ACTA N° 11 DATOS OCTUBRE

Ciudad y fecha: Bogotá, 7 de enero 2014

Lugar, hora de inicio y duración: Banco de Sangre Toberin

7:00: am- 12.30pm

Asistente Nancy Judith Rangel – Bacterióloga.

Ivanha Marcela Cortes – Bacterióloga.

Rosa Aguilar – Auxiliar de Laboratório.

paola camargo - Auxiliar de laboratorio.

Johanna Vargas - Director Médico.

Deisy Lesmes angulo - Bacteriologa

Danny Olivares – Bacteriólogo.

Paola Martínez-Bacterióloga

Katherine Quintero Auxiliar de Laboratorio.

Ausentes:

ORDEN DEL DIA:

➢ Verificación de quórum y Revisión de puntos pendientes.

➢ Lectura de puntos a tratar en el siguiente orden.

1. Análisis de Indicadores
2. Análisis de Quejas
3. Reporte de Incidentes - Eventos adversos
4. Ejecución de procesos y procedimientos
5. PAMEC. Avances de actividades en respuesta a los Planes de mejora
6. Puntos de interés general tratados en comités superiores.
7. Puntos nuevos a tratar.

DESARROLLO

1. ANÁLISIS DE INDICADORES

AUTOSUFICIENCIA DEL BANCO DE SANGRE

MÍNIMO ACEPTADO 70%META A LOGRAR 85%

REPORTE MES DE OCTUBRE 93.65 %

Se cumple con la meta,la captacion de donantes y 35 procedimietos de dobles

rojo aportaron al cumplimieto; ademas el consumo en la CUC este mes se
comporto por debajo de el promedio.,

CAPTACIÓN DE DONANTES POR EL BANCO DE SANGRE

MINIMO ACEPTADO 90%META A LOGRAR 95%

REPORTE MES OCTUBRE 112.6 %

Se realizaron13 jornadas de donacion extramurales con un total de 507

donantes dentro de los que estan tambien los captados en el punto de
danacion de la CUC.

CUMPLIMIENTO DEL MANTENIMIENTO PREVENTIVO DE EQUIPOS

MINIMO ACEPTADO 5%META A LOGRAR 2%

REPORTE MES DE OCTUBRE 0.00%

Se realizaron todo lo mantenimietos preventivos programados para este mes.

CUMPLIMIENTO DEL CONTROL DE CALIDAD DE COMPONENTES
SANGUÍNEOS

MINIMO ACEPTADO 100%META A LOGRAR 100%

REPORTE MES DE SEPTIEMBRE 100%

Todos los componentes analizados cumplen con los parámetros esperados.

2. ANÁLISIS DE QUEJAS

En el mes de octubre se presento una queja por parte de una usuaria en el

punto de donacion de la clinica universitaria colombia; quien refiere que
mientras se encontraba en el recinto, observo como una funcionaria de
autorizaciones del departamento contiguo, entra al lugar y hace uso del
dispensador de agua, llenado un recipiente y poniendolo en contacto directo
con la boquilla del dispensador,al ella posteriormente se le sirve un vaso de
agua . la paciente refiere que existe un problema de contaminacion cruzada
por dicho procedimiento y que podria atentar contra su salud.

tomando nota de lo anterior se acuerda cambiar de lugar el dispensador de

agua y manterner el acceso restrigido de dicho dispensadora funcionarios de la
organizacion ya que este existe exclusivamente para los dona

3. REPORTE INCIDENTES – EVENTOS ADVERSOS

CAN
DESCRIPCIÓN ACCIÓN RESPONS
MES NOMBRE TID
AD CASO INMEDIATA ABLE

SELECCIÓN Y
ATENCION DE
DONANTES
encuesta (incumplimiento en
sin firma los criterios de
Se descarta la Johanna
OCTUBRE del 1 seleccion de
unidad Vargas
consentimi donantes o
ento ausencia de registro
que impida la
utilizacion del
hemocomponente)

preguntas SELECCIÓN Y Se llama a los

ATENCION DE donantes y se
sin
aclaran las Olga Lucia
OCTUBRE contestar, 14 DONANTES
preguntas y se Real
respuestas (incumplimiento en
completan la
sin aclarar los criterios de
encuesta
seleccion de
 donantes o
ausencia de registro
que impida la
utilizacion del
hemocomponente)

SELECCIÓN Y
ATENCION DE
DONANTES
preguntas Se llama a los
(incumplimiento en
donantes y se
sin los criterios de
aclaran las Johanna
OCTUBRE contestar, 4 seleccion de
preguntas y se Vargas
respuestas donantes o
completan la
sin aclarar ausencia de registro
encuesta
que impida la
utilizacion del
hemocomponente)

SELECCIÓN Y
preguntas ATENCION DE
sin DONANTES Se llama a los
(incumplimiento en
contestar, donantes y se
los criterios de
respuestas aclaran las Carmen
OCTUBRE 3 seleccion de
sin aclarar, preguntas y se Rosa Diaz
donantes o
ficha clinica completan la
ausencia de registro
con datos que impida la encuesta
errados utilizacion del
hemocomponente)

REGISTRO
(diligenciamiento
incompleto o errado Se aclara la
ficha clinica de los formatos o informacion se
Danny Jose
OCTUBRE con datos 2 según el instructivo realiza enmienda de
Olivares
errados tecnico de error se genera
enmienda de incidente.
errores en
registros)

REGISTRO
(diligenciamiento
incompleto o errado Se aclara la
ficha clinica de los formatos o informacion se
Ana
OCTUBRE con datos 2 según el instructivo realiza enmienda de
Agudelo
errados tecnico de error se genera
enmienda de incidente.
errores en
registros)

REGISTRO
(diligenciamiento
incompleto o errado Se aclara la
ficha clinica de los formatos o informacion se
Claudia
OCTUBRE con datos 1 según el instructivo realiza enmienda de
Barbosa
errados tecnico de error se genera
enmienda de incidente.
errores en
registros)

OCTUBRE ficha clinica 1 REGISTRO Se aclara la Pola

con datos (diligenciamiento informacion se Martinez
errados incompleto o errado realiza enmienda de
de los formatos o error se genera
según el instructivo incidente.
tecnico de
enmienda de
 errores en
registros)

REGISTRO
albaran de
(diligenciamiento
envio de
incompleto o errado se realiza registro
plasma sin
de los formatos o en folio se envia a
dato de Ivanha
OCTUBRE 1 según el instructivo servicio
aspecto, Cortes
tecnico de transfusional se
integridad, genera incidente
enmienda de
temperatur
errores en
a
registros)

REGISTRO
(diligenciamiento
incompleto o errado Se aclara la
ficha clinica de los formatos o informacion se
Olga Lucia
OCTUBRE con datos 2 según el instructivo realiza enmienda de
Real
errados tecnico de error se genera
enmienda de incidente.
errores en
registros)

REGISTRO
(diligenciamiento
incompleto o errado Se aclara la
ficha clinica de los formatos o informacion se
Carmen
OCTUBRE con datos 3 según el instructivo realiza enmienda de
Rosa Diaz
errados tecnico de error se genera
enmienda de incidente.
errores en
registros)

REGISTRO
(diligenciamiento
incompleto o errado Se aclara la
ficha clinica de los formatos o informacion se
Danny Jose
OCTUBRE con datos 2 según el instructivo realiza enmienda de
Olivares
errados tecnico de error se genera
enmienda de incidente.
errores en
registros)

REGISTRO
(diligenciamiento
incompleto o errado Se aclara la
ficha clinica de los formatos o informacion se
Ana
OCTUBRE con datos 2 según el instructivo realiza enmienda de
Agudelo
errados tecnico de error se genera
enmienda de incidente.
errores en
registros)

REGISTRO
(diligenciamiento
incompleto o errado Se aclara la
ficha clinica de los formatos o informacion se
Johanna
OCTUBRE con datos 1 según el instructivo realiza enmienda de
Vargas
errados tecnico de error se genera
enmienda de incidente.
errores en
registros)
 REGISTRO
(diligenciamiento
incompleto o errado
de los formatos o
ficha clinica se firma la ficha Johanna
OCTUBRE 2 según el instructivo
sin firmas clinica Vargas
tecnico de
enmienda de
errores en
registros)

INGRESO SISTEMA
INFORMACION
BANCO DE SANGRE
Y SERVICIOS
TRANSFUSIONALES
nombres, : Incidentes de
error u omisión de
apellidos se revisa y valida la
ingreso de ordenes
mal informacion y se Paola
OCTUBRE 7 al sistema
digitados corrigue en el Martinez
hexabank; datos
en sistema
demograficos,
Hexabank pruebas de
inmunohematología
, hemoderivados
detectados en
diferentes etapas
de los procesos.

INGRESO SISTEMA
INFORMACION
BANCO DE SANGRE
Y SERVICIOS
TRANSFUSIONALES
nombres, : Incidentes de
error u omisión de
apellidos se revisa y valida la
ingreso de ordenes
mal informacion y se Ivanha
OCTUBRE 3 al sistema
digitados corrigue en el Cortes
hexabank; datos
en sistema
demograficos,
Hexabank pruebas de
inmunohematología
, hemoderivados
detectados en
diferentes etapas
de los procesos.

