Proyecto Peritonitis Final

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DELEGACION REGIONAL NUEVO LEON
Hospital General de Zona No. 17
Epidemiología de los agentes causantes de peritonitis en

pacientes con diálisis en un hospital general de zona
JULIO 2009
INVESTIGADOR PRINCIPAL
Nombre: Verónica Lizette Limones Martínez

Área de adscripción: Hospital General de Zona No. 17
Domicilio: Fortunato Lozano y Roble s/n, Colonia Benito Juárez
Teléfono: 83473400 ext. 41315 y 41373
Teléfono particular: 17-74-07-53
______________________________________________________
FIRMA
INVESTIGADORES ASOCIADOS
Nombre: Minerva Marcela Montoya Flores

Teléfono: 83473400 ext. 41315 y 41373
Teléfono particular: 83-48-82- 54
_____________________________________________________
FIRMA
Nombre: Julio Cesar Flores Carrillo

Teléfono: 83473400 ext. 41315 y 41373
______________________________________________
FIRMA
Nombre: Nallely Alejandra Salazar Díaz

Teléfono: 83473400 ext. 41315 y 41373
Teléfono particular: 83- 11-42-83
____________________________________
FIRMA
Nombre: Alicia Bello de los Santos
Teléfono: 83473400 ext. 41315 y 41373
____________________________________________
FIRMA
Nombre: Erika Vianey González Alonso

Teléfono: 83473400 ext. 41315 y 41373
___________________________________________
FIRMA
ASESOR DEL PROYECTO:
Nombre: Dr. Alvaro Mathiew Quirós

Área de adscripción: Hospital Genaral de Zona No. 17
Domicilio: Fortunato Lozano y Roble s/n. Col. Benito Juárez
Teléfono: 83473400 Ext. 41386
______________________________________
FIRMA
RESPONSABLE DEL PROYECTO:
Nombre: Verónica Lizette Limones Martínez
_____________________________________
FIRMA
MARCO TEORICO
La diálisis peritoneal fue introducida por primera vez por Ganter en 1923, 45 años más
1
tarde (1968), Thenckhoff y Schechter descubrieron el catéter de silicón para este fin
La diálisis peritoneal como método sustitutivo de la función renal, se fundamenta en los
principios del transporte conductivo y conectivo a través del peritoneo, requiere de vías
de acceso a la cavidad peritoneal a través de catéteres y de la administración de
soluciones por esta vía.2
En México la morbilidad hospitalaria por esta enfermedad ocupa el cuarto lugar en

hombres y el décimo en mujeres y la mortalidad se encuentra en el décimo cuarto lugar
Actualmente este tema tiene gran trascendencia debido a su importancia con respecto
a enfermedades crónicas, por el incumplimiento en las indicaciones terapéuticas y esto
repercute no solo en el aumento de la morbilidad y mortalidad sino también en los
costos de la asistencia sanitaria.3
En México se inició aproximadamente en 1970 a partir de la descripción de la diálisis

peritoneal continua ambulatoria (DPCA), en el que el Instituto Mexicano del Seguro
Social (IMSS) fue pionero en el país; para la década de 1990 se habían integrado a
esta terapéutica más de 15.000 enfermos en toda la república. 7 Tan solo en el IMSS se
incluyeron 80.000 pacientes en dicho proceso, lo que implicó un total de 630.000
días/cama en unidades de segundo nivel en todo el país (actualizado hasta junio del
2003) 4
Hay que agregar que este procedimiento consume gran cantidad de recursos
económicos y humanos y tanto de la institución como de los familiares y paciente;
incluyendo conceptos de tratamiento médico, espacio quirúrgico en caso de
colonización del catéter y días de hospitalización. 5
El manual de capacitación de pacientes con Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria
(DPCA) marca la participación activa no solo del paciente sino también de familiares
que compartan la responsabilidad de realizar en forma correcta el procedimiento de
6
diálisis peritoneal continua y esto culmina con un éxito del programa.
A pesar que este método es de gran beneficio para el paciente, no está exento de
complicaciones entre las cuales se encuentran la peritonitis, la cual no solo impacta la
calidad de vida, supervivencia y estado nutricional del paciente, sino también la
funcionalidad y la viabilidad del tratamiento. La peritonitis es una inflamación aguda o
crónica del peritoneo, esta membrana serosa recubre parte de la cavidad abdominal y
las vísceras ahí contenidas. Esta inflamación puede ser localizada o generalizada y
puede ser de etiología bacteriana o bien secundaria a un traumatismo directo en la
zona del abdomen, ruptura de alguna víscera hueca o por acción de los jugos gástricos,
7
sales biliares y otras causas no infecciosas.
En Escocia se realizó un estudio sobre la causa de peritonitis refractaria o recurrente en

167 pacientes; 42.6% de los casos eran debidos a falla de la técnica; la incidencia de
peritonitis es variable, en el estudio anteriormente mencionado se encontró un episodio
5
cada 19.2 meses. En un estudio realizado en el H.G.Z. Nº 6 IMSS en el área
metropolitana de Monterrey se obtuvo una incidencia de 35 casos de peritonitis en el
8
programa de DPCA en los 5 meses de estudio.
Los factores que influyen en la presencia de peritonitis son varios entre los que
destacan el método de diálisis, el estado basal del paciente, la falta de uso de
antibióticos profilácticos, la infección del sitio de entrada del catéter o del túnel
subcutáneo y las infecciones cruzadas en las salas de diálisis.
Esta complicación es sin duda la más importante derivada de la técnica dialítica

permaneciendo unos de los retos a solucionar para evitar el fracaso de la técnica y para
disminuir la morbi-mortalidad de los pacientes, esta complicación ocurre en el 60% a
80% de los pacientes. 4
Siendo la segunda causa de muerte en pacientes con DPCA, la peritonitis en Estados
Unidos de Norteamérica y Europa, representa una de las principales complicaciones
infecciosas del paciente con insuficiencia renal que conlleva el riesgo de secuelas
(fibrosis y adherencias peritoneales) que pueden comprometer la eficacia dialítica de la
membrana peritoneal. Así mismo demostrando también que la mortalidad es de un
6 %.11
En México se han realizado diversos estudios en donde se encontraron que los cocos
gram positivos son las bacterias aisladas con mayor frecuencia en especial
Staphylococcus coagualasa negativo y Staphylococcus aureus; los coco gram
negativos fueron Pseudonomas auriginosa, Enterobacter y Candida albicans. 12
Los gram positivos son responsables de 60-70% los casos, 20-30% por bacilos gram
negativos y el resto por otras bacterias, hongos y micobacterias 13
En un estudio realizado en España se comprobó que los microorganismos gram

