ERRNVPHGLFRVRUJ

CAPÍTULO 6
UNIDAD UNO
Experiencia de la discapacidad desde una
Terapia ocupacional y ciencia ocupacional:
pasado, presente y futuro 2 perspectiva familiar^ 69
CHERYL. F. MATTINGLY y MARY C. LAWIOR

CAPÍTULO 1
CAPÍTULO 7
Historia de la terapia ocuparíonal 5
KATHLEEN BARKER SCHWARTZ
Cultura, raza, etnia y otras formas de diversidad
humana en terapia ocupadonal 81
JULi McGRUDER
CAPÍTULO 2
Ciencia ocupadonal: desarrollo de la ciencia
CAPÍTULO 8
y la práctica de la ocupación a través de
Factores socioeconómicos y su influenda en el
una disciplina académica 15
ELIZABETH LARSON, WENDY WOOD
desempeño ocupacional 97
BARBARA M IV-| NBERGÍ-.R
V FLORENCE CLARK

CAPÍTULO 3 CAPÍTULO 9

Práctica de la terapia ocupadonal 27 El significado del lugar como componente

del yo
sección i
GRAHAM D. ROWLE?
Práctica actual de la terapia ocupadonal 27
ELIZABETH BI.ESEDELL CREPEAU.
CAPÍTULO 10
ELLEN S. COHN y BARBARA RC'YT SCHELL
Espiritualidad: significados en relaoón
sección n
con la terapia ocupadonal
Intervendones pobladonales centradas SUZANNE M. PELOQU1N
en la salud para todos 30
ANN A. W1LCOK

líMÍOAD '&l£z
UNIDAD DOS Profesionales de la terapia ocupadonal: el
terapeuta oeupacionai v el asistente de
Personas que .solicitan la terapia i 1 "> S
terapia oeupaeional
ocupadonal

CAPÍTULO 11
CAPÍTULO 4
Razonamiento clínico: la base de la práctica 131
Esctracto de Et libro cíe las penas, el libro
BARBARA A. BOYT SCHELL
de los sueños: un relato en primera persona 49
MARY FELDHAUS-WEBER
CAPÍTULO 12

CAPÍTULO 5 Desarrollo profesional 141

BARBARA A. BOYT SCHELL,
Experienda de la enfermedad y de la
ELIZABETH.iíLESEL'tELL CREPEAU y
discapaddad desde una perspectiva individual. «¡57
. F! I.FN S C'A-ttsi .
 SECCIÓN IV
CAPÍTULO 13
Ecología del desempeño humano 223
Relación entre el terapeuta ocuparional WINNIE DUNN, LINDA HANEY McCLAIN,
y el asistente de terapia ocuparional 147
CATANA BROWN y MARY JANE
MARY SANDS YOUNGSTROM

SECCIÓN V
Modelo persona-ambiente-ocupación 227
UNIDAD CUATRO DEBRA STEWART, LORI LETTS,
Establecimiento de la alianza terapéutica 1:>4 MARY LAW, BARBARA ACHESON COOPER,
SUSAN STRONG y PATRICIA J. RIGBY

CAPÍTULO 14
Relación terapéutica: manifestaciones y CAPÍTULO 19
157
desafíos en la terapia ocuparional Teorías derivadas de las perspectivas de
SUZANNE M. PELOQUIN 235
rehabilitación

SECCIÓN I
CAPÍTULO 15 Perspectivas de rehabilitación 23 5
171
Proceso grupal ALICE C. SEIDEL
SHARAN L. SCHWARTZBERG
SECCIÓN II
Marco de referencia de la rehabilitación 238
ALICE C. SEIDEL
UNIDAD CINCO
SECCIÓN III
Análisis de la ocupación y la actividad 186
Marco de referencia biomecánico 2^0

ANNE BIRGE JAMES

CAPÍTULO 16
Análisis de la ocupación y la actividad: una
CAPÍTULO 20
forma de pensar sobre el desempeño
189
Perspectivas del desarrollo y neurológicas 243
ocupacional
ELIZABETH BLESEDELL CREPEAU SECCIÓN I
Consideraciones generales de los modelos
de desarrollo del lactante y el niño 243
ROSEMARIE B1GSBY
UNIDAD SEIS
Base conceptual para la práctica 200 SECCIÓN II
Teoría del neurodesarrollo 245

BARBARA PRUDHOMME WHITE

CAPÍTULO 17
Teoría y práctica en terapia ocupacional 203 SECCIÓN m
ELIZABETH BLESEDELL CREPEAU y Integración sensorial 248

BARBARA A. BOYT SCHELL OLGA BALOUEFF

CAPÍTULO 18 CAPÍTULO 21
Teorías derivadas de las perspectivas del Perspectivas del aprendizaje 253

comportamiento ocupacional 209

sección l
SECCIÓN I Consideraciones generales de la teoría del
Generalidades sobre el comportamiento 253
aprendizaje
ocupacional 209 CLARE G, GIUFFRIDA y MAUREEN E,
LAURA BARRETT y GARY KIELHOFNER NEISTADT

SECCIÓN II SECCIÓN II
257
Modelo de ocupación humana l21 Conductismo
GARY KIELHOFNER, K1RSTY FORSYTH GORDON MUIR GILES
Y LAURA BARRETT sección hi

SECCIÓN III Terapia cognitive 259

Adaptación ocupacional 220 GORDON MUIR GILES

SALLY SHULTZ y JANETTE K. SCHKADE
 SECCIÓN IV Evaluación de las habilidades de desempeño
Marco de referencia de la discapacidad 365
261 y los factores del paciente
cogmtiva
STEPHANIE GRANT SECCIÓN I
Funciones sensitiva y neuromuscular 365
sección v KIRSTEN KOHLMEYER
Abordaje terapéutico multicontextual 264
JOAN PASCALE TOGLiA SECCIÓN II
Percepción y cognición 395
SECCIÓN VI KATHLEEN M. GOL1SZ y JOAN PASCALE.
Aprendizaje motor: un marco de referencia
TOGLIA
emergente para el desempeño ocupacional
SECCIÓN III
CLARE G. GIUFFRIDA
Habilidades de comunicación e interacción
417
y factores sodoemocionales
UNIDAD SIETE KATHLEEN DOYLE LYONS
Evaluación en terapia ocupacional 276
CAPÍTULO 26
427
Evaluación contextual del desempeño
CAPÍTULO 22
JEAN COLE SPENCER
Introducción a la evaluación y a la entrevista 279

SECCIÓN 1
Consideraciones generales acerca de la evaluación 279 UNIDAD OCHO
Intervención en terapia ocupaciona
450
ELLEN S. COHN, BARBARA A. BOYT
SCHELL y MAUREEN E. NEISTADT
SECCIÓN II CAPÍTULO 27
El proceso de la entrevista en terapia Consideraciones generales de la intervención 455
285
ocupacional SECCIÓN I
ALEXIS D. HENRY Intervención en terapia ocupacional 455

BARBARA A. BOYT SCHELL, ELIZABE1H

CAPÍTULO 23 BLESEDELL CREPEAU y ELLEN S. COHN
Revisión critica de las evaluaciones 299
SECCIÓN II
JANICE MILLER POLGAR Intervenciones de persona-tarea-ambiente:
460
una guia para la toma de decisiones
CAPÍTULO 24 MARGO G. HOLM, JOAN C. ROGERS
315 v RONALD G. STONE
Evaluación de las áreas de ocupación

SECCIÓN I
CAPÍTULO 28
Actividades de la vida diaria y actividades 491
315 Intervenciones para la vida diaria
instrumentales de la vida diaria
JOAN C. ROGERS y MARGO B. HOLM SECCIÓN I
Intervenciones para las actividades
SECCIÓN II 491
de la vida diaria
Terapia enfocada en la conducción de un
340 MARGO G. HOLM, JOAN C. ROGERS
automóvil y movilidad en la comunidad
y ANNE BIRGE JAMES
SHERLYN FENTON, WENDY KRAFT
y ELISA MARKS SECCIÓN II
534
Administración del hogar
SECCIÓN III
342 KATHLEEN HILKO CULLER
Actividades laborales
SHERLYN FENTON y PATRICIA GAGNON SECCIÓN m
541
Sexualidad y discapacidad
SECCIÓN IV
347 KRYSS McKENNA
Actividades educativas
IVONNE L. SWINTH SECCIÓN IV
546
Crianza y cuidado de los hijos
SECCIÓN V
354 ELLEN S. COHN, ALEXIS D. HENRY
Juego y ocio
v KIMBERLEY MARKS
LOREE A. PRIMEAU
XXVI índice

CAPITULO 29 SECCIÓN I

Intervenciones para promover la participación 555 Posición sedente y movilidad en la silla de

ruedas manual 651
SECCIÓN i
MARY ELLEN BUNING y MARK R. SCHIMELER
Trabajo 555
SECCIÓN II
SHERLYN FENTON, PATRICIA GAGNON
y DONALD G. P1TTS Tecnología de asistencia en terapia ocupacional 659
BEVERLY K. BAIN
SECCIÓN II
SECCIÓN III
Educación 561
Colocación de férulas y ortesis 676
IVONNE L. SWINTH
SUSAN EMERSON y ALICE SHAFER
SECCIÓN III

Juego y ocio 567

LOREE A. PRIMEAU UNIDAD NUEVE
SECCIÓN IV Consideraciones diagnósticas en lactantes,
Integración en la comunidad 570 niños y adolescentes 688
BRIAN J. DUDGEON
CAPÍTULO 32
CAPITULO 30 Introducción a la población de lactantes,
Intervenciones para mejorar las habilidades niños y adolescentes 691
y capacidades personales 579 OLGA BALOUEFF y ELLEN S. COHN

SECCIÓN I

Reeducación sensorial 579 CAPÍTULO 33

JANET WAYLETT-RENDALL Disfunción neurológica en los niños 699
SUSAN COOK MERRILL y
SECCIÓN II
SHELLEY E. MULLIGAN
Fortalecimiento muscular 581
DEBORAH PINET O'MAHONY
CAPÍTULO 34
SECCIÓN III
Disfunción cardiopulmonar en los niños 721
Teorías y modelos del control motor
OLGA BALOUEFF
que guían, los principios y las presunciones
de las intervenciones de desempeño
CAPÍTULO 35
ocupacional 587
CLARE G. GIUFFRIDA Los niños con HIV/SIDA y sus familias 725
JIM HINOJOSA, GARY BEDELL y
SECCIÓN IV
MARGARET KAPLAN
Técnicas sensitivomotoras 595
CATHY DOLHI, MARY LOU LEIBOLD
CAPÍTULO 36
y JODI SCHREIBER
Disfunción psicosoriat en la infancia y la
SECCIÓN V
adolescencia 731
Reentrenamiento y rehabilitación
LINDA aOREY
cognitivo-perceptivas 607
JOAN PASCALE TOGLIA
CAPÍTULO 37
SECCIÓN VI
Maltrato y abandono infantiles 745
Habilidades de proceso 629
DEBORA A. DAVIDSON
ROBIN T. UNDERWOOD

SECCIÓN VII
634
UNIDAD DIEZ
Tratamiento del dolor
JOYCE M. ENGEL Consideraciones diagnósticas en la
práctica con adultos y ancianos 754
SECCIÓN VIII

Tratamiento del estrés 637

CAPÍTULO 38
GORDON MUIR GILES
Introducción a las poblaciones de adultos
CAPÍTULO 31 y ancianos 757
 CAPÍTULO 47
CAPÍTULO 39
767 Comunicación interdisciplinaria y supervisión
Disfundón neurológica en el adulto 907
del personal
KAREN HALLIDAY PULSAK1
ELLEN S. COHN
CAPÍTULO 40
Terapia ocupadonal: consideraciones
CAPÍTULO 48
diagnósticas en la práctica del adulto y 919
789 Protección de las personas vulnerables
el anciano
DEBORA A. DAVIDSON
SECCIÓN I
Disfundón ortopédica en el adulto 789
CAPÍTULO 49
CATHY DOLHI, MARY LOU LEIBOLD 923
Ámbito de la práctica institucional
y JODI SCHRE1BER
PAM ROBERTS y MARY EVENSON
SECCIÓN II
Trastornos musculoesqueléticos CAPÍTULO 50
de las extremidadas superiores 796 Escenarios del ejerddo comunitario 931
ELINOR ANNE SPENCER LOU ANN GRISWOLD

CAPÍTULO 41 CAPÍTULO 51
Disfunción cardiopulmonar en los adultos 807
Enfoque de consulta de la práctica
REGINA FERRARO DOHERTY
de la terapia ocupacional 937
EVELYN G. JAFFE y CYNTHIA F. EPSTEIN
CAPÍTULO 42
Terapia ocupacional para adultos con SECCIÓN i
enfermedades inmunológicas: SIDA y cáncer 821 Aspectos generales de la consulta 938
MICHAEL PIZZ1 y ANN BURKHARDT
SECCIÓN II
944
Prevención
CAPÍTULO 43
Adultos con enfermedades mentates 835 SECCIÓN I
Práctica comunitaria 946
SECCIÓN I
Diagnósticos psiquiátricos y aspectos
relacionados de la intervención 835
UNIDAD DOCE
JUDITH D. WARD Aspectos profesionales 950
SECCIÓN II
Intervendones en parientes con CAPÍTULO 52
860 Ética en terapia ocupacional 953
enfermedad mental grave
CATANA BROWN RUTH ANN HANSEN

CAPÍTULO 44 CAPÍTULO 53
Trastornos de la piel: quemaduras 867 Investigación: descubriendo el conocimiento a
través de la investigación sistemática 963
ELIZABETH A. RIVERS
DIANA M. BAILEY

sección i
Introducdón a la investigación 963
UNIDAD ONCE .. .
sección II
Aspectos de la prestación de servicios 884 966
Cómo leer un articulo de investigación

CAPÍTULO 45 SECCIÓN III

Reembolsos, reguladón y evoludón del alcance Práctica basada en la evidenria: el nexo
del ejerddo profesional en terapia ocupadonal 887 entre la investigación y la práctica 972

MARY EVANOFSKI

CAPÍTULO 54
CAPÍTULO 46
Aspiraciones, dedsiones y orientación de la terapia
Documentación y administración de los ocupadonal en el milenio de la ocupación ■ 975
servidos de terapia ocupadonal 897
ELIZABETH J. YERXA
TI iniT! T V A DP.nAXlOLJTTrC
XXVIII índice

SECCIÓN IV
APENDICE A
Sitios web de infancia, desarrollo
Evaluaciones: enumeradas
alfabéticamente por su título 981 infantil y discaparidad del desarrollo
(seleccionados) 1020
CHERYL BOOP
ELLEN S. COLIN

APÉNDICE B SECCIÓN V

Valores y actitudes fundamentales Sitios web de derechos de la discapacidad

en la práctica de la terapia (seleccionados) 1021
ocupacional 1005 TAMARA MILLS y ELIZABETH SKIDMORE

SECCIÓN vi
APÉNDICE C Números telefónicos gratuitos de proveedores
Código de ética de terapia ocupacional y prestadores de servicios de tecnología
(2000) 1008 ambiental y de asistencia de Estados Unidos
(seleccionados) 1021
ELIZABETH SKIDMORE y TAMARA MILLS
APÉNDICE D
SECCIÓN VII
Estándares para la práctica
1011 5itios web de práctica basada en la
de la terapia ocupacional
evidencia (seleccionados) 1022
WENDY COSTER, SHARON CERMARK
APÉNDICE E y ELSIE VERGARA
Delincación de los estándares de la SECCIÓN VIII
AOTA para la práctica de la terapia Números telefónicos de fundaciones,
ocupacional 1015
asociaciones, consejos y recursos
gubernamentales de Estados Unidos
APÉNDICE F (seleccionados) 1022

Recursos adicionales 1018 ELIZABETH SKIDMORE y TAMARA MILLS

SECCIÓN IX

SECCIÓN i Sitios web de salud mental

Sitios web de investigación e (seleccionados) 1023
información sobre envejecimiento ELLEN S, COHN y ALEXIS HENRY
(seleccionados) 1018 SECCIÓN X
ELIZABETH BLESEDELL CREPEAU Números de teléfonos de organizaciones
SECCIÓN II cívicas nacionales de Estados Unidos
Sitios web de SIDA (seleccionados) 1018 (seleccionados) 1024
JAMES HINOJOSA, GARY BEDELL ELIZABETH SKIDMORE y TAMARA MILLS
y MARGARET KAPLAN

SECCIÓN III GLOSARIO

Sitios web de tecnología de asistencia,
Pat Sue Spear y Elizabeth Blesedell
Crepeau 102d
asientos y movilidad (seleccionados) 1019
TAMARA MILLS, ELIZABETH SKIDMORE,
MARY ELLEN BUNING y MARK SCHMELER ÍNDICE ANALÍTICO 1037
CONTENIDOS ESPECIALES

31-1 ¡Cómo sabemos si las intervenciones nuevas

NOTAS HISTORICAS 654
son mejores?
35-1 Inclusión de la familia 727
2-1 El credo de William Dunton: el pape! central
39-1 ¿Cuáles son las intervenciones más eficaces en
de la ocupación l7 773
terapia ocupacional?
5-1 HI poder de tas personas que buscan la terapia
60 50-1 Servicios comunitarios: una gran oportunidad
ocupacional: la historia de Clifford Brees
para la investigación en terapia ocupacional 934
13-1 Las fregonas de la Primera Guerra Mundial:
53-1 Prioridades de investigación para la profesión 964
el desafío de la práctica 148
15-1 La historia del libro The Healing Heart:
establecer con las personas una alianza singular 173
16-1 La antigua necesidad de un análisis de la
actividad: las ideas de George Barton 192 ¿QUÉ HACE EL PROFESIONAL?
18-1 Utilización de Slagle del entrenamiento
en hábitos. La práctica basada en la razón 211 3-1 Ambientes estimulantes 38

22-1 El trabajo de Ruggíe con personas como parte 7-1 Examen de las generalizaciones y presunciones 86
288 11-1 Determinación de las recomendaciones apropiadas 132
de la evaluación
13-1 Decisiones en la supervisión 151
27-1 La visión de Susan Tracy: la necesidad de
459 180
enfocar el significado 15-1 Cohesión grupal
15-2 Aprendizaje interpersonal 181
36-1 Eí trabajo de Ruggle con los niños: los cuidados
15-3 Inyección de esperanza 182
que necesitan los niños
25-1 Identificación de los objetos 404
40-1 Reflexiones de Dunton sobre los adultos:
804 25-2 Inatención unilateral 406
cuidados cooperativos
25-3 Apraxia 408
494 Johnnie en SPOT: la opinión que prevalece
925 25-4 Disfunción ejecutiva 412
en la profesión sobre los ambientes
30-1 Mike: un paciente con hemiplejía izquierda 601
54-1 El impulso para el liderazgo de Eleanor Clark
967 30-2 Contextos de cognición y desempeño 612
Slagle: el llamado a conducir
921
48-1 Posible acoso sexual
52-1 Sra. García: balance entre problemas de seguridad
y restricción de costos 959
52-2 Jeremy: balance entre intervención competente
NOTAS DE INVESTIGACION v eficacia de costos 960

2-1 Metanálisis: un instrumento para la síntesis de

los hallazgos experimentales
8-1 Conocimiento de la influencia de la cultura y
los factores socioeconómicos sobre la elección
ocupacional 102 NOTAS DE ÉTICA
15-1 Proceso grupa! 182
3-1 ¡Debe testificar Peter? 29
16-1 Los beneficios de la participación ocupacional 191
9-1 El problema de la seguridad en la conducción
17-1 Las teorías proporcionan un marco conceptual 114
205 de vehículos
y muestran las relaciones entre las variables
11-1 ¡Cuáles son los deberes éticos de la terapeuta de
22-1 Las afirmaciones de la práctica profesional deben
284 Robert? ^j7
verificarse con la investigación
XXX Exhibiciones periódicas

14-1 ¿Cómo puede el profesional equilibrar los deberes RECUADROS

éticos conflictivos? 168
7-1 Reconocimiento de privilegios intrínsecos en
16-1 Uso del análisis para satisfacer los objetivos de una
miembros de grupos dominantes 92
persona 197
9-1 Dimensiones de la pertenencia a un fugar 112
21-1 ¿Cuáles son los usos éticos de las evaluaciones 263
23-1 Revisión crítica de las evaluaciones 300
24-1 Uso de evaluaciones estandarizadas 350
24-1 Resumen del proceso de la evaluación en la
31-1 ¿Qué debe decir un profesional a los pacientes
práctica escolar 352
sobre sus colegas? 684
25-1 Ejemplo de documentación: MEAMS 415
32-1 ¿La intervención es un derecho o un privilegio? 693
25-2 Ejemplo de documentación: discriminación visual 416
42-1 Aspectos culturales en la educación del paciente 831
25-3 Violación 420
47-1 ¿Quién debe ser responsable de asegurar la
29-1 Documentación para establecer los objetivos
competencia? 912
para Susie 565
53-1 ¿A quién corresponde la propiedad intelectual? 967
30-1 Conceptos clave: en dominio de habilidades de
proceso y otras habilidades 630
31-1 Pautas para cambiar o controlar la selección
de interfases 665
31-2 Clasificación de las unidades de control ambiental 669
ESTUDIOS DE CASOS 31-3 Preguntas que ayudan en la elección y el diseño
de una férula 676
5-1 Donald, según la terapeuta ocupacional y su 31-4 Consideraciones anatómicas y biomecánicas
madre 62 677
básicas
30-1 Jacob: un paciente con un accidente 31-5 Factores decisivos para la elección entre férulas
cerebrovascular reciente 597 prefabricadas y férulas fabricadas a medida 682
30-2 Faye: una mujer que sufrió un accidente 31-6 Muestra de planilla con instrucciones para
cerebrovascular hace muchos años 598
férulas
30-3 Patricia: un ama de casa con enfermedad de 36-1 Guía de observación en terapia ocupacional 738
Parkinson 601
40-1 Marita: una paciente con un reemplazo total de
30-4 La Sra. Thomas: en una residencia asistida 632 791
cadera
32-1 La historia de Patrice: un niño de 9 años con 40-2 Sofía: una paciente con una fractura de cadera
lesión cerebral 696 con reducción a cielo abierto y fijación interna 792
33-1 Sam: un niño con parálisis cerebral 710 792
40-3 Jean: una paciente con un reemplazo de rodilla
35-1 Joseph: un niño con HIV 728
40-4 Antonio: un paciente con una amputación de
36-1 Tim: un niño internado en un hospital la extremidad inferior 792
psiquiátrico 741 40-5 Joy: una paciente con una amputación de la
39-1 Sarah James: una paciente con accidente extremidad inferior 792
cerebrovascular 776 826
42-1 Evaluación de Vida Productiva de Pizzi
39-2 Tim Rouse: un paciente con traumatismo 43-1 Sistema multiaxial del DSM para la evaluación 836
craneoencefálico 779
43-2 Clasificación de la APA de los trastornos del
39-3 Mark Jonis: un paciente con lesión de la médula estado de ánimo 840
espinal 785 840
43-3 La depresión es ubicua
42-1 Valerie: una mujer que está muriendo de cáncer 43-4 Indicadores de los trastornos del estado de
de mama 831 842
ánimo
43-5 Evaluaciones de terapia ocupacional en pacientes
con trastornos de la alimentación 851
43-6 Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos 855
ASPECTOS DE LA VIDA PARA SER 43-7 Pronóstico de la esquizofrenia 858
43-8 Características de la práctica centrada en el
CONSIDERADOS EN LA PRÁCTICA
paciente 861
73 43-9 Estrategias para el entrenamiento de habilidades 863
6-1 Lily y su familia
75 46-1 Pasos en la planificación estratégica 900
6-2 El cuento de mi terapeuta
76 46-2 Etapas del control de calidad 902
6-3 La familia entera
77 46-3 Muestra de nota SOEP 904
6-4 Mi padre
7-1 Conciliación entre las múltiples capas de la 47-1 Profesionales médicos, de rehabilitación y de
90 educación 909
diversidad
762 52-1 Términos clave en ética 954
38-1 Sr. R: un hombre con artritis reumatoidea
42-1 El proceso de la muerte y los cuidados del fin 52-2 Valores y actitudes fundamentales en terapia
830 ocupacional 956
de la vida
 Exhibiciones penocncas aaai

ANÁLISIS DE CASOS

Unidad 7 Una mujer adulta con un trastorno

convulsivo y una lesión cerebral 447
Unidad 8 Una mujer adulta con un trastorno
convulsivo y una lesión cerebral 686
Unidad 9 Un niño de 9 años con una lesión
cerebral
Unidad 10 Evaluación e intervención del
Sr. R. usando dos perspectivas teóricas 882
 Wm?
¥
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Terapia ocupacional
y ciencia ocupacional:
¡¡i
pasado, presente y futuro
'mm':
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H
sgggfil;:

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^::
Objetivos del aprendizaje
s2S^ Después de completar esta unidad, el lector será capaz de:
Ml'-
^¡Éh P Identificar la confluencia de movimientos que estimularon la fundación de la
terapia ocupacional y explicar cómo esta historia aporta las bases morales y
8§8B filosóficas de la ciencia ocupacional.
sip» O Delinear las ideas que han perseverado durante toda la historia de la profesión
¡Ipi!
St; referentes a la relación de la-ocupación con la adaptación.
□ Explicar el modo en que la historia de la terapia ocupacional ha contribuido a las
oportunidades y a los desafíos que enfrentan los profesionales de hoy.

■V
D Definir La disciplina académica de la ciencia ocupacional y describir las formas en
IMP
que la ciencia ocupacional ha estimulado el cambio en el ejercicio de la terapia
ocupacional.
~j^

MMW»
IPIhÍ^bI^r ^#•5
O Definir la terapia ocupacional y el alcance de la práctica actual.
Q Analizar el papel futuro de la terapia ocupacional en la promoción de la salud
para todos.
stiMMnp

T a terapia ocupacional tiene una rica historia que sigue influyendo en su evolución y en
JL/la de la disciplina académica relacionada, la ciencia ocupacional. Estos capítulos
revisan la historia y muestran de qué modo nuestro pasado sigue motivándonos e
inspirándonos. El capítulo de apertura revisa nuestra historia, especialmente los principales
puntas de cambio en el enfoque y la filosofía de la profesión. El segundo capitulo delinea el
desarrollo de la ciencia ocupacional, su influencia sobre la educación y la práctica, y os
principales hallazgos de su investigación. El último capítulo se abre con un breve resumen
de la práctica contemporánea de la terapia ocupacional e identifica los temas más
importantes que se tratan en este libro. La unidad se cierra con una llamada vehemente a
contribuir al desarrollo de una perspectiva de salud pública para la terapia ocupacional que
esté preocupada por la salud de todos los ciudadanos. (Nora: los términos en negrita se
definen en el Glosario.)
4 UNIDAD UNO: Terapia ocupacional y ciencia ocupacional: pasado, presente y futuro

La intervención en terapia ocupadonal ha evolucionado en respuesta a

los cambios en el cuidado de la salud. (Fotografías cortesía de los
archivos de la American Occupation Therapy Associaton, Inc., Bethesda,
MD.) Arriba: terapia ocupacional junto a la cama de un paciente
durante la Primera Guerra Mundial: la srta. Hitchcok, un auxiliar en
rehabilitación, y el cabo Lane, el pariente- Base Hospital, Charearoux,
Francia. En el centro: Winifred Conrick Kahmann trabajando con niños
en el James Whitcomb Riley Hospital for Children. Kahmann, líder en el
campo durante muchos años, fundó programas de terapia ocupacional
en el Riley Hospital y en el Long Hospital for Adults, la Indiana
Occupational Therapy Association en 1936 y los Programas de Terapia
Ocupacional y de Fisioterapia en la Indiana School of Medicine en
1958. Fue la primera terapeuta ocupacional en ser elegida presidenta
de la American Occupational Therapy Association a comienzos de la
década de 1950. Abaja: la terapia ocupacional en la década de 1970
comprendía el uso de técnicas de facilitación para sostener el
movimiento y se presumía que después el desempeño mejoraba
naturalmente. En la actualidad, existe un conocimiento más profundo
de la importancia de introducir esas técnicas en las actividades que
están directamente conectadas con los intereses y motivaciones
ocupacionales de cada paciente.

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Ideas fundadoras
Fundadores
Filosofía de la terapia ocupadonal
Las artes en la terapia ocupacional
La Ciencia en la terapia ocupacional
Resumen
Expansión y especialización
Las Guerras Mundiales y el Movimiento de Rehabilitación
Especialización
Resumen
Una época de cuestionamiento
Revaluación de la dirección de la profesión
Teoría e investigación en terapia ocupacional .
Resumen
Reivindicación de la ocupación: teoría, investigación y
práctica centradas en la ocupación
Conclusión
illiam Rush Dunton (1947) redactó la historia de la te­
W rapia ocupacional para la primera edición de Terapia
Ocupacional, de Willard, y Spademan. Ahora que la profesión en­
tra en el siglo XX!, es para mí un honor seguir los pasos ilustres
de Dunton. Esta historia describe la evolución de la profesión
desde su creación en 1917 hasta la actualidad, y examina los
ideales y el liderazgo que conforman su desarrollo.
HISTORIA
DE LA TERAPIA
OCUPACIONAL
KATHLEEN BARKER SCHWARTZ
I IDEAS FUNDADORAS
Fundadores
Quienes se reunieron en Clifton Springs, Nueva York, el 17
de marzo de 1917, para fundar la National Society for the Pro­
motion of Occupational Therapy (NSPOT, designada después
como American Occupational Therapy Association, AOTA)
estaban unidos por la fuerte creencia en el valor terapéutico
de las ocupaciones. Dado que sus antecedentes profesionales
eran dispares, al igual que sus experiencias, crearon una .visión
de la terapia ocupacional mucho más rica y más compleja de
la que ésta hubiera tenido si provinieran de la misma discipli­
na. Los cinco fundadores que asistieron a la reunión fueron
William Rush Dunton, hijo, Eleanor Clarke Slagle, George Ed­
ward Barton, Susan Cox Johnson y Thomas Bessell Kidner.
Aunque Susan E. Tracy y Herbert James Hall no asistieron a
dicha reunión, se los consideró fundadores (Peloquin, 1991)
por su liderazgo en la promoción de las ocupaciones.
Dunton, llamado frecuentemente padre de la terapia ocu­
pacional, fue el líder defensor de la terapia ocupacional a tra­
vés de sus prolíficos escritos y de numerosas presentaciones pro­
fesionales. Dunton era un psiquiatra convencido desde un
comienzo del valor de la ocupación por su trabajo como super­
visor de las clases de ocupación en el Sheppard Pratt Hospi­
tal, Maryland. Este autor propuso que la terapia ocupacional
representara una continuación del enfoque denominado trata­
miento moral (reeducación moral) de las personas con enfer­
 UNIDAD UNU: I era pía UCUpdLtOüdt y uenud ULUpauunca. paaauu
medades mentales, que había sido introducido en el siglo an­
terior (Dunton, 1917). Así como Dunton fue el padre de ia
profesión, Siagle fue su madre. Slagle era una trabajadora so­
cial atraída desde el comienzo por el valor terapéutico de la
ocupación gracias a su asociación con Julia Lathrop y Jane Ad-
dams, de Hull House. Más adelante, como directora de tera­
pia ocupacional en la Phipps Clinic, implemento el entrena­
miento en hábitos como forma de estructurar la participación
en ocupaciones de las personas con enfermedades mentales gra­
ves (Slagle, 1924'). Slagle se volvió legendaria por la experien­
cia política y administrativa que demostró como secretaria eje­
cutiva de ia AOTA, cargo en el que estuvo 15 años.
Barton, el anfitrión de la reunión fundadora, era un arqui­
tecto que llegó a comprender el valor de la ocupación a tra­
vés de sus propios esfuerzos para curarse de la tuberculosis y ia
parálisis. Como encarnación de su concepción de un ambien­
te correcto para la curación, Barton creó ia Consolation Hou­
se -escuela, taller y oficina vocacional- una pequeña casa v un
granero en Clifton Springs, Nueva York. Era un lugar en don­
de las personas podían participar en ocupaciones para fortale­
cer sus cuerpos, aclarar sus mentes y descubrir “una vida nue­
va después de la recuperación” (Barton, 1920, pág. 307).
Barton murió en 1923, pero la Consolation House iue su gran
legado a la terapia ocupacional.
Johnson, una ex maestra de artes y artesanías, fue nom­
brada directora de ocupación en el Montefiore Hospital de
Nueva York y conferencista en el Columbia Teachers Colle­
ge. Fue una firme defensora de! uso de ía artesanía manual en
la terapia ocupacional como forma de ayudar a los pacientes
a recuperar su autoconfianza, reorientar sus pensamientos y
fortalecer sus cuerpos mediante el uso del ejercicio físico gra­
duado (Johnson, 1920). Kidner era secretario vocacional en
ios Canadian Military Hospitals y un ex arquitecto. Fue un
ardiente defensor del uso de las ocupaciones en rehabilitación
FIG. 1-1. Los fundadores de la
terapia ocupacional en Consolation
House, Clifton Springs, Nueva York,
marzo de 1917. Semados, de
izquierda a derecho: Susan Cox
Johnson, George Edward Barton y
Eleanor Clarke Slagle. Ds pie, en el
mismo orden: William Rush Dunton,
Isabelle Newton y Thomas Besseil
Kidner. (Fotografía cortesía de los
archivos de ía AOTA, Bethesda, MD.)
prevocaciona! y propuso la creación del ‘'taller preindustrial"
como forma de que los soldados convalecientes volvieran al
trabajo o adquirieran una nueva profesión (fig. 1-1) (Kidner,
1925, pág. 188).
Filosofía de la terapia ocupacional
Dunton (1917) rastreó las raíces de ia terapia ocupacional
hasta el movimiento filosófico conocido como tratamiento mo­
ral, que se originó en Europa en el siglo XIX. En Francia, Phi­
lippe Pinel (1809, pág. 2Ó0) propuso una revolución moral pa­
ra reemplazar el punto de vista de que las personas con
enfermedad mental eran peligrosas e incurables y que debían
ser recluidas, por un enfoque humanístico de amabilidad y un
régimen de vida diaria que consistía en ocupaciones creativas
y recreativas para restablecer la salud mental. Los hospitales
de tratamiento moral en los Estados Unidos, como el Friend’s
Asylum, Pensilvania, y el McLean Hospital, Massachusetts, es­
taban equipados con talleres de artesanías, jardines y áreas re­
creativas para promover ia participación ocupacional. Los pro­
gramas terapéuticos en el Sheppard Pratt Asylum seguían
influidos por el tratamiento moral cuando en 1902 Dunton fue
nombrado médico asistente y supervisor de las clases de ocu­
pación. Dunton vio claramente la conexión, y en la reunión
fundadora propuso que el tratamiento moral podía describirse
en la filosofía y en la práctica como un programa amplio de
terapia ocupacional (Bockoven, 1971).
Adolph Meyer (1922), profesor de psiquiatría en la John
Hopkins University y mentor de Dunton y Slagle, tomó las
ideas fundamentales del tratamiento moral y trabajó sobre ellas
para crear su propia filosofía de la terapia ocupacional. Al en­
foque humanitario del tratamiento moral y su régimen ocupa-
cionai, Meyer agregó ia idea de que la enfermedad mental era
principalmente un problema de adaptación, de deterioro de los

FIG. 1-2. Adolf Meyer, renombrado psícobíólogo y autor de La
filosofía de la terapia ocupacional (1922). (Fotografía cortesía de los
archivos de la AOTA, Bethesda, MD.)
hábitos y de faka de equilibrio entre trabajo y ocio. La solu­
ción que propuso incluyó el entrenamiento en hábitos, ejem­
plificado por los programas presentados por Slagle, y programas
terapéuticos ideados para brindar oportunidades de participa­
ción en ocupaciones que fueran placenteras, creativas y educa­
cionales (fíg. 1-2).
Las artes en la terapia ocupacional
En los albores del siglo XX, las artes v artesanía creativas se
habían vuelto populares gracias al movimiento de Artes y Ar­
tesanías fundado en Inglaterra por William Morris y John Rus-
kin. El movimiento buscaba mejorar los efectos negativos de
ia industrialización al recomendar el retomo a una vida más
sencilla en la que el cuerpo y la mente pudieran participar en
ocupaciones que dieran por resultado objetos finos de artesa­
nía manual (Boris, 198Ó).
Los fundadores de la terapia ocupacional reconocieron el
valor terapéutico de la experiencia creativa y placentera que
brinda la artesanía. El programa ocupacional Tracy (1910,
pág. 7), creado en el Adams Nervine Asylum de Boston, ha­
cía participar a los pacientes en trabajos de alfombras y telas
finas, cestería, armado de libros y modelado de arcilla”. Las cla­
ses de ocupación que Dunton supervisaba en Sheppard Pratt
incluían tejido, arte, trabajo en metales y encuadernación
(Fields, 1911). Bajo la supervisión de Slagle, en la Phipps Cli­
nic, "los grupos de pacientes que elaboraban trabajos en raria
y canastas, o distintos tipos de trabajos manuales y tejidos y en­
cuadernación y trabajos en metales y cuero tomaron el lugar
de las aburridas flores de las paredes y las personas conflictivas
(Meyer, 1922, pág. 3). Johnson (1920, pág. 69),.ia ex maestra
de arte y artesanía, reconoció claramente el valor cieativo que
tenía 1a artesanía manual en terapia ocupacional:
Las anesanías tienen un valor terapéutico especial, ya que
proporcionan una ocupación que combina los elementos del
juego y la recreación con trabajo y logro. Brindan una
recompensa concreta y proporcionan al mismo tiempo im
estímulo para la actividad mental y el ejercicio muscular, y
ofrecen ¡a oportunidad de creación y amoexpresión.
La Ciencia en la terapia ocupacional
En eí momento en que se fundó la profesión era una idea
popular que la ciencia podría ser utilizada "para solucionar to­
dos ios maies de la sociedad, como la falta de educación, la
política corrupta de las ciudades y las prácticas comerciales
ineficaces (Taylor, 1911). En efecto, ios descubrimientos cien­
tíficos del siglo XX condujeron a una atención médica suma­
mente eficiente en comparación con las condiciones de desor­
ganización e insalubridad dominantes en tos hospitales en el
siglo anterior.
Los fundadores reconocieron la importancia de poder esta­
blecer científicamente la eficacia de la terapia ocupacional pu­
ra que la profesión fuera bien reconocida. Barton (c. 1920) pro­
puso que el tiempo y los estudios de movimiento podrían
ofrecer un modelo para la investigación en terapia ocupado-
nal. Dunton (1928) condujo el esfuerzo para analizar sistemá­
ticamente las ocupaciones, e hizo trente a los dos problemas
que podrían poner freno a la investigación en terapia ocupa-
cional: ios fondos y la metodología. Propuso la creación de una
fundación para patrocinar la investigación en terapia ocupa­
cional: “Hasta el presente no ha sido posible obtener donacio­
nes para investigación, y todo lo que se ha hecho es gracias al
sacrificio personal de los individuos" (HSPOT, c. 1923,
pág. 3). En lo que se relíete a la metodología, reconoció que
no era sencillo estudiar los electos de la teiapia ocupacional en
los pacientes, porque el medio y el proceso eran complejos y,
por tanto, difíciles de reducir a las variables discretas necesa­
rias para el paradigma de investigación existente.
Nosotros no podemos presentar los resultados de la investiga­
ción DOT que los psicólogos no nos han dado todavía la fórmula
para juzgar el efecto emocional de golpear un disco de cobre
hasta transformarlo en un pequeño plato... En otras palabias,
carecemos de un medio rápido y enérgico para medir las emo­
ciones (Dunton, 1934, pág. 325).'
Ésta fue una de las razones por las que Dunton recomendó
que los terapeutas ocupacionaies miraran mas allá de los mo­
delos de investigación existentes.
Resumen
La concepción de la terapia ocupacional de los fundadores
estaba guiada por una filosofía humanística que reconocía la
complejidad total del individuo y el proceso terapéutico que
permitiría a las personas adaptarse a los “problemas de la vida"
(Meyer, 1922, pág. 4). También reconocieron la importancia
8 UNIDAD UNO: Terapia ocupadonal y ciencia ocupacional: pasado, presente y futuro
de desarrollar una ciencia de la ocupación para establecer el
lugar legítimo de la profesión dentro de las disciplinas médi­
cas. Los fundadores definieron ampliamente la práctica de la
ocupación, que incluía el entrenamiento en hábitos, la artesa­
nía, el ejercicio físico graduado y los talleres preindustriales.
Aunque cada fundador destacó un aspecto diferente de los be­
neficios de la ocupación, todos compartieron la idea de que una
participación significativa en la ocupación era la clave para
crear un cuerpo y una mente saludables.
ITexpansSn y especialización
Las Guerras Mundiales y el Movimiento
de Rehabilitación
Según Dunton (1947), la Primera Guerra Mundial aportó
el ímpetu para fundar la NSPOT en 1917. La NSPOT sirvió
como centro de información sobre auxiliares de rehabilitación
y controlaba los programas de entrenamiento de emergencia
que se organizaron en Boston, Nueva York y Milwaukee. Final­
mente, 1.200 auxiliares de rehabilitación brindaron ocupacio­
nes a tos soldados heridos junto a sus camas en los hospitales
de las bases en Europa. La Oficina del Director General de Sa­
lud Pública los alabó diciendo que “valían su peso en oro" (Qui-
roga, 1995, pág. 164)•
Después de la Primera Guerra Mundial, el desarrollo de ía
terapia ocupacional fue relativamente lento hasta que Estados
Unidos entró en la Segunda Guerra Mundial en 1941. La de­
manda de personal entrenado se incrementó, y solo los hospi­
tales militares necesitaban más terapeutas ocupacionales de los
que existían en todo el país (Dunton, 1947). Esto llevó al de­
sarrollo de nuevos programas educacionales, de modo que en
1945 había 21 programas y 3.224 terapeutas ocupacionales
(Arestad y Westmoreland, 1946).
Los descubrimientos científicos recientes supusieron tasas
de supervivencia mucho más altas en los heridos que las obser­
vadas durante la Primera Guerra Mundial, y el enfoque de la
terapia ocupacional cambió desdé las artesanías junto a la ca­
ma del paciente, como la fabricación de canastas y tejidos, has­
ta ocupaciones más funcionales y relacionadas con trabajos co­
mo la carpintería (fig. 1-3). Los nuevos departamentos de
fisiatría y rehabilitación de los hospitales de la Veteran's Ad­
ministration produjeron una gran demanda de terapeutas ocu­
pacionales que debían tratar a los soldados con problemas físi­
cos. Después de la contienda, la necesidad de servicios de
rehabilitación siguió aumentando, estimulada por el Acta de
Rehabilitación de 1954. Fueron construidos amplios centros de
rehabilitación por el sector privado, utilizando el modelo in-
terdisciplinario del sistema de la Veteran’s Administration. Ho­
ward Rusk, jefe de rehabilitación y fisiatría en la New York
University, llamó la atención sobre la escasez de personal de
rehabilitación, incluidos los terapeutas ocupacionales, necesa­
rios para trabajar con las “5.300.000 personas que sufren disca­
pacidad crónica en la nación" (Lack ofTrained Personel, 1954).
La aprobación de la legislación de Medicare en 1965 aumen­
tó más la demanda de servicios de terapia ocupacional para cu­
brir las necesidades de personas ancianas, crónicamente enfer­
mas y discapacitadas.
Especialización
En la década de I960, la profesión de terapia ocupacional
tenía dos áreas de especialidad distintas -discapacidades físicas
y disfunción psicosocial- y un área emergente, la pediatría. Los
adelantos en la rehabilitación médica exigieron que los tera­
peutas ocupacionales contaran con un conocimiento especia­
lizado y habilidades técnicas para tratar a las personas con dis­
función física. Las escuelas de terapia ocupacional revisaron los
currículos para agregar Icinesiología, neurología, protésica, ac­
FIG. 1-3. Wilma L. West, jefa de
terapia ocupacional ortopédica,
Walter Reed General Hospital,
Washington, DC, 1943-1944. West
fue uno de los miembros fundadores
de la American Occupation Therapy
Foundation y su presidente desde
1972 hasta 1982. También fue
presidenta de la AOTA desde 1961
hasta 1964 y conferencista Eleanor
Clarke Slagle en 1967. (Fotografía
cortesía de los archivos de la AOTA,
Bethesda, MO.)

tividades de la vida diaria, equipamiento adaptativo, simplifi­
cación laboral y evaluación prevocacional, y para disminuir el
énfasis en la enseñanza de artes y artesanías (West y McNary,
1956). La especialización también fue recomendada por aque­
llos que creían que aumentaría su nivel entre otros profesiona­
les de la salud (Higher Satus Near, c. 1960). La AOTA buscó
lazos más estrechos con la American Medical Association en
la esperanza de aumentar la credibilidad científica y médica de
la profesión.
Con el fin de establecer una base más científica para la
práctica psiquiátrica, se propuso alinear la terapia ocupacio-
na! con la teoría psicoanalftica (Fidler y Fidler, 1954). Sin em­
bargo, el movimiento de desinstitucionalización de las déca­
das de 1960 y 1970 condujo al cierre de hospitales estatales,
la apertura de centros comunitarios de salud mental y la adop­
ción de un enfoque de tratamiento del medio. En teoría, esto
debería haber brindado la oportunidad a ios terapeutas ocupa-
cionales de crecer y supervisar las Consolation Houses de to­
do el país. En realidad, los fondos eran insuficientes para pro­
porcionar servicios esenciales a las personas con enfermedades
mentales que fueron desplazadas de las instituciones. Los te­
rapeutas ocupacionales no supieron hacerse un sitio entre los
profesionales que competían por unos recursos fiscales limita­
dos. Woodside (1971), creyendo que la situación era grave,
advirtió sobre la posible muerte de la práctica de la terapia
ocupacional en psiquiatría en un artículo presentado en la 503
Conferencia anual de la American Occupational Therapy As­
sociation.
La terapia ocupacional psiquiátrica podría dejar de existir,
porque otras profesiones están absorbiendo rápidamente
nuestros conocimientos; el público cree que le ofrecen los
mismos servicios que nosotros brindamos y están vendiendo
sus programas a otros profesionales y al público más
eficazmente que nosotros (pág. 229).
Al mismo tiempo, la pediatría estaba surgiendo como una
especialidad popular. Esto se debió en parte a la aprobación de
la Ley de educación para niños minusválidos PL 94-142 de
1975, que exigía que los niños con minusvalías recibieran el
tratamiento necesario para asegurar su participación plena en
el ambiente escolar. También fue el resultado del cuerpo cre­
ciente de teoría e investigación que había comenzado a surgir
en la práctica de la terapia ocupacional pediátrica gracias a lí­
deres como Ayres (1963).
Resumen
Las guerras mundiales y el movimiento de rehabilitación
estimularon el crecimiento de la profesión y ayudaron a au­
mentar la conciencia pública de los beneficios de la terapia
ocupacional. Estos factores, así como los lazos entre la AOTA
y la American Medical Association, crearon un nexo más es­
trecho entre la terapia ocupacional y la medicina. La prácti­
ca dentro del sistema médico aumentó la presión sobre los
practicantes para que estrecharan su enfoque a través de la
especialización. Aunque la especialización trajo con ella más
reconocimiento y experiencia técnica, amenazó el enfoque
generalista, que era holístico y estaba’centrado en la ocupa­
CAPITULO 1: Historia de la terapia ocupacional y
ción. El tazo más íntimo con la medicina y el modelo médi­
co puso en conflicto a la profesión con algunos de sus idea­
les fundadores.
¡ UNA ÉPOCA DE CUESTIONAMIENTO
Revatuación de la dirección de la profesión
La crisis en la práctica psicosocial y el énfasis en la téc­
nica y la modalidad en la práctica de la disfunción física lle­
varon a los máximos exponentes de la profesión a cuestionar
la dirección que estaba tomando. Reilly (1962) criticó el mo­
vimiento que se alejaba de la ocupación y desafió a la profe­
sión a orientar sus esfuerzos hacia e! desarrollo de un cuerpo
de conocimientos basado en una comprensión detallada de la
naturaleza de la ocupación. Solo entonces la profesión puede
cumplir la visión "verdaderamente grande y magnífica” de los
fundadores de "que el hombre, a través del uso de sus manos,
según ¡reciban energía de mente y voluntad, puede influir en
el estado de su propia salud" (Reilly, 1962, pág. 2). Yerxa
(1967) recordó a los terapeutas que el punto de vista reduc­
cionista del modelo médico que consideraba a los pacientes
solo en términos de un diagnóstico específico o una parte cor­
poral era incompatible con la “auténtica terapia ocupacio­
nal”. Y expresó: “desde el punto de vista filosófico no vemos
al hombre como una 'cosa', sino como un ser cuyas eleccio­
nes le permiten descubrir y determinar su propia existencia
(Yerxa, 1967, pág. 8) (fig. 1-4). Shannon (1977, pág. 229)
criticó la naturaleza mecanicista del modelo médico y la vo­
luntad de los terapeutas ocupacionales de considerar al hom­
bre como una "criatura mecánica susceptible de manipulación
y control a través de la aplicación de técnicas , por lo que re­
comendó a los profesionales detener el "descarrilamiento de
la terapia ocupacional" y retomar la filosofía fundadora del
tratamiento moral.
Una fuente del problema fue el conflicto entre dos paradig­
mas: el paradigma médico científico basado sobre el punto de
vista mecanicista y reduccionista de los individuos y la ocupa­
ción, y el paradigma del tratamiento moral centrado en el pun­
to de vista humanista y holístico del individuo (Kielhofner y
Burke, 1977). Una consecuencia imprevista de la expansión de
la profesión fue que los valores del modelo médico eclipsaron
los de la filosofía fundadora de la terapia ocupacional. La ideo­
logía inherente al modelo médico representaba un desplaza­
miento del enfoque humanista del tratamiento moral, que es­
taba centrado en el bienestar global de la persona, hacia una
intervención mecanicista y orientada hacia el pioblema, más
preocupada por un diagnóstico particular, Esta dicotomía no
fue evidente para los fundadores, quienes incitaron a la tera­
pia ocupacional a abrazar tanto la ciencia médica como el tra­
tamiento moral. Esto tal vez fue motivado porque en los años
de la fundación el modelo médico no se había erigido aún co­
mo perspectiva dominante.
Teoría e investigación en terapia ocupacional
Por la terapia ocupacional el problema tenía una doble ver­
tiente, Primero, la perspectiva del modelo médico había eclip-
10 UNIDAD UNO: Terapia ocupacional y ciencia ocupacional: pasado, presente y futuro
FIG. 1-4. La doctora Elisabeth J. Yerxa, profesora emérita de la
University or Southern California, fue presidenta del Departamento
de Terapia Ocupacional de la Universidad desde 1976 hasta 1988.
Ha recibido numerosos premios, como el AOTA Award of Merit por
su relevancia en la profesión, y fue conferencista Eleanor Clarke
Slagle en 1966. (Fotografía cortesía de los archivos de la AOTA,
Bethesda, MD.)
sacio muchos de los ideales inherentes a la filosofía ele la ocu­
pación expresada por los fundadores (Kielhofner y Burke,
1977). Igualmente problemático era el hecho de que la profe­
sión no contaba ni con una ciencia que desarrollara los con­
ceptos básicos de la ocupación ni con demasiada investigación
para justificar su práctica (Reilly, 19Ó2), Los datos anecdóticos
y una creencia intuitiva en los beneficios de la ocupación no
fueron suficientes para persuadir a la comunidad científica de
la eficacia de la terapia. Indudablemente, la profesión necesi­
taba desarrollar un cuerpo de conocimiento que describiera ple­
namente la naturaleza de la ocupación. Además, debía realizar
una investigación sistemática para demostrar la eficacia de la
terapia ocupacional. Es preciso destacar que en I960 otras pro­
fesiones de la salud, como la enfermería, la fisioterapia y la te­
rapia artística y musical compartían una falta similar de inves­
tigación y de teoría (Gritzer y Arluke, 1985). La medicina
propiamente dicha estaba lejos de tener todas las respuestas,
pero había establecido el estándar científico que todos los pro­
fesionales de la salud debían cumplir para triunfar en la comu­
nidad médica.
Pero ¿por qué hubo tan poca investigación y desarrollo teó­
rico en la profesión hasta la década de I960? Existieron varias
razones. Primero, eran pocos los terapeutas ocupacionales que
habían obtenido el grado de doctorado y que pudieran llevar a
cabo una investigación. La mayoría de los eruditos ajenos a la
disciplina no estaba interesado en estudiarla. Segundo, hubo
poca presión dentro de la asistencia sanitaria para demostrar la
eficacia del tratamiento hasta fines de la década de 1970. A
comienzos de 1980, Medicare y. otros terceros prestadores de
seguros de salud instituyeron una política de reintegros solo pa­
ra los servicios en los cuales se hubieran demostrado claramen­
te los beneficios terapéuticos. Tercero, se disponía de escasos
fondos para investigación en terapia ocupacional. La situación
no había cambiado mucho desde 1923 cuando Dunton reco­
mendó la creación de una fundación dentro de la profesión pa­
ra patrocinar investigaciones. Por último, estaba el problema
de la metodología de la investigación. Era difícil diseñar inves­
tigaciones que pudieran capturar la riqueza y la complejidad
del proceso de la terapia ocupacional utilizando el paradigma
científico reduccionista.
Dunton (1934, pág. 325) había tratado el problema cuan­
do recomendó a los terapeutas desarrollar nuevos métodos de
investigación para evitar la reducción del proceso de la terapia
ocupacional a "fracciones, tangentes y cosenos". Los investiga­
dores que parecieron comprender mejor la terapia ocupacional
eran ios de las ciencias sociales más que los de la medicina.
Gregory Bateson (1956, pág. 188), un antropólogo de recono­
cido prestigio, dio su descripción del proceso de terapia ocupa­
cional en una presentación en la American Occupational The­
rapy Conference, celebrada en San Francisco:
Cualquier acto de creación es un acto de descubrimiento,
y el mensaje que está intentando ¡la terapia ocupacional]
comunicar es un descubrimiento... La modalidad es de
alguna forma el emisario de un mensaje para el paciente.
Un mensaje acerca de su persona, su relación con el
universo humano y ia relación entre su persona y usted.
Las palabras de Bateson fueron expresión elocuente de lo que
los fundadores y las generaciones sucesivas de terapeutas ocupa­
cionales consideraban como la esencia del proceso. Los investi­
gadores debían encontrar metodologías que les permitieran es­
tudiar con éxito la terapia ocupacional en toda su complejidad.
Resumen
Las décadas de I960 y 1970 fueron una época de cuestiona-
miento de la dirección que parecía estar tomando la profesión.
Los máximos exponentes durante este período, como Reillv
(1962) y Yerxa (1967), argumentaron que el rápido crecimien­
to de la profesión y su mayor reconocimiento dentro del siste­
ma médico la puso en conflicto con algunos de los ideales fun­
dadores. En particular, estaban preocupados de que estuviera
perdiendo su enfoque en el tratamiento holístico, humanista y
centrado en la profesión mientras buscaba la especialización. Co­
mo ha mostrado esta exposición, los fundadores en un principio
intentaron que tanto la ciencia médica como la filosofía del tra­
tamiento moral informaran a la terapia ocupacional. Sin embar­
co, no previeron que se desarrollaría una dicotomía entre las dos
perspectivas. Los líderes de las décadas de I960 y 1970 recono­
cieron y expresaron este desarrollo e instaron a la profesión a
tender un puente entre las dos perspectivas y practicar tanto el
arte como la ciencia de la terapia ocupacional (fig. 1-5).

FIG. 1-5. la doctora Mary Reilly, profesora emérita de la University
of Southern California, fue directora del Programa para Graduados de
la Universidad desde 1962 hasta 1977. Fue nombrada miembro
fundador de la Academy of Research de la American Occupational
Therapy Foundation por sus contribuciones ejemplares aL desarrollo
de un paradigma para la práctica de la terapia ocupacional, y fue
conferencista Eleanor Clarke Slagle en 1961. (Fotografía cortesía de
los archivos de la AOTA, Bethesda, MD.)
REIVINDICACION DE LA OCUPACIÓN:.
TEORÍA, INVESTIGACIÓN Y PRÁCTICA
CENTRADAS EN LA OCUPACIÓN
La profesión tuvo en cuenta las advertencias hechas en las
décadas de 1960 y 1970 a medida que modificaba sus esfuerzos
para promover una teoría, una investigación, una educación y
una práctica centradas en la ocupación. Reílly (1969) y col.
presentaron el comportamiento ocupacional como una cons-
trucción teórica para explicar la ocupación a través de su én­
fasis en los roles ocupacionales, la adaptación humana, la com­
petencia y el trabajo y el juego. Esta obra amplió la filosofía de
Meyer (1922) de la terapia ocupacional en la cual destacaba la
importancia de la ocupación, el entrenamiento en hábitos, la
adaptación y el equilibrio entre trabajo y juego. Más tarde, el
Modelo de la Ocupación Humana de Kielhofner y Burke, que
evolucionó a partir de los estudios de Reilly, agregó las dimen­
siones de motivación y la influencia del ambiente en el com­
portamiento ocupacional (Kielhofner, 1997). Otras construc­
ciones teóricas centradas en la ocupación que se han propuesto
son la Ecología del desempeño humano (Dunn, Brovvn y Mc-
Guigan, 1994) y la Adaptación ocupacional (Schkade y
Schultz, 1992). Dentro de las áreas de la práctica se desarro­
CAPÍTULO 1: Historia de la terapia ocupacional 11
llaron varios modelos teóricos, como la integración sensorial
(Ayres, 1972), el tratamiento del desarrollo neurológico (Bo-
bath, 1980) y las discapacidades cognitivas (Alien, 1985). Y
desde la década de 1980 la profesión ha logrado un progreso
sustancial en lo concepción de modelos teóricos que puedan
guiar la intervención en terapia ocupacional. Clark y col.
(1991) están contribuyendo a encaminar estos esfuerzos a me­
dida que desarrollan la ciencia ocupacional, esto es, la discipli­
na académica de la ocupación.
Durante este período, liderado por expertos en terapia ocu­
pacional, aumentó bastante la investigación publicada. El cam­
bio fue más evidente en The American Journal of Occupational
Therapy (AJOT), que desde 1947 hasta 1970 publicaba artícu­
los escritos por especialistas que no pertenecían al campo y en
los que los terapeutas ocupacionales eran segundos o terceros
autores. A partir de ese momento, los terapeutas ocupacionales
pasaron a ser los colaboradores principales. La American Occu­
pational Foundation (AOFT), fundada en 1965 para proporcio­
nar apoyo económico a la investigación en terapia ocupacional,
creó The Occupational Therapy journal of Research para expan­
dir la investigación y la práctica en terapia ocupacional. En la
actualidad, la AOFT proporciona fondos para la investigación
de la práctica basada en la evidencia (Tickle-Degnen, 2000).
Para tratar la cuestión de la metodología, los académicos han
adaptado los diseños de investigación de las ciencias y las cien­
cias sociales y utilizaron tanto datos cualitativos como cuanti­
tativos para captar la complejidad de ia ocupación y del proce­
so de la terapia ocupacional. La investigación realizada por
Clark y col. (1997) es un ejemplo excelente del estudio de efi­
cacia de la terapia ocupacional con un grupo de adultos ancia­
nos sanos. El Ciinícai Reasoning Study, patrocinado con fon­
dos de ia AOFT (Ivlattmgly y Gillette, 1991), ilustra cómo ia
investigación etnográfica puede informar la práctica.
El ejercicio de la terapia ocupacional ha crecido notable­
mente desde la década de 1980. Se ha extendido más allá de
los hospitales hasta los hogares, las escuelas públicas, las resi­
dencias, los orfanatos, los centros comunitarios y el lugar de
trabajo. En 2000, el Accreditation Council for Occupational
Therapy Education mencionaba 138 programas profesionales
acreditados y 176 programas técnicos acreditados. Los estánda­
res aprobados más recientemente para un Programa de Edu­
cación Acreditado para el Terapeuta Ocupacional exigen que
los estudiantes comprendan el significado y la dinámica de
ia ocupación y puedan ser capaces de desarrollar planes de in­
tervención basados en la ocupación (AOTA, 1999). La re­
ciente decisión de que la terapia ocupacional se convierta en
una profesión que requiera un grado ae maestría para el ejer­
cicio de nivel inicial significa que los terapeutas ocupaciona-
les estarán mejor preparados para conducir al futuro de la pro­
fesión en la creación de la práctica centrada en la ocupación
y basada en la evidencia.
| CONCLUSIÓN
Esta exposición ha demostrado que un desafío importante
para la terapia ocupacional ha sido el desarrollo de un cuerpo
de conocimiento teórico enraizado en una ciencia compatible
 UNIDAD UNO: Terapia ocupadonal y ciencia ocupacional: pasado, presente y futuro

Occupational therapy for independent-living older aduits. Journal of

con Sas presunciones filosóficas de la profesión. Los fundadores
the American Medical Association, 278, 1298-1326.
articularon la filosofía de la terapia ocupacional y dejaron a las Clark, E, Parham, L. D., Carlson, M.,. Frank, G,, Jackson, J., Pierce, D.,
generaciones sucesivas el trabajo de construir la ciencia de la Wolfe, R., &. Zemke, R. (1991). Occupational science: Academic inno­
ocupación. Ese trabajo ha probado ser una tarea intimidante: vation in the service of occupational therapy’s future. American
journal of Occupational Therapy, 49, 1015-1018.
Estar en el comienzo del desarrollo de una profesión es Dunn, W., Brown, C., & McGuigan, A. (1994). The ecology of human
performance: A framework for considering the effect of context.
excitante y atemorizante. Significa admitir que existe mucho
American Journal of Occupational Therapy, 48, 595-607.
que no podemos conocer, y aceptar que pueden ser necesarios
Dunton, W. R. (1917). History of occupational therapy. The Modem
largos años de arduo desarrollo de la investigación y la Hospital, 8, 380-382.
preparación del terapeuta ocupacional profesional... Va a Dunton, W. R. (1919). Reconstruction therapy. Philadelphia: Saunders.
llevar tanto tiempo comenzar a cambiar hasta damos cuenta Dunton, W. R. (1928). Prescribing occupational therapy. Springfield, IL:
de este potencial y generar una base de conocimientos como le Thomas.
Dunton, W. R. (1934). The need for and value of research in occupational
ha llevado a la medicina y al derecho (Fidler, citado en Miller,
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Sieg, Litdwig, Shortridge y Van Deusen, i988, pág. 24).
Dunton, W. R. (1947). History and development of occupational therapy.
In H. S. Willard &. C. S. Spackman (Eds.). Principles of occupational
Aún debemos cumplir plenamente con este desafío y con­ therapy (pp. 1-9). Philadelphia: Lippincott.
fiar en las generaciones futuras para completar la tarea. En es­ Fidler, G., &. Fidlet, J. (1954). Introduction to psychiatric occupational
te trabajo todos estamos unidos por un nexo común: la creen­ therapy. New York: Macmillan.
cia compartida en el valor de la ocupación. Los profesionales Fields, G. E. (1911). The effect of occupation upon the individual. The
American Journal oflnsanity, 68, 103-109.
de hoy siguen sosteniendo las presunciones que Dunton (1919,
Gritzer, G., & Artuke, A. (1985). The making of rehabilitation: A politi­
pág. 10) expresara en el Credo para los terapeutas ocupacionales:
cal economy of medical specialization, 1890-1980. Berkeley: University
“La ocupación es tan necesaria para la vida como el alimento
of California Press.
o la bebida. Todos los seres humanos deben tener tanto ocu­ Higher status near, doctor tells therapists, (c. I960). [Archives of the
paciones físicas como mentales... que disfruten... Que las men­ Department of Occupational Therapy, San Jose State University, San
tes enfermas, los cuerpos enfermos, las almas enfermas pueden Jose, CA.]
ser curados a través de la ocupación . La terapia ocupacional Johnson, S. C. (1920). Instruction in handcrafts and design for hospital
patients. The Modern Hospital, 15, 69-72.
conserva como preocupación fundamental la capacidad del in­
Kidner, T. B. (1925). The hospital pre-industrial shop. Occupational
dividuo para vivir una vida satisfactoria a través de la partici­
Therapy and Rehabilitation, 4, 187-194.
pación en ocupaciones que procuren bienestar y placer. Es el tCielhofner, G. (1997). Conceptual foundations of occupational therapy.
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 CAPÍTULO 1: Historia de la terapia ocupacional 13

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.ia
.ácia

Yo de ia
A análisis
4ue existen
15
 CIENCIA OCUPACION AL:
DESARROLLO DE LA CIENCIA
Y LA PRÁCTICA DE LA
OCUPACIÓN A TRAVÉS
DE UNA DISCIPLINA
ACADÉMICA
ELIZABETH LARSON, WENDY WOOD
Y FLORENCE CLARK

profesión y la ciencia ocupacional es una disciplina académi-

Relación histórica de la terapia ocuparional con la ciencia ca. Una profesión es una forma de empleo remunerado y dis­
ocuparional tinguido por su servicio al público a través de la aplicación
Ciencia ocupacional como ciencia y movimiento globales aprendida de una base de conocimiento y una habilidad es­
Estudios actuales sobre ocupación pecializadas (Freidson, 1994). Por el contrario, una disciplina
Forma de la ocupación académica es una rama del conocimiento, el aprendizaje y la
Función de la ocupación investigación erudita legitimada por las comunidades univer­
Significado de la ocupación sitarias que a menudo apoyan el trabajo de las profesiones.
Terapia ocupacional y ciencia ocupacional: Como disciplina académica, la ciencia ocupacional cae den­
hoy y mañana tro de las ciencias, no de las humanidades, dado que sus mé­
Conclusión todos de recolección de datos son sistemáticos, disciplinados
y escán sometidos al escrutinio público (Carlson y Clark,
1991). Como la ciencia ocupacional se centra en el compor­
tamiento humano, debe ser considerada una ciencia social afín
a la antropología, la sociología y la psicología, y no como una
a ciencia ocupacional nació de los valores e ideas de los teoría, un modelo, una perspectiva o un marco de referencia

L terapeutas ocupacionales a comienzos del siglo XX, y pro-

mece en el nuevo siglo nutrir esca profesión. Aunque canco la
ciencia ocupacional como la cerapia ocupacional se centran
en lo ocupación, difieren en que la terapia ocupacional es una
únicos para la terapia ocupacional.
La ocupación es tanto el foco central del ejercicio de la
práctica de la terapia ocupacional como la unidad de análisis
considerada en la ciencia ocupacional. Al igual que existen
15
16 UNIDAD UNO: Terapia ocupacional y ciencia ocupacional: pasada, presente y futuro
numerosas definiciones de cultura en antropología (Moore,
1992; Pierce, 2001), también muchos autores definieron la ocu­
pación (Clark y col., 1991-, Fisher, 1998; Gray, 1997; Hocking,
2000; Kielhofner, 1993; Nelson, 1988; Pierce, 2001; Wilcock,
1998; Zemke y Clark, 1996). Estos artículos proporcionan re­
visiones en profundidad de cuestiones actuales en la defini­
ción; en este capítulo definimos la ocupación simplemente co­
mo las actividades que comprometen nuestra experiencia vital
y pueden ser nombradas en la cultura. Puesto que no todas las
formas de hacer son una ocupación, Carlson y Clark (2001)
sintetizaron la bibliografía disponible para proponer los si­
guientes cinco criterios de identificación de si una forma par­
ticular de “hacer” es una ocupación (Christiansen, 1999; Clark
y col., 1991; Gray, 1997; Nelson, 1988; Wood, Towers y Mal-
chow, 2000). El objetivo de Carlson y Clark no es ofrecer una
definición hermética de ocupación, sino diferenciar la ocupa­
ción de otros tipos de hacer.
• Las ocupaciones son unidades de acción con puntos de
inicio y terminación identificables; una persona que de­
sempeña una ocupación está haciendo algo que comen­
zó y puede dejar de hacer, como cenar.
° Las ocupaciones son repetibles, intencionales y conscien­
temente ejecutadas. El sonambulismo o el sueño en sí mis­
mo no se calificarían comodina ocupación; sin embargo,
es fundamental que los terapeutas ocupacionales conside­
ren el lugar del sueño en la rutina diaria de una persona
para lograr un estilo de vida equilibrado y saludable.
° Las ocupaciones tienden a ser significativas dentro del
contexto de la vida de una persona. Pueden contribuir
a la identidad. Las personas representan sus ocupaciones
con cierto sentido de propósito. Sin embargo, las ocu­
paciones varían en su grado de significado; algunas pue­
den ser ocupaciones "por defecto" que tienen un signi­
ficado bajo (como mirar un programa “de realidad" en
la televisión porque no podemos pensar en ninguna otra
cosa para hacer), mientras que otras reflejan nuestras pa­
siones (como atender las necesidades de los pobres o pin­
tar como expresión artística). Aun cuando sean signifi­
cativas, no todas las ocupaciones son saludables;
consideremos, por ejemplo, los costos personales y so­
ciales de pintar el vecindario con graffiti o pasar el tiem­
po buscando y consumiendo drogas adiccivas.
FORMA FUNCIÓN
Aspectos directamente Formas en las cuales la
observables de la ocupación ocupación sirve a la
adaptación
FIG. 2-1. Las tres orientaciones principales de la investigación de la ciencia ocupacional.
• Las ocupaciones son intermedias en términos de alcan­
ce; comprenden unidades del hacer que ocupan un sitio
entre los microcomportamientos, como cepillarse el ca­
bello o recortarse las uñas, y preocupaciones vitales tan
globales como intentar ser una persona humanista.
• Los miembros de la cultura dan nombre a las ocupacio­
nes. El lenguaje cotidiano designa fácilmente las ocupa­
ciones, porque están compuestas por actividades habi­
tuales más que idiosincráticas. Actividades como
entablar un diálogo y hacer una caminata cumplen este
criterio de ser fácilmente rotuladas, mientras que una ac­
tividad como colocar de forma meticulosa tazas de té en
un armario no lo es. Dado que las palabras significan co­
sas que las personas en la cultura realizan repetidas ve­
ces, las palabras y los términos nuevos -por ejemplo, an­
dar en snowboard y navegar por la Red- surgen cuando
nacen nuevas formas de ocupación.
La ciencia ocupacional se centra específicamente en la for­
ma, la función y el significado de la ocupación humana (fig. 2-
1). La forma de ocupación se refiere a los aspectos de las ocu­
paciones que son directamente observables. Para estudiar las
formas ocupacionales, los investigadores ocupacionales podrían
comparar el estilo japonés de cenar sobre un tacami con el es­
tilo occidental común de cena. En el primero, los participan­
tes están sentados en el suelo sobre un tatami, utilizan palillos
y eligen normalmente el sake como bebida alcohólica. En el se­
gundo, los comensales se sientan en sillas, utilizan cubiertos y
podrían beber un buen vino francés. La función de la ocupa­
ción se refiere a las formas en que la ocupación influye en el
desarrollo, la adaptación, la salud y la calidad de vida. Los cien­
tíficos ocupacionales podrían estudiar el modo en que ser ali­
mentado o ser ayudado a alimentarse en la máxima medida po­
sible afecta a la salud física y a la satisfacción vital de los
residentes de instituciones de atención de la salud. Por último,
el significado de la ocupación se refiere a la experiencia sub­
jetiva de la participación en ocupaciones. Las personas comu­
nican a las ocupaciones el significado o el valor personal. Más
aún, las ocupaciones están simbólicamente constituidas en una
cultura y son interpretadas en el contexto de las historias vita­
les de los individuos. Por ejemplo, una cena con un nuevo co­
nocido puede ser considerada fundamental para moldear el fu­
turo y llevar a un romance e incluso a un matrimonio.
SIGNIFICADO
El significado de la
ocupación en el contexto
de la vida real y en la
cultura
 CAPÍTULO 2: Ciencia ocupacional 17

En esce capiculo examinamos las circunstancias históricas

que condujeron a la evolución de la ciencia ocupacional en Es­
tados Unidos. Describimos la ciencia ocupacional como un mo­
vimiento global vinculado con la provisión de oportunidades
comparables a todas las personas para desarrollar sus posibili­ cehtiaL d'¿ la ocupación - - -
dades. A continuación, revisamos la investigación sobre la for­
ma, la función y el significado de la ocupación. Concluimos
explorando e! modo en que ía ciencia ocupacional ha nutrido
y seguirá nutriendo a la terapia ocupacional.

RELACIÓN HISTÓRICA
DE LA TERAPIA OCUPACIONAL
CON LA CIENCIA OCUPACIONAL

Puede ser difícil conocer, por una razón obvia, cómo la te­
rapia ocupacional y la ciencia ocupacional llegaron a estar li­
gadas históricamente; en efecto, aunque la terapia ocupacional
surgió a comienzos del siglo XX, la ciencia ocupacional no fue
fundada formalmente hasta finales de ese siglo. Sin embargo,
este enigma aparente se despeja en la investigación de la filo­
sofía moral y el cuerpo de conocimiento sobre el cual se ha ba­
sado la práctica de la terapia ocupacional. El rastreo de las ba­
ses históricas de la profesión muestra el modo en que una
disciplina académica (ciencia ocupacional) nació y está desa­
rrollando conocimientos que la guían de una profesión acadé­
mica preexistente (terapia ocupacional). Son especialmente re­
levantes aquí cuatro ciclos históricos o nuevas olas de actividad,
si bien superpuestos:

• Los primeros años del siglo XX, cuando se formularon por

primera vez las premisas centrales de la terapia ocupa­
cional.
• La década de 1920, cuando la American Occupational
Therapy Association (AOTA) comenzó a tomar decisio­
nes sobre lo que comprendía una base óptima del cono­
cimiento de la terapia ocupacional.
« La década de 1960, cuando se produjeron ^evaluacio­
nes críticas de la base de conocimiento de la profesión
y se generaron muchos conocimientos teóricos nuevos
de la terapia ocupacional.
- Finales de ia década de 1980, cuando se fundó formal­
mente ia ciencia ocupacional y se comenzaron a ímple-
mentar currícuíos académicos basados explícitamente en
la ciencia.
El primet ciclo, a comienzos del siglo XX, está caracterizado
por varios movimientos sociales e intelectuales progresivos que
nutrieron poderosamente el nuevo campo de la terapia ocupa­
cional: el movimiento comunitario, el movimiento de higie­
ne mental y el movimiento de artes y artesanías y la filosofía
del pragmatismo. El movimiento de servicios comunitarios
comprendió un activismo social progresivo para atenuar los
efectos debilitantes de la pobreza, ía industrialización y la alie­
nación cultural sufridos por los inmigrantes y otras personas
privadas de sus derechos civiles (Addams, 1910/1990). Los que
propusieron este movimiento, como James Addams, trabajador
social y premio Nobel, desarrollaron centros en áreas urbanas
empobrecidas dedicados al arte, la música, el teatro, la escritu­
ra, la jardinería, la artesanía y otras actividades creativas que
podrían ayudar a mejorar las condiciones de quienes habitaban
los vecindarios circundantes, sus familias y sus comunidades
culturales. El movimiento de higiene mental apoyó, asimismo,
la idea de que las oportunidades de ocupaciones personalmen­
te significativas cubrían necesidades humanas innegables. Ju­
lia Lachrop, uno de los líderes de ese movimiento, junto con
numerosos defensores como Adolf Meyer (1922, 1935/1948),
el psiquiatra y filósofo pragmático que enunció por primera vez
las premisas filosóficas de la terapia ocupacional, se esforzaron
en reformar la asistencia de las personas con enfermedades
mentales. Los higienistas mentales promovieron las iniciativas
de salud pública para disminuir la esdgmatización de las per­
sonas con enfermedades mentales e introducir su asistencia
compasiva y esclarecedora en ambientes institucionales y co­
munitarios. El movimiento de artes y artesanías se originó en
Inglaterra y se extendió a Estados Unidos como una reacción
contra los efectos alienantes y desmoralizantes de la industria­
lización (Levine, 1986). Su fundador, John Ruskin, cteía que
todas Las personas debían encontrar felicidad en el trabajo, y
promovió la idea de que los actos de creación artística podrían
18 UNIDAD UNO: Terapia ocupacional y ciencia ocupacional: pasado, presente y futuro
contribuir a mejorar la condición humana en los niveles indi-
vidual y social.
Algunos filósofos pragmáticos influyentes, como W illiam jo­
nes y John Dewey, entre otros, tuvieron fuertes convicciones so­
bre los beneficios potenciales de las ocupaciones diarias fomen­
tados por los movimientos de la casa de asentamiento, higiene
mental y Artes y Artesanías. Los pragmáticos consideraban a
los seres humanos como hoiísticos, actuantes y ideológicos
(Hooper y Wood, 2002). Ser holístico significaba que las per­
sonas no podían ser reducidas a dualidades -como mente y cuer-
po o estructura y función- y que la experiencia cotidiana no
podía ser comprendida fuera de su contexto ambiental. Ser ac­
tuante significaba que las personas podían desarrollarse a sí mis­
mas, s sus sociedades y a sus culturas a través de acciones auto-
dirigidas. Las capacidades humanas para la actuación estaban
estrechamente ligadas a la idea de teleología, ias capacidades
humanas para prever y planificar el paso del tiempo con un ob-
jetivo futuro en mente. Convergiendo con los movimientos so­
ciales mencionados antes, estas ideas pragmáticas ayudaron a
crear un rico fundamento moral y filosófico para la terapia ocu-
pacional —fundamento que en la actualidad da apoyo también
a la ciencia ocupacional. Más aún, estimulado por los movi­
mientos sociales progresivos y la filosofía que dio forma a las
primeras prácticas del campo, los fundadores de la terapia ocu-
pacional concibieron la ocupación como un instrumento de sa­
lud suficientemente poderoso para merecer un estudio sistemó'
tico. En 1917, la National Society for the Promotion of
Occupational Therapy (que pronto se convertiría en la AOTA)
pidió por primera vez una ciencia de la ocupación que introdu­
jera la “ocupación como medida terapéutica”, “estudiara ... el
efecto de ia ocupación sobre el ser humano” y distribuyera "es­
te conocimiento” (AOTA, 1967, pág. 4).
El segundo ciclo, que comenzó aproximadamente en 1920,
marca una época de transición en el curso de la cual los defen­
sores de la terapia ocupacional intentaron establecer este jo­
ven campo como una profesión legítima. Para hacerlo, las pri­
meras prácticas de la terapia ocupacional y sus premisas
filosóficas y morales debían ser vertidas en un contenido aca­
démico. Comenzando con los primeros programas formales del
campo, sus máximos dirigentes creían que el contenido educa­
cional debía reflejar cierto equilibrio de ciencias básicas y apli­
cadas unido al entrenamiento práctico (Presseller, 1984). Sin
embargo, ¿qué ciencias merecían ser incluidas?, ¿cuál era el me­
jor equilibrio entre contenido académico básico y aplicado:,
¿de qué modo el contenido académico elegido debía relacio­
narse con ias habilidades prácticas? Durante gran parte del si­
glo XX. las respuestas a estas preguntas no contaron con el be­
neficio de un cuerpo de conocimiento organizado sobre la
ocupación, porque ese conocimiento no existía entonces ni
existiría por algún tiempo. Además, la lucha de la terapia ocu-
pacional por ganar autonomía de la medicina afectó a lo que
estudiaban los alumnos en diferentes períodos, lo cual poste­
riormente influyó en la practica de la terapia ocupacional.
Estos desafíos fueron evidentes en las décadas de 1920 y 1930
cuando la AOTA estableció por primera ve:, y luego revisó en
dos ocasiones, los estándares educacionales conocidos como Ba­
ses (Essentials) (Presseller, 1984)- 1-os primeros estándares edu­
cacionales en 1923 delegaron en gran medida en las autoridades
y las ciencias médicas para que ayudaran a establecer la terapia
ocupacional como una profesión médica viable. El contenido
médico básico y aplicado dominaba lo que entonces era un pro­
grama de un año, y comprendía el estudio de anatomía, kinesio-
logía, medicina general y cirugía, diagnósticos y enfermedades
médicas, tipos de hospitales y ética hospitalaria. En las Bases de
1923 se hacía menos hincapié en los estudios de las ciencias so­
ciales de psicología y sociología, las humanidades, específicamen­
te la relación histórica de artes y artesanías con la civilización y
la historia y la teoría de la terapia ocupacional. Cuando las Ba­
ses fueron revisadas nuevamente en 1935 y aprobadas luego por
la American Medical Association (AMA) por primera vez, el
contenido médico se amplió para abarcar neurología, fisiología
y psiquiatría, mientras que el contenido de ciencias sociales si­
guió siendo limitado y el de artes liberales y humanidades ya no
se mencionaba. Estos cambios reflejaron el surgimiento de un
modelo médico estricto en la educación en terapia ocupacional.
No obstante, las Bases fueron revisadas de nuevo 3 años después,
en 1938, para incluir el contenido sociológico, como delincuen­
cia y crimen, y también entrenamiento en técnicas clínicas apro­
piadas para ambientes no médicos: dos pasos que lo alejaron de
un modelo médico estricto.
Como sugiere esta rápida exposición, no fue fácil traducir las
prácticas v premisas originarias de la terapia ocupacional en un
cuerpo de conocimiento. Aunque primero se presumía que el
contenido médico debía dominar correctamente esa base de co­
nocimientos, se apreciaron tensiones continuas en relación con
el grado de estudio de las ciencias sociales y humanidades que
también era necesario para que se valoraran por completo y se
aplicaran clínicamente las ricas premisas filosóficas y humanita­
rias de la terapia ocupacional. A, medida que transcurría el tiem­
po, también creció la preocupación por la brecha creciente en­
tre el contenido académico y la teoría, por un lado, y los métodos
y técnicas que habían llegado a dominar la práctica, por otro.
Como consecuencia de estos problemas, surgió un tercer ci­
clo en la década de 1960 que puede ser caracterizado de cuatro
formas. Primero, los máximos exponentes en terapia ocupacio­
nal relacionaban cada vez más sus análisis de ias deficiencias en
el estado de profesionalismo del campo con su cuerpo de cono­
cimiento prevalente (Reilly, 1962a, 1962b; Weimer, 1967;
West, 1968). Estas críticas se centraron en cómo la base de co­
nocimiento de ese momento perpetuaba un enroque médico es­
trecho de la educación y la práctica y, por ende, el cisma cada
vez mayor entre teoría y práctica. Segundo, la AOTA institu­
yó reformas institucionales importantes al examinar sus Bases
en 1965, la primera revisión desde 1949 (Presseller, 1984). Las
Bases de 1965 cambiaron las reglas de varias formas, porque por
primera vez: 1) se exigía un grado de bachillerato; 2) se rein-
sertó el contenido de humanidades que no aparecía desde 1923,
y 3) se dio igual énfasis a ciencias conductuales y sociales, co­
mo psicología, sociología y desarrollo humano, y a ciencias mé­
dicas, como anatomía, fisiología y kinesiología. Acreditando el
estudio curricular más amplio que condujo a estas reformas,
Yerxa (1967, pág. 2) denominó a los primeros años de la déca­
da de 1960 como una época de “revolución educacional", y es­
cribió: “Es como si teoría y práctica se hubieran dado finalmen­
te la mano y descubierto que se respetan y necesitan" (pág. 2).
Tercero, junto con posturas evaluadoras más críticas hacia la
práctica y la educación, los terapeutas ocupacionales genera­
ron teorías y marcos de referencia conceptuales para ayudar a
 CAPITULO 2: Ciencia ocupacional 19

organizar la base de conocimiento del campo, unir teoría con

RECUADRO ,2-l'NÜMEROS ESPECIALES dÉIWíSTAS^
práctica y promover la investigación (Ayres, 1963; Llorens,
i . SOBjfCIENgAJJCUPÁCIONÁL^"
1970; Mosey, 1968). Los adelantos teóricos influyentes en la
década de 1960 afrontaban a menudo a los seres humanos y a
sus actividades desde perspectivas de expectativa de vida, lo Clark, F. (ed.) (2001). [Occupational Science: The foundation of new
models of practice]. The Scandinavian Journal of Occupational
cual señalaba la separación de una base de conocimientos pre­
Therapy, 8 (1).
viamente dominada por la medicina.
Johnson, J.A., & Yerxa. EJ. (eds.) (1990). [Número especial].
Cuarto, y tal vez la más importante, el trabajo de Man' Occupational Therapy in Health Care, 6 ( 2 ) .
Reilly y sus estudiantes en la University of Southern Califor­ Molineux, M. (ed.) (2000). Número especial sobre ciencia
nia (USC) sentó las bases para el establecimiento posterior de ocupacional. The British Journal of Occupational Therapy, 65 (5).
la ciencia ocupacional. Reilly (1962 a, 1962b, 1974) creó un Zemke, R. (ed.). (2000). [Ciencia ocupacional]. Occupational Therapy
marco de referencia denominado comportamiento ocupado- International, 7 (2).
nal como guía de la práctica y la educación. Este marco de re­
ferencia evaluó el modo en que la exploración y el juego in­
fantiles generaban en los adultos capacidades para participar
dos, Australia, Canadá, Dinamarca, el Reino Unido, Suecia,
competentemente en un trabajo y en relaciones sociales pro­
Taiwan, España, Japón y Nueva Zelanda. En el momento de es­
ductivos. Los estudiantes de Reilly también realizaron análisis
cribir este libro, por ejemplo, el journal of Occupational Science,
científicos de los conceptos que fueron centrales tanto para el
fundado en Australia, se encontraba en su octavo año de pu­
comportamiento ocupacional como paro las ideas filosóficas
blicación; revistas profesionales del Reino Unido, Escandinavia
que habían dado origen inicialmente a la terapia ocupacional.
y Estados Unidos, más una revista internacional de terapia ocu­
Por ejemplo, examinaron la dinámica motivacional que afec­
pacional, también han publicado números especiales sobre cien­
ta las capacidades de las personas para actuar como agentes
cia ocupacional (recuadro 2-1). Se han realizado un total de 13
(Burlce, 1977; Florey, 1969), de qué modo el contexto ambien­
simposios sobre ciencia ocupacional en los Estados Unidos, 3
tal y la historia vital se relacionan con el comportamiento ocu-
en Australia, 3 en Japón, 2 en Suecia y 1 en Canadá. Los cien­
pacional (Moorehead, 1969), y de qué manera el empleo del
tíficos ocupacionales han dado conferencias inaugurales o in­
tiempo y la conciencia temporal se relacionan con las capaci­
tervenido como invitados en Sudáfrica, Corea, Hong Kong, el
dades para la adaptación (Kielhofner, 1977).
Reino Unido, Suecia, Australia, Japón, Chile, Nueva Zelanda,
El cuarto ciclo relevante para la relación histórica de la te­
Dinamarca y Taiwan. En concordancia con este nivel de acti­
rapia ocupacional con la ciencia ocupacional se remonta a 1988
vidad internacional, los programas para graduados de todo el
cuando Elizabeth Yerxa estableció la ciencia ocupacional como
mundo son fundamentales en la ciencia ocupacional. A medi­
una disciplino académica única en alcance e importancia para
da que la ciencia ocupacional ha echado raíces internacional-
merecer su propio doctorado en USC (Proposal for a Docioral
mente, las tradiciones y los valores de muchas culturas han mol­
Program, 1989). La genialidad de Yerxa consistió en reconocer
deado su dirección y su contenido. Los científicos de Estados
que la evolución histórica de la terapia ocupacional estaba cul­
Unidos publicaron los primeros artículos en ciencia ocupacio­
minando con ei surgimiento de una nueva disciplina académi­
nal y destacaron la misión clave de ésta como la producción de
ca, así como que la dedicación a esa disciplina podría hacer
conocimiento científico sobre la ocupacion (Clark y col., 1991;
avanzar poderosamente los compromisos filosoficos y morales
Yerxa y col., 1990). Reflejando los valores estadounidenses de
tradicionales de la terapia ocupacional. Desde 1988 la incorpo­
individualismo y libertad, estos primeros trabajos presentaron a
ración de la ciencia ocupacional a otros programas educaciona­
la ocupación como determinada en gran parte por la elección-
les ha proseguido rápidamente en múltiples niveles de grados.
individual y como la clave, en la construcción del yo, aunque
Por último, aunque este análisis histórico se ha centrado en
también se reconoció la relevancia de los sistemas sociocultu-
Estados Unidos, las ideas y las prácticas que finalmente dieron
rales sobre ambas. Los científicos internacionales han identifi­
origen a la ciencia ocupacional no se desplegaron solo en ese
cado las diferencias culturales en valores, ideas y estructuras so-
país. Por el contrario, a fines del siglo XX el tiempo estaba ma­
ciopolíticas que ejercen un gran impacto sobre la ocupación.
duro para que muchos terapeutas ocupacionales de todos los
Por ejemplo, en Suecia, los trabajadores tienen mucho más tiem­
países, en el contexto del modo en que la terapia ocupacional
po de vacaciones en verano que los trabajadores de Estados Uni­
había evolucionado en esas sociedades, se comprometieran a
dos; en Sudamérica parece dedicarse más tiempo a las ocupa­
desarrollar una ciencia de la ocupación. Actualmente, diversas
ciones familiares que en Estados Unidos, y en Australia la
perspectivas culturales sobre el estudio de la ocupación enri­
presencia de aborígenes ha llevado a la consideración de ocu­
quecen a la ciencia ocupacional y también influyen en la edu-
paciones que implican ser en lugar de hacer (do Rosario, 1994).
cación y la práctica en todo el mundo.
Por estas razones, se ha vuelto particularmente importante la
pregunta de cómo y en qué medida las diferencias culturales
moldean el desarrollo de la ciencia ocupacional.
CIENCIA OCUPACIONAL COMO CIENCIA En contraste con el énfasis sobre el individualismo por par­
Y MOVIMIENTO GLOBALES te de los científicos ocupacionales en Estados Unidos, los cien­
tíficos ocupacionales escandinavos destacan el papel de las es­
El crecimiento de la ciencia ocupacional en una escala glo­ tructuras sociales en la elección de ocupaciones. Runge (1999,
bal es evidente por las conferencias y las becas de Estados Uní- pág. 4), un científico ocupacional danés, introdujo una pers­
 l¡í¡^TócüpacionaÍ7cienda ocupacional: pasado, presente y futuro
20 UNIDAD UNO:
pectiva de salud social para señalar cómo las “estructuras eco­
nómicas, sociales, tecnológicas, geográficas y -árales preva­
lences establecen los marcos de trabajo para el modo de or0a
nizar la ocupación, el trabajo y la producción Desde este punto
de visca, las condiciones extremadamente adversas (como ina­
nición, pobreza, consumo indiscriminado de recursos naturales
y guerras) se consideran tamo resultantes de la ocupac,on hu­
mana como generadoras de enfermedad y muerte premacur
Por el contrario, en las sociedades altruistas en donde per
sonas se cuidan enere sí y en donde las ocupaciones socia e
son apoyadas por divisiones razonablemente equitativas de lo
recursos y el poder, las ocupaciones humanas tienen resultados
muy positivos. Los científicos ocupacionales influidos por esta
perspectiva de salud social pueden investigar temas como
modo en que la estructura económica de una nación afecta
empleo del tiempo y la salud de sus ciudadanos.
Las contribuciones de los terapeutas ocupacionales austra­
lianos a la ciencia ocupacional han destacado el saber, la pro­
ducción de conocimiento y la promoción de la juste»i ocup-
cional. En su libro Una perspectiva ocupacional de la salud,
Wilcock (1998) desarrolló una interesante teoría de la natura­
leza ocupacional de los seres humanos desde una perspectiva
biológica y social; la autora estableció, asimismo, el modo en
que la perspectiva de la ciencia ocupacional puede contribuir
la salud pública en el mundo. Según Wilcock una vida sana
comprende tiempo de investigación en actividades a craves de
las cuales los participantes desarrollan y fortalecen sus c,
dades a la vez que respetan la naturaleza y sus ambiente.
lógicos. Wilcock identificó tres problemas ocupac.onales ^p»-
ces de comprometer la salud. El desequilibrio ocupacional se r=h^
a los estados en los cuales las personas no pueden participar en
ocupaciones que les permitan ejercer sus capacidades físicas so­
ciales y mentales. La privación ocupacional se refiere a las cir­
cunstancias en las cuales fuerzas o situaciones externas como
el encarcelamiento o la institucional.zacon, impiden a las per
sonas participar en ocupaciones que promueven la salud. La ale-
nación ocupacional tiene lugar cuando las actividades vitales
las personas no están en armonía con su naturaleza o sus am­
bientes. Teniendo en cuenta estos problemas, Wilcock propuso
que los científicos ocupacionales promovieran un modelo co­
munitario participado de salud en el cual se entienda que el
grado de salud está influido por distribuciones desiguales de re­
cursos y poder. En ese modelo, las desigualdades sobresalientes
se tratarían de modo que todas las personas pudieran vivir en
sociedades socialmente justas en donde "experimenten satisfac­
ción, propósito, significado y salud ,, bienestar continuos por
medio de lo que hacen" (Wilcock, 2001, pag. >•
La científica ocupacional canadiense Townsend (1997) cam
bien se preocupó por cuestiones relacionadas con la justicia so­
cial y ocupacional. Sobre la base de su investigación etnográfi­
ca, Townsend sostuvo que la ocupación podía crear un cambio
' en los individuos y transformar las sociedades. Sugirió un nue­
vo cipo de práccica de la terapia ocupacional centrada en los
proyectos, como las actividades políticas, o incluso que contri­
buyera a reestruecurar los valores sociales de modo que e deseo
de seguridad y beneficio económicos ya no sea básico en el mun­
do occidental para optar por lo que hay que hacer todos los días.
En el mundo utópico que ella vislumbra los terapeutas ocupa­
cionales pueden ayudar a crear “la ética de la justicia nos obli-
a cambiar la organización de la sociedad para crear oportu­
nidades ocupacionales para todos" (Townsend 1997, pag. -4).
Está surgiendo un importante movimiento de ciencia ocupa­
cional en Japón a medida que los programas de graduados se afian­
zan en el país. Diferencias pronunciadas entre la cultura oriental
y la occidental y entre las estructuras del lenguaje ingles y japo­
nés han hecho difíciles las traducciones significativas de los con­
ceptos de la ciencia ocupacional. Los escritos de un grupo de cien­
tíficos ocupacionales han destacado por consiguiente la necesidad
de identificar las formas en las cuales los conocimientos sobre la
ocupación no son idénticos entre los grupos culturales y de reco­
nocer que la ocupación es, en gran parce, un fenomeno cultur
mente saturado (Clark, Staco e Iwama, 2000). Aunque algunos
asDectos de la ocupación biológicamente enraizados pueden pres
tarse a teorías de aplicación universal, tal vez sean necesarias teo­
rías culturalmente específicas para crear un conocimiento pleno
de la ocupación y su impacto sobre la salud en el mundo. En con­
secuencia, en las nuevas conceptualizaciones de los seres hum
nos como seres ocupacionales probablemente se requieran^tanto
áreas de singularidad asociadas con tradiciones locales, conoci­
mientos y prácticas sociales, como áreas comunes.
El ímpetu creado por el crecimiento de la ciencia ocupacio-
nal en todo el mundo ha culminado en la instauración de a n^
ternational Society of Occupational Scientists (2000)^ ISOS
está dirigida a promover la justicia ocupacional y diseminar gio
balmente la ciencia ocupacional para hacer avanzar la salu
mundial y crear una red internacional de científicos oracio­
nales que participarán en el saber, el debate y el activismo.
f=£5YUDI0s' ACTUALES SOBRE OCUPACIÓN
Mientras la ciencia ocupacional ha crecido en el ámbito in­
ternacional su cuerpo de conocimiento se ha centrado clara­
mente en la ocupación. A los fines de esta revision, los estudios
sobre la ocupación están organizados bajo los dominios de
forma, la función y el significado de la ocupacion. Sin embar­
go estas distinciones son meros convencionalismos, porque de­
bido a la complejidad de la ocupación, los
malmente estudian más de un dominio por razones científicas,
por ejemplo, explorar de qué modo las formas de *
relacionan con las funciones, o de qué modo los significados de
las ocupaciones influyen en su forma de expresión.
Forma de la ocupación
Hasta la fecha, los estudios de la forma de ocupación han
empleado diarios para examinar el empleo del tiempo y de las
experiencias ocupacionales subjetivas, múltiples metodologías
cualitativas para describir la participación en la ocupacion y la
orquestación y la organización de rondas dianas de ocupacion,
y métodos experimentales para examinar la relación de tipos
particulares de hacer con resultados específicos. En este cuer­
po emergente de investigación, las formas particulares de ocu­
pación han constituido un foco cencral para indagar en pro­
fundidad sobre vanas áreas idencificables.
Una de escás áreas de indagación ha afrontado las presun­
ciones terapéuticas prevalentes referidas a los componentes del
 CAPÍTULO 2: Ciencia ocupacional

dado. En el estudio de Segal (1998), los padres de niños con

desempeño, las habilidades, las actividades de ingenio y ocupa­
déficit de atención e hiperactividad desplegaron ocupaciones
ciones. En un estudio de prescolates que recibieron terapia ocu­
que forman las rutinas matinales y posteriores a la escuela pa­
pacional, Case-Smith (2000) observó que la ocupación del jue­
ra centrarse en las necesidades de los niños y promovieron la
go estimulaba el desarrollo de habilidades visuales y motoras fi­
inclusión de rutinas y tareas escolares. En lugar de cocinar
nas, lo cual sugirió que las intervenciones basadas en la ocupa­
mientras supervisaban la tarea encargada al niño, estas madres
ción modificaban las habilidades componentes. El desempeño
encontraron alternativas como comprar comida preparada o
en autocuidados solo mejoró medíante la participación directa
hacer que alguna otra persona cocinara para que ellas pudie­
en ellos. Estos hallazgos sugieren que a medida que las ocupa­
ran ayudar a sus hijos con la actividad. En otro estudio, las ma­
ciones se vuelven más complejas, las relaciones directas con las
dres de niños con discapacidades graves utilizaron estrategias
habilidades componentes también se tornan más tenues. Otro
complejas para dar prioridad a las rutinas diarias de forma que
estudio examinó el modo en que los niños pequeños típicos do­
fomentaran o sostuvieran la salud de sus hijos (Larson, 2000).
minaban las formas crecientemente complejas de ocupación
Una vez que la salud de sus hijos se hubo estabilizado, estas
(Bober, Humphry, Carswell y Core, 2001). Mediante la obser­
madres incluyeron actividades para fomentar su independen­
vación de vídeos, los investigadores analizaron la perseverancia
cia. Igualmente, las personas que cuidan a adultos con enfer­
o el tiempo en la tarea de los niños que realizaban formas mo­
medad de Alzheimer promovieron la participación en activi­
deradamente exigentes de las ocupaciones de autoahmenta-
dades diarias ai anticipar problemas, disminuir el tiempo de
ción y juego. La perseverancia de los niños en una ocupación
espera entre las actividades, manejar el “tono" o la caima de
solo se relacionó de forma moderada con la perseverancia en la
las actividades y prevenir canto el daño físico como emocional
otra. Bober y col. explicaron estos hallazgos como relacionados
con variaciones ambientales, lo cual indica que es posible que (Hasselkus, 1992).
Otra línea de investigación ha examinado el modo en que
las actividades inventadas en situaciones irreales no faciliten la
independencia de la misma manera que las ocupaciones signi­ distintas formas de ocupación son introducidas en la vida dia­
ria y adoptan patrones con el tiempo. En el estudio de Blanche
ficativas generadas en contextos naturales. En el otro extremo
(1998), los adultos a menudo incluyeron el juego o las activi­
del espectro de edades, Cooke, Fisher, Mayberry y Oakley
dades placenteras en su trabajo, lo cual sugirió que las personas
(2000) observaron que los adultos con enfermedad de Alzhei­
mer podían manipular y utilizar materiales necesarios para rea­ a menudo no entienden el juego y el trabajo como ocupacio­
nes distintas en tiempo y espacio. Asimismo, los padres traba­
lizar actividades diarias en sus ambientes domésticos familiares,
jadores utilizaron dos estrategias diferentes para realizar el tra­
pero tuvieron dificultad para localizar objetos, resolver proble­
bajo doméstico y facilitar el juego entre ellos y sus hijos
mas, utilizar indicios útiles o saber a quién pedir ayuda. Por tan­
to, aunque se conservaban las capacidades para realizar las for­ (Primeau, 1998). Una de las estrategias separaba el juego del
mas ocupacionales de rutina, el desempeño cotidiano estaba trabajo, y creaba rutinas secuenciales durante todo el día que
potencialmente debilitado por las dificultades para manejar la daba a los padres tiempo para dedicarse a los quehaceres domés­
novedad o resolver problemas que requerían habilidades cogni- ticos; la otra estrategia intercaló juego con trabajo e infundió a
los quehaceres domésticos una naturaleza lúdica. Farnsworth
tivas de un nivel más elevado.
(1998) estudiando a delincuentes juveniles, descubrió que los
Otra área de investigación ha examinado el modo en que
participantes en el estudio invertían en ocio el 80% del tiem­
las personas con distintas discapacidades instrumentan una ga­
po, muchos habían abandonado la escuela y habían perdido la
ma de ocupaciones y crean formas alteradas de ocupación en
estructura diaria que una vez tuvieron, como las oportunidades
respuesta a la discapacidad. Un estudio de adolescentes que vol­
de participar en deportes u otros pasatiempos.
vieron a la escuela después de una lesión de médula espinal
Por último, opuesta a la definición de forma ocupacional
mostró distintas barreras físicas (pág. ej„ ser asignado para sen­
expuesta en este capítulo, Nelson (1988) describió el término
tarse en el aula en un lugar difícil) y barreras actitudinales (pág.
como los elementos físicos y los contextos sodoculturales pree-
ej„ poca exigencia por los maestros) que reducían la participa­
- xistentes que producen, guían o estructuran el desempeño hu­
ción en dimensiones vitales de la vida (Mulcahey, 1992). Un
mano. La conceptualización de la forma ocupacional de Nel­
estudio con mujeres con lesiones de médula espinal destacó las
son ha conducido al estudio de una premisa central de la terapia
necesidades imperiosas de planificación de las participantes pa­
ocupacional: que el uso de la ocupación estimula ios fines te­
ra prever todas las posibles barreras y contingencias involucra­
rapéuticos. Los resultados de la participación con formas ocu­
das en un viaje fuera de los límites habituales (Quigley, 1995).
pacionales enriquecidas -es decir, aquellas que comprenden un
Los hallazgos de Quigley de estructuración rígida de los esque­
desempeño real, materiales físicos más naturales o un proposi­
mas diarios sugieren una relación positiva con oportunidades
to agregado- se han comparado con los resultados de partici­
reducidas de espontaneidad. Borrell, Lilja, Sviden y Sadlo
par con formas ocupacionales menos enriquecidas como ejer­
(2001), en su estudio de adultos ancianos con trastornos de la
cicio de rutina, imágenes en ausencia de hacer físico u obsernr
salud, descubrieron que algunos de los participantes se retira­
a alguien más hacer algo (véase Ferguson y Trombly 1997;
ban de sus ocupaciones cuando la discapacidad era percibida
Hartman, Miller y Nelson, 2000; Wu, Trombly y Lin, 199 ,).
como un escollo demasiado grande para superar. Por el contra­
Un metanálisis de estudios de forma ocupacional determino
rio, otros continuaban participando en las ocupaciones a pesar
que, en oposición a las formas menos ricas, las formas ocupa­
de los inconvenientes percibidos para lograr llevarlas a cabo.
cionales enriquecidas aumentaron moderadamente los--.resulta­
Los científicos ocupacionales también han investigado el
dos del desempeño, sobre todo en el área de cinemática del
modo en que la familia y el personal remunerado organizan los
movimiento (Lin, Wu, Tickle-Degnen y Coster, 1997).
cursos diarios de ocupación para aquellos que tienen a su cui­
 22 UNIDAD UNO: Terapia ocupadonal y ciencia ocupacional: pasado, presente y futuro
-L ‘ ~ "i
Metanálisis: un instrumento para la¿
síntesis de los hallazgos'experimentales
kENNETHJ OTTEÍ' B iCHER*" ~
En su; practica,;.los.terapeutas-,ocupacionale.s,deben n,.
mtcti ar > traducir la tnformicion^dcrmd'i de h
í..VinvestigaciOn.,en conocimientos .v> habilidades; que-puednn .ser--":-",
::^'utiii:adoS'
en -'eii-eiercicio^clmicoi.v/comumtari02-"A:--menudo'-,loS"«7
result idos dt. lo e rudio de mu nación in"dn uiuale
pueden ser confusos" curciuso contr idictonos Existen * ■n
muchi T,'*ont' por li^ efue dos o mi estudio* que examinan"
h mismj pregunn de in esiig-iciun podrían producir ¡y '
re ulndo di'-pire , ..omo difcrcnci is^en el tiraino de hs , ,
mué tns en hs form is n hs cu lies recogieron hs }
Mriable de re ultido eñ li intensidad e dur üun del
trVtimicnto o envíos tipos de malisis estadísticos 11e\ idos a
u 1 o'T to iictores puéden_díficiiltir h interpreneion \ i
traducción de los resultidc r"de multiples estudio' ■“ r‘________________ '
i--Aíortun ada men te-,-ns ethn;de$nrronadof,ufi;..metodo,-.-den ominado^-o.
metanalisis ~p ira a\udar,aA investigadores, y médicos^! -
sintetizar un numero extenso de estudios
Eñ un menñahsis se utilizan rcglas\istcraauca5~para .
1
bu eir’h bibhognfn % lecóger mfdnñ'ieion i pirur de ^ * __
dnersas im esti^ai-iones de um miners estand-iri-idi 1 us rr '
resultados He multiples'esruchos ^soh'coin crudos'en una’ _ 4’ ~
::metncátcomun'-quüpermite-.al'-:in.vestigacÍorJcombmar4os,'vJjáí.i;,.:tr.
resultados estadísticos decanos estudios Baker ■\ TiuKIl
Degnen {20010 hallaron 25-estudios-,que^exarrunaban,.la »-,w;
■ eficacia'de la.terama ocupacional en.-jps.-pacientescon •
esclerosis muíanle. "Usando'procedimientos asociados con- el •
metanahsisy pudieron, demostrar que las.intervenciones- de- .r.~,;
' terapia1 ocupa^ionalrproducian -efectos-'positivos* en-’V.arias---’-
areas como el \estirse,1 el aseo personáis la deambulación. ~L‘ ‘
Los métodos moderno de sinteris de la m1 estigaeiun como
el metanahsis, proporcionan un mecanismo para resumir e r
interpretar; estudios-de-investigacion sobre, la eficacia de, las-
intervenciones.utilizadas por los .terapeutas,ocupacionales. . ... ..
Baker, N.a., Tickle-Dcgnen, L. (2001;. -Iht effectiveness of physical,
psvcbological, and functional intervenctionü in* rrcatincclients with • :• -■
multiple ‘tclero'n.ir A'Tncta-aiiai-vsts. -American Journal of Occupational, •
Therapj, 55, 324 331 i.~
Función de la ocupadón
Hiscóricamence los terapeutas ocupacionales han estado in­
teresados por la relación enere ocupación y saiud. Los científi­
cos ocupacionales contemporáneos conceptuaban la función
de la ocupación como la que abarca consideraciones no solo
de salud, sino también de adaptación, desarrollo durance toda
la vida y calidad de vida. Hasta la fecha, se han empleado dis­
cincos enfoques para investigar estas funciones, como estudios
de casos naturales, examen de encuescas, métodos de muestreo
de experiencias y ensayos clínicos aieacorizados.
Dtstmcos teóricos han propuesto que el poder de la ocupa­
ción como ¡nscrumento de adaptación -un medio vital por el
cual los seres vivos se adaptan a ios ambientes para sobrevivir y
desarrollar su pocencial- se asentó a través del proceso evoluti­
vo de la selección natura! (Reilly, 1974; Wiicock, 1998; Yerxa y
col., 1990). Se han utilizado modelos experimentales basados en
primaces cautivos no humanos para investigar ía presunción de
que la participación ocupacional es necesaria para la adaptación.
Un estudio de sifakas. primates primitivos, descubrió que el am­
biente natura! debía suscencar las cualidades específicas de com­
-______ portamiento ocupacional para que se mantuviera una adaptación
optima. Estas cualidades son ia intencionalidad, la cualidad de
escar oor algo; la determinación, la cualidad de organizar múici-
ples acciones de acuerdo con algún objecivo, y la actuación, la
cualidad de poder afeccar a ocros seres o a las cosas materiales
- (Wood, Towers v Malchow. 2000). En relación con estas cuali­
dades del comoortamiento. Wood (2002) estudió dos grupos de
chimpancés en cautividad para iluscrar el modo en que diferen­
tes constelaciones de caracceríscicas sociales y ecológicas físicas
miluyen en la adaptación. Los beneficios adapeativos de ambien­
tes particulares (o su ausencia) fueron evidentes en los compor­
tamientos ocupacionales y los patrones habituales de empleo del
ciempo seeun estuvieran influidos por ia interacción de ias ca­
racterísticas sociales y físicas.
Los nexos enere ocupación y adapcación también han sido
>_ estudiados en relación con las estracegias de vida adaptaciva de
r, .
r los seres humanos. Por ejemplo, una mujer de 53 años con pa-
raiisis cerebral utilizo la tecnología y los soportes sociales y es­
tableció rucinas de actividad para mantener canco su indepen­
dencia como ias percepciones que tenían los otros sobre ella
como mentalmente competente (McCuaig y Frank, 1991). Por
el contrario, las personas con síndrome pospoiiomieiicis, eras-
torno que impone nuevas pérdidas funcionales con el ciempo,
modificaban sus pacrones de ocupación a medida que aquéllas
surgían mientras luchaban también por mantener emociones,
relaciones sociales y pianes positivos para el futuro (jónsson,
Moiler v Grimby, 1999). Clark y col. (1996) que estudiaron a
adultos ancianos que vivían en un complejo urbano de aparta­
mentos identiíicaron diez dominios vitales y estrategias adap-
tativas utilizados por esos ancianos. Por ejemplo, en el terreno
dei bienestar psicologico y ia felicidad, se esforzaban por per­
manecer activos o mantener estados mentales positivos, y en
el dominio de actividades de la vida cotidiana utilizaban ayu­
da mrormal v rormal para sostener su adaptación al envejeci­
miento y a sus capacidades disminuidas.
Los científicos ocupacionales también se han centrado en
las dimensiones críticas de ia calidad de vida, como el bienes­
tar subjetivo y la satisfacción vicai. La invescigación por medio
de encuestas de una numerosa población de suecos adultos exa­
minó el modo en que la felicidad se relacionaba con la satisfac­
ción en la vida relativa a los dominios de autocuidados, ocio,
trabajo y relaciones sexuales (Branhoim y Fugl-Meyer, 1994;
Fugl-Meyer, Branhoim y Fugl-Meyer, 1991). El análisis de los
factores mostró una relación importante entre preferencia por
actividades específicas y roles ocupacionales; por su parte, se ob­
servó que esta relación estaba unida tanto con la satisfacción
vital en los dominios observados como con medidas de felici­
dad. Kennedy (2001) utilizó la experiencia del método de mués-
treo para interrogar a mujeres con H1V, a intervalos aleatorios
durante ei día, con el propósito de describir el modo en que sus
síntomas y ei dolor se relacionaban con sus ocupaciones actua­
les y los ambientes físicos en ios cuales se desarrollaban esas ocu­
paciones. Las parcicipances comunicaron que expenmencaban

menos síntomas y menos dolor durante las tareas productivas y
niveles más altos de energía durante el ocio. El estudio de Lo y
Huang (2000) de intenciones optimistas sugiere que éstas in­
fluyeron en la cantidad de tiempo que las personas estaban fe­
lices o infelices durante las ocupaciones diarias. Las participan­
tes que intentaban disfrutar de sus ocupaciones experimentaron
mayor bienestar que aquellas que no realizaban dicho esfuerzo.
Por último, una extensa investigación de las funciones de
la ocupación comprendió un ensayo clínico controlado y alea-
torizado en el cual se estudiaron múltiples resultados positivos
relacionados con salud y calidad de vida como función de la
participación de adultos ancianos en un programa de rediseño
del estilo de vida (Clark y col., 1997). Este programa, dirigi­
do por terapeutas ocupacionales, implicaba ayudar a las perso­
nas a identificar y a poner en práctica planes para experimen­
tar vidas más saludables, más plenas y más satisfactorias a través
de esfuerzos ocupacionales (Jackson, Carlson, Mandel, Zemke
y Clark, 1998). Entre 361 adultos ancianos de distintas cultu­
ras que participaron en el ensayo, un tercio fue reclutado en el
programa de rediseño del estilo de vida durante un período de
9 meses; los dos tercios restantes fueron asignados a grupos de
control. Los hallazgos indicaron que, comparados con los con­
troles, aquellos que estaban en un programa de red ¡seño del es­
tilo de vida tenían mayores niveles en satisfacción vital, salud
mental, vitalidad, calidad de las interacciones sociales y fun­
cionamiento físico, así como ausencia de dolor corporal y pro­
blemas emocionales. Seis meses después de terminado, los par­
ticipantes habían mantenido aproximadamente el 90% de los
beneficios del tratamiento original (Clark y col, 2001).
Significado de la ocupación
Para estudiar el significado de la ocupación, los investiga­
dores ocupacionales han tratado cuestiones como la relación
del significado con la autoexpresión y la identidad, la impor­
tancia personal y cultural de las ocupaciones, el modo en que
el significado influye en las elecciones de ocupaciones y las ex­
periencias percibidas de la ocupación. Como los significados ele
la ocupación suelen ser imperceptibles y no son inferidos con
facilidad a partir de la expresión conductual manifiesta (Has-
selkus y PvOsa, 1997), se han utilizado principalmente métodos
cualitativos para explorar el modo en que los individuos per­
ciben, experimentan, piensan y conversan sobre lo que hacen.
La autoestima y el sentido personal están ligados a la capa­
cidad de participar en diversas ocupaciones. Por ejemplo, un
hombre joven con esquizofrenia crónica experimentó un sen­
tido mayor de valía personal y más confianza en sus capacida­
des para ayudar-a los otros y controlar su enfermedad después
de participar en un programa comunitario centrado en la ocu­
pación (Legault y Reberio, 2001). Sin embargo, se describió
que los hombres con lesiones cerebrales traumáticas sentían
que eran menos que hombres reales después de haber perdido
la capacidad de mantener a sus familias o de competir en de­
portes (Gutman y Napier-ÍGcmic, 1996).
Otros estudios han examinado cómo los significados ocu­
pacionales se relacionan con lo que las personas hacen y creen.
Hasselkus, Dickie y Gregory (1997) observaron que los tera­
peutas ocupacionales experimentaban respuestas satisractorias
o insatisfactorias a la terapia ocupacional del hacer sobre la
CAPITULO 2: Ciencia ocupacional '¿3
base de sus métodos terapéuticos recomendados, ideas y prác­
ticas pasadas. Otro estudio verificó que las múltiples formas en
las cuales las terapeutas ocupacionales lesbianas experimenta­
ban los climas laborales excluyentes -a menudo en el contex­
to de una ocupación como comer con los colegas- se relacio­
naba con el modo en que adaptaban su comportamiento para
afianzar un sentido de seguridad y colegiación (Jackson, 2000).
Humphry y Thigben-Beck (1997) demostraron que las ideas
específicas sobre el desarrollo infantil y la sociedad influían en
el modo en que los padres de grupos étnicos distintos se ocu­
paban de la alimentación de los lactantes y sus hijos pequeños.
En un estudio similar, Frank y col. (1997) observaron que las
parejas efe judíos ortodoxos consideraban la participación en
ciertas ocupaciones diarias como formas de practicar sus ideas
espirituales, lo que daba a sus vidas significado y propósito. Se
observó que el significado de la artesanía para los artesanos que
vendían su trabajo en lugares informales como ferias artesana­
les estaba estrechamente ligado al hecho de formar parte de
una economía doméstica en donde los miembros de las fami­
lias intercambiaban productos y servicios (Dickie, 1995).
También se han estudiado las experiencias subjetivas en los
individuos que no pueden comunicarse fácilmente con palabras
debido a un retraso madurativo o a algún trastorno discapacitan-
te. En un estudio, los padres de niños con un desarrollo normal,
los de niños con autismo y los de niños con retardo del desarro­
llo aportaron vídeos domésticos que habían tomado de sus hijos
entre los 9 y los 12 meses de edad (Baranek, 1999). El análisis
retrospectivo de estos vídeos puso de ¡naniíiesto variaciones en
el procesamiento sensitivo y en la capacidad de respuesta social
entre los grupos, lo que destacó en los niños diferencias sobresa­
lientes en las experiencias subjetivas de hacer cosas y sugirió que
los síntomas tempranos de autismo pueden ser detectados. Más
recientemente, Baranek, Chin, Greiss, Yankee, Hatton y Hooper
(2001) examinaron la relación entre el desempeño ocupacional
y el procesamiento sensorial en niños con síndrome del cromo­
soma X frágil. Los niños que evitaban las experiencia;; sensoria­
les autocontroladas tenían niveles bajos de participación en cu
ciados personales y juego; por el contrario, aquellos con a-, uisióo
al contacto externo demostraron una tendencia hacia una mayor
independencia en los cuidados personales.
Es importante destacar nuevamente que los estudios de in­
vestigación a menudo abarcan la atención simultánea de la i or­
ina. la función y el significado de la ocupación. Por ejemplo, el
estudio de madres de niños con discapacidades graves expuesto
en el apartado de la forma ocupacional puso de manifiesto la re­
lación estrecha de la forma con el significado (Larson, 1998). En
esta investigación, el significado impulsó el trabajo de ¡a.^, ma­
dres y mantuvo en ellas las esperanzas de progreso a pesar de los
graves impedimentos de sus hijos. Para lograr rutinas que fomen­
taran el desarrollo, estas madres enfrentaron continuamente obs­
táculos como asegurar y mantener servicios deseados, manejar el
cuidado particular del niño y ios procedimientos médicos y equi­
librar las necesidades familiares conflictivas. En el ensayo clíni­
co aleatonzado sobre el rediseño del estilo de vida expuesto en
el apartado de función ocupacional (Clark y col., 1997), el gra­
do de adaptación del programa a las exigencias ocupacionales,
las necesidades y los deseos de los participantes contribuyó a los
resultados positivos, lo que demuestra el vínculo fundamental
entre significado ocupacional y función ocupacional.
24 UNIDAD UNO: Terapia ocupacional y ciencia ocupacional: pasado, presente y futuro
I TERAPIA OCUPACIONAL Y CIENCIA
I OCUPACIONAL: HOY Y MAÑANA
La relación de una disciplina académica con una profesión
puede y debe ser profundamente enriquecedora (Freidson,
L994). Es éste un ideal que actualmente resume la relación de
la ciencia ocupacional con la terapia ocupacional. Por ejem­
plo, está claro que el conocimiento generado en ciencia ocu­
pacional ha sustanciado la validez y la importancia de las ideas
centrales acerca del valor de la ocupación que dieron origen a
la terapia ocupacional. También resulta claro que este cuerpo
de conocimiento está haciendo avanzar el ejercicio basado en
la evidencia en la terapia ocupacional, requisito indispensable
de la práctica actual (Tickle-Degnen, 1999). En un amplio es­
pectro de categorías de edad y discapacidad, la investigación
en ciencia ocupacional ofrece una evidencia clara para apoyar
las intervenciones altamente individualizadas. Estas interven­
ciones: 1) están centradas en ocupaciones que las personas en­
cuentran especialmente significativas e importantes; 2) son afi­
nes al modo en que los contextos cultural, social y físico influyen
en lo que hacen las personas, y 3) responden al complejo to­
tal de rutinas y exigencias ocupacionales que comprenden la
vida de una persona. Distintos estudios también han ilumina­
do una plétora de estrategias adaptativas mediante la cual las
personas manejan sus ocupaciones y dificultades cotidianas, así
como los factores específicos que pueden socavar el sentido de
competencia, la autoidencidad y la autoestima del individuo.
Los adelantos en la ciencia ocupacional también están
creando nuevos caminos de conceptualización de los servicios
de acuerdo con la evidencia creíble. Por ejemplo, el concepto
de rediseño del estilo de vida (Clark y col, 1997; jackson y
coi., 1998; Mandel, Jacson, Zemke, Nelson y Clark, 1999; Wo­
mack y Farmer, 1999) se está aplicando ahora en la investiga­
ción o la práctica a diversos grupos de personas, como a los
adultos ancianos que viven en la comunidad (Womack y Far­
mer, 1999) y a los pacientes con lesión de médula espinal que
tienen úlceras por decúbito recurrentes (NIDRR Grant
^H133G0GQO62) y a la pérdida de peso (la práctica privada de
USC ofrece un programa de rediseño del estilo de vida para
perder peso, 2001). Del mismo modo que los terapeutas ocu­
pacionales a comienzos del siglo XIX desarrollaron programas
para hacer frente a las necesidades de salud pública, por ejem­
plo la tuberculosis y la enfermedad mental; los practicantes de
terapia ocupacional de este siglo adaptarán el concepto de re-
diseño del estilo de vida para afrontar problemas de salud pú­
blica como la depresión, la diabetes, la obesidad, el cáncer y
las cardiopatías.
1 CONCLUSIÓN
Dado que la ciencia ocupacional se dedica a exponer un
conocimiento claro y sistemático del modo en que la ocupa­
ción influye sobre la salud y el bienestar, no asombra que ya
haya trazado el camino para importantes adelantos en terapia
ocupacional. Sin embargo, el estudio de la ocupación sigue
siendo sumamente exigente porque por un lado, ia ocupación
es muy compleja y ubicua, mientras que por otro, es en apa­
riencia transparente y posible de-que sea tomada por supuesta.
Los científicos ocupacionales deben desarrollar ahora metodo­
logías para dilucidar cómo las ocupaciones cotidianas y los pa­
trones ocupacionales se relacionan con determinaciones bioló­
gicas, fisiológicas y subjetivas de salud y bienestar durante toda
la vida; la sobresaliente dinámica ecológica también debe ex­
plicarse a nivel personal, social y cultural. Si estos adelantos
científicos se logran seguramente proporcionarán un futuro bri­
llante a la terapia ocupacional.
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 CAPÍTULO 2: Ciencia ocupacional

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 PRACTICA DE LA
TERAPIA OCUPACIONAL
SECCIÓN I: Práctica actual de la terapia ocupacional
SECCIÓN II: Intervenciones poblacionales centradas
en la salud para todos

cuidados diarios. Juntos analizaron qué actividades podía rea­

lizar Linda de forma segura, tanto en el hogar como en el tra­
bajo. Robín la estimuló a usar los dos dedos de la mano heri­

Práctica actual da que no estaban afectados tanto como fuera posible, y sugirió
que los podría emplear durante las semanas siguientes en el
trabajo preparando en ei ordenador la declaración de impues­
de la terapia ocupacional tos de fin de año, puesto que Linda es la propietaria de su pro­
pio negocio.
ELIZABETH BLESEDELL CREPEAU ° jack es un estudiante de secundaria de 14 años de edad
ELLEN S. COHN con discapacidades del desarrollo. Estudia, con bastante éxito,
BARBARA BOYT SCHELL en la escuela pública, pero él, su íamília v su equipo educacio­
nal deben comenzar a planificar la transición de la escuela a
la vida después de la graduación. En una reciente reunión de
Definición de terapia ocuparional planificación educacional Jack declaró uue le gustaría tomar el
ómnibus escolar con sus compañeros para tr a su programa se­
Práctica centrada en el paciente
Práctica centrada en ta ocupación manal de deportes después de la escuela en lugar de que le He­
ve su madre todas las semanas, jack nunca ha utilizado ei trans­
Práctica basada en la evidencia
El terapeuta ocupacional porte público y tiene poco conocimiento de cómo manejar el
Conclusión dinero. No está seguro de lo que le gustaría hacer cuando crez­
ca, pero sabe que algún día desea vivir en su propio aparta­
mento.
• A jack, Pete y Harry les gusta asistir al programa Bridges
0 Linda es una carpintera de 35 años que accidentalmente en el centro recreativo local. Bridges es un programa dedica­
se cortó los tendones del dorso de su mano derecha dominan­ do a personas que sufrieron lesiones cerebrales. Esta mañana,
te en el trabajo. Vive con su pareja, Susan, en una casa rodea­ el grupo del periódico analizó los artículos para el siguiente nú­
da por un jardín a la que ellas dedican considerable tiempo y mero semanal. Los miembros seleccionaron los temas y fueron
energía. Robín, un terapeuta ocupacional, fabricó a medida una a la sala de ordenadores del centro recreativo para buscar ideas
férula para Linda que mantiene en posición y le protege la ma­ en la Web. Cuando llegaron a la sala, Sally, una asistente di­
no mientras se está curando. Robín también le mostró a Lin­ plomada en terapia ocupacional, ayudó a cada miembro a co­
da cómo realizar las curvas como parte de su rutina de auto- nectar un ordenador con las adaptaciones apropiadas.
27
 UNIDAD UNO: Terapia ocupacional y ciencia ocupacional: pasado, presente y futuro

ficado a sus vidas. La ocupación abarca las actividades coti­

“ Maplewood Industries es una fábrica de muebles cuyos em­
dianas que permiten a las personas mantenerse, contribuir a
pleados han sufrido lesiones traumáticas repetidas relacionadas
la vida de su familia y participar en la sociedad (American
con su trabajo. John, terapeuta ocupacional, tiene concacto con
Occupational Therapy Association [AOTA], en prensa). La
Maplewood para llevar a cabo una evaluación del lugar e iden­
participación ocupacional es importante porque tiene la ca­
tificar de qué modo podrían modificarse las distintas secciones
pacidad de contribuir a la salud y al bienestar (Clarlce y col.,
de trabajo para evitar la reiteración de las lesiones. También
1997; Glass, Mendes de León, Marottoli y Berkman, 1999;
ha estado trabajando con la enfermera sanitaria de la compa­
Law, Seinwender y Leclair, 1998). Como ilustran las situacio­
ñía para desarrollar e implemencar un programa de entrena-
nes que abrieron este capítulo, los profesionales de terapia
miento que prevenga esas lesiones.
0 La Sra. Oak es una maestra jubilada cuyo esposo, de 52 ocupacional brindan intervenciones individuales y servicios
de consulta que estimulan la participación comunitaria, la
años, murió la primavera pasada. Se acaba de mudar a un pe-
prevención y el bienestar de los grupos en una amplia gama
queño apartamento en una comunidad reducida de cuidados
vitales. Su hija, que vive en otro estado, está preocupada por­ de ambientes.
La práctica contemporánea de la terapia ocupacional se
que su madre parece deprimida y no se adapta al nuevo am­
basa en las raíces históricas de la profesión, filtrada a través
biente, aun cuando hay allí muchas actividades para que ella
de la investigación y la práctica actuales de terapia ocupa­
disfrute. Pam, la terapeuta ocupacional, preguntó a la Sra. Oak
cional, salud y servicios humanos. Meyer (1917/1922), por
sobre los intereses y actividades que había tenido y la está ayu­
ejemplo, al dirigirse a la National Society for the Promotion
dando a adaptar sus rutinas a ese ambiente.
of Occupational Therapy, afirmó: “Nuestro rol consiste en
Estas cinco situaciones representan ía diversidad de inter­
brindar oportunidades más que prescripciones. Debe haber
venciones que puede realizar un terapeuta ocupacional y que
oportunidades de trabajar, oportunidades de hacer y de pla­
pueden ir dirigidos a individuos, grupos u organizaciones. Lin­
nificar y crear, y de utilizar el material (pág. 641). Englehardt
da quiere volve a! trabajo y a su jardín. Al igual que la mayor
(1977) y más recientemente Pórn (1993) aseveraron que la
parte de los adolescentes, Jack quiere ser más autónomo, usar
salud se mide por la capacidad de adaptación y de participa­
el transporte público, vivir en su propio apartamento algún día
ción en las actividades diarias de un individuo. En su Con­
y aprender las habilidades laborales para prepararse para la vi­
ferencia Eleanor Clark Slagle, Yerxa (1967) explicó que la
da después de la escuela secundaria. Los miembros del progra-
auténtica terapia ocupacional se centra en la humanidad de
ma Bridges desean poder contribuir a su grupo y a la comuni-
las personas y en su capacidad para elegir e iniciar activida­
dad, y disfrutar el tiempo que pasan con sus amigos. El gerente
des que brinden la base para el descubrimiento del significa­
de Maplewood Industries pretende asegurarse de que sus em­
do. Argumentó, además, que la auténtica terapia ocupacio­
pleados no sufran lesiones traumáticas repetidas, pues le preo­
nal requiere que el terapeuta "en cualquier acto profesional
cupan canto éstos como la productividad de la compañía. La
defina la profesión" y, al hacerlo, entre en una relación re­
Sra. Oak anhela hallar e! camino para vivir con sentido su nue­
cíproca caracterizada por el cuidado mutuo, y que “cuidar sig­
va vida como viuda, y su hija quiere que ella se encuentre can
nifica ser afectado así como seguramente significa afectar”
cómoda como sea posible. Como muestran estas situaciones,
(pág. 8). Más adelante en su discurso, Yerxa solicitó la par­
los profesionales de la terapia ocupacional brindan servicios a
distintas personas en muchas circunstancias, desde hospitales ticipación de los profesionales de la investigación para pro­
mover el desarrollo de la base de conocimientos para la pro­
y escuelas hasta programas comunitarios y empresas. Estos ser­
vicios comprenden ía intervención directa con ios individuos, fesión. Estos temas se traducen en tres principios que guían
la programación para grupos y la consulta dentro de organiza­ la terapia ocupacional contemporánea: la práctica centrada
en la persona, la práctica centrada en la ocupación y la prác­
ciones. En todos los casos, los profesionales de la terapia ocu­
pacional están interesados en permitir a ias personas participar tica basada en la evidencia.
tan plenamente como sea posible en la sociedad y realizar sus
mecas individuales. El objetivo primordial de Ía terapia ocupa­
cional es mejorar la salud y la calidad de vida de las personas Práctica centrada en el paciente
a través de la participación en ocupaciones importantes y re­ En el centro de la terapia ocupacional está el compromi­
vestidas de significado. so de enfocar a la persona como agente activo que busca rea­
lizar actividades diarias importantes. Los terapeutas ocupacio­
nales a menudo trabajan con personas que están disminuidas

I DEFINICIÓN DE TERAPIA OCUPACIONAL
La terapia ocupacional es ei arte y la ciencia de ayudar a
las personas a realizar las actividades de la vida diaria que sean
importantes para su salud y su bienestar a través de la parti-
cipación en ocupaciones valiosas. La ocupación en terapia ocu­
pacional proviene del uso más antiguo de la palabra, y signi­
fica de qué modo ias personas emplean u “ocupan su tiempo.
Como tal, la terapia ocupacional se refiere a todas las activi­
dades que ocupan ei tiempo de las personas y que dan signi­
(Townsend, 1996). Las personas buscan asistencia y ayuda pro­
fesional para "obtener dominio sobre sus asuntos" (Rappaport,
1987, pág. 122). Para centrar a la persona, los terapeutas de­
ben estar deseosos de entrar en su mundo a fin de crear una
relación que estimule a fortalecer su vida de la forma que sea
más significativa para esa persona. Los profesionales luchan
por comprender a la persona dentro de su contexto particular,
que consiste en la familia y los amigos, el nivel económico, la
cultura, etc. En un modelo centrado en la persona, el profe­
sional y el individuo participan cooperativamente en el pro­
 CAPÍTULO 3: Práctica de la terapia ocupacional

intervención basada en las ocupaciones de la persona (Fisher,

ceso terapéutico (Law, 1998). Mattingly (1991) afirmó que es­
1998; Gray, 1998; Trombly, 1995).
te proceso es de naturaleza narrativa, lo cuai significa que el
profesional y eí individuo crean un conocimiento de ia histo­
ria pasada, presente y futura de éste. Mattingly afirmó, ade­ Práctica basada en la evidencia
más, que la historia futura es reconstruida y continuamente
Una de las tendencias importantes en la atención de la sa­
revisada en el curso de la terapia. Los terapeutas deben cono­
lud es el requerimiento creciente de basar las decisiones de in­
cer ios sentimientos y las intenciones humanas, así como el
tervención en el “uso concienzudo, explícito y prudente de la
significado más profundo de las vidas de las personas a través
mejor evidencia actual” (Sackett, Rosenberg, Muir Grany, Hay­
de lo que Clark (1993) denominó relato de la historia ocupa­
nes y Richardson, 1996, pág. 71)-Este proceso, denominado prac­
cional. Pero la elaboración de la historia ocupacional se pro­
tica basada en la evidencia, implica poder integrar la evidencia
duce durante la terapia. Es el proceso imaginativo a través del
de la investigación en el proceso del razonamiento clínico para
cual las personas crean y luego representan nuevas identida­
explicar el fundamento subyacente a las intervenciones y prede­
des ocupacionales (Clark, 1993).
cir los resultados probables o, como afirmó Gray, “hacer co™C"
tamente las cosas correctas” (citado en Holm, 2000, pág. 576).
Práctica centrada en la ocupación Aparte de "hacer correctamente las cosas conectas , la práctica
basada en la evidencia implica poder explicar las recomendacio­
La terapia ocupacional contemporánea se centra en la par­
nes de la terapia ocupacional a las personas en un lenguaje que
ticipación ocupacional. Las personas buscan la teiapia ocupa­
éstas comprendan (Tickle-Degnen, 2000). Más aún, una inter­
cional porque necesitan ayuda para participar en ias ocupacio­
vención fundamentada en tas costumbres en este campo ya no
nes que valoran. El énfasis en la participación ocupacional
cumple con el requerimiento ético de "informar cabalmente a os
surge de las ¡deas de la profesión, reforzadas por la investiga­
receptores del sen/icio acerca de la naturaleza, los riesgos y los
ción actual, de que las ocupaciones de las personas son funda­
resultados potenciales de cualquier intervención" (American Oc­
mentales para su identidad y que pueden reconstruirse a través
cupational Therapy Association [AOTA], 1994, pág. 1037).
de sus ocupaciones (Jackson, 1998). Las ocupaciones no son
El desafio para los profesionales de terapia ocupacional es
actividades aisladas, sino que están conectadas por una red de
triple. Primero, para practicar la terapia ocupacional basada en
actividades diarias que ayudan a las personas a cumplir sus ne­
la evidencia de la investigación, los profesionales deben saber
cesidades básicas y contribuir a las necesidades de su familia,
de qué modo tener acceso, evaluar e interpretar la investiga­
de sus amigos y de la comunidad. La práctica centrada en la
ción relevante. Segundo, los profesionales deben tener la ca­
ocupación se interesa por las ocupaciones significativas selec­
pacidad de reunir los datos para apoyar sus recomendaciones
cionadas por las personas y realizadas en sus ambientes típicos
de intervención. Tercero, una vez que los profesionales com­
(Fischer, 1998; Pierce, 1998). Las evaluaciones sistemáticas de
prendan las posibles intervenciones y los resultados relaciona­
las ocupaciones y prioridades de las personas son vitales para
dos, deben comunicar los resultados probables a las personas,
la práctica centrada en la ocupación. Esta información -cuan­
sus prestadores de asistencia o ambos, para que decidan si van
do se asocia con un análisis cuidadoso de las capacidades de la
a participar en la intervención de'terapia ocupacional. No so­
persona, las demandas de la tarea y el contexto del desempe­
lo los profesionales deben tener la voluntad de examinar las
ño- brinda la base para la intervención. Los objetivos de la in­
prácticas de intervención para comprobar si son eficaces, sino
tervención están directamente relacionados con los intereses
que también deben estar abiertos a los cambios en sus patro­
ocupacionales de la persona, y los métodos de intervención ca­
nes de intervención cuando la evidencia sugiere enfoques más
pitalizan estos intereses. De esta forma, tanto el medio (méto­
eficaces que los que usan normalmente.
do) como los fines (ohjetivos) del tratamiento comprenden una
 30 UNIDAD UNO: Terapia ocupacional y ciencia ocupacional: pasado, presente y futuro
I EL TERAPEUTA OCUPACIONAL
Por supuesta, ios pacientes constituyen un componente
esencial de la intervención de terapia ocupacional, pero los te­
rapeutas ocupacionales son la otra parte de la ecuación. Los te­
rapeutas utilizan su capacidad de razonamiento clínico para ac­
tualizar el conocimiento y las habilidades en la práctica. Así
cnino ios pacienres rienen una hisrorin ocupacional, rambién
la tienen ios terapeutas. Ellos están inmersos, asimismo, en con­
textos personales, sociales y culturales que forman su punto de
vista del mundo, e incluyen sus teorías y técnicas de interven­
ción preferidas, las realidades del lugar donde trabajan y ios
miembros del equipo con los que colaboran (Schell y Cerve-
ro, 1993).
Como ios pacientes, los profesionales tienen capacidades y
limitaciones particulares que están presentes en las interaccio­
nes con los demás. Estas fuerzas y limitaciones influyen en ei
modo en que ios terapeutas enmarcan ios problemas de las per­
sonas y usan el contexto de la intervención para beneficiarlas.
rCONCLüSIÓN
La terapia ocupacional es un proceso complejo que impli­
ca la interacción cooperativa entre el profesional y el pacien­
te inmerso en el contexto de intervención. La intervención de
terapia ocupacional debe estar fundada en la investigación y
centrada en la persona como ser ocupacional. El proceso tera­
péutico evoluciona a medida que el profesional y el paciente
Intervenciones
poblacionales centradas
en la salud para todos
ANN A. WILCOCK
Terapia ocupacional centrada en la salud pública
Adopción de una perspectiva para el futuro
Reorientarión de los servidos de salud
Desafíos para la terapia ocupacional
Obstáculos para el cambio
Creación de ambientes de apoyo
Fortalecimiento de la acción comunitaria
Desarrollo de habilidades personales
trabajan juntos para analizar cuidadosamente ias ocupaciones
y ias limitaciones de desempeño de la persona. Dado que ía te­
rapia ocupacional es una profesión de "hacer con” y no de “ha­
cer para", existe un aspecto de improvisación en la interven­
ción que exige a! profesional y al paciente coordinar sus
acciones para lograr el objetivo de ésta. El resto del libro deli­
nea los discintos aspectos de la terapia ocupacional. En ei tex­
to se destaca constantemente que la mejor práccica compren­
de: 1) conocer y respetar a los pacientes, 2) colaborar con ellos
para lograr sus objetivos ocupacionales y 3) utilizar interven­
ciones apoyadas por la investigación.
Cuando empiece su carrera, ei desafío que le planteamos
es luchar por lograr ios ideales de la profesión. Primero, sea
consciente de la influencia de sus ideas y sus contextos perso­
nal y profesional y de qué modo influyen en sus acciones. Se­
gundo, préstese constantemente a escuchar a los pacientes pa­
ra que pueda facilitar su autonomía y participación en las
ocupaciones deseadas. Tercero, utilice los instrumentos de eva­
luación y las intervenciones más eficaces para apoyar el pro­
greso de las personas. Cuarto, derienda a sus pacientes para
que puedan obtener los servicios que necesitan y aprendan a
defenderse. Y por último, evalúe sistemáticamente su práctica
para asegurarse de que sus intervenciones permiten a los clien­
tes participar en aquellas ocupaciones que más valoran. Las
personas cuyos escenarios abrieron este capítulo nos recuer­
dan que, en las palabras de Yerxa y col. (1989), "las personas
son más auténticas en sus aspectos humanos cuando partici­
pan en una ocupación” (pág. 7). Nuestra tarea es, finalmen­
te, ayudar a las personas a su desarrollo humano a través de ía
participación ocupacional.
Construcción de una política de salud pública
Conclusión
En esta sección se considera el modo en que los profesio­
nales de la terapia ocupacional pueden extender su experien­
cia en el campo de la salud pobiacional. Se hace desde el pun­
co de vista de un enfoque de salud pública para prevenir la
enfermedad y la discapacidad, y promover canco una salud po­
sitiva como el bienestar. La Organización Mundial de la Salud
(OMS) comenzó a recomendar ese cipo de orientación en la
última mitad del siglo pasado; sin embargo, los fondos desuña­
dos a tal fin han sido limitados. Una de ias razones para el gas­
eo limitado en la prevención es la necesidad de aporcar fondos
para programas continuos de curación. Una segunda razón pa­
ra ios fondos escasos que se dedican a ios programas de preven­
ción es la idea de que la medicina moderna puede tratar las en­
fermedades causadas por malas elecciones en el escilo de vida.

Aunque ios aportes del gobierno a ios programas de prevención
han sido limitados, un enfoque hacia ia salud pública sigue te­
niendo sentido económico, porque generalmente es más barato
prevenir algo que manejar un problema una ves que presenta.
En términos de la terapia ocupacional, una orientación ha­
cia la salud pública tiene más que un sentido económico. La sa­
lud poblacional, ei bienestar y los programas de prevención pre­
sentan a las personas ideas de valores totalmente diferentes de
la vida relacionados con el conocimiento dei mundo natural y
el lugar de ia ocupación que mantiene y promueve la salud des­
de ios puntos de vista biológico y social. Este enfoque tiene la
posibilidad de crear un mundo diferente, más sano y más salu­
dable. Sin embargo, para llegar tan lejos es necesario que ios
profesionales de terapia ocupacional sean persuasivos desde el
punto de vista político para lograr ambientes y sistemas justos
desde el punto de vista ocupacional, que busquen oportunida­
des para informar a todas las personas acerca de la relación en­
tre ocupación y salud, y que desarrollen programas fuera de los
sistemas de asistencia de ia salud. La creación de ambientes jus­
tos desde el punto de vista ocupacional permitiría que todos,
incluso aquellos con enfermedad, discapacidad y minusvalía so­
cial y mental, consideren de nuevo los hábitos para toda ia vi­
da. La Ottawa Charter for Health Promotion -de aquí en ade­
lante conocida como "la Carta de Ottawa" (Organización
Mundial de la Salud [OMS], Health and Welfare, Canadá, Cana­
dian Public Heaith Association, 19S6) - brinda una perspecti­
va de saiud pública. La Carta de Ottawa brinda la estructura
que organiza esta sección. También ofrecemos ejemplos selec­
cionados de investigación e iniciativas poblacionales actuales
para ilustrar las posibilidades. Ya que ias segundas tienden a ser
escasas, esta sección adopta una perspectiva futura más que una
prescriptiva e informativa basada en ia práctica actual.
Han existido y existen muchos profesionales de la terapia
ocupacional cuyos roies se extienden más allá de lo que es la
mejoría de la enfermedad, que intentan promocionar estados
óptimos de saiud acordes con k filosofía de ia OMS. Por tan­
to, comprenden que sí las “cosas" iueran diíerentes los profesio­
nales podrían desempeñar un papel importante en la salud pú­
blica como se concibe actualmente. Sin embargo, lo mismo que
muchos gobiernos, la mayoría de ios terapeutas ocupacionales
ha ignorado en gran parte los enfoques de salud pública, aun
cuando son expresados por expertos en ia materia. Existe una
tendencia a esperar 2 que el empleo en el campo de Ía salud pú­
blica sea iniciado y realizado por otros. Aunque no son muchas
ias tareas específicas para que los profesionales de terapia ocu­
pacional se enfrenten a ias necesidades de la población general,
existen oportunidades que pueden ser desarrolladas.
TERAPIA OCUPACIONAL CENTRADA
J EN LA SALUD PÚBLICA
La salud pública es más que curación, epidemias y control
de las enfermedades infecciosas. Last (1987), especialista en sa­
iud pública de fines del siglo XiX, la definió como:
la combinación de ciencias, habilidades e ideas dirigida al
mantenimiento y el mejoramiento de la salud de todas las
personas (pág. 3).
CAPITULO 3: Práctica de ia terapia ocupacional 31
De esto se infiere que la saiud púbiiea, además de la pre­
vención de ¡a enfermedad, incluye la promoción de la saiud
que, según ía Carta de Ottawa (OMS, 19SÓ), es el proceso de
permitir que Iris personas tengan mayor control sobre su salud
y que la mejoren. La definición continúa:
Para alcanzar un estado de completo bienestar físico, mental
y social, un individuo o grupo debe poder identificar y realizar
sus üspiTncíonds, satisfacer sus necesidades y modificar o
alterar el ambiente. Por tanto, la salud se contempla como un
recurso para la vida coddiana y no corno el objetivo de la
vida. La salud es un concepto positivo que destaca recursos
sociales y personales, así como capacidades físicas. Así pues,
la promoción de la salud no solo es responsabilidad del sector
de la salud, sino que va más allá de los estilos de vida
saludables para alcanzar el bienestar (pág. 2).
Esa definición, si bien no utiliza la palabra ocupación pro­
piamente dicha, indudablemente está en sintonía con el con­
cepto del rol potencialmente positivo de la terapia ocupacio­
nal para mantener y aumentar la saiud. Pocos terapeutas
ocupacionales discutirían esta afirmación. En efecto, a través
de las ocupaciones las personas realizan sus aspiraciones, satis­
facen sus necesidades y cambian el ambiente o lo afrontan. De
modo que en teoría, ai menos, la terapia ocupacional y la sa­
iud pública tienen ia misma filosofía.
Actualmente la salud púbiiea está considerada como una dis­
ciplina dinámica en la cual interactúan personas de esferas muy
distintas y a veces sorprendentes. Según Last (1987), debe tener
en cuenta no solo el contexto histórico y cultural, sino también
las realidades alcanzadas acerca de la necesidad humana percibi­
da y de los valores sociales. La salud pública requiere capacida­
des científicas y técnicas para intervenir con eficacia en ambien­
tes sociales y biológicos rápidamente cambiantes. Teniendo eso
en cuenta, la intervención poblacional de los terapeutas ocupa­
cionales es un proceso dinámico en ei cual trabajan junto con
otras personas de diversos campos. Este enfoque debe ser sensi­
ble a lo que ha sido ocupación histórica y cultural en materia de
necesidades, patrones y valores de la salud, listo para intervenir
apropiada y rápidamente en respuesta a los cambios ocupaciona­
les de naturaleza social, biológica o ambiental. La intervención
poblacional debe estar informada por. la investigación y cubrir ias
necesidades de los individuos y las comunidades según las ideas
de justicia ocupacional, que es aquella justicia que reconoce di­
ferencias individuales en igualdad de oportunidades.
Para ser eficaces en la intervención ocupacional, los tera­
peutas ocupacionales deben enseñar y mostrar a otros el modo
en que su educación se relaciona con el alcance de la salud pú­
blica. Si bien está basada en gran parte en ia ciencia médica,
ia saiud pública también abraza un modelo social de salud, sa­
lud y seguridad ocupacionales, e investigación epidemiológica.
Aunque la mayoría de los profesionales de ia terapia ocupacio­
nal puede estar debidamente calificado para participar en pro­
gramas de salud pública, hemos de reconocer que otros nece­
sitan realizar cursos adicionales no cubiertos en su currículo de
nivel de ingreso. Además, trabajar en cursos de posgrado en te­
mas relevantes puede ser útil para los terapeutas.
Para que ias autoridades de salud púbiiea acepten que ios
profesionales de ia terapia ocupacional tienen algo útil para
 UNIDAD UNO: Terapia ocupacional y ciencia ocupacional. pasado, presente y
Fundamentos de la terapia
ocupacional en salud pública
Conceptualización de la ocupación como
influencia beneficiosa sobre la salud
Conceptualización basada en una
reformación e investigación adecuadas
Dominio de interés
* Espectro de la ocupación
® Receptores
*> Individuos enfermos o
sanos
«> Comunidades y
poblaciones en conjunto
Áreas de práctica
Intervención temprana en el nivel
político y social
Favorecimiento de un desarrollo y
entorno comunitarios saludables
Intervención con los individuos para
suprimir los síntomas o permitir la
adaptación
Salud pública centrada en la ocupación.
FIG. 3-1.
ofrecer, es necesario ser ciatos acerca de la d.recc.on que adop­
taría una salud pública centrada en la ocupación. Esto requie
te aceptar nuevamente dentro de la profesion que la ocupacion
tiene una influencia poderosa en la salud y que todos -los in­
dividuos enfermos o sanos, las comunidades y as población
deben formar parte del dominio de ínteres de la profesion ( g.
3-1) También requiere la aceptación de que la intervened
basada en la ocupación en los niveles político y soc.al es tan
importante para la terapia ocupacional como tratar a un pa
cíente para aliviar los síntomas o permitir su adaptación.
Ya en 1934, LeVesconte sugirió que los terapeutas ocup< -
cionales adoptaran un rol preventivo en la comunidad. LeVes­
conte sostenía que, en colaboración con los trabajadoresgoa­
les, los terapeutas ocupacionales podían establccei p „
dirigidos a la reorganización social y economica. En la actua­
lidad se afirma, de modo similar, que en colaborac.on con mu­
chas disciplinas diversas, los profesionales de a terapia ocupa­
cional podrían instituir programas dirigidos a la teorganuacio
del manejo social, económico y sanitario a través de moau-
vas que destaquen las necesidades ocupacionales de la pobla­
ción para su salud y bienestar.
En la década de 1930, Losada (1936) escribió sobre la pers­
pectiva de la terapia ocupacional en el campo de la medicina
preventiva, razonando que podría ser un agente para la salud
positiva. Pero muy pocos o ningún terapeuta ocupacional
Salud a través del enfoque Salud óptima a través
ocupacional de la del enfoque ocupacional
discapacidad y la minusvalía para todos
Relaciona a <od°s. enfermos o sanos, como seres ocup^tojk
Tarea de los terapeutas
ocupacionales
Relación entre ocupacion
y salud
Necesidad de conocer más
sobre la relación entre
ocupación y salud
La base de la labor de la terapia ocupadonal.
FIG. 3-2.
adoptaron entonces ese camino. No fue hasta las décadas de
1960 y 1970 cuando un enfoque de promocion y prevencio
de la salud, que combinaba nociones de ocupación con otras
acerca de la salud, irrumpió nuevamente en la bibliografía de
la terapia ocupacional. Personas que centraban su traba)0 en
la “ocupación''o en la “salud pública" lideraran este punto de
vista y llegaron a la conclusión de que la relación entre ocu
pación y salud era fundamental, de modo que competía a los
terapeutas ocupac.onales y éstos debían conocer mas sobre ella
<fl°Reilly(1969), así como otros después, defendía esta filo­
sofía cuando la terapia ocupacional desarrolló su perspectiva
del “comportamiento ocupacional" hacia el tratamiento de
discapacidad y la minusvalía. Aproximadamente al mismo
tiempo, West (1967), junto con un grupo de especialistas en
el campo de la salud y el bienestar, estimuló a los profesiona­
les a interesarse, a través de la ocupación, en mantener una
salud óptima más que... en el tratamiento intermitente de la
enfermedad aguda y la discapacidad” (pág. 312). La combina­
ción de una perspectiva de la discapacdad y de la
a través de la ocupación, así como un enfoque de salud op
mo para todos, relaciona al conjunto, enfermos o sanos, como
seres ocupacionales. Estas perspectivas sugieren que la terapia
ocupacional tiene algo que agregar a la experiencia de sa ud
para todos, si las filosofías biomédica y de salud publica so
aceptadas como el ámbito de interés. Este razonamiento sigue
siendo cierto si se adopta una perspectiva ocupacional de &
lud mental, física y social en lugar de otra limitada a un m -
délo biomédico.
West en 1968, estimó que en el futuro los terapeutas ocu­
pacionales actuarían como agentes de salud con responsa . i-
dad para'permitir el crecimiento y el desarrollo normales, tn
un “nuevo molde" tendrían en cuenta más plenamente las cau­
sas socioeconómicas, culturales y biológicas de enfermedad y
disfunción. Cuando advirtió el interés creciente por la preven­
ción, formuló la idea de que los terapeutas ocupacionales po­
 CAPÍTULO 3: Práctica de la terapia ocupacional 33

peutas ocupacionales, al igual que otros profesionales de la sa­

drían ofrecer programas de prevención primaria para evitar la
lud, no consiguieron que ese paradigma cambiara. La mayoría
aparición de discapacidad o de enfermedad, y de prevención
de los profesionales de la salud se mantuvo interesado en pro­
secundaria para lograr una detección rápida y el recardo de la
gramas clínicos más que comunitarios y en revertir los estados
evolución hasta estados más graves (West, 1969). Un año des-
de falta de salud en lugar de adoptar una posición activa hacia
pues, en el V Congreso internacional de ía World Federation
ía prevención de la enfermedad y la promoción de la salud en
of Occupational Therapists (WFOT), propuso un modelo de
salud para la práctica de ía terapia ocupacional. Este modelo el nivel poblacional.
Las autoridades de salud pública y de organismos de salud
tradujo el enfoque largamente sostenido de la profesión en las
mundial hicieron otro llamamiento urgente para la acción en
actividades de la vida diaria para personas con discapacidades
todo el mundo después de la primera Conferencia Internacio­
en uno que se centrara en un régimen equilibrado de activida­
nal sobre Promoción de la Salud celebrada en Ottawa en no­
des laborales-lúdicas apropiadas paca la edad antes del adveni­
viembre de 1986 (OMS, 1986). Patrocinada por la OMS, fun­
miento de la enfermedad o ía discapacidad (West, 1970). Tam­
damentalmente en respuesta a las expectativas crecientes de
bién postuló una práctica centrada en la persona/comunidad
nuevos movimientos de salud pública en todo el mundo, 212
para enriquecer el desarrollo de las capacidades físicas, menta-
personas de 38 países fueron invitados a participar. Entre ellos
íes, emocionales, sociales y vocacionales.
había trabajadores de la saíud, legos y otros profesionales de or-
Cromwell (1970), en ei mismo congreso de la WFOT, des­
ganizaciones gubernamentales, de voluntarios y comunitarias,
tacó lo que ella describió como una tendencia global hacia
políticos, de administración y académicos. Si bien el diálogo
programas preventivos en contraposición con los curativos, y
abierto de la conferencia reconoció todas las regiones, se con­
recomendó la búsqueda de sistemas más universales de asis­
centró en ios países industrializados. En la reunión se propuso
tencia de la salud mundial al considerar eí modo en que las
la Carta de Ottawa, dirigida a estimular la acción para lograr
diferentes naciones combatían los problemas que enfrentaban.
el objetivo de “Salud para todos en el año 2000" de la confe­
Estimó que la preocupación de la profesión por el comporta­
rencia de Alma Ata. Solicitó a otras organizaciones guberna­
miento de los pacientes en los ambientes comunes, donde vi­
mentales, no gubernamentales y de voluntarios y a las perso­
ven, trabajan y juegan, era un fenómeno universal de gran im­
nas en todos los ámbitos de la vida que unieran fuerzas para
portancia para la salud y argumentó que los terapeutas
"defender la promoción de la salud en todas las formas apro­
ocupacionales debían inclinarse hacia la atención del sano .
piadas y apoyar a los países para establecer estrategias y progra­
Asimismo, el terapeuta ocupacional en los programas de pre­
mas para la promoción de la salud (pág. 5).
vención fue eí debate propuesto por Finn en la Conferencia
Eleanor Clarke Slagle (1972). Más adelante, esta autora
(1977) propuso el desarrollo de un modelo de ejercicio profe­
sional que tratara la cuestión de la importancia de ía ocupa­ ADOPCIÓN DE UNA PERSPECTIVA
ción para la vida humana. Finn basó su argumento en la idea PARA EL FUTURO
de que la prevención primaria está dirigida a lo que mantiene
a las personas en un estado de salud enraizado en el conoci­ “Cambio hacia el futuro” es uno de los principales títulos
miento de la relación entre los elementos estructurales bási­ de la Carta de Ottawa. Y merece la pena tenerlo en cuenta, así
cos de la sociedad y de la salud. Destacó que, en consecuen­ como otros mensajes contenidos en esta declaración. La Carta
cia, ios terapeutas que trabajaban en prevención primaria de Ottawa comienza con una frase donde es obvia la confor­
realizarían sus contribuciones con mayor conocimiento del midad con los principios de la terapia ocupacional:
modo en que la ocupación puede mantener a las personas en
un estado de salud debido a ía relación entre salud y ocupa­ La salad es creada y vivida por las personas dentro de los
ción, que es el elemento estructural básico de la sociedad. ambientes de su existencia cotidiana; donde aprenden,
Aquellos terapeutas ocupacionales de menee abierta estaban a trabajan, juegan y aman (pdg. 8).
tono con las iniciativas de salud poblacional de la época, por­
que fue en 1978 que la OMS, en Alma Ata, hizo la famosa Consideremos, por ejemplo, cuán bien encaja la v1Sión de
petición: “Salud para todos en el año 2000". Al exigir un nue­ la salud expresada en la Carta de Ottawa con la d'acnpcwn de
vo enfoque de la asistencia de ía salud que lograra una distri­ la terapia ocupacional de Neistadt y Crepeau (1998), que la
bución más'equitativa de los recursos para cerrar ía brecha en­ definen como “el arte y la ciencia de ayudar a las personas a
tre los que tienen y los que no tienen, la declaración de ía llevar a cabo las actividades diarias que son importantes para
OMS destacó la importancia de la reorientación de las profe­ ellas a pesar del deterioro, la discapacidad o la minusvalía (pág.
siones de la salud hacia programas preventivos bien integra­ 5). Ello concuerda con la reciente articulación de la ocupacion
de Humprhy (2002) como un proceso interactivo entre la per­
dos con medidas curativas, de rehabilitación y ambientales.
sona y el ambiente, que conduce a actividades socialmente es­
Esta petición en un momento en que las restricciones eco­
peradas o libremente elegidas que sean "patrones de acciones
nómicas refrenaban eficazmente el desarrollo de nuevas ten­
coherentes y culturalmente valorados" (pág. 172). Estas inclui­
dencias parece haber sido ignorada. La prevención no se con­
rían las actividades diarias, las actividades instrumentales para
virtió, y aún no lo ha hecho, en una prioridad para los que
la vida diaria, el trabajo, la educación, el juego, el esparcimien­
ofrecen servicios de salud. No se logró una mejoría de la salud
to y la participación social (American Occupational Therapy
global en el año 2000. Asimismo, las predicciones de West,
Association Comission on Practice [AOTA], en prensa).
Cromwell y Finn no se hicieron realidad. Por tanto, los tera­
34 UNIDAD UNO: Terapia ocupacional y ciencia ocupacional: pasado, presente y futuro
Un enfoque poblacionai podría extender la descripción de
Neistadt y Crepeau (1998) al eliminar la expresión "a pesar del
deterioro, la discapacidad o la minusvalía”, e insertar, en cam­
bio, algunas palabras más. Entonces se leería que la terapia ocu­
pacional es el arte y la ciencia de ayudar a todas las personas
a participar en las actividades diarias que son importantes pa­
ra ellas y para su salud y bienestar. La naturaleza holística de
la frase abarca a aquellas personas con discapacidad y minus­
valía que se consideran diferentes. Ese último punto está emer­
giendo como importante en términos de justicia social, según
lo establecen numerosos grupos de apoyo para personas con ne­
cesidades especiales.
La Carta de Ottawa continúa sus sugerencias de “cambio
hacia el futuro" con otras ideas convergentes con la ideolo­
gía de la terapia ocupacional. Un ejemplo es la moción de
que la salud se crea “cuidándose a sí mismo y a los otros” y
"pudiendo tomar decisiones y teniendo el control sobre las
propias decisiones vitales” (pág. 5). Este concepto está rela­
cionado con mis propios hallazgos a partir de la investigación
histórica de que cuando las personas vivían naturalmente, de
forma similar a las otras especies, la naturaleza propiamente
dicha imponía regímenes ocupacionales de autosalud (Wil­
cock, 1998, 2001). La ocupación por la propia salud en el am­
biente natural es un mecanismo de supervivencia integral que
debemos considerar conscientemente en el ambiente artifi­
cial en el cual muchas personas viven ahora. Este ambiente
artificial ya no brinda oportunidades del mismo tipo o en la
misma medida para atender ia propia salud; pero durante mi­
les de años, cuando la vida era decididamente más imprede-
cible v tenía menos limitaciones, las personas participaban en
una serie ocupacional continua de actividad y descanso de
acuerdo con la variación diurna y las estaciones. Para sobre­
vivir, las personas se enfrentaban con muchas y variadas di­
ficultades a fin de satisfacer sus requerimientos diarios y de­
pendían dei colectivo social de la comunidad en la que vivían.
Los individuos, a menudo en consulta con sus lamillas y otros
miembros de la comunidad, determinaban qué ocupaciones
los hacían sentir mejor cuando estaban enfermos, sea que su
salud mejorara con el descanso o la actividad. Es probable que
también hicieran uso de sus aparentes capacidades inventivas
para adaptar las ocupaciones o las herramientas con el obje­
tivo de permitir que llevaran a cabo las actividades de la vi­
da diaria a pesar de la disfunción. No fue hasta fines del si­
glo XIX cuando el personal médico entrenado comenzó a
reemplazar estos enfoques legos del mantenimiento de la sa­
lud (Wilcock, 1998, 2001).
No ha sido posible asegurar, como afirma la Carta de Otta­
wa, “que la sociedad en que uno vive crea condiciones que
permiten alcanzar la salud a todos los miembros” (pág. 5).
Diariamente, los periódicos, aun en los países más avanzados,
cuentan historias de desesperanza, desesperación y enferme­
dad creada por las personas que no pueden afrontar ni adap­
tarse al ambiente ni a sus demandas. El abuso de drogas y al­
cohol abunda; también la depresión y el suicidio de los
jóvenes; la discordia familiar, la pobrera, la falta de autono­
mía y poder; la agresión y el delito son aceptados como la
norma; y las largas listas de esperas de hospitales y centros de
atención médica son frecuentes para todos salvo para los ri­
cos. Muchas de las razones que determinan estos resultados
no saludables pueden ser que los planificadores socioeconó­
micos y políticos han considerado de manera insuficiente las
necesidades ocupacionales de las personas. En los ambientes
concebidos por sus esfuerzos no abunda la justicia ocupacio­
nal, de modo que algunas personas no pueden encontrar sig­
nificado, alcanzar suficientemente su potencial ocupacional
o, en algunos casos, cubrir las necesidades básicas de susten­
to y seguridad por medio de lo que hacen.
Un motivo de este desinterés por la ocupación es la evi­
dencia insuficiente sobre la relación entre ocupación y salud
sobre la que basar las decisiones. Esto señala la necesidad de
que los terapeutas y los investigadores ocupacionales extiendan
sus estudios sobre la “salud” a los problemas poblacionales que
giran alrededor de los determinantes o requisitos ocupaciona­
les básicos de la salud. Por ejemplo, un estudio que llevé a ca­
bo con un grupo de estudiantes en una muestra de 140 perso­
nas exploró ias percepciones y experiencias de bienestar
comunicadas por ellas mismas. Los participantes mencionaron
factores ocupacionales específicos relacionados con su propia
experiencia de bienestar, como ocio, logros, actividad desinte­
resada, práctica religiosa y trabajo. Cuando fueron agrupados
en una categoría de "ocupaciones”, la participación en la ocu­
pación con un significado particular para ellos fue la respuesta
más habitual, por encima de las relaciones sociales, que era el
problema que parecía recibir mayor atención en otros estudios
(Wilcock y col., 1998).
El estudio de 9-000 adultos de Blaxter (1990), realizado
en el Reino Unido, demostró que los participantes descri­
bían la salud de diversas maneras, como no haber estado nun­
ca enfermo ni discapacitado, tener energía y ser ¡ístea o psi­
cológicamente apto o funcionalmente capaz. Algunos no
pudieron expresar ningún punto de vista. La autora conclu­
yó que las opiniones sobre la salud son multidimensionales
y difieren en el curso de la vida y entre los sexos. Algunos
de los resultados de Blaxter señalan un componente ocupa­
cional. Su encuesta observó que la energía, incluida la vita­
lidad física y psicológica, era la "palabra más utilizada por to­
das las mujeres y ios hombres ancianos para describir la salud”
(págs. 24-25), y más a menudo se expresaba por entusiasmo
por el trabajo. En los hombres más jóvenes, la energía se co­
locaba en segundo lugar después de la aptitud física, catego­
ría que "destacaba la fuerza, la potencia atlética y la capaci­
dad para hacer deportes” (págs. 24-25). Las personas jóvenes,
particularmente, asociaban la salud con otras ocupaciones de
salud muy conocidas, como formas de alimentación “vírtuo-
sas”, ejercicio y abstenerse de beber y de fumar, citando el
‘‘papel de los malos hábitos en la causalidad de la enferme­
dad” (pág. 24). Incluso de mayor interés desde una perspec­
tiva ocupacional es la idea de 1a "salud como función", que
fue la mencionada más a menudo por los ancianos. Este pun­
to de vista de la salud incorporaba ideas acerca de poder de­
sempeñar un trabajo físicamente exigente, participar en "la
actividad social, familiar y comunitaria" y tener “movilidad
o ser autosuficiente" (pág. 28). Algunos, incluidos los jóve­
nes, consideraban la salud como “poder hacer lo que uno
quiere cuando uno quiere" (pág. 28). En ias personas de me­
diana edad, la salud psicosocial fue el concepto más citado

para describir la propia salud. A menudo asociado a salud co­
mo energía, como relaciones sociales o como función, el bie­
nestar psicosociai era un concepto separado que algunos uti­
lizaron para describir “espiritualidad, alerta mental, felicidad,
pbcer y una actitud relajada” (pág. 29).
Los hallazgos de Biaxter sugieren que un número conside­
rable de personas relaciona ia salud y la ocupación, pero utili­
zan los mismos términos para describirla que ios medios que
definen la salud como “adecuación física, ejercicio, enei’gía, rela­
ciones y salud mental", donde no aparece ia palabra ocupación.
La ausencia de! término “ocupación” no debe sorprender, ya
que es extremadamente raro encontrar artículos en los medios
de difusión que analicen ia relación entre ocupación y salud
por profesionales de terapia ocupacional. Eso probablemente
también señale una de las rabones por las cuales los problemas
de salud relacionados con ía ocupación (utilizado en el senti­
do genérico) rara ve: son las preocupaciones primarias de quie­
nes trazan las políticas. Aunque la ocupación es considerada
como parte de la trama ordinaria de la vida, es tan penetran­
te en todos ios aspectos de la vida que es fáci! ignorar su rela­
ción con la salud. La escasez de investigación para demostrar
la relación entre ocupación y salud también puede contribuir
a esta faita de conciencia en las personas que establecen ¡as po­
líticas. En consecuencia, la investigación sobre la relación en­
tre ocupación y saiud y la comunicación de los hallazgos de la
investigación para informar a las personas legas y a los que de­
terminan las políticas son un aspecto necesario de la práctica
basada en la población.
La Carta de Ottawa mencionó cinco direcciones para las
acciones de promoción de la salud. Las partes que siguen en
esta sección delinean esas direcciones, que son reorientación
de los servicios de salud, creación de ambientes de apoyo,
fortalecimiento de la acción comunitaria, desarrollo de ha­
bilidades personales y desarrollo de una política de salud pú­
blica.
REORIENTACIÓN DE LOS SERVICIOS
I DE SALUD
£1 papel del sector de salud deba dirigirse cada vez más
hacia la promoción de la salud, además de su responsabilidad
para proveer servicios clínicos y curativos (OMS,
198ó, pág. 4)
Esta afirmación insta a ios profesionales de terapia ocupa­
cional, juntamente con otros prestadores de servicios de salud,
a abrazar un mandato amplio que sostiene las necesidades de
los individuos y las comunidades para una vida más sana. La
Carta de Ottawa destaca que “la responsabilidad para la pro­
moción de salud en los servicios sanitarios es compartida por
los individuos, los grupos comunitarios, los profesionales de la
salud, las instituciones de servicios de salud y los gobiernos"
(pág. 4) que trabajan juntos. Esta responsabilidad compartida
requiere una comunicación abierta entre los prestadores de ser­
vicios de salud y aquellos que actúan en segmentos más am­
plios del ambiente. Más aún, la Carta de Ottawa expresa la im­
CAPÍTULO 3: Práctica de la terapia ocupacional 35
portancia de los cambios en la educación y el entrenamiento
profesional, ia atención de la investigación en saiud (como dis­
tinta de enfermedad) y el enfoque de los servicios de salud ha­
cia las necesidades hoiísticas de ios individuos.
Es probable que la mayoría de los terapeutas ocupaciona-
les se sientan inmediatamente cómodos por la forma en que
la Carta de Ottawa sugiere un enfoque sobre las "necesidades
del individuo como una persona total” (pág. 4). Sin embar­
go, a pesar de! compromiso idealista de la profesión con el
holismo, se puede argumentar que muchos de sus miembros
se han limitado al tratamiento de los síntomas o la adapta­
ción, en lugar de considerar ia garna completa de necesida­
des ocupacionales individuales necesarias para la salud y el
bienestar. Existen incluso algunos aspectos de las ocupacio­
nes significativas de cada individuo no tratados en absoluto
por los terapeutas ocupacionales. De acuerdo con el ámbito
del ejercicio profesional, se puede prestar una atención super­
ficial a las necesidades vocacionales, lúdicas, sexuales y crea­
tivas, por ejemplo en el impulso de dar un alta rápida a lo
que muchos se han visto restringidos a aceptar. Puede ser ne­
cesario que los profesionales reconsideren estas iniciativas y
direcciones desde su propio enfoque distinto para alinearse
con la reorientación propuesta en la Carta de Ottawa. La ba­
se filosófica de la profesión largamente sostenida, pero a ve­
ces invisible, se beneficiaría de lo que parece ser ia defensa
de ideas simiiares de la OMS.
Para cubrir ios requerimientos del tipo de reorientación
descrito por la Carta de Ottawa, es necesario una seria refle­
xión por parte de ios terapeutas ocupacionales. El desafío de
la OMS se dirigió a todos los profesionales de la salud, y ei
espíritu de salud holística del cual está imbuido parece tener
una buena adaptación a muchas ideas y creencias que for­
man ía base de ia terapia ocupacional. Si la profesión igno­
ra la directiva o decide no cumplir el desafío, se perderá la
gran oportunidad de probar lo naturaleza esencial v el valor
de la terapia ocupacional. Sin embargo, mucho más grave, la
salud de una proporción importante de la población mundial
puede estar afectada. Los factores ocupacionales en la salud
podrían mantenerse como secundarios, o se podría conside­
rar parte de ellos de forma aislada. Lamentablemente, lo úl­
timo es lo cercano a la situación presente. Eso no quiere de­
cir que el trabajo que se lleva a cabo actualmente no tenga
valor ni sea importante. Lo es. Sin embargo, se debe hacer
mucho más tanto desde una perspectiva ocupacional como
poblacional.
Desafíos para la terapia ocupadonal
Aceptar el mandato de sostener todas las necesidades indi­
viduales y comunitarias para una vida más sana requiere que
los terapeutas ocupacionales, junto con aquellos a quienes in­
tentan asistir, otras personas involucradas y ios gobiernos, adop­
ten una posición activa en procura de los sistemas sociales, po­
líticos y económicos sanos desde el punto de vista ocupacional.
Para hacerlo se requieren varios cambios:
1. Ser auténtico con el propio mandato de las profesiones.
Esto es a menudo difícil de hacer, especialmente cuan­
do otros en el equipo están en una posición de poder e
 UNIDAD ÜÑoPfe^^cupaci^rrci^cir^upadonal: pasado, presente y futuro
imponen sus requerimientos Por delante de los que de­
fienden a los profesionales de la terapia ocupacional.
2 Integrar diferentes equipos. Aunque en el pasado los te­
rapeutas ocupacionales formaron parte de equipos de
profesionales de la salud con orientación medica, como
fisioterapeutas y logopedas, trabajadores sociales medi­
cos y enfermeras, la intervención poblacional exige com­
partir el poder con otros sectores más importantes aun;
y éstos abarcan a las comunidades y a la propia pob a-
ción. Ellos también podrían incluir profesionales en pro­
moción de la salud, desarrollo comunitario y salud pu­
blica con distintas bases académicas, que unen a personas
provenientes de sectores fuera del campo de la atención
de la salud y a aquellos con un enfoque parcial de la ocu­
pación que pueden considerarse potencialmente amena­
zadores para la profesión. Será fundamental desarrollar
una relación laboral con políticos, planificadores socia­
les, cuerpos de investigación y los medios de comunica-
ción. , ,, i
3. Cambiar el énfasis en aspectos de la educación y el en­
trenamiento profesionales, incluido el campo labora .
Debe destacarse el servicio a la comunidad y el trabajo
para el cambio canto en el nivel poblacional como en el
plano individual. Solo por medio del cambio en el ni­
vel poblacional la profesión puede lograr un cambio en
la salud ocupacional de todos.
4. Aceptar y estimular la investigación acerca de las rela­
ciones fundamentales entre ocupación y salud, y salud
y bienestar. Debe abarcar además la investigación de re­
sultados en relación con las categorías de sa ud y enfer­
medad determinadas médicamente. Los hallazgos de la
investigación acerca de ocupación y salud pueden con­
ducir a adoptar una posición crítica hacia las ideas e
instituciones políticas que tienen un impacto negativo
sobre las personas, su salud y su participación en la ocu-
5. Para algunos terapeutas, alterar la naturaleza del pro­
pio empleo y del ambiente laboral. En lugar de traba­
jar en hospitales y centros específicamente dedicados a
enfermos y discapacitados, los terapeutas pueden bus­
car trabajo en el sector privado en muchas tareas di e-
rentes dirigidas a la promoción de la salud, asi como
en equipos comunitarios que difumman las diferencias
profesionales en lugar de acentuarlas. Pueden trabajar
como escritores, consultores de salud o investigadores
de salud pública. La profesión de la terapia ocupacio­
nal en los niveles nacional e internacional debe apo­
yar a quienes participan en estas tareas y reconocer os
como terapeutas ocupacionales con un enfoque pobla-
cional.
Obstáculos para el cambio
Para superar cualquier impedimento inesperado en el cam­
bio hacia un enfoque poblacional, es importante considerar la
razón por la que los primeros llamamientos en apoyo de L sa­
lud para todos fracasaron. Varios terapeutas ocupacionales re­
flexionaron sobre el tema durante la década de 1970 e identi-
. firarnn los siguientes factores:
• El número y el carácter intimidante de las condiciones
sociales, económicas y políticas que interfieren con la sa
lud (Grossman, 1977). Este sigue siendo el caso y puede
considerarse como un desafío o como una razón para igno­
rar el llamamiento de la OMS.
0 El trabajo propiamente dicho podría ser menos atrayen­
te que el trabajo en servicios de cuidados más agudos de la
salud, porque parece menos preciso, menos sofisticado, me­
nos mensurable y más aislado.
• Las posiciones no definidas para los profesionales de te­
rapia ocupacional pueden percibirse como limitativas de las
oportunidades o carentes de incentivos profesionales. Estas
limitaciones pueden dificultar que los profesionales dejan
las tareas conocidas de los servicios de salud tradicionales
para trabajar en instituciones comunitarias (Laukara ,
1977).
. Los profesionales podrían temer la posibilidad de com­
petencia con otros profesionales en el campo de promocion
de la salud (Laulcaran, 1977). Laukaran advirtió que estas
cuestiones se habían hecho más complejas por los valores
largamente sostenidos asociados con la medicina basada en
la clínica, por ejemplo, de que la terapia ocupacional está
vinculada con las personas enfermas (médicamente defini­
das) más que con todas las personas.
. Los modelos de terapia ocupacional pueden haber li­
mitado el alcance de la práctica y abierto brechas entre
el conocimiento y la teoría (Laukaran, 1977). Asimismo
lohnson y Kielhofner (1983) apoyaron un desarrollo mas
completo de la base de conocimientos de la profesión re­
lacionada con los sistemas sociales y su impacto sobre los
individuos" para hacer una contribución a la preven­
ción de la enfermedad y los procesos disfuncionales (pag.
191) Sostenían que “muchos de los que necesitan servi­
cios de terapia ocupacional preventiva no serán deriva­
dos a través de los canales médicos, dado que no están
enfermos, sino que están desligados de la vida diana
(pág. 191).
Los problemas de hace unos 30 años permanecen como di­
suasivos en la actualidad, y la reorientación exigirá un esfuer­
zo enorme y un enfoque diferente del liderazgo en términos de
definiciones de ejercicio profesional, requerimientos de educa
ción, investigación apoyada y comentario informado y crítico
hacia el mundo exterior. Para los terapeutas ocupacionales qu
realicen la transición, será necesario el compromiso y el espt-
ritu precursor de los fundadores. f
1 CREACIÓN DE AMBIENTES DE APOYO
En el análisis de los ambientes de apoyo, la Carta de Otta­
wa exige la protección de los ambientes naturales y artificia­
les y propone que cualquier estrategia de promocion de la
salud debe tratar la conservación de los recursos atúrate.
De forma idealista, va más allá cuando recomienda que el
cuidado de cada uno de nosotros, de nuestras comumdade
y de nuestro ambiente natural debe ser el principio guia
 CAPÍTULO 3: Práctica de la terapia ocupacional

para “el mundo, las naciones, las regiones y las comunidades AMBIENTE NATURAL
por igual" (pág. 3). Este principio guía reconoce la comple­ Conservación de los recursos naturales: una
responsabilidad global incluida en las estrategias de
jidad y las incerrelaciones de las sociedades de modo que que-
promoción de la salud
de claro que:
^ MANTENIMIENTO RECÍPROCO ^
La salud no puede ser separada de otros objetivos, Los lazos Estímulo para asumir el cuidado propio, de
inextricables entre las personas y su ambiente constituyen la nuestras comunidades y de nuestros
ambientes naturales y artificiales
base para un enfoque socioecolágico de ¡a salud (pág. j).
La forma en que la sociedad
Los terapeutas ocupacionales pueden pensar que su rol organiza el trabajo debe ayudar a la
creación de una sociedad saludable
profesional no está estrechamente relacionado con problemas
ecológicos más amplios. Sin embargo, una perspectiva futura ENFOQUE
SOCIOECOLOGICO
sugiere otra cosa. Primero, la mayoría de las personas son
DE LA SALUD
conscientes de que el ambiente natural requiere una atención Pautas para el mundo, ias
urgente para que las generaciones futuras tengan la posibili­ naciones, las regiones y las
dad razonable de un ambiente que haga posible una vida sa­ comunidades
na. Las personas, a través de sus ocupaciones, sobre todo en
La promoción de la salud genera
el último siglo, han producido el deterioro del ambiente.
condiciones de vida y de trabajo
Cualquier enfoque de salud poblacional de la terapia ocupa­
W seguras, estimulantes, satisfactorias
cional debe considerar la calidad del ambiente dentro de las y placenteras
iniciativas comunitarias. Al hacerlo, debe intervenir activa­
mente en el nivel político y trazar el camino para proponer Ambiente
alternativas ocupacionales que suministren un significado y rápidamente
un futuro saludable a ios individuos. Bellamy (1997) brindó cambiante
algunas ideas del modo en que podría lograrse una ocupación
significativa que sostenga la ecología para todas las personas
del mundo.
La Carta de Ottawa, cuando explica lo que está implícito Acción para asegurar un
Evaluación sistemática del im­
en el ambiente social, enfoca lo básico de los patrones cam­ pacto de la salud sobre la tecno­ beneficio positivo en la
logía, el trabajo, la producción salud de la población
biantes de trabajo y ocio y su impacto sobre la salud (fig. 3-3).
de energía y la urbanización
En un terreno más familiar para el profesional de la terapia ocu-
pacional es alentador leer que los delegados en Ottawa consi­
FIG. 3-3. Creación de ambientes de apoyo.
deraron que:

trabajo y ocio deben ser una fuente de salud para las

personas. La forma en que la sociedad organiza el trabajo un aumento del orgullo personal y profesional, ¡a /orificación
debe ayudar a crear una sociedad saludable. La promoción de del respeto personal por los individuos, el énfasis en el valor
la salud genera condiciones de vida y de trabajo que son del aprendizaje, la prestación de variedad en el lugar de
seguras, estimukuues, saris/accoTÍas y placenteras (pág. 3). trabajo y la estimulación de la autonomía y ¡a necesidad de
que el trabajo incluyera oportunidades de creatividad, asi
Además, la Carta de Ottawa recomienda: como que fuera lo suficientemente flexible como para ayudar
a ¡as personas a mantener relaciones importantes fuera del
la evaluación sistemática del impacto de la salud de un
trabajo (pág. 225).
ambiente rápidamente cambiante sobre todo en las áreas de
tecnología, trabajo, producción de energía y urbanización,
Un interesante estudio de 22 familias, llevado a cabo por
seguida por la acción hacia un beneficio positivo de salud para
Law, Haight, Milroy, Willms, Stewart y Rosembaum (1999),
la población en su totalidad (pág. 4)- /
exploró las limitaciones que los niños con discapacidades físi­
cas hallaban en su ambiente. Es útil señalar que Law y col. ob­
Aun en los ambientes más habituales para la terapia ocu­
servaron que los ambientes sociales y ambientales constituían
pacional, es posible obtener mayor salud y bienestar a través
obstáculos más importantes para la participación ocupacional
de la atención al ambiente. En ese aspecto, vale la pena men­
que la accesibilidad física. Los participantes sugirieron que la
cionar varios estudios recientes de terapeutas ocupacionales.
eliminación de esas barreras sociales y ambientales aumenta­
Brown y col. (2001), en su análisis del contexto y el significa­
ría la capacidad de sus hijos para participar en ocupaciones de
do del trabajo, observaron que las cuestiones ambientales au­
su elección” (pág. 108).
mentaban el significado y la satisfacción y, presumiblemente,
En un ejemplo menos familiar de la práctica de rehabilita-
propiciaban lo mejor de la salud psicológica y física. Estos ha­
don, McDonough describe el esfuerzo de brindar un ambien­
llazgos condujeron a los investigadores a recomendar el esta­
te de apoyo en un contexto muy diferente (¡qué hace un pro­
blecimiento de ambientes laborales significativos, caracteriza­
fesional? 3-1). La contribución de McDonough relaciona las
dos por:
38 UNIDAD UNO: Terapia ocupacional y ciencia ocupacional: pasado, presente y futuro
H A C E ¡U N 'e_H5_TE:
¿QU E. tí
ites ésprnirtántes^-'*'-''i:' 1
Amblen-fes.
Las guerras constituyen la principa! causa de muerte re­
lacionada con lesiones en África (Organización Mundial
de la Salud [OMS], 2001). Cada 10 minutos una persona,
en alguna parte, es herida o muere por una mina terrestre
(Husum, Gilbert y Wisborg, 2000). Se colocan más minas
de las que se retiran. Muchas de las personas más pobres
de! mundo no tienen otra opción sino entrar en lugares in­
festados de minas para recoger madera, cultivar alimentos
o trabajar para la supervivencia de sus familias. Los sobre­
vivientes de lesiones causadas por minas terrestres, guerras
y accidentes necesitan rehabilitación: para curarse en cuer­
po y alma, intervenir en las actividades diarias y pnrricipar
en la comunidad. ¿Cómo puede esto convertirse en una
realidad para las personas que viven en algunas de las co­
munidades más pobres y desfavorecidas del mundo?
A finales de la década de 1980 y comienzos de la dé­
cada de 1990 fui uno de los varios terapeutas australianos
que trabajó con una oficina de socorro etíope en Sudán y
más adelante en Tigrny (norte de Etiopía). Etiopía en ese
momento estaba asolada por guerras civiles que habían cau­
sado devastación durante décadas. Su economía, todavía
basada en la explotación de pequeñas granjas, estaba des­
truida. Oleadas de hambre, un conflicto que incluía tanto
acciones terrestres como bombardeos aéreos, los movimien­
tos masivos de personas y el asesinato de ios miembros edu­
cados de los grupos étnicos minoritarios hacían estragos en
los habitantes. La mortalidad maternoiníantil era alta y la
expectativa de vida era baja. Muchas personas jóvenes de
ambos bandos del conflicto murieron o quedaron grave­
mente cliscapacitadas.
En Sudán encontramos una comunidad tigrayana acti­
va v organizada sobre la base de un centro de asistencia
principal v dos más pequeños en las afueras de la ciudad de
Wad Medani. Muchas personas estaban aprendiendo a leer
y escribir en su propio idioma por primera vez. Algunos
eran aprendices de sastres o tipógrafos. Otros desempeña­
ban distintos oficios: nos conmovió la diligencia extraor­
dinaria con la que este grupo abordaba la vida cotidiana,
que se extendía desde un voieibol muy competitivo hasta
eventos culturales muy animados la noche del viernes.
Dentro de este ambiente, entrenamos a alrededor de 20 tra­
bajadores en rehabilitación en el conocimiento v las habi­
lidades para ayudarlos a asistir y a rehabilitar a los heridos.
En algunos años, Tigrav fue controlada por el movi­
miento rebelde apoyado por el pueblo y se volvió lo sufi­
cientemente seguro como para que las personas que vivían
en Wad Mednni volvieran a su tierra natal. El programa de
capacitación de trabajadores en rehabilitación continuó en
el Hospital Central, una red extensa de construcciones es­
condidas en montañas rocosas a lo largo de ios lechos re­
secos de ios ríos. Hábilmente camuflado de la vista de los
aviones de combate, el hospital estaba integrado por per­
sonal totalmente tigrayano. En 1991, la guerra civil termi­
nó. Algunos años después, tras ayudar a organizar cierta
V-.~.
Tt~SUE McDQ£J0UGH
capacitación vocacional de los combatientes discapacita-
dos, los terapeutas expatriados se fueron quedando progre­
sivamente sin trabajo. Pasados 10 años desde que comen­
zara el primer programa de capacitación para trabajadores
de rehabilitación en Wad Medani, algunos de los trabaja­
dores en rehabilitación siguen trabajando en hospitales re­
gionales en Tigray. Lo hacen sin el apoyo y la capacitación
que ei proyecto había intentado establecer. Las circunstan­
cias políticas rápidamente cambiantes del momento hicie­
ron difícil conseguir el objetivo más amplio del proyecto
de desarrollar servicios de gran alcance para personas con
discapacídad.
Los terapeutas capacitados en Occidente tienen mucho
que ofrecer, pero el modo en que se ven involucrados y lo
que hacen es fundamental. Es inevitable que lleven con ellos
las presunciones subyacentes sobre valores relacionados con
ía salud y la vida. No resulta fácil reflexionar sobre las pro­
pias ideas, pero es una necesidad y parte del progreso de la
práctica dentro de otra cultura (Ingstd y Whyte, 1995).
Cuando vi a hombres que habían perdido ambos antebra­
zos en explosiones ser alimentados por otros en lugar de usar
un equipo de adaptación, me conmoví a! hallar cuán irre­
levante puede ser el objetivo de la independencia. La inde­
pendencia personal y ia atención de las necesidades fami­
liares son altamente valorados en algunas culturas, porque
hacer tanto como uno puede por sí mismo es fundamental
para la supervivencia en situaciones en ias que no existe
ninguna estructura formal en qué basarse. Sin embargo, en
la cultura tigrayana lavar o alimentar a otros y comer de un
piato compartido son medios cotidianos de expresar amor
entre amigos y familiares, tanto normales como discapaci-
tados. Esta diferencia ilustra cómo el significado que se asig­
na a la experiencia de estar herido o discapacitado se halla
cukurnlmente determinado. Escuchamos que algunos apren­
dices discapacitados describían sus lesiones, no corno podría
esperarse en términos de pérdida, sino más positivamente co­
mo una liberación del frente de combate y un signo exterior
duradero hacia los otros del compromiso con su causa. Afron­
tar el hambre, la guerra y ia muerte de familiares y amigos
fue, como ellos explicaron, más duro que perder una pierna.
Los terapeutas ocupacionales que no pueden superar
sus propias presunciones culturales corren el riesgo de ser
ineficaces y, peor aún, de hacer daño. Este es el modo en
que un paramédico angoleño experimentado, que entrena
a personas del pueblo para que presten primeros auxilios
a los supervivientes de minas terrestres, explica su enfo­
que:
Comiendo descubriendo cómo es la vida allí, qué hace la
gente para afrontarlo y qué hacen cuando surgen
diferentes situaciones. No necesito decirles a las persorias
lo que pienso que necesitan saber, ya que ellas siempre lo
preguntan (Tromso Mine Victim Resource Center,
comunicación personal, 2000).
Continúa

Con una capacitación y un apoyo básicos, los trabaja­
dores de la salud y los miembros de la familia pueden ace­
lerar la curación y reducir Ía probabilidad de una discapa­
cidad permanente. Por ejemplo, se puede enseñar a las
personas encargadas del cuidado de una persona a recono­
cer los signos tempranos de complicaciones potencíales, y
enseñarles cómo atroncados. Las úlceras por decúbito, ¡as
lesiones de nervios, los trastornos circulatorios, ía escasa
consolidación ósea por una reducción insuficiente de las
fracturas, las contracturas v la pérdida de fuerza muscular
constituyen trastornos secundarios frecuentes que pueden
evitarse y que producen un sufrimiento innecesario. Las
causas de los trastornos del movimiento, como el dolor, la
rigidez articular, la debilidad muscular y la espascicidad, a
menudo responden al tratamiento correcto que puede
aprender la persona lesionada o su familia.
Los servicios de rehabilitación que tratan las consecuen­
cias a largo y corto plazo de las lesiones también son impor­
tantes. Un estudio de personas con lesiones físicas entre mo­
deradas y serias por minas terrestres en Camboya y el norte
de Irak puso de manifiesto que la gravedad de la lesión no
es un indicador fiable de si existirán o no problemas cróni­
cos en eí futuro (Husum y col., en prensa). A pesar de! ac­
ceso a buenos cuidados de urgencia, quirúrgicos y posope-
ratorios, la pérdida de los medios de manutención de sus
personas y sus familias fue ¡o que se asoció fuertemente con
un dolor continuo, y en algunos casos, progresivo un año
después del incidente. Las personas con malestar permanen­
te necesitan apoyo, recursos para mantenerse y dispositivos
auxiliares prácticos como férulas y equipos fabricados con
materiales accesibles de bajo costo para facilitar ía movili­
zación y las actividades cotidianas.
La rehabilitación debe continuar hasta que la persona he­
rida se encuentre en el hogar y participando en su comuni­
dad. Corno sucede en las sociedades occidentales, es posible
adaptar los hogares, las escuelas v los lugares de trabajo para
mejorar el acceso. Aquellos que no pueden seguir realizando
su trabajo habitual tal vez requieran ayuda económica v prác­
tica para encontrar trabajo o una capacitación alternativa.
Además, sobre todo en términos de crear ambientes de apo­
yo, los programas de pequeños créditos pueden hacer posible
que una familia desfavorecida económicamente comience
preocupaciones tradicionales de la terapia ocupacional con am­
bientes muy poco ventajosos e introduce la idea de acción co­
munitaria, cuyo fortalecimiento es otra de las acciones propues­
tas por la Carta de Ottawa.
FORTALECIMIENTO DE LA ACCIÓN
COMUNITARIA
Con el propósito de lograr una mejor salud para todos, la
Carta de Ottawa declara que las comunidades deben “contro­
lar sus propios esfuerzos y destinos” (pág. 4). Los terapeutas ocu­
CAPÍTULO 3: Práctica de La terapia ocupacional 39
una pequeña empresa que genere ingresos. Es postble desa- 1
rroliar y promover actitudes comunitarias más positivas ha- i
cia las personas con discapacidad. Los grupos de autoavuda I
constituyen una forma de reconstruir la esperanza y ayudar a
lograr e! cambio práctico, económico y político.
Es más probable que tengan éxito ios enfoques funda­
dos en las potencialidades de las personas que viven en la
localidad que aquellos planificados y controlados por per- ¡
sonas extracomunitarias (Werner, i988). Algunos modelos
satisfactorios dentro del campo de la rehabilitación y otros j
relacionados ofrecen enfoques alternativos. Husum y col. ;
(2000) hicieron un relato detallado del modo de estable­
cer, implementar y evaluar la capacitación utilizando e¡ mo­
delo de una universidad en un pueblo o la jungla. En Etio­
pía, los trabajadores en rehabilitación fueron capacitados
para formar parte de los servicios sanitarios emergentes en
la región; mientras que en Ajoya, México, los trabajadores
en rehabilitación del Proyecto PROJIMO fundaron una co­
munidad informal similar a la de una familia que trabaja í
para niños con discapacidad y sus familiares (Werner,
1988). Un programa en Tailandia mejoró la vida de las per­
sonas discapacitadas a través de un diálogo extenso con co­
munidades alejadas y de la ayuda para ios habitantes loca- i
les para identificar y resolver sus propios problemas (Hobhs,
McDonough y O'Callaghan, en prensa).
Escuchar, aprender y enseñar son las bases sobre ias cu a- j
les se deben construir servicios sostenibles y culturalmen­
te apropiados.
Hobhs, L., McDonough, S. <S¡. O’Callaghan, A. (en prensa). Lije r./r<rr •
íniun. Penang, Malasia: Third World Network. !
Husum, H., Gilbert, M. ck Wisborg, T. (2CGU). Save lives üivc limb.-, I
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agosto, 200].
pacionales pueden tomar parte en este proceso de fortaleci­
miento de la acción comunitaria. Una acción comunitaria efi­
caz .se logra a través de la participación de los miembros de la
comunidad en todas las fases de la planificación, desde el es­
tablecimiento de prioridades hasta la implementación y ía eva­
luación. Esta participación directa en la comunidad faculta a
los participantes y fortalece más las redes comunitarias. A fin
de desarrollar sistemas flexibles ptrra el fortalecimiento de la
participación pública y la dirección de los asuntos de salud, la
Carta de Ottawa recomienda que la comunicación exige el "ac­
ceso completo y continuo a ía información, las oportunidades
de aprendizaje para ia salud y el apoyo con fondos" (pág. 4).
En la actualidad, si bien no muchos terapeutas ocupacionales
 UNIDAD UNO: Terapia ocupacional y ciencia ocupacional: pasado, presente y futuro

con discapacidades" (pág. 513). Este enfoque, compatible

con la Carta de Ottawa, involucra a las personas con disca­
pacidad y minusvalía, juntamente con sus familias y comu­
nidades, en el desarrollo comunitario. Por medio de este pro­
ceso, las comunidades “aprenden a escuchar a los grupos en
desventaja y marginados, participan en la resolución de pro­
blemas colectivos y ordenan recursos que a menudo antes se
desconocían o eran subutilizados" (pág. 514). La falta de pre­
paración de los terapeutas ocupacionales y de la mayoría de
los profesionales de rehabilitación para trabajar dentro del
desarrollo comunitario y la promoción de la salud puede ser
un escollo (McColl, 1997). Sin embargo, Twible (1995), otro
defensor del enfoque de rehabilitación comunitaria, observó
que los terapeutas que hicieron la transición hacia el enfo­
que comunitario crecieron en él, lo hallaron interesante, de­
safiante y satisfactorio.
Al adoptar un enfoque poblacional dentro de la terapia ocu­
pacional, habría más trabajo en el desarrollo comunitario que
en la rehabilitación de las personas que ya tienen una discapa­
cidad definida médicamente. También incluiría la ayuda de las
personas con desventajas sociales y ocupacionales que corren
el riesgo de enfermedad en el futuro. Los programas abarcarían
a los terapeutas ocupacionales como trabajadores del desarro­
llo comunitario. Estos profesionales les permitirían a las perso­
nas reconocer las necesidades ocupacionales de los otros así co­
mo las suyas propias y adoptar acciones que cubran más
eficazmente esas necesidades. Thomas (1990), una terapeuta
ocupacional que trabajó como asesora de entrenamiento regio­
nal en el sudeste de Asia, describió este tipo de enfoque comu­
nitario en Pakistán, adyacente a su área de responsabilidad. Allí
presenció el adiestramiento de los entrenadores locales en un
FIG. 3-4. Fortalecimiento de la acción comunitaria. proyecto de desarrollo rural integrado. Extendiéndose más allá
de la esfera de la discapacidad, el proyecto tuvo en cuenta las
necesidades socioeconómicas, con la agrosilvicultura, la cría de
aves de corral, el entrenamiento vocacional y la comercializa­
trabajan en eí desarrollo comunitario en las sociedades posin- ción de artesanías locales, por ejemplo, alfombras, y también
d us tríales, bastantes han adoptado ese enfoque en los países el entrenamiento en atención de la salud y educación para la
menos desarrollados. La instauración del entrenamiento de re­ salud de niños en edad escolar. Dada la escasa alfabetización
habilitación en autoayuda descrito por McDonough es un ejem­ de la población, Thomas observó que el entrenamiento prác­
plo descacable. Es importante que más profesionales logren la tico debía ser facilitado por la dramatización, el relato de his­
transición hacia el trabajo de desarrollo comunitario, en don­ torias y pinturas realizadas en el lugar. Este entrenamiento tam­
de algunas de sus habilidades y técnicas pueden aumentar el bién fue lento porque muchos de los habitantes necesitaban
apoyo social y facilitar la autoayuda de los miembros de la co- ver los resultados de las actividades antes de convertirse en par-
munidad (fig. 3-4). cicipantes entusiastas.
En ias últimas décadas, la ideología del desarrollo comu-
nitario ha influido en el ejercicio de la terapia ocupacional.
Por ejemplo, un grupo de pacientes en un centro de trata­
DESARROLLO DE HABILIDADES
miento comunitario diurno de salud mental concibió y dise­
ñó un proyecto de aprendizaje grupal para fortalecer sus re­ PERSONALES
des comunitarias a medida que pasaban a la condición de ex
La cuarta estrategia de la Carta de Ottawa para la promo­
pacientes. A través de este proyecto buscaban recursos para
ción de la salud poblacional es el desarrollo de habilidades per­
aportar conocimiento y práctica a sí mismos y sus familias
sonales y sociales. Esto refleja de alguna manera la adhesión al
con vistas a tratar adecuadamente los elementos familiares y
Movimiento de Bienestar, que es fundamentalmente un enfo­
comunitarios de estrés previamente al alta del centro (Hill,
que centrado en las personas que eligen una vida saludable. Con
Brittell y Kotwal, 1989).
el transcurso de los años, algunos terapeutas ocupacionales han
Asimismo, McColl (1997) describió el enfoque de reha­
adoptado modelos de bienestar en el ejercicio profesional, y exis­
bilitación comunitario como una “estrategia dentro del de­
te bibliografía abundante pertinente en las revistas y textos de
sarrollo comunitario para la rehabilitación, la igualdad de
la profesión. La Carta de Ottawa recomienda utilizar la educa­
oportunidades y la integración social de todas las personas
 CAPÍTULO 3: Práctica de la terapia ocupacional 41

depende de la satisfacción de las necesidades ocupacionales de

ción, el refuerzo práctico de las habilidades vitales y la informa­
todos los miembros de la comunidad: pacientes, personal y ge­
ción acerca de la salud para ayudar a las personas a lograr el de­
rencia. Después de esta investigación se establecieron iniciativas
sarrolla personal y social. El enfoque se centra en.
comunitarias para lograr el cambio según esos principios.
En una línea de investigación similar, un estudio de Baum
aumentar las opciones disponibles para que las personas
(1995) de parejas en las cuales uno de los miembros padecía
ejerzan más control sobre su propia salud y sus ambientes,
demencia de tipo Alzheimer, observó que los pacientes que te­
y que hagan elecciones que conduzcan a la salud (OMS,
nían una participación activa en la ocupación demostraban me­
1986, pág. 4)
nos comportamientos alterados y necesitaban menos ayuda en
los cuidados personales básicos. Las personas encargadas de
Muy en línea con la ideología tradicional de la terapia ocu-
atenderlos también experimentaron menos estrés.
pacional, la Carta de Ottawa señala que es esencial permitir
Un trabajo de jonsson, Borell y Sadio (2000) estudió la ju­
que “las personas aprendan durante toda la vida a prepararse
bilación como una transición ocupacional y aportó ideas sobre
para cada una de sus etapas y a tratar las enfermedades cróni­
otro camino para desarrollar habilidades sociales y personales
cas y las lesiones” (pág. 4)- A diferencia de los procedimientos
que mantendrían y aumentarían la salud de los adultos ancia­
típicos de terapia ocupacional, el proceso facilitador adopta,
nos. Estos autores llegaron a la conclusión de que debe explo­
nuevamente, un enfoque poblacional. La acción se ve facilita-
rarse la preparación para la jubilación y las políticas sociales
da “a través de los cuerpos educacional, profesional, comercial
que estimulan la participación social de los jubilados en la co­
y voluntario” dentro de las propias instituciones, en los am­
munidad, porque ambas aportan la estructura de la que muchos
bientes escolar, doméstico, laboral y comunitario (pág- 4)-
de los participantes notaban que sus vidas carecían.
Los terapeutas ocupacionales que adoptan un enfoque po-
Esta pequeña selección de estudios sugiere que vale la pena
blacional deben difundir, ampliamente y dentro de diferentes
desarrollar iniciativas poblacionales centradas en los programas
tipos de instituciones y organizaciones, material sobre sus cono­
comunitarios de base ocupacional. En la década de 1990 se rea­
cimientos particulares: la relación entre ocupación y salud. La
lizaron dos estudios poblacionales que merecen mencionarse en
información sobre ocupación y salud comprende la articulación
este aspecto. El primero fue el Well Elderly Study llevado a ca­
basada en la investigación de conceptos relacionados con la sa­
bo en Los Angeles por un equipo de la University of Southern
tisfacción, el significado, el propósito, la oportunidad, el equi­
California (Clark y col., 1997). Sus resukados pusieron de ma­
librio, los desafíos, el crecimiento, la equidad, la libertad, la crea­
nifiesto que los dos grupos control que participaron en la acti­
tividad y las posibilidades de las ocupaciones. Los terapeutas
vidad social o en ningún programa tendían a sufrir un deterio­
deben transmitir esta información en medios de difusión públi­
ro importante en el período del estudio. En cambio, el estudio
ca como periódicos, revistas y foros electrónicos, y también en
con base ocupacional obtuvo beneficios importantes en salud,
folletos, material de promoción en las clínicas y artículos en re­
función y calidad de vida. Esto sugiere una capacidad preven­
vistas. La información debe ser seguida por oportunidades de
tiva de la intervención de terapia ocupacional que milita en
acción a través de talleres, seminarios o asesoramiento indivi­
contra de los riesgos para la salud en los adultos ancianos.
dual y, cuando sea posible, mediante el entrenamiento en ha­
El segundo fue otro estudio de población que examinó la
bilidades prácticas conducido por el individuo. Es perfectamen­
asociación entre actividades y mortalidad. Glass y col. (1999)
te factible incluso basar la terapia ocupacional de los servicios
de asistencia de agudos en un modelo de salud y bienestar diri­ observaron que:
gido al desarrollo de las habilidades personales. Los estudios de
los actividades sociales y productivas (ocupaciones) que implican
seguimiento podrían proporcionar material esencial para ayu­
escasa o nula, mejora del escodo físico reducen el riesgo de
dar en el crecimiento y el desarrollo de los enfoques futuros de
mortalidad por cualquier causa en el mismo grado que lo hacen
salud pública poblacional.
las actividades que sí mejoran el estado físico. Esto sugiere que,
El estudio de Pols (2001) de la "mejor práctica" para los in­
además del acondicionamiento cardiopulmonar, la actividad
ternados con demencia en cuidados de baja dependencia es un
puede conferir beneficios para la supervivencia a través de vías
ejemplo de una investigación que combina los intereses del de­
psicosociales. Las actividades sociales y productivas que
sarrollo comunitario y personal. Adoptando un enfoque de salud
requieren menos esfuerzo físico pueden complementar los
pública dentro de una población seleccionada en el sur de Aus­
programas de ejercicio y constituir intervenciones altemaavas
tralia, Pols observó que a través de entrevistas profundas con ex­
para personas ancianas débiles (pág. 478).
pertos en el campo surgían tres principios de mejor práctica. El
primero era que las necesidades de los pacientes debían impulsar
Estos estudios poblacionales de personas sin discapacidad o
las respuestas de los miembros del personal y ia gerencia, a pesar
enfermedad específica sugieren que las necesidades ocupacio­
del deterioro progresivo de las capacidades cognitivas y funcio­
nales requieren una atención, una investigación y una acción
nales de los enfermos. El segundo principio sostenía que un en­
cuidadosas tanto en la población general como en el nivel in­
foque facilitador es tanto una característica como una estrategia
dividual, Aunque los ejemplos expuestos en esta sección han
de la mejor práctica, puesto que estimula a los pacientes, al per­
estado exclusivamente vinculados con los ancianos, los tera­
sonal y a la gerencia a cubrir sus propias necesidades de autono­
peutas ocupacionales podrían llevar a cabo una investigación
mía y bienestar. El tercer principio reconocía que los pacientes,
y una acción similares con diferentes poblaciones y grupos de
el personal y la gerencia eran individuos relacionados ocupacio-
edad. En conjunto, los estudios mencionados apoyan la efica­
nalmente unos con otros, y aportó el fundamento para las otras
cia de la práctica de la terapia ocupacional y su lugar en la sa­
prácticas profesionaless. Es decir, el mejor ejercicio profesional
42 UNIDAD UNO: Terapia ocupadonal y ciencia ocupacional: pasado, presente y futuro

lud pública, así como en los servicios médicos de urgencia y de
rehabilitación. Para que se produzca un crecimiento y un de­
sarrollo en esa dirección, se requiere una defensa activa en los
escenarios sociopolícicos. Este pensamiento nos lleva directa­
mente a la última directiva de acción de la Carta de Ottawa:
establecer una política de salud pública.
DESARROLLO DE UNA POLÍTICA
I DE SALUD PÚBLICA
Una población saludable exige algo más que un buen sistema
de atención de la salud con profesionales perspicaces, compro­
metidos y bien capacitados. Como propone ía Carta de Ottawa,
ía salud debe estar en ía "agenda de las personas que determinan
las políticas en todos los sectores y en todos los niveles”, ya que
necesitan “estar conscientes de las consecuencias para la salud de
sus decisiones y deben aceptar sus responsabilidades para la sa­
lud" (pág. 3). Por ejemplo, la legislación, las medidas fiscales, los
impuestos y el cambio de organización no solo son importantes
desde el punto de vista económico, sino que también lo son, de
alguna forma, para ía política y ios resultados en salud:
Es la acción combinada lo que conduce a la salud, ei ingreso
y las políticas sociales que estimulan una mayor equidad. La
acción conjunta contribuye a proveer bienes y servicios más
seguros, servicios de salud pública más adecuados y ambientes
más limpios y más placenteros (pág. 3).
La directiva de la Carta de Ottawa postula que, en gene­
ral, los enfoques que se deben tomar son los de permitir, me­
diar o defender.
• Para permitir que todas las personas logren su potencial
de salud más pleno, la acción debe tener por objetivo la
igualdad de oportunidades y de recursos y la reducción
de las diferencias en el estado actual de la salud. Los ob­
jetivos son crear “ambientes de sostén, apoyo a la infor­
mación, habilidades en-la vida y oportunidades para ha­
cer elecciones saludables” (pág. 2).
o Mediar entre los diferentes intereses de la sociedad para
la prosecución de la salud es una responsabilidad impor­
tante de todo el personal de! cuidado de la salud. Esta
mediación se dirigirá a permitir a los hombres y mujeres
adquirir el control de los factores políticos, económicos,
sociales, culturales, ambientales, conductuales y biológi­
cos que determinan su salud.
° La defensa de la salud reconoce que ésta es un recurso
importante para el desarrollo social y económico y la ca­
lidad de vida personal. La defensa está orientada a crear
condiciones favorables y reducir aquellas que son noci­
vas para ía salud.
Adoptar un enfoque poblacional de la salud significa que
los terapeutas ocupacionales necesitan identiíicar los obstácu­
los para la adopción de políticas de salud pública tanto en el
sector de salud como en el que no lo es. La identificación ais­
lada no es suficiente. También se necesitan ideas para eliminar
o impedir los obstáculos para que las personas encargadas de
tomar decisiones políticas encuentren más fácil enmarcar la
elección más adecuada. En cualquiera de estos roles de defen­
sa, los profesionales de la terapia ocupacional estarán resguar­
dando su área de especialidad, es decir, de qué modo el cam­
bio legislativo u organizativo podría afectar a la participación
de las personas en una ocupación que brinde salud.
Estas agendas pueden y deben aplicarse a las poblaciones
que se han beneficiado tradicionalmente de la terapia ocupa­
cional. Cilfoyle, en su Conferencia Eleanor Clarke Slagle de
1984, recomendó para los profesionales:
° Aumentar su “conciencia para incluir factores sociales,
económicos y políticos” (pág. 576).

PREVENCION DE ENFERMEDADES PROMOCION DE LA SALUD

Ter Bienestar

Secundaria Salud
OCUPACIÓN
Elección, significado, propósito, equilibrio,
desafío, libertad, creatividad, crecimiento,
oportunidad, cambio/conservación del ambiente
Satisfacer necesidades mentales, físicas v sociales,
trabajo y ocio estimulantes y placenteros
Requisito básico
OCUPACIÓN
Activa y restauradora, individual y grupai
Paz, vivienda, alimentación, ingresos, educación, ecosistema estable,
recursos sostenibies, justicia y equidad social y ocupacional

FIG. 3-5. La ocupación diaria y la pirámide sanitaria.


• Descubrir nuevos conocimiencos dei “valor de la ocupa­
ción y eí proceso ocupacional de los pacientes para pro­
mover su salud" (pág. 575)
Ocras cuestiones deben afrontarse con miras a reducir las
desigualdades de oportunidades o los obstáculos en las eleccio­
nes saludables de ocupación para muchas poblaciones de per­
sonas con minusvalías o discapacidad de naturaleza física o psi­
cológica. Adoptar un rol de defensores o mediadores y de
facilitadores individuales para el grupo de clientes tradiciona­
les es un paso obvio para que ¡as personas que determinan las
políticas tomen conciencia de las necesidades ocupacionales de
salud de la población en su totalidad. Por ejemplo, e! estudio
de Pentland, Harvey y Walker (1998) del empleo diario de!
tiempo de los pacientes con lesiones de la médula espinal apo­
yó la necesidad de reducir los obstáculos contra las oportuni­
dades ocupacionales saludables. Su investigación condujo a la
recomendación de que:
la rehabilitación, la educaciórt y los recursos deben ir más allá
de la independencia en los cuidados personales, de modo que ¡a
persona con discapacidad pueda expandir sus roles de ocio y
productividad y verse mejor integrada social y económicamente
en la sociedad (pág. 14).
Para que tenga lugar una acción apropiada con esta pobla­
ción y otras de manera que se logre equitativamente la inte­
gración social y económica entre las comunidades o naciones
en lugar de caso por caso, puede ser necesario modificar ¡as po­
líticas. Aun cuando esté vigente una legislación que otorgue
igualdad de oportunidades, puede requerirse una intervención
práctica a nivel poblacional para resolver problemas de acceso
comunitario o ambiental.
Al tener en cuenta las necesidades de todos los miembros
de la poblacion, la Carta de Ottawa menciona las condiciones
y los recursos que son requisito fundamental para la salud, en­
tre ias que se encuentran la paz, la protección, la educación, la
alimentación, los ingresos económicos, un ecosistema estable,
los recursos sostenibles, la justicia social y la equidad. Estas con­
diciones y recursos se relacionan con la relación fisiológica bá­
sica entre ocupación y salud. Proporcionan el fundamento pa­
ra una representación visual de la ocupación para la salud que
puede ser útil para la población, de una forma muy similar a la
pirámide alimenticia diaria (fig. 3-5).
Í^ONCLUSIÓN
La terapia ocupacional podría hacer una contribución im­
portante a la salud poblacional si adoptara las directivas enun­
ciadas en la Carta de Ottawa. El principal escollo conceptual
que impide el progreso en esa dirección es el predominio de la
idea de “individuo” dentro de ía profesión y en la práctica cen­
trada exclusivamente en la discapacidad o la minusvalía. Aun­
que ambos revisten importancia y no deben ser abandonados
en ningáa cambio hacia la intervención poblacional, son tan
dominantes que es difícil apreciar las ocupaciones para proble­
mas de salud que necesitan atención en el cuadro social, cul­
tural y político. Los programas poblacionales pueden ser tan
CAPÍTULO 3: Práctica de la terapia ocupacional 43
eficaces como los individuales y a veces lo son más. Así fue el
caso en Gran Bretaña de! siglo XIX, cuando se observó que los
programas para sanear las áreas urbanas y alterar las prácticas
laborales poco saludables lograban una mejoría mucho mayor
en la salud poblacional que incluso la lograda por la medicina
moderna de! siglo XX. Los programas de salud poblacional pro­
porcionan el fundamento básico para una intervención más efi­
caz en los individuos.
Los terapeutas ocupacionales se hallan ¡imitados y a menu­
do se sienten frustrados por lo poco que pueden lograr porque
a menudo están impedidos por su deferencia hacia otras profe­
siones de base biomédica, la falta de conocimiento de su con­
tribución potencial, su pequeña cantidad, y factores políticos,
sociales y económicos. Una forma de superar esta privación y
alienación profesionales es llevar a la salud pública su concep­
to de “ser humano ocupacional" y estar preparado para desa­
liar y anali-ar la direcciones de ía investigación de la salud po­
blacional y las estrategias desde esta perspectiva.
Adoptar una posición enfocada hacia el futuro no es na­
da nuevo. Los terapeutas ocupacionales siempre han afronta­
do el tema del futuro. La naturaleza de su servicio mira, de for­
ma práctica, hacia la construcción de capacidades para que ¡as
personas actúen eficazmente y bien en el futuro más que en el
tratamiento aquí y ahora de los síntomas. Esta proyección ha­
cia el futuro ha marcado a la terapia ocupacional como dife­
rente, y aprovechar esta diferencia será ventajoso en los enfo­
ques poblacionales.
Cambiar eficazmente hacia el escenario de la intervención
poblacional centrada en la salud para todos requiere que los te­
rapeutas ocupacionales sean defensores comprometidos de la
relación entre ocupación v salud y de ios ambientes sociales,
culturales y ecológicos necesarios para sostener los requisitos
ocupacionales de salud y bienestar. Los terapeutas ocupaciona­
les deben dejar a un lado su reticencia a lograr justicia ocupa­
cional entre todos los sectores de la poblacion a oesar de cual­
quier crítica de índole oolinca en aue oudieran incurrir. Más
aún, deben contrarrestar las presiones económicas que mantie­
nen las ocupaciones desequilibradas, insatisfactorias y sin sig­
nificado, los ambientes ocupacionales sin apoyo e inaccesibles
y la falta de recursos. También deben dirigir la atención a cues­
tiones ds salud pública, como riesgos en los ambientes labora­
les, recreativos y domésticos. Los terapeutas ocupacionales de­
ben responder a las comunidades que sufren desigualdades para
alcanzar la salud y el bienestar como resultado de la estructu­
ra y ias prácticas de sus sociedades. Por último, utilizando los
principios y la práctica del desarrollo comunitario, los terapeu­
tas deben sostener y alentar a todas las personas para que man­
tengan su salud y la de sus familias, amigos y sociedades.
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Snigg C„ &• Stephens, J. (1998) An exploratory study of people s per­
 Personas que solicitan
la terapia ocupacional

Objetivos del aprendizaje

Después de completar esta unidad , el lector será capaz de:
O Comenzar a explorar la experiencia del daño cerebral desde la perspectiva de una
persona.
□ Explicar y analizar el efecto de la enfermedad o la discapacidad en la familia.
P Explicar y analizar el efecto de la enfermedad o la discapacidad en la ocupación,
n Definir la condición socioeconómica y analizar la influencia de las desigualdades
sociales en ocupación e intervención de terapia ocupacional.
U Definir la cultura y la espiritualidad y anaLizar su influencia en la ocupación y la
intervención de terapia ocupacional
O Analizar el significado del lugar e identificar el modo en que este significado
contribuye al sentido personal de un individuo.
.-

N
ormalmente, ias personas requieren Ía intervención .de terapia ocupaciona! porque no
pueden llevar a cabo tareas y actividades en la vida diaria que son importantes para
ellos. Los prioridades que establecen en la terapia reflejan sus experiencias y circunstancias
vitales particulares. Por ejemplo, su situación familiar, el trabajo, el nivel socioeconómico, la
cultura, las ideas espirituales y el sentido del lugar pueden facilitar o limitar la respuesta a la
interrupción ocupacional de sus vidas. Esta unidad se abre con un relato en primera persona
de ií¡ experiencia de Mary Fedlhause-Weber después de una lesión cerebral traumática.
Demuestra que la recuperación es un proceso de transformación que puede continuar mucho
después de que cese la intervención de terapia ocupacional y que implica la construcción de
una existencia significativa basada en las ocupaciones diarias y en las relaciones con los
otros. Los capítulos que siguen nos presentan la experiencia de la discapacidad desde las
perspectivas individual y familiar Los capítulos posteriores evalúan la influencia de la
cultura, el nivel socioeconómico, la espiritualidad y el significado del lugar como aspectos
contextúales de la experiencia vivida por un individuo. La información contenida en estos
capítulos ayuda a los profesionales de la terapia ocupacional a comprender que cada uno
aporta cualidades y vivencias únicas a la experiencia de la terapia, a ser sensible a estas
diferencias y a utilizar las experiencias y potencialidades particulares de cada persona para
estimular su recuperación. (Noca: las palabras en negrita están definidas en el Glosario.)
47
48 UNIDAD DOS: Personas que solicitan la terapia ocupacional

Personas con distintas edades y antecedentes solicitan la

terapia ocupacional para que les permita participar en
rutinas y actividades de la vida diaria. (arriba) (Fotografía
cortesía de 3ohn Schell) (centro) Fotografía cortesía de
©KINDRA CLINEFF 2001) {abaja) (Fotografía cortesía de
Ellen Cohn).
 EXTRACTO DE EL LIBRO
DE LAS PENAS, EL LIBRO DE
LOS SUEÑOS: UN RELATO EN
PRIMERA PERSONA
MARY FELDHAUS-WEBER

mujer, un documental premiado sobre la lucha durante eres

años de su amiga afectada de cáncer de ovario y de su muer­
Prólogo del editor
te. En diciembre de 1979, tres semanas antes de que el do­
1979 a 1981
cumental fuera televisado en PBS, Mary viajaba en un au­
El accidente tomóvil que chocó con el de un conductor ebrio. Sacaron
Seis meses después del accidente
a Mary del automóvil destrozado y la trasladaron rápida­
Un año después del accidente
mente a urgencias de un hospital. Aunque su cabeza se ha­
Dos anos después del accidente
bía estrellado contra la ventanilla del automóvil durante el
Mayo de 1996: dieciséis anos después del accidente
accidence, le dieron el alta esa misma noche. Tres días des­
Julio de 2001: veintidós anos después del accidente
pués, comenzó a tener convulsiones. Unos meses más tar­
Posdata: pensamientos para los profesionales de terapia
de, se le diagnosticó epilepsia -un trastorno comicial- cau­
ocupacional
sada por una lesión encefálica traumática. Su cerebro se
Agradecimiento
había lesionado cuando se golpeó la cabeza en el^acciden'
Comentarios de los editores
te. Nunca fue hospitalizada por esta lesión traumatica, bus
crisis no fueron bien controladas con la medicación y no
pudo volver al trabajo.
Lo que sigue es la historia, escrita por ella misma, de su
lucha por vivir con los efectos de su lesión cerebral y su tras­
i PRÓLOGO DEL EDITOR torno comicial. Éste es el resumen de su libro: El libro de las
penas, el libro de los sueños. La primera parte de la historia
Mary Feiclhaus-Weber se encontraba en la cuarta déca­
abarca los años 1979 a 1981. Mary dictó esta parte a amigos
da de la vida, vivía en Boston y era una reconocida autora
y estudiantes de terapia ocupacional que estaban trabajando
de teatro, directora de cine y productora de televisión. Ha­
con ella. Mary pudo escribir las dos últimas partes de su his­
bía creado documentales para el Public Broadcasting Sys­
toria sola. Durante todo el capítulo se anotan referencias a
tem (PBS). Sus obras habían sido producidas fuera de Broad­
láminas en color de las pinturas de Mary.
way. Acababa de terminar Joan Robinson: historia de una
49
50 UNIDAD DOS: Personas que solicitan la terapia ocupacional
I 1979 A 1981
El accidente
Voy a relatarte ahora el accidente. Mi amiga Sally me es­
taba llevando a casa a las 3 de la madrugada después de traba­
jar en la película “Joan Robinson", para dejarla lista para la fe­
cha en que se pondría en el ñire en Esrados Unidos. Un gran
automóvil norteamericano, que circulaba a gran velocidad,
chocó contra el pequeño automóvil extranjero en que viajába­
mos por el lado del pasajero (yo era el pasajero.) El automóvil
fue golpeado con tal intensidad que ambos vehículos quedaron
totalmente destrozados (véase iámina en color 1: Bocacalle.).
Mi cabe-a atravesó la ventanilla del lado del pasajero. Mi ca­
beza, por encima de la sien, rompió el cristal e impactó de cal
manera que todas las astillas fueron despedidas hacia afuera
(véase lámina en color 2: Ei estallido). Las personas de urgen­
cias se asombraron de que no tuviera cortes en el rostro. Les
dije que mi cabeza escandinava era más dura que el vidrio, co­
mo una piedra o un diamante.
Puedo recordar las luces del automóvil que venía hacia
nosotras. Puedo recordar la sensación de que no podíamos
salir del camino. Puedo recordar que le grité a mi amiga,
‘¡Cuidado!’, y luego tuvo lugar e! impacto del automóvil. Pe­
ro, extrañamente, cuando el automóvil chocó, tuve la sen­
sación de que no me había golpeado realmente ni tampoco
al automóvil en que me encontraba, que había un amorti­
guador formado por tiempo y espacio. Eterno. No se rompe­
ría. Un escudo.
También estaba segura de que la conductora, mí amiga Sally
Schreiher-Cohn, me había alcanzado en el momento del im­
pacto y protegido con su propio cuerpo. Estaba absolutamente
segura de que había sucedido. Cuando llegamos al hospital, le
pregunté y ella dijo, ‘¡Oh no!’ mantuve ambas manos en el vo­
lante, por supuesto". Si el otro automóvil hubiera chocado al­
gunos centímetros más atrás, probablemente hubiera sido de­
capitada. Peru chocó donde lo hizo Saüv estaba cubierta de
moretones y muv agitada. Todo el daño había ocurrido dentro
de mi cabeza.
Un médico describió la lesión como si alguien hubiera to­
mado gelatina, la consistencia del encéfalo, y la hubiera arro­
jado tan fuerte como pudiera contra una pared. Fue así de vio­
lento como el cerebro golpeó un lado del cráneo v luego
reboto y golpeó contra el otro lado del cráneo, dejándome
con lesiones encefálicas a ambos lados. Aun cuando un solo
lado de mi cabeza golpeara contra la ventanilla, ambos lados
de -mi cerebro están dañados {véase lámina en color 3: Cere­
bro dañado).
Seis meses después del accidente
Seis meses después de! accidente, cuando comencé a te­
ner cada vez mas convulsiones, quedó en claro que va no po­
dría vivir sola y por eso tuve que pedirle a mi madre que vi­
niera desde Dakota del Sur para quedarse conmigo. Lo hice
con mucha reticencia porque ella tenía 7S años v mi padre
quería que se quedara a cuidarlo. Cuando ella llegó, recuei-
do que dijo que no pensaba que había sido tan malo. ¿Por qué
no la había llamado antes? Era la época en que las convulsio­
nen no tenían ningún control, es decir, cuando estaba muy
enferma.
Me sentaba en un rincón día tras día, advirtiendo que ha­
bía luz u oscuridad, que mi madre estaba ocupada, o durmien­
do o llorando, que a veces el teléfono sonaba, o que era el día
de ver al médico, o que a veces tenía dolor de cabeza. Mi ma­
dre decía: "me pregunto si una toalla húmeda y fría sobre la ca­
beza ayudaría". Creo que ambas recordábamos que, si un caba­
llo se tuerce su pata, se la envuelve en toallas. Y así, mamá
traía toallas húmedas del cuarto de baño y las envolvía alrede­
dor de mi cabeza, y mi cerebro se transformaba en una pata
torcida, un músculo que no estaba funcionando. Acalambrado
y tenso. Convulsivo. Lleno de miedo.
Y luego, como las cosas cambian y el tiempo pasa, el dolor
se detiene y me vuelvo brevemente consciente de que ei acol­
chado de la cama es azul, o que e! perro ha estado rodando en
el polvo o que mamá quería hacer la sopa para comer.
Y nosotras descubrimos que después de tener una convul­
sión, o como las denomina el médico "crisis", no renía la coor­
dinación o estaba demasiado confundida como para tomar la
sopa o sostener una cuchara. Como a mamá le gustaba tanto
la sopa, nos pareció que debíamos intentarlo muchas veces,
cucharas más grandes, cucharas más pequeñas, tazas más gran­
des, tazas más pequeñas. Se decidió que la sopa de tomates
era la más fácil. Por qué, no estoy segura. Finalmente, le con­
té a mamá que no me gustaba la sopa y que no la había to­
mado durante años. En consecuencia, ¿podríamos probar al­
guna otra cosa?
En ese tiempo tenía convulsiones constantes. No había nin­
gún momento en que no presentara una, no estuviera lista pa­
ra tener una, me sintiera "excéntrica”, con un fuerte gusto me­
tálico en ía boca, o bien confusa o desorientada después de
haber tenido una. Me sentía como si las crisis fueran una fuer­
za poderosa fuera de mí que súbitamente se apropiaba de mi
cerebro, de mi ser, de mí, de mi esencia, v con la furia de los
vientos, ventiscas y lluvia, lluvia torrencial, me sostuvieran de­
bajo del hielo (véase lámina en color -}: Crisis azul). Mientras
el yo que estaba presente podía respirar agua bajo el hielo, yo
sabía que estaba atrapada, forzada a permanecer allí. Sabía que
si luchaba, aun levemente, el dolor, el terror, empeorarían. \
en eí momento en que la crisis activa estaba rugiendo en mi
interior, tenía que concentrarme en tota! quietud hasta que la
tuna se disipaba y era liberada.
Todo el impulso y la tenacidad, la ambición, la creatividad,
todas las cosas que me habían convertido en quien era no ayu­
daban en este lugar. Estaba aterrada v estaba sola. Ya no cono­
cía la? palabras para pedir o contar a alguien lo que estaba atra­
vesando. Solo podía pensar en que aquello que me lastimaba,
y me dañaba menos, estar absolutamente quieta hasta que la
fuerza decidiera liberarme.
Mi amiga Sallv me dice ahora que mirarme era como mi­
rar una vela que estaba por apagarse. Le parecía a ella que so­
lo quedada un 3% de mí.
Me sentía que estaba siendo aniquilada. El vo en que me
había convertido, con el que vivía, estaba dejando de ser una
y otra vez. Se me ocurría que así se sentiría al morirse y, por
alguna razón, estaba muriendo una v otra vez.
 CAPÍTULO 4: El libro de las penas, el libro de los sueños
Un año después del accidente
Mi madre tuvo que regresar a Dakota del Sur, de modo que
estaba viviendo sola. Un día en la consulta del neurólogo, un
año después del accidence, aún confundida y en una profunda
neblina, observé la corbata del médico. Era una corbata Mari-
meco de color amarillo claro brillante. Me quedé mirando el
color amarillo. Fue la primera cosa que tenía sentido para mí
después del accidente. Comprendía lo que estaba viendo. El
color amarillo. La neblina se disipó durante un instante. Com­
prendí algo, no tenía que luchar por comprenderlo. Recuerdo
haber pensado: voy a estar muy bien.
Cuando llegué a casa ese día alguien me alcanzó un con­
junto de pinturas al temple y pinté una pequeña margarita ama­
rilla vivida y brillante (véase lámina en color 5: Margarita). Y
empecé a pintar.
Cuando comencé a pintar estaba sorprendida de descubrir que
no lo hacía tan mal, aun cuando nunca lo había hecho antes.
Pintar era algo que podía hacer sola, hubiera alguien allí o
no. No me importaba si era excéntrica o si estaba enferma. Yo
sola podía apoyar el trozo de pape! en el que estaba trabajan­
do y continuar nuevamente después de que ía convulsión se
hubiera ido.
Algunos días hice hasta diez pinturas. Al volver atrás, me
di cuenta que estaba desesperada por comprender mí situación.
Yo podía oír a las personas hablar, pero nada tenía sentido. Mi­
raba sus rostros. Veía sus labios moverse, pero no me podía con­
centrar en lo que me estaban diciendo. Puedo recordar que pen­
saba: tengo que intentar explicarme todo esto -lo que me está
sucediendo-, porque no puedo encender a nadie más. De mo­
do que pintaba. El único momento en que me sentía como la
persona que solía ser era cuando pintaba.
Comencé a pintar con los dedos con pintura acrílica, pa­
pel tisú húmedo y pinturas al temple. Después, fui llevada al
color y a la forma de las cosas. Comencé a pintar cerebros. In­
tenté representar la experiencia de las convulsiones, una y otra
ve: (véase lámina en color ó: Hemisferio). De una extraña for­
ma era como tener un modelo artístico de mi persona, una ex­
periencia interna que luego intentaba traducir en color. La pin­
tura me daba algo de qué hablar fuera de mi persona. Algo de
qué hablar cuando mis amigos iban a mi casa. Era un alivio te­
ner algo para mostrar, hacer que ellos miraran las piezas de pa­
pel y que no me miraran a mí. También me brindó una mane­
ra de tratar de hablar de lo que escaba atravesando. Una parte
de mí esperaba que ias pinturas no fueran lastimosas, porque
de todas las cosas que no quería, el que sintieran lástima de mí
parecía la peor.
También era consciente de que tenía que avanzar. Había
estado en la cima de mi carrera cinematográfica, v ahora tenía
que luchar por apretar los lápices de pintura. Tenía que apren­
der a ser paciente conmigo misma. Me encontraba en el co­
mienzo mismo y estaba agradecida de estar allí.
Dos años después del accidente
Todavía no tenía ninguna descripción real de lo que le su­
cedía a mí cerebro, de lo que me sucedía. Pasé mucho tiempo
pensando en ello. Intentando pensar en ello (véase lámina en
color 7; Dendritas).
51
Había escuchado explicaciones de médicos, enfermeras y tra­
bajadores sociales, y ninguna de ellas tenía sentido. Todo lo que
sabía era que no podía hacer la cosa más sencilla, hacer una ca­
ma, decir la hora, contar. Sumar o restar. Reconocer rostros. Dis­
tinguir enere derecha e izquierda. Leer. Comprender lo que me
decían ias personas. Recordar cosas. Y cal ve: lo peor de todo,
no me sentía como yo misma. Me sentía como alguien, pero no
como alguien a quien yo conociera. Era una extraña para mí mis­
ma. Estaba perdida (véase lámina en coiur S: Autorretrato).
En los días en que sufría crisis constantes, tenía que pedir­
le a mi amiga Saíly que viniera y se quedara conmigo. Fue en
esos momentos en que tomamos conciencia de que no estaba
mejorando; en realidad, apenas estaba resistiendo.
La letanía de todos los días era larga y feroz: me caía todo
el tiempo; estaba cubierta de moretones negros v azules. Podía
salir de una crisis para darme cuenta de que me había mordi­
do la lengua y de que estaba sangrando y de que tenía parte del
diente incisivo roto sobresaliendo de! labio inferior. A veces,
me ponía uno de ios dedos en los ojos durante una convulsión
y el ojo quedaba enrojecido y tumefacto durante días. Me gol­
peaba la cabeza. Me rompí el codo. No era seguro para mí vi­
vir sola.
Había perdido mis ingresos cuando mi empresa cinemato­
gráfica cerró después de! accidente, y con ellos había perdido
mi seguro de salud. Debido a estos factores, mi única opción
hubiera sido vivir de la beneficencia e ingresar en una residen­
cia. Mi neurólogo creía que si lo hacía probablemente nunca
saldría. Yo pensaba que había visto a demasiadas personas ser
hospitalizadas. En otras palabras, se habían vuelto indefensas y
habían abandonado.
Aún me quedaba posibilidad de lucha; había sido una mu­
jer adulta funcional y con éxito. El 3% de mí que quedaba era
e! 3% de una luchadora. Todos contábamos con el hecho de
que podría mantenerme luchando y que mejoraría. De que po­
dría arreglármelas de alguna lorma. 'jo también sabía que nece­
sitaba desesperadamente a alguien que me ayudara a ayudarme.
Por último, más de 2 años después del accidente, encontra­
mos alguien que me ayudara. Sally había llamado a un amigo
terapeuta que dijo que conocía a una terapeuta ocupacional ca­
pacitada y que le gustaban los perros. Y que era amable. Cuan­
do Sally llamó a la terapeuta ocupacional -Anna Deanne
Scott- ella dijo que sabía muy poco sobre lesiones cerebrales.
Era profesora en ia Boston University y coautora de un famo­
so manual de terapia ocupacional y, sí, le gustaban los perros.
Estuvo de acuerdo en venir a mi casa para reunirse conmigo.
Cuando se encontró conmigo por primera vez, Anna Dea­
ne me contó después que yo estaba sentada en la oscuridad,
llorando. Hablamos; ella admiró a mis perros y me contó sobre
el suyo. Una vez que se retiró la llamé para preguntarle qué
pensaba sobre la reunión. Temía que pudiera haber sentido que
yo estaba más allá de cualquier ayuda. Le pregunté cómo se sin­
tió al reunirse conmigo. Anna Deane dijo "Me sentí triste”. Me
dijo la verdad. Supe que podía confiar en ella.
Todas las veces que Anna Deane Scott vino hablamos so­
bre cosas de la casa que eran un problema para mí. Temía caer­
me en la ducha cuando me desorientaba durante una convul­
sión, de modo que colocamos una silia especial y una barra
metálica en la pared y colocamos esteras de goma dentro de ia
 UNIDAD DOS: Personas que solicitan la terapia ocupacional

dido de nuevo a hacer todo (actividades de aucomantenimien-

bañera y fuera de ella. En cada una de estas'áreas que trabaja­
to diarias). Absolutamente todo. No es excesivo decir que ella
mos llevó meses identificar un problema, y con ensayo y error
me devolvió la vida.
encontramos las soluciones. Pero en el caso de la ducha, final­
Otra cosa en la que Anna Deane y yo trabajamos fue en
mente pude tomar una y ya no tuve miedo. También temía que­
un diagrama que controlaba mis actividades diarias. Uno de los
marme con el fuego de la cocina de gas si me sentía confundi­
problemas era que yo había perdido todo sentido del tiempo.
da, de modo que instalamos un calentador eléctrico grande y
En la epilepsia es importante ingerir cierta cantidad de pasti­
pude calentar algo sin temor a quemarme o a quemar la ropa.
llas, en algún momento todos los días. Es muy simple: si no lo
Había perdido la capacidad de realizar cosas; sabía que ha­
haces, vuelven las crisis. También tienes que comer y descan­
bía que dar pasos para hacer cualquier tarea, pero no tenía nin­
sar regularmente en relación con la ingesta de las píldoras, y
guna idea de qué paso venía primero. Más adelante aprendí que
antes de encontrar a Anna Deane no podía recordar si había
había perdido la capacidad de secuenciar, una pérdida que a
tomado la medicación, si había comido, si había dejado salir a
veces ocurre cuando hemos tenido una lesión en el lóbulo fron­
los perros; no podía decir si era por la tarde o por la mañana,
tal del cerebro.
Anna Deane y yo empezamos a descubrir cómo enseñarme o qué día era.
Gradualmente, en un período de meses y tras muchos fra­
a hacer cosas nuevamente. Ella dijo que siempre había otra for­
casos, hicimos una cartilla sobre una pizarra magnética que
ma de hacer algo. Primero debíamos descubrir cómo podía aún
dividimos en mañana, tarde y noche. Utilizamos ¡manes de
aprender. Observarás que cuando hablo de Anna Deane y de
diferentes colores para las distintas partes del día, a medida
mí siempre digo NOSOTRAS hicimos esto, NOSOTRAS de-
que descubrimos que podíamos reconocer los colores mejor
cidimos aquello. Al contrario de muchos otros profesionales de
que las palabras. Por cada victoria, como el descubrimiento
la salud, Anna Deane opinaba que su rol no era decirme qué
de que yo recordaba todavía los colores, había docenas de
debía hacer, sino trabajar conmigo para capacitarme. Ella me
preguntaba constantemente qué era importante para mi. Qué derrocas.
Anna Deane decía una y otra vez que siempre había otra
pensaba de algo.-Qué quería hacer. Y ella me ESCUCHABA.
forma de hacer algo. Nosotras solo teníamos que encontrar la
¡Extraordinario! otra forma. Y cada vez que fracasábamos, ella aprendía mucho
Un problema en mi vida era cómo abrir la puerta de casa.
más sobre mi cerebro, sobre aquello que todavía funcionaba y
Mi casa tiene dos puertas, una puerta externa y una interna, y
cómo estaba funcionando. Dijo que no exiscía una cosa como
par tanto, tiene dos llaves diferentes. Si alguien me llevaba a
el "fracaso". Ella aprendía algo en cada ocasión que intentába­
casa desde la consulta del médico, uno de los pocos lugares a
los que iba, a menudo intentaba meter la llave en la cerradu­ mos algo nuevo.
Por otra parte, yo sentía los fracasos muy profundamente.
ra y no podía. Trataba de abrir la puerta una y otra vez duran­
Como había sido inteligente y el éxito me había llegado fácil­
te lo que parecían horas. Sustentaba desesperadamente entrar
mente, no estaba acostumbrada a intentar y fallar repetidamen­
en mi propia casa. te en algo simple. Las cosas que tratábamos de hacer, como un
A quienquiera que me llevara a casa le pedía que me viera
sistema para recordarme que tomara las pastillas, eran al mis­
entrar antes de partir. A menudo tenían que abrir la puerta por
mo tiempo muy simples y muy importantes. Yo estaba impa­
mí. Me sentía estúpida, incapaz de hacer la cosa más sencilla.
ciente conmigo misma y me juzgaba según lo que había sido.
Anna Deane me vio intentar entrar en la casa y dijo que
Por cada fracaso, derramaba muchas lágrimas.
ella comprendía cuál era el problema. Dijo que cuando no po-
Procuraba no llorar delante de Anna Deane. Mis perros,
día abrir la puerta exterior con una llave, debía probar con ¡a
Desmond y Todd, me oían llorar. Me acercaba para acariciar­
otra. No se me había ocurrido probar la otra llave. Lo intenta'
los y su pelo se mojaba. Al principio estaba asombrada y lue­
ba interminablemente con la llave incorrecta haciéndolo una
go recordaba que había estado llorando. Y ellos habían estado
y otra vez, pero cuando tuve esta nueva estrategia, me liberó
sentados a mi lado en el sofá, empapados por mis lágrimas.
para entrar en mi propia casa, y cada vez que abría la puerca
Anna Deane dijo que estaba haciendo lo que necesitaba
soia era una gran victoria. Y comencé a tener esperanzas.
hacer, un duelo por mis pérdidas. Yo había perdido mucho.
Anna Deane y yo descubrimos que, aunque yo no podía
Y si uno no hace el duelo y deja ir el pasado, es más difícil
obedecer o comprender órdenes verbales, si miraba a otra per­
hacer cosas nuevas. Ese duelo puede estar en el camino del
sona mientras realizaba alguna tarea, escuchaba las indicado-
progreso (véase lámina en color 9: El color de mi pena). Pe­
nes e inclusive colocaba mis manos sobre el tejido en cues-
ro por otra parte yo también necesitaba ver el equilibrio de
tión al mismo tiempo, podía hacerlo sola después de algunos
las cosas. Necesitaba encontrar cosas que todavía me hicie­
intentos. ran feliz, que me dieran placer. Se convirtió en mi labor dia­
Anna Deane dijo que no podíamos estar seguros de qué par­
ria hacer una cosa que me diera placer {véase lámina en co­
tes de mi cerebro seguían funcionando, pero teníamos la mejor
lor 10: Duende). Esto a veces era tan difícil de lograr como
posibilidad de éxito si utilizábamos tantos sentidos como fueran
la tarea del duelo. Se hizo obvio para mí que ambas estaban
posibles, esperando poder estimular las zonas de mi cerebro que
conectadas.
aún funcionaban. Cuando Anna Deane dijo por primera vez es­
De modo que perfeccionamos aún más el sistema magnéti­
to sonó como el tipo más primitivo de investigación en territo­
co simple: imanes coloreados para cada hora del día, divididos
rios desconocidos, codos los cuales se encontraban dentro de mi
a su vez en tomar la medicación, comer, alimentar a los perros,
persona. Nosocras buscábamos para mí lo que aún estaba allí.
etc. Cuando la actividad se había completado, movía el imán
Pero ella estaba en lo correcto. Con ayuda de Anna he apren­
 CAPÍTULO 4: El libro de las penas, el libro de los sueños
de la categoría no hecho a la categoría hecho. La pizarra es gran­
de y colorida, y puedo mirarla desde el otro lado de la habita­
ción y decir lo que he hecho y lo que no he hecho aún, y có­
mo lo estoy haciendo ... y así, por fin, tiempo y memoria
parecieron estar, en alguna medida, bajo mi control nuevamen­
te (véase lámina en color 11: Cerebro en curación).
Anna Deane vino a mi casa cada semana durante una ho­
ra y hablamos por teléfono algunas veces entre las visitas. En
el año en que trabajé con ella pude advertir pequeños cambios
en mi vida, y a medida que obtenía mayor control sobre los de­
talles de mi vida, comenzó a emerger otra vez la persona que
yo había sido. No estaba haciendo películas, pero podía cam­
biar las sábanas de mi cama. No estaba escribiendo poesía, pe­
ro podía vestirme. Éstas pueden parecer cosas pequeñas, pero
con cada habilidad que recuperaba podía sentir que la V1da fluía
nuevamence en mí.
Otro triunfo destacable fue la capacidad para entrar y salir
de los edificios. Existen muchos edificios en Boston donde tie­
nes que tocar el cimbre en la compañía u oficina adonde^ vas,
y luego ellos tocan otro timbre y la puerta se abre. Para mi, era
tan difícil como descifrar la Piedra Roseta. Esto era muy com­
plejo para mí, y por canto abrumador; me hacía llorar y era una
cosa más que no podía hacer.
Anna Deane y yo evaluamos las posibles soluciones y lle­
gamos a una que funcionaba. La solución era quedarse de pie
y esperar hasta que llegara alguien más y tocara el bocon y se
abriera la puerta; observar cómo lo hacía; y entrar con ellos o
hacer lo mismo que hicieron. Y funcionó.
En los edificios grandes sigue siendo un problema para mi
encontrar la oficina correcta si no he estado allí antes, porque
en el ascensor no puedo comprender si 5 es lo mismo que 7 o
si es lo mismo que 9 cuando la puerta se abre. Así me he per­
dido en los mejores hospitales de Boston. Las personas que me
habían llevado fueron a aparcar el coche, y en concra de su me­
jor juicio, me dejaron bajar, al decirles que no había problema,
que yo los encontraría en la consulta. Y luego, 45 minutos des­
pués, cuando no aparecía en la consulta y quedaba claro que
había tenido algún problema, enviaban a varias personas a bus­
carme. Por mi parte, yo estaba preguntando a la gente si era el
cuarto piso, etc.
Entre las personas menos útiles para dar estas indicaciones
sencillas están los médicos, las enfermeras o cualquiera de los
“profesionales auxiliares de la salud”. Entre los más útiles, por
supuesto, están los otros pacientes, y todo el personal de lim­
pieza y de mantenimiento. Sin embargo, Anna Deane y yo no
hemos hallado un camino para sortear este problema, un ca­
mino que me haga independiente, que me permita enfrentar­
lo sola. Es áún, tristemence, algo que me hace llorar.
Con ayuda de Anna Deane escuché audiolibros y utilice
una calculadora para sumar y restar, consulté la hora en un re­
loj digital, solicité a las personas que me llevaran a lugares y
no solo que me dieran indicaciones, y utilice flechas de colo­
res brillantes que me indicaban hacia qué lado girar el termos­
tato para encender la calefacción y abrir los grifos en la ducha.
En otras palabras, muchas victorias. Y más por venir.
Algunas me preguntan qué honorarios me cobró Anna Dea­
ne por todo este trabajo y devoción. La respuesta es ni un cen­
tavo. Ella me dijo que no sabía lo suficiente sobre traumatis­
mos craneoencefálicos como para cobrar por sus servicios; era
una experiencia de aprendizaje también para ella. Y no lo men­
cionó, pero yo sabía que ella sabía que yo no tema un centa-
vo propio-
¡MAYO DE 1996: DIECISÉIS AÑOS
I DESPUÉS DEL ACCIDENTE
¡Cómo estoy ahora? Me dijeron que si una función no se
recupera en un año, no se recuperará jamás. Estaban equivo­
cados. He seguido recuperando algunas cosas en un periodo de
16 años. Puedo discriminar nuevamente entre derecha e iz­
quierda, reconozco mucho mejor, no de forma perfecta, los ros­
tros, pero mejor. Puedo comprender la poesía y más abscraccio-
nes nuevamence. Recuperé el sencido del olfato. Puedo leer si
la letra es grande. Puedo escribir otra vez.
Aún no puedo concar. Aún no puedo recordar las cablas de
multiplicar ni decir los meses del año. Todavía veo doble con
un ojo. Todavía debo sentarme y pensar mucho acerca de que
pasos necesito adoptar para una tarea tan sencilla como meter
la ropa en la lavadora, y qué orden deben seguir esos pasos, io-
davía tengo problemas de equilibrio. Todavía tengo muchas
convulsiones: varias al día la mayor parte del tiempo He apren­
dido a vivir con estas cosas, las cosas que he perdido y ias co­
sas que han vuelto pero que son distintas.
Me han realizado varias pruebas neurosicológicas reciente­
mente, y todavía me desempeño mal en algunas de ellas. Us­
ted está leyendo la escritura de alguien que tiene ahora un coe­
ficiente intelectual considerablemente menor de 100.
Me sorprendió cuáncos sencimientos incensos abrigaba
cuando comencé a responder la pregunca simple: “¡Cómo es­
tás'" Primero, no fue hasca que comencé a escar mejor que me
di cuenca cuánto había perdido. Antes de eso estaba demasia­
do enferma o demasiado abrumada como para advertirlo, co­
mo para comprender lo importance de la perdida.
En términos generales perdí 10 años de mi vida durante los
cuales casi dejé de existir. Todavía estoy de duelo por esa per-
dida; algunos días se siente como una pérdida muy grande, otros
días no (véase lámina en color 12: Sueños roeos).
¡Entonces cómo estoy ahora? Escoy andando mejor sm ha­
ber mejorado. En otras .palabras., aprendí a hacer muchas cosas
de una manera nueva, como Anna Deane Scocc, la “^uta
ocupacional que trabajaba conmigo, dijo que haría: consulta
la hora en un reloj digital, leer con audiolibros, escribir con un
ordenador de pantalla y leerá grande.
Me sienco como yo misma nuevamence, escoy fell, ma­
yor parce del tiempo ... y en efecto, me parece que sortim.de
las personas más felices y alegres que conozco. Me he vuelco
agradecida de las cosas grandes y pequeñas. Aprecio mas
ocras personas. Pienso que codos deberíamos vivir con regoci­
jo el levancarnos cada mañana.
El craumacismo craneoencefálico me ha corado a observar­
me. Observar todas las partes crisces e iracundas de mi que no
consideraba cuando era una produccora televisiva briüance^E -
caba demasiado ocupada crabajando 18 horas al día. Estar oc -
pado en un crabajo de alca exposición puede ser seduccor. Lo
que uno hace parece can imporcance que puede desplazar fácil-
 54 UNIDAD DOS: Personas que solicitan la terapia ocupacional
menee codo lo demás a un rincón. Pero cuando usted está sen­
tado en casa, día tras día, cuando el teléfono no está sonando,
es imposible ignorar esas cosas.
Haber sufrido un traumatismo craneoencefálico me ha da­
do tiempo para observar quién soy y cómo llegué allí, v para
preguntarme qué deseo hacer con mi vida. El asesornmiento
también me ayudó a sobrevivir a muchas agresiones espiritua­
les que pueden suceder cuando uno se ve forzado a tratar in­
terminablemente con los prestadores de la asistencia sanitaria.
Ser un paciente puede volver la vida muv penosa.
Yo sé que esto parecerá excraño; me parece extraño a mí
aun cuando lo escribo. Existe una idea de que si se pierde un
sentido como ia vista, su audición se torna más aguda para com­
pensarlo. Para comprender mi propio sufrimiento, he tratado
de comprender mejor ei sufrimiento de los otros.
También me río más, me hacen feliz mas fácilmente. Estov
mucho más cómoda con mi persona. Siento muv literalmente
que caminé y caminé y caminé a través del valle de la sombra
de la muerte, tambaleando, llorando, cayendo, rompiéndome
huesos v analmente salí por el otro lado. Cuando me pregun­
tan sobre e¡ traumatismo craneoencefálico, le digo a la gente
que no se lo desearía a mi peor enemigo. Aunque extrañamen­
te, estov muv agradecida por el viaje.
JULIO DE 2001: VEINTIDÓS AÑOS
I DESPUÉS DEL ACCIDENTE
Sigo viviendo con los problemas físicos, secuelas de la le­
sión sufrida. Y existen aún ios problemas que tengo porque sov
quien soy. Estaba hablando hace poco por teléfono con una
persona de la limpieza que no me gusta particularmente. En un
momento de la conversación, no pude comprender qué estaba
diciendo. Y entonces comence a perseverar, diciendo la misma
palabra una v otra vez, lo que ella no advirtió. Estas señales me
indicaron que probablemente estaba por tener una convulsión.
Me sentí rrustrada y avergonzada. No podía hacer nada pa­
ra detener la convulsión. Peor aún, creía que podía comenzar
a llorar, pero me esforzaba por ser cortes. Finalmente colgué
cuando empecé a perder la capacidad para hablar. Me sentía
terriblemente mal conmigo misma.
Podía oír la voz de Anna Deane Scott cuando acostumbra­
ba hablarme sobre este tipo de situación social: “Solo cuelga el
telérono, y si no les gusta, ¡peor para ellos!”. Una lección de
vida que todavía tengo que aprender. Aún después de estos 22
años siso necesitando agradar a los otros a mi propia costa.
He tenido 1a mejor ayuda del mundo, entonces ¿por qué no
aprendo estas lecciones? Supongo que es porque soy un ser hu­
mano v todavía llevo el mismo equipaje que tenía antes del ac­
cidente.
Y ahora pienso que es el momento de contarle cosas buenas.
Hace 5 años empezó a comercializarse un nuevo fármaco
antiepiléptico que ha logrado una diferencia importance y po­
sitiva en mi calidad de vida. Ahora tengo menos crisis v la
menee más clara. Soy yo más tiempo. Es maravilloso.
Tengo un ordenador que me gusta por las mismas razones
que les gusta a todos los demás. Aun cuando principalmente
estov limitado a mi casa, tengo el mundo delante de mí.
Siempre he querido a los animales y actualmente participo
en ei rescate de animales y en encontrar hogares para tos que
son víctimas de maltratos v no tienen dueño (véase lámina en
color 13: A 1a expectativa, mientras los buenos perros mue­
ren). Como gran parte de esto puede hacerse por teléfono o
por internet, lo hago cuando me siento bien.
Me he vuelto parte de una red de personas que asisten tan­
to como pueden a los animales. Ellos no tienen idea alguna de
que antes era una directora de eme o de que tuve un terrible
accidente, aunque les cuento acerca del traumatismo craneoen-
cefálico si existe una razón para hacerlo. Nunca tuve miedo de
que alguien sintiera pena por mí. Sov solo una persona más que
está dedicada a ayudar a los animales.
Amo esta parte de mi vida.
En los 22 años transcurridos desde el accidente he pasado
desde no poder leer ni escribir en absoluto ni de pasar las pá­
ginas de un libro hasta poder escribir lo que usted está leven-
do. Escribo fácilmente ahora.
Por último, existe algo inesperado que rara vez escuché ana­
lizar a los sobrevivientes de un traumatismo craneoencefáhco
o a las personas que trabajan con ellos.
El accidente automovilístico fue un golpe aplastante v sú­
bito sobre mi persona. Durante los primeros años siguientes, la
pregunta que me hacía una v otra vez era: ¿cómo pudo Dios
hacerme esto a mí?
Antes del accidente, había sido una persona espiritual.
Creía en un Dios sabio y compasivo que cuidaba de cada go­
rrión que caía y de cada lino del campo.
Después me pareció que Dios cuidaba a todos menos a mí.
Estaba golpeada y mi corazón se había roto porque Dios
permitió que esto sucediera. Pensaba en ello constantemente
y le hablaba a todo aquel que quisiera escuchar. Me sentía do­
blegada y herida por dentro y por ruera (véase lámina en color
14: Cuando pienso en morir). Y enojada. Enojada. Enojada.
Puedes verlo en mis pinturas (véase lámina en color 15: Dolor
N G 2).
Los años pasaron y nunca llegué a entenderlo. Después de
un tiempo mi pena se fue como el humo (véase lámina en co­
lor 16: Cerebro blanco).
Comprendo ahora que el daño máximo que experimenté
era el daño que nadie puede ver. Me dejó sintiéndome teme­
rosa de las cosas, no confiando en la vida, no pudiendo creer
en un Dios amante y amable. Me sentía sola.
He tenido la mejor terapia ocupacional y el mejor asesora-
miento y me he beneficiado de ellos. He aprendido a hacer mu­
chas de las habilidades de la vida cotidiana nuevamente. He
cambiado y he crecido.
Y hay más.
Mi espíritu ha sido lo último en curar.
Todavía estoy curándome.
POSDATA: PENSAMIENTOS
PARA LOS PROFESIONALES
DE TERAPIA OCUPACIONAL
Un pensamiento más que quiero compartir contigo. He pa­
sado mucho tiempo pensando sobre qué es lo que “ayuda” en
 CAPÍTULO 4: El libro de las penas, el libro de los sueños
la situación en la que estoy tras eí traumatismo craneoencefá-
lico. ¿Por qué algunas personas pueden llegar a mí y otras no?
¿Por qué algunas personas me reconfortan y me curan y otras
personas aparentemente bien intencionadas me avergüenzan o
me humillan? En otras palabras: ¿qué funciona? ¿qué cura? ¿qué
ayuda?
Descubrí que eí poder está en el fondo de vivir con una le­
sión y el poder está en e! fondo de mejorar. Muchos, particu­
larmente las mujeres, no pensamos en nosotros como alguien
que tiene poder. Es solo una palabra, no algo que poseemos ni
en lo que pensamos demasiado. No obstante, el poder es la ca­
pacidad de hacer que las cosas sucedan.
Cuando me encontraba en mi estado de mayor depresión
sentía que todos eran más poderosos que yo: desde la secreta­
ria de la consulta médica que debía hacer tiempo para tocar el
botón correcto deí ascensor por mí, hasta eí taxista en el que
debía confiar para que me devolviera el cambio correcto por­
que yo no podía contar. Las personas que tenían que mostrar­
me la sala de espera cuando yo no era capa: de encontrarla.
Los médicos que llenaban los formularios de! seguro para que
obtuviera pagos por discapacidad para comprar alimentos y pa­
gar eí alquiler. Era una lista muy larga y yo estaba en la parte
más baja. Tenía que depender de todos.
Debido a problemas de poder (quién lo tiene, quién lo de­
sea, quién lo necesita, quién puede compartirlo), pienso que es
importante analizar por qué trabajas en una de las profesiones
de ía salud. Formúlate preguntas fuertes y contéstalas. Pregun­
tas como: “¿qué obtengo de este trabajo?", “¿cómo me hace sen­
tir esta situación sobre mi persona?", “¿necesito tener las cosas
en blanco y negro o puedo soportar ía incertidumbre de todas
las sombras grises con que la enfermedad y la pena se nos pre­
sentan?”, “¿puedo confiar en las personas, aunque estén dismi­
nuidas, para saber qué es lo mejor para ellas?"
De modo que las preguntas que te hago son éstas: ¿puedes
pasar el poder a otra persona?, ¿puedes honrar sus propios de­
seos, sueños y capacidades?, ¿puedes estar tan interesado en sus
capacidades como lo estás en sus discapacidades? ¿puedes dar­
les los instrumenos para que encaucen de nuevo su vida?
¿Y prestar atención a las personas? ¿ESCUCHAR lo que te
están contando? Creo que somos mucho más sabios de lo que
creemos.
55
De modo que te estoy diciendo que ias dos cosas más im­
portantes que puedes hacer como practicante de terapia ocu­
pacional son escuchar y capacitar. Las personas que más me
ayudaron hicieron ambas cosas. Sigo bendiciéndolas y utilizan­
do todos ios días lo que me enseñaron.
Has elegido una profesión que ayuda, reestablece, enseña y
reconforta. Algunos de los seres humanos más nobles que co­
nocí son profesionales de terapia ocupacional.
Hablar por nosotros, las personas a las que sirves. Estás de
nuestro lado.
I AGRADECIMIENTO
A continuación quisiera referirme o mi amiga Sally.
Sally Schreiber-Cohn me ha ayudado a realizar este ca­
pítulo, desde tomar nocas del dictado original cuando yo es­
taba demasiado enferma como para hacerlo por mí misma,
hasta traerme materiales para pintar. Sally y yo éramos ami­
gas antes del accidente y hemos seguido siendo amigas du­
rante estos 22 años. Sally, también artista, permaneció con­
migo día tras día, paciente, amable, y trabajó por ver que ia
artista que hay en mí no muriera. Ella siempre ha estado de
mi lado.
Sally es en gran parte el motivo por el cual sobrellevé to­
do esto.
fcOMENTARIOS DE LOS EDITORES
La historia de Mary ilustra elocuentemente los concep­
tos que debemos pensar para todas ias historias de nuestros
pacientes: la experiencia de la enfermedad y la influencia de
la misma, los sistemas culturales, los sistemas socioeconómi­
cos y los ambientes no humanitarios en la ocupación. Tam­
bién demuestra que la recuperación puede llevar muchos años
y que el poder del espíritu humano y el poder de las relacio­
nes son fundamentales para ese proceso. P.iensa en la histo­
ria de Mary cuando leas los demás capítulos.
LÁMINA 1. Bocacalle. Durante mucho tiempo mi mente representaba y
volvía a representar el accidente de coche. Finalmente lo pinté para
intentar expulsar de la memoria el accidente. Aquí está el cruce, y aquí
estaba el coche en el que me encontraba. Y luego el automóvil y yo
destrozados. (Lámina en color cortesía de Mary Feldhaus-Weber.)
LÁMINA 3. Cerebro lesionado, 1981. Cuando comencé, pintaba cómo
se vería mi propio cerebro dañado. En esta pintura dibujé un^ cerebro
que estaba terriblemente dañado en ambos lados; como el mío,
pensaba. Mucho después, cuando el médico realizó una tomografia
computarizada, realmente mi cerebro estaba lesionado de ambos lados.
{Lámina en color cortesía de Mary Feldhaus-Weber.)

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LÁMINA 4. Crisis azul. Antes de que descubriéramos una medicación

LÁMINA 2. El estallido: 20/11/83. Pinté esto en el quinto aniversario
del accidente. Todavía me sentía como si hubiera muerto desangrada.
(Lámina en color cortesía de Mary Feldhaus-Weber.)
antiepiléptica £¡ue realmente actuara tenía convulsiones constantes.
Ésta es una representación de cómo sentía las. crisis: una fuerza fuera
de mi (las manos) sostenía mi cerebro bajo el hielo. Me mantenía allí,
aterrorizada, desesperada, indefensa. Hasta que decidía dejarme. Uno
de los dedos estaba rojo porque a veces sentía dolor durante las crisis.
Este cuadro explicó a los demás como me sentía. Mi amiga Sally dijo
que ella había presenciado muchas de mis crisis, pero nunca había
llegado a comprender cómo me sentia. Dijo que esta pintura era la^
única cosa que la ayudó a "comprenderlo". (Lámina en color cortesía de
Mary Feldhaus-Weber.)
 LÁMINA 7. Dendritas. Pintado cuando estaba comenzando a mejorar.
Empecé a captar la jerga del equipo de neurología con e!. que estaba
trabajando. Ellos me explicaron cómo se comunican las partes del
LÁMINA 5. Margarita: diciembre de 1980. Es ei primer cuadro que
cerebro. Llegué a mi casa y pinté cómo pensaba que podrían verse ias
pinté. Un año después del accidente pinté esta sencilla Flor amarilla.
dendritas. Hermosas y extrañas. Ésta es una de mis pinturas favoritas.
Comencé a pintar llevada por gran desesperación. Nunca habia
(Lámina en color cortesía de Man,' Peldhaus-Weber.)
estudiado pintura pero sabia que tenia que luchar para sobrevivir o
estaña perdida. El color de la margarita era del mismo color que la
corbata de mi neurólogo. (Lámina en color cortesía de Man,' Feldhau:
Weher.)

LÁMINA 6. Hemisferio. Alguien me dijo que para que el cerebro

curara ambos hemisferios del cerebro lesionado tenían que aprender a
comunicarse nuevamente entre sí, encontrar nuevas vias que
funcionaran. El lado derecho tenia que captar lo que solía hacer el
izquierdo. En este cuadro puse espejos rotos entre los dos hemisferios.
La idea oe que mi cerebro nunca mejoraría me parecía imposible,
dolorosa y agotadora. (Lámina en color cortesía de Mary Feldhaus-
Weber.)

LÁMINA 8. Autorretrato. La pequeña prominencia era mi cabeza.

Sentía que había dejado de tener inteligencia. Era solo un cuerpo
confundido y hecho jirones. Ninguna parte de mí funcionaba. (Lámina
en color cortesía de Mary Feldhaus-Weber.)
 LÁMINA 11. Cerebro en curación, comienzos de 1983. Este cuadro
muestra cómo me imaginaba que se vena el cerebro lesionado y el
LAMINA 9. Ei color de mi pena. Me relacioné con una mujer cerebro curado, a un lado y el otro. (Lámina en color cortesía de Mary
especialista en el campo de rehabilitación en educación. Con su ayuda Feldhaus-Weber.)
pude comprender el concepto de contar nuevamente. Después de varios
meses pude contar hasta cuatro. Estaba emocionada. Por alguna razón
que nunca comprendí, la oficina en la que estaba trabajando la
despidió. Fue una enorme pérdida para mí. Pena sobre pena. Cuando
encuentras a alguien que puede ayudarte, es como el oro. Estaba
furiosa con las personas que la despidieron, y completamente triste.
(Lámina en color cortesía de Mary Feldhaus-Weber.)

¡mu

sálÍÍSlfeÉÍl»ít
IHBpHi

LÁMINA 12. Sueños rotos. Lo pinté cuando vi la película de un

amigo en televisión. Me di cuenta de que las personas con las que
trabajaba en producción estaban progresando. Yo. por otra parte,
estaba sentada en casa, tenia convulsiones y solo podía marcar un
número de teléfono después de muchos intentos. (Lámina en color
cortesía de Mary Feldhaus-Weber.)

LÁMINA 10. Duende. Hecho para la diversion. (Lámina en color

cortesía de Mary Feldhaus-Weber.)
 LÁMINA 13. A la expectativa, mientras les perros buenos mueren,
junio, 2001. Siempre me han gustado más que nada los perros. Ahora
trabajo como voluntaria con un grupo de rescate de animales. Trabajo
desde casa, por teléfono, cuando puedo hacerlo. Muchos de los perros
que intentamos rescatar no pueden ser salvados, a pesar de nuestros
esfuerzos Simplemente no existen hogares suficientes para acogerlos.
En este cuadro, soy la figura de la izquierda cubierta con mica (láminas
i brillantes de mineral), que representa mis buenas intenciones. Los
perros de la derecha representan a los animales que no podemos salvar. LÁMINA 15. Dolor N" Z, 1987. Más dolor, más sensación de encierro
'! Sus espíritus están moviéndose hacia arriba hasta la mica brillante, que y desesperación. Sentía que era un tiempo muy largo. La pintura a
representa la vida más allá de la vida. Es mi pintura más reciente. menudo era la única forma que tenia de expresarme. (Lámina en color
(Lámina en color cortesía de Mary Feldhaus-Weber.) cortesía de Mary Feldhaus-Weber.)

LÁMINA 16. Cerebro blanco. En cierto momento comencé a hacer mis

LÁMINA 14. Cuando pienso en morir, 15/10/83. A medida que
cuadros del cerebro más “decorativos", más artísticos. Ya no estaba tan
mejoraba, me daba cuenta de cuánto había perdido. Fue en ese
obsesionada con conocer el daño. Estaba comenzando a integrar mis
momento cuando pensé en el suicidio. Este cuadro era como imaginaba
sentimientos sobre el traumatismo craneoencefálico. (Lámina en color
que se podria ver mi alma después de abandonar mi cuerpo moribundo.
cortesía de Mary Feldhaus-Weber.)
(Lámina en color cortesía de Mary Feldhaus-Weber.)
 EXPERIENCIA
DE LA ENFERMEDAD Y DE LA
DISCAPACIDAD DESDE UNA
PERSPECTIVA INDIVIDUAL
DAVID W. BEER

manipulado realmente los músculos, tendones y ligamentos

del brazo humano? Además, muchos profesionales crabajan
Enfermedad y dolencia
en ambiences que propician una visión restringida de los pa-
Enfermedad, recuperación, estado liminar y experiencia
ciences, reduciéndolos a las características directamente re­
Enfermedad y rol de enfermo
lacionadas con sus afecciones o sus déficit como ejempla­
Estado liminar y discapacidad
res” de una enfermedad o un síndrome. Estos ambientes, y
Discapacidad, estigmas y conceptos de normalidad
los sistemas de pago que los sustentan, miden el progreso del
Modelos explicativos y narrativas
paciente (y la eficacia del profesional) en función de los cam­
Modelos explicativos
bios en esas caracteríscicas contextualizadas.
Narrativas de enfermedad y discapacidad
Sin embargo, la experiencia de enfermedad es privativa de
Conclusión
la'persona afeccada y del mundo en que vive. Una enferme­
dad interfiere inicialmence con una vida particular y mas ade­
lante se encreceje con ella, complica ias relaciones particula­
res, se incerpone entre los placeres y las actividades

E
n este capiculo consideraremos las perspectivas del pro­
particulares, exige adaptaciones particulares y, finalmente, lle­
fesional de terapia ocupacional y del paciente como
ga a tener un significado original para cada persona en parti­
mjten cuca y quien padece, respectivamente. Nos interesa
cular. Las tendencias generaiizacioras y reduccionistas de lo que
destacar algunas de las dimensiones de esta diferencia, por­
Frank (1991) denominó “lenguaje de enfermedad" se oponen
que como profesionales de terapia ocupacional nuestro co­
al desarrollo de relaciones y conocimientos de los que puede
nocimiento del punto de visca del que padece tiene impor­
surgir una sociedad centrada en actividades que sean significa­
tantes implicaciones en nuestra capacidad de hacerlo
tivas para la persona. Ai abordar este tema, exploramos las
participar en actividades significativas. No obstante, existen
perspectivas del profesional de terapia ocupacional y del pa­
caracteríscicas de los roles y la experiencia del profesional y
ciente a través del uso de construcciones que han ganado acep­
del paciente que tienden a separar sus perspectivas. El pri­
tación en estudios antropológicos y sociológicos de las expe­
mero tiene un conocimiento académico del cuerpo y la per­
riencias de uno y ocro, como enfermedad y trastorno,
sona basado en el entrenamiento, que el segundo por lo ge­
desviación, estado liminar y modelos explicativos.
neral no cieñe. Por ejemplo, ¿cuántas personas han visto y
57
58 UNIDAD DOS: Personas que solicitan la terapia ocupacional
1 ENFERMEDAD Y DOLENCIA
Desde finales de la década de 1970, la sociología y la an­
tropología médica han sugerido una distinción conceptual en­
tre enfermedad y dolencia, que pretende describir el contraste
entre las perspectivas de los pacientes y los profesionales de la
salud y colocar estas diferentes perspectivas en los contextos
sociales y culturales apropiados (p. ej., Frankenberg, 1980;
Kleinman, Eisenberg y Good, 197S). Este contraste es útil aun­
que potencialmente problemático (véase Hahn, 1984). Nos re­
cuerda que las percepciones y los conocimientos de este aspec­
to de la experiencia humana están condicionados, es decir,
dependen en parte de la localización social y cultural de quien
los percibe.
Entre otras cosas, ello implica que ni las percepciones del
paciente ni las del profesional son totalmente compatibles con
la realidad, lo cual significa conocimientos del mundo libres de
sesgos y prejuicios. Ambas están influidas por quiénes las sos­
tienen, por qué las sostienen, qué planean hacer con la infor­
mación y otros aspectos. El diálogo siguiente, relatado por
Kleinman (1988), es útil para ilustrar este punto. La Sra. Law­
ler, que padece psoriasis, consulta con el Dr. Jones, del que se
ha comentado que es un especialista que aplica un nuevo tra­
tamiento para la psoriasis:
DR. JONES: ¿Cuánto tiempo hace que tiene psoriasis/
SRA. LAW'XER: Oh, unos 15 años.
DR. JONES: ¿Dónde contenió?
SRA. LAWLER: Fue en la universidad, bajo mucha tensión
por ios exámenes, y existen antecedentes familiares de proble­
mas cutáneos. Era invierno y yo estaba usando jerseys de la­
na gruesos que parecían irritar mi piel. Mi dieta era....
DR. IONES ■ ¡No, no! Quiero decir, ¿dónde notó placas por
primara vez-
SRA. LAWLER. Eli ios hombros y las rodillas. Pero tuve un
problema durante cierto tiempo con el cuero cabelludo, que
nunca —
DR. JONES: iCómo ha progresado en los últimas años?
SRA. LAWLER: Han sido años difíciles. Quiero decir que
he estado bajo gran tensión en el trabajo y en nu vida perso­
nal. Yo —
DR. JONES: Quiero decir, ¿cómo ha evolucionado su pro­
blema cutáneo: (pdg. i 28-129)
Como se demuestra en este diálogo, la Sra. Lawler y el Dr.
jones tienen puntos de vista sustancialmente diferentes de la
psoriasis. La Sra. Lawler piensa en la psoriasis como ella la ex­
perimenta: integrada en su experiencia vital continua. Locali-
-a su comienzo en los hechos y situaciones vitales, como uni­
versidad, exámenes, antecedentes familiares de problemas
cutáneos, invierno, jerseys que irritan y dieta. Recuerda que es­
tuvo precedido por un problema en el cuero cabelludo. Descri­
be la evolución en términos del efecto sobre su vida, que au­
menta la tensión ya importante en el trabajo y en su esfera
personal.
El Dr. jones piensa en la psoriasis como un trastorno cutá­
neo que afecta a muchas personas. La psoriasis puede ser gub­
dividida en diferentes tipos, cada uno de los cuales tiene diver­
sas causas, sigue una evolución determinada y comparte algu­
nas características. Él quería saber cuándo aparecieron las pri­
meras placas y hasta dónde y con cuánta rapidez se propagó la
psoriasis. Todo esto ayudaría al Dr. Jones a saber qué variedad
de psoriasis padece la Sra. Lawler y si el nuevo tratamiento ten­
dría éxito en su caso.
El conocimiento de la psoriasis que tiene la Sra. Lawler es
personal. Las placas de psoriasis, la descamación, el prurito y la
alteración de la piel se han convertido en una parte dolorosa
de los últimos 15 años de su vida y le producen tanto sufrimien­
to físico como social. Sería imposible pensar en la psoriasis sin
pensar en los acontecimientos y experiencias de su vida con los
cuales se asocia. El Dr. Jones, por otra parte, debe determinar si
ía psoriasis experimentada por la Sra. Lawler es susceptible de
un nuevo tratamiento. Necesita comparar ciertas características
no empíricas de su enfermedad (tiempo durante el cual la ha
sufrido, qué partes del cuerpo están afectadas) con las de otros
pacientes para saber qué tipo de psoriasis tiene. Dado que está
actuando como dermatólogo, el Dr. Jones ignora gran parte de
los detalles personales de la historia de la Sra. Lawler. No es que
no se preocupe por ella, sino que tiene que hacer una tarea di­
ferente. Tiene que atacar la psoriasis propiamente dicha, que se
localiza en el cuerpo de la Sra. Lawler. Aunque es posible que
para la Sra. Lawler no sea fácil separar su cuerpo, su persona y
su vida, para el Dr. Jones es algo normal. El cuerpo de la Sra.
Lawler para el Dr. Jones no es una parte inseparable de lo que
ella es y de cómo transita por su mundo; es simplemente el cam­
po de batalla en el cual combatirá contra la psoriasis.
Nosotros utilizamos los términos dolencia y enfermedad pa­
ra referirnos a las perspectivas del profesional (en este ejem­
plo, el médico) y el paciente, respectivamente.¡Cuál perspec­
tiva es la correcta? ¡Debemos creer en la Sra. Lawler o en el
Dr. Jones? Ambos relatos pueden ser correctos. La Sra. Lawler
podría muv bien aceptar toda la explicación del Dr. Jones y
probablemente aprobaría la íorma en que éste utiiua su relato
de la psoriasis para establecer si debe tratarla y cómo hacerlo.
Pero la Sra. Lawler nunca afirmaría que el relato del Dr. jones
explicó su experiencia de la psoriasis.
Es importante destacar de qué se tratan las perspectivas del
paciente v del profesional. Algunos relatos sugieren que la pers­
pectiva del médico es acorde con la realidad y el punto de vis­
ta del paciente lo es con la percepción, y equiparan-a la prime­
ra con la ciencia y a la última con la emoción. Una perspectiva
que parece más exacta fue señalada por Hahn (1984); desde es­
te aspecto, alguna forma de sufrimiento o desorden es el deno­
minador común de todos los intercambios terapéuticos, y las di­
ferentes partes involucradas en el surtimiento o el desorden
impulsan diferentes conjuntos de ideas e intereses, o ideologías,
para generar una explicación y una respuesta apropiadas para el
sufrimiento. En la conceptualización de Hahn, enfermedad y
dolencia corresponden a los puntos de vista del paciente y del
médico sobre el sufrimiento y desorden.
Los profesionales de la terapia ocupacional, que a menudo
actúan como agentes negociadores entre médicos y pacientes,
encontrarán en la conceptualización de Hahn lugar para un
tercer punto de vísta relativo a las exigencias que enfrenta una
persona dada. Rogers (1982) sugirió que gran parte de la diver­
gencia en el punto de vista entre medicina y terapia ocupacio-
 CAPÍTULO 5: Experiencia de la enfermedad y de ía discapacidad desde una perspectiva individual 59
nal surge de sus diferentes conocimientos de orden y desorden.
La medicina utiliza la presencia o la ausencia de trastorno y dé­
ficit funcional como la base para percibir la presencia de orden
o desorden. Por otra parte, la terapia ocupacional basa su co­
nocimiento de orden y desorden en el desempeño ocupacional
de ía persona en cuestión. El desempeño ocupacional puede
verse afectado por patologías activas, o puede estar disminuí'
do por los cambios en ¡a capacidad que forman parte del desa­
rrollo normal. El desempeño tiene lugar en el contexto de una
vida normal, no solo en los ambientes clínicos aislados de la
actividad regular. Los problemas de desempeño únicamente
pueden detectarse en ambientes naturales; rara vez se conocen
bien sin hacer referencia a estos ambientes. Una persona pue­
de tener un trastorno o un déficit funcional sin experimentar
interrupciones en el desempeño ocupacional. Asimismo, una
persona puede experimentar una desorganización del desempe­
ño ocupacional sin ningún trastorno o déficit funcional (Ro­
gers, 1982).
La distinción de Roger (1982) entre los tipos de orden y
desorden proporciona un camino para dilucidar el paradig­
ma de la práctica de la terapia ocupacional de aquél de la
medicina. Sin embargo, ía distinción de Roger no garantiza
por sí sola que el profesional de terapia ocupacional adopte
una posición en el tratamiento que incluya ía perspectiva del
paciente. Al igual que otros profesionales terapéuticos, es
propenso a no tomar en serio la perspectiva del paciente. Es­
ta tendencia se relaciona con el punto de vista social de que
los trastornos relacionados con el desempeño ocupacional
son formas de desviación social, y la intervención de terapia
ocupacional forma parte del esfuerzo social por controlar ese
trastorno.
. ENFERMEDAD, RECUPERACIÓN, ESTADO
J LIMINAR Y EXPERIENCIA
La desviación se convirtió en una parte explícita del pen­
samiento sociológico formal sobre dolencia y enfermedad con
el trabajo de Parsons (1951). Parsons señaló que las personas
que sufren una afección no desempeñan los roles que tienen
asignados de forma normal, v que, en ciertas circunstancias, pa­
rece existir una aceptación social de esa desviación de la nor­
ma. Parsons denominó enfermedad a esta situación o estado.
Las personas que sufren una afección son eximidas, transitoria­
mente, de sus roles sociales normales. Pueden quedarse en ca­
sa y no ir al trabajo, no asistir a la clase o adoptar otras formas
de evitar las conductas de los roles normales. Sin embargo, no
están libres de roles. En cambio, las personas enfermas asumen
el rol de enfermo, lo cual indica que se espera que se conduz­
can de una forma tal que alivie las condiciones que íes impi­
den realizar la actividad normal. Cuando uno se fractura un
hueso, debe permanecer inmovilizado y escayolado. Si alguien
sufre agotamiento, debe descansar. En muchos casos, las perso­
nas buscan el asesoramiento de los médicos y otros profesiona­
les de atención de la salud, y deben seguir ese consejo. El rol
de enfermo es transitorio; se obtiene bajo la presunción de que
ía condición que ha forzado a la persona a salir de sus roles nor­
males durará solo un breve período. Ese estado es por sí solo
un tipo de desviación de la norma (salud), y ía persona está li­
gada por la convención social a hacer cualquier cosa que se re­
quiera para aliviarlo. En efecto, la corrección de esta desvia­
ción (ía enfermedad) es lo que conduce a la sociedad a permitir
que se asuma eí roí de enfermo, una desviación del desempe­
ño normal de los roíes sociales. Se supone que una ve: que el
problema se ha superado, la persona reanudará sus roles y ac­
tividades normales.
Enfermedad y rol de enfermo
Estará claro para el lector, al reflexionar, que en nuestra so­
ciedad las ideas de enfermedad y rol de enfermo se relacionan
con ía idea de dolencia. Me dan la baja laboral por enfermedad
y continúo cobrando mientras dura dicha baja, siempre que ha­
ya algo mal en mí que se origine en una enfermedad o estoy
siguiendo eí consejo médico sobre un síntoma que puede, fi­
nalmente, resultar ser el origen de afección. Bajo ciertas reglas,
es lícita una baja laboral por enfermedad para ayudar con los
cuidados de un miembro de la familia que está sufriendo las si­
tuaciones que mencionamos antes. Casi siempre cuando exis­
ten dudas, la palabra de un médico se considera definitiva en
cuanto a si darte una baja por enfermedad es una respuesta le­
gítima a lo que me aqueja.
Nuestra necesidad de regular ía enfermedad para atribuir­
les un rol a aquellos que enferman v regular lo que puede en­
trar en ese rol y lo que no puede entrar en éí sugiere una ma­
yor presunción inmersa en eí rol de enfermo: que la
enfermedad es una forma de desviación. Desde este punto de
vista, ía participación en actividades asignadas sociaímente
a un período particular de la vida -escuela para los niños,
trabajo para los adultos- constituye una actividad normal. La
enfermedad, que nos excusa de esas actividades, es una for­
ma de desviación social; de ahí que deba ser cuidadosamen­
te regulada. La dolencia, que causa la condición de enfermo,
es en sí misma una desviación de la salud. Luchar o trabajar
para aliviar el trastorno es ía principal justificación para eí
roí de enfermo.
Sin-embargo, ios terapeutas ocupacionales tratan a mu­
chas personas que no van a mejorar. Como estas personas fi­
nalmente no serán “curadas", el papel de enfermo y su mode­
lo asociado de desviación social no se aplica realmente. Estas
personas pueden experimentar una liberación de los roles so­
ciales para asistir a su rehabilitación, pero la reanudación de
tales roles, especialmente para aquellos con una discapacidad
grave o uno enfermedad crónica, puede seguir siendo un in­
terrogante. Si reanudarán estos roíes y, en caso afirmativo, có­
mo y cuándo lo harán, se convierte en el objeto de su proce­
so de rehabilitación y en el foco de gran parte de ía
intervención de terapia ocupacional. Ésta también es la ex­
periencia de las personas que se recuperan de enfermedades
tan impredecibles como el cáncer. Frank (1991) describió su
calidad de miembro permanente en lo que éí denominó ía
“sociedad de remisión”, una categoría de personas reunidas
por eí conocimiento común de que una llamada telefónica
puede devolverles instantáneamente al túnel del tratamiento
y a ía incertidumbre que ocasiona la reaparición de células
cancerosas. Afirmó que no se puede regresar a la forma en
 UNIDAD DOS: Personas que solicitan la terapia ocupadonal
7 y-Q. i ?P r “¡Vn ^ f rán o representarán un nuevo rol, sostendrían un nuevo esta­
que las cosas eran anees de que uno desarrollara el cáncer. La
vida se ha modificado permanentemente. Lo que es normal
para una de escás personas se ha transformado.
Estas consideraciones sugieren que debemos pensar de nue­
vo en la naturaleza de la experiencia de la discapacidad.
Murphy (1990) sugirió que su experiencia de estar físicamen­
te discapacitado, “ni enfermo ni sano, ni muerto ni vivo, ni
fuera de ia sociedad ni completamente dentro de ella" (pág.
131), es más similar a un estado liminar permanente que a un
estado transitorio de enfermedad.
Estado liminar y discapacidad
La idea de estado liminar se extrae de los escritos de los
antropólogos que estudian ritos de tránsito: rituales que mar­
can la transición de las personas de un estado a otro (p- ej.,
de niño a adulto). Esos rituales no solo señalan cambios en
el estado, sino que también son considerados transformado­
res. Por ejemplo, el ritual cristiano del bautismo no simbo­
liza únicamente la aceptación de ciertas ideas, sino que es
percibido asimismo como un acto que limpia e! alma de la
persona bautizada. El antropólogo Turner (1967) observó que
estos rituales separan primero a los participantes de sus roles
en la vida social. Mientras los participantes son aparcados de
sus roles anteriores, sufren transformación a través de ins­
trucción, donación, cirugía, pronunciamiento, convenio o
magia. Después de su transformación, emergen de su separa­
ción Y son reintegrados a la sociedad como personas con un
estado nuevo.
Por ejemplo, la novia y el novio, antes de su boda, se aís­
lan del resto del mundo cambiándose de ropas, preparándose,
separados uno del otro, ocupando ciertos espacios. Luego, cuan­
do llega el momento de la ceremonia, permanecen de pie jun­
tos ante el oficiante del ritual que está investido con la capa­
cidad de hacer que su compromiso para convivir sea legalmente
reconocido, que evoca promesas e intenciones de ellos y que
los declara marido y mujer. Una vez que ha ocurrido esta trans­
formación de no casados a casados, de no estar relacionados a
estar legalmente unidos, el hombre y la mujer se convierten en
una familia legítimamente reconocida, lo cual indica, entre
otras cosas, que sus descendientes serán tenidos por herederos
legales de ambos miembros de esta pareja. Los recién casados
salen del templo sagrado, el ayuntamiento o el juzgado hacia
el mundo, a menudo hacia una celebración durante la cual co­
men, beben, bailan y participan en otras formas de intercam­
bio social con la familia y los amigos. Finalmente, se retiran
juntos hacia el hogar y representan por primera vez en la so­
ciedad su nueva condición como pareja casada.
Durante la época en que los individuos están sufriendo un
cambio de estado, no pertenecen al primer estado ni a su esta­
do futuro. Son liminares porque están en el medio y enere ro­
les sociales. Durante este período son considerados, en muchos
rituales, peligrosos para las personas normales a causa de su ca­
rácter transicional. Pero existe la promesa de que, cuando se
diga y se haga todo, serán reintegrados a la sociedad y ocupa­
do y llevarán una vida social como antes. Para muchas perso­
nas discapacitadas esta reintegración nunca ocurre. Parecen
peligrosas para las personas no afectadas, que Goffman (1963)
denominó “normales", precisamente porque son física o psico-
socialmente anómalos. No están enfermos, no están sanos, no
están muertos ni tampoco vivos por completo. Encarnan un
desorden. Nunca se recuperan, nunca pueden retornar a la for­
ma que en que las cosas solían ser.
La persona discapacitada se ajusta al molde del estado U-
minar mucho mejor que al modelo de la desviación sócial se­
guido por los sociólogos. Al escribir acerca del proceso de los
rituales en las sociedades primitivas, Turner {1967) dijo: El es­
tado liminar está relacionado a menudo con la muerte, con la
permanencia en el útero, con la invisibilidad, con la oscuridad,
con la bisexualidad, con la soledad y con un eclipse de sol o
de luna” (pág. 59). En qué medida se ajusta esto a lo que he­
mos analizado: el rumor ocasional de mi muerte, la invisibili­
dad social del discapacitado, la atribución de asexualidad en la
mente popular, la sala hospitalaria para ambos sexos y la desa­
parición de los roles dentro de la comunidad del discapacita­
do. Los discapacitados son más que desviaciones. Son el con­
trapunto de la vida cotidiana.
Así como los cuerpos de los discapacitados se encuentran
permanentemente deteriorados, también lo está su posición co­
mo miembros de la sociedad. La indeterminación duradera de
su estado de ser produce una falta similar de definición de sus
roles sociales, que en todos los casos se ven superados y oscu­
recidos por la sumersión de sus identidades. Son considerados
 CAPÍTULO 5: Experiencia de la enfermedad y de la discapacidad desde una perspectiva individual
concaminados; las miradas se desvian, y la gente cieñe cuidado
de no aproximarse demasiado a las sillas de ruedas (Murphy,
1990).
Discapacidad, estigmas y conceptos de normalidad
Además de realizar una descripción más realisca de la po­
sición social de las personas discapacitadas, el empleo de
Murphy (1990) de la idea de estado liminar aumenta el mode-
lo de la desviación de la discapacidad y ia enfermedad de otra
forma. Del relaco de la enfermedad de Parsons (1951) está au­
sente cualquier atención cuidadosa a la experiencia variada y
apremiante de la persona enferma. La idea de estado liminar
resume claramente un vector de la experiencia de las personas
discapacitadas que viven en Estados Unidos actualmente. El
sentimiento de que uno no es bastante humano, no está bas­
cante enfermo, pero de que tampoco está bastante sano. Es el
sentimiento al que Murphy, Hockenberry y otras personas que
usan sillas de ruedas se refieren cuando describen breves en­
cuentros con los denominados normales. Las personas que no
usan sillas de ruedas actúan como si la simple presencia de la
silla de ruedas diera un permiso normal para ignorar a la per­
sona que la utiliza, pisarlo o tratarlo como un obstáculo in­
consciente (Hockenberry, 1995). Cuando estos individuos ha­
blan, si bien la discapacidad se encuentra en la fachada de las
mentes de las dos parces de la interacción, ambos consciente­
mente evitan mencionar el tema (Murphy, 1990). Estos com­
portamientos marcan los estigmas que se adosan tanto a la dis­
capacidad física como psicosocial en Estados Unidos hoy. La
sensación de vergüenza que este estigma engendra en ía perso­
na con discapacidad es una parte crítica del estado de ser un
miembro discapacitado de nuestra sociedad.
Pero el problema con el modelo de la desviación es más
profundo. Frank (1991) escribió: "Estar enfermo es solo otra
forma de vivir; no es en sí mismo importante (pág. 3). Sufri­
miento, enfermedad o lesión es una parte de la vida humana
normal; pocos de nosotros vivimos nuestras vidas sin sufrir al­
guna aflicción. Como señaló Frank, concentrándonos en la re­
cuperación que nos excluye de la experiencia de la enferme­
dad, corremos el riesgo de omitir totalmente esa parte de la
vida. Esto es incluso más cierto en aquellos que sufren una dis­
capacidad o una enfermedad crónica. Seguir hablando de es­
tos estados en términos de desviación es negar el grado en el
cual son integradas con el mundo vivido de la persona afecta­
da o So definen. Hockenberry —corresponsal de radio y televi­
sión, estudiante de piano, entrenador de adultos con discapa­
cidad del desarrollo y viajero del mundo— nunca deja de ser un
"inválido". Aunque resiste enérgicamente las limitaciones que
la sociedad normal intenta imponerle por su paraplejía, tiene
que enfrentar diariamente las consecuencias personales y so­
ciales de carecer de sensibilidad por debajo de la cintura. Pe­
ro, para Hockenberry, éste es un estado permanente; en tales
circunstancias tiene poco sentido y no es determinante el he­
cho de si sufrir de paraplejía es normal o no. En este caso, ser
“anormal” se ha vuelto "normal" (Hockenberry, 1995). No es
importante saber si el cuerpo de Hockenberry es normal o no.
No es en sí interesante conocer los detalles físicos de lo que es
ahora parte de su vida diaria, las alteraciones, los deterioros y
las limitaciones funcionales que sufre, lo que lo convierten, des­
de el punto de vista diagnóstico, en igual a algunos parapléji-
eos, pero diferente de otros. Sí es importante el modo en que
vive, experimenta y describe su vida.
fMODELOS EXPLICATIVOS Y NARRATIVAS
El estado liminar es solo un aspecto de la experiencia de la
discapacidad. Otros aspectos excraídos de los relatos escritos
por personas que sufren una discapacidad son: frustración, ra­
bia, pérdida, aislamiento, culpa, desesperanza, inutilidad perso-
nal, depresión y dolor. Todos estos sentimientos constituyen
una parce importante de la experiencia de la discapacidad. Ade­
más, existen sentimientos positivos: alegría, excitación, orgu­
llo, logro, poder, inteligencia, cumplimiento y triunfo. Final­
mente, estos sentimientos tienen significado en el contexto de
ía vida de una persona. Pero, ¿cómo podríamos aprender me­
jor de esos sentimientos y los acontecimientos asociados y las
perspectivas que los acompañan?
La experiencia sugiere que si deseamos conocer a nuestros
pacientes, debemos invitarles a hablar sobre sus díscapacida-
des o enfermedades y escucharles con suma atención. Dos en­
foques discintos (pero no mutuamente excluyentes) para con-
ceptualizar este proceso son los modelos explicacívos y las
narracivas de enfermedad y discapacidad. Los modelos expli­
cativos son personales y a menudo implícitos de 1a enferme­
dad, sostenidos tanco por los afectados como por los profesio­
nales que describen la naturaleza y los orígenes del problema,
y lo que podemos hacer con ello (Kleinman, 1988). Las na­
rrativas de enfermedad y discapacidad son crónicas evoluti­
vas de acontecimientos claves, situaciones, personalidades y
factores que describen la historia de la enfermedad. Las na­
rrativas de enfermedad y discapacidad también pueden obte­
nerse tanto de los profesionales como de personas legas (Mat­
tingly, 1994).
Modelos explicativos
Kleinman (1988) sugirió que los modelos explicativos han
de responder cinco preguntas importantes relativas a la enfer­
medad: 1) ¿cuál es la causa de la afección?, 2) ¿cuándo y cómo
comenzó?, 3) ¿cuál es la fisiopatología o su carácter?, 4) ¿cuál
ha sido o será la evolución de la enfermedad (incluido el gra­
do de gravedad o el tipo de rol de enfermo: agudo, crónico, de­
teriorado u otro)?, 5) ¿cuáles son o deben ser los cursos dispo­
nibles de tratamiento? La idea del modelo explicativo recuerda
a los profesionales que no están solos para tratar de compren­
der activamente y dar significado a los problemas que enfren­
tan sus pacientes. Las explicaciones de los profesionales sobre
el problema no encuentran un vacío. El paciente, su familia y
otros allegados es probable que intenten comprender también
los trastornos generados por el problema. Estos teóricos pue­
den aplicar una gama mucho más amplia de causas y remedios
a los problemas que los profesionales.
Un ejemplo ayudará a aclarar el significado y la impor­
tancia de los modelos explicativos. Donald nació con eviden­
tes secuelas neurológicas por el abuso de heroína de su ma-
62 UNIDAD DOS: Personas que solicitan la terapia ocupacional
ESTUDIO DEL C/»SO 5
DonaLdr según La terapeuta ocupaaonal y su m
[Habla la terapeuta ocupacional de Donald:] Vi a
este niño por primera vez... cuando estaba cn la uni­
dad de cuidados intensivos neonatales. Les ofreceré
algunos datos [recoje la historia clínica para leer la
información]. Él nació de término..., -hum-... el 29
de mayo de 1992, y -hum-... nació por una rotura de
membranas. De modo que el trabajo de parto fue indu­
cido y por tanto no fue... un nacimiento normal...
Inicialmente estaba hipotónico, tuvieron que darle un
poco de oxígeno y presentó una convulsión aproxima­
damente una semana después.
Hum... su madre recibía metadona. Ella consumía
heroína y entonces descubrió que estaba embarazada,
en las fases iniciales del embarazo... no estoy segura
exactamente cuándo pero, hum... entró en un progra­
ma de metadona tan pronto como descubrió su emba­
razo. Y el niño mostraba,... su nombre es Donald
Peterson, ...él mostraba algunos signos de abstinen­
cia... después, hum... mientras estaba en la sala de
recién nacidos.
Veamos,... ¿qué más puedo contarle sobre él? Sufrió
edema leve -que se demostró en la TC, ....no estoy
segura si estaba en su cerebro, pero tenía algo de
edema en algún lado de su cerebro... Creo que era en
la región temporal... De modo que nos llamaron para
que lo evaluáramos, cuando estaba en la unidad de
cuidados intensivos. Se nos informó que se alimentaba
mal y también estaban preocupados por cierta hiper­
tonía en sus extremidades inferiores.
De modo que lo vi,... una vez. Y, hum, era muy difí­
cil despertarlo y llevado al estado de alerta, aun cuan­
do era un niño a término, y tenía aproximadamente un
mes cuando lo vi. Y estaba hipertónico. Sus hombros
estaban rígidos, sus manos también, era irritable...
nunca logré realmente llevarlo al estado de vigilia
completa.
De modo que lo vi otra vez e intenté alimentarlo, y,
hum, succionaba de manera inconstante. No podía
coordinar el mecanismo de succión-deglución. Pasaba
por un periodo difícil. Y nuevamente, no estaba alerta
y no se veía muy bien. Hum, era un niño de buen
tamaño, un niño grande, no era pequeño ni débil...
tenía dificultad para relajarse y estaba hipertónico y
no era un niño tranquilo.
Hum... y cuando él fue dado de alta me encontré
con su madre -su nombre es Paula-, su padre y su
hermanito y concerté una cita para que ella viniera de
forma ambulatoria. Le expliqué lo que habíamos visto
-qlae estaba un poco~hipertónico, era irritable y tenía
problemas con la alimentación- y te conté que quería­
mos controlar eso para asegurarnos de que no tuviera
problemas cuando creciera. Y ella pareció comprender,
y era muy agradable, y concertamos una cita :y lo;he.,-.
visto creo que cuatro o cinco veces desde entonces. .
De modo que ellos, ella viene constantemente y llama :..;
si no puede hacerlo y Donald tiene ahora 3 meses.de',b :v
edad, yo creo,... que todavía es pequeño. .;
Y su cuadro ha cambiado desde, desde que lo veía-
antes. Ahora es un niño alerta. Explora visúalmenteíftoví;':
que no hacía antes. No llora mucho. Se tranquiliza-con..-;.^
un chupete o al levantarlo, todavía tiene gerta-curva-;;;?.-
tura y cierta rigidez en sus hombros y en su espalda:,,-;;;,:;
Tiende a mantener los puños cerrados, aunque la.últi-
ma vez que lo vi estaba mejor y mostraba algunoSv^yA.y.-i
movimientos más aislados de los dedos y exploraba tas....;,
cosas un poco más con sus dedos, los dedos sobre su
cuerpo o los dedos sobre su mano, y también heytra-.'^.v»;-,,
bajado mucho con su madre y he intentado.contarle,;-,
explicarle lo que observo, lo que me gustaría.,ver y„lo -;¡iv ...
que me gustaría que desapareciera, como,la curvatura
de su espalda y la hipertonía y, hum..., y cómo pode-,-,.?-
mos ubicarle en diferentes posiciones para (lacerlo ..
mover y explorar en condiciones óptimas sin que la .. . .
hipertonía interfiera...Y ella volvió y dijo "Bien, inten­
té colocar algo detrás de su cabeza, pero -ahora ; ■
observa- pero él se inclina hacia atrás de todos modos,
y no parece realmente...". De modo que intentaremos ,
trabajar juntas para resolver el problema.
[Habla la madre de Donald:] Donald es una estrella.
Donald es mi orgullo y mi alegría. Donald~es.mi ....
pequeña estrella... Bien (hace una respiración profun-,.. .;
da), ...como ya sabe, Donald tiene un trastorno comi-
cial. Que ahora es controlable. Cuando lo tuvo por prír
mera vez presentó una convulsión realmente traumáti-,
ca... y le dieron medicación ¿Sabe? Y se supone que . .
recibirá medicación hasta que no tenga más conyulsio- '.
nes o hasta los 3 años. Pero creo que llegará a más de.w,
eso, puesto que en un recién nacido no puede saberse; .„
qué va a suceder en el futuro. ¿Sabe? No podemos^er-
el futuro. No sabemos cómo será Donald cuando crez-4:,.;....
ca. No sabemos si tendrá nuevas convulsiones,,porque.t
realmente solo tuvo una. ,¡ .
Hasta ahora su medicación la ha controlado. Todos,
en casa hemos cuidado mucho de él, ¿sabe?. De modo.,;,,
que ha sido controlable. Está todo bien ahora, pero,np;:í
sabemos cómo podría ser en el futuro. Usted' sabe,.np .,;7,
conocemos el mañana hasta que está aquí, Peróy/como.'y!
le dije, se Le considera un trastorno porque,todavía
toma medicación. Depende de la medicación todos,.lbs-.:,7.
días. Está tomando fenobarbital todos los,dí_asJ.V
De modo... que es'un mimado. Le agrada que le ’
alcen. Es un niño dulce. No me equivoco. Lo supe ,
desde el día que entró en cuidados intensivos. Copio
dice mi madre, eLla lo sabía desde ese día que le conté
Continúa
 CAPÍTULO 5: Experiencia de la enfermedad y de la discapacidad desde una perspectiva individual 63
que Donald iba a ser señalado como un niño especial
-atención especial- porque tuvo esa convuLsión. De
modo que sabe realmente que todos lo están cuidando
muy bien. Ahora tenemos un poco más de confianza.
Todos están vigilando. No me malinterprete. Todavia lo
vigilan. No le dejan llorar. Va de brazos en brazos en
casa. Cuando llora, alguien lo toma en brazos. ¿Sabe?
De modo que está apegado a eso ahora. Si llora, sabe
que alguien lo va a tomar en brazos (ambas se rien).
De modo que todo lo que tiene que hacer es llorar.
"Entonces alguien viene y lo toma en brazos". De
modo ...no hay ningún problema. Porque, como dije,
no estoy trabajando ahora... de modo que no tengo
nada más que hacer salvo disfrutar de la vida de mi
hijo. Y, ¿sabe? verlo crecer.
Tengo miedo porque no sé cómo seré el futuro para
mí porque ya ha tenido esa convulsión. No sabemos
qué la produjo y no sabemos cuándo se desencadenará
otra. ¿Sabe? Como cuando lo llevo al médico para su
...control. Me dijeron que la fiebre puede desencade­
dre durante el primer trimestre del embarazo. Con una sema­
na de vida, Donald sufrió L i n a convulsión. Mostró signos de
una regulación defectuosa del estado neurológico, que alter­
naba entre tensión e hipertonía, por un lado, e hipotonía por
otro. En los primeros días de vida era difícil llevar a Donald
a un estado de vigilia completa. La terapeuta ocupacional que
trabajaba con Donald lo trató tanto cuando era un paciente
en la unidad de cuidados intensivos neonatales {UCIN} co­
mo cuando era un paciente ambulatorio después ele su alta
hospitalaria. Los extractos del Estudio del caso 5-1 fueron to­
mados ele entrevistas con la terapeuta de Donald v su madre
llevadas a cabo por una estudiante graduada en terapia ocu­
pación-,il durante el período en que Donald estaba recibien­
do terapia ocupacional de forma ambulatoria (Beer, Lavvlor v
Mattingly, 1994).
La terapeuta ocupacional v la madre tenían conocimientos
diferentes sobre el estado de Donald v hablaban de ellos en for­
ma muy distinta. Es útil considerar que sus afirmaciones repre­
sentaban modelos explicativos subyacentes,-aun si debemos
pensar en esos modelos como parcialmente formados. La cons­
trucción de Kleinman (1988) nos brinda una forma de organi­
zar los comentarios de cada persona desde una perspectiva más
coherente y nos proporciona algunos puntos de contraste.
Por ejemplo, observamos que ia terapeuta y ¡a madre de­
finieron el problema de Donald de diversas maneras, que uti­
lizaron información diferente para describir ei' problema v que
sus definiciones eran trabajos en progreso que estaban en dis­
tintas etapas para ser completados. La terapeuta no dio un
nombre al estado de Donald, pero dio a entender que las dis­
tintas características fisiológicas indeterminadas e mespecífi-
cas de Donald eran una consecuencia de la adicción a la he­
roína por su madre. Mencionó edema del lóbulo temporal,
síntomas de abstinencia, convulsiones, regulación deficiente
de! esrado neurológico, escasa coordinación de i mecanismo
nar una convulsión. Y tenía tanto miedo cuando lo lle­
vaba a casa de que pudiera tener fiebre, sabe, de que-
pudiera subirle la temperatura. Pero hasta ahora;, ; .•
Donald ha pasado sus controles. He tenido suerté.-No-
ha tenido fiebre. No ha estado realmente irritable. Es­
dulce, para serle franca. Realmente no he tenido' pro- .
blema5. No como para llevarlo a urgencias.
Como decía, cuando tienes a Dios detrás de ti. Sé
que hice algunas cosas malas, pero también he sido .
un ángel -no me malinterpreten. Creo que lo peor que
hice en mi vida fue involucrarme con las drogas
¿sabe?. Pero Dios me perdonó. Y es como si él_ estuvie­
ra detrás de mí .... de modo que estoy bien. Y lo
tengo... sabe. Él vigila a Donald. Hay muchas personas -
rezando por él. Sabe, mi abuela en la iglesia,, mi tío -
en la iglesia. Tengo un tío que es predicador. Sabe, •
tengo mucho con la iglesia, por ir a la iglesia, tengo
mucho... Tengo a muchas personas rezando por
Donald. Y cuando uno tiene a gente detrás de uno, se
siente mejor. Eso es básicamente todo sobre Donald.
de succión-deglución, no lograr un estado de alerta comple­
to e hipotonía e hipertonía alternantes cuando vio a Donald
en la LfCIN. Cuando lo asistió en forma ambulatoria, obser­
vó cierta relajación de la hipertonía, movimiento indepen­
diente de los dedos de las manos, opistótonos, mayor alerta v
mejoría en el seguimiento visual. Globalmente, sus declara­
ciones sugieren que observó mejoría. Por el contrario, la ma­
dre de Donald definió el problema de su hijo más estrecha­
mente, como un trastorno comicial (convulsión); señaló que
solo había tenido una crisis hasta ese mum_nto \ que la me­
dicación estaba evitando las crisis.
No es una cuestión trivial que la terapeuta ocupacional
de Donald y su madre capten ei problema de modo diferen­
te. Cada uno de ellas organizó ía descripción de Donald y de
sus actividades para asistirlo a partir de su propio conocimien­
to de los problemas que lo aquejaban. Su terapeuta enfoco las
actividades destinadas a evaluar y estimular el desarrollo neu-
rológico de Donald. Su madre se centró en los esfuerzos per­
sonales y familiares para impedir una recurrencia de las con­
vulsiones.
La terapeuta de Donald identificó el abuso de heroína de
la madre como una de ias causas potenciales de sus trastornos,
c indicó que tenía signos de abstinencia en la UCIN. Esto es
compatible con el enfoque de su descripción de Donald en los
signos relacionados con el funcionamiento neurológico. La ma­
dre de Donald admitió su adicción a las drogas, pero no lo re­
lacionó directamente con el trastorno comicial del niño. En
efecto, ella expuso su conocimiento del problema de una ma­
nera que apoyaba los esfuersos que hacía para evitar
otra crisis: “Nosotros no sabemos qué la produjo y desconozco
cuándo se podría desencadenar una’’. En entrevistas relaciona­
das, la madre de Donald nos contó que recibía información
conflictiva sobre ei papel de su adicción a ia heroína en la cau­
salidad del problema de Donald. Finalmente, identificó su adic-
 "unidad DOsi”Personas que solicitan la terapia ocupacional
64
ción a la heroína como un hecho que contribuyó a los proble­
mas de Donald. En ese punto, los modelos explicativos de
terapeuta y la madre comenzaron a superponerse.
Mirando hacia el futuro, existe complementanedad, pero
no acuerdo, entre los modelos explicativos de la terapeuta
Donald y su madre. La terapeuta no sabía como sena el future,
de Donald, en parce por su conocimiento de las funciones cor­
porales. Sería difícil determinar la extensión y la Per™ne“‘a
de un daño neurológico hasta que el niño se desarrollara ma .
Las convulsiones una semana después del nacimiento foka
de estado de alerta, la oscilación entre h.poton.a e hipertom
v la succión inconstante le sugerían algún trastorno neurologi-
ló Por otra ^arte, estos efectos pueden ser, total o paroalmen-
te transitorios. El mayor estado de alerta de Donald, su segu
miento visual y la reducción de la h*P“ron
de su cuerpo indicaban que podría superar algunas de las difi
^'Íterapeuta basaba sus estimaciones en la observación
del niño y la interacción con éste, en su conocimiento del
desarrollo neurológico y motor que obtuvo de la «du“C.o
formal y de la experiencia, y en los comentarios y las apre
elaciones de otros a los que consultó sobre e estado de D -
nald. Su respuesta al conocimiento de la evo‘uc,°^>
do de Donald era triple. Seguía intentando
capacidades en desarrollo y sus deficiencias. Valoraba proble­
mas puntuales, como el empuñamiento de las manos o e ar
queamiento de la espalda, con posturas mov.m.ento. y ac
tivídades específicas. Y utilizaba actividades para aumentar
su flexibilidad y su fuerza, para estimular su percepc.o , y
ayudarlo a dominar actividades y habilidades evolut.vamen-
K T^madre de Donald tampoco sabía cómo sería el futuro
del niño, pero su respuesta era diferente de la respuesta de la
terapeuta ocupacional: la madre expresaba su P«°CUP£™
inmediata de que Donald presentara otra convulsion Ella, as.
como otros miembros de la familia
respondían a esta preo
capación asegurándose de que Donald ^ca
y ejerciendo cuidados y vigilancia. La madre de Donald con
sideraba que ambas estrategias lo ayudarían a eviear nuevas
crisis. En la vigilancia de la familia se introducían teoría. acer-
ca de los tipos de acontecimientos que podrían producir otra
convulsión: fiebre inducida por vacunaciones agitación y la -
pos períodos de llanto. Los miembros de la familia no deja
ban que Donald llorara mucho, y su madre era muy “idad°-
sa con las vacunaciones. Esea eseraeegia había ceñido ex
hasta ahora y, en consecuencia, la familia de Donald estaba
comenzando a seneir que probablemente no se presentarían
^sTSonald llegaba a cumplir los 3 años sin presentar in­
cidentes, probablemente desaparecerían las con''u^or|“ Y
la necesidad de tomar medicación. La madre atribuía el he
cho de que Donald no hubiera tenido otra convulsion al
menos en parte, a que Dios la apoyaba. Aunque habíai h
cho algunas “cosas malas", la peor de las cuales fue su ad.c-
' ción a las drogas, ella había sido un “ángel desde el naci­
miento de Donald y sentía que Dios la había perdona
Además de su propia rehabilitación, la madre de Don*ld*
ñaló a algunas personas que estaban redando por e ,
abuela y su tío que colaboraban “con su iglesia" y otro tío
qU\TeePr deutady0
p la madre de Donald se basaban en diferen­
tes recursos para responder al estado de Donald. La
confiaba fundamentalmente en sus interacciones con el mno
y consideraba el problema principalmente como de desarrollo
Lurológico, el cual, si bien estaba localizado en el cuerpo de
Donald, podía ser afectado por formas convenientes de meera -
ción entre Donald y su entorno. Ella transmitía esta idea a la
madre de Donald y a su familia cuando d“cdb^[°^!0t
adaotar el ambiente doméstico para sostener a Donald en pos
Lras más apropiadas. La madre de Donald confiaba en recur­
sos sociales y religiosos sustanciales en sus esfuerzos por preve­
nir otras convulsiones. Los esfuerzos defamilia
conerolando que Donald comara la medicación y ev.tara las c
cunsrancias que podrían generar una crisis. A los esfuerzo de
la familia se le agregaba el poder de Dios para contrarrestar
incertidumbres del bienestar futuro de Donald.
Por tanto, los modelos explicativos pueden constituir un
enfocme poderoso para transformar las declaraciones y las des-
rfr™.»,4—. *****
material susceptible de ser interpretado utilizandola‘
ción de modelos explicativos por medio de preguntas, de en
«vista, abiertas y dirigidas, como las siguientes. Cuentan
su problema". “¡Cómo comenzó? ¡que parece causarlo, ¿qu
puede hacer por él?" “si no hiciera nada por él ¡que sucede­
ría'" Las declaraciones y las ideas que permiten la elaboración
de esos modelos también pueden ser recogidas de a una en una.
Recuerden que tanto pacientes como profesionales tienen es­
tos modelos que pueden ayudar a los profesionales a reconocer
ios esfuerzo, de los pacientes por comprender, interpretar y res­
ponder a su dolencia, así como a proporcionarles un medio pa­
ra conocer las bases de la. conductas de lo. paciente, que no
parecen lógicas (Beer y col, 1994).
Narrativas de enfermedad y discapacidad
Las narrativas de enfermedad y discapacidad son crónicas
evolutivas de acontecimientos claves, situaciones,
des y factores que relatan la historia de la enfermedad o la di.
capacidad. Las narrativa, de enfermedad y discapacidad com­
paran algunos elementos con otras forma, de narrativa,
actores, escenario, argumento, deseo, tensión dramatica y re­
solución. Las narrativas de enfermedad y discapacidad, al igu
que los modelos explicativos, pueden obtenerse a partir de pro­
fesionales o legos o pueden ser elaboradas a partir de sus reía
os S n embargo, dieren de los modelos explicativos en su
grado de particularidad temporal: su conexión con acontecí-
mantos especiales que ocurren en momentos determinados, en
contextos particulares y con actores específicos que actúan en
ocasione, en determinados contextos con motivos preo.«
También difieren en el rol del ordenamiento y del desarrollo
temporales. En los modelos explicativos aparece la temporali­
dad fundamentalmente, al servicio de las explicaciones cau. -
les En las narrativas de enfermedad y discapacidad, la tempo­
ralidad es una estructura central para organizar el argumento y
perseguir el desarrollo y la resolución de la tensión dramática
(Mattingly, 1994).
 CAPÍTULO 5: Experiencia de la enfermedad y de la discapacidad desde una perspectiva individual

oresivos por la carga que era para su esposa, Yolanda le dieron

Las historias, como se utiliza el término aquí, no deben con­
la oportunidad de dirigir su mirada antropológica al significa-
fundirse con relatos cronológicos de acontecimientos. Cual­
do y la experiencia de la discapacidad en Estados Unidos ac­
quier relato que incluya actores, proporcione algún tipo de es­
tualmente. Cuando Murphy reflexionaba sobre su discapacídad
cenario y tenga una secuencia temporal puede ser considerado
progresiva, se basaba en su conocimiento de la sociedad Mun-
un relato cronológico, pero una historia es diferente. Los acto­
durucu, en su educación católica irlandesa y en su experiencia
res en una historia tienen preocupaciones, intereses y deseos
de alcohólico. Murphy se basó también en los escritos del so­
que están en conflicto entre sí o con acontecimientos o cir­
ciólogo Erving Goffman sobre los estigmas y la interacción so­
cunstancias que parecen estar fuera de su control. No se sabe
cial en ei relato de Christina de Oliver Sacks, la “dama sin
si los actores podrán cumplir sus deseos. Este interrogante, in­
cuerpo", y en las reacciones de sus_ amigos, colegas y vecinos
troducido en el relato de la historia, crea una experiencia de
para adaptarlos a su discapacidad. Él entretejió estos materia­
incertidumbre en el oyente o el lector, que puede ser denomi­
les y otros con sus propios sentimientos respecto de ia separa­
nado tensión narrativa o dramática. Esta tensión es lo que pro­
ción creciente del cuerpo y su efecto sobre su persona y su fa­
porciona a una historia su vida. Anima su argumento, la es­
milia La narrativa de enfermedad y discapacídad resultante es,
tructura temporal de los acontecimientos, y mantiene al oyente
esencialmente, un mapa semántico del mundo de Murphy
escuchando o al lector pasando las páginas. El oyente o el lec­
El relato de Hockenberry es diferente. La discapacídad de
tor presta atención y espera una resolución, cierta determina­
Hockenberry surgió de un accidente aislado, una interrupción
ción sobre si se resolverá la tensión dramática y cómo ocurri­
de su biografía, y su historia era la de vivir y adaptarse a un
rá. A menudo existe una moraleja o punto introducido en la
cuerpo que había cambiado. Pero también era la de aprender
historia que señala cómo se sacará sentido de ésta en el con­
el significado de utilizar una silla de ruedas y sumar los tipos
texto de su relato y cuál es la clave para interpretar la historia
de usos (p. ej., movilidad, activismo político, manipulación so­
fuera del contexto de su relato. cial múltiple, ventaja personal) para los cuales es apropiada,
El término historia se utiliza aquí con pleno conocimiento
moral o saludable. Su libro establece un contraste interesante
de su conexión frecuente con falsedades y ficciones. De hecho,
con el de Murphy. Éste, antropólogo, llevó su vision transcu -
las historias son construcciones, que a menudo recopilan anos
tural hacia su propio mundo vital, y definió para el lector el
de vida y experiencia en algunas horas de charla o incluso en
significado y la experiencia de la discapacidad. Hockenberry,
algunos párrafos de texto transcrito. Pero no tienen una cons­
en su silla de ruedas, viajó por todo el mundo demostrando,
trucción simple. Las historias sobre enfermedad o discapacidad
desde Nueva York hasta Somalia, que era él, y no las actitudes
son esfuerzos por describir acontecimientos y experiencias rea­
sociales o culturales hacia la discapacídad, quien definía los li­
les a partir de la perspectiva de un observador o un actor. Aun­
mites de su mundo. Su relato destaca las prácticas y actitudes
que es posible que no proporcionen relatos objetivamente pre­
que de diversas formas circunscriben y expanden el mundo de
cisos cuando son proyectadas en el tiempo cronológico
los discapacitados.
constante, las historias brindan ideas sobre las vidas y las pers­
Los largos trabajos narrativos, como El cuerpo silente y Vio­
pectivas de quienes las cuentan. Indican (por su presencia o
laciones conmovedoras, no solo exponen de qué modo ios acto­
ausencia en la historia) qué acontecimientos son lo suficiente­
res atribuyen significado a la discapacidad y su interfase con
mente importantes como para que sean relatados de nuevo.
sus mundos vividos, sino que también nos revelan como esos
Proporcionan significado a esos acontecimientos, y arrojan mas
significados se despliegan en ei tiempo. Una de las caracterís­
luz sobre la perspectiva de aquél que las cuenta. Y comunican
ticas críticas de ia experiencia de la discapacídad, que oscure­
algo de la experiencia del narrador, como experimentamos la
ce la estructura de la terapia, es su duración temporal. La dis-
caída y el flujo de la tensión dramática y extraemos analogías capacidad, sea transitoria o permanente, es constante y
para nuestra propia experiencia. Es una cuestión importante el
profunda; y la experiencia de vivirla siempre es mas amplia que
hecho de que una historia refleje con precisión la experiencia
la secuencia entrecortada de las citas de terapia. La lectura de
original del que la relata en el tiempo histórico de los aconte­
. larcas historias de discapacidad y la observación de significa­
cimientos narrados, pero para un profesional que escucha a una
do del despliegue de la discapacidad en la vida de narrador
persona, lo trascendente es su experiencia de esos aconteci­
brindan al lector un sentido de la extensión temporal de la ex­
mientos en el momento en que se los relata. periencia de la discapacídad. Esto es importante, porque el in­
En algunos de nuestros relatos más conmovedores de en­
terés de la persona discapacitada casi siempre tiene mas ampli­
fermedad y discapacidad (p. ej„ Murphy, 1990; Hockenberry,
tud temporal que el interés del profesional. ^
1995) conocemos el resultado general antes de que comence­
En los relatos de Donald, analizados antes, el periodo tem­
mos a leerlo. Murphy murió en 1990 de una insuficiencia res­
poral enfocado por su madre fue casi de 3 años, y en el análi­
piratoria por la presión que ejercía el tumor que tenía en el
sis de ese período está implícita una preocupación por el futu­
conducto raquídeo. Hockenberry se ha convertido en un pe­
ro que excede de esos 3 años iniciales. Una de las tensiones en
riodista de éxito para NBC News, alcanzando su tercer puesto
su relato giraba en torno de la cuestión de si Donald tendría
importante de corresponsal en los informes de radio y televi­
otra crisis antes de su tercer cumpleaños, así como si evitar una
sión. Al leer estas historias hay poca tensión relacionada con
crisis aseguraría que éste se convirtiera en un adulto indepen­
los acontecimientos propiamente dichos. Vale la pena consul­
diente y relativamente normal. Otra tensión, no aclarada por
tarlas por otras razones. La descripción de Murphy de su dete­
completo en ei extracto presentado, está en relación con el gra­
rioro y sus limitaciones funcionales cada vez más pronunciadas
do en el cual la adicción a drogas es la culpable del estado de
y de su aislamiento social, ira, pérdida y sentido de culpa pro-
66 UNIDAD DOS: Personas que solicitan la terapia ocupacional

sonal. Aunque estén padeciendo este proceso, son considera­

Donald. Por el contrario, la terapeuta tenía un interés a más
dos peligrosos, desplazados, anómalos e incluso muertos. Pero
corto plazo. Para ella existían como mínimo dos tensiones: có­
las personas que se vuelven discapacitadas se reintegran cada
mo respondería Donald a sus esfuerzos por reducir la hiperto­
vez más al mundo. Murphy enseñaba en la Columbia Univer­
nía de sus manos y la curvatura de su espalda y de si podría
sity. Hockenberry continúa ejerciendo como periodista para la
ayudar a Donald a explorar el mundo de una forma que facili­
televisión. Donald vive en e! hogar junto con su familia. To­
tara el resto de su desarrollo, a pesar de la presencia de hiper­
dos pudieron dejar el hospital, abandonar 1a clínica de rehabi­
tonía. El alcance temporal de la tensión narrativa en el relato
litación y vivir en ambientes normales. Todos pudieron interac-
de la terapeuta fue relativamente restringido comparado con el
tuar regularmente (o al menos eran capaces de imeractunr) con
período temporal que era de interés para ía madre.
personas “normales" que no usan sillas de ruedas, que no pier­
Suscitar deliberadamente historias es un arte para los en­
den lentamente el control de más y más partes del cuerpo, que
trevistadores experimentados, pero la tendencia humana a re­
no corren el peligro de sufrir una convulsión en cualquier mo­
ferir historias significa que casi todos relatarán una narrativa
mento. Al parecer todos se reintegraron a la sociedad, pero no
de enfermedad y discapacidad si cuentan con el tiempo sufi­
como personas normales.
ciente y un oyente voluntarioso. Los ambientes terapéuticos a
Ser anormal o distinto de lo normal tiene sus peligros en
menudo proporcionan el ritmo y el carácter predictivo nece­
esta sociedad. Durante años hemos enviado a los antropólo­
sarios para que una persona sienta la voluntad de contar una
gos y otros observadores a sociedades extrañas para que nos
historia y las actividades terapéuticas pueden instigar el relato.
relaten ei modo en que otras personas se diferencian de noso­
Además, se puede utilizar una orientación de la narrativa co­
tros, como partícipes de un proyecto cultural de autodefini-
mo marco para combinar e interpretar las declaraciones de las
ción comparativa (Fabian, 1983; Wolf, 1982). Parte de este
personas en diferentes ocasiones en un período dado. De cual­
proceso de autodefimción es la presunción de que los otros son
quier forma, un sentido de narrativa, que los actores atribuyan
inferiores a nosotros, que lo distinto es, en efecto, a primera
significado a su enfermedad o discapacidad actuando y viendo
vísta evidencia de inferioridad. Procesos similares de autode-
su significación desplegarse a medida que la viven, hace posi­
fínición colectiva han afectado nuestro conocimiento de las
ble a los profesionales apreciar la experiencia de la discapaci-
personas con enfermedades mentales, a los que hemos utiliza­
dad de los actores. Asimismo, la idea de que las personas que
do para definir nuestra cordura y nuestra sociedad (Foucault,
sufren discapacidad o enfermedad intentan activamente sacar
1972). La construcción de minorías -grupos de personas ra­
sentido de lo que está sucediendo en sus vidas con modelos ex­
cial, étnica o lingüísticamente diferentes de “nosotros” (es de­
plicativos —determinando qué causó el problema, qué se pue­
cir, la sociedad estadounidense blanca de clase media predo­
de hacer por él y qué efecto tendrá hacerlo- sugiere al prote-
minante)- ha sido una torma de justificar las distribuciones
sionai que las afirmaciones aparentemente irracionales o sin
desiguales de recursos y oportunidades en nuestra sociedad su­
significado de los pacientes pueden, de hecho, tener un senti­
do perfecto desde la perspectiva del paciente. Estos enfoques puestamente democrática.
del conocimiento de las afirmaciones de los pacientes consti­ Ahora nos enfrentamos a otra construcción del “otro": >
tuyen instrumentos poderosos para el conocimiento de su pers­ discapacitado. En nuestra sociedad, las personas con discapaci-
dad definen culturalmente los límites de la capacidad medían­
pectiva.
te su existencia a través de esos límites arbitrarios con las per­
sonas capaces o normales. Su existencia como extraños, como
otros, es fundamental para mantener los aspectos físicos y psi-
i CONCLUSIÓN cosociales de la normalidad. Las personas normales se ven a
través ellos, pasan sobre ellos, chocan a su alrededor y los obs-
Murphy (1990) consideró que el estado de discapacidad es
truven, porque se colocan inmediatamente más alia del hori­
un tipo de estado liminar permanente. Este autor llegó a la con-
zonte físico o psicosocial de la humanidad. Cuando las perso­
clusión de que, una ves separadas de las relaciones sociales ñor-
nas con discapacidad se reintegran a la sociedad, se
males, las personas con discapacidad nunca se reintegran to­
reincorporan como marcadores, como personificaciones de los
talmente. Quedan en los márgenes de la vida social, en parte
límites, como algo menos que humanos. Pero se integran com­
integradas y en parte no, anómalas para el resto de sus vidas.
pletamente en el sentido de que el significado de su existencia
Como conclusión de esta reflexión sobre la experiencia de ia
-en oposición a la normalidad- es fundamental para el man­
enfermedad y la discapacidad, nos gustaría internar una inter­
tenimiento de la idea de normalidad propiamente dicha. En
pretación alternativa de ¡o que le sucede a una persona que pa­
otras palabras, la transformación que sucede en el proceso de
dece un trastorno que conduce a una discapacidad.
tratamiento y rehabilitación es en parte una transformación de
Si las personas discapacitadas estuvieran destinadas perma­
normal a anormal, de capaz a discapacitado, de desorden a de­
nentemente a estar separadas del resto de la sociedad, serían
sordenado. Juntamente con esta transformación llegan indica­
internadas en centros especiales, y nunca tendrían interacción
ciones de que lo que ha ocurrido es irreversible y permanente,
social con las denominadas personas normales. Como esto es
que no existe ningún camino de regreso a lo que la sociedad
cierto solo en algunos casos, decir que son permanentemente
ha definido como normal. Sin embargo, según lo demuestra
liminares es tergiversar el significado del estado liminar. Tur­
Hockenberry, la definición de lo que es normal también es per­
ner (1967) utilizó el término liminar para describir el estado de
sonal. Hockenberry incorpora su discapacidad tan completa­
los individuos separados ritualmente de las relaciones sociales
mente a su rutina diaria que es un aspecto de su persona que
diarias porque están sufriendo una transformación social y per­
 CAPÍTULO 5: Experiencia de la enfermedad y de la discapacidad desde una perspectiva individual 67
no cambiaría, porque cambiarlo sería negar gran parce de su vi­
da adulta. Éste es precisamente el aspecto que las personas sin
discapacidad omiten, que el malestar que pueden experimen­
tar cuando están al iado de personas con discapacidades surge
de ellos mismos y de su falta de conocimiento de la experien­
cia de la discapacidad.
Afortunadamente, éste no es el final de la historia. Los in­
dividuos con discapacidad saben que una discapacidad difiere
de otra, que el efecto de ia discapacidad es diferente en unos y
en otros y que las personas difieren en su capacidad de reco­
nocer al discapacitado más que a la discapacidad. Al igual que
ia enfermedad, la discapacidad es un ingrediente normal de la
vida, sufrida en algún grado por la mayoría de nosotros duran­
te alguna parte de nuestras vidas. Cada uno de nosotros res­
ponde a 1a discapacidad de modo diferente. Y lo mismo que las
narrativas de enfermedad, las historias de discapacidad son his­
torias acerca de la humanidad, sobre significado y significación,
sobre desafío y triunfo y derrota. Los profesionales de terapia
ocupacional tienen oportunidades de interactuar regularmen­
te con personas discapacitadas, y con ellas llega la ocasión de
preguntar y escuchar cómo hablan estas personas de su expe­
riencia. Comprender la perspectiva de las personas que luchan
con estados díscapacitantes ayuda a los terapeutas ocupaciona­
les creativos a diseñar un tratamiento que tenga significado pa­
ra sus pacientes. Conocer cómo la discapacidad afecta a la vi­
da de una persona, cómo piensa la persona acerca de ella, qué
recursos personales tiene para afrontarla, ayuda a los profesio­
nales a comprender de qué forma responderá al tratamiento, e
incrementa la probabilidad de que el tratamiento sea eficaz.
Más aun, escuchar y comprender el punto de vista de una
persona con una díscapacídad afirma el derecho de esa perso­
na a tener una perspectiva y le adjudica un valor. Como par­
ticipantes en el proceso de rehabilitación, los profesionales no
pueden cambiar la respuesta del mundo exterior a la rehabili­
tación hacia la persona con una discapacidad. Pero pueden pro­
porcionarle un sentido de su importancia, de su humanidad, de
lo legítimo de sus luchas y pérdidas, de su pena y su dolor, de
sus derrotas y sus triunfos, así como de su interés hacia otros
seres humanos. Los terapeutas ocupacionales pueden contra­
rrestar la tendencia en rehabilitación a definir a las personas
en términos de su trastorno si prestan atención a ellas como
personas completas, con capacidades y discapacidades; pueden
evitar conclusiones prematuras sobre sus limitaciones, en lugar
de ayudarles a aprender a evaluar y extender sus capacidades;
pueden contribuir a que las personas respondan a su ambiente
social y físico de manera creativa, en especial cuando el entor­
no no proporciona un apoyo suficiente; por último, ios tera­
peutas pueden ayudar a ias personas a comprender que, cuales­
quiera que sean las limitaciones que puedan experimentar, su
vida no ha sido escrita aún. Finalmente, como lo demostraran
Murphy y Hoclcenberry, vivir es el antídoto para la experien­
cia de la discapacidad.
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 EXPERIENCIA DE LA
DISCAPACIDAD DESDE UNA
PERSPECTIVA FAMILIAR
CHERYL F. MATTINGLY Y MARY C. LAWLOR

ta su actividad en el mundo suelen depender en gran medida

de sus relaciones con los miembros de la familia. Esto es más
¿Por qué es importante la familia en el cuidado de la
obvio en la atención pediátrica cuando el paciente es un ni­
salud?
ño muy pequeño y en la asistencia geriátrica cuando cónyuges
¿Por qué la familia ha estado tan marginada y tan
e hijos se ven involucrados; pero, para la mayoría de las per­
malinterpretada en el cuidado de la salud?
sonas, independientemente de su edad, grupo étnico, nivel so­
Presunciones cuestionables sobre la discapacidad, la
cioeconómico o localización geográfica, en los momentos de
experiencia de la enfermedad y la familia
enfermedad o discapacidad grave la familia es importante.
La discapacídad pertenece al individuo
No solo la familia importa, sino que cambia según los pro­
El profesional es el experto
blemas que plantea tener un miembro con una enfermedad o
El paciente es el receptor de los cuidados
discapacidad- Los roles cambian. Cambian las relaciones de po­
La enfermedad y la discapacidad solo generan experiencias
der. Cambian las actividades. Es probable que se afecte la forma
negativas
en que se toman ias comidas, se realizan las vacaciones, se es­
Existe una perspectiva familiar por familia
grimen los argumentos, se hacen las camas, se gasta el dinero,
El profesional de terapia ocupacional como agente de la
se organiza la casa, y muchos otros aspectos de la vida familiar.
atención centrada en la familia
Aun cuando no existe nada asombroso en ninguna de es­
Conclusión
tas afirmaciones, la familia es sistemáticamente subestimada en
Agradecimientos
lo que respecta a la atención para la salud. La capacitación
profesional, las estructuras institucionales, los procedimientos
de reintegros y los sistemas de recompensa tienden a contri­
buir a la marginación de la familia. Cuando los terapeutas ocu-

E
l sencido común nos dice que la mayoría de las personas
pacionales intentan considerar las necesidades de sus pacien­
que requieren terapia ocupacional vive en una familia.
tes y de los familiares encargados de su cuidado, pueden
Aun cuando las personas permanezcan separadas de ella, si ne­
encontrarse que deben enfrentarse a una gama de problemas y
cesitan una atención constante, es probable que algunos de los
hacer frente a algunas dificultades para las que no están pre­
miembros de la familia realicen los cuidados. E incluso en los
parados. Este capítulo evalúa el lugar de la familia en la tera­
casos en los cuales ningún miembro de la familia está involu­
pia ocupacional y la necesidad de prestar atención a las pers­
crado activamente en la atención, es probable que alguien en
pectivas familiares al proporcionar servicios a las personas con
la familia esté preocupado por los cuidados, incluidos los ser­
enfermedades o discapacidades crónicas. Destaca algunos de
vicios del terapeuta ocupacional. Más aún,, la forma en que las
los problemas y oportunidades interesantes que surgen cuando
personas experimentan la discapacidad y el modo en que afec­
69
 70 UNIDAD DOS: Personas que solicitan la terapia ocupadonal
los profesionales involucran a las familias activamente en el
proceso terapéutico (Lawlor y Mattingly, 1998). Nosotros co­
menzamos sosteniendo la necesidad de llevar a la familia a es­
cena y analizando el cambio reciente (en gran parte en pedia­
tría) hacia una atención centrada en la familia, lo cual plantea
ciertas dudas sobre lo que este término puede significar en la
práctica. Luego observamos por qué las familias han sido tan
periféricas en la forma en que la mayoría de las profesiones de
la atención sanitaria definieron su práctica. El fundamento cen­
tral de este capítulo pasa desde las consideraciones más gene­
rales hasta un análisis de historias de problemas vitales en los
cuales ios profesionales y los miembros de la familia describen
sus esfuerzos por colaborar en el proceso terapéutico. En el con­
texto de estas cuestiones, subrayamos algunos de los temas in­
trincados. tropiezos, sorpresas y riquezas del trabajo terapéuti­
co en el cual la familia desempeña un papel central.
¿POR QUÉ ES IMPORTANTE LA FAMILIA
I EN EL CUIDADO DE LA SALUD?
Los esfuerzos de políticas públicas relacionados con la pro­
moción de la salud y el desarrollo de ¡os niños se remontan a
comienzos del siglo XX (Hanft, 1991). En Estados Unidos, la
implementación de iniciativas federales relacionadas con la
prestación de servicios a los niños con necesidades especiales
de atención de 1a salud y sus familias se documenta ya en 1912,
con el establectmiento del Children’s Bureau on Maternal and
Child Health (Hanft, 1991), y se expandió con la implemen-
tación de la legislación de Título V en 1935 (Colman, 1988'l.
La implementación de la PL 94-142, Parte B, enmienda de
la Ley de Educación para el Discapacitado en 1975, y la PL
99-457, Parte H, enmienda de la Ley de Educación para eí
Discapacitado en 19SÓ, produjeron cambios notables en la na­
turaleza de la provisión de servicios a los niños en el marco
educacional en la infancia (Hanft, 1991; Lawlor, 1991). En
1990 se modificó el nombre de la Ley de Educación para el
Discapacitado por Ley para Individuos con Discapacidad (PL
101-476). La implementación de estos servicios impuso nue­
vas demandas a los profesionales para encuadrar los modelos
médicos tradicionales con el fin de adaptarlos a las necesida­
des de la familia y del niño que era derivado a dichos servicios
(American Occupational Therapy Association, 1999).
Aunque la iniciativa de desarrollar los servicios centrados
en las necesidades y los valores de la familia comenzó en los
programas para la primera infancia, muchos de los principios se
aplican a los servicios para personas de todas las edades. A me­
dida que los sistemas de servicios humanos pasaron a la comu­
nidad y las personas comenzaron a prestar cuidados domésticos,
íos-profesionales desarrollaron una apreciación mas profunda del
papel central de la familia en la curación, la recuperación v ia
adaptación. Los terapeutas también reconocieron que los miem­
bros de la familia a menudo tenían diferentes perspectivas so­
bre las necesidades, las prioridades y las posibilidades respecto
de las que manifestaban los profesionales. Este reconocimiento
condujo a que se modificara la percepción de los miembros de
la familia para dejar de verse a sí mismos como los ejecutores
de las órdenes de ios médicos y terapeutas y considerarse como
personas que conocen mejor al paciente y que son solidarias en
la toma de decisiones. Las perspectivas de los familiares sobre
el modo en que actúa la persona, sus necesidades y las necesi­
dades familiares, así como lo que consideran más importante y
significativo, forma parte del diálogo clínico.
El desafío para el profesional de terapia ocupacional es co­
laborar con las personas, sus familias y otros miembros del equi­
po para diseñar un programa basado en ía aptitud de la fami­
lia para que se enfrente a sus necesidades. Cuando se cumple
con éxito, los servicios de intervención son individualizados
para cada familia y reflejan su mundo cultural específico. So­
bre la base del trabajo de Dunst, Trivette y Dea! (19S8), he­
mos definido la atención centrada en la familia como una ex­
periencia que sucede cuando los profesionales tienen en cuenta
efectiva y compasivamente las preocupaciones, se enfrentan a
las necesidades y sostienen las esperanzas de las personas y sus
familias (Lawlor y Cada, 1993; Lawlor y Mattingly, 1998). A
veces los profesionales pueden involucrar mejor a los pacien­
tes y su familia en el proceso de toma de decisiones ofrecien­
do múltiples alternativas para intervenciones (Rosen y Gran­
ger, 1992). Este tipo de participación frecuentemente se
describe como un medio para autorizar v capacitar a las fami­
lias (Deal, Dunst y Trivette, 1989).
La atención centrada en la familia está representada por ios
esfuerzos conjuntos de los miembros de la familia y ios profe­
sionales (Edelman, Greenland y Mills, 1993), y normalmente
se realiza a través de estructuras de equipo multidisciplinarias e
interdisciplinarias. Las sociedades se crean sobre la base del es­
tablecimiento de confianza y armonía, así como de respeto por
los valores, las ideas y las costumbres de la familia (Hanft, 1989).
Otros elementas de la colaboración son la claridad y ia hones­
tidad en la comunicación, el acuerdo mutuo en los objetivos,
compartir de manera efectiva la información, ia accesibilidad y
ia falta de reproches (McGonigel, Kauirnann y Johnson, 1991).
La colaboración tiene éxito cuando los profesionales y los miem­
bros de la familia establecen relaciones que estimulan un cono­
cimiento compartido de las necesidades, esperanzas, expectati­
vas y contribuciones de todos los integrantes (Lawlor y Cada,
1993). Colaborar es mucho más que ser "solícito” (Lavvior y
Mattingly, 1998; Mattingly, 1998). Abarca actos interpretativos
complejos en los que el profesionai debe comprender ei signifi­
cado de las intervenciones, el significado de la enfermedad o ía
discapacidad en la vida de una persona v su familia, y los sen­
timientos que acompañan a estas experiencias.
¿POR QUÉ LA FAMILIA HA ESTADO TAN
MARGINADA Y TAN MALINTERPRETADA
] EN EL CUIDADO DE LA SALUD?
La forma más fácil de comprender por qué la familia no
ha sido tradicionalmente incluida en las decisiones de aten­
ción de la salud es recordar que los profesionales sanitarios,
incluidos los terapeutas ocupacionales, son miembros de cul­
turas de profesionales y trabajan en ambientes que tienen cul­
turas institucionales. Todas las profesiones sanitarias han es­
tado influidas, en gran medida, por lo que los antropólogos
denominan la "cultura de la biomedicina occidental” (Good,
 CAPÍTULO 6: Experiencia de la discapacidad desde una perspectiva familiar
1994; Hahn y Gaines, 1985; Jackson, 2000; Locke y Gordon,
1988; Rodees, 1991). Es un poco engañoso hablar de una cul­
tura monolítica de la biomedicina, como si fuera alguna en­
tidad homogénea única. Por ejemplo, los terapeutas ocupa­
cionales pueden descubrir que viven solo en parte en la misma
cultura profesional que los neurocirujanos. Y los profesiona­
les que trabajan en un entorno pueden percatarse que esta
cultura institucional es muy distinta de la de otro entorno en
el que han trabajado. Esto puede ser cierto aun cuando am­
bas organizaciones parezcan externamente similares, como en
el caso de dos hospitales de rehabilitación. Pero incluso te­
niendo en consideración todas estas diferencias y matices,
existen algunas presunciones compartidas en cierto nivel por
casi todos los profesionales sanitarios que trabajan en una am­
plia variedad de entornos.
No solo quienes practican la terapia ocupacional aprenden
habilidades profesionales cuando entran en este campo, sino
que también asimilan un conjunto de valores e ideas que los
convierten en miembros de una cultura o comunidad de ejer­
cicio profesional (Wenger. 1998). La cultura de la biomedici­
na se ha desarrollado en los últimos 250 años. (Para una lec­
tura detallada de esta historia como fenómeno cultural véase,
p. ej., Foucault, 1973, 1979.) En su evolución, esta cultura ha
provisto una opinión de lo que significa estar enfermo y lo que
se espera del paciente, el profesional de atención sanitaria y la
familia o los cuidadores principales de la persona. Existen al­
gunas ideas profundamente arraigadas sobre lo que constituye
una relación apropiada entre profesional, paciente y personas
de la familia encargadas del cuidado. Estas ¡deas sobre la rela­
ción profesional-paciente-persona encargada del cuidado están
influidas, en parte, por otras creencias básicas sobre la natura­
leza de la enfermedad y el modo en que se la trata mejor. Al­
gunas de estas suposiciones son especialmente problemáticas
para los profesionales de rehabilitación, como Sos terapeutas
ocupacionales, que tratan personas con enfermedades crónicas
y trastornos discapacitantes.
PRESUNCIONES CUESTIONABLES SOBRE
LA DISCAPACIDAD, LA EXPERIENCIA
ü DE LA ENFERMEDAD Y LA FAMILIA
varias presunciones, que son particularmente importan­
tes y sobre todo que están profundamente arraigadas (Gor­
don, 1988) en la cultura de la biomedicina y en terapia ocu-
pacionaí, han influido de manera significativa en las formas
en que las familias son llevadas al proceso terapéutico. Pre­
sentamos algunos ejemplos de problemas vitales, relatados
por terapeutas, que ilustran el modo en que estas suposicio­
nes actúan en situaciones concretas. Estos ejemplos de casos
son maneras especialmente útiles de.observar las ¡deas de un
profesional, dado que éstos a menudo sustentan estas ideas
tan inconscientemente que solo se dan cuenta de que las afir­
man cuando, en algunas situaciones específicas, son tergiver­
sadas. Estos casos tienden a producir sorpresas cuando los te­
rapeutas llegan a saber algo sobre la familia de una persona
que pasa a ser extremadamente importante para influir en el
significado y el valor de la terapia y les ayuda a orientar ias
intervenciones de una forma más eficaz.
La discapacidad pertenece al individuo
Uno de los conceptos más firmes en biomedicina es que la
tarea del profesional consiste en tratar ai individuo que tiene
ia enfermedad. A veces esto se interpreta de manera restringi­
da entre los profesionales sanitarios como “tratar el trastorno”,
pero los terapeutas ocupacionales suelen ser sensibles ai recor­
dar que también están tratando a una persona que presenta un
trastorno que produce discapacidad. Por ejemplo, el terapeuta
de la mano no solo trata la lesión de una mano, sino también
a un mecánico que no trabaja y que tiene mujer y tres hijos. Y
el terapeuta reconoce que este hombre, que se lesionó en el
trabajo, siente temor por su capacidad para recuperar su rol co­
mo sostén de la familia.
Dicho de otro modo, los profesionales intentan tratar lo
que los antropólogos llaman experiencia de la enfermedad y no
simplemente la enfermedad (Good, 1994; Good y Good, 1994;
Kleinman, 1988; Luhrmann, 2000). En el contexto de la tera­
pia ocupacional, probablemente un término más preciso sea el
de experiencia de la discapacidad, porque ciertamente es posi-
ble tener una discapacidad, aun cuando uno necesite terapia,
sin estar enfermo. Los terapeutas procuran prestar atención a
la discapacidad como trastorno fisiológico y también ai signi­
ficado que este estado particular supone para la persona que su­
fre la discapacidad (Mattingly, 1998, 2000; Mattingly y Fle­
ming, 1994). Si un profesional sabe que una persona quiere
aprender a conducir de nuevo, a vestirse solo, a comer en res­
taurantes o a seguir trabajando como mecánico de automóvi­
les, puede organizar las tareas terapéuticas que le ayuden a lle­
var a cabo estas actividades.
Sin embargo, algunos objetivos son mucho menos tangi­
bles. Esto es especialmente cierto para los objetivos vinculados
con el mundo social de la persona y ía conexión entre las ha­
bilidades funcionales y ias relaciones sociales. Es una falacia
definir únicamente las habilidades funcionales como si no es­
tuvieran relacionadas con el mundo social del paciente, por­
que un aspecto clave de! signiíicado de un trastorno es el mo­
do en que afecta a las relaciones personales de un individuo,
lo cual constituye uno de ¡os aspectos más engañosos del en­
torno terapéutico. En contraste con objetivos como aprender
cómo vestirse y a manejarse en una silla de ruedas, los objeti­
vos y las preocupaciones ligados a ias relaciones familiares son
mucho más difíciles de definir y ciertamente mucho más difí­
ciles de medir. Ayudar a una persona a reclamar su identidad
como padre de una hija de 5 años aun cuando tenga una le­
sión de la médula espinal, por ejemplo, es más difícil de tradu­
cir en objetivos basados en habilidades que aprender de qué
modo incrementar la fuerza en la parte superior del cuerpo o
cómo comer sin ayuda. Es probable que los objetivos orienta­
dos hacia la familia estén en relación con resultados que son
difusos, complejos, sutiles y difíciles de medir, aun cuando sean
realmente importantes para la persona y su familia. Cuando los
objetivos y las preocupaciones de una persona están ligados a
cambios en las relaciones familiares, el terapeuta ocupacional
puede creer que se hallan fuera de los límites profesionales.
 UNIDAD DOS: Personas que solicitan La terapia ocupacional

to de vista, los profesionales sanitarios transforman al enfermo en

A pesar de las dificultades para intentar comprender un es­
personas sanas al curar la enfermedad. La preocupación del pro­
tado discapacitante, en relación con el rol de un paciente den­
fesional se centra fundamentalmente en la enfermedad más que
tro ía familia, ignorar este aspecto frecuentemente significa es­
la persona que la sufre (p. ej., el oncólogo que lucha contra las
tar ciego a aspectos más significativos de la experiencia de la
células cancerosas con radiación). La historia personal, la situa­
enfermedad (o discapacidad). Desconocer los objetivos orienta­
ción familiar y ia historia laboral del paciente suelen ser los úni­
dos a Sa familia o eí significado de una discapacidad en tanto se
cos aspectos periféricos importantes en la tarea de diagnosticar y
conecta con las preocupaciones y las relaciones familiares pue­
tratar el estado patológico que causa la enfermedad.
de significar un desconocimiento de la persona en su totalidad.
A veces este modelo funciona. Pero casi nunca funciona
El caso presentado por Mary Black en Aspectos de la Vida
con los pacientes de terapia ocupacional. Los profesionales de
para considerar en la Práctica 6-1, ilustra la identidad diferen­
terapia ocupacional son conscientes de que aquéllos tienen
te que adopta una persona una vez que se conocen sus relacio­
condiciones médicas que, en su mayor parte, implican vivir con
nes familiares. Lily, una mujer en la octava década de la vida
discapacidades. Mientras la esperanza de la medicina ha sido
con importantes problemas de salud, es prácticamente invisi­
la curación, lo cual implica la capacidad del profesional sani­
ble para el personal profesional, excepto en la unidad psiquiá­
tario para llevar a una persona de un estado de enfermedad a
trica donde está ingresada como una incómoda acumulación
cierto estado de “normalidad” o premorbilidad, los terapeutas
de trastornos médicos. Durante el curso de la terapia, ía tera­
ocupacionales pocas veces se encuentran en posición de curar
peuta ocupacional escucha las historias que Lily cuenta sobre
a nadie. Las personas que tratan pueden tener vidas ricas y ple­
su largo matrimonio y su vida familiar. A través de estas his­
nas, pero suelen estar viviéndolas con un deterioro que no pue­
torias, Lily se transforma para la terapeuta en una madre y una
de solucionarse.
esposa, y su identidad más profunda, su personalidad podría­
Las prácticas fundamentadas en tradiciones médicas a me-
mos decir, se pone de manifiesto.
nudo adoptan relaciones profesional-paciente basadas en mode­
El caso de Black también sugiere la dificultad que pueden
los jerárquicos o modelos conducidos por expertos. El modelo ■
tener los miembros de la familia cuando intentan interactuar
del experto sigue siendo prevalence en las prácticas de la prime­
con los profesionales sanitarios para tomar decisiones sobre la
ra infancia, a pesar de un reconocimiento creciente de que al­
asistencia que recibe su familiar. En este ejemplo, el personal
gunos de los elementos de este modelo crean barreras al desarro­
percibía a Lily como una carga, porque ella "no se ajustaba al
llo de sociedades cooperativas y al conocimiento de la vida
tipo de paciente psiquiátrico con los que estaban acostumbra­
familiar. El modelo del experto tiende a promover la dependen­
dos a tratar. Su diagnóstico psiquiátrico era impreciso (y, desde
cia en los receptores de los servicios, a limitar las oportunidades
el punto de vista de Black, probablemente inapropiado), pero
para que la familia contribuya con ideas y para que se traten sus
sus problemas médicos requerían una atención constante. La ac­
preocupaciones y necesidades específicas así como a cargar al
titud del personal hacia la paciente se reflejaba también en sus
profesional con la expectativa poco realista de tener siempre la
relaciones con la familia, de modo que ésta, sobre todo dos de
experiencia para responder a todos ios problemas (Cunningham
los hijos de Lily, llegaron a ser percibidos y tratados como car­
y Davis, 1985) y a organizar los servicios de forma que sirvan a
gas, innecesariamente inconvenientes para el personal al venir
los propios intereses del experto (Howard y Strauss, 1975).
a ver a su madre fuera del horario de visitas. Aunque es fácil
No es sorprendente que la base en los modelos de expertos
comprender la frustración de los miembros de! personal cuan­
estimule relaciones entre profesionales y miembros de las fami­
do intentaban atender a Lily, este caso ilustra vividamente có­
lias que incorporan estrategias de cumplimiento y coerción. Lo
mo que podrían sentirse los miembros de la familia cuando in­
que conduce a una confusión considerable acerca de si la “histo­
tentan manejar una transición familiar difícil y no son apoyados
ria" es de colaboración, coerción o cumplimiento (Lawlor y Mat­
por muchos de los profesionales sanitarios. Este caso también
tingly, 1998). La cuestión no es meramente un problema semán­
pone de manifiesto el modo en que los problemas internos del
tico. Cada enfoque para elaborar las relaciones crea experiencias
personal y otras dificultades de organización pueden enturbiar
claramente diferentes en todas las partes. Los juicios de los tera­
el reconocimiento por parte de los profesionales sanitarios de
peutas de que una persona no cumple, o en los términos utiliza­
las posibilidades que ofrece la familia, y las familias pueden per­
dos por los miembros de la familia -"padre malo , hija mala ,
cibirse también solo como un problema más (en lugar de un re­
etc.-, desvían las energías del análisis más reflexivo o los inten­
curso) en la prestación de los servicios sanitarios al paciente.
tos por comprender las perspectivas alternativas (Troscle, 1988).

