MATERIA DE EVALUACIÓN PSICOLOGICA I 

PRIMERA UNIDAD 

1 HISTORIA CLÍNICA ENTREVISTA   

DATOS GENERALES

Nombre
Apellido
Edad
Escolaridad
Dirección
Número de celular
2 MOTIVO DE CONSULTA

3 HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

4 ANTECEDENTES REVOLANTES

5 ANAMNESIS PERSONAL

6 ANAMNESIS FAMILIAR
7 FUNCIONES PSÍQUICAS

Afecto…………………………………..…

Apariencia

……………………………………………………

………………………………..Atención…………

……………………………………………………

……………………………………………………

………………………………………….Actitud o

Comportamiento…………………………………
……………………………………………………

…………………….

Conciencia……………….………………….

………………………………..Inteligencia………

……………………………………………………..

Imaginación………………………………………

…………

Lenguaje…………………………………………..

Memoria…………………………………………

Orientación………………………………………
…………….Pensamiento…………………………

……………………………………………………

………………………………….Psicomotricidad

……………………………………………………

………..Pragmatismo……………………………

…………………………………………..Prospecci

ón…………………………………………………

…………………..Sensopercepción………………

……………………………………………………

…….Voluntad…………………….Habito………
……………………………………………………

……………………………………….

8 RESULTADO DE TEST APLICADO

9DIAGNÓSTICO

10 CONCLUSIÓN

11 RECOMENDACIÓN

   
 
SEGUNDA UNIDAD  
 
1 CASO CLINICO ANALISIS DE RESULTADOS TEST PROYECTIVO  
1 HISTORIA CLÍNICA ENTREVISTA   

DATOS GENERALES

Nombre
Apellido
Edad
Escolaridad
Dirección
Número de celular
2 MOTIVO DE CONSULTA

3 HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

4 ANTECEDENTES REVOLANTES

5 ANAMNESIS PERSONAL

6 ANAMNESIS FAMILIAR

7 FUNCIONES PSÍQUICAS

Afecto…………………………………..…

Apariencia

……………………………………………………
………………………………..Atención…………

……………………………………………………

……………………………………………………

………………………………………….Actitud o

Comportamiento…………………………………

……………………………………………………

…………………….

Conciencia……………….………………….

………………………………..Inteligencia………

……………………………………………………..
Imaginación………………………………………

…………

Lenguaje…………………………………………..

Memoria…………………………………………

Orientación………………………………………

…………….Pensamiento…………………………

……………………………………………………

………………………………….Psicomotricidad

……………………………………………………

………..Pragmatismo……………………………
…………………………………………..Prospecci

ón…………………………………………………

…………………..Sensopercepción………………

……………………………………………………

…….Voluntad…………………….Habito………

……………………………………………………

……………………………………….

8 RESULTADO DE TEST APLICADO (sustentar el análisis del reactivo

aplicado)

9 DIAGNÓSTICO
10 CONCLUSIÓN

11 RECOMENDACIÓN

   

 
 
TERCERA UNIDAD  
1 CASO REALIZACIÓN DE HISTORIA CLINICA Y PLAN DE ACCIÓN  
DATOS GENERALES

Nombre
Apellido
Edad
Escolaridad
Dirección
Número de celular
2 MOTIVO DE CONSULTA

3 HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

4 ANTECEDENTES REVOLANTES

5 ANAMNESIS PERSONAL
6 ANAMNESIS FAMILIAR

7 FUNCIONES PSÍQUICAS

Afecto…………………………………..…

Apariencia

……………………………………………………

………………………………..Atención…………

……………………………………………………

……………………………………………………

………………………………………….Actitud o

Comportamiento…………………………………
……………………………………………………

…………………….

Conciencia……………….………………….
………………………………..Inteligencia………
……………………………………………………..
Imaginación………………………………………
…………
Lenguaje…………………………………………..
Memoria…………………………………………
Orientación………………………………………
…………….Pensamiento…………………………
……………………………………………………
………………………………….Psicomotricidad
……………………………………………………
………..Pragmatismo……………………………
…………………………………………..Prospecci
ón…………………………………………………
…………………..Sensopercepción………………
……………………………………………………
…….Voluntad…………………….Habito………
……………………………………………………
……………………………………….
8 RESULTADO DE TEST APLICADO (sustentar el análisis del reactivo
aplicado)
9 DIAGNÓSTICO

10 CONCLUSIÓN

11 RECOMENDACIÓN

12 PLAN DE ACCIÓN PARA RECUPERACIÓN DE LA PROBLEMÁTICA

OBJETIVO GENERAL

OBJETIVO ESPECIFICO
1
2
3
4
5

Metodología individual o grupal

Fecha Problema Actividad

  
 CUARTA UNIDAD  

INFORME PSICOLÓGICO

Emitido por
Remitido a
Numero de caso
 
DATOS GENERALES

Nombre
Apellido
Edad
Escolaridad
Dirección
Número de celular

2 MOTIVO DE CONSULTA

3 HISTORIA DEL PROBLEMA

4 ANTECEDENTES RELEVANTE

7 FUNCIONES PSÍQUICAS
Afecto…………………………………..…
Apariencia
……………………………………………………
………………………………..Atención…………
……………………………………………………
……………………………………………………
………………………………………….Actitud o
Comportamiento………………..
……………………….
Conciencia……………….………………….
………………………………..Inteligencia………
…………..
…………………………………………………..Im
aginación…………………………………………
…………………………………….…
Lenguaje…………………………………………
……………………………..Memoria……………
……………………………
Orientación………………………………………
…………………………….Pensamiento…………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………..
Psicomotricidad…………………………………
……………………………………………………
………….
………..Pragmatismo……………………………
…………………………………………..Prospecci
ón……………………………..
……………………………………………………
……………..Sensopercepción……………………
…………………..
……………………………………………………
………………….Voluntad………………………
…………………………..
….Habito…………………………………………
……………………………………………………
……………………..
8 RESULTADO DE TEST APLICADO

9 CREDIBILIDAD DEL RELATO

10 CONCLUSIÓN

11 RECOMENDACIÓN