FSO- 72A

INSPECCION ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL VERSION 1

1/16/2017

AREA/PROYECTO/CUADRILLA:

FECHA: RESPONSABLE DEL AREA:

GORRA TIPO CHAVO

RESPIRATORIA
PROTECCION
PROTECCION
SEGURIDAD

SEGURIDAD

SEGURIDAD

CARETA DE
SOLDADOR
PANTALON
CASCO DE
GAFAS DE

BOTAS DE
GUANTES

AUDITIVA

CAMISA

OTROS
ITEM

NOMBRE COMPLETO OBSERVACIONES

10

11

12

13

OBSERVACIONES GENERALES:

RESPONSABLE DE LA INSPECCION REVISADO / APROBADO

FIRMA: _______________________________________________________ FIRMA: _______________________________________________

NOMBRE: ____________________________________________ NOMBRE: _____________________________________
CARGO: ____________________________________________ CARGO: _______________________________________________

CONVENCIONES: Bueno (B): Cumple los estandares establecidos y no representa riesgo para el trabajador. Malo (M): Incumple los estandares establecidos y presenta riesgo para el trabajador. No Aplica (NA): No Aplicable para el cargo y sus acitividades.
 Código: FSO-66A
INSPECCION BOTIQUIN Fecha emisión: 3 de Agosto / 2015
Re. N°:01

FECHA: ___________________ UBICACION: Oficina Vehiculo Obra FECHA: ___________________ UBICACION: Oficina Vehiculo Obra

BOTIQUIN No._____________________________ BOTIQUIN No._____________________________

DESCRIPCION ESTADO CANTIDAD VIGENCIA OBSERVACIONES DESCRIPCION ESTADO CANTIDAD VIGENCIA OBSERVACIONES
ISODINE ESPUMA ISODINE ESPUMA

ISODINE SOLUCION ISODINE SOLUCION

APOSITOS INDIVIDUALES APOSITOS INDIVIDUALES

ESPARADRAPO/ MICROPORO ESPARADRAPO/ MICROPORO

CURAS CURAS

PARCHES OCULARES PARCHES OCULARES

APLICADORES DE ALGODÓ N APLICADORES DE ALGODÓ N

BAJALENGUA BAJALENGUA

VENDAS ELASTICAS VENDAS ELASTICAS

GUANTES DE LATEX GUANTES DE LATEX

ALCOHOL ALCOHOL

ALGODÓ N ALGODÓ N

SUERO ORAL SUERO ORAL

SUERO ANTIOFIDICO SUERO ANTIOFIDICO

GASA GASA

TOALLAS HIGIENICAS TOALLAS HIGIENICAS

TIJERAS TIJERAS

SOLUCION SALINA SOLUCION SALINA

OTROS OTROS

INSPECCIONADO POR: INSPECCIONADO POR:

NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:
FIRMA: FIRMA:
 INSPECCION DE EXTINTORES

Código: FSO-66A Fecha emisión: 03 de Agosto / 2015 Rev. Nº: 01

FECHA: (D/M/A)

REVISADO POR: (Nombre y Apellido) FIRMA

MANIJA EN
TIPO DE MANOMETRO EN MANGUERA EN PIN RECARGAR O
TIPO DE CARGA BUEN ESTADO BUEN ESTADO AJUSTADO
BUEN
REPARAR
EXTINTOR ESTADO

Capacidad
FECHA DE

SOLKAFLAM
EXTINTO

QCO SECO
UBICACIÓN RECARGA OBSERVACIONES

POLVO
R No.

AGUA
(D / M / A)

ABC

CO2
BC SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
A
 INSPECCION DE INSTALACIONES LOCATIVAS

Código: FSO-66A Fecha emisión: 03 de Ago/ 2015 REV.N°:01

Fecha de inspección:
DD MM AAAA
Area / Proyecto de la Empresa: Área / Cuadrilla / Seccion de Trabajo:

Marque con una (X) en la casilla de Satisfactorio (S), Insatisfactorio (I), Condiciones no aplicables (N/A) según sea el caso; para cada uno de los aspectos listados.

