INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE

LOS TRABAJADORES DEL

ESTADO
GOMEZ PALACIO, DURANGO

NOTA DE INGRESO

MARIA DEL REFUGIO TRUJILLO LEANDRO

12/03/2021
CEDULA: TULR300813 SERVICIO: MEDICINA INTERNA CAMA: 233
22:00 HRS
PACIENTE FEMENINO DE 95 AÑOS DE EDAD, CURSANDO SUS PRIMERAS HORAS DE
T : 37° C EIH EN EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA PROCEDENTE DE UCI, CON DX DE
FC : 98 lpm TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO + BRONCOASPIRACION + ALZHEIMER.

TA : 140/79 mmHg AHF: PREGUNTADOS Y NIEGADOS.

FR : 19 rpm APNP: HABITA EN ZONA URBANA EN GOMEZ PALACIO, DGO, CUENTA CON TODOS
LOS SERVICIOS INTRA Y EXTRA DOMICILARIOS, HABITAN 4 PERSONAS, ZOONOSIS
POSITIVA A RAZON DE 1 PERRO QUE DUERME FUERA DE LA CASA. BAÑO CADA 2
DIAS CON CAMBIO DE PAÑAL CADA QUE ES NECESARIO Y CAMBIO DE ROPA EXTERIOR DIARIO.
TABAQUISMO Y ETILISMO NEGADOS. ALERGICA A ERITROMICINA Y PENICILINAS. ESQUEMA DE
VACUNACION COMPLETO.

APP: ENFERMEDAD DE ALZHEIMER DE 8 AÑOS DE EVOLUCION EN TRATAMIENTO CON COMENTER

15MGS ½ TAB POR LA NOCHE + TIM ASF 25MG ½ TAB POR LA MAÑANA. NIEGA
CRONICODEGENERATIVOS. QX (+) POR ARTROSCOPIA DE RODILLA DERECHA HACE 15 AÑOS.

PA: INICIA EL DIA 15.03.21 CUANDO SU FAMILIA LA ENCUENTRA EN EL PISO DE SU HABITACION,

PERO DESCONOCEN EL MECANISMO DE CAIDA, ES TRAIDA A URGENCIAS ESE MISMO DIA E
INGRESA CON DX DE TCE + HEMATOMA SUBGALEAL EN REGION OCCIPITAL CONFIRMADO POR
TAC SIMPLE. DURANTE SU ESTANCIA PRESENTA UN VOMITO DE CONTENIDO GASTRICO
ABUNDANTE, POSTERIORMENTE SE DESENCADENA UN EPISODIO DE APNEA Y SINCOPE.
COMIENZA CON BRADIPNEA CON FR 6.8 X´ Y SE ENCUENTRA INCONSCIENTE POR LO QUE SE
DECIDE INICIAR VENTILACION C/BOLSA – MASCARILLA E INTUBACION ENDOTRAQUEAL Y
VENTILACION MECANICA. ES LLEVADA A UCI DONDE PERMANECE 5 DIAS Y POR BUENA
EVOLUCION CLINICA SE DECIDE PASE A PISO DE MI EL DIA 20.03.21.

EF: A LA EXPLORACION FISICA SE ENCUENTRA CONSCIENTE, DESORIENTADA, NO COOPERADORA,

NEUROLOGICAMENTE INESTABLE, GLASGOW NO VALORABLE. TEGUMENTOS Y MUCOSAS
NORMOHIDRATADAS. CRANEO NORMOCEFALO, BUENA IMPLANTACION DE CABELLO
(ABUNDATE), CON PRESENCIA DE HERIDA EN REGION OCCIPITAL DEL LADO IZQUIERDO CON
BORDES BIEN AFROTADOS Y SIN PRESENCIA DE SAGRADO ACTIVO O HEMATOMAS. CAMPOS
PULMONARES NORMOVENTILADOS, CON PRESENCIA DE ESTERTORES BILATERALES,
ACTUALMENTE CON OXIGENO A 3 LPM CON PUNTAS NASALES. RUIDOS CARDIACOS RITMICOS DE
BUENA INTENSIDAD SIN RUIDOS AGREGADOS. ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A
LA PALPACION SUPERFICIAL Y PROFUNDA, SIN DATOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO SE PALPAN
MEGALIAS, NORMOPERISTALTICO. EXTREMIDADES NORMOTROFICAS SIN DATOS PATOLOGICOS.
LLENADO CAPILAR NORMAL. URESIS Y EVACUACIONES PRESENTES. RESTO SIN ALTERACIONES.

LABS 20.03.21: LEU 11.18, LINF 13.10, MON 10, EOS 5.4, BAS 0.30, HB 10.70, HCTO 32.50, PLAQ
218, GLU 108, UREA 25, CREAT 0.90, NA 144, K 3.6, CL 109, TP 12.5, TPT 25.9.

COMENTARIO: LA PACIENTE SE ENCUENTRA DESORIENTADA POR LO QUE NO ES POSIBLE

MANTENER UNA CONVERSACION CON LA MISMA Y RECABAR INFORMACION ACERCA DE POSIBLES
SINTOMAS QUE PUEDA ESTAR PRESENTANDO, EL INTERROGATORIO FUE INDIRECTO POR PARTE
DE 1 HIJO, POR LO QUE ES NECESARIO CONTINUAR EN OBERVACION PARA DETECTAR LA
PROGRESION, Y SI ES NECESARIO, EL MANEJO DE COMPLICACIONES (P.EJ. CONVULSIONES). SE
DECIDE SOLICITAR LABORATORIOS DE CONTROL (BH, QS, ES, TP Y TPT) PARA VALORAR LA
POSIBILIDAD DE TRANSFUSION SANGUINEA EN CASO DE PERSISTIR CON ANEMIA. RESTO DE
MANEJO IGUAL.

PACIENTE DELICADA, NO EXCENTA DE COMPLICACIONES.

INDICACIONES

1. DIETA EN PAPILLA DE 1800 KCAL

2. SOL. MIXTA 1000 CC PARA 24 HRS.
3. CGE Y SVPT
- DXTX CADA 6 HRS CON EIARSC EN 150-200= 4U, 201-250= 6U, 251-300= 8U, >301= 10
U.
4. MEDICAMENTOS
- OMEPRAZOL IV 40MG AMP C/24H
- CLINDAMICINA IV 600MG AMP C/8H (4)
- LEVOFLOXACINO IV 500MG AMP C/24H (4)
- DFH AMP 125G IV C/8H
- OLANZAPINA VO 1/ TAB C/24H
- PARACETAMOL 1 TAV 500MG C/8H
- NIFEDIPINO 30MG 1 TAB C/12H
- MNB CON COMBIVENT 1 AMP C/8H
5. REPORTAR EVENTUALIDADES
6. GRACIAS!

MIP GRIJALVA ❤