Ei profesional es el experto
El paciente es el receptor de los cuidados
Tradicionalmente, la bíomedicina occidental ha estado vin­
Otra presunción interrelacionada de mucho peso en ía bio-
culada a La curación de las personas. La idea del profesional co­
medicina es que los profesionales de la salud tratan ' a la perso­
mo el que puede sanar es importante. El que cura es un experto
na con la enfermedad; ellos tratan a un paciente pasivo cuya ta­
que puede determinar lo que está mal (evaluar y diagnosticar),
rea primaria es la de recibir la curación (p. ej., tomar la
así como identificar la intervención correcta para curar la dolen­
medicación, someterse a cirugía). Aunque los profesionales de te­
cia (tratar) (Biesele y Davis-Floyd, 1996; Davis-Floyd, y Sargent,
rapia ocupacional son conscientes de que necesitan personas “ac­
1997; Good, 1995). El rol del paciente es de sumisión: ofrece in­
tivas" en lugar de pasivas y de que las personas deben aprender a
formación cuando se la solicita, se presta al examen físico y sigue
hacer por sí mismas, el rol de receptor se reafirma de otro modo.
luego las directivas de tratamiento del experto. Desde este pun­
 CAPÍTULO 6: Experiencia de la discapaddad desde una perspectiva familiar

ONSIDERAR EN Lrt PRACTICA

hijos de Lily fueron a verla por la mañana y tos,re- . .;Ii,

Esta historia es sobre una mujer con la que trabajé
prendieron por no haber acudido durante las horas^de
durante algún tiempo; no más de una o_dos semanas.
visita. Se les dijo: "Sus hermanos y hermanas lo sa-
La encontré aproximadamente hace 3 años cuando es­
bían, ¿por qué vosotros no?". Por su parte, la familia ,
taba controlada trabajando en una unidad de interna­
no comprendía por qué su madre estaba en una unidad,,,
ción psiquiátrica para adultos de edad avanzada. No
psiquiátrica, y no recibió ninguna respuesta sensata,
puedo recordar su nombre o por qué estaba exacta- _
porque los canales de comunicación entre medicina, ir]-,,
mente en la unidad psiquiátrica, pero puedo describir­
terna y psiquiatría eran ambiguos. Tenían la sensación,
la claramente y recordar historias que me contó sobre
de que su madre había sido "depositada" allí. Et perso-; ,
ella. Recuerdo que su salud en deterioro y U pérdida
nal hizo esfuerzos para que se la trasladara de plántá; ....
de independencia condujeron a transiciones importan­
pero no estaba claro hacia dónde. Afortunadamente, la , /
tes para ella y su familia. Su familia hacia planes para
trabajadora social podía ver más allá de la política in-_
el futuro durante su ingreso en el hospital. terna y trabajar con la familia en su preocupacion:/in- ,,
Lily fue internada en la unidad psiquiátrica proceden­
mediata, facilitando la transición hacia una residencia '
te de la planta de medicina interna en circunstancias
y encontrando una que podría dar los cuidados que sus,^
confusas. El sentimiento que se transmitía en las rondas
matutinas era que necesitaba más tratamiento médico padres necesitaban. ''
En conjunto, la trabajadora social y yo nos reunimos ■
que aquel que podia brindar la unidad psiquiátrica, y no
con siete u ocho de los hijos de Lily para cooperar en
resultaba claro si estaba deprimida o desorientada.
esta transición. Sentía que podía confirmarles algunas
Lily tuvo diabetes durante muchos años y llegó a la
de sus posibilidades a través de mi trabajo con ella,/,
unidad muy débil; necesitaba una asistencia máxima
como el interés por las labores manuales, los esfuerzos
con cuidados brindados por ella misma y traslados. Te­
en el cuidado de sí misma y la fortaleza de espíritu a
nia catéteres intravenosos en el brazo y dormía nor­
pesar de su salud que flaqueaba, así como sus reaccio­
malmente durante el día. La mayor parte del tiempo vi
nes muy normales ante las pérdidas que sentía, de su
a Lily individualmente en su habitación; pero en un
hogar e independencia y la preocupación por su man­
par de ocasiones pudo asistir a un grupo vespertino,
do. Lily tenía una gran confianza en que su familia
una de las veces, en una silla de ruedas.
haría todo lo posible por ella. La trabajadora social
Cuando vi por primera vez a Lily, no me pareció tan
pudo aportar información y contactos con residencias
confundida ni deprimida, sino algo aturdida por los
que consideraba de confianza. Ambas pudimos sugerir
cambios inevitables que iban a ocurrir en su vida. Lily
preguntas y problemas que debían enfrentarse cuando
era una mujer de raza negra en la octava década de su
se investigara una residencia. Lo que recuerdo tam­
vida. Me contó que se había casado a los 16 años con
bién, a partir de la reunión e individualmente, era lo
el único hombre que había amado. Ambos se casaron
difícil que le resultaba todo esto a la familia. Ninguno
donde crecieron, en Mississipi. Ella usó un vestido "ro­
de sus miembros podía cuidar de ambos padres, y se
jo tomate" y alquilaron un automóvil para que los lle­ mostraban sentimientos ambivalentes sobre una resi­
vara desde la iglesia hasta el salón donde tuvo lugar
dencia para ancianos. Su, consuelo era que sus padres
la fiesta. En su transcurso, el techo o el suelo se rom­ estarían juntos. La familia encontró una residencia que
pió (no puedo recordar cuál de ellos), pero me dijo consideraban apropiada y se encontraba lo suficiente­
que "fue algo divertido". Lily y su esposo tuvieron 13
mente cerca como para que la mayoría de ellos los vi­
hijos, todos ahora mayores. Ella estaba muy orgullosa
sitaran, y entonces Lily fue trasladada. No supe nada
de que la mayoría de sus hijos se hubieran educado en
la universidad. Ésta era la primera vez que se habia más de ella. .. , . ,
Lo que me pareció destacable fue la union de la fa-
separado de su marido durante tantas semanas. Ella
milia, no así muchos de los juicios por el personal ha­
me contó que ambos compartían una sola almohada.
cia ella. Prevaleció entre el personal una actitud de ^
Tanto ella como su marido, que también estaba enfer­
que "no pueden hacerlo juntos" y "queremos que ella,
mo, iban a trasladarse juntos a una residencia, pero
se vaya". Reconocí, que como yo procedía de una gran,
no se había determinado aún dónde. familia me encontraba fácilmente a la defensiva hacia
Esto puede sonar nostálgico. ¡Lo era! Pero a través
estos juicios. Lo que creo que sucede a menudo, como\
de su recuerdo pudo pintar -vividamente- aspectos
pasó allí, es que los problemas territoriales toman ■
culminantes y cotidianos de su vida. Había pasado to­
preeminencia sobre los problemas del paciente y su fa­
da su vida en su casa, y su familia era todo para ella.
milia. Debido a la índole amable de Lily y al gran-inte-
Lo que me conmovió entonces fue el trato que el per­
rés y perseverancia de su familia, La imagen de ella
sonal daba a sus hijos. Debido a los cuidados extraor­
como una carga disminuyó con su partida, pero lamen-
dinarios que tenía que prestar el personal de enferme­
tablemente su familia no fue incluida antes y el perso­
ría, éste estaba comprensiblemente molesto. El resen­
timiento parecía volverse contra la familia. Dos de los nal no brindó más apoyo. -
 74 UNIDAD DOS: Personas que solicitan la terapia ocupacional
Los profesionales saben que la terapia solo será eficaz si sus
pacientes (y también con frecuencia los familiares encargados de!
cuidado) son motivados a trabajar con ahínco en ella. Pero, aun
como participantes activos, a los pacientes y a los miembros de
sus familias se les asigna a menudo un rol de receptores de las ins­
trucciones dadas por los profesionales de terapia ocupacional y
otros expertos en rehabilitación. Aunque estos "receptores acti­
vos" a veces reciben una gama de elecciones de objetivos o acti­
vidades preferidas y los profesionales intentan acomodar muchas
veces los objetivos terapéuticos a la vida de la persona o de la fa­
milia. los terapeutas aún tienden a equiparar buenas personas y
buenas familias con aquellas que son cumplidoras. Por tanto, un
escenario bastante normal es que el profesional asigne tareas a
realizar en el hogar que el paciente debe desempeñar entre las se-
siones de terapia. Cuando los miembros de la familia están invo­
lucrados en la terapia, también se les asignan roles como facili­
tadores del programa de terapia doméstica. La tarea primaria dei
paciente y de su familia es realizar fielmente la tarea que han de
realizar en su casa. Este rol asignado a la familia se subraya regu­
larmente con la práctica habitual de dedicarle unos minutos en
la sesión a analizar cómo se efectuó la tarea.
Aun cuando no existe nada necesariamente equivocado en
este tipo de.relación cooperativa entre el profesional y la familia,
acarrea ciertos peligros, sobre todo cuando los profesionales no
tienen conciencia de su poder para cambiar la dinámica familiar
y las relaciones familiares al presionar a los encargados de la aten­
ción a que se vuelvan responsables de los beneficios terapéuticos.
Un riesgo serio es que tanto los profesionales como los miembros
de la familia comiencen inconscientemente a presumir que el ro!
primario de la familia es un tipo de terapeuta auxiliar. Este peli­
gro se ¡lustra muy bien en el caso que se presenta en Aspectos de
la Vida para Considerar en la Práctica 6-2.
En este caso, ia historia pone de relieve cuan poderoso pue­
de llegar ser un terapeuta en la vida de la familia, aun cuando no
esté presente. Como se aprecia, los profesionales desempeñan un
papel importante en el sistema familiar, sean conscientes de él o
no. Cuanto más fuerte es la alianza entre el profesional, el pa­
ciente y los miembros de ia familia, mas probable es que aquél
influya en el tiempo de terapia s_.-tcma de la familia una mane­
ra en que no había pensado. En este ejemplo -donde claramen­
te ia terapeuta (Beth Korby Elenko) y ia madre establecen una
sociedad eficaz- Elenko entra en ei mundo familiar como un ti­
po de voz ausente en la que ella refuerza no intencionadamente
la culpa y el sentido de inadecuación tan acentuado entre los
miembros de la familia encargados del cuidado que luchan por
asistir al miembro que tiene la discapacídad.
irónicamente, en sus intentos por hacer participar a esta fa­
milia cooperativa y voluntariosa en la terapia y de crear una so­
ciedad con la madre, Elenko puede haber agregado presión a una
familia ya sobrecargada de responsabilidades. Cuando la madre
comienza a manifestar su cansancio por realizar ia tarea de cui­
dar al enfermo, Elenko ai instante reconoce que ha sucedido. Su
intervención inteligente fue la de sugerir que la familia tomara
unas vacaciones de la tarea terapéutica. En su petición elocuen­
te a la madre para que lleve a cabo estas nuevas instrucciones, le
ofrece razones para que los miembros de la familia vuelvan a ser
miembros de una familia en lugar de auxiliares de un complica­
do equipo doméstico terapéutico. La importancia de la petición,
y el poder del profesional para influir en la dinámica familiar, se
advierte por el agradecimiento que la madre le expresa Ía sema­
na siguiente. Este agradecimiento también nos muestra con qué
frecuencia los profesionales pueden involuntariamente dar men­
sajes a los miembros de la familia acerca de si son buenos o no
sobre la base de la fidelidad con la cual llevan a cabo las activi­
dades terapéuticas. Como le cuenta la madre a Elenko, ella pen­
saba que si “no hacía su tiempo de terapia religiosamente todos
los días" sería “una mala madre".
La enfermedad y la discapacídad solo generan
experiencias negativas
Ha existido y sigue existiendo la creencia de que todos los
efectos de la enfermedad y ia discapacídad sobre una familia
son negativos. Esta idea también conduce a la conclusión erró­
nea de que las reacciones de la familia a la enfermedad y a la
discapacidad son predecibles y compartidas. En otras palabras,
el profesional podría suponer que sabe qué efecto tiene una en­
fermedad o discapacidad sobre una familia sin conocer total­
mente a esa familia en particular. Estas ideas son descartadas
cuando uno escucha 3 la familia hablar sobre sus experiencias.
Nosotros hemos sido sacudidos por ia increíble riqueza de sus
historias y por la dificultad que tienen las personas para redu­
cir sus reacciones complejas a unas pocas categorías como es­
trés, pena o aceptación. Ciertos autores han intentado desarro­
llar teorías basadas en etapas de reacciones, pero se ha criticado
la rigidez de estas etapas (Moses, 1983).
Gran parte de la investigación que se ha llevado a cabo en
relación con la respuesta de los miembros de la familia a la en­
fermedad y a la discapacidad fue realizada con padres de hijos
que tenían necesidades especíales de atención sanitaria. Recien­
temente, los padres v otros miembros de ia familia han critica­
do este corpus de investigación (p. ej., Lipsky, 1985) y citan el
fracaso de los investigadores para reconocer resultados positivos
a partir de estas experiencias. Los investigadores han intentado
medir variables predeterminadas como la depresión y el estrés
de ia madre. Los críticos señalan que se descartan los informes
personales de otros efectos, como los cambios positivos en ia vi­
da familiar. Los defensores del movimiento de asistencia cen­
trada en la familia señalan el fracaso de muchos investigadores
v profesionales para comprender las características singulares de
la adaptación y el manejo familiar y determinan la necesidad
de nuevas investigaciones que se centren en las perspectivas de
los miembros de ia familia. Aunque está más allá del alcance
del capítulo resumir este aspecto bibliográfico, Ía presunción de
que ios efectos de Ía discapacidad son unilaterales y negativos
debe ser desechada por simplista e insuficiente.
Los profesionales deben buscar el conocimiento de ios efec­
tos de la enfermedad y de ía discapacídad sobre ias familias de
los pacientes que requieren su atención. Estos efectos proba­
blemente varíen con ei tiempo y las percepciones del estrés re­
lativo de las familias será moldeada por otros acontecimientos
v por la disponibilidad de recursos. Ei concepto de que ia to­
talidad de la experiencia de una familia puede resumirse como
estresante a menudo lleva a interpretaciones erróneas y opor­
tunidades perdidas para promover cualquter aspecto posittvo
(Lawlor y Mattingly, 1998; Mattingly y Lawlor, 2000). Por
ejemplo, los padres que fueron entrevistados en grupos sobre
sus experiencias con los terapeutas comentaron el desaliento
que les producía el hecho de que los terapeutas no intentaran
celebrar los éxitos con ellos (Lawlor v Cada, 1993).
 CAPÍTULO 6: Experiencia de la discapacidad desde una perspectiva familiar 75
ASPECTOS DE LA VIDA PARA CONSIDERAR EN Lit PRACTICA 6-2
Recientemente comencé el tratamiento de un niño
pequeño llamado Sam. Sam nació con un hemangioma y
múltiples anomalías congénitas. La familia de Sam está
formada por su madre, su padre y una hermana de 2
años, Dawn. Esta familia no era a lo que yo estaba ha­
bituada, porque provenía de un barrio residencial de
Chicago, tenia seguro y acudía regularmente al trata­
miento. Sam era un niño que necesitaba asistir a nume­
rosos especialistas, además de fisioterapia y terapia
ocupacional. Su madre nunca satia sin su libro de citas
y nunca faltaba a una cita a menos que llamara para re-
programarla.
Sam comenzó la terapia ocupacional a los 8 meses de
edad, después de participar en fisioterapia desde los 3
meses-de vida. Fue el fisioterapeuta el que le destacó a
la madre y al médico la importancia de la intervención
de terapia ocupacional. Mi primera consulta con Sam se
realizó en conjunto con el fisioterapeuta. Durante esta
consulta le hablé a la madre sobre proporcionar a Sam
más experiencias normales de actividades estimulantes
sensoriales. Esta madre me asombraba; me repetía todo
lo que yo había dicho con frases como "asi que usted
está diciendo que debo...".
En la cita siguiente, la madre de Sam me relató las
nuevas experiencias que habían tenido y cómo había in­
tentado hacer todo lo que yo le había dicho. Yo estaba
asombrada y emocionada de que esta madre llevara a
cabo todos los objetivos del tratamiento: era una situa­
ción ideal para el terapeuta.
Desde entonces, la madre de Sam llegaba a la terapia
reiterando lo que había hecho la semana anterior y pre­
guntándome cómo debía trabajar la próxima. Me conta­
ba que reservaba una hora por día para el "tiempo de la
terapia", durante el cual llevaba a cabo las instruccio­
nes del fisioterapeuta y las mías. Siempre era por las
tardes cuando su marido podía ocuparse de Dawn. Su
marido luego trabajaba con Sam otra hora, y los fines
de semana, cuando Dawn podía pasar cierto tiempo en
Existe una perspectiva familiar por familia
Aunque gran parte de ía bibliografía sobre atención cen­
trada en ia familia supone que los profesionales llegan a cono­
cer a todos los miembros de la familia, hemos observado que a
menudo un miembro ele la ¡amiba, normalmente la madre o
un cónyuge, sirve como contacto primario para el terapeuta.
Es la perspectiva de esta persona la que conoce el profesional;
sin embargo, puede ser solo una de varios puntos de vista sos­
ten idos por ios miembros de la familia. La historia del caso pre­
sentado en Aspectos de la Vida para Consideras' en la Prácti­
ca Ó-3 ilustra cómo pueden darse interpretaciones erróneas
sobre ia familia.
la casa de su abuela, trabajaban juntos con el niño:. Ella
me contó cuán difícil era vivir cada día corriendo.de un :
médico a otro con Sam mientras intentaba mantener ■
una vida familiar normal para Davvn y su marido. Si hu---
biera sabido cuánto trabajo significaba tener un hijo
discapacitado, hubiera tenido a Sam primero y no hutv,-.-.'
biera tenido otro hijo. ■
Súbitamente, me di cuenta de que en mi alegría por .
tener una madre que cumpliera con los objetivos, tera-'-t,.
péuticos, olvidé alentar a esta familia a que.solo.íuera'. -• -
una familia. Entonces le di a la madre de 5am "permiso"
para que tomara un descanso. Un descanso que, como :
le manifesté, representaba tiempo para que Sam solo
fuera un niño, solo un hermano, solo un hijo..-Un tiem-:.-
po para que Davvn solo fuera una hermana, .solo una.hi-,,
ja; tiempo para que la madre solo fuera una- madre, _solo.~
fuera una esposa; tiempo para que el padre solorfuera
un padre, solo un marido; y tiempo para que todos, fue-'
ran únicamente una familia, con todas las cosas que
implica una familia. Una vez que le di la señal de que: ,.. '
todo estaba bien solo con ser la madre de Sam, vi-que:--:-
le quitaba un enorme peso de encima, pero ella se.veía-
como si no lo creyera. No le di ninguna tarea para la.............
semana siguiente, le dije que tenían mucho trabajo
aprendiendo a ser nada más que una familia. Cuando
Sam y su madre regresaron la semana siguiente, la pri­
mera cosa que ella dijo fue: "Gracias, Beth. Nunca me
di cuenta de cuánto nos habíamos olvidado de ser algo- ■
que no fuera "todo es Sam" desde que él nació. Yo tam­
bién pensaba que si tampoco hacía sií tiempo de-tera-'- -
pia religiosamente todos los días seria una mala madre
y Sam nunca se desarrollaría y alcanzaría a los otros.ni-.:
ños. Ahora puedo ver que realmente necesito tiempo
para disfrutar de ser la madre de Sam y también la de
Dawn, y que Sam necesita tiempo para ser simplemente
un niño. Todos nosotros necesitamos vacaciones de vez
en cuando. Gracias por recordarme que todos somos'
solo seres humanos; realmente te lo agradezco".
De muchas formas, Elizabeth tuvo una tarea extremadamen­
te difícil en el intento de conciliar las expectativas de los pro­
fesionales y las opiniones sobre Jorge expresadas por su marido
y su familia. Ella actuaba como “agente de bolsa cultural” (Law­
lor y Mattingly, 1994, 199S), intentando representar el mundo
médico a la familia y el mundo familiar al personal médico. El
equipo consideraba que ia opinión de Elizabeth y la de su ma­
rido y su familia eran sumamente homogéneas. Una vez que el
equipo reconoció el error de sus presunciones, pudo dedicarse a
facilitar la carga de ser el mediador entre estos dos puncos de
vista diferentes, cómo promover una mejor comunicación y có­
mo colaborar más adecuadamente con ia familia para identifi­
car prioridades de intervención y estrategias más eficaces.
78 UNIDAD DOS: Personas que solicitan la terapia ocupadonal
milia en su relación con ella fue contradictoria a pesar de las
ideas a las que la enfermera adhería. La segunda enfermera, de
la que se descubrió que era realmente partícipe de esta prueba,
percibía sus acciones de atención como poco profesionales. Los
miembros de la familia se sentían mucho más apoyados por la
segunda enfermera y también advertían que eran participantes
activos en la toma de decisiones que atañían a su padre. La pri­
mera enfermera parecía comprender los principios de prestar
una atención centrada en la familia, pero las experiencias de
los familiares los dejó confundidos, molestos y castigados por
interferir con el trabajo de la enfermera.
¿Por qué estas experiencias se perciben de manera tan di­
ferente? Estas dos enfermeras eran colegas y trabajaban bajo la
filosofía prevalente de la unidad que incluía la respuesta a las
necesidades de las familias y el desarrollo de relaciones efecti­
vas con sus miembros. Tal vez la experiencia se explique par­
cialmente por el hecho de que la primera enfermera parecía
advertir que la intervención de los miembros de la familia in­
terfería con su rol de enfermera. La segunda estaba confundi­
da sobre sus percepciones de cómo debía comportarse una en­
fermera y de su respuesta personal a la situación. Parecía temer
que compartir las emociones e involucrarse personalmente dis­
minuyera su profesionalismo. Al implementar la atención cen­
trada en la familia, los practicantes deben moverse más allá de
la retórica y desarrollar roles que integran la necesidad de re­
laciones de sostén dentro del contexto del trabajo para prestar
asistencia.
i CONCLUSIÓN
En este capítulo destacamos muchas de las exigencias que
entraña intentar responder a las necesidades de los pacientes y
sus familias. Esas exigencias están ligadas a oportunidades. A
medida que los terapeucas ocupacionales descubren formas pa­
ra llegar a conocer a las familias y comprender sus perspecti­
vas, surgen oportunidades para que elaboren experiencias más
ricas y más significativas. Cuanto más significativa es la expe­
riencia más probable es que el tratamiento sea eficaz.
Hemos observado que los análisis de las oportunidades de­
ben ser atemperados con precauciones específicas. Los enfoques
para llegar a conocer a las familias deben ser no invasivos, sen­
sibles, sin prejuicios y respetuosos con los parámetros de inti­
midad y las revelaciones de las personas. El conocimiento de
una perspectiva no significa que, como profesional de terapia
ocupacional, uno sea responsable de intervenir en cualquier di­
mensión de esa perspectiva. La atención centrada en la fami­
lia se implementa más eficazmente en sicuaciones en las cua­
les los esfuerzos interdisciplinarios están bien coordinados y son
comunicados correctamente. En situaciones en las cuales los
profesionales están trabajando en relativo aislamiento, se de­
ben tomar precauciones para asegurarse de que estén practi-
■ cando dentro de los límites de su experiencia y facilitando apro-
piadamente e! acceso a otros recursos según sea necesario.
Nosotros reconocernos intuitivamente que aspectos corno
eí grupo étnico, ía nacionalidad, el tugar geográfico y tal ve:
incluso la religión nos brindan mundos culturales poderosos.
Estos aspectos de nuestros antecedentes ayudan a convertirnos
en lo que somos, cukuralmente hablando. A menudo no so­
mos conscientes por completo de que nuestra profesión y nues­
tra familia también ofrecen mundos culturales que moldean al­
gunas de nuestras creencias, ideas y valores más profundos. Este
capítulo concierne a un tipo de intersección cultural entre el
terapeuta (que actúa como miembro de una cultura profesio­
nal) y una persona (que actúa como miembro de una cultura
familiar). Por supuesto, los terapeutas tienen familias y las per­
sonas a menudo tienen profesiones. Sin embargo, cuando te­
rapeutas y personas se unen durante una intervención de tera­
pia ocupacional, las culturas profesional e institucional del
profesional son particularmente importantes para dar forma al
modo en que el terapeuta define una buena intervención y una
buena relación profesional-persona.
I'AGRADECIMIENTOS
Este capítulo fue realizado gracias a los datos obtenidos a
través de tres proyectos de investigación. Un estudio fue apo­
yado por la donación MCJ-060745 del Programa de Salud Ma-
ternoinfantil (Título V, Ley de seguridad social), Administra­
ción de Salud y Servicios, Departamento de Salud y Servicios
Humanos. Expresamos nuestro aprecio a la American Occu­
pational Therapy Foundation por su apoyo al estudio piloto
relacionado con este estudio. La investigación también fue sos­
tenida por la donación número ROI HD 38878 del National
Institute of Child Health and Human Development. El con­
tenido de este capítulo es soto responsabilidad de los autores
y no representa necesariamente los puntos de vista oficiales
de ningunas de esas instituciones. También nos gustaría ex­
presar nuestro aprecio a los muchos niños, familias, terapeu­
tas y profesionales que han participado en estos esfuerzos de
investigación y que de buena gana han compartido sus expe­
riencias.
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 CULTURA, RAZA»
ETNIA Y OTRAS
FORMAS DE DIVERSIDAD
HUMANA EN TERAPIA
OCUPACIONAL
JULI McGRUDER

Cultora y otras formas de diversidad humana en terapia

ocupadonal ! CULTURA Y OTRAS FORMAS
¿Qué es la cultura? Una lista convenida i DE DIVERSIDAD HUMANA EN TERAPIA
La cultura es real, aprendida, compartida, maleable, dinámica e OCUPACIONAL --
invisible
La cultura no es hereditaria: se aprende La cuhura puede definirse de muchas Formas. En terapia
La cultura no es idiosincrásica, sino compartida en la sociedad ocupadonal, la cultura se ha definido como la experiencia
humana aprendida y compartida que proporciona "al individuo y al
Las culturas se adaptan grupo mecanismos eficaces para interactuar tanto con los
La cultura es invisible otros como con el entorno” (Krefting y Krefdng, 1991, pág.
¿Qué no es la cultura?
102). Puesto que los terapeutas ocupacionales intentan des­
Diversidad étnica y racial
cubrir y apoyar la actuación de sus pacientes para que en­
Diversidad lingüistica
cuentren significado en las acciones y actividades cotidia­
Mitos, estereotipos, xenofobia y generalizaciones
nas, por necesidad interactúan con los mundos culturales en
Culturas y otras formas de diversidad en la teoría y la
los cuales las personas se han socializado (Mattingly y Beer,
práctica de la terapia ocupadonal
1993).
Logro de una competencia.¿nulticultural como profesional
Sin embargo, la cultura es solo una caractensaca humana
de terapia ocupadonal
distintiva y no debe utilizarse para sustituir a otras formas de
Conclusión
diferencia humana. Dyck (1992) advirtió a los terapeutas ocu-
 UNIDAD DOS: Personas que solicitan la terapia ocupadonal
pacionales de no confundir cultura y otras fuentes de diferen-
cías cuando escribió:
Es una guía errónea basarse en la cultura corno ideas,
valares y prácticas habituales distintas para explicar la falta
de cumplimiento y las dificultades en el proceso terapeuaco.
También deben reconocerse las condiciones sociales y laborales
cotidianas que plasman las experiencias y los comportamientos
de la salud. Éstos, a su vez, se forjan en un ambiente
socioeconómico y político fpág. 696).
Este crítica específica del uso del concepco de cultura en
terapia ocupadonal es informada por tres críticas mas genera­
les de conceptualizaciones de la cultura: que el concepto, mal
utilizado, tiene una tendencia a esencializar, materializar y mis­
tificar la diferencia humana. Esencializar es tomar fenomenos
multifacéticos complejos, como los caminos vitales las ideas y
todo lo que un grupo de seres humanos ha adquirido median­
te aprendizaje y reducirlos a algunas "esencias" básicas e mtrm-
secas que explican este grupo en la totalidad. Las descripcio­
nes que esencializan a menudo están fuera de un contexto
histórico, y de esa forma, distorsionan. Materializar es cositi-
car", tomar un elemento abstracto y tratarlo como una cosa rí­
gida y concreta con límites definibles. Tratar a la cultura co­
mo una cosa puede promover la estereotipificacion. La
materialización de la cultura ignora la naturaleza interactiva de
los seres humanos como creadores de cultura situada en am­
bientes que cambian. Mistificar es oscurecer causas importan­
tes, factores contribuyentes o resultados de un fenomeno. or
ejemplo, cuando Moynihan (1965) se refirió a la familia afroa­
mericana como una “maraña de trastornos", oscurece los fac­
tores económicos y políticos subyacentes a los fenomenos cul­
turales que estaba criticando. Los intentos por definir o analizar
la cultura deben evitar la reproducción de estos errores y fala­
cias. Teniendo en cuenta escás puntualizaciones, examinemos
una lista de atributos convenidos de la cultura.
¡ ¿QUÉ ES LA CULTURA? UNA LISTA
1 CONVENIDA
La cultura es real, aprendida, compartida, maleable
dinámica e invisible
Aunque no es concreca ni cangible, la cultura es real. Cuan
do alguien cae enfermo por una maldición, la enfermedad es
real. Cuando alguien siente paz o alegría, porque los rituales
apropiados han invocado seres sobrenaturales, el estado emo­
cional es significativo y real. No podemos ver ni tocar la cul­
tura, pero sus efectos nos rodean, transformándola en una fuer-
za muy real.
La cultura no es hereditaria: se aprende
Las ideas y los valores nos son enseñados canco explícita
como tácitamente en nuestras familias y en las comunidades y
mediante los medios de comunicación de masas. La mayoría de
los lectores no sabrá mucho acerca de espíritus, maldiciones o
rituales de propiciación, pero habrá aprendido de miles de for­
mas que cada uno de ellos es un individuo singular con dere­
chos inalienables. La idea de que sobos individuos con una vo­
luntad libre y un derecho “natural" a nuestras propias opiniones
parece algo determinado para los estadounidenses actuales, pe­
ro es una idea cultural muy extraña a otros. Los observadores
de otras culturas han comentado respecto de las formas en que
introducimos esta idea de autodeterminación individual en los
niños. Una vez concé cuántas decisiones se ofrece a una prees-
colar europea o estadounidense de clase media en su primera
hora de vigilia del día. Las decisiones -respecto de cosas sim­
ples como qué ponerse, dónde vestirse, qué comer- sumaban
alrededor de veinte. Se le enseñaba accivamente sobre su in­
dividualidad y su derecho a elegir. Más adelante esa noche,
cuando los adultos analizábamos dónde iríamos a cenar, la ni­
ña expresó: “ésas son sus ideas, yo tengo ideas propias . Había
internalizado el ideal cultural dominante de la independencia
individual a los 3 años de edad.
La cultura no es idiosincrásica, sino compartida
en la sociedad humana
Si bien pueden estar contenidas en la mente de los indivi­
duos, como algunos han sostenido, las manifestaciones de la
cultura son sociales. ¡Cómo saluda a su abuelo? ¡Con un beso
en la mejilla? ¡Un abrazo? ¡Un hola? ¡Un beso en el dorso de
la mano? ¡O sacude su mano y luego besa la propia y la colo­
ca sobre su corazón, como lo haría un niño respetuoso de la
costa de África Oriental? Los eruditos de la cultura pueden dis­
cutir si es el comportamiento del saludo propiamente dicho o
el conocimiento compartido subyacente el área de la cultura,
peto todos estaríamos de acuerdo en que la cultura es compar­
tida socialmente. Como tal, se percibe con más facilidad en las
interacciones entre las personas.
Las culturas se adaptan
Aunque la cultura es real y tiene un increíble poder de per­
manencia, no es estática ni inmucable. Los valores, las actitu­
des, la estética, las formas de vida, las artes, la moral, las cos­
tumbres, las leyes y muchas otras cosas que están incluidas en
la cultura pueden cambiar en respuesta a las fuerzas^ de la his­
toria, la política y la economía. Aun una mirada rápida a los
medios publicitarios de Estados Unidos en el siglo XXI pondría
de manifiesto que pensamos que la piel bronceada, las nalgas
musculosas y estrechas, los pechos grandes y los labios carno­
sos son estéticamente agradables en cualquiera de los sexos.
¡Siempre fue así? No. Por ejemplo, antes de la Revolución In-
dustrial, cuando los campesinos trabajaban al aire libre, la piel
bronceada no era considerada estéticamente agradable, sino un
signo de clase baja. Las clases acomodadas de América del Nor­
te y Europa de la era preindustrial se esforzaban por proteger
la blancura de su piel, aun cuando disfrutaran de las activida­
des al aire libre. No fue hasta que los trabajadores entraron en
las fábricas que el bronceado solar se convirtió en un signo de
ingresos y tiempo de ocio y, por tanto, con valor cultural.
Las culturas cambian a medida que los grupos humanos se
encuentran. Una niña pequeña que había llegado hacía poco
 CAPÍTULO 7: Cultura, raza, etnia y otras formas de diversidad humana 83

la raza no sea psicológica o socialmente real. Tratar con las re­

de Filipinas me hizo sonreír cuando me preguntó si conocía ei
laciones de la raza es una parte muy real de la vida para muchos
placo de Filipinas llamado "spaghetti". Pero ios spaghecci son
seres humanos. En nombre de la raza, los seres humanos son ase­
icaiíanos, ¿no? A menos que usced recuerde que Marco Polo
sinados y excluidos, o reciben derechos y privilegios. Aunque ra­
crajo las pascas a Italia desde Asia. Cuando los hijos de mi ve­
cino en Zanzíbar, Tanzania, recibieron revólveres de Juguete za y etnia no son lo mismo que cultura, la experiencia histórica
de la opresión -o, lo mismo, del privilegio- basada sobre la per­
como regalos y simularon una batalla con armas mientras can­
tenencia a un grupo racial o étnico puede moldear la cultura.
taban eí éxito de Tupac Shalcur "California Love , me recor­
Los grupos grandes, como los vinculados por la raza, el len­
daron ía poderosa influencia de la cultura masiva exportada por
Occidente y la rápida marcha deí cambio de cultura. Una ami­ guaje, la religión o el origen nacional, a menudo son más he­
terogéneos que homogéneos, y es posible que muchos no ten­
ga africana, curiosa por las representaciones que veía en ios me-
gan una gran superposición de ideas, accitudes y prácticas
dios de comunicación, me preguntó si los afroamericanos eran
culturales. Por ejemplo, aunque los afroamericanos están agru­
a menudo proscriptos. Cuando grupos de seres humanos eneran
en contacto, influyen en las culturas mutuas por imitación, in­ pados en una categoría racial, las prácticas culturales varían
dentro del grupo (Llorens, 1971). Los ciudadanos estadouni­
novación e incluso coerción.
denses de ascendencia africana que han inmigrado voluntaria­
mente desde África o que provienen del Caribe tienen ideas,
La cultura es invisible prácticas y hábitos culturales que difieren de los de otros afroa­
mericanos. Sin embargo, el sesgo racial o el tratamiento discri­
La cultura es invisible, especialmente para aquellos que par­
minatorio es algo que ía mayoría de los estadounidenses de as­
ticipan en ella. Se da por supuesta. Cuando nos reunimos con
cendencia africana han experimentado y algunas ideas y
caminos culturales diferentes del nuestro, percibimos la dife­
prácticas sostenidas comúnmente han sido organizadas en res­
rencia, ía extrañeza de las formas de los otros grupos. No obs­
puesta a esta experiencia. Raza, etnia, clase, religión, idioma,
tante, se toman experiencias repetidas cuando se ingresa en
orientación sexual y diversidad de sexo interactúan y afectan
otros espacios culturales, junto con la introspección, solo para
hacer que nuestras propias presunciones culturales se nos vuel­ a ía adaptación cultural de ios grupos de personas.
van visibles. En ía cultura occidental aceptamos sin cuestionar
la unidad de la conciencia y la continuidad de la personalidad Diversidad lingüística
como dados, corno naturales. Pero la “naturaleza de la natu­
Dado que los profesionales de la terapia ocupacional se ba­
raleza humana es una entidad culturalmente edificada, invisi­
san en entrevistas para recoger datos relevantes en la planifica­
ble para nosotros, porque estamos inmersos en ella. Muchas
culturas incorporan ideas sobre la conciencia y la personalidad ción del tratamiento, tal ves la diversidad que más complica el
proceso del tratamiento sea la del lenguaje. Algunos profesio­
que nos sorprenderían como inusuales.
nales no tienen conocimientos suficientes de las cuestiones que
rodean a la comunicación intercultural (Wardin, 1996). War-
din entrevistó a terapeutas ocupacionales para identificar tan­
[["¿QUÉ NO ES LA CULTURA? to dificultades en la comunicación lingüística como ejemplos
de interacción satisfactoria durante el proceso de evaluación.
Diversidad étnica y racial La autora observó que cuando no estaban presentes miembros
de la familia o traductores profesionales, se debía confiar en 1a
Cultura no es lo mismo que etnia y raza. Cultura no es un si­
comunicación gestual. No obstante, los gestos no son universa­
nónimo adecuado para la palabra raza, aunque las personas que
les, y sin un conocimiento del significado de los gestos en dife­
se sienten incómodas al hablar de raza y etnia a veces la utilicen
rentes contextos culturales, los terapeutas ocupacionales corren
de esa forma. Los grupos étnicos, según la definición clásica de
el riesgo de ser ultrajantes para las personas. En Estados Uni­
Weber (1922-1968), son grupos que “albergan una creencia sub­
dos, cuando realizamos un gesto a alguien para que se aproxi­
jetiva en su ascendencia común debido a similitudes físicas, de
me flexionamos el dedo índice, y cuanto más suplicantes y apo­
costumbres, o ambas, o por recuerdos de colonización y migra­
logéticos somos, más probable es que reduzcamos al mínimo este
ción" (pág. 389). La identidad étnica puede seleccionarse y cons­
gesto de llamada. En Africa Oriental, una señal cortés de "ven
truirse desde el interior de un grupo o imponerse desde el exte­
aquí” debe hacerse con la totalidad de ía mano y el antebrazo,
rior. Como cal, es dinámica y fluida, y se modifica en respuesta
y utilizar un dedo o atenuar la amplitud del gesto es un insulto
al cambio social (Cornell y Hartmann, 1998). Raza y etnia son
grave. Hacer una señal de "todo está bien” con el dedo pulgar
categorías erigidas socialmente; conceptos acordados en el discur­
y el índice o con el pulgar hacia arriba parece positivo e ino­
so público y privado que solo pueden ser comprendidos en el con­
fensivo para muchos de nosotros, pero en algunas culturas es­
texto de la historia de su empleo en un lugar particular.
tos gestos son obscenos. Aun una sonrisa puede ser mahnter-
Más aún, la raza ~si bien es un concepto operativo en la vi­
precada. Las sonrisas pueden considerarse como indicaciones
da social, la política, la economía y la comercialización de en­
astutas de la superioridad del que sonríe o que aquel al que se
tretenimientos estadounidenses- no es una entidad biológica.
sonríe está pareciendo tonto. Un estudiante excranjero en Es­
Los biólogos han demostrado que hay más variación dentro de
tados Unidos señaló que sencía que debía regresar a su habita­
las denominadas razas de los seres humanos que enere ellas, lo
ción para asegurarse de que la bragueta del pantalón estaba ce­
que invalida la categorización sobre una base estadística. Sin em­
rrada, porque no podía pensar en ningún otro motivo para que
bargo, decir que la raza es un concepto falso desde el punto de
sus compañeros persistieran en sonreírle de ese modo. Induda­
vista biológico o que es una construcción social no significa que
 84 UNIDAD DOS: Personas que solicitan La terapia ocupadonal

blemente. ía comunicación no verbal es una base insuficiente se forman los mitos y los estereotipos acerca de los grupos de
para establecer una relación terapéutica entre las culturas. otras personas. Es una forma de comenzar a desvirtuar algunos
Muchos de los que respondieron al estudio de Ward in de los mitos y estereotipos que podemos haber incorporado en
(1996) trabajaban en sistemas que confiaban en los miembros nuestro propio pensamiento acerca de la diversidad humana.
de las familias como traductores. Sin embargo, .se suscitan pro­ Digamos que en algún punto de nuestra juventud usted es­
blemas cuando ios miembros de la familia sirven como intér­ cucha la frase mujer que conduce. Las circunstancias bajo las
pretes, a menudo porque prestan ayuda o sugieren respuestas cuales usted escuchó este lenguaje empleado le permitieron
en las evaluaciones. Más aun, los miembros más jóvenes pue­ comprender rápidamente que ésta era una frase que intentaba
den experimentar una tensión de roles cuando se ¡es solicita desacreditar las capacidades de las mujeres para conducir vehí­
que efectúen preguntas personales a miembros de mayor edad culos de forma segura y eficiente. Habiendo oído ia frase utili­
oque les brinden indicaciones. Se interpreta que la legislación zada una o dos veces, usted internalizó este concepto, aun solo
federal exige ta prestación de servicios de traducción en los como forma de ensayo. No obstante, con este concepto intro­
centros de asistencia primaría de la salud (National Center for ducido en su aparato menta!, usted podía incorporar fácilmen­
Cultural Competence, 2000). Se han publicado pautas útiles te y guardar en esta categoría conceptúa! cualquiera y todos los
para trabajar con intérpretes (p. ej., Setness, 1998). casos que pueda haber observado personalmente o escuchado
Comparados con los ciudadanos de otras naciones, ¡os de en los cuales una mujer conduce un automóvil de una mane­
Estados Unidos más a menudo son monolingües y son menos ra ineficaz o poco segura. Por el contrario, no existía ningún
conscientes de ía importancia de ia comunicación entre distin­ esquema cognitivo a mano en ei cual usted pudiera registrar
tas culturas. El estudio de Wardin (1996) demostró que los te­ mentalmente, todos los incidentes o informes de hombres que
rapeutas ocupacionales que eran funcionalmente bilingües co­ conducen mal. Desafiado a recordar casos o anécdotas sobre la
municaron estrategias prácticas más eficaces, incluso con ios mala conducción por mujeres y por hombres, usted recupera­
pacientes cuyos idiomas no hablaban. Por tanto, existen prue­ ría mucho más fácilmente de la memoria a todos aquellos ca­
bas de que ei estudio del idioma sensibiliza a los terapeutas de sos precodificados de la mala conducción por parte de las mu­
los problemas causados por ia eficiencia limitada con ei inglés. jeres. Se introduce un concepto, y con esta profecía
La comunicación no es un proceso simple ni claro. Cuando se autorreaiizada, comienzan a acumularse evidencias a través de
analiza estrechamente, se observan tantas complicaciones que ia experiencia; la experiencia filtrada a través de las categorías
es asombroso de que nos comprendamos de alguna manera. Los cognicivas aprendidas previamente. Entonces usted podría lle­
terapeutas reconocen la necesidad del uso de intérpretes y de gar a ia conclusión de que las mujeres son peores conductoras
prestar una atención activa para controlar que el significado re­ que los hombres. Sin embargo, se vería enfrentado con una rea­
cibido sea ei expresado por el paciente y tomar en cuenta tan­ lidad diferente. Los cuadros actuariales de seguros muestran que
to ios aspectos verbales como no verbales de la comunicación. las mujeres son mejores conductores que los hombres, y las com­
pañías de seguros, grandes y pequeñas, honran esa verdad cuan­
do establecen tasas diferenciales para coberturas por sexo.
MITOS, ESTEREOTIPOS, XENOFOBIA Los seres humanos no pueden rectificar los aspectos de agru­
pación, generalización y construcción de esquemas de sus men­
J Y GENERALIZACIONES tes. Sin embargo, pueden examinar rigurosamente ias generali­
zaciones que hacen sobre otros seres humanos y las conclusiones
Con respecto a la conciencia multicultural, un mito es una
que extraen. Para practicar en forma competente y ética con di­
idea infundada o mal tundacla que recibe aceptación poco críti­
versos individuos y grupos, los profesionales de atención sani­
ca por parte de ios miembros de un grupo. Los mitos operan en
taria aceptan examinar sus generalizaciones.
apoyo de ¡as prácticas e instituciones existentes o tradicionales.
Todas las generalizaciones sobre grupos culturales o racia­
Los estereotipos son cuadros mentales basados en mitos que con­
les no son negativas o destructivas. A veces los profesionales
ducen a las personas a asociar una característica o un conjunto
de atención .sanitaria han observado que es útil generalizar a
de características con grupos particulares de personas. La xeno­
partir de las listas publicadas de caracterizaciones de grupos ét­
fobia es un miedo u odio irracional hacia aquellos que son dife­
nicos, culturales o lingüísticos particulares. Una de estas listas
rentes de nosotros. ¿Es la xenofobia solo parte de la naturaleza
contrasta ideas, valores y prácticas de estadounidenses nativos
humana, como algunos afirman, o se enseña y se aprende, trans­
con las de estadounidenses angloeuropeos, de modo que todas
mitida de los adultos a los niños, como parte de la cultura de un
las afirmaciones incluidas sean consideradas comparaciones re­
grupo social? Ei hecho de que la xenofobia pueda ser no apren­
lativas. Al contrario de los estadounidenses de origen europeo,
dida y que algunos teres humanos se vean atraídos constante­
los nativos son caracterizados como (joe y Malch, 1992):
mente hacia aquellos que son diferentes argumenta en contra de
una opinión de los seres humanos corno naturalmente suspica­ • Más orientados al grupo que al individuo.
ces de otros seres humanos no pertenecientes a su propio grupo. ° Tienen respeto por los mayores y los expertos.
Sin embargo, las tendencias a generalizar y a agrupar las • Consideran el tiempo y el lugar como permanentes y
percepciones en la memoria parecen ser una parte intrínseca asentados.
del aparato menta! humano. Piaget (1969) describió el desa­ • Son introvertidos y evitan ridiculizar o criticar a los otros.
rrollo del pensamiento de ¡os niños en términos de formar y • Son pragmáticos y aceptan la cosas como son.
reímar ios esquemas para agrupar los objetos y ias criaturas en ° Destacan la responsabilidad de la familia o la propia per­
ei mundo natural que los rodea. El pensamiento en esta agru­ sona más que la autoridad o la responsabilidad de los gru­
pación cognitiva puede proveer algunas ideas del modo en que pos sociales más grandes.
 CAPITULO 7: Cultura, raza, etnia y otras formas de diversidad humana
• Prestan atención al modo en que los otros se comportan
más a lo que dicen que piensan o sienten, o buscan la
armonía.
Esta puede ser información útil como punto de partida para
las observaciones y las conversaciones con una persona o una fa­
milia estadounidense nativa particular, pero es importante man­
tenerse abierto a la posibilidad de que el individuo o distintos
miembros de la familia puedan abrazar y representar todas estas
ideas y valores, algunos o ninguno de ellos. Por ejemplo, si la
persona hipotética fuera un líder activista urbano del Movimien­
to Indígena Estadounidense, sería poco probable que estuviera
preocupada solo con su persona y la familia o que aceptara prag­
máticamente el status quo. Cuanto más información usted ten­
ga sobre la historia y el contexto social de un individuo o un
grupo familiar, más capacitado estará para discernir si se aplican
las descripciones publicadas de estas culturas diferentes.
Los intentos por generalizar a partir dei conocimiento de la
religión de otro presentan dificultades particulares. Aunque los
estadounidenses y los europeos tienden a respetar por completo
las tradiciones religiosas, lo cual excluye la posibilidad de parti­
cipación en prácticas religiosas que surjan de otras tradiciones,
ésta no es una regla para todo ei mundo. Por ejemplo, los mu­
sulmanes en el norte, oeste y este de Africa no experimentan ri­
tuales dirigidos a reconocer ni propiciar los espíritus caprichosos
y problemáticos como contradictorios o no respetuosos de su fe
islámica. Asimismo, las prácticas de posesión de los espíritus y
de sacrificios de animales por parte de los brasileños que practi­
can el camdomblé o de los cubanos que practican la santería, los
cuales mezclan elementos de la cristiandad con idolatrías de dei­
dades de Africa occidental, no ven que éstos interfieran en su
práctica del catolicismo romano. Los líderes ortodoxos conser­
vadores del islamismo semita o del catolicismo romano pueden
desaprobar estas prácticas, pero su desaprobación es algo discu-
tibie desde la perspectiva de ia relación practicante-persona y los
intentos de una comprensión de culturas diferentes. Los antro­
pólogos médicos han observado durante mucho tiempo que, en­
frentados con la adversidad, los seres humanos generalmente in­
tentan cualquiera y todos los remedios que perciben como útiles,
incluso si esos remedios no se ajustan a una visión sistemática
del mundo o a un conjunto de ideas en lo sobrenatural.
También es prudente considerar las fuerzas de asimilación
a! aplicar generalizaciones. Como mencionamos antes, los me­
dios de comunicación v las interacciones con otros miembros
de! grupo social proporcionan un impulso poderoso para que
las minorías culturales o raciales adopten valores, ideas y prác­
ticas del grupo dominante. Esto se observa más táciímente en
generaciones nacidas de ciudadanos inmigrantes. El carácter
distintivo de una persona (punto de vista del mundo y enfo­
que de la vida) puede ser una fusión creativa de elementos cul­
turales de la sociedad anterior o de una generación más anti­
gua, y la nueva sociedad v cultura a la cual ha ingresado.
Por último, también es importante reconocer que el proceso
de generalizar sobre otras personas culturalmente diferentes es
multidireccional. Cuando ¡nteractúa con aquellos diferentes de
usted y evalúa hipótesis basadas sobre las generalizaciones apren­
didas, otros harán lo mismo en relación con usted. Abundan mi­
tos y estereotipos en todos los grupos culturales y raciales, inclui­
dos ios estadounidenses de origen europeo. Libros como Colored
People, de Henry Louis Gates (1994), The Spin i Cátelas You and
85
You Fall Down, de Anne Fadiman (1997), y Twilight, Los Ánge­
les, 1992 (1994) y Fires in che Mirror (1993), de Anna Deavere
Smith, proporcionan ideas valiosas sobre la formación de mitos
y la estereocipificación cultural y racial en Estados Unidos. Véa­
se ¿Qué hace el profesional: 7-1 para identificar generalizaciones
y presunciones sobre ideas y prácticas culturales.
¡CULTURA Y OTRAS FORMAS
I DE DIVERSIDAD EN LA TEORÍA
I Y LA PRÁCTICA DE LA TERAPIA
I OCUPACIONAL
Mattingly y Beer (1993) ofrecieron dos razones para que los
practicantes de terapia ocupadonal trabajaran para tener un co­
nocimiento preciso de las bases culturales de sus pacientes: per­
mitir la colaboración al establecer objetivos y planificar el tra­
tamiento e individualizar ia terapia. Yo agregaría otras dos:
asegurar una evaluación precisa y aumentar la probabilidad de
un tratamiento equitativo. En todos estos objetivos de un trata­
miento culturalmente sensible subyace el imperativo de que no­
sotros establecernos una empatia precisa con nuestros pacientes.
Más del 90% de los profesionales de terapia ocupacional son
estadounidenses de origen europeo (American Occupational
Therapy Association, 1991). Solo el 76% de la población de Es­
tados Unidos es de procedencia europea. Los afroamericanos, his­
panos y latinoamericanos, y estadounidenses indígenas se en­
cuentran subrepresemados en nuestra profesión. Aunque raza y
ecnia no son lo mismo que cultura, constituyen atributos que,
como la cultura, señalan diferencias en la sociedad estadouni­
dense. Como tales, pueden crear dificultades en el conocimien­
to interpersonal entre los individuos que provienen de diferen­
tes grupos, como lo hacen ia clase y la cultura. La American
Occupational Therapv Association ÍAOTA) no tiene estadísti­
ca.1- ¿obre los antecedentes de clase de los terapeutas ocupacio-
naies, pero parece segura de este hecho o! sostener la hipótesis
ue que los proresionales de terapia ocupacional provienen de una
gama más estrecha de clases que sus pacientes. Más aún. todos
los profesionales comparten la influencia sociahzadora de una
educación superior. Un estudio reciente demostró una fuerte
cuncordancia entre los terapeutas ocupacionales de diferentes ra­
zas en una lista de ideas y valores, mientras que los mismos que
respondieron adjudicaron diferentes conjuntos de valores a sru-
pos étnicos distintos de los propios (Pineda, 1996). Los que res­
pondieron en las dos encuestas describieron una lucha entre los
terapeutas v las familias para ayudar v asistir a una persona en­
ferma o recientemente discapacitada (Pineda, 1996; Wardm,
1996). Este conflicto de valores se centró en la idea de la inde­
pendencia personal. £1 deseo de una familia de hacer cosas pa­
ra un miembro enfermo o discapacttado no debe ser devaluado
por los profesionales, simplemente porque la profesión de tera­
pia ocupacional (y la cultura estadounidense de origen europeo)
dé más valor a la independencia que a la interdependencia.
Los terapeutas pueden sentirse incluso atrapados entre los
deseos de la familia y las exigencias de los pagadores de terce­
ras partes, cuyo reintegro de los servicios es contingente con al­
canzar la productividad y la independencia que valora la cultu­
ra dominante. Para resolver este problema los profesionales
 UNIDAD DOS: Personas que solicitan la terapia ocupacional
86
sets
Ésta es una historia real en ta que se modificaron cier­
tos detalles para proteger la confidencialidad del informe.
SaMol, un camboyano de 50 años, y su esposa son re­
fugiados de guerra que buscaron asilo en Estados Unidos
hace 12 años. Después de escapar de Camboya y mientras
estaban en los campos para refugiados en Tailandia fueron
separados de sus seis hijos. Toda la familia sufrió terrible­
mente durante ese período. En particular, una de sus hijas,
Bonnie (que ha adaptado al inglés la pronunciación de su
nombre), cas, murió durante su huida del khmer Rouge.
Finalmente, los hijos emigraron a Francia, plancha y Es­
tados Unidos. Una vez en Estados Unidos, SaMol, deses-
petado por encontrar a sus hijos, escribió cartas a las auto­
ridades tailandesas para que lo ayudaran a buscarlos. Por
último, después de enviar muchas cartas y alguna cantidad
de dinero, SaMol localizó a todos sus hijos y reunió a su
familia en la región noroeste, sobre el Pacifico.
Una vez reunida la familia, SaMol concertó un matri­
monio arreglado entre Bormíe y Ry, otro refugiado de gue­
rra de Tailandia. Ry había llegado a Estados Unidos vanos
años antes y puede hablar inglés y khmer. Ignorando la tra­
dición, Bonnie y Ry se reunieron una ve: antes de la cere­
monia budista que bendijo su unión. Poco después del ma­
trimonio de su hija, SaMol se enfermó.
SaMol comenzó a quejarse de cefaleas leves, malestar
general, náuseas y debilidad. Ry, su yerno lo acompaño
al consultorio del médico. SaMol había sufrido cosas mu­
cho peores, y por tanto no se quejaba demasiado de estos
síntomas. Al traducir, Ry seguía a su suegro y tal vez subes­
timaba el grado de malestar que estos síntomas causaban
en SaMol. El médico realizó algunas preguntas sobre la
frecuencia diaria de los síntomas y diagnosticó depresión.
El médico sabía a partir de los informes publicados que
las personas procedentes del sudeste asiático a menudo so-
matizan las emociones negativas: es decir, que en lugar de
quejarse directamente por sentirse abatidos o deprimidos,
describen síntomas físicos. El médico prescribió antide-
presivos. . una amiga. Ry parecía asombrado. Pronto 1a comida es­
Los antidepresivos no produjeron ningún alivio y se su­
cedieron varias visitas más al médico. En ningún momen­
to el médico investigó los antecedentes familiares ni des­
cubrió que los acontecimientos recientes en la vida de
SaMol hubieran sido causa de alegría y no de depresión, bl
médico prescribió un estudio tomográfioo cerebral solo
cuando SaMol experimentó una parálisis parcial de los
miembros inferiores. El estudio reveló un tumor en el tron­
co encefálico. Para entonces era prácticamente inoperable,
pero dada la alternativa de una muerte segura, el medico
recomendó intentar extirparlo. Después de la operacion,
SaMol nunca recuperó la conciencia.
SaMol fue trasladado al ala de cuidados a largo plazo
donde se esperaba que recuperara la conciencia. Betsy, la
terapeuta ocupacional de SaMol, comenzó un programa
de estimulación sensorial, movilidad y posturas. Betsy co­
noció Gradualmente la dramática de esta familia y
se llegó a sentir muy próxima a Ry y Bonnte. Supo que
Ry trabajaba como ayudante de un maestro en la misma
escuela a la que asistía uno de sus hijos, y llego a com­
prender que desde la enfermedad de su suegro Ry había
asumido el papel de cabeza de la familia, por encima de
su suegra, su esposa Bonnie y sus hermanos. Por tanto,
Ry era el líder en la interacción con los profesionales sa­
nitarios en interés de su suegro. Era su rol tradicional,
basado en la edad y en el sexo, facilitado ademas por su
dominio del inglés. Comunicándose a través de Ry, Betsy
descubrió que la familia quería que SaMol estuviera en
casa En consecuencia, el centro del programa de terapia
ocupacional se desplazó a entrenar a la familia en los cui­
dados de SaMol.
Un sábado por la mañana, ya tarde, Betsy recibió una
llamada de Ry que le contó que SaMol había fallecido y
que se iba a realizar un funeral en el hogar de la familia, ti
le pidió que viniera ese día. Betsy estuvo de acuerdo en
asistir, aunque se sintió sorprendida por ello y por lo tapi­
do que se había arreglado el funeral dado que SaMol aca­
baba de morir. Una vez que colgó, se dio cuenta de que no
sabía cómo vestirse. Se colocó el traje más oscuro y mas
formal de su armario y cuidadosamente selecciono zapatos
que combinaran. Llamó a una amiga para que cuidara a sus
dos hijos, de 7 y 9 años.
Sin embargo, una vez que llegó al hogar de Salv o ,
observó que los otros estaban vestidos de manera infor­
mal, los niños jugaban, los hombres bebían y las muje­
res cocinaban. Todos estaban conversando. Algunos tu­
rnaban. La pequeña casa estaba llena de gente. Se
preguntó de qué modo Ry había reunido tantas personas
en tan poco tiempo. “¡Dónde están sus hijos?", le pre­
guntó Ry, que había visto sus fotografías sobre el escri­
torio de Betsy y conocía uno de la escuela donde traba­
jaba. Betsy le explicó que los había enviado a la casa de
tuvo lista, y Betsy se reunió a comer con los otros. Ai
tiempo que se sentaba en la sala del frente observo un
pequeño altar con un cuadro de SaMol; delante del al-
car había frucas y ñores.
Cuando codos habían carminado de comer, Ry le pre-
guntó a Betsy si ella iría con la familia al hospital donde
yacía el cuerpo de SaMol. Betsy fue con ellos, en respeto
por la pena de la familia y porque sentía que podrían ne­
cesitarla para sentirse cómodos en su lugar, el hospital. Un
grupo de 20 personas fue al hospital para ver el cuerpo de
SaMol. Muchos lloraron. Luego Ry le explicó a Betsy que
ellos habían ido al hospital no solo para sentarse con el
cuerpo de SaMol sino para usar la capilla. “¡Podría usted g
Continúa
 CAPÍTULO 7: Cultura, raza, etnia y otras formas de diversidad humana

Varios meses después, vio a Ry y a Bonníe en un super-

guiamos en algunas plegarias cristianas allí? , preguntó.
mercado. Ry estaba feliz de contarle que, estimulados por
Betsy estaba asombrada y por un momento se sintió angus-
la madre de Bonnie, habían concebido un niño. El expli­
tíada. Ry desconocía que Betsy ya no era cristiana practi­
có que era necesario hacerlo lo antes posible para que la
cante. No obstante, Betsy no quería ofenderlos, de modo
esencia de SaMol pudiera volver a su familia en lugar de
que acompañó a Ry y ai grupo, uno de los cuales estaba fil­
encontrar el camino en otra. De esta forma, la familia nue­
mando codo en una cinta de vídeo, a una capilla no reli­
vamente estaría reunida. Por cierto, la plegaria de Betsy pa­
giosa. ra la unidad de la familia había ayudado, dijo Ry. Si el ni­
En la capilla había una Biblia, un libro de plegarias ju­
ño era mujer, Bonnie quería llamarla Betsy.
dío, un Corán, algunos asientos de iglesia y un único recli­
Para más información sobre las experiencias de los re­
natorio en el frente. Betsy se dirigió al frente y se arrodi­
fugiados procedentes del sudeste asiático en Estados Uni­
lló para rezar dándole la espalda a los demás, dado que eso
dos, véase la película documental, ganadora de varios pre­
era compatible con las costumbres religiosas que conocía.
mios, Becoming American (Levine y Levine, 1981).
Algunos miembros de la comunidad parecieron asombra­
dos, pero todos la siguieron, arrodillándose y mirando ha­
cia ei frente de la capilla. Betsy rápidamente compuso una
plegaria pidiendo a Dios que le diera a la viuda y a sus hi­ PREGUNTAS Y EJERCICIOS
jos fuerza y que mantuviera unida a ía familia recientemen­ 1. ¡Cuántas presunciones y generalizaciones sobre otras
te reunida. Luego rezó el Padrenuestro. Ry y los otros miem­ personas no familiares puede identificar en este relato?
bros del grupo le agradecieron. 2. ¡Cómo influyen las presunciones de todas las personas
El grupo volvió a la casa familiar, alrededor de las 6 de
-sobre todo de SaMol, Ry, el médico y Betsy- en lo que
la tarde. Los monjes budistas iban a cantar plegarias para
sucedió en la historia?
SaMol. Betsy retornó a la casa. Entonces le preguntó a Ry 3. Muchas personas opinan que los inmigrantes del sudes-
cuándo terminaría la parte siguiente, para que ella pudie­
te asiático a Estados Unidos han llegado allí simple­
ra retirarse en forma elegante. “Este canto dura ahora tres
mente en busca de una oportunidad económica. ¡De
días", replicó Ry. Betsy escuchó un rato y luego saludó y se qué modo esta historia pone en dudas esa presunción?
retiró.

Bord of the President's Initiative on RACE, 1998; American Mo­

necesitan un conocimiento claro de sus propias culturas y de las
del Association Council on Ethical and Judicial Affaiis, 1990,
de sus pacientes para poder lograr los objetivos terapéuticos que
Evans, 1992). El acceso limitado a. los servicios de asistencia sa­
cubren las necesidades de éstos. El proceso comienza con el re­
nitaria parece especialmente evidente para intervenciones de al­
conocimiento de que la independencia personal no es un con­
ta tecnología, procedimientos quirúrgicos costosos y servicios de
cepto de valor neutro. Por el contrario, es un ideal apreciado
rehabilitación prolongada. No obstante, incluso las intervencio­
de la cultura dominante en Estados Unidos, y no merece tan
nes de rehabilitación de costo relativamente bajo pueden no es­
alto respeto por las personas de muchos otros grupos culturales.
tar igualmente distribuidas entre los grupos raciales. Una vision
Las diferencias culturales eneran en el proceso de evaluación
retrospectiva de los servicios de rehabilitación prestados a las per­
no solo para lograr conocimiento y empatia con la persona, sino
sonas con fracturas de cadera descubrió que factores no relacio­
también para elegir la evaluación de instrumentos y estrategias,
nados con la presentación médica determinaban en parte si eran
y la interpretación de los resultados. Por su misma naturaleza, los
derivadas para terapia ocupacional y fisioterapia. La raza pareció
recursos estandarizados de evaluación hacen presunciones sobre
ser el factor determinante de la frecuencia de las sesiones Je te­
la normalidad que puede estar ligada a la cultura. La mayoría de
rapia; era más probable que los afroamericanos recibieran una me­
los instrumentos de evaluación asume características de indivi­
nor frecuencia de tratamiento después de una fractura de cadera
duos modelos, a menudo sobre la base de las formas de vida y las
que otros grupos (Hoenig, Rubenstein y Kahn, 1996). Una vez
experiencias del europeo o el estadounidense de origen europeo
alcanzado un conocimiento preciso de la persona y seleccionadas
de clase media. Por ejemplo, Law (1993) observó que las activi­
las estrategias de evaluación, el rol del terapeuta es de detensor
dades de la vida diaria y las actividades instrumentales de la vi­
para que la persona reciba los servicios necesarios. Evans (1992)
da diaria de ese momento reflejaban los valores culturales domi­
recomendó que los estadounidenses de origen europeo vuelvan a
nantes de los estadounidense en relación con ía independencia
examinar cuidadosamente sus presunciones cada vez que perc­
y los derechos individuales. ES cuadro 7-1 resume otra bibliogra­
han que una persona de color es poco probable que se beneficie
fía de terapia ocupacional que sostiene la necesidad de adaptar
de los servicios de rehabilitación y que estén seguros de que los
las estrategias de evaluación con la asistencia, dada ía diversidad
mitos, estereotipos o generalizaciones no enturbien su visión.
cultural, racial, étnica y de clase.
Humphry (1995) describió cómo la pobreza crónica, expe­
Las minorías raciaíes, sobre todo los afroamericanos, tienen
riencia igualmente compartida entre los grupos culturales y ra­
menos acceso a la asistencia sanitaria que los estadounidenses de
ciales en Estados Unidos, despersonaliza y erosiona el sentido
origen europeo y sus casas de mortalidad y morbilidad son más al­
del yo, altera el desarrollo de los niños y produce conflictos po-
tas por un conjunto de procesos patológicos frecuentes (Advisory
88 UNIDAD DOS: Personas que solicitan la terapia ocupacional
CUADRO 7-1. LITERATURA SOBRE TERAPIA OCUPACIONAL REFERIDA A EVALUACIÓN CULTURALMENTE SENSIBLE
-.Referencia':: :G:;DescnpCTon ídeU-trabajo -
Bowman y Wallace Estudio cuasi-expenmental; n = 22
(1990) preescolares ae raza Dianes ae
bajo nivel socioeconómico
comparados con 22 preescolares
de nivel socioeconómico más alto
(de edad, raza, sexo, dominancia
manual, estatura y peso similares)
en una serie de 12 evaluaciones
Janelle (1992) Estudio cuasi-experimental; n = 13
adolescentes no discapacitados y
8 adolescentes con discapacidad
congénita (de CI, edad, raza y
nivel socioeconómico similares)
comparados para locus de control
medido mediante la Escala de
Locus de Control de Nowicki-
Strickland (Nowicki - Strickland
Locus of Control Scale)
Myers (1992) Descripción y comentarios basados er
la observación clínica de niños
hmong y sus familias en un
programa de intervención
temprana
Miller (1992) Descripción y comentarios de obser­
vaciones basadas en la experiencia
de intentar realizar pruebas estan­
darizadas, como el Test de Desa­
rrollo Motor de Peabody (Peabody
Test of Motor Development), a
huérfanos de Camboya
Fudge (1992) Descripción y comentarios de
observaciones basadas en la
experiencia de realizar el Test de
Desarrollo Motor de Peabody a
niños con kwashiorkor y otras
formas de desnutrición en
Guatemala
Packir (1994) Estudio cuasi-experimental; comparó
15 parejas madre-hijo de Sri Lanka
con las normas establecidas en
Estados Unidos para las escalas de
Entrenamiento Satélite de
Evaluación del lactante (Nursing
Chile Assessment Satellite Training
Scales)
Cermack, Katz, Estudio cuasi-experimental; n = 25
McGuire, estadounidenses y 56 israelíes que
Greenbaum, habían sufrido un accidente
Peralta y Maser- cerebrovascular; los pacientes
Flanagan (1995) fueron comparados mediante la
Evaluación Cognitiva de Terapia
Ocupacional de Lowenstein
(Lowenstein Occupational Therapy
Cognitive Assessment)
Efectos de la diversidad sobre la puntuación de las pruebas^ -j
Las personas de nivel socioeconormco mas bajo fueron calificadas
como funcionales en niveles del desarrollo significativamente mas
bajos en fuerza de las manos, integración visuomotora y praxis
El terapeuta debe considerar los efectos de la clase social cuando
interpreta los resultados de las pruebas de fuerza de las manos, el
Test de Integración Visuomotora de Beery (Beer y Test of Visual -
Motor Integration) y el subtest de Praxis ante la Orden Verbal de
las SIPT (praxison verbal command subtest of the SIPT)
El funcionamiento vestibular y otras medidas de praxis del SIPT no
difirieron significativamente entre los grupos
Hallazgo no previsto de que el estado de discapacidad no se
correlacionó con el locus de control; en realidad, fue la única
variable significativamente relacionada con la puntuación de locus
de control
Los afroamericanos de ambos grupos obtuvieron puntuaciones más
externas que los estadounidenses de origen europeo; pero dada la
pequeña cantidad de afroamericanos, el autor observó este
resultado con precaución, consideró que el nivel socioeconómico
podría haber sido un factor oculto en la diferencia por raza y
recomendó otras investigaciones
Ninguna prueba estandarizada de desarrollo, motricidad o integración
sensorial ha incluido la población hmong en las normas
El enfoque de la interpretación de las pruebas estandarizadas debe
ser el de análisis de los elementos, la descripción de los patrones
de conducta y el aumento de los resultados de las pruebas
mediante observaciones ampliadas o múltiples en el entorno
doméstico del niño
Algunas de las habilidades evaluadas pueden estar ausentes o
retardadas secundariamente, no por un retardo del desarrollo, sino
por la falta de expectativas de la familia, exposición o práctica
Lo ; niños tenían una experiencia tan limitada con juguetes y con
una estimulación de juego mental uno a uno con un adulto que
el autor abandonó rápidamente esta estrategia de evaluación
El autor diseñó una lista de control de observaciones y utilizó el
conocimiento del desarrollo y el tratamiento neuroevolutivo para
hacer juicios sobre las áreas de competencia del niño
El autor llegó a la conclusión de que la exposición limitada de los
niños a los materiaLes del test hizo imposible interpretar los
resultados de las pruebas como indicadores de la motricidad
A medida que los niños respondían a nuevas tareas lúdicas, el
formato del Test de Desarrollo Motor de Peabody permitió efectuar
observaciones sobre el funcionamiento cognitivo temprano y el
aprendizaje imitativo
Las parejas de Sri Lanka puntuaron significativamente por debajo de
las normas en las subescalas de estimulación del desarrollo
cognitivo y socioemorional
Es poco probable que las normas se apliquen a esta población; las
diferencias culturales en paternidad, la estimación diferencial de
los distintos temperamentos de lactantes y niños, y diferentes
normas sociales de interacción padres-hijos (p. ej., frecuencia del
contacto visual directo sostenido) limitan la aplicación
intercultural de este instrumento
Solo un subgrupo -el Test de Orientación en el tiempo (Orientation
to Time Test)- mostró una diferencia importante entre los grupos
estadounidense e israelí para las personas con un accidente
cerebrovascular izquierdo o derecho
Los autores no están seguros de que las diferencias de edad entre los
dos grupos o diferencias culturales sean subyacentes al mejor
desempeño del grupo israelí con una edad media más baja
Los autores también consideran las diferencias entre el desempeño de
las personas con un accidente cerebrovascular izquierdo o derecho
 CAPÍTULO 7: Cultura, raza, etnia y otras formas de diversidad humana 89
CUADRO 7-1. BIBLIOGRAFÍA DE TERAPIA OCUPACIONAL REFERIDA A EVALUACIÓN CULTURALMENTE SENSIBLE
^Referencia;.
Cotomus (1995) Estudio cuasi experimental: n = 27
mnos estadounidenses nativos
(tlingit y haida) y 7 niños
estadounidenses no nativos
preescolares de Alaska; comparado
con normas para la prueba de
detección del desarrollo FirstSTEP
(FirstSTEP developmental screening
test)
SIPT, Sensory Integration ancf Praxis Tests (Pruebas de Integración Sensoria! y Praxis).
cendales entre los terapeutas y los pacientes o sus cuidadores
entorno a los cinco problemas universales de orientación tem­
poral, actividad, relaciones humanas, naturaleza humana y con­
trol de las fuerzas naturales. Estos conflictos de valores tienen
implicancias no solo para las pruebas que intentan medir el lo­
cus de control y la motivación humana, sino también para el
modo en cómo representamos a los seres humanos y la ocupa­
ción humana en la teoría de terapia ocupacional. Los teóricos
de terapia ocupacional elaboran y perfeccionan continuamen­
te modelos para la práctica. La profesión valora esta actividad
erudita. El perfeccionamiento tiene lugar cuando los expertos
exponen su trabajo a la crítica v debaten entres sus pares. Exa­
minar rigurosamente las presunciones de base cultural de un
modelo práctico es una forma de evaluarlo.
A partir de este concepto, la ciencia ocupacional ha adop­
tado la narrativa, o la capacidad de fonar historias, como el
íTMor medio para compiender las euxniuicu del paciente su
bi-r ->u enfermedad o discapacidad (ClaiL, i00") El i_nrasi de
la ciencia ocupacional en las perspectivas intimas ie brinda la
posibilidad de atravesar las barreras culturales. La preocupación
con e¡ propio relato que la persona hace de su vida es parte de
la tradición de la terapia ocupacional (Frank, 19961. Sin em­
bargo, en la aplicación de métodos narrativos de relatos entre
las culturas resulta importante reconocer que lo que es una na­
rrativa satisfactoria para las mentes occidentales tiene una ?«;-
truc tura lineal particular. Esta estructura ha sido analizada lv
prescrita) en la cultura occidental desde los tiempos de ^.re­
tóceles. Quienes proponen ios métodos narrativos de evalua­
ción admiten que la “historia” a la cine llegan e! paciente (y su
familia) y el profesional es el resultado de un acuerdo entre el
relato de la persona y una reconstrucción de la historia por par­
te del profesional (Frank, 1996). Cuando los profesionales de
la terapia ocupacional entrevistan a sus pacientes para descu­
brir sus objetivos terapéuricos o los significados que les adjudi­
can a las actividades obtienen a veces historias que carecen de
sentido para ellos. La tarea de los profesionales éticos es salir
fuera de los límites cómodos pero invisibles de su propia cul­
tura y clase para intentar un conocimiento preciso de las vi­
siones del mundo y de las situaciones vitales de sus pacientes.
Hacerlo es un paso necesario para establecer objetivos de cola­
~ i-Efectos de la diversidad sobre lajauntuaaonjdelas pruebas
Los niños estadounidenses nativos obtuvieron puntuaciones
significativamente más altas señaladas que las normas en
motricidad y significativamente más bajas en los aspectos
cognitivo y del lenguaje
Los pares no nativos de un nivel socioeconómico similar (sobre la
base de la inclusión en el preescolar Head Start obtuvieron
puntuaciones en las medias normativas o por encima de ellas
Dadas las normas y el desempeño de la pequeña muestra de niños no
nativos, las diferencias en el desempeño entre los grupos parecen
más relacionadas con la cultura que con el nivel socioeconómico
El autor recomienda precaución en la aplicación de las normas
FirstSTEP a niños estadounidenses nativos en Alaska
boración, la evaluación precisa, la planificación individualiza­
da del tratamiento y la prestación de un tratamiento imparcial.
Véase Aspectos de la Vida para Considerar en la Práctica 7-1
como un ejemplo del proceso de transacción intercuirural en­
tre varios tipos de diversidad.
1 LOGRO DE UNA COMPETENCIA
I MULTICULTURAL COMO PROFESIONAL
I DE TERAPIA OCUPACIONAL
Los enfoques de la educación en competencia multicultu­
ral a veces presentan dicotomías en modelos de cultura espe­
cíficos y de cultura universal o general (Bandy, 1994; Bennet,
1986; Freemm locr). Los modulo1- e^peemeo*- de la cultura
intentan ínluinm e los alumno, de lac diicr<_ncias esperadas
entre los grupos, habitualmente de una rorma didactica. Otros
se describen ¡ n medie de lista de ra'-uo , ¡deis o practicas ha­
bituales. Estos modelos están dirigidos a aumentar la sensibili­
dad cultural, definida como la apertura a los valores culturales
de los demas (Dillard, Andonian, Fiores. MacRae v Shakir,
1992). No obstante, los modelos de cultura general destacan
que todos los seres humanos tienen cultura y, por tanto, inten­
tan evitar la materialización de duerencias entre la propia per­
sona y el otro. El enroque oara conocer a los demas se realiza
a través del autoconocimiento. Se presume que aquellos que se
conocen mejor conocerán mejor su propia cultura v en conse­
cuencia podrán comprender la de los otros. Este componente
del entrenamiento en competencia multicultural se ha deno­
minado conciencia cultural (Dillard v col., 1992). Después de
revisar la bibliografía sobre educación en competencia multi­
cultural, Bandy (1994) llegó a la conclusión de que las activi­
dades dirigidas a aumentar tanto la conciencia cultural como
la sensibilidad cultural son importantes y que, utilizadas en con­
junto, tienen el potencial de superar las deficiencias intrínse­
cas del uso aislado de una u otra.
Los programas dirigidos a aumentar la conciencia de la pro­
pia cultura normalmente comienzan con el examen de los va­
lores culturales dominantes en Estados Unidos, lo cual vuel-
 solicitan la terapia ocupacional
90 UNIDAD DOS: Personas que
El material de este caso auténtico se basa en parte
en las transcripciones ds las entrevistas de un estu 10
llevado a cabo por Crenshaw (1996). Algunos nombres
V circunstancias han sido alterados para proteger el
anonimato de los informantes y brindar un cierre al
estudio del caso. . a
John Banks, de 41 años, afroamericano, es padre de 0
nueve niños, el más pequeño de los cuales, Tyler,
tiene múltiples discapaddades y trastornos medicos
relacionados con una anomalía cromosomica. Joanne,
la esposa de John, trabaja a tiempo completo como
secretaria y tiene un seguro de asistencia sanitaria de
una organización de mantenimiento de la salud _
(HMO). John decidió trabajar solo a tiempo parcial, de
modo que la familia no sea descalificada para la asis­
tencia por Medicaid. Los ingresos de la familia los
sitúa entre los muchos pobres que trabajan en nuestro
pais. John y Joanne acuerdan en que e n°sP™1
infantil, al que tienen acceso a través de la cobertura
de Medicaid, ofrece mejores servicios de terapia, mas
completos y más complejos que la HMO. John, Joanne
V sus otros hijos no sufren discapacidades y son en
líneas generales sanos. John participa en el cuidado
de su hijo Tyler, que ahora tiene 3 anos de edad pero
que muestra el desarrollo de un niño de 6 meses. John
es el principal encargado de Tyler durante el día y _
asiste a todas las conferencias para padres y profesio­
nales relacionadas con el programa continuo de inter­
vención temprana de Tyler.
John ha asistido a reuniones de grupos de apoyo
para padres y hace dos años se unió a un consejo de
planificación de políticas a nivel estatal para servicios
de intervención temprana, como padre miembro. A tra
vés de estas experiencias, John conoce los servicios
disponibles en el estada, pero se siente frustrado ante
la lentitud percibida y la falta de respuesta a las nece­
sidades de las familias con hijos discapacitados por
parte de las agencias estatales.
Actualmente, John Banks y Rita Connor, una esta­
dounidense de origen europeo de 26 anos, que es a
terapeuta ocupadonal de Tyler, mantienen un conflicto
sobre los elementos de la programación en el plan
terapéutico de Tyler. La terapeuta ocupacional ha
recomendado la ludoterapia y se ha mantenido n.rme
con esta sugerencia. John está buscando un equipo de
ejercicios costoso y una silla de ruedas motorizada
para Tyler y rechaza ta ludoterapia. Rita no esta de
acuerdo en que Tyler necesite el equipo de ejercicios
ni que esté preparado para movilizarse con esa silla d
ruedas. Ella tiene autoridad para impedir la solicitud
de esos elementos al no proporcionar al estado el fun­
damento terapéutico necesario para obtenerlos.
Comunica que considera que John es poco realista y
neqativo. John está enojado porque piensa que la
terapeuta interfiere para que su hijo no consiga lo que
él cree que necesita.
l§!:¡ vr\ : \ Vi y/ '■■i-
Bettina Crenshaw, una terapeuta ocupacional consul­
tora de origen afroamericano, intervino reuniéndose
con John y brindándole un tiempo ininterrumpido para
que él hablara sobre su hijo, sus percepciones del tra­
tamiento y sus sentimientos. Durante la entrevista
John puso de manifiesto lo siguiente:
» Su percepción de que no está claro para la comuni­
dad afroamericana con qué servicios se cuenta al pre­
guntar, "¿Por qué tienen estos servicios y luego ocul­
tan que los proporcionan?" - --- ---■
° Su percepción de que como al hombre-afroameri­
cano a menudo se le falta el respeto y es desañado
por Los prestadores de asistencia estadounidenses
de origen europeo para probar que él no esta ■
"intentando obtener algo para nada . Los padres ,
afroamericanos, según 3ohn, a menudo ven el siste-. _
ma de atención sanitaria como adverso y excluyen-
te Él lo relacionó con el mito cultural dominante'de. ■
que muchos afroamericanos cometen fraudes para '
beneficiarse de subsidios.
» Su percepción de que la familia había .recibido
servicios que eran "humanos y sinceros de-algunos
prestadores de asistencia estadounidense de ongen ,
europeo y por tanto que las diferencias de raza
nodrían ser quebrantadas y se podría forjar la coo­
peración. Relató varias historias sobre una solicita ; .
pediatra estadounidense de origen europeo que
estuvo trabajando en el hospital infantil, donde -
acudían.
» Sus creencias espirituales y la profunda comunica­
ción intangible que comparte con su hijo que no _
habla. John comentó que "la espiritualidad que exis­
te en la cultura afroamericana no es la conocida en
la cultura estadounidense de origen europeo . John
describió cómo desde el primer instante que vio una -
imaqen ecográfica de su hijo, antes de que se le
diagnosticara incluso algún problema, tuvo una cone­
xión espiritual con el niño: "El espmtu me hablo y - ...
vo lloré . Me senté en el borde de la cama, recogí la. ...
ecoqrafia y lloré. Inmediatamente supe que algo . ,,..
andaba mal". Siguió diciendo que él y Joanne nunca ...
consideraron el aborto como una opción^ sino que
resolvieron dejar que el espíritu de su hijo decidiera^
su destino. John considera que su hijo tiene un espi- ,
ritu fuerte y que vivirá.
<■ Su idea de que la terapia lúdica sería frívola y que.
Tyler necesita trabajar mucho, con la terapia mas , .;
intensa posible durante el período de intervención :
temprana, ya que esto determinara su evolucion pos­
terior. "No tenemos tiempo para perder con el juego;
necesitamos trabajar'.
En este caso se aprecian los siguientes elementos de
conflicto intercultural:
 CAPÍTULO 7: Cultura, raza, etnia y otras formas de diversidad humana
« Un conflicto de clase y de raza basado sobre la
negación histórica y las barreras actuales al acceso^
igualitario a la atención sanitaria para los afroameri­
canos que hace difícil que John confie en que el tera­
peuta tenga como centro los intereses de Tyler o los
suyos propios. Esto se intensifica por la lucha actual
sobre la reforma de atención sanitaria y el temor de
John de perder el acceso al hospital infantil.
• Un conflicto cultural que involucra valores relaciona­
dos con el trabajo. Puede percibirse erróneamente que
John tiene una ética laboral débil debido a su elección
racional de limitar los ingresos para no perder los
beneficios de Medicaid y por los mitos y estereotipos
que existen en la cultura dominante sobre los afroa­
mericanos y los que reciben beneficios económicos.
° Un conflicto cultural potencial entre John y la
terapeuta sobre los valores relativos de La espirituali­
dad y la ciencia y la tecnología, dada la afirmación
de John de que los estadounidenses de origen euro­
peo no comprenden su espiritualidad y la posición de
la terapia ocupacional como servicio médico auxiliar
en el hospital infantil.
° Un conflicto cultural potencial basado en el sexo en
el que John está a favor de la fuerza, el ejercicio, la
tecnología y las habilidades motoras (ideal masculino)
y la valoración (o lo que se percibe como valoración)
de La terapeuta ocupacional de Las habilidades socioe-
mocionales, cognitivas y de interacción (ideal femeni­
no) para ser desarrollados a través del juego.
Al mismo tiempo, escuchando cuidadosamente a
John, se ponen de manifiesto muchas bases para un
acuerdo y claves para la cooperación:
• John y Joanne han disfrutado de buenas relaciones
con algunos profesionales de asistencia terapéutica
estadounidenses de origen europeo en el pasado, de
modo que la barrera para la confianza puede ser
superada. Ellos tienen una historia de buenas relacio­
nes con una mujer estadounidense de origen europeo
que fue percibida como "humana y sincera'.
• Las observaciones de John sobre que el trabajo debe
ser más necesario y más serio que el juego, en realidad
evidencia una fuerte valoración del trabajo, una ética
laboral tal vez más fuerte que la de la terapeuta.
• El deseo de John de un equipo de ejercicios de alta
tecnología y dispositivos de movilidad motorizados
destaca una fe en la ciencia y la tecnología que es ^
considerada típicamente un valor de la cultura domi­
nante principal. Probablemente él no experimenta que
sus ideas espirituales estén en conflicto con esta fe en
La tecnología como auxiliar para el progreso humano.
• La idea de John en la existencia y la fuerza del
espíritu de Tyler abre una puerta a un conocimiento
del juego como medio de desarrollar ese espíritu.
• John ha internalizado claramente la importancia de
una intervención-temprana y ha aprendido a ser
defensor de su hijo dentro de un sistema complejo.
Bettina sugirió varios caminos para reconstruir una
relación Laboral cooperativa entre Rita y John de modo
91
que Tyler pudiera beneficiarse de las buenas intencio­
nes de ambos. Como prestadora de servicios profesio­
nales, Rita tiene la responsabilidad de comenzar el \
proceso de resolver el conflicto.
» Demostrarle respeto a John. Rita debe utilizar su ...
título y su apellido cuando se dirija a él (es decir, Sr.
Banks). Él es mayor que ella y, según las normas de
la cultura afroamericana, se debe dirigir formalmente
a él hasta que él le dé permiso explícito para Llamar­
lo John (Evans, 1992; Willis, 1992). . ..
■ Asumir que John busca sinceramente lo que es .
mejor para su hijo. Transmitirle esta presunción y,
respecto de eso, a todos Los padres (Crensháw,^ .
1996). Aclarar que Tyler tiene derecho a la mejor-
combinación de servicios posible, y trabajar diligen­
temente para conseguir ese fin. Obtener y respetar
las opiniones de John y Joanne sobre la asistencia
de Tyler.
o Evitar rigurosamente conversar con compañeros de
trabajo sobre asuntos personales mientras se presta
asistencia a Tyler y no incurrir en una cháchara . .
ociosa durante las sesiones. Este comportamiento..
se interpreta como una falta de preocupación y no
tener la mente en el trabajo. Adoptar una actitud
seria, pero cálida (Willis, 1992).
° Evitar rigurosamente transmitir la aceptación de
cualquier estereotipo de los afroamericanos o los que
reciben beneficios económicos como que de alguna
forma no merecen Los mejores beneficios disponibles.
Asimismo, si Rita no está de acuerdo o desaprueba
las decisiones de la familia sobre el embarazo, el
tamaño de su familia o los esquemas laborales debe
eliminarlo totalmente de la conversación. Su rol es
ayudar a la familia, no juzgarla. La pobreza no es por
sí sola una disfunción (Humphry, 1995; Willis, 1992).
° Abrir un debate con John sobre su conexión espiri­
tual con Tyler e intentar comprenderlo y apreciarlo.
• Conocer los intereses y objetivos de John en rela­
ción con el equipo de ejercicios deseado y los dispo­
sitivos de movilidad motorizados. Mantenerse abierto
y utilizar una atención,-.activa.
• Una vez comprendidos estos puntos de vista, cons­
truir a partir de ellos una perspectiva deL problema y
su tratamiento en el que puedan estar desacuerdo ,
tanto la terapeuta como los padres del niño .
(Kleinman, 1988). Por ejemplo, presentar la .idea..de
la terapia ocupacional de que el juego es el antece­
dente del trabajo. Presentar la terapia lúdica como
una forma de ejercitar el espíritu de Tyler al desper­
tar su conocimiento de la causa y el V ,‘a, ,
forma en que funciona el mundo físico. Dado el ,
interés de John por la alta tecnología y_et control
motor limitado de Tyler, planificar para incorporar
en la ludoterapia algún trabajo con microinterrupto-
res o teclados de ordenadores para activar juguetes
o juegos. Explicar las habilidades del conocimiento
de causa y efecto y la operación de interruptores:
como requisitos del aprendizaje para usar una silla
de ruedas de motor y dispositivos para aumentar la
92 UNIDAD DOS: Personas que solicitan la terapia ocupadonal
comunicación. Ofrecer la esperanza de que Tyler
algún día podrá beneficiarse de estos dispositivos
de asistencia de alta tecnología. Desarrollar una^ ^
serie de objetivos para trabajar hacia el uso habili­
doso de palancas de mando para juegos (joystick) y
otros tipos de interruptores, con un limite de tiem­
po para considerar la movilidad con una silla de
ruedas.
PREGUNTAS Y EJERCICIOS
1. ¿Qué acciones podría haber tomado Rita para evitar
el conflicto que se desarrolló entre ella y la familia
Banks?
2. Idee una lista de otras situaciones en las cuales el
establecimiento de objetivos cooperativos puede
presentar dificultades dadas las diferencias cultura­
les, raciales, étnicas, lingüísticas o de clase social
entre un practicante hipotético y un paciente o
una familia hipotética.
3. Organice un debate, asignando a los equipos en
su clase a apoyar o rechazar la siguiente afirma­
ción: es más importante que las intervenciones
de terapia ocupacional satisfagan las necesidades
percibidas del paciente o de su familia, a que
alteren su percepción de modo que éstos adopten
ve a esos valores menos invisibles para aquellos que ios han
asimilado. La enumeración del cuadro 7-2 presenta algunas
áreas en las cuales la orientación cíe valores cíe la cultura do­
minante y la de la profesión de terapia ocupacional se super­
ponen para crear nn sesgo del que debemos ser conscientes —y
RECUADRO 7-1. RECONOCIMIENTO DE LOS PRIVILEGIOS INTRÍNSECOS EN MIEMBROS DE GRUPOS'DOMINANTES 1 ; ^
Si lo deseo, puedo organizar las cosas para estar en la compañía
ae personas de mi raza la mayor parce del tiempo.
Puedo evitar pasar el tiempo con personas de las que me
enseñaron a desconfiar y que han aprendido a desconfiar de mi
clase o de mi.
Si necesitara mudarme, puedo estar seguro de poder alquila? o
comprar en una zona en la que me gustaría vivir.
Puedo estar seguro de que ios vecinos en ese lugai me serán
indiferentes o me agradarán.
Puedo ir de compras solo la mayoi parte del tiempo, seguro de que
no me seauirán ni me hostigarán. Y2 utilice cheques, tarjetas de
crédito o dinero en efectivo, puedo contar con que mi color de
piel no actuará en contra de mi fiabilidad económica.
Puedo encender el televisor o abrir la primera página del periódico
y ver a personas de mi raza ampliamente representadas.
Cuando me hablan sobre nuestra herencia nacional o sobre la
"civilización", me muestran que una persona de mi raza la hicieron
como es ... Puedo estar segure de que mis hijos recibirán material
educativo que atestigüe la existencia de su raza.
un punto de vista más biomédico de tos proble-.... -
mas de salud. -
4. Obtenga y vea la cinta de vídeo Equal Partners:.-.■,->v
African American Fathers Systems of Health Caie\
(National Fathers' Network, 1996) para escuchar a
padres de hijos discapacitados hablar sobre los
desafíos a los que se enfrentan.
Crenshaw, B. (1996). Parent satisfaction with family-centered servi­
ces in African American families: A pilot study. Tesis de maestría^
no publicada. University of Puget Sound, Tacoma, MA,
Evans, X (1992). National speaking -What occupational therapists;' -■
can do to eliminate racial barriers to health care access.,;-.,. .. ..
American Journal of Occupational Therapy «6, 679-683. _ _
Humphry, R. (1995). Families who live in chronic poverty: Meeting,,
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Kleinman, A. (1988). The illness narratives: Suffenng, healing,and.;
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tence: A guide for working with young children and .their ramiv ...
lies. Baltimore, MD: Brooks. .■■■■.
deseosos de abandonar- cuando trabajamos con otros cuyos
valores pueden ser distintos (Humphry, 1995: Pineda, 1996;
Sánchez, 19Ó4).
Para los profesionales estadounidenses de origen europeo,
aprender a establecer una empatia precisa comienza con el re-
Puedo proteger a mis hijos la mayor parte del tiempo de personas
a las que podrían no gustarles.
No tengo que educar a mis hijos para que tomen conciencia del
racismo sistémico para su propia protección diaria.
Puedo estar seguro de que los maestros y los empleadores de mis
hijos los tolerarán si se ajustan a las normas escolares y laborales;
lo que realmente me preocupa de ellos, no está relacionado con las
actitudes de otros hacia su raza.
Nunca me piden que hable para todas las personas de mi grupo
racial.
Puedo olvidar el lenguaje y tas costumbres de personas de color
que son la mayoría del mundo sin sentir en mi cultura ninguna
sanción por dicho olvido.
(Adaptado de McIntosh. P. [1997]. Wliite privilege and male privilege: A
personal account of coming to see correspondences through work in
women's studies. En P.. Delgado £ 0. Stefancic [Eds.]. Critical ivmte studies:
Looking behind the mirror [págs. 291-299]. Philadelphia: Temple University
Press.)
 CAPÍTULO 7; Cultura, raza, etrria y otras formas de diversidad humana
CUADRO 7-2. ORIENTACIONES EN VALORES0
‘Cultura y terapeutas
—estadounidenses..de ongen^éuropeo.b
Valoran el futuro sobre el presente, así
como la planificación a largo alcance que
retrasa la gratificación
Valoran la individualidad y colocan lo bueno
de un individuo sobre el resto del grupo
social
Ven el locus de la identidad como individuo
y definen la unidad social fundamental­
mente como núcleo familiar
Valoran la independencia sobre la
interdependencia y que los miembros del
grupo realicen las cosas por ellos mismos
en lugar de que otros las hagan por ellos
Desean y valoran el control y no aceptan
fácilmente situaciones que otros pueden
considerar sujetas al destino
Ven la ciencia y la tecnología como fuente
de control sobre el mundo natural,
incluidos los seres humanos
Valoran lo físico y el hacer sobre la
introspección y sobre el ser
Creen que los seres humanos son casi
perfectibles y valoran la disciplina y el
aprendizaje como medio para llegar al fin
“Resumido de Humphry (1995), Pinada (1996) y Sánchez (1994).
'Orientaciones compartidas por la cultura dominante estadounidense de
acuerdo.
conocimiento de los privilegios y las ventajas inherentes a los
miembros del grupo dominante (Evans, 1992; Matala, 1993).
Este no es un paso fácil, pero es necesario. Los miembros del
grupo cultural dominante se pueden haber formado con el mi­
to de que uno es e! que marca los límites de lo que puede lo­
grar y que el trabajo siempre tiene una recompensa. Además,
ellos pueden haber trabajado duramente por alcanzar sus me­
tas. Por tanto ¡legan a considerar este estado como una recom­
pensa y se preguntan las razones por las que otros no han lo­
grado algo similar. Los privilegios, pequeños y grandes, que
acompañan a la condición de miembro del grupo dominante
pueden ser intangibles para ellos. El recuadro 7-1 nos muestra
un ejemplo de estos privilegios, tomados de una enumeración
más extensa de McIntosh (1997).
La sensibilidad cultural surge cuando los alumnos son cons­
cientes de sus propias orientaciones de valores v están prepa­
rados para explorar las de los otros sin emitir juicios. £1 con­
tacto con personas autorizadas cuya orientación cultural,
93
Ejemplos de.-evidencia:-
Redacción de planes con objetivos a largo plazo
Sufrir incomodidad ahora con la idea de que tendré más adelante un resultado
mejor (utilizar ropa que incomoda)
Destacar el ahorro (fábula de la cigarra y la hormiga)
Los padres deben orientar los recursos emocionales o económicos de la familia
hacia las necesidades de desarrollo de un niño con discapacidad
Pensar que las relaciones autoritarias jerárquicas en las familias son indeseables
Esperar que los pacientes tengan objetivos individuales para su bienestar sin
consultar con otras personas socialmente importantes, o si los otros participan
en la determinación de objetivos, a menudo seleccionar a uno (cónyuge, padres
o descendientes)
Suponer que las personas desean realizar su propia higiene, aseo, control de
esfínteres y otras actividades, y que la independencia en estas actividades es
superior a confiar en los otros
Suponer que es injusto que los otros ayuden al paciente, ei concepto de "carga
para el cuidador"
Suponer que todo tiene una causa y siempre buscar una causa natural para
explicar la incidencia de la enfermedad
Tener un libro en la lista de los más vendidos que intenta resolver el enigma de
por qué suceden cosas malas a personas buenas
Ver una idea en la causalidad personal y un locus interno de control como marcas
de normalidad
Destacar la creación de dispositivos tecnológicos de asistencia, aparatos para
predecir y medir el clima, armas nucleares e ingeniería genética
Creer en el proverbio de que Dios ayuda a quien se ayuda
Considerar que los gastos en deportes y equipos para jugar superan a los gastos
de libros
Reconocer que las imágenes de actividad de los medios de comunicación superan
ampliamente a las que muestran el pensamiento, la conversación, la lectura u
otras actividades menos activas
Destacar la proliferación de libros de autoayuda, protocolos de aprendizaje de
lactantes y fichas de orientación
Tener fe en el proverbio "Amar a tu hijo es disciplinarlo"
i europeo y la profesión de terapia ocupacional con las que muchas personas
racial, étnica, de clase, de sexo o sexual es dilerente de la pro­
pia, es el tipo de actividad más valorado para aumentar la sen­
sibilidad cultural (Bandy, 1994). El alumno debe tener la in­
tención de no sentirse incómodo por entrar en ambientes
donde se expondrá la experiencia de pertenecer a la minoría.
Aunque la inmersión en ambientes culturalmente distintos es
en extremo difícil, también se puede aprender mucho de la
lectura de autobiografías y novelas escritas por los que son di­
ferentes a nosotros. A veces una novela bien escrita hace más
por llevar al lector a la perspectiva del protagonista y lo ayu­
da a desarrollar empatia de lo que podrían lograr horas de con­
ferencias con ei mismo grupo cultural descrito. Los trabajos
didácticos que adoptan un enfoque positivo en el empleo de
generalizaciones transculturales con la necesaria precaución
son: Cultural Competency for Health Professional de Wells v
Black (2000) y Developing Cross Cultural Competence (1992).
El primero fue escrito específicamente para profesionales de la
terapia ocupacional.
 UNIDAD DOS: Personas que solicitan la terapia ocupacional
I CONCLUSIÓN
El desarrollo de una competencia multicultural es un desa­
fío, pero el aprendizaje obtenido a través de este medio puede
ser muy gratificante. Nada reviste más interés que las distintas
formas que utilizan los seres humanos para resolver los proble­
mas de la vida diaria. Buscar la cultura a través de una obser­
vación meticulosa de tos otros y de la interacción con ellos,
junto con la introspección, permiten establecer una empatia
precisa entre terapeuta y paciente. La diferencia cultural se con­
vierte entonces en una base para el conocimiento y el trabajo
en común y no en una barrera para lograr los beneficios tera­
péuticos.
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Association.
limited English proficiency and English speaking clients m physical
 FACTORES
SOCIOECONÓMICOS
Y SU INFLUENCIA EN EL
DESEMPEÑO OCUPACIONAL
BARBARA SUSSEN BERGER

Definición y categorización contextuat de los factores
socioeconómicos
¿Qué queremos decir con los términos nivel socioeconómico,
clase, estratificación y desigualdades sociales?
Las interrelaciones de clase, sexo, raza, etnis, edad y
discapacidad
¿Cómo se define la pobreza?
¿Quién es pobre? ¿Quién corre el riesgo de ser pobre?
Efectos de los factores socioeconómicos sobre el desempeño
ocupadonal
Educación
Trabajo
Dueao y ocio
Salud y enfermedad
La política económica del sistema de atención sanitaria
Servicios de terapia ocupacional: ¿son equitativos?
¿A quiénes servimos?
Incorporación del conocimiento de los factores
socioeconómicos en nuestra práctica
Lecciones de los pacientes
Trabajo
Juego y ocio
Autocuidados
Conclusión
~f"'' 1 centro de este capítulo es ia influencia de los tactores
Jll'sociüeconómícos en las personas cjue ouscan la terapia
ocupaciona!. ¿Cómo influyen los factores sociales y económi­
cos en la ocupación individual en salud y enfermedad: ¿Por
qué y cómc necesitamos tenerlos en cuenta como profesio­
nales de la terapia ocupacional? Esencialmente estamos ha­
blando de 1a importancia de reconocer que existen soportes
y limitaciones sobre las opciones disponibles para los indivi­
duos en su desempeño ocupacional; esto significa que los ci­
pos de elecciones y posibilidades que tienen las personas en
su educación, sus trabajos, los intereses recreativos, las dis­
posiciones vitales, los autocuidados y el bienestar están sig­
nificativamente afectados por factores socioeconómicos.
Cuando trabajan de forma óptima, los servicios de terapia
ocupacional pueden ayudar a las personas a examinar y ex­
pandir sus elecciones y recursos.

97
98 UNIDAD DOS: Personas que solicitan la terapia ocupacional

tructurada” (Marshall, 1994, pág. 512). Estados Unidos, una so­

Cada uno de nosotros ocupa una “posición social” que es
ciedad de mercado libre e industrializada, es un país estratifica­
definida y estructurada individual y socialmente. La posición so­
do en gran parte por las recompensas económicas; y como obser­
cial escá determinada por las diferencias o desigualdades entre
va Scase (1992), este sistema social está dividido en “patrones de
las personas o grupos de personas "y tiene consecuencias en el
oportunidad” (pág. 42). Se habla de desigualdad social para refe­
estilo de vida, principalmente en los derechos u oportunidades
rirse a las recompensas y las oportunidades desiguales para dife­
que ejercen y las recompensas o privilegios que disfrutan"
rentes individuos o subgrupos dentro de un grupo o para distin­
(Grabb, 1997, págs. 1-2). Las desigualdades sociales y materia­
tos grupos dentro de una sociedad (Marshall, 1994).
les se refieren a recursos como la educación, el trabajo, el alo­
El cambio de posición social o económica en el sistema so­
jamiento y la atención sanitaria. A nivel individual, la posición
cial, aun en un sistema abierto, no es un simple problema de
social moldea nuestros valores, nuestras ¡deas y nuestro punto
deseo o ambición individual. Las desigualdades o los “patrones
de vista del mundo. Como es fácil imaginar, todos ellos están
de oportunidades” son problemas sociales persistentes, que in­
directamente relacionados con nuestras interacciones con los
dican que Estados Unidos ofrece menos movilidad económica
pacientes y la eficacia de cualquiera de las intervenciones de te­
que otros países ricos (Instituto de Política Económica, 2001).
rapia ocupacional y sus resultados. Los valores, las ideas y los
Al mismo tiempo, persiste el Sueño Americano, con su ideal
recursos materiales de los pacientes tienen muchos grados de
de logro y movilidad ascendente.
variación y pueden ser muy diferentes de los nuestros. Debemos
La movilidad ascendente generacional puede observarse en
aseguramos de que nuestros servicios estén dirigidos a las nece­
el nivel socioeconómico individual cuando un miembro de la
sidades y los valores de los pacientes y que las comunicaciones
generación más joven ha logrado más años de educación, segui­
entre éstos y los profesionales sean mutuamente comprendidas.
dos por un empleo en una profesión prestigiosa, comparados con
Esto significa que el profesional de terapia ocupacional debe de­
los antecedentes de sus padres. La movilidad ascendente puede
sarrollar la capacidad de ver el mundo de la forma en que lo
observarse durante el curso de la vida de un individuo, a menu­
percibe la persona. Problemas como éstos deben ser analizados
do a través de lo que a veces llamamos “escalas de carreras" (Gil­
y estudiados durance ía preparación educativa y la práctica co­
bert y Kahl, 1993). También es posible que una persona experi­
tidiana de los profesionales de la terapia ocupacional. mente una movilidad descendente a través de acontecimientos
vitales como enfermedad, pérdida del trabajo o dificultades fa­
miliares no previstas. En nuestro ambiente laboral, los profesio­
DEFINICIÓN Y CATEGORIZACIÓN nales de terapia ocupacional a menudo tienen la posibilidad de
ver a personas en algún momento de su historia individual que
CONTEXTUAL DE LOS FACTORES
se esfuerzan por no perder su bienestar social, económico y físi­
SOCIOECONÓMICOS co. La enfermedad y muchos otros acontecimientos vitales difí­
ciles pueden desestabilizar fácilmente y cambiar el curso de la
¿Qué queremos decir con los términos nivel
socioeconómico, ciase estratificación y desigualdades
,
vida de una persona. Éstos son algunos de los factores que se de­
ben considerar cuando abordamos un nuevo paciente.
sociales? En este capítulo se utiliza el término factores socioeconómicos
En principio, puede parecer que el significado de nivel so­ para centrar y destacar la necesidad de reconocer que existen de­
cioeconómico es evidente por sí mismo, pero existen varios tér­ sigualdades de recursos materiales y oportunidades entre los in­
minos que se utilizan para indicar un reconocimiento de desi­ dividuos y grupos de personas en nuestra sociedad, que tienen
gualdades sociales y cada uno de ellos tiene un significado múltiples implicaciones para las muchas facetas del desempeño
ligeramente distinto. Nivel socioeconómico se utiliza para refe­ ocupacional de una persona. Gran parte de nuestros pacientes
rirse a los logros ocupacionales, educativos y de ingresos de los escá luchando no solo con los problemas de salud por los que en­
individuos o los grupos. Cada una de estas categorías tiene un tran en contacto con la terapia ocupacional, sino también para
satisfacer sus responsabilidades personales y económicas día tras
nivel de prestigio o poder social. A través de las mediciones de
día o semana tras semana. Además, como profesionales de aten­
esos logros se puede comparar el estado relativo de un indivi­
ción sanitaria, debemos recordar que existen muchas personas
duo o de grupo con otro (Johnson, 2000).
que no tienen acceso a estos cuidados por su nivel económico.
Se puede estar más familiarizado con el término clase para
Uno de los roles de los terapeutas ocupacionales es la preocupa­
indicar diferencias. Con frecuencia las diferencias se resaltan
ción por la salud y el bienestar de todos los miembros de la so­
con los términos clase inferior, clase trabajadora, clase media y cía­
ciedad. El profesional individualmente puede actuar a este nivel
se alta. Frecuentemente se utiliza de forma indistinta con nivel
de preocupación social a través de la defensa de actividades so­
socioeconómico; sin embargo, mientras el nivel socioeconómi­
ciales o políticas en nuestras asociaciones estatales y nacionales.
co se refiere a las diferencias entre los individuos, la clase se uti­
liza como una forma de indicar diferencias entre grupos (Gil­
bert y Kahl, 1993).. En grados variables, todas las sociedades Las interrelaciones de clase, sexo, raza, etm'a, edad
están estratificadas por clases o divisiones de clases; en algunas y discapacidad
sociedades, las clases son rígidas y están definidas legalmence,
¿Cómo se define la pobreza? La noción de nivel, diferencias
mientras que otras (como en Estados Unidos) tienen siscemas
de clase o desigualdades en Estados Unidos no es atractiva (fig.
de clase "abiertos”, lo cual significa que las diferencias no son
8-1). En los casos típicos, los estadounidenses evitan hablar de
impuestas legalmente y que existe lugar para la movilidad po­
este problema (Fussell, 198j; Hooks, 2000). La idea de que to­
tencial entre las clases. Los sociólogos utilizan el término escra-
dos tenemos las mismas posibilidades e igualdad de oportunida-
tificación para referirse a los "estudios de desigualdad social es­
 CAPÍTULO 8: Factores socioeconómicos y su influencia en el desempeño ocupaciona!.
FIG. 8-1. Las divisiones en nuestra sociedad frecuentemente no están
establecidas; sin embargo, son conocidas implícitamente a través de las
observaciones y las experiencias personales. (Jeff Stabler, reproducido
con autorización de Newspaper Enterprise Association, Inc.)
des es aquella que queremos creer que es cierta, que todos po­
demos ir a escuelas de nuestra elección, tener acceso a cualquier
ocupación que deseemos, y ser libres para participar en cual­
quier actividad recreativa que nos atraiga es la visión idealiza­
da de nuestro sistema social. Por otra parte, sabemos por nues­
tras experiencias individuales que este ideal no se cumple
fácilmente. La mayoría hemos tenido que cambiar o modificar
nuestros planes o expectativas y deseos porque carecíamos de
los recursos necesarios para obtener lo que queríamos. La pala­
bra recurso se utiliza para abarcar tanto factores materiales co­
mo sociales. La capacidad para satisfacer nuestras necesidades o
lograr lo que queremos de la vida depende de distintos factores;
muy a menudo, del factor económico, pero no totalmente. Nues­
tro sistema de apoyo individual puede ayudarnos a atravesar un
período difícil con más éxito que tener ganancias económicas
sustanciales. Existen múltiples barreras socioeconómicas que en­
frentan a los individuos y a los grupos de personas a medida que
intentan lograr activamente sus esperanzas y ambiciones.
Las desigualdades están establecidas social y materialmen­
te por interrelaciones dinámicas y cambiantes de variables co­
mo cíase, sexo, raza, grupo étnico, edad y discapacidad. Exis­
ten momentos en que estas variables pueden entrecruzarse y
descubrimos que una puede tomar primacía sobre la otra. Un
ejemplo es llegar a ser miembro de un club de campo. La cuo­
ta de ingreso en un club de campo exclusivo puede ser muy al­
ta, de miles de dólares. Pero, además del factor económico, tam­
bién puede haber un criterio no establecido que impide la
entrada de un individuo, como la raza, el grupo étnico, el es­
tado civil o la ocupación. Aunque una persona puede tener ios
recursos económicos necesarios para ser socio del club, otra di­
námica de nuestro sistema social estratificado podría influir y
actuar como barrera para impedir su acceso a éi.
Tener los recursos económicos o la preparación educacional
necesaria no es todo lo que afecta al acceso de ciertas ocupacio­
nes. Otras formas de desigualdades sociales pueden entorpecer el
camino hacia las propias ambiciones. Las mujeres han encontra­
do particularmente difícil el ingreso en determinadas profesiones
y trabajos, y a participar en algunas actividades a causa de su se­
xo. Aunque las oportunidades han ido cambiando y expandién­
dose, aún existen campos que son hostiles para las mujeres. Y si­
99
guen existiendo roles que se perciben predominantemente como
trabajos de mujeres (Apter, 1993; Hesse-Biber y Carter, 2000).
La raza y el grupo étnico constituyen dos variables impor­
tantes que influyen sobre las posibilidades y las elecciones de los
individuos- Las oportunidades educacionales y las carreras pro­
fesionales no son igualmente accesibles y también repercute en
ios niveles del estado de salud. El Children's Defense Fund (2001)
comunica que, en 1999, alrededor de 12,1 millones de niños eran
considerados pobres. Los niños pertenecientes a miñonas son
desproporcionadamente pobres: el 33,1% de los niños afroame­
ricanos y el 30,3% de los niños hispanoamericanos, en compa­
ración con el 13,5% de ¡os niños de raza blanca y con el 11,8
de los niños asiáticos y de las islas del Pacífico. Muchos de tos
problemas relacionados con la salud de los grupos minoritarios
tienen su origen en una atención médica inadecuada o inasequi­
ble. Sin embargo, las personas que son pobres no forman un gru­
po homogéneo y no podemos igualar raza y grupo étnico con la
condición de ser pobre; en realidad, hacerlo es una forma de ra­
cismo. No obstante, hemos de reconocer que tos miembros de
grupos minoritarios corren mayor riesgo de vivir en la pobreza a
causa del racismo. Algunos de los análisis de la desigualdad eco­
nómica que siguen en este capítulo se refieren a las experiencias
de miembros de grupos minoritarios debido a que los problemas
de racismo y pobreza están estrechamente relacionados.
La edad es otra variable que moldea ias oportunidades. Bee
(2000) se refiere al término de Riley estratos de edad para descri­
bir el modo en que todas las sociedades tienen ciertos tipos de
expectativas y demandas compartidas por sus miembros sobre la
base de la edad. Se utiliza la denominación de segregación eta-
ria (ageísm) para identificar y describir la discriminación basada
en la edad, pero no todas las culturas consideran al envejeci­
miento de forma negativa (Bee, 2000). El envejecimiento no se
percibe positivamente en los Estados Unidos. A pesar de una in­
vestigación sustancial en contra, a. las personas en la categoría
de edad que podríamos denominar adultez avanzada a menudo
se las ve como en el final de la vida y demasiado mayores para
realizar ciertas tareas educacionales y vocacionales. Aunque es
contraria a la ley de discriminación, al contratar personas, el
hombre o la mujer de 60 años que desea (o necesita) seguir una
carrera o incluso cambiar de trabajo no encuentra muchas puer­
tas abiertas, cualquiera que sea sus habilidades, su experiencia o
sus antecedentes educacionales. Tal vez advirtamos una dismi­
nución teaí de la segregación etaria en Estados Unidos a medi­
da que envejezca la generación de personas que nacieron en la
gran explosión demográfica de la posguerra. Las actitudes y la
práctica social acerca de la edad pueden cambiar a medida que
los miembros de la generación más anciana de Estados Unidos
cree nuevos modelos y estilos de vida de envejecimiento que nos
forzarán a todos nosotros a instituir otras formas de observar e
desarrollo durante toda la vida y et desempeño ocupacional en
los últimos años de la vida adulta.
Las personas con discapacidad han encontrado dificultades
en acceder a oportunidades educacionales, de empleo y ocio, in­
dependientemente de sus habilidades y capacidades individuales
o de sus recursos económicos. Solo en los últimos tiempos se han
expandido o desarrollado recursos recreativos accesibles a perso­
nas con discapacidad. Los adelantos médicos y tecnológicos han
permitido a las personas ser independientes dentro de la comu­
nidad, pero la independencia no puede lograrse totalmente sin
100 UNIDAD DOS: Personas que solicitan la terapia ocupadonal
acceso a la educación, al trabajo o a los recursos recreativos. Las
acciones sociales y políticas en las que se basa la Ley de Esta­
dounidenses con Discapacidad y la primera legislación inicial di­
rigida a obtener igualdad de oportunidades para las personas con
discapacidad reflejan los esfuerzos y los resultados que influyen
en las desigualdades de las estructuras legales y sociales (Tratt-
ner, 1994). Es tan importante modificar las percepciones equi­
vocadas de la discapacidad como promulgar leyes, y los profesio­
nales que ejercen la terapia ocupacional se encuentran en una
posición única para contribuir a estos cambios (Bowman, 1992).
A pesar de la legislación que tiende a eliminar o reducir las
desigualdades sociales y económicas que existen, y cualesquie­
ra que sean nuestras ideas profesionales sobre la iguaload de
oportunidades, las elecciones y las posibilidades de la vida no
son iguales. Esto significa que el desempeño ocupacional de un
individuo está mediatizado por múltiples variables sociales y
económicas. La explicación anterior está destinada a señalar
variables que se entrecruzan dinámicamente. A veces la limi­
tación sobre el individuo es ejercida fundamentalmente por las
desventajas económicas, pero otras veces puede ser el sexo, la
raza o el grupo étnico, la edad o la discapacidad lo que inter­
viene y entorpece las elecciones del individuo. Las interrela-
ciones de raza, grupo étnico, sexo, edad, discapacidad y a ve­
ces región geográfica son dinámicas y específicas: cambian con
la situación y se modifican a lo largo del tiempo,
¿Cómo se define la pobreza?
La pobrera se define como la falta de recursos materiales ne­
cesarios para la subsistencia. A nivel de la política social, pa­
ra ayudar a las personas a adquirir los recursos materiales in­
dispensables y determinar quién califica para la asistencia, la
pobreza debe definirse de una manera que pueda ser medida,
es decir, lo que comúnmente se denomina línea de pobreza. Es­
ta línea, también llamada umbral de pobreza, la define el Cen­
sus Bureau de Estados Unidos (2001a) como:
un conjunto de límites de ingresos monetarios que varían según
el tamaño y la composición de la familia para determinar quién
es pobre. Si el ingreso total de una familia es inferior al límite
aceptado para la familia, entonces esa familia, y todos ¡os
individuos que la forman, se consideran pobres. Los umbrales
de pobreza no varían geográficamente, pero son actualizados
cada año utilizando el índice de Precios al Consumidor.
En 1999, el umbral de pobreza para una persona sola era de
8.501 dólares y para un matrimonio con tres hijos de 13.423
dólares (Census Bureau de Estados Unidos, 2001b).
Esta definición de pobreza se presta a discusión, ya que no
tiene en cuenta las diferencias geográficas, los estándares rela­
tivos de vida o la calidad de vida o el bienestar. Con el tiem­
po, se han realizado algunos ajustes para el estándar mínimo en
los niveles locales sobre la base de presunciones como conside­
rar que un estándar mínimo de vida incluye tener electricidad
o un baño completo. Existen concepciones erróneas y polémi­
cas acerca de cuántas personas son pobres, quiénes son pobres
y quiénes se encuentran en peligro de serlo. La mayoría de los
investigadores y de las agencias de servicios humanos comien­
za a examinar esas cuestiones utilizando estadísticas recogidas
por el Census Bureau de Estados Unidos y con el umbral de po­
breza como patrón. Pero los críticos afirman que el umbral de
pobreza está fijado demasiado bajo y por tanto sirve como for­
ma de reducir el número total de personas que se encuentran
en la pobreza (Albelda, Folbre y The Center for Popular Eco­
nomics, 1996; Brouwer, 1998: Miringoff y Miringoff, 1999).
Vivir en la línea de pobreza tiene algunas consecuencias en
el rendimiento ocupacional del presupuesto de un individuo o de
los miembros de una familia que se encuentran en la línea de po­
breza o cerca de ella. Esta situación impondría serias restriccio­
nes a salidas recreativas menores como juegos de pelota, cine o
cualquier forma de paseo familiar. Sería imposible comer afuera.
Las niñeras o los campamentos de verano serían demasiado cos­
tosos. No se considerarían Sos libros, los juegos de vídeo, los ju­
guetes o las lecciones de música, tampoco los regalos, las fiestas
ni las golosinas de cumpleaños. Las vacaciones deberían ser pla­
nificadas y exigirían ahorrar durante todo el año, e incluso en­
tonces, se deberían mantener en un mínimo (Sidel, 1996).
¿Quién es pobre? ¿Quién corre el riesgo de ser pobre?
Ciertas categorías de personas corren más riesgo que otras
de vivir en la pobreza. A continuación se dan algunos ejem­
plos (Dalaker y Proctor, 2000):
“ De todos los grupos de edad, los niños (personas menores
de 18 años) son los que tienen la mayor probabilidad de ser
pobres. Aunque las cifras eran menores que las de los años
precedentes, en 1999 el índice de pobreza infantil llegó al
16,9% en Estados Unidos.
D Los más vulnerables eran los niños menores de ó años. La
tasa para esta categoría en 1999 fue del 18%.
• La tasa de pobreza para los afroamericanos fue del 23,6% en
1999: aproximadamente tres veces más alta que para los
blancos no hispanos.
° Las familias en ías cuales la mujer era el sostén del hogar
representaron la categoría más alta de familias sin recursos,
un 53%.
Estas cifras proporcionan algunas ideas sobre la extensión
de la pobreza y las categorías de la población que son más vul­
nerables al problema. Pero las estadísticas pueden ser utiliza­
das, y a menudo lo son, de una manera que confunde el esta­
blecimiento de estereotipos de quiénes son los pobres. De algún
modo, ia pobreza está en todos lados. Gran parte de los estig­
mas sobre la pobreza están dirigidos hacia aquellos que se en­
cuentran en peligro. La tendencia en nuestro sistema social es
observar a los individuos o los grupos como "el problema", más
que observar las limitaciones estructurales sociales que produ­
cen los problemas (Scase, 1992).
Las estadísticas utilizadas para registrar el número de per­
sonas en la pobreza representan complejidades introducidas en
nuestro sistema social; la composición de categorías por censo
se desplazan y cambian con el tiempo a medida que se modi­
fica la política económica y las características demográficas. Se
utilizan los términos pobres que trabajan y nuevos pobres para
identificar cuáles son algunas de esas complejidades y de qué
modo ocurren algunos de esos cambios en los individuos.
El término pobres que trabajan se refiere a un número en au­
mento de personas que están trabajando a tiempo completo pe­
ro cuyos salarios no los colocan a ellos ni a sus familias por enci­
ma de ía línea de pobreza. El nuevo pobre es un término utilizado
 CAPÍTULO 8: Factores socioeconómicos y su influencia en el desempeño ocupacional 101
para describir un grupo de personas que han caído en la pobreza
debido a ciertas circunstancias. Por ejemplo, las consecuencias
económicas de una enfermedad grave, divorcio, desempleo, des­
pido u otro cambio vital no planificado pueden iniciar una espi­
ral descendente hacia la pobreza (Sidel, 1996).
Uno de los cambios desde la década de 1980 es la polarización
creciente entre los ricos y los pobres, que deja la denominada “cla­
se media en retracción". Estamos observando el crecimiento del
grupo de pobres que trabajan y una pendiente hacia abajo para
muchos que en otra época estaban en el grupo de ingresos medios.
A comienzos de ia década de 1990, casi el 50% de la distribución
de los ingresos domésticos se hallaba en el 20% superior, mientras
que el 20% inferior de los hogares de Estados Unidos recibían solo
el 3,69b (Sidel, 1996). En esta década, las personas con los suel­
dos más altos fueron quienes experimentaron un crecimiento ma­
yor en su salario, ya que ganaban más de! 95% de todos los traba­
jadores, una ganancia del 62,7% para los funcionarios ejecutivos
principales (CEO; Economic Policy Institute, 2001).
EFECTOS DE LOS FACTORES
SOCIOECONÓMICOS SOBRE
1 EL DESEMPEÑO OCUPACIONAL
Gran parte de la investigación en ciencias sociales indica que
los grados de estratificación se imponen en forma tanto interna
como extema. Es fácil ver cómo sucede a nive! individual; no­
sotros desarrollamos nuestro punto de vista del mundo a través
del mundo en el cual vivimos. Queremos ser socios de clubes y
vivir en vecindarios donde conocemos a personas y en donde
nos sentimos cómodos (Gilbert y Kahl, 1993). Esto ayuda a ex­
plicar la tendencia de! sistema social estratificado a reproducir­
se. Pero Gilbert y Kahl (1993) nos recuerdan que los cambios
sociales son continuos y que transforman la vida, las expectati­
vas y las posibilidades. Los cambios en la economía modifican
las oportunidades laborales, y los desarrollos tecnológicos hacen
que ciertos campos se tomen obsoletos mientras se crean ocu­
paciones completamente nuevas. Los medios de comunicación
nos muestran distintos estilos de vida que influyen en nuestras
ideas y ambiciones. Existe una tensión constante entre cambio
y continuidad en el sistema social, v la experiencia individual es
parte de esa dicotomía ífig. 8-2).
Educación
Comenzar en la pobreza coloca a los niños en una trayec­
toria educativa precaria.
Los jóvenes pobres tienden a mostrar puntuaciones más bajas
en Lis pruebas nacionales de lectura, matemáticas y
vocabulario. Tienen una ¡probabilidad dos veces mayor de
repetir un grado. Tienen más problemas de conducta y es tres
veces más probable que sean expulsados de ¡a escuela. La tasa
de deserción escolar de las personas de 16 a 24 años de bajos
ingresos es el doble que la de los jóvenes de ingresos
intermedios y once veces la de los niños ricos. Las posibilidades
de obtener un grado de bachiller para los estudiantes pobres de
segundo año de la escuela secundaria son solo de un 50% en
comparación con los no pobres (Sherman, 1997).
FIG. 8-2. Nuestra capacidad para establecer empatia con las personas
está limitada muchas veces por el punto de vista de nuestra propia
posición social. (Jeff Stabler, reproducido con autorización de
Newspaper Enterprise Association, Inc.)
La extensión y la calidad de 1a educación constituyen facto­
res críticos en el curso vital de un individuo y son esenciales pa­
ra la supervivencia, porque las oportunidades de empleo están
ligadas al logro educativo (Miringorf y Miringofí, 1999). El ac­
ceso a la educación pública es una parte fundamental de la rea­
lización del Sueño Americano de poder avanzar. La institución
del sistema de escuelas públicas desempeñó un “rol importante
en el establecimiento de los valores democráticos de la nación”
(Peterson, 1994, pág. 234). Pero ni las oportunidades en educa­
ción ni la calidad de las experiencias educacionales están equi­
tativamente distribuidas en nuestro sistema social (Senner y
Cobb, 1972). Los sistemas escolares son un reflejo de las ideas,
los valores y la desigualdad estructural de un sistema social más
amplio. Algunos de los que están preocupados por los problemas
de la desigualdad educacional afirman que las escuelas promue­
ven “un sistema oficialmente sancionado de privilegio para unos
pocos, ios poderosos y los capaces" iBooks, 1998, pág. xi).
Algunos estudios demuestran que existe una relación posi­
tiva entre la calidad de la educación y los ingresos futuros (Al­
belda y col., 1996). Los distritos escolares se basan en patrones
residenciales, y las escuelas en vecindarios en donde ios índi­
ces de pobreza son altos tienden a estar excesivamente pobla­
das, con menos personal y con menos recursos; su manteni­
miento y reparación se descuidan, el entorno físico del barrio
es inseguro v el entorno humano generalmente es violento (Ko-
zol, 1991, 1995; Mooney, Knox y Schact, 2000). No es difícil
imaginar, considerando ambientes escolares como éstos, que los
estudiantes reciben ei mensaje de que no son considerados re­
cursos útiles para eí futuro de la sociedad. Una niña de 15 años
describió sus percepciones... Kozol (1995):
Es más pareado a estar "oculto". Es como si uno hubiera
sido colocado en un garaje donde, si no tienen lugar para
algo, pero no están seguros de que deben desecharlo, lo
colocan en un sitio en donde no tengan que pensar en ello
nuevamente (págs. 37-38).
También es fácil comprender el punto de vista de que los
niños que se desarrollan en ambientes como éstos pueden di­
ferir sustancialmente de aquellos niños que se educan en siste­
mas escolares bien solventes.
 UNIDAD DOS: Personas que solicitan ia terapia ocupacional
102

Conocimiento deTa pénela deJacultuiZy los> fachre^sociokonomic^ >>*

sobre la 'elección ocupacional , _ > . * -r» !-

EUZABETH'CREPEAU ’ „ '■ t ÍJbtiuJí >f díííi 1 Z~ T- T ~

El conocimiento deja experiencia^ vmda^porh per o^s que
bucir la terapia ocupacional requi_ere"e tarjil tanto de sus
oportunidades, expectativas y nece idades paruculare j El estudio
de Earn worth P000) del empleo del tiempo yla-p rticipacjon^
■ ocupacional de. delincuente adole cente au tr-il.ano
periodo de 7 día ofrece idea obre^us vida^ dianas T rn «ortjj ^
utih-o'el método de mué treo de e-tpericncia , que incluía el
• empleo- de'un büscápérsonaSiprograinada.para llamadora. lo.^. ;-j;¡
adole centes participantes en mter\ alo aTeatoei-ado Observó
que e te 8rupo de adole cente ‘realzaba ofupacione productivas
solo el 10°o del tiempo1 cu indo “e le llamaba, > participaban un
-O', mi en ocio pa ivo que lo adole cente au traliano
nórmale Dado que lo delicu'erile adoje cente e probable que
e ten fuera del . tema"de en eñanra, no teman oportunidad!. de
.aprender ni de part.c.par en actmdade deportiva , o l _ -
L\trae cohce Adema ejabm Unutido por ja jnlta dc^cujio ^
economico y de.óportumd ide Esjud.o _de este tipO(mue Kan la ,jr
dmamica entrevia e'trucmra ocfale ,_lo , recur o económico^
la podo>j*^"
la’¿art-,írpac^ñTn la ocupación y finalmente d b>^ tar Ete
e tudio tambi£ñ~^agiere‘lii importancia de continuar‘la a J tencia^
fa la. e cuela como forma ’de cotóvar ocupacione quc-e_ tmjulen
el de arrollo EUonocimjentoidet empleo del tiempo. SP-pSJSisíLi^BC.
delincuente povenesjmede,, yudar, ajhseñar mteejencione^gue.j
e timulen la participación en ocupaciones, que> ofrecenJa (
'eSructu/a y la or¡an.-acíón para apoyar d de arroltode^ ^ (
habilidade y la mótivacion intnn eca ____ _
j, '’3 i ? , J » i. * ■” 5 l *" ■“ »L.
' Farn worth'L (2000) Time urn ind Ici un. occupations of yount W-P
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seguridad de que a sus hijos se les darán las oportunidades de se-

El fundamento de los objetivos vitales es la visión que las per­
ou°ir las can-eras profesionales que proporciona una educación uni­
sonas tienen de su futuro. Esta visión se basa en un sentido de
versitaria (Peterson, 1994). Como la educación es un elemento
capacidad y de competencia que es difícil de desarrollar cuando
tan crítico en la posibilidad de disminuir el riesgo de ser pobre o
las escuelas se descuidan y se les priva incluso de los recursos mas
de lograr una mo\ ilidad ascendente, el efecto del acceso a una
básicos. Kozol (1995) describe el cuadro de las aspiraciones deli­
educación universitaria tiene enormes consecuencias para el fu­
mitadas por las oportunidades que una maestra le contó en el
turo de los niños que ahora se encuentran en la pobreza.
Bronx Sur:
Muchas de las ambiciones tie los niños ... están restringidas
Trabajo
económicamente a un nivel que los runos de los barrios
residencíales despreciarían. Es como si las mismas posibilidades En el proceso de la terapia ocupacional, a medida que co­
de la vida hubieran sido reducidas. Los varones que se esuin laboramos con las personas para desarrollar sus metas y objeti­
desempeñando bien en la escuela me dirán: "Mi gustaría ser vos a largo plazo, la educación y el trabajo remunerado a me­
un hombre ele saneamiento”. ...En este vecindario, una carea nudo son preocupaciones centrales. Nuestros servicios directos
de saneamiento es algo muy necesario (pdg. 125). están centrados en las capacidades y las habilidades funciona­
les de las personas en relación con sus metas a corto y largo
Uno de los resultados del mayor nivel de educación es que
plazo, pero no siempre consideramos las metas en el contexto
brinda más estructuras de oportunidades para que los indivi­
más. amplio de las tendencias y las cuestiones de la economía.
duos progresen laboralmente (Scase, 1992). Las conexiones
Cuando una persona está lista para volver al trabajo, puede ser
entre educación y trabajo y movilidad ascendente son claras,
un indicador de éxito de nuestra intervención, ¿pero podemos
pero nuevamente existe una tendencia a reproducir las desi­
describirle el mercado labotal y ayudarla a desarrollar estrate­
gualdades sociales. Las instituciones educacionales en algunas
gias alternativas si ciertos cipos de trabajo se tornan escasos o
áreas de alta pobreza pueden brindar programas para llenar solo
si sus habilidades se vuelven menos comerciales?
ciertos tipos de mercados laborales, de bajo nivel y salario mí­
La movilidad ascendente de un individuo o la reducción del
nimo, que no ofrecen ninguna seguridad ni posibilidades de
riesgo de caer en la pobreza depende de la disponibilidad de opor­
avanzar (Gilbert y Kahl, 1993). A los estudiantes de estas es­
tunidades educacionales y del acceso a formas particulares de tra­
cuelas se les encauza hacia esas tareas sin tener otros tipos de
bajo. La movilidad también se alimenta del deseo o la esperanza
opciones disponibles (Kozol, 1995). de entrar en una profesión o un trabajo en particular. A partir de
Una investigación realizada por la Facultad de Ciencias Eco­
los ejemplos citados antes, sabemos que en ausencia de apoyo y
nómicas y Sociales mostró una disparidad creciente en la década
recursos materiales, las aspiraciones se reducen o retroceden. La
de 1990 entre aquellos que pueden asistir a la universidad y los
investigación muestra constantemente que el estatus socioecono-
que encuentran que las barreras económicas son demasiado gran­
mico de los padres influye en el nivel de educación y de carrera
des para sí mismos o para sus hijos. Se identifica que las razones
obtenidos por sus hijos (Bee, 2000). Los niños que crecen en areas
se deben en gran parte a mayores niveles de educación combina­
de alto desempleo y malos trabajos tienen menos posibilidades y
dos con menor disponibilidad de ayuda para la educación. Esto
elecciones laborales, y perciben sus elecciones como limitadas. Los
significa que las familias con mayores ingresos pueden tener mas
 CAPÍTULO 8: Factores socioeconómicos y su influencia en el desempeño ocupacional
niños cambien tienen menos modelos de roles de trabajador si sus
padres u otros miembros de la familia están desempleados o su-
bempleados; el ambiente y sus limitaciones promueven la tenden­
cia a la reproducción de ia estratificación.
El mercado laboral varía con las economías internaciona­
les, nacionales y regionales en un momento dado, y por tanto,
las oportunidades de empleo están lejos de ser estáticas. Los úl­
timos años de ía década de 1990 tuvieron una baja casa global
de desempleo, pero mirando hacia atrás ese tipo de afirmación
revela que hubo distintas experiencias para los diferentes gru­
pos. No es asombroso que la tasa de desempleo sea mayor en las
áreas donde el índice de pobreza es alto, sobre todo para los
afroamericanos e hispanos jóvenes de vecindarios urbanos po­
bres (Instituto de Política Económica, 2000). Existen menos po­
sibilidades laborales en estos vecindarios y la calidad de las es­
cuelas generalmente es mala. El resultado es que las personas
jóvenes con escasos antecedentes educacionales tienen habili­
dades menos competitivas para el mercado laboral. Más aún, los
tipos de trabajos disponibles en los vecindarios con altos índi­
ces de pobreza pocas veces ofrecen beneficios como atención de
ía salud, ni abren oportunidades para seguridad o progreso (Al­
belda y col., 1996). Ingresar en el trabajo es idealmente un pro­
ceso activo de compatibilizar las oportunidades disponibles con
las habilidades y ios intereses de una persona. El desarrollo de
habilidades depende no solo de las capacidades innatas y las as­
piraciones personales, sino también de la calidad de la prepara­
ción educacional y de las oportunidades a las que se accede.
Además de los problemas de desempleo, están los asociados
con ios pobres que trabajan. Normalmente pensamos en las per­
sonas con salarios bajos como adolescentes que realizan traba­
jos veraniegos, pero las estimaciones muestran que hasta el 43%
de quienes percibían salarios mínimos eran trabajadores a tiem­
po completo en 1994, y en eí 64% se trataba de mujeres (Al­
belda y col, 1996). Muchos trabajadores intentan aumentar sus
ingresos con un segundo, tercero y a veces incluso un cuarto
empleo. Pero para aquellos que se encuentran en el extremo in­
ferior de la escala, esta estrategia tiene un éxito limitado, ya que
tiende a reproducir los problemas de los trabajos de menor pa­
ga. Hesse-Biber y Carter (2000) describieron este dilema: “Da­
da la falta de educación o nivel socioeconómico bajo, estas mu­
jeres complementan un trabajo malo con otro igualmente malo
(pág. 149). Estas dificultades o barreras para salir de la pobreza
causadas por los trabajos con bajos salarios frecuentemente se
complican todavía más por las exigencias de la pacemidad, que
pueden crear conflictos con el horario laboral. Es difícil que los
pobres que trabajan tengan recursos suficiences para pagar guar­
derías y medios de transporte (Henly, 1999).
Handler (1995) formuló esta pregunta: ‘‘Si el problema es la
pobreza, y la gran mayoría de los pobres están trabajando y no
obtienen beneficios, ¿entonces cuál es eí problema con el traba­
jo?" (pág. 39). Las tendencias en e! mercado laboral tienen gra­
ves implicaciones, para nuestro futuro y para nuestros pacientes
que necesitan regresar al trabajo. Con el correr de los años, exis­
te una declinación global en los salarios reales, una disminución
en la disponibilidad de trabajos en el sector de la industria, un
aumento del trabajo de tiempo parcial, y un incremento de ios
trabajos sin beneficios; además, los mejores trabajos requieren
una educación y habilidades cada vez más altas (Brouwer, 1998;
Handler, 1995). La pérdida de trabajo industrial en Estados Uni­
dos desde la década de 1980, como consecuencia de un cambio
en la economía global, es importante porque esos trabajos ofre­
cían normalmente mejores salarios a personas con bajos niveles
de educación y habilidades mínimas (Peterson, 1994).
Desde la década de 1980, el desarrollo tecnológico y las dis­
posiciones en el comercio internacional hacen posible que las
corporaciones reubiquen su producción y otros aspectos de sus
operaciones en regiones con mano de obra más barata. La re­
ducción de tamaño y ias fusiones de empresas se han hecho nor­
males desde entonces. Estas transacciones suelen ir acompaña­
das de gran cantidad de despidos, que a veces han dejado a
comunidades enteras sin empleo. Los ejecutivos de las empre­
sas y las personas que trabajan en la gerencia intermedia no han
escapado a estos efectos.
Por ejemplo, un ejecutivo corporativo con un buen puesto
recibió un aviso 9 meses antes de que la división que él dirigía
iba ser cenada por la compañía. Durante esos 9 meses buscó un
trabajo equivalente, pero no pudo hallarlo. Él y su familia se vie­
ron forzados a mudarse de su vivienda residencial a un modesto
apartamento. La vida social de toda la familia cambió porque ya
no tenían los mismos recursos económicos; a medida que perdían
el contacto con sus antiguos amigos, las tensiones crecieron en
la familia, lo cual aumentó los sentimientos de inestabilidad y an­
siedad (Newman, 1988). Esta historia no ilustra la experiencia de
vivir en la línea de pobreza, sino que la movilidad descendente
puede ocurrir con cualquier nivel de ingresos y que repercute en
todas las actividades del conjunto del sistema familiar.
Los tipos de trabajo y de carrera de las mujeres han sido di­
ferentes que el de los hombres, en gran parte porque han dedi­
cado tiempo al cuidado de los hijos u otros roles domésticos. Es­
te pacrón interrumpido de empleo aumenta la vulnerabilidad
económica de las mujeres, porque el logro en las carreras y el
éxito económico se asocian con el trabajo continuo (Bee, 2000).
E! divorcio también aumenta la tendencia a la pobreza en las
mujeres. Sidel (1996) describe el caso de una mujer, a quien
después de 23 años de matrimonio, su marido le solicitó el di­
vorcio. Después él abandonó el estado sin prestar apoyo econó­
mico ni a ella ni a sus hijos. En unos meses, la mujer observó
que su ingreso anual había caído de 70.000 dólares a 7.000 dó­
lares. Su trabajo como auxiliar de la saiud domiciiiaria ya no
era suficiente para mantenerla fuera de la pobreza. Aunque ella
y los niños no tuvieron caiefacción durante un invierno y ven­
dieron algunos electrodomésticos, como el lavavaj illas, no pu­
do cumplir con los pagos de ia casa. El banco ejecutó Ía hipo­
teca, y la mujer y sus hijos se encontraron sin hogar. Aunque
ella podía obtener un trabajo, tenía un nivel educativo relati­
vamente bajo y su experiencia laboral previa no le permitía com­
petir por los trabajos en los que se pagaría un salario suficien­
te. Esta vulnerabilidad continúa en la vida adulta más avanzada
para ias mujeres jubiladas; su patrón de empleo de estar dentro
y fuera de la fuerza laboral también afecta al hecho de que ha­
yan podido acceder o no a una jubilación suficiente (Bee, 2000).
Juego y ocio
Los niños aprenden y se desarrollan a través de sus activi­
dades lúdícas. No solo el juego les ayuda a aprender sobre sí
mismos como individuos, sino también a adquirir habilidades
fundamentales de socialización. Para los aduitos, las ocupado-
104 UNIDAD DOS: Personas que solicitan la terapia ocupacional
nes lúdicas y recreativas tienen roles similares de aporcar ex­
periencias a través de ios cuales aprenden sobre sí mismos, so­
bre los ocros y sobre el mundo. Los vecindarios descritos por
Kozol (1991, 1995) están en áreas invadidas por la pobreza, el
delito, el abandono y el abuso en la forma de industrias e in­
cineradores contaminantes. En algunos casos ios padres remen
dejar que sus hijos jueguen fuera de la casa por los aitos índi­
ces de delito y de violencia en el vecindario. Como señalamos
antes, las restricciones económicas impuestas cuando se vive
en ia línea de pobreza proporcionan poco lugar para juguetes,
juegos o lujos como lecciones de música o deportes.
“El ocio, al igual que el trabajo, está estratificado" (Kelly y
Godbey, 1992, pág. 120). Usted puede ver las gradaciones econó­
micas en las publicidades de viajes en ios periódicos del domingo
dirigidas a grupos especializados para ‘‘cíase de lujo” o comodida­
des “por presupuesto”. Puede verse a ios padres que llevan a sus
hijos a comer a un lugar de comida rápida, porque es demasiado
caro ir a un restaurante con tres niños. Algunas de las investiga­
ciones sobre el ocio indican que existen diferencias de clase no
solo con las diferencias económicas de las elecciones de ocio, si­
no también con el tipo de actividades en las cuales participan las
personas. Muchos de estos patrones están ligados a antecedentes
familiares y educacionales que tienden a ser repetidos por los hi­
jos a medida que crecen y se hacen adultos (Gilbert y Kahl. 1993).
Existe la preocupación de que el tiempo de ocio este dis­
minuyendo para las personas en Estados Unidos (Schor, 1992).
Ei Economic Policy Institute (2001) comunicó ia siguiente pér­
dida de tiempo de ocio en las familias:
El ingreso ele la familia de una pareja casada de clase meciia
se incrementó un 9,2% desde i989 hasta 1998; sin embargo,
una pane sustancial de este crecimiento se reflejó en un au­
mento de ¡82 horas de las horas laborales de la familia., hasta
alcanzar 3.600 en total o unas 4,5 .semanas de tiempo com­
pleto adicional al año desde 1989 (pag. 7).
Y i as minorías sienten aun mas ia presión: “una ¡amiba
aíroamencana de ingresus medios con hijos necesitaba 12 st-
manas má- de uahaiu que la tamiha blanca nionicdn paia al­
canzar los rangos de ingresos intermedios” (pag. 8).
La- tazones de la perdida de hota¿ disponible: para disfrutar
las ocupaciones de ocio generalmente se relacionan con proble­
mas sobre las tendencias en el mercadu laboial, A medida que
las compañías recortan el numero de empleados, las personas que
.se quedan tienen más tareas que atender y temen peidei su tra­
bajo; consideran que no pueden negarse cuando se les pide que
trabaien más tiempo (Schor, 1992). Algunos empleados invier­
ten más horas en sus ocupaciones para manteneise competitivos
en el meicadu laboial en caso de que su compañía se íusione o
se reduzca de tamaño. Otros e¿iLán tiabajundu simplemente en
más de un trabajo, a veces cantas horas como pueden para evi­
tar la pobreza. En situaciones como estas, el ocio se vuelve in­
cluso mas importante para la .salud y el bienestai, peio el tiem­
po dedicado es problemático. Schor (1992) señaló.
Las personas comunican qua su atmpo da ocio ha disminuido
hasta un tercio desde la década cL ¡9/0. Pi¿visiblemente, dedi­
can menos tiempo a acavidades básicas, comu donnn y comei.
Los padres dedican menos uempo a sus hijos. La tension está
creciendo, en parte por la "acción compensadora" de leconahai
las exií¡encías del mundo laboral y de L¡ vida jamdtai {pag. 5).
El acto de malabarismo de tiempo y trabajo para las muje­
res se complica normalmente por las horas adicionales dedica­
das a las labores domésticas no asalariadas. La revisión de va­
rios estudios hecha por Hesse-Biber y Charter (2000), que
examinaron el número de horas invertidas en labores domés­
ticas por hombres y mujeres, demostró que éstas pasan más ho­
ras que los hombres realizando dichas labores. Esto se denomi­
na jomada doble de la mujer.
Salud y enfermedad
Los estudios de las diferencias socioeconómicas en salud y
enfermedad ilustran constantemente modelos de relaciones. Ei
aumento de los trastornos crónicos de la salud y las limitaciones
en las actividades cotidianas presentan mayores problemas para
los pobres y los pobres que trabajan (Bee, 2000). Una de las ex­
plicaciones para esta relación es el acceso reducido a ia atención
médica de las personas con niveles más bajos de ingresos. Otra
es la conexión entre ia pobreza o ios bajos ingresos y ¡as malas
condiciones de vivienda y la calidad del ambiente.
Las tasas más altas de pobreza asociadas con raza y grupos
étnicos también se reflejan en ios estudios del estado de la sa­
lud (Berger, 1994).
Los afroamericanos también tienen expectativas de vida más
cortas que los blancos, y presentan tasas más a!tas de enfer­
medades especificas; los hispanos tienen tasas significativa­
mente más bajas de cardiopatía, pero índices más altos de
otras enfermedades; algunas de estas diferencias parecen estar
relacionadas con variciones en los hábitos de salud y en la cla­
se social (Bee, 2000, pág, ¡26).
Algunas de las investigaciones longitudinales a gran escala
emprendidas para examinar las relaciones entre clase y estado de
salud han demostrado que, incluso cuando se eliminan las cau­
sas específicas de muerte, sisuen existiendo diferencias de clase
a nivel de salud (Marmot 1 coi , ÍÜCM) Esro indica que el toco
de la solucion no puede se: especííic* > Je enfermedad Lo- ingre­
so^ mó* altos se asocian con una meior salud; sin embargo, ne­
mos ohservado que una de las tendencias en la economía es una
brecha creciente en los salarios entre los ricos v los pobres. A
medida que se ensancha la brecha de los salarios, existe una de­
clinación glohal en la salud de ia poblacion (Institute ror the Fu-
rure. 2000). La pobreza, v sus problemas correspondientes de nu­
trición, vivienda v segundad, coloca durante años a los niños en
peligro de padecer trastornos de! desarrollo v posibilidades redu­
cidas de vida (MirmgoíT v Mirmgofí, 1999). La importancia de
ia disponibilidad de recursos para las madres y los lactantes es
un factor fundamental al afrontar los problemas de la pobreza en
quienes se encuentran en máximo nesgo.
La salud del individuo no esta solo determinada por el sis­
tema sanitario, sino que se relaciona más con otros factores,
identificados previamente. Por ejemplo, la calidad del ambien­
te, las experiencias educacionales, el tipo de trabajo, la dispo­
nibilidad v la calidad del sistema de apoyo social y la aucoper-
cepción afectan a nuestro estado de salud (Kelly v Godbey,
1Q92) Las actividades v las rutinas cotidianas pueden estable­
cer diferencias en el estado de salud, pero dadas las descripcio­
nes de lo* problemas diarios que las personas encuentran, no
es can sencillo instituir o mantener un estilo de vida saludable.
 CAPÍTULO 8: Factores socioeconómicos y su influencia en el desempeño ocupacional 105
Algunas de las diferencias en lo¡> hábitos de salud en relación
con la clase social son el tabaquismo, la dieta y el ejercicio. Los
peores hábitos de salud se asocian con una menor educación e
ingresos más bajos (Rice, 1994). Una buena nutrición -com­
ponente central de la salud- es un desafío para las personas que
están por debajo de la línea de pobrera, aun para la cocinera
más informada y creativa. Existe incluso una fuerte conexión
entre los buenos hábitos de salud y un sentido del control per­
sonal (Bee, 2000). Pero es difícil experimentar concrol o auto­
nomía personal cuando se tiene un trabajo con un salario ba­
jo, se está expuesto al despido o se sufren otros factores de
tensión importantes.
¡ LA POLÍTICA ECONÓMICA DEL SISTEMA
I DE ATENCIÓN SANITARIA
El sistema de atención sanitaria en Estados Unidos ha si­
do descrito como singular (Shi y Singh, I 99S); refleja las ideas
y los valores culturales del sistema de libre mercado. Es muy
dinámico, complejo, fragmentado y estratificado (fig. 8-3). Es­
tados Unidos es e! único país industrializado del mundo que
no tiene una forma de seguro sanitario nacional, lo cual ga­
rantizaría el acceso a la atención sanitaria de codos sus ciu­
dadanos. Inmerso en este sistema existe una tensión entre la
justicia del mercado y la justicia social. La competición cor­
porativa y la responsabilidad individual tienden a prevalecer.
Las personas que se encuentran en el extremo inferior de la
escala económica tienen dos preocupaciones sobre la asisten­
cia sanitaria: acceso a ésta y calidad de la atención cuando
hay acceso.
La atención sanitaria no es accesible para un número im­
portante y creciente de personas; se estima que entre 40 y 42
millones de habitantes no tienen ningún cipo de seguro sani­
tario, y se considera que otros 52 millones tienen una cober­
tura insuficiente (Brouwer, 1998; Institute for the Future, 2000;
Shi y Singh, 1998). Aquellos que no poseen seguro y que tie­
nen una salud más precaria deben posponer la búsqueda de ayu­
da médica o tienen dificultad para obtener la asistencia que ne­
cesitan (Shi y Singh, 1998). No es sorprendente que estos
■ ingresos
■ Seguro sanitario
Eligibilidad para
la asistencia
Conocimiento
del sistema
Proximidad
grupos experimenten índices más altos de mortalidad (Albel­
da y col., 1996).
La calidad de la asistencia también es un problema. Kozol
(1991) señaló informes acerca de la calidad de la asistencia sa­
nitaria en ios hospitales de Nueva York destinados a servir a
los pobres donde no se dispone "de ningún microscopio para
estudiar las muestras de esputo, ni gasa, ni jeringas”, y donde
el persona! se “queda sin suturas en el quirófano" (pág. lió).
Muchas veces las personas deciden no buscar atención en lu­
gares como éste porque saben que el sistema presenta riesgos
para su salud (Abraham, 1993).
Los cambios en la economía desde la década de 1980 y la
mezcla de trabajos y labores se han sumado a la cantidad de no
asegurados, porque una gran parte de la capacidad para obte­
ner cobertura de salud está ligada al rrabajo. Los trabajos de sa­
lario bajo y de escasas habilidades son los que tienen ía menor
probabilidad de ofrecer un seguro de salud (Shi y Singh, 1998),
y muchos de los nuevos trabajos que se han creado en la déca­
da de 1990 son a tiempo parcial y no ofrecen cobertura sani­
taria (Lee. Sofiel, y Luft, 1994). Alien (1995) ilustró los nexos
entre empleo, seguro sanitario y pobreza con el siguiente ejem­
plo. Una madre de dos varones, soltera de 4ó años de edad, que
había trabajado durante 2ó años en el departamento de factu­
ración de un hospital, enfermó gravemente y fue internada du­
rante 2 semanas. Su enfermedad le hizo perder más tiempo en
el trabajo, y finalmente utilizó toda su licencia por vacaciones
y por enfermedad. A medida que se acumulaban las facturas,
suspendió la matrícula de su hijo mayor en la escuela, así co­
mo el servicio telefónico y la televisión por cable. Eliminó to­
dos los gastos que pudo, pero la familia se enfrentaba al des-
haucto y al desalojo porque dependía únicamente de una renta.
Los elementos de cobertura sanitaria financiados pública­
mente como Medicare y Medicaid están presentes y se man­
tienen. Medicaid se concibió para ayudar a los pobres que ca­
recen de cobertura sanitaria; sin embargo, muchos no están
cubiertos por requerimientos de elegibilidad y otras normas que
crean obstáculos para la asistencia (Abraham, 1993). Más aún,
el rango y el alcance de estos programas a menudo son objeto
de discusión política. A pesar del conocimiento de que millo­
nes de personas no están aseguradas o están subaseguradas en
cuanto a sus necesidades de salud, los argumentos para refor-
FIG, 8-3. Las decisiones
individuales tomadas cuando se
SISTEMA buscan y utilizan servicios del
sistema de atención sanitaria se
DE
basan en la influencia y la
ATENCIÓN
interacción de muchos factores
SANITARIA
internos y externos.
 UNIDAD DOS: Personas que solicitan la terapia ocupacional

sable de proveer servicios “de una forma justa y equitativa"; en

mar el sistema muestran poca tendencia a llegar a un acuerdo
sobre cómo “fijarlo’’. Hasta que se logre este acuerdo, ias per­
sonas que viven en la pobreza seguirán teniendo dificultades
para obtener acceso a una asistencia sanitaria suficiente.
¡"servicios DE TERAPIA OCUPACIONAL:
I ¿SON EQUITATIVOS? ¿A QUIÉNES
este principio se incluye el hecho de que debemos "reconocer
y apreciar los componentes culturales de economía, geografía,
raza, grupo étnico, factores religiosos y políticos, estado civil,
orientación sexual y discapacidad’' (American Occupational
Therapy Association, 2000, págs. 614-615). Pero a veces nues­
tros servicios son discriminatorios. Además de nuestras perso­
nalidades y experiencias individuales, que afectan nuestras re­
laciones con las personas, todos los atributos que nos convierten

I SERVIMOS?
en profesionales pueden ser factores que contribuyen a un dis-
tanciamiento entre nosotros y nuestros pacientes. Purtilo y Ha­
dad (1996) utilizan varios ejemplos para señalar las dificultades
La explicación anterior relativa a los factores socioeconó­
que pueden surgir entre un profesional y un paciente a causa de
micos se centró en los aspectos de interés para los practican­
diferencias socioeconómicas. Estas diferencias pueden influir en
tes de terapia ocupacional: educación, trabajo, juego y ocio, así
el modo en que nos sentimos y en lo que hacemos en tomo de
como salud y enfermedad. Hemos examinado y analizado las
nuestras intervenciones terapéuticas con las personas en dimen­
cuestiones de las desigualdades sociales y económicas de un sis­
siones como nuestra capacidad para destacar o nuestra capaci­
tema social estratificado. Las formas en las cuales se organiza y
dad para comprender las rutinas y las prioridades diarias que di­
se presta la atención sanitaria es un reflejo del sistema mas
fieren de las propias (Purtilo y Hadad, 1996). Como observó
grande. Peloquin (1993) señaló que uno de los factores que
Olson (2001) “la mayoría de los terapeutas ocupacionales en
comprometen las expresiones de afecto de los profesionales sa­
Estados Unidos son miembros de la cultura de clase media blan­
nitarios es “el sistema de prestación de cuidados sanicarios que
ca dominante; se debe reconocer el privilegio que han experi­
está impulsado por el negocio, la eficiencia y el beneficio (pág.
mentado sobre la base de la raza y el nivel socioeconómico"
936). Nosotros debemos reconocer que la terapia ocupacional
(pág. 184). Es posible que no sepamos conscientemente el mo­
es parte del sistema de asistencia sanitaria y que nuestra prác­
do en que estos factores repercuten sobre nuestros pacientes, pe­
tica puede reflejar aspectos de las desigualdades analizadas en
ro podemos representarlos de una manera sutil. Además de preo­
este capítulo.
cuparse por las personas individualmente, los profesionales de
Uno de los peligros ocupacionales de un profesional sanita­
la terapia ocupacional también deben reconocer las desigualda­
rio es la tendencia a comenzar a pensar en las personas en cate­
des del sistema social y debemos “avanzar más allá para ver el
gorías; pacientes, clientes, consumidores o estudiantes: nosotros
éxito como el resultado del esfuerzo personal” (pág. 184).
tenemos un número ele casos, tenemos un traumatismo craneal
Muchos de los procedimientos de evaluación contienen ca-
realmente interesante o hemos necesitado cantidades de unida­
tegorías de habilidades y hábitos de desempeño ocupacional.
des de tratamiento por día. Todos estos términos son abstraccio­
Como tenemos que objetivar nuestra documentación, las ca­
nes de lo que realmente pretendemos ofrecer en el proceso de
tegorías del desempeño ocupacional se tornan abstractas y ten­
terapia ocupacional. Como profesionales de la cerapia ocupado-
demos a perder la imagen de las complejidades. Este problema
nal, nos gusta afirmar que una ele las posibilidades de la pro e-
se ilustra claramente en el capítulo 7. Aunque no se evalúa de
sión es que adapeamos nuestro enfoque a la totalidad de la pei-
forma directa el efecto de los factores socioeconómicos sobre
sona. ¿Pero lo hacemos?, o ¿cómo lo hacemos? Esa frase no
eí desempeño ocupacional, Dunn, Brown y McGuigan (1994)
significa simplemente que tratemos los dominios físico y psico-
se refirieron a la necesidad de que consideremos el efecto del
social en nuestras metas de resultados para una paciente con sin-
“contexto" y se preguntaron si “las evaluaciones funcionales es­
drome del túnel carpiano. Significa que aprendemos "de la Sra.
tandarizadas son válidas para captar lo que se sabe realmente
Smith” en los términos de su mundo, sus percepciones, sus ex­
sobre el desempeño de la persona en el contexto natural" (pag.
periencias y sus realidades. Es necesario desarrollar competen­
605). Las visitas a la vivienda y el lugar de trabajo son ejem­
cias multiculturales" (Pope-Davis, 1993) y conocer las comple­
plos de cómo el profesional puede entrar en contacto directo
jidades culturales que encontramos en nuestra practica a través
con la persona en su ambiente. El conocimiento y la compren­
del tipo de proceso activo-reflexivo analizado en el capiculo an­
sión del entorno doméstico y laboral incrementan mucho la
terior, Y nosotros tenemos que aprender y comprender las bases
eficacia de nuestras intervenciones. Sin embargo, el contexto
y las limitaciones socioeconómicas del mundo de la Sra. Smith
de estas visitas también puede colocar al profesional en con­
e integrar ese conocimiento en nuestro trabajo con ella. Tene­
flicto con los valores, las prioridades y los recursos disponibles
mos que hacerlo para ser eficaces en nuestros servicios a cada
en autocuidados, dieta y otros componentes del desempeño
persona con la que trabajamos. Sin ello, es improbable que con­
ocupacional. Los terapeutas se encuentran abrumados e inti­
tinuemos o llevemos a cabo nuestros servicios. Se está hacien­
midados a veces por las barreras sociales y económicas con las
do cada vez más difícil lograr esto en el sistema sanitario actual,
cuales se enfrentan las personas. No siempre es posible empren­
en el que podemos ver a la Sra. Smith solo entre dos y cinco ve­
der visitas a la vivienda o al trabajo, pero podemos familiari­
ces, y esos períodos limitados están sumamente estructurados al­
zarnos con los vecindarios en los cuales nuestros clientes viven
rededor de objetivos de resultado específicos. Para que nuestras
y trabajan como parte de la propia orientación hacia nuestros
intervenciones sean realmente eficaces y éticas deben adaptarse
entornos laborales.
a la realidad contextual de cada uno de nuestros pacientes.
Como profesionales de la terapia ocupacional frecuente­
Ei primer principio del Código de Ética de la Terapia. Ocupa-
mente nos sentimos divididos entre los servicios que podemos
canal afirma que el personal de terapia ocupacional es respon­
 CAPÍTULO 8: Factores socioeconómicos y su influencia en el desempeño ocupacional 107

el contexto individual y ambienta!. El modelo pone eí énfasis

ofrecer a nuestros clientes y los que deseamos ofrecer- Esos ser­
en el enfoque inicial de los intereses individuales, las capacida­
vicios están limitados por las particularidades del reembolso, y
des y las costumbres de ía vida cotidiana como base para defi­
el sistema de atención sanitaria tiene en cuenta aspectos como
nir y dar prioridad a cualquier intervención (pág. 141)- Cuales­
el nivel socioeconómico de los pacientes a través de las desi­
quiera que sean los instrumentos de evaluación que decidamos
gualdades de los programas de seguro sanitario privados o pú­
utilizar, necesitamos destacar las prioridades, los recursos y las
blicos. Entonces ¿de qué modo damos el máximo a cada uno y
limitaciones del individuo. Esto significa que debemos integrar
a todos nuestros pacientes y nos mantenemos dentro de los lí­
el conocimiento y la consideración de los factores socioeconó­
mites del sistema? Nosotros queremos mantener nuestro enfo­
micos. Gran parce del proceso de terapia ocupacional es permi­
que sobre los ideales del tipo de servicios que podemos ofrecer.
tir que tas personas resuelvan los problemas; debemos saber có­
Un terapeuta tomó la decisión de incluir siempre una lista de
mo ayudarlas a alcanzar sus objetivos, qué medio tenemos para
los servicios de terapia ocupacional recomendados como los
conocer el modo en que las personas pueden obtener los recur­
ideales para sus pacientes junto con la documentación de los
sos necesarios. Si podemos hacerlo, ayudaremos a las personas
servicios permitidos por el pago efectuado. Este tipo de prácti­
a superar algunos de los obstáculos hacia sus objetivos.
ca de documentación diaria mantiene a la vista tos límites en­
tre lo ideal y lo real. Ayuda a conservar un enfoque en la prác­
tica ética, y comunica las diferencias a los pagadoies de terceras
partes. Existen enfoques activos o proactivos que podemos asu­ I INCORPORACIÓN DEL CONOCIMIENTO
mir en forma individual o por medio de organizaciones para pro­
DE LOS FACTORES SOCIOECONÓMICOS
mover y apoyar el cambio del sistema, pero nuestro enfoque so­
bre los ideales éticos de la terapia ocupacional deben convertirse I EN NUESTRA PRÁCTICA
en parte de nuestro trabajo cotidiano; de lo contrario nos trans­
Al comienzo de este capítulo describimos los servicios de te­
formaríamos en parte det problema y no en parte de la solución.
rapia ocupacional como más eficaces cuando ayudan a tas per­
La mayoría de los profesionales sanitarios y de servicios so­
sonas a expandir las elecciones y los recursos que tienen a su dis­
ciales dirán que aprendieron las lecciones más importantes de
posición. Para lograr este objetivo de la terapia ocupacional se
sus pacientes. Estas historias suelen reflejar et hecho de que el
requiere el conocimiento de las comunidades en las cuales tra­
profesional carecía de un conocimiento de la situación y la per­
bajamos y las redes de organizaciones sociales, médicas, educa­
sona daba su opinión sobre cómo eran realmente las cosas. Es­
cionales, públicas de voluntarios y privadas que forman los re­
to significa que hemos escuchado, y para escuchar hemos reali­
cursos potenciales. Exige el conocimiento de las definiciones de
zado las preguntas correctas y hemos concedido el tiempo y el
las políticas de elegibilidad para distintas formas de asistencia. E
espacio para las respuestas. Algunos estudios han demostrado
implica tener experiencia en la comunidad, mediante el cono­
que tos médicos interrumpen a sus pacientes después de 18 se­
cimiento de su política y su economía, y formular preguntas.
gundos cuando éstos intentan describir o explicar sus síntomas
o problemas (Frishman, 1996). Nosotros no sabemos cuánto • ¿Dónde están los trabajos y de qué tipo son?
tiempo los practicantes de terapia ocupacionat esperan y escu­ “ ¿Cuál es la tasa de desempleo?
chan las respuestas de las personas antes de intentar categori- • ¿Cómo son las escuelas?
zarlas o de procurar resolver un problema sobre la base de las » ¿Cuáles son las características de la comunidad y la po­
ideas y las presunciones personales sobre lo que sería mejor. blación servidos por las agencias en donde trabajamos?
Afortunadamente, existen algunas lecciones instructivas en la
Gran parte de este conocimienco y experiencia lo aprende­
bibliografía sobre terapia ocupacionat en forma de contribucio­
mos de primera mano y lo capeamos de otros: profesionales, vo­
nes de investigación cualitativa que nos muestran los beneficios
luntarios y especialmente nuestros pacientes. Frecuentemente,
de preguntar y escuchar (Peloquin, 1993, 1995; Wood, 1996). los problemas propiamente dichos pueden conformar el núcleo
Clark y col. (1996) identificaron las "estrategias de adap­
de las sesiones grupales con algunos de nuestros pacientes, en las
tación" de un grupo de adultos sanos, de edad avanzada con ' cuales todos los miembros contribuyen a la base de conocimien­
bajos ingresos como forma de describir cómo y qué hicieron to de cada uno de los otros. Por ejemplo, grupos de buena dis­
para mantener con éxito su participación en ocupaciones de posición para el trabajo, grupos de manejo del dinero y grupos
importancia personal e individual. Reconocieron que el am­ de cocina (para tres en un presupuesto en ia línea de pobreza
biente requería cipos particulares de adaptación. Fue necesario
que trabajan sobre el conocimienco y la experiencia directa del
tener en cuenta problemas como la seguridad en el vecindario, entorno de las personas son vehículos excelentes para que éstas
así como los recursos económicos disponibles para la íecrea- aprendan nuevas estrategias e identifiquen nuevos recursos.
ción o para las actividades de la vida cotidiana. Este estudio
colocó a la importancia personal como primera consideración
y la situó en el contexto del ambiente vital y las limitaciones
económicas de los adultos de edad avanzada. Los autores nos ¡ LECCIONES DE LOS PACIENTES
permitieron ver el potencial para los servicios preventivos que
Los siguientes epígrafes describen cuatro lecciones apren­
son informados por los valores y las ideas de los individuos, así
didas de ios pacientes para ilustrar algunos de los puntos ana­
como por las limitaciones socioeconómicas.
lizados durante todo el capítulo sobre el efecto de los factores
El modelo del desempeño en et estilo de vida de Fidler
socioeconómicos sobre el desempeño ocupacional.
(1996) también ofrece una interpretación que tiene en cuenta
 108 UNIDAD DOS: Personas que solicitan la terapia ocupacional
Trabajo
Un grupo de terapia ocupacional en un centro de terapia
de día estaba destinado n permitir a sus miembros crear habi­
lidades de buena disposición para el trabajo en ocho sesiones.
Dos sesiones de este grupo estaban dedicadas a cómo redactar
resúmenes. Sin embargo, las tareas que las personas esperaban
obtener no requerían resúmenes, ya que buscaban un trabajo
de moro, de empleado de un negocio de hardware, de portero
y de ayudante de niostracloi en una cadena de comidas rápidas;
tareas de este tipo requieren poder llenar formularios y, lo que
es más importante, ser capar de interactuar y comunicarse efi-
enrmente en una entrevista corta. La idea de un resumen co­
mo un recurso importante en la búsqueda de trabajo provenía
de la propia experiencia del practicante de terapia ocupacio-
nal como profesional sanitario- Las dos sesiones del grupo que
estuvieron dedicados a este tema fueron tiempo perdido que se
podría haber convertido en la representación del ripo de en­
trevistas que la persona podría encontrar.
Juego y ocio
Un paciente en un centro de salud mental me dio una
lección eficaz sobre elecciones. Le había solicitado que com­
pletara un inventario de intereses sobre actividades recreati­
vas, procedimiento de evaluación de uso común. Se le pidió
que marcara ias actividades que ie gustaba hacer y aquellas
de las que no disfrutaba. Una tercera columna le pedía que
marcara cualquiera de las actividades que deseaba aprender a
hacer. Su respuesta fue marcar toda la tercera columna. Cuan­
do le pedí que analizara sus respuestas, explicó que nunca ha­
bía tenido la oportunidad de aprender ninguna de las activi-
djdci ie la lusca. Su información de fondo confirmó la
e piictción; había pasado su infancia mudándose de un ho-
uar adopti'o a utio, ' tenía pocu1- lecueidos de julmoí. o ju-
üueie1- 1 luunu> de i.i- acti' idades de la hfta icquenan equt-
p i instrucciones especiales en oua1- paiabia*- js.igi.in
itLiu i) enn io' que no contaba M.b adelante pude» hacei -su
piopui li'-t,. de inLics!.' batuda en su*- e .penencu" que n<> u'-
tahan en la lista "oficial" de terapia ocupacional que le ha­
bían dado para completar.
LJn lunes por la mañana una paciente me como que iba
a llevar a sus luios a una excursión durante el fin de semana.
medida que de^crihíti d p.Heo, quedo claio que mis e -Pe
iiencui1- v lai mi at eiur. inuv diierentes ElLt finalmente ur o
el coraje de tomar el autobus hasta un parque de ia ciudad,
en donde, junto con sus hnos, hicieron un picnic v un reco-
xudu en bote aliededoi del lago que había en el cencío clel
puique El \iaie en autobus fue de menos de 8 ' dómenos, pe­
to (.11,1 \ -ju- hiius nunca labtan estado antes en esa parte de
ia ciudad, porque como ella explico, nunca había pensado en
poder abandonar la casa o el vecindario en donde vivía, ivtas
aun, ni elia ni sus dos hijos en edad escolar habían hecho
nunca un picnic. Su actividad del fin de semana con sus hi­
jos fue una aventura que requirió mucho coraje para probar
algunas nuevas habilidades e ideas que estaban inspiradas por
el aliento v el entrenamiento de otros miembros del grupo en
el programa.
Autocuidados
Una colega de terapia ocupacional me habló una ver so­
bre un paciente con el que trabajaba en habilidades de tras­
lado para el baño y el control de esfínteres. Más por casuali­
dad que por planificación, la profesional le hizo una visita de
seguimiento en su casa algunas semanas después del alta, y
para su sorpresa, ia vivienda del paciente no contaba con ser­
vicios sanitarios en su interior. Las duchas ocasionales que
eran accesibles para esa persona la.-) tomaba en la casa de un
amigo, que vivía a unos kilómetros de la suya. La persona ha­
bía sentido demasiada vergüenza para contarle a la terapeuta
en el centro de rehabilitación que los recursos disponibles en
su hogar para ¡a higiene personal diferían de las presunciones
de la profesional. Las habilidades que el paciente necesitaba
en su casa no eran las mismas que las que se habían trabaja­
do durante las sesiones de terapia en el centro de rehabilita­
ción, pero podrían haber sido si la terapeuta hubiera sabido
más de su paciente.
I CONCLUSIÓN
Todos los ejemplos anteriores indican que, a pesar de las
mejores intenciones, es muy posible que un terapeuca imple-
mente una estrategia de intervención sin información sufi­
ciente o precisa sobre la persona. Dentro de la relación per-
sona-cerapeuta existe una dinámica de poder que a menudo
es intimidante para el paciente debido a los roles profesio­
nal-paciente. Aun cuando consideremos que nuestra plani­
ficación con una persona es un esfuerro conjunto, podemos
imponer nuestras ¡deas y valores de forma tal que el pacien­
te se sienta obligado a cumplir. Esto puede ser especialmen­
te cierto para ios pacientes que pertenecen a un nivel social
mas bajo que los profesionales sanitarios. Los factores socioe-
cuiv-miDJ- analizados t_n rodo e^te canuuh’ ínter teuen en
nuestnu ¡elaciones con la1 pegona' iu. i imillas
Aunque escuchar v aprender de las personas individualmen­
te es fundamental para las intervenciones eiicaces de terapia
ocupacional, también debemos recordar que este enfoque in­
dividualiza los problemas subyacentes de las restricciones es­
tructurales sociales. El sistema social tiene una tendencia a
producir v reproducir problemas de estratincacion (Scase.
1992). Por otra parte, tenemos que trabajar v comprender a
cada persona individualmente con el conocimiento de ias par­
ticularidades de sus recursos, pero esto puede ocultar los pro­
blemas más grandes resultantes del tipo de desigualdades so­
ciales y materiales que hemos analizado. Como la profesión
de la terapia ocupacional recomienda modelos de práctica
verdaderamente centrados en la persona v alejados del mode­
lo médico institucionalizado hacia los ambientes comunita­
rios v la promoción sanitaria, incumbe mciusc* mas a noso­
tros incorporar y aplicar el conocimiento de los factores
sociales, económicos v políticos que afectan a la salud y al
bienestar de las personas. Nosotros debemos trabajar en am­
bos niveles —el nivel individual y el de la política social- pa­
ra ofrecer servicios de terapia ocupacional que sean éticos,
eficaces y equitativos.
 CAPITULO 8: Factores socioeconómicos y su influencia en ei desempeño ocupacional 109
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 EL SIGNIFICADO
DEL LUGAR COMO
COMPONENTE DEL YO
GRAHAM D. ROWLES

conocimiento pleno de una persona no puede lograrse sin una

La relación persona-ambiente en terapia ocuparionaL apreciación del contexto ambiental, esto es, e! lugar en el
El lugar en la experiencia humana que vive. Los terapeutas ocupacionales han propuesto varias
Perspectiva fenomenológica teorías recientes de la relación persona-ambiente que desta­
Relevancia para la terapia ocupadonal can su interdependencia (Christiansen y Baum, 1997; Dunn,
Dimensiones de la pertenencia a un lugar Brown y McGuigan, 1994; Kielhofner, 1995; Law y col., 1996;
Uso del espacio Schkade y Schultz, 1992). Estas teorías se están alejando de
Significado del lugar las conceptualtzaciones secuenciales simples estímulo-res­
Significado de hogar puesta de! individuo como influido por el ambiente y de és­
Conversión de los espacios en lugares a lo largo de la vida te como modificado por la acción humana y han derivado
Transiciones e interrupciones de la pertenencia a un lugar hacia el reconocimiento directo del grado en el cual la rela­
Creación y recreación del lugar ción comprende ía fusión de persona y lugar en la experien­
El papel del lugar en terapia ocupadonal cia humana (cap. 18). Prevalece la concepción de que el yo
Conclusión está en el ambiente del individuo y no separado de éste, y
que las vidas se hallan íntima e inextricablemente inmersas
en el lugar.
También se reconoce cada vez más que la relación de ca­
i LA RELACIÓN PERSONA-AMBIENTE da persona con el ambiente no puede ser considerada indepen­
dientemente de un contexto histórico y de la acumulación de
I EN TERAPIA OCUPACIONAL las experiencias del lugar en el tiempo (Settersten, 1999; Whee­
ler, 1995). Cada persona nace en un sitio dado, en una confi­
El lugar en la experiencia humana guración familiar determinada, en una cultura particular y en
La importancia del papel del ambience en el condiciona­ una cohorte de nacimiento específica. En el curso de su vida,
miento de la experiencia humana comenzó a difundirse en la cada individuo es modelado por la experiencia -una mezcla de
terapia ocupacional durante la década de 1980 {Barris, 1986; capacidad fisiológica, mediación individual y circunstancias-
de una forma que influye profundamente en la persona en que
Barris, Kielhofner, Levine y Neville, 1985; Kiernat, 1982,
1987). En la actualidad, se acepta generaiizadamente que el se convierte.
111
 112 UNIDAD DOS: Personas que solicitan la terapia ocupacional
Perspectiva fenomenológica
Una práctica eficaz de la terapia ocupacional exige algo
más que una inspección rápida del estado físico del paciente y
que la recopilación de una breve historia personal Con un es­
tudio más profundo, es importante conocer a cada persona des-
de la perspectiva de un contexto experimentado: e! mundo vi­
tal dentro dei cual lleva a cabo las actividades diarias, se define
vi sí mismo y recibe intervención de terapia ocupacional- Des­
de esta perspectiva fenomenológica, ¿de qué modo la persona
experimenta su mundo? ¿En qué medida creó el lugar físico del
hogar, con sus muebles familiares, acontecimientos memora­
bles y fotografías, como expresión del yo, tal ve: en el curso
de décadas? ¿En qué medida sigue manipulando el ambiente
acomodándose a cambiar las necesidades y capacidades de ma­
nera que faciliten el mantenimiento de un sentido del yo, la
actuación y una vida significativa? Alternativamente, ¿de qué
forma es prisionera del espacio, está limitada por la configura­
ción y el aspecto del ambiente y atrapada en un lugar que es
cada vez más limitante y restrictivo? En esencia, ¿cuál es el sig­
nificado de la morada en un lugar particular y cuáles son ¡as
implicaciones de este significado para el ejercicio de la terapia
ocupacional? Para responder a estas preguntas es importante
comprender ¡as dimensiones complejas dei significado que ca­
racterizan al fenómeno de la morada y que nutren la sensación
terapéuticamente deseable de pertenencia a un lugar (Rowles,
1991, 2000).
Relevancia para la terapia ocupacional
Desarrollar un sentido de los contextos ambiental, del cur­
so vital y fenomenológico de cada persona es de fundamen­
ta! importancia para los profesionales porque las intervencio­
nes de terapia ocupacional siempre están enmarcadas dentro
Je! telón de iondo del Sciitidu uiiico dei vo de una persona y
Jt icr It J iumi Ls ínter endone qu e lam i! indivi­
dúe lucra leí luL'ir -p r ejemplu la^ ¡u_ leali-nn en un
hopuU un imbuí itoiu o un imhienic de lelnbtlitación-
i-mpir est m .ompri metidas porque í\ agenda de L persona
necesariamente se amplia para intentar la adecuación a un
ambiente poco familiar. En algunos casos, el tratamiento en
un hospital o en un ambulatorio es inevitable dada la dispo­
nibilidad de un equipo y de un persona! especializados. Esto
no olvida la necesidad de comprender las dimensiones del ser
de una persona en un lugar. Por el contrario, convierte a es­
te conocimiento incluso en más importante cuando se desig­
nan ambientes terapéuticos que crean un nivel de comodidad
ambiental que conduce a una práctica eficaz de la terapia ocu­
pacional.
DIMENSIONES DE LA PERTENENCIA
I A UN LUGAR
La sensación de pertenecer a un lugar es un fenómeno com­
plejo y dinámico (Rowles, 1978; Rubinstein y Parmalee, 1992;
Tuan, 1977). Se pueden identificar varios temas o dimensio­
nes subyacentes (recuadro 9-1).
.RECUADRO 9-1. DIMENSIONES DE La"pERTENENCIA
" " ~ " /A UN LUGAR ~ - -”~~1
USO DEL ESPACIO
Actividad física inmediata: rango de movimiento y movimiento
relacionado con la capacidad funcional en el ambiente inmediato
Actividad cotidiana: rutina y a menudo viajes repetidos a io largo
de caminos familiares involucrados en la conducta de la vida
diaria
Viajes ocasionales: vacaciones y viajes de íarga distancia, que
generalmente obligan a pernoctar
ORIENTACIÓN EN EL ESPACIO
Esquemo personal: orientación axial de base ñsioíógica que permite
al individuo mantener el equilibrio y distinguir izquierda de
derecha, delante de detrás y arriba de abajo
Esquemas específicos: mapas lineales cognitivos de viajes realizados
regularmente, que incluyen la conciencia de claves ambientales
que facilitan un recorrido satisfactorio del espacio
Esquema general: mapa cognitivo implícito det mundo según se
conoce, que puede ser evocado y constituido mentalmente en
diversas escalas y en distintas manifestaciones que vanan según
las circunstancias en las que se evoca
AFILIACIONES EMOCIONALES CON EL LUGAR
Personales: las emociones evocadas por las experiencias personales
en lugares particulares que cargan a los ambientes de significado
y significación para el individuo pueden ser positivas o negativas
Compartidas: emociones mutuamente desarrolladas para el lugar
refinadas a través de la interacción en el tiempo entre los
residentes de un ambiente compartido
PARTICIPACIÓN SUSTITUIA EN AMBIENTES
DESPLAZADOS EN EL ESPACIO, EL TIEMPO
0 AMBOS
Reflexiva: participación en lugares del pasado (en el ambiente actual
como era en et pasado o en lugares previamente expenmentados
ubicados en otro sitio)
Proyectiva: proyección sustituía en lugares actuales que están
desplazados geográficamente de la localización actual de un
individuo
Uso del espacio
En su nivel más fundamental y fácilmente observable, la per­
tenencia a un lugar involucra patrones de ocupación, de activi­
dad en el uso del espacio. El espacio es utilizado en múltiples ni­
veles. Primero está el dominio de la actividad física inmediata o
rango de movimiento. Esto involucra actividades de la vida dia­
ria; por ejemplo, la capacidad funciona! para alcanzar un estante
alto o para agacharse sin dificultades y recoger una prenda. El uso
del espacio en este nivel se convierte en un centro primario de
la terapia ocupacional cuando la actividad se halla limitada por
una enfermedad o un accidente.
En una escala mayor, nosotros atravesamos el ambiente fí­
sico y trazamos los caminos regulares de la actividad cotidiana
que con el tiempo pueden volverse habituales (Rowles, 1978,
2000; Seamon, 1980). Todos los días por la mañana camina-
 CAPITULO 9: El significado del lugar como componente del yo 113
mo> hasta la esquina de nuestra calle para tomar el autobús que
nos lleva al trabajo. L¡b domingos realizamos un camino fami­
liar hasta la iglesia Con el tiempo, tenderme a desanollai un
ntmo tiempo-espacio retallar v una rutina en el uso del am­
biente fÍMCu que se vuelve automatica v subconsciente a me­
dida que nuestro cuerpo se adapta al ambiente Uig. 9-1). La
investigación moderna en terapia ocupacional sugiere que el
conocimiento más profundo de los hábitos v la habituación
puede dar la clave para importantes intervenciones terapéuti­
cas (American Occupational Therapv Foundation, 2000).
La rutina regular de las conductas cotidianas está enrique­
cida o interrumpida por viajes ocasionales que nos llevan más
allá de nuestra ronda diana. Pasamos las vacaciones en un pa­
raje distinto o hacemos una visita anual a un familiar. Después
de un accidente de coche podemos pasar un período de recu­
peración en un hospital de rehabilitación situado a cierta dis­
tancia de nuestra vivienda.
Durante el curso de la vida, los patrones de uso del espa­
cio evolucionan gradualmente de acuerdo con las capacidades
y los recursos cambiantes, El lactante está restringido a la cu­
na o ai corralito. El niño, bajo el ojo vigilante de uno de los
padres o de sus hermanos, puede jugar en el jardín o en el ve-
anciano. El acceso al primer automóvil aumenta significativa-
rnente el rango espacial, y en la vida adulta puede conducir a
la tendencia a viajar lejos y mucho. Con el correr de los. años.
el espacio dentro del cual residimos tísicamente v viajamos pue­
de ■.ohersL limitado oria ve; a medida que nos volvemos vul­
nerables desde el punto de vista ambiental.
Los patrones de uso del espacio están entreteudos con la
lorma en la cual nos orientamos cognitivamente en el ambien­
te. Esto comprende la orientación fisiológica dentro del siste­
ma axial del cuerpo humano que proporciona la capacidad pa­
ra discriminar arriba de abajo, izquierda de derecha y delante
de detrás. Este esquema personal es automático. Su papel crí­
tico solo puede ser reconocido plenamente cuando nos deso­
rientamos por un trastorno de la salud como la enfermedad de
Memére que afecta el equilibrio, los electos secundarios de la
medicación o el consumo excesivo de alcohol.
La onemacton fisiológica es una condicion necesaria, pero no
suficiente para movernos en el ambiente. También es preciso de­
sarrollar imágenes mentales, mapas cogmnvos de la configura­
ción de! ambiente que nos guían a medida que atravesamos el es­
pacio (Downs y Stea. 1973). Con el tiempo, desarrollamos una
conciencia cogniciva detallada de los caminos que seguimos ca­
da día. Esta conciencia puede abarcar un conjunto de señales am­
bientales que incluyen esquemas específicos de cada ruta que to­
mamos: cuanto más familiar es el viaje, más claro es el esquema.
La primera ve; que recorremos un trayecto que no nos es fami­
liar, somos agudamente conscientes de las direcciones, las seña­
les ambientales que nos han indicado que marcan los lugares pa-
 UNIDAD DOS: Personas que solicitan la terapia ocupacional
NOTA
El pi oblema de la seguridad j-
en la conducción de un aiitornovd • \
PENNY KYLER Y RUTH HANSEN "i *
Lou.sc es una \iuda de 71 años que ha «ajado mucho * ha ,,.
sido una participante ictM y energica en h eseena cultural de
su pequeña eludid Adera i , ha conducido de de h co'.ta e le -
ha ta Nulio Mevico >arns vece en lo ultimo anos para ,
asi tir 1 la open Se. ’mese ,atra Loui e sufná un accidente
cerebrovascular de gravedad moderada, que’ tuvo como ^ "
consecuencia una,hemiparesia i-qmcrda Aetualmente vue^ola
en su cisa Esta cansada de depender de lo amigos y dejos _ una imagen precisa de la configuración actual. En efecto, cuan­
vecinos pa’ra salir En las ultimas dos semanas, Lomse ha estado
conduciendo de nuevo por las calles de su pequeña comunidad
En su. ultima sesión de terapia,, menciono que planea viajar ,
cuando "ü reabra la temporada de opera
PREGUNTAS Y EJERCICIOS ' ' 1 -w
1 Como u terapeuta de alud en eL hogar ¿cuale- on u
responsabilidades eticas y legales’_ ¿Haci i Louise hacia los
miembros de su. comunidad y haeia pí pubheo en general ^
2 ¿Cuale on la oHigacione de Lora e, i e'- que tiene
lguna hacia u comunidad7
3 ‘¿Como aebe tratar la terapeuta la información que tiene de
que sii- paciente, ha vuelto a conducir, si no la ha obtenido _. ....
directamente de Louise?
ra girar o cruzar la calle. Pero a medida que pasamos repetidas ve­
ces por este camino, la necesidad de utilizar esas señales pasa al
subconsciente. - refleja un lugar biográfico del yo y su contexto.
La conciencia cognitiva de las rutas regulares está dentro de
un esquema general. Este mapa cognitivo implícito del mundo
como lo conocemos se halla centrado fundamentalmente en nues­
tra casa. Comprende una conciencia detallada de las zonas del
espacio inmediatamente adyacente; por ejemplo, la zona de vigi­
lancia: el área dentro del campo visual en la cual podemos desa­
rrollar relaciones fuertes o de apoyo mutuo con los vecinos y ca­
racterizada por un alto nivel de reciprocidad cotidiana (Rowles,
1981) (fig. 9-2). También podemos estar familiarizados con el es­
pacio que se encuentra más allá del campo visual, y que se iden­
tifica con nuestro vecindario, A! alejamos más del hogar, la con­
ciencia cognitiva del espacio se vuelve progresivamente más
imprecisa. Puede haber un conocimiento cognitivo limitado de
la configuración de los espacios más allá de nuestra propia comu­
nidad, pueblo o ciudad. La excepción es un número limitado de
“espacios más allá". Éstos son lugares que hemos visitado en via­
jes ocasionales, ambientes en los cuales vivimos en el pasado o
lugares en donde residen familiares. Nosotros podemos retener
imágenes detalladas de la configuración de esos lugares.
Las transiciones en et uso del espacio durance eí curso de a
vida son paralelas a la evolución de la forma en la cual nos orien­
tamos en el espacio. En la infancia, el ambiente experimentado
puede estar circunscripto a nuestro hogar y al vecindario inme­
diato. A medida que aumenta la experiencia y nos liberamos mas
desde el punto de vista geográfico, nuestro mundo cognitivo se
^ggpji
vuelve más extenso. Un patrón móvil cosmopolita de vida en la
edad adulta puede llevar a una familiaridad con ambientes de to­
do el mundo y a un agudo sentido de su configuración y la rela­
1
ción espacial entre ellos. Si llevamos una vida centrada en un
único vecindario urbano o comunidad rural, nuestra orientación
puede ser igualmente rica y detallada pero más centrada local­
i~ mente. Por último, a medida que crecemos, las tretas de la me­
moria y el volumen completo de las experiencias acumuladas de
los lugares pueden llevar a imágenes cognitivas superpuestas com­
plejas dentro de las cuales las localizaciones específicas pueden
ser conocidas simultáneamente como lo eran durante un tiempo
diferente en su existencia. Nuestra conciencia de un lugar menos
habitual puede ser una memoria residual de su pasado mas que
do volvemos a este ambiente es posible que ya no lo reconozca­
mos y podemos desorientamos.
¡ ,
Significado del tugar
f" Los patrones de uso y onentacion cognitiva del lugar co­
rren paralelos al desarrollo y el refuerzo de emociones caracte­
rísticas relacionadas con aquél (Altman y Low, 1992; Seamon,
1984). Algunos de ellos son individuales y muy personales. Pue­
den expresar un sentido de afinidad con los parajes en donde
transcurrieron acontecimientos vitales clave: en donde nos co­
nocimos con nuestra futura esposa, hicimos el amor por prime­
ra vez o experimentamos un acontecimiento traumático. La
mera presencia en tales lugares puede evocar recuerdos, el res­
tablecimiento en la conciencia de incidentes esenciales de
nuestra vida e intensificar emociones viscerales. A medida que
se acumulan experiencias vitales, a menudo lugares habitados
donde ocurren múltiples acontecimientos durante un largo pe­
ríodo de tiempo se cubren con un cuerpo de emociones, que
Otras emociones relacionadas con lugares son compartidas.
Estas surgen de habitar un espacio en común -p. ej., un vecin­
dario en el interior de una ciudad- por un grupo de residentes
que, a través de su interacción y experiencias compartidas, llegan
gradualmente a imbuir al lugar con su propia personalidad, iden­
tidad y significado como un espacio social (Rowles, 1978; Sut­
iles, 1969). Los residentes durante mucho tiempo en vecindarios
cambiantes pueden compartir la identificación emocional com­
pleja con un “collage" de los lugares diferentes en los que han es­
tado en el curso de su vida, que varían desde una nueva urbani­
zación hasta un banio bajo ruinoso y en gran parte abandonado.
El reconocimiento del papel crítico del tiempo en la expe­
riencia humana nos permite comprender et ser en el lugar co­
mo algo más que la ocupación física de un espacio, el uso de
las habilidades de orientación y el desarrollo de una afiliación
emocional con lugares particulares. A través de la capacidad
singularmente humana para recordar, imaginar y proyectamos
mentalmente en los espacios más allá de nuestro campo visual
inmediato, podemos participar de lugares desplazados en el es­
pacio y el tiempo. Podemos volver mentalmente a los lugares
de nuestra infancia (Chaudhury, 1999). Podemos proyectarnos
hacia los ambientes actuales de los miembros de la familia e
imaginar lo que podrían estar haciendo a medio continente de
 CAPÍTULO 9: El significado del lugar como componente del yo

FIG. 9-2. Zona de vigilancia. (Fotografía cortesía de G. Rowles.)

de manera gradual durante el curso de la existencia, con la acu­

distancia a medida que miramos por la televisión el informe
mulación e integración de una plétora de experiencias que mol­
meteorológico que nos informa que está lloviendo en donde
dean la vida y forman la personalidad en los diferentes lugares
ellos viven (Rowles, 1978).
que hemos ocupado desde el nacimiento hasta el presente.
La capacidad para recorrer el espacio y el tiempo en nues­
tra mente y habitar un mundo experimental mucho más gran­
de que el ambiente físico inmediato y contemporáneo se nu­ Significado de hogar
tre y se refuerza por los objetos con los que nos rodeamos.
La expresión más intensa de la pertenencia a un lugar com­
Piezas particulares de mueblaje, posesiones personales ateso­
prende característicamente nuestra relación con el hogar: por
radas, álbumes de recortes y fotografías sirven como indicios
lo común, aunque no siempre, la morada en dónele residimos.
para el restablecimiento o la estimulación de la experiencia
En este lugar encontramos las expresiones más refinadas de la
del lugar en la conciencia (Belk, 1992; Boschetti, 1995,
relación humana con el ambiente respecto de todos los nive­
Csikszentmuhalyi y Rochberg-Hakon, 1981). Estos elemen­
les de la pertenencia a un lugar: uso, orientación cogmtiva, afi­
tos transmiten un sentido de identidad; capturan elementos
liación emocional y participación vicariante (Marcus, 1995;
esenciales de nuestra autobiografía, y al hacerlo, nos ayudan
Rubinstein, 1989; Sixsmich, 1986; Zingmark, Norberg y Sand­
a definir y mantener un sentido del yo. Nos convertimos en
man 1995). En efecto, la sensación de pertenencia a un lugar
los lugares de nuestras vidas, en donde vivimos y en lo que
implica estar "en el hogar". El hogar es territorio, “ decir, un
tenemos. lugar de posesión y propiedad que puede sen'defendido feroz­
Para resumir, los espacios de nuestra vida se transforman en
mente. El hogar es un lugar de centralidad y garantía A me­
los lugares de nuestra vida a través de distintos procesos físicos,
nudo, el hogar es el fulcro espacial de nuestra vida, un lugar de
cognicivos, emocionales e imaginativos de habitación que im­
enfoque que puede convertirse en el corazón de nuestro ser y
pregnan la existencia con un significado y una trascendencia per­
un lugar desde donde nos aventuramos a un mundo potencial-
sonales. La presencia física actual es solo una parte pequeña de
mente hostil afuera y más allá y al que volvemos por segun­
la pertenencia a un lugar. Es simplemente el aspecto más rele­
dad. El hogar es un tugar de libertad, un lugar donde podemos
vante y más manifiesto de un yo complejo que ha evolucionado
116 UNIDAD DOS: Personas que solicitan la terapia ocupacional
dejarnos ir y ser nosotros mismos. El hogar es un repositorio de
cosas acumuladas que catalogan nuestra historia y definen quié­
nes somos. Más allá de las significaciones personales con las
cuales estos elementos pueden estar imbuidos, el hogar frecuen­
temente también se convierte en un sitio de expresión cuan­
do nos presentamos a visitantes, vecinos y transeúntes o cuan­
do decoramos la propiedad o cuidamos nuestro entorno. Debido
al entretejido complejo de estos temas en un período extenso
de residencia, el hogar puede llegar a ser considerado como un
lugar sagrado y el fundamento del ser v la identidad de una per­
sona (Eliade, 1959). No sorprende que para muchas personas
abandonar el propio hogar sea, en un sentido muy real, con­
templar una división del ser.
1 CONVERSIÓN DE LOS ESPACIOS
I EN LUGARES A LO LARGO DE LA VIDA
La pertenencia a un lugar y su relación con ei yo es un fe­
nómeno dinámico. Durante el transcurso de la vida, a medida
que nos trasladamos de un lugar a otro, estamos constantemen­
te creando y recreando el lugar como un componente de la
identidad personal. Con cualquier cambio desprendemos ele­
mentos de nuestro pasado. Con cualquier cambio, retenemos
elementos seleccionados de ese pasado con nosotros y los fun­
dimos con nuevas experiencias y con la influencia de nuevos
ambientes a medida que creamos un estilo de vida contempo­
ráneo y una sensación de pertenencia a un lugar en ei presen­
te. Este proceso selectivo de transferencia nos permite mante­
ner una continuidad del yo y la identidad que está reforzado
por una relación evolutiva con los lugares de nuestra vida
(Twigger-Ross y Uzzell, 1996).
Transiciones e interrupciones de la pertenencia
a un lugar
Dimitas cneumtanLi.is conducen a cambios en la relación
de un individuo con el lindar que tienen impouante.- conse­
cuencias para el sentido del yo v del bienestui. Entre los mas
profundos están los cambios en la capacidad personal. Duran­
te la primera parte de ia vida, estos cambios geneialmente son
liberadores A medida que pasamos del primei año de \ ¡da a la
infancia v la adolescencia, el mundo yeogranco tiende a ex­
pandirse a mechda que se desanollan las <_apaci.jades üsicas y
mentales v se gana acceso a un cúmulo cada ver man amplio
de recursos (educación, ingresos, transpone). La competencia
suele aumentar dentro de un conjunto cada ve: mas divetso de
amhienres. En el otro extremo del transcurso de la vida, a me­
dida que crecemos, la declinación física v sensoria! se pueden
volver restrictivas v limitantes, a! menos con respecto a nues­
tro uso rísico del espacio. Se puede hacei más dincil aventu­
rarse al extranjero, mantener ei hogar e incluso siibn las esca­
leras hasta la habitación del piso superior.
Las vicias también son vividas Jencio de! contexto de am­
bientes constantemente cambiantes. Nuevas calles suican los
vecindarios, ei paisaje físico se modifica con el agregado de nue­
vos edificios o con el deteriore' y la demoiicion de los antiguos,
nuevas poblaciones emigran a enclaves residenciales antes es­
tables, y tanto los desastres naturales como los provocados por
el hombre transforman los paisajes de nuestra vida. Durante la
juventud, estas transformaciones pueden ser una fuente de es­
tímulos y de nuevas oportunidades; pero a medida que enveje­
cemos, podemos volvernos menos flexibles para adaptarnos a
las modificaciones del ambiente externo. Cualquiera que sea
su origen, las variaciones en la relación de las personas con el
ambiente, ya sea el cambio in situ o una reubicación, se han
convertido en un motivo predominante de la vida en las so­
ciedades occidentales contemporáneas.
Creación y recreación del lugar
Existe una tensión humana fundamental entre la necesidad
de familiaridad, de seguridad y de sentido de ia continuidad, y
la urgencia por explorar lo desconocido v aventurarnos en es­
te ámbito (Balint, 1955; Bummer, 1980). Esta tensión se ex­
presa en la habitación secuencial de los ambientes de nuestra
vida a través de procesos en donde creamos y recreamos cons­
tantemente el lugar como expresión de un yo en evolución
(Rowles y Warkins, en prensa). La mayoría de las personas
muestra una inercia residencial y una resistencia a trasladarse.
La intensidad de esta inercia suele variar durante el transcur­
so de la vida y entre las diferentes generaciones, pues las per­
sonas jóvenes normalmente muestran un mayor entusiasmo por
el cambio y los ancianos expresan su deseo de permanecer en el
lugar (Callahan, 1992; Tilson, 1990). Sin embargo, cuando se
produce la reubicación, existen ciertas constantes en la torma
en que las personas se adaptan al cambio.
Las personas con que se han trasladado con frecuencia a me­
nudo se convierten en creadores experimentados de lugares.
Con cada reubicación se vuelven más adeptos a sostener nexos
con los lugares de su pasado aun cuando se adaptan a las opor­
tunidades que brinda el nuevo entorno. El proceso comprende
varios elementos que se superponen: cada uno de ellos sir e p.-
ra preservar la continuidad del yo. Primero, hay una tendencia
a conservar las rutinas de adaptación a! estrés de la separación
de los ambientes de nucjtm pagado El contacto con los entor­
nos anteriores se realiza por medio de visitas periódicas o lla­
madas telefónicas a antiguos vecinos o sosteniendo una corres­
pondencia asidua. El mantenimiento de relaciones con los
lugares v el vo del pasado cambien puede comprender el trasla­
de-) de ohjeto- atesoiadoa, comt fotografías ) recueido'- que sir­
ven a manera de señales de acontecimientos v lugares claves en
la historia personal (Boschetn, 1995; Patón y Cram, 1992).
Un secundo elemento de creación v recreación del lugar
es el proceso recurrente de mudarse; el crecimiento personal
a través de la inversión activa en cada nuevo entorno. A me­
nudo esto comprende un cambio en el estilo de vida debido a
la adaptación a la enfermedad, a la discapacidad o a otras cir­
cunstancias modificadoras. Ei proceso puede comprender el
uso de estrategias aprendidas para hacer otros amigos e invo­
lucrarse en el medro social local, como esforzarse consciente­
mente por conocer nuevos vecinos o corresidentes (Reed y
Pavton, 1996) También puede ayudarnos el empeño, a veces
subconsciente, de recrear elementos del entorno ramihai en
cada ambiente nuevo. Por ejemplo, algunas personas recrean
el lugar y facilitan el mantenimiento de una rutina cómoda
 CAPÍTULO 9: EL significado del lugar como componente del yo 117
en el uso del espacio ai disponer ios muebles en una configu­
ración similar a la que existía en su vivienda anterior (Hart-
vvigsen, 19S7; Toyama, 19S8). La recreación del lugar puede
abarcar, asimismo, el traslado selectivo de objetos y posesio­
nes y su ordenamiento dentro de un nuevo espacio de mane­
ra que sirvan para definir y reforzar un sentido evolutivo de!
yo (Bekl, 1992; Boschetci, 1995).
La creación y la recreación dei lugar son procesos que sub­
sisten durante roda !a vida. En la primera parre de la existen­
cia, los actos de acumulación tienden a ser motivos dominan­
tes dencru de este proceso. De tai modo, cuando el
apartamento de un estudiante da paso al del joven profesio­
nal, el primer hogar de una familia única y las viviendas pro­
gresivamente más grandes en relación con las necesidades
cambiantes a medida que encontramos una pareja y creamos
una familia, tendemos a acumular cada vez más posesiones,
posesiones que pueden ¡legar a definir nuestras personas. Exis­
ten casos en los que, a medida que envejecemos, estamos obli­
gados a mudarnos de viviendas espaciosas a casas con espacios
progresivamente menores, io que puede dar lugar gradualmen­
te a un proceso de desposeimiento que comprende una reduc­
ción cuidadosamente razonada, pero emocionalmente gravo­
sa, del inventario y colocar la prioridad en retener elementos
de importancia personal particular y autodefinida (Morris,
1992). Para ios ancianos, una sensación continua de pertene­
cer a un lugar puede estar estrechamente relacionada con la
capacidad de lograr este proceso de una manera que facilite la
retención de la identidad continua.
I EL PAPEL DEL LUGAR EN TERAPIA
1 OCUPACIONAL
Este capítulo sugiere que el conocimiento del sencido de!
yo y del bienestar de una persona está íntimamente ligado a
un conocimiento fenomenológico basado en el transcurso de
la vida de una relación persona-ambiente en evolución. Den­
tro de ese contexto, lo definición de persona se amplía a fin
de destacar el rol de la autobiografía para definir el yo. El con­
cepto de ambiente’ es elaborado y rehecho como la idea expe­
rimental del lugar. Esta reconfiguración es más que una no­
vedad semántica. Antes bien, proporciona la base para un
conocimiento más profundo de los aspectos del mundo expe­
rimental de la persona que tienen importantes implicaciones
en la práctica.
En el nivel más fundamental existe una necesidad de que
los profesionales de la terapia ocupacional se vuelvan más ín­
timamente afinados y sensibles a la complejidad de la perte­
nencia a un lunar de cada persona. No basta solo con observar
el ambiente arquitectónico actual de una persona e identificar
las barreras físicas que interfieren con e! desempeño de las ta­
reas de terapia ocupacional. Hay que admitir que es importan­
te que los profesionales se vuelvan defensores del diseño am­
bienta! centrado en la persona que aumenta el desempeño
ocupacional a través de una modificación del diseño y el uso
de dispositivos auxiliares. Pero aunque esto puede ser necesa­
rio como primer paso al buscar intervenciones para mejorar el
desempeño funcional, no es suficiente si el objetivo consiste
en permitir que In persona realice plenamente su potencial pa­
ra alcanzar la máxima calidad posible de vida. Para cumplir es­
te objetivo más elevado, es necesario tener un conocimiento
preferido del lugar como competencia para la terapia, para de­
sarrollar la terapia del lugar (Scheidt y Norris-Baker, 1999).
¿Cómo se elaboraría una terapia ocupacional centrada en
el lugar7 Más que un conjunto rígido de procedimientos pres­
critos, se centraría fundamentalmente en la acritud v ¡a forma
en que el profesional se relaciona con cada persona. Se centra­
ría en la identificación de patrones de costumbres en el uso dei
espacio, el rol del hábito y la rutina en estas conductas, así co­
mo en las formas en que ias intervenciones pueden minimizar
la alteración de ios hábitos y las rutinas o crear otros nuevos
en consonancia con la historia personal del individuo. Se cen­
traría en identificar la forma en que orientan cognitivamente
sus comportamientos diarios en relación con los lugares de su
vida y utilizan normativamente esas construcciones para adap­
tarse al cambio personal o ambiental. Esta información nos per­
mitiría proporcionar un apoyo y una reorientación apropiados
en respuesta a las circunstancias modificadas. Se centraría ex­
plícitamente en las implicaciones de interrumpir la adhesión
emocional prolongada a ambientes específicos y a los objetos
contenidos en esos ambientes y en buscar formas de compen­
sar tales alteraciones; por ejemplo, facilitando el traslado de
posesiones personales claves cuando es necesario una reubica­
ción (Wapner, Demick y Redondo, 1990). Y se centraría en
enmarcar intervenciones dentro de los límites y las oportuni­
dades que proveen el conjunto de ambientes que habitan de
forma sustituta las personas en sus mentes -ambientes despla­
zados en lugar, tiempo o ambos— que a menudo son elementos
esenciales en su definición del yo. En este sentido, la interven­
ción básica en terapia ocupacional podría incluir la terapia de
reminiscencia u otros tipos de actividad que sirven para man­
tener la conexión de las personas con los lugares de sus vidas
que constituyen su mundo experimental (Burnside y Haight,
1994; Chaudhury, 1999).
Ai traducir estas grandes aspiraciones en términos prácti­
cos en e! contexto del hogar y la reuhicación, las posibilidades
para facilitar la adaptación a una capacidad íísica reducida m
situ o a una reubicación necesaria consisten en la preparación
de estrategias que varían desde modelos anticípatenos del cam­
bio (Hunt y Pastalan, 1987) a través de procesos de “construc­
ción de la familiaridad” (Reed y Payton. 1996) hasta la psico­
terapia basada en el “ecoanálisis del hogar” (Pelcd y Schwartz,
1999). Estas estrategias están concebidas para preparar a ias
personas a enfrentarse a las consecuencias de la separación dei
lugar y la rutina familiares y a facilitar la recreación del lugar
de manera compatible con las nuevas circunstancias.
Es smporcante actuar con cautela en este punto. Primero,
para algunas personas ias expresiones del yo y de ser en el
mundo derivan de dimensiones de vida distintas de lugar y
hogar. Es posible afirmar que estas personas “sin lugar pue­
den estar alienadas del ambiente y tal vez, por extensión, del
yo. No obstante, es importante eludir los peligros de! roman­
ticismo y evitar un punto de vísta estereotipado del rol dei
lugar en las vidas de las personas. Segundo, la terapia ocupa­
cional centrada en el lugar puede ser más apropiada para al­
gunas personas que para otras. Por ejemplo, las personas con
118 UNIDAD DOS: Personas que solicitan la terapia ocupacional
antecedentes extensos y numerosas experiencias de adapta­
ción ai cambio tanto dentro de su ambiente original como a
través de la experiencia obtenida en construir lugares por las
frecuentes reubicaciones no tienen problemas para adecuarse
a ios cambios en el estilo de vida y el comportamiento reque­
ridos para la intervención de terapia ocupacional. Pero, ¿qué
sucede con aquellos que han sido más estables en cuanto a la
vivienda y se han acostumbrado a rutinas de toda la vida de
empleo de un solo espacio y de relacionarse únicamente con
algunos lugares? Estas personas pueden tener muchas dificul­
tades para abandonar las rutinas familiares, adaptar la natu­
raleza de su pertenencia a un lugar en una residencia fami­
liar, o, si fuera necesaria la reubicación, transformar un nuevo
espacio en un lugar. En estos individuos el cambio puede ser
particularmente traumático.
I CONCLUSIÓN
En la sociedad contemporánea existe una tendencia a su­
poner que los individuos logran una rehabilitación favorable
simplemente volviendo a los niveles anteriores de actividad
física y competencia conductual. Este punto de vista es mio­
pe y opresor con respecto a la riqueza de 1 a experiencia hu­
mana. Cuando un terapeuta defiende la eliminación de la al­
fombra potencialmente peligrosa del pasillo de un paciente,
ofrece ayuda para reorganizar e! espacio de éste para adap­
tarlo a una discapacidad o proporciona entrenamiento en el
uso del último dispositivo de terapia ocupacional, puede es­
tar aumentando eficazmente la seguridad del hogar y la com­
petencia física de la persona a! tiempo que disminuye su sen­
tido de control y autonomía. Las intervenciones pueden
significar que deba descartarse una alfombra heredada de
nuestra abuela favorita y que ha sido trasladada de un hogar
a otro durante toda una vida, un objeto que es un signo du­
radero de la historia y la continuidad de la familia. La reor­
ganización del espacio puede desplazar importantes fotogra­
fías de la familia más allá del campo visual que se tenía desde
la silla favorita que antes estaba junto a la ventana, pero ha
sido cambiada a un lugar más seguro que ya no permite ob­
servar las actividades del exterior desde la zona de vigilan­
cia. El dispositivo que el terapeuta encuentra tan innovador
y útil puede lograr su propósito manifiesto, esto es, incre­
mentar la seguridad pero refuerza un sentido de inadecuación
e incompetencia en un individuo que podría ser mejor aten­
dido adaptándose a la discapacidad con una estrategia me­
nos invasora.
Históricamente, las últimas décadas pueden llegar a ser co­
nocidas como una era en la cual la tecnología excedió a nues­
tra humanidad cuando el hombre cayó en la obsesión hedonis-
ta con material e ingenuidad tecnológicas. Al reinvercir en el
significado a través del lugar, es posible que la terapia ocupa­
cional pueda ayudarnos a redescubrir nuestra humanidad. Bus­
cando nuevas formas de ayudar a las personas a mantener una
sensación duradera de pertenencia a un lugar como componen­
te del yo, la práctica de la terapia ocupacional puede alcanzar
un plano más elevado.
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 ESPIRITUALIDAD:
SIGNIFICADOS EN RELACIÓN
CON LA TERAPIA
OCUPACIONAL
Espiritualidad: significados en relación con la terapia
ocupadonal
Significados del lenguaje cotidiano
Significados de la bibliografía profesional
Significados de la historia de la terapia ocupacional
Importancia para ia esencia de la profesión
Las personas como centro de la práctica
Los contextos y el despertar de La espiritualidad
Las ocupaciones y el hacer en las vidas y los mundos
Aplicaciones prácticas
Conclusión
Agradecimiento
D
entro de este análisis de la persona que busca la terapia,
debemos dedicar algunos pensamientos a la espirituali­
dad por las razones que argumentó claramente el psicólogo
Maslow (1970):
Deseo demostrar que los valores espirituales tienen un
significado natural, que no son patrimonio exclusivo de las
iglesias organizadas, que no necesitan conceptos
sobrenaturales para convalidarlos, que se encuentran dentro
de la jurisdicción de una ciencia convenientemente ampliada,
y que, por tanto, son responsabilidad general de toda la
humanidad (pág. 33).
SUZANNE M. PELOQUIN
La personalidad, según la mayoría de los psicólogos huma­
nistas, abarca una dimensión espiritual, se la denomine espiri­
tual o no. Comprender a las personas significa considerar esa
dimensión.
Éste es un breve comentario sobre: 1 } el significado de la
espiritualidad en cuanto se relaciona con la terapia ocupacio­
nal, 2) la posicion de la profesión sobre la espiritualidad y 3)
la relevancia de la espiritualidad para rres campos profesiona­
les: persona, contexto y ocupación. A menudo la discusión gi­
ra en torno al lenguaje aue utilizamos porque, como sugirió
Becvar (1997): “El lenguaje es el medio mediante el cual los
individuos llegan a conocer su mundo y con este conocimien­
to simultáneamente lo construyen1' (pág. 4).
ESPIRITUALIDAD: SIGNIFICADOS
EN RELACIÓN CON LA TERAPIA
I OCUPACIONAL
Significados del lenguaje cotidiano
Espíritu: un principio animador o vital.
Espiritual: relacionado con el espíritu, que consiste en espintu
o que afecta el espíritu.
Espiritualidad: la cualidad o el estado de ser espiritual. -
Religión: conjunto personal o sistema institucionalizado de
religiones, actitudes, creencias y ¡rrácñcas. (Mish y coi, 1995.)
121
 UNIDAD DOS: Personas que solicitan la terapia ocupacional
Los individuos recurren a las definiciones del dicciona­
rio de los términos para llegar a un acuerdo social sobre sus
significados. Aunque vale ia pena descacar las distinciones
entre los cérminos espiritualidad y religión en la lista anterior,
son más elaboradas en el uso cotidiano. Por ejemplo, a me­
dida que los individuos se ocupan de la vida cotidiana, gran
parte de la conversación espontánea refleja su conciencia de
ia espiritualidad en el sentido naturalista que describió Mas-
low (1970). Una audiencia define a una rutina de danza co­
mo "animada”. Un instructor deportivo observa una jugada
arriesgada y menciona que su autor “pone espíritu". Se dice
que los que se unen después de una inundación tienen fuer­
za espiritual”. Uno descubre un “alma" gemela cuando ofre­
ce amistad a un extraño. Impresionado por actos creativos,
nos preguntamos "qué los inspiró". Este ejemplo de cérminos
coloquiales muestra que comprendemos el espíritu humano
como una mezcla de vivacidad, presencia moral, energía psí­
quica, coraje emocional, conexión social y acción creativa.
Nuestro lenguaje expone un conocimiento implícito de ia
naturaleza espiritual de los individuos, una naturaleza que
también puede expresarse a través de la religión. Cada una
de estas manifestaciones del espíritu puede ser contemplado
en la práctica de la terapia ocupacional.
Significados de la bibliografía profesional
La bibliografía sobre la espiritualidad es muy amplia, y los
significados de espiritualidad y religión se analizan más direc­
tamente. Los teólogos, psicólogos, historiadores y, cada vez con
mayor frecuencia desde la década de 1980, los profesionales sa­
nitarios han explorado el concepto y ofrecido definiciones. Los
intentos por reconciliar diversas definiciones han llevado a la
mayoría a considerar 1 a espiritualidad como muldfacética. El­
kins, Hedstrom, Hughes, Leaf y Saunders (1988) son solo un
grupo de estudiosos que sintetizaron los muchos elementos de
este concepto:
° La creencia en una dimensión transcendente de la vida
" La creencia en algún significado y propósito para la vida
“ La creencia en un sentido de la misión personal
• La creencia de que la vida está infundida con algo sa­
grado
• La creencia de que los valores materiales son por sí so­
los insuficientes
° Altruismo
° idealismo
• Conciencia de las realidades trágicas de la existencia hu­
mana
• Conciencia de que tener un sentido espiritual da frutos
Estos elementos son valores espirituales que no implican
religiosidad. Sin embargo, envuelven convicciones sobre el mo­
do de ocupar una vida. Comparativamente, la religión se in­
terpreta como un camino más organizado y culturalmente de­
finido para la expresión espiritual (Rosenfeld, 2000). En la
medida en que constituyen o reflejan los valores personales sos­
tenidos por los que buscan la terapia ocupacional, los elemen­
tos de espiritualidad y práctica religiosa revisten una gran im­
portancia.
Significados de la historia de la terapia ocupacional
En terapia ocupacional, el análisis de ia espiritualidad no
es solo un acontecimiento reciente. Al comienzo de la histo­
ria de la profesión, algunos expertos prominentes que intervi­
nieron en su desarrollo delinearon las conexiones de la ocupa­
ción con el espíritu humano. Barton (1920) opinaba que a
cravés de la ocupación el espíritu de una persona podría triun­
far por encima de la desesperanza y la discapacidad. Por eso eli­
gió un fénix que se elevaba sobre las llamas como emblema pa­
ra la Consolation House, escuela y taller que abrió para los
convalecientes (Barton, 1968).
Dunton (1919), otros de los fundadores de la profesión,
consideró que las raíces de la terapia ocupacional se hallaban
en el tratamiento moral, la práctica del siglo XIX de utilizar las
ocupaciones en ambientes de apoyo para los pacientes con en­
fermedades mentales. Su credo trasuntaba la fe en el poder cu­
rativo de la ocupación:
Que la ocupación es can necesaria para la vida como el
alimento y la bebida.
Que todo ser humano debe tener tanto ocupaciones físicas
como mentales. Que todos deben tener ocupaciones que
disfruten ... Que las mentes enfermas, los cuerpos enfermos,
las almas enfermas pueden ser curados a través de la
ocupación (pág. 17).
Al dirigirse a los estudiantes que se graduaban, Kidner (1929)
compartió este legado espiritual con la generación siguiente.
Pueden darse cuenta cada vez en mayor medida del valor de
cieñas cosas espirituales que son las que realmente hacen a la
vida, pero a las que ¡lamamos por muchos nombres comunes.
Amabilidad, humanidad, decencia, honor, buena fe:
abandonarlas bajo cualquier circunstancia sería una pérdida
mayor que la propia muerte (pág. 385).
En los años siguientes, muchos profesionales evaluaron la
espiritualidad de una manera más tácita, y a menudo dentro
de la explicación de otros conceptos, como el significado y el
propósito de la ocupación (American Occupational Therapy
Association [AOTA], 1994, 1995), los valores centrales de la
profesión (AOTA, 1993; Peloquin, 1995), la naturaleza refle­
xiva y solícita de los practicantes (Parham, 1987; Yerxa, 1980),
el arte de la práctica (Mosey, 1981; Peloquin, 1989), el bienes­
tar (Johnson, 1986; White, 1986) y la calidad de vida de los
pacientes (do Rozarlo, 1994). La ausencia de una denomina­
ción explícita de la espiritualidad puede relacionarse en parce
con la observación de lCroeker (1997) de que esa integración
ha sido difícil en el tiempo en que vivimos porque se juzga a
la terapia con un criterio estrecho que la entiende como una
experiencia técnica dirigida a problemas objecivos.
Sin embargo, a fines del siglo XX, los practicantes de terapia
ocupacional canadienses volvieron a hablar explícitamente de ia
espiritualidad y de la identificación como un componente pri­
mordial de la práctica centrada en el paciente (Department of
National Health and Welfare [DNWH] y Canadian Association
of Occupational Therapists [CAOT], 1983; CAOT, 1991). Más
adelante, situaron a la espiritualidad en ei núcleo del modelo ca­
nadiense de desempeño ocupacional (CAOT, 1997). Otros prac­
ticantes pronto trataron el tema directamente: Yerxa (1991) ana-
 CAPÍTULO 10: Espiritualidad: significados en relación con la terapia ocupacional 123
Ibó la experiencia humana como coimada de un significado es­
piritual Egan y Delaat (1994) denominaron al espíritu la esen­
cia de los individuos, y Urbanowski y Vargo (1994) caracteriza­
ron a la espiritualidad como el significado último de la vida. En
1997, canco el American journal of Occupational Therapy como el
Canadian Journal of Occupational Therapy publicaron números es­
peciales en los cuales los autores analizaban la espiritualidad, la
religión y la terapia ocupacional desde perspectivas tan diversas
como filosofía, teoría, práctica, ética e investigación.
Las naturalezas espirituales de quienes solicitan la terapia ocu­
pacional han preocupado a los que la ejercitan como profe-
sionales, y a veces parecen estar más en la antesala de los esfuer-
zos terapéuticos y otras más en el patio trasero. El ínteres por el
espíritu humano parece estar ligado de forma vital con la preo­
cupación por el modo en el que los individuos colman sus vidas.
|'importancia para la esencia
I DE LA PROFESIÓN
Hasta ahora esta explicación ha basado la importancia de
la espiritualidad para la terapia ocupacional en el significado
de los temas espirituales en el lenguaje cotidiano, la bibliogra-
fía y la historia de la profesión. La descripción se volcará aho­
ra hacia los nexos adicionales entre espiritualidad, los pacien­
tes y sus contextos, y la ocupación humana.
Las personas como centro de la práctica
Recordemos el argumento de Maslow (1970) que, como las
personas son espirituales, la espiritualidad es responsabilidad de
todos. Los profesionales de terapia ocupacional se han hecho eco
de ese criterio como parte de la práctica holística y centrada en
la persona. Urbanowski y Vargo (1994) veían la espiritualidad
como parte integral de la constitución de una persona; Egan y
Delaat (1997) expresaron que la espiritualidad era el individuo.
Christiansen (1997) argumentó que la negación de una dimen­
sión espiritual fragmenta el conocimiento de las personas. La ló­
gica de estas afirmaciones conduce a la conclusión de que, si los
profesionales de terapia ocupacional declaran que las perspecti­
vas, los valores, las necesidades y las fuerzas de los individuos di­
rigirán sus intervenciones, deben tratar ias dimensiones espiritua­
les de esas perspectivas y valores, necesidades y. potencialidades.
El psicólogo Winlc (1999) recordó a aquellos que se encuen­
tran en roles de ayuda que las perspectivas y los valores espiri­
tuales pueden variar según los factores sociales y culturales, co­
mo la cohorte histórica, el grupo étnico y el sexo. El interrogante
espiritual de.Luke Skywalker-dijo- podría haber sido más atrac­
tivo para los nacidos en los años de explosión demográfica que
para los estadounidenses de mayor edad. Aquellos que poseen
una espiritualidad oriental pueden estar a favor de expresiones
contemplativas. Wink creía que las mujeres podrían buscar lo
sagrado en las relaciones incerpersonales y los hombres en los
mitos heroicos. Si los terapeutas pueden ver la espiritualidad co­
mo otra forma de diversidad, es evidente su necesidad de pres­
tarle atención (Westbrooks, 1998).
Las necesidades y las fuerzas descubiertas por los terapeu­
tas ocupacionales también pueden ser espirituales. El médico
Rosseau (2000) señaló que "el sufrimiento espiritual a menu­
do se manifiesta como problemas físicos o psicológicos y com­
parte muchas características con la depresión, como los senti­
mientos de desesperanza e inutilidad y una sensación de falta
de sentido" (pág. 2000). Las fuerzas que identifican los profe­
sionales, como motivación, conexión social y coraje, también
pueden ser consideradas espirituales.
Los contextos y el despertar de la espiritualidad
Sabemos que los individuos actúan dentro de contextos que
cambian con el tiempo; éstos dan forma a sus perspectivas y
valores, necesidades y fuerzas. Desde la década de 1980, la cul­
tura occidental experimentó un resurgimiento del interés por
la espiritualidad. Libros como El cuidado del alma de Moore
(1992), y La curación y la menee, de Moyers (1993), fueron éxi­
tos de venta; las portadas de Life, Newsweek y Time han pro­
movido artículos destacados sobre el tema.
Tal vez en respuesta a ese interés, la medicina alternativa
ofrece actualmente modos naturales y más trascendentes de cu­
ración, como fitotetapia, aromaterapia, masaje, tai chi y yoga.
Una cantidad cada vez mayor de estudios científicos examinan
las influencias de la espiritualidad y la religión en la salud física
y mental (Koenig, 1999; Levin, 1994). Los esfuerzos actuales de
promoción de la salud apoyan un enfoque holistico sobre men­
te, cuerpo y espíritu (Bowen, 1999). La asistencia institucional
sostiene un enfoque similar, con la construcción de jardines, sa­
las acondicionadas y otros refugios para el espíritu. Johnson
(1998) señaló que los estándares de la Joint Comission for the
Accreditation of Health Care Organizations formalizan ahora el
derecho de un paciente a una asistencia que considere los valo­
res espirituales. Un nuevo campo denominado neuroteologia
afirma que el cerebro humano está ligado a la transcendencia de
las experiencias (Begley, 2001). Muchos denominan a esta in­
fluencia de interés como el despertar de la espiritualidad. Dada
la historia de la terapia ocupacional, parece un nuevo despertar.
Las ocupaciones y el hacer en las vidas y los mundos
Es fácil pasar de un conocimiento del espíritu humano ha­
llado en la conversación informal a un reencuadre de la tera­
pia ocupacional comprometida con la espiritualidad. Un con­
cepto que lleva a la mayoría a ver una dimensión espiritual en
la ocupación es el de hacer, como se describe en este poema de
Petersen (1976);
Hay un ESPIRITU en la profundidad de mi ser:
TOMA ARCILLA, grita,
TOMA PLUMA Y TINTA,
TOMA HARINA Y AGUA, _
TOMA UN CEPILLO PEQUEÑO,
TOMA UN LÁPIZ AMARILLO,
TOMA LA MANO DE OTRO.
Y CON TODO ESTO DI TÚ,
DI AMANTE,
Tanto de quien soy
es sutilmente dicho en mí hacer (pág. 61).
He hablado en otro lugar de mi interpretación de este pa­
saje: que una ocupación significativa anima y extiende el espi-
 124 UNIDAD DOS: Personas que solicitan la terapia ocupacional
ritu humano (Peloquín, 1996, 1997). Cuando los practicantes
coman parce en este proceso, encarnan la filosofía cacica de la
profesión: las personas son los hacedores de sus vidas y sus mun­
dos. La mayoría de los filósofos, como Scarry (19S5), cambien
ven la función de hacer el mundo de las personas:
A medida que nos movemos cada día por el ámbito de
mámeles, /nenias, macetas, estructuras ideológicas,
automóviles, periódicos, ideas sobre las familias, luces de la
calle, lenguaje, parques, no percibimos activamente en cada
momento los objetos como creados por el hombre; pero, si por
alguna razón nos detenernos y pensamos en sus orígenes, con
<jrados variables de facilidad es posible reconocer el hecho de
aue todos tienen artífices humanos (pág. 3 ¡2).
La imagen de alguien en e! acto de hacer es una en la que
el ser humano (su carácter, su corazón o su espíritu) fluye en
el hacer humano. Considerar ia ocupación como e! hacer de
las vidas y los mundos es una perspectiva espiritual.
El lenguaje de hacer es importante para los profesionales de
la terapia ocupacional porque ios coioquialismos vuelven a deno­
minar a muchas tareas como actos de hacer. Nosotros menciona-
mos el cuidado del cabello, por ejemplo, pero también lo oímos
describir como un acto de hacerse presentable o agradable. Lo
que llamamos cocinar, también lo denominamos la elaboración
de una comida dentro de un hacer mucho más grande de hogar
o tradición. Podemos hablar del trabajo de desempeño ocupado-
nal, pero podemos considerarlo más profundamente como hacer
una vida o hacer una familia o una comunidad. Lo que denomi­
namos cognición, también podemos considerarlo encontrar sen­
tido, hacer una elección o inquirir. Cuando adoptamos esta pers­
pectiva, podemos observar el espíritu en la ocupación. Otros
profesionales ven mérito en esta perspectiva. Por ejemplo, West­
brooks (1998), un trabajador social, dijo: “Es fascinante advertir
el sobretono místico que se da a los conceptos asociados con la
espiritualidad, como si la espiritualidad no existiera y no pudiera
existir en las actividades concretas de la vida diaria" (pág. 78).
Unruh (1997) exploró ios escritos cié los amantes de la jar­
dinería; allí encontró una dimensión espiritual valorada por mu­
chos. Smith (1991), por ejemplo, dijo: “No encuentro nada más
satisfactorio espiritualmente que pasar una mañana arrastrán­
dome sobre mis manos y rodillas, hundiendo mis dedos en la
tierra" (pág. 143). Para aquellos inspirados por la jardinería, el
reclamo de esa capacidad es un restablecimiento profundo com­
partido por ios practicantes. Las ocupaciones restauradoras son
tan vanadas como los individuos que las aprecian; pueden con­
sistir en clases de cocina, danza, Biblia o navegar en el río. Los
individuos inspirados por ocupaciones centradas alrededor de ri­
tuales religiosos justifican la misma opinión que acordamos a
ios aficionados a la jardinería. Cuando ayudamos a los otros a
participar en ocupaciones con significado, comprometemos
nuestros espíritus, sea que llamemos a la acción espiritual o no.
I APLICACIONES PRÁCTICAS
Es importante considerar las sugerencias para e) modo en el
cual se puede integrar la espiritualidad en la terapia ocupacional.
Al analizar estas sugerencias, Low (1997) señaló que no debemos
percibir el mandato de prescar atención a la espiritualidad como
un imperativo o de convertirnos en consejeros espirituales.
Muchos terapeutas ya atienden ai espíritu humano de una
forma que está introducida en-io que hacen (Egan v Deiaat,
1994), a menudo como parce de una práctica encubierta que es
menos analizada o documentada (Christiansen, 1997; Mattingly
y Fleming, 1994). El cambio sugerido aquí es ia admisión fran­
ca de la profundidad de nuestra participación de modo que po­
damos reconocer la importancia de ios valores espirituales -nues­
tros y de los pacientes- como están representados en la práctica.
Urbanowski y Vargo (1994) señalaron que la evaluación
del significado de las actividades diarias de los individuos es
importantísima para ia terapia ocupacional. Estos autores sugi­
rieron preguntas que podrían ser de ayuda:
° ¿De qué modo será dí/erente su
° ¿Que cosa nunca desearía perder?
° ¿Quienes' son Las personas más importamos en su vida?
° <Que no podrá hacer? ¿Que podría hacer> (pág. 91)
Ninguno de estos interrogantes es totalmente nuevo, y apa­
recen variaciones en ios protocolos existentes. La sugerencia
es que seamos cuidadosos porque estas preguntas llevan el aná­
lisis hacia temas del espíritu y deberíamos considerar estos asun­
tos en forma adecuada sin prejuicio;;.
ICirsh (1996) y Coüins (1998) expresaron que estas pregun­
tas estructuran un enfoque narrativo, en el cual los individuos
se reflejan alrededor de sus ocupaciones. La invitación para
contar la historia propia -de ocupaciones cotidianas o un fu­
turo imaginado- también puede instalarse en las sesiones de
terapia. Swarbrick y Burkhardt (2000) sugirieron que el uso de
medios con posibilidades de trascender, como arte, música o
actividades naturales, pueden estimular y apoyar la comunica­
ción a un nivel espiritual.
Después de una evaluación de las necesidades y las fuerzas,
el establecimiento de objetivos de cooperación abarca los re­
lacionados con la expresión espiritual cuando son importantes
para el individuo. Una mujer judía que quisiera mantener un
hogar kosher podría decir de sus rituales: “Éstas son las reglas
con las que he vivido. Así como todos viven con la ley de gra­
vedad" (Frank y col., 1997. pág. 205.) Su terapeuta debe res­
ponder a la importancia de estas creencias. Los objetivos con
significado real para la persona deben tener prioridad en la pla­
nificación de las intervenciones.
Las intervenciones que fluyen desde los objetivos de las per­
sonas las ayudan a participar o volver a participar en ocupa­
ciones significativas o, como Christiansen (1997) las denomi­
nó, “actividades del espíritu". Si la ocupación preferida de un
individuo es poco familiar para el terapeuta, como mantener
un hogar kosher, se podría acudir a los miembros de! clero o a
consejeros espirituales (Swarbrick y Burkhardt, 2000). Sin em­
bargo, la competencia en el análisis de las actividades signifi­
ca que, como sucede con cualquier ocupación nueva, un tera­
peuta invitará al paciente, a los amigos o a los miembros de la
familia a describir completamente la actividad.
Durante el proceso de intervención, se debe señalar el uso
terapéutico del yo como modo primario de alcanzar e inspirar
a los otros (Collins, 1998; Egan y Deiaat, 1994; Mozsey, 1981;
Peloquín, 1989; Urbanowski y Vargo, 1994). Muchos practi-
 CAPÍTULO 10: Espiritualidad: significados en relación con la terapia ocupacional 125
carices reconocen así las sugerencias para integrar la espiritua­
lidad como representaciones del uso del yo. Abrirse a los valo­
res del otro es consecuencia de tener empatfa, y la empatia to­
ca el espíritu: “La empatia en la práctica de atención de la salud
es la representación de la convicción de que, estimulado por
la voluntad de comprender del terapeuta, el paciente reunirá
el coraje necesario” (Peloquin, 1995, pág. 26).
|CONCLUSIÓN
Para comprender la dimensión espiritual en la terapia ocu­
pacional, es útil considerar el tipo de visión que hace surgir
imágenes tridimensionales a partir de los diseños denominados
cstereo^Tamas. Los estereogramas son dibujos de colores y su
efecto global es muy similar a envolver regalos. Los expertos
proponen este método para hallar la tercera dimensión: mirar
a través de! dibujo hacia un punto situado por derás del mis­
mo (Bacceí, 1994). Este modo amplio de observar, liberado de
una fijación en los detalles pero aún conducido por ellos per­
mite reconocer un cuadro animado. El descubrimiento del mis­
mo es impresionante.
La dimensionaHdad de! estereograma puede pasar inadver­
tida. La dimensión profunda solo surge cuando un observador
sabe cómo mirar. Los patrones de ocupación humana y de te­
rapia ocupacional parecen ser muy similares a los estereogra-
mas. Se observan fácilmente dos dimensiones de la práctica:
los relacionados con el cuerpo y los relacionados con la men­
te. La dimensión espiritual requiere una observación más am­
plia. Si miramos más allá de los detalles de la práctica -los man­
gos en los rastrillos, las tapas en los jarros- hasta un punto más
alejado de ellos, podemos ver un objetivo espiritual. La lección
de este capítulo es que debemos verlo.
La ocupación, centro de nuestra terapia, anima y extiende
el espíritu humano. Nosotros participamos en esa animación.
Este descubrimiento es un nuevo despertar que aclara nuestra
responsabilidad. Debemos atender explícitamente la dimensión
espiritual de la ocupación humana y afirmar los valores espiri­
tuales que transforman la participación de una persona en ocu­
paciones en e! hacer de las vidas y los mundos.
ll AGRADECIMIENTO
Partes de este capítulo me ron revisadas de “Nationally
Speaking: The Spiritual Depth of Occupation: Making Worlds
and Making Lives”, por S. M. Peloquin. Copyright 1997 por la
American Occupational Therapv Association, inc. Reproduci­
do con autorización.
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 Profesionales
de la terapia ocupacional:
el terapeuta ocupacional
y el asistente de terapia
ocupacional

Objetivos
Después de completar esta unidad, el lector será capaz de:
SÉ®! O Definir el razonamiento clínico y explicar los procesos cognitivos necesarios para
un razonamiento clínico eficaz.
O Describir cuatro facetas diferentes del razonamiento clínico y explicar su
IÜÉ importancia.
;:£M> □ Identificar las diferentes facetas del razonamiento clínico sobre la base de La
reflexión personal, las descripciones del profesional y los estudios de casos.
D Describir las etapas comunes del desarrollo de la experiencia y los roles de La
experiencia y la reflexión en ese proceso del desarrollo.
13 Describir y explicar los componentes necesarios de La asociación entre el
terapeuta ocupacional y el asistente de terapia ocupacional, incluida la relación de
supervisión.
D Explicar el proceso de establecer La competencia de Los servicios.
Mi O Describir eL otorgamiento de credenciales tanto para La práctica en el nivel de
ingreso como para la especialización en el nivel posingreso.
□ Resumir los aspectos cLave de los roles de terapia ocupacional de profesional,
educador, gerente, empresario, defensor e investigador/académico.

E
l proceso de razonamiento clínico es el foco del primer capiculo de esca unidad. Este
enfoque multiracérico, descrito por Scheli, comprende el razonamiento científico,
narrativo, pragmático y ético. En el segundo capítulo de esta unidad, Schell, Crepeau y
Cohn describen la evolución de la competencia profesional desde el nivel de ingreso a

129

mm
130 UNIDAD TRES: Profesionales de la terapia ocupacional
■
través de los distintos roles que adoptan los profesionales experimentados. Por último, Mary
Sand describe la relación cooperativa entre terapeutas ocupacionales y asistentes de terapia
ocupacional. Esta relación se basa en su preparación para entrar en el campo y en sus roles
interdependientes. (Observación: las palabras en negrita están definidas en el Glosario.)
 RAZONAMIENTO CLÍNICO:
LA BASE DE LA PRÁCTICA
BARBARA A. BOYT SCHELL

de prácticas analizadas en todo este texto que plasmarán su ra­

Razonamiento clínico: Un proceso de todo el cuerpo zonamiento clínico. Sin embargo, ias teorías sobre el razona­
Teoría y práctica miento clínico analizadas en este capítulo son teorías sobre los
Procesos cognitivos subyacentes al razonamiento clínico profesionales 4 ,e terapia ocupacional y sus procesos de razona­
Aspectos del razonamiento clínico miento, no sobre los pacientes. Tenga en cuenta estas impor­
Razonamiento científico tantes distinciones a medida que toma conciencia de sus pro­
Razonamiento narrativo pios procesos de razonamiento clínico.
Razonamiento pragmático Este capítulo examina el razonamiento clínico desde va­
Razonamiento ético rias perspectivas. El estudio del caso presentado en ¿Qué ha­
Razonamiento clínico: un proceso de síntesis ce un profesional? 11-1 -adaptado, con nombres distintos, de
Proceso interactivo una situación real- proporciona un ejemplo de un encuentro
Proceso condicional entre un terapeuta ocupacional, Terry, y su paciente, la Sra.
Conclusión Munro- Lea este relato del caso antes de continuar con eí tex­
to, prestando especial atención a las diversas cuestiones y pro­
blemas a los que debe enfrentarse el profesional de terapia
ocupacional.

E
l razonamiento clínico es el proceso utilizado por los pro­
fesionales para planificar, dirigir, realizar y reflexionar so­
bre la asistencia de la persona. Es un proceso complejo y mul-
RAZONAMIENTO CLÍNICO: UN PROCESO
tifacéeico. La consideración dei razonamiento clínico requiere
la participación en un análisis metacognitivo. En cérminos sen- DE TODO EL CUERPO
cilios, significa pensar sobre el pensamiento. Esto es importan­
Teniendo en menee el estudio del caso, exploremos la na­
ce porque los que se han introducido recientemente en este
turaleza del razonamiento clínico. Tal ves una de las primeras
campo pueden, comprender equivocadamente que el razona­
cosas que hemos de advertir es que el razonamiento clínico es
miento clínico es algo que los profesionales deciden hacer o lo
un proceso de todo el cuerpo. Ésta es una de las razones de
consideran una forma de teoría de las intervenciones en tera­
porqué constituye una experiencia diferente leer un estudio del
pia ocupacional. No es ninguna de esas cosas. Siempre que us­
caso que ser el profesional en la situación. Algo del razona­
ted esté pensando o realizando terapia ocupacional para un in­
miento clínico comprende procesos claros del pensamiento que
dividuo o un grupo identificado, participa en el razonamiento
el profesional puede describir fácilmente. Los ejemplos inclu­
clínico. No es una cuestión de si lo está haciendo, es solo una
yen la evaluación del desempeño ocupacional, como habilida-
cuestión de qué bien lo hace. Más aún, existen muchas teorías
131
132 UNIDAD TRES: Profesionales de La terapia ocuparionat
¿QUE H A C E |E L PR
Determinar!óra .de^a-sr-
Terry, terapeuta ocupnciona!, se dirige a la habitación
de una paciente en la unidad de neurología de un cen­
tro médico regional. Camino de la habitación, compar­
te sus pensamientos con Barb, un investigador que está
observando su práctica. Terry presenta a Barb a la perso­
na que van a ver. La persona, la Sra. Munro, es una viu­
da que vive sola en una casa en la ciudad. Un par de días
atrás sufrió un accidente cerebrovascular (ACV) derecho
y fue llevada por un vecino a! hospital. La Sra. Munro
ha tenido una rápida recuperación y demuestra una bue­
na recuperación de sus habilidades motoras. Todavía pre­
senta cierta debilidad e incoordinación del lado izquier-
j do, junto con algunos problemas cognitivos. Es una
¡ anciana sumamente agradable y está ansiosa por volver
a su casa.
¡ Terry va a ver a la persona por primera ver, y su preo-
¡ cupación principal es evaluar si la Sra. Munro tiene al-
! gún efecto residual cognitivo por su ACV que la coloque
en serio riesgo si volviera sola a su casa. Terry planea ha­
cer algunas actividades de la vida diaria en profundidad
con ella para ver lo bien que demuestra el sentido de se­
guridad. Terry piensa que probablemente consiga que la
Sra. Munro se levante de la cama, tome su ropa los pro­
ductos de higiene personal, realice sus rutinas matinales
de aseo y luego se vista. Terry desea ver ei grado en el
cual la Sra. Munro es espontáneamente capar de mane­
jar estas tareas y cómo de bueno puede ser su juicio. Su
idea es que si puede hacer participar a la Sra. Munro en
varias actividades de múltiples pasos que también requie­
ren su desempeño en diferentes posiciones, como tera-
oeuta sera capar de detectar cualquier problema cogniti­
ve v motor que plantee una sena amenaza para la
seguridad.
Cuando Terrv ¡lega a ia habitación, saluda a la Sra.
Munro, quien le comunica: “Estoy muv emocionada. El
doctor dice que puedo ir mañana a mi casa".
Terrv se vuelve hacia Barb v levanta sus cejas, como
si expresara, "Te lo dije”. De camino a la habitación,
Terrv le había contado a Barb que estaba preocupada por­
que el médico que llevaba el caso de la Sra. Munro fue­
ra de los que pensaban que tan pronto como las perso­
nas se hallan en condiciones de levantarse pueden
regresar a sus casas. Aunque defendió ai médico dicien­
do que en las circunstancias económicas actuales, los mé­
dicos estaban bajo mucha presión para no retener a los
pacientes en el hospital.
A medida que Terry conversa con la Sra. Munro so­
bre generalidades, advierte que ya está vestida con su ba­
ta. Cuando habla con la Sra. Munro sobre realizar algu­
nas actividades de higiene personal, se hace evidente que
ya ha completado sus rutinas de lavarse y vestirse con
ayuda del personal de eníermería. Cuando Terry sugiere
que tal ver ella quiera cepillarse los dientes y peinarse.
la Sra. Munro está feliz de levantarse de la cama, pero le
dice que su vecino no le llevó su dentadura. La Sra. Mun­
ro se sienta en el borde de la cama y Terry le recuerda que
se ponga las zapatillas. Entonces se pone de pie y cami­
na hasta el lavabo, encuentra el peine y se cepilla el pe­
lo. Mientras lo hace, Terry mira a su alrededor para con­
seguir algunas ideas sobre lo que podría hacerse, dado que
la Sra. Munro ya ha completado las tareas de higiene per­
sonal que Terry había planificado con ella.
Los ojos de Terry observaron algunas flores algo mar­
chitas junto a b cama. Sugiere a la Sra. Munro que aco­
mode las flores y limpie el florero de modo que estuvie­
ra lista para hacer la maleta cuando llegara el momento
de irse a su casa. La Sra. Munro está de acuerdo y prosi­
gue caminando algo inestablemente hacia ei Horero. Lo
recoge, lo lleva hasta el lavabo, en donde retira las flo­
res marchitas. Terry la sigue y permanece ligeramente de­
trás y dentro del alcance de la Sra. Munro. Cuando la
Sra. Munro se detiene después de retirar las flores, Terry
sugiere que enjuague ei florero. Luego lo seca y lleva ei
florero hasta la mesa junto a la cama. Terrv le recuerda
que tire las flores marchitas. Mientras la Sra. Munro lo
hace, comienzan a conversar algo más sobre sus planes
para regresar a casa.
La Sra. Munro le cuenca a Terrv que ha vivido en esa
casa durante 40 años, y aun cuando su esposo falleció ha­
ce más de 10 años, siente aún su presencia allí. A él le
encantaba su cocina, y todavía continúa haciendo la co­
mida para ella tres veces al día. Comienza a llorar cuan­
do hablan de la cocina, pero luego se anima. Terry le di­
ce que podría ser mas seguro si tuviera alguien en la casa
durante algunas semanas hasta que se recuperara un po­
co más de su ACV. La Sra. Munro cree que podría obte­
ner aigo de ayuda de su vecino. Terrv dice que también
va a sugerir terapia de asistencia doméstica, solo para cer­
ciorarse de que esté segura en la cocina, el baño, etc., se­
ñalando: “No queremos que tenga una mala caída justo
cuando se está recuperando can bien después de su ACV".
Tras revisar algunos ejercicios de coordinación para
la mano izquierda de la Sra. Munro, Terrv se despide.
Terrv v Barb dejan la habitación. Terry se detiene en el
control de enfermería para anotar en la historia clínica
que la Sra. Munro demostró buena conciencia de seguri­
dad en las tareas familiares junto a su cama, pero requi­
rió sugerencias para completar las tareas de múltiples pa­
sos. Terry también advierte cierta inestabilidad motora
en la ejecución de tareas durante la deambulación. Re­
comienda derivación a un practicante de terapia ocupa-
cional de atención domiciliaría “para evaluar las necesi­
dades de seguridad y de equipamiento durante las
actividades en el cuarto de baño, la preparación de las
comidas y las tareas domésticas de rutina". Terry le co­
menta a Barb, mientras que abandonan la unidad, que
Continúa
 CAPÍTULO 11: Razonamiento clínico: La base de la práctica 133

piensa que la Sra. Munro lo hizo muy bien, pero Terry
| sigue preocupada por los riesgos una vez que vuelva a su
casa y particularmente cuando esté cansada. Terry desea
que alguien controle a la Sra. Munro en su ambiente fa-
I miliar para ver si maneja adecuadamente las rutinas dia­
rias. En realidad, a Terry le gustaría que la Sra. Munro
Terry se reunirá luego con la asistente social para anali­
zar la necesidad de la Sra. Munro de contar con un buen
apoyo de cualquier vecino, de amigos o de familiares.
PREGUNTAS Y RESPUESTAS

¡ fuera a un centro de rehabilitación, pero la paciente no 1. ¿Cómo desarrolló Terry sus preocupaciones sobre la
| tiene fondos de seguro para solventarlo. Terry piensa que Sra. Munro?
! al menos podría obtener cierta asistencia doméstica, por-
2. ¿Cómo supo Terry qué hacer cuando sus planes ini­
l que existen algunos programas que prestan servicios a an-
ciales no funcionaron?
f cianos indigentes. Permanecer en su propio hogar pare-
| ce ser la meta principa! de ía Sra. Munro, y Terry va a 3. ¿Qué factores parecen guiar las recomendaciones de
j hacer lo que pueda para ayudarla a alcanzar ese objetivo. Terry ai final?

des de la vida diaria y los comportamientos laborales. Los pro­ ha definido como “saber más de lo que podemos decir” (pág.
fesionales de terapia ocupacional utilizan sus observaciones y 24), y explicó que gran parte del conocimiento de ía profesión
su conocimiento teórico para identificar los factores relevan­ reside en el conocimiento práctico que “rara vez es discutido y
tes de la persona que contribuyen a los problemas del desem­ pocas veces descrito” (pág. 25). Este conocimiento tácito, com­
peño ocupacional. También reparan en los factores contextúa­ binado con los ricos aspectos sensoriales de la práctica real,
les que afectan el desempeño. Por ejemplo, Terry pudo describir ayudan a explicar por qué la lectura sobre la terapia y hacer la
su preocupación sobre la seguridad de la Sra. Munro cuando terapia son experiencias tan diferentes.
regresara a su casa. Especialmente, estaba tratando las activi­
dades de higiene personal y labores domésticas. Terry había
analizado los factores contextúales destacados sobre ía vivien­
1 TEORÍA Y PRÁCTICA
da y la situación social y económica de la Sra. Munro. Había
identificado algunos déficit de cognición y del control motor
Existe un debate continuo en muchas profesiones sobre pa­
que afectaban las habilidades de desempeño ocupacional de su
pel de la teoría en el ejercicio profesional (ICessels y Kortha-
paciente. Esta era toda la información que Terry pudo compar­
gen, 19%). La teoría ayuda a los profesionales a tomar deci­
tir fácilmente con Barb. Sin embargo, hubo más información
siones, aunque Cohn (1989) señaló que los problemas de la
a partir de la sesión de terapia que Terry no quiso o no pudo
práctica pocas veces se presentan de forma clara como la des­
expresar en palabras.
crita en los libros de texto. El razonamiento clínico implica de­
Parte del razonamiento clínico de Terry comprendía el co­
nominar y enmarcar los problemas sobre la base del conoci­
nocimiento basado en ei cuerpo que ella obtuvo a partir de sus
miento personal de ia situación de! individuo (Schon, 1983).
sentidos. Por ejemplo, utilizó su sentido de! tacto para percibir
En ia identificación y la resolución cié problemas, los profesio­
la tensión muscular (o la taita de tensión) en el brazo afecta­
nales combinan la teoría con las experiencias de su propia prác­
do de la Sra. Munro cuando realizaba una actividad o un pro­
tica para guiar sus acciones. El conocimiento teórico le posibi­
grama de ejercicios de labores domésticas. Durante su evalua­
lita evitar presunciones injustificadas o ei uso de técnicas
ción, Terry efectuó algunas extensiones rápidas de! codo y la
terapéuticas ineficaces, y a reflejar el modo en que la experien­
muñeca de la Sra. Munro para ver si podía sentir signos de es-
cia clínica es similar o diferente de los conocimientos teóricos
pastscidad, respuesta refleja anormal hallada -comúnmente en (Parham, 1987). Esta cuestión se analiza con más detalle en los
ios personas que se recuperan de un accidente cerebrovascular.
capítulos 12 y 17.
Cuando la Sra. Munro se puso de pie, Terry midió cuidadosa­
mente ía distancia a la que estaba de la Sra. Munro, porque és­
ta corría cierto riesgo de caerse. Terry tuvo cuidado de no per­
manecer muy cerca de ella para no molestarla o sobreprotegerla, PROCESOS COGNITIVOS SUBYACENTES
pero sí io suficientemente próxima para auxiliarla si perdía e! AL RAZONAMIENTO CLÍNICO
equilibrio. Mientras estaba cerca de la Sra. Munro, Terry tuvo,
mediante el olfato, una idea clara de posibles problemas de hi­ En el estudio del caso, Terry tuvo que recordar, obtener y
giene o de continencia. Utilizó la cualidad de su voz para ex­ manejar mucha información para proporcionar una interven­
presar aliento o apoyo. Observó y atendió cuidadosamente los ción efectiva y eficiente. ¿Cómo lo hizo? Los hallazgos de la in­
signos relacionados con el estado emocional de la Sra. Munro. vestigación en el campo de la psicología cognitiva contribuyen
Todas estas sensaciones contribuyeron a una imagen de la Sra. a explicar cómo piensan los profesionales y de qué manera la
Munro que mfluvó en la práctica de Terry. experiencia combinada con la reflexión estimula una habilidad
H Existen ocros aspectos del proceso de razonamiento clínico creciente. Los individuos reciben, almacenan y organizan la in­

If que son incluso más difíciles de describir. Fleming (1994a) lo formación en esquemas, o fragmentos, que son representado-

m
íl
 UNIDAD TRES: Profesionales de la terapia ocupacional
nes complejas de fenómenos (Bruning, Schraw y Ronning,
1999). Por ejemplo, en la facultad, Terry probablemente apren­
dió mucho sobre los problemas comunes asociados con alguien
que ha tenido un accidente cerebrovascular (ACV.) Ha visto
unos cien pacientes con ACV en los últimos años. Se ha for­
mado mentalmente una representación general de lo que se es­
pera de ella cuando recibe una derivación de alguien que ha
sufrido un ACV. Prevé que muchos de estos pacientes tendrán
historias clínicas extensas, porque casi siempre han padecido
problemas médicos anteriores, como diabetes e hipertensión ar­
terial. No se asombrará si ese paciente tiene sobrepeso. Espe­
ra, además, comprobar trastornos cognitivos que a menudo
afectan a la capacidad de la persona para las tareas cotidianas,
como vestirse, cocinar y conducir un coche. Como parte de su
esquema, Terry ha elaborado reglas mentales que la ayudan a
categorizar y detectar diferencias. Por ejemplo, sabe que mu­
chas personas que sufren ACV tienen dificultades de movi­
miento, pero que eso no ocurre en todos los casos. Más aun,
cuando el movimiento está afectado, sabe que los pacientes con
un ACV izquierdo presentarán dificultades en la parte derecha
del cuerpo, y aquellos con un ACV derecho lo tendrán en la
izquierda. Sabe que los sistemas de apoyo social de una perso­
na son importantes para fomentar una respuesta adaptativa a
la discapacidad, y puede utilizar ciertos indicios, como la pre­
sencia o la ausencia de visitas familiares frecuentes, para cate-
gorizar a una familia como continence o no continence.
Además de la información “fragmentaria en esquemas,
Terry también crea y utiliza anotaciones o reglas de procedi­
miento que guían su pensamiento (Bruning y col., 1999). Así
como sus esquemas la ayudan a organizar su conocimiento so­
bre los aspectos habituales de los ACV, las anotaciones la ayu­
dan a organizar los incidentes comunes. Por ejemplo, compren­
de que su rol consiste en responder a la derivación observando
a la persona, apuntando sus hallazgos en el formulario correc­
to, prestando intervenciones, comunicándose verbalmente con
otros miembros del equipo y desarrollando planes de alta. Pro­
bablemente Terry tiene notas escritas sobre las implicaciones
que tienen para los pacientes de contar o no con familias con­
tinentes. En su experiencia, una familia continente cuida de su
framiliar en su casa, cualesquiera que fuesen los recursos eco­
nómicos. En cambio, las personas que tienen poco apoyo fami­
liar es más probable que deban ingresar en una residencia. De
nuevo, las anotaciones se forman con las observaciones y las
experiencias de Terry hechas durante un tiempo y cumplen el
propósito de ayudarla a prever posibles acontecimientos.
Los esquemas y las anotaciones apoyan el procesamiento efi­
caz de la información al brindar marcos de trabajo mentales efi­
cientes para manipular la información compleja. Cada uno los
bosqueja individualmente. No es extraño que los estudiantes y
los profesionales noveles a menudo se empeñan en retener y uti­
lizar eficazmente su conocimiento de la terapia. Lleva tiempo y
repetición de las experiencias desarrollar esquemas y anotacio­
nes eficaces. Los aspectos importantes del proceso son los siguien­
tes (Bruning y col., 1999; Robertson, 1996; Roberts, 1996).
• Adquisición de indicios: búsqueda de información útil y
dirigida a través de la observación y el interrogatorio.
* Reconocimiento de patrones: observación de similitudes y
diferencias enere las situaciones.
o Limitación del espacio problema: empleo de patrones para
tratar de enfocar la adquisición de indicios y la aplica­
ción del conocimiento a las áreas más fructíferas.
• Formulación de problemas: desarrollo de una explicación
de lo que está sucediendo, por qué sucede y cuál podría
ser una situación o un resultado mejor.
" Resolución de problemas: identificación de cursos de ac­
ción sobre la base de la formulación del problema.
Estos procesos cognitivos son interactivos y pocas veces se
producen de forma lineal. Por el contrario, la mente salta de
la información a mano y de la que ha sido almacenada a par­
tir del aprendizaje previo mientras intenta dar un sentido a la
situación.
¡ASPECTOS DEL RAZONAMIENTO CLÍNICO
Aunque parecen existir procesos comunes subyacentes al
razonamiento clínico, el centro de esa actividad mental varía
con las demandas de los problemas por tratar. Fleming (1991)
fue la primera dentro de la terapia ocupacional en describir el
modo en que los terapeutas ocupacionales utilizan diferentes
enfoques de pensamiento según la naturaleza del problema mé­
dico que estaban tratando. Denominó a este proceso como el
“terapeuta con la mente en tres caminos" (pág. 1007). Desde
ese entonces, otros estudiosos han examinado los diferentes as­
pectos del razonamiento clínico en terapia ocupacional. La gran
mayoría de esa investigación se ha realizado con terapeutas ocu­
pacionales, aunque las exploraciones recientes (Lyons y Cre-
peau, 2001 ) sugieren que existe cierta aplicación también pa­
ra los asistentes de terapia ocupacional. Estos aspectos del
razonamiento clínico son el razonamiento científico, el narra­
tivo, el pragmático y el ético. El cuadro 11-1 enumera algunas
de las cuestiones típicas de los diferentes aspectos del razona­
miento clínico.
Razonamiento científico
El razonamiento científico se utiliza para comprender el
trastorno que afecta a una persona y decidir las intervenciones
que sean las adecuadas para su problema. Es un proceso lógico
que corre paralelo a la indagación científica. Dos formas de ra­
zonamiento científico descritos en terapia ocupacional son el
razonamiento diagnóstico (Rogers y Holm, 1991) y el razona­
miento operativo (Fleming, 1991, 1994b). El razonamiento
científico también puede denominarse planificación del trata­
miento (Peinad, 1987), en el cual el terapeuta utiliza teorías
seleccionadas tanto para identificar problemas como para guiar
la toma de decisiones.
El razonamiento diagnóstico está vinculado a la detección
de los problemas médicos y la definición de problemas. El pro­
ceso comienza antes de ver a la persona. Los profesionales de
terapia ocupacional, dada su preparación mental, primero bus­
can problemas en el desempeño ocupacional. Más aún, la na­
turaleza de los problemas que esperan encontrar está influida
por la información que presentan las solicitudes de los servi­
cios. Algo del razonamiento diagnóstico de Terry, descrito an-
 CAPÍTULO 11: Razonamiento clínico: La base de la práctica

CUADRO 11-1 ASPECTOS Y EJEMPLOS DEL PROCESO DE RAZONAMIENTO CLÍNICO

,i^Ij Preocupaaones pnnapates del razonamiento;clínico i ,.

¿Cuáles son las preocupaciones del desempeño ocupacional de la persona?

¿Cuál es el estado y la posibilidad del desempeño ocupacional de la persona?

¿Hasta qué punto son eficaces las intervenciones?

¿Cuándo y cómo deben detenerse las intervenciones?

L..Científico -; Narrativo ito-V i— - í1-

:

Utilizado para comprender Utilizado para elegir acciones

Utilizado para comprender Utilizado para
las cuestiones prácticas moralmente defendibles, dados los
la naturaleza del comprender el
que afectan a la acción intereses competitivos
trastorno significado del
clínica ¿Cuáles son los beneficios y los
¿Cuál es la naturaleza de trastorno para esa
¿Quién derivó a esta riesgos para la persona relacionados
la enfermedad, la persona
persona y por qué? con la prestación de servicios y los
lesión o el problema de ¿Cuál es la historia vital
¿Quién está pagando los beneficios justifiquen los riesgos?
desarrollo? de esta persona?
servicios y cuáles son Frente al tiempo y los recursos
¿Cuáles son las ¿Cuál es la naturaleza de
las expectativas? limitados, ¿cuál es la forma más
discapacidades esta persona como ser
¿Qué recursos de la justa de dar prioridad a la
habituales que resultan ocupacional?
familia o de personas a atención?
de este trastorno? ¿Cómo ha afectado el
cargo existen para _ ¿Cómo puede el terapeuta ocupacional
¿Cuáles son los déficit trastorno de la salud
apoyar la intervención? equilibrar los objetivos de la
típicos asociados con la historia vital de la
¿Cuáles son las persona que recibe servicios con los
este trastorno? persona o su
expectativas del del que los presta cuando no hay
¿Cuáles son los factores capacidad para
supervisor de terapia coincidencia?
contextúales típicos continuar su historia
ocupacional y el lugar ¿Hasta qué punto el terapeuta
que afectan el vital vital?
de trabajo? ocupacional debe adaptar la
desempeño? ¿Qué actividades
¿Cuánto tiempo hay para documentación de los servicios para
¿Qué teorías e ocupacionales son más
ver a esta persona? mejorar el reembolso?
investigación están importantes para esta
¿Qué espacio y equipo de ¿Qué debe hacer el terapeuta
disponibles para guiar persona?
terapia están ocupacional cuando otros miembros
la evaluación y la ¿Qué actividades
disponibles? del equipo de tratamiento están
intervención? ocupacionales son
¿Cuáles son las operando de manera que aquél
¿Qué protocolos de significativas para esta
competencias clínicas percibe un conflicto con los
intervención son persona y útiles para
del terapeuta objetivos de la persona que recibe
aplicables al trastorno cubrir los objetivos
ocupacional? los servicios?
de esta persona? terapéuticos?

ción recíproca entre lo que el profesional de terapia ocupado-

tes, abarcaba información sobre daño típico asociado con los
nal espera ver (como la evolución habitual de la enfermedad
accidentes cerebrovasculares.
O la discapacidad) y el desempeño real de la persona. En el es­
El razonamiento operativo tiene lugar cuando los profesio­
tudio del caso hubo congruencia entre las capacidades y los
nales están "pensando sobre la enfermedad o la discapacidad y
problemas de la Sra. Munro para realizar actividades de la vi­
decidiendo qué actividades terapéuticas (procedimientos) po­
da diaria y las expectativas de Terry de que alguien tenga una
drían em plear para remediar los problemas del desempeño fun­
cional de la persona” (Fleming, 1991, pág. 1008). Esto puede buena recuperación de un ACV.
Mattingly (1994a) señaló que los terapeutas ocupacionales
comprender una entrevista, una observación del paciente que
denen una “práctica de dos cuerpos" (pág. 37). Con esto, la
participa en una tarea o evaluaciones formales utilizando re­
autora sugiere que los profesionales de terapia ocupacional con­
cursos convencionales. En el estudio del caso, Terry utilizó una
sideran a una persona de dos maneras: el cuerpo como.una má­
combinación de entrevista y observación, ambas guiadas por
quina, en la cual las partes pueden estar rotas, y la persona co­
sus hipótesis de trabajo de que la Sra. Munro tenía problemas
mo una vida, llena de significados y esperanzas personales. Gran
cognitivos que podrían afectar su desempeño seguro en su ca­
parte del razonamiento operativo en terapia ocupacional trata
sa. A medida que comienza la intervención, se recogen más da­
los problemas relacionados con el cuerpo como máquina. La
tos y el profesional de terapia ocupacional obtiene una imagen
siguiente forma de razonamiento clínico, el razonamiento na­
clínica más clara. Esta imagen clínica es el resultado de la ac­
136 UNIDAD TRES: Profesionales de la terapia ocupacional
rrativo, proporciona al profesional de terapia ocupacional una
forma de comprender la experiencia de la enfermedad de una
persona.
Razonamiento narrativo
El conocimiento del significado que tiene un trastorno, una
enfermedad o una discapacidad para un individuo es una carea
que va más allá del conocimiento científico de los procesos pa­
tológicos y los sistemas orgánicos, y requiere que los profesio­
nales encuentren una forma de comprender el significado de
esa experiencia desde la perspectiva del paciente. Mamngly
(1994b) sugirió que los profesionales lo hicieran a través de
una forma de razonamiento denominado razonamiento narra­
tivo. El razonamiento narrativo se denomina así porque com­
prende el pensamiento en forma de historia. No es infrecuen­
te que un profesional de terapia ocupacional que se está
preparando para sustituir a ocro con un paciente pregunte,
“¿cuál es su historia?" Como señaló Kielhofner (1997), el razo­
namiento narrativo "se vuelve particularmente importante pa­
ra considerar el modo en que la historia vital interrumpida de
la persona puede ser constituida o reconstituida” (pág. 316).
En el estudio del caso, parte del razonamiento clínico de
Terry estaba vinculado con la toma de decisiones a la luz de lo
que era importante para la Sra. Munro. Este proceso de cola­
boración y empatia ha sido descrito como “construcción de un
horizonte común de conocimiento" (Clark, Ennevor y Richard­
son, 1996, pág. 376). Tern' obtuvo el conocimiento escuchan­
do atentamente las historias de la Sra. Munro sobre su esposo
y de cómo le gustaba su forma de cocinar. Es evidente a partir
de esta sesión que la vivienda de la Sra. Munro es más que una
casa. Es ei lugar en donde ella vivió con su esposo, en donde
é! falleció y en donde sigue sintiendo su presencia. Parte de la
historia de la Sra. Munro reside en que volver a casa significa
volver a su esposo. Si este ACV lo impidiera, la Sra. Munro
perdería algo más que su independencia; perdería conexiones
simbólicas con su marido. Aunque es lógico tener en cuenca
que debería comenzar con un ambiente de vida más conteni­
do, Terry comprende que para la Sra. Munro esco no sería al­
go aceptable. En consecuencia, trabajó para obtener los siste­
mas de apoyo que serían necesarios para que Ía Sra. Munro se
desempeñara en el ambiente de su elección, en donde ella con­
tinuaría su historia vital.
A menudo, los profesionales de terapia ocupacional traba­
jan con pacientes cuyas historias vitales están tan gravemente
interrumpidas que no pueden imaginar cómo será su futuro.
Matcinclv (1994b) cree que en estas situaciones los profesio­
nales excepcionales ayudan a sus clientes a inventar nuevas
historias vitales. En cierca medida, estas historias se coman vi­
sibles cuando el profesional de terapia ocupacional y la perso­
na desarrollan objecivos juncos. El uso de historias vitales tam­
bién resalta cuando se seleccionan accividades tanto por su
poder de curación como por su importancia particular para la
persona. Pora hacerlo, primero se deben solicitar historias ocu-
pacionales del paciente (Clark y col., 1996). Con un conoci­
miento de las historias ocupacionales pasadas, los profesiona­
les pueden contribuir a crear nuevas historias y nuevos futuros
para ellos. Si la Sra. Munro tuviera una discapacidad significa­
tivamente mayor y se encontrara en un proceso de terapia más
extenso, Terry podría explorar su interés por la cocina como
una actividad apreciada por aquélla y que ofrece muchas opor­
tunidades terapéuticas. Además, la Sra. Munro podría expre­
sar su placer de cocinar para otros realizando invitaciones es­
peciales, primero a otros pacientes y luego tal vez a los vecinos
como un intercambio por su ayuda con las labores domésticas.
Durante este proceso, la Sra. Munro no solo estaría recuperan­
do coordinación y destreza, sino también su sencido del yo co­
mo una persona productiva. Este aspecto narrativo del razona-
mienco clínico, que finalmente se centra en la persona como
un ser ocupacional, proporciona un nexo entre los valores fun­
damentales de la profesión y las exigencias actuales de la prác­
tica (Cray, 1998).
Razonamiento pragmático
E! razonamiento pragmático es otra rama del razonamien­
to clínico que va más allá de la relación profesional-paciente
y traca el mundo en el cual tiene lugar la terapia (Schell y Cer-
vero, 1993). Este mundo es considerado desde dos perspecti­
vas: el contexto práctico y el contexto personal. Como el ra­
zonamiento clínico es una actividad práctica, se ha verificado
con el transcurso de los años que afectan al proceso de la te­
rapia. Éstas son: los recursos terapéuticos, la cultura organiza-
cional, las relaciones de poder enere ios miembros del equipo,
los problemas retributivos y las tendencias de la práctica en la
profesión (Barrís, 1987; Howard, 1991; Neuhaus, 1988; PvOgers
y Holm, 1991). Los estudios que examinan el razonamiento clí­
nico confirman que los profesionales de terapia ocupacional
consideran activamente sus concextos de práccica y están in­
fluidos por ellos (Creighton, Dijkers, Bennect y Brown, 1995;
Schell, 1994; Strong, Gilbert, Cassidy v Bennett, 1995). Un
ejemplo de razonamiento pragmácico en el estudio del caso fue
el uso por parte de Terry de recursos inmediatos (el florero) en
la sala de la Sra. Munro como instrumencos de la terapia. Aun­
que Terry había pensado en actividades apropiadas relaciona­
das con Jos autocuidados, tuvo que identificar rápidamente al­
ternativas prácticas cuando surgió que la Sra. Munro ya estaba
vestida. Las limitaciones prácticas para Terry fueron: 1) el tiem­
po que requeriría llevar a Ía Sra. Munro al centro médico, en
donde podrían existir más recursos, 2 ) ía necesidad de obtener
la información necesaria en ese día, dado que la Sra. Munro se
iba a su casa y 3) las limitaciones físicas de lo que había dis­
ponible dentro de la sala. La invención por parte de Terry de
una alternativa factible fue un producto canco de su imagina­
ción terapéucica como de los indicios obcenidos en el entorno
de su práccica.
La atención de Terry hacia la influencia de los miembros
del equipo demuestra un razonamiento pragmácico dirigido a
las cuestiones interpersonales y grupales. Sabía que el médico
tenía el poder de tomar la decisión de dar el alta. Era cons­
cience de las presiones que ejercían sobre el médico los terce­
ros pagadores para dar de aíta a los pacientes tan pronto como
fuera posible. El ejercicio profesional requiere que el profesio­
nal razone sobre el concierto de los intereses de los paciences
dentro de la cultura de la práccica.
Similar al coneexto práccico, la situación personal del pro­
fesional también forma parce de! proceso de razonamiento prag­
mácico. Los competencias clínicas, las preferencias y el com-

promíso con la profesión ele una persona, y Ins demandas de los
roles vitales fuera del trabajo afectan a las elecciones conside­
radas y, por tanto, entran en el proceso del razonamiento clí­
nico. Por ejemplo, cuando un terapeuta po se siente seguro de
ayudar a un paciente a ponerse de pie ora trasladarlo a la ca­
ma, es más probable que utilice actividades sobre una mesa que
se pueden realzar desde una silla de ruedas. Otro profesional
de terapia ocupacional puede sentirse incómodo al tratar con
pacientes que tienen depresión y, en consecuencia, pueden su­
gerir precipitadamente que no están motivados por la terapia.
Más aún, cuando un profesional tiene una familia esperándo­
lo en su casa, puede optar por no programar tareas con los
pacientes por la tarde para volver a su casa tan pronto como
sea posible. Estas sencillas cuestiones personales llevan a deci­
siones clínicas que afectan al alcance y a la oportunidad de los
servicios de terapia ocupacional. Hooper (1997) sugirió que los
problemas fundamentales, como los valores y la visión general
del mundo, influyen mucho en la forma en que se establece el
razonamiento clínico. Estos puntos de vista desempeñan un pa­
pe! importante en el siguiente tipo de razonamiento, el razo­
namiento ético.
Razonamiento ético
Todas las formas de razonamiento descritas hasta ahora ayu­
dan al profesional a responder a las siguientes preguntas: ¿cuál
¿CiLáles son los deberes éticos
del terapeuta de Robert? • M
PENNY 1ÍYLER Y RUTH ANN H.^NSEK
Robert tiene 25 años y padece una anemia de células
falciformes. Es voluntario en un programa local para el.............................
tratamiento de la enfermedad, y se encarga de 'distribuir, agua " ’
envasada a quienes Ja padecen. Medicaid le brinda, cobertura"
para su asistencia médica. Ha estado hospitalizado once vecesi.en
el último año con dolor abdominal v dolores articulares^ - .
. intensos. Bn cada hospitalización, recibe instrucciones- del ’1 "
terapeuta ocupacional sobre la conservación de energía y la .
protección articular.1 Hoy, la’térapeuta rocupacional va-al centro v
clínico y ve a Robert! esperando; Ella pasea v'murmura: “es una '
perdida.de tiempo tratarlo. No sigue ninguna de mis'-
sugerencias”. 1 ' ‘ ‘ ■ " ' *' ‘ “ 1 ‘ ' "" “ ''
PREGUNTAS Y EJERCICIOS - -i
1. ¿Guales son.algunaside las- posibles^rasones-por Jas cuales la ■<
-■.¡.".-.practicante/se;, rehúsa _,a ¿ratar, a-Robert? ¿Puede justificar.
, i _> algunaide ellas de,forma ética o legal7 ¡j-t ¡, \ , , r -{-(jtn
2. ¿Son importan tes-los; objetivos; de Rober.t?¡ ¿Sus. prioridades-\:-t
deben-tenerse en-cuenta cuando se determinan ios-:objetivo5f{
del tratamiento? . (li, , ¡ -tO /• K ^ ><¿1"
3. ¿Cuáles son las posibles razones para la .falta'de
. ■ cumplimiento.de.RobeEt?j....;ju j¡¡. ..,r;
CAPÍTULO 11: Razonamiento clínico: La base de la práctica 137
es ía situación ocupacional actual de la persona? ¿Qué se pue­
de hacer para mejorar la situación de 1a persona? Ei razona­
miento ético avanza un paso más y formula la pregunta: ¿qué
debe hacerse? Rogers (19S3) enmarcó estas tres preguntas (aquí
parafraseadas) en su Conferencia Eleanor Clark Slagie y con­
tinuó diciendo: "el proceso de razonamiento clínico termina
en una decisión ética, más que en una científica, y la natura­
leza ética del objetivo del razonamiento clínico se proyecta so­
bre roda la secuencia" (pág. 602). En el estudio del caso, el di­
lema ético de Terry es conocer ¡os deseos personales de la Sra.
Munro y contemplarlos cuando se desarrolla un plan de tera­
pia que enfrenta de forma realista sus limitaciones. Esto puede
ser particularmente estimulante cuando las presiones de las rea­
lidades económicas (como la falta de seguro de la Sra. Munro)
repercuten sobre las opciones disponibles. Algunos autores de
terapia ocupacional han encarado ei aspecto ético del razona­
miento clínico (Fondiller, Rosage y Neuhaus;- 1990; Howard,
1991; Neuhaus, I98S; Peloquin, 1993) y el capítulo 52 de es­
ta obra está dedicado a la cuestión de la ética de la profesión.
El propósito aquí es introducir el razonamiento ético como otro
de ios componentes del razonamiento clínico en terapia ocu-
paciona!.
| RAZONAMIENTO CLINICO: UN PROCESO
DE SÍNTESIS
La sección precedente describió los aspectos del razona­
miento clínico oor separado para ilustrar las diferentes partes
del proceso. Sin embargo, estas facetas del razonamiento clí­
nico nu son prucusri', separadoo ni paralelos», más bien pan ce
suceder lo contrario. Casi coda la investigación sobre el razo­
namiento clínico sugiere que estas formas dnerenres mterac-
túan entre sí.
Proceso interactivo
Los procesos de razonamiento científico, narrativo, prag­
mático v ético están entretejidos en todo el curso de la te­
rapia. En electo, cada perspectiva informa a la otra. En el es­
tudio del caso, el conocimiento de la medicina por parce de
Terrv la llevo a tener en cuenta los deficit potenciales v los
problemas de desempeño, pero su razonamiento narrativo le
permitió comprender ia importancia que tenia para la Srn.
Munro regresar a su casa. En conjunto, estas dos formas de
"r ' razonamiento ayudaran a Terrv al conocimiento tácito de aue
existiría un alto riesgo de depresión (lo cual podría empeo­
rar su estado médico) si la Sra. Munro no volviera a su ca­
sa, lo que significaba canco para ella. Además, las limitacio­
nes prácticas asociadas con el entorno v los reembolsos de la
Sra. Munro condujeron a Terry a pensar sobre la ética de de­
rivarla a un centro de rehabilitación (que ella no podría pa-
gar), a su casa sola tdonde podría no estar segura) v final­
mente a su casa con el apovo de la asistencia sanitaria
domiciliaria v de los vecinos.
Subyacente al punto de vista del razonamiento clínico co­
mo un proceso interactivo se encuentra la naturaleza comuni­
cativa del ejercicio de lo terapia ocupacional. Esto es porque
 UNIDAD TRES: Profesionales de la terapia ocupadonal
la terapia ocupacional comprende "hacer con" las personas por
oposición a “hacerle a” ellas (Mattingly y Fleming, 1994, pag.
178). Los profesionales deben ganarse la confianza de su pa­
ciente y de los seres importantes para su mundo y lo hacen en­
trando en el mundo vital de éste (Crepeau, 1991). Una vez que
están en el mundo vital, quienes ejercen la terapia ocupacio­
nal pueden comprender mejor el modo de ayudar al individuo
a resolver los problemas de desempeño.
Proceso condicional
Los profesionales no solo deben combinar diferentes aspec­
tos del razonamiento clínico para interactuar eficazmente con
las personas, sino que también deben modificar de manera fle­
xible las intervenciones en respuesta a las condiciones cam­
biantes. Terry mostró su flexibilidad al inventar una actividad
con el florero cuando su plan de trabajar con la Sra. Munro
para bañarse y vestirse no dio buen resultado. Creighton y col.
(1995) observaron que los profesionales de terapia ocupacio-
nal planificaban de antemano los tratamientos de una forma
jerárquica. Observaron que habitualmente llevaban varios con­
juntos de elementos a una sesión de terapia. Un conjunto es­
taba dirigido al nivel esperado de desempeño y cada uno de los
otros a una etapa mayor y menor del desempeño esperado. Co­
mo ejemplo, un profesional, al prepararse para una actividad
de escritura con una persona que tenía una lesión de la medu­
la espinal, llevó una férula corta para escritura y papel sin ra­
yar También llevó una férula más larga para prestar soporte a
la muñeca (en caso de que el control de la mano fuera peor
que lo esperado) y papel rayado, que requería mayor precision
(en el caso de que el control de la mano fuera mejor que lo
previsto). Este profesional combinó las preocupaciones cientí­
ficas y pragmáticas de una forma que anticipaba varias situa­
ciones que podrían ocurrir.
En una escala más grande, Fleming (1994c) describió la ca­
pacidad de los terapeutas ocupacionales entrenados para “for­
mar una imagen de las futuras posibilidades vitales para la per­
sona" (pág. 234). La capacidad para formar estas imágenes (o
esquemas, utilizando términos cognitivos) parece requerir una
fusión de todas las formas de razonamiento clínico, junto con
una experiencia médica suficiente como para haber visto dis­
tintos resultados con pacientes anteriores. Estas imágenes ayu­
dan a los profesionales a seleccionar actividades terapéuticas
diariamente. Por ejemplo, la actividad de la escritura para el
paciente que tuvo una lesión de la médula espinal no solo es
buena para aumentar la coordinación, sino que también presa­
gia ocupaciones que le permitirán recuperar el control de su vi
da a través de la escritura como la realización de sus propios
cheques, firmar su nombre en documentos legales y utilizar dis­
tintas formas de tecnología para trabajar y jugar. Si esa perso­
na fuera un contable, éstas serían imágenes poderosas. Por el
contrario, si el paciente fuera un atleta profesional, el terapeu­
ta ocupacional podría haber creado diferentes actividades pa­
ra permitirle desarrollar una visión de sí mismo como futuro
entrenador o profesor. Las actividades utilizadas en terapia ocu­
pacional pueden ayudar a la prosecución de metas específicas
a corto plazo y a dar forma a expectativas a largo plazo. De tal
maneta, los profesionales contribuyen a que sus pacientes par­
ticipen de nuevo en sus vidas a través del uso de ocupaciones
significativas.
El razonamiento clínico es el proceso utilizado por los pro­
fesionales para planificar, dirigir, proceder a la atención del pa­
ciente y reflejarse en ella. Es un proceso de todo el cuerpo y
multisensorial, lo que requiere una actividad cognitiva com­
pleja. Los profesionales desarrollan esquemas y anotaciones a
medida que ganan en experiencia, que forman la base del co­
nocimiento y la acción específicos. El razonamiento clínico es
multifacético y permite a los profesionales comprender los pro­
blemas del individuo desde diferentes perspectivas. Se utilizan
los procesos lógicos asociados con el razonamiento clínico pa­
ra comprender los deterioros, las discapacidades y los contex­
tos de desempeño de sus pacientes y para predecir el impacto
que tienen éstos sobre el desempeño ocupacional. El razona­
miento narrativo ayuda a los profesionales a apreciar el signi­
ficado de las limitaciones del desempeño ocupacional para la
persona, y apoya así la atención centrada en el individuo. Se
utiliza el razonamiento pragmático cuando se encaran las rea­
lidades prácticas asociadas con la provisión de servicios. Todas
estas formas de razonamiento conducen a un proceso de razo­
namiento ético por medio del cual los profesionales seleccio­
nan la mejor acción de terapia para responder a las necesida­
des del desempeño ocupacional del individuo.
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 DESARROLLO PROFESIONAL
BARBARA A. BOYT SCHELL, ELIZABETH BLESEDELL
CREPEAU Y ELLEN S. COLIN

Rol del profesional 1 ROL DEL PROFESIONAL

Evaluación e intervención
Comunicación profesional Ei rol del profesional está vinculado fundamentalmente a
Acreditación y desarrollo profesional continuo la evaluación de la persona y las intervenciones relacionadas
Desarrollo de conocimientos y experiencia (Crist, 1996). Los terapeutas ocupacionales desempeñan todos
Experiencia en el ejercicio profesional ios aspectos del rol profesional. Los asistentes de terapia ocu-
Experiencia personal Dacional, quu trakuan bajo la ,upun mon Jl un terapeuta ocu­
Reflexión sobre la experiencia pacional, prestan intervenciones apropiada, « ,u conocimiento
Educación y a su untrenamientu En l.il libro l utiliza J término pro­
Roles cambiantes y opciones de carreras fesional para reíerírse tanto ni terapeuta ocupacional como al
Educador asistente de terapia ocupacional. El urminu terapeuta, en ge­
Coordinador neral, es empleado cuando se analiza lu información relevante
Empresario solo para el terapeuta ocupacional.
Defensor
Investigador-científico Evaluación e intervención
Conclusión
Utilizando observaciones, entrevistas y evaluaciones estan­
darizadas, los terapeutas ocupacionales analizan las preocupacio-
nes ocupacionales de los pacientes. Para comprender el desem-
peño de éstos, los terapeutas centran su atención en la naturaleza
y la influencia de factores específicos de la persona (como habi­

E
l capítulo-anterior deüicadu ai razonamiento clínico aportó
lidades físicas, sociales y cognitivas) y factores extemos que in­
ideas sobre los procesos cognitivos de los profesionales de
fluyen sobre la persona (como contextos físicos y sociales). Los
terapia ocupacional. En este capítulo veremos el modo en que
enfoques de intervención pueden comprender la provisión de ser-
los profesionales adquieren experiencia y cómo sus roles en la
vicios directamente a la persona (como entrenamiento de habi­
práctica pueden cambiar y diversificarse en el transcurso de su
lidades) o enfoques de consulta (como prestación de consejo so­
carrera. Estos roles que se modifican o cambian son los de
bre el modo de modificar un sitio de trabajo o el diseño de un
educador, coordinador, empresario, defensor e investigador-
patio comunitario). Tanto los factores intrínsecos como extrín­
científico. Como el punto de entrada en el campo sucede a
secos están dirigidos estratégicamente a mejorar el desempeño
nivel de profesional, comencemos echando una mirada más
ocupacional dentro de los contextos de desempeño necesarios.
cercana a algunas expectativas clave de éstos.
141
142 UNIDAD TRES: Profesionales de la terapia ocupacional

CUADRO 12-1. CREDENCIALES PROFESIONALES COMUNES USADAS EN ESTADOS UNIDOS

Credenciales otorgadas en el nivel de ingreso

Acreditado por ACOTE Se refiere a un programa de terapia ocupacional que está completamente ACOTE
acreditado
OIR Terapeuta ocupacional registrado (nivel profesional) NBCOT
COTA Ayudante de terapia ocupacional certificado (nivel técnico) NBCOT

Práctica avanzada y certificaciones de especialidad

Ap Profesional avanzado (para ayudantes de terapia ocupacional) AOTA-SCB
BCP Certificado por Comité en Pediatría (para terapeutas ocupacionales) AOTA-SCB
BCN Certificado por Comité en Neurorrehabilitación (para terapeutas AOTA-SCB
ocupacionales)
BCG Certificado por Comité en Geriatria (para terapeutas ocupacionales) AOTA-SCB
ATP Profesional de tecnología de asistencia RESNA
CCM Coordinador de casos certificado CCMC
CQRS Profesional certificado en rehabilitación de la conducción de automóviles ADED
CHT Terapeuta de mano certificado ASHT
CPE Ergonomista profesional certificado BCPE
CVE Especialista en evaluación profesional certificado CCWAVES
NDT Entrenado en terapia del desarrollo neurológico NOTA
SIPT Certificado para realizar pruebas de integración sensorial y praxia WSP/USC; Sil

ACOTE Accreditation Council for Occupational Therapy Education (Consejo de acreditación para educación en terapia ocupacional); ADED. Association for Dover Rehabi­
litation Specialists (Asociación para especialistas en rehabilitación de conductores); AOTA-SCB. American Occupation Therapy AssoaaCion-Specialty Certification Board
(Asociación estadounidense de terapia ocupacional - Comité de certificación de especialidades); ASHT. American Society of Hand Therap.sts (Sociedad estadounidense de
terapeutas de la mano); BCPE. Board of Certification in Profesional Ergonomics (Comité de certificación en ergonomia profesional). CCMC, Comission for Case Manager
Certification (Comisión para certificación de coordinadores de casos); CCWAVES. Comission on Certification of Work Adjustment and Vocational Evaluation Specialists (Co­
misión sobre certificación de especialistas en adaptación laboral , evaluación vocational); NBCOT. National Board for Certification of Occupational Therapy (Comité nacio­
nal para certificación de terapia ocupacional); NOTA. Neuro-Developmental Training Association (Asociación de entrenamiento en desarrollo neurologico ; RESNA Rehabill-
tation Engineering and Assistive Technology Society of North America (Sociedad de ingeniería de rehabilitación y tecnología de asistencia de America del Norte); SU,
Sensory Integration International (Integración sensorial internacional); WSP/USC. Western Psychological Service/University of Southern California (Servicio de psicología
del Oeste, University of Southern California).

Durance las intervenciones, el profesional mantiene una posición
de evaluación, de modo que se modifican a menudo las estrate­
gias y se adaptan a ias necesidades emergentes de la persona.
Comunicación profesional
La comunicación sobre los servicios de terapia ocupacional
a una gran diversidad de partes interesadas es un elemento in­
tegral de la práctica profesional. Cierta comunicación puede
ser relativamente informal, como compartir verbalmence con
los miembros de la familia y los miembros del equipo la natu­
raleza de los servicios prestados. Pueden requerirse presenta­
ciones más formales para educar a pagadores, a empleadores o
a quienes establecen las políticas. Además, la comunicación es­
crita es requerida por rutina para resumir las evaluaciones, el
progreso de la intervención y otros aspectos de la prestación
de servicios. Cualquiera que sea la forma, los profesionales de­
ben comunicarse de forma ciara, concisa y completa.
finen los requisitos para tal fin. Por ejemplo, en Estados Uni­
dos los individuos deben completar un programa educativo
aprobado por el Accreditation Council for Occupational The­
rapy Education (ACOTE), que incluye requerimientos de tra­
bajo específico de campo y luego pasar el examen de certifica'
ción regulado por el National Board for Certification of
Occupational Therapy (NBCOT). Además, la mayoría de ios
gobiernos de cada uno de los estados de Estados Unidos regla­
menta el ejercicio profesional a través del otorgamiento de le­
yes de habilitación profesional y otras leyes que regulan la pro­
visión de servicios. Una vez sobre el terreno, se espera que los
profesionales mantengan su idoneidad y que adquieran expe­
riencia (Hinojosa y Blount, 1998). En algunos casos se puede
obtener una acreditación especial que certifique mayores co­
nocimientos y entrenamiento en un área avanzada. En el cua­
dro 12-1 se muestran ejemplos de las principales organizacio­
nes que intervienen en el proceso de acreditación profesional.

Acreditación y desarrollo profesional continuo I DESARROLLO DE CONOCIMIENTOS

Se denomina acreditación al proceso por el cual las perso­
nas pueden tener la certeza de que un miembro de una profe­
sión cuenta con los conocimientos y el entrenamiento nece­
sarios para el ejercicio idóneo de su actividad. Diferentes
organizaciones profesionales y entidades gubernamentales de­
I Y EXPERIENCIA
Aunque ahora se conoce mejor la naturaleza del razona­
miento clínico en terapia ocupacional, existe aún poca inves­
tigación empírica que examine directamente su desarrollo más
 CAPÍTULO 12: Desarrollo profesional 143

CUADRO 12-2. ETAPAS DEL DESARROLLO Y CARACTERÍSTICAS DEL RAZONAMIENTO CLÍNICO

Etapa”'-- - -A'ños^de' práctica';reflexiva,' ”r; Características ;

Sin experiencia en situaciones practicas; depende de la teona para guiar la practica

Novel
» Usa el razonamiento operativo basada en reglas para guiar las acciones, pero no
reconoce señales contextúales; no es hábil para adaptar las reglas a la situación
• Razonamiento narrativo utilizado para establecer relaciones sociales, pero no informa
significativamente la práctica
• Razonamiento pragmático destacado en términos de habilidades de supervivencia
laboral
• Reconoce cuestiones éticas manifiestas
« Comienza a incorporar información contextual en el pensamiento basado sobre reglas ^
Principiante
• Reconoce las diferencias entre las expectativas teóricas y los problemas de presentación
avanzado
• La experiencia Limitada impide el reconocimiento de patrones y la identificación de
señales sobresalientes; no establece prioridades adecuadamente
- Aumento de habilidad en razonamiento pragmático y narrativo
• Comienza a reconocer cuestiones éticas más sutiles
• Ejecuta automáticamente más habilidades terapéuticas y atiende a más problemas
Competente
• Capaz de desarrollar un horizonte comunal con las personas que reciben el servicio^
• Capaz de seleccionar los datos relevantes y dar prioridad a las metas de intervención
relacionadas con los resultados deseados
° La planificación es deliberada, eficiente y responde a cuestiones contextúales
*> Utiliza el razonamiento condicional para modificar la intervención, pero carece de la
flexibilidad de los profesionales más avezados
<■ Reconoce los dilemas éticos planteados por el ambiente de la práctica, pero puede ser
menos sensible a Las respuestas éticas justificablemente diferentes

Perito
• Percibe las situaciones como todos
» Se refleja en una gama amplia de experiencias, lo que permite una evaluación mas
centrada y una mayor flexibilidad en La intervención
» Combina creativamente diferentes enfoques diagnósticos y de procedimiento
o Más atento a Las cuestiones ocupacionales y a la relevancia para la intervención
- Más hábil en la gestión de recursos para cubrir las necesidades del paciente/cliente
• Más avezado en el reconocimiento de la naturaleza situacional del razonamiento ético
• EL razonamiento clínico se convierte en un proceso intuitivo rápido-que está
Experto 10
profundamente internalizado y fijado, en un amplio rango de experiencias de casos- lo
cual permite una práctica con un menor análisis de La rutina, excepto cuando se
enfrenta con situaciones en Las cuales el abordaje está funcionando
« Uso muy experimentado de la formación de la historia ocupacional durante la
intervención para promover una satisfacción a largo plazo en el desempeño ocupacional

"Modificada de Dreyfus y Dreyfus (1986) po, el argado de información de Brenner (1984); CUrk Ennevor y Richardson (1996); Creighton, Oijtas. Bennett y Brown
(1995); Mattingly y Fleming (1994); Slater y Cohn (1991); y Strong, Gilbert. Cassidy y Bennett (1995).

nal como personal, junto con la reflexión activa sobre esas ex­
allá del nivel de ingreso en la profesión. Sin embargo, existe
periencias, son fundamentales para convertirse en un experto
un gran cuerpo de investigación sobre la adquisición de expe­
(Benner, 1984; Gambrill, 1990; Slater y Cohn, 1991).
riencia en otros campos {Boshuezen y Schmidt, 2000). La con-
ceptualización de Dreyfus y Dreyfus (1986) de la experiencia
profesional se ha aplicado a la terapia ocupacional (Slater y Experiencia en el ejercicio profesional
Cohn, 1991). Esta conceptualización, resumida en el cuadro
El desarrollo y el progreso de las habilidades de razonamiento
12 -2 , describe los cambios en el razonamiento de los terapeu­
clínico requieren experiencia. En cierta medida, son cuestiones
tas ocupacionales a medida que adquieren experiencia. Una
de atención y de memoria. Puesto que la terapia es un proceso
presunción subyacente a este proceso es que tanto la expe-
complejo, los recién llegados a Sa profesión tienen dificultad al
riencia como la reflexión sobre esa experiencia son necesarias
principio para concentrarse en todo. Solo cuando ciertas habi­
para ei desarrollo de ésta. Aunque los cambios enumerados en
lidades se vuelven más automáticas, los profesionales pueden
el cuadro 12-2 se presentan como una jerarquía ligada a años
atender a otras partes del proceso. Como se analizó en el capí­
de experiencia, es importante reconocer que el desarrollo es di­
tulo 11 , la experiencia es necesaria para el desarrollo de mode­
námico y está influido por muchos factores aparte de ios años
los mentales. Estos modelos organizan la información compleja
de experiencia exclusivamente. Tanto la experiencia profesio­
144 UNIDAD TRES: Profesionales de la terapia ocupacional
en parrones para un recordatorio rápido y para su uso (Boshui-
:en y Schmick, 2000; Bruning, Schraw y Ronning, 1991).
Además de! desarrollo de habilidades más automáticas, la
experiencia también permite ni profesional obtener un cono­
cimiento de primera mano del curso habitual de los aconteci­
mientos asociados con situaciones familiares. Estos escritos, a
veces en forma de historias, sirven para intormar la práctica
con el co¡reí del tiempo. El conocimiento de las posibles si­
tuaciones, junto con la facilidad para realizar distintas habili­
dades técnicas, permiten el uso del razonamiento condicional
para guiar la intervención (Boshuinen y Schmidt, 2000; Mat-
tinylv y Fleming, 1994).
Un aspecto importante de la experiencia es que es posible
que no siempre se pueda generalizar completamente a situacio­
nes distintas de aquellas en las que los proíesionales han adqui­
rido cierta experiencia. Esta observación llevó a Benner (19S4)
a sugerir que los académicos expertos son expertos solamente en
relación con determinadas situaciones particulares. Un experto,
en una situación poco familiar, tal vez no sea un experto en ab­
soluto. El carácter de ios conocimientos especializados específi­
cos de un contexto, sugiere que la experiencia sostenida en una
situación práctica particular puede ser más eficaz para desarro­
llar un razonamiento clínico que distintas experiencias más su-
perficiaies en muchas situaciones (Cohn, 1989).
Experiencia personal
La experiencia persona! puede enriquecer el proceso de ra­
zonamiento clínico al servir como base para un conocimiento
empácico. Por otra parte, esto ayuda al profesional a entrar en
el mundo vita! de otra persona medíante e! razonamiento na­
rrativo. Por ejemplo, un profesional que ya padre puede ser
más realista sobre la factibilidad de los programas domésticos.
Po d LuncnriL li u'paitiun^ p^onaLs fu t^ nmbien
ptiudun ¡mnudi el pn cu c del ra onimi» nto eliniLO obiu tudo
lli \ idc li ni í es i m ilo unoni_n qu l- c furi nui de otro
sera como la propia. pesar de csios riesgos, los ptoíesionales
encuentran que e! uso terapéutico c.\pcnmcnttiuu del yo le-
iinuie un ru er one de lu tuti «- na onales útiles pnr^ cruar
alianzas terapéuticas (Mattmglv y Fleming, 1994).
Reflexión sobre la experiencia
Aunque necesaria, la experiencia aislada no es ¿unciente
para asegurar el progreso en las habilidades de razonamiento
clínico. Schón (1983) propuso el término profesional reflexivo
para describir el modo en que los expertos analizan críticamente
sobre su propia experiencia. La reflexión acontece de dos for­
mas. Primero, los profesionales "reflexionan en acción" (pág. 49).
Esto comprende la capacidad para pensar en el centro de la ac­
ción y adaptarse para cubrir las demandas de la situación. La
reflexión en acción sucede más a menudo cuando los enfoques
habituales no están funcionando. “Reflexión sobre la acción”
(pág. 61) es el término que utiliza Schón para el pensamiento
crítico que se produce después del hecho. La reflexión sobre la
práctica, que identifica lo que funcionó y lo que no funcionó,
y permanecer abierto a concepciones alternativas son necesa­
rios para apovar el aprendí-aje asociado con la experiencia pro­
gresiva. Ei uso de la evidencia de la investigación para apoyar
la práctica y la aplicación de teorías formales, junto con la ob­
servación sistemática y la recolección de datos, pueden ser au­
xiliares de valor incalculable para el proceso de ia reflexión
(Gambrill, 1990; Tickie-Degnen, 2000).
Educación
La educación es una forma adicional de desarrollar expe­
riencia. Esta necesidad para continuar el desarrollo y el perfec­
cionamiento del entrenamiento en razonamiento clínico es bien
aceptada en la mayoría de las profesiones, incluida la terapia ocu-
pacional (Youngstrom, 1998). E! valor de la educación es doble.
Primero, proporciona un terreno para el desarrollo de nuevos co­
nocimientos y habilidades. Segundo, sostiene la reflexión siste­
mática sobre tas prácticas pasadas y actuales. Esta educación
puede adoptar la forma de un interrogatorio autodirigtdo, una
educación continua y una educación formal. El interrogatorio
autodirigido implica la lectura y la consideración de recursos re­
levantes y la formación de redes con otras personas a través de
reuniones, grupos de estudio y medios electrónicos. La educa­
ción continua exige realizar cursillos, como capacitación en ser­
vicios, talleres y seminarios. La educación formal requiere el re­
gistro en instituciones que otorgan becas de grado v llevan
habitualmente a un posgrado profesional en terapia ocupacional
o un campo relacionado. Cada forma de educación puede sus­
tentar el desarrollo del razonamiento clínico y de habilidades es­
pecíficas de la práctica, la experiencia en administración y con­
sultas y la competencia en investigación.
I ROLES CAMBIANTES Y OPCIONES
I DE CARRERAS
Una vez jul se In obruiicl nuriunci i un d al motesio-
nal, es írecuent uue L te muutj husquun >tn tusponsabili-
dades y roles. Esros pueden basarse en el rol profesional, como
cuando un individuo se convierte en un experto en una situa­
ción práctica particular y se convierte en mentor v educador de
otros. Por otra parte, como en el caso de la administración y la
educación, los nuevos roles pueden requerir el agregado de co­
nocimientos y de habilidades obtenidos fuera de la terapia ocu-
pacional, que luego se combinan con los conocimientos acadé­
micos existentes. Las posibilidades de desarrollo de la carrera y
de expansión para los profesionales de terapia ocupacional son
muy amplias e incluyen los roles de educador, coordinador, em­
presario, defensor e investigador-científico (American Occupa­
tional Therapy Association, 1993; Yerxa, 1994).
Educador
Los procesos de enseñanza y de aprendizaje están inmersos
en eran parte del ejercicio de la terapia ocupacional. Por tanto,
no es sorprendente que los profesionales adopten distintos roles
educacionales, a veces en las primeras ecapas de su carrera. Por
ejemplo, alguno puede convertirse en un educador en el trabajo
de campo y proporcionar supervisión a los estudiantes de tera­
pia ocupacional en el contexto de la práctica. También a me­
nudo se solicita a los profesionales que proporcionen educación

a grupos de personas, como enseñar a pacientes con artritis en­
foques preventivos o a ios padres de niños con discapacidad para
elegir juguetes. A medida que los profesionales obtienen expe­
riencia y entrenamiento en la enseñanza, pueden proporcionar
una educación continua a otras personas por medio ae conferen­
cias y talleres o desarrollando programas educacionales interacti­
vos. Por último, pueden convertirse en miembros del cuerpo aca­
démico en facultades y universidades. Cada uno de estos roles
requiere que los profesionales aprendan habilidades adicionales
relacionadas con ¡a educación (Crepeau, Thihodaux y Parham,
1999; Crist, 1999). Por ejemplo, existe una extensa bibliografía
sobre el modo en que tiene lugar el aprendizaje en n¡ños y adul­
tos. Es importante conocer la teoría del aprendizaje para tomar
decisiones sobre el contenido de la enseñanza, los métodos utiliza­
dos, el ambiente del aprendizaje y los medios para evaluar dicho
aprendizaje. Ser un educador eficaz también requiere normalmente
mantener las habilidades prácticas necesarias y participar en un
saber relevante para la educación que se brinda.
Coordinador
Muchos contextos de la práctica necesitan supervisores, ad­
ministradores y consultores de programas. Algunos aspectos de
la supervisión ya forman parte del rol del terapeuta ocupacio-
nal, como la necesidad de proveer un control para los asisten­
tes y los auxiliares de terapia ocupacional. Además, algunos as­
pectos de la administración, como el proceso de ordenar y
mantener las existencias, son expectativas del profesional. ¿>e
pueden asumir roles más amplios para coordinar la asistencia
multidiscipiinaria como coordinador de casos o como coordi­
nador de programas. Con educación y experiencia agregadas,
los profesionales pueden ser promovidos a posiciones jerárqui­
cas como supervisores, coordinadores y administradores.
Cuando esto ocurre, se requiere habitualmente adquirir cono­
cimientos de gerencia de personal, teoría organizativa y con­
trol riscal (Schell v Slater, 1998).
Empresario
Una cantidad importante de terapeutas ocupacionalus en
Estados Unidos son autónomos y, por tanto, participan en ro­
les empresariales que pueden requerir que desarrollen nuevas
oportunidades de ejercicio proíesional, comercialicen estos ser­
vicios, negocien acuerdos contractuales y dirijan las [elaciones
necesarias para el éxito duradero (Foto, 1998). Algunos profe­
sionales pueden observar que estas habilidades se convierten
en una parte sustancial de sus expectativas laborales o pueden
decidir participar en actividades empresariales además de en su
trabajo como empleado por cuenca ajena. Esto puede sci par­
ticularmente cierto en zonas en donde los servicios de terapia
ocupacional no son tan bien conocidos o en nuevas áreas de
actividades en donde desde hace poco tiempo se está explo­
rando la aplicación de la terapia ocupacional.
Defensor
Las personas con discapacidacles pueden ser excluidas de la
participación en la sociedad debido a prejuicios, falta dt cono­
CAPÍTULO 12: Desarrollo profesional 145
cimiento o incumplimiento de las leyes. Yerxa (1994) argu­
mentó que los profesionales de terapia ocupacional deben aliarse
con las personas o grupos para defender el cambio en las acti­
tudes de la sociedad. Defender se define como alegar a favor de
una causa o propuesta. Para ser defensores eficaces, los profe­
sionales deben comprender los efectos de las tendencias actua­
les en atención sanitaria y educación, leyes, dinámica política,
valores sociales, factores económicos y cuestiones culturales so­
bre el acceso a los servicios y el bienestar global. Los profesio­
nales pueden actuar como defensores ayudando a los pacientes
a obtener un conocimiento de sus derechos y comunicar sus de­
rechos y necesidades a otras personas para que puedan partici­
par plenamente en la sociedad. Los profesionales también pue­
den ser defensores de los pacientes, lo cual puede implicar la
representación de la necesidad del paciente de recibir servicios
de apoyo en un contexto particular o de ayudar a un paciente
a obtener subsidios de una oficina gubernamental.
Además de la intercesión relacionada con personas especí­
ficas, los profesionales pueden defender a grupos a través de ne­
gociaciones, demanda de intereses públicos o campañas de re­
laciones públicas. Por ejemplo, pueden solicitar a un consejo
de la ciudad que haga accesibles todos Sos edificios públicos a
las personas con discapacidad. En algunas ocasiones los profe­
sionales pueden ser intercesores exponiendo sus inquietudes a
¡as personas encargadas de tomar decisiones políticas, legisla­
dores, concejos que otorgan becas, compañías de seguro u otros
prestadores de servicios, bsta intercesión incluye prestar testi­
monio sobre la necesidad de leyes o reglas apropiadas para las
licencias y apoyar la inclusión de los servicios de terapia ocu-
pacional en la legislación estatal o federal.
Investigador-científico
Los científicos buscan desarrollar, evaluar y sintetizar el co­
nocimiento y comprender críticamente las implicaciones del
conocimienro para el ejercicio profesional v la sociedad tAbreu,
Peloqum v Ottenbocher, 1°9S). El íol de investigador-cientí­
fico se está volviendo cada vez más importante porque se es­
pera ahora que los profesionales sustenten su ptáctica en la evi­
dencia de la investigación. Como señalaron Abreu v col., existe
una sama de conocimientos y habilidades asociados con la eru­
dición. Entre éstos están-la capacidad de comprender los pro­
cesos científicos, obtener apoyo económico e intelectual y co­
municar los hallazgos a través de presentaciones proiesionales,
informes y artículos de revistas.
[[conclusión
En el rol de profesional, como en todos los roles adiciona­
les descritos en este capítulo, existe una mezcla de experien­
cia, educación y condición de mentor que se requieie para el
progreso hasta niveles superiores de experiencia y alcances más
amplios de la responsabilidad. Las asociaciones de colegas, em­
pleadores y profesionales apoyan este proceso en cierto grado.
Sin embargo, el componente clave en el desarrollo académico
es el valor personal que cada profesional sitúa en la necesidad
de mejorar continuamente su práctica.
 UNIDAD TRES: Profesionales de la terapia ocupadonal

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 RELACIÓN ENTRE
EL TERAPEUTA OCUPACIONAL
Y EL ASISTENTE DE TERAPIA
OCUPACIONAL
MARY SANDS

Marco de trabajo para la relación entre el terapeuta MARCO DE TRABAJO PARA LA RELACIÓN
ocupacional y el asistente de terapia ocupacional
Formación académica de los profesionales
Supervisión
Competencia en los servicios
Colaboración
I ENTRE EL TERAPEUTA OCUPACIONAL

Y EL ASISTENTE DE TERAPIA OCUPACIONAL

Razonamiento clínico en la relación de supervisión entre el
’ productividad, el mayor acceso a los servicios de terapia ocu­
terapeuta ocupacional y el asistente de terapia
ocupadonal
Supervisión de asistentes de terapia ocupacional noveles y de
asistentes experimentados
Perspectivas del profesional: un vinculo basado en la
confianza y el respeto mutuos por diferentes intereses y
conocimientos
Conclusión
Agradecimientos
La entrega de servicios en terapia ocupacional ha estado y
seguirá estando influida p'or e! aumento de las demandas de
pacional, los marcos de intervención con tiempos reducidos y
una complejidad más elevada de los problemas experimenta­
dos por quienes solicitan la terapia ocupacional. Estas deman­
das aumentan la importancia del trabajo en equipo entre los
terapeutas ocupacionales y los asistentes de terapia ocupacio­
nal para sostener el compromiso de la terapia ocupacional en
los servicios centrados en la persona. Los componentes clave
de esta relación de prestadores de servicios de terapia ocupa­
cional son supervisión, competencia de los servicios y colabo­
ración. Este capítulo explora tos componentes básicos de la
asociación entre ei terapeuta ocupacional y el asistente de te­
rapia ocupacional con información de los terapeutas ocupacio­
nales y los asistentes de terapia ocupacional, que aportan sus
perspectivas del proceso de equipo de terapia.
147
 UNIDAD TRES: Profesionales de la terapia ocupacional

Formación académica de los profesionales

La práctica de la terapia ocupacional abarca dos niveles
de preparación: universitario y técnico. Los teiapeutas ocu- Las fregonas de la Primera Quería -
pacionales tienen nivel universitario, mientras que los asis­ Mundial: el desafio de la piactica ' ^ ^
tentes de terapia ocupacional tienen nivel técnico. Un tera­
peuta ocupacional ha obtenido un grado de maestría un SUZANNE M PELOQUIN1 - t . (
terapia ocupacional a partir de un programa acieditado por
'Muchos, consideran1 a-.los aiDubares- de .rehabilitación de Jir j;.
el Accreditation Council for Occupational Theraps Educa
Primen Guerra Mundial como los antecesora de los terapeutas
non (ACOTE), ha completado un mínimo de 6 meses de
ocup leionaíes U m-nonil-n poeo fimihir. ida conhs n

trabaio de campo y ha aprobado el examen nacional üe ci-i- circun«£incjas.:del- reclutamiento de. Io.j. auxiliary.,. , . . .
tificaciún de Estados Unidos del National Hoard ,01 Cuntí LS Dr Fnnknood penbi conur con tribij idt. re
cation in Occupational Therapy (NBCOT) (American Oc­ ocupaciónikslñtrc su person d pin el Hospicdde la Ba e 1 17 ~
cupational Therapy Association [AOTA], iy99c). Pui su Aunque habn Sogudo reunir i \ irías mujeres que querían- "

parte, el asistente de terapia ocupacional ha obtenido un gra­ bPrur en el ejercito, no pudo obtener licencia de Washington ,,
pin cmrlas Tino notiens de la entrada de auxibares Cniles,!.-
do asociado de un programa para asistentes de terapia ocu­
que servirían como fregonas iin ninguna conexion oficial_con el __
pacional acreditado por el ACOTE, ha ^ompletauo un mí­ ejercito Wdhams supino que potkn obtener ¿j,us reeh^uuios^cn _
nimo de 3 meses de trabajo de campo y ha apiobado el d.cvtrinjcro duñoininmdoh fregón i ¿ todos e tuvieron d*.
examen del NBCOT para asistentes de terapia ocupacional icuerdo^íM^r^ lQ-í"S)__ ’_*-_ 1

(AOTA, 1999d). Aunque el componente de teiapia Oeupa- E ta "primeri fre«ani<5 fueronla Sra Clyde M>cr un u

" gnaiTidTde irColurnbn Unner ifv,rieánpr John^n, una ¡‘

cional en ambos niveles de educación eota centiado en arcos
de contenido común, como la estructura y la función del
cuerpo humano, el desarrollo humano a lo laigu de la vida y
el proceso de la terapia ocupacional, la pieparacion del tera­
peuta ocupacional pone mayor énfasis en la teoría, el cribado
v la evaluación, el tratamiento y la investigación (AOTA,
1999c, I999d).
Dados los elementos comunes en su education, los tera­
peutas ocupacionales y los asistentes de terapia ocupacional
comparten ideas y valores de la terapia ocupacional, co­
mo un lenguaje y un cúmulo de conocimientos. Sin embaí-
üo, como la educación de los terapeutas ocupacionales esta
dedicada más intensamente a la teoría, la evaluación, el tra­
¡kicolo^a, Asm Drexensfcdt, una mae tra de hi torn enM
Hunter College "Corrine Dezcller, otra gr sdu idi de Columbi i >
Laura Laforce'; una”enfermera ¿ndunda Fueron “drwdidns en -
escuadrones-pira limpnr los cuarteles asignados" (pug 209) en
h Isla Llhr > se « isladiron desde allí hasta el trabajo de
rehabihucion“en el exterior *’_J '* ^ l*
Si consider unos a estas mujeres como person cu>a pisiun -
por -una causa las lle\ o a ‘•uperar las birrera. que entorpecen
el camino hasta la practica, podrnmos mostrar una_pasion
similar frente a las circunstancias, que nos de.saii.rn en la ...v. ,...
actualidad.
M'icrC. Kf ílq»8) Pioneer oecup tuoml therapists m World War _
1 American Journal of Occupational 1 herafo 2,208-215 " -

tamiento v la investigación tienen la icspunsabilidad lcg?l

etica di. jteyuiniSL Je ,]ul los servicios de teiapia ueupaeiu-
nai impartidos por ellos v poi cualquier asistente üe terapia
ocupacional quc estén supervisando cumplan con lo* ma.u- mientras trabajan hacia una meta común (AOTA,
mní estándares de asistencia. Esta calidad de la asistencia se i 999b, pag. 592).
lo era más fácilmente si los agentes de terapia ocupacional
Lo< profesionales del nivel inicial han completauo sus pío-
respetan v -e atienen a sus ideas comunes y sus contribucio­
gramas de educación v han aprobado exámenes apropiados de
nes diferentes al trabajo mutuo. El proceso de supervision es
certificación. Tienen una experiencia de menos de un año y
un componente critico para lograr este ideal.
están preparados para ejercer en un ambiente general (AOTA,
lOOQa) Las responsabilidades de los terapeutas ocupaciona-
Supervisión les en el nivel inicial son: coordtnacion, gestión y promo­
ción de los servicios de terapia ocupacional y de la atención
En la asociación entre el terapeuta ocupacional y el asis­
de las personas. Las responsabilidades de los asistentes de te­
tente de terapia ocupacional, el terapeuta supervisa a estL
rapia ocupacional en el nivel inicial están mas relacionadas
en un nivel apropiado a dos tactores, la habilidad y la ex
con las personas v compiendcn la prestación directa de ser­
periencra demostradas pur el asistente, y el entrenamiento
vicios. El éxito del equipo de terapia ocupacional se basa en
v el conocimiento requeridos para realizar procedimientos
un conocimiento de ios roles de los dos profesionales. Una
específicos de intervención. La supervisión debe cultivar y
diferencia importante de roles es la responsabilidad para el
promover el aprendizaje tanto del supervisor como del su­
desarrollo y la implementación del programa de tratamiento
pervisado.
en terapia ocupacional. Los terapeutas ocupacionales tienen
esta responsabilidad. Un terapeuta puede: 1) seleccionar téc­
La supervisión es una empresa mutua entre el supervisor
nicas de evaluación e intervención apropiadas y llevarlas a
■v el supervisado que estimula el crecimiento y el desarrollo;
cabo sin ayuda, 2 ) delegar procedimientos específicos en un
asegura una utilización a¡rropiada de entrenamiento
asistente de terapia ocupacional sobre la base de competen­
y recursos, alienta la creatividad y la innovación; y
cias de servicios establecidas previamente o 3) delegar la ma-
proporciona guía, educación, apoyo, estímulo y respeto
 CAPÍTULO 13: Relación entre el terapeuta ocupacional y el asistente de terapia ocupacional

yor parce de la intervención en un asistente de terapia ocu- servación periódica del asistente de terapia ocupacional que
pacionaí certificado con las competencias de servicio reque­ participó en la prestación de servicios y la revisión regular de­
ridas. Cuando utilizan cualquiera de las dos ultimas opcio­ legada de metas, planes y documentación paro una atención
nes, los terapeutas ocupacionales v los asistentes de terapia específica de las personas al asistente de terapia ocupacional.
ocupacional deben confiar en una supervisión y una comu­ En la siguiente narrativa, Pat (una asistente de terapia ocupa-
cional) y Catherine (una terapeuta ocupacional), que trabajan
nicación eficaces.
Se necesitan distintos niveles de supervisión que depen­ en equipo, analizan una forma de establecer la competencia en
los servicios que estimule la comunicación, desarrolle habili­
den del nivel de agudeza y la complejidad de la población de
personas, las intervenciones que se van a utilizar y la expe­ dades y finalmente conduzca a una supervisión más adecuada.
riencia del asistente de terapia ocupacional. La supervisión
puede ser estrecha y consistir en el contacto diario con asís- PAT: Es útil podar realizar un cratamieTUO conjunto.
rentes que tienen poca experiencia o que están trabajando Como asistente de terapia ocupacional estoy aprendiendo
con pacientes de alta complejidad. Sin embargo, se necesita constantemente al observar a mi supervisor. Cuando nosotras
menos supervisión cuando los profesionales obtienen má¿> ex­ realizamos el tratamiento conjunto, atiendo a ¡as diferentes
periencia y son más competentes (AOTA, 1999b). cosas que hace con el niño y las aplico después.
CATHERINE: Con los tratamientos conjuntos, obtengo un
enfoque práctico de su implementación. Observo el progreso
Competencia en los servidos que ha realizado la persona y compruebo cómo se
alcanzando los objetivos a corto plazo y a largo plazo, iengo
Una consideración básica para establecer un nivel apropia­ una idea de lo que se está haciendo cuando no estoy allí, de
do de supervisión es la confirmación por parre del terapeuta lo que está ;uncio7iando y de lo que no lo esta.
ocupacional supervisor de la competencia del asistente de te­
rapia ocupacional en los servicios de ejecución de actividades
y técnicas terapéuticas específicas. Colaboración
La clave de! trabajo en equipo es la colaboración. Se pro­
La competencia en ios servicios es el proceso por el cual el
duce una colaboración significativa cuando cada miembro del
terapeuta ocupacional determina que el asistente de terapia
equipo ha dominado dos requerimientos: el conocimiento cla­
ocupacional puede realizar tareas de la misma jorma en
ro de cada rol y ei respeto por las diferencias y las similitudes
que lo haría el terapeuta ocupacional y lograr idénticos
de cada rol. Además, tanto el asistente como el terapeuta de­
resultados. Cuando no se pued¿ asegurar un alto grado
ben compartir una apreciación por sus contribuciones particu­
de competencia en este proceso, el terapeuta ocupacional
lares al mutuo compromiso laboral (Holmes, 1993). La cola­
debe preguntarse si es apropiado delegar la tarea (AOTA,
boración efectiva también depende de la comunicación, la
J 999b, pág. 593) -
claridad de hs expectativas y el acuerdo sobre las responsabi­
lidades mutuas (Swedberg, 1993).
El concepto de competencia en los servicios implica que
el terapeuta ocupacional delega tareas específicas en el asis­
tente de terapia ocupacional, basándose en el nivel de com­
petencia demostrado por éste al ejecutar las careas en otras RAZONAMIENTO CLÍNICO EN LA RELACIÓN
situaciones. Como el terapeuta ocupacional es responsable de DE SUPERVISIÓN ENTRE EL TERAPEUTA
todos los aspectos de la prestación de servicios de terapia ocu-
OCUPACIONAL Y EL ASISTENTE
pacional, la competencia en los servicios es fundamental pa­
ra el proceso cooperativo y determina ei marco de trabajo pa­ DE TERAPIA OCUPACIONAL
ra una supervisión eficaz. La competencia en ios servicios debe
Eí razonamiento clínico es el proceso de considerar las múl­
establecerse en áreas apropiadas a los tipos de servicios ofre­
tiples posibilidades cuando se juzgan situaciones especificas de
cidos en ambientes laborales específicos, tstablecer ia com­
la persona (Fowler, 1997), lo cual se ha analizado con mayor
petencia en los servicios es un proceso de equipo. Ei asisten­
extensión en el capítulo II. La investigación en ei razonamien­
te de terapia ocupacional debe desarrollar y demostrar el
to clínico de los terapeutas ocupacionales identificó facetas va­
conocimiento y ia habilidad necesarios, y el terapeuta ocupa-
riables de este proceso. La investigación similar sobre eí razo­
cionai debe verificar el uso apropiado del conocimiento y la
namiento clínico de los asistentes de terapia ocupacional esuá
habilidad en el proceso de prestar una intervención en los
limitada a un único estudio del caso de un asistente de terapia
servicios. -
ocupacional experimentado (Lyons y Crepeau, ¿001). Los ha­
Los primeros pasos para desarrollar la competencia en los
llazgos de este estudio del caso sugieren que ei asistente prestó
servicios deben centrarse en las expectativas del terapeuta ocu­
atención a los mismos aspectos generales de la atención, utili­
pacional de una intervención de calidad, y un plan y la estruc­
zando procesos análogos a los identificados en estudios empí­
tura para la forma en que el asistente establecerá la competen­
ricos del razonamiento clínico de los terapeutas ocupacionales.
cia en los servicios. Los equipos de tratamiento de terapeuta
Es razonable asumir que otros asistentes han de participar tam­
ocupacional-asistente de terapia ocupacional han utilizado con
bién en procesos similares de razonamiento y que las particu­
éxito varios caminos para determinar la competencia en los ser­
laridades de este razonamiento dependerán de la experiencia
vicios. Algunos ejemplos son el tratamiento conjunto, 1a ob­
 UNIDAD TRES: Profesionales de la terapia ocupacional

lizar los cuidados infantiles con una madre que depende de una
del asistente. Los terapeutas ocupacionales como gerentes de
silla de ruedas. Por el contrario, un asistente de terapia ocupa­
los programas de terapia deben delegar tareas apropiadas en los
cional experimentado puede haber logrado competencia en los
asistentes de terapia ocupacional. Al decidir qué grado de es-
servicios en estrategias de intervención más complejas. La ex-
cructura y supervisión necesitará un asistente de terapia ocu-
periencia laboral en el entorno, la exposición centrada en el
pacional para un caso dado, el terapeuta ocupacional debe con­
uso de procedimientos de intervención por parte de los tera­
siderar distintos factores, como la experiencia y la competencia
peutas ocupacionales supervisores y el conocimiento adquirido
en los servicios. con el entrenamiento en el servicio y las actividades educacio­
La supervisión se complica por la naturaleza cácita del ra­
nales continuas concribuyen al nivel de competencia del asis­
zonamiento clínico. Mattingly y Fleming (1994), basándose en
tente de terapia ocupacional. Para medicar sobre estas cuestio­
el trabajo de Polyani, describieron el conocimiento tácito co­
nes lea atentamente ¡Qué hace un profesional? 13-1 y responda
mo la capacidad para actuar eficazmente en lugar de la capa­
las preguntas que se formulan.
cidad para explicar esas acciones. El conocimiento tácito se
Si bien es extremadamente importante, el establecimiento
asocia con niveles elevados de experiencia en los cuales las ac­
de competencias en los servicios es solo un aspecto del vincu­
ciones prosiguen sin un pensamiento consciente; los profesio­
lo entre el terapeuta ocupacional y el asistente de terapia ocu­
nales experimentados adquieren este entrenamiento y sus ac­
pacional. Los asistentes experimentados requieren menos su­
ciones son automáticas. Sin embargo, el proceso de supervisión
pervisión en su trabajo con los pacientes. Este nivel de
se basa en compartir experiencias y pensamientos: en esencia,
supervisión puede ser de rutina, y se realiza cada dos semanas
volver explícito io tácito. De ahí que, "por la misma naturale­
en el lugar del trabajo y la posibilidad de una supervisión adi­
za de su rol, los asistentes de terapia ocupacional no pueden
cional en el tiempo intermedio (AOTA, 1999b). De acuerdo
permitir que su razonamiento sea únicamente algo tácito
con la experiencia del asistente de terapia ocupacional y del
(Lyons y Crepeau, 2000). Consecuentemente, tanto el terapeu­
ambiente, esta supervisión puede ser incluso general, que es
ta ocupacional supervisor como el asistente de terapia ocupa­
una supervisión mensual directa con oportunidad de un con­
cional deben tomarse tiempo para descubrir el conocimiento
tacto de supervisión en el tiempo intermedio (AOTA, 1999b).
tácito de éste sobre ía respuesta del paciente a la intervención.
Los asistentes experimentados también proporcionan gran par­
te del apoyo necesario dirigiendo el inventario del departamen­
to, hallando y obteniendo equipo duradero, y ayudando en la
Supervisión de asistentes de terapia ocupacional
recolección de datos para los estudios de resultados. Además,
noveles y de asistentes experimentados
su experiencia con las actividades y ocupaciones los hace im­
La supervisión de los asistentes de terapia ocupacional no­ prescindibles para adaptar e ¡mplementar actividades específi­
veles difiere de la supervisión de aquellas con una experiencia cas para cubrir los objetivos ocupacionales del paciente. Por
de más de un año. La verificación del conocimiento básico, así ejemplo, el diseño de un dispositivo de prensión para una ca­
como del conocimiento nuevo y de las habilidades a medida ña de pescar de modo que un paciente con artritis pueda con­
que se desarrollan, es una función necesaria para el proceso de tinuar realizando su pasatiempo favorito.
colaboración entre terapeuta ocupacional y asistente de tera­ Katie (terapeuta ocupacional) y Celesce (asistente de tera­
pia ocupacional. La competencia en los servicios puede esta­ pia ocupacional) demuestran el cipo de relación que se desa­
blecerse en diferentes niveles, y el nivel de competencia en los rrolla entre dos profesionales de terapia ocupacional altamen­
servicios que ha logrado un asistente de terapia ocupacional es te capacitados. Es evidence, a partir del siguiente diálogo, que
una consideración importante en el proceso de razonamiento Celesce ha logrado competencias en los servicios en aspectos
clínico. Un asistente novel puede lograr competencia en los de evaluación e intervención, que Katie confía en el juicio de
servicios en ciertos procedimientos de evaluación, como valo­ Celeste, y que ambas tienen una relación abierta, que com­
rar la seguridad para vestirse de una persona que ha experimen­ prende confianza, reciprocidad y disponibilidad, aun los días en
tado unreemplazo total de cadera u observar el comportamien­ que Katie no trabaja en el mismo edificio.
to en el aula de un niño con un trastorno de hiperaccividad y
déficit de atención. Los asistentes con mayor experiencia en el KATIE: Me siento cómoda dejándole a Celesce una evalua­
ámbito de ejercicio profesional podrían desarrollar competen­ ción, porque se' que puede interpretar el lenguaje técnico y
cia en los servicios en procedimientos de evaluación más com­ comprender su significado en relación con lo que es necesario
plejos, como determinar la capacidad de una persona con en­ hacer. No me sentina cómoda haciéndolo sí no conociera su
fermedad de Alzheimer de inicio reciente para planificar y capacitación. Confío en que si Celesce debe tomar una deci­
llevar a cabo la elaboración de las comidas en una pequeña reu­ sión sobre el tratamiento, será una decisión adecuada, dará
nión familiar. En ambos casos, la competencia en los servicios buen resultado y no representará un problema. También sé
está limitada a seguir el protocolo de evaluación y lograr los
que ella es consciente de cuándo debo tomar yo una decisión.
mismos resultados que el terapeuta ocupacional, pero no se ex­
Un ejemplo es una reunión reciente del Comité de Educación
tiende a la aplicación de los resultados de la evaluación al pro­
Especial al que Celeste asistió en mi ausencia. Se solicitaron
grama terapéutico. cambios importantes en el programa de tratamiento de un ni­
Un asistente de terapia ocupacional novel puede demostrar
ño, y Celeste ¡n/ormd a las personas que asistieron a la reu­
habilidad en la ejecución de una técnica terapéutica específi­
nión que los cambios solicitados deberían ser considerados y
ca, como supervisar la preparación de las comidas para asegu­
aprobados por la terapeuta ocupacional.
rar la conservación de energía y la protección articular o rea­
 CAPÍTULO 13: Relación entre ei terapeuta ocupacional y el asistente de terapia ocupacional 151
¿ Q U É . H A C E |E'L, J2.RO F ES ; 0‘N A
D» ■ i io.it tu Lr supcp isic.iT!
June es una.terapeuta ocupacional principal en una pe­
queña sección.de rehabilitación ambulatoria para adultos
de un hospital comunitario. Ha trabajado en la unidad de
rehabilitación durante 4 años y obtuvo el nivel de recién
graduada. June es la única terapeuta ocupacional de la uni­
dad. Sus responsabilidades consisten en supervisar a dos
asistentes de terapia ocupacional, Pearl y Rhonda. Pearl
ha trabajado en la unidad de rehabilitación durante 8 años.
Rhonda aprobó el examen de certificación hace 9 meses
y trabajó en una institución comunitaria de salud mental
durante 6 meses antes de asumir el puesto en la unidad de
rehabilitación. Lleva trabajando en la unidad solo 3 me­
ses. Antes de que Rhonda fuera contratada, june y Pearl
trabajaban en colaboración con el 90% de las personas de­
rivadas a la unidad de servicios de terapia ocupacional. Un
aumento de las derivaciones condujo a la decisión de con­
tratar otro asistente de terapia ocupacional. Los problemas
ortopédicos constituyen los diagnósticos primarios de los
pacientes que ingresan en la unidad.
June recibió recientemente la derivación de Ann, una
maestra de escuela primaria de 48 años y madre de tres hi­
jos, con diagnóstico de artritis reumatoidea de 2 años de
duración. La aparición y el rápido aumento del dolor y la
inflamación en sus manos y muñecas experimentados du­
rante un período de 3 meses permitieron diagnosticar la
enfermedad de Ann. Ella vive con su esposo y su hija más
pequeña. Un tratamiento con antiinflamatorios controló
los síntomas de Ann durante un año aproximadamente;
sin embargo, desde ese momento los síntomas se intensi­
ficaron de manera significativa. La derivación de Ann al
centro clínico de rehabilitación ambulatoria se realizó
cuando refirió a su médico que el fármaco que estaba uti­
lizando para controlar el dolor y la inflamación en las ma­
nos y muñecas ya no era eficaz. Además de cambiar la me­
dicación, el médico la derivó a terapia ocupacional para
la evaluación y el tratamiento. Su seguro de salud aprobó
los servicios de terapia dos veces por semana durante 3 se­
manas.
En la primera consulta, Ann es recibida por June, Pearl
y Rhonda. June explica que la primera consulta compren­
de una evaluación de su estado y que Pearl ayudará en la
entrevista inicial y será la encargada de ofrecerle los ser­
vicios. June le presenta a Rhonda y explica que está ob­
servando la evaluación como parte de su entrenamiento
continuo y orientación en la unidad de rehabilitación.
Durante los primeros 30 minutos, Pearl y June hablan
con Ann sobre sus actividades diarias y lo que ella desea
lograr en el programa de terapia. Ann responde que sus
principales preocupaciones son el dolor, el malestar y el
cansancio que experimenta diariamente. Estas preocupa­
ciones aumentan por su deseo de continuar enseñando,
sobre todo cuando su hija entre en la universidad en sep­
tiembre, y sus ingresos serán necesarios para la matricu-
lación y otros gastos universitarios. Ann está alentando
a su hija para que viva en el campus, aun cuando la fa­
milia reside solo a 37 kilómetros de la Universidad. De­
bido a la enfermedad de Ann, su esposo y su hija han asu­
mido en buena medida las responsabilidades de los
quehaceres domésticos cotidianos, como ir de compras,
lavar la ropa y hacer la limpieza habitual. Ella sigue co­
cinando para la familia. La familia no cuenta con ingre­
sos suficientes como para conseguir ayuda para la realiza­
ción de estas actividades diarias. Ann no quiere que su
enfermedad interfiera con la posibilidad de educación de
su hija, lo cual identifica como “el valor pleno de una
educación universitaria”. Por tal razón su principal obje­
tivo en la terapia es desarrollar y aprender formas de lle­
var a cabo eficazmente las labores domésticas con menos
dolor. Una vez que Pearl se retira, June completa la eva­
luación motora de las extremidades superiores de Ann y
la interroga sobre el dolor, la tumefacción y la rigidez en
otras articulaciones.
PREGUNTAS Y EJERCICIOS
Si usted fuera June, la terapeuta ocupacional supervi-
sora:
i. ¿Qué cosas consideraría al tomar ¡a decisión de dele­
gar la responsabilidad principal del programa de tra­
tamiento en Pearl?
¿Cómo estructuraría la supervisión de Pearl en el pro­
grama de terapia de Ann?
3. Dada la experiencia de Pearl, ¿qué esperaría que apor­
tara a la intervención de Ann?
¿Cómo esperaría que Pearl contribuyera al proceso de
supervisión?
¿Qué tipo de razonamiento clínico debería hacer?
¿De qué modo diferirían sus respuestas a estas pregun­
tas si Rhonda fuera la asistente de terapia ocupado-
nal con la que usted está trabajando? ¿De qué forma
diferiría su modo de supervisión y de colaboración con
Rhonda?
Si usted fuera Pearl, la asistente de terapia ocupacional:
¿Qué averiguaría sobre Ann que la ayudara a trabajar
con June para desarrollar su programa de terapia? ¿Qué
información debería aportar June?
Cuando participara en el proceso de supervisión, ¿qué
tipo de información sobre Ann y el programa de tera­
pia debería compartir con june?
¿De qué modo compartir esta información la ayudaría
en su trabajo con Ann?
¿Qué tipo de razonamiento necesitaría hacer?
¿De qué modo diferirían sus respuestas a estas pregun-
cas si usted fuera Rhonda' ¿Qué sería diferente en el
modo en que usted colaboraría con June?
152 UNIDAD TRES: Profesionales de la terapia ocupacional
CELESTE: Yo obtuve confianza observando a Katie, al
darme ciertas responsabilidades en el proceso del tratamiento
y al permitírseme compartir la toma de decisiones.
Trabajando en conjunto, asumimos cada una las horas
ociosas de la otra. Existe mucha confianza; podemos confiar
una en la otra. Sé que la evaluación de Katie es una
verdadera representación de las capacidades y déficit de un
niño. Cuando yo estoy trabajando y tengo alguna duda, sé
que puedo acudir a Katie y obtener la respuesta. Aun en los
días en los que trabajo sola, me siento tranquila al saber que
vínicamente me sepata de ella una llamada telejónica.
PERSPECTIVAS DEL PROFESIONAL:
UN VÍNCULO BASADO EN LA CONFIANZA
Y EL RESPETO MUTUOS POR DIFERENTES
INTERESES Y CONOCIMIENTOS
Como muestra el diálogo enure Katie y Celesce, ía confian­
za es la piedra fundamental de cualquier relación fructífera. La
confianza mutua establece el marco de trabajo para una super­
visión y una comunicación eficaces (Swedberg, 1993, pág. 4).
Cuando existe confianza y respeto recíprocos, ios asistentes de
terapia ocupacional pueden comunicar cómodamente lo que
está sucediendo en ei proceso de tratamiento, solicitar ayuda o
apoyo cuando sea necesario, y realizar y compartir evaluacio­
nes sinceras de sus niveles de habilidades v conocimientos. Los
terapeutas ocupacionales pueden delegar las careas sobre la ba­
se de decisiones informadas que reflejan un conocimiento cla­
ro de las contribuciones que realizará cada uno de ellos. La con­
versación siguiente muestra de qué modo la confianza y el
i espeto son fundamentales para ia relación de colaboración de
G-kste \ katic
CELESTE: Nosotras hevws dado información a los profeso-
res sobre los programas domésticos y los relacionamos con
aquellas cosas que el profesor puede hacer en el aula y comu­
nicar a los padres. Con el correr de los años, nos ganamos el
respeto de los profesores por ser constantes en lo que decimos
y hablar con ellos cuando se ha producido una comunicación
equivocada. Eso ha sido una pane importante de nuestra reía-
ción con ellos.
El ambiente y la cultura del niño desempeñan un papel
significativo en los resultados que obtenemos. Es difícil cuando
no existe ninguna trasferencia al hogar. Escribimos notas a los
padres y los llamamos, pero aun entonces no siempre se lleva
a cabo. Algunos padres confían los problemas a nuestra aten­
ción, como las dificultades para atarse los cordones de los za­
patos, y ésta es una buena indicación de que el padre seguirá
nuestras sugerencias.
KATIE: Es importante ser constarite. Analizamos los pro y
ios contra de adoptar una posición particular sobre el progra­
ma de tratamiento de un niño. Llegamos a una conclusión, y
si nos sentimos realmente seguras, continuamos aun cuando
owos puedan criticar nuestra posición. Podemos solicitar in­
formación sobre las cuestiones legales y luego consideramos
que lo que sentimos está bien. Es posible que el Comité de
Educación Especial no acepte nuestras recomendaciones, pero
nos aferramos a ío que creemos. La decisión puede consistir
en hacer lo contrario de lo que nosotras recomendamos y de­
cimos que está bien; éste'es nuestro informe y nos mantene­
mos en esa posición.
La verdadera colaboración se iogra cuando los miembros de
una sociedad comprenden y respetan las contribuciones que
realiza cada uno de ellos. Esta reciprocidad implica el compro­
miso pleno para trabajar juntos escuchando, aceptando y valo­
rando las fuerzas de cada uno y la participación mutua en ob­
jetivos comunes. La asociación bien afianzada entre el
terapeuta ocupacional y el asistente de terapia ocupacional es
importante para los prestadores de servicio, para los recepcores
de servicio y para la viabilidad de la profesión.
Deseo agradecer a Katheleen Wilson, OTR; Ceieste McAteer,
COTA; Catherine Ferrara, OTR, y Patricia Schneider, COTA,
por su participación entusiasta en el diálogo acerca de sus re-
laciones.
Bibliograña
American Occupational Therapy Association ¡AOTA). (1999a).
Glossary: Standards for an accredited educational program for the occu­
pational therapist and the occupational therapy assistant. American
journal of Occupational Therapy, 53, 590-591.
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tor supervision of occupational therapy personnel m the delivery of
occupational therapy services. American journal or Occupational
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Therapy, 55, 577-581.
Mattingly, C.. &• Fleming, M. H. (1994) . Clinical reasoning: Forms of
inquiry in a therapeutic practice. Philadelphia: Davis.
Swedberg, L. (1993). Supervising the advanced certified occupational
therapy assistant in a private practice setting. Administration and
Management Special Interest Section Newsletter, 9, 4-5.
Establecimiento
de la alianza terapéutica

Objetivos del aprendizaje

Después de completar esta unidad,, el lector será capaz de:
0 Describir la forma en que tos profesionales de terapia ocupacional establecen
alianzas que honran la dignidad y transmiten afecto.
O Identificar los mecanismos de proceso grupal en los grandes sistemas grupales y
en los pequeños grupos de tareas que integran las perspectivas ocupacional,
individual interpersonal y ambiental.
0 Describir métodos.para establecer alianzas terapéuticas entre el facilitador y Los
miembros deL vínculo, asi como entre todos los miembros y relacionarlos con los
procesos de razonamiento interactivo, condicional y de procedimiento para incentivar
al pequeño grupo de tareas en terapia ocupacional.