INGRESO SISTEMA
INFORMACION
BANCO DE SANGRE
Y SERVICIOS
TRANSFUSIONALES
nombres, : Incidentes de
error u omisión de
apellidos se revisa y valida la
ingreso de ordenes
mal informacion y se Deisy
OCTUBRE 2 al sistema
digitados corrigue en el Lesmes
hexabank; datos
en sistema
demograficos,
Hexabank pruebas de
inmunohematología
, hemoderivados
detectados en
diferentes etapas
de los procesos.

PROCEDIMIENTOS se revisa y valida la Nancy

OCTUBRE un nuemro 1 TECNICOS informacion del Rangel
de cedula
(incumplimiento en donante y se corrige
 los procedimeitnos
tecnicos definidos
en las pruebas de
Inmunoserologia e
mal escrito
Inmunohematologia
en bolsa o el numero de cedula
, almacenamiento,
tubos
rotulación de
unidades, descarte
de
hemocomponentes

ALMACENAMIENTO
DE COMPONENTES
se incumplimiento de
encuentran lo definido en el
dos PFC Instructivo Técnico
se descartan los Pfc
encima de Almacenamiento, Ana
OCTUBRE 1 y se genera el
la nevera conservación y Agudelo
incidente
Harris transporte de
descongela componentes
dos sanguineos en
cualquiera de las
fases del proceso.

se reciben
fracciones
de
alicuotas PROCEDIMIENTOS
irradiadas TECNICOS
con el (incumplimiento en
volumen los procedimeitnos
tecnicos definidos
corregido a
en las pruebas de
mano que se corrige la Deisy
OCTUBRE 1 Inmunoserologia e
no informacion Lesmes
Inmunohematologia
correspond
, almacenamiento,
eny no se rotulación de
le cambia unidades, descarte
la fecha de de
vencimient hemocomponentes
o por
component
e irradiado

4. EJECUCIÓN DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS

No se realizaron actualizaciones de documentos técnicos ni auditorias

5. PAMEC

Se está terminando de hacer la actualización de los procedimientos técnicos

del banco
6. Puntos de interés general tratados en comités superiores

Reunión de coordinadoras

Información Comité Políticas Ambientales:

Dada la importancia del Programa de Gestión Ambiental, se tiene propuesta

para incluir

el programa ambiental dentro de las políticas institucionales y misión

corporativa.

Se sensibiliza a las sedes en fomentar y fortalecer el reciclaje, puesto que los

reportes

han venido disminuyendo durante los últimos meses.

Actualización de información:

Se solicita a las coordinadoras de las sedes Teusaquillo – Santa Barbara la

respectiva

actualización documental del plan de gestión ambiental como sedes

independientes e

iniciar el desarrollo de las actividades planificadas en todas las sedes de

laboratorio

direccionadas por el Comité de Políticas Ambientales.

Se informa a las sedes que durante el mes de Octubre se realizará Evaluación

SEC sobre

el Plan de Gestión Ambiental, el material de estudio es el Manual de

Bioseguridad y los

Anexos respectivos de las sedes. Se recuerda que si la sede realiza alguna

capacitación

respecto al tema, debe conservarse la constancia de la misma, firmando el

formato de

asistencia a capacitación.
7. Puntos nuevos a tratar

▪ Queda pendiente la compra de 10 recipientes plásticos para el algodón para

la sala de donantes y para jornadas extramurales. Esto nunca lo habían
solicitado, revisar el número de recipientes y si la cantidad es grande toca
pedirlos por compras y responsable Johanna Vargas.

▪ La capacitación de Gestión ambiental queda pendiente por Nancy

Rangel.

▪ Katherine debe solicitar la escalera de tres pasos que se encuentra abajo con
el personal de Aseo, para prevenir incidentes laborales.

▪ Tener en cuenta para las jornadas, Balanza que se caiga, es Balanza

que se debe marcar, avisar a Nancy Rangel y enviar a calibración al
siguiente día. Para prevenir las caídas de las balanzas, la labor de
manipulación de las mismas debe ser exclusiva del personal del
banco.

▪ Las Bacteriólogas deben recordar realizar la validación de flebotomías

terapéuticas por sistema. La auxiliar debe anotar en el cuaderno de entrega
de turno el número de la flebotomía y el nombre de la persona que se le
aviso para que la validara.

▪ Se recuerda que una vez se termine la flebotomía a los donantes, la

persona que la realiza debe ingresar al sistema el dato del brazo
puncionado y el nombre del responsable del procedimiento.

▪ Se recuerda nuevamente el respectivo orden en el momento de

recibir las facturas dejarlos sellos en el cajón.

▪ Se debe hacer estricto seguimiento a los refrigerios teniendo en

cuenta las fechas de vencimiento y número por parte de las
auxiliares.

