PREGUNTA

Marque con una X al frente de cada número; cuando la respuesta sea afirmativa, teniendo en cuenta que dichas molestias se hayan presentado en los últimos seis
meses:

SI NO SI NO
PREGUNTA PREGUNTA

Está en sobrepeso.     Orina frecuentemente y en forma escasa.    

Ha tenido dolor fuerte o rigidez en algún hombro, brazo o mano

Ha tenido dolores de cabeza por lo menos dos veces a la semana.        
y que le dure varios días.
Ha tenido dolor fuerte o rigidez de cadera, rodilla, piernas o
Ha tenido ardor, irritación, enrojecimiento en los ojos.        
pies que le dure varios días.
Ha tenido dolor e hinchazón y enrojecimiento en alguna
Tiene dificultad para ver de lejos y/o de cerca.        
articulación por más de cinco (5) días.
Ha tenido dolor en la parte baja de la espalda que le dificulte o
Ha tenido gripas frecuentes.        
impida realizar su trabajo.

Ha tenido congestión y/o dolor a los lados de la nariz o la frente.     Ha tenido dolor en la parte superior de la espalda.    

Ha tenido escurrimiento o secreción por la nariz, de mal olor o color verdoso.     Ha tenido heridas, lesiones musculares y/o de huesos.    

Ha sufrido accidentes de trabajo (lesiones físicas ocurridas a

Ha tenido dolores de muela.        
causa del trabajo que realiza).
Ha sufrido lesiones como consecuencia de prácticas deportivas
Frecuentemente le dan ataques de tos.        
desarrolladas por la empresa.
Ha padecido de enfermedades diagnosticadas como de origen
Cuando tose desgarra flemas.        
profesional (producidas por el trabajo que realiza).

Ha tenido pérdida de la audición por algún oído.     Tiene várices en las piernas.    

Le han supurado los oídos.     Ha tenido úlceras o llagas que no sanan en piernas o pies.    

Ha tenido vértigo (pérdida de equilibrio, mareo, cosas que dan vueltas)

    Ha tenido algún tipo de roncha o alergia en la piel.    
frecuentemente.

Ha sufrido alteraciones de la voz (ronquera) frecuentemente.     Ha tenido rasquiña o resequedad en la piel.    

Ha sufrido alteraciones de la garganta (rasquiña, carraspeadera)

    Tiene hongos en pies, ingles o en otra parte del cuerpo.    
frecuentemente.

Le falta aire o se sofoca al subir un piso por las escaleras.     Al levantarse por la mañana se siente cansado.    

Ha tenido dolor o sensación de opresión y/o pesadez en el pecho.     Tiene temporadas de agotamiento o fatiga.    

Se le hinchan las piernas, tobillos o pies al finalizar el día.     Se irrita o inquieta fácilmente.    

Tiene que sentarse en la cama en la noche, por falta de aire o tos que aparece
    Le cuesta trabajo dormirse o permanecer dormido.    
de repente.
Ha estado hospitalizado en alguna institución para enfermos
Ha tenido con frecuencia agrieras o acidez.        
mentales o nerviosos.

Ha tenido ardor en la boca del estómago (gastritis) con frecuencia.     Tiene pesadillas frecuentemente.    
        
Ha tenido vómito con sangre. Se siente a menudo triste o infeliz.

Ha tenido estreñimiento (hacer del cuerpo cada tercer día o más).     Pierde la paciencia o se enfurece fácilmente.    
Ha tenido diarrea (hacer del cuerpo más de cinco (5) veces al día y de
    Ha tenido problemas con su actividad sexual.    
características blanda o líquida).
En las relaciones sexuales de los últimos seis meses, ha
Ha tenido rasquiña en el ano.        
usado condón para protegerse contra el SIDA o las ETS.
Ha tenido ardor al orinar.     Tiene pareja sexual estable.    

       
CONTESTE SOLO SI ES MUJER CONTESTE SOLO SI ES HOMBRE
Se ha detectado por palpación masas en los senos o axilas.     Ha tenido alguna lesión en el miembro (pene).    

Ha sufrido de disminución del calibre del chorro urinario, goteo

Ha tenido secreción por el pezón en período diferente a la lactancia.        
después de orinar y/o orinadera frecuente.

Se ha practicado la citología en el último año.    

Ha tenido secreciones vaginales de mal olor y/o rasquiña.    

Ha presentado alteración en la menstruación (sangrado abundante).    

PREGUNTAS COVID 19 (ESCRIBA AL FRENTE SI O NO)

Es o ha sido caso positivo COVID 19:    
Tiene o a tenido contacto estrecho con personas COVID19
   
CONFIRMADAS
Presenta o ha tenido los ultimos 14 dias problemas
respiratorios, molestias en la garganta, fiebre, perdida de    
sabor y olfato etc.