“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de independencia”

DECLARACION JURADA

Mediante el presente documento, yo, ……………………………….., identificado

con DNI N°………………………., celular ……………………………, correo
electrónico ………………………….; declaro lo siguiente:

Que he tomado conocimiento del PROTOCOLO COVID-19 elaborado por la

……………………………………….. , que previo a iniciar mis PRACTICAS PRE
PROFESIONALES he leído en forma detenida el Protocolo mencionado del
cual recibo copia en este acto y asimismo, declaro bajo juramento haberlo
recibido en mi e-mail, junto a toda la información referida al mismo.

Declaro bajo juramento y por la presente acepto y asumo la responsabilidad en

el cumplimiento de los protocolos correspondientes, por cualquier y todos los
riesgos que pudiesen ocurrir el desarrollo de mis prácticas, que tengan como
origen el denominado COVID-19

He leído y aceptado el protocolo entregado. Yo estoy advertido que es un

deslinde de responsabilidad sobre la eventualidad sanitaria y un contrato entre
mi persona, firmo bajo mi absoluta y propia voluntad

LUGAR….de MES del 202..

DNI …………………….……