" l desafío de la práctica de la terapia ocupacional es comprometer a las personas b

T: ** t_ itS luchar por su propia recuperación, crecimiento, desarrollo y bienestar. Aunque la
1 sociedad espera que las personas se encuentren motivadas para alcanzar el bienestar, esta
| '• ' motivación no siempre funciona. Ei desaliento, la depresión y otros factores pueden
l :i interferir con la participación plena en el proceso terapéutico. Al establecer una alianza
terapéutica con aquellos que buscan atención, los profesionales de terapia ocupacional
proporcionan ei catalizador para ayudar a los pacientes a participar plenamente en el
proceso de la terapia ocupacional y lograr sus metas. Los capítulos de esta unidad brin an
una visión de lo que más importa en nuestras relaciones terapéuticas: hacer conexiones,
evocar respuestas y encontrar significados compartidos. {Nota: las palabras en negrita
están definidas en el Glosario.)
 UNIDAD CUATRO: Establecimiento de la alianza terapéutica

Estos profesionales de terapia ocupacional están colaborando

con los pacientes para hacer frente a sus intereses y metas,
los aspectos esenciales de la alianza terapéutica. (Arríbe):
Terapeuta con dos niños que gatean en un gimnasio.
(Fotografía cortesía de Ron Bergeron, Instructional Services,
Dimond Library, University of New Hampshire, Durham, NH).
(Centro): Mujer con pincel; terapeuta al fondo. (Fotografía
cortesía de Gary Samson, Instructional Services. Dimond
library. University of New Hampshire, Durham, NH). {Abajo):
Terapeuta que ayuda a una mujer de edad avanzada.
(Fotografía cortesía de DeKalb Medical Center, DeKalb, GA.).
ü»6
WBSBBSSSEm

MANIFESTACIONES
Y DESAFÍOS EN L
TERAPIA OCUPACIONAL
Carácter de la relación terapéutica
La relación terapéutica como manifestación de arte
La relación terapéutica como encuentro con las manos y el
corazón del paciente
El establecimiento de empatia: situaciones conmovedoras
Visiones profesionales de la relación terapéutica
Imágenes de los profesionales: el otro lado de la reLación
El contexto y su influencia en la relación
Ideas sociales que moldean la asistencia
Afirmación de un clima de asistencia en la profesión
Preservación de la relación
Conclusión
Agradecimientos
I CARÁCTER DE LA RELACIÓN TERAPÉUTICA
La relación terapéutica en terapia ocupacional ha sido ca­
racterizada como una manifestación de arte y como un proce­
so que llega al corazón y las manos de otras personas. Es im­
RELACION
TERAPÉUTICA:
SUZANNE M. PELOQUIN
portante considerar cada una de estas caracterizaciones desde
ins perspectivas de las personas que necesitan de la terapia ocu-
pacional (hg. 14-1).
La relación terapéutica como manifestación de arte
El ejercicio de la terapia ocupacional ha sido descrita como
“el arte y la ciencia de dirigir la participación del hombre en ta­
reas seleccionadas” (American Occupational Therapy Associa­
tion Council on Standards, 1972, pág. 204}- Existe un arte pa­
ra la mayoría de las prácticas profesionales, aun aquellas
contempladas como científicas y especialmente las conocidas co­
mo terapia. En su análisis del arte del ejercicio profesional, Mo­
sey (1981) pimero hizo notar que el arte no es: 1 ) un deseo de
ayudar a los otros; ni 2 ) la aplicación experimentada del cono­
cimiento científico, ni 3) el hecho de ser un oyente sistemáti­
co o empático. La autora expresó que: “La capacidad de estable­
cer una relación, empanizar y guiar a los otros a conocer y utilizar
su potencial como participantes en una comunidad ilustra el ar­
ce de la terapia ocupacional’' (pág. 4). El arce de la práctica de
la profesión, como la mayor parte del arte, es un proceso de rea­
lizar conexiones, evocar respuestas y encontrar un significado
157
 UNIDAD CUATRO: Establecimiento de la alianza terapéutica
je corporal y parafrasear lo que dice la persona”. Esta exclusión -
sería apresurada, porque la empatia es mucho más que buenas
habilidades. Kan (1963) describió el desafío: “Ser un hombre
significa ser un prójimo. La personalidad humana se toma hu­
mana a través de su asociación con los otros" (pág. 189). Aque­
FIG. 14-1. Encuentro con el corazón y las manos de los otros.
(Fotografía cortesía de Sharon Cermak.)
compartido. Sin su arte, declaraba Mosey, la terapia ocupacio­
nal sería la aplicación del conocimiento en un vacío estéril.
El que domina el arte de la práctica percibe y responde a
quien solicita la terapia como una persona completa, indivisi­
ble en partes o subsistemas (Mosey, 1981). Aunque los profe-
siQíiales a menudo reducen la complejidad de los problemas hu­
manos para comprenderlos más claramente, aquellos que usan
el arte, dijo Mosey, reintegran partes del problema y ven cla­
ramente a la persona. Ver a una persona permite al profesio­
nal empalizar con sus sentimientos y apreciar los valores per­
sonales que guían el desempeño ocupacional.
El valor central: la dignidad personal
Una década después de que se efectuaran estas reflexiones
sobre el arte de la práctica, la American Occupational The­
rapy Association (1993) identificó siete valores centrales que
caracterizan la profesión y aclaran expectativas en la relación
terapéutica: altruismo, igualdad, libertad, justicia, dignidad,
verdad y prudencia. Estos valores derivan de documentos nor­
mativos, como la declaración de filosofía y el código de ética
de la profesión. Para los profesionales que trabajan entre po­
blaciones divergentes, en ambientes variados y con distintos
marcos de referencia, esta afirmación de los valores profesio­
nales compartidos ofrece una dirección clara sobre cómo de­
ben ser en la práctica los terapeutas ocupac'ionales.
Dentro de la elaboración de valores centrales de la Ameri­
can Occupational Therapy Association (1993), la dignidad per­
sonal es fundamental; una dignidad sólida ayuda a representar
los otros valores. Un profesional que honra la dignidad, dice el
documento central, tiene una actitud de empatia (pág. 1086).
El término empatia es familiar, pero su significado debe ser cla­
ro. ¡Qué es empatia? Más precisamente, ¿Qué significa ser em-
pático en una práctica que tiene a la ocupación como centro?
La actitud imprescindible: empatia
Algunos dejan a un lado las consideraciones de la empatia,
pensando, “Oh, otra repetición de cómo decodificar el lengua­
llos que esperan asociaciones terapéuticos deben observarlas co­
mo formas de comunidad y posibilidades de usar su humanidad.
¡De qué forma los profesionales pueden establecer una co­
munidad con quienes necesitan la terapia? Thomas (1983) ex­
plicó que la comunidad descansa primero en una voluntad de es­
tar allí. La disposición de estar allí también es fundamental para
el concepto de diálogo de Buber (1965), en el que una persona
se vuelve hacia la otra, "por supuesto con el cuerpo, pero tam­
bién, en la medida necesaria, con el alma’ (pág. 10). El giro den­
tro del diálogo de Buber es una acción empática que trasciende
cualquier procedimiento; solicita más de quién es uno que qué
es uno. Asimilándolo con el amor, Haclcney (1978) percibió la
empatia como una respuesta cualitativa a las personas, un po­
tencial para conocer a los otros que posee la mayoría.
Adler (1931) consideró que si los profesionales adminis­
traban este potencial, encontrarían “el sentido común de to­
da la humanidad" (pág. 254). La empatia como sentido co­
mún permite a los individuos ver su parecido con los otros,
reconocer la sorpresa en los ojos que se agrandan, la tensión
en los surcos que se profundizan, el enojo en las manos que se
crispan. Peto la empatia también conduce al respeto por las
diferencias. En su nivel más profundo, Egan (1986) explicó:
la empatia es una forma de ver con los ojos de los otros para
apreciar sus puntos de vista del mundo. Estar empáticamente
presente con los otros es tomar un puesto desde donde uno
comparte sus experiencias. Esta posición se denomina correc­
tamente comprensión.
Tal vez la descripción más citada de la empatia es la reali­
zada por el psicólogo Rogers (1975):
Significa entrar en el mundo privado del otro y sentirse
cómodo en él. Consiste en ser sensible a los significados
cambíames que fluyen en esta otra persona, al miedo, al
enojo, a la sensibilidad, a la confusión o a cualquier cosa que
esié experimentando. Signified vwít trflnsicon'flTnefUe en su
vida, moviéndose en ella delicadamente sin emitir juicios.
... .En algún sentido significa que usted se coloca a un
costado y esto soto puede ser realizado por una persona que
está lo suficientemente segura de si misma como para saber
que no se perderá en lo que puede surgir del mundo extraño
del otro (pág. 3).
En sus primeros escritos, Rogers (1957) destacó el concep­
to de la empatia; uno piensa, siente y se mueve como si estu­
viera en el mundo del otro. Este trabajo imaginativo permite
a los practicantes distinguir las experiencias de sus pacientes
de las suyas propias. Éste es el sello de la empatia: Para ayu­
dar a las personas enfermas, debemos saber cómo se siente es­
tar en sus zapatos, pero, al mismo tiempo, también sabemos
muy bien que nosotros no estamos en sus zapatos (Reiser y
Schroder, 1980, pág. 46).
Los profesionales a veces se muestran ambivalentes sobre
la intimidad de la empatia. Se preocupan de que "no puedan
librarse de la red del sentimiento" (Katz, 1963, pág. 25). Cuan­

do se encuentran abrumados por los sentimientos de los otros,
no es empatia lo que experimentan, sino simpatía. Oliniclc
(1984) juzgó la simpatía como "una empatia imperfecta e in­
madura” (pág. 139). Los auxiliares simpáticos captan los sen­
timientos de los otros, pero se detienen más en el dolor que
extraen de ese encuentro que en el aliento que brindan a tra­
vés de su presencia. Un verdadero empatisador, dijo Katz
(1963), abandona su autoconciencia en el encuentro. Aun
cuando un auxiliar participa en un acto profundo de empatia,
se mantiene el “poder de la recuperación” (pág. 139).
Esta recuperación es posible porque la empatia no exige una
fusión con el dolor del otro sino una conexión con la persona
del otro. Esta conexión implica un reconocimiento del dolor,
pero no sin una captación simultánea de la dignidad y el co­
raje que también están allí. La empatia, en la práctica de la
atención sanitaria, es la representación de la convicción de que,
habilitado por la voluntad de comprender que tiene alguien,
una persona reunirá coraje. La forma empácica de ser transmi­
te una fe muy viva en la dignidad personal y esto es muy im­
portante para el arte de la terapia.
La relación terapéutica como encuentro
con las manos y el corazón del paciente
Dado que la forma de "estar con" en terapia ocupacional es
una representación singular de "hacer con , es importance con­
siderar retratos de esa relación. El que aspira a ser un auxiliar
empático debe conocer cómo se ve un profesional de esta ma­
nera. Una Imagen animada la encontramos en el libro The Hea­
ling Heart (El corazón que cura) (Carlova y Ruggles, 1946). Es­
ta biografía de Ora Ruggles, una auxiliar de rehabilitación,
describe una de las primeras historias de terapia ocupacional
desde la Primera Guerra Mundial hasta ía década de 1940. Da­
do que defiende abiertamente los valores que Ruggles sostenía
y las relaciones que compartió, la historia sirve como una lec­
ción dentro de lo que debe ser la relación terapéutica.
El título del libro proviene de un comentario que realizó dos
veces Ruggles, uno al comienzo de su historia y otro nuevamen­
te al final. En la primera ocasión, Ruggles caminaba por las ba­
rracas, en Fort McPherson, después de un día de trabajo y se
sentía extrañamente tranquila. Cuando los otros le pidieron que
compartiera sus pensamientos, Ruggles dijo, "No es suficiente
dar a un paciente algo para hacer con sus manos. Es el corazón
el que realmente lleva a la curación" (Carlova 7 Ruggles, 1946,
pág. 69). Más adelante, ya jubilada, se la interrogó sobre de la
parte más importante de su trabajo y reiteró su descubrimiento
anterior: alcanzar el corazón del paciente. El encuentro con las
manos y el corazón se convierte así en una caracterización ap­
ta de la relación terapéutica en terapia ocupacional.
En The Healing Heart, Ruggles ejemplificó una actitud em-
pática. En Fort McPherson trabajó entre soldados con heridas
de guerra. En dos salas enormes se vivían escenas de burlas en­
tre los que podían moverse y aquellos que no podían hacerlo y
los seguían con la mirada fija. Pelirroja, alta y atractiva, Rug­
gles llamó mucho la atención el día que caminó por primera vez
en las salas. Un paciente llamado Hap, que no tenía piernas y
que solo contaba con un brazo, hizo reír a Ruggles con sus flir­
teos y su picara sonrisa. Cuando ella dijo que mantendría ocu­
pado a los hombres con la fabricación de cestas, Hap le respon­
CAPÍTULO 14: Relación terapéutica 159
dió que más bien él la mantendría ocupada. Otro paciente, lla­
mado Kilgore, le dijo a Hap que era un payaso sin piernas y que
no era lo suficientemente hombre como para mantener a nadie
ocupado. Los demás callaron. Ruggles se acercó a Hap y puso
la mano en su hombro, diciendo: ¡“No le haga caso, Hap! Un
hombre es mucho más que un brazo o una pierna (Carlova y
Ruggles, 1946, pág. 57). Sus palabras calaron profundamente.
En unos minutos, más de 20 hombres aclamaban su clase.
Por su discapacidad, Hap solo podía pasar los juncos a los
otros hombres; Ruggles vio que su silencio crecía a medida que
su incapacidad se ponía de manifiesto. Pasó mucho tiempo pen­
sando en lo que podía hacer por Hap. Fue al taller donde fabri­
caban prótesis, un proceso burdo aún. Ella describió y bosque­
jó lo que quería; un dispositivo de cuero del cual sobresalieran
ortesis metálicas y una pinza. Después se acercó a Hap, advir-
tiéndole de que no tuviera muchas esperanzas, al tiempo que
deslizaba ei dispositivo sobre su muñón y aseguraba un pincel
en la pinza. A medida que Hap pintaba líneas tentativas de co­
lor en el reborde de una canasta, daba gritos de alegría. Practi­
có en secreto durante días antes de mostrar su habilidad. Los
hombres respondieron con complacencia; incluso Kilgore esta­
ba impresionado. Abrumada, Ruggles comenzó una práctica que
mantuvo durante años. Se deslizaba dentro de un armario y de­
jaba correr las lágrimas. Ese armario fue la primera de las mu­
chas “esquinas para llorar” de Ruggles (Carlova y Ruggles, 1946,
pág. 63), de las cuales surgía lista para reanudar sus cuidados.
El comportamiento de Kilgore preocupaba a Ruggles. Du­
rante una clase, un soldado dijo que Kilgore no intentaría ha­
cer cestas porque sabía que iba a fracasar. Enojado, Kilgore se
sentó durante una hora y tejió furiosamente. Cuando otro sol­
dado juzgó que el resultado "no era malo , Kilgore destruyó la
cesta con el puño. Ruggles interrogó a un médico sobre el pa­
sado de Kilgore. El médico le contó que el hombre en otro
tiempo había sido un vaquero y que ahora odiaba sus acciones
de guerra. Ruggles consultó al encargado de la herrería y lue­
go se acercó a Kilgore, a quién dijo que ya no harta más ces­
tas. Ruggles le mostró un diseño de espuelas y le preguntó si la
ayudaría a comenzar una clase de trabajo en metales. En me­
nos de una hora estuvo en ei taller, donde dominó rápidamen­
te la tarea. Dejó de beber, de jugar y de tener arrebatos y des-.
pues del alta, Kilgore estableció una herrería que creció para
convertirse en la más grande del sudoeste. Años después, Kil­
gore le escribía a Ruggles:
He estado pensando mucho últimamente, Ruggíe- A comien­
zos de la údtima semana algunos de los muchachos de los alre­
dedores de la ciudad me pidieron que presentara mi candida­
tura como alcalde. Nuevamente, esto me hace reconocer
cuánto te debo.-Me pregunto que pensarían ¡05 muchachos
que me pidieron que presentara mi candidatura como alcalde
si conocieran a un médico del ejército que en otra época gara­
bateo en mi historíaí médico, "este hombre es una amenaza
para la sociedad" (Carlova y Ruggles, 1946, pág-.91) ■
Las interacciones de Ruggles con Hap y Kilgore muestran
una terapeuta cuya relación con los otros refleja lo mejor de la
empatia. Ruggles alcanzó los corazones y las manos de'sus pa­
cientes. Al crear una comunidad, ejerció el arte cuando los ha­
cía participar en ocupaciones.
 UNIDAD CUATRO: Establecimiento de la alianza terapéutica
El establecimiento de empatia: situaciones
conmovedoras
Las escenas de The Heating Heart muestran más del arce
de Ruggles y ocros aspectos de ia empatia. Más allá de su co­
municación de in comunidad, se ha dicho que la empatia con­
siste en: 1 ) un giro del alma, 2 ) un reconocimiento de la si­
militud y 1a singularidad en otro. 3) una entrada a la
experiencia del otro, 4 ) una conexión con ios sentimientos
del otro y 5 ) poder para recuperarse de esa conexión y sentir
un enriquecimiento persona!. Cada uno de estos aspectos de
la empatia asume un carácter singular en terapia ocupacio-
na!, un encuentro interpersonal dentro del cual el profesio­
nal no solo lleva ei yo sino los objetos y los instrumentos de
la vida cotidiana.
Giro del alma
La empatia exige un giro hacia el otro que es un gtro del
alma. Un ejemplo del giro de B-uggles, no solo para resolver un
problema, sino para captar su significado más profundo, fue su
interacción con Ruby. Cuando Ruggles vio por primera ve: a
Ruby, encontró a una niña de 12 años poco atractiva que se
vengaba de las burlas de los otros niños arruinando su trabajo.
Con ia intención de conocer los intereses de la niña, Ruggles
le preguntó a Ruby si ie gustaría coser. La niña respondió: “¿Por
qué? ¿Así puedo crecer y ser una vieja criada sentada en mi ca­
sa con la costura? ¿Es eso lo que usted hace? (Carlova y Rug­
óles, 1946, pág. 215). Aunque el impulso inicial de Ruggles fue
“zurrar” a Ruby, controló su ira y pensó, “A. esta niña no le gus­
ta la gente porque percibe que ella disgusta a ios demás. Debo
modificar mi actitud. Debo mostrarle que la quiero” (pág. 215).
Este giro dei alma llevó a Ruggles a preguntarle a Ruby qué
quería ser cuando creciera. Con vo: débil, Ruby dijo que de-
seahñ trabajar en un salón de belleza. R,uggies se enterneció a!
contemplar a esta niña a la luz de su anhelo de belleza. Ense­
ñó a Ruby cómo lavar y arreglar el pelo, y dispuso que pasara
cierto tiempo en una peluquería. Con el tiempo, P^uggles ad­
virtió un cambio; a medida que Ruby trabajaba estrechameiv
te con los otros, surgió su belleza interna. El giro del alma ae
Ruggles estimuló un giro similar en Ruby.
Reconocimiento de la similitud
Otro aspecto de la empatia es la similitud con otro, una
captación de lo común de los problemas personales. Ei traba­
jo de Ruggles con un varón de II años llamado Ramón mos­
tró su capacidad para ver la necesidad de tener ocupaciones y
estructurarlas para cubrir esa necesidad. Ramón tenía escaso
control muscular, y se contorsionaba constantemente. Muy tí'
mido, se escondía en rincones oscuros para no ser notado. Un
día, cuando el resto de los pacientes de Ruggles se quejaban de
que la arcilla estaba tan granulosa que perdían mucho tiempo
presionando a través de un cedazo, Ruggles pensó en Ramón.
Lo hizo caminar desde el rincón en el que estaba hasta el cen­
tro de la sala de trabajo. Tan pronto como vio a los otros ha­
ciendo figuras de arcilla, le reprochó a Ruggles por sugerir que
se uniera ai grupo. Ruggles le contestó mostrándole cómo pre­
sionar la arcilla a través del tamiz. Aquí, sus movimientos no
controlados actuaron a su favor, v ios otros niños io palmearon
en la espalda y ie agradecieron el que produjera arcilla con una
textura tan fina. Ramón se sintió útil y apreciado, y después de
un breve período ya no se mostró tímido. La tarea le dio la po­
sibilidad de conectarse con los otros en una aventura que des­
tacó la comunidad más que ias diferencias.
Reconocimiento de la singularidad
La empatia también exige un reconocimiento de la singu­
laridad en el otro, y la práctica de Ruggles en una "planta de
salud mental’', en Fort McPherson, le presentó algunos ejem­
plos notables de los comportamientos singulares de la esquizo­
frenia en la era anterior a ios fármacos psicotrópicos. Un día
un paciente anunció que era el general Pershing y que Ruggles
debía saludarlo. Elia lo hizo. Otro paciente murmuraba cuan­
do estaban trabajando que era un espía alemán. El y Ruggles
acordaron un conjunto de señales que utilizaban para comuni­
carse. Ruggles sabía que otro paciente era amante de los pája­
ros y permanecía horas junto a la ventana con barrotes. Un día
mientras estaba alucinando, preguntó qué estaban haciendo los
pájaros en el pelo de Ruggles. Sin inmutarse, Ruggles dijo,
¡“Oh, ésos! Su nido fue destruido y los ayudo hasta que en­
cuentren otro” (Carlova y Ruggles, 1946, pág. 100). Tranqui­
lo, él alabó la calidad de su nido. Ella aprendió a saludar, a pa­
sar señales secretas y a vivir con aves imaginarias a medida que
trabajaba con los pacientes. La aceptación prosaica de su sin­
gularidad permitió la participación con ella y con el trabajo
que los calmaba.
Entrada en la experiencia del otro
Es fundamental para la empatia el acto de introducirse en
la experiencia de otro para comprender cómo debe sentirse.
La interacción de Ruggle con un hombre llamado Leo mostró
su participación sensible en las vidas de sus pacientes. La po­
breza preocupaba a muchos de los pacientes en otro entorno,
el sanatorio Olive View, especialmente aquellos que tenían fa­
milias. Ruggles abrió un local en el establecimiento donde los
pacientes podían vender sus artesanías para costear gastos.
Cuando llegó Leo, fue enviado a la cama con fiebre alta. Es­
taba inquieto v preocupado; tenía una esposa y cuatro hijos
que mantener, y su pequeña grama estaba hipotecada, i^u la­
milla necesitaba 15,25 dólares al mes para mantener la gran­
ja. El médico creía que la fiebre de Leo era demasiado alta y
que trabajar con Ruggles era demasiado peligroso. Aunque
Ruggles al principio aceptó esa decisión, a medida que el es­
tado de Leo empeoraba volvió a abrir el interrogante. Ruggles
creía que ei deterioro de Leo era más mental que físico. Ella
propuso trabajar con él en su habitación y detenerse si la fie­
bre subía. El médico estuvo de acuerdo.
Ruggles ie contó a Leo que podría ganar 20 dólares al mes
vendiendo artículos de cuero. Aunque sus primeros esfuerzos
fueron toscos, no pasó mucho tiempo antes de que él realizara
elementos finos. Sus primeras ganancias ascendieron a 22,65
dólares. El médico anunció que se encontraba lo suficiente­
mente bien como para trabajar fuera de la habitación. Leo se
convirtió en el asistente de Ruggles, ayudando a otros pacien-

ces can pronto como él se aseguraba los 15,25 dólares que ne­
cesitaba. El trabajo de Ruggle se vio recompensado ai salvar la
granja de Leo, su orgullo y su vida. La voluntad de ingresar en
su experiencia viral lo había hecho participar.
Conexión con los sentimientos del otro
El trabajo de Ruggles entre las personas que sufrían dolor
ofreció muchas ocasiones para que se conectara con sus senti­
mientos. Mientras se encontraba un día en la sala, un soldado
joven con 65 heridas de metralla en distintos lugares atrapó su
mirada cuando frenéticamente escudriñaba la habitación. Kil­
gore le advirtió que el joven estaba a punto de perder el con­
trol de sus sentimientos y que era mejor que se íuera. Ruggles
respondió a Kilsore que ella se quedaría. El soldado habló de
gritos en la trinchera donde él había caído con sus amigos he­
ridos. Una explosión de artillería le dejó sin sentido, y se des­
pertó para encontrar parres de cuerpos, desgarradas y sangui­
nolentas, dispersas por todas partes. "Yo era el único hombre
vivo”, dijo, “y deseaba haber muerto" (Carlova y Ruggles, 1946,
pág. 88 ). Ruggles se sentó cerca del joven durante largo tiem­
po, sintiéndose débil y enferma. Kilgore murmuró que ahora
ella también había atravesado la guerra y que la próxima ve­
no debía escuchar. '‘No", dijo Ruggles, 1 si puedo ayudar, me
quedaré" (pág. 38). Los pacientes de Ruggles a menudo nece­
sitaban hablar de su angustia y compartir su dolor. Su poder
permanente frente a sus sentimientos confirmó su empatia.
Poder pora recuperarse de la conexión
El poder de Ruggles para recuperarse de la conexión con
los sentimientos profundos de los demas, otras de las acciones
que destaca la empatia, se mantuvo fuerte. Veía dignidad y co­
raje junto al dolor. Se volvía hacia sus amigos que la escucha­
ban. Cambiaba de tareas para trabajar con diferentes poblacio­
nes. Apreciaba los resultados de sus esfuerzos. i>e aplicaba los
principios de la terapia, encontrando fuerza en las ocupacio­
nes. Ruggles siempre consideró que a partir de su práctica ob­
tenía ei crecimiento personal que es la promesa de empatia. A
través de 1 a terapia ocupacional, los pacientes encuentran su
coraje. Y Ruggles sabía que ai "ayudar a los otros, ella se ayu­
daba" (Carlova y Ruggles, 1946, púg i°l)- A medida que trans­
currieron los años, sentía la presencia creciente de un espíritu
supremo y “se consideraba más que nca” (pág. 192).
La empatia adopta un carácter singular en terapia ocupa-
cional, práctica en la cual la ocupación es fundamental. La his­
toria de Ora Ruggles retrata a una profesional afectuosa y com­
petente cuya visión de Ía relación terapéutica era alcanzar los
corazones y las manos.
Visiones profesionales de la relación terapéutica
La elaboración a fines del siglo XX por parte de la Ameri­
can Occupational Therapy Association (1993) de los valores
centrales que dan forma a la alianza terapéutica podría ser lla­
mada la visión de la profesión para el nuevo milenio. En au­
sencia de este documento formal, los profesionales se habían
vuelto hacia otras fuentes, como la historia de Ruggles, para
obtener indicios sobre el modo en que debían actuar en la prác­
CAPÍTULO 14: Relación terapéutica 161
tica. Tal ves ninguna fuente mejor ilustra la evolución de la vi­
sión de la relación terapéutica por parte de la profesión duran­
te el siglo :<X como Terapia Ocupacional de Willard y Spack-
man. Desde la primera edición hasta la actualidad, este texto
ha ofrecido contribuciones de profesionales que crabajan en dis­
tintos escenarios de la práctica. E! libro ha servido como ins­
trumento fundamental para educar a los estudiantes, a menu­
do introduciéndolos en una visión de la relación terapéutica.
Esta visión ha cambiado con los años.
La visión de la década de 1940: el énfasis
en la competencia
Nosotros presentamos una visión de la relación terapéuti­
ca delineada en el trabajo de Ruggles. En la década de 1940
esa visión había cambiado. Los colaboradores de X^illard y
Spackman de la edición de 1947 de Terapia Ocupacional pro­
pusieron relaciones impersonales y orientadas a las habilidades.
Aunque mencionaron intenciones afectuosas, destacaron ía
competencia profesional.
Wade (1947) consideraba una buena relación como aque­
lla en la que un terapeuta experimentado obtenía respeto, ad­
miración y confianza. La autora juzgaba al terapeuta eficiente
como aquel que había dominado dos habilidades para ‘'apoyar
el equilibrio del paciente". La primera era ei tacto, en el cual
“siempre se hace una adaptación a! paciente", porque “estos
pacientes son hipersensibles a las implicaciones expresadas con
palabras, ei tono de voz, el manierismo o la expresión facial “
(pág. 84). La segunda habilidad era un “autocontrol completo
para prevenir la expresión inoportuna de una reacción emo­
cional espontánea" (pág. 84). El tacto y el control de un tera­
peuta eran esenciales para la ecuanimidad del paciente; no se
recomendaban la espontaneidad ni la expresión personal.
El alcance se estimaba importante si se hacía con objetividad.
El terapeuta debía ver la situación del paciente, pero mantenien­
do una actitud objetiva: La técnica [sic] para eun-eguirlo es si­
milar a la utilizada por el adulto al relacionar sus pensamientos
con los de un niño" l V ¡de 1 '47, púg. 34). Si el terapeuta era un
buen oyente, lo era porque t¡ menudo es necesario desempeñar
este rol" (pág. 84). El "buen enfoque" necesitaba estar “dentro de
los límites normales ipac;. cO j, que significaba restringido a asun­
tos impersonales. La línea inferior del comportamiento profesio­
nal ero que uno fuera “impersonal en las relaciones (pág. O^i).
Esta presión para la impersonalidad no se limitaba a la prác­
tica de la salud mental. Fav y March (1947) analizaron la re­
lación terapéutica en los hospitales generales y enumeraron va­
rias directivas, algunas de las cuales presentamos:
Sí
Estimular “v dar esperanza, y alentando el deseo en el paciente
de ponerse bien.
Ser comprensiblemente empalico.
Ser amistoso y sincero.
Ser impersonalmeme personal.
No [sic]
No moscrar alarma, horror ni pena.
No diseñar. Ser un buen oyente.
No hablar de temas tristes o angustiosos.
No moscrar prepucios raciales, religiosos o políticos (págs. 125'12Ó).
162 UNIDAD CUATRO: Establecimiento de la alianza terapéutica
La visión de la relación paciente-terapeuta en la edición de
1947 de Terapia Ocupacional, de Willard y Spacícman, refleja
una lucha por comportamientos que objetivaron y formaliza­
ron el encuentro para hacerlo más profesional. No se alenta­
ban los rasgos de calidez ni las expresiones espontáneas. Tal vez
el que estuvo más cerca que cualquier otro colaborador de la
edición de 1947 de la idea de la asistencia fue Gleave (1947),
quien escribió en su capítulo sobre servicios pediátricos:
Es una ventaja la capacidad para hablar con los niños mas
que hacia ellos o sobre ellos. Debe realizarse codo el esfuerzo
posible por descubrir las ideas del niño, para dejarlo
expresarse libre y naturalmente.... Ella debe hacer sentir al
niño que es su amiga mientras mantiene su respeto y la
disciplina cuando surgen problemas (pág. 148).
Gleave mencionó a la amistad como aceptable dentro del
contexto del trabajo con niños, para quienes, tal vez, la nece­
sidad de impersonalidad era menos crucial. La visión de la dé­
cada de 1940 difiere de las prácticas más personales de Rug­
gles. El enfoque era impersonal porque se consideraba mejor
para un enfoque “profesional”.
Lo visión de la década de 1980: el énfasis en el afecto
Los colaboradores de las últimas ediciones de Terapia Ocu­
pacional de Willard y Spackman enfocaron nuevamente el ca­
rácter personal de la relación, con el énfasis puesto en la cali­
dez observada en ios primeros años de la profesión. En la edición
de 1983, el término relación terapéutica había prendido, y una
actitud afectuosa y la capacidad para ser personal del terapeu­
ta asumieron gran trascendencia (Hopkins y Smith, 1983). El
conocimiento del yo fue juzgado “más importante”, y se desta­
có el trabajo de Frank (1958) sobre el uso terapéutico del yo
(el uso de las capacidades y las fuerzas personales como instru­
mento en la terapia). Como si lo hicieran en reconocimiento
de un énfasis anterior sobre la objetividad del profesionalismo,
Hopkins y Tiffany (1983) citaron una nueva imagen: la carac­
terización integrada de Purtilo del “yo personal-profesional”
(pág. 95). Purtilo (1978), fisioterapeuta, había propuesto una
fusión de rasgos, con la esperanza de mitigar los conflictos pa­
ra aquellos que luchaban con el hecho de ser personales o pro­
fesionales en sus relaciones:
[El yo profesional-personal] incorpora acciones que comunican
asistencia en la interacción paciente-profesional sanitario;
reconoce la eficiencia como un rasgo que puede expresar
asistencia cuando no impone límites rígidos sobre la
interacción (pág. ¡48).
Hopkins y Tiffany (1983) se expresaron sobre el significa­
do preciso de una relación terapéutica:
La confianza del terapeuta en sí mismo, su capacidad para
ser sincero y abierto en la relación y la medida en la que el
terapeuta puede comunicar "una consideración positiva
incondicional" y empatia por la persona afectan a la
capacidad de ésta para invertir en la relación (págs. 94-95).
Vemos aquí una reafirmación de los valores sostenidos por
Ruggles.
Tiffany (1983) destacó, asimismo, que el profesional de­
bía "armonizar con el principio de facilitarle al paciente la
exploración personal de su propósito, su significado y su au-
torrealización" (pág. 291). La comunicación abierta y perso­
nal fue vital para comprender la búsqueda delcl propósito de
una persona. Dentro de esa relación abierta, las actividades
fueron observadas como "facilitadoras para las relaciones in-
trapersonales" (Hopkins y Tiffany, 1983, pág. 95). La visión
de la década de 1980 está clara: las relaciones personales en­
trañan mucho respeto.
Cuando se estudia la visión de la relación terapéutica en
terapia ocupacional con el correr del tiempo, se ve que siem­
pre ha sido una mezcla de características de competencia y de
afectuosidad. Si los profesionales representan en la actualidad
la alianza de muchas formas diferentes, algunas de esas diferen­
cias pueden estar relacionadas con esa visión cambiante. Sin
embargo, a pesar del énfasis variado en la competencia profe­
sional y la asistencia personal, el compromiso de colaborar con
los pacientes tiene un largo pasado.
Colaboración: una acción fundamental
Un profesional que colabora con una persona en planificar
y completar intervenciones lo hace cuando la alianza es con­
siderada una sociedad. Las presunciones que apoyan un enfo­
que cooperativo están bien representadas en la bibliografía de
terapia ocupacional de la década de 1940, aun en una époc
en que la relación se mantuvo impersonal y no se utilizaba el
término colaborar. Estas presunciones pueden ser resumidas: el
paciente es racional y capaz de hacer elecciones. El paciente
es libre de elegir o rechazar los servicios terapéuticos. El tera­
peuta es solo un maestro y un motivador en el proceso de la
terapia; la actuación real se establece con el paciente.
Extractos de la Terapia ocupacional de Willard y Spackman
(1947) destacan distintos aspectos del compromiso de la pro­
fesión para colaborar. McNary (1947), por ejemplo, escribió:
“Una actividad a la que se entra sin un propósito no es tera­
pia ocupacional" (pág. 10). El corolario fue que el profesional
compartía el propósito de cualquier actividad. Edgerton (1947)
afirmó que la "capacidad para relacionar cualquier actividad
con la necesidad del individuo es una de las características que
distingue al terapeuta ocupacional .. .del maestro de artesanías"
(pág. 42). Aquí reside el fuerte apoyo por compartir los méri­
tos de cualquier plan: las personas pueden comprender. Dada
una declaración de propósito, las personas pueden elegir.
La elección personal era vital, incluso en la década de 1940.
Wade (1947) afirmó que “si el paciente no puede participar ac­
tivamente en el plan, su existencia debe mantenerse en la con­
ciencia como una justificación para la tarea" (pág. 90). Si la
colaboración en la planificación parecía imposible, sugería que
el terapeuta al menos explicara las razones para la tarea. Si la
persona que buscaba la terapia estaba cognitivamente deterio­
rada, por ejemplo, podia parecer más fácil desechar esas expli­
caciones, pero Wade aconsejó que los terapeutas las expusie­
ran en cualquier nivel de conocimiento que fuera posible. Aun
cuando la información sea breve o sencilla, invita a la partici­
pación.

La bibliografía sobre colaboración desde la década de 1980
se basa en las ideas de la década de 1940. Reed y Sanderson
(1983) solicitaron a los profesionales que vieran una "persona
valiosa y útil, aun cuando ésta no responda fácilmente al progra­
ma" (pág. 153). Consideraron que el derecho de la persona a!
desafío de los servicios aumenta la responsabilidad del profesio­
nal para ofrecer información úcil “de una forma amplia y a una
velocidad que pueda ser absorbida" (pág. 154)- El mandato de la
década de 1980 se construyó sobre esos derechos. Fue necesario
darles una elección, porque los individuos podían aucodirigirse.
Años antes de que la presión para una práctica centrada en
la persona fuera tan fuerte como lo es hoy, la bibliografía so­
bre terapia ocupacional estimulaba a los profesionales a cola­
borar con aquellos que requerían la terapia. El largo compro­
miso de la profesión para trabajar con las personas más que hacer
por ellas es fundacional para la colaboración dirigida a la per­
sona a la que se adhiere hoy (American Occupational Therapy
Association [AOTA], 1995b).
Imágenes de los profesionales: el otro lado
de la relación
Después de analizar la relación terapéutica desde la pers­
pectiva del profesional, reviste interés considerar esa relación
desde la perspectiva del paciente. Las historias que cuentan los
pacientes sobre sus experiencias con los terapeutas ocupacio­
nales muestran aspectos muy interesantes sobre sus propios
puntos de vista sobre la alianza. La siguiente historia noveles­
ca revela mucho sobre un profesional:
Brimhtlde, la desubicada dama vikingo, llega golpeando a
mi puerta todas las tardes en un esfuerzo por intimidarme
para que vaya a terapia ocupacional. Camina alrededor
del séptimo piso diciéndole a todos los pacientes que su
médico ha "ordenado" terapia ocupacional, y que deben
venir INMEDIATAMENTE. Los reúne en el pasillo, y
ellos se arremolinan hasta que ios hace formar en dos
columnas y cruzan a paso de ganso la puerta (Rebeta-
Burditt, 1977, pág. 114).
Una lectura completa de esta novela muestra que la pa­
ciente, Cassie, consideraba a algunos profesionales compasivos.
Sus dardos satíricos se dirigieron solo a aquellos cuyas exigen­
cias para el control ponían en peligro su autonomía. Dado que
Brunhilde parece poco afectuosa, esta imagen del profesional
es perturbadora.
Tiene sentido que las personas recojan una impresión de los
comportamientos de los profesionales y que a menudo cales com­
portamientos estén comprimidos en imágenes vividas. En la his­
toria de Brunhilde, Cassie se sencía frustrada por una cerapeuta
controladora; ella creó la imagen de un vikingo porque le ins­
piraba miedo. Lamentablemente, ocras historias retratan a los
profesionales de terapia ocupacional como poco afectuosos. Pa­
rece importance conocerlas, evaluarlas y aprender de ellas.
El profesional visto como técnico, padre o aliado
Para dar un contexto que permita comprender las historias
de los pacientes, puede ser de ayuda retomar los escritos de May
CAPÍTULO 14: Relación terapéutica 163
(1983), un médico que pensaba sobre las relaciones del cuida­
do de la salud en términos de imágenes. May descubrió que las
imágenes eran útiles canco para aclarar las funciones de los in­
dividuos como para establecer estándares para su desempeño.
May argumentó que “la imagen cuenca un cipo de historia com­
primida" (pág. 17) que presenta no solo al actor básico, sino
también a la persona con la que se relaciona el actor. Una ima­
gen describe rápidamente el vínculo. Por ejemplo, la imagen
de un médico como un sacerdote presenta al médico como al­
guien dotado de poder místico y al paciente respondiendo al
temor de Dios. La imagen de una terapeuta ocupacional como
una dama vikinga presenta a una profesional conocida para la
batalla y a un paciente empequeñecido por el temor. Estas imá­
genes están muy lejos de aquella del encuentro con el corazón
y las manos que hace Ruggles.
Entre las distintas imágenes de los médicos descritas por
May (1983), eres -cécnico, padre y aliado- también surgen de
las historias sobre los terapeutas ocupacionales. Esencialmen­
te, la imagen del profesional técnico está más vinculada con la
tecnología, la del profesional paternal con la ayuda o el con­
trol, y la de! aliado con las asociaciones. Cada una de estas imá­
genes refleja una represencación muy diference del conocimien­
to que cieñe el profesional del modo de ser tanto competente
como solícito en la práctica.
El profesional como técnico
El profesional de terapia ocupacional que actúa como un
cécnico se compromece principalmente con una buena técni­
ca, y valora la mayor parte de la competencia reflejada en pro­
cedimientos eficaces (May, 1983). Un cerapeuta cuyo centro
es la metodología, la vuelca a la función o a la tarea manual se
considera a menudo un cécnico. Aunque la imagen puede pa­
recer fría, el profesional en su faz técnica juzga el desempeño
y los procedimientos de excelencia como la mejor forma de
evaluar la atención. No obstante, los relatos de los técnicos en
acción pueden ser ilustrativos.
En No Laughing Matter ( "No es asumo de risa") (Heller y
Vogel, 1986), Heller describió su sufrimiento por padecer el sín­
drome de Guillain-Barré y el tiempo que pasó con una terapeu­
ta ocupacional que podría “estar sorprendida o contrita de des­
cubrir ahora la considerable angustia” que experimencaba tan a
. menudo en sus sesiones con ella {pág. 166). La mecodología y
los beneficios eran mucho más importantes para esta terapeuta:
En terapia ocupacional, tan pronto como pude lijar un bloque
de madera (con la necesidad de descansar ambos brazos
después de siete repeticiones), se cambió a un papel de lija
más grueso, lo cual aumentó la fuerza necesaria, pero fue
para mí un castigo y una desmoralización tan grande tener
que ejecutarlos como había sido al comienzo (págs. 166-167).
La impresión de Heller fue que la cerapia significaba mante­
nerlo “siempre en un estancamiento" (pág. 166). Su necesidad
personal era clara: hacer algún progreso y sentirlo. La terapeuca,
inconsciente de su necesidad, utilizaba un método bien conoci­
do para aumencar las exigencias. Los objetivos para la1, mejoría
provinieran de un protocolo estándar, no de la colaboración con
Heller. Por eso Heller se sencía angustiado.
164 UNIDAD CUATRO: Establecimiento de la alianza terapéutica
Ocra historia, retrocada en un poema, describe cambien a un
técnico. Los versos de apertura señalan el dilema del paciente:
"Presérvame de ia terapeuta ocupacional, Dios/Ella cieñe buenas
intenciones, pero estoy muy ocupada como para hacer cestas”
(McClav, 1977, pág. 106). Esta cerapeuca bien incencionada no
hizo ningún intento por oír a su paciente o analizar ocupacio-
nes significativas; el intercambio no alcanzó para una relación.
Oh, aquí viene ella, la terapeuta, con
tijeras y pasca.
¿Le gustaría ¿menear el troquelado?
“No", dije, "No tengo aempo".
"Tonterías'', contesta, “Usted va a vivir mucho, mucho tiempo .
No es eso lo que quiero dear,
quiero decir que toda m¡ vida he estado haciendo cosas
para las personas, con personas. Tengo
que ponerme al día con mi;s pensamieruos y mis sentimientos
(pág. 107).
Se puede afirmar que ia terapia ocupacional es un proceso
que utiliza una ocupación que será significativa solo si los pro­
fesionales buscan dar un sencido a las perspectivas de sus pa­
cientes. La terapeuta de este poema ofreció técnicas; utilizó la
edad y la discapacidad para determinar su elección de una ac­
tividad. Nunca indagó sobre la necesidad de ia mujer, que era
reflexionar. Las actividades elegidas porque un protocolo o una
aseguradora las juzga importantes pueden tener un propósito,
pero constituyen una terapia cuestionable cuando carecen de
significado. Esca terapeuta podría haber ofrecido ocupaciones
que invitaran a la reflexión, pero no lo hizo. Así sucede en mu­
chas historias. Un compromiso exagerado con la idoneidad téc­
nica visto en procedimientos eficaces deja a las personas pre­
guntándose si los terapeutas sienten la asistencia.
El profesional como paare
La imagen de un padre parece más personal que la de un
técnico. Pero la imagen del padre puede ser positiva o negati­
va, según la manera en que se utilice el control y cómo se ofrez­
ca la ayuda (May, 1983). Ei profesional que apoya a ocra per­
sona, mientras intenta cubrir cierca necesidad, transmite la
imagen de un buen padre. Un exceso de ayuda o de control
puede paralizar la relación. Cuando los asistentes se vuelven
excesivamente controladores o paternalistas, ios pacientes pue­
den rebelarse. Cuando son demasiado obsequiosos, los pacien­
tes pueden sentirse desautorizados.
Brunhilde, la dama vikinga de la ficción, simboliza la figu­
ra paternal negativa que utiliza el control por el propio bien del
paciente. Esclava de las reglas y paternalista, ignoró la autono­
mía de sus pacientes. Por el contrario, Hanlan (1979) alababa
a los asistentes paternales que elia pensaba que eran buenos:
Yo estaba... impresionada con la ecuanimidad de los terapeu­
tas ocupacionales y fisioterapeutas citando trabajaban todo el
día con personas con minusvalías graves, algunas con enfer­
medades terminales ...como “apuntalándolos'', que es real­
mente el ingrediente más esencial (pág. 28).
El constante apoyo de los profesionales que ayudan con ac­
tividades básicas moldea la imagen de un buen padre.
La historia de ficción sobre una terapeuta de actividades
llamada Meg muestra una preocupación válida por el control
(Gibson, 1979). Meg solicitó a las pacientes en un hospital psi­
quiátrico privado que diseñaran y fabricaran cortinas. Logró
que aceptaran la idea y estaban entusiasmados con el provee-
co. El psiquiatra recomendó más adelante un manejo cuidado­
so de la situación. Ella reconoció que era una manipulación de
conveniencia cuestionable. Su amiga psiquiatra respondió:
Yo no creo que tú hayas forzado a hacerlo; la idea estaba en
ellos o no hubieras podido extraerla. Y tratar con pacientes
siempre implica cierta manipulación; la cuestión reside solo en
si es para su beneficio o para el tuyo (pág. 51).
El fundamenco de esta psiquiatra es frecuente; e! control
paternalista se justifica si se utiliza para el propio bien de ia
persona. El profesional paternal asume ese control y ayuda, pe­
ro la elección y ia toma de decisiones debe provenir del profe­
sional que tiene mayor conocimiento y sabiduría sobre lo que
es bueno para la persona. La imagen que un paciente extrae de
esca conducta es la de un padre. Este punto de visca difiere de
ia imagen de alcanzar los sentimientos para facilitar la búsque­
da de significado y aucorrealización personal.
El profesional como aliado
En los relacos bíblicos, la imagen de una alianza es más pa­
recida a una sociedad o una amistad (May, 1983). Un aliado
entiende que cualquiera encuentre una oportunidad y trabaja
por la reciprocidad en el intercambio. Cuando se actúa con el
espíritu de un aliado, el profesional consid'era su conocimien­
to y sus habilidades corno recursos que no son más importan­
tes que las experiencias, las perspectivas y las fuerzas del pa-
cienre. La terapia tiene lugar en una relación de confianza
dentro de la cual ambas partes obtienen y dan algo. Ai reco­
nocer que es posible que no siempre se equilibre poder y cono­
cimiento, el profesional aliado utiliza las fuerzas personales y
las habilidades profesionales para alentar al otro (May, 1983).
Algunas historias retratan a los profesionales de terapia ocu­
pacional como amigos y socios que trabajan apoyando ios ob­
jetivos de los otros. Benziger (19Ó9), por ejemplo, describió su
hospitalización por un estado depresivo, recordando a ia tera­
peuta ocupacional como su "nueva amiga" (pág. 48). Elia com­
partió la primera impresión que tuvo de la terapeuta:
Pocos días después, la primera persona de aquel lugar que
realmente logró algún cambio en mí, entró en mi habitación.
Era la terapeuta ocupacional, termino que siempre he odiado.
Era amable, interesada, entusiasta, estaba liena de ideas y era
inteligente (pág. 4/)-
Esta terapeuta confió en Benziger, cumplió las promesas he­
chas, y apoyó su voluntad de mejorar. Valoró la dignidad de
Benziger y ia forzó a revelar sus propias fuerzas. La artesanía sir­
vió como estímulo para sus reflexiones:
"Ya sabes, haces tu trabajo con demasiado ahínco, demasiado
rápido, demasiólo desesperada y demasiado frenéticamente.”

“Supongo que asi' es como ¡o hago, pero ésa es la forma en la
que me sienco... ”
Ella, dijo: “Tú eres una persona inteligente, y ayudarás a
ponerte bien rápidamente."
“Sabes", respondí, “eres la primera persona que menciona
inteligencia o no inteligencia, en lugar de hablar de cordura.
Me haces señar como un ser humano — ” Yo estaba
agradecida. No debía olvidarla (pág. 49).
Otra imagen del profesional como amigo la encontramos
en e! relato de Donaldson (1976) de su confinamiento injus­
tificado durante 15 años en instituciones mentales:
Mientras esperaba, encontré divertida la terapia ocupacional.
El joven Baldylocks, con exceso de peso, se ocupaba de
aproximadamente cinco de nosotros... y mostraba compasión
y comprensión por iodos. Me dejaba pasar las tardes
aprendiendo dactilografía al tacto... Baldylocks comenzó
llevando a los hombres de terapia ocupacional y a media
docena de la sala de arriba a dar una caminata de dos horas
cada miércoles ípágs. 245-246).
Donaldson hacía ejercicio, cocinaba y aprendía de Baldy­
locks el trabajo de tornería, todas actividades satisfactorias que
él le ayudaba a elegir. En este ambiente opresivo, veía y valo­
raba el compromiso de su terapeuta con las formas solícitas y
e! trabajo competente.
Las historias de las pacientes sugieren que los comporta­
mientos de los profesionales pueden evocar imágenes de técni­
cos, padres o amigos aliados, retratos que muestran diferentes
representaciones de la competencia y la asistencia. Estas his­
torias pueden ayudarnos a comprender de qué modo los pacien­
tes nos perciben cuando elegimos destacar estas cualidades.
Énfasis variables en la competencia y el afecto
Cada imagen de los profesionales de terapia ocupacional
-técnico, oadre v altado- muestra la experiencia del paciente de
cómo se establece la competencia y el afecto. Parece importan­
te señalar que las imágenes positivas reflejan las acciones de los
profesionales que son competentes y solícitos de manera que se
compatibihzan con las necesidades de las personas. Los profesio­
nales deben considerar, a veces en breves intercambios, lo que
cada persona necesita de la relación. Este desafío es real. A me­
nudo, las palabras, la forma y el estilo personal de un individuo
darán indicios sobre cómo responder. Aunque algunos prefieren
que esos profesionales se relacionen con ellos como técnicos o
padres, la mayoría busca que haya un equilibrio entre competen­
cia y asistencia para que se conviertan en amigos y socios.
EL CONTEXTO Y SU INFLUENCIA
EN LA RELACIÓN
La relación terapéutica en terapia ocupacional se ha mol­
deado por las percepciones de la profesión, a la par que por
contextos influyentes que han sido temporales, sociales y físi­
cos. Cualquier acuerdo está encuadrado en un cierto contexto
e influido por éste, hecho bien ilustrado por las descripciones
CAPÍTULO 14: Relación terapéutica 165
muy diferentes de acuerdos profesionales en terapia ocupacio­
nal durante las décadas de 1940 y 1980. A medida que cam­
bian los tiempos, los lugares y los participantes en la atención
de la salud, también lo hacen los comportamientos interpelo-
nales. Considerar una alianza terapéutica solo en términos de
la dinámica entre el terapeuta y el paciente sería ofrecer una
imagen simplista. Los individuos que son socios en cualquier
empresa encuentran tanto oportunidad como limitación del lo­
cal, el grupo o la cultura dentro de in cual i.e desarrolla el acuer­
do. Y lo mismo sucede con la terapia.
Ideas sociales que moldean la atención de la salud
Las ideas sociales prevalences moldean los contextos dentro
de los cuales se desarrolla el ejercicio profesional. Estas ideas han
afectado a la terapia ocupacional desde su comienzo, cuando Yer-
xa (1980) dijo “comenzó en un clima de afecto" (pág. 532). Un
cambio notable en el ultimo cuarto del siglo XX ocurrió en cuan­
to a que el ámbito de la atención de salud se había vuelto me­
nos afectuoso. No es sorprendente que el afianzamiento de las
relaciones personales en la profesión durante la década de I960
surgiera en respuesta a prácticas poco compasivas. Los pacientes
en esa época describían que las experiencias con los proiesiona-
les eran difíciles, y compartían su idea del problema con pala­
bras deshumanizadoras o despersonalizantes. Estas abstracciones
han continuado hasta la época actual para convertirse en una
expresión taquigráfica de comportamientos desconsiderados.
Si los profesionales quieren evitar que sus comportamientos
se perciban como exentos de apego, deben conocer cuáles son.
Existe un perfil de actitudes y acciones impersonales entreteji­
do en una gran cantidad de historias de pacientes que éstos re­
fieren que los desalienta cuando más lo necesitan. Los pacien­
tes mencionan que los auxiliares despersonalizan la práctica al:
1 ) no contemplar las consecuencias personales de enfermedad
y discapacidad, 2 ) negar los sentimientos de aquellos a quienes
tratan, 3) subestimar a la*» persona* y suc preocupaciones, 4) no
mostrar, aun en pequeña medida, que pueden sentir y apreciar
el dolor de una persona, 5) participar en comportamientos de
desunión, ó) no ofrecer información vital, 1) permanecer silen­
ciosos o aislados, 8 ) actuar bruscamente y 9) hacer un mal uso
de su poder. Las heridas personales en sus historias son claras.
Si los profesionales pueden percibir y llevar a cabo tanto la
competencia como la actividad diligente, según relatan las his­
torias de los pacientes, ¿qué ideas los lleva a actuar de forma
impersonal’Tres ideas contextúales comprometen los compor­
tamientos sociales e inhiben el ambiente de cordiabilidad: que
la racionalización de los problemas es mejor, que los métodos y
protocolos son los agentes básicos en la terapia y que los siste­
mas de prestación deben ser impulsados por el oficio, la eficien­
cia y los beneficios. Estas ideas pueden llevar a los profesiona­
les a actuar como técnicos fríos o padres controladores más que
como socios y aliados que cuidan las relaciones personales.
El énfasis en la fijación racional
Una fuerza social que compromete las acciones afectuosas
es la idea de que la enfermedad y la discapacidad son proble­
mas diagnosricables que deben ser resueltos. En 1984 Hodgins,
después de experimentar un accidente cerebrovascular, descri­
166 UNIDAD CUATRO: Establecimiento de la alianza terapéutica
bió que el paciente y el profesional percibían la enfermedad de
discinra manera:
En el accidence cerebrovascular dos grupos básicos de
presunciones podrían coordinar el cracamienco. Un grupo nace
de lo que el pacience percibe o cree que percibe; el otro
proviene de lo que el médico conoce o cree que conoce.
Ambos abarcan cosas muy diferentes (pág. 842).
Hodgins afirmó que los profesionales de la atención de la
salud a menudo desestiman la percepción del paciente de lo
que se debe hacer. Algunos no ven que el conocimiento hu­
mano es can importante como una solución del problema.
Van Eys (1988), médico, se lamenta de estas ideas limita­
das. El autor analizó el punto de vista parcial en el cual “las
enfermedades se convierten en problemas, y los pacientes co­
mienzan a escindirse dentro de estos problemas” (pág. 21). Los
pacientes padecen el agravio de esta estrechez de miras. Se sien­
ten tratados de manera impersonal cuando quignes los atien­
den ven su enfermedad y los mecanismos de sus cuerpos, pero
no su experiencia de la enfermedad y su ansiedad, ni su signi­
ficado para ellos, y seguramente tampoco sus sentimientos.
El desprecio por parte de los profesionales molestó a
Murphy (1987), un antropólogo que escribió de su enfermedad
discapacitante: "Los estados subjetivos plenos del paciente tie­
nen poca importancia en el modelo médico de la discapacidad,
que sostiene que el problema nace totalmente de algún tras­
torno anatómico o fisiológico y se corrige mediante métodos
estándares de terapia: fármacos, intervenciones quirúrgicas, ra­
dioterapia o cualquier otra cosa" (pág. 88 ). La pregunta para
los profesionales se convierte en ¿Cuál es el problema de tra­
tar el cuerpo cuando necesita ser sanado? La mayoría de los pa­
cientes responden que cuando aparecen “como un mecanismo
fisiológico, el médico puede descuidar la comunicación perso­
nal a favor de la tarea científica inmediata” (Leder, 1984, pág.
36). La presión para tratar los problemas de forma racional y
con formulismos hace más fácil que uno descuide los sentimien­
tos y más fácil que justifique ser reservado, conciso o distante.
La consecuencia ele un compromiso demasiado fuerte con la
atención racional -de la enfermedad, el cuerpo o el problema
ocupacional- es una actitud que se percibe como algo desconsi­
derada. ¿Se encuentran los terapeutas ocupacionales entre los que
se comprometen con la atención racional? Mattingly (1991) dio
a la mayoría de los profesionales un motivo de preocupación cuan­
do expresó: “Los terapeutas pueden llegar a reducir su práctica a
una mnninulación del cuerpo, olvidando en qué medida sus in­
tervenciones están dirigidas a la vida de la persona" (pág. 986).
La confianza en los métodos y los protocolos
Una segunda idea social que compromete la asistencia es la
sobrevaloración de las técnicas, los procedimientos y las modali­
dades que resuelven el problema. Cuando las personas están en­
fermas, buscan solución a sus problemas, pero frecuentemente
solo encuentran la técnica. Hodgins (1964) aborrecía los inven­
tos: "A medida que la así denominada ciencia se introduce cada
vez más en la medicina, el médico descuidado o rutinario se sen­
tirá tentado, en concordancia, a alejar sus aspectos humanos y a
aguardar recursos específicos" (pág. 843). Hodgins consideraba a
los tratamientos requeridos para la curación y a los aspectos hu­
manos requeridos para la atención como partes diferentes pero
inseparables de la asistencia. Sin embargo, cuando un fármaco o
un procedimiento tiene un resultado favorable sobre una enfer­
medad, el profesional puede pensar menos en la necesidad de es­
tablecer relaciones personales. Sacks (1983) rechazó el argumen­
to de que los profesionales deben utilizar solo tratamientos o
protocolos. Cuando tuvo que ser operado, se preguntó:
¿Qué cipo de hombre sería S-wan? Sé que es un buen cirujano,
pero no era el cirujano sino la persona con la que escaria en
relación o, más bien, el hombre en quien -cenia la esperanza-
el cirujano y la persona se fundirían totalmente. (pág. 92).
Cassell (1985), médico, compartió esta idea: "Los médicos
que carecen de capacidades personales desarrolladas se encuen­
tran insuficientemente entrenados. ...Los médicos son en sí
mismos instrumentos de la atención dei paciente" (pág. 1 ).
Sin embargo, cuando los métodos y los protocolos son efica­
ces, pueden prevalecer. Los profesionales corren a la par de lo
que funciona, de modo que una contrariedad del procedimien­
to también los amenaza. Lear (1980) recordó el resultado de una
de estas identificaciones cuando su esposo, Hal, urólogo, solici­
tó un analgésico más débil: “El residente se enojó, y dijo, 'Hay
prescripta una medicación para controlar su dolor. Si la desea,
puede tenerla. Si no, no obtendrá nada.’ Y se fue" (pág. 41)
Los profesionales pueden aislarse en su autoridad y fundir­
se tan estrechamente a su preocupación por el método correc­
to que no es sorprendente que parezcan limitados. Nunca se­
rán vistos como personales si solo ofrecen conocimiento o
habilidades en lugar de darse a sí mismos. Hodgins (1964) pen­
saba que los encuentros personales a menudo eran lo que los
pacientes necesitaban más: el paciente “extraerá coraje a me­
dida que percibe la comprensión humana subyacente a las téc­
nicas profesionales de aquellos que tienen a cargo su cuidado"
(pág. 841). Lamentablemente, la preocupación por las cuestio­
nes personales parece importar poco en la idea de que los pro­
cedimientos correctos ofrecen mejores resultados.
Los profesionales de terapia ocupacional admiten que los
técnicos pueden tener prioridad en la asistencia. Yerxa (1980)
argumentó que “la técnica, en otra época empleada al servicio
de las necesidades humanas, está cambiando rápidamente ha­
cia una sociedad de tecnología'total en la cual nuestras formas
de pensamiento y de ser se vuelven tan técnicas que perdemos
de vista otras formas de pensamiento y de ser" (pág. 530). Par­
ham (1987) analizó el caso de Longmore, un ex miembro aca­
démico del Programa de Discapacidad y Sociedad de la Uni­
versity of Southern California:
Escaba sometido a largas horas de entrenamiento en terapia
ocupacional para desarrollar habilidades de cuidados
personales, aunque no tenía ninguna intención de realizar
estas tareas independientemente en su casa. Pensaba contratar
un asistente que aceleraría el proceso, liberándolo de utilizar su
tiempo y su energía con el fin de realizar actividades más
estimulantes y productivas (pág. 556).
Situación como ésta llevaron a King (1980) a la conclu­
sión de que “los terapeutas han ignorado su instinto de cuidar”
(pág. 525).

Sistemas de prestación impulsados por el negocio,
la eficiencia y los beneficios económicas
La tercera idea social que compromete la atención es que
los sistemas de prestación deben, por encima de codo lo demás,
ser eficientes y lucrativos. Esta idea precedió en varios años al
advenimiento de ía atención gerenciada. Peabody (1930) es­
tableció la clave de este problema cuando argumentó que "los
hospitales, al igual que otras instituciones, fundadas con los
ideales humanos más elevados, son susceptiles de degenerar en
máquinas deshumanizadas” (pág. 33).
El negocio de los sistemas de prestación
Cualquier institución que ofrezca servicios a gran número
de personas -sea un hospital, una prisión o una agencia comu­
nitaria- oirá las quejas de éstas por ser ignoradas. Como expre­
só Sarason (1985) “El médico se convierte en un racionador
del tiempo, y obviamente establece límites sobre el grado en
el cual se cubre la necesidad siempre presente de cuidados y
compasión de la persona." (pág. 170). Este racionamiento afec­
tó a un hombre joven portador de SIDA en un centro clínico
concurrido: "Siento como que no les importara” (Peabody,
1986, pág. 172).
Debido a su función de salvar vidas, los hospitales pueden
comprometer la atención. Hodgins (1964) analizó la desperso-
nalización que se produce: "La víctima de un accidente cere­
brovascular es muy probable que encuentre, como su primer
asistente, a un doctor para el cual es un completo extraño. Co­
mo ía hospitalización rápida suele ser eí primer objetivo en un
accidente cerebrovascular, es probable que continúe el trata­
miento por parte de extraños” (pág. 839).
Peabody (1930) explicó una consecuencia para eí pacien­
te de un sistema enfocado a salvar vidas dirigido por extra­
ños:
Pierde su identidad personal. En general, se hace mención
al individuo, no como Henry Jones, sino como "ese caso
de estenosis mitral de la segunda cama a la izquierda"...
Esto lleva, más o menos directamente, a que el paciente
sea Lratado como un caso de estenosis mitral, y no
como un hombre enfermo (pág. 31).
El problema es una cuestión de punto de vista; el ojo ins­
titucional ve la relevancia de salvar la vida de Henry, pero no
capta eí cuadro clínico más amplio que, aunque "Henry tiene
una cardiopatía, no está alterado tanto por la disnea como lo
está por su ansiedad por el futuro” (pág. 34)
La eficiencia de los sistemas de prestación
Si ía responsabilidad de los sistemas de prestación es pro­
blemática, también lo es su eficiencia. Murphy (1987) analizó
la estructura y el control de las instituciones, y los describió
como sistemas de esquemas y turnos: "Eí hospital tiene todas
las características de una burocracia, y al igual que las burocra­
cias en todas partes, gusta y alimenta la despersonalización"
(pág. 21). La despersonalización se ilustra bien en el relato de
Saxton {1987):
CAPÍTULO 14: Relación terapéutica 167
Lo más atemorizante de la hospitalización para mi no fue la
operación sino las rondas de los médicos. Por la mañana,
cuando se programaban estos rituales, las enfermeras y ios
auxiliares nos despertaban mucho antes de lo habitual...
Luego vendrían ellos, los cirujanos, los residentes y íos
internos... Entraban en nuestra sala aproximadamente quince
adultos. Se proferían largas y extrañas palabras; abrían y
cerraban rápidamente los vendajes (pág. 53).
Gebolys (1990) recordó que solo al cuarto día de su ingre­
so hospitalario una auxiliar de enfermería le lavó el pelo, en­
sangrentado y sucio tras su accidente automovilístico. La auxi­
liar lo hizo una vez terminado su turno, porque las ocupaciones
de todos impedían esta tarea asistencia!. Sacks (1983) llegó a
ía conclusión de que "el hospital, en resumen, es una mezcla
singular, en donde libertad y unión, calidez y frialdad, huma­
no y mecánico, vida y muerte están entrelazados en perpetuo
enfrentamiento” (pág. 24).
La batalla a veces parece alocada. Brice (1987) recordó a
una enfermera en la sala de recuperación a la que le solicitó
una manta. “La enfermera ladró: 'Acabo de traerle una; no voy
a traerle otra' y desapareció" (pág. 31). El personal puede brin­
dar asistencia en los sistemas de prestación; no habría ningu­
na comunidad si solo ofrecieran eficiencia.
Los beneficios económicos de la prestación de servicios
La atención de ía salud enfocada en los beneficios econó­
micos también recibió muchas críticas. Dentro de un carácter
de utilidades económicas, el conocimiento tiene valor moneta­
rio, la curación es un bien de alto precio y todas las personas
son consumidoras. El éxito y ía solvencia se convierten en me­
tas del tratamiento, y la eficiencia en eí medio de lograrlas. En
este esquema, se adquiere un nivel más alto a partir de los pro­
cedimientos que curan que de la manera que ofrecen atención.
Los profesionales se enfrentan a un dilema importante cuan­
do ía necesidad de tiempo y compasión del paciente compite con
la necesidad de beneficios de la institución. Cuando se concede
gran prestigio a aquellos que acumulan las unidades de tiempo
más facturables, se vuelve más difícil justificar el tiempo dedica­
do a observar, escuchar o comunicar. Un médico explicó. El in­
dividuo en el que me había convertido era para mí una preocu­
pación mora! diaria. Sé ío que es tener lealtad ambivalente, querer
abandonar ía lucha, racionalizar el conflicto interno" (Sarason,
1985, págs. 170-171) Aunque pocos profesionales comparten la
idea de que los pacientes son simples consumidores, muchos ha­
cen presupuestos según los cuidados que ofrecen. Los individuos
sienten que las restricciones los lastiman. Lear (1980) odiaba la
falta de atención en las experiencias de sus pacientes. Pensaba:
"Maldición, los médicos deben saberlo. Ellos deben ser afectuo­
sos. ¿Preguntan cómo te están tratando? ¿Cómo es la comida? ¿Las
instalaciones son cómodas? Cortesía... él nunca se íe ocurrió pen­
sar en esto. ¿No es negligencia de su parte? Ah, Bingo! (pág. 43)
Los profesionales de terapia ocupacional habían abiertamen­
te sobre sus frustraciones con la idiosincrasia del beneficio. Ho­
ward (1991) observó que las cargas crecientes de casos constitu­
yen una preocupación real puesto que la productividad y ía
eficiencia se han convertido en objetivos de máxima prioridad
(Howard, 1991). La autora también argumentó que los enfoques
 UNIDAD CUATRO: Establecimiento de la alianza terapéutica
tecnológicos aparentemente son valorados más que el uso bolís-
tico de distintos métodos. El contexto se presenta como el de
restricción de costes más que el de asistencia. Burke y Cassidy
(1991) denominaron al dilema una “disparidad entre las prácti­
cas impulsadas por el reembolso y los valores humanísticos de la
terapia ocupacional" (pág. 173). La importancia de! desalío pre­
sionó a Grady (1992) a preguntar: "¡Existe aún goce en la tera­
pia ocupacional, o estamos tan controlados con las realidades de
la productividad, el reembolso y las modalidades que no estamos
viendo el proceso como parte del resulrado (pág. 1063):
Durante el siglo XX, el malestar creciente por la dcsperso-
naluación de la asistencia técnica o paternal condujo a medi­
das de defensa de los derechos personales: las leyes de calidad
de los requerimientos de asistencia, Contrato de Derechos del
Paciente y consentimiento informado. Estas medidas protegen
a las oersonas contra los sistemas que demandan solvencia eco­
nómica y competencia técnica, pero que descartan la atención.
Las leyes impulsan a los auxiliares poco atentos a honrar al me­
nos los derechos humanos. Pero el compromiso con la asisten­
cia no puede ser legislado; debe estar inspirado por una visión
de la relación terapéutica que lo mantenga en el centro.
Afirmación de un clima de asistencia en la profesión
Varios profesionales destacados de terapia ocupacional rea­
firmaron la necesidad de crear un clima de asistencia en la dé­
cada de 1980 porque vieron los peligros de fomentar sistemas
de prestación "no orientados al ser humano” (Baum, 1980, pág.
514). En un esfuerzo por renovar el compromiso de la proie-
sión con la asistencia, Baum señaló: “Los arneses de 1a ¡.erapia
ocupacional ofrecen al individuo control a través de la activi­
dad. Esto es humano; es asistencia” (pág. 515). Otros expertos
sostuvieron que las habilidades técnicas sirven a los profesio­
nales sí "promueven el movimiento y la flexibilidad dentro de
las relaciones terapéuticas” (Gilfoyle, 1980, pag. 5-0). Expre­
saron que la terapia debe estar kindamentada en el compromi­
so con una persona. Gilfoyle escribió:
SI terapeuta compasivo conoce directamente a una persona
como un individuo singular, como alguien en sí mismo, no
enmo un promedio. una. generalidad o un número en ¡o curva
de Gauss..., es el arte de "estar con la persona”; es algo que
tú sientes í pág. 520).
"La asistencia”, dijo Gilfoyle, "no es cuidar a la persona si­
no ayudar a que ésta aprenda a cuidarse sola" (pág. 519). 'íerxa
(1980) consideraba a las deliberaciones sobre la asistencia como
medidas del éxito de la profesión. Dijo que "nuestra prácLica en
el fururo debe ser evaluada no solo sobre la base de resultados
científicos mensurables, sino también de la manera en que con­
tribuye a la dignidad humana” (pág. 534). Identificó el desafio
del futuro como el que abrasa y preserva un clima de asistencia.
Preservación de la reLación
En las dos últimas décadas hemos prestado atención al desa­
fío de Yerxa (1980). La profesión ha afirmado el valor del afec­
to, el arte de la práctica y la relación terapéutica. Hemos adopta­
do una postura pública en relación con los valores que guían la
¿Cómo puede el profesional’ equilihar ~
los deberes éticos conflictivos?
PENm KYLER 1 RUTH ANN HANSEN ' , "',
-gamier un-niño de 14 .años,-.-tiene .urv;trastorno-de def¡cit-de:;-;—
atención y diabetes juvenil. Algunos de ¡os rmios^dü- .
caben que Jamie tiene agujas para.inyectarse !a_msulma,.Lo han:_
forrado- a darles algunas de- las*aguja5..-Luegq;ell9? se las vemJuv
a los drogndictos". Jamie ha. confiado a. au-. terapeuta oeup.ieiori..il .
que tiene miedo de contárselo a sus padres y que teme-lo que le
•- puedan-hacer los-niños si-el lo-cuenta. ;, í, .
PREGUNTAS Y EJERCICIOS “^
1 El profesional de.terapia,ocupacional nene oohgaeiones^
-deberes-con distintos individuos-y. grupos.-Identifiquelos.; •.
¿Que grupo o indmduo debe recibir h maxima. prioridad7
' ' 2 - ¿Qué'cbhflicios están presentes entre el rol de ser un:..- .......................
!^profesional* compasivo y la prevención:de-uñ daño? .-_ f ~ . .
■ :3 -“Analice -los'conceptos de autonomía personal, derecho -a la - - •
ínnmid id > deÍLcho a la confidencialidad, > 1 is oblaciones de
•• 'hacer-el bien v evitar, hacer daño en relación- con esta-simaeion.
práctica, considerando esencia! la dignidad humana (AOTA,
1993 ). Apoyamos la atención centrada en la persona (AOTA,
1995a; Neidstadt, 1995), promovemos las ocupaciones con sig­
nificado para aquellos que buscan nuestros servicios (AOTA,
1994, 1995b), utilizamos un razonamiento interactivo y narra*
tivo para aprender las preocupaciones del paciente (Clark, Cari-
son y Polldnghorne, 199?; Fleming, 1991; Mattingly, 1998),
apoyamos la colaboración con aquellos que solicitan nuestra
ayuda (AOTA, 1995b; Pome-Allan y Giles, 1999}, examina­
mos las prácticas negligentes (Jackson, 2000 ), apoyamos los
comportamientos afectuosos como parte del desarrollo profesio­
nal (Fidler, 1996; Sands, 1995), publicamos interrogatorios en
el arte de la práctica (Spencer, Davidson y White, 1997; Weins­
tein, 1998) y los efectos de la relación terapéutica (Dunkerley,
Tickle-Degnen y Coster, 1997; Neuhaus, 1997; Yuen, 199Ó).
Sin embargo, junto con estos esfuerzos, seguimos viendo
tendencias que desprecian el arte de la práctica y la atención,
muchas de ellas por parte de sistemas impulsados por el lucro.
Estos sistemas agudizan el enfoque sobre la justificación, la efi­
ciencia y el beneficio económico y ponen en duda los méritos
de la empatia y del arte. El compromiso de crear un clima de
afecto asumido en la década de 1980 necesita reafirmarse en la
actualidad. El desafío, como siempre, es el que los profesiona­
les satisfagan las necesidades de los pacientes y mantengan el
arte de la profesión.
rpn7i»~...... —m»—n— J
U CONCLUSIÓN
En sus reflexiones sobre la educación, Davies (1991) ofreció
una opinión que puede ayudar a colocar el desafio actual en pers­

pectiva y a concluir esce análisis. A partir de su posición en un
comité de gobierno escara!, vio que la función esencial de los
miembros del comité era inspirar la educación. Una pregunta
que creía que debía hacer es ia siguiente: "¿Estamos ayudando a
crear un ambiente en el cual se honre ia enseñanza y ei apren­
dizaje v éstos puedan florecer?" (pág' 58). Afirmó que la crea­
ción de ese ambiente es una llamada para engendrar inquietud
en todo el sistema, romper la autosuficiencia e insistir en que las
recias se rompan cuando existe una razón buena v suficiente.
Los profesionales de terapia ocupacional deben ver sus fun­
ciones racional, técnica y gerencia! —marcas de su competen­
cia- como pane vita! de una buena práctica. Pero también de­
ben elaborar un clima de afecto creando ámbitos en los cuales
puedan florecer las relaciones personales. Hacer esto en algu­
nos marcos de la práctica puede significar engendrar inquietud,
enturbiar la autosuficiencia e insistir en que se rompan las re­
alas cuando ía situación lo requiera.
El llamamiento de nuestros precursores a alcanzar los co­
razones y las manos tiene actualmente un significado real.
Nosotros podemos inspirar a los sistemas de asistencia de la
salud. Podemos tocar ios corazones, si decidimos alcanzarlos
y brindar asistencia, si somos empáticos en todo nuestro ha­
cer. Podemos practicar nuestro arte si establecemos una co­
munidad. El desafío de crear relaciones terapéuticas en tera­
pia ocupacional puede ser enmarcado con una pregunta
simple que cada uno de nosotros debe formularse: A medida
que hago participar a otros en la ocupación, ¿también estoy
ayudando?
1 AGRADECIMIENTOS
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miso al autor para revisar v combinar aus trabajos originales del
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 PROCESO GRUPAL
SHARAN L. SCHWARTZBERG

Proceso grupal: grandes sistemas grupales y pequeños I PROCESO GRUPAL: GRANDES SISTEMAS
grupos de tareas
GRUPALES Y PEQUEÑOS GRUPOS
Análisis de los sistemas ecológicos
Grandes grupos
DE TAREAS
Comunidad
Los terapeutas ocupacionales trabajan dentro de grandes
Ambientes institucionales sistemas grupales, como escuelas y hospitales, y en pequeños
Pequeños grupos de tareas grupos de tareas con fines terapéuticos, apoyo de compañeros,
Grupos terapéuticos objetivos organizacionales y propósitos de evaluación. Por
Grupos de apoyo de compañeros ejemplo, en el ambiente hospitalario el profesional puede en­
Grupos de enfoque cabezar un grupo que ayuda a vestirse a una pareja de pacien­
Grupos de consulta y supervisión tes con fracturas de cadera y en la comunidad puede facilitar
Tendencias pasadas y presentes en los grupos un grupo de apoyo de compañeros para diez pacientes que han
terapéuticos experimentado un traumatismo craneal. Otros ambientes, por
Reseña histórica ejemplo, que requieren habilidades de proceso grupal son ser
Estado actual consultor de un comité de un colegio grande para evaluar la
Definiciones y tipos de grupos de terapia ocupacional accesibilidad de las instalaciones comunitarias y ayudar a una
Modelos en terapia ocupacional: roles de líder, miembro familia y a otras personas a aprender técnicas de alimentación
del grupo y actividad para un niño que tiene dificultades para alimentarse solo.
Comparación con los formatos de grupos de otras
profesiones
Proceso grupal y pequeños grupos de tareas ÍTnAlSb DE LOS SISTEMAS ECOLÓGICOS
Observación
Interacción: establecimiento de una alianza terapéutica a través Para apreciar plenamente el proceso grupal, es útil com­
de un proceso grupal prender el análisis de los sistemas ecológicos, una perspecti­
Procesos del razonamiento va integradora del individuo, las relaciones interpersonales y
Enfoque en los factores terapéuticos el ambiente. El uso de! modelo de los sistemas ecológicos en
Documentación terapia ocupacional (Howe y Briggs, 1982) se basa en eí tra­
Investigación bajo de Bronfenbrenner (1979) sobre ei desarrollo humano y
Problemas y ventajas en la teoría de los sistemas generales. Howe y Briggs hicieron
Investigación actual una llamada de atención para que se entendiera el comporta­
Conclusión miento como^una interacción entre el individuo con una for­
mación biopsicosocial intrínseca y un sistema ambiental dado.

171
172 UNIDAD CUATRO: Establecimiento de la alianza terapéutica
I GRANDES GRUPOS
La idea ecológica de ía relación entre persona v ambiente
es importante para concebir una perspectiva íncegradora de
grandes grupos, como ía comunidad o eí ambiente institucio­
nal, al igual que eí contexto para las relaciones individuales e
interpersonales. Como explicaron Dunn, Brown y McGuigan
(1994), el comportamiento y el desempeño humanos no pue­
den ser comprendidos fuera de contexto (características físicas,
termporales, sociales y cvilturnles).
Comunidad
Entender una comunidad como un grupo grande puede
brindar información a los profesionales sobre las distintas pers­
pectivas socíoculturales de los individuos y ios subgrupos. Un
análisis puede incluir aspectos como las bases racial y étnica,
las filiaciones religiosas, las bases educacionales, los roles ocu-
pacionaíes y la orientación sexual, así como los recursos comu­
nitarios para las ocupaciones vocacionales, culturales, recrea­
tivas y educacionales. De ía misma importancia, pero no tan
fácil de identificar, son los distintos valores, creencias y acti­
tudes de una comunidad.
I
Vi
Ambientes institucionales
Las instituciones tradicionales -como hospitales, centros
médicos y colegios- siguen siendo estándares para la dieta am­
biental de un terapeuta. Cada uno tiene su propia misión y fi­
losofía, valores y jerarquía que influyen en el líder y ios indi­
viduos, sean éstos el paciente, e! cliente, eí estudiante, el
personal asistencia! o el personal administrativo. Como en el
ambiente comunitario, las normas institucionales pueden ser
veladas o explícitas. Debido a los cambios acelerados en ei sis­
tema de prestación de los servicios de salud, es posible esperar
frustraciones por el conflicto de los valores y límites poco cla­
ros. Por ejemplo, ios profesionales y tos prestatarios acostum­
brados a una atención ilimitada pueden cuestionar la ética de
ia asistencia gerenciada. Cuando esrán enfadados y desilusio­
nados, muestran oposición en las reuniones grupales.
1 PEQUEÑOS GRUPOS DE TAREAS
Existen muchos tipos de pequeños grupos de tareas en te­
rapia ocupacional. Pueden ser clasificados a grandes rasgos en
grupos terapéuticos, de apoyo de compañeros, de enfoque y de
consulta y supervisión.

p i i s i i i p i i
i..-— -H-5 • í¡r (¿aer¿ laas* f m
i'

- "7.

■ m i

FIG. 15-1. La terapia ocupacional frecuentemente se realiza dentro del contexto grupal. (Fotografía cortesía de Kindra Clinetf.)

Grupos terapéuticos
La mayoría de los grupos de careas en la categoría de gru­
pos terapéuticos tienen e! cambio individual como objetivo pri­
mario. Las tareas terapéuticas están ideadas para el restableci­
miento o ei desarrollo de las funciones del paciente y en las
áreas de desempeño ocupacional; también pueden tener obje­
tivos de prevención y pueden ofrecer apoyo a las fuerzas exis­
tentes. Los miembros del grupo suelen ser pocos, habitualmen-
te de ó a 10 (fig. 15-1).
Grupos de apoyo de compañeros
Los grupos de apoyo de compañeros están ideados para pro­
porcionar apoyo a los individuos, sus familias o quienes están
a cargo de su cuidado y ¡os compañeros que tienen en común
un trastorno, un diagnóstico o una discapacidad médicamente
relacionados. El grado de compromiso de ios profesionales va­
ría mucho y va desde la participación activa como maestro y
experto hasta un rol de consultor como facilitador. Estos gru­
pos de tarea pueden ser grandes o pequeños, de acuerdo con el
formato. Si el material es didáctico, en lugar de estar orienta­
do al proceso, se puede organizar un grupo más grande. Según
Howe y Schwamberg (2001), los terapeutas ocupacionales
también desempeñan un ro! en los grupos de apoyo que surgen
naruralmenre. como los hallados en programas de bienestar, or-
| La historia del libro The Healing-Heart:- -■
establecer con las personas una alianza ■' •-
singidai TENDENCIAS PASADAS Y PRESENTES
SUZANNE M PELOQUIK
La biografía de Ora Rug£Íes:describe e¡ tipo de.servicio.que,:
i prestaban los auxiliares de rehabilitación durante la-.-Primera,
j¡ Guerra Mundial. Maestra de escuela graduada en la Escuela
Normal de San Diego que había realizado cursillos de artes"
manuales,'Ruggles comprometía’tapidamente a: cada uno-de-sus1’-.;-. I
'pacientes.-Su competencia;'-calidez:y’preócúpación' inspiraron-
temor y gratitud en. muchos de1 ellos. EL título de .su: biografía,|
The.Healing Heart., deriva de un, comentariq-.que,,hiro_.Ruggles a ,L*J
sus compañeros. Cuando caminaba:una..noche por,entre las.,..^, I
barracas, del ejército de! Fuerte McPherson, .sus amtgos le,.„.
preguntaron l.i razón de su desacostumbrado silencio. Ruggles j
les expheó-que había-hecho un gran descubrimiento,. simple - , ' , |
aunque- muy. efectivo. Guando la urgieran a ;‘que lo compartiera,-;- ; j
expresó -este bello pens armen to: .“No i es.suficiente dar a
paciente algo para que haga con sus manos. Es -preciso- alcanzar
el corazóay las'manos; Es-el- corazón, el que' realmente logra'la" * .
curación’*-. (Carlova y Ruggles, 1946» pag. 69).-El comentario-es: -
aún válidc cinco- décadas despues. 'Ruggles descriJjtQrunaformaT^ ^
interactiva- de ¡hacer-con--ios-otEOSj_que5traniíforma;el,usojde;1la:¿t--.'ii-
ocupación en una alianza denominada-"terapia 'ocupacional".
Dentro de un sistema de atención dejla¡salud que presiona, tanto .;.
para hacer cosas por. sus pacientes, esta, alianza es notable,
■ --Cnrlov.-i,y - Ru ggl es.O. - (194 ü) / Thelicahnr7;críft“’New^-'lork;-^P'-j'^
CAPÍTULO 15: Proceso grupa! 173
ganizaciones religiosas y lugares de trabajo. Los autores ios ca­
racterizan como grupos funcionales. Se prevé que el roí profe­
sional del terapeuta ocupacional en estos programas comuni­
tarios aumentará en un futuro cercano.
Grupos de enfoque
Los grupos de enfoque son pequeños grupos utilizados con
el propósito de armonizar opiniones. Estos grupos de tareas se
han difundido cada vez más para estudiar un tema con el ob­
jeto de generar hipótesis de investigación u organizar un aná­
lisis del material en un aspecto concreto. Puede preverse que
los grupos de enfoque tendrán gran popularidad en terapia ocu-
pacional con el incremento de la necesidad de una investiga­
ción cualitativa relacionada con el funcionamiento y los regí­
menes de intervención limitados por ei tiempo.
Grupos de consulta y supervisión
A medida que los profesionales trabajan de forma más inde­
pendiente, habrá mayor necesidad de apoyo de compañeros, su­
pervisión v consulta. La supervisión de grupos, tanto disciplina­
ria como interdisctplmaria, es una opción viable. Se puede esperar
una tendencia en esto dirección a medida que los grandes depar­
tamentos de terapia ocupacional con personal supervisor dismi­
nuyen y más profesionales trabajan en la práctica privada y co­
mún iraria aislados de otros con un entrenamiento similar. Los
terapeutas ocupacionales también serán requeridos cuda v*tz mas
para supervisar a los asistentes de terapia ocupacional, auxilian-i
v otros profesionales. El formato del grupo debe set v ir a ^sta ne­
cesidad tanto educacional como económica.
EN LOS GRUPOS TERAPÉUTICOS
La intervención en grupos de teraota ocupacional e^ la com­
: binación de un proceso giuoal adaptado y ehtiucturadu y la^ ca­
reas o un conjunto de actividades dmgidas a estimular el cam­
■
bio v la adaptación de las personas con enfermedades agudas u
crónicas, deterioro o discapacidad. El uso deí piuccso grupal
nor narte de! terapeuta ocupacional requiere el conocimiento
de las teorías del proceso grupal y de la dinámica de grupo,
tener nocion de modelos conceptuales que describen los prin­
cipios grupales v las técnicas terapéuticas paralelas, y esta: al
tanto de la investigación empírica de variables relacionadas con
el gruño orientado a pequeñas taieas (no médicas y terapéuti­
cas). Los terapeutas de grupo deben set capaces de uttlizai esa
información, juntamente con su conocimiento de L-i patología,
el bienestar y el uso de una ocupacton significativa, pa¡a sazo­
nar sobre el individuo en el comento grupal.
Reseña histórica
Un grupo de terapia ocupacional contemporáneo es algo más
que dos o tres personas que realizan actividades solitarias en la
misma habitación. No obstante, no era infrecuente encontiar es­
ta interacción paralela que constituía el tratamiento grupal en
los primeros años de la profesión (Howe y Schwartzberg, 19SÓ).
 UNIDAD CUATRO: Establecimiento de la alianza terapéutica

CUADRO 15-1 COMPARACIÓN DE LOS USOS TERAPÉUTICOS DE LAS PROPIEDADES GRUPALES

¡a^r'Apbvo dé'.los•'compañeros?*.
Propiedades_grupales _ L jTerapiajQcupagonal - Psicoterapia verbal' J , ~ hí » rf VU» - «k. ^

No central No central
Participación del líder Muy central
No central No central
Actividad con propósito Muy central
No central Parcialmente central
Estructura y formato Muy central
Parcialmente central No central
Práctica Muy central
Parcialmente central Muy central
Enseñanza y aprendizaje Muy central
No central Muy central
Socialización y acción externa Parcialmente central
Muy central Parcialmente central
Allí y entonces No central
Muy central Muy central
Aquí y ahora Muy central

disminución, siendo solo del 52% (Duncombe y Howe, 1995).

Actualmente, es incongruence conducir la terapia ocupa­
Esca diferencia despreciable, conjeturaron, se debe a una dismi­
cional en grupos sin que el terapeuta considere las propiedades
nución en el número de terapeutas ocupacionales que trabajan
singulares del formato grupa!. Cuando se comparan los grupos
en grandes hospitales médicos y psiquiátricos. & previsible que
de terapia ocupacional con la psicoterapia verbal y los grupos
un cambio hacia la práctica comunitaria y escolar y las medidas
de apoyo de compañeros, las propiedades del grupo reciben di­
de restricción de costos, que incluyen la atención gerenciada, au­
ferentes énfasis (cuadro 15-1). La perspectiva singular de la te­
menten el uso del tratamiento grupal en un futuro cercano. El
rapia ocupacional del grupo como un formato para 1a presta­
rol del líder del grupo como educador y consultor debe crecer a
ción de servicios se comprende mejor a través de descripciones
medida que los cerapeucas ocupacionales forman asociaciones con
de prácticas pasadas y actuales. Se han identificado distintos
los consumidores en grupos de apoyo de compañeros y asistencia
períodos históricos (Howe y Schwartzberg, 1986, 1995), y el
familiar, así como con otros prestadores de la asistencia de la sa­
enfoque de la participación grupa! durante cada una de estas
lud y profesionales sanitarios en los planes de práccica grupal.
etapas se señala en el cuadro 15-2.
Los informes cambién documencan específicamence el valor
de la cerapia ocupacional grupal para los pacientes con deter­
Estado actual minados problemas, como enfermedad de Parkinson (Gauchier,
Dalziel y Gauthier, 1987), traumatismos craneales (Lundgren y
El uso del tratamiento grupa! en terapia ocupacional a me­
Persechino, 1986) y artritis reumatoide (Van Deusen y Harlow,
nudo se entiende restringido exclusivamente a la práctica en sa­
1987). El cracamienco individual se considera un lujo a medida
lud mental o al tratamiento de niños o de ancianos. Duncombe
que los profesionales se oriencan a modelos de cracamienco gru-
y Howe (1985) establecieron que el “60% de los terapeutas ocu-
pal incerdisciplinario que son más eficaces en relación al cosce
pacionales en todas las áreas de ía práctica conducen grupos de
y capitalizan las propiedades terapéuticas de los grupos (Mar­
tratamiento" (pág. 163); 10 años después observaron una ligera
iner, 1995; Morris, Andreassi, y Lichtenberg, 1994). Los pro­
yectos como el estudio de Trahey (1991) de servicios a pacien­
CUADRO 15-2. ERAS DEL TRABAJO GRUPAL EN LA tes en quienes se efectuó un reemplazo total de cadera no solo
TERAPIA OCUPACIONAL" demuestran el valor terapéutico sino también la eficacia en re­
lación con el coste del tratamiento grupal-en terapia ocupacio­
*r - * - Enfoque de rla " ^r^
nal, comparado con el tratamiento individual como formato pri­
Era ~ ^ x participación grupal^
mario para 1a atención en el marco de la rehabilitación.

Proyecto (1922-1936) Completar el proyecto

Socialización (1937-1953) Actividad social

DEFINICIONES Y TIPOS DE GRUPOS
Dinámica-proceso grupal Dinámica interpersonal
1 DE TERAPIA OCUPACIONAL
(1954-1961)

Construcción del ego-psicodinámica
(1962-1969)
Adaptación (1970-década de 1990)
Bienestar (década de 1990-actual)
‘Análisis histórico de Howe y Schwartzberg (2001).
Reconstitución del ego
Adaptación social
Participación en
ocupaciones
Duncombe y Howe (1985) identificaron diez tipos de grupos
utilizados comúnmente en terapia ocupacional: ejercicio, cocina,
tareas, actividades de la vida diaria, artes y artesanías, aucoexpre-
sión, análisis orientado a los sentimientos, análisis orientado a la
realidad, grupo de integración sensitivomotora o sensitiva y edu­
cacional. Los grupos de terapia ocupacional se mantienen para la
mayor parte de los grupos de actividad que tienen un tamaño pe­
queño (menos de 10 miembros, habitualmente unos 6) y común-
 CAPÍTULO 15: Proceso grupal 175

CUADRO 15-3. VARIABLES DE UN GRUPO DE TERAPIA de líder, de miembro del grupo y to actividad varían según los
modelos. Las diferencias en los modelos merecen atención cuan­
OCUPACIONAL
do se aplican a la práctica. Se remite al lector a los trabajos ori­
ginales para conocer detalles de cada uno de los enfoques.
Ambiente
Se considera el modelo del grupo funcional (Howe y Sch-
Factores terapéuticos
wartzberg, 1986, 1988, 1995, 2001; Kielhofner, 1992) como un
Metas: a corto plazo y a largo plazo modelo de grupo genérico en terapia ocupacional. Incorpora
Duración del grupo cuatro conceptos claves: actividad con propósito, acción autoi-
Composición del grupo niciada, acción espontánea y acción centrada en el grupo. Ho­
we y Sch wartzberg (1988) explicaron el modo de realzar el pro­
Marco temporal y formato
ceso grupal a través de la estructura del grupo:
Población
Para lograr este resultado dentro del modelo del grupo
Tamaño del grupo
funcional, deben considerarse los siguientes factores en la
Marco de referencia
planificación, la marcha y la revisión del grupo: l) la
Abierto o limitado por el tiempo, grupo cerrado participación máxima a través de una acción centrada en el
Selección y preparación de los miembros grupo, 2) un sentido máximo de la identidad individual y
Contraindicaciones grupal, 3) una experiencia de “flujo", 4) lo. participación
espontanea de los miembros y 5) apoyo y retroalimentación de
los miembros. Estas cinco categorías mayores deben revisarse de
forma mdmdual en términos de los parámetros considerados
menee enfocan los objetivos terapéuticos como habilidades de ta­ por el líder o colíderes. Se sugiere «ciii^ar ei Protocolo del Plan
reas, habilidades de comunicación y socialización y capacidades de Sesiones Grupales para organizar y formular el proceso de
físicas (Duncombe y Howe, 1995). razonamiento clínico para las intervenciones grupales (pág. 3).
Al menos doce variables describen a un grupo de terapia
Más adelante en este capítulo se describen técnicas y pro­
ocupacional (cuadro 15-3). Cada variable debe ser considera­
cedimientos de liderazgo para conducir un grupo.
da en la formación y el diseño de un grupo terapéutico. Una
de las más importantes, el establecimiento grupal (en interna­
ción o ambulatorio), tiene impacto sobre los objetivos y las téc­
nicas grupales utilizados. En el cuadro 15-4 se ofrece 1a rela­ COMPARACIÓN CON LOS FORMATOS
ción entre orientación o formato grupal y metas y técnicas. DE GRUPOS DE OTRAS PROFESIONES
Como se muestra en el cuadro 15-1, el formato del grupo
de terapia ocupacional es significativamente diferente de los
MODELOS EN TERAPIA OCUPACIONAL: grupos de psicoterapia verbal llevados a cabo por otros profe­
ROLES DE LÍDER, MIEMBRO DEL GRUPO sionales, como psiquiatras, psicólogos, enfermeras y trabajado­
res sociales. Por ejemplo, en la psicoterapia de grupo verbal, se
Y ACTIVIDAD suele dar énfasis a la expresión, la introspección y ía compren­
sión. En un modelo psicodinámico o interpersonal del trata­
Se utilizan varios enfoques grupales diferentes en terapia
miento grupal, la experiencia allí y entonces, o expeiiencia
ocupacional y en grados variables; cada uno tiene su propia pers­
pasada, que a menudo es familiar, se utiliza como un medio pa­
pectiva teórica articulada. En el cuadro 15-5 se identifican en­
ra comprender los conflictos actuales. La experiencia aquí y
foques grupales seleccionados de terapia ocupacional. Los roles

CUADRO 15-4 AMBIENTES, METAS Y TÉCNICAS DE LOS GRUPOS EN TERAPIA OCUPACIONAL

Apoyo, contención Cambio social, introspección

Interpersonal y dinámico

Conductual y educacional Nuevas habilidades y actitudes, estructura Experiencias aquí y ahora

Aceptación Legitimizacion, información, disminución del
De apoyo
aislamiento

Mantenimiento y rehabilitación Segundad, reevaluación, planificación del Adaptación, recursos, reducción del estres
alta

"Categorías adaptadas de la clasificación de Vinogradov y Yalom (1989) de los grupos ambulatorios.

176 UNIDAD CUATRO: Establecimiento de la alianza terapéutica

CUADRO 15-5. ENFOQUES GRUPALES SELECCIONADOS DE TERAPIA OCUPACIONAL Y CONSIDERACIONES.................................TEÓRICAS

Fidler (1969)
Grupo onemaao a ias Lencas
Howe y Sthwartzberg (1986, 1995, 2001)
Modelo grupal funcional
Kaplan (1988)
Terapia grupal directiva
Borg y Bruce (1991), Mosey (1973a, 1973b)
Grupo de actividades
Mosey (1970)
Grupo del desarrollo
Lillie y Armstrong (1982)
Grupo psicoeducacional
Ross (1991)
Terapia grupal integradora estructurada sn cinco etapas
Schwartzberg (1994. 1999), lowenstein y Schwarztberg (1999)
Grupo de apoyo de compañeros

Consideraciones teóricas

Base teórica
Serie continua función-disíunaón
Comportamientos que indican función o disfunción

Postulados de cambio

análisis, respuesta y documentación. El auténtico uso del pro­

ahora o experiencia inmediata, es examinada en el grupo co­
ceso grupal en terapia ocupacional es una perspectiva interac­
mo proyección del pasado del paciente y proporciona a los
tiva basada sobre la ocupación. En el razonamiento y la prác­
miembros la oportunidad de evaluar estilos incerpersonales nue­
tica, el profesional siempre debe considerar las relaciones de
vos y más adaptativos. Estos grupos exigen que los miembros
dinámica de gruDO entre persona, ocupación y ambiente. El
tengan un grado normal de capacidad abstracta y autocontrol
análisis que sigue es un examen de la intervención en grupos
sobre su comportamiento. pequeños más que en grupos institucionales grandes, en los cua­
Por el contrario, como regla general, los grupos de terapia
les se aplican otras técnicas.
ocupacional se centran tanto como sea posible en el hacer com­
partido y la práctica ajustada dentro de la experiencia de aquí
v ahora. Los grupos están estructurados y graduados de modo Observación
que lo-; miembros con habilidades sociales y cognitivas enne
El líder busca información sobre el proceso grupal en va­
nvdesta* ' ini'- alanzada puedan cnrtiui ir La cboiticacion
ria- áreas Todos los aspectos del grupo se consideran dinámi­
de 1 losev (l°73a) de la nabilidaüc de interacción grupal a
cos y, por tanto, cambian constantemente, lo que vuelve 1a ob­
menudo se utiliza oara designa! el tipo y el nnel de mterac
servación difícil y exigente.
_,on requerido en un grtpo de iccr idades Estos nivele, on
de grupo paralelo, ctuoo de proyecto gruou egocenmco col
peratn c ampo cooperativo • grupo maduro Vanan desde el El grupo como sistema: proceso, fase
ni- el paialclo, con apoyo estructura ma .irnos del líder v po- y dinámica de grupo
ca expectativa para la intervención alrededoi de una laica, has
Los f-upos orogresan s través de etapas del desarrollo cuan­
ta el nivel maduro, con una intervención minima del hdei y
do se han logrado la? condiciones terapéuticas, como confian­
un alto grado de interacción necesario pan. completa! la tarea
za y objetivos claros y mutuos. En el cuadro 15-6 se identifi­
y para la sacistaccion socioemocionai.
can las fases de un grupo, que indican las etapas del desarrollo
Un esquema no progresivo, pero con múltiples niveles, es
orupal en términos de los roles de líder, miembro del grupo y
el análisis de careas jerárquicas desarrollado por Alien (1985).
actividad. Cuando observan el desarrollo del grupo, los lideres
Esce análisis de tareas se utiliza para agrupar a los pacientes se­
ven la fase del grupo en relación con los patrones de toma de
gún sus capacidades cogmeivas. Las careas grupales de comple­
decisiones, los roles de miembro y de líder, y el nivel y el tipo
jidad variable se eligen en concordancia.
de patrones de participación, como quien inicia la comunica-
ción, quién habla a quién, y el tono de voz que utilizan los
miembros y los líderes.
PROCESO GRUPAL Y PEQUEÑOS GRUPOS
DE TAREAS El miembro individual en el sistema
Además del grupo como una totalidad, el líder observa al
La práctica del trabajo grupal en terapia ocupacional com­
miembro del grupo en relación con otros miembros, el líder y
prende la observación y la interacción, así como los procedi­
la tarea del grupo. Esca observación de la dinámica grupal pue­
mientos de determinación, diseño, planificación, evaluación,

CUADRO 15-6. ROLES Y FASES DEL DESARROLLO GRUPAL
RoLgs,; Formación -^ ^ ,--r; •
Líder Establecer el clima, proveer estructura,
ofrecer apoyo
Miembro Identificar el propósito
Definir metas, establecer confianza
Actividad
de ser informal o estructurada alrededor de una tarea diseñada
para demostrar ciertas habilidades y comportamientos, como
cooperación, movilidad, capacidad de atención, memoria, con­
centración y decisión. La tarea de observación también puede
inciuir actividades funcionales, ccmo trabajo cooperativo, co­
cina u otras actividades de la vida diaria. De acueido con ei
marco y la duración del tratamiento, y cuando sea posible, el
terapeuta también puede realizar entrevistas previas a la íor-
mación dei grupo como medio de observar un miemoro poten­
cial, establecer una relación v obtener información sobre éste.
Autoconciencia del líder y el colíder
Un área de observación igualmente importante es ei pro­
pio comportamiento y las reacciones internas del líder. Es una
buena práctica para los líderes del grupo escribir anotaciones
del proceso grupa! después de cada reunión del grupo. En estas
anotaciones, los practicantes describen sus reacciones persona
les, sus pensamientos y los acontecimientos críticos en el giu
po. Es beneficioso compartir las observaciones del grupo y di-
cada uno con un colíder. Estas observaciones son útiles pz
supervisión clínica y ei análisis de la contratransrerencia- Las
ideas de los líderes sobre sus propios patrones y dinámicas fa­
miliares, que incluyen las relaciones con padres o hermano;.,
constituyen una rica fuente de información para el terapeuta.
Esta información puede informar a los terapeutas sobre las áreas
de sus propias percepciones equivocadas y de las respuestas de
mala adaptación de los miembros del grupo.
Observaciones del grupo, los miembros y los líderes
La observación del proceso grupal se realiza en ios siguien­
tes niveles: el grupo, ios miembros individuales en relación con
el Grupo y los subgrupos, ios miembros individuales y ei grupo en
relación con ei líder o los colíderes, y codo en relación con una
tarea o actividad. Además, para los fines de la retroalimentación,
el practicante puede buscar oportunidades para observar al miem­
bro de) grupo en los contextos funcionales fuera del grupo, co­
mo en los ambientes comunitario, escolar, laboral y familiar.
Interacción: establecimiento de una alianza
terapéutica a través de un proceso grupal
Se han aislado factores terapéuticos singulares a los grupos
de terapia ocupacional en estudios preliminares. Estos factores
son: creatividad y autoestima, relajación y diversión, ocio, au­
mento de las habilidades y concentración (Finn, 1989; Webs­
CAPÍTULO 15: Proceso grupal 177
Desarrollo , * - --- Terminación r* ' - - *
Graduar acciones, facilitar Ayudar a la separación,
reforzar los progresos
Colaborar, iniciar Evaluar, expresar reacciones
Acción con propósito Revisar
ter, 19S8; Webster y Schwartzberg, 1992). Dada la extensa in­
vestigación sobre factores terapéuticos en ios grupos de psico­
terapia verba!, los factores en común con los grupos de tera­
pia ocupacional merecen destacarse. Los factores terapéuticos
identificados por Yalom (1985) comunes en los grupos de tera­
pia ocupacional y de psicoterapia son cohesiviaad del grupo,
aprendizaje/producción interpersonal e inyección de esperan­
za (Falk-Kessler, Momich y Perel, 1991; Finn, 1989; Howe y Sch­
wartzberg, 1986; Webster y Schwartzberg, 1992). Estos factores
son aspectos precisos para seleccionar terapias de liderazgo que
promuevan alianzas terapéuticas a través del proceso grupal.
Del líder con los miembros
Un aspecto importante de la práctica de la terapia grupa!,
así como de la práctica de la terapia individual, es el uso por
parte del terapeuta del yo en el grupo. Los líderes cumplen ro-
particulares y utilizan técnicas que intentan perfeccionar
continuamente para lograr lo» objetivos terapéuticos. Los roles
primaiios del Ud«_r comprenden al uKlp idnr, diseñador del
grupo- modelo de rol y establecedor de climas (que sostiene y
sustituye Ies acciones según sea neutsaiio s_n el grupo). Un lí­
der entrenado siempre pondera las necesidades individuales y
crupales y eliae las estrategias y las técnicas que usará al con­
siderar las respuestas pasadas e inmediatas como oDjetivos te­
rapéuticos a largo plazo (fig- 15-2).
Las estrategias de liderazgo utilizadas comúnmente com­
prenden: veracidad y empatia, modelación de comportamien­
tos, examen de la realidad, comunicación y planificación de la
actividad srupai a través del análisis y ia adaptación de las ac­
tividades (Howe y Schwartzberg, 19SÓ, 1995). El uso particu­
lar de estas estrategias y de técnicas relacionadas depende de
los objetivos y de! marco conceptual grupal, de la fase de de­
sarrollo del grupo y de la relación del profesional con los miem­
bros de! grupo.
De los miembros del grupo con los miembros del grupo
El profesional y los miembros del grupo deben trabajar pa­
ra lograr los objetivos en el grupo. No obstante, comúnmente
salen a la superficie algunos problemas en el trabajo grupal, co­
mo dificultad para esiablecer confianza con el líder v otros
miembros del grupo, dependencia del líder, inconvenientes pa­
ra establecer metas, disgusto mal dirigido, competencia entre
ios miembros del grupo, formación de subgrupos, aislamiento
del grupo o de la tarea, ausencia de habilidad, ausentismo,
miembros que abandonan la reunión grupal y conclusión pre-
178 UNIDAD CUATRO: Establecimiento de la alianza terapéutica

Es útil hacer la supervisión con ambos líderes presentes. Es-

cas sesiones concribuyen a que los líderes investigaran diferen­
cias de opinión, conflictos y rivalidad que siempre exiscen cuan­
ÍIiIIbIIIÍIP
Wsf^
¡gPS*
ZM?r
do hay un coliderazgo del grupo. En lo posible, un terapeuta
más experimentado debe ser colíder con un practicante novel.
El practicante experimentado sirve como modelo y puede apor­
•T ■/-'>^4- car su supervisión. A menudo la relación de los colíderes atrae
Msr la acención del grupo. Por ejemplo, los miembros pueden com-
pecir con el cerapeuca novel por miedo a perder la acención del
|np líder más experimencado. A través de una relación de acepta­
ción con ambos líderes, los miembros pueden modificar sus per­
cepciones. Corno participantes modelos en los grupos, los co­
líderes proporcionan a los miembros la oportunidad de observar
una relación de enseñanza-aprendizaje productiva y funcional.

Procesos del razonamiento

El liderazgo grupal en terapia ocupacional requiere tiempo
para diseñar el plan global del grupo y los planes de sesiones
individuales. El líder también evalúa las sesiones individuales
y el progreso tanto de los miembros como el global del grupo.
En ambientes comunitarios en los cuales el practicante está tra­
bajando con un grupo sano o natural, se lleva a cabo una eva­
luación de las necesidades y los recursos de la población. Los
protocolos para evaluar los recursos comunitarios, el desarrollo
de los programas, el diseño y evaluación requieren estrategias
centradas en promover los servicios relevantes para el grupo
como una totalidad. El último énfasis está vinculado con una
población de personas más que con un miembro individual, co­
mo en el siguiente comentario.

Evaluación de los miembros individuales y del grupo

FÍG, 15-2. Un compañero líder escucha a uno de los miembros del
grupo. (Fotografía cortesía de Kindra Clinetf.) La evaluación es un proceso continuo que suele comenzar
con la reunión de los miembros del grupo antes de la primera
sesión. El profesional puede tener una derivación formal o pue­
de observar a un miembro del grupo como parte de un progra­
mucura del grupo, conflictos y presión externos (p. ej., de la fa­
ma más grande. Los grupos cambien pueden ser utilizados con
milia) e interferencia desde el exterior del grupo (p. ej-, inte­
el único propósito de la evaluación. Esto es normal dencro del
rrupciones de otros servicios, como el laboratorio). Cuando sur­
contexto de la hospitalización, en el cual los pacientes son da­
ge uno de estos problemas, debe ser examinado separadamente
dos de alca rápidamence y los objetivos principales del ingreso
e interpretado de modo diferencial según el marco teórico del
en el hospical son la evaluación del paciente y la planificación
profesional.
del alca.
A cravés de un razonamiento interactivo el líder llega a co­
Colíderes nocer la experiencia de discapacidad que perciben los miem­
bros (Fleming, 1991) y a comprender de qué modo afecta a su
Al trabajar juntos, los colíderes asisten al manejo físico y
funcionamiento. El razonamiento interactivo permite al tera­
emocional del grupo. Esto es particularmente importance cuan­
peuta ser verdaderamente empático y desarrollar confianza den-
do el grupo es grande o cuando los miembros requieren una
ero del grupo. Al llegar a conocer a los miembros, el líder crans-
atención individual considerable por las limicaciones cognici-
mice calidez, apoyo y acepcación. En el ambience grupal, el
vas, físicas o socioemocionales. Como en cualquier interacción
razonamienco inceraccivo ocurre no solo entre el profesional y
profesional, pueden surgir dilemas éticos. En las intervencio­
el paciente, sino también entre otros miembros del grupo y el
nes grupales estas preocupaciones habicualmente comprenden
grupo en su cotalidad. El grado de éxito que tiene influye en la
cuestiones relacionadas cor> ^emblemas de confidencialidad y
proporción en la cual se logran los factores terapéuticos de co­
de coste-beneficio. Los colíderes pueden ayudarse entre ellos a
hesión, aprendizaje interpersonal e instilación de esperanza.
seleccionar un curso apropiado de acción. Además, los colíde­
En algunos ambientes, el terapeuta ocupacional registrado
res son participantes modelos en el grupo, que demuestran una
evalúa a los pacientes y desarrolla un plan, y el asistente de te­
interacción saludable y formas de resolver los conflictos con
rapia ocupacional certificado dirige realmente al grupo. El te­
otras personas.

rapeuta registrado proporciona cambien supervisión. Las dispo­
siciones para la prestación de los servicios y el uso de los re­
cursos del personal varían de un ambiente a otro.
Diseño
El diseño del grupo tiene varios componentes. El diseño sue­
le estar escrito en forma de un protocolo grupal que incluye las
metas del grupo y, si fuera posible, las mecas a corto y largo pla­
zo de los miembros individualmente, la selección de criterios
para ser miembro, el tamaño y la composición del grupo, ios
métodos, las técnicas del grupo y las modalidades de las activi­
dades, el tiempo y el lugar de la reunión deí grupo y los nom­
bres de los líderes del grupo, así como los procedimientos de de­
rivación. Los protocolos ayudan a los cerapeucas a comunicarse
con otros profesionales y con futuros miembros del grupo.
Planificación y evaluación
La evaluación es continua durante toda la experiencia del
grupo y, cuando sea posible, involucrará a sus miembros. Des­
pués de evaluar cada sesión, los líderes crean planes de sesio­
nes grupales individuales detalladas con categorías similares al
plan global más generalizado. Cuando existe un cambio impor­
tance en la población de pacientes, el líder cambién puede mo­
dificar el plan grupa! general. En los grupos limitados por tiem­
po (Mackenzie, 1995), las sesiones están muy centralizadas, y
los miembros hacen explícicos los objecivos circunscricos.
El terapeuta debe ser sumamente activo para promover un
clima terapéucico que conduzca al logro de los objecivos.
Análisis y respuesta
Cada situación grupal es analizada por separado y de forma
continua si el grupo es progresivo. Para responder, el terapeu­
ta utiliza la hiscoria del grupo y las historias de las estrategias
que cuvieron éxico o no de cada miembro. En un grupo abier-
co con miembros cambiantes, la experiencia del líder con si­
tuaciones similares se vuelve parcicularmence útil. En un gru­
po cerrado o limitado por el tiempo, la calidad de miembro
sigue siendo compatible de una sesión a ocra. En escos casos,
el terapeuta puede utilizar la experiencia previa para analizar y
responder, y el grupo puede convercirse en su propio control.
ENFOQUE EN LOS FACTORES
¡
TERAPÉUTICOS
Para ilustrar el razonamiento envuelco en el análisis y la res­
puesta al proceso grupal, se uciüzan los eres faccores cerapéucicos
-cohesividad del grupo, aprendizaje interpersonal e instilación de
esperanza- como enfoque para eres situaciones de casos, presen­
tados en íos recuadros titulados ¿Qué hace el profesional? Aun­
que aquí se presentan separadamente, una estrategia de liderazgo
puede promover más de un factor y más de un resultado. Las es­
trategias detalladas (Andrews, 1995; Howe y Schwarczberg, 1995;
Mattingly y Fleming, 1994) son las aplicables comúnmente a la
terapia ocupacional; sin embargo, no es una lista exhaustiva.
CAPÍTULO 15: Proceso grupal 179
° Cohesión grupal: “La cohesión se refiere a la atracción
que los miembros tienen por su grupo y por otros miem­
bros. Los miembros de un grupo cohesivo se aceptan en­
tre sí, ofrecen apoyo y se inclinan a establecer relacio­
nes significativas dentro del grupo. La cohesión parece
ser un factor importante en el resultado eíeccivo de ía
terapia grupal1’ (Yalom, 1985, pág. 69).
o Aprendizaje interpersonal: “El aprendizaje interpersonal es
la terapia de grupo equivalente de factores de terapia in­
dividual como autoconocimiento o introspección, traba­
jo a través de la transferencia y la experiencia emocio­
nal correctiva. El aprendizaje interpersonal comprende la
identificación, la dilucidación y la modificación de rela­
ciones incerpersonales de inadapcación... Esto se apoya
en eres presunciones básicas: 1. Teoría incerpersonal; 2. El
grupo como microcosmos social y 3. El aquí y ahora"
(Yalom, 1983, pág. 45). Este factor terapéutico compren­
de las habilidades para hacer progresos con los otros
(Yalom, 1985).
® infección de esperanza: “Los miembros de los grupos es­
tán en diferences puncos a lo largo de una serie conci-
nua de colapso y contención y pueden obtener esperan­
za de la observación de los ocros, sobre codo de los otros
con problemas similares, que se han beneficiado de la
terapia" (Yalom, 1983, pág. 41).
t DOCUMENTACIÓN
Los médicos deben consultar a las instituciones, los terce­
ros pagadores, la legislación federal sobre privacidad y los re­
querimientos estatales para la información específica relativa a
la documentación y facturación apropiadas para la evaluación
y el tratamiento grupal. Los profesionales habitualmente docu­
mentan e! progreso de cada uno de los miembros por separado
después de las sesiones grupales y, en condiciones ideales, man­
tienen registros del progreso del grupo en su totalidad a final
del análisis y la supervisión. Como mencionamos antes, los pro­
tocolos grupales, los planes de sesiones y las anotaciones de
procedimientos son otras formas de documentación utilizadas
comúnmente en la práctica grupal.
Problemas y ventajas
Queda mucho por conocer sobre el uso del proceso grupal
en terapia ocupacional y sobre los mejores métodos para ense­
ñar a los estudiantes y terapeutas el modo de utilizar este im­
portante recurso. Una ventaja es el valor evidente del grupo
para sus miembros y para la prestación sanitaria como un tra­
tamiento eficaz en relación con el coste.
La práctica de documentar el proceso y el contenido del
grupo disminuye a medida que los terapeutas se encuentran ba­
jo la presión creciente de ser eficientes y eficaces en relación
al coste. En efecto, Duncombe y Howe (1995) observaron que
el 55% de 75 terapeutas de su estudio no comunicaron ningu­
180 UNIDAD CUATRO: Establecimiento de la alianza terapéutica
na diferencia en la rasa cargada paro ei tratamiento individual
en comparación con el tratamiento grupa!. Por otra parce, co-
municaron que e! 94% de ios 219 que respondieron mantenían
una documentación individua!, más que una para el grupo en
su Localidad o ambas documentaciones. Existe el peligro de que
ios incentivos económicos socaven la relación entre el indivi­
duo y ei grupo en conjunto, que es realmente el valor terapéu­
tico inrrínseco del tratamiento grupal.
Investigación actual
Algunos estudios sugieren diferencias contundentes en ios
resultados cuando se comparan los grupos de actividades con
grupos de psicoterapia (DeCario y Mann, 19S5; Ekiung, 1999;
Klyczelc y Mann, i960; McDermott, 1988; Mumíord, 1974;
Schwartzberg, Howe y McDermott; 1982). Ekiung (1999) com­
paró pacientes ambulatorios psiquiátricos que recibían terapia
ocupacional grupa! con un grupo equiparable de pacientes que
La Sra. Clark pensaba en pasar las vacaciones en Flori­
da, aunque estaba aigo aprehensiva por la próxima jubila­
ción de su esposo. El había trabajado duramente como em­
pleado en una tienda de ropa para hombres; sin embargo,
no tenía otros intereses ni participación en las labores do­
mesticas. Este era un “asunto de su mujer". Ei negocio es­
taba prácticamente en quiebra y ahora, a ios ÓS años, e! Sr.
Clark se veía forzado a jubilarse. Emocionada por asistir a
la boda de su sobrina, la Sra. Clark se puso sus zapatos nue­
vos de tacón alto para pasarse la noche bailando. Horas des­
pués, fue ¡levada tapidamente a urgencias y, a! cabo de 4 días,
a un hospital de rehabilitación. La Sra. Clark resbaló mien­
tras bailaba y se fracturó ia cadera y varios huesos de la
muñeca de ia mano dominante. La recuperación parecía fa­
vorable hasta que regresó a casa. Ei Sr. Clark no era de nin­
guna ayuda v surria una fuerte depresión desde su jubilación.
Una vez que la asociación de enfermeras visitantes suspen­
dió ios servicios a domicilio, ia Sra. Clark concurrió a tera­
pia ocupacional ambulatoria en ei centro de rehabilitación.
Se sentía irritada, sin apovo v frustrada por su movilidad res­
tringida y Ía perdida de ios roles de ama de casa.
Al asistir a uno de ios grupos de terapia ocupacional
para pacientes con prótesis de cadera, la Sra. Clark encon­
tró alivio. Muchos de los otros pacientes eran mayores que
la Sra. Clark y tuvo la oportunidad de ayudarlos y al mis­
mo tiempo de recibir afecto. Se contaban muchas historias
sobre maridos que se jubilaban y de actuar "sin ayuda”, so­
bre los hijos que no venían de visita, etc.
ESTRATEGIAS DE LIDERAZGO
• Diseñar actividades que tengan ía “máxima partici­
pación de los miembros a través de la acción centrada
en el grupo” (Howe y Schwartzberg, 1995).
recibían ei tratamiento habitual de terapia verbal. Al apoyar
un enfoque basado en ia ocupación, sus resultados indicaron
que el grupo de terapia ocupacional era útil para algunos pa­
cientes psiquiátricos en distintas variables de resultado relacio­
nadas con el desempeño ocupacional. !a salud menta! global y
¡os síntomas psiquiátricos.
Además, existen estudios que ofrecen indicios sobre la efica­
cia de! modelo del grupo funcional -un modelo ocupacional in­
teractivo del trabajo grupal- como un formato de intervención
con los ancianos sanos (Clark y col., 1997; Jackson, Carlson.
Mande!, Zemke v Clark, 1998; Mande!, Jackson, Zemke, Nel­
son y Clark, 1999) y otras poblaciones que también son eficaces
en relación con el coste (Howe y Schwartzberg, 2001). Los ha­
llazgos de ios estudios en ancianos sanos son particularmente im­
portantes dada la fuerte evidencia, a partir de un estudio pobla-
cional grande a largo plazo, de que ia participación y la
interacción social están relacionadas en gran medida con la lon­
gevidad (Glass, Mondes de León, Marottoli y Berkman, 1999).
* Mantener un “sentido máximo de la identidad indi­
vidual y grupal” (Howe y Schwartzberg, 1995).
° Proporcionar apoyo a los miembros e invitar a ha­
cerlo.
° Mostrar sinceridad y empatia.
° Autorrevelar sus propios sentimientos y reacciones
de una forma auténtica y prudente.
° Ser activo al escuchar y responder.
° Considerar prudentemente el “hacer para los pacien­
tes" (Mattmglv v Fleming, 1994).
° Buscar formas de alentar la resolución conjunta de
problemas.
° Demostrar aceptación y afirmación.
° Contemplar el reencuadre de problemas de una ma­
nera más positiva (Andrews, 1995).
PREGUNTAS Y EJERCICIOS
A partir de la perspectiva de cohesión grupal, que
atrae la atención del apoyo de ios miembros, ía acepta­
ción y la identidad individual, conteste a las siguientes
preguntas:
1. ¿Cómo puede el líder organizar actividades de movi­
miento y funcionales que promuevan en un grado má­
ximo compartir y resolver conjuntamente ios proble­
mas?
2. ¿Qué rol puede desempeñar el líder al ayudar a los miem­
bros a reencuadrar sus problemas de una forma más po-

¿ Q U E H A C E « E L .
Aprendizaje nij.ter
Un grupo de apoyo para pacientes que han sufrido un
traumatismo craneai se está reuniendo para su encuentro
semanal. En la actualidad, el grupo está en su segundo año
de reuniones en el hogar del miembro fundador (Facilita­
dor A). Un terapeuta ocupacional se presenta como cofa-
cilitador (Facilitador B).
FACILITADOR B: Me gustaría que los miembros más an­
tiguos se presenten y cuenten sus historias y hagan que otras
personas tengan oportunidad de narrar sus historias, (bste
es un ritual del grupo para iniciar sus reuniones.)
MIEMBRO A: No voy a empezn primero.
FACILITADOR A: ¿Traigo etiquetas?
FACILITADOR B: Sí, eso ayuda.
FACILITADOR A: Iré y traeré etiquetas para todos por­
que eso ayuda mucho.
MIEMBRO A: Realmente no me gusta.
FACILITADOR B: ¿Por qué?
MIEMBRO A: Porque realmente me molesta.
FACILITADOR B: ¿Qué te molesta?
MIEMBRO A: Las etiquetas.
FACILITADOR B: ¿Quieres decir las tarjetas con los nom­
bres? ¿Por qué?
MIEMBRO A: Porque es ofensivo.
MIEMBRO B: ¿Por qué?
MIEMBRO C: ¿Para las personas con traumatismo craneal?
MIEMBRO D: Para cualquiera.
MIEMBRO C: Mi capacidad antes de! traumatismo cra­
neal era recordar todo sobre una persona. Ahora olvido
hasta sus nombres. Pero recuerdo todo sobre ellas. Yo adi­
vino...
MIEMBRO B: El miembro A estaba diciendo que ella ob­
jetaba, Facilitador A, el uso de tarjetas con los nombres.
FACILITADOR A: Pero ¿por qué?
FACILITADOR B: Creo que acabamos de comenzar a
hablar.
MIEMBRO A: Fui muy poco tolerante, porque yo forta­
lezco mí memoria prescindiendo de cosas como las tarjetas
con nombres para poder realmente trabajar recordándolos.
Debo comprender que hay personas que son hábiles en otras
cosas con las que yo tengo más problemas, y que las tarje­
tas con los nombres son necesarias.
MIEMBRO D: "No estamos juntos todos los días. Si lo es­
tuviéramos, podríamos recordar.
MIEMBRO B: De modo que el miembro A dijo que ella
no quería ser la primera en contar su historia.
Por el contrario, aunque se han observado diferencias
(Finn, 1989; Webster, 1988), también se advirtieron similitu­
des entre las percepciones del valor terapéutico de miembros
de grupos de terapia ocupacional y las perspectivas de los miem­
bros de grupos de psicoterapia (Eklund, 1997; Falk-Kessler, Mo-
CAPÍTULO 15: Proceso grupal 181
FACILITADOR B: ¿Facilitador A?
FACILITADOR A: Tuve un accidente de coche hace cua­
tro años y medio...
ESTRATEGIAS D£ LIDERAZGO
• Invitar a la participación espontánea.
” Invitar a ía retroalimcntación de los miembros.
• Modelar los comportamientos deseados.
• Aclarar, explicar, comprender e interpretar qué está
sucediendo en el grupo como marco de trabajo para el
cambio.
• Prueba de realidad.
• Estimular la retroalimentación v la validación con­
sensual.
• Ser concreto y trazar puentes con las experiencias
del grupo y situaciones fuera del grupo.
° Invitar a una confrontación moderada.
• Buscar formas de crear elecciones (Mattingly y Fle­
ming, 1994).
° Estimular a los miembros a comparar experiencias e
impresiones.
• Estimular a los miembros a identificar problemas en
el grupo que sean familiares y similares a las dificulta­
des en la actividad externa.
PREGUNTAS Y RESPUESTAS
Desde la perspectiva del aprendizaje interpersonal, lo
que atañe al aprendizaje y a la interpretación de lo que está
sucediendo en el grupo, lo concreto y las experiencias de
comparación, medite las siguientes preguntas:
1. ¿De qué forma puede el facilitador utilizar el proceso
grupal de modo que el Miembro A se sienta aceptado y
comprendido más que estimulado a castigarse por su
falta de tolerancia y, al mismo tiempo, obtenga retroa-
limentación de otros miembros por sus impresiones?
2. ¿Cómo podría el facilitador crear nuevas elecciones re­
lacionando este intercambio con experiencias externas?
Normalmente, las personas que han sufrido un trauma­
tismo craneai no tienen conciencia de sus problemas
funcionales o intentan ocultarlos para evitar ser consi­
derados discapacitados, y al hacerlo perjudican la asis­
tencia ofrecida.
mich y Perel, 1991; Webster y Schwartzberg, 1992). Además,
parecen existir roles y factores auxiliares particulares cuando se
comparan grupos dirigidos por compañeros con grupos .dirigi­
dos por profesionales en terapia ocupacional (Sacenci, 1988;
Sch wartzberg, 1994). Además, Howe y Schwartzberg (1995)
184 UNIDAD CUATRO: Establecimiento de La alianza terapéutica
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m
Análisis de la ocupación
a actividad

Objetivos del aprendizaje

Después de completar esta unidad, el lector será capaz de:
□ Definir y explicar el análisis de la actividad, eí análisis de la actividad centrado
en la teoría y el análisis de la actividad basado en la ocupación.
□ Analizar las actividades y Las actividades basadas en la ocupación para demandas
contextúales y habilidades de desempeño.
Q Graduar y adaptar las actividades y las ocupaciones para cubrir Las necesidades de
las personas.

«gmBKjf
mmSil

L
os profesionales de terapia ocupacional analizan lab actividades y las ocupaciones para
conocer las partes que la componen, sus posibles signincados para las personas y su
potencial terapéutico. La intervención en terapia ocupacional se basa sobre la
participación de las personas en ocupaciones significativas para permitir o mejorar su
capacidad de cubrir sus objetivos y participar en la vida diaria, en consecuencia, ios
procesos analíticos c¡ue los proiesionales llevan a su trabajo se encuentran en el centio de
la práctica de la terapia ocupacionaL Esta unidad describe esos procesos y lQ;i relaciona
con el razonamiento clínico, la evaluación y la intervención- (JS'ota: las palabras en
negrita están definidas en el Glosario.)

187
 188 UNIDAD CINCO: Análisis de la ocupación y la actividad

|;
 ANÁLISIS DE LA OCUPACION
Y LA ACTIVIDAD: UNA
FORMA DE PENSAR
SOBRE EL DESEMPEÑO
OCUPACIONAL
Análisis de la actividad y razonamiento clínico
Análisis de la actividad
Formato de análisis de la actividad
Análisis de la actividad centrada en la teoría
Análisis de la actividad basada en la ocupación
Gradación y adaptación
Conclusión
E
ste capítulo describe tres componentes centrales de la prác-
tica ele la terapia ocupacional: análisis de la actividad, aná­
lisis de la actividad centrada en la teoría y análisis de la acti­
vidad basada en la ocupación. Estos procesos analíticos son
formas de pensamiento utilizados por los profesionales .de te­
rapia ocupacional para comprender las actividades y las ocu­
paciones, sus exigencias y sus posibilidades terapéuticas, las ha­
bilidades necesarias para hacerlas y los significados potenciales
que se les adjudica. Esos procesos de pensamiento contribuyen
al razonamiento clínico de los profesionales durante la evalua­
ción y la intervención de terapia ocupacional.
El debate reciente en el campo ha intentado distinguir en­
tre actividad, tarea y ocupación (Gray, 1998; Nelson, 1988;
Pierce, 2001; Trombly, 1995a). Un enfoque es crear una jerar­
quía en la cual tareas y actividades se incluyen dentro de la
ELIZABETH BLESEDELL CREPEAU
categoría más amplia de la ocupación (Law y col., I99Ó,
Trombly, 1995a). Otro es diferenciar entre tarea y actividad,
señalando que la actividad está libre del contexto, mientras
que la tarea se refiere al desempeño real de una persona en el
contexto (Hagendom, 1995, 1997;Watson, 1997). Pierce (2001)
afirmó que las actividades eran conceptos abstractos que des­
criben la experiencia humana general y que se comparten den­
tro de la cultura. Estas actividades se vuelven concretas cuan­
do las personas participan en ellas. A partir de la perspectiva
de Pierce, la participación en una actividad la transforma en
una ocupación cuando una persona actúa en un contexto es­
pecífico. Por ejemplo, nadar es una actividad que muchas
personas identificarían como una ocupación- Sin embargo, la per­
sona que nada para un equipo en una piscina olímpica tiene
una experiencia ocupacional diferente de alguien que nada en
una playa privada en el chalet familiar junto al lago y de un
niño de ciudad que nada en una piscina pública. Pedretti y
Early (citados en la American Occupational Therapy Associa­
tion [AOTA], en prensa) utilizaron el término actividad basa­
da en la ocupación para describir la participación de las perso­
nas en ocupaciones. Para la finalidad de este capítulo,
adoptaremos estos términos, ya que ofrecen una forma de di­
ferenciar eí análisis de la actividad (los procesos de pensamien­
to que utilizan los profesionales cuando piensan en las activi­
dades en general) del análisis de la actividad basada en la
189
 190 UNIDAD CINCO: Análisis de la ocupación y la actividad

CUADRO 16-1. CONTEXTOS0: EL CONTEXTO SE REFIERE A DISTINTAS CONDICIONES INTERRELACIONADAS

DE LA PERSONA Y DEL ENTORNO QUE INFLUYEN EN EL DESEMPEÑO
1
fAl'MV. Defínídonés • ‘ '-f'-'; '< f. ~ Tr l* ” V- .* ^,‘7^ ~í ' ."Ejemplos' ' - _ __ jj

Cultural "Costumbres, creencias, patrones de actividad, estándares conductuales y Grupo étnico, familia, actitud,
expectativas aceptados por la sociedad de la que el individuo es miembro, creencias, valores
incluye aspectos políticos como las leyes que afectan al acceso a los recursos
y afirman los derechos personales. También comprende las oportunidades para
educación, empleo y sustento económico” (AOTA, 1994, pág. 1054)
Física "Aspectos no humanos de contextos. Incluye la accesibilidad y el desempeño Objetos, ambiente construido,
en ambientes que tienen terreno natural, plantas, animales, edificios, ambiente natural, terreno,
muebles, herramientas o dispositivos" (AOTA, 1994, pág. 1054) cualidades sensoriales del ambiente

Social "Disponibilidad y expectativas de allegados importantes, como cónyuge, Relaciones con los individuos, grupos
amigos y encargados de la atención. También abarca grupos sociales más u organizaciones; relaciones con
grandes que influyen en el establecimiento de normas, expectativas de ios sistemas (políticos,
roles y rutinas sociales” (AOTA, 1994, pág. 1054) económicos, institucionales)

Personal "Características del individuo que no forman parte de un estado de salud" Hombre desempleado de 25 años de
(Organización Mundial de la Salud, 2001, pág. 15); el contexto personal edad con un diploma de la escuela
abarca edad, sexo, nivel socioeconómico y nivel educativo secundaria

Espiritual La orientación fundamental de la vida de una persona; la que inspira y Esencia de la persona, propósito
motiva a ese individuo principal, significado, sustancia

Temporal "Localización del desempeño ocupacional en el tiempo" (Neistadt y Crepeau, Etapas de la vida, hora del día,
1998, pág. 292) momento del año y duración

Virtual Ambiente en el cual se produce la comunicación por medio de la red aérea o Estimulación realista de un ambiente,
los ordenadores, y en ausencia de contacto físico salas para conversar, transmisiones
radiales

= (AOTA, en prensa). Copyright (en prensa) de la American Occupational Therapy Association, Inc. Reimpreso con autorización.

ocupación (análisis de la participación ocupacional real de una
persona dentro de un contexto específico).
El contexto comprende los ambientes físico, social y cultu­
ral externos dentro de los cuales actúan las personas, así como
los aspectos internos o personales: edad, sexo, motivación y
etapa en el ciclo vital (AOTA, en prensa). El cuadro i ó-i enu­
mera las definiciones del Sistema de la. Práctica de la AOTA pa­
ra los términos relacionados con el contexto. Lave (1988), an-
tropóloga, hizo una distinción entre los usos potenciales de
contextos y las formas en que las personas mteractúan realmen­
te con ellos. Denomino campo (arena) a los lugares en los cua­
les ocurre una actividad, como una biblioteca, la escuela o un
hospital. En contraposición, con el término escena [setting) des­
cribió aquellos aspectos del campo a los que presta atención la
persona. Por ejemplo, dos individuos que se dirigen a una bi­
blioteca es probable que la utilicen de manera distinta y para
construir significados diferentes a partir de sus experiencias. El
hombre que entra en la biblioteca con su hijo pequeño muy
probablemente irá a la sección infantil para mirar libros de di­
bujos o ilustrados. Es factible que se siente en una silla peque­
ña o en un cojín mientras le lee a su hijo. Después puede ayu­
dar al niño a elegir libros para que lleve a su casa. En contraste,
un científico se irá más probablemente a un sector de la biblio­
teca para trabajar en su provecto actual de investigación. La
sección puede estar dispuesta de una forma particular y con­
tendrá libros y artículos específicos del estudio que está reali­
zando. Por tanto, aunque la biblioteca como campo sigue sien­
do la misma, como escena difiere de una persona a la otra. La
distinción que hace Lave entre campo y escena es similar a la
que establece Pierce entre actividad v ocupación. El campo v
la actividad proporcionan el contexto externo v las demandas
para que las personas participen en ocupaciones dentro de am­
bientes organizados individualmente.
Como los profesionales de terapia ocupacional están inte­
resados en sus pacientes como seres ocupacionales, deben te­
ner un conocimiento amplio tanto de las actividades como de
ios conceptos culturalmente definidos v el modo en que las per­
sonas transforman esas actividades en ocupaciones personal­
mente representadas y significativas. Adoptar esta distinción
significa que el análisis de la actividad permite la identifica­
ción de las rormas potenciales en la cual puede representarse
la actividad, el rango de lugares en el cual podría tener lugar
y los significados culturales y personales potenciales que se le
podrían adjudicar. Por el contrario, el análisis de ia actividad
basada en la ocupación está centrado en las elecciones ocupa-
cionales de una persona y en la experiencia introducida en su
contexto singularmente interpretado. Estas ocupaciones pro­
porcionan significado y propósito a la vida de la persona (Clark
y col., 1991; Gray, 1998; Nelson, 1997; Pierce, 2001). El sig­
nificado es interpretado de manera individual.
Utilizando el ejemplo de la biblioteca, si usted le hablara al
padre sobre el significado de acudir a la biblioteca con su hijo
podría mencionar el placer que obtiene el difundtr la lectura, el
valor y el goce de leer v el tiempo de tranquilidad que compar-
 CAPÍTULO 16: Una forma de pensar sobre el desempeño ocupacional 191
ISÜ
_ Los beneficios de la fiai licipación ocupacional^
JA^NEXUI OTTXNBÍCHtk'' ^
u íStv-vtl^
Ln’^jná~Lcl ciorTantcnor tic c te texto iToplun-* > Smith, ) ~
iTiribn-ron- w t <- **'•' “ r►-
f:ht?5?-?7uoíd<i|‘V:^aIwaj7i^''nwestro'-caíioctmtcntoj>dcsarronamos¿¿-;s>T-;i;¿!:^
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di/que nuestra*- icu-Tid ¡des, miesnos comport inncntos \ U 6 - “,
”¡3prBdücVd6'”dpfTiijf'íscrajocupaci«Sn'-se.jC0iril3inari:;para-dacn0i>f,un-;vKKír;
S^benéiiib^deííqTxi,éneí':sambS"y,fa^
^l^^el^i^^ntr^c^jacici^lpia níui
“use'^us tra-'pór ••una’-investigaciaivrrecitntc dfc^Eakman.-.y,;2£tl:jOn-.-i:;;.;i
(2003 j’tn este estudio los* píllenles con uní lesión,elrebril !
ten juncos. Podría recordar su infancia y las veces que fue a la
biblioteca con uno de .sus padres. Pero cambien, podría explicar
que nunca tuvo la oportunidad de ir a la biblioteca con su pa­
dre porque t hil n abandonado a la familia. La última expe­
riencia crean 1 un unificado y una estructura motivacional com­
pletamente diferente^ pira esta ocupación padre-hijo. Como
ilustra el -jemplo, L iilerentes experiencias, valores y creencias
de las personas convierten a la interpretación de un significado
en un aspecto particularmente complejo de la práctica, hsta di­
ficultad se acudiza por las diferencias socioeconómicas y cultu­
rales entre los profesionales y sus pacientes (Jvielhoiner y Barrett,
1998; véase también ia Unidad 111). Es responsabilidad del pro­
fesional desarrollar las relaciones terapéuticas que estimulan un
conocimiento de ios personas y su mundo (Crepeau, 1991; Pe-
loquin, 1995; véase también cap. 14).
ANÁLISIS DE LA ACTIVIDAD
Y RAZONAMIENTO CLÍNICO
Los profesionales de terapia ocupacional se basan en su edu­
cación, el conocimiento de las actividades y la experiencia clí­
nica cuando analizan las actividades (Neisiadt, McAuley, Ze-
cha y Shannon, 1993). Este análisis es tan automático que a
menudo se ignora o se desprecia, y se convierte en otro aspec­
to de la naturaleza tácita de! razonamiento clínico (Mattingly
y Fleming, 1994; Schell y Cervero, 1993). Los profesionales
analizan las actividades desde la perspectiva de las teorías de
la práctica para conocer los problemas del desempeño y las es­
trategias de intervención apropiadas a partir de esa perspecti­
va teórica. Su análisis también se basa en el acceso a activida­
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’uLi-upritioTijy ViTrairC P!ui ííkiphi 1 Ltppnjcotu ’ ’- ~ , ’ ‘¡
des particulares y al grado en el cual desean participar en en­
sayo y error o experimentación para comprender mas plena­
mente las actividades.
Los estudios que han intentado convertir el análisis de ia ac­
tividad en un proceso objetivo demostraron que el número de
variables es tan grande que la meta de la objetividad sería extre­
madamente difícil de demostrar (Llorens, 19SÓ; Ncistack y col.,
1993; Trombly, 1995a). Si se adopta la distinción entre análisis
de h actividad y análisis de la actividad basada en la ocupación,
esta dificultad se vuelve discutible, c^i el resultado del análisis de
la actividad es conocer las demandas potenciales de una activi­
dad, ia objetividad no es el propósito. Antes bien, la identifica­
ción de las múltiples demandas, habilidades y significados po­
tenciales de la actividad permite a los profesionales tener un
conocimiento más profundo de esta actividad en general.
Por ei contrario, el análisis de la actividad casada en la ocu­
pación es un proceso muy individualizado porque esta dentro
de la perspectiva particular de la persona, los problemas de de­
sempeño ocupacional v el contexto del desempeño. Este aná­
lisis se produce dentro de los modelos de evaluación de arriba
hacia abajo que primero intentan conocer a 1a persona como
un ser ocupacional antes de ielentificar el desempeño ocupa-
cional y las barreras para un desempeño efectivo (Coster, 1998;
Fisher, 2001; Hocldng, 2001; Polatajko, Mandich y Martin,
2000; Trombly, 1995b). Estos modelos de evaluación centrados
en la persona resaltan la capacidad de ésta para participar en
una ocupación valorada y 1a reciprocidad entre ei desempeño
real, las demandas de la actividad y ei contexto (Law, 1998).
Este capiculo se centra en tres niveles de análisis: análisis de
la actividad, análisis de la actividad centrada en la teoría y aná­
lisis de la actividad basada en la ocupación. El análisis de la ac­
tividad es la exploración de los contextos normales, exigencias y
192 UNIDAD CINCO: Análisis de La ocupación y la actividad
significados potenciales que podrían adjudicarse a una actividad.
El análisis de la actividad centrada en la teoría examina las pro­
piedades de una actividad desde la perspectiva de una teoría de
práctica particular para conocer el potencial terapéutico de la ac­
tividad. Utilizados de esta forma, tanto el análisis de la actividad
como el análisis de la actividad centrada en la teoría son abstrac­
tos, porque comprenden la exploración y el conocimiento de la
actividad por su potencial en relación con la evaluación y la in­
tervención de terapia ocupacional. Por el contrario, el análisis de
la actividad basada en la ocupación se centra en los individuos
que participan en ocupaciones dentro de sus ambientes físicos,
culturales y sociales particulares. Al combinar estos modelos ana­
líticos, los profesionales pueden obtener un conocimiento de las
formas específicas en las cuales las personas se relacionan con sus
ocupaciones y pueden utilizar entonces su conocimiento de las
teorías de la actividad y la práctica para aprovechar esas activi­
dades ocupacionales con fines terapéuticos. Este conocimiento se
logra a través de las tres formas de análisis.
ITnálisis de la actividad
El análisis de la actividad es una forma de pensar en las ac­
tividades. Los profesionales deben realizar análisis rápidos mien­
tras trabajan con las personas. Además, los profesionales de te­
rapia ocupacional también pueden pensar sobre las actividades
por su potencial terapéutico, por ejemplo, evaluando nuevos jue­
gos, aparatos de cocina y otros objetos o actividades. El análisis
de la actividad engloba las exigencias normales típicas de una
actividad, el rango de habilidades involucrado en su desempeño
y los distintos significados culturales que podrían adjudicársele.
El objetivo del análisis de la actividad es conocer todo lo que
sea posible sobre una actividad, y abarca las habilidades particu­
lares necesarias para hacerla de forma competente y su relación
con la participación en el mundo en su totalidad (Cynkin, 1995).
Es este conocimiento de las actividades, sus propiedades y sus
significados culturales potenciales aquello que sensibiliza a los
profesionales a las ocupaciones de sus pacientes y los ayuda a co­
nocer qué actividades particulares les podrían sugerir.
Formato de análisis de la actividad
El formato del análisis de la actividad se basa en ia organiza­
ción del Sistema de la Práccica de la Terapia Ocupacional (AOTA,
en prensa), que está diseñado para reflejar la práctica actual de
la terapia ocupacional y ei interés de apoyar el compromiso
ocupacional y la participación social de los individuos en nues­
tra sociedad. El análisis de la actividad está centrado en la iden­
tificación de las demandas de la actividad y las habilidades del
desempeño. Las demandas de la actividad incluyen aspectos de
la actividad como los objetos utilizados habitualmente, las de­
mandas de espacio y sociales de la actividad y las habilidades
requeridas para llevarlas a cabo {AOTA, en prensa). Las habi­
lidades de desempeño están subdivididas en habilidades moto­
ras, habilidades de proceso y habilidades de comunicación e in­
teracción. El cuadro 16-2 presenta el formato de análisis de
actividades, el cuadro 16-3 proporciona una descripción de las
habilidades de desempeño y el cuadro 16-4 ofrece una lista abre­
viada de las funciones corporales.
[análisis de la actividad centrada
I EN LA TEORÍA
El análisis de la actividad centrada en la teoría tiene una
perspectiva diferente. En lugar de examinar las propiedades de
una actividad para conocer sus demandas en general, el análi­
sis de la actividad con enfoque en la teoría examina estas pro­
piedades desde una perspectiva teórica. Utilizando los princi­
pios de una teoría de práctica particular, los profesionales de
terapia ocupacional analizan las actividades como piensan en
los problemas de desempeño revestidos por esta teoría. La in­
tervención terapéutica potencial debe ser compatible con la
teoría y probablemente implicará la gradación y la adaptación
de las ocupaciones elegidas por la persona.
Cada teoría articula un punto de vista de función, disfun­
ción y uso de las ocupaciones para permitirle a las personas me­
jorar su desempeño. Este conocimiento orienta a los profesiona­
les hacia las estrategias de evaluación e intervención particulares
de esa teoría. Por ejemplo, los problemas en el desempeño mo­
tor pueden dificultar la capacidad del paciente para cocinar, que
es una ocupación de muchas personas. Cuando el mal desempe­
ño motor está causado por la incapacidad para sostener o levan­
tar objetos por tener poca fuerza, sería apropiado un enfoque bio­
mecánico. Este enfoque mejora el desempeño motor al aumentar
la fuerza a través de una mayor resistencia o de la repetición de
movimientos introducidos en una ocupación, la cocina en este
NOTA. HISTÓRICA L6-1'
La antigua necesidad de un análisis de la
actividad: las ideas de Qeorge Barton .,
SUZANNE M. PELOQUIN . ' . ..
George Edward Barton, creador de la idea de fundar una
sociedad para-promover la ocupación como terapia, introdujo el
concepto' de análisis de la actividad: Este autor a.menudo «
utilizaba analogías médicas’para explicar ios efectos terapéuticos,.--
j de ia ocupación. Sugirió que cuando Adán fue expulsado del,.(r ..
Jardín del Edén recibió esta prescripción divina: "Trabajaras con
el sudor de la frente”.,(Barton, 1915a). Mas específicamente^..,.
Barton creía que cualquier medicina mencionada como-agente,rr¡.;: r.
terapéutico en la Materia. Medica, tenia-un paralelo ocupacional.
j Explicaba que si el médico'podia -prescribir, benzol icucotoxin.v a
un paciente con leucerma,.;el: terapeuta .ocupacionaUpodría.llevar ...
a la misma persona-a trabajar en una fabrica de enlatado de.- .
alimentos en donde los vapores de la bencina caliente tendrían: ;:U
un efecto similar (Barton, 1915b). ... i • ¡~
Las particularidades del análisis de Barton parecen ahora
pintorescas;'Sin'embargo, persiste el hecho de-que para qúe la ' ^
ocupación sejuzgue terapéutica,-debe ser sometida-a un '1- ! -
riguroso análisis; de-sus beneficios' potenciales. Si, bien.-los.
hechos son obsoletos, el concepto, p e r d u r a . , . . . n - -.¡-U.-'.'
Barton, G. E- (1915a)..Occupational nursing..Trained Nurse,and.
Hospital Review, 54. 138-14Ó. . ^
Barton, G- E- (1915b). Occupational Therapy. Trained Nurse and - ■ ■
I Hospital Review, 54, 335-338. - ••......
 CAPÍTULO 16: Una forma de pensar sobre el desempeño ocupacional

CUADRO 16-2. FORMATO DE ANÁLISIS DE ACTIVIDAD0

Actividad ° Describir
Describir lalaactividad en una
actividad en o una
dos oraciones
o dos oraciones
Objetos usados y «* Describir lasherramientas,
Describir las herramientas, los materiales
los materiales y el y el equipo usados en el proceso en que se lleva a cabo la
sus propiedades actividad
• Considerar el simbolismo y el significado potencial de los objetos y sus propiedades; describirlos

Describir el contexto físico en el cual se analiza la actividad, usando las categorías que se enumeran
Demandas de
espacio después; ser especifico
Describir la disposición de los muebles
Describir la colocación del equipamiento
Describir la iluminación
Describir el nivel de ruido y otras distracciones que pueden estar presentes ,.
¿Es éste el contexto ideal para la actividad? En caso contrario, ¿que otros contextos podnan ser
apropiados?
Describirlos brevemente
Demandas
sociales ■ aDctividbad ^en
Describir a otras personas involucradas en la actividad. ¿Cual es su

Desoibír*las "normas y expectativas involucradas habitualmente en la ejecución de esta actividad

Describir los siqnificados culturales y simbólicos adjudicados típicamente a esta actividad
Especular acerca de otros contextos sociales en el cual podria realizarse la actividad. tComo podnan
variar las reglas, expectativas y significados de este ambiente. >
. Enumerar en secuencia los pasos (no más de 15) de la actividad según se esta CUalqU'e
Secuencia y
requerimiento de tiempo, como enerar a que se seque e l . p e g a , a <,ue hornee pan, etc.
cronología
. ¿Cuánta flexibilidad existe en la secuencia y la cronología de los pasos de estai act, a .
- ^Esta actividad ocurre de manera característica en un momento especifico del día (p. ej., y
vestirse son actividades habituales que se realizan por la manana). _ _

Acciones
requeridas
describe estas habilidades)
Habilidades motoras
Habilidades de proceso
Habilidades de comunicación/interacción h^hJKHaHpc n pi *cuál es el potencial de
> ¿Cuánta flexibilidad existe para las personas con deficit en las habilidades, p. ej., ¿cual p
nradación y adaptación? . ., ,
- Enumere brevemente las estructuras corporales (partes del cuerpo) utilizadas “ tildad (ll
Estructuras y . Enumere brevemente las funciones corporales esenciales necesarias para participar en esta actividad (el
funciones corporales
requeridas cuadro 16-5 enuncia estas funciones) . . . .
■ Enumere los peligros potenciales de seguridad para esta actividad. Piense especialmente en los mnos, las
Peligros para la
seguridad personas con problemas cognitivos y de juicio, etc. _________________

i autorización.
■AOTA (en prensa). Copyright (en prensa) de la American Occupational Therapy Association, Inc. Adaptada ,

vidad basada en la ocupación sitúa a la persona en un primer

caso (Fisher, 1998). Cuando la capacidad de la persona para co­
plano. Tiene en cuenta los intereses, los objetivos, las capaci­
cinar se ve dificultada por la imposibilidad de completar patro­
dades y los contextos de cada persona, así como las exigencias
nes complejos de movimiento, no es apropiado un enfoque bio­
de la actividad propiamente dicha. Estas consideraciones mo -
mecánico. En su lugar, la perspectiva teórica de múltiples
dean los esfuerzos del profesional por ayudar al paciente a al­
contextos analiza la tarea culinaria desde sus patrones de movi­
canzar sus objetivos a través de una evaluación y una interven­
miento simples a complejos, una forma completamente diferen-
ción cuidadosamente diseñadas. Los modelos de evaluación que
te de conocer las habilidades de desempeño necesarias para rea-
abarcan desde lo general hasta lo específico, como los descri­
lizar el acto de cocinar. Para otros ejemplos del análisis de la
tos por Coster (1998), Fisher (2001), Hocking (2001), Pola-
actividad Generada en la teoría, véanse los cuadros del capítulo
tajko y col. (2000) y Trombly (1995b), introdujeron el análi­
30, Sección 5. El cuadro 16-5 presenta el formato del análisis de
sis de la actividad basada en la ocupación dentro del proceso
la actividad cencrada en la ceoría.
de evaluación, aunque su terminología para describir este pro­
ceso es distinta. Dentro del proceso de evaluación, todos los
modelos identifican la capacidad de la persona para realizar
ANÁLISIS DE LA ACTIVIDAD BASADA ocupaciones valiosas y conocer las fuerzas y las debilidades de
su desempeño antes de una evaluación detallada de las capa­
EN LA OCUPACIÓN cidades subyacentes que apoyan ese desempeño. La selección
y el diseño de las ocupaciones terapéuticas particulares derivan
Al contrario que el análisis de la actividad y que el análi-
del conocimiento por parte del practicante de la persona y sus
is de la actividad centrada en la teoría, el análisis de la acti­
194 UNIDAD CINCO: Análisis de la ocupación y la actividad

CUADRO 16-3. HABILIDADES DE DESEMPEÑO11

‘ r. HABILIDADES DE DESEMPEÑO . 1 . , ¿w ,w “ j
'-Gara'ctenstic a S'd e LoquGi_el' pacienta hace (no-delo que^tiene^..'-conductas^rclaaonadas-,.que;ktie^en^^^^.inados,-propjQiKos.^;,r;j^,J
^funcionales (adaptado-de Fisher y Kielhofner,-1995,:-paq.. 113) - ¿ - "r *• " _ - S fv *-

HABILIDADE5 MOTORAS: habilidades para moverse e mteractuar con tareas, objetos y ambiente (A. Fisher, comunicación personal, 9
de julio de 2001)
POSTURA se relaciona con la estabilización y la alineación del propio cuerpo mientras se mueve en relación con los objetos de la
tarea con los cuales uno debe tratar
• Estabiliza: mantiene el control del tronco y el equilibrio mientras interactúa con ios objetos de tarea de modo que no existe
ninguna evidencia de estímulo transitorio (p. ej.. paso rápido) o pérdida de equilibrio que afecte el desempeño en la icirea
• Alinea: mantiene una posición de sentado erguido o de pie, sin evidencia de una necesidad de estimulo persistente durante el
desempeño de la tarea _ ,
• Posiriona: coloca el cuerpo, los brazos o la silla de ruedas en relación con los objetos de ia tarea y ae una rorma que atienta el
uso de movimientos eficientes de los brazos durante su desempeño
MOVILIDAD se relaciona con mover la totalidad o una Darte del cuerpo en eí espacio según sea necesario cuando se interactúa
con los objetos de la tarea .
*> Camina: deambula en las superficies a nivel y cambia la dirección mientras camina sin arrastrar lospies, dar sacudidas, sin
inestabilidad o sin utilizar soportes externos o dispositivos de asistencia (p. ej., bastón, andador, silla de ruedas) durante el
desempeño de las tareas _ ,
• Alcanza: extiende, mueve el brazo (y cuando sea apropiado, el tronco) para coger eficazmente o colocar los objetos de Lareas
que están fuera de alcance, que incluye el uso habilidoso de un alcanzador para obtener objetos de tareas
• Se inclina: se flexiona activamente, rota o tuerce el tronco de una forma y con una dirección apropiados para ía tarea

COORDINACIÓN se relaciona con el empleo de más de una parte del cuerpo para interactuar con los objetos de tareas de una
forma que apoya el desempeño de las tareas
• Coordina: utiliza dos o más partes del cuerpo juntas para estabilizar y manipular los objetos de tareas durante .as tareas
motoras bilaterales
• Manipula: utiliza patrones de destreza de prensión y liberación, movimientos aislados de los dedos de las manos, y patrones
coordinados de manipulación en la mano cuando interactúan con los objetos
• Fluye: utiliza movimientos suaves y fluidos del brazo y la mano cuando interactúa con los objetos de las tareas

FUERZA Y ESFUERZO se relacionan con las habilidades que requieren la generación de una fuerza muscular apropiada para la
interacción efectiva con los objetos de la tarea
° Mueve: empuja, tracciona o arrastra los objetos de la tarea a lo largo de una superficie de apoyo
• Transporta: lleva los objetos de la tarea de un lugar a otro mientras camina, sentado en una silla de ruedas o utilizando un
andador _ .
8 Levanta: eleva o alza objetos de tarea, lo cual comprende la elevación de un objeto de un Lugar a 0 1 .r0 , pero sin deambular m
moverse de un luaar a otro
• Calibra: regula o gradúa la fuerza, la velocidad y la extensión del movimiento cuando interactúa con los objetos de la tarea
(p. ej., ni demasiado ni muy poco)
° Toma: aprehende los objetos de la tarea sin "deslizamiento de la prensión
ENERGÍA se refiere al esfuerzo sostenido durante el curso del desempeño de la tarea
• Resiste: persiste y completa la tarea sin evidencia obvia de fatiga física, pausas para descansar o detenerse para "tomar
aliento”
• Va al paso: mantiene una velocidad o un tempo constante y efectivo de desempeño durante tooos Los pasos de La tarea

HABILIDADES DE PROCESO: "habilidades... utilizadas en el manejo y La modificación de las acciones en vías de completar Las tareas
de La vida diaria” (Fishery Kielhofner, 1995. pág. 120)

ENERGÍA se refiere al esfuerzo sostenido durante el curso del desempeño de la tarea

° Va al paso: mantiene una velocidad o un tempo constante y efectivo de desempeño durante todos los pasos de la tarea
° Atiende: mantiene la atención concentrada durante toda La tarea de modo que no Le distraen estímulos auditivos o visuales
extraños

CONOCIMIENTO se refiere a La capacidad para buscar y utilizar el conocimiento relacionado con la tarea
® Elige: selecciona las herramientas y los materiales apropiados y necesarios para la tarea, Lo cual incluye la elección de los que
fueron especificados para el uso antes de iniciarla
• Usa: emplea herramientas y materiales según los propósitos pretendidos y de una forma razonable o higiénica, dadas sus
propiedades intrínsecas y la disponibilidad {o ausencia de disponibilidad) de otros objetos
« Manipula: soporta, estabiliza y sostiene herramientas y materiales de una manera apropiada y que los protege del daño, de la
caída o de dejarlos caer .
• Presta atención: utiliza acciones de la tarea dirigidas a las metas que esta enfocada a completar la tarea especificada (es decir,
el resultado acordado originalmente o especificado por otro) sin un comportamiento que sea impulsado o guiado por Los indicios
ambientales (es decir, comportamiento "señalado ambientalmente")
 CAPÍTULO 16: Una forma de pensar sobre el desempeño ocupacional 195

CUADRO 16-3. (Continuación)

• Indaqa: a) busca la información verbal o escrita necesaria, formulando preguntas o leyendo direcciones o rótulos y b) sin
formular ninguna pregunta de información innecesaria (p. ej., preguntas sobre dónde se localizan los materiales o como se
realiza una tarea familiar)
ORGANIZACIÓN TEMPORAL se relaciona con el comienzo, el ordenamiento lógico, la continuación y la conclusión de los pasos y
las secuencias de acciones de una tarea
« Inicia: comienza la acción o el paso siguiente sin vacilaciones _ _ .
- Continúa: realiza acciones o secuencias de acciones sin una interrupción innecesaria tal que una vez iniciada una secuencia oe
acciones, el individuo continúa hasta completar eí paso .
• Secuencia: realiza pasos en un orden efectivo o lógico para el uso eficiente del tiempo y la energía, y con ausencia de a)
aleatoridad en el ordenamiento o b) repetición inapropiada ("reordenamiento") de los pasos
- Termina: concluye acciones aisladas o pasos aislados sin perseveraron, persistencia inadecuada o cese prematuro
ORGANIZACIÓN DEL ESPACIO Y LOS OBJETOS se relaciona con las habilidades para organizar los espacios de las tareas y los

• Busca/localiza: busca y localiza herramientas y materiales en una forma lógica, e incluye la búsqueda mas allá del ambienLe
inmediato (p. ej., mirando dentro, detrás, en la paite superior) ¡<i
« Recoge: reúne las herramientas y los materiales necesarios, lo cual incluye: a) búsqueda de materiales localizados en el lugar de
trabaio y b) búsqueda y reubicación de materiales que se han perdido, caído o que han sido mal colocados
«» Organiza: ubica lógicamente o dispone espacialmente las herramientas y los materiales de forma ordenada a) dentro de un único
espacio de trabajo y b) entre múltiples espacios de trabajo para facilitar eí desempeño de la tarea . .. .
» Navega: modifica el patrón de movimiento del brazo, ei cuerpo o la silla de ruedas para maniobrar alrededor de los obstemos
que se encuentran en el recorrido del movimiento a través del espacio, de medo que evita el contacto indeseable con los
obstáculos (p. ej., golpear, chocar) (incluye la maniobra de los objetos sostenidos en la mano alrededor de los obstáculos)
ADAPTACIÓN se relaciona con la capacidad para anticipar, corregir y beneficiarse con eí aprendizaje de las consecuencias de los
errores que suraen en el curso del desempeño de tareas .,...,
• Advierte/responde: responde apropiadamente a: a) los indicios ambientales y perceptivos no verbales (es decir movimiento
sonido, olfato, calor, humedad, textura, forma, consistencia) que proporciona retroalimentación con respecto a la progresión de
las tareas y bj la disposición espacial de los objetos entre sí (p. ej., alineación de los objetos durante la apilacion). Advierte y,
cuando está indicado, da una respuesta efectiva y eficiente . . . .
o Acomoda: modifica sus acciones o la localización de los objetos dentro del espacio de trabajo, en anticipación o en respuesta a
los problemas que podrían surgir. Anticipa o responde a los problemas eficazmente mediante: a) cambiando el método con el que
está realizando una secuencia de acción b) cambiando la forma en la cual interactúa con las herramientas y los materiales y a en
®l luaar de trabajo o los manipula v c) pidiendo ayuda cuando sea apropiado o necesario
• Adapta: cambia los ambientes Laborales anticipándose a los problemas que podrían surgir o en respuesta a ellos. Anticipa o _
responde a los problemas eficazmente haciendo ciertos cambios: a) entre los ambientes laborales moviéndose a un nuevo espacio
de trabajo o llevando o eliminando herramientas y materiales del espacio de trabajo actual o b) en una condicion.ambiental [p.
ej., abriendo o cerrando la canilla, subiendo o bajando la temperatura)
» Se beneficia: anticipa y previene circunstancias indeseables o problemas para evitar que recurran o persistan
HAB1LIDADE5 DE COMUNICACIÓN E INTERACCIÓN: se refieren a transmitir intenciones v necesidades y coordinar el comportamiento
social para actuar con otras personas (Forsyth y Kielhofner, 1999: Forsyth, Salamy, Simon y Kielhofner, 1997 y kielhorner, 2002)
EXPRESIVIDAD FÍSICA se relaciona con el uso del cuerpo cuanao se comunica ütntio de una ocupación
• Toma contacto: hace contacto físico con los otros
• Mira: usa los ojos para comunicarse e interactuar con los otros
» Gesticula: utiliza los movimientos del cuerpo para indicar, demostrar o agregar entasis
• Maniobra: mueve el propio cuerpo en relación con los otros
° Se orienta: dirige el propio cuerpo en relación con los otros, o las formas ocupacionales
» Adopta posturas: asume posiciones ñsícas
INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN se refiere a dar y recibir información dentro de una ocupación
• Articula: produce un lenguaje claro y comprensible
« Afirma: expresa directamente deseos, rechazos y solicitudes
® Pregunta: solicita información fáctica o personal
• Participa: inicia interacciones
• Expresa: muestra afecto y actitud
• Modula: usa volumen e inflexión al hablar
o Comparte: ofrece información fáctica o personal
= Habla: se hace comprender mediante el uso de palabras, frases y oraciones
• Sostiene: mantiene la palabra durante el tiempo apropiado
RELACIONES mantiene reLaciones apropiadas dentro de una_ ocupación
o Colabora: coordina la acción con otros hacia una meta final común
® Se conforma: sigue normas sociales implícitas y explícitas
® Focaliza: dirige la conversación y el comportamiento hacia una acción sodal continua
• Relaciona: adopta una forma de actuar que intenta establecer una relación con los otros
® Respeta: se adapta a las reacciones y solicitudes de ios otros

0 Copyright (en prensa) de la American Occupational Therapy Association, Inc. Reimpreso con autorización.
196 UNIDAD CINCO: Análisis de ia ocupación y la actividad

CUADRO 16-4. FUNCIONES CORPORALES» CUADRO 16-5. ANÁLISIS DE LA ACTIVIDAD CENTRADA

EN LA TEORÍA
^Fundones Ejemplos
Describir brevemente la actividad
Mentales Conciencia, orientación, intelecto, Denominar a la teoría de la práctica
psicosocial global temperamento
y personalidad, energía e impulso, ■ ¿De qué modo esta teoría define:
atención, memoria, psicomotor, ¿función?
emocional, perceptivo, ¿disfunción?
pensamiento, cognitivo de nivel ¿cambio?
superior, lenguaje, cálculo ■ Analizar una actividad y luego responder a estas preguntas:
Vista, oído, equilibrio, gusto, olfato, Usando los principios de esta perspectiva teórica, ¿cómo
Sensoriales
propiocepción, tacto puede graduarse la actividad para mejorar las
habilidades?
Voz y habla Voz, articulación, fluidez
Usando los principios de esta perspectiva teórica, ¿cómo
Sistemas cardiovascular Tolerancia al ejercicio puede adaptarse la actividad para mejorar el
y respiratorio desempeño?
Neuromusculoesquelético Movilidad articular, potencia
y relacionados con el muscular, tono muscular,
movimiento resistencia muscular

"Adaptado de ía Organización Mundial de la Salud (2001).

CUADRO 16-6. FORMATO DEL ANÁLISIS DE LA ACTIVIDAD BASADA EN LA OCUPACIÓN

Actividad

¿Quién es esta Enumere los objetivos de esta persona^

persona? ■
Seleccione una
actividad ocupacional
para analizar
Objetos utilizados y
1 Considere el simbolismo y el significado potencial de los objetos y sus propiedades para este individuo.
sus propiedades
Demandas de espacio
Demandas sociales
• Describa a las otras personas involucradas. ¿Cuáles son Las relaciones entre ellas? ¿Que esperan de cada
Secuencia y cronología
Acciones requeridas
Estructuras y funciones
corporales requeridas
Peligros para la
seguridad
¿Qué actividades ocupacionales son más importantes para ella.
¿De qué modo estas metas y actividades ocupacionales han sido influidas por los problemas de
desempeño7
Describa brevemente una de las actividades ocupacionales de la persona y por qué es importante para
ella
1
Describa Las herramientas, Los materiales y el equipo utilizados para Llevar cabo esta ocupación
descríbalos .,..,, , ,
1 Describa el contexto físico en el cual se está analizando la actividad ocupacional utilizando Las
categorías enumeradas abajo. Sea específico
• Describa la disposición de Los muebles
- Describa La colocación del equipo
• Describa La iluminación
• Describa el nivel de ruido y otros factores de distracción presentes
■ ¿Es el contexto habitual para que la persona_ participe en esta actividad ocupacional? En caso contrano,
describa brevemente de qué modo debe modificarse
• Describa el contexto social y cultural especifico de esta actividad ocupacional utilizando las categorías
mencionadas más abajo , ,,
una de ellas?
• Describa las reglas, normas y expectativas típicas involucradas .
» ;Cuáles son Los significadas culturales y simbólicos que asigna la persona a esta actividad ocupacional.
• Enumere los pasos secuendales (no más de 15) de La actividad que se está analizando Agregue
cualquier requerimiento de tiempo, como esperar a que el pegamento se seque, el pan hornee, etc.
» ¿Cuánta flexibilidad existe en La secuencia y la cronología de Los pasos detesta actividad ocupacional.
» ¿La persona realiza esta actividad ocupacional a una hora específica del día?
» ¿Cómo se relaciona esta actividad ocupacional con los hábitos y Las rutinas de La persona. _
• Para cada categoría enumere y describa Las fuerzas y Los déficit del individuo en el desempeño
ocupacional
Habilidades motoras
Habilidades de proceso
Habilidades de comunicación e interacción _
• Describa cualquier ventaja o déficit en las estructuras y Las funciones corporales que influyan en el
desempeño ocupacional de La persona. ¿Se deben evaluar mejor? _ _ _
» ¿Existen peligros potenciales de seguridad cuando La persona participa en esta actividad
ocupacional?

Uso del análisis para satisfacer , das. Estas actividades son menos exigentes que la bicicleta, pe-
los objetivos de una persona 1 . , ' ■ ■
F U _ I j <’¡ J ” I
PENNY KYLER Y RUTH A HANSEN J' ‘ "i
r m i. ** 1 r n n <i í( f
• ; ' 'Karla está'recibiendo■ terapia ocupacional- de: salud.doméstica:
r-.debido-a.uru accidente.cerebrovascular..,Tiene el, brazo.izquierdo. ....
. fíácido y es zurda. Acaba-;de. ser.-madr.e y desea-poder,
los pañales a su hijo A ciusa de su ínteres por el medio >r‘r
•tj.-ambientey no. quiere:usar-.panales' .desechadles .’Sino; pañales de,,....« :.-
• tela-' 'Karla-har comunicado isu ideseo -ai la ¡terapeuta.-. Esta, nunca-
ha-visto ni> utilizado pañales.*de>,Lela.'.y,í.tn .realidad,..nunca,
cambiado a un niña 'La terapeuta no quiere1 parecer , ( T
"-incompetente...Desarrolla:.un^ plam.de tratamiento.centrado
equilibrio. La terapeuta hace-que-Karla quite el polvo de-los..
f muebles-'para, mejbrar: el.cquiübno-de-modo..que
su objetivo de cambur los pañales i iJ 5 i
r dedicarse. En lugar de luchar por mejorar la capacidad funcio­
} PREGUNTAS Y EJERCICIOS v, ,
' '"T.,L"¿Cóma debe^proceder la terapeuta cuantío desarrolle* un' plan..,,
de tratamiento? • ¡. •• - j . k . . . .; - - ■.
‘2’- '¿La' terapeuta tiene.alguna,obligación dt analizar, con el ...
paciente su falta de experiencia .en estaarea?
3- ¿Qué preocupaciones eticas .podrían surgir
‘ las( preocupaciones medio ambientales de la .madre .y ele las ^
preocupaciones de lo que es mejor para el reci£n;nacido7
mecas, ios obscáculos para el desempeño y las intervenciones
terapéuticas que el profesional juzga apropiado seguir. Véase el
cuadro 16-6 para un formato de guía del análisis de la activi­
dad basada en la ocupación.
ITgRADACIÓN Y ADAPTACIÓN
Las estrategias de intervención comprenden normalmente
el uso de la gradación y la adaptación, que facilitan el cambio
terapéutico y apoyan el compromiso en la ocupación. Aunque
estos procesos habitualmente se producen durante la interven­
ción, el conocimiento del potencial para la gradación y la adap­
tación de una amplia variedad de actividades y desde distintas
perspectivas es una habilidad útil para los profesionales de te­
rapia ocupacional.
Los profesionales gradúan las ocupaciones para mejorar las
capacidades y habilidades subyacentes de la persona (Fisher,
2001). La gradación de una actividad basada en la ocupación
implica un aumento secuencial de sus demandas para estimu­
lar la mejoría en 1a función de la persona. De acuerdo con la
naturaleza de los problemas de desempeño del paciente y de la
teoría o las teorías de la práctica seleccionadas por el profesio­
nal para enfrentarse a estos problemas, varía ia forma particu­
lar de gradación. Por ejemplo, un profesional que trabaja con
un niño que desea montar en bicicleta, pero que no logra man­
tener el equilibrio, puede graduar la actividad desde una pers­
pectiva de teoría de integración sensorial estimulándolo a par­
CAPÍTULO 16: Una forma de pensar sobre el desempeño ocupacional
ticipar en distintas actividades de aumenta del equilibrio. Las
elecciones de las actividades pueden incluir el juego en un col­
chón de aire, en puentes colgantes y con grandes pelotas infla­
ro se prevé que aumentarán las habilidades de ajuste posturai
global y equilibrio, y finalmente llevarán a un mejor desempe­
‘l
ño en el uso de la bicicleta (tal vez con ruedas de entrenamien­
-■s to para comenzar). Además, una perspectiva de aprendizaje mo­
tor podría hacer que el mismo niño participara en habilidades
de postura y equilibrio en una bicicleta fija, retirando cuidado­
cambiaran...
samente los soportes para permitir mayores demandas de equi­
librio, hasta que estuviera listo de montar una bicicleta con
ruedas de entrenamiento. Los profesionales controlan a las per­
ha , sonas y ajustan su gradación para asegurarse de que la deman­
da se encuentra en el nivel apropiado para estimular el cam­
.en-elv->-.. bio terapéutico, pero que no es tan difícil como para frustrar al
paciente, es decir, crear “el desafío correcto .
pueda-alcanzar-.*.»
La meta de la adaptación es permitir que la persona conti­
1 C
1 núe involucrada en una ocupación valiosa a que ya no puede
„,* nal dei individuo, concierne a la adaptación cambiar las de­
mandas de la actividad de modo que se encuentren dentro del
.
nivel de capacidad de la persona. Estas adaptaciones pueden
involucrar la modificación de la ocupación propiamente dicha
... . . al reducir sus demandas, eí uso de dispositivos de asistencia o
en relación con cambios en el entorno físico o social (Fisher, 2001). Modificar
las demandas de la ocupación puede consistir en hacerlas mas
simples desde el punto de vista cognitivo o reducir las habili­
dades físicas necesarias para realizarla. Se puede utilizar equi­
pamiento auxiliar, como sostenedores o adaptadores, que per­
miten vestirse. Se puede emplear software que reconoce la voz
para alguien que ya no puede utilizar un teclado. La adapta­
ción también puede significar el cambio del mundo social a tra­
vés de la provisión de asistencia por otra persona, como un en­
cargado de la atención personal o un miembro de la familia,
para ayudar con el aseo y la ropa cada mañana y cada noche.
En los trastornos degenerativos, puede ser necesario realizar es­
tas adaptaciones repetidas veces a medida que disminuyen las
habilidades del paciente. El SIDA, e! cáncer, la artritis y otras
enfermedades crónicas podrían requerir una adaptación diaria
como consecuencia de los niveles de función cambiantes típi­
cos de estos trastornos.
i CONCLUSIÓN
Este capítulo describe tres tipos de análisis: análisis de la
actividad, análisis de ía actividad centrada en la teoría y aná­
lisis de ía actividad basada en ia ocupación. El uso de estas es­
trategias exige que los profesionales conozcan lo siguiente:
» Las propiedades y demandas generales de las actividades
como se realizan habitualmente en culturas y contentos
determinados.
* De qué modo seleccionar las actividades que sean rele­
vantes desde la perspectiva ocupacional para las personas.
* De qué modo seleccionar y graduar las actividades sobre
la base del conocimiento teórico para producir un cam­
bio terapéutico o mejorar el desempeño.
 UNIDAD CINCO: Análisis de la ocupación y la actividad

Gray, J. M. (1998). Putting occupation into practice: Occupation as

» De qué modo utilizar las ocupaciones valoradas por las ends, occupation as means. American Journal of Occupational
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Ha-’endorn, P.. (1997). Foundations for practice in occupational therapy
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°(2nd ed.). New York: Churchill Livingstone.
tres procesos finalmente se centran en la ocupación y en su ca­
Hocking. C. (2001 ). Implementing occupation-based assessment.
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(Available at: www.who.int/icidh/)
Illinois, Model of Human Occupation Clearing House.
 Objetivos del aprendizaje
Después de completar esta unidad, el lector será capaz de:
□ Identificar La relación entre teoría y práctica.
O Explicar la importancia de la teoría para el desarrollo del conocimiento profesional.
□ Explicar la herencia histórica de las perspectivas basadas en la ocupación, las
perspectivas de rehabilitación, las perspectivas del desarrollo y neurológicas, y las
perspectivas del aprendizaje.
O Definir y explicar las presunciones, las fuerzas y las limitaciones de estas
perspectivas.
O Comparar y contrastar estas perspectivas y su utilidad para la práctica de la
terapia ocupacional

L
a práctica de la terapia ocupacional está constituida por distintas teorías y marcos de
referencia. Estos están evolucionando a medida que la investigación articula mejor su
eficacia en la intervención de evaluación en terapia ocupacional. Esta unidad comienza
con las perspectivas basadas en la ocupación, que proporcionan el fundamento para la
evaluación y la intervención de terapia ocupacional. Estas perspectivas nos ayudan a
comprender al individuo como un ser ocupacional introducido en un contexto social y
ambiental.,Por ejemplo, desde una perspectiva ocupacional podríamos decir que Mary
Weber (véase cap. 4) tiene dificultad para desempeñar actividades de la vida diaria, trabajo,
ocio y participación social fundamentalmente por su inhabilidad para secuenciar y
organizar tareas. Dado que su capacidad para secuenciar y organizar tareas está tan
comprometida, ya no puede trabajar en su profesión, manejar sus finanzas, preparar las
comidas, ir de compras, conducir o utilizar el transporte público sin asistencia. Es aquí
donde auxilia la teoría. Las perspectivas basadas en la ocupación nos permiten identificar
aquellas ocupaciones que son más importantes para Mary, sus potencialidades y debilidades,
y los soportes dentro de sus mundos físico y social. Con esta información, es posible
identificar objetivos específicos para ayudarla a hacer aquellas cosas que identificó como
más importantes. Puesto que el origen de la mayor parte de los problemas de Mary está en
la secuenciación y la organización de las tareas, podríamos utilizar un enfoque de
evaluación e intervención desarrollado pars estos problemas. Por ejemplo, el enfoque de
multicontexto de joan Toglia es un enfoque práctico fundamentado en la teoría del .
aprendizaje que proporciona a los profesionales ideas específicas sobre cómo proceder 'con la
evaluación y la intervención de Mary. No obstante, si los problemas de Mary fueran
 202 UNIDAD SEIS: Base conceptual para la práctica

fundamentalmente físicos, serían útiles las teorías de la práctica derivadas de las

perspectivas de rehabilitación. Esta unidad presenta una reseña general de las diferentes
bases conceptuales de la práctica más utilizadas por los profesionales que ejercen la terapia
ocupacional. (Noca: las palabras en negrita están definidas en el Glosario.)

Enfoques de desarrollo, rehabilitación y aprendizaje de la

evaluación y la intervención en terapia ocupacional.
(Arriba) cortesía de Barbara Schell. (Centro) cortesía de
KINDRA CL1NEFF, Copyright 2001. (Abajo): cortesía de Ron
Bergeron, Photographic Services, University of New
Hampshire, Durham.
 TEORIA Y PRACTICA
EN TERAPIA OCUPACIONAL
¿Qué es la teoría?
Alcance de la práctica
¿Por qué es importante la teoría?
Evaluación del conocimiento e indagación reflexiva
Conclusión
onvertirse en un profesional de terapia ocupacional im­
C plica aprender el conocimiento, las habilidades v los va­
lores de esta especialidad. Una parte importante de este pro­
ceso es la capacidad para captor v utilizar el conocimiento
teonco (Parham, 1987). E! conocimiento teonco o las ideas,
cuando se combinan con las experiencias personales y aca-
dermcoprofesionales, lorman la base para su acción. La com­
binación de todos estos factores nos lleva al desarrollo de
paradigmas profesionales individuales o modelos mentales,
que utilizan los profesionales para guiar sus acciones (Cer-
vero, 1986; Griswold, 1995; Tornebohm, 1991). El paradig­
ma profesional implica una integración de ios siguientes ele­
mentos:
* Las ideas, los valores y los compromisos subyacentes del
profesional (Hooper, 1997; Tornebohm, 1991).
° El conocimiento de terapia ocupacional, las capacida­
des y el entrenamiento del profesional, que incluyen teo­
rías, evaluación y estrategias de intervención (Griswold,
1995; Tornebohm, 1991).
ELIZABETH BLESEDELL CREPEAU
y BARBARA A. BOYT SCHELL
° Los valores profesionales del profesional expresados en
un compromiso con el campo y con las personas que
buscan su asistencia (Tornebohm, 1991).
Los profesionales se basan en sus paradigmas o modelos
mentales cuando trabajan oara aumentar las capacidades de las
personas con el hn de participar en las ocuDaciones valoradas.
A través de la experiencia, los paradigmas profesionales se de­
sarrollan v amplían, con lo que proporcionan un recurso de gran
importancia para que los profesionales reflejen su práctica y los
problemas que encuentran sus pacientes (Griswold, 1995;
Schon, 19S3; Tornebohm, 19913. Veanse los capítulos 11 y 12
para conocer mas sobre estos procesos de razonamiento clínico
y cómo se desarrollan. De particular interés para la Linidad VI
es la exploración del conocimiento teórico y por qué es éste
significativo para una práctica eficaz de ia terapia ocupacional.
1 ¿QUÉ ES LA TEORÍA?
En el sentido más amplio, una teoría es un conjunto de
ideas o conceptos que las personas usan para guiar sus accio­
nes (Morse, 1997). Una teoría refleja una imagen o una expli­
cación de por qué o cómo ocurre un fenómeno. Cuando se en­
cuentra completamente desarrollada, una teoría define
conceptos y establece relaciones entre éstos (Morse, 1997), lo
que ofrece a las personas los recursos para comprender,'expli­
car o predecir fenómenos (McColl, Law y Stewart, 1993). Los
tipos de teorías varían desde teorías personales, que son co­
204 UNIDAD SEIS: Base conceptual para la práctica

na en una residencia no parece motivada para vestirse o tomar

nocimientos propios sobre la cuestión de interés, hasta teorías
ía medicación. En este caso, la estudiante está empleando una
formales, que son expresadas públicamente, se editan y conva­
o más teorías formales para apoyar su razonamiento clínico. Los
lidan en grados variados mediante un estudio científico. Por
profesionales tienen acceso a una cantidad creciente de teorías
ejemplo, una estudiante de terapia ocupacional indicó que ha­
formales de las que pueden hacer uso para guiar su práctica.
bía aprendido a sospechar una causa violenta o maltrato siem­
Los lectores también pueden encontrarse con otros térmi­
pre que una mujer llegaba a! centro médico con lesiones de
nos relativos a ías teorías, como los modelos de práctica y los
tendones y nervios por laceraciones de las palmas de las ma­
marcos de referencia. En general, se emplean para describir eí
nos. La estudiante había advertido, mientras trabajaba como
nivel de desarrollo o de complejidad de una teoría o como for­
auxiliar, que estas mujeres utilizaban las manos para proteger­
ma de diferenciar ías pautas de la práctica de la teoría más for­
se el rostro cuando eran atacadas por maltratadores armados
mal (Mosey, 1992). A los fines de este capítulo, estas distin­
con cuchillos, razón por la que tenían heridas cortantes en las
ciones no son tan importantes. Más importante es la capacidad
palmas de las manos. Éste es un ejemplo de una teoría perso­
para comprender los diferentes propósitos o alcances de las teo­
nal, porque la estudiante realmente nunca había hablado de
rías principales utilizadas en la profesión, los componentes de
estas observaciones y mucho menos investigado o publicado sus
estas teorías, en qué medida han sido convalidadas por la in­
impresiones. Sin embargo, su teoría personal sirvió para guiar
vestigación y se ha observado que son útiles en la práctica. El
su pensamiento en cierta medida. Otra estudiante podría uti­
cuadro 17-1 ofrece definiciones de términos teóricos de uso fre­
lizar la información tanto de teorías de comportamiento cog-
cuente en la bibliografía en terapia ocupacional.
nitivo como ocupacional para comprender por qué una perso­

CUADRO 17-1. DEFINICIONES DE TÉRMINOS DE USO FRECUENTE0

Fundón: Ejemplos
Término Defimdón.;:
Sostiene la identidad de A través de la participación en
Paradigma Proporciona una estructura conceptual para
un campo al aportar un ocupaciones, las personas
comprender el mundo; dentro de una
enfoque común encuentran significado, salud y
profesión, brinda una estructura de
bienestar
orientación aceptada para la profesión, sus
valores, creencias y conocimiento
Define el alcance de la Occupational Therapy Practice
Modelo Delinea o define el alcance o el área de
profesional interés para una profesión; expresa las práctica Framework
creencias globales y el conocimiento de la
profesión; deriva del paradigma de la
profesión
Organiza las observaciones Véanse como ejemplos tanto
Teoría Describe una imagen o proporciona una
y los conocimientos teorías formales como
explicación del porqué o de cómo ocurre un
personales
fenómeno y de qué modo ese fenómeno
puede ser controlado
Explica sistemáticamente, Modelo de ocupación humana;
Teoría Explica acontecimientos o relaciones observables
predice o describe ecología del desempeño
formal afirmando una serie de proposiciones
fenómenos humana; adaptación
abstractas o prinrfpios; se basa en una
ocupacional; modelo de
investigación sistemática con conceptos
ocupación persona-ambiente
cuidadosamente definidos y explicaciones de
las reladones entre estos conceptos
Ayuda a los individuos a Teoría de una estudiante de que
Teoría Conocimientos personales basados en la
expresar su experiencia las heridas en las manos de
personal experiencia sus pacientes mujeres son el
resultado de protegerse del
maltrato físico
Guía un área específica de Integración sensorial;
Marco de Guía la práctica al delinear las ideas, autodefensa; rehabilitación;
referencia presunciones, deñ'niciones y conceptos dentro la práctica
American Occupational Therapy
de un área especifica de la práctica; se extrae
de crna base teórica y tiene una visión
Association Practice Guidelines
particular del espectro continuo función-
disfunción; delinea los procesos de evaluadón
y las estrategias de intervención compatibles
con la base teórica

• Reproducido de Kielhofner (1997), McColl y col. (1993), Morse (1997), Mosey (1992) y Turner (1986).
 CAPÍTULO 17; Teoría y práctica en terapia ocupacional

éticos en su práctica, pero pocos podrían mencionar todos

I ALCANCE DE LA PRÁCTICA
El conocimiento profesional ampliamente aceptado sobre
la terapia ocupacional se apoya a menudo en documentos im­
portantes aprobados y publicados por organizaciones profesio­
nales, como la American Occupational Therapy Association y
la Canadian Occupational Therapy Association. Estos docu­
mentos, como la Guitíe of Occupational Therapy Practice (Mo­
yers, 1999), Occupational Therapy Practice Frame-work (Ameri­
can Occupational Therapy Association [AOTA], en prensa) y
el modelo canadiense de desempeño ocupacional (Townsend,
1997) sirven como pautas generales para la profesión y definen
el alcance de la práctica. Proporcionan marcos de trabajo que
delimitan el rango de interés de la profesión y centra su aten­
ción en aquellos aspectos del funcionamiento humano que más
preocupan a los profesionales de terapia ocupacional (Moyers,
1999). Con frecuencia, estos documentos intentan destilar las
presunciones, el conocimiento, los valores y las ideas común­
mente aceptados en la profesión (Mosey, 1981) y evolucionan
para reflejar la naturaleza cambiante de la práctica profesional.
La base de conocimiento deriva de la investigación en terapia
ocupacional, ciencia ocupacional y disciplinas que se encuen­
tran más allá de la especialidad.
Aunque estos documentos son útiles para enmarcar las
preocupaciones generales de la profesión y, por tanto, son un
buen-punto de partida para estudiantes, pocas veces reflejan
la información detallada que se ofrece en distintas teorías
formales. Las teorías formales explican eventos o relaciones
observables al establecer una serie de proposiciones o prin­
cipios abstractos. Estas teorías se basan en la investigación
sistemática y en conceptos cuidadosamente definidos y ex­
los términos específicos asociados con su conocimiento éti­
co. Cuando la experiencia es mayor, los profesionales tien­
den a integrar el conocimiento de forma tal que se torna au­
tomático (Argyris y Schon, 1974; Schon, 1983, 1987).
Pensemos, por ejemplo, que pocas veces los conductores ex­
perimentados prestan atención a cómo funciona la mecáni­
ca de un automóvil. De la misma forma, el uso del conoci­
miento teórico por parte de los profesionales se vuelve
automático, y ellos “solo hacen” terapia. De modo que si bien
el conocimiento teórico puede ser introducido en el paradig­
ma profesional, forma parte de los datos que llevan al en­
cuentro terapéutico (Rogers, 1983, 1986). Ayuda a los pro-
Las teorías proporcionan' un.marco^or,<
■conceptual y muestran relaciones entre
las variables '
KENNETH J.OTTENBACHER . *_’ ^
Las teorías cumplen múltiples funciones en la practica. de ..
las profesiones -como la terapia ocupacional.. Proporcionan, una. .
estructura conceptual para interpretar Jas observacione y e
utiH:an'para''ex'plicaVÍa' p'rác\l¿"áral: mostrar de que manera ,e ••
relacionan las variables y los acontecimientos: i?or ejempio, . •
i
una teoría sobre el aprendizaje motriz podría explicar la
relación entre los mecanismos de retroalimentación y
anteroalimentación en el aprendizaje, el desempeño y la
retención de una habilidad sensitivomotora. como abrocharse

plicaciones de las relaciones entre esos conceptos (Turner,
1986). Las teorías formales se dan a conocer públicamente a
través de presentaciones en reuniones profesionales y de ar­
tículos en revistas de investigación y en manuales. Esta for­
ma pública compartida promueve el análisis crítico de las
presunciones teóricas, lo cual a su vez sirve para perfeccio­
nar gradualmente las teorías en respuesta a la investigación
y el análisis permanentes.
una camisa. Las teorías también ayudan a resumir el • •.
conocimiento existente y a señalar direcciones para Ja nueva ,,
investigación. _ : *
| Una teoría es más útil cuando ayuda a un terapeuta a
j
I predecir qué ocurrirá en el tratamiento. Una teoría de
motivación y cumplimiento podna ayudar a un terapeuta a
l predecir qué personas probablemente participen en actividades •-
j de intervención especificas y que pacientes posiblemente-..,
j rechacen esas mismas actividades-,Un objetivo .imppr.tontercie.
investigación es confirmar las predicciones derivadas, de jas^ £q H

I teorías Las idea y las partes clínica que se examinan f ^ , ,n

sistemáticamente por medio de h mvestiyicion pueden llevar a
■ la teoría (inducción)/ o la investigación puede usarse parg. •
r¿POR QUÉ ES IMPORTANTE LA TEORÍA? evaluar la "teoría existente (deducción)? Est¿ proceso; circular :de.‘- •
integrar investigación y- teoría ayuda a proporcionaran m, >»
Una de las cuestiones que causan perplejidad a los estu­ ambiente clínico dinámico en el cual las teorías mejoranza ,
diantes de terapia ocupacional a medida que profundizan en práctica-y !a práctica-promueve, la teoria..Existen muchas__,¡r., <■.,
oportunidades para que los. investigadores en_terapia.ocupacionaL...
la especialidad es la frecuencia con la que descubren profe­
desarrollen la teoría existente y mejoren la^rícüra. Pw. <n;^-
sionales que ño pueden contarles inmediatamente la teoría
ejemplo, la investigación de las teonas psicológicas de la . ^~
específica que se está utilizando en una sesión de interven- depresión han mostrado que esta puede prevenirse cuando se .
cíón dada. Estas experiencias pueden llevar a los estudiantes ofrece a las personas una oportunidad de progreso, personal con
a preguntarse por qué es importante la teoría del aprendiza­ las ocupaciones cotidianas y cuando creen .que eMSte elección y
je. Es útil pensar en el modo en que los profesionales utili­ control en sus vidas (Kapci, 1998). Estas son actividades^, ,
zan la teoría y por qué ésta es importante. Primero, la teoría intrínsecas de muchos-programas de^ intervención de^tcjra^ia^ - .

es importante porque es parte de la base de conocimiento de ocupacional. -• „■< . . . . / - \^ ■

la especialidad y un aspecto esencial del paradigma de cada Kapci, E- G- (1996). Test oí the hopelessness,theory depression..^..;
profesional (Argyris y Schon, 1974). Sin embargo, los pro­ ' Drawing'negative infercncds from'negative life-events'. Psychological^.
Reports,-82, 355-363. •. ■■■ 1 J!i.
fesionales no retienen necesariamente las fuentes de conoci­
miento que forman sus paradigmas; por ejemplo, suelen ser
206 UNIDAD SEIS: Base conceptual para la práctica

CUADRO 17-2. EVALUACIÓN DEL CONOCIMIENTO TEÓRICO PARA LA ACCIÓN

Pregunta .general Preguntas -específicas.,;

¿Qué teoría o teorías están involucradas en Qué conocimiento teórico usa?

Cuáles teorías son personales y cuáles son públicas?
su ejercicio profesional?

¿Cuál es el enfoque de la teoría? Quién desarrolló la teoría?

Qué está tratando de explicar?
A qué tipo de personas o ambientes estaba destinado?
En qué medida se compatíbíliza con sus necesidades de terapia?

Sobre qué datos se basa este conocimiento?

;Cómo lo sabe?
Qué bibliografía se relaciona con este conocimiento?
Qué relevancia tiene la bibliografía en sus necesidades?

Cómo se desarrolló el conocimiento?

¿Lo conoce bien?
Cómo se reunieron los datos?
Cómo se analizaron e interpretaron los datos?
Cuáles eran las circunstancias de la investigación?

¿De qué modo su conocimiento dará forma
a las decisiones de su práctica?
De qué modo la teoría mejora su conocimiento?
Cuáles son sus fuerzas y sus limitaciones?
De qué modo esta información afirma sus enfoques actuales?
De qué modo contradice sus enfoques actuales?
Qué enfoques diferentes usará sobre la base de su conocimiento?

¿Qué información adicional necesita? Qué otras preguntas tiene?

Qué fuentes pueden ayudar a responder esas preguntas?
Cómo tendré acceso a esta información?

Adaptado de Watson (2000).

trate de una teoría formal o de una personal derivada de la ex­

fesionaíes a designar y a enmaicar loh problt-mas que cncuen-
periencia profesional y la indagación reflexiva- necesita de un
tran (Parham, 1987, Schon, 1983, 19S7).
examen y una evaluación constantes. Esto puede comprender
La teoría puede ser particularmente impórtame para los pro­
una investigación continua sobie la teoría, el examen crítico
fesionales noveles, que tienen puca experiencia en la que con­
de la investigación que apoya la leona, o la indagación refle­
fiar. Puede considerarse como una experiencia prestada, un
xiva descrita por Schon (198o) y resumida en el capítulo 12.
marco de pensamiento (Neistadt, 1998) o una metarora (Par­
El cuadro 1 7-2 menciona seis preguntas que pueden usar los
ham, 1987) para contribuir al razonamiento clínico de los pro­
profesionales para guiar el proceso del examen del conocimien­
fesionales noveles. Para los experimentados, la teoría ayuda a
to teórico. Estas preguntas pueden utilizarse para promover el
sus procesos reflexivos en la medida que funcionan paro arti­
examen de la investigación y las teorías publicadas, así como
cular razones para sus acciones y evaluar la elicacia de esas ac­
para guiar las reflexiones del profesional sobre situaciones es­
ciones a la luz de la teoría existente y las respuestas de los pa­
cientes. El énfasis actual en la práctica basada en la evidencia pecíficas de la práctica.
en atención de la salud es un intento por hacer que todos los
profesionales sean más sistemáticos para conocer los orígenes
y la validez del conocimiento que utilizan en la práctica. Para IT CONCLUSIÓN
que la práctica mejore, es responsabilidad ética de los profesio­
nales controlar en todos los casos sus paradigmas contra la teo­ Es esencial para una profesión tener una base de conoci­
ría y la investigación emergente. miento asentada en teorías bien formuladas y especificadas que,
a su vez, proporcionen un apoyo científico al ejercicio profe­
sional y evalúen la eficacia de las intervenciones de terapia
EVALUACIÓN DEL CONOCIMIENTO ocupacional. Los capítulos siguientes de esta unidad resumen
muchas de las teorías y marcos de referencia vigentes en tera­
E INDAGACIÓN REFLEXIVA pia ocupacional. Éstos forman la base de conocimiento de la
profesión y constituyen un aspecto importante del paradigma
Es esencial considerar la teoría como un conocimiento en
profesional. Esas teorías evalúan el comportamiento ocupacio­
evolución. No es, pues, una verdad objetiva estática. Dado que
nal, la rehabilitación, el desarrollo y el aprendizaje: áreas cen-
la teoría involucra la evolución del conocimiento -sea que se
 CAPÍTULO 17: Teoría y práctica en terapia ocupacional.

Morse, J. M. (1997). Considering theory derived from qualitative research.

erales para el desarrollo del conocimiento y la práctica en te­
In J. M. Morse (Ed.). Completing a quantitative project: Details and
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 TEORIAS DERIVADAS
DE LAS PERSPECTIVAS
DEL COMPORTAMIENTO
OCUPACIONAL
SECCIÓN I: generalidades sobre el comportamiento ocupacional
SECCIÓN II: modelo de ocupación humana
SECCIÓN III: adaptación ocupacional
SECCIÓN IV: ecología del desempeño humano
SECCIÓN V: modelo persona-ambiente-ocupación

una influencia amplia y duradera en la especialidad de la

Generalidades
sobre el comportamiento
ocupacional
LAURA BARRETT
GARY KIELHOFNER
Contexto histórico del comportamiento ocupacional
Definición y temas del comportamiento ocupacional
Definición del comportamiento ocupacional
Temas del comportamiento ocupacional
El impacto del comportamiento ocupacional en la
especialidad
Conclusión
D urance las décadas de 1960 y 1970, Mary Reüíy, con sus
colegas y estudiantes graduados, desarrolló una tradición
teórica en la University oí Southern California que ha tenido
terapia ocupacional. Como afirmó Reilly (1969), el propósito
del comportamiento ocupacional fue expresar una teoría
general de la terapia ocupacional “que explicara por qué la
ocupación era eí medio y el método de la especialidad" (pág.
303). En lo que sigue siendo el artículo fundamental de esta
tradición, Reilly (1962) afirmó su premisa central: “que el
hombre, a través del uso de sus manos, energizadas por su
mente y su voluntad, puede influir en el estado de su propia
salud" (pág- 2).
i CONTEXTO HISTÓRICO
1 DEL COMPORTAMIENTO OCUPACIONAL
El esfuerzo de Reilly por desarrollar un comportamiento
ocupacional llegó en una época en que ía especialidad había
creado una fuerte alianza con la medicina (Kielhofner y
Burke, 1977; Shannon, 1972). Reilly exigió a la profesión a
que considere que la influencia de la medicina había signifi­
cado que la cerapia ocupacional perdiera la visión de su pro­
pósito y misión originales. En particular, sostuvo que ía tera­
pia ocupacional no había podido lograr ía promesa de ía
visión de sus fundadores en relación con el potencial de la
ocupación como una fuerza en la salud de los seres húmanos.
Siguiendo la orientación de ía medicina, ía terapia ocupa-
 210 UNIDAD SEIS: Base conceptual para la práctica
cional definió ei impacto de la participación del paciente en
actividades sobre la base del conocimiento biomédico y ana­
lítico. Reilly (1969) consideraba que era importante discin'
guir la terapia ocupacional de la medicina, señalando: "Es la
carea de la medicina prevenir y reducir la enfermedad; mien­
tras la tarea de la terapia ocupacional es prevenir y reducir
las incapacidades resultantes de la enfermedad” (pág. 300).
Sobre la base del reconocimiento de que la terapia ocupa-
cional tenía un propósito diferente de la medicina, Reilly des­
tacó la construcción de una base de conocimiento sobre 1a
ocupación y su impacto sobre el bienestar humano desde el
punto de vista de las ciencias sociales. De ahí que los con­
ceptos de comportamiento ocupacional se basen fundamen­
talmente en ideas de filosofía, psicología, psicología social, so­
ciología y antropología.
1 DEFINICIÓN Y TEMAS
I DEL COMPORTAMIENTO OCUPACIONAL
Definición del comportamiento ocupacional
El comportamiento ocupacional consiste en aquellas ac­
tividades que llenan el tiempo de una persona, significan lo­
gro y se dirigen a las realidades económicas de la vida (Reilly,
1962, 19óó). El comportamiento ocupacional es longitudinal
en el sencido de que constituye la continuidad completa del
desarrollo desde el juego infantil hasta el trabajo adulto
(Black, 1976; Moorhead” 19Ó9; Reilly, 19Ó2; Shannon, 1972).
El comportamiento ocupacional involucra la rutina diaria de
trabajo, juego y descanso en un ambiente físico, temporal y
social (Matsutsuyu, 1971; Shannon, 1972). Además, implica
la interacción con los ambientes complejos en los cuales ac­
túan las personas (Dunnmg, 1972; Gray, 1972; Parent, 1978;
Reilly, I960).
Temas del comportamiento ocupacional
Adaptación laboral y lúdica
Los conceptos de ocupación v adaptación están estrecha­
mente relacionados. Para comenzar, la ocupación es el pai­
saje sobre el cual se adapta la persona. Desde su nacimiento,
el ser humano se ve desafiado a manejar las tareas necesarias
de la vida cotidiana. Este proceso comienza con la lucha del
lactante por superar la gravedad, prosigue a través del apren­
dizaje de las careas necesarias de autocuidados y competencia
cultural y culmina con la adopción de la responsabilidad
adulta de ía productividad (Black, 1976; Matsutsuyu, 1971;
Reilly, 1962).
La adaptación en la ocupación exige que los individuos ten­
gan y ejerciten habilidades ocupacionales básicas, como capa­
cidades motoras, toma de decisiones sociales, uso del tiempo,
cuidados personales y actividades laborales y lúdicas específi-
•cas (Black, 1976; Kielhofner, 1977; Shannon, 1972), Cuando
estas habilidades ocupacionales están intactas, la persona puede
adaptarse; cuando la enfermedad o la discapacidad las com­
prometen, la adaptación se ve amenazada. Además, el com­
portamiento ocupacional se ocupa del modo en que enferme­
dad y la discapacidad afectan a las habilidades ocupacionales y
de cómo estas habilidades pueden mejorarse cuando se sufren
deterioros crónicos.
Las personas se enfrentan a sus vidas y se adaptan a ellas
a través de 1a participación en ocupaciones. Esta idea está
contenida en investigaciones que destacan que la adaptación
humana a través de la ocupación comprende la capacidad de
llenar el tiempo, encontrar un sigmíicado y contribuir pro­
ductivamente a la sociedad (Florey, 1969; Kielhofner, 1977;
Matsutsuyu, 1971; Reilly, 1962). La ocupación también es un
medio de generar la capacidad para llevar a cabo la adapta­
ción. Por ejemplo, con el juego el niño aprende e integra las
reglas y habilidades que necesitará más adelante para desen­
volverse en la vida (Robinson, 1977). Por medio de! juego,
los niños experimentan, exploran y evalúan el mundo y
aprenden sobre sus propias capacidades, el modo en que el
mundo responde a sus esfuerzos y las expectativas que tienen
los otros por su comportamiento (Hurff, I960; Michelman,
1971; Robinson, 1977). Por último, las personas se adaptan
a través de la ocupación porque responden a las expectati­
vas de la sociedad y se afirman como miembros sociales (Mat­
sutsuyu, 1971).
La motivación para la ocupación
La necesidad humana para ejercitar la capacidad v lograr
un grado de dominio sobre el yo y el ambiente es fundamen­
tal para el argumento de Reilly (1962). Gran parte del pensa­
miento en ese momento estaba dominado por la tradición psi-
coanalítica y conductual que destacaba las necesidades sexuales
y fisiológicas; en consecuencia, la afirmación de Reilly de la
necesidad de una descreía y de llenar la vida con la ocupación
fue un punto de cambio importante en la especialidad.
La ocupación es intrínsecamente motivadora; en conse­
cuencia, las personas participan en la ocupación por su pro­
pio bien —es decir, por las recompensas del aprendizaje, el con­
trol y el entrenamiento que se producen a través del
desempeño (Florey, 1^69). El motivo intrínseco de la ocupa­
ción cambia durante ia vida, comenzando pronto con el mo­
tivo de la curiosidad, que alimenta la exploración, y prosigue
hasta un motivo de competencia para el aprendizaje y final­
mente hasta el motivo adulto del logro (Florey, 1969; Reilly,
i960, 1974).
Experimentarse como agente capaz de lograr los resultados
deseados es el producto de una ocupación saludable; también
es el fundamento para estar motivado a participar en la ocu­
pación (Burke, 1977). Cuando se impide o se dificulta la ocu­
pación, este sentido de competencia está amenazado. El inte­
rés expresado en la participación ocupacional proporciona una
salida a las necesidades personales y a la expresión de la ca­
pacidad. Conocer los intereses de una persona es la clave pa­
ra conocer el modo en que se ve motivada individualmente
(Boris, 1974).
El enfoque sobre la motivación dentro de la tradición del
comportamiento ocupacional es importance para destacar dos
puntas. El primero es reconocer que los seres humanos tienen
una necesidad psicológica de estar ocupados y que, cuando ca­
 CAPÍTULO 18: Teorías derivadas de las perspectivas del comportamiento ocupacional

recen de ésta, sufren. El segundo es asistir al aspecto subjetivo aquellos comportamientos que llenan ei tiempo. La falca de
y experimental de ia ocupación juntamente con la dimensión equilibrio puede, por sí sola, constituir un fracaso en la vida
objetiva y funcional. saludable. Por tanto, cuando el deterioro rompe el equilibrio
de la vida ocupacional, es importante restablecer el equili­

Adaptación temporal brio.

Los hábitos son las estructuras básicas que brindan orden
La adaptación es la forma principal en que las personas ocu­ al comportamiento diario en el tiempo (Kielhofner, 1977).
pan ei tiempo, y esta perspectiva generó interés en el tema de Los hábitos explican los comportamientos que se vuelven au­
la temporalidad. El tema de la temporalidad puede rastrearse tomáticos cuando se repiten en el tiempo. Además, los há­
hasta los fundadores de la profesión, que destacaron que la sa­ bitos integran habilidades en rutinas de acción organizadas
lud podría medirse por la eficacia con la que las personas ocu­ para cubrir las exigencias diarias de la vida. De ahí que no
paban su tiempo con actividad (Kielhofner, 1977; Shannon, sea suficiente solo con tener habilidades ocupacionales; por
1972). Dos ideas importantes que surgieron de este interés en tanto, esas habilidades deben organizarse en patrones con­
la temporalidad fueron equilibrio y hábitos. ductibles que llenen las expectativas ambientales y logren el
Lograr un equilibrio apropiado entre las actividades que equilibrio.
demandan trabajo y las actividades restauradoras del juego y
el descanso se consideraba esencial para la salud (Kielhofner, Rotes ocupacionales
1977; Shannon, 1972). La salud se asienta en el ritmo de las
formas alternantes de actividad y reposo y en la calidad de El concepto de rol proporciona una forma de pensamien­
to sobre la interacción humana con el ambiente orientado a
las tareas (Moorhead, 1969). Los roles median entre los re­
querimientos del ambiente social v las contribuciones del in­
dividuo. Son expectativas concluctuales que acompañan a la
posicion o al estado de ocupacion de una persona en un sis­
1 -.■.''"•i, i.'*.**' j' i ~ * . ■ • -" - ' n
Utilización dey Slagle1 del entrenamiento^ tema social y sirven como medio primario a través del cual los
individuos expresan ei comportamiento ocupacional (Heard,
en hábitos: Ja< prácíicabasadd^enla^i^ón^ 1977). Los roles ocupacionales comienzan con el juego del ni-
rio, prosiguen a través de lus roles ¡amillares, de amistades y
5UZ"^NNElv[ pELOQlJlKl'_^ \~"
de esrudiantes, continúan en el rol del trabajo adulto y culmi­
Eleanoi Ciarké Slagle, una de ías fundadoras'de la Sociedad _ ^ nan en el rol del jubilado. Esta secuencia de roles ocupacio-
"--para: la Promocion de-la^Tt:rapiav0uupaciBnal^ren.senabai;.rjl~.,i-:.if^'; nales se denomina carrera ocupacional (Black, 197o; Heard,
--—entrenanu entonen habitos^a-pacientcs^eon; tn{LrTOLdadj_^,¿«.vA._A^..
1977; Kielhofner, 1977; Matsutsuyu, 1971; Moordhead, 19o9-,
-ment-iles Creiendo quL las ocupieioncs podían í>erjjuU.s-c._
•'ínclmocurnti vas-cuando.-se'-realizaban -habitualmi-nte,.-;sel<_LCiono—r.-
Reillv, 1966).
a n,!CiLntL= que. sutnnn ¡¿egresión y, estiban .crónicamente - _ -
Dos conceptos relacionados con lus loles son. 1) socializa­
enfermo. ’ <• r *• ^ J t S
ción, la serie de experiencia:, del aprendizaje basadas sobre el
■ Gndn paciente en entrenamiento^en-habitoa íuc.estiinulado_v ambiente (o c¿ , modelado de roles, experiencia- con la-- ta­
para que realizan una rutina. luego se re* ponsabilurara por ‘J, reas) por medio ae las cuales los individuos llegan a adquirir
ella. Los evtractos del caso de uno de estos pacjcnt|s transmiten ; las actitudes v comportamientos de roles necesarios, y 2) el pío-
un sentido de 11 pnetica. , , ,' ceso de elección ocupacional, a través del cual las personas se­
3 de ina-vo de-1926 ZnsTcsota-entTenarmento-.cn -Jmbito^s.-No
leccionan v se comprometen con los roles ocupacionales (Mai-
e vi te ni JcLs-uisti. ola Ropa di. arregladaj de aFrochada ^
’Moja ■v ensucia la cama Corrui“t.n exceso Masturbación1^!*^, <- sutsuvu, 197l; Moorhead, I9ü9).
frente' ' r M
~ i 'l de junto a 30 dcquniol-St. Iava~"se. viste soío 'Se moja -> . *.•*
ensucia mucho menos. Limpia, eí sucio con^superinsion _r JL, ‘ í"
contimia Rt-aíi^a ocupacionesj¡enctllas- . « , - , c-
EL IMPACTO DEL COMPORTAMIENTO
' lO'dc julio a 22 de septiembre,.1926 -Habla ocasionalmente „ J OCUPACIONAL EN LA ESPECIALIDAD
ljLc cuenta al superintendentc^que se encuentra “ligeramente^-^ ^ ^ ■
mejor” Trabaja en alfombras trenzadas tejidas 'Ayuda al _ r La teoría del comportamiento ocupacional íul desarrolla
asistente ctmla limpiezas lava los platos de la mc-a de pues de ~
da para informar las practicas di: la terapia ocupacional. Dado
las comidas. Apetito mas nórmaí fW'ilóon. 1929, pags. 196- '
que los concentos del comportamiento ocupacional se juzga­
il97) i i i “ i r>- i‘ ¿«.i* i —i— i- ai-TL. £—i-
i-.— X.a‘ tdea"de •aue^cl tra taimen to-: debí a-ser-dirigido-por la .razón,-y,
ban complejos v multifaceticos, ti método de ios casos fue d
el proposito precedió a las_discusiones ictuale^dc la teoría^> _de - medio primario para explorar ia aplicalnhdad u<_ los conceptos
>■ - Ioü marcos -de referencia;’Desde .el.imcio¿de.,ia.profesión, .las_-.i¿,,_^>i- del comportamiento ocupacional (Une, 1969, Reilly, 1969).
- hipótesis'’sobre-’la.^namraleza de los"problemas.de un,paciente..y,.¡tr­ Muchos artículos de comportamiento ocupacional intentaron
ios efectos de Lis acciones de un terapeuta han ayudado a gm'ar ' ilustrar la relevancia de los conceptos para la práctica a través
eL tratamiento t , * -t w» “U - ~
de las exposiciones de casos. No obstante estos esfuerzos, se cri­
"’ ri - ~o‘.cy** Si-* ticó que la tradición de la terapia ocupacional era difícil de
Wil on, S C (1929)- Habit training for menuü ct-c Occupational
Therapy antí^Ri-íiabiIuation, 8, 189-197 ^ ( j aplicar en ía práctica. Un ejemplo de esta crítica fue ia obser­
vación por parte de Mosev (1986) de quir la tradición del com-
 212 UNIDAD'SEIS: Base conceptual para la práctica
portamiemo ocupacional no contenía menos de 28 artículos
diferentes que cubrían sus criterios de referencia. Dada esa di­
versidad, la autora se preguntaba si el cuerpo de conocimien­
to eran tan dispar como para ser aplicado eficazmente.
Es probable que la mejor medida del impacto del compor­
tamiento ocupacional sobre la terapia ocupacional no sea su
aplicación directa en la práctica. Más bien, su importancia re­
side en la influencia global sobre las direcciones de la especia­
lidad y en la riqueza para generar nuevas tradiciones. Es pro­
bable que los tres efectos más notables sean:
" El comportamiento ocupacional ha tenido éxito para lla­
mar la atención de la terapia ocupacional hacia la ne­
cesidad de emanciparse de la medicina y definir su prác­
tica alrededor del concepto de la ocupación. Desde
finales del siglo XX, este proceso fue descrito como el es­
tablecimiento de un paradigma para la especialidad
(Kielhofner, 1997). Desde este punto de vista, puede de­
cirse que el comportamiento ocupacional ha sido el res­
ponsable de generar el paradigma actual de la terapia
ocupacional.
° La tradición del comportamiento ocupacional es la ba­
se para la creación del movimiento de la ciencia ocupa­
cional de la que es baluarte actualmente la University
of Southern California. Quienes defienden la ciencia
Modelo de ocupación
humana
GARY KIELHOFNER
KIRSTY FORSYTH
LAURA BARRETT
Herencia intelectual
Premisas del MOHO
Conceptos básicos del MOHO
Volición
Habituación
Capacidad de desempeño
Contribución del ambiente a la adaptación ocupacional
Interacciones de volición, habituación, capacidad de
desempeño y ambiente
Habilidades
Identidad y competencia ocupacionales
Aplicación del modelo en la práctica
Investigaciones
Conclusión
ocupacional están intentando construir una disciplina
científica alrededor del estudio de la ocupación.
° La tradición del comportamiento ocupacional es el fun­
damento a partir del cual se desarrolló el modelo de ocu­
pación humana (Kielhofner, 2002) y otros marcos de re­
ferencia basados en la ocupación. Las secciones restantes
de este capítulo delinean algunos de estos modelos.
En gran parte, su objetivo ha sido sintetizar muchos de los
temas del comportamiento ocupacional en un marco de traba­
jo apropiado para la práctica guiada.
ÍTconclusión
Por último, el comportamiento ocupacional probablemen­
te sea mejor apreciado si se tienen en cuenta dos consideracio­
nes. Primero, como ilustra este capítulo, la bibliografía del com­
portamiento ocupacional sigue siendo una rica fuente de
afirmaciones y artículos ahora clásicos en nuestro campo. Se­
gundo, el comportamiento ocupacional es históricamente im­
portante porque dio forma a la identidad y la dirección de la
terapia ocupacional y porque aportó los fundamentos de la cien­
cia' y la práctica modernas.
S herencia intelectual
El Modelo de Ocupación Humana (MOHO) surgió gracias
a los esfuerzos para establecer una guía teórica de la práctica que
reflejara una centralización en la ocupación. Se introdujo ini­
cialmente en la década de 1980 (Kielhofner y Burke, 1980) y se
analizó en los textos que reflejan el perfeccionamiento acumu­
lativo de la teoría y su aplicación (Kielhofner, 1985, 1995,2002).
Actualmente, el MOHO abarca las contribuciones de los inves­
tigadores y los profesionales de todo el mundo. Proporciona una
forma de pensamiento sobre la adaptación ocupacional de las
personas y del proceso de la terapia. Sus conceptos tratan la mo­
tivación para la ocupación, la formación de patrones rutinarios
de ocupaciones, la naturaleza del desempeño experimentado y la
influencia del ambiente sobre la ocupación (fig. 18-1). El mo­
delo proporciona un marco de amplio trabajo para reunir datos
sobre las circunstancias de los pacientes, para generar un cono­
cimiento de las fuerzas y limitaciones ocupacionales de éstos y
para seleccionar e implementar un curso de terapia ocupacional.
PREMISAS DEL MOHO
El MOHO incorpora una visión de los sistemas del ser hu­
mano que destaca dos puntos principales. El primer punto es
 CAPÍTULO 18: Teorías derivadas de las perspectivas del comportamiento ocupacional 213
que eí comportamiento es dinámico y dependiente del contex­
to. Esto es, las características internas de una persona interac-
túan con el ambiente para crear una red de condiciones que
influyen en la motivación, las acciones y el desempeño. El se­
gundo punto es que la ocupación resulta esencial para la au-
toorganización. Es decir, ai hacer cosas, las personas mantie­
nen o modifican sus capacidades y generan experiencias
continuas que afirman o remodelan su motivación. Por tanto,
las características de las personas reflejan lo que han hecho en
el pasado. Compatible con este principio, el modelo conside­
ra el tratamiento como un proceso por el cual las personas son
ayudadas a hacer cosas pora modelar sus capacidades, autocon-
ceptos e identidades. El MOHO contempla a la terapia ocupa-
cional como comprometida a hacer que las personas participen
en la ocupación, io que ayuda a mantener, restablecer o reor­
ganizar sus vidas ocupacionales.
Las siguientes afirmaciones caracterizan las premisas implí­
citas de este modelo:
° La adaptación ocupacional es dinámica y dependien­
te de este contexto; por tanto, lo que una persona ha­
ce en el trabajo, el juego y los autocuidados es una fun­
ción de la interacción entre personas, características
de la motivación, patrones de ia vida y capacidad de
desempeño con el ambiente. Todas las personas tienen
más posibilidades de cambiar y de adaptarse desde el
punto de vista ocupacional a través de la terapia ocu­
pacional.
• La ocupación es esencia! para la autoorganización; por
canco, los mecanismos centrales del cambio en terapia
son lo que hace la persona y lo que ésta piensa y siente
sobre su hacer.
■ Los problemas ocupacionales de la persona tienden a ser
complejos y merecen la atención cuidadosa de un enfo-
que teórico amplio e inscrumentos de intervención bien
desarrollados.
• Los profesionales deben utilizar activamente la teoría co-
mo una fuente para comprender a tas personas y decidir
el curso de la cerapia ocupacional.
• La intervención basada en el MOHO está centrada en
la persona; las características particulares del paciente
214 UNIDAD SEIS: Base conceptual para la práctica
deben informar ia intervención y ésta debe fundarse en
un enfoque cooperativo con ia persona.
i.. CONCEPTOS BÁSICOS DEL MOHO
Para explicar de qué modo se eligen las ocupaciones, se
forman patrones con ellas y se desempeñan, el MOHO con­
cibe al ser humano como compuesto por tres elementos: voli­
ción, habituación y capacidad de desempeño. La volición se re­
fiere al proceso por el que las personas son motivadas hacia lo
que hacen y deciden qué hacer. La habituación se refiere a un
proceso en el que las personas organizan sus acciones en pa­
trones y rutinas. La capacidad de desempeño se refiere canto a
las capacidades mentales y físicas objetivas subyacentes de las
personas como a su experiencia vivida que moldea el desem­
peño. Estos conceptos se analizan con mayor detalle en los si­
guientes apartados.
Volición
En el centro de la volición están los pensamientos y senti­
mientos sobre hacer cosas y cómo disfrutar, valorar y sentirse
competente. Los pensamientos y los sentimientos que las per­
sonas tienen sobre realizar cosas finalmente se vinculan con
cuestiones de destreza, gcce y valoración de lo que han hecho.
En consecuencia, los pensamientos y sentimientos se relacio­
nan con:
° La eficacia de una persona para actuar en el mundo.
• Lo que la persona considera importante.
° Lo que la persona encuentra agradable y satisfactorio.
Estas tres áreas se denominan causalidad personal, valores
e intereses, respectivamente.
Causalidad personal
La causalidad personal se refiere a las capacidades y a la efi­
cacia de las personas, lodas las personas se observan a través
de la lente del sentido común de su cultura y albergan cono­
cimientos sobre qué tipos de capacidades tienen en relación
con sus demandas y experiencias ambientales. A medida que
las personas hacen cosas, generan pensamientos, junto con sen­
timientos de confianza o inseguridad, sobre sus capacidades fí­
sicas, mentales y sociales. Éstas reflejan hasta qué punto son
eficaces para utilizar sus capacidades en la consecución del re­
sultado que desean. En consecuencia, las personas también de­
sarrollan pensamientos y sentimientos sobre su eíicacia para
utilizar sus capacidades y la adhesión o la resistencia de su am­
biente a sus esfuerzos.
Valores
La elección de ocupaciones se halla influida, asimismo, por
los valores. Los valores están constituidos por ideas y compro­
misos que definen lo que es bueno, correcto e importante
(Grossack y Gardner, 1970; Kalish y Collier, 1981; Klavins,
1972; Lee, 1971; Smith, 1969). Influyen en los puntos de vis­
ta de las personas de lo que vale la pena hacer y en la forma
correcta de actuar. Los valores se consideran obligaciones, y
las personas no pueden actuar en contra de sus valores sin sen­
tirse culpables o inadecuados. Sin embargo, experimentan un
sentido de pertenencia y corrección cuando actúan conforme
a valores.
Los valores especifican aquello que vale la pena hacer, có­
mo hacerlo y qué objetivos o aspiraciones merecen un compro­
miso. Puesto que los valores pertenecen a un punto de visca
cultural y de sentido común de la vida, suelen asociarse con
emociones intensas (p. ej., sentimientos de seguridad, valor,
pertenencia o logro) (Bruner, 1990).
Intereses
La experiencia de placer y satisfacción en la ocupación ge­
nera intereses. Los intereses comienzan con las disposiciones
naturales (p. ej., la tendencia a disfrutar de la actividad física
o intelectual). Se desarrollan, además, a través de la adquisi­
ción de gustos generados a parcir de la experiencia de placer y
satisfacción derivada de la participación ocupacional (Matsut­
suyu, 1969). Por tanto, el desarrollo de intereses depende de
las oportunidades disponibles de participar en ocupaciones.
Estar interesado en una ocupación significa sentir atracción
basada en la ancicipación de una experiencia positiva. Esta
atracción puede provenir de sentimientos positivos asociados
con factores como el ejercicio de la capacidad, el desafío inte­
lectual o físico, la camaradería con los otros o la estimulación
estética. Es más probable que las personas disfruten de lo que
pueden realizar con cierto grado de eficiencia. Cada persona
tiene una preferencia singular por ciertas ocupaciones o por for­
mas particulares de desempeño.
Procesos volitivos
En conjunto, la causalidad personal, los valores v los inte­
reses contribuyen a un patrón de pensamientos y sentimientos
introducidos en un ciclo de anticipación, elección, compromi­
so e interpretación ulterior. La volición predispone a las per­
sonas a asiscir al mundo y a prever posibilidades para la acción
de formas singulares. Es decir, su atracción por las ocupaciones,
sus ideas sobre la capacidad y sus convicciones respecto del de­
sempeño influyen fundamentalmente en lo que perciben y bus­
can en el mundo. Las primeras son las convicciones cotidianas
para la acción, y las últimas son las elecciones vinculadas con
las ocupaciones que se convertirán en una parte ampliada o
permanente de sus vidas.
Habituación
La habituación organiza el comportamiento en patrones re­
currentes que son integrados en los ritmos y costumbres del
mundo físico, social y temporal. La acción repetida dentro de
contextos específicos establece pacrones habituales de acción.
En virtud del desarrollo de una forma de hacer algo que pro­
bablemente se repita, la habituación evoca las mismas accio­
nes que la sostienen. Los patrones habituales de acción están
oobernados por hábicos y roles. En conjunco, encrecejen los pa­
trones con los que las personas viven normalmente sus días, se­
 CAPÍTULO 18: Teorías derivadas de las perspectivas del comportamiento ocupacional

dad de desempeño desde el punto de vista objetivo, centrán­

manas y estaciones; sus hogares, vecindarios v ciudades; y sus
dose en las capacidades físicas y mentales como fenómenos que
familias, las organizaciones laborales y comunidades.
pueden ser observados, medidos y modificados (Ayres, 1972,
1979, 1986; Trombly, 1989).
Hábitos Una nueva perspectiva dentro del MOHO (Kielhofner, Ba~,
Hutson y Tham, 2002) ofrece una forma diferente pero com­
Los hábitos comprenden formas aprendidas de hacer cosas
plementaria de ver la capacidad de desempeño. Este punto de
que se desenvuelven automáticamente. A través de la expe­
vista del desempeño está centrado en la experiencia subjetiva
riencia repetida, las personas adquieren un tipo de mapa para
y en su rol en el desempeño humano. El enfoque reúne los con­
apreciar los ambientes familiares y comportarse en ellos. Los
ceptos de mente y cuerpo, y demuestra que son aspectos dife­
hábitos operan en cooperación con el contexto, utilizando e
rentes de la misma cosa. Asimismo, va más allá de los concep­
incorporando al ambiente como un recurso para el hacer ruti­
tos actuales del cuerpo y la mente y permite comprender cómo
nario (Devvey, 1922). Debido a los hábitos, las personas saben
el cuerpo es mental y la mente corporal. Estos conceptos des­
intuitivamente cuándo es hora de salir para el trabajo, qué cur­
tacan la inteligencia propia del cuerpo, relacionada especial­
vas tornar cuando conducen hacia allí y qué paso viene des­
mente con el desempeño cotidiano, y que los fundamentos de
pués cuando realizan una tarea laboral familiar. Los hábitos si­
los procesos mentales abstractos se encuentran en la experien­
túan a las personas en los hechos desarrollados y en los lugares
cia corporal {Husserl, 1962; Merleau-Poncy, 1962).
de la vida cotidiana y encaminan su comportamiento en la di­
rección correcta. Los hábitos influyen en el modo en que las
personas realizan las actividades de rutina, emplean el tiempo Contribución del ambiente a la adaptación ocupacional
y se comportan. Así como los componentes de la persona están interrela-
cionados y son interdependientes, las personas y sus ambientes
Roles también son inseparables. El MOHO conceptuaría que el am­
biente consiste en una dimensión social y otra física. Ambas
Los roles interiorizados dan a tas personas una identidad y
ofrecen oportunidades, recursos, demandas y limitaciones que
un sentido de las obligaciones que acompañan a esa identidad.
tienen un impacto potencial sobre la persona. El ambiente fí­
Las personas se ven como estudiantes, trabajadores y padres, y
sico consiste en los espacios natural y ^humano, asi como los
reconocen que deben comportarse de cierta manera para cum­
objetos que se encuentran dentro de él. bl ambiente social con­
plir con estos roles. Gran parce de lo que hacen, lo hacen co­
siste en nrupos de individuos y en las formas ocupacionales que
mo cónyuge, padre, trabajador, estudiante, etc. Las expectati­
desempeñan los miembros de esos grupos (Nelson, 1988). Los
vas que los otros sostienen para un rol y la naturaleza del sistema
grupos proporcionan y asignan roles a sus miembros y consti­
social en el que se localiza cada rol sirven como guías para
tuyen el espacio social en el cual esos roles son representados,
aprender cómo comportarse dentro de la mayoría de los roles.
de acuerdo con el ambiente del grupo, sus normas y su clima.
De tai modo, a través de la interacción con los otros, las per­
De tal manera, los grupos permiten y prescriben ios tipos de
sonas interiorizan una identidad, una apariencia y una forma
cosas quL pueden hacer sus miemb.os Las foimas ocupaciona­
de comportarse que pertenece ai roí (Sarbin y Scheibe, 1983).
les son secuencias de acción ligadao a reglas que e^tan orienta­
Una vez interiorizado, este rol sirve como marco de trabajo pa­
das hacia un propósito, están sostenidas po» el conocimiento
ra mirar el mundo v para actuar. Los roles moldean el compor­
colectivo, son culturalmente reconocibles y tienen un nombre.
tamiento. Por tanto, cuando las personas participan en una ocu­
Dicho en términos sencillos, las formas ocupacionales son las
pación en un rol dado, ese rol puede reflejarse en su estilo de-
cosas que están disponibles para hacer en cualquier contexto
vestirse, su conducta y sus acciones. Los roles colocan las ex­
pectativas de las personas para el desempeño de tareas y para social (Nelson, 1988).
Los ambientes de desempeño consisten en espacios, obje­
el empleo del tiempo, y proporcionan, por tanto, estructura y
tos, formas ocupacionales y grupos sociales. Los ambientes tí­
regularidad a la vida y canalizan las acciones de ias personas
picos para las formas ocupacionales son la vivienda, el barrio,
en los patrones y las tareas necesarios. Gracias a los roles y a
el colegio o el lugar de trabajo. El hecho de que las caracterís-
los hábitos, la mayoría de las rutinas de la vida cotidiana se
ticas del ambiente físico y social influyan en las personas y có­
realizan automática y previsiblemente. La habituación permi­
mo lo hacen dependen de sus valores, intereses, causalidad per­
te a las personas apreciar y cooperar con sus ecologías iísica,
sonal, roles, hábitos y capacidades de desempeño. Como cada
temporal y sociocultural para hacer de torma eficiente y auto­
individuo es único en relación con estos aspectos del yo, cual­
mática el comportamiento de rutina.
quier ambiente tendrá efectos distintos en los que se encuen­
tran dentro de él.
Capacidad de desempeño
La capacidad para el desempeño puede estar afectada por Interacciones de volición, habituación, capacidad
el estado de los sistemas musculoesquelético, neurológico, car- de desempeño y ambiente
dlopulmonar y otros sistemas corporales que son requeridos pa­
Las cosas que las personas hacen y cómo piensan y sienten
ra hacer cosas. El desempeño también exige capacidades men­
sobre ellas reflejan una acción recíproca compleja de motivos,
tales o cognicivas, como memoria y planificación. Los modelos
hábitos, roles y capacidades con el ambiente. Volición, habitúa-
de terapia ocupacional han tratado el problema de la capaci­
 216 UNIDAD SEIS: Base conceptual para la práctica
ción y capacidad de desempeño siempre operan de común acuer­
do entre sí y con el ambiente, haciendo contribuciones simul­
táneas a la participación. La adaptación ocupacionai no puede
ser totalmente comprendida sin hacer referencia a estos facto­
res contribuyentes. Cada momento se encuentra potencialmen-
te imbuido por influencias de ía volición, la habituación y la
capacidad de desempeño y de interacciones con ellas. Estas par­
tes de ía persona y el ambiente resuenan en conjunto y crean
condiciones de las cuales surgen pensamientos, sentimientos y
el hacer. Los ejemplos de esa resonancia son la ansiedad por la
falta de creencia en la habilidad que interfiere con el desempe­
ño y se exacerba por las demandas ambientales, los antiguos há­
bitos reforzados por la interferencia del ambiente con nuevas
elecciones volitivas, y la tracción de los valores que mantienen
la motivación a pesar del dolor causado por la participación en
una actividad valorada. En estas circunstancias y en otras, los
valores, los intereses, la causalidad personal, los roles, los hábi­
tos, la capacidad de desempeño y el ambiente están siempre in­
cluidos en un todo dinámico. De ese todo dinámico surge lo
que las personas hacen, piensan y sienten.
Habilidades
Dentro del desempeño ocupacional, llevamos a cabo accio­
nes separadas con propósito. Por ejemplo, hacer un café es una
forma ocupacional culturalmente reconocible en muchos paí­
ses occidentales. Para hacerlo, uno participa en acciones con
propósito como tomar el paquete de café, la cafetera y la taza,
manipular estos materiales y objetos y establecer la secuencia
de pasos necesarios para preparar y echar el café. Las acciones
que forman el desempeño ocupacional se denominan habilida­
des. Las habilidades son acciones dirigidas a objetivos que uti­
liza una persona mientras se desempeña (Fisher, 1998; Fisher y
Kielhofner, 1995; Forsych, Saíamy, Simon y Kielhofner, 1998).
Al contrario que la capacidad de desempeño, que se refie­
re a la capacidad subyacente, la habilidad se refiere a acciones
funcionales aisladas. Existen tres tipos de habilidades: habili­
dades motoras, habilidades de proceso y habilidades de comu­
nicación e interacción. Se han desarrollado clasificaciones de­
talladas de las acciones funcionales que constituyen cada uno
de los tres tipos de habilidades como parte del proceso de crear
evaluaciones de la habilidad. Fisher (1998) y col. (Bernspang
y Fisher, 1995; Doble, 1991) desarrollaron las taxonomías de
las habilidades motoras y de proceso que constituyen la Eva­
luación de las Habilidades Motoras y de Proceso (Assessment
of Motor and Process Skills [AMPS]). Forsyth, Lai y Kielhof­
ner (1999) y Forsyth, Salamy, Simon y Kielhofner (1998) con­
cibieron una clasificación de las habilidades de comunicación
e interacción que conforman la Evaluación de las Habilidades
de Comunicación e Interacción (Assessment of Communica­
tion/Interaction Skills [ACIS]).
Identidad y competencia ocupacionales
Con el paso del tiempo, lo que hace una persona crea su
identidad ocupacional. Esta identidad, generada a partir de la
experiencia, es el sentido acumulativo de quiénes son las per­
sonas y en quiénes desean convertirse como seres ocupaciona­
les. El grado con el que las personas pueden sostener un patrón
de hacer que represente su identidad ocupacional se denomi­
na competencia ocupacional..Los dos elementos esenciales de
la adaptación ocupacional implican la creación de una identi­
dad ocupacional y la capacidad de representar esta identidad
en distintas circunstancias.
?*"*"j "|u"'"" iU||-*t* *j>i1
I APLICACIÓN DEL MODELO
i EN LA PRÁCTICA
Los problemas hallados en la volición, la habituación, la ca­
pacidad de desempeño y el ambiente pueden contribuir a que
un individuo se separe de su ocupación. Cuando esto sucede, el
profesional de terapia ocupacional usa el MOHO como marco
de trabajo para comprender los factores interrelacionados que
contribuyen a la disfunción ocupacional. El terapeuta que eva­
lúa a una persona en particular descubrirá la forma específica
en la cual estos factores están involucrados en la adaptación
ocupacional y la disfunción de esa persona. En la evaluación,
los terapeutas recogen información para responder preguntas
que generan a partir de esta perspectiva teórica.
El cuadro 18-1 enumera ejemplos de preguntas clínicas de­
rivadas del MOHO. Estas preguntas y observaciones pueden
utilizarse si el terapeuta está usando un método razonable pa­
ra reunir datos. El cuadro 18-2 muestra los recursos de evalua­
ción estandarizados que se desarrollaron a partir de este mode­
lo conceptual de la práctica y de qué modo se relacionan con
las ideas teóricas. Estos instrumentos proporcionan formas re­
lativamente estructuradas y estandarizadas para recoger infor­
mación basada en el MOHO, si fuera necesario. El MOHO
identifica qué cambios volicionales, de hábitos y de desempe­
ño pueden preverse al hacer participar a las personas en for­
mas ocupacionales (Kielhofner, 2002). También identifica los
tipos de estrategias terapéuticas que apoyarán los cambios en
estas personas (Kielhofner, 2002).
¡Investigaciones
Se han completado y publicado más de 80 estudios acerca
del MOHO desde la década de 1980. Se puede encontrar una
lista de referencia completa en línea (www.uic.edu/hsc/acad-
/cahp/OT/MOHOC). La investigación de este modelo se in­
crementa constantemente. Más aún, los estudios del MOHO
se han vuelto metodológicamente más complejos por cuanto
se ha establecido una tradición de investigación. Esta investi­
gación comprende estudios que evaluaron los conceptos del
MOHO y condujeron a! refinamiento de la teoría. También
abarca la investigación que examinó el modo en que las eva­
luaciones basadas en el MOHO funcionan en la práctica, de
qué manera sus conceptos influyen en el razonamiento tera­
péutico, qué sucede en la terapia y los resultados logrados a
partir de la terapia basada en el MOHO. El MOHO ha sido
analizado por distintos métodos de investigación cuantitativos
y cualitativos. Gran parte de la investigación se realizó entre
varias naciones y culturas, lo que ha proporcionado indicios
para una relevancia del modelo entre las diferentes culturas.
Las prioridades futuras para la investigación del MOHO son
 CAPÍTULO 18: Teorias derivadas de tas perspectivas del comportamiento ocupacional

CUADRO 18-1. PREGUNTAS CLÍNICAS RELACIONADAS CON LAS NOCIONES CONCEPTUALES DEL MOHO

•■Nociones del MOHO - Pregunta clínica ' ' ' '

Persona
Causalidad personal • ¿Cuál es la opinión de la capacidad y La eficacia que tiene esta persona y de qué modo afecta
la elección, la experiencia, la interpretación y la anticipación de hacer cosas?
O ¿Qué capacidades o limitaciones se destacan en la imagen del yo?
■ ¿Es preciso el sentido de capacidad?
** ¿Es consciente de sus capacidades y limitaciones?
Valores o ¿Cuál es el tema organizador en el sentido de valores de esta persona?
« ¿Qué cosas le importa más hacer?
o ¿Qué estándares u otros criterios usa para juzgar su propio desempeño?

Intereses ¿Puede identificar intereses personales?

« ¿Qué ocupaciones disfruta hacer?
° ¿Cuáles son Los aspectos del hacer que disfruta más (p. ej., actividad física, estimulación
intelectual, contacto social y experiencia estética)?
Roles o ¿Cuál es el patrón global de participación en roles de esta persona?
• ¿Tiene roles que afectan positivamente su identidad, el uso del tiempo y la participación en
grupos sociales?
• ¿Está muy involucrada o poco involucrada en los roles?
¿Qué importancia tiene cada rol para la persona?
Hábitos o ¿Tiene hábitos bien establecidos? <
¿Qué tipo de rutina tiene? ¿Es eficaz?
Capacidad de desempeño • ¿Cómo influyen las experiencias (p. ej., dolor, fatiga, mareos, confusión o alteración de las
percepciones corporales) en su desempeño ocupacional?

Ambiente
Físico y social * ¿Los espacios en los cuales desempeña sus ocupaciones representan obstáculos o apoyos
físicos que repercuten sobre el desempeño?
o ¿Los objetos que utiliza apoyan el desempeño?
o ¿Las interacciones con los otros apoyan o inhiben el desempeño?
¿Los grupos sociales a los que pertenece esta persona apoyan la adopción de roles
* significativos?

Habilidad
Motora * ¿Tiene habilidades suficientes de flexión, alcance, coordinación y prensión como para llevar a
cabo actividades ocupacionales?
De proceso . ¿Tiene habilidades de secuendación, terminación y ajuste suficientes como para completar
actividades ocupacionales?
De comunicación e interacción ° ¿Tiene habilidades suficientes de postura, articulación, modulación y afirmación como para
realizar actividades ocupacionales?

determinar con mayor precisión el mecanismo de cambio sub­
yacente a la terapia basada en el MOHO, establecer con más
claridad la dinámica de cambio y ios factores que apoyan el
cambio y estudiar los resultados de la terapia ocupacional ba-
sada en el MOHO.
I CONCLUSIÓN
El Modelo de Ocupación Humana ha sido desarrollado
durante 25 años. Existe una bibliografía sustancial que inclu­
ye la edición más reciente del texto (Kielhofner, 2002), que
es un compendio amplio y actual de teoría, aplicación e in­
vestigación. Además, la página web www.uic.edu/hsc/acad/-
cahp/OT/MOHOC es una fuente de recursos e información
contemporáneos. Por ejemplo, se puede hallar más informa­
ción sobre las evaluaciones señaladas en el cuadro 18-2 en
ella. Algunas de las evaluaciones pueden descargarse de In­
ternet, y la información para obcener las otras está conteni­
da en la página web. Esta página mantiene una bibliografía
actualizada sobre el MOHO y la oportunidad de reunir una
lista de servicios de los terapeutas interesados en el modelo.
218 UNIDAD SEIS: Base conceptual para la práctica

CUADRO 18-2. EVALUACIONES BASADAS EN EL MOHO CONCEPTOS A.PARTIRDE LOS CUALES SE OBTIENEN LOS

Habituación _— ^ :$ati{i§‘gdk -
•-Adaptación-ocupaaonai.-r Vohoon _ ~ „
,-Corñunicacion/;'-
Conceptos 'encarados^ .' -Compe- ^Causalidad .
Valores . Intereses-'•' Roles ’' Hábitos '.Motoras': proceso'- •-interacción’
■en la-evaluacion’"--------- Identidad •• tencia- • • ■ • ■ personal........

Evaluación de las
habilidades de
comunicación y de
interacción

Evaluación de las
habilidades motoras
HP^ÉÉ
v de proceso ^MhwíWá,

PÍHI
Evaluación del
funcionamiento
ocupacional
MSS
&m
Autoevaluación ¡fjljipli
ocupacional ciel niño

Lista de referencia de
intereses PÍIIÍ
Instrumento de
detección del MOHO

Registro de actividad de
tos NIH

Evaluación de las
circunstancias
ocupacionales:
entrevista y escala
de puntuación

Antecedentes del
desempeño
ocupacional:
entrevista 2

Cuestionario
ocupacional
IB8Bsal
Autoevaluacion
ocupacional
¡Pagip
¡lÉgHSp ilraaBl Wilill
Evaluación psicosocial
del aorendizaje en
terapia ocupacional
¿¡ISIS «81 ^ B8«
Perñl de intereses
pediátricos 1BB ■■■
Cuestionario vohcionat
pediátrico

Lista de referencia de
roles ■r ¡1¡
Entrevista en el
ambiente escolar

Cuestionario volicional ÜMÜ

Entrevista de rol de
trabajador

Escala de impacto del

ambiente laboral

NIH. Nacional Institutes of Health.

 CAPÍTULO 18: Teorias derivadas de las perspectivas del comportamiento ocupacional 219

j
 220 UNIDAD SEIS: Base conceptual para la práctica

Adaptación ocupacional STremisas orientativas

La teoría de la adaptación ocupacional establece seis pre­
SALLY SCHULTZ
misas sobre la adaptación humana que tratan de la importan­
JANETTE K. SCHKADE cia del proceso adaptativo en el crecimiento y el desarrollo hu­
mano. Estas premisas se aplican a todas las personas, sean
pacientes o no.

Herencia intelectual • La competencia en la ocupación es un proceso que dura

Premisas orientativas toda la vida de adaptación a las demandas internas y ex­
Elementos conceptuales en la teoría de la ternas del desempeño.
adaptación ocupacional • Las demandas para el desempeño se encuentran natural­
Análisis del diagrama del proceso de adaptación mente como parte de los roles ocupacionales y el contex­
ocupacional to de la persona (interacciones persona-ocupación-am-
Definiciones y elementos conceptuales clave biente) en el cual tienen lugar.
en la teoría ° La disfunción se produce porque se ha superado la capa­
Subprocesos de adaptación cidad de la persona para adaptarse hasta el punto en que
Evaluación, intervención e interacciones no se cubren satisfactoriamente las demandas para el de­
paciente-profesional sempeño.
Ventajas y desventajas • En cualquier etapa de la vida, la capacidad de adaptación
Investigaciones de la persona puede ser excedida por daño, discapacidad
Conclusión física o emocional, y situaciones vitales de gran tensión.
• Cuanto mayor es el nivel de distinción, mayor es la deman­
da para los cambios en el proceso adaptativo de la persona.
• El éxito en el desempeño ocupacional es un resultado di­
recto de la capacidad para adaptarse en el grado suficien­
i HERENCIA INTELECTUAL te como para satisfacerse a sí mismo y a los demás.

La adaptación ocupacional es una teoría que describe la in­

tegración de dos conceptos durance mucho tiempo presentes
en el pensamiento de la terapia ocupacional: ocupación y adap­
¡ELEMENTOS CONCEPTUALES EN LA TEORÍA
tación. La herencia intelectual se remonta a los trabajos de I DE LA ADAPTACIÓN OCUPACIONAL
Adolph Meyer (1922) y continúa a través de varios teóricos
Las interpretaciones de la adaptación ocupacional son
contemporáneos fundamentales (Gilfoyle, Grady y Moore,
compatibles con las premisas orientativas. La figura 18-2, dia­
1981; King, 1978; Llorens, 1970; Selye, 1956). La adaptación
grama del proceso de adaptación ocupacional, muestra una ex­
ocupacional ofrece una descripción de un proceso de adapta­
plicación sistemática del modo en que las personas se adaptan
ción interno que se produce a través de la ocupación y para és­
a realizar sus ocupaciones cotidianas. El diagrama organiza la
ta. Los dos primeros artículos teóricos que describieron la adap­
interrelación de los elementos conceptuales en una secuencia
tación ocupacional aparecieron en 1992 (Schkade y Schultz,
que refleja un ñujo típico entre ellos. En otras palabras, el dia­
1992; Schultz y Schlcade, 1992). Las intervenciones con po­
grama del proceso de adaptación ocupacional revela una ima­
blaciones específicas fueron publicadas en 1993 (Schlcade y
gen instantánea de los procesos adaptativos de un individuo
Schultz, 1993) y un modelo que destacó las intervenciones de
en un momento dado. El diagrama representa la interacción
salud pública vió la luz en 1994 (Schultz y Schkade, 1994).
entre la persona y el ambiente a través de la ocupación y el
Con el paso de los años han aparecido muchos modelos de prác­
proceso de adaptación cuando se producen alteraciones en ios
tica y aplicaciones específicas de poblaciones (Crist, Royeen,
roles ocupacionales. Esta representación del proceso de la
y Schkade, 2000; Garrett y Schkade, 1995; Pásele y Schkade,
adaptación ocupacional proporciona al profesional el medio,
1996; Ross, 1994; Schlcade, 1999; Schkade y McClung, 2001;
los métodos y los objetivos de la intervención.
Schultz, 1997; Werner, 2000).
La teoría de la adaptación ocupacional tuvo origen como
parte del proceso en el cual se instituyó un programa de doc­
torado en terapia ocupacional en la Texas Women’s University ANÁLISIS DEL DIAGRAMA DE PROCESO
(TWU) en 1994. Esta teoría es el centro de investigación pa­ DE ADAPTACIÓN OCUPACIONAL
ra el programa doctoral. En 1998, el currículo inicial de la maes­
tría en la TWU fue reencuadrado para destacar la teoría de la A primera vista, el diagrama del proceso de adaptación ocu­
adaptación ocupacional. pacional (fig. 18-2) parece complejo; sin embargo, podemos di-
 CAPÍTULO 18: Teorias derivadas de las perspectivas del comportamiento ocupacional 221

AMBIENTE
PERSONA INTERACCIÓN OCUPACIONAL
Elemento Elemento Elemento

_
Subproceso de Evaluación del
evaluación de la resultado de la
respuesta adaptativa ^ respuesta

FIG. 18-2. Proceso de adaptación ocupacional que muestra las relaciones entre los elementos conceptuales
de la adaptación ocupacional. (Reimpreso con autorización de Schkade y Schultz, 1992.)

vidirla en tres partes, y cada una de ellas representa los tres as­
pectos del dominio de la actividad.
La parte izquierda del diagrama presenta los procesos rela­
cionados con los sistemas interpersonales, la generación de res­
puestas adaptativas, la evaluación y la integración. Estos pro­
cesos son activados por el deseo de dominio de la actividad.
En la derecha se observan los procesos relacionados con el
ambiente ocupacional, la evaluación por el ambiente ocupa­
cional y la integración en el ambiente ocupacional. Estos pro­
cesos son activados por la demanda de dominio ele la actividad.
En el centro se expone la interacción entre la persona y las
exigencias ambientales-ocupacionales, los roles ocupacionales
y la respuesta ocupacional. Estos procesos son el resultado de
la presión por el dominio de la actividad.
La adaptación ocupacional no corresponde al dominio de la
actividad en sí mismo. No obstante, la presencia constante del
deseo, la demanda y la presión por el dominio en los contextos
ocupacionales es la que brinda el ímpetu para la adaptación. En
otras palabras, estas constantes reflejan influencias importantes
y continuas. La persona que busca responder con destreza en si­
tuaciones ocupacionales participará en procesos adaptativos.
DEFINICIONES Y ELEMENTOS
1 CONCEPTUALES CLAVE EN LA TEORÍA
La adaptación ocupacional presenta el proceso de adap­
tación como el que surge de una interacción entre la perso­
na (está constituida por los sistemas sensitivomotor, cogniti-
vo y psicosocial idiosincrásicos) y el ambiente ocupacional
(que consiste en las funciones laboral, lúdica y recreativa y
mantenimiento personal) en respuesta a los cambios ocupa­
cionales. Los sistemas de la persona son los que están como
consecuencia de los subsistemas genéticos, ambientales y ex­
perimentales que se alimentan en aquellos para crearla idio-
sincracta ele los individuos. Asimismo, en los ambientes ocu­
pacionales, los subsistemas físico, social y cultural se nutren
222 UNIDAD SEIS: Base conceptual para La práctica
y crean ia naturaleza de ios ambientes ocupacionales especí­
ficos, o los contextos en los cuales tiene lugar la ocupación.
Las exigencias ocupacionales se producen dentro del contex­
to del desempeño de roles ocupacionales. Las expectativas de
desempeño del ambience ocupacional y de las propias expec­
tativas internas de la persona influyen en las experiencias de
exigencias.
Subprocesos de adaptación
Un individuo utiliza tres subprocesos de adaptación cuan­
do se enfrenta con el desafío ucupaciona!: el de generación,
e¡ de evaluación y el de integración de las respuestas adapta­
tivas. Estos subprocesos planifican la respuesta ocupacional,
la evalúan e integran su resultado en la persona como adap­
tación.
El subproceso de generación de respuestas adaptativas es
anterior al proceso de adaptación. Tiene dos componentes: el
mecanismo de respuesta adaptativn y la adaptación Gestalt. El
mecanismo de respuesta adapiativa crea un plan de acción pa­
ra la respuesta ocupacional. El plan exige que el individuo pro­
grame los tres sistemas personales (el Gestalt) para ejecutar el
plan de acción. La respuesta ocupacional es el resultado de ia
reciprocidad entre el mecanismo y el Gestalt. Se acepta que el
individuo intenta generar respuestas que conducen a cierto gra­
do de dominio relativo de la actividad.
En e! subproceso de evaluación de la respuesta adaptativa,
el individuo evalúa su experiencia de dominio de una activi­
dad. Dado que se trata de una evaluación personal, ésta es re­
lativa al individuo fde ahí, ei término dominio relativo). Para
evaluar el domino relativo de la actividad, los individuos ana­
lizan lo siguiente:
° La experiencia personal de la eficiencia (uso del tiem­
po, energía y recursos).
° Eficacia (medida en la cual se logró el objetivo desea­
do).
° Satisfacción propia y de la sociedad (la medida en la que
se encuentra personalmente satisfecho con la respuesta
y la medida en la que piensan que su sistema social eva­
lúa la respuesta como satisfactoria para sus expectativas).
Si el subproceso de evaluación indica que el individuo de­
be cambiar su interacción con el ambiente en circunstancias
similares, se produce la adaptación necesaria por la acción del
subproceso de integración de la respuesta adaptaciva. El am­
biente ocupacional evalúa, asimismo, el resultado de la respues­
ta ocupacional. En consecuencia, la posibilidad para e! cambio
en el ambiente ocupacional también está presente.
EVALUACIÓN, INTERVENCIÓN,
j INTERACCIONES PACIENTE-PROFESIONAL
La teoría de la adaptación ocupacional no es un conjunto
de técnicas sino una forma de pensamiento que guía y organi­
za el proceso de intervención. La tarea esencial del profesional
es reconocer y favorecer a la persona como ei agente del cam­
bio terapéutico. El profesional establece el escenario para que
la persona asuma progresivamente el rol de actuación. Es fun­
damental para influir en el proceso de adaptación interna de
la persona. Reiterando, el proceso de adaptación interna es el
foco para la intervención con la teoría de la adaptación ocu­
pacional.
En todas las fases de la intervención es esencial la colabo­
ración entre el paciente y el profesional. El objetivo de la in­
tervención es favorecer la capacidad de aquél para hacer o sus
propias adaptaciones para participar en actividades ocupacio­
nales que sean personalmente significativas. Esto se logra au­
mentando la función del proceso de adaptación interna me­
diante el uso del rol ocupacional seleccionado por eí paciente
para guiar la intervención. El terapeuta evalúa la capacidad de
la persona para llevar a cabo actividades dentro de ese rol y de­
termina lo que está ayudando o dificultando !a experiencia de
dominio relativo de la persona en esas actividades. Luego se
desarrolla un plan para aumentar las capacidades y reducir el
efecto negativo de los trastornos discapacitantes.
El pian consiste en dos tipos de intervención: facilitación
ocupacional y actividad ocupacional. La facilitación ocupado-
na! evalúa los déficit en las habilidades motoras, de proceso y
de comunicación e interacción a fin de preparar a los pacien­
tes para la actividad ocupacional. La facilitación ocupacional
podría incluir una férula para sostener la mano en una posi­
ción más funcional, el ejercicio para fortalecer los músculos dé­
biles, el entrenamiento en habilidades sociales u otras inter­
venciones. La actividad ocupacional hace participar a la
persona en tarcas que forman parte del rol ocupacional selec­
cionado por ésta. Un principio importante.de las intervencio­
nes es que los tres sistemas personales siempre están presentes
en cualquier respuesta ocupacional. Este principio requiere que
los practicantes piensen siempre de forma holística cuando pla­
nifican y llevan a cabo intervenciones. Por ejemplo, usando un
enfoque de adaptación ocupacional, Ford (1995) favoreció los
propios procesos adaptativos de la persona anciana en su rol
como ama de casa. Gracias a esta intervención, la persona adop­
taba más responsabilidad para incremetar sus objetivos c ini­
ciar sus propias adaptaciones, como colocar una caletera en
donde pudiera alcanzarla desde su silla de ruedas.
i VENTADAS Y DESVENTAJAS
Las virtudes de esta perspectiva teórica particular residen
en su orientación holística y en su adhesión a las ideas de ocu­
pación y adaptación intrínsecas a la historia y la filosofía de la
profesión (Schultz y Schkade, 1997). Proporciona una forma
orcanizada de pensar y comunicar en la intervención de tera­
pia ocupacional que se basa en la ocupación y está orientada
al proceso y centrada en la persona. Otras virtudes son la com­
patibilidad de la adaptación ocupacional con la nueva termi­
nología procedente de la Organización Mundial de la Salud
(2001) y su preocupación por la capacidad de los individuos de
participar plenamente en la sociedad. Desde el punto de vista
de la adaptación ocupacional, la ocupación desempeña un rol
importante como favorecedor en ia participación social. Asi­
 CAPÍTULO 18: Teorias derivadas de las perspectivas del comportamiento ocupacional

mismo, creemos que la disfunción en la ocupación se convier­
te en una rescricción importance para la participación. Toda­
vía no se han identificado limitaciones, ya que esta teoría es
muy novedosa; sin embargo, aflorarán a la superficie a medida
que los profesionales comuniquen la experiencia de su uso y en
la investigación ideada para evaluar sus principios en la inter­
vención.
I INVESTIGACIONES
La investigación sobre la eficacia de la intervención de
adaptación ocupacional ha incluido distintos métodos. La in­
vestigación clínica sobre grupos de personas abarcó la com­
paración de enfoques institucionales convencionales con un
enfoque de adaptación ocupacional. Una muestra de los ha­
llazgos de la investigación hasta ia fecha incluye los adelan­
tos en la independencia funcional en las personas que han su­
frido un accidente cerebrovascular (ACV) (Gibson y
Schkade, 1997) y en los pacientes con una fractura de cade­
ra (jackson y Schkade, 2001). Budenberg y Schkade (1998)
comunicaron que los pacientes con una fractura de cadera en
quienes se efectuó una intervención de adaptación ocupacio­
nal desempeñaban mejor en el momento del alta las tareas
en las que no habían sido entrenados previamente, en rela­
ción con un grupo tracado con protocolos institucionales con­
vencionales. En un estudio de 6 semanas de duración en el
cual las personas sirvieron como su propio grupo de control,
los pacientes con ACV permanecieron más tiempo cuando
participaron en una ocupación personalmente significativa
que cuando participaron en actividades de protocolos insti­
tucionales convencionales (Dolechek y Schkade, 1999). Uti­
lizando un método de investigación de estudio de casos, tres
pacientes con ACV que habían sido dados de alta de la tera­
pia por haber alcanzado una meseta en la movilidad, mostra­
ron beneficios significativos en este aspecto cuando fueron
tratados en sus casas utilizando los principios de la adapta­
ción ocupacional (Johnson y Schkade, 2001). Estos estudios
representan solo una parte de los esfuerzos de investigación
para determinar la eficacia de la teoría de la adaptación ocu-
pacionaí en las aplicaciones.
ÍT^clusión
La adaptación ocupacional es una forma para que los pro­
fesionales piensen, describan y planifiquen una intervención
basada sobre ia ocupación para promover la participación en
un contexto de bienestar y remediar la restricción de la parti­
cipación en un contexto disfuncional.

E
l propósito de esta sección es presentar el marco de trabajo
Ecología del desempeño de Ib ecnloqía del desempeño humano como modelo para
considerar el contexto en la práctica de la terapia ocupacional.
humano El postulado teorico fundamental del marco de trabajo de la eco­
logía del desempeño humano es que la ecología, u la interacción
WINNIE DUNN entre una persona y el contexto, influye en el comportamiento
humano y en el desempeño de las tareas. El desempeño huma­
LINDA HANEY McCLAIN
no es un proceso de interacción a través del cual la persona, el
CATANA BROWN contexto y el desempeño de las careas inceractuan entre sí. Ca­
MARY JANE YOUNGSTROM da interacción influye en el rango y en las opciones de desem­
peño futuros de una persona, porque la persona, el contexto o
el rango de desempeño disponibles pueden ser modiricados por
el contexto o por una variable particular de la persona. me­
Herencia intelectual
nudo, la lucha persona-contexto es el problema de desempeño
Premisas subyacentes a la ecología del
más evidente. La intervención terapéutica, desde una perspec­
desempeño humano
tiva de la ecología del desempeño humano, se da como colabo­
Definiciones
ración entre la persona, la familia y el practicante de terapia ocu-
Persona
pacional. Está diseñada para favorecer el desempeño ocupacional.
Tarea
La intervención de terapia ocupacional expande el rango de de­
Desempeño
sempeño de la persona al cambiar las siguientes variables: la per­
Contexto
sona, el contexto, la tarea y las transacciones entre éstos.
Interacción persona-contexto-tarea
Intervención terapéutica
Aplicación a la práctica
Ventajas y desventajas I HERENCIA INTELECTUAL
Investigaciones
Los científicos de muchas disciplinas han explorado la in­
Conclusión
teracción entre los organismos y sus ambientes. Los psicólogos
224 UNIDAD SEIS: Base conceptual para la práctica

descacaron las relaciones enere las personas y sus ambientes fí­ lizado, y lo ha sido, por otras disciplinas para analizar y diseñar
sicos (p. ej., Holaban, 1986; Wicker, 1979). Hare (1979) con­ evaluaciones e intervenciones para inceracciones particulares
sideró al ambience como un medio para las interacciones so­ entre persona, tarea y concexco.
ciales y señaló que el ambiente podía apoyar la competencia
social; Bronfenbrenner (1979) cambién analizó los aspeccos so­
ciales del contexto como parte de un modelo ecológico para el PREMISAS SUBYACENTES A LA ECOLOGÍA
desarrollo humano. Auerswald (1971) argumentó que una pers-
pecciva ecológica holíscica permitía al profesional vincularse
1 DEL DESEMPEÑO HUMANO
con el ambience de desempeño y con las demandas de desem­
Las personas y sus concexcos son singulares y dinámicos. Es
peño que debe enfrentar el paciente.
imposible comprender a la persona sin comprender también su
La ceoría de la cerapia ocupacional ha estado vinculada du­
contexto. Los individuos influyen en los contextos y los con­
rante mucho tiempo con la idea del contexto (es decir, el am­
textos influyen en los individuos. El rango de desempeño de
biente, en gran parce de la bibliografía sobre terapia ocupacio­
una persona está decerminado por la inceracción enere la per­
nal). Las primeras perspectivas se centraron en la manipulación
sona y el concexco. Es a cravés de la participación en careas que
o la selección de concexcos como parce del proceso de ineerven-
las personas y los concexcos interaccúan.
ción que apoya el cambio o la adaptación. Llorens (1970) em­
Los concexcos arcificiales son diferences de los concexcos
pleó la construcción del contexto explicando la intervención
nacurales. Cuando se comparan con los concexcos naturales, los
de cerapia ocupacional como un proceso de aporcar ambientes
contextos artificiales pueden facilicar o inhibir el desempeño.
que ayudan a las personas cuando se ha interrumpido su evolu­
La evaluación y la intervención se aproximan mejor al verda­
ción del desarrollo. Fidler y Fidler (1978) señalaron que el con­
dero desempeño de una persona cuando escán represencados en
texto era importance a medida que las personas desarrollaban
ambientes naturales.
su descreza a cravés de interacciones con aspeccos del ambien­
El ejercicio de la cerapia ocupacional comprende promover
ce. King (1978) caracterizó a las intervenciones como el uso del
la aucodecerminación y la inclusión de personas con discapa­
ambiente para lograr una respuesta de adaptación.
cidades en todos los concexcos. El proceso de cerapia ocupacio­
Otras teorías de terapia ocupacional conceptualizaron la re­
nal comienza cuando el pacience, la familia de ésce o ambos
lación entre la persona y el contexto dentro de la teoría de los
idencifican lo que aquél desea o necesica. La práccica de la ce­
sistemas generales en la cual la persona y el ambiente son in-
rapia ocupacional consiste en hacer cambios en los siscemas de
terdependientes a medida que interaccúan en el sistema de en­
manera que las personas con discapacidades reciban los dere­
trada, pasaje y salida. El Modelo de la Ocupación Humana
chos y privilegios plenos que merecen.
(Kielhofner y Burke, 1980), la ciencia ocupacional (Clark y
La independencia abarca el uso de soportes concexcuales pa­
col., 1991) y la descripción de la dinámica de la forma ocupa­
ra cubrir los deseos y las necesidades de la persona. El empleo
cional (es decir, el contexto) y el desempeño ocupacional de
de disposicivos de asiscencia o de ocras personas no significa que
Nelson (1988) se basan en la ceoría de los sistemas generales.
el pacience sea dependience. Las escracegias de incervención que
Varias teorías recientes en cerapia ocupacional posculan mo­
adapean o alteran el ambience no se reservan para ser ucilizadas
delos diferences para considerar las relaciones enere persona, am­
solo cuando han fracasado las incervenciones de rescauración.
biente y ocupación con una apreciación de la importancia del
contexto. La adaptación ocupacional (Schkade y Schultz, 1992)
otorga igual peso a las características de la persona y al ambien­ IgLfctKSKimgL»:!-. .
te, y considera la ocupación como el medio por el cual las per­ 1 DEFINICIONES
sonas se adaptan. En el modelo de persona-ambiente-ocupación
(Law y col., 1996), el desempeño ocupacional es considerado Persona
como la experiencia dinámica que ocurre cuando una persona
participa en actividades con propósito dentro de un ambience. Una persona es un individuo con su propia configuración
El modelo de desempeño ocupacional de persona-ambiente de capacidades, experiencias y necesidades sensicivomotoras,
(Christiansen y Baum, 1997) considera que ei desempeño ocu­ cognitivas y psicosociaies. Las personas son únicas y comple­
pacional escá influido por faccores intrínsecos (psicológicos y jas; por tanto, es imposible predecir con exactitud su desempe­
biológicos) y por faccores extrínsecos (sociales y culturales). ño. El significado que una persona adjudica a una tarea y a las
La perspectiva de la ecología del desempeño humano des­ variables contextúales influye fuertemente sobre el desempeño
cribe el contexto como la lente a través de la cual una perso­ (Dunn, Brown, McClain y Westman, 1994).
na considera las oporcunidades en el desempeño de las careas
(Dunn, Brown y McGuigan, 1994). El modelo de ecología del Tarea
desempeño humano describe cinco opciones de intervención
que difieren en cuanco al objeto de la intervención (persona, Una carea puede ser considerada como un conjunco objeci-
carea, concexco) y el objetivo de las intervenciones (resolver o vo de comporcamiencos necesarios para lograr un objecivo.
evitar el problema, mejorar el desempeño). La incención de ia Exisce una enorme variedad de tareas para cada persona. Los
ecología del desempeño humano es proporcionar un marco de roles forman las careas de una persona. Las careas adopean un
trabajo que estimule la interacción y la colaboración entre las significado solo en la relación inceracciva de la persona, la ca­
disciplinas. El marco de trabajo no está destinado a la aplica­ rea y el concexco. A cravés de esce proceso, las careas se con-
ción exclusiva en cerapia ocupacional, sino que puede ser uci- viercen en ocupaciones.
 CAPÍTULO 18: Teorías derivadas de las perspectivas del comportamiento ocupacional 225
Desempeño
El desempeño está compuesto tanto por el proceso como por
el resultado de la persona que interactúa con el contexto para
participar en tareas. La interacción entre la persona y el con­
texto determina la gama de desempeños. Las habilidades, las
capacidades y las experiencias de una persona, juntamente con
los facilitadores y las barreras contextúales, establecen sí una
tarea particular cae dentro de la gama de desempeño. La gama
del desempeño es fluida y cambia con el tiempo a medida que
se modifican las características de la persona y del contexto.
Contexto
El contexto tiene dos aspectos: temporal y ambiental. Aun­
que los aspectos temporales están determinados por la perso­
na, las características temporales se vuelven contextúales por
el significado social y cultural que se les asigna.
Aspectos temporales
■> Cronológicos: edad del individuo.
° Del desarrollo: etapa o fase de maduración.
• Ciclo vital: lugar en las fases vitales importantes, como ci­
clo de la carrera, ciclo de la paternidad o proceso educa­
cional.
« Estado de discapacidad: lugar en ei espectro continuo de dis-
capacídad, o caracter terminal de la enfermedad (Ameri­
can Occupational Therapy Association [AOTA], 1994).
• Período: extensión mensurable de tiempo durante el que
una tarea existe o continúa; abarca los pasos de una ta­
rea, cuándo tiene lugar y durante cuánto tiempo y con
qué frecuencia ocurre.
Ambiente
• Físico: aspectos no humanos de los contextos; compren­
de la accesibilidad a los ambientes que tienen terreno na­
tural, plantas, animales, edificios, muebles, objetos, he­
rramientas o dispositivos o el desempeño en ellos.
° Social: disponibilidad y expectativas de los individuos im­
portantes, como cónyuge, amigos y cuidadores; abarca los
grupos sociales más grandes que tienen influencia para es­
tablecer normas, expectativas de roles y rutinas sociales,
así como organizaciones, instituciones y sistemas políti­
cos y económicos.
• Cultural: costumbres, creencias, patrones de actividad, es­
tándares de comportamiento y expectativas aceptados por
la sociedad de la que el individuo es miembro; engloba
los aspectos políticos (p. ej., las leyes que afectan el ac­
ceso a los recursos y afirman los derechos personales) y
las oportunidades de ocupación, empleo y apoyo econó­
mico (AOTA, 1994).
Interacción persona-contexto-tarea
La interacción persona-contexto en el desempeño de las ta­
reas es la principal variable que rige finalmente la diversidad
de desempeños. La ecología, o la interacción entre una perso­
na y el contexto, afecta al desempeño de las tareas; este desem­
peño, a su vez, afecta a la persona, al contexto y a la interac­
ción persona-contexto.
Intervención terapéutica
La intervención terapéutica es una colaboración entre la
persona, la familia y el profesional de terapia ocupacional (fig.
18-3). Está dirigida a cubrir las necesidades de desempeño uti­
lizando las estrategias que se analizan a continuación.
• Establecer o restaurar las capacidades de una persona para de­
sempeñarse en el contexto. Una opción de intervención es
la de establecer o la de restablecer o restaurar las habilida­
des o capacidades de una persona. La intervención de es­
tablecer conduce al logro de una nueva habilidad o capa­
cidad. La opción de restaurar lleva al restablecimiento de
una habilidad o capacidad perdida. Las intervenciones para
establecer o restaurar se dirigen a la persona; el resultado
es una capacidad o habilidad nueva o renovada. Las habi­
lidades adquiridas en una intervención de establecer/res­
taurar son las habilidades sensitivomotoras, cognitivas y
psicosociales. Además, estas intervenciones comprenden la
educación en las tareas propiamente dichas (p. ej., mane­
jo de dinero, paternidad, actividades de ocio, tareas labo­
rales). Desde una perspectiva de la ecología del desempe­
ño humano, las intervenciones de establecer/restaurar no
deben realizarse en forma aislada, sino en relación con las
tareas que son necesarias o deseadas por la persona.
* Reformar el contexto o la tarea real en la que se desempeñan
las personas. Las intervenciones terapéuticas pueden re­
formar el contexto o la tarea dentro de la que se desem­
peña la persona. Esta intervención destaca 1a selección de
un contexto o una tarea que permita a la persona desem­
peñarse con las habilidades y capacidades actuales. Esto
implica situarla en un ambiente o una tarea distinta que
se compatibilice más estrechamente con las habilidades y
capacidades actuales, más que cambiar el ambiente o la
tarea actual para adaptarlo a las necesidades. En la inter­
vención para reformar, nada se cambia la persona, el con­
texto o la tarea, sino que se hace una compatibiltzación
más adecuada. Por ejemplo, una vivienda de una planta
sería una compatibilización mejor para alguien que tiene
problemas motores que dificultan el subir una escalera.
En una intervención de reformar que trata el contexto
cultural, se puede identificar una institución religiosa que
sea armónica con las creencias y tos valores de la perso­
na para cubrir sus deseos y necesidades.
° Modificar (adaptar) las características contextúales y las de­
mandas de la carea para que apoyen el desempeño en el con­
texto. Cuando emplea las estrategias de intervención para
modificar (adaptar), el profesional de terapia ocupacional
encuentra formas de revisar el contexto actual o las deman­
das de las tareas para apoyar el desempeño en el ambiente
natural. Los enfoques de modificar (adaptar) abarcan téc­
nicas compensatorias. Las características del contexto o de
la tarea están modificadas de modo que la tarea se adapte
a la persona. La mayor parte del tiempo, los profesionales
 UNIDAD SEIS: Base conceptual para la práctica
de terapia ocupacional se dedican a modificar el ambience
físico; sin embargo, todos los tipos de características con-
textuales son susceptibles de cambio. Por ejemplo, se pue­
den modificar las redes sociales para proveer los soportes
necesarios, las normas y los sistemas de creencias pueden
cambiarse dentro de los sistemas, y pueden realizarse mo­
dificaciones temporales íp. ej., duración o secuencia en la
cual una persona participa en una tarea).
• Prevenir la aparición o la evolución de los problemas de de­
sempeño en si contexto. Las intervenciones terapéuticas
pueden prevenir la aparición o la evolución de obstácu­
los al desempeño en el contento. A veces los profesiona­
les pueden predecir que sin una intervención es probable
que se produzcan ciertos resultados negativos. Los profe­
sionales pueden diseñar intervenciones para cambiar el
curso de los acontecimientos. Estas intervenciones pue­
den dirigirse a la persona, al contexto, a la tarea o a una
combinación de estas variables para cambiar el curso y
sostener de este modo un desempeño funcional. Por tan­
to, las estrategias preventivas pueden verse como inter­
venciones de establecer y restaurar, adaptar o reformar. La
diferencia es que las estrategias de prevención se llegan a
cabo antes de que se desarrolle el problema.
• Crear circunstancias que promuevan un desempeño más
adaptable o complejo en el contexto. Los prestadores tam­
bién pueden crear intervenciones que promuevan el de­
sempeño en contexto. La intervención de crear no asu­
me que se presenta una discapacidad o que cualquier
factor interferiría con el desempeño. La intervención de
crear se centra en proporcionar experiencias contextúa­
les y de tareas enriquecidas que mejoren el desempeño
de todas las personas en los contextos naturales de la vi­
da (Dunn, Brown. McCalin y Westman, 1994; Dunn,
Brown y McGuigan, 1994).
FIG. 18-3. Intervenciones
disponibles dentro de la
ecología del marco de
trabajo del desempeño
humano. Las flechas,
indican el aspecto principal
de cada enfoque de
intervención.
Íapljcación a la práctica
Los profesionales de terapia ocupacional intervienen cuan­
do las personas tienen dificultades con las tareas que constitu­
yen sus ocupaciones. El marco de referencia de la ecología del
desempeño humano no solo considera el desempeño, sino tam­
bién la naturaleza particular del desempeño en el contexto. El
postulado teórico primario fundamental para el marco de tra­
bajo de la ecología del desempeño humano es que la ecología,
o la interacción entre la persona y el contexto, afecta al com­
portamiento humano y al desempeño en las tareas, y que el de­
sempeño puede comprenderse solo en el contexto. Asimismo,
el desempeño en las tareas afect3 a la persona, al contexto y a
la interacción persona-contexto. Por tanto, las opciones de eva­
luación e intervención en terapia ocupacional no están limi­
tadas a las variables de la persona que influyen sobre el desem­
peño humano, sino que también consideran los erectos del
contexto y de la equiparación persona-contexto y el efecto de
las tareas propiamente dichas sobre el desempeño humano.
[ VENTAJAS Y DESVENTAJAS
El marco de trabajo de la ecología del desempeño humano
tiene varías virtudes. Primero, proporciona un nexo explícito
entre las personas, las tareas y los contextos para el desempe­
ño en la vida cotidiana. Al unir entre sí estos conceptos, es
más probable que los profesionales incluyan todos los aspectos
del desempeño en la evaluación y la planificación. Segundo, el
marco de trabajo de la ecología del desempeño humano ofre­
ce un concepto expansivo de la intervención al ilustrar dife­
rentes formas para considerar el desafío del desempeño (es de­
cir, los cinco enfoques de la intervención). Tercero, la ecología
del desempeño humano ofrece un vehículo de comunicación
 CAPÍTULO 18: Teorias derivadas de tas perspectivas del comportamiento ocupacional 227

y col., 1997). Este estudio relacionó las interferencias más fre­

entre las disciplinas. El modelo emplea el lenguaje común, lo
cuentes con ei aprendizaje y utilizó las intervenciones de la eco­
cual proporciona a los profesionales de varias disciplinas un
logía del desempeño humano para diseñar un sistema de inter­
modelo conceptual común para colaborar con el modelo en la
venciones para un aprendizaje más inclusivo. Otro equipo usó
práctica y la investigación.
este marco de trabajo para diseñar una prueba de compias en
Las limitaciones del marco de trabajo de la ecología del de-
una tienda y una intervención eficaz para enseñar a realuar las
sempeño humano se relacionan con la necesidad de realizar ta­
compras en la tienda a personas con enfermedad mental giave
rea adicional para verificar la naturaleza de las relaciones propues­
crónica que viven en la comunidad (Brown, Rempfer y Hame-
tas. Por ejemplo, nosotros no conocemos ia eficacia de ías distintas
ra, 2002). Por último, las nociones de la ecología del desempe­
intervenciones en la práctica o cuándo y cómo seleccionarlas pa­
ño humano son subyacentes al diseño y la validación dejas me­
ra obtener resultados óptimos. Además, hacemos premisas a me­
didas del perfil sensorial de lactantes, niños pequeños, niños más
dida que desarrollamos este marco de trabajo, y esas premisas de­
grandes y adultos (Brown, Tolefson, Dunn, Cromwell y Filion,
ben ser verificadas con el seguimiento del trabajo en esta áren.
2001; Dunn, 1999, 2001). Estos estudios indican que las perso­
nas con discapacidad y sin ella tienen patrones distintos de de­
sempeño en relación con sus contextos sensoriales y que cono­
1 INVESTIGACIONES cer estos patrones proporciona una guía para seleccionar
intervenciones de la ecología del desempeño humano.
Hemos llevado a cabo estudios con expertos de otras disci­
plinas "para evaluar el uso de la ecología del desempeño huma­
no. Los investigadores diseñaron una medida de! contexto de la
rehabilitación sobre ia base de este marco de trabajo (Teel, Dunn, I CONCLUSIÓN
Jackson y Duncan, 19967, 2001). Observaron que el contexto
El marco de trabajo de ia ecología del desempeño humano
se caracteriza mejor como un concepto holístico y que la idea
suministra una forma de comprender la naturaleza interactiva
del profesional de que la participación es fundamental para los
de persona, tarea, desempeño y contexto. Usando este marco
resultados positivos de la rehabilitación es una característica im­
de trabajo, los profesionales pueden colaborar con la persona y
portante de! contexto. Con otro grupo de investigadores, usa­
con los miembros de ia familia para identificar necesidades de
mos la ecología del desempeño humano en apoyo de programas
desempeño y desarrollar estrategias para mejorar el desempeño.
de educación para adultos y de enseñanza universitaria (Bulgren

Modelo persona- 1 HERENCIA INTELECTUAL

ambiente-ocupación El modelo de persona-ambiente-ocupacion fue desarrollado

para facilitar el conocimiento por parte de los terapeutas ocu-
oacionales de la naturaleza dinámica del desempeño ocupacio­
DEBRA STEWART nal. Un simple diagrama de Venn (fig. 18-4) muestra el mo­
LORI LETTS delo de persona-ambiente-ocupación como tres elementos
MARY LAW mterrelacionados. El desempeño ocupacional nace de la su­
BARBARA ACHESON COOPER perposición de los tres círculos y representa la adaptación o la
congruencia entre los tres elementos. El modelo de persona-
SUSAN STRONG ambiente-ocupación describe el desempeño ocupacional^ como
PATRICIA J. RIGBY el resultado de una relación interactiva (Saegert y Wmkel,
1990) entre las personas, sus ocupaciones y los ambientes en
Herencia intelectual ios que viven, trabajan y juegan (Law y col., 1996). Esta rela­
Definiciones ción es de naturaleza dinámica, ya que los tres elementos Siem­
Persona pre están cambiando e influyéndose entre sí. De tal manera, el
Ambiente desempeño ocupacional se modifica constantemente durante
Ocupación toda la vida (fig. 15-5).
Desempeño ocupacional Un grupo de seis terapeutas ocupacionales de ia McMas-
Premisas ter University (Hamilton, ON) revisó la bibliografía de di­
Efectos sobre la evaluación, la intervención y la interacción versos campos de estudio y aplicó los hallazgos relevantes a
paciente-profesional la práctica actual de la terapia ocupacional (Law y col., 1994,
Ventajas y desventajas del modelo 1997). Estos campos de estudio consisten en investigaciones
Investigaciones de ambiente-comportamiento, psicología y terapia ocupacio­
Conclusión nal. Los análisis de ambiente-comportamiento abarcan la m-
228 UNIDAD SEIS: Base conceptual para la práctica

vestigación de disciplinas de psicología ambiental, ciencia so­

Desempeño ocupacional cial, antropología, geografía Rumana y arquitectura. Todas es­
tas disciplinas han contribuido al conocimiento de la relación
entre el comportamiento de las personas y sus ambientes. Los
conceptos y las premisas de varios teóricos de los estudios de
ambiente-comportamiento son particularmente importantes
para las ideas y los valores de la terapia ocupacional. Por ejem­
plo, el modelo de los sistemas ecológicos de Bronfenbrenner
(1977) destaca la naturaleza social de los individuos que in-
teractúan con todos los niveles del ambiente para desarrollar
y dar significado a sus vidas. La teoría ecológica del enveje­
cimiento de Lawton y Nahémow (1973) describe la relación
interactiva entre el individuo y el ambiente en la medida en
que afecta al grado de adaptación que el individuo puede lo­
grar. Esta teoría de la adaptación es parecida a los puntos de
vista defendidos por Csikszentmihalyi y Csikszentmihalyi
(1983) en el campo de la psicología. El trabajo de estos teó­
ricos ofrece ideas relevantes para los terapeutas ocupaciona-
les cuando consideran las cuestiones de persona y ambiente
en la práctica, y estas ideas permiten una flexibilidad sufi­
FIG. 18-4. La relación persona-ambiente-ocupadón. (Adaptado con ciente como para incluir el concepto del desempeño ocupa-
autorización de Law y col., 1996.) cional como variable crítica.

Persona Persona Persona

(Reproducido con autorización de Law y col, 1996.)

 CAPÍTULO 18: Teorías derivadas de las perspectivas del comportamiento ocupacional 229
El modelo de persona-ambiente-ocupación integra escás
teorías con las pautas canadienses actuales para la práctica cen­
trada en la persona (Canadian Association of Occupational
Therapists (CAOTJ, 1997). Además, el modelo es congruente
con los modelos globales actuales de salud, como la Clasifica­
ción Internacional de Funcionamiento, Discapacidad y Salud
(ICF) revisada (Organización Mundial de la Salud, 2001), que
también reconoce las interacciones de persona y ambiente en
el proceso de salud y bienestar. Por tanto, el modelo de per-
sona-ambiente-ocupación es una síntesis de enfoques multidis-
ciplinarios de las relaciones persona-ambiente y de la perspec­
tiva singular de la terapia ocupacional. .
I DEFINICIONES
El modelo de persona-ambiente-ocupación es decididamen­
te flexible, lo que lo asemeja a muchos enfoques de ambiente-
comportamiento. Los elementos del modelo están ampliamen­
te definidos para permitir la adaptación y ia expansión a
situaciones prácticas específicas.
Persona
Se considera que la persona (o un grupo de personas) es un
ser singular que adopta distintos roles siempre cambiantes y si­
multáneos. Estos roles varían con el tiempo y el contexto en
su importancia, duración y significado. La persona se conside­
ra holísticamente como un compuesto de mente, cuerpo y es­
píritu. Estas cualidades incluyen atributos (habilidades y fun­
ciones) físicos, cognicivos y afectivos, así como un conjunto de
habilidades aprendidas e innatas, para facilitar el desempeño
ocupacional.
Ambiente
Una definición amplia de ambiente otorga la misma im­
portancia a elementos cuituraies, sociales, físicos e institucio­
nales/organizativos. El ambiente se considera como el contex­
to en el cual tiene lugar el comportamiento, y proporciona
indicios a un individuo (o grupo de personas) sobre qué hacer
o qué esperar. Por ejemplo, la sala comunitaria puede utilizar­
se como aula, sala de fiestas, iglesia temporal o sala para reu­
niones públicas. Una persona se relaciona con las señaies am­
bientales y se comporta en consecuencia. Esto destaca la
necesidad de comprender la percepción que tiene de su am­
biente, así como las barreras y los soportes que presenta, cuan­
do se aborda el ambiente con este modelo.
Ocupación
El término ocupación incluye todas las actividades de cui­
dado personal productivas y de ocio. Se estima que ios concep­
tos de actividades, tareas y ocupaciones están incluidos cada
uno dentro de otro. Las actividades se consideran las unidades
básicas de las tareas; las tareas son conjuntos de actividades re­
lacionadas y con propósito y las ocupaciones son grupos de ta­
reas y actividades funcionales y autodirigidas en las que una
persona participa durante toda la vida. Por ejemplo, las activi­
dades del uso de un teclado de ordenador y un procesador de
textos están incluidas en la tarea de redactar un artículo aca­
démico, que forma parte de la ocupación de completar el cur­
so necesario en un programa de terapia ocupacional del primer
año. El modelo de persona-ambiente-ocupación reconoce que
las ocupaciones varían durante toda la vida y dan significado
a la existencia de una persona.
Desempeño ocupacional
El desempeño ocupacional es el resultado de la interacción
de la persona, el ambiente y la ocupación. En el modelo que
se muestra en la figura 18-5, el grado de ajuste o congruencia
entre los tres elementos está indicado por el grado de superpo­
sición de los tres círculos, que representa el desempeño ocupa­
cional. El desempeño ocupacional es una experiencia dinámi­
ca y siempre cambiante de una persona que participa en
actividades, tareas y ocupaciones con propósito dentro de un
ambiente.
¡PREMISAS
Las premisas de este modelo se basan en los tres elementos
y sus relaciones.
• La persona es un ser dinámico, motivado y siempre en
desarrollo, que está interactuando constantemente con
el ambiente. El comportamiento no puede ser separado
de las influencias ambientales, los factores temporales y
las características físicas y psicológicas.
• Los ambientes están cambiando continuamente, y a me­
dida que cambian, cambia también el comportamiento
necesario para lograr un objetivo.
• Los ambientes pueden tener efectos habilitantes o limi­
tadores sobre el desempeño ocupacional.
• El ambiente frecuentemente es más susceptible al cam­
bio que la persona.
• Las ocupaciones son complejas, pluralistas y necesarias
para la calidad de vida y el bienestar. Cubren las nece­
sidades intrínsecas de mantenimiento personal, expre­
sión y logro dentro del contexto de los roles personales
y del ambiente.
• La relación entre los tres elementos de persona, ambien­
te y ocupación es interactiva, lo que significa que se en­
cuentran mutuamente entretejidos y son difíciles de se­
parar. El resultado de esta relación interactiva se
denomina desempeño ocupacional. La premisa clave del
modelo de persona-ambiente-ocupación es que la per­
sona, el ambiente y la ocupación interactúan continua­
mente en ei tiempo y el espacio de forma que aumen­
tan o disminuyen su congruencia. Cuanto más próxima
sea la adaptación, mayor es la superposición del desem­
peño ocupacional.
230 UNIDAD SEIS: Base conceptual para la práctica
• El desempeño ocupacional cambia durante roda la vida
a medida que los individuos modifican su punto de vis­
ca y SUS roles en la medida que adjudican sigmlicado a
las ocupaciones y los ambientes que los rodean.
EFECTOS SOBRE LA EVALUACIÓN,
LA INTERVENCIÓN Y LA INTERACCION
PACIENTE-PROFESIONAL
El modelo de persona-ambiente-ocupación defiende una so­
ciedad cooperativa entre los pacientes, los profesionales de te­
rapia ocupacional y las personas en los ambientes de los paten­
tes La práctica centrada en el paciente es un apuntalamiento
teórico de ese modelo, ya que se espera que el proles,onal de te­
rapia ocupacional aborde las cuestiones del aesempeno ocupa­
cional que han sido identificadas por la persona. Los conceptos
obtenidos a partir de los estudios de ambieme-comportamien-
to reconocen que las percepciones y las ideas de una persona
sobre sus ambientes y ocupaciones influyen en el aesempeno
ocupacional posterior.
El modelo de persona-ambienre-ocupación proporciona un
marco de trabajo útil para la identificación y la evaluación del
ocupacional. Este modelo sustenta un enfoque tem­
desempeño
poral de la evaluación, que se centra en la naturalc-.a cambian­
te del desempeño ocupacional y en las relaciones entre perso­
na, ambiente y ocupación. Una evaluacón üi.entada a la
terapia ocupacional comienza con la iden, if.cación de las vir­
tudes y los obstáculos del desempeño ocupacional a través de
un sistema de medición centrado en el paciente-, como la Medi­
da Canadiense de Desempeño Ocupacional (Canadian Occu­
pational Performance Measure [COPM]) (Law y col., 1998)
El modelo de persona-ambiente-ocupación guia entonces al
profesional en la identificación de obstáculos y respaldo, para
el desempeño ocupacional a través de un anál.s.s de los tres
elementos principales, es dec, la persona, el ambiente y la
ocupación, en la medida en que se relacionan con las cuestio­
ne* identificadas de desempeño ocupacional. rvdemas, las re­
laciones entre persona y ambiente, persona y ocupación, y am­
biente v ocupación contribuyen a que el protesiona compienda
plenamente las influencias favorecedoras v limitadoras del de­
sempeño ocupacional. Esto estimula a tos profesionales a utl i
*ar métodos de evaluación que se realicen continuamente du­
rante todo el proceso de la terapia ocupacional, en ve. ele
recurrir a un enfoque lineal y limitado por el tiempo.
La profesión de terapia ocupacional ha desarrollado muchas
medidas para evaluar a la persona en areas de los componen­
tes físico, social, cultural y afectivo. La singularidad de la pro­
fesión está estrechamente ligada a nuestras habilidades para el
análisis de las ocupaciones, las tareas y las actividades. La eva­
luación del ambiente no ha recibido tanta atención por parte
de los profesionales de terapia ocupacional, aunque esta acti­
tud está cambiando lentamente. Los autores del modelo de per-
sona-ambiente-ocupactón revisaron un amplio repertorio üe
medidas adecuadamente convalidadas para evalúa, el ambien­
te, que fueron desarrolladas en terapia ocupacional y otras d.s-
ciphnas íCoope,. Letts Rigby, Stewart y Strong, 2001, Letts y
col., 1994). Se propicia el uso de estas medidas para que la pro­
fesión obtenga un mejor conocimiento de las influencias am­
bientales sobre la vida de una persona. ^
El modelo de persona-ambíente-ocupacion también esti­
mula a los profesionales a ampliar los enfoques de intervención
al considerar los conceptos y las relaciones mulcidimensiona-
les que influyen en el desempeño ocupacional. Existen mu
pies caminos para facilitar el cambio en persona, ambiente u
ocupación que llevan a un mejor desempeño ocupaaonal. ti
cambio personal puede ser estudiado en los individuos las f, -
milias, los grupos, las comunidades o las organizaciones Las es­
trategias para cambiar el ambiente pueden estar dirigidas a un
micronivel, a un macron,vel o a ambos. Algunos ejemplos de
las estrategias ambientales son:
. Mejorar el acceso físico en los ambientes interior y ex­
terior.
• Establecer una red social de apoyo para un individuo.
• Influir en el cambio de las ideas culturales de una co-
munidad hacia las personas con discapacidades a través
de la educación y la información.
• Defender las adaptaciones en una organización para pro­
mover la inclusión y la participación de todas las peí-
sonas.
1 a ocupación es el tercer elemento del modelo y lepresen-
ta una de las perspectivas singulares que los profesionales de
terapia ocupacional llevan a la intervención. A través de la
adaptación o la modificación de las actividades, las tareas , .
ocupaciones, nosotros permitimos el desempeño ocupación?
El modelo de persona-ambiente-ocupación destaca la necesi­
dad de considerar las relaciones interactivas de las ocupacio­
nes con las personas y los ambientes en los cuales desempeñan
estas ocupaciones para abordar en ellas lo- p.oblemas v las me­
tas del desempeño ocupacional. El modelo también orienta <.
los profesionales para reconocer la naturaleza temporal ae es
tas relaciones, porque personas, ambientes y ocupaciones están
cambiando constantemente. De tal manera, los recursos o las
estrategias de intervención necesarios en un punto en el .lem­
po pueden ser muy diteremes más adelante.
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DEL MODELO
El modelo de persona-ambiente-ocupación es conceptual 5
como tal requiere que los profesionales de terapia ocupacional
lo apliquen en su ambiente de práctica especifico. La senollc,
del modelo puede ser una limitación en algunas situaciones
porque no responde las preguntas que se formula el piofesion,
sobre métodos de evaluación o técnicas de intervención espe­
cíficos Por otra parte, su sencillez puede tener un gran valor,
ya que el modelo se puede utilizar en todos los ambientes, con
personas de todas las edades y con todo tipo de población pa­
ra dirigir el pensamiento y las decisiones clínicas de los profe
sionales de terapia ocupacional. Su flexibilidad hace posi e
que los practicantes amplíen los métodos de evaluación e in­
tervención específicos para adaptarlos a su situación.
 CAPÍTULO 18: Teorías derivadas de las perspectivas del comportamiento ocupacional 231
Una desventaja se relaciona con el hecho de que es un mo­
delo de práctica relativamente nuevo y no se ha realizado aún
una evaluación extensa. Sin embargo, esto está cambiando rá­
pidamente a medida que los profesionales se familiarizan más
con el modelo y comienzan a aplicarlo a muchos ambientes de
la práctica y en situaciones que comprenden individuos (o gru­
pos) que están experimentando problemas en el desempeño
ocupacional.
Nosotros y nuestros estudiantes (Strong y col., 199^) he
mos llevado a cabo numerosos estudios de investigación des­
de mediados de la década de 1990 para determinar la validez
del modelo de persona-ambiente-ocupación. Los resultados
confirman la naturaleza interactiva de la relación entre per­
sona, ambiente y ocupación. Algunos estudios han incluido la
relación entre las personas de edad avanzada y el ambiente fí­
sico (Cooper y Stewart, 1997), los pacientes con problemas de
salud mental y el ambiente laboral (Strong, 1998), la inser­
ción y reinserción laboral favorable en personas con discapa-
cidad (Westmorland, Williams y Strong, 2000), los factores am­
bientales que influyen en la participación de los niños en las
ocupaciones (Law y col., 1999), la naturaleza temporal del de­
sempeño ocupacional en los jóvenes con discapacidades en la
transición a la vida adulta (Steart, Law, Rosenbaum y Williams,
2001) y la sensibilidad cultural del modelo de persona-ambien-
te-ocupación (McKye, Shin y Letts, 1998).
A medida que los profesionales de terapia ocupacional y
los investigadores se familiarizan más con el modelo, escan
aumentando los estudios de investigación clínica. Un estu­
dio utilizó este modelo como marco de trabajo conceptual
par? e-plicar el efecto de la sensibilidad ambiental sobre el
descmp nc ocupacioml (Peachy Hill , La« 2000). Un estu-
dio sobre Ignificaoc uc la ocupación como factor de calidad
de \ id. 1 ara un giunc de p.r,ona' anclan t en una resiaen
cía fue dirigido por el modelo de persona-ambiente-ocupa
ción ÍOp eñ v Cooper, 2000). Los datos cualitativos se orga­
nizaron V analizaron utilizando el modelo de ncrsona-am-
biente-ocupación, lo cual contribuyo a la reafirmacion del
modelo.
La futura investigación estará centrada en el estuerzo con­
tinuo por convalidar el modelo de persona-ambiente-ocupa­
ción y aplicarlo a la práctica diaria de la terapia ocupacional.
Un estudio en curso explora las experiencias favorables de la
terapia ocupacional desde las perspectivas del paciente y del
practicante. Esto puede llevar al desarrollo y a la evaluación de
nuevas estrategias de intervención que se centren en las rela­
ciones persona-ambiente-ocupación.
CONCLUSION
El modelo de persona-ambience-ocupación orienta a los
profesionales de cerapia ocupacional a considerar las relaciones
interactivas dinámicas que comprenden el desempeño ocupa­
cional. La investigación hasta la fecha apoya la validez de ese
modelo y se están realizando otros estudios. La flexibilidad y la
sencillez del modelo facilitan su uso en todos los ambientes de
la terapia ocupacional.
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 TEORÍAS DERIVADAS
DE LAS PERSPECTIVAS
DE REHABILITACION
SECCIÓN I: Perspectivas de rehabilitación
SECCIÓN II: Marco de referencia de la rehabilitación
SECCIÓN III: Marco de referencia biomecánico

individuo hasta los niveles más altos de la capacidad funcional"

'^qalTfíl JL
Perspectivas
de rehabilitación
ALICE C. SEIDEL
Definición de rehabilitación
Orígenes de la rehabilitación
Efecto de la legislación sobre la rehabilitación
La terapia ocupacional y el movimiento de rehabilitación
Conclusión
I DEFINICIÓN DE REHABILITACIÓN
Rehabilitación es el proceso de restablecer la capacidad de
un individuo para participar en actividades funcionales cuan­
do esta capacidad ha sido alterada o limitada por un deterioro
físico o mental. El proceso de la rehabilitación es “el uso com-
binado y coordinado de medidas médicas, sociales, educaciona­
les y vocacionales para el entrenamiento y reentrenamiento del
(Hagedorn, 1997, pág. 42). Las actividades de rehabilitación
incluyen "ocupaciones adaptativas o compensadoras las cuales
proporcionan dispositivos de asistencia, estrategias alternativas
o compensadoras o modificaciones de ambientes físicos o so­
ciales" (Fisher, 1998, pág. 513) para permitir la participación
de los pacientes en las actividades de la vida diaria. La rehabi­
litación no cura la enfermedad ni reemplaza la función de los
órganos perdidos, pero permite el desempeño de actividades de
cuidado personal, laborales y recreativas" (Dutton, 1--5; Ou-
Uickson y Licht, 1968; Mattingly y Fleming, 1993).
La Clasificación Internacional de Funcionamiento, Uisca-
pacidad y Salud de la Organización Mundial de la Salud (2001)
define la terminología asociada con lo rehabilitación: deterio­
ro, limitación de la actividad y restricción de la participación.
El deterioro es un “problema en ia función o la estructura cor-
poral como una desviación o pérdida significativa (pág. o).
Por ejemplo, una persona con amputación del brazo derecho
tiene un deterioro de la extremidad superior derecha. Cuando
el deterioro limita el desempeño del individuo en una tarea,
ese individuo tiene una limitación de la actividad. Una limi­
tación de la actividad es “la dificultad para ejecutar activida­
des" (pág. 8). La persona con un deterioro de la extremidad
superior "derecha no puede atarse los cordones de los zapatos,
por tanto, tiene una limitación de la actividad. Cuando una
persona con una discapacidad persistente no puede llevar a ca­
bo actividades que cubren las necesidades y deberes esenciales
235
 236 UNIDAD SEIS: Base conceptual para la práctica
de un rol social, experimenta una restricción de la participación.
La restricción de la participación implica una discapacidad para
trabajar o participar en ia comunidad como concurrir a la igle­
sia, reunirse en organizaciones comunitarias, etc. El modelo de
la Organización Mundial de la Salud (OMS) incluye factores
ambientales físicos, sociales y de actitud que influyen en el de­
sempeño de un individuo en las actividades de la vida diaria y
en su participación en la sociedad. Estas definiciones proporcio­
nan un marco de trabajo para describir los niveles de función
entre las diversas personas que participan en la rehabilitación.
[] ORÍGENES DE LA REHABILITACIÓN
Antes del siglo XiX, los miembros de la familia asistían a
personas con discapacidades en sus casas. Fuera de la unidad
familiar inmediata, pocas personas conocían las necesidades de
los individuos con discapacidades físicas o mentales. Estos eran
aislados y protegidos de las actitudes sociales por sus discapa­
cidades. En un esfuerzo por educar a otros sobre las necesida­
des de sus miembros discapacitadas, las familias encargadas del
cuidado formaron grupos. Estos grupos, basados en las expe­
riencias de las familias, se convirtieron en las primeras organi­
zaciones formales que defendieron las necesidades de las per­
sonas con un impedimento. Se convirtieron en los intentos
iniciales por desplazar los problemas de la discapacidad de la
familia a la sociedad. Los grupos actuales para ía defensa de los
consumidores y los programas de gobierno que brindan fondos
para los planes y servicios de rehabilitación continúan esta lar­
ga tradición de participación social para cubrir las necesidades
de las personas con discapacidades (Grace, 1992; Gullicksan y
Licth, 1968).
El pase de la asistencia desde el núcleo familiar hacia la co­
munidad condujo al desarrollo de instituciones y programas de
rehabilitación. Los esfuerzos de educación y defensa de las or­
ganizaciones familiares llevaron a la creación de instituciones
de rehabilitación. A medida que las mujeres, cuidadoras pri­
marias, entraban en el entorno laboral, ia idea de colocar a un
miembro de la familia con discapacidad en un centro residen­
cial de rehabilitación ganó aceptación social. Las primeras ins­
tituciones no intentaron enseñar a las personas cómo lograr in­
dependencia o competencia funcional para cuidarse; solo daban
alojamiento y cuidados básicos (Groce, 1992). Este concepto
de rehabilitación como cuidado se mantuvo sin modificacio­
nes hasta la Segunda Guerra Mundial. Después, las institucio­
nes de rehabilitación comenzaron a enseñar a las personas có­
mo desempeñarse tan independientemente como fuera posible
cuando realizaban sus actividades de la vida diaria, cuando es­
taban en sus casas y llevaban a cabo actividades instrumenta­
les de la vida diaria, y cuando participaban en la sociedad a
través de actividades laborales y comunitarias.
Los veteranos de la Segunda Guerra Mundial que volvían
del campo de batalla con discapacidades fueron los catalizado­
res de este cambio en la filosofía de la rehabilitación. Los ade­
lantos médicos en el tracamiento de las lesiones de guerra per­
mitieron la supervivencia de gran cantidad de soldados, a pesar
de los deterioros físicos permanentes. Estos veteranos discapa-
citados regresaron a sus ciudades de origen y quisieron reanu­
dar sus roles sociales, familiares y laborales anteriores. La so­
ciedad no pudo ignorar las necesidades de los hombres y mu­
jeres que habían perdido su capacidad para desempeñarse mien­
tras servían a su país (Groce, 1992; Gullickson y Licht, 1968).
Para satisfacer las necesidades de estos soldados, los hospi­
tales de veteranos, construidos en Estados Unidos durante la
Segunda Guerra Mundial para suministrarles asistencia residen­
cial, se expandieron para incluir servicios de habilitación. Fi­
nanciados con fondos del gobierno, los hospitales de veteranos
se convirtieron en líderes nacionales en cuanto al progreso de
la filosofía de la rehabilitación. Brindaron los servicios médi­
cos, sociales y vocacionales más avanzados para permitir el re­
greso de ios veteranos a sus roles sociales. Los fondos federales
proporcionaron apoyo económico para entrenar a terapeutas
ocupacionales, fisioterapeutas y asesores vocacionales para cu­
brir las necesidades de estos veteranos. La era posterior a la
Guerra Mundial marcó el comienzo de la provisión prolonga­
da de fondos gubernamentales para los programas, las institu­
ciones y el personal de rehabilitación (Groce, 1992).
La rehabilitación se convirtió en una especialidad médica
en los años que siguieron a la Segunda Guerra Mundial. Los
adelantos médicos permitieron a las personas sobrevivir a en­
fermedades agudas y crónicas y a lesiones traumáticas. Sin em­
bargo, estos supervivientes tenían a menudo discapacidades que
les impedían participar plenamente en la sociedad. Estos cam­
bios en ios patrones de salud y enfermedad condujeron al de­
sarrollo de una especialidad médica denominada medicina de
rehabilitación o fisiatría. Los especialistas en medicina de re­
habilitación, denominados fisiatras, satisfacen las necesidades
médicas de las personas con deterioros físicos. Los esfuerzos ini­
ciales por organizar la medicina de rehabilitación como espe­
cialidad se dieron en los hospitales de veteranos, que propor­
cionaron un modelo de prestación de servicios para el desarrollo
de centros de rehabilitación civiles (Gullickson y Licht, 1968).
La medicina de rehabilitación destacó la imporcancia de
permitir a las personas con enfermedades crónicas y minusva­
lías llevar una vida productiva. También introdujo el concep­
to de un equipo de tratamiento compuesto por profesionales
entrenados en el área de la rehabilitación. En general, eí equi­
po de rehabilitación comprende un fisiatra, un físioterapeuta,
un profesional de terapia ocupacional, un asesor vocacional y
una enfermera de rehabilitación. Otros miembros pueden ser
un especialista en prótesis, un ortopedista, un fonoaudiólogo,
un especialista en recreación terapéutica y un psicólogo.
Gran parte de los primeros trabajos sobre la rehabilitación
como especialidad médica sugieren que el restablecimiento de
la función física dominó ia filosofía y los objetivos de tos pro­
gramas y ios profesionales. Sin embargo, los servicios de reha­
bilitación para personas con enfermedades mentales recibieron
una atención mínima y, cuando se mencionaban, se centraron
en la inserción en la comunidad (Fidler, 1993).
¡EFECTO DE LA LEGISLACIÓN
1 SOBRE LA REHABILITACIÓN
La legislación federal, que creó los fondos para los progra­
mas, las instituciones, los servicios y la capacitación para el
 CAPÍTULO 19: Teorías derivadas de Las perspectivas de rehabilitación 237
personal de rehabilitación, ayudó al progreso de la rehabilica-
ción en Estados Unidos. La rehabilitación recibió sus fondos
iniciales en 1918 y 1920 a partir de la legislación promulgada
para apoyar los servicios de rehabilitación de personas con de­
terioros físicos. Las enmiendas de 1943 de la legislación ante­
rior sobre rehabilitación profesional otorgaron fondos para ser­
vicios de rehabilitación médica y psiquiátrica. Las enmiendas
de 1943 reforzaron la capacidad de los programas de rehabili­
tación para satisfacer las necesidades profesionales de las per­
sonas con déficit mentales. Las enmiendas posteriores de 1954
y 1963 ampliaron el concepto de la rehabilitación como un
modelo de biorrehabilitación hasta el de rehabilitación social.
El cambio a un modelo de rehabilitación social destacó el res­
tablecimiento de los individuos a su potencial pleno como par­
ticipantes y colaboradores en grupos familiares y comunitarios
(Reed, 1984). El concepto de rehabilitación social llevó a la
dotación de fondos federales para la investigación y al entre­
namiento del personal de rehabilitación, como los profesiona­
les de terapia ocupacional, para proveer de servidos que per­
mitieran a las personas con discapacidades desempeñarse en
actividades sociales, familiares y comunitarias (Reed, L984).
Los movimientos sociales de derechos civiles y desinstitu-
cionalización de las personas con déficit mental crónico influ­
yeron en los servicios y los programas estadounidenses de re­
habilitación durante las décadas de 1960 y 1970. Las bases
filosóficas de estos movimientos estimularon el movimiento de
vida independiente que defendía la reintegración comunitaria
de las personas con deterioro físico. El movimiento de vida in­
dependiente, sostenido con fondos de enmiendas de rehabili­
tación profesional, creó programas comunitarios, como talleres
de reparación de sillas de ruedas y servicios de transporte para
personas confinadas a una silla de ruedas. Estos servicios per­
mitieron a personas con discapacidad vivir en hogares grupa-
les o en apartamentos provistos de servicios de asistencia. Lo
más importante es que el movimiento defendió de manera per­
sistente e intensa la inclusión de personas con discapacidad en
la corriente principal de la vida comunitaria. Los profesionales
de la rehabilitación y las personas involucradas en el movimien­
to de vida independiente crearon ias bases para lo que poste­
riormente sería ia Ley de Estadounidenses con discapacidades
de 1993, un hito en la legislación que asegura los derechos de
las personas con discapacidades para participar plenamente en
la sociedad. Se aprecian nuevas evidencias de los cambios so­
ciales sobre el lugar y el rol de las personas con discapacidades
en las revisiones de la clasificación de funcionamiento, disca­
pacidad y salud de la OMS (2001), que incluye ahora la parti­
cipación social como un criterio primario para determinar el
compromiso.de los individuos en actividades diarias y roles.
la terapia ocupacional
! Y EL MOVIMIENTO DE REHABILITACIÓN
La preocupación por la preservación y el restablecimiento
de las capacidades funcionales de un individuo convirtieron a
los profesionales de terapia ocupacional en los primeros de­
fensores de los servicios de rehabilitación. Durante 1a Prime­
ra Guerra Mundial, los "auxiliares de habilitación” proporcio­
naron servicios de restablecimiento en los sitios del campo de
batalla a los soldados que sufrieron fatiga de batalla y trauma
mental. Los auxiliares de habilitación, que más tarde se con­
vertirían en entrenadores de las futuras generaciones de pro­
fesionales de terapia ocupacional, hicieron uso de la artesanía
basada en profesiones, como la carpintería, para enseñar a los
soldados oficios que pudieran utilizar en los roles laborales ci­
viles. Los auxiliares de habilitación volvieron de los campos
de batalla y continuaron su trabajo de recuperación de los sol­
dados en hospitales de veteranos. Finalmente, establecieron
programas similares en hospitales civiles y entrenaron a enfer­
meras y trabajadores sociales en el uso de la actividad para re­
habilitar a los individuos institucionalizados con deterioro
mental.
El crecimiento de los servicios de rehabilitación después de
ia Segunda Guerra Mundial llevó a una mayor demanda de pro­
fesionales de terapia ocupacional entrenados. Debido a la gran
cantidad de soldados que regresaban de la Segunda Guerra
Mundial con lesiones físicas permanentes, los profesionales de
terapia ocupacional comenzaron a especializarse en la rehabi­
litación de individuos con deterioro físico. La especialidad de
la ‘'discapacidad física” adquirió un gran auge entre ios tera­
peutas. Las áreas de prótesis, ortesis y 1a aplicación de disposi­
tivos de asistencia se ampliaron hasta convertirse en partes in­
tegrales del proceso de rehabilitación.
Cuando la rehabilitación derivó hacia un modelo comuni­
tario, frecuentemente los profesionales de terapia ocupacional
encabezaron el desarrollo y la implementación de programas
que se llevaban a cabo en centros de vida independiente o en
ambientes de alojamiento transitorio. Como estos ambientes
se encuentran en la comunidad, ios profesionales de terapia
ocupacional favorecen el desarrollo de las habilidades de par­
ticipación social en sus pacientes.
ICONCLUSIÓN
Las rafees históricas de la rehabilitación reflejan las inicia­
tivas sociales y legislativas de modo que se cubran las necesi­
dades y los deseos de las personas con enfermedades y deterio­
ros crónicos para que puedan llevar una vida productiva. Los
profesionales de terapia ocupacional, a través de su enfoque en
la ocupación, han contribuido significativamente al desarrollo
de la rehabilitación como una especialidad médica orientada
al equipo. Las secciones restantes de este capítulo describen dos
teorías o marcos de referencia de la práctica derivados de los
principios de la rehabilitación: el marco de referencia de la re­
habilitación y el marco de referencia biomecánico.
 UNIDAD SEIS: Base conceptual para la práctica
Marco de referencia
de la rehabilitación
ALICE C. SEIDEL
Filosofía
Herencia intelectual
Definiciones y supuestos
Efectos sobre la evaluación
Mecanismos para el cambio
Ventajas y desventajas
Investigación futura
Conclusión
El marco de referencia de rehabilitación adopta la filosofía
de la rehabilitación: permitir que una persona con una disca-
pacidad física o mental o con una enfermedad crónica alcan­
ce una función máxima en el desempeño de sus actividades dia­
rias. Cuando no es posible o no tiene éxito la resolución medica
o Quirúrgica del deterioro, la rehabilitación es la siguiente es­
trategia de intervención (Hagedorn, 1997; Trombly, 19,3a). La
rehabilitación enfatiza las capacidades de un individuo; por tan-
tOj el marco de referencia de la rehabilitación se centra en os
métodos compensatorios, los dispositivos de asistencia y las mo­
dificaciones ambientales que el individuo necesita para desem-
peñarse a pesar de su deterioro.
HERENCIA INTELECTUAL
Las bases de conocimiento que contribuyen al marco de re­
ferencia de la rehabilitación son las ciencias médicas y las cien-^
cias físicas v sociales. Las ciencias médicas ayudan a los profe­
sionales a comprender la influencia de los diversos proceso-
patológicos sobre las capacidades de un individuo para desem­
peñarse en las actividad.» de la vida diaria y en las actividades
instrumentales de la vida diaria. Las ciencias físicas ayudan a
los profesionales a comprender la biomecánica del movimiento
humano, a diseñar o seleccionar dispositivos de asistencia que
estimulen la función, v a modificar un ambiente para ayudar a
una persona con una discapacidad a desempeñarse más eficaz­
mente. Las ciencias sociales aportan a los profesionales un co­
nocimiento importante sobre cómo ios individuos y las socie­
dades responden a la enfermedad crónica y la discapacidad.
1 DEFINICIONES Y SUPUESTOS
La rehabilitación es el proceso de ayudar a una persona con
una díscapacidad a desempeñarse de manera competente en sus
roles sociales y en las actividades diarias. En el marco de refe­
rencia de la rehabilitación destaca la enseñanza de técnicas
compensatorias: el uso de un equipo adaptativo y de asistencia
y la modificación de las características sociales y físicas de los
ambientes que inhiben la función. Dutron (1993) identifico
cinco premisas del marco de referencia de rehabilitación.
• Con estrategias y técnicas de compensación, un indivi­
duo puede recobrar la independencia cuando no es po­
sible remediar el deterioro subyacente.
• El nivel de motivación afecta a la medida en ¡a que un
individuo recupera la independencia.
• Los ambientes en los cuales se desempeña una persona
tienen una gran influencia en su motivación para la in-
dependencia.
• La rehabilitación comprende el proceso de ensenama-
aprendizaje; por tanto, la persona necesita habilidades cog-
nitivas suficientes para aprender y aplicar métodos com­
pensatorios. La motivación permite al individuo participar
plenamente en el proceso de enseñanza-aprendizaje.
■ El razonamiento clínico, usado por los profesionales, co­
mienza con los objetivos y las capacidades funcionales del
individuo, continúa en los ambientes en que la persona fun­
cionará y pasa después a los cipos de estrategias compensa­
torias que la persona necesita para usar sus capacidades.
| efectos sobre la evaluación
En el marco de referencia de la rehabilitación, la evalua­
ción identifica las metas y la función de la persona en activi­
dades de autocuidados y de participación social, como las la­
borales y de ocio. El resultado de esta evaluación proporciona
un resumen de las capacidades y la aptitud (competencia) de
la persona en las actividades de la vida diaria. El terapeuta ocu­
pacional usa varios tipos de métodos de evaluación: observa­
ciones del desempeño de las personas en actividades seleccio­
nadas, entrevistas sobre las prioridades cotidianas de la persona
V comunicaciones de los pacientes sobre su nivel de competen­
cia en tas actividades diarias (Dutton, 1995). Normalmente el
terapeuta utiliza los tres métodos para evaluar la función de
una persona en las actividades diarias.
Durante toda la evaluación, el terapeuta ocupacional pres-
ta atención a varios factores asociados con el estado funcional
de un individuo, como:
. las características de los ambientes físico y social en los
que actúa la persona
• el equipamiento y los recursos económicos que la em­
plea el paciente
• los niveles de supervisión y de asistencia disponibles.
• las expectativas de desarrollo para su desempeño
. las habilidades de interacción motoras, de proceso y so­
ciales que están ausentes o que limitan la función
El análisis por parte del profesional de los datos de evalua­
ción proporciona un cuadro de las capacidades y las áreas que
requieren intervención (Dutton, 1995; Trombly, 1995a).
 CAPÍTULO 19: Teorias derivadas de tas perspectivas de rehabilitación 23*
¡MECANISMOS PARA EL CAMBIO
Los profesionales de terapia ocupacional que usan el mar­
co de referencia de la rehabilitación asumen que el deterioro
de ia persona está estabilizado y no puede ser alterado por las
intervenciones terapéuticas. Sin embargo, la capacidad de a
persona cara desempeñarse en las actividades dianas puede mo­
dificarse a través del uso de métodos compensatorios y equipa­
miento adaptativo. Por tanto, el proceso de enseñan-a y apren­
dizaje es una parre importante de la intervención de terapia
ocupacional. El profesional enseña a la persona métodos com­
pensáronos para realizar actividades de la vida diana activida­
des instrumentales de la v.da diaria y formas de aplicar estas
técnicas nuevas a sus actividades diarias y su participación en
situaciones vitales (Trombly, 1995a; OMS, .001).
El cambio en las capacidades funcionales depende de va*ios
factores centrados en la persona. El plan de intervención debe
basarse en los objetivos establecidos en colaboración con el pa­
ciente (Law V Mills, 1998). Éste debe estar motivado para partí-
criar en el proceso de enseñanza-aprendizaje y para usar nuevos
métodos de compensación o dispositivos de asistencia. Las habi­
lidades de procesamiento de la persona influyen en su capacidad
cara aprender y aplicar nuevos métodos compensatorios. El am­
biente en el cual se desarrolla la terapia es esencial para el apren­
dizaje. Este ambiente abarcará el equipo, ios objetos, el soporte y
los sistemas de tetroaümentación necesarios que contribuyen al
compromiso de la persona con el cambio y que es compatible con
su estilo de aprendizaje (Fisher, 1998; Trombly, 1990a).
La colaboración entre el profesional y el paciente tiene una
Eran importancia en el marco de referencia de la rehaoilitacion
(Dutton, 1995; Trombly, 1995a). El marco de referencia de la
rehabilitación utiliza las actividades de la vida diaria, las labora­
les y las de ocio como actividades con un proposito definido en
1? intervención de terapia ocupacional. Los programas de trata-
rrnenLu SI rcali.an en el ambiente que es natural par- el desem­
peño de las actividades cotidianas (Fishet, 1995J. * or ejemplo,
un profesional enseñaría a una per on. m-todo- eomnensatoi.os
para ducharse en un cuarto de baño completamente equipado
que eunticnc los disnusitn os de a-istcne.a el equipr que la per­
sona necesita para lograr un desempeño competente. Las opor­
tunidades de practicar v aplicar los métodos compensáronos re­
cientemente aprendidos son elementos significativos del proceso
Jl rnter-encán Se espera que la persona coopere en el apren­
dizaje y practique nuevas estrategias compensadoras (Hagedorn,
1997). Al participar en el proceso de resolución de problemas
del tratamiento, los pacientes aprenden habilidades que usaran
fuera del medio terapéutico. Los profesionales utilizan e refuer­
zo y la demostración para crear ambientes que apoyan el apicn-
dizaje. Un factor importante en la relación terapéutica es la crea­
tividad del profesional de terapia ocupacional para diseñar
métodos compensadores, equipo adaptativo y ambientes de
aprendizaje que se ajusten a las metas, a las capacidades y a las
limitaciones de la persona (Trombly, 1995a).
VENTA3AS Y DESVENTAJAS
El marco de referencia de la rehabilitación tiene una larga
historia de éxito en la terapia ocupacional porque incluye los
valores centrales de la terapia ocupacional. Se basa en las ca­
pacidades centradas en la persona y en las actividades dianas
(Hagedorn, 1997). La relación terapéutica está centrada en la
persona y requiere la colaboración para resolver el problema y
crear métodos compensatorios para el desempeño de las acti­
vidades diarias. El proceso de evaluación aborda los intereses,
los roles, los recursos, los ambientes y los sistemas de apoyo de
la persona, con lo que ofrece así al profesional de terapia ocu­
pacional una perspectiva holística de la función de aquella en
las actividades diarias. _
Existen limitaciones parn el marco de referencia de la reha-
bilitación, que no pueden olvidarse. Algunos instrumentos para
actividades de la vida diana y actividades instrumentales de la vi­
da diaria carecen de daros fiables y de validez, y están diseñados
especifica y exclusivamente para un ambiente particular (Dut-
tong, 1995). Esta ausencia de datos fiables y de validez limita el
uso'de esas evaluaciones en la investigación de resultados.
Los resultados favorables en el marco de referencia de la re­
habilitación dependen en gran medida del compromiso y la par­
ticipación del pac,ente en el proceso de enseñanza-aprendizaje.
Cuando los métodos compensatorios no mncionan o cuando
aquél no puede aprender nuevos enfoques, este marco de refe­
rencia no ofrece ninguna alternativa. El marco de referencia de
la rehabilitación está ligado intimamente al modelo medico y,
en particular, a la rehabilitación física, que atiende fundamen­
talmente al individuo con un deterioro físico. Por tanto, el mar­
co de referencia de la rehabilitación está más íntimamente rela­
cionado con el área de discapacidades físicas de la práctica de la
terapia ocupacional. El marco de referencia de la rehabilitación
pocas veces se presenta como un modelo para diseñar programas
de terapia ocupacional pata personas con impedimentos nsicos.
¡"investigación futura
Un arca importante paia L investigación en el maico de
referencia de la rehabilitación es el establecimiento de fiabili­
dad v validez para ios instrumentos de evaluación Je las acti­
vidades de la vida diana ' las actn idadei mstiumentales de la
vida diaria, de modo que ios terapeutas puedan usar estos re­
cursos de evaluación para lie-, ar a cabo estudios de resultados
funcionales del marco de le.erencia de la .ehab.luacon Otra
de las ateas de investigación e-. el empleo del marco de refe­
rencia de la rehabilitación en los progmmas üe terapia ocupa-
cional en individuos con detcnoio- mentales Puesto que e
compromiso de la persona es un requisito indispensable para e
resultado óptimo de este modelo, la aplicación de un enfoque
centrado en la persona para establecei metas dentro de un mar­
ró de referencia de la rehabilitación también es un arca inte­
resante para la investigación en Lerapia ocupacional.
Li»ado íntimamente a ia medicina física, el marco de refe­
rencia” de la rehabilitación destaca el uso de equipos de asis­
tencia, métodos compensatorios adaptativos y modificaciones
ambientales para restablecer la función en tas actividades dia­
rias de las personas. El proceso de evaluación examina el nivel
 240 UNIDAD SEIS: Base conceptual para la práctica
de competencia de la persona para desempeñarse en las activi­
dades diarias de cuidados personales, ocio y laborales, y sus me­
tas para mejorar la función en estas áreas. El cambio en la fun­
ción de las personas es el resultado del uso por parce de los
profesionales de terapia ocupacional del proceso de enseñan­
asss Í8PSSS
Marco de referencia
biomecánico
ANNE BIRGE JAMES
Herencia intelectual
Cambios de la práctica y premisas subyacentes
Efectos sobre la evaluación, la intervención y
las interacciones paciente-profesional
Ventajas y desventajas
Investigación futura
Conclusiones de los directores
El marco de referencia biomecánico se utiliza para tratar a
individuos con limitaciones en la actividad causadas por dete­
rioros como consecuencia del daño de estructuras y funciones
corporales biomecánicas, incluidos la inestabilidad estructural,
disminución de la fuerza, la limitación de la amplitud y la es­
casa resistencia. Eí principio básico que preside este enfoque es
que el desempeño ocupacional puede recuperarse tratando los
deterioros subyacentes que limitan el desempeño de las activi­
dades (Hagedorn, 1997; Trombly, 1995a).
El tratamiento se centra en prevenir o disminuir el dete­
rioro a través del uso de actividad y ejercicio, que pueden ser'
de propósito o de rutina (Kielhofner, 1997). Es posible que las
modalidades de tratamiento no sean intrínsecamente significa­
tivas para la persona, pero se considera que el significado se
crea por medio del objetivo final de restablecer su capacidad
de participar en la ocupación.
i HERENCIA INTELECTUAL
El marco de referencia biomecánico tiene su fundamento en
las ciencias biomecánicas, que son reduccionistas, es decir, que
se aplican por corregir el problema subyacente y restablecer la
salud (Yerxa, 2001). El conocimiento de la patología, la cicatri­
zación de las heridas, las precauciones y el pronóstico de ios tras­
tornos que influyen en el sistema musculoesquelético es funda­
mental para establecer metas seguras y realistas. El conocimiento
del sistema cardiopulmonar también es necesario para tratar a
los pacientes con déficit en la resistencia (Kielhofner, 1997).
za-aprendizaje en el cual las personas aprenden y practican es­
trategias adaptativas. El resultado que se obtiene en el marco
de referencia de la rehabilitación depende de la motivación y
del compromiso de los pacientes por mejorar su competencia
funcional en las ocupaciones diarias.
Contribuyen igualmente al desarrollo del marco de referen­
cia biomecánico las ciencias físicas aplicadas, como la'kinesio-
logía y la fisiología del ejercicio. La kinesiología ayuda a los
profesionales a comprender la biomecánica del movimiento hu­
mano (Zemke, 1995). Los fisiólogos del ejercicio han publica­
do investigaciones extensas de programas óptimos para aumen­
tar la fuerza, la flexibilidad y la resistencia. Los profesionales
de terapia ocupacional que usan el marco de referencia biome­
cánico pueden aplicar este conocimiento a un programa de tra­
tamiento que restablece el desempeño ocupacional.
í CAMPOS DE LA PRACTICA Y PREMISAS
1 SUBYACENTES
Los campos de interés abordados a través de un marco de
referencia biomecánico son estabilidad estructural, fuerza, ran­
go de movimiento, edema y resistencia, que comprende tanto
resistencia cardiopulmonar como muscular (Kielhofner, 1997;
Pedretci y Early, 2001). Las premisas del marco de referencia
biomecánico son que:
• La mayoría de las actividades tienen una dimensión bio­
mecánica (Kielhofner, 1997).
• Los pacientes con deterioros biomecánicos pueden te­
ner dificultad en el desempeño ocupacional (Kielhof­
ner, 1997).
° Los deterioros biomecánicos pueden corregirses con mé­
todos de tratamiento variados, incluidas modalidades
auxiliares, que preparan a la persona para el desempeño
ocupacional (p. ej., estiramiento pasivo) y actividades
habilitantes, que no tienen propósito, pero permiten la
práctica de las habilidades componentes necesarias pa­
ra el desempeño ocupacional (p. ej., tableros con clavi­
jas) (Pedretti y Early, 2001).
• Se debe considerar el trastorno subyacente de modo que
sea posible establecer metas realistas y apropiadas, es de­
cir, el pronóstico para la mejoría del déficit biomecáni­
co es bueno y el tratamiento reforzará las estructuras cor­
porales sin lesionarlas.
• Aunque puede darse cierta mejoría espontánea en las
actividades de la vida diaria a medida que mejoran las
funciones y estructuras corporales biomecánicas, las ac­
tividades transicionales aseguran que las ganancias en la
función biomecánica se transfieran al desempeño ocu­
pacional (Perr y Bell, 2000).
 CAPITULO 19: Teorías derivadas de las perspectivas de rehabilitación 241
I EFECTOS SOBRE LA EVALUACIÓN,
i LA INTERVENCIÓN Y LAS INTERACCIONES
1 PACIENTE-PROFESIONAL
La evaluación comienza con una revisión cuidadosa de la
historia clínica del paciente para que el terapeuta tenga cono­
cimiento del trastorno, las precauciones y el pronóstico. El te­
rapeuta ocupacional debe evaluar la adhesión del paciente a
las precauciones dentro del contexto de las actividades diarias.
Se recomienda un enfoque jerarquizado para asegurarse que
son claras las relaciones entre los deterioros biomecánicos espe­
cíficos y el desempeño ocupacional (Trombly, 1995a). Después
de la evaluación de los trastornos biomecánicos debe prestarse
atención a aquellos deterioros que parecen influir en el desem­
peño ocupacional y que puede esperarse que mejoren con el tra­
tamiento directo (Trombly, 1995a). Las evaluaciones habitua­
les de los deterioros biomecánicos empleadas por los terapeutas
ocupacionales se describen en el capítulo 25, Sección l.
El tratamiento está dirigido a reducir el déficit biomecáni­
co; sin embargo, los objetivos deben reflejar las mejorías espe­
radas en el desempeño ocupacional (Trombly, 1995b). Los ob­
jetivos terapéuticos establecidos al comienzo deben estar ligados
a las actividades relacionadas; por ejemplo, el paciente aumen­
tará la flexión del codo derecho hasta 130° para facilitar el cie­
rre del chaquetón que lleva. Poner por escrito los objetivos a
menudo facilita la documentación del progreso intermedio.
Es necesario un análisis de la actividad centrado en los as­
pectos biomecánicos de la tarea para determinar el grado de
corrección del deterioro que se requiere para alcanzar los ob­
jetivos de la actividad (Pedretti, 2001). No es necesario que la
meta del tratamiento sea la de alcanzar una fuerza norma! pa­
ra permitir el desempeño de las metas de actividad.
Muchas técnicas de tratamiento se usan comúnmente den­
tro del marco de referencia biomecánico. Las ortesis estáticas au­
mentan la estabilidad articular o colocan una articulación en la
posición adecuada para evitar la deformidad (Coppard y Lynn,
2001). Las ortesis dinámicas pueden aumentar la amplitud de
movimiento en una articulación (Coppard y Lynn, 2001). Se
utilizan distintos ejercicios de estiramiento para mantener o au­
mentar la amplitud de movimiento pasivo (Zemke, 1995). La re­
ducción del edema que interfiere con el movimiento puede lo­
grarse mediante la elevación de los miembros, los vendajes
compresivos, el ejercicio activo o un masaje especializado (Kasch
y Nickerson, 2001). La fuerza puede mejorarse a través de una
amplia gama de ejercicios o actividades que producen la con­
tracción máxima de los músculos débiles. Los ejercicios para la
debilidad muscular pueden consistir en asistencia para ayudar al
paciente a moverse, mientras que los músculos más fuertes de­
ben trabajar contra resistencia para aumentar la fuerza (Kasch y
Nickerson, 2001; Zemke, 1995). La resistencia muscular es fun­
damental en las actividades que son repetitivas o prolongadas, y
puede mejorarse con actividades que hacen trabajar a los mús­
culos en contracciones submáximas durante períodos relativa­
mente largos (Zemke, 1995). La resistencia cardiovascular pue­
de mejorarse por medio de actividades graduadas dirigidas a
aumentar paulatinamente la tolerancia a la actividad física (At­
chison, 1995; Matthews, 2001; Zemke, 1995).
Los profesionales de terapia ocupacional están entrenados
para percibir la conexión entre ei deterioro biomecánico y el
déficit en el desempeño ocupacional; sin embargo, con frecuen­
cia esta conexión no está tan clara para los pacientes. Cuando
usa el marco de referencia biomecánico, el profesional debe ex­
plicar el propósito de las actividades terapéuticas en relación
con las metas del desempeño ocupacional.
I VENTAJAS Y DESVENTAJAS
La principal ventaja del marco de referencia biomecánico es
que trata directamente los deterioros que limitan el desempeño
ocupacional. El tratamiento de los deterioros subyacentes resta­
blece el desempeño de actividades más eficientemente que el uso
de estrategias compensatorias, porque el paciente puede genera­
lizar la mejor lograda de dichos deterioros subyacentes a muchas
actividades, mientras que las estrategias compensatorias a menu­
do son específicas de las tareas (Sabari, 2000; Trombly, 1995a).
El marco de referencia biomecánico se ajusta bien al ejer­
cicio de la terapia ocupacional si eí nexo que existe entre el
desempeño ocupacional y los déficit biomecánicos es el centro
de la planificación y de la implementación de! tratamiento. Si
este centro se desplaza y se tratan exclusivamente los deterio­
ros biomecánicos, el profesional se desliza fuera del marco de
trabajo de la terapia ocupacional, lo que plantea cuestiones éti­
cas importantes en relación con el alcance de la práctica.
El marco de referencia biomecánico es reduccionista y no
tiene en cuenta parámetros importantes, como los intereses y
la motivación del paciente por realizar el tratamiento. Esta li­
mitación se supera combinando el marco de referencia biome­
cánico con otros marcos de referencia que están más centrados
en la persona, como el marco de referencia conductual ocupa­
cional (véase cap. 18).
Eí marco de referencia biomecánico tiene un campo limi­
tado de aplicación. Las personas con deterioros biomecánicos
también pueden tener déficit neurosensoriales que no son tra­
tados con este enfoque, por ejemplo, lentitud en los movimien­
tos musculares, menor coordinación, deterioro del equilibrio,
disminución o aumento de la sensibilidad y dolor agudo o cró­
nico. Como ya hemos dicho, la integración del marco de refe­
rencia biomecánico en otros enfoques puede utilizarse con éxi­
to para superar el enfoque limitado.
Las personas pueden presentar deterioros biomecánicos que
no es posible restablecer por medio de la terapia. El marco de
referencia de la rehabilitación puede utilizarse para permitir al
paciente compensar los deterioros biomecánicos permanentes,
mientras que es lícito utilizar un marco de referencia biomecá­
nico para tratar deterioros que responderán al tratamiento direc­
to (Kielhofner, 1997; Trombly, 1995a). El marco de referencia
de la rehabilitación también puede emplearse para la compen­
sación transitoria con el objeto de aumentar el desempeño a cor­
to plazo, ya que la mejor en las estructuras o funciones corpora­
les biomecánicas a menudo tardan semanas o meses.
1 INVESTIGACIÓN FUTURA
Los requerimientos biomecánicos de actividades específicas
no están bien descritos en la bibliografía (Kielhofner, 1997). Al­
242 UNIDAD SEIS: Base conceptual para la práctica
gunos estudios que examinan los requerimientos biomecánicos
mínimos en las actividades comunes de la vida diaria pueden
facilitar tanto el análisis de la actividad usado para relacionar
déficit biomecánicos con limitaciones en el desempeño de las
actividades como el establecimiento de las metas apropiadas.
El tratamiento usando el marco de referencia biomecánico
a menudo incorpora ejercicios de rutina, aunque los principios
terapéuticos pueden aplicarse también a actividades con pro­
pósito. Muchos estudios han observado el impacto de la acti­
vidad con propósito sobre la participación de la persona en el
tratamiento y comprobaron que la participación mejora nor­
malmente cuando se utiliza una actividad con propósito en lu­
gar de una actividad mecánica (Dolecheck y Schkade, 1999;
Meichert-McKeamnn, Deicz, Engle y White, 2000; Thomas,
1996). Estos estudios sugieren que el tratamiento basado en la
actividad con propósito podría ser más eficaz, lo cual tiene im­
plicaciones para los terapeutas que usan con frecuencia tareas
de rutina. Sin embargo, pocos estudios han examinado el efec­
to de la actividad con propósito sobre la función corporal o los
resultados basados en las actividades. Se necesitan otras inves­
tigaciones en esta área.
I CONCLUSIÓN DE LOS DIRECTORES
Los marcos de referencia de la rehabilitación y biomecánico
se centran en los deterioros físicos de las personas y en el impac­
to de éstos sobre la participación en las ocupaciones diarias. Los
profesionales que usan el marco de reverencia de la rehabilita­
ción enseñan a los pacientes a compensar sus deterioros físicos,
mientras que los profesionales que utilizan el marco de referen­
cia biomecánico se centran en la resolución de los deterioros es­
pecíficos de los pacientes. Un profesional puede usar simultánea­
mente ambos marcos de rcicrencia con un paciente, enseñando
la adaptación para aquellos deterioro^ que no es probable que.
mejoren v ofreciendo una intervención reparadora para los que
tienen la posibilidad de mejorar. Antes de aphcai cualquiera de
lo* enfoques, ios profesionales deben considerar sus ventajas y
sus limitaciones en relación con la situación particular v las prio­
ridades de cada persona. Estos marcos de referencia son mas efi­
caces cuando se combinan con otros, porque de esta forma pro­
porcionan un enroque holisucu de la atención que es compatible
con lo* fundamentos del ejercicio de la terapia ocupacional.
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 PERSPECTIVAS
DEL DESARROLLO
Y NEUROLÓGICAS
SECCIÓN I: Consideraciones generales de los modelos de desarrollo
del lactante y el nxno
SECCIÓN II: Teoría del neurodesarrollo
SECCIÓN III: Integración sensorial

PERSPECTIVA HISTÓRICA
DE LOS MODELOS DEL DESARROLLO
Consideraciones E! cunto de visto científico del desarrollo humano como
procer se modificó notablemente durante el siglo hasta
generales de los modelos la década de 1980 los teóricos consideraban el desarrollo cu
mo una secuencia escalonada y predecible que dependala de a
del desarrollo del maduración del sistema nervioso central (SNC). En la actua­
lidad, juzgan el desarrollo como un proceso variable que de-
lactante y el niño oende de la interacción compleja de la dotacion b.ologica del
niño, el ambiente de cuidados inmediatos, la comunidad i a
sociedad o la cultura dentro de la que crece el niño (rreel,
ROSEMARIE BIGSBY
1996; Wachs, 1992).