A. Instalaciones Locativas (S) (I) (N/A)

1. Estado de los Pisos. (Verifique: Condiciones Fisicas de desplazamiento, Grietas, Huecos, Desniveles)
2. Rutas de Evacuacion. (Verifique: Condiciones de la ruta, Obstaculos, Señalizacion, Salidas de Emergencia)
3. Estado de las Rutas para transito de personas. (Verifique: Entrada y Salida de las oficinas y Zonas de parqueo)
4. Estado de las Paredes. (Verifique: Pintura, Grietas, Humedad y Limpieza)
5. Ventanas (Verifique: Paso de Radiacion solar, Suministro de Ventilacion, Estado fisico, Condiciones de Seguridad).
6. Puertas (Verifique. Condiciones de Seguridad, Estado fisico y cumplimiento con el plan de evacuacion).
7. Instalaciones Electricas (Verifique: Señalizacion, Estado y Condiciones de Seguridad de Caja, Tomas, Interruptores, Enchufes..).
8. Baños (Verifique: Cantidad, Estado, las Condiciones Hidraulicas y estado de las tuberias).
9. Iluminacion (Verifique: Estado de las Luminarias y Grado de Visibilidad).
10. Ventilacion o Climatizacion (Verifique: Estado de los equipos de ventilacion, es el mas adecuado?)
11. Ruido.
12. Sillas y Puestos de trabajo. (Inlcuye escritotiro y equipos de oficina del area).
B. Almacen / Bodega de Equipos y Maquinaria
1. Elementos y Herramientas Identificados.
2. Zonas de Transito Despejadas y libres de obstaculos.
3. Elementos quimicos (Verifique: Identificacion, Almacenamiento correcto).
4. Condicion de las Estanterias de almacenamiento (Verifique: Espacio, Estado de Resistencia, Capacidad).
5. Señalizacion del area (Dentro y fuera del lugar).
6. Extintor en sitio de almacenaje o cerca de las zonas de almacenamiento.
C. Señalizacion y Dermarcacion
1. Rutas de Evacuacion.
2. Salidas de Emergencia
3. Botiquin y Extintores
4. Prohibicion y Restriccion ( No Fumar - Ingreso de personal)
5. Baños, Cafeteria, Oficinas y Archivo
6. Zona de residuos y desechos.
7. Uso y estado de carteleras informativas.
D. Equipos de Emergencia
1. Estado de los Extintores (Verifique: Altura, Estado fisico general, Fechas de Recarga).
2. Botiquin (Verifique: Altura, Estado fisico general, Contenido de elementos y Personal en custodia).
3. El personal conoce el Plan de Emergencias. ( Planos con ruta de evacuacion y puntos de encuentro).
E. Manejo Ambiental
1. Orden y aseo en puestos de trabajo. (Verifique: Clasificacion y Manejo de los residuos y desechos de oficina).
2. El personal trabajador hace uso racional del consumo de agua, energia y uso de la papeleria. ( Plan de Reciclaje).
3. El personal conoce de los impactos ambientales generados de sus actividades.
4. Existen depósitos para la recolección de desperdicios
5. La recolección de desperdicios y desechos es clasificada de acuerdo al material
6. La disposición y remoción de los desechos se realiza de manera constante

Responsable de la Inspección Revisado / Aprobado

Firma: Firma:
Nombre: Nombre:
Cargo: Cargo:
OTROS ASPECTOS DE RIESGO EVIDENCIADOS.

DESCRIPCION DETALLADA DE LOS ASPECTOS ENCONTRADOS: ( ( Favor anexar registro fofografico como evidencia en caso de ser necesario).