▪ Hacer seguimiento semanal a las cobijas y fundas que lleguen lavados de SIL
pues siguen llegando a sucios, la persona que reciba debe informar a la
coordinación las inconsistencias y debe dejar en estricto orden lo recibido.

▪ Debido a la trazabilidad realizada al sistema hexabank con el ingeniero el día

2/09/2014 de componentes transfundidos y despachados y descartados. Y
previa verificación con los servicios de transfusión se encontraron
remanentes de componentes en el sistema los cuales se acordó ser revisados
por Ivanha Marcela Cortez a partir del día 8/09/2014 hasta la fecha de
revisión con los ingenieros para ponerlos al día.
 ▪ Queda Nancy Rangel pendiente de realizar del descarte de los
componentes en el sistema revisados por Ivnha Marcela Cortes en esta
fecha y seguir realizando la trazabilidad componentes en el sistema para
evitar remanentes en el mismo.

▪ Se acuerda con Nancy Rangel que el día viernes el personal del punto de
colecta se deben comunicar con ella a las 8:00 am para cuadrar la planilla de
personal vrs horas, para la siguiente semana.

▪ La carpeta de diferidos predonación debe ser diligenciada por el personal

(bacteriólogas o auxiliares) siempre que venga un donante y por algún
motivo no pueda donar cundo se le dan a conocer los requisitos para ser
donante.

▪ En libro de donantes se sigue encontrando errores y espacios sin diligenciar

cuando el libro de donantes esta en jornada o cundo se asignan números al
punto de colecta. La persona que marca en jornada se encargara que el libro
llegue completamente diligenciado y las personas que estén en el Banco de
Sangre hasta el último turno serán las encargadas de verificar que todo lo
que llegue de la Colombia quede ingresado.

▪ Se recuerda ordenar la nevera de componentes tanto de glóbulos

como de plasmas por fecha cuando se haga envió de componentes a
alas clínicas.

▪ Se hace retroalimentación de cómo se debe ingresar a la sistema los

procedimientos de plaquetaferesis para que no genere error en la
estadística quedando estipulado como cantidad de bolsas obtenidas
(2) cantidad de unidades obtenidas en bolsa (12) y en la parte de
fraccionamiento se be ingresar unidades obtenidas (6).

▪ La persona que separa los sueros de inmunoserología en las balas

debe ser el responsable hasta su destino en la seroteca esto lo debe
realizar el Bacteriólogo no el Auxiliar.

▪ Se debe entregar los insumos de cafetería (café etc..) directamente al

personal de fuller haciendo seguimiento del gasto semanal como se ha venido
haciendo hasta ahora.

▪ Se insiste en que al meter las pilas a la nevera se deben acomodar de

tal forma que la puerta de la nevera y del congelador cierre bien.

TEMAS PENDIENTES REUNIÓN

 ACTA RESPON
FECHA DE ENTREGA /
NO. / ASUNTO SABLE(
SEGUIMIENTO
FECHA S)

La nevera de Glóbulos Rojos está

Acta soltando oxido en las bandejas, se debe Nancy PENDIENTE DE
8/2013 pedir al proveedor el arreglo Rangel RESPUESTA.

Nancy Queda pendiente

Acta Solicitar para jornadas de donación
Rangel la compra de 2
11/2013la compra de 2 canecas grises.
– canecas grises

Ivanha solicita entrenamiento en la

parte de gestión ambiental para cuando
Acta tenga que cubrir las funciones de Nancy
la JUNIO 2014
4/2014 coordinación. La clave para ingreso aRangel
al
PENDIENTE
ARP es la misma de la coordinadora.

Seleccionar temas y repartirlos a los

Acta 5/ 5/ Nancy
funcionarios para capacitación de gestión de PENDIENTE
2014 Rangel
ambiental

Acta 5/ 5/ Nancy
Solicitud compra de pinzas kelly PENDIENTE
2014 Rangel

Johann
Acta 5/ 5/
Solicitar un tablero acrílico para
a PENDIENTE
2014 almacenamiento
Vargas
Johann
a
Acta 5/ 5/ Vargas
Implementar el uso de antisueros duffy PENDIENTE
2014 –
Nancy
Rangel

Actualizar formato de autoexclusión Paola

Acta 5/
Camar PENDIENTE
5/ 2014 pre donación
go
Solicitar comprar canecas nuevas 2
Acta Nancy
verdes, 2 rojas y dos grises para el PENDIENTE
10/2014 Rangel
Banco de Sangre
Acta Solicitar comprar de 4 neveras plásticas para
Nancy
PENDIENTE
10/2014 transporte de componentes sanguíneos Rangel

Realizado

Paola Martínez

Bacterióloga.

Banco de Sangre