Perspectiva histórica de tos modelos del desarrollo

El modelo jerárquico: continuidad y carácter predecible
del desarrollo normal
Modelos contextúales: el impacto de la experiencia
y las características del ambiente
Ampliación de los marcos de referencia para
la intervención a fin de incorporar los puntos
de vista cambiantes
Conclusión
EL MODELO JERÁRQUICO:
CONTINUIDAD Y CARÁCTER PREDECIBLE
del DESARROLLO NORMAL
Las primeras ideas sobre el desarrollo estaban dominadas por
estudios observaciones del desarrollo motor y cogmt.yo (Ge-
sell 1928; Piaget, 1952) que presumían un modelo jerárquico,
es decir, aquel en el cual ocurre el desarrollo normal en-una se­
cuencia predecible de pasos. Los científicos propusieron que el
proceso subyacente a esta progresión normal del desarrollo es-
243
 244 UNIDAD SEIS: Base conceptual para la práctica
taba determinado biológicamente y relacionado de manera di-
recta con cambios jerárquicos en el desarrollo del SNC. Aun­
que sabemos que surgen funciones cada vez más complejas a me­
dida que se desarrolla el SNC, las relaciones enere ei cerebro y
el comportamiento no son necesariamente tan directas como se
creía antes, y las primeras ideas de la interdependencia entre el
desempeño motor fino y ei grueso son ahora cuestionadas (Si­
mons, Mandich, Ritchie y Múllete, 2000). Lo que el modelo je­
rárquico no explica es la variabilidad y la flexibilidad observa­
das en el comportamiento motor y cognitivo en niños con
desarrollo normal y anormal, así como la profunda influencia
de la plasticidad del SNC y el ambiente en el desarrollo.
1 MODELOS CONTEXTUALES:
I EL IMPACTO DE LA EXPERIENCIA
1 Y LAS CARACTERÍSTICAS DEL AMBIENTE
Los primeros teóricos reconocieron períodos de variabili­
dad en el desempeño y los describieron como un período de
“entramado" de nuevos comportamientos no refinados con los
antiguos establecidos (Gesell, 1928), una secuencia de adapta­
ción que comprendía la asimilación de experiencias nuevas con
las previas, la acomodación a circunstancias cambiantes y la
progresión final hacia un nivel nuevo y superior de funciona­
miento (Piaget, 1952). Esta teoría de la adaptación tuvo un rol
dominante en la terapia ocupacional, porque incorporaba el
ajuste a la interrupción o al cambio, así como los roles de ac­
tividad con propósito, autodirección y motivación para tratar
el estrés y las demandas (Gilfoyle, Grady y Moore, 1981; King,
1978; Llorens, 1969). No obstante, este modelo no supo abor­
dar los períodos en ei desarrollo normal -a menudo inmedia­
tamente antes de un cambio hacia un nivel superior de desem­
peño- en el que los lactantes y los niños pequeños muestran
variabilidad en su comportamiento cuando parecen perder ha­
bilidades que ya habían adquirido. Utilizando el desarrollo mo­
tor como ejemplo, el estudio prospectivo de McGravv durante
la década de 1930 fue uno de los primeros en sugerir que estos
períodos de desorganización pueden cumplir, de hecho, una
función: estimular el desarrollo (Dalton, 1996). Décadas des­
pués, los teóricos centraron nuevamente su atención en estos
procesos y reconocieron que el desarrollo motor es dinámico y
variable, "producto no solo del sistema nervioso central, sirio
también de las propiedades biomecánicas y energéticas del
cuerpo, ei apoyo ambiental y las demandas específicas (y a ve­
ces cambiantes) de la tarea particular" (Telen, 1995, pág.. 81).
Las explicaciones dinámicas del desarrollo del control mo­
tor fueron enunciadas por primera ves por Bernstein (1967),
que cuestionó la viabilidad de un sistema motor que se basa en
una relación uno a uno programada centralmente entre las co­
nexiones del SNC y la acción. Bernstein propuso la tesis de
que los movimientos son el resultado de la acción coordinada
de un grupo de músculos y están sometidos tanto a limitacio­
nes biomecánicas impuestas por ei peso y la longitud de las ex­
tremidades como a las demandas y a las oportunidades de fle­
xibilidad intrínsecas al ambiente. La teoría dinámica sostiene
que el desequilibrio observado antes de un cambio en el desa­
rrollo es ía respuesta de un sistema estable a las alteraciones
impuestas por una o varias influencias anteriores. Una carac­
terística de las estructuras coordinadoras que soportan el mo­
vimiento es que presentan autorregulación (es decir, que vuel­
ven a su estado estable anterior después de una perturbación,
como puede ser la introducción de una nueva tarea o exigen­
cia). Sin embargo, en un sistema dinámico, la pérdida transi­
toria de estabilidad proporciona la oportunidad para cambiar a
una nueva estrategia de movimiento. A medida que continúa
el desarrollo, los cambios del cuerpo y las nuevas exigencias re­
lacionadas con las tareas dentro del ambiente se combinan pa­
ra interrumpir un patrón de movimiento estable, lo cual per­
mite la flexibilidad de la respuesta y el cambio final. Si existe
suficiente flexibilidad en los componentes posturaíes, se inten­
tarán nuevas estrategias de movimiento bajo condiciones y li­
mitaciones variadas, que después serán reforzadas por medio del
uso (Sporns y Edelman, 1993). Cuanto más amplia es la gama
de facilitadores de la acción disponibles dentro del ambiente,
mayores son las posibilidades de cambio (Gibson, 1979). Por
tanto la acción, por sí misma, proporciona una influencia so­
bre ía experiencia perceptiva y motora que es particular para
cada individuo (van der Meer y van der Weel, 1999).
La teoría dinámica no trata específicamente los grados va­
riados de propósito y motivación intrínsecos a una tarea, aun­
que la influencia potencial de esos factores psicosociales sobre
el desarrollo es importante (Telen, 1995). Sameroff y Fiese
(2000) destacan la necesidad de un enfoque que vaya más allá
del riesgo biológica y de la dotación genética para examinar
no solo el ambiente sino también, más específicamente, las con­
tribuciones combinadas del niño y del que le cuida al desarro­
llo temprano. Por tanto, el niño, su cuidador y el ambiente so­
cial y físico pueden contribuir sustancial e independientemente
al resultado del desarrollo. Este modelo transaccional recono­
ce los posibles efectos del nivel socioeconómico, el apoyo so­
cial, la reciprocidad entre el lactante y quien lo cuida y las ca­
racterísticas conductuales individuales de los lactantes y los
encargados de su cuidado durante el desarrollo. Actualmente,
en lugar de centrarse en factores aislados, como el riesgo mé­
dico, a los profesionales que asisten a familias para mejorar los
resultados con el niño se les estimula a considerar a la familia
dentro de su ambiente como una unidad contextual y a hacer
participar a los miembros que la componen cuando se evalúan
las necesidades y se identifican las prioridades para la interven­
ción. Este enfoque de la prestación de servicios, denominado
asistencia centrada en la familia (Dunst, johanson, Trivette y
Hamby, 1991), acerca a los profesionales de la atención de la
salud al conocimiento de la interrelación de los factores que
influyen en la salud y el desarrollo del niño en crecimiento.
I AMPLIACIÓN DE LOS MARCOS
I DE REFERENCIA PARA LA INTERVENCIÓN
I A FIN DE INCORPORAR LOS PUNTOS
I DE VISTA CAMBIANTES
Los profesionales de terapia ocupacional deben basarse en
los distintos modelos de desarrollo para establecer principios
 CAPÍTULO 20: Perspectivas del desarrollo y neurológicas 245
con miras a una intervención pediátrica eficaz. A medida que
avanza la investigación para identificar patrones que influyen
en menor o mayor medida en el desarrollo se deben modificar
continuamente los modelos del desarrollo y los principios te­
rapéuticos basados en éstos. Mientras tanto, puede ser útil en­
focar la intervención de! desarrollo desde dos amplias perspec­
tivas: elementos de riesgo y de protección del desarrollo
(Werner, 2000) y bondad del ajuste (Lester y col, 1994). Los
profesionales de terapia ocupacional podrían preguntar. ¿Cuá­
les son los elementos de riesgo y de protección intrínsecos en
este sistema niño-familia que pueden influir en el desarrollo?
¿Cómo se puede usar la intervención de terapia ocupacional
para reducir el riesgo y fortalecer los factores de protección en
el niño, 1a familia y el ambiente? En este enfoque se evalúan
tanto las necesidades individuales del niño y de los responsa­
bles de su cuidado (elementos de riesgo) como las capacidades
de cada uno de ellos (elementos de protección) dentro del con­
texto del ambiente. El enfoque de las intervenciones es lograr
un ajuste entre las necesidades y las capacidades del niño y las
Teoría
del neurodesarrolio
BARBARA PRUDHOMME WHITE
Orígenes del enfoque de intervención
Perspectivas del tratamiento del neurodesarrolio
Enfoque actual del tratamiento del neurodesarrolio
Resumen de la literatura de investigación
Conclusión
I ORÍGENES DEL ENFOQUE
1 DE INTERVENCIÓN
El tratamiento del neurodesarrolio lo introdujeron en In­
glaterra durante la década de 1940 los Bobath, un matrimonio
que dedicó gran parte de su vida al bienestar de los pacientes
con parálisis cerebral (Bly, 1991, 2001; Breslin, 1996; Birola-
mi y Campbell, 1994; Law, Missiuna, Pollock y Stewarc, 2001;
Valvano y Long, 1991). Karel, médico, y Berta, fisioterapeuta,
desarrollaron este enfoque con la esperanza de mejorar el com­
portamiento motor en los individuos con parálisis cerebral y
disminuir las alteraciones secundarias, como las contracturas
asociadas con el trastorno. Los Bobath aplicaron las teorías dis­
ponibles de las neurociencias a sus observaciones clínicas del
comportamiento motor en pacientes con parálisis cerebral. Al­
de cada miembro del sistema familiar, mientras se consideran
los facilitadores de la acción y las influencias del ambiente.
I CONCLUSIÓN
Las siguientes secciones de este capítulo analizan dos mar­
cos de referencia de terapia ocupacional que tuvieron su ori­
gen en la teoría jerárquica. A ia luz de teorías más actuales, ca­
da marco de referencia ha experimentado su propio proceso de
desarrollo, resurgiendo con determinados cambios que tienen
en cuenta algunas de las influencias convergentes sobre el de­
sarrollo. Los profesionales de terapia ocupacional expertos evi­
tan basar sus intervenciones en un marco de referencia único,
porque podría asentarse en una teoría obsoleta, y son cons­
cientes de la necesidad de continuar evaluando la validez de
las teorías subyacentes a sus enfoques de la intervención del
desarrollo.
gunas de sus contribuciones principales fueron la identificación
de la importancia de la intervención temprana en lOvS niños que
tienen parálisis cerebral y propusieron que los pacientes debían
ser tratados con estrategias que evaluaran los componentes neu-
rológicos y del desarrollo del trastorno.
Los Bobath se basaron en los conocimientos iniciales de 1a
neuroplasticidad humana y propusieron 1a teoría de que el tra­
tamiento debía dirigirse a una reorganización de áreas encefá­
licas que sustentan el comportamiento motor. Sugirieron dos
formas principales para llevarlo a cabo: colocando a los pacien­
tes de modo que se redujera o se eliminaran sus movimientos
y el tono motor anormales, y facilitando en ellos patrones de
movimiento más normales y nuevos. Los Bobath adelantaron
la hipótesis de que si los niños con parálisis cerebral experi­
mentaban patrones de movimiento normales, su cerebro se aco­
modaría a las nuevas memorias motoras que pudieran sostener
el movimiento normal con propósito (Ottenbacher, Biocca y
De Gremer, 1986; Royeen y DeGangi, 1992; Valvano y Long,
1991). De esta manera comenzó el tratamiento del neurodesa­
rrolio y continuó su definición, como un enfoque terapéutico
centrado en los aspectos variables de los factores físicos que
sostienen la capacidad de cambio del individuo.
¡PERSPECTIVAS DEL TRATAMIENTO
1 DEL NEUR0DESARR0LL0
Los Bobath consideraron su teoría como un concepto vivo
(Bly, 1991, 2001), un enfoque de intervención que podría adap­
tarse con el tiempo a medida que surgían nuevas técnicas de
conocimiento y de manipulación. En efecto, el tratamiento del
246 UNIDAD SEIS: Base conceptual para la práctica
neurodesarroüo fue modificado por los Bobath y por otros pro­
fesionales en un grado tal desde su creación que ía interven­
ción actual del tratamiento de! neurodesarroüo se define y se
presenta de forma diferente que en sus'orígenes.
Al principio, las técnicas de tratamiento del neurodesarro-
lio fueron desarrolladas para inhibir el tono muscular y los re­
flejos anormales y estimular el movimiento normal fundamen­
talmente por medio de la manipulación y el posicionamiento
de los pacientes con parálisis cerebral llevada a cabo por el pro­
fesional. Las sesiones se dedicaban a la manipulación física por
parre del proíesonal para reducir la hipertonía y los patrones
anormales Je movimientos influidos por los reflejos, seguido
por !a facilitación tanto del movimiento pasivo como del ac­
tivo una vez que el tono y las posturas anormales parecían ha­
berse reducido. Las áreas clave para controlar el movimiento
fueron identificadas como el cuello, ios hombros, las caderas y
Sa remón pelviana. La intervención se dirigió al control postu­
ral en estas localizaciones proximales a través de posiciones sos­
tenidas, para facilitar el movimiento de las extremidades y de
la cabeza (Bly. 1991. 2001; Brelin, 1996; Otrenbacher y col.,
El tratamiento actual del neurodesarrollo incorpora muchos
de los aspectos originales del enroque, como la alineación pos­
tural de áreas importantes del control motor, las técntcas inhi­
bidoras o favorecedoras para influir transitoriamente en el to­
no muscular, y la facilitación de los patrones normales de
movimiento (Blv, 2001). Sin embargo, algunos aspectos se han
modificado a agregado. Por ejemplo, el tratamiento del neuro-
desarrollo actual incorpora la influencia sobre el movimiento
de los sistemas vestibular y somatosensitivo. Además, la parti­
cipación activa del paciente en actos motores significativos ha
reemplazado al movimiento pasivo controlado por el practican­
te La resolución activa de los problemas del pacientu, la mo­
tivación para coordinar el movimiento con un fin y la repeti­
ción del movimiento se basan en el conocimiento adquirido a
partir de la teoría del control motor, que ahora forma parte del
tratamiento del neurodesarrollo (Barry, I99o, Bly, 2001, Bses-
Un, lQ9ó, DeGangi v Ro\een, LQCM, Ruveen v DeGmngi, 1C)Q2,
Valvano v Long, 1991). Por otra parte, la influencia del con­
trol distal-proximal del movimiento, además del control pío-
ximal-dtstal, se considera actualmente un aspecto relevante del
conocimiento v el tratamiento de las barreras motoras y la. fa­
cilitación de los potenciales de movimiento en las personas con
parálisis cerebral ÍBlv, 2001; Breslin, I99ó; DeGangi, 1994).
ENFOQUE ACTUAL DEL TRATAMIENTO
DEL NEURODESARROLLO
Los conceptos iniciales del tratamiento del neurodesarro-
lio se basaron en el conocimiento y las teoiías disponibles so­
bre el movimiento humano. Los Bobath esperaban que su en­
foque evolucionara como un nuevo conocimiento cmergenic.
Sin embargo, en el proceso de adaptación a los conceptos teó­
ricos y a las estrategias de inteivención, el tratamiento del neu-
rodesarrollo se ha vuelto más difícil de definir como un marco
de trabajo de intervención único. Cada vez más ios piofesio-
nales usan las técnicas del tratamiento del neurodesarrollo co­
mo parte de un enfoque integrado que combina manipulación,
práctica de habilidades, indicios sensoriales, retroalimentación
verbal, función y propósito dentro de un marco de trabajo de
terapia ocupacional {Breslin, 1996; DeGangi y Royeen, 1994;
Law'y col-, 2001).
Existen al menos dos formas de considerar el estado actual
del tratamiento del neurodesarroüo. La primera de estas formas
considera aún al tratamiento del neurodesarrollo como un en­
foque de intervención único teniendo en cuenta la manipula­
ción y el posicionamiento que hace el profesional para favore­
cer patrones de movimiento más típicos. La inclusión de otras
estrategias de intervención (p. ej., estimulación y claves sen­
soriales, práctica, actividad funcional) podrían interpretarse co­
mo adaptaciones a la teoría y a la práctica del tratamiento del
neurodesarrollo sobre la base del conocimiento actual, que au­
mentan más su eficacia potencial. La segunda de las formas, es
que el tratamiento del neurodesarrollo se ha convertido menos
en un enfoque único y más en un conjunto de estrategias que
se combinan en pautas de mejor práctica y otros marcos de re­
ferencia tanto Dara los profesionales de terapia ocupacional co-
rr,n l.vc Rn In nrnmUHnd ;■-< el rnfnque mn«
frecuente observado en la terapia pediátrica i DeGangi y Ru-
veen, 1994; Law y col-, 2001).
Los profesionales que tratan los problemas del neurodesa-
rrollo y consideran a su intervención como un ensaque único
tienden a especializarse en la población de parahsis cerebral y
se preocupan principalmente por la función motora (Adams,
Chandler"y Schulman, 2000; Barry, 1996; Bly, 2001; Breslm,
199b; Girolami y Campbell, 1994, klujik, Fullers y Coryell,
1Q90; Valvano y Long,. 1991). Como los pacientes con paráli­
sis cerebral carecen del tono muscular y los cationes Je moví
miento normales que estabilizan el cuerpo durante el moli­
miento, se observan a menudo distintas compensaciones,
específicamente en las articulaciones proximales Ip. ej., hom­
bros, caderas y región pélvica). Estas compensaciones se deno­
minan bloqueo o fijación activa, términos del tratamiento del
neurodesarrollo que describen la tensión de los músculos para
la estabilización del cuerpo contra la gravedad. El uso prolon­
gado de estos patrones motores anormales poi parte de las per.
von;; con parálisis cerebral se cree que lleva al acortamiento
muscular v a la restricción del movimiento. Además, los tera­
peutas de los problemas del tratamiento del neurodesarrollo for­
mulan la hipótesis de que el uso continuo de esos bloqueos mo­
tores v los patrones anormales de movimiento conduce a una
mavor deformidad, más restricción del movimiento y memo­
rias motoras neurales que perpetúan los patrones motores anor­
males (Barry, 1996; Bly, 2001; Girolami y Campbell, 1994; Ro-
veen y DeGangi, 1992; Valvanoy Long, 1991). La intervención
se basa en reducir el uso de los bloqueos motoies, fortalecer los
músculos poco utilizados y alargar los músculos contraídos pa­
ra lograr un movimiento menos restringido.
Aunque es posible considerar otros aspectos del funciona­
miento individual, puede argumentarse que los objetivos pri­
marios de intervención en un enfoque más puro de tratamien­
to del neurodesarrollo son los factores o componentes asociados
con la eficiencia motora. Sin embargo, este enfoque parece ser
menos frecuente en la terapia pediátrica, y 1« mayoría de los
profesionales se suscribe a los enfoques mtegiados y combina­
dos de la intervención (DeGangi y Royeen, 1994). Esta según-
 LAP1IULU ¿u: Perspectiva* utsi uwanuuu y
da manera de hacer propone que las estrategias de interven­
ción pura del tratamiento del neurodesarrolio en pacientes con
parálisis cerebral —como la modificación del tono motor y de
las posturas anormales, la alineación postural y la facilitación
del movimiento a través de puntos clave de control- se com­
binan con estrategias de otras perspectivas de intervención teó­
ricas, al menos para los practicantes que usan ei tratamiento
del neurodesarrolio dentro de un marco de trabajo de ia tera­
pia ocupacional.
Un enfoque combinado abarca aspectos de la intervención
de integración sensorial (influencias somatosensitivas y vesti­
bulares sobre el movimiento), el uso de indicios sensitivos y de
retroalimentación en la adaptación del movimiento, la prácti­
ca de habilidades motoras en los contextos funcionales (apren­
dizaje motor)-, la intervención con enfoque en la ocupación
funcional y la consideración de los aspectos cognitivos-emo-
donales-sociales ele motivación y significado (Bly, 2001; Bres-
lin, 1996; DeCrangi y Royeen, 1994). El objetivo de la inter­
vención a partir de esta perspectiva comprende la facilitación
de las competencias motoras específicas, pero se argumenta que
enfocarlo rrmro en - -iipecros amplios riel desempeño hm-
cional en ocupaciones deseadas y apropiadas para ia edad co­
mo en las necesidades psícosociales, que crean esencialmente
ana perspectiva de sistemas.
Aunque probablemente la aplicación clínica del trata­
miento del neurodesarrolio parece ser similar, ambas facetas
reflejan diferencia tanto en las perspectivas teóricas como
en las concentraciones de los practicantes. Además, la pers­
pectiva del médico de cómo se usa el tratamiento del neu-
rodesarroilo en la práctica tiene importantes implicaciones
para el diseño y la" interpretación de la investigación sobre
eficacia.
RESUMEN DE LA LITERATURA
DE INVESTIGACIÓN
La defensa por parte de la investigación de la eficacia del
tratamiento dei neurodesarrolio como un enfoque de interven­
ción único no ha beneficiado particularmente al método para
lograr una mejor función motora en los pacientes con paráli­
’ muchos profesionales usan las estrategias de tratamiento del
sis” cerebral. No obstante, los autores de un estudio actual
(Adams, Chandler y Schulman, 2000) comunicaron que una
intervención de ó semanas de duración basada en ei tratamien­
to del neurodesarrolio favoreció la mejoría de las característi­
cas de la marcha en niños con parálisis cerebral. Butler y Da­
rrah (2000), en una comunicación para la American Academy
of Cerebral Palsy and Developmental Medicine (AACPDM),
resumieron la investigación desde 1956 hasta 2000 relativa a
la eficacia de las intervenciones de tratamiento del neurodesa­
rrolio en pacientes con parálisis cerebral. Es la metaevaluación
más amplia del tratamiento del neurodesarrolio hasta la fecha.
Entre 58 estudios posibles, 16 cumplieron los criterios defini­
dos como aceptables tanto para los métodos poblacionales (pa­
rálisis cerebral) como de investigación. Los hallazgos de esta
comunicación sugieren que, si bien el tratamiento'del neuro-
desarrollo puede ser útil para aumentar el rango activo de mo­
vimiento, no hay pnieba alguna que apoye cambios a largo pla­
zo que produzcan patrones de movimiento más normales o una
mayor actividad funcional en pacientes con parálisis cerebral
que han recibido intervenciones de tratamiento del neurode­
sarrolio. Los autores señalaron que existían lagunas en el cuer­
po de evidencia disponible y sugirieron directrices futuras pa­
ra la investigación.
Por ejemplo, es necesario una investigación más exhausti­
va sobre los efectos prolongados de los patrones de movimien­
to compensatorio en pacientes con parálisis cerebral, en cuan­
to a las posibles diferencias en el resultado entre la intervención
temprana v tardía del tratamiento, y respecto de si se afecta la
espasticídad o la hipertonía durante la intervención y cómo1 lo
hace. A.demás, la investigación sobre el tratamiento del neu­
rodesarrolio se ve dificultada por determinaciones de resultado
inadecuadas, falta de consistencia en las técnicas de interven­
ción y el período usado para estudiar las intervenciones. Final­
mente, las diferencias en ei deterioro -motor entre los partici­
para pn |,-,c - He diseño de qnipo hacen difícil la
interpretación de los cambios individuales como resultado de
la intervención terapéutica. La evidencia clara que se extrae
de estos estudios de eficacia de un mayor movimiento activo
en los pacientes con parálisis cerebral durante el tratamiento
puede ofrecer oportunidades para la investigación futura con­
sagrada a la influencia potencial de las técnicas del tratamien­
to del neurodesarrolio sobre la reducción del tono y el posible
aumento del bienestar y la cooperación durante la terapia (Bu­
tler y Darrah, 2000).
Se necesitan nuevas investigaciones para evaluar si el tra­
tamiento del neurodesarrolio, como marco de referencia úni­
co para ia terapia, es una intervención eficaz en los pacientes
con parálisis cerebral. Hasta ia techa no existe evidencia sufi­
ciente como para sugerir que los enfoques aislados del trata­
miento del neurodesarrolio sean eficaces en la consecución de
cambios a largo plazo en la función motora. Por otra parte,
neurodesarrolio como parte de un enfoque de intervención in­
tegrado, influido por un marco de trabajo del desempeño ocu­
pacional (Bteslin, 1996; DeGangi, 1994; DeGangi y Royeen,
1994; Ottenbacher y col., 1986; Royeen y DeGangi, 1992). Es
probable que en el contexto de la combinación con otros en­
foques, el tratamiento del neurodesarrolio pueda ser más efi­
caz. De este modo, ia investigación rutura con técnicas de tra­
tamiento del neurodesarrolio puede ser más productiva si se
dedica a investigar la eficacia del conjunto de intervenciones
íes decir, terapia ocupacional o fisioterapia), donde las técni­
cas del tratamiento del neurodesarrolio forman parte del en­
foque general, y no en un componente específico de la pres­
tación de servicios.
248 UNIDAD SEIS: Base conceptual para la práctica
Integración sensorial
OLGA BALOUEFF
Definición
Herencia intelectual del marco de referenda
Premisas y conceptos neuroconductuales
Evaluación de la disfundón de la integradón sensorial
Entrevistas y cuestionarios
Observadones clínicas
Pruebas estandarizadas
Patrones de disfundón de la integradón sensorial
Interacdón pariente-profesional y resultados esperados de
la intervendón de integradón sensorial
Aplicadón de la teoría de la integradón sensorial a la
práctica de la terapia ocupadonal
practica oasaaa en ia evidencia cié ia» iniervcnuune:»
de integradón sensorial
Conclusión
La integración sensorial se refiere canco a un proceso neu-
rofisiológico como a una ceoría de relación enere la organiza­
ción neural del procesamiento y el comportamiento sensorial
(Ayres, 1972a, 1972b, 1989; Lane, Miller y Hanft, 2000). Ay­
res (1989), cerapeuca ocupacional que desarrolló esta teoría, de­
finió la integración sensorial como:
[El} proceso neurológico que organiza la sensación desde
nnescro propio cuerpo y desde el ambiente y hace posible
usar eficazmente el cuerpo dentro del ambiente. Los aspectos
espacial y temporal de las aferencias de diferentes
modalidades sensoriales son interpretados, asociados y
unificados. La integración sensorial es el procesamiento de la
información (pág. íí).
HERENCIA INTELECTUAL DEL MARCO
DE REFERENCIA
jean Ayres (1920-1988), cerapeuca, maestra e investigadora
de exico, comenzó a desarrollar la ceoría de la incegración sen­
sorial en la década de I960 y siguió redefiniéndola hasta su
muerte en 1988. Los primeros crabajos de Ayres se desarrolla­
ron influidos por los estudios de Rood y los esposos Bobath, que
abordaron la relación de los estímulos sensoriales con las res­
puestas motoras en el tratamiento de la disfunción neuromus­
cular, y de Piaget, quien destacó las primeras experiencias sen-
sitivomotoras como fundamento para el desarrollo sensitivo. El
trabajo clínico de Ayres con adultos y niños afectados por tras-
cornos neurológicos y del aprendizaje la condujo ai estudio y a
la evaluación del funcionamienco neuroconductual, incluidas
las contribuciones perceptiva y mocora al aprendizaje.
i PREMISAS Y CONCEPTOS
1 NEUROCONDUCTUALES
Varias premisas son fundamentales para la explicación ceó-
rica de la integración sensorial (Ayres, 1972a, 1979; Fisher y
Murray, 1991; Kimball, 1999; Parham y Mailloux, 2001).
« Nutrición sensorial: las aferencias sensoriales son básicas
para la función cerebral; la integración nerviosa óptima
exige que el individuo se organice activamente y use ía;
aferencias sensoriales para inceractuar con el ambiente.
® Respuesta adaptatíva: cuando las personas experimentan
una exigencia pero no un nivel abrumador de estimula­
ción sensorial en su S’NL' ^es decir, solo ei grado correc­
to) y responden con éxito a ésta, se produce una res­
puesta adaptatíva que contribuye al desarrollo de la
integración sensorial.
o Plasticidad dentro del SNC: a través de respuestas adapta-
tivas a las demandas ambientales (es decir, actividades
con propósito), tienen lugar cambios en el nivel sináp-
cico neuronal.
» Secuencia del desarrollo: los procesos de incegración sen­
sorial suceden en una secuencia dei desarrollo a medida
que el SNC organiza respuestas adaptativas a la infor­
mación sensorial con niveles crecientes de complejidad.
• Organización del SNC: el cerebro funciona como un to­
do integrado y como sistemas interactivos incegrados je­
rárquicamente; los centros corticales dependen del fun­
cionamiento del tronco encefálico y del tálamo para la
organización e interpretación de la información senso­
rial aferente.
o Convergencia de modalidades sensoriales: la convergencia
(integración) de aferencias sensoriales a partir de todas
las modalidades sensoriales se produce en la formación
reticular (tronco encefálico y tálamo), que cieñe una in­
fluencia amplia en el resto del encéfalo.
® impulso interno: las personas tienen un impulso interno
para desarrollar la integración sensorial mediante su par-
cicipación en las accividades sensitivomotoras y la pre­
ferencia de la actividad; cuanto más dirigidas hacia el
interior sean las actividades, mayor es el potencial para
mejorar la organización nerviosa.
EVALUACION DE LA DISFUNCION
DE LA INTEGRACIÓN SENSORIAL
La evaluación del funcionamiento de 1a integración senso­
rial es un proceso multifacético basado en datos de distintas

fuentes (Mulligan, 2000). Requiere un conocimiento de los
problemas de presentación en relación con las ocupaciones dia­
rias de los niños y su participación vical en el contexto de la
familia, la escuela y otros ambientes importantes (Cohn y Cer-
mak, 1998; Coster, 1998; Parham y Mailloux, 2001), Cohn y
Cermak (1998) propusieron que el proceso de evaluación de-
■ be comenzar con la exploración de las ocupaciones importan­
tes de los niños y la familia, centrada en los intereses, las prio-
ridades y las aspiraciones de los padres en la participación de
sus hijos en actividades acordes con la edad.
Los instrumentos de evaluación para determinar la disfun­
ción de la integración sensorial son: entrevistas y cuestiona­
rios, listas de control de reactividad sensorial, pruebas estanda­
rizadas y observaciones clínicas. Siempre se tienen en cuenta
las condiciones contextúales.
Entrevistas y cuestionados
Se realizan entrevistas y cuestionarios para recoger infor­
mación necesaria de los posibles antecedentes de las derivacio­
nes, la causa de la derivación, las pautas del desarrollo, la reac-
rividnrl spncnrinl v ln srnsihilirlnd n loe ecrímulnc
táctiles, propioceptivos, visuales y vestibulares durante las ac­
tividades de la vida diaria. También se exploran las percepcio­
nes que tienen los profesores y los padres del carácter de los ni­
ños, sus estilos de competición, el desempeño en actividades
de la vida diaria, la alimentación, el juego, el trabajo escolar y
la participación social. El entrevistador también debe incluir
su propia percepción de los problemas de los niños, sus fuerzas,
la razón para su derivación y las metas personales. La explora­
ción de las esperanzas de los padres por los resultados de la te­
rapia ocupacional está en el centro del proceso de evaluación
(Cohn y Cermak, 1998; Cohn, Miller y Tickle-Degnen, 2000).
Observaciones clínicas
Las observaciones formales e informales del desempeño ocu­
pacional de las personas forman parte del proceso de evaluación.
Las observaciones informales y no estructuradas de los niños en
sus ambientes naturales pueden incluir la postura de sentado, la
manipulación de útiles de escritura y ía tolerancia a la frustra­
ción ante la complejidad de una tarea, pero no se limitan a ellas.
En el recreo, también se observa el nivel de participación de los
niños en los juegos y cuánto disfrutan de la actividad. Las ob­
servaciones clínicas formales del tono muscular y la contracción
simultánea, la integración refleja, la simetría y las reacciones ocu-
lomotora y postural complementan las Pruebas de integración
Sensorial y Praxia (Sensory Integration and Praxis Tests [SÍPTJ).
Pruebas estandarizadas
El instrumento principal .para la identificación de la disRin-
ción de la integración sensorial son las SIFT (Ayres, 1989). Las
SIPT evolucionaron a partir de las primeras baterías de pruebas
desarrolladas por Ayres (1972b, 1975, 1980): lá- Prueba de Inte- .
gración Sensorial del Sur de California (Southern California Sen­
sory Integration Test [SCSIT]). Las SI'PT están compuestas por
diecisiete subpruebas que miden cuatro aspectos de la integración
sensorial: procesamiento táctil, vestibular y propioceptivo; per­
CAPÍTULO 20: Perspectivas del desarrollo y neurológicas 249
cepción de forma y espacio y coordinación visuomotora, y praxia
e integración y secuenciación bilaterales (Ayres, 1989). Las prue­
bas se realizan individualmente y duran aproximadamente 2 ho­
ras. Las SIPT son apropiadas para niños de 4 años a 8 años y 11
meses de edad. La realización e interpretación de estas pruebas
requiere un entrenamiento especializado (certificación de SIPT).
Según necesidad, se realizan pruebas adicionales de áreas
de desempeño o componentes específicos, como juego, activi­
dades de la vida diaria, función escolar, habilidades psicosocia-
les, sensitivomotoras y cognitivas. Las pruebas neuropsicológi-
cas también pueden formar parte de una evaluación extensa.
PATRONES DE DISFUNCIÓN j
¡ DE LA INTEGRACIÓN SENSORIAL
La disfunción en la integración sensorial se refiere a la “in­
capacidad de modular, discriminar, coordinar u organizar de for­
ma adaptatíva la sensación" (Lane y col., 2000, pág. 2). La disfun­
ción en la integración sensorial es un grupo heterogéneo de tras-
nndirivos, rnmn? mmcrerizndos por problema8; en e! procesamiento de ln in­
formación sensorial del SNC (Parham y Mailloux, 2001). Con
los años, se han generado diferentes sistemas de categorización
para los trastornos de integración sensorial (Ayres, 1989; Lane y
col, 2000; Mulligan, 2000; Parham y Mailloux, 2001). Se reco­
nocen cuatro categorías principales de disfunción en la integra­
ción sensorial como temas recurrentes tratados por los profesiona­
les y científicos: disfunción de la modulación sensorial, dispra-
xia del desarrollo, disfunción de la integración y la secuencia-
ción bilateral, y disfunción de la discriminación sensorial (Kim­
ball, 1999; Lane y col., 2000; Parham y Mailloux, 2001).
La disfunción de la modulación sensorial es un trastorno
"de la capacidad de regular y organizar el grado, la intensidad
y la naturaleza de la respuesta a los estímulos sensoriales de una
manera graduada y adaptatíva” (Lane y col., 2000, pág. 2). Tres
patrones de respuesta reflejan esta incapacidad para reaccionar
apropiadamente a los estímulos sensoriales del cuerpo o el am­
biente (Hanft, Milíer y Lane, 2000; Lane y col., 2000):
° La hiperreactividad a las aferencias sensoriales (defensa sen­
sorial): se manifiesta por una constelación de comporta­
mientos (p. ej., evitación, ansiedad, hiperreactividad,
agresión) al llevar a cabo algunas de las rutinas de la vi­
da diaria; la defensa táctil y la inseguridad gravitacional
son ejemplos de hiperreactividad a las sensaciones tác­
tiles y vestibulares, respectivamente.
* La hiperreactividad a las sensaciones aferemes: se manifies­
ta en algunos casos por comportamientos intensos y exa­
gerados de búsqueda de, sensaciones para compensar la
híporreactividad a ciertos estímulos sensoriales (p. ej.,
vestibular y propioceptivo); en otros niños, se manifies­
ta por la falta de acención o de registro a los estímulos
sensoriales relevantes, lo que plantea problemas de se­
guridad para llevar a cabo tareas diarias.
0 La reactividad fluctuóme: se caracteriza: por fluctuaciones
y cambios rápidos desde una modulación sensorial ma­
yor a otra menor; vuelve a las personas ineficientes en
su interacción con el ambiente.
 UNIDAD SEIS: Base conceptual para la práctica
La dispraxia del desarrollo es una dificultad que se manifies­
ta en la planificación y la ejecución de patrones de movimien­
to de naturaleza experimentada o no habitual y se origina en la
infancia. Se refiere a una “interrupción en el procesamiento sen­
sorial y la planificación motora" (Lane y col., 2000, pág. 2). Al­
gunos niños con problemas de praxia experimentan dificultad
para procesar las aferencias táctiles y propioceptivas (somato-
dispraxia). Otros tienen problemas con el elemento cognitivo
o la ideación de la organización de sus actividades en situacio­
nes nuevas y poco estructuradas (Parham y Mailloux, -001).
Se cree que la disfunción de la integración y la secuencia-
ción bilateral refleja problemas en et procesamiento vestibular
central. Los déficic en la coordinación de ambos lados del cuer­
po, las escasas reacciones de equilibrio, la hipotonia muscular,
las dificultades en la comunicación, la deficiente discriminación
derecha-izquierda y la falta de dominancia manual claramente
definida son manifestaciones frecuentes de este tipo de trastor­
no. La disfunción de la discriminación sensorial manifiesta pro­
blemas en la organización y la interpretación de las caracterís­
ticas temporales y espaciales de los estímulos sensoriales.
INTERACCIÓN PACIENTE-PROFESIONAL
I
Y RESULTADOS ESPERADOS
DE LA INTERVENCIÓN
DE INTEGRACIÓN SENSORIAL
Aunque ios objetivos específicos de la intervención de in­
tegración sensorial pueden variar según las características in­
dividuales y el. tipo de disfunción de cada persona, se esperan
varios resultados generales de la terapia sobre la base de la teo­
ría de la integración sensorial y la práctica (Ayres, 1972a, 1,7-;
Cohn y Cermak, 1998; Cohn y col., 2000; Koomar y Bundy,
1991; Parham y Mailloux, 2001):
- Desarrollo de respuestas conductuales cada vez mas or-
ganizadas a las demandas ambientales.
• Aumento de la duración y la frecuencia de las respues­
tas adaptativas.
• Mejora de las habilidades motoras gruesa y fina.
• Mejora tanto el desempeño cognitivo como el lingüísti­
co V el académico. '
• Aumento de la competencia percibida, la auroconfian-
za y la autoestima.
• Mejora de la participación ocupacional, la autorregula­
ción y 1a participación social.
• Mejora de la calidad de vida del niño y su familia.
Ayres (1972b, 1979) se refirió a la terapia como un arte. El
rol del terapeuta es el de brindar una situación terapéutica que
genere en la persona la '‘urgencia interna para la acción y el cre­
cimiento y la impulse hacia una respuesta que mejore la madu­
ración y ia integración" (Ayres, 1972a, pág. 256). Koomar y
Bundy (1991) definieron, además, la terapia de integración sen­
sorial como "un arte y una ciencia". Para aportar una interven­
ción de integración sensorial, los terapeutas ocupacionales ne­
cesitan adquirir eficiencia' en las habilidades de razonamiento
clínico, conocer la teoría de la integración sensorial y entrena­
miento en el arte y la ciencia de la terapia de integración sen­
sorial. Podemos afirmar que son varias las características propias
del medio terapéutico de la integración sensorial (Ayres, !97~a,
1979; Kimball, 1999; Koomar y,Bundy, 1991; Parham y Mai­
lloux, 2001). El tratamiento es individualizado, refleja las carac'
terísticas singulares de la persona y fomenta la participación al
estimular la autodirección y la participación activa en las tareas.
Ha de elegirse entre las actividades que estimulen la motivación
y el impulso interno del paciente de manera que reaccione a tra­
vés de respuestas adaptativas. También existe un equilibrio ade­
cuado” entre estructura y libertad. El terapeuta utiliza las habi­
lidades de razonamiento clínico para evaluar cuando volver hacia
atrás, cuando permitir a la persona elegir la actividad, cuando
detenerse y modificar o suspender la actividad y cuando intro­
ducir un tipo específico de afercncia sensorial.
¡APLICACIÓN DE LA TEORÍA
J DE LA INTEGRACIÓN SENSORIAL
I OCUPACIONAL
Con el tiempo, el marco de referencia de la integración sen­
sorial ha conducido a varios enfoques innovadores concebidos
para abordar los problemas de procesamiento sensorial y el de­
sarrollo de las habilidades funcionales de los niños dentro del
contexto de su vida diaria (DeGangi, 2000; Dunn, 1997, 1999,
Wilbarger, 1995; Wilbarger y Wilbarger, 1991; Williams y She-
llenberger, 1994). Se han desarrollado métodos de evaluación
para captar las respuestas de los niños a distintas sensaciones,
como la gama de respuestas conductuales y emocionales gene­
radas por las experiencias sensoriales en el curso de sus rutinas
dianas (DeGangi y Poisson, 2000; Dunn, 1999). Estas pruebas
-basadas en la evaluación de cuestionarios entregados a quie­
nes están a cargo del cuidado del niño- son instrumentos para
identificar qué tipos de aferencias sensoriales crean o aumen­
tan los obstáculos al desempeño funcional" (Dunn, 1999, pág.
2). También proporcionan las directivas para la planificación
y el desarrollo de intervenciones centradas en la familia.
Abordar los problemas de autorregulación en los niños den­
tro del contexto de su vida diaria es un área importante de la
práctica para los terapeutas ocupacionales con una perspectiva
de la integración sensorial. Williams y Shellenberger (1994)
desarrollaron el Programa Alerta para ayudar a niños en edad
escolar a aprender a controlar, mantener y modificar su nivel
de alerta de modo que fuera apropiado para una tarea o una si­
tuación dada. Este programa, ampliamente usado por los tera­
peutas ocupacionales que trabajan en colegios, ofrece estrate­
gias específicas que ncorporan técnicas de integración sensorial
con enfoques cognitivos.
La investigación médica de DeGangi (2000) con lactantes
y niños pequeños enfoca los trastornos reguladores tempranos
como manifestados en problemas de afecto, comportamiento y
reactividad sensorial. Se usan los principios de la teoría de la
integración sensorial para abordar los problemas constitucio­
nales del niño y ayudar a los padres a adaptar sus enfoques del
cuidado para fomentar el bienestar del niño.

Al reconocer la importancia de integrar las experiencias
sensoriales en rutinas diarias, Wilbarger (1995) acuñó el tér­
mino dieta sensorial. Una dieta sensorial es análoga a una die­
ta nutricional o un plan de comidas diario, ya que la combina­
ción correcta de las actividades sensoriales es vital para
mantener a una persona en su nivel óptimo de alerta y rendi­
miento durante rodo el día (Wilbarger y Wilbarger, 1991). Es­
te concepto se usa para educar a las personas sobre sus necesi­
dades sensoriales y para desarrollar intervenciones terapéuticas
centradas en la familia.
I PRÁCTICA BASADA EN LA EVIDENCIA
I DE LAS INTERVENCIONES
I DE INTEGRACIÓN SENSORIAL
A pesar del amplio uso de las intervenciones de integ, ación
sensorial (Case-Smith y Miller, 1999; Cohn y col., 2000), exis­
ten comunicaciones contradictorias en relación con su eficacia
ÍCermnl.- Hendcwn. 1°W; Hndin v Rnnmekrer. 1°94: Hnlm.
2000; Vargas y Camilli, 1999; William, 1999). En la actualidad,
la afirmación de que la intervención de integración sensorial es
eficaz no ha sido sustanciada por estudios empíricos (Holm,
2000; William, 1999). Vargas y Camilli (1999) llevaron a cabo
un metaanálisis de los resultados de 22 estudios de investiga­
ción sobre la eficacia de la integración sensorial publicados en­
tre 1972 y 1997. Llegaron a tres conclusiones principales. Pri­
mero, en los estudios que compararon el tratamiento de la
integración sensorial sin utilizar tratamiento alguno, se observó
que los enfoques de integración sensorial eran más eficaces en
los primeros estudios (1972-1982), pero este efecto no se obser­
vó en los estudios más recientes. Segundo, los mayores progre­
sos se realizaron en las áreas de desempeño psicoeducacional y
motor, pero no en las áreas sensorioperceptivas (objetivo im­
portante de la terapia de integración sensorial). Tercero, se con­
cluyó que los métodos de integración sensorial eran tan efica­
ces como otras prácticas terapéuticas alternativas. Holm (-000)
señaló que "los resultados del estudio nos proporcionan un re­
cordatorio decidido de la diíerencia entre la práctica preterida
v la práctica basada en la evidencia” (pág. 577).
La investigación futura debe dedicarse al desarrollo de nue­
vos modelos para examinar los efectos de los métodos de inte­
gración sensorial en distintos aspectos (Cermalc \ I lenderson,
1990; Holm, 2000). En la actualidad, se encuentra en marcha
una prometedora investigación en el area de los trastornos de
la modulación sensorial. Miller y McIntosh (1998) están estu­
diando sistemáticamente los trastornos de la modulación sen­
sorial en relación con sus manifestaciones conductuales y con
el uso de la intervención de integración sensorial para mejorar
la vida de los pacientes con este síndrome. Las perspectivas fa­
miliares en relación con los objetivos de la terapia de integra­
ción sensorial para ios niños con trastornos de la modulación
sensorial y las medidas para evaluarlos han sido propuestas por
Cohn y Cemark (1998), y por Cohn y col. (2000). Conocer
las percepciones de los padres y de los niños que recibieron la
terapia de integración sensorial es una parte esencial de los ser­
vicios de terapia ocupacional. Asimismo, incluir las esperanzas
y los objetivos de los padres para la terapia está en el centro
de la asistencia centrada en la familia y es un factor de control
importante de la calidad (Cohn y Cermack, 1998).
i CONCLUSIÓN
En resumen, el análisis crítico de la teoría y la práctica de
la integración sensorial debe ser un proceso continuo a medi­
da que se usan las intervenciones en distintos contextos y con
diferentes poblaciones. F.eunir evidencias sobre la eficacia de
la integración sensorial es un mandato para todos aquellos que
respaldan sus enfoques en el tratamiento.
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PERSPECTIVAS
DEL APRENDIZAJE
SECCION I: Consideraciones generales de la teoría del aprendizaje
SECCIÓN. II: Conductismo
SECCIÓN III: Terapia cognitiva
SECCION IV: Marco de referencia de la discapacidad cognitiva
SECCIÓN V: Abordaje terapéutico multicontextual
*8
' r.'-"
SECCIÓN VI: Aprendizaje motor: un marco de referencia
emergente para el desempeño ocupacional
%t-

permanence en la capacidad para responder, como resultado de

la práccica y de la experiencia, que perdura en el ciempo, resis-
ce los cambios ambiencales y puede ser generalizado en respues-
Consideraciones generales ca a nuevas careas y sicuaciones” (Schmidt y Lee, 1999, pág.
264). Además, “escos cambios no pueden ser atribuidos a esca-
de la teoría del aprendizaje dos corporales cransicorios inducidos por la enfermedad, el can­
sancio o las drogas" (Hergenhahn 1976, pág. 9). El aprendiza­
CLARE G. GIUFFRIDA je es un proceso que permice al individuo afrontar las demandas
MAUREEN E. NEISTADT cambiances del ambiente y, junco con la memoria, es el meca­
nismo más importance de los seres humanos por el que el am­
bience influye en el comportamiento (Kandel, Kupfermann e
Aprendizaje como procesamiento de la información ¡versen, 2000). Cuando aprendemos, adquirimos conocimien­
tos sobre eí mundo que conducen a un cambio en el compor­
Niveles de procesamiento de la información y el aprendizaje
camienco. La memoria, un componente imporcance del apren­
Transferencia del aprendizaje
dizaje, abarca los procesos por los que el conocimiento adquirido
Evaluación de las capacidades de aprendizaje
Recomendaciones de intervención relacionadas con las es codificado, almacenado y más tarde recuperado.
capacidades de aprendizaje Los filósofos desde Placón (427-347 a.C.) y Aristóteles (384-
Conclusión 322 a.C.) han debacido sobre si la naturaleza del conocimien­
to escá determinada primariamence por la menee (racionalis­
mo) o por la experiencia sensorial (empirismo). A mediados
del siglo XIX, el análisis de la naturaleza del aprendizaje evolu­

L
os receptores de la cerapia ocupacional pasan la mayor par­
te del ciempo de la intervención aprendiendo diferences es-
cracegias para volverse más independientes. En consecuencia,
los profesionales de cerapia ocupacional necesican adquirir co­
nocimientos sobre el aprendizaje y la ceoría del aprendizaje. El
aprendizaje puede definirse como “un cambio relativamence
cionó hacia una discusión de psicología relativa a la mejor for­
ma de explicar el aprendizaje. Algunos teóricos, como Pavlov
(1849-1936), Watson (1878-1958) y Skinner (1904-1990), opi­
naban que el aprendizaje se explicaba mejor observando y des­
cribiendo las relaciones entre los comportamientos y ios hechos
observables (asociacionismo, conductivismo). Otros, como los
253
254 UNIDAD SEIS: Base conceptual para La práctica

psicólogos del Gestalt (finales del siglo XIX a mediados dei siglo
XX) y Piaget (1896-1980), sostenían que el aprendizaje se inter­
pretaba mejor haciendo inferencias sobre las actividades men­
tales subyacentes a los fenómenos observados (teóricos cogniti-
vos). Desde finales de la década de 1950, la perspectiva
dominante en la teoría del aprendizaje se centró en ei procesa­
miento de ia información. El procesamiento de la información
trata las representaciones mentales y el procesamiento cognici-
vo, V delinea la estructura v el procesamiento de la información
a partir de las aferencias sensoriales a través de ia producción
de respuestas por !a persona. En estos enfoques, se sostiene la
hipótesis de que cada persona actúa sobre la información usan­
do distintas operaciones mentales. La información es transror-
mada, almacenada y recuperada de manera activa a medida que
la persona actúa adaptativameme en el ambiente.
Sin embargo, ias explicaciones del procesamiento de la in­
formación de aprendizaje y cognición contrastan con los enfo­
ques ecológicos, como los propuestos por Gibson a finales de ia
década de i960. Gibson afirmaba que las‘personas y los anima­
les estaban inmersos en su ambiente. Por tanto, ¡a percepción y
el comportamiento pueden ser comprendidos solo conociendo
el ambiente y la iníormación que este vuelve disponible (Neis-
ser, 1992). Aunque tanto ei enfoque de procesamiento de la in­
formación como el ecológico consideran el rol de la información
en el ambiente, su perspectiva del aprendizaje y la cognición di­
fieren significativamente. Las explicaciones del aprendizaje por
el procesamiento de la información modelan ía estructura y el
procesamiento de la información por la persona. Sin embargo,
las explicaciones del aprendizaje ecológicamente válidas reflejan
que no hay necesidad de procesar o representar la información,
ya que ésta siempre está en el ambiente. Es posible una acción
efectiva porque el individuo puede percibir el ambiente y que
posibilidades de acción aporta. Aproximadamente desde 1950,
se desarrollaron modelos alternativos para acompañar a estos
cambios importantes en la orientación del aprendizaje (Hergen-
hahn, 1976; Bintzman, 1978; Ormrod, 1990). Estos modelos re­
presentan diferentes suposiciones sobre aprendizaje humano, có­
mo tiene lugar y qué es importante para el proceso de aprendizaje.
Junto con estos cambios para explicar el aprendizaje, se es­
tán utilizando cada vez más los desarrollos continuos de las neu-
rociencias, como las técnicas no invasivas para obtener imáge­
nes estructurales y funcionales del cerebro, que nos permiten
ampliar nuestro conocimiento de los procesos neurales involu­
crados en ei aprendizaje y le memoria. Las técnicas biomédicas
y conduccuales usadas para estudiar el cerebro han contribuido
a un conocimiento más detallado de las formas de aprendizaje
y memoria que influyen en ei desempeño humano. Estos dife­
rentes tipos de aprendizaje y memoria siguen distintas reglas, se
relacionan con diferentes partes del cerebro y requieren proce­
sos neuroquimicos diversos íRosenzvveig, 1998). Tanto los in­
vestigadores conduccuales como los biomédicos examinan el
aprendizaje y la memoria humanos con diseños experimentales
que comprenden actualmente múltiples determinaciones sobre
los mismos participantes en diferentes tipos de tareas.
Los profesionales de terapia ocupacional influidos por ios
cambios en el campo del aprendizaje humano y las neurocien-
cías emplean explicaciones del aprendizaje conduccuales, con­
ducíales cognitivas y de procesamiento de iníormación inte­
ractiva dinámica en su práctica cotidiana. El enfoque ecológico
de la percepción directa y la acción no ha influido específica­
mente en los enfoques de aprendizaje en terapia ocupacional,
aunque su influencia es evidente en la bibliografía consagrada
a los efectos del ambiente sobre el desempeño. Los enfoques
conduccuales y conduccuales cognicivos específicos del apren­
dizaje en la cerapia ocupacional se examinan en las secciones
2 y 3. Las secciones 4, 5 y 6 analizan eres teorías de interven­
ción derivadas de una perspectiva de procesamienco de la in­
formación en el aprendizaje. Esca sección proporciona una in­
troducción general de la perspectiva de procesamienco de la
información, que muestra de qué modo puede aplicarse a la
evaluación y a la incervención en terapia ocupacional.
íAPRENDIZAJE COMO PROCESAMIENTO
1 DE LA INFORMACIÓN
La perspectiva del procesamienco de 1a miormación sugie­
re que el aprendizaje es un proceso mediado por el cerebro; és­
te incerpreta y relaciona las impresiones sensoriales exrernas y
lúa V.Ü1WCÍ>L^ aliiuík-eí'iáJu:; üUciTuímcnlc c.tu'c .,í. i.ai wumu L,
hace en gran parte un ordenador que relaciona los datos de en­
trada del teclado con los programas almacenados internamen­
te (Kantowicz y Roediger, 1980). Este sistema de procesamien­
to de la información funciona mejor cuando la información o
la carea por aprender es significaciva para el individuo y este
está involucrado en la accividad de aprendizaje (jarus, 1994;
Mathiowetz y Haugen, 1994)- Este enfoque se basa fundamen-
calmence en metáforas computarizadas y simulación y modela­
do de sistemas de aprendizaje aptos (Baddeiey, 1990). No cie­
ñe en cuenta el aprendizaje socialmente situado o mediado a
cravés de interacción y contexto.
Desde la perspectiva del procesamiento de la información,
el aprendizaje requiere una recepción sensorial, procesamiento
cerebral y comportamiento motor eficaces para el movimiento
o la comunicación. Los errores en este sistema de procesamien­
to de la información pueden llevar a tallos en el desempeño ocu-
pacional. Por ejemplo, las personas que padecen un trastorno
de la agudeza visual tienden a derramar .cosas cuando cocinan
porque no pueden ver los objetos con claridad. Los individuos
con un procesamiento cerebral lento suelen tener dificultades
para conducir a gran velocidad en autopistas con mucho transi­
to porque no pueden procesar las múltiples aferencias con sufi­
ciente rapidez como para tomar las decisiones necesarias. Las
personas con deterioro de las respuestas motoras pueden tener
dificultades para llevar a cabo una amplía gama de actividades
funcionales o para saber cómo desempeñar actividades funcio­
nales simples, como abrir una puerta. La investigación ha indi­
cado que la parte de procesamiento cerebral de este siscema de
información opera en diferences niveles de capacidad con el
tiempo y produce distintos tipos de aprendizaje.
Niveles de procesamiento de la información
y el aprendizaje
Con la terapia, las personas pueden aprender nuevas formas
de desempeñarse independientemente o con-ayuda. Esto puede
involucrar el aprendizaje de procedimientos específicos, como
 Memoria a largo plazo

No declarativa (implícita)
Declarativa (explícita)

Aprendizaje
Hechos | Acontecimientos De procedimientos De facilitación Aprendizaje por
(habilidades, [priming) asociación: no asociativo
Diencéfalo hábitos) condicionamiento clásico
temporal medial simple y operante
I

Respuestas Músculo
¥ emocionales esquelético
Cuerpo estriado Neocorteza

Vías reflejas

FIG 21-1 La memoria a largo plazo puede clasificarse como declarativa (explícita) o no declarativa (implícita). La memoria declarativa comprende
conocimiento "seto de personas, lugares, acontecimientos y cosas, y lo que estos hechos significan. En el almacena, n, en o a la,go plazo de la _
memoria explícita participa el sistema del lóbulo-temporal. La memoria no declarativa implica la información sobre como realizar algo, una mem n„
que es recordada inconscientemente. Interviene de manera normal en los actos de entrenamiento, moto,es reflex,vos o P=r“P^v0=; LsJ
formas de memoria implícita se adquieren a través de las distintas modalidades de aprendizaje y comprenden a,fe,entes regiones encefálicas. (D.tos
de Kandel y col., 2000; Squire, 1992; Squiie y Zota Morgan, 1991.)

dizaje por asociación, representacional y abstracto (Goldstein

trasladarse de una cama a una silla o utilizar una silla de ruedas
y Oakley, 1985). El aprendizaje por asociación, que tiene lugar
para moverse en el ambiente de una residencia. Este aprendiza­
cuando un individuo hace una asociación entre dos aconteci­
je puede ser consciente y explícito o inconsciente e implícito,
mientos, está mediado por estructuras subcorticales o, en algu­
de acuerdo con lo que se aprende y recuerda. Asimismo, la me­
nos casos, cerebelosas. El fumador que aprende a asociar el há­
moria puede diferir dependiendo de si los elementos o procedi­
bito de fumar con tomar café cuando termina de comer en un
mientos aprendidos lo son de manera consciente o no. Un tipo
restaurante ilustra este tipo de aprendizaje. Para él, la llegada
de memoria forma la base para las recopilaciones conscientes de
del café desencadena la respuesta automática de encender un
hechos y acontecimientos (fig. 21-1). Esto se denomina memo­
cigarrillo. Este aprendizaje tiene sus orígenes en los modelos de
ria declarativa, para indicar que una imagen o proposición pue­
estímulo-respuesta del aprendizaje condicionado introducido
de ser llevada a la mente o declarada por una persona que reco­
por la psicología conductual. El aprendizaje que se basa en la
noce o recuerda lo que aprendió. La memoria declarativa se
formación de asociaciones entre acontecimientos se usa funda­
diferencia de un conjunto de capacidades de memoria incons­
mentalmente en tos enfoques conductuales del aprendizaje.
cientes, que se denomina memoria no declarativa.
El aprendizaje representacional comprende la "formación de
La memoria no declarativa abarca la información que se ad­
representaciones internas (incluidas las lingüísticas) perdurables
quiere durante el aprendizaje de habilidades (habilidades moto­
o imágenes de acontecimientos, y en la creación de un marco de
ras, habilidades perceptivas y habilidades cognitivas). También
trabajo temporoespacial en el cual se organizan los acontecimien­
incluye la formación de hábitos, el condicionamiento clásico
tos y a partir del cual se recuperan (Goldstein ) Oakley, 1985,
simple, la facilitación (priming) y otro conocimiento expresado
pág 14). Este tipo de aprendizaje está mediado por el hipocam­
a través del desempeño. La memoria no declarativa se refiere a
po^ la' neocorteza. Tiene en cuenta el rol de la imaginación, los
un grupo mixto de capacidades en donde la experiencia altera-
esquemas y las anotaciones usados para guiar el aprendizaje. Por
el comportamiento inconscientemente, sin proporcionar acce­
ejemplo, el aprendizaje es representacional cuando alguien se fa­
so a ningún contexto de memoria. Los enfoques de terapia ocu­
miliariza con una nueva receta de cocina. Al principio, debe se­
pacional que ayudan a las personas a aprender se centran en di­
guir la receta paso a paso, pero con la práctica cada vez se basa­
ferentes aspectos' del aprendizaje explícito e implícito y del
rá menos en el libro de cocina y cada vez más en la memorización
proceso de la memoria.
de la receta y en las secuencias de acción necesarias para com­
Cualquiera que sea la modalidad de aprendizaje o las de­
pletarla. Es decir, que la persona habrá desarrollado una imagen
mandas del aprendizaje, todos los adultos sanos tienen la capa­
interna del modo de preparar ese plato, y esta representación y
cidad de participar en tres tipos de aprendizaje que requieren
sus anotaciones sobre la preparación guiarán su desempeño.
diferentes grados de procesamiento de la información; apren­
 256 UNIDAD SEIS: Base conceptual para la práctica
El aprendizaje abstracto es la “adquisición y el almacena­
miento de reglas, conocimientos y hechos extraídos de los acon­
tecimientos, independientemente del contexto temporoespa-
cial” (Goldstein y Oakley, 1985, pág. 14). Este tipo de aprendizaje
está mediado por la neocorteza e incluye el aprendizaje por prin­
cipios. Un ejemplo de aprendizaje abstracto es el de una perso­
na que ha sufrido un accidente cerebrovascular que deriva, tras
una sesión de entrenamiento para vestirse, el principio de co­
menzar siempre con la extremidad superior afectada a la extre­
midad inferior sin que se le hagan sugerencias para hacerlo.
El aprendizaje abstracto requiere un procesamiento de la in­
formación más complejo que el aprendizaje representacional por
asociación, y el aprendizaje representacional exige un procesa­
miento de la infonnación más complejo que el aprendizaje por
asociación. La capacidad neurológica para el aprendizaje abstrac­
to se desarrolla gradualmente durante toda la infancia y la ado­
lescencia. Los niños pueden basarse más en el aprendizaje por aso­
ciación y representativo que en el aprendizaje abstracto, porque
no han desarrollado plenamente la capacidad para el pensamien­
to abstracto. Los adolescentes y los adultos sanos tienen acceso a
los tres tipos de aprendizaje, pero es posible que no lo tengan
•inní'Mrw mn uno lecinn ci’rr'hn!. Los ndnlescenre* v nHuIros que
son portadores de una disfunción cerebral grave pueden basarse
exclusivamente en el aprendizaje por asociación, mientras que
aquellos que padecen una disfunción menor pueden tener aún
acceso al aprendizaje representacional e incluso al abstracto.
Transferencia del aprendizaje
En el aprendizaje por asociación, representacional y abstrac­
to existen diferentes capacidades para transferir el aprendizaje
de una actividad a otra. Dentro del enfoque de tratamiento mui-
ticontexto, Toglia (1998) identificó diversos grados de transfe­
rencia a lo largo de un continuum desde la transferencia a ac­
tividades muy similares hasta la transferencia a actividades muy
diferentes. La transferencia del aprendizaje con actividades muy
diferentes también se conoce como generalización.
Las personas que se basan en el aprendizaje asociativo pue­
den lograr, en el mejor de los casos, casi una transferencia del
aprendizaje, por ejemplo, realizar tareas diferentes que tienen una
o dos características en común (Toglia, 1998). Estos individuos
tienen dificultad para transferir el aprendizaje en diferentes si­
tuaciones, con distintos conjuntos de estímulos. Por ejemplo, un
adolescente con disfunción cerebral congénita que estaba usan­
do el aprendizaje por asociación podría ser capaz de aprender a
preparar un café instantáneo si se le dejaran los ingredientes ne­
cesarios (tazón, café instantáneo, etc.) sobre el mostrador de la
cocina exactamente de la misma forma y con las mismas suge­
rencias dadas por la misma persona cada vez que se practicara la
tarea. Si se cambiara cualquier aspecto de la presentación de la
actividad, podría no ser capaz de preparar un café. En el apren­
dizaje por asociación solo es posible transferir este aprendizaje a
situaciones muy similares (p. ej., en un contexto en la misma
cocina en donde se habían cambiado la taza o la marca de café
instantáneo). Por tanto, el mejor medio de aprendizaje en estos
casos es el ambiente doméstico donde los pacientes realizarán
cuidados personales y actividades de adiestramiento.
Las personas que.patticipan en el aprendizaje represen-
tacional pueden aceptar cambios en el establecimiento de las
actividades, porque tienen una imagen interna de su ejecución
con la cual comparar los estímulos ambientales inmediatos. Por
ejemplo, saben buscar los ingredientes que faltan en la organi­
zación para la actividad de preparación de café instantáneo. Es
probable que puedan mostrar una transferencia cercana e in­
termedia -tareas diferentes en tres a seis características (Toglia,
1998)- del aprendizaje. Es decir, después del aprendizaje para
hacer café instantáneo con una organización dada de los ingre­
dientes en una cocina determinada, esta persona podría hacer
una taza de café instantáneo en una cocina diferente con dis­
tintos insumos (diferente tazón, hervidor, marca de café, etc.),
y podrían transferir algunas de las estrategias de la tarea apren­
dida en los centros de terapia a los ambientes domésticos.
Sin embargo, el marco de trabajo conceptual de las perso­
nas que toman parte del aprendizaje representativo- es limitado
e insuficiente para manejar los cambios importantes en la pre­
sentación de las actividades. Por tanto, los ambientes domésti­
cos son los mejores ámbitos de aprendizaje para estos pacientes.
No obstante, no pueden resolver problemas si se rompe la vi-
trocerámica mientras hacen una taza de café instantáneo por­
que estarían trabajando con una sola imagen del modo en que
ojprurn -irn'-'M-i.i ^in .<mKnrno ,-p <>| nnr?n(*ii"rije nh^rnir-
to, el sujeto puede crear imágenes alternativas para completar
la actividad sobre la base de las experiencias pasadas. Cuando
se enfrenta con una vitrocerámica estropeada, el paciente bus­
ca una forma alternativa de calentar el agua a partir del cono­
cimiento abstracto de que para calentar agua es necesario apli­
car alguna forma de energía (p. ej., microondas). Estas personas
pueden mostrar una transferencia lejana y muy lejana del apren­
dizaje: tareas concepcualmente similares pero diferentes en to­
das ías características salvo en una o dos (Toglia, 1998). Por
ejemplo, después de aprender a hacer café instantáneo en una
vitrocerámica, pueden imaginarse cómo hacer una taza de café
instantáneo en un lugar campestre con instrumentos que son
totalmente diferentes en su aspecto a los usados durante el en­
trenamiento. Por tanto, el aprendizaje abstracto permite trans­
ferir al entorno habitual las estrategias de actividad aprendidas
en el ambiente hospitalario o en centros ambulatorios.
I EVALUACIÓN DE LAS CAPACIDADES
i DE APRENDIZAJE
Como las capacidades de aprendizaje (por asociación, repre-
sentácional y abstracto) se asocian con capacidades específicas
para transferirlo, los terapeutas ocupacionales pueden valorar las
capacidades de aprendizaje de- las personas evaluando sus capa­
cidades para transferir el aprendizaje entre diferentes activida­
des. Para evaluar la transferencia del aprendizaje, un terapeuta
puede cambiar una tarea funcional de una sesión a otra y ver có­
mo responde la persona. Por ejemplo, una actividad de aseo per­
sonal en la que se utiliza una palangana colocada en la mesilla
de noche junto a la cama del paciente podría realizarse con ja­
bón y toallas dispuestos en línea un día y con jabón y toallas
agrupados al día siguiente. Es posible que la persona que no pue­
de llevar a cabo la actividad con este cambio no sea capaz de
ningún aprendizaje. Una persona que está confundida por este
cambio en la presentación de la tarea muestra dificultad con la

transferencia cercana (una característica cambiada) y puede es­
tar usando fundamentalmente un aprendizaje asociativo. El pa­
ciente que puede asearse con cambios en la posición (sentado
en una silla junto a la cama en lugar de reclinado en ésta con ia
cabecera levantada), la disposición de las toallas y el ambiente
(la televisión o la radio encendida en lugar de apagada o lavarse
en el cuarto de baño en lugar de hacerlo en la habitación), reve­
la capacidad para la transferencia intermedia (tres a seis caracte­
rísticas cambiadas) y demuestra una capacidad para el aprendiza­
je representativo. La persona que puede ducharse, con el jabón y
las toallas dispuestas en un cesto de plástico, está mostrando tan­
to la transferencia lejana desde la situación de aseo en la cama
como una capacidad para el aprendizaje abstracto.
Las capacidades de las personas para transferir el aprendi­
zaje pueden cambiar a través del curso de la intervención co­
mo consecuencia de una recuperación neurológica espontánea
de los trastornos, por ejemplo, un accidente cerebrovascular o
un traumatismo craneal, y por los efectos neurobiológicos dei
aprendizaje (Bach-y-Rita, 1981; Kertez, 1985; Neistadt, 1994).
De ahí que la transferencia de las capacidades de aprendizaje
de los pacientes, no debe considerarse una característica estáti­
ca v nect ' ¡valuada progresivamente.
RECOMENDACIONES DE INTERVENCION
RELACIONADAS CON LAS CAPACIDADES
DE APRENDIZAJE
Pueden recomendarse pautas generales para la intervención
basadas en las capacidades de aprendizaje evaluadas en las perso­
nas. Cuando éstas no muestran ninguna capacidad de aprendiza­
je en la evaluación, el terapeuta debe recomendar la adaptación
del ambiente y proporcionar cualquier asistencia requerida para
que desempeñen sin peligro las actividades diarias.
Las personas que tienden al aprendizaje asociativo necesi­
tan un enfoque sobre el entrenamiento en la actividad funcio-
Condiictismo
GORDON MUIR GILES
Herencia intelectual
Premisas
Principios teóricos del conductismo
Aplicación de los principios conductuales en poblaciones
clínicas
Investigación de las intervenciones conductuales en terapia
ocupacional
P
ara el conductista, el comportamiento observable es en sí
mismo el tema fundamental de estudio (Catania y Har-
nad, 1988). En lugar de una escuela, el conductismo se consi-
CAPI IULU 21: Perspectivas del aprendizaje 257
nal, con organizaciones de las tareas y esquemas de interven­
ción constantes. Una vez que han dominado una actividad fun­
cional particular con organizaciones constantes de tareas, está
indicado variar la organización de la actividad en una caracte­
rística (p. ej., pasando de ponerse un jersey a abotonarse la blu­
sa para vestirse). En el aprendizaje por asociación se necesitan
numerosas repeticiones para aprender, de modo que deben prac­
ticarse comportamientos similares a las actividades de la vida
diaria al menos cinco veces por semana.
En las personas que se inclinan por aprendizaje representati­
vo, el profesional puede variar de tres a seis características entre
una sesión de intervención y la siguiente (p. ej., cambian el esti­
lo y la textura de los vestidos e ir al cuarto de baño para vestirse
en lugar de hacerlo junto a la cama). Estas personas pueden re­
querir menos repeticiones para el aprendizaje y por eso puedenjser
necesarias únicamente tres o cuatro sesiones de intervención por
semana para el entrenamiento en actividades de la vida diaria.
Se les puede enseñar a quienes son capaces de aprendizaje
abstracto los principios subyacentes al desempeño de activida­
des funcionales adaptadas durante la sesión inicial de interven­
ción, y pueden necesitar solo algunas sesiones más con el pro­
fesional después de eso. Por ejemplo, los pacientes con una
protests total Lie caaeni pucuen requerir soiu algunas sesiones
para aprender las precauciones correctas y las técnicas para usar
el equipo mecánico para vestirse. Una vez que comprenden los
principios del empleo de este equipo, pueden practicar solos y
volverse eficientes con los dispositivos.
La aplicación práctica de las perspectivas de la teoría del
aprendizaje puede ayudar a los profesionales a pensar en for­
mas más eficaces de enseñar a las personas habilidades y adap­
taciones de actividades. Las restantes secciones de este capítu­
lo proporcionan los fundamentos de otros enfoques de la
práctica derivados de la teoría del aprendizaje.
dera más como una orientación general del trabajo experimen­
tal y clínico (Giles y Clark-Wilson, 1999). El término teoría del
aprendizaje se usa con frecuencia para describir los fundamen­
tos filosóficos del conductismo (Kazdin, 1994). Se utilizan tér­
minos distintos para referirse a los enfoques de intervención
conductual, como terapia conductual, modificación de com­
portamientos y análisis conductual aplicado (Kazdin, 1994). Es­
ta sección presenta una descripción de algunos de los concept
tos básicos de 1a teoría del aprendizaje,y cómo los profesionales
de terapia ocupacional pueden aplicar estos conceptos.
Watson (1913) es el padre del gyanductismo estadouniden­
se. Watson pensaba que el único cerra legítimo de estudio cien-
258 UNIDAD SEIS: Base conceptual para la práctica

En la teoría del aprendizaje, se identifican las clases de com­

tífico era la conducía observable, y consideraba la especulación
portamiento haciendo referencia al modo en que se originan. Se
sobre la conciencia intrascendente para el estudio del compor­
pueden identificar tres tipos de aprendizaje que corresponden a
tamiento. Durante la década de 1950 se comenzaron a aplicar
clases diferentes de comportamientorcondicionamiento clásico,
ios principios derivados de la teoría del aprendizaje al tratamien­
condicionamiento operante y aprendizaje vicaríante. En el con­
to de los problemas mentales (Thompson, 1988). Wolpe (1958)
dicionamiento clásico (de Pavlov), las respuestas se originan con
desarrolló los principios de la desensibilización sistemática, y Ey­
los estímulos que las producen y se denominan reacciones. Esta
senck y Rachman (1965), en Inglaterra, comenzaron a definir
clase de respuesta se ilustra por la relación estímulo-respuesta (E-
el tratamiento conductual de los problemas psicológicos. Bajo
R) de los reflejos. A través del condicionamiento clásico, las res­
la influencia teórica de Skinner, se aplicaron los principios con-
puestas específicas de especies desarrolladas por la selección na­
ductuales en los hospitales psiquiátricos para mejorar algunos
tural (respuesta no condicionada, RNC) pueden quedar bajo la
de los comportamientos más inhabilitantes de los pacientes con
influencia de nuevos estímulos (estímulos condicionados, EC) y
enfermedades mentales graves y crónicas (Thompson, 1988).
conducir a una nueva respuesta (respuesta condicionada, Rl.).
Además de los tratamientos farmacológicos que estaban dispo­
El condicionamiento clásico puede considerarse más un meca­
nibles en ese momento, los métodos conductuales fueron fun­
nismo por el cual los seres vivos exploran importantes regulari­
damentales para la ola de desinstitucionalización que se produ­
dades en su ambiente (Rescorla, 1988). El condicionamiento cla­
jo en la década de 1960. A finales de esta década se desarrollaron
sico es subyacente a fenómenos humanos significativos, como ia
las terapias cognitivas como un enfoque separado, pero la tera­
ansiedad y el enojo, y está implicado en ios mecanismos fisioló­
pia conductual se ha mantenido como una subespecialidad di­
gicos (p. ej., psiconeuroinmunoiogía) (Ader y Cohén, 1993).
námica en la teoría psicológica y ha continuado desarrollando
En el condicionamiento operante se considera que los com­
nuevos métodos para ayudar a las personas con problemas con-
portamientos se desarrollan como resultado del efecto que tie­
ducrunies de «nlud (Epsrein. 1992; Knnlan. Í990V
nen sobre el ambiente. Se dice que los operantes se producen
porque no requieren un estímulo desecadenante (necesario, sin
exnbargo, en el condicionamiento clásico). La consecuencia de
los operantes puede elevar o reducir la frecuencia con la cual su­
En general se acepta que los individuos determinan cons­ ceden posteriormente (se producen). Los acontecimientos que
cientemente un curso de acción y luego actúan según su deci­ siguen a un operante y que elevan ia frecuencia de la respuesta
sión (Hefferiíne, Keenan v Hartford, 1958; Nisbett y Wilson, se denominan represores. El establecimiento de las relaciones en­
1977; Svartdal, 1991). Sin embargo, existen numerosas prue­ tre las respuestas y sus consecuencias establece las contingencias
bas de que las personas tienen pocos conocimientos respecto de refuerzo o de represión. La alteración de los antecedentes
(circunstancias sociales o físicas o acontecimientos que prece­
de los verdaderos determinantes de su propio comportamiento
den a un comportamiento) puede cambiar la probabilidad de que
(Bargh y Chartrand, 1999; Nisbert y Wilson, 1977; Park, 1999).
se produzca un comportamiento (p. ej., la presencia o ausencia
La teoría del aprendizaje proporciona un relato alternativo del
de una luz roja modifica la probabilidad de que un conductor se
comportamiento “voluntario” atribuido de forma tradicional a
detenga en un cruce de calles). El control antecedente propor­
un individuo que actúa libremente.
ciona técnicas para alterar el comportamiento de las personas
° La frecuencia de aparición de un comportamiento depen­ con deterioros cognitivos profundos, como aquellas con demen­
de de sus contingencias de refuerzo (es decir, es seleccio­ cia v las que se encuentran en el período de recuperación agu­
nado por sus consecuencias) (Skinner, 1938). da de un traumatismo craneal para las cuales el aprendizaje pue­
° Los indicios ambientales, los hábitos y la historia de re­ de ser problemático (Giles y Ciark-Wilson, 1999).
fuerzo de la persona influyen en el comportamiento de El tercer tipo de aprendizaje es observacional o vicaríante
maneras que no se encuentran disponibles a la instrospec-
(Bandura, 1977). El aprendizaje vicaríante se da cuando alguien
ción (Bargh y Chartrand, 1999; Nisbett y Wilson, 197/;
observa a otra persona participar en un comportamiento. No es
Wegner v Wheatley, 1.999). necesario que aquél intervenga en el comportamiento (o que
® El rol del terapeuta es organizar los factores que influyen
sea reforzado) para producir más tarde el comportamiento; sin
en el comportamiento de ia persona (que de otra forma
embargo, el hecho de que el comportamiento se produzca y con
queda librado al azar) para contribuir al aprendizaje y al
cuánta frecuencia pueden depender de sus consecuencias. El
mantenimiento de un comportamiento adaptativo (Giles
modelado, una forma de aprendizaje vicariante, se emplea con
y Clark-Wiison, 1999).
frecuencia en terapia conductual para reducir la ansiedad y crear
habilidades, v puede desempeñar un rol importante en los efec­
tos beneficiosos del entrenamiento en habilidades grupaies.
PRINCIPIOS TEÓRICOS DEL CONDUCTISMO
Para el conocimiento del comportamiento de los conduc-
tístas es fundamental la ley del efecto, enunciada por primera APLICACIÓN DE LOS PRINCIPIOS
vez por Thorndike (1898). La ley del efecto establece que si a CONDUCTUALES EN POBLACIONES CLÍNICAS
la respuesta de un organismo a un estímulo dado le sigue un
Los principios teóricos descritos en esta sección -y expli­
acontecimiento placentero, ia asociación entre el estímulo y la
cados mejor en textos básicos sobre terapia conductual, como
- respuesta se fortalece; sLa larespuesta le sigue un hecho adver­
el de Kazdin (1994)- a menudo son directamente aplicables a
so, la asociación se debilita.
 las intervenciones de terapia ocupacional con las personas. Una
evaluación precisa es esencial para la terapia conductual e in­
Wl
Eüiü tenta identificar los factores que ayudaron a establecer y man­
tener los comportamientos maladaptativos. El comportamien­
to es observado de forma objetiva y precisa y sin emitir juicios
de valor. Una descripción detallada de un comportamiento pro­
blemático comprende el análisis de los antecedentes (lo que
sucede antes del acontecimiento), del comportamiento propia­
mente dicho y de las consecuencias de ese comportamiento pa­
ra el individuo. Éstos se denominan registros de antecedentes-
comportamienco-consecuencia. Las consecuencias positivas
pueden consistir en recompensas directas (obtener lo que de­
i¡¡
1B8
sea) o evitar situaciones que se experimentan como adversas
(Giles y Clark-Wilson, 1999). Las intervenciones conductua­
les implican cambiar las contingencias de refuerzo para apoyar
jp
m
el desarrollo de comportamientos más adaptativos. Además, la
evaluación puede poner de manifiesto que la persona tiene ha­
bilidades o estrategias limitadas de competición. Las interven­
ciones pueden ayudarla a desarrollar habilidades para reempla­
zar las estrategias maladaptativas usadas antes en un intento
por controlar el ambiente (Giles y Ciark-Wilson, 1999).
i_uanüo los profesionales añaden un retocador están inten­
tando alterar las contingencias-de refuerzo que se acumulan en
un comportamiento particular y que aumentan la probabilidad
de su aparición. El refuerzo puede ser de dos tipos: primario o
secundario. Los reforzadores primarios frecuentemente son so­
ciales (p. ej., elogio o atención social) o tangibles (p. ej., ali­
mentos o acceso a actividades preferidas). Los reformadores se­
cundarios son símbolos que representan a los reforzadores
primarios y consisten en prendas u objetos que pueden ser con­
venidos como reforzadores primarios (el dinero es un ejemplo
de un poderoso reforzador secundario). El uso de reforzadores
secundarios brinda flexibilidad en la organización de los progra­
mas de refuerzo (Giles y Clark-Wilson, 1993, 1999).
Las intervenciones conductuales utilizadas por los profesio­
mm
nales de terapia ocupacional pueden dividirse en intervencio­
nes conductuales y de manejo e intervenciones de creación de
111 habilidades Las intervenciones conductuales y de manejo es­
i*
Terapia cognitiva
it GORDON MUIR GILES
Herencia intelectual
Premisas
Principios básicos de la terapia cognitiva
Importancia de los enfoques cognitivos en la terapia
ocupacional
Investigación del uso de la terapia cognitiva en
terapia ocupacional
tán destinadas a aumentar los comportamientos prosociales y
promotores de la salud y disminuir los comportamientos anti­
sociales que amenazan la salud. Los jurogramas para crear Habi­
lidades tienen como propósito ayudar a los individuos con ha­
bilidades funcionales o de competición insuficientes a adquirir
las habilidades necesarias (p. ej., preparación de comidas en una
población de individuos con retardo mental o habilidades so­
ciales en un grupo de adolescentes con esquizofrenia).
Los programas conductuales a menudo implican contratos
formales y claramente articulados. Un ejemplo de un contrato
formal con fines terapéuticos es el sistema de puntuación de re­
compensa para el comportamiento apropiado que se utiliza en
adolescentes con trastornos de la conducta. Los principios con­
ductuales también pueden guiar al profesional de terapia ocu-
pacional en ausencia de un programa conductual formal. Por
ejemplo, al trabajar con pacientes afectados de dolor crónico,
el profesional puede estimular la independencia en los compor­
tamientos funcionales y limitar ia atención de los miembros del
personal y la familia para los comportamientos del dolor cróni­
co (Romano, Jensen, Turner, Good y Hops, 2000).
I INVESTIGACIÓN DE LAS INTERVENCIONES
I CONDUCTUALES EN TERAPIA OCUPACIONAL
Se ha demostrado que la terapia conductual es una forma
sumamente eficaz de intervención en las personas con distin­
tos tipos de problemas de salud (McEachin, Smith y Lovaas,
1993; Romano y col., 2000; Speed, 1996). La investigación que
compara la terapia conductual con formas más estándares de
terapia no muestra ninguna diferencia ni favorece el enfoque
de creación de habilidades conductuales (Basmajian y col.,
1987; Liberman, Wallace, Blackwell, Kopelowicz y Vaccaro,
1998). La investigación publicada en la bibliografía sobre te­
rapia ocupacional es más limitada, pero generalmente favora­
ble a este tipo de intervenciones (p. ej., Giles, Ridley, Dili y
Frye, 1997; Ó’Neill, Gwinn v Adler, 1997).
"O n las décadas de I960 y 1970, Beck (1963, 1967), Beck,
JC/Rush, Shaw y Emery (1979), Ellis (1962; 1973), Meichen-
baum (1977) y Dobson (1988) desarrollaron la terapia cogniti­
va. También denominada terapia conductual cognitiva, este en­
foque ha sido usado como marco de referencia en terapia
ocupacional (Duncombe, 1968). Para el terapeuta cognitivo, las
cogniciones de la persona sobre sí misma, el mundo y el futuro
tienen una importancia capital. Al igual que la terapia conduc­
tual, la terapia cognitiva se considera más una familia de enfo­
ques, que comprende la terapia cognitiva, el entrenamiento en
resolución de problemas, el entrenamiento en habilidades de
competición y otros enfoques (Dobson, 1988). Sin embargo, la
terapia cognitiva de Beck y col. (19^¡$ ha sido.-.particular^^n-
te influyente y es el enfoque que se analiza en esta sección.
 UIQOC uunt-cpu
La cerapia cogniciva se desarrolló en parce porque la cerapia
conduccual, dada su falca de explicaciones cognicivas, no podía
cracar muchos problemas imporcances de salud mencal (N. B.
Alien, 1998; Beck, 1993; Dobson, 1988). A pesar de tas dife­
rencias existences enere los enfoques de la cerapia cogniciva y
conduccual encontramos muchas similitudes como, por ejem­
plo, un fuerce énfasis en el análisis de problemas específicos
(análisis detallado de aconcecimientos reales), la práccica de ha­
bilidades fuera del cracamienco (carea para el hogar), la inter-
vención a corco plazo, el uso de cambios conductuales y afecti­
vos mensurables como criterios para el éxito, y el énfasis en la
convalidación empírica (Beck, 1993; Dobson, 1988). Otras in­
fluencias imporcances en la terapia cogniciva son el surgimien­
to de la psicología cogniciva, fundamentalmente la teoría de
procesamiento de la información, y el desarrollo de métodos pa­
ra analizar sucesos cognitivos (Beck, 1993; Dobson, 1988).
Para la distinción enere terapia conduccual y cerapia cog­
niciva es fundamental el hecho de que el cerapeuca cognicivo
reconoce la imporcancia de ia valoración de evencos por la per­
sona para el desarrollo y la concinuación de los procesos men­
tales (McMuilin, 2000). Las siguientes premisas son la base de
los enfoques de la terapia cognitiva:
° Los procesos de evaluación influyen en el afecto y en el
comportamiento.
“ La alteración de las cogniciones puede alterar el afecto y
el comportamiento.
• Los errores de pensamiento contribuyen al desarrollo y al
mantenimiento de ideas irracionales y conductas maladap-
cativas; los terapeutas asisten a las personas para que apren­
dan a examinar u oponerse a los pensamientos y a las for­
mas irracionales de percibir el mundo (McMuilin, 2000).
Los terapeutas cognitivos han desarrollado una amplia va­
riedad de técnicas para ayudar a las personas a combacir las
ideas irracionales. La terapia cognitiva ha recibido considera­
ble apoyo empírico (King y- Ollendick, 1998) y se ha demos­
trado que es efectiva en el tratamiento de muchos trastornos
mentales (Beck, 1993; Dobson, 1989; Nauta, Hospers, Kok y
jansen, 2000; Scotc, 1997).
PRINCIPIOS BASICOS DE LA TERAPIA
COGNITIVA
Al contrario que en; otras formas de psicoterapia, en la te­
rapia cognitiva el terapeuta es activo y directivo (McMuilin,
2000). El terapeuta cognicivo está interesado en las formas ha­
bituales de pensamiento de la persona sobre sí misma-, el mun­
do y el futuro (la tríada cognitiva). Una idea central en la te­
rapia cognitiva es que son los pensamientos de la persona sobre
los acontecimientos y no los acontecimientos propiamente di- •
chos los que conducen a la angustia. El terapeuta cognitivo usa
un proceso de descubrimiento guiado para ayudar a las perso­
nas a revelar las ideas irracionales que producen anguscia o pa­
trones maladaptativos de comportamiento. Se usa un enfoque
de formulación en el cual el terapeuta intenta percibir las ideas
centrales y las formas de comprender el mundo de la persona.
Se considera que ésta tiene pensamientos automáticos -cosas
que se dice a.sí misma— que son tan habituales que posiblemen­
te que no tengan conciencia de ellos. Los pensamientos auto­
máticos pueden ser formas sumamente abreviadas de lenguaje
subvocal, como palabras aisladas o frases simples, con las cua­
les las personas asignan significado a los acontecimientos pro­
gresivos. Los pensamientos automáticos reflejan formas acos­
tumbradas y a menudo erróneas de pensar. Por ejemplo, creer
que es posible conocer lo que otra persona está pensando (que
habitualmente infiere una evaluación negativa de sí mismo).
Los esquemas centrales, elaborados durante muchos años,
describen las formas fundamentales en que una persona piensa
sobre ella, los otros y el mundo. Estos esquemas afectan a las per­
cepciones que cieñe la persona sobre el ambiente e influyen en
sus acciones. No se puede cener acceso direcco a los esquemas
centrales y se conocen a parcir de los pensamientos automáticos
y del comportamiento Je la persona. Los esquemas pueden ser
presentados como una serie de proposiciones “si/entónces" sobre
el yo, las personas y el mundo. Por ejemplo: “Si soy abierto so­
bre mis sentimientos, entonces las personas me ridiculizarán y
despreciarán". Los esquemas (a través de los cuales se procesan
las experiencias de la persona) pueden permanecer como con­
ciencia de los acontecimientos, que son incompatibles con las
expectativas (Beck y cok, 1979). Los esquemas centrales no pue­
den modificarse directamente, pero pueden cambiarse ayudan­
do a la persona a modificar sus pensamientos (McMuilin, 2000).
La terapia cognitiva usa un conjunto de técnicas de inter­
vención para que las personas puedan realizar cambios compa­
tibles con su comportamiento y pensamiento influyendo en su
humor y en otros aspectos de su salud mental (McMuilin,
2000). EL enfoque de la intervención es fundamentalmente
cooperativo. La intervención es centralizada y habitualmente
corta; aborda metas específicas, a menudo definidas al comien­
zo por el desarrollo de una lista de problemas en la cual la per­
sona y el terapeuta están de acuerdo. Al formular preguntas so­
bre las ideas de la persona, el terapeuta la ayuda a descubrir las
ideas irracionales o las distorsiones cognicivas subyacences que
conducen a la anguscia o al comportamiento maladaptativo.
Sin embargo, debemos destacar que la terapia cognitiva no
se basa solo en reemplazar una autoconversación negativa por
una aucoconversación posiciva (conversación feliz)', sino que se
dirige a reemplazar los pensamiencos negativos por evaluacio­
nes más realistas para reducir el impacto de los estilos de pen­
samiento distorsionados. Se estimula a las personas a examinar
las ventajas y desventajas de ciertas ideas, a desafiar lógicamen­
te sus ideas, a expresar nuevamente sus pensamientos y a so­
meter sus ideas a la demanda experimental. Se ha observado
que trastornos específicos tienen tipos específicos de ideas ma-
ladaptativas asociadas con ellos. Por ejemplo, quienes abusan
del alcohol pueden seguir Bebiendo gracias a ideas permisivas
como:. “Una bebida no me hará nada” o “No puedo divertir­
me, relajarme o hacer amigos a menos que beba” (Beck, Wright,
Newman y Liese, 1993).

IMPORTANCIA DE LOS ENFOQUES
COGNITIVOS EN LA TERAPIA OCUPACIONAL
El énfasis de la terapia cogniciva sobre ¡a evaluación cog­
nitiva se ajusta al modelo biopsicosocial reconocido como apro­
piado para la terapia ocupacional. La combinación de terapia
cogniciva y terapia ocupacional da a los terapeutas la oportu­
nidad de examinar el significado asociado con las actividades
funcionales (Giles, 1985); El enfoque del proceso de evalua­
ción de la cognición de cada persona se dirige hacia la indivi­
dualización del plan de intervención y al desarrollo de objeti­
vos específicos. Dentro del marco de la terapia cogniciva, el
profesional de..terapia ocupacional establece una relación de
cooperación, actúa cómo educador y entrenador, construye una
actitud científica, cuestiona las ideas irracionales y usa activi­
dades significativas para tener acceso a las cogniciones y a las
evaluaciones que son perjudiciales para las competencias de la
persona y poder de esta manera modificarlas.
La evaluación incluye con frecuencia una entrevista con la
persona, preguntas sobre las cogniciones durante las activida­
des practicas y el uso üe evaluaciones rormales y üe auioeva-
luaciones y calificaciones (Duncombe, 1998; Giles, 1985). Los
profesionales de terapia ocupacional utilizan la terapia cogni-
Marco de referencia de la
discapacidad cognitiva
STEPHANIE GRANT
Herencia intelectual
Premisas
Definiciones
Efectos sobre la evaluación, la intervención
y las interacciones paciente-profesional
Ventajas y limitaciones
Investigación
Conclusión
Allen desarrolló el modelo de la discapacidad cognitiva so­
bre la base de sus observaciones en el tratamiento de pacien­
tes con enfermedades psiquiátricas. Inicialmente, propugnó el
modelo inspirado en los principios de Piaget, y desarrolló sus
seis niveles cognidvos según las seis subetapas de crecimiento
UAfiiut-u c.A. rcis(jcui.tvcib uci cjpiciiuiidje; ¿oj.
tiva para ayudar a los pacientes esquizofrénicos (Goldman y
Quinn, 1988; Greenberg y col., 1988; Stein y Nikolic, 1989),
con trastornos depresivos (Lichtenberg, Kimbarow, MacKin­
non, Morris y Bush, 1995) y de la conducta alimentaria, (Gi­
les, 1985; Nauta y col, 2000; Telch, Agras y Linchan, 2000)
drogadicción (Beck y col., 1993; Marlatt, 1978) en los pacien­
tes con dificultades para controlar la ira (Grogan, 1991a,
1991 b; Steffen, 2000) y sobrellevar el estrés (Mitchel, 2000;
Stein y Smith, 1989). La terapia cognitiva se utiliza también
en terapia ocupacional para promover el bienestar y la salud
(Mitchell, 2000; Steffen, 2000; Stein y Nikoloc, 1989; Stéín y
Smith, 1989).
INVESTIGACION DEL USO DE LA TERAPIA
COGNITIVA EN LA TERAPIA OCUPACIONAL
Se ha demostrado que la terapia cognitiva es una forma su­
mamente eficaz de intervención para los pacientes con distin­
tos trastornos mentales (Beck, 1993; Dobson, 1988; McMuIlin,
2000). La investigación publicada en la bibliografía de terapia
oeupaciunm es limtiaua, perú generalmente favorable a su
utilización (p. ej., Mitchell, 2000; Stein y Nikolic, 1989; Stein
y Smith, 1989).
cognitivo propuestas por éste (Alien, 1982; Sweetingham,
1996). Más tarde, Alien (1987) introdujo conceptos proceden­
tes del modelo de la psicología de la ex-Unión Soviética, ar­
gumentando que es “la única rama de las ciencias sociales que
ha usado el concepto de actividad como foco central de estu­
dio" (pág. 564). Junto con estas ideas, la autora infundió el mo­
delo con los conceptos neurociencíficos más actuales, específi­
camente el enfoque de procesamiento de la información para
comprender cognición y función (Alien, 1987; Alien, Earhart
y Blue, 1992; Katz y Heinmann, 1990; Sweetingham, 1996).
Más recientemente, Alien (1999) retomó el énfasis en ia in­
fluencia del estructuralismo de Piaget y se refiere ahora ai mo­
delo como el modelo de procesamiento funcional de la infor-
Un marco de trabajo decisivo para este modelo es el patrón
de premisas sobre lo que la persona puede'flfcer, lo que hará y
lo que podría hacer (Alien, Earhart y Blue, 1995). Aquello que
una persona puede hacer se basa en factores biológicos, y es el
aspecto de la función de la persona lo que se mide con los ni­
veles cognitivos de Alien. Lo que una persona hará está influi­
do por factores psicológicos, como motivación, temares o sig­
nificado de la actividad por realizar. Lo que una persona podría
262 UNIDAD SEIS: Base conceptual para la práctica

disponibles para la persona y son compatibles con las deman­

hacer es un reflejo de cuánto apoyo recibe de sus sistemas so­
ciales, como la familia, los amigos y ía comunidad. das de la actividad.

• La gravedad de un trastorno mental puede juzgarse por las

consecuencias que tiene sobre la capacidad de una perso-
na para pensar, hacer y aprender.
° Los trastornos mentales leves pueden compensarse apren­
diendo sustitutos psicológicos para los procesos mentales
normales.
® Los trastornos mentales graves pueden asociarse con ca­
pacidades mentales limitadas que no pueden ser corregi­
das por lo que la persona dice o hace.
° Los trastornos mentales graves pueden compensarse apor­
cando sustitutos ambientales a los procesos mentales nor­
males e identificando los procesos normales que se pue­
den usar todavía.
° Las capacidades mentales restantes pueden encauzarse pa­
ra efectuar actividades realistas que sean significativas pa­
ra eí paciente, prácticas para quien se ocupa de su cuida­
do y sostenibles en el tiempo.
° Cuando los pacientes no pueden aprender a usar eficaz­
mente las compensaciones psicnlñeicns, las compensacio­
nes ambientales pueden mejorar su calidad de vida y la üe
sus familiares a largo plazo (C. 1C. Alien, 1998).
Las estructuras mentales similares predicen un desempeño
similar (Alien, 1999). El profesional identifica las estructuras
mentales subyacentes de una actividad dada para predecir un
desempeño análogo en otras actividades. Alien definió las es­
tructuras mentales subyacentes como “los componentes men­
tales usados para organizar los procesos de pensamiento y
aprendizaje" (pág. 2). Indicó que el desempeño eficaz de una
actividad se produce cuando estas estructuras mentales están
| DEFINICIONES
° Discapacidad cognitiva: deterioro del comportamiento en
las tareas relativo a la habilidad cognitiva; se mide a tra­
vés de los niveles cognitivos de Alien.
« Niveles cognitivos de Alien: escala jerárquica ordinal, que
varía de 0,8 a 6, usada para describir eí estado de la capa­
cidad cognitiva (cuadro 21-1).
• Modos de desempeño cognicivo: describen la progresión de
la capacidad cognitiva dentro de cada nivel cognicivo.
° Estructuras mentales subyacentes: “Los componentes men­
tales empleados para organizar los procesos de aprendizaje
y pensamiento" (Alien, 1999, pág. 2} son: atención, me­
moria, velocidad, percepción, orientación en el tiempo y
reglas sociales, causa y efecto, y comunicación verbal.
° Cribado del nivel cognivivo de Alíen í Alíen Cognitive Level
Screen, ACLS): actividad de entrelazado en cuero ideada
para determinar eí nivei cognmvo de desempeño de las
personas entre los niveles 3 y ó. Las personas son evalua­
das por el modo en eí que realizan tres puntos de cuero
de complejidad creciente.
° Cribado amplio de nivel cognicivo de Allen (Large Allen Cog-
rnrive Level Screen, LACLS): actividad de entrelazado en
cuero que es más grande que el ACLS y que permite a las
personas con poca visión participar en el cribado.
o Inventario de tareas rutinarias (Routine Task Inventory,
RTI): evaluación de las actividades de la vida diaria que
examina las observaciones funcionales del paciente, de

CUADRO
LUAUKU ¿1-1.21-1.
niVCLCDNIVELES COGNITIVOS
(.UUHiUtfUJ W'-nuuui DE ALLEN0

' ‘ - -"viw¿L.cogmriyo- Descnpdd^ ü

i i______
Capaz de pensar sobre _____
las ------i-antes
acciones _K —r¡ rde
. r-r\ o ci rio ra lac
realizarlas; n P rPÍ i Hr?rfp5
considera las ds
necesidades de
Actividades planificadas
los otros; presta atención a las claves abstractas, el resultado potencial de una
acción, los peligros de la seguridad y las expectativas sociales
Aprendizaje independiente Capaz de explorar nuevas acciones y realizar ajustes motores finos; atiende a las
propiedades superficiales, las propiedades espaciales y los sentimientos; recuerda
los efectos de las acciones previas para aprender nuevas actividades
Aprendizaje dirigido a los Capaz de completar una meta, realizar autocuidados en forma independiente y
cumplir con las directivas; presta atención a los indicios visuales que atraen la
objetivos
mirada, las acciones familiares que logran un objetivo, posesiones y errores
Capaz de manejar objetos, sigue indicios de un paso dentro del contexto de la
Acciones manuales
actividad familiar, y repite/aprende patrones de movimiento; presta atención al
uso de las manos en la motricidad gruesa y al tamaño, la forma y la función de
los objetos familiares
Acciones posturales Capaz de mover el cuerpo para sentarse, ponerse de pie, caminar y mantener el
equilibrio; atiende a las barreras del ambiente y a los objetos grandes
Capaz de usar las respuestas’ protectoras (separación del estimulo nocivo); presta
Acciones automáticas
atención a tos cinco sentidos con un enfoque sdbre la supervivencia
0-0,8
Inconsciente, sin respuesta a los estímulos o solo respuestas reflejas (flexoextensión,
Coma
ojos, manos y boca se-abren y cierran espontáneamente)
 quien se encarga de su cuidado v del profesional de tera­
pia ocupacional, y asigna niveles cogmtivos a cada acti­
vidad evaluada.
" Módulo diagnóstico de Allen (Allen Diagnostic Module,
ADM) ■ serie normalizada de actividades artesanales que
tienen el propósito de verificar la puntuación obtenida en
el ACLS v pronosticar los resultados funcionales.
• Equipos de estimulación sensorial: dos equipos (I y 11) que
estimulan los cinco sentidos y están diseñados para eva­
luar los niveles cugruiivos 0,8 a 3,2.
• Batería de Allen: describe todas las evaluaciones de la dis-
capacidad cognitiva.

EFECTOS SOBRE LA EVALUACION,

LA INTERVENCIÓN Y LAS INTERACCIONES
PACIENTE-PROFESIONAL
Cuando usa el modelo de la discapacidad cognitiva, el pro­
fesional de terapia ocupacional comienza una evaluación He­ ;,,EREC ü BjASuY^rí EP.neios^,

la persona antes de realizar el ACLS. El profesional usa el cri­ ¡SUS!

bado de entrelazado en cuero para evaluar el nivel cogmtivo :-;,fcyaL-
de la persona. Si se obtiene una puntuación de > 3, el prole- Iffluií;
sional puede decidir utilizar el ADM o el RTI-2 para verificar­
lo Si el profesional se fía de la puntuación obtenida, puede
usar inicialmente el manual Conociendo los modos de desempe­
ño cognitivo (Alien y col., 1995) para predecir la mejor capaci­
considera una derivación de ia idea central de la terapia ocu-
dad del paciente para desempeñarse en relación con su nivel
pacional, que sostiene que la actividad mejora el bienestar fí­
cogmtivo. El manual, guia casi esencial para usar el ACLS,
sico y el mental (Kielhofner, 1997; Swwetmgham, 1996). Si se
enumera las capacidades y una lista de control de segundad es­
desea un cambio en las estructuras mentales subyacentes, este
pecífica del nivel que pueden avudar a guiar la intervención.
modelo puede medir ese cambio (o incluso rastrear una decli­
Si no es posible determinar la puntuación a partir del ACLS,
nación), pero no busca lograrlo. Los conceptos relacionados
puede utilizarse un equipo de estimulación sensorial para de­
con los niveles cogmtivos mas altos dentro de este modelo no
terminar ios niveles cogmtivos *'3,2.
están bien articulados y pueden parecer confusos, especialmen­
E^ posible argumentar que el usu mas ericaz de io. niveles
te par? el profesional de terapia ocupacional no familiarizado
cocmtp'os esta en la determinación de que tipo de apoyo am­
con el modelo. Se necesitan ejemplos para favorecer a las per­
biental o social es el indicado con el proposito de favorecer la
sonas con discapacidad cognitiva mayor. Aunque el modelo es
mejor capacidad de la persona para desempeñarse (Alien y col.,
muy utilizado, el terapeuta debL someterse a una curva de
1°92) El profesional de terapia ocupacional determina si la in­
aprendizaje prolongado para comprender plenamente todos sus
tervención para afectar la mejoría en el desempeño ocupacio-
nal debe centrarse directamente en la persona, en los encarga­ aspectos v realizar la conexión con la practica clínica.
dos de su cuidado o en ambos, tzl emasis de la intervención en
los pacientes con niveles cogmtivos mas altos es enseñarles, izn
aquellos con niveles cogmtivos mas bajos, el profesional se di- 1] INVESTIGACION
riee a los encargados de su cuidado; y para las personas en el
rango medio de los niveles cogmtivos, la enseñanza se onenLa Los estudios del modelo de discapacidad cognitiva sse han
tanto hacia la persona como hacia quien la cuida. centrado principalmente en la fiabilidad y la validez del A1—L.S
(que incluye el ACL-E, el ACL-PS y el ACL-90) y del RT1 (y
el RT1-2) Varios estudios han estabi^dojue el ACLS tiene
una fiabilidad mterevaluador (KelleV'y Hayes, 1998, Penny,
VENTAJAS Y LIMITACIONES
Mueser y North, 1995; Henry', Moore, Quinhvan y Triggs,
El uso del modelo de la discapacidad cognitiva es un mé­ 1998) Alien y col (1992) determinaron que el ACLS presen­
todo eficaz para identificar rápidamente un trastorno en la cog­ ta fiabilidad de prueba-reprueba.
nición en la medida en que se relaciona con la función coti­ Existen investigaciones que apoyan que el ACLS tiene tam­
diana. Este modelo es eficaz para identificar la función bién validez concurrente (congruente) e interna. Mayer (198S)
potencial de una persona en relación con las estructuras men­ estableció que el ACLS tiene validez congruente con la Esca­
tales subyacentes. El modelo de la discapacidad cognitiva se la de InLehfOrcia para Adultos de Wcchsler revisada (Wechs-
 264 UINiUAü btib: Base conceptual para La práctica
ier Adult Intelligence Scale-Revised [WAIS-R])(una'medida
de la inteligencia ñuida) y, por tanto, es útil como indicador
del potencial de aprendizaje. Velligan, True, Lefton, Moore y
Flores (1995) estudiaron la validez concurrente de la ACLS
con la Evaluación de las Necesidades Funcionales (Functional
Needs Assessment), y observaron que el ACLS era “una me­
dida váiida del nivel concurrente de funcionamiento adaptati­
vo” (pág. 107). El estudio de Keller y Hayes (1998) proporcio­
nó el apoyo preliminara la validez interna del ACLS (ACL-90)
y llegó a la conclusión de que el ACL puede ser una medida
directa del funcionamiento adaptativo.
También se ha observado que el ACLS es una medida de
la disfunción cognitiva asociada con ía organicidad y un ele­
mento de predicción del funcionamiento comunitario (David
y Riley, 1990; Henry y col., 1998). Los estudios realizados so­
SECCION
Abordaje terapéutico
multicontextual
JOAN PASCALE TOGLIA
Componentes del abordaje multicontextual
Especificación de una estrategia de procesamiento para la
transferencia
Análisis de la actividad, establecimiento de criterios para la
transferencia y práctica en múltiples actividades y contextos
Entrenamiento en autoconciencia: entrenamiento metacognitivo
Características del paciente
Ventajas, limitaciones e investigación
Conclusión
COMPONENTES DEL ABORDAJE
MULTICONTEXTUAL
El abordaje terapéutico multicontextual trata el problema
de la generalización en la rehabilitación cognitiva. Aunque fue
diseñado para pacientes que han sufrido un traumatismo cra­
neal, también se aplica a quienes padecen discapacidades psi­
quiátricas (Josman, 1998). El enfoque multicontextual se basa
en el modelo de interacción dinámico de la cognición (Toglia,
1992, 1998). Fue influido por la práctica clínica con pacientes
' afectados por traumatismos craneales, y la bibliografía de la psi­
cología cognitiva y educacional scjjbre el aprendizaje y la gene­
ralización (Bransford, 1979; Brown, 1983, 1988).
El enfoque de tratamiento multicontextual considera el
aprendizaje como una interacción entre las variables internas
(persona) y externas (demandas de actividad y contexto). Las
variables internas son las siguientes:
bre el RTI han revelado su valor como procedimiento de eva­
luación en terapia ocupacional y que las habilidades de la vi­
da diaria en el RTI están relacionadas con el nivel cognitivo
(Heinmann, Alien y Yenta, 1989; McAnanama, Rogosin-Ro-
se, Scott, Jaffe y Kelner, 1999).
El modelo de !a discapacidad cognitiva es eficaz en la evalua­
ción y el tratamiento del funcionamiento adaptativo de una per­
sona en relación con la capacidad cognitiva. Es útil en muchos
ambientes y ayuda al terapeuta a obtener un conocimiento rápi­
do y preciso del funcionamiento cognitivo actual de un pacien­
te en ia medida en que se relaciona con la actividad diaria.
° Características del paciente, como experiencias previas,
conocimiento, valores, personalidad, estilo de afronta-
miento, motivación y emociones.
° Capacidad estructural o capacidades fijas intrínsecas.
° Autoconciencia o conocimiento e ideas en relación con
las propias capacidades, así como control y regulación
del desempeño.
° Estrategias de procesamiento, o pequeñas unidades de
comportamiento que contribuyen a ía eficacia y la efi­
ciencia del desempeño.
A las variables externas corresponden los parámetros de ac­
tividad, como el número de elementos y pasos, la disposición
requerida, la familiaridad, el carácter predecible y los requeri­
mientos de movimiento, así como los factores contextúales, co­
mo el ámbito físico, social y cultural.
Los problemas en el procesamiento de la información y el
aprendizaje se esclarecen analizando la interacción dinámica
entre la persona, la actividad y el contexto (Toglia, 1998).
Cuando varía la demanda o el contexto de la actividad, cam­
bian también el tipo de estrategias de cognición y las habili­
dades de autoseguimiento necesarias para un desempeño efi­
ciente. Se usa una evaluación dinámica para identificar
condiciones externas que aumentan y disminuyen los sínto­
mas cognitivos.
En el enfoque multicontextual no se evalúan las habili­
dades perceptivas cognitivas aisladas. La intervención tiene
por objeto aumentar la eficiencia y la eficacia de las estrate­
gias de procesamienco y las técnicas de autoseguimiento den­
tro de las actividades con propósito y basadas en la ocupa­
ción. Los parámetros de la actividad y el contexto se varían
sistemáticamente, mientras que se practican las mismas es­
trategias y técnicas de autoseguimiento en diferentes situa­
ciones para favorecer el aprendizaje y la generalización (To­
glia, 1991). Los componentes del enfoque multicontextual
se resumen en el cuadro 21-2 y se'describen en las secciones
siguientes.
 CAPÍTULO 21: Perspectivas del aprendizaje 265

CUADRO 21-2. COMPONENTES DEL ENFOQUE DE TRATAMIENTO MULTICONTEXTUAL

CompopentesjieJa intervención

1. Especificar una Estrategias: dos tipos

estrategia de Interna-La estrategia usa autoindicios, autorrecordatorios, autoinstrucciones, autopreguntas,
procesamiento para la ensayo mental o visualización; se enseña a la persona a simplificar las actividades prestando
transferencia atención a un 'solo paso o parte a la vez, ensayando mentalmente un desempeño antes del
El comportamiento que desempeño real, y verbalizando las instrucciones durante el desempeño
debe observarse en Externa-La estrategia usa auxiliares o interacciones con estímulos ambientales, como listas de
diferentes tareas control, fijación ocular, resaltar puntos críticos, señalar con el dedo mientras se observa y
emplear una libreta de anotaciones para recordar
Las estrategias también pueden caracterizarse por su rango de aplicación; algunas son eficaces
solo en tareas y ambientes seleccionados, mientras que otras son inespecificas y eficaces en
una amplia variedad de contextos
2. Analizar la actividad y Variar gradualmente las características físicas o superficiales de la actividad mientras se mantiene
establecer criterios para constante la estrategia de fondo
la transferencia Transferencia cercana (muy similar)-Forma alternada de la misma tarea; solo se cambian uno o
La transferencia del dos parámetros de la actividad; la actividad se reconoce fácilmente
aprendizaje puede darse en Transferencia inmediata (parcialmente similar)-Se cambian tres a seis parámetros de la
diferentes niveles actividad; la actividad comparte algunas características físicas con la tarea original,, pero las
similitudes son menos obvias
Transferencia lejana (diferente)-Todos los parámetros de la actividad se'cambian, excepto uno o
dos; la actividad es conceptualmente la misma, pero físicamente diferente
Tr^nsferonríia mijy lojapa fmi!'/ difer^nt^-"Transforonria de !o ni.ia anrendido en 1 a
intervención para el desempeño cotidiano
3. Practicar la aplicación de • La transferencia aumenta con el número de situaciones y ejemplos provistos
la estrategia en • Incluir la práctica de identificar situaciones en las cuales no se aplica la estrategia
múltiples actividades y • El nivel de dificultad no se aumenta hasta que se observa evidencia de una transferencia lejana
contextos

4. Entrenar la conciencia Las habilidades de autoconciencia abarcan la capacidad para:

(entrenamiento • Evaluar la dificultad en las tareas en relación con las propias capacidades
metacognitivo) • Predecir o anticipar consecuencias
Se necesita un °Reconocer errores u obstáculos durante el desempeño de las tareas
autoseguimiento y • Controlar y ajustar las respuestas según la retroalimentación de la tarea
habilidades autorreguladoras
para movilizar a la persona
más allá de la condición
sugerida
5. Considerar las La motivación y la participación activa aumentan cuando:
características del • Las actividades de intervención son individualizadas y ajustadas a la personalidad, los intereses,
paciente las ocupaciones y las experiencias del paciente
La información se aprende • Los objetivos se definen concretamente (p. ej., puntuaciones mensurables, cartillas, gráficos de
y se memoriza mejor autoevaluación para cada tarea)
cuando el paciente puede • Cada nueva actividad de intervención está conectada con las actividades de intervención y las
relacionarla con el material experiencias previas
aprendido previamente ° Los pacientes son asistidos para que recuperen un sentido de control sobre sus síntomas

Jamada de: Toglia 3 (1996). A multicontext approach to cognitive rehabilitation. Supplemental manual to workshop conducted at New York Hospital-Corneil Medical
Center, New York, N.Y.

Especificación de una estrategia de procesamiento
para la transferencia
Un enfoque dinámico de la evaluación examina la exten­
sión en la cual cambia el desempeño con los indicios, la mo-.
dificación de la actividad o la mediación del profesional (véa­
se cap, 25, sección H). La reactividad a los indicios o la
mediación indica el potencial del aprendizaje. En la interven­
ción, los comportamientos a los que se dirige el cambio son
aquellos que interfieren- con el desempeño en una amplia ga­
ma de actividades y responden a los indicios o a la mediación.
Además, es necesaria una conciencia mínima de las limitacio­
nes del desempeño. El cuadro 21-3 presenta ejemplos de estra­
tegias de procesamiento o comportamientos ineficientes que
pueden ser abordados en la intervención enseñando a la per­
sona a usar estrategias más eficientes.^.’ o los comportamien­
tos a los que está dirigido el cambio en el enfoque multicon­
textual es posible que no sean los síntomas cognitivos más
obvios de la persona, sino el o los comportamientos que son
fácilmente modificables, según se determine a través de una
evaluación dinámica. Una vez identificados los comportamien­
tos a los que se dirige el cambio, se enseña a la persona a usar
una estrategia de procesamiento que aumente el desempeño en
una variedad de situaciones diferentes.
266 UNIDAD SEIS: Base conceptual para la práctica
CUADRO 21-3. ESTRATEGIAS DE PROCESAMIENTO
jjjft.-.....................
nmito rlofsllpí n nasos
Se centra exageradamente en las piezas
Enfoque casual
Responde de manera impulsiva
Se distrae con información irrelevante
Análisis de la actividad, establecimiento
de criterios para la transferencia y práctica
en múltiples actividades y contextos
La transferencia del aprendizaje no es del tipo todo o nada.
Los diferentes niveles de transferencia se visualizan en una con­
tinuidad que representa actividades o situaciones de aprendizaje
•TVie difieren crndunlmenre en la similitud risica. Cuanto más si­
milares sean físicamente las dus situaciones o actividades, má.s la-
cii es transferir las estrategias aprendidas de una situación a la
ocra (Davidson y Sternberg, 1998; Toglia, 1991). En la interven­
ción, la persona practica la misma estrategia de procesamiento en
actividades y contextos que difieren gradualmente. Los paráme­
tros de la actividad se analizan y se manipulan para imponer de­
mandas crecientes sobre Ía capacidad de transferir el aprendizaje
dentro de un nivel de exigencia ‘'correcto”. Un nivel de exigen­
cia correcto está indicado por indicios adicionales (<25ryu) en la
eficiencia del desempeño. Los parámetros clave de actividad es-
tán adaptados y se mantienen constantes para equiparar un ni­
vel de exigencia correcto mientras se varían otros parámetros de
la actividad. Por ejemplo, eí número de elementos, elecciones,
naso? o reglas pueden mantenerse iguales entre todas las activi­
dades, mientras se varía el tipo de actividad y su contexto.
La intervención progresa de forma horizontal y destaca el
apiendizajc lateral. En el cuadio 2l 4 se muestra un ejemplo
de las actividades de intervención presentadas a lo largo de la
continuidad de la transferencia. La estrategia dirigida tp- ej., eí
uso de una lista de control) se practica en actividades que re­
quieren habilidades y capacidades mas o menos equivalentes,
pero que varían en el aspecto físico. La transferencia de de­
mandas de aprendizaje aumenta a lo largo de un espectro con­
tinuo, mientras que ías demandas de la actividad se mantienen
en el mismo nivel v no se aumentan hasta que no se observa
el uso espontáneo de las estrategias.
CUADRO 21-4. ESPECTRO CONTINUO DE LA TRANSFERENCIA
Estrategia destacada en todas las actividades: usariq lista de control’para reunir y manteríér el 'curso d^los^elehient^'i
Prepara una Prepara una Pone la mesa Coloca 6-8
para la cena elementos en
ensalada de ensalada de
verduras (6-8 frutas (6-8 una tartera
elementos) elementos)
Muy similares Parcialmente
Destaca, engloba, señala detalles relevantes
Presta atención a la totalidad del contexto antes de atender a los d^es
Establece prioridades, planifica previamente, agrupa los materiales, dispone
^ e[ementos para usar[0s antes de la actividad
Marca el paso y modula la velocidad de la acción
Cubre, reduce o elimina información
El espectro continuo de transferencia representa una pau­
ta para ía progresión de las actividades de intervención, no ni­
veles absolutos. Sí las personas tienen dificultad para transfe­
rir el uso de una estrategia, la similitud física de las nocividades
y los contextos de intervención cambian muy lentamente; pa­
ra otras personas, la intervención progresa con rapidez y el en­
foque consiste en practicar las estrategias en las actividades que
•-•nrían nmplinmenrr r*n nwrrn (rrnn<íerenr¡:i teiann't
Entrenamiento en autoconciencia: entrenamiento
metacognitivo
El entrenamiento en autoconciencia está presente en toda
la intervención (véase cap. 30, sección V). Para actuar entre
diferentes actividades y contextos, las personas deben poder
controlar su desempeño y conocer cuando es necesaria la apli­
cación de una estrategia particular. Varios autores han obsei-
vado que el entrenamiento en autoseguimtenio incrementa la
probabilidad de transferencia de habilidades cogmuvas (Bel­
mont, Butterfield y Ferretti, 1982; Borkowski y Burke, 1996,
Brown, 1988; Cornoldi, 1998; Ford, Weissbem, Smith y Gully,
1998; Roberts y Erdos, 1993).
Características dei paciente
El paciente necesita ser un participante activo en la íntei-
vención. El cuadro 21-2 enumera algunas formas de aumentar
la motivación de la persona y su participación activa. Además,
el uso de métodos estructurados para detei minar submotas }
llevar diarios que ayudan a las personas a enfocar el desempe­
ño aquí y ahora, autocontrolar su progreso y reflejarse en sus
experiencias de actividad puede aumentar ía motivación \ la
participación (véase cap. 30, sección V ) tTogha, 1998).
Coloca 6-8 Coloca 6-8 Completa 6-8 Completa 6
invitaciones recados
elementos en citas en el
un bolso de calendario - para una
viaje para fiesta
pasar fuera
toda la noche
Diferentes Muy diferentes

í VENTAJAS, LIMITACIONES
1 E INVESTIGACIÓN
El abordaje terapéutico multicontextual se dirige fundamen­
talmente a cambiar el uso de estrategias y habilidades de auto-
seguimiento por parte del paciente dentro de un nivel de exi­
gencia correcto. Combina adaptación de la actividad y contexto
con el enfoque sobre el cambio de las estrategias de procesamien­
to y las habilidades de autoconciencia de la persona a través de
una amplia diversidad de situaciones. Algunos pacientes no res­
ponden a las sugerencias y no tienen ninguna conciencia de sus
limitaciones cognitivas. Otros pueden responder a las sugeren­
cias solo a un nivel muy bajo de desempeño, de modo Que los
cambios pequeños no tendrán un impacto significativo sobre el
desempeño ocupacional dentro del marco temporal de interven­
ción. En estos casos, se prefieren los enfoques que no requieren
aprendizaje o generalización. El enfoque multicontextual es más
apropiado para los individuos que muestran reactividad a las su­
gerencias o a la mediación del profesional y tienen un recono-
rimienm H menos vnno. de •:' limitaciones
El uso de! enfoque multicontextual ha sido ilustrado a través
de comunicaciones de casos (Gólisz, 1998; Landa-Gon^alez, 2001,
Toglia, 1998). Aunque no existe ninguna investigación que com­
tm
Aprendizaje motor»
un marco de referencia
emergente para el
desempeño ocupacional
CLARE G. GIUFFRIDA
Herencia intelectual
Características comunes entre el aprendizaje motor
y la terapia ocupacional
Aprendizaje motor
Variables de información como retroalimentación
Retroalimentacicm intrínseca
Retroalimentación extrínseca
Variables de información como condiciones
de la práctica
Práctica intensiva y práctica fraccionada
Práctica total y práctica parcial
Práctica mental
Práctica uniforme y práctica variable
Esquema de práctica
pare el empleo de un enfoque multicontextual con otras estrate­
gias de intervención, se dispone de pruebas que apoyan los com­
ponentes críticos del enfoque, como el entrenamiento en estra­
tegias (Cicerone y col., 2000; Fasotti, Kovacs, Eling y Brouwer,
2000; Nelson y Lenhart, 1996; Niemeier, 1998; Trexler, Webb y
ZaDpala, 1994), el entrenamiento en autoconciencia (metacog-
nitivo) (Cicerone y Giacino, 1992; Fertherlin, 1989; Schlund,
1999-, Tham, Ginsburg, Fisher y Tegner, 2001) y el uso de una
amplia gama de actividades y situaciones en la inten-'ención (Ci­
cerone y col., 2000; Levine y col., 2000; Llyod y Curvo, 1994;
Niemeier, Cifu y Kishore, 2001; Sohlberg y Raskin, 1996).
1 CONCLUSIÓN
El abordaje terapéutico multicontextual exige a los profe­
sionales identificar comportamientos que muestren el poten­
cial para el cambio en lugar de centrarse en deterioros cogni­
tivos específicos. Proporciona a los profesionales pautas para
seleccionar, graduar y progresar en las’actividades terapéuticas
transferencia de estrategias. Se requieren investigaciones más
extensas que estudien y establezcan las características de las
personas más aptas para beneficiarse con este enfoque.
Interferencia contextual
Guía
Teorías del aprendizaje motor
Postulados del aprendizaje motor para la evaluación
y la intervención de terapia ocupacional
Impacto de los principios del aprendizaje motor sobre la
evaluación y la intervención en terapia ocupacional
Ventajas y limitaciones del marco de trabajo
Conclusión
T a teoría del aprendizaje motor puede considerarse como un
1 .j rnnjimrn de ideas procedentes de las ciencias del movi­
miento que se emplea para explicar la adquisición y la modifi­
cación de los movimientos. No existe una teoría única del
aprendizaje motor, sino diferentes conceptos, teorías y eviden­
cia de investigación propuestos para explicar tanto e¡ aprendi­
zaje como el control *del movimiento (Shumwa^feoolc y Woo-
Uacott, 2001). El acto del aprendizaje motor, aülfca más que
simples procesos motores, porque puede comprender eí apren­
dizaje de nuevas estrategias sensitivas, perceptivas y de movi­
miento. Una perspectiva ecológica sugiere que el aprendizaje
motor nace de la interacción de percepción-cognición y acción.
Newel (1991) lo describió como la búsqueda de soluciones pa-
■ ra tareas que involucran nuevas estrategias para percibir y ac­
tuar. Estas estrategias surgen de la interacción del individuo con
la tarea y el ambiente. Desde la década de 1990, los estudios del
268 UNIDAD SEIS: Base conceptual-para la práctica
aprendizaje del movimiento canco en personas normales como
en pacientes con discapacidades han influido significativamen­
te en el conocimiento de los profesionales de terapia ocupado-
nal y en el enfoque de sus pacientes que están aprendiendo y
reaprendiendo movimientos hábiles después de una lesión.
I HERENCIA INTELECTUAL
Desde la década de 1990 varios terapeutas ocupacionales
(Jarus, 1994, 1995; Haugen y Mathiowitz, 1995; Mathiowitz y
Haugen, 1994; Poole, 1991; Sabari, 1991) han introducido con­
ceptos, principios de las ciencias del movimiento e investiga­
ción del campo del comportamiento motor en la terapia ocu­
pacional. Durante muchos años, el campo del comportamiento
motor se limitó fundamentalmente a investigar la naturaleza,
la causa, la adquisición y ia modificación de los movimientos.
A partir de estas investigaciones surgieron teorías, modelos y
principios para explicar el aprendizaje y el control motor (Sch­
midt y Lee, 1998). Estas teorías, modelos y principios diferen­
tes reflejan el centro cambiante del comportamiento motor a
incuidcl que >c iui üt.-i,u ¡oii.iuo.
A finales de la década de 1970, el campo del comporta­
miento motor pasó desde una orientación conductual estricta
orientada al estímulo a un marco de trabajo de procesamiento
de la información de base cognitiva. Durante este período la
investigación se centró en el estudio de los acontecimientos
mentales y neuronales que hipotéticamente sostenían y produ­
cían el movimiento. Los investigadores especializados en neu-
rofisiología y comportamiento motor intentaban encontrar una
asociación entre el comportamiento motor y los procesos neu-
rológicos para comprender el control del movimiento (Adams,
1987). A medida que aumentaba el interés en los mecanismos
nerviosos del control motor, declinaba gradualmente el interés
en el aprendizaje motor y en el procesamiento de la informa­
ción. Simultáneamente, se pasó de examinar el modo en que
el sistema nervioso controlaba los movimientos a estudiar la
mecánica y la dinámica del control del movimiento. Sin em­
bargo, las explicaciones contraintuitivas de procesamiento de
la información sobre de los efectos beneficiosos de los contex­
tos de aprendizaje difíciles (Shea y Morgan, 1979) y las venta­
jas de una retroalimentación menor durante la práctica (Sal­
món, Schmidt y Walter, 1984) tuvieron como consecuencia un
renovado interés por el estudio de los mecanismos nerviosos y
de los procesos mentales subyacentes al aprendizaje del movi­
miento. Este interés se sustentó en los adelantos en las cien­
cias cognitivas y la exploración continua de las relaciones en­
tre el encéfalo y el comportamiento motor, sobre todo en la
década de 1990, la llamada década del cerebro.
I CARACTERISTICAS COMUNES ENTRE
i APRENDIZAJE EL MOTOR Y LA TERAPIA
I OCUPACIONAL
Los científicos del comportamiento motor se consagraron
tradicionalmente a las investigaciones del aprendizaje motor'
con individuos “normales", mientras que la terapia ocupacio-
nal se dedicó a restablecer o rehabilitar el desempeño ocupa­
cional (Schmidt y Lee, 1998). Sin embargo, muchos enfoques
de intervención en neurorrehabilitación dentro de la terapia
ocupacional se basan en premisas implícitas y explícitas sobre
el control y el aprendizaje motor en condiciones normales
(Mathiowitz y Haugen, 1994). Desde la década de 1980, esas
premisas fueron puestas en tela de juicio por la investigación
centrada en el control y el aprendizaje motor en diversas espe­
cialidades. Esta investigación ha conducido a pasar del uso de
modelos reflexivos y jerárquicos de aprendizaje motor al em­
pleo de modelos menos prescriptivos y más distribuidos de
aprendizaje, programación y control motor (Schmidt y Lee,
1998). Ese cambio de perspectiva tiene implicaciones para el
modo en que los profesionales de terapia ocupacional enseñan
a las personas nuevas secuencias de-movimiento, por ejemplo,
el modo de salir de la cama después de un accidente cerebro-
vascular o cómo utilizar un mecanismo de brazal largo.
i APRENDIZA3E MOTOR
Schmidt y Lee (1998) describieron el aprendizaje motor co­
mo un conjunto de procesos asociados con la práctica y la ex­
periencia que conlleva cambios permanentes en la capacidad
para responder y producir una acción conveniente. Esta defi­
nición destaca cuatro aspectos esenciales del aprendizaje:
• El aprendizaje motor es el proceso de adquirir la capaci­
dad para una acción competente.
• El aprendizaje motor es el resultado de la experiencia o
la práctica.
• El aprendizaje motor es inferido sobre la base del com­
portamiento, y no se mide directamente.
• El aprendizaje motor determina cambios permanentes en
el comportamiento.
El aprendizaje se distingue por las mejorías transitorias en
el desempeño y se destaca por los cambios .relativamente per­
manentes en el comportamiento. El aprendizaje se evalúa exa­
minando el conocimiento una vez que las personas han com­
pletado la práctica. Si el comportamiento es aprendido, se
aprecia en una prueba de retentiva, que se lleva a cabo después
de la práctica. Por tanto, el desempeño posentrenamiento y la
capacidad del paciente para generalizar su habilidad se convier­
ten en formas de evaluar la eficacia del programa de entrena­
miento o de rehabilitación. Las condiciones de práctica más
efectivas se convierten en las que conducen al desempeño más
preciso por el paciente en una versión novedosa de la tarea o
en la tarea practicada bajo condiciones nuevas. Para el profe­
sional de terapia ocupacional que planifica sesiones de inter­
vención, esto significa incorporar más novedad en las tareas én
sesiones para evaluar el aprendizaje después de la práctica de
las habilidades funcionales.
Los objetivos de la práctica, el' entrenamiento y la terapia
se convierten en la memoria prolongada, la generalización y el
aprendizaje de las tareas resistente a los contextos alterados.
Estos objetivos son congruentes con el énfasis que pone la te­
rapia ocupacional en la función y en ¡a intervención para res­
 CAPÍTULO 21: Perspectivas del aprendizaje 269

tablecer o aumentar la independencia en las careas funciona­ car el movimiento en el próximo intento. Por ejemplo, ei tera­
les necesarias para cumplir ios roles ocupacionales. peuta ocupacional podría decir: “Usted tomó el plato, no la taza"
o “Se puso la camisa al revés”.

¡VARIABLES DE INFORMACIÓN Conocimiento del desempeño

. I COMO RETROALIMENTACIÓN
El conocimiento del desempeño es la retroalimentación de
información verbal posterior a la acción sobre lo correcto del pa­
La retroalimentación es la información que el pacience re­
trón de movimiento que hace el paciente (Schmidty y Lee, 1998).
cibe sobre el desempeño miencras escá aprendiendo una habili­
Está dirigido a mejorar el patrón de movimiento y no solo el re­
dad o un nuevo desempeño ocupacional. Esca información con
sultado del movimienco en el ambience. Por ejemplo, el terapeu-
frecuencia se encuentra bajo el concrol del instruccor o del ce­
ca ocupacional podría decir: “Necesitas inclinarce hacia adelance
rapeuca. La recroalimencación informa a los pacientes sobre la
en la silla para tomar la caza" o “Necesitas empujar con ambas
eficiencia de su respuesca mientras la ejecutan o después de ella
manos para que el patinete vaya más rápido". Los teóricos del
y es fundamental para el aprendizaje. Por ejemplo, en cerapia
aprendizaje motor sugieren que se necesita más investigaciónien
ocupacional, a medida que los individuos practican cómo ves­
lo que se refiere al conocimiento del desempeño y el conocimien­
tirse, reciben retroalimentación de sus receptores sensoriales, el
to de los resultados, como los terapeutas parecen proporcionarlos
ambiente y el terapeuta en relación con el éxito en esa activi­
en las sesiones de intervención (Winstein y Schmidt, 1990).
dad. Esta retroalimencación puede dividirse, además, en retroa-
Salmoni y col. (1984), en una revisión de los efectos del co­
limentación intrínseca y retroalimentación extrínseca.
nocimiento de los resultados sobre el desempeño, describió el co­
nocimiento de los resultados como el aporte de una función ener-
Retroalimentación intrínseca 7i"anre. nrienrndom e infnrmanvn nnra el pncienre. El
conocimiento de los resultados parece guiarlo hacia la respuesta
La recroalimencación intrínseca es la información recogida a
correcta. Le informa sobre lo que fue incorrecto y le indica có­
cravés de los caminos sensoriales disponibles del individuo, como
mo corregirlo en el ensayo posterior. Por ejemplo, si el terapeuta
la propiocepción y la visión. Esca forma de recroalimencación de
le dice a ía persona que ha tomado el plato y no la taza, enton­
información se da cuando la persona está realizando la destreza
ces la próxima vez ésta tomará ía taza. Por tanto, el conocimien­
del movimiento. Se compara entonces la retroalimencación con
to de los resultados tiene un roí prescriptivo y proporciona una
una referencia aprendida del movimiento correcco. Si no hay nin­
guía para el aprendizaje. El conocimiento de los resultados tam­
guna referencia de corrección, el pacience no puede usar la re­
bién puede mantener al paciente alerta y motivado, sobre todo
croalimencación para detectar errores y corregir el movimienco.
en las tareas cotidianas o en los períodos de prácticas prolonga­
La recroalimencación puede usarse en el aprendizaje temprano pa­
das. Esto es importante en ía terapia, porque el conocimiento de
ra generar o modificar cada patrón de movimiento sucesivo. Más
los resultados puede volver más interesantes ías sesiones largas y
adelante, en el proceso de aprendizaje, la recroalimencación ayu­
difíciles y mantener a la persona compromecida.
da al pacience a comparar el movimiento ejecutado con la refe­
Sin embargo, el conocimienco de los resultados también
rencia de corrección que se desarrolló (Poóle, 1991). Las perso­
puede menoscabar el proceso de aprendizaje. La investigación
nas que padecen deterioros sensoriales o menor agudeza sensorial
ha demostrado que la retroalimentación frecuente comparada
muestran dificultades para tener la sensación de un movimiento
con los esquemas reducidos de la retroalimentación puede ser
o de su corrección basada en la retroalimentación limitada por
perjudicial para el proceso de aprendizaje (Winstein y Schmidt,
los mecanismos sensoriales intrínsecos.
1990; Wulf, Shea y Rice, 1996). Este hallazgo se opone a la
perspectiva tradicional de que la retroalimentación menos fre­
Retroalimentación extrínseca cuente degrada eí aprendizaje (Adams, 1971; Thorndike, 1927).
La investigación del aprendizaje motor indica que demasiado
La retroalimentación extrínseca es la que recibe verbalmen­
conocimiento de los resultados puede ser contraproducente pa­
te el paciente y que se refiere al éxito y el desempeño en la ta­
ra el aprendizaje si interfiere con su procesamiento de la infor­
rea. Esca retroalimentación procedente de una fuente extema
mación intrínseca sobre ía habilidad del movimiento o interfie­
complementa a la retroalimentación intrínseca (Schmidt y Lee,
re con la capacidad de detección de errores en desarrollo. De
1998). Se puede dar en el mismo momento en que se realiza
qué modo los pacientes usan eficazmente la retroalimentación
la tarea o cuando ésta finaliza. La retroalimentación extrínse­
en la terapia, y cómo y cuándo los terapeutas proporcionan re­
ca se puede' suministrar como el conocimiento de los resulta­
troalimentación son temas importantes para ía futura investiga­
dos y como el conocimiento del desempeño.
ción del aprendizaje motor en terapia ocupacional.

Conocimiento de los resultados

El conocimiento de los resultados es la retroalimentación de I VARIABLES DE INFORMACIÓN

información terminal verbal posterior a la acción sobre el resulta­ 1 COMO CONDICIONES DE LA PRÁCTICA
do del movimiento en términos del objetivo ambiental (Schmidt
y Lee, 1998). Ofrece información'respecto de los errores, lo cual La práctica, al igual que la retroalimentación, es importan­
proporciona al paciente información en cuanto a si debe modifi­ te para eí aprendizaje y para controlar el aprendizaje motor en
270 UNIDAD SEIS: Base conceptual para la práctica

ra facilitar la enseñanza y el aprendizaje usan con frecuencia la

las sesiones de terapia. En condiciones normales, cuanto mas
practica una persona, más aprende o recuerda. Por tanto, en
terapia es aconsejable practicar, practicar y practicar, porque la
cantidad de práctica realizada se considera la influencia mas
fuerte en el aprendizaje motor {Nicholson, 199b). Sin embar­
co también es útil conocer qué condiciones de la practica apo­
can y me,oran ei aprendizaje, de modo que las sesiones de te­
rapia pueden ser estructuradas para aumentar al máximo e
aprendizaje del paciente.
Práctica intensiva y práctica fraccionada
La práctica intensiva se define como una práctica conti­
nua sin periodos de reposo o como aquella en las cuales el tiem­
po de práctica es más prolongado que los períodos de reposo.
Por ejemplo, en la práctica intensiva, si una persona practica
transferencias, el tiempo Je práctica para la transferencia es
mayor que el período de tiempo entre la primera y la segunda
práctica de la transferencia. Por otra parte, la practica fraccio­
nada se define como la práctica intercalada con más tiempo de
práctica parcial.
Práctica mental
La práctica mental implica ejecutar la actividad o recorrer­
la mentalmente sin que se realice una práctica física alguna.
La investigación indica que la práctica mental no puede reem­
plazar a la física, pero puede producir efectos beneficios sobre
las tareas que requieren más precisión en el desempeño que en
las que exigen fuerza o resistencia. Se enuncia la hipótesis de
que la práctica mental desarrolla circuitos nerviosos subyacen­
tes a las secuencias de movimientos físicos aprendidos previa­
mente (Leonard, 1998). Para las personas que son transitoria­
mente incapaces de realizar una práctica física, la practica
mental o el ensayo de las tareas de desempeño ocupacional pue­
den proporcionar una alternativa razonable y complementar la
intervención (Shunway-Cook y Woollacott, 2001).
Práctica uniforme y práctica variable

La práctica uniforme implica practicar la misma tarea de

do de descanso es igual o mayor que el tiempo que la persona
movimiento de la misma forma en cada ensayo. En la práctica
practica la transferencia. La práctica fraccionada aumenta el
uniforme no existen variaciones en las condiciones de la tarea.
desempeño y el aprendizaje más que la práctica intensiva, pe-
La práctica de abrocharse con el mismo botón, ponerse la mis­
ro parece ser específica del aprendizaje de tareas continuas, co­
ma blusa y usar una cuchara del mismo tamaño en todas las
mo la conducción de automóviles. Para las tareas separadas,
comidas son ejemplos de una práctica uniforme. Una practica
que tienen un comienzo y un final claro, como tomar una ta­
variable consiste en alterar las condiciones de la tarea en ca­
za, la evidencia de la investigación no es can clara sobre los
da ensayo. La práctica de abrocharse bocones de diterentes ta­
efectos de la práctica intensiva frente a la práctica fracciona­
maños, colocarse distintos cipos de blusas y usar diversos tama­
da (Schmidt v Lee, 1998). Una investigación mayor en esta ños de cucharas son ejemplos de una práctica variable.^La
área podría guiar la programación del terapeuta de sesiones de
práctica variable parece ser más eficaz que la practica unnor-
práctica efectiva para las personas. me, aunque la investigación indica que esta forma de practica
está limitada por distintos factores que atañen t^nto a la per­
Práctica total y práctica parcial sona, a la tarea como al ambiente (Lai, Shea, \ uli ) rigit,
2000; Van Rossum, 1990).
La práctica total y la práctica parcial implican la practica
de la totalidad de la actividad o solo de sus partes componen­
tes El uso de un simulador de trabajo, como el Equipamiento Esquema de práctica
Terapéutico de Baltimore (ETB), es un ejemplo de una prac­
El esquema de práctica tiene en cuenca cómo se agrupan u
tica parcial; y la práctica de una transferencia completa, como
ordenan las diferentes tareas practicadas en conjunto en una se­
pasar de la cama a la silla, es un ejemplo de una práctica total
sión de práctica. En terapia, esto significa una practica multita-
(Poole, 1991). Varios estudios indican que, a menos que las
reas. La práctica bloqueada o mecánica es la practica repetiti­
partes componentes sean sübhabilidades una de otra o compo­
va de una tarea antes de introducir la siguiente; por ejemplo,
nentes naturales de la tarea, la práctica de las partes no es tan
ponerse de pie desde la posición de sentado varias veces antes
beneficiosa como ia práctica de la totalidad (Wmstem, Uard-
de practicar otra habilidad terapéutica. La práctica aleatoria es
ner, McNeal. Barco v Nicholason, 1989). la práctica alternante, no sistemática pero repetitiva, de cada
En un estudio reciente de análisis de movimiento de de­
tarea en un conjunto de careas;'por ejemplo, un ensayo de po­
sempeño de una tarea parcial y de una tarea total Ma y Trombly
nerse de pie desde la posición de sentado, un ensayo del uso de
(2001) hallaron una diferencia en el desempeño de la escritu­
un andador, un ensayo de sentarse a partir de la posicion de pie,
ra manual según las condiciones de práctica en un grupo de
y luego repetir este conjunto de ensayos en cualquier orden.
personas ancianas. Los participantes ancianos que practicaron
la totalidad de la tarea demostraron un movimiento mas sua­
ve para tomar el lápiz y escribir su nombre que los participan­ Interferencia contextual
tes que realizaron una práctica parcial. S.i bien esta mvesnga- El efecto de la interferencia contextual se reiíere al hallazgo
. ción es limitada, sugiere que la práctica de la tarea en su
específico de que la práctica de múltiples tareas de forma aleato­
totalidad lleva a que los participantes usen un patron de mo­
ria o no sistemática pero repetitiva conduce a una disminución
vimiento más suave y más natural. Este hallazgo de la investí-
del desempeño pero a una mayor retención y transferencia para
nación es importante para los terapeutas, porque los terapeutas
el paciente. Esto es comparable a practicar múltiples tareas en
que enseñan a dividir las tareas en sus partes componentes pa­

una forma repetitiva, bloqueada o sistemática. En la práctica blo­
queada, el paciente se desempeña más eficientemente durante la
sesión de práctica, pero luego muestra menos retención y memo-
ria para la habilidad en comparación con la práctica aleatoria.
Existen varias explicaciones cognitivas para esca diferencia
en el desempeño de los esquemas de la práctica. La mayoría de
los investigadores sugiere que en la práctica aleatoria el pacien­
ce usa un procesamiento cognicivo más controlado y estratégi­
co (Shea y Morgan, 1979), tiene más oportunidades para re­
construir el phmde acción (Lee y Magill, 1983) o tiene menos
interferencia con la carea que en la práctica bloqueada (She-
wolcis, Del Rey y Simpson, 1998). Por canto, esta diferencia en
el procesamiento o en la interferencia durance la práctica ha­
ce que el pacience durance ía práctica aleatoria se deserítpeñe
mal en su transcurso. Sin embargo, debido a los mayores es­
fuerzos cognicivas realisados en la práccica aleatoria, los pacien­
tes recuerdan y generalizan la práccica del movimienco mejor
que a partir de una práctica bloqueada.
Las implicaciones de este fenómeno sobre la inrervención
del pacience son importances. Sugiere que los métodos de la
práctica como nraccica de taieas o de rutinas no son necesaria-
más eficaces paia el apiendi-aje. 1 _if -i .oni.inii, ta
práctica de distintas tareas de forma no sistemática es más efec-
tiva para el aprendizaje. En consecuencia, es posible que el te-
rapeuta no necesite hacer simple o fácil la practica de la tarea,
sino que tal ves deba de hacerla más exigente, y forzada para la
persona Al variar el orden de las tareas practicadas, el pacien­
te se compromete cogmtivamente y puede producirse un apren­
dizaje más efectivo.
La revisión de Brady (1998) de este erecto en ambientes
aplicados confirmó la fuerza de los efectos aleatorios en relación
con los bloqueados. Sin embargo, siguen siendo imprecisas las
condiciones límites específicas para este efecto entre las carac
terísticas de persona, tarea y ambiente. En terapia ocupacional
existe una investigación limitada que examina este efecto con
diferentes tareas y poblaciones de pacientes (lianlon, 1996).
Guía
En la condicion de practica de guia, el paciente es guiado
físicamente a través de la tarea del movimiento que debe apren­
der En general, la investigación en esta área indica que guiar
físicamente a un paciente a través de la tarea no es más efecti­
vo que permitirle participar en una práctica no guiada (Shum-
way-Cook y Woollacott, 2001). Sm embargo, la guia puede ser
ütii para informar al paciente de los requerimientos de la tarea.
[i TEORÍAS DEL APRENDIZAJt MOlOR
Las teorías del aprendizaje motor están formadas por gru­
pos de ideas distintas sobre 1a naturaleza y la causa de la ad
amsición o la modificación del movimiento. Las diferences teo
rías que la conforman son: la teoría del asa cenada del
aprendizaje de Adam (1971), la teoría del esquema de Schmidt
(1975), las teorías basadas en el procesamiento de la informa­
ción (Glass y Holyoak, 1986) y los sistemas y la ceoría del con­
trol moror del aprendizaje como exploración de base ecológi-
ca de Newell (1991).
Además se incluyen también varias teorías de etapas del
aprendizaje motor que observan el proceso del aprendizaje
motor en el tiempo y de qué modo la persona, la tarea y el
ambiente actúan para limitar el proceso de aprendizaje. Por
ejemplo, Gentile (1992) propuso una teoría en dos etapas de
adquisición de las habilidades motoras que refleja el objetivo
del aprendizaje en cada etapa. En la primera etapa, el objeti­
vo es comprender ia dinámica de la tarea. En el curso de és­
ta, el paciente obtiene la idea del movimiento, desarrolla es­
trategias significativas para el objetivo y reconoce y
comprende las características del ambiente críticas para ia or­
ganización del movimiento. En la segunda etapa, el paciente
fo perfecciona. Otros modelos de etapas dei aprendizaje mo­
tor también destacan el modo en que el paciente pasa de la
fase de novicio a la de experto, y el proceso involucrado (Fútts
y Posner, 1967).
Cada una de estas teorías proporciona diferentes explicacio­
nes de los procesos y factores importantes para el aprendizaje
motor Sin embargo, todas destacan que el paciente está invo­
lucrado activamente en el proceso y que se produce una inte­
racción í-nrre aquél v el ambiente. Una exploración detallada
de teorías se encuentra mui alia del alcance de la obra, y
remitimos al lector a los artículos originales que las describen.
POSTULADOS DEL APRENDIZAJE MOTOR
! PARA LA EVALUACIÓN Y LA INTERVENCIÓN
DE TERAPIA OCUPACIONAL
Las variables de la información, las condiciones de 1a prác­
cica y las teorías derivadas del aprendizaje motor proporcionan
un marco de trabajo para evaluar v tratar a las personas en te
rapia ocupacional. Los principios siguientes pueden presidir ia
terapia ocupacional:
° El aprendizaje motor es eí proceso activo de adquisición
de la capacidad para ia acción hábil a través de ía prác­
tica v la experiencia, v conduce a cambios permanentes
del comportamiento.
* Ei aprendizaje se produce cuando quienes se desempe­
ñan son alentados a desarrollar sus propias soluciones de
movimiento; sin embargo, el entrenamiento tiene lugar
cuando reciben soluciones a los problemas (Nicholson,
1996).
® Es meior evaluar el aprendizaje poi el desempeño des­
pués de la práctica v no durante su transcurso.
* La práctica y la retroalimentación son las dos variables
más importantes que afectan al aprendizaje motor.
* Establecer condiciones de práctica que sean difíciles
(p. ejM proporcionar un conocimiento reducido de los
resultados y variar el esquema de la práctica) crea un
ambiente óptimo para el aprendizaje motor, ya que de­
be producirse un esfuerzo cognitivo intenso.
Las teorías contemporáneas del aprendizaje motor se basan
en un modelo de sistemas del individuo, la tarea y el ambien­
te, así como en un modelo distribuido de control motor. En las
teorías del aprendizaje motoi propuestas por üchrmdt y Lee
 272 UNIDAD SEIS: Base conceptual para la prácí

(1999), la práctica determina un cambia acumulativo en-ei Bibliografía

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 en terapia ocupacional
j

Objetivos del aprendizaje

Después de completar esta unidad, el lector será capaz de:
□ Describir una secuencia general para una evaluación en terapia ocupacional en distintos
di fl uicúlcí.

O Analizar el uso de la entrevista como procedimiento de evaluación en terapia ocupacional.

□ Mencionar el propósito de la evaluación en terapia ocupacional.
□ Identificar un marco de trabajo o un formato para criticar las evaluaciones.
O Describir los parámetros de desempeño en la actividad que se evaluará.
Q Describir el modo en que se integran los datos de la evaluación para tomar decisiones.
O Describir las premisas claves de IDEA.
0 Examinar las teorías y la investigación que identifican importantes aspectos de los
contextos físico, social, cultural, virtual y espiritual de la participación ocupacional.
Q Identificar las evaluaciones disponibles entre las siguientes cuestiones:
□ Actividades de la vida diaria y actividades instrumentales de la vida diaria
O Manejo
□ Trabajo terapéutico
Q Actividades educacionales
Q Juego y ocio
□ Funciones sensoriales, neuromotoras y motoras
O Funciones cognitivas y perceptivas
□ Funciones de comunicación e interacción
Q Factores socioeconómicos
O Contexto (inmediato, proximal, comunitario y social)

E
sta unidad aborda el proceso que evalúa la identificación de las ocupaciones y el
desempeñó en las actividades de la wéíáa^iiaria que son problemáticos para las personas
que requieren los servicios de terapia ocupacional. Las evaluaciones en terapia ocupacional
consisten en saber qué desean y necesitan hacer las personas y en la identificación de los
factores que favorecen o impiden un desempeño adecuado. Los resultados de la evaluación
277
278 UNIDAD SIETE: Evaluación en-terapia ocupacional

proporcionan la base para la intervención cooperativa. U» eop.u^s de esta unidad están

organizados para proporcionar a los lectores una secuencia y algunos métodos de evaluación general
en° terapia ocupacional. Las evaluaciones específicas que se usan para una persona dada o un grupo
de personas dependen de: 1) intereses ocupacionales o la ratón por la cual la persona este buscando
servicios de terapia ocupacional 2) la interacción compleja y dinámica entre las habilidades de
desempeño, los patrones de desempeño, el contexto o los contextos, las demandas de actividad y los
factores de las persona 3) el contexto en el que tendrá lugar la evaluación y 4) cómo se solventan
los servicios, que puede afectar al tiempo disponible para la evaluación y a ia intervención. Los
capítulos dedicados a los lactantes, niños, adolescentes y adultos proporcionan información
específica sobre la evaluación de las condiciones particulares. Los apendices A y b resumen las
evaluaciones usadas comúnmente por los terapeutas ocupacionales. (Observación: las palabras en
negrita están definidas en el Glosario.)

(Cortesía de C. Harmeiing y Occupational

Therapy Associates, Watertown, MA.)
 1NTRODU CC ION
A LA EVALUACIÓN
XT ATA TmVTnPTüTPX T-'t OT1 A
JL JC-i^ JL r^-C- V IO JL/"k
SECCIÓN I: Consideraciones generales acerca de la evaluación
SECCIÓN II: El proceso de la entrevista en terapia ocupacional

L
a evaluación es un proceso cooperativo que se centra en
el conocimiento de las peisonas como seres ocupaciona­
les que dan un sentido a sus vidas a través de í>us ocupaciones.
El proceso de evaluación está basado en un análisis de la in­
Consideraciones generales teracción entre las personas, sub patrones ocupacionales y los
ambientes en los cuales viven, trabajan y juegan (Law, Coo-
acerca de la evaluación peí, Strong, Stevait, Rigb\ \ Lett,. loc>ó>. La evaluación en
terapia ocupacional puede darse en cualquier ambiente, desde
ELLEN S. COHN hospitales v escuelas hasta en los ámbitos industriales y.comu­
nitarios- Aunque los terapeutas ocupacionales también eva­
BARBARA A. BOYT SCHELL
lúan las necesidades de las poblaciones o grupos, este capitulo
MAUREEN E- NEISTADT se centra en los aspectos claves del proceso de evaluación. Ca­
da uno de ios capítulos en la unidad proporciona descripcio­
nes más profundas del proceso de evaluación y las evaluacio­
Evaluación general nes comúnmente utilizadas en la pioresión.
Revisar la información preliminar
Entrevistar al paciente
Sintetizar la información de la entrevista EVALUACION GENERAL
Observar el desempeño ocupacional e identificar los factores
que influyen en el desempeño La evaluación es el proceso de reunir de la información que
Interpretar los datos de La evaluación para identificar utilizan los terapeutas ocupacionales para identificar las ocu­
facilitadores y obstáculos al desempeño paciones y las actividades de la vida diana que son problemá­
Desarrollar y perfeccionar hipótesis ticas para las personas que buscan los servicios de tuapia ocu-
Fijar metas en colaboración.con el paciente pacional (Rogers y Holmes, 1991). El-término evaluación se
Factores que afectan a la evaluación refiere a la totalidad del proceso de reunii iníormación, míen-
Evaluaciones progresivas ' tras que el término examen se refiere a una estrategia específi­
Evaluaciones de los resultados ca o a los instrumentos que los piofesionales usan para reco­
Conclusión pilar dicha información. El proceso de evaluación tiene una
279
 ¿ou. tmiuMu Mtit: tvatuacion en-terapia ocupacional.
naturaleza dinámica e interactiva. Aunque las evaluaciones-se
realizan habituaímente al comienzo de la intervención, las eva­
luaciones continuas se producen durante todo este proceso y
al completarlo.
La evaluación inicial se ciñe a las capacidades y a los pro­
blemas del paciente para desempeñarse en las actividades vi­
tales valoradas, o el estadio ocupacional. Una vez conocido el
estado ocupacional actual, el terapeuta puede comenzar a iden­
tificar tanto los factores personales como contextúales que afec­
tan a su desempeño (American Occupational Therapy Asso­
ciation, Comission on Practice [AOTA], en prensa). Es
frecuente que los terapeutas se formen una perspectiva de los
factores que influyen en el desempeño ocupacional de la per­
sona y comiencen su intervención sobre la base de esa perspec­
tiva inicial. Los factores que influyen en el desempeño ocupa­
cional también son dinámicos; por tanto, deben ser revaluados
continuamente, porque puede estar indicado efectuar cambios
en las estrategias de intervención. Es característico que se lle­
ven a cabo evaluaciones graduales para determinar si la perso­
na ha progresado en relación con. las evaluaciones previas de
desempeño. Se efectúa una evaluación de los resultados (a ve-
bal de la intervención, resumir el desempeño ocupacional ac­
tual y determinar qué otra intervención o seguimiento es
necesario.
La evaluación que podría llevar a cabo un profesional de­
pende en muchos casos de su entrenamiento. Por ejemplo, los
ortopedistas evalúan el estado óseo porque están formados
fundamentalmente para tratar trastornos físicos. El centro de
interés de los terapeutas ocupacionales es el desempeño ocu-
pacional de las personas, es decir, su capacidad para partici­
par con éxito en las actividades cotidianas elegidas en las áreas
de ocupación: las actividades de la vida diaria, también de­
nominadas actividades básicas de la vida diaria o actividades
personales de 1a vida diaria, las actividades instrumentales de
la vida diaria y la participación en actividades educativas, la­
borales, lúdicas, de ocio y sociales (AOTA, en prensa). Estas
ocupaciones tienen lugar en distintos contextos y exigen que
las personas integren grupos de habilidades de desempeño pa­
ra cubrir con éxito las demandas de la actividad. Las expe­
riencias de las personas no pueden comprenderse sin conocer
los muchos contextos que influyen en el desempeño de las
ocupaciones diarias; de tal modo, el terapeuta ocupacional
considera las distintas condiciones culturales, sociales, espiri­
tuales, temporales y virtuales de la persona y su entorno. Por
tanto, evalúa el desempeño de los pacientes en áreas de ocu­
pación, las habilidades, los patrones y los contextos del de­
sempeño, las demandas de actividad y los factores del pacien­
te. La figura 22-1 presenta un diagrama esquemático de este
proceso.
El desempeño ocupacional comprende las actividades dia­
rias que son fundamentales para la identidad de una persona y
que otorgan sentido a su vida. El perfil ocupacional de una per­
sona refleja, en parte, su sentido de competencia en las activi­
dades ocupacionales, lo cual a su vez influye en cuánto tiem­
po se dedica y en las decisiones que se toman (AOTA, en
prensa). Las ocupaciones particulares que una persona dada de­
cide hacer en su tiempo son un reflejo de lo que considera im-'
portante en su vida. Los déficit del desempeño ocupacional solo
son significativos si tales ocupaciones tienen trascendencia pa­
ra las personas en sus ambientes habituales. Por ejemplo, una
esposa y madre con un traumatismo craneal puede tener un dé­
ficit del desempeño ocupacional en la preparación de las co­
midas relacionado con problemas de juicio. Sin embargo, si
contrató a alguien para que realizara dicha labor y tiene aún
los recursos económicos para hacerlo, su déficit en la prepara­
ción de comidas no constituye un problema para ella y, por tan­
to, no debe ser el centro de la evaluación o de la intervención
de terapia ocupacional.
En conjunto, las elecciones de actividades pasadas, presen­
tes y planificadas constituyen nuestras narrativas ocupaciona­
les: las historias de nuestras vidas según las cuentan las eleccio­
nes ocupacionales (Clark, 1993). Los terapeutas ocupacionales
están interesados en ayudar a los individuos a construir o re­
construir sus narrativas ocupacionales (es decir, ayudar a las per­
sonas a participar en las ocupaciones o actividades que son im­
portantes para ellas), a pesar de la enfermedad, la discapacidad
o las circunstancias de la vida. Los terapeutas ocupacionales sin­
tetizan la información de la evaluación para crear un perfil ocu-
nes de la persona, para identificar finalmente sus demandas y
necesidades.
Los pasos generales que siguen los terapeutas para crear un
perfil ocupacional son los siguientes:
1. Revisar 1a información preliminar disponible (informa­
ción de derivación y registros de otras fuentes, incluidos
tal vez los servicios previos de terapia ocupacional).
2. Entrevistar a la persona, a quienes están a cargo de su
cuidado o a ambos para comprender de qué modo las
ocupaciones contribuyen a la identidad de la persona.
3. Sintetizar la información de la entrevista, enfocando en
áreas específicas de ocupación y contextos relacionados
que deben ser abordados.
4- Observar el desempeño de la personaen actividades ocu-
pacionales preferentes.
5. Seleccionar medidas para evaluar de forma sistemática
los factores que probablemente afecten a las habilidades
de desempeño ocupacional y a los patrones de desempe­
ño; aquéllos pueden consistir en factores del paciente,
factores contextúales y demandas de actividad, todos los
cuales son considerados por la importancia de su impac­
to sobre el desempeño.
6. interpretar y sintetizar los datos de' la evaluación para
identificar facilitadores que apoyen el desempeño y los
factores que lo dificultan.
7. Resumir la evaluación de las fuerzas y las vulnerabilida­
des del desempeño ocupacional del paciente.
8. Identificar posibles cursos de intervención a la luz de la
evidencia disponible.
9. Analizar con el paciente los hallazgos de la evaluación
y las posibles fuentes de intervención.
 CAPÍTULO 22: Introducción a la evaluación y a la entrevista 281
FIG. 22-1. El campo de la terapia ocupacional.
10. Desarrollar objecivos para la intervención que sean
compatibles con las prioridades del paciente y que sean
factibles a ia luz de los hallazgos de la evaluación (AO-
TA, en prensa).
En conjunto, estos pasos conducen a una evaluación por­
menorizada y eficaz necesaria para planificar la intervención.
El proceso de la evaluación se describe más detalladamente en
la sección que sigue.
Revisar la información preliminar
Las personas llegan a la terapia ocupacional con antece­
dentes, un presente vital y deseos para el futuro. Probablemen­
te buscan los servicios de la cerapia ocupacional por presentar
cierta dificultad, en realizar las actividades y las ocupaciones
diarias. Los profesionales necesitan conocer la historia del pa­
ciente y sus razones específicas para solicitar sus servicios, si
otros profesionales también proporcionan intervención y, si es­
tuviera disponible, la información médica, educacional o so­
cial del paciente. La información de derivación puede estar en.
forma de una llamada telefónica del paciente o de quien lo cui­
da, un informe escrito de otro profesional o un protocolo es­
tándar en un ambiente particular en donde codas las personas
son evaluadas por terapeutas ocupacionales. Los registros o co­
municaciones formales a menudo ayudan a los profesionales a
desarrollar imágenes iniciales o un.conocimiento de las perso­
nas con las que van a reunirse. Estas imágenes iniciales son pro-
visionales/hasta que el profesional y el paciente se encuentren.
Es posible que se disponga de diagnósticos formales de su esta­
do de salud que pueden proporcionar al terapeuta datos preli­
minares sobre los problemas potenciales de desempeño ocupa­
cional. Sin embargo, los diagnósticos no pueden informar ai
profesional de qué modo los pacientes experimentan los pro­
blemas y el efecto de los trastornos sobre sus ocupaciones. Los
terapeutas deben mantenerse abiertos al conocimiento de la
particularidad de cada persona que evalúan.
Entrevistar al paciente
Cuando se reúne con una. persona por primera vez, el pro­
fesional debe presentarse y explicar el propósito de la consul­
ta. Es imptertante conocer, desde la perspectiva personal, qué
llevó al paciente (o a quien está a cargo de su cuidado) a- la te­
rapia ocupacional. La respuesta puede poner de manifiesto las
preocupaciones más inmediatas del paciente. Muchas personas
presentan ansiedad ante la evaluación, los problemas que los
han llevado a la terapia ocupacional y las dificultades que han
provocado esos problemas en sus vidas. Es carea del profesio­
nal hacer que las personas se sientan cómodas y seguras a tra-
 UNIDAD SIETE: Evaluación en terapia ocupacional
ves de interacciones respetuosas y empóricas. Esta interacción
comienza durance la entrevista. La Sección 2 de este capítulo
proporciona pautas específicas sobre cómo llevar a cabo las en­
trevistas, y la Unidad IV evalúa la alianza terapéutica.
Preguntas guío
Trombly (1995) instó a los terapeutas a usar un enfoque
orientado de lo general a lo específico. Para ello, ios terapeu­
tas se centran primero en el desempeño ocupacional de las per­
sonas, en lugar de poner el énfasis en las limitaciones subya­
centes potenciales del desempeño. Hocking (2001) aconsejó a
los terapeutas comenzar con entrevistas dirigidas al significado
de la ocupación para la persona. Esto requiere un conocimien­
to de la importancia de los principales temas ocupacionales en
la vida de ésta, anterior, presente y proyectada. Por ejemplo,
un terapeuta contratado por un departamento de- salud publi­
ca para ayudar a las familias urbanas que viven en ía pobreza
podría comenzar la evaluación de terapia ocupacional solici­
tando a las personas que relaten cómo se ha desarrollado su día,
nto se conectan esas actividades dianas con ei propugno vital
de las personas.
El segundo enfoque para reunir los datos es obtener un co­
nocimiento de las funciones de la ocupación en las personas.
Este aspecto aborda la importancia relativa de las diferentes
áreas ocupacionales v la contribución que cada una de ellas ha­
ce al desarrollo y el estilo de vida del paciente. El conocimien­
to de la forma de la ocupación implica establecer la calidad del
desempeño ocupacional observándolo participar realmente en
las ocupaciones deseadas en contextos relevantes, mientias se
tienen en mente las» expectativas del contexto. El cuadro 22-1
enumera las preguntas que pueden :>er útiles para conocei los
intereses ocupacionales del paciente.
Sintetizar la información de la entrevista
Sobre la base de la información compartida en la entrevis­
ta, el profesional v la persona mencionan y enmaican en cola­
boración las áreas de ocupacion más importantes pata aquella
íSchon, 1Ó83). El profesional v el paciente identifican las ocu­
paciones mas significativa* para evaluarla* mejor Ln síntesis
exige que los terapeutas atiendan cuidadosamente ios inteieses
de la persona v de quien chta a su car^o y uiioquen los aspec­
tos más sobresalientes. A menudo, evaluaciones cu mu la De­
terminación Canadiense de Desempeño Ocupacional (Cana­
dian Occupational Performance Measure, Law, Daptisie,
McCall, OfZMumei, PoLitaiko \ Pollock, luu0¡ \ la Evaluación
de la Función Escolar (School Function Assessment, Custer,
Deene’,, Haltiwangei y Haley, 10QM avudan al ieiapeuta v al
paciente a dar prioridad a áreas clave.
Observar el desempeño ocupacional e identificar
los factores que influyen en el desempeño
Una vez establecidas las prioridades, los terapeutas obser­
van a \í\< personas desempeñando las actividades importantes
para la ocupación v toman nota de la calidad del desempeño,
CUADRO 22-1. PREGUNTAS GUlA QUE EVALÚAN
EL SIGNIFICADO, LA FUNCIÓN Y LA FORMA
DE LAS OCUPACIONES
Significado de la ocupación
¿Quién es la persona?
¿Cómo se describe?
¿Cómo se relacionan las ocupaciones con su identidad?
¿Qué significado tienen las ocupaciones para ella?
¿Cómo se conectan las ocupaciones con su propósito vital?
¿Por qué busca el servicio?
¿Cuáles son sus preocupaciones actuales por participar en
actividades de la vida diaria?
¿Qué significado o identidad desea lograr?
¿En qué áreas de ocupación tiene éxito?
¿Qué áreas de ocupación son problemáticas?
¿Cuál es su historia ocupacional?
• Tii-Upc 'A" t-ic nninsnnpalac v; Inc 1 ^t?do1:
deseados?
Función de la ocupación
¿Qué es lo que no puede hacer?
¿De qué modo afecta a la situación ocupacional actual su
desarrollo progresivo?
¿A quién afectan las exigencias de la persona?
¿De qué modo las ocupaciones de las personas o grupos clave
la apoyan?
¿De qué modo las ocupaciones de personas o grupos clave la
dificultan?
¿De qué modo podrían las personas o grupos clave
proporcionarle un apoyo más adecuado?
Forma de ocupación
¿Qué acciones se necesitan para completar con éxito la
ocupación?
¿En dónde se puede observar la ocupación?
¿Cuándo y con qué frecuencia se puede observar?
¿Cuál es la calidad del desempeño ocupacional de la persona?
¿Qué estándares de desempeño se aplican a las ocupaciones
importantes?
;Qué áreas del desempeño ocupacional cubren las expectativas
de calidad?
¿Qué áreas del desempeño ocupacional no cubren las
expectativas de calidad?
¿Qué sucederá como resultado del desempeño de la ocupación?
¿Qué contextos apoyan la participación en las ocupaciones
deseadas?
¿Qué contextos están inhibiendo la participación?
¿Cuáles son las fuerzas de la persona?
¿Cuáles son sus vulnerabilidades?
Adaptado de Hockmg (2001).
 L-ATilULU Ci.nUUUU<-L.run
los parrones de desempeño y las demandas de la actividad. Pue­
den usar evaluaciones estandarizadas de habilidades del desem-
peño para esta parte dé la evaluación. El capítulo 23 analiza
los méritos relativos de las evaluaciones formales e informales,
y ayuda a los profesionales a seleccionar los tipos de evaluacio­
nes más apropiados para distintas necesidades de evaluación.
Los capítulos 24 a 26 ofrecen descripciones detalladas de las
diferentes áreas de ocupación, la habilidad del desempeño, los
factores del paciente y las evaluaciones contextúales.
Durante las observaciones del desempeño ocupacional de
los pacientes, los profesionales comienzan a formular la hipó­
tesis de qué factores contribuyen al desempeño. Para generar
hipótesis sobre el desempeño, analizan la interacción entre las
personas y las demandas de la ocupación o actividad en con­
textos relevantes e identifican los facilitadores y los obstáculos
a ia participación en las ocupaciones deseadas.
Para tener éxito en el desempeño ocupacional, las perso­
nas deben ser eficientes en las habilidades necesarias para eí
desempeño de las actividades y deben poder armonizar aque­
llas habilidades en la forma ocupacional necesaria o deseada.
Por ejemplo. para ¡nreracninr con su« compañeros durante c-l
juego de patear 1a pelota en el patio Jurante el iccreo, Jeremy
de 10 años necesita interpretar las señales sociales de sus com­
pañeros, saber cómu unirse al "rupo, contar con ías habilida­
des motoras y de lenguaje para esa actividad, conocer las re­
glas del juego, esperar su turno y manejar la frustración si
alguien le quita la pelota y hace que el equipo quede elimina­
do. Si el terapeuta ocupacional observa dificultades para patear
la pelota, correr y mantener el equilibrio, debe evaluar especí­
ficamente las habilidades motoias de Jeremy. Si Jeremy parti­
cipa en una agitación ritualista de las manos mientras espera
su tumo, puede estar indicada una evaluación mas completa
de los hábitos dominantes. Tal ves Jeremy se acaba de cambiar
a la escuela procedente de otro país y se le ve de pie en el bor­
de del campo con el desconcierto retratado en su rostro. En es­
te caso, el terapeuta tal ves deba expiorai meioi la. experien­
cias culturales previas de Jeremy.
Interpretar los datos de La evaluación para identificar
facilitadores y obstáculos al desempeño
El objetivo de la terapia ocupacional apoyar el desem­
peño ocupacional de las peisonas en las actividades de la vida
diaria. Por tanto, ios terapeutas ocupacionales analizan las in­
teracciones entre las peisonas v sus contextos de desempeño
según lo representan a través de la ocupación. Un análisis cui­
dadoso de todos los factores lleva a la identificación de facili­
tadores v obstáculos al desempeño. Estos pueden hallarse en
muchas áreas. Por ejemplo, los estigmas asociados con la en­
fermedad mental pueden significar un obstáculo para Sara, por­
tadora de una enfermedad mental grave y madre de un varón
de 4 años, Mike. Como la sociedad sigue teniendo ciertas opi­
niones respecto de la enfermedad mental, Sara puede rechazar
ia búsqueda de apoyo porque teme perder la custodia de Mike.
En esta situación, las acritudes sociales son obstáculos al desem­
peño de Sara como madre. Las demandas de la actividad tam­
bién pueden crear obstáculos al desempeño, como en el caso
de un niño pequeño que no puede reunnse con un grupo de
C: a i.u
niños de edades diversas para participar en un juego muy com­
plejo con múltiples pasos y reglas que cambian constantemen­
te, Por el contrarío, los facilitadores pueden apoyar el desem­
peño ocupacional. Las posiciones y ías técnicas de ascensos
correctas pueden ayudar a los empleados de transporte a reali­
zar su trabajo. Los facilitadores v los obstáculos pueden ser in­
ternos, como el fuerte deseo de tener éxito, o externos, como
cuando se usan dispositivos de adaptación para apoyar el de­
sempeño.
Desarrollar y perfeccionar hipótesis
Una vez que los terapeutas conocen la calidad del desem­
peño ocupacional de las personas dentro de su contexto y los
posibles factores que influyen en el desempeño, necesitan con­
trolar sistemáticamente sus hipótesis sobre los problemas de de­
sempeño. Por ejemplo, consideremos a Perer, que tenía dificul­
tades para colocarse una camiseta. El terapeuta podría creer que
el problema era la amplitud de movimiento o la fuerza muscu­
lar del hombro. Entonces, evaluaría la flexibilidad v la iuer¿a
articular del brazo afectado. Si Perer tiene una movilidad ani­
cular completa en ¿u hombro, el terapeuta eliminara la flexi­
bilidad articular de la lista de hipótesis y evaluará ia fuerza mus­
cular funcional para ver si es un factor contribuyente. Si los
músculos del hombro están débiles, el terapeuta ha de identi­
ficar ia debilidad del hombro como un factor contribuyente.
Por supuesto, en la mayoría de ios casos existirá una combina­
ción de vanos factores físicos, sociales o emocionales que con-
rrihuven a! desempeño.
Fijar metas en colaboración con el paciente
Una vez que la evaluación de terapia ocupacional se ha
completado y se conoce el desempeño ocupacional del pacien
te, ei terapeuta debe explorar nuevamente las prioridades esta­
blecidas v la situación vual de la persona El primer paso es il-
visar la evaluación de terapia ocupacional con el pácteme y
con quien esta a cargo de su cuidado. Este es el momento de
describir las metas y las actividades de intervención factibles.
Para que la terapia sea más eficaz, el plan debe realizaise en co­
laboración con los pacientes v las personas importantes de su
vida A fin de lograrlo, ambos deben comprender y valorar las
metas y las recomendaciones de intervención. Los terapeutas
buscaran activamente la pespectiva ac las personas y prestarán
una cuidadosa atención para diseñai intervenciones eficaces.
j] FACTORES QUE AFECTAN A LA EVALUACIÓN
La evaluación del paciente, como todas las evaluaciones
de terapia ocupacional, está moldeada por el ámbito de la prac­
tica o el escenario en eí que se desarrolla. En algunos ambien­
tes, como en un programa de intervención temprano, los te­
rapeutas pueden realizar numerosas evaluaciones para obtener
un resumen amplio con miras a la intervención a largo plazo.
Como alternativa, los terapeutas que se encuentran en un am­
biente de cuidados psiquiátricos agudos pueden ser capaces de
evaluar solo las áreas de preocupación básica y utilizar esa m-
 uiNiL/Mu mcic: tvaiuacion en .terapia ocupacional

NOTA DE INVESTIGACION 22 -

formación para recomendar una evaluación continua y la in­
tervención en orro ambiente. Además, la capacidad del pa­
ciente para comunicar sus intereses ocupacionales puede me­
jorar a medida que se desarrolla la relación terapéutica. Por
ejemplo, alguien que cieñe una lesión aguda de la mano pue­
de estar preocupado principalmente por el alivio del dolor y
la protección de la zona. Una vez abordadas las prioridades a
corto plazo, el paciente podrá atender a las implicaciones ocu­
pacionales más importantes de la lesión de la mano. Por últi­
mo, cuando se prestan servicios a las poblaciones, los terapeu­
tas deben usar evaluaciones que tengan probabilidad de lograr
el máximo rendimiento entre distintos individuos. En todos
los casos, ías preocupaciones y las prioridades de las personas
sirven para enmarcar las decisiones del terapeuta en el proce­
so de la evaluación.
EVALUACIONES PROGRESIVAS
En algunos ambientes se llevan a cabo evaluaciones pro­
gresivas formalmente a intervalos establecidos y determina­
dos por ías políticas del lugar y los requerimientos de los pa­
gadores. En otros ambientes ias evaluaciones progresivas se
efectúan informalmente como parte de la intervención. Los
profesionales documentan e! desempeño ocupacional duran­
te toda la intervención, modificándola cuando sea apropia­
do. Los propósitos de una evaluación progresiva son: 1) de­
terminar el progreso del paciente desde la última evaluación;
2) evaluar de nuevo las prioridades de la persona para la in­
tervención, 3) actualizar la.situación potencial del paciente
después de la intervención, 4) revisar las declaraciones de los ■
problemas o las capacidades potenciales de desempeño y 5)
examinar los objetivos de intervención para reflejar las. prio­
ridades del paciente dado cualquier cambio desde la última
evaluación.
EVALUACIONES DE LOS RESULTADOS
Las evaluaciones de los resultados generalmente se llevan
a cabo poco antes de que una persona esté preparada para com­
pletar la terapia ocupacional y se usan para determinar su ca­
pacidad para desempeñar las ocupaciones deseadas. Los pasos
de la evaluación dei resultado son los mismos que los de la eva­
luación inicial, salvo que la información preliminar compren­
de el registro del progreso del paciente en terapia ocupacional.
Los propósitos de la evaluación de ios resultados en terapia ocu­
pacional son: 1) establecer el progreso desde la valoración ini­
cial, 2) documentar el estado del desempeño ocupacional y los
factores que apoyan e inhiben el desempeño, 3) documentar
las recomendaciones para facilitar ei desempeño ocupacional,
4) documentar las recomendaciones - para' cualquier servicio
continuo necesario y 5) documentar la eficacia de la terapia
ocupacional para que el paciente participe en una ocupación
significativa.
Aunque el proceso de evaluación en terapia ocupacio­
nal fue presentado de una manera lineal en este capítulo,
 CAPITULO 22: Introducción a ia evaluación y a ia entrevista 285
en la práctica el proceso es repecicivo y dinámico. El profe­
sional y ia persona modifican y revisan continuamente las
hipótesis iniciales. El propósito último de la evaluación es
El proceso
de la entrevista
en terapia ocupacional
ALEXIS D. HENRY
¿O--5
Cuándo y a quién entrevistar
La entrevista iniciai: la entrevista como evaluación
Durante el curso de la terapia: ia entrevista como intervención
Entrevista a adolescentes mayores y adultos
Entrevista a niños y adolescentes más jóvenes
Por qué entrevistar
Conocimiento de la historia del paciente
Establecimiento de una alianza terapéutica
Recopilación de información y desarrollo del perfil ocupacional
Observación del comportamiento
Identificación de los aspectos favorables y los potenciales
problemas del paciente
Esclarecimiento de su rol en el ambiente
Establecimiento de prioridades para la intervención
Cómo entrevistar
Habilidades para una entrevista efectiva
Estructura de la entrevista
Entrevistas en terapia ocupacional
Entrevistas especializadas para niños y adolescentes
Entrevistas especializadas para adolescentes y adultos
Auxiliares de las entrevistas: informes escritos por
el paciente
Informes rellenados por el paciente para niños y adolescentes
Informes rellenados por el paciente para adultos
Conclusión
espués de revisar la información preliminar, la entrevista
es el primer paso para llevar a cabo una evaluación cen­
trada en el paciente y desarrollar un perfil ocupacional (AO­
TA, en prensa). Entrevistar es una habilidad esencial para uno
de los procedimientos de evaluación más frecuentes usados por
los profesionales de terapia ocupacional. Las metas de la entre- ’
vista son tanto producto como proceso. Aparte de reunir in­
formación (producto), las entrevistas son útiles porque ayudan
a desarrollar una alianza terapéutica con el paciente (proceso).
contemplar a la persona como un ser ocupacional, lo cual
apoya ei diseño y la implementación de una intervención
satisfactoria.
S ¿QUÉ E " NTREVI5TAR?
s e
La entrevista ha sido definida como una experiencia ver­
bal compartida, construida conjuntamente por el entrevista­
dor y el entrevistado, organizada alrededor de la formulación
de preguntas y respuestas (Mishler, 19S6). Aunque el trabajo
como entrevistador es.fundamentalmente formular preguntas
y ei trabajo del paciente como entrevistado es fundamental­
mente responder, una entrevista efectiva no transcurre de una
ta y la persona intentan obtener cierto conocimiento compar­
tido de una realidad particular. Esa realidad es la historia del
paciente.
Cuando el terapeuta se encuentra por primera vez con la
persona, la información que muy probablemente tenga es un
rótulo que identifica que aquélla presenta un tipo particular
de problema. Frecuentemente, adopta la forma de un diagnós­
tico; por ejemplo, el paciente puede tener un diagnóstico de
esquizofrenia, de artritis o de una discapacidad.de! aprendiza­
je. Es probable que el diagnóstico lleve a hacer ciertas presun­
ciones sobre los problemas de desempeño ocupacional que po­
dría experimentar la persona sobre la base de la experiencia
del terapeuta con otros individuos que tienen ese mismo diag­
nóstico o su conocimiento a partir'del libro de texto del tras­
torno diagnosticado. En realidad, una información como el
diagnóstico es de utilidad relativa en el curso de ia interven­
ción. Para desarrollar un plan de intervención significativo, es
necesario conocer la situación particular de la persona y es
preciso conocerla desde la perspectiva de ía persona. En otras
palabras, el terapeuta debe conocer la historia del paciente
(fig. 22-2).
Cuando un profesional considera el modo en que ia situa­
ción actual del paciente se ajusta a la historia vital más gran­
de de éste, el terapeuta está pensando narrativamente sobre la
persona (Ciar, 1993; Frank, 1996; Helfrich y Kielhofner, 1994;
Mattingly, 1991; Mattingly y Fleming, 1994). Un enfoque na­
rrativo o de la historia vital implica considerar el conjunto es­
pecífico de circunstancias que describen la vida de las perso­
nas antes de que llegaran a la intervención, de qué modo
consideran su propia vida ahora y hacia dónde perciben que se
dirigen sus vidas después de la intervención. Cuando piensa
narrativamente, el terapeuta trata de conocer los valores y los
motivos de los pacientes para poder realizar intervenciones sig­
nificativas.
Las entrevistas son estrategias que pueden ayudarle a pen­
sar en las personas en términos de narrativa. La historia, las
 na. Durante esa interacción inicial, han de tenerse in mente,
metas, las preocupaciones y las aspiraciones son esenciales pa­
dos objetivos primarios. El primero es comenzar a conocer la
ra determinar el curso de 15 intervención. Cuando existe un
historia del paciente. ¿Quién es? ¿Qué le trajo aquí? ¿Adonde
desequilibrio entre su percepción y la del paciente sobre qué
espera llegar después de,la intervención? Las respuestas a estas
es necesario, la intervención probablemente se vea dificultada
preguntas dan forma a las sugerencias para el trabajo que po
(Mattingly, 1991). Una percepción compartida de loque es ne­
demos hacer juntos en el tiempo que disponemos. El segundo
cesario puede lograrse mejor por medio de un dialogo entre el
objetivo, aunque no relacionado con el primero, es establecer
terapeuta y el paciente.
un vínculo de colaboración. Estos objetivos de la entrevista y
Las entrevistas son estrategias estructuradas para hacer par­
otros se analizan más adelante en esta sección.
ticipar a la persona en un diálogo, aunque funcionan mejor
cuando se desarrollan como una conversación normal más que
como una sesión formal de preguntas y respuestas. La entrevis­ Durante el curso de la terapia: la entrevista
ta siempre debe acordarse al comienzo del proceso de interven­ como intervención
ción y tiene el objetivo de recabar información específica so­
Aunque la entrevista se realiza casi siempre al comienzo del
bre eí paciente. De este modo, una entrevista es uno de los
proceso de intervención, el inicio no es el único momento en
muchos procedimientos que podrían usarse en una evaluación
el que una entrevista puede ser necesaria. Una entrevista que
más amplia de un paciente. Sin embargo, dado que es una in­
tiene lugar después de que ha comenzado el trabajo con una
teracción enere el terapeuta,y la persona, la entrevista también
persona puede ser tanto una iorma de reevaluación como una
es una intervención que puede tener valoi terapéutico por sí
intervención. Estas entrevistas suelen sei menos estructuradas
¿sola. En el contexto de una entrevista, ambos pueden comen­
que las del proceso de recolección de datos utilizado durante
zar a construir una nueva historia vital para ei paciente (Mat­
la fase de evaluación inicial. Este tipo más informal de evalua­
tingly y Fleming, 1994).
ción puede involucrar al profesional y al paciente en la revi­
sión de lo que ha sucedido hasta el momento y en la anticipa­
ción y en la planificación para el futuro. Este análisis puede
l! CUÁNDO Y A QUIÉN ENTREVISTAR ayudar a la persona a plasmar una imagen de un yo ruLuro ca­
paz de hacer más de lo que la persona puede hacer ahora. Ta­
La entrevista inicial: la entrevista como evaluación les imágenes son importantes para convertir la intervención en
algo en que la persona pueda comprometerse e invertir (Hel-
Dado que la entrevista es una parte integral de una evalua­
frich y Kielhofner, 1994; Polkinghome, 1996). Además, la re­
ción más amplia del funcionamiento ocupacional frecuente­
visión en conjunto del trabajo del terapeuta puede ser una es­
mente tiene lugar al comienzo del trabajo con el paciente. En
trategia útil cuando parece estar en un punto muerto, cuando
nuestra práctica, la entrevista es casi siempre la primera inte­
da la impresión de que la intervención no está progresando. En
racción significativa con un paciente nuevo. Ante* de realizar
conjunto, el terapeuta y la persona pueden preguntarse: “¿Que
cualquier otra evaluación, nos sentamos a hablar con la peiso-
 lacionar los hechos en un orden temporal, especialmente si su­
es lo que no está funcionando'” y "¡Qué podemos hacer para
cedieron en un pasado (relativamente) distante.
mejorar las cosas'". De esta forma, la entrevista es un instru­
Aproximadamente a los 8 años de edad, los niños adquie­
mento de colaboración empleado repetidamente durante todo
ren un sentido más global del yo. A partir de esta edad son
el proceso de intervención. más capaces de comunicar sus pensamientos y sentimientos, y
de proporcionar información más precisa respecto de diversas
Entrevista a adolescentes mayores y adultos experiencias y situaciones. Durante la adolescencia, la capa­
cidad de autorreflexión se incrementa aún más. Los adolescen­
La mayoría de los adolescentes mayores y adultos que en-
tes tienen la capacidad de describirse en términos psicológi­
cuentra el profesional en la práctica son candidatos apropiados
cos e interpersonales abstractos más que en los términos físicos
para la entrevista. Las técnicas para realizar la entrevista que
concretos usados por niños más pequeños. Además, los ado­
se analizan más adelante en esta sección se aplican, en^su ma­
lescentes comienzan a evaluar críticamente sus propios pensa­
yor parte, a entrevistar pacientes de todas las edades. Sin em­
mientos y conductas y a analizar las reacciones de los otros a
bargo, algunas personas no son candidatos apropiados para las
su comportamiento (Stone y Lemanek, 1990). Por tanto, a
entrevistas o solo deben ser entrevistadas en situaciones suma­
medida que aumenta la autoconciencia, los niños mayores! y
mente estructuradas. Por ejemplo, los pacientes con depresión
los adolescentes más jóvenes pueden responder a las pregun­
severa pueden tener dificultad para concentrarse y responder a
tas de la entrevista con una complejidad creciente. Sin em­
las preguntas de la entrevista: los afectados de manía pueden
bargo, el mayor uso de ¡as comparaciones sociales y la mayor
estar demasiado distraídos por los estímulos externos corno pa­
conciencia psicológica que llegan a medida que los niños cre­
ra prestar atención en una entrevista. Las personas con psico­
cen pueden coincidir con la tendencia a responder abs pre­
sis pueden tener un pensamiento tan desorganizado que es di­
guntas 'ie la entrevista de una manera socialmente deseable
fícil comprender las respuestas a las preuunras. Las personas con
(Stone y Lemanek, 1990).
déficit expresivos o receptivos del lenguaje (p. ej., atasia) es
Otros factores influyen en la forma en que los niños y ado­
posible que no entiendan las preguntas o que no puedan res­
lescentes responden durante las situaciones de la entrevista.
ponder aun cuando las comprenden. Si una entrevista se abor-
Uno de los más importantes es el desequilibrio intrínseco de
da como una conversación, un período en el cual terapeuta y
poder en la relación entre un niño y un entrevistador adulto
paciente conversan, más que como una evaluación formal del
(Cohn, 1994). En general, los adultos tienen mayor poder so­
paciente, entonces la continuación o la suspensión de la en­
cial que los niños; éstos, en gran parte, están socializados para
trevista (si parece necesario) puede realizarse sin que aquél sien­
responder a los adultos de la manera en que creen que los adul­
ta que no ha respondido a la evaluación como debiera.
tos desean escuchar. Debido ai desequilibrio de poder real o
simplemente percibido, los niños pueden elaborar, no de un
Entrevista a niños y adolescentes más jovenes modo intencional, respuestas a las preguntas para agradar a un
entrevistador adulto (Cohn, 1994).
Aunque la pediatría es una de las áreas de práctica más am­
El establecimiento de una relación y un sentido de confian­
plia en terapia ocupacional, hasta hace poco casi no se había
za son críticos para que la entrevista tenga éxito. Hacer parti­
desarrollado ningún procedimiento de entrevista para reunir
cipar a un niño en una actividad lúdica o en una conversación
datos sobre el comportamiento ocupacional de los niños direc­
sobre su película o su libro favorito antes de la entrevista pue­
tamente de estos 5 solo se había desarrollado una entrevista
de ayudar a establecer la relación. Lina comunicación honesta
paia aplica, a los adolescentes (Black, 1976). Se han realizado
con ios adolescentes en cuanto a las razones de la entie* ista y
alounos progresos en el desai rollo de la entrevista y otros pro­
la naturaleza confidencial de esta contribuye a imundir con­
cedimientos de autocomunicación para su empleo con los ni­
fianza. Una comunicación apiopiada p^ra la edad e„ oLra cla­
ños; algunos de estos procedimientos se analizan más adelante
ve pata una entrevista favorable. Con los niños pequeños, se
en este capítulo. recomienda el uso de un vocabulario sencillo, fiases cortas y
Los niños plantean al entrevistador un problema paiticu-
preguntas concretas y directas (p. ej.: “iQué haces en el cole­
lar. La capacidad de los niños para describir sus experiencias y
ro?”) (Cohn, 1994). En general, los adolescentes pueden res­
sus sentimientos depende de su adquisición de las habilidades
ponder preguntas de final más abierto (p. ej., "Cuéntame so­
cognitivas, lingüísticas y sociales necesarias (Stone y Lemanek,
bre cómo te va en el colegio").
1990). Antes de los 7 u 8 años de edad, la mayoría de ios ni­
Por último, el proceso de recoger información referente a
ños se describe solo en términos de las características y com­
las ocupaciones de los niños debe involucrar a otras personas
portamientos observables y establecen diferenciaciones entre
de su ambiente, como los padres y los profesores (LaGreca,
ellos y los otros sobre la base de estos rasgos más que sobre los
1990). Puesto que los niños se encuentran bajo el control so­
estados internos. Por ejemplo, una niña pequeña puede ser ca­
cial de otras personas, su comportamiento en un ambiente pue­
paz de describirse en términos de atributos físicos (p. ej., ten­
de no ser el mismo que su comportamiento en otro ambiente.
go ojos azules”), posesiones (p. ej., “tengo un gato”) o activi­
Por tanto, es importante reunir información de los múltiples
dades preferidas (p. ej., “me gusta andar en bicicleta”). Sin
contextos dentro de los cuales funciona el niño. Además, co­
embargo, estas ideas sobre el yo no son-integradas en un auto-
mo otras personas derivan a los niños para la intervención, ha­
concepto global (Stone y Lemanek, 1990). Además, los niños
bitualmente uno de los padres, es importante conocer y respe­
pequeños pueden presentar dificultades para rotular o comuni­
tar ia perspectiva de aquellos que pueden estar angustiados por
car verbalmente su estado emocional subjetivo (LaGreca,
el comportamiento del niño (LaGreca, 1990).
1990). Los niños pequeños también tienen problemas para re­
 288 UNIDAD SIETE: Evaluación en terapia ocupacional
NOTA HISTORIC
8a,
ra^iwJnnri^ tywAnO Mainav *V**i r— V— w
ello. Áñós. más ■ táíd'e,'' [¿'.escrÍBio ;a Ruóles solare sür
. rehabilitacióhypersonal^.gueiuej^M^^
captado'.>fcpreec\^enr&/Í5&í$jtt^
•He e'sta2o^cman^Vmiicko--«I^m£miente,'.Ruggxeií Ccrmenzo-.lab-fC
semana ' pasada'cüaiú!ó!cilgi2nos- de-los-muchai
nlrrrírrlnrr.'t r]r }¿¡ ciudad iru.’ brrírfrnrt onr me hrc’scnfvirrf a ” ' '""
alcalde....Me hace reconocer nuevamente cucmtu-tc debo,.- ••-:«*»
■• Ruggie; Me.'f>regrmt<
pidieron que■ mc-prescníara'a:alcalde:si:Hubieran c{mocictó:cÍf.v^p
•medico del-ejercito‘que una vez escribid en1 rruHtstpna' cliruc¡?:^.;^
[ "Este, hombr.e-cs- una amenaza, para. la\-socicdad”-.\i(Carolva
RuggZc , 1946j pag P1) ' ___ ( «• "**’
• La .gratitud’ de :Kiígore:es evidente:-habla de’haber'Sido. vjsVo-'f-':
4
. no como la-personificación de-un-,problema’,• smo;'Como.iuna---i’.^ v.c¡f-
personaxon fuerras reales.-Una .evaluación1.asf
:• en machas personas el-coraje que necesitan.'para. ei-cambio;it'?£'1fi'.',1
1 •.'•■; .1 ;'
Carlova, J.-y RuRglts, O. (1946)- The.heahng heart. New York:
Messner.
íasaKiEaasasi'a'.v..-!.- •
1 POR QUÉ ENTREVISTAR
Conocimiento de la historia del paciente
Una de las razones .más importantes para entrevistar a la
persona es poder conocer mejor cómo percibe las cosas. Ya co­
mentamos que la entrevista es una oportunidad para que los
•¿pacientes narren su historia. Mattingly (1991) señaló que “una
discapacidad es algo que interrumpe y cambia irreversiblemen­
te la historia vital de una persona... la terapia puede observar­
se como una historia corta dentro de la historia vital más pro­
longada del paciente" (pág. 1.000). Durante el curso de la
entrevista, el terapeuta está intentando descubrir la trama de
la historia del paciente. Antes de la entrevista, el profesional
podría tener alguna información general sobre la persona y, a
través de la entrevista, intentará completar las particularidades
de la historia. De tai modo, ías preguntas principales deben ser
parecidas a las que se exponen a continuación:
• ¿Qué sucedió?
• ¿Cómo llegó el paciente al terapeuta?
0 ¿Cómo era un día normal anees de que acudiera a éste?
0 ¿Qué era y qué es importante para la persona?
0 ¿Hacia adonde espera encaminarse después de dejar al
• íf„ £ i cerapeuta?
.'*í".
Formular y valorar las respuestas a estas preguntas es lo que
significa estar "centrado en la persona” (Law, 1998). Las res­
puestas individualizan y dan prioridad a la intervención con
esa persona particular.
Establecimiento de una alianza terapéutica
Como una entrevista es una interacción entre dos perso­
nas, comienza a desarrollarse una relación durante su trans­
curso. A lo' largo-de ésta, el terapeuta desea establecer una re­
lación con la persona que lo ayudará a fijar y alcanzar las metas
1 lV'. de la intervención. La forma en la que el terapeuta conduce
la entrevista estimula o inhibe el desarrollo de esa relación. A
medida que habla con el paciente, su aptitud para comunicar
un sentido de preocupación y respeto por éste, la información
que compartirá y su capacidad para ser real y genuino en la
interacción recorren un iargo uiniinu para ruiiJdiueiitfir 0,1
relación.
El paciente ha llegado al profesional en busca de apoyo. Pa­
ra que advierta que el terapeuta es alguien capaz de ayudarlo,
se debe crear un clima de seguridad, confianza y colaboración
rr
:ntre ambos (Oicun, 1997). La entrevista puede aumentar el
sentido de colaboración porque le brinda la oportunidad al pro­
puede-desperta^ri-:
fesional de comunicar que tiene en cuenta lo que es importan­
te para la persona. En la medida en que se consolida una rela­
ción de colaboración con el paciente, es mucho más probable
que el terapeuta logre las metas de la intervención (Neistadt,
1995; Tickle-Degnen, 1995).
Recopilación de información y desarrollo del perfil
ocupacional
Las entrevistas de terapia ocupacional se utilizan para re­
coger información sobre el funcionamiento de la persona en
las ocupaciones. La mayoría de las entrevistas considera el fun­
cionamiento actual o reciente de la persona; algunas también
tienen una perspectiva histórica y buscan comprender el fun­
cionamiento de la persona en el tiempo. Aunque las pregun­
tas específicas varían a lo largo de las diferentes entrevistas,
en general solicitan información sobre el uso diario del tiem­
po, la participación pasada y actual en roles (p. ej., trabajador,
estudiante, ama de casa, padre), ía participación en juegos y
ocio y los valores, las mecas y el sentido de competencia en
relación con las. ocupaciones. Algunas entrevistas incluyen
preguntas sobre el ambiente actual de la persona (humano y
no humano), de modo que se pueda evaluar si apoya o limita
su desempeño. Esta información determina el perfil ocupacio­
nal (AOTA, en prensa).
Es preciso reunir información respecto del funcionamiento
pasado de la persona, porque con frecuencia es uno de los fac­
tores- predictivos más importantes del funcionamiento futuro.
La discapacidad, las limitaciones y las restricciones asociadas
con un estado particular de salud pueden pronosticar en cier­
 CAPÍTULO 22: Introducción a la evaluación y a la entrevista 289
ta medida el futuro de ana persona (Organización Mundial de
la Salud [OMS], 2001). Pero los éxitos que ha ceñido en el pa­
sado, en especial en el pasado reciente, a menudo son recursos
sobre los cuales el paciente puede avanzar. Las metas y el sen­
tido de superación de las personas marcan su deseo y su moti­
vación para retomar a su vida previa.
Observación del comportamiento
Durante el curso de la entrevista, el terapeuta tiene la opor­
tunidad de observar el comportamiento del paciente. La capa­
cidad de éste para participar en una entrevista puede revelar
mucho sobre su desenvolvimiento actuai. El profesional puede
hacer observaciones sobre su nivel de energía, su vigor, afecto,
comprensión, memoria, concentración, organización de los
pensamientos, aspecto físico y conducta interpersonal
• ¿Puede ser capaz de participar activamente a través de
una entrevista de 45 minutos sin fatigarse?
• ¿Parece depresivo o alegre?
° ¿Su memoria se conserva intacta? Por ejemplo, ¿puede
recordar Lis iei_hcu> ue mis uiüuiu;» liiiuj y rela­
cionarlas en orden, cronológico?
° ¿Comprende las preguntas que se le formulan?
® ¿Puede transmitir su historia de una manera comprensi­
ble?
° ¿El pensamiento es organizado y está dirigido a las me­
tas, o parece perder la hilación?
0 ¿Está vestido y aseado correctamente para la situación o
parece descuidado?
0 ¿Es amigable y abierto para dar información o parece
enojado, hostil o se resiste a ser entrevistado?
El grado de participación del paciente durante una entre­
vista puede indicar la medida de su participación en las inter­
venciones. Por supuesto, si parece estar a la defensiva o estar
reticente durante la entrevista, es importante preguntarse si
existe algo que el terapeuta esté haciendo para que el pacien­
te se sienta a la defensiva.
En nuestra práctica hacemos los cipos de observaciones
conductuales descritos con anterioridad cuando entrevista­
mos a una persona. De tal modo, la entrevista inicial sirve
como un procedimiento de cribado que indica otras evalua­
ciones basadas sobre el desempeño que podría ser apropiado
realizar.
Identificación de los aspectos favorables
y los potenciales problemas del paciente
A medida que la entrevista progresa y se comienza a te­
ner un conocimiento más profundo de la historia del pacien­
te y a observar su comportamiento, el terapeuta debe empe­
zar a formarse una idea de los aspectos favorables de la
persona y los problemas que podrían ser tratados mediante
intervenciones de terapia ocupacional. Todas las personas,
cualquiera que sea su discapacidad, tienen ciertas virtudes
(capacidades actuales, experiencias pasadas y apoyo y recur­
sos ambientales) que ayudarán a su trabajo con el profesio­
nal. Es importante identificarlas lo más pronto posible, ya
que el paciente podrá basarse en estas ventajas en el curso
de la intervención.
Los problemas también comenzarán a tomar forma a partir
de las cosas que le comenta la persona y las que el profesional
observa. Sin embargo, es importante recordar que esta idea ini­
cial sobre los problemas es provisional y debe ser sometida a
una revisión a medida que ambos comienzan a trabajar juntos.
Además, es posible que el terapeuta tenga una perspectiva de
los problemas que enfrenta la persona distinta de la perspecti­
va que tenga ésta. El terapeuta debe compartir la impresión ini­
cial con el paciente para confirmar en qué medida están vien­
do las cosas de la misma forma. Esto implica establecer
nuevamente lo que aquél ha percibido como las principales
preocupaciones de la persona y compartir sus impresiones y ob­
servaciones durante la entrevista en relación con sus virtudes
y los problemas potenciales. Al participar en el establecimien­
to mutuo de problemas, se sientan las bases para una relación
de cooperación centrada en la persona: Al final de la entrevis­
ta, el profesional podría decirle: "Bien, a partir de lo que me
r-or-r-í ’’•ip'rii ,~íitr* '•'«<■1 !'Mr»rn n^porimrtrin nnr.... v eren nnp u^red
presenta también cierta dificultad con...”. El objetivo es que
ambos lleguen a un acuerdo sobre de los problemas que enfren­
ta el paciente.
Esclarecimiento de su rol en el ambiente
El terapeuta también puede usar el final de una entrevista
para elaborar y esclarecer su rol en el ambiente y el crabajo que
él y el paciente pueden realizar juntos. No debe sorprenderse
si el paciente no sabe lo que hacen los terapeutas ocupaciona­
les. En este punto, puede explicarle qué servicios ofrece'la te­
rapia ocupacional, qué opciones podrían estar disponibles pa­
ra él, si el terapeuta y otros prestadores (p. ej., fisioterapeuta,
enfermera o trabajador social) podrían trabajar con la persona
juntos, o si la persona podría ser derivada a otro prestador pa­
ra un servicio que no ofrece la terapia ocupacional. Es el mo­
mento de hacer recomendaciones iniciales acerca de las posi­
bles intervenciones.
Establecimiento de prioridades para la intervención
Una vez que el profesional y el paciente están de acuerdo en
el trabajo que se debe hacer, que el terapeuta ha explicado su rol
y los servicias que puede ofrecer y una vez que haya efectuado
algunas recomendaciones iniciales para la intervención, ambos
pueden trabajar en conjunto para establecer las prioridades de
intervención. Estar centrado en la persona significa que sus prio­
ridades deben ser las del profesional; sin embargo, es importan­
te reconocer otros factores que pueden gravitar en las recomen­
daciones del terapeuta. Por ejemplo, éste podría estar influido
por los servicios más fácilmente prestados en nuestro ambiente,
sus propios intereses y competencias, o los fondos y el reembol­
so. Los objetivos y las prioridades de la persona son fundamen­
tales para determinar el curso de la incervención. Hacer partici­
par a la persona en el establecimiento y las prioridades de las
mecas es una buena forma de terminar una entrevista.
290 UNIDAD SIETE: Evaluación en terapia ocupacional
i CÓMOENTREVISTAR
Puede parecer que la entrevista se desarrolla en forma na­
tural; después de rodo, usted conversa con las personas todos
los días. Pero, en realidad, gran parce de nuestra comunicación
cotidiana con otras personas es muy superficial. Cuando el te­
rapeuta lleva a cabo una entrevista con un paciente, está par­
ticipando en un diálogo con el propósito expreso de intentar
comprender a esa persona para que pueda ser útil (Okun, 1997).
Por tanto, la comunicación terapéutica difiere de la conversación
cotidiana de manera fundamental. El desarrollo de las habili­
dades de comunicación necesarias para convertirse en un en­
trevistador eficaz exige tiempo y experiencia. Las habilidades
de una entrevista efectiva y las formas de estructurar una en­
trevista terapéutica se analizan a continuación.
Habilidades para una entrevista efectiva
Preparación
La preparación para la entrevista es un primer paso impor­
tante. Antes de llevar a cabo una entrevista, el profesional de­
be prepararse a sí mismo, a la persona y al ambiente. En la pre­
paración, el terapeuta debe tener cierta idea de ías preguntas
que desea formular. Se han publicado en años recientes varios
procedimientos para la entrevista en terapia ocupacional (ana­
lizados más adelante). Nosotros recomendamos firmemente
usar uno de los procedimientos de entrevista disponibles, en
lusar de desarrollar el propio, porque estos métodos por lo ge­
neral han sido examinados en términos de fiabilidad v validez.
Si el terapeuta es un entrevistador novel, debe practicar an­
tes de realizar la entrevista a su primer paciente. Observar en­
trevistadores experimentados v tomar nota de qué modo estruc­
turan la entrevista, tormulan preguntas v responden a la
información que la persona comparte es una buena manera de
comenzar eí concepto de como íluve una entrevista. También
nodua practicar la ejecución de la entrevista con un colega o
un supervisor v solicitarle que le de su opinion. La graDación
en cintas de video v !a critica de las entrevistas de practica es
otra forma utd de perfeccionar las habilidades con ese propó­
sito.
Antes de llevar a cabo la entrevista con un paciente, debe
leer la información preliminar disponible sobre éste. íal infor­
mación podría darle algunas ideas iniciales de las áreas que es
necesario tocar durante la entrevista. Además, la información
sobre el diagnóstico o el problema de presentación del pacien­
te le ofrecerá una noción de cuán activamente puede partici­
par en la entrevista, es decir, si solo podrá tolerar una entre­
vista corta o si es posible que no esté preparado para una
entrevista en este momento. El personal de enfermería u otras
personas que están en contacto íntimo con el paciente podrían
aportar información útil respecto de cómo se está desempeñan­
do ese día.
Además de prepararse, el terapeuta debe preparar al pacien­
te para ía entrevista. Pocas veces nos acercamos a una persona
a la que nunca hemos visto antes y le preguntamos si podemos
entrevistarla en ese momento. En cambio, nos aproximamos a
ella, nos presentamos y explicamos brevemente nuestro rol en
el lugar. Entonces le pedimos permiso para realizar la entrevis­
ta, le expresamos resumidamente el contenido y el propósito
de ésta y programamos una cita. La programación de una cica
(aun cuando sea poco tiempo después, ese mismo día) le brin­
da al paciente algún grado de control, ya que tiene cierta elec­
ción sobre cuándo se le verá. Algunas horas del día son mejo­
res que otras para muchas personas. Por ejemplo, los paciences
con depresión generalmente se sienten peor por la mañana y
experimentan mejoría en su humor y su nivel de energía a me­
dida que progresa el día. Si le permite al paciente cierto mar­
gen de control en una situación en la cual puede sentirse fue­
ra de control, ei terapeuta contribuirá a establecer una relación
de cooperación.
Por último, se debe prestar cierta atención al ambiente en
el que transcurrirá la entrevista. Obviamente, lo más deseable
es un lugar privado. Algunas de las preguntas que el profesio­
nal formulará son sumamente personales, y un espacio aparta­
do hará que ambos se sientan más cómodos. El terapeuta no
debe hacer presunciones sobre qué preguntas son personales pa­
ra un paciente en particular. Es común observar que un pacien-
el terapeuta juzgaba que era neutral. Las sillas deben estar se­
paradas por una distancia apropiada (1 m.a 1,20 m), la habi­
tación debe tener una temperatura confortable para ambos y
estar bien iluminada. Es preciso tener a mano pañuelos y agua.
Si no fuera posible contar con un lugar privado, se debe crear
un ambiente de intimidad en un espacio más abierto dispo­
niendo las sillas en un ángulo de la habitación. En lo posible,
nuestra preferencia es entrevistar al paciente mientras perma­
nece en la cama.
Interrogatorio
La entrevista comprende la formulación de preguntas. La
manera en que se plantean las preguntas influye en la calidad
y la cantidad de información que puede obtenerse y, por tan­
to, en el nivel de conocimiento de la historia del paciente. El
modo en que se formulan ías preguntas también tiene impor­
tancia por cómo ías percibe la persona y afectan al desarrollo
de la relación con ésta. En general, las preguntas con final abier­
to estimulan al entrevistado a contar su historia y es probable
que brinden más información significativa que las preguntas
cerradas que requieren respuestas de '‘sí” o "no” o muy breves.
Por ejemplo, la pregunta: “¿Te gusta tu trabajo?” puede ser res­
pondida con un sí o con no. Sin embargo, la frase “Dime que
te gustaba de tu trabajo" probablemente conduzca a una res­
puesta más elaborada. Además, el uso de sondeos y preguntas
de seguimiento (p. ej., “Cuéntame más sobre eso”) anima a la
persona a relatar su historia. Durante el curso de una entrevis­
ta, es probable que se formulen dos tipos de preguntas: las fác-
ticas y las descriptivas (p. ej., “¿De qué trabajas? ) y aquellas
que están destinadas a obtener datos más narrativos. Las pre­
guntas narrativas arrojan información sobre acontecimientos
de la vida de la persona y sus percepciones y motivos en rela­
ción con esos hechos (p. ej., "Habíame de la época en la que
el trabajo te íba muy bien")- Kielhofner y Mallinson (1995) su­
girieron que una entrevista eficaz comprende el entretejido de
estas dos formas de interrogatorio. Para algunas personas pue­
 IMTilUlU C C . if ILIUUULLi'Ji i u

ta afectiva podría comenzar como: "Parece que estás sintien­

de ser convenience un enfoque más estructurado y fáctico dei
do..." o “En esa situación, yo podría haber sentido...’’. Una res­
interrogatorio. Por ejemplo, una persona cuyo pensamiento es­
puesta afectiva puede ser emitida de forma algo tentativa has­
tá desorganizado tal vez tenga dificultades para responder con
ta que el terapeuta haya confirmado que la persona se siente
coherencia preguntas de extremo más abierto o narrativas, pe­
realmente de esa manera. Las respuestas afectivas trasuntan que
ro puede ser capaz de contestar a una pregunta más estructu­
aquél está intentando comprender y se está preocupando por
rada, como “¡Dónde vives?". Por lo general, será evidente cuán­
do es necesario usar un enfoque más estructurado de la io que siente la persona.

entrevista.
Durante la entrevista, el terapeuta debe tomar conciencia
Atención y observación
de si las preguntas que está formulando hacen que la persona
se muestre ansiosa o molesta. Su intención debe ser que se sien­ La atención implica el uso de comportamientos verbales y
ta cómoda. Para hacerlo, es mejor que las preguntas sean abier­ no verbales que ayudan a transmitir el interés que se tiene en
tas claras, singulares (es decir, se formula solo una pregunta a la persona y que pueden facilitar ei desarrollo de la relación te­
la vez), si no emiten juicios y si estimulan al paciente a con­ rapéutica. Los comportamientos no verbales consisten en po­
tar su historia. Debe evitarse ponerlo a la defensiva. A veces, siciones y movimientos del rostro y el cuerpo, así como cuali­
preguntas que comienzan con la palabra por qué (p. ej., "¡Por dades de la voz: tono, intensidad y velocidad ( 1 ickle-Degnen,
qué hiciste eso?”) tienen el efecto no intencionado de que la 1995). Hacer que las sillas se enfrenten o estén ligeramente an­
persona sienra aue le debe una explicación sobre sus sentimien­ guladas, con una separación de 90 cm, permite ver completa­
tos o su comportamiento (Okun, 1997). Es fundamental du­ mente al paciente y que éste vea al terapeuta. Se puede demos­
rante la entrevista inicial adoptar una posición neutra, sin emi- trar el interés por la persona realizando un contacto visual
lir¡o< Inr ÍBrndhnrn l00?'
interés son los cabeceos, las sonrisas y la inclinación del cuer­
po hacia adelante.
Respuestas Los comportamientos verbales, como decir uh-huh ,
“humm", "sí" y “continúe", permiten dar a cnocer a la perso­
Una entrevista debe ser más que una batería de pregun­
na que se le está prestando atención y la estimulan a continuar
tas realizados por el terapeuta e intercalada con respuestas del
con su narración. Tickle-Degnen (1995) señaló que es impor­
paciente. El profesional debe responder a la información que
tante atender al tono de voz. Un tono de voz animado no siem­
1a persona comparte. Existen muchas formas de hacerlo. A
pre es el más conveniente. Por el contrario, puede ser más po­
menudo, movido por el deseo de ayudar, el impulso del tera­
sitivo un tono de voz que sea genuino y transmita preocupación
peuta es responder con consejos o sugerencias. Sin embargo,
por la persona. Los entrevistadores efectivos frecuentemente
¡obre todo durante la entrevista inicial, debe resistir ese im­
acomodan sus cuerpos, sus movimientos y el tono de la voz pa­
pulso, al menos hasta que haya llegado al final de la entre­
ra que stén sincronizados con los del paciente (Bradbunv 1992;
vista. Antes de eso no es probable que tenga suficiente infor­
Tickle-Degnen, 1995).
mación sobre la cual pueda basar el consejo. Pero, aun cuando
La atención también consiste en observar cómo parece es­
rehuya el deseo de dar consejos hasta que hava logrado algún
tar sintiéndose la persona a medida que progresa ia entrevista.
conocimiento de la historia de la Persona, debe formular una
¿Se está fatigando? ¿El contenido de la entrevista es emocio­
respuesta. nalmente difícil para ella? Si usted percibe que la persona en­
Durante el curso de la entrevista, las respuestas deben ser
cuentra ardua la entrevista, debe verificarlo. Por ejemplo, pre­
fundamentalmente intentos de parafrasear lo que acaba de
guntas como “¿Cómo te encuentras?" y “¿Te sicnt.es cansado?"
decir la persona. Parafrasear es mas que repetir ío que la per­
comunican la preocupación por ia persona. Un efecto colate­
sona ha dicho. Implica intentar atrapar la esencia de lo que
ral frecuente de las medicaciones psiquiátricas es la sequedad
manifestó y expresarlo nuevamente con propias palabras pa­
bucal; ofrecer un vaso de agua es otra lorma de demostrar que
ra comunicar el deseo de comprender (Denton, 198/). Para-
se está prestando atención. La observación también compren-
frasear ayuda al terapeuta a comunicar a las personas que ha
' de advertir el comportamiento de la persona a medida que
prestado atención, escuchado, entendido y valorado la inior-
mación compartida. Parafrasear también le ayuda a confir­ avanza la entrevista.
mar que, en realidad, ha comprendido claramente a la per­
sona. Escuchar
Existen dos tipos generales de respuestas que el proresional
Por último, aunque parezca obvio decirlo, durante toda la
puede usar durante una entrevista: respuestas de conformidad
entrevista se debe escuchar al paciente. Escuchar permite res­
y respuestas afectivas. Las respuestas de conformidad se usan
ponderle de manera efectiva. Prestar una cuidadosa atención
cuando se desean aclarar ios hechos- o comunicar que el profe­
tanto al contenido como al sentimiento o al afecto subyacen­
sional ha comprendido lo que quiere decir el paciente. Una
te requiere energía. Escuchar es más difícil de lo que parece,
respuesta de conformidad podría comenzar así: “De modo que
porque existen muchas posibles distracciones. Puede estar
tú estás diciendo que.-.”. Las respuestas de conformidad acla­
pensando en una reunión a la que acaba de asistir o en su
ran la información y el significado. Las respuestas afectivas se
próximo paciente. Aun cuando la atención se enroque en la
emplean cuando se quiere reflejar el efecto subyacente o el to­
persona, pueden producirse desatenciones. Denton (1987)
no sentimental que está comunicando la persona. Una respues­
292 UNIDAD SIETE: Evaluación en terapia ocupacional
identificó bloqueos para escuchar eficazmente: pensar en la
persona, pensar para ella y pensar por adelantado en relación
con la persona.
Pensar en la persona significa emitir juicios sobre su es­
tilo de vida, su moral y sus motivos; estos juicios pueden crear
cierta distancia entre el entrevistador y la persona, al tiem­
po que pueden interferir con el hecho de que el profesional
comprenda la perspectiva del paciente. Cuando el profesio­
nal piensa para la persona, concibe prematuramente solucio­
nes para sus problemas. Como uno de los objecivos de la en­
trevista es facilitar una relación de cooperación, el hecho de
ofrecer anticipadamente soluciones disminuye el rol de la
persona en la relación y puede reforzar su sencido de inde­
fensión. Pensar por adelantado en relación con la persona
implica urgiría a cravés de su historia para obcener los he­
chos. Esto puede suceder cuando el terapeuta percibe que ya
conoce la historia, cuando el paciente está relatando dema­
siado decalles o decalles al parecer irrelevances, o cuando el
profesional se sience presionado por el tiempo (Dencon,
1987). La realidad es que nunca conoce la historia; la histo­
ria de en da persona es única. Sin embargo, si le da más de­
talles de lus necesarios en ese momento y el emrevi.stcaiur
comienza a quedarse sin tiempo, puede cambiar respetuosa­
mente la dirección del relato diciendo algo como: “Puedo
apreciar que el tema es muy importance para ci. Tal vez de­
bamos convenir otra ocasión para conversar extensamente
sobre ello. Ahora, necesito hacerte algunas preguntas respec­
to de ocros cemas”.
Finalmente, sobre todo si el entreviscador no es muy expe-
rimencado, puede distraerse pensando en lo que debe decir a
continuación y, por canto, no escucha al pacience. Escuchar
eficazmente significa prestar atención al paciente y no a sí mis­
mo (Denton, 1987, pág. 13). Una forma de mejorar las habi­
lidades para escuchar es aprender a usar eficazmente el silen­
cio. La mayoría de nosotros nos sentimos incómodos con el
silencio y sentimos la necesidad de llenar ese espacio can pron­
to como se produce. Sin embargo, si el entreviscador se siente
cómodo haciendo una breve pausa para pensar en lo que la per­
sona acaba'de decir y lo que el mismo podría manifestar a con­
tinuación, entonces no tendrá necesidad de preparar la pregun­
ta siguiente mientras la persona escá hablando. Incluso puede
expresarle: "Solo estoy comando un momenco para pensar en
lo que me ha dicho". Pocas veces necesicará más de 10 segun­
dos para hacerlo.
Estructura de la entrevista
' Cualquiera que sea ei tipo de entrevista que se use, ésta
abarca tres fases: la apertura, el cuerpo y el cierre (Denton,
1987).
Apertura
En la apertura de la entrevista el terapeuta le da a conocer
al paciente el propósito de aquélla. Aun cuando probablemen­
te ya se lo dio a conocer ai citarlo para la ocasión, podría que­
rer presentarse de nuevo, decir que es un terapeuta ocupacio­
nal y describir brevemente su trabajo en el lugar. Después le
debe explicar el propósito de la entrevista y los tipos de pre-
guncas que se le formularán.
Cuerpo
El cuerpo es la fase de exploración y desarrollo de la enere-
vista, el ciempo en el que el cerapeuca y el pacience escán cons-
cruyendo accivamence su hiscoria. Aunque los procedimiencos
específicos de encrevista con frecuencia proporcionan una se­
cuencia recomendada de preguntas, es una buena idea enerar
en esca fase con preguntas relacivamente generales y neucras
que le permican comenzar a descifrar el fundamenco de la his­
toria. Como el profesional está interesado en las ocupaciones
de sus pacientes, a menudo comenzará solicitándoles que cuen­
ten' cómo pasan su-tiempo en un día normal. Una pregunta tan
amplia tiende a que el paciente no sé sienta amenazado y siem­
pre permite comenzar a desarrollar un cuadro de ios roles de la
persona. Las preguntas posteriores sirven para completar los de-
calles. Algunas personas son abiertas y relacan sus historias con
facilidad; otras necesican mucho apoyo y escruccura. Durante
esca fase, el terapetttrrfendrá que desplegar sus habilidades pa-
Cierre
Ai final de la encrevisca, se debe dar un cierre a la sesión.
Es imporcance no terminarla abrupcamence. Es preciso asegu­
rarse de que queda el tiempo suficiente para resumir la infor­
mación, identificar cemas importances de la hiscoria de la per­
sona y evaluar el modo en que ambos trabajarán juncos. Esce
con frecuencia será el momenco en que comiencen mucua-
mence a escablecer metas para ia intervención. A medida que
la entrevista concluye, el terapeuta debe hacerle saber a la per­
sona cuáles serán los pasos siguientes y cuándo la verá de nue­
vo. Podría fijarse una hora para la próxima cica. El encrevis-
cador cambien debe agradecerle al pacience que haya
comparado su hiscoria.
i ENTREVISTAS EN TERAPIA OCUPACIONAL
Desde la década de 1980 se han desarrollado distincos pro­
cedimientos de entrevista canco para niños como para adoles­
cences. Los procedimiencos de encrevista que examinaremos a
continuación proporcionan métodos para recoger información
directamente del receptor del servicio. También existen proce­
dimientos de encrevisca que permicen reunir dacos de ocros in­
formantes, habitualmente de los padres o de quienes están a
cargo del cuidado del pacience. Por ejemplo, los Antecedence:
Lúdicos (Play Hiscory).recogen información de los padres so­
bre la parcicipación del niño en el juego (Behnlce y Feckovich,
1984; Parks, Oakley y Fonseca, 1998). No describimos aquí las
encreviscas que recaban dacos de informances discintos del re-
cepeor del servicio precendido, pero se habla de ellas en ocras
parces del libro. Todas las encreviscas que se analizan en esc?
capiculo pueden ayudar al leccor a desarrollar un perfil ocupa­
cional de las personas, y codas han demostrado al menos evi­
dencia preliminar de fiabilidad y validez.
 CAPÍTULO 22: Introducción a fea evaluación y a la entrevista 293
Entrevistas especializadas para niños y adolescentes
La Entrevista del Ambiente Escolar
La Entrevista del Ambiente Escolar (School Setting Inter­
view [SSI]) es una entrevista cooperativa que permite a los niños
y a los adolescentes con discapacidades (como discapacidades fí-
' sicas, conductuales y emocionales/conductuales) describir el im­
pacto del ambiente sobre su funcionamiento en múltiples am­
bientes escolares (p. ej., aula, patio de recreo, gimnasio, pasillos)
e identificar cualquier necesidad de adaptación (Hoffman, Hem-
mingsson y Kielhofner, 2000). Apropiada para los alumnos de al­
rededor de 9 años hasta los que cursan secundario, la SSI requie­
re unos 40 minutos para su realización. Fue desarrollada origina­
riamente en Suecia y ha sido traducida al inglés y al español Los
estudios iniciales indican que tiene buena fiabilidad, en las prue­
bas con repetición de prueba, es útil para identificar las necesida­
des no cubiertas de adaptación del ambiente escolar de los estu­
diantes, y puede utilizarse para examinar el ajuste estudiante-am­
biente escolar (Hemmingsson y Borrell, 1996, 2000).
Evaluación del Rol del Adolescente
La Evaluación del Rol del Adolescence (Adolescent Role As­
sessment lARA]) es la única entrevista de terapia ocupacional
dirigida específicamente a adolescentes (Black, 1976). La ARA
es un procedimiento de entrevista semiestructurado que recopila
la información sobre la participación en roles ocupacionales del
adolescente en el tiempo y en distintas áreas. Las 21 preguntas
de la ARA abarcan seis áreas: juego infantil, socialización den-
cro de la familia, funcionamiento escolar, socialización con los
compañeros, elección ocupacional y trabajo adulto anticipado.
Se ha observado que la ARA tiene una fiabilidad aceptable en
las pntebas con repetición de prueba, y las puntuaciones en el test
pueden discriminar entre los adolescences con hospitalización psi­
quiátrica y los adolescentes no hospitalizados (Black, 1982). El
contenido general de la ARA parece arrojar información útil so­
bre el desempeño de un adolescente en ocupaciones; sin embar­
go, algunas preguntas pueden estar desfasadas. Dada la escasez de
procedimientos de entrevista dirigidos específicamente a adoles­
centes, debe ser una prioridad el desarrollo adicional y el perfec­
cionamiento de la ARA y de entrevistas similares.
Entrevistas especializadas para adolescentes
y adultos
La Evaluación de las Circunstancias Ocupacionales
-Escala de Puntuación de la Entrevista
La nueva versión de la Evaluación de las Circunstancias
Ocupacionales -Escala de Puntuación de la Entrevista (Occu­
pational Circumstances Assessmenc-Interview Rating Scale
IOCAÍRS]), de Haglund, Henriksson, Crisp, Freidheim y Kiel­
hofner (2001), representa una revisión de la OCAIRS-original
desarrollada por Kaplan y Kielhofner (1989). La OCAIRS pro­
porciona un método para recoger datos respecto de la adapta­
ción ocupacional e incluye una entrevista semiestructurada y
una escala de puntuación de 21 elementos. Los elementos cu­
bren la causalidad personal, los Valores y metas, intereses, ro­
les, hábitos, habilidades, experiencias previas, ambientes físico
y social, y participación y adaptación ocupacional global. La
OCAIRS puede utilizarse con adolescentes y adultos que pa­
decen discincas discapacidades; la realización y puncuación lle­
va aproximadamence 1 hora.
Gran parte de la investigación sobre la versión revisada de
la OCAIRS se ha realizado en Suecia y existe una versión tra­
ducida al inglés. Algunos estudios demostraron que la OCAIRS
revisada tiene una validez interna aceptable y una excelente fia­
bilidad interobservador (Haglund, Thorell y Walinder, 1998a;
Lai, Haglund y Kielhofner, 1999). Las puntuaciones de la
OCAIRS pueden discriminar entre personas que necesitan in­
tervención de terapia ocupacional y aquellas que no la necesi­
tan, y entre aquellas con diferentes grados de trastornos psiquiá­
tricos (Haglund y col, 1998a, 1998b).
j
La Entrevista de la Historia del Desempeño
Ocupacional (segunda versión)
La Entrevista de la Historia del Desempeño Ocupacional
(segunda versión) (Occupational Performance History Inter­
view-Second Versión [OPHI-llj) es una entrevista histórica que
recoge información sobre la adaptación ocupacional de una
persona en e! tiempo y puede usnrse con adolescentes y adul­
tos en discintos ambientes (Kielhofner y col, 1997). La OP-
HI-II es una revisión reciente de la OPHI-I1 original (Kielhof­
ner, Henry y Walens, 1989). Consta de tres partes: una
entrevista semiestructurada relativa a la historia vital ocupa­
cional de la persona, tres escalas de evaluación y una narrati­
va de la historia vital. El formato de entrevista flexible está di­
señado para recoger información en cinco áreas temáticas
(elecciones de actividades/ocupaciones, hechos vitales críticos,
rutinas diarias, roles ocupacionales y circunstancias de compor­
tamiento ocupacional). Las eres escalas de evaluación propor­
cionan una medida de los intereses, los valores y la seguridad
de la persona, su capacidad para mantener una participación
ocupacional satisfactoria y el impacto del ambiente sobre la
vida ocupacional. La narrativa de la historia vital proporcio­
na una descripción cualitativa de la historia del paciente. La
OPH1-II puede realizarse aproximadamente en 1 hora.
La validez de la OPH1 original fue examinada en estudios
de pacientes con discapacidades físicas y psiquiátricas (Henry,
1994; Lynch y Bridle, 1993; Mauras-Nelson y Oakley, 1996).
Un estudio internacional reciente de la OPHI-II (en seis ver­
siones en distintas lenguas) demostró la consistencia y la vali­
dez internas de sus tres escalas de evaluación (Kielhofner, Ma-
llinson, Forsyth y Lai, 2001)-
La Entrevista del Rol del Trabajador
La Entrevista del Rol del Trabajador (Worker Rol Inter­
view IWRI]) es una entrevista semiestructurada que recoge da­
tos sobre factores psicosociales y ambientales relacionados con
el trabajo. Es apropiado usarla con cualquier paciente cuya dis­
capacidad haya tenido impacto sobre su participación en el tra­
bajo (Handelsman, 1994; Velozo, Kielhofner y Fisher, 1998).
La WRI es un conjunto de 28 preguntas recomendadas y una
escala de puntuación asociada de 17 elementos; fue desarrolla­
da para ser compatible con el Modelo de la Ocupación Huma­
na. Los elementos forman seis subclases que reflejan el senti-
294 UNIDAD SIETE:

AUXILIARES DE LAS ENTREVÍSTAS:

do de causalidad personal, los valores, “í
los hábitos del traba,;> or c aae>
INFORMES ESCRITOS POR EL PACIENTE
ind ¡ ue b
la influencia del ambiente- - „ pruebas con , , - l ,l„pntre”istas, las determinaciones escritas por
VR1 nene buena f i a b i l i d a d , ,meinas Ademas de as entre obtener más informa-
«petición de prueba así como consis t > ,1 paciente pueden c^r den encuestas, formúlanos
(Biemacld, 1993; Velozo Y col., 1999). ción de las persona., bstas _ i „ A veces, la per-
V listas de control que el pacien J de concro, por sí
sona puede rellenar un fo.mulano o ti de ob[e.

La Escala del Impacto del Ambiente Laboral «ola, lo cual lo convierte en una forma comen
r Q;n pmbarEO, con frecuencia u
L, Encala del Impaetu det Ambiente Labor ,1 <W°* ner información - «--in asegurarse de que el
be estar Piesente durante h prueba pa^
' , -r Scale (WEISD es una entrevista scnuc.
ronment Impae. . , „ d|eeftaJa para e-amina. e paciente compiende lo que^ que'con la5 entrevistas,
curada y una c^cda de ^ jiír-,mcidad experimentan el ponde de maneia apiopi. . propio paciente no
modo en que los pacientes co ■■ Se uti-
e< posible que los informes realizados po. p,°p
amhientc labmal (Comer, Lielhomer > Uson ^
,cm adecuadospara todas bi personas sU „liruios ¡c 1..
Hindamemalmentc en ind.. , - oucuaba* ^.................................................. ^ ■ -i-u -.fi c-M-nn lear^e cuino .^usut.cn. .
En la practica, no dclu nueden constituir un
de reincorporarse pronto ,, un- • - n los ta cto- .-vn (»l nriente bm embargo, pucuci
entrevistas con el paciciu ¡nformación detalla-
uaha)0 La VEIS formula preguntas en reta
res del auib,ente Lrboialeomo^pac^,,^^ ^ ele_ ae, tiempo o lo. r?p

-¡•tc; rpmpnraíeh, ohjctus us<. ; ^,¡

meneos de la escala iclicjan la [‘3 satislacción y trones de intUL5Yn^'v!e-1'"e el paéieme ha completado un ,n-
„na entievisra L . -,1 ^ ^ ^ el fcnmu1ar.o
ambientales afectan al desempeño, as comeo.
al bienestar físico, socal y ^oc.onnKW 'traba,,ad,, ^ Estos"imoimcs ayudan a centrar el anahsis en un ,en,a conde-
estudios de la WEIS proporcionan <*>,den ,a d
to o una cuestión en particular.
consistencia interna (Corner, Mho^ey Lm 1 - '
ner, Lai, Olson, Haglund, Ekbadh y Ldlund,
Informes rellenados por el paciente para niños

Determinación Canadiense del Desempeño Ocupacional y adolescentes

__ n-.,nifinn; Los Perfiles de Intereses Pediátricos
La Determinación Canadiense del ^ ^oPMl) es un
Los Pendes de Intereses Pediátricos , Je
(Canadian Occupauoral en la per-
piocedimientode entr^istascmie liles [riP]) son encuestas escritas de^ ulLSCl,ntes (Henrv,
unLi quu [u;ni. ¿sta
ocio diseñados para su crup eo con mnos
sona que se ideo para estab ece ^ P ^ Baptiste, Mc-
anooí Las tres versiones incluyen el 1 orilla j b q ^ ^
de su d “en ‘Pun0
“Cupd“ünapQU^i, 10081. Durante la evalua-
Coll, Opzoomei, PolataiLo Pollock, - nai iob rc su (Kid Pla\ P,otile [1TP11 f ^cujJu Pp^3t “"n.neptoi,le IPPP]),
Perfil de Juego.del FieadoleSeente^ P W ^ dL 0uu del
cion inicial e l p r o d u c t i - i d a d > oco
naia niños de c . U anos > el Pe.1,1 de ^

que identificjuen - Adolescente (.rtdoleseent eisuie yere iones solicita al

enes de 12 a 21 años Uada una de^ q ^ cn
difícil realiza, en cada area \ que md.quo
nc para ellas realizo, esas acondau^ Por utamu,^ ^ ^ ^ ^ joven que comunique su mtcies, su p

identifiquen los cinco prcnlema- ^ ^ ^ satisfacción distintas actmdades de oco vida-

dique sus sentimientos tie fc , tivida des que realizan
ennentan s que ^ b ocml dad para la rer­
Jes Los p,p también indagan sob ^l ac ^
en esas actividadt L P , . j ¿e satistaccion son
sona, la calidad de su desempeño « cl nn J ^ ^ ^ solos o con otros n.nos La^ .ersion ^ P^ ,ud(ca,

valuados po, ella msma metían e p,0blemas idcnti-

centes usan repieseiitacione . - vcrslones de P1P tienc
tos El cnioque especi.co de la eOPM enMo v Las puntacones lotale- par. repe tición de prue-,
imlBn.
una Habilidad acept e en as P
1 puntuaco-
ncados roí la person, esta aest.nado a I. Lp corM
qU(J lai

to de los Ohjetivos cnue el una rL, alua,tun % para enríe IOS aeUescentes con disca-
puede empleaise también par. . - petS ona a lo largo del
detectar camb,os en las percepciones de la persona pacidcides o sin =stas (Hem-,, 10QS)

tiempo; es útil como medida de resu ta g b COPM cie -

Entre múltiples estudios, se a. t prueba (Law Evaluación por porte de las N¡* d**X?^?todJ
ne buena fiabilidad en las prueba^ con repetición. Je p
" col. 1998) Otios ^~d.oshannioporc.onado eMdencu ^
Placer, y Preferencias de los Nmos por
r, -U lo. Niños de su Participación y
E
lidez concurrente e interna (Caipenter, La Evaluación por parte de U. n and Enjoyment
''’OCO) Algunos^estu-
McColl. Paterson, Davies Doubt n Lav , Placer (Children’s Assessment oí Pam P‘ d¡vidido en

„„ u COPK4 como medida ele icsuiuius [CAPE]) es un miorme que completa e p.£<-n de
dios que usaron la L intervenciones‘de reba-
dos bloques que rccoge iniormacon sobie P
que es sensible al cambio después de la. .me
b,litación iBod.am, Í9UL>, <-amentcr v col

los niños en las actividades cotidianas fuera del tiempo esco­
lar obligatorio (King, Law, King y col., 2001). La CAPE está
destinada a niños de 6 años y mayores. En la fase 1, el niño (o
el niño y tino de sus progenitores) indica con qué frecuencia
ha realizado distintas actividades en los 4 meses anteriores. En
la fase 2, un profesional entrevista al niño sobre las activida­
des en las cuales éste participa, enfoca el grado de placer en las
actividades, y en dónde y con quién las realiza. Al igual que
los PIP, los elementos de las actividades se representan con di­
bujos. Un estudio preliminar indica que la CAPE tiene buena
fiabilidad en las pruebas con repetición de prueba.
Las Preferencias de los Niños por las Actividades (Preferen­
ces for Activities of Children (PAC]) examina la predilección
de un niño por las actividades (CanChild Centre for Childhood
Disability Research ¡CanChild], 2001). El niño selecciona 50
tarjetas de actividades e indica si le gusta realmente hacer ca­
da actividad, "parcialmente" o “no" le gusta realizarla.
La PAC y ia CAPE pueden emplearse juntas o individual­
mente. Se está realizando un examen de fiabilidad y validez de
la CAPE. Ambas determinaciones están sujetas a un desarro­
llo adicional.
Informes rellenados por el paciente para adultos
Listas de control de intereses
Las listas de control de intereses son algunas de las evalua­
ciones realizadas por el paciente que más se usan. Se las utili­
za para determinar el nivel de interés de una persona en una
gama de actividades, con mucha frecuencia en actividades re­
creativas. Las determinaciones del interés en las actividades
con énfasis en la edad es probable que arrojen datos más rele­
vantes que una determinación general, porque los intereses de
ocio varían mucho según ia franja etaria que se analiza. Las lis­
tas de control de intereses son útiles para señalar piobleinas re­
lacionados con el ocio y para identificar actividades potencia­
les para su empleo en el tratamiento.
Una de las listas de control más antigua es la de control
de intereses del Neuro PsvchtaLric Institute (NPI) (Matsut-
suyu, 1969). La lista de control de intereses del NPi contie­
ne 80 ítem de actividades, agrupados en cinco categorías: ac­
tividades de la vida diaria, habilidades manuales, actividades
culturales y educacionales, deportes físicos y actividades so­
ciales y recreativas. Cuando se completa la lista de control,
la persona señala un interés intenso, ocasional o ninguno en
la actividad (Rogers, 1988). Se observó que la lista de con­
trol de intereses del NPI tenía una fiabilidad aceptable en las
pruebas con repetición de prueba (Weinstein, 1979) y \ali-
dez interna y predictiva (Barris, Kielhofner, Burch, Gelinas,
Klement y Schultz, l9So¡ Ebb, Coster y Duncombe, 1989,
Henry, 1994). Kielhofner y Neville (1983) modificaron la lis­
ta de control de intereses del NPI para incluir preguntas re­
lativas a los cambios en las preferencias de las actividades en
el tiempo y al deseo de participar en determinados intereses
en el futuro.
Gregory (1983) describió dos instrumentos completados
por el paciente de participación en actividades, diseñadas es­
pecíficamente para adultos de edad avanzada. Las puntuacio­
nes totales tanto en el índice de Actividades (Activity Index),
que mide el interés y la participación en actividades, como en
la Escala de Significación de las Actividades (Meaning fulness
of Activity), que mide los sentimientos de placer, autonomía
y competencia en relación con las actividades, demostraron
una buena fiabilidad en las pruebas con repetición de prueba
con pequeños muestra piloto. Las puntuaciones en ambas de­
terminaciones también se relacionaron positivamente con una
medida de satisfacción vital.
La Lista de Control de Roles
La Lista de Control de Roles (Role Checklist IRC]) es un
inventario escrito, dividido en dos bloques, de diez roles ocu­
pacionales, como trabajador, estudiante, miembro de la fami­
lia, ama de casa, encargado de cuidados, voluntario y aíicioria-
do a un pasatiempo (Oakley, Kielhofner, Barris y Reichler,
1986). El primer bloque de la RC examina las intenciones pa­
sadas, presentes y futuras de la persona relacionadas con el de­
sempeño de cada rol. El segundo analiza el valor que la perso­
na asigna a cada rol. Algunos estudios indican que la RC tiene
huena fiabilidad en las pruebas con repetición ele pnieha (Ha­
rris, Oaklev y Kielhofner, 1988), es sensible a los cambios de-
roles (Hállete, Zasler, Maurer y Cash, 1994) y discrimina en­
tre los adultos sin discapacidades y aquellos con discapacida­
des psiquiátricas y físicas (Dickerson, 1999).
Autoevaiuación Ocupacional
La Autoevaiuación Ocupacional (Occupational Self-As-
sessrnent [OSA]) es una determinación que realiza el propio
paciente diseñada para reunir datos sobre las percepciones que
tienen las personas de su competencia ocupacional (21 elemen­
tos) y el impacto del ambiente sobre su desempeño (8 elemen­
tos) (Barón, Kielhofner, lyenger, Goldhammer y Wolenski,
2001). OSA también solicita a las personas que señalen la im­
portancia de las áreas específicas de funcionamiento y las prio­
ridades para el cambio, io que incrementa su importancia y la
vuelve particularmente útil si se realiza con la entrevista. OS.- ■,
puede usarse como una evaluación inicial y como una medida
de seguimiento o de resultado que capta el cambio comunica­
do por la persona en su funcionamiento. Algunos estudios in­
ternacionales preliminares indican que tiene una consistencia
interna aceptable y es relevante entre diferentes culturas (lyen-
oer, 2001; Kielhofner y Forsth, en prensa).
El Cuestionario Ocupacional
El Cuestionario Ocupacional (Occupational Questionnai­
re |OQ]) es una determinación escrita para recabar datos so­
bre el uso del tiempo y lo que la persona percibe sobre tal uso
(Smith, Kielhofner y Watts, 1986). Cuando completan el OQ,
los encuestados indican su actividad principal durante cada me­
dia hora de un día normal y clasifican cada actividad como es­
colar, laboral, de la vida diaria, de ocio o de descanso. Luego
las personas evalúan cada actividad e indican cómo la realizan,
qué importancia tiene y cuánto la disfrutan. Algunos estudios
indican que el OQ tiene una fiabilidad aceptable en las prue­
bas con repetición de prueba y muestra validez concurrente e
 C.VU umunu jjlcic. cvdlUdUUf! till-leidJJId UCUjJdUUIIdl
interna (Kielhofner y Brinson, 1989; Smith y col, 1986; Smyn-
ceck, Barris y Kielhofner, 1985).
I CONCLUSIÓN
Además de proporcionar información sobre el desempeño
de una persona en ocupaciones específicas, la entrevista es una
de las estrategias más útiles disponibles para que el terapeuta
conozca mejor la perspectiva de la persona sobre'su situación
y para tratar de armonizar la relación de trabajo con ésta. Ca­
da una de las entrevistas y los informes realizados por el pro-
pió paciente analizados en esta sección tiene sus característi- .
cas particulares. Los profesionales deben elegir la combinación
de entrevista y otras evaluaciones que mejor se ajuste a las ne­
cesidades de sus pacientes y al ambiente.
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 REVISIÓN CRÍTICÁ
DE LAS EVALUACIONES
Medición
Propósitos de la evaluación en terapia ocupacional
Revisión crítica de las evaluaciones
Diseño de la prueba
Fiabilidad
Validez
Prácticas equitativas de las pruebas
Evaluación culturalmente adecuada
Problemas en la evaluación de personas con discapacidades
Conclusión
Agradecimientos
T u evaluación tiene do;, prupúáitc* principales en el ejercí-
JUio de la terapia ocupacional: como parce del proce.su de
la terapia, ayudando a determinar problemas de desempeño
ocupacional (Townsend v col., 1?Q7), y para proporcional apo­
yo a ia base de evidencia de la profesión (Hamer y Collmson,
1900; Sackett, Straus, Richardson, Rosenberg y Haynes, 2000).
Cuando se usa una evaluación estandarizada es fundamental
que ei terapeuta ocupacional haya revisado críticamente ei ins­
trumento para determinar si es apropiado para el individuo o
el crupo por evaluar y para el proposito de la evaluación. El
terapeuta ocupacional debe asegurarse de que el método de de­
sarrollo de una prueba o test, la estandarización, la implanta­
ción de normas y las propiedades psicométricas cumplan es­
tándares aceptables cuando determina la utilidad clínica de la
prueba. Este capítulo explica las razones por las que es impor­
tante evaluar esos Instrumentos de forma minuciosa y analiza
críticamente cada componente del instrumento.
jAlNÍC-E MiLLER r'ULUAK
El propósito principal de este capítulo es presentar s u j í -
ciente información para permitir una crítica adecuada de las
evaluaciones que se emplean habitualmente en terapia ocu­
pacional. No significa proporcionar al lector un análisis por­
menorizado de los distintos análisis estadísticos involucrados
en el desarrollo de la prueba o en ei establecimiento de las
propiedades psicométricas. Revisamos los problemas de desa­
rrollo y estandarización de las pruebas, fiabilidad y validez, y
la influencia de la cultura v las discapacidades en el empleo
de los test. En la bibliografía se incluyen reieiencias que ofre­
cen una información mas amplia del tema. Se emplean en ía
bibliografía varias denominaciones para designar un elemen­
to de medición, como prueba o tus:, instrumento, ¿valuación,
¿íárennínacton y examen. En este capítulo usamos los términos
examen, instrumemo y prueba.
I MEDICIÓN
Medición es el proceso de asignar números para represen-
tar cantidades de un atributo o característica o para clasificar
objetos (Nunnally y Bernstein, 1995). Permite a ios terapeu­
tas comprender aspectos del desempeño, las capacidades o las
características personales de los pacientes. Una distinción im­
portante aquí es que la medición hace posible cuantiricar as­
pectos de los individuos, pero no a los individuos en sí mis­
mos. Proporciona un medio para definir comportamientos en
forma operacional y, al cuandficar estos comportamientos, ha­
cer comparaciones entre los individuos o comparar a la misma
persona en dos situaciones diferentes (Law, 1987).
Algunas presunciones de la medición son fundamentales
para el conocimiento de las propiedades de instrumentos psi-
299
 juu . UNiUAU bit it: bvaluaaón en-terapia ocupaaonat

cométricamente adecuados (Barclay, 1991). La definición rapeutas ocupacionales critiquen los instrumentos en rela­
medición presentada antes admite que las funciones psicológi­ ción con la construcción de las pruebas, la fiabilidad y va­
cas, sociológicas y biológicas son observables y, por tanto, men­ lidez, y la aplicabilidad al grupo de personas en considera­
surables. Una segunda presunción es que lo observable y cuan- ción.
tificable corresponde a aspectos del comportamiento humano.
Por ejemplo, la escala interna-excerna (i-E) de Rotter (1966)
arroja una puntuación numérica que se infiere para medir el
I REVISIÓN CRÍTICA DE LAS EVALUACIONES
nivel de causalidad personal; se considera que el patrón de res­
puestas en los ítem de la prueba representa la construcción mul-
En el recuadro 23-1 se presenta un esquema para guiar la
tifacética de la causalidad personal. Tercero, se acepta que es­
crítica de uri instrumento. Cada una de las consideraciones téc­
tas medidas tienen un« distribución normal en la población
nicas principales se analiza más adelante:
(este concepto se analiza más adelante) y, finalmente, se con­
sidera que algunos rasgos son relativamente estables a lo largo
del tiempo mientras que otros han de cambiar. Las determina­
ciones se utilizan de diferentes formas, según cual sea el pro­
pósito de una evaluación dada. •REcIaDRO 23-í. revisión^ critica de las i-
, 'r r EVALUACIONES '

PROPÓSITOS DE LA EVALUACIÓN
Í
I. Información general
EN TERAPIA OCUPACIONAL A. Título
B. Autor
ie han identificado tro propositus principals para la eva­
luación (Kirshner y Guyatt, 19S5). El primer propósito es des­ D. Tiempo requerido para la realización
criptivo. Cuando la intención del profesional es describir a los E. Materiales necesarios
F. Coste
individuos dentro de un grupo o las diferencias entre los miem­
II. Descripción del propósito de la evaluación
bros de un grupo, debe elegirse un instrumento que mida am­
A. Tipo y propósito de la evaluación (descripción,
pliamente el atributo deseado (Law, 1987). Por ejemplo, si un
predicción, evaluación)
terapeuta ocupacional desea establecer la capacidad de un ni­
B. Población objetivo
ño para utilizar una silla de ruedas con motor, el instrumento
C. Descripción de -los item (formato de la respuesta,
debe medir todos los componentes considerados necesarios pa­
contenido)
ra la tarea.
D. Rasgos o aptitudes evaluados (puntuación total y
El segundo propósito es el de predecir la función futura o
subescalas)
la función en un área relacionada (Kirshner y Guyatt, 1985).
III. Evaluación práctica
El terapeuta puede estar interesado en conocer la relación en­
A. Facilidad de la realización
tre el desempeño en una medida de habilidades motoras en el
B. Claridad'de las instrucciones
lactante y el desempeño posterior en una prueba de habilida­
C. Procedimientos de puntuación
des motoras finas a la edad de 5 años. Asimismo, podría tener
D. Calificaciones y entrenamiento del examinador -
interés en determinar la relación entre el logro de cierta pun­ IV. Consideraciones técnicas
tuación en‘una prueba vocacional y la función en el lugar de A. Normas
trabajo.
1. Tipo (percentiles, puntuaciones estándares, etc.)
Finalmente, los profesionales usan la medición para evaluar 2. Muestra de estandarización '
los resultados de la intervención terapéutica (Kirshner y Gu­ 3. Procedimientos de estandarización
yatt, 1985). En este caso es importante emplear un instrumen­ B. Fiabilidad
to que detecte el cambio que ha ocurrido (Gowland y col., 1. Prueba y repetición de prueba
1991; Law, 1987), propósito que aporta evidencia para susten­ 2. Formas alternativas
tar la práctica. 3. Consistencia interna
Sea que un instrumento se emplee para describir a un in­ 4. De mitades separadas-
dividuo o un grupo, para predecir la función o evaluar el re­ 5. Alfa de Cronbach
sultado, los resultados obtenidos en las pruebas se usan pa­ 6. Kuder-Richardson
ra tomar decisiones. A partir de estas pruebas, los terapeutas C. Validez (evidencia que avala el concepto de interés)
determinan si es apropiado que las .personas se reincorporen 1. Contenido
al trabajo o a su comunidad, si ‘sBn candidatos apropiados 2. Estructura interna
para la intervención terapéutica y los tipos de intervención 3. Procesos de la respuesta
que probablemente sean más eficaces. Los terapeutas tam­ 4. Relación con las-variables externas
bién toman decisiones sobre la eficacia de su práctica. Estas V. Comentarios del revisor externo (información de las
decisiones tienen importantes implicaciones para la prácti­ evaluaciones publicadas del examen)
ca del profesional y para Las vidas de las personas. Dada la VI. Resumen de las virtudes y los defectos de la evaluación
trascendencia de esas decisiones, es fundamental que los te--

Diseño de la prueba
El manual de la prueba debe explicar la forma en la que se
ha diseñado la misma. Debe dar.suficiente información para
que la persona que evalúe la prueba sea capaz de determinar
que se ha desarrollado de una forma lógica, sistemácica y es-
. ericta. Las siguientes secciones presentan información sobre el
modo en que las pruebas deben diseñarse y lo que es preciso
considerar cuando se evalúa de forma crítica una prueba poco
familiar.
Definición del concepto teórico
Los Estándares para la Medición Psicológica y Educacional
(Standards for Psychological and Educational Measurement,
American Educational Research Association, American Psy­
chological Association y National Council on Measurement in
Education [AERA], 1999) sugieren ampliar el conocimiento de
los elementos conceptuales desde algo que es abstracto y no
puede medirse directamente hasta el concepto, la característi­
ca, el comportamiento, etc., para los cuales ha sido concebida
la prueba. Además indica que existen muchos medios de ex­
presar esras características y cíe interpretar la puntuación obte­
nida en las pruebas. Por tanto, debe quedar claro el modo en
el que las personas que desarrollaron la prueba definen el con­
cepto teórico y la forma en la cual puede ser medido.
El primer paso en el diseño de una prueba es definir, explí­
citamente, el concepto de interés y generar hipótesis sobre có­
mo se manifestará (Zeidner y Most, 1992). La definición del
concepto de interés requiere que quienes desarrollaron la prue­
ba articulen el conocimiento del concepto de interés con su
dominio de contenido. La definición del concepto procede del
conocimiento adecuado de la bibliografía básica (Benson y Clark,
1982; DePoy y Gitlin, 1998). A partir de la experiencia clíni­
ca y de la bibliografía existente, se desarrolla una definición
operacional del concepto, al tiempo que se identifican y se
definen los factores importantes que contribuyen a éste. Una
definición operacional es aquella que establece bajo qué con­
diciones un comportamiento será rotulado como el concepto
deseado (Pedhauzur y Schmelkin, 1991). Por ejemplo, en las
Escalas de Capacidades de los Niños de McCarthy (McCarthy
Scales of Children's Abilities), el concepto de coordinación
de los brazos se define operacionalmente como la capacidad
para lanzar una pelota, atraparla y arrojarla hacia un objetivo
determinado (McCarthy, 1972). La información relativa a la
conceptualización y la definición del concepto de interés, las
variables relacionadas debe ser incluida en el manual de la
prueba.
Los usuarios potenciales deben llevar a cabo un procedi­
miento similar cuando evalúan la aptitud de la prueba. Si no
están familiarizados con el tema, también deben consultar la
bibliografía que lo trata (Zeidner y Most, 1992). Es preciso que
articulen explícitamente la definición del concepto teórico y
sus dimensiones, así como que comparen su conocimiento con
el establecido en el manual de la prueba. Si de esta compara­
ción se extrae una equiparación entre las conceptualizaciones,
se obtiene apoyo para la utilidad clínica del instrumento. Ade­
más, deben comparar su propósito y el uso de la prueba con el
establecido por las personas que la desarrollaron.
CAPÍTULO 23: Revisión crítica de Las evaluaciones 301
Desarrollo de los ítem
El desarrollo de los ítem de una prueba es un proceso com­
plejo y su estudio detallado va más allá del objetivo de este ca­
pítulo. No obstante, en términos de evaluación crítica, es im­
portante revisar ¡os ítem de la prueba según las siguientes
características:
• Concordancia de los ítem con la definición del concep­
to citada en el manual de la prueba o en la bibliografía
relacionada.
• Representatividad de las dimensiones del concepto de
interés.
• Claridad de los ítem para evitar ambigüedades.
• Posibilidad de sesgos con cierros pacientes (Murphy y
Davidshofer, 1991). j
Escolas de medición
Es importante determinar el tipo de escala de medición que
se emplea. Existen cuatro escalas de medición: nominal, ordi­
nal, de intervalo y de razón (Pedhazur y Schmeklin, 1991; Port-
ney y Watkins, 2000). La escala nominal comprende catego­
rías mutuamente excluyentes (p. ej., mujer y varón; localización
geográfica). A menudo estas categorías reciben números (p, ej.,
varón = 1; mujer =2), pero estos números no son significati­
vos cuantitativamente. La escala identifica diferencias sin nin­
guna intención de cuantificarlas u ordenarlas.
El segundo nivel es la escala ordinal. Esta escala compren­
de un orden de rango de puntuación. El orden indica mayor
que (o mejor que), pero no se puede hacer ninguna inferencia
sobre la magnitud de las diferencias entre las puntuaciones.
Las escalas de intervalo constituyen el tercer nivel. Este ti­
po de escala es el más frecuente en las mediciones realizadas en
terapia ocupacional. Los intervalos entre las puntuaciopnes son
iguales, de modo que es posible realizar comparaciones entre los
individuos (Pedhazur y Schmelkin, .1991). Sin embargo, el ce­
ro no es un punto absoluto en estas escalas. Como el cero es ar­
bitrario, no se pueden efectuar comparaciones entre las razones
de las puntuaciones (Pedhauzur y Schmelkin, 1991; Portney y
Watkins, 2000). Por ejemplo, si la persona A obtiene una pun­
tuación de 20 en una prueba de autoestima y la persona B ob­
tiene una puntuación de 40 en la misma prueba, no quiere de­
cir que B tenga el doble de autoestima que A. Rara que esta
comparación adquiera sentido, el cero debe ser un punto fijo.
En las escalas de relación, el cero tiene un punto fijo y pue­
den hacerse comparaciones de relaciones (Pedhazur y Schmel-
kin, 1991). Para usar estas escalas, la ausencia del atributo por
medir debe ser significativa. Por ejemplo, cuando se mide el
volumen de un líquido, una puntuación de cero indica la au­
sencia de líquido. En terapia ocupacional, el rango de movi­
miento puede ser comprendido en una escala de relación por­
que la ausencia de movimiento alrededor de una articulación
es mensurable, y es significativo indicar que una persona obtu­
vo el doble de movimiento entre una medición y la siguiente.
-Desa&Qllo de normas
Muchas de las pruebas usadas por los terapeutas ocupacio­
nales son normas de referencia (Anastasi y Urbina, 1997;
 UNIDAD SIETE: Evaluación en terapia ocupacional

Por último, las normas deben ser recientes ( Wiersma y Jurs,

Murphy y Davidshofer, 1991)- Las normas son estadísticas ge-
1990). El material de la prueba puede volverse obsoleto. Por
neradas a partir de un grupo bien definido que ha sido evalua­
ejemplo, las pruebas desarrottndas antes de mediados de la dé­
do con el empleo de la prueba con una forma estandarizada
cada de 1970 que requerían el conocimiento de la medición li­
(Wiersma y Jurs, 1990). Por lo general, pero no necesariamen­
neal, no evalúan de manera fiable este conocimiento en los ni­
te, las normas constituyen medidas del desempeño promedio
ños canadienses de hoy día. Antes de la época mencionada ia
de este grupo de referencia. Esas estadísticas se usan para ha­
medición se expresaba en unidades imperiales. En ese momen­
cer comparaciones entre el individuo evaluado y eí grupo de
to se introdujo el sistema métrico y ya no se le enseñó a los ni­
referencia (es decir, las normas proporcionan m¡ punto de re­
ños las unidades imperiales de medición. Actualmente, las pre­
ferencia para comparar la puntuación del individuo).
guntas que comprenden ei conocimiento de unidades
Es fundamental entender que las normas incluidas en el ma­
imperiales no tienen sentido para los jóvenes canadienses. Ade­
nual no son definitivas (Murphy y Davidshofer, 1991). En cam­
más, con el tiempo, el desempeño o los atributos pueden cam­
bio, representan el desempeño de los individuos que fueron eva­
luados para el desarrollo de las normas. La utilidad de estas para biar en la población.
hacer una interpretación significativa de la puntuación de un
individuo depende de la información aportada acerca de las ca­
racterísticas de la muestra que se utilizó para crear las normas,
Puntuaciones estandarizadas
el método para reclutar la muestra y el grado en el que la mues­ Las puntuaciones brutas suelen ser convertidas en otras ¡ O l ­
tra representa la población objetivo de la prueba. mas para facilitar la comparación y una interpretación signifi­
En algún momento en el desarrollo de la prueba, se iden­ cativa. Estas formas son: percentiles, estándar-nueve (stanine)
tifica una población objetivo (Murphy y Davidshofer, 1991, puntuaciones estándares y puntuaciones equivalentes por edad
i i j fl i :'¡n i"'! I ■ el 'rl !¡V: í I - i'
o por lirado (Murptiy y Liavirfshüier, ■., wiersma y jms,
tá destinada la prueba. Ei manual de ia prueba debe establecer 1990). A continuación analizaremos estas formas, pero antes
claramente la población para lo que ha sido concebida. Antes pasaremos revista a algunos conceptos estadísticos básicos re­
de usarla, el terapeuta debe determinar que está dedicada a eva­ lacionados con las puntuaciones de las pruebas.
luar personas con características similares a las del paciente. Existen tres medidas de tendencia central: media, mediana
Wiersma y Jurs (1990) mencionan tres criterios para evaluar y modo. La media es el promedio aritmético de las medidas
la utilidad de las normas, relacionados con la población objeti­ acumulativas (Murphy y Davishofer, 1991; Portney y Watkins,
vo: deben ser representativas, relevantes y recientes. La muestra 2000). La mediana es el punto en la distribución de las pun­
representa la población objetivo cuando la distribución de las tuaciones que divide a estas en ia mitad (es decir, ei^50% de
características de la población se refleja en la muestra. Una prue­ las puntuaciones está por encima de la mediana y el 50% por
ba que está dirigida al uso nacional (o internacional) debe de­ debajo de ésta). El modo es la puntuación que se registra más
mostrar que las normas fueron desarrolladas de una manera que frecuentemente. Es importante saber cuál de estas medidas de
representa la distribución de la región, vida urbana y rural, el se­
tendencia central se está comunicando.
xo. el grupo étnico, y cualquier otra característica relevante de
Para una población dada, se considera que las puntuacio­
la población nacional o internacional (Murphy y Davidshofer,
nes tienen una distribución normal. En la distribución normal,
]OQl; Wiersma y Jurs, 1990). Una prueba que esta pievrsta pa­
la mayor -parte de las puntuaciones se sitúan en ei centro del
ra aportar información sobre el desempeño en diferentes edades
rango, y se observan menos puntuaciones en los extremos
debe usar una muestra constituida por individuos de cada edad.
(Portney y Watkins, 2000). Ei rango de la distribución es lo
Por ejemplo, los investigadores que desarrollan una prueba que
amplitud entre la puntuación mínima y la máxima. La varian­
proporciona normas para los niños a intervalos de o meses de­
ts indica la dispersión de las puntuaciones. La desviación es­
ben asegurarse de que los niños en cada una de las-edades obje­
tándar (DE) es la rafe cuadrada de la vananza y es el método
tivo fueron incluidas en la muestra para elaborar las normas.
más común para dividir la distribución normal. Repiesenta la
El manual de la prueba debe contener una información cla­
dispersión de las puntuaciones en-las mismas unidades que la
ra respecto de la selección de la muestra para las normas. Se
puntuación de la piueba (Wie.sma v Jurs, 1900). Aproximada­
deben usar procedimientos de muestreo aleaLono. Estos com­
mente el 68% de las puntuaciones cae dentro de ± 1 DE, el
prenden una selección basada en la distribución de las carac­
05% dentro de = 2 DE > el 99% dentro de = 3 DE (Portney y
terísticas de la población identificada, no en la conveniencia
Watkins, 2000).
(Wiersma y Jurs, 1990). El tamaño de la muestra debe ser su­
La situación en el percentil se expresa como un número en­
ficiente como para reducir los errores de mediciun y aumentai
tero enere 1 y 99. El número representa el porcentaje ele per­
al máxime* la conrianza que el usuario de la prueba tiene en las
sonas que se ubicaron en la puntuación dada o por debajo de
normas provistas. Los procedimientos para realizar la prueba a
ésta (Portney y Watkins, 2000; Wiersma y jurs, 1990). Un in­
los sujetos de la muestra v el momento de ia administración
dividuo cuva puntuación se halla en el percentíl 75, se desem­
también deben identificarse en el manual.
peñó igual o mejor que el 75% de los evaluados. La colocación
La muestra para determinar las normas debe ser relevante
en los percentiles es una escala ordinal, de modo que los inter­
pai-r, la población objetivo (Wiersma y Jurs, 1990). Debe tener
valos entre los percentiles no son iguales {Wiersma y jurs,
características similares a las de ía población. Las normas que
1990). Se considera que nene una distribución normal, y Ja
se han desarrollado a partir del desempeño motor de los adul­
mayoría de las puntuaciones caen alrededor del percenxil 50
tos tienen poca utilidad para proporcional una interpretación
significativa del desempeño motor dé los preescolaies. (Ponrnev y Watkms, 2000).
 Esta rune es la abreviatura inglesa de estandar-nueve (Wieis- ra llevarlas a cabo. En efecto, ciertas pruebas solu son accesi­
ma y Jurs, 1990) Este método para estandarizar las puntuacio­ bles para aquellos que tienen las calificaciones necesarias.
nes divide la distribución normal en nueve componentes, y ca­
da uno forma el 50% de una desviación estándar para Fiabilidad
propocionar iguales unidades de medida. Reduce ia tendencia
a sobreinterpretar pequeñas diferencias en las puntuaciones, pe­ Definición
ro es posible que no sea suficientemente sensible como para de­
Una prueba estandarizada que se apiica a evaluar el desem­
tectar pequeños cambios (Wiersma y Jurs, 1990).
peño de un individuo o para medir la existencia de un rasgo
Las puntuaciones estándares usan la desviación estándar pa­
especificado de una puntuación. Es importante demostrar que
ra obtener una escala con inleivalos normales. Estas puntuacio­
nes han sido denominadas puntuaciones z (Witt, Elliot, Gres­
la puntuación resultante de! uso de una prueba es consistentL
y repetible Ln consistencia y ia repetición son aspectos de la
ham y Kramer, 1988). Las puntuaciones ; expresan la
fiabilidad, definida como la “consistencia de las ...mediciones
puntuación individual en términos de la desviación estándar
cuando se repite el procedimiento de piueba en una poblacion
por encima o por debajo de la media, y proporcionan una lácil
de individuos o grupos" (AERA, 1999, pág. 25). La fiabilidad
interpretación (Wiersma y Jurs, 1990).
se basa sohre el coeficiente de correlación y se denomina coe­
Las puntuaciones equivalentes por edad o por grado relacio­
ficiente de habilidad. El coeficiente de fiabilidad puede variar
nan el desempeño de un individuo en la prueba con el de un
de 0 a +1, donde el 0 indica ia falta de consistencia y +1 equi­
individuo normal de una edad o de un grado parecido (Murphy
y Davidshofer, 1001). Es fundamental que la muestra empleada vale a una consistencia perfecta. Es conveniente una fiabilidad
para crear las normas tenga suficiente representación de los gia- que se acerque a -**1.
Un instrumento cun^ideia fiabk cuando *e losara una
: O edades de comparación.
puntuación similar con ia realización repetida. Es importante
hn resumen, las normas de la piueba pi uporcionan ei gru­
po de comparación necesario para hacer una interpretación sig­ distinguir que una puntuación similar, no idéntica, constituye
nificativa de la puntuación obtenida. El grupo elegido para crear eí objetivo en la fiabilidad (Siegel, 1989). Cuando un instru­
las normas debe ser actual y representar a la población objeti­ mento es fiable, se espera que con las pruebas posteriores un
vo de la prueba y ser relevante para ésta. Los métodos usados individuo logre puntuaciones que sean consistentes con las lo­
para establecer las normas y el tipo de puntuación estandariza­ gradas antes, pero no necesariamente idénticas a éstas. Para
do se deben identificar claramente en el manual de la prueba. comprender por qué no se deben anticipar puntuaciones idén­
ticas es importante la explicación de algunas de las presuncio­
Estandarización de la prueba nes de fiabilidad, o la teoría de la prueba clasica. La puntua­
ción de una prueba consta de tres componentes;
Como señalamos antes, las pruebas se utilizan para descri­
• La puntuación obtenida.
bir personas, hacer comparaciones o evaluar el desempeño. De­
• La puntuación verdadera, considerada como una canti­
bido al efecto que tienen las decisiones de las puntuaciones de
dad no observable hipotética del atributo específico en
las pruebas sobre las vidas de las personas, es importante elimi­
consideración (Carmines y Zeller, 1979).
nar el mayor número posible de factores extraños del método
de realización, puntuación e interpretación de la puntuación ° Error de medición.
(Murph\ >, Davidshorer, 1991) Los piocedimiento. de estanda­ La relación entre estos tres componentes se expresa me­
rización de las pruebas se emplean para asegurar el nivel máxi­ diante la ecuación 23-1:
mo de consistencia en las situaciones de la prueba.
El manual debe describir claramente la disposición del am­ puntuación obtenida = puntuación verdadera •»-
error de medición (23-1)
biente de 1? prueba, la presentación de los materiales, las ins­
trucciones estandarizadas los límites de tiempo (AERA, 1°9°)
En otras palabras, la puntuación obtenida nene dos com­
Cuando las personas que desarrollaron las pruebas han realiza­
ponentes: una porción de la puntuación refleja la “verdadera"
do modificaciones en cualquiera de estas áreas para adaptarla a
cantidad de un atributo y errores aleatorios que contribuyen a
individuos con diferentes capacidades, las modificaciones deben
la inconsistencia en ia medición (Murphy, y Davidshofer,
aclararse perfectamente para que puedan ser reproducidas en si­
1°91) Se acepta que no existe ninguna relación entre las pun­
tuaciones apropiadas. Además, el manual debe incluir pautas
tuaciones verdaderas y el componente de error. La fiabilidad es
precisas para la puntuación de la prueba y ia interpretación de
alta cuando la proporción de la puntuación obtenida por cau­
las puntuaciones. sa del error de medición es baja. A continuación analizaremos
No es posible estandarizar todos los aspectos de la realiza­
con más detalle las fuentes del error de medición.
ción de la prueba. Algunas características del ambiente, como
el ruido o el humor del examinado en el momento de realizar­
la, no son controlables. A causa de estos factores incontrola­ Factores que contribuyen al error en las pruebas
bles, que pueden afectar la fiabilidad de la prueba, es importan­
Existen varios factores que contribuyen al error en las prue­
te seguir exactamente las instrucciones cstandan-adas. No
bas Pueden ser clasificados como factores relacionados con la
hacerlo afecta a la fiabilidad de las puntuaciones (AERA, 1999).
prueba propiamente dicha, con el individuo por evaluar y con
También es importante asegurarse de que quien emplea la prue­
el examinador. Los factores relacionados con la prueba son. la
ba esté suficientemente entienado o preparado para realizarla.
rigurosidad con la cual se construyo la prueba, lo adecuado de
Algunas pruebas indican el cipo de entrenamiento necesario pa­
304 UNIDAD SIETE: Evaluación én terapia ocupacional
las directivas para ia realización y la puntuación, la duración, la
homogeneidad de su contenido, el efecto del sesgo y la elabora­
ción de los ítem (Isaac y Michael, 1971; Murphy y Davidshofer,
1991).
Varios factores ambientales o situacionales pueden contribuir
al error. El ambiente podría ocasionar distracciones; los límites
de tiempo pueden inducir una tensión excesiva, o la duración de
la evaluación puede contribuir a la fatiga (Isaac y Michael, 1971).
Muchos factores relacionados con el individuo pueden con­
tribuir a la varianza en la puntuación obtenida. Algunos factores
son relativamente estables, como el grado de capacidad, el cono­
cimiento o las habilidades, la personalidad o el nivel de comodi­
dad con un modo de respuesta particular (p. ej., elección múlti­
ple) (Murphy y Davidshofer, 1991). Otros factores son más
inconstantes, como la motivación, la práctica con los elementos
de la prueba, la fatiga, .la ansiedad u otros estados emocionales
(Murphy y Davidshofer). Los factores relacionados con el exami­
nador están dados por la familiaridad y el entrenamiento para ia
prueba específica y el proceso de evaluación, la adhesión a las
instrucciones estandarizadas y la capacidad para establecer una
atmósfera de evaluación efectiva (Isaac y Michael, 1971). Estos
tactores tienen ¡ug;ir de runmi ti ¡entumí y uu mhí uiciímeiuc
tificables. Por tanto, los terapeutas deben estimar su influencia
potencial sobre la puntuación de la prueba obtenida por un in­
dividuo.
Tipos de fiabilidad
Fiabilidad de la pruebe con repetición de prueba
La fiabilidad de la prueba con repetición de prueba es una
medida de la consistencia de una evaluación en el tiempo. Tam­
bién ha sido denominada estabilidad, porque estima la estabilidad
de la medición en el tiempo (Jensen, 1980). Esta forma de fiabi­
lidad se determina realizando una evaluación en dos ocasiones,
separadas por un intervalo. Nunnally y Bemstein (1995) sugirie­
ron que una separación conveniente es de 2 semanas. Con un
período más corto, el: examinado puede recordar los ítem de la
pmeba;.con un período más largo, podrían producirse cambios
reales. La fiabilidad de la prueba con repetición de prueba se es­
tima determinando la relación o la asociación entre las puntua­
ciones obtenidas en dos ocasiones. Una relación que se aproxi­
ma a +1 sugiere que la prueba es estable en el tiempo.
La fiabilidad de la prueba con repetición de prueba solo es
significativa cuando se prevé que el rasgo por medir va a ser es­
table en el intervalo de la prueba (AERA, 1999). Por ejemplo,
no se espera que una evaluación del humor produzca resultados
constantes en un período de semanas, porque se considera que el
humor fluctúa. En cambio, un rasgo como la altura de un adulto
es estable y debe arrojar poca variabilidad en las puntuaciones
obgtenidas en las mediciones repetidas. Muchos atributos medi­
dos en terapia ocupacional no son tan claramente consistentes o
inconsistentes como los ejemplos que acabamos de dar. En cada
caso, los practicantes que consideran la prueba deben comparar
su conocimiento de la construcción o el atributo por medir con
el explicado en el manuai para evaluar si ese atributo es estable
y si es esencial una indicación de estabilidad.
Una estimación de la estabilidad de la prueba es necesaria
cuando la medición se emplea como medida de resultado (Jen-
sen, 1980). La estabilidad de la prueba no debe verse afectada
por la maduración a menos que se tenga en cuenta en los pro­
cedimientos de puntuación (Murphy y Davidshofer, 1991).
La evaluación de la estabilidad de una prueba puede estar
sujeta a factores de confusión. Entre una prueba y su repetición
pueden producirse cambios en el rasgo que se desea medir (Jen-
sen, 1980). A veces, la exposición simple a una prueba puede
..hacer que el individuo se refleje en el rasgo o el atributo, lo
cual lleva a un cambio en el desempeño posterior de la prue­
ba. Carmines y Zeller (1979) denominaron a este fenómeno
reactividad. Puede ocurrir un suceso histórico entre las realiza­
ciones capaz de influir en la puntuación (Kerlinger, 1973). El
individuo puede recordar los ítem de la prueba o practicar con
los materiales, y ello puede llevar al aumento de la estimación
de estabilidad (Carmines y Zeller, 1979).
Fiabilidad de las formas alternativas
El establecimiento de fiabilidad usando formas alternativas
tiene ciertas similitudes con la fiabilidad de la pmeba con repe­
tición de prueba, porque se estima evaluando el mismo grupo de
cr A,~": (rVit-mincs v Zeller. 1979).
Sin embargo, difiere de la estimación de fiabilidad de la prueba
ion repetición de prueba-debido ai uso de dos maneras distintas
pero paralelas de una prueba. Cuando se estima la fiabilidad de
las formas alternativas, la repetición de la prueba debe realizar­
se 2 semanas después de la primera para explicar las fluctuacio­
nes día por día en el desempeño (Nunnally y Bemstein, 1995).
En ocasiones, en el tratamiento en terapia ocupacional, el
desempeño de las personas en un área específica debe ser eva­
luado repetidas veces. Las realizaciones reiteradas del mismo ins­
trumento causan problemas, porque las personas pueden recor­
dar los ítem de ía prueba o practicarlos. De tal manera, la
exposición repetida a la misma prueba puede acrecentar artifi­
cialmente la puntuación obtenida. El uso de formas paralelas re­
duce la influencia de la memoria o ía práctica sobre el aumen­
to de la fiabilidad estimada. Estas dos formas no deben diferir
"de un modo sistemático" (Carmines y Zeller, 1979, pág. 40). El
cómputo del coeficiente de fiabilidad entre estas formas estable­
ce su equivalencia.
Consistencia interna
Tanto la fiabilidad de las formas alternativas como de la
prueba con repetición de prueba requieren dos realizaciones se­
paradas del test para determinar la fiabilidad.. Como se anali­
zó, esta separación puede hacer difícil establecer si la diferen­
cia entre las puntuaciones se debe a la escasa fiabilidad de las
pruebas o a otras fuentes de error, como la memoria del suje­
to, ios cambios reales en el rasgo o un suceso histórico (Car­
mines y Zeüer, 1979; Jensen, 1980; Kerlinger, 1973)- Un me­
dio de eliminar la influencia de la separación del tiempo es
estimar la fiabilidad a partir de una sola realización de la prue­
ba. Estos métodos determinan la consistencia interna de la
prueba (Carmines y Zéíler, 1979; Nunnally y Bemstein, 1995;
Pedhazur y Schmeldin, 1991).
El tipo más simple y menos sofisticado de consistencia in­
terna es la fiabilidad de mitades separadas (Nunnally y Bems­
tein, 1995; Pedhazur y Schmelkin, 1991). En este método, la
 CAPÍTULO 23: Revisión critica de las evaluaciones 305

división de los ítem de la prueba en mitades y la obtención de
la correlación entre las dos mitades determina la fiabilidad. Co­
múnmente, se compara el desempeño entre ítem de números
pares e impares o la primera mitad de los ítem con la segunda
mitad.
Este método calcula la relación entre las dos mitades de
modo que, a menos que se haga una corrección', el coeficiente
de fiabilidad resultante subestimará la fiabilidad de la prueba
en su totalidad (Carmines y Zeller, 1979). Utilizando la fórmu­
la de Spearman-Brown, se realiza una corrección estadística de
manera que la fiabilidad estimada refleja la prueba total y no
las mitades comparadas (Carmines y Zeller, 1979).
La limitación del método de las mitades divididas para es­
timar fiabilidad es que la variedad de formas para dividir ios
ítem puede conducir a diferentes coeficientes de fiabilidad
(Carmines y Zeller, 1979). Algunos métodos más sofisticados
para estimar la consistencia interna tienen en cuenta la varie­
dad de formas de agrupar los ítem de la prueba (Carmines y
Zéller, 1979; Nunnally y Bernstein, 1995; Pedhazur y Schmei-
Icin, 1991). Estos análisis proporcionan una indicación de la
consistencia de las “respuestas entre los distintos ítem de la
prueba” ÍZeidn^r v Mnsr. 199?, pnc. 1. n conferencia in­
terna tiene en cuenta la relación de un ítem con cada uno de
los otros y con la puntuación total. Las relaciones entre los
ítem y con la totalidad de los ítem proporcionan una estima­
ción del grado de consistencia de los ítem entre st.
Una alta consistencia interna sugiere que los ítem de la
prueba miden un concepto homogéneo. Cuando existe una ba­
ja consistencia interna, se debe cuestionar la representación de
un concepto único en una prueba. Los ítem que no se relacio­
nan altamente con otros ítem o con la totalidad de la prueba
pueden medir un concepto diferente. Una prueba que está des­
tinada a medir un concepto de interés estrechamente definido
debe tener alta consistencia interna (Zeidner y Most, 1992).
La forma más frecuente de estimar la consistencia interna
es por medio de la alfa de Cronbach (1951) o la fórmula de
Kuder y Richardson (1937). Estos métodos proporcionan “el
promedio teórico de todas las relaciones posibles de mitades di­
vididas" (Green, 1991, pág. 29). En otras palabras, las fórmu­
las usadas para calcular la consistencia interna generan una ma­
triz de relaciones entre los ítem y con la totalidad de los ítem
en el cálculo de fiabilidad. La alfa de Cronbach se computa
cuando los ítem son puntuados de forma nó dicotómica. Si la
puntuación es dicotómica, se usa la fórmula de Kuder-Richard-
son. Para mayor información sobre la teoría y los cálculos de
consistencia interna, véase el apartado de Bibliografía.
nes de la prueba puede atribuirse al error (Murphy y Davids­
hofer, 1991). Como se aplica a partir de la ecuación 23-2, a
medida que aumenta la fiabilidad, disminuye el EEM;
EEM = DEVl - r„ (23-2)
en donde DE se refiere a la desviación estándar del grupo a par­
tir del cual se calcula la fiabilidad (r). Se puede observar que
el EEM siempre es inferior a la desviación estándar, excepto en
la poco probable ocasión de que la fiabilidad sea igual a cero.
En este caso extremo, el EEM sería igual a ia desviación están­
dar.
Una vez calculado el EEM, es posible establecer un inter­
valo de confianza alrededor de la puntuación obtenida. Un in­
tervalo de confianza se define como el rango en el cual piiede
afirmarse que caerá cierta puntuación, con un grado especifi­
cado de confianza (Portney y Watkins, 2000). El grado de con­
fianza se determina a partir de las propiedades de la distribu­
ción normal. Previamente, se identificó la- distribución
aproximada de las puntuaciones dentro de la distribución nor­
mal para facilitar la comprensión. Para calcular el intervalo de
rnnfinn:-! ¿r Hpbe urilimr ln OH nreri^n nite cnrve^pnndp. nnr
ejemplo, al 95% de la distribución. De tal modo, a partir de la
distribución normal, el 95% de las puntuaciones caen dentro
de -2,54 a +2,54 DE de la media (Anastasi y Urbina, 1997).
Para establecer un intervalo de confianza del 95% se multipli­
ca el EEM por 1,96 (Murphy y Davidshofer, 1991). Se sabe de
esta manera que la verdadera puntuación, con una confianza
del 95%, cae entre la puntuación obtenida -1,96 (EEM) y la
puntuación obtenida +1,96 (EEM). Asimismo, un intervalo de
confianza del 99% se determina multiplicando el EEM por 2,54,
Supongamos que un niño de 5 años y medio logra una pun­
tuación de 55 en las Escalas de Capacidades de los Niños de
McCarthy (McCarthy, 1972). A partir del manual del test, se
sabe que el DE es igual a 7,3 y que la fiabilidad es de 0,75. Con
la fórmula anterior, se calcula el EEM en 3,65. Para construir
un intervalo de confianza del 95%, se multiplica 3,65 (el EEM)
por 1,96 ('el DE), que da como resultado de 7,15, que se redon­
dea en 7. El intervalo de confianza es entonces de 55 + 7 o de
48 a 62. Por tanto, podemos decir con un nivel de confianza
del 95% que la verdadera puntuación del niño cae dentro del
rango de 48 a 62. Por medio de este ejemplo se aprecia cómo
puede usarse el error estándar de la medición para proporcio­
nar una estimación del rango en el cual caería la verdadera
puntuación del niño, lo cual proporciona una interpretación
más significativa del desempeño.

Error estándar de medición ¿Cuán fiable debe ser una prueba?

Los procedimientos usados para establecer la fiabilidad La pregunta de cuán fiable debe ser una prueba no tiene
comprenden la evaluación de grupos de individuos (Zeidner y una respuesta fácil. El propósito de la prueba debe ser conside­
Most, 1992). La estimación de la fiabilidad brinda a quien va rado cuando se decide si la fiabilidad comunicada es aceptable
a utilizar potencialmente la prueba una indicación de su con­ (Salvia y Ysseldyke, 1985). Las pruebas que se usan para tomar
sistencia. Cuando el terapeuta necesita saber hasta qué punto decisiones sobre una persona, como determinar si es capaz de
la puntuación obtenida está cerca de la verdadera puntuación reincorporarse al trabajo, deben tener mayor nivel de fiabili­
para un sujeto, se pueden usar las estimaciones procedentes de ■ dad que las pruebas destinadas a servir como instrumentos de
los datos grupales para calcular el error estándar de la medi­ cribado o descriptivos (King-Thomas y Hacker, 1987; Salvia y
ción (EEM). El EEM indica qué variabilidad en las puntuacio­ Ysseldyke, 1985; Murphy y Davidshofer, 1991). Del mismo mo­
 UNIDAD SIETE: Evaluación en terapia ocupacional

do, los instrumentos que intentan categorizar a los individuos, Validez

como una prueba utili2ñda para asignar niveles cognitivos, e
ben tener un alto grado de fiabilidad (Murphy y Davidhosfer,
1991).
Los siguiences niveles mínimos de fiabilidad se deben con­
siderar como guías. También es útil recordar que el coeficien­
te de fiabilidad estima la proporción de la puntuación que lor-
ma la verdadera puntuación. Un coeficiente de fiabilidad de
0,80 indica que el 80% de la varianza de la puntuación es ver
dadera variares V el 20% se debe a errores de medición. Por
tanto, cuando se comunica un coeficiente de fiabilidad de 0,50,
la cantidad de puntos que puede atribuirse a la verdadera pun­
tuación es equivalente a la atribuida al error. En general, un
coeficiente de fiabilidad de 0,90 es alto, de 0,80 moderado, de
0,70 bajo y de 0,60 inaceptable para el uso clínico (Murphy y
Davidshofer, 1991).
Es recomendable, cuando se usa la puntuación de una prue­
ba para tomar decisiones importantes sobre un paciente, tales
como decisiones de colocación, comunicar un nivel mínimo de
fiabilidad de 0,90 (King-Thomns y Hacker, 1987; Nunnally y
n .... !OOv c . • • Q ; C 1 , 1 1 r 1
una prueba para cribado, un nivel mínimo de fiabilidad de 0,80
se considera aceptable (King-Thomas y Hacker, 1987; Salvia y
Ysseldyke, 1985). Wiersma y Jurs (1990) sugieren que, como
es más difícil cuantificar las actitudes, probablemente los coe­
ficientes de fiabilidad sean más bajos y que un nivel mínimo
de fiabilidad de 0,70 resulte aceptable para las pruebas de ac­
titudes- Si la prueba debe realzarse a un grupo en su totalidad,
se ha sugerido un nivel mínimo de 0,60 (Salvia y ’isseldyke,
Í985). “
Es importante recordar que la fiabilidad comunicada o- i le­
ía la situación específica v la muestra empleada para recogei
ios datos. El método que se utilizó en la íecolcccion de los da­
tos para establecer la fiabilidad debe estar claramente estable­
cido en el manual de la prueba. Quienes vayan a usai la prue­
ba deben asegurarse que comprenden el upo de Habilidad que
ha sido comunicada, el medio apropiado para establece! esa Ha­
bilidad específica y su aplicabihdad para el piopósito del test.
El cuadro 23-1 resume esta información. Con ella y con el coe­
ficiente de fiabilidad comunicado, se puede tomar una decisión
informada sobre la utilidad de ia prueba para sus propositos
Definición
Se considera en la actualidad a la valide: como un concep­
to unitario y su establecimiento es el proceso de acumular evi­
dencia para apoyar el concepto subyacente que se estima que
mide una evaluación (Cronbach, 1988; Messick, 1988, 1989,
1995). Esta noción es relevante no soto para la interpretación
de las puntuaciones de la prueba, sino también para las conse­
cuencias sociales de esa interpretación. La edición actual de
Estándares para las Pruebas Educacionales y Psicológicas (Standards
for Educational and Psychological Testing) define la valide- como
"el grado en el cual la evidencia y la teoría apoyan las inter­
pretaciones de las puntuaciones de las pruebas vinculados con
los usos propuestos de éstas" (AERA, 1999, pág. 9). Messick
(1989) agregó que la valide: es "lo adecuado y lo apropiado de
las influencias y las acciones basadas en las puntuaciones de las
pruebas" (pág- 13). Además, la evidencia de la validez está en
relación con la importancia y la utilidad de las puntuaciones
para los individuos o los grupos particulares y la significación
11 T ' > r
del valor atribuido a la puntuación o al concepto subyacente
en la medida en que se relacionan con las consecuencias so­
ciales para el individuo o el grupo (Messiclc, 1995).
¿Qué podemos deducir de esta definición? Primero, consi­
deremos las ¡deas de apropiado, significativo y útil, que son re­
levantes para el modo en que se usa la evaluación y las conse­
cuencias de las deducciones extraídas de la interpretación de
las puntuaciones. Apropiado se refiere al problema de si el con­
cepto de interés v los elementos de la evaluación son aplica­
bles a la población de personas que se va a evaluar y al con
texto y el propósito de la evaluación. Significativo se asocia
con la articulación del concepto subyacente y con el modo en
que explica o describe el rasgo por medir. La utilidad está vin­
culada con el valor de la evaluación en términos de la infor­
mación que se obtiene a partir de los íesultados de la piueba
en consideración del estuerro necesario para lie'ar a cabo la
evaluación. La evidencia de validez, en la medida en que pies-
ta apovo al concepto subyacente, es necesaria pata justificai
una evaluación particular con una poblaeion especifica en un
contexto dado.

COEFICIENTES DE FIABILIDAD, TIPO DE FIABILIDAD Y FUENTES DE VARIABILIDAD

CUADRO
Coeficiente de fiabiLidnd
Prueba y repetición de
prueba
Formas alternativas
Mitades separadas
Alfa de Cronbach; de Kuder-
Richardson 20 y 21
pniiiaisi^s
wg&mzmzgs^üÉr- ~J"-
Tiempo transcurrido entre las pruebas, estabilidad del
Estabilidad
rasgo medido, memoria de los ítem de la prueba,
cambio real en el rasgo medido
Capacidad para generar formas paralelas
Eauivalencia de las formas paralelas
(equivalencia y estabilidad si las
versiones se realizan en dos
momentos diferentes)
Método para separar los ítem, duración de la prueba,
Consistencia interna
consistencia del contenido de la prueba
.
Consistencia del contenido de la prueba
Consistencia interna
 Estas afirmaciones dejan en claro que no es la prueba la
que cieñe validez, sino Que ésta se relaciona con las interpre­
taciones y las acciones derivadas de las puntuaciones resul­
tantes (Messick, 1988, 1989, 1995). Existen implicaciones
para aquellos que desarrollaron las pruebas y para los que las
usan. Se necesita tanto evidencia empírica como teórica de
validez para dar sustento a estas interpretaciones y acciones.
De tal manera, una evaluación debe estar basada sobre un
concepto teórico bien fundado o articulado y debe existir evi­
dencia empírica que apoye las hipótesis derivadas de la teo­
ría. De otro modo, las inferencias extraídas de las puntuacio­
nes de las pruebas carecen de significado y no son
justificables.
Además, estas definiciones sugieren distintos usos de los
resultados de las pruebas. Consecuentemente debe propor­
cionarse evidencia de validez para cada uno de los usos pro­
puestos. Cuando se utiliza por primera ve: una evaluación,
el terapeuta ocupacional debe ser preciso en cuanto ai uso
pretendido. ¿Cómo se interpretará 1a puntuación de la prue­
ba y de qué modo esa interpretación afectará a la vida de la
nersnnn ■ empleo plantearlo He In evaluación nor
terapeuta es congruente con el articulado por las personas
que desarrollaron la prueba? Las respuestas a estas preguntas
influyen en lo apropiado, el significado y la utilidad de las
deducciones extraídas de las puntuaciones de ías pruebas.
Antes de analizar las fuentes de evidencia de validez, des­
cribiremos dos amenazas para la validez: la subrepresentación
y la irrelevancia de ios conceptos de interés (AERA, 1999,
Messick, 1989, 1995). La subrepresentación de los concep­
tos se refiere a un muestreo inadecuado del dominio de los
mismos en los ítem de la prueba, es decir, ia falta de conte­
nido. La interpretación resultante de la puntuación no es am­
plia, porque la prueba no .evalúa cierto contenido, procesos
subyacentes o respuestas que son importante para la com­
prensión del concepto en cuestión. En las secciones siguien­
tes daremos algunos ejemplos de subrepresentación de los
conceptos.
Existe una varianza «relevante para los conceptos cuan­
do las puntuaciones de las pruebas están influidas por proce­
sos o capacidades que no son pertinentes respecto del con­
cepto (AERA, 1999; Messick, 1988, 1995). Aquí, la persona
evaluada debe tener cierto nivel de capacidad, habilidad o
conocimiento ajeno al concepto que se medirá para realLar
una respuesta o lograr una puntuación satisfactoria. No se
puede efectuar una interpretación válida de una puntuación
baja porque no es posible determinar si ésta refleja el desem­
peño en el concepto o alguna otra capacidad. Un ejemplo de
este tipo de varianza es una prueba de capacidad aritmética
que requiere para completar los problemas de manera satis­
factoria.
El análisis siguiente presenta distintas fuentes de eviden­
cia para apoyar la validez de los conceptos. Hstas fuentes son.
la evidencia a partir del examen del contenido, los procesos
de la respuesta, la estructura de la prueba y la relación con
variables externas (AERA, 1999; Messick, 1989; Moss,
1995). En conjunto, esta evidencia permite a aquel que de­
sarrolló la prueba o al que la emplea construir un argumen­
to para la validez en relación con lo apropiado, lo significa­
tivo y la relevancia de las deducciones y acciones basadas en
las puntuaciones de las pruebas.
Evidencia de validez derivada del contenido
La edición actual de Estándares para las Pruebas Educaciona­
les y Psicológicas (Standards for Educational and Psychological
Testing) se refiere ai contenido como temas, formación de pa­
labras, formato de los ítem, método de las respuestas y pautas
para la administración y la puntuación de ios procedimientos.
En otras palabras, no solo el contenido real de los ítem de la
prueba es una evidencia importante, sino que también io son
los procesos subyacentes a la interpretación de ios ítem y al for­
mato de la respuesta de la persona que responde. La represen­
tatividad de los conceptos se interpreta aquí como en qué gra­
do el contenido de la evaluación representa el dominio y la
estructura del contenido a partir del cual se postuló la hipóte­
sis. La relevancia del concepto considera qué relevante es para
el mismo el contenido, el medio de la interpretación y el for­
mato de la respuesta. Por ejemplo, si una prueba de percepción
visual requiriera del lenguaje para indicar una le^pueMa. las ha­
part'' He!
bilidades del lenguaje podrían ser una mente de ................ irre-
levante del concepto.
La convalidación del contenido comienza en la etapa de
desarrollo de la prueba. Como señalamos, las etapas iniciales
del diseño de la prueba corresponden a la articulación ciara
de ia teoría subyacente al concepto de interés. Las ideas teóri­
cas tienen tres propósitos: definir operacionalmente el concep­
to, es decir, qué comportamientos se considera que indican el
mismo (Pedhazur y Schmelkin, 1991); establecer hipótesis de la
estructura y elementos del concepto, y describir la relación en­
tre estos elementos (Messick, 1988; 1989). A partir de aquí se
desarrolla un proyecto para guiar el contenido, la dificultad de
los ítem y la proporción de la prueba que se centra en dimen­
siones particulares del concepto teórico que va a representarse.
La convalidación del contenido deriva de la consideración
del muestreo del dominio del concepto: que todos los aspectos
del dominio están cubiertos adecuadamente, que el contenido
es relevante para el concepto y que los procesos subyacentes ne­
cesarios para la interpretación de los ítem de la prueba y la res­
puesta también son relevantes (AERA, 1999; Messick, 1988,
1989). Un medio para recoger esta evidencia se realiza a través
del examen del contenido por un panel de expertos para deter­
minar relevancia y representatividad. Por ejemplo, considere­
mos un instrumento diseñado para medir el desempeño en las
actividades de la vida diaria. Las personas que desarrollan la
prueba articulan su conocimiento del concepto de las activida­
des de la vida diaria, crean ítem que miden el desempeño en las
actividades de la vida diaria y los unen en una e\ aluación. La
evidencia de la representatividad v la relevancia del contenido
se valida por una revisión de 1a evaluación a cargo de terapeu­
tas ocupacionales que se consideran expertos y que determinan
que el concepto teórico, como está definido, se halla adecuada­
mente representado por los ítem y que éstos y el medio de res­
puesta son relevantes para las actividades de la vida diaria.
Cuando una prueba se emplea en una población diferente
de aquella para la cual estaba destinada originariamente o para
un propósito distinto, quien usa la prueba debe examinar el
contenido para determinar qué es apropiado para esa población
 ..wo uiuunu JiuiL. i_vaiuat-iuii cii -tciayta ULupaciUHciL
o propósito. En particular, son importantes las cuestiones ae
relevancia. Es necesario precisar si cualquier aspecto de la rea­
lización de la prueba, la interpretación de los ítem o el forma­
to de la respuesta constituyen una fuente de sesgo para el pro­
pósito o la población destinada (AERA, 1999; Messick, 1988,
1989, 1995).
Las deducciones de puntuaciones bajas que se basan en el
contenido pueden tener algún significado solo cuando el que
responde no era competente para realizar la prueba. No se pue­
de interpretar que el individuo es incompetente en la habili­
dad subyacente, que su conocimiento es inadecuado o que tie­
ne un rasgo menos específico. Otras fuentes de varianza pueden
contribuir a esta puntuación baja (Messick, 1989). Nuevamen­
te, es importante revisar el contenido de la prueba a la luz de
la definición y el dominio del concepto para identificar cual­
quier fuente de sesgo que pueda poner en desventaja o dar una
ventaja injusta a cualquier grupo o individuo particular.
Evidencia de la estructura de la prueba
Para recopilar evidencia de la estructura de la prueba es ne-
i’viminir h rHnrión 'Tirre In -^rrncmrn hinnrpricn del
concepto con la estructura de la evaluación (AERA, 1999;
Messick, 1989). Este examen se completa por medio del aná­
lisis empírico de la relación entre los ítem (interítem) y con la
puntuación total (AERA, 1999). Si el marco de trabajo con­
ceptual sugiere que el concepto subyacente es unidimensional,
el análisis de la relación entre los ítem debe revelar una dimen­
sión única. Por su parce, si se postula la hipótesis de una es­
tructura multidimensional, el análisis debe apoyar esta estruc­
tura con múltiples dimensiones de contenido que sean distintas
entre sí y congruentes con la estructura hipotética a partir de
la teoría. En términos más simples, si se propone la hipótesis
de que el concepto tiene tres dimensiones, el análisis de los
factores debe confirmar ese número. Los ítem que cargan so­
bre esos factores deben tener un contenido congruente con la
articulación del concepto. Además, ía estructura de puntua­
ción debe reflejar la dimensionalidad teórica del mismo (Mes­
sick, 1989).
Evidencia de tos procesos de respuesta
Parte de las hipótesis del concepto teórico abarca los pro­
cesos subyacentes necesarios para una respuesta correcta (AE­
RA, 1999). El examen del modo en el cual los que responden
llegan a una respuesta proporciona evidencia para este compo­
nente del argumento de validez. Por ejemplo, puede sostenerse
la hipótesis de que un examen de certificación profesional re­
quiere el razonamiento clínico para lograr una respuesta correc­
ta. Solo a través del análisis del enfoque de las respuestas a las
preguntas del individuo en este examen se proporcionará evi­
dencia que apoye o rechace esa hipótesis. En situaciones como
las de este ejemplo, es apropiado interrogar directamente a los
que responden sobre su enfoque para obteper una respuesta.
Es importante aquí la cuestión de la irrelevancia del con­
cepto de interés. Como se indicó antes, debe aportarse eviden­
cia de que los medios para obtener e indicar una respuesta son
relevantes para el concepto'. Esta evidencia es valiosa durante
el diseño de la prueba; pero, de mayor significación para los te­
rapeutas ocupacionales, es necesaria cuando se considera una
prueba que no fue desarrollada para la población o el propósi­
to que el terapeuta pretendía. Se debe suministrar evidencia de
que estos elementos de validez-no son una fuente de sesgo pa­
ra ios pacientes.
Evidencia de la relación con las variables externas
Cuando-examinan la relación con otras variables, los tera­
peutas consideran "en qué medida la relación de la prueba con
otras pruebas y con el comportamiento fuera de la prueba re­
fleja las relaciones altas, bajas e interactivas implicadas en la
teoría del concepto que se está evaluando” (Messick, 1989, pág.
45). Aquí, quien usa el test busca evidencia convergente (es
decir, la prueba está muy relacionada con otras pruebas o con
el comportamiento fuera de la prueba vinculado teóricamente
con el concepto evaluado) o evidencia divergente (esto es, la
prueba no está relacionada con otras pruebas o con el compor­
tamiento fuera de la prueba teóricamente no relacionado con
el concepto). Tanto la evidencia convergente como divergen-
rr ofrecen In información noresnrin pm-i cnmnrenrlpr el rnn-
cepto teórico y la capacidad del terapeuta para medirlo. Esta
evidencia deriva de estudios empíricos.
Históricamente, existen dos tipos de estudios que son im­
portantes en este aspecto (AERA, 1999): predictivos y concu­
rrentes. Los estudios predictivos aportan evidencia de que el
desempeño en la prueba anticipa el desempeño en un criterio
más tardío en eí tiempo. Desde el punto de vista clínico, esta
evidencia es útil para guiar las decisiones sobre quién se bene­
ficiará de una intervención dada. Los estudios concurrentes
proporcionan evidencia de la relación entre la prueba y un cri­
terio dado en el mismo punto en el tiempo. Estos estudios son
útiles cuando examinan diferentes métodos para medir un mis­
mo concepto o cuando analizan el comportamiento o las ca­
pacidades de una’persona (AERA, 1999).
Cuando se usa una medida a los fines de la evaluación, es
importante la evidencia de reactividad (Gowland y col., 1991;
Guyatta, Walter y Normam, 1987; Kirshner y Guyatt, 1985;
Law, 1987). La reactividad a ía prueba sé define como.“la ca­
pacidad de un instrumento para detectar un cambio clínica­
mente significativo en un atributo, una característica o una
función" (Guyatt y col., 1987, citado en Gowland y col., 1991,
pág. 7). Por ejemplo, un terapeuta ocupacional desea determi­
nar si los participantes en un grupo de tareas desarrollaron una
mejor autoestima como resultado de la participación en el gru­
po. El terapeuta podría medir la autoestima de los participan­
tes antes de iniciarse con el grupo y al concluir éste, y luego
determinar si existe una diferencia importante entre las dos me­
didas. Para lograr .una interpretación significativa de los resul­
tados, el terapeuta debe-confiar en que el instrumento sea ca­
paz de detectar cualquier cambio que haya ocurrido.
El examen de la relación con otras variables proporciona in­
formación sobre las diferencias de los grupos. Puede apoyar las
diferencias predichas entre grupos con distintas características,
lo cual sugiere que el significado de la puntuación es diferente
para los miembros de grupos diversos (AERA, 1999). Es impor­
tante proporcionar una evidencia de que ías diferencias son con-
 CAPITULO 23: Revision critica de las evaluaciones 309

CUADRO 23-2. EVIDENCIA DE VALIDEZ: PROPÓSITO Y MÉTODO DE DETERMINACIÓN

Contenido El contenido muestrea adecuadamente los dominios El contenido está avalado por la bibliografía"y la
del concepto de interés y refleja su estructura opinión de los expertos
hipotética
Procesos de la El medio para derivar e indicar una respuesta es Examen del modo en que la persona que responde
respuesta congruente con ías hipótesis del concepto forma e indica una respuesta
Estructura de la Estructura de la prueba, p. ej., dimensiones o Examen de la relación de los ítem entre sí y con la
prueba puntuaciones congruentes con la de la prueba total
construcción subyacente
Relación con Las puntuaciones de la prueba se relacionan con Estudios empíricos de relaciones hipotéticas
variables externas otras medidas o con comportamientos no
evaluados según lo predice el concepto teórico

gruentes con las hipótesis derivadas de! concepto y no el resul­ cía donde se deben dirigir los esfuerzos de la terapia, de qué
tado de alguna fuente de irrelevancia del concepto. forma y durante cuánto tiempo.

Consecuencias sociales Construcdón del argumento de la validez

consecuencias sociales de las deducciones y acciones basadas
en la puntuación de una prueba son relevantes para el argu­
mento de validez (Lees-Haíey, 1996; Messick, 1988, 1989,
1995; Zimiles, 1996). No obstante, tanto Messick como los Es­
tándares para las Pruebas Educacionales y Psicológicas exponen de
forma precisa que estas consecuencias deben ser consideradas
en el proceso de evaluación, aunque por sí solas no proporcio­
nen evidencia para el argumento de validez. Las consecuencias
sociales se refieren a las implicaciones que tienen las deduccio­
nes hechas y las acciones tomadas a partir de la puntuación de
la prueba sobre la vida del individuo evaluado. Las pruebas de
alto riesgo comprenden las evaluaciones en las cuales los resul­
tados acarrean importantes consecuencias para la vida del in­
dividuo, como el acceso a la educación, a un tratamiento o a
una carrera; el valor asociado con una calificación derivada de
la puntuación, y los costes que resultan de las acciones basa­
das en él (Haertel, 1999). ¿Qué importancia tienen para los te­
rapeutas ocupacionales?
Cuando los terapeutas evalúan a un paciente, lo hacen des­
de un marco de trabajo teórico particular, tácito o no. Este mar­
co de trabajo guía lo que miden, el significado que le dan a una
puntuación y la forma en la que interpretan. Además, influye
en la calificación resultante, por ejemplo, el rendimiento en
ciertas determinaciones del desempeño motor podría llevar a
que se diga que un niño tiene un trastorno del desarrollo de la
coordinación. Es importante reconocer el valor asociado con
una calificación y si el valor atribuye connotaciones positivas
o negativas a las vidas de las personas.
Los resultados de las evaluaciones de los profesionales lle­
van a establecer quién recibirá una intervención, y las ideas
teóricas de cambio resultantes de la terapia ayudan a la indi­
cación de cuándo debe cesar ésta. Aquí existen consecuencias
para los costes tanto reales como en tiempo y esfuerzo, para el
terapeuta y para el paciente. Dado el estado económico de mu­
chos sistemas de asistencia de la salud, es fundamental la evi­
dencia que apoya las decisiones relacionadas con el lugar ha­
lativas a la validez de las inferencias y las acciones sobre la ba­
se de las puntuaciones de las pruebas sugiere un proceso diná­
mico y continuo. Se construye un argumento inicial que apoya
el uso y la interpretación de las puntuaciones de la prueba a
partir de la evidencia disponible. Sin embargo, los estudios pos­
teriores pueden proporcionar información que debilite el argu­
mento inicial cuando las relaciones hipotéticas no son susten­
tadas o se descubren nuevas fuentes de irrelevancia del
concepto. Esta fluidez destaca la importancia para los terapeu­
tas ocupacionales de examinar la evidencia con el fin de de­
terminar que el uso propuesto de la prueba es apropiado y que
la interpretación de las puntuaciones puede hacerse con cier­
to grado de confianza (cuadro 23-2).
PRACTICAS EQUITATIVAS
DE LAS PRUEBAS
Es responsabilidad de quien emplea una prueba adoptar
cualquier medida posible para atenuar los sesgos en su aplica­
ción a grupos particulares. Como el resultado de la evaluación
de terapia ocupacional tiene consecuencias no solo para las vi­
das de las personas, sino también para la distribución de los es­
casos fondos en atención de la salud, los terapeutas deben con­
siderar seriamente si una evaluación es justa para sus pacientes
y qué variables extrínsecas podrían influir en sus puntuaciones.
Los Estándares para las Pruebas Educacionales y Psicológicas des­
criben cuatro aspectos de una prueba equitativa, que reflejan
la idea de que la prueba no necesita ser idéncica para codos los
grupos, pero debe existir evidencia de que la interpretación de
la puntuación es válida, sin influencia excesiva de subrepresen-
tación o irrelevancia de concepto (AERA, 1999). Se deben
identificar y eliminar las fuentes de sesgo, cuando sea factible,
para que no alteren el significado de las puntuaciones obteni­
das por los pacientes. Cuando no es posible eliminar el sesgo
satisfactoriamente no debe emplearse la evaluación.
 310 UNIDAD SIETE: Evaluación en terapia ocupacional
Todas las personas deben ser tratadas de una manera <
cativa con respecto al contexto y al propósito de la prueba y la
forma en la cual se usan las puntuaciones; todos deben tener
una oportunidad razonable o el medio de demostrar su compe­
tencia en la construcción medida. Las diferencias de resultados
entre los grupos no indican necesariamente que un grupo se
encuentre en desventaja en relación con otro. Sin embargo,
estas diferencias deben ser examinadas para determinar sí esa
situación está presente. Por último, todos los grupos deben te­
ner una oportunidad similar de aprender o practicar el cono­
cimiento o los comportamientos medidos por la prueba (AE­
RA, 1999). Para los propósitos de este capítulo, consideraremos
dos casos específicos de prácticas equitativas de las pruebas:
consideraciones relacionadas con ¡a cultura y con los pacien­
tes con discapacidades.
Evaluación cuituralmente adecuada
En muchas países la diversidad cultural está aumentando.
Se puede solicitar a los terapeutas ocupacionales que evalúen
a un individuo cuya primera lengua no es el idioma oficial del
p-ii>. lh bihiiugrarni revisada para esta sección se centro en
pruebas desarrolladas en inglés y en el efecto de su uso en per­
sonas cuyo idioma materno no es el inglés. Al respecto existen
dos problemas fundamentales: la influencia de una lengua ma­
terna, distinta del inglés, o la interpretación y la respuesta a
los ítem de la prueba y la influencia de las expectativas, los
comportamientos, los valores culturales, etc., sobre el desem­
peño en la prueba (AERA, 1999; jensen, 3980; Lam, 1991).
r\un dentro de América del Norte y entre las personas que
tienen como idioma materno el inglés existe disparidad cultu­
ral (Jensen, 1980). La experiencia vital de quienes viven en re­
giones remotas del Artico es muy diferente de aquella de los
habitantes de zonas urbanas, y ambas son ampliamente dife­
rentes de la experiencia de las personas de color. De modo que
es evidente que la cuestión de la equidad cultural en la evalua­
ción no resulta simple de resolver. Esta sección analiza esos pro­
blemas y presenta algunas de las recomendaciones que se han
hecho para reducir la influencia de la diversidad cultural en la
situación deTa evaluación.
El idioma puede confundir significativamente los resulta­
dos obtenidos en una evaluación. Cuando ésta requiere una
respuesta verbal o cuando los elementos de la prueba contie­
nen un componente verbal sustancial, la prueba puede medir
la capacidad del idioma más que el concepto teórico subyacen­
te (AERA, 1999). La capacidad lingüística afecta a la fiabili­
dad de la prueba al incrementar el componente del error. Es
fundamental determinar la inteligibilidad de los ítem y las ins­
trucciones en el caso de pacientes cuyo idioma materno no es
el inglés (jensen, 1980).
Un medio aparentemente obvio para zanjar el problema del
idioma es traducir directamente la prueba. Sin embargo, este
criterio no es tan útil como parece, porque el idioma es diná­
mico y está inmerso en un contexto cultural e histórico. Mu-
chas palabras o frases no tienen el mismo significado cuando
son traducidas de un idioma a otro. Por ejemplo, poser un la-
pina quelqu un es una expresión idiomática francesa, y signifi­
ca fakar a una cita sin avisar". Esta frase se traduce literal­
mente en inglés como "lay a rabbit on someone", lo cual crea
una imagen visual muy diferente del significado en francés. La
traducción directa no explica la naturaleza dinámica y contex­
tual del idioma.
El contenido de la prueba es otra área afectada por la di­
versidad cultural e idiomática (Lam, 1991). La nominación de
objetos comunes difiere, incluso entre las culturas angloparlan-
tes. Por ejemplo, en el Reino Unido, las palabras nappy, perrol
y bonnec se refieren a diaper, gasoline y hood of a car en Estados
Unidos. Los, niños británicos a los que se Ies solicita que seña­
len el “diaper” (pañal) no comparten el término norteameri­
cano para el elemento y es posible que no puedan identificar
el objeto blanco. Asimismo, los conceptos pueden diferir en­
tre las culturas. Retomando a un ejemplo anterior, la Batería
de Pruebas Psicoeducacionales de Woodcock-Johnson (Wood­
cock, 1978) solicita a los examinados que realicen cálculos arit­
méticos usando medidas imperiales. Dado que los niños cana­
dienses aprenden el sistema métrico de medición, no pueden
realizar correctamente los cálculos.
Las expectativas conductuales varían de una cultura a otra
(AERA, 1999). Los niños de una cultura pueden ser desalen­
tados para responder directamente a un adulto o para partici­
par en una conversación prolongada. Este comportamiento es
considerado descortés. En una evaluación en la que se espera
que expresen sus ideas, los niños de esta cultura se desempeña­
rían mal, no porque sus ideas estén mal formadas, sino porque
sus expectativas culturales les impiden participar en una con­
versación prolongada, lo cual altera el significado de la pun­
tuación que obtuvieron.
La percepción del tiempo y la velocidad para completar las
tareas suele variar entre las culturas. Las personas que provie­
nen de culturas en las cuales no es importante la rapidez en
hacer algo, como en Estados Unidos, no se desempeñarán tan
bien en una prueba cronometrada. Nuevamente, es posible que
las puntuaciones logradas por ellos no reflejen su capacidad
real.
La situación real de la prueba puede ser poco familiar para
las personas de algunas culturas (Lam, 1991). El mismo acto
de colocar a las personas en una situación de prueba puede po­
nerlas en desventaja. Asimismo, es posible que algunos indivi­
duos no estén familiarizados con. completar tarjetas de respues­
ta marcadas por ordenador o pueden tener una experiencia
limitada en el uso de lápiz y papel o de un ordenador. El me­
dio para indicar una respuesta en estas situaciones requiere ha­
bilidades o la exposición a medios que no son universales.
La explicación anterior ilustra la complejidad de la cues­
tión de realizar evaluaciones con individuos de una cultura di­
ferente de aquella para la cual se estandarizó el instrumento.
Los Estándares para las Pruebas Educacionales y Psicológicas pre­
sentan varios modelos para reducir la desventaja potencial de
los individuos de cultura .distinta. Estos estándares y las reco­
mendaciones de otros autores, reconocen que generalmente no
es factible crear una prueba que pueda estar considerada exen­
ta de sesgo cultural. Es responsabilidad ética del examinador
asegurarse que se hayan tomado las medidas para anular el ses­
go cultural (AERA, 1999, jensen, 1980).
Los- Estándares para las Pruebas Educacionales y Psicológicas
recomiendan que las pruebas y su uso para no angloparíantes

y aquellos que hablan ciertos dialectos del inglés “deben estar
diseñadas para reducir las amenazas contra la fiabilidad y la va­
lidez de las deducciones de las puntuaciones de la prueba que
pueden surgir por diferencias idiomáticas" (AERA, 1999, pág.
97). Se debe evaluar la capacidad de quienes no hablan inglés
de comprender los ítem y las instrucciones de la prueba, tal vez
a través de la realización de ítem de práctica (Jensen, 1980).
Los ítem de la prueba deben ser revisados, durante la fase de
desarrollo, por representantes de grupos minoritarios para eli­
minar o modificar los que tengan un sesgo cultural (Jensen,
1980). Cuando se han realizado modificaciones del lenguaje a
pruebas desarrolladas originariamente en inglés, se debe pro­
porcionar información en el manual de prueba para documen­
tar esas modificaciones y su influencia sobre las propiedades
psicométricas de la prueba.
Los terapeutas deben conocer las amenazas para la validez
de la interpretación y las deducciones de las puntuaciones ob­
tenidas cuando el paciente no es un angloparlante nativo,
cuando tiene antecedentes culturales diferentes o ante ambas
situaciones. Les compete a los profesionales la responsabilidad
de hacer modificaciones en la evaluación que atenúen esa con­
tingencia cuando reconocen que esto alectará a ias propieda­
des psicométricas. Si no se cuenta con evidencia adecuada, las
puntuaciones resultantes no pueden ser interpretadas de una
manera significativa, esto es, es posible que el terapeuta no
tenga ninguna confianza en que la puntuación represente e!
desempeño del concepto subyacente o que sea el resultado de
la varianza de aspectos idiomáticos o culturales sin trascenden­
cia para el concepto de interés.
PROBLEMAS EN LA EVALUACIÓN
DE PERSONAS CON DISCAPACIDADES
Dada la naturaleza de la ocupación de terapia ocupacional,
las personas que evalúan los terapeutas tienen cierta forma de
discapacidad. Es importante reconocer las distintas formas en
las cuales una discapacidad limitará el desempeño en una prue­
ba e, igualmente, comprender de qué modo pueden usarse de
forma errónea las pruebas en este grupo de personas. Como su­
cede con Ía aplicación de las pruebas entre personas de diver­
sas culturas, los problemas aquí son complejos y las soluciones
con frecuencia son incompletas.
La influencia de la capacidad del lenguaje sobre la inter­
pretación del resultado de la prueba fue descrita anteriormen­
te. Los individuos con trastornos del lenguaje tienen desven-
tajas en una prueba con un componente idiomático importante
en el contenido o en el proceso de realización. Quienes per­
dieron su capacidad de oír en una etapa prelingüística tienen
una dificultad particular con las habilidades del lenguaje (Ba­
ker, 1991), ya que el déficit limita las posibilidades para inte-
ractuar con el ambiente auditivo.
La percepción de la presentación de los ítem de prueba plan­
tea inconvenientes a las personas con distintas discapacidades.
La información auditiva es percibida con dificultad por aque­
llos que presentan un deterioro en esa facultad (Baker, 1991).
Las personas con un déficit visual posiblemente no perciban la
información presentada de esta manera (Taylor, Sternberg, y Ri­
CAPÍTULO 23: Revisión crítica de las evaluaciones 311
chards, 1995). Una discapacidad del aprendizaje puede interfe­
rir con la aptitud para procesar ía información presentada.
Los pacientes cuya discapacidad afecta a las habilidades mo­
toras pueden tener problemas para indicar una respuesta' cuan­
do se necesita un movimiento (Hacker y Porter, 1987), así co­
mo impedimentos para interactuar con los estímulos de la
prueba o para mantener una posición sentada correcta en su
transcurso; es posible que carezcan de la resistencia suficiente
para completar la evaluación (Hacker y Porter, 1987).
El desempeño satisfactorio en una prueba depende, en par­
te, de la capacidad para participar en la situación de la prueba.
Los pacientes con problemas conductuales o emocionales, de­
terioro cogn>dvo o discapacidad del aprendizaje pueden tener
obstáculos con la participación (Taylor y col., 1995), y posible­
mente necesiten ayuda para interactuar con el examinador y lbs
materiales del test y mantenerse comprometidos en la situación
de prueba durante e! tiempo requerido. Un deterioro cognitivo
puede limitar la capacidad de la persona para comprender ins­
trucciones verbales o escritas (Salvia y Ysseldyke, 1985; Taylor
y col., 1995). Asimismo, el paciente con afasia puede estar li­
mitado en la comprensión de las instrucciones o en la produc­
ción de una respuesta verbal {Taylor y col., 1995).
En algunas fuentes se hace una distinción entre la adapta­
ción y la modificación de las evaluaciones (Ley de Adaptación
de Educación, 2000, Enmiendas a la Ley de Educación para In­
dividuos con Discapacidades [IDEA], 1997). Se considera que
las adaptaciones son cambios que permiten a una persona par­
ticipar en una evaluación pero que no alteran el contenido (an­
cho y profundidad, requerimientos del desempeño, método de
la respuesta, fiabilidad y validez) (Ministerio de Educación,
2000). Por otra parte, las modificaciones son cambios más im­
portantes en la evaluación y tienen implicaciones en la fiabi­
lidad, validez v deducciones posteriores tomadas a partir de las
puntuaciones obtenidas.
Como sucede con la modificación de las pruebas para, ate­
nuar la influencia de la diversidad cultural, no existen solucio­
nes simples para establecer una prueba que sea equitativa para
los individuos con discapacidades. Los Estándares paralas Prue­
bas Educacionales y Psicológicas (AERA, 1999) recomiendan que
ios terapeutas que modifican cualquier prueba para su empleo
en un individuo con una discapacidad lo hagan ayudados por
un experto en psicometría. Además, quien utiliza la prueba de­
be tener conocimientos sobre la forma en la cual la discapaci­
dad podría afectar a la-fiabilidad y la validez de las deduccio­
nes de la puntuación. Aquellos que desarrollan 1a prueba deben
comunicar cualquier modificación que hayan efectuado para el
uso del test en personas con discapacidades y el efecto de es­
tas modificaciones en las propiedades psicométricas.
Cuando llevan a cabo una evaluación en niños con disca­
pacidades en el sistema escolar, los terapeutas ocupacionales
deben conocer las normas que la gobiernan. Describiremos dos
ejemplos de estas normas: la Enmienda a la IDEA de Estados
Unidos de 1997 y la Ley de Adaptación de la Educación de
la provincia de Ontario, Canadá. Ambas leyes exigen que los
estudiantes con discapacidades tengan la oportunidad de par­
ticipar en pruebas estandarizadas estatales o provinciales. La
evaluación debe llevarse a cabo de manera tal que la puntua­
ción pueda ser interpretada significativamente para reflejar el
 312 UNIDAD SIETE: Evaluación en .terapia ocupacional
desempeño del niño en la construcción subyacente y no debe
tener sesgos ocasionados por alguna variable extrínseca (es de­
cir, irrelevancia para el concepto), como la capacidad del lén-
guaje o la capacidad motora (Ley de Adaptación de Educación,
2000; IDEA, 1997).
Tanto la IDEA como la Ley de Adaptación de Educación
indican que se deben realizar modificaciones o adaptaciones,
cuando sea apropiado, siempre que las modificaciones especí­
ficas demuestren fiabilidad y validez. Estas modificaciones se­
rán similares a las identificadas en los planes de educación in­
dividuales de los estudiantes según sea necesario para su
participación en las actividades académicas. Las modificacio­
nes específicas consisten en cambios en los requerimientos tem­
porales, el formato de realización o de respuesta, el lenguaje,
el ambiente y la realización individual o grupal. Las adaptacio­
nes específicas se refieren a la alteración de la realización de la
prueba (letra grande, transcripción a Braiüe, intérprete para la
persona cnn un deterioro de la audición, uso de dispositivos de
acceso al ordenador) y del ambiente (área separada). (Asisten­
cia a Estados para la Educación de Niños con Discapacidad y
Programa de Intervención Temprana para Lactantes y Niños
Pequeños con Piscnrscidarl. 1999; Ministerio de Educación.
2000) .
La IDEA (1997; Asistencia a Estados para la Educación de
Niños con Discapacidades y Programa de Intervención Tem­
prana para Lactantes y Niños Pequeños con Discapacidad,
1999) requiere además que las evaluaciones deben estar:
• Exentas de sesgo racial o cultural.
° Disponibles y realizadas en el idioma nativo de los ni­
ños' o por algún otro modo de comunicación.
° Examinadas con respecto a la validez para el propósito
especificado.
° Realizadas (e interpretadas) por personal entrenado y
preparado.
• Realizadas según los estándares de aquel que desarrolló
la prueba.
Este análisis de la evaluación de las personas con .discapa­
cidades de una forma equitativa destaca la responsabilidad del
terapeuta para una interpretación apropiada, significativa y re­
levante de la puntuación obtenida. Se debe presentar una evi­
dencia satisfactoria de validez para apoyar el propósito preten­
dido de la prueba y la interpretación de las puntuaciones y.Tas
acciones que surgen de esa interpretación. Particularmente
cuando el resultado de la evaluación tiene el potencial de'in­
fluir en la educación, el emplea o la situación vital, el terapeu­
ta debe ser capaz de demostrar la validez de las deducciones ob­
tenidas de la puntuación. Esta responsabilidad no se debe tomar
a laTigera.
I CONCLUSIÓN
En este capítulo se reseñaron las cuestiones con las cuales
el terapeuta ocupacional debe estar familiarizado para analizar
una evaluación. Existen algunas fuentes que proporcionan re­
visiones de las pruebas publicadas. En-el Libro Anual de Medi­
ciones Mentales (Mentaí Measurements Year book, Conoley, •
1995) se suministran revisiones de la mayoría de las pruebas
disponibles. En cada edición se examinan las pruebas public -
das desde la edición anterior y se actualizan los análisis de las
pruebas principales. Las Pruebas en curso de impresión (Tests in
Print, Murphy, Impara y Plake, 1999) proporcionan informa­
ción descriptiva y bibliográfica. Existen varias revistas que pu­
blican revisiones de una amplia variedad de pruebas, junto con
su fiabilidad y validez, y análisis teóricos de estas propiedades.
Algunas de las más útiles son Educacional and Psychological Mea­
surements, Journal of Applied Psychology, Journal of Chronic Di­
seases (ahora Journal of Clinical Epidemiology) y Psychological As­
sessment.
En este capítulo se llevó a cabo una reseña general de los
aspectos fundamentales en el análisis crítico de las evaluacio­
nes. No pretende incluir un análisis detallado de todos ios as­
pectos, las fórmulas y los cálculos del diseño de las pruebas, el
análisis de los ítem, la fiabilidad y la validez. En la bibliogra­
fía existe información pormenorizada y revisiones de evalua­
ciones de uso común en terapia ocupacional.
n ftcnAncrTMTrMTAc
Jennifer Landry, School of Occupational Therapy, Dalhoui-
se University, y Linda Miller, School of Occupational Therapy,
The University of Western Ontario, suministraron su valiosa
opinión sobre el primer borrador de este capítulo. Joseph Han-
sen, Detroit Country Day School, aportó una consulta en idio­
ma francés. Jackie Klee, School of Occupational Therapy, The
University of Western Ontario, ayudó a editar este borrador.
Ernest Skakun, División de Estudios en Educación Médica,
University of Alberta, proporcionó muchos análisis vividos de
psicomecría que ayudaron a enmarcar algunas de las ideas de
este capítulo.
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ment (pp. 13-103), New York: Macmillan. es una revisión de las evaluaciones de uso común en terapia ocupacional.
 EVALUACION DE LAS AREAS
DE OCUPACIÓN
SECCION I: Actividades de la vida diaria y actividades instrumentales de la vida diaria
SECCION TI: Terapia enfocada en la conducción de un
automóvil y movilidad en la comunidad
SECCIÓN III: Actividades laborales
SECCIÓN IV: Actividades educativas
SECCIÓN V: Juego y ocio

Parámetros del desempeño de las actividades que pueden

describirse y medirse
Parámetros de evaluación e instrumentos de medición
Actividades de la vida Pautas para la práctica: parámetros.
Métodos de evaluación
diaria y actividades Formulación de preguntas
Observación
instrumentales Pruebas
Pautas de la práctica: método

de la vida diaria Integración de los datos de la evaluación

Evaluaciones funcionales en terapia ocupacional y medicina
de rehabilitación
JOAN C. ROGERS Conclusión
MARGO B. HOLM

E
sta sección está dedicada a la evaluación de las áreas de la
Propósito de la evaluación ocupación clasificadas como actividades de la vida diaria
Cribado y actividades instrumentales de la vida diaria en el marco de
Evaluación trabajo de la práctica de la terapia ocupacional (American.Oc-
Usos programáticos cupaúon Therapy Association [AOTA], en prensa). Las dis-.
Contenido de la evaluación funciones en las actividades de la vida diaria y las actividades
Diferencias en la terminología instrumentales de la vida diaria, antes denominada discapaci-
Definición operativa de los conceptos dad en el sistema de clasificación de la Organización Mundial
Pautas para la práctica: contenido de la Salud (1980), reciben el nombre de limitaciones de las ac­
Parámetros de la evaluación tividades en el marco de trabajo de la Clasificación Internacio­
Enfoques de la evaluación nal del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (Interna-
315
316 UNIDAD SIETE: Evaluación en terapia-• ocupacional
tional Classification of Functioning, Disability, and Health^
ICF, 2000). La evaluación es un aspecto clave del proceso de
terapia ocupacional porque establece la dirección para las ac­
ciones terapéuticas. Las siguientes son las preguntas centrales
que se deben formular en relación con la evaluación de las ac­
tividades de la vida diaria y las actividades instrumentales de
la vida diaria:
° ¿Qué uso se hará de los datos de ¡a evaluación?
° ¿Qué actividades se evaluarán?
0 ¿Qué parámetros del desempeño de la actividad se eva­
luarán?
° ¿Cómo se evaluarán las actividades?
• ¿Cómo se integrarán los datos de la evaluación para la
toma de decisiones clínicas?
* ¿Qué instrumentos se encuentran disponibles para con­
tribuir a la recolección de datos?
Esavs preguntas proporcionan el esquema organizativo de es­
ta sección y cada pregunta se trata en consecuencia.
FpROPÓSITO DE LA EVALUACIÓN
Las actividades de la vida diaria y las actividades instru­
mentales de la vida diaria pueden ser evaluadas para diferentes
propósitos. En el nivel de la asistencia individual, la evaluación
puede realizarse: l) como cribado de las limitaciones en las ac­
tividades, 2) para valorar las limitaciones en las actividades pa­
ra planificar la intervención en terapia ocupacional o 3) para
facilitar la toma de decisiones en relación con las acciones, co­
mo la disposición del alta o ia competencia legal para la vida
independiente. En el nivel programático, se puede efectuar una
evaluación con el propósito de documentar la necesidad de la
expansión o el desarrollo del programa y evaluar los resultados.
Antes de iniciar la evaluación, el profesional debe determinar
cómo se usará la información para obtener los datos apropiados
y suficientes.
Cribado
El cribado comprende una evaluación rápida para estable­
cer si es necesaria una evaluación más intensiva. Es un proce­
dimiento de hallazgo de c?sos destinado a separar a los indivi­
duos que están en riesgo de desarrollar limitaciones en la
actividad de aquellos que no lo están. Puesto' que los procedi­
mientos de cribado a menudo se aplican a grandes grupos de
individuos, como todos los que solicitan participar en un pro­
grama de vida independiente o todos los pacientes nuevos de
un centro médico ambulatorio, deben ser breves, de fácil rea­
lización y económicos. Al mismo tiempo, deben tener la sufi­
ciente sensibilidad como para detectar limitaciones en la acti­
vidad, de manera que quienes padecen esas limitaciones no
sean clasificados incorrectamente como que no las tienen y,
por tanto, que no necesitan ocras&fealuaciones ni ayuda. No es
necesario que estos procedimientos los realicen profesionales
de terapia ocupacional. Forman la base de cualquier’derivación
a la terapia ocupacional y pueden ser dirigidos por personal de
atención de la salud, servicios sociales y personal educacional,
así como por posibles pacientes y los miembros de su familia.
Evaluación
La evaluación de las actividades de la vida diaria y las acti­
vidades instrumentales de la vida diaria es más amplia y más de­
tallada que el cribado y debe ser dirigida por un profesional de
terapia ocupacional. Su propósito es identificar las actividades,
de la vida diaria y las actividades instrumentales de la vida dia­
ria para las cuales se presentan o se pueden estar desarrollando
limitaciones. Los datos de la evaluación deben emplearse para
planificar y controlar las intervenciones de terapia ocupacional
o para ayudar a tomar decisiones en relación con la diposición,
la competencia, la conservación o el compromiso voluntario.
La extensión de la recolección de datos depende del propósito
específico para el que se está realizando la evaluación.
Planificación y. control de las intervenciones
de terapia ocupacional
Antes de que los profesionales intervengan para mejorar el
desempeño de las actividades de la vida diaria y las actividades
instrumentales de la vida diaria deben evaluar el desempeño ba­
sal de la persona. Cuando se lleva a cabo una evaluación para pla­
nificar la intervención de terapia ocupacional, se necesitan cua­
tro tipos de datas ^ Rogers, Hoím y írone, iw/j. minero, es ne­
cesario identificar las actividades en las cuales el desempeño es
deficiente. Para dirigir apropiadamente la intervención, la iden­
tificación de los déficit debe ser precisa. Saber que las personas
tienen una limitación por la higiene bucal es insuficiente para
planificar la intervención. La evaluación debe informar a los te­
rapeutas sobre los componentes específicos de la higiene bucal (p.
ej., extracción de prótesis, preparación de solución para las den­
taduras) que las personas pueden efectuar o no. La intervención
de terapia ocupacional puede estar dirigida después a desarrollar
o a compensar los componentes disfuncionales, mientras mantie­
ne y aumenta simultáneamente aquellos que son funcionales.
Segundo, se necesitan datos sobre la causa o las causas de la
limitación en las actividades. Por ejemplo, en el quehacer culina­
rio podría estar causada por visión deficiente, una cocina inacce­
sible a la silla de ruedas, la falta de eficiencia en la cocina o una
escasa motivación para cocinar. La intervención de terapia ocu­
pacional difiere para cada una de estas causas. Los problemas mo­
tivados por la visión defectuosa podrían ser mitigados por medio
de una tecnología de asistencia', como, una luz de alta intensidad.
La eliminación de las barreras arquitectónicas podría remediar las
dificultades de acceso.' Se podría iniciar el entrenamiento para
mejorar las habilidades culinarias, y la apatía podría abordarse a
través de un programa estructurado de actividades que cubran los
intereses y las capacidades de la persona. Como ilustran estos
ejemplos, para conocer la etiología de una limitación en la acti­
vidad, los datos referidos a las áreas ocupacionales (actividades de
la vida diaria, actividades instrumentáles'de la vida diaria) deben
complementarse con datos sobre de las demandas de la actividad
(agudeza visual) y los contextos (estructuras físicas).
Tercero, la evaluación de terapia ocupacional debe propor­
cionar datos respecto de la capacidad de las personas para modi­
ficar su desempeño err-las actividades. Estos datos también ayu­
dan a establecer el enfoqué global de lá intervención de terapia
ocupacional. Las intervenciones que comprenden la adquisición
dé actividades son factibles para las personas que demuestran la
aptitud de aprender, mientras que las modificaciones ambienta­
les son apropiadas para aquellos que carecen de esta capacidad.

Cuarto, la evaluación debe proporcionar datos sobre los tipos
de intervenciones de terapia ocupacional que muy probablemen­
te se desarrollen o mejoren el rendimiento. Cuando se lleva a ca­
bo una evaluación con el'objetivo de llevar a cabo una interven­
ción, no solo deben describir las limitaciones de la actividad, sino
también aportar datos que permitan a crear una situación tera­
péutica que probablemente movilice a las personas a lo largo de
la continuidad de la disfunción hasta la función. La práctica de
la terapia ocupacional incorpora un amplio conjunto de inter­
venciones restauradoras, compensadoras y de prevención que pue­
den implementarse para apoyar las limitaciones en las activida­
des y sus precursores. Un rendimiento esencial del proceso de
evaluación es la restricción de este conjunto, de modo que los te­
rapeutas ocupacionales puedan seleccionar aquellas intervencio­
nes que probablemente produzcan más resultados positivos den­
tro de las limitaciones temporales proyectadas para la terapia.
Los dos primeros tipos de datos de evaluación -identifica­
ción de las limitaciones de la actividad y sus causas- son de
naturaleza diagnóstica. Los dos últimos tipos —determinación
de la capacidad de modificación de las personas y evaluación
de las intervenciones potenciales™ tienen una orientación te­
rapéutica. Los cuatro tipos de datos son necesarios para dise­
ñar planes de intervención adecuados. Una ve: que se tmpie-
menta una intervención, es necesario controlar los efectos
sobre el desempeño. Además, se deben emprender periódica­
mente reevaluaciones para determinar si la intervención está
mejorando las limitaciones en la actividad; de lo contrario es
necesario realizar un cambio en el enfoque.
Facilitación de la toma de decisiones
Los pacientes también deben ser derivados para la evaluación
de ías actividades de la vida diaria y las actividades instrumenta­
les de la vida diaria con el objeto de facilitar la toma de decisio­
nes sobre ehgibilidad o disposición. La capacidad de cuidarse a sí
mismo y cuidar la propia casa reside en la interfaz entre vida in­
dependiente y sostenida o asistida. La vida sostenida representa
una continuidad de opciones que abarcan los servicios en el ho­
gar (p. ej., servicios de tareas domésticas), hogares de cuidados
personales, centros de vida asistida, hogares adoptivos, hogares
grupales, centros de vida independiente, apartamentos supervisa­
dos y apartamentos de transición. Dentro de cada ambiente, se
ofrece una gama amplia de asistencia para mantener o aumentar
ías habilidades de la vida diaria. En el extremo de la dependen­
cia de esta continuidad está la institucionalización (p. ej., centro
de cuidados prolongados), en donde se pueden satisfacer todas las
necesidades de actividades de la vida diaria y actividades instru­
mentales de la vida diaria.
Cada punto en esta continuidad, así como cada servicio o ins­
titución, tiene requerimientos de actividades de la vida diaria y
actividades instrumentales de la vida diaria que deben ser cubier­
tos para la elegibilidad o ingreso. Por ejemplo, según el sitio, pue­
de ser necesario o no que los residentes manejen sus propias me­
dicaciones o mantengan sus habitaciones limpias y'ordenadas.
Cuando se evalúan las actividades de la, vida diaria y las activi­
dades instrumentales de ía vida diaria para que cumplan estos ti­
pos de decisiones de elegibilidad o de disposición, la evaluación
debe ser menos amplia y detallada que cuando se hace para pla­
nificar las intervenciones individuales. La pregunta primaria que
debe responder la evaluación es: ¿el paciente cumplexon los cri­
CAPÍTÚLO 24: Evaluación de las áreas de ocupación 317
terios funcionales? Esta pregunta en general puede responderse
identificando actividades en las cuales se presentan limitaciones.
Un objetivo similar de la evaluación tiene lugar cuando se
solicita a los terapeutas ocupacionales que hagan recomendacio­
nes relativas a la capacidad legal para la vida independiente. Es­
to suele comprender la capacidad para los cuidados personales o
para manejar una propiedad. Las dificultades con el primer tipo
de capacidad conducen a procedimientos legales de tutoría,
mientras que las dificultades con el segundo tipo de capacidad
comprenden procedimientos legales de administración. La eva­
luación también puede ser solicitada junto con requerimientos
de las instituciones psiquiátricas para evaluar la influencia del
estado mental en la vida diaria. En general, los individuos son
no competentes o incompetentes; se observa algo de competen­
cia en algunas actividades, pero no en otras. Cuando se usa la
competencia en el sentido legal, la capacidad para tomar deci­
siones prudentes o responsables suele tener más importancia que
la capacidad para realizar actividades. Las personas que tienen la
capacidad de procurar servicios y supervisar a quienes los cuidan
en el manejo de su asistencia personal y su situación vital son
considerados competentes, aun cuando es posible que no. pue­
dan realizar estas actividades^por sí solos. De ahí que las evalua­
ra la tutoría, la administración y el compromiso involuntario
deben considerar las capacidades de decisión y las habilidades de
supervisión necesarias para las personas.
Usos programáticos
Aunque en esta sección se destaca 1a evaluación para la asis­
tencia individual, es importante reconocer que los datos com­
pilados sobre los pacientes pueden ser agregados con fines pro­
gramáticos. Por ejemplo, los datos relativos a las características
de las personas en las actividades de ía vida diaria y las activi­
dades instrumentales'de la vida diaria obtenidos en un centro
clínico de terapia ocupacional pueden emplearse para documen­
tar la extensión de las limitaciones.de las actividades particula­
res y para apoyar el desarrollo de programas destinados a mane­
jarlas. En;ía situación actual de atención de la salud, inmersa
en un entorno de eficacia en relación al coste y limitación de
costes, se están utilizando cada vez más los datos grupáles para
evaluar los resultados de los programas y las intervenciones de
terapia ocupacional, e incluso la productividad de los terapeu­
tas ocupacionales en forma individual (Dejong y Sutton, 1995).
I CONTENIDO DE LA EVALUACIÓN
Una de las primeras decisiones que deben tomar los terapeutas
ocupacionales cuando abordan una evaluación de actividades de
la vida diaria o de actividades instrumentales de ía vida diaria se
refiere a las actividades específicas para evaluar. Al tomar esta de­
cisión, deben tenerse en cuenta múltiples problemas_conceptüales
y prácticos. Es necesario conocer los términos (es decir, los con­
ceptos) usados con referencia a las actividades de la vida diaria y
las actividades instrumentales de ía vida diaria. La aplicación de
estos conceptos en la práctica a través de su definición operativa,
como el análisis de las actividades, debe evaluarse en forma criti­
ca. Más importante aún es reconocer las necesidades de las perso­
nas y considerar cuidadosamente ías implicaciones de.ía termino­
logía y su definición operativa para-la-asistencia de aquéllas. , ,
 UNIDAD SIETE: Evaluación en terapia ocupacional
Diferencias en la terminología
Desde el punco de visca conceptual, las actividades de la vi­
da diana hacen referencia a codas las actividades que las perso­
nas desempeñan cotidianamente. El término actividades as la vi­
da diana fue aniñado por Deaver para referirse a una amplia gama
Je patrones de comportamiento considerados necesarios para cu­
brir las demandas de la vida diana (Departamento de Educación
de los Estados Unidos, 1982). En e¡ Marco de Trabajo de la Prác­
tica de Terapia Ocupacional (Occupacional Therapy Practice
Framework, [O i PR AOTA, en prensa]), las actividades de la
vida diaria se dividen en once categorías: baño/ducha, función
intestinal y vesical, vestido, coñuda, alimentación, movilidad
funcional, cuidados con dispositivos personales, higiene y aseo
personal, actividad sexual, sueno/ieposo e higiene eshnteriana
Las actividades instrumentales de la vida diana también abarcan
once categonas. cuidado de los otros, cuidado de animales de
iia, cnama de ios hijus, hm.i de dispositivos de comunicn-
cion, movilidad comunitaria, manejo económico, salud v man­
tenimiento, establecimiento y administración del hogar, prepa­
ración de la.-, comidas y limpieza, procedimientos de segundad y
n.^pueM.a> de- rnieiL’encia. e ir Je compras.
El l; TI F i.-.OTa, en piel¡.vti proporciona una nomenclatu­
ra y un esquema orgamzacional para los terapeutas ocupacionales.
Otros procesionales de la asistencia de la salud y de los servicios
sociales pueden estar poco familiarizados con esta terminología y
usar utios términos para rcrenrse a estos mismos conceptos de ac­
tividades de la %'ida diaria y actividades instrumentales de la vida
diaria, o pueden utilizar las mismas expresiones pero definirlas de
un modo diferente. Por ejemplo, el término actividades de la vi­
da diai ¡a generalmente está restringido a las actividades que com­
prenden movilidad funcional v cuidados personales, como la
deambulación y el desplazamiento en silla de ruedas, los traslados,
la alimentación, la higiene, el control de esfínteres, el baño y el
vestido. Son sinónimos de estas las ocn-wdddes de la vida diana bá­
sicos, las actividades ¿L la vida diana físicas, el aiitomantennnienío bá­
sico, el aut077ktnt¿rumj¿nto físico y el automnmenmiieruo personal
íFüienbaum, 1%S, Lawton, 1972, Lawton v Brodv, Asi­
mismo, el termino acni'idad¿\ ¡nsnumentula de la vida diana se apli- de Actividades de la Vida Diana llndex activities oi daily living,
ca generalmente a actividades-necesarias para la vida indepen­
diente y comprende el uso del teléfono, hacer las compras, coci­
nar, las labuies domésticas, el maneju de la medicación, ei mane­
jo del dinero y la movilización en la propia comunidad. El lavado
y el planchado y el ocio también pueden ser considerados como
actividades instrumentales de la vida diaria. Se utilizan como si-
uuninnj- híibiiiuWe', Je vida independióme, acuvidades Je la vida dia­
na avanzadas y acnviauaes dt la vida diana ampliadas (Lawton v
Binds, 1069 ilouu’ Lmci >ln, 1«S7) Últimamente se ha usado el
ación i mo AVDA (por activ idadu*; de la '-ida diana avanzadas) pa-
la a barcai las actividades que c agen majoi esíueizo físico que las
actividades monumentales de ia vl(Ja diana (Reuben, Lalibeite,
Huís y Moi, 1990). Las AV DA incluven la participación en de­
portes aetivos que puede hacci que el individuo se agote v trans­
pire, como una caminata de 1.500 metros o más sin descanso, ca­
minata de 400 metí o-, o más m n descanso, las actn-idades de la ca­
sa, las visitas a otias casas, las ¿.alíelas a comer con otras personas,
cntreteneise con un pasatiempo y los viajes tuera de la ciudad. En
e! OTPF (AOTA, en piensa) estas actividades se clasifican como
juego, ocio o participación social.
Los terapeutas ocupacionales deben ser conscientes de las
difeiencias en la terminología v el uso cuando se comunican
con otros profesionales y cuando seleccionan instrumentos de
evaluación, y deben saber cómo responder apropiadamente a
una derivación para una evaluación de actividades instrumen­
tales de la vida diana. El cuaelro 24-1 enumera actividades es­
pecíficas que se enmarcan normalmente en las medidas de ac­
tividades de la vida diana y actividades instrumentales de la
vida diaria relacionadas con la movilidad funcional, los cuida-
dos personales y el manejo del hogar.
Definición operativa de los conceptos
Antes de evaluar las actividades*de movilidad funcional,
cuidados personales y manejo del hogar, deben ser definidas
desde una perspectiva operativa, es decir, el terapeuta ocupa­
cional debe conocer el significado preciso de cada término. Una
definición operativa es aquella que proporciona pautas oara la
medición (kotlistem, 1985). Es el conjunto de instrucciones
que mfoima a los pioicsionales sobte las actividades que van a
evaluar y los componentes de esas actividades (Eakin, 1989).
Poi ejemplo, dado que ia alimentación es un concepto abstrac­
to, no puede ser observada. La alimentación se torna concreta
’/ ''1]f L1-'
operativo como “llevar alimento solido v liquido desde la me­
sa hasta la boca”. El movimiento de¡ alimento solido v liquido
desde la mesa hasta la boca-es observable v medible.
Un único concepto puede definirse operativamente de di­
ferentes formas, como lo ilustran ías siguientes definiciones de
la ¡nelependencia en la alimentación, que están en las tres eva­
luaciones funcionales de uso amplio-
En el índice de Barthel (Barthel) la independencia en ia
alimentación se define como:
El paciente puede comei solo cuando alguien pone el alimento a
su alcance en ana bandeja o en una mesa. Debe colocarse un
dispositivo de asistencia si fuera necesario, cortar el alimenta,
usar sal y pimienta, extender la mantequilla, etc. Lo debe lograr
en un uempo razonable (Mahoney y Barthel, ¡965, pág. 62)
En el índice de Katz de actividades de la vida diana (Indice
ADLj), la independencia en la alimentación se define como-
Tomar d alimento del plato o su equivalente y llevarlo a la boca
(el corte previo de la comida y la preparación de la comida, como
extender mantequilla en el pan, están excluidos de la evaluación)
(Katz, Ford, Mosltowitz, Jachan y jaffe, i963, pág 9/5)
En la Medida de Independencia Funcional (Functional
Independence Measuie [F1M1 ]), la independencia en-la ali­
mentación se define como:
Todos las taieas que se describen normalmente jormando la
actividad be Tealizan de forma segura, sin modificación, dispo­
sitivos de asistencia o auxiliares, dentro de límites razonables
de tiempo (Sistema Umjorme de Datos para la Rehabilitación
Médica I Uniform Data System for Medical Rehabilitation
UDSMR], ¡993, pág.-nU).
El paciente come de una fuente, mientras maneja todas las
consistencias del alimento, y bebe de una Laza o un vaso con
la comida piesentada de la manera acostumbrada en una me­
sa o una bandeja. Usa una cuchara o un tenedor para llevar
el alimento a la boca;-el alimento es masticado y deglutido Se
realizo, de forma segura (pág. 111-6)
Por tanto, el Sr. Miles, que puede realizar acciones mano-ho-
ca, pero no puede cortar su alimento, es dependiente en la ah-

CUADRO 24-1. ACTIVIDADES DE MOVILIDAD FUNCIONAL, CUIDADOS PERSONALES Y LABORES DOMÉSTICAS
INCLUIDAS EN LOS INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN
Moverse en la cama
o Cambiar de posición
° Volverse
o Sentarse
Traslado
» Cama
o Silla
° Bañera
• Ducha
• Automóvil
Sentarse en una silla
Ponerse de pie
Caminar
« En una superficie nivelada
o Terreno ambiental
o Rampas
• Bordillos
o Escaleras
Movilidad comunitaria
» Entrar y salir de la vivienda
o Cruzar la calle
o Alrededor del vecindario
o Hasta la parada del autobús
Relacionada con el trabajo
o Inclinarse, arrodillarse,
inclinación de hombros
o Levantar y cargar peso
® Alcanzar objetos
o Empujar y traccionar
® Manipular
CAPÍTULO 24: Evaluación de las áreas de ocupación 319
Alimentación/comida Preparación de las comidas
• Alimentarse de un plato o Preparar comidas frías
■» Beber de taza, vaso, con pajita o Preparar comidas calientes
• Usar utensilios ® Usar aparatos/utensilios
® Cortar alimentos • Usar el horno
<* Comer los alimentos con los dedos « Usar cocina
• Morder y masticar Limpieza de la casa
o Tragar a Limpieza ligera de la casa
Higiene ® Sacudir el polvo
® Limpiar dientes/dentaduras « Ordenar
® Cepillar el pelo, peinarse • Lavar y secar los platos
o Afeitarse ® Limpieza pesada de la casa
« Aplicar maquillaje ® Aspirar
o Arreglarse las uñas o Limpiar ventanas
Bañarse o Limpiar la bañera, la heladera, la cocina
<* Parte superior del cuerpo Economía
o Rostro » Manejar el dinero
o Manos ° Extender cheques
o Brazos « Hacer el balance de la chequera
o Tronco o Mantener registros financieros
« Parte inferior del cuerpo * Reunir los registros de impuestos
o Ingles Ir de compras
® Nalgas « Alimentos
• Muslos o Ropa
o Piernas/pies ® Necesidades domésticas
Vestirse Telefonear
® Parte superior del cuerpo « LocaLizar el número
o Blusa, camisa o Marcar el teléfono
» Jersey * Dejar mensajes
o Sujetador ® Recibir mensajes
o Corsé/ortesis Control de la medicación
o Audífono/gafas « Manejar los envases
e Parte inferior del cuerpo ® Ingerir según indicaciones
o Bragas/calzoncillos o Reponer la medicación
o Pantalones/falda Lavandería
* Calcetines, medias o Lavar la ropa
o Calzado « Secar la ropa
o Ortesis, prótesis ® Ordenar correctamente la ropa
o Accesorios de ajuste Manejo del tiempo
Aseo personal o Planificar, organizar, seguir
* Vestirse * Anotar las citas
« Lavarse Transporte
• Secarse o Conducir un automóvil
o Control de la vejiga » Transporte público
o Control intestinal
Comunicarse
o Comprender el lenguaje hablado
o Comprender el lenguaje escrito
® Comprender símbolos
® Expresar necesidades básicas
*> Habla -
® Escritura
® Signos/gestos
 320 UNIDAD SIETE: Evaluación en terapia ocupacional

mentación en el índice Barthel, pero independiente en el Indi- - CUADRO 24-2. ANALISIS DE LA ACTIVIDAD DE LA
ce de Actividades de la Vida Diaria. Como debe usar utensilios ALIMENTACIÓN DEL SR. MILES POR INSTRUMENTO
con mangos suplementados para la alimentación, no se lo puede
evaluar como completamente independiente en la FIM®. Su eva­
luación en la FIM® también estaría reducida, porque tiende a atra­
gantarse cuando ingiere líquidos, un componente de la alimen­
tación que no está incluido en ei índice de Barthel o el índice Barthet (Mahoney y Barthel,
de Actividades de ía Vida Diaria. 1965)
Como podría esperarse debido a su mayor complejidad, las Colocar un dispositivo de X
definiciones operacionaíes de las actividades instrumentales de la asistencia
vida diaria son más variadas que las de las actividades de la vida Alimentarse solo X
diaria. El dominio de la preparación de las comidas ilustra b’ien Cortar el alimento
este punto. En la Escala de Actividades Instrumentales de la Vi­ Usar sal y pimienta X
da Diaria (Instrumental Activities of Daily Living Scale [IADL Extender la mantequilla
Scale]), que generalmente se considera el elemento prototipo, índice de actividades de la
el nivel máximo de competencia se describe como: "planifica, vida diana
prepara y sirve comidas suficientes de manera independiente” Llevar el alimento del plato X
(Lawton, 1972, pág. 133). Los ítem comparables en el Indice (o su equivalente) hasta
de Nottingham Extendido para Actividades de la Vida Diaria la boca
(Nortringham Extended ADL Index) indaga sobre la capacidad FIM®

para preparar una bebida caliente y un entremés caliente solo y . (Sistema Uniforme de Datos
con facilidad (Nouri y Lincoln, 1987). Por tanto, una califica- para Rehabilitación
Médica, 1993)
píicn menos competencia que una evaluación de independencia Come de cualquier X
en la Escala de Actividades Instrumentales de la Vida Diaria. consistencia de un plato
Los conceptos son definidos operativamente de modo que Bebe de una taza/vaso X
los terapeutas ocupacionales sepan qué deben buscar cuando lle­ Usa una cuchara o un X con dispositivo)
van a cabo una evaluación. La definición operativa de los con­ tenedor para llevarse el
ceptos es similar ai proceso de análisis de la actividad, por el cual alimento a la boca X
las actividades son fragmentadas en subaccividades funcionales Masticar el alimento
necesarias para completarlas. En el cuadro 24-2, se analiza el con­ Traga el alimento X (inseguro)
tenido de las definiciones de alimentación independiente de Escala de actividades de la
Barthel, índice de Actividades de la Vida Diaria y FIM,® y agre­
vida diaria de Klein-Bell
(Klein y Bell, 1979)
gamos el análisis de ia actividad de la Escala de Actividades de
la Vida Diaria de Klein-Bell (Klein y Bell, 1979). Teniendo en
Come alimentos sólidos X
cuenta los datos presentados previamente sobre las capacidades
Toma el tenedor/la cuchara
de alimentación del Sr. Miles, su desempeño en la alimentación
Corta los alimentos X
es evaluado en los cuatro instrumentos, usando "capaz” e “inca­
Separa la porción de
paz" como escala de medición. Al revisar las subactividades, se
alimento con el tenedor X
puede describir explícitamente la naturaleza de las limitaciones
Pone la porción en la boca X
y las capacidades de la alimentación del Sr. Miles.
Mastica X
Traga
El Indice de Barthel identificó limitaciones para cortar los
alimentos y extender la mantequilla, la FIM® identificó una dis­
Come alimentos semisólidos X
función en la deglución y la Escala de Actividades de la Vida
Toma una porción de
Diaria de Klein-Bell señaló‘problemas para cortar los alimentos
alimento con un utensilio X
Pone el alimento en la
e ingerir líquidos sin atragantarse. Sin embargo, solo el sistema
boca
de puntuación de la Escala de Actividades de la Vida Diaria de
Klein-Bell, que permite evaluar de forma individual las subacti­
Come alimentos líquidos X
Toma una porción de
vidades, arroja datos de evaluación que hacen posible dirigir con
alimento de un recipiente X
precisión las intervenciones de terapia ocupacional hacia los
Pone una porción de
componentes de la actividad disfuncional. El índice de Barthel,
alimento en la boca
e'1 Indice de Actividades de la Vida Diaria y la FIM® no propor­
cionaron datos recuperables sobre el desempeño en las subacttvt-
Bebe ' X
Toma el recipiente X
dades, porque son escalas globales. En las escalas globales, los do­
Lleva el recipiente a la
minios de las actividades (p. ej., alimentación, vestirse) se eva­
boca . X
lúan como unidad y no como las subactividades que los compo­
Bebe sin derramar el
nen. Aunque las subactividades se tienen en cuenta en la defini­
líquido .
ción operacional de una actividad, estos detalles se perdieron
Traga el líquido sin
(Settle y Holm, 1993). En el índice de Barthel, debido a la inca­
atragantarse
pacidad para cortar los alimentos y extender la mantequilla, el
Sr. Miles es evaluado como dependiente en la alimentación; sin

embargo, eí instrumento registra solo su dependencia global en
la alimentación y no dónde se da esta dependencia.
Pautas para la práctica: contenido
La asistencia centrada en la persona requiere que la eva-'
luación de terapia ocupacional responda a las necesidades sin­
gulares y ías situaciones vitales de los individuos. Los terapeu­
tas pueden prever que las actividades de interés de un ama de
casa de 29 años que cría a tres niños pequeños van a ser dife­
rentes de las de un ejecutivo de negocios de 49 años, y las eva­
luaciones de estas personas se han de adaptar para tener en
cuenta sus diferencias en el estilo de vida. Los profesionales de
terapia ocupacional deben prestar una atención cuidadosa a la
forma en la cual definen operativamente las actividades de ía
vida diaria y las actividades instrumentales de la vida diaria,
sea que esta definición tenga lugar a través de los instrumen­
tos que eligen emplear o a través de los procedimientos infor­
males que implementan.
Nuestra revisión de varias definiciones de alimentación y
preparación de ías comidas puso de manifiesto que los pacien­
tes pueden ser más o menos independientes o dependientes en
L fv-rmn jn — y
por el terapeuta. Debido a la pérdida de datos descriptivos, ías
escalas globales son menos útiles para planificar las interven­
ciones de terapia ocupacional que las escalas que emplean aná­
lisis detallados de las actividades. Las escalas globales suelen
ser de más valor cuando realizan un cribado de limitaciones en
ías actividades que cuando evalúan con la intención de inter­
venir. Dado que ías escalas globales son menos sensibles al cam­
bio, también son menos útiles para documentar el progreso re­
sultante de la rehabilitación.
PARAMETROS DE LA EVALUACIÓN
Las actividades clasificadas como actividades de la vida dia­
ria y actividades instrumentales de ía vida diaria definen el con­
tenido de la evaluación de terapia ocupacional para estas áreas.
Cuando se planifica una evaluación, se deben tomar decisiones
sobre los parámetros del desempeño de las actividades para va­
lorar también el contenido de la evaluación. ¿Qué sucede con
el desempeño ocupacional que los profesionales desean conocer?
Los parámetros del desempeño de la actividad dirigen la aten­
ción hacia ías dimensiones de las actividades de la vida diaria y
las actividades instrumentales de la vida diaria que van a ser eva­
luadas. Los parámetros del desempeño de la actividad forman
parte de la definición operativa de una actividad (Eakin, 1989;
Rothstein, 1985). En nuestra revisión de las definiciones opera­
tivas de alimentación en las escalas Barchel, Indice de Activi­
dades de la Vida Diaria y FIM® no solo consideramos la alimen­
tación, sino también la independencia en la alimentación. La
independencia fue el parámetro usado para evaluar la alimenta­
ción. En general, la evaluación de las actividades de la'vida dia­
ria y las actividades instrumentales de la vida diaria proporcio­
na datos sobre aquellas actividades que las personas pueden hacer
sin riesgo, de forma independiente, con eficiencia y adecuada­
mente, y aquellas actividades para ías cuales necesitan supervi­
sión, asistencia o modificación por el déficit en la seguridad, la
independencia, la eficiencia o la adecuación.
CAPÍTULO 24: Evaluación de Las áreas de ocupación 321
Enfoques de la evaluación
Los parámetros de desempeño de las actividades pueden
evaluarse a través de enfoques cualitativos o cuantitativos. En
el enfoque cualitativo se describe el desempeño de la activi­
dad. En eí enfoque cuantitativo, se mide. Ambos enfoques in­
corporan el razonamiento clínico para integrar datos de la eva­
luación y determinar su significado.
Enfoque cualitativo
En el enfoque cualitativo de la evaluación se describen las
características sobresalientes del desempeño en las actividades
de la persona. Estas descripciones se usan para formular infe­
rencias sobre su desempeño en los parámetros de interés eva­
luados. Por ejemplo, un terapeuta podría señalar que una per­
sona, el Sr. Brand, no se puede inclinar (flexionar) lo suficiente
como para alcanzar sus pies con ías manos y no puede flexio­
nar lo suficiente (rotación externa de la cadera; flexión de la
rodilla) las extremidades inferiores como para que los pies que­
den más cerca de sus manos. A partir de estas observaciones,
el profesional podría deducir que el paciente no puede poner­
se medias o calzarse y, por tanto, califica al Sr. Brand como de-
rv.-n-, d ¡ it- t-.- >>r> -'•-c'.-'.-t-,-. Tin-'-' •!iroí .-'■’nm I-i? ri-inrli »«;?,-*_
nes extraídas de ellos son evaluados cualitativamente.
Enfoque cuantitativo
En el enfoque cuantitativo de la evaluación, los paráme­
tros de interés evaluados son cuantificados a través de la asig­
nación de números (Wade, 1992). Los números pueden ayudar
a determinar la gravedad de la disfunción y la extensión de la
mejoría o el deterioro. Sin embargo, también pueden llevar a
malas interpretaciones y conclusiones erróneas, y.por eso es im­
portante comprender los números que se generan por las dis­
tintas medidas y ios procedimientos matemáticos que pueden
aplicarse apropiadamente. Cada uno de los cuatro niveles de
medición -nominal, ordinal, de intervalo y de relación- es apli­
cable a la evaluación de las actividades de la vida diaria y las
actividades ¡instrumentales de la vida diaria.
La medición nominal implica el uso de categorías separadas.
Por ejemplo, las limitaciones para vestirse podrían ser diagnosti­
cadas como 1 = relacionadas con el deterioro físico 2 = relacio­
nadas con el deterioro cognitivo y 3 = relacionadas con el dete­
rioro emocional. Los números 1, 2 y 3 indican simplemente
diferentes tipos de limitaciones en el vestir. No hay ninguna im­
plicación de una limitación de la etiología emocional, a la que
se le asigna un 3, sea mejor, peor o igual que una limitación que
tiene una base cognitiva o física, la que recibe un 2 y un 1, res­
pectivamente. La medición nominal es esencialmente un proce­
so de agolpamiento de datos similares y nominación o rotulación
(Fox, 1969; Wade, 1992). Los datos nominales no pueden sumar­
se o restarse porque no tienen ningún significado numérico.
La medición ordinal implica un orden de puntuación. Por
ejemplo, una limitación en el vestir puede evaluarse como: 1 =
requiere asistencia mínima; 2 = requierfe asistencia moderada y
3 = requiere asistencia máxima. En este caso, un 1 significa me­
nos limitación que un 3: Sinembargo, la diferencia entre reque­
rir asistencia •mínima y moderada, y requerir asistencia modéra-
day máx-ima -és decir, entre un 1 y 2 o un 2 y 3— se desconoce.
Además, no. puede afirmarse que una persona que recibe un 2
tiene el doble de limitación en el ves_tir que la que recibe un L.
 322 UNIDAD SIETE: Evaluación en terapia ocupacional
Para hacer una afirmación comparativa, la unidad de medición'
(p. ej., grado de asistencia) debe tener el mismo significado cuan­
titativo en cada punto de ia escala. Así, por ejemplo, quienes se
encargan del cuidado deben invertir el.doble de energía para
ayudar a las personas con uns puntuación 2 que para ayudar a
las personas con una puntuación 1.
La medición ordinal también puede diseñarse usando un en­
foque descriptivo de actividades. En este enfoque, cada punto en
una escala se define en términos de los comportamientos de ac­
tividades específicas. El desempeño en el vestir podría tener ei
siguiente valor en la escala: 3 = localiza, selecciona y se pone la
ropa apropiada, 2 = se coloca la ropa adecuada, pero no puede
localizarla ni seleccionarla y 1 = no puede localizar, seleccionar
ni ponerse ia ropa apropiada. En este ejemplo, el vestir se sitúa
en ia escala sobre la base de las características que son intrínse­
cas al desempeño de la actividad y esenciales para ello.
En ln medición de intervalo, la unidad de medición tiene e!
mismo significado cuantitativo en cualquier punto de la escala.
Una pérdida de peso de 2,5 kg representa la misma cantidad si
se da entre 52,5 kg y 50 kg o entre 175 kg y 172,5 kg. Debido
;'t esrn cualidad. >e pueden realizar afirmaciones comparativas.
y-.i que i a diicrcncia enere cualquiera de las dos puntuaciones es
igual. En este nivel de medición, las puntuaciones pueden ser
sumadas y restadas, pero no multiplicadas o divididas. Lamen­
tablemente, es difícil crear escalas de intervalos iguales en rela­
ción con las actividades de la vida diaria y las actividades ins­
trumentales de la vida diaria porque resulta difícil determinar
la importancia que se adjudica a las actividades individuales.
Li m Jiuun 1c reí u_ión se distingue porque tiene un punto
cen dcünia i i ín uní escala de intervalos iguales. Un ejem­
plo de medición de relación sería medir el tiempo que tarda una
perr ni <_n usnr-t. t fílmente. El tiempo comenzaría a correr
cuando el paciente toma la primera prenda de vestir y terminaría
cuando se coloca la ultima. Ei tiempo transcurrido desde el inicio
hasta la terminación sería la puntuación de la persona. Todas las
operaciones aritméticas pueden aplicarse a los datos de relación.
Parámetros del desempeño de las actividades
que pueden describirse y medirse
Los parámetros del desempeño de las actividades que ios
terapeutas ocupacionales están más interesados en evaluar son
valor, independencia, seguridad y calidad (es decir, eficiencia,
adecuación v aceptabilidad). La íigura 24-1 proporciona un re­
sumen general de los parámetros analizados.
Valor
L-uandu se evalúa el resultado del desempeño de las activi­
dades y las distinciones en el desempeño de las actividades, es
esencial los datos relativos al valor que los pacientes otorgan
a las distintas actividades. Ei valor refleja la importancia o la
significación de una actividad para la persona. Como un pará­
metro de la evaluación, el valor suele usarse en referencia con
el desempeño independiente de las actividades. Chiou y Bur­
nett (1985), por ejemplo, determinaron que de 15 actividades
de la vida diaria, la capacidad para movilizarse por la casa de
forma independiente era la más valorada por los pacientes con
un accidente cerebrovascular. Asimismo, Atwood, Holm y Ja-'
mes (1994) determinaron que los residentes de instituciones
comunicaban mayor capacidad en las actividades de los cuida­
dos personales para las cuales era más valorada la independen­
cia. Dado que nuestras acciones como seres humanos se en­
cuentran influidas por nuestros valores, la determinación del
valor relativo que tienen las diferentes actividades para las per­
sonas es útil para establecer prioridades de intervención y pa­
ra convenir con ellas los resultados objetivo de la intervención.
Independencia
El parámetro usado con más frecuencia para medir el desem­
peño en las actividades es el nivel de independencia que mues­
tran las personas cuando realizan una actividad. Una calificación
de independencia o capacidad significa que pueden llevar a ca­
bo la actividad por sí solas. Por el contrario, una calificación de
dependencia o incapacidad significa que no pueden desempeñar
una actividad por sí mismos, es decir, que necesitan ayuda. Cuan­
do el desempeño en la actividad es totalmente independiente, se
puede usar una escala más refinada de medición para cuantificar
el Erado de independencia. Por ejemplo, ei desempeño en la ac­
tividad puede ser evaluado como independiente en el 75%, en el
50% o en el 25%. Alternativamente, elpunto de referencia usa­
do para medir las limitaciones puede ser.el esfuerzo realizado por
las personas que los cuidan, más que por los pacientes. Por ejem­
plo, pueden no proporcionar ayuda alguna, o bien una ayuda mí­
nima, moderada o máxima a un paciente.
Cuando se necesita ayuda para completar una actividad, el
tipo de ayuda necesario puede agregarse a la escala de evalua­
ción. Se reconocen tres clases de ayuda y están ordenadas de
menor a mayor como sigue: tecnología de asistencia, asistencia
no física y asistencia física. La tecnología de asistencia —que
también se denomina dispositivos de asistencia, equipo adapta-
tivo, auxiliares técnicos y auxiliares de autoayuda- se califica
como el tipo menos auxiliar de ayuda cuando permite un de­
sempeño de la actividad adaptativo pero independiente. Las per­
sonas que pueden alimentarse solas usando utensilios con mon­
gos suplementados o alargados se ajustan a esta definición. El
empleo de una tecnología de asistencia se trata de una manera
diferente en distintas evaluaciones funcionales. En algunos ins­
trumentos, la tecnología de asistencia está incluida en la defi­
nición de desempeño independiente; mientras que en otros re­
cibe una calificación más baja; por ejemplo, la FIM® (UDSMR,
1997) y el Cuestionario de Evaluación de Salud (Fries, Spitz,
Kraines y Holmn, 1980). Por ende, aun cuando la tecnología
de asistencia puede permitir a las personas realizar actividades
por sí solas, en algunos instrumentos estas personas no pueden
recibir la máxima puntuación de independencia. No obstante,
aun así recibirían una puntuación más alta que las personas que
requieren otros tipos de asistencia. El fundamento subyacente
al uso de la puntuación más baja es que mediante el empleo de
esta tecnología no se lleva a cabo el desempeño de la actividad
de una forma normativa, de la manera en la cual suele ser rea­
lizada por tos adultos en la cultura de la persona.
En términos de independencia, un paciente que requiere
una ayuda no física se considera menos independiente que
aquella qué necesita ayuda física con contacto físico. La ayuda
no física tiene en cuenta un conjunto de técnicas, que inclu­
yen el establecimiento de las actividades, la supervisión, la asis­
tencia con observación, y ei aliento y la orientación verbal y
 CAPÍTULO 24: Evaluación de las áreas de ocupación 323

7AL0P

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FIG. 24-1. Parámetros usados

para evaluar el desempeño en
actividades de la vida diaria y
actividades instrumentales de
la vida diaria. .

