ANEXO N9 01

Señores:

'ASOCIACIóru OE PRODUCTORES AGROPECUARIOS CHIPANA MAYA PONKO" .I

Presente. -

El que se suscribe, ...............1... Representante Legal *d,9 , .;s

identificadb con DNI N" .............. con poder insgllo *r-..-I

'r-{ "{
en la localidad de puno con partida registral N" DECLARO-'8AIO
JURAMENTO que la siguiente información se sujeta a la verdad:

Nombre,
Denominación o
Razón Social:

Domicilio Legal:

RUC:..... Teléfono(s):

.t

Pacco Cusullaca, 20 de mayo del 2019

', .+
;'; ,, |\- '; .¡*
i" -**i
-",.1*-,*¡

Firma y Sello

Nombres y Apellidos del Representante Legal

lmportante

Cuando se trote de consorcios, esto decloroción jurada debe ser presentada por cada uno de
los integrontes del consorcio.

.t

AS0CIAC¡ÓN 0¡ Pncilr' ü]i is.,,: i

,
ClliPÁii,\:;¡,:'," :

/1,# '
.'É;+r{
r*.,.. -*1
-¡lr

-r -':trl
.¿É**
I

. ¡i