positivos como el Staphylococcus coagualasa negativo han desarrollado resistencia a
antibióticos tales como oxacilina y cefazolina14
El uso de cefalosporinas en el tratamiento de peritonitis en pacientes en diálisis es

frecuente ya que estos agentes han mostrado efectividad no solo para microorganismos
gram positivos sino para los gram negativos, sobre todo como terapia empírica, es decir
cuando no se tienen resultados de laboratorio y es necesario actuar con rapidez.
El desarrollo de resistencia a la vancomicina por Enterococos y Staphylococcus alertó

sobre el uso no justificado o abuso de este antibiótico en tratamientos empíricos.
Las guías de tratamiento de las peritonitis de la Sociedad Internacional de Diálisis
Peritoneal (ISPD) recomiendan la utilización de cefazolina junto con un aminoglucósido
o la ceftazidima, evitando el tratamiento empírico con antibióticos glicopéptidos
(vancomicina o telcoplanina). Sin embargo el uso de aminoglucósidos puede ser
15
nefrotóxico, incrementando el riesgo de alterar la valorada función renal residual.
En un estudio realizado en Cuba en 2006 con cultivos de muestras de sangre obtenidas
en los pacientes se descubrió la presencia de bacteriemia en el 5.3% y solo dos
microorganismos aislados. Citrobacter diversus y Acinetobacter spp. De los
microorganismos aislados en cavidad abdominal resultaron más frecuentes la E. coli
13.1%, seguida por Acinetobacter spp 2.6% y Enterobacter aerogenus 2.6%.16
Otro estudio practicado en el Centro Médico Nacional La Raza del IMSS, de 284
eventos de peritonitis, 182 muestras fueron enviadas a cultivo (64%), de las cuales se
desarrollaron 142 (78% del total de las muestras cultivadas y 50% de los casos de
peritonitis). Los gérmenes más frecuentemente aislados fueron Estafilococos coagulasa
negativos y Staphylococcus aereus, sumando entre ambos 70% de los cultivos
positivos. 13
En una investigación realizada en la Universidad Autónoma de Honduras se

documentaron 53 episodios de peritonitis en 42 pacientes. La proporción de cultivos
positivos fue del 30%, la bacterias más comunes fueron: Klebsiella (18.7%) Serratia
(18.7%), Bacilos Gram negativos no fermentadores de glucosa (18.7%),
Staphylococcus coagulasa negativa (12.5%) y los hongos (6.2%). En conclusión las
bacterias Gram negativas son los gérmenes más comunes que causaron peritonitis en
17
pacientes en diálisis peritoneal intermitente. La cobertura antibiótica fue amikacina
intraperitoneal 81%, ceftriaxona endovenosa 36% y ciprofloxacina oral 34%, La
duración total del tratamiento fue de 8.8 ±5.6 días. El 28% de los casos tuvo peritonitis
refractaria.
En el tratamiento empírico de Staphylococcus aureus y Staphylococcus coagulasa

negativo, en nuestro medio la opción es dicloxacilina 500 mg en cada recambio, vía
intraperitoneal. El recambio debe permanecer en la cavidad de cuatro a seis horas. 18
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Siendo la segunda causa de muerte en pacientes con DPCA, la peritonitis en muchos

países, representa una de las principales complicaciones infecciosas del paciente con
insuficiencia renal que conlleva el riesgo de secuelas (fibrosis y adherencias
peritoneales) que pueden comprometer la eficacia dialítica de la membrana peritoneal.
Así mismo demostrando también que la mortalidad es de un 6 %.
El incremento de la resistencia de los microorganismos descritos es un problema

creciente, con magnitud variable en cada centro hospitalario. Por lo tanto es
indispensable conocer los patrones de susceptibilidad ya que se ha comprobado que
los agentes etiológicos desarrollan una resistencia a ciertos medicamentos
administrados empíricamente.
En Estados Unidos, Europa, Asia y en México las infecciones nosocomiales han sido el
principal problema en el tratamiento de diálisis peritoneal donde se han reportado que
los agentes gram positivos como los estafilococos con mayor porcentaje de aparición
en el tratamiento.
En el Hospital General de Zona No17 se ha observado que suele ser frecuente el

desarrollo de peritonitis en pacientes con DPCA. Los usuarios de este programa poseen
características muy variables que hacen difícil determinar cuál es la etiología de los
cuadros de peritonitis. Debido a esta problemática nos planteamos la siguiente pregunta
de investigación:
¿Cuáles son los microorganismos más frecuentes causantes de peritonitis en pacientes

con DPCA en el H.G.Z # 17 del IMSS?
JUSTIFICACION
La peritonitis es la complicación más frecuente derivada de la técnica dialítica

permaneciendo como uno de los retos a solucionar para evitar el fracaso de la técnica y
para disminuir la morbi-mortalidad de los pacientes ya que esta complicación ocurre en
el 60% a 80% de los pacientes.
Cabe mencionar que el tratamiento inicial de los pacientes con peritonitis varía según la
prevalencia de los microorganismos presentes de un centro hospitalario a otro. Así
mismo se ha detectado un uso inadecuado e indiscriminado de antibióticos en su
manejo inicial, lo que determina el aumento de la morbilidad, mayor resistencia de los
microorganismos etiológicos y por lo tanto incrementos del costo/paciente/tratamiento.
Este estudio servirá para identificar los microorganismos más frecuentes causantes de
peritonitis en nuestro hospital así como conocer cuáles son los patrones de
susceptibilidad terapéutica de los mismos. Con esta información se podrán establecer
pautas de tratamiento inicial adecuados para enfrentar esta seria problemática.
OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION
Objetivo General
Identificar los agentes etiológicos de peritonitis más frecuentes en pacientes con diálisis
peritoneal ambulatoria continua
Objetivos Específicos
1.- Evaluar los patrones de sensibilidad y resistencia a antibióticos de los agentes

etiológicos aislados
2.-Establecer pautas de tratamiento inicial en pacientes en diálisis peritoneal

ambulatoria continúa con el diagnóstico de peritonitis.
DISEÑO DEL ESTUDIO
Estudio observacional descriptivo retrospectivo
MATERIAL Y METODOS
Se recibe la muestra de líquido peritoneal en el departamento de bacteriología del

laboratorio y se deja en caldo de tioglicalato para incubación por 24 horas, después de
esto se siembra en placas de agar sangre para su clasificación de acuerdo a género y
especie; es decir si son bacterias Gram positivas, negativas o levaduras.
Posteriormente las muestras se pasan al instrumento automatizado SENSITITRE ARIS
2X (TREK), que es un auto analizador en donde permanecen por otras 24 horas para la
identificación de los microorganismos presentes así como su respectivo antibiograma.
Finalmente se imprimen los resultados y se elabora un reporte.

De cada paciente se localizó el expediente clínico con el fin de recabar datos socio-
demográficos y elaborar su ficha de identificación.
POBLACION DE ESTUDIO
Los pacientes en el programa de diálisis peritoneal ambulatoria continua del Hospital

General de Zona No.17 que han presentado peritonitis en los últimos 9 meses
CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes que pertenezcan al programa de diálisis peritoneal del hospital general de
zona #17 que presentaron peritonitis y que se encuentren en la base de datos del auto
analizador SENSITITRE ARIS 2X ( TREK),
CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes que no presentaron información completa en la base de datos
TECNICA MUESTRAL:
Se llevó a cabo una selección no probabilística en donde por conveniencia se

incluyeron todos los casos positivos de peritonitis durante el período de agosto de 2008
a abril de 2009
VARIABLES DEFINICION DEFINICION ESCALA DE MEDICION FUENTE DE
CONCEPTUAL OPERACIONAL INFORMACION
MICROORGANISMOS Agentes patógenos que Nombre del Categórico Base de datos

CAUSANTES DE causan peritonitis Microorganismo nominal SENSITITRE
PERITONITIS ARIS 2X ( TREK)
ANTIBIOGRAMA Prueba microbiológica 1.- Susceptible Categórico nominal Base de datos

para determinar la 2.-Susceptible intermedio SENSITITRE
sensibilidad de una 3.-Resistente ARIS 2X ( TREK)
colonia bacteriana a un
antibiótico
Tiempo transcurrido a Años cumplidos No categórica

EDAD partir del nacimiento de Discreta Expediente
un individuo. clínico
. Situación legal de una - Soltero Categórico
persona en función de si - Casado nominal
ESTADO CIVIL tiene o no pareja - Divorciado Expediente
- Viudo clínico
- Unión Libre
Actividad o trabajo en la - Empleado Categórico
OCUPACION que una persona emplea - Desempleado nominal Expediente
su tiempo. - Jubilado clínico
- Pensionado
Característica de género Nombre del género. Categórico
SEXO entre hombre y mujer. 1.- Hombre nominal Expediente
2.- Mujer clínico
VARIABLES DEFINICION DEFINICION ESCALA DE FUENTE DE
CONCEPTUAL OPERACIONAL MEDICION INFORMACION
DIABETES MELLITUS Trastorno metabólico del Presencia de la enfermedad Categórica Expediente

nivel de glucosa en 1.- Si nominal clínico
sangre 2. No
HIPERTENSION Elevación crónica de la Presencia de la enfermedad Categórico Expediente

ARTERIAL presión arterial sistólica > 1.- Si nominal clínico
de 140mm Hg y de la 2.- No
diastólica > de 85mmHg
PLAN DE ANÁLISIS
Se realizó estadística descriptiva de las variables sociodemográficas y se obtuvo

las medidas de tendencia central (media, mediana y moda) y de dispersión
(desviación standard)
También se hizo análisis estadístico de frecuencia y porcentajes de los
microorganismos aislados y su relación con los diferentes antibióticos, basados
en sus antibiogramas para obtener los patrones de sensibilidad y resistencia a
éstos.
Este análisis se llevó a cabo con el paquete estadístico SPSS v15.0
ASPECTOS ETICOS
Este proyecto se realizó apegándose a la Ley General de Salud en materia de
investigación. En este proyecto no se realizó ninguna intervención o modificación
intencionada en las variables fisiológicas, psicológicas y sociales de los individuos que
participaron en el estudio; las cuales solo se emplearon con seguridad de que no se
identificará al sujeto y que se mantendrá la confidencialidad de la información
relacionada con su privacidad.
Cada uno de los participantes fue seleccionado dentro del Hospital general de Zona
Nº17, donde estuvo a cargo de un investigador principal, como miembros de la
institución de atención salud participante con previa autorización del jefe responsable
de área de adscripción. Enmarcado con la previa autorización y aceptación, por las
mismas autoridades, del protocolo de investigación previamente elaborado y registrado
dentro del mismo Comité de Investigación.

RESULTADOS
Se estudiaron en total 56 casos de pacientes que presentaron peritonitis en el periodo

de agosto de 2008 a abril de 2009.
Características sociodemográficas:
Se encontró un promedio de edad de 58.3 años (DE ± 10.9), con un rango de 28 a 74

años. En cuanto al género encontramos un leve predominio del sexo femenino con el
51.8%. El grado de primaria con 33.9% obtuvo la mayor proporción de los casos
seguido de ninguna escolaridad con el 56.8%; en relación a ocupación las actividades
del hogar seguida de los pacientes jubilados ocuparon mayor frecuencia con un 42.9%
y 30.4% respectivamente. Y en cuanto al estado civil los pacientes casados obtuvieron
un 60.7%.
Como dato importante se encontró que el 78.6% de los pacientes padecen diabetes
mellitus, y el 75% son hipertensos; en el 76.8% coinciden ambos padecimientos. Los
datos reportados como ignorados se refieren a aquellos en los cuales no se obtuvo la
información requerida en el expediente clínico.
En la tabla 1 se describen las características sociodemográficas de los pacientes bajo
estudio
TABLA 1. Características sociodemográficas de los pacientes
EDAD 58.3 ± 10.9
SEXO M 48.2%
F 51.8%
ESCOLARIDAD Ninguna 26.8%

Primaria 33.9%
Secundaria 14.3%
Preparatoria 8.9%
Profesional 3.6%
Se ignora 12.5%
OCUPACION Hogar 42.9%

Jubilado 30.4%
Empleado 7.1%
Se ignora 19.6%
ESTADO CIVIL Soltero 1.8%

Casado 60.5%
Divorciado 3.6%
Viudo 12.5%
Unión libre 5.4%
Se ignora 16.1%
PRESENCIA DE DIABETES
MELLITUS 78.6%
PRESENCIA DE HIPERTENSIÓN
ARTERIAL 75%
PRESENCIA DE HIPERTENSIÓN
ARTERIAL Y DIABETES MELLITUS 69.6%
En cuanto al análisis de las características de la bacterias involucrados en la peritonitis,

se encontró que el 70.5% corresponde a microorganismos gram positivos; de estos
resaltando el Staphylococcus aureus con un 30.8% (Tabla 2) y la Escherichia coli como
gram negativo con casi el 30%.(Tabla3)
TABLA 2. Distribución porcentual de las bacterias Gram positivas
MICROORGANISMO PORCENTAJE
Staphyfilococcus aereus 30.8%

Staphyfilococcus beta hemolítico 15.4%
Staphyfilococcus epidermis 15.4%
Enterococcus faecalis 10.3%
Staphyfilococcus warneri 5.1%
Staphyfilococcus capitis 5.1%
Aerococcus viridans 2.6%
Streptococcus bovis 2.6%
Streptococcus uberis 2.6%
Staphyfilococcus species 2.6%
Enterococcus durans 2.6%
Micrococcus luteus 2.6%
Corynebacterium species 2.6%
TABLA 3. Distribución porcentual de las bacterias Gram negativas

MICROORGANISMO PORCENTAJE
Escherichia coli 29.4%

Klebsiella pneumoniae 17.6%
Pseudomona aeruginosa 17.6%
Burkholdenia 5.9%
Morganella morgani 5.9% .
Acinetobacter baumani 5.9%
Stenotrophomas malto 5.9%
Enterobacter cloacae 5.9%
Rautella planticola 5.9%
La siguiente tabla muestra los porcentajes de los microorganismos más frecuentes

causantes de peritonitis en nuestro hospital en forma global, en donde se observa que
el S. aereus predomina con el 21,4% del total. La E. coli ocupa el tercer lugar en
frecuencia con casi el 9% (Tabla 4)
TABLA 4. Porcentaje global de los microorganismos causantes de peritonitis.
Microorganismo Frecuencia Porcentaje

Staphylococcus aureus 12 21.4%
Staphylococcus beta hemolitico 6 10.7%
Staphylococcus epidermis 6 10.7%
Escherichia coli 5 8.9%
Enterococcus faecalis 4 7.1%
Klebsiella pneumoniae 3 5.4%
Pseudomona aeruginosa 3 5.4%
Staphylococcus warneri 2 3.6%
Staphylococcus capitis 2 3.6%
Corynebacerium species 1 1.8%
Enterobacter cloacae 1 1.8%
Enterococcus durans 1 1.8%
Streptococcus uberis 1 1.8%
Acinetobacter baumannii 1 1.8%
Raoultella planticola 1 1.8%
Micrococcus luteus 1 1.8%
Burkholderia cepacia 1 1.8%
Stenotrophomas maltophilia 1 1.8%
Morganella morganii 1 1.8%
El siguiente paso en el estudio fue analizar los patrones de sensibilidad y resistencia a

los diferentes antibióticos de los microorganismos de acuerdo a la tinción de Gram.
En cuanto a los microorganismos Gram positivos se mostró mayor sensibilidad hacia la
rifampicina y teicoplanina, la vancomicina mostró una sensibilidad intermedia importante
que la hace tomarla en cuenta como una buena opción de tratamiento. Los patrones de
mayor resistencia se encontró con la ceftazidima y levofloxacina con el 100%, así como
con la amikacina, ampicilina, amoxacilina, cefepime y cefotaxima. (Tabla 5).
TABLA 5. Sensibilidad y resistencia porcentual de Gram positivos
ANTIBIÓTICOS N SENSIBLE RESISTENTE INTERMEDIA
Amoxicilina 39 17.9% 82.1% ---------------

Ampicilina 39 30.8% 69.2% ---------------
Cefepime 39 20.5% 79.5% ---------------
Ceftazidima 39 ------------------ 100%
Cefotaxima 39 17.9% 79.5% 2.6%
Cefalotina 39 17.9% 76.9% 5.1%
Cloranfenicol 39 38.5% 33.3% 28.2%
Ciprofloxacino 39 23.1% 76.9% ---------------
Amikacina 39 5.1% 94.9% ---------------
Gentamicina 39 41.0% 59.0%
Imipenem 39 7.7% 92.3%
Rifampicina 39 64.1% 30.8% 5.1%
Teicoplanina 39 61.5% 38.5% ---------------
Tetraciclina 39 36.7% 69.6% 2.6%
Levofloxacina 39 ------------------ 100%
Vancomicina 39 33.3% 46.2% 20.5% .
En el análisis de los microorganismos Gram negativos encontramos mayor sensibilidad

hacia cefepime, amikacina e imipenem. En cuanto a resistencia es de resaltar a la
rifampicina con el 100% y además a ampicilina, cefuroxima, ticarcilina y cefalotina.
(Tabla 6).
TABLA 6. Sensibilidad y resistencia porcentual de Gram negativos
ANTIBIÓTICOS N SENSIBLE RESISTENTE INTERMEDIA
Amoxicilina 17 23.5% 64.7% 11.8%

Ampicilina 17 11.8% 88.2% ---------------
Cefepime 17 70.6% 17.6% 11.8%
Cefotaxima 17 58.8% 35.3% 5.9%
Cefuroxima 17 23.5% 64.7% 11.8%
Cefalotina 17 29.4% 70.6% ---------------
Cloranfenicol 17 23.5% 64.7% 11.8%
Ciprofloxacina 17 41.2% 58.8% ---------------
Amikacina 17 70.6% 29.4% ---------------
Gentamicina 17 47.1% 52.9% ---------------
Imipenem 17 76.5% 23.5% ---------------
Rifampicina 17 ----------------- 100%
Trimetropin 17 41.2% 58.8% ---------------
Levofloxacina 17 47.1% 47.1% 5.9%
Ticarcilina 17 23.5% 70.6% 5.9%
Ceftazidima 17 64.7% 29.4% 5.9%
Ceftriaxona 17 52.9% 29.4% 17.6%
Vancomicina 17 ----------------- 100% ---------------
A continuación se realizó un análisis de los patrones de sensibilidad y resistencia a

antibióticos de los microorganismos que en forma individual encontramos con más
frecuencia causantes de peritonitis en nuestro hospital.
La siguiente tabla es relevante para nuestro estudio puesto que el Staphylococcus

aureus, que resultó ser el microorganismo más frecuente en nuestro medio, es
altamente sensible a gentamicina, teicoplanina, rifampicina, tetracilina y trimetropin y
presenta resistencia al 100% a la ampicilina, imipenem, meropenem, levofloxacina y
ceftazidima. (Tabla 7).
TABLA 7. Porcentajes de sensibilidad y resistencia de Staphylococcus aureus
ANTIBIÓTICO N SENSIBLE RESISTENTE INTERMEDIO
Amoxicilina 12 41.7% 58.3% ----------------

Ampicilina 12 ----------------- 100% ----------------
Cefepime 12 41.7% 58.3% ----------------
Cefotaxima 12 41.7% 58.3% -----------------
Cefuroxima 12 33.3% 66.7% -----------------
Cefalotina 12 41.7% 58.3% -----------------
Cloranfenicol 12 8.3% 33.3% 58.3%
Ciprofloxacina 12 41.7% 58.3% -----------------
Clindamicina 12 8.3% 91.7% -----------------
Amikacina 12 8.3% 91.7% -----------------
Gentamicina 12 91.7% 8.3% -----------------
Imipenem 12 ----------------- 100% -----------------
Meropenem 12 ----------------- 100% -----------------
Oxacilina 12 33.3% 66.7% -----------------
Levofloxacina 12 ----------------- 100% -----------------
Rifampicina 12 91.7% 8.3% -----------------
Teicoplanina 12 91.7% ----------------- -----------------
Tetraciclina 12 91.7% 8.3% -----------------
Trimetropin 12 91.7% 8.3% -----------------
Ceftazidima 12 ----------------- 100% -----------------
Vancomicina 12 ----------------- 33.3% 66.7%
Se realizó el mismo procedimiento con el Staphylococcus β hemolítico hallándose el

100% de resistencia a ampicilina, ciprofloxacina, amikacina, trimetroprim y ceftazidima
así como sensibilidad alta del 100% a ticarcilina. (Tabla 8)
En cuanto al microorganismo Staphylococcus epidermis se encontró una sensibilidad

moderada a vancomicina y teicoplanina con el 50%. El hallazgo importante fue la gran
resistencia que presenta esta bacteria a la mayoría de las cefalosporinas así como a
imipenem, ciprofloxacina y ticarcilina con el 100%, entre otros.(Tabla 9)
TABLA 8. Porcentajes de sensibilidad y resistencia de Staphylococcus β hemolítico.
ANTIBIÓTICO N SENSIBLE RESISTENTE INTERMEDIA
Amoxacilina 6 16.7% 83.3% -----------------

Ampicilina 6 --------------------- 100% ----------------
Cefepime 6 16.7% 83.3% ----------------
Cefotaxima 6 -------------------- 83.3% 16.75
Cefuroxima 6 -------------------- 83.3% 16.7%
Cefalotina 6 16.7% 66.7% 16.7%
Cloranfenicol 6 50% 33.3% 16.7%
Ciprofloxacina 6 --------------------- 100% -----------------
Amikacina 6 --------------------- 100% -----------------
Gentamicina 6 16.7% 83.3% -----------------
Imipenem 6 16.7% 83.3% -----------------
Meropenem 6 16.7% 83.3% -----------------
Oxacilina 6 --------------------- 100% -----------------
Rifampicina 6 66.7% 33.3% -----------------
Teicoplanina 6 33.3% 66.7% ----------------
Tetraciclina 6 33.3% 66.7% ---------------
Trimetropin 6 --------------------- 100% -----------------
Ceftazidima 6 --------------------- 100% -----------------
Ticarcilina 6 100% -----------
Vancomicina 6 33.3% 66.7% -----------------
TABLA 9. Porcentajes de sensibilidad y resistencia de Staphylococcus epidermis.
Amoxacilina 6 -------------------- 100% ----------------

Ampicilina 6 50% 50% ---------------
Cefepime 6 -------------------- 100% ---------------
Cefotaxima 6 ------ 100% --------
Cefuroxima 6 33.3% 50% 16.7%
Cefalotina 6 ---------------------- 100% ----------------
Cloranfenicol 6 33.3% 50% 16.7%
Ciprofloxacina 6 ---------------------- 100% ----------------
Clindamicina 6 33.3% 66.7% ----------------
Amikacina 6 ----------------------- 100%
Gentamicina 6 16.7% 83.3% ---------------
Imipenem 6 --------------------- 100% ----------------
Meropenem 6 ---------------------- 100% ----------------
Oxacilina 6 ---------------------- 100% ----------------
Levofloxacina 6 --------------------- 100% ----------------
Rifampicina 6 50% 50% ----------------
Teicoplanina 6 50% 50% ----------------
Trimetropin 6 16.7% 83.3% ----------------
Ticarcilina 6 ------------------- 100% ----------------
Vancomicina 6 50% 50% ----------------
En lo que respecta a las bacterias gram negativas tomando en cuenta que la

Escherichia coli se encuentra con más frecuencia en nuestro hospital, encontramos que
en su interacción con los diferentes antibióticos presenta una sensibilidad al 100% a la
amikacina y meropenem y una resistencia hacia rifampicina y teicoplanina también del
100%. (Tabla 10)
TABLA 10. Porcentajes de sensibilidad y resistencia de Escherichia coli.
Amoxacilina 5 40% 40% 20%

Ampicilina 5 40% 60% ----------------
Cefepime 5 80% -------------- 20%
Cefotaxima 5 80% 20% ----------------
Cefuroxima 5 60% 20% 20%
Cefalotina 5 40% 60% ----------------
Cloranfenicol 5 60% 40% ----------------
Ciprofloxacina 5 40% 60% ----------------
Amikacina 5 100% ------- ---------------
Gentamicina 5 60% 40% ---------------
Imipenem 5 80% 20% ----------------
Meropenem 5 100% ------ ----------------
Rifampicina 5 ------------- 100% ---------------
Ticarcilina 5 40% 60% ---------------
Teicoplanina 5 ------------- 100% ---------------
Ceftriaxona 5 80% 20% ----------------
Trimetropin 5 60% 40% ---------------
Ceftazidima 5 80% ------------- 20%
Otra de las bacterias gram negativas reportadas en la literatura mundial por su relación
con cuadros de peritonitis, Klebsiella pneumoniae, documentó en nuestro estudio una
sensibilidad al 100% a amikacina, a betalactámicos (imipenem, meropenem y
ticarcilina) así como a ceftriaxona que es una cefalosporina de tercera generación. Por
otro lado se encontró resistencia al 100% a ampicilina, rifampicina, ticarcilina y
vancomicina (Tabla 11)
Enterococcus fecalis, otra de las bacterias halladas y que presenta un porcentaje

importante de causante de peritonitis en nuestro hospital, reportó una resistencia al
100% a prácticamente todas las cefalosporinas, amoxicilina, amikacina, imipenem y
ticarcilina (Tabla 12)
TABLA 11. Porcentajes de sensibilidad y resistencia de Klebsiella pneumoniae.
Amoxicilina 3 66.7% ------------------ 33.3%

Ampicilina 3 100% ---------------
Cefepime 3 100% ---------------
Cefotaxima 3 100% ------------------ ---------------
Cefuroxima 3 33.3% 33.3% 33.3%
Cefalotina 3 66.7% 33.3% ----------------
Cloranfenicol 3 ------ 66.7% 33.3%
Ciprofloxacino 3 66.7% 33.3% ----------------
Amikacina 3 100% ------------------- ----------------
Gentamicina 3 66.7% 33.3%
Imipenem 3 100% ------------------- ----------------
Meropenem 3 100% ------------------ ----------------
Levofloxacina 3 66.7% 33.3% ----------------
Rifampicina 3 ----------------- 100% ----------------
Ticarcilina 3 ----------------- 100% ----------------
Ceftazidima 3 66.7% 33.3% ----------------
Ceftriaxona 3 100% ------ ----------------
Vancomicina 3 ------------------ 100% ----------
TABLA 12. Porcentajes de sensibilidad y resistencia de Enterococcus faecalis.
Amoxicilina 4 ----------------- 100% ----------------

Rifampicina 4 25% 25% 50%
Ampicilina 4 100% ------------------- ----------------
Cefepime 4 ----------------- 100% ----------------
Cefotaxima 4 ----------------- 100% ----------------
Cefuroxima 4 ----------------- 100% ----------------
Cefalotina 4 ----------------- 100% ---------------
Amikacina 4 ----------------- 100% ----------------
Imipenem 4 ------------------ 100%
Tetracilina 4 50% 50% ---------------
Vancomicina 4 100% ------------------- ---------------
Cefalotina 4 ------------------ ------------------- ---------------
Cloranfenicol 4 75% -------------------- 25%
Teicoplanina 4 100% ------ ----------------
Ticarcilina 4 ----------------- 100% ----------------
Ceftazidima 4 ------------------ 100% ---------------
DISCUSION
En relación a las características sociodemográficas de los pacientes no se observó una

predominancia clara de género en la aparición de peritonitis, lo cual coincide con la
literatura consultada. La escolaridad resultó muy baja lo que puede estar relacionada
con un mal aprendizaje de la técnica de diálisis en los domicilios, aunado a un nivel
socioeconómico bajo y desnutrición. Otro dato relevante es que la media de edad de
los pacientes es menor de los 60 años lo que nos da una idea de los estragos a
temprana edad que produce la insuficiencia renal en nuestra población; este dato se
19
asemeja a otros estudios como el de Rodríguez Fraustro en el 2007 Resultó
interesante el hallazgo de que una gran proporción de los pacientes bajo estudio se
encuentran jubilados lo que se explica por la gran discapacidad que la insuficiencia
renal y específicamente los pacientes en diálisis peritoneal genera en la población
económicamente activa; lo que significa una carga económica para la familia del
paciente en lo individual y para los sistemas de salud en lo general.
Nuestro estudio coincide con gran parte de la literatura nacional e internacional en
donde existe una fuerte correlación entre la diabetes mellitus y la aparición de peritonitis
en pacientes que se encuentran en programas de diálisis peritoneal. Esto guarda lógica
ya que aparte de ser la diabetes la causa final de la insuficiencia renal, predispone a
cuadros de infecciones frecuentes en los pacientes, entre las que tenemos
precisamente la peritonitis.20
En cuanto a la proporción hallada de microorganismos causantes de peritonitis en
nuestro hospital, al menos la relacionada con su pertenencia al grupo de gram positivos
se encontró gran concordancia con la mayoría de la literatura investigada, que ubican
esta proporción entre el 50 al 75%, aunque en contaste con este hallazgo, otros
autores como Sung en Korea reportaron predominio de microorganismos Gram
negativos tanto en infecciones adquiridas en la comunidad como intrahospitalarias
Huezo en Honduras también reportó en su estudio las bacterias Gram negativas como
22
las más frecuentes en su estudio, con predominio de Klebsiella y Serratia y otros
trabajos; por ejemplo Cárdenas y col. en Tabasco, México incluso mencionan la mayor
frecuencia de agentes patógenos en su hospital a Candida albicans con un 44.4%,
seguida de E. coli con 33.3% S. aereus con el 22.2% 23
Estas diferencias reafirman el concepto expuesto al inicio de este trabajo de que la
flora bacteriana causante de peritonitis puede variar dependiendo del centro
hospitalario bajo estudio, de ahí la importancia de conocer no solamente si el
predominio es de microorganismos Gram positivos o negativos sino también ser más
específicos y conocer cuáles son las bacterias que más se involucran en el
padecimiento. Conociendo que esas características son propias de cada hospital, se
pueden establecer lineamientos de atención terapéutica oportuna.
Ya en el análisis individual de los microorganismos hallados en nuestro estudio, este