¡¿g§jQj3l
§g*gs|ís£

fiÉáMñWmaBíiéíSiSÉí

Aceptabilidad del resuLtado

 324 UNIDAD SIETE: Evaluación en^terapia ocupacional
no verbal. El establecimiento de actividades, también conoci­
do como control del estímulo, comprende la preparación de los
materiales y el ambiente para el desempeño de las actividades.
Son ejemplo de establecimiento de las actividades abrir carto­
nes de leche y paquetes de azúcar. La supervisión significa que
quien tiene a cargo la atención está disponible para controlar
el desempeño en las actividades e intervenir si surgen proble­
mas. La asistencia con observación es similar a la supervisión,
excepto que el cuidador debe estar físicamente presente y en.
estrecha proximidad con el paciente en todo momento. Un
cuidador que está revisando controles para precisión después
de que han sido escritos es un ejemplo de supervisión, mien­
tras que caminar al lado de un paciente que está usando un an­
dador es un ejemplo de asistencia con observación.
La orientación verba! significa usar palabras, habladas o es­
critas, para instruir a las personas sobre el desempeño de las ac­
tividades o alentarlas a qué las inicien o continúen. Son ejem­
plos recordarles que se cepillen los dientes o indicarles como
llegar hasta la bañera. La orientación no verbal comprende el
uso de demostración, que también se denomina modelado, o
gestos para instruir a las personas, respecto del desempeño en
núen. Los ejemplos incluyen demostrar un traslado hasta ia ba­
ñera o golpear ligeramente el pie de una persona para recor­
darle la necesidad de que se coloque las medias. El aliento
difiere de la orientación en que la intención es motivar a las
personas más que enseñarles. “Estás haciendo un gran trabajo"
es un ejemplo de una declaración de motivaciones.
Aunque existe un consenso mayor en que la necesidad de
ayuda no física implica una mayor independencia que la nece­
sidad de ayuda física, hay menos unanimidad con repecto al or­
den de las técnicas agrupadas bajo la ayuda no física. Por ejem­
plo: ¿es el establecimiento de actividades menos auxiliar que
brindar indicios verbales o demostrar cómo se hace una acti­
vidad? A causa de esa falta de consenso, estas técnicas están
organizadas de distinto modo en' diferentes escalas.
La asistencia física consiste en guiar físicamente a las per­
sonas para que realicen una actividad o parte de ella y también
hacerla en su lugar; ambas técnicas requieren un contacto di­
recto con las personas. Cuando se usa la guía física, la perspec­
tiva es que las personas participen en la acción una vez que han
comprendido lo que se va a hacer; mientras que cuando se usa
la asistencia física, la expectativa es que las personas cooperen
con los cuidados. Son ejemplos de guía física poner la mano de
una persona en la manga de una prenda y colocar las manos so­
bre un andador. Si el terapeuta le pone una blusa o levanta a
una persona de la silla, está prestando asistencia física.
La autoeficacia percibida es otra faceta del desempeño inde­
pendiente de actividades. La aucoeficácia'percibida'sé refiere a las '
creencias de las personas sobre su capacidad para realizar activi­
dades de forma independiente. Si la distancia entre la cama y una
silla de ruedas le parece a la persona como el Gran Cañón y pien­
sa que no puede ejecutar con éxito el traslado, es probable que
no se desempeñe en esa actividad. Las autopercepciones de ia ca­
pacidad de desempeño influyen en la ejecución de las activida­
des con tanto significado como las capacidades reales (Gage, Noh,
Polatajko y Kaspar, 1994). La autoeficacia percibida es específi­
ca de las actividades. De ahí que se mida solo en relación con ac­
tividades específicas. Por ejemplo, las personas pueden evaluar el
grado en que creen que pueden realizar un traslado de la cama a
la silla de ruedas de forma independiente.
Segundad
La seguridad se refiere a la medida en la cual las personas
están en riesgo cuando participan en actividades. Como se usa •
aquí, la seguridad se aplica a la forma en que las personas inte-
ractúan con los objetos y sus ambientes para realizar actividades.
La seguridad no es una cualidad del ambiente por sí misma, pe­
ro sí la transacción persona-actividad-contexto. Aunque la ba­
randilla de seguridad de la bañera es una característica de segu­
ridad, su presencia en el cuarto de baño no mejora la seguridad
de las personas a menos que se use realmente y de la forma co­
rrecta, cuando se procede a trasladar al paciente a la bañera. Por
otra parte, las características domésticas poco seguras pueden sig­
nificar un desempeño vacilante de las actividades o. un mayor
riesgo. Una lata de grasa de cerdo sobre la cocina o un cable
eléctrico que atraviesa un fregadero sugiere que la persona o al-
. guien más en la casa tiene hábitos de vida cotidianos inseguros.
En algunos instrumentos de evaluación funcional (p. ej.,
FlMf?)). ln cecnridad esrn incluida denrro del juicio'de inde­
pendencia. En otras palabras, para que se las califique como in­
dependientes, las personas deben desempeñar una actividad de;
forma segura. Sin embargo, como las personas pueden ser ca­
paces de ejecutar actividades por sí solas y no hacerlo de ma­
nera segura, es mucho mejor evaluar la seguridad separadamen­
te de ía independencia. Esta situación sucede a menudo cuando
la capacidad para realizar actividades de la vida diaria y acti­
vidades instrumentales.de la vida diaria comienza a declinar
por la progresión de una enfermedad, como la demencia. Las
personas siguen preparando las comidas, por ejemplo, pero se
queman o queman lo que cocinan con más frecuencia que an­
tes. Seguridad e independencia son parámetros de evaluación
relacionados pero distintos.
La seguridad -también puede incluir riesgos asociados con
el escaso juicio y las malas decisiones, tal como los relaciona­
dos con las acciones físicas. Las personas que toman demasia­
da medicación o muy poca pueden estar actuando de un mo­
do que los conducirá a riesgos para la salad. Quienes cierran ía
puerta sin llave por la noche o enseñan ostentosamente dine­
ro cuando están en la parada del autobús también actúan de
una manera poco segura. El riesgo para ía seguridad personal,
es el factor central que se evalúa bajo este parámetro. . .
Aunque la seguridad siempre ha sido reconocida como un
parámetro crítico de la evaluación en terapia ocupacional, los
investigadores recién están comenzando a diseñar escalas para
medirla por separado de la independencia en el desempeño de
las actividades (Letts y Marshall, 1995). Cuando se trabaja con
personas, a menudo es difícil decidir dónde debe, trazarse la lí­
nea entre un desempeño.seguro y otro poco seguro y para deter­
minar cuándo el desempeño de una actividad es lo suficiente­
mente inseguro como para que deba restringirse la independen­
cia. A medida que la práctica de la terapia ocupacional se dirija
más hacia la vivienda de las personas, tiene un contacto mayor
con el sistema legal a los fines de la tutoría, la administración y
los mandatos requeridos, y se orienta más hacia ía prevención y
la promoción de la salud, la seguridad estará cada vez más al
frente de la tecnología de la evaluación.

Adecuación
La adecuación en el desempeño de ías actividades es un pa­
rámetro complejo de la evaluación que se refiere a la eficien­
cia de la acción o al proceso empleado para, ejecutar. las acti­
vidades y a la aceptabilidad del resultado o al producto de esa
acción. Cuando una persona se viste, por ejemplo, el movi­
miento puede ser eficiente o ineficiente. Cuando el atuendo se
ha completado, el individuo puede verse bien o desaliñado.
Asimismo, cuando una persona paga las facturas, pueden to­
mar cada una por separado o mezclarlas como un mazo de car­
tas. Los cheques extendidos por pagar las facturas pueden co­
rresponder o no a la cantidad debida o a la faenara correcta. La
distinción entre acción/proceso y resultado/producto puede ser
poco clara en las evaluaciones. Los parámetros que subrayan la
eficiencia de la acción o el proceso suelen estar bajo los enca­
bezamientos siguientes: dificultad, dolor, fatiga y disnea, y du­
ración. Aquellos que destacan la aceptabilidad del resultado o
el producto de la acción generalmente son categorizados bajo
estos encabezamientos: estándares normativos, satisfacción, ex­
periencia y comportamientos aberrantes de actividades.
Dificultad
La dificultad se refiere a la'facilidad percibida con la cual se
logra una actividad. El teórico de la rehabilitación Verbrugge
(1990) argumentaba que la dificultad es la forma más apropiada
para medir las limitaciones en las actividades porque las catego-
rizaciones de dificultad provienen de las personas, mientras que
las categorizaciones de la cantidad de asistencia requerida para
completar ías actividades provienen de quienes están a cargo de
su cuidado. La categorización de la asistencia que dan los que
atienden ál paciente puede reflejar más la asistencia prestada que
la realmente necesaria. El Indice del Estado Funcional (Functio­
nal Status Index [FSI]), una medida de limitación en las activi­
dades diseñada para el uso en adultos con artritis, emplea una
escala de cuatro puntos que va desde ninguna dificultad, dificul­
tad leve, moderada a grave (Jette, 1980). El Cuestionario de Eva­
luación de Salud (Health Assessment Questionnaire [HAQ]),
otro instrumento de actividades concebido para personas con ar­
tritis, también emplea una escala de cuatro puntos. La escala
HAQ considera: sin ninguna dificultad, con cierta dificultad,
con mucha dificultad e incapaz de hacerlo (Fries y col., 1980).
El nivel de dificultad experimentado durante el desempeño
de las actividades cada vez se ve más como un marcador de dis­
capacidad preclínica; es decir, como un síntoma que indica que
el individuo se encuentra en riesgo de una declinación de la fun­
ción aun cuando su naturaleza precisa no sea aún evidente (Fried,
Herdman, Kuhn, Rubin y Turano, 1991). A menos que el ini­
cio de la patología sea súbito, como aquel que surge por un ac­
cidente automovilístico o un accidente cerebrovascular, es pro­
bable que las personas encuentren más difícil desempeñar las
actividades antes de que no puedan realizarlas en absoluto. Si­
guiendo líneas similares, un aumento en la dificultad percibida
o la extensión de la dificultad de ías actividades más difíciles (p.
ej., tareas domésticas pesadas) a ías más fáciles (p. ej., higiene
bucal) puede señalar la progresión de-una discapacidad oculta.
Dolor
El dolor es ía sensación desagradable que se experimenta du­
rante el desempeño de las actividades y puede continuar después
CAPÍTULO 24: Evaluación de las áreas de ocupación 325
de que aquél ha cesado (Jette, 1980). En relación con el desem­
peño de las actividades, el componente del dolor que mayorpreo-
cupación genera es la medida en la cual interfiere con el desem­
peño. La interferencia puede ser determinada en relación con
actividades específicas, como deambulación o vestirse. Alterna­
tivamente, la interferencia puede ser medida de forma global re­
ferida al nivel de actividad general de las personas McDowell y
Newell, 1996). Como consecuencia del dolor, las actividades
pueden modificarse, realizarse más lentamente, menos a menu­
do o de fonna menos adecuada, así como eliminarse de la ruti­
na diaria de una persona'. Además de la interferencia con las ac­
tividades, puede ser útil señalar la presencia o ausencia de doíor,
su localización y distribución, la intensidad (ninguno, leve, mo­
derado, grave) y las características (lacerante, ardiente, sordo).
Fatiga y disnea
La fatiga es eí malestar o la sensación de cansancio, debili­
dad o agotamiento experimentada durante el desempeño de ías
actividades o después de éste (Hart y Freel, 1982; Tack, 1991).
Cuando están fatigadas, las personas se describen cansadas y con
necesidad de reposo (Freal, Kraft y Coryell, 1984). La fatiga y
ln -lícn^-i n-warm.-ln rnrvicrm. T."i pí |:s cgncicjnn H O’- H i -
ticultad respiratoria (Gift, 1987). Las personas describen la dis­
nea como la sensación de falta de aliento, de no tener suficien­
te aire, de opresión- torácica o dificultad para expeler el aire
(janson-Bjerklie, Carrieri y Hudes, 1986). La fatiga y la disnea
pueden interferir con ía capacidad de realizar actividades, y pue­
den exacerbarse por eí desempeño. Al igual que eí dolor, pue­
den llevar a modificaciones en la forma en que se realizan. ías
actividades y la transferencia de la responsabilidad a otros. Un
aspecto interesante de la fatiga y la disnea es que pueden ser el
resultado de la actividad física excesiva (p. ej., tareas domésti­
cas extenuantes) o de la actividad física escasa (p. ej., estilo de
vida sedentario) (Gift y Fugh, 1993). Pueden tener un compo­
nente tanto físico (p. ej., enfermedad pulmonar crónica) como
mental (p. ej., ansiedad). Al igual, que sucede con eí dolor, la
relación fatiga/disnea-limitaciones de la actividad generalmen­
te se aborda determinando ía extensión de ía interferencia con
actividades específicas y eí nivel habitual de las actividades. Las
escalas también pueden registrar la presencia o ausencia’, la can­
tidad (ninguna, mucha) y la intensidad (leve, grave) de la fati­
ga o de la disnea (McDowell y Newell, 1996).
Duración
La duración del desempeño de la actividad -es decir, el
tiempo necesario para completar una actividad— a menudo se
usa' como una medida de eficiencia. Se interpreta que menos
tiempo significa mayor eficiencia. Esencialmente, el tiempo
proporciona una medida de la rapidez del desempeño. Algunos
instrumentos de la evaluación funcional incluyen un criterio
de tiempo en ía definición de independencia. Por ejemplo, la
FIM® especifica qué actividades deben completarse en un
"tiempo razonable” (UDSMR,- 1997). 'Los terapeutas con fre­
cuencia comentan sobre ías actividades que se deben comple­
tar “dentro de los límites normales”. Es interesante destacar que
no se ha calculado ni la duración de tiempo promedio que-tar­
dan los adultos ni el tiempo mínimo que necesitan para reali­
zar distintas actividades de la vida diaria y actividades instru­
mentales de la vida diaria. . --■
 326 UNIDAD SIETE: Evaluación en. terapia ocupacional
Aunque el ciempo transcurrido hasta completar la activi­
dad proporciona una escala de razón para medir el desempeño
en las actividades, es problemático recoger datos en la situa­
ción clínica, porque requiere el uso de-.un cronómetro y ía de­
signación de puntos precisos de inicio y finalización para cada
actividad. Además, el tiempo necesario para completar ías ac­
tividades depende de la razón para participar en la actividad.
La ropa que nos ponemos para realizar la limpieza de ía casa es
probable que lleve menos tiempo que la indumentaria para sa-
iir a trabajar. El tiempo también es un marcador de eficiencia
bastante malo para las personas que son impulsivas o manía­
cas, porque pueden apresurarse en las actividades sin tener en
consideración la seguridad o ia adecuación. Por ejemplo, aun­
que estas personas pueden preparar la comida en un tiempo ré­
cord, el alimento puede ser poco apetecible y la cocina puede
estar llena de cacerolas y utensilios cuando terminan su tarea.
Estándares sociales
Después de observar la eficiencia de la acción o el proceso
de la aceptabilidad del resultado o el producto de esa acción,
hacia quién. Un enfoque en la evaluación de la calidad de los
resultados o los productos de las actividades es valorar los re­
sultados teniendo en cuenta las expectativas normativas de la
sociedad. Por ejemplo, se espera que los seres humanos man-
tengan un mínimo de higiene personal y no extiendan cheques
por sumas superiores a las que tienen en sus cuentas corrien­
tes. Aunque puede haber una línea amplia en lugar de estre­
cha enere lo que es aceptable e inaceptable, el desempeño de
actividades que permanentemente atraviesa esa línea será eti­
quetado como inaceptable, inapropiado o inadecuado según los
estándares sociales. Al aplicar los estándares normativos, los
terapeutas deben tener cuidado para permitir la expresión de
la diversidad cultural.
Satisfacción
Un segundo parámetro de aceptabilidad de los resultados o
los productos de las tareas es la satisfacción. La satisfacción se
refiere a la experiencia de placer y alegría por el propio desem­
peño (Yerxa, Bumett-Beaulieu, Stocking y Azen, 1988). Como
parámetro de desempeño, es probable que ía satisfacción inte-
ractúe con la voluntad del individuo de participar en una acti­
vidad. Si lus personas no obtienen satisfacción en el desempeño
de las actividad^,-pueden limitar su participación. Al relacio­
nar la satisfacción con el desempeño en las actividades, puede
usaise una escala dicotómica, que consiste en satisfecho o insa­
tisfecho, o ia satisfacción puede calificarse según la proporción
de tiempo en un intervalo definido que las personas experimen­
tan satisfacción {p. ej., 100%. 75%, etc.); asimismo el grado de
satisfacción puede evaluarse en una escala (p. ej., no satisfecho
en absoluto hasta extremadamente satisfecho) (Law y. col., 1998;
Yerxa y col., 1988; Pincus, Summey, Soraci, Wallston y Hum-
mon, 1983). También puede solicitarse a quienes cuidan a los
pacientes que evalúen el grado en que se siénten satisfechos con
el desempeño en las actividades de los receptores. Este procedi­
miento tiene la posibilidad de proporcionar a los profesionales
ía información sobre las expectativas normativas para el desem­
peño en las actividades dentro de la unidad familiar.
Experiencia
La experiencia se refiere a la participación directa en una
actividad que ha acumulado una persona. La presunción es que
la experiencia proporciona práctica, lo cual perfecciona el de­
sempeño y los resultados. Todos ios seres humanos generalmen­
te aprenden actividades clasificadas como movilidad funcional
o cuidados personales en el transcurso de la infancia y la ado­
lescencia. Como actividades básicas y esenciales para la vida
diaria, se practican regularmente durante la vida adulta. Las po­
sibles excepciones a estas normas son el cuidado del cabello que
lo realizan peluqueros, el cuidado de las uñas de las manos rea­
lizado por manicuras y el de los pies realizado por podólogos.
No obstante, la expectativa social es que todos los adultos ten­
gan una amplia experiencia en ía realización de estas activida­
des y ¡as desempeñen de forma adecuada. No existe; en cam­
bio, una expectativa similar respecto de las actividades
instrumentales de la vida diaria para las que los seres humanos
tienen más opciones. Por tanto, es posible que las personas no
hayan desarrollado eficiencia en todas las actividades instru­
mentales de la vida diaria. Algunos tal vez no cengan ninguna
experiencia en cocinar, lavnr n nhnrhnr ]n ronn n llevnr ln ero-
nomía doméstica. La historia de desempeño en la actividad de
las personas es esencial para comprender su nivel actual de de­
sempeño. Una limitación en la actividad se interpreta de mo­
do diferente en una persona que ha tenido poca experiencia pre­
via en la ejecución de la actividad que en aquella que la ha
estado ejecutando inmediatamente antes de la enfermedad.
Además de la experiencia pasada, también debe evaluarse
la experiencia reciente o actual. Cuando las actividades no se
desempeñan de forma regular, la eficiencia necesaria para ha­
cerlas puede caer en desuso o volverse obsoleta con los adelan­
tos tecnológicos. En general, los interrogantes sobre el carácter
reciente y la frecuencia de la experiencia de la actividad se abor­
dan determinando las habilidades y los hábitos de las personas
en actividades de la vida diana y actividades instrumentales de
la vida diaria (Rogers y Holm, 1991a). Habilidad es la capaci­
dad de realizar una actividad, mientras que hábito se refiere al
desempeño asiduo o rutinario de una actividad. En sus reperto­
rios de actividades, todos los seres humanos tienen actividades
que no suelen ejecutar pero que pueden desempeñar si surgen
situaciones en que tienen que hacerlas o desean hacerlas. Por
ejemplo, alguien puede saber cómo cocinar, pero prefiere dejar
que su cónguye lo haga diariamente. Sin embargo, si el cónyu­
ge realiza un viaje de negocios,.puede prepararse la'comida. Las
preguntas sobre las habilidades en las actividades generalmen­
te se plantean de esta manera: “¿Puedes Inombrar la actividad]
Las preguntas sobre los hábitos generalmente se plantean de es­
ta manera: “¿Tú [nombre la actividad]?”.
Recursos
Cuando se lleva a cabo una evaluación para tomar la deci­
sión de dar de alta a un paciente, se deben tener en cuenta los
recursos de los que dispone la persona, así como sus habilida­
des. Consideremos, por ejemplo, a la Sra. Cross y la Sra. Lum,
que no pueden usar la cocina y el homo para prepararse una
comida caliente. La Sra. Cross tiene una sobrina que vive en
su misma calle y que desea ayudarla a preparar las comidas. La
Sra. Lum vive en una comunidad rural, que no tiene un pro­
grama de distribución de alimentos, y sus vecinos son también
ancianos e incapaces de ayudarla. Aunque las habilidades pa-
 CAPÍTULO 24: Evaluación de las áreas de ocupación 327

CUADRO 24-3. COMPORTAMIENTOS CON ACTIVIDADES ABERRANTES OBSERVADOS

DURANTE LAS EVALUACIONES DE DESEMPEÑO DE ACTIVIDADES

Movüuinri funcional - Cuidados personales --- Labores doinésticrs

Moverse en la cama Alimentación/comida
• Se deja caer en la cama • Rehúsa a comer
° Se mece para obtener la inercia • Babea
suficiente para salir de la cama ° Tose, se atraganta, da arcadas
Traslado • Presenta deglución tardia; no traga
• Cae cuando se gira estando de pie ° Tiene movimientos linguales
• Toma la ropa de vestir de quien está a perturbadores
cargo de su cuidado • Come demasiado rápido o demasiado
Sentarse en la silla lentamente o solo ciertos alimentos
° Se deja caer ° Escupe la comida
Ponerse de pie • Acumula la comida en (a boca
° Se cae deliberadamente • ° Toma la comida de otra persona
Caminar ° Come alimentos caducados o en mal
° Rehúsa a caminar estado
° Trastabilla Desempeño de la higiene
° Oscila 6 Se muerde las uñas
• Marca el paso • Tira las uñas al suelo
° Marcha errante Baño
Movilidad cor7üjnit=rÍ2
*» Se pierde • Tiene miedo del agua, de lavarse el pelo
Caminar alrededor del sitio de trabajo • No se lava algunas partes del cuerpo
° No cumple las pautas de seguridad ® No se quita el jabón
durante la movilidad Vestido
° Se resiste a vestirse
® Duerme con las ropas de calle
• Se pone las ropas con la parte interior
hacia fuera/atrás
• Se pone la ropa sobre la parte
incorrecta del cuerpo
° Se pone ropa interior encima de la ropa
de calle
» Acomoda la ropa inapropiadamente
° Se quita la ropa en momentos o lugares
inapropiados
° Usa la misma ropa todos los días
° Se pone la ropa de otra persona
• Se pone elementos que no son de
vestir • coche
° Ignora las condiciones climáticas
Control de esfínteres
• Orina en lugares inapropiados
• Defeca en lugares inapropiados
Comunicación
• Hace gestos/avances sexuales
° Es verbalmente agresivo
*> Es físicamente agresivo
Preparación de las comidas
6 Quema la comida
° Cocina poco el alimento
• Pone demasiado condimento
e Se olvida de apagar el horno/cocina
Limpieza de la casa
0 Barre poco o mal
0 Deja sucio el suelo
0 Se olvida de sacar la basura
B Limpia inadecuadamente (bañera,
horno)
a Tiene alimentos descompuestos '
Manejo de la economía
9 Se olvida de pagar las facturas
° Comete errores al calcular costes
° Tira facturas o dinero
• Regala dinero
Ir de compras
° No puede recordar qué debe comprar
Telefonear
8 Llama repetidas veces a una persona y
por tanto es molesto
8 Llama sin necesidad a la policía
0 Se olvida de dar un mensaje
Manejo de la medicación
° Toma demasiada medicación o muy
poca
• Deja de tomarla
° La toma en el momento equivocado
Manejo de la ropa
° Guarda ropa sucia
Manejo del tiempo
° Olvida las citas
° Llega a las citas a la hora equivocada
Uso deí transporte
« Se olvida dónde está estacionado el
° Se pierde
° Toma el autobús equivocado
° Está confundido sobre su destino

ra cocinar en. ambas pacientes son las mismas, la Sra. Lum co­
rre mayor riesgo de resultados adversos que la Sra. Cross, por­
que tiene menos recursos auxiliares de vida disponibles. Por
tanto, cuando se toma la decisión de dar el alta, la evaluación
de las actividades de la vida diaria y las actividades instrumen­
tales de la vida diaria se vuelve significativa solo cuando los dé­
ficit están relacionados con los recursos (Williams y col., 1991).
Comportamientos de actividad aberrantes
Los análisis de la actividad usados en los instrumentos de
actividades de la vida diaria y actividades instrumentales de la
vida diaria se basan en la forma en_que las actividades se desem­
peñan normalmente, es decir, 1a forma en la cual suelen desem­
peñarse por individuos sin discapacidades. Sin embargo, los pa­
cientes con deterioros cognitivos, como los que sufren demen­
cia, lesión encefálica traumática, esquizofrenia y retraso mental,
pueden.mostrar comportamientos aberrantes o anormales. Por
ejemplo, pueden mancharse la cara con comida o escupirla. Ai
contrario que las subacrividades derivadas del análisis de la ac­
tividad, que deben ser estimuladas durante la intervención, los
comportamientos aberrantes deben ser suprimidos o reducidos
en su frecuencia. El cuadro 24-3 enumera algunos comporta­
mientos aberrantes relacionados con actividades. Estos com­
portamientos no están bien representados en los instrumen-
328 UNIDAD SIETE: Evaluación en-terapia ocupacional.
eos disponibles para actividades de la vida diaria y accividades
instrumentales de la vida diaria, con excepción del inventario
de Tareas Rutinarias, un instrumento diseñado específicamen­
te para su empleo en la evaluación de una población psiquiá­
trica (Alíen, 1985).
Parámetros de evaluación e instrumentos de medición
El análisis de los parámetros de evaluación ha destacado los .
ítem individuales y las puntuaciones asignados a ellos. Las pun- .
tuaciones de los ítem normalmente se suman para obtener una
puntuación total, que proporciona un índice del estado global
de la persona sobre el concepto que se está evaluando (p. ej-,
actividades de la vida diaria, actividades instrumentales de la
vida diaria). Se pueden usar varios sistemas de puntuación en
estas medidas. Lo más habitual es que los puntos de los ítem
simplemente se sumen, lo cual otorga igual ponderación a to­
do* los ítem de la escala. En este tipo de sistema, la ducha y el
aseo, por ejemplo, tienen la misma contribución a la pun­
tuación total. En algunos instrumentos, los ítems son ponde­
rados de manera diferencial para apreciar eí valor o las conse-
rr,-. r-vv-1 l-,v I ¡ >V ’ f'V ¡.-'I-K’r .1,» l-ic ■ 1r'' • i-i <-l n
el estado ocupacional global. Por ejemplo, la ducha podría re­
cibir el dobie de importancia que el aseo, porque contribuye
con el doble de la discapacidad. El peso de los ítem puede ser
asignado por medio de la opinión de expertos o de métodos es­
tadísticos. Intrínseco a cada sistema de puntuación se encuen­
tran ías presunciones sobre eí valor relativo de cada ítem de
actividad para la puntuación total. Los terapeutas ocupaciona­
les deben conocer estos sistemas para interpretar correctamen­
te las puntuaciones de las personas.
La mayoría de los instrumentos usados en los campos profe­
sionales, como terapia ocupacional, medicina, rehabilitación y
educación, no tiene ía precisión necesaria para calificar como
medidas de intervalo. Son medidas ordinales. No obstante, aun
cuando no cumplen los criterios para las medidas de intervalo,
con frecuencia son tratados e interpretados habitualmente co­
mo si lo fueran (Eakin, 1989; Merbitz, Morris y Grip, 1989; Wa­
de, 1992). En otras palabras, la unidad de medición se conside­
ra como si fuera igual de punto a punto (p. ej., asistencia mínima,
moderada y máxima), cuando no lo es. Se agregan evaluaciones
de los ítem para obtener puntuaciones totales, y se calculan ope­
raciones estadísticas, como.media y desviación estándar. Los
practicantes de terapia ocupacional deben ser prudentes al acep­
tar que las escalas que parecen tener intervalos con iguales me­
diciones son en realidad escalas de intervalo. El análisis de Rasch
tiene la capacidad de convertir las escalas ordinales en otras de
intervalo (Wright y Linacre, 1989), lo que resuelve el problema
asociado con las escalas de intervalos desiguales. El análisis de
Rasch ha sido aplicado a la FIM© (UDSMR, 1997) y la Evalua­
ción de las Habilidades Motoras y de Proceso (Assessment of
Motor and Process Skills [AMPS]; Fisher, 1999).
Pautas para la práctica: parámetros „
Los parámetros para describir o medir ei desempeño en las
actividades de la vida diaria y las actividades instrumentales de
la vida diaria son independencia, seguridad y adecuación. Aun­
que existen diversas opiniones en cuanta a la manera en las que'
estos parámetros pueden definirse operativamente, los terapeu­
tas deben estimarlos independientemente de la actividad o las
actividades específicas que estén evaluando. Son esenciales pa­
ra un desempeño competente en las actividades. El desempeño
en las actividades que no es independiente indica una necesidad
de asistencia por tecnología o por seres humanos. El desempeño
en las actividades que es independiente pero inseguro pone en
peligro a las personas. El desempeño en las actividades que es
independiente pero marginal o inadecuado restringe la partici­
pación en roles de las personas y también puede ponerlas en pe­
ligro. Los déficit en independencia, seguridad y adecuación de
las actividades indican ía necesidad de intervenciones de tera­
pia ocupacional o de servicios de apoyo para actividades de la
vida diaria o actividades instrumentales de la vida diaria.
Dado el número de actividades comprendidas en actividades
de la vida diaria y- actividades instrumentales de la vida diaria,
los terapeutas deben diseñar reglas empíricas, o atajos concep­
tuales, para decidir qué actividades .incluirán en la evaluación y
el orden en el cual serán evaluadas. Las jerarquías de las acti­
vidades proporcionan una base para diseñar estos atajos con­
ceptuales. Las jerarquías de actividades las disponen según su
,ir> ,-! ¡Hi-i il ri>l Pr'PHV>-,-‘n i 1>-\c r M—mr-i trrK pMim'f nnp
personas que pasan los teem de un nivel intermedio pasarán to­
dos los ítem más fáciles, peto probablemente han de fallar en
los más difíciles. Por tanto, usando información de fondo so­
bre las personas, los profesionales postulan la hipótesis sobre su
nivel funcional, comienzan la evaluación con una actividad en
un punto razonable en la jerarquía y suspenden la evaluación
después de que han fracasado en dos o tres ítem.
El desarrollo del Indice de Actividades de la Vida Diaria se
basó en un enfoque similar a la escala de Guttman; el Indice
ordena las actividades de la vida diaria, en una escala de difi­
cultad creciente, como alimentación, continencia, traslados, hi­
giene, vestido y aseo (Katz y col., 1963). La escala de Guttman
para actividades instrumentales de la vida diaria clasifica el de­
sempeño de adultos de edad avanzada desde el menos difícil has­
ta el más difícil como sigue: usa ei teléfono; asume todas las ne­
cesidades de las compras; planifica, prepara y sirve comidas
adecuadas de forma independiente; realiza las labores domésti­
cas livianas de forma independiente; lava y planea todo; viaja
en automóvil o en transporte público; toma la medicación con
la dosificación correcta en el momento correcto; y maneja to­
das las tareas económicas, excepto las compras importantes o
los bancos (Lawton y Brody, 1969).-El análisis de Rasch ha pro­
visto un refuerzo sustancial a la delincación de las jerarquías de
actividades, y los terapeutas pueden anticipar adelantos consi­
derables a este respecto en el futuro (Bray, Fisher y Duran, 2001;
Fisher, 1993; Velozo, Magalhaes,- Pan y Leiter, 1995).
Al combinar la información de diferentes parámetros de.
evaluación, los terapeutas pueden obtener información valio­
sa para dirigir los resultados de las intervenciones. Tomemos
por ejemplo a la Sra. Morris, una persona con problemas de vi­
sión, que indica que la independencia en el manejo económi­
co es lo más importante para ella y, además, que es la activi­
dad para la que requiere ía mayor asistencia. Es probable que
el terapeuta desee concertar con ella para intervenir, al menos
inicial-mente, en una tarea más fácil, una en la que sea tam­
bién dependiente pero para la cual necesite menos asistencia,
como la cocina. La razón para seleccionar una tarea más fácil

es que la disparidad enere el desempeño actual de la Sra. Mo­
rris y el deseado es menor, y el terapeuta mide su potencial de
rehabilitación en la cocina como mejor que el del manejo eco­
nómico. La práctica centrada en h persona no se altera cuan-
do-los profesionales ayudana los pacientes a establecer objeti­
vos factibles.
La evaluación de terapia ocupacional arroja datos sobre las
capacidades y las limitaciones de las actividades de las personas.
Aunque el proceso de terapia ocupacional está enfocado en la
prevención, la corrección y la compensación en las disfunciones
en el desempeño de las actividades, los terapeutas deben docu­
mentar las actividades que las personas pueden realizar, así co­
mo aquellas que no pueden desempeñar. Las capacidades de las
personas son tan importantes como sus limitaciones para su ajus­
te a una vida con limitaciones en las actividades.
Q MÉTODOS DE EVALUACIÓN
Los terapeutas pueden usar una combinación de métodos
para recoger datos y evaluar las actividades de ia vida diaria y
ías actividades instrumentales .de la l. Los métodos
fundamentales o básicos son la formulación de preguntas, la
observación y las pruebas. Los procedimientos específicos para
reunir datos dentro de cada uno de estos métodos varían des­
de no estructurados hasta estructurados. Cuando las preguntas
o las observaciones sobre el desempeño en las actividades es­
tán suficientemente estructuradas, y cuando las preguntas u ob­
servaciones arrojan puntuaciones numéricas, estos métodos se
transforman en pruebas. Otros métodos de aprendizaje sobre el
desempeño, como conferencias sobre cuidados de los pacien­
tes o revisión de registros (p. ej., médico, escuela, trabajo), se
basan en estos tres métodos fundamentales.
Cada método para recopilar datos tiene sus ventajas y sus
desventajas. El método del interrogatorio es más subjetivo que
la observación y esta subjetividad puede reducir la fiabilidad.
El interrogatorio también es menos oneroso y menos laborio­
so. Las entrevistas y los cuestionarios pueden llevarlos a cabo
personal menos costoso que el realizado con los instrumentos
observacionales, porque requieren un juicio menos experimen­
tado de parte del asesor. Además, a los pacientes no se les po­
ne en situación de riesgo físico de sufrir una lesión cuando ha­
blan de su desempeño en las actividades, como pueden estarlo
cuando realmente las desempeñan. Además, existe poca nece­
sidad de personal experimentado para controlar el riesgo.
Cuando la observación es estructurada, aumenta la fiabili­
dad de los resultados de la evaluación en comparación-con el
interrogatorio, porque el significado de los ítem es evidente. La
ambigüedad de los ítem se reduce porque deben ser operacio-
nalizados para que se los desempeñe. A su vez, la mayor fiabi­
lidad aumenta la capacidad de detectar cambios, un factor crí­
tico para que los terapeutas busquen mejorar el desempeño en
las actividades a través de la intervención. Como se mencio­
nó antes, las desventajas de la observación respecto del inte­
rrogatorio son que lleva más tiempo y es más costosa en térmi­
nos de espacio, equipo y personal.
Aunque ningún método para obtener datos es intrínseca­
mente superior a los otros, uno puede ser mejor para algunos
CAPÍTÚLO 24: Evaluación de las áreas de ocupación 329
propósitos de la evaluación o para algunas situaciones clínicas
que otros. La elección de un método particular o una combina­
ción particular de métodos por el terapeuta está determinada en
gran parte por el propósito global, para llevar a cabo la’evalua-
ción junto con elementos prácticos, como el tiempo que'queda
para la evaluación y el equipo disponible (Holm y Rogers, 1989).
Sin embargo, los profesionales deben estar al tanto de que los
métodos no son necesariamente equivalentes y no siempre pro­
porcionan los mismos datos sobre el desempeño de las personas
en actividades de la vida diaria y actividades instrumentales de
la vida diaria (Sager y col., 1992).
Formulación de preguntas j
En el método del interrogatorio para reunir datos se plan­
tean preguntas sobre actividades de la vida diaria y activida­
des instrumentales de la vida diaria. El método del interro­
gatorio puede realizarse en un formato oral o escrito, usando
entrevistas o cuestionarios, respectivamente. Ninguno de los
formatos requiere un contacto directo. Las entrevistas pue­
den nacerse pur telefono, los cuestionarios pueden comple­
tarse mientras se espera una cita o enviarse por correo antes
de una sesión. El grado de estructura impuesto en la entre­
vista o el cuestionario puede variar considerablemente.
El cuadro 24-4 o los datos obtenidos en un interrogatorio so­
bre el desempeño en el acto de asearse de dos personas. La eva­
luación consistió en cinco preguntas. La primera pregunta “¿pue­
de lavarse solo?” fue la más general y permitió a las personas
mayor libertad en la interpretación del significado de “lavarse
solo’’. Las preguntas 2 a 5 interrogaban sobre componentes es­
pecíficos del baño. Estas preguntas usaron el análisis de las acti­
vidades para fragmentar "lavarse" en cuatro componentes: en­
trar y salir de la bañera, sentarse en la bañera, lavarse el cuerpo
y lavarse partes específicas del cuerpo. Como ilustran los datos
de este caso, ia conclusión sobre una limitación en el baño de­
pende de las preguntas formuladas por el terapeuta. Si solo se
hubiera formulado la pregunta más general sobre lavarse (pre­
gunta 1), en ninguna de ellas se hubiera identificado que pre­
sentaba una limitación. Al aplicar el enfoque del análisis de la
actividad, se identificó que ambas presentaban una limitación
-en el desempeño, pero el lugar de la disfunción era diferente.
Además, al interrogar a la Sra. Beech sobre cómo se aseaba, se
obtuvo la información de que se daba una ducha en ia bañera.
Esta información condujo al terapeuta a revertir la conclusión
sobre una limitación en el aseo, porque la ducha elimina la ne­
cesidad de sentarse en la bañera. Cuando se interrogó a la Sra.
Bem sobre cómo se lavaba los pies y la espalda, advirtió que se
los lavaba mientras estaba en la bañera porque de otra manera
no podía hacerlo. También indicó que sentía que se bañaba ina­
decuadamente porque los dedos de los pies y la espalda le pica­
ban constantemente y en la espalda tenía una erupción. Por tan­
to, la decisión de la limitación en el aseo se mantuvo para la
Sra. Bem.
Es preferible hacer que las personas respondan las pregun­
tas sobre su desempeño en las actividades porque son las que
más lo conocen. Tienen la oportunidad- de observarse a sí mis­
mas a diario. Sin embargo, si no han desempeñado actividades
 330 UNIDAD SIETE: Evaluación en terapia ocupacional

CUADRO 24-4. DATOS OBTENIDOS SOBRE EL DESEMPEÑO EN EL BAÑO

A PARTIR DE LA FORMULACIÓN DE PREGUNTAS, LA OBSERVACIÓN Y LAS PRUEBAS

SIS

ilüiíl
Pregunta' SilllS
1. ¿Puede bañarse solo?
2. ¿Puede entrar y salir de la bañera por sí mismo?
3. ¿Puede sentarse en la bañera?
4. ¿Puede lavarse solo?
5. ¿Puede lavarse todo el cuerpo, incluidos los pies y la espalda?

■■:D a tas-'de- la+o b s'érvaci 'ói

€tápa;;dél^áno;:tí 'Sr. Market *

l.Se dirige a la bañera I (inestabilidad cuando levanta el pie para I (arrodillado en el suelo, se arrastra en la
entrar en la bañera) bañera)
2. Se sienta en la bañera Dependiente, asistencia física moderada, S (El arrastre impidió este paso)
3. Llena la bañera con aguí I, S, A I (llenó la bañera con agua fría; vació el tanque
de agua caliente)
L S-* h r.srt-c 'Mponnr r <; a flonRi-iriionf-c ntjía wp'-hsl >> -nnni; = l ^ A
del cuerpo
5. Se lava la parte inferior I, S, A Dependiente, guía verbal y manual, S, A
del cuerpo
6. Se levanta de la bañera Dependiente, asistencia física moderada, S I, S (tenía dificultad para colocar los pies
debajo del cuerpo; escasa planificarión
motora)
7, Sale de la bañera I, S, A I, S, A
8. Se seca la parte superior I, S, A Dependiente, las instrucciones no son efectivas,
del cuerpo S, dorso descuidado
9.Se seca la parte inferior I, S, A I, S. A
del cuerpo
-------- -------- ----------- ............................................................................................. ....... .... .....
-_ Datos'.de las pruebas .
-"- Puntuación. ' * .'"i " ; _ _
Prueba Sr. Kliné • - Sr.. Market ' ' ' v=" ................................................ “... ...... :
FIM®
° Baño 7 5
* Traslados - 3 7

I, independencia; S. seguridad; A. adecuación.

en un intervalo de tiempo, pueden comunicar sus capacidades
Je manera imprecisa, porque creen que pueden realizar activi­
dades que en realidad yo no pueden llevar a cabo.
Existen también muchas situaciones en las cuales las per-
'sunas áCn incapaces de responder por sí mismas. Por ejem­
plo, pueden estar demasiado enfermos físicamente o dema­
siado deprimidos como para participar en el interrogatorio.
Pueden carecer de introspección sobre sus problemas o ser
, incapaces de responder fiablemente,-como áuele ocurrir cuan­
do existe un deterioro cognicivo, o pueden rehusarse a res­
ponder, como en el caso de un trastorno de la personalidad
u cuando los pacientes temen que puedan surgir decisiones
negativas por dar determinada miormación (p. ej., su inter­
nación). En estas situaciones se puede solicitar a los encar­
gados de la atención o de tutors que respondan por ellas. En
gran medida, la utilidad de la información obtenida de quie­
nes están a cargo de la asistencia o de los tutores depende de
su familiaridad con las actividades de la vida diaria del pa­
ciente. Por ejemplo, si no han observado realmente a una
persona aseándose o no lo han hecho desde hace mucho
tiempo, -la información puede basarse más en una opinión
que en datos fiables. '
Además,- los cuidadores y los tutores presentan sesgos co­
nocidos, al comunicar las tendencias de las personas. Los tuto­
res tienden a creer que los pacientes están más discapacitados
de lo que tanto éstos como los profesionales de la atención de

ia salud (p. ej., enfermeras) perciben. Por otra parte, los cón­
yuges tienden a ser más negativos en sus evaluaciones del de­
sempeño en las actividades que otros miembros de la familia
(Rubenstein, Schairer, Wieland y Kane, 1984). Es probable que
las respuestas de los encargados de \n atención estén inñuidas
por sus propios estilos de afrontamiento, que pueden conducir­
los a subestimar o exagerar las disfunciones del desempeño.
Los parámetros de evaluación, como independencia, seguri­
dad y comportamientos de actividad aberrantes, pueden ser ob­
servados fácilmente por quienes están a cargo de los cuidados y
los tutores. Sin embargo, para ciertos parámetros de la evalua­
ción, los pacientes son los únicos que responden de forma apro­
piada. Las preguntas, por ejemplo, sober los valores, la eficacia
percibida por el paciente, la satisfacción en el desempeño y el
dolor relacionado con las actividades son subjetivos, y es difícil
que otros comprueben los índices de estos parámetros.
El método del interrogatorio es particularmente útil para el
cribado de las limitaciones en las actividades, porque permite
abarcar gran número de actividades en un corto período de tiem­
po. Sin embargo, es menos útil cuando se evalúan las limitacio­
nes con la intención de la intervención, porque es nnsible que
las personas no puedan describirlas con suficiente detalle como
para enfocar los componentes-de las actividades que son pro­
blemáticos. Además, las personas no tienen el conocimiento
médico, de rehabilitación y de terapia ocupacional necesario co­
mo para aislar los factores que pueden causar limitaciones. No
obstante, el interrogatorio suele ser el método de elección para
reunir datos cuando se requiere información sobre los hábitos
de vida diaria, es decir, lo que las personas suelen hacer todos
los días de forma habitual. Aunque teóricamente es posible eva­
luar los hábitos de actividades de la vida diaria y de actividades
instrumentales de la vida diaria a través de la observación, en
general esto no es práctico porque requeriría hacerlo preferen­
temente en el ambiente natural (p. ej., casa, residencia, hogar
grupal) y en un momento del día en que suelen desarrollarse las
actividades. En consecuencia, los hábitos se suelen evaluar por
medio del interrogatorio. Asimismo, el interrogatorio es un mo­
do básico de aprendizaje sobre la experiencia de las personas en
actividades de la vida diaria y actividades instrumentales de la
vida diaria. La otra forma de recuperar la información relativa
al desempeño pasado es examinar los registros existentes (mé­
dicos, colegio, trabajo u otros).
Observación
En el método de la observación, los profesionales obtienen
datos'observando a las personas a medida que desempeñan acti­
vidades, tanto en condiciones naturales como de laboratorio. En
condiciones naturales, el desempeño se observa dentro del con­
texto que suele tener lugar o que se espera que tenga lugar. Esto
comprende la localización (vivienda) y los objetos (bañera, ja­
bón) usados normalmente para las actividades y, si fuera posible,
en el horario habitual en que se llevan a cabo. Estas condiciones
a menudo pueden ser cubiertas en ambientes de cuidados prolon­
gados y cuidados domiciliarios. Por ejemplo, los terapeutas pue-.
den observar a las personas ducharse, asearse, vestirse y alimen­
tarse a medida que realizan sus rutinas de cuidados matinales.
Cuando se observa a las personas en el hospital o en centros-clí­
nicos ambulatorios, l¿ observación del desempeño de las activi­
CAPÍTULO 24: Evaluación de las áreas de ocupación 331
dades tiene lugar en condiciones de laboratorio. El laboratorio
puede ser el centro médico de terapia ocupacional o el espacio
transitorio ocupado por las personas (p. ej., la sala del hospital).
El cuadro 24-4 proporciona datos, obtenidos por medio de
la observación del desempeño en el acto de lavarse de dos per­
sonas. Una ventaja que tiene el método de observación sobre
el método del interrogatorio es el detalle descriptivo que pro­
porciona sobre el desempeño. Cuando el desempeño de la ac­
tividad corre riesgo de limitaciones o cuando éstas ya se pre­
sentan, las características del desempeño que muestran las
personas juegan un papel esencial en la planificación de la in­
tervención. Por ejemplo, el desempeño en el baño del Sr. Kli­
ne es característico del deterioro motor, mientras que el del Sr.
Marker es característico del deterioro cognitivo. Las interven­
ciones pueden ser planificadas teniendo en mente estos dete­
rioros. El detalle descriptivo obtenido a través de la observa­
ción es extremadamente difícil de reproducir en una entrevista'
o a través de un cuestionario.
Cuando las personas participan en una actividad, aplican
sus capacidades para lograría con ¡os recursos humanos y ma­
teriales disponibles, es decir, dentro dé un contexto específico.
dad puede ilustrarse por ln idea de la disíunción que usted ex­
perimentaría si preparara la cena en la casa del vecino y no en
la propia. Necesitaría tiempo para encontrar los alimentos, los
utensilios de cocina y las ollas y cacerolas. Podría correr el ries­
go de lastimarse cuando corta las zanahorias porque el cuchi­
llo no está afilado. Puede quemar el pollo porque está acostum­
brado a una cocina de gas y no a una eléctrica. Puede olvidarse
de dar vuelta a las patatas en el microondas porque su aparato
tiene una bandeja giratoria. Puede tener dificultades para am­
pliar la receta a ocho personas por oposición a las cuatro que
forman su familia. Como se ilustra en este ejemplo, el contex­
to físico y social en el que tiene lugar el desempeño de la ac­
tividad ejerce una fuerte influencia sobre la calidad de los re­
sultados del desempeño.
Independientemente de dónde se realice una evaluación, se
debe tener en cuenta la influencia del contexto sobre el desem­
peño de la actividad para poder extraer conclusiones válidas.
Los centros ambulatorios de terapia ocupacional están ideados
para promover ia función y riesen numerosas, características de
adaptación para compensar los deterioros. Estas características
facilitan más a las personas el desempeño de las actividades en
el centro médico que en sus propias casas. Sin embargo, el de­
sempeño puede ser más difícil porque las personas no están fa­
miliarizadas con el centro. Cuando se realiza una evaluación en
la vivienda, las personas tieneri"la ventaja de usar sus propios
objetos de actividad en los límites de la arquitectura existente.
Sin embargo, se modifica el contexto social porque, para llevar
's cabo una evaluación, los terapeutas vigilan el desempeño de
las actividades y su simple presencia puede afectar a la forma y
a la adecuación de las actividades realizadas.
Como método objetivo de recolección de datos, la obser­
vación tiene la ventaja de atenuar los aspectos subjetivos y de
distorsión asociados con las comunicaciones realizadas por el
paciente o sus tutores; Sin embargo, ia generalización del de­
sempeño de las personas en los ambientes de laboratorio a si­
tuaciones del mundo real es problemática. La investigación ha
sugerido que los resultados de la evaluación obtenidos en el la­
boratorio difieren de los que se logran en la vivienda dé los pa-
 332 UNIDAD SIETE: Evaluación en .terapia ocupacional
ciernes (Haworth y Hollings, 1979). De la misma manera qué
las comunicaciones de los tutores, la observación es apropiada
solo para los parámetros de la evaluación que sean observables.
Sin embargo, al contrario que las comunicaciones brindadas
por los pacientes o los tutores, la observación proporciona a los
profesionales la oportunidad de analizar los deterioros que pue­
den interferir con el desempeño de las actividades.
Pruebas
Cuando las preguntas y las observaciones están estructura­
das sistemáticamente y cuando se usa una puntuación numéri­
ca o un sistema de categorías para describir el desempeño en
las actividades, las preguntas o las observaciones constituyen
una prueba (Cronbach, 1970). El enfoque tradicional de las
pruebas ha sido con referencia a normas. El propósito de las
pruebas con referencia a normas es comparar el desempeño de
una persona en una prueba con la de otras en la misma prue­
ba (Popham, 1990). Las pruebas con referencia a normas son
útiles para responder preguntas como ésta: ¿De qué modo se
comparan las habilidades de manejo doméstico de la Sra. Zone,
i me riene 65 vinos v presenta arrnris v enfermedad cnrdiopul-
¡uumir, om hi> Je «itras mujeres de í u edad que viven de for­
ma independiente en la comunidad? Las pruebas con referencia
a normas exigen la evaluación bajo condiciones estandariza­
das. Además, los materiales usados en las pruebas son especifi­
cados, se detallan las instrucciones que se dan a las personas,
se señalan los procedimientos para realizar la prueba y se de­
signa la forma de puntuación de las respuestas dadas. La estan­
darización es necesaria para asegurar la fiabilidad y la validez
de los resultados de ias pruebas. Como señaló Christiansen
(1991), la estandarización "crea dificultades formidables si uno
está preocupado por obtener un cuadro preciso del nivel carac­
terístico de desempeño funcional bajo las circunstancias coti­
dianas, que varían de una persona a otra" (pág. 377).
Un modelo alternativo de examen es provisto por el enfo­
que con referencia a criterios. El propósito de las pruebas con re­
ferencia a criterios es comparar el desempeño de una persona en
una prueba con el estándar de desempeño (Popham, 1990). Las
pruebas con‘referencia a criterios destacan el dominio de las ac­
tividades y abordan preguntas como ésta: ¿Puede la Sra. Zone
desempeñar todas las actividades, o procurar ios servicios nece­
sarios para vivir sola en la cornunidad?vLas pruebas con referen­
cia a criterios a menudo incorporan el análisis de la actividad y
el grado de estructura impuesto en fes pruebas con frecuencia es
más flexible que para las pruebas con referencia a normas.
Los datos obtenidos'en la FIM® para el Sr. Kline y el Sr.
Market se registran en el cuadro 24-4. Una puntuación de 7
en.la FÍM®, un instrumento con referencia a criterios, indica
una independencia completa, una"de 5 significa la necesidad
de supervisión o regulación, y una de 3 señala el requerimien­
to de la asistencia moderada de un auxiliar. Como la disfun­
ción. en el baño del Sr. Market es probable que se deba a un
deterioro cognitivo, la FIM© puede no ser el instrumento más
apropiado según las pautas del instrumento, porque están muy
orientadas a los diagnósticos médicos.
Las pruebas con referencia a nor-mas y con referencia a cri­
terios emplean una estrategia de evaluación estática. El desem­
peño en la actividad de las personas se evalúa una vez para de- ’
terminar su estado de desempeño en ese momento. Una estra­
tegia de prueba más nueva, denominada evaluación dinámica,
interactiva o de proceso, examina el desempeño de las personas
mientras proporciona interactivamente intervenciones para es­
tablecer las posibilidades de mejorar el desempeño (Haywood y
Tzuriel, 1992; Missiuna, 1987). Los resultados de la evaluación
dinámica son la identificación y el diagnóstico de limitaciones
en las actividades, la introducción de estrategias efectivas de in­
tervención para desarrollar o restituir el desempeño en las ac­
tividades. o para compensar los déficit y. la determinación del
potencial para la rehabilitación (Rogers y col., 1997). Da res­
puestas a preguntas como éstas: ¿Qué tipos de asistencia tecno­
lógica o humana requiere la Sra. Zone para realizar las tareas
cotidianas de forma independiente, segura y adecuada? Tiene
posibilidades de mejorar su desempeño? La evaluación dinámi­
ca tiene como fundamento medir los cambios en el desempeño
de actividades e identificar intervenciones usadas durante la
evaluación que logró estos cambios, de modo que puedan usar­
se durante la intervención. Además, la estandarización no es
necesaria y los profesionales pueden adaptar la evaluación a las
necesidades de las personas. La evaluación dinámica solventa
1 n<= rrrnndoc nrpei»nr"’rl'-'« pnr In p<nrvlnn-nr~(ñp -~m<*
ha mencionado Christiansen (1991).
Pautas de la práctica: método
Al llevar a cabo una evaluación de terapia ocupacional, los
terapeutas tienen una elección de métodos para recoger datos y
opciones dentro de cada método. Tal vez la mejor estrategia pa­
ra reunir datos sea usar tina combinación de métodos y fuentes,
que se basan én la convergencia de datos para el mejor perfil de
capacidades y limitaciones en las actividades de los pacientes. Las
discrepancias en los datos de la evaluación deben ser aclaradas y
reconciliadas. Por ejemplo, cuando se interroga a las personas so­
bre sus compras en el supermercado, éstas pueden indicar inde­
pendencia, mientras que los encargados de su cuidado declaran
dependencia. Sin embargo, las dos respuestas no son necesaria­
mente distintas, porque las personas pueden responder en térmi­
nos de sus capacidades (p. ej., “Podría hacerlo si tuviera que ha­
cerlo”) y quienes los asisten pueden responder con referencia a
sus hábitos (p. ej., "Ella no va de compras”)- Asimismo, el tera­
peuta puede determinar a través de pruebas de desempeño que
las personas son capaces de trasladarse de la cama a la silla de
ruedas. No obstante, los'pacientes pueden insistir en que no pue-.
den hacerlo. La inconsistencia surge porque, si bien los pacien­
tes realizan el traslado cuando el terapeuta está presente, se sien­
ten inseguros de sus capacidades cuando tienen que ejecutarlo
por sí mi'smos. En ambos ejemplos, el uso de diferentes fuentes
de datos identificó una discrepancia en- el. desempeño entre ha­
bilidad y hábito que nó hubiera sido aparente mediante el uso de
una fuente aislada (véase cap. 27, sección 1).
Una estrategia eficaz para combinar los métodos de recolec­
ción de datos es comenzar la evaluación con un procedimiento
de interrogatorio. Los propósitos primarios del interrogatorio son
obtener un perfil global de las capacidades y las limitaciones de
las personas, conocer las prioridades de éstas para aprender a ma­
nejar sus limitaciones, y tener como objetivo las actividades que
exigen una evaluación, en profundidad. Al interrogatorio le si­
gue después un procedimiento observacional. Los propósitos del
 CAPÍTULO 24: Evaluación de las áreas de ocupación 333
procedimiento observacional son identificar los componentes de
déficit dé las actividades ya señalados como disfuncionales o en
riesgo de disfunción-a través del interrogatorio, postular hipóte­
sis sobre la causa subyacente del déficit de desempeño, identifi­
car las intervenciones más probables para manejar el déficit, que
pueden ser correctivas, compensatorias o preventivas, y determi­
nar el potencial de la persona para mejorar su desempeño. La
evaluación está de este modo completa, porque el terapeuta tie­
ne los datos necesarios para intervenir. Si el procedimiento ob­
servacional plantea interrogantes sobre las capacidades de de­
sempeño en las actividades de las personas previamente
delineadas a través del interrogatorio, estas actividades pueden
ser sometidas a procedimientos de observación.
Las actividades de la vida diaria y las actividades instrumen­
tales de la vida diaria son evaluadas cuando se procede al ingre­
so en terapia ocupacional para proporcionar una medida del es­
tado de desempeño basal de las personas. A continuación, se
puede iniciar una intervención para mejorar el desempeño en las
actividades. La intervención puede ser a corto plazo y limitada
en alcance, como 1a prescripción de un andador y el entrena­
miento en su uso correcto y seguro, o puede ser más larga e in-
t-pr^i'U'-', m.rtn M r-n-.n-'-'nomienrn de nn nrnn de cnsa. Cualquiera'conocimiento se presenta a los pacientes o a sus tutores para
que sea ía extensión y la duración de la intervención, la reeva­
luación del desempeño en las actividades de la vida diaria y las
actividades instrumentales de la vida diaria es necesaria para de­
terminar si la intervención está conduciendo a una mejoría, si
debe continuarse o modificarse, o si se ha logrado ei beneficio
máximo de la terapia ocupacional, y si el desempeño de las acti­
vidades ha alcanzado-una meseta. La mejor estrategia para la ree-
valuación es volver a realizar las evaluaciones hechas en el nivel
basal. Esto comprende el uso del mismo contenido de -activida­
des de la vida diaria y actividades instrumentales de la vida dia­
ria, los mismos parámetros de medición y los mismos métodos pa­
ra recoger datos. Al mantener los tres factores constantes en el
nivel basal y en cualquier reevaluación posterior, aumenta la po­
sibilidad de detectar cambios en el desempeño de las personas. Si
el contenido de las evaluaciones, los parámetros o los métodos
varían de un punto en el tiempo a otro, no se encuentran dispo­
nibles los mismos datos de evaluación para su comparación y se
reduce el potencial para detectar eí cambio. Por ejemplo, si se
evalúa el desempeño en las actividades en la centro ambulatorio
de terapia ocupacional usando la observación inmediatamente
antes del alta y una encuesta telefónica en ün período después
del alta, no es posible determinar si una alteración'en el desem- .
peño de ías actividades es el resultado del deterioro o la mejoría"
de una persona, o si es el resultado del cambio en el método pa­
ra la recolección de datos (observación frente a interrogatorio).
INTEGRACIÓN DE LOS DATOS
i DE LA EVALUACIÓN
Los datos de la evaluación obtenidos a través de los méto­
dos de interrogatorio, observación y prueba deben ser analiza­
dos, sintetizados e interpretados. Los terapeutas .actúan como
procesadores de datos y gerentes en la agrupación dé datos qué ' con las. necesidades de información del terapeuta. -
sean similares en categorías, la resolución de las discrepancias
y, finalmente, el establecimiento de un diagnóstico de terapia
ocupacional que integre los hallazgos en una declaración co­
herente de problemas que funcione r simultáneamente como
punto final de la evaluación y como punto inicial de la inter­
vención. Esta integración de datos se logra a través def razona­
miento diagnóstico, que es un componente del razonamiento
clínico (Rogers, 1983; Rogers y Holm, 1991b).
Él razonamiento clínico de los profesionales se asemeja a
un proceso dialéctico en el cual los practicantes argumentan
con ellos mismos sobre la interpretación de los datos. Se pon­
dera la evidencia que apoya una interpretación contra la evi­
dencia que rechaza dicha interpretación. Se suman los pro y
los contra de cada interpretación y se selecciona la interpreta­
ción que tenga la evidencia de mayor solidez o precisión. Si la
evidencia no sustenta en la medida de lo posible una interpre­
tación sobre otra, se recogen más datos evaluativos con eljfin
de romper el nudo y hacer una interpretación más fuerte que
la/s otra/s. A través de este proceso, el practicante lleva a un
conocimiento coherente tanto del desempeño en las activida­
des de la vida diaria y las actividades instrumentales de la vi­
da diaria de la persona como de la acción terapéutica apropia­
da (es decir, intervención directa o recomendación).' Este
la verificación y la toma de decisiones conjunta relacionada
con la acción terapéutica que fuera la adecuada.
¡EVALUACIONES FUNCIONALES
I EN TERAPIA OCUPACIONAL Y MEDICINA
1 DE REHABILITACIÓN
Nuestra presentación de los instrumentos de terapia ocu­
pacional y medicina de rehabilitación es sumamente selectiva.
Comprende las secciones de actividades de la vida diaria y de
actividades instrumentales de la vida diaria de los instrumen­
tos que son exigidos o recomendados por los Centros para Ser­
vicios de Medicare y Medicaid (CMS; ex Administración de
Financiación de Asistencia de la Salud [Health Care Finan­
cing Administration HCFA]), la FIM® y el WeeFIM®, el Con­
junto de Datos Mínimos para la Asistencia a Largo Plazo (Mi­
nimum Data Set for Long Term Care [MDS]), el Conjunto de
Información sobre Resultados e Información (Outcome and
Assessment Information Set [OASIS]), el Instrumento de Eva­
luación de Pacientes Internados en Instituciones.de Rehabili­
tación (Inpatient Rehabilitation Facility Patient Assessment
Instrument [ÍRFPAI]) y los instrumentos específicos de terapia
_p_cypacional. .Los términos claves que se usan cuando se inves­
tigan los instrumentos para actividades de lá vida diaria y de
actividades instrumentales de la vida diaria son los siguientes:
examen funcional, evaluación de discapacidad, discapacidad
funcional, estado de salud, escalas para actividades de la vida
diaria, escalas para actividades instrumentales de la vida .dia­
ria, función física y calidad de vida. Al seleccionar instrumen­
tos para su empleo en el ejercicio médico, se debe tener en
cuenta la calidad psicométrica y las consideraciones prácticas.
Asimismo es imprescindible compatibilizar el contenido, los
parámetros y los métodos para recoger datos del instrumento
El cuadro 24-5 resume la información de los instrumentos
seleccionados para la revisión, que incluyen el título, el propó-
 CUADRO 24-5. RESUMEN DE INSTRUMENTOS SELECCIONADOS PARA ACTIVIDADES Y ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA

Título P* opósito y’Poí)ÍaGi'oml Descnpdón ,

Evaluación de Evaluar las activi­ Adultos Entrevista con preguntas guia; usa Interna:
II habilidades de acti­ Contenido: basado en el jui­
habilidades y dades instru­ vidades instrumentales
una escala ordinal de tres puntos alfa de Cronbach cio experto de profesionales
recursos de mentales de la de la vida diaria y re­
(0 = alto, 1 = moderado, 2 = ba­ = 0,91 de geriátricos
vida vida diaria,
(Assessment of identificar nece­
cursos relacionadosjo); una puntuación de riesgo Interevaluador ■■ ha­Criterio relacionado: correla­
para manejar tos défi­
(puntuación ff) se crea combinan­ bilidades = acuer­ ción significativa entre la
puntuación R y el índice de
Living Skills sidades, asignar cit (telefonear, lectu­
do las puntuaciones de habilida­ do promedio =
and Resources riesgo, priorizar ra, ocio, manejo dedes y recursos 86% (72-94%); Barthel (r = -0,58); la pun­
tuación R predice los cam­
[ALSAR])1 intervención medicaciones y del di­ recursos = 95%
nero, transporte, ir de (78-100%) bios en 6 meses en situa­
compras, preparación ción vital, hospitalización o .
de comidas, lavande­ muerte
ría, labores domésti­
cas, mantenimiento
Interna: las correlaciones im­
portantes entre la puntua­
del hogar) ción R y la puntuación del
estado mental (r =■ -0,26)
sugiere una sensibilidad ade­
cuada como medida del de­
sempeño pero no comoi-me^
dida de autocomunicaciónk
Evaluación de Examinar la reía- Minos y adultos 56 actividades calibra­ Entrevista para sugerir la; activida­
habilidades rión entre las con deterioro
Interevaluador = Interna: validez entre distin­
das de actividades des familiares (dos a tres) para 95% de evaluado­ tos grupos etarios, sexua­
motoras y de habilidades mo­ instrumentales de la las pruebas de desempeño; activi­ res entrenados (n
proceso les, étnicos, culturales y
toras y de pro­ vida diaria (p. ej., ba­ dades observadas por un examina­ = 300) lograron contextos y grupos diag­
(Assessment of ceso y el de­ rrer, cambiar una dor entrenado y experto; activida­ una estadística de nósticos (médicos y psi­
Motor and sempeño en las planta de maceta)" des calificadas en 16'habilidades bondad de ajuste quiátricos);» relaciones im­
Process Skills actividades para motoras (p. ej„ alcanzar o levan­ de Rasch' portantes entre
[AMPS])' establecer la tar objetos) y 20 habilidades de Prueba con repeti­ puntuaciones de proceso y
competencia ac­
tual y predecir
proceso (p. ej., inicia, busca), ción de prueba: estado mental (Examen de
que tienen en cuenta el esfuerzo motor, r = 0,88; Cambridge para Estado Men­
el desempeño físico, la eficiencia, la indepen­ de proceso, r = tal en el Anciano, Mini-
en las activida­ dencia y la seguridad; usa una es­ 0,86' Mental State Examination)
des instrumen­ cala ordinal de cuatro puntos (1 =
tales de la vida y social/cognitivo en FIM*;
inaceptable o deficitario; 4 = y los puntajes motores y
diaria competente). físicos de FIM®'
Medida de
desempeño
Medir el cambio Niños y adultos Actividades clasificadas Comunicación por el propio paciente
percibido por la
Interna: para de­ Contenido: basado sobre una
en tres áreas: autocui- usando una entreyista seraiestruc- sempeño, alfa de revisión de instrumentos
ocupacional persona en el dados (cuidados perso­ turada; en cada área ocupacional, Cronbach = 0,41- Criterio: el 53% de quienes
canadiense desempeño ocu­ nales, movilidad fun­ los problemas se puntúan según su0,56; para satis­ respondieron mencionaron
(Canadian pacional cional, manejo importancia de 1 a 10; los cinco facción, 0,71) espontáneamente al menos
Occupational comunitario, transpor­ problemas más importantes (cual­Prueba can repetición un problema también deno­
Performance
Measure
te, ir de compras, eco­ quiera sea el área ocupacional) de prueba: coefi­ minado en el COPM1
nomía), productivas son luego calificados según su de­ cientes de correla­
[COPM]) 1
(labores domésticas, sempeño y satisfacción (1 = no ción intradase para

trabajo remunerado/vo­ capaz/no satisfecho en absoluto; desempeño » 0,80

luntario y ocio 10 = lo hace extremadamente y para satisfacción
bien/extremadamente sarisfecho) - 0,89<
Medida de
independencia
Medir la grave­ Adultos con de­ 18 actividades, 13 con Observación por un obseivador en­
dad de la dis­ terioro físico
Interna; usando los Criterio relacionado: Las pun­
énfasis motor relaciona­ trenado; usa una escala ordinal de siete niveles, coe­ tuaciones de ingreso en el
funcional capacidad rela­ do con autocuidados siete puntos o cuatro puntos, que ficiente de correla­ FIM® predicen el estado al
(Functional cionada con el (p. ej„ alimentación, gradúa la cantidad de asistencia ción total intracla- alta y la duración de la re­
Independence deterioro físico aseo, baño, vestirse la que necesitan las personas para se de FIM®1 = 0,96;
Measure [FIM*])1
habilitación; la función mo­
parte superior del cuer­ completar la actividad; ountuación motor = 0,96;
tora es un factor predictivo
po, vestirse la parte in­ más alta = independencia máxima; cognitivo = 0,91;
más importante que la fun­
ferior del cuerpo, pei­ el puntaje total varia de 18 a 126R! rango de kappa de
ción cognitiva;p alta con­
nado), control de los ítem de FIM^ cordancia entre las puntua­
esfínteres (p. ej., vejiga
desde memoria ciones en el FIM® y la
e intestinal), movilidad
(0,53) hasta subir puntuación de Barthel15
(p. ej., traslados a ca­
escaleras (0,66)n;
ma, silla, silla de rue­
estructura estable
das, inodoro, bañera o
ducha) y locomoción de escalas motoras
(p. ej., caminar o mo­ y cognitivas al in­
ver la silla de ruedas, greso y al alta0
usar escaleras); 5 con
un énfasis cognitivo
que involucra a la co­
municación (p. ej.,
comprensión, expre­
sión) y la cognición so­
cial (p. ej., interacción
social, resolución de
problemas, memoria)
Instrumento de Evaluar el esta­ Adultos de re­ Incluye ítem de FIM*' y Observación por un obseivador en­Se comunica que la
evaluación de pa­ do funcional habilitación
cientes interna­ basal y los distancia recorrida a trenado; usa una escala ordinal de Habilidad es mayor
médica ingre­ pie o en una silla de siete puntos o cuatro puntos, que que la de MDS
dos en institucio­
nes de rehabilita­
cambios en el. sados ruedas F
gradúa la cantidad de asistencia
ción (Inpatient estado después que necesitan las personas para
Rehabilitation, Fa­ de la rehabili­ completar la actividad; la puntua­
cility Patient As­ tación médica
ción más alta es igual ú la máxima
sessment Instru­ independencia (la mism.i escala
ment [IRFPAI])t,!> que FIM®)
Medir la indepen­Niños y adultos 170 subactividades-en Observación; usa una escala ordinalInterevaluocíor: por­
Escala .de
Predictiva: relaciones entre
actividades'de dencia en acti­ seis dominios (vestir- ide tres puntos (capaz ú-i desempe­centaje de acuerdo las puntuaciones de Klein-
la vida diaria de vidades de la . se, movilidad, evacua­ ñar, incapaz de desempañar, no entre todos los Betl y las horas que las
Klein^Bell' vida diaria para ción, baño e higiene, aplicable); el grupo de expertos item = 92% personas requerían asisten­
determinar el alimentación y comu­ ponderó las subactividades para Prueba con repeti­ cia por semana durante un
estado actual, nicación de emergen­ determinar la importancia para la ción de prueba = periodo de 5 a 10 meses
el cambio en el cia) salud, el tiempo de desempeño, la
dificultad en el desempaño y la correlación intra­ después del alta'
estado y las
subactividades carga para las personas dedicadas dase = 0,98s
Interna: distinguió entre los
a la atención; la pondeiación se niños que tenían parálisis
que deben ser
usa para calcular la puntuación to­ cerebral y aquellos que no
enfocadas en la
tal (rango = 0-313) (puntuaciones estaban afectados
rehabilitación más altas = mayor dependencia)

(Continúa)
 CUADRO 24-5. (Cont.) RESUMEN DE INSTRUMENTOS SELECCIONADOS PARA ACTIVIDADES Y iCTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA

W
Míiteg

Evaluación de
Propósito

Evaluar la capa- Adultos con

las habilidades cidad para vi- diagnósticos
‘Descnpqo
5 '< ni i \h<

.ÍM'étado¿ea tifri feadi ó n.''

17 actividades agrupa­ Combinación de entrevista y de­

das en cinco catego­ sempeño; usa una escala de tres
1

Interevaiuador =
porcentaje de
■
Interna: los residentes de si­
tuaciones de vida protegida
de la vida de vir de forma psiquiátricos; rías (autocuidados, puntos (0 = independiente, 1 o acuerdo =' 74-94%u tuvieron puntuaciones más
Kohlman independiente»- pacientes con seguridad y salud, ma­ 1/2 = necesita asistencia) y 84-94%v altas que aquellos que vi­
(Kohlman y segura en la retraso men- nejo del dinero, trans- vían de forma independien­
Evaluation of comunidad tal, traumatis­ . porte y teléfono, tra­ temente en la comunidad*
Living Skills mo craneal, bajo y ocio); tiende a Criterio relacionado: correla­
VííF^. otros deterio­ destacar el componen­ ciones importantes entre
ros cognitivos te de conocimiento de KELS y la Evaluación del
y adultos de las actividades Desempeño Funcional en el
edad avanzada Área de Bay (r = -0,84) y la
Escala de Evaluación Global
(r = 0,78-0,89)"
Conjunto de Describir las ac­ Residentes en 10 actividades (movili- Desempeño, determinado a partir Interevaiuador« Pro­ Interna: la dependencia en la
datos mínimos tividades de la cuidados a . dad en la cama, tras­ de múltiples fuentes, sobre todo medio de Spear­ muestra de asistencia do­
-Sección G. vida diaria ba­ largo plazo; lado, caminar por la los cambios en los 7 últimos días; man Brown para méstica fue mayor en las
Escala de sales y buscar personas en habitación, caminar actividades categoriz.idas por au- autodesempeño en actividades de la vida diaria
Funcionamiento cambios en asistencia do­ por el pasillo, locomo­ todesempeño; usa una escala de actividades de la de pérdida temprana (baño',,
Físico y las actividades méstica' ción en la unidad, lo­ cinco puntos (0 = independiente; vida diaria *» 0,92, vestirse) que en las activi­
Problemas de la vida dia­ comoción fuera de la 4 = dependencia tot?,l) y apoyo para actividades de dades de la vida diaria de
Estructurales ria unidad, vestido, ali­ provisto usando una escala de la vida diaria-con pérdida tardía (movilidad
(Minimum Data mentación, uso del cuatro puntos (0 = ninguno; 3 » ayuda = 0,87a; en la cama, alimentación)*
Set [MDS])* inodoro, higiene per­ 2+ asistencia física personal) 1 kappa ponderada =
sonal y baño) 0,86-0,94 para re­
sidentes de asilos, *
0,84-0,94 para pa­
cientes de aten­
ción doméstica* .
Evaluación de las Establecer com­ Adultos con 20 subpruebas (comuni­ Cribado, basado sobre la informa­ Interevaiuador; ran­ Contenido: basado sobre la
habilidades de portamientos problemas cación, cuidados per­ ción de los paciente:-, sus fami­ go = 0,57-1,00; revisión de la bibliografía y
la vida .diaria basales para crónicos de sonales, cuidados de lias, el equipo de asistencia de la la mayoría de otros instrumentos similares
de Milwaukee desarrollar ob­ salud mental la ropa, seguridad do­ salud y la historia clínica para de­ las subpruebas,
(Milwaukee jetivos del méstica y comunitaria, terminar los ítem a examinar; en r >. 0,80
Evaluation of tratamiento manejo del dinero, el examen, las actividades son de­
Daily Living relacionados cuidados personales sempeñadas (p.-ej.,-vestirse), si­
Skills con las habili­ de salud, manejo de muladas (p. ej., bañi.) o descritas
[MEDLS]) 8 dades de la • las medicaciones, uso (p. ej., transporte); (.acia subprue-
vida cotidiana del teléfono, uso del ba es evaluada, sobre la base del
transporte, conciencia número de ítem completados para
del tiempo); se pue­ esa subprueba; no existe ninguna
den usar subpruebas puntuación.
de forma individual o
en combinación

Información de Medir la capaci­ Personas en 8 actividades de la vida Los datos pueden obtenerse a tra­ Considerado estable Representatividad: los ítem se
resultados y dad para de­ asistencia do­ diaria (vestir la parte su­ vés de distintos métcdos; las ca­ para asistencia do­ incluyen comúnmente en
evaluación sempeñar ac­ méstica perior del cuerpo, vestir lificaciones se diferencian por las méstica sobre la las evaluaciones de activi­
conjunto B-l tividades de la parte inferior del características de la i.area; la es­ base de sus apli­ dades de la vida diaria y de
M0640-M0800 la vida diaria cuerpo, baño, peinado, cala varía de un íten¡ a otro; el 0 caciones satisfac­ actividades instrumentales
(Outcome and y.actividades traslados, deambulación/ siempre es igual al mayor nivel de torias0 de la vida diaria
Assessment instrumentales locomoción, preparación independencia.
Information de la vida de alimentos o alimenta­
Set B-l [0A- diaria ción, aseo); 8 activida­
SIS])' des instrumentales de la
vida diaria (planificación
y preparación de comi­
das ligeras, transporte,
lavandería, mantenimien­
to de la casa, capacidad
para usar el teléfono,
manejo de medicaciones
orates, inhalatorias/ne-
bulizables e inyectables)
Evaluación de Evaluar las ha­ Adultos con de­ 26 actividades que cubrenInstrumento observacinnal basado Decisión (acuerdo Contenido: basado en instru­
desempeño bilidades ba­ terioros movilidad funcional (5 en el desempeño, prrsenta pun­ basado en la ob­ mentos de entrevistas
en habilida­ sales de vida ítem), cuidados persona­ tuaciones resumen de indepen­ servación mutua): Interna: en independencia y
des de auto-. independiente, les (3 ítem), y labores dencia en las actividades, seguri­ puntuación total, adecuación, los pacientes
cuidados (Per­ después de la del hogar (18 ítem); hay dad y adecuación; usa una escala independencia = con artrosis, depresión, en­
formance intervención o dos protocolos, uno para ordinal de cuatro puntos (0 = dis­ 96%, seguridad = fermedad cardiopulmonar, de­
Assessment of para segui­ el uso en la vivienda de función; 3 = función máxima) 96%, adecuación = generación macular y deme-
Self-Care miento del es­ la persona y otro para 88%» nia tuvieron menos puntua­
Skills [PASS])6 tado funcio­ uso en un centro médico ción que los adultos ancianos
nal; proporcio­ de terapia ocupacional; no discapacitados; en seguri­
nar informa­ los protocolos son idén­ dad, los pacientes con de­
ción para pla­ ticos en términos de ac­ mencia tuvieron menos pun­
nificar la in­ tividades y criterios de tuación que los afectados de
tervención 0 desempeño; sin embar­ artrosis, depresión, enferme­
sostener las go, en la vivienda, las dad cardiopulmonar, degene­
necesidades personas usan sus pro­ ración- macular y tos adultos
de servicios pios materiales ancianos no discapacitados
Inventario de Establecer el Pacientes con 32 ítem, que cubren dis­ Observación o interrogatorio de la Interna: r = 0,94* Criterio relacionado: las corre­
tareas de ru­ nivel de esta­ diagnósticos capacidad en autocon­ persona (no se recomienda para Interevaiuador. r = laciones apoyaron la rela­
tina (Routine do funcional y psiquiátricos, ciencia (p. ej., aseo, los niveles cognitivo', de Alíen 1- 0,98K ción entre la declinación
Task Inven­ documentar el incluidos vestido, baño), concien­ 4) o tutores; el evaluador compa- Prueba-nueva prue­ funcional y el deterioro
tory [RT1-2])1 cambio en el aquellos con cia de situación (p. ej., tibiliza las observaciones o des­ ba: r = 0r91K cognitivo en el Mini-Mental
estado sobre deterioros labores domésticas, gas­ cripciones de desempeño con tas State Examination (rs =
la base de los cognitivos to de dinero, ir de com­ definiciones operacionales para 0,61)L y ACl' (rs - 0,54-
Niveles Cogni­ pras), rol ocupacional (p. cada nivel de funcionamiento, 0,56)*
tivos de Alien ej., planificación/realiza­ usando una escala de 3 a 6’pun­
(Alien Cogniti­ ción de actividades de tos, donde las-'puntuaciones más
ve Levels, roles mayores, acciones bajas indican menor capacidad
ACL]F desempeñadas a un rit­
mo regular y cronometra­
das), rol social (p. ej.,
comunicación del signifi­
cado, seguimiento de,
instrucciones)

(Continúa)
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338
 CAPÍTULO 24: Evaluación de tas áreas de ocupación 339

CUADRO 24-6. REFERENCIAS SOBRE INSTRUMENTOS DE ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA Y ACTIVIDADES INSTRU­
MENTALES DE LA VIDA DIARIA

Asher, I. A. (1996). An annotated index of occupational therapy evaluation tools. Rockville, MD: American Occupational Therapy
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Gallo, J. J., Fulmer, T., Paveza, G. J. y Reichet, W. (2000). Handbook of geriatric assessment (3,[! ed.). Gaithersburg, MD: Aspen.
Hemphill-Pearson, B. J. (Ed.). (1999). Assessments in occupational therapy mental health: An integrative approach. Thorofare, NJ:
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Wade, D. T. (1992). Measurement in neurological rehabilitation. Oxford, Reino Unido: Oxford University Press.

sito para el cual se desarrolló o se usó el instrumento, la pobla­
ción objetivo, la descripción del contenido, el método para re­
coger datos, ei esquema para evaluar las limitaciones en las ac­
tividades y las propiedades psicométricas en términos de
fiabilidad y validez. £1 cuadro 24-6 proporciona recursos para
ios instrumentos de actividades de la vida diaria y de activida­
des instrumentales de la vida diaria.
ü CONCLUSIÓN
Cuando se planifica una evaluación basada en la ocupa­
ción, los terapeutas toman decisiones que conciernen a la ex­
tensión necesaria de la evaluación (p. ej., cribado, evaluación),
a las actividades apropiadas para la evaluación (p. ej., cuida­
dos personales, manejo del hogar), al método o a los métodos
que se usarán para conocer el grado de desempeño en ía acti­
vidad del paciente (p. ei., formular preguntas, observar) y al
instrumento o a los instrumentos (p. ej., F1M®, PASS) que es­
tructurarán el proceso de recolección de los datos. A continua­
ción se analizan los hallazgos de la evaluación de los pacien­
tes, sus cuidadores o ambos, y se llega a los objetivos de la
intervención de mutuo acuerdo (p. ej., derivación, tratamien­
to directo) sobre ia base de las necesidades del paciente y sus
preferencias. Además, este proceso de toma de decisiones per­
mite-a Jos terapeutas planificar las intervenciones basadas en
la ocupación que facilitan a las personas volverse competentes
en las actividades que desean hacer, que se les solicita-hacer y
que se espera que hagan.
340 UNIDAD SIETE: Evaluación en terapia ocupacional
SECCION
Terapia enfocada
en la conducción de un
automóvil y movilidad
en la comunidad
SHERLYN FENTON
WENDY KRAFT
ELISA MARKS
Evaluación previa a la conducción de un automóvil
Práctica en la calle
Interpretación de la evaluación e informe sobre la conducción
Conclusión
If a capacidad de movilizarse en la comunidad es fundamental
2—/para participar en muchas ocupaciones valiosas. Para algunas
personas, la única movilidad dentro de la comunidad requerida
puede ser la capacidad de cruzar sin peligro las calles y caminar
hasta las tiendas cercanas. Sin embargo., si es preciso recorrer dis­
tancias más largas, será necesario el transporte en vehículo. Para
muchas personas en Estados Unidos y en otros países esto impli­
ca conducir. En 1995, el 62% de todos los instructores en con­
ducción eran terapeutas ocupacionales: los principales profesio­
nales sanitarios que ayudan a las personas a recuperar la movilidad
dentro de la comunidad (French y Hansen, 1999).
Esta sección describe el modo en que los terapeutas ocupa­
cionales evalúan la movilidad en ía comunidad de las personas
y completan una evaluación terapéutica de la conducción de
un automóvil. Los médicos, las personas con discapacidades y
los miembros de sus familias, los asesores de rehabilitación y los
gerentes de seguros son algunas de las muchas personas que de­
rivan a otros a la terapia ocupacional para este servicio (French
y Hansen, 1-999). Una evaluación terapéutica de conducción
consiste en una evaluación previa a la conducción, una prác­
tica en la calle y un informe de la evaluación. La comunica­
ción documenta el desempeño del individuo tanto en la prue­
ba previa a la conducción como en la prueba en la calle, incluye
sugerencias para recursos de equipo y da recomendaciones tera­
péuticas en relación con las habilidades de conducir del indivi­
duo. El objetivo final de una evaluación de conducción de un
automóvil es proporcionar un plan.^viable de movilidad dentro
de la comunidad que se adapte al nivel máximo de función del
individuo mientras se mantiene la seguridad pública.
§ EVALUACIÓN PREVIA A'LA CONDUCCIÓN
1 DE UN AUTOMÓVIL
Los terapeutas ocupacionales comienzan la evaluación entre­
vistando a las personas sobre su experiencia previa en conduc­
ción de automóviles, los requerimientos futuros como conductor
y pasajero, la frecuencia de la conducción, las condiciones del ca­
mino y el acceso a un vehículo. Se revisan los antecedentes mé­
dicos y los registros pertinentes, poniendo el énfasis en las capa­
cidades neuromusculares, sensoriales y mentales relacionadas con
las habilidades de conducción, y se evalúa si una limitación da­
da es estable o progresiva. El examen neuromuscular abarca el
rango activo de movimiento, el cono, la fuerza y la coordinación
musculares, y la sensibilidad. También se evalúa el equilibrio es­
tático y dinámico en la posición de sentado, la resistencia gene­
ral y la capacidad para trasladarse hasta el vehículo y desde éste.
Luego se le solicita al paciente que muestre habilidades de con­
ducción simuladas, como la manipulación de un volante (que in­
cluye posibles modificaciones) y el uso del freno. El terapeuta ob­
serva estas simulaciones y evalúa la factibilidad de conducción,
como el tiempo'de-reacción de frenar en menos de un segundo.
Es importante evaluar la capacidad de la persona para satis­
facer las normas visuales estatales respectivas. Una evaluación vi­
sual amplia examina el campo visual útil de la persona, que com­
prende la agudeza para la visión lejana, el campo visual, la
convergencia, la visión periférica, los movimientos sacádicos, la
discriminación de los colores y el barrido. Se recomienda emplear
recursos tecnuiuyicus pura evaíuar ei campo visual útil y asegurar
así la validez y la fiabilidad de la prueba (Owsley y col., 1998).
La evaluación de las funciones mentales es fundamental en la
fase previa a la conducción del automóvil, ya que los resultados
ayudan a indicar qué factibilidad tendrán las estrategias compen­
satorias (French y Hanson, 1999). Las habilidades perceptivas eva­
luadas son profundidad de la percepción, percepción figura-fon­
do, constancia de las formas, relaciones espaciales y negligencia
unilateral. Las áreas cogriitivas que se evalúan son atención, co­
nocimiento de la discapacidad, memoria visual, establecimiento
de secuencias, barrido, resolución de problemas, juicio y tiempo
de procesamiento cognitivo. El terapeuta también identifica otros
factores psicológicos, como control de impulsos, tolerancia a la
frustración y a la ansiedad. Además, las personas deben demos­
trar un conocimiento cabal de las leyes de tráfico. Al concluir la
evaluación previa, el terapeuta ocupacional determina si las per­
sonas están listas para proseguir la práctica en la calle.
rsssísssaB^srj=^nu-.‘-:-
PRÁCTICA EN LA CALLE
Se evalúan las habilidades de conducción segurá dentro del
ambiente funcional de una práctica en la calle. Se evalúan e in­
corporan en este momento los auxiliares de asistencia y las mo­
dificaciones del equipamiento del vehículo. Para la-práctica en
la calle, un programa de rehabilitación puede emplear un profe­
sor de auto-escuela junto con un terapeuta ocupacional especia­
lizado o proporcionar el servicio a domicilió con equipo de la
institución y un terapeuta ocupacional que haya completado el
programa de la Asociación de Especialistas en Rehabilitación de
Conductores (Association for Driver Rehabilitation Specialists
[ADED]) que lo convierte en un especialista certificado en re­
habilitación de conductores.
En cualquier caso, la primera consideración es establecer
una ruta predeterminada que comprenda ios siguientes entor­
nos para la conducción: estacionamiento, calles residenciales
tranquilas, caminos con mucho tráfico, congestión de la ciu­
dad y conducir por autopistas {Galski, Ehle y Williams, 1998).

Una ruca para una prueba de conducción debe dar oportuni­
dad a que los conductores demuestren su capacidad para detec­
tar peligros inmediatos y potenciales. La capacidad de coma de
decisiones se puede determinar mediante una dirección y el
control de velocidad apropiados en relación con el flujo del
tráfico y las situaciones ambientales. Finalmente, la ruta de
prueba final debe permitir al instructor realizar modificaciones
rápidas y seguras durante la práctica para garantizar la seguri­
dad de la persona y de la comunidad.
Durante la práctica en la calle, el evaluador observa la ca­
pacidad de la persona para operar y practicar los sistemas del
FIG. 24-3. El conductor usa controles manuales para compensar la
parálisis de las extremidades inferiores.
CAPÍTULO 24: Evaluación de las áreas de ocupación 341
vehículo. Cuando una persona necesita un control primario o
secundario de conducción, los sistemas de modificación deben
escar disponibles en el momenco de la evaluación (Gross, 2001)
(figs. 24-2 y 24-3).
j INTERPRETACIÓN DE LA EVALUACIÓN
| E INFORME SOBRE LA CONDUCCIÓN
Es fundamental que los terapeucas sean pragmáticos en sus in­
terpretaciones tras la evaluación previa a ia conducción y las eva­
luaciones de la práctica en la calle para darle recomendaciones
objetivas y específicas a la persona (Huelskamp, 1997). El esce­
nario más restrictivo es que el terapeuta identifique áreas de dis­
función que impidan a las personas conducir. En esta situación,
deben investigarse, determinarse e implementarse otros recursos
de movilidad en la comunidad para cubrir sus necesidades. Cuan­
do las personas muestran potencial, pero carecen de preparación,
el terapeuta recomienda que no conduzcan y que continúen con
la terapia para fortalecer las áreas deficitarias. Cuándo los resul­
tados 3e la evaluación médica y la práctica en la calle son favo­
rables, el terapeuta aconseja a las personas completar los criterios
para el registro de vehículos de motor y entrar nuevamente en la
comunidad como conductores experimentados.
¡"conclusión
Históricamente, los programas se han cencrado en los conduc­
tores experimentados con discapacidades adquiridas. Sin embar­
go, Wheatley (2001) ilustró la importancia de enseñar a los indi­
viduos con discapacidades del desarrollo cómo conducir como una
habilidad funcional recientemente adquirida. Esta puede ser uná
nueva área de práctica para los terapeutas ocupacionales.
 342 UNIDAD SIETE: Evaluación en terapia ocupacional
__
Actividades laborales
SHERLYN FENTON
PATRICIA GAGNON
Reseña histórica
Ley de estadounidenses con discapacidad
Ambientes de la práctica
Evaluaciones de rehabilitación industrial
Realización de la entrevista
Evaluación de Es capacidad física
Evaluación de la capacidad funcional
Interpretación y documentación de La evaluación
Análisis ergonómico y servicios en el lugar de trabajo
Análisis de! lugar de trabajo
Conclusión
trabajo puede ofrecer un sencido de dominio sobre el
JJ/ambiente, así como un sencido de logro y competencia
que conducen a una mejor calidad de vida” (Siporin, 1999, pág.
23). Los terapeutas ocupacionales usan las evaluaciones y las
intervenciones relacionadas con el trabajo en las personas cu-
yas capacidades para actuar en ambientes laborales competiti­
vos están deterioradas debido a discapacidades del desarrollo,
enfermedades tísicas o emoLiunalch-o lesiones (AOTA, 1993L
RESENA HISTORICA
Los terapeutas ocupacionales han usado las tareas laborales
. para evaluar y rehabilitar a las personas con deterioros menta­
les y físicos desde la década de 1920. En una edición especial
del American journal of Occupational Therapy de 1985 sobre eva­
luación laboral. Marshall (1985) describió los cambios en el roí
de la terapia ocupacional en.relación con la evaluación labo­
ral. Señaló que la "terapia industrial" (pág. 287) y los progra­
mas de tratamiento que involucraban actividades laborales, co­
mo imprenta v construcción, eran frecuentes en las décadas de
1930 y 1040. En ese momento, las evaluaciones laborales con­
sistían en entrevistas a las personas, análisis de trabajos para
definir los deberes y los requerimientos, y organización de las
tarcas en una jerarquía de niveles. En la década de 1950, la te­
rapia ocupacional se convirtió en un modelo más médico de la
práctica, y declinó ia atención de los cerapeutas ocupacionales
hacia las evaluaciones relacionadas con el trabajo (Harvey-
Krefting, 1985). Los terapeutas ocupacionales que optaron por
•seguir realizando las evaluaciones labórale? se unieron a eva­
luadores vocacionales y adaptadores laborales dentro del alcan­
ce la rehabilitación vocacional.
En la década de 1970, los teóricos de ía terapia ocupado-
nal comenzaron a reorientar la importancia del trabajo dentro
de las construcciones más grandes de la ocupación (Marshall,
1985), y en la década de 19S0 los programas de rehabilitación
médica reflejaban un interés renovado en el trabajo y las eva­
luaciones laborales.
Ley de estadounidenses con discapacidad
La Ley de Rehabilitación de 1973 fue la única legislación
que trató los derechos civiles y laborales de las personas con
discapacidades en Estados Unidos antes de que se promulgara
la Ley de Estadounidenses con Discapacidad (Americans with
Disabilities Act [ADA]) el 29 de julio de 1990. El advenimien­
to de la ADA garantizó a los estadounidenses con discapaci­
dades el acceso al empleo, los servicios locales y estatales, el
transporte, las telecomunicaciones y los servicios públicos en
iguales condiciones que los estadounidenses sin discapacidades
(Bowman, 1992).
c’i 'í f¡.ií.íu 1: izmpieo uc ¡l-í ,-vL'a iuc reci.tul.KUi pnra impe­
dir en los empresarios ías prácticas de discriminación contra los
solicitantes y los empleados con discapacidades. Una organiza­
ción no puede discriminar a un individuo con una discapacidad
que puede realizar las funciones esenciales de tin trabajo con
adaptaciones razonables o sin éstas. Las funciones esenciales de
un trabajo son los quehaceres laborales que es capaz de llevar a
cabo una persona sin ayuda o con adaptaciones razonables. La
adaptaciones razonables son modificaciones o ajustes que. per
miten a las personas con'discapacidades desempeñar un traba
jo que por otra parte están calificados para hacer" (Rybski, 1992
pág. 412). “Para asegurar que las modificaciones y las adapta
ciones se ajusten a las necesidades individuales del trabajador
es importante conocer sus capacidades y limitaciones objetivas
(Clawson y Noiseux, 2000, pátr. 32).
Los cerapeutas ocupacionales que han alcanzado competen­
cia en las prácticas ambientales laborales tienen un rol amplio
en la evaluación de los trabajadores y el trabajo ambiental den­
tro de la provisión de empleo de la ADA (Fontana, 1999).
AMBIENTES DE LA PRÁCTICA
■ Los terapeutas ocupacionales y los asistentes de terapia ocu-
pacional certificados tratan a los individuos en programas la­
borales en centros ambulatorios, hospitales, lugares de trabajo,
talleres protegidos, escuelas, instituciones correccionales, ins­
tituciones de cuidados a largo plazo, centros sanitarios comu­
nitarios, práctica privada y otros ambientes en los cuales las
personas requieren asistencia especializada para recuperar la
función profesional. El objetivo final es colocar a la persona en
el ambiente laboral más apropiado para su nivel de funciona­
miento. Esto incluye el trabajo voluntario y el trabajo a tiem­
po parcial, además de un empleo remunerado a tiempo com­
pleto (AOTA, 2001b).
Aunque los sendcios.de terapia ocupacional pueden ayudar a
los pacientes con muchos tipos de trastornos, como las discapa­
cidades del desarrollo y la enfermedad mental crónica, en esta

sección consideraremos fundamentalmente ios programas para
trabajadores con lesiones, porque se encuentran entre los más fre­
cuentes. Dos categorías amplias de programas para trabajadores
con lesiones son los de rehabilitación industrial y la consulta er-
gonómica en el lugar de trabajo. Muchos profesionales de tera­
pia ocupacional proporcionan servicios a ambas categorías. Cuan-
• do la organización puede seguirlos, los programas de intervención
en el lugar de trabajo proporcionan al terapeuta la ventaja de ob­
servar directamente las tareas, lo que facilita el conocimiento de
las funciones y demandas esenciales del trabajo (Ellexson, 1997).
PACIONES DE REHABILITACIÓN
1 INDUSTRIAL
Los programas de rehabilitación basados en el trabajo atien­
den a las capacidades funcionales de las personas en cuanto se
relacionan con la ocupación. Los terapeutas ocupacionales son
profesionales primarios que evalúan y determinan la compati­
bilidad apropiada de las personas, sus capacidades, los deman-
üa.-> laborales y ios ambientes iciOoraíes. P<_¡J.e¡ dumcuiu-w ai má­
ximo la función de un individuo mediante la integración de
los componentes y los contextos correctos del desempeño per­
mite al trabajador sentirse productivo mientras le da un senti­
do de conexión. Los terapeutas han desarrollado evaluaciones
e instrumentos para evaluar los componentes del desempeño
en las áreas de trabajo y de productividad.
La evaluación de la capacidad funcional es un conjunto
de pruebas que ofrece medidas objetivas relacionadas con los
niveles actuales de función de las personas y sus capacidades
para desempeñar careas relacionadas con el trabajo. Las prue­
bas de evaluación de la capacidad funcional abarcan una eva­
luación de la capacidad física, y evaluaciones estandarizadas y
no estandarizadas funcionales, como simulaciones de tareas la­
borales y actividades de la vida diaria relevantes. Los datos re­
cogidos e interpretados a partir de los resultados de estas prue­
bas se emplean para evaluar la capacidad laboral de las personas.
Los procedimientos de realización de estas evaluaciones deben
cubrir cinco criterios establecidos por el Instituto Nacional de
Seguridad y Salud Ocupacional (National institute of Occu­
pational Safety and Health [N1GSH];- 1981): seguridad de la
administración, fiabilidad, relaciones del trabajo, viabilidad y
productividad (iserhagen, 1990).
Realización de la entrevista
La entrevista es el primer contacto con el paciente. En su
transcurso se reúnen datos relativos a la historia laboral pasa­
da, el estado médico actual, el estado profesional y la ética ge­
neral Se considera que la información sobre lesiones previas o
recidivantes, los resultados de ios procedimientos diagnósticos
y las intervenciones médicas determina si está indicado recu­
rrir a métodos especiales de evaluación. • -
Durante esta entrevista inicial, las personas completan una - anormal de la enfermedad o síntomas no compatibles con la
' descripción laboral funcional para identificar las demandas fí-
^•i^^J^^Konales y psicológicas de su trabajo. Las tareas pro- .
' FesíSñ^É^rdiarias están definidas en términos de frecuencia, du­
ración y métodos de trabajo. Algunos de los componentes del
desempeño considerados y descritos son levantar, transportar,
CAPÍTULO 24: Evaluación de las áreas de ocupación 343
empujar y traccionar objetos, caminar, trepar, sentarse, poner­
se de pie, conducir vehículos y mecanografiar. El terapeuta
compara la descripción del trabajo comunicada por la persona
con lo siguiente (Isernhagen y Brown, 1999):
* Una descripción laboral funcional remitida por el em­
pleador de cada persona.
*» El Diccionario de Títulos Ocupacionales, método anterior
del Departamento de Trabajo de Estados Unidos (1986).
«• La Red de Información Ocupacional 0*Net, el nuevo
método de categorización laboral propuesto por el De­
partamento de Trabajo de Estados Unidos.
Esta referencia cruzada proporciona un panorama amplio
de las demandas del trabajo y destaca cualquier discrepancia
en las expectativas.
La entrevista inicial también aborda las percepciones subje­
tivas de ías personas en cuanto a su capacidad para participar en
¡as áreas de desempeño ocupacional de aseo, vestirse, tareas do­
mésticas, sueño y conducción de automóviles. Las limitaciones
en el área de desempeño pueden ser el resultado dé las restric­
ciones médicas v de las experiencias dé dolor de las personas.
ei paciente para determinar las percepciones de dolor de las per­
sonas. Algunas escalas de dolor de uso común son el Dibujo del
Dolor de Ransford (Ransford Pain Drawing;. Ransford, Caims y
Mooney, 1979), la Escala Numérica para el Dolor de Borg (Borg
Numerical Pain Scale; Borg, 1982), el Cuestionario para el Do­
lor de McGill (McGill Pain Questionnaire; Melzack, 1983,
1987) y la Oswestry (Fairbanks, Davies y O’Brien, 1980). (Véa­
se cap. 30, Sección 7, para más información sobre las evaluacio­
nes del dolor.) La comparación de escalas similares puede sus­
tentar un diagnóstico clínico o demostrar inconsistencias que
pueden indicar un comportamiento anormal de la enfermedad.
Una entrevista minuciosa de ingreso es esencial en ia fase de ra­
zonamiento clínico, mientras se establece la intervención y se
determina la planificación del alta.
Evaluación de la capacidad física
La evaluación de la capacidad física es un aspecto importan­
te de la evaluación de la capacidad funcional. Este grupo de eva­
luaciones lo realizan habitualmente fisioterapeutas y evalúa los
aspectos físicos y biomecánicos del nivel de función de ias perso­
nas. La parte musculoesquelética de la evaluación comprende me­
diciones objetivas del rango activo de movimiento, la fuerza mus­
cular, la postura y la marcha. Las posturas funcionales de la mano,
las mediciones volumétricas, la sensibilidad y el estado cardiopul-
monar se incluyen dentro la evaluación de la capacidad física.
Se pueden incorporar técnicas adicionales de examen para
las personas con dolor lumbar para que identifiquen signos fí­
sicos no orgánicos. Para determinar estos signos, Waddell, Mc-
Culloch, Kummel y Venner (1980) desarrollaron un grupo de
nueve pruebas físicas. Denominadas signos de Waddell, son
evaluaciones concebidas para detectar un comportamiento
anatomía y la fisiología habituales.
LoS resultados de la evaluación de la capacidad física, junto
con la documentación recibida del médico personal y otros pro­
fesionales médicos, proporcionan una determinación inicial de
la capacidad física actual del paciente y cualquier discrepancia
344 UNIDAD SIETE: Evaluación en terapia ocupacional
en su desempeño. Esca información ayuda al cerapeuca a deter­
minar si es apropiado para eí paciente concinuar con la evalua­
ción de la capacidad funcional. La demoscración de ía fiabilidad
y la validez de los resulcados de ía evaluación física son impera­
tivas para que los pagadores de cerceras parces apoyen un pían
de rehabilitación. Esto se hace seleccionando evaluaciones váli­
das y realizando concroles siscemácicos para comprobar que la
persona esté realizando esfuerzos de buena fe para complecar las
evaluaciones. La realización de pruebas de esfuerzo voíuncario
máximo en forma seriada permite al cerapeuca decerminar la
constancia intratarea del pacience (Hildrech, Breidenbach, Lis-
cer y Hodges, 1989; Niemeyer, Macheson y Carlcon, 1989). -
El dinamómetro de jamar es un instrumento usado con fre­
cuencia para evaluar el esfuerzo voíuncario máximo. Se solici­
ta a los individuos que apliquen una fuerza máxima en cada en­
sayo. Para la Prueba de Resistencia del Dinamómetro de Jamar
se completan tres ensayos en cada una de las cinco posiciones
del dinamómetro. Scokes (1983) recomendó que los terapeutas
observaran los patrones de prensión y el esfuerzo desplegado. La
contracción observada en los grupos musculares del antebrazo,
el cuello o ía mandíbula y la tensión visible de los tendones in­
dican normalmente un esfuerzo importante, mientras que la
contracción simultanea de ios muscuius de in mano y el anee-
brazo que producen cemblores se observa a menudo en quienes
no escán desarrollando un esfuerzo voluntario máximo.
Además de estos instrumentos y pruebas, se utilizan varios
tipos de actividad para obtener una mayor información sobre
la capacidad y el esfuerzo percibidos. La Selección de Instru­
mentos West (West Tool Sort), la Selección de Accividades de
Loma Linda (Loma Linda Activity Sort) y la Selección de Fun­
ciones Raquídeas (Spinal Functions Sore) son todos medios con
los cuales el evaluador puede comparar las respuestas del pa­
ciente con el funcionamiento demostrado durante las pruebas
clínicas. Por ejemplo, en las personas que se catalogan como
discapacitadas para levantar una bolsa de 10 kg en la Selec­
ción de Funciones Raquídeas se puede valorar ia consistencia
intratarea durante una evaluación de levantamiento de peso.
Aunque estas determinaciones pueden ser útiles, eí uso aisla­
do de las pruebas de esfuerzo puede conducir a evaluaciones y
documentación imprecisas (Jacobs, 1991; Niemeyer y col.,
1989). El temor a la lesión, ía anticipación de dolor o ansie­
dad y la falca de instrucciones claras en los procedimiencos de
prueba pueden producir resultados que, erróneamente, ilustran
un esfuerzo submáximo. Por tanto, los terapeutas deben docu­
mentar los resultados reales de las pruebas, comunicar objeti­
vamente patrones de comportamiento, y por último, interpre­
tar todos los datos para formular recomendaciones pronosticas.
Evaluación de la capacidad funcional
La evaluación de la capacidad funcional determina las ca­
pacidades biomecánicas y a menudo está adaptada para satis­
facer la situación particular de! pacience. Se eligen tanto eva­
luaciones estandarizadas como no estandarizadas, sobre la base
del diagnóstico, la descripción de las tareas y el plan del alta.
Las pruebas estandarizadas de uso frecuente son las siguientes:
® Prueba de destreza con herramientas manuales de Ben­
nett (Bennecc Hand Tool Dexterity Test).
o Velocidad de manipulación de Minnesota (Minnesota
Rate of Manipulation).
« Clavijero de Purdue (Purdue Peg Board).
® Prueba de las nueve clavijas en Tos agujeros (Nine Ho­
le Deg Test)...
® Prueba de descreza digicaí de O’Connor (O'Connor Fin­
ger Dexterity Test).
*» Prueba de función manual de Jebsen (Jebsen Hand Func-
- tion Test).
Todos ellos proporcionan información sobre las capacida­
des y las tolerancias físicas para las habilidades mocoras finas y
gruesas. Los terapeuCas pueden comparar el desempeño indivi­
dual con los estándares derivados de las pruebas de poblacio­
nes relevantes.
Las evaluaciones no estandarizadas permiten al terapeuta va­
lorar ai paciente durante eí desempeño de tareas ocupacionales
relevantes relacionadas con el trabajo y con las actividades de la
vida diaria. La capácidad del terapeuta para alcanzar una línea
basal de ia capacidad del paciente en la ejecución de tareas si­
muladas se facilita por varias muestras de trabajo disponibles en
el comercio. Las Muestras de Trabajo de Componentes de Val-
par (Vaipar Component Work Samples) números 1-19 y 202-
205, el Módulo de Evaluación de Habilidades (Skills Assessment
Module ISAM]), la Caja de Equipamiento Terapéutico de Bal­
timore (Baltimore Therapeutic Equipment Box) y el West 2A,
3, 4A y 7 se utilizan en las evaluaciones laborales. Estas prue­
bas proporcionan métodos sistemáticos para simular actividades
laborales mientras se adhieren a los estándares de NIOSH.
Un ejemplo de la aplicación de una muestra de trabajo es
evaluar la capacidad de un trabajador que entrega paquetes pa­
ra completar funciones esenciales del trabajo después de una
lesión dorsal baja: La Muestra de Trabajo de Vaipar número 19
requiere que el paciente lea facturas y llene, levante y mueva
distintas bandejas pesadas de diversas alturas. La elección por
parce del terapeuta de ías muestras de trabajo más apropiadas
para las demandas laborales de la persona es la clave para ob­
tener una información beneficiosa con miras a recomendacio­
nes vocacionales futuras.
Existen numerosas pruebas disponibles para evaluar la ca­
pacidad de las personas en la manipulación de materiales. Las
pruebas de elevación máxima y repetitiva se realizan para eva­
luar la fuerza y el conocimiento de la mecánica corporal co­
rrecta y para determinar el nivel de demanda física actual, se­
gún es clasificado por el Departamento de Trabajo de Estados
Unidos. Las pruebas de peso libre y la alca tecnología que eva­
lúa el equipo tienen ventajas e inconvenientes cuando se em­
plean para apreciar la fuerza y ías habilidades laborales. Las
pruebas de peso libre son la Prueba del Esfuerzo Isoinercial Má­
ximo (Maximum Isoinercial Effort Test), el Protocolo de Le­
vantamiento West 2 (West 2 Lifting Protocol) y la Evaluación
de Levantamiento Isoinercial Progresiva (Progressive Isoiner-
tiaí Lifting Evaluation [PILE]) (Mayer y col, 1988). ..........................
El uso de versiones de alta tecnología de dispositivos de
evaluación de la capacidad laboral ha sido paralelo al desarro­
llo de las evaluaciones de la capacidad funcional. Los disposi­
tivos simulan y evalúan una amplia variedad de demandas fí­
sicas, como íevantamienco, empuje, tracción y prensión. El
Simulador de Trabajo de Equipamiento Terapéutico de Balti­
more (Baltimore Therapeutic Equipment [BTE] Work Simula­
tor), el Levantamiento Dinámico de BTE (BTE Dinamic Lift),
el Equipo de Trabajo Lido (Lido Work Set) y ERGOS son ejem­
plos de dispositivos de empleo frecuente. Aunque proporcio­

nan métodos excelentes de evaluación, un estudio ha mostra-
do que el simulador de trabajo de BTE tiende a sobreestimar
el desempeño de la resistencia real de levantamiento en ham­
bres sanos (Ting, Wessel, Brintnell, Maikala y Bhambhani,
2000, pág. 184). Los terapeutas experimentados aprenden pron­
to a discernir entre los resultados elevados de las pruebas y las
capacidades interpretadas de sus pacientes.
Interpretación y documentación de la evaluación
Una vez que se ha completado la evaluación de la capacidad
funcional y que se interpretaron los resultados, se comunican las
recomendaciones terapéuticas a las personas autorizadas para re­
cibir el informe. Los ejemplos de recomendaciones típicas son el
retomo inmediato al trabajo con limitación o sin ella, un progra­
ma de restablecimiento funcional/fortalecimiento laboral para
tratar las limitaciones en los niveles actuales de demandas físicas,
el asesoramiento profesional y el análisis ergonómico.
| ANÁLISIS ERGONÓMICO Y SERVICIOS
3 EN EL LUGAR DE TRABAJO
Las industrias tratan de buscar medios eficaces para prevenir
las lesiones en el trabajo y se orientan hacia los terapeutas ocu­
pacionales como consultores para implementar programas de
compañías. Están mirando su línea basal y observando el valor
de los programas de prevención de lesiones basados en la ergo-
nomía y de rehabilitación industrial. Los terapeutas que propor­
cionan estos servicios deben ser eficientes en las áreas de antro­
pometría y ergonomía. La antropometría describe las dimensiones
físicas y las propiedades corporales, en términos de los movimien­
tos funcionales del brazo, la pierna y el cuerpo, que realiza un tra­
bajador en el desempeño de una tarea. La ergonomía es la cien­
cia de adaptar la tarea al trabajador y no el trabajador a la tarea.
Al mejorar la interacción del trabajador con el equipo, el proce­
so de trabajo y el diseño de la estación de trabajo, los terapeutas
pueden contribuir al bienestar de los trabajadores.
Las evaluaciones ergonómicas abarcan screening de toleran­
cia, análisis del sitio laboral, evaluación de la descripción fun­
cional del trabajo, identificación de peligros laborales, asigna­
ción de modificaciones laboral, evaluaciones de desempeño de
los trabajadores y determinación de adaptaciones razonables.
Otros servicios relacionados con el ambiente laboral son el en- .
trenamiento en la mecánica corporal correcta, seguimiento del
uso seguro y eficaz de la tecnología auxiliar/adaptativa de dis­
positivos terapéuticos y educación en principios ergonómicos.
Un programa ergonómico efectivo se refleja en los menores
costos de compensación de los trabajadores, una mayor produc­
tividad y eficiencia y una moral más alta. Los programas ergonó­
micos deben involucrar a todos, desde los empleados de primera
línea hasta los funcionarios ejecutivos. Los empresarios que cui­
dan la seguridad y el bienestar de sus empleados asumen la ini­
ciativa de implementar programas de prevención. Estas organiza- .
ciones cosechan los beneficios de una línea basa! más sana.
Aunque 1a reforma ergonómica se ha convertido en una cuestión
partidaria gubernamental, los cambios legislativos previos produ­
cidos por la ADA, la Administración de Salud y Seguridad Ocu­
CAPÍTULO 24: Evaluación de las áreas de ocupación 345
pacional (Occupational Safety Health Administration [OSHA])
y el Sistema de Compensación de Trabajadores siguen creando
una demanda para ía participación de ía terapia ocupacional en
ía consulta ergonómica, eí entrenamiento y ía programación.
Análisis del lugar de trabajo
Los consultores en terapia ocupacional completan un aná­
lisis del sitio laboral como primer paso para familiarizarse con
un ambiente laboral o una tarea. Los elementos más usados en
el análisis del sitio laboral son un cronometro, Una cinta mé­
trica, un contador, una cámara de vídeo, un trípode, una vari­
lla de. medición y distintos calibres de fuerza, que proporcio­
nan métodos objetivos para evaluar las alturas físicas, las
distancias y los ciclos de trabajo para considerar los requeri­
mientos de fuerza, repetición y posturas difíciles.
Una revisión de las descripciones de las tareas y las entre­
vistas al trabajador y al empresario proporcionan información
relativa a ías prácticas laborales, a la duración de las tareas y
al equipo y a los materiales específicos que requieren. La ob­
servación durante diferentes fases laborales, tumos y-estacio­
nes (si fuera apropiado o posible) también es esencial para re­
conocer canco las demandas físicas como psicológicas del
ambiente laboral. Los terapeutas deben considerar las prácticas
laborales y los procedimientos de seguridád' y cumplirlos (p. ej-,
zapatos de seguridad, gafas y protección auditiva) mientras es­
tán en el lugar de trabajo.
La elección de ios métodos de análisis del sitio laboral de­
pende del objetivo del análisis y del tipo de tarea a evaluar.
Una tarea de manipulación de material, como reponer la mer­
cadería en los estantes de un supermercado, puede abordarse
de cuatro formas: psicofísica, modelos biomecánicos estáticos,
pautas de levantamiento de peso revisadas de NIOSH y mode­
lo biomecánico dinámico.
Modelo psicofisico
El enfoque psicofisico muestra los valores aceptables máxi­
mos de levantamiento de peso, transporte, empuje y tracción
que son percibidos como tolerables por porcentajes de .la po­
blación trabajadora (Snook y Ciriello, 1991).
Modelo biomecánico estático
En el modelo biomecánico estático, se usa un programa in­
formático para estimar la fuerza de compresión raquídea sobre
ía base de la información de la postura. El terapeuta emplea es­
ta información para evaluar la tensión y el riesgo de lesión in­
volucrados en la manipulación de materiales. En 1991, NIOSH
revisó sus pautas de levantamiento de peso. Lo interesante de
este método es la facilidad con,la que los datos requeridos pue­
den'ser recabados, extrapolados e interpretados para determi­
nar prácticas seguras de levantamiento.
Los resultados de las pruebas de manipulación de materia­
les se relacionan con la descripción del trabajo de la persona y
son extrapolados en un- nivel de demanda física del trabajo co­
rno lo describe el Departamento de Trabajo de Estados Unidos
(1986) en su Diccionario de Títulos Ocupacionales. Los valores
numéricos alcanzados en las pruebas individuales se, traducen
en clasificaciones del trabajo según la fuerza (sedentario, livia-
 346 UNIDAD SIETE: Evaluación en terapia ocupacional
CUADRO 24-7. LOS NIVELES DE DEMANDA FÍSICA DEL TRABAJO0
_Nivel.ae _ _ _ Ocasional (0-33% de,
deindiidc física _Las veLev~.kg)
ieaenrano 4,5
Liviano 9 4,5
Intermedio 22,6
Intermedio-pesado 34
Pesado 45,3
Muy pesado +45,3
'Department of Labor do Estados Unidos (1936).
'Definido por si Department oí Labor de Estadoc Unidos (19S6) como l?. frecuencia de "ejercer una fuerza", incluido ei levantamiento de un peso, acarreo, empuje,
tracción o cualquier otra actividad risica.
no, intermedio, pesado y muy pesado), la frecuencia y la dura­
ción (ocasional, frecuente y constante) de los levantamientos
!ofjrac!os durnnre la prueba (cuadro 24-7).
Modelo biomecánico dinámico
El modelo biomecánico dinámico sugiere que las fuerzas de
torsion comr.inaua?, con Tuerzan compresivas aumentan los ¡ac­
tores de nesgo de lesiones lumbares bajas ocupacionales (But­
tle, 1995). Los terapeutas ocupacionales observan los movi­
mientos de las tareas para tener ejemplos de la torsión y la
compresión (p. ej., levantamiento de una carga pesada mien­
tras la persona gira con los pies afirmados). Cuando las capa­
cidades cid trabajador no cubren las demandas físicas, como lo
definen las ¡unciones esenciales de la tarea, las recomendacio­
nes pueden incluir una evaluación completa de ia capacidad
funcional con un programa de restablecimiento funcional, un
cambio en las tarcas o una adaptación razonable. Las adapta­
ciones razonables consisten en modificar un esquema de traba­
jo, la reasignación de tareas, la reestructuración de la estación
de trabajo o provisión de herramientas más apropiadas.
Los empresarios deben proporcionar adaptaciones razonables a
las perrunas calificadas con una discapacidad a menos que puedan
sustanciar que las modificaciones producen una dificultad excesi­
va o un riesgo importante para la segundad de \ob demás trabaja­
dores. Las adaptaciones que agotan ios recursos económicos de los
empresarios o alteran fundamentalmente !a naturaleza del trabajo
ae consideran una chiicukad excesiva. La totalidad de recursos de
una organización, como productividad y calidad, se evalúan cuan­
do su detemuna m una adaptación razonable se caliíica como una
dmcultad excesiva. Sin embargo, las adaptaciones más razonables
pueden ser implementadas de manera económica, lo que le permi­
te a lus trabajadores volvei a mis quehaceres originales.
Una vez que ¿e ha completado análisis del sitio laboral, es­ mo con el ambiente físico y social en el lugar de trabajo. La pro­
te debe airojai información por la cual el empleadoi debe detei-
minar las funciones esenciales del trabajo. Una vez establecidas
las funciones, se puede hacer una descripción funcional del tra­
bajo que demuesüe con precisión los requerimientos. Por medio
de esta descripción el empleador puede rcstablecei a un trabaja­
dor lesionado con una adaptación razonable o determinar si exis­
te ia necesidad ele hacer un screening de los nuevos empleados.
Estudios de detección de tolerancia al trabajo
Según la ADA, ésto^ pueden reahzaisc después de efectuar
una oferta ccwidicional de empleo (pero antes de que la oferta rrollo, traumatismos craneales y enfermedad mental crónica.
frecuente (3>4j:Gd^ CgnsTdnte (6 7-^ OÓ^ de], r
- idsj-veces-'_kg)t ~ - , Las vetes kg). ,r
Despreciable Despreciable
Despreciable
9 «,5
15,8 6,7
22,6 9
+22,6 +9
haya sido finalizada) y deben evaluar las funciones esenciales
dei trabajo para qué sea constante con la necesidad de la em­
presa. Las funciones esenciales que deben incluirse en el pro­
tocolo de prueba antes de la comunicación son las tareas que
implican alto riesgo.
OSHA ha identificado tres factores como contribuyentes
imperra-nres ni riesqn: fuerza, dhrnncb (nnsnirn HifíciU v fre­
cuencia. Los trabajos con antecedentes de lesiones registradas
previamente también pueden incluirse en el protocolo. En es­
te tipo de evaluación, lo que .importa es el resultado de la ta­
rea y no la forma en la que se realiza. Los terapeutas que rea­
lizan estudios de detección de tolerancia al trabajo ofrecen
opciones de adaptación razonables a los solicitantes y trabaja­
dores para evaluar su capacidad de cubrir las funciones esen­
ciales dei trabajo. Aunque estos estudios permiten evaluar ei
ajuste entre el trabajador.y el trabajo, no pueden anticipar las
lesiones futuras ni la productividad dei empleado. Por eso se
recomienda un programa ergonómico completo.
La consulta ergonómica examina la relación entre las de­
mandas de las tareas v las capacidades del trabajador en ei am­
biente laboral. Ei proceso de derivación, evaluación, identifica­
ción de problemas,-establecimiento de objetivos, intervención,
reevaluación, alta y seguimiento es necesario cuando se propo­
nen servicios de consulta tanto de terapia ocupacional como de
ergonomía (Hoelscher y Taylor, 2000).
¡j CONCLUSIÓN
La terapia, ocupacional puede desempeñar un papel impor­
tante y singular al conectar las evaluaciones del trabajo con las
capacidades mentales, emocionales y íísicas del trabajador, así co­
fesión se encuentra bien situada para formular modelos teóricos
amplios de trabajo que deben mejorar y perfeccionar las evalua­
ciones actuales (Velozo, 1993). Como profesionales con un co­
nocimiento acabado de la ocupación y su relevancia para ios tra­
bajadores lesionados, los terapeutas pueden intervenir en la
investigación futura y el desarrollo en relación con la evaluación
y la rehabilitación de trabajadores. Con ei uso de este conoci­
miento, ios terapeutas ocupacionales tienen la oportunidad de ex­
tender los servicios del trabajador lesionado a ios programas de
prevención de lesiones y al desarrollo de programas de trabajo pa­
ra personas con otros problemas, como discapacidades del desa­

Actividades educativas
IVONNE L. SWINTH
Terapia ocupacional en ambientes educacionales
Presunciones subyacentes al proceso de evaluación en los
colegios
Proceso de evaluación
Derivación
Perfil ocupacional
Análisis del desempeño ocupacional
Evaluación de terapia ocupacional en otros ambientes edu­
cacionales
Conclusión
TERAPIA OCUPACIONAL EN AMBIENTES
EDUCACIONALES
Los profesionales cíe terapia ocupacional trabajan en distin­
tos ambientes educacionales como, colegios públicos y priva­
dos, escuelas alternativas, escuelas vocacionales y ambientes
universitarios (Case-Smith, Rogers, Johnson, 2001). Dentro de
estos'ámbitos, los terapeutas tratan a estudiantes desde la edad
inlantíl hasta los que cursan niveles universitarios. Los cole­
gios públicos constituyen el ambiente laboral más frecuente pa­
ra los profesionales de terapia ocupacional, y casi el 25% de to­
dos ellos identifican un colegio público como su ambience
laboral primario (AOTA. 2001a). Por tanto, el enfoque bási­
co de esta sección es la evaluación del desempeño ocupacio­
nal dentro de los colegios públicos. Sin embargo, muchos de
los principios que se analizan pueden ser generalizados a cual­
quier ambiente de terapia ocupacional.
La práctica en los colegios está guiada por la legislación fe­
deral, con un enfoque sobre la ocupación de la educación. Los
terapeutas ocupacionales comenzaron a trabajar en ellos des­
pués de 1935, cuando las subvenciones federales a los estados
crearon los Servicios para los Niños Discapacitados bajo una
sección especial de la Ley de Seguridad Social (1935). Inicial­
mente, estos servicios se realizaban en ambientes separados o
colegios especiales y fundamentalmente a niños con deterioros
ortopédicos o neurológicos (Hanfi y Place, 1996). En 1975, se
promulgó la Ley de Educación para Niños Minusválidos (Edu­
cation of All Handicapped Children Act [EHAj). Esta ley exi­
gía que los estados ofrecieran educación especial y servicios re­
lacionados, incluida la terapia ocupacional, a todos los niños
aptos de ó a 21 años. Las enmiendas a la EHA en 1986 agre­
garon servicios para preescolares de 3-5 años de edad y dieron
incentivos para que los estados desarrollaran sistemas estatales
para proporcionar servicios de intervención temprana a lactan­
tes, a niños pequeños y a sus familias.
En 1990, la EHA fue denominada Ley de Educación para
Individuos con Discapacidades (Individuals with Disabilities
CAPÍTULO 24: Evaluación de las áreas de ocupación 347
CUADRO 24-8. CAMBIOS CLAVE EN LA IDEA DE 1997°
> Participación de los niños y los jóvenes con discapacidades
en programas de evaluación estatales y de distrito
• Participación de los padres en cualquier decisión sobre su
hijo
1 Agregado de planificación de transición que comienza a los
14 años de edad o antes si fuera necesario
' Apoyo del desarrollo profesional para asegurar que todo el
personal escolar tenga el conocimiento y las habilidades
necesarios para educar a los niños con discapacidades ]
■ Mayor especificidad sobre la evaluación de eligibilidad y los
requerimientos de reevaluación
Mayor énfasis en el desempeño y los resultados de los
estudiantes
'Modificado del National informador! Center For Children and Youth with
Disabilities (1998).
Education Act [IDEA]), y se agregaron otros servicios como
dispositivos de tecnología auxiliar y servicios, servicios de tran­
sición y mayor enfoque, y fondos, y programas para niños con
trastornos emocionales. Se realizaron otras enmiendas a la
IDEA (LP 105-17) que fundamentalmente perfeccionaron la
intención original de la ley (AOTA, 1999) y que consistían en
dar más énfasis al acceso a los currículos de educación general
para los estudiantes con discapacidades (cuadro 24-8).
Desde 1975, los objetivos clave de ia IDEA siguieron sien­
do los mismos (cuadro 24-9), con un cambio radical que va
desde el antiguo paradigma de “si no podemos adaptarlos, los
excluimos" hasta el nuevo de “discapacidad como parte na­
tural y normal de ia experiencia humana” (Silverstein, 2000,
pág. 1761). De tal manera, el rol de la terapia ocupacionai
bajo la IDEA ha cambiado a un enfoque hacia los factores
contextúales, como el acceso al ambiente para que las perso­
nas con discapacidades puedan participar en sus ambientes
más que en adaptar la discapacidad. La IDEA tiene cuatro
partes (A-D); sin embargo, en esta sección solo se tratarán
las Partes B y C (la Parte A trata de las provisiones genera­
les de la IDEA y la parte D está centrada en la investigación
y la capacitación).
CUADRO 24-9. OBJETIVOS CLAVE DE LA IDEA0
• Igualdad de oportunidades para todos los individuos
° Participación plena (habilitación)
*_ VidaJndependiente
° Autosuficiencia económica
‘Modificado de Silverstsin (2000).
348 UNIDAD SIETE: Evaluación en terapia ocupacional

CUADRO 24-10. TERMINOS FRECUENTES EN LA IDEA0

wmm—
Educación pública apropiada y libre Educación especial y servicios relacionados provistos con fondos públicos que
cubren los estándares de la oficina de educación estatal
Programa de educación individualizado Compromiso de los servicios que asegura que se desarrolla un programa
apropiado que cubra los requerimientos de las necesidades educacionales
particulares del niño
Ambiente menos restrictivo El ambiente que proporciona la máxima interacción con los compañeros no
discaparitados y que es compatible con las necesidades del niño o del
estudiante
Servicios relacionados Transporte y servicios de desarrollo, correctivos y otros servidos de apoyo
(como servicios de foniatria, audiologia, psicología y fisioterapia y terapia
ocupacional) necesarios para ayudar al niño para que se beneficie de la
educación especial
Educación especial Instrucdón especialmente concebida sin ningún coste para que los padres
cubran las necesidades espedales de un niño con discapacidad

'Modificado de National Council on Disabilities (2000).

Según la Parce C de la IDEA, la terapia ocupacional pue­
de ser un servicio primario para los niños desde su nacimiento
hasta los 2 años de edad que son aptos para servicios de inter­
vención temprana (AOTA, 1999). La Parce B de la IDEA es­
tipula la terapia ocupacional como servido relacionado, para
niños y jóvenes de 3-21 años respecto de los cuales el equipo
determina si el servicio es necesario para que se beneficien de
su programa de educación especial. Dos conceptos clave de la
Parce B de la IDEA son la educación pública libre y apropia­
da en el ambiente menos restrictivo (eí cuadro 24-10 define
los términos esenciales dentro de la IDEA). La IDEA permite
a cada estado y oficina de educación local cierca flexibilidad
en el modo de implementar la legislación federal mientras no
se comprometan las provisiones de educación pública libre y
apropiada en el ambiente menos restrictivo. Por canto, existen
diferencias entre los estados y los programas locales en relación
con las características específicas de cómo proporcionar los ser­
vidos al amparo de la IDEA.
Un rol primario del terapeuta ocupacional en el ambience
escolar es contribuir al'proceso de evaluación. El terapeuta pue­
de ayudar a que el equipo de terapia ocupacional determine la
viabilidad para una educación especial o servicios relacionados
o para determinar la necesidad de la terapia ocupacional. Va­
rias presunciones clave, subyacen al proceso de evaluación en
los colegios que se encuentran bajo las directrices de la IDEA
que los practicantes de_ terapia ocupacional no deben abordar
en ocros ambientes. Escás presunciones son analizadas en for­
ma sucinca a continuación.
PRESUNCIONES SUBYACENTES AL PROCESO
DE EVALUACIÓN EN LOS COLEGIOS
Como sucede con otras áreas de la práctica en terapia ocu-
pacional, el proceso de evaluación en los. colegios es dinámico
y progresivo, y a menudo continúa durante la intervención
(Stewarc, 2001). Según la IDEA, la evaluación determina si un
niño tiene una discapacidad, así como la naturaleza y la exten­
sión de la educación especial y los servicios relacionados que
necesita. La IDEA no requiere el uso de un tipo específico de
método o recurso de evaluación. Por el contrario, la ley exige
el uso de distintos instrumentos y estrategias para recoger “in­
formación funcional y del desarrollo” relevante involucrada en
el currículo de educación general y el progreso en éste'(Sec­
ción 300.5321b])”. Además, la evaluación debe contribuir a de­
terminar las necesidades educacionales y el modo en que esta
discapacidad afecta a la participación en las actividades esco­
lares. Los niños no “califican" para terapia ocupacional sobre
la base de las pruebas amparadas por la IDEA. En cambio, se
deben recomendar y proporcionar servicios de terapia ocupa-
cional, si es necesario, para que “se beneficien con su progra­
ma de educación especial” (Sección 300.24) (fig. 24-4). Aun
cuando el proceso de evaluación en los colegios esté guiado por
la IDEA, la ocupación sigue siendo el centro de la perspectiva
ceórica de los profesionales de terapia ocupacional. Dentro del
ambiente educacional, éstos se basan en marcos de referencia
apropiados para guiar el proceso de evaluación. •
Un equipo de individuos calificados—que puede.incluir un
terapeuta ocupacional, el psicólogo escolar, los profesores de
educación especial y educación general, el fisioterapeuta y el
foniatra— es el responsable de llevar a cabo la evaluación. El
propósito del proceso de la evaluación es determinar las nece­
sidades del estudiante no solo para que tenga acceso al ambien­
te educacional en. la mayor medida posible, sino también para
desempeñarse dentro del ambiente escolar. Además, la IDEA
requiere que lá evaluación contribuya a determinar servicios
que apoyen la capacidad de un estudiante para demostrar re­
sultados con un enfoque sobre los currículos de educación ge­
neral. Por tanto, el proceso de la evaluación es impulsado por
los factores contextúales (el ambiente escolar) ypor las nece­
sidades del estudiante (Dunn, Brown y McGuigan, 1994).
El proceso de la evaluación debe ser individualizado (cen­
trado en el estudiante) y usar un enfoqué de 16 general a lo
 CAPÍTULO 24: Evaluación de las áreas de ocupación 349

FIG. 24-4. En el ambiente escotar, el terapeuta ocupacional se concentra en el desempeño del niño
con relación a las necesidades educacionales. (Cortesía de C. Harmeling y Occupational Therapy
Associates Watertown.)

particular (Coster, 1998). Esto significa que la evaluación de
terapia ocupacional debe comenzar con la observación del de­
sempeño del estudiante en comparación con la evaluación de
los componentes específicos del desempeño fuera de! contex­
to. Como sucede con cualquier evaluación de terapia ocupa-
cional, es fundamental una visión amplia del estudiante y de­
be ser considerada. De tai modo, el énfasis recae sobre el
contexto'educacional, lo cual comprende consideraciones físi­
cas, temporales, sociales y culturales. Dentro del ambiente edu­
cacional, el enfoque de la educación especial y los servicios re­
lacionados se encuentra en los resultados del estudiante. Si el
personal educacional, los padres o ambos exigen servicios (p. ej.,
entrenamiento especial) para ayudarlo a alcanzar sus resulta­
dos, el terapeuta debe abordar esas necesidades (Primeau y Fer­
guson, 1999), así como cuestiones de sistemas más amplios (p.
ej., currículos, adaptaciones ambientales) que pueden requerir
aportes y apoyo de la terapia ocupacional. Bajo los auspicios de
la IDEA, los servicios de terapia ocupacional tienen un carác­
ter de apoyo para ayudar al niño a triunfar en las actividades
escolares y posescolares (Giangreco, 2001). Por tanto, además
de darse al estudiante, los servicios pueden proporcionarse "en
su nombre” y "a los padres, maestros y otros miembros del per­
sonal” (Sección 300.347 [a][3]) para que puedaii sostener me­
jor el aprendizaje del niño (cuadro 24-11).

CUADRO 24-11. PERSONAS QUE SE DEBEN CONSIDERAR DURANTE EL PROCESO DE EVALUACION DE TERAPIA
OCUPACIONAL

Can - i i 'i i'.'ii-1” r.1 !B®8®lB¡iB¡¡iSl®88

Estudiante Recoger datos referentes.al perfil ocupacional y el desempeño ocupacional

Padre o educadores Sobre la base del perñl ocupacional y el desempeño ocupacional del estudiante, determinar si existe alguna
necesidad de entrenamiento específico, apoyo o diseminación de la información
Sistema Sobre la base del perfil ocupacional y el desempeño ocupacional del estudiante, determinar si es necesario
algún apoyo del sistema (p. ej., modificaciones ambientales, desarrollo de los currículos)
 350 UNIDAD SIETE: Evaluación en terapia ocupacional
Lso de ei'ul-uaLitmes esta? ida)
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PREGUNTAS Y EJERCICIOS * *
J I - ¿Cuál- es ¡a respónsHbiiíááS'étiKi'dc;^
| comÍ3^éndj^Joj?MI^Í^M^fíáBffli]á^;^y^?3eg'Scu^Ü.e:{geag'¿!a§&^’i
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| 3. Id(_ntifiquc. el arca de responsabilidad del departamento al
í ' u¿ar tí\ñluacioncs" estandarizadas. ~ ' ' rs“ ' *“í-|
1 PROCESO DE EVALUACIÓN
Los terapeutas ocupacionales en el ambiente escolar dedi­
can su evaluación a todo lo necesario para que el estudiante
participe en ocupaciones escolares significativas y con propó­
sito. La evaluación de terapia ocupacional aborda las fuerzas y
las preocupaciones del estudiante en las áreas de desempeño
ocupacional de actividades de la vida diaria, educación/traba­
jo, juego/placer y participación social. En cada una de estas
áreas, ios terapeutas ocupacionales tratan las habilidades de de­
sempeño y las funciones físicas, sensoriales, neurológicas y cog-
nitivas/mentales. Primero, se desarrolla un perfil ocupacional
en colaboración con el equipo, que abarca tanto a la familia
como al estudiante, cuando sea apropiado. A este perfil le si­
gue un análisis del debempeñu ocupacional dentro del ambien­
te educativo.
Luego se describe brevemente el proceso de evaluación de
terapia ocupacional. El rol especifico del terapeuta ocupacio­
nal durante el proceso de evaluación para un estudiante dado
depende de la experiencia y de las habilidades de todos los
miembros del equipo y de los problemas que originaron la de­
rivación. Como en todos los demás ambientes en ios que tra­
bajan ios terapeutas ocupacionales, éstos son responsables de
la realización de los melados v las medidas de evaluación, la
interpretación y la documentación de los resultados, así como
de ia comunicación de los resultados de la evaluación con otros
miembros del equipo. Sin embargo, si un asistente de terapia
ocupacional forma parte del equipo,-puede contribuir en cual­
quier parte del proceso bajo la supervision directa del terapeu­
ta ocupacional.
Derivación
En general, el proceso de derivación dentro del ambiente
escolar es diferente del que tiene lugar en el ambiente clínico.
iztidds
Como sucede, con cualquier procedimiento en educación espe­
cial, los pasos específicos pueden variar dé un estado a otro o
de un ambiente a otro. Sin embargo, en la mayoría de las si­
tuaciones, si existe una preocupación sobre desempeño del es­
tudiante, un equipo de profesionales analiza e implementa di­
ferentes estrategias dentro del aula de educación general antes
de derivarlo a educación especial. Si estas estrategias no tie­
nen éxito, el estudiante es derivado para una evaluación de
educación especial que determina su elegibilidad para los ser­
vicios. La terapia ocupacional puede estar presente en este pa­
so del proceso o no. Si el terapeuta ocupacional no participa
en el proceso inicial de evaluación,, el equipo puede solicitar
una evaluación de terapia ocupacional en cualquier momento
para determinar si el estudiante es elegible para educación es­
pecial. Si el terapeuta ocupacional está trabajando en un esta­
do en donde la ley de la práctica de la terapia ocupacional exi­
ge antes una derivación médica de los servicios, entonces esa
».| derivación puede ser necesaria antes do comenzarlos. Si un mé-
f
-dico deriva a un estudiante para una evaluación de terapia ocu-
pacional, la derivación no garantiza los servicios en un ambien­
te escolar. Ei terapeuta ocupacional del colegio debe asegurarse
primero que el estudiante sea elegible para educación especial
y luego debe determinar si los servicios son necesarios para que
aquél se beneficie con su programa de educación.
Perfil educacional
El perfil ocupacional se desarrolla recogiendo datos de! es­
tudiante, la familia y ei personal de enseñanza (AOTA, en
prensa). Los asistentes de terapia ocupacional, los prestadores
comunitarios y otras personas que conocen al estudiante tam­
bién pueden contribuir a la evaluación. Con el tiempo se de­
sarrolla el perfil ocupacional. Se han desarrollado varias eva­
luaciones y procedimientos para su uso en el ambiente
educacional que pueden sustentar el desarrollo del perfil ocu­
pacional (el cuadro 24-12 resume algunas de estas evaluacio­
nes). La mayoría de estas evaluaciones está orientada al proce­
so y debe completarse con el aporte de todos los miembros del
equipo, incluidos el estudiante y la familia. Muchas.de las eva­
luaciones tienen el centro en la resolución de problemas que
abordan las fuerzas y las preocupaciones del estudiante, así co­
mo factores contextúales que pueden afectar a su desempeño y
a los resultados. Muchas de ellas también ayudan al profesio­
nal a identificar patrones de desempeño y demandas de las ac­
tividades. Al completar una o más de estas evaluaciones orien­
tadas al proceso, el terapeuta abordará la mayoría de las
preguntas señaladas, dentro del marco de trabajo de la práctica
de la terapia ocupacional (cuadro 24-13). En la figura 24-5 se
resume el perfil ocupacional de Kristi, un estudiante de ios pri­
meros cursos de secundaria con parálisis cerebral.
Análisis del desempeño ocupacional
Una vez que ha desarrollado el perfil ocupacional, el tera­
peuta trabaja con el equipo para determinar si se necesitan eva-
si®
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352 UNIDAD SIETE: Evaluación en terapia ocupacional

Proceso de evaluación de Kristi

Antecedentes
Krísti es una estudiante de 13 años con parálisis cerebral tetrapléjica. Ha recibido terapia
ocupacional en el pasada, tanto en centros clínicos como en el ambiente escolar. Krssti y su
familia se mudaron recientemente y el equipo educacional de su nuevo distrito escolar
completó una evaluación para determinar sus necesidades educacionales

Desarrollo de! perfil ocupacional

Ei terapeuta ocupacional recogió datos para ei perfil ocupacional hablando con Knsti y su
familia y revisando los registros anteriores. A través de este proceso, el terapeuta comenzó
a desarrollar un resumen de la historia ocupacional y las fuerzas y preocupaciones de Kristi
en ías áreas de ocupación relacionadas con su programa educacional. El terapeuta observó
entonces a Kristi en su ambiente educacional. Esto incluyo cursos académicos, educación
física, almuerzo y períodos de transición (p. ej., subir y bajar del autobús, entre clases).
El equipo también se encontró con Kristi y sus padres para completar un Sistema de
Planificación de Acciones de McGill (McGill Actino Planning System, MAP)
Análisis del desempeño ocupacional
Sobre la base de los datos recogidos, el terapeuta ocupacional resumió el desempeño
ocupacional de Kristi (fuerzas y preocupaciones) en relación con sus funciones físicas,
sensoriales, neurológicas o mentales. Dado que tenía cierta dificultad con la escritura manual,
el terapeuta también completó una Prueba de Habilidades Perceptivas Visuales y una Prueba,
de Habilidades Visuomotoras para evaluar problemas potenciales de percepción visual
subyacente que afectan el desempeño de Kristi en la escritura manual. El terapeuta también
completó una prueba muscular manual para determinar la fuerza y el rango de movimiento

El terapeuta ocupacional asumió los siguientes hallazgos y recomendaciones al

equipo de educación
FIG. 24-5. Resumen del
Actividades de la Kristi es capaz de cubrir sus necesidades básicas de cuidados personales
dentro del ambiente escolar en este momento. Sin embargo, tiene Proceso de evaluación de Knsti.
vida diaria (básicas
dificultad con ciertas actividades dei vestir que pueden afectar su
e instrumentales)
capacidad para participar en actividades de educación física cuando se.
dirige a ia Escuela Secundaria. Ella y su madre también quieren que
reciba clases de cocina tan pronto como sea posible para determinar ¡a
necesidad de un equipo adaptativo para la cocina
Kristi usa un autobús escolar con un elevador para ir a la escueta y volver.-
Puede comunicarse con sus compañeros y maestros sin ninguna dificultad

Krísti puede participar y completar asignaciones en sus clases de

educación general con acomodaciones/adaptaciones. Requiere tiempo
adiciona! para completar asignaciones escritas y usa un ordenador para los
trabajos más extensos. Necesita desarrollar las habilidades de autodeter­
minación necesarias para resolver de forma independiente los problemas
e implementar acomodaciones/adaptaciones

Trabajo Krísti afirma que le gustaría ser abogada o maestra de educación especial.
A la edad de 14 años, el equipo colaborará con Kristi y sus padres para
comenzar a desarrollar su plan de'transición. Este plan apoyará la
evaluación y tratará sus necesidades para los ambientes futuros

Juego/ocio Kristi monta a caballo, nada y disfruta con los juegos de ordenador y la
televisión

Participación Kristi suele ser una solitaria el colegio. Su madre afirma que es muy social
social cuando se encuentra en casa con su familia, pero que tiene una mínima
interacción con otros estudiantes de su edad. Kristi dice que le gustan los
deportes, y aun cuando no puede jugar, le gustaría participar marcando la
puntuación o ayudando de aiguna otra forma

luaciones más específicas que contribuyan a determinar mejor
las necesidades del estudiante. Dentro del ambiente educacio­
nal, el terapeuta ocupacional aborda el desempeño en todas las
áreas ocupacionales según se relacionan con las necesidades edu­
cacionales del niño (cuadro 24-14). Como resultado, es posible
que no se requiera una nueva evaluación formal. Sin embargo,
esto no siempre es así. Cuando se precisa información adicional
sobre el desempeño ocupacional relacionado con las funciones
físicas, sensoriales, neurológicas o mentales, el terapeuta ocupa-
cional puede emplear diferentes instrumentos orientados a los
factores de la persona que sean estandarizadoso no estandariza­
dos (cuadro 24-12). Esos instrumentos pueden ayudar a establer
cer la información específica relativa al desempeño ocupacional,
pero no deben ser utilizarse sin uno o más de los métodos o ins-
 CAPÍTULO 24: Evaluación de las áreas de ocupación 353

CUADRO 24-13. PREGUNTAS DEL PERFIL OCUPACIONAL DEL MARCO DE TRABAJO DE LA PRÁCTICA
DE LA TERAPIA OCUPACIONAL»’1’ _____

9 ¿Quién es el estudiante? - _
" ¿Por qué el estudiante fue derivado a educación especial o para una evaluación de terapia ocupacional en el colegio o arabos?
• ¿Qué áreas de la ocupación educacional (actividades de la vida diaria, educación, trabajo, juego/esparcimiento y/o participación
social) s o n . Favorables y cuáles causan problemas o riesgos?
• ¿Qué contextos apoyan la participación en las ocupaciones educacionales deseadas y qué contextos inhiben la participación?
• ¿Cuál es la historia ocupacional del estudiante?
• ¿Cuáles son las prioridades y los resultados deseados del estudiante, la familia y el personal educacional?

'Modificado de AOTA (en prensa).

"Adaptado para el ambiente educacional. j

CUADRO 24-14. ÁREAS DE DESEMPEÑO OCUPACIONAL ENCARADAS A PARTIR DEL MARCO DE TRABAJO
DE LA PRÁCTICA DE LA TERAPIA OCUPACIONAL”-1-

Area de desempeño ocupacional ' ^ Como se_aborda en el ambiente educacional'

Actividades de la vida diana Satisface las necesidades básicas en eL colegio (p. ej., comida, higiene, calzado y abrigos,
(básicas e instrumentales) uniforme para la educación física); usa el sistema de transporte y los dispositivos de
comunicación para interactuar con los otros
Participa y se desempeña en el ambiente educacional, incluidas las actividades académicas
Educación
(p. ej., matemática, Lectura, escritura), no académicas (p. ej., almuerzo, recreo,
actividades extraescolares), preprofesionales y profesionales
Desarrolla intereses, aptitudes y habilidades necesarios para participar en las actividades^
Trabajo
laborales o voluntarias para la transición a la vida comunitaria después de la graduación
escolar
Juego/ocio Identifica juguetes apropiados para la edad y participa en ellos, así como en juegos y
experiencias de ocio; participa en artes, música, deportes y actividades después de la
escuela
Participación social Interactúa con los compañeros, los profesores y otros miembros del personal educacional
durante las actividades académicas y no académicas, incluidas las actividades
extracurriculares y la preparación para las actividades laborales

'Modificado de Swinth y col. (en prensa).

‘'Adaptado para el ambiente educacional.

ADA o ía Ley de Rehabilitación (1973) apoyan él proceso de

trumentos orientados al proceso. Además, el terapeuta ocupa­
evaluación. Sin embargo, las presunciones básicas señaladas en
cional puede emplear distintos métodos^ como observación, en­
esta Sección (p- ej-, derivación, perfil ocupacional, análisis del
trevista a tos padres o a los profesores y revisión de los archivos,
para apoyar el análisis del desempeño de un estudiante. desempeño ocupacional) son las mismas.

I EVALUACIÓN DE TERAPIA OCUPACIONAL I CONCLUSIÓN

1 EN OTROS AMBIENTES EDUCACIONALES
Aun cuando los colegios públicos-son el ambiente educa­
cional primario en el que .trabajan los practicantes de terapia
ocupacional, éstos también actúan en otros ambientes educa­
cionales, como en centros de estudios superiores comunitarios,
universidades y ambientes de educación continua. Las evalua­
ciones de terapia ocupacional ¿entro de estos ámbitos no es­
tán dictadas por la IDEA. En su lugar, legislaciones como el
El proceso de evaluación dentro de los colegios públicos
está guiado por 1a legislación federal y se produce dentro del
contexto del equipo. Los profesionales de terapia ocupacional
contribuyen con su entrenamiento singular y su experiencia
. en el área de la ocupación a este proceso de equipo. Usando
un enfoque centrado en el estudiante o la persona, y un enfo­
que de lo general a lo particular con énfasis en el desempeño
y la participación dentro del ambiente educacional, ía terapia
 354 UNIDAD SIETE: Evaluación en terapia ocupacional
ocupacional puede ayudar a sostener el desempeño de los es­
tudiantes y los resultados dentro del ambiente de la educación.
Cuando ¡os terapeutas ocupacionales evalúan el desempeño
ocupacional en otros ambientes educacionales, el proceso es
similar, pero los procedimientos específicos no están legisla­
dos por la IDEA.
Juego y ocio
1 LOREE A. PRIMEAU
[ ¿Qué son el juego y el ocio?
f Juego y ocio como tiempo
■■i: Juego y ocio como contexto
\ Juego y ocio como experiencia
l Pautas para la evaluación del juego y el ocio
| Parámetros para la evaluación del juego y el ocio
j Participación en el juego y el ocio
| Areas de ocupación: desempeño en el juego y el ocio
l Habilidades del desempeño y factores de las personas
\ Conclusión
ti ¿QUÉ SON EL JUEGO Y EL OCIO?
-Aunque su han propuesto muchas definiciones de juego y
ocio en la bibliografía, no se ha alcanzado un consenso sobre
t cómo definir estos terminus. Sin embargo, ía falta de claridad
i; en su definición no debe impedir ía evaluación de los profesio-
nales de terapia ocupacional de estas áreas de la ocupación en
k su Pr¿ct¡ca con las personas. Desde el punto de vista pragma-
g. tico, el juego y el ocio son elementos poderosos para la prác-
r tica, y puede her que no se necesiten ni se deseen definiciones
. precisas, únicas y para todo propósito que respondan a las ne­
cesidades de ia profesión en conjunto, aun cuando fueran po­
sibles (Parham y Pnmeau, 1997). No obstante, las definiciones
sde juego y ocio en la bibliografía tienden a converger en cua-
r tro categorías principales: juego y ocio como tiempo discrecio­
nal, juegn y ocio conui contexto, juego y ocio como compor-
. tamiunto o. actividad observable, y juego y ocio como
disposición o experiencia (Gunter y Stanley,985; Rubia, Fem
- V Vandenberg, 1983).
Juego y ocio como tiempo
Ln categoría de juego y ocio como tiempo discrecional se
considera como tiempo sobrante o residual después de realizar
: ías actividades obligatorias, como trabajo remunerado o no y ta­
lcas de aytomantenimiento (Gunter y Stanley, 1985; Tinsley y
msLy, 198_). El juego y ocio se definen por lo que no son: no
Quiero expresar mi agradecimiento a Leslie Jackson, MS,
OT; Mary Muhlenhaupt, OT; y Jan Galvin, MPT, por su apo­
yo para completar esta Sección.
son actividades laborales o escolares, no son actividades de la
vida diaria o actividades instrumentales de la vida diaria. Por
definición, juego y ocio se cuantifican como ei tiempo que ei
individuo participa en ellos. Este punto de vista del juego y ocio
se presta fácilmente a la medición y a menudo es el centro de
la evaluación en terapia ocupacional a través del uso de confi­
guraciones de actividad como un instrumento de la evaluación
(Suto, 1998). Aunque ios profesionales deben conocer el uso
del tiempo cié sus pacientes y !a relación que tiene con su salud
y bienestar, igualmente importante para la evaluación de juego
y el ocio son los contextos en los que tienen lugar, las activida­
des de ías personas y su experiencia de esas actividades.
Juego y ocio como contexto
La categoría de juego y ocio como contexto se identifica y
se describe en términos de las condiciones en las cuales se pro­
ducen. Los ambientes que son propicios, seguros y cómodos con
distintos materiales, objetos, personas y actividades, y que tam­
bién indican sanciones culturales de juego y ocio es más pro­
bable que los estimulen. La libertad de elección para partici­
par o no en juego y ocio y la ausencia de hambre, cansancio,
enfermedades u otros factores tensionantes también se identi­
fican como condiciones que conducen al juego y al ocio (Ru­
bin y col., 1983). Las ideas que sostienen las personas en una
cultura específica determinarán qué es y no es considerado jue­
go y ocio, y las condiciones en las cuales se dan. Los profesio­
nales a menudo se basan en esta categoría cuando evalúan los
factores iacüítadores y los obstáculos en-el ambiente de las per­
sonas que facilitan o dificultan su participación en el juego y
el ocio.
Lm problema con la perspectiva de juego y ocio como con­
texto es que, aunque las condiciones descritas antes son nece­
sarias para aquéllos, no resultan suncientes, y el significado que
produce este contexto no asegura que juego y ocio nazcan en
el (Rubín y col., 19S3). Como el juego y el ocio son transac­
ciones entre las personas y sus ambientes. (Bundy, 2001), tam­
bién deben tenerse en cuenta las actividades de juego y ocio
de las personas y su experiencia de ellas.
Juego y ocio como actividad
La categoría de juego y ocio como actividad considera a los
mismos como comportamientos o actividades que pueden ser
observados y denominados. Se usan nomenclaturas para identi­
ficar y describir tipos de actividades de juego y ocio: Por ejem-

pío, Primeau y Ferguson (1999) denominaron el juego de ios
niños usando la siguiente terminología: juego sensitivomotor,
juego objeto, juego social, juego motor, juego imaginativo y
juego deporte. Estas taxonomías son útiles porque proporcio­
nan criterios descriptivos para fa observación y la evaluación
de los comportamientos de juego y ocio de las personas, inclui­
dos sus intereses (Primeau, 1996; Rubin y col., 1983). Esta pers­
pectiva de juego y ocio como actividad también puede cuan-
tificar y medirse con facilidad. Es familiar para los profesionales
en la forma de muchas evaluaciones, que incluyen listas de con­
trol usadas para identificar intereses y áreas favorecedoras y pro­
blemáticas en el desempeño de las actividades de juego y ocio
(Suto, 1998). Un inconveniente para esta perspectiva es ia fal­
ta de consideración de la experiencia de las actividades propia­
mente dichas (Primeau, 1996; Suto, 1998).
Juego y ocio como experiencia
La categoría de juego y ocio como experiencia considera a
los mismos como la experiencia global de la participación de
nm nersonn en el iuecrr> v el ocio. La disposición, ia acritud v
el estado mental mientras se participa en el juego y ocio son
de importancia primaria (Iso-Ahola, 1979; Tinsley y Tinsley,
1982). Los significados personales de juego y ocio surgen de es­
tas experiencias subjetivas (Primeau, 1996). En la bibliografía
se han identificado varias cualidades de juego y ocio como ex­
periencia: la libertad de una obligación o limitación, la liber­
tad de elección, eí goce, la diversión, la motivación intrínse­
ca, la poca relación con el trabajo, el flujo, la autoexpresión,
la participación activa, la apreciación estética, la relajación, el
locus interno de control y la suspensión de la realidad (Bundy,
1997; Csikszentmihalyi, 1975; Iso-Ahola, 1979; Rubín y col.,
1983; Samdahl, 19S8; Shaw, 1985; Tmsíev, Hinson, Tinsley y
Holt, 1993). De todas estas cualidades, ia libertad de limita­
ciones y la libertad de elección son los mas identificados como
características definitorias de juego y ocio como experiencia
(Henderson, Biaieschki, Shaw y Freysinger, 1996). Los profe­
sionales reconocen la importancia de evaluar juego y ocio co­
mo experiencia al recoger datos sobre esta perspectiva por me­
dio de entrevistas, observaciones de los participantes y
evaluaciones formales específicas.
La perspectiva de juego y ocio como experiencia es el cam­
po más prometedor en la práctica de la terapia ocupacional
(Bundy, 1993; Primeau, 1996; Suto, 1998). Aunque es necesa­
ria su evaluación como tiempo, contexto y actividad, no bas­
ta para la participación de las personas en el juego y el ocio.
Una práctica satisfactoria exige también la evaluación del jue­
go y el ocio como experiencia para obtener un cuadro más cla­
ro de la participación de las personas en ellos.
PAUTAS PARA LA EVALUACIÓN
. DEL JUEGO Y EL OCIO
La evaluación del juego y el ocio debe estar centrada en la
persona y seguir un enfoque que parte de lo general para llegar a
lo particular. La evaluación centrada en la persona es un proceso
cooperativo que combina las perspectivas, la habilidad y las ex­
CAPÍTULO 24: Evaluación de las áreas de ocupación 355
periencias de las personas y los profesionales para determinar lo
que es evaluado, cómo lo es y cuál debe ser el centro de la inter­
vención. Para estar verdaderamente centrada en ia persona, la
evaluación de juego y ocio debe suceder en los ambientes natu­
rales (casa, colegio, trabajo y comunidad) siempre que sea posi­
ble (Townsend, 1997). Para los terapeutas que trabajan con ni­
ños, las personas pueden “incluir ai niño, a los padres, a los
hermanos, a otros miembros de la familia, a los compañeros, a los
profesores y a otros adultos que son responsables del niño” (Pri­
meau y Ferguson, 1999, pág. 470). A medida que el terapeuta con­
sidera al niño en cada ambiente, un nuevo grupo de individuos
puede volverse fundamental para el proceso de colaboración.
El enfoque de evaluación de lo general a lo particular co­
mienza analizando la participación de las personas en el juego y
ei ocio en el hogar, ¡a escuela, el trabajo v los ambientes comu­
nitarios (Trombly, 1993). Las personas v los terapeutas identifi­
can, colaborando activamente, lo que las personas necesitan ha­
cer, deben hacer o se espera que hagan (.Law, Baptiste, McCnll.
Opzoomer, Polatajko y Pollock, 1990) y la medida en la que pue­
den participar en el juego y el ocio en.estos ambientes (Coster, .
1998). Sicrue una evaluación de las áreas ele ocunacion rara des­
cubrir cómo la participación de las en el juego <_! ocio
se ve favorecida o limitada por los tipos de actividades en las que
participan y por la forma en la que las experimentan. Por últi­
mo, se evalúan las habilidades de desempeño y los factores de la
persona para determinar de qué modo las limitaciones o los de­
terioros en estas áreas afectan a las capacidades de la persona pa­
ra participar en actividades de jueso y ocio.
PARÁMETROS PARA LA EVALUACIÓN
DEL JUEGO Y EL OCIO
Los enfoques centrados en las personas v orientados de lo ge­
neral a lo particular guían a los profesionales en el proceso de la
evaluación y en cómo evaluar el juego y el ocio. El patrón glo­
bal de participación de la persona en el juego y el ocio en el ho­
gar, el colegio, el trabajo y los ambientes comunitarios es el con­
tenido o lo que debe ser evaluado. Proponemos que las cuatro
definiciones de juego y ocio descritas antes proporcionen los pa­
rámetros para la evaluación de lo que sucede en diferentes nive­
les. El juego y el ocio como tiempo y como contexto se alinean
con el nivel de participación, mientras que el juego y el ocio co­
mo actividad y como experiencia se tratan en el nivel de las áreas
de ocupación. Los parámetros para la evaluación de las habilida­
des de desempeño y los factores de la personé relacionados con
el juego y el ocio se extraen de las evaluaciones de terapia ocu­
pacional usadas para valorar a las personas en estas áreas y no son
necesariamente específicos de las evaluaciones-de juego y ocio.
El cuadro 24-15 enumera las evaluaciones del juego y ocio en los
niveles de participación, las áreas de ocupación, las habilidades
de desempeño y los factores de las personas, según los parámetros
de tiempo, contexto, actividad y experiencia que abordan.-
, Participación en el juego y el ocio
La participación en el juego y el ocio se define como la
participación en ocupaciones de juego y ocio que normalmen-
 CUADRO 24-15. EVALUACIONES DE JUEGO Y OCIO

356
Cr"‘- *

re se espera de una persona de la misma edad y cultura y están
disponibles para ella en la vivienda, eí colegio, el trabajo y los
ambientes comunitarios (Coster, 1998; Primeau y Ferguson,
1999). La evaluación en el nivel'de participación determina
las características de la participación -en el juego y el ocio de
la persona (naturaleza, calidad, frecuencia y duración) en es­
tos ambientes y los factores contextúales que facilitan o difi­
cultan su participación.
Evaluación de las características de participación
en juego y ocio
La participación en juego y ocio puede estar restringida en
la naturaleza, la calidad, la frecuencia o la duración. Las restric­
ciones se refieren a la participación habitual en cada ambien­
te. Los profesionales comparan la participación de sus pacien­
tes con la de individuos sin restricciones en la participación para
determinar el grado de participación o de restricción en ía par­
ticipación del paciente (Organización Mundial de la Salud,
2001). Los terapeutas se basan en su conocimiento respecto del
juego y el ocio como sucede naturalmente en los ambientes de
de una persona normal que participa en ellos en un ambiente
particular para comprender el juego y ocio de ías personas sin
restricciones en ese ambiente (Dunn, 1998). Después, pueden
entrevistar a sus pacientes y observarlos para recabar datos so­
bre su participación en el juego y el ocio, incluidas sus prefe­
rencias personales. Finalmente, comparan esta información con
la de una persona sin restricciones en la participación.
La evaluación se centra en la naturaleza, la calidad, la fre­
cuencia y la duración de la participación de la persona en el
juego y el ocio. La naturaleza y la calidad de la participación
puede tratarse respondiendo a las siguientes preguntas (Coster,
1998): ¿La participación de ía persona en el juego y el ocio es
positiva? ¿Apoya su crecimiento físico, cognitivo y psicosocial?
¿Es personalmente satisfactoria? ¿La persona tiene acceso a las
mismas oportunidades de juego y ocio que otros individuos de
la misma edad y cultura? ¿Su participación en el juego y el ocio
son aceptables para otras personas de su mismo ambiente?
La frecuencia y la duración de la participación están rela­
cionadas con las definiciones de juego.y ocio como tiempo. ¿La
persona participa en eí juego y el ocio en la misma medida que
otras personas de ese ambiente? Un estudio'que formuló esta
pregunta observó que los varones con dispraxia del desarrollo
participaban en juegos en los recreos del colegio con menor
frecuencia y durante períodos más cortos-que los varones sin
dispraxia del desarrollo (Primeau, 1989), lo que indicaba un
vacío en ía participación. Cuando se observan vacíos en cali­
dad, frecuencia o duración de la participación, los profesiona­
les deben examinar los factores contextúales para identificar
formas de salvar estos vacíos (Dunn, 1998).
Evaluación de los factores contextúales
Los factores contextúales están relacionados con las defini­
ciones de juego y ocio como contexto/Estos factores pueden ser
físicos (ambientes artificiales y naturales), sociales (grupos, re­
des, clima social), culturales (actitudes y expectativas relaciona­
das con grupo étnico, normas conductuales, tradiciones), de ac­
CAPÍTULO 24: Evaluación de las áreas de ocupación 357
titud (expectativas y voluntad de otros para adaptar a las perso­
nas que son anormales) u organizacionales (reglas, políticas, le­
yes) (Cooper, Rigby y Letts, 1995). Los profesionales identifican
factores contextúales en los ambientes de interés de sus clientes
y después determinan si estos factores facilitan u obstaculizan la
participación en el juego y eí ocio en dichos ambientes. No es
suficiente con recoger datos objetivos sobre los factores contex­
túales; los terapeutas deben evaluar el impacto de estos factores
sobre la participación de sus clientes en el juego y el ocio (Durm,
1998). La entrevista y la observación de las personas en los am­
bientes naturales son métodos óptimos para hacerlo. Por ejem­
plo, la accesibilidad física a un restaurante no asegura que una
persona con una discapacidad física grave cene fuera con los ami­
gos. Factores sociales y de actitud pueden repercutir en el nivel
de comodidad de la persona en ese ambiente y restringir de ¿se
modo su participación. El profesional debe formular preguntas
para descubrir el origen de la restricción de esa persona.
Áreas de ocupación: desempeño en ei juego y el ocio
Las definiciones de juego y ocio como actividad y como ex­
áreas de ía ocupación. La evaluación se centra en el desempe­
ño en el juego y el ocio de las personas (lo que realmente ha­
cen y su experiencia'mientras lo hacen). Los terapeutas eva­
lúan ías actividades de juego y ocio de ías personas y su
experiencia mientras participan en estas actividades para iden­
tificar limitaciones en eí desempeño y para determinar cómo
aumentar el desempeño. La evaluación de la actividad de jue­
go y ocio considera los intereses de la actividad y las eleccio­
nes de la actividad, mientras que la evaluación de la experien­
cia de juego y ocio explora la experiencia subjetiva, el
significado personal y la satisfacción con la experiencia.
Evaluación de la actividad de juego y ocio
Intereses de la actividad
Los intereses son definidos como las “disposiciones para en­
contrar placer y satisfacción en las ocupaciones y el autócono-
cimiento del goce de las ocupaciones” (Kielhofner, Borell, Bur­
ke, Heífrich y Nygard, 1995, pág. 47). Esta definición aborda las
respuestas afectivas de las personas a ías actividades de juego y
ocio (con frecuencia expresadas como preferencias o gustos, dis­
gustos e indiferencias) y sus percepciones y conciencia de sí mis­
mos y sus ambientes (Matsutsuyu, 1969). Las evaluaciones de los
intereses en las actividades de juego y ocio proporcionan infor­
mación en dos áreas: preferencias y autoconocimiento relacio­
nado con los intereses. Se solicita a las personas que identifiquen
sus preferencias para distintas actividades de juego y ocio. Sobre
la base de sus respuestas, los profesionales pueden determinar la
extensión y la calidad del autoconocimiento y la conciencia de
intereses de las personas. Por ejemplo, una persona que vive en
una región fría de tierra firme e identifica el buceo con escafan­
dra, el wind-surf y eí buceo con snorkel como ocio de interés,
muestra preferencias limitadas (solo se identifican tres). y; falta
de conciencia de las actividades de ocio que ofrece el ambiente
local, lo cual indica que esta persona probablemente encontra­
rá limitaciones en su desempeño de ocio. -
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 EVALUACIÓN
DE LAS HABILIDADES DE
DESEMPEÑO Y LOS FACTORES
DEL PACIENTE
SECCION I: Funciones sensitiva y neuromuscular
SECCION II: Percepción y cognición
SECCIÓN III; Habilidades de comunicación/interacción
y factores socioemocionales

Interpretación de los resultados

Fuerza muscular
Definición y propósito
Funciones sensitiva Principios generales
Procedimiento para el examen muscular
y neuromuscular Comparación de dos criterios
Fuerza de la mano
KIRSTEN KOHLMEYER Control motor oral
Registro de los resultados
Interpretación de los resultados
Examen de los reflejos
Examen de la sensibilidad
Registro de los resultados
Roles del profesional
Interpretación-de los resultados
Examen de la sensibilidad somática
Resistencia
Registro de los resultados
Resistencia cardiorrespiratona
Interpretación de los resultados
Resistencia biomecánica y neuromuscular
Rango de movimiento
Resistencia funcional clínica
Instrumentos de medición goniométricos
Coordinación gruesa
Principios generales
Disfunción cerebelosa
Procedimiento de evaluación del rango de movimiento
Disfunción de las columnas posteriores -
Registro de los resultados
Disfunción de los ganglios báseles
Interpretación de los resultados
Control postural
Tono muscular
-Coordinación fina y destreza
Definiciones
Registro e interpretación de los resultados
Evaluación del tono muscular
Conclusión
Registro de los resultados
366 UNIDAD SIETE: Evaluación en terapia ocupacional
a evaluación es el proceso de recoger datos, formular hi­
pótesis y romar decisiones para guiar la acción. La evalua­
ción es imprescindible para:
° Establecer metas y planes de intervención.
• Demostrar la eficacia de las intervenciones terapéuticas.
° Determinar el estado de vida independiente.
• Documentar la necesidad de un programa específico.
• Facilitar la colocación educacional o vocacional.
• Sustanciar los reclamos de los seguros.
• Apoyar una demanda.
La evaluación es un proceso progresivo de recolección e in­
terpretación de los datos necesarios para la planificación y la
modificación de intervenciones y la planificación del alta (Hi­
nojosa y Kramer, 1998). El examen se refiere a los instrumen­
tos específicos usados en el proceso de la evaluación (Ameri­
can Occupational Therapy Association [AOTA], 1995).
El objetivo primario de la evaluación es seleccionar la com­
binación de enfoques para la recolección de datos que propor­
cione el cuadro más claro y más completo del nivel de función
del individuo, con el menor gasto de tiempo y de energía y el
menor cosre. Unn «’vnhmcinn etecrivn exise la cnrnbinación de
varios cipos diferentes de conocimiento y habilidades. Un te­
rapeuta debe:
° Ser eficaz para obtener 1a información relativa a los pa­
trones y los problemas de desempeño ocupacional de su
paciente (como se analizó en los capítulos anteriores).
° Conocer los trastornos de salud que afectan al desempe­
ño, lo que incluye ías causas, la evolución esperada y el
pronóstico.
• Estar familiarizado con distintos métodos de examen, sus
usos y su realización correcta.
• Ser capaz de seleccionar métodos de examen que sean
apropiados para la persona.
El proceso de evaluación implica la recolección de datos
del paciente y los miembros de su familia, de fuentes institu­
cionales, como historias médicas y registros educacionales, y de
otros profesionales. El proceso continúa con la administración
de los instrumentos de evaluación y concluye con un análisis
y un resumen de los resultados, específicamente del modo en
que los déficit del desempeño afectan, a la función (Neistadt,
2000).
Cuando se elige un instrumento o una estrategia para el
examen, el terapeuta debe estar bien informado y ser discrimi-
nativo. Existen muchos tipos de exámenes: informales, forma­
les, estandarizados, no estandarizados, sin referencias y con cri­
terios como referencias (véase cap. 23 para un análisis de estos
temas). Esta sección está dedicada a ios exámenes de los fac­
tores sensitivos, neurcimusculares y neurómotores que pueden
afectar al desempeño. Proporciona una visión general; las re­
ferencias cicadas remiten a ocras fuentes que brindan informa­
ción más específica.
El diagnóstico médico o educacional puede guiar al tera­
peuta hacia los recursos específicos de exámen y puede apor­
tar probabilidades centativas sobre la naturaleza de-los défi­
cit de desempeño. Sin embargo, el diagnóstico aislado no es
un elemento fidedigno de predicción de los factores que más
influyen en el desempeño ocupacional. Es fundamental la ob­
servación clínica del modo en que los factores del paciente
afectan al desempeño ocupacional. Las prioridades de la eva­
luación y la intervención deben tener como base los facto­
res que más afectan a las áreas de desempeño funcional que
son prevalences para la persona. Por ejempio, un individuo
no puede levantar el brazo y quiere peinarse: ¿Se debe a que
carece del rango de movimiento pasivo? ¿O carece de fuer­
za? ¿Pierde el equilibrio cuando solo tiene el apoyo de una
de las extremidades superiores o de ninguna? ¿Sabe dónde se
sicúa su brazo en el espacio? ¿Es un problema de planifica­
ción motora? El terapeuta observa otras áreas de cuidados
personales y determina que la persona tiene una flexión y
una rotación externa limitadas del codo. Dadas estas obser­
vaciones, el médico: 1) controla la historia clínica para de­
terminar la existencia de una lesión previa (p. ej., desgarro
del manguitos de los rotadores), 2) entrevista al paciente pa­
ra averiguar cualquier traumatismo reciente de ia región y 3)
evalúa inicialmente el rango de movimiento pasivo, el cono
muscular, la fuerza muscular, la integridad de los tejidos blan­
dos glenohumerales y escapulohumerales, la movilidad esca-
pular y el ritmo escapulohumeral. No pierde demasiado tiem-
manipular sin peligro los elementos), ¡as pruebas musculares
específicas de los miotomas-C6, C7 o C8 (la fuerza de las ex­
tremidades superiores parece normal por debajo del codo) y
la evaluación del equilibrio en posición de sentado o las prue­
bas de coordinación. Éste es solo un ejemplo de! modo en
que el terapeuta usa la información obtenida del paciente y
de la observación para identificar qué factores deben abor­
darse. Las secciones que siguen describen los exámenes de
uso común en los pacientes con trastornos sensitivos y neu-
romusculares.
1 EXAMEN DE LA SENSIBILIDAD
La sensibilidad aporta al sistema nervioso la información
que permite desarrollar mapas precisos y fiables del ambien­
te y de nosotros mismos. Los trastornos del sistema nervioso
periférico disminuyen las transmisiones hacia el cerebro. El
daño cerebral interfiere con la percepción, la interpretación
o la integración de la información sensitiva. Los terapeutas
ocupacionales emplean las pruebas sensitivas para detectar las
alteraciones que pueden interferir con la seguridad, el con­
trol motor, el reentrenamiento motor, la velocidad del desem­
peño y, lo que es más importance, la función. Es apropiado
considerar la evaluación de la sensibilidad en las personas con
trastornos del sistema nervioso periférico o central. Los diag­
nósticos cípicos incluyen lesiones por quemaduras, lesión de
los nervios periféricos, lesión de 1a médula espinal, acciden­
te cerebrovascular (ACV), traumatismo encefálico y fractura
compleja de las extremidades superiores. Los resultados de la
evaluación sensitiva determinan la necesidad de enseñar pre­
cauciones contra las lesiones técnicas compensatorias, (perso­
nales y ambientales) o reeducación sensitiva. También pueden
documentar la recuperación nerviosa, como en una lesión de
los nervios periféricos (Bentzel, 2002; lyer y Pedretti, 2001;
VanDeusen y Foss, 1997).
 CAPÍTULO 25: Evaluación de las habilidades de desempeño y los factores del paciente 367
Roles dei profesional
Los roles de los terapeutas ocupacionales en el examen de
la sensibilidad varían ligeramente de acuerdo con la institu­
ción donde trabajan. Las áreas evaluadas habitualmente por los
terapeutas son los sistemas somáticos primario y discriminad-'
vo, que transmiten información sensitiva desde la piel, ías ar­
ticulaciones y' ios músculos esqueléticos. Otras áreas que pue­
den ser evaluadas por un terapeuta ocupacional u otros
profesionales son las siguientes:
0 Visión: percepción de ía luz, movimiento conjugado,
campo visual, actividad visual, rango de movimiénto vi­
sual y movimientos sacádicos; los profesionales que inter­
vienen son el terapeuta ocupacional, el optometrísta, el
oftalmólogo, el neurólogo y el neurooftalmólogo.
• Audición: reactividad a la estimulación auditiva, reconoci­
miento de estimulación auditiva, localización de la estimu­
lación auditiva y agudeza; los profesionales que participan
son el audiólogo, el fonoaudiólogo y el otorrinolaringólogo.
° Olfacción: capacidad para detectar e identificar distintos
olores y hacer comparaciones bilaterales; los profesiona-
diólogo y el otorrinolaringólogo.
® Qustación: en cuanto se relaciona con eí gusto, el desen­
cadenante de la salivación y la deglución; los profesiona­
les involucrados son el terapeuta ocupacional, el fonoau-
diólogo y el otorrinolaringólogo.
Al tener conocimiento de la información reunida por otros
profesionales y la relación de estos datos con los de la terapia
ocupacional, los terapeutas pueden crear estrategias coheren­
tes de intervención (Dunn, 1991). El cuadro 25-1 resume los
componentes sensitivos de las pruebas usados a menudo por los
terapeutas ocupacionales y otros profesionales.
Examen de la sensibilidad somática
Principios generales de la metodología
Los siguientes principios se aplican a todos los exámenes de
la sensibilidad somática (Bentzel, 2002; Van Deusen y Foss, 1997):
• Explicarle el procedimiento al paciente; solicitar una re-
troaümencación o hacer preguntas.
• Dar instrucciones cuando los ojos del paciente no están ce­
rrados; demostrar sobre la extremidad no afectada, si hay
alguna.
• Examinar un área no afectada para:
Determinar la comprensión de la persona.
Establecer lo que es normal para esa persona.
• Tapar la visión del paciente (p. ej., con una carpeta, una
pantalla, cerrar los ojos); hacer que abra los ojos entre ías
pruebas para evitar mareos o desorientación.
• Aplicar los estímulos:
Proximal a distal.
Intercalados aleatoriamente con ensayos sin presentación.
Sobre las superficies dorsal y ventral.
• Si el paciente está imposibilitado para responder verbal­
mente, puede señalar a un estímulo doble o un cuadro o
reproducir el movimiento si fuera apropiado.
® Pasar los resultados en un formulario; poner fecha y fir­
marlo.
° Los métodos de puntuación, las definiciones y el registro
deben ser uniformes.
El ambiente debe ser el adecuado para que el examen se
desarrolle con normalidad. El paciente debe comprender el pro­
pósito general y eí procedimiento específico y debe ser capaz
de participar activamente y comunicar las respuestas. Señala­
mos a continuación los procedimientos de examen específicos
para la sensibilidad somática primaria y discriminadva.
Sistema somático primario
Tacto leve
Una prueba es ía de determinar la capacidad del paciente
para percibir eí tacto leve.
• Estimulo: un toque ligero sobre un área pequeña de ía piel
con un bastoncillo de algodón, el extremo de una goma
de borrar o el pulpejo del dedo del terapeuta.
• Respuesta: el paciente realiza una indicación cuando per-
::!-o i! ---:r.v.!h ^ “*í", -h-;cr:Her:;b h
sensación o señalando el lugar (Bentzel, 2002; Dunn,
1991; Iyer y Pedretti, 2001).
Las gradaciones finas del tacto leve pueden ser evaluadas
usando la Prueba de Monofilamentos Calibrados de Semmes-
Weinstein (Semmes-Weinstein Calibrated Monofilament
Test). Esta prueba controla la cantidad de fuerza aplicada en
la mano del paciente mediante un instrumento manual cali­
brado. Es una evaluación particularmente importante en los
pacientes con compromiso de los nervios periféricos. La prue­
ba de Semmes-Weinstein tiene fiabilidad intrainstramento,
interinstrumento, intraobservador e interobservador, así co­
mo pautas para su administración e interpretación (Bentzel,
2002; Fess, 1995).
Dolor
Otras pruebas determinan la capacidad del paciente para
sentir dolor.
• Estímalo: un alfiler de gancho con un extremo agudo y
otro romo; el terapeuta aplica un estímulo mixto agudo y
romo aleatoriamente y usando el mismo grado de presión.
• Respuesta: el paciente indica cuándo y qué tipo de estí­
mulo percibe respondiendo “pincha" o “toca".
° Observación: el alfiler debe limpiarse con un bastoncillo
de algodón empapado en alcohol antes de la prueba y des­
pués de ella (Bentzel, 2002; lyer y Pedretti, 2001).
Temperatura
Los terapeutas evalúan la capacidad-del paciente para dis­
tinguir variaciones en la temperatura.
• Estímulo: tubos de ensayo con tapón (el metal es un mejor
conductor del calor que el vidrio), uno lleno de agua he­
lada y el otro de agua caliente (tolerable al tacto normal);
 368 UNIDAD SIETE: Evaluación en terapia ocupacional

CUADRO 25-1. RESUMEN DE LOS COMPONENTES SENSORIALES DE LAS PRUEBAS USADAS POR LOS TERAPEUTAS
OCUPACIONALES0

_Árpds Jenson

Nombre de Id prueba____________ £___________ % ~ ' Subprueba sensorial/perceptiva - * - - O- G - " A ~Vis

Detección Sistemática de Integración Sensorial de
Balcones (Balcones Sensory Integration
índice-nariz
|
Screening) Equilibrio de pie
Formas visuomotoras de posturas de ios
brazos
Estereognosia
MH
Gráficos táctiles

■
Prueba del Desarrollo de la Integración Visuomotora
de Beery (Beery Developmental Test of Visual
Moor Inteqration)
Prueba de Integración Sensorial de DeGangi-Berk Item de control postural
''DeGangi-Berk Test oí Sensory Intearation)
Evaluación de Preescolares de Miller (Miller Indice de fundamentos
Assessment for Preschoolers)
Indice de coordinación
Indice de tareas complejas
^nrnpnr^?rnier’t'nS " nhj^rv'-rinn.T'
Prueba de Percepción Visual Ubre Motora (Motor Todas las subpruebas
Free Visual Perception Test)
Pruebas de Integración Sensitiva y Praxis (Sensory Subpruebas visuales
Integration and Praxis Tests) Él||§|

■
Subpruebas somstosensitivas
Prueba de Detección Sistemática Neurológica Rápida Reconocimiento y producción de figuras
(Quick Neurological Screening Test)

Reconocimiento de formas en la palma sssisiis

Patrones de sonidos
Estímulos simultáneos dobles
Extensión de brazos v piernas
Pararse en una pierna
mmm ¡■¡¡SB saín
Irregularidades de comportamiento
Pruebas de Prsxia de Integración Sensorial (Sensory Subpruebas visuales SSKilPt
ágete
Subpruebas somatosensitivas
Pruebo de Habilidades Visuomotoras (lest of Visual
Motor Skills)
Pruebo de Habilidades Visuoperceptivas (no motoras) Todas las subpruebas
mm
(Test of Visual Perceptual Skills [nonmotor])

4Dato: tomaaoi de- Ayres (1989), Compton (1384), Keyser y Swsetlanri (2934), King-Thomas y Hacker (2987), Mitchell (1985), Ssttler (2982) v
Swetitiand y keyser (1986). Renroducido con autorización de Dunn (1992).
O, Olfatorio; u, gustativo; A, auditivo; Vis, visual; 5, somatosensitivo; Ves, vestibular; P, oropiocepnvo.
Vtase si Apéndice A para autor, fuente y descripción de ios exámenes.

el terapeuta emplea aleatoriamente cada estímulo, man­ Sistema somático discríminativo

teniéndolo sobre la superficie corporal el tiempo suficien­
te como para permitir que se produzca'un cambio de tem­
peratura en la piel (aproximadamente 1 segundo).
° Respuesta: el paciente indica qué estímulo percibe respon­
diendo “caliente” o “frío” (Bentzel, 2002; Dunn, 1991;
Iyer y Pedretti, 2001).
Localización táctil
El terapeuta ocupacional también debe examinar la capa­
cidad del paciente para localizar el tacto.
• Estímulo: el terapeuta toca la piel con una goma de bo­
rrar, un bastoncillo de algodón o el pulpejo del dedo; la
 CAPÍTULO 25: Evaluación de las habilidades de desempeño y los factores del paciente

^ Escolares Aprendizaje; comportamiento

130 ninos de 6-9 añas
neurológico

2-15 años Del desarrollo; discapacidad Interna Interevaluador 1.039 normales

neurológica del
aprendizaje
•5 años Retraso del desarrollo Interna Prueba y repetición 101 normales; 38 con
de prueba
años, 9 meses-5 En riesgo en el desarrollo De criterio o externa Prueba y repetición 1.200 normales
años de prueba

4-8 años Todos los tipos Interna Prueba y repetición 8S1 normales; 22
de prueba estados
4-9 anos Problemas de aprendizaje y Interna; externa; de Prueba y repetición 1.997 niños
comportamiento contenido de prueba;
interevaluador
lÉ&slIS
+5 años Neurológico Interevaluador Prueba y repetición 1.231 normales; 1.008
de prueba con discapacídad del
aprendizaje
- ---- -----
ÜS8¡!I

4-8 años, 21 meses Problemas de aprendizaje Prueba y repetición Somato 935; visual
para pruebas de prueba normal 240; normal
sensoriales
4-12 años, 11 meses Problemas de aprendizaje De contenido; .externa Consistencia interna +1.000 normales

4-12 años, 11 meses Problemas de aprendizaje De contenido; externa Consistencia interna 962 normales

J_

intensidad y la duración de! estímulo influyen significa­
tivamente en ia precisión de ia respuesta.
° Respuesta: después de cada estímulo, el paciente abre los
ojos y coloca un dedo sobre el área estimulada o la des­
cribe (Bentzel, 2002; iyer y Pedreta, 2003).
Discriminación de dos puntos
Se examina al paciente para evaluar su capacidad para perci­
bir dos estímulos distintos cuando se aplican simultáneamente.
° Estimulo: se usa un estesiómetro (fig. 25-1), un calibre de
Boiey o un clip;, el terapeuta aplica simultáneamente dos
puntas a lo largo del eje longitudinal en el centro de la
zona que examina, con igual presión leve en la superfi­
cie palmar del antebrazo, la mano y los dedos; el terapeu­
ta ajusta la distancia entre los estímulos dobles durante
el examen para identificar el espacio necesario entre los
dos estímulos para que el paciente los perciba como se­
parados; se intercalan ensayos de aplicación de una pun­
ta con los ensayos del examen.
370 UNIDAD SIETE: Evaluación en terapia ocupacional

• Esn'muío: el terapeuta sostiene lateralmente la parte del

FIG. 25-1. Estesiómetro. (Cortesía del Instituto de Rehabilitación de
Chicago.)
• Respuesta: el paciente identifica el estímulo diciendo “una
punta” o “dos puntas"; se anota la puntuación para cada
área de piel examinada; existen varios valores normati­
vos para la distancia entre los estímulos dobles percibi­
dos (Bentzel, 2002; Dunn, 1991).
Estereognosia
La estereognosia es la capacidad de identificar los objetos
por el tacto.
• fcsnmuío: el terapeuta coloca un objeto común en la ma­
no del paciente (p. ej., lápiz, llave, moneda, pelota de go­
ma) y le solicita que manipule e identifique el objeto.
• Respuesta: el paciente nombra el objeto a medida que lo
identifica, describe las propiedades si no puede nombrar­
lo o lo elige a partir de una fotografía o una exhibición
de objetos idénticos (Bentzel, 2002; Dunn, 1991; Whea­
tley, 2001).
• Observación: esta prueba no es apropiada para las perso­
nas que no pueden manipular objetos por sí mismos.
Propiocepáón
La propiocepción es la capacidad de identificar la posición
de las extremidades en el espacio sin la visión.
cuerpo que se va a evaluar para evitar las aferencias cu­
táneas y coloca de forma lenta y pasiva la articulación
por evaluar; las articulaciones se evalúan aisladamente y
en combinación.
o Respuesta: se solicita al paciente que reproduzca la posi­
ción con la otra extremidad. Si no es capaz de imitar la
posición de la extremidad, puede apelar a una respuesta
verbal como “arriba” o “abajo”, o usar un gesto o seña­
lar flechas direccionales (Bentzel, 2002; íyer y Pedretti,
2001).
Cinestesia
La cinestesia es la sensación de movimiento.
• Estímulo: el terapeuta sostiene lateralmente la parte del
cuerpo por examinar para reducir las aferencias táctiles y
mueve la articulación hacia arriba y hacia abajo; en el
nivel de detección de la cinestesia tiene una gran influen­
cia la velocidad (es más fácil detectar el movimiento enér­
gico).
• P . - ? - - ■ 1-, ..-..-.-,.1, .! ^ 1 [ • •
en qué dirección se movió ía parte deí cuerpo (íyer y
Pedretti, 2001).
Registro de los resultados
Los resultados registrados deben ser ío suficientemente es­
pecíficos como para permitir la comparación futura del progre­
so y comunicar información útil a otras personas. Los exáme­
nes de 1a sensibilidad pueden mostrar variabilidad tanto con
los mismos evaluadores como entre ellos según el modo en que
se realizan las pruebas (Miekle, Nóvale, Mac Kinnon y Feeíy,
1996). La sensibilidad puede registrarse como intacta, alterada
o ausente. Las opciones de registro son: métodos gráficos (fig.
25-2), diagramas-, distribución de los nervios periféricos, distri-

Discriminación de dos puntos

N: 0,3-0,6 cm
Dolor/temperatura Propiocepción . p- o612 cm
X D .I D G: 1,2...cm

C4 Hombro
FIG. 25-2. Registro de’dolor-
C5 : Codo temperatura y discriminación de dos
puntos por dermatoma, y de
Muñeca propiocepción por articulación.
C6 I D
(Reproducido con autorización del
Instituto de Rehabilitación de
C7 Mano Chicago.)
81 C6

CS C7
lili
TI C8

Nota: N = sin déficit evidente; P = déficit pardal; G ■ déficit grave; NE = no examinado.

Los registros se han hecho en las áreas no sombreadas.
 CAPÍTULO 25: Evaluación de Las habilidades de desempeño y los factores del paciente 371

bución de los dermatomas (fig. 25-3), el número correcto y el
número de .ensayos (como en la estereognosia).
Interpretación de los resultados,
Los terapeutas deben estar ¿ten.tos a la influencia de los dé­
ficit cognitivos, perceptivos, psicosociales y motores sobre el
desempeño sensitivo. Es posible que algunos pacientes no pue­
dan prestar atención o apreciar la naturaleza abstracta de las
pruebas empleadas para evaluar la sensibilidad. Pueden tener
dificultad para comprender las instrucciones, pueden adivinar
lás respuestas o pueden pensar que el procedimiento es intras­
cendente y por tanto no participan por completo. Es impor­
tante solicitarles que describan (si pueden) lo que sienten. Se
observará a las personas durante las actividades funcionales.
¿Usan la fuerza apropiada cuando toman un objeto? ¿Se reco­
nocen o se sienten incómodos cuando se les toca? ¿Son cons­
cientes de la posición de sus extremidades cuando se visten?
¿Dejan caer los elementos cuando no los miran directamente?
Si la sensibilidad parece contribuir a los problemas del desem­
peño, se identificarán con precisión los deficit que concurren
en ellos. Se instruirá al paciente, a los miembros del equipo y
a quienes prestan asistencia sobre los déficit y las ramificacio­
nes funcionales potenciales, como cuestiones de seguridad, téc­
nicas compensatorias y adaptaciones ambientales para facilitar
la conciencia y el procesamiento sensitivo (Dunn, 1991; Olc-
kema, 1993a).
1 RANGO DE MOVIMIENTO
El rango (amplitud) de movimiento es el arco de movi­
miento a través del cual pasa una articulación. El rango de mo­
vimiento pasivo es el arco de movimiento a través del cual la
articulación pasa cuando una fuerza exterior la moviliza. El ran­
go de movimiento activo es el arco de movimiento a través del
cual la articulación pasa cuando los músculos que actúan so­
bre la articulación la mueven. La estructura articular y la inte-

FIG. 25-3. Gráfico de dermatomas para registrar los resultados del examen sensitivo. (Reproducido con
autorización de la American Spinal Injury Association^ 2000.)
 372 .. ;:UÑIDÁD SIETE: Evaluación en terapia ocupacional

gridad de los tejidos circundantes determinan las direcr.mnp* v

los límites del movimiento para cualquier articulación dada
(Gillam y Barstow, 1997; Pedrecti, 2001a; Trombly y Podolski
2002).
El terapeuta ocupacional evalúa ei rango de movimiento
para:
* Determinar limitaciones que afectan a ¡a función.
Determinar limitaciones que pueden producir deformidad.
Determina! el rango adicional necesario para la función.
• Mantener un registro de progresión o regresión.
Determinar metas apropiadas para la intervención.
Determinar ia necesidad de íérubs, dispositivos de asis­
tencia o ambos.
° Elegir modalidades apropiadas de intervención, técnicas
de posicionamiento y otras estrategias para reducir las li­ FIG- 25-5. Goniómetros. (Cortesía del Instituto de Rehabilitación d«
mitaciones. Chicago.)

Instrumentos de medición goniométricos

Un gomometro es e! instrumento que se emplea para medir
e rango de movimiento articular. Los goniómetros pueden ser de
1:'/' ■ '1 ,Jt' piscle;.!, i.cner varios tamaños, y adquirirse en com­
pañías de equipos médicos y de rehabilitación (figs. 25-4 y 25-5).
Partes y funciones de los goniómetros
• Transportador: semicírculo fijado a la barra estacionaria
que contiene una escala graduada de 0 a 180o en cada
dirección; permite medir el movimiento en direcciones
opuestas (p. ej., flexión y extensión).
• Barra estacionaria: fijada al eje.
• Barra móvil: fijada al eie.
• 0o es el punto de inicio para todos los movimientos arti­
culares.
La posición anatómica es la posición de inicio.
íoU" c.itn superpuesto como un semicírculo sobre el cuer­
po en el plano en el que se produce el movimiento.
• El eje de la articulación es el eje del semicírculo o arco
de movimiento.
• Todos los movimientos articulares comienzan en 0° y au­
mentan hasta 180".
Otro sistema de medición que se emplea es el de 360°, en
el cual 180* es la posición de inicio y el movimiento se dirige
hacia 0S (Gillam y Barstow-, 1997; Pedretti, 2001a; Trombl<M-
Podolski, 2002). ’

’ *ut’al donde las dos barras se unen v se anclan: actúa Principios generales
como fulcro. Debe moverse libremente y, no obstante, es­
tar lo bastante ajustado como para mantenerse en donde La medición articular ¡ormal no es necesaria en todos los
se regule cuando el goniómetro se retira del segmento cor­ pacientes, sobre todo cuando no se prevé un rango de movi­
poral después de la medición articular. miento limitado. Los diagnósticos habituales que pueden reque­
rir una atención más estrecha son: artritis, fracturas, accidente
( El Comité de Movimiento Articular de la American Acá-
cerebrovascular y lesión medular. El rango de movimiento ac­
demy of Orthopedic Surgeons recomienda un método de cero
neutro para medir y registrar. La mayoría de los centros clíni- tivo puede observarse visualmente durante las actividades de la
eos utihra este sistema de 180=, en el cual se usan los stguien- vida diaria o haciendo que el paciente se mueva hacia distintas
tes estándares (Gillam y Barstow, 1997; Pedretti, 2001a- posiciones (Killmgsu-orth y Pedretti, 2001). Tbclas las articula­
irombly v Podolski, 2002): ciones pueden colocarse brevemente a través del raneo de mo-
vimiento pasivo.
El rango de movimiento normal varía de una persona a otra.
Los rangos están mencionados en la bibliografía v en la mayo­
ría de los formúlanos de registro. El terapeuta también podría
medir la extremidad no afectada para poder hacer una compa­
ración normal. Se debe consultar la'historia clínica para cual­
quier lesión articular previa o diagnóstico secundario que afec­
te al rango de movimiento. El rango de movimiento puede estar
limitado por ei dolor. Las articulaciones no deben forzarse más
allá del pumo de resistencia durante el rango de movimiento
pasivo (Pedretti, 2001a).
Cuando se evalúa el rango de movimiento, el terapeuta pue­
de necesitar la prestación de apoyo exterior o de estabilidad
para que el paciente pueda intentar el movimiento deseado, en
lugai de fijarlo en la posición de sentado erguido (Pedretti,
 CAPÍTULO 25: Evaluación de las habilidades de desempeño y los factores del paciente

2001a). El terapeuta también debe evaluar la movilidad esca-

pular,. la extensión espinal torácica y el posícionamiento de la HH
cabeza .y.ei ¿uello antes de proseguir con las mediciones de la
articulación del hombro, va que/todos afectan a la movilidad
de la articulación glenohumeral.
Por último, antes de llevar a cabo una evaluación real, los
terapeutas deben conocer el rango de movimiento normal pro­
medio, cómo se mueve la articulación y cómo colocarse ellos
así como colocar al paciente y a las personas y las articulacio­
nes para la medición. Los terapeutas deben pensar en la co­
modidad y en la mecánica corporal para protegerse a sí mis­
mos y resguardar a los pacientes mientras colocan el
goniómetro y proporcionan apoyo a la articulación que van a
examinar.

Procedimiento de evaluación del rango de movimiento

1. Coloque al paciente en una posición cómoda.
2. Explíquele y demuéstrele qué va a hacer y por qué.
3. Estabilice la articulación proximal a la articulación por
lllcüll.

4. Observe el movimiento disponible haciendo que el pa­

ciente mueva la articulación o moviéndola pasivamente
FIG. 25-6. Medición goniométrica de la abducción del hombro,
para obtener una sensación de la movilidad articular.
posición inidaL. (Cortesía del Instituto de Rehabilitación de Chicago.)
5. Coloque el eje del goniómetro sobre el eje de la articula­
ción en la posición de comienzo (la barra estacionaria pa­
sa por encima del hueso estacionario proximal a la articu­
lación y paralela al eje longitudinal del hueso; la barra
móvil pasa por encima del hueso móvil distal a la articu­
lación y paralela al eje longitudinal del hueso). Coloque
la parte superior del transportador del goniómetro lejos de
la dirección del movimiento de modo que el dial del apa­
rato (extremo de la barra de movimiento) no salga de la
escala de medición.
6. Registre el número de grados en la posición de comienzo.
7. Sostenga la parte del cuerpo firmemente por encima y
por debajo de la articulación que se va a medir; mueva
suavemente la articulación a través del rango de movi­
miento pasivo disponible. No use una fuerza excesiva.
Observe cualquier crepitación. Deténgase en cualquier
punto de dolor o en el extremo del rango. (El eje de mo­
vimiento para algunas articulaciones coincide con los re­
paros óseos; otros ejes articulares se hallan observando
el movimiento de la articulación para determinar el pun­
to alrededor del que se produce el movimiento.)
8. Lleve la extremidad a la posición de reposo.
, 9. Registre el número de grados en la posición final. Ano­
te en qué posición se realizó la medición articular cuan­
do se puede medir más de una posición (p. ej., rotación
interna o extema del hombro). - - ‘ ~
10. Feche y firme el formulario.

Las figuras 25-6 a 25-11 muestran ejemplos.de'mediciones

goniométricas para la abducción del hombro, la flexión del co­
do y la extensión de la muñeca. Los factores que influyen en
la precisión y la fiabilidad de la medición del goniómetro son
el tipo de apoyo que se presta a la parte corporal, la parte del FIG. 2 5-7. Medición goniométrica de la abducción del hombro.
cuerpo por medir, el volumen de la vestimenta, el ambiente (Cortesía del Instituto de Rehabilitación de Chicago.)
374 UNIDAD SIETE: Evaluación en .terapia ocupacional

FIG. 25-10. Medición goniométríca de .la ñexión del codo. (Cortesía

del Instituto de Rehabilitación de Chicago.)

(p. ej., temperatura), la hora del día, la fatiga y el paciente, la

reacción al dolor de éste, y la experiencia del examinador (Flor
wers, Stephens-Chisar, LaStays y Grakante, 2001; LaStays y
v-'n-.-.. .1 100.-1 ■ r> .-1- i n m .. p¡ ui mnr vv:.,¡ \ \ -rv.
y Smidt, 1993).
FIG. 25-8. Medición ganiométrica de la ñexion del codo, posicion
inicial. (Cortesía del Instituto de Rehabilitación de Chicago.)
Registro de los resultados
Cuando se emplea el sistema de 1809, el evaluador debe re­
gistrar el número de grados en la posición de comienzo y el nú­
mero de grados en la posición final una vez que la articulación
haya atravesado el arco de movimiento máximo posible. El ran­
go de movimiento normal comienza en 0a y aumenta hacia
180- (Pedretti, 2001a). Una limitación puede estar indicada
en cualquiera de los extremos de la escala; por ejemplo, en la
articulación del codo las mediciones pueden ser las siguientes:
0'140s normal
20-140s extensión limitada
0-100c flexión limitada
En la figura 25-12 se presenta un formulario de muestra pa­
ra registrar las mediciones del rango de movimiento.

FIG. 25-9. Medición gorriométrica de la extensión de la muñeca, FIG. 25-11. Medición goniométrica de la extensión de la muñeca.
posición inicial. (Cortesía del Instituto de Rehabilitación de Chicago.) (Cortesía del Instituto de Rehabilitación de Chicago.)
 CAPÍTULO 25: Evaluación de las habilidades de desempeño y los factores del paciente 375

Nombre:

Centro de rehabilitación: S

Medico:

Mediciones de! rango articular

aRMP-

Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha

< - izquierda Derecha - >

Flexión 0-180

Extensión - 0-60
Abducción 0-180
o
S3
Rotación ext. 0-90 E?
•' cr
■X
Rotación int. 0-70
Abducción horiz. 0-90
Aducción horiz. 0-45

Flexión 0-150

Supinación 0-B0 T3
o
Pronación 0-80

Flexión 0-80 FIG. 25-12. Formulario para el registro

de las mediciones del rango de movimiento.
Extensión 0-70
(Reproducido con autorización del Instituto
Desviación cubital 0-30 ’ir de Rehabilitación de Chicago.)
Desviación radia! 0-20 Abreviaturas: RMA, rango de movimiento
activo; RMP, rango de movimiento pasivo;
MF, metacarpofalángica; IF, interfalángica,
Flexión MF 0-50 IFP, interfalángica proximal; IFD, '
interfalángica distal.
Flexión IF 0-80
or
Abducción 0-70

Flexión MF 0-90 ;

Extensión MF 0-45 : f|

Flexión IFP 0-100 I

il
Flexión IFD 0-80 • ;

Flexión MF 0-90 : SB

Extensión MF 0-45
:Ífí=

Flexión IFP 0-100 j§l

Flexión IFD 0-90

Flexión MF 0-90

Extensión MF 0-45

Flexión IFP 0-100

Flexión IFD 0-90

II
Flexión MF • 0-90

Extensión MF 0-45 ‘

Flexión IFP 0-100

Flexión IFD 0-90

 376 UNIDAD SIETE: Evaluación en terapia ocupacional
Interpretación de los resultados
El terapeuta debe tener en cuenta los rangos que caen por
debajo de los límites funcionales, es decir, la cantidad de rango
articular necesario para realizar las actividades de la vida diaria
y otras ocupaciones deseadas sin necesidad de utilizar equipo es­
pecial. Debe evaluar qué provoca el menor rango: dolor, ede­
ma, debilidad muscular, adherencias cutáneas, espasticidad, obs-
trucción o destrucción ósea, o contractura de los tejidos blandos.
¿Se puede modificar la causa? ¿Es posible aumentar el rango ac­
tivo o impedir una mayor pérdida mediante estiramiento, for­
talecimiento, tratamiento ortésico, colocación de yesos u otras
modalidades? Si no se espera que se modifique el rango dispo­
nible, el profesional debe recutrrir al uso de técnicas adaptan-
vas o de equipo adaptativo para desempeñar la tarea deseada
(Pedretti, 2001a; Trombly y Podolski, 2002).
1 TONO MUSCULAR
Definiciones
El tono muscular se ha definido de distintas formas. Según
Barrows (1980) es !a resistencia ofrecida por un músculo al es­
tiramiento cuando se mueve pasivamente una articulación.
Brooks (1996) lo define como la resistencia al estiramiento ge­
nerada por la actividad de la neurona motora inferior, las pro­
piedades viscoelásticas de los músculos y las articulaciones, y
la retroalimentación sensitiva, Chusid y DeGroot (1988) afir­
maron que el tono era una contracción continua leve del teji­
do muscular, en su estado de reposo. Preston (2001) agregó que
el tono muscular depende de la integridad de los mecanismos
del sistema nervioso periférico y central, asi como de la con­
tractilidad, la elasticidad v la excensibilidad del músculo.
El tono muscular normal varía de una persona a otra y de­
pende de la edad, el sexo y la ocupación. El tono normal pue­
de caracterizarse por la capacidad para moverse en contra de
la gravedad, para pasar de la estabilidad a la movilidad, para
usar los músculos en grupos o selectivamente, y para el equili­
brio entre agonistas y antagonistas (Preston, 2001). El nivel de
tono en un músculo puede aumentarse o disminuirse por la pre­
sencia de daño en el sistema nervioso (fig. 25-13).
Hipotonía
La hipotonía se caracteriza por la disminución del tono
muscular resultante de la hiporreaccividad a la estimulación
sensitiva y los comandos eferentes. Desde el punto de vista clí­
nica, las músculos se presentan blandos, fláccidos y laxos. Es­
Hipotonía
Tejido muscular normal • ;
(flácido)
MENOS -«» - - » «
i
FIG. 25-13, Cambios del tono muscular que pueden ocurrir con las lesiones del sistema nervioso central.
to, junto con la contracción asociada débil alrededor de las ar­
ticulaciones proximales, puede producir un rango más amplio
para el movimiento pasivo. Los reflejos osteotendinosos están
disminuidos o ausentes. La hipotonía aparece en enfermedades
musculares primarias, lesiones cerebelósas, trastornos de la neu­
rona motora inferior y en las fases iniciales de los accidentes
cerebrovasculares y las lesiones medulares (Mathiowetz y Bass
Haugen, 2002; Preston, 2001; Trombly y Podolski, 2002).
Espasticidad
La espasticidad es un trastorno motor caracterizado por el
aumento dependiente de la velocidad de los reflejos de estira­
miento tónicos, con tensión tendinosa exagerada como resul­
tado de la hiperexcitabilidad del reflejo de estiramiento como
un componente dél síndrome de la neurona motora superior
ÍKatz, Rovai, Brait y Rymer, 1992; Katz y Rymer, 1989). La na­
turaleza selectiva de la espasticidad conduce a una interrup­
ción del movimiento sinérgico causado por el desequilibrio en­
tre los grupos musculares. Desde el punto de vista clínico, las
tónicos, hiperreflexia tendinosa, clonus, reflejos espinales anor­
males, aumento de la resistencia al movimiento pasivo y me­
nor coordinación motora. La espasticidad aparece en los
trastornos de la neurona motora superior, como esclerosis múl­
tiple, parálisis cerebral, lesión medular, accidente cerebrovas­
cular y traumatismo craneal (Preston, 2001; Sabari, 1997;
Trombly, 2002; Warren, 1991).
La espasticidad está influida por los mecanismos reflejos pos-
turales y por factores extrínsecos como contractura, ansiedad,
extremos de temperatura y dolor emocional o físico. Puede ca­
racterizarse como leve, moderada o intensa (cuadro 25-2).
Rigidez
La rigidez es el aumento simultáneo del tono muscular en
músculos agonistas y antagonistas que conduce a una mayor re­
sistencia al movimiento pasivo en cualquier dirección durante
todo el rango de movimiento. La rigidez en “caño de plomo"
se caracteriza por una sensación constante de rigidez durante
todo el rango de movimiento disponible. En la rigidez en rue­
da dentada hoy un temblor superpuesto a la rigidez, que pro­
voca la contracción y la relajación alternadas durante todo el
rango de movimiento. La rigidez aparece en las lesiones del sis­
tema extrapiramidal, como la enfermedad de Parkinson, las en­
cefalitis y los tumores. En un grupo muscular puede presentar­
se tanto rigidez como espasticidad (Cooperman, Forwell y
Hugos, 2002; Preston, 2001).
Hipertonía
(espasticidad; rigidez) .
- - - - MÁS
 "CAPÍTULO 25: Evaluación de las habilidades de desempeño y los factores del paciente 377

CUADRO 25-2. CATEGORIAS DE ESPASTÍCIDAD0

Espctsticiárü Leve - _ Espasticidad me

EL reflejo de estiramiento se produce en El reflejo de estiramiento se produce en El reflejo de estiramiento ocurre en el

el último cuarto del rango de
movimiento
Desequilibrio leve del tono entre
músculos agonistas y antagonistas
Ligero aumento de la resistencia al
estiramiento pasivo
Puede haber disminución leve en la
movilidad y la capacidad para
desempeñar movimientos selectivos finos puede haber menor coordinación
la mitad del rango cuarto inicial del rango de movimiento
Desequilibrio pronunciado del tono entre Desequilibrio grave del tono entre
agonistas y antagonistas agonistas y antagonistas
Considerable resistencia al estiramiento Resistencia pronunciada al movimiento
pasivo; capaz de moverse a través del pasivo que impide completar un'rango
rango de movimiento pleno de movimiento pasivo pleno
Puede mostrar movimientos lentos que Disminución importante o ausencia de
requieren un esfuerzo incrementado; movimiento activo; puede haber
contracturas articulares

^Modificado de Mathiowetz y Bass Haugen (1995).

Evaluación del tono muscular Existen muchos métodos clínicos para evaluar el tono mus­
cular. El método más frecuente es tomar la pane del cuerpo
El terapeuta ocupacional evalúa el tono muscular para:
con firmeza y moverla vivamente a través del parrón de moví-

® Planificar ia intervención y seleccionar los métodos de
intervención.
° Entrenar al paciente en métodos especiales o en el uso
de dispositivos de asistencia para lograr tareas funcio­
nales.
® Estructurar factores ambientales para reducir los efectos
. negativos del tono muscular.
Hasta la fecha ha sido difícil lograr tanto fiabilidad como
validez cuando se mide el tono muscular. No existe ningún pro­
cedimiento estandarizado. Los métodos electromiográficos, bio­
mecánicos y miotonométncos disponibles tienen grados varia­
bles de precisión. A menudo, el equipo para la evaluación es
costoso y más apropiado para fines de investigación que para
aplicaciones clínicas (Preston, 2001; Worley, Bennett, Miller,
Miller, Walker y Harmon, 1991).
CUADRO 25-3. ESCALA DE ASHWORTH MODIFICADA0
•v\
Grado Descripción
0 Sin aumento en el tono muscular
.1 Aumento leve en el tono, que se manifiesta por
tensión inicial que luego cede o por una resistencia
mínima al final del rango de movimiento cuando la
parte afectada es moviLizada en flexión o extensión
+1 Aumento leve del tono muscular, que se manifiesta por
tensión inicial, seguida por una resistencia mínima
durante todo el resto (menos de la mitad) del rango
de movimiento
2 Aumento más pronunciado en el tono muscular a
través de la mayor parte del rango de movimiento,
pero la parte afectada se moviliza fácilmente
3 Aumento considerable en el tono muscular; el
movimiento pasivo es difícil
4 La parte afectada está rígida en flexión o extensión
de 0 (sin aumento en el tono) hasta 4 (la extremidad está rí­
gida en flexión o extensión). Bohanson y Smith (1987) modi­
ficaron ía escala de Ashworth agregando un nivel que incor­
pora el ángulo en el que aparece la resistencia y controlando
la velocidad de movimiento pasivo con un recuenco de 1 se­
gundo (cuadro 25-3). Se ha desarrollado una escala para la eva­
luación del tono en un intento de tratar la relación entre el
tono y la postura anormales y las- reacciones asociadas (Greg-
son, Leachley, Moore, Sharma, Smith y Watkins, 1999).
Brennan (1959) midió el rango ele movimiento posible an­
tes de percibir resistencia al movimiento. King (1987) estable­
ció una escala de evaluación de cinco puntos para cada-una de
cuatro funciones: presencia de tono, rango de movimiento ac­
tivo, movimiento alternante y resistencia al movimiento pasi­
vo. Bobada (1978) describió un método para evaluar los efec­
tos combinados de tono y reflejos primitivos. Las extremidades
del paciente se mueven en los patrones normales de uso y se
observa la adaptación de los diferentes grupos musculares a los
cambios en ía posición. Fugl-Meyer, Jaasko, Leyman, Olson y
Steglmd (1975) establecieron un método objetivo para medir
CUADRO 25-4. ESCALA DE FUGL-MEYER RECUPERACIÓN
FUNCIONAL DESPUÉS DE UNA HEMIPLEJÍA*
de hombio,
o y miembro inferior
I Se pueden obtener reflejos de estiramiento muscular
II Se pueden realizar movimientos voluntarios dentro de
las sinergias flexoextensoras dinámicas
III Se realiza un movimiento voluntario mezclando
sinergias flexoextensoras complejas
IV Se realizan movimientos voluntarios con poca o
ninguna dependencia de la sinergia
V Reflejos de estiramiento musculares normales

'Reproducido con autorización de Bohannon y Smith (1987). Datos tomados de Fugl-Meyer, Jaasko, Leyman, Obon y Steglind (1975).
 378 UNIDAD SIETE: Evaluación en terapia ocupacional
la función y el movimiento en pacientes hemiparéricos (cua- '
dro 25-4). Existen distintas cuantificaciones electrofisíológicas
de la espasticidad, pero pueden ser útiles o no clínicamente
(Sehgal y McGuire, 1998).
Registro de los resultados
Cuando registra los resultados, el cerapeuta debe anotar ía
posición en la que se realizó el examen, la presencia de refle­
jos anormales y cualquier factor extemo que pueda influir en
las resultados, como la temperatura ambiental, la hora del día
y la medicación ingerida. Debe también registrar la presencia,
el grado, la distribución y el tipo de tono anormal, así como su
efecto sobre la capacidad para desempeñar las actividades de la
vida diaria. El registro puede hacerse con gráficos, cuadros o de
forma narrativa.
Interpretación de los resultados
Ante pacientes que presentan un tono anormal, los tera­
peutas deben formularse, entre otras, las siguientes preguntas:
°¿Qué influye en el tono?
• ¿Es la posición de la cabeza, las caderas o el tronco?
• ¿Existe una combinación de tonos musculares?
• ¿La medicación tiene algún efecto nocivo sobre el tono
y sobre la función relacionada?
• ¿Las técnicas de facilitación o inhibitorias tienen algún
efecto a corto o a largo plazo?
Si se presenta hipotonía, el examen muscular puede deter­
minar el grado de debilidad. Si se prevé una recuperación de
la hipotonía, es apropiado el ejercicio graduado y la actividad
terapéutica. El equipo adaptativo puede ser necesario a corto
plazo o a largo plazo. El posicionamiento debe proteger los mús­
culos débiles del sobreestiramiento.
El cono muscular elevado hace posible llevar a cabo un exa­
men muscular preciso y requiere técnicas para mantener el ran­
go de movimiento, desempeñar las actividades de la vida dia­
ria y posicionar en patrones opuestos a los espáscicos. Las
cécnicas inhibitorias dependen de la naturaleza y la gravedad
de la discapacidad, la distribución anormal del tono y de otros
problemas concomitances (Prescon, 2001; Mathiowecz y Bass-
Haugen, 2002; Warren, 199í).
I FUERZA MUSCULAR
Definición y propósito
La fuerza muscular puede definirse como “la capacidad pa­
ra demostrar el grado de potencia de un músculo cuando al mo­
vimiento se le opone resistencia, por ejemplo, con objetos o con
gravedad” (Jacobs, 1999, pág, 142). La evaluación clínica de la
fuerza muscular examina la contracción máxima de un múscu­
lo o grupo muscular cuando existe una debilidad aparente o di­
ficultades con la función. La debilidad muscular se observa ha-
bitualmente en los trastornos-de la neurona motora inferior, las
enfermedades musculares primarias y las neurológicas. Las dis­
capacidades que producen desuso o inmovilización, como las
quemaduras, la artritis y ía amputación, también pueden causar
debilidad (Pedretti, 2001b; Trombly y Podolski, 2002).
La evaluación de ía fuerza muscular puede:
° Facilitar el diagnóstico de algunos trastornos neuromus-
culares (p. ej., lesión medular o del nervio periférico).
° Establecer un nivel basal y una medida progresiva para
evaluar la eficacia de las intervenciones.
° Determinar si la debilidad limita el desempeño.
° Determinar la necesidad de medidas compensatorias o
dispositivos de asistencia de forma cemporal o prolonga­
da según la naturaleza de la discapacidad.
* identificar desequilibrios musculares que pueden reque­
rir fortalecimiento, si fuera posible, o una intervención
ortésica para, prevenir la deformidad.
La fuerza muscular puede medirse por medio de básculas
de resorte, tensiómetros, dinamómetros, pesos o resistencia
manual. La evaluación de la fuerza'muscular no mide la resis­
tencia, la coordinación o las capacidades de desempeño (Pe­
dretti, 2001b; Simmonds, 1997; Trombly y Podolski, 2002)/
Principios generales
El examen de los grupos musculares evalúa la fuerza de los
grupos de músculos que desempeñan movimientos específicos
en cada articulación (p. ej., flexores del codo). El examen mus­
cular manual evalúa los músculos individuales (p. ej., bíceps,
braquial, supínador largo). Un terapeuta podría observar pri­
mero el desempeño funcional y luego examinar cierto grupo
muscular sobre la base del resultado de la observación. El exa­
men de músculos específicos puede ser necesario en pacientes
con ciertos diagnósticos, como lesión medular, síndrome de
Guillain-Barré y lesión de nervios periféricos, para determinar
enfoques preventivos y restauradores que apoyen el desempe­
ño. Los pacientes -con otros diagnósticos, como debilidad ge­
neralizada,-amputación de las extremidades inferiores o próte­
sis de cadera, pueden requerir solo un examen muscular
superficial como cribado para determinar las limitaciones que
afeccan al desempeño.
Para llevar a cabo el examen muscular, el cerapeuta debe
tener un conocimiento previo de los músculos y de sus funcio­
nes, la posición anatómica y ía dirección de las fibras muscu­
lares, y el ángulo de tracción sobre las articulaciones. Ha de te­
ner en cuenta patrones de sustitución (es decir, cuando un
músculo o un grupo muscular intenta compensar la falta de fun­
ción de un músculo débil o paralizado) y se debe dirigir a ellos
(p. ej., rotación externa del hombro y alargamiento excéntri­
co del bíceps frente a la extensión del codo por eí críceps en
la posición eliminada por la gravedad).
El examen muscular no puede usarse con precisión en quie­
nes tienen trastornos de ía neurona motora superior. En estos
pacientes el tono muscular hipertónico y el movimiento tien­
den a producirse en patrones sinérgicos amplios y pueden es­
tar influidos por reflejos primitivos (Pedrecti, 20Ólb). En los
pacientes con una lesión medular (un trastorno de la neurona
motora-superior), los músculos que se examinan son los iner­
vados por los segmentos medulares que se encuentran por en­
cima del nivel de la lesión.
 ^CAPÍTULO 2 5 : Evaluación de Las habilidades de desempeño y Los factores del paciente 379
CUADRO 25-5. GRADOS DEL EXAMEN MUSCULAR0
0 • Cero (0)
1 Vestigios (T)
Pobre menos (P-)
i-
Pobre (P)
2
2+ Pobre más (P +)
3- Regular menos (F-)
3 Regular (F)
3+ Regular más (F+)
4 Bueno (G)
Normal (N)
5
" fiporoducido ron autonzación de Pedretti (2001b).
La fuerza de la gravedad influye en la función muscular. Las
posiciones con eliminación de la gravedad se usan entre los
grados O a P + (o 0 a 2+). Los movimientos contra la grave­
dad se emplean con grados F a N (o 3 a 5). Las definiciones
para los gradas musculares son relativamente estándares (cua­
dro 25-5). La asignación de los grupos musculares depende del
juicio clínico, el conocimienco y la experiencia del examina­
dor. La cantidad de resistencia aplicada (p. ej., leve, moderada
o plena) está determinada por la edad, el sexo, el tipo corpo­
ral y la ocupación de la persona, y varía de un grupo muscular
a otro. El terapeuta debe considerar el tamaño y la potencia
muscular relativa y la palanca empleada cuando se opone re­
sistencia. Es decir, el profesional no aplicaría la misma fuerza
en los flexores de los dedos de la mano que en los flexores del
hombro (Hilsop, Montgomery, Connelly y Daniels, 1995; Ken­
dall, McCreary y Provance, 1995; Pedretti, 2001b; Simmonds,
1997; Trombly y Podolski, 2002).
En casos individuales, el posicionamiento para el examen
muscular en el plano correcto puede no ser posible debido a pre­
cauciones médicas, dispositivos de inmovilización, inestabilidad
del tronco o debilidad. Se citan modificaciones en el posicio*
namiento y en la. graduación para pruebas individuales en los
manuales de examen muscular (Hilsop y col., 1995; Kendall y
col-, 1993). Lamb (1985) analizó varios aspectos que se pueden
presentar en las pruebas musculares manuales como variables de
los procedimientos de examen, fiabilidad y validez. Smidt y Ro­
ger (1982) analizaron las diferencias entre los métodos (p. ej.,
aplicación de fuerzas, estabilización y posicionamiento) y la de­
terminación de la fuerza durante estudios controlados.
Procedimiento para el examen muscular
Sin importar si se realiza un examen muscular visual o ma­
nual, se aplican ciertos procedimientos generales (Pedretti,
2001b):
No se puede ver ni palpar la contracción muscular
Se puede palpar la contracción, pero no hay movimiento
El segmento corporal se mueve a través de un rango de movimiento incompleto con
eliminación de la fuerza de gravedad
El segmento corporal se mueve a través de un rango de movimiento completo con
eliminación de la fuerza de gravedad
El segmento corporal se mueve a través de un rango de movimiento incompleto (< 50%)
contra la gravedad o a través del rango de movimiento completo con eliminación de la
fuerza de gravedad contra úna resistencia leve
El segmento corporal se mueve a través de un rango de movimiento completo {> 50%)
contra la gravedad
El segmento corporal se mueve a través de un rango de movimiento completo contra la
gravedad ' )
El segmento corporal se mueve a través de un rango de movimiento completo contra la
gravedad y una resistencia leve
El segmento corporal se mueve a través de un rango de movimiento completo contra la
gravedad y con una asistencia moderada
El segmento corporal se mueve a través de un rango de movimiento completo contra la
gravedad y una resistencia plena
Í. Determine el.rango de movimiento pasivo disponible
de la articulación asociada con los músculos a exami­
nar.
2. Posicione y estabilice la parte del cuerpo proximal a la
parte a examinar.
3. Demuestre o describa el movimiento de prueba.
4- Solicite al paciente que realice el movimiento.
5. Palpe colocando los pulpejos de los dedos firme y suave­
mente sobre el tendón o el vientre muscular.
6. Observe el movimiento del paciente.
7. Solicite a la persona que mantenga la posición.
8. Para los grados por encima de regular (o 3), oponga-re­
sistencia:
En la dirección opuesta al movimiento de examen
En el extremo del rango de movimiento disponible
En el extremo distal del hueso en movimiento tan cerca
de. la dirección perpendicular como sea posible.
• El cuadro 25-6 sugiere una secuencia de examen de los mús­
culos de la extremidad superior.que orienta el proceso de eva­
luación clínica. Las figuras 25-14 a 25.'19 ilustran técnicas de
examen de músculos específicos tanto en posiciones con supre­
sión de la gravedad como contra la gravedad. Se muestran las
técnicas para el examen de la abducción del hombro (deltoi­
des medio), la flexión del codo (bíceps) y la extensión de la
muñeca (extensor radial largo del carpo o radial primero ex­
terno).
Comparación de dos criterios
Existen fundamentalmente dos criterios y métodos domi­
nantes para la evaluación clínica de la fuerza muscular: uno
propuesto por Kendall y col. (1993)-y el otro por Daniels y
Worthingham (1986). Cada uno define los grados musculares
de forma ligeramente distinta.
 380 UNIDAD SIETE: Evaluación en terapia ocupacional

CUADRO 25-6. SECUENCIA SUGERIDA PARA EL EXAMEN

MUSCULAR DEL MIEMBRO SUPERIOR0'6

En decúbito dorsal
Grados N a F
Abducción y rotación hacia arriba de la escápula
Abducción horizontal del hombro
Todas las pruebas para antebrazo, muñeca y dedos de ía mano pueden
aplicarse en decúbito dorsal si es necesario
Grados P a 0
Abducción del hombro Rotación externa de ía <
Flexión del codo Rotación interna de la cadera
Extensión del codo Inversión del pie
Abducción de ía cadera Eversión del pie
Aducción de la i

En decúbito ventral
Grados N a F
Descenso de la escápula Abducción horizontal del hombro
Aducción de la escápula Extensión del codo
Aducción y rotación hacia
aúajij Je tJ c<L¿pUU: ¿Alci.iio.í ,jc u Lau-ric
msm
Extensión del hombro Flexión de ía rodilla FIG. 25-14. Examen muscular para la abducción del hombro
Rotación externa del hombro Flexión plantar del tobillo (deltoides medio) en la posición con eliminación de la fuerza de
Rotación interna del hombro gravedad. (Cortesía del Instituto, de Rehabilitación de Chicago.)
Grados P a 0
Elevación de la escápula Aducción de la
Descenso de la escápula de asistencia en posiciones antigravitacionales, en lugar de
cambios frecuentes de posición, v emplea valores porcentuales.
En decúbito lateral El cuadro 25-7 muestra los grados musculares de Kendall y sus
Grados N a F definiciones.
Abducción de la cadera Inversión del pie Por otro lado, la graduación de Daniels y Worthingham se
Aducción de ia cadera Eversión del pie basa en los tres factores siguientes (cuadro 25-8):
Grados P a 0
° Cantidad de resistencia que puede administrarse manual­
Flexión del hombro Flexión de 1a rodilla
mente a un músculo en contracción.
Extension del hombro Extensión de la rodilla
Flexión de la cadera
° Capacidad del músculo para mover una parte a través del
Flexión plantar del tobillo
Extensión de La cadera
rango de movimiento completo.
Dorsifí exión del tobillo
° Comprobación de la presencia o ausencia de contracción.
Sentado Los dos métodos se comparan en los cuadros 25-9 v 25-10.
Grados N a F-
Elevación de ta escápula Flexión de la cadera
Flexión del hombro Rotación externa de la cadera
Abducción del hombro Rotación interna de la cadera
Flexión del codo Extensión de 1a rodilla
Todos los movimientos de Dorsiflexión de tobillo con
antebrazo,muñecas y dedos inversión de La mano
Grados P a 0
Todos ios movimientos de y dedos de la mano
Dorsiflexión del tobillo con

“Reproducido con de Pedretti (2001b).

tVéase el cuadro 25-5 para f as detalles.
N, normal; F. i

En el método de Kendall se utilizan las pruebas de sostén

isometrico. La fuerza muscular necesaria para mantener la po­
sición de examen, con pocas excepciones, se considera equiva­ FIG. 25-15. Examen muscular para la abducción deL hombro -
lente a la fuerza muscular necesaria para completar el movi­ (deltoides medio) en la posición con resistencia de'la fuerza de
miento de prueba. También recomienda el uso de movimientos gravedad. (Cortesía del Instituto de Rehabilitación de Chicago.)
 CAPITULO 25: Evaluación de Las habilidades de desempeño y los factores del paciente

FIG. 25-16. Examen muscular para la flexión dei codo (bíceps) en la FIG. 25-18. Examen muscular para la extensión de ta muñeca
-osición con eliminación de la fuerza de gravedad. (Cortesía del (extensar radial largo del carpo) en la posición con eliminación de la
instituto de Rehabilitación de Chicago.) fuerza de gravedad. (Cortesía del Instituto de Rehabilitación de
Chicago.)

He i3 mpnn H1 v. Rvron v Hohrmm, 2000: Hnmilron. Bnlnnre v

Adams, 1994; Oxford, 2000; Richards, Olsun y Paimiter-Tho-
Para evaluar la fuerza de la mano, la American Society of
mas, 1996). La fuerza de prensión se mide mediante un dina­
Hand Therapists (1981) recomienda métodos estándares de
mómetro estándar de mango ajustable (fig. 25-20). El pacien­
medición en ios que se basan las normas. El posicionamiento
te permanece sentado con el hombro aducido, el codo
estandarizado y las instrucciones también los recomiendan
flexionado a 90c y el antebrazo en posición neutra. Se toma el
Mathiowetz, Volland, Kashman y Weber (1985). Las posicio­
promedio de tres prensiones forzadas sucesivas (Pedretti, 2001b;
nes del codo y del antebrazo, el tipo de dinamómetro y la po­
Trombly y Podolski, 2002).
sición del mango del dinamómetro pueden influir en los resul­
La fuerza de la pinza se examina de tres maneras diferentes
tados y, por tanto, deben mantenerse constaiites (Bellace,
en un dinamómetro estándar de pinza (figs. 25-21 y 25-22):
° Pinja palmar: extremo del pulgar con dedo índice
° Pinza lateral: pulpejo del pulgar con cara lateral de la fa­
lange media del dedo índice
° Pinza de tres puntos: extremo del pulgar con extremos de
los dedos índice y mayor
Se toma el promedio de tres ensayos sucesivos (Pedretti,
2001; Trombiv y Podolski, 2002).

FIG. 25-17. Examen muscular para la extensión de la muñeca (extensor FIG. 25-19.* Examen muscular para la extensión de la muñeca
radial largo del carpo) en la posición 'con eliminación de ta fuerza de (extensor radial largo del carpo) en la posición con resistencia de la
gravedad. (Cortesía del Instituto .de Rehabilitación de Chicago.) - gravedad. (Cortesía del Instituto de Rehabilitación de Chicago.)
 382 UNIDAD SIETE: Evaluación en terapia ocupacional

CUADRO 25-7. GRADOS MUSCULARES DE KENDALL

Letra (grádo^en %) -L f'^pjeffriicion^,

N (100%) Se puede sostener en contra de la gravedad y de una resistencia máxima (definida como una resistencia
suficiente para desplazar el peso del cuerpo proximal a la parte examinada)
G, G+ (80%-90%) Se puede sostener contra la gravedad y una resistencia moderada
F+, G- (60%-70%) Se puede sostener contra la gravedad y una resistencia leve
F (50%) Capacidad para sostener la posición de prueba
F- (40%) Liberación gradual de la posición de prueba; capacidad para completar el rango de movimiento con
eliminación de la fuerza de la gravedad
P+ (30%) Capacidad para moverse a través de un arco moderado del rango de movimiento con eliminación de la
fuerza de gravedad; puede moverse en la posición de prueba con ayuda moderada
P (20%) Capacidad para moverse a través de un arco mínimo del rango de movimiento con eliminación de la
fuerzade gravedad; puede moverse en la posición de prueba con asistencia máxima
P-/T (10-5%) Se puede observar o palpar el músculo; no existe ningún movimiento visible

CUADRO 25-8. GRADOS MUSCULARES DE DANIELS Y WORTHINGHAM

N Capaz de mover el segmento corporal a través del rango de movimiento completo contra la gravedad y
sostenerlo contra una resistencia máxima al final del rango
G Capaz de mover el segmento corporal a través del rango de movimiento completo contra la gravedad y tomar
una buena resistencia al final del rango
F+ Capaz de mover el segmento corporal a través del rango de movimiento completo contra la gravedad y tomar
una resistencia mínima al final del rango
F Capaz de mover el segmento corporal a través del rango de movimiento completo contra la gravedad; no-es
capaz de tomar ninguna resistencia al final del rango
F- Capaz de mover el segmento corporal a través de más del 50% del rango de movimiento completo contra la
gravedad
P+ Capaz de mover el segmento corporal a través de menos del 50% del rango de movimiento completo contra la
gravedad
P Capaz de mover el segmento corporal a través del rango de movimiento completo en posición con eliminación
de la fuerza de la gravedad
P_ Capaz de mover el segmento corporal a través de más de 50% del rango de movimiento completo en posición
.con eliminación de la fuerza de gravedad
T+ Capaz de mover el segmento corporal a través de menos del 50% del rango de movimiento en posición con
eliminación de la gravedad
T Se puede palpar la contracción, no hay movimiento deL segmento corporal

CUADRO 25-9. EXAMEN DEL SERRATO ANTERIOR: COMPARACIÓN DE DOS MÉTODOS

Elemento deb examen ; Kendall- -1 Daniels y Worthmgham

Posición del paciente (por Sentado Decúbito dorsal (estabilizar el brazo)

encima de regular)
Palpación No se realiza No se realiza
Movimiento (por encima Abducción y rotación lateral del ángulo inferior de Abducción y rotación externa del ángulo inferior de la escápula
de regular) la escápula mientras se mantiene el húmero en _ (húmero flexionado en 90°).
una flexión de 1£0-130°
Resistencia Contra el borde externo de la escápula, rotando el Prensión alrededor del antebrazo y el codo; la presión es hada
ángulo inferior medialmente y contra el hombro abajo y hacia adentro
en dirección de extensión
Sustitución Na se realiza No se realiza
 CAPÍTULO 25: Evaluación de las habilidades de desempeño y los factores del paciente 383
/V
CUADRO 25-10, EXAMEN DEL ROMBOIDES: COMPARACIÓN DE DOS MÉTODOS

Daniels v Worfclunqham ' ' ~ ^ '1

Posición del paciente

® Por encima de Decúbito ventral Decúbito ventral: cabeza rotada hacia el lado opuesto
regular
« Por debajo de Decúbito ventral Sentado: brazo rotado hacia adentro, aducido a través del dorso
regular (hombro relajado)
Palpación No se realiza Ángulo formado por el borde-vertebral de la escápula y las
fibras internas del trapecio inferior
Movimiento Codo flexionado, húmero aducido en Aducción y rotación interna del ángulo inferior de la escápula
extensión leve y rotación externa
Resistencia El examinador intenta rotar Sobre el borde vertebral de la escápula hacia fuera y
lateralmente con una mano en el ligeramente hacia abajo
hombro, empujando en dirección del j
descenso del hombro y la rotación
externa de la escápula
Sustitución No se realiza No se realiza

Control motor oral

Algunos terapeutas ocupacionales evalúan y tratan a pa­
cientes con trastornos del control motor oral. Esta evaluación
pueden hacerla solos o junto con un fonoaudiólogo. En algu­
nos ambientes laborales, los terapeutas ocupacionales no se
ocupan de esta área en concreto.
La disfagia se define como la dificultad en la deglución. La
deglución es una secuencia de múltiples etapas que, cuando se
produce normalmente, lleva al bloqueo temporal de la abertu-

FIG. 25-21. Dinamómetro de pinza. (Cortesía del Instituto de

Rehabilitación de Chicago.)

ff”-----

, .-.-..'-i - ,-v -- v - i - .

• c.-r.^ví K- £ : % . * , = ' • v ‘ *

FIG. 25-20. Dinamómetro. (Cortesía del Instituto de Rehabilitación FIG. 25-22. Medición de la pinza lateral. (Cortesía del Instituto de
de Chicago.) Rehabilitación de Chicago.)
 CUADRO 25-11. RESULTADOS DEL EXAMEN DE LA FUERZA MUSCULAR DEL MIEMBRO SUPERIOR"

DEPARTAMENTO DE TERAPIA OCUPACIONAL DEL INSTITUTO DE REHABILITACIÓN DE CHICAGO

HABILIDADES FUNCIONALES/FUNCIÓN MOTORA
EXAMEN MUSCULAR MANUAL DE LOS MIEMBROS SUPERIORES
ISQMERO?/ ESPECÍFICO (1) Nombro:

Cenlro de rehabilitación ii:

Fecha Focha Fecha Fecha
Médico:

Abducción/rotación í Serrato anterior C5-7

MEDICIONES DEL RANGO ARTICULAR
.EJ eVac i ó c í o i|; pe r f 5 C2-1
II® 1KIIÍfj8i> KSS? P:rmpI
Aducción/descenso Trapecio inferior C2-4 Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha
Aducción Trapecio medio C2-5 < - Izquierda Derocha >
Aduc./rotación 1 Romboides C5

sis® ¡ ‘ ’ HOMBRO \ - - • • , , Flexión 0-180

:|Í8jí|f5n|^ C5-6 Extension 0-60
- C7-8 Abducción o-too

Jlftl Rolacion exlema 0-90 F

-Q
t.u
b,Ü ti cóíB n; h o rj^b'n i ai C5-6 I
Rotación inlema 0-70
Aduc. hor¡2.t Pectoral mayor (clavicular) C5-7 Abducci-.sn horiz. 0-90
Aduc. houz, Pectoral mayor (esternal) C7-T1 Aduccic-ii horiz. 0-15
' í- ^WpGÍtotift^

IfjpS Flexion 0-150

D
;!lÉSí JSSSiSSliSilttiilf®!! HiÉSálEll
Ül Supinación 0-80 ,"D

III® Pronacmn O-SO

Supinador largo C5-6

^ Ext s nil o isiís Flexión 0-00

SU§$a^
Sill Exlen.SK n 0-70 ra
Pronacion C6-T1 ■-IC'
Desviación cubital 0-30
' ' ' ML'NLCA Desviac.on radial 0-20

Flexor radial de! carpo C6-8 Flexión nmlacarpolalangica 0-50

Palmar largo C6-7 Flexión nierlalángica ’c»
0-00
1 ti.
Ext. Extensor radial largo del carpo ISSf Abducci m 0-70
Extensor radial corlo del carpoC6-7

Extensor cubital dot carpo C7-B

WiMMiilÉÉ

¡§8 Flexión MF 0-90

1 Extensión MF - Extensor común de los dedos
'fo!c
Extension MF 0-45
■XI
• trr
i,
2 “ C7-B •O'C
Flexión IFP 0-100 cr~
;c<í;
3
Flexión iFD 0-00
4

1 Flexión IFD - Flexor profundo de los dedos Flexión MF 0-90 o

ty#
2 “ C7-T1 Extension MF 0-45
3
Flexión IFP 0-100
4
Flexión ¡FD 0-90
1 Flexión IFP - Flexor superficial de los dedos

2 C6-8 Flexión MF 0-90

3 rs ■
Extensmn MF 0-45
'^313
4
Flexión IFP 0-100 fe
c.
1 Flexión MF lumbricales C8-T1
Flexión IFD 0-90 Í2?s
2 Lumbricales

3 Lumbricales Flexión MF 0-90 x¡ ,

4 Lumbricales ■o;
Extension MF 0-45
1 Aducción - Interóseo palmar Flexión IFP 0-100 8?
CIf
2 “ C8-T1 Flexión ID Q.go
3
FUHRZA PRENSIL
1 Abducción - Interóseo dorsal

2 “ C8-T1
F':cha Izquierda Derecha Norma
3

4
Prensión cilindrica
lilis _:................. -.^„
r

Flexión MF Flexor corto del pulgar C8-T1

Pinza en tres punios
Flexión IF Flexor largo del pulgar C8-T1

Extensión MF Extensorcorto del pulgar C7-8

Pinza lateral
Extensión IF Extensor largo de! pulgar C7-B

Abducción Abductor corlo del pulgar CB-T1

Prueba de las clavijas en
Abductor largo del pulgar C7-B ios 9 agujeros

Aducción Aductor del pulgar C8-T1

Oposición Oponente del pulgar C8-T1

Terapeula
Grado: N = normal; G = bueno; F = regular; P = pobre; T = grado mínimo; 0 = cero Fecha
385

Abrovialuras: RMA tango de movimiento aclivo; RMP, rango de movimiento pasivo; MF, melacarpolalánglca; IFD, inlertalángica dislal; IF inledalángira; IFP, inleilalángica proximal
«Reimpreso con autorización del Instílelo da Roliabilitaclón de Chicago. apumndp.

¡Slip!®!»:»

....Ti
386 UNIDAD SIETE: Evaluación en'terapia ocupacional
ra del tracto respiratorio en el instante en que el alimento o la
bebida pasa por la faringe y el esófaga La deglución puede pro­
ducirse por la iniciación cortical voluntaria o por un reñejo
suscitado de forma independiente de los centros cerebrales su­
periores (Miller, Groher, Yorkston y Rees, 1988). La deglución
tiene tres fases:
• Oraí: preparación del bolo o la masa de alimento masti­
cado.
• Faríngea: el bolo alimenticio es impulsado a través de la
faringe lejos de las vías aéreas.
° Esofágica: una onda peristáltica primaria impulsa el bo­
lo a través del esfínter esofágico inferior y hacia el es­
tómago.
La regurgitación nasal es un síntoma asociado con debili­
dad del mecanismo palatofaríngeo. La aspiración de alimento
o líquido por la tráquea es un síncoma frecuente en los casos
de deterioro neurológico de los músculos de la deglución. Cuan­
do hay dificultad en la deglución de alimentos sólidos es fre­
cuente la sensación de obstrucción.
Cuando se reconoce la disfagia o se registra un síntoma de-
<T¡Mri->rjn f») r-mmen nHnrcnr ln *ifjui<anre: hisrorin clíni­
ca compleca, la descripción del síncoma y de los síntomas aso­
ciados, el examen físico del sistema motor y sensitivo deglutorio
periférico, y estudios radiológicos funcionales (Avery-Smith,
2002; Avery-Smith, Rosen y Dellarosa, 1997). La evaluación
de cerapia ocupacional comprende el examen de:
° Estado mental.
• Fuerza de los músculos de la cara, la boca, el cuello y el
tronco.
• Sensibilidad oral.
• Reflejos primitivos.
° Mucosa intraoral.
° Adecuación de la deglución.
Registro de los resultados
Habitualmente, se usa un gráfico o un formulario para re­
gistrar la fuerza muscular. El cuadro 25-11 reproduce un formu­
lario de muestra para registrar los resultados del examen de la
fuerza de las extremidades superiores. El momento oportuno
para una reevaluación puede depender de la velocidad de re­
cuperación esperada, la duración de la permanencia en terapia
y los protocolos de la .institución. Los terapeutas deben tener
presente en todo momento que el centro de la terapia debe ser
el aumento de la función y no necesariamente un aumento en
el área componente de la fuerza.
Interpretación de los resultados
El examen muscular es solo una parte de la evaluación. Es
más importante el modo en que el terapeuta interpreta y hace
uso de la información. Este debe formularse las preguntas si­
guientes (Pedretti, 2001a): ¿El problema es de fuerza; de resis­
tencia o de una combinación de ambas? La resistencia es el nú­
mero de repeticiones de la-contracción muscular antes de la
fatiga. Si el problema es la resistencia, el terapeuta debe des­
tacar los movimientos repetitivos (a una contracción menos
que máxima) para aumentarla. ¿Los resultados de las evalua­
ciones están influidos por la alteración de la sensibilidad tác­
til o la propiocepción? ¿Cuál es el diagnóstico o el curso espe­
rado de la enfermedad? ¿Existe un período de recuperación
previsto? ¿Cuál es la progresión de la declinación? ¿Hay perío­
dos de exacerbación o de remisión?
El terapeuta debe evaluar el grado de debilidad, su distri­
bución y su patrón (p. ej., generalizada o específica). El dese­
quilibrio muscular entre agonistas y antagonistas sugiere el ti­
po de intervención (p. ej., ejercicios de resistencia, actividades
de asistencia activa, intervención ortósica). El terapeuta debe
coordinar el programa de tratamiento con otros profesionales
de manera que el momento oportuno y el tipo de citas'y obje­
tivos concuerden con otras intervenciones. :
¡^EXAMEN DE LOS REFLEJOS
“Un reñejo es una respuesta estereotipada e involuntaria a
un estímulo particular" (Mathtowetz y Bass Haugen, 1995;
pág. 170). Las respuestas reflejas se desarrollan in útero y son
claramente evidentes en el primer ano de vida. En el desarro­
llo normal, los reflejos espinales y del tronco encefálico primi­
tivos se vuelven gradualmente menos obvios, y las reacciones
de enderezamiento y equilibrio de un nivel más alto se vuel­
ven más evidentes (Agostinucci, 1997; Mathiowitz y Bass Hau­
gen, 2002; Preston, 2001). Una reacción es una respuesta es­
tereotipada y no obligatoria a un estímulo particular.
Después de una lesión o enfermedad del sistema nervioso
central, se pueden observar reflejos más exagerados. Una eva­
luación de los reflejos es necesaria para determinar el estado
de integración de los reflejos primitivos y de las reacciones de
enderezamiento y de equilibrio. Cuando se examinan los refle­
jos deben observarse los siguientes principios (Agostinucci,
1997; Mathiowitz y Bass Haugen, 2002):
® Los'reflejos y las respuestas deben examinarse en varias
posturas del desarrollo.
• Cualquier tensión puede liberar elementos de reflejos pos-
turales primitivos tanto en la población neurológicamen-
te normal como en aquella con trastornos neurológicos.
° Los pacientes que presentan trastornos neuromotores eró- •
nicos pocas veces muestran un reflejo postural primitivo;
en su forma pura; en general, los reflejos se combinan de;.'
modo que se aprecian elementos de varios reflejos en una
respuesta conduccual.
• Los reflejos se evalúan según la secuencia de desarrollo.
El siguiente esquema es un resumen-sucinto de los distin­
tos niveles de exarrien de ios reflejos:
° Reacciones primarias innatas: reflejos primitivos hallados
en recién, nacidos, que comprenden patrones totales de
flexión y extensión (cuadro 25-12).
• Reflejos de movimiento- automáticos: producidos . por los
cambios de posición de la cabeza en el espacio (cuadro
25-13).
® Reflejos a nivel medular: fásicos y básicos-para los patrones
motores de la movilidad (cuadro 25-14).
 CAPÍTULO 25- Evaluación de las habilidades de desempeño y los factores del paciente 387

CUADRO 25-12. REACCIONES PRIMARIAS INNATAS»

^Respuesta
¡m
Nacimiento - 3 meses Sostenido en posicion erecta Inclinar a la persona hacia Pasos rítmicos y alternantes
Reflejo de marcha
con cierto peso apoyado delante; presión de los pies
sobre los pies sobre la superficie de apoyo

Nacimiento - 3 a 4 Cualquiera -habitualmente en Presión en la palma o el lado Flexión de los dedos; prensión
Reflejo de prensión
decúbito dorsal cubital de la mano del oDjeto esnmuio
meses
Nacimiento - 2 mese Sentado o decúbito dorsal Pasar el dorso de una de las Flexión del brazo con
Reacción de colocación
manos del paciente contra la colocación de la mano sobre
parte inferior del borde de la parte superior de la mesa
una mesa o eí borde de un
cartón rígido
Nacimiento - 2 meses Cualquiera Estimulación de los labios, las Movimientos de succión y
Reñejo de succión
encías o la parte anterior de deglución
la lengua
Tocar o golpear hacia fuera en El labio inferior, la lengua yHa
Reflejo de búsqueda • Nacimiento - 4 meses Cualquiera
el ángulo de los labios o en cabeza se mueven hacia el
la mejilla estímulo

‘Datos tomados de Mathiowetz y Bass Haugen (1995); Barnes, Crutchfield y Heriza (1982).

CUADRO 25-13. REFLEJOS DE MOVIMIENTO AÜTOMÁTICO»

Rango de' edades PosiCTon para la prueba Estimulo - ^ i Respuesta -<

Reflejo ^

Semirreclinado o decúbito Caída de la cabeza hacia atrás Extensión o flexión y

De Moro Nacimiento - 5 meses
dorsal desde la posición de abducción de los brazos y
semisentado o ruido intenso separación de los dedos de
cerca de la cabeza la mano

Decúbito ventral, suspendido Extensión cervical pasiva o La espalda y las piernas se

De Landau 4-12 a 24 meses
en el espacio con apoyo activa extienden
debajo del tórax

Sentado o decúbito ventral Desplazamiento del cuerpo Extensión protectora de la

De extensión y defensa 6 meses - muerte
hacia delante, hacia los extremidad para resguardar
costados y hacia atrás (por la cabeza
separado)

■Datos tomados lie Mathiowetz y 8ass Haugen (1995); Barnes, Crutchfield. Henza (1982).

CUADRO 25-14. REFLEJOS MEDULARES»

Respuesta . •- r~_
Reflejo Rango de edades

Decúbito dorsal o sentado con Estimulación de la planta del Flexión incontrolada de la

De flexión y retirada
De extensión y empuje
De extensión cruzada
Nacimiento - 2 meses
la cabeza en posición pie pierna estimulada
intermedia; piernas
extendidas
Decúbito dorsal o sentado con Presión de una pelota contra Extensión incontrolada de la
Nacimiento - 2 meses
la cabeza en posición el pie o la pierna flexionada pierna estimulada
intermedia; una-pierna en
extensión y la otra
completamente flexionada
Decúbito dorsal con la cabeza Flexionar pasivamente la Extensión de la pierna
Nacimiento - 2 meses
. en posición intermedia; una ■ pierna extendida opuesta, con rotación
pierna en extensión y la interna y aducción de la
otra en flexión completa cadera

'Datos tomados' de Mathiowetz y Bass Haugen (1995); Barnes, Crutchfield, Heriza (1982).
 388 UNIDAD SIETE: Evaluación en terapia ocupacional

CUADRO 25-15. REFLEJOS A NIVEL DEL TRONCO ENCEFÁLICO0

Reflejo ^ Rango tie priad^s Posinon pard la prueb? ^ EstímuLo_ B|Ri|'|ues^l.Sd

Reflejo tonicocen/ical
asimétrico
Reflejo tonicocervical
simétrico
Reflejo laberíntico
tónico
Reflejo laberíntico
tónico en decúbito
dorsal
Reacción de apoyo
positiva
Reacciones asociadas
Nacimiento -4 a 6 meses
Nacimiento -4 a 6 meses
Nacimiento -4 a 6 meses Decúbito ventral con la cabeza
en posición intermedia
Nacimiento -4 a 6 meses Decúbito dorsal con la cabeza
Nacimiento -4 ,
Los movimientos
asociados son
normales durante toda
la vida cuando se
realizan actividades
extenuantes; las
reacciones asociadas
son reacciones tónicas
estereotipadas por las
cuaLes una extremidad
influye en la postura
de la otra extremidad
Decúbito dorsal o sentado, con
los brazos y las piernas
extendidos; los pacientes con
respuestas reflejas mínimas
pueden ser evaluados en
cuadripedestación
Sentado o en cuadripedestación
en posición intermedia
De pie, decúbito dorsal o
sentado
Cualquier posición
Girar pasiva o activamente la
cabeza 90° hada un lado
1) Rexionar la cabeza y llevar
el mentón hacia el tórax;
2) extender la cabeza
La posición para la prueba es
el estimulo
La posición para la prueba es
el estímulo
Hacer contacto firme de la
planta del pie contra el piso
o contra la base de la cama
y flexionar dorsalmente el
pie
Resistir cualquier movimiento
o hacer que el paciente
apriete un objeto con la
mano indemne
Aumento del tono extensor
de los miembros del lado
rostral y del tono flexor
del lado craneal
1) Flexión de los miembros
superiores y extensión
de los inferiores;
2) extensión de los
miembros superiores y
flexión de los inferiores
Flexión de las extremidades
o aumento del tono flexor
Extensión de tas
extremidades o aumento
del tono extensor
Extensión rígida del
miembro inferior por la
contracción conjunta de
los flexores y extensores
de la rodilla y la cadera
El movimiento usado como
estimulo será imitado por
la otra mano

'Datas de- Matinoweu: y Bass Haugen (1095); Barnes, Crutchfield y Herizs Í19S2).

CUADRO 25-16. REACCIONES A NIVEL DEL MESENCÉFALO0

Reflejo Rango de edades Posición para la prueba Estímulo Respuesta
Enderezamiento Nacimierito - 6 meses Decúbito ventral con brazos y Girar pasivamente la cabeza El cuerpo rota como un bloque
cervical piernas extendidos hacia un lado y mantenerla en la dirección hacia la cual
Enderezamiento del 2 meses - muerte Decúbito ventral, decúbito en esa posición se giró la cabeza
laberinto que actúa dorsal o posición vertical en La posición en decúbito La cabeza busca la posición
sobre la cabeza el espacio; se ocluye la ventral o dorsal es estimulo vertical en el espacio
visión de prueba; o se inclina
lateralmente el cuerpo en
posición vertical
Enderezamiento del 6 meses - 5 años Se coloca al paciente con los Estimulación asimétrica de los La cabeza toma una posición
cuerpo que actúa ojos tapados en decúbito órganos de presión sobre la vertical de manera que el
sobre la cabeza ventral y dorsal superficie corporal anterior rostro se orienta hacia la
superficie con la cual está
en contacto con el paciente
Enderezamiento dsl 6-18 meses . Decúbito dorsal con los brazos Girar pasiva o activamente la
cuerpo sobre el Rotación segmentaria alrededor
y las piernas extendidos cabeza hacia un lado del eje del cuerpo hacia la
cuerpo
dirección de la cabeza
 CAPÍTULO 25: Evaluación de [as habilidades de desempeño y los factores del paciente 389

CUADRO 25-17. REACCIONES CORTICALES"

Enderezamiento óptico 2 meses - muerte
Reacción de equilibrio Depende de la posición
para la prueba;
durante toda la vida
Decúbito ventral o dorsal
sobre un asiento acolchado
con la cabeza flexionada
lateralmente; los ojos
abiertos
Decúbito dorsal (7-8 meses);
decúbito ventral (5 meses);
cuadripedestarión (9-12
meses); sentado (6 meses);
arrodillado-parado (15
meses); de pie (15 meses)
Posición de ía cabeza en
relación con los reparos
anatómicos en el espacio
Hacer oscilar a la persona o la
superficie de apoyo lo
suficiente como para alterar
el equilibrio
La cabeza se coloca erecta en
el espado
Movimientos automáticos para
mantener el equilibrio,
enderezar ia cabeza y él
cuerpo; reacciones
protectoras

'Datos de Mathiowetz y Bass Haugen (1995); 8arnes, Crutchfield y Herirá (19S2).

° Reflejos a nivel del tronco encefálico: reflejos posturales es­
táticos que producen un cambio en el tono muscular de
rni-ln «•! cnerpn en rejoneen p. un cnmhio de la posición
de la cabeza en el espacio o en relación con el cuerpo, lo
que activa el sistema vestibular; dicho tono se mantiene
mientras subsista el estímulo (cuadro 25-15).
° Reacciones a nivel del mesenccfalo: permiten el desarrollo
de pautas motoras adquiridas en la maduración; las reac­
ciones de enderezamiento se integran en este nivel e in-
teractúan entre sí para lograr la relación normal cabeza-
- cuerpo en el espacio (cuadro 25-16).
° Reacciones corticales: son el resultado de la interacción efi­
ciente de la corteza cerebral, los ganglios basales y el ce­
rebelo (las reacciones de equilibrio se producen cuando
el tono muscular se normaliza; permiten la adaptación a
los cambios en ei centro de gravedad del cuerpo y com­
prenden la integración de aferencias vestibulares, visua­
les y táctiles) (cuadro 25-17).
Registro de los resultados
Se deben anotar la posición o posiciones del examen. Los
resultados habitualmente se registran si la respuesta es positi­
va o negativa. Se debe documentar la intensidad (es decir, la
velocidad de la respuesta y el grado de cambio) y la calidad (es­
to es, qué componentes de la respuesta están presentes y bajo
qué condiciones) de las respuestas.
Interpretación de los resultados
Las respuestas reflejas obligatorias, como ei dominio de un
reflejo postural, indican, una anomalía grave del sistema ner­
vioso central. La alteración de los centros integradores supe­
riores se manifiesta por la evidencia de un reflejo, pero no por
una dominación completa (Agostonucci, 1997; Mathiowetz y
Bass Haugen, 2002). Por ejemplo, una respuesta refleja débil-
serían los cambios de tono en las extremidades por oposición
al movimiento real. Esto no debe confundirse con los cambios
de tono en una condición neutra para el estímulo. Los proble­
mas con la integración refleja conducen a una menor segmen­
tación del tronco, la capacidad para realizar un movimiento
nisladn, la adaptación de los músculos al cambio postural v la
función de los músculos antigravitacionales y un mayor movi­
miento sinergista. La evaluación formal siempre debe estar
acompañada por la observación del modo en que los reflejos
afectan al desempeño motor y funcional. Por ejemplo, un re­
flejo tónico cervical asimétrico positivo puede interferir con el
cambio de decúbito de la posición dorsal a la ventral, debido
a la retracción escapular sobre la extremidad que está del lado
craneal (que impide atravesar el brazo) y la extensión del bra­
zo del lado rostral.
|] RESISTENCIA
La resistencia puede definirse como la capacidad para man­
tener una actividad dada en el tiempo. Se relaciona con la fun­
ción cardiopulmonar, biomecánica y neuromuscular (Asmus-
sen, 1979;; Farber, 1991a; 1991b; Lunsford, 1978; Trombly y
Podolski, 2002). La resistencia es una medida del vigor y la
adecuación, y puede verse comprometida por la inactividad, la
inmovilización, el descondicionamiento cardiorrespiratorio o
muscular y la disminución de la flexibilidad. La resistencia se
relaciona con la intensidad, la duración y la frecuencia de la
actividad. Puede comunicarse como un porcentaje de la fre­
cuencia cardíaca máxima, como el número de repeticiones en
ei tiempo o como ia cantidad de tiempo que se puede mante­
ner una contracción (Trombly y Podolski, 2002).
Resistencia cardiorrespiratoria
La resistencia cardiorrespiratoria la define ei American Co­
llege of Sports Medicine (1991) como “la capacidad para rea­
lizar ejercicios de intensidad moderada a alta, dinámicos, con
grandes músculos durante períodos prolongados” (pág. 39). La
resistencia cardiorrespiratoria depende de los estados funciona-
•les de los sistemas respiratorio, cardiovascular y musculoesque-
- iético. La captación máxima de oxígeno (VO,máx) es una me­
dida estándar de la resistencia cardiorrespiratoria.- Indica el
 390 UNIDAD SIETE: Evaluación en terapia ocupacionaL

CUADRO 25-18. VALORES EN MET PARA ALGUNAS ÁREAS DE DESEMPEÑO OCUPACIONAL"

¡gáSí
■^consumido’ " Nivel de ~T
j@SÉ|¡ll!f (mL/kg/nrin) actividad - cuidados personales- ^ dp juego y oció_ i _ s 3

1,5-2,0 4-7 Muy liviana, Comer, rasurarse, asearse, Trabajar en el escritorio; escribir Jugar a las cartas, coser,
mínima entrar y salir de la cama, a máquina; escribir tejer
vestirse, desvestirse, ponerse
de pie, caminar a 1 km/hora
2-3 7-11 Liviana Oucha con agua tibia; marcha Planchar; trabajo liviana en Andar en bicicleta a 8
a 2 km/hora madera; uso de cortadora de km/hora, jugar al billar, a
césped los bolos, al golf con un
carrito motorizado
3-4 11-14 Moderada Caminar a 5 km/hora Limpiar ventanas; hacer las Andar en bicicleta a 10
camas; limpiar el suelo; pasar km/hora, pescar de pie
la aspiradora; enladrillar; con botas altas,
ensamblar una máquina lanzamiento de herradura
4-5 14-18 Pesada Ducha en agua caliente; Rasquetear el suelo; pasar la Andar en bicicleta a 13
caminar a 5,5 km/hora azada; rastrillar hojas; hacer - km/hora, jugar tenis de
carpintería liviana mesa, dobles de tenis
5-6 18-21 Pesada Caminar a 6,5 km/hora Cavar en el jardín; excavar tierra Andar en bicicleta a 16
poco compacta km/hora, andar en canoa

el hielo o sobre ruedas a

15 km/hora
6-7 21-25 Muy pesada Caminar a 8 km/hora Excavar nieve; cortar madera Andar en bicicleta a 17,5
km/hora, esquiar cuesta
abajo por una colina
suave, esquí de travesía a
4 km/hora

'Datos de Ainsworth y col., 1998; Wilmore y Costíll, 1999.

mL/kg/min, mililitros por kilogramo de peso corporal por minuto.

volumen máximo de oxígeno que una persona puede captar y
utilizar durante el ejercicio y está relacionado con la capacidad
del equivalente metabólico máximo de esa persona. “Un equi­
valente mecabólico máximo (MET) es equivalente a una cap­
tación de oxigeno de 3,5 (mililitros por kilogramo de peso cor­
poral por minuto). Es convencional en el examen del ejercicio
expresar la VO,máx en MET (p. ej., la VO,máx de 35 [milili­
tros por kilogramo de peso corporal por minuto] es equivalen­
ce a 10 MET)” (pág. 16). Las mediciones de VO,máx requie­
ren un equipo complejo. Los terapeutas ocupacionales no están
calificados para efectuar estas determinaciones sin un entrena­
miento avanzado, pero pueden usar otros indicadores de resis­
tencia cardiorrespiratoria relacionados con la VO,máx y los ni­
veles de MET de actividad y las respuestas de la frecuencia
cardíaca a ía actividad.
Para medir los niveles de MET de las actividades, el tera­
peuta ocupacional puede'consukar una tabla especial, que in­
dica el número promedio de MET consumido para determina­
das actividades (cuadro 25-18). Estas tablas expresan los niveles
de MET que se han establecido mediante la investigación de
la fisiología del ejercicio; los valores de los niveles de MET co­
municados representan el número promedio de MET consumi­
dos por una persona de 75 kg. Las personas con exceso de pe­
so consumirán más MET y las personas delgadas consumirán
menos MET de los valores indicados para cualquier actividad
dada. Además, los niveles de MET varían con el estrés y con
las condiciones ambientales (American College of Sports Me­
dicine [ACSM], 1991). Por tanto, una cifra de la tabla de MET
representa solo un valor aproximado de gasto de MET para
cualquier actividad dada y debe ser comunicado como tal. Por
ejemplo, un terapeuta ocupacional puede comunicar que una
persona capaz de vestirse sin experimentar disnea o un aumen­
to de la frecuencia cardíaca de más de 20 latidos por minuto
podría tolerar actividades de 2,5 a 3,5 MET (Trombly y Po-
dolski, 2002).
Además de los niveles de MET, deben registrarse las res­
puestas específicas en la frecuencia cardíaca a la actividad. La
frecuencia cardíaca cuantifica la demanda fisiológica de una
actividad; en los individuos sanos, las frecuencias cardíacas
más altas corresponden a un mayor consumo de oxígeno. Es­
to no es válido para los pacientes con enfermedades cardio-
pulmonares, porque éstas interfieren en las respuestas fisioló­
gicas normales a la actividad (véase cap. 41). Las respuestas
de la frecuencia cardíaca a las actividades de intervención pue­
den estar relacionadas con la frecuencia cardíaca máxima co­
mo un porcentaje del máximo. En los mdividuos-que no pre­
sentan una enfermedad cardiopulmonar, la frecuencia cardíaca
máxima puede determinarse restando su edad de la cantidad
220 (220 - edad). En los pacientes con una enfermedad car­
diopulmonar se debe establecer la frecuencia cardíaca máxima
 CAPÍTULO 25: Evaluación de Las habilidades de desempeño y los factores del paciente 391
mediante una prueba de estrés de ejercicio realizada por un car-
diálogo (ACSM, 1991).
Resistencia biomecánica y neuromuscular
La resistencia neuromuscular biomecánica se refiere a la ca­
pacidad de un músculo o un grupo de músculos para mantener
una contracción en el tiempo. En el musculo normal, solo se
necesitan algunas de las unidades motoras disponibles en un
momento dado, puesto que las unidades activas y de reposo se
turnan “Sin embargo, si una persona sufre una contracción que
excede la contracción voluntaria máxima de un 15% a un 20%
del grupo muscular correspondiente, disminuirá el flujo sanguí­
neo a los músculos en actividad, lo que producirá un cambio
en el metabolismo anaerobio que limita la duración (Dehn,
1980, citado en Trombly y Podolski, 2002, pág. 132). El meta­
bolismo anaerobio puede causar la acumulación de ácido lác­
tico y la disminución de la velocidad de conducción hacia las
fibras musculares, lo que conlleva fatiga muscular, menor de­
sarrollo de tensión y una eventual incapacidad para sostener la
contracción (Basmajian y DeLuca, 1985). Las personas con es-
r ..-.-irr'i icr’ (!nr nvnnrnnPiir"10 fnfr?n rnilcC ’^r
más rápidamente que aquellas que tienen una buena resisten­
cia neuromuscular.
La resistencia estanca se refiere a la medida de las contrac­
ciones sostenidas. El examen isométrico mide cuánto tiempo es
posible mantener la tensión de una contracción voluntaria má­
xima por medio del uso de calibradores de esfuerzo, dinamóme­
tros y de un equipo isocmético. Normalmente, una persona pue­
de mantener el 25% de la contracción voluntaria máxima
- de 5 a 6 minutos, el 50% de ía contracción voluntaria máxima
de I a 2 minutos y el 100% de la contracción voluntaria máxi­
ma solo transitoriamente (Dehn y Mulhns, 1977; Minor, 1991).
Los pacientes evaluados deben conversar mientras realizan una
contracción isométnca para impedir que suspendan la respira­
ción y se produzca un aumento importante en la presión arte­
rial o una tensión adicional en el sistema cardiopulmonar.
Resistencia funcional clínica
Tal vez la información clínica más pertinente sobre la re­
sistencia muscular provenga del seguimiento del progreso de un
paciente mientras realiza un programa de intervenciones, en
lugar de comparar las puntuaciones con normas poblacionales.
Los terapeutas pueden evaluar y cuantificar el desempeño en
la resistencia aplicando los principios de la prueba cronome­
trada de repeticiones en una carga de trabajo submáxima. Otro
de los métodos consiste en medir el tiempo durante el cual los
pacientes pueden participar en actividades como vestirse o la­
bores domésticas livianas antes de necesitar un descanso. Para
evaluar los cambios en la tolerancia a la actividad, los terapeu­
tas pueden controlar la percepción que tienen las personas de
la intensidad con la que están trabajando o qué cansádos se en­
cuentran después de un tiempo dado en una carga de trabajo
especificada. Una escala aceptada es la Escala de Evaluación
del Esfuerzo Percibido de Borg (Rating of Perceived'Exertion
[RPE]), que varía desde nada de trabajo (0 en la escala) hasta
un trabajo sumamente intenso (10) (Brannon, Foley, Stan y
Black, 1993; Minor, 1991). Algunos estudios han demostrado
que la resistencia aumenta cuando se desempeñan tareas per­
sonalmente significativas en oposición a otras no tan signifi­
cativas para el paciente (Dolechek y Schkade, 1999). -
ÍCOORDINACIÓN GRUESA
La coordinación es la actividad conjunta de muchos mús­
culos en patrones y secuencias delicadas de movimiento. El mo­
vimiento coordinado se caracteriza por ritmo, tensión muscu­
lar apropiada, tono postural, refinamiento del número mínimo
de grupos musculares necesarios para producir el movimiento
deseado y equilibrio. La coordinación es una respuesta automá­
tica controlada fundamentalmente a través de la retroalimen-
tación sensitiva propioceptiva. La retroalimentación visual y
táctil, el esquema corporal y la capacidad para juzgar y mover
el cuerpo a través del espacio también afectan a la coordina­
ción global (Mathiowetz y Bass Haugen, 2002; Preston, 2001).
Incoordinación es un término amplio para los movimientos
extemporáneos, desiguales o imprecisos. Muchos tipos de lesio­
na prnHnrir rrp^rnmos de coordinación. Las lesio­
nes cerebelosas, las enfermedades musculares o de los nervios
periféricos, las lesiones de la columna posterior de la médula
espinal y las lesiones de la corteza frontal o poscentral pueden
causar mcoordinacion.
El terapeuta ocupacional evalúa aspectos de ia coordina­
ción que parecen interferir con ia función usando pruebas es­
tandarizadas y observación clínica. El neurólogo o el psiquia­
tra habitualmente realizan el examen neurológico. El
fisioterapeuta evalúa la coordinación en cuanto se relaciona
con la movilidad. La terapia ocupacional yla fisioterapia pue­
den complementarse en la medida en que valoran de qué mo­
do la coordinación gruesa afecta a la movilidad funcional, co­
mo ponerse de pie ante un lavabo para proceder a lavarse la
cara y la boca, preparar la comida, ducharse y muchas otras ac-
tividades*táe la-vida diaria (Mathiowetz y Bass Haugen, 2002;
Preston, 2001). Existen vanas pruebas estandarizadas para eva­
luar la coordinación (cuadro 25-19).
Disfundón cerebelosa
Los tipos de disfunción cerebelosa y los métodos para eva­
luarlas se analizan en esta subsección. El temblor intenciona/ apa­
rece durante el movimiento-voluntario, es menos manifiesto o
esta ausente durante el reposo, y se intensifica al concluir el
movimiento. Para evaluar este trastorno, el terapeuta solicita
al paciente que toque alternativamente su nariz y luego el de­
do del terapeuta, que éste pone delante del paciente en distin­
tas posiciones. El temblor también puede observarse durante el
desempeño de actividades dianas o durante la prueba dedo-de­
do. Similar a la prueba índice-nariz, se solicita a los pacientes
que toquen uno de los dedos del examinador y luego otro co­
locado a cierta distancia. La distancia y los puntos blanco se
cambian a medida que el terapeuta observa el grado de tem-
.blor, la velocidad de la respuesta y la tasa de éxito.
■ La disdiadococinesia es la disminución de la capacidad para
realizar suavemente movimientos alternantes rápidos. Las pnie-
 392 UNIDAD SIETE: Evaluación en terapia ocupacional

CUADRO 25-19. PRUEBAS ESTANDARIZADAS DE COORDINACIÓN MOTORA GRUESA0

Prueba ' - Rango de edades Descripción ' " “ > «• -

Prueba de Eficiencia Motora de • 4,6-14,5 años Evalúa la coordinación gruesa y fina, la destreza, la velocidad de
Bruininks-Oseretsky (Bruininks- las extremidades superiores, el control visuomotor, la corrida de
Oseretsky Tests of Motor Proficiency) la fuerza muscular, el equilibrio
Escala de Desarrollo Motor de Lincoln- 6-14 años Evalúa 36 tareas motoras (p. ej., pararse en un pie, marcar ritmos,
Oseretsky (Lincoln-Iseretsky Motor caminar hacia atrás), velocidad de movimiento y coordinación
Development Scale) ojo-mano
Evaluación para Preescolares de Miller Preescolares Evalúa 27 ítem (p. ej., caminar en línea, marchar, prueba mano-
(Miller Assessment for Preschoolers) nariz) y evaluación de motriddad gruesa
Detección sistemática Neurologies 5 años-adultos Evalúa la integración neurológica (atención, equilibrio,
Rápida (Quick Neurological organización espacial, velocidad y ritmo del movimiento,
Screening Test) planificación motora, coordinación)
Prueba de Deterioro Motor (Test of 5-14 años Evalúa los déficit motores (equilibrio estático y dinámico, destreza
Motor Impairment)
manual, velocidad del movimiento, coordinación ojo-mano,
capacidad para resolver problemas)

‘Datos de F,irber (2991a).

;• has consisten en hacer que el pacience supine y prone el ante­
brazo, flexione y extienda el codo y cierre y abra la mano. Otras
i pruebas son la rotación alternada de los brazos completamen-
¡ te extendidos y el golpeteo de ia mesa con los dedos extendí-
j aos. Estas pruebas se realizan hilateralmente y el terapeuta ano-
[ 12 número de alternaciones en un período de tiempo dado
I y cualquier diferencia entre las extremidades.
| La dismetna es la incapacidad para controlar la longitud del
^ músculo, lo cual conduct a un defecto en la aparición de la
í distancia de un objeto. Se usan para evaluarla las pruebas ín-
, dice-nam y dedo-dedo. Desde el pumo de vista funcional, ías
; personas pueden golpearse el rostro cuando intentan peinarse
i o extienden excesivamente su brazo cuando intentan tomar el
i peine del tocador.
^ La disincrgia es una descomposición del movimienco. La
falta de acción sinérgica entre agonistas y antagonistas pro-
t uuce movimientos en sacudidas. La dismergia puede obser-
> varse en c4 movimiento alternante, las pruebas índice-nariz y
? dedo-dedo.
; marcha aiáxica con írecuencia es inestable y con una
i base amplia; el paciente tiene tendencia a desviarse o caer ha-
h cÍa el ladu de ia lesión. El terapeuta lo observa cuando el pa-
cíente camina o puede solicitarle que camine y gire rápida-
mente o camine sobre los talones o ios dedos a lo largo de una
? línea recta.
^1 jenúmenu de rebote de Hohnes es la falta de un reflejo de
I control para detener un movimiento y evitar golpear algo en
^1 trayecto de ese movimiento. Para efectuar la prueba, el e;:a-
minador opone resistencia a la flexión del codo en el antehra-
t -o e inesperadamente libera la resistencia; la mano de la per-
I sona puede.golpear su propio tórax, el hombro o el rostro si no
j. puede controlar ei movimiento.
La hipoton/a es la disminución del tono muscular y la me*
, ñor resistencia al movimiento pasivo por ia pérdida de la in­
fluencia facilitadora dei cerebelo sobre el reflejo de estiramien­
to. El terapeuta puede observar la hipotonía clínicamente y
: realizar un estiramiento rápido.
Disfunción de las columnas posteriores
En esta subsección se analizan los tipos de dísfunción de las
columnas posteriores y los métodos para evaluarlas. En esta for­
ma de ataxia, la marcha con una base amplia es el resultado de
la pérdida de la propíocepción. La capacidad del paciente pa­
ra autocorregirse mediante la compensación visual cuando mi­
ra el suelo y ia colocación de sus pies diferencia la disfunción
de las columnas posteriores de ia disfunción cerebelosa. Ei sig­
no de Romberg es la incapacidad para mantener el equilibrio
con los pies juntos y los ojos cerrados. En ei déficit de las co­
lumnas posteriores, la dismetría en la prueba índice-nariz se
exacerba con ios ojos cerrados.
Disfunción de ios ganglios basales
Los tipos de disfunción de los ganglios basales y ios méto­
dos para evaluarlas se analizan a continuación. La ¿uecosis es un
trastorno caracterizado por movimientos lentos, reptantes, de
torsión, continuos e involuntarios, sobre todo del cuello, el ros­
tro y las extremidades. Estos movimientos no están presentes
durante el sueño. Los músculos pueden tener un tono aumen­
tado o disminuido. El terapeuta debe observar el compromiso
proximal o distal, las extremidades afectadas, el patrón de los
movimientos, asi como qué estímulos aumentan o disminuyen
los movimientos anormales.
La disLoma es una forma de atetosís que produce movimien­
tos de torsión del tronco y los músculos proxima-les de las ex­
tremidades, posturas distorsionadas y espasmos en torsión. Los
movimientos coreijormes son irregulares, sin propósito, amplios,
rápidos, en sacudidas y disrítmicos. Los músculos están hípotó-
nicos. Puede aparecer corea durante ei sueño. El hemibaiismo
es una corea unilateral rara que comprende movimientos de
lanzamiento violentos, forzados y súbitos de las extremidades
de un lado del cuerpo.
Los temblores de reposo se detienen al iniciar el movimien­
to voluntario, pero se reanudan durante la fase- de sostén de
 CAPÍTULO 25: Evaluación de las habilidades de desempeño y los factores del paciente 393
una tarea motora, sobre todo cuando el paciente está cansado
o su atención disminuye. Un ejemplo es ei temblor de los de­
dos de las manos en "cuenta monedas”, que se observa en el
parkinsonismo. Bradicinesía significa escasez de movimiento.
Los movimientos automáticos, como el balanceo del brazo du­
rante la marcha v las expresiones faciales, están disminuidos
(Copperman y col., 2002).
I CONTROL POSTURAL
Antes de la evaluación del control postura!, eí terapeuta
necesita realizar un examen de la postura. La postura es el re­
sultado de las posiciones de todas las articulaciones del cuerpo
en un momento dado. Es la posición estática adoptada por cual­
quier parre del cuerpo o por el cuerpo en general que requiere
esfuerzo muscular (Brooks, 1986; Fnrber, 1991a, 1991b; Ken­
dall y col., 1993). En términos kinesiológicos, ei terapeuta de­
be evaluar la alineación y las curvaturas del raquis, la pelvis,
el tronco, la cabeza, el cuello y la postura de las extremidades
pie, de sentado y reclinado, si fuera necesario. Existe una bue­
na alineación corporal cuando ei centro de gravedad de cada
segmento corporal se localiza sobre la base de apoyo del cuer­
po. Los problemas estructurales y los déficit de fuerza muscular
o los desequilibrios pueden tener un efecto mecánico sobre el
control postural.
La adaptación postural se refiere a la capacidad del cuer­
po para conservai el equilibrio de forma automática y mante­
nerse erguido durante las alteraciones en la posición y las exi­
gencias para la estabilidad (Woodson, 2002). Existen varios
requisitos para el control postural ‘‘normal”. Los individuos de­
ben ser capaces de (Gilfoyle, Grady y Moore, 1981):
CUADRO 25-20. EXÁMENES PARA EL CONTROL POSTURAL
Examen , ; .. . J
Prueba de organización sensorial
(Sensory Organization Test, SOT)
Pruebas clínicas para la integración
sensorial y el equilibrio (Clinical Testing
for Sensory Integration and Balance)
Alcance funcional (Functional Reach)
Evaluación del equilibrio y de la marcha
de Tinetti (Tinetti's Balance and Gait
Evaluation)
Escala de equilibrio de Berg (Berg Balance
Scale)
Prueba de los límites de la estabilidad
(Limits of Stability Test)
Examen sensitivomotor de Fugl-Meyer
(Fugl-Meyer Sensory-motor Assessment)
Véase et Apéndice A para el autor, el origen y [a descripción de los exámenes.
* Producir movimiento a través de un rango suficiente en
el tronco y las extremidades.
Diferenciar las partes del cuerpo entre sí (p. ej.r rotar la
cabeza independientemente de los hombros).
* Detener y mantener el movimiento en el rango medio
para estabilizar contra la gravedad, lo que es fundamen­
tal para el movimiento transicional.
° Distribuir ei tono postural normal en los segmentos cor­
porales para sostener el movimiento.
° Funcionar simétricamente.
Una diricultad para identificar los determinantes especí­
ficos de los déficit del equilibrio es que la actitud de equili­
brio puede estar influida por los sistemas somatosensitiivo
(propioceptivo, cutáneo y articular), visual y vestibular. Pue­
den producirse déticit en el control de! equilibrio durante al­
teraciones esperadas e inesperadas, ajustes pastúrales volun­
tarios o ajustes posturales que preceden a movimientos
voluntarios de las extremidades. Las conclusiones válidas so-
J-rf. i -v- •] 1 , ........... t, , (. ,.r
rencien entre los trastornos que modifican las aferencias sen­
sitivas (DiFablo y Badke, 1990).
El terapeuta debe anotar todas las observaciones clínicas
sobre la capacidad del paciente para adquirir y mantener las
siguientes posiciones del desarrollo: decúbito ventral, decú­
bito dorsal, sentado, reptar, de pie y marcha, examinando las
respuestas automáticas en los planos corporales sagital, fron­
tal y transverso. El equilibrio durante distintas actividades
funcionales como asir objetos de cocina, atarse los zapatos y
ducharse también debe ser registrado. Existen varios instru­
mentos de evaluación clínica del control postural (cuadro
25-20).
Descripción . . ............................................................... ^
Define seis condiciones o ambientes sensoriales diferentes para medir la oscilación
postural, evalúa la influencia de la visión y la información sensitiva somática y
vestibular
Se usa una superficie de gomaespuma para interferir la sensibilidad somática; se aplica
_ un obstáculo visual con líneas para impedir la visión; mide la capacidad para
mantener el equilibrio bajo seis condiciones
Mide la distancia entre el alcance anatómica y el alcance máximo sin* deslizamiento
Se solicita al paciente que realice distintas tareas (p. ej., que pase de la posición de
sentado a la _de pie y que deambule); tiene alto valor predictivo para ancianos
débiles con riesgo'de caídas
Se solicita al paciente que complete 14 tareas diferentes; cada tarea recibe una
puntuación usando una escala de cuatro-puntos
-EU-pariente,permanece de-pie y se calcula un^eentro de gravedad computerizado; el
paciente voluntariamente se, desplaza el peso hada una serie de objetivos; se'
controla la suavidad y la precisión de los movimientos posturales
La subprueba de equilibrio mide La cantidad de asistencia y el tiempo tolerado durante
el equilibrio estático .de_pie y las reacciones de inclinación
394 UNIDAD SIETE: Evaluación en-terapia ocupacional

y liberación, patrones de prensión, habilidades de escritura y

fcOORDINACIÓN FINA Y DESTREZA
La coordinación, puede definirse como la acción delicada
y armónica de grupos de músculos que trabajan juncos para
producir el movimiento deseado. La descresa es un cipo de
coordinación fina que habitualmente se evalúa en las extre-
midades superiores. Existen varias pruebas estandarizadas que
evalúan aspectos de la destreja, como velocidad en la mani­
pulación de los objetos, precision del movimiento, prensión
poscura de la mano (Cooper, 2002; Preston, 2001). Estas prue­
bas suelen ser realizadas con el paciente sencado y con el bra­
zo apoyado. Sin embargo, es imporcance observar el funcio-
namienco mocar fino en discintas posiciones, con el brazo
soscenido y no sostenido, como sucede en las actividades de
la vida diaria. Las careas funcionales, por ejemplo, abrochar­
se, usar cijeras, manipular monedas y escribir, deben ser ob­
servadas para determinar la facilidad, la precisión y la opor-
cunidad dei desempeño. Las pruebas que se enumeran en el

CUADRO 25-21. PRUEBAS DE COORDINACIÓN DE LA MOTRICIDAD FINA

j" 1 rr; . -i-*' 1 j - ! 4 -¡A" 1 m
Evaluación de La destreza - **. Descnpqorry características j .. t n^-. ~

prueba de destreza con piezas pequeñas de Crawford • Mide la coordinación oculomanual y la manipulación de herramientas
(Crawford Small Parts Dextenty Test) manuales pequeñas
® Diseñada para adolescentes y adultos
« Usa alfileres, collares, tornillos, pinzas, destornillador
o Se cronometra al paciente en tareas como introducir con pinzas un lápiz
en el agujero de una lámina de metal colocarse un collar, enroscar

Evaluación de la prensión del desarrollo de Erhardt
(Erhardt Developmental Prehension Assessment)
Prueba de destreza fina (Fine Dexterity Test)
Prueba del clavijero con surcos (Grooved Peg Board
Test)
Descripción y nombre de la prueba (Description and
Test name)
Prueba del clavijero de Purdue (Purdue Peg Board
est)
Prueba de la caja y los bloques (Box and Block
Text)
Prueba del clavijero de nueve agujeros para la
o Mide los componentes y las habilidades del desarrollo de la función
manual
• Diseñada para edades comprendidas entre el nacimiento y los 6 años
• Usa distintos objetos (p. ej., maletín, balde de plástico, martillo de
juguete, llave, cuentas, lata, pelota de goma, anillos apilados) para
medir las habilidades de prensión, reflejos y manipulación
• Evalúa tos movimientos finos de los dedos en los adultos
« Mide la coordinación oculomanual y la destreza de los dedos
• La persona coloca clavijas con surcos en un clavijero de 25 agujeros en
posiciones aleatorias
• Mide la velocidad de la coordinación oculomanual y la coincidencia de
colores para todos los grupos de edades
• Mide los movimientos de brazos, manos y dedos y la destreza de los
dedos
« Normatizada para adultos y niños de 5-15 años, 11 meses
• El paciente coloca clavijas en el clavijero; arma clavijas, arandelas y
collares
• Evalúa la destreza manual
• Normatizada para niños de 7-9 años, adultos y adultos con deterioro
neuromuscular
« El paciente recoge un cubo a la-vez y lo ubica en el compartimiento
correspondiente
8 Mide la destreza fina

Coordinación Motora Fina (Nine Hole Peg Test of
Fine Motor Coordination)
Prueba de la función manual de Jebsen-Taylor
(Jebseb-Taytor Hand Function Test)
Prueba de la velocidad de manipulación de
Minnesota (Minnesota Rate of Manipulation Test) .
® Normatizado para adultos de más de 20 años
• Puntaje cronometrado para colocar nueve-clavijas de 3 cm en un tablero
de 12,5 cm x 12,5 cm y para retirarlas
• Evalúa las capacidades funcionales
• Las subpruebas incluyen escritura, volver naipes, recoger objetos
pequeños, alimentación simulada, apilar piezas de juego de damas y
objetos livianos y pesados
• Mide la destreza _
• Evalúa la colocación, el giro, el desplazamiento, el giro y la colocación
con una mano, y el giro y la colocación de cubos redondos con dos
manos

Véase el Apéndice A para el autor, et onqenzy4as descripciones de los exámenes.

 CAPÍTULO 25: Evaluación de .las habilidades de desempeño y los factores del paciente 395
cuadro 25-21 pueden emplearse para identificar dificultades
especificas, de la destreza y controlar el progreso de una for­
ma más estandarizada.
Registro e interpretación de los resultados
La observación de las capacidades funcionales puede regis­
trarse directamente en la evaluación inicial. Los resultados de
las pruebas estandarizadas deben anotarse según las normas par­
ticulares de cada prueba.
La irregularidad en la velocidad del movimiento, la fuerza
excesiva, la secuenciación incorrecta y los movimientos correc­
tivos rápidos pueden indicar trastornos de la coordinación. Las
puntuaciones en las pruebas estandarizadas de destreza por de­
bajo de las normas también señalan problemas con la coordi­
nación motora fina. La determinación de las causas dei proble­
ma conduce a un plan de intervenciones. Varias consideraciones
deben incluir déficit sensitivos, específicamente déficit propio-
cepcivos, problemas con el esquema corporal, coordinación de
músculos agonistas y antagonistas y capacidad para juzgar con
precisión el espacio; las lesiones cerebelosas, de la médula es­
Percepción y cognición
KATHLEEN M. GOLISZ
JOAN PASCALE TOGLIA
¿Por qué evaluar las fundones cognitivo-perceptivas?
Definición del objetivo de la evaluación
Determinación de la presencia de trastornos y establecimiento
de líneas basales para el cambio
Evaluación para guiar la intervención
Medición del cambio y resultados de la rehabilitación
Consideración de los contextos de desempeño
Rol de la terapia ocupacional en el equipo multidisdplinario
Evaluadón de habilidades espedficas de proceso
cognitivo-perceptivas
Orientación
Introspección y conciencia
Atención
Procesamiento visual
Inatención unilateral
Planificadón motora
Memoria
Funciones ejecutivas, de organization y. de. resolución de
. problemas
Factores que pueden afectar a la evaluación
Factores psicosociales
pinal, de ias columnas posteriores, cerebrales frontales y pos­
centrales también afectan a la coordinación. Nuevamente, él
centro de la intervención debe ser ías implicaciones funciona­
les del déficit de desempeño (Preston, 2001).
¡C onclusión
La evaluación es un proceso progresivo para recoger da­
tos, formular hipótesis, y guiar las decisiones- clínicas. Aun­
que es importante conocer la mecánica, como los protocolos
de realización y las connotaciones diagnósticas, la evalua­
ción es algo más que una mera recopilación de información
técnica. El ámbito actual de asistencia de la salud necesita
que la evaluación proporcione una visión general y que se
establezcan las prioridades sobre la base del modo en que los
trastornos afectan al desempeño ocupacional. El terapeuta
ocupacional debe integrar la información y centrarse en los
problemas de desempeño que son de interés fundamental pa­
ra el paciente y que tienen eí máxiiíio peso en las ocupacio­
nes deseadas.
Trastornos del lenguaje
Trastornos sensoriales
Interpretadón y documentadón de los resultados
Las diferencias en el propósito de la evaluación se reflejan en
la documentadón
Relación de los resultados con la función
Establecimiento de los objetivos
Conclusión
I ¿POR QUÉ EVALUAR LAS FUNCIONES
8 COGNITIVO-PERCEPTIVAS?
"Pensar, recordar, razonar y comprender el mundo que nos
rodea es fundamental para llevar a cabo ías actividades de la
vida diaria" (Unsworth, 1999, pág. 3). La cognición consiste
en procesos interrelacionados, que incluyen las capacidades de
percibir, organizar, asimilar y manipular información para que
ei individuo pueda procesarla, aprender y generalizar (Abreu y
Toglia, 1987). Los trastornos cognitivos se observan como re­
sultado de problemas del desarrollo o dél aprendizaje, trauma­
tismos o enfermedades cerebrales, disfunción psiquiátrica o
trastornos socioculturaíes (American Occupational Therapy
Association [AOTA], 1999). Esos trastornos pueden conducir
a limitaciones importantes en actividades de todos los aspec­
tos vitales: actividades de la vida diaria, actividades instrumen-
 398 UNIDAD SIETE: Evaluación en terapia ocupacional
cificar deterioros cognicivo-percepcivos que interfieren con el'
desempeño eficaz en las tareas. La Evaluación Neuroconduc-
tual de las Actividades de la Vida Diaria de Terapia Ocupado-
nal ÍOT'ADL Neurobehavioral Evaluation [A-ONE]) de Ar-
nadottir í 1990) utiliza el análisis de la actividad para relacionar
los resultados de la evaluación de ias actividades de la vida dia­
ria de terapia ocupacional con deterioros neuroconductuales
específicos y para crear una hipótesis sobre la legalización de
la disfunción cerebral. Por ejemplo, la actividad de ponerse una
camisa se analiza para detectar posibles deterioros conduccua­
les de dificultades con ías relaciones espaciales, inatención es­
pacial o corporal unilateral, problemas de comprensión, apra-
xin ¡deatoria o ideomotora, agnosia táctil, alteraciones en ía
organización y la secuenciación, deterioros de la atención y de­
terioros mocivacionnles.
La Evaluación de las Habilidades Motoras y de Proceso (As-
¿esímenr of Motor and Process Skills [AMPS]) mrentn anali­
zar con más profundidad las habilidades de proceso involucra­
das en ei desempeño de las actividades funcionales (Fisher.
1993a, 1993b). Las habilidades ele proceso -como la capacidad
ciar, organizar y concluir- se evalúan través de su desempe­
ño en actividades funcionales.
Las tareas funcionales requieren la integración de distintas
habilidades de desempeño, de modo que puede resultar difícil
aislar problemas específicos que interfieren en la función. Es­
tos exámenes tienden a identificar amplias áreas de fuerzas y
debilidades cognicivas y perceptivas ai descubrir los orocesos
subyacentes que contribuyen a ía dificultad para desempeñar
tareas ¡uncionales. Es posible que los trastornos cognitivos su­
tiles no sean tan fácilmente reconocibles en las actividades fa­
miliares. Las evaluaciones funcionales que simulan el desem­
peña se estructuran por su misma naturaleza y es posible que
no predigan el desempeño en contextos naturales, en los que
ia persona tiene que establecer metas, planificar, iniciar, de­
sempeñar, resolver problemas y auiocontrolar su desempeño.
Las situaciones nuevas e imprevisibles que surgen en ambien­
tes del mundo real requieren habilidades connitivo-percepcívas
de un nivel superior, difíciles de captar en los ambientes de tra­
tamiento. En los ambientes hospitalarios es posible que el te­
rapeuta ocupacional no pueda crear una verdadera simulación
de un ambiente del mundo real. De cal modo, un enfoque de
Padente
eCapacidad estructural
«“Estrategias de procesamiento y '
comportamientos
•Conrienria/metacognirión
°Características individuales
(conocimiento, motivación,
emociones, personalidad, estilo de
competición, experiencia)
• Ambiente/contexto v,
•Interacción'social (p.. ej., indicaciones)
“Físico ,
■“Múltiples contextos
«■Cultural
«familiaridad-y -carácter predecible- •
abajo hacia arriba puede identificar deterioros cognitivo-per-
ceptivos potenciales que deben ser evaluados mejor en las con­
diciones del mundo real.
Evaluadón para guiar la intervención
Si se concepcualizan cognición y la percepción en térmi­
nos de subhabilidades distintas organizadas por jerarquía, ía
idencificación de déficit específicos proporciona un fundamen­
to para la intervención. La intervención traca deterioros cog­
nitivos específicos y no resalta la calidad del desempeño del
paciente o los patrones de fracaso entre varias pruebas. Por
ejemplo, el paciente puede desempeñarse mal en las evaluacio­
nes de ías habilidades de figura-fondo y de construcción por
una cendencia a una atención exagerada a los decalles. En es­
te enfoque de la evaluación, se diagnostica que la persona pre­
senta un deterioro canto en la praxia de figura-fondo como
construccionaí, aunque la causa del fracaso parece ser la misma.
En el ambiente clínico, los cerapeucas pocas veces ven deterio­
ros cognicivos aislados. Los problemas cognitivos se superponen
” e<u-ín inrerrehrinnndnc. In one crmd'tce* ni <~iiecnnnnTruenrn
de aplicar un enfoque reduccionista ai proceso de evaluación
(Toglia y Golisz, 1990).
En los enfoques funcionales, la información sobre el grado
de asiscencia requerido para desempeñar una carea es suficience.
La mayoría de los exámenes funcionales estandarizados que se
emplean en circunstancias de discapacidades físicas se centra ha-
bitualmente en la magnitud de la ayuda física necesaria para rea­
lizar la actividad. Algunas evaluaciones funcionales pueden con­
tribuir con información .concreta de problemas potenciales de
seguridad y la necesidad de sugerencias o de asiscencia.
Toglia (1998, 2001) ofreció una perspectiva distinca ai des­
cribir la disfunción cognitiva como el uso ineficience de las es-
cracegias de procesamienco. Las escracegias de procesamiento
son pequeñas unidades de comportamiento que aumentan el
procesamiento de*la información y contribuyen a la eficacia y
la eficiencia del desempeño ocupacional (Toglia, 2001). Este
marco de trabajo lleva a que la cognición sea conceptualizada
en cénninos de la interacción dinámica enere la persona, ia ac­
tividad y el contexto (Toglia, 199S, 2001). La figura 25-23
muescra los componentes del Modelo ínteraccional Dinámico
de Toglia (1991b, 1998), que sugiere que, para conocer la fun-
Tarea
«Número de ítem
.°Complejidad FIG. 25-23. Modelo de
«Familiaridad interacción dinámica (Tomado de
0Disposición Toglia, J.P.,-1998). Un enfoque
“Movimiento' intencional dinámico de la
rehabilitación cognitiva. £n
N. Katz (Ed.). Cognition and
occupation in rehabilitation
(págs. 5-50). Beshesda, MD:
American Occupation Therapy
Association. Reproducido con
autorización.
 CAPÍTULO 25: Evaluación de tas habilidades de desempeño y Los factores del paciente
ción y ia disfunción cognitivas, el terapeuta debe analizar la in­
teracción entre, los parámetros de la actividad, el contexto y la
persona (es decir, las estrategias de procesamiento interno, las
capacidades de autoconciencia y las características personales).
La autoconciencia comprende canto el conocimiento de las
propias capacidades cognitivas como la capacidad de controlar
el desempeño de las actividades cognitivas por niedio del reco­
nocimiento y la corrección de errores y la regulación del desem­
peño de las actividades. La cognición no se considera como
una construcción estática, sino como una interacción dinámi­
ca enere los mundos interno y externo. Este marco de trabajo
conceptual conduce a los terapeutas ocupacionales a usar ei en­
foque de la evaluación interaccional dinámica y un enfoque de
intervención dinámica, como el Enfoque Multicontextual de
Toglia (1998) (véase cap. 30, Sección 5).
La evaluación dinámica comprende un análisis de las estra­
tegias empleadas en ei desempeño de las actividades y ías con­
diciones que influyen en el desempeño. Las funciones cogniti­
vas deficientes representan áreas de debilidad y vulnerabilidad.
La medida en la que se observan los síntomas (y ías estrategias
la actividad y del contexto en el que se realizan.
La evaluación dinámica vá más allá de la observación del
desempeño. Investiga la capacidad de una persona para apren­
der ciertas tareas e identifica las condiciones que facilitan ese
aprendizaje. Durante los exámenes estandarizadas estáticos, la
respuesta de! paciente a los ítem de la prueba la puntúa el te­
rapeuta sin hacer intento alguno de intervenir; sin embargo,
durante la evaluación dinámica el terapeuta interviene para
cambiar, guiar o mejorar el desempeño al proporcionar claves
graduadas o modificaciones de la actividad (Tzuriel, 2000). El
objetivo no es la comparación normativa o el diagnóstico de
disfunción, sino descubrir lo que la persona es capaz de hacer
con ayuda o en condiciones favorables. Esto puede ser útil pa­
ra predecir la respuesta al tratamienco y para discriminar dife­
rencias en las capacidades no identificadas normalmente cuan­
do se emplean métodos convencionales (Toglia, 1998).
El potencial de aprendizaje de una persona se evalúa me­
diante el-estudio de la respuesta a las señales: ¿La persona de­
tecta los errores? Si se puntualizan los errores, ¿mejora el de­
sempeño? ¿Qué sucede si el terapeuta conduce la atención del
paciente a un componente particular de la evaluación? Si se le
proporciona una estrategia para abordar la actividad, ¿puede
mejorar el desempeño? Para usar eficazmente las estrategias, el
paciente debe tener conciencia de sus habilidades actuales, po­
der evaluar el nivel de dificultad de las accividades y recono­
cer la necesidad de usar una estrategia. Luego ha de elegir la
estrategia apropiada y controlar su eficacia.
El uso de estrategias por parte de los pacientes se investiga re­
curriendo a técnicas de entrevista clínica que reflejan o repiten
sus respuestas para aclararlas o que presentan una hipótesis para
su verificación. Este cipo de entrevista pone en evidencia el esti­
lo y las estrategias cognitivas de los pacientes (Toglia, 1989a).
Toglia (1998) describió un proceso sistemático de señales
usado en un examen interaccional dinámico que pasa de las-
señales generales a las específicas. En esta secuencia, se pue­
de indicar primero que los pacientes controlen sus respuestas.
A continuación, el terapeuta podría proporcionarles una re-
troalimentación más específica de que existe un error y seguir
con una señal que suministre un enfoque de la actividad.
Cuando ¡as señales parecen ser ineficaces para mejorar el de­
sempeño en las actividades, el terapeuta ocupacional puede
investigar el impacto de una modificación de la actividad (p.
ej., la cantidad de ítem o la disposición de los estímulos). Tan­
to la información cualitativa como cuantitativa reunida por
el terapeuta en lo que se refiere ai desempeño de las personas
con la alteración de la actividad pueden ayudarlo para obte­
ner ideas sobre sus trastornos.
Toglia (1998) evalúa la autoconciencia pidiéndole a los pa­
cientes que predigan el desempeño antes de iniciar la activi­
dad. ¿La estimación que hicieron es compatible con su desem­
peño en las actividades? El terapeuta ocupacional no pretende
que ios pacientes adelanten un desempeño perfecto, sino que
tengan un conocimiento claro de sus limitaciones y su necesi­
dad de controlar el uso de estrategias y el desempeño de las ac­
tividades. Una ve: que los pacientes completan la actividad, el
terapeuta investiga las habilidades de autoconciencia .solicitán­
doles que evalúen su desempeño. ¿Los individuos tienen una
percepción precisa de cómo se desempeñaron?
l_:ic Innrii-yrioc d'r»'írn¡.—iv nn "> l-x. nrn?h->c
tandarizadas. La información reunida y las preguntas respondi­
das son diferentes. Las evaluaciones dinámicas destacan los pro­
cesos que incervienen en el aprendizaje y el cambio, mientras
que las evaluaciones estáticas están orientadas al producto
(Grigorenko y Sternberg, 1998). Las evaluaciones dinámicas se
han empleado fundamentalmente con niños. En la actualidad
tienen un número limirado, y los modelos tradicionales del exa­
men psicométrico no se ajustan fácilmente a los procedimien­
tos de examen dinámico (p. ej., señales, mayor interacción pa­
ciente-profesional o medición del cambio dentro de la sesión
de examen). A pesar de estas restricciones, la evaluación diná­
mica tiene “gran potencial para ayudar a comprender ías apti­
tudes de las personas... Las posibilidades de la evaluación di­
námica aún no han sido plenamente reconocidas” (pág. 75).
Medición del cambio y resultados de la rehabilitación
Las crecientes demandas de los pagadores por terceras panes
y la necesidad de tener en cuenta la eficacia de nuestros servicios
han estimulado a los profesionales de terapia ocupacional a in­
cluir 1a medición del cambio y el resultado de la rehabilitación
como objetivos de la evaluación cognitivo-perceptiva. El modo
en que un terapeuta define ei éxito determina los resultados que
decide medir. El resultado es multidimensional .v debe incluir
medidas cualitativas y cuantitativas de los tres-niveles de la Cla­
sificación Internacional de la Función (1CF). Cualquier medi­
da aislada de resultado puede mostrar pocos cambios, pero la
combinación de varias medidas puede aportar una información
clave sobre la eficacia del tratamiento. Las escalas de cumpli­
miento de las metas ofrecen un método individualizado y con­
creto para comparar los cambios en las metas de las personas
relacionados con el desempeño de las actividades que requieren
habilidades cognitivo-perceptivas (Malee, Smigielski, DePom-
polo, 1991; Roclcwood, Joyce y Scolee, 1997).
. El Cuescionario de Incegración Comunicarla (Community
Integración Quescionnaire [CIQ]) cuancifica las limitaciones
en los roles sociales y las interacciones comunitarias de los pa­
cientes con una lesión cerebral adquirida (Wilier, Rosenthal,
400 UNIDAD SIETE: Evaluación en terapia ocupacional
Kreutzer, Gordon y Rempel, 1993). El inventario de Adapta­
bilidad de Mayo-Portland de 30 ítem (Mayo-Portland Adapta­
bility Inventory [MPAI-3]) fue desarrollado para medir el re­
sultado a largo plazo (posagudo) de la lesión cerebral adquirida
tanto en el nivel del deterioro como de la participación social
de la 1CF (Malee, Moessner, Kragness y Lezak, 2000). Otras es­
calas que enfocan tas dimensiones de limitación de las activi­
dades y restricción de la participación de la ICF pueden en­
contrarse en la página de escalas del sitio web del Center for
Outcome Measurement in Brain Injury (2002).
Consideración de los contextos de desempeño
Es importante recordar la historia personal del paciente y
su contexto social natural y su ambiente físico cuando se rea­
liza una evaluación cognitivo-perceptiva (Diller, 1993). Las ha­
bilidades de proceso cognitivo-perceptivas no pueden evaluar­
se ni interpretarse aisladamente a partir de los contextos
temporal, cultural y ambiental. La edad, la etapa del desarro­
llo y el empleo y la historia educacional del paciente pueden
influir en su respuesta al proceso de evaluación y desempeño
que las evaluaciones que realicen sean apropiadas para la edad
y el nivel de educación de cada persona; de otro modo, los re­
sultados pueden ser nulos. También se debe considerar duran­
te el proceso de evaluación si los deterioros cognitivos son agu­
dos o crónicos. ¿Habrá necesidad de un control frecuente para
determinar la recuperación de las funciones cognitivo-percep­
tivas (durante la fase aguda de recuperación) o las limitacio­
nes en las.actividades se consideran estables?
Los contextos ambientales también pueden influir en el de­
sempeño del paciente en las evaluaciones cognitivo-perceptivas.
Los aspectos físicos del ambiente, como la sala elegida para el exa­
men (iluminación, nivel de mido, etc.), pueden tener influencia,
pero las expectativas sociales y los antecedentes culturales del pa­
ciente también deben ser considerados durante la interpretación
de los resultados de la evaluación. ¿Cuál era la calidad o el están­
dar de trabajo anterior? ¿Proviene de una cultura diferente del
grupo normativo de la evaluación? ¿Proviene de una cultura di­
ferente de la del terapeuta'ocupacional y, por tanto, existe la po­
sibilidad de una mala interpretación de las respuestas y el desem­
peño? ¿Qué es non-nal dentro de la cultura de la persona?
ROL DE LA TERAPIA OCUPACIONAL
r
EN EL EQUIPO MULTIDISCIPLINARA
Actualmente, no existe ninguna disciplina única responsa­
ble de la evaluación y el tratamiento de los deterioros cogniti-
vo-perceptivos. Los neurólogos, neuropsicólogos, fonoaudiólo-
gos, terapeutas ocupacionales, educadores especiales y terapeutas
cognitivos (especialistas con títulos de grados de 2 a 4 años) pue­
den realizar contribuciones valiosas al conocimiento de las per­
sonas con un trastorno cognitivo-perceptivó. Debido a esta res­
ponsabilidad superpuesta para las habilidades de • proceso
cognitivo-perceptivas puede existir confusión y duplicación de
los procedimientos de evaluación e intervención. Los miembros
del equipo de intervención deben analizar los criterios de sus dis­
ciplinas respectivas y de qué manera sus enfoques individuales
de la cognición y la percepción podrían complementarse. Aun-
■que algunas evaluaciones cognitivas, como el examen del esta­
do mental, pueden realizarlas distintos integrantes del equipo de
evaluación, otras pruebas requieren entrenamiento especializa­
do o grados avanzados (normalmente privativos de miembros del
equipo con algún doctorado). El entrenamiento formal en la rea­
lización de las pruebas, la educación avanzada o continua y la
supervisión son imprescindibles para llevar a cabo una evalua­
ción y una intervención cognitivo-perceptivas de calidad. La rea­
lización de las evaluaciones cognitivas o de.cualquier evaluación
por un profesional de la salud no entrenado es poco ético y pue­
de llegar a invalidar los resultados obtenidos (Stringer, 1996).
Los profesionales de terapia ocupacional proporcionan una
contribución singular a la evaluación y a la rehabilitación de
las habilidades del- proceso cognitivo-perceptivo debido a sus
antecedentes educacionales, el entrenamiento en el análisis de
la actividad y la capacidad para analizar el modo en que los
síntomas cognitivo-perceptivos cambian con diferentes condi­
ciones de la actividad. El rol del terapeuta ocupacional en la.
evaluación de la cognición y la percepción es proporcionar una
nitivo-perceptivos en las actividades de la vida diaria, las acti­
vidades instrumentales de la vida diaria, la .educación, el tra­
bajo, el juego y el ocio y la participación social.
El ambiente laboral en el que cada terapeuta ejerce puede
determinar la profundidad de su participación, según la natu­
raleza del marco de la práctica y la duración del contacto con
el paciente. En ambientes de asistencia de agudos, el terapeu­
ta ocupacional puede dedicarse al screening de deterioros po­
tenciales que deben ser seguidos en ambientes de rehabilita­
ción o con tratamiento ambulatorio. En las instituciones de
rehabilitación, el asistente de terapia ocupacional puede con­
tribuir al proceso de evaluación realizando partes selecciona­
das de las evaluaciones cognitivas de acuerdo con las directi­
vas del terapeuta 'ocupacional, proporcionando observaciones
clínicas y completando las listas de control de comportamien­
tos. Estas tareas han de realizarse bajo la supervisión del tera­
peuta ocupacional una vez que el asistente ha demostrado com­
petencia en los servicios (AOTA, 1999).'
1 EVALUACION DE HABILIDADES
i ESPECIFICAS DE PROCESO
1 COGNITIVO-PERCEPTIVAS
Orientación
La orientación es la capacidad para conocerse a sí mismo
y de conocer la relación con el ambiente pasado y futuro. La
orientación depende de la integración'de varias actividadés
mentales, que están representadas en diferentes áreas del cere­
bro. La desorientación indica que existen deterioros importan­
tes de la atención y la memoria (Lezak, 1995). Los pacientes
desorientados pueden pensar que están en el salón en su pro­
pia casa en lugar de en el hospital. Pueden confundir al perso­
nal con familiares y pueden creer cada vez que se despiertan
de una breve siesta que es un nuevo día.
 CAPÍTULO 25: Evaluación de las habilidades de desempeño y los factores del paciente 401
La evaluación de la orientación abarca tradicionalmente la
orientación personal de lugar y de tiempo. La orientación per­
sonal se refiere tanto a ía propia persona como a los otros. ¿Pue­
de comunicar hechos y sucesos p'ersonales y describir su estilo
de vida anterior? ¿Reconoce a los otros y los asocia con su rol
y con su nombre? La orientación en el lugar se demuestra por
la capacidad para conocer el tipo de lugar en el que se encuen-,
tra (p. ej., un hospital), para comunicar el nombre y la locali­
zación del lugar y para conocer la distancia y la dirección. La
orientación en tiempo requiere la capacidad para referir el pun­
to actual en el tiempo (mes, año, fecha, día), para conocer la
continuidad y la secuencia de tiempo (estimación) y para aso­
ciar hechos con el tiempo.
La orientación topográfica con frecuencia se considera un
componente de orientación en el lugar. Es la capacidad para se­
guir un itinerario familiar o una nueva ruta una ves que se tie­
ne la oportunidad de familiarizarse con ella. Esta habilidad com­
prende la capacidad para describir la relación de un lugar con
otro y habilidades visuoespaciales (Benton, 1985). La orienta­
ción topográfica también incorpora componentes de memoria.
Las dificultades con los aspectos visuoespaciales y de memoria
de Sa nnenmcion fonográfica deben distinguirse durnnre ta eva­
luación (Okkema, 1993). ¿El paciente puede aportar una des­
cripción verbal de ía localización del lugar, pero se confunde y
se pierde cuando intenta seguir una ruta en eí sitio?
Los exámenes de la orientación se incluyen tradicionalmen­
te en los exámenes del estado mental. La Prueba de Amnesia de
Orientación de Galveston (Galveston Orientation Amnesia Test
[GOAT]; Levin, O’Donnell y Grossman, 1979) y la Prueba de
Orientación para Personas en Rehabilitación (Test of Orienta­
tion for Rehabilitation Clients [TORP]; Deitz, Beemany Thom,
1993) son dos elementos de cribado estandarizados para la orien­
tación. Ambos exámenes se resumen en el cuadro 25-22.
Los terapeutas ocupacionales con frecuencia emplean medi­
das no estandarizadas de la orientación, como entrevistas con pre­
guntas de final abierto formuladas en una conversación o de mo­
do informal. La mayoría de los profesionales apela a claves para
determinar la gravedad de la desorientación. Si eí paciente no es
capaz de responder a ías preguntas de forana independiente, eí
profesional puede ofrecerle un conjunto de elecciones múltiples
o una señal verbal. Las señales pueden ir de generales o abstrac­
tas a más concretas según lo requiera la gravedad de la desorien­
tación (p- ej-, “Hoy es el comienzo de la semana laboral", o tam­
bién: “Hoy es el día que sigue al domingo”)- El número y el tipo
de señales ofrecen un método de puntuación y de'seguimiento
del progreso. Se deben anotar ías fluctuaciones en la orientación
durante el día, ya que los pacientes pueden experimentar el fe­
nómeno crepuscular, fenómeno según el cual se vuelven más
confusos por la noche como resultado del cansancio.
Introspección y conciencia
La introspección permite tomar conciencia de las propias
limitaciones físicas o cognitivo-perceptivas. El’deterioro de la
conciencia puede influir significativamente en eí resultado de
ía rehabilitación (Katz y Hartman-Maeir, 1998; LaBuda y Lich-
tenberg, 1999). Las personas con menor capacidad para reco­
nocer sus fuerzas y debilidades pueden desarrollar una falta'de
motivación para adoptar estrategias compensatorias durante la
rehabilitación y tener poco juicio o una tendencia a intentar
actividades que exceden a sus capacidades. Por ejemplo, las per­
sonas con una escasa conciencia de sus limitaciones pueden in­
tentar ir solas hasta el baño, a pesar de la hemiplejía y de la
necesidad de ayuda física por parte de un trabajador de aten­
ción de la salud. La falta de conciencia difiere de la negación,
que es un mecanismo de defensa psicológico caracterizado por
hiperracionalización. En este caso, los pacientes son conscien­
tes, pero no desean enfrentarse a sus problemas y se agitan ex­
tremadamente cuando se los enfrenta con dicha realidad.
Crosson y col. (1989) describieron un modelo de pirámide
jerárquica de conciencia, que comprende la conciencia intelec­
tual, emergente y anticipadora. En la bibliografía neurológica
también se ha identificado el conocimiento implícito de los tras­
tornos como un tipo de conciencia. La conciencia de losj pa­
cientes sobre su deterioro tiene implicaciones para la rehabili­
tación y su capacidad para actuar de forma independiente.
La conciencia intelectual, según Crosson y col (1989), se
presenta cuando la persona sabe que una función particular es­
tá deteriorada, pero no usa este conocimiento para controlar
eí desempeño. Puede comunicar que tiene dificultad para re-
cnrdnr cnsns. pero cuando se íe solicita que lleve ciertos ele­
mentos «.t ía siguiente sección de tratamiento, no intenta ini­
ciar ninguna estrategia que pueda ayudarla a recordar (p. ej.,
escribir los elementos en un cuaderno o'una agenda de bolsi­
llo). Las personas que tienen únicamente conciencia intelec­
tual de su deterioro corren riesgos importantes para su seguri­
dad, ya que no se desempeñan dentro de sus limitaciones.
El conocimiento implícito del deterioro se observa cuando
el paciente niega la existencia de un trastorno, pero se compor­
ta como si tuviera conocimiento sobre él. Una persona puede
negar problemas de memoria pero hace constantes anotaciones
en su agenda. Cuando se le pregunta por este comportamiento,
el paciente puede comunicar: “Solo necesito hacerlo”. Pueden
tener problemas con su seguridad personal, porque suelen ser in­
constantes para iniciar estrategias compensatorias que demues­
tran conciencia. Es posible que el paciente no admita sus pro­
blemas de memoria, pero que sea constante para controlar si ha
apagado ios quemadores de la cocina. Sin embargo, un desliz en
este comportamiento puede amenazar su vida y su propiedad.
Una persona que tiene la capacidad de reconocer un proble­
ma solo cuando está sucediendo realmente tiene una concien­
cia emergente. Por ejemplo, puede estimar que una actividad que
requiere habilidades importantes organizativas y de resolución
de problemas (áreas reconocidas como de dificultad para esta
persona) será fácil. Cuando se enfrenta con obstáculos durante
el desempeño de la actividad, la persona con una conciencia
emergente podría afirmar: “Todo está desordenado. Adivino que
es más difícil de lo que creía. Puede que tenga problemas". Para
que las personas puedan iniciar el uso de una estrategia, deben
tener un nivel mínimo cíe conciencia emergente para poder re­
conocer los problemas y la necesidad de estrategias compensa­
torias (Bruce, 1993). Es posible que las personas con conciencia
emergente no signifiquen un riesgo importante para ía seguridad
si trabajan dentro de sus limitaciones y reconocen y corrigen los
errores. Sin embargo, si intentan tareas que superen significati­
vamente sus límites, pueden terminar en una situación en ía que
son incapaces de reconocer errores y hacer las correcciones ne­
cesarias para garantizar la seguridad.
 402 UNIDAD SIETE: Evaluación en terapia ocupacional
La conciencia anticipadora es la capacidad de prever que pro­
bablemente pueda presentarse un problema, como resultado de
un déficit, antes de desempeñar la actividad (Crosson y col.,
1989). Las personas con este tipo de conciencia son excelentes
candidatos para la rehabilitación, porque comprenden la exten­
sión y las implicaciones de sus alteraciones. Normalmente, la se­
guridad no constituye una preocupación importante para ellas,
porque tienen la capacidad de determinar qué tareas pueden ser
peligrosas y autocontrolar su desempeño durante la actividad.
Toglia y Kirk (2000) propusieron un modelo dinámico de con­
ciencia que incluye autoconocimiento v creencias en las propias
capacidades y limitaciones, así como las habilidades de autose-
guimiento y autoevaiuación. Esta perspectiva multidimensional
de la conciencia sugiere que los niveles de conciencia (intelec­
tual, implícita, emergente v anticipadora) varían entre las dife­
rentes (areas y contextos dentro del mismo dominio. Un estudio
reciente de Abren, Seale, Scheibei, Huddleston, Zhang y Otren-
bacher (2001) apoyó este punto de vista no jerárquico de la con­
ciencia. El modelo dinámico de conciencia también distingue en­
tre conciencia fuera del contexto de una actividad y aquella que
........ l........ - U' - .-1.-- U ("Hsr-li-, •• V;A-
La entrevista y las escalas de evaluación de la introspec­
ción y ia conciencia, como la Entrevista de Autoconciencia de
Déficit (Self-Awareness of Deficits Interview [SADI]; Fleming,
Strong y Ashton, 1996), generalmente evalúa en ías personas:
° La conciencia de sus limitaciones y fuerzas.
° La capacidad para generalizar el impacto de estas limita­
ciones a las tareas funcionales.
° La preocupación relativa a su discapacidad.
° Las habilidades de juicio.
Una entrevista de conciencia no estandarizada normalmen­
te lonnuia preguntas sobre la razón para la hospitalización, las
diiiculiades ií»icas y cognitivas y las implicaciones funcionales
en una conversación o de una manera informal. Dado que la
conciencia no es un fenómeno de todo o nada, ios terapeutas
ocupacionales proporcionan indicios si una persona no puede
responder por sí misma. Las preguntas deben ir desde la concien­
cia de Jas limitaciones que imponen los deterioros en-las capa­
cidades generales (conciencia anticipadora) hasta preguntas más
específicas ¿i el paciente no parece comprender repercusiones
funcionales de su trastorno (p. ej., desde “¿Por qué está usted en
el hospital?" hasta "¿Tiene dificultades para escribir?”). En gene­
ral, ias preguntas con final abierto son menos útiles que los ítem
mencionados específicamente para las personas con trastornos
cosnitivos (Joglia y Kirk, 2000). El examen de la realidad, por
el que se les solicita que desempeñen la actividad, se emplea pa­
ra evaluar si la conciencia emerge cuando los pacientes experi­
mentan dificultad con una actividad particular que requiere ha­
bilidades de desempeño para las que son deficientes.
ti terapeuta ocupacional puede usar una escala de evalua­
ción formal que examina esa discrepancia entre las autoevalua-
ciones de la.persona y la de un médico u otra persona signifi­
cativa. Por ejemplo, la Escala de Evaluación de Competencias
de Prigatano (1986) requiere que el paciente y quien está a car­
go de su atención evalúen independientemente (en una esca­
la de cinco puntos) con qué facilidad o dificultad se llevan a
cabo cada una de 30 actividades específicas. La Prueba de Me­
moria Contextual (Contextual Memory Test; Toglia, 1993b) y •
la Evaluación de Categorías de Toglia (Toglia Category Assess­
ment; Toglia, 1994) son dos pruebas dinámicas que evalúan las
habilidades cognitivas de memoria y organización, respectiva­
mente, pero también incluyen un formato de predicción de
pruebas dentro del contexto de una actividad para evaluar la
conciencia de las personas. Se les formulan preguntas genera­
les y específicas que requieren que estimen el desempeño an­
tes v después de realizar tareas específicas. Se comparan las di­
ferencias entre el desempeño puesto y posterior a la tarea con
el desempeño real.
Atención
La atención implica mucho más que la medida cuantitativa
del tiempo que puede concentrarse una persona. Es una capaci­
dad multidimensional que abarca varios componentes: estado de
alerta (detección y reacción), atención selectiva, atención sos­
tenida, desplazamiento y seguimiento de ia atención. Una per­
sona puede ser capaz de desempeñar las tareas de un nivel infe­
rior dentro de cada componente de la atención. Sin embargo,
esta misma persona puede tener dificultad si se le ^nlicira cuie
realice una actividad que incorpora varios componentes aten-
cionales distintos. El cuadro 25-23 proporciona ejemplos de ta­
reas básicas y complejas para cada componente de la atención.
Las pruebas estandarizadas, como la Extensión de Dígitos
(Digit Span; Lezak, 1995) y la Prueba del Cubo de Knox (Knox
Cube Test; Stone y Wright, 1980), evalúan ia capacidad de
atención y el recuerdo inmediato de la información auditiva y
visual, respectivamente. La Prueba de Adición Seriada Audi­
tiva Graduada (Paced Auditory Serial Addition Test [PASATJ;
Gromvall, 1977) para adultos y la versión para niños (CHIPA-
SAJ; Dyche y Johnson, 1991) detectan trastornos sutiles en la
atención y la velocidad de procesamiento. Las puntuaciones en
la PASAT predicen el resultado después de una lesión cerebral
traumática (Gronwall, 1977). La observación funcional de las
actividades cotidianas, como una actividad culinaria de múlti­
ples componentes o completar una tarea laboral mientras se
mantiene una conversación, puede usarse para evaluar las ca­
pacidades de mantenimiento de la atención.
La Prueba de Atención Cotidiana (Test of Everyday Aten­
ción ¡TEA]) fue diseñada para evaluar los diferentes aspectos de
la atención en pacientes de un nivel superior (Robertson, Ward,
Ridgeway y Nimmo-Smich, 1994). Consiste en ocho subprue-
bas que usan materiales cotidianos y familiares, como la búsque­
da en mapas y agendas telefónicas (es decir, atención visual se­
lectiva y atención dividida), el recuento de los sonidos del
ascensor en una cinta (es decir, atención sostenida y atención
selectiva auditiva), el recuemu visual de los pisos del ascensor
(es decir, flexibilidad/atención cambiante) v la revisión de bi­
lletes de lotería (es decir, atención sostenida). Existen tres ver­
siones paralelas del TEA para pruebas y repeticiones de prue­
bas que permiten una fácil reevaluación de cambios y normas
en personas de 18 a 80 años. Una versión infantil de la TEA,
la Prueba de Atención Cotidiana para Niños (Test of Everyday
Attention for Children [TEA-Ch]) está normatizada para las
edades de entre 6 y 16 años (Manly, Robertson, Anderson y
Nimmo-Smith, 1999). La TEA es una evaluación válida y fia­
ble para su uso en personas con trastornos más sutiles de la aten­
ción (Chan, 2000; Crawford, Sommerville, y Robertson, 1997).
 CAPÍTULO 25: Evaluación de las habilidades de desempeño y los factores del paciente

CUADRO 25-23. EVALUACION DE LOS COMPONENTES DE LA ATENCIÓN

Tjreli'

Detectar/reaccionar
Seleccionar
Sostener
Cambio de atención
Localización mental
Detectar y reaccionar a un cambio
importante en el ambiente (p. ej., llamada
telefónica o un nombre que se dice)
Mantener la fijación visual én una goma de
borrar de lápiz de colores brillantes
mientras se ignora otro lápiz que se
mueve en el campo visual
Persistir con una actividad repetitiva, como
hacer rebotar una pelota durante algún
tiempo
Seguir un cambio en una actividad (p. ej.,
sumar números y luego restar números)
Recuerdo inmediato (p. c-j., recordar un
número telefónico que se acaba de dar
por teléfono)
Detectar con cantidades crecientes de estímulos y con énfasis en la
velocidad (p. ej., encontrar los errores de deletreado en una página
tan rápidamente como sea posible)
Prestar atención a un objetivo e inhibir la distracción que interfiere
(p. ej., prestar atención a la actividad laboral e ignorar ia música de
fondo, o las personas que conversan)
Seguir y conservar ¡a linea de la información (p. ej., vaciar [os estantes
superiores e inferiores del lavaplatos, completar sobres y retener una
secuencia numérica utilizada)
Cambiar una y otra vez entre dos secuencias de tareas (p. c-j.,
detenerse para responder el teléfono mientras se está archivandojy
mecanografiando)
Mantener [a secuencia simultáneas de dos o más < nulos (p. ej.,
cocinar mientras se escucha la radio)

"Adaptado de Togiia (399tíb).

