CONSENSO MULTIDISCIPLINARIO INFORMADO EN LA EVIDENCIA SOBRE EL TRATAMIENTO DE COVID-19

Algoritmo de Manejo
SOSPECHA DE INFECCIÓN POR SARS-COV2
O COVID-19 CONFIRMADO

Sin criterios de Riesgo Con criterios de Riesgo*

Signos Vitales
Si Signos Vitales
No Síntomas de Gravedad Síntomas de Gravedad No

Paciente asintomático en aisla-

miento domiciliario por 10 días
AISLAMIENTO DOMICILIARIO MONITOREO POR SERVICIOS DE SALUD/
desde resultado PCR positivo Evaluar según el caso la
POR AL MENOS 10 DÍAS POSTE- TELEMEDICINA CON AISLAMIENTO DOMI-
posibilidad de requerir
RIOR AL INICIO DE LOS SÍNTO- CILIARIO POR AL MENOS 10 DÍAS POSTE-
Cuidados Paliativos (ver
MAS MÁS 24 HORAS ADICIONA- RIOR AL INICIO DE LOS SÍNTOMAS MÁS 24
algoritmo)
LES SIN SINTOMAS Casos de enfermedad grave o in- HORAS ADICIONALES SIN SINTOMAS
munosupresión podrían justifcar
un aislamiento de hasta 20 días

EVALUACIÓN INMEDIATA EN HOSPITA- Manejo sintomático en domicilio:

Manejo sintomático en domicilio:
Analgésicos/antipiréticos: Paracetamol,AINEs LES DE Analgésicos/antipiréticos: Paracetamol,AINEs
Medidas de bioseguridad SEGUNDO Y TERCER NIVEL Medidas de bioseguridad
Monitorización Monitorización

Determinación de gravedad para *

CRITERIOS DE RIESGO PARA COVID-19
DESICIÓN DE MANEJO HOSPITALARIO
 En Ecuador, desde los 50 años (más de 60 años en datos internacio-
nales).
 Mujeres embarazadas
Reevaluación Criterios de  Inmunocomprometidos
Riesgo  Comorbilidades: Hipertensión, obesidad, asma grave, enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, fibrosis pulmonar, enferme-
dad renal crónica, diabetes, enfermedad cardiovascular,
cáncer, tabaquismo y enfermedad cerebrovascular
CURB-65
 Signos de Choque
 SatO2 menor del 90%
 Hemoptisis
 2 criterios de qSOFA
 Evidencia de trastorno de la coagulación
+
>2 Revisar Documento del Conceso por información
0 1-2

Infección respiratoria con/sin Neumonía por SARS-CoV-2/

diagnóstico de COVID-19 o Neumonía por SARS-CoV-2/
COVID-19 SIN comorbilida- Evaluar uso precoz de plasma
con/sin contacto con caso po- COVID-19, con o sin sobrein-
des, SIN evidencia de sobre- convaleciente
sitivo en lugares de transmi- fección bacteriana.
sión sea comunitaria.
infección bacteriana.

Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo alto

HOSPITALIZACION Ingreso UTI

CRITERIOS DE SOSPECHA CLÍNICA DE COVID-19

COVID-19 severo definido por (uno o más):
1. Enfermedad respiratoria aguda (fiebre y al menos un signo/ medidas de soporte -Disnea
síntoma de enfermedad respiratoria: tos, dificultad para respirar), e Tromboprofilaxis *
historial de viaje o residencia en un país o una localidad del Ecuador, -Frecuencia respiratoria ≥ 30 / min.
que informa transmisión comunitaria de COVID-19, durante 14 días Antibióticos en caso de sobreinfección -Hipoxemia: PaO2 < al 75mmHg o SatO2 < 93% a nivel del mar; en
antes del inicio de los síntomas; altura PaO2 < 60 mmHg o SatO2 < 90%
o Seguimiento con: -PaO2/FiO2: < 300
2. Paciente con enfermedad respiratoria aguda y contacto con un Saturación < 90% a Aire Ambiente** -Infiltrados pulmonares > 50% campo pulmonar en 24 a 48 horas
caso COVID-19 confirmado o probable (ver definición de contacto
en radiografía, tomografía y/o ecografía.
Pa02/Fi02 < 300 (Quito: < 210)
cercano) en los 14 días previos al inicio de los síntomas;
Radiografía con infiltrados bilaterales
o Glicemia cada día
PCR: 10 veces valor normal
3. Un paciente con enfermedad respiratoria aguda grave (fiebre y al Hiperglicemia: control preprandial y 22 horas
Ferritina: 1.000 ng/ml
menos un signo / síntoma de enfermedad respiratoria, por ejemplo, NPO: control cada 6 horas
Dímero D: 10 veces del valor normal
tos, dificultad para respirar; y que requiere hospitalización) y en
ausencia de un diagnóstico etiológico confirmado que explique LDH: 2 veces valor normal
completamente la presentación clínica. Corticoides
**Oxígeno suplementario Si