guarda similitud con otros trabajos consultados en donde el Staphylococcus aureus
resultó ser el agente etiológico más frecuente, aunque en estudios como el de Morales
en el Centro Médico la Raza del IMSS reportaron el Staphylococcus coagulasa negativo
24
como el predominante . El S. aereus se relaciona con pacientes
inmunocomprometidos u hospitalizados y se encuentra generalmente en la piel de los
pacientes y el sitio de salida del catéter.
Autores como Bernardi y col. recomiendan el uso de mupirocina tópica al 2% en el sitio

de salida o la toma de rifampicina durante 5 días cada 3 meses con lo cual han
25
obtenido buenos resultados al reducir los casos de peritonitis Aunque Piraino, en el
2005 al usar gentamicina tópica en el sitio de salida vs mupirocina, documentó una
disminución del 57% de infecciones en el sitio de salida y de un 35% en casos de
peritonitis.
El uso indiscriminado de antibióticos ha provocado la diseminación de cepas de esta

bacteria en los centros hospitalarios de todo el mundo y es uno de los retos
terapéuticos a vencer. Lo mismo se puede decir en el caso del S. epidermis el cual se
transmite por el contacto de piel y está relacionado con una mala técnica y poca higiene
en el procedimiento.
En cuanto al manejo terapéutico empírico de este microorganismo existen diferentes

criterios, que van desde el uso de dicloxacilina como primera opción, seguida de
cefazolina o cefalotina por Rangel 27.
Otros autores recomiendan una cefalosporina de primera generación acompañada de
un aminoglucósido, tipo gentamicina, especialmente como terapia de inicio pero aclaran
que retiran este último si el antibiograma revela la presencia de bacterias gram
positivas.28
Nuestros resultados revelaron que las cefalosporinas dan una sensibilidad moderada
ante este agente, por lo que la gentamicina, teicoplanina o el trimetroprim parecen una
buena opción terapéutica, guardando las debidas precauciones.
Es de relevancia el hallazgo de que S. aereus presente una resistencia al 100% a

ceftazidima, tan utilizada en nuestro medio como tratamiento inicial en casos de
peritonitis. En general, en la literatura nacional e internacional el uso de
aminoglucósidos es evitado precisamente para proteger la función renal en este tipo de
pacientes, de por sí ya muy deteriorada. El uso de rifampicina resulta una buena opción
según nuestros resultados aunque autores como Selgas R. y col. cuestionan su manejo
rutinario en países como México por considerarse zona endémica para tuberculosis 29
Escherichia coli que resultó ser el microorganismo Gram negativo más frecuente en
nuestro hospital y que tiene como medio de transmisión alimentos contaminados y se
desarrolla en el tracto gastrointestinal presentó una susceptibilidad parecida a otros
estudios realizados en México, como el de Guani G. y col. en el Hospital 1º de Octubre
del ISSSTE, donde se observó una sensibilidad al 100% a amikacina, meropenem e
imipenem, además con una respuesta favorable del 80% a cefalosporinas como
ceftazidima, ceftriaxona y cefepime 30.
En el caso de Klebsiella pneumoniae, nuestros resultados coinciden con otros autores

donde colocan a esta bacteria junto a la E. coli como los microorganismos Gram
negativos más frecuentes causantes de peritonitis, para lo cual una excelente opción de
tratamiento, según nuestros resultados, sería el uso de cefepime, ceftriaxona,
cefotaxima, imipemen o meropenem y si el caso lo permite, agregar un aminoglicósido
como la amikacina.
Por lo que respecta al Enterococcus faecalis, cuyo hábitat es el tracto gastrointestinal y
su presencia en casos de peritonitis es un indicador de contaminación fecal, se han
31
reportado últimamente cepas resistentes a los antibióticos, incluyendo la vancomicina
lo que ha preocupado enormemente al personal de salud, por lo que se ha sugerido
evitar el uso de este antibiótico en los hospitales. En nuestro estudio esta bacteria
presentó sensibilidad del 100% a ampicilina, teicoplanina e incluso a la vancomicina, lo
que se puede tomar como un resultado alentador, ya que ocupa el cuarto lugar de
frecuencia como agente etiológico de peritonitis en nuestro hospital. Lo preocupante es
que esta bacteria presenta resistencia al 100% a prácticamente a todas las
cefalosporinas, lo mismo que a imipenem, y ticarcilina por lo que el manejo de estos
pacientes constituye todo un reto terapéutico.
CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en este estudio guardan similitud con la literatura reportada en
lo que se refiere a la distribución de los porcentajes de los microorganismos causantes
de peritonitis.
Las bacterias Gram positivas resultaron con la mayor proporción con aproximadamente
el 70% del total; y de éstas, el Staphylococcus aereus fue el agente con mayor
presencia. De las bacterias Gram negativas la Escherichia coli fue predominante, hay
que resaltar que el Enteroccocus faecalis, a diferencia de otros estudios, tuvo una
participación importante como agente etiológico de peritonitis en nuestro medio.
En cuanto a los patrones de sensibilidad y resistencia a los diferentes antibióticos, los

resultados obtenidos pueden ser una guía de utilidad para el personal médico del
hospital que enfrenta este padecimiento en las áreas de urgencias, medicina interna y
nefrología, especialmente. El conocer estos resultados pueden orientar a establecer
pautas de tratamiento empírico o de seguimiento, aunque esto dependerá de la
experiencia personal de cada médico tratante y de las condiciones generales de los
pacientes así como la disponibilidad de los diferentes antimicrobianos.
Se recomienda el uso tópico de antibióticos tipo gentamicina en el sitio de salida del

catéter dada su eficacia comprobada en disminuir la incidencia de peritonitis.
Una debilidad del presente estudio es su diseño retrospectivo por lo que se sugieren en
el futuro otros trabajos de carácter prospectivo y con inclusión de más variables
controlables además de otros enfoques de la misma problemática.
Es importante recordar que los resultados obtenidos en el estudio se aplican a las

características epidemiológicas del Hospital General de Zona No. 17 del Instituto
Mexicano del Seguro Social y su entorno comunitario.
SUGERENCIAS
Para los sistemas de salud:
1.- Reforzar las políticas de atención al enfermo dialítico
2.- Fomentar y aumentar las medidas de prevención de peritonitis tanto a nivel

domiciliario como en los hospitales
3.- Ampliar la disponibilidad y variedad de los fármacos más actualizados para el

tratamiento de peritonitis en pacientes con diálisis peritoneal
4.- Involucrar más al personal médico operativo en los comités de infecciones

nosocomiales, específicamente en los casos de peritonitis
Para la investigación en salud:
1.- Fomentar en los diferentes hospitales estudios para la identificación de sus propias
cepas de microorganismos causantes de peritonitis
2.- Elaborar estudios involucrando más las condiciones socioeconómicas de los

pacientes dializados y su relación con la aparición de peritonitis
3.- Investigar el costo económico derivado por hospitalización de los pacientes en

diálisis que se complican con peritonitis
AGRADECIMIENTOS
 Queremos agradecer al Dr. Alvaro Mathiew Quirós, asesor del proyecto, por el
apoyo académico brindado, su disponibilidad y el tiempo dedicado a esta
investigación
 A la QFB Aracely Torres Mendoza y la QFB Idalia Mata Govea, del departamento
de bacteriología del laboratorio del HGZ No. 17 por la información proporcionada
así como su entusiasmo en la elaboración de este estudio
 Al Dr. Saúl Iñiguez Torres, médico nefrólogo del hospital por las ideas y
sugerencias proporcionadas para el desarrollo de la investigación
 Al servicio de trabajo social de diálisis y al personal de archivo por la disposición

y cooperación para la recopilación de datos.
 Al Dr. Hilarión Peralta y al personal directivo del Hospital General de Zona No. 17
por las facilidades otorgadas para la realización del estudio.
BIBLIOGRAFIA
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faecalis resistente a los glucopéptidos en una unidad de cuidados
intensivos.Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005 Oct; 23(8):460-3

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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DELEGACION REGIONAL NUEVO LEON

Hospital General de Zona No. 17

Epidemiología de los agentes causantes de peritonitis en

Nombre: Verónica Lizette Limones Martínez

Nombre: Minerva Marcela Montoya Flores

Nombre: Julio Cesar Flores Carrillo

Nombre: Nallely Alejandra Salazar Díaz

Nombre: Erika Vianey González Alonso

ASESOR DEL PROYECTO:

Nombre: Dr. Alvaro Mathiew Quirós

RESPONSABLE DEL PROYECTO:

Nombre: Verónica Lizette Limones Martínez

En México la morbilidad hospitalaria por esta enfermedad ocupa el cuarto lugar en

En México se inició aproximadamente en 1970 a partir de la descripción de la diálisis

En Escocia se realizó un estudio sobre la causa de peritonitis refractaria o recurrente en

Esta complicación es sin duda la más importante derivada de la técnica dialítica

En un estudio realizado en España se comprobó que los microorganismos gram

El uso de cefalosporinas en el tratamiento de peritonitis en pacientes en diálisis es

El desarrollo de resistencia a la vancomicina por Enterococos y Staphylococcus alertó

En una investigación realizada en la Universidad Autónoma de Honduras se

En el tratamiento empírico de Staphylococcus aureus y Staphylococcus coagulasa

Siendo la segunda causa de muerte en pacientes con DPCA, la peritonitis en muchos

El incremento de la resistencia de los microorganismos descritos es un problema

En el Hospital General de Zona No17 se ha observado que suele ser frecuente el

¿Cuáles son los microorganismos más frecuentes causantes de peritonitis en pacientes

La peritonitis es la complicación más frecuente derivada de la técnica dialítica

1.- Evaluar los patrones de sensibilidad y resistencia a antibióticos de los agentes

2.-Establecer pautas de tratamiento inicial en pacientes en diálisis peritoneal

DISEÑO DEL ESTUDIO

Estudio observacional descriptivo retrospectivo

Se recibe la muestra de líquido peritoneal en el departamento de bacteriología del

Finalmente se imprimen los resultados y se elabora un reporte.

Los pacientes en el programa de diálisis peritoneal ambulatoria continua del Hospital

Se llevó a cabo una selección no probabilística en donde por conveniencia se

MICROORGANISMOS Agentes patógenos que Nombre del Categórico Base de datos

ANTIBIOGRAMA Prueba microbiológica 1.- Susceptible Categórico nominal Base de datos

Tiempo transcurrido a Años cumplidos No categórica

DIABETES MELLITUS Trastorno metabólico del Presencia de la enfermedad Categórica Expediente

HIPERTENSION Elevación crónica de la Presencia de la enfermedad Categórico Expediente

Se realizó estadística descriptiva de las variables sociodemográficas y se obtuvo

investigación. En este proyecto no se realizó ninguna intervención o modificación

intencionada en las variables fisiológicas, psicológicas y sociales de los individuos que

participaron en el estudio; las cuales solo se emplearon con seguridad de que no se

identificará al sujeto y que se mantendrá la confidencialidad de la información

relacionada con su privacidad.

Nº17, donde estuvo a cargo de un investigador principal, como miembros de la

de área de adscripción. Enmarcado con la previa autorización y aceptación, por las

mismas autoridades, del protocolo de investigación previamente elaborado y registrado

dentro del mismo Comité de Investigación.

Se estudiaron en total 56 casos de pacientes que presentaron peritonitis en el periodo

Se encontró un promedio de edad de 58.3 años (DE ± 10.9), con un rango de 28 a 74

ESCOLARIDAD Ninguna 26.8%

OCUPACION Hogar 42.9%

ESTADO CIVIL Soltero 1.8%

En cuanto al análisis de las características de la bacterias involucrados en la peritonitis,

Staphyfilococcus aereus 30.8%

TABLA 3. Distribución porcentual de las bacterias Gram negativas

Escherichia coli 29.4%

La siguiente tabla muestra los porcentajes de los microorganismos más frecuentes

Microorganismo Frecuencia Porcentaje

El siguiente paso en el estudio fue analizar los patrones de sensibilidad y resistencia a

Amoxicilina 39 17.9% 82.1% ---------------

En el análisis de los microorganismos Gram negativos encontramos mayor sensibilidad