OBSERVACIONES:
 INSPECCIÓN DE VEHÍCULOS
Código: FO-HSEQ- 35 Fecha emisión: 5 de Agosto / 2015

FECHA: LUGAR:
VERIFICADO POR:

DATOS DEL VEHICULO:

CONDUCTOR: C.C: PROPIETARIO:
MARCA: MODELO:

CONDICIONES GENERALES SI NO N/A

1 DOCUMENTOS DEL VEHICULO EN ORDEN (CARNET DE CIRCULACIÓN Y/O TITULO DE PROPIEDAD, SEGURO)

2 REVISION TECNICOMECANICA

3 VEHICULO PRESENTA IDENTIFICACION EXTERNA (PLACAS)

4 DOCUMENTOS PERSONALES EN ORDEN (LICENCIA DE CONDUCIR).

5 BUENAS CONDICIONES DE CARROCERÍA Y PARTES EXTERNAS

6 BUENAS CONDICIONES INTERNAS (ORDEN Y LIMPIEZA).

7 EL ACCESO A LA CABINA ES SEGURO

8 LOS ASIENTOS ESTÁN EN BUEN ESTADO.

9 DISPONE DE CINTURÓN DE SEGURIDAD Y APOYA CABEZAS

10 EL VEHICULO CUENTA CON EXTINTOR DE INCENDIO

11 LAS LLANTAS SE ENCUENTRAN EN BUENAS CONDICIONES

12 ESTÁN EN BUENAS CONDICIONES LAS LLANTAS DE REPUESTO

13 LOS INSTRUMENTOS, INDICADORES Y MANÓMETROS ESTÁN EN BUEN ESTADO

14 POSEE DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD (ALARMA, FRENO DE MANO)

15 LUCES TRASERAS EN BUENAS CONDICIONES

16 LUCES DE EMERGENCIA Y DE CRUCE EN BUENAS CONDICIONES

17 LUCES DELANTERAS EN BUENAS CONDICIONES

18 DISPONE EL EQUIPO DE ALARMA DE RETROCESO.

19 EL VEHICULO POSEE LOS ESPEJOS RETROVISORES EN BUENAS CONDICIONES.

20 LOS ELEMENTOS DE SEGURIDAD ESTAN PRESENTES (TRIANGULO, GATO, LLAVES,ETC)

21 SE OBSERVAN DENTRO DEL VEHICULO HERRAMIENTAS O EQUIPOS ADICIONALES

22 PARABRISAS Y DEMAS VIDRIOS DE LA UNIDAD EN BUENAS CONDICIONES

23 LOS LIMPIA PARABRISA FUNCIONAN ADECUADAMENTE

24 PITOS EN BUENAS CONDICIONES

25 EL MOTOR SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES DE OPERABILIDAD Y LIMPIO.

26 BATERIA SE OBSERVA EN BUENAS CONDICIONES / TIENE SOPORTE?

27 NO SE OBSERVAN FILTRACIONES DE FLUIDO Y/O COMBUSTIBLE?

28 SISTEMA ELÉCTRICO EN BUEN ESTADO

29 CONEXIONES DE LAS MANGUERAS ESTÁN CORRECTAS Y SIN BOTES DE ACEITES

30 LAS CORREAS NO PRESENTAN ROTURAS, DESGASTES O DEFORMACIONES.

31 EL SISTEMA HIDRÁULICO FUNCIONA ADECUADAMENTE.

32 SISTEMA DE FRENOS, FRENO DE MANO ESTAN EN BUENAS CONDICIONES,

33 NO EXISTEN FISURAS, RESEQUEDAD, EXPOSICIÓN DE FIBRAS U OTRA FALLA EN MANGUERAS

34 SISTEMA DE ESCAPE ESTÁ EN BUENAS CONDICIONES

35 CAJA DE VELOCIDAD Y PALANCAS DE MANO RESPONDEN DE MANERA APROPIADA

36 SE MANTIENE REGISTROS DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO Y CORRECTIVO DEL VEHICULO

37 EL VEHICULO CUENTA CON BOTIQUIN DE PRIMEROS AUXILIOS (ADECUADO)

38 OTROS:

APROBADO: SI NO VERIFICADO POR:

NOMBRE
VEHÍCULOS
emisión: 5 de Agosto / 2015 Rev N°:01

PROPIETARIO:
PLACA: COLOR:

N/A OBSERVACIONES
FIRMA: