EXAMEN DE LIQUIDO

CEFALORAQUIDEO
LIRA SALINAS CARLOS ANGEL | NEUROLOGIA II | 20 DE ENERO DE 2021
EXAMEN DEL LIQUIDO CEFALORAQUIDEO
LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO NORMAL
LCR ultrafiltrado del plasma (75%) del LCR se produce en los plexos coroideos y el resto en el parénquima cerebral o en las raíces espinales (barrera hematorradicular)
Barreras sangre/LCR o sangre/tejido nervioso atravesada por células y diversas moléculas en función de su peso molecular, lipofilia y carga molecular
Barrera hematoencefálica (BHE) limita el acceso de muchos fármacos al SNC y es un aspecto que es preciso tener en cuenta en su selección.
Reabsorción vellosidades aracnoideas de los senos durales y minoritariamente en los vasos linfáticos perineurales y en el propio parénquima cerebral.
Volumen aproximado 100-150ml producción aproximada de 20ml/h.
LCR NORMAL transparente, contiene menos de cinco células (2/3 de linfocitos y 1/3 de monocitos) por mililitro y ningún hematíe, linfocitos proceden de la sangre, pero los monocitos son derivados de la
microglía, que es el equivalente al sistema fagocítico, glucosa dependiente de la glucemia (50-60%), proteínas totales alcanzan 20-40mg/100ml, albúmina/globulinas es mayor que en la sangre y el porcentaje de
gammaglobulinas es normalmente inferior al 10%

OBTENCIÓN DEL LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO.

PUNCIÓN LUMBAR
La punción lumbar (PL) es el método estándar de obtención del LCR
Punción cisternal suboccipital lesión de la médula o bulbo
Punción ventricular requiere practicar un agujero de trépano, excepto en el lactante, en el que la fontanela aún está abierta.

INDICACIONES DE LA PUNCIÓN LUMBAR

- Meningitis, enfermedades desmielinizantes, Guillain-Barré, encefalomielitis agudas, sospecha de vasculitis, o en ciertos casos de demencia o procesos degenerativos de origen incierto, tumores
(meduloblastoma, germinoma) o secundarios (carcinomatosis o linfomatosis meníngea)
- No está indicada, salvo excepciones, en infartos cerebrales ni en las hemorragias intraparenquimatosas o subaracnoideas que ya han sido diagnosticadas por tomografía computarizada (TC), tumores
- Además, la PL está indicada para la inyección de fármacos, bien sean antibióticos (vancomicina, gentamicina) o antiblásticos (metotrexato), que pasan mal la BHE
- Anestesia regional y para la inyección de morfina y baclofeno para el tratamiento del dolor y de la espasticidad, respectivamente.
- Inyección intratecal de isótopos se hace para el estudio del tránsito del LCR en el diagnóstico de fístulas o hidrocefalias.
- inyección de contraste yodado sirve para la mielografía clásica o con TC, pero es una técnica en desuso.

CONTRAINDICACIONES DE LA PUNCIÓN LUMBAR

Hipertensión intracraneal por proceso expansivo focal, meningitis, hemorragia subaracnoidea, hidrocefalias del adulto y en la HIC idiopática, agravar el estado de compresiones medulares, infecciones de la piel
próximas al lugar de la punción, paciente anticoagulado, plaquetopenia, trastorno de la coagulación

TÉCNICA DE LA PUNCIÓN LUMBAR

Los médicos con mucha experiencia pueden hacer la PL sin anestesia local, pero los inexpertos, que con frecuencia deben hacer varias trayectorias de la aguja, deberían utilizar siempre anestesia local
El paciente debe estar en decúbito lateral, con el plano de la espalda perpendicular al de la cama, sobre el borde duro de esta y con la columna bien alineada
El paciente debe flexionar las piernas y arquear la columna lumbar cuanto le sea posible
La punción se suele hacer en el espacio interespinoso L3-L4 o L4-L5, correspondiente a la línea que une las dos palas ilíacas, pero puede hacerse en el superior o inferior si el médico palpa allí mejor los relieves de las
espinosas
La aguja elegida debe ser lo más fina posible, de bisel corto, y este se orienta horizontalmente para que diseque y no corte las fibras de las meninges, profundidad variable de unos 3-4 cm se percibe, con la experiencia,
un clic característico al atravesar la duramadre
Tras la punción el paciente debe quedar en reposo al menos 24 horas.
En toda PL conviene medir la presión de salida
En el adulto, la presión normal oscila entre 120 y 180 mmH2O
Es definitivamente patológica por encima de 200 mmH2O (aunque algunos autores aceptan hasta 250 mmH2O en las personas obesas).

ANÁLISIS DEL LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO

Tinción Gram o cultivos, ELISA, anticuerpos, detección de ADN mediante PCR, prueba de amplificación de la PrPres en el LCR (RTQuIC, real-time quaking-induced conversion)

PRINCIPALES HALLAZGOS PATOLÓGICOS EN EL LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO

LCR turbio depende del número de células ligera 500-1000células/ml pleocitosis purulento (varios millares de células por mililitro)
LCR hemorrágico punción dificultosa (falsamente positivo) sobrenadante claro en hemorragia por traumatismo de la punción y xantocrómico si la hemorragia es antigua y hay lisis de hematíes, intactos si la
hemorragia es traumática, crenados si la hemorragia es previa a la punción, siderófagos si la hemorragia ya lleva unos días de evolución se pueden
encontrar macrófagos con restos de hematíes
LCR xantocrómico color amarillento por la elevación de las proteínas totales (+1.000 mg/ml) y/o la presencia de restos de degradación de los hematíes hematomas subdurales, tumores (schwannomas),
meningitis y aracnoiditis crónicas y en ciertas polirradiculoneuritis.
LCR transparente elevación moderada de células (10-100leucocitos/ml), lo mismo que las proteínas totales (hasta unos 100 mg/ml), glucosa puede estar normal o disminuida, pleocitosis (linfocitos),
meningoencefalitis por micobacterias
(tuberculosa), espiroquetas (sífilis, borreliosis), hongos (cándida, tórula, Aspergillus), virus (herpes, VIH, parotiditis), brucelosis, sarcoidosis, complicaciones neurológicas del síndrome de Sjögren, carcinomatosis o
leucosis meníngeas, las uveoneuraxitis (Behçet), encefalitis perivenosas postinfecciosas o posvacunales, abscesos e infecciones parameníngeas (otitis, sinusitis, abscesos epidurales) en la esclerosis múltiple, en el
síndrome de la «seudomigraña con pleocitosis» y en algunas vasculitis del SNC

COMPLICACIONES DE LA PUNCIÓN LUMBAR

Dolor fulgurante muy intenso irradiado por una extremidad, disestesias y dolores residuales, síndrome de hipotensión del LCR (2-3 días cefalea intensa con mareo y falta de equilibrio, diplopía y vómitos, aparecen al
estar de pie y ceden con el decúbito), paresias transitorias de los pares craneales y también sordera neurosensorial, pacientes con enfermedad de Ménière (hidropesía endolinfática), el empeoramiento de la audición
puede ser muy intenso e irreversible.

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