DEXAMETASONA: 6 mg IV cada día por 10 días o hasta el alta (si el tiempo de

hospitalización es menor a 10 días)
Alternativa: Hidrocortisona: 150 mg IV cada día en infusión o 50 mg cada 8 ho-
ras por 10 días
Equivalencias:
 Prednisona: 40 mg VO (A NIVEL AMBULATORIO, SOLO SI REQUIERE O 2 SUPLE-
MENTARIO)
 Metilprednisolona: 36 mg IV cada día
 Tocilizumab: NO recomendado a partir de los resultados del estudio COVACTA
 NO USAR PULSOS DE ESTEROIDES EN CIRCUNSTANCIA ALGUNA
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Recomendaciones multidisciplinarias

ANTIBIOTICOTERAPIA ANTICOAGULACIÓN

- Los antibióticos carecen de efecto antiviral, deben administrarse únicamente en A. Pacientes sin necesidad de anticoagulación:
casos de coinfección o sobreinfección bacteriana, especialmente en pacientes con Pacientes ambulatorios no requieren anticoagulación profiláctica excepto si el
neumonía comunitaria viral por SARS-CoV-2 que requieren hospitalización. D-dímero está 2 veces el valor normal. Evaluar riesgo/beneficio
- Sospechar de coinfección bacteriana en presencia de leucocitosis, procalcitonina > B. Pacientes con necesidad de anticoagulación:
1.50 ng/ml, y radiografía de tórax con infiltrados predominantemente unilaterales. 1. Pacientes con necesidad de dosis profilácticas:
- Se recomienda utilizar la escala CURB-65 para evaluar la necesidad de hospitaliza- Pacientes con criterios de ingreso a hospitalización y/o UTI, iniciar anticoagu-
ción lación a dosis profilácticas con HBPM independiente del D-dímero.
- Se recomienda evitar el uso indiscriminado de antibióticos para evitar el desarrollo  Menos de 40 kg: 20 miligramos de enoxaparina subcutánea (SC)
de gérmenes resistentes cada 24 horas
- Se recomienda no prescribir cefalosporinas de tercera generación por la alta tasa  Entre 40 y 80 kg: 40 miligramos de enoxaparina (SC) cada 24 ho-
de resistencia bacteriana reportada en nuestro país ras
 Entre 80-100kg: 60 miligramos de enoxaparina (SC) cada 24 ho-
Tratamiento empírico en pacientes hospitalizado fuera de UCI: ras
 Sin factores de riesgo para MRSA o Pseudomonas aeruginosa:  Mayor a 100 kg: 40 miligramos de enoxaparina (SC) cada 12 ho-
ras
Ampicilina/sulbactam 1.5 –3.0 g IV c/6h x 5-7 días
+ Sí FG < 30 ml/min: enoxaparina 20 mg cada día (si no se dispone de HBPM se
Azitromicina 500 mg x VO c/ día x 5 días, o puede utilizar heparina no fraccionada )
Claritromicina 500 mg VO o IV c/12h x 5 días En caso de alergia o trombocitopenia inducida por heparina se deberá usar
 Monoterapia: Fondaparinux:
 2,5 miligramos cada 24 horas subcutáneo si el aclaramiento de
Levofloxacina: 750 mg IV / día x 5 – 7 días creatinina es > 50 ml/min
Moxifloxacino: 400 mg IV /día x 5 – 7 días
 1,5 miligramos cada 24 horas subcutáneo si el aclaramiento <50 y
 Con factores de riesgo para MRSA >20 ml/min
Betalactámicos + Macrólido, o
Betalactámicos + Quinolonas respiratorias  Contraindicado si el aclaramiento de creatinina es < 20mL/min
+  Aclaramiento de creatinina < 15mL/min se podrá utilizar Apixabán
Vancomicina: 15 mg/kg IV cada 12hs o Linezolid 600 mg VO oIV c/12h a dosis de 2,5-5 mg VO dos veces al día.
 Con factores de riesgo para Pseudomonas aeruginosa: 2. Pacientes con alto riesgo de trombosis:
Piperacilina/Tazobactam 4.5 g IV c/6h o  Pacientes con infección COVID severa (PCR>150, IL-6>40 pg/dl,
Cefepime 2 g cada 8 - 12h + ferritina >1000 ng/ml, linfopenia <800 x106/L)
Azitromicina 500 mg x vía oral / día x 5 días, o  Pacientes con dímero D > 4 veces valor normal (2 mg/ml)
Claritromicina 500 mg Vía oral o intravenosa c/12h x 5 días
 Únicamente con riesgo de sepsis o shock séptico  Pacientes con antecedentes personales o familiares de enferme-
dad tromboembólica.
Meropenem 1 g c/8h, o, Imipenem/Cilastatina 500 mg IV c/6h.
 Pacientes con antecedentes personales de patología isquémica
El tratamiento antibiótico debe iniciarse de forma temprana en caso de coinfección, arterial
sin retrasarse en espera de resultados de cultivos. La duración del tratamiento anti-
biótico se basa en el concepto de “ menos es más”; la duración mayor a 14 días solo  Índice SIC 4 (sepsis induced coagulopathy) se deberá iniciar dosis
en casos de infección por Pseudomonas aeruginosa o MRSA. de anticoagulación intermedia.
HBPM a dosis intermedias (dosis profilácticas ajustadas al peso).
Administrar: 1 mg/Kg/día (si FG <30ml/min a 0.25 mg/Kg/12h o utilizar hepa-
rina no fraccionada 7500 UI SC TID)
OXIGENOTERAPIA
En caso de alergia a la heparina o trombocitopenia inducida por heparina se
deberá usar Fondaparinux:
 5 miligramos cada 24 horas subcutáneo si el aclaramiento de crea-
tinina es >50 ml/min
 2,5 miligramos cada 24 horas subcutáneo si el aclaramiento <50 y
Signos de deterioro: >20 ml/min
-Aumento de FR (>30)
AZUL
- Aumento de necesidad de Escala de NEWS2: modificada para la altura
O2
- Mayor puntaje escala ESCALA
NEW2 PARÁMETRO
BLANCO
FISIOLÓGICO 3 2 1 0 1 2 3
Frecuencia <8 9 - 11 12 - 20 21 - 24 > 25
respiratoria
Signos de hipercapnia: <86 86 - 87 88 - 89 >90
AMARILLO SatO2 %
-Somnolencia
SatO2 en EPOC <83 84-85 86-87 88-92
- Cefalea %
- Rubor facial sí Aire >220
O2 suplemen-
- Temblor am-
tario
ROJO biente
<90 91-100 101- 111-
TA sistólica
110 219
Frecuencia <40
Pacientes en situación de pa- cardíaca
rada respiratoria inminente, Nivel de con- Alerta C, V,D,I
VERDE
en condición crítica se debe ciencia
administrar oxígeno por mas- Temperatura <35 35.1-36 36.1-38 38.1-39 >39.1
carilla con reservorio o dispo-
sitivo bolsa mascarilla y acti-
var el código UCI Calificación NEWS2 Riesgo clínico Respuesta clínica
0 Bajo CSV c/12h
1-4 Bajo CSV c/4-6h
3 (cualquier parámetro) Bajo/Medio Respuesta urgente en piso.
CSV c/hora
5-6 Medio Respuesta urgente en piso.
CSV c/hora
>7 Alto Respuesta emergente. Mo-
nitoreo continuo