Procesamiento visual to de ía información conceptualiza a ía percepción visual co­

Discriminación visual
La evaluación clínica de la visión para la disfunción ocu-
lomotora debe realizarse antes de una evaluación del procesa­
miento visual para detectar problemas visuales que interferirán
con la precisión de las pruebas perceptivas. Varias observacio­
nes clínicas durante ías tareas funcionales pueden alertar a los
terapeutas ocupacionales sobre la necesidad de una evaluación
visual formal: movimientos e inclinación cefálicos compensa­
torios, estrabismo, cierre de un ojo o una tendencia a perder el
propio lugar mientras se lee.
Siempre que sea posible, se debe buscar la opinión de un
neurooftaímólogo en la evaluación clínica de ia visión; sin em­
bargo, el terapeuta ocupacional puede realizar un screening bá­
sico. Medirá la agudeza visual para la visión cercana y lejana
con cualquier lente correctora que use el paciente. Evaluará las
funciones pupilares de tamaño en reposo, respuesta a la luz y
acomodación visual, así como el rango de movimiento de los
ojos y la alineación ocular. Las alteraciones del campo visual
son frecuentes después de las lesiones cerebrales o los acciden­
tes cerebro vasculares y las evalúa mejor un oftalmólogo o un
optometrista mediante el examen con perímetro. Sí nó se dis­
pone de este instrumento, los campos visuales pueden evaluar­
se de manera aproximada usando eí método de la confronta­
ción (descrito más adelante). Por último, se evaluará el
seguimiento de objetos en movimiento, los movimientos sacá-
dicos (p. ej., movimientos oculares rápidos para colocar un ob­
jeto de interés en la visión) y las funciones de exploración vi­
sual. Cualquier alteración de estas habilidades de desempeño
basales, que son vulnerables a una amplia gama de lesiones ner­
viosas, afectan a todas las interpretaciones de las evaluaciones
del procesamiento visual de nivel superior (Warren, 1993).
El abordaje del procesamiento visual del déficit clasifica la
percepción visual en áreas específicas, como figura-fondo, po­
sición en el espacio, constancia de formas, relaciones espacia­
les y reconocimiento visual. Una perspectiva de procesamien­
mo un proceso que comprende la recepción, ía organización y
la asimilación de ía información visual. La percepción visual
en el modelo de procesamiento de la información se conside­
ra como un fenómeno continuo desde el procesamiento sim­
ple hasta el complejo en cada área específica.
Cuando los individuos procesan una escena visual simple
(como un objeto o una forma familiar), procesan la información
globaímente a una velocidad rápida con un esfuerzo mínimo: Sin
embargo, cuando procesan un conjunto visual más complejo, con
estímulos poco familiares o con la necesidad de efectuar discri­
minaciones más sutiles, su procesamiento es más lento y exige
un esfuerzo máximo. En esta conceptualización, una disfunción
del procesamiento visual, se define como una disminución en la
cantidad que el .sistema visual es capaz de asimilar en cualquier
momento dado (Toglia, 1989b). Para conocer ías habilidades per­
ceptivas visuales de la persona y los efectos de los trastornos so­
bre el funcionamiento, el terapeuta debe observar las condicio­
nes de la actividad (compejídad, cantidad, familiaridad y carácter
ptcdecible) más que el tipo de actividad (visuoespacial, discri­
minación visual, visuomotora o del Gestalt visual). La defun­
ción ele! procesamiento visual simple puede incluir lo siguiente:
° Dificultad en ía discriminación visual entre objetos, di­
bujos de objetos, colores y formas básicas.
° Dificultad para detectar diferencias macroscópicas en ta­
maño, posición, dirección, ángulos y rotaciones.
° Menor capacidad para localizar visualmente objetivos vi­
suales únicos en eí espacio o para juzgar las distancias
aproximadas entre dos objetos.
• Menor capacidad para detectar relaciones simples parte-
todo en objetos y formas básicas.-
* Menor capacidad para dibujar formas u objetos simples
(p. ej-, formas geométricas o ñores).
Un ejemplo de un terapeuta que evalúa la capacidad de un
paciente, el Sr. ], para reconocer objetos se ofrece en ¿Qué ha­
ce un profesional? 25-1.
404 UNIDAD SIETE: Evaluación en terapia ocupacional
OH > HACC UN PRO! .’raí
irl' m l 11 iccfc i o 11 (i
El Sr. j. cieñe dificultades para localizar objetos en el ar- |
mano del cuarto de baño y en ei cajón de su mesilla de no­
che. Nombra lo que desea recoger, pero después coma un ob­
jeto diferente.
La capacidad del Sr. J. para reconocer objetos fue evalua­
da en la sala de cracamienco mientras estaba sentado en una ]
mesa cubierta con un mantel blanco. Inicialmente se ie pre- I
sentaron objetos aislados que fueron autorrelacionados y colo- j
cados de forma vertical. El Sr. J. no demostró ninguna dificul- ]
tad cuando se le solicitó “Dígame qué objeto es éste”. Además,
su capacidad se mantuvo constante, cualquiera que fuera el nú­
mero de objetos (hasta ocho) presentados en una línea hori­
zontal. Sin emhnrgo. cuando se dispusieron objetos en un for- i
mato de superposición dispersa, el Sr. J. tenía la tendencia de f
omitir objetos y de percibir erróneamente componentes de los ¡
objetos como elementos separados. Esta tendencia era incluso
más fuerte cunndo se le debnn objetos poco convencionales y 4
en cantidades crecientes. Por ejemplo, creyó que el mango de ■
una pequeña lupa era una llave Alien. Solo la identificó como j
lupa cuando se eliminó el objeto que se le superponía.
Con todas las tareas de identificación de objetos, el Sr.
j. demostró un tiempo de procesamiento visual lento. Des- j
pués de ocros exámenes, se juzgó que la capacidad del Sr. j. j
para imaginar cómo se veía un objeto estaba intacta. Era ca­
paz de describir verbalmente las características críticas que ¡
podían ayudarlo a identificar distintos objetos. | tenece a la-categoría de herramienta, joya o artículo de to­
El terapeuta ocupacional formuló la hipótesis de que el Sr. j
J. se fijaba exageradamente en los elementos individuales o !
^sss^ssss¡£f¡ssaz
Los requisitos para la evaluación de objetos visuales son:
un estudio de detección sistemática visual, una entrevista con
el fonoaudiólogo para descartar deterioros del lenguaje e in-
cerrogacorios sobre imágenes visuales. Un enfoque .específico
del défícic’para la identificación de objetos consiste en pre­
sentar a los pacientes objetos reales o dibujos de objetos y so­
licitarles que identifiquen cada objeto. Los pacientes que no
pueden identificar con precisión los objetos muestran agno­
sia visual.
El enfoque ¡nteracctonal dinámico para evaluar la per­
cepción visual de los objetos concepcualiza el reconocimien­
to de los objetos en una serie continua y evalúa canco obje-
cos convencionales como no convencionales bajo una
variedad de condiciones de acctvidad diferentes. El cuadro
25-24 ilustra cómo un cerapeuca ocupacional que usa esce en­
foque analizaría y manipularía sistemáticamente los paráme­
tros de la actividad y las respuestas con señales para investi­
gar el uso de estrategias y analizar plenamente las razones por
las que el pacience cieñe dificultad para reconocer los obje­
tos. Las señales se emplean para facilitar el reconocimiento
de objetos cuando el paciente tiene dificultad para efectuar
dicho reconocimiento. La Evaluación Dinámica Modificada
del Procesamiento VisuaL(Modified Dynamic Visual Proces­
sing Assessment [MVDPA]) es-Un--examen que usa el enfo­
partes de objetos e identificaba erróneamente los objetos so­
bre la base de las características sobresalientes sin integrar
los elementos (p. ej., el enfoque del Sr. J. sobre el mango de.
la lupa y la posterior identificación errónea del objeto). El
terapeuta inicia el proceso de dar señales al proporcionar un
estímulo para la repetición (“Mire nuevamente, Sr. J."), lo
cual le da al paciente la retroalimencación general de que su
respuesta fue incorrecta. Dado que esca señal no pareció ayu­
dar al-Sr. J. a identificar los objetos previamente mal iden­
tificados, el cerapeuca decide internar ocro cipo dé indicios.
El cerapeuca cree-que dar señales al Sr. J. para que realice un
análisis más profundo del objeto, concentrándose y descri­
biendo las propiedades de ésce (peso, tamaño, material, etc.),
no mejorará su desempeño porque ya atiende exageradamen­
te a las características de los objetos.
A continuación, el terapeuta ocupacional proporciona
al Sr. j. señales perceptivas específicas para concentrar su
atención en un dciriiíc e.>pccini Jei oojeiu que n.. a?uuji'Ui
su identificación, como señalar la lente de la lupa y decirle
al Sr. j. “Mire aquí”. Los elémencos adicionales que se super­
ponen al elemento objetivo pueden eliminarse para permi­
tir al Sr. J. ver el elemento objetivo como un codo continuo.
Las señales semánticas específicas que proporcionan un con­
junto de elecciones múltiples de posibles categorías a las qu^
el objeto puede pertenecer (p. ej., “Sr. J., ¿este elemento per­
cador?”) reducen el rango de objetos posibles, y cuando se
combinan con señales visuales, ayudan a la identificación.
que mceraccional dinámico para evaluar el procesamiento vi­
sual (Toglia y Finkelstein, 1991).
Las habilidades perceptivas visuales complejas requieren un
alto grado de integración y análisis, y comprenden de manera
habitual ambientes visualmente confusos, información visual
abstracta, poco familiar o detallada, o condiciones bajo las cua­
les las características visuales distintivas se oscurecen parcial­
mente (p. ej., construcción de un objeto tridimensional que no
puede rotarse). La disfunción de las habilidades perceptivas vi­
suales complejas puede incluir una menor capacidad para de­
tectar diferencias sutiles en las formas abstractas y los objetos
o ángulos, el camaño, la distancia y la posición. Una persona
puede tener dificultad para encontrar sentido, a estímulos vi­
suales ambiguos, incompletos, fragmentados o distorsionados.
Como sucede con el Sr. j, la complejidad del reconocimiento
visual aumenta cuando se enmascaran parcialmente las carac­
terísticas distintivas de los objetos (p.‘ ej., visiones poco con­
vencionales, figuras ocultas en un patrón complejo)- Se podría
esperar que el Sr. j también tenga dificultad para desempeñar
tareas funcionales como encontrar alimentos en un escame lle­
no de la nevera, en el de un armario o un supermercado, o pa­
ra localizar información clave en una factura o un mapa. Se
pueden presentar riesgos'para la seguridad.si el Sr. J percibe
erróneamente los elementos en la cocina o en el baño.
 CAPÍTULO 25: Evaluación de Las habilidades de desempeño y los factores del paciente 405
CUADRO 25-24. EVALUACIÓN DINÁMICA DE LA IDENTIFICACIÓN DE OBJETOS0
Graduación
Famil
Ambiente - de ios objetos
Menos difícil Contexto Relacionados con el
normal paciente (p. ej..
cepillo de dientes)
Moderadamente Contexto No relacionados con el
difícil asociado paciente (p. ej..
lapicera)
Mas difícil Fuera de No convencionales (p.
contexto ej.. lapicera con
forma de golosina)
‘Reimpreso con autonzaacm de Toglia (1989b).
Procesamiento visuomotor
Las habilidades visuomocoras pueden incluir careas de di­
bujo (p. ej., dibujar el mapa de una localización específica) o
consrrmr h euros tridimensionales (p. ej., montaje de una cafe­
tera). Estas habilidades implican discriminación visual, capa­
cidades de planificación motora y otras destrezas cognitivo-per-
ceptivas. Las personas pueden tener dificultad en estos tipos de
tareas por muchas razones; por ejemplo, carecer de aptitud pa­
ra construir un diseño con cubos debido a:
• Escaso registro del diseño completo.
• Menor planificación y organización.
° Desatención unilateral,
• Deterioro de la discriminación de tamaño, ángulos y ro­
taciones.
• Apraxia de construcción.
Se dice que las personas tienen apraxia de construcción
cuando muestran dificultad para desempeñar tareas de dibujo o
actividades en las cuales se unen las partes para formar una en­
tidad u objeto único y cuando esa dificultad no puede ser atri­
buida a trastornos perceptivos, apraxia ideomotora, trastornos
organizacionales, o alteraciones motoras o sensitivas primarias
(Benton, 1985). Los deterioros de construcción puede observar­
se después de una lesión en el lóbulo parietal, pero la presenta­
ción clínica difiere en los aspectos espaciales, sobre el hemisfe­
rio involucrado (Kramer, Kaplan y Bluséwicz, 1991; Robertson
y Lamb, 1991). Varios autores han observado una estrecha re­
lación entre las habilidades de construcción y el desempeño en
las actividades de la vida diaria (Neistack, 1992; Warren, 1981).
Se han empleado tanto las tareas grafomotoras bidimensio-
nales como el montaje de objetos tridimensionales para evaluar
las habilidades visuomocoras. La actividad de muestra puede ser
presentada o no como modelo, y las tareas propiamente dichas
pueden variar en complejidad. Se utilizan a menudo tareas de di­
bujo libre tridimensional y de copiado (p. ej-, dibujar una perso­
na o una casa). Existe poca'estandarización de la puntuación en
estas tareas de dibujo. La Prueba de Praxia Construccional de
Benton es una evaluación estandarizada clásica de habilidades vi-
suomotoras y de construcción tridimensionales (Benton, Hams-
her, Vamey y Spreen, 1983). Esta prueba se relacionó con el de­
Patnmetros de La tarea
Número Velocidad de -nats
Disposición respuesta poi
Directivas- - - presantes espacial objeto (segundos-)^]
"¿Qué es esto?" 1-5 Lineal, no < o,8
rotado
"Encuentre el [objeto]" 10 Disperso, 1,1
rotado
"Dígame qué ve" 20 Disperso, 1,3
rotado,
superpuesto
•
sempeño en actividades de autocuidndos en pacientes que sufrie­
ron accidentes cerebrovasculares (Titus, Gall, Yerxa, Roberson y
Mack, 1991). Los terapeutas ocupacionales también recuiren con
frecuencia a tareas de construcción no estandarizada, por ejem-
Hicpfv-x: ron rr»n¡!lrv; n nnlillrv?, d^eñns con
bloques, rompecabezas y bloques de madera (Neistadt, 1989).
Inatención unilateral
La inatención unilateral es una falta de orientación, de res­
puesta o comunicación hacia los estímulos presentados del la­
do contralateral a la lesión central en los pacientes que no tie­
nen alteraciones sensitivas o motoras primarias (Heilman,
Watson y Valenstein, 1985). ¿Qué hace un profesional? 25-2
describe al Sr. Y, que muestra muchos de los problemas frecuen­
tes asociados con este trastorno.
El término inatención indica un componente volitivo para el
trastorno, pero es un nombre incorrecto. Las personas con ina­
tención unilateral no son conscientes de lo incompleto de su per­
cepción y de las respuestas al ambiente. Puede ser una discapaci­
dad importante en las fases agudas de recuperación del accidente
cerebrovascular y puede impedir los intentos posteriores de reha­
bilitación, y se ha identificado como un factor significativo que
impide la recuperación funcional en pacientes que han sufrido
accidentes cerebrovasculares (Chen Sea, Henderson, y Cermack,
1993; Chemey, Halper, Kwasnica, Harvey y Zhang, 2001).
Los terapeutas ocupacionales que evalúan a los pacientes
con inatención unilateral deben distinguir primero entre este
trastorno y la hemianopsia. La pérdida de la'visión en uno o
ambos campos visuales (hemianopsia) son hemirretiniana,
mientras que la inatención es hemiespacial. Los pacientes con
hemianopsia normalmente tienen conciencia de su pérdida del
campo visual y realizan movimientos cefálicos compensatorios.
La inatención unilateral puede acompañarse de hemianopsia o
nb, y un síntoma no produce el otro._
Se ha observado que la inatención unilateral varía con ías
características del estímulo. Los pacientes pueden mostrar asi­
metría en las actividades funcionales, el dibujo, la lectura, y la
escritura, según las características de la actividad (Rizzolatti. y
Berti, 1993). Muchos de estos pacientes muestran ansiedad-o
disminución de la afectividad y parecen negar la realidad de su

406 UNIDAD SIETE: Evaluación en terapia ocupacional
SssS
El Sr. Y sufrió recientemente un accidente cerebrovas­
cular del hemisferio derecho y se presenta con muchos de
los síntomas clínicos típicos de la inatención unilateral.
Necesita señales en el comedor pnra localizar elementos
que están en el iado izquierdo de su bandeja de alimentos.
Si no las recibe come únicamente la comida que está en
el lado derecho de su plato. Durante los cuidados perso­
nales matinales, el Sr. Y se afeita solo el lado derecho de
su rostro y se peina el lado derecho de la cabeza. Busca a
tientas su brazo izquierdo cuando se viste y necesita seña­
les para poner la camisa en el hombro izquierdo. Cuando
empuja su silla de ruedas, constantemente se desvía hacía
la izquierda y se golpea contra las paredes.
trastorno. Esta ialta de conciencia puede producir un ataque
de ira cuando se advierte a los pacientes de sus dificultades.
La evaluación tradicional de la inatención unilateral com­
prende pruebas de extinción y confrontación, bisección de lí­
neas, cancelación y pruebas de dibujo. Las de extinción y con­
frontación evalúan el componente sensitivo del trastorno (p. ej.,
cuando se presentan dos cosas al mismo tiempo, la persona solo
atiende al estímulo del lado derecho). Así, el terapeuta ocupa-
cional puede evaluar la extinción visual sosteniendo ambos bra­
zos a la altura del hombro en los campos visuales indemnes del
paciente y mover un dedo de una o ambas manos. Las perso­
nas con extinción visual comunican un estímulo único en ca­
da campo visual, pero solamente el estímulo del lado derecho
cuando se presentan estímulos simultáneos. Antes de comen­
zar las piuebas que indagar la extinción, el examinador debe
asegurarse de que está intacta la sensibilidad básica para cada
modalidad bilateralmente.
Las pruebas de bisección de líneas requieren que el pacien­
te estime y marque el pumo medio de las lineas. Una desvia­
ción hacia el lado homolatera! se considera una demostración
de inatención unilateral. El examen debe realizarse con líneas
en las orientaciones horizontal v vertical, ya que puede haber
diferencias. Existen muchas variaciones de las tareas de bisec­
ción de líneas que manipulan las demandas de actividad o los
parámetros del estímulo: la longitud de la línea (normalmente
cuanto más larca es la línea, mayor es la inatención), fijacio­
nes en el extremo de la línea íp. ej., una iínea roja dibujada
hacia abajo en el borde del lado izquierdo), la dirección del re­
gistro visual, las distintas orientaciones de las líneas, y diferen­
tes posiciones en el espacio.
Los investigadores también han estudiado el desempeño de
los pacientes con inatención unilateral en las pruebas de ex­
tensión y borrado de líneas (Ishiai, 1994}- En las pruebas de
extensión de líneas se solicita al paciente que alargue una lí­
nea horizontal hacia la izquierda para duplicar su longitud ori­
ginal. E>ta actividad dirige la atención hacia la izquierda, no
la derecha, y por tanto los pacientes muestran menos inaten­
ción que en las pruebas tradicionales de bisección de líneas. La
mm
mm
mm
Bife mm
Í1SÍ8Í5
¡■¡s
En la fase aguda, la inatención unilateral a menuda
caracreriza por una desviación pronunciada de la cabeza, g»»
los ojos y el tronco lejos del hemiespacio izquierdo. El Sr.
Y parece ser arrojado magnéticamente hacia los estímulos
y actividades localizados en su lado derecho. No es raro
verle mirár debajo de su silla de ruedas por el lado dere­
IIP
cho al oír una voz que proviene de la persona que está sen­
tada a la izquierda. El Sr. Y, al contrario de algunas perso­
K
nas con casos graves de inatención unilateral, reconoce
sus miembros izquierdos como propios y no ha intentado
echar a la-“persona desconocida” de su cama.
prueba de borrado de líneas exige que se elimine ia línea has­
ta llegar al punto medio. La disminución gradual en la canti­
dad de los estímulos derechos conduce a una demostración me­
IP
¡ÉÉ!^
nor de inatención unilateral. W
Las pruebas de cancelación han sido utilizadas tradicional­ !¡¡ji
mente para detectar la presencia de inatención. Estas pruebas
requieren la capacidad para localizar estímulos objetivo y bo­
charlos o marcarlos enere una serie de estímulos. Los estímulos
Kf
■te
pueden estar organizados de manera aleatoria o estructurada, en
formación lineal, como las Tareas de Cancelación Verbales y jpgfeg -
No Verbales (Mesulam, 1985), e incluyen líneas, letras, núme­ (Él
ros, estrellas u otras formas como campanas (Gauthier, Deahut
V Joanette, 19S9). Las pruebas de cancelación pueden variar en ¡nt
el grado de facilidad con ei cual se discriminan los objetivos de
los estímulos de fondo. Por ejemplo, es más fácil que una per­
sona seleccione medias rojas en una mesa llena con medias blan­
cas que seleccione tenedores con un diseño de particular en una
mesa que tiene tenedores de cuatro o más diseños. La segunda
actividad requiere atención focal y discriminaciones sutiles. Es
lógico que el tiempo de búsqueda aumente cuando hay incre­
mentos en la cantidad o en el tamaño de la exhibición, debido
a la lenta búsqueda analítica que debe llevarse a cabo.
Las pruebas de dibujo se emplearon tradicíonalmente para
evaluar la inatención unilateral. Los pacientes con este tras­
torno hahitualmente tienen dificultad para hacer dibujos simé­
tricos de objetos como margaritas o relojes. Se ha puntuado v
analizado el tipo y la distribución de los errores, pero no exis­
ten datos normativos comunicados,, fiabilidad o validez. La
Prueba para el Lóbulo Parietal del Examen Diagnóstico de Afa­
sia de Boston (Parietal Lobe Test of the Boston Diagnostic Ap­
hasia Examination) es un ejemplo de una evaluación estanda­
rizada con criterios específicos para los dibujos de puntuación
(Goodglass y Kaplan, 1972). La copia de figuras sin sentido y
asimétricas puede ser más sensible que la copia de objetos si­
métricos bien conocidos.
También se han usado las medidas del desempeño funcio­
nal para evaluar la inatención unilateral. Las pruebas de lec­
tura como la Prueba de los Párrafos Sangrados de Caplan
mm
 CAPÍTULO 25: Evaluación de las habilidades de desempeño y los factores del paciente
(Caplan Indented Paragraph Tese, 1987), las listas de control
y las escalas semiestructuradas de actividades de ia vida diaria
se han empleado para examinar la relación entre las puntua­
ciones en las pruebas tradicionales de inatención y el desem­
peño en las actividades de la vida diaria. No se ha examinado
la fiabilidad y la validez de estas medidas no estandarizadas de
■ actividades de la vida diaria.
La Prueba'de Inatención Conductual (Behavioral Inatten­
tion Test [BIT]) Ríe diseñada para incluir tanto las pruebas con­
vencionales de inatención como Ías pruebas de habilidades de
desempeño cotidiano con el fin de proporcionar una informa­
ción más amplia para el desarrollo de programas de rehabilita­
ción (Wilson, Cockbum y Halligan, 1987). Comprende las sub-
pruebas convencionales de intersección de lineas, tachado de
letras, tachado de estrellas, copia de figuras y formas, bisección
de líneas y dibujo representativo. Las subpruebas conductuales
consisten en el examen de dibujos, ei marcado telefónico, la
lectura de listas, decir la hora y poner en hora, seleccionar mo­
nedas, copiar direcciones, y observación de mapas. La BIT tie­
ne dos versiones paralelas que permite un nuevo examen para
.--Wr.rr-1?- rrv--inrfV>t:: \r\-< <;fnrnmn< H* innr«?nriñn.
Un estudio de Hartman-Maeir y Katz (1995) exploró ia va­
lide: de las subpruebas conductuales de la BIT. Siete de las nue­
ve subpruebas conductuales diferenciaron significativamente
entre los pacientes con inatención visual y aquellos que no ia
tenían. Las subpruebas de lectura de artículos y de decir la ho­
ra parecen carecer de suficiente sensibilidad como para detec­
tar inatención, y los antecedentes educacionales influyeron en
el desempeño en la lectura de artículos. Seis de las nueve sub­
pruebas conductuales se relacionaron significativamente con las
pruebas funcionales paralelas o con los ítem de ía lista de con­
trol de actividades de la vida diana, lo que apoya*la valides pre-
dictiva de las subpruebas conductuales de la BIT como medidas
funcionales de inatención. Ei registro de dibujos y el manejo de
mapas no se relacionaron significativamente con las medidas
íuncioriaies paralelas, v esto sugiere que no son determinacio­
nes válidas para alimentación y movilidad. Los autores aporta­
ron un marco de trabajo para analizar los aspectos cualitativos
del desempeño y sugirieron que ía respuesta del paciente a las
señales tiene implicaciones potenciales para la planificación del
tratamiento. Se necesitan otros estudios de este aspecto en la
versión de la BIT; sin embargo, el estudio de Hartman-Maeir y
Katz apoya el argumento de Toglia (1991b) de que no es sufi­
ciente con saber que la inatención unilateral está presente o au­
sente en diferentes tareas; debemos comprender qué caracterís­
ticas de la actividad modifican la magnitud de la inatención.
Durante una evaluación dinámica de inatención se usan se­
ñales para explorar y favorecer el desempeño después de esta­
blecer un desempeño basal. Las señales cuestionan ia concien­
cia o la detección de errores en las personas al proporcionarles
retroalimentación sobre su desempeño (p. ej., “¿Cómo piensas
que lo hiciste?" “¿Fue difícil la actividad?” “¿Piensas que obtu­
viste toda la información del lado izquierdo del papel?”). Las
señales también pueden dirigir la atención de los pacientes ha­
cia las características esenciales de la actividad (p. ej., “Quie- .
ro que veas dónde está tu mano izquierda en el borde del pa­
pel". “Observa si puedes encontrar cualquier otra información
que hayas omitido”)- o el uso de una estrategia de sondeo pa­
ra ganar conocimientos del estilo cognitivo y el enfoque de ac­
tividad de las personas (p. ej., “¿Qué hicieste para asegurarte
que echaste un vistazo a tu izquierda?”).
Las señales pueden presentar una hipótesis para la verifica­
ción (p. ej., “Parece que pasaste un mal momento ai llevar tus
ojos y tu atención hacia ia izquierda") o pueden proporcionar
a las personas estrategias para desempeñar la actividad (p. ej.,
"Intentémoslo nuevamente; pero esta vez quiero que te asegu­
res de que tocas tu mano izquierda cuando miras hacia el lado
izquierdo del papel para cerciorarse de que te encuentras siem­
pre en la izquierda”).
Usando un enfoque dinámico para evaluar ia inatención
unilateral, el terapeuta ocupacional plantea una hipótesis so­
bre el desempeño del paciente y la pone a prueba repitiendo
la actividad con modificaciones. Algunos componentes de la
actividad se mantendrán constantes mientras que un paráme­
tro de la actividad se modifica. Por ejemplo, si se supone que
el pacienre está ignorando mayor información debido a la dis­
posición de ésta (dispersa en lugar de lineal), se cambia la dis­
posición de la información mientras la cantidad y la compleji­
dad del material se mantienen iguales .(Toglia, 1998).
Planificación motora
La planificación motora, o praxia, es la capacidad de los in­
dividuos para imaginarse cómo lograr que su cuerpo realice lo
que desean que hagan (Lane, 1991). La apraxia es un compo­
nente mínimo de las alteraciones de la planificación motora y
se define como un trastorno del movimiento hábil que no pue­
de justificarse adecuadamente por incoordinación, pérdida sen­
sitiva, problemas visuoespaciaies, dificultades en la comprensión
del lenguaje o problemas cognitivos aislados (Heilman y Rothi,
1985). ¿Qué hace un profesional? 25-3 muescra de qué modo la
apraxia puede afectar al duvempuño en las tareas familiares.
La planificación motora ha sido considerada como una ha­
bilidad amplia que comprende la integración de algunos pro­
cesos diferentes: visión y percepción, cognición, sensación tác-
til-cinestésica, lenguaje, y selección y organización de
movimientos. La planificación motora envuelve la formulación
cognitiva de la intención de moverse, seleccionar una meta,
planificar el movimiento y anticipar el resultado final. Es ne­
cesario un conocimiento de las propiedades funcionales de los
objetos, las acciones y las secuencias de las acciones, ai igual
que los procesos de la atención que permiten a la persona ana­
lizar las demandas de la actividad y prestar atención a ios in­
dicios relevantes de la actividad ambiental. EÍ movimiento hábil
también requiere la integración de información táctil-cinesté-
sica, como el lugar en donde se encuentra el cuerpo en ei es­
pacio, de qué manera están situadas las partes del cuerpo en­
tre sí durante el movimiento, y de qué modo se colocan el
cuerpo y las extremidades. Las funciones vestibulares propor­
cionan un sentido de posición y movimiento del cuerpo en el
espacio que ayudan a efectuar ajustes posturales durante la eje­
cución del movimiento. La información visuoespacial sobre el
tamaño, la posición espacial, la orientación, ia forma y la tex­
tura de los objetos contribuye a guiar la selección de los patro­
nes motores. Las habilidades lingüísticas permiten al ser huma­
no traducir las órdenes verbales en acción o a usar la acción y
el movimiento para transmitir significado. La secuenciación del
movimiento requiere selección y afinación previa del orden y
 408 UNIDAD SIETE: Evaluación en terapia ocupacional
La Sra. H es una paciente típica con apraxia. Sufrió la
rotura de un aneurisma cerebral en la región.parietal iz­
quierda, y aunque no tuvo ningún trastorno importante del
lenguaje, físico o cognitivo, parece experimentar trastor­
nos en el desempeño de las tareas funcionales.
Durante una actividad de preparación de bocadillos tos­
tados de queso, la Sra. H puede describir verbalmente la
secuencia para completar la actividad; pero, cuando inten­
ta la actividad, se observa colocando el queso sobre la ban­
deja tostadora del homo sin el pan, que se encuentra to­
davía sobre la mesa. La Sra. H afirma: “Sé que está mal”.
Durante la actividad de preparar pan, tiene muchas difi­
cultades para colocar las'placas rotatorias en la mezclado­
ra. Parece frustrada y dice: "No debería ser tan difícil".
Cuando se le pide que se detenga y que imite la secuencia
de preparar panecillos, la Sra. H tiende a comunicar las ac-
ia configuración de los músculos que han de ser activados, así
como de la velocidad y la amplitud tanto del movimiento ini­
cial como de la transición de un movimiento a ocro (Lane,
1991).
Se considera que cualquier daño en las áreas de asociación
del cerebro (que afecta a los aspectos cognitivos del control
motor) produce apraxia (Kertesz, 1982). La apraxia puede ob­
servarse después de accidentes cerebrovasculares en eí hemis­
ferio cerebral, aunque es más común en quienes han sufrido
una lesión de! hemisferio izquierdo (Heiíman y Rothi, 1985).
Estos pacientes a menudo tienen trastornos relacionados de afa­
sia, reconocimiento de gestos y de ía secuenciación (Harring­
ton y Haaíand, 1992). Sin embargo, éstos no parecen ser la
causa primaria de la incapacidad para producir un movimien­
to hábil. La presentación de una apraxia difiere según que el
accidente cerebrovascular sea izquierdo o derecho (York y Cer­
mak, 1995). El desempeño del movimiento hábil puede mejo­
rar con el tiempo (Basso, Burgio, Paulin y Prandoni, 2000); pe­
ro con frecuencia los pacientes siguen teniendo importantes
limitaciones funcionales tanto en el aprendizaje de nuevas ca­
reas motoras, como atarse Ids zapatos con una mano (Poole,
1998), como en el desempeño de actos motores ante la orden
verbal o la demostración (Poole, 2000).
Roy (1978) identificó dos subsistemas principales en la apra-
xia: el conceptual y la producción. Los síntomas de apraxia pue­
den reflejar trastornos en uno de estos subsistemas o en ambos.
Eí subsistema de producción de la planificación motora está vin­
culado con la generación del plan de acción, la secuenciación
y la organización de los elementos apropiados, así como con la
ejecución del plan (p. ej., alcanzar un vaso de agua para beber
de él). Esto se considera el aspecto ejecutivo del movimiento.
El término tradicional usado para describir los errores de la pro­
ducción es apraxia icleornotora. Los errores de ía producción pue­
den ser espaciales (p. ej., alcanza con la mano derecha el lado
izquierdo del vaso) o temporales (p. ej., perseverantes o repeti­
tivos). La máxima dificultad se observa cuando se pide al pa­
wmm
ciones requeridas de forma verbal en lugar de hacerlas físi­
camente. Cuando se la estimula a representar el procedi­
miento, se observa que la Sra. H usa su mano como eí mo­
vimiento del mezclador y muchos de sus actos motores
parecen torpes y perseverantes (repetitivos). Si no comu­
nicara verbalmente lo que está representando, el observa­
dor no podría identificar el acto de cocinar.
Eí terapeuta ocupacional decide pasar por alto ías seña­
les verbales porque ía narración de la Sra. H de la secuen­
cia no parece estar mejorando su desempeño. Eí terapeuta
ayuda a ía Sra. H solicitándole que imagine la secuencia vi­
sualmente o que observe la demostración de la secuencia
correcta de acciones. También podrían intentarse señales
táctiles, como colocar la mano sobre la mano durante la ac­
tividad, para evaluar su efecto sobre el desempeño mocor de
• la Sra. H.
ciente que desempeñe pantomimas transitivas, esto, es, el uso
escenificado de una herramienta u objeto (p. ej-, “Muéstrame
cómo usas el cepillo de dientes") o que desempeñe gestos in­
transitivos con las extremidades (p. ej., “Muéstrame cómo dice
adiós"). Se puede observar una perseveración o repetición de
los movimientos componentes, o la persona puede utilizar una
parte del cuerpo como objeto (p. ej., usar un dedo de la mano
como cepillo de dientes)’. Se posible comprobar cierta mejoría
cuando se le pide a la persona que limite el movimiento o que
desempeñe el movimiento con el objeto real, pero el movi­
miento sigue siendo impreciso. El paciente comete errores tem-
poroespaciales cuando se le solicita que realice una serie de ac­
ciones (p. ej., echar café en una taza, agregar azúcar y leche,
mezclar y bebérseló).
El aspecto conceptual de la planificación motora incluye eí
conocimiento acerca de ías propiedades funcionales de un ob­
jeto, ía acción del objeto, y la secuencia de acción (Roy, 1978).
Los errores conceptuales, denominados tradicionalmente apra-
xia ideatoria, comprenden la función del objeto (p. ej., uso de
un cuchillo como una cuchara), el conocimiento de la acción
(p. ej., marcar el gesto demostrado que corresponde'a un dibu­
jo o un objeto) y el conocimiento de la secuencia (p. ej., ce­
pillarse los dientes). Algunos autores han cuestionado si la apra­
xia ideomotora y la apraxia ideatoria son trastornos distintos
que representan deterioros neuropsicológicos subyacentes sin­
gulares o un único trastorno subyacente con un espectro am­
plio de gravedad (Belanger, Duffy y Coelho, 1994).
La evaluación clínica de la apraxia ha vanado mucho y es
sobre todo subjetiva. La evaluación comprende habitualmente
la observación del desempeño de diferentes tipos de movimien­
tos, el método de evocación (p. ej., orden, imitación o uso de
objetos; Belanger y col., 1994) y el tipo de errores comecidos
(p. ej., posición, orientación, objetivo, parte clel cuerpo .como
objeto, perseveración, retardo o torpeza; Haaland, 1993). La eva­
luación de la apraxia también puede incluir eí reconocimiento
y la discriminación haciendo que las personas observen cintas
 CAPÍTULO 25: Evaluación de las habilidades de desempeño y los factores del pariente 409
CATEGORÍAS DE LAS TAREAS DE PLANI­
CUADRO 25-25.
FICACIÓN MOTORA”
fgsfrfafe movimiento
Muéstreme cómo haría rebotar una
Transitivo proximal
pelota de basquetbol
Intransitivo proximal
Muéstreme cómo detiene el
tránsito
Muéstreme cómo disca el teléfono
Transitivo distal
Muéstreme cómo chasquea los
Intransitivo distal
dedos
Muéstreme cómo lame un pirulí
No respiratorio oral
Muéstreme cómo huele una ñor
Respiratorio oral
'Adaptado de Hetm-Estabrooks (1992). w,„nr,>,vrK
•IWtíras, movimientos que implican el uso de un objeto,
■ movimientos que implican movimientos de las extrem.dades s,n objetos.
de vídeo de gestos y seleccionen un dibujo del objeto del que se
realizó una pantomima o solicitándoles que discriminen entre
los actos de pantomima bien realizados de los mal rea izados
fHpilmnn. Rorhi v Valenscein. 1982; Rothi, Heilman y Watson,
1985). Es difícil puntuar fiablemente la evaluación uc u< Hfi.i-
xia, ya que la dificultad y la familiaridad con los ítem, asi como
los requerimientos secuenciales, varían con cada evaluación.
Cuando se exploren las capacidades de planificación mo­
tora es importante llevar a cabo una evaluación neurología
cuidadosa, dado que la apraxia se define por criterios de exclu­
sión. Los pacientes pueden mostrar dificultades en la planifi­
cación motora debido a una pérdida sensitiva importante o a
incoordinación, pero los pacientes con apraxia muestran pro­
blemas en la planificación motora cuando carecen de deterio­
ros sensitivos o motores importantes e incoordinación. Como
muchos pacientes con apraxia también son afasicos (ambos
trastornos se observan normalmente después de la disfuncion
del hemisferio izquierdo), debe obtenerse información del fo-
noaudiólogo respecto de las habilidades del lenguaje o deben
examinarse mediante pruebas pata determinar si existe p no
comprensión y capacidad para seguir órdenes simples. Muchos
pacientes con hemiparesia derecha y apraxia aparente atribuí-,
rán su “torpeza" al uso de la mano no dominante. Los exáme­
nes estandarizados de los gestos tienden a ser restrictivos en su
alcance y deben complementarse con la evaluación de movi­
mientos de la totalidad del cuerpo y movimientos funcionales,
ambos ante la orden y dentro de un contexto automático. En ' olía
las evaluaciones de la apraxia habitualmente se solicita que el
paciente ejecute o remede un gesto, que use un objeto real o
imite al examinador usando un objeto. Los movimientos se rea­
lizan usando una extremidad o el rostro (bucofacia es)._
La Prueba de Apraxia Oral y de las Extremidades (Test of
Oral and Limb Apraxia [TOLA]) fue diseñada para evaluar la
apraxia ideomotora, de las extremidades y oral (Helm-EstabrooK
1992). Las pruebas para la apraxia de las. extremidades distinguen
entre los gestos distales y proximales, y los gestos intransitivos y
transitivos (pretender el uso de objetos). El cuadro 5-25 desce­ 2
be algunos de los movimientos solicitados en la TOLA. Todas las ■ información para guiar el comportamiento sin ayuda, de señales
tareas se evalúan tanto ante la orden como ante la imitación.
Además, la subprueba de dibujos con gestos examina la capaci­
dad de producir el gesto apropiado de un objeto dibujado. Borod,
Fitzpatrick, Hel-Estabrooks y Goodglass (1989) observaron que
hubo una relación importante entre el desempeño en la praxia y
la comunicación gestual en ambientes naturales.
Se ha desarrollado un enfoque más amplio del ana ísis eme-
mático usando cintas de vídeo de los movimientos de las perso­
nas (Poizner, Mack, Verfoellie, Rothi y Heilman 1990). Algu­
nos investigadores han empleado cintas de video del desempeño
en las actividades de la vida diaria para codificar los movimien­
tos de las personas cuantitativa y cualitativamente (Schwartz,
Mayer, Fitzpatrick, DeSalme y Montgomery, 1993). Los profe­
sionales de terapia ocupacional pueden solicitar al paciente o su
familia si hay algún vídeo del movimiento del paciente si es
que lo hay- que ayude al terapeuta a seleccionar subrutmas de
movimientos familiares en velocidades y ritmos que se aproxi­
men a los patrones de movimiento habituales del paciente^ Pue-j
de ser útil visitar los lugares de trabajo y la vivienda, cuando sea
posible, para asegurarse de evaluar los movimientos en los con­
textos en los que el paciente se desempeña habitualmente
Fisher (1993 a, 1993b) apoyó el uso de la Evaluación de las
Habilidades Motoras y de Proceso (AMPS) para observar las ac­
ciones que ejecuta una persona para mover el cuerpo o los ob-
• 4,.r-nripf» a! H^emreño de todas las tareas de la vida diana.
La AMPS evalúa simultáneamente las habilidades motoras y üe
proceso involucradas en las tareas funcionales de planificación
motora. Abreu (1994) tenía una opinión más amplia de la pla­
nificación motora y recomendó incluir la evaluación de los ges­
tos, la oportunidad del movimiento, la manipulación de obje­
tos, y la construcción con cubos en su evaluación de la apraxia.
El terapeuta ocupacional que emplea un método de evalua­
ción dinámico intentaría identificar las condiciones de la acti­
vidad bajo las que surgen los síntomas de apraxia de las extre­
midades, la respuesta del paciente a las señales y la conciencia
que tiene de su desempeño en las actividades. Se solicita que
prediga el desempeño y que luego realice distintas tareas de mo­
vimiento. Se puede usar una serie de señales (visuales, verbales
o táctiles) si experimenta dificultad para ejecutar un movimien­
to solicitado. Las señales no están organizadas en ningún orden
particular. El grado en el que la señal es eficaz depende de la
naturaleza del error y de la dificultad subyacente (Toglia, 1998).
Memoria
La memoria brinda a las personas la capacidad de basarse
en las experiencias pasadas y aprender nueva información (To-
1993a). Esto les proporciona un sentido de continuidad en
el ambiente y las libera de la dependencia de situaciones de aquí
y ahora. La memoria es conceptualizada en varios modelos, fcl
modelo de las etapas la describe como un proceso de multiples
nasos que involucra codificación, almacenamiento y recupera­
ción (Squire y Butters, 1984). También se la ha descrito en tér­
minos de memoria sensorial, memoria de trabajo o inmediata,
y memoria a largo plazo. El cuadro 25-26 define los tipos de me­
moria, las pruebas habituales de evaluación y las implicaciones
funcionales. La memoria de trabajo mantiene transitoriamente
la información en la mente, internaliza la información y usa esa
externas (Goldman-Rakic, 1993). La memoria a largo plazo
 410 UNIDAD SIETE: Evaluación en terapia ocupacional

CUADRO 25-26. TIPOS DE TAREAS DE MEMORIA"

Tipos ne memoria ' Definiciones

Memoria inmediata Recuerdo dé la información
inmediatamente después de la
presentación o ia exposición (dentro
de los 60 segundos después de la
presentación del estímulo)
Evaluaciones típicas
• Se solicita que recuerde una lista de
palabras que se acaban de leer
• Se solicita que recuerde 10 objetos
que se le acaban de mostrar
ImpLioiaones funnpnrtes
• Pierde el camino de las
instrucciones o ías regías de ía
actividad

Memoria retardada
{memoria declarativa a
largo plazo), semántica
o episódica
Aprendizaje de habilidades
o de procedimientos
• Recuerdo del material presentado
previamente en cualquier momento
minutos a horas después de la
presentación
» Semántica: recuerdo de
conocimientos como hechos
mundiales importantes, personas
ramosas y acontecimientos generales
’ Episódica: recuerdo de
acontecimientos experimentados
personalmente
" Capacidad para recordar cómo
realizar una actividad o un
procedimiento
• Memoria para una secuencia de
acciones, en lugar de un conjunto
de hechos
• Se solicita que realice las tareas
anteriores después de una demora de
20 minutos
• Semántica: se solicita que recuerde
hechos históricos (p. ej., Londres esté
en Inglaterra)
• Episódica: se solicita información
autobiográfica (p. ej.,'¿Cómo pasó fas
últimas navidades?)
* Se muestra un truco de magia y i
solicita que lo demuestre
inmediatamente y después de un
demora
• Se olvida la conversación que
tuvo lugar 30 minutos antes
0 Se olvida las fechas del
aniversario de bodas, de los
cumpleaños de los miembros
de la familia, etc.
* Conoce la fecha del aniversario
de todas pero no puede
relacionar la experiencia
personal del acontecimiento
’ Sabe cómo montar en bicicleta
o realizar una secuencia
correcta de deambulación con
un andador

* Capacidad para responder a las
señales, como una alarma, que
recuerdan a la persona que realice
una actividad particular en un
momento futuro
’ Se solicita que recuerde llevar un
objeto específico a la sesión
siguiente, enviar una carta cuando
pase por un correo o devolver una
llamada telefónica en 20 minutos
» Se olvida las citas, las fechas
para pagar las facturas, las
llamadas telefónicas que tiene
que hacer, etc.

'Adaptado de Toglia.
complementario del •aíler re-H-ado mmeh mMkm «■«*» fimkm (Manual
„n el Instituto de Rehabilitación de Chicago), New York- Autor. -

mantiene una cantidad ¡limitada de información en un estado

cíñeos de modalidades y la presencia de amnesia retrógrada y
permanente durante horas o años. La memoria a largo plazo sue­
anterógrada (véa=e GOAT en el cuadro 25-22). Las evaluacio­
le dividirse en tas categorías de semántica o episódica. También
nes de la-memoria deben tener en cuenta los aspectos cualita­
puede clasificarse en las categorías de memoria declarativa (es
tivos del desempeño, como los erectos de los deterioros cogni­
decir, la información que puede ser expresada verbalmente y la
tivos asociados, las demandas de la actividad, la velocidad del
instancia en la que se aprendió y puede recordarse) o memoria
olvido, y la cantidad y el tipo de información que se puede re­
de procedimientos (es decir, el desempeño de una actividad
tener. Las demandas de la actividad de evaluación propiamen­
muesua que sucedió el aprendizaje, pero no existe ningún re-
te dicha pueden influir en la memoria y deben considerarse du­
cuerdo de qué modo se adquirió la información o cómo se aDren-
rante la evaluación. Los factores incluven los siguientes:
aió la actividad) (Squire, 1992).
” La modalidad en la que se presenta la información (au­
Las umniíestaciones clínicas normales de los pacientes con ditiva o visual).
disyunciones de la memoria incluyen olvidos rápidos, capaci-
a normal a^corto plazo y adquisición preservada de habilida­ - El tipo de instrucciones (generales o específicas).
des. ,-v menudo existe una mayor capacidad en las tareas de re­ • La cantidad de estímulos presentados.
conocimiento que en las tareas que requieren un recuerdo libre • La familiaridad y el significado de la información.
’ nK-0' desempeño cuando se proporcionan señales de recupe­ ° La presencia de señales contextúales durante las fases de
ración. El cuadro 25-2? describe las diferentes tareas de recu­ almacenamiento y de recuerdo.
peración que pueden solicitarse al paciente. • El tipo de información por recordar (fáctica o relaciona­
Una evaluación amplia de la memoria -sea estática o diná­ da con habilidades).
mica debe abordar los d¡ferentes¡¿£ipos de memoria y los mé­
Los cuestionarios de memoria y las evaluaciones de los pro­
todos de recuperación. Es importante evaluar tanto las repre­
blemas de memoria en la vida cotidiana, como el Cuestiona­
sentaciones verbales como visuales de los hechos, ya que se cree
rio de Memoria Cotidiana de Sunderland y Harris (1984), ex­
que son codificados de forma independiente. La evaluación de
ploran la conciencia general que tiene la persona de’ las
los trastornos de la memoria.debe explorar el desempeño en los
capacidades de memoria y el conocimiento sobre el funciona­
diferentes aspectos de la memoria, así como los deterioros esPe- ■
miento de la memoria y de las estrategias de la memoria. Estos
 CAPÍTULO 25: Evaluación de las habilidades de desempeño y los factores del paciente
CUADRO 25-27.. TIPOS DE MEMORIA DE RECUPERACIÓN0
ripu de recuerdo Definición
Capacidad de recordar información cuando no se
le provee ningún indicio específico de
recuperación
Sugerido Capacidad de recordar información cuando se le
proveen indicios (primera letra, categoría,
contexto, etc.) durante la fase de
codificación o de recuperación
Reconocimiento Capacidad de reconocer la información
presentada previamente
■Repodurido con autorización de Togiis (2996b).
cuestionarios también examinan ia frecuencia y el tipo de ol­
vidos. La Prueba de Memoria Conductual de Rivermead (Ri-
vermead Behavioral Memory Test [RBMT]) evalúa tanto !a me­
moria visual (principalmente reconocimiento) como verbal
(fundmentaí mente recuerdo) (Wilson, Cockhurn y Baddley,
1965). La RBM i ruc diseñada para predecir ías tarcas de ia me­
moria cotidiana que presentan dificultades en los pacientes con
trastornos de la memoria. Las tareas consisten en recordar un
nombre, una pertenencia oculta, una cita, un párrafo o un ca­
mino y entregar un mensaje; reconocer dibujos y rostros y res­
ponder preguntas de orientación. Existen cuatro versiones equi­
valentes para repetir la prueba y normas para edades de 16-96
años. Se dispone de una versión pediátrica de RBMT-C para
niños de 5 a 10 años {Aldrich y Wilson, 1991; Wilson, Ivani-
Cbalian, Besag y Brvant, 1993) y la RBMT-E, una versión am­
pliada que se desarrolló para aumentar la sensibilidad de la eva­
luación y ampliar la sensibilidad cultural de la prueba (Wilson,
Clare, Cockburn, Baddeley, Tate y Watson, 1999).
La memoria prospectiva comprende el recuerdo para com­
pletar una actividad en un momento futuro. Son ejemplos de
tareas de memoria prospectiva recordar que debe enviarse una
carta o tomar una medicación. La memoria prospectiva puede
evaluarse informalmente, solicitando a la persona que realice
una actividad una actividad en un momento posterior, como
recordar que pregunte cuándo será la siguiente cita ai final de
la sesión. La Detección Sistemática de Memoria Prospectiva
(Prospective Memory Screening jPROMS)) es una evaluación
estandarizada de memoria prospectiva que requiere que los pa­
cientes llevan 'a cabo diversas tareas en intervalos especifica­
dos, que varían de 1 minuto a 24 horas (Sohlberg, White, Evans
y Ivlateer, 1992), Es importante distinguir el grado en el cual
los problemas cotidianos de memoria se relacionan con la fal­
ta de recuerdo de una conversación o un evento pasado o un
fallo para realisar una actividad futura, lo que tiene implica­
ciones para las estrategias terapéuticas.
La evaluación dinámica de la memoria, como la Prueba de
Memoria Contextual (Contextual Memory Test {CMT]) de To-
glia (1993b), incorpora la evaluación de la conciencia de las
capacidades de memoria, el conocimiento y el uso espontáneo
de estrategias. La CMT comienza haciendo que las personas
respondan a preguntas generales sobre el funcionamiento de su
memoria y que estimen su puntuación antes del desempeño de
la actividad e inmediatamente después. Se evalúa el recuerdo
Se solicita al paciente que recuerde una lista de palabras leídas o un
conjunto oe oojetos que se le muestran (pueden ser cantidades
crecientes de información)
Se muestra una fotografía de instrumentos musicales y se dan
indicias para que piense s qué categoría pertenecen
Formato de elección múltiple en el cual se muestran 10 fotografías
de rostros y luego se solicita que los reconozca entre un conjunto
de 20 rostros; se lee una oración y luego se solicita que elija la
misma de entre tres oraciones
de una página de 20 dibujos instrumentales en relación con un
tema común después de 90 segundos y después de un interva­
lo de 15 a 20 minutos bajo distintas condiciones (recuerdo li­
bre, recuerdo con señales y reconocimiento). Se sondea el uso
de estrategias de codificación y recuperación en los pacientes,
^i csiu> i.icncn uincuiuiJ, ?e ¡es prupi.-re un<i .-.ciu.i Juran­
te la fase de codificación para íacilitar el recuerdo (p. ej.,
“Cuando mires los dibujos, piensa en lo que sucede cuando te
diriges a un restaurante”). La CMT no está destinada a ser una
evaluación amplia de la memoria, sino una prueba para detec­
tar trastornos de la memoria y proporcionar información para
la planificación del tratamiento, josman, Berney y Jarus
(2000a) observaron que la CMT era una medida válida de las.
capacidades de memoria en niños con lesiones cerebrales trau­
máticas. Además comprobaron que los niños con lesiones ce­
rebrales mostraban un deterioro de la autoconciencia y una ten­
dencia a sobrestimar su desempeño, hallazgos similares a los
que se advierten en los adultos (Toglia, 1993b). En-ambos
estudios, los grupos de control sin lesión cerebral tendieron a
subestimar ligeramente el desempeño.
Funciones ejecutivas, de organización y de resolución
de problemas
Las funciones ejecutivas son una ancha banda de habilida­
des del desempeño que permiten a una persona participar en
un comportamiento autodirigido, con propósito e independien­
te. Las habilidades de organización y-de resolución de proble­
mas son funciones cognitivas de nivel superior específicas que
caen bajo el dominio de las funciones ejecutivas. Se observan
con frecuencia deterioros en el funcionamiento ejecutivo des­
pués de lesiones del lóbulo frontal, que comprenden un con­
junto de deficiencias, de las cuales una o dos pueden ser espe­
cialmente sobresalientes (Lezak, 1995). Lezak identificó cuatro
componentes primarios de las funciones ejecutivas: volición,
planificación, acción con propósito y autoconciencia y autose-
guimiento. La volición es la capacidad de formular una inten­
ción o objetivo y.de iniciar la acción. El componente de pla­
nificación del . funcionamiento ejecutivo comprende la
capacidad para organizar eficientemente los pasos o elementos
del comportamiento o de la actividad. La planificación tam­
bién requiere la capacidad de mirar hacia delante, anticipar
consecuencias, ponderar y hacer elecciones, concebir alterna-
412 UNIDAD SIETE: Evaluación en terapia ocupacional
¿ Q U É JHL&CE U N ' F R Q F ¿ S I C I N A’L'jt
Disfundón ejecutiva ? =
Chris es un joven de 26 años que ha sufrido una lesión
cerebral traumática por un accidente automovilístico hace
unos 6 meses. Anees del accidente, trabajaba como conta­
dor público certificado. En la actualidad recibe terapia am­
bulatoria y no ha regresado al trabajo. Los deterioros físi­
cos son problemas sutiles del equilibrio, y el neuropsicólogo
informa que Chris obtiene puntuaciones normales en to­
das las pruebas cognitivo-perceptivas, excepto en el área
de las funciones ejecutivas.
Los padres de Chris, con quienes vive, comunican que
su personalidad ha cambiado de forma notable. Antes del
accidente era una persona activa y amistosa, con buen sen­
tido del humor. Tenía iniciativa propia, era organizado y
era cnpa: de realizar muchas tareas diferentes. Ahora pa­
sa la mayor parte del día mirando ía televisión. No parti­
cipa en actividades familiares, a menos que se le obligue
•a hacerlo. Chris se muestra pasivo, pocas veces inicia una
tivas, mantener la atención y secuenciar la actividad. La ac­
ción con propósito es la traducción de una intención o un plan
en la actividad, es decir, llevar a cabo los planes. Esto requie­
re la capacidad para iniciar el cambio y detener las secuencias
(flexibilidad) así como la autorregulación. El conocimiento de
los propios trastornos y del modo en que afectan al funciona­
miento (autoconciencia) y la capacidad para controlar, autoe-
vaiuar y corregir el desempeño (autoseguimiento) también se
consideran funciones ejecutivas.
Los síndromes de disfuncion ejecutiva pueden influir signi­
ficativamente en el desempeño de las actividades de la vida dia­
ria sea cual fuere el grado de que estén conservadas las otras ha­
bilidades de proceso cognitivas (Lezak, 1995). Las medidas de
funcionamiento ejecutiva pueden predecir mejor los resultados
funcionales que muchas acras pruebas cognitivas, ya que reñejan
con mayor precisión los comportamientos del mundo real nece­
sarios para la reintegración comunitaria (Hanks, Rapport, Millis
y Despande, 1999). ¿Qué; hace un profesional? 25-4 describe a
una persona joven con deterioros de la función ejecutiva.
Las personas con eséasas habilidades de planificación y
organizacionales tienden-a desarrollar metas poco realistas y a
subestimar el tiempo necesario para completar la actividad. Los
deterioros en otras habilidades del proceso cognitivo, como
acención y memoria pueden afectar a la capacidad para desem­
peñar tareas organizativas. Por ejemplo, una persona puede se­
leccionar elementos incorrectamente por su incapacidad para
atender a detalles críticos o para recordar el principio de la se­
lección. El pensamiento concreto también puede observarse
cuando ía persona se concentra exageradamente sobre un as­
pecto del objeto o situación y tiene dificultad para reunir, con­
solidar o seleccionar información. Por ejemplo, cuando se le
pide que haga una lista para facilitarle la compra, una persona
con pensamiento concreto podría colocar los limones por se­
parado de otras frutas porque son acidbs.
está desorganizado y no puede realizar las tareas una vez
que recibe señales para iniciarlas. Los padres de Chris tie­
nen miedo de dejarlo conducir o de que permanezca solo
en casa.
Chris muestra muchas de las dificultades habituales que
se observan-en las personas con trastornos de las funciones
ejecutivas. Tiene menos iniciativa, menor capacidad para i
llevar a cabo los planes establecidos, escasa planificación y |
habilidades organizacionales y casi nula autoconciencia.
A causa de los problemas que presenta en la iniciativa,
Chris parece pasivo, desinteresado, apático y poco motiva­
do, y requiere estímulos para participar en las actividades,
porque no parece reconocer la necesidad de la acción. El
terapeuta ocupacional debe distinguir los comportamien­
tos que son el resultado de la disfuncion ejecutiva de aque­
llos que pueden tener causas psicológicas (p. ej., depresión),
ya que los comportamientos pueden ser similares desde eí
m ipf--“> Hínú'<-v
Los pacientes con disfunción ejecutiva pueden experimen­
tar su máxima dificultad en las careas de resolución de proble­
mas. La disminución de la capacidad para llevar a cabo planes
establecidos puede observarse clínicamente como una menor
flexibilidad o impulsividad para realizar actividades. A menu­
do el enfoque del paciente es perseverativo, concreto o rígido.
Puede ser necesario el tratamiento temprano de la escasa au­
toconciencia en el proceso terapéutico, ya que el paciente con
autoconciencia limitada es incapaz de beneficiarse de la retroa­
limentación y puede correr riesgos importantes para su seguri­
dad debido a una escasa detección de los errores.
Las tareas de resolución de problemas pueden ser gradua­
das en una continuidad que considera las demandas de la ac­
tividad y el ambience para determinar la cantidad del esfuerzo
y el grado en que se necesitan las diferentes habilidades de pro­
ceso cognitivas y perceptivas. En las tareas básicas, el proble­
ma es evidente y se identifica con facilidad. Toda la informa­
ción relevante está presente y limitada en cantidad. El terapeuta
también limita la información irrelevante y el número de fac­
tores que pueden influir en el resultado, así como posibles elec­
ciones y soluciones. Las soluciones implican habicualmente
solo entre uno y tres pasos y se aprecian fácilmente soluciones
incorrectas, porque pueden impedir eí éxito de la resolución
del problema. - -
Las tareas de resolución de problemas complejos requieren
la selección de información para determinar en dónde radica
el problema real (p. ej., el resumen de la cuenta cornence no
coincide con los registros personales). El análisis del problema
exige buscar gran cantidad de información para obtener los da­
tos necesarios para la resolución del problema. Esta búsqueda
obliga a apartar la información carente de- interés y seguir el
rastro de gran número de factores que pueden inñuir en el re­
sultado. La resolución de problemas complejos requiere la ca­
pacidad para planificar, evaluar y rechazar diferentes hipótesis,
 CAPÍTULO 25: Evaluación de Las habilidades,dé desempeño y los factores det paciente. 413

predecir el comportamiento en situaciones cotidianas), se nece­

así como la habilidad para formular alternativas al problema.
sitan más datos de investigación respecto de la fiabilidad y. la;va-,
La ejecución del plan implica llevar a cabo vanos pasos y las
lidez de estas herramientas de examen (Sbordone, 1996). .:
soluciones incorrectas no son fácilmente aparentes. La verifi­
La Tarea de Búsqueda de Caminos de las Funciones Ej'efcu-
cación de que el problema se ha resuelto comprende la com­
tivas (Executive Function Route Findign Task [EFRT]) exige
paración activa de la solución con el problema original. Las
que los pacientes encuentren su camino desde un punto de par­
personas con síndromes de disfunción ejecutiva tienen dificul­
tida hasta un lugar predeterminado dentro del edificio (Boyd
tades en la resolución de problemas complejos debido a la na­
y Sautter, 1993). Los pacientes deben proporcionar su propio
turaleza más abstracta y ambigua de esta tarea.
plan y estructura y modificarlos según la retroalimentación pro­
Bransford y Stein (1984) identificaron los componentes del
cedente del ambiente. Mientras les acompaña, el examinador
resolvedor IDEAL de problemas. Éste identifica el problema,
evalúa las siguientes áreas:
lo define con precisión, explora posibles estrategias, actúa so­
bre la estrategia elegia y observa (en inglés, look) los efectos ° Conocimiento de la tarea.
■ para determinar si el problema ha sido resuelto. Los adultos con° Búsqueda de información.
lesión cerebral tienden a mostrar patrones típicos de disconti­ " Recuerdo de las instrucciones.
nuidad en diferentes etapas del proceso de resolución de pro­ • Detección de errores. j
blemas, a menudo causados por deterioros en las funciones eje­ » Corrección de errores.
cutivas. La identificación del problema implica atención y • Capacidad para adherirse a la tarea (o al comportamien­
conciencia del ambiente y una exploración del ambiente y la to de la tarea).
actividad. Algunas personas no reconocen que hay un proble­
Se proporcionan señales generales o específicas si fueran ne­
ma o un obstáculo; por tanto, no participan en un proceso de
cesarias. El Perfil del Sistema de Control Ejecutivo (Profile of
resolución de problemas. Quienes tienen dificultad para com­
Executive Control System [PRO-EX]) es una escala de evalúa-
prender causa y efecto pueden ser incapaces de predecir las con­ W rorp'-'ort-imienrnc en siete areas: selección
secuencias de un oosrácuiu u acuuu. de objetivos, planificación, secuenciación, iniciación, sentido
Definir el problema con precisión requiere analizar las con­
del tiempo, conciencia de los deterioros, y autoseguimiento
diciones del problema y construir una representación interna
mientras el paciente está desempeñando una actividad estruc­
significativa de él. Es importante el modo en que la persona de­
turada, como organizar el contenida de los cajones de su escri­
fine el problema para determinar cómo continúa el proceso de
torio o descubrir como registrar el voto (Branwell y col-, 1992).
resolución. Con frecuencia los pacientes realizan un análisis in­
La Prueba de Múltiples Recados (Múltiple Errands Test) tiene
completo del problema y omiten detalles importantes. Pueden
gran validez ecológica, se completa en un área de compras co­
atender exageradamente un aspecto del problema o entregarse
munitarias y requiere la resolución de problemas no rutinarios,
a un pensamiento concreto, en el cual interpretan las cuestio­
planificación, organización e iniciación (Shallice y Burgess,
nes literalmente y tienen una visión global del asunto.
1991). Sin embargo, es posible que el tiempo necesario para la
La exploración de posibles estrategias implica la capacidad
preparación y la realización de la Prueba de Múltiples Recados
para formular un pian, intentar estrategias alternativas y eva­
la haga poco práctica para la mayoría de los médicos.
luar hipótesis. Las personas con síndromes de disfunción eje­
La Evaluación Conductual del Síndrome Disejecutivo (Be­
cutiva causados por una lesión cerebral tienden a abordaj los
havioral Assessment of the Dysexecutive Síndrome [BADS])
problemas de manera aleatoria, por ensayo y error. A menudo
fue desarrollada para el pronóstico de los problemas cotidia­
experimentan dificultades para decidir cómo abordar el proble­
nos relacionados con el síndrome disejecutivo (Wilson, Al­
ma y eligen estrategias ineficientes. Cuando la estrategia que
derman, Burgess, Emslie y Evans, 1996). Evalúa deferentes as­
han elegido es obviamente ineficaz, incluso pueden tener difi­
pectos del funcionamiento ejecutivo y es particularmente
cultad para desechar una hipótesis y generar una alternativa.
relevante para planificar el tratamiento. Se pueden usar ver­
Cuando se les solicita que lleven a cabo la estrategia o el
siones paralelas de la evaluación para medir el resultado. La
plan, algunos pacientes tienen impedimentos para iniciar, per-
BADS está formada por seis subgrupos y un cuestionario de
sistir o recordar y seguir el plan debido a disfunción de las habi­
20 ítem que toma una muestra del rango de problemas asocia­
lidades ejecutivas. La observación de los resultados de comple­
dos comúnmente con una disfúnción ejecutiva (cambios emo­
tar la estrategia o el plan requiere que el paciente compare la
cionales y personales, cambios motivacionales, cambios con­
solución final con las condiciones originales del problema. Al­
ductuales y cambios cognitivos). La BADS es un examen
gunos pacientes con lesión cerebral olvidan este paso vital de
válido y fiable de dificultades sutiles en las habilidades ejecu­
autoseguimiento por los trastornos de las funciones ejecutivas.
tivas en personas que parecen estar rogativamente bien pre-
Los trastornos en las funciones ejecutivas se hacen más evi­
servadas y que se desenvuelven bien en situaciones estrucm-
dentes entre situaciones nuevas y que requieren una desviación
radas (Norris y Tate, 2000; Wilson, Evans, Emslie, Alderman
de la rutina o cuando las tareas están poco estructuradas y la per­
y Burgess, 1998). ^
sona debe iniciar, planificar y establecer prioridades. La mayoría
La Evaluación de Categorías de Toglia (Toglia Category As­
de las evaluaciones cognitivas estandarizadas son estructuradas y
sessment [TCA]) es una evaluación dinámica de la flexibilidad
no examinan adecuadamente el área de las funciones ejecutivas;
de las categorías que usa 16 utensilios de plástico de diferentes
por tanto, es posible omitir fácilmente los deterioros en las fun­
•tamaños y bolores (Toglia, 1994). Una ves que los utensilios
ciones ejecutivas. Hace poco se desarrollaron varias evaluacio­
■son agrupados según un atributo, se solicita al paciente.que se­
nes para analizar funciones ejecutivas. Aunque parecen tener
pare los elementos de una forma diferente. Esto se repite una
más validez desde una perspectiva ecológica (es decir, capaces de
 414 UNIDAD SIETE: Evaluación en terapia ocupacional
tercera ves, y el examinador le pide ai paciente después de ca­
da ensayo que explique cómo difieren los grupos. Un compo-
¡' neme de razonamiento deductivo consiste en una actividad
i de interrogatorio que investiga la capacidad del paciente pa-
I ra formular y poner a prueba distintas hipótesis. Éste debe de-
| terminar en cual de los utensilios está pensando el examina-
i dor con el menor número de preguntas para responder por sí
J o no y la menor cantidad de adivinación posible. El exami-
I nador utiliza un conjunto de señales secuenciales estándar con
I cada subgrupo si el paciente encuentra dificultad para iden-
l tiíicar el elemento objetivo con el mínimo número posible de
f preguntas que deben ser necesarias. La TCA es un examen
j liable y valido de categorización de habilidades tanto para
¡ adultos (josman, 1998) como para niños (Josman, Berney v
Jarus, 2000b).
‘i evaluación no estandarizada de las habilidades de fun-
j cienes ejecutivas, de organización y de resolución de proble-
| mas ue
P d= incluir tareas funcionales no estructuradas. Por
^ ejemplo, ¿e puede solicitar a las personas que organicen y se-
j ouencien un día lleno de múltiples recados, estableciendo la
huía en que abandonarán su casa y la secuencia en la que se
| dcheri;m Hevar a cabo los asuntos (Toglia, 1991a). Se les puc-
| de dar tareas dentro del ambiente hospitalario que requieran
buscar información (p. ej., hallar dónde se encuentra la bi-
j, blioteca o la sala recreativa). Las tareas de búsqueda de
| información también pueden involucrar el uso del teléfono
| (p. ej., llamar a tres bancos locales para averiguar sus hora-
I rios y sus comisiones de cheques y el uso de una tarjeta de
; débito). Los terapeutas también deben introducir tareas fun-
I cionales de resolución de problemas que exijan la identifica-
I ción de la falta de información necesaria (p. ej., “Acaba de
j comprar un nuevo sombrero por $12,60. Cuando recibió el
| cambio, se dio cuenta de que no le devolvieron la cantidad
\ correcta. ¡Cuánto cambio debía haber recibido?") o la orga-
f nización y la planificación (p. ej., “Está organizando un de-
ivunojiara 14 personas. Cada café euesta 90 centavos, ca-
t -a te S5 centavos, cada bollo 65 centavos, cada rosquilla 75
centavos y cada galleta cuesta 1$. Usted tiene 22$. ¿Qué Po-
í dría comprar?”).
Un terapeuta ocupacional que usa un enfoque tnteraccio-
nal dinámico de la evaluación de las funciones ejecutivas, las
habilidades de organización y de resolución de problemas plan-
preguntas para investigar el desempeño del paciente en
1 Habilidades ejecutivas en rodas his evaluaciones coanitivo
' ^LrCL!:>m’a;=! n° 50acIue^as ciütí juzgan como exámenes de
reso Lición de problemas o de funciones ejecutivas. Las preizun-
-- cas deben abordar:
° La conciencia.
La capacidad para desempeñar tareas nuevas, en relación
cun tareas antiguas y rutinarias.
La necesidad de estímulos para iniciar o completar acti-
idadus simples (p. ej., cepillarse los dientes, tomar un
aperitivo).
La capacidad para manejar lo inesperado en las tareas
simples y cotidianas £p. ej., ¿el paciente actúa si el tubo
de dentífrico está vacío?)
La capacidad para mantenerse en la acción y no distraer­
se con información intrascendente e irrelevance.
J FACTORES QUE PUEDEN AFECTAR
1 A LA EVALUACIÓN
Factores psicosoriales
Los profesionales de terapia ocupacional deben considerar
el estado cognitivo de ios pacientes y también sus capacidades
de competición y el contexto cambiante de sus vidas como re­
sultado de lajesión o enfermedad (Fíne, 1993). La reacción an­
te una lesión cerebral puede ser inmediata, con cambios en la
personalidad y el comportamiento, v las capacidades cogniti-
vo-perceptivas. Estos cambios afectan a ías percepciones que el
paciente tiene de sí mismo y de las relaciones con los otros. La
respuesta psicosocial al daño cerebral y los deterioros cogniti-
vos es una transición vital importante que involucra etapas de
adaptación (Diller, 1993).
Una de las respuestas emocionales secundarias más frecuen­
tes a la lesión cerebral es la depresión. Los profesionales de te­
rapia ocupacional deben conocer los cambios cognitivos que
pueden acompañar a la depresión, porque muchos nacientes
depresivo» muestran patrones de comportamiento similares a
los de la demencia. La depresión puede observarse en los pen­
samientos perseverantes, la escasa iniciativa, los tiempos de
reacción lentos y la capacidad limitada para predecir la calidad
del desempeño en las actividades. Hay disparidades en la pre­
sentación clínica; es más probable que las personas depresivas
sean conscientes de sus deficiencias en ías habilidades del pro­
cedo cognitivo y que muestren la tendencia a subestimar signi­
ficativamente el desempeño tanto antes como después de ^ac­
tividad. Los pacientes con una lesión cerebral ¿obtesumaián el
desempeño en las actividades y mostrarán una conciencia li­
mitada (Squire y Zouzounis, 19SS).
El escaso desempeño en las pruebas de base cocnitiva pue­
de estar muy influido por factores psicológicos. La depresión
secundaría puede hacer que los deterioros cogmtivos parezcan
mayores e impedir que los pacientes inicien el uso de estrate­
gias de confrontación. Los déíicit cognitivos también pueden
eXdCeibai la depiesión. El reconocimiento y la evaluación de
la situación requiere atención, memoria y autoconciencia. La
confrontación con la situación comprende iniciativa, toma de
decisiones, flexibilidad, persistencia, autocontrol y autorregu­
lación. Son las mismas habilidades que pueden estar limitadas
poi 1a disiuncíón en ías capacidades, cognitivas o ejecutivas y,
por tanto, puede hacer que la depresión sea más evidente y di­
fícil de tratar (Fine, J993).
Trastornos del lenguaje
Los terapeutas ocupacionales que tratan a pacientes con
trastornos de! lenguaje necesitan desplegar habilidades de ob­
servación y razonamiento deductivo para conocer ías fuerzas y
las debilidades cognítivo-perceptivas del paciente. A menudo
se necesita información cié las capacidades cognitivas y percep­
tivas de los pacientes con afasia para determinar la medida en
la que cualquier deterioro puede interferir con la capacidad de
usar de forma efectiva un sistema de comunicación alternati­
vo. Para utilizar un tablero de comunicación básico se requie­
 CAPÍTULO 25: Evaluación de las habilidades de desempeño y los factores del paciente

re que tas personas tengan conciencia de que es necesario un escímulos agrandados. El análisis cualitativo y las observacio­
sistema de comunicación alternativo, así como ías habilidades nes clínicas son necesarios para incerprecar su desempeño. La
de acención visual, exploración visual, identificación de obje­ documentación de los resultados debe describir claramente las
tos, correspondencia de dibujos lineales o palabras con objetos modificaciones y el medio de evaluación.
reales, y asociación o categorización.
Siempre que sea posible, el terapeuta de terapia ocupado-
: nal debe consultar con el fonoaudiólogo para obtener un me­
INTERPRETACION Y DOCUMENTACIÓN
jor conocimiento del nivel de comprensión del paciente y el
método más fiable de expresión. Si no se cuenca con informa­ DE LOS RESULTADOS
ción sobre las- habilidades de lenguaje receptivo y expresivo,
ios profesionales deben obrener primero un conocimiento de Las diferencias en el propósito de la evaluación
la fiabilidad de ías respuestas afirmativa y negativa evaluando se reflejan en la documentación
la capacidad del paciente para seguir órdenes simples. Esa fia­
Ei enfoque que asume un terapeuta ocupaciona! del proce­
bilidad se demuestra cuando responde con precisión a una se­
so de evaluación de la disfuncion cognícivo-perceptiva guía el
rie de preguntas de declaración única (p. ej., “¿Es usced una
proceso de ia documentación. Cuando el método de evalua­
mujer?”, "¿Está nevando?”). El paciente puede ser capaz de ma­
ción incorpora fundamentalmente técnicas de screenine cog-
nejar preguntas de elección múltiple si el terapeuta puede es­
nirivns estáticas o un enfoque específico del déficit, la docu­
tablecer ia fiabilidad de las respuestas afirmativa y negativa.
mentación habitualmente incluye una declaración en relación
La capacidad para comprender órdenes escritas simples pue­
con el propósito de la evaluación, el nombre, una breve rese­
de evaluarse haciendo que el paciente lea y ejecute directivas
ña de la evaluación o la batería administrada, los resultados, y
He iinn n Hn<; nasos. Es importante eme el terapeuta ocupacin-
nal no proporcione ninguna señal gestual durante esta evalua­
Cuando se ha llevado a cabo una evaluación mteraccional
ción para determinar con precisión si aquel puede seguir la di­
dinámica, la documentación refleja el enfoque sobre la comu­
rectiva escrita. Si no puede íeer, la orden puede darse
nicación de las condiciones de la actividad que influyeron en
verbalmente. Los deterioros en la planificación motora a me­
los síntomas cognitivo-percepdvos y en ia conciencia que tie­
nudo coexisten con trastornos del lenguaje y deben ser descar­
ne el paciente de sus trastornos, así como en eí uso de estrate­
tados como factores de interferencia. La capacidad para iniciar
gias de prucesamiento. La documentación describe cada acti­
u obedecer directivas gestuales debe ser evaluada si el pacien­
vidad y las condiciones que incrementaron o disminuyeron los
te no puede cumplir órdenes verbales de un solo paso. Duran­
síntomas; la respuesta del paciente a las señales; su conciencia
te esta evaluación pueden necesitarse las señales táctiles.
o su capacidad de detectar, predecir, controlar, explicar o co­
Si el paciente no muestra fiabilidad en las respuestas afir­
rregir errores, así como un resumen para establecer relaciones
mativa y negativa y es incapaz de llevar a cabo órdenes de un
con actividades de la vida diaria, actividades instrumentales de
solo paso, no se pueden evaluar con precisión ías capacidades
la vida diaria, educación, trabajo, juego v ocio v participación
de proceso cognitivas-perceptivas a través de métodos forma­
social (recuadro 25-2).
les. La mayoría de los profesioonales de terapia ocupacional que
se enfrentan con esta situación adopta un enfoque funcional
de la evaluación y el tratamiento. Cuando las habilidades de
comunicación básica de fiabilidad de las respuestas afirmativa
y negativa y para seguir órdenes simples es can indemnes, las
pruebas cosnitivo-perceptivas deben adaptarse todavía para re­
ducir los requerimientos de palabra y lenguaje. Se recomien­
El Sr. B realizó el Examen del Estado Mental pars Ancianos de Midd­
dan evaluaciones que pueden responderse mediante un sí o un
lesex (Middlesex Elderly Assessment of Mental State [MEAMS]), que
no o preguntas de elección múltiple. En todas ias evaluacio­
fue diseñado para evaluar el deterioro de habilidades cognitivas es­
nes, las directivas deben ser breves, ir acompañadas por gestos pecíficos en ancianos (65 años o mayores). Las subpruebas incluyen
y tener al menos eres ensayos con correcciones y asiscencia an­ orientación, aprendizaje de nombres, nominación, comprensión, re­
tes de la prueba real para asegurarse de que el paciente com­ cuerdo de dibujos, aritmética, construcción espacial, percepción frag­
prende las directivas. mentada de letras, imágenes habituales, imágenes infrecuentes, flui­
dez verbal y perseveración motora.
El Sr. B obtuvo una puntuación de 6 dentro de una escala posible
de 12 en el formato de evaluación de triunfo o fracaso. Esto indica
Trastornos sensoriales la necesidad de una investigación y una evaluación más detalladas del
funcionamiento cogmtivo-perceptivo. Las subpruebas que fueron rea­
La evaluación de un paciente con una pérdida sensorial (vi­
lizadas con una precisión del 100% incluyeron orientación, aritméti­
sión o audición) es un desafío para los terapeutas ocupaciona- ca, comprensión y persistencia motora. Aquellas en las cuales el Sr. 8
les. Su evaluación debe centrarse en la modalidad sensorial que tuvo la mayor dificultad fueron las imágenes desusadas de objetos, ia
está indemne modificando las evaluaciones existentes o selec­ percepción fragmentada de letras y la construcción espacial.
cionando aquellas que no evalúen ia modalidad sensorial de­ El terapeuta ocupacional formuló las siguientes recomendaciones:
teriorada. Por ejemplo, se le puede proporcionar al paciente nuevos exámenes en ías áreas de dificultad. Seguimiento y educación
de los encargados de la asistencia en relación con las posibles difi­
con un trastorno de la audición las directivas escricas para que
cultades.
las siga y se le presenta al paciente con alteraciones visuales
416 UNIDAD SIETE: Evaluación en terapia ocupacional
RECUADRO 25-2 EJEMPLO DE-DOCUMENTACION-.-DIS-,-, tribución para ei equipo de asistencia de ia salud en la evalua­
CRIMINACIÓN VISUAL - " „ ción y la rehabilitación de la disfunción cognitivo-perceptiva,
Terry no muestra ninguna dificultad en las tareas de discriminación
atencional o visual que involucran 8 a 10 ítem. Sin embargo, cuando
se le presentan tareas que tienen una mayor cantidad de información,
muestra desorganización y dificultad crecientes para seguir el hilo de
ía información. Terry no tiene problemas para seleccionar ítem en las
categorías autoestablecimiento cuando la actividad comprende 8 a 10
item. Sin embargo, si se le presentan más ítem (25 tarjetas de dibu­
jos), necesita asistencia para estructurar las categorías y completar la
actividad. Parece perder el rastro de sus categorías y cambia su prin­
cipio de selección.
En la CMT (20 dibujos lineales de ítem relacionados con un restau­
rante), Terry inicialmente solo recordó 7 de ellos y no pareció usar
ninguna estrategia para agrupar la información. No identificó que los
ítem estaban relacionados con un restaurante. Cuando se le informó
el tema de los ítem en la parte II de la prueba (una escena matinal),
el desempeño de Terry mejoró en 14 de 20 ítem.
La terapeuta ocupacional resumió los hallazgos como sigue: en to­
das las tareas, Terry no controló constantemente su trabajo buscando
errores; no obstante, al interrogársele, comunicó que desde su acci­
dente ha experimentado problemas de memoria y de concentración. A
ñutir rfn aef-a ”-.nn rni-nnnrim’onffi Ho nmHra CP P 1 ?r«-
cuencia sobrestimo su desempeño en las actividades antes de comen­
zar las tareas. Tuvo mayor dificultad con las tareas que requerían aten­
ción en los detalles y en la búsqueda y la organización de cantidades
más grandes (>10) de información. El desempeño generalmente mejo­
ró cuando se le aportó de una a dos señales para estructurar la infor­
mación o cuando la información era limitada (< 10 item). Terry pare­
ce tener la capacidad de usar con éxito estrategias cuando se le
proporcionan. Será vulnerable a un fracaso en el desempeño de tareas
como organizar las facturas mensuales o desempeñar una actividad de
cocina de múltiples pasos que requiere el uso de dos o más utensilios
de cocina y de tres o más alimentos.
Relación de los resultados con la función
Los profesionales de terapia ocupacional tienen experien­
cia para analizar el desempeño de una persona en las activida­
des cotidianas y para identificar los facilitadores o las barreras
cognitivo-perceptivas contra su participación en ocupaciones
significativas (AOTA, en prensa). Los terapeutas son capaces-
de relacionar el efecto potencial de los deterioros cognitivo-
perceptivos identificados-con las demandas del desempeño en
las actividades. Deben definir ampliamente el concepto de fun­
ción y considerar el efecto de los deterioros cognitivo-percep-
civus observados sobre las múltiples actividades necesarias pa­
ra la participación efectiva del paciente tanto en los roles
ocupacionales presentes.cpmo futuros y en el impacto poste­
rior de estos deterioros sobre ia salud, el bienestar y la satisfac­
ción vital (AOTA, en prensa). Se debe evaluar el desempeño
en las actividades en distintos contextos que se asemejen más
estrechamente a las demandas del comportamiento en el mun­
do real. Los terapeutas han de considerar qiie el ambiente hos­
pitalario estructurado, aunque no familiar, puede facilitar o im­
pedir el desempeño. La documentación de las connotaciones
funcionales de los deterioros cognitivo-perceptivos es vital pa­
ra que los terapeutas ocupacionales demuestren su valiosa con­
asi como para asegurar que los pagadores por terceras partes re­
conozcan esta contribución.
Establecimiento de los objetivos
Las metas que abordan los deterioros cognitivo-percepti-
vos y su influencia en el desempeño de las actividades requie­
ren los mismos componentes que cualquier finalidad. El obje­
tivo debe describir el comportamiento al que está dirigido el
tratamiento, las condiciones bajo las que se debe mostrar el
comportamiento y el nivel esperado de desempeño. Se deben
documentar metas cognitivas que aborden una mejor concien­
cia de la seguridad .y un desempeño independiente y seguro de
las actividades funcionales. Los objetivos cognitivo-percepti-
vos a largo plazo han de estar dirigidos a las áreas cognitivo-
perceptivas generales y el nivel funcional de desempeño; por
ejemplo, “La persona demostrará mayor conciencia de los tras­
tornos de manera que pueda usar con éxito estrategias com-
pensarorins para aicnntrnr inHcrenHpnr»n en ntirncnidndns en
el momento del alta". Las mecas a curco plazo típicamente se
dirigen a habilidades de proceso cognitivo-perceptivas más es­
pecíficas que son pasos necesarios para lograr un mejor desem­
peño funcional; por ejemplo: “Como requisito para la inde­
pendencia en habilidades básicas de autocuidados, el paciente
mostrará la capacidad para usar un enfoque de exploración or­
ganizado con el fin de localizar determinados elementos de un
conjunto (estante de la nevera, cajón, agenda telefónica, etc.)
cinco veces durante una sesión de 30 minutos, al cabo de 2
semanas”. O “como requisito para la independencia en la co­
munidad, el paciente mostrará una mayor atención simultá­
nea, como evidencia de su capacidad para desempeñar tareas
culinarias de múltiples pasos solo con una o dos señales ver­
bales al cabo de 2-semanas”. Las metas cognitivas, deben ser
conductuales y estar claramente escritas, de modo que si se las
recibe otro terapeuta sabrá en qué momento se ha logrado el
objetivo establecido.
I CONCLUSIÓN
La AOTA (1999) declaró, “los terapeutas ocupacionales
tienen un rol importante en la promoción de los niveles má­
ximos de desempeño en ios pacientes con trastornos cogniti­
vos" (pág. 601). Los antecedentes educacionales singulares de
los profesionales de cerapia ocupacional en ciencias biológicas
y conductuales, análisis de actividades, y ocupaciones huma­
nas les permiten comprender de qué modo el desempeño de las
actividades de la vida diaria puede estar afectado por los tras­
tornos cognitivos y. perceptivos. Teniendo en cuenta un pa­
ciente en particular, el terapeuta ocupacional puede seleccio­
nar un enfoque y los exámenes para evaluar el impacto- de los
trastornos cognitivo-perceptivos sobre.el desempeño funcional,
y luego .usar esta información para planificar y llevar a cabo un
plan de intervención.
 CAPÍTULO- 25: Evaluación de las habilidades de desempeño y tos factores del paciente 417-
Habilidades < ^
de comunicación
interacción y factores
socioemocionales
KATHLEEN DOYLE LYONS
¿Cuáles son las habilidades de comunicación/interacción y
los factores socioemocionales?
Distinción entre habilidades y factores
Definiciones
Importancia de las habilidades de comunicación/interacción
y los factores socioemocionales para la terapia ocupacional
Evaluación de las habilidades.de comunicación/interacción
Mnrielos d° habilidades de comunicación/interacción en terapia
ocupacional
Instrumentos de evaluación para las habilidades de
j¡Í¡l
comunicación/interacción
Evaluación de los factores socioemocionales
ill
Definiciones
Evaluación e importancia para la terapia ocupacional*
Puntos clave a considerar en la evaluación de las
habilidades de comunicación/interacción y los factores
«¡P socioemocionales
Las habilidades de comunicación/interacción son especificas de
la cultura
■ La evaluación es un proceso interactivo
Las primeras impresiones deben considerarse hipótesis
El contexto da forma al comportamiento
■-MMM Ventajas y desventajas de la comunicación brindada por el
wt
s¡¡S
paciente
m Conclusión
mm
L
a evaluación holfstica en terapia ocupacional abarca el exa­
men del aspecto psicosocial de la vida de las personas. Es­
Mi
ta sección revisa la importancia de evaluar las habilidades de
comunicación/interacción y los factores socioemocionales, el
tiempo que presenta modelos e instrumentos que pueden em­
plear los terapeutas para llevar a buen puerto su trabajo.
0 ¿CUÁLES SON LAS HABILIDADES
p DE COMUNICACIÓN/INTERACCIÓN
¡ Y LOS FACTORES SOCIOEMOCIONALES?
Distinción entre habilidades y factores
Las habilidades son comportamientos, observables que tie­
nen propósitos funcionales y se manifiestan durante la partici­
pación ocupacional (Kielhofner, 2002). Los factores son fun­
ciones y estructuras corporales subyacentes que residen- en el
interior de una persona y tienen la; posibilidad de influir en el
desempeño'ocupacional (AOTA, en prensa). Los factores son
funciones que forman parte de la persona, mientras que la ha­
bilidades son acciones con propósito y observables que aquélla
utiliza para participar en la ocupación.
Definiciones
Las habilidades de comunicación e interacción son actos
observables o procesos que transmiten tanto intenciones como
necesidades y coordinan el comportamiento social durante las
interacciones con los demás (Kielhofner, 2002). En esta sec­
ción se emplea el término /actores socioemocionales para deno­
minar a aquellos que se relacionan con la salud socioemocio-
nal. Los factores socioemocionales son el temperamento y
personalidad, la energía y el impulso y funciones emocionales.
IMPORTANCIA DE LAS HABILIDADES
I DE COMUNICACIÓN/INTERACCIÓN
I Y LOS FACTORES SOCIOEMOCIONALES
PARA LA TERAPIA OCUPACIONAL
El primer paso en la evaluación es desarrollar un conoci­
miento del paciente cómo individuo y como ser ocupacional
(Hocking, 2001). Los terapeutas que usan un enfoque centra­
do en la persona dirigen la evaluación y la intervención en las
prioridades y los valores personales (Dunn, 1998). Este enfo­
que necesita un conocimiento de la identidad de la persona.
La identidad es una teoría del individuo que describe e
interrelaciona sus elementos, características y experiencias
(Schlenker, 1984). La identidad puede considerarse como la
historia vital en evolución que narra un individuo para dar­
le sentido y definirse a sí mismo (McAdams, 1996). Los te­
rapeutas ocupacionales a menudo obtienen historias vitales
en la evaluación y la intervención, y estas historias pueden
guiar el razonamiento clínico (Burke y Kern, 1996; Mattingly
y'Fleming, 1994)- Los investigadores han determinado que la
identidad de una persona, o su sentido del yo, puede verse ame­
nazado por el envejecimiento (Christiansen, 1999), la enferme­
dad física (Charmaz, 1991), o la enfermedad menta! (Estroff,
1989). Como la reconstrucción de una identidad satisfacto­
ria con frecuencia forma parte de sentirse sano (Davidson y
Strauss, 1992; Strong, 1998), todos los terapeutas ocupacio­
nales deben prestar atención a las identidades potencialmen­
te vulnerables de sus pacientes (Christiansen, 1999).
Los profesionales necesitan prestar atención a las habilida­
des de comunicación/interacción porque es a través de ellas que
una persona transmite su identidad y sus necesidades, pensa­
mientos, y emociones, a los otros. Además, las habilidades de
-comunicación/interacción son necesarias para desempeñar, las
muchas ocupaciones que se cumplen en presencia de otros o
con la cooperación de éstos. Los factores socioemocionales, co­
 418 UNIDAD SIETE: Evaluación en terapia ocupacional
mo personalidad y la energía y el impulso, también afectan a la
elección dei individuo y a la experiencia subjetiva de ocupacio­
nes, así como la persistencia en sustento del comportamiento ocu­
pacional. Por estas razones, las habilidades de comunicación/in'
teracción y los factores socioemocionales deben tenerse en
cuenta en todas ¡as evaluaciones de terapia ocupacional. No de­
ben considerarse cuestiones que solo son importantes para los
terapeutas que tratan a pacientes con diagnósticos psiquiátricos.
Cuando evalúa a un paciente, el terapeuta ocupacional decide
qué exámenes y métodos usará basándose en las necesidades arti­
culadas por el paciente y en su juicio profesional. El terapeuta po­
dría decidir evaluar las habilidades de comunicación/interacción y
los factores socioemocionales formalmente, o puede evaluarlos de
modo informal y simplemente anotar estas habilidades y factores
como facilitadores o barreras del desempeño ocupacional. También
ar la información aportada por otras disciplinas, como ase-
-i.isim.nto en rehabilitación o neuropsicoiooía, para guiar la pía-
niiH.ac.ion de la intervención en terapia ocupacional. Por tanto, se
deben considerar ias habilidades de comunicación/interacción y los
socioemocionales, pero es posible que no puedan evaluar-
fnrmnlmc'nrp. «"n >~rirln fv',nhtncinn de rprania ncnroHnnni,
[( EVALUACIÓN DE LAS HABILIDADES
I DE COMUNICACIÓN/INTERACCIÓN
Al evaluar las habilidades de comunicación/interacción, ei
terapeuta determina ai le permiten al paciente cumplir con éxi­
to ; pei malmenie Us interacciones sociales dentro de las ocu­
paciones. Durante U evaluación, ei terapeuta debe hacerse las
siguientes preguntas:
° ¿Está üatiMechü el paciente con su desempeño ocupado-
nal y sus relaciones interpersonales?
° ¿Otras personas están satisfechas con las interacciones del
paciente v las relaciones con éste?
° ¿Las habilidades de comunicación/interacción facilitan el
cumplimiento efectivo de las ocupaciones:
° ¿Las habilidades de comunicación/interacción estimulan
las relaciones ínterpcrsonales eficaces y satisfactorias?
Las dos primeras preguntas evalúan si el paciente v otras
personas están satisfechos con las relaciones interpersonaíes y
el desempeño real de las ocupaciones. Las respuestas a estas
preguntas determinan si existe una necesidad de evaluar for­
malmente las habilidades de comunicación/interacción. Las dos
ultimas preguntas se centran en cómo las habilidades propia­
mente dichas contribuyen a ias relaciones efectivas o no y al
desempeño ocupacional. Las respuestas a ias dos últimas pre­
guntas ayudan a! terapeuta ocupaciona! a determinar las habi­
lidades que pueden requerir una intervención terapéutica.
Modelos de habilidades de comunicación/interacción
en terapia ocupacional
Los terapeutas ocupacionales solo recientemente han comen-
~ado a desarrollar un lenguaje para describir las habilidades de
comunicación/interacción en cuanto que se relacionan con el
desempeño ocupacional (Doble y Magill-Evans, 1992; Fisher y
col., 1995). Doble y Magill-Evans í 19^2) propusieron un mode­
lo de interacción social para ayudar a los terapeutas a organizar
su conocimiento en relación con el comportamiento ocupacio-
naí socialmente orientado. El Modelo de Interacción Social de
Doble y Magill-Evans describe el proceso de recibir, interpretar,
planificar y ejecutar el comportamiento social. En este modelo,
ios órganos sensoriales, las capacidades cognitivas, el estado emo­
cional, los rasgos volitivos y el estilo interaccional influyen en
las habilidades de representación social. Las habilidades de re­
presentación social se refieren a la producción observable del
proceso de interacción social e incluyen habilidades de recono­
cimiento, de transmisión de oportunidad y de coordinación.
Taxonomía de las habilidades de comunicación
y de interacción
Forsyth, Salamy, Simon y Kielhofner (1998) propusieron
una taxonomía de habilidades de comunicación/interacción.
La taxonomía de Forsyth y coi. considera a ias habilidades en
cuanto se relacionan con tres dominios que deben manejarse
durante las interacciones: corporalidad, intercambio de infor­
mación, y relaciones.
Corporalidad
La corporalidad se refiere al uso del cuerpo para comuni­
carse con los otros. Esta dimensión de las habilidades de co­
municación/interacción comprende contactos (tocar o tener
contacto físico con los otros), miradas (uso del movimiento
ocular y la mirada para comunicarse), los gestos (uso de los mo­
vimientos corporales para indicar, demostrar y agregar énfasis),
las maniobras (mover el cuerpo en relación con los otros), las
orientaciones (posición-del cuerpo en relación con una tarea
o con los otros) y posturas (adoptar posiciones físicas).
Intercambio de información
El intercambio de información es el acto de dar y recibir
información dentro de una ocupación. Las habilidades de in­
tercambio de información son: articular (producir una palabra
clara e inteligible), afirma (expresar deseos, rechazos y solici­
tudes), pedir (solicitar información), participar (iniciar inte­
racciones), expresar (mostrar afecto/actitud apropiados), mo­
dular (mostrar inflexión de volumen y vocal en la palabra),
compartir (proporcionar iníormación láctica o personal), ha­
blar (hacerse entender a través del lenguaje) y sostener (man­
tener la palabra durante el tiempo apropiado).
Relaciones
Las relaciones denotan ei mantenimiento de vínculos apro­
piado dentro de una ocupación. En esta categoría se encuen­
tran las habilidades como colaborar (coordinar acciones con
otras personas para alcanzar una meta), conformarse (observar
las normas sociales), concentrarse (dirigir el comportamiento
y ía conversación a la acción social continua), relacionarse (in­
tentar establecer una relación con.los otros) y respetar (adap­
tarse a las respuestas y las solicitudes de los otros).
Instrumentos de evaluación para las habilidades
de comunicación/interacción
Muchas evaluaciones del funcionamiento global incluyen al­
gunos ítem relacionados con las habilidades de comunicación/in­
 CAPÍTULO 25: Evaluación de las habilidades de desempeño y los factores del paciente 419
teracción, por ejemplo, el FIM (Center for Functional Assess­
ment Research,.1990) y la Escala de Evaluación Conductual (Be­
havioral Assessment Scale [BAS]; Ritchie y Ledesert, 1991). Las
siguientes subsecciones destacan brevemente los instrumentos
que tienen a las habilidades de comunicación/interacción como
enfoque primario. Están ausentes de la discusión las muchos re­
cursos que han sido desarrollados para poblaciones específicas,
como la de Matson de las Habilidades Sociales en Pacientes con
Retraso Mental Grave (Matson Evaluation of Social Skills in
Individuals with Severe Retardation [MESSIER]; Matson y Le-
Blanc, 1999). Se estimula a los lectores a consultar la investiga­
ción sobre las evaluaciones de las habilidades sociales para ob­
tener mayor información.
Evaluaciones en adultos
La Evaluación de las Habilidades de Comunicación e In­
teracción (Assessment oí Communication and Interaction
Skills fACIS]; Forsyth y col., 199S) es un instrumento obser-
vacionaJ que hace referencia a criterios que se basan en la ta­
xonomía citada antes. La ACIS está diseñada para evaluar las
Je '.-iT.ccíón -p-,
decen una enlermedad iísica o mental. Cuando usa la ACIS,
el terapeuta observa a la persona participando en una ocupa­
ción que requiere la interacción con los otros y lo evalúa en
cada una de las 20 habilidades enumeradas en la taxonomía,
utilizando una escala de cuatro puntos.
La Escala de Interacción Social (Social Interaction Scale
[SIT]) es un examen de la competencia social (Trovver, Bryant,
y Argyle, 1978). Se utiliza para evaluar el comportamiento so­
cial mostrado durante una entrevista semiestructurada. La SIT
contiene 2o ítem que están crupado* en subescalas de calidad
de voz, no verbal v conversación. Un observador de la entre­
vista evalúa cada ítem de comportamiento en una escala de Li­
ken: de cinco puntos, desde bueno a muy malo.
La Escala de Interacción Social de la Evaluación del Desem­
peño Funcional del Area de la Bahía (Social Interaction of the
Bay Area Functional Performance Evaluation [BaFPE]) es un
examen estandarizado del comportamiento y la competencia so­
ciales (Williams y Bloomer, 1987). Los profesionales evalúan las
habilidades de interacción basándose en la observación del de­
sempeño ocupacional en cinco situaciones sociales.
Evaluaciones en niños
La Medida de Percepción Social del Niño y el Adolescen­
te (Child and Adolescent Social Perception Measure [CASPj)
está concebida para evaluar la capacidad de un niño para usar
señales no verbales en la identificación de las emociones de otra
persona (Magill-Evans, Koning, Cameron-Sadava, y Manyk,
1995). La CASP deriva su orientación teórica del modelo de
interacción social de Doble y Magill-Evans (1992). Consiste en
10 escenas filmadas en cinta de vídeo en las cuales el conteni­
do verbal se filtra de modo que sea ininteligible. Se solicita a
los niños que identifiquen la emoción que se está mostrando en
la escena y las señales no verbales que sugiere esa emoción.
Para mayor información, véase la amplia revisión de las eva--
luaciones de las interacciones sociales de Chuman, Peebles, y
‘ Evaluación e importancia para la terapia ocupacional
Chuman (1998) empleadas con lactantes y niños preescolares.
La bibliografría sobre educación también cita numerosos ins­
trumentos que usan la comunicación de los padres, los profe­
sores o los niño para identificar las habilidades sociales y los
comportamiento infantil, por ejemplo, la Lista de Control de
Comportamientos Infantiles (Child Behavior Cheklist.;
Achenbach, 1991) y las Escalas de Comportamiento de Prees­
colares y Niños del Jardín de Infancia (Preschool and Kinder­
garten Behavior Scales [PKRS]; Merrell, 1996). Demaray y Ruf-
falo (199: revisaron seis instrumentos para evaluar las
habilidade: le niños preescolares y en edad escolar.
Íewluacion de los factores
i S0CI0EM0CI0NALES
Definiciones
Temperamento y personalidad
El temperamento se refiere a la disposición constitucional
de una persona que la estimula ?. reaccionar ante las situacio­
nes de una manera particular. La personalidad describe el con­
junto de características que vuelven a una persona singular
(Organización Mundial de la Salud [OMS], 2001). Los inves-
'-¡■nrl.-irec r\p b personalidad aeneralmenre usan el Modelo cic­
los Cinco Factores como sistema coherente para la organi:a-
ción y la descripción de los rasgos de persona lidad en adultos
(McCrae y Costa, 1986). Los cinco factores son constantes de
rasgos a lo largo de los cuales se evalúa una persona. McCrae
y Costa describen los cinco factores como:
0 Ncurotiásmo: relacionado con preocupación, inseguridad,
autoconciencia, y distrés emocional crónico; en el otro
extremo se encuentra la estabilidad emocional.
® £xtrm>a\síón: los extrovertidos se describen como socia­
bles, divertidos, amigables y charlatanes; el polo opuesto
se denomina introversión.
° Apertura a la experiencia: el factor más difícil de describir
e interpretar; se caracteriza por orginalidad, imaginación,
osadía y demostración de intereses amplios; se relaciona
con la inteligencia, pero es independiente de ésta.
° Afabidad: relacionada con rasgos como confianza, calidez
y simpatía; en el extremo opuesto del espectro está el an­
tagonismo.
° Escrupulosidad: habitualmente trabajador, ambicioso,
energético y perseverante; en el polo opuesto se encuen­
tra la falta de dirección.
Otras fundones
Las funciones de energía e impulso se refieren a mecanismos
psicológicos o fisiológicos que hacen que una persona intente sa­
tisfacer las necesidades y los objetivos de manera persistente
{OMS, 2001). Se incluyen funciones como motivación, apetito,
vitalidad y uso compulsivo de sustancias.
Las funciones emocionales son funciones mentales que se
relacionan con sentimientos y componentes afectivos de la men-
te (OMS, 2001). Los aspectos a considerar son el alcance, la per­
tinencia y la regulación de las emociones, como tristeza, felici­
dad, amor, miedo, enojo, odio, tensión, ansiedad, alegría y pena.
Normalmente, otros miembros del equipo interdisciplina­
rio son los responsables de evaluar los factores socioemociona-
 420 UNIDAD SIETE: Evaluación en terapia ocupacional
Los practicantes de terapia ocupacional están interesados en la
volición, que es un concepto relacionado vagamente con el de mo­
tivación. Como se explicó claramente en el Modelo de ocupación
humana (Kielhofner, 1995), la volición se refiere a las orientacio­
nes cognitiva y emocional, combinadas con autoconocimiento, que
permiten a una persona seleccionar, experimentar e interpretar dis­
tintas ocupaciones. Los investigadores han desarrollado instrumen­
tos para medir y describir la volición como la Evaluación del fun­
cionamiento ocupacional (Assessment of Occupational Functioning;
Watts, Hinson, Madigan, McGuigan y Newman, 1999), la Evaluación
de las circunstancias ocupacionales -Entrevista y escala de evalua­
ción (Occupational Circunstances Assessment-Interview and Rating
Scale Haglund, Henriksson, Crisp, Friedhiem y Kielhofner, 2001) y
la Entrevista de antecedentes del desempeño ocupacional II (Occu­
pational Performance History Interview II; Kielhofner y col., 1998).
Haglund, L., Henriksson, C., Crisp, M., Fiedhiem, L., y
Kieihofner, G. (2001). The Occupational Circumstancces Assessment-
Interview and Rating Scale (OCAIRS) (Version 2.0). Chicago: Model
of Human Occupation Clearinghouse, Departamento de Terapia
nrimai*inn’l yilinnir.
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Human Occupation Clearinghouse, Departamento de Terapia
Ocupacional, University of Illinois.
Watts, J.H., Hinson, R., Madigan, M.J., McGuigan, P.M. y
Newman, S.M, (1999). The Assessment of Occupational Functioning
-Collaborative Version. En B. 3. Hempill-Pearson (Ed.). Assessments
in occupational therapy in mental health (págs. 193-203). Thorofare,
NJ: Slack..
íes. Los terapeutas ocupacionales con frecuencia colaboran con
otros profesionales que están mejor entrenados para evaluar los
factores socioemocionales; en consecuencia, deben conocer có­
mo han de usar la información-sobre los factores socioemocio-
nales para planificar la intervención. Por ejemplo, un terapeu­
ta tendrá que considerar el nivel de extraversión de una persona
cuando determina el equilibrio de las sesiones de intervención
grupales e individuales»;-Un introvertido probablemente esté
menos estimulado cuando se le rodea de otras personas y pue­
de querer pasar más tiempo realizando ocupaciones solitarias o
con una sola persona que un individuo extravertido.
Es importante reconocer que la intervención de terapia
ocupacional no está dirigida a modificar o manipular los fac­
tores socioemocionales, esto es, no es apropiado establecer una
meta de resultado relacionado con procurar que alguien sea
más extravertido. Sin embargo, los terapeutas ocupacionales
podrían usar información relativa a los factores socioemocio-
nales para planificar la intervención-o educar a una persona.
Por ejemplo, podrían ayudarla a comprender de qué modo ios
factores de la personalidad, como 1a extroVetsión o el abrirse
a los demás, contribuyen a la selección de las ocupaciones en
la vida cotidiana. El paciente podría luego emplear la infor­
mación para elegir un equilibrio de ocupaciones que mejor
contribuya a su bienestar.
I
PUNTOS CLAVE A CONSIDERAR
EN LA EVALUACIÓN DE LAS HABILIDADES
DE COMUNICACIÓN/INTERACCIÓN
Y LOS FACTORES SOCIOEMOCIONALES
Las habilidades de comunicación/interacción
son específicas de la cultura
Cada cultura tiene su propio conjunto de reglas de exhibi­
ción; éstas son las normas presupuestas que gobiernan el modo
en que las personas expresan las emociones e interactúan entre
sí (Ekman y Friesen, 1969). Los terapeutas deben interpretar las
habilidades de comunicación/interacción de una persona desde
la perspectiva de su propia cultura, y no desde la del terapeuta.
La evaluación es un proceso interactivo
La evaluación es un proceso dinámico y complejo no está’
moldeado tanto por el paciente como por el cerapeuta (Hiño-
josa y Kramer, iyyfcjb). Los terapeutas deben tomar conciencia
de sus conjeturas y comprender cómo influyen en la interpre­
tación de las acciones de sus pacientes (Kramer y Hinojosa,
1998). También deben estar al tanto de io que los psicólogos
sociales denominan el efecto de la expectativa: ías expectativas
de éxito o fracaso de un evaluador pueden comunicarse sutil­
mente a otra persona, lo que tiene repercusión en el compor­
tamiento de ésta (véase DePaulo y Friedman, 1998, para un
breve resumen). De tal modo, si el profesional desea que un
paciente se esfuerce en una tarea particular, es posible que no
esté comunicando verbalmente esa expectativa a la persona y
que influya de manera negativa en su desempeño.
Las primeras impresiones deben considerarse hipótesis
En las interacciones sociales cotidianas, los seres humanos se
• forman impresiones de los otros rápidamente y- con frecuencia de
forma inconsciente (Ambady, Bemieri y Richeson, 2000). Estas
primeras impresiones se convierten en los pilares a partir de las
cuales se elaboran los juicios posteriores. Los terapeutas deben ha­
cer un esfuerzo consciente para considerar esas primeras impre­
siones como hipótesis y no como juicios infalibles y seguros.
Algunas enfermedades crean comportamientos que son
malinterpretados fácilmente por otras personas. Por ejemplo,
para el observador inexperto el síntoma de bradicinesia (lenti­
tud del movimiento) de la enfermedad de Parkinson puede pa­
recer una muestra de indecisión, renuncia o~ pereza (Pendand,
1991. Los adultos tienden a usar señales no verbales más que
verbales para determinar .el significado social del comporta­
miento, especialmente cuando los mensajes no verbales y ver­
bales se oponen entre sí (Burgoon, 1994). Se presenta un con­
flicto entre el mensaje verbal y el no verbal si la persona afirma
en un tono lento y cansado “No pensaba ir a terapia ahora" y
es lento para comenzar a levantarse de la.silla. En esta'situa-
ción.-es-un error natural pero fatal del terapeuta sería atribuir
la parsimonia del paciente a falta de motivación, más que re­
conocerlo como un signo de una enfermedad neurblógica.
 CAPÍTULO'25: Evaluación de Las habilidades de desempeño y los factores del paciente 421
Los profesionales deben poner a prueba las hipótesis elabo­
radas á partir de sus primeras impresiones y han de buscar ac­
tivamente evidencias capaces de rebatir cada una de esas hi­
pótesis. También es importante recordar que la evaluación
continúa informalmente durante toda la intervención, de mo­
do que los terapeutas siempre deben estar atentos a una nueva
información que pudiera contradecir las impresiones iniciales
que ha recibido el paciente.
EL contexto da forma al comportamiento
El comportamiento social es moldeado por la situación en
la cual sucede. No obstante, los psicólogos sociales han obser­
vado que las personas tienden a subestimar la influencia de la
situación cuando interpretan los comportamientos de los otros,
asumiendo que el comportamiento de éstos es una función di­
recta de los rasgos y la personalidad. Esto se conoce como “error
fundamental de atribución" (Ross, 1977). Los terapeutas de­
ben tener presente este aspecto de la naturaleza humana cuan­
do evalúan las habilidades de comunicación/interacción.
Los métodos de evaluación deben permitirle al terapeuta
observar la participación del paciente en ocupaciones en múl-
npics anunciiicá y con Jisauici* |'¿ua que- pucua ucun-
minar de qué modo influye el contexto en el uso de las habi­
lidades. Asimismo, el empleo de múltiples instrumentos y
métodos de evaluación proporciona un conocimiento más pro­
fundo de las habilidades, los valores y los problemas de la per­
sona (Hinojosa y Kramer, 1998a; Royeen y Richards, 1998).
Los hallazgos de la evaluación no deben considerarse de forma
aislada, sino que han de emplearse para confirmar o descartar
los resultados de cada prueba (Duncan, 1998).
Ventajas y desventajas de la comunicación brindada
por el paciente
Los terapeutas ocupacionales recomiendan el uso de enfo­
ques centrados en el paciente o centrados en la persona para
la evaluación y la intervención (AOTA, en prensa; Dunn,
Brown y McGuigan, 1994). Esto comprende hablar con ellas,
sus familias y Aquellos que prestan apoyo para obtener una pers­
pectiva de cada persona y de sus necesidades ocupacionales. En
el área de las habilidades de comunicación/interacción y los
factores socioemocionales, es importante que los terapeutas
sean conscientes de las limitaciones de la comunicación reali­
zada por el paciente. Es posible que el éxito percibido por la
persona en la comunicación no responda al éxito real con el
que es evaluado por sus compañeros (Rigió, Widaman y Fried­
man, 1985). Como las personas no siempre tienen una opinión
clara y directa de la eficacia de sus habilidades de comunica­
ción (Goffman, 1959), con frecuencia no reconocen que la co­
municación supone un problema para ellas.
Esto no quiere decir que un terapeuta debe privarse de in­
terrogar a una persona sobre su percepción de las habilidades de
comunicación/interacción y los factores socioemocionales; la
percepción que tiene el paciente sobre estas cuestiones siempre
es importante. Sin embargo, el terapeuta debe usar .un lengua­
je que la persona pueda comprender, es decir, no debe pregun­
tar sobre su temperamento sino sobre las manifestaciones con-
ductuales del temperamento. Y el terapeuta ha de complementar
los métodos de comunicación brindados por el paciente con
oportunidades para participar con las personas en ocupaciones
de modo que pueda apreciar realmente las habilidades que usa.
1 CONCLUSIÓN
Los terapeutas ocupacionales están interesados en el modo
en que las habilidades de comunicación/interacción y los fac­
tores socioemocionales sustentan o dificultan el desempeño
ocupacional de una persona. Estas habilidades- y factores son
aspectos importantes de una evaluación holística en terapia
ocupacional. Pueden evaluarse de modo formal o informal, se­
gún las necesidades y las prioridades del paciente. Otros profe­
sionales, como los asesores en rehabilitación y los fonoaudió-
logos, pueden contribuir al conocimiento de las habilidadesde
comunicación y los factores socioemocionales de una persona.
Cuando evalúan las habilidades de comunicación/interacción
y los factores socioemocionales, los terapeutas deben tener pre­
sente las normas culturales y las características contextúales
que influyen en la interacción social. También deben tener cla­
ro que los programas de intervención de terapia ocupacional
teraccion, pero nunca han de orientarse a modificar o mani­
pular los factores socioemocionales. . .
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 EVALUACIÓN
CONTEXTUAL
T'v'r-'Tr T>T? .CTniTr?tCtr~\.
UfiL JL/liOjL^iVijr JDi^

JEAN COLE SPENCER

Próximos
Significados y significación del contexto
Comunitarios
Cuatro tradiciones de evaluación: instrumentos de
Sociales
evaluación en el contexto de la teoría y la investigación
Resumen de las estrategias de evaluación contextual
Dominios contextúales
Conclusión
Niveles contextúales
Contextos físicos
Inmediatos
Próximos
Comunitarios SIGNIFICADOS Y SIGNIFICACIÓN
Sociales DEL CONTEXTO
Contextos sociales
Inmediatos E] marco de trabajo de la práctica de la terapia ocupacio-
Próximos nal identifica los contextos como fuentes de facilitadores o de
Comunitarios barreras del desempeño en las áreas de ocupación ( American
Sociales Occupational Therapy Associaton [AOTA], en prensa). El
Contextos culturales marco de trabajo aborda los contextos físicos, sociales, cultu­
Inmediatos rales, virtuales y espirituales, cada uno de los cuales se exami­
Próximos na en este capítulo. El término contexto deriva de la palabra
Comunitarios latina contexere, que significa “entrelazar", lo que sugiere un
Sociales punto de vista holístico de la "totalidad de la situación, los an­
Contextos virtuales tecedentes o el ambiente relevantes para un acontecimiento
Inmediatos particular, una personalidad o una creación” (Neuíekk y col-,
Próximos 1994, pág. 301). •
Comunitarios El énfasis sobre el contexto de la participación ocupacio­
Sociales nal representa un cambio en la perspectiva alejado del punto
Contextos espirituales -de vista histórico de que los problemas de los individuos con
Inmediatos discapacidades son solo el resultado de cierto defecto o disfun­
 428 UNIDAD SIETE: Evaluación en terapia ocupacional

ción que procede del interior de la persona. En las últimas dé­
cadas del siglo XX, algunos movimientos sociales discutieron es­
ta perspectiva de la discapacidad centrado en el individuo, afir­
mando que el ambiente es al menos un determinante tan
poderoso de la vida y el funcionamiento de las personas con dis-
capacidades como los déficit propios. Este cambio en la perspec­
tiva comenzó con el movimiento de normalización (Wolfensber-
ger, 1972), el movimiento de vida independiente (Dejong, 1979)
y el movimiento para la integración de niños con discapacida-
des en los colegios normales (Gliedman y Roth, 1980). Se ha
incorporado una conceptualteación del funcionamiento huma­
no sobre la base de la interacción entre ías personas y sus con­
textos ambientales en la Clasificación Internacional de Funcio­
namiento, Discnpacidad y Salud de la Organización Mundial de
la Salud (OMS, 2001). Una perspectiva persona-ambiente tam­
bién se refleja en muchos modelos de práctica de la terapia ocu-
pacional, como lo ejemplifica el Modelo de la Ocupación Hu­
mana (Kielhofner, 2002), la ecología del desempeño humano
(Dunn, Brown y McGuigan, 1994), el modelo persona-am­
biente-ocupación canadiense (Law, Coooper, Strong, Stewart,
Rigby y Letts, 1996) y la adaptación ocupacional (Schkade y
^.-hulrr locm
| CUATRO TRADICIONES DE EVALUACIÓN:
I INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN
I EN EL CONTEXTO DE LA TEORÍA
§ Y LA INVESTIGACIÓN
El propósito de este capítulo es presentar distintos enfoques
e instrumentos que puedan emplearse para evaluar aspectos del
contexto. En lugar de ofrecer una enumeración exhaustiva de
todos los instrumentos disponibles, examinamos las conexiones
entre instrumentos seleccionados y los contextos de donde pro­
ceden. Esto comprende examinar las perspectivas teóricas que
identifican los factores a los que los terapeutas deben prestar
atención y describir los.-métodos por los cuales se pueden estu­
diar distintos dominios de contexto. El enfoque se centra en la
conceptualtzación de las metas y estrategias de evaluación más
que en las críticas de las propiedades de medición de los instru­
mentóla específicos, que pueden encontrarse en otros textos o
manuales (Asher, 1996; Forer, 1996; Letts, Law, Rigby, Cooper,
Stewart y Strong, l994;.Plake e Impara, 2001). Las evaluacio­
nes citadas anteriormente se seleccionaron para ilustrar las cua­
tro tradiciones principales que existen de la evaluación y que
han comparado propósitos y métodos (cuadro 26-1).
1 DOMINIOS CONTEXTUALES
El marco de trabajo de la práctica de terapia ocupacional
(AOTA, en prensa) define cinco dominios de contexto:
• Concexcos físicos: los aspectos no humanos de los contextos,
que abarcan el acceso a ambientes que tienen terreno natural,
vegetal, animal, edificios, muebles, objetos, herramientas y/o
dispositivos, así como su desempeño en ellos.
• Contextos sociales: la disponibilidad y las expectativas de los
individuos significativos, como el cónyuge o pareja, los amigos
y quienes prestan asistencia, e incluso los grupos sociales más
grandes en tanto que influyen en el establecimiento de nor­
mas, expectativas de roles y rutinas sociales.
® Concexcos culturales: las costumbres, ideas, patrones de acti­
vidad, modelos de comportamiento y expectativas aceptados
por ¡n snciednd He In eme p! indiviHnr. o-' mclnsn Inc
aspectos políticos, como las leyes, que afectan el acceso a re­
cursos o afirman los derechos personales.
• Concexcos virtuales: los ambientes en los cuales los individuos
o los objetos no están realmente presentes en el espacio físico in­
mediato, sino que se experimentan a través de los sentidos por
medios electrónicos. La realidad virtual, un término relacionado,
es definida como la simulación realista de un ambiente, y com­
prende gráficos tridimensionales creados por un sistema de orde­
nador y software y hardware interactivos.
• Concexcos espirituales: la orientación fundamental de la vida
de una persona, la que inspira y motiva al individuo,-como las
ideas sobre la vida y la muerte, el significado y el propósito de
la existencia individual y colectiva, y un código moral de res­
ponsabilidad para uno mismo y para los otros que guía el com­
portamiento cotidiano. También abarca procesos y prácticas
que estimulan la presencia, la trascendencia, el autodominio y
una conexión profunda con la propia persona, los otros y la tie­
rra, así como el pasado, el presente y el futuro con una reali­
dad cósmica superior. Los contextos espirituales seculares in­
cluyen aspectos filosóficos, así como principios y propósitos
compartidos; los contextos espirituales religiosos implican doc­
trinas, mitos, ética, rituales, experiencias e instituciones.

CUADRO 26-1. LAS CUATRO TRADICIONES PRINCIPALES DE LA EVALUACIÓN

Tradición experimental
Observación del
comportamiento
Tradición de la encuesta
Tradición cualitativa
Basada sobre el desempeño de tareas estandarizadas; alto grado de control del examinador sobre la
situación examinada
Documentación del comportamiento natural en ambientes del mundo real, habitualmente sobre una
base de muestras de tiempo
Uso de cuestionarios escritos u orales para documentar prácticas autocomunicadas u opiniones de
los encuestados
Observación participativa y entrevistas con-preguntas de final abierto diseñadas para captar un
punto de vista de la actividad de alguien que está adentro y su significado para los participantes
 CAPÍTULO 26: Evaluación contextual del desempeño 429
I NIVELES CONTEXTUALES
Cada uno de estos dominios ambientales se examina desde
diferentes niveles o escalas, desde las más próximas al individuo
hasta aquellas que son más distantes. Estos niveles se definen del
modo en que tienen sencido como entidades reconocidas por-los
individuos que habitan ambientes en cada nivel. El concepto de
escala ambiental no solo es importante porque llama la atención
hacia diferentes tipos-de influencias en la participación ocupa­
cional, sino también porque tiene importantes implicaciones pa­
ra quienes controlan el ambiente y, en consecuencia, los proce­
sos por los que podría darse un cambio ambiental.
• Contentos de nivel inmediato: son los entornos que están en
contacto inmediato y directo con el individuo (p. ej., ordena­
dor) o que implican interacciones personales directas (p. ej.,
entre quienes prestan asistencia y el receptor de cuidados). Ha-
bitualmente la evaluación en este nivel compiende un examen
cuidadoso de una ocupación aislada. Las personas o sus repte-
sentantes suelen ser capaces de ejercer una influencia relativa­
mente directa para realizar cambios en estos contextos.
- rmií »!>,«; üe; nit'ci ¡ji'uXíiho: .MMiCHii entumo.-, ^ompietivlaioa en mente que permite el ajuste de la resistencia para medir la can­
un ámbito de conductas aisladas (p. ej., cocina, oficina, recreo
o centro médico de terapia ocupacional), que pueden recorrer­
se normalmente caminando o con dispositivos de movilidad sim­
ples- Estos ambientes contienen ocupaciones interactivas de va­
rios individuos. Las personas pueden ejercer una influencia
sustancial para tomar decisiones sobre estos contextos, pero se
trata de ambientes que con frecuencia son compartidos con otros
individuos que también influyen en las decisiones.
« Contextos de nwei comunitario: se trata de los alrededores geo­
gráficos o comunidades según los definen y conocen personal­
mente los habitantes, y que frecuentemente requieren para re­
correrlos medios más complejos de transporte que los necesarios
en los contextos de nivel próximo; normalmente contiene la
constelación global de ocupaciones que forman parte de la ru­
tina diaria habitual de un individuo. Las personas pueden te­
ner dificultad para alterar estos contextos, pero pueden decidir
mudarse a un ambiente más compatible o participar en proce­
sos sociales para estimular el cambio comunitario. .
* Contextos de nwel social: incluyen políticas públicas, ideas y
actitudes sostenidas conjuntamente, así como instituciones so­
ciales mayores (p. ej., transporte, asistencia de la salud y siste­
mas educacionales). Las personas tienen poco control directo
sobre estos contextos, pero pueden participar activamente en
los procesos de políticas sociales o públicas para llevar a cabo
el cambio en este nivel.
i CONTEXTOS FÍSICOS
Las teorías que conformaron los puntos de vista de los as­
pectos físicos de los contextos en terapia ocupacional provie­
nen tanto de las disciplinas de las ciencias sociales como de la
psicología ecológica y la geografía, así como de campos técni­
cos, como la arquitectura y la planificación urbana. Algunas de
estas especialidades están vinculadas con el modo en que los
ambientes físicos dan forma a la actividad natural y a la inte­
racción social, y con el significado simbólico que se les otorga
a los lugares. Otras están vinculadas .con el modo en que los
edificios y los espacios públicos deben diseñarse para facilitar
el movimiento de las personas y el desempeño de las activida­
des y cómo deben estar diseñados los objetos y las herramien­
tas. para facilitar su uso {fig. 26-1).
Inmediatos
Algunos estudios de los contextos físicos de escala inmedia­
ta son la'investigación en ergonomía y diseño industrial, que ha-
bitualmente emplean los métodos experimentales para examinar
la capacidad de uso de herramientas y equipos particulares. Es­
tos métodos se utilizan a menudo para evaluar la capacidad la­
boral (Burke, 1998; International Labour Office, 1996; Jadobs,
1999). El Simulador de Trabajo del Equipamiento Terapéutico
de Baltimore (Baltimore Therapeutic Equipment [BTE]) ejem­
plifica instrumentos empleados en estas valuaciones (Neimeyer,
Matheson y Carlton, 1989). El Simulador de Trabajo del BTE
evalúa la función de los miembros superiores mediante el uso de
dispositivos alternativos, como una perilla, un destornillador, una
p-ilnnn o un '-nlinf" fuoHne -> >>n fr^nn rwprrrtlnrlo «le.-rrópiCl-
tidad de fuerza producida durante las tareas simuladas. Este equi­
po hace posible que los terapeutas determinen si las personas
tienen las capacidades para volver a retomar las tareas laborales
que habían realizado antes o a llevar a cabo tareas simuladas que
tengan menores exigencias. Si se requiere una mayor fuerza pa­
ra el desempeño de las tareas, con el simulador los' terapeutas
pueden señalar de forma precisa áreas específicas de las extremi­
dades superiores en las que se necesita mejorar el desempeño. -
Los métodos experimentales también destacan las; evalua­
ciones de ingeniería de la rehabilitación del modo en que.los
individuos con discapacidades se desempeñan cuando usan tec­
nología de asistencia, como equipo para sentarse y colocarse en
posición, distintos tipos de interruptores o tecnologías compu-
tarizadas alternativas de incerfase. Cook y Hussey.(.1995,) desa-
rrollaronóin marco de trabajo amplio para organ.izar.un proce­
so de evaluación tecnológica auxiliar.. Este.instrumento se basa,
en el modelo de la tecnología de asistencia de la. actividad hu­
mana que incluye al hombre,-una.aotividad, la tecnología de
asistencia y el contexto en el cual.la..persona busca.funcionar.
Un cuestionario de información de-antecedentes-documenta la
información demográfica y de.derivación, la información mé­
dica y de salud, las capacidades,sensoriales y .perceptivas, las
actividades de la vida diaria,.la interacción .social, el aprendi­
zaje y el comportamiento, las capacidades funcionales, las ha­
bilidades motoras, la movilidad y el.posicionamiento, así como
ías habilidades de comunicación. Las formas de evaluación pro­
porcionan tareas- estandarizadas para examinan 1) las capar
cidades motoras (prensión, rango de movilidad manual, mo­
vimiento y control de partes del cuerpo, rango de movilidad
de los pies y control cefálico).-y 2) la localización, el tipo y el
tamaño de los símbolos. El marco de trabajo también propor­
ciona los resúmenes informativos de pagos por prótesis y tras--
lados. Con este proceso de evaluación holística, los terapeutas
pueden considerar la tecnología de asistencia como un habili-
tador extrínseco que permite a un individuo aumentar al má­
ximo el desempeño eficiente de las actividades y también su-
430 UNIDAD SIETE: Evaluación en terapia ocupacionaL

FIG. 2 6-1. Hiñas jugando en un patio de recreo comunitario adaptado. Las rampas y el entablado aseguran
el acceso de todos los niños. A. Dos niñas sentadas al final de un tobogán. B. Niña alcanzando anillas
(Cortesía de E. Cohn.)

ministrar un fundamento en la selección de dispositivos parti­
culares para justificar el reembolso.
En contraste con un enfoque experimental, los métodos de
observación conductuales naturales se han empleado para do­
cumentar el modo en que las personas utilizan los objetos y los
espacios naturales. Este enfoque tiene su máximo exponente
en ios antecedentes de estudios de juego libre de lactantes y
niños con objetos en su casa y en el recreo. Algunos estudios
sobre la tradición de ia observación del comportamiento han
empleado listas de control de comportamientos estructurados
y procedimientos para muestreo del tiempo con el fin de do­
cumentar la manipulación de distintos juguetes y objetos, lo
que permite a los terapeutas hacer deducciones sobre el desarro­
llo de habilidades manuales y otras capacidades más abstractas,
como el conocimiento de ías relaciones causa-efecto (Yarrow,
Rubenstcin y Pederson, 1975).
El enfoque de observación del comportamiento se ha em­
pleado en terapia ocupacional con el objeto de desarrollar un
formato para el estudio de las tareas motoras finas en ías aulas.
La Evaluación de las Tareas Motoras Finas (Fine Motor Task As-
rnre^rf-^ fMcHnie Cer-
mak, 1992): tareas motoras finas (requieren un uso mayor de ías
manos), tareas motoras finas integradas (las tareas motoras finas
y otras tareas académicas se realizan simultáneamente), otras ta­
reas académicas (no se requiere el uso frecuente de las manos)
y actividades no académicas (funcional o transicional más que
instruccional). El tiempo que se tarda en realizar tareas especí­
ficas se registra durante un período de observación establecido.
Se describen en detalle las tareas motoras finas (tema académi­
co, tarea precisa, materiales usados), lo que facilita, ei análisis de
las tareas en términos de los tipos de insmimentos requeridos, el
grado de control de los estudiantes y otras dimensiones. Esta eva­
luación proporciona un cuadro en profundidad de los tipos de
interacciones empelados de los niños y las herramientas y los ob­
jetos en su ambiente físico inmediato, que pueden utilizar los te­
rapeutas para cultivar las habilidades requeridas en los niños y
consultar con los profesores cómo hacer más manejables las de­
mandas ambientales para los niños con problemas motores finos.
Además de los estudios que se centran en ei efecto de los am­
bientes físicos sobre el desempeño de las tareas, ios aspectos sim­
bólicos de los contextos físicos de escala inmediata también han
recibido cierta atención en terapia ocupacional. Bates, Spencer.
Young y Rintala (1993) usaron entrevistas etnográficas en pro­
fundidad y revisión de historia? para estudiar ei proceso por el que
un herrero con una lesión de la médula espinal se adaptó duran­
te su rehabilitación al uso de una silla de ruedas, que se conver­
tiría en una parte integrante de su ambiente físico Inmediato, ini-
cialmente, este hombre joven rechazaba la silla de ruedas y ia
consideraba como un símbolo de discapacidad e indefensión; es­
to contrastaba notablemente con la opinión del personal de asis­
tencia de la salud, que la juzgaba un recurso útil para la movili­
dad. Este estudio, que identificó tanto procesos de adaptación
pragmáticos como emocionales, puso de manifiesto que la tecno­
logía de asistencia puede tener para los usuarios significados di­
ferentes de los que les otorgan los terapeutas ocupacionales.
‘ Una diferencia similar en los significados de los dispositivos
de asistencia fue comunicada por Covington (1998), quien ana­
lizó su aversión inicial y la posterior aceptación del bastón blan­
co, imprescindible por su déficit visual. La investigación indica
CAPÍTULO 2o: Evaluación contextual del desempeño 431
que las personas con discapacidades a menudo descartan los dis­
positivos de asistencia por distintas razones, que varían desde su
falta de aceptación hasta la insuficiencia del dispositivo para
mejorar sus capacidades funcionales (Brook, 1991; Gárber y
Gregorio, 1990). La atención al significado de los dispositivos
y del equipo destinados a los pacientes puede tener importan­
tes repercusiones para su aceptación y su uso en el tiempo.
Próximos
Al estudiar los ambientes físicos de los lugares conductua­
les de escala próxima, los terapeutas han prestado especial aten­
ción a la accesibilidad de las sillas de ruedas a los ambientes do­
mésticos y laborales. Gran parte de la investigación actual en
esta área está guiada por el concepto dei diseño universal, que
se basa en la premisa de que los espacios físicos ordinarios y los
objetos pueden diseñarse para que los usen personas con una
amplia gama de capacidades (Mace, Hardie y Place, 1991). Se
han desarrollado varias listas de control de accesibilidad para su
empleo en ambientes domésticos, como el Libro de Trabajo de
Modificaciones Domésticas (Adaptive Environments Center.
1988) y el Libro de Recursos (Kelly y Snell, i939). Otros han
sido introducidos para tratar ambientes laborales o públicos, co­
mo el Libro de Trabajo del Lugar de Trabajo (Mueller, 1990) y
la Lista de Control de Pautas de Accesibilidad para Edificios e
Instituciones de la Ley de Americanos con Discapacidades (Co­
mité de Cumplimiento de Barreras Arquitectónicas y del Trans­
porte de Estados Unidos, 1992).
En terapia ocupacional, los problemas de accesibilidad v se­
guridad en los ambientes domésticos han sido tratados normal­
mente a través de evaluaciones de las actividades de la ídi día
na para ayudar a las personas que se encuentran en rehaoilitacion
a anticipar cómo podrán desempeñar actividades especificas de
autocuidados o domésticas en el cuarto de baño o en la cocina de
sus viviendas (Christiansen, 1994). Con frecuencia, estas evalua­
ciones se realizan en ambientes clínicos diseñados para simular
los espacios de las cocinas o cuartos de baño domésticos. Sin em­
bargo, se ha cuestionado la presunción de que el desempeño en
un ambiente simulado sea un buen indicador de desempeño en
el ambiente próximo de la vida real del hogar (Park, Fisher y Ve­
tazo, 1994)- Con una tendencia a la atención de la salud domi­
ciliaria y la práctica comunitaria, los terapeutas ocupacionales
están llevando a cabo, cada vez con más frecuencia estas evalua­
ciones directamente en ins viviendas de los pacientes. Algunos
instrumentos para uso en la casa abordan la seguridad y la acce­
sibilidad, como lo ejemplifica la Evaluación de Seguridad de Fun­
ción y el Ambiente para la Rehabilitación (Safety Assessment of
Function and the Environment for Rehabilitation [SAFER]).
La SAFER fue desarrollada por Terapeutas Ocupacionales
y Asociados Comunitarios en Toronto, Canadá, para evaluar
la seguridad doméstica de los ancianos. (Oliver, Blathwayt,
Bracldey y Tamaki, 1993). La seguridad se define en un senti­
do amplio para abarcar ia seguridad personal, la paz mental, la
libertad de riesgos y ei acceso a los servicios de emergencia y
la atención de la salud. Este instrumento evalúa los riesgos en
.distintas habitaciones de la casa, los riesgos generales, como los
peligros de incendio, y las cuestiones de seguridad sobre cómo
la persona desempeña las tareas de autocuidados y domésticas.
También examina la tendencia del paciente a extraviarse y el
432 UNIDAD SIETE: Evaluación en terapia ocupacional
uso de auxiliares de memoria, e identifica cómo se podría pres­
tar ayuda. La evaluación de estos dominios en la consulta do-,
méscica estimula el desarrollo de objetivos para mejorar la se­
guridad y el apoyo ambientales.
Históricamente, muchas evaluaciones de actividades de la
vida diaria han sido desarrolladas por instituciones o agencias
específicas en lugar de algunos instrumentos de evaluación es­
tandarizados de uso amplio. Una excepción es El Habilicador
(The Enabler), que fue evaluado de manera exhaustiva por los
terapeutas ocupacionales en las viviendas de pacientes de Sue­
cia, y que muestra una buena capacidad de uso y fiabilidad
(Iwarsson e Isacsson, 1996). Este instrumento documenta pri­
mero las limitaciones funcionales y el uso de dispositivos de
asistencia por un paciente en particular y luego registra una lis­
ta de barreras ambientales potenciales dentro y fuera del ho­
gar, como superficies irregulares para caminar. Estas dos listas
de control se cruzan después para identificar problemas poten­
ciales, problemas conocidos, problemas graves e imposibilidad
de uso para una persona en concreto.
El empleo de este instrumento en la consulta doméstica
permite compatibilizar las capacidades del paciente y las carac­
terísticas anti'iciH.uo pura pcnuiiii utui p ; . u t : . . -
cional efectiva.
Los contextos físicos próximos de los ambientes laborales
han sido estudiados extensamente en el campo de la ergono­
mía, un área de práctica creciente en terapia ocupacional (Ja­
cobs, 1999). Las evaluaciones en esta área están ejemplificadas
por la Lista de Control de Factores de Riesgo desarrollada por
eí Consejo de Seguridad Nacional (1998). Este instrumento
identifica riesgos específicos del lugar de trabajo, como movi­
mientos repetitivos, necesidad de levantamientos, requerimien­
tos de empuje y tracción, requerimientos de carga, posturas di­
fíciles, uso de herramientas de potencia, puntos de presión,
mantenimiento de la misma posición, características ambien­
tales (frío/calor, luz/penumbra y vibración), uso continuo del
teclado y trabajo intensivo y nivel de control del trabajador so­
bre la marcha de la tarea. Estos riesgos se ponderan según el
tiempo durante el día en que los experimentan los trabajado­
res. El formato también estimula la identificación de cambios
para reducir riesgos específicos que podrían ser recomendados
por los preferenciales en la consulta al lugar de trabajo.
Aunque gran parte de la investigación sobre los contextos
físicos de escala próxima ha e'mpleado observaciones concretas
del desempeño de actividades, algunos autores reconocieron la
importancia simbólica de los ambientes conductuales para los
usuarios. Por ejemplo, Bates (1994) citó la decisión de una mu­
jer que no hizo accesible la silla de ruedas a su cuarto de baño
recientemente redecorado, a pesar de que ello hubiera facilita­
do mucho sus tareas de áutocuidados. Esta elección reflejó su
valor personal del aspecto sobre la función. El geógrafo Row-
les (1991) recomendó elocuentemente a los profesionales que
reconocieran el significado del lugar como componente de la
terapia ocupacional, punto de vista que es compatible con el
énfasis creciente sobre la importancia del significado de las ocu­
paciones y sus requerimientos de desempeño (Trombly, 1995).
El arquitecto Lifchez (19S7) abordó estas cuestiones cuan­
do estudió el modo en que los diseñadores del ambiente cons­
truido pueden llegar a comprender lo que .él denominó “la ca­
lidad de la experiencia” de los individuos con discapacidades.
La Entrevista en el Lugar de Lifchez se basa en la metodología
cualitativa. Se solicita a las personas que seleccionen un lugar
(una habitación de su casa, un bar, su lugar de trabajo) en el
que se sienten cómodos en términos de ambiente físico y so­
cial. El ambiente propiamente dicho genera distintos temas pa­
ra el análisis: “¿Qué factores físicos y sociales hacen que el am­
biente sea notable para usted?”, "¿cómo se siente al estar en ese
ambiente y cuándo va o regresa de él?”. Otras preguntas per­
miten la generalización a otros espacios: "¿Qué lugares fuera de
su casa visita regularmente?”, "¿cómo llega hasta allí? , ¿con
qué actividades necesita ayuda en esos ambientes?”, “¿qué lu­
gares le gustaría visitar más?”, “¿qué impide que vaya allí?”. Es­
ta metodología se basa sobre la premisa de que estar en los am­
bientes.de uso frecuente de las personas los estimula a articulai
los significados ambientales personales y las prioridades-de un
modo que no es evocado en el ambiente extraño de la oficina
de un arquitecto o del centro médico de la terapia ocupado-
nal. Esa premisa ha sido apoyada por la investigación de Lif-
chez sobre las interacciones entre estudiantes de arquitectura
y personas con discapacidades físicas. Este enfoque de la eva­
luación podría ser particularmente útil para los profesionales
i.. t - f - ; . * c r n r ^ territorio
de las personas es natural con ía intención de conocer como
las características ambientales y los significados simbólicos con­
forman el desempeño ocupacional.
Comunitarios
Es sorprendente que, aunque los contextos físicos de esca­
la comunitaria se estudian a menudo en especialidades como
la arquitectura y ía planificación urbana, tuvieron relativamen­
te poca consideración en terapia ocupacional. Esto llama po­
derosamente la atención porque muchas personas tienen tras­
tornos de la movilidad que pueden limitar su capacidad para
desplazarse fácilmente en el vecindario y la comunidad, limi­
tando así su acceso a los recursos. Algunos terapeutas se han
involucrado activamente en las encuestas de la accesibilidad
del vecindario y ambientes de escala comunitaria, donde se pro­
ponen cortes de aceras y pendientes de las rampas, que influ­
yen potencialmente en el uso de los espacios por parte de las
personas con discapacidades. Existen distintas listas de control
de accesibilidad para evaluar los ambientes de escala comuni­
taria, como la Lista de Control Fácilmente Lograble (Cron-
berg, Bamett y Goldman, 1991) y la Lista de Control de Ac­
cesibilidad (Goksman, Gilbert y Wohlford, 1992).
Más allá de las encuestas de características ambientales es­
pecíficas que limitan la capacidad de los individuos con disca­
pacidades para usar los espacias del vecindario, existe cierta in­
vestigación que examina el uso real de éstos y de la comunidad
por los ancianos. En un estudio clásico, Cantor (1979) llevó a
cabo una encuesta a gran escala con personas ancianas blan­
cas, afroamericanas e hispanas en vecindarios de la ciudad de
Nueva York y rastreó sus esferas de movilidad y el empleo de
recursos, como los supermercados. Cantor observó que, en lu­
gar de aislarse y estar limitados a su vivienda, muchos ancia­
nos con frecuencia viajaban dentro de un radio de 10 calles
para-visitar destinos apreciados.
Su metodología de estudio forma la base para la Encuesta de
Movilidad en el Vecindario. Aunque está diseñada para una m-
 CAPÍTULO 26: Evaluación contextual del desempeños:.y433

vestigación más que para darle un uso clínico, este instrumento

de encuesta proporciona un marco de trabajo para evaluar que
lejos y por qué medios las personas viajan de forma regular para
procurarse recursos importantes dentro del ambiente. Se propor­
ciona una lista de recursos, como supermercados y otros nego­
, fundamentalmente las que. se refieren a la manera en que la in- ,
cios, bancos, restaurantes, servicios de salud, iglesias y sinagogas
e instituciones recreacionales como parques. Se solicita a los que
responden con cuánta frecuencia visitan estos recursos, qué dis­
tancia viajan en número de calles (que puede transmutarse en
metros) y qué métodos de movilidad o de transporte emplean.
Los hallazgos se marcan con círculos concéntricos que represen­
tan las distancias recorridas con frecuencia, como 1-2 calles, 2-
■ 6 calles y 6-10 calles, de acuerdo con los patrones de uso de una
persona determinada. En cada nivel de la esfera de movilidad de
la persona, se enumeran los recursos de uso frecuente. Otra in­
vestigación apoya la importancia de la movilidad para muchos
ancianos. Rush y Ouellet (1998) observaron seis cualidades crí­
ticas de la movilidad: facilidad y libertad de movimiento, inde­
pendencia, automatismo, propósito o dirección de las metas, con­
ciencia de la propia persona en relación con el ambiente y
continuidad en los patrones de actividades. La evaluación de las
cuestiones de movilidad tiene importantes implicaciones para los
terapeutas que trabajan con pacientes que escai. puumicaiw.
dónde vivir, ir de compras y trabajar después de su discapacidad.
Contar con recursos dentro de la distancia de una paseo o de un
traslado con la ¿illa de ruedas puede minimizar la necesidad de
sistemas formales de transporte que generalmente siguen siendo
insuficientes para las personas con discapacidades en la mayoría
de las comunidades, a pesar del progreso en las últimas décadas
para mejorar la disponibilidad de este servicio.
Sociales
Los contextos físicos de escala social generalmente no son
evaluados por los terapeutas ocupacionales como parte de la
práctica clínica de rutina. Sin embargo, es importante que los
profesionales conozcan las políticas públicas de gran repercu-
sión social y su influencia en las vidas de las personas. Estas
políticas pueden tener importantes repercusiones en la capaci­
dad de uso' de los ambientes físicos por personas con discapa­
cidades. Los ejemplos incluyen políticas públicas referidas a la
accesibilidad de los sistemas de transporte y políticas que abor­
dan la disponibilidad de alojamiento y tecnología de asisten­
cia (Consejo Nacional sobre Discapacidad, 2000). .
La Guía de Derechos de la Discapacidad es un instrumento
diseñado para identificar problemas que afectan a las personas
con discapacidades por tener acceso tanto a los recursos comu­
nitarios como a las de ámbitos más amplias (Goldman, 1991).
La guía es un cuestionario que completa el propio paciente y que
forma parte de un libro de texto cuyo contenido está basado en
la Ley de Americanos con Discapacidades. El cuestionario es útil
para la planificación comunitaria y ia defensa de las políticas pú­
blicas que apoyan los derechos de las personas con discapacida­
des, actividades que son identificadas en el Código de Etica de
la Terapia Ocupacional (véase el apéndice C) como preocupa­
ciones apropiadas para los profesionales que están comprometí
dos en mejorar las oportunidades de las personas más allá de la
intervención a nivel individual o familiar.
I CONTEXTOS SOCIALES
En terapia ocupacional se han tomado teorías de las cieri;;;
cias sociales, como psicología social, antropología y sociología,;.;
teracción humana, está organizada y adopta patrones. La teoría
de los roles ha sido particularmente influyente como la forma
en la que los terapeutas han definido la selección, de las ocu­
paciones y la organización de su desempeño. El Modelo del De­
sempeño Ocupacional (Christiansen y Baum, 1997) y el Mo­
delo de la Ocupación Humana (Kielhofner, 2002) son dos
modelos de la práctica en terapia ocupacional que consideran
los roles como ideas organizadoras centrales.
I
Inmediatos
En los contextos sociales de escala inmediata, la atención
en profundidad se centra en la interacción social entre dos in­
dividuos. La aplicación de estos enfoques en terapia ocupacio­
nal habitualmente comprende la evaluación de la interacción
entre ías personas y quienes se dedican a su cuidado. Se em-
.. . (. i... 1; r . — ~ c n , , H i a r las interaccio­
nes humanas cerradas, como la observación del comportamien­
to se»ún lo ilustran los estudios de la interacción entre madres
y niños con discapacidades (Barera y Vella, 1987), las entre­
vistas cualitativas empleadas para estudiar dilemas éticos y to­
ma de decisiones entre los ancianos y los encargados de su aten­
ción (Hasseldus, 1989) y el análisis textual de las interacciones
entre los terapeutas y los clientes en estudios de razonamiento
clínico (Crepeau, 1991; Mattingly y Fleming, 1994). Estos es­
tudios muestran que quienes procuran asistencia o los presta­
dores de servicios pueden tener un efecto importante sobre el
desempeño ocupacional que se estimula o se permite en los pa­
cientes con discapacidades, y asimismo, que el comportamien­
to de los que reciben los cuidados influye en la interacción de
manera importante. Las investigaciones de McCuaig y Frank
(1991) sobre cómo una mujer con parálisis cerebral llevó a ca­
bo una vida independiente indicaron que el enfoque central de
sus esfuerzos consistió en convencer a las personas con las que
¡nteractuaba de que era inteligente y competente a pesar de los
trastornos que presentaba en la movilidad y en el lenguaje. Es­
tas cuestiones son de gran importancia para los profesionales
que con frecuencia se encuentran en la posición de influir en
el ijiodo en que las familias u otros prestadores interaction con
las personas discapacitadas.
-La Lista dé Control de Interacciones Maternofüiales (Ba­
rrera y Vella, 1987) proporciona un formato estructurado de las
observaciones detalladas de esas interacciones que ha sido uti­
lizado en la comparación de niños con discapacidades y sin
ellas. El formato de las observaciones especifica lo siguiente:
o Los comportamientos matemos, como vocalización, ver-
balización, pregunta, orden, mego, respeto y juego inte­
ractivo.
° Los comportamientos del lactante, como vocalización,
respuesta negativa, respeto, orientación visual hacia el
rostro de la madre, juego independiente', juego interac-
tivo y mirada discante.
 434 UNIDAD SIETE: Evaluación en terapia ocupacional
• Los comportamientos recíprocos, que comprenden se­
cuencias particulares de comportamientos maternos e in-
i tamiles.
i La investigación indicó que las madres de lactantes disca-
| pacicados participaban con menos contacto visual y vocaliza-
| ciones que las madres de niños sin discapacidades. Usando los
| hallazgos a partir de la evaluación de los patrones de interac-
1 ción enrre madres y lactantes con discapacidades, los profesio-
1 nales pudieron estimular a los padres a comportarse de mane­
ra que propiciaran una participación óptima de los niños en
sus ambientes sociales próximos.
El Indice del Costo de la Asistencia se desarrolló como un
elemento de manejo de casos para ayudar a los profesionales de
. atención de la salud a identificar problemas en ¡as familias en
ias que .se presta asistencia a ancianos (Kosberg y Cairl, 1986).
; Existen 20 ítem que evalúan cinco dominios: restricciones per-
| sunaic.-^ y ¿aciales. salud tísica y emocional, valor otorgado a la
í prestación de cuidados, características del receptor de cuidados
que pueden evocar respuestas negativas y costes económicos de
la prestación de asistencia. Con el empleo de este instrumento
! a las declaraciones usando el formato de Likert, que \ ri de
de fuertemente en acuerdo hasta fuertemente en c
Las puntuaciones para cada dominio destacan las áreas de pro-
; hlemas potenciales que pueden abordarse en la intervención con
| quienes se dedican a la atención o receptores de cuidados.
[ Próximos
í Los contextos sociales de escala próxima se han estudiado
utilizando el concepto de los roles sociales vinculados a ambien­
tes conductuales concretos, como aulas, lugares de trabajo y ám­
bitos clínicos. El concepto de rol hace referencia a posiciones so­
ciales definidas a las que se le agiegan expectativas determinadas
de comportamiento. Los ioles organizan la forma en la que ios
individuos con diferentes posiciones sociales mteractuan en un
ambiente particular, como lo ilustran los roles de ios estudiantes
y los protesores que organizan la manera de interacción en las.
aulas, o ios roles de los pacientes y los terapeutas que organizan
las actividades recíprocas en los ambientes clínicos.
bl Dispositivo de Evaluación de la Familia (Familv Assess­
ment Device) se basa en el modelo de ívícMaster de funciona­
miento familiar (Epstein, Baldwin y Bishop, 1983). Es un cues-
lit 'nano que completa el paciente que tiene 53 ítem agrupados
en siete subcscalas: funcionamiento general de la familia, reso­
lución de problemas, comunicación, roles, reactividad afecti­
va, participación afectiva y control de comportamientos. Este
ínstiumento se ha empleado para evaluar la adaptación ai te­
ner un hijo que suírió un traumatismo craneoencefáhco (Riva-
ra, jaffe, PoÜssnr,-Fny, Lino y Martin, 1996). La investigación
de familias en las que hay hijos con discapacidades indica que
los sistemas de apoyo firmes, la participación en actividades en
el exterior, las buenas habilidades de comunicación y de reso­
lución de problemas, tas bajos ^niveles de conflicto y de estrés
familiar, y los sistemas de ideas positivos son elementos predic-
tivos de ajuste favorable en el tiempo (Beavers, Hampson, Hul-
gas y Beavers, 19S6; Hauser, Jacobsen, Wertiieb, Weiss, Fo-
llansbec y Woltselorf, 1986; Rivara y col., 1996). Éstos son -
recursos y habilidades que ios profesionales pueden intentar
cultivar en las familias donde hay un niño discapacitado.
Brown, Hamera y Long (1996) desarrollaron una evalua­
ción que examina la participación de los pacientes con enfer­
medades mentales en ambientes y sistemas sociales de escala
próxima. Además de las tareas de autocuidados incluidas co­
múnmente en las evaluaciones de actividades de la vida diaria,
la Lista de Control de Actividades Diarias (Daily Activities
Checklist) también tiene subescalas para habilidades de vida
comunitaria, socialización y calidad de vida diaria. Los ítem de
muestra preguntan a los pacientes: "¿Fue hoy a algún sitio?" (las
respuestas posibles son: programa de apoyo comunitario, la la­
vandería automática, una tienda, un trabajo en el centro de la
ciudad, un trabajo en las afueras, el restaurante y la visita a ami­
gos y familiares). Los ítem también evalúan distintas formas de
interacción social, como hablar pesonaimente o por teléfono,
ayudar a alguien y hacer algo con un grupo de personas.
La investigación, empleando este instrumento, observó que
pueden completarlo correctamente pacientes con enfermedades
mentales que viven en la comunidad, y que identifica diferen-
trabajando y aquellas que no lo están. Proporciona a ios profe­
sionales un enfoque de la evaluación que usa métodos centra­
dos en el individuo y reconoce la importancia del contexto en
la vida diaria para los pacientes con enfermedades mentales que
presumiblemente tendrán dificultades con la interacción social.
Al examinar los contextos sociales de escala próxima, Moos
(1974) y sus colegas acuñaron originariamente el término clima
social para transmitir las expectativas asociadas con los roles en
distintos ambientes clínicos. Su trabajo inicial empleando este
concepto implicó el desarrollo de dos instrumentos de encuesta
denominados Escala de la Atmósfera de la Sala de Guardia (Ward
Atmosphere bcale) y Escala de Evaluación de los Programas
Orientados a la Comunidad (Community Oriented Programs
Evaluation Scale). Por medio de estas escalas, Moos hizo que el
personal y los pacientes de instituciones psiquiátricas evaluaran
diez dimensiones: participación, apoyo, espontaneidad, autono­
mía, orientación práctica, orientación en problemas personales,
enojo, agresión, orden y organización. En terapia ocupacional,
Kannegeiter (19S7) aplicó el trabajo de Moos en el desarrollo de
la Escala de Evaluación Ambiental (Environmental Assessment
Scale) para instituciones médicas psiquiátricas. Este método de
evaluación del clima social de los ambientes sociales próximos ha
sido empleado en muchos otros tipos de ambientes, como resi­
dencias universitarias, pabellones militares y lugares de trabajo.
La Escala de los Ambientes Laborales, basada en la tradi­
ción del clima social, proporciona una lista de afirmaciones
sobre ambiente interpersonal de un lugar de trabajo que eva­
lúa diez dimensiones en tres extensas áreas de relaciones, cre­
cimiento personal' y mantenimiento y cambio del sistema
(Moos, 1981). Los empresarios y los trabajadores indican su
acuerdo o desacuerdo con un conjunto de afirmaciones que
pueden-utilizarse para comparar las percepciones de los distin­
tos participantes en el ambiente. Similar a las escalas previas
de Moos (1974), que fueron diseñadas inicialmente para eva­
luar.los ambientes de tratamiento, esta escala también puede
evaluar las percepciones del ambiente real en contraste con las
percepciones de lo que los empresarios y los trabajadores con­

sideran que sería un ambiente ideal. Las diferencias entre las
percepciones de los ambientes real e ideal pueden utilizarse co­
mo estímulo para planificar el cambio en los lugares laborales.
Otro método que ha servido para estudiar roles y clima social
en ambientes clínicos consiste en ia observación etnográfica de
los participantes, desarrollada en la especialidad de antropología.
En lugar de utilizar escalas de evaluación o instrumentos de en­
cuesta estructurados, este método cualitativo usa al investigador
como observador y como participante, que interactúa con el am­
biente y documenta tanto la acción recíproca entre las personas
como el modo en que los distintos participantes comprenden los
procesos sociales. Un estudio clásico que usó este método -deno­
minado el Hospital Psiquiátrico como una Pequeña Sociedad-
fije completado por Caudill (1953). Este autor observó muchos
mecanismos sociales que separaban los roles de los pacientes de
aquellos que asumía el personal. Un estudio reciente en terapia
ocupacional examinó las relaciones sociales entre los pacientes,
y entre éstos y los miembros del personal en un hospital de reha­
bilitación (Spencer, Young, Rintala y Bates, 1995). Se observa­
ron importantes diferencias en lo que estos grupos pensaban de
’ ' f¡' • " U ’ -- ]-•
Los sistemas sociales de los ambientes de escala próxima
tienen importantes derivaciones en el modo en que los pacien­
tes con discapacidades se incorporan en las rondas habituales
de actividad o se distancian de ellas. Por tanto, se convierten
en un foco potencial para los terapeutas ocupacionales, que ven
que su rol estimula la participación de las personas en las opor­
tunidades de la vida diaria.
Comunitarios
Los contextos sociales de escala comunitaria involucran la
interacción humana en distancias mas extensas que los am­
bientes conductuales particulares. El concepto de apoyo social
se ha usado con frecuencia en estudios de ambientes sociales
de nivel comunitario (McCubbin, Cauble y Paterson, 1982;
Moos, 1986). Existen muchas medidas de apoyo social que uti­
lizan preguntas estructuradas para recoger información sobre
los tipos de asistencia intercambiados y los de personas que pro­
porcionan y reciben asistencia. La evaluación del apoyo social,
citada más adelante, de Rowles (1983) también incoipora el
análisis de los factores geográficos que moldean la forma en que
los intercambios del apoyo social operan a nivel comunitario.
En un extenso estudio de cómo los ancianos funcionan dentro
del sistema social de una comunidad pequeña en Appalachia,
Rowles (1983) observó que se derivaban diferentes clases e in­
tensidades de apoyo de distintas zonas espaciales, lo cual con­
dujo al concepto de sistemas de apoyo socioespaciales.
El Inventario de Apoyo Socioespacial (Sociospatial Support
inventory) identifica una jerarquía espacial de las siete zonas si­
guientes: vivienda, vigilancia, vecindario, comunidad, subregion,
región y nación (Rowles, 1983). Rowles usa diarios de tiempo-
espacio en los que los que responden registraron salidas fuera del
hogar y todas las visitas y las llamadas telefónicas realizadas y re­
cibidas para identificar los tipos de apoyo prestado a los ancianos,
dentro de estas zonas. La vivienda fue una fuente importante de
asistencia en las actividades diarias para las personas que residían
con un compañero, aunque muchos ancianos y personas con dis­
capacidades normalmente vivían solos.
CAPÍTULO 26: Evaluación contextual del desempeño 435
La zona de vigilancia, que se puede observar desde la casa
del que responde, fue una fuente significativa de “reciprocidad
vigilante” con los vecinos, que controlaban las rutinas diarias y
los desvíos de la rutina como señales de un problema potencial.
Dentro de la vecindad (hasta un radio de 800 metros), los ve­
cinos y los miembros de la familia prestaban un apoyo funcio­
nal frecuente, como comprar productos alimenticios o llevarlos
a la iglesia. En el mvei de la comunidad, los ancianos interne-
tuaban a menudo con compañeros de “los centros de ancianos",
usaban muchos recursos formales, como comercios o bancos, e
intercambiaban llamadas telefónicas frecuentes. El apoyo me­
nos común fue provisto a través de los recursos formales v de la
¡amilia en las zonas de subregión, región y nación.
El concepto de sistemas de apoyo socioespaciales permite
la evaluación de los tipos de asistencia recibida y tambiéníde
aspectos logísticas, como eí transporte, involucrados en el su­
ministro de apovo. Los profesionales deben usar este recurso de
evaluación para ayudar a los ancianos o personas con discapa-
cidades a examinar las formas alternativas de apoyo de vida co­
munitaria en las circunstancias de un contexto geográfico par-
nculnr en ei que viven actualmente o al míe podrían mudarse.
En contraste con el énfasis del apoyo social ¡niormal, otra
perspectiva de los ambientes sociales de escala comunitaria
conceptualiza a ia comunidad como una red de recursos y ser­
vicios formales (de base organizativa). Esta opinión se ilustra
por los antecedentes de la investigación que usan ei modelo de
Recursos y Servicios de Americanos Ancianos, desarrollado
originariamente para estudiar los servicios de apoyo comunita­
rio, que podrían ser coordinados para prevenir el ingreso insti­
tucional innecesario en resistencias de los ancianos (Duke
University Center for the Study of Aging and Human Deve­
lopment, 1978). EÍ Cuestionario de Evaluación Funcional Mul­
tidimensional (Multidimensional Functional Assessment
Questionnaire), desarrollado a través de este proyecto, ha sido
ampliamente utilizado para el ingreso en programas clínicos,
encuestas poblacionales y estudios longitudinales. Este instru­
mento es un cuestionario estructurado que tiene dos partes: ía
Parte A que examina el nivel funcional del individuo y la Par­
te B que analiza el uso de servicios comunitarios y la necesi­
dad percibida para los servicios. La estructura de la Parte A es:
salud mental, salud física, recursos económicos, recursos socia­
les y actividades de la vida diaria; se las evalúa en una escala
de seis puntos. La parte B documenta el uso real de una lista
de 24 servicios comunitarios (transporte, servicios sociales y re-
creacionaies, distintos tipos de servicios de empleo, educación
y entrenamiento, servicios de salud mental, cuidados persona­
les, servicios de enfermería, médicos y de fisioterapia: disposi­
tivos de sosten y prótesis, servicios de control y servicios de
protección legal, asistencia económica, asistencia alimentaria,
servicios de alojamiento y reubicación, e información v deri­
vación) y la necesidad que se tiene de ellas. Aunque está dise­
ñado para su empleo en ancianos, este cuestionario estructura­
do podría servir a los terapeutas para evaluar la utilización de
los servicios y las necesidades de distintas personas con disca­
pacidades físicas o mentales en muchos ambientes de presta­
ción de servicios para planificar disposiciones óptimas de la vi­
da comunitaria. Una cuestión importante es la forma en que
los ancianos y los pacientes con discapacidades toman decisio­
nes sobre cuándo utilizar los servicios de apoyo formal y cómo
436 UNIDAD SIETE: Evaluación en-terapia ocupacional
escás decisiones se relacionan con sus sistemas de apoyo infor­
mal (Groger, 1993; Soldo, Agree y Wolf, 1989).
Sociales
En una escala social se han usado discincos mécodos para es­
tudiar las formas en las que las personas con discapacidades son
incluidas o excluidas de los sistemas sociales. Existe una extensa
lista de estudios de las actitudes hacia personas con discapacida-
des que usan métodos de cuestionarios en encuestas (Antonak,
1981; Yuker, 1988). Un enfoque en esta tradición aplica el con­
cepto de la distancia social para examinar los niveles de interac­
ción social que las personas encontrarían aceptables o inacepta­
bles con tipos específicos de individuos en lugar de examinar las
actitudes hacia las personas con discapacidades en general.
La Escala de Distancia Social de la Discapacidad (Disabi­
lity Social Distance Scale) se desarrolló originariamente para
determinar si las actitudes hacia los individuos con discapaci­
dades dependen del cipo de discapacidad (Tringo, 1970). Se
proporciona una lisca de 21 discapacidades o “condiciones so­
ciales anómalas”. La lisca abarca discapacidades ocultas, como
(•¡i-’h-re.í v ulcern?. v discnnncirtarles norpncinlmentf* visihles. co­
mo parálisis; cerebral y accidence cerebrovascular. En la lisca
también figuran el retraso mental, la enfermedad mental, el al­
coholismo y antecedentes penales. Para cada uno de estos gru­
pos sociales, se solicita a los encuestados que especifiquen uno
de nueve niveles de interacción social que encontrarían acep­
table: casarse, aceptar a una persona como pariente por matri­
monio, tenerla como vecino en la habitación contigua, acep­
tar a una persona como amigo casual, aceptar a alguien como
compañero de trabajo, mantenerse alejado de él, ingresarlo en
una institución, enviarlo fuera del país y condenarlo a muerte.
Algunos estudios recientes en los que se utilizó este instru­
mento han observado que los estudiantes de terapia ocupacional
no difieren sustancialmente de otros estudiantes en sus preferen­
cias. Son partidarios de la interacción social con los individuos
que tienen discapacidades ocultas, seguidos de los que padecen
discapacidades físicas visibles; el grupo con una menor preferen­
cia es el de aquellos que padecen “alteraciones mentales”, como
retraso mental, trastornos psiquiátricos, alcoholismo y anteceden­
tes delictivos (Lyons y Hayes, 1993). Estos hallazgos sobre cómo
ven los estudiantes a las.personas con discapacidades tienen im­
portantes repercusiones para la socialización de los estudiantes
con valores de la profesión (Eberhardt y Mayberry, 1995).
Los procesos sociales que involucran a personas con disca­
pacidades también han sido estudiados empleando la observa­
ción etnográfica de ios participantes para examinar sus interac­
ciones con otros miembros de la sociedad. El antropólogo
Murphy (1990), que se convirtió en un discapacitado como con­
secuencia de un tumor medular, apeló al concepto de liminali-
dad (que significa un estado intermedio) para describir la ausen­
cia de un estado social claro y los consiguientes procesos sociales
inciertos que rodean a las personas con discapacidades físicas en
nuestra comunidad (Murphy, Scheer, Muprhy y Mack, 1988).
Aunque habitualmente no se les evalúa de forma estructurada,
ios procesos sociales con frecuencia los estudian los profesiona­
les cuando van con los pacientes a ambientes comunitarios en
donde interactúan con el público general, en salidas, traslados a
restaurantes o en actividades de ocio..,La evaluación informal de
estas experiencias con las personas puede convertirse en un ca­
mino útil para el análisis de las estrategias a las que las personas
pueden recurrir para su interacción con éxito en la sociedad.
0 CONTEXTOS CULTURALES
Aunque existen muchas deftmetones de cultura, en gene­
ral este término se refiere a la forma de vida compartida por
un conjunto de personas. Este puede ser tan pequeño como una
familia o tan grande como un grupo étnico. Se está prestando
cada vez más atención en terapia ocupacional a la importancia
de la cultura para formar la-vida ocupacional humana (Kreftmg
y Kreftmg, 1992). Las definiciones actuales de cultura desta­
can su importancia al proporcionar.patrones establecidos sobre
cómo hacer las cosas y sistemas de ¡deas y valores para la in­
terpretación de los significados de lo que realizan los distintos
participantes en la acción (Geertz, 1983). Esta atención al sig­
nificado vuelve al concepto de cultura particularmente útil en
terapia ocupacional dado el énfasis creciente en entender la
ncunncinn rnmn unu'lndfc siorvhcnnvnf: de nermetad v In idea
de que la participación en la ocupacion humana es¡ terapéutica
en parte a causa de su significado (Clark, 1993; Trombly, 1995).
El concepto de cultura proporciona una forma de examinar
los significados que se comparten dentro de un grupo, al contra­
rio de los significados personales sobre la base de la experiencia
individual. El antropólogo médico Klemman (1992) acuñó el tér­
mino mundos locales para describir la cultura compartida cercana
a los ambientes locales en los que las personas viven sus vidas
diarias, como la cultura de una familia numerosa, la cultura de
un lugar de trabajo y ia cultura de una escuela o de un vecinda­
rio. En cada uno de estos ambientes existen patrones estableci­
dos de actividad y formas acordadas de comprender las motiva­
ciones que estimulan a las personas a hacer lo que hacen y cómo
se interpreta el comportamiento. Por ejemplo, en el restaurante
de una ciudad pequeña, saludar a los hijos de los extraños podría
ser interpretado por las personas que cenan como un gesto amis­
toso, mientras que en el mundo local del restaurante de una gran
ciudad, esta misma acción podría ser interpretada como una fa­
miliaridad indeseable y un peligro para la seguridad de los niños.
Las culturas han sido estudiadas normalmente utilizando los
métodos etnográficos clásicos desarrollados en antropología de
observación con participación, entrevistas en profundidad y a
veces revisión de documentos. Estos métodos, que sé basan
principalmente en la percepción y la habilidad del investiga­
dor como principal instrumento de estudio, fueron desarrolla­
dos originariamente para su empleo por investigadores que vi­
sitaban culturas remotas y pasaban meses o años llevando a
cabo una investigación. La adaptación de estos métodos para
su aplicación en las profesiones de asistencia de la salud ha re­
querido cierta modificación. Sin. embargo, la esencia del enfo­
que, concebida para captar la perspectiva desde el interior de
los participantes en ia cultura más que en la disposición men­
tal de los investigadores externos, ha continuado en estudios
etnográficos de la influencia de la cultura' sobre la vida ocupa­
cional en muchos niveles (Krefting y Krefting, 1992).
Se ha desarrollado un proceso de evaluación etnográfico
para su utilización en terapia ocupacional de una manera que

pueda ser aplicado á distintos mundos locales en el estudio de
ambientes culturales de diferentes escalas. El Proceso de Eva­
luación Etnográfica (Spencer, Krefting y Mattingly, 1993) com­
prende una secuencia de cuatro pasos:
• -Definir la unidad de estudio, que podría ser un ambien­
te conductual único, como un lugar de trabajo o un cen­
tro de cuidados diurnos, o eí vecindario o -la comunidad
en la que se desenvuelven tas ocupaciones diarias de una
persona.
« Describir la cultura de esta unidad, que incluye el domi-
'nid material (de qué modo se desempeñan regularmente
las ocupaciones), el dominio social (los roles y las rela­
ciones que organizan el desempeño de estas ocupaciones)
y el dominio ideológico (el significado y el valor de las
ocupaciones para distintos participantes).
• Analizar el desempeño del individuo según las expecta­
tivas dentro del contexto.
« Desarrollar objetivos de intervención para la persona o
el contexto ambiental.
La observación de los participantes y las conversaciones con
--,1.--------------- l-n.- T-. rnnr=vrn -.nn método? imnorrnn-
tes de recolección de datos. Este examen permite a los profe­
sionales evaluar el desempeño ocupacional según los estánda­
res y las expectativas dentro del mundo local del paciente y
evitar así imponer las metas valoradas por los profesionales so-
bre las de las personas que pueden apreciar otras formas de or­
ganizar sus vidas ocupacionales. Por ejemplo, en un mundo lo­
cal que estima la interdependencia y el desempeño cooperativo
de las tareas, el énfasis en la independencia por parte del tera­
peuta puede resultar incongruente.
Inmediatos
En terapia ocupacional, se han aplicado los'rnetodos gene­
rales de la etnografía a problemas particulares de evaluación. Al­
gunos estudios de ambientes culturales de escala inmediata han
demostrado la utilidad de este enfoque para comprender de qué
modo ia' cultura moldea la interacción entre el profesional y el
paciente (Grepeau, 1991) y de qué modo las ideas culturales so­
bre independencia y competencia moldean la forma en que una
mujer con parálisis cerebral maneja su asistencia atendiendo a
la vida de forma independiente (McCuaig y Frank, 1991).
Se desarrolló un método para comprender de qué modo la
cultura de una casa moldea la prestación de cuidados para su uso
en el mundo local de los hogares de ancianos. La denominada
intervención doméstica para personas que cuidan ancianos con
demencia comprende una serie de cinco visitas a la casa y un
proceso de evaluación e intervención centrado en el uso del am­
bience para manejar los problemas conductuales comunes entre
las personas con demencia (Corcoran y Gítlin, 1992). La prime­
ra visita implica la construcción de una relación, la identifica­
ción de áreas problemáticas y el establecimiento, de objetivos. La
segunda visita se (dedica a especificar las influencias ambientales
sobre los problemas identificados anteriormente, a introducir, ¡re­
formación sobre el manejo de la demencia y a desarrollar un plan
para abordar los'comportamientos problemáticos específicos de
las personas ancianas con demencia. La tercera visita compren­
CAPÍTULO 26: Evaluación contextual del desempeño 437-
de la revisión del plañ y la implementación inicial por parte del
cuidador y el refinamiento o la modificación de las estrategias
de manejo planificadas. La cuarta visita se centra en la transfe--
rencia de mayor toma de decisiones y resolución de problemas
a quien tiene a su cargo el cuidado y la generalización del pro­
ceso de resolución de problemas a otros problemas. La última vi­
sita comprende'una revisión final del proceso de revisión de pro­
blemas, la modificación final de estrategias específicas y el
análisis de la aplicación de las estrategias de manejo ambiental
a problemas futuros. El uso de este método podría considerarse
como una estrategia destinada a modificar la cultura del hogar
para apoyar el desempeño ocupacional óptimo tanto de las per­
sonas ancianas como de quienes los cuidan.
Prueba del Apoyo Ambiental (Test of Environmental
Supporriveness) es otro instrumento diseñado para evaluar la
influencia de los contextos culturales de escala inmediata'en
el desempeño ocupacional (Bundy, 1999). Fue realizada para
su uso conjunto con la Prueba de la Tendencia al Juego (Test
of Playfulness, del mismo autor) y evalúa la medida en la cual
los elementos de un ambiente particular apoyan el juego del
niño. Este instrumento identifica diecisiete elementos-ambien­
tales: las acciones de quien ejerce los cuidados, y las reglas y
de juego de señales y dominación de la interacción, los obje­
tos naturales y fabricados, la cantidad y la configuración de es­
pacio, el ambiente sensorial, la seguridad al espacio y la acce­
sibilidad del espacio. Se da una escala de cuatro niveles para
evaluar la medida en la que un elemento particular alienta o
dificulta la tendencia al juego del paciente por evaluar. Este-
instrumento pueden usarlo los profesionales cuando les consul­
tan quienes disponen el entorno de niveles inmediatos, como
los padres y el personal de cuidados diurnos, para explorar las
formas en que la cultura en la cual interactúa un niño podría,
ser modificada para estimular una mayor tendencia al juego.
Próximos
El concepto de cultura es apropiado para éstudiar los mundos
locales de los lugares conductuales próximos de los ambientes de
vida, el aula y los lugares' de trabajo y los medios clínicos. Por
ejemplo, Suto y Frank (1994) examinaron la cultura de los ho­
gares de alojamiento y de cuidados para pacientes con esquizo­
frenia y de qué modo sus rutinas ocupacionales y sus sistemas de
ideas moldearon el uso del tiempo y las perspectivas temporales
futuras de los residentes. Dyck (199.2) estudió los efectos de la
cultura dentro dél ambiente laboral de una envasadora de pesca­
do sobre la forma en la que una mujer china, manejaba su artri­
tis-Griswold (1994) estudió las culturas de las aulas que mode­
laron el desempeño ocupacional de los estudiantes y condujeron
al desan'ollo de un instrumento para uso en la práctica-escolar.
La Guía de Observación del Aula (Classroom Observación
Guide) examina tres dominios de las aulas: actividades, perso­
nas y comunicación (Griswold, 1994). Las dimensiones de las
actividades son propósitos, objetos usados, tiempo requerido, es­
pacio necesario y tipo de aprendizaje. Las dimensiones del do­
minio de las personas son roles e interacción. Y las del dominio
• de la comunicación son quién está dando información, a quién
■ se presta información, el propósito, el contexto y las palabras
empleados, la comunicación no verbal y las consecuencias de la
438 UNIDAD SIETE: Evaluación en terapia ocupacional
comunicación. La observación se utiliza como un método di
colección de datos. La investigación de Griswold proporciona
ejemplos de culturas que contrastan en el aula y que tienen im­
portantes implicaciones en el modo en que los niños con disca­
pacidades pueden desempeñarse. El uso de este instrumento pue­
de permitir a los profesionales pensar en las culturas de las aulas
y sugerir actividades y estrategias para aumentar ei desarrollo y
el funcionamiento de los niños con necesidades especiales.
La Evaluación de la Planificación Adaptatíva Comunitaria
(Community Adaptive Planning Assessment [CAPA]) se de­
sarrolló para examinar las principales ocupaciones de un indi­
viduo en momentos del -cambio esperado, y de qué modo la
participación actual y futura en la ocupación es moldeada por
las influencias ambientales (Spencer y Davidson, 1998). Este
instrumento identifica lo siguiente:
® Las actividades comprendidas en la ocupación.
8
Las personas involucradas y los roles de cada una de ellas.
° El ambiente físico y de qué modo el individuo llega a ese
lugar.
otros.
Las preguntas de las entrevistas semiestructuradas organi­
zan la documentación de la información respecto del modo en
que la ocupación era desempeñada antes de los cambios espe­
rados, lo que se registra en una ficha para cada ocupación prin­
cipal Se pueden usar evaluaciones cuantitativas de opción, me­
diante una escala de 1 a 10, para documentar la satisfacción
con el tiempo transcurrido en la ocupación, la complacencia
con el nivel de participación del individuo, la interacción con
el ambiente v el valor de la ocupación.
El corazon del proceso de planificación de la CAPA es la
resolución cooperativa de problemas entre el profesional y el
paciente para identificar las pérdidas esperadas (cosas que ya no
pueden realizarse como en el pasado) y los progresos esperados
(nuevas formas en que podrían desempeñarse las ocupaciones
altamente valoradas con los cambios en el ambiente social o fí­
sico). El formato también tiene una columna para la documen­
tación posterior de la medida en la que se alcanzaron los obje­
tivos previstos (metas esperadas), que ha sido usado en estudios
de seguimiento de la CAPA como elemento para la planifica­
ción del alta de distintos tipos de programas y para pacientes
con distintas discapacidades ‘(Spencer y Davidson, 199S).
Comunitarios
Las culturas de los contextos de escala comunitaria también
han sido estudiadas en terapia ocupacional desde la perspectiva
de sus efectos sobre la experiencia vital de las personas con dis­
capacidades. Kielhofner (1981) examinó la experiencia comuni­
taria de los adultos con retardo mental no ingresados y observó
que, aun cuando estaban viviendo en ambientes comunitarios,
eran excluidos de muchas de las actividades habituales y repre­
sentativas de los acontecimientos que sucedían allí. Asimismo,
Krefting (1989) estudió la experiencia de pacientes con trauma­
tismo craneoencefálico que vivían en la comunidad y observó que
trabajaban con ahínco para ocultar sus discapacidades y para co­
rregir los significados generalmente aceptados de conceptos, cul- ,
rurales clave como trabajo e independencia. Esta investigación su­
giere claramente que las culturas de los ambientes de escala co­
munitaria es posible que no incorporen con facilidad a personas
discapacitadas, hallazgo que tiene importantes implicaciones pa­
ra la vida de muchas personas en terapia ocupacional.
Una excepción destacable del frecuente aislamiento o limi-
nalidad de ías personas con discapacidades (Murphy y col., 1988)
la estudió Groce (1985) en una comunidad importante en M
tha’s Vineyard, en la que la sordera congénita es históricamen­
te muy prevalente. Puesto que las personas con déficit auditivos
son una parte previsible de la comunidad, el uso del lenguaje de
signos por todos los habitantes es parte de la cultura comparti­
da de esa isla, lo que permite que los individuos con discapaci­
dades participen plenamente en la vida familiar, escolar, laboral,
de ocio y social de la comunidad. El trabajo de Groce propor­
ciona una evidencia notable de la influencia cultural de un mun­
do local sobre la vida de ios personas con discapacidades.
Se han desarrollado exámenes para evaluar la participación
de las personas con discapacidades en los ambientes de escala
comunitaria. El Examen y la Técnica de Comunicación de la
Technique [CHART]) se basa en el modelo original de disca­
pacidad desarrollado por ía OMS para evaluar el concepto de
la minusvalía. Al contrario de los trastornos y las discapacida-
des que se dan a nivel personal, ¡a minusvalía comprende
desventajas que limitan o impiden el cumplimiento de un rol
que sería considerado normal para un individuo en su cultura
(Whiteneck, Charlifue, Gerhart, Overholser y Richardson,
1992). (En el modelo de la OMS revisado estas expresiones
han sido cambiadas por cérminos positivos como el cuerpo, ías
actividades y la participación social.) Seis dimensiones identi­
ficadas por el modelo de la OMS que se usaron para desarro­
llar el CHART son orientación, independencia física, movili­
dad, ocupación, integración social y autosuficiencia económica.
El CHART es un instrumento de entrevista con ítem que
identifican comportamientos, en lugar de percepciones o actitu­
des. Los ejemplos son: horas diarias que alguien proporciona asis­
tencia física (independencia física); tiempo fuera de la vivienda
y uso de transporte (movilidad); tiempo pasado en actividades de
empleo, escolares, labores domésticas, de ocio y de automejoría
(ocupación); familia, amigos y socios (integración social), e in­
gresos domésticos (autosuficiencia económica). El instrumento
está destinado a documentar “la ausencia de minusvalía" en al­
gunas formas en cada subetcalu, lo cual puede interpretarse que
ha de indicar una participación activa en la cultura de la co­
munidad y en roles esperados dentro de esa cultura.
El Cuestionario de Integración Comunitaria (Community
Integration Questionnaire [C1Q]) fue diseñado específicamen­
te como un instrumento simple y eficiente para su uso en pa­
cientes con una lesión cerebral que viven en la comunidad
(Wilier, Rosenthal, Kreutzer, Gordon y R.empel, 1993). Con­
tiene 15 ítem que evalúan la participación en actividades do­
mésticas, compras, recados, actividades recreativas, visitas a
amigos, acontecimientos sociales y actividades productivas. Es­
tos se agrupan en tres dimensiones: integración doméstica, in­
tegración social y actividades productivas. Este instrumento ha
sido utilizado como medida de integración comunitaria en ios
Sistemas Modelos de Lesión Cerebral Traumática y en otras in-

vestigaciones. Los terapeutas podrían usar el CHART o el C1Q
para ayudar a las personas a examinar la medida de su partici­
pación comunitaria y a identificar objetivos y estrategias de re­
solución de problemas para aumentar la participación en los
círculos locales de la comunidad.
Sociales
Finalmente, los contextos culturales han sido estudiados des­
de una perspectiva social por su efecto en las personas con dis­
capacidades. Shapiro (1993) indagó los cambios históricos en
el modo en Que estos individuos habían sido considerados en
nuestra sociedad, y constató la tendencia general, desde el pun­
to de vista cultural, de ver a los incapacitados como objetos de
caridad y piedad, aunque cada vez más se destacan sus derechos
civiles como ciudadanos que efectúan importantes contribucio­
nes a la sociedad. La investigación ha usado imágenes de los
medios de comunicación como rormas de examinar el modo en
que las personas con discapacidades son consideradas cultural­
mente (Biklen, 1986; Clogston, 1990; Haller, 1995; Zola, 1985).
Aunciue no están diseñados como un examen clínico, los
modelos de Haller (ly95) de representación en los meuius pue­
den proporcionar un marco de trabajo para evaluar aspectos de
contexto cultural desde la perspectiva social. Los Modelos de
Representación de la Discapacidad en los Medios identifican
cuatro modelos tradicionales y cuatro modelos progresivos. Los
modelos tradicionales son los siguientes:
° Modelo médico: se percibe que las personas con discapa-
cidades tienen una enfermedad o una disfunción.
° Modelo de patología social: las personas con discapacida­
des tienen desventajas y necesidad de apoyo, lo que se
considera más una dádiva que un derecho.
• Modelo del superinválido: las personas con discapacidad
son retratadas como diferentes porque realizan grandes
proezas a pesar de su discapacidad.
° Modelo economic o: se considera que las personas con dis­
capacidades son onerosas para la sociedad.
Los modelos progresivos son los siguientes:
• Modelo de derechos civiles de minorías: las personas con
discapacidades se consideran como miembros de una co­
munidad de discapacidades que tiene quejas políticas le­
gítimas basadas en la negación de los derechos civiles.
• Modelo legal: las personas con discapacidades pueden no
ser tratadas, por ley, de ciertas formas.
• Modelo de pluralismo cultural: las personas con discapaci­
dades se consideran individuos muitifaceticos y sus dis-
capacidades no reciben una atención exagerada.
« Modelo del consumidor: las personas con discapacidades se
consideran como un grupo de consumidores no utilizados.
Los terapeutas podrían usar estos modelos para identificar
formas sutiles en las cuales las ideas y los valores sociales ge­
nerales moldean sus propios puntos de vista. Los.modelos tam­
bién podrían emplearse para ayudar a los pacientes a anticipar
y manejar cómo serán consid_erados cuando reingresen en.la so­
ciedad después del comienzo de una nueva identidad bajo la
forma de una persona discapacitada. . tuales'-computamados a los pacientes o a los estudiantes.
CAPÍTULO 26: Evaluación contextual del desempeño 439
[] CONTEXTOS VIRTUALES
Los contextos virtuales son un nuevo componente del_mar­
co de trabajo de la práctica de la terapia ocupacional (AOTA,
en prensa). El uso de la tecnología computarhada por parte de
los terapeutas ocupacionales está creciendo rápidamente debi­
do a distintos propósitos, como documentación clínica y para
reembolso, evaluación, tratamiento y educación de los estudian­
tes y los pacientes {Hammel y Smith, 1993). Eí uso de Internet
por el público en general creció notablemente en la década de
1990 desde unos 8,4 millones de aduitos que empleaban esta
tecnología en 1995 hasta 40 millones en 1999 (Stokois, 1999).
Se ha planteado la preocupación sobre ía disparidad crecien­
te de oportunidades para ias personas con acceso a ordenadores
y sin éste, sobre todo los niños que viven en condiciones de
prosperidad frente a aquellos que viven en la pobrera. Esta tec­
nología ofrece muchas oportunidades pata el acceso a una gran
diversidad de información, oportunidades de aprendi-aje a dis­
tancia y la capacidad de comunicarse con personas conocidas y
desconocidas. Sin embargo, según algunos investigadores, esta
estimulación y distracción de tareas importantes y experiencias
reales (Hartig, Mang y Evans, 1991). Se han planteado, asimis­
mo, preocupaciones sobre la autenticidad cuestionable de la in­
formación enviada por la World "Wide Web (Stoll, 1995).
Vale la pena destacar que el uso de los ordenadores por par­
te de los individuos con discapacidades generalmente es me­
nor que el de otros miembros de la sociedad. La investigación
reciente sobre jóvenes de 15 años y mayores de la Encuesta Po-
blacional Actual de 1998 indica que menos del 25% de las per­
sonas con discapacidades (23,9%) tiene acceso a un ordenador
en su casa, comparado con más de la mitad (51,7%) de ios no
discapacitados (Kaye, 2000). Una décima parte (9,9%) de dis-
capacitados usaron Internet; frente a cerca de la mitad (38,1%)
de aquellos sin discapacidades. A pesar de estos datos, el acce­
so a ambientes virtuales proporciona un recurso importante que
se encuentra potencialmente disponible para las personas que
pueden tener dificultad para el acceso a otros contextos am­
bientales o a participar en ellos. •
Inmediatos
La investigación sobre ia evaluación de los contextos virtua­
les de escala inmediata ha impulsado estudios sobre las actitudes
hacia los ordenadores y cómo éstos afectan al uso de tecnología
computarizada (Gardner, Discema y Dulces, 1993). Una escala
utilizada para este propósito es la Escaia de. Actitud trente al Or­
denador (Computer Attitude Scale; Loyd y- Gressard, 1984)- Las
subescalas abarcan confianza, agrado y ansiedad. Este instrumen­
to tiene 40 ítem a los que las personas responden recurriendo a
una escala de Likert de cuatro puntos que varía desde fuertemen­
te de acuerdo hasta fuertemente en desacuerdo. Los .ítem evalúan
las actitudes generales hacia los ordenadores, el empleo de éstos
en situaciones particulares.como el trabajo y ei enfoque de. la re-
• solución de problemas de ordenadores. Los terapetílsiá podrían uti­
lizar'áte instrumento cuando presentan el uso deísmbtentes vir-
440 UNIDAD SIETE: Evaluación en terapia ocupacional
La investigación en esta área también ha empleado cues­
tionarios para examinar ia satisfacción con los sistemas de in­
feríase del software (Chin, Diehl y Norman, Í98S). Un siste­
ma de evaluación que examina tanto los'sistemas globales como
escenarios más específicos es el Cuestionario de Capacidad de
Uso de Sistemas Computarizados (Computer System Usability
Questionnaire; Lewis, 1995). Este instrumento tiene 19 ítem
referidos a aspectos de diseño de software a los que los encues-
tados clasifican mediante uiia escala de Likert de siete puntos
que varían de fuertemente de acuerdo hasta fuertemente en de­
sacuerdo. Este cuestionario también incluye dos preguntas de
final abierto sobre las características que fueron más negativas
y más positivas. La investigación indica que los componentes
de la escala miden tres factores: utilidad, calidad de la infor­
mación y calidad de la interfase. Los practicantes podrían uti­
lizar este instrumento con el propósito de evaluar programas
específicos de software para su uso con pacientes o estudiantes.
La posibilidad de emplear los programas de .software ha si­
do evaluada por métodos distintos de los cuestionarios para usua­
rios (Chapanis, 1991). En un estudio de métodos de examen
heurísticos, de pensamiento en voz alta y de desempeño, se ob-
expertos en diseños de software detectaban más elicientemen-
te problemas de uso (Virzi, Souerce y Herbert, 1993). Sin em­
bargo, la evaluación por la experiencia de usuarios potenciales
del software también fue un método eficaz para identificar y co­
rregir problemas. En el método de protocolo de pensamiento en
voz alta, se solicitó a los encuestados que utilizaran un progra­
ma y que hablaran continuamente mientras realizaban sus pro­
cedimientos (Wright y Monk, 1991). Durante este proceso, se
observa a los usuarios o se los filma en cinta de vídeo para iden­
tificar características de uso del sistema que sean problemáticas
o convenientes. Este método cualitativo de final abierto capta
la perspectiva de los usuarios, que puede diferir de la de los di­
señadores o de los expertos en la evaluación de sistemas. Estos
métodos ofrecen a los profesionales formas alternativas de eva­
luar los programas de software que están desarrollando.
Próximos
La investigación sobre contextos virtuales de escala próxi­
ma ha examinado las formas en las que los individuos respon­
den a diferentes métodos de representación del conocimiento
en estos ambientes. La teoría de doble codificación identifica
los sistemas de codificación verbal y no verbal (de imágenes)
(Paivio y Harshman, 1983; Clark y Paivio, 1991). Se ha demos­
trado que el empleo combinado de ambas formas de represen­
tación del conocimiento aumenta el recuerdo de la información
(Richer y Kini, 1991; Mayer y Sims, 1994)- Las diferencias en­
tre las personas en el uso de estos dos modos de representación
del conocimiento han sido evaluadas mediante el Cuestionario
de Diferencias Individuales desarrollado originariamente por
Paivio (1971). Este instrumento es un cuestionario de 86 ítem
que solicita a los encuestados que evalúen los ítem en una es­
cala de Likert de cinco puntos. Las subescalas evalúan los há­
bitos y las habilidades de imaginación y pensamiento verbal. El
empleo de este instrumento puede ayudar a los terapeutas a iden­
tificar o crear contextos virtuales que. sean utilizables por indi­
viduos con diferentes estilos de pensamiento o aprendizaje.
Se han utilizado contextos virtuales de escala próxima para
proporcionar asistencia de la salud en las viviendas de las perso­
nas y otros ambientes a través de visitas virtuales a los campos de
la medicina (Friedman, Stollerman, Mahoney y Rozenblyum,
1997) y la enfermería (Lijndberg, 1997; Rooney, Studenski y Ro­
man, 1997). El uso de visitas virtuales se ha basado a veces en
tecnología telefónica relativamente simple. Por ejemplo, Fried­
man y col. evaluaron un sistema de asistencia telefónica para con­
trolar a pacientes con enfermedades crónicas, vigilar los compor­
tamientos desalud objetivo y proporcionar apoyo a los encargados
de la atención en 29 comunidades en el área de Boston. Este es­
tudio evaluó el enfoque de visitas telefónicas semanales que usa­
ban los resultados clínicos para comparar la adhesión de régimen
terapéutico y los niveles de presión arterial en personas con hi­
pertensión que usaron la asistencia telefónica con aquellas que
recibieron solo asistencia regular. Tanto la adhesión a las medi­
caciones como los niveles de presión arterial fueron significati­
vamente mejores en los participantes de la asistencia telefónica.
También se observó que este enfoque mejoraba los comporta­
mientos de salud, según lo documentaron los niveles más bajos
de colesterol y el mayor tiempo dedicado a pasear entre los indi-
cuestiunario de satisfacción de los usuarios indicó que la mayoría
de las personas observaba que el sistema-de asistencia telefónica
era fácil de usar (94%), los volvía más conscientes de sus proble­
mas de salud (95%) y aliviaba sus preocupaciones (79%).
También se ha usado la tecnología de vídeo para realizar vi­
sitas virtuales a través de un programa interactivo de asistencia
de la salud doméstica en la zona rural de Kansas (Lindberg, 1997).
Los pacientes en ambientes domésticos que contaban con televi­
sores de color de 13 pulgadas con cámaras de vídeo montadas so­
bre la parte superior pueden comunicarse interactivamente con
las enfermeras en cuatro lugares base sobre el manejo de distin­
tos problemas de salud, como diabetes, enfermedad pulmonar obs-
tructiva crónica y enfermedad de Parkinson. La evaluación del
sistema incluyó diarios que documentaron el estado funcional,
mental y nutricional de los pacientes, el uso de medicaciones y
el uso de servicios. La evaluación del sistema también compren­
de el empleo de cuestionarios que documentan la satisfacción de
pacientes y prestadores. Los terapeutas podrían usar visitas vir­
tuales empleando telefonía simple o sistemas computarizados más
complejos para mantener y evaluar el contacto con las personas
en la comunidad de una manera continua.
Comunitarios
Los contextos virtuales de escala comunitaria abarcan sis­
temas para interactuar con grupos de personas que tienen in­
tereses comunes, como listas de correo electrónico, sitios de
“chaceo" y comités de boletines identificados con un tema u
organización particular. Estas redes computarizadas se han usa­
do eficazmente para proporcionar sistemas de apoyo a los en­
cargados de la atención (Brennan, Moore y Smyth, 1995; Ga-
llienne,'Moore y Brennan, 1993). Una evaluación formal de
una red computarizada. para-los que están a cargo de pacientes
con enfermedad de Alzheimer se basó en un diseño experimen­
tal que comparó la confianza en las decisiones, la habilidad pa­
ra las decisiones y el aislamiento social entre los usuarios de la
red computarizada con los de otros encargados de atención que

no formaban parce del sistema (Brennan y col-, 1995). Una di­
ferencia importance enere los primeros y los segundos radicó en
la confianza en las decisiones. Se utilizaron escalas estableci­
das para evaluar los resulcados, como la Escala de Confianza en
las Decisiones, que cieñe 14 ítem que son clasificados usando
un formato de Lilcert de cinco puntos. Los ítem comprenden
afirmaciones como “El acceso a un vínculo cómpucarizado me
ayudó a comprender mejor mis elecciones”. El Sistema de Se­
guimiento de la Red documencó la forma en la que se usaba la
red por los miembros, que incluyó el apoyo mutuo (37%), el
análisis de la situación de los recepcores de asiscencia (24%),
el impacco emocional de prestar asistencia (4%), los aucocui-
dados (3%) y ía asistencia doméstica (2%). Los terapeutas po­
drían usar estas redes para proporcionar apoyo continuo a los
pacientes y a sus familias.
También se ha usado un sistema de redes para conectar una
comunidad de instituciones oncológicas (London, Morton,
Marinuccí, Catalano y Comis, 1997). Este sistema está diseña­
do para proporcionar información de sitios de la Web sobre los
ensayos clínicos de tracamientos oncológicos que se están lle­
vando a cabo en la actualidad. También proporciona consultas
tencia de salud de la red para evaluar si personas particulares
serían apropiadas para su registro en ensayos clínicos específi­
cos. La evaluación informal indica que el sistema procesa un
promedio de 11,1 solicitudes por día. Los resulcados no han si­
do evaluados formalmente.
Sociales
Los contextos virtuales de escala social consisten en siste­
mas para interaccuar con el mundo en general, como los siste­
mas de la Web. La Escala Diferencial Semáncica de Alien
(Alíen Semantic Differencial Scale [ASDS]) se empleó para
evaluar las respuestas a la intervención de asistencia de la sa­
lud basada en el uso de sitios Web (Alien 1986). La ASDS tie­
ne 14 pares de adjetivos bipolares agrupados en subescalas re­
feridas a comodidad, creacividad y función. Los ícem son
agradable-desagradable, cómodo-incómodo, amenazante-no
amenazante y abrumador-fácil de controlar (subescala de co­
modidad); rígido-flexible, estimulante-aburrido, creativo-poco
imaginativo e impersonal-personal (subescala de creatividad);
y útil-inútil, sin significado-significativo, valioso-sin valor, efi-
ciente-ineficiente, inapropiado-apropiado y que ahorra tierrt-
po-que consume tiempo (subescala de funciones). Los practi­
cantes podrían usar este inscrumenco para evaluar las respuestas
de los usuarios a-las intervenciones de la página Web.
Se ha desarrollado un sistema Web como esfuerzo coopera­
tivo en la University of Cincinnati para proporcionar informa­
ción de salud a los usuarios de 29 condados en eres estados (Mo­
rris y col., 1997). El acceso al siscema es por Internet, recles
regionales libres y 43 sitios de acceso público a bibliotecas y
centros clínicos. Este sistema está dirigido particularmente a per­
sonas que carecen de información y que, por razones socioeco­
nómicas o geográficas, es posible que no tengan acceso regular
a tecnología computarizada. El contenido consiste en informa­
ción orientada al consumidor sobre fármacos y enfermedades,
derivación a médicos, información sobre salud, terapias alterna­
CAPÍTULO 26: Evaluación contextual del desempeño 441
tivas, información sobre seguros y bibliografía-profesional rela­
tiva a la salud. El análisis cuantitativo de este sistema incluye
análisis de diarios de interacciones y una encuesta online para
documentar las respuestas de los usuarios. Los planes de evalua­
ción fucuros abarcan el seguimiento de datos de salud comuni-
carios y las entrevistas cualitativas para decerminar qué han-he­
cho los usuarios con la información procedente del sistema Web.
La influencia de la información de los sitios Web ha sido
estudiada recurriendo a entrevistas cualitativas en un estudio
comparacivo de cómo evoluciona la esperanza en el tiempo en
las personas que se encuentran en terapia ocupacional en am­
bientes clínicos contrastantes (Davidson, White y Spencer,
2000): En esce escudio, una mujer que tenía un cumor cerebral
usó las páginas Web para enconcrar información referida a ins­
tituciones clínicas alternativas en donde podría ser tracada, in­
formación que decerminó el sirio en donde procuró el cratamien-
to. También usó la información de los sitios Web para conocer
mejor el pronostico de otras personas con su enfermedad, el que
luego analizó con ios prestadores de asiscencia en la inscitución
especializada de la que fue paciente. Un nuevo rol para los prac­
ticantes puede ser el de ayudar a las personas a aprovechar la
..h—. Ur -.ir-íoc WpK.
¡"" c o n t e x t o s espirituales
El contexto espiritual es un nuevo agregado al marco de tra­
bajo de la práctica de la terapia ocupacional (AOTA, en prensa).
Como en otras profesiones de asistencia de la salud (Dyson, Cobb
y Foreman, 1997; Pulchasíci, 1998), a la espiritualidad se le está
prestando una atención creciente en terapia ocupacional como un
aspecto esencial de la humanidad y como una fuence de significa­
do que influye en las vidas ocupacionales (Christiansen, 1997; Co­
llins, 1998; Egan y DeLaat, 1997; Peloquin, 1997). A pesar de es­
tos desarrollos y de la inclusión de los contextos espirituales en. el
nuevo marco de trabajo de la práctica de la terapia ocupacional,
una encuesta observó que algunos terapeutas ocupacionales no es­
tán seguros del lugar de la espiritualidad en la profesión y cómo
podrían integrarla en la práctica (Engquist, Short-DeGraff, di­
ner y Oltjenbruns, 1997). Una revisión indicó que gran parte de
la bibliografía sobre espiritualidad en terapia ocupacional es filo­
sófica, relativamente con pocos escudios empíricos (Schulz, 1999),
de manera que es un área en la que probablemente continúe la
exploración tanto en la práctica como en la investigación.
Inmediatos
En el nivel individual, existen varios instrumentos a partir
de la tradición de ía encuesta diseñados para evaluar aspectos de
la espiritualidad. Éstos son la Escala de Macerialismo-Espiricua-
Hsrño (MaterialisnvSpiritualism Scale; Mathew, Mathew, Wil­
son y Georgi, 1995), 1¿ Escala de Parcicipación y Creencias Es­
pirituales (Spiritual Involvemenrand Beliefs Scale; Hatch, Burg,
Naberhaus y Hellmich, 1998) y la Escala de Bienestar Espiritual
(Spiritual Well-Being Scale; Bufford, Palouczian y Ellison, 19.91)..
' La Escala de Bienestar Espiritual es un instrumento de 20 ítem
destinado al uso en la población general. Se basa en una concep-
tualización de dos dimensiones básicas de espiritualidad -una re-_
442 UNIDAD SIETE: Evaluación en terapia ocupacional
lación persona! directa con Dios (bienestar religioso) y una per­
cepción de que la vida tiene significado y propósito sin referen­
cia a ninguna religión particular (bienestar existencia!). Los'en-
cuestados indican la extensión de su acuerdo con una serie de
afirmaciones que usan una escala Likerr de cuatro puncos que va­
ría desde absoluto hasta mucho. Los ejemplos de las afinnaciones
incluidas en ia escala son "Yo creo que Dios me quiere y me cui­
da” (religioso) y "Percibo un sentido de bienestar por la dirección
que ha tomado mi vida” (existencia!). La investigación entre pa­
cientes con distintos trastornos crónicos, como amputación, po­
liomielitis, lesión de la médula espinal, cáncer de mama y cán­
cer de próstata, puso de manifiesto que se englobaban en un grupo
religioso, un grupo existencial y un grupo no espiritual (Riley,
Pema, Tate, Forchheimer, Anderson y Luera, 1998). En este es­
tudio, los miembros de los grupos religioso y existencial comuni­
caron niveles significativamente más altos de calidad de vida y
.-.ausfricción vital que las personas del grupo no espiritual.
Las entrevistas cualitativas también constituyen una forma
útil de examinar la espiritualidad en los pacientes después del
inicio de la discapacidad u otros cambios vitales importantes. En
no basado en una combinación de métodos cualitativos v cuan­
titativos, los participantes a menudo hablaban del significado de
la experiencia de su lesión en ténninos espirituales (Chan y
Spencer, 2001). Por ejemplo, el trabajador de una fábrica que
sufrió una lesión por aplastamiento, causada por un trozo de me­
tal en lámina que cayó dijo: “Siempre he sido religioso y todo
en lo que creo sucede por una razón, de modo que usted decide
llevarlo aunque lo retrase un poco". Ün ingeniero cuyo pulgar
se lesionó en un accidente de la construcción expresaba una opi­
nión similar: ‘‘Creo todavía que Dios tiene mucho poder. Es de
acuerdo con Su voluntad que las cosas suceden como lo hacen.
Creo que la oración tiene mucho poder para cambiar las ideas
de Dios, pero puedo aún aceptar cualquier cosa que El decida".
Los terapeutas a menudo ven a las persona? en períodos de gran­
des crisis vitales que pueden tener implicaciones a largo plazo, v
podrían usar ia información procedente de cuestionarios estruc­
turados o entrevistas cualitativas para explorar ideas espirituales
sobre los cambios vitales y su significación personal.
Próximos
En una escala próxima, los contextos espirituales abarcan
las {orinas en que se refleja o representa la espiritualidad en los-
ambienies de la vida, diaria. La conexión entre espiritualidad y
ocupaciones diarias de las personas se explora de distintas for­
mas en una revista especial de The .American Journal of Occu­
pational Therapy dedicada a la ocupación, la espiritualidad y el
significado vital ÍPeloquin y Christiansen, 1997).
Un cuestionario concebido para captar el punto de vista de
la espiritualidad es la Encuesta de Terapia Ocupacional (Schultz,
2000). Se basa en la definición de que espiritualidad es el “sen­
timiento de una conexión significativa con nuestra persona
central, otros seres humanos, el mundo o un mayor poder se­
gún se exprese a través de nuestras reflexiones, narrativas y ac­
ciones” (pág. 5). El énfasis sobre la expresión indica que en es­
te punto de vista la espiritualidad tiene un componente de
hacer. La primera sección de ese instrumento contiene 11 pre­
guntas, cada una de ellas en una escala analógica visual, para
indicar la medida en la cual el ítem caracteriza al encuestado.
La segunda sección contiene 12 preguntas para completar ora­
ciones que ofrecen información cualitativa y cuantitativa. Son
ejemplos de preguntas para completar oraciones que documen­
tan el modo en que la espiritualidad se expresa en los contex­
tos de la vida diaria: “Yo estoy sumamente comprometido en
una actividad cuando...” y “Me encuentro más capacitado pa­
ra expresarme cuando el ambiente...”. Un estudio para evaluar
la versión inicial de investigación de este cuestionario identi­
ficó varios, temas que debían ser incorporados en una versión
revisada, como el uso del tiempo y el valor de la lucha o de la
confrontación. Recursos como el Cuestionario de Terapia Ocu­
pacional pueden ayudar a los terapeutas a explorar el modo en
que las personas incorporan la espiritualidad en los ambientes
de la vida diaria y las ocupaciones.
También se han usado las entrevistas cualitativas para exa­
minar las ocupaciones espirituales desempeñadas en ambientes
de la vida diaria. Frank y col. (1997) entrevistaron a parejas so­
bre el modo en que expresaban sus creencias de judíos ortodo­
xos en la práctica diaria, como la observación del Sabbath, el
.»«rudirt v In nrncínn. v mnnrener un hngnr kocfier. Asimismo, an­
cianos que debían ser reubicados en nuevas viviendas después de
una hospitalización también hablaban a menudo en entrevistas
cualitativas de la ocupación diaria de la oración y de cómo es­
timulaba un sentido de continuidad en sus nuevas vidas (Spen­
cer y col., 2001). Un participante definió la importancia de es­
ta ocupación como: “No podría vivir sin la oración de todos los
días”. Otra describió lo que hacía durante la oración: “Todo lo
que tiene que hacer es enrollarlo y ponerlo en sus manos y de­
jarlo allí. Cuando le das algo, tienes que dejarlo solo. Y eso es lo
que hago”. Las entrevistas cualitativas proporcionan a los profe­
sionales un medio valioso para abordar la significación espiritual
de las ocupaciones y de qué modo se representan diariamente.
Comunitarios
Los contextos espirituales de escala comunitaria comprenden
la participación en la vida espiritual como parte de una sociedad.
Esto puede incluir observaciones religiosas de organizaciones co­
mo iglesias, sinagogas o mezquitas, o actividades de esas comuni­
dades que no son directamente religiosas, como se ilustra por el
concepto de los equipos de asistencia interfé que se organizan pa­
ra ayudar a pacientes con distintas enfermedades, como demen­
cia o SIDA (Jacobs, 1997; Sep, DuBose y Sunderland, 1990).
Los aspectos espirituales de las comunidades han sido estu­
diados utilizando el concepto de los rituales que se dan en las
organizaciones seculares y religiosas. Norris (2000) usó la ob­
servación participative etnográfica y entrevistas semiesiructu- -
radas con residentes y con el personal para estudiar el empleo
y la significación de los rituales en un programa residencial de
transición para personas con lesión cerebral. El estudio exami­
nó los rituales de las prácticas ceremoniales cotidianas y de ma­
yor envergadura usando estos métodos. Norris consideraba los
rituales como parte de una continuidad, con los hábitos o ru­
tinas en un extremo, los rituales de la vida cotidiana en el cen­
tro y los rituales ceremoniales en el otro extremo. Todas estas
formas involucran una acción estructurada con un simbolismo
creciente, un marco temporal más prolongado y un elemento
más consciente del desempeño cuando se pasa de la continui­
 CAPÍTULO 26; Evaluación contextual del desempeño 443

dad hacia los rituales ceremoniales. Un ritual ceremonial ma­ Sociales

yor en la comunidad de aprendizaje cransicionai estudiado por
Norris fue ía ceremonia de graduación en ía que los residentes
se preparan durante toda su permanencia en el programa, que
termina con la redacción y la entrega de un texto sobre cómo
están cambiando sus vidas y sus planes para el futuro. Los re­
sultados para los residentes del proceso de graduación abarcan
el desarrollo de una nueva narrativa o historia vital, aprender
a manejar una condición que genera un estigma social y esta­
blecer conexiones con otras personas que comparten su esta­
do, todos los cuales pueden interpretarse como aspectos de sus
vidas espirituales formando parte de una comunidad. Norris de­
fendió un conocimiento más consciente del ritual en la prác­
tica de terapia ocupacional en distintos ambientes como una
forma potenciaímente poderosa de evocar v representar su sig­
nificado para las personas.
Los contextos espirituales de escala social se refieren a los sis­
temas de creencias ampliamente compartidos. En algunas socie­
dades, estas creencias son más homogéneas que en una sociedad
multicultural como Estados Unidos. Existen antecedentes de in­
vestigaciones sobre diversos sistemas de creencias de escala social
y su significación para ía salud y la curación (Kleinman, 1980).
El psiquiatra infantil Coles (1990) estudió los sistemas de
ideas espirituales entre los niños de muchas poblaciones, como
grupos judíos, islámicos y de americanos nativos, cristianos y
no religiosos. Utilizó conversaciones tanto individuales como
grupales con los niños sobre temas universales y también hizo
que representaran con dibujos y pinturas ios aspectos espiritua­
les de sus vidas. Coles observó que el arte es una forma valio­
sa para ayudar a las personas a expresar imágenes e ideas espi-

CUADRO 26-2. INSTRUMENTOS PARA EVALUAR LOS CONTEXTOS

Escala inmediata . . . Escala próxima^ = Escala comunitaria - .Escala-social..

Contexto físico
Simulador de Trabajo de BTE Listas ae control de Listas de control ae Guía de Derechos de las
accesibilidad accesibilidad Discapacidades
Evaluación de tecnología de SAFER Encuesta de Movilidad en
asistencia el Vecindario
Evaluación de tareas motoras finas Lista de Control de Factores
de Riesgo
Entrevistas etnográficas El Habilitador
Entrevista en el Lugar
Contenido social
Lista de Control de Interacciones Dispositivo de Evaluación Inventario de Apoyo Escala de Distancia Social de las
Maternofiliales Familiar Socioespacial Discapacidades
índice de Coste de Asistencia Lista de actividades diarias Cuestionario de Evaluación Observación etnográfica
Funcional participativa
Escalas de los Ambientes Multidimensional
Laborales
Observación etnográfica
participativa
Contenido cultural
Proceso de Evaluación Etnográfica Guia de Observación en el CHART Modelos de Representación de la
Aula Discapacidad en los Medios
Intervención Doméstica para los CAPA CIO
que asisten a Ancianos con
Demencia
Prueba del Apoyo Ambiental

Contenido virtual
Escala de Actitud frente al Cuestionario de Diferencias Escala de Confianza en las ASDS
Ordenador Individuales Decisiones
Cuestionario de Capacidad de Uso Visitas virtuales; resultados Sistema de Seguimiento de Análisis de diarios de
de Sistemas Computarizados clínicos Redes interacciones
Protocolo de pensamiento en voz Diarios de condiciones de Entrevistas cualitativas
alta las personas
Espiritual
Escala del Bienestar Espiritual; Cuestionario de Terapia Observación etnográfica Dibujos y pinturas
entrevistas cualitativas Ocupacional; entrevistas participativa
cualitativas
 444 UNIDAD SIETE: Evaluación en. terapia ocupadonaL
rituales que son difíciles de traducir verbalmente. En su invest
tigación, observó que el lugar lograba a menudo una diferen­
cia sustancial en lo que los niños le contaban o le dibujaban.
Por ejemplo, una niña de la tribu hopt- habló muy poco cuan­
do fue entrevistada en su escuela por personal blanco, pero ex­
presó mucho respecto de sus ideas espirituales cuando paseaba
con Coles, pues los ambientes naturales estimulaban sus refle­
xiones sobre la naturaleza y su significación en la forma de vi-
da hopi. Los profesionales pueden basarse en la historia del uso
terapéutico del arte para explorar las cuestiones espirituales con
niños u otros pacientes.
i RESUMEN DE LAS ESTRATEGIAS
I DE EVALUACIÓN CONTEXTUAL
El conjunro de instrumentos descrito en este capíruio ilus­
tra iormas alternativas de evaluar los contextos en las escalas
inmediata, próxima, comunitaria y social (cuadro 26-2). Em­
plean distintos métodos, como mediciones formales de variables
cuantitativas (p. ei.. disrnncinl. observación de! cnmpnrtnmien-
c.o (usanJo íi.sta> de control Je codificación y procedimientos
de muestras de tiempo para documentar cómo los ambientes se
usan naturalmente en la vida diaria), cuestionarios o escalas de
autocomunicación (para establecer de qué modo los aspectos
de los ambientes son percibidos por los usuarios) y métodos
cualitativos (p. ej., etnografía, observación participativa y con­
versaciones con las personas sobre los patrones ocupacionales
y sus significados). Cada uno de estos métodos tiene virtudes
y debilidades, y en conjunto pueden considerarse enfoques
complementarios para conocer ías características relevantes de
los contextos ambientales que reflejan ¡a riqueza de las posi­
bles perspectivas en el contexto. Como han señalado muchos
otros autores, tener un sentido claro de qué preguntas han de
formularse debe preceder a las decisiones sobre los mejores ins­
trumentos por utilizar para un propósito dado (Davidson, 1992;
Letts y col., 1994; Otcenbacher, 1992).
Oclusión
Los estudios comunicados en este capítulo indican que los
contextos realmente tienen una influencia poderosa sobre la
participación ocupacional. Por tanto, el uso prudente de los re­
cursos para evaluar el contexto puede convertirse en un aspec­
to importante de una práctica basada en la experiencia vital
diaria de las personas. Yerxa (1994) afirmó que los terapeutas
ocupacionales se encuentran particularmente bien equipados
para ayudar a las personas a tender un puente sobre ía brecha
que existe entre su experiencia en la atención de la salud u
otros ambientes de entrega de servicios y los mundos locales
de sus vidas diarias. En una era en la cual existen muchas pre­
siones para estandarizar eí tratamiento, sejnsta a los profesio­
nales a que mantengan la relevancia de la terapia para las vi­
das de las personas y sus creencias en el significado personal,
social, cultural y espiritual de la ocupación humana como un
aspecto importante de su potencial terapéutico.
AGRADECIMIENTOS
Nuestras ideas sobre ía significación de los contextos am­
bientales en terapia ocupacional se han conformado con las in­
teracciones profesionales y ía investigación coordinada con mu­
chos colegas y estudiantes. Lo más importante entre éstos ha
sido mi trabajo en cooperación con los colegas académicos Jo­
sephine Chan, Harriett Davidson, Gayle Hersch y Virginia
White. En la preparación de este capítulo, nos basamos en las
ideas y el trabajo de los estudiantes de doctorado Teresa No­
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" ANÁLISIS DE CASOS: UNIDAD TO/j' J ~

MAUREEN E. NEISTADT
llorando y presentaba demasiadas crisis como pura
En e! capiculo 4, conociste a Mary Weber y a su
participar en exámenes formales. Mary lamentaba no
terapeuta ocupacional, Anna Deane Scott. El proceso de
poder vivir como lo hacía antes de su lesión. Su tolerancia
evaluación de Anne Scott fue exactamente lo que Mary
a la actividad estaba gravemente restringida por un
necesitaba. Observemos por qué la evaluación de Anna
trastorno comicial y por-la fragilidad mental resultante de
Deane tuvo éxito relacionándolo con la que hemos leído
su lesión cerebral traumática. Cuando Mary se fatigaba
en esta unidad: “Evaluación en terapia ocupacional”.
mentalmente, no podía procesar la información para
Anna Deane decidió no usar ningún examen
participar en una conversación o una actividad. En estas
estandarizada formal del desempeño ocupacional. Hubo
condiciones,- los exámenes formales del desempeño
dos razones para ello. Primero, durante ios ó primeros
ocupacional se hubieran tenido que realisar en pequeñas
meses que Anna Deane trabajó con ella, Mary estaba
448 UNIDAD SIETE: Evaluación en .terapia ocupacional
tandas y durante varias sesiones. El resultado final hubiera
sido contar a Anna Deane lo que ya sabía por la amiga de
Mary, Sally: que Mary presentaba una tremenda dificultad
en sus ocupaciones cotidianas. Mary ya había vuelto a casa
y a menudo no se sentía segura como consecuencia de sus
problemas con el desempeño ocupacional. El tiempo
realizando exámenes formales se habría perdido en
detrimento de las estrategias de resolución de los
problemas para que tuviera un funcionamiento cotidiano
más seguro. De modo que Anna Deane decidió usar la
observación y el análisis de la actividad como sus
instrumentos primarios de evaluación.
Segundo, cuando Anna Deane comenzó a trabajar
con Mary a fines de la década de 1970 no existían
exámenes estandarizados de terapia ocupacional
disponibles para sus déficit funcionales corporales
primarios: percepción y cognición. Anna Deane sentía
que necesitaba información más profunda sobre las
capacidades perceptivas y cognitivas de lo que podrían
aportar los exámenes no estandarizados. De modo que
cuando Mary estuvo capacitada para participar en las
prueba^ .-Mina u'enne uispusn que realizara ías pruebas
neuropsicológicas en su casa. Estas pruebas
neuropsicológicas confirmaron las hipótesis que se había
formado sobre las capacidades de Mary sobre la base de
su observación de la participación en las ocupaciones
deseadas. Los exámenes proporcionaron también
información adicional. Por ejemplo, las pruebas
neuropsicológicas indicaron que estaba experimentando
una disfunción de los lóbulos frontal derecho y parietal
izquierdo. Esta información ayudó a Anna Deane a
pensar en otras estrategias que podría usar Mary para
desempeñar con seguridad sus ocupaciones diarias.
Durante la primera sesión, Anna Deane entrevistó a
Mary (véase cap. 4). Esa entrevista comenzó con Mary
"sentada en un sofá en la oscuridad, llorando”. Anna
Deane captó las señales de la situación; comprendió que
Mary podría necesitar la oscuridad para mantener su
estimulación sensorial bajo mínimo para impedir una
convulsión. Respetó su tristeza y la penumbra e intentó
hablar con ella sobre algo que fuera claramente valorable:
sus perros. Cuando uno visita a Mary, no puede pasar por
alto sus perros y gatos. Son muchos y amistosos. Como
propietarta de un perro, Anna Deane comprendió qué
importantes pueden ser los anímales de compañía. De
modo que habló de los perros para establecer un lazo que
pudiera disminuir la tristeza de Mary. Y en el proceso,
.pudo evaluar la capacidad de Mary para participar en la
conversación, concentrarse en un tema, recordar historias
de perros y hablar de forma abstracta sobre el apego que
tienen las personas a sus mascotas. Cuando Mary llamó a
Anna Deane después de su primer encuentro, ésta fue
genuina y empática, y le dijo a Mary que “se sentía triste”
durante su primera reunión. Esta sinceridad y empatia
llevó a que Mary sintiera que podía confiar en Anna
Deane; la colaboración terapéutica se basa en la confianza.
Después del primer encuentro, Anná Deane oyó a
Mary identificar los problemas cotidianos y observó cómo
probaba realizar las ocupaciones que identificó. Al
escucharla describir sus problemas y observar de qué modo
intentaba ocupaciones importantes, Anna Deane pudo
postular la hipótesis sobre las barreras potencíales para el
desempeño efectivo y sugerir soluciones para superar estos
problemas, soluciones que se establecieron a partir de los
aciertos de Mary. A veces la solución debía modificarse.
Nuevamente, Anna Deane usó el proceso de escuchar,
observar y analizar la actividad para figurarse cómo se
podrían modificar tas soluciones insatisfactorias para que
fueran más eficaces.
En el caso de Mary, la observación y el análisis de la
actividad fueron los instrumentos primarios de evaluación
en terapia ocupacional. La evaluación fue un aspecto,
progresivo de la intervención, y el progreso se midió por la
mayor capacidad de Mary para completar sus ocupaciones
diarias valoradas. Aunque la evaluación de terapia
ocupacional en esta historia fue informal, resultó enérgica y
eficaz. El terapeuta en esta historia también consultó con
otros profesionales (neuropsicólogos), si lo consideró
necesario, para complementar la información de su
evaluación. Esta tnformación de la evaluación compartida
entre profesionales involucrados en la asistencia de un
paciente arroja un rico cuadro de las fuerzas de una persona
y de las áreas para el cambio y evita una duplicación
costosa de las evaluaciones.
Al igual que Mary, algunos de sus pacientes futuros
necesitarán procesos de evaluación informal. Otros pueden
requerir evaluaciones más formales, sobre todo al inicio,
en un punto intermedio y al final de la intervención.
Todos los terapeutas deben emplear el método de Anna
Deane de escuchar, observar y analizar la actividad durante
todo el proceso de la intervención para ajustarla a los
cambios que viven las personas.
Intervención
en terapia ocupacional

Objetivos del aprendizaje

Después de completar esta unidad, el lector será capaz de:
13 Describir cómo planificar la intervención en terapia ocupacional sobre la base del ^
conocimiento de los intereses y las inquietudes de la persona, los ariertris y las limitacio­
nes del desempeño ocupacional y la evidencia relevante para las opciones de intervención.
□ Diferenciar entre los tipos y los enfoques de intervención.
O Recomendar enfoques de intervención basados en el analisis de la interacción del
paciente con el ambiente según lo demuestra el desempeño ocupacional de aquél.
13 Describir las ventajas y desventajas relativas de las estrategias de intervención de
arriba hacia abajo y de abajo hacia arriba.
O Elegir las intervenciones de acuerdo con los valores de la persona y el desempeño
de las actividades en relación con la independencia, seguridad y adecuación para las
áreas de desempeño ocupacional de:
a Actividades dé la vida diaria
13 Actividades instrumentales de la vida diaria
O Educación.
Q Trabajo
Q Juego
□ Ocio
Q Participación social
O Seleccionar y justificar las intervenciones enfocadas hacia tas habilidades y las
capacidades personales.
F1 Seleccionar v justificar las intervenciones centradas en los factores contextúales y
452 UNIDAD OCHO: Intervención, en terapia ocupacional

los pacientes a volverse tan eficientes como desean en las;actividades vitales que valoran.
Los métodos empleados por los profesionales pertenecen a tres categorías generales: 1)
entrenamiento diseñado para mejorar la habilidad y el desempeño en áreas seleccionadas de
desempeño ocupacional; 2) actividades y ejercicios para mejorar los factores meta de la
persona y prevenir los problemas que interfieren con el desempeño ocupacional deseado; 3)
adaptaciones ambientales que facilitan el desempeño de las actividades ocupacionales.
Los servicios de terapia ocupacional se proporcionan tanto a individuos como a grupos.
A menudo, se necesita una combinación de varias estrategias de intervención para satisfa­
cer las necesidades de las personas. La mésela de enfoques de intervención depende de dis­
tintos factores, que abarcan el problema particular de la persona y las preferencias de inter­
vención, la naturaleza del deterioro o la limitación ambiental, las posibilidades de mejoría,
la duración anticipada de la intervención, el conocimiento del cerapeuta y los recursos dis­
ponibles en la práctica.
La intervención de terapia ocupacional debe ser individualizada, ya que ninguna estra­
tegia de intervención sola o una combinación de estrategias es apropiada para todas las per­
sonas. La intervención eficaz requiere el conocimiento de las capacidades ocupacionales y
los intereses de cada persona, el conocimiento de las teorías relevantes y ios problemas re­
lacionados, y la eficiencia en un rango de habilidades terapéuticas concebidas para ayudar a
los pacientes a controlar sus vidas ocupacionales. Las bases teóricas para la intervención
fueron analizadas en las unidades anteriores. Esta unidad proporciona distintas estrategias y
pautas, que se desarrollan más detalladamente en las unidades siguientes, que analizan los
iT.ur-^niv: rorrtitnrc nne afeCan ni Hpspmni’ño ncjmrionol fl'* nipne. -x-lnlt-nc v n^rcnnní <■!•»

edad avanzada. (Nota: ías palabras en negrita están definidas en el glosario.)

UNIDAD GCHO: La intervención en terapia ocupacional 453-

Los profesionales de terapia ocupacional ayudan a

las personas a adquirir habilidades en los contextos
de la vida diaria y los ambientes comunitarios.
Arriba: un paciente practica a fin de obtener el
control motor necesario para cerrar la cortina de
una ducha. Centro: una terapeuta ocupacional
.observa cómo la operaría utiliza ahora sin peligro
las herramientas de su trabajo. (Cortesía de S.
Fenton.) Abajo: aprender a usar un cajero
automático forma parte de un programa de
entrenamiento en habilidades comunitarias para una
persona con enfermedad mental persistente.
(Cortesía de los archivos de la American
Occupational Therapy Association, Bethesda, MD.)

453
 CONSIDERACIONES GENERALES
DE LA INTERVENCIÓN
SECCIÓN T: W ? — e " +««•—.í-*
SECCION II: Intervenciones de persona-tarea-ambiente:
una guía para la toma de decisiones

pational Therapy Association: Comisión de Práctica [AOTA],

en prensa). En la sección 1 se ofrece una reseña de la interven­
ción y los factores que influyen en la elección de las interven­
Intervención en terapia ciones (fig. 27-1). En la sección 11 de este capítulo, Holm, Ro­
gers y Stone proporcionan una guía para ía intervención que
ocupacional se basa en la interacción persona-tarea-ambiente. En los capí­
tulos siguientes se aplican estos métodos de intervención para
BARBARA A. BOYT SCHELL satisfacer las necesidades de niños y adultos. Aunque los profe­
sionales diseñan la intervención para grupos y poblaciones en
ELIZABETH BLESEDELL CREPEAU
conjunto, esta sección está dedicada fundamentalmente a la
ELLEN S. COHN planificación de intervenciones individuales. También'se pue­
de utilizar una planificación y un enfoque similares para deter­
minados grupos de personas.
Identificar las preocupaciones del pariente Las intervenciones de terapia ocupacional tienen lugar en
Evaluar los aciertos y las limitaciones del desempeño ambientes médicos y educacionales y en distintos ámbitos co­
ocupacional munitarios (cuadro 27-1). Cada uno de estos medios presenta
Desarrollar el plan de intervención características particülares que influyen en la intervención, co­
Implementar la intervención mo recursos físicos (herramientas, actividades y espacios dispo­
y
Actividades ocupacionales, con propósito preparatorias nibles) y factores sociales (políticas que guían la intervención,
y
Seguimiento de las intervenciones cumplimiento de ios servidos recursos de pagos y disponibilidad del personal). Además, la in­
Conclusión tervención está influida por el estado relativamente agudo o la
cronicidad del trastorno de salud de la persona y por la presen­
cia de factores contextúales de sostén o de alto riesgo.
El proceso de la intervención está estrechamente relacio­

L
a intervención en terapia ocupacional es el cérmino aplicado nado con la evaluación. La figura 27-1 ofrece un panorama del
al proceso y los métodos que usan los profesionales para ayu­ proceso de terapia ocupacional, que muestra la relación inte­
dar a sus pacientes a lograr el desempeño ocupacional deseado ractiva entre las preocupaciones de la persona, la evaluación
en las actividades valoradas. Éstas incluyen las actividades de la y la intervención. Aunque tanto los terapeutas ocupacionales
vida diaria personales e instrumentales, la educación, el traba­ como los asistentes de terapia ocupacional pueden implemen­
jo, el juego y el ocio, y la participación social (American Occu­ tar intervenciones, el terapeuta ocupacional es responsable de
456 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional

Proceso de terapia ocupacional

Factores del paciente

Ambito ocupacional
.. ^.. corporales
y estructuras relacionadas
•.

Contexto Demandas de la actividad Mentales

Cultura! Objetos usados Sensoriales y dolor
Físico Demandas.de espacio Voz y palabra -
Social Demandas sociales . Cardiovasculares, respiratorias, ele.
Personal Secuencia/oportunidad Digestivas, metabolicas, etc.
Espmíuai Acciones requeridas /til Genitourinarias y reproductivas
Temporal Cuerpo requerido C Inte» Neuromusculares y de movimiento
Virtual Funciones y estructuras Piel y estructuras icionadas.
mmmmM1
Desempeño ocupacional
.T i j i *• , _ j^Tr-<
Areas Habilidades Pati
r>
Perfil ocupacional
f
K^ili
» IjActividades
Ac de la vida diana Motoras Habi
wfKfam
É IÍJI
Actividades instrumentales De proceso Rutlr
Historia ocupacional
Patrones de la vida diana
iü
" de la vida diana
Educación
De comunicación Role
De interacción 1 1
Trabajo
. intereses Juego . -
í\
Valores Metas del paciente Ocio
Necesidades Ocupaciones Participación social
para desarrollar
Evidencia sobro “valuaciones. ocup^cion '> ?qlud
L/cuucíuunüíj
para restablecer
u.
Ocupaciones
para suspender
L ............... J-
Evidencia sobre evaluac ones, tr,
ocupacion y asistencia ce ntrada tr
Identificar
en la persona
resultados planificados i*?»
Desempeño Evaluar el progreso
Métodos
ocupacional Progreso hacia los
Satisfacción de las
personas
Crear/promover
Establecer/restaurar Reajuste de los resultados
planificados
IIP
Competencia Mantener 4- ,§S
de los roles Reajuste de los métodos
Modificar
Adaptación Cumplimiento de los L
Prevenir
Salud y bienestar servicios . . .•4-vjíi
Prevención
Evidencia acerca
Calidad de vida de las opciones y los resultados de la intervención Js?

FIG. 2 7-1. EL proceso de terapia ocupacional comprende el conocimiento de los problemas ocupacionales del
paciente, la evaluación del desempeño y el uso de intervenciones terapéuticas dirigidas á los problemas identificados.

asegurar que las intervenciones se fundamenten en un buen ra­ sonas relevantes sobre cómo las ocupaciones se han interrum­
zonamiento clínico y que sean realizadas según los estándares pido o están amenazadas o representadas inadecuadamente. Es­
profesionales (Hinojosa y Blount, 1998; Moyers, 1999). ta información brinda la base para saber dónde centrar la aten­
ción y es el fundamento para generar ideas para la intervención.

BWggaBW».aar.i'>/-- -
í IDENTIFICAR LAS PREOCUPACIONES
¡ DEL PACIENTE j EVALUAR LOS ACIERTOS
!i Y LAS LIMITACIONES DEL DESEMPEÑO
Los profesionales de terapia ocupacional basan su interven­ ! OCUPACIO NAL
ción en el conocimiento del paciente como una persona con
una historia singular de actividades vitales, patrones de vida dia­ Los terapeutas evalúan el desempeño ocupacional centrán­
ria, valores e intereses. Los objetivos del paciente se obtienen dose en las áreas de interés identificadas previamente: Más allá
por medio de una entrevista sistemática de éste y de otras per­ del desempeño real de la persona, los terapeutas ‘pueden eva-
 CAPITULO 27: Consideraciones generales de la intervención 457

CUADRO 27-1. TIPOS DE INTERVENCION0

va * J- — * Defíniaon
tTipo

Uso terapéutico del yo Uso planificado por los profesionales de su personalidad, introspección, percepcionesy
juicios como parte del proceso terapéutico
Uso terapéutico de ocupaciones y Ocupaciones/actividades seleccionadas para cubrir los objetivos terapéuticos
actividades específicos; las categorías incluyen lo siguiente:
• Actividades ocupacionales
• Actividades, con propósito
• Métodos preparatorios
Proceso de la consulta Uso de los terapeutas del conocimiento y la expérienda para colaborar con el paciente
a identificar problemas y soluciones eficaces, que luego son implementados
fundamentalmente por las personas
Proceso de educación Impartir al paciente el conocimiento y la información sobre la ocupación y la
actividad J

‘Adaptado de AOTA (en prensa).

luar el contexto en el cual vive y trabaja, las demandas de ac- bricación de una férula protectora para un paciente que se
. ... i.. - f . . . i . . i - , — i . d i cerner:?’-
duo (como fuerza, coordinación y funciones mentales que po­ a trabajar en autocuidados y problemas domésticos.
drían influir en el desempeño). * Las nuevas observaciones del desempeño ocupacional estímu-
Los terapeutas también están interesados por la adecuación ian una mayor investigación. Por ejemplo, un profesional
de la interacción entre los individuos y sus contextos y cómo que trabaja en una escuela pública puede comprobar que
inñuyen estas interacciones en la capacidad de las personas pa- un niño es capaz de iniciar interacciones con los com­
ra vivir el día a día. Según la clasificación de función de la Or­ pañeros en. el aula después de una participación en un
ganización Mundial de la Salud (OMS, 2001), esto significa grupo de habilidades sociales conducido por un terapeu­
que los terapeutas ocupacionales valoran el impacto de las ca­ ta ocupacional. Sin embargo, tras observar que el niño
pacidades individuales (funciones y estructuras corporales) so­ se esfuerza por ser igual que sus compañeros jugando a
bre la actividad y la participación deseadas. Asimismo, tam­ 1a pelota en el patio, el terapeuta decide que también es­
bién se considera el impacto del contexto (factores ambientales tá indicada una evaluación de las habilidades motoras.
y personales) sobre la actividad y la participación. Una evalua­ En este caso, aun cuando la intervención ya estaba en
ción cuidadosa de la interacción entre estos factores pemúte a camino, nuevos datos aconsejan realizar una evaluación
los terapeutas identificar tanto limitaciones relativas al pacien­ más profunda.
te como vinculadas con el contexto que contribuyen a las preo­
Cualquiera que sea la secuencia, el terapeuta ocupacional
cupaciones del desempeño ocupacional. Con la misma impor­
es responsable de usar la información del proceso de evalua­
tancia, estos análisis identifican aspectos favorables que pueden
ción combinada con la mejor evidencia disponible para reco­
servir para promover la salud ocupacional.
mendar las opciones de intervención (Holm, 2000). Estas op­
Aunque es fundamental basar la intervención en una eva­
ciones deben estar relacionadas con los resultados anticipados
luación cuidadosa, los terapeutas a menudo entrelazan los pro­
qüe se conseguirán tras la intervención.
cesos de evaluación e intervención (Rogers, Holm y Stone,
1997). Existen varias razones para ello:
a La intervención es necesaria para analizar más en profundi­

dad las posibilidades de desempeño de un paciente. Por ejem­ ¡T d e s a r r o l l a r el plan de intervención

plo, un terapeuta podría prestar asistencia a un pacien­
te con parálisis cerebral que necesita usar tecnología de­
asistencia en su lugar de trabajo. Mientras lleva a cabo
la evaluación inicial, el terapeuta observa que el pacien­
te no está bien colocado en su silla de ruedas. El tera­
peuta se decide por una intervención para conseguir un
.asiento más firme y soportes del tronco para ayudar a es­
tabilizar a su paciente antes de proseguir con el resto de
. la evaluación relacionada con la tecnología de asisten-
' - cía.- ;
0 Se deben encarar las preocupaciones críncas para evitar un ma­
yor debilitamiento en la función. Un ejemplo de ello es la fa­
Un plan de intervención bien formulado consta de dos com­
ponentes: los resultados anticipados y los métodos que el tera­
peuta y el paciente usarán para lograr esos resultados (AOTA,
en prensa; Moyers, 1999). Los resultados establecidos son ne­
cesarios para que el terapeuta y el paciente establezcan el en­
foque de la intervención. Los resultados deben cumplir les si­
guientes requisitos: . . . . ... -.
° Relacionarse con los objetivos y con el. desempeño ocu­
pacional deseado del paciente.
• - Ser mensurables, de modo que resulte evidente cuándo
se han logrado. •-•.
 458 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional

° Estar someciclos a un plazo de tiempo determinado para
la intervención.
Los profesionales documentan habitualmente los resultados
esperados de la intervención, aunque la forma de documenta­
ción varía en gran medida de acuerdo con eí ambiente.
Ei plan de intervención establece los métodos que usará el
profesional para obtener los resultados. Los terapeutas ocupa-
cionales deben ser explícitos acerca de las presunciones subya­
centes que guían sus decisiones. Debe existir una cadena lógi­
camente justificable de razonamiento y datos que sustenten los
hallazgos de la evaluación dei terapeuta y la elección de los
métodos de intervención.
ESE333SSSSS
¡ IMPLEMENTAR LA INTERVENCIÓN
Una ve; que el terapeuta y el paciente establecen un plan
de intervención, éste es implementado. Los enfoques de la in­
tervención pueden dirigirse a las habilidades de la persona v
sus patrones durante el desempeño ocupacional o pueden cen-
peño. A menudo se encaran varios aspectos simultáneamente.
(La sección 2 ofrece muchos ejemplos de las diferentes varia­
ciones asociadas con el enfoque de la intervención.)
Las intervenciones también se caracterizan por lo estrecho
de su relación con las ocupaciones del paciente (Fisher, 1998).
Lste autor describió vanas formas de reflexionar acerca de es­
ta cuestión:
° Relevancia ecologica: ¿ía intervención es un ejercicio ar­
tificial o una ocupacion mas naturalista?
° /Vopósiro y significado: ¿el propósito y los significados re­
lacionados provienen fundamentalmente del terapeuta
(p. ej., “Haga esto porque es bueno para usted”) o pro­
vienen de la persona (p. ej., “Esto es algo que deseo o
necesito hacer”).
° Focu de intervención: ¿la actividad está diseñada para so­
lucionar o mejorar algún aspecto de las capacidades de
la persona (como una iunción corporal) o su finalidad
eb mejoiai directamente el desempeño ocupacional?
Actividades ocupacionales, con propósito
y preparatorias
Los profesionales noveles a menudo tienen dificultades pa­
ra seleccionar intervenciones, tal vez porque están abrumados
por todos los factores que se deben considerar. Una buena for­
ma de comenzar es prestar atención cuidadosa a las ocupacio­
nes valoradas de la persona. Con frecuencia ¡o mejor que se
puede hacer es trabajar directamente sobre el problema del de­
sempeño ocupacional, usando aquellas ocupaciones valoradas
como métodos (Gray, 1999; Trombly, 1995). El cuadro 27-2
muestra la clasificación de elecciones a la que deben atender
los profesionales cuando eligen un enfoque ocupacional. Por
ejemplo, cuando intenta que una niña con discapacidad del de­
sarrollo aprenda a alimentarse de forma socialmente aceptable,
el terapeuta se está centrando en una actividad de la vida dia­
ria. El terapeuta podría trabajar las habilidades, como enseñar­
le a corregir el modo de usar los cubiertos y llevar el alimento
a la boca. Alternativamente, podría trabajar con la madre de
la niña y con ésta para desarrollar buenos hábitos de alimen­
tación, para que la paciente pueda rrasar v evitar de este mo­
do que se escurra el alimento de su boca. El terapeuta podría
cambiar las demandas de ía actividad haciendo que la madre
de la niña le ofrezca los alimentos poco a poco. O podría au­
mentar la demanda social haciendo que ía niña coma en un
restaurante. Finalmente, se podrían encarar factores determi­
nados del paciente. Por ejemplo, si la niña es francamente ex­
citable, parte del plan de intervención podría consistir en in­
corporar primero alimentos masticables como forma de
estímulo propioceptivo que tendría un efecto tranquilizante so­
bre su sistema nervioso.
El uso de actividades ocupacionales importantes como in­
tervención funciona porque las personas adjudican un signifi­
cado a estas actividades, lo cual a su vez les ayuda a desarro­
llar o recuperar sus identidades (Christiansen, 1999). El
terapeuta debe analizar cuidadosamente y graduar la actividad
relevante.-Los profesionales también deben colaborar con el
paciente para crear circunstancias que permitan que ia activi­
dad se desarrolle en su contexto natural. Por otro lado, puede
ser necesario que el paciente traiga herramientas o materiales

CUADRO 27-2. ELECCIÓN DE INTERVENCIONES

Habilidades Hábitos y rutinas Contexto Demanda de las actividades Factores de la persona-

■-d^ta^0dá--;<diaria

a
....... .. .... ........... . ..................... IsmgagMmmmeM
rnsÉS^mim
ñnia
 CAPÍTULO 27: Consideraciones generales de la intervención 459

del hogar, el trabajo o la escuela al ambiente de la interven­
ción. Usando estos enfoques, las personas desarrollan o recu­
peran gradualmente las habilidades deseadas como función de
la participación gradual en actividades ocupacionales.
En otras situaciones, las personas aprenden habilidades nue­
vas o adaptativas. Ocasionalmente, se resisten a realizar algu­
nas actividades ocupacionales, sea porque sienten que no pue­
den desempeñarlas tan bien como lo hacían en el pasado o
porque temen fracasar en el futuro. En estos casos, los tera­
peutas deben identificar actividades alternativas que compar­
tan algunas características similares con las actividades ocu­
pacionales pero que no supongan una amenaza, porque la
persona no tiene ninguna imagen internalizada de competen­
cia en relación con esta nueva actividad. Éstas se denominan
a veces actividades con propósito. El término puede ser con­
fuso, ya que es usado de diferentes formas (American Occu­
pational Therapy Association [AOTA], 1993, 1995). Tocias las
intervenciones tienen un propósito, ya que son elegidas por su
probabilidad de ayudar a las personas a alcanzar los resultados
ocupacionales valorados. Las actividades ocupacionales se se-
temáticamente el progreso para conseguir los resultados y ajus­
tan ias intervenciones según su necesidad. Por ejemplo, pue­
den superarse algunos objetivos y surgir otros nuevos. Por otro
lado, es posible que algunas personas no respondan a la inter­
vención como se planificó, y puede ser necesario cambiar los
métodos. Finalmente, los pacientes alcanzan un punto en el
cual se han obtenido los resultados o es poco probable que la
terapia les beneficie sustancialmente. En este punto, se suspen­
den los servicios. También existen circunstancias en las cuales
aquéllos optan por suspender los servicios o en las que no exis­
ten suficientes recursos como para apoyar una intervención
continua. En la última situación, los terapeutas deben buscar
alternativas para satisfacer las necesidades de los pacientes que
desean recibir intervención.
CONCLUSION
La intervención de terapia ocupacional debe ser-individua­
lizada, y tiene en cuenta el perfil ocupacional y los intereses

te y pueden ser adaptadas para cumplir objetivos específicos ciones de intervención que parezcan más eficaces para lograr
como aumentar las habilidades 'de concentración, coordina­ los resultados deseados. La realización de actividades ocupacio­
ción o sociales. Las actividades con propósito se seleccionan nales y con propósito durante la intervención tiene la doble fi­
porque son congruentes con los intereses generales del pacien­ nalidad de aprovechar los valores y los intereses de la persona,
te y porque promueven resultados específicos. e ilustrar la contribución singular de la terapia ocupacional a
Además de las actividades ocupacionales y con propósito, la asistencia de la salud.
los terapeutas también utilizan métodos preparatorios y auxi­
liares (AOTA, en prensa; Moyers, 1999). Usan métodos pre­
paratorios para facilitar el desempeño ayudando a alguna par­
te del cuerpo o a la mente a desempeñarse más eficazmente en
la preparación para participar en una actividad. Por ejemplo,
se puede animar a que un paciente practique técnicas de visua-
hzación para mejorar el desempeño en actividades que conlle­ La visi('m de Sus cm Tracy: la necesidad de
van un estrés elevado, como realizar una prueba o acudir a una enfocar el' significado - - ,.,-.-¡
entrevista laboral. A otra persona se le podría aconsejar el uso
de una bolsa de agua caliente o una ducha por las mañanas pa­
ra reducir la rigidez matinal por una artritis, lo cual mejora la
x'mAui A. Fj mmih'i li i pri i'ivin Jl in ñ il ' 1
movilidad para las tareas domésticas o la jardinería.
Aii.iuii Nnim A^lum m Bnsum i'l rrnm r aiiMi »i« a
Como se analiza en la sección siguiente, existen diversas
opiniones acerca de la secuenciación apropiada de las activi­
dades ocupacionales y con proposito v el empleo de métodos
preparatorios v auxiliares. Nosotros sugerimos incorporar los TtvJ^ ( 19 i T/ v ii I '* n - l1 II Ii.su.i J«. nx 1 L_I s_ ni., lunii ; t i i*n.< ‘ i
métodos preparatorios o auxiliares dentio de la terapia que
siempre incluye actividad ocupacional o con propósito. Esto se
n-ci•jid.'ili;1. ohi'Mií.j ln'ni "uó;- ii-í1- uivndi *»: - ‘ ¡j
debe a dos razones. Primero, la investigación actual sobre el
aprendizaje motor y cognitivo apoya la necesidad de que los
individuos utilicen el conocimiento en el contexto de las ac­
tividades diarias para hacer más efectivos ios progresos (véan­
se caps. 21 y 30). Segundo, ai aplicar constantemente la ocu­
pación y las actividades con propósito como terapia, es jg|s
- I d;» ískui di.~ i r. i \ lIi <>i ipiu" i.» mino - 'i n n 1. ijliiiti ui i ■* i
fácil que las personas y otras partes interesadas comprendan'-la
contribución singular de ía terapia ocupacional a su salud..
ms’xmm'iiln Imnt.idi „rvsii*.lu' > .líc.mr.if i.ts .riL#».t *>id tcL*" ^
Seguimiento de las intervenciones y cumplimiento
de los servicios

Los profesionales controlan las respuestas del paciente a la

intervención a medida que se desarrolla la terapia. Evalúan sis­
 460 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional

SECCION

Intervenciones Branch, Cummings y Curb, 1989; Hilton, Fricke y Unsworth,

-001). La singular contribución de la cerapia ocupacional, co-

persona-tarea-ambiente: mo profesión, se desarrolla en el nivel de la participación so­

cial y la capacidad y el desempeño de actividades, es decir, en
una guía para la toma la interacción persona-tarea-ambiente. Al considerar la fun­
ción en este nivel, los terapeutas llevan el conocimiento de los
de decisiones factores, internos de la persona (funciones y estructuras corpo­
rales; capacidades personales) durante su interacción con ta­
reas y ambientes de tareas específicos.
MARGO B. HOLM
Esta sección está dividida en seis subsecciones principales.
JOAN C. ROGERS La primera de ellas comienza con una breve reseña de los mar­
RONALD G. STONE cos de referencia de la terapia ocupacional que destacan las in­
teracciones persona-tarea-ambiente. La revisión resalta el es­
fuerzo cada vez mayor que se está realizando para explicar la
Modelos de interacción persona-tarea-ambiente manera en que el hombre actúa sobre su ambiente y cómo los
Capaddades de la persona distintos ambientes influyen en los seres humanas. La interac­
Demandas ambientales ción persona-tarea-ambiente se describe en términos de sus par­
La interacción
tes constitutivas y de sus interacciones sinergistas. Este análisis
Cuando las demanda? lac r=n^n'HTri=-- .-i.'--.__ nropntriim'i . ........... . •
el desempeño
persona-tarea-ambiente tanto en salud y como en enfermedad/
La interacdón persona-tarea-ambiente y [os modelos de trastorno, es decir, en función y disfunción. En la segunda, la
función y disfundón
interacción persona-tarea-ambiente se coloca en el contexto de
International Classification of Functioning, Disability and Health las perspectivas teóricas de rehabilitación y terapia ocupacio­
Modelo de marco de trabajo de la práctica de la terapia nal. Este análisis proporciona los conceptos centrales para com­
ocupacional prender los enfoques de terapia ocupacional del maneja de las
Enfoques de terapia ocupacional de la discrepancia en el discrepancias en el desempeño. En la tercera, se definen y des- '
desempeño criben los dos enfoques principales del tratamiento de las dis­
Enfoqué de abajo hacia arriba de la discrepancia en el crepancias en ei desempeño: de abajo hacia arriba y de arriba
desempeño hacia abajo. El enfoque de arriba hacia abajo es el de elección
Enfoque de arriba hacia abajo de la discrepancia en el para cubrir los desafíos de las áreas de práctica emergentes y la
desempeño
atención gerenciada de la salud. Concluye con una explicación
Ventajas y desventajas de los dos enfoques para las de la naturaleza de la discrepancia en el desempeño. Por tanto,
discrepancias en la interacción persona-tarea-ambiente esta tercera subsección sienta las bases para delinear los puntos
Enfoque de la intervención para el siglo xxi de decisión en las intervenciones de terapia ocupacional.
Discrepancia en el desempeño: capacidades de la persona y La cuarta subsección analiza la naturaleza de la discrepan­
demanda ambiental cia en el desempeño y presenta una guía para la toma de deci­
Naturaleza de la discrepancia en el desempeño siones clínicas. La quinta subsección se sirve de esta guía para
Guia para la toma de decisiones clínicas en las determinar si las discrepancias en el desempeño se originan por
intervenciones de la interacdón persona-tarea-ambiente un deficit en las habilidades o en los hábitos. Esta determinación
¿Es un deficit de habilidades?
ayuda a los profesionales de terapia ocupacional a entender la
¿Es un déficit de hábitos?
naturaleza de una discrepancia eri el desempeño y a planificar
Enfoques para lograr los resultados deseados las intervenciones apropiadas. La última de las subsecciones
Adaptar
considera el establecimiento de resultados funcionales objeti­
Alterar
vo y su tratamiento a trave's de las intervenciones ambienta- ,
Prevenir
■Crear.............................................................................................................- les. tn ella, se definen cinco estrategias de intervención que
se ilustran a través de casos clínicos.'
Establecer/restablecer {
Conclusión

MODELOS DE INTERACCIÓN
TJ Mancamente los terapeutas ocupacionales han sido re-
PERSONA-TAREA-AMBIENTE
A iA COnOCt °S,^°r su exPeriencia en la observación directa
del desempeño de las tareas cotidianas que definen la vida de
_ El desempeño seguro, adecuado e independiente de las ac­
as personas y le dan significado (Booth, Davidson, Winstan-'
tividades de la vida diaria, las actividades instrumentales de la
ley y Waters, 2001; Fisher .y Short-DeGraff, 1993; Guralnik,
vida diana, las tareas laborales/escolares, así como las de juego
 CAPÍTULO 27: Consideraciones generales de la intervención 461
y ocio, depende de una apropiada interacción persona-tarea-
ambience. Los modelos ecológicos tratan la interacción perso-
na-tarea-ambiente. Históricamente, los terapeutas ocupaciona­
les han reconocido la influencia del ambiente en el desempeño
de careas, y los primeros especialistas, Slagle (1922), Meyer.
(1922) y Haas (1944), sugirieron la adaptación de las caracte­
rísticas ambientales como medio de mejorar la función de las
personas. Sin embargo, los intentos serios por traducir esta fi­
losofía en modelos de práctica tienen un origen más reciente.
Desde la década de 1980 se han presentado varios modelos eco­
lógicos en la bibliografía de la terapia ocupacional para contri­
buir al conocimiento de los terapeutas de la interacción perso-
na-carea-ambiente.
En 1982, Rogers tomó conceptos de las ciencias conductua­
les para modernizar y enriquecer las premisas fundamentales so­
bre el nexo entre función y ambiente articulado en la incipien­
te filosofía de la terapia ocupacional. El comportamiento
independiente fue considerado una función de la competencia
y la autonomía de la persona, así como aspectos evocadores de
comportamientos del ambiente físico, social y temporal. Nor­
malmente, los hábitos de la vida diaria permiten a los seres hu-
mandas ambientales. El equilibrio entre las capacidades de las
personas y las demandas ambientales puede verse alterado por
déficit físicos, cognicivos y afectivos asociados o relacionados con
la edad. Una estrategia terapéutica fundamental para elevar la
capacidad, reducida por el deterioro, es disminuir las demandas
ambientales para luego elevarlas en forma gradual a medida que
mejora ía competencia. Kiemat (1982) articuló, además, el con­
cepto de ambiente como una modalidad terapéutica.
Barris (1982) desarrolló el concepto de ambiente en relación
con el Modelo de la Ocupación Humana propuesto por Kielhof-
ner y Burke (1980). De acuerdo con esto, los individuos eligen
los ambientes para involucrarse con ellos sobre la base de pro­
piedades como novedad, complejidad y compatibilidad con los
intereses y valores. Las demandas ambientales del desempeño,
que se asocian con las personas y los objetos disponibles en el
ambiente, influyen fuertemente en el desanollo de roles, hábi­
tos y habilidades. El desarrollo de competencia implica la capa­
cidad para interactuar eficazmente con un rango cada vez más
amplio de ambientes. Por tanto, el modelo define las propieda­
des ambientales y su influencia sobre las personas.
Howe y Briggs (1982), como Barris, usaron la teoría de los
sistemas generales para describir la relación persona-ambiente.
En su Modelo de los Sistemas Ecológicos, los seres humanos y
sus ambientes se moldean entre sí. Las personas se encuentran
en el centro del ecosistema y están rodeadas por tres capas am­
bientales que interactúan: el ambiente inmediata, las redes e
instituciones sociales y la ideología. Estas capas constituyen el
espacio para el desempeño de tareas y roles vitales. El compor­
tamiento es funcional si las interacciones persona-ambiente
permiten a los individuos lograr metas-acordes con sus puncos
de vista sobre la calidad de vida.
Cuando definió la ocupación, Nelson (1988) realizó una
distinción entre forma ocupacional y desempeño ocupacional.-
Este autor argumentó que el desempeño ocupacional, o la ac­
ción, puede ser comprendido solo en el contexto ele la forma
ocupacional, es decir, en “un conjunto objetivo de circunstan­
cias, independientes de una persona y externas a ella” (pág.
633). Una dimensión de la forma ocupacional comprende los
estímulos físicos presentes en el ambiente, como los materia­
les usados, el medio circundante, el contexto humano y:lás're­
laciones temporales. Otra dimensión de la forma ocupacional
es el medio sociocultural. La primera dimensión enfoca el as­
pecto del hacer del desempeño, mientras que la segunda des­
taca el aspecto simbólico (p. ej., valores y normas). Según Nel­
son, el desempeño ocupacional es la acción producida, guiada
0 estructurada por una forma ocupacional.
Holm y Rogers (1989) describieron la interacción persona-
tarea-ambiente como una relación entre las capacidades reque­
ridas en alguien que desempeña una tarea y las propiedades in­
trínsecas, los procedimientos, el equipo y los materiales
involucrados en las actividades funcionales. El énfasis se piso
en el ambiente natural, por oposición al ambiente clínico, co­
mo medio de eliminar las influencias ambientales artificiales.
Después, Rogers y Hulm (1991a) adaptaron el modelo ecoló­
gico del envejecimiento de Lawton (1982) para-explicar me­
jor la interacción persona-tarea-ambiente. Lawton describió el
comportamiento (B) como una función (/) de las capacidades
1 1 -1 • '■ ■ -1 'E) - !o
mismo B = f (P, E)~ y señaló que a medida que se deterioran
las capacidades de una persona, aumenta la influencia del am­
biente (es decir, la presión ambiental) sobre el comportamien­
to. Luego, por implicación, el desempeño de la actividad de­
pende de la coincidencia entre las capacidades de la persona y
las demandas que impone el ambiente sobre estas capacidades.
Rogers y Holm (1991a) revisaron la fórmula de Lawton pa­
ra destacar el papel de los elementos ambientales no humanos
en el desempeño de careas ai incluir dispositivos tecnológicas
de asistencia para la persona (ATD), objetos en el ambiente
(OE) y el ambiente estructural (SE) en la ecuación, como mé­
todo para igualar la relación entre ía capacidad del paciente y
la demanda ambiental. Las fórmulas son las siguientes:
B = f [(P + ATD) x OE x SE] (ATD para la persona, como un
dispositivo para oír) (27-1)
B = f [P x (OE + ATD) x SE] (ATD para un objetivo deja ta­
rea, como una cuchara fabricada) (27-2)
B = f[Px OE X (SE + ATD)] (ATD para un ambiente estruc­
tural, como una rampa) ‘ (27-3)
Al incorporar los dispositivos tecnológicos de asistencia en
la ecuación, él desempeño de las tareas se convierte en una
función de las capacidades de la persona, que pueden estar in­
crementadas. por. los. dispositivos tecnológicos. de. asistencia.
Ocro modelo ecológico fue incroducido por Christiansen
' (1991) y Baum; es el modelo'Persona-Ambiente-Desempeño.
En este modelo, los factores de la persona (p. ej., motivación,
experiencia, ideas, capacidades y habilidades) son considerados
facilitadores intrínsecos del desempeño.’El desempeño incluye
actividades, tareas y roles de ocupaciones, y el ambiente com­
prende factores físicos, sociales y culturales. Una contribución
’singular de este modelo es el énfasis puesto en las capacidades
de la persona como facilitadoras de la actividad y el desempe­
ño de las tareas.
 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional

En e! Modelo de los Subsistemas Humanos que Inflnvpn pn Finalmente, el análisis de las tareas, que es esencial para la
la Ocupación, propuesto por la University of South_________ práctica de la terapia ocupacional, merece el reconocimiento
íornia (USc), se define el comportamiento ocupacional cómo como un marco de referencia conceptual ecológico. En esen­
el surgido de seis subsistemas internos: físico, biológico, de pro­cia, el análisis de las tareas define la relación entre la persona
cesamiento ele la información, sociocultural, simbólÍco-e\raíua- y el ambiente como una acción (p. ej., alcances) orientada ha­
civo y trascendental (Clark y col., 1991). Estos subsistemas hu­ cia un objeto (p. ej., en la alacena). Como enfoque teórico, el
manos interactúan con el ambiente externo, que está
análisis de las careas ha sido muy desarrollado en la ingeniería
comprendido por ei contexto sociocultural y la historia de la
de los factores humanos (Militello, 1.998; Militello y Huccon,
persona.
1998; Peíland y McKinley, 2001; Schaafstal, Schraagen y van
El marco de referencia de la Adaptación Ocupacional abar­
Berlo, 2000; Yu, Hwang y Huang, 1999). Un enfoque de los
ca a la persona, al ambiente ocupacional y a la interacción de
faccores humanos de los modelos de capacidad-demanda usa el
esto» tactores durante la ocupación (Schkade y Schultz, 1992;
análisis de las tareas para dividirlas en pasos secuenciales y lue­
Schultz y Schkade, 1992). Este marco de referencia se centra,
go define los requerimientos fisiológicos (p. ej., acciones, pos­
más que en las medidas externas del desempeño, en la expe­
turas, prensiones), sensoriales (p. ej., siente, ve) y cognitivos
riencia del paciente en contextos ocupacionales relevantes y
(p. ej., busca, examina) para completar con éxito una tarea (Fa-
en el uso de ocupaciones significativas para afectar el proceso
letti, 1984). El terapeuta ocupacional compara luego ías de-
Je adaptación interna ÍDolecheck y Schkade, 1999; Gibson y
manaas en cada paso de la tarea, incluidas las ambientales, con
Schkade, 1997). Los resultados deseados del modelo de adap­
las capacidades de la persona. Cuando las demandas tarea-am­
tación ocupacional son respuestas efectivas, eficientes y satis­
biente son mayores que las capacidades de la persona, el obje­
factorias a i as demandas planteadas por el ambiente.
r' ......... ' ;■ " - r - ; - . b tivo es el área específica para la intervención (Clark, Ccaja-y
i . i r v . - - U,-_
mano propuesto por la facultad de terapia ocupacional de la
Esta breve reseña de los modelos ecológicos evidencia que
University of Kansas diferencia entre tarea y desempeño de la
ia interacción persona-tarea-ambiente se deriva de diversas
tarea, agregando asi una dimensión más al modelo de capaci-
perspectivas, cada una de ías cuales pone su énfasis sobre dis­
oau de ía persona-demanda ambiental (Dunn. Brown y Me-
tintos componentes. Un tema común emergente de ellos es
Guigan, 1994). Este marco de referencia define persona, tarea,
que las personas usan sus capacidades para lograr una tarea
desempeño y contexto usando la “Terminología Uniforme pa­
en un momento dado, con los objetos disponibles, en un lu-
ra la Terapia Ocupacional -Tercera Edición” (Uniform Termi­
gai específico. Los resultados del desempeño en términos de
nology for Occupational Therapy; AOTA, 1994) y describe po­
paiámetros como independencia, segundad y adecuación de­
sibles relaciones entie los cuatro componentes. Además, se
penden de las interacciones entre las capacidades de la per­
delinean cinco enfoques cooperativos de intervención festa-
sona, las demandas de la catea y las demandas del contexto
olecer/i establecer, akerm, adaptar, prevenir y crear) que meor-
físico, social, cultural v temporal en el cual tiene lugar la ta­
potan los cuatru componentes del marco de referencia de la
rea. Así como los intentos de los terapeutas por comprender
Ecología del Desempeño Humano.
el íunctonamiento ocupacional de las personas han llevado a
En otro desarrollo teórico del Modelo de la Ocupación
delinear los factpres personales internos, así también sus es­
Humana, Kielhofner (1^95) identificó que el ambiente in­
fuerzos por comprender ía ¡nterfase entre los individuos con
fluía en el comportamiento ocupacional a través de la facili­
limitaciones en las actividades y sus demandas vitales conau-
tación y la piesLÓn. En el primer caso, el ambiente proporcio­
jeion a bosquejar los factores externos que son críticos para
na oportunidades para el desempeño, mientras que en ei la participación social.
segundo pieMona para ciertos tipos de comportamiento. Se
Tal y comu se emplea en esta sección, una interacción de
conceptuado que el ambiente físico está compuesto por ios
desempeño implica la reciprocidad de tres factores: capacida­
ambientes y los objetos naturales v artificiales. Ei ambiente
des de las peisonas, demandas ambientales en el nivel de las
sucitil consiste en giupos Sociales y formas ocupacionales; es
tareas y demandas ambientales en los niveles tísico y social.
■luen, secuencns Je -tcción hordas a re^Lit. Los ambientes íí
De¿pues de definir y describir cada uno de estos factores por
SIC05 \ sociales se entretejen para crear ambientes de compor­
reparado, I05 consideramos en conjunto en las descripciones-, de
tamiento ocupacional o contextos significativos para el de­
tntetacción y discrepancia en el desempeño.
sempeño ocupacional.
_Surulru .il m.uco de referencia de la Ecología del Desem­
peño Humano, el múdelo Persona-Ambiente-Ocupacion cam­ Capacidades de la persona
bien distingue entre d concepto de ocupación y el de. desem­
Lab capacidades de la.persona son las capacidades genéricas
peño de b ocupación, y destaca las consecuencias para el
intrínsecas y ías habilidades específicas de careas. Las capaci­
desempeño.ocupacional cuando existe algún cambio en la per­
dades mentales, sensitivas y neiiiomuhculares, y ocras funcio­
sona, el ambiente o la ocupación (Law y col-, 1996; Strong y
nes y estructuras corporales subyacen, apoyan y permiten el
col., 1999). El modela está diseñado pará ayudar a los profe- •
desempeño de múltiples tareas (AOTA; en prensa). Son ejem­
alónales Je terapia ocupacional a tener en consideración los as­
plos de escás capacidades la atención, la propiocepción y la
pectos temporales de las rutinas ocupacionales, no solo sobre
movilidad articular. Las capacidades genéricas se unen en
una base diaria, semanal o, mensual, sino también desde una
combinaciones singulares para formar habilidades y hábitos de
peispectiva del desarrollo de toda la vida.
desempeño específicos de tareas Las habilidades y los hábitos
 CAPITULO 27: Consideraciones generales de la intervención
específicos de tareas emergen para afectar el desempeño y la
participación en ocupaciones de la vida real, como vestido, pre­
paración de comidas, diseño de sitios web y juego de basquet­
bol en silla de ruedas. Las habilidades específicas de tareas se
desarrollan a través del entrenamiento y la práctica, es decir,
por medio del aprendizaje y la repetición de la interacción per-
sona-tarea-ambiente en situaciones estandarizadas y de la vida
real (Giles, Ridley, Dill y Frye, 1997; Ma y Trombly, 1999; Mat­
hiowetz y Wade, 1995; OMS, 2001).
Demandas ambientales
Las demandas ambientales son extrínsecas a las capacida­
des de la persona. Estas demandas se producen en dos niveles:
el nivel de la tarea y el nivel del ambiente físico, social, cul­
tural, espiritual y virtual (AOTA, en prensa).
Demandas de las tareas
Las capacidades de las personas son solicitadas por los re-
onerimientos de las tareas. Que hahituaimenre se denominan
demandas de las tareas (Johnson, 2000; Seki, Ishiai, Koyama y
Sato, 1999; Steptoe, Cropley y Joekes, 2000). Las demandas de
las tareas se identifican a través del análisis de las tareas, que
es el proceso analítico de fragmentar las tareas en pasos secuen-
ciales separados (Creighton, 1992; Cynkin, 1979). El análisis
de las tareas identifica las acciones que van a desempeñar las
personas en relación con los objetos. Por ejemplo, para prepa­
rar una taza de té las personas deben hacer lo siguiente:
Acción Objeto
Localizar Séquito de té y recipiente para beber
Colocar Saquito de té en recipiente para beber
Obtener Recipiente para agua
Obtener y calentar Agua
Verter Agua sobre el saquito de té
Retirar Saquito de té
Las acciones que forman el desempeño de la tarea están
muy influidas por los objetos usados para desempeñarlas, como
los materiales de la tarea, las herramientas y el equipo. Los ob­
jetos de la tarea tienen propiedades intrínsecas que influyen en
la fuerza de la demanda de la tarea. Por ejemplo, es más fácil
estirar la pasta para panqueques que una masa más firme; una
bolsa de plástico para residuos colocada en el asiento de un au­
tomóvil proporciona menos resistencia que los cubreasientos
de tela, y una blusa tejida que se pasa por la cabeza se estira
mientras que una blusa de algodón no se estira cuando es co­
locada.
Cuando se calculan las propiedades de demanda de una ta­
rea debe analizarse la naturaleza de las propiedades intrínsecas
de los objetos de la tarea. Por ejemplo, un método que los pro­
fesionales pueden aplicar para examinar las propiedades de los
objetos de la tarea se basa en el efecto que tienen las propie­
dades sobre los sentidos. Cuando tocamos, levantamos, trans­
portamos, empujamos o traccionamos los objetos de las tareas,
advertimos que éstos pueden ser lisos, pegajosos, húmedos, se­
cos, grasosos, desmenuzables, duros, blandos, tibios, fríos, agu­
dos, ásperos, suaves, pesados y livianos. Cuando los visualiza­
mos, vemos que pueden ser grandes, pequeños, coloridos, bri­
llantes, opacos, lejanos y cercanos, y pueden tener formas y pa­
trones distintos. Cuando los oímos, pueden producir sonidos
intensos, suaves, irritantes, tranquilos e inaudibles. Los objetos
de las tareas pueden tener un sabor dulce, ácido, salado o amar­
go, y pueden despedir olores agradables, nocivos o que pasen
inadvertidos. En algunos ambientes, las propiedades intrínse­
cas de los objetos también pueden ser peligrosas para la salud,
como ciertos productos químicos, solventes, metales pesados v
materiales de radiación (Brigham, Engelberg y Richling, 1996).
Los materiales de las tareas (p. ej-, pan, camisa, frasco de cham­
pú), los objetos (p. ej., Lenedor, perforadora, cuchara para he­
lado) v el equipo (p. ej., ordenador, cocina, banco de trabajo)
varían de acuerdo con su función, diseño, tamaño y forma
(Cynkin, 1979; Demore-Taber, 1995; Hagedom, 1995a; Levi­
ne y Braylev, 1991; Rogers y Holm, 1991a).
Las propiedades de los objetos de las tareas pueden usarle
para aumentar y disminuir las demandas de las tareas. Por ejem­
plo, si los terapeutas consideran las acciones requeridas y las
propiedades de los objetos de la tarea descrita anteriormente,
las demandas de tareas para preparar una taza de té pueden vi­
nar en gran medida. Para preparar una taza de té es posible ca­
lentar el agua en una tetera o en un recipiente sobre la horni­
lla de la cocina, calentar una taza de agua en el microondas,
usar un hervidor eléctrico o colocar un calentador eléctrico en
la taza. Las hojas de te pueden estar sueltas en una lata, con­
tenidas en un saquito o molidas en polvo para hacer té instan­
táneo. El te puede servirse en un recipiente de cerámica, de
plástico o de porcelana o en la taza de un termo. De tal mo­
do, los pasos de las tareas y las propiedades intrínsecas y el di­
seño de objetos de tareas específicas usados para desempeñar
una tarea tienen una gran influencia sobre las demandas de ías
tareas y los resultados del desempeño.
Demandas ambientales físicas y sociales circundantes
Además de las demandas inherentes a las tareas realizadas
con los objetos disponibles, el desempeño de las tareas también
está influida por los ambientes físicos y sociales circundantes
(Christiansen, 1991; Dunn y col., 1994; Iwarsson,. Isacsson y
Lanke, 1998; Law y col., 1996; Letts, law, Rigby, Cooper, Ste­
wart y Strong, 1994; Rogers, 19S2). Las propiedades del am­
biente físico suelen incluir espacio, disposición, controles del
equipo, alturas de las superficies, iluminación, temperatura, rui­
do, humedad, vibración y ventilación (Demoré-Tabor, 1995;
Hagedom, 1995a; Jacobs, 1999; Raschko, 1991). Cada una de
estas propiedades ha sido delineada además en la bibliografía
de arquitectura (Raschko, 1991; Stamps, 2000), antropométri­
ca (Baker, 1999; Diffrient, Tilley y Bardagjy, 1974; Pheasant,
199S), de ergonomía (Jacobs, 1999; Kroemer y Grandjean,
1997; Rice, 199S) y de salud y seguridad ocupacionales (Brig­
ham y col-, 1996; Carson, 1994; Kroemer y Grandjean, 1997;
ivloore y Garg, 1995). No solo deben considerarse ios aspectos
estáticos del ambiente físico, sino también los aspectos diná­
micos: máquinas que tienen partes móviles, temperaturas que
fluctúan, niveles de ruido que aumentan y decrecen, humedad
que se eleva y disminuye, y ventilación que fluctúa. Además,
a algunos ambientes, como determinados edificios de oficinas
y viviendas, podemos denominarlos “ambientes enfermos” por
464 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupadonai.
cómo afectan el desempeño de los que trabajan o viven en ellos1
(Arcury, Quandt, Cravey, Elmore y Russell, 2001; Kopias, 2001;
Rosenberg, Barbeau, Moure-Eraso y Levenstein, 2001). Estos
ambientes se definen como enfermos debido a los sistemas de
ventilación insuficientes, al aislamiento de asbesto, al radón, a
sistemas de enfriamiento que funcionan incorrectamente o a
antiguos sistemas de plomería que transportan agua contami­
nada con plomo (Brigham y col., 1996).
Las demandas del ambiente físico pueden hacer más com­
plejas las demandas de ia tarea. Si un cuarto de baño está en
el segundo piso de una casa de dos plantas y una persona no
puede subir escaleras, no podrá llegar al baño para usarlo. Pue­
de ser necesario adquirir o alquilar un excusado portátil e ins­
talarlo en el dormitorio del primer piso o en un vestidor para
reducir las demandas de las estructuras físicas. Además, si el es­
pacio en el dormitorio es restringido, o si no hay iluminación
en eí vestidor, 1a seguridad del traslado al retrete puede estar
comnromerida, v puede <=er necesario realizar adaptaciones pa­
ra reducir el efecto negativo de la demanda ambiental.
A menudo la demanda ambiental se considera solo en tér­
minos del ambiente físico. Sin embargo, el ambiente social tam­
bién influve en el desempeño de roles v rnreas ÍWnodwnrci. Ha­
les, LíiiJanm, Phillips y Mastín, 2000). El ambiente suciaL es
más que el número de personas en el hogar, la escuela o el lu­
gar de trabajo. El conocimiento, las habilidades, los hábitos, las
expectativas, los valores, ias actitudes y las motivaciones de es­
tas personas crean un' clima social que estimula o dificulta el
desempeño de tareas (MacDonald, Karasek, Punnett y Scharf,
2001; Seki y col., 1999; Walker, Goodwin y Warren, 1995).
Las creencias, normas, costumbres y prácticas culturales tam­
bién influyen en el ambiente social (Hagedorn, 1995a). Ei am­
biente temporal, o la disminución y el flujo del desempeño de
las tareas, también es una demanda ambiental. Por otra parte,
las personas disponen sus ambientes físicos, sociales y tempo­
rales. Seleccionan y ordenan los objetos de las tareas, organi­
zan y gobiernan los grupos sociales, y establecen esquemas dia­
rios y la marcha de las tareas (MacDonald y col., 2001). Al
hacerlo, establecen el nivel global de estimulación (p. ej., de­
masiado, solo correcto',’ muy poco) que los rodea durante el de­
sempeño de las tareas-(Christiansen, 1991; Gerdner, Hall y
Buckwalter, 1996; Keuter, Bryne, Voell y Larson, 2000). En un
momento dado, una persona puede desempeñar numerosos ro­
les (p. ej., trabajador, paclre?, esposo, abuelo, cotrabajador, vo­
luntario, cliente y activista social), cada uno de los cuales tie­
ne demandas singulares de careas que ocurren en ambientes
físicos y sociales separados o que se superponen.
La interacción
Las personas no soli receptores pasivos de los efectos de sus
ambientes, sino que actúan sobre las fuerzas de las tareas y las
fuerzas ambientales físicas y sociales, al tiempo que éstas ac­
túan sobre aquéllas. Esto crea una relación interactiva que se
caracteriza como una interdependencia entre las capacidades
de las personas y las demandas de la tarea y el ambiente de la
tarea (Dunn y coll., 1994; Law y col, 1996; Lawton, 1982; Ro­
gers, 19S2). Por ejemplo, una persona que no está en condi­
ciones de subir las escaleras para llegar hasta el baño para du­
charse puede instalar una ducha ,exv; el primer piso de su casa,'
conseguir un ascensor para escaleras hasta el segundo piso o--
asearse en el fregadero de la cocina. Cada una de estas decisio­
nes cambia los objetos de las tareas y el ambiente de ellas y, a
su vez, estos cambios ambientales alteran la interacción perso­
na-tarea-ambiente.
Cuando las demandas exceden las capacidades:
discrepancia en el desempeño
Cuando las capacidades de una persona son suficientes pa­
ra enfrentarse a las demandas de la carea y al ambiente circun­
dante, el desempeño de la persona y el nivel de desempeño
esperado, requerido o deseado son congruentes. Sin embargo,
cuando las demandas exceden las capacidades, el desempeño
en las tareas está comprometido y existe una discrepancia en
el desempeño entre el desempeño real y las habilidades o los
hábitos de desempeño que se esperan, se requieren o se desean
(Lawton, 19S2; Mnger y Pipe, 1984; Mnngino, 2000). La dis­
crepancia en el desempeño puede ser reducida, eliminada o
evitada estableciendo o restableciendo las capacidades, redu­
ciendo las demandas de la tarea o ambientales, o usando una
rnmhinnciñn Hr* ecrn< dns nif’r'-'.-W r'Hnlm. ^-mrnncreln. Frn-
muth. Bruwn y Walter, 2000; Law y coi., 1995; Mathiowetz y
Matuska, 1998; Rogers y col., 1999; Rogers y col., 2000; van
Heugten y col., 1998). Con la disminución de sus capacida­
des por deterioro, traumatismo, retraso del desarrollo, déficit
relacionados con la edad, mala adaptación psicológica o pri­
vación ambiental, las personas se toman más susceptibles a las
influencias ambientales. Tienen menos recursos internos y me­
nos energía para resistir las fuerzas ambientales o para diseñar
estrategias de adaptación susceptibles de contrarrestarlas (Law­
ton, 1982). Al diseñar un ambiente terapéutico para acomo­
dar la menor capacidad, los profesionales pueden ser capaces
de mejorar el desempeño en las tareas (Close y col., 1999;
Cummings y col., 1999; Mee y Sumsion, 2001; Rogers y col.,
1999, 2000). •
LA INTERACCIÓN PERSONA-TAREA-
AMBIENTE Y LOS MODELOS DE FUNCIÓN
Y DISFUNCIÓN
La interacción persona-tarea-ambiente es un componente.
de las capacidades de la persona que influyen y son influidas
por las demandas de los objetos y el ambiente físico y social.
Ahora que hemos revisado la interacción persona-tarea-am-
biente, pero antes de examinar- más a fondo la naturaleza de
ias discrepancias en el desempeño, consideraremos esa interac­
ción desde la perspectiva global de la ciencia de la rehabilita­
ción y ía terapia ocupacional. Esta perspectiva ayuda a com­
prender los enfoques de la terapia ocupacional que estimulan
las interacciones persona-tarea-ambiente competentes.
Las personas son derivadas a los servicios de terapia ocupa­
cional fundamentalmente porque existe una discrepancia en la
actividad actual o el desempeño en la participación social en
comparación con el desempeño que es esperado, requerido o
deseado para ellas. En general, estas discrepancias en el desem­
peño son ei resultado de una enfennedad o de un trastorno es-
 CAPÍTULO 27: Consideraciones generales de la intervención 465

ICF ICF
Funcionamiento* Discapacidad*

í^-. ■« - ....................:..._______ ->...T...-__________ i...=:í..... L’f -

""1 ríar)cmiH^Hoc¡r)anHr|Hoc|
intrfnqarac fmont=tfp>e;.
ipfrinqacnc ??©n<;ittvsis. h—M"’v,»»,ta*'»'rrw*s
Rpnqitivqs.
-w-j-.' ........^ neuromuscuiaras, fisiológicas, , etc.)
______ -
aSHsS¿ftavSSiíl8fÍHS8IS

1* * * - -* - V_____________________{ X V
Condición
Bienestar
Condición/trastorno/enfermedad
Traumatismo Trastorno
Retardo del desarrollo/decrementos asociados con la edad
Mala adaptación psicológica Enfermedad

= Áreas de ocupación (p. ej., actividades de la vida diaria [AVD], actividades instrumentales de la vida diaria [AIVD],
trabajo/escuela)

= Demandas de la actividad (p. ej., objetos, espacio, sociales, secuencia y oportunidad)

= Factores ambientales/contextúales {p. ej., físicos, culturales, sociales, espirituales, temporales)

FIG. 27-2. Relación de los conceptos de ía ICF y marco de propuesta de trabajo de terapia ocupacional.

pecíftco y sus consecuencias para la vida diana. La Clasifica­
ción Internacional de Funcionamiento, Discapacidad y Salud
(international Classification of Functioning, Disability and
Health [ICF]; OMS, 2001) define la salud como formada por
dos partes: ía primera atañe al funcionamiento y a la discapa-
cidad, y la segunda, a factores contextúales. La primera se cen­
tra en los aspectos positivos y negativos de las funciones y es­
tructuras corporales, así como en las actividades y en la
participación. La segunda considera el impacto positivo y ne­
gativo de los factores ambientales (es decir, el ambiente exter­
no) y no tanto los factores personales (es decir, las caracterís­
ticas personales no forman parte de un estado actual de salud,
como ía crianza y la educación). Los aspectos positivos de ía
salud se denominan funcionamiento y ios aspectos negativos, dís-
capacidad. Existen similitudes y diferencias entre la jerarquía de
la ICF y la que está implícita en el marco de trabajo de la prác­
tica de la terapia ocupacional (AOTA,.en prensa), las cuales
se ilustran en la figura 27-2. •
Como se observa en la figura 27-2, la jerarquía cíe funcio­
namiento de" la ICF se construye sobre una base de salud, in­
dicativa de “integridad fisiológica y estructural” de las funcio­
nes y los órganos corporales (OMS, 2001). En el estado de
salud, ías actividades genéricas (es decir, tareas y acciones eje­
cutadas por unapersona) no están limitadas. Cuando se llevan
a cabo actividades en un ambiente estandarizado, lo cual sig­
nifica que la influencia del ambiente sobre la tarea ha sido neu­
tralizada, esto recibe eí nombre de capacidad de actividad. Cuan­
do ías actividades se ejecutan en el ambiente de la vida real,
se conoce como desempeño de actividad. Para los terapeutas ocu-
pacionales, ésta es la diferencia entre una actividad desempe­
ñada. en el centro clínico y tina desempeñada en el hogar del
paciente. Cuando se combinan las actividades separadas para
466 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional
representar roles sociales en situaciones de la vicia real se de­
nomina participación en el modelo de la ICF.
International Classification of Functioning, Disability
and Health
La figura 27-2 también muestra la jerarquía de discapaci-
dad de la ICF. La enfermedad y el trastorno, según este mo­
delo, representan dos explicaciones opuestas de discapacidad:
el modelo médico y el modelo social. El modelo médico con­
sidera ía discapacidad como una consecuencia de íactores in­
ternos de la persona, mientras que el modeio social conside­
ra la discapacidad como consecuencia de íactores extrínsecos
a aquélla. La ICF, al emplear los términos enfermedad y mas-
torn o, capta las perspectivas de ambos modelos en un enfo­
que hiopsicosocial (QMS, 2001). Cuando enfermedad y tras­
torno afectan negativamente a una persona, puede ocurrir un
cambio o pérdida de funciones y estructuras corporales que con­
duce a! deterioro. Por su parte, el deterioro puede influir nega­
tivamente en la capacidad y el desempeño de actividades, lo
do una o más actividades están limitadas, esto puede conducir
a una menor participación en situaciones vitales cotidianas, o
a una restricción en la participación. Ni el funcionamiento ni
la discapacidad se producen en el vacío. Como se muestra en
la figura 27-2, ambos están influidos por factores contextúales.
La ICF delinea además el contexto en factores ambienta­
les (p. ej., tísicos, sociales, de actitud) y factores personales (p.
ej., atributos de la persona que tienen un efecto sobre el fun­
cionamiento o la discapacidad). Por tanto, funcionamiento y
discapactdad siempre están introducidos en un contexto que
ínteraenía con componentes de cada jerarquía.
Modelo de marco de trabajo de la práctica
de la terapia ocupacional
El marco de trabajo de la práctica de la terapia ocupacio­
nal también está dentro de un contexto (AOTA, en prensa)
(lig. 27-1). De tal modo, los íactores contextúales, como el -am­
biente tísico, los ambientes sociales v culturales, influyen en ías
personas en todos los niveles del ser. E! marco de trabajo de la
práctica de ia terapia ocupacional no se ocupa de ía enferme­
dad o el trastorno, de modo que hemos incorporado el enfo­
que biopsicosocial de la ICF como e! nivel más bajo del esque­
ma jerárquico del marco de trabajo de la práctica de la terapia
ocupacional. En este modelo, la salud, la enfermedad o el tras­
torno pueden influir positiva o negativamente sobre las capa­
cidades de una persona (p. ej., mentales, sensitivas, neuromus-
culares). En la salud, las capacidades apoyan el desarrollo de
habilidades de desempeño necesarias para las ocupaciones co­
tidianas, y en tanto que se desarrollan rutinas en el desempe­
ño de esas habilidades, emergen hábitos de desempeño.
A medida que las personas cumplen los roles sociales que se
esperan, requieren o desean de ellas, combinan las habilidades
de desempeño y los hábitos de ocupaciones como actividades
de la vida diaria, actividades instrumentales de la vida diaria,
tareas laborales v escolares, juego y ocio en una participación
más amplia en las situaciones de la vida cotidiana, conocidas
como participación social. Como parte de un perfil ocupacio­
nal, los terapeutas evalúan en las personas las capacidades no
afectadas por la enfermedad y eí trastorno, así como las habili­
dades y hábitos indemnes, porque constituyen las fuerzas de
aquélla y pueden emplearse para compensar o reemplazar a aque­
llas capacidades que están influidas de forma negativa. Cuando
ía enfermedad y el trastorno tienen un efecto negativo sobre las
capacidades de una persona, las habilidades y los hábitos de de­
sempeño usados cuando se llevan a cabo las ocupaciones coti­
dianas (actividades de la vida diaria, actividades instrumenta­
les de la vida diaria, ocio) también pueden ser menoscabados.
Por su parte, es posible que los roles de participación social no
se cumplan o lo sean en un grado insuficiente.
Al contrario que el modelo de ía ICF, el modelo del marco
de trabajo de la práctica de la terapia ocupacional no solo reco­
noce la influencia del ambiente contextual, sino también que ca­
da ocupación tiene demandas singulares de actividades (p. ej.t ob­
jetos, espacio, secuencia de pasos), como se analizó anteriormente
en este capítulo. En ambos modelos, la interacción persona-ta-
rea-ambiente se vuelve particularmente sobresaliente en el ter­
cer nivel de la jerarquía (es decir, actividades y limitaciones de
to nivel de la jerarquía (esto es, participación y restricción de la
participación, participación social). De ahí que los factores que
son esenciales para la interacción persona-tarea-ambiente, aun­
que externos a las personas, deben tomarse en cuenta durante la
intervención motivada por la discapacídad (es decir, limitaciones
de las actividades, restricción de la participación).
1 ENFOQUES DE TERAPIA OCUPACIONAL.
í DE LA DISCREPANCIA EN EL DESEMPEÑO
La jerarquía del funcionamiento ocupacional provee una
perspectiva útil para delinear los dos enfoques principales de
evaluación e intervención por las discrepancias en el desempe­
ño usados en terapia ocupacional. Trombly (1993, 1995) los de­
nominó enfoques de abajo hacia arriba y de arriba hacia abajo.
Enfoque de abajo hacia arriba de la discrepancia
en el desempeño
Los profesionales de terapia ocupacional, cuando emplean
un enfoque de ahajo hacía aniba. centran la evaluación y la inter­
vención en las capacidades globales de la persona (es decir, fun­
ciones y estructuras corporales, así como déficit relacionados, se­
gún el modelo de la ICF; o factores y habilidades de desempeño
usando el marco de trabajo de la práctica de la terápía ocupa-
cional). Por ejemplo, con la Sra. Fisher, una mujer de 63 años
que sufrió un accidente cerebrovascular (ACV) derecho, el te­
rapeuta podría dedicar la evaluación al tono muscular, los refle­
jos, el control postural, la integración visuomocora y la memo­
ria a corto plazo. Las intervenciones son de naturaleza terapéutica
con la intención de restablecer las funciones y estructuras cor­
porales perdidas secundariamente al accidente cerebrovascular.
El fundamento subyacente al enfoque de abajo hacia arri­
ba es que las estructuras y funciones corporales apoyan el de­
sempeño de las tareas en todas las áreas ocupacionales y que,
al restablecer estas capacidades a su estado normal, el desem­
peño de las tareas, que previamente era disfuncional, se toma
 CAPÍTULO 27: Consideraciones generales de La intervención 467
automáticamente funciona!, porque las habilidades y los hábi­
tos necesarios para realizarlas se encuentran de nuevo intactos.
Una vez restablecidas las capacidades genéricas, pueden dise­
ñarse aSsunas intervenciones terapéuticas para el desempeño
de actividades con el objetivo de reintegrar las capacidades ge­
néricas en el desempeño de las actividades de la vida diaria,
actividades instrumentales de la vida diaria, actividades labo­
rales y de juego y ocio del paciente. Sin embargo, no sería ne­
cesario que esta intervención fuera extensa porque la “cura­
ción" del daño restablece las capacidades de la persona y la
reactivación de las tareas es rápida, sobre todo para las habili­
dades cotidianas bien aprendidas y practicadas. Por ende, el en­
foque de abajo hacia arriba de la discrepancia en el desempe­
ño es eficiente porque el restablecimiento de las capacidades
de las tareas devuelve a las personas a su estado premórbido
(preenfermedad, pretrastorno), y las actividades y la participa­
ción se reanudan en su nivel anterior.
El enfoque de abajo hacia arriba, permite a los profesionales
dedicarse a la evaluación y a la intervención de las diversas ca­
pacidades de la persona sin tener que considerar inicialrnente las
-Un-vm.-h? -i.-* In ->rH'HHr'd n el nmbienre físicn v uncial circun­
dante. El tono muscular, ios reflejos y el control postural Je \?.
Sra. Fisher pueden ser evaluados sobre un gráfico y su integra­
ción visuomotora y su memoria a corto plazo pueden evaluarse
por medio de pruebas mientras se sienta en una silla de ruedas.
Las intervenciones neuroevolutivas para normalizar el tono, in­
hibir los patrones de reflejos anormales y mejorar el control pos­
tural también pueden ser implementados en la Sra. Fisher sobre
una mesa. Las intervenciones para resolver los problemas en la
constancia de las formas, la oclusión visual, la percepción figu-
ra-íondo y la memoria a corto plazo pueden ser implementados
a través de ejercicios escritos realizados en un cuaderno. En su
mayor parte, las interacciones ambientales están limitadas a los
objetos y las instrucciones de las pruebas y las intervenciones.
Las demandas de las situaciones de la vida real se introdu­
cen en el plan de intervención una vez que se han restableci­
do las capacidades genéricas o una vez que su mejoría ha al­
canzado una meseta. Por ejemplo, como la Sra. Fisher no ha
logrado el control voluntario pleno de los miembros del lado
izquierdo de su cuerpo y no puede trasladarse de la manera ha­
bitual, su terapeuta ocupacional practica los traslados a la ca­
ma v al baño con ella para ayudarla a integrar las técnicas de
control postural y la inhibición del tono y los reflejos anorma­
les en estos procedimientos.
Enfoque de arriba hacia abajo de la discrepancia
en el desempeño
El segundo enfoque principal de la evaluación y la inter­
vención de terapia ocupacional -el enfoque de arriba hacia aba­
jo- comienza estableciendo discrepancias en el desempeño en
su máximo nivel, es decir, el nivel de la 1CF de restricción en
la participación social. Luego pasa a las tareas necesarias para
sostener los roles sociales valorados, o sea, al nivel de la ICF
de actividades/limitaciones de las actividades o al nivel del mar-,
co de trabajo de la práctica de la terapia ocupacional de ocu­
paciones y habilidades de desempeño .-/ patrones relacionados.
Por último, el enfoque se transfiere a las capacidades’genéricas
que apoyan las actividades y ei desempeño de ios roles socia­
les, o al nivel de la ICF de funciones y estructuras corporales/
deterioros o al nivel del marco de trabajo de la práctica de la
terapia ocupacional de factores intrínsecos de la persona. La
razón fundamental del enfoque de arriba hacia abajo fes que,
aun cuando los déficit no siempre pueden ser resueltos, las ac­
tividades y la participación social pueden mejorarse mediante
el desempeño adaptado de tareas y acciones asociadas con es­
tas actividades y roles sociales. Los criterios siguientes apoyan
este fundamento (Mathiowetz, 1993; Trombly, 1993, 1.995):
° La evaluación y la intervención comienzan con tareas
que son valiosas para las personas (es decir, es necesario
llevar a cabo actividades v roles sociales valorados).
° Los factores externos a las personas que contribuyen a
las discrepancias en el desempeño pueden ser identifica­
dos durante el desempeño de las careas. 1
° Las inferencias acerca de las probables causas externas
de las discrepancias en el desempeño pueden ser veriíi-
cadas modificando la actividad o las demandas ambien­
tales durante el desempeño de las tareas, lo cual reduce
o resuelve la discrepancia en el desempeño.
° La contribución de las capacidades y ios deterioros pue­
de ser observada cuando interactúan sinérgicamente en
el desempeño de las actividades y los roles sociales de la
vida real.
° Una evaluación más focalizada de los deterioros puede
ocurrir en el contexto del desempeño de las tareas para
formular estrategias de intervención apropiadas al resta­
blecimiento, el establecimiento o la prevención de la
pérdida de las capacidades genéricas.
Con la Sra. Fisher, que sufrió un ACV derecho, el terapeu­
ta ocupacional comienza evaluando su participación en los ro­
les sociales que probablemente resultaron limitados después del
episodio. La Sra. Fisher valora la mayor parte de sus roles co­
mo esposa y ama de casa. Disfruta cocinando para su marido y
preparando pasteles para sus nietos, que la visitan todos los
martes. También está preocupada por su rol en los autocuida­
dos. Además de por caminar, alimentarse, ducharse, ir al baño,
vestirse y lavarse, la Sra. Fisher expresa preocupación por la to­
ma de ia medicación y su comunicación con urgencias cuando
su marido no está en casa.
Una vez que se han identificado ias actividades más sobre­
salientes que comprenden cada rol social, se inicia la evalua­
ción basada en el desempeño para identificar el desempeño de
actividades que no está afectado y las limitaciones de las ac­
tividades. Las evaluaciones profundas son necesarias para iden­
tificar el punto específico en una secuencia de actividades en
que ocurre la ruptura, así como ias demandas de actividades,
y para desarrollar hipótesis clínicas acerca de ios déheit res­
ponsables de esta ruptura. Se pueden implementar estrategias
de intervención para reducir las demandas de las actividades
y ambientales que comprenden métodos compensatorios de
desempeño de las actividades, el uso de equipo adaptativo y
ia modificación del ambiente físico y social. Estas estrategias
compensatorias pueden resolver las discrepancias en el desem­
peño de forma relativamente rápida y ser soluciones transito­
rias o permanentes en este aspecto. Si constituyen soluciones
transitorias, habitualmente son implementadas para permitir el
468 UNIDAD OCHO: Intervención .en terapia ocupacional
desempeño adapeado de actividades mientras se instauran más
adelante intervenciones orientadas al deterioro para restable­
cer las capacidades de ía persona.
El enfoque de arriba hacia abajo de las discrepancias en el
desempeño permite al terapeuta ocupacional enfocar inicial-
mente la evaluación y la intervención en los roles sociales y
responsabilidades que definen la participación de una persona
en el hogar y la comunidad. El conocimiento de las demandas
de la actividad y el ambiente físico y social son integrales pa­
ra el proceso de la terapia ocupacional desde el comienzo.
La Sra. Fisher, por ejemplo, indicó que sus preocupaciones
actuales se centraban en sus roles de desempeño de autocuida-
dos, de esposa, de abuela y de ama de casa. Está ansiosa por su
capacidad para llevar a cabo estos roles desde su accidente ce­
rebrovascular. En condiciones ideales, la evaluación de ias ta­
reas críticas que constituyen su rol de ama de casa (prepara­
ción de las comidas, mantenimiento del hogar, cuidado de la
ropa) y su papel en el ejercicio de nutocuidados (ducharse, ves­
tirse) se llevaría a cabo en su hogar, de modo que la informa­
ción obtenida acerca de la interacción persona-tarea-ambien-
te sea precisa y válida. En condiciones menos que ideales, estas
rnrens «on pvnlundns en un rvnrrn clínico de reranin ocupacio­
nal. La precisión y la valide: de la información aumentan ba­
jo condiciones clínicas al simular tanto como sea posible las
demandas de la actividad y ambientales a los que se enfrenta­
rá la Sra. Fisher en su casa al darle el alta.
Por ejemplo, puesto que el cuarto de baño en el hogar de
los Fisher es demasiado estrecho como para permitir que la Sra.
Fisher gire su silla de ruedas mientras está sentada en ella, el te­
rapeuta ocupacional la entrenó para que llevara hacia atrás su
silla de ruedas en el cuarto de baño del centro clínico, imitan­
do cómo debería desempeñar esta maniobra en su casa. Este pro­
cedimiento le permitió a la Sra. Fisher practicar traslados has­
ta la bañera y el excusado, hacia el lado derecho de su cuerpo
no afectado y más fuerte. Luego aprendió a plegar la silla de rue­
das y colocarla en la dirección opuesta antes de salir de la ba­
ñera. Girar la silla hizo posible que se trasladara nuevamente
hacía su lado no afectado. El espacio necesario para girar la si­
lla es menor cuando no está sentada porque no es preciso tener-
en cuenta la longitud de su muslo. Además de los enfoques com­
pensatorios, se incorporarían intervenciones neuroevolutivas
(es decir, restauradoras) en los ejercicios de práctica de los tras­
lados para mejorar el control postural al normalizar el tono mus­
cular e inhibir los patrones de reflejos anormales.
Ventajas y desventajas de los dos enfoques
de las discrepancias en la interacción
persona-tarea-ambiente
El enfoque de abofo hacia arriba
Una ventaja del enfoque de abajo hacia arriba de las dis­
crepancias persona-tarea-ambiente es que la intervención diri­
gida a establecer o restablecer las capacidades genéricas pue­
den ser buenas para muchas otras taréas, Por ejemplo, el
aumento de la fuerza muscular o del rango de movimiento en
las extremidades superiores facilitará todas las tareas para las
cuales estas capacidades eran deficientes. Asimismo, la reduc­
ción de la apatía estimulará la nueva participación en áreas
ocupacionales previamente descuidadas. Del mismo modo, la
corrección de los déficit de secuenciación visual aumentará el
desempeño de todas las tareas afectadas negativamente por es­
te deterioro. Por tanto, potencialmente, al remediar los dete­
rioros neuromusculares, mentales o psicológicos, se pueden tra­
tar al mismo tiempo múltiples discapacidades de tareas.
Como el enfoque de abajo hacia arriba destaca los factores
del desempeño que son internos para las personas, la conside­
ración de factores ambientales externos es extremadamente li­
mitada. Por tanto, es económico administrar el enfoque porque
los terapeutas ocupacionales no necesitan evaluar o manejar las
demandas de las actividades y el ambiente físico y social circun­
dante, o cómo actúan sobre las capacidades de la persona.
No obstante, una desventaja inherente a este enfoque es que
las mejorías en las capacidades genéricas tal vez no se extien­
dan hasta las actividades genéricas (actividades de la vida dia­
ria, actividades instrumentales de la vida diaria) o sus tareas es­
pecíficas (p. ej., vestirse, toma de medicación) o acciones (p.
ej., abotonarse, seleccionar la medicación). Es posible que la ge­
neralización no suceda por varias razones. Primero, las interven­
ciones orientadas a las capacidades se aplican a las funciones y
tareas. Sin embargo, el desempeño de las tareas requiere la apli­
cación de estas capacidades generales: a las demandas específi­
cas de las tareas individuales. La mejoría en la percepción vi­
sual figura-fondo demostrada en las pruebas gráficas, que usan
materiales de estímulo en blanco y negro, es posible que no per­
mita a las personas identificar posibles riesgos, como caída de
agua en un suelo vinílico multicoloreado y con dibujos. Segun­
do, cuando se ejercitan las capacidades separadas de las tareas,
no son integradas con las otras capacidades también necesarias
para desempeñar esas tareas (Ma y Trombly, 1999; Tromby y
Wu, 1999). En otras palabras, las intervenciones orientadas a
las capacidades no reconocen la interacción entre las capacida­
des relacionadas con las tareas o su conjunción en la interac­
ción persona-tarea-ambiente en la cual se usarán las capacida­
des aisladas. La percepción de que hay agua en el suelo debe
acompañarse por la capacidad de determinación y planificación
motora a fin de esquivarla y por la fuerza y la resistencia neu­
romuscular para rodearla. Finalmente, es posible que no ocurra
la generalización porque, si bien las-capacidades pueden estar
mejoradas, no lo están lo suficiente como para cubrir las de­
mandas de las tareas.'Un aumento en el rango de movimiento
de 10° en la articulación del hombro sigue siendo insuficiente
para el aseo si se necesita más de 25° de movimiento para pei­
narse el pelo de la parte posterior de la cabeza.
El enfoque de abajo hacia arriba también puede llevar a la .
identificación y al tratamiento de los déficit que quizá no causen
realmente disfunciones en el desempeño. Una puntuación baja
en una prueba de percepción visual figura-fondo puede no tradu­
cirse en déficit del desempeño en las habilidades de la vida dia­
ria bien aprendidas. Sin evaluar la interacción persona-tarea-am-
biente-, el significado de los deterioros para el desempeño es vago.
El enfoque de abajo hacia arriba generalmente se inicia con
la intención de pasar al enfoque de arriba hacia abajo si la re­
cuperación completa no ocurre o una vez obtenido el benefi­
cio máximo de ías intervenciones restauradoras. El peligro de
esta táctica es que se puede perder demasiado tiempo en la m-
 CAPÍTULO 27: Consideraciones generales de la -intervención 469
terverición tratando los deterioros. AI comienzo de la interven­
ción es difícil predecir si se logrará la recuperación compleca, y
los profesionales son propensos a persistir en intervenciones res­
tauradoras mientras se obtengan progresos. Lamentablemente,
si no-se logra ía recuperación completa, puede quedar poco
tiempo para las intervenciones dedicadas a hacer frente a las
limitaciones de las actividades o a las restricciones en la parti­
cipación. Por tanto, los pacientes pueden ser privados del de­
sempeño independiente, seguro y adecuado de las actividades
que se podría haber logrado -o logrado más fácilmente- a tra­
vés de intervenciones compensatorias. El riesgo de que los pa­
cientes sean dados de alta de la terapia antes de haberse con­
seguido una mejoría máxima en el desempeño de ías tareas se
ha intensificado por la asiscencia dirigida y las asignaciones
de tiempo reducido para la rehabilitación (Angelelli, Wilber y
Myrtle, 2000; Banja y Dejong, 2000).
Otra desventaja deí enfoque de abajo hacia arriba es que po­
siblemente las personas no vean la conexión entre ías interven­
ciones dirigidas a déficit aislados (p. ej., ejercicios de control mo­
tor, programas de seguimiento visual en un ordenador, apilar
objetos) y la mejoría de su participación en actividades de 1a vi-
Hinrin v «r'rnl. P'~ir nnprlpn psfsr rnpnní rpnrjvadnc q npr-
cicipar en terapia ocupacional. Sin embargo, al educar a ías per­
sonas y a sus familias sobre el vínculo entre la reducción de los
déficit y ía mejoría en las actividades, esta desventaja se supera.
El enfoque de arriba hacia abajo
Una de las ventajas principales del enfoque de arriba hacia
abajo es que ía evaluación y la intervención son fundamenta­
les en la participación en roíes sociales y el desempeño de ac­
tividades que sean significativas para las personas, aunque dis­
crepantes con el nivel de desempeño que se espera, requiere o
desea (Trombly, 1993). Dos beneficios agregados son compati­
bles con esta ventaja. Primero, como el proceso de terapia ocu­
pacional se enfoca en la participación en roles sociales y el de­
sempeño de actividades que sean significativas para las personas,
ía importancia de la terapia para mejorar la vida diana es vista
fácilmente por las personas (Trombly, 1993). De tal modo, au­
menta la motivación para participar en la terapia. Segundo, el
desempeño de roles sociales y actividades está influido directa­
mente por la intervención. El desempeño en la vida real es can­
to el medio como el resultado de la terapia (Dirette e Hinojo­
sa, 1999; Dolechek y Schkade, 1999; van Heugten y col-, 1998).
El enfoque de arriba hacia abajo también tiene 1a ventaja de
reforzar y acelerar un enfoque que ías personas a menudo imple-
mentan naturalmente cuando se experimentan problemas en eí
desempeño de ías tareas (Fried, Herdman, Kuhn, Rubín y Tura-
no, 1991; Yakobina, Yakobma yTallant, 1997). Cuando encuen­
tran dificultades para realizar tareas, las personas tienden a bus­
car la asistencia de otros, usan una herramienta para ayudarse o
buscar una forma diferente de desempeñarla. Estos procedimien­
tos compensatorios estimulan el cumplimiento de la tarea. Da­
do que el enfoque de arriba hacia abajo aumenta los procedi­
mientos a los que los seres humanos se vuelcan naturalmente
cuando se enfrentan a problemas, es algo cercano para las per­
sonas y, por ende, es probable que sea bien aceptado por éstas.
Eí enfoque de arriba hacia abajo proporciona otra ventaja
cuando ía intervención cambia de una participación en roles
sociales o un enfoque en la actividad-a una orientación hacia
el déficit. El enfoque de arriba hacia abajo facilita la identifi­
cación de deterioros en el contexto de roíes sociales y las ac­
tividades; en consecuencia, se conoce la importancia dé los dé­
ficit para los roíes sociales y sus actividades. Por el contrario,
en el enfoque de arriba hacia arriba, por el cual se evalúan los
deterioros en forma aislada, su relevancia para los roles y acti­
vidades sociales solo puede ser inferida. Los deterioros visuo-
perceptivos identificados por medio de una prueba escrita pue­
den alterar o no los roles y las actividades sociales. Por su parte,
la identificación de deterioros relacionados con roíes y activi­
dades permite una evaluación de los déficit e intervenciones
restauradoras dirigidas con mayor precisión.
La desventaja del enfoque de arriba hacia abajo es que la
evaluación y la intervención son específicas de roles sociales y
actividades, con una transferencia mínima o nula de una tarea
a otra. Además, para que ía intervención tenga una eficacia má­
xima, debe ocurrir en ei contexto ocupacional en el cual vive,
trabaja o juega el paciente. De ahí que eí enfoque, requiere que
eí terapeuta ocupacional tenga en cuenta ía complejidad de los
factores ambientales que influyen sobre el desempeño.
| ENFOQUE DE LA INTERVENCIÓN
i PARA EL SIGLO xxi
En las últimas décadas ha predominado en la terapia ocupa-
cionaí el enfoque de abajo hacia arriba y ías intervenciones res­
tauradoras. No obstante, aun con sus desventajas, el enfoque de
amba hacia abajo, así como sus intervenciones compensatorias
concomitantes, es el mejor ajuste para el sistema emergente de
prestación de asistencia de ía salud. Los líderes en la terapia ocu­
pacional, los Centers for Medicare and Medicaid Services y los
pacientes han promovido esta inversión del énfasis.
Dentro de la terapia ocupacional, Dunn (1993), en un ar­
tículo titulado “Medición de la función: acciones para el futu­
ro”, propuso lo siguiente:
Debemos considerar el hecho de que un enfoque contextual de Ia
evaluación proporciona la oportunidad de identificar aquello que
la persona necesita o desea hacer. Es esencial que la terapia
ocupacional comience la evaluación en ese nively cree objetivos
para los servicios a parar de esta lista de necesidades expresadas.
Tal estrategia tiene la ventaja de hacer participar el sistema
motivacional de la persona y proporciona otro mecanismo para
facilitar un resultado satisfactono (pág. 357). •
Rogers y Holm destacaron la posición fundamental del de­
sempeño de ías tareas .y las intervenciones compensatorias pa­
ra aumentar al máximo ías ganancias del desempeño (Holm y
Rogers, 1989, 1991; Rogers y Holm, 1989; Rogers y col., 1997).
Mathiowetz (1993), en un análisis de la evaluación de la capa­
cidad neuromuscular y la intervención para la función, señaló
que es posible que algunas personas tengan una fuerza de pren­
sión o de pinza dentro de los límites normales, pero que no pue­
dan lograr las tareas funcionales necesarias, y que otras tengan
una fuerza de prensión o de pinza por debajo de los límites nor­
males y sean capaces de desempeñar todas sus tareas funciona­
les. Este autor señaló además que ía bibliografía kmesiológica
 470 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional
sugiere que el aprendizaje motor es específico de las tareas, con­
poco pasaje a otras tareas, y por canto, la mejor manera de per­
feccionar la función motora es practicar la tarea para la cual es
necesaria. Según Trombly (1993) “no tenemos ningún estudio
definitivo en terapia ocupacional que indique que el funciona­
miento ocupacional de una persona es mejor como resultado de
la terapia restauradora que de la terapia adaptativa” (pág. 255),
y Wood (1996) resumió la importancia del uso singular del en­
foque de abajo hacia arriba de las discrepancias de la interac­
ción persona-tarea-ambiente (Humphrey, Jewell y Rosenberg,
1995; Neistadt, 1994a, 1994b; Trombly, 1995) señalando que
“existe una evidencia cada ve: mayor de que el progreso en los
componentes del desempeño no se traducen necesariamente en
un funcionamiento competente en ía vida cotidiana” (pág. 631).
Los argumentos más apremiantes para el enfoque de arriba
hacia abajo provienen de las compañías de seguro de salud por­
que pueden definir los resultados aceptables de la terapia a tra­
vés de sus prácticas de reembolso. Por ejemplo, la Cru: Azul de
California definió un resultado significativo de la. terapia como
“aquel en el cual el nivel de actividad logrado por el paciente...
es el nivel necesario para que funcione más eficazmente en el ho­
gar o en el trabajo” (Stewart y Abeln, 1993, pág. 213). Otro pa­
rámetro de aceptabilidad, un resultado utilitario de la terapia, es
determinado como un resultado funcional que se logra en forma
económica y eficiente (Eastwood, 1999; Stewart y Abeln, 1993).
Por último, el movimiento de derechos de la discapacidad
también promueve enfoques compensatorios que se centran en
la adaptación ambiental, porque el enfoque compensatorio no
presume que exista algo erróneo en ía persona con una disca-
pacidad que deba ser fijado o modificado. En cambio, el enfo­
que compensatorio se ciñe al ambiente y a sus demandas, e in­
tenta identificar de qué modo afecta al desempeño y luego
busca trabajar a su alrededor o capitalizarlo (Dunn, 1993; Ver-
brugge, 1990). Como señaló Verbrugge (1990), la solicitud de
los grupos de defensa de ías personas con discapacidades es:
"Cambie al medio, no a mí” (pág. 68).
Discrepancia en el desempeño: capacidades
de la personas y demanda ambiental
Esta subsección considera la enfennedad o el trastorno ex­
perimentado en el nivel de la limitación de la actividad, es de­
cir, tareas de actividades de ia vida diaria, actividades instrumen­
tales de la vida diaria, trabajo/escuela, juego u ocio. La capacidad
para llevar a cabo las tareas cotidianas en iorma segura, adecua­
da e independiente depende, a su vez, de las capacidades neuro­
muscular, mental, sensorial y fisiológica del paciente.
El rol del ambiente en el desempeño de las actividades se
torna más importante a medida que se asciende en la jerarquía
desde las capacidades inherentes de la persona hasta la parti­
cipación social. En el nivel de las actividades y la participación
social, el ambiente, en términos de'objetos, estructuras y per­
sonas, está .inextricablemente ligado al desempeño de éstas.
Existen muchos méLodos de adaptación del ambiente de de­
sempeño de una persona para lograr, restablecer o mejorar la
función y prevenir la disfunción. En lugar de concebir un en­
foque para las modificaciones ambientales respecto de cada en­
fermedad/trastorno, deterioro y limitación de la actividad o res­
tricción de la participación experimentado por las personas,-
decidimos desarrollar una guía para la toma de decisiones clí­
nicas que ayude a los terapeutas ocupacionales a procesar sis­
temáticamente la naturaleza de la discrepancia en el desempe­
ño. Esta evaluación proporciona la base para determinar el tipo
más apropiado de modificación ambiental. La guía, que consis­
te en una serie de preguntas, se usa para establecer la natura­
leza de la discrepancia en el desempeño, específicamente si es
un déficit de un hábito o de una habilidad, y para formular es­
trategias de intervención que satisfagan los objetivos prefijados
dentro de las limitaciones del sistema de prestación de servi­
cios de asistencia de ía salud (fig. 27-3).
En esta subsección destacamos el proceso de toma de deci­
siones que lleva a adaptaciones ambientales para aumentar la in­
teracción persona-tarea-ambiente en lugar de presentar un com­
pendio de las soluciones ambientales adaptativas, que tienden a
cambiar rápidamente a medida que mejoran las tecnologías. Usa­
mos ejemplos de casos para ilustrar la guía (véase el Apéndice F
para más información práctica sobre tecnologías y servicios es­
pecíficos). Los conceptos incluidos en ía guía de coma de deci­
siones se basan sobre La ÍCF (OMS, 2001), el marco de trabajo
de ln nrñcricn de ln rcranin ocunncionnl nrnnup^rn (AOTA. <?r»
prensa), las metodologías de los tactores humanos (Czaja y coi.,
1993; Faíetti, 1984), el marco de trabajo de la Ecología del De­
sempeño Humano (Dunn y.col., 1994), el Modelo para Adqui­
sición de Habilidades y Hábitos (Rogers y Holm, 1991b) y el
Modelo de Funcionamiento Ocupacional (Trombly, 1995).
Se describieron dos enfoques para manejar las discrepan­
cias en el desempeño: de abajo hacia arriba y de arriba hacia
abajo (Trombly, 1993). Empleando el enfoque de arriba hacia
abajo sugerido por Trombly (1993) en la resolución de proble­
mas clínicos, la guía para tomar decisiones clínicas presentada
en la figura 27-3 comienza con la identificación de ía discre­
pancia entre la participación actual en roles sociales y el de­
sempeño de actividades del paciente y lo que se espera, nece­
sita o desea (Mager y Pipe, 19S4; Rogers y Holm, 1991b).
Por ejemplo,-ios padres pueden indicar que su hijo peque­
ño no inceractúa con juguetes, niños o adultos de ía misma for­
ma que lo hicieron sus otros hijos a la edad de tres años y me­
dio, y que ía escuela preescolar a la que desean enviar a su hijo
exige una destreza y habilidades sociales apropiadas para esa
edad. Un trabajador que sufrió una lesión del manguito de los
rotadores desea volver a su trabajo, pero se encuentra con que
no puede realisar los movimientos necesarios para operar una
máquina durante 2 horas consecutivas, el estándar mínimo re­
querido por la Oficina de Salud y Seguridad Ocupacional. Un
adulto de mediana edad con un retardo del desarrollo fue tras­
ladado a un hogar grupa! una semana después de la muerte de
uno de sus padres sobrevivientes, rehúsa salir de la habitación -
y es agresivo con los miembros del personal. Los criterios de in­
greso estipulan que los residentes deben participar en las acti­
vidades y las tareas diarias y que no deben mostrar comporta­
mientos agresivos ni autodestructivos. Una anciana desea volver
a su residencia geriácrica después de un accidente cerebrovas­
cular, pero no puede cumplir dos de los criterios para ello: to­
mar la medicación y preparar dos comidas sencillas al día.
En cada una de estas situaciones existe una discrepancia en­
tre el desempeño de la persona y las demandas del ambiente fí­
sico. o social. La naturaleza específica de la discrepancia ayuda
a concentrar la evaluación y a guiar una, intervención eficaz.
 CAPÍTULO 27: Consideraciones generales de la intervención 471

Discrepancia entre el desempeño

ACTUAL y el ESPERADO, REQUERIDO o DESEADO

Describir ia discrepancia en ¡as interacciones

persona-tiempo-ambiente
[Tarea-demanda ambiental-capacidad de la persona]

'DEFICIT DE ' Determinar la naturaleza de la

HABILIDADES/ discrepancia en el desempeño

DEFICIT DE LAS DEFICIT DE LAS *

- HABILIDADES- * . - HABILIDADES
CAUSAS DE PARTICIPACION ' - . ' DE PARTICIPACION: v ■ .CAUSAS‘
POSIBLES ^ rY DE ACTIVIDADES Y DE ACTIVIDADES / POSIBLES
>
¿Existen cambios Habilidad El hábito es ¿Cambios en los
en fos objetes de la dependiente dependiente objetos de las
tarea o en ei del ambiento del ambiente tareas o en
ambiente? ei ambiente?

¿Nunca se han aprendida?

Habilidad ¿Ausencia?
¿Nunca se han dominado? desarrollado
no desarrollada ¿Desequilibrio?
¿Offo método? o os obligatorio

¿Nunca se han usado? Habilidad El tiábuo ¿Desorganizado?

¿Rara vez se han usado? que se atrofió no es eficaz ¿Inflexible?

¿Existen cambios Habilidad ¿En el ambiente?

El hábito es FIG. 27-3. Guía para la toma de
r elacionados con la edad? que se deterioró ¿Estadio del desarrollo?
¿Deterioros? inapropiado
¿Deterioro? decisiones clínicas en las intervenciones
\ J J de las interacciones persona-tiempo-
ambieníe.

-rt*
Determinar los resultados objotivo y formular estrategias
de intervención compatibles con las limitaciones del sistema
______________ de prestación de servicios

ADAPT ACION/PREVENCION/REHABILITACION/HABIUTACIQN
estrategias tío intervention pars las discrepancias en los interacciones persona-tiempo-ambiente
asociadas con los déficit de habilitíades/hábilos
- Adaptar las demandas de las tareas o el ambiente do las tareas
* Atlerar e! ambiente en el cual la tarea es realizada
* Prevenir las barreras contra el desempeño en las tare;
* Crear circunstancias que promuevan
el desempeño en un ambiente
* Restablecer/establecer capacidades

Evaluar ia eficacia de la
intervención para la discrepancia
on Iss interacciones
persona-iiempo-embiente

Clave:
PTA = Persona-tarea-ambiente .
Participación = Participación en roles sociales
Actividades = Tareas y acciones asociadas con actividades de la vida diaria, actividades
instrumentales da la vida diaria, trabajo/escuela, juego y ocio r. . -
Deterioro = Desviación importante, pérdida o problema en las funciones o. las estructuras corporales
Ambiente = Contextos físicos, culturales, sociales, espirituales, temporales o virtuales -
472 UNIDAD OCHO: Intervención en’terapia ocupacional
Naturaleza de la discrepancia en el desempeño
Dos categorizaciones amplias de la naturaleza de una dis­
crepancia en el desempeño son el déficit de las habilidades
(Fleishman, 1966; Fleishman y Quaintance, 1984; Gentile,
1987; Rogers y Holm, 1991b, 2000) y el déficit en los hábitos
(Dunn, 2000; Poole, 2000; Reich, 2000; Rogers, 2000; Rogers
y Holm, 2000). Cuando la interacción persona-tarea-ambien-
te es insegura, inadecuada o dependiente de los otros, la guía
de toma de decisiones está concebida para ayudar a los profe­
sionales a determinar si la discrepancia en el desempeño es el
resultado de un déficit en las habilidades o en los hábitos. Una
ves efectuada esca determinación, se pueden incorporar adap­
taciones para reducir la demanda ambiental a fin de que coin­
cida con el nivel de desempeño de la persona. Si la causa pro­
bable de la discrepancia en el desempeño es un déficit en las
habilidades, se pueden incorporar adaptaciones ambientales de
modo que se reduzca la demanda ambiental y potenciar de tal
modo eí nivel de habilidades del paciente. Asimismo, si la cau­
sa probable es un déficit en ios hábitos, se pueden incorporar
adaptaciones ambientales a corto píazo que sustituyan ía ad-
amsicion de lo<; hnbirns v reduzcan ln discrepancia en el de­
sempeño hasta que haya transcurrido el tiempo suficiente pa­
ra desarrollar o restaurar las rutinas y los hábitos (para los
enfoques de la intervención dedicados al desarrollo y el resta­
blecimiento de las capacidades, véase cap. 30).
Habilidad y déficit en las habilidades
La habilidad es la capacidad de desempeñar eficientemente
los requerimientos de una tarea (Fleishman, 1966; Gentile,
1987). Los estándares para ía eficiencia se determinan tanto in­
terna como externamente. Desde el punto de vista interno, ías
personas determinan un nivel de eficiencia en las habilidades
que es aceptable para ellas, y externamente, los miembros de la.
familia, maestros, amigos, jefes y compañeros de trabajo estable­
cen niveles de eficiencia en las habilidades para las tareas que
son adecuados para sacisfacer los estándares sociales. La habili­
dad se adquiere practicando tareas bajo la supervisión de un ex­
perto, que controla el desempeño y proporciona una guía correc­
tora para los errores. Eí déficit en las habilidades es la falta de
capacidad para cumplir los estándares de eficiencia establecidos
por uno mismo o los otros para el desempeño de una tarea. Co­
mo ía habilidad es específica de la tarea, que no se alcancen los
estándares de una ocupación no significa necesariamente que los
estándares para otras tareas no sean satisfechos. Además, la efi­
ciencia en las habilidades también puede estar influida por las
demandas de la tarea y los ambientes físicos y sociales.
Hábito y déficit en los hábitos
Varias habilidades unidas entre sí en una secuencia consti­
tuyen una rutina; las rutinas ligadas entre sí constituyen un há­
bito (Clark, 2000). Los hábitos suelen desarrollarse en el tiem­
po como medio de hacer que el desempeño sea más eficiente
(Dunn, 2000; Kielhofner y Burke, 1985; Rogers, 1986; Rogers y
Holm, 1991b). Los hábitos son patrones de la vida diana priva­
tivos de cada persona y mecanismos que ahorran trabajo y per­
miten a los seres humanos lograr ías tareas cotidianas esperadas,
requeridas o deseadas de una manera eficiente. La adquisición
de hábitos es más difícil que la adquisición de habilidades, por­
que los hábitos implican unidades más complejas de comporta­
miento y dependen de ía existencia de al menos un nivel míni­
mo de eficiencia. A los hábitos, por ejemplo, pertenecen ías
rutinas de íos cuidados matinales en comparación con las habi­
lidades de aseo. Mientras las habiíidades-son individualizadas por
eí estilo en el que se realizan, los hábitos son individualizados
por la secuencia en que las tareas están ligadas en rutinas. Des­
pués de levantarse por ía mañana algunas personas primero rea­
lizan sus necesidades fisiológicas, se duchan, desayunan, se lavan
los dientes y se visten, mientras que otras primero se lavan los
dientes, hacen sus necesidades fisiológicas, se duchan, se visten
y desayunan. Los hábitos también .se reflejan dentro de cada ta­
rea de cuidados matinales. Por ejemplo, algunas personas se vis­
ten primero ía parte superior del cuerpo, mientras que otras lo
hacen en orden inverso o de una forma más aleatoria.
El déficit en los hábitos es el cese o la interrupción de las
rutinas de ía vida diana. La individualidad de los hábitos ios
• hace más difíciles de evaluar y tratar que íos déficit en las ha­
bilidades. De la misma manera que las habilidades, los hábitos
pueden demostrarse en una única sesión, la evaluación y ía in­
tervención para la discrepancia de los hábitos se deben efec­
tuar a lo largo del tiempo para convalidar su existencia, cons­
tancia y eficacia. Como sucede con las habilidades, las
demandas de las tareas y los ambientes físico y social también
pueden afectar los hábitos.
Relación entre habilidades y hábitos
Las habilidades y íos hábitos son mterdependientes y se en­
cuentran inextricablemente ligados (Dunn, 2000; Rogers y
Holm, 1991b, 2000). Para que una habilidad sea incluida en
una rutina o un hábito, éste debe estar presente. Por ejemplo,
a menos que una'persona tenga habilidad para vestirse, asearse,
preparar ía comida, cambiar el aceite del automóvil o cortar el
césped, las rutinas y los hábitos no pueden ser desarrollados en
asociación con estas tareas. Cuando los hábitos están ausentes,
son inadecuados o se encuentran alterados, es posible.que las
rutinas y los hábitos no se desarrollen o se desorganicen. Asi­
mismo, las habilidades deben ser usadas a menudo que se man­
tengan adecuadamente y se perfeccionen o se transformen en
rutinas y hábitos (Mager y Pipe, 1984; Rogers y Holm, 1991b).
SSSSSSS^SSS^ü'Ú.!;
1 GUÍA PARA LA TOMA DE DECISIONES
| CLÍNICAS EN LAS INTERVENCIONES
j DE LA INTERACCIÓN
j PERSONA-TAREA-AMBIENTE
La guía para ía toma de decisiones que se muestra en la fi­
gura 27-3 está proyectada para conducir a los terapeutas ocu­
pacionales paso a paso a través de un proceso de toma de de­
cisiones a fin de descartar causas probables de discrepancia en
el desempeño durante ía interacción persona-tarea-ambiente.
Eí enfoque de arriba hacia abajo fue eí elegido porque permi­
 CAPÍTULO 27: Consideraciones generates de la intervención- 473
te al terapeuta comenzar con roles sociales y actividades que
son significativos para la persona y porque la observación de la
interacción persona-tarea-ambiente en el nivel- de participa­
ción o de actividades incorpora tanto las capacidades de la per-
sonacomo las demandas ambientales.
La guía para la toma de decisiones estimula el examen de las
discrepancias, en el desempeño desde la perspectiva de los défi­
cit en las habilidades o los déficit en los hábitos. Las habilida­
des o los hábitos fueron elegidos porque los pacientes con tras­
tornos neuromusculares muestran más a menudo problemas con
las habilidades, mientras que las personas con trastornos menta­
les y psicológicos pueden experimentar también dificultades con
los hábitos. Se examinan primero los déficit en las habilidades,
porque las habilidades son el requisito para el desarrollo y el man­
tenimiento de los hábitos. Se analizan en primer lugar las habi­
lidades que pueden depender del ambiente, porque los objetos o
los ambientes circundantes poco familiares de las tareas pueden
afectar negativamente ai desempeño de una persona, aun cuan­
do no existan deterioros. Después, la guía ayuda a los profesio­
nales a explorar si la habilidad nunca se aprendió, nunca se usó
o si se usó rara vez. Por último, la guía lleva a los terapeutas a
1
—... 1 ... ...-,..., ._____________________ U n.-K-l
mo probables causas de los deficit en las habilidades.
Cuando los déficit en ¡as habilidades se descartan o resuelven
y se mantiene una discrepancia en el desempeño, la guía comien­
za considerando si el hábito depende del ambiente. Si los obje­
tos o los ambientes físicos y sociales de las tareas cambian, se pue­
den alterar los hábitos y las rutinas e instalarse una fuente de
discrepancias en el desempeño. La guía continúa estimulando el
examen para determinar si los hábitos se desarrollaron alguna vez,
si son de naturaleza obligatoria, son ineficaces o son sócialmen-
te inapropiados. Una vez establecida la naturaleza de la discre­
pancia en el desempeño, la guía conduce al establecimiento de
los resultados objetivo y a la consideración de estrategias de in­
tervención apropiadas para reducir la demanda ambiental.
¿Es un déficit de habilidades?
Existen varios tipos de déficit en las habilidades (fig. 27-
4). Como se indica en la guía de decisiones es posible agrupar
estos déficit en cuatro categorías generales: habilidades que de­
penden del ambiente, habilidades que nunca fueron aprendi­
das ni dominadas, habilidades que nunca o rara vez se usaron
y habilidades que están perturbadas.
¿Cambios en los objetos o el ambiente de las tareas?
¿La discrepancia en el desempeño se debe a cambios en los ob­
jetos de las tareas o al ambiente circundante? Cuando los profe­
sionales de terapia ocupacional evalúan el desempeño en las
tareas, establecen las condiciones bajo las cuales éstas tienen
lugar. Seleccionan los objetos de las tareas que se usarán du­
rante la evaluación, establecen el clima interpersonal y deter­
minan el nivel y el tipo de ayuda que.se ofrecerá durante la
evaluación. Excepto cuando la evaluáción se realiza en el aryi?
biente natural-es decir, en. el hogar, la escuela o el lugar de-
trabajo de la persona— también seleccionan el ambiente físico
(p. ej., el centro clínico de terapia ocupacional o la habitación
del paciente en el hospital o el centro.de rehabilitación). Las
— DEFICIT
DE HABILIDADES
CAUSAS‘ DE PARTICIPACIÓN
POSIBLES - Y DE ACTIVIDADES
f
¿Existen cambios en Habilidad
los objetos de la tarea o dependiente
en el ambiente? del ambiente
¿Nunca se han aprendido?
Habilidad que
¿Nunca se han dominado?
no se desarrolló
¿Otro método?
¿Nunca se han usado? Habilidad
¿Rara vez se han usado? que se atrofió
¿Existen cambios Habilidad que
.-n.
relacionados con la edad? se deterioró
1-‘ ’ )
FIG. 27-4. Déficit de las habilidades que influyen en las interacciones
persona-tiempo-ambiente y sus posibles causas.
condiciones de la evaluación pueden facilitar o entorpecer el
desempeño o ser neutras al respecto, de acuerdo con las capa­
cidades de la persona. Por ende, estas condiciones constituyen
una causa posible de un déficit en el desempeño.
Durante una evaluación de terapia ocupacional, por ejem­
plo, la Sra. Chu, una mujer soltera de 67 años con degeneración
macular que se está recuperando de una amputación de la pier­
na derecha por debajo de la rodilla secundaria a una neuropatía
diabética, no puede interpretar una factura de servicios ni ex­
tender un cheque. La amputación está cicatrizando .bien y .la pa­
ciente se encontraba alerta y orientada inmediatamente después
de la operación y posteriormente. La Sra. Chu comunica que
siempre se ocupó de sus asuntos monetarios y hacía el balance
de su chequera antes de entrar en el hospital. Sin embargo, en
su casa la Sra. Chu usa cheques agrandados y una plantilla para
localizar las líneas en el cheque.. Después de rellenar el cheque
utiliza una lámpara halógena de. alta.-intensidad y una lupa para
controlar su trabajo. Sin estos objetos.habituales y sin la ilumi­
nación más intensa, por más que intente complacer al terapeu­
ta ocupacional, no puede completar la tarea de extender che­
ques. El profesional que evaluó a la Sra. Chu señaló un déficit
en las habilidades, porque no exploró la implicación de los ma­
teriales de evaluación sobre eldesempeño en las tareas de la per­
sona y diagnosticó.la posible aparición de un deterioro mental.
Pueden producirse las habilidades similares a los inducidos
por los objetos de la evaluación en terapia ocupacional cuan­
do las personas cambian sus ambientes de vivienda, aprendiza­
je,-trabajo o juego. Por ejemplo, la Sra. Wallen consultó al Pro­
grama de Evaluación-Doméstico Geriátrico porque observó que
.su .madre, que. recientemente se. había mudado a un apartamen­
to,, quemaba la comida con frecuencia y parecía estar guardan­
do “sobras" en la nevera. La evaluación puso de manifiesto que
 474 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional
tiene dificultad para aprender a usar ia cocina eléctrica, por- • de un cuadro neuroiógico que se deteriora, por ejemplo, la mu-
que ha utilizado una cocina de gas en los últimos 64 años. Ade-
más, guarda los restos de comida en la nevera porque el reci-
píente para los desperdicios se encuentra en el sótano, diez pisos
más abajo, esi.á demasiado lejos para ir todos los días.
Las déficit en las habilidades pueden ser inducidos por los
ambientes físicos y suuales y los objetos. La simple presencia del ¿La discrepancia en el desempeño está causada porque se apren-
teiapeuta ocupacional que vigila el desempeño de las tareas du-
rante una evaluación puede ser suficiente para alterar el desem-
peno, porque el sentimiento de ser observado v evaluado puede
\oher a lab personas intranquilas o ansiosas. Las personas en el
ambiente también pueden ser negligentes en su responsabilidad
de oigan¡:ar los objetos de las tareas. Por ejemplo, los pacientes
eun demencia moderada a menudo pueden desempeñar las ca-
reas cuando quienes los cuidan íes recuerdan los objetos que son
necesarios para las tareas (p. c-i., cereal, recipiente v leche que
Li ni -<'!i !• m -i 1, !< m ) -'.T- . iL.
eni i ítorn > pi leíblemente no realicen el desempeño de la tarei
Un cambio de ambiente, transitorio o definitivo, dificulta
las capacidades adaptativas de las personas. Los déficit en las
1 > 1 ¡ ’ . . ! 1 , ...................................................,1,, , . , ,
ef desempeño era dependiente del ambiente respecto de obje­
tos de tareas específicos o medios lisíeos o humanos en el mar-
cu de desempeño habitual. Los terapeutas ocupacionales deben
sei sensibles a los deficit de las habilidades que pueden ser in­
ducidos ambicntalmente para que las evaluaciones del desem­
peño no ¡esulicn desíavoiables de manera ficticia, porque los
pacientes no están usando los objetos acostumbrados o no se
desempeñan en el medio habitual. La determinación de! gra­
do de diferencia entre los objetos ele las tareas comunes y clí­
nicos y las dispo&iciemes avudan a discernir si el déficit en la
habilidad es el resultado de la dependencia ambiental. Si el de-
-empeño no paiece esiar arectado poi iaetoies ambientales, tal
ve: ía habilidad nunca fue apiendida ni dominada, no se usa a
menudo o no na sido empi elidida recientemente.
¿La habilidad nunca fue aprendida ni dominada?
cLa disaepancia en el desempeño esta causada por una habili­
dad que nunca fue apt^ndida ni dominaría? Antes de determinar
que la discrepancia en el desempeño está causada por una en­
fermedad o un trastorno, es necesario establecer si ia habilidad
fue alguna ve: aprendida a dominada (Mage-r \ Pipe, 1984, Ro­
gers y Holm, 199!b), Foi ejemplo, si la Sra. Siburg, una viuda
de oS año* que simio un ACV derecho, tiene dmcultad para
(edactar un cheque v hacer el balance de su chequera, es im­
putante determinar m ;abía cñmn hacer estas tareas antes de
que suüieia ei accidente ceiebrovascular. La Sra. Sihurg comu­
nica que sieinpie u^aba dmeio en efectivo y cheques pn.crale*
ante'; de casabe Hí Si Stbuig nnnejó teda ía economía farm-
!\a3l'L’ ~'u mueite- 2 años atrr^ de^de entonces la hijo de ía
Sra. Siburg ha asumido -us imán:.* Poi tanto, la incapacidad
para hacer estas taieas probablemente se deba a un déficit de
habilidades causado por la falta de aprendizaje
Una habilidad que nunca se aprendió o nunca se dominó
íequiere habilitación, no rehabilitación. Sm embargo, es más
importante la necesidad de precisar si esa habilidad es incluso
uecesaua vt s¡ fuera necesaria, el nivel de eficiencia que se it-
quenra. Después de una lesión traumática o de la instalación
danza a un nuevo departamento, a una residencia asistida o a
un hogar grupal puede requerir habilidades que son deficientes
por la falta de aprendizaje o de dominio Tales cambios en el
estilo de vida también pueden requerir el uso de habilidades
previamente aprendidas, pero nunca o rara vez usadas
dió o domino otro método? Otro factor que se debe considerar en
este punto es si 1a persona usa un método diferente del reque-
rido en la evaluación para lograr la misma tarea Como parte
de un protocolo de evaluación, el terapeuta ocupacional puede
solicitar al paciente que revise una factura de servicios, extien­
da un cheque por la suma de la factura v haga el balance de la
chequera. Sin embargo, es posible que la persona siempre use
cheques postales para pagar las facturas v por tanto tiene habí-
lidades adecuadas de manejo del dinero, aun cuando las habili-
ladee rara entender cheaue^ m- m -ít nn m - c. c.
que la habilidad relevante {capacidad para pagar facturas) rué
aprendida y dominada, v que otro método de desempeño de las
tareas es familiar para la persona, los cambios en los objetos de
l.i catea o en el ambiente de la raiea -,on facnue- Iónico*, mu
eOIlsiJeia. .ollii - , 1 ee ipi tan tec de un Jeílelt eP. h h ihll ¡ade,
¿La habilidad fue usada rara vez o nunca?
¿La discrepancia en el desempeño está causada porque la habili­
dad fue usada en raras ocasiones o nunca? Puede suceder que las
habilidades no se manifiesten o sean inadecuadas o no se cum­
plan con segundad porque han estado latentes durante meses o
años. Las habilidades para preparar la comida y lavar la ropa a
menudo se atrofiaban en los hombres casados de la Generación
de la Segunda Guena Mundial, porque sus esposas habían de­
sempeñado estas taieas por ellos desde que se retiraron de las
fuerzas amiaelas unos 60 años antes. Las viudas de la misma ge­
neración a menudo comunican que nu han manejado la econo­
mía familiar desele -tu casamiento porque sus mandos io hacían
Por tanto, se necesitan datos sobre la historia del desempeño en
ias tareas para determinar la frecuencia del uso de la habilidad
y si es iccienie. Nuevamente, si una habilidad no ha sido prac­
ticada del modo adecuado, tal ve: sea necesaria ía habilitación,
no la rehabilitación. Sm embargo, si el terapeuta puede desear-
tai que ía discrepancia en el desempeño no se debe ai íesultado
de ia falta de opoitunidad de usarla a menudo o recientemente,
los cambios sensoriales, mentales, psicológicos, neuromuscuíares
o fisiológicos relacionados con la edad o un trastorno reciente
pueden nnpedii el desempeño de Lt< habilidades
¿Se debe a cambios relacionados con la edad
o a un trastorno?
J-a disci epanua en el desempeño se debe a cambios relaciona­
dos con la edad? En los ancianos, ios cambios normales relacio­
nados con la edad en las capacidades intrínsecas pueden inter­
ferir con el desempeño en las tareas. Los efectos de esto*
cambios pueden ser más complejos por el agregado de enfer­
medades nuevas preexistentes o los déficit asociados con los
trastornos. La identificación de la contribución del envejeci­
miento y la patología a los deficit de habilidades requiere bue­
nas dotes de observación, además de un fondo de conoctmien-
 CAPITULO 27: Consideraciones generales de la intervención 475

co del proceso normal de envejecimiento y de las manifesta­

DEFICIT EN\
ciones clásicas de enfermedades/trastornos.
Ilos .hábitos)
El Sr. Rowland, un granjero de 67 años que requirió la am­
DÉFICIT EN LOS
putación del brazo izquierdo por encima del codo en 1953 debi­
HÁ8ITOS DE
do a una lesión en la guerra de Corea, es observado en el centro PARTICIPACIÓN CAUSAS
clínico ambulatorio después de la operación de una hernia de dis­ V DE ACTIVIDADES POSIBLES
co lumbar. Comunica que muchos de los problemas que experi­ "\
menta actualmente al inclinarse, levantar pesos, traccionar y em­ Hábito ¿Cambios en los
pujar no los advertía incluso 10 años acras cuando era más joven dependiente objetos ds las
del ambiente tareas 0 en el ambiente?
y más fuerte. Sin embargo, a los 67 años el Sr. Rowland noca que
no tiene el vigor que tenía antes, y que ya no puede usar ía fuer­
za bruta y levantar objetos con una mano como solía hacerlo. Hábito no
Con la disminución en el funcionamiento asociado con el pro­ ¿Ausencia?
u obligatorio ¿Desequilibrio?
ceso normal del envejecimiento, las personas suelen hacer adap­
taciones graduales en el modo de llevar a cabo las tareas. Sin em­
bargo, si estas adaptaciones ya no permiten un desempeño seguro
o adecuado, puede ser necesario reducir las demandas ambienta­ Hábito cDesoroanizado^
ineficaz ¿Inflexible?
les para compatibilirar ías capacidades actuales de la persona.
¿La discrepancia en el desempeño está causada por deterioros?
Los deterioros reflejan ía expresión de la enfermedad y la alte-
Hábito ¿En el ambiente?

El Sr. Baker, un autónomo de 46 años, representante de ventas ¿Deterioro? j

de una compañía electrónica que sufrió un ACV izquierdo, tie­ ........
ne dificultad para extender cheques y hacer un balance de su
chequera. Sin embargo, antes del accidente cerebrovascular, el
FIG. 27-5. Déficit de los hábitos que influyen en las interacciones
Sr. Baker manejaba la economía de su familia y los aspectos eco­ persona-tiempo-ambiente y sus posibles causas.
nómicos de su negocio. Por tanto, las causas más probables de
su déficit en las habilidades son los deterioros residuales por el
accidente cerebrovascular. Aunque tiene dominancia manual iz­ tiempo-ambiente no ponen de manifiesto mtinas o hábitos ob­
quierda y puede manipular adecuadamente un lápiz, su afasia e vios, antes de llegar a la conclusión de que no se desarrollaron,
impulsividad deterioran la calidad de sus habilidades económi­ es apropiado determinar si el ambiente impide que una persona
cas. Aun cuando los trastornos habituales y las limitaciones en mantenga las rutinas y los hábitos acostumbrados'. Los hospitales
la actividad asociados con cuadros como un ACV y la esclero­ y las instituciones de cuidados a largo plazo a menudo no brin­
sis múltiple son enumerados en ios libros de texto de medicina, dan apoyo a la adquisición y ei mantenimiento de hábitos por­
el patrón clásico pocas veces se observa en un paciente determi­ que están organizados alrededor de rutinas establecidas por el per­
nado, y eí terapeuta ocupacional debe ser sensible a las manifes­ sonal. Los esquemas de los pacientes del hospital y los residentes
taciones particulares. Además pueden surgir déficit en las habili­ de instituciones de cuidados prolongados giran alrededor de los
dades por una combinación de deterioros nuevos y preexistentes. tumos de enfermería y los horarios de las comidas. No se permi­
te a las personas hospitalizadas automedicarse, lo cual elimina la
¿Es un déficit de hábitos? oportunidad de demostrar los hábitos que apoyan sus habilidades
de manejo de la medicación; Los residentes de instituciones de
Una vez que se ha determinado que ia discrepancia en el cuidados a largo plazo que controlaban sus esfínteres en su casa,
desempeño puede no. ser atribuibíe a un déficit en las habili­ pero se considera que tienen un deterioro de la movilidad por los
dades, se inicia ia evaluación de los deficit en los hábitos. Co­ criterios de la institución pueden volverse incontinentes mien­
mo se indica en la guía de decisiones, los déficit en los hábi­ tras esperan la ayuda para trasladarse hasta el baño. Las institu­
tos pertenecen a cuatro categorías: los que son dependientes ciones de salud mental no brindan incentivos- para el manteni­
del ambiente, los que están subdesarrollados o son obligatorios, miento de hábitos y estimulan la dependencia del personal con
los que no son eficaces y los que son inapropiados (fig. 27-5). políticas que requieren-la confiscación de maquinillas de afeitar,
esmalte para la uñas y tijeras de manicura, así como el depósito
¿Se debe a cambios en los objetos de las tareas bajo llave de relojes y dinero, por cuestiones de seguridad.
o en el ambiente? Cómo ios hábitos pueden ser dependientes del ambiente
(p- ej., el estante que una persona alcanza automáticamente
¿La discrepancia en el desempeño está causada por cambios en lospara tomar el cepillo de dientes), la mudanza a una nueva ha­
objetos de las tareas o en el ambiente? Los hábitos dependientes del bitación dentro de un hospital o una institución de cuidados a
ambiente pueden ser desencadenados por los objetos de las tareas ’ largo plazo —y por cierto una mudanza a una nueva vivienda—
Íp.j2árt<epillo'tde’dieGfies, cremallera, blusa con botones en la.de- . puedeproducir una interrupción transitoria o el cese de ios há­
lantera), ambientes físicos (p. ej., cuarto de baño, comedor, esta­ bitos y las rutinas indemnes.
ción de ensamblado) y ambientes sociales (p. ej., práctica de Por ejemplo, durante una evaluación de ia preparación de
béisbol, servicios religiosos). Cuando-las interacciones-persona- la comida, ia Sra. Odden parece confundida. Aun cuando ha­
476 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional
bía sido orientada hacia la cocina en el departamento de tera­
pia ocupacional, abre y cierra las puertas y los cajones inten­
tando localizar los elementos y enciende y apaga repetidas ve­
ces los aparatos. Sin embargo, una explicación alternativa para
la confusión es que sus hábitos culinarios están apegados al lu­
gar en el que ha cocinado durante 52 años, incluida ía dispo­
sición de los utensilios y los alimentos, así como los controles
del equipo. El esclarecimiento del ambiente habitual de las ta­
reas, así como los patrones y nitinas acostumbrados en los que
participa la persona, pueden ayudar al terapeuta ocupacional a
organizar el ambiente y proveer los objetos necesarios para un
desempeño eficiente y adecuado de las tareas. Si se realizan es­
tas adaptaciones y el desempeño sigue siendo discrepante, tal
vez ios hábitos se encuentren subdesarrollados.
¿Ausencia o desequilibrio?
¿La discrepancia en el desempaño esLd causada por !a ausencia
de hábitos? La ausencia de hábitos y rutinas refleja un estilo de
vida que carece de la estructura suficiente y que es relativamen­
te ¡mpredecible. En los niños pequeños puede haber una ausen-
años se adaptan rápidamente a las rutinas y los hábitos estable­
cidos por los miembros de la familia y el personal de guarderías.
Cuando los hábitos y las rutinas están ausentes en sus ambien­
tes, es posible que los niños no desarrollen habilidades apropia­
das para la edad y pueden experimentar dificultad para adaptar­
se al ambiente preescolar o escolar (Kramer y Hinojosa, 1993).
Además, si ía asistencia regular a la escuela no forma parte de la
rutina de. un niño, es probable que el desarrollo de habilidades
esté mfluido negativamente. Para los adolescentes y adultos en
el ambiente laboral, la ausencia de patrones de hábitos que apo­
yen la llegada a tiempo al lugar de trabajo, el cumplimiento de
las tareas asignadas y la adhesión a los procedimientos de segu­
ridad puede influir negativamente en ía capacidad para obtener
o conservar un trabajo, aun cuando el trabajador se encuentre
altamente entrenado (Barris y col., 1985). Si los hábitos se han
instalado, pero súbitamente son interrumpidos por una enferme­
dad importante en la familia, una reubicación o la apatía aso­
ciada con la depresión, también puede hacerse evidente una dis­
crepancia en el desempeño (Kramer e Hinojosa, 1993).
Con el tiempo reducido'para ía rehabilitación en la asis­
tencia dirigida es difícil ayúdar a las personas a desarrollar ru­
tinas que puedan convertirse en hábitos con el tiempo. Por otra
parte, durante un ingreso hospitalario no se encuentran los am­
bientes físicos y sociales habituales que desencadenan y apo­
yan un hábito. Esto brinda la oportunidad de usar técnicas edu­
cacionales en forma creativa a fin de que los pacientes
desarrollaron rutinas y hábitos para organizar sus vidas y vol­
ver más eficientes las tareas. Si los hábitos y las rutinas están
presentes, pero el desempeño sigue siendo discrepante, puede
haber un desequilibrio de los hábitos.
¿La discrepancia en el desempeño está causada por un desequi­
librio de los hábitos? El desequilibrio de los,hábitos puede adop­
tar la forma de rutinas que carecen de número, diversidad, ti­
po y marcha de las actividades (Cubie y Kaplan, 19S2; Florey
y Micheíman, 1982; Kielhofner y Burke, 1985; R-ogers, 1966;
Rogers y Holm, 1991b), así'como>de adhesión obligatoria a los
hábitos y ías rutinas (Barris y col., 1985). Los trastornos neu-
romusculares, sensoriales y psicológicos pueden hacer que las
personas restrinjan gravemente el tipo de. actividades que per­
siguen y ía frecuencia con la cual las procuran.
Por ejemplo, antes de sufrir un accidente automovilístico que
le ocasionó un síndrome medular central y paresia de los cuatro
miembros, el Sr. jotel, divorciado de 48 años, corría todas las
mañanas y levantaba pesas cinco noches por semana. Aunque
recientemente volvió a su cargo de auditor de impuestos del In­
ternal Revenue Service, no está satisfecho con su estilo de vida
actual. Durante el análisis laboral en el sitio, comunica que pa­
sa todas sus horas de vigilia desempeñando tareas de cuidados
personales o laborales y, además, que “si esto es todo lo que va
a ser mi vida desde ahora en adelante, no vale ía pena".
El desequilibrio también puede adoptar ía forma de hábi­
tos o rutinas que las personas tratan como obligatorias (du Toit,
van Kradenburg, ÍSÍiehaus y Stein/2001; Rapport, 2001). Los
deterioros asociados con demencia y trastornos obsesivo-com­
pulsivos pueden producir este tipa de desequilibrio.
El Sr. Goldman, que tiene 84 años y presenta un deterioro
cognitivo moderado por una demencia de tipo Alzheimer, pasa
muchas horas al día mirando ías cintas de vídeo de Lawrence
\' •, }'■' - Í'V 7■•• 9 ■- m , 4 , . r .
que solía ser muy sociable, la Sra. Goldman no puede obligarlo
a salir a visitar a los familiares o acompañarla a los negocios. La
Sra. Goldman tiene dificultad para programar las comidas de mo­
do que coincidan con el final de las cintas de vídeo y su esposo
se molesta si lo interrumpe para que vaya a la cocina a comer.
En los trastornos obsesivo-compulsivos, el desequilibrio de los
hábitos suele adoptar la forma de rituales, como alisarse el cabe­
llo o lavarse las manos (du Toit y col, 2001). Dado que estos ri­
tuales se repiten con frecuencia, por ejemplo, lavarse las manos
cada 15 minutos, tienden a interrumpir el ritmo normal de la par­
ticipación social y ías actividades cotidianas. Los cambios en el
ambiente físico o social pueden servir como desencadenantes de
nuevas mtinas, como distracción de los hábitos obligatorios, o pa­
ra impedir que se‘lleven a cabo las rutinas debido a la falta de es­
tímulos desencadenantes o a la presencia de nuevos estímulos.
Cuando el desempeño discrepante no puede ser atribuido a un
desequilibrio en los hábitos y ías rutinas, tal vez la desorganiza­
ción o la falta de flexibilidad esté afectando el desempeño.
¿Desorganización o falta de flexibilidad?
¿La discrepancia en el desempeño' está causada por la desorgani­
zación de los hábitos? Cuando ño se aprecia un ritmo tranquilo de
las rutinas diarias en las interacciones persona-tiempo-ambien-
te, la desorganización de los hábitos puede ser ía razón. Patolo­
gías como traumatismo de cráneo, accidente cerebrovascular, de­
presión, trastorno deficitario de la atención y trastorno afectivo
bipolar pueden conducir a un deterioro de la capacidad de aten­
ción, menor capacidad para concentrarse/impulsividad, indeci­
sión y apatía, todos los cuales púeden contribuir a la desorgani­
zación de los hábitos. Las. personas, con desorganización de los
hábitos tienden a concentrarse en el aquí y ahora, y no pueden
planificar los acontecimientos futuros, lo cual hace que estén au­
sentes, desprevenidos o lleguen tarde a las citas.
’Por ejemplo, durante la evaluación de las tareas de cuida­
dos personales, el terapeuta ocupacional observa que, si bien el
Sr. Takada.se prepara para ducharse y afeitarse recogiendo el
 CAPÍTULO 27: Consideraciones generales de la intervención
jabón, la coalla y la afeitadora, los deja sobre su mesica de no­
che cuando entra en el cuarto de baño. Al volver a ia habita­
ción, presumiblemente con el propósito de tomar los elemen­
tos para ducharse y afeitarse, observa sus ropas, que habían sido
apiladas sobre la cama por la auxiliar de enfermería. Entonces
él procede a vestirse. Y cuando termina de vestirse, guarda su
afeitadora, el jabón y la toalla en la mesita de noche.
Para que los hábitos se tomen automáticos y con propósi­
to, se necesita una práctica en la planificación, organización e
implementación de rutinas eficientes (Bransford y Stein, 1984).
Los hábitos que solo se encuentran parcialmente instalados o
que están desorganizados dan lugar a un desempeño ineficien­
te, al igual que los patrones de hábitos rígidos.
¿La discrepancia en el desempeño está causada por patrones de
hábitos rígidos? La inflexibilidad de la respuesta también puede
alterar las rutinas y los hábitos (Kielhofner y Burke, 1985). Las
características de la inflexibilidad son ia incapacidad para mo­
dificar las rutinas con el fin de adaptarse a circunstancias no
anticipadas o cambiantes y la incapacidad para adaptarse emo-
cionalmente cuando se cambian las rutinas. En las personas que
no pueden variar las rutinas o los hábitos cuando es necesario
interrumpen los hábitos, el desempeño de roles y tareas puede
ser discrepante debido a patrones de hábitos inflexibles (Ro­
gers y Holm, 1991b). Una mujer que sigue preparando la co­
mida favorita con exceso de grasas e hipercalórica para su es­
poso cuando ésce debe seguir una dieta hipocolesterolémica
para diabéticos demuestra patrones de hábitos inflexibles. Una
persona que recientemente recibió un bypass de las arterias co­
ronarias después de años de una ingesta elevada de colescerol
y grasas y cumple con severas restricciones dietéticas pero se
queja en codas las comidas, es un ejemplo de alguien que se
molesta cuando se cambian los hábitos.
El apoyo social para los cambios en los hábitos puede ayu­
dar con el ajuste cuando se deben producir modificaciones difí­
ciles de aceptar por las personas. Sin embargo, los patrones de
hábitos inflexibles también pueden servir como una respuesta
adaptativa para los déficit de habilidades, al conservar el reper-
corio de respuestas. Algunos hábitos inflexibles son adaptativas,
en lugar de mal adapcativos, y es fundamental para el terapeuta
ocupacional recoger suficiente información respecto dé las per­
sonas como para poder realizar esta distinción. Una persona que
controla todas las comas eléctricas y coca el borde de cada que­
mador de una cocina eléctrica antes de dejar la casa puede ha­
ber desarrollado esta rutina debido a un déficit en la memoria
inmediata. Puede ser una estrategia adaptativa eficaz diseñada
para impedir incendios que se desarrolló después de haber deja­
do encendido un quemador o una plancha cuando estaba fuera
de la casa. Si los hábitos o las rutinas de la persona parecen ine­
ficaces, pero no se deben a desorganización o inflexibilidad, tal
vez solo sean inapropiadas para el momento o la situación en la
cual ocurren.
¿Es el ambiente inapropiado?
ILa discrepancia en el desempeño está causada porque el hábi­
to se establece en el ambiente incorrecto? Muchas tareas cotidia­
nas están ligadas a ambientes específicos, como cuartos de ba­
ño, cocinas y dormitorios. Las personas con trastornos mentales
o psicológicos pueden llevar a cabo hábitos tolerables en un
ambiente inapropiado, lo que los vuelve así inaceptables.
Julián, un joven de 18 años con un retraso mental grave
tratado en forma ambulatoria, recientemente comenzó-a mas-
turbarse durante las comidas cuando estaba en el comedor del
hogar grupal. Aunque este hábito es apropiado en la privaci­
dad de su dormitorio o en el baño, Julián presenta este hábito
en el ambiente incorrecto; por tanto, su desempeño es discre­
pante con las normas sociales.
Pueden ser necesarias señales de miembros importantes del
ambiente social de la persona para aclarar los comportamien­
tos que son aceptables e inaceptables en un ambiente especí­
fico. Cuando una discrepancia no se debe al desempeño en el
ambiente incorrecto, puede ser inapropiada desde el puntc^ de
vista del desarrollo.
¿Es lo etapa del desarrollo?
¿La discrepancia en el desempeño escá causada porque el patrón
de hábitos es incompatible con la. etapa del desarrollo de la persona?
Aunque las excepciones se hacen sobre la base de la patología
) c¡ ucicrit.i'v., ia -u-. icuau cieñe expectativas de lo que es un
comportamiento apropiado de acuerdo con la edad y la etapa
del desarrollo de la persona (Eísenberg, Suckin y jansen, 1984).
Una niña de 12 años que se succiona el pulgar cuando escá cen­
sa o cansada corre el riesgo de ser puesta en ridículo por sus
compañeros, porque este desempeño es inapropiado para la
edad. Asimismo, los adultos que tienen el hábito de enojarse en
el lugar de trabajo también muestran una discrepancia en el de­
sempeño. Aunque este comportamiento se observa a menudo
en niños y adolescentes, es inapropiado en los adultos y no sue­
le ser tolerado por los compañeros de trabajo en el ambiente la­
boral. Nuevamente, las señales provenientes de compañeros o
supervisores en el ambiente social son útiles para eliminar los
hábitos inapropiados desde el punto de vista del desarrollo y
apoyar los que son acordes con la edad y la etapa de la perso­
na. Si las rutinas y los hábitos siguen siendo discrepantes, pero
no porque sean incompatibles con la edad o ía etapa del desa-
rrolío, se debe considerar como causa probable un deterioro.
¿Deterioro?
¿La discrepancia en el desempeño está causada por un deterioro?
Muchas enfermedades y trastornos pueden producir una alteración
del juicio, que conduce a un comportamiento ocasional o cróni­
co socialmente inapropiado (Eisenberg y col, 19S4; Reed, 2000).
Desde que sufriera un ACV izquierdo, ía hermana Mary Jo­
seph de 71 años ha tenido una afasia de expresión. Cuando ha­
bla, repite una frase, compuesta por varias palabras de cuatro
letras, que hubieran logrado que la regla golpeara los nudillos
de cualquiera de los niños a los que ella enseñaba si hubiese
preferido una sola de ellas. En la habitación contigua a la de
la.hermana Mary Joseph escá el Sr. Graves, un estibador de 57
años. El Sr. Graves también ha sufrido un ACV izquierdo y ca­
da vez que tieríe visitas llora: La Sra. Graves nunca ha visto a
su esposo llorar antes, y está particularmente preocupada des­
de el momento que algunos de sus amigos han mencionado que
dejaron de visitarlo porque se sentían avergonzados por sus cri­
sis y no sabían cómo responder a ellas.iEI personal de enferme­
 478 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional

ría tuvo que explicarle a ía Sra. Graves acerca de la labilidad'
emocional (es decir, las emociones rápidamente cambiantes)
en relación con el accidente cerebrovascular.
Otro paciente, el Sr. Jackson de 43 años, sufrió un trauma­
tismo craneoceíálico en un accidente automovilístico dos me­
ses atrás y se toca repetitivamente la entrepierna cada 2-3 mi­
nutos. Su ramilia está avergonzada por sus acciones, y sus amigos
y compañeros de trabajo han dejado de visitarlo.
En cada uno de estos casos, los deterioros han conducido a
respuestas mtinarías que son incompatibles con ias personali­
dades premórbidas de las personas y son consideradas por los
amigos y la familia como inapropiadas en el ambiente social.
8 ENFOQUES PARA LOGRAR LOS RESULTADOS
1 DESEADOS
a largo plazo dirigidos a establecer o restaurar las capacidades
genéricas (Rogers y col., 1997; Trombly, 1993, 1995).
El modelo de Ecología del Desempeño Humano identifica
cinco estrategias de intervención que incorporan el ambiente
(Dunn y col., 1994). Al usar los parámetros utilitarios de eco­
nomía y eficiencia para guiar la intervención, nosotros organi­
zamos las estrategias de intervención en el enfoque de arriba
hacia abajo que se muestra en la figura 27-6. Por tanto, comen­
zamos el análisis en la parte superior con ía estrategia de adap­
tar, dado a -su potencial para una resolución inmediata de la
discrepancia en el desempeño, y terminamos con la estrategia
de establecer/restablecer, que puede retardar la resolución de la
discrepancia en el desempeño hasta que se desarrollen o vuel­
van a desarrollar las capacidades genéricas. Cada estrategia de
intervención se define primero y'luego se ilustra con escena­
rios de casos que involucran déficit de habilidades y hábitos.

Hemos centrado una guía sistemática para ia toma de de­ Adaptar

cisiones clínicas con el fin de identificar la naturaleza de las
discrepancias en el desempeño y sus posibles causas. Una ve:
uu\- M.- ii.i lUcnimc.Khi ci nivel ,_¡£ desempeño Je ki.s raroLis re­
querido, anhelado o esperado para cada interacción persona.-
tiempo-ambiente discrepante, se pueden establecer como obje­
tivos determinados resultados funcionales frig. 27-6). Después,
el paciente y el terapeuta ocupacional necesitan fijar entre am­
bos el orden en el que se tratarán esos resultados y las discre­
pancias pur resolver en el desempeño (Cipriani y col., 2000;
McAndrew, McDermott, Vitzakovich, Warunek y Holm,
~L'00), teniendo en cuenta la gravedad de los deterioros del pa­
ciente y las limitaciones del sistema de prestación de servicios
(Evans, Small y Ling, 1995; Hagedom, 1995b). A medida que
se resuelven algunas discrepancias en el desempeño, pueden
identificarse otras y ser necesaria una evaluación más profun­
do para examinar los deterioros sensoriales, mentales, neuro-
musculares, psicosociales v fisiológicos, y desarrollar resultados
Adaptar ¡as características contextúales y las demandas de las
uneas de modo que apoyen el desempeño en el contexto. Las
intervenciones terapéuticas pueden adaptar las características
contextúales y las demandas de las tareas de manera que
sustenten más el desempeño de la persona: En esta
intervención, el terapeuta cambia los aspectos del contexto y
las tareas para que el desempeño sea más factible. Esto puede
consistir en destacar algunas características para proveer
señales o atenuar otras características para disminuir la
distracción (Dunn y col., 1994, pág. 606).
Casos: adaptar el ambiente para el déficit
en las habilidades
La Sra. Hill es una mujer de 63 años con una historia de
20 años de esclerpsis múltiple que ha conducido a entumecí-

Determinar los resultados objetivos y formular estrategias de intervención ¡

compatibles con las ¡imitaciones del sistema de prestación de serados 1

______ ___________T______________
ADAPTACION/PREVENCiOWREHABlUTACION/HABlUTACIQf'
: intervención
Estrategias de intervenciónpara
paraias
iasdiscrenancíp.s
discrepancias ¡=n )n<=
en las intorarrmnor
interacciones .
persona-tiempo-ambienie
■nscciadas con ios déficit de habilidades/hábitos

•Adaptar las demandas de las tareas o el ambiente de 1^

•Alterar el ambiente en ei cual la tarea es realizada FIG. 27-6. Enroque de arriba
•Prevenir ias barreras contra el desempeño en las tareas
hacia abajo de la intervención
•Crear circunstancias que promuevan
para ías discrepancias en el
el desempeño en un ambiente
desempeño de las interacciones
-Restablecer/establecer capacidades
persona-tiempo-ambiente.

Evaluar ia eficacia de ia
intervención para la discrepancia
en ías interacciones
persona-tiempo-ambiente
 CAPÍTULO 27: Consideraciones generales de ía intervención
FIG. 2 7-7. Escalera en la pared diseñada para combinarse con eí
decorado del ambiente- hogareño.
miento y debilidad bilateral de lus miembros inferiores, menor
.sensibilidad en ías manos y dolor dorsal bajo cuando está sen­
tada durante mucho tiempo. Debido a varias caídas reciente?
de su silla de ruedas durante ios traslados, los miembros de la
familia quieren que tenga un asistente mientras su marido es­
tá trabajando. Eíía rechaza inflexiblemente esa sugerencia. Co­
mo la Sra. Hill había usado con éxito una escalera en el cen­
tro clínico de fisioterapia para volver a su silla, el terapeuta
ocupacional recomienda instalar una escalera similar en su vi­
vienda. Se halló un sino apropiado, y cuando la Sra. Hill se
deslira husru el piso durante el traslado desde la cama hasta la
silla de ruedas, puede arrastrarse hasta la escalera, empujando
su silla de ruedas hacia adelante y subir la escalera con é?;ico
para volver a su silla ífig. 21-1).
La Sra. P^ogers es una mujer de S3 años con una historia de
5 años de degeneración macular, que la llevó a ía pérdida de la
visión central y una agudeza fluctuante en su visión periférica.
Siempre le ha gustado coser como pasatiempo, pero ya no pue­
de enhebrar la aguja de su máquina de coser, aun cuando usa
un enhebrador de agujas de alambre. Tampoco ve la tensión y
ías regulaciones para los puntos en la máquina. Eí terapeuta ocu-
pacional sugiere una lente con iluminación, que ha permitido
a la Sra. Rogers continuar con su pasatiempo (fig. 27-8).
Matt es un niño de 7 años con terigión cervical y artrogri-
posis múltiple. El resultado son limitaciones graves en todas las
FIG. 27-8. Lupa usada para realizar una tarea de costura.
articulaciones, concraccuras y deformidades. Mate usa una ram­
pa de medida (montada sobre un banquito rodante para biblio­
teca), diseñada por su terapeuta ocupacional, para tener acce­
so ;¡ cualquier lugar ai que no puede llegar, como un ¿ota, la
cama, la bañera, la silla del comedor o el baño (fig. 27-9).
Keenan es un varón de 3 años que sufrió un traumatismo
de cráneo cerrado. Su terapeuta ocupacional adaptó un Bigfoot
(vehículo motorizado de traslado) con controles manuales pa­
ra que el niño pudiera tener movilidad funcional en su patio y
en el vecindario (fig. 27-10).
En las figuras 27-11 y 27-12 se muestran otros vehículos
motorizados de traslado. Uno fue adaptado agregándole una si­
lla de posicionamiento y un control manual para impulsar el
vehículo. Ai otro se le agregó un asiento de automóvil para lo­
grar estabilidad postura! y se le colocó un control manual pa­
ra manejar el vehículo. Los vehículos de juguete son operados
con baterías, pueden ser adquiridos en cualquier juguetería im­
portante, y permiten a los niños con trastornos de la movili­
dad explorar sus ambientes y disfrutar de la movilidad, funcio­
nal con sus compañeros. Los vehículos fueron adaptados por
un terapeuta ocupacional y tienen un control de seguridad pa­
ra que el niño o uno de los padres pueda controlar el sistema
v detener el automóvil. ’.
Casos: adaptar el ambiente para los déficit ■
de los hábitos
La Sra. Desai, de 26 años, está confinada en la cama por
un trastorno orgánico secundario a un tumor cerebral, incapaz
de comunicar sus deseos y necesidades, aprendió a gritar para
obtener ayuda del personal de la institución donde la asisten.
Finalmente, comenzó a gritar todo eí tiempo cuando permane­
cía sola. Debido a sus gritos, ocros residentes la evitaban y el
personal la colocaba en una habitación con ía puerta cerrada.
El terapeuta ocupacional sugiere usar un reproductor de case­
tes con auriculares y cintas de la música que antes le gustaba
a ía Sra. Desai (Casby y Holm, 1994). La familia trajo las cin­
tas, y en una semana los gritos de la Sra. Desai se redujeron
solo a uno o dos episodios por día.
Gary es un varón de 17 años con parálisis cerebral (hemi­
plejía) y retardo mental moderado. Como parte de su pían vo-
480 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional

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FIG. 27-9. Una rampa hecha de medida montada sobre un banquito giratorio de biblioteca permite el acceso al
excusado y al sofá, ta cama, la bañera y las sillas. (Fabricado por S. Shores, Good Samaritan Hospital, Puyallup, WA.)

FIG. 27-10. Vehículos motorizados adaptados, como este Bigfoot,

permiten las capacidades de movilidad^prional y exploración para los FIG. 27-11. Vehículo de juguete motorizado adaptado con una silla
niños con deterioros motores. (Vehícu%*á<3aptado por S. Shores, Good de posicionamiento agregada. (Vehículo adaptado por S. Shores, Good
Samaritan Hospital, Puyallup, WA.) Samaritan Hospital, Puyallup, WA.)
 CAPÍTULO 27: Consideraciones generaLes de la intervención 481
FIG. 27-12. Vehículo de juguete motorizado con un asiento de
automóvil y un control manual agregados. (Vehículo adaptado por S.
Shores, Good Samaritan Hospital, Puyallup, WA.)
cacional individualizado, pasa ,> IT 'las por día en un programa
laboral. Es asignado al grupo de armado de ornamentaciones
para jardinería, de modo que pueda desarrollar hábitos labora­
les. La maestra de educación especial notifica al profesional
ocupacional que Gary no conserva una buena postura mien­
tras trabaja y que tiene dificultad para reunir las piezas de un
molinete en el orden correcto.
El profesional de terapia ocupacional adapta las rutinas de
la tarea separándolas en varios pasos que Gary pueda manejar.
Coloca los clavos en un tablero de modo que Gary pueda ele­
gir las piezas del molinete en la cesta por el color en la secuen­
cia correcta para montarlas en un dispositivo, de manera para
que el estudiante siguiente continúe con el ensamblado.
En relación con la postura, el profesional observa que una
vez que Gary participa en sus tareas, se olvida de mantenerla.
Para resolver este problema, se instala un reproductor de case-
tes con una de las músicas favoritas de Gary que se acciona por
medio de un panel-interruptor (fig. 27-13). Gary lo activa co-
FIG. 27-13. Una placa con interruptores adaptada para activar un
grabador cuando el estudiante coloca la mano firmemente sobre el
interruptor.
- *.............. ' . - . ; - ------------------------- --
FIG. 27-14. Esta camioneta adaptada permite que el conductor abra
la puerta con un control remoto y luego entre en el vehículo por medio
de una rampa. La rampa se pliega en ía puerta cuando ésta se cierra, y
el conductor se traslada al asiento de su coche y toma los controles
manuales.
locando ia mano firmemente sobre el interruptor; para lograr­
lo, debe Jesarroü.ir oí hnftíto de sentarse erguido en lugar de
inclinarse hacia ía izquierda con su hombro retraído y el codo
y la muñeca flexionados.
El Sr. Jakke, de 48 años, tiene una historia de 10 años de
esclerosis múltiple, que produjo un entumecimiento bilateral
de los miembros inferiores, menor equilibrio y disminución de
la sensibilidad en sus manos. Después de la última exacerba­
ción de los síntomas, el Sr. Jakke no ha podido trasladarse por
sí mismo hasta el automóvil, y la familia decidió invertir en un
vehículo que fuera apropiado para sus necesidades. El terapeu­
ta ocupacional los deriva a una compañía que se especializa en
adaptar vehículos para satisfacer necesidades del usuario.'La ca­
mioneta del Sr. Jakke tiene un control remoto para abrir y ce­
rrar la puerta y colocar en posición el asiento del conductor,
lo cual le permite trasladarse fácilmente dentro y fuera de la
camioneta' (fig. 27-14). Ésta también tiene controles manua­
les. Aunque las adaptaciones no son económicas, hacen posi­
ble que el Sr. Jakke lleve a sus hijos a la escuela y los transpor­
te para que puedan cumplir las actividades sociales. El también
puede trasladarse hasta la terapia y los grupos de apoyo mien­
tras su mujer está trabajando. Si el Sr., Jakke rio pudiera con­
ducir, los costos para sí mismo (en forma aislada, pérdida de te­
rapia y pérdida de apoyo) y para"su familia (pérdida de
actividades y rutinas normativas para sus hijos y tiempo perdi­
do de trabajo para su mujer) podrían ser fácilmente mayores a
largo plazo que las adaptaciones de la camioneta.
Mark es un varón de 18 años con diagnóstico de esquizo­
frenia indiferenciada. Un terapeuta ocupacional lo ha evalua­
do-de forma ambulatoria como parte de un programa de em­
pleo sostenido. Mark es colocado en un restaurante de comidas
rápidas y se le asigna un trabajo en el depósito y en la parrilla.
Para desarrollar hábitos laborales apropiados, se le provee a
Mark un. Neuropage System (Hersch y Treadgold, 1994) que
está programado para hacerlo levantar por la mañana, darle in­
dicios sobre los elementos que debe llevar al trabajo y qué me­
dicaciones debe tomar cuando se activa el llamador. El resul­
tado esperado es disminuir la confianza de Mark en este sistema
482 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional
 CAPITULO 27: Consideraciones generales de la intervención 483

para que esté a horario en el trabajo y mantenga Los niveles

sanguíneos de medicación dentro de ia ventana terapéutica.

Alterar

A Iterar el contexto real en el que se desempeñan las personas.

Las intervenciones terapéuticas pueden modificar el contexto
ckntro del cual se desempeña la persona. Esta intervención
destaca la selección de un contexto que le permita al paciente
desempeñarse con sus habilidades y capacidades actuales. Esto
puede incluir colocarlo en un ambiente distinto que sea más
estrechamente compatible con sus habilidades y capacidades
actuales, en lugar de cambiar el ambiente actual para adaptarlo
a las necesidades (Dunn y col, 1994, pág. ÓOÓ).
FIG. 27-17. Las barras de roble también sirven como percha para
Casos: alterar el ambiente para los déficit toallas, y ei retrete más alto facilita el traslado lateral desde una silla
de las habilidades de ruedas.

Antes de que el Sr. Jakke y su familia se mudaran a su nue­ nes más importantes (fig. 27-15) y realizó varios cambios en el
vo hogar, se realizaron varias modificaciones para permitir la ambiente físico. Las cañerías se colocaron atrás del lavabo del
interacción satisfactoria persona-tiempo-ambiente usando la si­ cuarto de baño para permitirle deslizarse por debajo de aquél
lla de ruedas. El Sr. Jakke (un contratista) revisó las dimensío- sin temer que sus miembros inferiores insensibles se quemaran
con los caños, y dos gavetas se transformaron en un cajón pro­
fundo para poder retirar v colocar fácilmente los objetos desde
una posición sedente (fig. 27-16). El retrete convencional de
37,5 cm de altura fue reemplazado por uno de 45 cm para fa­
cilitar ¡os traslados. Las barras de sostén de roble para girar de
pte, que están próximas al retrete, se ensamblan como toalle­
ros (ng. 27-17). En la cocina, los estantes fijos fueron reempla­
zados poi «a ve tas que ^e retiran para hacer mas simple el acce­
so a ¡os elementos (fig. 27-18). El microondas se colocó junto
a una tabla de picar para que las fuentes calientes-pudieran ser
trasladadas más fácilmente a la mesa (ng. 27-19). Esta distri­
bución le permite al Sr. Jakke, que tiene debilidad v cierta pér­
dida de sensibilidad en sus manos, trasladar una fuente calien­
te desde el microondas hasta la tabla de picar y desde ésta hasta
la mesa. Por último, se construyó una encimera en el lavadero
para que pudiese doblar la ropa mientras está sentado en la si­
lla de ruedas (fig. 27-20).

FIG. 27-16. La plomería retirada hada atrás y ías gavetas de doble

profundidad permiten un fácil acceso al Lavabo desde una posición FIG. 27-18. Las gavetas deslizables;de poca profundidad hacen que
sedente. todos los artículos sean accesibles desde .la-íposición sedente.
484 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional
FIG. 27-19. La ubicación del microondas permite que los alimentos
callentes se coloquen en una tabla de picar y ser despues trasladados a
La mesa con facilidad.
Casos; alterar el ambiente para los déficit
de los hábitos
Et Sr. Bitner, de 68 años, tiene una demencia de tipo Alz­
heimer. Es un ejecutivo jubilado de una compañía farmacéuti­
ca, y junto con su esposa, Anne, gusta de recibir a su familia y
sus amigos en el hogar. El estadio actual de la demencia de ti­
po Alzheimer del Sr. Bimer incluye una pérdida acentuada de
la memoria que lo lleva a preguntar repetidamente lo mismo a
su mujer, dificultad en la concentración, pérdida de interés en
las actividades previas secundaria a la pérdida de memoria y
depresión, aislamiento de las actividades sociales y un caminar
constante. La Sra. Bitner ha intentado reorganizar su hogar pa­
ra adaptarlo al nuevo hábito de caminar de su esposo, pero 2
semanas atrás el Sr. Bitner sufrió fracturas de Colles bilatera­
les cuando se cayó sobre una mesa de café en la sala. Después
de ayudar a la Sra. Bitner con sugerencias para los cuidados
personales de su esposo, el terapeuta ocupacional también le
proporcionó información sobre el programa de centros de cui­
dados de día para personas con demencia que brindaría a su es­
poso el ambiente de bajo estímulo diseñado para su nivel ac­
tual de funcionamiento. Además, le brindaría a la Sra. Bitner
cierro respiro de su nuevo hábito de formular preguntas y re­
petir frases.
Prevenir
Prevenir la aparición o la evolución de un desempeño de mala
práctica [sic] en contexto. Las-intervenciones terapéuticas
pueden prevenir la aparición o la evolución de barreras contra
el desempeño en contexto. A veces, los terapeutas pueden
predecir que ciertos resultados negativos son probables sin una
intervención dedicada a modificar el rumbo de los. .
acontecimientos. Los terapeutas pueden realizar una
intervención para cambiar el curso de los acontecimientos.
Los terapeutas pueden crear intervenciones que hagan frente a
las variables de persona, contexto y tarea para modificar el
curso y permitir de tal manera que surja el desempeño
funcional (Dunn y col., 1994, pág. 606).
Casos: prevenir el déficit de las habilidades mediante
la modificación de la demanda ambiental
El Sr. Ibrahim es un hombre de 72 años con una historia
de 30 años de artritis reumatoide y antecedentes de 10 años de
diabetes de tipo 2 que ha sufrido un ACV derecho leve. Su
mujer está ahora preocupada por la forma en-que lo manejará
durante el traslado a la bañera. Al Sr. Ibrahim le.gusta sumer­
girse dos veces al día en la bañera para aliviar el dolor de su
artritis. El terapeuta ocupacional de salud doméstica recomien­
da un asiento para bañera mecánico con resortes que le permi­
ta al Sr. Ibrahim trasladarse sin peligro a la bañera, bajar y su­
bir de ésta y salir de ella, con lo cual impide las caídas (fig.
27-21).
La Sra. Prescott, de 51 años, tiene una demencia rápida­
mente progresiva de origen desconocido. Fue hospitalizada en
-I
FIG. 27-20. La mesa del lavadero tiene
un chanfle: para'.permitir el paso franco de
la silla, de ruedas,- y su altura es de 80 cm
para facilitar el uso .desde la posición de .
sentado^ con un acceso claro por debajo.
 CAPÍTULO 27: Consideraciones generales de la^interverírióir f 485?*
FIG. 27-21- El asiento mecánico de la bañera tiene un sostén de
resortes y se eleva' desde el piso de ésta al desplazar el peso y empujar
simultáneamente hacia arriba sobre los bordes de la bañera.
una unidad psiquiátrica después de que había perdido 15 kg en
2 meses, mostraba apraxia durante las tareas cotidianas y se ha­
bía vuelto extremadamente lábil. En el momento del alta, no
puede vestirse sola, no recuerda cómo usar los cubiertos y está
incontinente. Su familia desea cuidarla en su casa y ha contra­
tado un asistente que vive con ella. El terapeuta^OGupaeíoñal'
se reúne con la familia y el asistente a fin dé:
rarquía de.ayudas que se encuentran disponibíes;paE.a~mantér''
ner ías habilidades que aún conserva la Sra. Erescoín^VpaÉk':
brindarle eí apoyo necesario a medida que sus capacii
minuyan. Eí profesional íes muestra una cinta de vídeo-qué .to~-
mó mientras asistía a la Sra. Prescott durante una cormdá^A-
medida que miran la cinta, el terapeuta identifica las señales
verbales dé nivel inferior, las señales gestuales de nivel inter­
medio y ías asistencias físicas de nivel superior (guía física y
asistencia total) a medida que aparece cada una de ellas. Lue­
go el terapeuta analiza el uso de las asistencias de nivel infe­
rior antes de las asistencias de nivel superior, la necesidad de
variar el tipo de asistencias de un día a otro a medida que fluc­
túa eí desempeño de ía Sra. Prescott, y el mayor uso de ías asis­
tencias de nivel superior en concordancia con el progreso de
su demencia. El profesional ofrece a cada persona a cargo de ía
atención una lista de íos tipos de asistencia que ha requerido
ía Sra. Prescott para las tareas de cuidados personales, explica
cada una de ellas y luego responde a las preguntas. Aunque no
puede prevenirse el deterioro progresivo de los déficit de habi­
lidades de la Sra. Prescott, eí nivel apropiado de señales del
ambiente social puede impedir un ritmo más rápido de dete­
rioro de ías habilidades (Rogers y col., 2000).
Casos: prevenir el déficit de los hábitos al modificar
la demanda ambiental
El reverendo Tengesdaí, de 83 años, tiene una sordera pro­
funda, que es corregida levemente por un audífono. Es el pas­
tor visitante de una iglesia grande y presenta dificultades para
oír a algunos de los feligreses enfermos ingresados en eí hogar
que visita, así como la voz suave de su esposa. Recientemente,
adoptó el hábito de soslayar las conversaciones con más de una
persona porque ya no puede oír. Su hija, terapeuta ocupacio-
FIG. 27-22. El Pocket Talker tiene
"un asa magnética que el paciente -
coloca’alrededor del cuello para
aumentar la amplificación del sonido
en el audífono, lo cual permite una
comunicación más fácil con aquellos
que se encuentran a su lado.
486 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional
nal, prescribe un-Pocket Talker, eon. un asa* magnética para po­
tenciar sus audírono^ y un micrófono adherido (fig. 27-2'2). El
Pocket Talker le permite oír claramente la voz de su esposare
50 años y la~de sus. feligreses, de forma individual .o grupal.
Crear
Crear circunstancias que promueven un desempeño más
adaptable/complejo en contexto. Las intervenciones
terapéuticas pueden crear circunstancias que estimulan un
desempeño más adaptable en contexto. Esta intervención
■ terapéutica no asume que está presente una discapacidaii o.
que tiene el potencial de interferir con el desempeño, sino que
se centra en proveer experiencias contextúale* y de tareas
enriquecidas que-aumentarán el desempeño (Dunn y cuL.
1994, pág. 60Ó).
rr2^r rqfrtqrr^n' !n habilidad
La Sra. Yi-Sun es la terapeuta ocupacional en una insti­
tución de cuidados a largo plazo Vintage. La administración
le pidió que creara un ambiente que fuera seguro para que
los residentes con demencia lo recorrieran cuando sé volvían
ansiosos (Hall y Buckvvalter, 1987). Con la ayuda de los es­
tudiantes del oroarama educacional cercano para asistentes
ocupaeion de-,, di uña icios en,un pasillo donde los residen­
tes pued<_n detener c \ dir cuerda a relojes de bobillo, ple­
gar totlhi seleccionar ' apilar fuentes pesadas de plástico.,
obser ir lo fee'-’ ua acuario a la altura de ios ojos y ser­
virse aliment:) con la> minos. Fuera, en cl area cercada del
patio, mbtru en ai ¡ nte" para plantas que pueden ser cuida­
das sin necesidad de inclinarse y colocan cercas alrededor de
los lugares donde el terreno es irregular o existen escollos
que puedan poner a ios residentes en peligro de caídas (fig.
27-23), Todos los miembros del personal y los residentes dis­
frutan del patio los días de clima favorable, lo cual crea un
ambiente positivo para todos.
FIG. 27-23. Los senderos y el plantero permiten a los pacientes de-ls
residencia caminar y pasear en un "ambiente .seguro y atractivo.
HHHI
FIG. 27-24. Las planteros elevados hacen posible que los pacientes
cuiden las plantas desde una posición de sentado.
Al Sr. jakke siempre le ha gustado e tar l aire libre. Hace
varios años adoptó como hobby la jardinería y se acostumbró
a pasar aproximadamente 2 horas cada mañana cuidando la
huerta, las flores y los árboles bonsai. Antes usaba un banco
portátil que le brindaba apoyo para arrodillarse o sentarse. Sin
embargo, ya no puede usar este dispositivo por la espasticidad
acentuada en las extremidades inferiores. De ahí que su rutina
matinal de jardinería debió ser suspendida. El terapeuta ocu­
pacional sugiere parterres elevados para la huerta y ias flores
(fig. 27-24) y una cerca con akadero para colocar y exhibir sus
árboles bonsai.
Como se ilustra a través de ios casos de la Sra. Yi-Sun y del
Sr. jakke, una característica distinta de crear ambientes, en cla­
ra oposición a alterarlos, es construir nuevas estructuras o de­
sarrollar nuevos ambientes sociales.
Establecer/restablecer
Establecer/restablecer las capacidades de una persona para
desempeñarse en contexto. La intervención terapéutica puede
establecer o restaurar [sic¡ las capacidades de una persona
para desempeñarse en contexto. El énfasis se pone en la
identificación de las habilidades del paciente y las barreras
contra el desempeño, así como en el diseño de intervenciones
que mejoren las habilidades y las experiencias (Dunn y coi,
1994, pág. 60ó).
Casos: establecer/restablecer la habilidad . ,
para el desempeño en un ambiente específico •,. ?
La Sra. Kochinski, de 8ó años, con demencia.multiinrarto-;
reside actualmente en una residencia para asistidos/.Dado que
tiene dificultad para localizar su habitación después de las co­
midas y otras actividades, el terapeuta ocupacional la ayuda-a
colocar algunas de sus fotografías favoritas, en las que están ella
' y su marido (de alrededor de 1940) en la puerta,.y esto le brin­
da indicios para encontrar la puerta con sus fotografías-después

FIG. 27-25. Las señales familiares en un 'ambienta'‘nuevo
los pacientes de las residencias a encontrar su camino en el hogar.
de cada comida y sesión de actividades (fig. 27-25). En 3 días,
se establecen sus habilidades para encontrar ei camino en el
nuevo ambience.
Casos: establecer/restablecer el hábito
para el desempeño en un ambiente especifico
Andrew es un varón de 13 años al que se le diagnosacó un
trastorno de déficit de la atención. Tiene en su habitación un
escritorio para estudiar, pero se distrae fácilmente y pocas ve­
ces termina La tarea. El psicólogo de Andrew trabaja con un
terapeuta ocupacional consultor, al que ie solicita que evalúe
a Andrew y que formule algunas recomendaciones. El terapeu­
ta aconseja lo siguiente:
Después de retirar todos los elementos del escritorio de
Andrew, salvo la lámpara, y codos los posters de las paredes
que lo circuncidan, hacer que Andrew estudie en una
habitación oscura solo con esa lámpara del escritorio
encendida y los elementos necesarios sobre el escritorio para
una asignación particular. A demás, hacer que Andrew use un
walkman quepase una grabación de “ruido blancoEsto lo
ayudará a reducir la estimulación ambiental. Hacer que
Andrew estudie con el mismo horario todas las noches y.que
siga las mismas rutinas para establecer su área de estudio-'
hasta que se hayan implantado y mantenido los patrones de
hábitos.
CAPÍTULO 27: Consideraciones generales de La intervención
Los terapeutas ocupacionales tienen experiencia ■
lisis de las discrepancias en el desempeño en la interai
sona-tiempo-ambiente que ocurre cuando ías personas partici­
pan en tareas significativas en ambientes relevantes. La base
de conocimiento de los profesionales, derivada de las ciencias
biológicas, físicas, conductuales y ocupacionales, también los
prepara para identificar e implementar intervenciones eficien­
tes y económicas que permitan a los pacientes desempeñar ta­
reas significativas en una forma segura, independíente y ade­
cuada.
La guía de toma de. decisiones clínicas presentada en esta
sección fue diseñada para dirigir aUos profesionales a conside­
rar un enroque de arriba hacia: abajo; de la evaluación de las
discrepancias en el desempeño de habilidades v hábitos! Ade­
más, dada la necesidad de losrar resultados funcionales en mar-
lo tetiDor-iL limitad) (AngelelÜ y col., 2000; Banja y De-
c J 1 ) i en ~u -,m-3 de la-* L-i.rateaia> de in-
t r Lición ^mbtent I c mo n^dora* delineada^ por Dunn y
col. (1994) como enfoque inicial de la discrepancia en el de­
sempeño. seguidas por estrategias restauradoras. ' -
En los apéndices figuran varios compendios de-recursos. Mo
pretenden ser listas exhaustivas, sino proveer ejemplos de-re­
ayudan a cursos disponibles para los terapeutas ocupacionales / sus pa
cientes. Los apéndices intentan estimular la investigación más
profunda de los recursos ai proveer categorías de muestras y
ejemplos de lo que se encuentra disponible en las áreas priva­
das y publicas. En concordancia con la guía de toma de deci­
siones, los apéndices contienen recursos para eí apoyo de las
personas, adaptación tarea-ambiente v recursos para los miem­
bros de Las rannii >s, replantantes, persona a cargo de la asis­
tencia, jeic\ compiñero de trabajo % ármeos en el ambitu del
paciente.
bn resumen, la guía que presentamos en esta sección esta
destín ida a pn purciunir un camino a través de los proceso-
de toma de decisiones requeridos para fortalecer las capacida­
des de la persona y reducir o modificar las demandas ambien­
tales para permitir que los pacientes logren interacciones per-
sona-tiempo-ambience efectivas. Los capítulos que siguen
evalúan distintas estrategias de intervención específicas para
promover la participación y mejorar las habilidades y capaci­
dades, ya sea en forma directa o mediante el uso de tecnolo­
gía de asistencia.
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 INTERVENCIONES
PARA LA VIDA DIARIA
SECCIÓN I: Intervenciones para las actividades de la vida diaria
SECCIÓN II: Administración del hogar
SECCIÓN III: Sexualidad y discapacidad
SECCIÓN IV: Crianza y cuidado de los hijos

E
S profesional de cerapia ocupacional y el pacience deben
elaborar cuidadosamente una intervención que satisfaga
las necesidades individuales y las mecas de aquél (Corring y
Cook, 1999; Sumsion y Smyth, 2000; Wilkins, Pollock, Ro-
Intervenciones para chon y Law, 2001). Las estrategas de intervención específicas
disponibles para el terapeuta ocupacional son innumerables, y
las actividades de la vicia muchas de ellas se describen detalladamente en los capítulos
sismantes.
diaria Sin embargo, antes de seleccionar estrategias de interven­
ción, el poi’esíonal debe determinar el enfoque apropiado de
la intervención para cada persona. Se pueden seleccionar dis­
MARGO B. HOLM
tintos enfoques, que puede utilizar solos o combinados. Debi­
JOAN C. ROGERS do a la complejidad del comportamiento humano, ei empleo
ANNE BIRGE JAMES de estrategias de intervención estandarizadas (es decir, no in­
dividualizadas) probablemente no podrá abarcar lus necesida­
des de la mayoría de las personas. Ai igual que las prendas de
Parámetros para establecer los resuLtados elegidos como talla única, que pueden ponérselas todos, pero no sientan bien
objetivo de las intervenciones a nadie, las estrategias de intervención estandarizadas pueden
La influencia de los parámetros de las tareas en la planificación hacer más fácil y rápida la planificación de la intervención
de las intervenciones para el profesional de terapia ocupacional, pero esto puede ir
Capacidad de aprendizaje del paciente en detrimento de la persona, cuyo potencial tal ve- no sea re­
Pronóstico de los deterioros conocido. En una era de asistencia de la saiiid en la que los
Tiempo para la intervención terapeutas ocupacionales deben cubrir altas demandas de pro­
Expectativas del ambiente de desempeño: ambience después del ductividad, es fácil estancarse en la planificación de las inter­
alta venciones. Este estancamiento puede ocurrir cuando se adop­
Seguimiento proyectado con un programa doméstico tan protocolos estandarizados o se emplean las mismas
Implementación de las intervenciones estrategias de intervención con todas las perdonas, porque han
Selección de un enfoque de intervención funcionado bien en el pasado y el profesional es eüdente y se
Desarrollo gradual del programa de intervención siente cómodo al aplicarlas. Esta sección fue concebida para
Conclusión ayudar a los profesionales a planiricar intervenciones centra-
491
492 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional
das en la persona para los déficit en las actividades de la vida
diaria y evitar, además, que se estanquen en la planificación.
La sección está dividida en dos subsecciones principales. En
la primera, se pasan revista y se analizan los parámetros em­
pleados para describir y medir el desempeño en la actividad
(introducido en cap. 24, sección I) en relación con el estable­
cimiento de los resultados objetivo de las intervenciones. De­
finir los resultados deseados de la intervención constituye un
requisito necesario para la planificación de la misma porque,
como reza el siguiente adagio, “si no sabes a dónde vas, no sa­
brás cómo llegar allí ni cuándo has llegado”. En la segunda sub-
sección se presentan tres enfoques para tratar las limitaciones
en las actividades de la vida diaria: restablecimiento, compen­
sación y educación. En cada uno de estos enfoques, se descri­
ben estrategias para promover el desempeño independiente, se­
guro y adecuado de las tareas.
rhí\rtl“icii\uj tuirtOLLLiiA
I
¡ LOS RESULTADOS ELEGIDOS COMO
OBJETIVO DE LAS INTERVENCIONES
El primer paso crítico en la planificación de una interven­
ción es establecer resultados razonables, alcanzables y funcio­
nales, u objetivos que se van a lograr a cravés de la terapia ocu-
pacional. Esto requiere el análisis del perfil de evaluación
juntamente con factores adicionales que Influyen en el resul­
tado, la capacidad de aprendizaje del paciente, su pronostico,
el tiempo asignado para la intervención, la disposición del pa­
ciente en el momento del alta y su capacidad de la persona pa­
ra cumplir con las nuevas rutinas o técnicas. Sintetizar esta am­
plia cantidad de información en un plan de intervención
significativo e individualizado es una tarea cognitiva comple­
ja y puede ser abrumadora para el estudiante o el profesional
de terapia ocupacional recién licenciado. Una miraba más aten­
ta a las implicaciones de las intervenciones, centrada en los
múltiples factores que influyen en los resultados, puede guiar a
los profesionales noveles en el razonamiento clínico y la es­
tructura del proceso de resolución de problemas a los profesio­
nales más experimentados, especialmente cuando están tratan­
do pacientes particularmente complejos o exigentes.
La influencia de tos parámetros de las tareas
en la planificación de las intervenciones
En el capítulo 24, sección l, se describió la evaluación de
las actividades de la vida diaria y las actividades instrumenta­
les de la vida diaria en relación con cuatro parámetros: valor de
la actividad para la persona, nivel de independencia en el de­
sempeño de la tarea, seguridad del desempeño de la tarea y ade­
cuación del desempeño de la actividad. La adecuación del de­
sempeño de tareas involucra dificultad, dolor, fatiga y disnea,
duración (eficiencia), estándares sociales, satisfacción, expe­
riencia, recursos y comportamientos aberrantes de las tareas.
Una evaluación amplia aborda todos estos parámetros, y cada
uno de ellos se considera desde la-perspectiva del ambiente de
desempeño conocido o anticipado antes de que finalicen las de­
cisiones relativas □ resultados y estrategias de intervención.
Valor
La identificación de las restricciones en los roles sociales
de una persona y las actividades que comprometen esos roles
son un componente esencial de la evaluación de terapia ocu­
pacional y debe ser la primera consideración para establecer los
resultados. La evaluación usando el enfoque de arriba hacia
abajo (Fisher, 1998; Trombly, 1995a) comienza con la partici­
pación en roles sociales de la persona, que incluye el valor re­
lativo que tiene cada rol en la vida de ésta, los roles que están
más restringidos y las prioridades del paciente para reanudar
estos roles después del alca (Clark, 1993; Neistadt, 1995; Po­
llock y col., 1990; Trombly, 1995a). Dado que las actividades
y las tareas específicas que constituyen un rol varían mucho de
una persona a otra, deben ser identificados por las personas
(Canadian Association of Occupational Therapists, 1991). Por
ejemplo, dos hombres jóvenes con lesiones medulares semejan­
tes pueden identificar qué un rol vital e importante en ambos
es ser padres ele un hijo. Sin embargo, las actividades que de­
finen el rol de padre pueden ser muy diterences. Para uno de
ellos, ser el entrenador de la Liga Menor, ir de excursión y
acampar son actividades esenciales, mientras que para el otro
tiene prioridad enseñar habilidades de computación y visitar
un museo de ciencias. Las estrategias de intervención deben
ser muy diferences en ambos casos para que cada uno de los pa­
cientes reasuma con éxito su rol de padre.
' El valor que las personas asignan a una actividad dada in­
fluye en la motivación para participar en cualquier interven­
ción dirigida a mejorar el desempeño de esa actividad. Dado
que muchas intervenciones de terapia ocupacional requieren
la adquisición de nuevas habilidades a través de la práctica, la
motivación puede influir mucho en el resultado funcional fi­
nal. Las personas para las que tienen valor la actividad que se
está tratando durance una intervención es poco probable que
continúen con el programa doméstico necesario para mejorar
la habilidad en esa accividad.
Siempre que sea posible, los profesionales de terapia ocu­
pacional deben trabajar dentro de los valores definidos por sus
pacientes. Esto requiere un enfoque cooperativo entre la per­
sona y el terapeuta ocupacional a medida que se establecen
los detalles del plan de intervención (Cipriani y col, 2000;
McAnclrevv, McDermott, Vitzakovich, Warunek y Holm,
2000). Las prioridades de las actividades que serán incluidas
en una intervención deben ser determinadas por el pacien­
te bajo la guía del profesional, quien necesita obtener los da­
tos suficientes sobre los valores y las preferencias de aquél pa­
ra diseñar un plan individualizado. Un rol vital comúnmente
omitido es el de cuidados personales. Este rol -desarrollado
normalmente alrededor de los 6 años de edad-se vuelve tan
habitual más adelante que los adultos con frecuencia se ol­
vidan de mencionarlo como un rol valorado. Los cuidados
personales están altamente valorados por la mayoría de los
adultos, debido'a la dependencia de otros que acompaña a la
disfünción de los roles (Robinson-Smith, Johnston y Alíen,
2000). Sin embargo; las personas con limitaciones graves de
las actividades pueden necesitar o desean aceptar la asisten­
cia de otras personas en actividades de la vida diaria, de mo­
do que puedan conservar la energía para desempeñar otras
actividades.
i¿¿; i:'.:-\r I v ; . V S
Ésta es la situación del Sr. Fritz, de 32 años, que reciente­
mente ha sufrido una lesión de la médula espinal en el nivel C6,
como resultado de la cual quedó cuadripléjico. Escá casado, tie­
ne eres niños pequeños y trabaja como contable autónomo. Su
esposa trabaja a tiempo parcial como enfermera y se ocupa del
cuidado de los niños antes y después del colegio. La familia de­
pende de los ingresos del Sr. Fritz y no tiene ninguna cobertura
de seguro por discapacidad. Aunque iniclalmente se establecen
resultados en las actividades de La vida diaria para el Sr. Frits,
pronto resulta evidente que los intentos de reentrenamiento en
cuidados personales se realizan con resistencia y frustración. Una
conversación más profunda de los resultados elegidos como obe-
tivo de las intervenciones pone de manifiesto que el Sr. Fritz es­
tá ansioso por volver al trabajo y que puede hacerlo si está en
condiciones de utilizar el ordenador de su oficina en casa. Aun­
que expresa interés en ser independiente en los cuidados perso­
nales, siente que la mejor opeton para él es volver al trabajo- tan
pronto como sea posible para aliviar la carga económica sobre
I. - I. 1 ■} ! Cm -r^.
sa puede y desea ayudarlo con sus tareas de cuidados personales
cuando él vuelva a casa. El matrimonio cree que el entrenamien­
to en cuidados personales puede ser diferido hasta que el nego­
cio de la familia sea operativo nuevamente. Al volver a enfocar
los objetivos de la intervención en las actividades más valoradas
por el Sr. Fritz -el acceso al ordenador y la movilidad domésti­
ca—, éste se motivó mucho para volver a participar en la terapia.
Algunas personas pueden identificar resultados razonables
para la intervención, perú establecen prioridades que vuelven al
proceso de intervención ineficiente y potenciamente inefectivo
(Cipriani y col., 2000). Sobre todo en el tratamiento de trastor­
nos graves de inicio súbito (p. ej., accidente cerebrovascular, le­
sión traumática), el entrenamiento en cuidados personales a me­
nudo ayuda a las personas a desarrollar capacidades y habilidades
para resolver problemas que más adelante pueden ser aplicados
a actividades de mayor complejidad que los cuidados personales.
Por ejemplo, supongamos que el Sr. Fritz necesita conducir pa­
ra llegar al trabajo, una meta finalmente realista para su lesión.
Se establecen diferentes prioridades de intervención. Iniciar la
intervención con un entrenamiento en la conducción es poco
práctico, porque carece de las habilidades requeridas de la mo­
vilidad funcional. Se deben desarrollar habilidades de movilidad
funcional hasta un nivel adecuado antes de poder comenzar su
entrenamiento como conductor. El entrenamiento en activida­
des de la vida diaria -que comprenden aseo, vestirse, traslados y
movilidad en silla de ruedas— facilita el desarrollo de habilida­
des de movilidad funcional. Por tanto, este entrenamiento pre­
cede lógicamente al entrenamiento como conductor. En tal si­
tuación, hacer que alguien ayude al Sr. Fritz con la planificación
económica y educarlo respecto de los elementos comunes entre
las habilidades necesarias para los cuidados personales y la con­
ducción puede satisfacer mejor sus necesidades. Este plan reco­
noce sus roles valorados y lo hace progresar hasta el resultado
deseado de la forma más eficiente posible.
Cuando las actividades y los roles más valorados se encuen­
tran por encima del nivel potencial de habilidades de las perso­
nas, el profesional de terapia ocupacional las ayuda a reconcen­
trar sus prioridades de modo que el plan de intervención sea
realista y los resultados sean alcanzables. Si el Sr. Fritz fuera el
propietario-cocinero de un pequeño restaurante, por ejemplo, es
CAPÍTULO 28: Intervenciones para La vida diaria 493
improbable que cubriera los requerimientos laborales esenciales
de una cocina rápida, aun cuando ésta se adaptara para el acce­
so y el uso de la silla de ruedas, porque las actividades deben rea­
lizarse con rapidez. Sin embargo, es posible que pueda desempe­
ñar las actividades de propietario de un restaurante. Por ejemplo,
podría dirigir al personal, llevar las finanzas, manejar la caja re­
gistradora y acomodar a los clientes. En esta situación y en otras
similares, los profesionales de terapia ocupacional colaboran pa­
ra que las personas establezcan objetivos realistas para la inter­
vención usando su experiencia en el análisis de la actividad y la
adaptación funcional (Liddle y McKenna, 2000).
Independencia
El parámetro más comúnmente considerado en las interven­
ciones de terapia ocupacionaL es la independencia en el desem­
peño de las actividades. El resultado buscado consiste por lo ge­
neral en aumentar el nivel de independencia (Croser, Garrett,
.. Pr-;»? 7C01* F-.-nn,:.. «Smnlj v M n ,, 100=;.
Stange, Gaines, Noekler y Jones, 2000; Healy y Rigby, 1999; Ny-
land, Quigley, Huang, Lloyd, Harrow y Nelson, 2000; Rogers y
Holm, 2000). Esto puede lograrse de distintas formas, como el
cambio de los materiales de la actividad (p. ej., usar un jersey en
lugar de una camisa con botones), la enseñanza de técnicas adap­
tadas (p. ej., comenzar a vestirse por la extremidad deteriorada
antes que por la sana y prescribir tecnología de asistencia (p. ej.,
proporcionar un calzador de mango largo). El terapeuta ocupa-
cional también puede estructurar el desempeño de las activida­
des de modo que se preste progresivamente menos asistencia hu­
mana a medida que tiene lugar la recuperación de la función.
Por ejemplo, en canto que aumenta la fuerza muscular disminu­
ye la cantidad de asistencia física proporcionada por el terapeu­
ta. Como alternativa, en lugar de modificar la cantidad de asis­
tencia, puede cambiar el tipo de asistencia humana, con un
reemplazo de las asistencias más potentes por otras menos po­
tentes. Por ejemplo, a medida que la fuerza muscular aumenta,
las señales verbales pueden reemplazar a la asistencia física.
El desempeño en las actividades puede ser dividido en tres fa­
ses: iniciación, continuación y conclusión de una tarea. La ini­
ciación es un aspecto del desempeño de la actividad que con fre­
cuencia se pasa por alto cuando se establecen los objetivos de la
intervención, en parte porque es difícil de evaluar y tratar. La
misma presencia del profesional de terapia ocupacional puede ser
una señal para iniciar una tarea, y por cierto, un saludo como
“Buenos días, Sra. Smith, hoy trabajaremos con el vestirse” sirve
como estímulo para la acción. Se espera habitualmente que los
adultos inicien de manera independiente las actividades de cui­
dados personales y de administración doméstica. También exis­
ten expectativas para los niños, de acuerdo con la edad y las ha­
bilidades y la división de las responsabilidades en las tareas entre
los miembros de la familia. Los deterioros para la iniciación de la
actividad pueden ocurrir como resultado de muchas enfermeda­
des y trastornos, como demencia, depresión, esquizofrenia, trau­
matismo craneoencefálico o accidente cerebrovascular, esclerosis
múltiple y enfermedad de Parkinson.'
Los miembros de la familia generalmente encuentran frus­
trante tener que dar indicaciones (quejarse constantemente) a
una persona con un deterioro para la iniciación de cada aspec­
to de una rutina diaria. Además, la falca de iniciación Umita
 494 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional
gravemente la capacidad de la persona para encontrar y man­
tener un empleo y participar en ocio y en roles y relaciones so­
ciales. El entrenamiento en el uso de recordatorios, como cua­
dernos, listas de control, tarjetas y dispositivos que emiten
señales electrónicas, puede ser viable para estas personas (Kno-
lee, Taylor y Saint-Cyr, 1998; Patenté y Herman, 1996; Sch­
wartz, 1995; Thompson, 1.998).
La percepción de la propia eficacia -es deck, las ideas de
las personas sobre de su capacidad para desempeñar activida­
des- influye tanto en la iniciación como en el desempeño de
las actividades de cuidados personales {Gage, Noh, Polatajko
y Kaspar, 1994; Holrn, Rogers y Kvvoh, 1998; Robinson-Smith
y cok, 2000). Las personas pueden sobrestimar o subestimar su
nivel de habilidades. La preocupación primaria de las personas
que sobrestiman su nivel de habilidades es la seguridad (abor­
dada mas adelante). Aquellos que subestiman su nivel de ha­
bilidades pueden imponerse .limitaciones en las actividades aun
cuando cengan capacidad para ser seguros, independientes y
' ! ni! , - , 1 „n i hcHvíH:'>H.
i i -j tpp! i, 1 » Si1 j i'iPl.' u'•h íló en el hielo eí último in­
vierno v se rracturo la cadera izquierda. Se requirió una opera­
ción para escaouisar la Fractura, pero se recuperó rápidamente y.
volvió a su casa, donde vive sola. Antes de caerse, hacía las com­
pras en un pequeño comercio a una calle de su casa. El resumen
de alta de fisioterapia de asistencia de la salud doméstica indicó
que la Sra. lasper podía deambular independientemente sin un
au: ih i obtu disuntas up«_ilicies interiores y exteriores. Se le
recomendo usar un bastón si esto la hacía sentirse más segura.
Sin mi un-) 1l de u i<_udi_nr.e la Sra. jasper cieñe un temor
per is L.nti_ i h cuda reo que no puede caminar sin'peligro
poi h t_ill \d<_m-$-> i_,u<_ d pendiendo de su hija para hacer
las mnns En su. 1 0 h limitación en la actividad de ir de
' compras esta causada por la incapacidad percibida para caminar
sin pengro ruera de 1a casa y no por las habilidades reales pura
deambular. Es poco probable que esta paciente cumpla con el
objetivo de la intervención, por otra parte realista de indepen­
dencia para hacer las compras, a menos que incluya estrategias
para vencer su miedo a caerse y la incompetencia percibida.
Se puede implementar un entrenamiento de quienes prestan
cuidados para aumentar ai máximo el resultado funcional de una
persona al tiempo que se reducen los esruerzos del cuidador (Bo­
gare! us y col., 2001; Hepburn, Tornatore, Center y Ostwald, 2001;
Miller y Butin, 2000). Por ejemplo, ei Sr. Ford sufrió un acci­
dente cerebrovascular (ACV) izquierdo y requirió asistencia fí­
sica mínima con indicaciones verbales por parce del profesional
de terapia ocupacional para el traslado en silla de ruedas. La Sra.
Ford er.i iÍMcamente capa: de ayudar a au marido, pero no tenía
ninguna experiencia anterior en trasladar a una persona con he-
miparesia. Ün día, decidió ayudar a su esposo a pasar de ía ca­
ma del hospital a una silla. Como no sostuvo la rodilla derecha
ni le dijo a su marido que esperara a su señal antes de ponerse
de pie, ambos se cayeron en la cama mientras intentaban efec­
tuar el traslado. Afortunadamente, ninguno se lastimó. Como
resultado de esta experiencia, ía Sra, Ford se convenció de que
no podía cuidar a su esposo en casa. Al mismo ciempo, ella se
sentía angustiada por la idea de cener que internarlo en una re­
sidencia. Estaba dispuesta a recibir entrenamiento en traslados
del terapeuta ocupacional y se sintió complacida al descubrir que,
cilmente y sin peligro a su marido. En estos ejemplos, el entre­
namiento de quien ejerce cuidados aumentó el nivel de inde­
pendencia del paciente y probabilidad de que pudiera ser trasla­
dado a su casa después del alta.
Segundad
Durante la evaluación de terapia ocupacional se recomien­
da analizar por separado dos parámetros del desempeño en la
actividad -seguridad e independencia- para cerciorarse de que
los déficit en la seguridad se identirican claramente. Sin em­
bargo, como la seguridad es una cualidad de ía interacción per-
sona-tiempo-ambiente, no puede observarse ni tratarse aislada­
mente de la independencia (Anemaet y Moffa-Trotter, 1999;
Leus, Scqel, Burcney, Marshall y McKean, 1993; Unsworth,
1999). Aunque los resultados de seguridad e independencia de
las intervenciones están inextricablemente ligados, con fre­
cuencia se aconseja enunciarlos como objetivos separados por-
eden ser independientes cero no securas,
acre dos personas con una paraplejía secun­
daria a un traumatismo de la médula espinal en el nivel T4 que
están aprendiendo traslados independientes ilustra este punto.
Ted y Ryan sufrieron recientemente una lesión y están
aprendiendo habilidades de equilibrio y movilidad en posición
de sentado. Ted muestra buen juicio y una percepción realista
de sus habilidades. Ha aprendido a trasladarse sin peligro si­
guiendo ciertas pautas (p. ej., colocar la silla de ruedas en un
ángulo de 452 con relación a la cama, asegurar los frenos de ía
silla de ruedas, determinar que la altura de la cama se encuen­
tre a nivel de la silla de ruedas); sigue estas pautas constante­
mente y por canco se le permite pasar de la cama a la silla de
forma independiente. La lesión medular de Ryan es similar a
la de Ted, que también sufrió también una lesión cerebral le­
ve. Aunque las habilidades motoras de Ryan son comparables
con las de Ted, Ryan tiene dificultad para recordar las pautas
para los craslados. Además, no se le considera independiente
en este aspecto porque su desempeño es inconscance, y cuan­
do no puede impíemencar las pautas corre el riesgo de caerse
de la silla de ruedas. Tanco Ted como Ryan cienen la capaci­
dad motora para trasladarse por si mismos; sin embargo, Ted
realiza la actividad constantemente sin peligro, mientras que
Ryan no cumple este criterio. Ryan sigue requiriendo supervi­
sión e indicaciones verbales ocasionales para su seguridad. Pue­
de ser necesario adaptar los objetivos de la intervención de
R.yan para que reflejen de manera realista su capacidad de pro­
ceder a traslados seguros e independientes.
Aunque los profesionales de terapia ocupacional están de
acuerdo en que ía seguridad es una prioridad de ías intervencio­
nes, existe menos consenso sobre los comportamientos de activi­
dades específicas que son seguios o inseguros. Un amplio espec­
tro de comportamientos cae en una sona cuestionable, en la cual
ías actividades pueden ser evaluadas como seguras por algunos e
inseguras por ocros. Por ejemplo, pocas personas dejarían de coin­
cidir en que es .poco seguro conducir en una carretera interesta-
cai urbana a 140 kilómetros por hora, aun cuando el tráfico sea
fluido y las condiciones de la carretera sean excelentes. Sin em­
bargo, con un límite de velocidad establecido en 100 kilómecros
por hora, la mayoría estaría de acuerdo en que conducir a 110 ki-

Por canco, ¿a qué velocidad usted marcaría la transición de segu­
ro a inseguro? Pregunte a diez personas y probablemente obten­
drá diez respuestas diferentes. Los profesionales de terapia ocupa­
cional a menudo deben abordar preguntas de comportamientos
seguros e inseguros. Las actitudes de los pacientes, las familias y
quienes están a cargo de su cuidado pueden ayudar a determinar
el nivel de riesgo que se considera aceptable.
Cuando se establece un riesgo aceptable, es útil estimar el ni­
vel de comodidad que tiene la persona con el riesgo, su capaci­
dad para analizar los riesgos asociados con una actividad particu­
lar y diseñar un plan para manejarlos, y lo que es más importante,
su capacidad para implementar el plan expeditivamente a pesar
de los déficit. Por ejemplo, escalar tiene riesgos intrínsecos ob­
vios, pero el montañis i u ^cimentado sabe cómo analizar las si­
tuaciones para reduci ¡ i i1 dad de sufrir accidentes y tiene
un repertorio de habiliUidu 1 rescate y de emergencia que fa­
vorecen un resultado s^uro mn cuando las cosas vayan mal. Las
personas sin experiencias que deciden escalar aun cuando no dis-
r> >n>_: >n de <::>ra.-> h ibilid.-.des pueden cnuonrrar ^ en 'H^mc
para adaptarse a situaciones de por sí pehgtos.i^ o que plantean
peligros inesperados. A veces puede ser necesario ^aerificar <_l ni­
vel de independencia en el desempeño de las actividades por la
seguridad. Una persona que es independiente en ia deambula­
ción, pero tiene reacciones de equilibrio lencas y deficientes pue­
de tener la necesidad de limitar la marcha a las superficies lisas y
niveladas. Esta restricción puede reducir significativamente la in­
dependencia en la movilidad comunitaria. La incapacidad para
adaptarse a hechos inesperados (p. ej., recuperar eí equilibrio des­
pués de ser empujado) hace necesario restringir la independen­
cia para aumentar al máximo la seguridad.
El análisis de la orientación en el riesgo del paciente pue­
de proporcionar ideas útiles sobre la tendencia a participar en
comportamientos peligrosos anees de ía discapacidad. Muchas
personas necesitan servicios de terapia ocupacional por com­
portamientos peligrosos: por ejemplo, una persona con una le­
sión cerebral traumática por un accidente automovilístico que
ocurrió mientras conducía bajo la influencia de drogas o de al­
cohol, un paciente con SIDA que comunica que tiene relacio­
nes sexuales con múltiples parejas sin protección y un adoles­
cente con fracturas múltiples y abrasiones cutáneas que anduvo
en patinete en eí momento de mayor tránsito en el centro de
Manhattan. En estos casos puede ser apropiado establecer me­
tas de la intervención dirigidas a identificar los riesgos poten­
ciales intrínsecos a comportamientos específicos y ías conse­
cuencias del comportamiento peligroso.
Las personas que tienden a sobrestimar sus capacidades pue­
den presentarse a íos profesionales de terapia ocupacional con
problemas de seguridad que merecen atención. Las actividades
que desempeñaban antes pueden seguir siendo percibidas como
realizables, a pesar de las limitaciones recientemente adquiridas
que las vuelven inseguras. La naturaleza de ía actividad propia­
mente dicha y las consecuencias de ía capacidad limitada para
desempeñar la actividad son consideraciones importantes. Las
actividades que requieren movilidad, como la deambulación y el
traslado, son ejemplos frecuentes de actividades que pueden ser
inseguras cuando ías intentan aquellos con una habilidad insu­
ficiente. La consecuencia probable del déficit de habilidades en
este caso es una caída. En otras actividades, el déficit de habili­
CAPÍTULO 28: Intervenciones para La vida diaria 495
dades puede conducir a un desempeño insatisfactorio, pero no
representa ningún peligro. Por ejemplo, las limitaciones en la ac­
tividad de comer pueden llevar a que el paciente manche su ro­
pa, pero es poco probable que sufra un daño al hacerlo, a menos
que la comida esté muy caliente o la deglución esté alterada.
También se debe tener en cuenta eí ambiente donde se de­
sempeña ia actividad cuando se considera la seguridad. Las per­
sonas que tienen una capacidad de juicio razonable pueden ver­
se forzadas a participar en un comportamiento peligroso si el
ambiente no se adapta a las alteraciones en el desempeño de las
actividades para garantizar la seguridad (Cummings y coi.,
1999). Por ejemplo, la Sra. Ethridge tiene artritis reumatoide y
necesita un andador para la deambulación segura desde su últi-
ilización por una reacción a la medicación. Le dan el
andador no se adapta al cuarto de baño. Por tanto,
nene que caminar a lo largo de la bañera para-ílegar al retrete
y agarrarse n la cortina de la ducha para manrener el eauilibrio.
Aunque reconoce que es poco seguro, no ve otras opciones.
de las i 1 h 1 i Kir r , i i pt r l et
vidad o el ambiente ue inoao que ei uesempeno pueaa mejorar­
se tan pronto como sea posible (Close y col., 1999; Cummings
y coi-, 1999). Al contrario, la mejoría en ia independencia pue­
de lograrse con el tiempo,-mientras exista una asistencia ade­
cuada. La educación de los pacientes y de quienes los cuidan
debe ser un componente de la intervención con fines de segu­
ridad, porque las personas vuelven a aprender actividades fami­
liares con niveles reducidos de capacidad a menudo dentro de
ambientes de desempeño nuevos y poco familiares.
Adecuación
Varios aspectos del desempeño de ías actividades contribu­
yen a la adecuación o la calidad de la acción o el resultado. La
mayoría de los recursos de evaluación estandarizados nu inclu­
ye medidas de adecuación, aunque estos parámetros pueden ser
instrumentales para motivar a las personas a llevar a cabo ias
actividades. Ello es particularmente importante para las perso­
nas que son independientes y seguras en su desempeño, pero
que se sienten insatisfechas con el proceso o el resultado. Sin
una medición de estos déficit cualitativos y eí establecimiento
de objetivos que incluyan parámetros de adecuación, no se jus­
tifica el utorgamícnto de fondos para otras intervenciones. Se
analizan nueve parámetros de adecuación: dificultad, doíor, fa-
nua y disnea, duración, estándares sociales, satisfacción, expe­
riencia, recursos v comportamientos aberrantes en las tareas.
Algunos de estos parámetros pueden ser interdependientes en
una sola persona. Por ejemplo, el dolor puede conducir a cam-
bius en la duración del desempeño de ia actividad (p. ej., tar­
da más), así como en la capacidad para cubrir los estándares
normativos y ia satisfacción personal.
Dificultad
Es importante incorporar en los objetivos de ía interven­
ción la íacilidid percibida con la que una persona completa
un;; actividad y ía dificultad proyectada que persistirá después
de la intervención (Fried, Herdmnn, Kluhn, Ruhin v Turano,

496 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional
L99L; Thomsson y Grimby, 2001; Verbrugge, 1990). El profe­
sional de terapia ocupacional, que es un experco en el análisis
de actividades y conocimientos de enfermedades y trastornos,
debe determinar el pronóstico de La dificultad funcional. Este
pronóstico debe comunicarse entonces a Los pacientes para po­
der tomar en colaboración decisiones sobre los niveles acepta­
bles de dificultad. Los pacientes establecen las prioridades de
La intervención, en parte, ponderando el nivel proyectado de
dificultad dentro del contexto de valor, es decir, cuánta difi­
cultad desean tolerar para ser independientes en una actividad.
Por ejemplo, la Sra. Hernández vive sola en una apartamen­
to de una comunidad de retiro. Su hermana y su cuñado tam­
bién residen en la comunidad, y ella tiene muchos amigos cer­
canos aüf. Ha padecido esclerosis múltiple durante años, con
cierta debilidad y espasticidad, pero se mantuvo independiente
en sus actividades de la vida diaria hasta una recaída reciente,
que requirió hospitalización. El aumento de la espasticidad de
las extremidades inferiores y la disminución'de la fuerza condu-
jci\ui «.-» ía ucue.-.iduü de asunlel¡cía tísica cu i as dCuv lüades Uc lex Cl, jU iÚVci S-Íc iiUUIUUlIUU au^uuauw udia CUÜtu UUj QcCcSlua-
vida diaria y al uso de una silla de ruedas para movilizarse. La
fuerza, la resistencia y el equilibrio pueden mejorar algo con el‘
tiempo; sin embargo, se prevé que necesitará una silla de rue­
das indefinidamente. La comunidad de retiro exige que la Sra.
Hernández sea independiente en Las actividades de' la vida dia­
ria y que pueda prepararse el desayuno y una cena ligera por la
noche. Al mediodía se le proporciona una comida caliente. El
profesional de terapia ocupacional le explicó a la Sra. Hernán­
dez que, aunque la independencia en las actividades deja vida
diaria es una meta razonable, completarlas probablemente le lle­
vará tiempo y puede dejarle pocas energías para otras activida­
des. La Sra. Hernández escá entusiasmada por comenzar la te­
rapia, lo que indica que desea enfrentar la dificultad asociada
con estas actividades porque la independencia le permitirá per­
manecer en la comunidad de retiro con su familia y sus amigos.
Se observa una situación diferente con la Sra. McKay, que
también tiene esclerosis múltiple. Al igual que la Sra. Hernán­
dez, hace poco sufrió una exacerbación que le produjo una de­
clinación funcional y un mal pronóstico para el funcionamien­
to independiente. La Sra. McKay trabaja a tiempo completo
como programadora en una estación local de radio y es madre
de dos niños pequeños. Percibe que su rol relacionado con los
cuidados personales es importante, junto con los de trabajadora
y madre. Sin embargo, cuando fue evidente que la independen­
cia en las actividades de la vida diaria interferiría significativa­
mente con su capacidad para desempeñar sus roles Laboral y ma­
terno, optó por contratar a un asistente para cuidados personales.
También se debe considerar la frecuencia con la que se de­
sempeña una actividad, cuando se escablecen los objetivos de la
intervención que'reflejan el nivel de dificultad. En general, pa­
ra las actividades que deben realizarse habitualmente, se requie­
re un mayor nivel de eficiencia y facilidad del desempeño, mien­
tras que para las actividades que se realizan solo ocasionalmente
puede ser aceptable un menor nivel de eficiencia o facilidad del
desempeño. Sin embargo, también se ha de tener en cuenca el • portante en estos casos, porque la intervención dirigida
riesgo asociado con un menor estándar de desempeño.
Por ejemplo, el Sr. james tiene una lesión medular de nivel
C8, que le provocó una cuadriplejía y una vejiga neurogénica
que requiere cateterismo intermitente. Para el Sr. James colo­
carse a sí mismo la sonda es una tarea crítica para cumplir sus
roles de cuidados personales y de trabajador, porque permane­
ce fuera de su casa durante 9 horas al día. El profesional de te­
rapia ocupacional está trabajando con el Sr. James y con el per­
sonal de enfermería para adaptar esta carea de modo que pueda
complecarla con precisión y eficiencia. La repetición es una es­
trategia de incervención crícica, al igual que completar la acti­
vidad en el ambiente del desempeño: una cama y una silla de
ruedas. El Sr. Frank también tiene una cuadriplejía por una le­
sión medular en el nivel C8. Habitualmente, tiene una evacua­
ción suficiente sin colocarse la sonda y usa una sonda con un
condón. Sin embargo, en raras ocasiones el Sr. Frank presenta
episodios de retención urinaria, que exigen colocar la sonda an­
tes de que pase una hora desde que se producen los síntomas.
El Sr. Frank vive solo y trabaja en su casa. Se ejercita con el
profesional de terapia ocupacional y con el personal de enfer­
mería para aprender, a colocarse la sonda solo. La actividad es
tediosa para él y la realiza en La cama. El proceso que usa es se­
guro y limpio y el resultado —la evacuación vesical— se cumple.
Aunque la actividad sigue siendo extremadamente difícil para
des porque no tiene que realizarlo con frecuencia.
Dolor
El dolor, sea durante uná actividad o después de ésta, tam­
bién puede influir negativamente, en el desempeño, aun cuando
la actividad se complete de manera independiente (Birkholtz y
Blair, 2001a, 2001b; Müllersdorf, 2000a, 2000b). Se debe consi­
derar cuidadosamente el origen del dolor y su pronóstico cuan­
do se establecen objetivos y se selecciona un enfoque de inter­
vención. La modificación de las actividades para atenuar o
eliminar el dolor es la primera elección obvia de la intervención,
aunque es posible que la causa del dolor o la naturaleza de la ac­
tividad no lo haga factible. Las personas pueden usar distintas
modalidades para tratar el dolor, como medicaciones, masaje,
eleccroestimulación transcutánea de los nervios, imágenes visua­
les, técnicas de relajación, yoga y tratamiento quiropráctico
(Birkholtz y Blair, 2001a, 2001b; Strong, 1998). El rol del pro­
fesional de terapia ocupacional es integrar modalidades efectivas
del tratamiento del dolor con el desempeño de las actividades
de la vida diaria para mitigarlo, lo que aumenta la adecuación
del desempeño. La colaboración con el profesional que prescri­
be las modalidades de intervención es esencial para mantener
un seguimiento efectivo. Los resulcados de la intervención de­
ben incluir un índice de dolor para que La intervención se man­
tenga centrada en lograr el nivel proyectado de independencia
mientras reduce simultáneamente la influencia del dolor.
En los pacientes con ciertos trastornos, el dolor es una se­
ñal para detener o restringir el movimiento o la actividad. Por
ejemplo, en las personas con artritis reumatoide que padecen
desgaste de la cápsula articular, el dolor puede indicar que ía
acción está produciendo una mayor destrucción de las superfi­
cies óseas y acelerando la deformidad articular. La modifica­
ción de las actividades es una estrategia de intervención im­
exclusivamente a la reducción del dolor puede llevar a que los
pacientes participen en actividades potencialmente nocivas.
Además, se deben establecer objetivos que reflejen la capaci­
dad del paciente para cumplir con las tareas mientras respeta
«1 dolor alterando el desempeño para.evitar un deterioro, ma­
yor (Lorig y Fries, 1990).
Fatiga y disnea
La fatiga, 1a sensación de cansancio experimentada durante
una actividad o después de ésta, y la disnea, respiración dificul­
tosa o laboriosa, pueden interferir con el desempeño en las ac­
111
ill- tividades (Breslin, 1992; Fuchs-Climenc y col., 2001;Liao y Fe­
rrell, 2000; Robichaud-Ekstrand, L99L). Tanto la fatiga como la
disnea pueden exacerbarse por el desempeño en las actividades.
El análisis de la actividad tiene en cuenta ei esfuerzo necesario
para realizar una tarea y su duración habitual. Además, toda la
rutina diaria de la persona debe examinarse para ponderar las
demandas de energía de una actividad en relación con las otras
actividades (Mathiowetz, Matuska y Murphy, 2001). Examinar
con un paciente las demandas físicas de sus actividades preferi­
das puede ayudarles a que establezcan una prioridad en las acti­
vidades para poder obtener resultados apropiados. Al igual que
con su presupuesto, a las personas se les debe estimular a cuidar
sus billetes de energía y decidir cómo desean gastarlos. El tera-
nes apartando información valiosa sobre las opciunes para la
adaptación de las actividades que pueden reducir las demandas
de energía, ahorrándola de ese modo para otras tareas.
Es importante considerar el diagnóstico cuando se formulan
los objetivos de la intervención en relación con la fatiga y la dis­
nea. El esfuerzo excesivo puede intensificar los síntomas o inclu­
so el proceso de la enfermedad propiamente dicha, como en el
caso de las cardiopatías y la esclerosis múltiple. El pronóstico es
otra consideración significativa sobre todo al decidir adaptacio­
nes de actividades específicas o si son aconsejables las interven­
ciones centradas en los deterioros. Los pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica es probable que empeoren; por tan­
to, son apropiadas las adaptaciones de las actividades que tiendan
a una declinación en la función. Sin embargo, con una paraple-
jía secundaria a una lesión medular, la fatiga por escasa resisten­
cia probablemente sea el resultado de tener que usar y desarrollar
los músculos más pequeños de las extremidades superiores en la
tarea de movilizarse en silla de ruedas para compensar a los mús­
culos más grandes de las extremidades inferiores que se usaban an­
tes en la deambulación. En los pacientes con paraplejía es posi­
ble que la resistencia mejore, y las intervenciones deben graduarse
para obtener una resistencia creciente y facilitar el progreso (Gift
y Pugh, L993; McDowell y Newell, 1996; Taclc, 1991).
Duración
El ciempo necesario para completar las actividades se con­
sidera habitualmente un reflejo de la eficiencia. Aunque me­
dir el tiempo del desempeño puede ser una actividad relativa­
mente simple, a menudo es difícil interpretar los datos de
manera significativa. La duración de las actividades de la vida
diaria depende mucho de la naturaleza de la actividad y los ob­
jetos de las tareas que las personas eligen usar al desempeñar
la actividad. Lleva más tiempo preparar la cena-que preparar
un aperitivo. La mayoría pasamos más ciempo vistiéndonos
cuando planeamos cenar en un restaurante elegante que cuan­
do vamos a ir a un restaurante de comida rápida. Por tanto, es
difícil establecer normas significativas para las actividades de
la vida diaria y las actividades instrumentales de La vida diaria.
La determinación de marcos temporales aceptables para ac­
tividades de la vida diaria específicas debe hacerse con los pa­
CAPÍTULO 28: Intervenciones para La vida diaria 497
cientes y otras personas significativas para éste y se debe refle­
jar en los resultados funcionales. Por ejemplo, Dan, un niño de
12 años con parálisis cerebral, es independiente para vestirse,
pero le lleva aproximadamente 90 minutos completar la tarea.
Necesita estar en la parada del autobús escolar a las 7 de la ma­
ñana. Es poco práctico que Dan o sus padres se levanten a las
5 para que Dan pueda vertirse solo. Por tanto, sus padres le ayu­
dan a hacerlo los días de clases. Para aumentar la eficiencia en
algunos componentes del vestirse, se espera que Dan maneje la
ropa cuando va al servicio y que se coloque y quite su chaque­
ta, porque estas habilidades son necesarias en el colegio. Sin
embargo, para aumentar la eficiencia de toda la actividad, se le
estimula para que se vista solo los días que no concurre a cla­
ses. Este esquema le permite a Dan aumentar su eficiencia en
el vestir de una forma que cubre mejor sus necesidades y las de
su familia. Al tener en cuenta la enfermedad o el frastomo, el
funcionamiento, las discapacidades y las opciones de interven­
ción del paciente, el profesional de terapia ocupacional puede
orrecer cxi u i u tu :euaoiuuickui lunciunai ai pieuecir ei
resultado probable para la duración de una actividad específica.
Cuando se analiza el desempeño en las actividades y el tiem­
po es demasiado corto, entra en juego la seguridad, la indepen­
dencia y la adecuación. Las personas pueden correr un riesgo
mayor cuando se apresuran en las actividades. Los profesiona­
les que ejercen cuidados pueden limitar la independencia del
desempeño de Las actividades al excederse en su atención pa­
ra cubrir los propios requerimientos de productividad (Rogers
y col., 1999; Rogers y col., 2000). Los pacientes también pue­
den descuidar los estándares del desempeño solo para realizar
más rápidamente las actividades. También es necesario evaluar
el desempeño en las actividades cuando el tiempo para reali­
zarlas es excesivo, teniendo en cuenta la seguridad, indepen­
dencia y adecuación. Por ejemplo, en los pacientes con tras­
tornos de la deglución puede ser necesario que coman más
lencamente para no atragantarse. Los pacientes que tienen una
mala coordinación mocara fina o un déficit de la sensibilidad
pueden requerir más tiempo cuando usan un cuchillo afilado
para controlar mejor el manejo del utensilio y evitar lastimar­
se. Sin embargo, un desempeño más lento en las actividades
no es necesariamente más seguro. Por ejemplo,- el cruce de una
calle debe ocurrir dentro del tiempo permitido por los semáfo­
ros o se comprometerá la seguridad.
También han de tenerse en cuenca los estándares sociales
y culturales cuando se escablecen objetivos pata la duración de
la actividad. En Estados Unidos, la puntualidad esca muy va­
lorada, y se espera un desempeño eficiente en las habilidades
comunitarias. Cuando se va de compras, las personas general­
mente se irritan cuando están de pie esperando en caja para
pagar porque una persona tarda varios minutos en identificar
y contar el dinero. En otros países, esta demora puede pasar
inadvertida. Puede ser necesario que un estadounidense con
deterioros cognitivos o visuales que dificultan la capacidad pa­
ra contar el dinero reduzca el tiempo necesario para esa acti­
vidad para evitar incomodidades cuando va de compras. Por
tanto, el resultado de la intervención debe incluir una medida
de eficiencia para reflejar este parámetro de La actividad. Una
persona procedente de una cultura que mide el tiempo en ho­
ras, no en minutos, puede creer que una incervención dedica­
da a aumentar la rapidez no es necesaria.
 498 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional
Estándares sociales
Los estándares de desempeño, determinados por la sociedad
y ia cultura en la que vive la persona, es probable que influyan
canco sobre el resultado final como sobre el proceso por medio
del cual se logra. Según se analizó en el capítulo 24, ía línea de
separación entre un desempeño aceptable o inaceptable no es
delgada, sino que varía considerablemente según características
como edad, sexo y pertenencia a una cohorte (generación).
Existen, por ejemplo, estándares sociales para la pulcritud.
Una persona puede vestirse de forma segura e independiente, pe­
ro si el color de la ropa es chocante y eí aspecto desaliñado (el
producto final), su indumentaria quizá no satisfaga ¡os estánda­
res sociales. Si se trata de un adolescente, puede ser que este as­
pecto se considere admisible. Sin embargo, sí es un gerente de
relaciones públicas que va a trabajar, puede calificarse de ina­
ceptable y posiblemente ponga en peligro su trabajo. Un ejem­
plo de estándares sociales variados para el proceso se evidencia
en las expectativas del comportamiento ai comer. Comer en
ru_Lt j 1 0 hi de 11 iir >r dun u do In lHliuii d<_ ouu ravijui ■>
mientras la persona no se atragante, no tire comida en la ropa
o sobre otros, y elimine correctamente las sobras. Mostrar este
mismo comportamiento cuando se asiste a una boda, sentado en
la mesa principal, se considera de mala educación.
La evaluación de ios estándares sociales debe tener en cuen­
ta quién estableció ios estándares y eí ambiente en eí que se
van a desarrollar los comportamientos específicos del desem­
peño. Es fundamental identificar los estándares sociales más re­
levantes para incluirlos en los resultados de la intervención y,
cuando se planifica una intervención, hacer que el enfoque sea
manejable Viinquc la consideración de los estándares sociales
puede parecer subjetiva y difícil, el uso de indicadores de es­
tándares sociales es importante para establecer resultados, jus­
tificar intervenciones, fijar estrategias de intervención y docu­
mentar cambios en el desempeño. A partir del ejemplo anterior,
el objetivo de la intervención puede ser que, cuando come du­
rante una reunión social, la Sra. Lee demuestre un ritmo apro­
piado evidenciado porque completa una comida en no menos
de 15 minutos, ingiere cada bocado antes de colocar otro en
su boca y conversa mientras lo hace.
Satisfacción
Además de los estándares sociales, las personas tienen sus
propios estándares de desempeño aceptable,-'/ cst^s escandares
también deben ser incorporados en objetivos funcionales (Nat-
terlund y Ahlstrom, 1999). Por ejemplo, el Sr. Bruce siempre
está perdiendo cosas. Nunca parece saber dónde se encuentran
su cartera y las llaves y siempre escá buscando algo. No obstan­
te, ías cosas por fin aparecen y él no encuentra razón alguna
para ordenar mejor su apartamento para que sea más fácil ha­
llar sus pertenencias. Por otra parte, el Sr. Johns siempre ha si­
do sumamente pulcro y podría encontrar los objetos que nece­
sita en minutos. Recientemente, buscó atención médica por
problemas de memoria. Refirió que necesitaba buscar las cosas
porque no las colocaba en sus lugares habituales. Estaba parti­
cularmente preocupado por su problema de memoria debido a
antecedentes familiares de una enfermedad de Alzheimer. Fue
ayudaran a recordar dónde colocan sus cosas. Objetivamente,
eí Sr. Johns no se está desempeñando peor que el Sr. Bruce; sin
embargo, interpreta que su desempeño escá deteriorado y, más
aún, se halla insatisfecho con su desempeño.
Las personas con deterioros adquiridos pueden establecer al­
tos estándares de satisfacción para eí desempeño de actividades
que realizaban bien antes. En un estudio donde se investigó la
importancia de andar en kayak en el mar en personas con -le­
siones medulares, una participante la definió en términos de ser
una nueva habilidad (Tayíor y McGruder, 199o). Dado que an­
dar en kayak era nuevo’para ella, no tenía ideas preconcebidas
sobre lo bien que podría hacerlo. Antes de su lesión había sido
jugadora de baloncesto. Aunque había probado jugar en silla de
ruedas, lo encontraba extremadamente poco satisfactorio por­
que no podía cubrir los estándares previos a la iesión. Por tan­
to, decidió abandonar el baloncesto y practicar un deporte nue­
vo, el kayak, debido a la satisfacción que le reportaba.
Cuando se establece ía satisfacción de la persona, es nece­
sario obtenerla ol jl. i n unte de lh Cun ,ce la evaluación y
la intervención, i i s nal de i tt i preguntas cíe nnai
abierto y atender a los sentimiento 1 h p rsonas sobre el de­
sempeño en las actividades. Cuando intenta comprender ía sa­
tisfacción o la insatisfacción que experimentan aquéllas por las
actividades, los terapeutas ocupacionales deben abstenerse de
comunicar sus observaciones respecto del desempeño de los pa­
cientes y sus proyecciones sobre cómo podría mejorarse el de­
sempeño con entrenamiento.
Experiencia
Es importante considerar la información recopilada en ía eva­
luación relativa a ía experiencia pasada y reciente con la activi­
dad de una persona para establecer objetivos importantes y al-
cansables e identificar estrategias de intervención eficaces para
lograrlos. La experiencia reciente puede facilitar eí progreso pa­
ra restablecer la independencia en una actividad porque la per­
sona está aprendiendo una nueva forma de realizarla en lugar de
desarrollar una habilidad nueva. Por ejemplo, la Sra. McCarthy
necesita volver a aprender las habilidades culinarias después de
un ACV, Utiliza una silla de ruedas para desplazarse y tiene un
uso mínimo de su mano dominante derecha. Sus habilidades cog-
nir.iva> están intacta, y puede seguir fácilmente una receta. Más
aún, demuestra buenas habilidades en la resolución de proble­
mas al adaptar las actividades culinarias para que mejore su de­
sempeño. Al igual que la Sra. McCarthy, Miranda, una niña de
12 años con una hemiplejía espásrica secundaria a parálisis ce­
rebral, nene un uso limitado de una de sus manos y se mueve en
silla de ruedas. Quiere preparar comidas simples y hornear galle-
titas. Es probable que su intervención requiera más ciempo y guia
que la intervención de la Sra. McCarthy, porque tiene que apren­
der habilidades culinarias básicas junto con ias adaptaciones re­
queridas de las actividades para compensar sus deterioros.
A veces, los adultos también se enfrentan con la necesidad
de aprender actividades nuevas. Algunas de estas actividades
se relacionan con las habilidades necesarias para tratar los de­
terioros, como colocarse uno mismo una sonda vesical, medias
de compresión neumáticas o aprender a utilizar una unidad de
control ambiental. El nuevo aprendizaje también puede ser ne-

de íos cónyuges queda discapacicado o muere y ei compañero
debe ejercer nuevas responsabilidades. Siempre que una habi­
lidad sea poco familiar para ias personas, puede ser necesario
tiempo y educación de intervención adicionales por parte dei
profesional de terapia ocupacional para la adquisición de las
habilidades básicas.
Recursos
Los resultados funcionales establecidos deben poder lograrse
dentro de los recursos disponibles de ías personas, incluidos íos
sociales y económicos (Seigley, 1998). El ambiente social es par­
ticularmente importante al considerar cuándo es necesaria la
asistencia humana para el desempeño de ias actividades esencia­
les de ía vida diaria. Algunas familias pueden ser capaces de pro­
porcionar eí nivel y el cipo de asistencia necesaria, mientras que
otras pueden no ser capaces o no desean hacerlo. Cuando las
adaptaciones de las actividades o los dispositivos de asistencia
>nn beneficiosos, se debe evaluar la caoacidad de ía persona oa-
o*? de uuteneia on lu cenoa \ es poible qu- no can uibierto>
por ei asegurador. Si eí paciente no cuenta con los recursos eco­
nómicos para coscear los elementos necesarios, puede ser preci­
so -adaptar convenientemente las intervenciones y los objetivos.
Comportamientos aberrantes de las tareas
Los objetivos funcionales y las intervenciones deben abor­
dar cualquier comportamiento aberrante de ias tareas que in­
terfiera con el desempeño de las actividades (Rogers y col.,
2000). A menudo es más fácil utilizar medidas con referencia
a criterios cuando íos comportamientos aberrantes de las tareas
constituyen un problema, porque pueden incluir criterios que
requieren la reducción o ía eliminación de los comportamien­
tos anómalos para poder alcanzar los resultados. Las estrategias
de mtep/ención para eliminar estos comportamientos varían
en gran medida según ía naturaleza del comportamiento a erra­
dicar. Las técnicas de modificación conduccuaí pueden ser úti­
les para ios comportamientos aberrantes bajo control volunta­
rio, como llenarse completamente ía boca con comida. Los
movimientos no deseados, como íos movimientos atetoides, son
normalmente involuntarios y puede ser necesaria una modifi­
cación del ambiente a través de una posición de sentado y un
posicionarruento correctos para su reducción o.eliminación. La
exploración de la causa subyacente dei comportamiento abe­
rrante de la tarea facilita el establecimiento de resultados rea­
listas y la selección de estrategias de intervención eficaces.
Capacidad de aprendizaje del paciente
Se debe evaluar la cnpacidad-de aprendizaje del paciente,
porque ía intervención a menudo requiere la adquisición de nue­
vos métodos para completar las actividades (Führer y Keith,
1998). Existen menos opciones de intervención para las perso­
nas con una capacidad de aprendizaje limitada, y puede ser ne­
cesario que la duración de ía intervención sea mayor. Las per­
sonas con una buena capacidad para el aprendizaje y abiertas a
métodos alternativos pueden ser capaces de enfrentarse a más
déficit en las tareas debida a mayores opciones de intervención
CAPÍTULO 28: Intervenciones para ia vida diaria 499
y ai menor tiempo requerido para el aprendizaje. Es importan­
te considerar la capacidad para ei aprendizaje en una continui­
dad porque ías personas pueden caer entre los extremos, y la ca­
pacidad puede ser mejor para algunas tareas que para otras. Una
persona puede ser capaz de aprender la adaptación relativamen­
te simple de las tareas de usar un control manual para condu­
cir ía silla de ruedas, pero no puede dominar un sistema de con­
trol ambiental más complejo, incluso uno que se base en los
mismos movimientos usados para controlar el control manual.
Pronóstico de los deterioros
Se debe examinar ei potencial del paciente para mejorar el
déficit de la función y la estructura corporales dentro deí con­
texto de cualquier enfermedad o trastorno existente y los de­
terioros resultantes (Hansen y Atchison, 1993; Ostchega, Ha­
rris, Hirsch, Parsons y Kington, 2000). Primero, el profesional
debe considerar cualquier precaución o contraindicación de
■ •m! rmi 1 id c n 1 h -> r ) i i n»ie h unp dir i i so !
a per un i eu\ i te i teieia limit i minie ¡ n ámente u de­
sempeño. El Sr. Bell tiene esclerosis multiple, una enfermedad
que puede empeorar si se fatiga excesivamente. Para él está
contraindicado un programa excesivo que tienda a aumentar
la resistencia, de modo que deben explorarse estrategias alter­
nativas. El Sr. Jones, que sufrió lesiones múltiples en un acci­
dente de automóvil, tuvo varias operaciones y ha estado limi­
tado fundamentalmente a ia cama durante 7 semanas. Aunque
sus problemas médicos se han resuelto, está descondicionado.
Un programa para extender los límites de su resistencia puede
icr una forma eficiente de aumentarla y fortalecer por tanto eí
desempeño de ías actividades luncionaíes.
Segundo, se debe considerar el pronóstico de la mejoría de
los deterioros, dado ei diagnóstico dei paciente les decir, enter-
medad, trastorno o estado). Se espera un deterioro creciente en
Lis afecciones progresivas, como la enfermedad de Alzheimer,
la esclerosis lateral amiotrórica y la artritis reumatoide. Por tan­
to, íos objetivos de la intervención, para que sean realistas, de­
ben establecerse teniendo en mente estas declinaciones poten­
ciales. Sin embargo, los terapeutas ocupacionales deben evaluar
cada deterioro separadamente, porque es posible que las enfer­
medades proqresivas no ntecren de íormu directa a todas las es­
tructuras y funciones corporales. Este punto es ilustrado por Jo­
nathan, un adolescente con distrofia muscular. Tiene debilidad
muscular en el tronco y en ios cuatro miembros y ha desarro­
llado ciertas limitaciones en eí rango de movimiento de la pel­
vis y el tobillo que impiden que mantenga una posición ópti­
ma para el funcionamiento desde su silla de ruedas. Se prevé
que su fuerza muscular ha de disminuir, incluso con interven­
ción. Sm embargo, las restricciones en el rango de movimien­
to son secundarias a la debilidad muscular, no el resultado di­
recto de la distrofia muscular. Se pueden anticipar los beneficios
de las intervenciones en el rango de movimiento a pesar del
pronóstico global. Por su parce, el mayor rango de movimiento
puede aumentar la función al incrementar las opciones dispo­
nibles para eí posicionamtento funcional en su silla de ruedas.
Es posible que se produzcan deterioros estables o decrecien­
tes en muchos trastornos y después de un traumatismo. La in­
tervención farmacológica, por ejemplo, puede mejorar los dete­
500 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional
rioros asociados .con la depresión, de modo que la incervención
de cerapia ocupacional se puede concentrar en trasladar al de­
sempeño los beneficios efectuados en las capacidades mentales
y psicológicas. Normalmente, las personas que han sufrido ACV
pueden experimentar cierto retorno espontáneo de la función
motora en las primeras etapas de la recuperación. Los resulta­
dos proyectados de la intervención tienen en cuenta las mejo­
rías características para este diagnóstico.
Tiempo para la intervención
El límite de tiempo proyectado para la terapia ocupacional
puede estar influido por múltiples factores, como el pronósti­
co funcional, la motivación del pacience para mejorar y los re­
cursos económicos de éste. En la asistencia de la salud geren-
ciada es cada vez más frecuente que los aseguradores de salud
establezcan el número de visitas o la duración de la permanen­
cia (Dejong y Sutton, 1995; Kramer y col., 2000). En una me-
I, i . , 1 ,M.. M { ¡1 n ~l■
pacional debe adaptarse para cubrir las necesidades de la
persona canto como sea posible dentro del ciempo asignado.
No obstance, cambien debe reconocerse que la mejor práccica
tiene en cuenta todas las necesidades del pacience. A menudo,
con una documentación clara y completa del progreso adecua­
do hacia los resultados establecidos, se pueden aprobar visitas
adicionales de terapia ocupacional por' las aseguradoras. Los te­
rapeutas ocupacionales deben ser conscientes de su responsa­
bilidad profesional respecto de las personas que solicitan pro­
longaciones de la intervención y que apoyan estas solicitudes
con una documentación detallada.
Expectativas del ambiente de desempeño: ambiente
después del alta
Se deben considerar los ambientes una vez que se da el al­
ta de los pacientes cuando se establecen los objetivos y se se­
leccionan intervenciones que sean relevantes para el ambien­
te en el que las personas finalmente desempeñarán tareas (Cox,
1996; Dunn, 1993; Dunn, Brown y McGuigan, 1994; Law y
col, 1996). El ambience humano es fundamental para las per­
sonas que requieren asistencia después del alta. Las necesida­
des de los pacientes varían mucho en lo que concierne al tipo
y a la duración de los cuidados. Algunas personas necesitan
solo servicios de apoyo, como ayuda para hacer la compra o la
limpieza de la casa. .Aquellas que cieñen importantes limitacio­
nes en las actividades y una cognición intacta pueden reque­
rir una asistencia física considerable, pero pueden quedarse so­
los una ve: que se-completan las actividades de la vida diaria,
que han comido y que se movilizan en sus silla de ruedas. Los
pacientes con tienen deterioros de la cognición no siempre pre­
cisan asistencia física, pero pueden necesitar sugerencias ver­
bales paca mantener el desempeño en las actividades, y es po­
sible que esta asistencia tenga que ser constante. El apoyo
insuficiente en el ambiente en el que ha de desempeñarse la
persona puede requerir un cambio en el plan del alca.
El ambience físico también debe considerarse al planificar
las intervenciones (Gill, Williams,'Robinson y Tinetti, 1999;
Gitlin, Corcoran, Winter, Boyce y Hauck, 2001; Giclin, Miller
y Boyce, 1999; Hagedorn, 1995). Por ejemplo, el Sr. Flora ha
estado progresando con sus habilidades de baño durante la re­
habilitación hospitalaria y ahora es independiente con un ban­
co para el baño, una ducha manual y una barra para asirse. El
profesional de terapia ocupacional desea ordenar este equipo
para el pacience. Sin embargo, el Sr. Flora comunica quedebe
utilizar un recinto de 90 cm x 90 cm porque la única bañera
está en el segundo piso y él no puede subir las escaleras. En esa
ducha no cabe el banco que necesita para trasladarse y lograr
un equilibrio seguro mientras se ducha. Hubiera sido necesario
explorar un enfoque alternativo al comienzo de la incerven-
cióñ para que el programa del Sr. Flora se cencrara en el desa­
rrollo de habilidades que pudiera aplicar en su casa, como ma­
nejar una silla de ruedas en la ducha o darse un baño con
esponja en la bañera.
También se debe explorar la adaptabilidad real del ambien­
te en el que se moverá una vez dado de alca. Una casa que se
encuentra por encima del nivel .de la calle con 21 escalones
hasta la puerta principal hace extremadamente difícil la insta-
r . _ - - .
ti 1 J -d ..
colocar pasamanos en las paredes de una bañera de fibra de vi­
drio, lo que convierte una barandilla de seguridad colocada al
lado de la bañera en la única opción factible, independiente-
mence de que la persona necesite en realidad un sostén mayor.
Es posible que las personas que viven en viviendas alquiladas
no puedan hacer alteraciones estructurales como desean por­
que no son propietarios de la misma.
Por último, se deben explorar dichos ambientes si es pro­
bable que se desempeñen actividades en más de un lugar. A los
pacientes hospitalizados se les suele orientar primariamente a
la vuelta a casa, pero la mayoría de las personas no están limi­
tadas a un único ambiente. Por tanco, en algún punco, la in­
tervención debe abordar el desempeño de tareas en otros me­
dios. Las adaptaciones para retretes, como asientos elevados y
apoyabrazos, se usan comúnmente cuando la movilidad está li-
micada. Se hacen fácilmente adaptaciones en la vivienda, pe­
ro las personas con frecuencia pueden moverse en ambientes
que no han sido adaptados, como edificios públicos, la casa de
un amigo u hoteles. Si es probable que las personas se encuen­
tren en estos ambientes, su plan de incervención debe incor­
porar esas características ambientales variadas para aumentar
la independencia.
Seguimiento proyectado con un programa doméstico
Los esfuerzos por limitar los costes de asistencia de la salud
han llevado a internaciones cada vez más breves en hospitales
y centros de rehabilitación y a una reducción de las visitas am­
bulatorias y de salud doméstica. Se espera que las personas
adopten un rol más activo en sus programas de terapia y com­
plementen las incervenciones formales con incervenciones au-
codirigidas.(p- ej., programas domésticos). Por canto, se deben
establecer los objetivos de las intervenciones con cierta esti­
mación de la capacidad de lá persona para cumplir con un pro­
grama autodirigido, yá que esto influirá mucho en el éxito de
cualquier intervención (Cope y Sundance, 1995).
Varios de los parámetros de las actividades que delineamos
antes pueden dar al terapeuta ocupacional una orientación en
esta área. Las'personas tienen más motivación para los progra­

« mas dirigidos a actividades que valoran altamente, lo que con­
vierte al enfoque centrado en la persona en importante para el
éxito. Además, los parámetros de la actividad como dificultad,
fatiga, dolor y satisfacción deben ser graduados para que los
illli programas autodirigidos sean manejables dentro del contexto
mm de las rutinas diarias de la persona. Lo manejable debe ser esta­
blecido por la persona en cooperación con el profesional de te­
rapia ocupacional y debe tener en consideración las activida­
m des y responsabilidades diarias del paciente, su tolerancia a la
frustración y la perseverancia.
Muchos pacientes necesitan cierta ayuda para practicar
actividades y el terapeuta ocupacional debe asegurarse de que
los recursos se encuentren disponibles. Ese apoyo puede in­
mm cluir la organización de una actividad, la provisión de asis­
tencia para pasos de actividades específicas y permitir un tiem­
po amplio (según se prescribe) para una práctica .eficaz. Es
importante recordar que muchos deterioros afectan a la-ca­
H pacidad para iniciar las actividades cotidianas o perservar en
el programa domestico y cumplir con cute. La responsabilidad
u normalmente recae en los miembros de la familia y los pro­
fesionales de terapia ocupacional deben interactuar con ellos
y educarlos sobre este rol tan importante (DaCunha y Tac-
kenberg, 1989).
DE LAS INTERVENCIONES
La elección de estrategias de intervención específicas está
guiada en gran parte por ei marco o tos marcos de referencia
seleccionados por el profesional de terapia ocupacional para ca­
da persona. Los marcos de referencia específicos exceden el al­
cance de este capítulo, pero se consideraron en la Unidad VI.
La siguiente subsección se dedica a enfoques de intervención
más amplios y ías estrategias que se relacionan con ellos. Com­
prende un análisis de actividades graduadas para hacer progre­
sar a ía persona hasta los resultados establecidos y concluye con
un resumen de ías estrategias de intervención para varias limi­
taciones que son prototipos de la actividad.
Selección de un enfoque de intervención
Los enfoques de intervención para limitaciones en eí de­
sempeño de las actividades se clasifican en tres amplias cate­
gorías: compensación, restablecimiento y educación. Los mar­
cos de referencia tienden a concentrarse en la compensación
o el restablecimiento. El marco de referencia de la rehabilita­
ción se basa en técnicas compensatorias para adaptarse o com­
pensar los deterioros que dificultan el desempeño de las tareas
y es un enfoque compensatorio. Los marcos de referencia bio­
mecánico y de integración sensorial son enfoques de restable­
cimiento porque se aplican a restablecer las capacidades que
están deterioradas, con ía presunción de que los beneficios ob­
tenidos en ías capacidades genéricas serán trasladados a las ta­
reas cotidianas. Sin embargo, tanto los enfoques compensador
como restaurador deben combinarse con un enfoque educacio­
nal para asegurar la transferencia deí programa a actividades
funcionales (Trombly, 1995b).
CAPÍTULO 28: Intervenciones para la vida diaria 501
Compensación
Eí desempeño en las actividades puede aumentarse median­
te una compensación para limitaciones en las actividades en lu­
nar del restablecimiento de las capacidades previas. Esto con fre­
cuencia es necesario cuando el restablecimiento no es una opción;
por ejemplo, un paciente con una cuadriplejía C5 completa no
recuperará la función anterior de ía mano, cualquiera que sea el
enfoque restaurador usado. Se necesita compensación para los de­
terioros. Aun en las personas en las que es posible el restableci­
miento, es posible que un enfoque compensador sea más apropia­
do si las limitaciones de tiempo o la motivación de la persona
conduciría a resultados subóptimos. También se pueden justificar
estrategias compensadoras cuando se logra un restablecimiento
parcial de ía función. En general, las estrategias compensadoras
requieren menos tiempo de intervención para lograr resultados
funcionales en comparación con las estrategias restauradoras.
Se dispone tres estrategias de intervención bajo el enfoque
compensador. Se puede alterar el método de la actividad o de
ía tarea, so pueden adaptar íos objetos de ía tarea o se puede
modificar el ambiente (cuadros 28-1 a 28-9). Las combinacio­
nes de estos métodos permiten aumentar al máximo el desem­
peño del paciente.
Alterar el método de la tarea
Cuando se altera el método de la tarea, se usan los mismos
objetos de la carea en el mismo ambiente, pero el método pa­
ra desempeñar la tarea se modifica para hacer que ésta sea fac­
tible a pesar del deterioro que presenta el paciente. Muchas
técnicas para tareas que normalmente se hacen con las dos ma­
nos usan esta estrategia, como vestirse, atarse los cordones (fig.
28-1) o escribir a máquina con una mano. Para dominar con
éxito un método alterado de la tarea, las personas deben tener
la capacidad de aprender. El nivel de capacidad dé aprendiza­
je necesario depende de la complejidad del método que se ha
de abordar. La práctica es un componente necesario del apren­
dizaje, de modo que se requiere un buen cumplimiento del pro­
grama de entrenamiento para cubrir los parámetros de adecua­
ción, como dificultad, satisfacción y duración. Se necesita una
práctica prolongada si el resultado deseado es la habituación
de la habilidad para el desempeño de rutina.
Adaptar los objetos dte las tareas o prescribir dispositivos
de asistencia
Los objetos usados para la tarea pueden modificarse con eí
proposito de facilitar eí desempeño; por ejemplo, se pueden
construir mangos en Los utensilios para personas que tienen me­
nor rango de movimiento de los dedos. En muchas tareas, la
adaptación de los objetos no altera significativamente el mé­
todo de la tarea, de modo que la necesidad de aprendizaje es
menor que cuando se modifica el método. Si éste es el caso, se
reduce la necesidad de la práctica. Los ejemplos de adaptacio­
nes simples son utensilios con mangos agrandados o extendi­
dos, una tabla para cortar provista de clavos para estabilizar el
alimento mientras se corta y cordones elásticos para calzado.
La prescripción de dispositivos de asistencia debe tener en
cuenta simultáneamente las capacidades de ía persona y las ca­
racterísticas del dispositivo. Sin embargo, con ía proliferación
(El texto continúa en la página 507)
502
CUADRO 28-1. ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN PARA LAS LIMITACIONES EN LA ACTIVIDAD ASOCIADAS CON EL DÉFICIT VISUAL"
Estado basal'
- . c“ .
Umitadones*'en ta ,1
actividad identificadas ^J t AtteraD eí nietodo -
Jur^nte'ía .evaluación ; de la tarea / k (.
¿seo,, higiene bucal, , í
baño, ducha. >\
Puede tropezar contra cajones
abiertos y puertas entorna­
das
Puede tener dificultad con ios
objetos cortantes {navajas
de afeitar, tijeras para
Puede tener dificultad para lo­
calizar o discernir entre ios
objetos de tas tareas de ba­
ño, aseo e higiene bucal
Puede tener dificultad para
aplicarse eí maquillaje con
precisión y para afeitarse
regularmente
Puede descuidar aspectos del
desempeño en las tareas
que no están en el campo
visual {visión lateral, campo
visual periférico)
La persona puede experimen­
tar fatiga y menor resisten­
cia durante el desempeño
de las tareas
Los resultados de tas tareas
pueden no cumplir con tos
estándares sociales acepta­
bles
La persona puede expresar in­
satisfacción con tos resulta­
dos de ta tarea
La persona puede demostrar
infrialmente comportamien­
tos aberrantes en tas tareas
{colocarse desodorante en
spray en eí pelo)
ÉÉ
Higiene corporal \,
Puede tropezar contra cajones
abiertos y puertas entorna­
das
Puede tener dificultades para
sentarse solo en el asiento
del excusado
Puede tener dificultades para
determinar si se ha limpiado
bien después de defecar
Los resultados de las tareas
pueden no cumplir con los
estándares sociales acepta­
bles (manchas fecales en eí
puño de la camisa después
de limpiarse)
Puede mostrar inicialmente
comportamientos aberrantes
en las tareas (limpieza insu­
ficiente de tas manos des­
pués de evacuar)
r-EnfoQuesvy^estrategiasule-Jntemnmmpotéñclate-' v-Estado :de-losiresultados
«mu
-:r
Enfoque de compensation
\ . Adaptar tos objetos,
- de ía tarea; : ‘ ' Enfoque de ! ; t ,L - liftllil
usar'dispositivos ;!f
; Modificar|et ¡ liliSIplIpSi
restabíeami nto; 4 >- Enfoque . ^ .................................
:V ’Re ............. .
de asistencia *! ^ambiente*. ! ^Restablecer/establecer) j de'la educación i , ^objetivo iM aii
, *
•*,
Cerrar siempre los ca­ Reemplazar las luces in­ Aumentar la cantidad de Entrenamiento .ensorial Instruir a los familiares Mayor nivel de
jones y cerrar o candescentes situadas luz disponible (luces para aumentar la sobie la necesidad de
abrir ías puertas eri alto por luces independencia
fluorescentes en el te­ seusiuiuciao man cerrar ios cajones,
completamente fluorescentes cho; luces incandes­
abrir o cerrar comple­ Más seguridad
centes o halógenas en Esablecer rutina tamente las puertas y
Confiar en. las señales Marcar tos recipientes lámparas de pie para
táctiles que se colocar de nuevo los Mejor adecuación del
similares con grandes tareas) Desarrollar auxiliares de objetos de las tareas
agregan a las seña­ desempeño:
tetras negras o con memoria (do bandas de en el lugar designado
les visuales o (as etiquetas táctiles (le­ Menor dificultad
Disminuir el deslumbra­ goma signiíiu que el
sustituyen tras ríe'imprenta en Menor fatiga
miento con tinta ám­ recipiente antiene Demostrar estrategias de
relieve, Braille o pun­ Mayor resistencia
bar en los aparatos lu­ champú) restauración y adapta­
Guardar los objetos de tos de pegamento es­ Mayor aproximación a
minosos superiores o ción (muestra de sis­
las tareas siempre pecial) los estándares
instalando un reductor Entrenamiento ..ara que temas de marcado pa­
en ei mismo lugar sociales
de intensidad luminosa efectúe una -.•xploración ra los auxiliares de
Usar recipientes de pre­ Mayor satisfacción
en el cuarto de baño en la totalid:.d del memoria) y solicitarle
Cumplir con las ruti­ sión de diferentes Menor comportamiento
campo (inatt nción al paciente una de­ aberrante
nas que convierten formas para jabón, Mantener los materiales unilateral) mostración
a estas tareas en pasta dentífrica y de la tarea en el mis­
más eficientes champú mo lugar sóbrela mesa Entrenamiento .,ara que use
Proporcionar un folleto
y los materiales para la visión periférica u otros recursos con
Usar solo ei nivel de Usar cinta plástica de tareas similares (juntos dibujos o fotograñas
asistencia necesa­ .un color que contras­ en una caja de té) Recomendar la avaluación a de estrategias (ilumi­
rio; no suprimir eí te con ta parte supe­
un especializa en baja nación sugerida), ins­
derecho del pacien­ rior de la repisa para Instalar una alarma de visión trucciones y números
te a participar en marcar los elementos pérdida'de agua co­
' la tarea si no es telefónicos para pedir
pequeños (cortauñas) rriente asistencia
peligrosa
Hacer flotar un objeto Montar un espejo ampli­ Proporcionar un vídeo
No apresurarse duran­ brillante en la bañera ficador en la pared de las estrategias su­
te la tarea para ver la altura del con un brazo de ex­
geridas con el pacien­
agua tensión
Simplificar el peinado te como sujeto si es
posible y et profesio­
Usar un jabón sujeto a Regular la temperatura
Usar una máquina de nal como cuidador si
un cordel del agua a < 48,5°C fuera apropiado
afeitar eléctrica
Instalar alfombras de pa­
Dejarse crecer ia barba red a pared o de
adentro hacia fuera en
Simplificar el maqui­ et cuarto de baño para
llaje evitar que se deslicen
Usar un cortauñas Instalar barras para asir­
se alrededor de ta ba­
ñera o la ducha
iifil ¡¡Bill
Colocar una alfombrilla
contrastante cerca del
borde de la bañera para
aumentar su visibilidad
Usar una alfombra de ba­
ño antideslizante de un
color contrastante para
asegurar la colocación
de los pies
Usar papel de color con­ Procurar un espacio para Instruir a los familiares Mayor nivel de
Reponer los artículos pe­
trastante el almacenamiento del sobre la necesidad de independencia
riódicamente
papel higiénico y las cerrar los cajones,
toallitas húmedas den­ abrir o cerrar comple­ Más seguridad
Usar papel higiénico,
tro del alcance del bra­ tamente las puertas y
toallitss húmedas y
zo cuando el paciente colocar de nuevo los Mejor adecuación del
de nuevo papel higié­
está sentado en eí re­ objetos de las tareas desempeño:
nico para asegurar
trete en et lugar designado Menor dificultad
una limpieza adecuada
Mayor aproximación a
Usar un asiento para el Proporcionar un folleto los estándares
inodoro de un color con dibujos agranda­ sociales
contrastante dos o fotografías de Menor comportamiento
técnica o adaptacio­ aberrante
Usar un marco para asien­ nes, instrucciones se-
to del inodoro con bra­ cuenciales y número
zos si el paciente tam­ telefónicos- para pedir
bién tiene dificultad asistencia
para levantarse o sen­
tarse o trastornos del Proporcionar una cinta
equilibrio de casete con suge­
rencias, incluidos nú­
meros telefónicos y
númerob de vendedo­
res de articulas (mar­
co con brazos para
inodoro)
(Continúa)
 CUADRO 28-1. ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN PARA LAS LIMITACIONES EN LA ACTIVIDAD ASOCIADAS CON EL DÉFICIT VISUAL» (Continuación)
Estado basal' ,
■ ait«lS|0Íi|Í|sL' ' ’ V ' *
actividad identificadas,'
durante la'evaluación- ;l
Vestirse
Puede tener dificultad para Colgar las prendas que
seleccionar la vestimenta
adecuada
Puede tropezar contra cajones
abiertos y puertas
entornadas Solicitar a otra persona
Puede experimentar fatiga y
menor resistencia durante
el desempeño de las tareas
Los resultados de las tareas
pueden no cumplir con los
estándares sociales acepta­
bles (es posible que la
persona no vea manchas
en las prendas de vestir)
Puede expresar insatisfacción
con los resultados de la
tarea (puede tener dificul­
tad para diferenciar pren­
das de distintos colores)
Puede mostrar inicialmente
comportamientos
aberrantes en las tareas .
(no advertir que la
etiqueta de la prenda
queda a la. vista)
Es posible que no sepa qué
hay en el plato si otra
persona sirvió la comida -
Los resultados de las tareas
pueden no cumplir con los
estándares sociales acepta­
bles (golpea y tira los ele­
mentos a su alcance)
Puede mostrar inirialmente
comportamientos aberrantes
en las tareas (poner la cu­
charilla de azúcar sobre la
mesa en lugar de hacerlo en
la taza de café)
La persona puede no ver las
instrucciones que hay en el
envase de las medicinas
Puede tener dificultades para
determinar la hora en que
debe tomar la medicación
Puede tener dificultad para
separar las pastillas si están
fuera del envase
Puede demostrar comporta­
mientos aberrantes e
inseguros en las tareas
(distribuir .incorrectamente
la medicación en el
pastillero)
505
' i 1 Enfoquesiy estrategias de ihteryenqbn^otenahles t i „ ( ,
ti • ''Enfoque de compensación r ‘ [■ ^ j¡i‘ !
1 ‘ ' Adaptar los objetos1' ,i ¡ ‘^1
de la
‘ r Alterar rel método. * f usar dispositivos - 'Modificar eü ’¿-¡jV
(]de la Jarea t ¡ ¡ ^de^ asistencia ' ^Vambiente 1;-^ C , '^[(Restablecer)'e Je la e i ■
combinen en la mis­
ma percha'o en per­
chas cercanas unidas
entre sí
que controle periódi­
camente las prendas
de vestir para detec­
tar manchas
Colocar los grupos de
alimentos siempre en
el mismo lugar del
plato
Usar un enfoque siste­
mático de la disposi­
ción y la colocación
de los alimentos y la
vajilla
Organizar la medicación
para que esté siempre
en el mismo lugar
(por orden alfabético)
Organizar el armario de
las medicinas de
modo'-que tanto otros
elementos sanitarios
como la medicación
estén siempre en el
mismo lugar
Usar una jeringa para
aamimstrar
medicamentos líquidos
en lugar de una
cuchara tanto en el
caso del paciente
como de la persona
que lo cuida.
, 1 ' \ 'JWoWeJde ¡
tarea; r‘
Mantener abrochada la Hacer que el paciente
ropa de la parte su­
perior del cuerpo, ex­
cepto en el cuello (la
colocación es más fá­
cil por la cabeza y
mantiene a las pren­ Instalar tuces automáti­
das en las perchas)
Usar pinturas textiles la­
vables para colocar
sistema de colores,
puntos o letras en las
prendas de vestir
Usar el método "del re­ Poner la mesa con los
loj" para identificar
uonae esta ei
alimento
Usar una vajilla de color
contrastante si el ali-*
mentó es claro u os­
curo
Usar platos pequeños se­
parados para cada uno
de los alimentos
Solicitar al farmacéutico
que no utilice tapas
de seguridad para
niños, sino tapas
comunes en los
emvases de las
pastillas
Usar un pastillero para la
medicación diaria;
llenarlo el primero o el
ultimo día del mes
Usar una alarma del tipo
Daytime* para señalar
la hora de la
medicación (se pueden
programar hasta 31
alarmas por día)
Marcar el recipiente
de las pildoras con
un rotulador negro y
una sola letra grande
para facilitar la
identificación (p. ej.,
para Prozac")
W(Es
(
i: ^11^
Entrenamiento sensorial instruir a ios Familiares mayor nivel ae
organice los cajones, sobre la necesidad de independencia
los armarios y los Establecer rutina' cerrar los cajone,
aparadores de una ma­ abrir o cerrar comple­ Más seguridad
nera lógica para él Desarrollar auxiliares de tamente las puertas y
memoria conductual volver a colocar ios Mejor adecuación del
objetos de las tareas desempeño:
cas o de pared que se Recomendar la evaluación a en el lugar designado
encienden al tirar de un especialista en baja Menor dificultad
una cadena en el inte­ . visión Menor fatiga
Ayudar al paciente a de­
rior de los armarios y Mayor resistencia
cidir sobre el sistema
aparadores, en una Mayor aproximación a
de ayuda-memoria
posición que proyec­ los estándares
que funcionará para
ten pocas sombras y sociales
distinguir entre pren­
poco resplandor Mayor satisfacción
das de vestir similares
Menor comportamiento
aberrante
Proporcionar una cinta
de casete con suge­
rencias, estrategias de
organización y auxi­
liares de memoria,
que incluyan números
telefónicos para pedir
asistencia
Entrenamiento se..sorial Demostrar estrategias de Mayor nivel de
vasos, las tazas y restablecimiento/a­ independencia
otros objetos que se Desarrollar auxiliii.es de daptación (método
pueden volcar coloca­ memoria condu tual del reloj); hacer que Más seguridad
dos siempre en el mis­ el paciente o quien lo
mo sitio cuida haga una de­ Mejor adecuación del
mostración desempeño:
Menor dificultad
Pioporcionamn folleto Mayor aproximación a
con dibujos agranda­ los estándares
dos o fotografías de sociales
la técnica (posición Menor comportamiento
sugerida de la vajilla aberrante .
para evitar golpearla
o producir vuelcos),
adaptaciones, ins­
trucciones secuencia-
jes y números telefó­
nicos para pedir
asistencia
Proporcionar una cinta
de audio de las adap­
taciones sugeridas
Colocar la medicación en
I
Entrenamiento sensorial Mostrar las rutinas de Mayor nivel de
un lugar donde sea cómo tratar la medi­ independencia
fácil alcanzarlas en el Desarrollar ai.<iliares de cación y hacer que el
momento en que van a memoria conductual. paciente o quien lo Más seguridad
tomarse (mesa de la cuida haga una de­
cocina, mesita de mostración Mejor adecuación del
noche) si el paciente desempeño:
es responsable de su Proporcionar una cinta Menor dificultad
administración de casete con las es­ Menor comportamiento
trategias adaptativas aberrante
(Continúa)

1. 3.
1. Pasar ¡os cordones de ia forma habitual.
2. Colocar ambos extremos dei cordón hacia atrás a través de ¡os agujeros por ¡os que salieron
hasta que ios lazos que se formen sean pequeños.
3. Colocar los extremos de ¡os cordones a través de ¡os lazos opuestos y tirar para apretarlos,
dejando solo si lugar suficiente para colocar el extremo dei cordón nuevamente 2 través cíe! lazo.
4. Colocar ios extremos de ios cordones nuevamente a través del lazo, formando otro ¡azo.
5. Tirar de estos lazos alternativamente para apretar.
de dispositivos no siempre existe iníormación adecuada ¿obre
sus características, como ei peso dei modelo y las dimensiones
exactas (Rogers y Holm, 1991). La prescripción de un disposi-
tivo de asistencia con frecuencia se simplifica exageradamen­
te. La figura 28-2 destaca la complejidad del proceso de toma
de decisiones para poner de relieve decisiones potenciales in­
volucradas en Ja prescripción de una cuchara adaptada. Aun­
que muchos dispositivos de asiscencia prescritos por los profe­
sionales de terapia ocupacional son muy simples desde el punco
de vista mecánico, algunos incluyen una electrónica comple­
ja, circuitos y microprocesadores, así como unidades de control
ambiental que interactúan en viviendas inteligentes.
De la misma manera que ia prescripción de dispositivos de
asistencia parece engañosamente simple, lo mismo sucede cun
las adaptaciones de las tareas. Sin embargo, algunas adaptacio­
nes de tareas alteran significativamente el desempeño en las
tareas y requieren un aprendizaje considerable. Por ejemplo, se
puede usar un sistema de código Morse con un interruptor de
sorber y soplar para teclear en un ordenador. Sin embargo, es­
ta adaptación exige que el paciente tenga buenas habilidades
cognitivas y una paciencia considerable para practicarla y do­
minarla eficientemente.
Una desventaja de adaptar los objetos de las tareas es que
el equipo adaptativo debe estar disponible siempre y en cual­
quier lugar que los pacientes participen en ia tarea. Esto pue­
de plantear o no un problema, según la tarea y la adaptación.
Las personas que usan una agenda en el trabajo para compen­
sar los deterioros cognitivos pueden incorporar la estructura y
las indicaciones necesarias en un planificador diariu u un asis­
tente de datos personales manual, estrategia que ¿e empleaba
antes del deterioro. Sin embargo, si el paciente necesita cubier­
tos fabricados para comer y desea hacerlo en un restaurante,
debe llevarlos consigo. Esto puede suponer un problema y al­
gunas personas lo encuentran embarazoso.
Por último, algunos pacientes advierten que el uso de equi­
po adaptativo reduce la satisfacción en el desempeño de las ta­
reas. Para aumentar ia satisfacción personal es posible que de­
seen afrontar la mayor dificultad de hacer una tarea sm
herramientas adaptadas. Por ejemplo, una mujer con esclerosis
CAPÍTULO 28: Intervenciones para la vida diaria 507
FIG. 28-1. Método para
atarse los cordones de los
zapatos con una mano.
4. 5. (Reproducido con autorización
de Davis, 1977.)
múltiple descubrió que su movilidad era más segura y mis fá­
cil en una silla de ruedas, pero prefería caminar cuando deam­
bulaba por la comunidad. Su insatisfacción con la silla de rue­
das dominaba las otras consideraciones.
Modificar ei ambiente de la tarea
La modificación del ambiente propiamente dicho puede
usarse para facilitar ei desempeño en las tareas (Dunn y col.,
1994). Normalmente, cuando se modifica el ambiente, la de­
manda de aprendizaje y práctica es menor que la requerida pa­
ra el aprendizaje de un método all rnuiu> <_> U u o de ol jetos
adaptados para las tareas. Las modiucat_iun<_.-> ambientales que
se realizan suelen ser permanentes, de mudo que li p_r onas
no necesitan recordar cjue deben llevar con ellas las adaptacio­
nes necesarias y las adaptaciones no pueden desplazarse fácil­
mente (p. ej., no pueden estar fuera de su alcance). En gene­
ral, no se modifica el método de la tarea, o solo se modifica
mínimamente, de modo que los pacientes pueden confiar en la
experiencia previa. Los ejemplos son: instalar una rampa para
silla de ruedas, colocar un pasamanos o una barra desde el .sue­
lo hasta el techo en ei baño (ñg. 28-3), colocar hacia atrás las
cañerías de agua que esrún bajo el lavabo para que pueda aco­
modarse una silla de ruedas, aumentar la luz disponible, retirar
ias puertas del armario para facilitar el acceso e instalar un mar­
co de asiento en ei excusado.
El inconveniente principal de las modificaciones ambien­
tales es que las personas pueden quedar limitadas en términos
de contexto dei rendimiento. Deben hacer ia tarea en ei am­
biente modificado o en uno que haya sido modificado de mo­
do similar, porque las modificaciones no se pueden mover o
transportar y pueden haber sido diseñadas a medida para un
ambiente específico.
Restablecimiento
Un enfoque de restablecimiento hahituaimente se concen­
tra en la intervención en el nivel de dctenoio con el objetivo
de restablecer u establecer la* capacidadei- que .mn necesarias
 508

CUADRO 28-2. ESTRATEGIAS DE INTERVENCION PARA LAS LIMITACIONES EN LA ACTIVIDAD ASOCIADAS CON DETERIOROS UNILATERALES11

No puede alcanzar, sostener,
manipular, ajustar, abrir o
cerrar ios objetos de la
tarea que requieren el uso
de ambas manos o
coordinación bilateral, lo
que impide la iniciación
de ia tarea, su
continuación o su
conclusión
No puede mantener las •
acciones de aseo o
higiene bucal el tiempo
suficiente como para
completar las tareas con •
éxito (menor resistencia)
El desempeño en las tareas
puede ser inseguro
.(traslados a la.bañera, uso
de navaja de bordes
rectos con la mano no
dominante)
Puede experimentar dolor, Descansar el codo de la
fatiga o insatisfacción con
el desempeño en la tarea
Los resultados de la tarea
■ pueden no cumplir para
estándares sociales
'aceptables
Usar una maquinilla de
Usar la extremidad in­ Usar recipientes de pera Limpiar el estante o la Rango de movi.niento Mostrar estrategias de Mayor nivel de
demne para ayudar o para jabón, pasta mesa para que todos pasivo restablecimiento (au- independenda
compensar a la extre­ dentífrica y champú los elementos de cada torrango, rango de
midad afectada o am­ tarea puedan depositar­ Ejercicios asistidos movimiento pasivo Más seguridad
putada Usar ventosas para se en una cesta (mani­ activos, acti/os-o.de por quien proporciona
mantener el jabón en ja por encima del ante­ resistencia jara asistencia antes de Mejor adecuación del
Usar la extremidad afec­ su lugar brazo) o un recipiente fortalecimiento aseo del baño); ha­ desempeño:
tada para estabilizar de plástico que pueda . cer que el paciente o Menor dificultad
los objetos y la extre­ Usar cepillos con ser transportado hasta Movimiento padvo quien lo cuida realice Menor dolor
midad sana para ma­ ventosas para uñas y el sitio de la tarea con continuo una demostración Menor fatiga
nipular los objetos dientes una mano Mayor resistencia
Tratamiento inhibitorio o Mostrar métodos adapta­ Mayor aproximación a
Usar la boca para esta­ Usar el jabón con una Quitar la puerta del arma­ facilitador dos; hacer que la per­ los estándares
bilizar o abrir reci­ cuerda o colocar el rio para facilitar el ac­ sona o el cuidador sociales
pientes jabón én un nailon y ceso Aprendizaje nu cor realice una demostra- Mayor satisfacción
asegurarlo la ducha o Menor comportamiento
' Estabilizar los objetos la canilla Hacer espado para el ban- Entrenamiento ¿n aberrante
•de la tarea sobre su­ quito o úna silla cerca transference, de Mostrar el uso correcto
perficies no deslizan­ Estabilizar el cortauñas de la mesa para poder dominancia de objetos adaptados
tes o sobre toallas en la mesa y usar su superficie de tareas; hacer que
extender el brazo de Férula la persona o el cuida­
Estabilizar los objetos palanca del mismo Poner el secador de pelo dor realice una de­
de la tarea entre las para facilitar su uso en la pared con un • Yeso mostración
rodillas con una mano gancho para que no
tenga que sostenerse Programa de Propordonar un folleto
Usar lápices labiales desensibiliz.ción con dibujos o foto­
extremidad afectada deslizables Instalar un espejo con un grafías de estrategias
sobre el borde de la brazo de extensión en Reeducación sensorial o adaptaciones, ins­
mesa .de modo que la Usar un espejo que la pared trucciones secuencia-
mano sana esté libre pueda colgarse Entrenamiento protésico les y números telefó­
con los
aplicar el desodo­ alrededor del cuello Instalar pasamanos alre­ nicos para pedir
rante, afeitar la axila dedor de la bañera/du­ asistencia
cha para seguridad y
estabilidad cuando se Propordonar un video
afeitar eléctrica entra y sale o al girar de estrategias sugeri­
das con el pariente
Simplificar el peinado Instalar un banco para
como sujeto si fuera
baño que pase por en-
posible y el profesio­
Ir a la peluquería dma del borde la ba­
nal como cuidador si
ñera para hacer el tras­
fuera apropiado
Dejarse la barba lado más seguro

üü -j— ^ - il l. :______ 1 -,-í' - i J ''-j i j_- ‘I'yi. r i~í A¡,-:.

Instalar una repisa en

la ducha para los
accesorios

Instalar una manguera

flexible para la ducha y
manual con una llave
de paso regulable des­
de el cabezal de la
ducha

Puede ser incapaz de
trasladarse al inodoro o
sentarse y levantarse de
éste en forma segura
Puede tener dificultad para
sacarse y ponerse las
prendas cuando usa el
inodoro
Puede estar inestable
(inseguro) cuando alcanza el
papel higiénica o se limpia
Puede tener dificultad para
manipular el rollo de papel
higiénico o separar papel
del rollo
Puede experimentar dolor o Envolver el extremo del
fatiga durante el desempeño
de la tarea
Usar la extremidad supe­
rior sana para ayudar
o compensar a la ex­
tremidad afectada o
amputada
Usar una base de sus­
tentación amplia para
evitar que los panta­
lones y la ropa inte­
rior se caigan al suelo
Colocarla cabeza contra
la pared para mante;
ner el equilibrio mien­
tras se tira hacia arri­
ba de la ropa con una
mano
papel higiénico alre­
dedor del borde dis­
pensador o del toalle­
ro para facilitar su
corte
Mantener una base de
sustentación amplia
mientras se está sen­
tado en el inodoro
para evitar el desequi­
librio o las caídas
cuando se alcanza el
papel higiénico o al
limpiarse
Sustituir por portafolios
de papel higiénico de
posición libre que
coloque el rollo
verticalmente o
colocar el papel en
una canastilla cerca
del inodoro
Usar un alcanzador para
recoger la ropa del
suelo
Fijar un suspensor a los
pantalones del lado
afectado para subir la
vestimenta de la parte
inferior del cuerpo
mientras se está de
pie y se suben las
cremalleras
Usar pantalones con
elástico en la cintura
o con corchetes para
facilitar la
manipulación con una
sola mano
Instalar pasamanos para
sentarse y levantarse
del inodoro si la esta­
bilidad constituye un
problema
instalar una barra vertical
(desde el suelo hasta
el techo) para el des­
plazamiento; apoyarse
en él mientras se ajus­
ta la ropa con una ma-
Instalar una barra hori­
zontal a la altura de la
cintura para apoyarse
mientras se quita y po­
ne la ropa
Instalar un inodoro portá­
til junto a la cama para
uso nocturno
Colocar un orinal próximo
a la cama para uso
nocturno
Estabilidad ¡ostural
Ejercicios d- desplaza-
miento d. peso
Ejercicios d> equilibrio
Entrenamiei to en
transferee ^ia de
dominan! ia
Aprendizaje motor
Rango de n.jvimiento
pasivo
Ejercicios a istidos
activos, . ctivos o de
resisten: a para
fortalecii liento
TratamienU inhibitorio
o faciliu Jor
Aprendizaje motor
Entrenamiento protésico
Mostrar estrategias ae Mayor nivel de
restablecimiento (des­ independencia
plazamiento de peso,
equilibrio); hacer que Más seguridad
el pariente o el cui­
dador realice una de­
mostración Mejor adecuación del
desempeño:
Mostrar métodos adapta­ Menor dificultad
dos (posicíonamiento Menor dolor
y reposicionamiento Menor fatiga
de la silla de ruedas Mayor resistencia
en el cuarto de baño);
Mayor aproximación a
hacer que el pariente
o el cuidador realice los estándares
una demostración sociales
Mayor satisfacción
Mostrar el uso correcto Menor comportamiento
de objetos adaptados aberrante
de tareas y los dispo­
sitivos de asistencia;
hacer que el paciente
o el cuidador realice
una demostración
Proporcionar un folleto
con dibujos o foto­
grafías de técnica o
adaptaciones, instruc­
ciones secuenciales y
números telefónicos
para pedir asistencia '
Proporcionar un catálogo
con dispositivos de
asistencia relevantes
Proveer un vídeo de es­
trategias sugeridas
con el paciente como
sujeto si fuera posible
y el profesional como
cuidador si fuera
apropiado

(Continúa)
 CUADRO 28-2. ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN PARA LAS LIMITACIONES EN LA ACTIVIDAD ASOCIADAS CON DETERIOROS UNILATERALES" (Continuación)
510
Estado husnl
' Limitaciones en la ,
actividad identificadas Atterai el método' ©safpisppíiti^^^j
(luíante la evnLuarion ít8M®|tarea!ilS@l S|plisienQ|||ffB|j|
Vestirle
Puede estar inseguro durante
el desempeño de la tares
(incapaz de mantener
simultáneamente el
equilibrio y alcanzar o
manipular los objetos de la
tarea)
Puede tener dificultad para
ponerse o sacarse prendas
de vestir del lado no
afectado
Puede estar inestable cuando
se coloca o se quita
prendas de vestir de la
parte inferior del cuerpo
Puede tener dificultad para
manipular y asegurar las
cremalleras
Puede ser incapaz de atarse
los cordones de tos
zapatos
Puede experimentar dolor o
fatiga durante el
desempeño de la tarea
Puede expresar insatisfacción
con los resultados del
desempeño de la tarea o el
tiempo necesario para
completarla
Los resultados de la tarea
pueden no cumplir con los
estándares sociales
aceptables (cremalleras no
subidas)
Puede demostrar Colocar la cabeza contra
comportamientos aberrantes
en las tareas (intenta
cubrirse únicamente el lado
no afectado)
éÁ UíféfiiCfff
Puede tener dificultad para
ingerir líquidos y sólidos
Puede aspirar líquidos y sólidos
Puede tener dificultad para
cortar los alimentos
Puede tener dificultad para
tornar el alimento
Puede experimentar dolor o
fatiga y tener una
resistencia inadecuada para
completar el desempeño de
la tarea
El desempeño de la tarea
puede no cumplir con los
estándares sociales (el
paciente puede babear)
Puede expresar falta de
satisfacción con el
desempeño de la tarea {la
comida no tiene buen guslo,
le cuesta mucho esfuerzo
comer)
Inicialmente puede mostrar
comportamientos aberrantes
en ai tarea (la comida se
puede acumular en el •
carrillo del lado afectado)
■ Adaptai los objetos
í;arribienté{^i
Usar la extremidad su­ Mantener abrochada ía
perior sana para ayu­ ropa, excepto en el
dar o compensar a ía cuello, para facilitar
extremidad afectada su colocación por la
o amputada cabeza
Ponerse y quitarse ta Usar elástico en las
ropa empleando los mangas con botones
métodos sugeridos para permitir que las
en los cuadros 28-3 manos se muevan
a 28-5 fácilmente
Sentarse sobre ia cama Usar un accesorio con
con almohadones a gancho para abrochar
cada lado para au­ los botones de la
mentar la estabilidad manga del lado no
al vestirse afectado
Recostarse en ía cama
Poner el gancho para
para colocar las
botones en el cajón o
prendas en la parte
entre las rodillas para
inferior del cuerpo y
lograr estabilidad
hacer un puente
mientras se lo usa
usando el miembro
para abrocharse la
sano para llevar ha­
manga del lado no
cia arriba las prendas
afectado
Recostarse sobre la ca­
Usar el alcanzador para
ma para colocar las
levantar las prendas
prendas en ía parte
del suelo o para
inferior del cuerpo, y
colocarse los tirantes
girar de un lado al
de los pantalones
otro mientras se tira
de ellas hacia arriba
Fijar un suspensor a ios
pantalones del lado
Usar una base de sus­
tentación amplia para afectado para subirse
evitar que los panta­ el mismo de la parte
lones y la ropa inte­ inferior del cuerpo
rior se caigan al sue­ mientras se está de
lo mientras se pasa a pie y se suben las
la posición de pie cremalleras
Usar prendas de vestir
la pared si se siente que se estiren
inestable durante su (tejidos) y cordones
estancia de pie para elásticos para el
lograr ia estabilidad calzado o con ganchos
cuando se lleva la ro­ para cerrarlo
pa hacia arriba con
una mano
Usar un método para
atarse los zapatos con
una mano
Posirionar al paciente Añadir un agente
con el mentón ligera­ espesante (Thickit*
mente retraído, el similar) a ios líquidos
tronco alineado y
erecto, las caderas Cambiar ta consistencia
fiexionadas y los pies de los alimentos para
sostenidos que el bolo alimenticio
se forme fácilmente
Usar la extremidad supe­
Proporcionar una pajilla
rior sana para ayudar
para sorber ios
o compensar a la ex­
líquidos que facilite ia
tremidad afectada o
manipulación en
amputada
posición erecta
Apoyar la extremidad
Usar cuciiiiio - tenedor
afectada
combinado con lado
sano
Hacer que la persona a
cargo de ios cuidados Usar un cuchillo
parta la comida
oscilante
Preparar eí alimento para Usar una protección para
que -tenga una consis­ el plato, un recipiente
tencia óptima (¡lías para sopa o un plato
espeso; frío o a tem­ con et borde elevado
peratura ambiente;
para facilitar la
carne picada o filete)
ingestión del alimento
Colocar un mantelito no
deslizante debajo del
plato para evitar que
éste se mueva o usar
fuentes con la
superficie inferior no
deslizante
Utilizar una mesita para
eí regazo si se está en
silla de ruedas
|E^cigul|Bej¡| «fllIKI
Modificat el |jr|sta'Bí e a nfj e n tá
Píf Ré’st a B iec-e f/ e st aB
!cl Ie|ectail’d
Colocar una silla estable Rango de movimiento
con brazos cerca de la pasivo
cama para vestirse
Ejercicios asisuujs activos,
instalar una barra verti­ activos o de ¡ ¿sistencia
cal (desde el suelo para fortalecimiento
hasta el techo) junto
a ía cama para el tras­ Movimiento pas¡.;o continuo
lado, y apoyarse en
elia mientras se ajus­ Tratamiento inhuntorio o
tan las ropas con una facilitador
mano
Aprendizaje mo; >r
Entrenamiento ni
transferencia de
dominancia
Férula
Yeso
Programa de
desensibiiizí: ifjn
Reeducación s¡. .isonaí
Entrenamiento jrotesico
Mi
Bilí!
Poner una silla estable Estimula, ton motora oral Mostrar técnicas de res­
que se ajuste a los dis­
positivos de posiciona- Recomenlar ia
rniemo evalúa ion de ia
degUu
Ajustar ta altura de ía
mesa para adaptar ía Ejercicio- de destreza
sitia de ruedas moto! : hna para ia
mano io dominante
Entren..!. lento en
transí- renda de
dormí; meia
Aprendí?¡je motor
Reeduca^ion sensorial
<’ protésico
rntí.-N ¡enlo
e r5’¿líéa'ci Ó n|
Mostrar técnicas de res­ Mayor nivel de
tablecimiento (ejerci­ independencia
cios de desplazamien­
to de peso); hacer Más seguí ¡dad
que el paciente o el
cuidador realice una Mejor adecuación dei
demostración desempeño:
Menor diñcultad
Mostrar métodos de ves­ Menor dolor
timenta adaptados; Menor fatiga
hacer que eí paciente Mayor resistencia
o eí cuidador realice Mayor aproximación a
una demostración los estándares
sociales
Mostrar el uso correcto Mayor satisfacción
de objetos adaptados Menor comportamiento
de tareas y tos dispo­ aberrante
sitivos de asistencia;
hacer que el paciente
o el cuidador realice
una demostración
Ptopocionar un folleto
con dibujos o foto­
grañas de técnica
(método para atar los
cordones del calzado
con una mano) o
adaptaciones, instruc­
ciones secuenciales y
números telefónicos
para pedir asistencia
Proporcionar un catálogo
con dispositivos de
asistencia relevantes
ÜSÜ
Proporcionar un video de
estrategias sugeridas
con el paciente como
sujeto si fuera posible
y el profesional como
cuidador si fuera
apropiado
Mayor nivel de
tablecimiento (estimu­ independencia
lación de la lengua);
hacer que el paciente Más seguridad
o til cuidador realice
una demostración
Mejor adecuación del
desempeño:
Mostrar métodos de ali­
mentación; hacer que Menor dificultad
ia persona o el cuida­ Menor dolor
dor realice una de­ Menor fatiga
mostración (para ase­ Mayor resistencia
gurarse de que el Mayor aproximación a
encargado del cuidado los estándares sociales
no esté usando ía Mayor satisfacción
técnica lie "alimenta­ Menor comportamiento
ción de aves")
aberrante
Mostrar el uso correcto
de objetos adaptados
de tareas y los dispo­
sitivos de asistencia;
hacer que ia persona
o el cuidador realice
una demostración
Proporcionar un folleto
con dibujos o foto­
grafías de técnica
(posición sugerida de
la vajilla para evitar
golpearla o volcarla),
adaptaciones, instruc­
ciones secuenciales y
números telefónicos
para pedir asistencia
Proporcionar un catálogo
con dispositivos de
asistencia relevantes
marcados
(Continúa)
 CUADRO 28-2. ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN PARA LAS LIMITACIONES EN LA ACTIVIDAD ASOCIADAS CON DETERIOROS UNILATERALES» (Continuación)
512
¥EsW&00aík^i
\ actividad identificadas' .Alterar el
guiante laievaluacion de la tarea
Puede tener dificultad para
abrir los envases de.
pastillas, retirar ías tapas
de íos recipientes de
medicaciones líquidos y
retirar las pastillas de los
compartimientos de los
pastilleros
Puede tener dificultad para
abrir los envases de
medicaciones que se
presentan en parches y
separar el parche del
revestimiento protector
Puede tener dificultad para
• verter la medicación
liquida en una cuchara sin
derramarla
Puede expresar insatisfacción
con el desempeño de la
tarea (tiempo necesario
para completaría; errares
cometidas)
Puede ser incapaz de moverse
sin peligro, eficientemente o
sin dificultad o dolor
durante el traslado en silla
de ruedas (hacia o desde la
cama, inodoro, banco de la
bañera, silla auxiliar,
automóvil)
Puede ser incapaz de trasladar
objetos mientras anda
Puede ser incapaz de
manipular objetos mientras
está de pie
Puede experimentar dolor o
fatiga y tener una
resistencia inadecuada para
completar el desempeño de
la tarea (entrar y salir de la
bañera)
Puede experimentar
insatisfacción con el
. desempeño (se siente
inestable o inseguro)
Puede demostrar
comportamientos aberrantes
en la tarea (se olvida de
sostener la rodilla antes de
comenzar a andar)
......... . . ^_vws^
Enfoque de compensación
/ i ■' - i; --■ :-,í -- ='i’ ’ ■■{ j y ¿í ÍA ií •
í - i ?£ ^ a p t a rr. l o s V: o d j ^ t q's ^
' '^eH^jt|reaS^IÍ|ir
,3 de asistencia 1 '1',, ambiente 'í1' ' ‘ (Restahlecer/t-atpblecer) de l_a
Usar un cabestrillo de
suspensión para la
extremidad sana a fin
de eliminar el efecto
de la fuerza de grave­
dad
Colocar ías medicinas en
Usar la extremidad sana Hacer que el farmacéuti­
un íugar donde estén
para ayudar o com­ co ponga tapas que
no sean a prueba de siempre a'la vista y
pensar a ia extremi­
que sea de fácil acce­
dad afectada o am- niños en los envases
de pastillas so (mesa deia cocina)
-putada
si el paciente es res­
ponsable de su
Estabilizar íos envases Colocar los medicamen­
tos líquidos en reci­ manejo
sobre superficies no
pientes compresibles
deslizantes o entre
y marcar Instalar un abridor sobre
ías rodillas para qui­
la pared o debajo de
tar las tapas
Usar un anillo de goma la encimera
para aumentar la re­
Usar una jeringa para
medicamentos líqui­ sistencia en los reci­
dos en lugar de una pientes de medica­
mentos líquidos
cuchara
Separar las medicación Estabilizar el recipiente
nes en recipientes de medicamentos lí­
hondos que puedan quidos entre las rodi­
tomarse y vaciarse llas y usar un abridor
fácilmente
Usar la alarma del tipo
Daytimer* para indicar
ía hora de medicación
(se pueden programar
hasta 31 alarmas
por día)
Colocar una baranrilla de
Traslado con giro en
un lado de la cama de
posición de pie
modo que el paciente
pueda usarla para suje­
Traslado con giro en
posición de pie con tarse cuando se acomo­
da, se sube o se baja
ayuda
de la misma
Traslados de Bobath
Fijar una barra de trapecio
por encima de la cabeza
en la cama
Usar un almohadón de es­
puma de goma en la si­
lla de ruedas para ele­
var el asiento y facilitar
el traslado
Usar un almohadón de es­
puma de goma para co­
locar en ías sillas de
modo que tengan ía
misma altura que ía si­
lla de ruedas
Usar bolsas para residuos
en íos asientos del au­
tomóvil para facilitar el
desplazamiento y el giro
Usar un carrito con ruedas
para trasladar íos obje­
tos de las tareas si el
paciente es ambulatorio
Usar una bolsa o una ban­
deja con soporte para
trasladar los objetos pa­
ra una tarea
Usar una bolsa o una me­
sa para silla de ruedas
para trasladar los obje­
tos para una tarea
wJiP--
fgEnfaqú'eMp
Ejercicios-de destreza
motora fina para la mano
no dominanti
Entrenamiento t-n transfe­
rencia de doi.tinanda
Ejercicios asistidos activos,
activos o de ¡esistencia
para fortalecimiento-.
Tratamiento inhibitorio o
facilitador
Aprendizaje mo:or
Entrenamiento protésico
mi
ln
Ejercicios oe control
Asegurarse que la distan­
cia desde el suelo a to­ postura!
das las superficies don­
Ejercicios i-e
de deba trasladarse
(asiento del inodoro, desplazí'iíiiento de
peso
banco de la bañera, si­
lla) no sea mayor que
la distancia entre eí Ejercicios equilibrio
suelo y 5 cm por deba­
jo del punto medio de Ejercicios asistidos
activos, activos o de
ía rodilla del paciente
resisten :ia para
cuando está sentado
fortalecimiento
Instalar pasamanos junto
Tratamiento inhibitorio o
al inodoro y alrededor
facilitador
de la bañera según sea
necesario
Aprendizaje motor
Instalar una barra vertical
Entrenamiento en
(desde eí suelo hasta
transfer inda de
eLtecho) junto a ía ca­
dominancia
ma del lado sano del
paciente
Entrenamiento protésico
ÉEstadok ¡¡tesmtaiiásfj:
mMM
»iiis
Éll4«llf»íIÍÉ
lillBillflf
■
Proporcionar un video de
estrategias sugeridas
con el paciente como
sujeto si fuera posible
y el profesional como
cuidador si fuera
apropiado (posidonar
al paciente que nece­
sita ser alimentado)
Mostrar los métodos con Mayor nivel de
una mano para mani­ independencia
pular recipientes; ha­
cer que ei paciente o Más seguridad
el cuidador realice
una demostración Mejor adecuación del
desempeño:
Mostrar el uso correcto Menor dificultad
de objetos adaptados Mayor aproximación a
de tareas y los dispo­ los estándares
sitivos de asistencia; sociales
hacer que el paciente Mayor satisfacción
o eí cuidador realice
una demostración
Proporcionar un catálogo
con dispositivos de
asistencia relevantes
marcados
Mostrar técnicas de res- Mayor nivel de
tabledmiento; hacer independencia
que el paciente o el
cuidador realice una Más seguridad
demostración
Mejor adecuadón del
Mostrar el uso correcto desempeño:
de objetos adaptados Menor dificultad
de tareas y los dispo­ Menor dolor
sitivos de asistencia Menor fatiga
(baranda para la ca­ Mayor resistencia
ma); hacer que el pe­ Mayor aproximación a
dente o el cuidador íos estándares
realice una demostra- sociales
Mayor satisfacción
Menor comportamiento
Proporcionar un catálogo aberrante
con dispositivos de
asistencia relevantes
marcados
Proporcionar un folleto
con dibujos o foto­
grafías de técnicas o
• adaptaciones, instruc­
ciones secuenciales y
números telefónicos
para pedir asistencia
Proporcionar un vídeo
de estrategias sugeri­
das con el paciente
como sujeto si fuera
posible y el profesio­
nal como cuidador si
fuera apropiado (uso
de una barra vertical
desde elsuelo hasta
el techo; traslados en
automóvil)
 514 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional
CUADRO 28-3. VESTIR LA PARTE SUPERIOR DEL
CUERPO EN PERSONAS CON DETERIORO DEL RANGO
DE MOVIMIENTO PASIVO Y DEL MOVIMIENTO ACTIVO
DE LOS MIEMBROS SUPERIORES
Método 1
Colocación de la prenda por encima de la cabeza
1. Colocar la camisa (blusa o chaqueta de punto) con la parte
delantera sobre el regazo, y Las mangas y el cuello cerca de
las rodillas
2. Deslizar los brazos en las mangas y llevar las mangas hasta
los codos
3. Tomar la parte de atrás de la camisa y levantarla por encima
de la cabeza (los codos puede descansar sobre las rodillas o
la mesa al tiempo que se inclina la cabeza hacia abajo para
pasarla a través del cuello de la camisa)
4. Encoger, extender, levantar y descender los hombros para
Llevar la camisa sobre éstos, o empujarla sobre un hombro y
luego sobre el otro con la extremidad superior opuesta
5. Extender el hombro mientras se inclina hacia delante
ligeramente n^ra hacer aue la camisa descienda oor el dorso
6. Tirar por delante de los lados de la camisa para enderezarla y
llevarla completamente hacia abajo (chaqueta)
7. Colocar las manos dentro de la parte anterior de la camisa y
tirar Ligeramente hacia adelante, hacia abajo y a los
costados, para llevarla completamente hacia abajo (blusa)
Desvestirse
0 Colocar la mano por dentro de La camisa hacia la manga
opuesta y tirar para llevar La manga hasta eL codo. Repetir
con La otra manga y sacar por encima de la cabeza
0 sobre La cabeza
Llevar el cuello de la chaqüeta hacia atrás sobre Los
hombros, extender eL miembro superior y encoger los
hombros para permitir que: la manga caiga por debajo del
codo, sacar el brazo de La manga. 0 empujar una manga
fuera del hombro, alcanzarla extremidad superior opuesta
’ hasta La abertura de La manga y sostener mientras se eleva el
hombro, extender, el brazo y ñexionar eL codo para sacar el
brazo de la manga. Luego empujar La camisa por el dorso
hacia el otro Lado con el brazo aún en la manga y deslizar el
brazo hacia afuera
0 Desabrochar usando La mano para sujetar La camisa contra el
cuerpo y el pulgar o el nudillo para empujar el botón a
través a través del ojal, mientras el pulgar opuesto lleva La
tela hacia arriba sobre el botón
Método 2 (chaqueta}
Para Los pacientes que tienen una buena movilidad deL tronco
y Los miembros inferiores pero una fuerza o un rango de
movimiento Limitado en Los miembros superiores (p. ej.,
amputación de Las extremidades superiores, pacientes
quemados); Las prendas deben colocarse sueltas
1. Colocar el frente de la chaqueta sobre la cama
2. Colocar una extremidad superior en la manga, y Llevar hacia
abajo usando La fricción de la camisa contra La cama para
sostener La vestimenta mientras se desliza eL brazo dentro
3. Una vez que uno de Los brazos está completamente dentro y
el cuello está levantado sobre el hombro, comenzar a poner
otro brazo en La manga y sentarse para pasarlo por completo
Método 3 (suéter)
Para uso de ropa que se pasan por la cabeza.
'1. Colocar primero La cabeza a través de La abertura del cuello
2. Colocar La mano en La manga y elevar el brazo en toda su
Longitud
CUADRO 28-4. VESTIR DE LA PARTE SUPERIOR DEL
CUERPO EN PERSONAS CON DETERIORO DE UN SOLO
MIEMBRO SUPERIOR
Colocación de la prenda
Método 1 (chaqueta)
1. Colocar La prenda sobre el regazo con la parta anterior hada
arriba, el cuello hacia las rodillas y La abertura de la manga
hacia el lado afectado expuesto entre Las piernas
2. Colocar la extremidad superior afectada en la manga, inclinada
hacia delante para dejarla caer en la manga todo lo que sea
posible
3. Tirar de la manga hacia arriba por al brazo afectado, al menos
por encima del codo
4. Con la mano no afectada, tomar el cuello y la manga que se van
a colocar de ase lado
5. Levantar si brazo no afectado por encima de !a cabeza, tirando
de La camisa por el dorso
6. ¡Mientras se tira de la camisa en el dorso, deslizar eL brazo no
afectado en la manga, dejando caer la camisa y empujando el
brazo en la manga a medida que se tira de la camisa
1. colocarla soore el regazo con la parte anterior hacia arriba, el
cuello cerca de los muslos y la abertura de la manga hacia eL
lado afectado expuesta entre las piernas
2. Colocar la extremidad superior afectada en la abertura de la
manga, inclinada hacia delante para dejarla caer tanto como sea
posible
3. Tirar de la manga hacia arriba por el brazo afectado, al menos
por encima del codo, preferentemente hasta la axila
4. Colocar la extremidad superior no afectada en la manga
5.Tomar el cuello, llevar hacia arriba la parte posterior y levantarlo
Método 3 (suéter)
1. Colocar el cuello hacia abajo sobre el regazo, y abrir la parte
inferior de la camisa para exponer las aberturas de las mangas
2. Colocar la extremidad superior afectada en la abertura de su
manga, y tirar de ella hasta por encima del codo
3. Colocar La extremidad superior no afectada en La abertura de su
manga
4. Tomar la parte posterior del cuello, recoger La parte posterior de
la camisa con la extremidad superior no afectada y levantarla
por encima de la cabeza
Desvestirse
Chaqueta
1. Tirar de La prenda hacia el Lado no afectado para que esté tan
suelta como sea posible
2. Tomar del Lado no afectado la prenda desabrochada, alcanzar la
parte posterior y Llevarla hacia un lado para que salga del
hombro. Luego traccionar hacia abajo y retirar el codo de la
chaqueta. 0 tomar La manga del lado no afectado con esa mano
y tirar gradualmente hacia abajo hasta que se pueda retirar el
codo de la manga
3. Tirar de la prenda hacia el lado afectado y retirar La extremidad
superior afectada
Suéter.
1. Tirar de la prenda hacia el Lado no afectado para aflojarla
2. Tirar la parte inferior de la camisa sobre el lado no afectado
hacia abajo, comprimir el codo a través de La abertura de La
manga y retirar la extremidad superior no afectada de La manga
3. Tomar la prenda'y el cuello para levantarla por encima de la
cabeza. 0 tomar el cuello cerca de La nuca para recoger la parte
posterior con La mano y tirar desde atrás sobre la cabeza
4. Retirar la extremidad superior no afectada de la manga
5. Retirar La manga de La extremidad superior afectada
 CAPÍTULO 28: Intervenciones para La vida diaria 515

CUADRO 2S-5. VESTIR DE LA PARTE INFERIOR DEL CUERPO EN PACIENTES CON DETERIORO DE UNA SOLA
EXTREMIDAD SUPERIOR O DE LA MITAD DEL CUERPO

Para colocarse los pantalones

1. Sentarse sobre un costado de La cama, en una silla o en la silla de ruedas de modo que tos pies estén apoyados firmemente
sobre el suelo. Es preferible sentarse sobre la cama si el paciente no puede permanecer de pie, porque puede recostarse para
enrollar y tirar de los pantalones hacia las caderas
2. Cruzar la pierna afectada sobre la pierna ilesa
3. Colocar la prenda sobre el pie y tirar hacia arriba hasta la rodilla o sobre ella, asegurándose de que el pie pase a través de la
abertura de la pierna
4. Volver a colocar el pie sobre el suelo
5. Sostener ta prenda cerca de la cintura con la extremidad superior no afectada, y llevar hacia abajo para permitir que la
extremidad inferior no afectada se eleve
6. • Subir la prenda sobre los muslos tan lejos como sea posible mientras se está sentado
7. Usar la extremidad superior afectada si fuera posible para sostener los pantalones mientras se pone de pie, o sostener ta cintura
del pantalón con la mano ilesa al tiempo que se usa la extremidad superior afectada como sosten mientras se pasa a ta
posición de pie
8. Ponerse de pie para llevar los pantalones sobre las caderas, apoyándose contra !a pared, ta cama u otro objeto estable si ruera
necesario
9. Ajustar ta cremallera mientras se está de pie, porque la ropa está más suelta, si se puede hacer de forma segura; si no, usar
una prenda más amplia y ajustar mientras se está sentado '

1. Bajar ta cremallera en posición de sentado

2. Dejar que la vestimenta caiga de tas caderas mientras se pasa a la posición de pie
3. Retirar la pierna ilesa primero y luego la pierna afectada dejando que la prenda caiga al suelo levantando y sacando la pierna
afectada mientras se sostiene la prenda sobre el piso con la pierna no afectada o cruzando ta pierna afectada sobre la pierna
no afectada

Para colocarse ías medias y los zapatos

1. Colocarse medias flojas poniendo la mano no afectada en la abertura de la media y separando los dedos para comenzar a
colocar la media sobre los dedos del pie
2. Colocar el pie afectado sobre un banquillo o levantarlo hasta ta rodilla opuesta para estabilizarlo
3. Una vez que Las medias están sobre los dedos del pie, tirar hacia arriba usando ta extremidad superior ilesa
4. Colocar los zapatos del lado no afectado sin adaptación
5. Colocar tos zapatos del Lado afectado levantando el pie hasta La rodilla opuesta o cruzando La pierna afectada sobre la pierna
ilesa; luego, usando la extremidad superior no afectada, colocar el zapato sobre el pie (o bien colocar et zapato en et suelo y
levantar el pie afectado en su interior; empujar hacia abajo la rodilla afectada para colocar el talón en el zapato)

Para colocar ortesis tobiUa-piea

1. Aflojar ampliamente los cordones y plegar et dorso de ta lengüeta sobre los cordones
2. Colocar extendida ortesis sobre eL suelo entre los pies con el calzado directamente debajo de las rodillas
3. Levantar el pie afectado dentro del zapato
4. Recoger la ortesis con una banda para pantorrilla o un montante metálico, y deslizar el calzado en et pie mientras se mueve en
posición plana sobre el suelo. Usar et pie ileso para evitar que et talón del pie afectado se deslice hacia atras fuera del zapato
5. Presionar la rodilla de la pierna afectada para deslizar el talón en el zapato

Para quitar ortesis zobillo-pieJ

1. Aflojar las bandas y los cordones
2. Sostener el talón del zapato hacia abajo con et pie ileso mientras se saca et talón del lado afectado; luego empujar ta banda de
la pantorrilla para retirar el calzado. 0 cruzar La pierna afectada sobre la pierna ilesa, y sacar el calzado empujando sobre ta
banda de ta pantorrilla

JPara más métodos, véase Trombly y Radomski (2002).

para tas careas funcionales (Bendix, Bendix, Labriota, Haest-
rrup y Ebbeh. 2000; Dunn y col., 1994; Trombly, 1995a). Se
puede utilizar la incervención para restablecer capacidades co­
mo fuer-a, resistencia, rango de movimiento, memoria recien­
te, contraste visual figura-fondo e intereses. Se proporciona más
información referente a técnicas específicas en el capítulo si­
guiente. Sin embargo, cualquiera que sea el marco de referen­
cia específico o la técnica utilizada, siempre se debe fijar el ne­
xo entre eí deterioro y las limitaciones resultantes en la acti­
vidad. La documentación cuidadosa de la evaluación ayuda a
otros profesionales de la salud y pagadores de terceras partes a
comprender la conexión entre la intervención y los resultados
funcionales establecidos. Los pacientes también deben ser edu­
cados sobre la relación entre sus capacidades intrínsecas y las
tareas cotidianas que persiguen para que puedan comprender
(El texto continúa en Li página 523)
516

CUADRO 28-6. ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN PARA LIMITACIONES EN LAS ACTIVIDADES ASOCIADAS ( ON DETERIORO DE LA PARTE SUPERIOR E INFERIOR
DEL CUERPO”

Estadófb'qsalg. ¡Enfqqii&y&ratégias Estado'c[el Iqs'resultgdos

Enfoque de ¡compensación;: 77TT7-73.............;.... t > AÍ..............

^ '¡i;' 1 '-i
; 1 \'Í
i Adaptar .losfobjetose m ‘

Limitado’nes¡en‘:!aíf-.-tí-. de Iq tarea; ^Enfoque de t c^ ,~Jrr'l¡tt

1
actividad^identificadas rcAlterar
i 1
elímétodo ;':Usar.-dispositivoscííg ^restablecimiento,,.^ .Enfoqué u ' ~ '/Reiílta'dgs,
:düra rite\la:í eva lüaci oh deja t a r e a - - , . de asistenna .1 f (fíestablecer/ stablecer) ^deji) educación ’ Ulíjetivo fit alta'

Puede ser incapaz de iniciar
de forma segura, •
continuar o completar
todos los aspectos del
desempeño de las tareas
(traslados)' .
Puede ser incapaz de
alcanzar, sostener,
manipular, ajustar,
levantar, abrir o cerrar tos
objetos de la tarea e
impedir de ese modo la
iniciación, continuación o
conclusión de la tarea
Puede ser incapaz de
sostener las acciones de
aseo o higiene bucal el
•tiempo suficiente como
para completar
adecuadamente las tareas
Puede ser incapaz de entrar
o salir de la bañera/ducha
Puede ser incapaz de
alcanzar todas las partes
del cuerpo para el aseo o
el baño
Puede experimentar dolor o,
fatiga o no tener la
resistencia adecuada para
el desempeño de tas
tareas
Usar una extremidad Usar férulas para lograr
para ayudar a la otra estabilidad de la muñe­
ca y posición funcional
Usar la acción de te­ de la mano
nodesis para recoger
elementos pequeños Usar recipientes de pre­
sión para el jabón, la
Usar ambas manos para pasta dentífrica y el
sostener los objetos champú
Usar la boca para esta­ Usar adaptador para el
bilizar o abrir reci­ desodorante en spray
pientes
Usar materiales no desli­
Estabilizar los objetos zantes para sostener los
de la tarea sobre elementos (lima para
‘toallas uñas, dentaduras)
Estabilizar los objetos Usar jabón en un cordel
de la tarea entre las
rodillas Usar lápiz de labios desli-
zable
Descansar los codos
sobre el borde de la Usar mangos adaptados o
mesa para aplicarse de asa, sostenedores es­
desodorante, afeitar­ peciales, puños univer­
se las axilas sales o mangos extendi­
dos en cepillos, navajas
Usar maquiniüa de de afeitar, etc.
afeitar
Usar cepillo de dientes
Simplificar el peinado eléctrico o del tipo Wa-
terpik*
Ir a la peluquería
Usar guantes para lavar
Dejarse crecer la barba
Usar esponja con banda
Usar un pijama de tela dorsal para la mano
afelpada como toalla
Colocar los elementos de
las tareas en una ces­
ta sobre un estante o
una mesa (mango so­
bre el antebrazo) o
en un recipiente de
plástico que pueda
ser trasladado fácil­ Yeso
mente hasta el sitio
de la tarea
Quitar la puerta del ar­
mario para facilitar el
acceso .
Hacer accesible el área
del fregadero para la
silla de ruedas (retirar
la parte inferior del
armario, llevar hacia
atrás la cañería)
Montar un secador de
cabello en la pared
Instalar un espejo, con
un brazo extensible
en la pared
Instalar grifos de una
sola palanca
Instalar pasamanos alre­
dedor de la bañera/
ducha
Instalar un banco para
baño que pase por
encima del borde de
la bañera para más
seguridad
Rango de movin iento •
pasivo
Movimiento pasi.-o continuo
Férula
Entrenamiento protésico
Ejercicios-asistidos activos,
activos o de asistencia
para fortalecimiento
Tratamiento inhibitorio o
facilitador
Aprendizaje molir
Reeducación señorial ..
Mostrar estrategias de res­ Mayor mvei ae
tablecimiento (autorran- independencia
go, rango de movimien­
to pasivo por el Más seguridad
cuidador antes de aseo
o el baño) hacer que el Mejor adecuación del
paciente o el cuidador desempeño:
realice una demostra­ Menor dificultad
ción Menor dolor
Menor fatiga
Mostrar métodos adaptados
Mayor resistencia
(estrategias de baño);
Mayor satisfacción
hacer que el paciente o
el cuidador realice una
demostración
Mostrar el uso conecto de
objetos adaptados de
tareas (adaptador de
desodorante); hacer que
la persona o el cuidador
realice una demostración
Proporcionar un folleto
con dibujos o fotogra­
fías de estrategias o
adaptaciones, instruc­
ciones secuenciales y
un número telefónico
para pedir asistencia
Proporcionar un vídeo de
estrategias sugeridas
con el pariente como
sujeto si fuera posible y
el profesional como cui­
dador si fuera apropiado
(traslados a la bañera)

«¡i
Puede expresar insatisfacción Usar esponja liviana de
con el esfuerzo y el tiempo mango largo para la
necesarios para completar espalda y los pies
el desempeño de las tareas
Fijar la esponja de man­
go largo a la pared o
al pasamanos para la­
var la parte inferior de
los brazos
WüMMMf
Instalar una repisa en la
bañera para apoyar ob­
jetos
Instalar una tubo de du-
chador flexible y manual
con un interruptor que
pueda ser controlado en
la cabecera de la ducha

Usar un espejo de mango Instalar una superficie/es­

largo para inspeccionar tera no deslizante en el
la piel suelo de la bañera o la
ducha

Usar un bote de champú

portátil

Es posible que el paciente no
llegue siempre al cuarto de
baño a tiempo
Puede ser incapaz de
agacharse, levantarse o
trasladarse al inodoro sin
peligro
Puede tener dificultad para
manejar la válvula del
catéter
Puede tener dificultad para
quitarse o colocarse la
ropa
Puede tener inestabilidad o
dificultad cuando alcanza o
manipula el rollo de papel
higiénico o para separar la
hoja de papel del rollo
Puede tener inestabilidad
cuando se limpia
Puede necesitar ayuda con el
cateterismo o la
evacuación intestinal
Tener una base sustenta­
ción amplia mientras
está sentado en el
inodoro para evitar el
desequilibrio o las
caídas cuando se al­
canza el papel higié­
nico, se limpia o la
limpian
Envolver el extremo del
papel higiénico alre­
dedor del borde dis­
pensador o del toalle­
ro cercano para
facilitar su corte del
papel
Envolver el papel higié­
nico alrededor de la
Eliminar la ropa interior
Planificar por adelantado
una hidratación ade­
cuada
Planificar por adelantado
las emergencias de in­
continencia
Utilizar un portarrollos
de papel higiénico que
coloque el rollo en
forma vertical en lugar
de horizontalmente
Colocar el papel en una
cesta colgante cerca
del inodoro
Usar un alcanzador para
levantar la ropa del
suelo
Usar pantalones con cin­
tura elástica para que
sea más fácil colocarlo
y quitarlo
Usar pantalones con ban­
das y ganchos en las
costuras de las piernas
para tener un fácil ac­
ceso a la sonda y poder
retirarla rápidamente
Usar anillos en los dedos
para crear fricción so­
bre las tubuladuras del
catéter, etc.
Usar vestidos especiales
para incontinencia
Usar elementos auxiliares
de baño o pinzas de
mango largo
Instalar pasamanos para
levantarse y agacharse
en el inodoro si la es­
tabilidad es inadecuada
Instalar un asiento
elevado en el inodoro
(el paciente o quien lo
cuida deben poder
acceder por abajo para
los cuidados
evacuatorios)
Instalar un marco para el
inodoro que procure
seguridad al paciente
con escaso control del
tronco
Instalar un bidé
Instalar ún inodoro portá­
til junto a la cama para
uso nocturno
Instalar el orinal próximo
a la cama para uso noc­
turno
Rango de mo-imiento Mostrar estrategias de Mayor nivel de
pasivo restablecimiento (des­ independencia
plazamiento de pesos)
Estabilidad pustural y estrategias adapta- Más' seguridad
tivas (aplicar un caté­
Ejercicios de ter con condón); ha­ Mejor adecuación del
desplazamiento de cer que la persona o desempeño:
peso el cuidador realice Menor dificultad
una demostración Menor dolor
Ejercicios asi-.iidos Menor fatiga
activos, ac'ivos o de Mostrar el uso correcto Mayor resistencia
resistencia para de objetos adaptados Mayor satisfacción
fortalecimiento de tareas y dispositi­
vos de asistencia; ha­
Entrenamiento en cer que la persona o
autocatete. ¡sitio, el cuidador realice
estimulada n vesical una demostración
Proporcionar un folleto
con dibujos o foto­
grafías de estrategias
(cambio de catéter de
una bolsa para la ca­
ma a una bolsa para
la pierna), adaptacio­
nes, instrucciones se­
cuenciales y un nú­
mero telefónico para
pedir asistencia
Proporcionar un catálogo
con dispositivos de
asistencia relevantes
marcados

(Continúa)
nrí^ rurn2nn“6"/rE5TÍÍATE^ÍAS DE INTERVENCION PARA LIMITACIONES EN LAS ACTIVIDADES ASOCIADAS CON DETERIORO DE LA PARTE SUPERIOR E INFERIOR
DEL CUERPO'1 (Continuación)
}Éstátiá0asnílM
Limitaciones pn l? •
?clividad identificadas' Alterar el método'
rimante la evaluación ■ ‘ »*de la taieh - •
WfᡧñM(0^MíW9)$^
Puede experimentar dolor, fa­
tiga o una resistencia ina­
decuada necesana para el
desempeño de las tareas
Puede expresar insatisfac­
ción con el esfuerzo y el
tiempo necesarios pars
completar el desempeño
de las tareas
Puede demostrar iniciatmen-
te comportamientos abe­
rrantes en las tareas {ce­
rrar inadecuadamente el
catéter del condón)
il
Puede ser incapaz o puede
tener dificultad para
levantar las prendas de
vestir o las partes del
cuerpo
Puede ser incapaz o puede
tener dificultad para
colocarse y quitarse las
prendas
Puede ser incapaz de
alcanzar todas las partes
del cuerpo (pies, espalda)
Puede tener inestabilidad
cuando se esfuerza por
colocar o quitar las
prendas de la parte
inferior del cuerpo
Puede tener dificultad para
manipular y asegurar ías
cremalleras
Puede ser incapaz de atarse
los cordones del calzado
Puede no poder ponerse de pie
o sentarse sin apoyo Humedecerse la palma
mientras se viste
Puede experimentar dolor o
fatiga o no tener una
resistencia adecuada para el Usar mocasines (no para
desempeño de las tareas
Puede expresar insatisfacción
con el esfuerzo y el tiempo
necesarios para completar el
desempeño de ías tareas
Puede ser incapaz o puede
tener dificultad para tomar
tos cubiertos
Puede tener dificultad para
cortar la comida
Puede tener dificultad para
tomar ta comida y llevarla a
ta boca
Puede aspirar líquidos o
sólidos
Puede ser incapaz o puede
tener dificultad para tomar
||r|l§p||||l^
usar dispositivos , „ Modif
% de asistencia , ambiente
Usar dispositivos de asis­
tencia para cuidado in­
testinal/vesical
Dispositivo para inser­
ción de cateteres
Dispositivo para prepa­
rar y aplicar un caté­
ter externo
Válvula para bolsa de
drenaje adaptada
Separador de labios ge­
nitales
Insertador de suposito­
rios
Estimulador digital
Vestirse en la cama Mantener la ropa de la
parte superior del cuer­
Vestirse en la silla de po abrochada, excepto
ruedas en el cuello, para facili­
tar su colocación por la
Ponerse y quitarse ta cabeza
ropa usando los .
métodos sugeridos Usar elástico sobre los pu­
en los cuadros 28-7 ños con botones para
y 28-8 facilitar el movimiento
de las manos
Posicionar la cama
contra dos paredes Usar prendas de vestir que
y colocarse en un se estiren
ángulo para lograr
estabilidad mientras Ordenar ropas especiales
se viste diseñadas para cubrir las
necesidades de los pa­
Alterar la secuencia cientes que están en si­
de vestirse para llas de medas o que tie-
adaptar la colocación y nen restricciones en el
ta extracción de las rango de movimiento
prótesis de la pane
superior e inferior del Usar ropa holgada para
cuerpo, las ortesis de disminuir et roce con
tobillo y pie y las fé­ el pie cuando se colo­
rulas can los pantalones
Coser lazos en la ropa pa­
para evitar desliza­ ra mejorar ta prensión
mientos al colocarse
las medias Usar anillos en tos dedos
para lograr fricción
cuando se cambian tos
andar) tubos de catéteres, etc.
Usar dispositivos de asis­
tencia para et vestido:
Alcanzador
Varas para vestirse
Cateador largo
Escalerilla para ropa
Auxiliar para medias
Tirador de cremalleras
Prendas que cierran
con bandas y ganchos
Ganchos para botones
Cordones elásticos
Palma de goma para
evitar deslizamientos
Levantadores de piernas
Usar férulas para lograr
estabilidad en ta muñe­
ca o posición funcional
de la mano
Ii8iiig8saiaai
Posicionar at paciente con Agregar Thickit' u otro
el mentón ligeramente agente espesante a los
retraído, el tronco ali­ líquidos
neado y casi erecto, y
ios pies apoyados Colocar manlelito no des­
lizante debajo del plato
Apoyar las extremidades para impedir que éste
se mueva; considerar
Usar una extremidad pa­ tas fuentes con superfi­
ra ayudar a las otras cies no deslizantes
Sostener tos utensilios ma­ Usar soportes móviles pa­
nuales entre los dedos ra brazos
Usar la acción de tenode- Usar cabestrillo de sus-
sis para recoger objetos pensión u otro disposi-
l n,\
Colocar una silla estable
con brazos cerca de la
cama para vestirse
Instalar una barra trape­
cio o una escalera de
soga para desplazar el
peso del cuerpo y po-
sicionarse
Instalar barandillas en la
cama
Comprar una cama con
una cabecera elevada
Instalar una barra desde
el suelo hasta el techo
Proporcionar una silla es-
■ table que se adapte a
tos dispositivos de po-
sicionamiento
Agregar una mesa a la si­
tia de medas
Añadir un tugar para ta
botella de agua y una
pajita a la sitia de rue­
das para estimular ta
hidratación
PPMPil
__ifl*___ lÉllliSSi'
Proporcionar un vídeo
de estrategias sugeri­
das con el paciente
como sujeto si fuera
posible y el profesio­
nal como cuidador si
fuera apropiado
Estabilidad j istural Mostrar estrategias de Mayor mvelde
restablecimiento independencia
Ejercicios de (ejercicios de despla­
desplazamiento de peso zamiento de peso); Más seguridad
hacer que la persona
Ejercicios de equilibrio o el cuidador realice Mejor adecuación del
una demostración desempeño;
Ejercicios cíe destreza
Menor dificultad
motora fina Mostrar métodos de ves­
Menor dolor
tirse adaptados (ves­ Menor fatiga
Entrenar a l;: persona en tirse en silla de rue­ Mayor resistencia
el uso de :r¡ acción de das); hacer que ta Mayor satisfacción
tenodesis persona o el cuidador
realice una demostra­
Entrenamiento protésico ción
Mostrar el uso correcto
de objetos adaptados
de tareas (lazos sobré
ropa) y dispositivos
¡SI
de asistencia (escale­
rilla de soga); hacer
que la persona o el
cuidador realice una
demostración
Proporcionar un folleto
con dibujos o foto­
grafías de estrategias
(bolsas de plástico
sobre las medias),
instrucciones secuen­
ciales y un número
telefónico para pedir
sistencia
Proporcionar un catálogo
con dispositivos de
asistencia relevantes
marcados
Proporcionar un video de
estrategias sugeridas
con el paciente como
sujeto si fuera posible
y el profesional corno
cuidador si fuera
apropiado (vestirse en
silla de ruedas)
Estimulac.ón motora oral Demostrar estrategias de Mayor nivel de
restablecimiento (ac­ independencia
Recomendar una ción de tenodesis);
evalúa: ión de la hacer que la persona Más seguridad
deglución o el cuidador realice
una demostración Mejor adecuación del
Entrenamiento en el uses desempeño;
de ta iicción de Mostrar métodos de ali­ Menor dificultad
tenode ,is mentación; hacer que Menor dolor
ta persona o el cuida­ Mayor satisfacción
Entrenam ento protésico dor realice una demos­
tración (para asegurar­
Ejercicios asistidos se de que- et cuidador
activo;, activos o de no está usando las
resistencia para técnicas de "alimenta­
fortale- ¡miento ción de aves1')
(Continúa)
520
CUADRO 28-6. ESTRATEGIAS DE INTERVENCION PARA LIMITACIONES EN LAS ACTIVIDADES ASOCIADAS CON DETERIORO DE LA PARTE SUPERIOR E INFERIOR
DEL CUERPO" (Continuación)
Esia'db'basahi
Limitaciones en'ln'.
actividad identificadas_ , Alterar el m é t o d o u s a r dispositivos1,1 .Modificar el i' ¡’ ^¿restablecimiento
durante Revaluation .deja tarea ^ , de asistenoaij • ‘1^ 'ambiente <• 1 ^(Restablecer/tstablecer)*1 de'la educación'1^ ,-objetivo^ albita'/í (
alimentos de pequeño
tamaño
Puede ser incapaz de levantar
la bebida
Puede experimentar dolor o
fatiga o no .tener una
resistencia adecuada
durante el desempeño de
ías tareas
Puede expresar insatisfacción
con el esfuerzo y eí -
tiempo necesarios para
completar eí desempeño de
las tareas
'Mmistracm-rít! ¡quecos
Puede ser incapaz de abrir
íos envases, retirar tapones
de los recipientes de
medicamentos líquidos y
sacar las pastillas de los Colocar los medicamen-
compartimientos de los
pastiííeros
Puede ser incapaz de abnr los
envases de medicaciones
que se presentan en parches
y separar el parche del.
revestimiento protector
Puede tener dificultad para
verter los medicamentos
líquidos en una cuchara sin
derramarlos
Puede ser incapaz o puede,
tener dificultad para llevar
la cuchara hasta la boca
Puede experimentar doíor al
intentar abrir un envase de
medicamentos
Puede expresar falta de
satisfacción con el esfuerzo
requerido y el tiempo
necesario para eí desempeño
de la tarea
Puede ser incapaz de moverse
sm peligro, eficientemente o
sin dificultad o dolor
cuando debe salir de la
cama
Puede ser incapaz de moverse
sin peligro, eficientemente o
sin dificultad o doíor
durante eí traslado en silla
de ruedas hacia y desde:
Cama
Inodoro
Banco de bañera
Sillón
Automóvil
■■Enfoques y estrategwsídé wtervenaobpotenciales
lili
; Enfoque dé compensación::
^Adaptar ílos-;objetos3i
I -l rf'-í , V<V I
... ......... .......... __ _ - '.'-.i;».-j ^^Enfoquei'de. ':fJh®Ms«¡.iT-j<iCS!BrJ
ideda.taréafe
livianos y alimentos tivo antigravitacionaí
más grandes con los para sostener eí peso
dedos del brazo y permitir eí
movimiento de la mano
Usar ambas manos pa­ hacia la boca
ra asís tos oojetos
Usar férulas pars lograr
estabilidad en la muñe­
Cortar los alimentos
ca o posición funcional
con los dedos para de la mano
que pueda comerlos
con cubiertos Usar puño universal para
utensilios si ía prensión
está ausente o es ina­
decuada
Usar mangos fabricados si
la prensión es incom­
pleta o débil
Usar utensilios giratorios o
utensilios extendidos si
la excursión es insufi­
ciente
Usar una protección para
el plato, un recipiente
para sopa o un plato
con el borde elevado
para permitir una reco­
lección más fácií
Usar un "cuchillo sueco"
Usar una pajilla extralarga
y un portapajillas
Usar una jeringa para Usar férulas para lograr Colocar ía medicadón en Uso de acción d< tenodesis Mostrar sistemas para
los medicamentos estabilidad en ía muñe-un lugar de fácil acceso organizar las medica-
líquidos en lugar de ca o posición funcional
una cuchara de la manomedicadón debe to- persona o eí cuidador
Solicitar al farmacéutico
tos en recipientes que coloque tapones en
hondos para que pue­ los envases de pastillas
dan tomarse fácilmen­ que no sean las de se-
te y ponerlos en la gunaad para niños
boca
Usar un círculo de goma
para aumentar la resis­
tencia en los envases
de medicamentos lí­
quidos
Estabilizar eí envase de
medicamentos líquidos
entre las rodillas y
usar un abridor
Usar una alarma del tipo
Daytime* para recordar
ía hora de ía medica­
ción (se pueden
programar hasta 31
alarmas por día)
Dependiente para íos Traslado con tabla desli­
traslados zante
Traslado con giro en po­ Giro de pie
sición de pie
Insertar una barandilla
Asistencia con observa­ en un lado de la cama
ción para que el paciente
pueda sujetarse cuan­
Traslado independiente do se acomoda en ía
cama o se baje o se
levante de ésta
Usar un almohadón de
gel o de espuma de
goma en ía silla de
ruedas para levantar el
asiento y facilitar el
traslado
Usar un almohadón por­
tátil en eí sillón para
que tenga ía misma
ii ‘Estado dejos resultados
!ÍV®
7—, * > ■■ . ! SfiSS lili
,, 1 l>
r
íáiSlí
l ¡PliliiHIli
Enfoque > , J Résultá'doVj1» |l i
Resultados-
É8#®®
Rango de movimiento Mostrar el uso correcto .
pasivo de tos dispositivos de
asistencia (utensilios);
hacer que la persona
o el cuidador realice
una demostración
Proporcionar un folleto
con dibujos o foto­
grafías de estrategias
(colocar el soporte
para brazo móvil),
instrucciones secuen-
ciaíes y un número
telefónico para pedir
asistenda •
Propordonar un catálogo
con dispositivos de
asistencia relevantes
marcados
Proporcionar un video de
estrategias sugeridas
con el paciente como
sujeto si fuera posible
y eí profesional como
cuidador si fuera
apropiado (uso de un
soporte móvil para el
brazo cuando come)
Mayor nivel de
* independencia
(mesa de ía codna si la Entrenamiento potásico dones; hacer que la
Más seguridad
marse con ías comidas o Entrenamiento en realice una demostra- Mejor adecuación del
junto a ía cama si se to­ destreza m .tora fina cion desempeño:
man al acostarse) si eí
Menor dificultad
paciente es responsable Ejercicios asi .ndos Mostrar el uso correcto Mf¡nor do(or
de su manejo activos, sc.ivos o de de objetos adaptados „ satisfacd6„
resistencia para de tareas y dispositi­
fortaleciini.-nto vos de asistencia; ha­
cer que la persona o
Rango de mo.umento el cuidador realice
pasivo una demostración
Proporcionar un catálogo
con dispositivos de
asistencia relevantes
marcados
Asegurar que la distancia Estabilidad p .stural Mostrar estrategias de Mayor nivel de
desde el suelo a todas restablecimiento y el independencia
ías superficies para eí Ejercicios de uso correcto de los
traslado {asiento del desplazam -nto de objetos adaptados de Más seguridad
inodoro, banco de la peso ías tareas y los dis­
banadera, sillón) no positivos de asisten­ Mejor adecuación del
sea mayor que la dis­ Ejercicios de ,:quilibrio cia (escalerilla de so­ desempeño:
tancia entre el piso y 5 ga); hacer que ía Menor dificultad
cm por debajo del pun­ • Entrenamient-i protésico persona o el cuidador Menor doíor
to medio de ía rodilla realice una demostra­ Menor fatiga
del paciente cuando es­ Ejercicios asi tidos ción Mayor resistencia
tá sentado activos, activos o de Mayor satisfacción
resistencia para Proporcionar un catálogo
fijar una barra trapecio fortalecimiento con dispositivos de
por encima de la cama asistencia relevantes
a la altura de la cabeza marcados
Fijar una escalerilla de Proporconar un folleto
soga a la cama para • con dibujos o foto­
ayudar con el posicio- grafías de estrategias
namiento o adaptaciones (tras­
lados), instrucciones
secuenciales y un nú-
(Continúa)
 CAPÍTULO 28: Intervenciones para ia vida diaria 523

CUADRO 28-7. VESTIR LA PARTE INFERIOR DEL CUERPO EN PERSONAS CON DETERIORO DEL RANGO DE MOVIMIENTO
PASIVO Y DEL MOVIMIENTO ACTIVO DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES

Método 1
1. Sentarse con las piernas extendidas en la cama, con apoyo dorsal o sin éste, con las prendas de vestir sobre la cama o una
silla
2. Usar una prensión débil o envolver la prenda en la mano para colocarle posteriormente sobre el pie
3. Tirar de la pierna con el antebrazo, levantar debajo de la rodilla para doblar la pierna, y llevar el pie hacia la rodilla opuesta
4. Pasar el pie a través de la abertura para la pierna y llevar hacia arriba hasta la rodilla
5. levantar la pierna y presionar sobre la rodilla para extenderla
6. Tirar de los pantalones hacia arriba hasta la rodilla durante el mismo paso que la ropa interior o usar el mismo método para los
pantalones que para la ropa interior una vez que ésta se ha llevado hasta la cintura
7. Una vez que la prenda se ha llevado hasta las rodillas, tirar de ella parcialmente sobre los muslos tirando de la entrepierna de
los pantalones con el antebrazo y tirando con la mano en el bolsillo del pantalón, o utilizar ambas manos juntas para tomar y
tirar
8. Recostarse y rotar hacia uno y otro lado, llevando los pantalones sobre la cadera que se encuentra hacia arriba en cada
rotación. Tirar de los pantalones hacia arriba colocando la mano en el bolsillo, el pulgar en el lazo del cinturón o la mano
dentro de los pantalones debajo de la cintura
9. Las cinturas elásticas pueden eliminar la necesidad de usar el equipo para ajustar la vestimenta
10. Invertir el proceso para quitarse la ropa

A'léíüUO 2
1. Dejar las piernas extendidas en la cama, ligeramente separadas
2. Colocar la muñeca debajo del talón homolateral
3. Colocar la abertura de la pierna de la ropa sobre los dedos de pie, y tirar de ella por encima del talón mientras se levanta la
extremidad superior ligeramente
4. Continuar como en el Método 1

Método 3
1. Colocar los pantalones con el frente hacia arriba y la cintura inmediatamente por encima de las rodillas y debajo de las piernas
2. Levantar cada una de las piernas con el antebrazo y colocar los pies en las aberturas del pantalón
3. Ejercer presión sobre la rodilla para que la pierna se extienda en el pantalón
4. Continuar como en el Método 1

cómo ln intervención conducirá finalmente a un mejor desem­
peño de la carea.
Todos ios programas de intervención diseñados para resta­
blecer o establecer capacidades intrínsecas deben proporcionar
a las personas una oportunidad estructurada de trasladar los be­
neficios logrados en estas capacidades a careas funcionales im­
portantes. Esto asegura que el resultado ele la intervención sea
funcional y ayuda a mantener dichos beneficios a través de un
incremento en la capacidad y una reducción del deterioro, al
brindar la oportunidad de la práctica dentro de la rutina dia­
ria. Por ejemplo, la intervención que lleva a una mayor capa­
cidad de flexión del hombro derecho debe acompañarse de ta­
reas funcionales que requieren movimiento en el rango recién
adquirido, como el uso de la extremidad superior derecha pa­
ra alcanzar los armarios de la cocina o reanudar ia práctica de
4.
natación o de yoga.
La intervención dirigida a! restablecimiento con frecuen­
cia es más eficiente para las personas en ías que algunos dete­
rioros afectan a muchas tareas y en las que es posible esperar
que ías capacidades disminuidas mejoren. Por ejemplo, el Sr.
Stapmski ha sufrido quemaduras de segundo grado en la parte
posterior de ambas extremidades superiores. La restricción bi­
lateral resultante en la flexión del codo impide que complete
CUADRO 28-8. VESTIR DE LA PARTE INFERIOR DEL
CUERPO EN LA SILLA DE RUEDAS PARA PACIENTES CON
DETERIORO DE LA MOVILIDAD
1. Sentarse sobre una cama baja, una silla de ruedas o una silla
estándar con los pies firmemente sobre el suelo
2. Cruzar una pierna sobre la otra para comenzar a colocarse ía
ropa y ponerse los calcetines y el calzado
3. Para llevar la ropa sobre ías caderas en ia silla de ruedas o la
cama (si no puede ponerse de pie), inclinarse lejos hacia un
lado para llevar la vestimenta sobre el muslo y la nalga
opuestos; repetir en el otro lado. En la silla de ruedas,
apoyar el peso sobre los codos e inclinarse sobre el respaldo
de la silla, haciendo un puente para levantadlas nalgas de la
silla y drar de los pantalones hacia arriba
Para pararse y colocarse ía ropa, estabilizarse con una
extremidad superior sobre el asistente de deambulación o un
pasamanos mientras se Ueva hacia arriba la ropa con el otro
miembro superior, alternando los lados. 0 estabilizarse contra
la pared, La cama o el pasamanos mientras se tira de la ropa
hacia arriba
(El texto continúa, en la página 530)
 524
CUADRO 28-9. ESTRATEGIAS DE INTERVENCION PARA LAS LIMITACIONES EN LAS ACTIVIDADES ASOCIAD/ S CON EL DETERIORO COGNITIVO"
XEstadSrfiasaiiÉH
piisi®
- LiinitarionesiieinlEfc;
achyidadíidentificadasiú^iffieraríílímétadoS^KUsaridjspositivos;*
•.durante la evaluación de la tarea
_______ ______ <~;.i........
/1seo, higiene bucal,
'.bailo, ducha 1
Puede tener escaso cuidado
con los objetos cortantes
{navajas, tijeras para
uñas)
Puede tener miedo o negarse
a (as tareas de baño, aseo
e higiene bucal, o insistir
en tareas que ya fueron
completadas
Puede tener poco cuidado •
con el agua (abrir el grifo
y dejar correr el agua, no
poner el tapón para no
dejar escapar el agua
caliente)
Puede tener dificultad para
entrar-y salir de la bañera
No apresurarse en la
Las'dentaduras pueden
aflojarse y producir
úlceras en la boca Cambiar la tarea a la
después de una pérdida de'
peso
Puede perder la dentadura o
los dispositivos de Controlar el baño y la
retención
Puede correr riesgo de caldas
debido a su escaso juicio Llenar parcialmente la
Los resultados de las tareas
pueden no cubrir los
estándares sociales
aceptables (olor corporal
por un baño inadecuado)
Declarar "el baño está
r iM
afll
Puede mostrar comportamien­
tos aberrantes en las tareas
(puede tragarse la pasta
dentífrica en lugar de escu­
pirla)
Puede tener incontinencia
vesical e intestinal
Puede no llegar al cuarto de
baño a tiempo
Puede no recordar qué debe
hacer cuando llega al
cuarto de baño
Puede no desear sentarse en
el inodoro
Puede olvidar de limpiarse
después de ir a evacuar
Puede tener dificultad para
sacarse y ponerse las
prendas de vestir
Puede correr riesgo de caídas
debido a su escaso juicio
Los resultados de las ;
tareas pueden no cubrir,
los estándares sociales .
(el paciente puede
mancharse en el proceso
de evacuar)
Pyede mostrar comportamien­
tos aberrantes en las tareas
(acumula el papel higiénico
ifnfáquesi]/; estrategias, de jntervencsófl-potenaales Estado ¡dejos resultados.•
tiñfúqiim^e;,cómpens gaoifi SüSfilB
||Ü
, ¡|5*AdaptarjlosTob]etos«- , %?,' r.‘l ‘“f ‘
itr
rtgsla?tár|á);
■j*
JpSi^^tenciSS ‘Kftbierfíf
lllíSiSpWSis^iSSIÍ
3£¿;
Wife
Cumplir las rutinas y Usar una ducha manual Mantener los materiales Reentrenamiento ..ognitivo Mostrar estrategias de Mayor nivel de
los patrones que re­ si eí encargado aet de la tarea en ei restaoiecimiento y independencia
fuerzan el momento cuidado está mismo lugar y los Establecer rutina; adaptativas
oportuno y el cum­ ayudando materiales para tareas (jerarquías de Más seguridad
plimiento de las ta­ similares juntos Observar las preferencias asistencia); hacer que
reas de aseo, higiene Marcar las prótesis del paciente p;.ra poder un encargado del Mejor adecuación del
y baño dentales y los Instalar una alfombrilla construir sobre ellas cuidado realice una desempeño:
dispositivos de para baño demostración Menor dificultad
Usar solo el nivel de retención con el antideslizante en la Desarrollar auxilias de Menor dolor
asistencia necesario; nombre del paciente bañera o ía ducha memoria condiKtuates Mostrar el uso correcto Menor fatiga
no eliminar el dere­ para usarlos luñta que se de la distracción para Mayor resistencia
cho del paciente de Colocar un escurridor de Instalar pasamanos establezcan ruiinas y evitar una Mayor aproximación a
participar en la tarea goma en el desagüe alrededor de la bañera hábitos confrontación; hacer los estándares sociales
si no es peligroso del lavabo por si se o en la ducha que un encargado del Mayor satisfacción
je cae at paciente la cuidado realice una Menor comportamiento
Explicar cada paso an- dentadura postiza Regular la temperatura demostración aberrante
- tes de proseguir de cuando la cepilla del agua en <45°C
modo de que no ha­ Proporcionar un folleto
ya sorpresas Usar un aerosol de gel Instalar una alarma que con dibujos o
de espuma sobre la alerte de derrame de fotograbas de
esponja si la persona agua corriente estrategias o
tarea se agita cuando corre adaptaciones,
el agua Mantener los elementos instrucciones
cortantes y tóxicos secuenciales y un
hora preferida por el Colocar una lista de (esmalte para uñas) número telefónico
paciente si fuera po­ control en el cuarto en un armarito con para pedir asistencia
sible de baño para llave, si fuera
marcarla al completar necesario Proporcionar un vídeo
cada tarea de estrategias
ducha en todo mo­ Marcar los cajones y los ' sugeridas con el
mento aparadores con su paciente como sujeto
contenido si fuera posible y el
profesional como
bañera antes de en­ Mantener ordenada la cuidador si fuera
trar en el cuarto de zona de desempeño de apropiado
baño con et paciente las tareas
para que no haya
ninguna demora
listo" si la persona
cree que ya ha sido
completado
SP iiilÉ ;f411 Élta
"MBS!
íaffllsailpii
Lavarse en el lavabo
Dejar que el paciente
sostenga la esponja y
frote una zona mien­
tras el cuidador lava
otra
Proporcionar una pasta
dentífrica que pueda
tragarse
Usar maquinilla de afei­
tar
Usar cortauñas
Convertir el cuidado de
las uñas en un mo­
mento para ser con­
sentido
Usar vestidos y ropa Mantener los materiales Reentrenanii. rito Mostrar estrategias de Mayor nivel de
Cumplir con las rutinas
interior fácil de quitar de la tarea juntos y cognitive restablecimiento y independencia
y los patrones que re­
fuerzan el momento dentro del alcance del adaptativas (jerarquías
Usar ropa para brazo de modo que una Establecer u:.inas de asistencia; signos Más seguridad
oportuno y el cumpli­
miento de la higiene incontinencia mano pueda sujetar al conductuales que el
paciente mientras que Desarrollar a filiares de paciente necesita para Mejor adecuación del
corporal
Usar una sábana con la otra toma memoria unductuales usar el retrete); hacer desempeño:
Llevar al paciente al protectora al hacer ía toallitas, etc. para usarlas hasta que que un cuidador reali­ Menor dificultad
cama se estable can rutinas ce una demostración Mayor aproximación a
cuarto de baño; no so­
licitarlo Usar un asiento elevado y hábitos los estándares
Usar un aerosol de gel de para el inodoro si el Mostrar el uso correcto de sociales
£n una tarea, explicar el espuma para limpiar la paciente tiene la distracción para evi­ Menor comportamiento
siguiente paso antes de materia fecal y la dificultad para sentarse tar una confrontación; aberrante
proseguir de modo de orina si no es posible o ponerse de pie hacer que un encarga­
que no haya sorpresas el baño do del cuidado realice
Usar un asiento acolchado una demostración
No apresurarse-en la tarea Colocar una lista de para eí inodoro si el
control en la parte paciente necesita estar Proporcionar un folleto
Retirar los elementos que anterior del inodoro sentado durante con dibujos o fotogra­
el paciente tiende a con recordatorios para períodos prolongados fías de estrategias o
orinar lavarse las manos y adaptaciones, instruc­
hacer correr el agua Marcar los cajones y los ciones secuenciales y
Ayudar a iniciar la eva­ armarios con el un número telefónico
cuación: contenido para pedir asistencia
Bajar la ropa del
paciente Proporcionar un video de
Hacer que se siente en estrategias sugeridas
el inodoro con el paciente como
Dejar correr el agua en sujeto si fuera posible
y el profesional como
el lavabo
Dar de beber agua cuidador si fuera apro­
Frotar la región dorsal piado
baja
(Continúa)
 CUADRO 28-9. ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN PARA LAS LIMITACIONES EN LAS ACTIVIDADES ASOCIADAS CON EL DETERIORO COGNITIVO" (Continuación)

• Fstado basal ,• ■ ,_____-_________ 1 ' | Enfoques y cstidteijias'de intervención potcríciale\ otcnciules rt i 'V ), . Esidho'de< ioh;resuít(¡iidsilt
WKSSi iiftit» ilBÉilSlÉMM
lÉiSi Adaptar los objetos ÍImÉI;
de la ihrea;
¡.actividad identificadas' ’Alterar el método" L iísji dispositivos Modificar el
{lujante la evalúan. ■■ a.tíire* slenda "ambienU'7.
t (Restjblecer/jstililúcéi)’ tic Inneduracion j’"i objetivo al'alta’i'1 ' |
tpi.

en el inodoro, deja correr Verter agua tibia so­

el agua del lavabo) bre el perine en ei
inodoro
Darle una revista al
paciente para que
la sostenga
Permitir que se le­
vante y se siente,
si fuera necesario

Puede ser incapaz de elegir
la ropa apropiada
Puede usar la misma ropa
día tras dia
Puede tener dificultad para
secuenciar la colocación y
el retiro de las prendas
Puede tener diñcultad para
manipular y ajustar tas
cremalleras
Puede tener diñcultad para
prestar atención a ia tarea
Puede ser incapaz de atarse
los cordones de los
zapatos
Puede tener inestabilidad
cuando se pone o se quita
la ropa
Los resultados de ¡as tareas
pueden no cubrir los
estándares sociales (el
paciente puede tender la
ropa de forma
inapropiada)
Forzar las opciones de Mantener abrochada la Colocar una silla estable Reentrenamiem j cognitivo Mostrar estrategias de Mayor nivel de
ropa limitando la ro­ ropa de la parte con brazos cerca de la restablecimiento y independencia
pa disponible en el superior del cuerpo, cama .para vestirse Establecer rutilas
adaptativas (rutinas,
armario o los cajones excepto en el cuello,
uso de auxiliares de Más seguridad
para facilitar la Marcar los .cajones y íos Desarrollar auxiliares de memoria); hacer que
Comprar vanos conjuntos colocación en un solo armarios con el memoria conductuales el paciente o el Mejor adecuación del
que sean similares si paso por encima dé­ contenido para usarlos hasta que se cuidador realice una desempeño:
el paciente tiene una la cabeza establezcan .utinas y demostración
preferencia clara Menor diñcultad
hábitos
Usar elástico sobre los Mayor resistencia
Proporcionar un folleto Mayor aproximación a
Eliminar la ropa extra puños con botones
con dibujos o los estándares
de los armarios y ca­ para permitir que las
fotografías de
jones si el paciente manos se muevan sociales
estrategias o
tiende a colocarse fácilmente Menor comportamiento
adaptaciones aberrante
varias prendas una
(preparar la ropa que
sobre otra Adaptar la ropa para se va a poner),
que pueda colocarse instrucciones
Determinar si el paciente y retirarse más
secuenciales y un
se siente lo suficien­ fácilmente (cintas
número telefónico
temente abrigado si autoadhesivas, para pedir asistencia
persiste en la coloca­ tiradores de
ción de varias prendas cremalleras, botones
Proporcionar un vídeo
grandes) de estrategias
Mantener en el armario
sugeridas con el
y los cajones solo las Preparar listas de
paciente como sujeto
prendas adecuadas control para ponerse si fuera posible y eí
para la estación y quitarse la ropa profesional como
(colgarla o colocaría cuidador si fuera
Hacer que el paciente en la cesta de ía ropa
apropiado
permanezca sentado sucia)
mientras se viste

La persona puede mostrar Disponer ias prendas una

comportamientos aberrantes encima de otra, en eí
en las tareas (puede orden en que van a
quitarse ia ropa cuando rio ser colocadas
debe)
Usar ropa que sea difícil
de quitar si el pacien­
te se la quita en lu­
gares inapropiados

Usar prendas de vestir

que se estiren y sean
lavables (tejidos)

Usar prendas fáciles de­

poner y sacar

Usar calzado con cierres

autoadhesivos

lili®

Puede olvidarse de comer o de
beber
Puede no minar la
autoalunentación o puede
no continuarla
Puede tener diñcultad para
manejar íos cubiertos
Puede tener dificultad para
cortar ía comida
Puede tener dificultad para
coger la comida
Puede olvidarse de masticar
Puede comer sustancias que no Señalar cada tipo de ali­
son alimentos
Puede atragantarse con los
líquidos
Puede estar distraído durante
Solicitar al paciente que
las comidas
Los resultados de las tareas
pueden no cubrir los
estándares sociales (el Cortar la comida en tro­
paciente puede babear)
Puede mostrar
comportamientos aberrantes
en ías tareas (puede negarse
- - b abrir la boca o acumular
el alimento en ía boca)
Disponer la alarma para
recordar a la persona
que es hora de prepa­
rar la comida o de co­
mer o beber
Colocar a la persona er-
.guida y con los pies
apoyados
Controlar ía ingestión de
liquido
Colocar solo pequeñas
cantidades de alimen­
to cada vez
Dar alimento que huela
apetitosamente
mento y colocar una
pequeña cantidad en
los labios para esti­
mular ía apertura de
la boca
diga "ah" (y mostrar)
en lugar de decir
"abre ía boca"
zos pequeños
Usar alimentos pequeños
y tolerar ía alimenta­
ción con tos dedos
Tolerar tos modos no
aceptados en la mesa
Colocar un mantelito no
deslizante debajo del
plato para impedir que
se mueva; considerar
las fuentes con
superficies inferiores
no deslizantes
Usar vasos o tazas de
plástico pequeños y
luego volver a
llenarlos
Usar Thickif u otro
espesante de líquidos
Preparar listas de control
para usar el horno
microondas, colocar
alimentos, etc.
Proporcionar una silla Reentrena;riiento Mostrar estrategias de Mayor nivel de
estable apropiada cogniti-.'.) restablecimiento independencia
(estimulación oral);
Marcar los cajones, los Estimulaci m oral íiacer que ía persona Mas segundad
aparadores y los o eí encargado del
armanos con el Desarrolla> auxiliares de cuidado realicen una Mejor adecuación deí
contenido rnemori.: conductuales demostración desempeño:
para us dos hasta que Menor diñcultad
Cerrar con llave los
se establezcan rutinas Mostrar los métodos de Mayor resistencia
cajones que contienen v natm o alimentación; hacer Mayor aproximación a
elementos cortantes o que la persona o el íos estándares
no comestibles Recomenci ;i una encargado del cuidado sociales
(detergente), si fuera evaluación ae la realicen una demos­ Menor comportamiento
cieqluci-.n tración (para asegu­ aberrante
rarse de que el cuida­
dor no esta usando
las técnicas de "ali­
mentación de aves")
Mostrar eí uso correcto
de los objetos adapta­
dos de tareas y dispo­
sitivos de asistencia;
hacer que la persona
o el cuidador realice
una uemostiacion
Proporcionar un folleto
con dibujos o foto­
grafías de estrategias
o adaptaciones (posi­
ción sugerida de la
vajilla para evitar gol­
pearía o volcar su
contenido), instruc­
ciones secuenciales y
un número telefónico
para pedir asistencia

(Continúa)
 CUADRO 28-9, ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN PARA LAS LIMITACIONES EN LAS ACTIVIDADES ASOCIAD,>S CON EL
Estado basal
ais
Kttf!
a , — > ' j -
......._____
íLimifiaones en la
actividad identificadas ' Alterar el métbcio usar chs posi ti vos, ; Modificar el, ;.
'durante la-evaluariSn . 5‘-de la tarea , L) t- de/asistencia
A(pasiitación‘y^coimila'(Cantiittfac¡ón) -
Puede olvidarse de tomar la
medicación
Puede no interpretar
correctamente las
instrucciones de la
medicación
Puede no recordar que tomó
las medicaciones y
repetir la dosis
Puede tener dificultad para
abrir los botes de la me­
dicación
Puede rechazar la medica­
ción
■NM
Puede demostrar comporta­
mientos aberrantes en las
tareas (puede escupir las
pastillas)
QfüVf{CÍpílg í v % ’
Puede ser incapaz de encontrar
el camino en la .casa o en el
barrio
Puede moverse de manera in­
segura y dificultosa (trope^
zar contra las cosas, marcha
inestable)
Puede tener dificultad para le­
vantarse de la cama o de la
silla
Puede caminar y vagar
Puede no recordar las limita­
ciones, las precauciones o
cómo debe usar el dispositi­ Escribir instrucciones pa­
vo de asistencia para la
deambulación y por tanto
corre riesgo de caídas (espe­ mapa fácil de seguir
cialmente si tiene un dete­
rioro físico concomitante)
Puede mostrar comportamien­
tos aberrantes en las tareas
(recoger el andador y llevar­
lo levantado)
'Deterioro: cognitivo (capacidad de atención, memoria, secuenciacióñ, resolución de problemas, generalización, iniciación y terminación de ía tarea), tii.cfmedades/trastornos frecuentes: accidente cerebrovascular, traumatismo
encefalocraneal, retraso mental.
Sy®^8tó§OT!¡óliiSgg/i|
Adaptar los objetos'
;5dellaítareasft!i
Recordarle at pariente
que mastique y trague
üespues ae caaa boca­
do y golpearle suave­
mente la garganta
Mostrar la masticación
Servir comidas blandas
Evitar los alimentos pe­
gajosos y los duros
Colocar la mano sobre el
brazo del paciente
para impedir el movi­
miento si tiende a
acumular el alimento
• en la boca; retirar el
álimento sobrante
Si la persona vive sola,
controlar la nevera pa­
ra ver que no haya ali­
mentos en mal estado
Usar una jeringa en el Hacer que el farmacéuti­
caso de medicamentos
líquidos en lugar de
una cuchara para faci­
litar la administración
tanto por el propio
paciente como por su
cuidador
Controlar con la enfer­ Usar un modelo de pas-
mera o el farmacéuti­
co qué medicaciones
pueden ser trituradas
y mezcladas en puré Usar la alarma del
de manzanas u otros
alimentos blandos
Colocar las medicaciones
en'recipientes hondos
BHPÜ
envueltos o pastilleros
marcados con el día y
la hora de modo que
el paciente sepa
cuándo tomarlas y si
no se tomaron
Hacer que el paciente
use calzado resistente
y de tacón bajo y an­
cho si la marcha es
inestable
Hacer que el paciente
camine detrás del cui­
dador sosteniendo su
brazo
Hacer que el cuidador
acompañe 'al paciente
hasta que domine la
habilidad para encon­
trar el camino
ra no.perderse el ba­
rrio y proporcionar un
■;Enfoqi¡es¡y:¡estmtegws:;de,imtenenaompgtenmales‘
mmm
IfSiilll
ffcsfes»
'S ambiente ' w
Guardar bajo llave en un
co ponga tapones en armario la medicarión
los envases de medi­ si es probable que el •
camentos si el pacien­ paciente las tome de
te está a cargo de su forma inapropiada
manejo que no sean a
prueba de niños Colocar la medicación en
un lugar visible (enci-
mera de la cocina) si
tillero que sea acep­
el paciente está a car­
table para el paciente
go de su administra­
ción
tipo Daytime* para
indicar la hora de la
medicación (pueden
programar hasta 31
alarmas por día)
mmmm
S1S1
_i-j L . .
Insertar una barandilla a Añadir iluminación en los
un lado de la cama de lugares por donde es
modo que la persona probable que camine el
pueda usarla para paciente
sostenerse cuando se
acomoda en ella, se Proporcionar un camino
acuesta y se levanta iluminado desde el
dormitorio hasta el
Usar una almohada cuarto de baño
portátil de espuma de
goma en las sillas Reparar las superficies de
auxiliares para que sea deambulación para que
más fácil levantarse de sean uniformes
ellas
Retirar los elementos con
Usar una silla con brazos los que haya peligro de
tropezarse
Evaluar la posibilidad de
usar auxiliares de la Estabilizar los muebles
deambulación si la cerca de los caminos
marcha es inestable naturales
Instalar puertas junto a Volver seguras las
las escaleras si fuera escaleras:
Barandillas sólidas a
ambos lados
Hacer uniformes las
alturas y los anchos
de los escalones
Marcar con un color o
una superficie
diferente los anchos
de los escalones y los .
descansillos superior
e inferior
Proporcionar un ambiente
seguro para los paseos
(caminos naturales y
limpios)
Bife
|Eri|g|Í^j||
jglgllfeáuélfipií
Proporcionar un video
Reentrenamiento -ognitivo
Desarrollar auxiliases de'
memoria condutales
para usarlos hr.ta que se
establezcan rul.nas y
hábitos
Proporcionar un catálogo
Recomendar una t>/aluación con dispositivos de
de la deglución asistencia relevantes
marcados
Ejercicios pai ¡ control
postural
Ejercicios de equilibrio
Reentrenamii-ato
cognitivo
Desarrollar auxiliares de
memoria c ¡nductuales
para usarle s hasta que
se establezcan rutinas
y hábitos
Practicar el hallazgo de
nuevos calinos con'
el pacient--
DETERIORO COGNITIVO" (Continuación)
SIIS®
«síEstado 'denlos.resultados ’
■lííi'.K
iMI
de estrategias sugeri­
das con el paciente
como sujeto si fuera
posible y el profesio­
nal como cuidador si
fuera apropiado (tra­
tamiento del paciente
durante las comidas)
Mostrar las rutinas de Mayor nivel de
administración de las
independencia
medicaciones; hacer
que la persona o el Más seguridad
cuidador realice una
demostración Mejor adecuación del
desempeño:
Menor dificultad
Menor comportamiento
aberrante
Mostrar estrategias de Mayor nivel de indepen-
' restablecimiento y el . dencia
uso correcto de los
objetos adaptados de Más seguridad
la tarea (auxiliar de
deambulación); hacer Mejor adecuación del
que la persona o el desempeño:
cuidador realice una Menor dificultad
demostración Menor comportamiento
aberrante
Proporcionar un catálogo
con dispositivos de
asistencia relevantes
marcados
Proveer un folleto con
dibujos o fotografías
de estrategias o adap­
taciones (pautas de
seguridad para escale­
ras), instrucciones se-
cuenciales y un nú­
mero telefónico para
pedir asistencia
Proporcionar un vídeo
de estrategias sugeri­
das con el paciente
como sujeto si fuera
posible y el profesio­
nal como cuidador si
fuera apropiado (se­
guridad en el interior
para la deambulación)
 530 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional

Tipos de cuchara
• De té
- . Sopera . .
•' "Cuchara h- tenedor:-
*- Cuchillo -k cuchara,

Tamaño del recipiente

Estándar.
• Extragrande
. • Extraproíundo

Características dei recipiente

------ > • Revestido/no-revestido- ; :

» -De metal/de goma x::

• Diseño, asimétrico .
• para mano derecha
• para mano izquierda
• Desplazamiento giratorio

Longitud del mango

« Estándar
* Alargado
• Angulado • -
* Ajustaoie • - •

Tamaño del mango

—s > -
- Estándar ^
• Adaptado .
• BÍando ‘
• Duro.

Forma dei mango

• Estándar- -
• Cilindrico/redondeado
• Ovalado
0 Rectangular
« Aguzado
» Surcos para ios dedos

Peso dé ia cucüara
• Estándar
0 Peso liviano
• Pesada (estática)
• Peso ajustabie

L-j*. indicar ia cuchara

específica

FIG. 28-2. Decisiones potenciales para la prescription de un dispositivo de asistencia: una cuchara adaptada

la mayoría de las actividades cíe la vida diaria a causa de la im­
posibilidad de alcanzar su rosero, cabeza y tronco. Las careas se
pueden adaptar fácilmente usando dispositivos alargadores, pero
es probable que se requieran accesorios de gran longitud para to­
das las tareas de actividades de ia vida diaria (p. ej., cubiertos, ce­
pillo de dientes, peine, cepillo, esponja para el baño). Pero al ser
posible que las personas que sufrieron quemaduras aumenten la
flexión del codo con el estiramiento pasivo, el tratamiento de las
cicatrices y el ejercicio, la intervención será más eficiente si está
dirigida a incrementar el rango de movimiento. Aunque 1a adap­
tación de los objetos de las tareas acrecienta su desempeño en las
actividades de la vida diaria a corto plazo, ei objetivo o largo pla­
zo de restablecer la capacidad cel Sr. Stapinski para flexionar los
codos aumentará ta función en muchas tareas diferentes.
Un enfoque de restablecimiento puede ser apropiado para
algunas personas con trastornos progresivos aun cuando se es­
pera que su capacidad se deteriore, dada la evolución normal
del trastorno. Sin embargo, el enfoque consiste en demorar el
deterioro de las capacidades y habilidades específicas. Por ejem­
plo, en los paciantes con enfermedad de Parkinson se puede
hacer retardar la progresión de los efectos de la bradicinesia y
la dificultad para iniciar y suspender el movimiento con eí em­
pleo de un programa de ejercicios para movimientos.
En muchos deterioros, las actividades cotidianas cuidado­
samente estructuradas pueden restablecer o establecer capaci­
dades al tiempo que permiten su práctica. Los pacientes grave­
mente descondicionados pueden descubrir que su nivel de
actividad es limitado a una escasa resistencia. Por ejemplo, la
1
íí

FIG. 28-3. Una barra que se extiende desde et suelo hasta el techo
facilita la estabilidad durante eí traslado.
intervención podría ser un ejercicio aeróbico para aumentar ía
resistencia cardiopulmonar, con el objetivo de participar en ac­
tividades funcionales cuando se logre un aumento suficiente en
la capacidad cardiopulmonar. Por tanto, una intervención que
gradúe !a intensidad y ia duración de las actividades diarias po­
dría ser tan eficaz para aumentar ia adecuación cardiovascular
cuanto se le permita a la persona participar en las tareas desea­
das. Además, los beneficios efectuados en ia resistencia se tras­
ladan inmediatamente a actividades funcionales.
La naturaleza de la capacidad específica que necesita resta-
blecimiento justifica la atención porque el restablecimiento de
algunas capacidades no produce la generalización de las habili­
dades recién obtenidas a las actividades funcionales. Las haoi-
lidades visuoperceptivas, como exploración visual, percepción
figura-fondo, discriminación derecha-izquierda y orientación to­
pográfica, son tratadas a menudo con ejercicios fuera del con­
texto de las actividades diarias. Se han realizado pocos estudios
que sustenten ía eficacia de este enfoque para mejorar el desem­
peño funciona! (Quintana, 1995). En un estudio, Ross (1992)
e:;aminó eí resultado de una intervención computarizada para
aumentar las habilidades de exploración visual en cuanto a ía
capacidad de localizar artículos en un supermercado. La autora
observó que ios pacientes mostraban una mejoría en las habili­
dades de exploración durante la tarea computarizada, pero que
estas habilidades no mejoraban al aplicar la exploración en el
supermercado. Las habilidades cognitivas de nivel superior tam­
bién requieren práctica en eí ambiente natural de la actividad,
porque las personas deben aprender a interpretar y usar los in­
dicios ambientales para resolver problemas y estas indicaciones
dependen de la propia actividad.
Estudios recientes sobre el aprendizaje motor apoyan el tra­
tamiento de las habilidades sensitívomotoras dentro del con­
CAPÍTULO 28: Intervenciones para la vida diaria 531
texto de ías actividades funcionales debido a ía importancia de
ías indicaciones ambientales y a ía especificidad de la tarea de
control motor(Horak, 1991, Mathiowetz y Bass Haugen, 1995;
Shumway-Cook y Woollacott, 1995). Es importante que las ta­
reas se estructuren para suscitar las habilidades motoras de la
persona, de modo que es fundamenta! una gradación cuidado­
sa de las actividades funcionales. Esta también se usa con una
terapia de movimiento inducida por las restricciones en pacien­
tes que han sufrido un accidente cerebrovascular. La terapia de
movimiento inducida por la limitación requiere una restricción
de la extremidad superior sana mientras se somete al paciente
a un entrenamiento intensivo y una práctica concentrada usan­
do la extremidad afectada (Taub, Uswatte y Pidikid, 1999). La
compensación con ía mano no dominante sana (traslado de
dominancia) también puede facilitar el desempeño de las acti­
vidades, pero.no sería compatible con el enfoque de restable­
cimiento para mejorar eí control motor.
De acuerdo con la naturaleza de la cliscreonncia en el de-
u c p í nd -> i riom l -mp i int ¿rvención ne­
ma pr l nD J ) que el re]m_nd o r 1 t-nro {ues compensa-
i3r E te tiempo mas prolongado debe tenerse en considera­
ción, sobre todo en ambientes de asistencia gerenciada. Ade­
más, los pacientes deben saber que el período de rehabilitación
puede ser más extenso y que el cumplimiento con un progra­
ma doméstico es vital para obtener beneficios.
Intervención integradora para deterioros y limitaciones
en tas actividades
A primera vista, puede considerarse que el restablecimiento
y ía compensación son enfoques de intervención mutuamente
excluyentes, e;co es, que el resultado es restablecer ia capacidad
deteriorada o bien compensarla. Emplear ambos enfoques al mis­
mo tiempo sería algo parecido a como usar una faja y suspenso­
res. Sin embargo, un programa cuidadosamente diseñado permi­
te a las personas ser más funcionales mediante el uso de estrategias
compensadoras al tiempo que trabajan para restablecer capaci­
dades funcionales. Es necesario que el terapeuta ocupacional re­
duzca la aplicación de estrategias compensadoras a medida que
las personas mejoran en el desempeño de las actividades.
Por ejemplo, el Sr. Stapinski, cuyas quemaduras conduje­
ron a limitaciones bilaterales en la flexión del codo, puede be­
neficiarse con el empleo de cubiertos adaptados. Con ellos se
puede alimentar de forma independiente durante las 2-3 sema­
nas que le llevará aumentar la flexión del codo lo suficiente
como para alimentarse solo sin ayuda de estos cubiertos. Los
alargadores deben fabricarse para exigirle flexionar plenamen­
te con su rango disponible, y se deben acortar a medida que
mejora el ranao de movimiento, de modo que el nuevo rango
sea incorporado a la tarea de alimentarse.
Siempre que se prevea que las adaptaciones en las tareas o
ambientales van a ser transitorias, es preciso considerar el coste
en relación con el tiempo calculado en que el equipo será nece­
sario y el beneficio potencial para los pacientes. Se pueden agre­
gar extensiones termoplásticas o de madera a ios cubiertos comu­
nes en lugar de prescribir los disponibles en el comercio-mucho
más caros. Para algunas tareas, las preocupaciones sobre i’a segu­
ridad superan a las consideraciones de los costes. El empleo de

532 UNIDAD.OCHO: Intervención en terapia ocupacional
una silla plegable de jardín sería ana alternativa económica a una
silla para ducha, pero no proporcionaría estabilidad suficiente.
Educación del paciente o de quien se ocupa
de su cuidado
Métodos de instrucción
Existen distintos métodos para la educación de pacientes y
de quienes están a cargo de su cuidado (Führer y Keith, 1998),
pero se deben seleccionar los métodos que mejor cumplan con
las necesidades del paciente (cuadros 28-1 á 28-9). Cuando una
institución tiene una población homogénea de pacientes, las
instrucciones grupales pueden constituir un método eficiente
y efectivo para proporcionar una educación básica. Muchos
centros que tratan la artritis proporcionan instrucciones grupa-
les en técnicas de preservación articular. La instrucción de un
grupo es eficaz en reíación con el coste y, cuándo está bien es-
truocuraua, puede facilitar ei apreuuizajc a craves Je ui interac­
ción con los demás pacientes. Para los grupos de personas que
ejercen cuidados, el contacto con otras personas que están ex­
perimentando problemas similares en ese rol puede proporcio­
nar un apoyo emocional útil y la oportunidad de una resolu­
ción constructiva de los problemas grupales.
Normalmente se necesita algún tipo de instrucción indivi­
dualizada para complementar las instrucciones del grupo, de
modo que la información pueda ser adaptada para satisfacer las
necesidades específicas y de cada persona. Si la instrucción gru­
pal ha precedido a la instrucción individualizada, las sesiones
específicas del paciente pueden ser relativamente cortas y con­
centradas en la aplicación de la información aprendida en el
grupo a las circunstancias particulares de esa persona. Por ejem­
plo, se le enseñaría cómo aplicar técnicas adecuadas de levan­
tamiento de los objetos y las dimensiones de su propio hogar.
La instrucción individualizada es más apropiada para mu­
chos pacientes y para quienes brindan cuidados, porque la na­
turaleza personal de las tareas que deben aprenderse no se pres­
ta a la instrucción grupal (p. ej,, ducharse). Además, en los
ambientes de intervención siempre se dan casos diversos y po­
cas veces existe la. oportunidad de una instrucción grupal. La
educación y el entrenamiento individual de pacientes o perso­
nas a cargo de la atención hacen posible que el profesional de
terapia ocupacional obtenga una retroalimentación inmediata
del paciente a medida que progresa la sesión y modifique en
concordancia el grado y el enfoque del aprendizaje.
Existe un amplio conjunto de medios para que los terapeu­
tas ocupacionales faciliten el proceso de aprendizaje. Se puede
preparar específicamente material escrito para un paciente o la
persona que lo atiende, o pueden usarse publicaciones si son
apropiadas. Los aparatos reproductores de vídeos se encuentran
ampliamente disponibles, aun en las viviendas de los pacientes,
y las cintas de vídeo pueden ser recursos de enseñanza eficaces.
Las cintas de casete también son útiles, sobre todo cuando los
estímulos visuales producirían una distracción. Por ejemplo, se
puede utilizar una cinta de casete para facilitar la imaginación
visual como relajación o reducción del estrés. Internet está sien­
do cada vez más accesible a la población generally muchos cen­
tros clínicos de terapia ocupacional tienen acceso a internet.
Existe abundantes información respecto de distintos trastornos
que está dirigida especialmente a los pacientes y a quienes les
prestan cuidados a través de Internet. Los pacientes también
pueden encontrar compañía en los grupos de apoyo en las salas
de chateo o en las listas de servidores.
Entrenamiento de los encargados del cuidado
Además de evaluar la capacidad de aprendizaje de los pa­
cientes, es necesario evaluar la de quienes los cuidan. De la mis­
ma manera que aquéllos, también éstos tienen estilos y capaci­
dades de aprendizaje diversos. En muchas situaciones, la persona
a cargo de la atención es un miembro de la familia que aún
afronta el impacto emocional de enfrentarse a una discapaci­
dad, sea la madre de un niño con parálisis cerebral o el marido
de una mujer que ha sufrido un ACV. Sobre todo en las situa­
ciones en las que la persona es nueva en el rol de cuidador, se
debe tomar tiempo para evaluar la capacidad que tiene de com­
prender y aplicar la información necesaria para el manejo segu­
ra </ eficaz de los necesidades del paciente. Quienes padecen en
esos momentos estrés emocional pueden necesitar más tiempo
y repeticiones para procesar racionalmente la información (Bla­
ke y Lincoln, 2000). Cuando se espera que los cuidadores ayu­
den físicamente a los pacientes, su capacidad física para propor­
cionar esta asistencia también justifica una evaluación.
Las personas dedicadas a la atención tienen estilos de apren­
dizaje variados y la instrucción que armoniza con su estilo pre­
ferido es probable que sea la más eficiente y efectiva (Banford y
col, 2001). Por-ejemplo, algunas personas se benefician del
aprendizaje cinestético: aprenden principalmente mientras ha­
cen; o tras pueden preferir observar una demostración de la ac­
tividad varias veces antes de intentarla ellos; otros, en fin, dan
preeminencia a las instrucciones escritas. A todos les es útil la
oportunidad de formular preguntas para aclarar las instrucciones.
Los medios que apoyan la enseñanza de un profesional pueden
ser de gran beneficio. Por ejemplo, los vídeos proporcionan a
quienes prestan cuidados una imagen visual excelente del modo
en que se realiza un ejercicio o una actividad. A menudo, el de­
sempeño de actividad de la persona se puede grabar en cintas de
vídeo en la vivienda o en el centro clínico. Estas producciones
no alargan la sesión de intervención, porque se registran a me­
dida que se practican las actividades durante la terapia regular.
Tienen la ventaja de proporcionar información más rica y más
detallada de lo que es factible con el lenguaje oral o escrito.
Cuando los cuidadores están colaborando en un programa
de intervención, se les debe aclarar las estrategias de resultado
y de intervención general. Para los programas de restablecimien­
to, los pacientes pueden necesitar asistencia con la implemen-
tación de ejercicios específicos o la gradación de las actividades
de una forma que ayudará a restablecer las habilidades. Los cui­
dadores deben aprender estrategias de guías específicas para que
los programas se lleven a cabo con precisión, tanto en las vi­
viendas de los pacientes como en centros grupales o institucio­
nes de cuidados a largo plazo. Los cuidadores a menudo son fun­
damentales para motivar a los pacientes. Motivar a ios pacientes
que presentan trastornos que deterioran la motivación, como la
depresión, puede ser particularmente difícil. Cooperar para que
las personas a cargo de la atención comprendan que el desinte­
rés y la falta de motivación son parte dél trastorno y aportar es­
trategias concretas para manejar la fase de “egreso” del progra­
ma doméstico afianzará su éxito (Resnick, 1998). Respecto de
los pacientes con problemas de comportamiento, como las reac­
ciones catastróficas que a menudo acompañan a la enfermedad
de Alzheimer, enseñar a los cuidadores estrategias de tratamien­
to del comportamiento que controlen situaciones particular­
mente volátiles puede ser invalorable para su éxito.
El entrenamiento de los cuidadores para asistir a las perso­
nas con las actividades funcionales debe centrarse primero en
la seguridad de ambos. El profesional de terapia ocupacional
debe destacar los componentes de la actividad que promueven
1a seguridad, como poner los frenos de la silla de ruedas o su­
jetar la rodilla del paciente para impedir que se flexione cuan­
do se le traslada hasta la silla de ruedas y desde ésta. A medi­
da que progresa la intervención, el terapeuta ocupacional debe
informar a los cuidadores sobre las actividades cuyo desempe­
ño es seguro o inseguro fuera dei ambiente de la terapia. Por
ejemplo, aunque un paciente esté trabajando en los traslados
hasta la bañera durante la terapia, puede requerirse más entre­
namiento para entrar y salir sin peligro, lo que hace prematu-
Cuando los cuidadores necesitan proporcionar asiscencia
física, deben ser entrenados en el uso de la mecánica corporal
correcta. El entrenamiento debe incluir mecánica corporal pa­
ra traslados o movilidad en la cama y también para posiciona-
miento en la silla de ruedas. Asistir a un paciente que usa una
silla de ruedas con las actividades de la vida diaria, como ce­
pillarse los diences o alimentarse mientras está de pie, puede
fatigar los músculos dorsales inferiores. A menudo se pasa por
alto asumir el cuidado de persona a cargo de la atención en las
intervenciones de terapia ocupacional a pesar de que es un com­
ponente esencial de la interacción persona-tarea-ambiente, so­
bre todo cuando se anticipa que el paciente necesitará asisten­
cia durante un período prolongado.
DesarrolLo gradual del programa de intervención
Los programas de intervención nunca deben ser estáticos.
Es importante hacer progresar continuamente a la persona ha­
cia los resultados establecidos de la intervención. El medio es­
pecífico para graduar la intervención cuando se está implemen-
tando un enfoque de restablecimiento depende de los deterioros
y de las estrategias de intervención que se usen (los capítulos
sobre restablecimiento de los deterioros brindan una guía más
específica). Cuando el plan de intervención utiliza tanto resta­
blecimiento como compensación, el programa puede graduarse
reduciendo la cantidad de adaptaciones de la tarea y ambientes
a medida que se restablecen las capacidades del paciente. La in­
tervención para limitaciones en la actividad puede graduarse
modificando muchos de los parámetros de la actividad descri­
tos antes en el capítulo, como incrementar el nivel de indepen­
dencia, asumir mayor responsabilidad por la seguridad, aumen­
tar la satisfacción personal y disminuir la duración o la aparición
de comportamientos aberrantes en las tareas.
Graduar la progresión de las tareas
desde las más fáciles hasta lás más difíciles
Un medio para graduar un programa de intervenciones es
comenzar con las tareas más fáciles y progresar hasta las más
difíciles. Esta progresión estará vinculada con las limitaciones
de la actividad de la persona. Manejar dinero puede ser relati­
CAPÍTULO 28: Intervenciones para la '/ida diaria ' 533
vamente fácil para un paciente con cuadriplejía una vez que
domina el uso de un elemento para escribir, pero colocarse una
prenda en los miembros inferiores es mucho más difícil. Por el
contrario, un paciente con un traumatismo craneal que con­
dujo a un deterioro cognitivo importante y habilidades moto­
ras relativamente conservadas es probable que encuentre que
ponerse unos pantalones es relativamente fácil, pero manejar
dinero es extremadamente difícil.
Aumentar la complejidad en la tarea
En lugar de progresar solo desde las actividades más fáciles
hasta las más difíciles, la intervención también puede graduarse
aumentando la complejidad dentro de una actividad, o hacién­
dola progresar desde las formas más simples a las más complejas.
Las habilidades culinarias pueden extenderse desde preparacio­
nes simples como sándwich fríos hasta comidas más ¿omplejas.
Aun tareas aparentemente sencillas con frecuencia pueden gra­
duarse. Por eiemrlo, unn intervención nnm ponerse cnlcetir.es
podría ser graduada desde usar calcetines cortos hasta calcetines
tres cuartos más ajustados y finalmente medias de compresión.
La misma tarea en ambientes de desempeño vanados
Una parte crítica del programa de intervención graduado
comprende la progresión desde el ambiente de la intervención
hasta el ambience de la vida real en el cual se realizará real­
mente la actividad. Esto puede comprender el traslado desde
un centro clínico hasta un hogar o la dinámica más sutil aso­
ciada con la transferencia de la ayuda del profesional de tera­
pia ocupacional a la persona que ejercerá los cuidados natura­
les. El paciente tal vez sea capaz de colocarse una chaqueta en
posición de sentado en una mesa de estera del centro clínico,
pero quizá no puede hacerlo cuando está sentado en una silla
con respaldo o de pie (la forma en que habitualmente las per­
sonas que caminan se colocan una chaqueta). La provisión de
una práctica en ambientes de desempeño cada vez más exigen­
tes puede facilitar la generalización de las habilidades y aumen­
tar de tal modo la flexibilidad funcional del paciente.
I
CONCLUSIÓN
En esta sección se analizaron tres enfoques amplios de la in­
tervención en terapia ocupacional para las actividades de la vi­
da diaria: compensación, restablecimiento y educación. Explica­
mos la necesidad de establecer resultados elegidos como objetivo
en el desempeño de las actividades que tengan en cuenta el va­
lor de la actividad para el paciente, el nivel de independencia
en el desempeño de la actividad, la seguridad en el desempeño
de la actividad y la adecuación en el desempeño de la actividad.
La adecuación del desempeño de la actividad incluyó los pará­
metros de dificultad, dolor, fatiga y disnea, duración (eficiencia),
estándares sociales, satisfacción, experiencia, recursos y compor­
tamientos aberrantes en las tareas. También se presentaron otros
factores que influyen en los resultados elegidos como objetivo y
en la elección del enfoque de la intervención, como la capaci­
dad de aprendizaje del paciente, su pronóstico, el tiempo’.asig-
nado para la intervención, la disposición al alta y su capacidad
para cumplir con las nuevas rutinas o técnicas.
 534 UNIDAD'OCHO: Intervención en terapia ocupacional
SECCIO
Administración del hogar
KATHLEEN HILKO CULLER
Variaciones en el estilo de vida
Estrategias de intervención para la administración del hogar
Restablecimiento
Modificación, compensación y adaptación
Educación del paciente y de la familia
Procedimientos de seguridad y respuestas de emergencia
Apartamento de entrenamiento
Visitas domiciliarias
Conclusión
E
l sostén del hogar es uno de los principales roles que pue­
de ejercer una persona durance coda la vida. Tiene la res­
ponsabilidad, al menos una ve- a ía semana, de las careas de
manejo del hogar (Oakíey, 1986). Eí marco de trabajo de ía ce-
rapia ocupacional (AOTA, en prensa) incluye diferences cate­
gorías que se relacionan con el área de careas domésticas. Las
categorías son establecimiento y administración del hogar, pre­
paración de las comidas y limpieza, y procedimientos de segu­
ridad y respuestas de emergencia. El desempeño de las tareas
de administración del hogar es necesario para ía vida comuni­
caría independiente y requiere habilidades de organización y
planificación de un nivel superior que el desempeño de las ca­
reas de cuidados cersonales (Lawton y Brody, 1969). Un enfo­
que unnoitante de la terapia ocupacional es ayudar a una per-
aona a a umir o a -casumir el rol ocupacional de sostén del
hogar o de actividades pertinentes al estilo de vida de la per­
sona. Estas actividades pueden consistir en cocinar, lavar y
planchar la ropa, limpiar y mantener el hogar y eí jardín, ad­
ministrar el dinero y la capacidad de reconocer los peligros de
la segundad en el hoear y actuar sobre éstos.
Ú VARIACIONES EN EL ESTILO DE VIDA
Los adultos tienen responsabilidades variadas en las áreas
del manejo de administración del hogar. Por tanto, los profe­
sionales de terapia ocupacional ayudan a las personas a desem­
peñar las tareas y los niveles de desempeño de las tareas perti­
nentes a sus estilos de vida. La Escala de Evaluación Funcional
del Instituto de Rehabilitación de Chicago (1998) reconoce di­
versos niveles de desempeño para cada actividad instrumental
de la vida diaria. Por ejemplo, la preparación de las comidas y
la limpieza correspondiente tienen cinco niveles de compleji­
dad, desde el más fácil hasta el más difícil: preparar alimentos
sencillos uno mismo, como una ensalada comprada en un su­
permercado; elaborar comidas frías, como bocadillos; calentar
bebidas, sopas o alimentos preparados, como alimentos conge­
lados; preparar un placo único caliente, como fideos horneados;
y elaborar comidas calientes con múltiples elementos, como po­
llo asado con patatas y verduras. Cada nivel sucesivo requiere
habilidades y capacidades cognitivas, perceptivas y motoras pro­
gresivamente más complejas. Eí nivel de complejidad para una
persona dada depende de su estilo de vida antes de la interven­
ción y de los niveles de las habilidades cognitivas, perceptivas
y motoras que probablemente logre al final de la terapia. Las
metas de la intervención y las actividades para la administra­
ción del hogar deben ser compatibles con el estilo de vida, ías
prioridades y las capacidades anticipadas del paciente.
ESTRATEGIAS DE INTERVENCION
PARA LA ADMINISTRACIÓN DEL HOGAR
Existen cuatro tipos de estrategias de intervención emplea­
das con los pacientes que demuestran déficit en la adrninistra-
« Establecer o restablecer áreas de ocupación, habilidades
de desempeño y factores de la persona.
• Enseñar nuevos métodos para modificar el desempeño en
las tareas con eí objetivo de compensar las áreas defici­
tarias de ocupación, desempeño y factores de la persona.
° Sugerir modificaciones ambientales que faciliten las ac­
tividades ocupacionales.
a Educar a los pacientes y las familias para apoyar la par­
ticipación ocupacional o prevenir problemas futuros.
Restablecimiento
Eí enfoque del abordaje de restablecimiento es desarrollar
las habilidades y capacidades de la persona o restablecer su de­
sempeño hasta los niveles previos a la intervención.' Un enfo­
que de restablecimiento es apropiado cuando el trastorno o el
diagnóstico (p. ej., debilidad generalizada o desacondiciona-
miento, artritis aguda) o ios déficit de las habilidades o capa­
cidades mejoran lo suficiente para lograr la eficiencia en las ta­
reas previa a la intervención. Por ejemplo, un profesional puede
enseñarle a los pacientes con artritis ejercicios encaminados a
mejorar el rango de movimiento de los hombros para que pue­
dan desempeñar tareas de preparación ele las comidas, como al­
canzar de una alacena los productos o los utensilios para coci­
nar. El cuadro 23-10 enumera los parámetros que deben
considerarse cuando se analizan las tareas domésticas y se gra­
dúa ia tarea para el éxito de las personas.
Graduación de las actividades
Se deben considerar distintos parámetros cuando se gra­
dúan las actividades y se mide la eficacia de la intervención
usando un enfoque de restablecimiento. Esos parámetros son
los siguientes:
o Asistencia física. Debe existir una relación inversa entre el
grado de capacidad demostrada por la persona y la ayuda físi­
ca o asistencia proporcionada por eí profesional o la persona a
cargo del cuidado. Es decir, a medida que un paciente muestra

CUADRO 28-10. PARÁMETROS PARA CONSIDERAR CUÁNDO SE ANALIZAN LAS ACTIVIDADES DE ADMINISTRACIÓN
DEL HOGAR
Tareas múltiples No familiar, no Cognitivas Independiente
Tarea completa estructurada elevadas, Independiente:
Familiar o motoras
Porción elevadas
° con ambiente
creciente estructurada modificado
Cognitivas ba­ • con equipo
Pequeña porción jas, motoras
• pero lento
elevadas o
Asistencia
cognitivas
mínima
elevadas, mo­
toras bajas Asistencia
moderada
Cognitiva baja,
motora baja Asistencia
máxima
mayor habiliciad para completar una tarea, aquéllos deben in­
tervenir con menos frecuencia.
0 Supervision e indicaciones. La supervisión, puede incluir el nú­
mero de indicaciones dadas, además de los cipos de señales uti­
lizadas. El material escrito (follecos, o anotaciones, programas
domésticos escritos con ilustraciones o fotografías) pueden re­
forzar ia enseñanza impartida durante la terapia. Se pueden usar
señales táctiles para modificar o guiar el desempeño de una per­
sona (p. ej., dar un golpecico en el brazo afectado para indicar­
le que come un vaso de un armario de la cocina). Las señales
verbales pueden afectar al desempeño de una per om Por
ejemplo, mientras está en el supermercado una señal directa le
proporciona una instrucción especifica, como: “Los ndeo;
tan allí”, mientras el profesional señala hacia el catante donae
se encuentran los fideos. Una señal verbal indirecta proporcio­
na asistencia a la persona de una forma menos directa, como:
“¿Puede encontrar los aiimencos enumerados en su lista?”
o Demandas de las actividades. La cantidad de habilidad cogniti-
va ' fioiea neeesaua para desempeñar la actividad ;>iccta a la ca­
lidad y al desempeño de la persona. Al seleccionar el tipo de ac­
tividad, el terapeuta debe considerar la complejidad de las
habilidades de desempeño exigidas por 1a actividad. Como regla
general, para las personas con déficit neurológicos es mejor selec­
cionar una actividad con bajas demandas motoras y altas deman­
das cognitivas o con altas demandas motoras y bajas demandas
cognitivas (Chapparo, 1979), y luego progresar hasta niveles cre­
cientes de las demandas cognitivas y motoras de manera simultá­
nea. Por ejemplo, la participación en una salida comunitaria pue­
de ser una actividad de alta demanda cognitiva para un paciente
que ha sufrido un accidente cerebrovascular. Además, la movili­
dad puede estar afectada. Por ejemplo, al comienzo puede andar
durance cierto tiempo, pero a medida que disminuye la calidad de
ia marcha, es posible que necesite completar la salida comunita­
ria en una silla de ruedas (demanda cognitiva alta, motora baja),
o Secuendacion de la actividad. El aumento del número de pa­
sos o tareas que una persona necesita completar puede indicar
CAPÍTULO 28: Intervenciones para la vida diaria 535
Ninguna Escrita Nuevo o no Estimulación
Ocasionales Táctil familiar alta
Familiar
Frecuentes Verbal: Estimulación
baja
Constantes Indirecta
Directa
una eficiencia aumentada. Durante una salida comunicarla pue­
de ser capar de progresar desde realizar un recado en una hora
hasta tres recados en una hora.
° Tipo de actividad. Las actividades cognitivas pueden ser gra­
duadas desde rutinarias y familiares hasta no familiares o nue­
vas. Por ejemplo, es menos exigente para una persona preparar
una receta familiar de memoria que seguir una receta nueva de
un libro de cocina. Una actividad organizada por la persona sin
asistencia del terapeuta exige un alto nivel de desempeño.
® Ambiente. Un ambiente familiar, como ia cocina de su casa,
e menos exigente que un ambiente nuevo, como la cocina del
centro clínico (Robbins y Goldstein, 1998) Aderms, el tipo de
estimulación puede variar desde un ambience tranquilo sin dis­
tracciones, como una habicación sin ningún ruido u ocras per­
sonas, hasca un ambience concurrido con discracciones, como
la comunidad. Para los pacientes que usan sillas de ruedas, la
falca de acceso de la silla de ruedas puede- coarcar su capacidad
para disponer de los servicios (bancos, rescaurances, supermer­
cados) en la comunidad. Ai alterar los discintos parámetros en
la terapia, una actividad puede ser graduada en más o en me­
nos para plantear un desafío difícil, pero no abrumador, que con­
duzca a una experiencia satisfactoria para el pacience.
Modificación, compensación y adaptación
El enfoque de modificación, compensación y adaptación usa
las capacidades que le quedan a la persona para lograr el máxi­
mo nivel de funcionamiento posible en las áreas de administra­
ción del hogar. Si la persona no puede desempeñar estas acti­
vidades de la manera habitual, se emplean técnicas o equipos
adaptados para aumentar al máximo el desempeño. Esta estra­
tegia puede aplicarse cuando el estado del paciente es transito­
rio, como en la prótesis de cadera, cuando se deben tomar pre­
cauciones, cuando el estado no es suceptible de restablecerse y
cuando la velocidad y la eficiencia en las tareas mejoran mu­
cho con el uso de técnicas o equipo adaptados. Es preferible uti-
536 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional

CUADRO 28-11. ADMINISTRACIÓN DEL HOGAR PARA EL DESEMPEÑO CON UNA MANO

'deja vida” diaria j» T Equipo adaptado- ^ -7. nT*

i---' ~ ......... * 'i 'f Xe^n}f-af láW
----
Usar tabla de cortar adaptada con clavos de acero
Preparación de las comidas
y limpieza inoxidable o de aluminio para cortar o pelar, las
esquinas elevadas pueden estabilizar el pan para
extender los ingredientes o preparar bocadillos
Usar esponja, DycerrT o dispositivos con ventosas
para estabilizar los recipientes o fuentes durante la
preparación de las comidas
Usar estabilizador de ollas
Usar abridor de botellas adaptado
Aparatos eléctricos (procesador de alimentos,
. mezcladora manual) para ahorrar tiempo y energía;
Obsen/ación: Se deben tener en cuenta la
seguridad y el criterio del paciente cuando se
consideran los aparatos eléctricos
Usar un cuchillo oscilante
Usar Las rodillas para afirmar los objetos.
Deslizar ías ollas y las cacerolas por la-
en cimera en lugar de Levantarlas
Abrir las botellas colocándolas en un
cajón; Luego inclinarse contra éste para
afirmarlo antes de abrirlo
Usar tijeras para abrir Las bolsas de
plástico
Usar pinzas puntiagudas para abrir los
cartones de leche
Romper los huevos sosteniéndolos en la
palma de la mano, golpeándolos contra
el borde del recipiente y separando La
cáscara con Los dedos índice y medio
Compensar ía disminución de la

Compensar la disminución de la tolerancia a estar de movilidad haciendo las tareas en

pie o a La movilidad con el uso- de un carrito para posición de sentado
transportar objetos Enjuagar la vajilla antes de Lavarla
Si se cocina al nivel de la silla de ruedas o en Dejar que La vajilla se seque al aire
posición de sentado, usar un espejo angulado para
observar el alimento en el anafe
Usar un aerosol manual para lavar los platos
Colocar una esterilla de goma en la parte inferior del
fregadero para reducir las roturas
Usar un cepillo de succión para lavar los platos

Tratamiento de la ropa La ropa sucia puede transportarse a La Lavadora y a la

(lavar, coser) secadora en un carrito con ruedas

Usar una aspiradora tipo tanque para que el paciente Ahorrar energía haciendo la cama
Limpieza de la casa completamente en cada ángulo antes
pueda sentarse y alcanzar Los lugares que deben
Limpiarse de progresar hasta el siguiente
Usar un plumero de mango largo Instalar pisos que no necesitan encerado
Usar un recogedor y una escoba de mangos Largos Algunos cuidados del piso pueden
Usar una fregona autoplegable realizarse desde La posición de sentado

íizar técnicas adaptadas y no equipo adaptado, porque las técni­
cas permiten a la persona una mayor flexibilidad. El equipo adap­
tado, por ocra parte, tiene mcovenientes como el coste en el que
se incurre con su adquisición y mantenimiento y el hecho de te­
ner que trasladarlo para el desempeño de las actividades (Bar­
nes, 1991; Klinger. 1978; Pedretti, 1996; Trombly, 1995c).
Es probable que los pacientes con los siguientes deterioros y
diagnósticos relacionados se beneficien con ías técnicas y ei equi­
po adaptados que se enumeran en los cuadros 28-11 a 28-14.
° Desempeño con una mano. Las personas con hemiplejía a con­
secuencia de un ACV, traumatismo o amputación unilateral o
trastornos temporales, como quemaduras o neuro.pacía periféri­
ca, posiblemente deban aprender cómo realizar las actividades
con una mano. Las estrategias recomendadas que damos en el
cuadro 28-11 se dirigen a estabilizar ios objetos para completar
la tarea y compensar la pérdida de equilibrio o movilidad,
putación de las extremidades superiores, esclerosis múltiple, es­
clerosis lateral amiotrófica y lesiones ortopédicas y otras lesiones
traumáticas deban aprender cómo compensar la falta de alcan­
ce o de prensión manual, la falta de fuerza o la menor toleran­
cia para ía actividad prolongada. Las estrategias recomendadas
que se indican en el cuadro 28-12 se basan en el uso de la fuer­
za de la- gravedad para ayudar a completar la actividad.
a Incoordinación de los miembros superiores. Los pacientes que
presentan traumatismo craneal, parálisis cerebral, ACV, esclero­
sis múltiple, tumores u otros trastornos neurológicos deben
aprender la manera de compensar el movimiento mal controla­
do. Las estrategias recomendada que se citan en eí cuadro 28-13
tienen por objeto, estabilizar los segmentos proximales de los
miembros y reducir los movimientos distalmente mediante el uso
de pesos para estabilizar los objetos y evitar su rotura o acciden­
tes con utensilios cortantes o alimentos o equipo caliente.

o Rango de movimienco y fuerza reducidos en los' miembros supe­ «• Deterioro de la movilidad de los miembros inferiores. Los pa­
riores. Los pacientes con cuadriplejía, quemaduras, artritis, am­ cientes que sufren paraplejía, artrosis, gmputación de los m.iem-

CUADRO 28-12 ADMINISTRACIÓN DEL HOGAR POR PERSONAS CON REDUCCIÓN DEL RANGO DE MOVIMIENTO
Y LA FUERZA DE LOS MIEMBROS SUPERIORES
íe ía vida"dianat *>'---^Equipo adapta i
Preparación de las Usar un abridor de botellas adaptado
comidas y limpieza Usar cubiertos con mangos de gomaespuma o
adaptados
Usar un puño universal para sujetar los utensilios y
compensar la prensión reducida
Usar un alcanzador de mango largo para tomar
objetos livianos de lugares altos o bajos
Usar un carrito con ruedas para transportar objetos
Usar una tabla de cortar adaptada
Agregar asas a los utensilios para compensar la
prensión reducida
Usar una cesta en el andador para transportar los
objetos
Lavar la ropa Si el paciente puede andar, usar una lavadora de
carga superior para evitar la necesidad de inclinarse
Los controles con botones de presión en la lavadora y
la secadora son de uso más fácil que los mandos
manuales; adaptar los mandos manuales si fuera
necesario
Si la persona decide planchar, regular la plancha a
una temperatura baja; colocar una almohadilla de
asbesto en el extremo de la tabla de planchar para
eliminar la necesidad de colocar la plancha en
posición vertical
Limpieza de la casa Usar un alcanzador de mango largo para recoger los
objetos del suelo
Usar una esponja de mango largo para limpiar la bañera
Usar una fregona autoplegable
Usar artículos livianos (lampazos y escobas de esponja)
para los cuidados del piso
bros inferiores, quemaduras y fracturas y prótesis de piernas y
rodillas pueden tener necesidad de aprender cómo compensar
la falca de accesibilidad y resistencia. Las estrategias recomen-
dadas que se dan en el cuadro 28-14 se concentran en la mor
vilidad desde una silla de ruedas, las alturas de trabajo, la ma-
niobrabilidad y el acceso a artículos, equipo y materiales.
Técnicas de conservación de enérgia y simplificación
del trabajo
Las técnicas de conservación de energía y simplificación
del trabajo pueden ayudar a las.personas a desempeñar tareas
del hogar a pesar de los problemas de movilidad y resistencia
impuestos por diversas discapacidades (American Heart Asso­
ciation, n.d.; Pedretti, 1996; RÍC, 1988; Trombly, 1995c). Es­
tas técnicas requieren que el profesional y el paciente afronten
los siguientes puntos:
CAPÍTULO 28: Intervenciones para la vida diaria 537
n^as adapt
Usar medidas de protección articular para la artri­
tis reumatoide
Colocar los aparatos eléctricos al alcance, solu­
ción sencilla para ayudar a conservar la energia
Trabajar en posición de sentado para conservar la
energia
Usar los dientes para abrir los recipientes
Adquirir alimentos preparados para no tener que
preparar la comida
Usar la acción de tenodesis (extensión de la mu­
ñeca y flexión de los dedos; flexión de la mu­
ñeca y extensión de los dedos) para recoger
objetos livianos !
Usar pinzas puntiagudas para abrir los cartones
de leche
usar paquetes premedidos de detergente o suavi­
zante para evitar la manipulación de envases
grandes (o comprar envases grandes y hacer
que otra persona mida el detergente o el suavi­
zante en paquetes pequeños)
Colocar el tendedero cerca de la secadora para
colgar las prendas a medida se que sacan de la
máquina
Permanecer sentado durante el planchado
Reemplazar las sábanas de la cama inmediata­
mente después de sacarlas de la secadora para
evitar doblarlas
Colocar la ropa sucia en diferentes compartimien­
tos para que esté preparada para lavarla y pue­
da transportarse en pequeñas cantidades
Usar limpiadores en spray para disolver la sucie­
dad antes de limpiar las superficies
Al hacer la cama, no remeter las sábanas
• Determinar qué tareas deben mejorarse (es decir, según la
persona, qué tareas llevan mucho tiempo, provocan fatiga
o exigen demasiada energía).
• Enumerar todos los pasos de la tarea, como preparación,
desempeño y limpieza.
• Analizar la actividad (véase cap. 16).
• Desarrollar un nuevo método para desempeñar la tarea; se
considerará eliminar los pasos innecesarios, combinar mo­
vimientos y actividades, reorganizar la secuencia de los pa­
sos y simplificar los detalles de la tarea adoptando el pro­
cedimiento que sigue:
» Usar la altura de trabajo correcta para reducir la fatiga y
facilitar una buena postura (la altura dei trabajo correc­
ta en posición de pie es de 5 cm por debajo del codo fle-
xionado; mientras están sentadas, las personas deban evi­
tar las posiciones que requieran levantar los hombros o
separar hacia fuera los codos).
 538 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional

C U A D R O 2 8 - 1 3 . ADMINISTRACIÓN DEL HOGAR POR PERSONAS. CON INCOORDINACIÓN DE LOS MIEMBROS SUPERIORES

Área de actividades ~-
de la Vida diana _ • . Equipo adaptado > '" Técnicas jdaptadas

Preparación de las comidas Usar ollas y fuentes de hierro para contribuir a la
y limpieza estabilización distal
Usar ollas y cacerolas con mangos dobles para
proporcionar mayor estabilidad
Los brazaletes pesados pueden reducir los temblores
Usar materiales no deslizantes, como DycerrT, para
proporcionar estabilidad
Usar una tabla de cortar adaptada para estabilizar la
comida mientras se corta
Los cuchillos de sierra tienen menos probabilidad de
deslizarse que los cuchillos de bordes rectos
Usar una freidora para cocinar alimentos como
verduras, para recogerlos con seguridad y disminuir
la posibilidad de quemaduras
Las cacerolas eléctricas y la licuadora y la batidora
en la encimera son más seguras que retirar objetos
del horno o usar una batidora manual
Usar un'portacartón de leche con manillas para verter
Estabilizar Los brazos proximalmente para
reducir Los temblores durante.las tareas
de preparación de la comida, como
cortar o pelar
Encender el fuego una vez que la comida
ha sido colocada sobre el anafe
Deslizar los alimentos y las fuentes sobre
la encimera en lugar de levantarlos
Evitar las roturas dejando en remojo Los
restos que quedan en Las fuentes,
lavando con un spray manual y secando
al aire

Usar un horno con controles frontales para que el pa­

ciente no tenga que pasar los brazos por encima de
ollas calientes hasta la parte posterior de la cocina
Transportar la comida en un carrito' con ruedas
Colocar una esterilla de goma o una esponja en la
parte inferior del fregadero para evitar romper los
platos mientras se lavan

Lavar la ropa Usar detergente y suavizante premedido

para eliminar los vueltos
Usar prendas que no se planchan para
evitar el planchado
Aplicar medidas estabilizadoras, como
mantener los brazos próximos al cuerpo
y sentarse mientras se está trabajando

Limpieza de la casa Usar herramientas de trabajo más pesadas Eliminar o almacenar el exceso de
Usar una bayeta o paño para polvo en lugar de un decoración en la casa para reducir el
plumero polvo
Usar sábanas ajustables

C U A D R O 2 8 - 1 4 . ADMINISTRACIÓN DEL HOGAR POR

° Colocar los artículos y el equipo en las áreas de trabajo y eli­
PERSONAS CON DETERIORO DE LA MOVILIDAD D£ LOS
minar de éstas los elementos innecesarios (p. ej., para pagar MIEMBROS INFERIORES
facturas, preparar los materiales correspondientes, como cal­
culadora, facturas y estampillas, antes de comenzar la tarea). Area de actividades - “ '1
° Organizar el centro de trabajo; concar con los materiales y de Ja vida diana ~ Equipo,'adaptado Técnicas adaptadas-^ r )
el equipo requeridos aumenta la productividad con menos Preparación de Transportar los elementos Retirar las puertas de los
esfuerzo (p. ej., cener ei abrelatas cerca de los alimentos en­ las comidas en una bandeja cuando armarios de cocina pa­
latados; colocar ios artículos de uso más frecuente en luga­ y limpieza se utiliza una silla de ra eliminarla necesi­
ruedas dad de maniobrar alre­
res con fácil acceso sobre estantes inmediatamente por en­ Usar una bandeja para dedor de ellas
cima o por debajo de la altura de la encimera). silla de ruedas como Colocar los elementos de
superficie de trabajo uso frecuente en es­
° Usar dispositivos que ahorren trabajo ip. ej., carros con para proteger las tantes de fácil acce­
ruedas para traslado; en ia cocina, una batidora eléctrica y piernas de las cacerolas so, por encima y por
calientes debajo del nivel de la
un procesador de alimentos; en el exterior, un concrol eléc­ Usar una cocina con encimera
trico automático para la puerta del garaje y una cortadora mandas frontales Aumentar la altura de La
de césped a motor). Usar un espejo angulado silla de ruedas para
por encima de la cocina permitir el uso de en-
° Programar descansos regulares; la fatiga puede conducir a para ver el contenido de cimeras de altura es­
una mala mecánica corporal y una menor conciencia de • tas ollas tándar
la seguridad; se deben alternar tareas livianas y pesadas du­ Usar una lavadora y una
Lavado de la
rante el día y a lo largo de la semana; las tareas laborales ropa secadora de carga frontal
pesadas (p. ej., limpieza del horno, rascar y encerar el par­
Limpieza de Is Usar una aspiradora liviana
qué, trabajos de jardinería) deben ser delegadas en ocro casa autopropulsada
miembro de la familia o en profesionales.

0 Usar la mecánica corporal correcta (p. ej-, usar una base
ancha de sustentación y utilizar ambos lados del cuerpo,
mantener los objetos cerca del cuerpo, colocarse frente a
los objetos al alcanzarlos o levantarlos para evitar torsio­
nes o la necesidad de traccionar, y aiternar posiciones y
movimientos para prevenir la fatiga).
Modificaciones ambientales
Las modificaciones ambientales se consideran una técnica
de modificación, compensación y adaptación. En comparación
con el restablecimiento y ía compensación, donde el profesio­
nal influye directamente en el funcionamiento de la persona,
la modificación ambiental es un medio indirecto de aumentar
al máximo ta función ele la persona. Las modificaciones pue­
den variar desde grandes reformas domésticas para hacer que
una casa sea accesible a una silla de ruedas hasta estrategias de
bajo coste como eliminar obstáculos para aumentar la seguri­
dad en la vivienda en el caso de un anciano que tiene una vi-
Educación del paciente y de la familia
La educación del paciente y su familia es una característi­
ca clave de la terapia ocupacional porque los enfoques de res­
tablecimiento, compensación y prevención comprenden el
aprendizaje de nuevas estrategias y, lo que es más importante,
incorporar estas estrategias a los hábitos y a los estilos de vida
del paciente y de su familia. En determinadas circunstancias,
el profesional puede proporcionar educación a la familia ade­
más de ía educación al paciente o en lugar de ésta.
Pautas para la educación del paciente y de la familia
Las siguientes pautas son fundamentales para una educa­
ción eheaz del paeieiiD y Je la familia (Fowling, 19S1, kautz-
man, 1991):
0 Desarrollar un plan y un proposito daros tiara la sesión de ense­
ñanza. Tener metas claras para la enseñanza pueden avudar tan­
to al procesional como al paciente en relación con las expecta­
tivas ) el resultuin anticipado. De acuerdo con la motivación
del paciente y de la familia, el estado cognitivo, el nivel de ha­
bilidades que es necesario lograr y eí tiempo disponible para los
procesos de enseñanza y aprendizaje, íos resultados o los obje­
tivos esperados pueden variar. Los tres niveles de objetivos son
conocimiento, aplicación y resolución de problemas. En el ni­
vel de conocimiento, se solicita al paciente que recuerde he­
chos básicos que le presenta eí profesional. Por ejemplo, éste
puede solicitarle que mencione ías cinco técnicas usadas para
una buena mecánica corporal. En el nivel de aplicación, se le
muestra al paciente y a la familia los modos de incorporar esta
información a la administración del hogar. El profesional pue­
de demostrar cómo usar ía mecánica corporal cuando se saca el
alimento del horno durante la preparación de las comidas, y en­
tonces puede solicitarle al paciente que introduzca la misma es­
trategia mientras desempeña la tarea. En el nivel de resolución
de problemas, se le pide que use la información en nuevas si­
tuaciones que no han sido mostradas por el profesional. Por
CAPÍTULO 28: Intervenciones para la vida diaria 539
ejemplo, el terapeuta puede requerir que muestre cómo utilizar
una buena mecánica corporal cuando quita la nieve.
» Información acmal que sea apropiada para los niveles educacio­
nal y emocional del pacience. La elección de la terminología usa­
da con una persona que ha recibido un nivel de educación for­
mal mínimo debe ser distinta de la que se emplea con alguien
que tiene una educación universitaria. Varía la facilitad para re­
cibir ía información. El paciente puede estar abrumado por los
cambios vitales causados por ía discapacidad y es incapaz de con­
centrarse en las cuestiones que el profesional considera que de­
be tratar. Por tanto, para una tarea con la que la persona pro­
bablemente no esté preocupada, pero que será necesaria en su
casa, ei profesional durante el ingreso puede tratar de aumen-
¡.. 1 - ' -'encía del pacience introduciendo un equipo adapta-
: que regreso a caía, ía motivación para desempeñar-
; área puede incrementarse. Después ei profesional
pUL.ii e amular la aplicación del paciente y la resolución de
problemas en eí programa de terapia ocupacional ambulatorio.
3 1 .n.K ¡v.siruccioi idad de transieran.-
cuí al pacience. 1\ ríe que use ía me­
cánica corporal c ¡r i_ r 1 r ai o s l •> eti idades, es preferi­
ble y más realista comenzar naciendo que la persona identifique
una o dos actividades que requerirán estas técnicas. Otra estra­
tegia para aumentar la transferencia es explicar el fundamen­
to para ías recomendaciones de ía terapia,
o Formule preguntas de final abierto para asegurar la comprensión
del pacience. Por ejemplo, pregunte: “¿Por qué es importante pa­
ra usted incorporar una mecánica corporal correcta en sus ac­
tividades cotidianas?”.
o Use la respuesta del paciente para determinar la cantidad de infor­
mación presentada dimmed una sesión. Si la atención de Ía persona
decae o sí la capiculad de arrendizije eirá diminuida, se reco­
mienda terminar con la sesión de enseñanza. Si ía cantidad de
intuí macu n es e vten_ 1 , puede sei preferible dosificarla en varias
-ejiones Tomare ei tiempo ¿otranu para aseguiar la compel en-
eia de la peisona en eí desempeño tiempo bien invertido
0 Promover el máximo nivel de aprendizaje posible, preferentemen­
te en el nivel de resolución de problemas. Involucrar al paciente
rormulando preguntas sobre el modo en que la información pre-
n_nnda podría afectar au estilo de ’-id-i Por ejemplo, el proic-
Tiunal puede preguntarle il ¡ aei-nt^ ct n ''rtuti, ‘..CW técni­
cas de protección articular piensa que usaría en su casa? ¿Cómo
podría utilizar esas técnicas mientras cocina?”. Es preferible se­
guir esto con una demostración del paciente para asegurarse
que ha integrado la información en las careas pertinentes.
* Ilustrar o demostrar los puncos que se están enseñando. Eí uso
de auxiliares, como demostración, dibujos, vídeos y folletos, re­
fuerza la enseñanza y ayuda aí paciente v a su familia a recor­
dar la información presentada. Un estudio de visitas a los mé­
dicos de ios pacientes puso de manifiesto que éstos recordaban
solo el 50% de la información recibida (Ley, 1972). Una de las
formas de reforzar la enseñanza consiste en repetir la iníorma­
ción durante toda la sesión y permitir el tiempo suficiente pa­
ra la práctica por el paciente o los miembros de la familia a fin
de cerciorarse de que se sienten cómodos y de que son capaces
de usar ía información ruera de la situación de terapia. Cuan­
do eí paciente o el familiar no puede adquirir una competen­
540 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional
cia adecuada ni desempeñar ia carea de una manera segura, es
necesario considerar ocras opciones, como concracar el servicio
de personal para la asiscencia o identificar el apoyo comunica­
do (p. ej., auxiliar de salud a domicilio).
I PROCEDIMIENTOS DE SEGURIDAD
I Y RESPUESTAS DE EMERGENCIA
El marco de trabajo de la cerapia ocupacional (AOTA, en
prensa) define los procedimientos de seguridad y las respuestas de
emergencia como “conocer y realizar los procedimientos preven­
tivos para mantener un ambience seguro y distinguir las situacio­
nes peligrosas súbitas o inesperadas, así como iniciar la acción de
emergencia con el objeto de reducir la amenaza para la salud y
la seguridad” (pág. 35). Las intervenciones para los procedimien­
tos de seguridad y las reacciones de emergencia son el restableci­
miento de las habilidades v capacidades deficientes de las perso­
nas, ia adaptación del ambiente o las careas y la educación relativa
a la seguridad del paciente y de quien lo cuida. Para diferenciar
enere un comportamiento seguro y otro inseguro, Holm, Rogers
y James (véase sección I) sugieren que el profesional de terapia
ocupacional explore las actitudes del paciente, de quien le brin­
da asistencia y de la familia para determinar el nivel de riesgo
aceptable de cada persona. Las consideraciones adicionales a te­
ner en cuenta son el nivel de comodidad con el riesgo que per­
cibe el paciente, su capacidad pata analizar el riesgo asociado con
una tarea específica y la capacidad de diseñar un plan para hacer
frente a ese riesgo, así como la capacidad del paciente para im-
plemencar rápidamente una respuesta apropiada a un problema
de seguridad. Por último, el profesional debe considerar su pers­
pectiva en relación con la presencia de un comportamiento in­
seguro y si es necesario prever una intervención y cuándo hay
que realizarla. Por ejemplo, dos terapeutas podrían observar al
mismo paciente desempeñar una tarea doméstica como preparar
una tortilla. Si se observa que se quema el aceite, uno de los pro­
fesionales puede sentirse tranquilo esperando durante más tiem­
po para ver si el pacience, aun cuando sea con lencitud, llega a
reconocer una situación de seguridad y actúa para resolverla. El
otro profesional podría intervenir más rápidamente, negando la
oportunidad a la persona de demostrar comportamientos apropia­
dos de seguridad.
Pedretti (1985) y Okkema (1993) observaron que la impul­
sividad, el menor reconocimiento de la discapacidad, el juicio de­
teriorado, el déficic de la memoria, la escasa atención al ambien­
te, la capacidad' limitada para procesar toda la información
relevante para una situación, la dificultad para anticipar las con­
secuencias de una acción particular o la interrupción en cualquier
parte del proceso de resolución de problemas podría comprome­
ter la conciencia de seguridad de un individuo. Por ejemplo, un
paciente con una lesión cerebral traumática y limitaciones'cog­
nitivas moderadas puede carecer del reconocimiento de su disca­
pacidad, lo que conduce a un comportamiento poco'seguro.
Para aumentar el reconocimiento .del paciente, el terapeu­
ta podría solicitarle que anticipe en qué medida es capaz de de­
sempeñar una tarea como la preparación de una, tortilla. Po­
dría filmar en vídeo el desempeño de la persona y revisarlo con
ella para determinar qué aspectos reforzaron un comportamien-
co seguro y qué aspeccos deben ser modificados para aumentar
la seguridad. Como exiscen algunos faccores del pacience sus­
ceptibles de llevar a un comportamiento inseguro, la selección
de intervenciones apropiadas de restablecimiento se basa en los
factores de la persona que están comprometidos. El capítulo 30,
sección V, ofrece otras estrategias de intervención.
En el paciente anciano, los cambios físicos y sensoriales nor­
males del envejecimiento pueden afectar al desempeño seguro y
eficiente, y pueden estar indicados cambios ambientales en la vi­
vienda. Por ejemplo, un hombre de 85 años necesita tres veces
la cantidad de luz para tener la visión funcional de un individuo
más joven (Shcreter, 1991). Las fuentes para hacer modificacio­
nes en la vivienda son la American Association of Retired Per­
sons y la American Occupational Therapy Association. Las
adaptaciones ambientales se relacionan con la identificación
apropiada de las habilidades y capacidades de la persona y pue­
den variar desde consideraciones de bajo coste o ningún coste
(retirar las alfombras para evitar caídas) hasta alternativas one-
. rosas (hacer que la casa sea accesible para la silla de ruedas). En
i-- "u -ti , „ r i , .i i
para promover ambientes seguros. Un ejemplo es un sistema de
llamadas de emergencia disponible en alquiler. El servicio pro­
porciona un colgante con un mecanismo de marcación telefó­
nica. Si no hay respuesta verbal de la persona, se llama a una
ambulancia u otro contacto identificado.
Dutton (1995) señaló que la educación en seguridad po­
dría permitirle a un paciente ser dado de alca a un ambiente
menos restrictivo. Sin embargo, las personas no siempre perci­
ben la necesidad'de una educación en seguridad. Esta educa­
ción requiere la aplicación vigilante de conceptos abstractos y
puede presentar problemas cuando un paciente muestra dete­
rioros cognitivos. Por ejemplo, puede ser difícil para una per­
sona con trastornos de la memoria prestar atención a las pre­
cauciones para no fracturarse la cadera cuando realiza labores
domésticas. El profesional sugiere con frecuencia modificacio­
nes en el hábito y debe captar las dificultades del cambio de
comportamiento e identificar estrategias que aumenten el cum­
plimiento y promuevan la seguridad en la vivienda. Podría so­
licitarle al paciente que identifique problemas potenciales de
seguridad en su casa y que use esa conversación como punto
de partida para aumentar su adhesión a las precauciones de se­
guridad. Alien y Blue (1998) diseñaron una lista de control de
precauciones de seguridad que quienes prestan asiscencia pue­
den usar para promover un funcionamiento seguro de las ta­
reas de la vida diaria y domésticas.
Apartamento de entrenamiento
Se puede usar un apartamento de entrenamiento, disponible
en muchos ambientes de asistencia de la salud, para simular la
experiencia de volver a casa y explorar de tal modo problemas
potenciales que pueden requerir una mayor consideración. El
tiempo que el paciente pasa, en el apartamento de entrenamien­
to puede variar desde una sesión individual de una hora hasta
'una permanencia de" una a dos noches. Dadas las circunstancias
anticipadas de. vida, la persona y los miembros de su familia (si
fuera apropiado) pueden intentar cuidados personales y tareas de
administración del hogar que serán necesarias después del alta.
Esta simulación brinda una oportunidad para identificar áreas en
las cuales el paciente y los familiares se sienten cómodos y pro­

blemas que necesitan una mayor consideración. El terapeuta pue­
de diseñar luego estrategias de intervención para la preparación
del alta y el regreso al hogar.
f VISITAS' DOMICILIARIAS
Después de la hospitalización, con frecuencia surge el inte­
rrogante de si la persona estará segura en su casa. Se llevan a
cabo visitas para evaluar el nivel de independencia funcional
y lá seguridad doméstica y proporcionarle ai paciente y a su fa­
milia recomendaciones relativas a acceso, seguridad y modifi­
caciones en la vivienda. Durante la visita, el paciente comple­
ta activií iades habitúale.? en la casa, como hacer una cama,
entrar y salir de la bañera, sentarse y levantarse del excusado
y preparar la comida en la cocina. Las tareas deben’ser rele­
vantes para las responsabilidades anticipadas en la vivienda y
para las experiencias del paciente y su familia. Anderson y Ross
proporcionaron mi ejempio ‘Je cuestionario Je -valua­
ción de la vivienda.
Sexualidad y discapacidad
KRYSS McKENNA
Actitudes y valores
Habilidades de comunicación
Modelo de prestación de servicios
Permiso
Información limitada
Sugerencias específicas
Tratamiento intensivo
Enfermedad, discapacidad y problemas sexual
Soluciones para los problemas de disfunción sexual
Simplificación det trabajo y conservación de la energía
Técnicas adaptadas para déficit específicos
Uso de modalidades y tecnologías auxiliares
Otros consejos y sugerencias
Programas de educación y asesoramiento sexuales
Anticoncepción y enfermedades de transmisión sexual
Menstruación, embarazo y parto
Conclusión
Agradecimientos
a sexualidad se desarrolla durante toda la vida como respues­
ta al desarrollo físico, psicológico y social de una persona
(Sipskt y Alexander, 1997a). Forma parte de los pensamientos,
sentimientos, comportamientos y relaciones cotidianos, da for­
ma a la identidad sexual y contribuye a la autoestima y a los ro­
les sociales (Katchadourian, 1989). La sexualidad es fundamen­
tal para la vida humana y “todos los individuos son sexuales en
CAPÍTULO 28: Intervenciones para la vida diaria 541
Los resultados de la visita domiciliaria y las recomendacio­
nes deben ser analizados con la persona y su familia. Después
se redactan las recomendaciones para reforzar la explicación.
Cuando no es factible realizar una visita a domicilio, una op­
ción útil es obtener información del paciente o un familiar so­
bre el ambiente posterior al alta.
I CONCLUSIÓN
El profesional de terapia ocupacional desempeña un papel
importante para facilitar la vuelta de una persona al rol de sos­
tén del hogar. Las estrategias de intervención consiste en res­
tablecimiento, compensación, modificación ambiental y edu­
cación. El terapeuta selecciona las estrategias de intervención
sobre la base de factores como objetivos del paciente y la fa­
milia. estado del paciente, duración prevista de lá interven­
ción. objetivos mterdisciplinarios y el juicio profesional del te-
............ I ■•(>. •-,!.!! ■ a tas miLmiuaues ucce.-x.uUi.-. Uuti’a desempeñar
la administración pertinente del hogar.
virtud de ser humanos” (Linton y Rousso, 1988, pág. 115). La
enfermedad, ia discapacidad y algunos tratamientos pueden afec­
tar a la función sexual y a la forma en que las personas expresan
su sexualidad (Couldrik, 1998a).
Lincon y Rousso (1988) afirmaron que los pacientes con dis­
capacidades tienen necesidades y preocupaciones sexuales muy
similares a las que presentan las personas sin discapacidades. El
problema más importante al que se enfrentan los pacientes con
discapacidades reside en las actitudes estereotipadas y discrimi­
natorias (Couldrik, 1998a). Puesto que ia sociedad tradicional­
mente ha dado tanto énfasis en la perfección física, las perso­
nas con discapacidades se consideraban en otro tiempo poco
atractivas, carentes de plenitud y sin necesidad de proximidad
y de expresión sexual (Lincon y Rousso, 1988). Sin embargo,
con la liberación de las actitudes sociales, se acepta actualmen­
te la sexualidad como parce integral de ía existencia humana y
es un componente reconocido de la calidad de vida (Bowling,
1991)- Por tamo, la sexualidad ocupa un lugar fundamental en
el proceso de rehabilitación (Sipski y Alexander, 1997a) y es
una preocupación importante de los profesionales de terapia
ocupacional. Con el conocimiento de la anatomía y la fisiolo­
gía y la discapacidad y la capacidad para evaluar y tratar áreas
de función que afectan a los roles ocupacionales, los terapeutas
ocupacionales se encuencran en una posición ideal para propor­
cionar a las personas una intervención adecuada para los pro­
blemas que plantea la sexualidad (Couldrick, 1998b).
| ACTITUDES Y VALORES
La sexualidad es una cuestión íntima y los profesionales
de cerapia ocupacional pueden sentirse incómodos al abordar
esce tema con las personas. Las razones para ello son la falta
 542 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional
de entrenamiento en educación y asesoramiento sobre sexua­
lidad durance la educación profesional y el hecho de que la
sexualidad sea un área cargada de valores, muy influida por
las accicudes, las experiencias vitales, la cultura y la religión
(Couldrick, 1998b). Aunque la mayoría de los terapeutas ocu-
pacionales reconoce a la sexualidad como un área legítima de
preocupación para ellos como profesionales, pocos abordan la
sexualidad con sus paciences (Agnew, Poulsen y Maas, 1985;
Conine, Christie, Hammond y Smich, 1979; Evans, 1985; No­
vak y Mitchell, I98S). Al no abordar la sexualidad con las
personas, pueden reforzar el mico social de que los portado-
res de una enfermedad o discapacidad'son asexuales (Gender,
1992).
Los profesionales deben examinar canco las accicudes socia­
les hacia las personas con discapacidades corno sus propias
creencias, valores y accicudes respecto de la sexualidad. Los ses­
gos culturales y religiosos deben dejarse a un lado y ha de exis­
tir el reconocimiento de que no existe ningún acuerdo univer-
s;ti rebcivr*. ni comportamiento sexual que 'sea aceptable o
inaceptable, correcto o incorrecto (Couldrick, 1999). Los te­
rapeutas deben ser sensibles a las perspectivas de los otros y
conversar sin omitir juicios sobre las preferencias y actividades
sexuales que difieren de la propia.
Las personas pueden ser emocionalmente vulnerables y co­
mienzan a asignar sentimientos sexuales a una relación tera­
péutica, sobre todo en los ambientes donde se de una estancia
prolongada y un concacto físico prolongado durance las sesio­
nes de terapia (Dunn, 1997). Desdibujar las relaciones perso­
nales y profesionales puede ser dañino tanto para los pacientes
como para los profesionales; es fundamental, por tanto, man­
tener límites personales apropiados y considerar la écica sexual
(Alexander, 1997).
fl HABILIDADES DE COMUNICACIÓN
Saber cómo iniciar el tema de la sexualidad con una per­
sona y poder reconocer las señales de que está lista para con­
versar de escos problemas ayuda a los profesionales a invicar
al pacience a explorar problemas potenciales de una forma
no invasiva y respetuosa (Couldrick, 1999; Herson, Hart,
Gordon y Rintaia, 1999). Para participar en una conversa­
ción referente a problemas de sexualidad, también existe la
necesidad de ser confidence y fluido en la terminología y el
lenguaje apropiado para la inceracción. Los cerapeucas deben
ser sensibles a las necesidades de intimidad de las personas y
deben demostrar respeto por la confidencialidad (Couldrick,
1999).
¿-modelo de prestación de servicios
Un modelo usado extensamente en asesoramienco sobre se­
xualidad es el de Permiso, Información Limitada, Sugerencias
Específicas y Terapia Intensiva (Permission, Limited Informa­
tion, Specific Suggestions, and Intensive Therapy [PLISSIT])
(Annon, 1976). Los eres primeros niveles son apropiados para
la intervención de los profesionales de terapia ocupacional; el
cuarto nivel requiere la derivación a un especialista en aseso-
ramiento sexual (Neistadt, 1986).
Permiso
El nivel de permiso reconoce la sexualidad de la persona,
brinda legitimación a sus preocupaciones y convalida la comu­
nicación sobre la sexualidad (Gender, 1992). Se puede lograr
una atmósfera de acepeación por diversos medios. Se pueden dar
respuestas abiertas a las preguntas directas de las personas o a
las señales sutiles relacionadas con la sexualidad. El profesional
de terapia ocupacional puede introducir el tema de una mane­
ra no agresiva. Por ejemplo, durante'una entrevista con un pa­
ciente se puede recurrir a un enfoque gradual hasta la introduc­
ción del tema de la sexualidad, pasando de ternas más generales
a más específicos y de los menos personales a los más persona­
les (Dunn, 1997). Como alternativa, se puede hacer una afir­
mación general corno introducción, como por ejemplo: “Mu-
ns nne han sufrido un infarto de míocnrdin sienten
pu ( i u'~“ <. ion por saber si podrán estar cerca de alguien nueva­
mente. ¿Le preocupa a usted?”. (Waldman y Eliasof, 1997). Otro
enroque cá introducir el tema de la sexualidad cuando se le ex­
plica al paciente el rol de la terapia ocupacional o el conteni­
do de un programa de rehabilitación. Al asistir a la persona a
vestirse y a asearse de una forma que exprese su sexualidad, el
terapeuta ocupacional puede confirmar a la sexualidad como
una preocupación legítima de la persona (Dunn, 1997).
Información limitada
El nivel de información limitada se centra en proporcionar
a las personas información fáctica general. Esto puede incluir
detalles sobre la anatomía y la fisiología de Los órganos sexua­
les y la anticoncepción, el efecto de las medicaciones sobre la
sexualidad, las estrategias para resolver problemas qué los por­
tadores de una enfermedad o discapacidad han hallado útiles y
la supresión de los mitos y de los conceptos erróneos (Dunn,
1997).
Sugerencias específicas
El tercer nivel del modelo PLISS1T está más cencrado en
la persona, en sus preocupaciones o problemas de sexualidad
específicos (Summerville y McKenna, 1998). El profesional de
cerapia ocupacional y el pacience trabajan juncos para estable­
cer objetivos y explorar formas individualizadas de resolver pro­
blemas (Dunn, 1997). Este nivel requiere conocimientos y ha­
bilidades más específicos, que el profesional de terapia
ocupacional puede adquirir en cursos de posgrado de autoedu­
cación continua.
Tratamiento intensivo
Para proporcionar un tratamiento incensivo, se requiere la
experiencia de un asesor especialisca en sexualidad. Esto pue­
de consiscir, por ejemplo, en el asesoramienco en relaciones o
el cratamiento de la esterilidad o los problemas graves de salud
mental (Summerville y McKenna, 1998).

¡ enfermedad, discapacidad
I Y PROBLEMAS SEXUALES
La enfermedad y la discapacidad pueden afeccar a la sexua­
lidad de diversas maneras. La akeración de los sistemas vascu­
lar, neurológico y endocrino puede tener un impacto fisiológi­
co sobre los órganos sexuales y el ciclo de respuesta sexual. La
sexualidad puede estar impedida por trastornos que afectan a
la movilidad, a la sensibilidad, a los niveles de energía, a la co­
municación y al bienestar corporal (Linton y Rousso, L988).
Complicaciones secundarias como rigidez, espasticidad, úlce­
ras por decúbito y contracturas pueden interferir con la expre­
sión sexual (Sipski y Alexander, 1997b).
Las modalidades terapéuticas también pueden afectar a la
función sexual. Por ejemplo, la radiación pelviana puede pro­
vocar sequedad vaginal y la medicación antidepresiva puede
reducir ei interés por el sexo (Sioslci y Alexander, 1997b). Ade­
más de los problem1 »iMcr\ cuestiones psicológicas como de-
den interferir con ía expresión sexual (Sip^kí y Alexander,
1997b). Por tanto, las causas de la disfunción sexual en las per­
sonas con discapacidades pueden ser multifactoriales, y repre­
sentan la acción recíproca de factores fisiológicos, físicos y psi­
cológicos. Todos estos aspectos -así como las necesidades, los
valores y las prioridades de la persona y de su pareja- deben
considerarse al tratar la exualidad.
Las enfermedades o discapacidades cjue afectan directamen­
te a los órganos sexuales o al ciclo de respuesta sexual son las
lesiones medulares, el traumatismo craneoencefálico y el cán­
cer. De acuerdo con el tipo y el nivel de La lesión medular, la
pérdida sensitiva y motora de las extremidades, el tronco y los
genitales puede alterar la capacidad fisiológica y física para la
actividad sexual (Drench, 1982).
En los hombres, la lesión de la médula espinal puede dañar
la capacidad para lograr la erección y la eyaculación y puede afec­
tar la fertilidad. Los hombres con una lesión medular completa
pueden conservar la capacidad de lograr una erección reileja, pe­
ro no psicógena. Las erecciones reflejas se producen por la esti­
mulación táctil del pene y son independientes de los estímulos o
pensamientos eróticos. Están mediadas por el sistema nervioso
parasimpático y requieren reflejos sacros intactos (S2 a S4). Por
tanto, las erecciones reflejas suelen preservarse en las lesiones me­ plicaciones también pueden alterar la función sexual. Por ejem­
dulares por encima del nivel S2-(Smith y Bodner, 1993). Sin em­
bargo, es posible que no se produzcan erecciones reflejas cuando
se requieran, pueden ser insuficientes para la penetración y tener
características transitorias (Yarkony y Chen, 1995), Las ereccio­
nes psicógenas se originan a partir de impulsos en el hipotálamo
y el sistema límbico, precipitadas por pensamientos y estímulos
eróticos, a menudo en ausencia de estimulación táctil directa
(Smity y Bodner, 1993). La eyaculación es un proceso psicológi­
co complejo, mediado por el sistema nervioso simpático y los seg­
mentos medulares toracolumbares. La eyaculación es más frecuen­
te en presencia de lesiones más caudales, aunque el volumen
eyaculado puede ser menor, así como la cantidad y la movilidad
de los espermatozoides (Yarkony y Chen, 1995).
En las mujeres con lesión medular, la pérdida de la sensibili­
dad y la menor lubricación pueden reducir la posibilidad de lograr
el orgasmo, aunque la fertilidad a menudo está preservada después
CAPÍTULO 28: Intervenciones para La vida diaria
de un período de amenorrea. Según Yarkony y Chen (1995) “la
iubricación vaginal puede producirse de manera refleja con lesio­
nes en T9, pero no con lesiones entre TIO y T12 y puede haber
lubricación psicógena en lesiones por debajo de T12” (pág. 335).
Los órganos sexuales y sus aferencias neurovasculares pue­
den estar directamente afectados por cáncer. Por ejemplo, los
cánceres de próstata y de ovario son formas frecuentes de cán­
cer (Waldman y Eliasof, 1997). Tratamientos como la quimio­
terapia, la radioterapia y la cirugía pueden producir deterioro
sexual. En particular, 1a quimioterapia y la radioterapia pueden
producir pérdida transitoria o permanence de la fertilidad can­
co en hombres como en mujeres (Waldman y Eliasof, 1997).
El efecto de los traumatismos cerebrales sobre la sexualidad
no ha sido investigado extensamente. El porcentaje de personas
que comunican disfunción sexual después de una lesión cerebral
es variado, y muy probablemente se debe a la heterogeneidad de
las muestras incluidas en diferentes estudios (Sandel, 1997). Se
ha comunicado pérdida de la libido, disfunción eréctil y trastor­
nos nr^íi-smicos (Sandel. 1997). Las lesiones del lobulo rrontal se
! ueden [ c due. r l u tur ie> endocrina Je pue le uní lt_ iun
-•'nc^ralica. El hipopicuitarismo postraumauco con hipogonadis-
mo hipogonadctrófico permanente puede conducir a pérdida de
la libido e impotencia (Sandel, 1997). Los trastornos comiciales
del lóbulo temporal pueden afectar directamente a los órganos
sexuales y causar impotencia en los hombres y disfünción repro­
ductiva en las mujeres. Esto sucede porque los lóbulos tempora­
les ejercen una influencia moduladora sobre 1a regulación hipo-
talámica de la hipófisis (Sandel, 1997).
Después de un ACV, se ha comunicado una disminución
pronunciada en la actividad sexual. Además, se observó dismi­
nución de la libido, menor lubricación vaginal y dificultades
con la eyaculación y el orgasmo (Korpelainen, Nieminen y
Myllyla, 1999). La causa de estos cambios puede tener menos
relación con el accidente cerebrovascular propiamente dicho
y más con la pérdida de independencia y con los déficit moto­
res, sensitivos, cognitivos, psicológicos y de comunicación
(Buzzelli, cli-Francesco, Giaquinco y Nolfe, 1997). La pérdida
sensitiva, la debilidad muscular, los cambios en el tono muscu­
lar y la incontinencia vesical e intestinal pueden afectar a la
capacidad para participar en una actividad sexual. En otras en­
fermedades y discapacidades, los síntomas motores y las com­
plo, en 1a lesiones medulares, los espasmos y el tono flexor de
Ías extremidades inferiores, las contracturas y las úlceras, por
decúbito pueden plantéar dificultades con la posición y ia mo­
vilidad. La pérdida de rango de movimiento, la rigidez y el do­
lor pueden causar dificultades similares en personas con artri­
tis, al igual que la pérdida de movimiento y equilibrio en
pacientes que han sufrido una amputación.
En los pacientes con arteriopatía coronaria o enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, los síntomas como dolor toráci­
co, disminución de la reserva cardíaca, disnea y tos pueden afec­
tar a la función sexual. Por tanto, existen razones fisiológicas
para un deterioro sexual aunque no haya ningún efecto direc­
to sobre los órganos sexuales. Si bien se han comunicado tasas
variables de disfunción sexual, como trastornos de la erección,
es más probable que esto se deba a la ansiedad, a conceptos
erróneos, a depresión y a evitación (Krufosky, 1988).
----- ;—------------------- ---- -
544 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional
El sexo es una actividad menos exigence fisiológicamente de
lo que anees se creía (Sticik y Benevenco, 1997). Según Masters
y Johnson (1966), se han registrado frecuencias cardíacas máxi­
mas de enere 110 y 180 latidos por minuto en los hombres y las
mujeres durante el orgasmo. En los hombres, la presión arterial
sistóiica puede elevarse 40 a 100 milímetros de mercurio (mm Hg)
y la presión arterial diastólica 20 a 50 mm Hg; en las mujeres, las
elevaciones son muy parecidas (Hellerscein y Friedman, 1970).
En términos de equivalentes mecabólicos (MET), el orgasmo re­
quiere 4-6 MET por un período breve (Cohén, 1986), miencras
que el gasto energético global de la actividad sexual es de -alrede­
dor de 3,7 MET (Cole, Levin, Whitley y Young, 1979). Subir dos
tramos de escaleras y completar 20 pasos en 10 segundos es una
tarea que requiere niveles similares de gasto de energía. En reali-
dad, se ha argumentado que puede obtenerse una estimación apro­
ximada de la preparación de una persona para la vuelca segura a
la actividad sexual haciendo que complete la prueba de subir dos
tramos de escaleras (Scicyik y Benevento, 1997). Un indicador
• Simplificación del trabajo y conservación de la energía
nví< flnH.. --i -n , - . or-, t n mt
Los síntomas psicológicos pueden tener un erecto profundo
sobre la sexualidad. El inicio de una discapacidad o de una en­
fermedad crónica puede ser un acontecimiento catastrófico, que
perturba no solo la vida de la persona, sino también la de su pa­
reja y su familia. La depresión mayor, la ira, ia ansiedad y el ais­
lamiento de la vida pueden afectar a la forma en que las perso­
nas se definen, lo cual hace que disminuya su autoestima y que
tengan una opinión negativa de su sexualidad (Krukofsky, 1988).
La alteración de los roles también puede acompañar al inicio de
la discapacidad y de la enfermedad crónica, pues es posible que
la pareja del paciente adopte el papel de encargado de la aten­
ción. El paciente puede percibir que ha perdido el control sobre
su vida, lo que puede afectar negativamente su sencido de com­
petencia, incluida su aptitud sexual (Waldman y Elisof, 1997).
Las personas que deben depender de la pareja para realizar
sus necesidades básicas han comunicado más problemas sexua­
les que las personas que son independientes (Monga y Kerri­
gan,1997). La imagen corporal alterada, el temor al rechazo o
a una repetición del episodio, y el rechazo y la protección de
la pareja pueden cener un impacto negacivo sobre la expresión
sexual (Thurer, 1992).
i SOLUCIONES PARA LOS PROBLEMAS
í l
DE DISFUNCIÓN SEXUAL
Aplicando el modelo PLiSSIT a los crascornos que se aca­
ban de analizar, en primer término se debe dar la oportunidad
a que el paciente y su pareja discutan la sexualidad como par­
te de la educación o, si corresponde, el programa de rehabilita­
ción total. Nunca se debe admitir que una persona está dema­
siado enferma o que es demasiado anciana para tener interés
sexual (Krufosfsky, 1988). No haberla invitado a conversar so­
bre los problemas sexuales puede hacer que reprima o niegue su
expresión sexual o que tome decisiones basadas sobre sus pro­
pios conocimientos o conceptos equivocados (Krufosfsky, 1988).
El contenido de la segunda fase, la información limitada, es
específico de la enfermedad o el trastorno en cuestión. Por ejem­
plo, en las personas con afecciones cardíacas o pulmonares se
puede aportar información general relativa al momento opor­
tuno para reanudar la actividad sexual. Para disminuir la carga
de trabajo' cardíaca, se debe aconsejar a las personas que es me­
jor emprender la actividad sexual eras el reposo, cuando están
relajadas, en ambientes más frescos y como mínimo 2 a 3 ho­
ras después de una comida copiosa o del consumo de alcohol
(Krukofsky, 1988). Además de estas precauciones, se recomien­
da a los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cróni­
ca evitar el sexo inmediatamente después de levantarse por la
probabilidad de un aumento de las secreciones que pueden pre­
cipitar la eos. Además, la participación en un programa de ejer­
cicios puede aumentar la tolerancia global para la actividad y
mejorar la función sexual (Sticik y Benevento, 1997).
En la fase de sugerencias específicas, el asesoramiento y la
asistencia están adaptados individualmente a los objetivos y
problemas particulares del paciente. Sin embargo, se aplican
algunos principios de la resolución de problemas.
Es importante que las personas conserven la energía duran­
te la actividad sexual y no sufran estrés exagerado ni fatiga. Por
ejemplo, la posición de sentado y el decúbito lateral requieren
menos energía y fuerza de las extremidades superiores que las
posiciones tradicionales, y el'uso de un colchón de agua o de
una cama oscilante puede ayudar a desempeñar la actividad se­
xual (Sticik y Benevenco, 1997). Se pueden usar medicaciones
con fines profiláccicos para reducir determinados síntomas, co­
mo dolor torácico o articular.
Técnicas adaptadas para déficit específicos
En los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cró­
nica se deben evitar las posiciones que imponen presión sobre
el tórax (Stitik y Benevento, 1997). Lo mismo sucede con los
pacientes con artritis, en quienes no se recomiendan las posi­
ciones que implican una presión prolongada sobre las articula­
ciones inflamadas y dolorosas (Buckwalter, Wernimont y Buck-
walter, 1982). Se les puede indicar a las parejas de las personas
que han sufrido un accidente cerebrovascular las áreas corpo­
rales sin pérdida sensitiva que pueden ser acariciadas o besadas
(Monga y Kerrigan, 1997). Es recomendable que las personas
que han sufrido un accidente cerebrovascular y no tienen do­
lor en el hombro adopten una posición de decúbico laceral so­
bre el lado afeccado para dejar libre el brazo sano durante el
acto sexual (Monga y Kerrigan, 1997). Cuando la espasticidad
de los aductores del muslo constituye un problema, se reco­
mienda la penecración vaginal posterior, que solo requiere una
abducción mínima del muslo (Monga y Kerrigan, 1997). En las
personas con amputaciones por encima de la rodilla, el uso de
almohadones puede ayudar a mancener la estabilidad, y en los
paciences con amputaciones por debajo de la rodilla, el decú­
bito lateral es la opción más fiable (Buckwalter y col., 1982).
Uso de modalidades y tecnologías auxiliares
Los paciences artríticos pueden beneficiarse tomando un ba­
ño o con la aplicación de una compres# calíence antes del ac­
to sexual para lograr mayor movilidad sin dolor (Buckwalter y
■Tvr?
col., 1982). Después de la actividad sexual, la aplicación, de
hielo puede reducir la inflamación en las articulaciones afec­
tadas. En los varones con lesiones medulares, la recomenda­
ción en relación con el tratamiento de la disfunción eréctil
puede incluir ia implantación quirúrgica de una prótesis penia-
na o el uso de dispositivos de erección de vacío o el tratamien­
to inyecciones íntracavernosas (Smith y Bodner, 1993). La
electrovibración y la electroeyaculación son métodos que pue­
den emplearse para obtener semen (Yackony y Chen, 1995),
aunque puede ser necesaria la derivación al especialista cuan­
do las personas desean aprender más sobre de estas opciones.
Otros consejos y sugerencias
Los profesionales de terapia ocupacional pueden analizar
medios alternativos de expresión de la sexualidad con los pa­
cientes. La sexualidad es más que el contacto físico y. la explo­
ración de alternativas puede proporcionar a las parejas otras
formas de participar en la expresión sexual. También puede ser
expresión de la intimidad (Linton y Rousso, 1988).
PROGRAMAS DE EDUCACION
Y ASESORAMIENTO SEXUAL
Aunque la educación y el asesoramiento sexual en la reha­
bilitación de los pacientes con enfermedad o discapacidad son
importantes, subsiste el problema de cómo lograr mejor la pres­
tación de estos servicios. Una opción es proporcionar a los pa­
cientes y a sus parejas información escrita o audiovisual que
puedan considerar en la intimidad de su propio ambiente. Des­
pués pueden reunirse con el terapeuta para abordar cualquier
otra preocupación. Como alternativa, pueden participar en se­
siones grupales o grupos de apoyo, en los cuales sus miembros
se benefician al compartir las experiencias de los ocros. Según
Tepper (1992), las personas con lesión medular indicaron que
la fuente más valiosa de información y consejo sexual eran otras
i
personas con la misma discapacidad que tenían más experien­
I cia al respecto. Una opción final es ofrecer un programa de se­
xualidad formal. En la bibliografía se describen programas pa­
ra paciences con traumatismo craneal y discapacidades del
■VaíII
desarrollo (Dunn, 1997), lesiones medulares (Tepper, 1992) y
íP
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (Spica, 1992).
En la bibliografía se analiza el momento oportuno para im­
partir la educación y el asesoramiento sexual. Tepper (1992) su­
girió que la discusión sobre sexualidad debe iniciarse pronco, in­
cluso solo para brindarle al pacience la oportunidad de plantear
problemas en este área. Waldman y Eliasof (1997) sugirieron de­
1
terminar ía salud sexual de una persona durante la entrevista ini­
;íáSi cial, evaluar el estado de sus relaciones, sus antecedentes sexua­
les, las disfunciones previas y la importancia de la sexualidad en
su vida. Otros autores han argumentado que es mejor postergar
estas discusiones hasca que se haya establecido una fuerte rela­
II
ción entre el paciente y el terapeuta, aunque en los ingresos hos­
pitalarios breves, esto puede significar que el tema quede sin tra­
1
tar (Dunn, 1997). En su lugar, el tratamiento de estas cuestiones
puede coincidir con el momento en que la persona regresa a su
casa en una salida por el fin de semana, después de que se hayan
I
CAPÍTULO 28: Intervenciones para la vida diaria - 545
resuelco otras preocupaciones más inmediatas (Monga y Kerri­
gan, 1997). El consenso parece ser que mientras las necesidades
de cada paciente deben tratarse de manera individual, las discu­
siones sobre sexualidad no deben ser relegadas, sino expuestas lo
más pronto posible en el proceso de recuperación (Monga y Ke­
rrigan, 1997).
ANTICONCEPCIÓN Y ENFERMEDADES
DE TRANSMISIÓN SEXUAL
La educación sobre sexualidad debe incluir información so­
bre anticoncepción y prevención de las enfermedades de trans­
misión sexual. No todos los métodos anticonceptivos son apro­
piados para los pacientes con enfermedades o discapacidades.
Algunos requieren la aptitud de planificar y emitir jyieios, otros
necesitan destreza manual y la píldora anticonceptiva puede
estar contraindicada en ciertas enfermedades (Kevvman, Wars-
chnusky, tnyet 1 ' ir t> l /
MENSTRUACIÓN, EMBARAZO Y PARTO
En el caso de algunas paciences, como aquellas con trau­
matismo craneoencefálico y recardo del desarrollo, el profesio-
nal de cerapia ocupacional puede cener necesidad de imparcir
encrenamienco en higiene menstrual. En los paciences con pér­
dida de la función de los miembros superiores, los cerapeutas
pueden proporcionar asesoramiento para asistir a la colocación
o la aplicación de produccos higiénicos.
Una mujer con una enfermedad o discapacidad crónica de­
be considerar el efecto que el embarazo cendra sobre su trastor-
no y el posible efecco que su trastorno tendrá sobre el embara­
zo. Por ejemplo, es más probable qiie las pacientes con una-lesión
medular experimenten infecciones urinarias, discrás pulmonar y
anemia durante el embarazo que otras mujeres (Sipski, 1997).
Los profesionales de cerapia ocupacional tienen un rol al abor­
dar los problemas funcionales de sus pacientes durante el em-
barazo y el parto, como los que se enumeran a continuación
(Freda, Cioschi y Nilson, 1989; Neistadc y Freda, 1987):
• Problemas de movilidad y equilibrio por el aumento de
peso y el desplazamiento del centro de gravedad.
o Inestabilidad arcicular por los cambios hormonales y el re-
blandecimienco de ligamentos y tendones.
• Aumento del dolor como resultado del aumento de peso
y ocros cambios corporales.
« Menor independencia en los craslados cáusada por el au-
meneo de peso y la distribución desigual de éste.
«• Menor independencia en la movilidad manual de la silla
de ruedas. ..... ^
■» Menor resiscencia secundaria a la disminución de la capa­
cidad respiratoria causada por el aumento del tamaño del
úcero.
• Menor independencia en las accividades de la vida diaria
(sobre codo higiene de los miembros inferiores). .
° Menor independencia en las labores domésticas como
consecuencia de la disminución de la movilidad.
 546 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional
• Dificultades en la posición para el trabajo de parto y el
parco por espascicidad, contracturas u ocras deformidades.
Los profesionales de terapia ocupacional pueden desempeñar
un rol importance en la educación y el asesoramiento sexuales
de las personas con enfermedades o discapacidades crónicas. Es­
tán en condiciones de ayudarlas a explorar su sexualidad, resol­
í¡íí:;i.0u
Crianza, v ciu
los hiios
ELLEN S. COHN
ALEXIS D. HENRY
KIMBERLY MARKS
Ocupaciones de crianza y cuidados de los hijos
Cuidados de los individuos con discapaddades a lo largo de
la vida
Paternidad de un niño con discapacidad
Cuidados del adulto con discapacidad
Ser un cuidador con una discapacidad
Padres con discapacidades físicas
Padres con discapacidades cognitivas
Padres con discapacidades psiquiátricas
Intervenciones para los encargadas del cuidado del
Conclusión
L
a crianza y el cuidado de los hijos, actividades esenciales
para la continuidad de la vida, son ocupaciones comunes
aunque altamente complejas. Tanco públicas como privadas, es­
tas ocupaciones son intensamente personales, abiertamente
compartidas y socialmente construidas. En este capiculo se usan
en forma indiscinca los cérminos cricmza de los hijos y adinmis-
Lración de cuidados para describir la ocupación de promover el
bienestar de los ocros. Es esencial conocer el significado, los
ideales y los valores de la crianza de los hijos y la administra­
ción de cuidados desde las perspectivas social e individual pa­
ra la práctica de ia terapia ocupacional.
Históricamente, la intervención se centraba en especial en
los padres cuyo hijo tenía una discapacidad. Las intervenciones
estaban concebidas habitualmente para ayudar a los padres a
apoyar el desarrollo de los niños con discapacidades y se pres­
taba una atención limitada a ayudar a los padres a crear rutinas
soscenibles para realizar las prioridades y los estilos de vida de
la familia. En erecto, Llewellyn {1994} declaró que las careas de
ver problemas de manera que puedan expresarse sexualmence y
asistirlas para que logren una vida plena.
Esca Sección es una adaptación de la Sección de Maureen
Freda, que apareció en la 9~ edición de este libro. El crabajo de
Freda proporcionó la escruccura para esca sección y parce de su
concenido. Le escoy muy agradecida.
crianza de los niños v administración de cuidados eran “ocupa-
ha pacido p r Jli \ mit-Pc n tn ian cuidados y tienen una dis-
capacidad- En consecuencia, esce capiculo está dedicado a las
ocupaciones de crianza de los hijos y la administración de cui­
dados, a los cuidados de los individuos con dlscapacidades a lo
largo de la vida, a los cuidadores con una discapacidad y a las
intervenciones para los que ejercen cuidados.
OCUPACIONES DE CRIANZA Y CUIDADOS
DE LOS HIJOS
La crianza de los hijos y la administración de cuidados tie­
nen lugar en múltiples ambiences y pueden ser concepcualizados
usando las perspectivas ecológica (Bronfenbrenner, 1979), del
desarrollo (Olson y col., 1984) y centrada en la ocupación {Jack­
son, 1998). Las perspectivas ecológicas reconocen ios numero­
sos factores que influyen en los ideales, las acciones y las deci­
paciente siones del que brinda cuidados. La familia -definida como “un
grupo de personas que viven juntas o en íntimo contacto para
cuidarse entre sí y proporcionar orientación a sus miembros de­
pendientes” (Wood, 1995, pág. 437)- es el centro del sistema
ecológico, que sustenta el crecimiento.de estos. Factores perso­
nales como las características de los miembros de la familia {edad,
educación y nivel socioeconómico) y las características del re­
ceptor de asistencia (edad, tipo de discapacidad) influyen en el
modo en que la familia conceptualiza la paternidad, la discapa­
cidad y el rol de servicios (Luster y Okagaki, 1993).
Los factores culcurales y sociales también influyen en las ac­
ciones de administración de cuidados. En las culturas asiáticas,
los ancianos son atendidos dentro de la familia; por tanto, es po­
sible que las situaciones de vida alternativa no sean opciones
aceptadas (Speccor, 1996). En la culcura hmong, la epilepsia es
considerada como un regalo que solo posee el chamán respeca-
do. Esta idea cultural se contrapone al modelo de las sociedades
occidencales, que sosciene que la epilepsia es una enfermedad
que debe ser tratada con medicación. Estas opiniones mundia­
les contrastantes tienen importances implicaciones para los pro­
fesionales que bregan por sostener a las personas en sus ocupa­
ciones de crianza de los hijos y administración de cuidados

(Fadiman, 1997). Únicamente cuando se examina ia influencia
de las ideas culturales es posible comprender las acciones y los
objetivos para la intervención de quienes ejercen cuidados. Una
influencia social sobre ia crianza de los hijos y la administración
de cuidados es el rol cambiante de los padres. En las generacio­
nes anteriores, los padres tenían una participación limitada en
la vida diaria de los hijos, pero el padre con frecuencia partici­
pa activamente en la crianza de los hijos y la administración de
cuidados (Lamb, 2000). Por tanto, la crianza de los hijos y la ad­
ministración de cuidados son consideradas ocupaciones neutras
que no tienen nada que ver con ei género.
La familia, los vecinos, ios compañeros de trabajo y ocros pa­
dres pueden ser componentes integrales de la red social perso­
nal de quien proporciona atención e influir poderosamente en
sus actitudes v sus creencias (Dyck, 1990). Esta red social pue­
de aportar asistencia para ia crianza de los hijos y apoyo para los
administradores de cuidados. Aunque las redes sociales consti­
tuyen habituaimente una fuente de apoyo para los que están a
car^o de los cuidados, algunos consideran que los miembros de
Otro tactor que influye en los cuidadores y las tarumas e¿
el concepto dei desarrollo del ciclo vital de la ramdia. Olson y
col. (1984) propusieron un modelo para conceptualizar y des­
cribir el ciclo vital de la familia que comprende fases o hechos
vitales específicos y exigencias que deben ser confrontados en
cada punto del ciclo. Por ejemplo, las familias realizan una tran­
sición cuando un hijo es lo suficientemente mayor como para
apartarse del sistema familiar inmediato y vivir solo en un nue­
vo ambiente. Las trayectorias del desarrollo se entrecruzan con
otra dinámica familiar y, a medida que las familias progresan
en el tiempo, se producen cambios tanto en la estructura co­
mo en ía función. Los terapeutas deben conocer y considerar
el impacto de los principales acontecimientos eme las familias
pueden estar experimentando en un momento dado.
Junto con las perspectivas ecológica y del desarrollo, los es­
pecialistas en ciencia ocupacional recomiendan una perspectiva
centrada en la ocupación. En lugar de enfocar tareas o activida­
des específicas de manera aislada, aparte del conocimiento dei
significado de las tareas, ei análisis centrado en ia ocupación tie­
ne como eje la ocupación propiamente dicha. El análisis de Rud-
dick {1989) de la maternidad ayuda a explicar el significado aso­
ciado con la crianza de los niños entre las culturas y los países.
Aunque Ruddick estudió la maternidad, su análisis también es
aplicable a la paternidad. Según Ruddick, el trabajo de la pater­
nidad comprende protección, crianza y entrenamiento. La pro­
tección requiere la vigilancia del niño y el ambiente, unida a ia
aceotación de que un niño estará inevitablemente sometido a
accidentes menores o mayores que un padre no puede controlar.
Ei padre debe admitir sus propios límites como protector y aún
continuar con la intención de mantener a su hijo seguro. La pro­
tección implica una serie continua que va desde la falta de res­
guardo hasta el exceso de protección. La crianza o el estímulo
del crecimiento se refiere a desarrollar el cuerpo y el espíritu del
niño. Estimular el crecimiento requiere la capacidad de cambiar
a medida que el niño crece. Quien brinda cuidados proporciona
las condiciones para ei crecimiento y hay que tener en cuenta
que estas condiciones varían entre las culturas, los niveles so­
cioeconómicos y otros factores ambientales. El entrenamiento
consiste en enseñar al niño comportamientos y valores necesa­
CAPÍTULO 28: Intervenciones para la vida diaria 547
rios para lograr la aceptación de la familia y de la sociedad. Jun­
to con la protección, la crianza y ei entrenamiento, los padres
de un niño con discapacidades identifican la defensa y la obten­
ción de recursos apropiados como aspectos fundamentales de la
paternidad (Landsman, 1998).
Jackson (1998) abordó la “naturaleza envolvente de las ocu­
paciones” (pág. 57), que también atiende a los múltiples fac­
tores que influyen en ellas. La investigación de DeVault (1991)
sugirió que los padres a menudo no definen sus tareas de crian­
za de los hijos y administración de cuidados; en cambio, los es­
tán insertando uno dentro del otro. El ejemplo de DeVault de
alimentar a ia tamilia ilustró que los padres proporcionan sus­
tento al niño mientras estimulan simultáneamente las habili­
dades de comunicación social para la aceptación en la socie­
dad. El análisis de Dyck (1990) de los padres que trabajan ofrece
otro ejemplo de ocupaciones envolventes. Dyck propuso que
las mujeres desarrollen estrategias mientras participan en la
fuerza labora!. Una estrategia podría consistir en contratar a
una mnen de. nn. L i ei be. que lio e ->1 niño i l» ac
ji l ittieipa i pi run |Ui_ l m I i I u I u U ' u l .u Üo U n n
lists centrado en la ocuoacion dirige a los terapeutas a
considerar ei significado social, simbólico e interpersonal aso­
ciado con la crianza de los hijos y la administración de cuida­
dos (Jackson, 1998).
¡□JIPADO DE LOS INDIVIDUOS
I CON DI5CAPACIDADE5 A LO LARGO
í DE LA VIDA
Paternidad de un niño con discapacidad
Cuando los padres comprenden que su hijo tiene una dis-
capacidad, pueden sentir enojo y necesitan lamentarse por la
pérdida de ia idea de un hijo “perfecto’'. Inicialmente, ios pa­
dres pueden tener sentimientos de shock y negación, seguidos
de enfado y depresión. Pueden reiterar el proceso de duelo a
medida que encuentran discrepancias inesperadas entre ia rea­
lidad y sus esperanzas y expectativas. Entre las familias y den­
tro de ella.-, puede existir gran variabilidad en las reacciones
hacia ia discapacidad de un miembro de la iamilia y sus per­
cepciones. Las madres de niños con discapacidades comunican
más tensión que lus padres, mientras que los padres comuni­
can mayor dificultad para crear lazos con sus hijos (Beckman
v col, 1991). Los servicios deben ser adaptados para cubrir las
diferentes necesidades de cada miembro de la familia.
La paternidad de un niño con una discapacidad no siempre
conlleva a efectúa negativos a largo plazo en Jos miembros de
la familia. En lugar de ello, las vidas de muchos padres, de di­
ferentes clases socioeconómicas y en familias con niños porta­
dores de distintas discapacidades, se modifican positivamente
(Scorgie y Sobsey, 2000). Algunos pueden modificar sus expec­
tativas, con una transformación de los valores, lo que lo lleva
a un nuevo sentido de lo que realmente importa. En un estu­
dio (Scorgie y Sobsey, 2000), los padres comunicaron la adqui­
sición de nuevos roles que enriquecen la vida, como ser un lí­
der del grupo de padres, un escritor o un conferencista. Algunos
 ' ■■y-
ss^rr-'^^v
548 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional
padres aprendieron mejores habilidades de comunicación y las
usaron para estimular las relaciones de apoyo familiar abiertas.
Scorgie y Sobsey recomendaron que los profesionales' evicen
considerar catastróficos los efectos que puede tener la discapa­
cidad sobre una familia. Por el contrario, ios padres deben co-
mar conciencia de que los sentimientos iniciales de duelo son
naturales y que muchas familias se adaptan a la discapacidad.
Conectar a los padres que se encuentran en las etapas iniciales
del afrontamiento con otros padres que se han adaptado positi­
vamente a la vida con un hijo discapacitado puede ayudar a las
familias a adoptar una mirada positiva para el futuro.
Cuidados del adulto con discapaddad
Los padres de un niño con discapacidad con frecuencia con­
tinúan con sus roles de padre durante toda la vida del hijo has­
ta la edad adulta (Hodapp, Dykens, Evans y Merighi, 1992). La
adolescencia habitualmente es un período en el que reconocen
cuparse por el futuro. Las características de la discapacidad pue­
den cambiar a medida que el hijo crece (Seltzer, Kraúss, Ors-
mond y Vestal, 1997). Con la mayor edad de los padres, sus
necesidades de salud pueden cambiar. El envejecimiento puede
tener un efecto sobre la participación comunitaria, lo que con­
duce a mayor aislamiento social y estrés tanto para la persona
con una discapacidad como para quienes la cuidan. Los profe­
sionales pueden abordar el bienestar físico y psicológico del en­
cargado del cuidado proporcionando apoyo adicional en la vi­
vienda y la comunidad, solicitando a servicios de acompañantes
y, si fuera apropiado, aportando estrategias para reducir las difi­
cultades conductuales (Biegel, Sales y Schulz, 1991).
Los adultos de mediana edad -descritos normalmente co­
mo la generación intermedia— pueden enfrentar las demandas
simultáneas de ser padres de adolescentes o adultos jóvenes y
quienes atienden a sus padres ancianos (Sorenssen y Zaric,
1996). Los cuidadores de la familia constituyen la fuente pri­
maria de apoyo para las personas ancianas débiles, y el 80% de
los cuidadores de la familia proporciona a los ancianos ayuda
gratuita todos los días de la semana (Hasselkus, 1989). La in­
vestigación de Hasselkus con los cuidadores de la familia para
personas ancianas débiles que vivían en la comunidad sugirió
que se dediquen a. obrar de tal modo que pueda sostenerse el
sistema familiar, logrando un sentido de bier\estar para el que
recibe los cuidados y un sencido de bienestar para sí mismos.
Hasselkus recomendó la incervención cooperativa en la cual el
terapeuta se esfuerza por comprender el significado que los cui­
dadores asignan a su rol y sostiene al cuidador para que equi­
libre las ocupaciones diarias.
SER UN CUIDADOR
CON UNA DI5CAPACIDAD
Los adultos con discapacidades experimentan los mismos de­
seos de entablar relaciones íntimas y tener y criar hijos como los
adultos sin discapacidades. Las estimaciones sobre la prevalen-
cia de discapacidad sugieren que existen millones de familias en
Estados Unidas en las que uno o ambos padres tienen una dis-'
■■■■;,y " ' v^;-w
r 4
■ CAPÍTULO 28: Intervenciones para la vida diaria ' 549
capacidad (LaPlante, Carlson, Kaye y Bradsher, 1996; Nichol­
son, Biebel, Hinden, Henry y Stier, 2001). Además, las familias
en las cuales un adulto es discapacitado tienen mayor probabi­
jS¡ si!
lidad de que al menos uno de los hijos sufra una discapacidad
(LaPlante y col., 1996). Los cuidadores con discapacidades, en­
fermedad persistente o ambas no han recibido históricamente
servicios de los profesionales de terapia ocupacional u otros pres­
tadores de rehabilitación. A pesar de un enfoque funcional, po­
cos prestadores de rehabilitación han respondido a las necesida­
des de un individuo como padre. Por ejemplo, una superviviente
de cáncer comunicó que ninguno de sus prestadores de asisten­
l®t
sálte
cia de la salud le preguntó si tenía algún hijo (Tañen, 2000).
Los cuidadores con discapacidades enfrentan las mismas res­
ponsabilidades y tensiones diarias asociadas con la crianza de los
hijos que aqueLlos sin discapacidades. Tener una discapacidad
agrega incovenientes, y las limitaciones asociadas con una dis-
capacidad pueden afectar a la capacidad del cuidador para de-
•sempeñar las ocupaciones diarias. Los cuidadores pueden tener
de riesgo para la administración de cuidados son: ser un padre
• adolescente, tener antecedentes de drogadicción, que hayan abu­
sado de él en la infancia, la violencia doméstica y el divorcio
(Huxley y Warner, 1993; Kowal, Kottmeier, Ayoub, Komives,
Robinson y Alien, 1989; Panzarine, 1988). En la medida en que
la discapacidad y otros factores de -riesgo se asocian con la po­
breza, la falta de conocimiento y de acceso a apoyos y recursos,
la falta de educación y habilidades y una experiencia vital limi­
tada, los padres con discapacidades pueden enfrentarse a exigen­
cias incluso más intimidantes (Whitman y Accardo, 1993).
La investigación actual de los efectos de la discapacidad y
la enfermedad crónica sobre la paternidad es limitada. La dis­
capacidad o la enfermedad con frecuencia se considera como
la característica predominante del individuo. De esta percep­
ción de discapacidad surgen numerosos estereotipos relativos a
los padres con discapacidades y enfermedades, como la idea de
que los padres con discapacidades están demasiado inmersos en
sus propios autocuidados como para atender adecuadamente a
sus hijos, que los niños se usan para satisfacer las necesidades
personales de aquéllos, que las tareas de los padres no pueden
ser desempeñadas eficazmente si éstos son discapacitados y que
los padres con discapacidades transmiten una autolmagen ne­
gativa a sus hijos. Estos estereocipos no pueden ser abordados
sin intervenciones para apoyar a los padres (Tannen, 2000).
Padres con discapacidades físicas
Los padres con discapacidades físicas pueden tener compro­
metida la movilidad, el movimiento o la fuerza, lo cual dificul­
ta las demandas físicas de la paternidad. Una comunicación de
la National Task Force on Parents with Disabilities and Their
Families (Through che Looking Glass [TLG], 2001) indica que
los padres con discapacidades físicas encuentran múltiples ba­
rreras contra la paternidad y tienen necesidades de servicios en
distintas áreas. Muchos padres comunicaron necesitar equipo
adaptado para cuidar a los niños; los obstáculos para obtener
el equipo son la falca de accesibilidad y el coste. La mayoría de
los padres comunicó el uso de servicios de asistencia personal,
aunque muchos opinaban que estos servicios interferían con su
rol paterno. Los padres también comunicaron dificultad para
conseguir un alojamiento accesible, que necesitaban ayuda con
los juegos de sus hijos y que encontraban problemas de trans­
porte que interferían o impedían las actividades de rutina de
cuidados infantiles (TLG, 2001).
A los padres con discapacidades físicas se les puede ayudar
mediante modificaciones ambientales que les permitan parti­
cipar plenamente en su rol paterno (Farber, 2000). Los padres
con trastornos caracterizados por períodos de exacerbación y
disminución de los síntomas, como la esclerosis múltiple o la
artritis reumatoide, pueden requerir asistencia para planificar
estos períodos y tener acceso a los servicios de apoyo comuni­
tario que serán útiles durante las exacerbaciones (Crist, 1993).
Las mujeres con discapacidades físicas que escán planificando
P§p
Sm el embarazo cal vez deban considerar las posibles complicacio­
nes médicas que pueden concurrir con la discapacidad. Escás
madres prospectivas necesican cerapeutas con actitudes positi­
vas y experiencia en la atención del embarazo en mujeres con
discapacidades físicas (TLG, 2001).
Padres con discapacidades cognitivas
Los padres con discapacidades cognitivas pueden carecer
del conocimiento y la habilidad en áreas específicas de la pa­
ternidad, como atender a la seguridad, la crianza o los cuida­
dos diarios del hijo. Estos padres pueden tener dificultad con
la resolución de problemas, las habilidades sociales y la defen­
sa de las necesidades familiares. Por ejemplo, una mujer con
una lesión cerebral traumática, que puede producir déficit en
las habilidades cognitivas y sociales, puede tener dificultades
para asistir a su hija de 12 anos en la resolución de problemas
sociales enere los amigos de 1a escuela (Uysal, Hibbard, Robi-
Hard, Pappadopulos y jaffe, 1998).
Los padres con discapacidades cognitivas pueden enfrentar­
se a inconvenientes para seguir directivas o aprender nuevas ha­
bilidades. Tal vez tiendan a generalizar exageradamente las ha­
bilidades y las estrategias de resolución de problemas a contextos
que requieren habilidades diferentes o más complejas. Los indi­
viduos con discapacidades cognicivas tienen mayor éxito en el
aprendizaje cuando las estrategias se dividen en pasos, son de­
mostradas, modeladas y practicadas, y se acompañan de recom­
pensas. Como consecuencia de las dificultades con la generali­
zación, los servicios de entrenamiento en habilidades para
padres con discapacidades cognitivas deben proporcionarse en
ambientes naturales, como la vivienda y la comunidad (Bak-
ken, Mitlenberger y Schauss, 1993).
Padres con discapacidades psiquiátricas
El estigma asociado con la enfermedad mental es probable­
mente el factor más importante que afecta al acceso y a la par-
cicipación en los servicios enere los pacientes con discapacida­
des psiquiátricas. Dada la presunción de que las personas con
discapacidades psiquiátricas están comprometidos en su capa­
cidad para ser padres, muchas de ellas no buscan servicios de
apoyo porque temen perder la custodia de sus hijos. Los padres
con discapacidades psiquiátricas (y aquellos con discapacida­
des del desarrollo) corren un riesgo mayor de perder la custo­
dia; no obstante, muchos padres con discapacidades psiquiátri­
cas crían o ayudan a criar a sus hijos (Nicholson, Biebel,
Hinden, Henry y Stier, 2001; Wong, 1995).
Las necesidades de una familia en la cual uno de los padres
tiene una discapacidad psiquiátrica a menudo no son abordadas
hasta que el niño requiere de servicios. Cuando se prestan ser­
vicios, éstos con frecuencia se centran en el niño y los propor­
cionan médicos no entrenados para trabajar con adultos. Ade­
más, los servicios tienden a estar centrados en los problemas y
basados en los déficit, en lugar de ser preventivos o basados en
las fuerzas (Nicholson, Geller, Fisher y Dion, 1993). En Esta­
dos Unidos, solo se han desarrollado algunos programas dirigi­
dos específicamente a las necesidades de los padres con disca­
pacidades psiquiácricas y de sus hijos (Nicholson y col., 2001).
Los padres con discapacidades psiquiácricas pueden benefi­
ciarse del entrenamiento en habilidades para ser padres y del en­
trenamiento en estrategias para afrontar las agudizaciones de los
síntomas. Por ejemplo, pueden necesitar ayuda para planificar la
asistencia de sus hijos durante el tiempo en que deben ser hospi­
talizados. Los padres también pueden beneficiarse con el entre­
namiento en las formas de defender los servicios para ellos y sus
pueden proporcionar oportunidades para construir redes sociales
y disminuir el aislamiento. Una red de apoyo social fuerce puede
actuar como mediador del escrés, reforzando el funcionamiento
paterno durante los períodos de tensión. Dado que los padres con
discapacidades psiquiácricas quizás hayan interrumpido las rela­
ciones con sus familias de origen, los miembros de la familia pue­
den ser de apoyo limitado. Muchos padres se preocupan respec­
to del conocimiento que tienen sus hijos de la enfermedad mental;
los terapeutas pueden ayudarlos a desarrollar formas de hablar con
los hijos sobre la enfermedad mental que sean apropiadas para su
edad (Nicholson, Henry, Clayfield y Phillips, 2001).
¡INTERVENCIONES PARA LOS ENCARGADOS
1 DEL CUIDADO DEL PACIENTE
El primer paso al desarrollar incervenciones para los padres
y los encargados del cuidado del paciente es obtener un cono­
cimiento de las experiencias y responsabilidades diarias de los
individuos en estos roles. La evaluación debe estar centrada en
la familia y debe ser cooperativa, con el fin de identificar las
fuerzas familiares, las prioridades y los valores, así como los de­
safíos diarios asociados con la administración de cuidados. La
terapia ocupacional puede comprender la prestación de servi­
cios directos o indirectos. En sociedad con los padres o cuida­
dores, los profesionales pueden proporcionar servicios directos
en encrenamienco en habilidades, adaptaciones ambientales o
servicios de apoyo.
Las áreas de entrenamiento en habilidades pueden incluir
lo siguiente:
• Enseñar las habilidades de paternidad (p. ej., manteni­
miento de la casa, tratamiento del tiempo y del dinero,
así como del comportamiento del niño, y defensa de los
servicios).
° Enseñar a los padres a apoyar el desarrollo del hijo y a
enriquecer su relación con ésce.
° Ayudar a los padres a comunicarse con los hijos para ha­
blar de su discapacidad.
 550 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacionai
Las adaptaciones ambientales pueden consistir en:
• Crear espacios de juego en la vivienda que sean accesi­
bles a los miembros de la familia con discapacidades.
• Ayudar a los padres a tener acceso a recursos humanos
y no humanos.
° Diseñar equipo adaptado para íos cuidados de los niños.
• Diseñar ambientes para reducir al mínimo la fatiga.
Los servicios de apoyo pueden estar orientados a:
• Formar grupos de apoyo para los miembros de la familia
o los padres con discapacidades.
° Tener acceso a ios recursos naturales (p. ej., amigos, ve­
cinos y servicios comunitarios).
aportar servicios indirectos, corno defensa de las necesidades
de ias familias en las cuales uno de los miembros tiene una dis­
capacidad o derivación a una variedad de servicios comunita­
rios disponibles para los padres y encargados-del cuidado. Los
ejemplos sari los servicios formales, como servicios de salud
mental y de drogadicción; programas de intervención tempra­
na y Head Start, en Estados Unidos, servicios escolares y ser­
vicios auxiliares. Además, existen distintos servicios informa­
les que pueden beneficiar a los padres y íos cuidadores: grupos
nacionales de aucoayuda y de apoyo como Children and Adults
with Attention Deficient/Hyperactivity Disorder (CHADD),
National Depressive and Manic Depressive Association y Alz­
heimer's Association. Muchos de estos grupos nacionales tie­
nen representaciones locales. Por último, hay muchos sistemas
de apoyo comunitario, como las instituciones basadas en la fe,
íos centros comunitarios y las bibliotecas, que suministran asis­
tencia a padres y cuidadores.
j CONCLUSIÓN
La crianza de los hijos y la administración de cuidados son
ocupaciones complejas que duran coda la vida. Durante el cur­
so de ía vida es ptobable que los individuos participen en la
paternidad o la atención de otros ia familiares. Las personas
que intervienen en estas ocupaciones podrían beneficiarse con
las intervenciones directas o indirectas que apoyan su rol de
sostén de la familia.
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 INTERVENCIGNES PARA
PROMOVER. I ,A. PARTICIPACIÓN
SECCIÓN I: Trabajo
SECCIÓN II: Educación
SECCIÓN III: Juego y ocio
SECCIÓN IV: Integración comunitaria

¡ RESUMEN HISTÓRICO
A linales del siglo XVH!, uno de los dos hombres a quien se
Trabajo le atribuye la concepción del movimiento de tratamiento mo­
ral, Philüppe Pinei, usó la "laborterapia” para ios ‘'insanos".
SHERLYN FENTON, Aplicó las ocupaciones de ejercicio físico, trabajo, actividades
PATRICIA GAGNON de sranja, música y Lteratuia en sUd <_nioques terapéuticos (Sa-
boñis Chafee y Husse;, 1^3) De du. ese momento, los profe­
DONALD G- PITTS sionales de terapia ocupacional han estado comprometidos en
1a ayuda' de las personas con diversos deterioros causados por
discapacidades cel desarrollo, lesiones y enfermedades para que
Resumen histórico participen o vuelvan a participar en el trabajo. Esta sección
Proceso de derivación para La rehabilitación laboral está dedicada a ios programas laborales como uno de los ejem­
El equipo de rehabilitación laboral plos más frecuentes de los roles de ia terapia ocupacional aso­
Evaluación del programa laboral ciados con asistir a las personas a participar en el trabajo.
Análisis del sitio de trabajo Los programas clínicos relacionados con la rehabilitación
Intervención del programa laboral laboral han estado muy influidos en Estados Unidos por los
Frecuencia y duración ámbitos legislativo y político. Prescripciones como la Ley Fe­
Condicionamiento y restablecimiento laborales deral de Rehabilitación Laboral de 1923 exigían a todos los
Protocolos especializados hospitales generales de Estados Unidos que ofrecieran terapia
Mecánica corporal ocupacional a todos los pacientes tratados por accidentes o en­
Documentación fermedades laborales. La política global también desempeñó
Asesoramiento vocacional un rol integral en el desarrollo de la cerapia ocupacional en
Evaluación prelaboral programas laborales. La era posterior a la Segunda Guerra Mun­
Educación en prevención dial de finales de la década de 1940 destacó el reentrenamien­
Conclusión to y la reeducación de los soldados heridos. Después de la Se-
 556 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional.
gunda Guerra Mundial, ía economía industrial comenzó a cre­
cer. Debido al número limitado de trabajadores sin problemas
físicos, las industrias modificaron los ambientes laborales para
acomodar a los empleados con discapacidades. La adopción de
las Enmiendas de Rehabilitación Vocacional en 1954 reforzó
más ei interés profesional en los programas relacionados con el
trabajo.
Durante las dos décadas siguientes, la economía en Estados
Unidos se desplazó de las industrias de manufactura a las indus­
trias de servicios. La promulgación de la Ley de Seguridad y Sa­
lud Ocupacionales en 1970, la legislación de indemnizaciones
para los trabajadores y el coste creciente de los programas de re­
habilitación vocacional creó oportunidades para que ios profe­
sionales de terapia ocupacional abordaran los problemas de se­
guridad y rehabilitación de los trabajadores accidentados.
La década de 1980 trajo un crecimiento y una expansión sin
precedentes en la rehabilitación de los trabajadores lesionados.
Los programas denominados terapias de restablecimiento labo-
....1 ....... r.....: ___________ 1 1 :„t....... \.l ....... .......... 1
trabajo son todos smonimos del termino programas laborales. Es­
ta área de especialización empleó a los profesionales de terapia •
ocupacional, y ios programas laborales fueron un enfoque cada
vez más difundido para tender un puente sobre el vacío entre la
rehabilitación aguda y los niveles significativos de función.
En 19SS, tanto la Comisión de Acreditación de Institucio­
nes de Rehabilitación como el Comité Asesor Nacional sobre
Restablecimiento laboral establecieron pautas para los progra­
mas de restablecimiento laboral. El Comité presentó la siguien­
te definición:
El restablecimiento laboral es un programa de tratamiento
altamente estructurado, orientado a las metas e individualizado,
concebido para aumentar al máximo la capacidad del individuo
para remcorporarse al trabajo. Los programas de
restablecimiento laboral, que son de naturaleza interdisciplinaria,
utilizan actividades laborales reales o simuladas junto con tareas
de condicionamiento que están graduadas para mejorar
progresivamente las funciones biomecánicas, neuromuscukires,
cardiovasculares/metabólicas y psicosociales del individuo. El
restablecimiento laboral proporciona una cransicton enere la
asistencia aguda y la reincorporación al trabajo mientras aborda
los problemas de la productividad, la seguridad, las tolerancias
físicas y los comportamientos del trabajador (Ogden-Niemeyer y
Jacobs, 1989, pág. I).
Como área del desempeño ocupacional, el trabajo com­
prende actividades relacionadas con empleo, voluntarismo y
planificación de la jubilación (American Occupational The­
rapy Association, en prensa). La participación de los indivi­
duos en el trabajo como una actividad ocupacional puede ser
tanto un medio como una meta de la terapia ocupacional. •
Los profesionales de terapia ocupacional siguen desempeñan­
do un ro! integral en los programas de restablecimiento laboral.
El tiempo de trabajo y el dinero perdidos y las capacidades res­
tringidas del trabajador estimularon a los empresarios a interesar­
se activamente por conocer sobre la asistencia y el tratamiento
de sus trabajadores lesionados. Los programas de prevención de
lesiones y eí entrenamiento en educación de los trabajadores es­
tán recibiendo más énfasis hoy que en el pasado. Los terapeutas
ocupacionales de ja década de 1990 fueron esenciales para abor­
dar las necesidades de salud ocupacional de las personas, las em­
presas y las compañías de seguro. Además, la Administración
de Seguridad y Salud Ocupacionales (Occupational Safety and
Health Administration [OSHA]) sc volvió hacia los terapeutas
ocupacionales como los primeros expertos cuando buscaba una
opinión sobre el estándar ergonómico propuesto (Gourley, 2000).
PROCESO DE DERIVACION
PARA LA REHABILITACIÓN LABORAL
Un accidente es un hecho súbito e imprevisto que condu­
ce a una lesión o una enfermedad. La lesión es el daño de los
tejidos corporales causada por un accidente o una exposición a
agentes ambientales estresantes. Muchas lesiones laborales son
el resultado de accidentes; sin embargo, algunas lesiones rela­
cionadas con el trabajo tienen como causa actividades labora*
pornml-^ nprumlp-rn M.., r—k, 1- I
identifican claramente como relacionadas con el trabajo. Por
tanto, ¿quién debe recibir servicios de terapia ocupacional en el
ambiente de un programa laboral especializado? Se recomienda
la terapia ocupacional cuando un individuo experimenta limi­
tación en el área de desempeño del trabajo.
Cuando el resultado deseado.es una mejoría en eí desem­
peño ocupacional, no existe ningún límite para el alcance de
los diagnósticos apropiados para las derivaciones a un progra­
ma laboral. Si el trastorno limita la capacidad del individuo pa­
ra desempeñar una o más funciones vitales, un programa de
restablecimiento funcional es una derivación apropiada tanto
si la lesión o la enfermedad es aguda o crónica. Obrero, ama
de casa, electricista, analista de ordenadores y estudiante son
todas descripciones de ocupaciones, cada una con característi­
cas particulares. Los individuos que participan en estas ocupa­
ciones pueden requerir enfoques graduados hasta la salud.
"Solía tener mi propia práctica legal. Ahora entrego perió­
dicos. La verdad es que este trabajo está salvando mi vida"
(Norlen, 1999, pág. 12). En un artículo del Newsweek de 1999
titulado “Curándome con el poder del trabajo", Norlen descri­
bió con mucha franqueza su experiencia con ía depresión, in­
formó a los lectores que a través del vehículo del trabajo se
proveyó de una terapia. Además, les recordó a los practicantes
que es mejor abordar y tratar muchos tipos de enfermedad y le­
siones por medio de la actividad con propósito y productiva.
Las fuentes de derivaciones para los programas laborales va-,
rían tanto como los clientes. Los médicos, las enfermeras de
medicina ocupacional, los coordinadores de casos de seguros, .
los profesionales de terapia, los asesores vocacionales, los abo­
gados, el personal de rehabilitación, los empleadores y los pa­
cientes propiamente dichos son algunas de las muchas fuentes
de derivación. Un programa laboral puede ser la última etapa
de un proceso terapéutico para integrar al individuo nueva­
mente en eí entorno laboral'o puede servir como un enfoque
terapéutico aislado para determinar la capacidad funcional y fí­
sica de un trabajador. Los objetivos del programa identifican
las capacidades del desempeño ocupacional en lugar de desta­
car el grado del dolor y la discapacidad- Los resultados del pro­
grama ponen de relieve el desempeño conductual de los traba­
jadores y su capacidad para lograr las tareas ocupacionales.
 CAPÍTULO 29: Intervenciones para promoverla participación 557
Muchos programas en Estados Unidos requieren la orden
de un médico y un acuerdo de pago anees de que las personas
puedan comenzarlos. Cada institución determina las políticas
de admisión según ia legislación estatal y los .estándares de li­
cencias profesionales. Una ves completado el proceso de deri­
vación, el terapeuta ocupacional es responsable del screening
inicial. Las demandas en curso y íactores conductuales, psico­
lógicos o sociales pueden retardar o impedir el comienzo de la
participación en un programa.
El advenimiento de la asistencia dirigida ha alterado la se­
cuencia del proceso de admisión y la programación en Estados
Unidos. Los programas deben operar desde un sistema de reem­
bolso prospectivo y no retrospectivo. En lugar de colocar a una
persona en un programa de terapia y luego medir el resultado,
el enfoque de asistencia dirigida define la necesidad médica de
los objetivos del programa, predetermina los servicios-que se
prestarán y la duración del tratamiento, y finalmente, el esque­
ma de reembolsos. Este proceso de revisión de la utih¿au.ton ha
eriales que se especializan en programas laborales a
su clientela y cerrar completamente sus puertas. Este es un
ejemplo del modo en que los métodos de reembolso tienen un
efecto directo sobre los regímenes de intervención y sobre el
acceso a los servicios de rehabilitación.
Los criterios de admisión varían de acuerdo con el progra­
ma y ias mecas de las personas. Los criterios pueden incluir el
uso de fármacos analgésicos por parte dei paciente, ei periodo
de cicatrización necesario para asegurar la integridad de la piel
antes del reentrenamiento protésico y cualquier intervención
quirúrgica, para incrementar los servicios de rehabilitación y
permitir una mayor función (p. ej., una liberación tendinosa
para aumentar el rango de movimiento activo después de una
quemadura). Los programas deben considerar las circunstancias
individuales y las mecas de los pacientes en lugar de seguir un
proceso estrecho de selección diseñado simplemente para apo­
yar los resultados favorables del programa.
Cuanto antes el trabajador lesionado participe en la rehabi­
litación, más propicio será el resultado. Frymoyer observó que solo
el 40% de las personas con dolor dorsal bajo se reincorporaban
al trabajo después de haber tenido una discapacidad de ó meses;
para las que estaban discapacitadas durante 12 meses, esta cifra
cayó hasta el 20%, y después de 2 años las posibilidades de vol­
ver al trabajo fueron nulas (citado en Niemeyer, Jacobs, Reynoids-
Lynch, Bettencourt y Lang, 1994). Estos hallazgos sugieren que
las personas que entran en un programa de restablecimiento la­
boral a < 6 semanas después de la lesión tienen una expectativa
del 80 al 90% de reincorporarse a su accividad laboral, mientras
que aquellas que ingresan en un programa pasados 6 meses tie­
nen una expectativa de solo el 20-40% (Niemeyer y coi., 1994).
Los enfoques de asistencia dirigida que han determinado presta­
dores preferidos pueden iniciar rápidamente la evaluación y la
programación para aumentar al máximo el rol de trabajador per­
cibido por la persona y facilitar la vuelta al trabajo.
Í^Tequipo de rehabilitación laboral
Se necesita un equipo interdisciplinario amplio cuando es­
tán afectados ios muchos roles de la persona lesionada (traba­
jador, padre, cónyuge, compañero de equipo, ama de casa).
Mientras colaboran con los profesionales de otras disciplinas,
los terapeutas ocupacionales ofrecen a ias personas:
° Evaluaciones cuantificables del estado de desempeño
ocupacional.
• Análisis de los factores personales y ambientales que
afectan al desempeño ocupacional.
° Planificación, implementación y progresión de las inter­
venciones.
« Documentación según los estándares gubernamentales,
de reembolso y de acreditación.
• Planificación del alta.
El asistente de terapia ocupacional certificado con frecuen­
cia desempeña un papel significativo en la programación labo­
ral. El terapeuta ocupacional se dedica a la identificación de
los problemas, el análisis de éstos y la planificación jrequerida
para su solución. El asistente de terapia ocupacional tiene a su
careo ln entresn de ¡rectos v la documentación de la
respuesta y cl prog. líente i,Larson, 2001).
Los fisioterapeutas tienen un conocimiento excelente del
modo en que ei cuerpo responde fisiológicamente a los efectos
de la actividad y el esfuerzo. Pueden desempeñar un rol impor­
tante en la fase de condicionamiento de un programa de res­
tablecimiento laboral (Hardvvay, 1993).
La Comisión de Acreditación de instituciones de Rehabi­
litación (Commission on Accreditation of Rehabilitation Fa­
cilities ECARFj) ha exigido ofrecer servicios psicológicos en un
programa de reincorporación al trabajo. Al ingresar, las perso­
nas completan una batería de tests psicológicos que evalúan
actitudes, experiencias, motivación y tolerancia al dolor. Cuan­
do el psicólogo interviene directamente con una persona en
restablecimiento laboral, la terapia debe enfocarse en la barre­
ra identificada. Las intervenciones deben estar limitadas en
tiempo y orientarse a los objetivos, como el entrenamiento en
relajación, la educación sobre estrategias para tratar el dolor y
el asesoramiento para que la persona se adecúe a la discapaci­
dad (Young 1993).
Quienes ingresan en un programa laboral pueden tener sus
propios médicos tratantes, pero es útil que haya un director mé­
dico del programa que sea psiquiatra para abordar los proble­
mas de rehabilitación del paciente. El psiquiatra a menudo
aprueba la evaluación clínica y certifica en su valoración el gra­
do de deterioro del paciente. Por último, la incorporación del
psiquiatra en el ámbito clínico aumenta la oportunidad de la
eficiencia de los cuidados de la persona en la distribución de
los informes a las partes interesadas.
Los fisioterapeutas, los peotesistas, las enfermeras de salud
ocupacional, los asesores en rehabilitación; los encargados de los
casos de los seguros, los trabajadores sociales, los asesores voca­
cionales y los especialistas médicos son profesionales que pue­
den desempeñar un rol en el equipo de rehabilitación funcional.
ü evaluación del programa laboral
Las evaluaciones laborales administradas por un terapeuta
ocupacional se denominan evaluaciones de la capacidad' fun­
cional y varían en su extensión. El formato más fiable tiene iu-
 558 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional
gar durante dos días consecutivos, y los aspectos más críticos
se presentan el segundo día. El tiempo de evaluación puede
prolongarse más el primer día que el segundo, o puede ser di­
vidido por igual entre los dos días. El.formato.de dos días-per­
mite comprobar nuevamente la precisión y el efecto del traba­
jo del primer día. En algunos casos, la evaluación del segundo
día pondrá de manifiesto que han aumentado los síntomas fí­
sicos (espasmo muscular, tumefacción articular) después del tra­
bajo realizado el primer día. En otros casos, el paciente puede
mostrar más capacidades el segundo día (porque ha superado
los temores y la cautela) o puede ser compatible con el, desem­
peño del primer día. Por tanto, el segundo día de prueba es su­
mamente importante para verificar los efectos del trabajo' de
modo que puedan realizarse recomendaciones para la actividad
laboral día por día (¡serhagen, 1988). Las limitación., í, .ales
pueden desaprobar una evaluación de dos días. Por tanto, los
terapeutas deben recoger más información basal a medida que
la persona comienza a participar en el programa real.
Se puede realizar una derivación para una evaluación de
capacidad funcional solo con ei propósito de determinar el ni­
vel actual de demanda física del individuo según el Diccionario
Títulos Ocupaciovaks (Departamento del Trabajo de Estados
Unidos, 1991). Los resultados de esta prueba pueden definir la
capacidad del trabajador para desempeñar una tarea específica,
pueden investigar el esfuerzo y las anomalías presentes, o pue­
den convertirse en un screening previo para establecer el exa­
men físico prelaboral. Las evaluaciones de capacidad funcional
í-íu. 2 9 - 1 . Una terapeuta ocupacional obsen/a a un trabajador lesionado cuando se reincorpora a su trabajo. A
uayas del analisi^ del sitio laboral, pueda controlar an qué medida el individuo es caoaz de manejar las
demandas laborales. (Fotografía cortesía de Sherlyn Fenton, Holliston, MA.)
habitualmente definen un nivel basal para ei comienzo de un
programa laboral de restablecimiento funcional.
Las evaluaciones de capacidad funcional a menudo se reali­
zan en un ambiente clínico, con equipo específico y control de
las variables externas que podrían influir en los resultados de la
prueba. Dado que la estandarización es un aspecto significativo
de las evaluaciones de capacidad funcional, reviste importancia
el equipo y su colocación. La selección de los aspectos pot eva­
luar y la disposición de todo el equipo para la prueba deben abor­
darse antes de la evaluación. Sin embargo, uno de los servicios
en desarrollo es la evaluación y la rehabilitación en el sitio. Hy­
land y Ruggles (2001) comunicaron que en su práctica el grado
de interés de los servicios de tratamiento de lesiones laborales
en el sitio se triplicó desde mediados de la década de 1990.
E! uso de herramientas o de equipos específicos para las
tareas se ha vuelto esencial al implementarse la Ley de Ame­
ricanos con Discapacidades (Americans with Disabilities Act
[ADA]). Esta política disuade al evaluador de utilizar equipo
genérico de alta tecnología para determinar capacidades es-
evaluación de los factores de la persona que afectan e^ desem­
peño se emplea un equipo específico de las tareas. “El tipo de
examen que estoy sugiriendo no es una evaluación computa-
rizada de los progresos, sino una que usa el trabajo real y si­
mulado para determinar objetivamente si una persona tiene
las capacidades físicas para desempeñar una tarea" (Fontana
1999, pág. 2).
 CAPÍTULO 29: Intervenciones para promover la participación
1 ANÁLISIS DEL SITIO DE TRABAJO
El análisis del?sitio de trabajo desempeña un papel crítico
en el éxito del programa de restablecimiento funcional y se
completó por varias razones diferentes. El análisis del sitio de
trabajo puede ayudar al terapeuta a conocer las exposiciones
de un trabajo específico, lo cual puede aumentar el conoci­
miento del trastorno del paciente. También permite al terapeu­
ta diseñar un ambiente preciso para simular las tareas específi­
cas del trabajo. Por último, establece los criterios de desempeño
laboral y razonamiento clínico-.en los cuales se basan los obje­
tivos del programa (fig. 29-1). El desempeño de la persona-en
relación con estos objetivos se analiza de modo que eí terapeu­
ta puede hacer recomendaciones para el alta, que pueden con-
sistir en las siguientes opciones:
° Reincorporación al trabajo (tarea completa, tarea modifi­
cada, adaptaciones razonables)
« Mnvor exploración vocación'*! r ni.-;nro
3 Investigación médica adicional p n i uuoin < no resueltos
El análisis del sitio de trabajo es una de ías formas más efica­
ces de hacer participar ai empresario en la filosofía y el proceso
del programa. A menudo ofrece la oportunidad de solicitar el prés­
tamo y el uso de herramientas y materiales reales'que son apro­
piados para su traslado y su empleo en el ambiente clínico. Sea
que se aborde desde el análisis ele los métodos laborales o desde
una perspectiva ergonométrica, eí estudio del sitio laboral es un
recurso valioso para proporcionar un amplio programa laboral.
I INTERVENCIÓN DEL PROGRAMA LABORAL
Frecuencia y duración
La frecuencia de las intervenciones puede variar según las
metas ael programa del paciente. Una persona puede concu­
rrir a ía terapia diariamente y aumentar desde 2 horas un día
hasta ó horas otro y luego 8 horas. Sin embargo, si las perso­
nas se encuentran actualmente con restricciones en sus traba­
jos, pueden concurrir durante ías horas laborales. Las personas
que participan en un trabajo de tareas livianas a tiempo com­
pleto pueden ampliar su esquema laboral normal con un pro­
grama para aumentar ¿reas específicas de desempeño hasta la
transición a un trabajo de tiempo completo sin restricciones.
La clasificación de manipulador de materiales se usa a menu­
do cuando se analizan los requerimientos laborales de la per­
sona. El término se utiliza comúnmente para describir a un in­
dividuo que debe confiar en la capacidad física para lograr ías
demandas laborales. A menudo los que prestan cuidados y los
expertos perciben erróneamente la .fuerza como el factor pri­
mario necesario, para lograr las tareas laborales; ías demandas
de velocidad y duración son componentes igualmente signifi­
cativos (Botehlo, Fenton, jones, Meedzán y Meyers, 1993).
La duración de la intervención depende de las metas del in­
dividuo, de la capacidad de progreso para cubrir las demandas
laborales de carga, marcha y duración, de ía oportunidad de re­
tomar el rol ocupacional deseado y de la capacidad de obtener
un reembolso del programa. Además, la gravedad de la lesión y
eí tiempo transcurrido entre el accidente y el ingreso en el pro­
grama pueden ser factores decisivos cuando se considera Ia'du-
ración del tratamiento para lograr un resultado favorable al alta
(Joe, 1995). Los terapeutas ocupacionales emplean sus conoci­
mientos de anatomía y fisiología y de los efectos de la patolo-
gía, juntamente con el análisis cuidadoso y la graduación de-las
tareas de desempeño ocupacional, para aumentar al máximo la'
función y estimular la práctica de un trabajo seguro.
Condicionamiento y restablecimiento laborales
Un programa de restablecimiento laboral consta de dos com­
ponentes: condicionamiento laboral y restablecimienco:laboral.
El condicionamiento labora! consiste en un programa de- buen*
estado fínico v en tareas laborales inespecíricas simuladas-por
trabajos. El fortalecimiento y la flexibilidad a través de ía esta-*
biíización de la columna vertebral, el reentrenamiento lumbar
y el ejercicio cardiovascular constituyen un régimen de adapta
ción. Las tareas laborales ¿nespecííicas estriban en levarrnr oh-
J''10-' '• ir i Í-I ' L1 .i_t.lL 11 r i
cas actividad», uuhux t muí p irte de un esquema Dmwresivo
para mejorar Lt ruer-^ ? L; rcaisi-encia, a^í como preparar al pa­
ciente para un rol ocupacional que se determinará después de
completar eí programa de restablecimiento funcional
Cuando la persona tiene objetivos ocupacionales con deman­
das físicas y psicológicas bien definidas, es apropiado el restable­
cimiento laboral. Las actividades habilicadoras específicas deí tra­
bajo incorporan tareas laborales que hacen progresar ai individuo
hasta los niveles de demanda física del trabajo real como se es­
tipula dentro de la descripción laboral funcional del empresario,
en lugar de hacerlo con las demandas enumeradas en el Diccio­
nario de Títulos Ocupacionales (Departamento de Trabajo de Es­
tados Unidos, 1991). Estas actividades requieren de una gran co­
laboración entre el profesional, el individuo y eí empleador con
el hn de obtener eí equipo, las herramientas, los materiales v los
criterios para instaurar un ambiente laboral simulado.
La simulación laboral permite a las personas ia ocasión de
valorar sus capacidades para sostener prácticas relacionadas con
el irabajo mientras se encuentran en un ambiente no competi­
tivo. El ambiente simulado debe imitar factores como ruido, ilu­
minación, oportunidad y aspectos de seguridad del lugar de tra­
bajo real tan estrechamente como sea posible. La simulación da
lugar a que el terapeuta y el individuo consideren y ensayen las
adaptaciones necesarias o prácticas laborales modificadas.
Desde la implementación de la. ADA, más trabajadores pue­
den volver al trabajo que desean con cierto tipo de adaptación
razonable. Así como hace algunos años no se hubiera conside­
rado que esa adaptación valía el esfuerzo o el coste, ahora los
empresario están reconociendo que el elemento más valioso es
su fuerza laboral. .............
Protocolos especializados
Tradicíonalmente, las lesiones laborales agudas exceden en
mucho a otros diagnósticos tratados en los programas de resta­
blecimiento funcional No obstante, en la última década, con
los adelantos en la tecnología, los nuevos factores de nesgo han
llevado a un aumento de las lesiones de los tejidos blandos y
musculoesqueléticos. El síndrome del túnel carpiano y la ten­
560 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional
sión cervical crónica son solo dos de los síntomas relacionados
con el trabajo que tienen como causa el uso prolongado de ter­
minales computarizados, que exigen que los empleados partici­
pen en movimientos difíciles y a menudo repetitivos. “Como
señalamos, el malestar musculoesquelético es ubicuo, y la er-
gonomía indica que tiene muchas causas a parte del trabajo.
Se presenta (y desaparece) naturalmente y se relaciona con en­
vejecimiento, obesidad y predisposición genética,. *ntre otras
cosas" (Kolber, 2001, pág. 26). Estas personas suelen compar­
tir condiciones y objetivos similares.de modo que pueden ser
tratadas apropiadamente en un enfoque grupal.
Por el contrario, los pacientes con limitaciones secundarias
a quemaduras, electrocución, amputación y enfermedad sisté-
mica se presentan con'circunstancias especiales que exigen a
los terapeutas considerar los programas individuales menos cen-
trados-e-a ios niveles de demanda física de una tarea específica
y con un mayor énfasis en el restablecimiento de las áreas de
desempeño. Los objetivos del programa pueden incluir inicial-
vida diaria, mientras se difieren las metas vocacionales hasta
que la persona es juzgada médicamente estable y en un punto
terminal físico para el rango de movimiento articular, la adap­
tación protésica y las técnicas de tratamiento del dolor.
Para los trabajadores lesionados que necesitan el uso de las
extremidades superiores y específicamente la función de sus ma­
nos, una derivación apropiada es incorporar un terapeuta de la
mano certificado.-Estos especialistas (la mayoría de ellos son
terapeutas ocupacionales) a menudo se recomiendan después
de un procedimiento quirúrgico para facilitar técnicas terapéu­
ticas como la colocación de férulas dinámicas y controlar es­
trechamente las progresiones jerárquicas mientras se reestablece
la función. En todos los programas de rehabilitación laboral es
esencial el conocimiento apropiado del control neuromuscular
para establecer el razonamiento clínico que facilite la recupe­
ración del paciente al tiempo que se documenta la validez de
la duración del programa.
Mecánica corporal
Aunque la postura puede reflejar actitudes, también puede
ser la causa de dolor y de molestias (Turner, 2000). Muchos
programas ofrecen cursillos de mecánica corporal correcta. Es­
ta información cubre la anatomía, la antropometría y la fisio­
logía de las prácticas de movimiento sano. Las personas aumen­
tan su conocimiento de las estructuras mecánicas y los factores
de riesgo a los que están expuestas mientras se hallan dentro y
fuera del lugar de trabajo. El entrenamiento en mecánica cor­
poral puede reducir el riesgo de una lesión y a veces eliminar­
lo. Aunque existen otros factores que atenúan el riesgo de que
el individuo sufra una nueva lesión, el conocimiento de la me­
cánica corporal correcta y un buen estado físico son los prime­
ros pasos para alcanzar los objetivos del programa.
Documentación
Los sistemas de documentación bien establecidos son una
función integral de cualquier programa laboral, de éxito. Los
profesionales deben documentar su trabajo clara y concisamen­
te durante todo el proceso del programa laboral. El propósito
de un sistema de documentación eficaz es que el lector pueda
discernir fácil y rápidamente las tolerancias ocupacionales de
la persona. A partir de las respuestas de la evaluación inicial a
las reacciones del programa documentadas diariamente, los re­
gistros escritos proporcionan a terapeutas, clientes y otras par­
tes involucradas el conocimiento y la dirección para la progra­
mación y la planificación después del alta.
Así como son importantes las medidas objetivas en este ti­
po de ambiente para cuantificar la toma de decisiones, las ob­
servaciones experimentadas y subjetivas y las interpretaciones
con frecuencia califican la planificación futura. Sin embargo,
en esta área es imperativo quelos profesionales mantengan per­
cepciones documentadas en una terminología mensurable. Un
buen ejemplo de esta práctica es la cuestión de determinar la
factibilidad de que una persona se reincorpore al trabajo. En la
lista de control de la evaluación de factibilidad se puede des­
cribir su asistencia,'su puntualidad, su capacidad para la tran­
sición enere las tareas del programa y la voluntad de comple-
También se prevé que el paciente autocomunique cotidia­
namente elementos como progresión de las tareas laborales, ni­
veles de dolor y reacciones al programa terapéutico. En el mo­
mento del alta, el informe debe contener datos del individuo
y del terapeuta, y ha de incluir los resultados de las pruebas es­
tandarizadas y no estandarizadas, -un resumen de los objetivos
que se han logrado, un análisis comparativo del desempeño de
la persona desde el ingreso hasta el alta, y cualquier recomen­
dación para adaptaciones y modificaciones laborales (Hertfel-
der y Gwin, 1989).
La persona generalmente participa en tareas de simulación
laboral específicas durante 1 a 2 semanas antes del alta del pro­
grama. Cuando recomienda el alta y documenta la liberación pa­
ra reincorporarse a un trabajo específico, el equipo de rehabilita­
ción debe poder documentar la capacidad del individuo en
relación con los requerimientos laborales. En el caso de personas
que no tienen un trabajo específico al qué incorporarse, el equi­
po debe demostrar el logro de los objetivos de la rehabilitación
relacionados con el trabajo o una meseta en la progresión (Frantz-
lett, McCabe, Tramposh y Tate-Henderson, 1988). Cuanto más
se comunique el terapeuta con las partes involucradas antes del
alta, más fácil será la reincorporación de la persona al trabajo.
Asesoramiento vocacional
Si una persona no puede volver 1) con el mismo empresa­
rio, el mismo trabajo, 2) al mismo trabajo, diferente empresa­
rio o 3): con el mismo empresario, diferente trabajo, debe ser
derivada para asesoramiento vocacional, como ya se describió
antes. Las personas pueden mejorar las habilidades de búsque­
da de trabajo, las aptitudes académicas y las técnicas de la en­
trevista mediante los esfuerzos combinados del equipo de reha­
bilitación y el asesor vocacional. También pueden explorar las
habilidades transicionales y las oportunidades de reentrena­
miento que aumentarán su potencial vocacional actual.
Evaluación prelaboral
Los empresarios con frecuencia solicitan a los terapeutas
que realicen evaluaciones físicas para determinar si un emplea­
 CAPÍTULO 29: Intervenciones para promover la participación 561
do prospectivo es apropiado para complecar una carea especí­
fica. Las preocupaciones dei empresario se fundan en los cos­
tes elevados de las idemnizaciones, los días de trabajo y la pro­
ductividad perdidos y la protección de ios trabajadores. Sin
embargo, también son importantes las cuestiones de discrimi­
nación, revelación, responsabilidad por ía falta de identifica­
ción de un problema potencial y la validez predictiva cuestio­
nable de estas pruebas, que deben ser de interés primordial para
I el terapeuta. Las descripciones laborales funcionales detalladas
y los períodos adecuados de entrenamiento realizados para rein­
corporarse o los nuevos trabajadores son alternativas a estas
ÚÉ
evaluaciones.
It Educación en prevención
El traumatismo es epidémico tanto en Estados Unidos co­
mo en países industrializados, y es uno de ios problemas de sa­
lud más significativos. Este escenario no solo crea el incentivo
ción de seguridad y rehabilitación, sino que también lo exige.
En 1999, las lesiones dorsales constituyeron el 46% de las le­
siones relacionadas con días de trabajo perdidos por personal
de enfermería y ordenanzas, según la Oficina de Estadísticas
Laborales de Estados Unidos (Childs, 2001).
En un estudio comunicado por Cooper, Tare y Yassi (1997),
la evaluación y el restablecimiento laborales fueron componen­
tes de un programa interdisciplinario amplio para prevenir y tra­
tar esas lesiones para las enfermeras de un gran hospital de cui­
dados terciarios. Los resultados apoyan el concepto de mantener
a los individuos que sufren lesiones dorsales en ei lugar de tra­
bajo proporcionando una intervención temprana en el sitio ba­
lda en el restablecimiento laboral y eí trabajo modificado.
Los programas de prevención deben incorporar distintos
medios para abordar ios diferentes estilos de aprendizaje de la
Educación
YVONNE L. SWINTH
Aspectos generales
Factores que influyen en las intervenciones de terapia ocu­
pacional en los ambientes educacionales
Equipos educacionales
Toma de decisiones del equipo
Variedad de servicios
Proceso de derivación
Desarrollo del programa «te ©iucación individualizado
Plan de intervención de terapia ocupacional
Prestación de servicios
Planificación de la intervención ,
Modelos de prestación de servicios
Colaboración interinstitucional
Revisión periódica
Conclusión
fuerza laboral. Una sesión de 2 horas puede incluir lo siguien­
te: una revisión anatómica, descripciones de las lesiones/fre­
cuentes en ei lugar de trabajo, un vídeo corto sobre una mecá­
nica corporal apropiada, una explicación de los controles
ergonómicos (trabajador, ingeniería y administrativos) y una
sesión de práctica clínica. Si ei terapeuta evita desempeñar el
rol de experto y permite que los miembros de la audiencia ob­
tengan información de sus propias experiencias, la participa­
ción en el programa se simplifica y los participantes adquieren
más fácilmente nuevo conocimiento y métodos de prácticas la­
borales seguras. Este enfoque alienta por último el cumplimien­
to de una práctica laboral segura en el trabajo.
Para asegurar resultados positivos en la programación labo­
ral, el profesional de terapia ocupacional debe ser conocedor de
i ¡n nmhi^nro «?ípmprp nmhinnrr Ví-'m is debe ser cnnnz de con­
siderar todos ios aspectos del equipo de tuiuaiatcnto de casos y
debe adaptar los enfoques de terapia ehcaces para el individuo
según los criterios que con frecuencia establece alguien distinto
del médico que lo trata. “La reincorporación al trabajo después
de una lesión ha cambiado considerablemente en la última dé­
cada. Desde ‘debe estar al 100%' hasta ‘tareas livianas’, ía am­
plia gama de opciones para los trabajadores puede plantearle exi­
gencias al prestador de asistencia de la salud que necesita ofrecer
recomendaciones apropiadas. Las soluciones deben ser tan sin­
gulares como cada caso de lesión.y trabajo" (Griffin, 2000, pág.
30). Satisfacer los objetivos del trabajador, del empresario y de
los terceros pagadores puede constituir un gran desafío; aunque
con una buena comunicación y con objetivos de programa bien
definidos, esta área de ía especialidad es un camino graficante
en ía carrera del profesional de terapia ocupacional.
ASPECTOS GENERALES
En general, dentro de ios colegios públicos, las interven­
ciones prestadas por los profesionales de terapia ocupacional
están guiadas por la reautorización más actual de Ía Ley de Edu­
cación para Individuos con Discapacidades (individuals with
Disabilities Education Act [IDEA] )V (Los antecedentes y las
presunciones filosóficas que guían esta legislación federal fue­
ron analizados en cap. 24, sección IV.) El propósito de esta le­
gislación es proporcionar una educación Ubre y publica apro­
piada en eí ámbito menos restrictivo a aquellos estudiantes que
necesitan servicios de educación especial. La IDEA también
exige servicios relacionados, como terapia ocupacional, cuan­
do es necesario como parte del programa de educación indivi­
dualizado para ei éxito del estudiante. _
Los profesionales de terapia ocupacional también pueden
prestar servicios en colegios públicos y otros ámbitos educaciona­
les (p. ej., colegios privados, universidades, centros de educación
para adultos) según el artículo 504 de la Ley de Rehabilitación
 562 UNIDAD-OCHO: Intervención en terapia ocupacional

CUADRO 29-1.. SERVICIOS DE TERAPIA OCUPACIONAL EN AMBIENTES EDUCATIVOS0

■LegislaCToni:míuentesf.de^fondos-:^r?.Rgbtaaonras7Stida.-; Rol ue ta íerapi? oruDacionaL

ID£Ab Estudiantes que son elegibles para educación
especial y requieren el servido relacionado de la
terapia ocupacional para reciuir eaucacion uore y
pública apropiada en el ambiente menos restrictivo
Art. 504. de la Ley de Rehabilitación • Estudiantes que tienen una discapacidad,
antecedentes de una discapacidad o una
discapacidad percibida que afecta a su desempeño
escolar (en los colegios públicos, los estudiantes
que generalmente no son elegibles para educación
especial)
° Estudiantes que cumplen la definición de individuo
con una discapacidad (es decir, rienen un
deterioro físico o mental que limita
sustanciaLmente una o más actividades vitales
rnavare^
* . ividuos con
’ Colaborar con eí equipo del programa de educación
individualizado para determinar las necesidades del
estuaiance y proporcionar sentaos como se señala
en el programa de educación individualizado para
apoyar el desempeño relevante del alumno en el
ambiente educacional
Colaborar con ei equipo del articulo 504 para
proporcionar los ajustes y adaptaciones
necesarios para que los estudiantes tengan
acceso al ambiente escolar y los servicios
* Suministrar aooyo a través de consta y

jestos tengan accedo y puedan participar en el ámbito

públicos, empresas comerciales y transporte educacional
1Una legislación de üerecnos civiles que apoya la ■ a menutio sigmnca trabajar con adaptaciones
participación en el ambiente educacional de ambientales, adaptaciones y dispositivos de
estudiantes que tienen una discapacidad asistencia
Otras fuentes de íondosc 1 Cualquier estudiante que puede necesitar eí apoyo 1 Apoyar el desempeño de los estudiantes en
de un terapeuta de terapia ocupacional ocupaciones relevantes para el ambiente
educacional

‘Adaptado ae Swrnth, Chandler, Banft, Jackson y Shepherd (en prensa).

a IDEA es aplicable solo a estudiantes (de 0-21 años) que reciben servicios de educación especial en el ámbito de un colegio publico.