EDITADO POR: JOHANA ACUÑA, MD

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Recomendaciones multidisciplinarias

CONSIDERACIONES CARDIOLÓGICAS

 No se recomienda la asociación de dos o más medicamentos con potencial de incrementar el intervalo QT (Ej.: Azitromicina)
 Se recomienda que las unidades que reciben pacientes con SARS-CoV-2/COVID-19 cuenten con un equipo de electrocardiografía o un mé-
todo de registro de trazado de ritmo electrocardiográfico (telemetría, impresión de monitor de ritmo, monitores portátiles de eventos)
para uso exclusivo de pacientes en aislamiento.
 La lectura del registro electrocardiográfico debe incluir:
- Medición del intervalo QT corregido (Fórmula de Bazett para QT corregido= QT medido en segundos / raíz cuadrada de intervalo RR en segun-
dos) o utilizar aplicaciones móviles (Ej: https://play.google.com/store/apps/details?id=com.upbeatlime.qtccalculator).
- Evidenciar cambios electrocardiográficos secundarios a alteraciones hidroelectrolíticas para su corrección temprana. Se recomienda mantener
niveles de K >4 mEq/L y Mg > 2 mEq/L.
 Se recomienda verificar las posibles interacciones entre la medicación habitual y el tratamiento farmacológico sugerido y que pueda incre-
mentar el riesgo de prolongación del Establecer si toma actualmente medicamentos con el potencial de incrementar del intervalo QT. Se
encuentra disponibles aplicaciones móviles para este efecto. (Ej: https://play.google.com/store/apps/details?id=org.azcert.crediblemeds ).
 No se recomienda la administración de antiarrítmicos, en caso de dudas consultar al especialista.
 Obtener el puntaje de Tisdale (ACC) para la predicción de QT prolongado.
Se contraindica el uso de fármacos con potencial de prolongación del QT en los siguientes casos.
 Si el paciente de tiene QTc mayor a 500 ms
 Si el paciente tiene un Puntaje de Tisdale ≥11
 Si el paciente prolonga en monitoreo electrocardiográfico de control el QTc en una variación ≥60ms
 Si tiene síndrome de QT largo
 Antecedente de taquicardia ventricular.
Si el intervalo QTc: es de 450-500 ms: se individualizará de acuerdo con el perfil clínico del paciente. Se recomienda guiarse en algoritmos pro-
puestos por las Sociedad Ecuatoriana de Cardiología(http://www.scardioec.org/wp-content/uploads/2020/03/COMUNICADO.pdf ) o valerse de
las recomendaciones del Colegio Americano de Cardiología (ACC) (https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2020/03/27/14/00/
ventricular-arrhythmia-risk-due-to-hydroxychloroquine-azithromycin-treatment-for-covid-19 ) (23). Se puede resumir en las siguientes reco-
mendaciones:
 Si el QTC es mayor a 500 (con QRS ≤120 ms) y si documenta taquicardia polimórfica se debe contraindicar.
 Si el QTc en prepuberales es mayor a 460 mseg, mayor a 470 mseg en pospuberales hombres o mayor a 480 mseg en pospuberales
mujeres se deberá tomar con precaución y consultar a un especialista antes de inicial tratamiento

Si el QTc basal en prepuberales es menor a 460 mseg, menor a 470 mseg en pospuberales hombres o menor a 480 mseg en pospuberales muje-
res se podrá indicar el esquema de y se deberá pensar en descontinuar en caso de que la variación del QTc sea mayor o igual a 60 mseg o se pro-
longue a 500 mseg.
Realizar un seguimiento con electrocardiogramas o registros electrocardiográficos durante el tratamiento:
 Inicial
 A las 3-4 horas desde el inicio del tratamiento
 Cada 48 horas a 72 horas desde el inicio de tratamiento.
 Al séptimo día de tratamiento
 Al finalizar el tratamiento.
En caso de cambios electrocardiográficos , elevación de troponinas y/o datos de inestabilidad hemodinámica considerar ecocardiograma dirigi-
do (POCUS) para evaluar función ventricular o considerar evaluación con especialista.

Mayor información disponible en:

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Recomendaciones multidisciplinarias: grupos especiales

PACIENTES ONCOLÓGICOS PACIENTES CON PATOLOGÍA QUIRÚRGICA

PACIENTES PEDIATRICOS

Estratificación de riesgo de los procedimientos quirúrgicos en función

de la indicación quirúrgica subyacente y la utilización prevista de los
recursos durante la actual pandemia en COVID-19

Mayor información disponible en:

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Recomendaciones multidisciplinarias: grupos especiales

PACIENTES OBSTÉTRICAS

 Las pacientes embarazadas con cuadros sintomáticos leves COVID-19 positivo sin neumonía o neumonía leve, sin comorbilidades deberán recibir tratamiento
individualizado según el esquema para adultos en ambulatorio, brindar soporte sintomático e indicación de signos de alarma.

 Las pacientes embarazadas con neumonía leve con comorbilidades deberán recibir atención hospitalaria con soporte habitual según el esquema del adulto.
Valorar antibioterapia empírica si se sospecha de coinfección o sobreinfección bacteriana.

 Las pacientes embarazadas con neumonía moderada con factores de riesgo, hipoxemia leve y/o marcadores de mal pronóstico deberán ser manejadas en un
centro hospitalario de tercer nivel donde reciban cuidados de soporte habitual según el esquema del adulto y antibióticoterapia empírica si se sospecha coin-
fección o sobreinfección bacteriana.

 Las pacientes embarazadas con neumonía grave deben recibir tratamiento multidisciplinario en una Unidad de Cuidados Intensivos donde recibirán soporte
con el esquema de manejo del adulto.

ADULTOS MAYORES ALGORITMO PARA LA DECISIÓN DE CUIDADOS PALIATIVOS

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Recomendaciones multidisciplinarias: grupos especiales

MANEJO DE INSULINA EN PACIENTES HOSPITALIZADOS

AJUSTE DE DOSIS si glucosa basal

y prepandial oscila entre:

En pacientes ambulatorios:

Optimizar control glucémico

HbA1c Preferir uso de Metformina (Dosis

dividido en 3
tomas)

Mayor información disponible en:

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Recomendaciones multidisciplinarias

Manejo y seguimiento de pacientes sospechosos o confirmados COVID-19 leve

sin neumonía: manejo ambulatorio

Mayor información disponible en:

EDITADO POR: JOHANA ACUÑA, MD