'-Por ejemplo, fondos de educación general {para colegios públicos), seguros privadas, instituciones privadas (p. ej., Paralisis Careoral Unida) y organismos oficiales
(p. aj.. División de Renabiiitacion Vocacional).

(1973) y la ADA. La ADA es una ley de derechos civiles que
protege a las personas con discapacidades de ía misma manera
que otras leyes brindan protección a los individuos por su raza,
color, sexo, origen étnico, edad y religión. La ADA apoya la ideo
de que las personas con discapacidades deben tener iguales opor­
tunidades de vivir, trabajar y jugar dentro de ia sociedad.
Además, el ambiente laboral primario para un profesional
de terapia ocupacional puede ser un hospical o una clínica pri­
vada, y a un terapeuta se lo puede contratar para prestar servi­
cios en un ambiente educacional. En raros casos, los terapeu­
tas ocupacionales son contratados por un distrito de colegios
públicos para prestar servicios a cualquier estudiante que ne­
cesite su apoyo (educación especial o educación general). El
cuadro 29-1 proporciona una reseña general de 1a legislación y
de los rondos que apoyan los servicios de terapia ocupacional
en los ambientes de educación.
El profesional de terapia ocupacional en el entorno educa­
tivo está vinculado fundamentalmente con las ocupaciones sig­
nificativas de ios estudiantes dentro del ambiente educacional,
cualquiera que sea la legislación que guíe la práctica. £1 servi­
cio de terapia ocupacional puede abordar el desempeño de un
estudiante en educación, trabajo, juego/ocio y habilidades so­
ciales, con resultados que se dirigen a mejorar la participación
de aquel en el curricula, el acceso al ámbito escolar y la parti­
cipación en actividades extracurriculares. Por tanto, dentro del
marco educacional, los terapeutas deben estar familiarizados
con el ámbito educacional en el que trabajan y conocer qué
legislación y/o fuente/s de fondos económicos apoyan su parti­
cipación en ese ambiente.
| FACTORES QUE INFLUYEN EN LAS
¡ INTERVENCIONES DE TERAPIA
1 OCUPACIONAL EN LOS AMBIENTES
O EDUCACIONALES
Existen distintos factores que afectan a la planificación y a
la implemencación de ia intervención por parte de los profe­
sionales, de terapia ocupacional en los ambientes educaciona­
les. Algunos de los tactores son la constitución del equipo edu­
cacional, la forma en que se toman las decisiones y las
características singulares del sistema. Como la mayoría de los
profesionales trabajan en colegios auspiciados por los requeri­
mientos de la IDEA, esta sección apunta las consideraciones y
los requerimientos de las intervenciones relacionados con esta
legislación. Sin embargo, los principios y las estrategias anali­
zados son aplicables a todos los estudiantes con los que puedan
trabajar los terapeutas ocupacionales en cualquier tipo de en­
señanza.
 CAPÍTULO 29: Intervenciones para promover La participación 563
Equipos educacionales
El concepto de formación de un equipo o de colaboración co­
mo equipo, para tomar decisiones sobre el programa y los servi­
cios que se prestarán ha sido un principio orientador de la ley de
educación especial desde su concepción. Con la reautorización
en 1997, la IDEA fue mucho más explícita en relación con el én­
fasis impuesto a la formación del equipo y la colaboración entre
los profesionales y las familias para tomar decisiones eficaces res­
pecto de las necesidades del estudiante. La IDEA (1997) especi­
fica claramente que, sea cual íuere la decisión que se tome sobre
un estudiante, deben participar los padres o quienes cuidan.
Existen dos cipos de equipos especificados en la IDEA: el equi­
po de evaluación y el equipo de programa de educación indivi­
dualizado. Ambos deben estar integrados por profesionales cuali­
ficados que conozcan tanto al estudiante como sus necesidades.
Si se toma la decisión de la participación de la terapia ocupacio­
nal en el programa de un estudiante, el terapeuta ocupacional de­
be participar en el proceso de formación del equiDO. En loi i_ol<_
!-í, - - |n ¡ 5
impulsada por las ^ c<- i 1 d i i id imtL di -de inc. ui pr
fesores de educación ner l , e p cial D-nocun^ (míe teru u
ta, terapeuta ocupacional y fonoaudiólogo), psicólogos, asesores,
los padres, los estudiantes y diferentes miembros de la comuni­
dad. El proceso de coma de decisiones del equipo debe estar cen­
trado en los resultados y en el desempeño del estudiante con én­
fasis en el ambiente de educación general, siempre que sea posible.
Toma de decisiones del equipo
Una entrega eficaz y eficiente de los servicios en el ambien­
te escolar requiere un proceso sistemático para la toma de deci­
siones y la resolución de problemas en equipo. Existe una ten­
dencia a que los profesionales identifiquen una necesidad y
comiencen inmediatamente a proponer e implementar solucio­
nes sin identificar primero los resultados requeridos para que el
estudiante participe en el ambiente educacional. Los equipos
educacionales emplean distintas herramientas que apoyan un
proceso sistemático de toma de decisiones. Muchas de las eva­
luaciones orientadas al proceso descritas antes en este libro (cap.
24, sección IV) -como el Sistema de Planificación de Acciones
de McGill (McGill Action Planning System [MAPS]) y la Elec­
ción de Resultados y Adaptaciones para Niños (Choosing Out­
comes and Accommodations for Children [COACH])- pueden
utilizarse de esta forma, ya que ayudan a apoyar los procesos de
toma de decisiones y resolución de problemas del equipo. Por
ejemplo, el MAPS consiste en siete preguntas específicas que
apoyan el proceso de planificación e identificación de los resul­
tados generados por el equipo para estudiantes con discapacida­
des (O’Brien y Forest, 1989). Las preguntas son las siguientes:
° ¿Cuál es la historia del estudiante:
° ¿Qué es lo que se desea para el estudiante?
° ¿Cuáles son sus temores respecto del estudiante?
° ¿Quién es el estudiante? (declaraciones de una palabra
que describan al estudiante)
° ¿Cuáles son las fuerzas, las virtudes y las capacidades del
estudiante?
• ¿Cuáles son las necesidades del estudiante?
® ¿Cómo serta un día ideal del estudiante en el colegio y
qué debe hacerse para que suceda?
Una sesión de planificación típica del MAPS puede llevar
2 horas. La totalidad del equipo (padres, estudiantes, terapeu­
tas y educadores), así como ocros miembros invitados (herma­
nos, otros familiares o integrantes de la comunidad) proporcio­
nan información a cada pregunta. Las preguntas no son rápidas
ni fáciles de responder, pero el resultado de una buena sesión
de planificación es una base sólida para desarrollar el progra­
ma de educación individualizado del estudiante. Ei proceso se
centra en el valor de la integración del estudiante en los cole­
gios del barrio v en las clases de educación general para desa­
rrollar amistades y asegurar una educación de calidad para el
equipo escá abordando la sexta pregunta (¿cuáles son las nece­
sidades del estudiante?), cuenta con la base como para poder
itihLcci re ulndrs ico i lar ’o plazo. Se usan luego es-
análisis relativo -ii di:?
[dea! del estudiante y cómo lograrlu.
Variedad de servicios
Existe una variedad de servicios que los profesionales de te­
rapia ocupacional proporcionan en los ambientes educaciona­
les. La intervención puede consistir en servicios individuales o
en colaboración con otros miembros del equipo para identifi­
car e implementar adaptaciones y modificaciones ambientales
de la disposición risica dei campo escolar o del aula. Cualquie­
ra que sea la forma en que ie presten los servicios, los terapeu­
tas deben conocer aspectos curriculares corno reforma educa­
cional, evaluación basada en estándares y los requerimientos
de la educación general. La IDEA exige que los estudiantes con
discapacidades sean considerados en lo posible para el acceso
a ios currículos de educación general y que sean incluidos en
la reforma educacional y en las evaluaciones estatales. Por tan­
to, el servicio de terapia ocupacional puede encarar también
los requerimientos de educación general. Por ejemplo, en al­
gunos estados, se solicita a los terapeutas ocupacionales que lle­
ven a cabo evaluaciones alternativas para estudiantes con dis-
capacidades graves y que participen en la toma de decisiones
.iubie la evaluación razonable de las adaptaciones para estu­
diantes con discapacidades del aprendizaje. Para participar ple­
namente en estas discusiones y apoyar la implementación de
las recomendaciones, el-terapeuta ocupacional debe tener un
conocimiento básico de los resultados educacionales identifi­
cados y los requisitos de evaluación dentro de su sistema.
í PROCESO DE DERIVACIÓN
Cuando un profesor está preocupado por un estudiante, las
intervenciones iniciales deben desarrollarse e implementarse a
través de un proceso cooperativo de equipo. Los terapeutas ocu­
pacionales están cada vez más involucrados en la planificación
e implementación de intervenciones previas a la derivación.
En algunos casos, intervenciones eficaces antes de la deriva­
ción, como el uso de un almohadón para moverse y sentarse
564 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional

individualizado no cuente con una página de metas para la te­

en el caso de un alumno inquieto o el desarrollo y la imple-
rapia ocupacional. Esto es particularmente frecuente en algunos
mentación de un currículo para escritura manual, pueden apo­
ambientes de intervención temprana y se está volviendo cada
yar con éxito al estudiante dentro del ambiente de enseñanza
vez más común en todas las edades. En general, se espera que
y es posible que no sea necesaria ninguna otra intervención.
las mecas y los objetivos identifiquen un resultado funcional,
Si las intervenciones previas a la derivación no son efica­
que establezcan qué hará el estudiante y bajo qué condiciones
ces, el estudiante es derivado a un equipo de evaluación. Este
se desempeñará la habilidad o el comportamiento, y que inclu­
equipo determina si el proceso de educación especial, como se
ya una fecha límite para completarlo (Borcherding, 2000).
señala en la IDEA, debe iniciarse o si el estudiante debe ser
Colaborando con el equipo existe un aspecto importante de
derivado para que reciba algún otro tipo de apoyo, como el que
prestación de servicios de terapia ocupacional en los colegios.
se presta según el artículo 504 de la Ley de Rehabilitación. Por
Esta colaboración permite concentrar la intervención en los re­
ejemplo, si un estudiante necesita solo acomodaciones adicio­
sultados específicos del estudiante. Dado que los padres (y los es­
nales o adaptaciones y no requiere una instrucción concebida
tudiantes mayores) participan en el proceso de planificación y
especialmente para cubrir sus objetivos educacionales, el equi­
toma de decisiones del equipo, sus perspectivas están bien repre­
po de evaluación tal vez no recomiende una evaluación de edu­
sentadas en el perfil ocupacional desarrollado por el terapeuta.
cación especial completa. En su lugar, derivaría al estudiante
Durante todo el proceso cooperativo, el terapeuta ocupacional
al equipo 504 del colegio. Si el equipo de evaluación cree que
identifica dónde puede ser capaz de apoyar el desempeño del es­
ei estudiante puede necesitar instrucciones especialmente di­
señadas (educación especial) para recibir educación Ubre y pú- tudiante en el ambiente ocupacional. El cuadro 29-1 proporcto-
„1 1 1 1 nü 1
para Susie, una estudiante de sexto grado con espina bihda.
be iniciarse una evaluación de educación especial.
Una vez desarrollados las metas y los objetivos, el equipo
En condiciones ideales, el terapeuta debe participar en to­
analiza qué profesionales deben abordar metas particulares (p,
do el proceso de formación del equipo y toma de decisiones, si
ej., profesor y terapeuta ocupacional o, tal vez, terapeuta ocu­
el equipo de evaluación piensa que el estudiante puede reque­
pacional y fonoaudiólogo), cuándo han de abordarse (p. ej., du­
rir los servicios de un cerapeuta ocupacional o que aquél tiene
rante la educación física, durante la clase de arte o cuando va­
necesidades que pueden exigir la información de un terapeuta
ocupacional. Una vez que el estudiante es derivado a educa­ ya por el pasillo) y dónde (p. ej., en la clase de educación
general, en la cafetería o en el recreo). Cada una de estas de­
ción especial y se determina que la derivación es apropiada, un
cisiones se roma'sobre la base de la necesidad del estudiante,
equipo de profesionales calificados diseña e inicia la evalua­
no de las preferencias personales de los profesionales. Por tan­
ción. El equipo debe conocer al estudiante y las áreas en que
se presume la discapacidad. El propósito de ia evaluación es de­ to, si es necesario, el terapeuta ocupacional diseña el plan de
intervención de terapia sobre la base de los resultados identi­
terminar si el estudiante tiene una discapacidad, si la discapa­
cidad afecta negativamente a su desempeño ocupacional en el ficados por la totalidad del equipo educacional.
currículo de educación general y tomar la determinación de la
naturaleza y la extensión de la necesidad del estudiante para
instrucciones especialmente diseñadas y cualquier servicio re­ JTlaiTde intervención de terapia
lacionado necesario (véase cap. 24, sección IV).
I OCUPACIONAL
Una vez que ei equipo ha desarrollado el programa de edu­
Fdesarrollo del programa cación individualizado y determina que un estudiante se bene­
ficiaría de recibir terapia ocupacional como servicio relaciona­
1 DE EDUCACIÓN INDIVIDUALIZADO do, el terapeuta expone un plan de intervención específico de
terapia ocupacional para alcanzar los resultados que se han es­
Una vez completada la evaluación, el equipo del programa de
tablecido- El plan de intervención aborda las áreas de desem­
educación individualizado colabora para diseñar el programa del
estudiante (Giangreco, 2001). Este equipo, que incluye a los pa­ peño ocupacional y la habilidad de desempeño o el factor del
dres y al estudiante (si es lo suficientemente grande), revisa en estudiante que esca afectando a su capacidad para participar
plenamente en el ambiente educacional. En el cuadro 29-2 se
primer lugar los resultados de la evaluación y redacta un resumen
indican las áreas ocupacionales que un terapeuta puede abor­
del desempeño ocupacional, denominado niveles actuales de de­
sempeño en educación. Los niveles actuales de desempeño en dar eri el ambiente escolar.
educación describen las fuerzas y las áreas de preocupación del Como en otras especialidades, et profesional de terapia ocu­
pacional considera los factores del estudiante como habilida­
estudiante en relación con las expectativas del currículo de edu­
des motoras, habilidades de proceso y habilidades de comuni­
cación general. El equipo del programa de educación individua­
cación/interacción cuando determina sus necesidades. Además,
lizado desarrolla las metas y los objetivos del estudiante sobre la
base de los datos resumidos en los niveles actuales de desempe­ considera los patrones de desempeño, como hábitos y rutinas,
ño en educación y los resultados identificados por el equipo. las demandas de actividad en el ambiente escolar y la totali­
Los diferentes ambientes tienen distintos requerimientos pa­ dad del contexto escolar. Manteniendo el desempeño ocupa­
ra la forma de redactar las metas y los objetivos. Según ía IDEA, cional como centro, distintos marcos conceptuales para la prác­
el propósito es que las metas y ios objetivos se desarrollen co­ tica y el marco de referencias guían las intervenciones en los
mo equipo. Por tanto, es posible que el programa de educación ambientes educacionales. Las perspectivas primarias pueden m-
 CAPÍTULO 29: Intervenciones para promover la participación 565

interacciones sociales con sus compañeros. Sin embargo, ella es cada vez
Susie cursa sexto grado en la Norwood Middle School. Tiene espina
más consciente de su discapaddad y de sus limitaciones. Esta candencia
bifida y algunos retardos cognitivos.
le ha provocado algunos episodios de depresión lo que ha provocado
La psicóloga escolar, la profesora, el terapeuta ocupacional, al
ausencias prolongadas en su asistencia al colegio. Oemuestra habilidades
fisioterapeuta y el.fonoaudiólogo. completaron una evaluación
de autodeterminadón emergentes también en otras áreas. Puede
individualizada cada uno. La evaluación de terapia ocupacional incluyó
describir las ajustes y adaptaciones potenciales que le gustaría a sus
el perfil ocupacional y un análisis del desempeño ocupacional de Susie
padres y otros adultos de la familia, pero no se los propugna para si
en su ambiente escolar. Sobre la base de las evaluaciones individuales,
se redactó un informe de la evaluación. Los siguientes son algunos de misma en el colegio.
los valores y los problemas que se identificaron.
OBJETIVOS
VALORES
Habilidades psicosoaales
• Capaz de moverse de forma independiente en la escuela en su silla
Susie demostrará una mejor autodeterminación y autodefensa al
de ruedas. colaborar con sus terapeutas y profesores para identificar e
• Habilidades sociales con los compañeros.
implementar cualquier modificación y adaptación necesarias en su
• Lenguaje expresivo verbal.
programa educacional desde <50% de las veces hasta el 90%* de las
• Creatividad.
veces, según lo midan los datos de los terapeutas y los profesores,
oara iunio.
ooapj cm/>c

- Se distrae fácilmente en la clase. Lenguaje escrito

« No puede entrar y salir de la silla de ruedas por si misma.
Susie usará los ajustes y adaptaciones identificadas y/o la tecnología
• Lenguaje receptivo.
de asistencia (p. ej., procesador de palabras, controlador de deletreo,
• Lenguaje escrito.
aparato adaptado para la escritura) para completar sus tareas dentro
• Habilidades motoras finas y gruesas.
del ambiente de educación general y en el mismo tiempo que sus
compañeros desde el 75% de las veces hasta el 100% de las veces,
EXTRACTOS DE LOS NIVELES ACTUALES DE DESEMPEÑO
según lo midan los datos de los terapeutas y los profesores para junio.
OCUPACIONAL DE SUSIE

Susie participa actualmente en su clase de educación general durante PERFIL DEL PLAN DE INTERVENCIÓN DE TERAPIA
todo el día. Sus asignaciones se modifican para que ella pueda OCUPACIONAL
completarlas en el mismo tiempo que sus compañeros. El ruido y los
Usando las metas y los objetivos identificados por el equipo como
estímulos visuales pueden distraer fácilmente a Susie en la clase.
guia, el terapeuta ocupacional de Susie desarrolló un plan de
Concurre a clase de apoyo para asistencia en matemáticas y lenguaje
intervención. Este plan incluía terapia directa para identificar cualquier
escrito cuando no puede completar la tarea independientemente en la
ajuste/adaptación necesarias y para enseñarle a Susie cómo
clase de educación general.
implementarlas y cómo usar cualquier tecnología de asistencia. El
Susie puede moverse en su ambiente escolar, sin ayuda, usando una silla
terapeuta ocupacional también trabajó con Susie para instruir a otro
de ruedas manual. En el aula, necesita asistencia física para trasladarse
personal dél distrito escolar sobre sus acomodaciones/adaptaciones y
de la silla de ruedas a la silla con respaldo del pupitre. Tiene dificultad
su tecnología de asistencia. También se incluyó una consulta y un
con las habilidades motoras finas y gruesas. La dificultad con las
seguimiento continuos para asegurar que Susie pudiera participar en su
habilidades motoras finas afecta a su capacidad para completar las
ambiente educacional. Por último, como también recibió terapia de un
tareas escritas y los proyectos de arte con sus compañeros. Sus retardos
terapeuta ocupacional de la comunidad, el terapeuta escolar se puso en
en las habilidades motoras gruesas perjudican su capacidad de participar
contacto con el terapeuta de la comunidad al menos cada 6 meses para
en las actividades de educación física y del recrea.
analizar el programa de Susie.
Susie muestra buenas habilidades de adaptación durante las

naturaleza o la gravedad de la discapacidad es tal qu~ la educa­

cluir comportamiento ocupacional, desarrollo, desarrollo neu-
rológico, aprendizaje, biomecánica, integración sensorial y con­
frontación (Kramer e Hinojosa, 1999).
1 PRESTACIÓN DE SERVICIOS
ción en clases regulares con el uso de auxiliares y servicios su­
plementarios no puede lograrse satisfactoriamente (Ambiente
Menos Restrictivo)" (artículo 300.550). Del ral modo, ía tera­
pia ocupacional se administra dentro de lo posible en los am­
bientes típicos del estudiante. Estos ambientes pueden incluir
la clase, ei comedor escolar, los servicios o el recreo.

Planificación de la intervención Modelos de prestación de servicios

Cuando planifican la implementación de la intervención,
Se usan muchos modelos diferentes de prestación de servi­
los terapeutas ocupacionales deben considerar el requerimiento
cios dentro del ambiente educacional. La IDEA define cuatro
de un ambiente menos restrictivo según'postula la IDEA: tras­
categorías diferentes de prestación de servicios:
ca eí máximo grado posible, los niños con discapacidades deben
educarse con niños que no están discapacitados ... Estos niños * Instrucción especialmente diseñada
se aparran del ambiente de educación general solo cuando la ® Servicios relacionados
 566 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional

CUADRO 29-2. INTERVENCIONES DE TERAPIA OCUPACIONAL-EN EL ÁMBITO ESCOLAR*

Hrbilídad r - ItUen/enqonLS paic 'Intervencioñe'sfpara él^ iintervennon p¿irn_

cíe düi.empeno- Ljcmplos ~ los estudíente t»rsonnl edutacio i sistemas

Habilidades de Energía, • Aprendizaje sobre autorregulación, » Enseñar al personal • Participar en los comités de los
proceso conocimiento, niveles de progreso y de atención cómo usar las técnicas currículos
orientación • Uso de medios sensitivos durante la de procesamiento • Educar al sistema en factores
temporal, intervención sensorial en la clase ambientales específicos que-
organización • Técnicas de integración sensorial ■ Proporcionar servicios apoyan la autorregulación y el
espacial y di? • Inicia actividades y mantiene la internos sobra progreso en la escuela
objetos, atención para completarías programas, por o Modificaciones ambientales
adaptación ° Organización del escritorio y otras ejemplo, el Programa
áreas de trabajo Alerta,1’ para ayudar a
« Se acomoda/adapta a los cambios en los estudiantes a
la rutina reconocer cómo de
° Trabajo sobre las habilidades alertas están y a
visuoperceptivas identificar experiencias
° Orientación sn tiempo y lugar sensitivomotoras que
• Resolución de problemas pueden usarse para
° Autodeterminación cambiar el nivel del
• Tratamiento del comportamiento estado de alerta

1 ■‘Sirrollj j n

programa cooperativo
Habilidades Postura, movilidad, • Participación en actividades.de • Entrenamiento sobre el » Trabajar con el sistema para
motoras coordinación, educación física y recreo uso de equipo adoptar un curricula de
fuerza y esfuerzo, ° Participación en las actividades del adaptativo y ajustes y escritura manual
energía aula como el trabajo escrito modificaciones « Aplicación del diseño universal
» Postura/alineación del cuerpo durante « Entrenamiento sobre al ambiente físico y al curriculo
las actividades escolares posición, puesta en pie o Ordenar equipo adaptado
• Movilidad dentro del ambiente escolar y traslado apropiado (p. ej., para levantar
® Acceso a tecnología asistida objetos) que resguarde la
° Enseñar técnicas de conservación de seguridad del personal
energía * Campaña sobre uso correcto de
mochilas
° Equipo adaptado (p. ej.,
máquinas de entrenamiento con
carga)
Habilidades de Fisicaüdad, ° Desarrollo de habilidades sociales ° Entrenamiento y *• Actividades de desarrollo del
comunicación intercambio de « Desarrollo de habilidades psicosociales desarrollo de un personal
e interacción información, ® Interacciones con los compañeros programa cooperativa » Participación en los comités de
relaciones « Desarrollo de habilidades de currículos
autodeterminación

'No as una lista exhaustiva, sino que sugiere algunas posibilidades para la incervención. Las necesidades especificas del estudiante, el personal y eí sistema ayudan a
definir los intervenciones particulares oor utilizar.
"Williams y Shallanbergsr (199-*).

° Auxiliares y servicios suplementarios
° Servicios para la niñez
En la mayoría ele lo: ambientes educacionales, lus terapeu­
tas ocupaciunales prestan servicios relacionados, jcrviciu-j au­
xiliar y suplementarios y servicios para la niñez. Según Lis nor­
mas y luí rcgulaciunes de un estado particular, el terapeuta
ocupacional puede prestar la instrucción diseñada especialmen­
te. Es poco frecuente que el terapeuta sea el único profesional
que presta servicios de educación especial a un estudiante con
discapacidad. Sin embargo, un estudiante con una cognición
normal, pero con retardos motores significativos (p. ej., distro­
fia muscular, espina bífida, parálisis cerebral) puede requerir
más apoyo que acomodaciones o adaptaciones para participar
dentro del ambiente educacional.
El terapeuta ocupacional puede decidir el empleo de distin­
tos modelü-5 de aervicn'-; especificados en ia IDEA. Sin embar-
decide cómo ie prestaiñn los servicios. Los tres modelos descri­
tos con más frecuencia en ia bibliografía de terapia ocupacional
son servicios directos, seguimiento y consulta (Dunn, 1983;
Hanft y Place, 1996; Case-Srmth, Rogers y Johnson, 2001). El
•servicio directo, uno de los modelos más comunes, es cuando el
practicante se reúne directamente con el estudiante o el grupo
de estudiantes de forma regular. En el seguimiento, el terapeuta
identifica las necesidades del estudiante y diseña intervenciones
apropiadas, pero otra persona implementa el plan. El profesio­
nal se reúne con el estudiante periódicamente para controlar el
progreso. La consulta emplea la experiencia especializada del te­
rapeuta para mejorar el ambiente educativo y entrenar al profe­
sor y a los padres con el objeto de implementar intervenciones
para el estudiante. El profesional no trabaja directamente con el
estudiante. El modelo de terapia de consulta se está difundien­
do cada vez más, a medida que los profesionales, los padres y los
 CAPITULO 29: Intervenciones para promover la participación
de la comunicación entre codos los miembros de equipo para
lograr los resultados deseados (Sandler, 1997).
A menudo íos diferentes modelos de prestación de servi­
cios se presentan como una serie continua y de una manera li­
neal. En consecuencia, se presume que la consulta es menos
restrictiva que los servicios directos y, por tanto, el objetivo es
cambiar hacia un tipo de prestación de servicios de consulta o
de seguimiento. Sin embargo, para algunos estudiantes lo
opuesto puede ser válido y tal vez sea más apropiado conside­
rar todos los modelos de prestación de servicios como porcio­
nes de una tarta. Cada modelo de prestación de servicios es im­
portante y valioso. En general, íos terapeutas que trabajan en
las escuelas usan distintos modelos de prestación de servicios
(p. ej., individuales, en grupos pequeños y servicios de consul­
ta) para cubrir las necesidades idenaricadas del estudiante.
Inherente a la prestación de servicios en cualquier ambien­
te es la documentación de los servicios. La documentación sir­
ve como instrumento de comunicación tanto para íos estu-
p.jr-s i-if t»~> -.,1 • -I - r~. -?nn •-! rr.-'r:-.
individualizado. Además de! desarrollo del programa de educa­
ción individualizado, la documentación comprende el informe
regular aeí progreso y la descripción de ¡os servicios prestados.
Además de proporcionar servicios para la niñez al estudian­
te, algunos terapeutas ocupacionales también proporcionan ser­
vicios a! personal educativo, los padres o el sistema educacio­
nal. Si los servicios se prestan en nombre de un estudiante
específico, son documentados en eí programa de educación in­
dividualizado como una consulta. Sin embargo, si íos terapeu­
tas ocupacionales suministran servicios generales, el receptor de
los servicios (o el cliente) puede ser realmente el personal edu­
cativo, los padres o el sistema. En el cuadro 29-2 se presentan
ejemplos de la variedad de intervenciones proporcionadas por
un profesional de terapia ocupacional en el ambiente escolar.
Colaboración interinstitucional
Or.ro aspecto importante de ía prestación de servicios de
terapia ocupacional en los ambientes educacionales es ía cola­
boración entre el personal escolar y el personal de cualquier
centro clínico al que eí niño podría estar asistiendo, así como
Juego y ocio
LOREE A. PRIMEAU
Juego y ocio en terapia ocupacional
Juego y ocio como alicientes o recompensas
Juego y ocio como medios
Medios para abordar Los factores y las habilidades de desempe­
ño del individuo
Medios para fortalecer las áreas de ocupación: desempeño en
juego y ocio
Juego y ocio como fines: participación en juego y ocio
la cooperación con otras instituciones. La colaboración inter-
insntucional es particularmente necesaria si el profesional de
terapia ocupacional está prestando servicios .para estudiantes
que usan tecnología asistida o durante ía planificación de la
transición para estudiantes mayores.
Revisión periódica
Todas las tomas de decisiones sobre la intervención de te­
rapia ocupacional en las escuelas se basa en los datos recogidos.
La IDEA requiere que el programa de educación individualiza­
do sea revisado al menos una vez al año, con actualizaciones re­
gulares para la familia en relación con el progreso del estudian­
te. {La IDEA requiere que las actualizaciones con relación al
progreso del estudiante en eí programa de educación individua­
lizado tengan ai menos ¡os mismos intervalos que el boletín de
evaluaciones de educación general.) Sin embargo, el terapeuta
ocupacional debe reevaluar constantemente (mucho mas que
,1 -.r-cO -I r-1 '1 "I- ............. -U
que ei estudiante está encaminado a alcanzar ios resultados ob­
jetivo. bi fuera necesario, el plan de intervención de ceraor- 1
ocupacional o incluso ei programa de educación individualiza­
do puede modificarse antes de la revisión anual.
I CONCLUSION
La intervención de terapia ocupacional en los colegios
está guiada por la IDEA. Los terapeutas que trabajan en las
escuelas colaboran con eí equipo del programa de educación
individualizado para determinar ías necesidades del estudian­
te y ios resultados objetivo. Una vez definidas las necesida­
des y los objetivos en el programa de educación individuali­
zado y una vez que el equipo determina que se necesitan
servicios de terapia ocupacional, el terapeuta diseña el plan
de intervención específico. La intervención de terapia ocu­
pacional en lus colegios se orienta al desempeño del estu­
diante dentro del ambiente ocupacional. Los profesionales
también pueden proporcionar servicios dirigidos a las nece­
sidades del personal educativo, los padres o el sistema.
Áreas de ocupación como medios
Enseñanza y educación
Resolución de problemas
Diseño y modificación ambientales
Conclusión
Agradecimiento
¡] JUEGO Y OCIO EN TERAPIA OCUPACIONAL
La Cerapia ocupacional tiene una larga tradición de incor­
porar el juego y el ocio en la intervención (Parham y Primeau,
1997). En íos ¿mus cíe la creación de la profesión, el espíritu
 UNIDAD'OCHO: Intervención en terapia ocupacional

cas es la culminación de las sesiones de intervención en las que

lúdico era observado como esencial para desarrollar una vida
útil (Saunders, 1922; Slagle, 1922; Ziegler, 1924). Con el tiem­
po, a medida que los terapeutas ocupacionales se interesaban
más por los aspectos científicos y técnicos de la intervención,
el juego y el ocio eran considerados poco científicos e inapro­
piados para usarse en la pcáctica. Después, en el siglo XX, los
especialistas en terapia ocupacionai y en ciencia ocupacional
reclamaron el juego y el ocio {Bundy, 1993; Canadian Asso­
ciation of Occupational Therapists [CAOT], 1996; Parham,
1996; Parham y Fazio, 1997; Primeau, 1996; Reilly, 1974; Su-
to, 1998). Para explicar el juego y el ocio en la intervención,
presentamos un marco de trabajo conceptual basado en la obra
de Blanche (1997) y Pierce (1997). Juego y ocio pueden ser
alicientes o recompensas, medios para lograr las metas de la in­
tervención y fines o resultados de ésta.
las personas planificaron y organizaron estas actividades.
1 JUEGO Y OCIO COMO MEDIOS
El juego y el ocio como medios se refiere a su uso en la in­
tervención como medios o modalidades terapéuticas para lo­
grar metas específicas de la intervención. La participación de
los individuos en el juego y el ocio es el método o el proceso
a través del cual se produce el cambio (Gray, 1998; Trombly,
1995). Los terapeutas los emplean como medios para lograr el
cambio en los factores y las habilidades de desempeño del in­
dividuo (que subyacen a todas las áreas de la ocupación) y dos
áreas de ocupación específicas (juego y ocio).

Medios para abordar los factores y las habilidades

I /-./-ti-i en «/!«"> M irtUTCC ue Ucscitipenu ucl lnuiviuut.

í 0 RECOMPENSAS El juego y el ocio como medios se emplean con frecuencia

para abordar los deterioros en las funciones y estructuras corpo­
Los profesionales usan el juego y el ocio como alicientes o re­
rales de la persona y sus limitaciones en las habilidades de de­
compensas para motivar a los individuos a participar en activida­
sempeño. Los terapeutas hacen participar a sus pacientes en ac­
des terapéuticas o recompensarlos por su participación en la in-
tividades de juego y ocio que están diseñadas para facilitar el
tervención (Blanche, 1997; Pierce, 1997). Una encuesta de 222
logro de las metas de la intervención relacionadas con esos de­
terapeutas ocupacionales que trabajaban con niños de’edad
terioros y limitaciones. Los resultados de una encuesta indicaron
preescolar indicó que todos consideraban el juego como impor­
que el 10 0% de 2'12 terapeutas ocupacionales que trabajaban con
tante para motivar a los niños a participar en la intervención;
niños dé edad preescolar empleaba el juego como modalidad te­
el 91% comunicó que era muy importante (Couch, Deitz y
rapéutica para aumentar los resultados motores, sensoriales o psi-
Kanny, 1998). Pierce (1997) describió el uso del juego con un
c050cíales; el 92% indicó su empleo en > 50% de los casos que
juguete como un aliciente para la terapia cuando se ponía fuera
llevan (Couch y col, 1998). Estos resultados tienen repercusión
del alcance de un niño. A éste se le estimulaba para que se mo­
en otros trabajos de terapia ocupacional en los que el juego se
viera hacia el juguete y, cuando lo hacía, se te permitía jugar con
describe habitualmente como un medio para facilitaré! desarro­
él. Otro ejemplo de juego y ocio como alicientes es el uso fre­
llo de las capacidades físicas, cognitivas y psicosociales de los ni­
cuente por parte de los terapeutas de una actitud juguetona en
ños y su adquisición de habilidades motoras, de proceso y de co­
sus interacciones con los niños para llevarlos a las actividades de
municación (Blanche, 1997; CAOT, 1996; Morrison y Metzger,
la intervención. Históricamente, los profesionales han intenta­
2001; Parham y Primeau, 1997; Pierce, 1997).
do este aspecto afectivo de la terapia creando ambientes de in­ Aunque las descripciones del ocio como medio en la bi­
tervención que estén infundidos con sentimientos de alegría, un
bliografía de terapia ocupacional son limitadas (Bundy, 1993;
espíritu de cuerpo y esperanza (Kielhofner y Burke, 1983).
Suto, 1998), otros estudios indican que se emplea para lograr
Juego y ocio como recompensas también se utilizan con fre­
beneficios físicos, cognitivos, psicológicos, sociales y espiritua­
cuencia en la intervención. De 203 terapeutas ocupacionales
les (Driver, Brown y Peterson, 1991). Los profesionales de te­
que trabajaban con niños de edad preescolar, el 99% comuni­
rapia ocupacional normalmente emplean las actividades de
có su uso del juego como un reforzador; el 40% indicó este em­
ocio, por ejemplo, juegos o artesanía, como medio para mejo­
pleo en > 50% de sus casos (Couch y col., 1998). El juego co­
rar la destreza manual de sus pacientes, incrementar su aten­
mo reforzador se usa habitualmente cuando los terapeutas
ción en la tarea, desarrollar sus habilidades sociales o intensi­
proporcionan una oportunidad para que los niños participen
ficar sus sentimientos de autoeficacia y autoestima.
en actividades de juego libre durante una sesión de interven­
ción o al concluir ésta. Blanche (1997) recomendó a quienes
aplican el juego para reforzar las acciones específicas de los ñi­ Medios para fortalecer las áreas de ocupación:
ños el dejar tiempo para el juego constantemente durante una desempeño en juego y ocio
sesión, en lugar de relegarlo'al final de la sesión. La práctica
El juego y el ocio como medios pueden dirigirse al cambio
frecuente de programar las oportunidades de juego Ubre al fi­
nal de una sesión lo deja abierto a la interrupción o a pospo­ en dos áreas específicas de la ocupación: juego y ocio. Se uti­
nerlo, lo que sugiere que es menos importante que otras acti­ lizan para tratar las limitaciones en el desempeño en juego y
vidades de la intervención y no considera la opinión que tienen ocio del individuo (aquello que hacen realmente y su experien­
los niños del juego como algo de importancia primaria (Blan­ cia mientras lo’hacen). Los terapeutas impulsan a que las per­
che, 1997). El ocio también se utiliza como reforzador, sobre sonas participen en actividades de juego y ocio para lograr me­
todo cuando la participación en actividades de ocio específi­ tas de intervención relacionadas con su competencia en estas
 CAPÍTULO 29: Intervenciones para promover la participación 569
actividades y su experiencia en ellas. La intervención propor­
ciona oportunidades para que los individuos practiquen activi­
dades específicas de juego y ocio, exploren otras nuevas o au­
menten su experiencia mientras participan en ellas (Bundy,
2001; Gray, 1998; Morrison y Metzger, 2001).
Cuando las personas muestran problemas con la competen­
cia en las actividades de juego y ocio que han elegido, los pro­
fesionales pueden darles la oportunidad para que practiquen ac­
tividades de juego y ocio en un ambiente positivo y seguro o
que exploren accividades alternativas de juego y ocio en las que
puedan experimentar niveles más altos de competencia. Por
ejemplo, la intervención de un varón con dispraxia del desarro­
llo que tiene dificultad para jugar al fútbol con sus compañeros
puede incluir sesiones en las cuales él juega realmente al fútbol
y ejercita las habilidades y las tareas requeridas para eí éxito en
un ambiente seguro y positivo sin ninguna consecuencia grave
por el fracaso (Morrison y Metzger, 2001). Además, sobre la ba­
se de la evaluación de los intereses de las accividades y !as elec­
ciones ue acttviuacie.s ii- sste niño, ei terapeuta pueac aDorüar
el desequilibrio entre su interés y la elección del fútbol y su com­
petencia limitada en éste haciéndolo participar en otras activi­
dades deportivas que puedan darle una mejor equiparación.
Cuando las personas comunican problemas con su experien­
cia de juego y ocio, los profesionales pueden diseñar y adaptar
las actividades de juego y ocio y los ambientes en los que ocu­
rren (Bundy, 2001; Morrison y Metzger, 2001) para facilitar la
experiencia del juego, el afecto positivo, el significado personal
y la satisfacción global con su experiencia de juego y ocio. Por
ejemplo, una mujer anciana comunicó que la experiencia de ocio
que había obtenido con las actividades culinarias ya no era sa­
tisfactoria y personalmente significativa tras el deterioro físico
causado por un accidente cerebrovascular (Bundy, 2001). El te­
rapeuta adaptó la actividad culinaria y diseñó el ambiente para
facilitar el desempeño de tal forma que aumentara su experien­
cia de ocio al cocinar. En lugar de enfocar intervención en las
funciones y estructuras de su cuerpo y en sus habilidades de de­
sempeño en el contexto del mejoramiento del control motor, el
terapeuta utilizó la actividad de cocinar de esa persona como me­
dio para permitirle recuperar la experiencia de ocio.
JUEGO Y OCIO COMO FINES:
PARTICIPACIÓN EN JUEGO Y OCIO
El juego y el ocio como fines es la participación de las per­
sonas en estas actividades como la meta o el resultado de la in­
tervención (Gray, 1998; Trombly, 1995). La intervención se
centra en su capacidad para participar en ocupaciones de jue­
go y ocio que se esperan y encuentran disponibles para perso­
nas de la misma edad y cultura en la vivienda, el colegio, el
trabajo y el barrio (Coster, 1998; Primeau y Ferguson, 1999).
Los terapeutas que abordan el juego y el ocio de los individuos
como fines que fomentan su participación en el juego y el ocio
como fin y no como un medio para lograr algún otro fin (Blan­
che, 1997; Bundy, 1993; Parham y Primeau, 1997).
Aunque la terapia ocupacional declara valorar el juego y el
ocio como fines, la bibliografía no apoya esta declaración. Los
profesionales que los abordan como fines son pocos (Pierce,
1997), como puso de manifiesto una encuesta en la que solo el
2% de 205 terapeutas ocupacionales se concentraban en la par­
ticipación de los niños de edad escolar en el juego como un re­
sultado de la intervención (Couch y col, 1998). Además, una
búsqueda realizada en los números de dos revistas importantes de
terapia ocupacional de las décadas de 1980 y de 1990 identificó
menos de ocho artículos relacionados con el ocio (Suto, 1998).
La bibliografía ajena a la terapia ocupacional, que se re­
monta a la década de 1970, demuestra una elevada relación
entre la satisfacción del ocio y la satisfacción vital global (Par­
ker, Gladman y Drummond, 1997). Aun cuando las cuestiones
de causalidad en estos estudios no son concluyentes (Headey,
Veenhoven y Wearing, 1991), indican que la participación en
el ocio puede tener importantes repercusiones en ia satisfac­
ción vital global y la calidad de vida (Brown y Frankel, 1993;
Lloyd, 1996: Marans y Mohai, 1991), lo que llevó a algunos
autores a sugerir que la participación en el juego y el ocio tie­
ne un rol directo en la prevención v el fomento de la salud y
ios intciac i ..tu poniacu.'ru! i o , ¿mith, 19títí;
Coleman e lso-Ahola, 1993).
Los profesionales estimulan el juego y el ocio de los pacien­
tes como fines que se alcanzan a través del uso de los siguien­
tes métodos terapéuticos: áreas de ocupación como medios, en­
señanza y educación, resolución de problemas y diseño y
modificación ambiental.
Áreas de ocupación como medios
El juego y el ocio como medios pueden usarse para facilitar
el juego y el ocio del individuo como fines. Como se describió
anees, son medios para abordar los deterioros y las limitaciones
en las funciones y estructuras corporales, las habilidades del de­
sempeño y el desempeño en juego y ocio. Otras áreas de ocu­
pación también son medios para aumentar el juego y el ocio
como fines. Por ejemplo, los terapeutas pueden hacer partici­
par a sus pacientes en actividades de la vida diaria, como ves­
tirse o la función esfinteriana, o en actividades instrumentales
de la vida diaria, como conducir o administrar dinero, para me­
jorar su capacidad de participar en el juego y el ocid en la ca­
sa, el colegio, el trabajo y la comunidad.
Enseñanza y educación
La enseñanza y la educación son métodos terapéuticos em­
pleados con los individuos, los familiares, amigos, maestros, com­
pañeros de trabajo y otras personas de importancia. Los profesio­
nales recurren a distintas estrategias para fomentar la adquisición
de habilidades y estructurar la situación de enseñanza-aprendiza-
je (Poole, 1995). Enseñan a sus pacientes las habilidades que se
requieren para la participación en juego y ocio, como el modo de
arrojar y atrapar una pelota o cómo cener acceso a oportunida­
des de ocio en la comunidad. Enseñan a otras personas (padres,
otros miembros de la familia, profesores, compañeros) la manera
de facilitar la participación en el juego y el ocio de los individuos
. al modelar interacciones lúdicas (CAOT, 1996). También ense­
ñan a los pacientes y a otras personas cómo utilizar equipos adap­
tados en juego y ocio, como juegos de ordenador, juguetes con
interruptores y equipo deportivo adaptado (Deciz y Swinth, 1997).
 570 UNIDAD.OCHO: Intervención en terapia ocupacional
Loa programas de educación en ocio educan a las personas en ei
ocio, sus beneficios potenciales, y los recursos personales y comu­
nitarios para el ocio y las barreras contra éste y cómo tener acce­
so a ellos o superarlos (Bundy, 2C01).
Resolución de problemas
La resolución de problemas es un método terapéutico en el
que los practicantes colaboran con los individuos y con otras per­
sonas en su casa, ei colegio, eí trabajo y la comunidad para iden­
tificar problemas que afectan a su participación en el juego y ei
ocio y luego planificar soluciones que aborden esos problemas (Ba­
ms, Kielhofner y Watts, 1938). El enfoque es la participación de
las personas en juego y ocio fuera de ia terapia en el contexto de
ias vidas diarias (Kielhofner, 1997). El asesoramiento en ocio, un
tipo específico de resolución de problemas, ayuda a íos individuos
a identificar y aclarar los valores, los intereses y las actitudes del
ocio, a determinar sus caoacidades y sus habilidades oara la partí-
: ........... .............. I. I . ! ... ....
i i_t_ id d 1 Lu h 1 i r_u t comuna f J ^ie
rit, cc t ^ lIÍo (Biri l°So CahJK Mí ^mith luLS)
Diseño y modificación ambientales
El diseño y la modificación del ambiente es un-método te­
rapéutico por medio del que los terapeutas abordan factores con­
textúales (físicos, sociales, culturales, de actitud, organizativos)
que facilitan o dificultan la participación adecuada de las perso­
nas en juego y ocio en la vivienda, el colegio, el trabajo y la co­
munidad (Cooper, Righy y Letts, 1995). Como consultores y de­
fensores de cambio (Law, Stewart y Strong, 1995), ios terapeutas
aconsejan, coordinan, educan v colaboran con ios pacientes y
otras personas para eliminar barreras y moldear ambientes de
apoyo que faciliten su acceso a oportunidades de juego y ocio y
su inclusión en ellas (CAOT, 199(5). Por ejemplo, definen los
parques de juego comunitarios accesibles, colaboran con padres,
profesores y otros adultos para racilitar ia inclusión de los niños
en el juego con compañeros y para asegurar un tiempo de juego
BIS ÉiliSISligií
tegracion
en la comunidad
BRIAN ]. DUDGEON
Participación en la comunidad: definiciones
Enfoques centrados en ia persona
Enfoques centrados en la comunidad
Evaluación e intervención para permitir la participación
comunitaria
Evaluación e intervención centradas en la persona
Evaluación y participación centradas en La comunidad
Conclusión
protegido (Blanche, 1997) y aconsejan a los empresarios sobre
el requerimiento de la ADA de incluir a las personas con disca­
pacidades en todas las actividades relacionadas con ei empleo,
como las reuniones en días festivos, los acontecimientos depor­
tivos y los viajes de negocios (Crist y Stoffel, 1992).
Eí juego y el ocio en ia intervención pueden ser alicientes
o recompensas, medios o fines. Como alicientes, motivan a los
individuos a participar en actividades terapéuticas; como recom­
pensas refuerzan su participación en ia intervención. Son me­
dios terapéuticos para lograr las metas de la intervención rela­
cionadas con el deterioro y las limitaciones de los individuos en
las estructuras y funciones corporales, las habilidades de desem­
peño y el desempeño en juego y ocio, juego y ocio como fines
on h mitas o los resultados de la intervención cuando los te­
e ner n n por su propio bien, no como un medio para alcanzar
algún otro fin. Las áreas de ocupación como medios, la ense­
ñanza y la educación, la resolución de problemas y el diseño y
ia modificación del ambiente son métodos terapéuticos para fa­
cilitar el juego y ocio del individuo como fines. Los profesiona­
les eligen entre estos propósitos de juego y ocio como alicien­
tes o recompensas, como medios o como fines para diseñar
intervenciones que conduzcan a resultados directamente rela­
cionados con la participación y el compromiso ocupacional de
los individuos en su casa, el colegio, el trabajo y ia comunidad.
d AGRADECIMIENTO
Agradecemos a Janice M. Ferguson, MS, OT(C) por sus con­
tribuciones a nuestra clasificación anterior de la ocupación co­
mo iines, que es la base para este comentario de juego v ocio
como tiñes.
~j]^) ara diseñar metas e intervenciones que fomenten la par-
A. ricipación en comunidades, es importante considerar los
intereses de individuos específicos y las necesidades de toda la
comunidad. Esta distinción reconoce diferencias entre los en-
toques-centrados en la persona y los enfoques centrados en
ia comunidad. Al fomentar la participación, se usan ambos en­
foques ya que comparten problemas y metas; pero cada uno tie­
ne estrategias de intervención distintas. En esta sección revi­
saremos la continuidad de las intervenciones centradas tanto
en la persona como en la comunidad para facilitar la partici­
pación de personas con discapacidades.
En el aspecto individual, ia intervención puede dirigirse a
la integración en la comunidad de un niño con discapacidad o
la reintegración de un adulto al principio de una discapacidad.
Este enfoque centrado en la persona destaca el desarrollo, ei
 CAPÍTULO 29: Intervenciones para promover la participación 571
restablecimiento o la adaptación de las habilidades del indivi­
duo, así como la organización y el uso de ía asistencia disponi­
ble en los soportes naturales de la familia y los amigos (Law y
Mills, 199S). También incluye la creación de ambientes acce­
sibles que fomenten la calidad de miembro, la pertenencia y el
sentido de tener un rol constructivo del individuo.
Sobre la base poblacional o comunitaria, la intervención
destaca el acceso y la aceptación en los ambientes físico, social
y cultural. Los enfoques centrados en la comunidad general­
mente comprenden la defensa, la creación de un diseño uni­
versal o accesible en toda la comunidad y la promocion del co­
nocimiento y la inclusión de aquellos con características o
capacidades diferentes.
PARTICIPACIÓN EN LA COMUNIDAD:
DEFINICIONES
■ !i i_ i. J"> J > di uní. du rior Jl h i t ni r
pueden contribuir a la incapacidad de un individuo para reali­
zar actividades de una manera esperada o aceptada. Aunque
muchas actividades son privadas, la discapacidad también se
asocia con problemas en la participación, o con el compromi­
so de un individuo en situaciones vitales en las comunidades.
Las limitaciones en las actividades, así como las barreras am­
bientales, pueden contribuir a restricciones en la participación.
Los factores ambientales comprenden los ambientes físico, so­
cial y de actitudes en los que las personas viven y conducen
sus vidas (Organización Mundial de la Salud, 2001).
Las definiciones de comunidad incluyen un grupo de per­
sonas que comparten un área (p. ej., localidad, distrito, gobier­
no), así como intereses e interacciones, y tal vez. un sentido de
identidad común (Oxford English Dicdonnary, 2001). La comu­
nidad también se define por la designación de rural, suburba­
na y urbana, que se basa en el área estadística metropolitana o
las mediciones de densidad de población. Estas denominacio­
nes se emplean en ocasiones para comparar comunidades en
términos de disponibilidad de recursos, estilo de vida y diver­
sidad (Fazio, 2001).
Las opiniones tradicionales de comunidad son útiles para
conceptualirar tanto las necesidades de los individuos como los
grupos dentro de la comunidad. Toennies (195.7) utilizó el ter­
mino alemán Gemeinschaft para caracterizar las relaciones pri­
vadas entre los individuos y se basan en intereses compartidos
con parientes o familiares, vecinos y grupos de amigos. Estos
elementos de la comunidad se contrasta con Gesellschaft, ter­
mino empleado para caracterizar las acciones sociales que son
una expresión o respuesta del público a un deber o a una or­
ganización dentro de la sociedad. Mientras que Gemeinschaft
como Geseüschaft están presentes en las sociedades contem­
poráneas, con frecuencia se considera que los ambientes urba­
nos tienen menos Gemeinschaft o menos soportes psicosocia-
les en el lugar (Christenson, 1979). Los contrastes rural y
urbano y personal y sistémico pueden ser manifiestamente sim­
plistas, en particular en la época moderna, puesto que se íor-
man comunidades intencionales o virtuales sobre la base de in­
tereses e identidad compartidos, con conexiones que son
electrónicas y no dependientes de la geografía compartida
(Rheingold, 1998; Fellowship for International Community,
1996).
No obstante, estas definiciones de comunidad recuerdan a
los profesionales que se basen en los ayudantes y en los soportes
naturales en el ambiente (elementos de Gemeinschaft), al tiem­
po que informan a los individuos sobre sus derechos, responsa­
bilidades y titularidades basados en programas y sistemas comu­
nitarios (elementos de Gesellschaft). El uso de ayudantes y
apoyos naturales es un sello de integración comunitaria y puede
desempeñar un papel clave en la planificación de la evaluación
y la intervención (Israel, 1985; Hagner, Rogan y Murphy, 1992).
Otra caracterización tradicional de la comunidad se encuen­
tra en el modelo de Bronfenbrenner (1977), que reconoce las
interdependencias que existen entre las personas y sus ambien­
tes sociales. Según Bronfenbrenner, el individuo vive en un mi-
crosistema; los ambientes inmediatos que involucran factores de
lup-ir. tiempo, características físicas, actividad, participantes v
¡1 I m «l-í 1 i ^ ' ti l ~i3 r~ l."
íl ire3 1 i ^run mi<_nu ¡ <_r "ui^le la familia y los ami­
bos, campaneros ue cotegio y compañero* ue uauaju. los siste­
mas sociales formales e informales en ei nivel local se designan
exosiscemcis e incluyen influencias del vecindario, los medios ma­
sivos, las reparticiones del 'gobierno, los negocios, los sistemas
de comunicación y transporte y otras redes sociales. En el nivel
social está el rnacrosücerriü, los patrones decisivos de la cultura
o ia subcultura que a menudo guían u organizan la economía y
los sistemas educacional, social, legal y político.
La interdependencia compleja entre los individuos y sus
ambientes es importante para comprender y desarrollar inter­
venciones que engloben todos los niveles de la comunidad. Los
enfoques centrados en ei individuo atienden a los microsiste-
mas (p. ej., ía casa) y los enfoques basados en la comunidad se
dirigen también a los mesosisternas (p. ej., comercios locales,
colegio, ambientes laborales). Los enfoques centrados en ía co­
munidad están dedicados a los exosistemas (p. ej., programas
de salud pública) y a los macrosistemas (p. ej., política públi­
ca, normas y regulaciones) que pueden mejorar el acceso y ía
aceptación dentro de las comunidades. El éxito de un indivi­
duo con una transición hacia la participación comunitaria pro­
bablemente involucrará el cambio tanto en el nivel individual
como comunitario y señala la combinación necesaria de los en­
foques centrados en el individuo y en la comunidad.
El término (re)¿migración comunitaria sugiere que existe un
ajuste deficiente entre el individuo y la comunidad en la que
busca una conexión. El individuo puede sentirse diferente, ex­
cluido y tal vez no bienvenido. Los esfuerzos terapéuticos y so­
ciales buscan aportarle el derecho de convertirse en miembro
dentro de una comunidad y guía para conocer las responsabi­
lidades y deberes hacia ésta. Cuando tiene éxito, la integración
permite una asociación, el acceso y la aceptación libre y equi­
tativa en una comunidad. La inclusión puede usarse para des­
cribir la presencia de una persona en un grupo o una oportu­
nidad de participar plenamente. Con un fuerte conocimiento
de las interacciones persona-ambiente, los profesionales de te­
rapia ocupacional están bien preparados para promover ía in­
tegración comunitaria (L.ollins, 1996).
_________ _____________________
572 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional
Para los cerapeutas ocupacionales y ocros profesionales exis­
te tensión entre el alcance y el contexto de la práctica. Se ha
producido un cambio que va desde la asiscencia institucional has­
ta la asistencia basada en centros y la asistencia basada en la co­
munidad. La asistencia institucional, ahora generalmente desa­
probada, comenzó como una estrategia para congregar y proceger
a los individuos que se percibían como vulnerables. Sin embar­
go, ía procección llevaba a. ía segregación, ía alienación y la es­
tigmatizaron (Preistly, 1999). La tendencia a la desinstitucio-
nalización condujo a la asiscencia basada en centros, en la que
se crearon edificios con el propósito de congregar servicios, y se
hicieron esfuerzos para que estos centros fueran considerados una
parte de la comunidad regional o local. Aun existe, insacisfac-
ción al respecto debidó a la desconexión percibida con los con­
textos naturales. De modo que ahora se fomenta una orienta­
ción basada en la comunidad-, con un enfoque en los ambientes
reales de función y parcicipación (p. ejM viviendas, colegios, ne­
gocios, parques y transporte) (Law y Mills, 1998; McColl, 1998).
familia pueden estar basados en la comunidad (Scaífa, 2001),
pero son distintos de los enfoques centrados en ia comunidad,
por íos que se abordan íos sistemas, lugares o actitudes de és­
ta. Tales abordajes tienen focos específicos de interés y diferen­
tes prácticas de evaluación e intervención.
Enfoques centrados en la persona
El interés por ía participación comunitaria del individuo
normalmente comprende el análisis de los ambientes persona­
les, como la accesibilidad de la vivienda, la seguridad, las ne­
cesidades de supervisión y los compromisos personales y socia­
les. A veces es necesaria ía organización de escos ambientes, el
agregado de equipo médico duradero y las modificaciones ar­
quitectónicas, al igual que el entrenamiento y el asesoramien­
to de la familia. Los enfoques centrados en la persona o en la
familia pueden incluir acceso, asesoramiento o entrenamiento
para apoyar el desempeño en ambientes comunitarios locales
como el supermercado, el cine o el parque, y el uso de sistemas
de transporte público. A veces la atención se centra específi­
camente en el desempeño y la participación en programas edu­
cacionales, ambientes laborales voluntarios o remunerados, o
la participación en instituciones y programas recreativos orga­
nizados de la ciudad o el barrio. También se pueden abordar
actividades cívicas como el acceso al voto. '
Los medios del individuo y de la familia para hacer cambios
en la vivienda, los sistemas de comunicación, los medios de trans­
parce y la vuelta1 o la nueva participación en la accividad comu­
nitaria se planifican con el individuo y sus recursos. Los valores
apoyados en ese esfuerzo son específicos del individuo y cultural-
mente sensibles. Para algunas personas son prioridades la inde­
pendencia y una reducción en ía asistencia o la carga económi­
ca en su encómo personal (p. ej., familia). A veces, las elecciones
y las decisiones finales que toman los individuos y las familias
pueden diferir de las recomendaciones del profesional, pero en la
asistencia centrada en la familia la autoridad y las preferencias de
la persona son apoyadas por la enseñanza y ía guía del terapeuta
más que por su dirección o por sus órdenes (Scaffa, 2001).
El profesional usa un estilo no dirigido y un.enfoque feno-
menológico para hacer que los individuos describan sus expe­
riencias y su realidad (Law y Mills, 1998). Eí respeto por el in­
dividuo y por las familias y ia dedicación del tiempo suficiente
para escuchar activamente son componentes esenciales de un
enfoque centrado en la persona. La autoeficacia es también el si
¡¡¡III
eje de la práctica centrada en la persona (Baum, 1998), pero las
personas y ías familias diferirán en el modo en que desean par­
ticipar en la sociedad. Con todo, ser tratado con respeto y re­
cibir la información que ayudará a tomar decisiones es proba­
ble que aumente la satisfacción del individuo y de su familia.
Enfoques centrados en la comunidad
Í¡
Lo que concierne a la integración de todos los miembros Wm
de la comunidad con discapacidades exige orientaciones,y es­
trategias de intervención diferentes. Revisaremos más adelan­
te las estrategias centradas en ia comunidad, pero primero se
analizarán las dificultades de la participación en la comunidad
que experimentan las personas con discapacidades, porque es
imprescindible para la integración para comprender ías nece- íé;
Hj fe--
1 J ‘ ' ; "V
Una encuesta comunicó que 53 millones de personas (20%
de la población de Estados Unidos) de 15 años y mayores tie­
i¡|
nen una discapacidad o una limitación en una o más activida­
des de la vida diaria o actividades instrumentales de ia vida dia­
w
ria (McNeil,'1997). Más del 12% de la población de Estados
Unidos cieñe lo que se considera una discapacidad grave, y casi
el 4% necesita asistencia personal en su vida diaria. Los proble­
mas en las actividades instrumentales de 1a vida diaria superan
é
en número a las'dificultades en las actividades de la vida diaria
en el caso de ías personas con discapacidad, que están con fre­
cuencia afectadas por problemas de movilidad, de cognición, de
I1
manipulación y de actividades que requieren la visión, la audi­
ción y el habla. Otra característica habitual de las personas de
la comunidad que cienen una discapacidad es el desempleo. ;á¡|;
:vS¡| .
Para muchos grupos con discapacidad, la tasa comunitaria de de­
sempleo es muy superior al 60%, y la tasa de pobreza para las
personas de 25-64 años con una discapacidad grave es casi del
28%, comparada con el 8% para aquellos que no tienen una dis­
capacidad. Aunque la edad avanzada y la residencia en un ho­
gar rural indican más altas y mayor gravedad de la discapacidad,
ía prevalencia de discapacidad parece estar aumentando en to­ «
dos los grupos etarios (Kroll, McNeií, Palsbo y Dejong, 2001). g'
Un cambio deí enfoque centrado en la persona a una orien­
tación centrada en la comunidad de ía salud y el bienestar re­ fl:
salta la realidad de que, aunque la salud es una cuestión perso­
nal, el estado de salud del individuo y eí bienescar funcional
interactúan dinámicamente con los factores personales y los fac­
tores comunitarios. Estos últimos pueden explorarse abordando
las prácticas de movimiento de vida independiente de salud pú­ ;s¡
blica -y otros esfuerzos para crear comunidades saludables.
m
Movimiento de vida independiente 1
l
. Durante la última mitad del siglo XX, a medida que más in­
dividuos con discapacidad buscaban oportunidades dentro de 'H
las comunidades, se creó el movimiento de vida independien­ :&gp
te que dio origen a algunos cambios en la opinión pública so­ H
bre ía discapacidad (Dejong, 1979). Por ejemplo, ía ADA de ~ 3!
•SÉ
1990 trajo aparejado un sencido de los’derechos civiles para to­
das las comunidades, una extensión de ios derechos asociados
anteriormente solo con los programas gubernamentales (p. ej.,
 CAPITULO 29: Intervenciones para promover la participación 573
la Ley de Rehabilitación de 1973 y ia legislación de Educación
para Todos de 1975). El movimiento de vida independiente es
un movimiento social concebido y dirigido hacia una mejor ca­
lidad de vida de las personas con una discapacidad. El movi­
miento de vida independiente tiene una deuda importante con
otros movimientos sociales contemporáneos, como los de de­
rechos civiles, consumismo, autoayuda, desmedicalización de
los autocuidados y desinscicucionalización.
Se atribuye a la autohabilicación de las personas con disca-
pacidad el desplazamiento de los valores de las polícicas tradi­
cionales a los valores de la vida integrada. Son ejemplos los
cambios de los conceptos de asistencia a participación, segre­
gación a integración, normalización a autodeterminación, ca­
ridad a derechos civiles y carga de caso a ciudadanía (Priestly,
1999). El movimiento de vida independiente reconoce que:
Cada persona tiene el derecho a la independencia a través, del
máximo conirol sobre su vida, de acuerdo con una capacidad
v la oportunidad de hacer elecciones en el desempeño de las
ucLÍi'idi.idiSj Cüíidiíiiuü. L.sClL¡ c^L'ividacldj compiendc.ii. 6i
manejo de la vida personal, la pardcipación en la vida
comunitaria, el cumplimiento de ios roíes sociales, como
matrimonio, paternidad, empleo y ciudadanía, el
mantenimiento de la autodeterminación y la limitación de la
dependencia física o psicológica de los ocros. La integración
comunitaria incorpora ideas tanto de lugar como de
participación, de modo que una persona se localiza
físicamente en un ambiente comunitario y participa en las
acrivicíades comunitarias. Las cuestiones de dirección y control
de ios consumidores también se integran a los conceptos de
integración comunitaria (Nacional Center for the
Dissemination of Rehabilitation Research, n.d.)
El movimiento de vida independiente sigue siendo una fuer-'
za social que reconoce los sistemas comunitarios cambiantes. Por
ejemplo, durante el crecimiento de ios gastos de la asistencia de
la salud en toda la nación, la atención sanitaria de las personas
que tienen una discapacidad se pone en peligro. El gasto médico
per capita de las personas que comunican dos o más trastornos
crónicos discapacitantes puede ser de cinco veces la suma que se
registra en aquellos que no tienen trastornos limitantes y-casi el
doble del gasto relativo a los que presentan un solo trastorno li­
mitante (Rice y LaPlante, 1992). Los individuos con discapaci­
dades causadas por trastornos crónicos tienen gastos de asisten­
cia de la salud mayores que el promedio y se los considera una
población de alto nesgo, que requiere especialistas en rehabilita­
ción para compartir con los consumidores una defensa eficaz (Ba­
tavia, 1999). La tendencia a la atención gerenciada ha presiona­
do a los individuos y a los grupos de personas con discapacidades
y condujeron a que Medicaid (es decir, el seguro de salud con
fondos públicos) sea el único prestador más grande que financia
la asistencia de la salud de estas personas (Kroll y col., 2001).
Perspectiva de salud pública
Los problemas económicos asociados con los gastos de aten­
ción de la salud y las dificultades particulares que trae apareja­
da la discapacidad plantean otra orientación comunitaria impor­
tante. Una perspectiva de salud pública reconoce el valor de la
asistencia médica como único nivel de intervención y hace hin­
capié en la prevención de los desafíos de salud comunitarios. En
salud pública, el trastorno objetivo es el estado de salud o de en­
fermedad que la intervención de asistencia preventiva evita (pre­
vención primaria) o identifica en una etapa temprana (preven­
ción secundaria) o trata eficazmente (prevención terciaria). Los
factores de riesgo son los atributos asociados con el trastorno
objetivo y pueden incluir variables demográficas, factores con-
ductuales de riesgo y factores ambientales.
Ei rol más prometedor para la prevención en la práctica ac­
tual puede residir en cambiar los comportamientos de salud per­
sonales antes del inicio de la enfermedad. Por ejemplo, apro­
ximadamente el 50% de todas las discapacidades y las muertes
pueden atribuirse a factores como tabaco, alcohol, uso de dro­
gas ilegales, características de la dieta y la actividad, acciden­
tes de tráfico y comportamiento sexual. La práctica de preven­
ción puede involucrar a todos los profesionales de ¡la salud y la
educación (Fuerza de Tareas de Servicios Preventivos de Esta­
dos Unidos, 1996).
."\uii4uc t..i.t ni- .,:mit 1 pinnii.,1 ciiv-ucittiaJl cll dis­
tintas reparticiones fue ispitales u otros ambientes de
asistencia de la salud, se reconocen roles importantes para to­
dos los profesionales. Se estimula a los médicos, por ejemplo,
a proporcionar un asesoramiento breve durante las visitas de
rutina y a derivar a los pacientes a profesionales de la salud re­
lacionados con habilidades especiales de asesoramiento en sus
áreas de experiencia (p. ej., terapia ocupacional para seguridad
en la conducción de automóviles). Los principios de preven­
ción en el caso de todos los profesionales son los siguientes:
0 Asistir a los individuos a asumir una mayor responsabilidad
sobre su propia salud y las prácticas sanitarias personales.
0 Considerar a los individuos como los agentes principales
en la prevención primaria y facultarlos y asesorarlos para
que cambien las conductas relacionadas con la salud.
• Comprender que cuando las personas tienen una mayor se­
guridad de influir sobre su salud, es más probable que lo ha­
gan que cuando no tienen esa seguridad (Schwarzer, 1992).
0 Compartir la toma de decisiones y respetar los valores so­
bre los posibles resultados.
0 Se prefiere la educación y la consideración de elecciones,
preferencias e incertidumbre como parte de la coma de
decisiones sobre una política uniforme para todas las per­
sonas.
Se deben utilizar codas las oportunidades para prestar ser­
vicios preventivos, en particular a los individuos con un acce­
so limitado a la asistencia. Se recomienda la -entrega de servi­
cios preventivos en todas las visitas. Para algunos problemas de
salud, las intervenciones en el nivel comunitario pueden ser
más eficaces que los servicios preventivos clínicos. Un rol im­
portante de los médicos es su participación en los sistemas co­
munitarios que abordan distintos tipos de problemas de salud.
Las prácticas de salud pública con frecuencia se describen
mediante la analogía con un río que fluye constantemente (Or­
leans, Gruman, Ulmer, Emont y Hollendonner, 1999). Las tác­
ticas o los programas “aguas abajo” buscan lograr un cambio en
el comportamiento individual de quienes pertenecen a los gru­
pos de riesgo objetivo y a veces en el de codos los grupos den-
cro de tas comunidades. Las estrategias de corrience intermedia
 574 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional
están diseñadas para influir en aqueílos que pueden tener in­
fluencias sobre los individuos. Los médicos y otros profesiona­
les de la salud, así como los educadores, pueden ser reclutados
para que den información relativa a prácticas de prevención.
Las tácticas “aguas arriba" confrontan la política pública y los
mecanismos reguladores que tienen un enfoque poblacional.
Los ejemplos son la contaminación y otros problemas ambien­
tales, al igual que la seguridad en los caminos y la fabricación
de dispositivos comunes al uso público.
Personas Sanas para el año 2010
En Estados Unidos, las estrategias de salud pública forman
parte del desarrollo de prioridades de salud nacional. Patroci­
nado por eí Cirujano General de Estados Unidos y concebido
a partir de prioridades previas de salud nacional, Personas Sa­
nas para el año 2010 identifica diez prioridades de salud públi­
ca en el país (Oficina de Prevención de Enfermedades y Pro­
moción de 1a Salud, 2CG0). Con ello busca 'aumentar la salud
de cada individuo, la salud de ías comunidades y ía salud de ta
nación. El informe sirve como base para eí desarrollo de pla­
nes comunitarios que aborden dos objetivos fundamentales pa­
ra los individuos de todas las edades: aumentar la calidad y los
años de vida sana y eliminar las disparidades de salud que exis­
ten dentro de la población.
Hay diferencias absolutas de salud basadas en el sexo, la ra­
za o el grupo étnico, la educación o los ingresos, la discapacidad,
el ámbito geográfico y la orientación sexual. Personas Sanas pa­
ra el año 2010 de i^no diez indicadores de salud para que sirvan
como objetivos p nh ícuón individual y comunitaria. Las áreas
de enfoque exie ión específica de actividades clave pa­
ra redu cir o eli iermedad, la discapacidad y la muer­
te prematura entr«_ L individuos dentro de las comunidades.
Objetivos de la salud pública
° Promover una actividad física regular
° Fomentar un peso más sano y una buena nutrición
* Prevenir y reducir el hábito de fumar
® Prevenir y reducir el abuso de sustancias
° Promover un comportamiento sexual resoonsable
° Promover la salud y ei bienestar mental
* Promover la seguridad y reducir la violencia
° Promover ambientes saludables
° Prevenir las enfermedades infecciosas- por medio
de las inmunizaciones
* Aumentar ei acceso a una atención de la salud
calificada
E/urante mucho tiempo se han defendido las actividades de
promocion de la salud y la prevención de las enfermedades den­
tro de la terapia ocupacional, y Personas Sanas para el año 2010
exige la aplicación comunitaria de esos ideales (Hildenbrand y
Froehhch, 2002).
Se hace un llamamiento para que las organizaciones nacio­
nales, como la American Occupational Therapy Association
í AOTA), desarrollen programas que habiliten a ¡os individuos
para tomar decisiones informadas en asistencia de la salud y
promuevan la seguridad comunitaria, 1a educación y el acceso
a lu atención de la salud, como 1a seguridad en el uso de mo-
chiias para niños de edad escolar (AOTA, 2001). La preven­
ción primaria es una prioridad para la acción comunitaria. Con
el fin de abordar los objetivos de Personas Sanas para ei año
2010, los lugares de las intervenciones programáticas abarcan
los ámbitos escolar, laboral y de la atención de la salud, la co­
munidad en su conjunto a cravés de las instituciones públicas,
los organismos gubernamentales locales, los servicios sociales e
instituciones religiosas y civiles para llegar a las personas en el
lugar en que viven, trabajan y juegan.
EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN
PARA PERMITIR LA PARTICIPACIÓN
COMUNITARIA
Los servicios de evaluación e inter/ención pueden abordar­
se de torma continua usando tanto la perspectiva centrada en la
persona como centrada en la comunidad. La intervención ini-
.......... P- M .. ...
------------- -- un contexto clínico de asistencia a 1a pro­
pia comunidad a la que pertenece. Este cambio desplaza ía
intervención hacia los ambientes naturales en los que las perso­
nas viven sus vidas y se encuentran y adaptan a las realidades de
los contextos físicos, sociales y políticos. En el otro extremo, la
intervención puede centrarse fundamentalmente en la comuni­
dad, en donde los individuos asumen acciones para modificar los
sistemas comunitarios y permitir la participación plena de todas
las personas, incluidas aquellas con discapacidades.
Evaluación e intervención centradas en la persona
La evaluación del individuo se basa en el enfoque tradicio­
nal de abordar ías habilidades y ías necesidades de la persona,
pero también incluye a aquellas que están en el entorno perso­
nal del sujeto (p. ej., familia, amigos, vecinos). También se eva­
lúa el lugar de residencia (p. ej., evaluación doméstica) y los am­
bientes locales en ía comunidad y los sistemas de transporte. Los
ejemplos de entrevistas o de instrumentos de encuesta disponi­
bles para evaluar el punto de vista del individuo sobre su cone­
xión con la comunidad son el Cuestionario de Integración Co­
munitaria (Community Integration Questionnaire) (Sander,
Fuchs, High, Hall, kruuczer y P.osenthal, 1999), lu Medida de
Integración Comunitaria (Community Integration Measure)
(McColl, Davies, Carlson, Johnson y Minnes, 2001) y la Herra­
mienta de Evaluación e Información de las Minusvalías de Craic
(Craig Handicap Assessment and Reporting Tool) (Whitened-:,
Charhrue, Gerhart, Overholser y Richardson, 1992).
El cambio de una perspectiva centrada en la persona a otra
basada en la comunidad requiere desplazar los ambientes de la
práctica y cambiar de filosofía. Los profesionales deben ser espe­
cialistas en consultas y-desarrollo de programas y deben abordar
cuestiones más amplias que en el servicio directo normal (Dud­
geon y Greenberg, 1998). Trabajar a través de los educadores en
los colegios, los supervisores en los trabajos y otros soportes na­
turales en la comunidad puede ser necesario y eficaz. En la tran­
sición hacia una práctica basada en la comunidad, Fazio (2001)
sugirió que los ambientes naturales puede ser el escenario más
eficaz para la entrega de servicios. Se estimulan los enfoques con
base comumtai ia, como la evaluación de las necesidades de las
 CAPÍTULO 29: Intervenciones para promover la participación
personas en sus casas (Freeman, 1997; Sabari, Meisier y Silver,
2C00 ), y a veces se observa que son eficaces para la rehabilita­
ción de accidentes cerebrovasculares y para los paciences con
una lesión cerebral (Anderson, Rubenach, Mhurchu. Clark,
Spenser y Winsor, 2000; Wilier, Button y Rempel, 1999).
Evaluación y participación centradas en ía comunidad
La evaluación comunicaría puede comprender la explora­
ción de la incidencia y la prevalencia de las necesidades de d is -
función ocupacional con las poblaciones. Sin embargo, evaluar
la disfunción podría ser contraproducente y no constituir un
apoyo para ía comunidad, porque se centra en ías deficiencias
más que en el potencial. Kretzman y McNight (1993) áueirie-
¡un que lúa teiapeut.e-; üecen dejar de atencier las deficiencias
de la comunidad (p. ej.. desempleo, delito, analfabetismo, pan­
dillaje y abandono). En cambio, los terapeutas deben pasar a
reconocer y usar las relaciones entre las ventajas comunitarias.
ln i,¡i(
cianos, jovenes, artistas), las organizaciones de ciudadanos (p.
V.J., srupuo culturales, iglesias) y las institución^ li c L (p e
—Laius, ne5 ucio¿, parques, hospitales). Una encuesta de Ías
necesidades puede considerarse un inventario de deficiencias,
pero un inventario de capacidades puede llegar a ser un medio
para habilitar a las comunidades. McKnight (1994) argumen­
tó que ías organizaciones de atención de Ía salud pueden com­
portarse como miembros de la comunidad (p. ej., a través de
defensa, financiación, voluntariado y disponibilidad de espa­
cios) y encarar las necesidades comunitarias al enfocar no una
ideología enidcmiolüL'icr o diagnostica, sino Lu eapacidade, \
los valores del individuo, la ramilla o la comunidad.
Lr^umann (2uC0) sostuvo que la salud es un producto de
^UuLro deic¡nm¡antea; el comportamiento del individuo, ía hier-
~a de la.3 relaciones sociales individuales, ia ¿¡alud deí ambiente
asico \ el nivel económicu del individuo. Este autor propuso “la
evaluación \ el desarrollo d>_ una comunidad sobie la ha^e de ous
’ ahios” 42¡ d.’ben aprovechar Lu habilidades de lus
fehacientes locales, el poder de las asociaciones de ciudadanos vo­
luntaries y los reeuroOo de las instituciones públicas, privadas
sin riñes de lucro para luüientar la salud dentro de una comuni­
dad Poi ejemplo, para e* aiuar la influe-noa de ias a-ociacione-
!i ieale-, lus pruíejjon de- pruína eAplorat la.' sOCieduLs dentr -
de Io„ colegio-), lis oig iltl„eieaej de jovenes ) lus comerc.üs v
as. daciones lócale*, que rt_-muev en la participación de aquello'
que tienen una uiscupaci Jad, Estas sociedades pueden incluir co-
lab inc:unes cun Coahciune. de Ciudadanos cun Discap^id.d,
h Alnnza Macional pim Ls Enfermos Móntalo, la ARCR (or­
ganización naeional de las personas con retardo mental y discs-
pacidadcs relacionadas del desarrollo y sus ramillas), la Funda­
ción p_ua la .-\ruiUs, u utr.ii uu miraciones de apovo .< den nsa
Los profesionales de terapia ocupacional pueden hacer mu­
cho para contribuí! al acceso comunitario y la aceptación de
las perjunas con discapacidades. Las contribuciones pueden
comprender el desairollo de sociedades comunitarias con un
nuevo cuadro de colegas que abarca personas con discapaci-
dadei, ingenieros arquitecros, a istenies personales, ases< >re- de
vida independiente, personal de recreación y ejercicios, urba­
nista, ->plic ‘.ciun - le la le' v.3p=ei dista-, del rransporte” t Baum
v Law, 1997, paii 280*
Apoyo de la accesibilidad
El apoyo, un elemento clave de la asistencia centrada en la
comunidad, centra su atención en los problemas y educa a los
miembros potenciales de una comunidad, dirigiéndolos final­
mente hacia acciones de resolución de problemas que pueden
anular o disminuir las barreras que existen para la participación.
En el nivel comunitario, ei apoyo puede orientarse a ia accesi­
bilidad y la aceptación. La accesibilidad comunitaria compren­
de ia aplicación de reglas de diseño accesible, establecidas con
ei correr de íos años en los niveles federal, estatal y local a tra­
vés de ios códigos de edificación. Tanto en las construcciones
nuevas como en las remodeladas, las pautas pertinentes contri­
buyen a crear el acceso para aquellos que presentan limitaciones
en la movilidad, la cognición, la manipulación, !a audición h
visión o el habla. El acceso se aplica al ambiente de los edificios
y a los productos y otros sistemas comunitarios, como medios de
transporte, de comunicación v de información. Por ejemplo, pa-
n ’1" H-» V'- nen nrm'i r n d pJ 1 i ílcadessen-
me a me Itc p rio l roí Ln i di ui l iu le i i ^ ^b que redu­
cen las opeiuno de cccsibilidad Dueüen re rnn^ir su acceso a
la información y a la participación en ias comunidades virtuales
(Consorcio de ia World Wide Web, 200T).
Aunque las pautas de accesibilidad han existido durante dé­
cadas, subsiste cierta insatisfacción con el diseño porque los có­
digos de edificación exigen un abordaje mínimo del acceso en
lugar de una aplicación universal del diseño que pueda benefi­
ciar a una comunidad más vasta. Los conceptos v principios del
diseño universal sugieren que los ambientes v los productos por
drenar sean unlcables por toda, las r ei on.b, en la má cima me­
dida posible, sill ia necesidad de disposiciones especiales, adap
tac lunes o un coste mayor i Center ror Universal Etesian, 19^7)
Las necesidades de diseño accesible v universal tienen de­
udores en la comunidad. Mientras muchas personas con dis­
capacidades abogan en favor de si mismos y de otras personas,
debe haber una mayor conciencia comunitaria v una mejor
upnrLumdad para la consideración de la accesibilidad Tanto el
uiseño como la construcción de edmcios v otros sistemas son
carOu, y la falta de atención al acceso o al diseño universal vuel­
ve prohibitivo el coste si se reconoce y se intenta solucionar de­
masiado tarde. Como defensores, los terapeutas deben practicar
io que pregonan. Esta actitud puede incluir ías gestiones con
aquello> que proporcionan acceoO v el boicot a lo que no tol­
dan ia accesibilidad. Los terapeutas también pueden aplicar la
aeccjibihdad y eí diseño universal a sus propios ambientes
bn los últimos años se ha susertdo y a veces se ha exigido
e! concento de accesibilidad tp.ra --isitmre, [\ istab¡l>;';] [Jo-
“hilu" Resource Cenrei, 2001!) La ..ceasibilidad par* v,sitan
tes aplica elementos simples de diseño a ambientes residencia­
les. Ei concepto y la practica crean al menos una entrada a
ni.el en una habitación y el acceso ip. ej., 80 cm de ancho) a
un cuaito de baño en ese nivel. Otias sugerencias para el dise­
ño universal en Ías viviendas son la creación tanto de espacio
en el suelo paia el traslado hacia el inodoro y la bañera como
apoyoo estructurales en las paredes para montar barras de suje­
ción, que pueden sei necesaria- parí la segundad v la indepen­
dencia La escase: de ambientes adecuado- en los barnos es un
piobLma rccunoeido, > b cr.ición de lugares icce-ibles paia
v ¡jttantes puede ayudar a sunerar esta escasez
____________ ' ' _________________________________________________ -
576 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional
Apoyo de la aceptador!
Abordar la aceptación comunicaría de las personas con dis-
capacidades puede ser un rol de apoyo más difícil de asumir. La
diferencia que implica la discapacidad con frecuencia crea in­
comprensión e incomodidad. La comodidad dentro de una co­
munidad se basa a veces en la similitud más que en la diferen­
cia (Whyte y Ignstad, 1995). Un ambiente más accesible puede
proporcionar a las personas con una discapacidad mayor senti­
miento de aceptación, pero la discapacidad también puede sus­
citar sentimientos de culpa, vergüenza, pena y evitación. Pue­
de ser necesario abordar las diferencias físicas, cognitivas,
sensitivas y conductuales educando para el conocimiento y la
práctica de la inclusión en ambientes residenciales, educacio­
nales, de empleo y de ocio.
Uno de los distintivos de la rehabilitación basada en la co­
munidad es el reconocimiento de que- en la comunidad existen
barreras para una participación plena y que los individuos pue-
los miembros con discapacidad y llevar a cabo cambios que creen
oportunidades ocupacionales (Baker y Brownson, 1999). El ac- ■
ceso a oportunidades para ciudadanía, alojamiento, empleo,
transporte, educación y otras estructuras sociales permite a las
personas con discapacidades la oportunidad de tener éxito.
Los profesionales de cerapia ocupacional pueden apoyar las
iniciativas de las personas con discapacidades o de los grupos
de apoyo que promueven el desarrollo social y contribuyen a
crear un marco de trabajo institucional, político y social que
favorece una participación plena. Por ejemplo, los terapeutas
pueden apoyar foros para educar a los empleadores en la comu­
nidad local acerca de las adaptaciones de los lugares de traba­
jo más útiles para las personas con discapacidades psíquicas. Al
concrario de la adaptación física, como una rampa para sillas
de ruedas, las adaptaciones para las personas con discapacida­
des psíquicas a menudo son de naturaleza social y necesitan
atención y reentrenamiento continuos.
1 CONCLUSIÓN
El bienestar comunitario es de naturaleza canto conduccual
como social e incluye ios comportamientos de estilo de vida in­
dividual, eí ambiente, los faccores socioeconómicos y las normas
y políticas locales, provinciales y federales. Una forma de con-
cebir ía asistencia comunitaria es aplicar un modelo de salud pú­
blica en el que los profesionales proporcionan intervenciones pa­
ra los niveles intermedios y para los niveles de decisión.
Las medidas de prevención primaria son aquellas que im­
piden eí inicio de un trastorno objetivo (p. ej., anticabaquis-
mo, fomento de ía actividad y del buen estado físico). Estas
prácticas pueden apoyarse y enseñarse en centros comunitarias,
programas para ancianos, colegios y lugares de trabajo. Las me­
didas de prevención secundaria idencifican y tracan a las per­
sonas asincomátícas que han desarrollado faccores de riesgo o
enfermedad preciínica antes de que el crascorno sea clínica­
mente evidente. Los ejemplos son: seguridad en el uso de mo­
chilas para niños de edad escolar, ergonomta para trabajadores
en riesgo y prevención de caídas en ios ancianos. Las medidas
de prevención terciaria se dirigen a la intervención en perso­
nas con enfermedades clínicas o trastornos de salud.
Tradicionalmente, los profesionales de terapia ocupacional
se dedicaban al desarrollo, la recuperación o la adaptación, la
prevención de las complicaciones secundarias y el manteni­
miento de habilidades en la vida comunitaria. Actualmente,
los terapeutas están cambiando su enfoque para incluir abor­
dajes de intervención centrados en ía comunidad con el fin de
promover la parcicipación de codas las personas, cualquiera que
sea su estado de capacidad.
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Ziegler, L. H. (1924). Some observations on recreation:;. Archives of
Occupational Therapy, 3, 255-265.
 INTERVEN Cl ON ES PARA
MEJORAR LAS HABILIDADES
Y CAPACIDADES PERSONALES
SECCIÓN I: Reeducación sensorial
SECCIÓN II: Fortalecimiento muscular
SECCION III: Teorías y modelos del control motor que guían los principios y las presunciones
de las intervenciones de desempeño ocupacional
SECCION IV: Técnicas sensitivomotoras
SECCION V: Reentrenamiento y rehabilitación cognitivo-perceptivas
SECCIÓN VI: Habilidades de proceso
SECCIÓN VII: Tratamiento del dolor
SECCIÓN VIII: Tratamiento del estrés

a reeducación sensorial es una combinación de técnicas

T —/que se empican para enseñar a quienes tienen lesiones
de ios nervios periféricos cómo interpretar y hacer uso fun­
Reeducación sensorial cional de los impulsas anormales que lo-; nervios lesionados
transmiten al encéfalo (Dellon, 1981). La reeducación sen­
sorial también ayuda a estos pacientes n aprender a interpre­
JANET WAYLETT-RENDALL
tar el perfil alterado de impulsos que alcanzan el nivel cons­
ciente (Dellon, 1981). La repetición, la práctica y el uso
estructurado de la mano afectada son aspectos integrales de
Reeducación sensorial y lesión de los nervios periféricos la reeducación sensorial (Byl y Mersenich, 1997).
Objetivos de la reeducación sensorial
Evaluación relacionada con la reeducación sensorial
Hipersensibilidad
Estereognosia
Intervenciones de reeducación sensorial
Conclusión
580 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional
Freeducacíón sensorial y lesión
I DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS
Aun cuando ia reinervación en ía periferia puede producir­
se, nunca se alcanza la función anterior a la lesión, sobre todo
en los adultos con una laceración del nervio (Dagum, 1998;
Lundborg, 2000). Los nervios periféricos no se regeneran, pe­
ro las estructuras físicas establecidas durante la regeneración
esán afectadas de las siguientes formas:
• La regeneración de los axones puede estar bloqueada por el
tejido cicatricial o comprimida por la formación de neuromas.
• Los órganos terminales sensoriales, que se encuentran en
los pulpejos de los dedos, pueden sobrevivir después de años
de desnervación; sin embargo, los tubos endoneurales {que
contienen los fascículos nerviosos) se retraen y ello hace
difícil que los fascículos en regeneración penetren en el tu­
bo correspondiente.
gado de la atrofia muscular y la fibrosis resultantes, sobre
todo si la desnervación excede los 6 meses.
El sistema nervioso central (SNC), específicamente la cor­
teza somatosensitiva, está afectado por ía pérdida de inervación
periférica o la reinervación imperfecta (Lundborg, 2000; Merze-
nich y Jenkins, 1993). Algunos estudios en primates no huma­
nos muestran que las aferencias sensitivas alteradas por la lesión
de los nervios periféricos hacen que la representación correspon­
diente en la corteza somatosensitiva permanezca inactiva (Byl y
Merzenich, 1997; Merzenich y Jenkins, 1993). La reinervación
en el nivel periférico produce una reorganización de la corteza
somatosensitiva; sin embargo, en primates no humanos adultos,
el nervio lesionado nunca recupera su representación normal en
la corteza. Cambios perceptivos humanos paralelos reflejan los
hallazgos en la .población de primates. Específicamente, los ni­
ños menores de 9 años de edad pueden experimentar la recupe­
ración completa de grandes lesiones nerviosas de la mano; sin
embargo, solo se puede esperar una recuperación tan excelente
en un pequeño porcentaje de adultos. Se cree que la plasticidad
del SNC en los niños produce estos resultados diferentes.
I OBJETIVOS DE LA REEDUCACIÓN
1 SENSORIAL
El objetivo final de la reeducación sensorial es mejorar o au­
mentar la sensación útil. Las metas son la prevención de quema­
duras y otras lesiones y la mejoría del uso funcional de la mano.
El primer nivel de reeducación sensorial es enseñar al indi­
viduo cómo compensar la falta de sensibilidad protectora. Esto
comprende ei reconocimiento de la temperatura (con frecuen­
cia el único deterioro sensitivo del que la persona es conscien­
te) y ei reconocimiento de la presión. Los umbrales disminui­
dos de ia presión táctil combinados con una menor aferencia
propioceptiva afectan al uso de la mano. Estos individuos usan
una fuerza excesiva durante la prensión y manipulación de las
herramientas y tos objetos para obtener retroalimentación sen­
sitiva. Con el tiempo, esa fuerza excesiva causa lesiones por so-
breuso de los músculos, tendones y articulaciones. En las neu­
ropatías, como la enfermedad de Hansen (lepra), son frecuentes
las lesiones por sobreuso. Las personas con lesiones de los ner­
vios periféricos también son más susceptibles a las lesiones cu­
táneas. El daño de las fibras nerviosas autónomas de los nervios
periféricos lleva a la pérdida de transpiración, lo cual hace que
la piel se vuelva seca y por tanto más susceptible a las lesiones
La piel seca y resquebrajada se rompe más fácilmente que la piel
normal, que se mantiene hidratada por el sudor.
Además de usar estrategias de prevención contra las lesio­
nes, los pacientes con pérdida sensitiva son más funcionales si
pueden aprender cómo usar su cuerpo sin confiar en las aferen­
cias visuales. Por ejemplo, la extracción de tomillos de las cu­
biertas sin la visión puede ser una 'tarea laboral necesaria cuan­
do las manos están trabajando en el interior o por detrás del
equipo. Otro ejemplo es que la mayoría de los adultos deben
ser capaces de sentir las llaves o las monedas para identificar­
las y sacarlas del bolsillo o del bolso.
FVAHIflrTÓM RFI snílMín»
CON LA REEDUCACIÓN SENSORIAL
Antes de realizar una intervención de reeducación senso­
rial, los terapeutas ocupacionales necesitan realizar una evalua­
ción cuidadosa de la piel y los músculos desnervados por el da­
ño nervioso (véase cap. 25, sección 1). Dos aspectos específicos
para la evaluación de reeducación sensorial son la hipersensi-
b'ilidad y la estereognosia.
Hipersansibilidad
Quienes se están recuperando de lesiones de los nervios pe­
riféricos experimentan grados variables de hipersensibilidad du­
rante la reinervación. Una explicación'puede estar relacionada
con la representación cortical agrandada de las regiones cutá­
neas adyacentes que representan los nervios no lesionados (Mer­
zenich y Jenkins, 1993). Si la hipersensibilidad es grave, puede
ser un detrimento serio para la reeducación sensorial. Por tan­
to, los terapeutas ocupacionales deben evaluar el grado de hi­
persensibilidad para determinar si un paciente en concreto es
apropiado para el entrenamiento en reeducación sensorial.
Los individuos con hipersensibilidad grave deben recibir
entrenamiento de desensibilización antes de comenzar un pro­
grama de reeducación sensorial. La desensibilización compren­
de la aplicación graduada y repetitiva de estímulos físicos en la
parte corporal afectada (Waylett-Rendall, 1995). Por ejemplo,
se puede solicitar primero que toquen objetos blandos, como
pelotas de algodón o una toalla de tela afelpada. Cuando to­
car estos objetos se vuelve tolerable, se les solicita que pasen
los objetos blandos sobre la piel afectada de manera rítmica y
lenta. Para progresar aún más, el individuo sigue la misma se­
cuencia con objetos duros y lisos, como libros, mangos de he­
rramientas o cubiertos. Finalmente, debe poder tocar objetos
duros y ásperos,, como papel de lija, sin sentir malestar.
Estereognosia
La estereognosia es la capacidad de reconocer los objetos
familiares mediante la exploración táctil. Es el nivel máximo
de función sensitiva discriminativa (Dannebaum y Jones,
1993). Como tal, constituye un indicador importante del éxi-
 CAPÍTULO 30: Intervenciones para mejorar las habilidades y capacidades personales 581
co de un programa de reeducación sensorial. La estereognosia
requiere la integración de sensibilidad térmica, propiocepción,
textura, peso y reconocimiento de la forma.
Puesto que tanto la reeducación sensorial como la desensibi-
lización afectan a la reorganización de la corteza somatosensiti-
va, estos dos tratamientos pueden tener resultados casi' idénticos
en el nivel de funcionamiento del SNC (Carter-Wilson, 1991).
INTERVENCIONES DE REEDUCACIÓN
SENSORIAL
Los mejores candidatos para la reeducación sensorial son los
pacientes con buena función cognitiva y altos niveles de moti­
vación. El primer nivel de reeducación sensorial es enseñarle aí
paciente cómo compensar la falta de sensibilidad protectora (p.
ej., sensibilidad termoalgéstca) usando la vista y reclutando cual­
quier función sensorial residual. Para desistir de estas técnicas
..... i 1 ^ 4 I !<•>.-—'i i-’-; n-i r;-jr ini.r i in
grama que combina La estimulación sensitiva graduada y ei uso
de la mano comprometida en actividades funcionales.
Las sesiones de terapia dedicadas a la estimulación sensiti­
va deben durar 10-15 minutos para lograr una concentración
óptima por parte del pacience. Una secuencia sugerida de ac­
tividades es la siguiente (Callahan, 1995):
1. Iniciar la localización táctil de movimientos, ya que reapare­
ce antes que la localización táctil fija. El terapeuta coca el de­
do o una zona de la mano del paciente con un pulpejo o el
extremo del borrador de un lápiz. Esto se hace primero con los
ojos de la persona abiertos y luego, en el mismo lugar, con los
ojos cerrados. Con los ojos cerrados, el paciente se concentra
en recordar las imágenes sensoriales y visuales de la aplicación
e intenta señalar el área de la piel que se acaba de tocar.
2. Progresar hasta la localización del tacto constante.
3. Trabajar sobre el tacto discriminativo para ayudar a los pacien­
tes a determinar las similitudes y diferencias táctiles entre los
objetos. Existen en ei mercado programas de entrenamiento
para enseñar forma, textura e identificación de objetos. Para
Fortalecimiento muscular
DEBORAH PINET O’MAHONY
Descripción de la fuerza
Tipos de contracciones musculares
Factores que afectan a.la fuerza muscular
Principios y características de las actividades de
fortalecimiento muscular
Resistencia
Tipos de contracción muscular
Velocidad de contracción
Resistencia de la contracción muscular
Descripción de programas de ejercicios específicos
el entrenamiento en discriminación se pueden usar también
calidades de una tela (con mucha textura hasta finamente te­
jida), papel de lija, metal (áspero a liso) o madera.
4. La estereognosia se trata al final por medio de una práctica
estructurada y repetitiva en el reconocimiento de objetos
graduados y significativos con la vista tapada.
Es importante documentar los déficic o las capacidades ba­
sales y reevaluar al menos una vez cada 4 semanas para verifi­
car el progreso y hacer ajustes al programa de tratamiento.
Los médicos han observado que la mejoría funcional más no­
table en la sensibilidad se produce en los individuos que usan
activamente la extremidad afectada durante sus actividades y ru­
tinas ocupacionales diarias, como actividades de la vida diaxia y
trabajo. El uso de la extremidad afectada en las actividades de
ocio también ayuda a normalizar los aferencias sensitivas. Las ac­
tividades de ocio significativas pueden ofrecer un alto nivel de
motivación, de modo que podrían sustituir tanto a la simulación
de las actividades de la vida diana como al trabajo al principio
•i..! -i1 -U „
cocríticos con su desempeño ocupacional, las actividades con
propósito, como las artesanías o los juegos con los que no están
familiarizados, pueden estimular el uso de la mano, dado que no
debe existir una expectativa preconcebida para el desempeño. Si
el objetivo es reincorporarse al trabajo, la terapia debe comen­
zar con las demandas laborales críticas, que permiten que la vis­
ta sustituya a la sensibilidad imperfecta. Los cerapeutas pueden
después introducir gradualmente demandas laborales críticas que
requieren oclusión visual para favorecer el uso de la mano.
¡"conclusión
La reeducación sensorial después de las lesiones de los ner­
vios periféricos puede impedir la discapacidad ai ayudar a ios
individuos a adaptarse a la sensibilidad posterior a la lesión y
usarla durante las actividades cotidianas. Para más detalles so­
bre reeducación sensorial, véanse los textos especializados en
este tema, como los que figuran en la bibliografía.
Ejercicio pasivo
Ejercicio activa isotónica asistido
Ejercicio activo isotónico
Ejercicio isométrico sin resistencia
Ejercicio isotónico con resistencia
Ejercicio isométrico con resistencia
Ejercicio isocinético
Opciones de intervención en terapia ocupacional
Conclusión
L
os déficit en la fuerza pueden afectar a la capacidad de
una persona para completar actividades de la vida diaria,
actividades instrumentales de la vida diaria, actividades labo­
rales, sociales y de ocio. Sin una fuerza suficiente, el individuo
puede cener dificultad para participar en áreas significativas de
 582 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional
ia ocupación. Factores como dolor, edema, adherencias y con-
cracturas, cono anormal y déficit sensitivos limitan la función
muscular que se traducen en problemas de fuerza. La tuerca dis­
minuida también puede llevar a la deformidad articular por los
desequilibrios entre los músculos agonistas y antagonistas. Si
no se aborda el deterioro de la fuerza, puede producise una dis­
fu nción en las ocupaciones porque el individuo no tiene la fuer­
za suficiente para completar actividades como bañarse, realizar
trabajos de carpintería o jugar al tenis.
El deterioro de la fuerza también puede afectar al desem­
peño de roles del individuo. La participación con éxito en el
roí de padre, trabajador, estudiante, socio o atiera depende, en
parte, de tener una fuerza muscular suficiente. El individuo con
debilidad muscular puede tener dificultad para cumplir las ta­
reas requeridas de los roles identificados o puede necesitar lo­
grarlos de una forma alterada. Los déficit de fuerza también
pueden alterar el modo en que runciona la persona dentro de
ambientes o conte tos e Deeihco; ica en la vivienda, en un si-
I DESCRIPCIÓN DE LA FUERZA
“Fuerza es la capacidad de un músculo o un grupo muscu­
lar para producir tensión y una fuerza resultante en un esfuer­
zo máximo, de forma dinámica o estática, en relación con las
demandas que se le imponen" (Kisner y Colhy, 1996, pág. 14).
Los músculos esqueléticos están formados por gran número de
fibras musculares que actúan como unidades de contracción.
La contracción de las übras musculares requiere la estimula­
ción por una neurona motora. Un nervio motor y todas las fi­
bras musculares adosadas constituyen una unidad motora. La
estimuben n de U un1 Jad moton tune lugar a través de la pla­
ca terminal motora, que es un ensanchamiento en el extremo
de ia tibra nerviosa. En esta union neuromuscular se libera un
neurotransmisor, que hace que las ribras nerviosas se contrai­
gan como una unidad motora. Cuando las fibras musculares se
contraen, generan una cantidad de tensión o fuerza que se apli­
ca al músculo, a su tendón y al hueso en el que se inserta el
tendón. Esta fuerza puede fomentar el movimiento de los hue­
sos o proporcionar estabilidad y mantenimiento de una posi­
ción. La cantidad de fuerza producida se relaciona con el nú­
mero de unidades motoras que van a ser estimuladas. Cuanto
mayor es el número de unidades motoras excitadas, mayor es
la tensión en la medida que más libras musculares se contraen
(Kisner y Col by, 1996).
;] TIPOS DE CONTRACCIONES MUSCULARES
Existen dos categorías básicas de contracciones musculares,
isométricas e isotónicas (Bremes, 2001). Durante una contrac­
ción muscular isométrica, las unidades motoras estimulan a las
fibras musculares a aumentar la tensión en el músculo, pero el
músculo no se acorta para e! movimiento articular. Se produ­
ce estabilidad en la articulación, ya que la fuerza generada en
el músculo es igual a la gravedad o a cualquier otra resistencia
aplicada. Un ejemplo de una contracción isométrica es man­
tener la prensión sobre un secador de peio (flexión de los de­
dos y oposición del pulgar).
La contracción isotónica de un músculo comprende cam­
bios en la longitud de la fibra muscular que dan luar al movi­
miento articular. Esta contracción puede ocurrir con resisten­
cia o sin ella. Pueden producirse dos tipos de contracciones
isotónicas, concéntricas o excéntricas. Durante la contracción
concéntrica el músculo se acorta para permitir el movimiento.
La fuerza generada en eí músculo se aumenta para superar la
resistencia al movimiento. Ocurre una contracción concéntri­
ca ciel bíceps (flexores del codo) cuando una persona levanta
un secador de pelo. La tensión en el bíceps aumenta para mo­
ver eí antebrazo hacia arriba contra-la resistencia de la grave­
dad. Durante la contracción excéntrica, las fibras musculares
de un músculo ya acortado se alargan para resistir una fuerza y
producir un movimiento articular controlado. Se produce una
contracción excéntrica en el bíceps cuando una persona baja
lentamente el secador después de haberse secado el pelo (Brei-
p.es. 2001; Jackson, Gray y Zemke, 2002). Se necesitan canto
contracciones musculares isométricas e isotónicas para partici­
par en las ocupaciones.
i| FACTORES QUE AFECTAN A LA FUERZA
I MUSCULAR
.El edema, las adherencias y las concracturas, el tono mus­
cular anormal y los déficit sensitivos influyen en la capacidad
muscular para contraerse. El edema y las adherencias se aso­
cian con la respuesta inflamatoria a la que da paso un trauma­
tismo. Durante la inflamación, los vasos sanguíneos se dilatan
y afluyen los glóbulos blancos a la zona dañada. Esto lleva a
tumefacción o edema de los tejidos que rodean a los músculos.
Se deposita fibrina, una sustancia adherence, para coagular la
sangre y reducir el edema. La fibrina también ocasiona el de­
sarrollo de adherencias y hace que las dos caras superficiales se
mantengan adosadas. Cuanto más fuertes son las adherencias,
mayores son las posibilidades de atrofia muscular, porque im­
piden que el músculo se alargue o se acorte para generar una
contracción suficiente. Si -el edema no se trata, puede ejercer
presión sobre los nervios, los vasos sanguíneos y distintas es­
tructuras articulares, lo que demora la cicatrización y causa do­
lor y rigidez. La prevención y el tratamiento expeditivo del ede­
ma son fundamentales para mantener la integridad articular y
el funcionamiento muscular óptimo. El rango de movimiento
activo para la absorción de líquidos y la movilidad de los teji­
dos blandos, la elevación de la extremidad edematosa, la com­
presión de los tejidos a través del masaje retrógrado, eí venda­
je o los pantalones de presión, así como el uso de hielo para
lograr vasoconstricción, son todas intervenciones que tratan el
edema (Kasch y Nickerson, 2001).
Las anomalías del tono muscular, o la tensión, pueden pro­
ducir contracturas. Una contractura ocurre cuando existe un
acortamiento permanente de un músculo por espasmo o pará­
lisis (Thomas, 1997). Las fibras musculares acortadas limitan
el rango de movimiento articular y pueden afectar negativa­
mente a la participación en áreas de ocupación. Las contrac­
turas también pueden producir dolor y cambios sensitivos co­
 CAPÍTULO 30: Intervenciones para mejorar las habilidades y capacidades personales 583
mo consecuencia de la inmovilidad. Las contracturas pueden
prevenirse mediante la extensión y ia protección de las articu­
laciones inestables ai mantener la longitud de los tejidos blan­
dos. Se pueden usar férulas y posicionamiento para facilitar el
tono muscular y la movilidad normales. El fortalecimiento mus­
cular no es el objetivo hasta que se logra el tono muscular nor­
mal (Preston, 2001) (en las secciones III y IV se analizan las
técnicas específicas de control motor y sensitivomotoras).
Un procesamiento sensitivo preciso contribuye al movimien­
to coordinado. La inclinación a moverse se basa en una retroa-
iímentación sensitiva. Sin la sensibilidad suficiente, el movi­
miento puede ser ineficaz a pesar de la recuperación de!
funcionamiento motor. Se debe realizar una evaluación sensiti­
va minuciosa junto con una evaluación del rango de movimien­
to activo y si examen muscular manual. La observación y el aná­
lisis de la participación del paciente en actividades que requieren
fuerza y sensibilidad también son necesarios para identificar pro­
blemas y resultados dirigidos. El tratamiento de los déficit sen­
sitivos puede ser curativo o compensatorio según la causa del de­
em ) i. i ¡ sc [ re nm Juie l en tu'-e l p m
d ro L^leell nentu del l leíui mudlfle lelC n- D ^ pTe er ir l
lesión por la falca de retroalimentación sensitiva del músculo.
| PRINCIPIOS Y CARACTERÍSTICAS
1 DE LAS ACTIVIDADES DE FORTALECIMIENTO
1 MUSCULAR
Resistencia
Una vez detectado el déficit de fuerza, el terapeuta ocupa­
cional, junto con el paciente, diseña un plan de intervención
con el rin de aumentar la fuerza necesaria para las áreas iden­
tificadas de ocupación. Según el principio de la sobrecarga,
para aumentar la tuerza, la carga o fuerza aplicada a un múscu­
lo debe exceder la capacidad de ese músculo y producir reclu­
tamiento de más unidades motoras. A menudo se usa la resis­
tencia para estimular la contracción muscular. Cuanto mayor
es ía intensidad o ia cantidad de resistencia aplicada, más uni­
dades motoras se reclutan (Kisner y Colby, 1996). La intensi­
dad de ia carga, en lugar del número de repeticiones comple­
tadas, cieñe la influencia más importante sobre el desarrollo de
la tuerza muscular. Más unidades motoras que-descargan pro­
ducen una fuerza mayor en la tensión muscular, lo que signifi­
ca más fuerza muscular. Transportar una bolsa con 3 kg de ali­
mento recluta más Hbras musculares que transportar una bolsa
con 1,5 kg y hacer dos viajes hasta el coche (Hamíll y Knut-
zen,l995; Lillegard y Terrio. 1994; Umphred, 1995b).
La gravedad es una fuerza que impone una carga sobre los
músculos durante la contracción. La magnitud de esta fuerza de­
pende del plano de movimiento, ya sea en contra de la grave­
dad o con ésta. Los músculos tienen que trabajar más enérgica­
mente para mover una parte del cuerpo contra la gravedad que
para moverla en un plano horizontal o de gravedad nula. El gra­
do muscular que se obtiene a través de las pruebas musculares
determina el piano de movimiento para el fortalecimiento mus­
cular. Los músculos deben poder mover las articulaciones a tra­
vés del rango de movimiento disponible completo en un plano
con gravedad nula y luego en un plano en contra de ía Grave­
dad antes de que se le apliquen cargas o fuerzas extemas.
Tipos de contracción muscular
El tipo de contracción muscular estimulada influye en el
desarrollo de la fuerza. “Un músculo genera mayor cantidad de
fuerza cuando se contrae excéntricamente (alargamiento) con­
tra resistencia. El músculo produce ligeramente menos fuerza
cuando se contrae de forma isométrica (mantenimiento) y una
fuerza menor cuando se contrae concéntricamente (acorta­
miento) contra una carga" (Kisner y Colby, 1996, pág. 15).
La mayoría de las actividades ocupacionales requieren una
combinación de contracciones musculares. Los grupos muscu­
lares responden en diferentes patrones según las demandas de
tareas específicas. Estos patrones de respuesta pueden clasifi­
carse como cadenas abiertas o cerradas de movimiento o ne­
xos cinéticos. Se considera que la cadena está cerrada cuando
el extremo distal de una extremidad soporta un peso*. Cuando
extremidad esrá Ubre distalmente, la cadena considera
abierta a distintas posibilidades de movimiento (Goldstein,
199d ). Un movimiento ae cadena cerrada usa contracciones
musculares excéntricas y concéntricas y la ruerza ciei peso cor­
poral de la persona para agregar una carga al músculo. Un ejem­
plo de esto, es usar una tabla de traslado para pasar de una ca­
ma a una silla de ruedas.’ Las extremidades superiores se
extienden hacia abajo contra ia tabla mientras eí peso corpo­
ral es desplazado a lo largo de la tabla hasta completar el (Tras­
lado. Un ejemplo de un movimiento de cadena abierta es lle­
var una taza de café caliente a la boca para tomar un sorbo y
después bajarlo cuidadosamente de nuevo hasta la mesa. Tam­
bién se usan en este ejemplo contracciones excéniricja ) con­
céntricas. Los movimientos de cadena cerrada ¡son rrüj repre­
sentativos del funcionamiento muscular necesario en las
actividades de la vida diaria íHamill y Knutzen, 1995).
VeLocidad de contracción
La velocidad de contracción muscular atecta al íortaleci-
miento. Se producen tuerzas o momentos de torsiones mayo­
res con velocidades más bajas de movimiento, ya que existe
más tiempo para reclutar unidades motoras adicionales. Esto
produce mayor fuerza (Kisner y Colby, 1996). Factores como
la frecuencia del programa, el número de repeticiones realiza­
das, la duración de las actividades y los períodos de reposo tam­
bién influyen en el fortalecimiento muscular (se analizan más
tarde los programas específicos de fortalecimiento).
Resistencia de ia contracción muscular
La resistencia muscular es necesaria para la participación má­
xima en ias tareas cotidianas. La resistencia muscular se relacio­
na con la fuerza porque es “la capacidad de contraer repetidamen­
te o generar tensión y mantener esa tensión durante un período
prolongado” (Kisner y Colby, 199o, pág. ló). La resistencia mus­
cular se desarrolla a través de repeticiones altas y carga de baja
tensión en el músculo (< 50% de intensidad máxima). A medi­
da que aumenta ia resistencia, el músculo es capaz de realizar un
número mayor de contracciones o de mantenerlas contra una car­
ga en un período de tiempo prolongado. Esto permite una parti­
584 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional
cipación más extensa en las actividades elegidas. Estar de pie jun­
to al fregadero de la cocina para lavar los platos facilita la tensión
muscular prolongada en las extremidades inferiores y el tronco, y
aumenta la resistencia muscular (Buchner y Coleman, 1994).
1 DESCRIPCIÓM DE PROGRAMAS
I DE EJERCICIOS ESPECÍFICOS
El ejercicio en terapia ocupacional se usa para facilitar el fun­
cionamiento sensitivo y motor con el fin de desempeñar ocupacio­
nes seleccionadas. El ejercicio terapéutico se define como “cual­
quier movimiento corporal o contracción muscular para prevenir
o corregir un deterioro físico, mejorar la (unción muscüloesquelé-
cica y mantener el estado de bienestar” (Breines, 2001, pág. 513).
Los programas de ejercicios están diseñados sobre la base'de algu­
nos factores. El terapeuta ocupacional considera el grado muscular
y los niveles de resistencia muscular, las precauciones para el mo­
vimiento, el pronóstico v las demandas de la actividad de las áreas
preferidas de ocupación del individuo. Los programas de ejercicios
empleados en terapia ocupacional pueden describirse como pasi­
vos, activos isotónicos asistidos, activos isocónicos, isométricos sin
resistencia, isotónicos con resistencia, isométricos con resistencia
e isocinéticos (Breines, 2001; Jackson y col., 2002).
Ejercicio pasivo
El ejercicio pasivo comprende el rango de movimienco pasi­
vo y el estiramiento pasivo del tejido blando. No hay ninguna
contracción muscular activa. Por tanto, estas actividades no se em­
plean para lograr el fortalecimiento. El propósito es lograr flexibi­
lidad articular con un estiramiento máximo de las fibras muscula­
res para impedir cualquier pérdida de rango de movimiento activo.
El estiramiento es realizado por el profesional, que aplica una
fuerza al tejido blando mientras mueve la articulación a través
del rango de movimiento completo. El estiramiento se realiza en
la dirección opuesta a la compresión y se compleca lentamente
para permitir que las escructuras comprimidas se alarguen sin
romperse. El cerápeuta manciene la articulación en el rango de
movimienco final durante 15-30 segundos para estirar eficazmen­
te el tejido (Kisner y Colby, 1996). El estiramienco también pue­
den realizarlo máquinas, que, cuando están fijadas a las articula­
ciones, las mueven continuamente a través de un rango de
movimienco preestablecido. Cuando solo está afectada una ex­
tremidad superior, se puede lograr el rango de movimiento pasi­
vo y el estiramiento usando poleas sobre la cabeza; la extremi­
dad superior no afectada tracciona activamente la extremidad
afectada a través del rango de movimienco disponible.
El rango de movimiento pasivo y el estiramiento deben rea­
lizarse con precaución cuando hay inflamación, retroalimenca­
ción sensitiva limitada para la detección del dolor e inmovili­
zación prolongada, porque pueden provocar una osteoporosis o
desgarros de tendones y ligamentos. También se deben posicio­
nar las articulaciones para evitar el desarrollo de deformidades,
junco con un programa de ejercicios pasivos (Buckner, 2001).
Ejercicio activo isotónico asistido
. El ejercicio activo isotónico asistido requiere contracciones
musculares isotónicas. Se usa para personas que tienen grados
musculares vestigiales, escaso menos y regular menos. El pacien­
te mueve activamente la articulación tan lejos como sea posible
y después, algún tipo de fuerza exterior, ayuda con la moviliza­
ción de la articulación a cravés del resto del rango de movimien­
to. El paciente o el cerapeuca pueden proporcionar asiscencia adi­
cional manualmente a la extremidad afectada. Otra opción es el
uso de equipos, como un sistema de poleas, soportes móviles pa­
ra brazos, cabestrillos de suspensión por encima de la cabeza o
un patín para el miembro superior colocado sobre la mesa que
ayuda a obtener un rango de movimiento máximo.
El ejercicio activo asistido én un plano con eliminación de
la gravedad se uciliza cuando los grados musculares van de ves­
tigiales hasta peor menos, mientras que el ejercicio activo asis­
tido en un plano en contra de la gravedad es apropiado para los
grados musculares regular menos. A medida que el paciente re­
cupera más fuerza, existe menos necesidad de ayuda exterior. La
persona participa en un programa de ejercicios asistidos activos
hasca lograr el rango de movimienco activo compleco.
Ejercicio activo isotónico
El ejercicio accivo isotónico cambién requiere contraccio­
nes musculares isotónicas; sin embargo, el individuo se mueve
complecamente a través del rango de movimienco disponible
sin ninguna asistencia o fuerza adicional aplicada a la articu­
lación (Lillegard y Terrio, 1994). Un individuo que tiene gra­
dos musculares escaso a regular puede participar en este cipo
de programa. El'ejercicio activo en un plano con eliminación
de la gravedad se emplea cuando los grados musculares son es­
caso a regular menos, y el ejercicio activo en un plano contra
la gravedad es apropiado para los grados musculares regulares.
El objecivo es incrementar la fuerza al aumentar la frecuencia,
las repeticiones o la duración de los ejercicios o al modificar el
plano en el que se realizan los ejercicios.
Ejercicio isométrico sin resistencia
Los ejercicios isométricos sin resistencia son útiles cuando
el rango de movimiento activo no es posible o escá contrain­
dicado después de una operación o una recidiva de artritis reu-
matoide. El objetivo es mantener la fuerza muscular a través
de contracciones musculares isométricas. El individuo contrae
el músculo, aumentando la tensión, y mantiene la articulación
en una posición estable aproximadamente durante 5 segundos.
Luego el músculo se relaja y se repite ei procedimiento. La con­
tracción muscular isomécrica produce un aumento tanto en la
presión arterial sistólica como diastólica; por tanto, no se re­
comienda para las personas que padecen trastornos cardíacos
(Breines, 2001; Lillegard y Terrio, 1994).
Ejercicio isotónico con resistencia
Una vez que el individuo puede mover la articulación a tra­
vés del rango de movimiento compleco contra gravedad, el paso
siguiente para mejorarla fuerza y la resistencia muscular es añadir
una carga adicional al músculo. Durante los ejercicios de forcale-
cimiento isotónico con resistencia, se aplica ia carga a la contrac­
ción muscular usando algunos elementos diferentes, como pesos y
pesas, resorces, poleas, bandas dé goma, masilla para ejercicios,
 CAPÍTULO 30: Intervenciones para mejorar las habilidades y capacidades personales 585

FIG. 30-1. El uso de una banda elástica proporciona ejercicio isotónico FIG. 30-2. Una carga aplicada a la contracción del bíceps se produce
contra la gravedad con resistencia para el tríceps. cuando se levantan productos alimenticios contra la gravedad.

máquinas de fortalecimiento y objetos cotidianos (figs. 30-1 y 30- el músculo pueda incrementar el reclutamiento de unidades
2). El individuo debe tener grados musculares de regular más pa­ motoras (Breines, 2001).
ra participar en este tipo de programa. Se usan contracciones
musculares isotónicas que pueden ser de naturaleza concéntrica o Ejercicio isométrico con resistencia
excéntrica. Es necesaria una respiración correcta para prevenir las
En el ejercicio isométrico con resistencia no hay ningún
demandas excesivas del corazón. La expiración se realiza cuando
movimiento articular, porque el músculo se está contrayendo
se levanta una carga y la inspiración se inicia durante el descen­
isoméricamente contra cierta fuerza adicional. La fuerza exte­
so de la carga (Liilegard y Terrio, 1994). Las precauciones para el
rior puede aplicarse por el terapeuta ocupacional que se opone
ejercicio con resistencia son la fatiga y el dolor prolongados, el de­
a la contracción sostenida, o el individuo puede sostener un
sequilibrio en la contracción muscular entre agonista y antagonis­
peso distalmente mientras mantiene una posición articular pro­
ta, las sustituciones por otros músculos más fuertes y la hiperex-
ximal estable. Estos ejercicios tienen ios mismos usos y precau­
tensión por debilidad (Jackson y col., 2002).
ciones que los ejercicios isométricos sin resistencia.
Hay dos programas de ejercicios con resistencia especializa­
dos: el método de DeLorme de ejercicios progresivos con resis­
tencia y la técnica de Oxford de ejercicios regresivos con resis­ Ejercicio isocinético
tencia. Estos ejercicios deben realizarse una vez al día, cuatro o
El ejercicio isocinético combina las características del ejer­
cinco veces por semana (Breines, 2001). En el método de De-
cicio isométrico e isotónico con resistencia. Se usa un dinamó­
Lorme, se la permite al músculo un período de calentamiento
metro isocinético para controlar la velocidad del movimiento,
que conduce a una contracción muscular completa. El primer
la cantidad de carga en el músculo y la estimulación de unida­
paso consiste en determinar la carga o el peso máximo que pue­
des motoras a través del rango de movimiento completo (Lille-
de levantar el individuo a través de la totalidad del rango de mo­
gard y Terrio, 1994; McArdle, Katch y Katch, 1996). El empleo
vimiento para 10 repeticiones. Luego se diseña un programa en
de equipo de ejercicio isocinético suele ser parte de un progra­
el que el paciente completa 10 repeticiones'con un peso que es
ma de fisioterapia y no una modalidad de ejercicio usada habi­
el 50% de la carga máxima, progresa hasta 10 repeticiones usan­
tualmente por los terapeutas ocupacionales.
do un peso del 75% de la carga máxima, y termina con 10 re­
peticiones utilizandoel peso máximo. El paciente descansa du­
rante 2-4 minutos,entre las progresiones con los diferentes pesos.
La técnica de Oxford es básicamente el enfoque inverso del t OPCIONES DE INTERVENCIÓN EN TERAPIA
método de DeLorme. Se comienza con un peso máximo y se ¡ OCUPACIONAL
levanta una carga menor tras cada serie de 10 repeticiones. El
razonamiento subyacente de este enfoque es que el músculo se El terapeuta ocupacional identifica los déficit de fuerza a
fatiga con más contracciones; por tanto, no puede contraerse través del análisis del desempeño ocupacional y la evaluación
eficazmente para responder a las cargas aumentadas. Este en­ de los factores personales. Se diseña un plan de intervención
foque tal vez sea más útil al comienzo de la terapia, hasta que centrado en la persona para afrontar los déficit en las áreas de
586 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional

ocupaciones. El profesional y el paciente desarrollan un plan

de actividades y métodos que forman parce de una serie conti­
nua. Esta serie representa cuatro enfoques caracterizados por
los tipos de actividades empleados durante la recuperación.
Ellos son métodos auxiliares que permiten actividades, activi­
dad con propósito y desempeño y roles ocupacionales. Los te­
rapeutas pueden usar cualquiera de estos tipos de intervención
para abordar los deterioros de la fuerza según la gravedad del
déficit y la repercusión sobre las áreas de desempeño (Pedret-
ti y Early, 2001). La encuesta de Neistadt y Seymour (1995)
de los terapeutas ocupacionales que trabajaban en institucio­
nes de rehabilitación física para adultos observó que las cuatro
actividades de tratamiento más seleccionadas eran tareas de au-
cocuidados, ejercicios con los extremidades superiores, movili­
dad funcional y entrenamiento neuromuscular. La investiga­
ción más actual sobre el control motor apoya el uso de enfoques FIG. 30-3. Actividad de la administración del hogar para el
Fortalecimiento de; las extremidades superiores y la reanudación de los
con propósito y orientado a las careas (véase sección III).
roles previos.
En los primeros estadios de recuperación de ía fuerza, el te-

pr<-[ ni U individuo p’ri ia p irticipacion en a cu i i i s i„

ni iciti b Li debilidad muscular, el dolor, el edema o las li­
mitaciones en el rango articular del movimiento impiden un
desempeño máximo en actividades de la vida diaria, activida­
des instrumentales de la vida diaria, trabajo y ocio. El profe­
sional aborda el tratamiento de estos factores usando el ejerci­
cio, el posicionamiento articular y la inmovilización, el control
del edema, la estimulación neurosensorial y las modalidades de
agentes físicos (Pedretti y Early, 2001). Es importante que ayu­
de al paciente a desplegar los enfoques auxiliares en sus ruti­
nas ocupacionales para lograr una cicatrización óptima v el con­
trol del dolor, así como promover un sentido de autoeficacia.
El desafío para el terapeuta en los primeros estadios de ia
recupeiacion es identificar actividades que piomuevan interés
y mejorías cuantitativas en el movimiento. Se na demostrado
que el uoü de objeros significativo* en el tratamiento racihta
múh repeticiones y la duración del monumento en compara­
ción con el cjeicieio de rutina lisiado (Thomas, l°9ü; Zimme
rer-Bmnum y Nei on, 1°95). Hacer que dos pegonas jueguen
un paitido de '.óleihol estimula el rango de molimiento de las
extremidades superiores, el fortalecimiento y la resistencia, así
como la socialización y la concentración.
Actividades hahihtadura_- como ésta pueden considerarse
como la transición hacia otras tareas más difíciles o complejas
(Pedretti y Early, 2001) Animismo, >e pueden seleccionar ac
tividades eon propósito relacionada^ con los mtcieo~s del in­
dividuo y que son compatibilizadas cuidadosamente con sus ne­
cesidades de terapia. Poi eicmplu, un individuo podría no tener
una fuerza sufictent ■ cuino pr.ia desempeñar lis act>'’idades pre­
vias a un trabajo de carpintería. Pero, al completar un proyec­
to simple en madera usandct bloques lijados de diferente peso,
el paciente puede aumentar la fuerza, lo que permite la reanu­
dación futura de roles laborales sigmricativos-
En los enfoques basados en ia ocupación, ei terapeuta ocu­
pacional ayuda al individuo a participar directamente en acti­
vidades, hábitos y rutinas identificados a partir del perfil ocu­
pacional de la persona (American Occupational Therapy
Association, Comisión sobre Práctica [AOTA], en prensa). Es-
lis tareas se eligen para mejorar las áreas de ocupación y los
roles específicos de esa persona (fig. 30-3). Se considera que
un sentido de autoeficacia y dignidad (LaMore y Nelson, 1993).
Las actividades en esta etapa pueden graduarse para aumentar
en dificultad o se puede proporcionar equipo adaptado para fa­
cilitar la conclusión de las tareas. El carpintero puede usar he­
rramientas poco pesadas para construir una librería. El peso de
las herramientas, el plano de movimiento y el tiempo transcu­
rrido trabajando en el proyecto pueden incrementarse hasta lo­
grar la fuerza necesaria para el rol de trabajador.
Los individuos no siempre logran los resultados de las inter­
venciones designadas. La estrecha colaboración con la persona
desde el comienzo la ayuda a asumir un rol activo en el proceso
de intervención, que es fundamental para ia efectividad y los re­
sultados positivos. El terapeuta debe proporcionar una informa­
ción clara sobre el proposito y el beneficio de las intervenciones
mientras estructura ei ambiente paia ei éxito v la transmisión de
las técnicas (Chen, Neuheld, Freely y Slanner, 1999). El énrasis
se pone en el funcionamiento máximo y en reanudar los roles en
el ambiente seleccionado. Por ejemplo, el individuo con deterio­
ro de la fuerza puede paiticipar en un programa de foualecimiento
laboral para mejorar la resistencia y reincorporarse al trabajo de
carpintería. Si la persona ha alcanzado una meseti en el progra­
ma 'ie toitalecimtenu;, el pioíesional educaiá al mdr iduo en mo-
dihcacione labuiales. Utilizando esras diferentes opciones de ín­
ter, ención, el profesional de terapia ocupicional puede iratai
siinukíneamentc el deterioro del individuo en la fuerza y el im­
pacto i exultante en áieas de desempeño ocupacional.
J CONCLUSIÓN
La fuerza muscular suficiente es importante para la partici­
pación satisfactoria en muchas actividades ocupacionales. Por
medio de distintos enfoques de terapia ocupacional, ios indivi­
duos pueden recuperar o aumentar al máximo la fuerza para de­
sempeñar actividades que den significado a sus vidas. El enfo­
que de cualquier programa de intervención de fortalecimiento
en terapia ocupacional debe incorporar un abordaje centrado
en el individuo para facilitar los resultados favorables para el
compromiso y la participación ocupacional.
 CAPÍTULO 30: Intervenciones para mejorar Las habilidades y capacidades personales 587

ECCIIK
texto del cumplimiento de una actividad particular. El con­
Teorías y modelos trol motor debe reflejar, por tanto, el conocimiento del control
del movimiento en relación con las mecas especificas, las ac­
del control motor que tividades de movimiento o las demandas contextúales de la
persona.
guían los principios Para la ciencia del movimiento, Rosenbaum (1991) ha pro­
puesto que las cuestiones principales del control motor giran
y las presunciones alrededor de múltiples factores que determinan la selección del
movimiento, 1a secuenctación de movimientos y la coordina­
de las intervenciones de ción de percepción y acción en accividades dirigidas a metas.
Por ejemplo, un tema fundamental para los teóricos del con­
desempeño ocupacional trol motor es do muí modo se mantiene y controla la estabili­
dad mientras el individuo actúa en el ambiente y sobre ¿sce.
En el contexto del desempeño ocupacional, esta pregunta se
CLARE G. GIUFFRIDA
convierte en: “;De qué modo la estabilidad postural y el mo-
un individuo que parti-
Modelos de control motor
t -jeiiui lo orne un ' upe. icie 3z~>\ le o inestable, como una
Control del sistema nervioso central o periférico
silla o un colchon blando: .
Modelos distribuidos y de sistemas del control motor
El aprendizaje motor, al contrario que el control motor, es­
Enfoques del control motor propuestos para la interacción
tá dirigido más a conocer cómo se adquieren los movimientos
terapéutica
y de qué manera se modifican con la practica. Schmidt y Lee
Modelos orientados a las tareas
(1999) definieron el aprendizaje motor como un conjunto de
Enfoque de Carr y Shepherd
procesos asociados con la práctica o la experiencia que condu­
Enfoque orientado a las tareas de la terapia ocupacional
ce a cambios permanentes en la capacidad para los actos expe­
Conclusión
rimentados. Shunuvay-Cook y Woollacott (2001) sugirieron
que ei aprendizaje motor se desarrolla a partir de un conjunto
de procesos perceptivos, cognitivos v de acción desarrollados
1[^ 1 campo de! concrol y el aprendizaje motor intenta ex- en respuesta a las interacciones del individuo, la tarea y el am­
J__ / plisar L>ni ' b icgulacmn como el contiol de lo-) i- biente.
mientas normales, asi como los tactores v procesos uue ínter- El cuneo Jd ei iitn 1 , .i apt end t_" j e rnotui oronoreiun->n
' ¡cn_n en -i aprciidizije motor normal Mjj -speciPeamenre i la tcrjpu ueupaennai nue* ij id-a-i par: enLendt r la n cu-
el control motor comprende el estudio de la naturaleza, la iile-i, b cau 1 1 >dqim¡¡ ten l1 modificación del movi­
causa y los mecanismos de control de la postura y el moví- miento que apovan un desempeño ocupacional oprimo. Loa
miencofRo^, 1°°7) A. ira' es de intcrro^anrc científico-' _■> enruquci de contul niotui .mpleado^ en tetipia ocupacional
OMiibí* m' w'.rijai ios múltiple determinantes dei mo irrucn reflwj m la mte’ru'on Je id_a que e vphean b n’turale.a •
to, como los ractorcs tisiologicos, biomecánicos, neuroloLii- la ic«'ul tci m del mo’ nni-nro Mo c i>i- mneuna teoría uní
eui t icologico > imbientale > (Shum" a CooL . ^‘Violla - Ir i ontiol mvui t n tim1 oeupicional, mo lúe < aria1'
ipiteir n eiifooue ! nu cLlu- a- cocui ni mocoi con Jit_r_r
ct tr, 2ü0l) bin _mKrgo, el prore tonal en b lerapn ilouía
I pc"tura ' el mo imiento mientra^ el tnd" iduo participa te^ principio' v picMUteiunea. Estos eiiie>quea jc fundamentan
en Juerence tirea E^co le permite al terapeuta comprender ^n h n'tMn umu oln. c_ntiol mol m e >,tr lid i d_ 11 u.h
mcjut cmno influyen U diferente’* tare-» / recular el control _u>- leí mo' imiwpro -i cutie “> pue len ¡ r >pniei >n u
d_l¿pa tuia i-l n>o' muento del p icicnte en diferente'' con­ I iro que aou' n diier-.nr>_'1 ínieP _nei >ne J_ leí ipi ■> oeupj

tenidos.
En las ciencias del movimiento, el conocimiento deta­
llado del control motor implica el conocimiento de lo que
se concrola y de cómo se organizan los discintos procesos que
influyen en el control (Horak, 1.991, Rose, 1997). Asimis­
mo, el concrol motor entraña la capacidad para regular o di­
rigir los mecanismos esenciales de la poscura o el movimien­
to. Sin embargo, los movimientos dirigidos a una meca
surgen en muchos contextos a través de los esfuerzos de nu­
merosas estructuras y procesos encefálicos, que abarcan ios
sistemas de percepción, cognitivo y de acción. En consecuen­
cia, el movimiento se describe y se estudia dentro del con­
ctona.1.
La siguiente subsección proporciona una sinopsis de las
principales teorías de control motur y sus implicaciones en el
tratamiento de terapia ocupacional. Las teorías están organi­
zadas según que el control se centralice dentro del SNC o es­
té disperso en codo el SNC y en otros sistemas. Para otros mar­
cos de trabajo organizacionales para las teorías de control
motor, véanse Burner y Woollacoct (1996) y Bate (1997). El
capítulo 21, sección VI, ofrece más detalles sobre los princi­
pios del aprendizaje motor, que están integrados en muchos
modelos de concrol motor en los que se basa ia práctica tera­
péutica actual.
588 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional
1 MODELOS DE CONTROL MOTOR
Control del sistema nervioso central o periférico
Modelo reflejo
Descripción
Los experimentos clásicos de Sherrington (1947) propor­
cionaron la base para el modelo reflejo del control motor. En
estos experimentas, los procesos del sistema nervioso eran in­
feridos por eferencias motoras en respuesta a estímulos sensiti­
vos aplicados a animales anestesiados inconscientes. Al esti­
mular receptores sensitivos específicos, Sherrington indujo
discincos movimientos escereocipados en modelos de animales.
Los reflejos son la base para todos los movimientos en este
modelo de control motor (Easton, 1972). Este modelo y los en­
foques terapéuticos que se derivan de él admiten que las aferen-
va del control motor es pdrijerahsca, ya que ahrma que el control
motor depende de las aferencias sensitivas periféricas que con­
trolan la respuesta motora. Por tanto, el sistema nervioso es un
receptor pasivo de estímulos sensitivos, que desencadenan, coor­
dinan y activan los músculos que pueden excitar más sistemas
sensitivos para que activen más músculos (Horak, 1991). Esta
relación aferencia-eferencia sensitivomotora se incorporó a las
técnicas terapéuticas para producir o inducir movimiento en los
pacientes que muestran patrones de movimiento limitado.
Implicaciones terapéuticas
Horak (1991) propuso varias derivaciones clínicas de este
modelo. La primera comprende el rol del terapeuta en la iden­
tificación de reflejos en los pacientes y en la predicción de la
calidad de función motora. Esto se observa en los enfoques en
los que los terapeutas identifican reflejos en niños pequeños y
adultos con trastornos del SNC. Segundo, este modelo impli­
ca que se pueden-obtener respuestas reflejas estereotipadas si
se proporciona una estimulación correcta. En terapia, esto ocu­
rre cuando los terapeutas suscitan reacciones de enderezamien­
to mediante el movimiento sobre un balón o una plataforma
oscilante de un niño o un adulto.
Limitaciones
En el modelo reflejo de control motor, el reflejo es el bloque
de construcción básico para el comportamiento coordinado.
Existe actualmente una evidencia científica considerable de que
el movimiento coordinado no está controlado por una serte de
reflejos integrados (Bradley y Beckoff 1989; Tovven, 1984). Los
estudios de desaferentización de Polit y Bizzi (1979) apoyan la
hipótesis de que la retroalimentación sensitiva no es necesaria,
como se pensaba originariamente, para una producción precisa
de movimientos. Por ejemplo, un concertista de piano puede pa­
sar tan rápidamente de una tecla a otra que no existe tiempo pa­
ra que la información sensitiva de golpe active el siguiente. Sin
embargo, la retroalimentación sensitiva es necesaria para adap­
tarse a las demandas ambientales y al aprendizaje del movi-
mienmto (Horak, 1991, Shumway.'Cook y Woollacott, 2001).'
Este modelo tampoco puede explicar los movimientos nuevos o
las variaciones en los movimientos motivadas por cambios en las
demandas de las tareas (Shumway-Cook y Woollacott, 2001).
Modelo jerárquico del control motor
Descripción
jackson en 1932 articuló el modelo jerárquico del control
motor (Foerster, 1977). En este modelo, el control del movi­
miento está organizado jerárquicamente desde los niveles más
bajos en la médula espinal hasta los niveles intermedios en el
tronco encefálico y los niveles más altos en la corteza. Este mo­
delo proporciona un punto de vista central del control motor
en que los movimientos normales son gobernados por progra­
mas motores del SNC de íos que se supuso originariamente que
especificaban patrones de activación muscular. Keele (1968)
definió los programas motores como un conjunto de comandos
miisojhres one -e estructuran nnres He que corran-:-*
cuencia de movimientos y que permiten llevarla a cabo sin la
influencia de la retroalimentación periférica.
Aunque existe aún controversia sobre qué es lo que cons­
tituye la programación motora, el modelo jerárquico distingue
claramente el control del movimiento de alto nivel del con­
trol reflejo de bajo nivel. Este modelo, junco con el modelo re­
flejo, fueron mejor articulados como el modelo jerárquico re­
flejo, el modelo de programación del control motor o ambos,
que también sirven como base para los enfoques neuroterapéu-
ticos (Mathiowetz y Haugen, 2002).
Implicaciones clínicas
Dos enfoques claves en terapia ocupacional -los enfoques
del desarrollo neurológico y de la integración sensorial- se ba­
san en este modelo de organización jerárquica en el SNC
(Montgomery, 1991). Además, muchas formas de disfunción
del SNC se considera que alteran eí control del movimiento
de nivel superior. Los reflejos liberados interferirían con los pa­
trones de movimiento coordinados o íos bloquearían. Por tan­
to,, una meta razonable de la terapia es identificar e impedir los
reflejos primitivos para que no se interpongan con las metas de
un nivel superior. Las estrategias diseñadas para aumentar el
control se observan en los enfoques de la neurorrehabiltación
y pueden consistir en procedimientos de integración sensorial
y facilitación del neurodesarrolio y técnicas de inhibición y ma­
nipulación. Ambos son medios hipotéticos para desarrollar más
control en el sistema. Sin embargo, las investigaciones empí­
ricas que'apoyan el control jerárquico son escasas.
Limitaciones
A la luz de la evidencia actual para eí comportamiento mo­
tor, hemos de apuntar que existen varias limitaciones en este
• modelo. Por ejemplo, los bajos niveles de control, como los ob­
servados en el que ejerce la medula espinal, dominan el con­
trol motor cuando es necesario. Además, los niveles inferiores
de control son evidentes en gatos que c.aminan sobre una cin­
ta giratoria, a pesar de las interacciones globales que impiden
el control desde los centros superiores. Los patrones de moví-
 CAPÍTULO 30: Intervenciones para mejorar Las habilidades y capacidades personates 589
miento locomotor reflejo coordinado, como marcha, trote y ga­
lope, no parecen requerir un control descendente y constitu­
yen una prueba evidente en contra de dicho control. -
También se ha puesto en duda, a ia luz de la investigación re­
ciente, la presunción de que el desarrollo motor y ía recuperación
de ía función siguen una progresión escalonada o jerárquica des­
de los movimientos impulsados por reflejos hasta los movimien­
tos ordenados internamente. Algunos estudios demuestran que eí
desarrollo motor no siempre sigue una secuencia establecida. Ade­
más, el aprendizaje para alcanzar y dar puntapiés parece comen­
zar con movimientos autogenerados predictivos que se vuelven
crecientemente reactivos a la retroalimentación sensorial conti­
nua (Thelen, Kelso y Fogel, 1987; von Hofscen, 1980) y.no es­
tán controlados de manera refleja.
Existen otras limitaciones evidentes en este modelo, como
su incapacidad para explicar el control reflejo y voluntario ob­
servado en distintas situaciones. Ademas, no permite aclarar
los casns en los que domina el control reflejo. Por ejemplo, pi-
u c n L Je nivel interior que domina y resulta adaptativo
en un contexto particular. Este modelo tampoco puede aclarar
el ajuste del control reflejo que es seguido por el control vo­
luntario o modificado por órdenes o instrucciones conscientes.
Por ejemplo, se demuestra que las instrucciones para liberar o
resistir un movimiento modifican alteraciones inesperadas en
el miembro (Shumway-Cook y Woüacott, 2001).
Teorías de la programación motora
Descripción
En íos modelos de programación motora del control mo­
tor, los movimientos dependen de un programa motor, como
un generador de patrones central o un código abstracto en el
sistema, que permite llevar a cabo un movimiento por cualquier
sistema efector (Shumway-Cook y Woííacott, 2001). Estas teo­
rías fueron propuestas para explicar cómo podrían generarse los
movimientos sin una acción refleja, y tienen considerable apo­
yo experimental.
Por ejemplo, algunos estudios de comienzos de la década de
I960 revelaron que el momento oportuno para el batir de alas
de la langosta dependía de un generador de patrones rítmicos.
En estos estudios, el movimiento del ala prevaleció a pesar de la
sección de íos nervios sensitivos. Las aferencias sensitivas no fue­
ron necesarias para impulsar las eferencias, pero se demostró que
contribuían a modelar la acción. Los procesos centrales impul­
san el patrón motor central. Otras investigaciones, realizadas por
Grillner (1981) en gatos, también demostraron que la locomo­
ción podía darse sin aferencias sensitivas o patrones descenden­
tes desde el encéfalo. Se puso de manifiesto que los cambios en
la intensidad del estímulo hasta la médula espinal del gato pro­
ducen marcha, trote o galope. En la actualidad, estos estudios se
usan para fundamentar el entrenamiento en cinta giratoria en
los pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular o una
lesión medulgs por el que se inducen distintos patrones de mar­
cha mediante diferentes velocidades en la cinta,giratoria.
Además de los programas motores inducidos por íos gene­
radores de patrones centrales, el término programación motora
se emplea también para describir íos programas motores de ni­
vel superior que representan acciones en términos abstractos o
códigos dentro del SNC. La investigación realizada en los cam­
pos de la psicología y ei aprendizaje motor sustentan esta idea.
El concepto de la programación motora permite.almacenar re­
glas para generar movimientos de modo que las tareas puedan
realizarse por cualquier sistema efector. Por ejemplo, eí concep­
to de programación motora se utiliza para explicar la capaci­
dad de una persona de escribir su nombre con cualquier extre­
midad. En este caso, íos elementos de la firma -cualquiera que
sea al miembro empleado- permanecen constantes.
Limitaciones
El concepto de generadores de patrones centrales permite a
íos terapeutas expandir su conocimiento del control del movi­
miento. Sm embargo, no intenta negar que el control sensitivo
puede ser también importante. Mí el concepto de generadores de
patrones centrales ni el programa motor tienen en cuenta otros
factores que pueden influir en la producción del movimiento.
Implicaciones
Las teorías del programa motor permiten a los terapeutas ac­
tuar más allá de las explicaciones reflejas'del control del movi­
miento. En terapia, el control anormal puede ser una función de
la alteración de los patrones centrales y de problemas con las re­
glas para el movimiento. Si los pacientes tienen afectados los ni­
veles superiores de la programación motora, el terapeuta puede
ayudarlos a que aprendan nuevamente las reglas para la acción.
Modelos distribuidos y de sistemas del control motor
Modelos distribuidos del control motor
Descripción
En los modelos distribuidos del control motor, eí control del
movimiento no es periférico ni central. A medida que íos cien­
tíficos observaban diferentes comportamientos motores y otras ca­
racterísticas del sistema del movimiento, surgió el concepto de
las fuerzas internas y extemas que actúan sobre este sistema (Kesh-
ner, 1991). Los modelos distribuidos de control motor no son uni­
direccionales, sino que permiten que la comunicación dentro del
sistema nervioso tenga lugar en disposiciones ascendente, descen­
dente y lateral. La jerarquía del control no se percibe como una
cadena descendente de control, sino como una red circular su­
perpuesta en la que cada nivel influye en el que está por encima
y por debajo. Distintos sitios dentro del sistema forman parte cíel
proceso que subyace y controla eí movimiento. Sin embargo, al­
gunos modelos de control distribuido subestiman la relevancia del
sistema nervioso. Otros, como los modelos de la red neural, se si­
guen basando en unidades de procesamiento que consisten en
neuronas y su extenso sistema de dendritas relacionadas (Bate,
1997). El control del movimiento en estos modelos se observa
distribuido en la totalidad de los muchos sistemas de trabajo, que
pueden incluir factores mecánicos y ambientales y factores del
sistema nervioso. Existen varias teorías sobre control distribuido
del movimiento.
Teoría de sistemas. El científico ruso Bernstein fue uno-de los
primeros en observar las fuerzas internas y externas que actúan
en el cuerpo para comprender las características del sistema que
 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional
se mueve. El cuerpo se consideró como un sistema mecánico
con masa que estaba sometido a fuerzas externas, como la gra­
vedad, y a fuerzas dependientes de ía inercia y de! movimien­
to. Bernstein planteó diversos interrogantes relacionados con la
función del sistema en un ambiente continuamente cambian­
te, las propiedades de las condiciones iniciales que afectan al
movimiento y ei cuerpo como un sistema mecánico que influ­
ye en el proceso decontrol (Shunuvay-Cook y Wollacott, 2001).
Bernstein también fue el responsable de identificar lo que
se conoce como el problema de los grados de libertad. Señaló
que era necesario controlar muchos grados de libertad para que
ocurriera el movimiento coordinado. Por ejemplo, existen di­
versas articulaciones que se pueden flexionar, extender o rotar,
y estas opciones complican el control del movimiento. Por tan­
to, el control motor implica convertir el cueroo en un sistema
controlable (Schmidt y. Lee, 1999).
La .solución de Bernstein a este problema fue proponer que
existe un concrol jerárquico para simplificar los múltiples gra­
dos de libertad del cuerpo. Este autor creía que los «run™ de
muse I - 1 iit i - , - ¡i
■-seas unidades se activaban en niveles inferiores del sistema.
Teoría de la acción dinámica (sinergética). La teoría de la ac­
ción dinámica tiene sus raíces en la dinámica o la sinergética, el
estudio del modo en que las partes de los sistemas funcionan jun­
tas. La teoría de la acción dinámica se formula dos preguntas fun­
damentales: ¿Cómo surgen los patrones y ¡a organización a par­
tir de Lis partes sin orden? ¿Cómo cambian en el tiempo estos
sistemas? Un principio fundamental de esta teoría es la autoor-
ganizaciun, que establece que cuando un sistema de partes indi­
viduales oe une, suj elemento.^ colectivos se comportan ele un mn- plo, cuando un lactante está dormido o somnoliento, se obser­
Ju oidenado Con reducto al control motoi, no exilie ninguna
necesidad de que tenga un centro superior que emita las órdenes
i a logra: una eíeiencia coordinada (Rosenbaum, I9Q1).
La j descnpciones de estes eternas autourganizados oe expre­
san inatcmáticameme y jas caíacterísticas crítico» del sistema aon
piupicdades no lineales. El comportamiento no lineal se descri­
be como una situaciom en la que se altera un parametro para al­
canzar un vales crítico, lo que hace que el sistema entre en un
nation dr compmtamienLo diferente. Poi ejemplo, o medida que
un animal camina cada vez nub tapido, existe un punro en el cual
empieza a trnrar y más adelante a galupai. El parámetiu que se
alten es la elucidad de la maicha y ¡o, cambios eutiductLuleo
acompañantes ¿on el andar del animal: marcha, trote y galope
Teoría del paLron dinámico. La teoi ía del patrón dinámico es un
enroque opeiacional del estudio del movimiento coordinado
U'-e^hnei, iy^í) usdüu L-a Iris ciencias del movimiento. Ei impac­
to de cmj icmí Tj,-nK,jp. j cn distmra, áieas de investigación, cu-
mu Jesaiiuliu ( i helen v Smith, 19^4), envejecimiento ÍGieen v
Ví'iiliam^ino^ íchahihtaoum (Schulz, 1™Ú) , confinación
(Lee, 1998, Stcrnad, 199tí; Walter, 199d). La teoría del patrón di­
námico mcoipoia aspecros unto de la teoi ía de los sistemas como
de ía Leona de la acción dinámica de Bernstein, Es un intento por
derimr y pioporcionar predicciones conductuales y matemáticas
paia U patrones de movimiento coordinado. Los conceptos si­
guientes son fundaméntale.-, para los distintos enfoques de siste-
ma> dinamiav, y la inve-tm luón del cuntí. <1 mob >i.
Pumeiu, los alaternas humanos muestran un comportamien­
to auLooiganizadu. Segundo, ios sistemas humanos se constitu­
yen de muchos elementos que pueden describirse a través de
unos pocos, denominados variables colectivas. Las variables co­
lectivas constituyen ei número mínimo de variables que des­
criben completamente un comportamiento (Heriza, 1991). Por
ejemplo, Heriza propuso que en los seres humanos la marcha
es un comportamiento altamente complejo caracterizado por
un patrón de movimiento específico. Quien comienza a cami­
nar tiene muchos grados de libertad disponibles de músculos,
huesos, articulaciones, tendones, neuronas y unidades motoras
hasta que abarca los relativamente pocos grados de libertad ob­
servados en ía marcha. En este ejemplo, un comportamiento
complejo, ía marcha, se caracteriza por una descripción del
comportamiento, ei patrón de movimiento específico.
Tercero, ias variables colectivas caracterizan los patrones de
movimiento y capturan los sistemas, cooperando para producir
el movimiento, dado que el movimiento es más que músculos y
neuronas motoras. Por ejemplo, caminar y arrojar una pelota son
ejemplos de patrones de movimiento coordinados. Nuevamen­
te un ejemplo de Hi n M IQuI) fililí i n hr^o. En ia coor-
dji una paL..^ _„nun£ii, La va^abies eoiecuvas identincadas
aun el mumcntu de las rases de movimiento indi’ iduüc, (fle­
xión y extension;, los retardos de fase (ei tiempo entre el co­
miendo del movimiento en una articulación con respecto al de
otra articulación) y la relación de las articulaciones entre sí.
Cuarto, la identificación de las transiciones de fase es bási­
ca para comprender el comportamiento. Los parámetros de con­
trol son variables que desplazan el movimiento de una forma a
otra. Los parámetros de control reorganizan eí sistema. Por ejem­
va que mueve poco sii.> miembros inferióles. Si se ie despierta,
se ohseiva U pation espacial y tempmal Je movei las pierna.,'
Cuando Ilota, suige un nuevo pauún, que se describe como la
coactivacíón de todos los músculos en movilidad rígida. Por tan­
to, lúa parámetros de control pueden definirse como componen-
lcs esenciales peto mespecíficus del comportamiento del movi­
miento. En este ejemplo, los parámetros de control pueden residir
en el individuo (p. ej., estado conductual), en el ambiente (p.
ej , gi a vedad), en el ambiente social (p. cj., pegonas ai cuida­
do) o en el objetivo o en la taiea. Los nuevos patrones coordi­
nados emeigen porque los antiguos se vuelven inestables y el sis­
tema es impuNido hicia un estado nuevo Lo, cambios en los
naiámeüus de cuntiol empujan al si.tema hacia un nuevo esta­
do Ornante e~ t-- cambio* de fase, o uan^iciones de fase, .1 pa­
ilón de movimiento nre\ alenté se vuelve menos estable y se ai-
teia más fácilmente poi el paiámeno de contiol (Henza, 1991).
Ei concepto Fmai es que el estudio de la estabilidad o’ia iner
lahtlidid del comp, icam:entu durante los períodos de tran.i
ción e- esencial nua cunucei el nauón de camba- en ios siste­
mas complejos. En este enteque, el comportamiento v el control
del movimiento pueden descrioirse apiopiadamence por un con­
junto de variables colectivas y variables de control asociadas
con la transición de fase (Haugen, Madnowetz y Flinn, 2002).
Implicaciones
En los sistemas dinámicos los comportamientos evolucio­
nan en ei tiempo y se c^uacteiizan po¡ m capacidad para cam­
bial los esrados Las teoiías de h> sistemas tienen en cuenta
tactoie^ distinto' del sistema nervios.» paia regula! el moví-
 CAPITULO 30: Intervenciones para mejorar las habilidades y capacidades personales
miento, por ejemplo, las características físicas, como la masa
de! sistema que se va a mover. Estas teorías han ampliado el
conocimiento de los múltiples factores responsables del movi­
miento controlado. El individuo se considera activo dentro de!
ambiente, y eí movimiento es un producto emergente de mu­
chos sistemas. Estas teorías pueden ser útiles al tener en cuen­
ta los movimientos pasivos de la biomecánica de un paciente
para de esta manera elaborar, a partir de ellos, explicaciones de
la estabilidad e inestabilidad del movimiento (Bate, 1997).
Limitaciones
El rol del sistema nervioso es minimizado en estas teorías.
Las transiciones en los patrones de movimiento se explican en
términos de causalidad física, ¡'unciones matemáticas y variables.
Estas teorías buscan fundamentalmente factores físicos que con­
tribuyen a las características del movimiento y por tanto pare­
cen más alineadas con las interpretaciones biomecánicas.del mo-
umiento bin embutí v wn, r^ ision^ de [as teon i del control
Í 2 íel [ i i—> UtUeld k-m J J de Illie.UI ele II i i n ni.L=
unamente e Ju _nt dier, ioc^8) Por otr i ¿nru, Vait-'
defendía que era necesario determinar el rol relativo y los valo­
res y debilidades de cada explicación teórica del control motor.
Teoría del procesamiento distribuido paralelo
Descripción
El análisis y las simulaciones computarizadas también pro­
porcionan modelos y teorías para el concrol motor. Se trata de
intentos relativamente recientes emprendidos para desarrollar
modelos ele procesos de nivel superior que se basan en el co­
nocimiento del procesamiento nervioso y de los patrones de
actividad nerviosa aportados por los estudios de imágenes. Es­
tos intentos comienzan preguntándose como podría el sistema
nervioso lograr un nivel superior de procesamiento en lugar de
inquirir de qué modo el cerebro consigue realmente dicho pro­
cesamiento. Los modelas comienzan con el conocimiento bá­
sico del modo en que funcionan las neuronas e investigan de
qué modo podría obteneise la función de nivel superior conec­
tando elementos básicos como las neuronas. (Anderson, 1995).
La teoría del procesamiento distribuido paralelo del control
motor describe el modo en que el sistema nervioso como red pro­
cesa la información para ia acción. Refleja el conocimiento ac­
tual en neurocíencia del procesamiento en serie y paralelo del
Materna nervioso. El procesamiento en serie trata la información
a través de una vía única, mientras que el paralelo lo hace a tra­
vés de muchas vías (Krmdcl, Schwarc: y Je^ell, 1991). Ei proce­
samiento distribuido paralelo es singular por su énfasis en expli­
car los mecanismos neurales asociados con el control motor. El
modelado neural, o la simulación computarizada del funciona­
miento del sistema nervioso, ha predicho correctamente aspec­
tos del procesamiento tanto en ios sistemas de percepción en ios
de acción. A medida que se desarrolla el modelado neural, pue­
de proporcionar nuevos conocimientos del modo en que el sis­
tema nervioso resuelve problemas particulares.
Implicaciones
propusieron que se podría usar un modelo de procesamiento
distribuido paralelo para determinar de qué modo los cambios
dentro del sistema nervioso afectan a ía función. Como ejem­
plo, la teoría sostiene que existen vías redundantes paralelas de
modo que una pérdida de algunos elementos no afecta necesa­
riamente a la función. Sin embargo, la pérdida de elementos
adicionales, o una vez que se alcanza cierto umbral, puede afec­
tar a la capacidad de funcionamiento del sistema. Esta idea de
un umbral de disíunción se constata en muchos estados pato­
lógicos, como en la enfermedad de Parkinson.
Limitaciones
¿¡tribuido >co que
je fun-
i n l i m ner i n1 < n m i n i repuestas
nú son ¡ eprodUeidi:is en el procesamiento ael sistema nervioso,
y ei itiuucidLiu líu pueue expncar por completo 10 que se cono-
Teoría ecológica
La teoría ecológica, desarrollada por Gibson (1966), explo­
ra ia interacción entre el sistema motor (acción) y el compor­
tamiento dirigido a ios objetivos. La investigación de Gibson
se orientó al modo en que los seres humanos detectan ia infor­
mación ambiental y cómo usan esa información para contro­
lar sus movimientos. La información ambiental se considera re­
levante para ía acción en el ambiente. La percepción, más que
la sensación, es importante para que el individuo actúe sobre
el ambiente. Desele esta perspectiva, reviste interés determinar
el modo en que eí individuo detecta la información en el am­
biente, la turma Je dicha información ambiental y ia manera
en que esa información se emplea para modificar y controlar
eí movimiento.
En la teoría ecológica, la organización del movimiento de­
pende de la exploración activa de las tareas, el ambiente y las
múltiples formas en que el individuo cumple una tarea. La per­
cepción guía ía acción, así como la acción guía ía percepción.
Por tanto, los trastornos del movimiento no solo son conse­
cuencia de los cambios estructurales sino que también pueden
ser concebidos cuino una organización ternporoespacial atípi-
ca en el acoplamiento percepción-acción y en la coordinación
dei movimiento (Wagenaar y van Emmerik, 1996).
Este enfoque ha extendido el conocimiento que tienen ios
terapeutas de ía función del sistema nervioso desde la depen­
dencia del control motoi hasta un sistema de acción de per­
cepción más global que explora activamente el ambiente para
satisfacer sus objetivo.-:. Asimismo, el control motor desordena­
do es una alteración que s«; produce en eí sistema de acción de
percepción y no a nivel del SNC.
Implicaciones
Una contribución importante de esta perspectiva es ía de
cunsiderar al individuo como elemento activo en el ambien­
te y al ambiente cuino crucial para determinar ios movimien-
592 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional
Limitaciones
Este enfoque ha aumentado el conocimiento de la interac­
ción entre el organismo y el ambiente. La investigación está
en el nivel de la interfase organismo-ambiente. La teoría eco­
lógica ha contribuido poco al conocimiento de la organización
y la función del sistema nervioso, que es de interés primario de
los terapeutas que intervienen en los problemas de control mo­
tor sobre la base de enfoques neuroterapéuticos tradicionales.
Teorías orientadas a las tareas
En las teorías orientadas a las tareas, el control motor se
comprende identificando qué problemas debe resolver el SNC
para lograr una tarea motora. Greene (1972) entendía por ta­
rea los problemas fundamentales, como el problema de los gra­
dos de libertad descrito por Bemstein que el sistema nervioso
central requiere para lograr una carea motora. Greene propuso
coherente del sistema motor.
Implicaciones
La perspecciva oriencada a las tareas sugiere practicar tareas
funcionales para reentrenamiento en cerapia. Esta perspectiva
reconoce el rol de los sistemas perceptivo, cognitivo y de ac­
ción para lograr las careas (Greene, 1972). Requiere canco el
conocimiento de las estrategias motoras usadas para cumplir
una carea como el conocimiento de la base perceptiva para la
acción y las contribuciones cognitivas a las acciones.
Limitaciones
No hay acuerdo respecto de las tareas fundamentales del
SNC y de los elementos esenciales que se controlan dencro de
una tarea. Por ejemplo, al estudiar el control postural algunos
científicos consideran que el objetivo esencial de dicho sisee-
CUADRO 30-1. PREMISAS QUE GUÍAN EL ENFOQUE ORIENTADO A LAS TAREAS"
El movimiento se controla por los objetivos del
paciente
Una tar.ea puede lograr una amplia varieda'd de
patrones de movimiento
No es necesaria la facilitación de los movimientos
normales
El sistema nervioso se adapta continuamente a su
ambiente y a las limitaciones musculoesqueléticas
El sistema nervioso no es un receptor pasivo de
estímulos sensitivos, sino que busca activamente
controlar su propia percepción y sus acciones
Los sistemas de control voluntario y automático
están interretacionados
La participación de múltiples sistemas produce
movimiento
El sistema nervioso está expuesto a su propio
ambiente específico
El sistema nervioso busca cumplir objetivos con los
sistemas restantes después de una lesión
J Datos tomados de Horak (1991) y Gordon (1987).
ma es controlar la posición de la cabeza. Otros opinan que con­
trolar el centro de la posición masiva para alcanzar la estabili­
dad corporal es el objetivo básico del concrol poscural (Shum-
way-Cook y Woüacocc, 2001).
FOQUES del control motor
I PROPUESTOS PARA LA INTERACCIÓN
i TERAPÉUTICA
Se han desarrollado nuevos enfoques para intervenir con
los déficit del desempeño motor que afectan a los desempeños
ocupacionales como modelos de control motor. Estos enfoques
terapéuticos se basan más sólidamente en los modelos más ac­
tuales del modo en que el movimiento se controla y no en los
modelos más antiguos que guían'los enfoques neuroterapéuti­
cos aún empleados por los profesionales.
Modelos orientados a las tareas
Descripción
Los modelos orientados a las tareas se dirigen a los siste­
mas de control periférico y central (Gordon, 1987; Horak,
1991; Shumway-Cook y Woüacocc, 2001). En la misma línea
que Ios-modelos de siscemas del control motor, el modelo orien­
tado a la tarea admite que el control del movimiento está or­
ganizado alrededor de tareas funcionales dirigidas a las metas.
Se enseña a los individuos a lograr los objetivos para las tareas
funcionales. Al practicar una amplia variedad de movimientos
pueden resolver diferences cipos de problemas motores.
Los criterios enumerados en el cuadro 30-1 guían el traca-
miento. Junto con estos criterios y pautas, Horak (1991) sugi­
rió que el terapeuta usara preguntas organizadoras alrededor de
*,jií
Principios del tratamiento
El objetivo del tratamiento es enseñar a los pacientes a cumplir las
metas para las tareas funcionales
Los terapeutas no tratan ni limitan la terapia a un patrón de
movimiento normal _ > .
Los terapeutas intentan ensenar al sistema nervioso del paciente
cómo responder y resolver diferentes problemas motores mediante la
práctica en una amplia variedad de situaciones
El terapeuta busca manipular estos sistemas ambiental y musculoesque-
lético para’ permitir un comportamiento eficiente con propósito
Los pacientes deben practicar los comportamientos motores y estar
motivados por el objetivo del cumplimiento de la tarea
Los pacientes son estimulados para que ayuden voluntariamente a
lograr un. comportamiento motor con el aliento del terapeuta
El terapeuta y el ambiente proporcionan retroalimentación
Los terapeutas deben diseñar intervenciones en las que la práctica
de los movimientos controlados se lleve a cabo fuera de sesiones
estructurales
Los terapeutas ayudan a los pacientes a identificar y usar estrategias
compensadoras
 CAPÍTULO 30: Intervenciones para mejorar tas habilidades y capacidades personales 593

te de ios individuos con una función musculoesquelética in­

varias áreas en el tratamiento de los pacientes con un deficit
tacta.
en el desempeño motor. Estas áreas son las metas conductua­
• Conocer de qué modo la investigación ha revelado que la
les del individuo, las estrategias de movimiento, las limitacio­
cinemática y la cinética del desempeño difieren en los indi­
nes musculoesqüeléticas, ias estrategias compensadoras y la ne­
viduos con disfunción del SNC.
cesidad de adaptaciones. Ejemplos de preguntas para estas areas
» Conocer de qué modo se integran los ajustes posturales en
son las siguientes: un desempeño eficience de las careas.
• Objetivos conduccuales: ¿Los objetivos del terapeuta y del in­ ° Escruccurar actividades para proporcionar exigencias gradua­

dividuo son los mismos? les a los ajustes posturales anticipadores y continuos.
• Estrategia de movimiento: ¡Cuáles son los principios organi­ ° Escruccurar accividades para ayudar a los paciences a desa­
zadores de una estrategia de movimiento normal! rrollar un conocimiento cinescésico de las escrategias funda-
• Limitaciones musculoesquelérícas: ¡Cuánto déficit motor en mencales del movimienco.
una persona con deterioro neurotógico está causado por un ° Estructurar actividades que ayuden a los pacientes a desa­
déficit en el sistema musculoesquelético y no por ios com- rrollar un análisis de las tareas motoras y habilidades de re­

ponentes nerviosos-. solución de prooleiuas.

° Escracegías compensadoras: ¿El individuo ha encontrado la es-
En esce programa, la intervención está dirigida al reapren­
trategia más eficaz? dizaje del control más que a actividades que incorporan el ejer­
• Adaptación: ¡Cómo debe adaptarse una estrategia de movimien-
cicio o técnicas neurocerapéucicas (Sabari, 2002). Escá dirlgl-
. pnrrl lOCrar una tarea en un contexto ambiental nuevo?

la práctica de tareas especificas, el encrenamienco de la acción

Enfoque de Carr y Shepherd
Descripción
El marco de trabajo de Carr y Shepherd para restablecer el
control motor se basa en una síntesis de la teoría del concrol mo­
tor actual de los sistemas dinámicos, un conocimiento de la plas­
ticidad del SNC y el reconocimiento de los cambios de una ma­
il adaptación que se producen después de una lesión del SNC
(Carr y Shepherd, 2000, Sabari, 2002). Para aumentar al máxi­
mo la recuperación de la función, los principios del aprendizaje
mocor guian las intervenciones del terapeuta. Este enfoque es más
específico para la rehabilitación de los individuos después de un
accidente cerebrovascular que otros enfoques de control motor.
El enfoque de Carr y Shepherd usa un marco de crabajo pa­
ra evaluar y mejorar cuatro cacegorías de desempeño motor: po­
nerse de pie y sentarse, caminar, aprehender y manipular (tra­
ban, 2002). Al revisarlo, Sabari propuso las siguientes pautas
importances para un cerapeuta cuando diseña intervenciones
dencro de esce marco de trabajo:
» Anticipar, prevenir y reducir las limitaciones mecánicas que
probablemente interfieran con el desempeño.
• Conocer la cinemácica y la cinécica que la invescigación ha
demoscrado que acompañan al desempeño habitual por par­
muscular concrolable y el concrol sobre los componences de
movimiento de las careas. Las principales premisas sobre el con­
trol mocor y la recuperación que son la base de este enfoque se
enumeran en eí cuadro 30-2.
Enfoque orientado a las tareas de la terapia
ocupacional
Descripción
Haugen y col. (2002) propusieron un enfoque centrado en
la persona y orientado a las tareas basado sobre un modelo de
sistemas del concrol mocor que escá influido por las teorías del
desarrollo y del aprendizaje mocor accuales (adquisición de ha­
bilidades). Este modelo tiene en cuenca la interacción entre las
características personales o los sistemas, como el sistema sen-
sitivomocor o el siscema cognicivo, y el contexto de desempe­
ño. Para permitir un funcionamiento ocupacional óptimo, las
intervenciones empleadas en este enfoque deben abordar tan­
to los sistemas personal como ambiencal que afectan a las ac­
tividades y a la participación de la persona en diferentes am­
bientes físicos y sociales.
En este enfoque, la recuperación del daño cerebral se defi­
ne como el descubrimiento por parte del individuo de cuáles

CUADRO 30-2. PREMISAS SOBRE LA GUÍA DEL CONTROL MOTOR: ENFOQUE DE CARR Y SHEPHERD"

_ _ _ — — ^ ■ « deben reaiizar un

seguimiento de la Fuerza emergente y cambiante en todos los se9™ t exigencias terapéuticas de la función de la
. La estabilidad y el control del hombro no deben preceder a la hombra
mano; ya que éstas también pueden ayudar a' la f“™°ter éutica del uso de la extremidad
• La espasticidad no debe ,nhib,rse antes de Proceder ^ t tenga lugar con la recuperación de la función después de
• No existe ninguna conexion universal de: losgrupos muscul ^ ^ anorma[es de desempeño motor están

ri^budañ ^debilidad muscular de cada paciente, combinada con las demandas de tas^tojta^

,,odifícado d8 S**. X S. (2002). 0p«*9 Tr cor usi„g S c r ? sh r approach. C. , Tumbar V H. V, <->.)• *

physical dysfunction (5- ed, págs. 501-519) Philadelphia: Lpp.ncott Vlltams y
 594 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional

CUADRO 30-3. PREMISAS QUE GUÍAN EL ENFOQUE ORIENTADO A LA TAREA DE TERAPIA OCUPACIONAL0

• Las tareas funcionales ayudan a organizar el comportamiento motor

• El desempeño ocupacional surge de la interacción de múltiples sistemas que constituyen las características singulares de la
persona y el ambiente
3 Después del daño del SNC u otros cambios en los sistemas personales o ambientales, las alteraciones del comportamiento
reflejan intentos por lograr metas funcionales
• La práctica y la experimentación activa con estrategias variadas y en contextos diversos son necesarias para hallar la solución
óptima de un problema motor y desarrollar habilidad en el desempeño

'Adaptado con autorización da Bass-Haugen. J., Mathiowct;:, V. y Flvnn, N. (2002). Optimizing motor behavior using the ocupational therapy task-oriented approach.
En C. A. Trombly y M. V. Radoir.ski (eds.). Occupational therapy for physical dysfunction (5J ed. pp 431-439) Philadelphia: Uppincott Williams y Wilkins.

CUADRO 30-4. PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO DE UN ENFOQUE ORIENTADO A LAS TAREAS

Enfoque centrado en ia persona

° Adoptar un enfoque centrado en la persona en el tratamiento
• Obtener una participación activa de la persona en el tratamiento

Enfoque basado en ía ocupación

• Usar tareas funcionales como centro del tratamiento
° Seleccionar tareas que sean significativas e importantes en el rol de la persona
• Analizar las características de las tareas seleccionadas para el tratamiento
• Describir los movimientos empleados para el desempeño de las tareas
° Determinar si los patrones de movimiento son estables o están en transición
" Analizar los patrones de movimiento y los resultados funcionales de desempeño de las tareas

Persona y ambienta
° Identificar los factores personales y ambientales que tienen influencias importantes sobre los desempeños ocupacionales
• Anticipar que cambiarán las variables personales y ambientales que influyen en el desempeño ocupacional
° Abordar los sistemas personales y ambientales críticos para producir cambios en el desempeño ocupacional
° Tratar los factores nerviosos y no nerviosos del sistema sensitivomotor que interfieren en el desempeño ocupacional
° Adaptar la tarea o el ambiente más amplio para fomentar desempeño ocupacional.
° Usar objetos naturales y ambientes naturales

Práctica y retroahmentaaon
• Estructurar la practica de la tarea para fomentar el aprendizaje
° Diseñar la sesión dt practica para que se ajuste al tipo de tarea y a las estrategias del aprendizaje
° Proporcionar retroalimentación que facilite el aprendizaje motor y estimule la experimentación con soluciones para los problemas
del desempeño ocupacional
• Mejorar eí desempeño ocupacional dadas las limitaciones de la persona y eL ambiente

Objetivos generales deí tratamiento

° Descubrir los patrones óptimos de movimiento para el desempeño de las tareas
• Lograr flexibilidad, eficiencia y eficacia en el desempeño de tas tareas
° Desarrollar habilidades de resolución de problemas en los individuos para que puedan identificar sus propias soluciones para los
problemas del desempeño ocupacional en los ambientes doméstico y comunitario

•■Adaptado con autorización do 3ass-Haugen, J., Matinowetz, 'J. y Ftynn. N. (2002}. Optimizing motor behavior using the ocupational therapy task-oriented approach. En
C. A. Trombly y M, V. Rndamski (eds.). Occupational therapy far physical dysfunction (51 ed, págs. ¿31-¿89} Philadelphia; Uppincott Williams y Wilkins.

son las habilidades que subsisten para desempeñar las tareas
(Haugen y col., 2002). El rol del terapeuta es tener en cuenta
todos los sistemas como variables potenciales para explicar el
comportamiento de cada individuo en un momento determi­
nado. Por ejemplo, el patrón flexor de espasticidad observado
en los individuos después de un accidente cerebrovascular
Í.AL.V) puede ser el resultado de algo más que componentes
nerviosos; pur tanto, el terapeuta debe evaluar otros aspectos
además del sistema sensitivomotor. Cada individuo es observa­
do como único, con un curso de recuperación que refleja los
problemas específicos y las demandas ambientales relativas a
sus funciones en un ambiente singular. En los cuadros 30-3 y
30-4 se presentan los criterios y los principios terapéuticos pa­
ra guiar el tratamiento.
 CAPÍTULO 30: Intervenciones para mejorar Las habilidades y capacidades personales
1 CONCLUSIÓN
Los modelos de control y aprendizaje motor pueden guiar
las incervenciones de cerapia ocupacional en los pacientes con
déíicic en el desempeño mocor. Se pueden hallar más detalles
sobre ios modelos que presentamos aquí en la bibliografía. Los
Técnicas sensitivomotoras
CATHY DOLHI.
MARY LOU LEIBOLD
JODI SCHREIBER
Enfoque de Rood
Facilitación neuromuscular propioceptiva
Elementos y técnicas de la facilitación neuromuscular propioceptiva
Integración en la intervención de terapia ocupacional
Consideraciones para la aplicación
Tratamiento de neurodesarrollo
Tratamiento del tono
Conclusión
L
os precursores de la rehabilitación como Bobath (1990),
Kabac (1950) v Rood (195o). a Quienes se debe ei trabajo
origin ii un ludee h de } l iü de trroll iron enL que
u ir uncí i; malí 3 n u 1c i.n!ioliuis el posicionamiento nor­
de inter enui >n p ira mliearl is a ner ona con deletion s en
sitivoinoi >r< ' í us teri¡ i un i ucn enemu audí unk'- e tn-
enfoqi es (Lnifhi-I lou5 i) aunqm ícomo inahzamos en li
sección anterior) nuestro conocimiento de por que funcionan
y en que ciudid i iuncionan e^t i i jo de er completo Cuandc
seudlizm ipropi >u imentc en Iptennc eon un dct^noio neu
rológico estése r^ic ¿i s ’ técnica uuhzm -1 Astern i mutor le
!;i per on \ o m un Jc-crnrcñ > n cu.»- mejoran de e n m 1
ñera 11 eirictdxL ji. J. cimcne n un^-nmi
CUADRO 30-5. TÉCNICAS DE INHIBICIÓN Y DE FACILITACIÓN D£ ROOD
Técnicas de inhibición < ■. •
Técnica- Descripción^ _ _________________________________________
General * Las técnicas de manipulación física deben
incluir el tacto lento, profundo y continuo
para producir un efecto relajante y
tranquilizante
• El tratamiento debe efectuarse en un
ambiente tranquilo con distracciones
mínimas
« El uso por parte del terapeuta de una voz
tranquila y suave, así como de movimientos
calmos y lentos ayuda a la inhibición
profesionales debe saber que a medida que evoluciona el cono-
cimienco científico sobre ei movimiento pueden surgir nuevos
modelos de la práctica. Los terapeutas tienen la responsabili­
dad de mantenerse al día en lo que respecta a la investigación
de control y aprendizaje motor, de modo que puedan ofrecer a
los pacientes el tratamiento más eficaz posible para los déficit
motores.
Las formas en que se emplean estos enfoques pueden ser ca-
r icten_aJ <s a io largo de una serie continua que va desde es-
ixilíares hasta las basadas en la ocupación (Pedretti
)i). Las estrategias auxiliares son acciones tomadas
por ei terapeuta con ei fin de preparar al individuo para la ac­
tividad. Las estrategias habilitadoras son ejercicios o tareas que
j ji r l p rt trm r 1 N h iJto p ?o ' m e^rán ba-
e n meta pa ni ui ¡ue e pojible uuc ne icium un sic-
n ¡ríe id e r ccí il f 11 1 icrini mi ai ia dei ambiente de la
terapia o que se realizan fuera del contexto del desempeño ha­
bitual. Las actividades ocupacionales constituyen una parte na­
tura! de la vida de una persona y tienen un significado intrín­
seco para ella. Estas categorías se utilizan para organizar ios
estudii ■. de Li' casos que se relatan en esta sección.
¡ENFOQUE DE ROOD
En ia década de 1940, Rood (1954) usó en combinación
mal di 1 le'- irr 11., i i Li idul eun propósito para obtener ia
ie pie t1 inifr. de eiü t bi empleo le ifercnciao _ensitivas pa-
ia e ttmul ii una re nuesi i ia Ht r i es un compunente clave del
s.nh qu J. Ren 1 (Uenule e lver. 2001). Como tal, Rood iden­
tifico alalinas técnicas ae inhibición y racilitación, que se resu-
n a en i luí ir:> 1 5 5 íF j —n Dune m y McCormack, 2001;
Tr jmhb 2C02^ Eu A _ rudio de ea o 30-1 expone de qué mo-
d _1 i_r r uti rucJ unií - tf' t— nt_ en un programa de te-
r i i \ \ i in ui mil tti ai uicn um un problema bastante agu-
’■_-
Técnicas de facilitación - ■ ■
Técnica Descripción
General • Las técnicas de manipulación ñsica deben
incluir un tacto leve y rápido
° El ambiente terapéutico debe aumentar la
conciencia del yo y de los alrededores, pero
no debe provocar distracción
a La entonación y el volumen de la voz del
terapeuta deben ser estimulantes
596 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional

rilAnRD lO-S. TÉCNICAS DE INHIBICIÓN Y DE FACILITACIÓN DE ROOD (Continuación)

Tacto movili- ° Estimulación aplicada con los pulpejos de

Calor neutro ° Enfoque no invasivo y no amenazante de
envolver una parte del cuerpo o la zador leve los dedos, un bastoncillo de algodón o un
cepillo de pelo de camello
totalidad del cuerpo en una manta, una
• Limitado a'tres a cinco golpes con
toalla o una sábana durante 5-10 minutos
intervalos de 30 segundos entre las
• La persona percibe una presión leve y eL
calor de la envoltura y con frecuencia se aplicaciones
siente relajada, lo que conduce a una
disminución del tono
Cepillado ° Uso de un cepillo operado a baterías sobre
Oscilación o ° Movimiento oscilante o en sacudidas
rápido el área del dermatoma que inerva el
sacudida rítmico y controlado que incorpora
músculo que necesita ser estimuLado
Leve aproximación y separación articular
• Aplicación limitada a 3-5 segundos con
° Se usa comúnmente en la cabeza, el
intervalos de 30 segundos entre las
hombro, el antebrazo, la pelvis y las
aplicaciones
extremidades inferiores
* Se requiere la colocación pitiubd de las
-í-HUic v ri? r p

Enfriamiento ° Tres técnicas diferentes de aplicación para

Golpes suaves • Aplicación de presión directa y fírme a
estimular el nivel de alerta del individuo,
ambos lados de las apófisis espinosas (ramos
las respuestas posturales y/o las respuestas
primarios posteriores) desde el occipital
hasta el cóccix hasta durante 3 minutos, con parasimpáticas
a Pueden producirse resultados enérgicos y
el paciente en decúbito ventral
0 Puede lograrse con los dedos índice y potencialmente imprevisibles
mayor en posición de V, golpeando hacia
abajo la columna vertebral
a A medida que una de las manos alcanza el

cóccix, la otra mano comienza a repetir los

golpes suaves desde el área occipital para
asegurar una presión continua

Giro suave • Giro lento del paciente, realizado por el
terapeuta, del decúbito lateral al decúbito
ventral
• Puede incluir la rotación manual lenta de la
pelvis y el tronco
• La técnica debe completarse a cada lado
Compresión * Presión más elevada que el peso corporal
articular aplicada en todo el eje mayor del hueso
intensa • Se usa más habitualmente en huesos largos
(húmero, fémur)
* Puede lograrse combinado con posiciones
del desarrollo (en decúbito ventral con
apo.yo sobre los codos, sobre los cuatro
miembros, de pie)

Estiramiento * Se logra aplicando un movimiento rápido de

Presión 0 Presión directa y profunda en el sitio de la
rápido estiramiento en la extremidad en dirección
tendinosa inserción del tendón del músculo
opuesta al movimiento deseado
profunda correspondiente
inmediatamente distal a la articulación
mientras se la estabiliza proximalmente

presi5n • La fricción del vientre muscular se facilita

Compresión Aplicación de presión menor o igual al peso
con los pulpejos de los dedos índice, mayor
articular del cuerpo para aproximar los huesos a
cada lado de una articulación y anular
«. Se realiza habitualmente en el hombro
seguido por el movimiento del húmero en
círculos pequeños, lo que conduce a una
disminución del dolor y la rigidez
■ También lo puede cumplir el paciente en
posiciones de apoyo de peso en las que la
presión es menor que el peso corporal

Estiramiento • Mantenimiento del músculo afectado en
mantenido posición elongada
Presión de • El estiramiento manual del vientre del
estiramiento músculo realiza con los pulpejos de los
dedos mientras se aplica presión
Golpeteo • Golpear tres a cinco veces sobre el vientre
del músculo con los pulpejos de los dedos
Vibración a"tes 0 durante la contracción
* Uso de un pequeño'vibrador manual
paralelo a las fibras musculares sobre el
vientre del músculo' que debe favorecerse
• Contraindicado en niños pequeños
 CAPÍTULO 30: Intervenciones para mejorar Las habilidades y capacidades personales 597
Isp Í¡SIÍ¡S
■ l ' r U-lj i ' * ' mío
Perfil ocupacional: Jacob es un policía de 57 años
casado y con tres nietos; está preocupado por su
capacidad para reincorporarse al trabajo.
Diagnóstico: hemorragia subaracnoidea, extremidad
superior derecha distal hipotónica.
Déficit de habilidad seleccionado: hipotonia y
rango de movimiento activo limitado de la extremi­
dad superior derecha afectada.
Enfoque del tratamiento: aumentar el tono y el rango
de movimiento activo de la extremidad superior dere­
cha afectada para su uso en las ocupaciones diarias.
Enfoque usado: Rood, tratamiento de neurodesarrolio.
Técnicas elegidas: golpeteo, vibración, guía manual,
colocación correcta en posición sedente.
Ambiente del tratamiento: unidad de rehabilitación
en ingreso hospitalario, iluminación brillante, tono
de voz cómodo pero ligeramente más fuerte y más
rápido, ambiente concurrido pero que no produce
distracción.
do. En el estudio de casos 30-2 demuestra cómo se podría ayu­
dar a un paciente con problemas de larga duración.
FACILITACIÓN NEUROMUSCULAR
PROPIOCEPTIVA
Los principios de la facilitación neuromuscular propiocep­
tiva evolucionaron a partir del escudio de los patrones de mo­
vimiento normal, el desarrollo motor normal y la normaliza­
ción de! cono muscular (ICabacm, 1950). Las cécnicas básicas
se fundan en eí uso de los dos patrones de movimiento diago­
nal denominados diagonal l (Di) y diagonal 2 (D2). Las dia­
gonales se observan canco en el movimiento de la pierna co­
mo del brazo. La figura 30-4 resume los componentes de cada
diagonal de las excremidades superiores y proporciona ejemplos
de las diagonales normales en la actividad ocupaciona! diaria.
Cada diagonal comprende un componente de flexión (/)
y un componente de excensión (/), así como un elemento ro­
tacional. En los ejemplos que proporcionamos aquí, la ejecu­
ción de los patrones no es pura durante ei desempeño de las
actividades y ocupaciones de rutina. Al contrario, muchas ac­
ciones usan patrones ele movimienco que contienen compo­
nentes importantes de las diagonales (Pope-Davis, 2001).
CONTINUIDAD DE ACTIVIDADES
Auxiliar: golpeteo y/o vibración de los extensares/.3«-=.
de la muñeca y los flexores de los dedos- completa-;-,;:-»'
dos de uno a la vez. Jacob se sienta en la línea, .',,«4,
media en una silla con un respaldo, apoyos bilateral, ,
les para los brazos, asiento firme y soporte para la«™r¡
espalda. Su pelvis está en ligera inclinación, anterior.',-;
con las caderas, las rodillas y los tobillos a 90“.,.
Habilitadora: Jacob alcanza y recoge latas de: caraco-r,
la de la mesa para fomentar una mejor, prensión grué4
sa. El terapeuta se pone de pie del lado afectado de
w oronrvrrinnn qnlnofan n vnbr^rinn. UPO r^rÍR
vez, uno cada vez, a medida que completa la tarea.:-..
Con propósito: Jacob alcanza y recoge latas de ca'raí
cola y las coloca en una bolsa para mejorar en la_
prensión gruesa y la liberación. El terapeuta se.pope;,
de pie del lado afectado de Jacob y proporciona góte,
peteo o vibración, uno cada vez, a, medida que.com-. ■
pleta la tarea.
Basada sobre la ocupación: Jacob sostiene el recep-,
tor del teléfono con la mano dominante (derecha) y..- ■
marca el número con la mano izquierda. Llama a su
esposa a casa. El terapeuta se pone de pie junto a su
lado afectado y proporciona golpeteo o vibración,
uno cada vez, a medida que completa la tarea.
Elementos y técnicas de la facilitación neuromuscular
propioceptiva
El enfoque de facilitación neuromuscular propioceptiva usa
varios modos de aferencia sensitiva, denominados elementos,
junto con las técnicas de manipulación para aumentar aún más
el desempeño motor. Los elementos se utilizan simultáneamen­
te con las cécnicas para aumentar la fuerza, incrementar o dis­
minuir eí cono muscular anormal, aumentar el rango de mo­
vimienco disponible, incrementar la estabilidad postural y
aumentar o mantener el equilibrio (Adler y col., 1993; Voss y
col., 1985). Todas las escracegias se aplican dentro de los pa-
crones diagonales generales. El cuadro 30-6 resume los elemen­
tos empleados en el enfoque de facilicación neuromuscular pro-
piocepciva y el cuadro 30-7 ilustra su uso con las cécnicas.
Integración en la intervención de terapia ocupacional
Los terapeutas deben usar la invendva para incorporar íos
parrones de facilicación neuromuscular propiocepciva eficaz­
mente en la intervención estructurando el ambience y los ob­
jetos requeridos para la tarea terapéutica. Por ejemplo,.un te­
rapeuta puede hacer parcicipar a un ama de casa que padece
debilidad del hombro derecho en una carea, como puede ser
 598 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional

Perfil ocupacional: Faye es recepcionista de un con­
sultorio 'dental, soltera oe 35 años, que vive en un
■ apartamento; tiene un gato y participa activamente
■en sü.iglesia.
Viagnóstico: 15 años despues del ACV.
• ■■"■Déficit de habilidad seleccionado: hipertonía en el
''":'la'do''afeEtado izquierdo; uso de la extremidad superior
izquierda restringido para ayudar a la estabilidad.
Enfoque del tratamiento: realizar técnicas de trata-
•• ' miento del tono.independientemente en el ambiente
laboral.. . . .
. Enfoque usado:: Rood y tratamiento del neurodesarrollo.
de movimiento, posicionamiento y reposicionamiento,
"simetría-corporal en la estación de pie y mientras
. está sentada, crear y usar adaptaciones ambientales
■del lugar de trabajo para fomentar patrones de movi­
miento normales.
Ambiente del tratamiento: área de recepción de la
consulta dental.
CONTINUIDAD DE ACTIVIDADES
Auxilian Faye se da una ducha tibia antes de ir al
trabajo.
Habilitadora: Faye completa autorrango de movi­
miento después de la ducha y antes de partir hacia el
trabajo. En el trabajo, apoya periódicamente el peso
sobre la extremidad superior afectada durante-todo
el día (sobre el antebrazo colocado encima del.escri--
torio cuando está sentada y sobre la extremidad1; -
superior extendida sobre la superficie del escritorio'■■ ■'-
cuando está de pie). _
Con propósito: no es necesaria, ya que el objetivo" _
es incorporar estrategias en las tareas ocupacionales;.:-
de recepcionista. ' '";r-
Basada sobre la ocupación: modificaciones del
lugar de trabajo para que Faye incluya1.el: pósidona-.? ,
miento mientras está sentada.y de .pie,.^yáa;,coloca;-.:..,-_:-
ción de los elementos v el equipo necesarios, para . ..
fomentar patrones ae movimiento normales.. - ■•••..
Patrón de hábitos: Faye crea un patrón-de-'-hábitq’s ■-•■:
para incorporar métodos de tratamiento del tono ■
mientras usa modificaciones ambientales en.su, flujos-
de trabajo diario. Este patrón de hábitos incluye:’..!)-::
responder el teléfono y escribir citas con la manó-
derecha (dominante), 2) apoyar el peso-sobre:su .., .
antebrazo izquierdo afectado' mientras lo. usa como
■ auxiliar para estabilizarse, 3) suspender la actividad
y realizar ejercicios en autorrango de movimiento
■con el brazo izquierdo poniendo el énfasis en la ele­
vación de la escápula y 4) alternar entre las posicio­
nes de sentado y de pie para fomentar una postura • -
correcta y simétrica.

CUADRO 30-6. ELEMENTOS EMPLEADOS EN LA FACILITACIÓN NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA»

ELemento Acción 'del terapeuta

Contacto manual
Resistencia máxima
Indicaciones verbaLes
Seguimiento visual
Meditación verbal
Estiramiento rápido
Cronometrado
Colocación física de las manos del terapeuta sobre los músculos para guía y facilitación
Cantidad de presión ejercida sobre la extremidad durante todo el patrón; se refiere a la cantidad máxima
de resistencia que puede aplicarse a una contracción activa mientras se permite que ocurra un rango
de movimiento completo o que se aplica a una contracción isométrica sin interrumpir el sostén del
paciente; se usa habitualmente para intentar incrementar la fuerza, resistencia y estabilidad
La velocidad, la entonación y el volumen de la voz del terapeuta pueden influir directamente en el
resultado motor deseado y deben controlarse por el terapeuta; debe ser corta y precisa para
permitir que el paciente desarrolle una planificación motora interna {p. ej., "Arriba y afuera"
cuando pasa de D2 [/] a D2 [«/])
Involucra al paciente observando (siguiendo con los ojos y La cabeza) cada componente del patrón a
medida que se completa; puede estimular la rotación del tronco y la atención directa hacia áreas de
negligencia (cuerpo y/o ambiente)
Se refiere al individuo que repite los pasos del patrón y las tareas en voz alta para facilitar el
aprendizaje motor
Aplicación de un estiramiento rápido en el músculo que necesita facilitación para hacer que los
propioceptores respondan al movimiento
El reaprendizaje de un patrón de movimiento debe enfocarse en completar la ocupación a la velocidad
y en el tiempo estándar
.............- ' ................... ■

CAPÍTULO 30: Intervenciones para mejorar Las habilidades y capacidades personaLes 599

Diagonal Posición de la extremidad superior Ilustración de la diagonal Ejemplos de ocupaciones diarias

D1 (✓) aducción del pulgar; flexión y Peinar el lado izquierdo de ¡a cabeza,

aducción de los dedos; flexión y afeitarse o aplicar maquillaje al lado
desviación radial de la muñeca; izquierdo del rostro con la mano
supinación del antebrazo; codo en derecha;
ligera flexión; flexión, rotación Sacarse un jersey;
externa y aducción del hombro;
Empujar una silla de escritorio por
elevación y abducción de la
debajo de éste mientras el paciente
escápula
permanece detrás de la silla

D1 (/) abducción del pulgar; extensión y Agacharse para recoger un portafolios

abducción de los dedos: extensión del suelo;
v desviación cubital de Cerrar la puerta de un automóvil
¡'iimniiad se ¿iej'1 i:ai¡ii¡¡.;¡nuu
j I d c o na.
abducción y extension ae¡ nomoro;
descenso y aauccion ae ¡a
escápula

MzM

D2 (/) i del pulgar; extensión y Bajar una camisa hasta la cintura;

abducción de los dedos; extensión Cepillar el lado derecho del pelo con
y desviación radial de la muñeca; la mano derecha;
supinación del antebrazo; codo en
Transportar una bandeja para sen/ir
ligera flexión; rotacion externa,
sobre el hombro derecho
abducción y flexión del hombro;
aducción y elevación de ía

D2 £/} oposición del pulgar; flexión y Comenzar a pasar un cinturón por las
aducción de los dedos; flexión y presillas del lado izquierdo con la
desviación cubital de ¡a muñeca; mano derecha;
pronación del antebrazo; flexión deí
codo; extensión, aducción y & Barrer con una escoba de izquierda a
derecha;
rotación interna del hombro;
descanso y abducción de la
escápula
d2-( jj j Ajustar la cremallera del pantalón

MBS
H-
¡«Hit É11SS1ÉS
FIG. 30-4. Diagonales y ejemplos de la facilitación neuromuscular propioceptiva. (Datos tomados de Pope-Davis, 2001, y de Voss v col., 1985.)
600 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional

CUADRO 30-7. EJEMPLOS DE TÉCNICAS BE FACILITACIÓN NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA»

'-■.’Proposito - _ j
Técnica - -v Descripción]-- t ¿ ^ 1 ,

• Contracción isotónica del antagonista seguida por el agonista usando Enseñar patrón y movilidad
Reversión lenta
contactos manuales durante todo el patrón DI o D2 con beneficio
• Usa contracciones musculares isotónicas

• Contracción del antagonista seguida por el agonista^usando contactos Aumentar movilidad;

Mantenimiento con
manuales y resistencia máxima durante todo el patrón 01 o D2 con un estabilidad, resistencia y
reversión lenta
mantenimiento isométrico agregado en el rango de flexión ñnal seguido de fuerza
estiramiento rápido; luego resistencia máxima durante toda la diagonal de
extensión seguida por un estiramiento rápido antes de volver al
componente de flexión . , .
• Facilita las contracciones musculares isotónicas —> isometncas estiramiento
rápido isotónicas isométricas —> estiramiento rápido —> isotónicas

• Contracción del antagonista seguida por el agonista^usando contactos Aumentar movilidad,

Tiempo para el
manuales y resistencia máxima durante todo el patrón de movimiento DI o estabilidad, resistencia y
énfasis
02 con un mantenimiento isométrico añadido en el punto cuando un fuerza cuando una parte
músculo o un grupo muscular se debilita, seguido de estiramiento rápido del patrón está debilitado
del músculo débil solamente; después continuar hasta completar eL patron

° Facilita isotónica —> isométrica de parte del patrón —> estiramiento rápido
hasta parte del patrón —> isotónica hasta completar el patrón

• Se mueve pasivamente al paciente a través del patrón con contactos Disminuir eL tono elevado o la
Rotación rítmica
manuales sobre los bordes neutros de la mano y el codo; cuando se aprecia espastiddad; no se usa para
resistencia, se rota lenta y .rítmicamente la extremidad; una vez relajado, se aumentar La fuerza o eL ran­
continúa el rango de movimiento pasivo a través del nuevo rango disponible go de movimiento activo

° La técnica comienza con un movimiento pasivo a través de la diagonal Di Enseñar el patrón e inhibir
Iniciación rítmica
o D2; se puede mover a través de incrementos del patrón la hipertonía muscular;
* Puede proseguir de rango de movimiento pasivo ^ rangode movimiento evitar el uso de
activo activo —> rango de movimiento activo —» resistencia leve estiramiento rápido
• Las indicaciones verbales establecen el ritmo del movimiento

• Contracrión del agonista seguida por el antagonista usando contactos Aumentar movilidad,
Contracciones
manuales y resistencia máxima durante todo el patrón al movimiento DI o D2 estabilidad y fuerza
repetidas
con un mantenimiento isométrico agregado en que ta totalidad del patrón se cuando la totalidad del
debilita; al mantenimiento isométrico le sigue un estiramiento rápido de la patrón motor .está
totalidad del patrón proseguido completando el patrón de movimiento debilitado
• Facilita isotónica -* isométrica de parte del patrón estiramiento rápido
hasta La totalidad del patrón —* isotónica hasta completar el patrón

Acompañamiento11 • El paciente desempeña activamente la DI (/) con la extremidad superior Fortalecer los músculos
derecha; al mismo tiempo, la mano izquierda del paciente toma la muñeca abdominales
derecha y sigue la extremidad superior derecha; a medida que la extremidad
superior derecha desempeña et patrón DI (/), la extremidad superior
izquierda está desempeñando el patrón D2 (/)

• Similar al acompañamiento, La persona mueve activamente la extremidad Aumentar la extensión y la

Levantamiento11
superior derecha en D2 (/) mientras toma la muñeca derecha con La _ rotación del tronco
extremidad superior izquierda; esto conduce a que la extremidad superior
izquierda realice un movimiento Dl (/) simultáneamente con el D2 (/) de
La extremidad superior derecha.

'Datos tornados de Pope-Davis (2001) y Voss y col. (1985). .. ju••j -¡i

"Las técnicas de acompañamiento y levantamiento pueden comenzar con la extremidad superior derecha o ízquierda^en este caso, derecha e izquierda se señalan sole
como ilustración. Se puede usar tanto el acompañamiento como el levantamiento o puede estar indicada una sola técnica, de acuerdo con las necesidades del paciente.

colocar los alimentos en un armario aleo de la cocina mientras
escá de pie. La diagonal de facilitación neuromuscular propio-
cepciva elegida paro esca actividad podría ser DI o D2, según
la altura del armario y el rango de movimiento activo disponi­
ble de la persona. En esce ejemplo se usó el patrón D2 {•/). Pa­
ra facilitar el rango de movimienco y la fuerza del hombro, el
cerapeuca ocupacional puede hacer que el individuo desempe­
ñe la cécnica de soscén inverso lenco que usa la resiscencia má­
xima anees de solicitarle que participe en una actividad con
'propósito. Para incrementar la eficacia terapéutica de la tarea,
se colocan los prodúceos aíimeruiclos sobre la encimera a la iz­
quierda de la persona y ésta las lleva hasca el armario de la de­
recha. Además, el terapeuta podría usar el patrón DI (/) para
facilitar el control muscular excéntrico del hombro haciendo
que traslade artículos desde el armario que está encima de su
cabeza en el lado izquierdo hasta el de'la derecha de la en-
cimera. El Estudio de casos 30-3 y ¿Qué hace el profesional?
30-1 iluscran ocras aplicaciones clínicas.
 CAPÍTULO 30: Intervenciones para mejorar las habilidades y capacidades personales 601
• Perfil ocupacional: Patricia es una viuda de 64
años, sostén primario de la casa, que necesita ser
independiente para volver sola a su casa.
• Diagnóstico: Enfermedad de Parkinson.
• Déficit de habilidad seleccionado: menor rotación
del tronco, rigidez.
• Enfoque del tratamiento: aumentar la rotación del
tronco y disminuir la rigidez para mejorar la movilidad
durante la rutina diaria.
• Enfoque usado: diagonal D2 de facilitación
• Técnicas elegidas: iniciación rítmica, rotación
rítmica e inversión lenta con seguimiento visual.
¿ Q U É H A C E | É L
Mike: urí[paci é n te cp rf;H§mjpLejí a^rí zq
Mike cieñe 65 años y carece de antecedences médicos
de importancia, pero ha sufrido un ACV derecho con la
hemiparesia izquierda resultante. A los 5 días después del
accidente cerebrovascular se le deriva a terapia ocupacio­
nal para “evaluación y cratamiento según indicaciones”.
SESIÓN i
La evaluación Inicial de terapia ocupacional se com­
pleta junto a la cama del paciente en el hospital de asis­
tencia aguda con su esposa presente. Los hallazgos son los
siguientes:
Perfil ocupacional
Mike vive en casa con su esposa que tiene buena salud.
Antes del ACV, era independiente en todas las activida­
des de la vida diaria, .y era golfista, lector, carpintero y co­
cinero ávido. Mantenía también su propio césped, así como
el de algunos vecinas. La esposa de Mike es colaboradora
y está ansiosa por ayudar. Él planea volver al hogar.
Observaciones del desempeño ocupacional
Mike está alerta, pero solo está orientado en nombre.
Tiene una inatención moderada del lado izquierdo. Su tono
está disminuido en todo el hemicuerpo izquierdo. Mike está
comenzando a mostrar un patrón de sinergia flexora en su
brazo izquierdo; sin embargo, la extremidad no es funcio­
nal durante las actividades diarias. Necesita una asistencia
moderada de la terapeuta para mantener el equilibrio es­
tático en posición de sentado sobre el borde de la cama,
porque se inclina hacia la izquierda y hacia delante. Mues­
• Ambiente del tratamiento: casa n i :ii¡u, iii'.mi.i"
suave, silencioso y sin distracciones, iluminación
suave.
CONTINUIDAD DE ACTIVIDADES
• Auxiliar: la terapeuta se pone de' ¡iir un ct i mu- .
derecho de Patricia y enseña 02 en niv.?i‘.¡¡iü.
- Habilitadora: Patricia usa una i \><\ imi.i
hacer ejercicios.
• Con propósito: Patricia alcanza los mirnvu'. ¡
H° S'nrjn al nnno,
• Basada sabré la ocupación: Patricia tiende Jaíropái ;
lavada usando el patrón de movimiento u,-.
tra una deglución incoordinada de alimentos semisólidos y
necesita un 50% de asistencia para alimentarse. Necesita
una asiscencia máxima para el resto de las actividades bá­
sicas de la vida diaria.
intervención
En este momento, el enfoque del tratamiento es en las
habilidades de desempeño y su influencia sobre la capaci­
dad de Mike para participar en las actividades de la vida
diaria. En este ambiente de cuidados agudos, la terapia ocu­
pacional es asignada para seis sesiones de tratamiento de
45-60 minutos por sesión. El tratamiento durante esta se­
sión incluye lo siguiente:
• Orientación.
•’ Posicionamiento correcto en la cama y en la silla de
ruedas.
• Entrenamiento en autorrango de movimiento.
• Facilitación del tono.
• Actividades para aumentar el equilibrio en posición
de sentado en el borde de la cama.
• Una actividad de la vida diaria simple como
peinarse o afeitarse con una maquinilla eléctrica
mientras está sentado en el borde de la cama.
Las intervenciones auxiliares se usan ai comienzo de ia
sesión de tratamiento con Mike sentado sobre el borde de la
cama y la terapeuta a su lado izquierdo. Sus piernas se posi- f
cionan con las caderas, rodillas y tobillos a 90°. La terapeuta
instruye a Mike y hace que realice una técnica de facilita­
ción neuromuscular propioceptiva tanto de acompañamiento
como de levantamiento para aumentar la estabilidad y la
 602 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional
| FIG. 30-A. Mike hace la elevación de la facilitación
| neuromuscular propioceptiva.
i
g rut-rza del tronco con e! objeto de mejorar el equilibrio en
tí posición Je sentado durante ía sesión de tratamiento. Tam-
j, b¡én se mocru'/e a Mike pata que añada ei seguimiento visual
¡¡ en las técnicas de levantamiento y acompañamiento para fr>
j¡ mentar la conciencia de su Indo arecrado (fia. 30-A y S')
Lueyo, Li cuupeum menrrora ia estrategia lubilnador i
de guia¡ la extremidad auperiui aíectada durante la ocupa-
K ción de afeitaron. Mike sostiene la muqumiíla eléctrica con
la mano izquierda dominance, que fuu afectada por el ac-
cidente cerebrovascular. La mano de la terapeuta toma la
l parte superior de la mano de Mtke para ayudar con ia pren- :
d aiun (fig. 30-C). La teiapeuta ocupacional facilita manual- ¡
i| ia alineación correcta del tronco y la postura erecta i
g mientias guía el brazo izquierdo de íMilce a través de ios pa- '
tronca nórmale:? de mu’, imientn usado, para afeitane Ade- '
• más, puede julpe ir intermitentemente cobre el bicep> para
e fomentar la flexión del codo mientras se afeita (rig. 30-D) ^
r bEálONES
La miu’.rncíun ¡<. completa nuevamente junio a la
cama E! perenal de eniermuía lu complerado la ma'.ur
paite de k>-> autocuidados matinales de Mike, y se oncuen-
tra descansando un la cuín cuando llega ía teiapeuta paia
. la se-ion de media mañana Esta comienza enda sesión ha-
; ctendo que Mike participe en una conversación casual para
f: crear una lelaciou ) contiolarsu nivel de orientación. Poi
f ejemplo, la habla sobre el clin a, la techa del día, la Lelevi-
g sión, los visitantes y lúa acontecimientos de ia noche ante-
not. Para apoyai au onentacion, cuelga un calendario en ia
habitación, dcntio de ou campo visual, e instruye a los mtem-
br.v, del <_qu¡po a Li. wmi «nti_a púa que h> u^en <_un el.
FIG. 3 0-B. Mike hace el acompañamiento de facilitación ¡
neuromuscular propioceptiva. j?
La terapeuta tiabaja después con Milce sobre su capaci- !
dad para ,ubir y bajar de la cama. Eho comprende yirar de '
un lado a otro pasar de la posición del decúbito dor.-al a la 1
de sentado. Estas actividades con proposito fomentan la con- ^
ciencia de su lado izquierdo, la simetría corporal y el posi- I
cionamientn conecto, y ceiminan ^on Mil.e sentadu en el
boide de la cama. En esta etipa, -ent irse sin apo’,o puede ser
una e:;iuencia. Mike trabaja para mejorar su equilibrio míen- ¡
tras jC halla sentado soore el borde de la cama posicionando p
coi rectamente su cuerpo con las caderas y rodillas colocadas ^
a 90a. La teiapeuta lu estimula para que „e siente erguido con |
su trunco en ia línea media y lo ayuda a poner sus brazos so- ^
bre una mesa encima de la cama para promover la simetría.
Si Mike CU’, lera pioblemas pau mantener esta púsrura, '
p. .Jifa sel necesirio mcorpoiar estrategias habilitadoias que ^
facilitaian ia posicion.erecta. Estas estrategias son el apoyo
^
!
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Caiiíiíjiú
 CAPÍTULO 30: Intervenciones para mejorar las habilidades y capacidades personales
1
S£ 7 \ . -
FIG. 30-D. La terapeuta golpea •.:( biceps de Mík-:- para fariHtai
| contracción muscular.
manual de Mike en una inclinación pel pelviana anterior,
de
la iistun Liel ttone ) Ln un nr qm v.entrido
en la persona, todos esto.1» esiuerzos están concebidos para
ayudar a Mike a tener éxito en una actividad que desea o
necesita hacer.
Es importante que la intervención culmine con Mike
haciendo realmente la actividad deseada. En este caso, Mike
observa ía guía de la televisión (fig. 30-E). Otras activida­
des de interés son revisar y completar menus de las próxi­
mas comidas, abrir el correo y usar el teléfono. Todas estas
n actividades que Mike tiene interés en hacer y que pue-
uen facilitar la orientación, proporcionar cierta dificultad
mínima para mejorar su equilibrio en posición de senradu
v mejorar la tolerancia en esta postcion.
SESION 4
La íe.iuii di teiapia ocupacional eotú piogramada para
comen;u 30 minuto- ante^ de la llegada de la bandeja de
la comida a la habitación La teiapeuta tmcia la sesión de
rraLamienio onentandoli. a tia'.és de ía convocación v
'mm
wm
SaPi
■¡■i
I1Í8SS
FIG. 30-E, La terapeuta hace indicaciones a Mike
mantenga una buena simetría mientras esta sentado.
fiMpsÉ
HHm
m
FIG. 30-F. Mike apoya el peco nobr-? su brazo izquierdo (afectado'!
usándolo para estabilizar el plato mientras come.
usando el calendario. Mike esrá en la cnmn v ln .nrnfpiin,
mi >m enco ''di 1 r L 1 u e iM i_r 11 „i i a i n *
que tenga un apuyu mientras come. Mike puede sentarle
en la cama con la parte superior de esta elevada para no
alterar el equilibrio y fatigarlo excesivamente durante la
comida (fig. 30-F). La terapeuta le pide que demuestre su
programa de autorrango de movimiento; cuando lo ha
completado, la terapeuta lo estimula para que coloque su
brazo izquierdo sobre la mesa que está encima de la cama
para apoyar el peso mientras come. Mike come con la ban­
deja colocada sobre la mesa mientras permanece 'cntado
en la cama.
ShCIONfc> V6
La terapia juiipaciona! se programa nuevamente 30
minutos antea de ía llegada de la bandeja de ia comida.
Las mtetvendone? consten en una serie de actividades
que comienzan cun la movilidad en la cama, actividades
de cquiiibi i< > nueui ra > e;r¿ sentado en el boide de la cama
v el traslado de la cama a una silla con brazos. Una vez
que esta «_uirectamente posiciunadu, Mike realiza su ru­
tina de autuiraoj de movimiento de Lis extremidades
Mjpenoics L-^ ^iiuneb teirnman con Mike comiendo en
M
m posición d_ -.ntado mientra* la reí ipeuta ¡ncoipora téc­
nicas jen-icrumntunb apropiadas para (..editar ía pos­
tín i conocía mejoiai la ¡imcmn de la extremidades su­
mm
periores.
¡¡¡¡I TRbiiL'MlAb \ EJERCICIOS
H
L ¿Cuáles son algunas faunas en ías que la practicante
puede comunicarse con eí personal de enfermería y
ottos miembios del equipo sobre posicionamiento re­
comendado para Mike.;
2. ¿Cuáles son algunos factores del ambiente que podrían
afectar a ía atención v al tono muscular de Mtke?
para que i podiu cimhiji u^red raía conmbuu al íe^em-
peño de Mike’
604 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional
Consideraciones para la aplicación
Existen consideraciones especiales a tener en cuenta cuan-
do se usa el enfoque de facilitación neuromuscular propiocep-
civa. El terapeuta no debe inhibir la capacidad del pacience pa­
ra moverse a través de la diagonal. Por ejemplo, a medida que
la diagonal se aleja del cuerpo, el terapeuta también debe ale­
jarse del cuerpo para dar lugar a que el pacience complete el
pacrón diagonal. Esto se puede lograr fácilmente si el terapeu­
ta permanece ligeramente por detrás del miembro superior
comprendido en la diagonal (Voss y col, 1985). Además, la
colocación correcta de la mano por parce del terapeuta es fun­
damental para aumentar la capacidad del paciente para desem­
peñar el movimiento deseado. Un deslizamiento o posiciona-
miento incorrecto de las manos'del terapeuta puede producir
la contracción simultánea de los músculos agonistas y antago­
nistas, lo que da tugar a una contracción muscular isométrica
en lugar de isotónica (Adler y col, 1993).
peuta también pueden afectar al desempeño (Adler y col., 1993).
Como se señaló en el enfoque de Rood, el ambiente y el uso te­
rapéutico del yo por parte del terapeuta puede facilitar o inhibir
la reacción del cuerpo. Por ejemplo, gritar puede aumentar el to­
no muscular, mientras que hablar suave y lentamente puede dar
lugar a la relajación muscular. Además, el terapeuta debe inten­
tar fomentar el aprendizaje de la persona a través de procedi­
mientos terapéuticos. Para aumentar el efecto del aprendizaje,
puede ser beneficioso mantener en un mínimo las verbalizacio-
nes. ya que las instrucciones y las órdenes pueden interferir con
la capacidad para desarrollar un esquema de movimiento.
Por último, y posiblemente lo más importante, el paciente
necesita hacer el trabajo, porque el enfoque de facilicación neu­
romuscular propioceptiva destaca el uso de contracciones mus­
culares activas para influir sobre el cuerpo (Adler y col., 1993).
Un error frecuente de los terapeutas que usan la facilitación neu­
romuscular propioceptiva es mover al individuo pasivamente a
través de la diagonal. Los músculos no pueden aumentar en fuer­
za y control si no se contraen accivamence. Por tanto, el pacien­
te debe moverse activamente a través del patrón diagonal. Ade­
más, el terapeuta puede emplear las estrategias analizadas antes
para mejorar el rango de movimiento activo, la fuerza o ambos.
I
TRATAMIENTO DEL NEURODESARROLLO
El tratamiento del neurodesarrollo se basa en el conocimien­
to de trabajo del terapeuta de simetría postural, movimiento
normal y tratamiento del tono. El terapeuta evalúa los factores
neuromusculares que contribuyen a la postura y los movimien­
tos anormales que probablemente impidan el desempeño ocu­
pacional. La intervención se dirige luego ai tratamiento o la so­
lución de los decerioros idencificados. Las construcciones
teóricas del tratamiento del neurodesarrollo se revisan en el ca­
pítulo 20; Bobach (1990), Davis (2001) y Levit (2002) cons­
truyen recursos adicionales.
El tracamienco del neurodesarrollo destaca la facilitación del
movimiento normal mediante el enfoque permanente de la ca­
lidad del movimiento. La calidad del movimiento durance codo
el proceso de completar una tarea se considera fundamental pa­
ra desarrollar parrones de movimienco normales. El cerapeuca
ofrece distintas oportunidades para que el individuo se mueva a
través de los patrones de movimientos normales. Esto podría in­
cluir la práctica guiada con las manos en la que el terapeuta mue­
ve literalmente el cuerpo o la extremidad de la persona a través
del patrón de movimiento normal. En todos los casos, el tera­
peuta hace participar a la persona en actividades individualmen­
te diseñadas que facilitan el movimiento normal. .
Para ilustrar esto, consideremos un cerapeuca ocupacional
y una mujer de pie frence a la lavadora y la secadora, ubicadas
una junco a la ocra en la cocina de la mujer. El cerapeuta ocu­
pacional ayuda al mantenimiento de la estancia en pie simé­
trica y facilita el soporte de peso bilaceral de las extremidades
inferiores y el desplazamiento de peso mientras la mujer alcan­
za la lavadora para recuperar la ropa lavada. Además, se ins­
truye a la mujer para que coloque eí brazo afectado sobre la
parce superior de la lavadora de modo que durance la actividad
' pueda producir el apoyo del peso de la extremidad superior. A
medida que se recupera c:u.ra uuu tu- iu.-> ctemcuujs de ia Lava­
dora, la mujer lo coloca sobre la parce superior de la secadora.
Esta tarea requiere rotación del tronco y desplazamiento de pe­
so, lo que facilita el terapeuta mientras la mujer lleva a cabo
la carea. Como lo ilustra este, ejemplo, existe una coreografía
cuidadosa de movimientos a medida que el terapeuta propor­
ciona las señales y el apoyo necesarios.
• Similar a las técnicas de Rood y de facilitación neuromus­
cular propioceptiva, los principios del tratamiento del neuro­
desarrollo pueden usarse como métodos auxiliares o junto con
actividades habilitadoras o con propósito. La investigación so­
bre aprendizaje motor sugiere que los principios del tratamien­
to del neurodesarrollo revisten más eficacia cuando son inte­
grados en ocupaciones significativas centradas en el individuo.
El enfoque del tratamiento del neurodesarrollo puede usarse
con personas en distintos estadios de recuperación. La incor­
poración de técnicas de tratamiento del neurodesarrollo den­
tro de la concinuidad de las accividades y en la concinuidad de
la asiscencia se iluscra en los estudios de casos 30-1 y 30-2.
Los individuos que son más capaces pueden adoptar un rol
más activo en el tracamienco de su cono y los pacrones de mo­
vimienco. Aquellos que cienen un decerioro más grave pueden
confiar más en que el terapeuta proporcione un tratamiento,
establezca una actividad terapéutica o los guíe a cravés de una
actividad para lograr su propósito terapéutico. Se sostiene que
la postura normal continua y la repetición frecuente de los pa­
trones normales de movimiento, al comienzo facilitado y guia­
do por el terapeuta, aumentarán el potencial del paciente pa­
ra desarrollar patrones de movimiento y un desempeño
neuromuscular óptimos (Davis, 2001). Este enfoque exige que
el terapeuta sea continuamente consciente del modo y el por­
qué el individuo se mueve de una forma particular y que inter­
venga para fragmentar los patrones de movimiento y facilitar
los movimientos normales según fuera necesario.
Tratamiento del tono
Como el movimiento normal no puede ser superpuesto so­
bre el tono muscular anormal, el tratamiento del tono las 24
horas del día se convierte en una prioridad. Esto incluye el tra­
tamiento del tono en reposo y durante la actividad. El apoyo
 CAPÍTULO 30: Intervenciones para mejorar Las habilidades y capacidades personales

f,G 30-5. Enfoques del tratamiento del neurodesarrollo para el posicionamiento en la cama A Acostado sobre el lado
afectado. B. Acosado sobre el lado no afectado. C. Acostado en decúbito dorsal. (Adaptado de Health,outh Harm,mil*
Rehabilitation Hospital. Pittsburg, PA.)

Cuando el paciente yace sobre el lado no afectado, el cuer­

de peso es una de las estracegias más eficaces para ccacar el to­
po se coloca hacia el decúbito ventral para lograr una posición
no (Davis, 2001). Se puede usar como técnica de facilitación
óptima. La cocalidad del brazo afeccado escá apoyada sobre una
paca el pacience con hipoconía y como cécnica de Inhibición
almohada con la escápula elevada, el hombro flexionado apro­
para el que presenta hiperconía. Puesco que muchos pacientes
ximadamente a 90° y el codo la muñeca y los dedos flexiona-
con deterioros neurológicos pueden pasar gran parce del tiem-
dos. Toda la pierna afeccada se manciene sobre una almohada
po en la cama o en posición de sencado, escás áreas se abordan
con la cadera y la rodilla flexionadas a unos 45°. El brazo sa­
en decalle. no se sitúa por debajo de la almohada que sostiene el brazo
afectado. La pierna sana permanece con la cadera y la rodilla
Posicionamiento en la cama en ligera flexión (fig. 30-5B).
Cuando se halla en decúbito dorsal, se coloca una almo­
Cuando una persona escá acostada en la cama exiscen eres
hada debajo de la escápula y la cadera afectadas para evitar la
opciones primarias para el posicionamiento (fig. 30-5): acos­
recracción en estas zonas. El hombro del brazo afeccado esca­
tarse sobre el lado afeccado, acostarse sobre el lado no afecta­
ra Ügeramence abducido y rotado hacia afuera, con el codo, la
do y permanecer en decúbico dorsal. En codas las posiciones,
muñeca y los dedos extendidos sobre una almohada. La pier­
la cabeza se soscrene en la línea media con la almohada. La
na afeccada se posiciona con la cadera y la rodilla excendidas
musculatura proximal se posiciona primero, ya que estos esfuer­
en la línea media. Se podría colocar una almohada adicional
zos influyen en el cono en la musculatura distal.
a lo largo de la pierna para evitar que la cadera roce excerna-
Cuando una persona escá acostada sobre el lado afectado,
mence.°Se evita colocar una almohada direccamence por de-
la escápula debe estar elevada, el hombro flexionado aproxi-
crás de la rodilla, ya que esco puede concribuir a la contraccu-
madamence a 90° y tocado hacia fuera y el codo en lo posible
ra en flexión de la rodilla o a una crombosis venosa profunda
flexionado por compleco. La extremidad inferior afectada se co­
loca con la cadera en posición neucra y la rodilla ligeramente (fig. 30-5C). . . . .
Es habitual cambiar la posición cada 2 horas al principio
flexlonada. La extremidad inferior sana se posiciona con la ca­
pata cuidar la piel. Los pacientes inquiécos pueden necesicar,
dera y la rodilla en flexión y soscemda con una almohada en­
asimismo, un cambio frecuente de posición. Se pueden usar va­
ere las piernas. Esca posición facihca el apoyo del peso sobre
riaciones en la posición para aumentar la comodidad del pa­
puncos clave de control en las extremidades superior e inferior
ciente o para adaptarse a sus necesidades particulares. En mu­
sobre el lado afectado. Para mantenerla, se coloca una almo­
chos casos la posición más conveniente es echado sobre el lado
hada por clecrás del dorso. La extremidad superior no afectada
afectado, ya que se evitan los patrones espásticos y se estimu­
debe permanecer a lo largo del tronco y por delante de la ca­
la el cratamiento del tono a través del apoyo de peso en ese la­
dera (fig. 30-5A).
 606 UNIDAD.OCHO: Intervención en terapia ocupacional
do. Además, puede reducir la debilidad en el estiramiento mus­
cular como resultado de una posición anormal prolongada. Por
ultimo, puede incrementar la conciencia sensitiva del hemi-
cuerpo afectado al agregar aferencias propioceptivas continuas
a través del apoyo de peso.
Posición sedente (sentado)
El objetivo en ía posición de sentado es lograr una postu­
ra erguida simétrica en la línea media. Esto estimula la prepa­
ración para que el paciente se mueva de una manera normal
y aumente su nivel de alerta. También facilita una posición
espacial apropiada y la forma en la cual reconoce el ambien­
te e interactúa con éste. Es fundamental el tipo de silla y la
cantidad de apoyo que se proporciona. Ursa superiicie de asien­
to firme con apoyo dorsal y soportes laterales para los brazos
facilita una posición óptima del tronco y proporciona una co­
locación secura para los pacientes con poco equilibrio. Se re-
<Ji que I'-. del l- rvitiíl IL.i.5 di: ia.-P":"ip!(K;:::p!:ív;í en una repelencia con ¿Silencia a pacientes agu-
sillas de ruedas que tienden a conloarse. En condiciones nor­
males, se sientan directamente sobre algún tipo de almohadón
para evitar las lesiones de la piel si están sentados en una si­
lla de ruedas durante períodos prolongados. Se puede usar un
soporte lumbar para facilitar la inclinación anterior de la pel­
vis y aumentar la alineación correcta de ía columna y prepa­
rar al paciente paia moverse.
Las piernas deben estar posicionadas con las caderas, las ro­
dillas y los tobillos Icviomdos a 90° mientras está sentado so­
bre el almohadon de la >illa de ruedas. Se pueden usar banqui-
tos para los pies, deoc in-^u ajustables para piernas y dispositivos
de adaptación como almohadones en forma de cuña, bandas y
almohadones con cintas pata lograr y mantener e¿ta posición
En el paciente con hipotonía de los brazos, los equipos que pue­
den usarse son un apovabrazos mas ancho en la silla de ruedas,
un tablero portátil, una tabla junto a la cama u otra superficie
acolchada que estimula la puntura simétrica v el apuvo en el
hombro. Es posible que en el individuo con hipertonía no se
Use un apo'-ahrazos v puede hacerlos, descansar subte su regado
nata permitir que la gnvedad lyude a elongar la musculatura
Sin embargo, ei hnzu puede >er posicionado ^obre una ¿uper-
ucíc sohda, cuino una me.-a, para racihr vi el apuvo de reso ~
rrav ¿k de! hr ano comu método para reducir el tono Se acónte­
la que tt'doi Lo miemin>.-> del -quipo de usisrencia vigilen el
pj'iciunanuenD. adecuada para el seguimiento de 24 horas. El
ie: ipi_uLa oeiip icioiial con riecuencia desempeña un papel rm-
port >nte en L -ducación de lo3 ottO" mregr mees del Personal,
lúa pacientes v la familia en este aspecto.
La punición coi recta s<- cnpsidetn fundamental para abot-
d ir dicazmente la i areas de objemos identilicadu-j de la per­
sona. Una ve- logrado, se pueden incorporar de diversas ma­
neras los principios del tratamiento del neurodesarrollo duran­
ce toda la intervención de terapia ocupacional. El terapeuta
puede establecer la actividad deseada de una manera que dis­
minuya el tono, favorezca la simetría y estimule el movimien­
to normal. También puede guiar físicamente al paciente a tra­
vés de los patrones de movimiento para que pueda moverse de
una forma normal sin ayuda. El terapeuta observará continua­
mente la calidad del movimiento e intervendrá cuando obser­
ve patrones de movimiento anormales cambiando la dirección
y guiando al paciente. Por último, el terapeuta puede hacer
participar al individuo en técnicas de tratamiento del tono co­
mo apoyo de peso antes, durante y después de una actividad
para que se reconozca un desempeño óptimo y eí refuerzo de
¿En qué hace un profesional? 30-1 se describe el razona­
miento clínico del terapeuta que usa los principios del traca­
mienco del neurodesarrollo junto con las intervenciones de te-
n i oeth u r- » 1 L Po 1 i ilit tur i ur mu <_ular
d -v medid que II." 1 el cisd trat i idv.ntrie.-r i i eri­
cas o principios sensitivomotores esta usando el terapeuta.
ILUSIÓN
El enfoque de Rood, la facilitación neuromuscular propio­
ceptiva y el tratamiento del neurodesarrollo son los enfoques
empleados por los profesionales de terapia ocupacional para
mejorar las habilidades motoras de un individuo durante el de­
sempeño ocupacional. El centro primario de estos enfoques es­
tá en el nivel de las funciones corporales, y los objetivos se di­
rigen a mejorar la fuerza, el rango de movimiento, la calidad
del movimiento y el tratamiento del tono. La bibliografía no
anorta elementos concluyentes sobre la eficacia de estos enro­
ques (Doblan, 199Ó; Levtt, 2002), aunque la experiencia per­
sonal y las comunicaciones informales de los profesionales de
terapia ocupacional indican que pueden ser útiles.
En la pi,íctica, los terapeutas ocupacionales deben conocer
primero los principios básicos de cada teoría. Luego pueden
iphcir Lis recrías adiadamente o en combinación para estable­
cer au utilidad *.n un paciente deternunade Se necesiran nue­
ras mvestigacioneo paia contar con datos peblacionales más
categóricos oobre la ericacia de cada enfoque. Para lograr des­
treza en su empleo, los profesionales requieren una educación
continuada junto con una práctica supervisad i. Aunque cstus
enfoques se emplean fundamentalmente dentro del campo por
lus lerapeura-* ocupacionales, los ajiotentco de terapia o^upa-
cional experimentados pueden aplicar lus método- que juzguen
más eficaces para un paciente en particular.
 CAPÍTULO 30: Intervenciones para mejorar las habilidades y capacidades personales 607

con el medio por el que se puede lograr mejor. Por ejemplo, la

Reentrenamiento intervención de terapia ocupacional puede destacar los dete­
rioros subyacentes como un requisito previo para el desempe­
y rehabilitación ño ocupacional o puede dirigirse directamente a la actividad
basada en la ocupación. El primer enfoque busca restablecer las
cognitivo-perceptivas habilidades cognitivo-perceptivas deterioradas, mientras que el
último enroque se orienta directamente a las áreas de ocupa­
JOAN PASCALE TOGLIA ción. Dentro de cada uno de estos enfoques existen diferen­
cias significativas en las áreas objetivo para ia intervención,
así como en las premisas relativas a las capacidades del indi­
Revisión de los enfoques de inter/endón viduo para aprender y generalizar la información. Se exploran
Capitalización de las ventajas: el enfoque funcional en esta sección ias características de los diferentes enroques de
Adaptación de la tarea o el ambiente intervención y las suposiciones subyacentes. Se analizan los
Entrenamiento en tareas funcionales factores que son fundamentales en la selección de enfoques de
Compensación intervención y se ilustran los métodos para integrarlos siste-

Tratamiento del deterioro tes métodos de intervención a áreas especificas de la disfun­

Déficit sensitivomotores: el enfoque de Affolter
Rehabilitación cognitivo-perceptiva: entrenamiento en habilida­
des específicas
Uso ineficiente de la estrategia de procesamiento: entrenamien­
to en estrategias
Un modelo integrado de tratamiento: combinación y compa-
tibilización de las técnicas de tratamiento
Factores importantes en la selección y la elección del trata­
miento
Trabajo con un equipo multidisciplinario
Tratamiento de ías fundones y las habilidades cognitivo-
perceptivas
Desorientación
Atención
Habilidades de base visual
Inatención unilateral
Habilidades de discriminación visual, visuoespaciales y de cons­
trucción visual: déficit específicos
Planificación motora
Memoria
funciones ejecutivas: funciones cognitivas de nivel superior
Conclusión
! REVISIÓN DE LOS ENFOQUES
j DE INTERVENCIÓN
Las dificultades cognitivo-perceptivas pueden afectar signi­
ficativamente a la capacidad de una persona para desempeñar
las tareas cotidianas, cumplir los roles anteriores y mantener re­
laciones personales y sociales. El objetivo de la intervención de
terapia ocupacional con personas que presentan una disfunción
cognitivo-perceptiva es disminuir las limitaciones de la activi­
dad y aumentar la participación en las actividades diarias.
Aunque el objetivo final de la intervención en esta pobla­
ción es evidente, existen diferentes perspectivas en relación
cion cognitivo-perceptiva.
| CAPITALIZACIÓN DE LAS VENTAJAS:
| EL ENFOQUE FUNCIONAL
El enfoque funcional aprovecha los valores de la persona
para mejorar el desempeño ocupacional. Se pone el énfasis en
la reducción de las limitaciones en las actividades y las restric­
ciones en la participación más que en restablecer las habilida­
des deterioradas. El enfoque funcional puede ser gubdividido
en tres técnicas de intervención diferentes: adaptación de la
carea o del ambiente, entrenamiento en tareas funcionales y
compensación.
Adaptación de la tarea o el ambiente
La adaptación comprende el cambio, la alteración o la es­
tructuración de las demandas de la actividad o del contexto
para prevenir comportamientos desorganizados o accidentes,
reducir las demandas cognitivas o perceptivas de una tarea, ali­
viar la carga para quienes ejercen cuidados y mantener el ni­
vel de funcionamiento de las personas (Radomáki, Dougherty,
Fine y Baum, L993}. Las adaptaciones pueden ser fijas, como
instalar una alarma en una puerta para impedir las salidas, o
pueden requerir la implementación y el seguimiento continuos,
como seleccionar prendas de un armario todos los días. En el
úirimo caso, la implementación depende de la capacidad, la
constancia y la fiabilidad de otra persona.
Un aspecto importante puede ser que alterar o estructu­
rar las demandas de la actividad o el contexto con el fin de
mantener las capacidades de desempeño de la persona. Por
ejemplo, es posible que la persona no pueda atender la tarea
de preparar una comida, pero puede ser capaz de realizar los
componentes individuales, como mezclar la ensalada y doblar
las servilletas para poner la mesa. La participación en com­
ponentes de actividades significativas puede mantener las ca­
 608 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional
pacidades de desempeño de ia persona e impedir los compor­
tamientos desorganizados (Radomski y col., 1993). Alien (1993)
analizó el enfoque de las discapacidades cognitivas que pro­
porciona pautas para compatibilizar y adaptar el nivel cogni-
tivo del paciente con las demandas de la actividad.
Las adaptaciones buscan cambiar la actividad o el contex­
to en lugar de la persona (Toglia, 1993). Por tanto, el enfoque
consiste en proporcionar apoyo, educación y entrenamiento a
quien dispensa cuidados, a su familia o al empresario y no en
el tratamiento directo del paciente. Las adaptaciones deben
abordar los problemas y las necesidades identificados por el in­
dividuo u otras personas importantes y deben diseñarse en co­
laboración con ellos (Campbell, Dufíy y Salloway, 1994).
Las adaptaciones pueden producir cambios rápidos en la
función. Sin embargo, los efeccos de la adaptación están limi­
tados a la actividad o al ambiente, y el éxito con frecuencia
depende de la medida en la cual las otras personas pueden se­
guir constantemente las adaptaciones.
Entrenamiento en tareas funcionales
Giles (1998) describió un enfoque neurofuncional que desta­
ca el uso del entrenamiento específico en tareas dentro de con­
textos naturales. El entrenamiento específico en tareas compren­
de la repetición de rutina de una tarea específica con indicaciones
que se reducen gradualmente. El énfasis, está más en el dominio
de una tarea específica que en las habilidades subyacentes nece­
sarias para desempeñarla. Las técnicas conductuales, que abarcan
el refuerzo positivo, el refuerzo contingente y el encadenamien­
to retrógrado, con frecuencia se incorporan en el entrenamiento
estructurado y repetitivo de una secuencia de acciones. La inter­
vención se basa en dividir una tarea funcional en pequeños sub-
componentes y registrar sistemáticamente el número de estímu­
los o de asistencia necesario para cada subcomponente (Giles,
1998; Schacter y'Butters, 1994). Paulatinamente se limita el nú­
mero de indicaciones que proporciona el profesional. La repeti­
ción de rutina de 1a actividad aprovecha el aprendizaje procesal
o la memoria para el desempeño real de las tareas, no la memo­
ria de un conjunto específico de tareas (Glizsky, 1995).
Un enfoque algo diferente de enseñanza de habilidades es­
pecíficas de tareas incluye un aprendizaje sin errores. Además
de recibir una secuencia decreciente de orientaciones, a la per­
sona se le advierte los errores que se cometen durante el pro­
ceso de aprendizaje (Wilson &. Evans, 1996). Se cuenta con
hechos que sugieren que la tarea y el contexto determinan si
el aprendizaje sin errores es más eficaz que el aprendizaje me­
diante ensayo y error (Evans y col-, 2000).
El entrenamiento en tareas funcionales requiere el aprendi­
zaje del paciente; sin embargo, el aprendizaje esperado es pri­
mitivo o asociativo. En el aprendizaje asociativo, los compor­
tamientos del individuo son una respuesta directa a los estímulos
ambientales, de manera que no puede tratar más que cambios
menores en los estímulos de las careas o el ambiente. El apren­
dizaje se caracteriza por hiperespecificidad (Neistadt, 1994a).
Glisky y col. (1994) reunieron evidencias de que el aprendiza­
je excesivo de una tarea específica puede aumentar la capaci­
dad de los pacientes con amnesia grave para transferir y reali­
zar la tarea con mayores variaciones.'
Se ha mostrado mediante estudios de casos qué el entrena­
miento en tareas funcionales produce cambios importantes en ’
las actividades de la vida diaria y laborales en pacientes con
deterioros graves (Giles, 1998; Giles y Clark-Wilson, 1988; Gi­
les, Rideley, Dill y Frye, 1997; Giles y Shore, 1989; Glisky y
col., 1994;Wehman, 1991). Sin embargo, la intervención abor­
da solo una tarea o rutina por vez. Puede requerirse mucho en­
trenamiento, tiempo y esfuerzo para lograr el éxito en una se­
cuencia de tareas y un ambiente. Quienes proponen este
método han argumentado que el tratamiento de personas con
deterioro cognitivo debe tener lugar en el contexto natural en
el que funcionarán, porque estas personas no pueden generali­
zar el aprendizaje (Giles, 1998; Glisky y col., 1994; Mayer, Kea­
ting y Rapp, 1986). Sin embargo, si la persona no puede afron­
tar acontecimientos menores imprevistos o cambios leves en la
rutina se comprometerá el desempeño dentro del mismo con­
texto. La capacidad para afrontar cambios menores, alteracio­
nes menores en las rutinas y circunstancias imprevistas es par­
te de la vida diaria, incluso dentro del mismo contexto.
La compensación enseña a la persona a eludir o atenuar los
efectos del deterioro modificando el método utilizado para de­
sempeñar una actividad. Es lícito esperar que el individuo inicie
o implemente eí uso de un auxiliar extemo o una estrategia pa­
ra aumentar eí desempeño ocupacional en una variedad de situa­
ciones diferentes (American Occupational Therapy Association
[AOTA], 1999). Esto requiere cierta conciencia y aceptación, así
como la capacidad'para generalizar el uso de una estrategia apren­
dida (Toglia, 1993a). Un ejemplo es el empleo de una agenda pa­
ra compensar la pérdida de memoria. El uso independiente re­
quiere que el individuo reconozca que tiene dificultades con su
memoria y perciba 1a necesidad de escribir las cosas como una
ayuda para recordarlas. Además, exige la iniciación del uso de la
agenda en una variedad de situaciones diferentes.
Resumen de Los enfoques funcionales
Las diferentes técnicas dentro del enfoque funcional con­
tienen intrínsecamente requerimientos y supuestos diferentes
relativos al aprendizaje. Por ejemplo, la adaptación busca cam­
biar las demandas de la actividad o el contexto en lugar de la
persona. El entrenamiento en tarcas funcionales requiere un
nivel bajo de aprendizaje, que es hiperespecífico para la tarea
y el ambiente, mientras que la compensación a menudo exige
que la persona aplique una estrategia aprendida a distintas si­
tuaciones. Las tres técnicas pueden considerarse como una se­
rie continua desde aquellas que no esperan que el individuo
cambie o-aprenda hasta las que requieren aprendizaje y gene­
ralización. Las premisas y íos requerimientos de las diferentes
técnicas de tratamiento deben ser compatibles siempre con las
capacidades del individuo (AOTA, 1999).
íTRATAMIENTO DEL DETERIORO
Al contrario del enfoque funcional, que restringe el uso de
la habilidad deteriorada, los enfoques curativos ponen el énfa­
sis en eí restablecimiento d« las habilidades cognitivo-percep­
tivas deterioradas. Se imponen exigencias directamente sobre
 CAPÍTULO 30: Intervenciones para mejorar Las habilidades y capacidades personales 609
la habilidad deteriorada (Raskin y Mateer, 2000). Se debe es­
perar que haya aprendizaje y generalización. Los enfoques cu­
rativos buscan modificar las habilidades de la persona en lugar
de manipular las demandas o el contexto de la actividad (Neis-
casdc, 1990; Zokan, 1996). La conceptualización de cognición
y percepción determinan adonde escá dirigido el tracamienco.
Se han descrito tres enfoques curativos diferentes: eí de
Affolter, la corrección cognitiva y el enfoque multicontexto.
Cada uno de estos enfoques refleja diferentes conceptuaíiza-
ciones del deterioro cognicivo-percepcivo subyacente.
Déficit sensitivomotores: el enfoque de Affolter
Los enfoques sensitivomotores consideran los síntomas cog-
nicivo-perceptivos como el reflejo de una asimilación e inte­
gración inadecuadas de la información vestibular, táctil, pro-
• pioceptiva y cmestésica. Se basan en el hecho de que el
desarrollo de las habilidades sensinvomotoras proporciona un
civas complejas.
El método de Affolter considera los problemas cognitivo-
percepcivos como ei resuícado de aferencias cáctiles-cinescésicas
y la inceracción ambiental inadecuadas. Se estima que eí siste­
ma perceptivo táctil-cinescésico es esencial para ía “adaptación
y eí desarrollo de desempeños más complejos" (Davies, 1985,
pág. 2). Los individuos que fallan en los comporcamientos com­
plejos recibirían una aferencia táctil-cinestésica inadecuada. Por
tanto, la intervención consiste en la guía o en la estimulación
táctil-cinestésica para facilitar la interacción entre el ambiente
y la persona. El tracamienco se basa en eí aporce de información
táctil-cinestésica más que en la producción o eí desempeño.
No se abordan las habilidades cognitivo-perceptivas espe­
cíficas. En cambio, se destaca la mejoría del procesamiento de
ía información al guiar a la persona a través de las interaccio­
nes de resolución de problemas con careas y el ambience. Du­
rance ía guía, el cerapeuca coloca su mano sobre el dorso de las
manos del paciente y guía el movimienco a medida que éste
realiza una actividad con propósico (Davis, 1992; Rubio, 1998).
Una guía efectiva da prioridad al concacto constante con su­
perficies para aumentar al máximo tanto la aferencia táccil y
cinestésica como la inceracción con el ambiente en lugar de
moverse en el espacio libre. Ejemplos-de actividades que pue­
den usarse son: pelar un plátano, cortar una manzana, marcar
un número de teléfono y poner la mesa.
La guía permite al individuo experimentar un desempeño
adecuado. El cerapeuca no deja que eí paciente fracase. La idea
es que el aprendizaje tiene lugar a través de ía repetición de
experiencias favorables. Durante la guia no existe ninguna ins­
trucción verbal ni retroalimencación. Los signos de eficacia de
ía guía incluyen una mayor capacidad de acención, un aumen-
co del contacto ocular, cambios en las expresiones faciales y
una mejor iniciación y resolución de los problemas .(Davies,
1985; Davis, 1992).
El enfoque de Affolter difiere de los enfoques curativos tra­
dicionales en que emplea actividades con propósito o basadas
en ocupaciones. Se considera correctivo porque eí tratamien­
to se dirige a mejorar las capacidades sensitivomocoras subya­
centes para incrementar ía capacidad de la persona de captar
y procesar información.
El enfoque de Affolter proporciona una alternativa ai tra-
camienco, sobre codo en pacientes que tienen afasia o apraxia.
Aunque el enfoque de Affolter pone el énfasis en eí aprendi­
zaje sin errores y en las experiencias favorables, se debe cener
en cuenca que en algunas situaciones el aprendizaje aumenca
cuando se brinda a ía persona ía oportunidad de iniciar la ac­
tividad, cometer errores y aprender de éstos (Evans y col., 2000;
Pooíe, 1991; Sabari, 1991). En este momento no exisce nin­
gún estudio que haya investigado sistemáticamente la eficacia
deí enfoque de Affolter.
Rehabilitación cognitivo-perceptiva: entrenamiento
en habilidades específicas
En los enfoques tradicionales de rehabilitación cognitivo-
perceptiva, las habilidades cognitivas se conceotualizan en tér­
minos de habilidades corticales superiores, que son jerárquicas y
están divididas en subhabilidades, tales como atención, discri-
K- ..-uvuüuüui,, Lji/c^ii.aLluU, tuluUiCion de
conceptos y resolución de problemas. Las habilidades de nivel
inferior son ía base de habilidades y comportamientos más com­
plejos (Togíia, 1998). Por ejemplo, las habilidades de atención
se abordan antes que las habilidades cognitivo-perceptivas, co­
mo puede ser la resolución de problemas. La intervención des­
taca ía práctica de las habilidades cognitivas o perceptivas espe­
cíficas que se han identificado como deficiences. Por ejemplo, si
el paciente muestra un deterioro de la atención selectiva, ía in­
tervención comprende la práctica repetitiva de ejercicios con­
vencionales o computarizados grádüales para imponer demandas
crecientes sobre la atención selectiva (Raskin y Mateer, 2000).
En ia corrección cognitivo-perceptiva se da por sencado que
ía mejoría en las habilidades cognicivas o percepcivas subya-
cences tendrá mayor influencia sobre el comportamiento que
el entrenamiento directo en las tareas funcionales, porque eí
aprendizaje se generalizará espontáneamente hasta una varie­
dad más ampíia de actividades. Por ejemplo, si la construcción
con diseño de bloques mejora durante eí tratamiento, se con­
sidera que también habrá una mejoría en una amplia variedad
de otras tareas que comprenden habilidades de construcción,
como eí vestirse o preparar un bocadillo. El tratamiento se di­
rige a influir en una amplia variedad de actividades cotidianas
al mejorar las subhabilidades cognitivo-perceptivas subyacen­
tes. Esto también se ha denominado enfoque de entrenamien­
to en transferencias (Toglia, 1998).
La rehabilitación cognitivo-perceptiva se basa en la premi­
sa de que la práctica directa de la habilidad deteriorada estimu­
la ía recuperación o ía reorganización de esa habilidad. La in­
formación sobre la reorganización funcional y ía plasticidad del
cerebro deí adulto apoya esta hipótesis. Por ejemplo, se ha sos­
tenido que algunas partes del cerebro pueden asumir nuevas fun­
ciones o actuar de diferentes formas como resultado de expe­
riencias ambientales (Luria, 1973). Los estudios funcionales de
neuroimágenes proporcionan apoyo preliminar a esta premisa
(Grady y Kapur, 1999; Laatsch, Pavel, Jobe, Lin y Quintana,
L999). Sin embargo, como observó Neistadc (1994b): “puesto
que tanto el enfoque de tratamiento curativo como adaptativo
estimula a ios individuos a aprender nuevos comportamientos,
ninguno de los dos puede asegurar que aprovecha más que el
otro la plasticidad del cerebro deí adulto" (pág. 426).
 610 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional
La mayoría de los estudios de resultados sobre rehabilita­
ción cognitiva se ha llevado en adultos con lesión cerebral. Re­
cientemente, se despertó el interés por la aplicación de los pro­
gramas de rehabilitación cognitiva en esquizofrénicos (Bennet,
Davaios, Green y Rial, 1999; Hayes y McGrath, 2001; Suslow,
Schonauer y Arolt, 2001; Wykes, 2000). Varios estudios de­
mostraron cambios en las habilidades cognitivo-perceptivas co­
mo resultado del entrenamiento cognitivo intensivo (Ben-Yis-
hay, Piasetsky y Raccok, 1987; Pálmese y Raskin, 2000; Ruff y
col., 1989; Sohlberg, McLauglin, Pavese, Heidrich y Posner,
2000); sin embargo, pocos estudios han explorado directamen­
te el grado en el que estas mejorías se generalizan en la fun­
ción cotidiana (Cicerone y col., 2000).
Además, son escasos los estudios que han comparado real­
mente ¡os resultados de diferentes enfoques de tratamiento. Un
estudio que comparó la intervención de rehabilitación con un
enroque funcional en hombres adultos con traumatismo cra­
neal observó que en ambos grupos se daba un aprendizaje es­
pecífico de tareas (ím t idi 1992).'Otro estudio comparó las
intervenciones Je i :>n y de compensación en perso­
nas con lesión cerebui idqu rida y comprobó que los dos gru­
pos mejoraban y que no había diferencias significativas entre
ambos enfoques terapéuticos. Sin embargo, también puso de
manifiesto que los individuos del guipo de intervención de re­
habilitación iniciaban eí uso de estrategias compensadoras; por
tanto, los autores llegaron a la conclusión de que los enfoques
de tratamiento compensadores y de rehabilitación no son mu­
tuamente excluyenr.es (Diretie e Hinojosa, 1999).
Aunque no está claro sí la intervención de rehabilitación me­
jora la función, la conciencia y la introspección pueden.aumen­
tar como rebultado de esa intervención. Puesto que la rehabilita­
ción subraya la práctica repetitiva de la habilidad deteriorada, ía
conciencia y el conocimiento que tienen los individuos de su de-
ricit pueden aumentar como erecto secundario. Esta conciencia
es necesaria para sostener la participación y la motivación en eí
tratamiento, y finalmente, puede permitir que algunos individuos
inicien el uso de estrategias compensadoras. Varios autores han
observado una relación positiva entre conciencia y resultado fun­
cional (Katz y Hartman-Maeir, 1998; Prigatano y Wong, 1999;
Sherer, Berglofí, Levin, High, Ogen y Nick, 1998).
Uso ineficiente de ía estrategia de procesamiento:
entrenamiento en estrategias
El entieruirrueniu en estraiegias esta dmyido a enseñar a las
person,i., a cambiar su enfoque, estilo o técnica en una amplia va­
riedad de tareas. En los enfoques dinámicos de la intervención,
los problemas cognttivo-perceptivos son conceptualizados en tér­
minos de deficiencias de la estrategia de piocesnuuento. Las es-
nategias de procesamiento ¿e definen como unidades pequeñas
de comportamiento que aumentan eí procesamiento de la infor­
mación y contribuyen a la eficacia y la eficiencia del desempeño
ocupacional (Toglia, 2001). Las deficiencias en las estrategias de
procesamiento explican las dificultades en varias actividades di­
ferentes. Por ejemplo, la tendencia a centrarse exageradamente
en los detalles puede interferir con la actividad de preparación
de una comida, ir de compras o preparar tacturas (Toglia, 1998).
Un ejemplo de un enfoque que usa estrategias de procesa­
miento! e.'' ei enfoque mulncontexio de-ento en el capítulo 21.
El tratamiento tiene por objetivo una estrategia de procesamien­
to que interfiere con diversas tareas y responde más a las indi­
caciones. Esta estrategia se identifica con los procedimientos de
evaluación dinámica descritos en el capítulo 25, Sección 2. Si
una persona necesita indicaciones más del 25% de las veces, en­
tonces la actividad elegida puede ser demasiado difícil para ella.
Las habilidades cognitivo-perceptivas separadas no se abor­
dan en el enfoque muíticontexto. Por ejemplo, el individuo
puede mostrar una tendencia a omitir detalles importantes en
las tareas que no son familiares e incluyen 15-20 piezas de in­
formación. Se le puede enseñar a destacar la información sig­
nificativa con un resaltador de colores (estrategia externa) v
recordar que elija la información importante antes ¿
una decisión o intentar resolver el problema (estrate^
na). El paciente practica luego la aplicación de las eí
objetivo dentro de una variedad de actividades con t .......... ........ -
y basadas en ocupaciones. Se ha observado que las demandas
de h lucí tO id -se incrementan después de la aplicación de la
esrt n una variedad de situaciones diferentes.
de h h íbiliu idc orno en las áreas de fuerza y, por tanto, con­
tiene tanto componentes de compensación como de rehabili­
tación (Toglia, 1991a). Este enfoque acepta que la transferen­
cia del aprendizaje ocurrirá en algunos individuos solo si se le
considera directamente durante el tratamiento. Existen varias
comunicaciones de casos que apoyan eí uso de entrenamiento
en estrategias en pacientes con una lesión cerebral (Cicerone
y Wood, 1987; Netmeier, 1998; Nelson y Lenhart, 1996; Trex-
ler, Webb y Zappala, 1994).
• uN MODELO INTEGRADO DE TRATAMIENTO:
; COMBINACIÓN Y C0MPATI8ILIZAC1ÜN
í] DE LAS TÉCNICAS DE TRATAMIENTO
Aunque los distintos enroques terapéuticos tienen diferen­
tes requerimientos y premisas, no son mutuamente excluyen-
tes. En la práctica clínica con frecuencia se usan juntos tanto
el enfoque funcional como de rehabilitación (Blundon y Snuts,
2000). Abreu ¡1998) analizó un enfoque integrado y holístico
de naiamienio, denominado enfoque cuadrarbnico. Este usa
tanto una miernperopectiva como una macropeispectiva pata
el tratamiento. La microperspecnva destaca eí tratamiento de
los deterioros cognitivos, mientras que ia macroperspectiva ha­
ce hincapié en el desempeño funcional y las ocupaciones de la
vida real'(Abreu, 1998,‘l999*.
Luí diversos enfoques pueden utilizarse de íorma secuenciul
o concuirente. Se puede emplear la rehabilitación en la piepa-
ración para actividades basadas en ocupaciones. Averbuch y
Katz (1998) describieron un programa de reentrenamiento cog­
nitivo con dos fases. La primera fase se centra en el fortaleci­
miento de los deterioros cognitivos con ejercicios, y la segunda
fase en la adaptación al ambiente. Neistadt (1994b) sugirió que
diferentes enfoques de tratamiento pueden ser apropiados en
distintos estadios de la recuperación o de la gravedad. En los
pacienten con deterioros graves, puede ser más eficaz la adapta­
ción o el entrenamiento en tareas funcionales; en aquellos con
deficit nüa leves puede ser eficaz la rehabtliración. Además, se
 CAPÍTULO 30: Intervenciones para mejorar las habilidades y capacidades personales

CUADRO 30-8. INTEGRACIÓN DE LOS ENFOQUES DE TRATAMIENTO: EQUIPARAMIENTO ENTRE INDIVIDUO TAREA Y
AMBIENTE PARA PONERSE UNA BLUSA»

"Componentes ‘ rfüsar^Ün^^ "Adrptauon • ,• - ^íAdaptáci ó n

- de'la_actividad ' % _ habilidades método dé
que son difíciles___________ •’SUfr “¿tareajd^^^ (ot”os enrubien (otros -eami
”i(reh_____ ____ _______,_____ .. ^.(tompehs^ la tarea) r - -, el ambiente;"' - - “
Dificultad para seleccio­ Prendas preseleccionadas Prendas retiradas de un
nar prendas del armario armario lleno y coloca­
(necesita tiempo exce­ das en la percha fuera
sivo; con frecuencia no del armario
son compatibles)

Se pone rápidamente la
camisa sin un posiric-
namiento correcto (co­
loca la mano en el ex­
tremo incorrecto de la
manga)
Practicar el segui­ Usar la estrategia de Prendas lisas sin detalles
miento de la mar­ encontrar [a etiqueta que distraigan
cha de la velocidad para controlar la
de desempeño; orientación correcta
examinar todas las antes de poner la
prendas prenda.

mente partes de los sión de la totali­

objetos y no aprecia la dad antes de loca­
totalidad lizar las prendas

Pierde la secuencia de los
pasos (sobre todo
cuando se la interrum­
pe o se distrae)
Practicar prestar Recordar leer cada paso Lista de control realiza­ Ambiente silencioso; apa­
atención a todos en la lista de control da por el encargado gar la radio
los aspectos y antes de la ejecu­ de la atención
controlar las dis­ ción; controlar cada
tracciones paso después de
completarlo

JAd.'iptado de Toglia (1996).

pueden usar direrences enroques de intervención para abordar
áreas diferences de disfunción en el mismo individuo. Por ejem­
plo, un terapeuta puede decidir el empleo de enfoque compen­
sador o un enfoque adaptativo para hacer frente a los déficit de
memoria y un enroque de rehabilitación para afrontar los pro­
blemas en el barrido visual y la inatención unilateral.
El Modelo Internacional Dinámico de Cognición propor­
ciona un marco de trabajo para usar simultáneamente e inte­
grar los enroques de rehabilitación y funcional (Toglia, 1998).
El cuadro 30-S ilustra cómo que se pueden utilizar simultánea­
mente diferente.-.- métodos de intervención dentro de una acti­
vidad funcional al destacar la interacción de h persona, la ac­
tividad y el contexto. Los terapeutas necesitan comenzar
actividades en las capacidades de desempeño dei individuo. Es­
to puede requerir la división de los pasos de una actividad y la
adaptación de algunas características del contexto y la activi­
dad mientras se resalta simultáneamente la práctica de una es­
trategia dirigida o una subhabilidad cognitiva.
La cuestión de si la intervención de terapia ocupacional
debe estar orientada a restablecer las habilidades cognitivo-
perceptivas deterioradas o a estimular las ventajas de la per­
sona debe reformularse en ei siguiente conjunto de pregun­
tas: ¿Cuánto se espera que cambie la persona? ¿Cuánto
aprendizaje v generalización se espera; ¿Cuánto tienen que
cambiar o alterarse las demandas de la actividad o el contex­
to para que cubran las capacidades de la persona.' ¿La perso­
na es consciente de sus dificultades. 7
Factores importantes en la selección y la elección
del tratamiento
A medida que lea el planteamiento de ¿Qué hace el profe­
sional? 30-2, piense sobre el enroque de intervención que us­
ted destacaría.
Contexto del desempeño
Las rutinas diarias, los roles y ocupaciones, la personalidad,
ios intereses, el nivel premórbido de funcionamiento, el lapso des­
de el comienzo del deterioro cognitive, los soportes y recursos ex­
ternos disponibles, la cultura y los valores familiares son factores
del contexto del desempeño que deben considerarse en el trata­
miento (AOTA, 1999). Una persona que vive sola necesita un
conjunto diferente de habilidades que otra casada y con niños pe­
queños. Una persona que antes trabajaba como abogado necesi­
ta un conjunto diferente de habilidades cognitivas para reincor­
porarse ai trabajo que otra que antes trabajaba como conserje. Las
habilidades cognitivas y perceptivas necesarias para volver a los
roles y ocupaciones anteriores son de naturaleza individual y por
tanto, varían según cada uno de eilos. Ei terapeuta debe analizar
612 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional
ESCENARIO 1
EL Sr. X, de 24 años, cieñe antecedentes de problemas
de atención y memoria relacionados con un traumatismo
craneal que sufriera a los 14 años de edad. Presenta difi­
cultad para recordar las conversaciones y Los aconteci­
mientos ocurridos apenas algunas horas antes. Durante el
desempeño de una tarea pierde fácilmente el seguimiento
de Los pasos y repite algunos pasos dos veces, mientras omite
otros. Niega cualquier dificultad con su concentración o
memoria y le gustaría retomar los estudios. Actualmente
vive en casa con sus padres que lo cuidan.
ESCENARIO 2
atención y memoria relacionados con un traumatismo cra­
neal que sufriera 3 semanas antes. Tiene dificultad para re­
cordar las conversaciones y los acontecimientos ocurridos
apenas algunas horas antes. Durante el desempeño de una
carea pierde fácilmente el seguimiento de los pasos y repite
algunos pasos dos veces, mientras omite otros. Es cons­
cience de sus dificultades y por esta causa de deprime. De­
clara, por ejemplo, “No puedo incluso recordar que comí
en el desayuno. ¿Qué hago? Si tengo que dejar mi negocio,
mi vida está acabada". El Sr. Z recientemente enviudó y
vivía solo antes del accidente.
PREGUNTAS Y EJERCICIOS
Los dos escenarios describen los mismos síntomas clí­
nicos, pero Los contextos de desempeño son diferentes.
1. ¿De qué modo influyen las diferencias en ei contexto
en el énfasis en el tracamienco que usted usaría?
2. ¿Qué influyó en su elección?
DISCUSIÓN
No existe ninguna respuesta correcta o incorrecta ab­
soluta a estas preguntas. En el escenario 1, el Sr. X se ha­
lla a 10 años postraumacismo, por lo que es presumible que
las posibilidades de cambio en las habilidades cognitivas
subyacentes son mínimas. No se justificaría un enfoque de
rehabilitación que se centrara en mejorar las habilidades
de memoria y acención a menos que existieran ciertos in­
las habilidades y las demandas de actividad de los roles y ocupa­
ciones esperados. Este análisis proporciona el concexco para el es-
tablecimienco de objecivos y el cratamiento.
Características emocionales y de la personalidad:
obstáculos para el tratamiento .
Existen varias características emocionales y de la persona­
lidad que pueden representar un obstáculo para algunos de los
dicios de que pudiera lograrse una mejoría mayor. Se po­
drían considerar las estrategias compensatorias como el uso-
de una agenda ayuda-memoria o una Lista de control; sin
embargo, el Sr. X niega cualquier dificultad en La memoria
o la atención. Esca falca de autoconciencia representará un
obstáculo importante para ía iniciación independiente y el
uso de estrategias compensadoras..
El entrenamiento de Las personas que lo cuidan, la adap­
tación de la tarea y el ambiente, así como la posibilidad de
un entrenamiento en habilidades funcionales para aumen­
tar el desempeño en una tarea especificada, parecen ser las
áreas más apropiadas de la intervención. Se pueden inten­
tar técnicas para aumentar la conciencia como requisito
previo a usar tareas compensadoras. Se pueden introducir
agendas, empleando mecodos de entrenamiento especirtcos
de las tareas combinados con estímulos máximos e indica­
ciones externas; sin embargo, el éxito probablemente de­
penda de la capacidad del Sr. X para obtener cierta con­
ciencia y aceptación de su discapacidad.
En el escenario 2, el Sr. Z hace solo 3 semanas que su­
frió el traumatismo, de modo que presumiblemente presenta
potencial para el cambio en las habilidades subyacentes.
Además, el Sr. Z es consciente de sus problemas. Esto pa­
recería convertirlo en un-candidato primario para las téc­
nicas de rehabilitación; sin embargo, se encuentra también
deprimido por sus déficit. Es posible que no pueda afrontar
emocionalmente un enfoque centrado en el deterioro.
Un abordaje que proporcionará mayores oportunidades
de éxito y control sobre su ambiente puede ser el'énfasis
en la intervención inicial. Por ejemplo, las técnicas adap-
cacivas en las cuales La persona a cargo de la acención o el
profesional presenta inscrucciones de un solo paso a la vez
pueden facilicar que el Sr. X siga las indicaciones de las ta­
reas. El entrenamiento en el uso de estrategias compensa­
torias, como recurrir a una agenda para el registro de los
acontecimientos diarios y las conversaciones, y el empleo
de una lista de control para ayudar a marcar los pasos de
las tareas que ya se han completado, pueden mejorar el de­
sempeño de las careas. A medida que el Sr. X gane auto-
confianza y control, se pueden introducir gradualmente ta­
reas de rehabilitación que se concentren en mejorar la
atención si es capaz de colerarlas.
enfoques de tratamiento descritos con anterioridad. Algunas de
estas características pueden formar parte de una reacción ante
la enfermedad y, por tanto, son transitorias, mientras que otras
pueden formar parte de la personalidad premórbida de la per­
sona. En cualquier caso, estos bloqueos de la personalidad de­
ben identificarse y el profesional, junto con el equipo, debe de­
terminar si el tratamiento ayudará a la persona a superar el
obscáculo o a dejarlo de lado. Estas características y el efecco
que pueden tener sobre la elección del tratamienco se descri­
ben en las subsecciones siguientes.
 CAPÍTULO 30: Intervenciones para mejorar las habilidades y capacidades personales 613
Características premórbidas de ia personalidad
Algunas personas tienen características de la personalidad
que pueden constituir obstáculos para la intervención. Por
ejemplo, consideremos la persona que siempre se ha resistido
al cambio, que siempre se ha mantenido en su manera de ha­
cer las cosas y que ha sido incapaz de modificar o cambiar su
estilo aun cuando ese estilo haya fracasado. Puede ser particu­
larmente difícil para este tipo de personalidad adoptar estrate­
gias compensadoras (Gross y Schütz, 1986). La compensación
requiere modificación de una rutina o tarea. Comprende la vo­
luntad de cambiar la forma en que se ha hecho algo durante
los últimos 20 años y adoptar un método nuevo.
Asimismo, consideremos a una persona que siempre ha te­
nido miedo al fracaso. Puede presentar an patrón de toda la vi­
da de evitación o alejamiento de las situaciones difíciles. Los
errores van acompañados siempre de una actitud defensiva o
de racionalización. Es posible que esta persona no sea emocio-
nvip.f'nr inr-'^vn.'lnpes HHP Sf» Centren
en las áreas de debilidad o de deterioro. Puede ser necesario
que la intervención destaque las oportunidades para el éxito y
el control
Reacciones psicológicas secundarías
Las reacciones psicológicas secundarias después de una le­
sión cerebral pueden producir un importante estrés, ansiedad y
depresión, estados que disminuyen aún más el funcionamiento
cognitivo. El paciente con una lesión cerebral puede experi­
mentar fracasos repetidos, pérdida de la esperanza, un sentido
de vulnerabilidad e indefensión, una pérdida de productividad,
la incertidumbre sobre eí futuro, la comparación constante con
el funcionamiento premórbido por los otros, una pérdida de do­
minio sobre el ambiente, de autoestima y de autonomía, baja
tolerancia a la frustración, soledad y un sentido de aislamien­
to social. Todos estos factores pueden llevar a la desesperación
y a una depresión importante (Fine, 1993; Sbordone, 1991).
Una persona que tiene dificultad para afrontar psicológicamen­
te sus déficit y está abrumada por ellos puede no ser capaz de
manejar emocionalmente las tareas que se centran en los défi­
cit (p. ej., enfoque de rehabilitación). Aunque ia persona pue­
de tener el potencial físico y cognitivo para progresar, es posi­
ble que no esté emocionalmente preparada para participar en
un enfoque que hace hincapié en las áreas de debilidad. En lu­
gar de elegir un enfoque de rehabilitación, los terapeutas pue­
den emplear inicialmente Un enfoque funcional dirigido a pro­
porcionar la oportunidad dei éxito y a controlar y a aumentar
la autoestima y un sentido de autovalor.
Estilo de adaptación indefensa
Algunos individuos parecen buscar la dependencia en lu­
gar de la independencia.. Es posible que no estén motivadas pa­
ra aprender estrategias que íes permitirían ser independientes
en las habilidades de autocuidados. Por ejemplo, puede decla­
rar. “Soy viejo y he hecho todo por todos los demás durante
años. Es hora de que mi familia me cuide”. La aparición de la
indefensión puede atraer positivamente la atención de los
miembros de la familia y los amigos. Un sentido de autoestima
puede basarse en la capacidad de captar la ayuda de los otros
(Gross y Schuts, 1986). Esta falta de deseo de independencia
puede ser un estilo de afrontamiento mal adaptativo o un va­
lor que es compartido por la cultura o eí sistema familiar del
individuo. Puede ser necesario que ia intervención disminuya
el énfasis de la independencia en las habilidades de autocuida­
dos y destaque la función en otras áreas, como actividades de
ocio. Es esencial que quien está a cargo de la atención o el cui­
dador o la famiiia participe en el proceso de establecimiento
de objetivos o de planificación del tratamiento.
Indefensión aprendida
Algunas personas pueden desear independencia, pero afir­
man: “Sea lo que sea lo que haga, las cosas no cambiarán. A
pesar de que me empeñe, mi situación seguirá siendo la mis­
ma”. La persona que percibe una pérdida de control sobre la
situación puede desistir o no participar activamente (Gage y
Polatajko, 1994). Puede ser necesario que el tratamiento para
ia indefensión aprendida destaque las técnicas que ayudan al
paciente a obtener cierta introspección y sentido de control so­
bre ias dificultades.
Conciencia
La falta de conciencia es un obstáculo importante para va­
rios enfoques terapéuticos analizados antes. Conduce a escasa
motivación y cumplimiento, falta de esfuerzo sostenido y per­
sistencia, expectativas poco realistas, incongruencia entre las
metas del paciente y la familia, el deterioro del juicio y la se­
guridad, así como la incapacidad para usar eficientemente las
estrategias compensadoras (Barco, Crosson, Bolesta, Werts y
Stout, 1991; Sherer, Oden, Berglofí, Levin y High, 1998; To­
glia y Kirk, 2000). “Los pacientes que carecen de conciencia
de sus déficit pueden realizar los movimientos para ensayar una
estrategia, pero indudablemente no se comprometen en el pro­
ceso. En consecuencia, la probabilidad de que la ejerciten es
mínima" (Ylvisaker, Szelceres, Sullivan y Wheeler, 1987, pág.
140). Algunos estudios apoyan 1a asociación entre conciencia
y resultado funcional (LaBuda y Lichtenberg, 1999; Malee y
Moessner, 2000; Prigatano y Wong, 1999; Sherer, Berglofí y
col., 1998; Tham, Ginsberg, Fisher y Tegner, 2001).
La falta de conocimiento entre las fuerzas y limitaciones per­
sonales impide que un individuo se marque metas realistas y al­
ca nzables. Si la autoconciencia es limitada, un familiar cercano
o un amigo debe participar en la identificación de los problemas
y las prioridades para la intervención. La intervención debe es­
tar dirigida a anular cualquier discrepancia entre las percepcio­
nes que tiene el individuo de sus capacidades y las de otras per­
sonas significativas para él. El terapeuta debe ayudarlo a
concentrarse en las habilidades necesarias para el aquí y ahora.
Se pueden usar métodos estructurados para fragmentar las
metas extravagantes o poco realistas del individuo en subme-
tas más objetivas con eí objeto de ayudarlo a concentrarse en
las fuerzas y limitaciones actuales. A medida que se incremen­
ta la conciencia, el individuo asume gradualmente un rol más
importante en el proceso de establecimiento de objetivos y pla-
• nificación del tratamiento. “No es posible exagerar el poder de
una estrecha alianza terapéutica para ayudar a las personas con
una lesión cerebral a reconocer y aceptar sus dificultades” (To­
glia y Kirk, 2000, pág. 67).
 614 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional
El profesional debe crear con entusiasmo una atmósfera de
apoyo y no amenazante que permita ai paciente obtener auto-
conciencia sin frustración, ansiedad y depresión asociadas. La
forma en que se presentan las sesiones terapéuticas establecen
un cono y una atmósfera que pueden ser eficaces para incre­
mentar la participación activa en el tratamiento. La siguiente
afirmación es un ejemplo de la presentación del propósito de
ia rehabilitación cogniciva a una persona.
Dái'piíífs de una lesión cerebral son frecuentas los cambios en
la capacidail para pensar y organizar rápidamente la
información. A veces, las cosas pueden parecer un
rompecabezas- Lleva tiempo seleccionarlas y reconocer los
cambios que se han producido. El primer paso para mejorar
ocurrido y llegar a conocer los límites propios. Si usted conoce
los tipos de dificultades en las que puede incurrir, será 7ruís
sencillo avanzar. Esto no será fácil, pero si tiene la voluntad
injenmrlu ov’n nue ~ern más fácil Drnvr usted ¡oorarlo.
Ei entrenamiento de la conciencia impiica ayudar a una
persona con una lesión cerebral a adaptarse y aprender sobre
los cambios que han ocurrido. Implica contribuir a que los pa­
cientes se conozcan nuevamence. La intervención debe estar
dirigida a ayudar a las personas con déficit cognicivo-percepti-
vos a autodescubrir sus propios errores. Es más probable que es­
to suceda en taiei ]u_ son familiares de manera que tengan
una base para la comparación del desempeño. Además, las ac­
tividades deben e ur olo en el nivel exigible para que el pa­
ciente sea cap de integrar y asimilar la experiencia, ■
Señalar directamente los errores o decirle a los pacientes
que tienen problemas es poco eficaz para aumentar ia concien­
cia. El enfrentamiento directo tiende a producir reacciones de­
fensivas (Toglia y Kirk, 2000). Hay veces que una persona de­
muestra una fuerte negación y racionalización de sus errores.
Por ejemplo, puede decir: “Sí, sé que mi memoria no es como
soiía ser, pero muchas personas tienen mala memoria. No in­
terferirá con mi capacidad de trabajo. Mi memoria nunca fue
tan buena... Si olvido lo que se supone que tendría que hacer,
solo tengo que preguntar a otro. ¿Cuál es el problema-”. Es di­
fícil que -3 riño de persona que hiperracionalizn los errores se
comprometa en ei tratamiento. Una fuerte negación puede es­
tar más relaciunada con características premórbidas de la per­
sonalidad y con ei uso de métodos de confrontación defensi­
vos que con una menor conciencia como resultado de la lesión
cerebral (Pngarano. 1999). Los déficit han de introducirse len­
ta e indirectamente dentro de las experiencias estructuradas
mientras se hace hincapié al mismo tiempo en hs estrategias
para el control y el seguimiento de la emergencia de los sínto­
mas cogmtivos.
En los Ultimos años, el interés en el area de la conciencia
y el entrenamiento en ia conciencia ha aumentado significati­
vamente. Sin embargo, sigue siendo un campo relativamente
nuevo de investigación.
Se han realizado pocos intentos por abordar sistemática­
mente las cuestiones de conciencia en el tratamiento, aunque
los estudios realizados indican que ia intervención directa pue­
de ser eficaz en alminos grupos de pacientes (Cicerone v Cna-
emu, 1992; Schlund. 1999; Tham y Tegncr, 1997; Tham y col.,
2001). A continuación presentamos una descripción de algu­
nas de las técnicas que pueden emplearse dentro de una am­
plia variedad de actividades para aumentar la conciencia.
Autopredicción
La autopredicción se basa en solicitar a la persona que an­
ticipe dificultades o que pronostique su desempeño en una ta­
rea. Se le puede pedir que indique en una escaia de valores si
ia actividad será fácil o difícil o que prediga parámetros espe­
cíficos de desempeño. Por ejemplo, se puede estimar y analizar
antes de desempeñar realmente la actividad la precisión del de­
sempeño, ei tiempo necesario para completar la tarea, ia can­
tidad de indicaciones verbales requeridas o el tipo de dificul-
i lie se pueden encontrar.
inmediatamente después del desempeño, se comparan ios
resultados reales con los resultados previstos y se analiza cual­
quier discrepancia que se encuentre (Toglia, 1991a, 1998). Se
han comunicado estudios de casos que usaron autopredicción
ría e inatención unilateral ^Cicerone v uiacino, Keb-
mann v Hannon. 1993: Schlund. 1999: Tham v col.. 2001).
Evaluaciones de metas específicas
Se pueden usar autoevaiuaciones diarias o semanales de
comportamientos claramente definidos o estrategias objetivo
para contribuir a que una persona se concentre en lo que pue­
de hacer en el presente. Las escalas de alcance de metas ofre­
cen un enfoque individualizado y concreto que puede aumen­
tar la aucoconciencia y la orientación hacia objetivos realistas
(Malee, Smigielski y DePompolo, 1991; Pxockwood, Joyce y
Stolee, 1997). Las autoevaiuaciones del paciente sobre el lo­
gro de las metas se pueden comparar con las evaluaciones del
profesional u otra persona implicada, y se puede analizar cual­
quier discrepancia entre las evaluaciones. Por ejemplo, el pa­
ciente con un déficit moderado de ia memoria puede confiar
constantemente en los otros para recordar acontecimientos y
no hace uso de una agenda. Si el comportamiento objetivo es
confiar menos en los otros para obtener información, puede pe­
dirse a la persona que se evalúe Semanalmente, en una escala
de l (cunfía en los otros todo el tiempo o no hnce uso de una
nuenda) o 5 (no confía en-los urrus para obrener información
r> usa constantemente una agenda). La evaluación que hace el
pacience ¿e puede comparar con la de otra persona relevante y
analizar las discrepancias. Las autoevaiuaciones pueden ser re­
gistradas en gráficos temporales y observada^ para mejorar la
conciencia (Sohlberg, 2000).
Retroalimentaáón con vídeo
Una cinta de vídeo de un paciente que muestra proble­
mas en el desempeño de una tarea se puede usar para, incre­
mentar la conciencia. La recroalimentación por medio de ví­
deos es concreta y permite a los individuos experimentar de
nuevo su desempeño y evaluar sus dificultades -a medida que
están ocurriendo en lugar de analizarlas después del hecho.
La recroalimentación con vídeo se ha usado con éxito en in­
dividuos que han sufrido un accidente cerebrovascular (Paul,
1997; Soderback, Bengstsson, Ginsburg y Ekholm, 1992;
 CAPÍTULO 30: Intervenciones para mejorar tas habilidades y capacidades personales 615

Tham y Tegner, 1997) y traumatismo craneal (Boake, 1991). dar los problemas de atención dentro del contexto del mate­
Se ha demostrado que la retroalimentación con cintas de vi- rial del lenguaje, como escuchar cintas o conversaciones; el
deo es mas eficaz para aumentar la conciencia que la retroa- neuropsicólogo puede usar ejercicios de rehabilitación de la
[¡mentación verbal en los paciences con inatención unilate­ atención; el fisioterapeuca puede reforjar la atención a través
ral (Tham y Tegner, 1997). de tareas motoras, y el profesional de terapia ocupacional pue­
de afrontar las estrategias de atención dentro de los contextos

Auioevoluacíón de
Aunque
actividades
las
de
actividades
autocuidados,
varían, ías
ocio, comunitarias
habilidades y las
o laborales.
estrategias
El practicante proporciona un sistema estructurado -como destacadas pueden seguir siendo similares entre diferentes dis­
un conjunto de preguntas, una lista de control o un sistema de ciplinas, como se describió en el enfoque multicontexto.
evaluación-que el individuo usa como guía para evaluar su de­ Algunos equipos deciden dar la responsabilidad del enere-
sempeño. (Toglia, 1991a, 1998). Una muestra de preguntas de namienco en habilidades cognitivas y perceptivas a disciplinas
evaluación: “¿He prestado atención a coda la información ne­ específicas. Por ejemplo, el cerapeuta ocupacional enfoca los
cesaria?” "¿Controlé mi trabajo?". problemas visuopercepnvos, mientras que el fonoaudiólogo
atiende a los problemas de! lenguaje y el p;' '' ta los

.4 u to interrogatorio
problemas cognitivos de nivel superior. Aur eltnea
roles e impide la duplicación de servicios, esta ; frag­
Las preguntas preparadas para indicarle al paciente.que con- mentado y puede ser más cómodo para los c iresio-
r l ->ii -imnimmi nnpn * n i! i e n un inri i n pue- n ile qut pTi el ir di i i El i icicnfe con un 1 u n cere

]. juu 1 p cíente c 1etcn_,i _r otue i t s ,:-iu ayud

c ljpio E o Cguio de -jitL tn t«_ t lo el camno h ciu la ¡ li pt_r i n i er i l t t i m[ rnmi n e dife
izquierda:"', "¿estoy prestando atención a tos cietaties: , ¿estoy rentes actividades en tugar üc uno que ¿oto iciueiee ¡a ¡tag-
yendo demasiado rápido:" (Fertheriin y Kurland, 1989). mentación que e! paciente ya percibe. .
El asistente de terapia ocupacional trabaja en cooperación

Registro en un diario
El paciente lleva un diario en el que registra las experien­
cias de actividades y los resulcados del desempeño. Se lo esti­
mula para que reflexione e interprete las experiencias de acti­
vidades, que piense en lo que ha aprendido de sí mismo y que
resuma sus fuerzas y debilidades (Tham y col., 2001; Ylvisaker
v Feeney, 1998).
TRABA30 CON UN EQUIPO
MULTIDI5QPLINARI0
Se necesita un enfoque incerdisciplinariu para abordar la
complejidad de las cuestiones que surgen de los trastornos cog-
nicivo-percentivos. Además del procesional de terapia ocupa-
cional, el equipo de intervención puede incluir un neuropsicó-
logo o un psicólogo, un asistente social, un íonoaudiólogo, el
terapetua recreacional y un fisioterapeuta. Otras disciplinas
pueden ser enfermería, psiquiatría, educación especial y opto-
metría. Cada disciplina aporta su propia perspectiva y Hlosuh'a
al equipo terapéutico. Es importante que los miembros del equi­
po analicen sus diferentes puntos de vista y coincidan en una
filosofía global para proporcionar un programa bien integrado.
Se deben identificar las metas del equipo y las mecas de ias dis­
ciplinas específicas. La familia y ei.paciente también son miem­
bros del equipo y deben comprometerse en las discusiones y
proporcionar información al plan global de intervención.
Se puede usar el marco de trabajo del tratamiento mulci-
contexto para guiar un programa de intervención interdiscipli-
naria. El equipo debe poner el énfasis en los mismos objetivos
principales durante el tratamiento en lugar de trabajar en ha­
bilidades separadas. Por ejemplo, el rbnoaudiólogo puede abor­
con el terapeuta para implementar aspectos del plan de inter­
vención. Una ve: que se han identificado con precisión los
comportamientos objetivo para el tratamiento, e! asistente y
el terapeuca colaboran para elegir actividades diferentes que
puedan usarse para reforzar los comportamientos deseados. Por
ejemplo, si el cerapeuta ocupacional ha determinado que el
uso de una lista de control para realizar actividades de múlti­
ples pasos es uno de los elementos destacados en el programa
de tratamieno, el asistente puede reforzar el uso de esta estra­
tegia con una variedad de actividades, como una incursión ai
supermercado, la planificación de una comida o la organiza­
ción de un calendario. Los resultados son analizados con ei te­
rapeuta. En conjunto, ei terapeuta ocupacional y el asistente
de terapia ocupacional pueden decidir modificar la estrategia
(disminuir el tamaño de la lista de control, reducir el núme­
ro de pasos enumerados en un esquema clave o eliminar la ne­
cesidad de controlar cada paso a medida que se completa) o
incrementar la complejidad de las actividades del tratamien­
to (AOTA, 1999). '
TRATAMIENTO DE LAS FUNCIONES
Y LAS HABILIDADES
COGNITIVO-PERCEPTIVAS
Este apartado revisa las técnicas paca mejorar habilidades
cognitivo-perceptivas específicas. Esas técnicas deben introdu­
cirse dentro el contexto de un programa de intervención adap­
tado a los intereses, las ocupaciones diarias y el estilo de vida
del individúe*. Cada área describe técnicas dirigidas tanto ai
cambio en la persona (entrenamiento en habilidades especín-
cas v entrenamiento en estrategias) como al cambio en la ia-
 616 UNIDAD: OCHO: Intervención en terapia ocupacional
rea y el ambience (adaptación). El entrenamiento en habilida­
des específicas generalmente usa ejercicios de rehabilitación al
prepararse para actividades con propósito y basadas en ocupa­
ciones. El entrenamiento en estrategias comprende el uso del
entrenamiento como una estrategia entre una amplia variedad
de actividades con propósito y actividades de base ocupacio­
nal, mientras que la adaptación está dirigida a modificar un
contexto natural específico o una actividad de base ocupacio­
nal (AOTA, en prensa).
Aunque estas técnicas no forman parte de los fines del aná­
lisis, la intervención debe incorporar simultáneamente ambas
áreas para cubrir las capacidades de procesamiento de la infor­
mación del individuo, como analizamos anteriormente en es­
ta sección. Se debe integrar la conciencia de las técnicas de
autoseguimiento dentro de los enfoques de intervención que
buscan cambiar al individuo, porque el empleo eficaz de las es­
trategias exige conciencia y habilidades de autoseguimiento. El
enfoque de Affolter y el enfoque de entrenamiento en tareas-
ii'
misma rorma con una amplia variedad de deterioros cogmuvo-
perceptivos; sin embargo, deben tenerse en cuenta como op­
ciones para la intervención.
Desorientación
La desorientación y la confusión son síntomas de proble­
mas atencionales y mnésicos graves y pueden entorpecer el de­
sempeño en todas las tareas. La intervención puede abordarse
desde diferentes perspectivas.
Entrenamiento en habilidades específicas
Los programas de orientación en la realidad comprenden
la revisión de información específica relacionada con persona,
lugar y tiempo. Los principios clave de la intervención son es­
tructura y consistencia. Se deben revisar varias veces al día las
mismas preguntas de orientación o los mismos hechos según
una rutina o un esquema temporal establecido.
La orientación de la persona se abordar antes que la orien­
tación del lugar o del tiempo. En los casos de desorientación
grave, se pueden revisar los mismos tres o cuatro acontecimien­
tos personales clave en forma de preguntas de elección múlti­
ple varias veces al día. Si el paciente tiene dificultad, se pue­
den hacer además indicaciones o preguntas'del tipo de elección
múltiple. Por ejemplo, si el paciente no recuerda con exacti­
tud los nombres de sus nietos, se le pueden mostrar fotografías
de éstos o indicarle la primera letra de los nombres. Gradual­
mente se puede ampliar la cantidad y el tipo de información
que se pide a la persona que recuerde. El énfasis esta en au­
mentar la capacidad del individuo para recuperar hechos co­
rrectos de orientación a través de un interrogatorio repetido.
Se defiende la hipótesis de que la recuperación de la misma in­
formación una y otra vez fortalece las vías de recuperación y
aumenta la probabilidad de un recuerdo exacto (Harrell, Pá­
rente, Beüingrath y Lisicia, 1992).
Un programa de orientación en la realidad se dirige a ayu­
dar a la persona a sentirse conectada con quién es. Se debe pe­
dir a los miembros de la familia que lleven una grabación de su
música favorita, un albúm de fotografías con etiquetas que mues­
tren acontecimientos familiares, las revistas o libros favoritos o
cintas de vídeo de los miembros de la familia o de reuniones fa­
miliares. Un miembro de la familia también puede grabar una
cinta de casete o de vídeo para revisar la información sobre
orientación y explicar lo que ha sucedido y por qué el pacien­
te está en el hospital. Estos elementos pueden usarse para_ asis­
tir al paciente en la recuperación de los hechos exactos.
También se pueden llevar a cabo dentro del grupo sesiones
de revisión estructurada de la orientación. Un ambiente gru­
pal puede aumentar en algunas personas la atención, la moti­
vación y la participación. Se pueden usar proyectos grupales,
como un collage que comprenda un tema festivo, para mejo­
rar la orientación.
También se pueden incorporar preguntas de orientación en
el juego de lanzar una bolsa de alubias, un juego de damas o
ajedrez o un juego como Feudo familiar (Family Feud, Toglia y
Golisz, 1990). Cada formato de juego impone diferentes de­
mandas a 1a atención, la memoria y la orientación. Por ejem-
-i C___ - -! %! , U ...........: ...........................i
cidad de respuesta, mientras que el formato de juego de mesa
requiere la capacidad de mantener la atención de a quién le
corresponde el-turno, ías piezas en juego y las posiciones sobre
el tablero. Se deben compatibtlizar las demandas cognitivas de
cada formato de juego con las capacidades del grupo.
Entrenamiento en estrategias
El entrenamiento en estrategias para la desorientación con­
siste en enseñarle al paciente a usar las indicaciones externas
para reducir la confusión. Se le entrena para que busque indi­
cios cuando se siente confuso o tiene dificultad para recordar
información que le oriente. Por ejemplo, se puede colocar un
póster de información que contiene orientación sobre una pa­
red o un armario o eventualmente en el interior dé una agen­
da. Cuando se le solicita información sobre orientación, se es­
pera que localice el póster para que verifique las respuestas o
encuentre las respuestas correctas. También se puede colocar
una pizarra que contenga fotografías y nombres de las personas
de la familia, los acontecimientos vitales importantes, etc., en
un lugar clave dentro de la habitación. Se puede usar una alar­
ma preprogramada que suena varias veces al día para señalar­
le que lea el libro de hechos de orientación.
Un calendario en la pared o en el armario puede ser útil
para orientar a la persona en el ciempo. Si tiene escasa aten­
ción selectiva, puede ser necesario que se coloque un papel de
gran tamaño con- el día y la fecha renovados diariamente en
lugar de un calendario mensual.
Para ayudarlo a encontrar su habitación, se pueden colocar
flechas direccionales en eí pasillo, y una cinta que indique en
el suelo el camino hasta su habitación. Se pueden señalar los
puncos clave con flechas o cintas de colores.
Eí terapeuta debe reforzar inmediatamente la iniciación o
el uso de cualquiera de las señales externas elogiando al indi­
viduo. Cada vez que el paciente utiliza una señal externa lo de­
be registrar en una historia o un gráfico visual. Además, se pue­
den emplear puntuaciones para reforzar las respuestas deseadas.
Se debe registrar la frecuencia del uso de-las indicaciones ex­
ternas que se reducen gradualmente hasta internalizar 1a infor­
mación sobre orientación. Además, se debe entrenar al pacien-
 CAPÍTULO 30: Intervenciones para mejorar Las habilidades y capacidades personales '617

ce para que busque señales de orientación (relojes, calendarios, des funcionales, no se ha medido directamente en la mayoría
etc.) en .diferentes ambientes. de los estudios. Recientemente, Sohlberg y col, (2000) dieron
apoyo a la generalización de un programa de entrenamiento de

Adaptaciones de ta tarea o el ambiente
Se puede usar un reloj con alarma o un reloj de pulsera con
sonido que informe automáticamente la fecha y la hora para
ayudar al paciente a mantener la orientación en el ciempo.
Además, se pueden colocar grandes relojes de color en la ha­
bitación o un letrero grande de colores brillantes con el día y
•la fecha sobre la puerta del armario. Se puede colocar un rótu­
lo grande de color con el nombre del'paciente en la puerta pa­
ra reducir la probabilidad de que entre en la habitación equi­
vocada. Es probable que lo destacado de estos elementos capte
automáticamente la atención del pacience sin esfuerzo. Puede
ser necesario cambiar periódicamence el color y el-lugar de las
indicaciones para evicar la h (Giles y Wilson, 1993).
Además del uso de las señales externas, se puede adiestrar a
la atención y comprobaron que el programa influía en las au-
tocomunicaciones de intereses de la vida diaria.
Una revisión de la bibliografía referente a la rehabilitación
de los déficit de acención después de un accidente cerebrovas­
cular lleva a la conclusión de que existe cierta indicación de
que el entrenamiento en la atención mejora el estado de aler­
ta y la atención sostenida, pero no hay ninguna prueba que sus­
tente o desestime la rehabilicación de los déficic de la acención
para mejorar la independencia funcional (Lincoln, Majid y
Weyman, 2000). Una revisión de la bibliografía de rehabilica­
ción de ios déficic de la acención en personas con lesiones ce­
rebrales craumácicas y accidence cerebrovascular realizada por
Cicerone y col. (2000) halló evidencia de nivel 2 para apoyar
la eficacia del encrenamiento en oriencación y 'recomendó el
encrennmienco en atención como pauta de la práctica durante

día con una rutina establecida. La repetición diaria del mismo
esquema contribuirá a disminuir la confusión.
Atención
Entrenamiento en habilidades específicas
En el entrenamiento para la rehabilitación, se abordan los
componences específicos de la acención de una forma jerárqui­
ca, de modo que las careas de la incervención impongan gra-
dualmence demandas mayores sobre la acención. El cuadro 30-
9 presenta una muestra de programa de rehabilitación de la
acención. En general, los escudios de rehabilicación de la aten­
ción han presencado mejorías en los resulcados de las pruebas
neuropsicológicas canco en poblaciones con lesión cerebral co­
mo en poblaciones de esquizofrénicos (Ben-Yishay y col., 1987;
Brown, Harwood, Hays, Heckman y Shore, 1993; Pálmese y
Raskin, 2000; Sohlberg y col, 2000; Suslow y col., 2001). Aun­
que varios aucores han observado generalización a las activida­
indicaron que: esta intervención parece ser más eficaz cuando
incluye el uso de técnicas de autoseguimiento, entrenamiento
en estrategias y actividades funcionales.
Además de las tareas de mesa y computarizadas de rehabi­
litación, se han empleado también actividades mocoras grue­
sas, como lanzar un balón o golpear un globo para mejorar el
escado de alerca y el ciempo de reacción. Shimelman e Hiño-
josa (1995) no observaron ninguna diferencia significativa en
ías puntuaciones de las pruebas que miden ía atención después
de la actividad motora gruesa; sin embargo, no notaron cam­
bios positivos en los comportamientos de la atención, como
barrido y autocontrol.
Entrenamiento en estrategias
En el entrenamiento en estrategias, el énfasis no reside en
el entrenamiento de habilidades de la atención específicas, si­
no en el entrenamiento del uso de una estrategia para contro­
lar la aparición de síntomas relativos a la atención, como dis­

CUADR0 30-9. PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO DEL PROCESO DE ATENCION"

Componentes de la atención ~ r%iestra de tareasjde^tratamiento 1 ‘¿^^í

Atención sostenida (concentración) • Hojas de trabajo de anulación de formas y números, encontrar los números o las formas
objetivo
• Escuchar un número o la letra objetivo en una cinta

Atención selectiva (centrar la ° Se coloca un elemento que distraiga sobre la hoja de trabajo de anulación de números y
atención sobre estímulos formas para dificultar aun más la identificación de los objetivos relevantes
seleccionados) • Escuchar las letras o los números objetivo en una cinta, añadiéndole ruido de fondo

Atención alternante (cambio • Hoja de trabajo de anulación; se solicita el paciente que alterne en tachar números pares
de atención de un estímulo a y después impares respondiendo al examinador diciendo "Cambio"
otro) • El paciente prepara una hoja de trabajo de anulación mientras escucha y responde a los
números o las letras objetivo en una cinta

Atención dividida (prestar atención • Selecciona tarjetas por.coincidencia mientras da vuelta a cualquier tarjeta que contiene
a más de un estímulo a ia vez) una letra objetivo en el deletreo de su nombre

‘Adaptado de Toglia, J. (1993. Die). Treating individuals with constructional apraxia, AOTA Advanced Apraxia institute: Assessing and Treating Adults. Denver. CO.
 61S UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional

tracción fácil, impulsividad o una tendencia a perder el paso o trascances. Los colores contrastantes de pasca dencrífica, cepi­
concentrarse demasiado en los detalles. Las estrategias de in­ llo de dientes y vaso proporcionan una indicación para que el
tervención que pueden destacarse son las siguientes: pacience preste acención a ios diferentes elementos.

° Realizar descansos en una tarea cuando la concentración

comienza a disminuir. Habilidades de base visual
° Tratar de interpretar toda ¡a situación antes de prestar El tratamiento de las habilidades visuales, como agudeza vi­
atención a las parres. sual, sensibilidad al contraste, habilidades oculomotoras y cam­
° Controlar la tendencia a distraerse por pensamientos in­ pos visuales, generalmente comprende adaptaciones y compen­
ternos o estímulos externos. sación; sin embargo, pueden recomendarse ejercicios de
* Recordar mirar todo y buscar activamente para reunir rehabilitación para los individuos con déficit ocuiomotores o
información adicional antes de responder. déficit de los campos visuales.
* Aucoinstrucción.
° Estrategias de tratamiento de la presión temporal.
Entrenamiento en habilidades específicas
Las autoinstrucciones consisten en enunciar cada paso de
una tarea en voz alta para enrocar la atención en la tarea e in­ Habilidades oculomotoras
hibir las distracciones y los comportamientos estereotipados. Se han recomendado ejercicios oculares en el rango de mo­
También puede implicar repetir autoindicaciones o inscruccio- vimiento del músculo afeccado en pacientes con paresia de los
n s en a ika Cnduilmenre i. tnirun a 1 i ui nti piri m mi ui !r j e t i i t i i e i i e ! ilicado el músculo

t r c-e t 1 J ) E' tiiLimi tu ) u h presión del tiemp ceta

los ojei tin l)iu ej po>ible hien ia deiecha y mantenga
fr nd n en irle al picienue i e ir ir nnngir lis pr une esa posicion durante algunos sei-iundos. Los optomecristas que
cíe tiempo secundarias a una disminución de la velocidad de se especializan en terapia de la visión pueden recomendar ejer­
procesamiento (Fasotti, Kovacs, Eling y Brouwer, 2000). cicios oculares específicos para los déficit ocuiomotores que
La estrategia de entrenamiento puede integrarse a una am­ pueden reforzarse durance las sesiones de terapia ocupacional
plia variedad de accividades cotidianas. Durante el desempeño y en las tareas de la vida real (Chaikin, 2001).
de las actividades, el profesional le ayuda a controlar el uso de
la escracegia o ei comportamiento dirigido registrando la rre- Campos visuales
cuencta con la cual la estrategia se inicia v se usa entre dife­ Existe cierta evidencia de que los dehcic campimemcos pue­
rentes actividades. den disminuirse con una estimulación intensa v el entrenamien­
to en movimientos oculares sacádicos (Warren, 1993; Zihnl,
Adoptaciones de la tarea o el ambiente i°8í) Keikhoif, MunBtnccr v Meicr (19°4) obscr-iron que el
entrenamiento sisrematieo de los movimientos ueiiiaies sacádi-
La - adaptaciones ideada- pan reducit ha demanda, de Ía
eos en paciences con déficit campimecricos incrementaba el ta­
atención consisten en lumiai la cannd.id de información que
maño de los campo, de búsqueda visual, restablecía Lk> funciones
se presenta al individuo en cualquiei momento Loa ejemplos
oculomotoras v mejoraba el desempeño en actividades visuales
son los siguientes (Toglia, 1993):
funcionales. Williams (1995) describió a un paciente con un es-
° Simpluicai las instiuccione- de lab Laiea- de modo que cotoma en el campo central que mostró ganancias Funcionales
solo se presente un paso a ia vez. con un programa de exploración visual. También se ha usado la
° Reducir el numero de elementos u elecciones pernea­ ecktsion del campo visual intacto con un parche ccuLr para for­
dos al paciente en cualquier momento. zar el uso del campo visual deteriorado (Warren, 1993).
° Preseleccionir l¡>. objetos lelevanLej necesarios pira ía>
Careas. Adaptaciones de la tarea o el ambiente
Segmentación de la raí ea u piesentacu ni de un solo com­
Agudeza visual
3

ponente de la carea por vez.

iMoulruü, Tana \ Gto\er í l°95) oh-er aion que la srumen- Lo1- déficit de L igudeza •. isual se tratan a menudo con len­
raeiún 1.- h '•-¡rea Je comu ” la pie entación de un alimenta tes eoiiecu'.as, sin embaíao, también puede sel útil la adapta­
cada “ez a p-¡cíente- con demencia, en lugar de oficcei una ción Je! ambienre, sobie codo si las gatas no pueden corregir
bandeja de comida, disminuía la asistencia nece-ana, facilita­ la agudeza L.ia adaptaciones benefictovis son las siguientes
ba la ingesta de alimenroa v líquidos, a tiempo que mejoraba ° Materiales de lectura con letras grandes.
cualitativamente el comportamiento. * Reloj de pared o reloj pulsera parlance.
El retuerzo o la reducción de las indicaciones visuales en e! Calculadora parlance.
ambiente se puede usai paia fe me irai los compoi tamienu )s de­ ° Teléfono con números preprogramados.
seados. Por eiemplo, limitar el desorden v la distracción, cerrar <* Teléfono con reconocimiento de la voz.
la ventana o apaear la radio pueden impedu que la peisona se ® Retroalimentación de dial o botones numerados grandes.
eliitraica j_ una C^iea En 1 i taiea de Cepillarle lo-, diente.-, poi ° Libros parlantes.
 CAPÍTULO 30: Intervenciones para mejorar las habilidades y capacidades personales 619
° Agarradores coloreados en los armarios o los picaportes de
las puertas.
° Lupas.
Además, las luces halógenas y fluorescences proporciona una
luz de alca intensidad con mínimo resplandor. El contraste en­
tre los objetos de una tarea o el ambiente debe aumentarse siem­
pre quesea posible (Warren, 1993; Zoltán, 199Ó). Por.ejempto,
encontrar un cepillo de dientes blanco en un estante blanco es
mucho más difícil que localizar un cepillo de dientes rojo en un
estante bianco. Echar café en una raza blanca puede ser mucho
más seguro que hacerlo en una taza de color oscuro.
Oculomotoras
Un opnometrisca o un oftalmólogo pueden recomendar di­
ferentes tipos de parches oculares para la visión doble. Un ti­
po de régimen de parches oculares es alternar un parche en ca­
da ojo de forma diaria u horaria. Cuando el parche ocular está
colocado, se elimina la visión doble. Se puede recomendar un
Algunos especialistas no recomiendan el uso de parches, por­
que rueden contribuir a la debilidad ocular v dificultan cual­
quier mtenco del cerebro por superar 1a visiun dublé. be pue­
den recomendar los prismas de Fresnel, aplicados a las gafas,
como alternativas de los parches oculares para reducir o elimi­
nar la visión doble (Chaikin, 2001).
Déficit del campo visual
Los prismas sitúan una imagen periférica en un área más
central de la reciña. Rossi, Kheyfecs y Reding (1990) observa­
ron que los prismas mejoraban el desempeño en las pruebas de
percepción visual en los pacientes con un accidente cerebro-
vascular y cortes campiméiricos o inatención unilateral. Sin
embargo, la puntuación en una evaluación funcional no mejo­
raron. La eficacia de los prismas y su transmisión a la función
necesitan otros estudios. Los prismas distorsionan el mundo vi­
sual y puede ser adaptarlos en los paciences que tienen proble­
mas perceptivos visuales asociados.
Inatención unilateral
Entrenamiento en habilidades especificas
El entrenamiento en exploración visual se usa también pa­
ra corregir la inatención unilateral. Sin embargo, para este cías-
torno no es importante la precisión y la velocidad de los inu-
vimientos oculares, sino la conciencia v la atención crecientes
hacia el lado afectado. En la inatención unilateral se ha obser­
vado que los pacientes presentan una disminución de los mo­
vimientos oculares hacia el lado afectado. Esto refleja una dis­
minución de la acención hacia un iado del ambience
(Antonucci, Guarigha, Magnom, Paolucci, Pizzamagho y Zoc-
colotci, 1995; Pizzamaglio, Antonucci, judica, iVlontenero, Px.az-
zano y Zoccolocci, 1992; Toglia, 1991b).
Una revisión de la bibliografía científica por Cicerone y
col. (2000) llegó a la conclusión de que exisce evidencia de ni­
vel 1 para apoyar el uso de las intervenciones visuoespaciales,
incluida la práctica de exploración visual, porque mejora la
compensación para la inatención unilateral y se generaliza a
las actividades cotidianas. Por tanto, estos autores recomien­
dan la rehabilitación visuoespacial con exploración visual co­
mo un estándar de la práctica en los paciences con inatención
visual después de un accidente cerebrovascular del hemisferio
derecho. La incervención parece ser más eficaz cuando se uti­
liza una amplia combinación de actividades de intervención,
que incluyen tarcas cotidianas (Antonucci y col., 1995; Pizza-
miglio y col., 1992). Los programas con mayores niveles de in­
tensidad generalmente han dado más resultados positivos. Sin
embargo, aun con un entrenamiento intensivo, se ha demos­
trado que los pacientes con inatención unilateral tienen peor
resultado funcional que otros con accidence cerebrovascular
(Paolucci, Antonucci, Grasso y Pizzamiglio, 2001).
En general, las actividades de exploración comprenden la
localización de elementos específicos de un conjunto de estí­
mulos dentro de espacios de tamaño pequeño y grande. Los
ejercicios terapéuticos comprenden tareas de marcación, como
poner una línea que atraviese todas las letras A de una página
o rodear con un círculo todas las palabras elilallosllas en un ná-
: ................ . ¡ ....................!i ....... i ......................
tLute i i ni t it_u ; ¡ t_i i land L i un
proenm h iu e nloncion ; mpurari 'id'> quu con i run un lo
cahzar tapidamente o emparejar una rorrna, una letra o un nu­
mero que aparece sobre las pantallas en lugares aleatorios. Es­
tos programas generalmente proporcionan información sobre
el tiempo que le lleva al pacience localizar objetivos en dife­
rentes cuadrantes del campo visual. No se ha observado que el
uso aislado de ejercicios de entrenamiento de exploración vi­
sual en microordenadores sea eficaz (Cicerone y col, 2000).
También se han empleado dispositivos de exploración elec­
trónica, como el Dynavision 2000, para practicar la localiza­
ción y el seguimiento rápido de dianas en el campo visual. El
Dynavision 2000 es un gran escáner en la que eí pacience cie­
ñe que opnmir 1 >•> 1 no ni -- „nuen.didos anees de que se apa­
guen. El ai araiL puud< „ n_iat una variedad de tareas de dife­
rente tipo d u _ phr1'ion nctnpo de reacción (klavora y
Warren, luob) Ni m, oí 11995) hallaron que el entrena­
miento en dempo de reacción visual y barrido con el Dynavi-
siun 2000 mujor ü a u l l u empeño en la conducción de los pa­
cientes que habían sufrido un accidence cerebrovascular y
tenían dificultados visuales y de atención pronunciadas.
Como se cree que ía negligencia unilateral está relaciona­
da con un menor nivel de reacción del lado afectado, se utili­
zaron actividades de mutncidad gruesa, que aumentan tancto
el nivel de reacción conu- el estado de alerta, combinadas con
actividades de exploración para incrementar la atención hacia
el ladu afectado (Cappa, Sterzi, Vallar y Bisiach, 1987). Las
aferencias táctiles, como la recomendación de la manipulación
física del material examinado, pueden ayudar también en la ex­
ploración visual (Warten, 1993).
Weinberg y col. (1977 > diseñaiun técnicas de entrenamien­
to sistemático que incorporaban una combinación de métodos
terapéuticos y de entrenamiento en e>trai:egias durante las tareas
de lectura y exploración. Por ejemplo, usaron la fijación gradua­
da, la marcha de velocidad de exploración, la retroalimentación
y la disminución de la densidad del estímulo. La fijación com­
prende colocar una línea vertical en el margen izquierdo de la
página que sirve como señal para prestar atención a la izquier­
da. Se inserir, e a la pcr.-c.n/i par t que cncuent re la ftj ición antes
620 UNIDAD OCHO: Inter/ención en terapia ocupacional
de leer cada línea. Inicialmente, se puede usar una línea roja pa­
ra captar la acención hacia el lado izquierdo. Gradualmente, se
puede atenuar la prominencia de la señal y se puede usar el tra­
zo íino de un lápiz como fijación. También se puede numerar se-
cuencialmente cada línea a ambos lados para ayudar al pacien­
te a orientarse espacialmente hacia una página y a moverse de
una línea a otra sin saltarse líneas (Weinberg y col., 1977).
Robertson, Tegner, Tham, Lo y Smith (1995) enseñaron a
los pacientes con inatención unilateral crónica a decirse que
prestaran atención. Aunque el enfoque fue en la capacidad ge­
neral para mantener la atención, en lugar de abordar directa­
mente la exploración visual, se observaron mejorías importan­
tes en la afección y en la atención sostenida. Esto sugiere que
la inatención unilateral puede mejorarse con las técnicas diri­
gidas a las habilidades atencionales generales más que al entre­
namiento en exploración visual.
Otras alternativas al entrenamiento en exploración visual
para los pacientes con inatención unilateral son el empleo de
i > ii i!- i i
sion visual. La eficacia de un programa de activación de las ac­
tividades que usa un “dispositivo de alerta para inatención" fue
descrita por Robertson, Hogg y McMillan (1998). El tratamien­
to comprendió el uso repetido del miembro superior izquierdo
dentro del hemiespacio izquierdo para apagar una alarma a in­
tervalos de 8 segundos durante careas diferentes (actividades de
la vida diaria, lectura, selección de tarjetas). Se ha observado
que los movimientos activos de las extremidades del lado con­
tralateral a la iesión o dentro del espacio contralateral incre­
mentan 1a acención visual hacia eí lado izquierdo del espacio
(Lin, 1996; Robertson, North y Geggie, 1992).
La oclusión del ojo homolateral a ía lesión intenta forzar
al paciente a usar eí campo visual inatendido (Butter y Kirsch,
1992), coíocando un parche en el hemicampo opuesto de las
gafas (Beis, Andre, Baumgarcen y Chalíier, 1999) u oscurecién­
dolo (lentes para sol hemiespaciales) (Arai, oHi, Sasaki, No-
buto y Tanaka, 1997). Beis y col. (1999) observaron que los
pacientes que habían sufrido un ACV derecho y tenían un par­
che en el hemicampo derecho de las gafas presentaban un re­
sultado funcional mayor comparados con aquellos que recibie­
ron una oclusión monoocular derecha. Uno de los beneficios
de las técnicas de oclusión visual parcial es que pueden ser in­
corporadas fácilmence a los programas de actividades de la vi­
da diaria y domésticas (Fereeman, 2001).
Recientemente, se estudió un programa de entrenamiento
asistido por ordenador que consistía en una serie de tareas vi-
suoespaciales complejas entre las que los pacientes con inaten­
ción unilateral simulaban el movimiento de una silla de ruedas
en una carrera de obstáculos. Los pacientes entrenados se desem­
peñaron mejor en una carrera de obstáculos en silla de ruedas de
la vida real y tuvieron menos accidentes que los controles. El uso
de la tecnología basada en la realidad virtual parece tener gran­
des posibilidades en los pacientes con inatención unilateral
(Webster, McFarland, Rapport, Morrill, Roades y Abadee, 2001).
Entrenamiento en estrategias
Las estrategias de exploración varían con las demandas de
actividades. El cuadro 30-10 describe los parámetros de las ac­
tividades que se pueden usar como guía en la graduación de la'
dificultad de las actividades de tratamiento de la exploración
visual. Durante la intervención, algunos parámetros de la ac­
tividad se mantienen constantes mientras que otros cambian.
Por ejemplo, el número de elementos y la disposición horizon­
tal se pueden mantener constantes al tiempo que se gradúa la
dificultad de la actividad estrechando la separación entre los
elementos. Esto requiere estrategias dirigidas a regular la velo­
cidad de exploración visual y prestar atención a los detalles.
Por otra parte, el cambio en la disposición de los elementos de
un patrón predecible horizontal a un patrón disperso imprede-
ciblé requiere un enfoque más sistemático y organizado de la
tarea. La intervención debe incluir la práctica para identifica;
situaciones que requieren diferentes estrategias de exploración
o que imponen más demandas sobre la exploración.
Las estrategias de búsqueda visual descritas antes pueden in­
tegrarse dentro de una amplia variedad de tareas. Por ejemplo,
el paciente puede entrenarse en explorar o localizar información
. específica al examinar secuencias, posters, la guía telefónica,-me-
,1 N , - 1 % . lr. n 1 , - I u I
elementos específicos en un dibujo, sobre un estante o en una
revista; la exploración de un tipo particular de tarjeta de felici­
taciones y localizar elementos dentro de cierto intervalo de pre­
cios en una circular de alimentos. El patrón del movimiento, el
contexto y el contenido de las actividades deben variar mien­
tras se practica la misma estrategia repetidas veces en tareas com­
patibles con las capacidades del paciente (Toglia, 1991b).
* Los pacientes con inatención unilateral no siempre saben
cuándo'están atendiendo hacia la izquierda. A menudo pien­
san'que están mirando a la izquierda cuando, en realidad, no
lo hacen. La intervención debe ayudarlos a encontrar indica­
ciones externas que proporcionarán retroalimentación sobre
cuándo están realmente prestando atención a la izquierda. El
tratamiento debe poner el énfasis en enseñarle al paciente a
encontrar los bordes de una página o 1a periferia de los estímu­
los ames de comenzar una tarea y marcarla con una fijación,
como una cinta de color, un resaltador de colores, un objeto
brillante o la colocación de su brazo. Por ejemplo, se le puede
decir: “Mira tu mano izquierda mientras estás haciendo la ta­
rea. Cuando veas tu mano izquierda, entonces sabrás que está;
mirando hacia tu lado izquierdo".
Worthington (1996) descubrió que una estrategia que invo­
lucraba el entrenamiento del paciente para localizar el borde iz­
quierdo de la página era superior a enseñarle una estrategia de
activación no visual de las extremidades de abrir y cerrar el pu­
ño izquierdo en la tarea de la lectura. También se han usado se­
ñales auditivas con éxito para disminuir la inatención unilate­
ral. En un informe de casos descrito por Serón, Deloche y Coyette
(1989), sé colocó un beeper o un dispositivo de alarma en el bol­
sillo izquierdo del pacience. Se le solicitó que explorara el espa­
cio y atendiera a la izquierda para apagar el sonido.
• Otras estrategias en investigación para la inatención unila­
teral consisten en la búsqueda táctil y el uso de imágenes men­
tales. La búsqueda táctil se basa en enseñarle al individuo a per­
cibir el lado izquierdo del espacio con los ojos cerrados o los
bordes izquierdos de los objetos antes de la búsqueda visual. La
imaginación visual enseña a figurarse y describir escenas o rutas
familiares y a usar representaciones durante-el movimiento de
las extremidades o el barrido visual (Niemeier, 1998; Smania,
Bazoíi, Piva, Guidetti, 1997). Por ejemplo, se comunicó una re­
 „ w r ----- , ------- ' -
CAPÍTULO 30: Intervenciones para mejorar Las habilidades y capacidades personales ' 621
CUADRO 30-10. GRADUACIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE EXPLORACIÓN VISUAL
Pararnclro de --Fácil (menosJ •t/' *-
la actividad . , atención y esfuerzo») -
Discrimi nabilidad Los elementos objetivo
• son fáciles de discrimi­
nar y notablemente di­
ferentes de los elemen­
tos circundantes
Disposición Se organizan en formatos
predecibles con hileras
horizontales
Separación entre Espacios regulares entre
los estímulos cada elemento y cada
línea
Cantidad Solo se presenta uno o
dos elementos a la vez
Predecibilidad El paciente conoce el nú­
mero exacto de objeti­
vos que debe encontrar
Tiempo No registrada
Los estímulos significativos
Significado
y familiares proporcio­
nan un contexto que se­
ñala la búsqueda visual
Encontrar un elemento
Números de
objetivo
objetivos y
reglas
El espacio para el examen
Tamaño del
es amplio (no siempre
espacio
es más fácil)
Cuatro objetos sobre la re­
Actividad de
pisa del cuarto de baño
muestra
(vaso, cepillo de dien­
tes, peine y maquinilla
de afeitar); encontrar el
cepillo de dientes (los
objetos son claramente
diferenciabas)
ducción en los síncomas de inatención y un incremento en el
desempeño de las tareas funcionales después de un programa de
imágenes mentales que comprendía enseñarle a los pacientes con
Inatención a imaginar sus ojos como el haz de luz exploradora
de un faro que barre el campo visual de izquierda a derecha. Se
les enseñó a que emplearan como indicación esta imagen men­
tal durante las tareas funcionales y de entrenamiento en terapia
(Niemeier, 1998; Niemeier, Cifu y Kishore, 2001).
La inatención unilateral se asocia a menudo con alteracio­
nes de la conciencia (Tham y col., 2001). Las técnicas de en­
trenamiento en conciencia, como las descritas anteriormente,
deben estar profundamente introducidas en el tratamiento (To-
glia, 1991b).
- , - s ,
Difícil (mayor ~i - ; Demandas de _ , t jf*fí
atención y esfuerzo)------- ~ 1 mayor complejidad ¿T
Los elementos objetivo son mas Mayores demandas sobre agudeza visual,
detallados y similares a los sensibilidad de contraste, atennón vi­
elementos circundantes sual selectiva, capacidad para reconocer
señales distintas indicaciones, reconoci­
miento de patrones
Dispersos al azar o superpuestos Mayores demandas sobre movimientos ocu­
de modo que algunas • lares sacádicos, estrategias para seguir
características de los objetos la pista de los estímulos visuales, habili­
están parcialmente oscurecidas dad para cambiar el patrón de búsqueda
Los elementos están próximos Mayores demandas sobre movimientos
entre sí o irreguLarmente oculares sacádicos y atención focal
separados
Se presenta simultáneamente un Mayores demandas sobre atención selecti­
número mayor de elementos va, estrategias para seguir la pista de
lo<; oc^irnttlnr,
El número de objetivos se Mayor iniciación de la exploración y bús­
desconoce queda en los campos periféricos
Límite cronometrado para la Mayores demandas sobre tiempo de reac­
búsqueda ción, atención sostenida y velocidad de
las habilidades oculomotoras
Estímulos no familiares o sin Mayores demandas sobre iniciación y bús­
significado (cadena aleatoria de queda visual; menos indicios para diri­
números, cuadras, palabras) gir los movimientos oculares y la bús­
queda visual
Encontrar dos elementos Mayores demandas sobre memoria visual,
diferentes o más (cruzar las capacidad para seguir la pista de la in­
letras A y H cuando están formación visual
precedidas por la letra 0)
El espacio para el examen es Mayor dependencia de los campos periféri­
pequeño (no es necesariamente cos y la búsqueda visual; requiere la ini­
más difícil) ciación de la exploración visual activa
Observar un menú extenso; Se modifican casi todos los parámetros de
identificar el número de la tarea para ilustrar tareas de explora­
productos cárnicos que cuestan ción visual simples y complejas; en el
entre $8 y $11 tratamiento solo se deben modificar en
cada caso uno o dos parámetros de la
tarea la vez
Adaptaciones de la tarea o del ambiente
Para reducir la necesidad de atender hacia la izquierda, se
ha sugerido reorganizar el ambiente de modo que los elemen­
tos importantes, como el teléfono, el botón para llamar a la en­
fermera, la mesita de noche y la radio o el televisor estén del
lado no afectado. Sin embargo, un estudio de Kelly y Ostrei-
cher (1985) no comprobó ninguna diferencia significativa en
el resultado funcional en pacientes cuyas habitaciones en el
hospital fueron reorganizadas de esta forma.
Lennon (1994) describió el uso con éxito de grandes mar­
cas de papel de color sobre los bordes de mesas, esquinas y cual­
quier otro sitio para evitar que los pacientes con inatención
 622 UNIDAD OCHO: Inten/ención en terapia ocupacional

unilateral tropezaran coacra ellos. Se ios entrenó para buscar
estas señales, que fueron atenuadas gradualmente. El desempe­
ño mejoró y se mantuvo al eliminar las marcas; sin embargo,
los efectos no se generalizaron a ocros ambientes.
Calvanio, Levine y Pecrone (1993) describieron el uso de
un plato adaptado para aumentar las habilidades de alimenta­
ción en un paciente con inacención izquierda y heminanopsia
izquierda densa. Los autores diseñaron un plato con bordes ele­
vados que estaba montado sobre una bandeja giratoria de mo­
do que podía ser rotado. Cuando el individuo empujaba la co­
mida con su tenedor, el plato rotaba para que coda la comida
estuviera finalmente a la vista. Esto eliminaba la necesidad de
ia búsqueda o de girar ia cabeza hacia la izquierda. Otras adap­
taciones ambientales son colocar una cinta roja sobre íos fre­
nos de la siila de ruedas u objetos de colores brillantes como
una servilleta o una taza en el lado izquierdo (Golisz, 1998).
Habilidades de discriminación visual, visuoespaciales
y de construcción visual; déficit específicos
discriminación dei paciente, así como la retroalimentación ob­
jetiva (Ross, 1992). En la actualidad no existe ninguna eviden­
cia que demuestre que el entrenamienco con hojas de trabajo
visuoperceptivo, diseños con piezas, bloques apilables o ejerci­
cios visuoespaciales computarizados sean siempre cié ucilidad.
Entrenamiento en estrategias
Algunas estrocegias susceptibles de aumentar al máximo la ca­
pacidad del individuo para procesar ía información visual es con­
siderar la totalidad antes de mirar las partes, enseñarle a dividir
el espacio antes de localizar detalles, usar un dedo para seguir los
estímulos visuales y fijar la atención en los detalles, cubriendo o
bloqueando los estímulos visuales cuando se presenta demasiada
información a la vez, verbalizando las características visuales so­
bresalientes o diferencias sutiles, y visualizando mentalmente un
elemento particular antes de mirarlo (Toglia, 1989, 1998).
Se pueden manipular diferentes parámetros de la actividad
para destacar disantos aspectos del procesamiento visual. Los
- , ! -s U 'M 1 i h i -- - -r -

Entrenamiento en déficit específicos
El enfoque de rehabilitación de la percepción visual aborda
lus deficit en las habilidades visuoperceptivas específicas a tra­
vés de ejercicios graduados en la mesa u ordenador y las careas
de praccica ^Zoltan, 199Ó). Son ejemplos la práctica de identi­
ficar y emparejar objetos o diseños que tienen diferencias suti­
les en tamaño, posicion o forma, encontrar objetos dentro de
un conjunco de otros elementos, ¡denethear objetos parcialmen­
te ocultos y copiar la posición y la disposición de ¡os objetos o
loj díñenos Lps tareas compuranzadas tienen ia \ encaja de pro-
Doruonai una v_Lctdad cuntí olida de presentación de Ioj -o-
tímuius, un n,','¡-tro objetivo de la precisión v la veLcidad de
pa¡ > 41JUU íj » jen ¡< 1,1 Jes J. di-crimm icion 1 u il La m
tervención comprende ia manipulación cuidadosa de ios para-
metros de la actividad, manteniendo constances los parámetros
del paciente mientras se modincan sistemáticamente otros pa­
ra destacar aspectos específicos del procesamiento visual en una
amplia variedad de actividades cotidianas.
Adaptación de la tarea o el ambiente
La pauta cLne pan? atenuar lus eiecco^ de las diiicuicades
'•¡•-.uupe-icepti'. a. es hacer mas -.obi¿saliente> ia. caiactertsncas
distintivas de los objetos con señales de colores. Un ejemplo
es cok,caí cinta de coloi .nhio los botonen nara utilizar los apa-

CUADRO 30-11. DISCRIMINACION VISUAL: GRADOS DE LA ACTIVIDAD"

, .Parámetro^ Simple (menos - 1 Compleja (mayar Demandas con a

la actividad ' atención y esfuerzo)' atención y^esfuerzo) mayor complejidad ' . j ’ * *

Familiaridad de los Estímulos familiares (formas sim­ Menos familiar (objetos no Mas difícil captar las características
estímulos ples, objetos cotidianos, le­ habituales, formas no familiares distintas
tras, palabras) abstractas)

Instrucciones Estructuradas (emparejamiento 0 No estructurada ("Cuénteme lo que Reauiere estrategias de iniciación y

señalar elementos específicos) ve") búsaueda visual organizada

Características Fácilmente aparente (lápiz co­ características oscuras 0 Mayor atención visual; mas difícil reconocer
distintas mún; la punta del lápiz es la parcialmente ocultas (lápiz nuevo objetos; mayor probabilidad de una
característica distinta) que parece una golosina) percepción errónea

GruJo de lLítII; Pocos detalles 0 ninguno Detalles finos Mayores demandas sobre la atención visual

Contraste Alto contraste (media roja con Bajo contraste (medias beige claro y Mas difícil determinar si un elemento
medias blancas) blancas) termina y otro comienza; mayores
demandas sobre la atención selectiva

fondo Fondos blandos, uniformes, sin Fondos confusos que distraen, Mayor atención selectiva visual
diseños diseños

Contexto Dentro del contexto ambiental 'Fuera de contexto (elemento de Mayor atención visual a características
(elemento de aseo en el cuar­ aseo en área de terapia) críticas; menos señales para si
to de baño) reconocimiento
 CAPÍTULO 30: Intervenciones para mejorar las habilidades y capacidades personales

CUADRO 30-12. GRADOS DE LA APRAXIA DE CONSTRUCCION”

Parametro ,de. Demandas con

: -Simple ........................... Complejo
la actividad mayor complejidad . .“-l. -

Modelo Moaelo tridimensional para copiar Sin moaelo; figurarse cómo se Mayores demandas sobre las estrategias de
ajustan tas piezas planificación y resolución de problemas

Familiaridad Experiencia previa Poco familiar Mayor análisis visual y discriminación

Número de piezas, 1-2 >12 Mayor atención selectiva y discriminación

líneas o detalles

Alineación espacial impreciso Colocación precisa y orientación Mayor atención a los detalles
de ángulos, piezas

Regularidad de las Todos del mismo tamaño y forma Las piezas son de diferentes Mayor discriminación
piezas tamaños y formas

Color Piezas de diferente colores Menor contraste, mayor análisis espacial

color

Elegir estímulos Piezas preseíeccionadas; el diseño Decidir y encontrar piezas de un Mayores demandas de búsqueda visual,
proporciona un oerfil nara la conjunto grande discriminación, nlaniricadón v toma de
colocación d<: ueO'.Kinv*-;

Retroalimentación Retroalimentacic con Requiere una inspección cuidados..: Mayor autoseguimíento; más difícil
de errores los errores (la ;e ajus­ para encontrar errores reconocer v detectar errores
tan o la coris’ ae)

'Adaptado de Toglia (1993b).

raeos o utilizar señales de colores sobre los objetos para hacer­
los más fáciles de localizar y discriminar (p. ej., cinta de color
rosa brillante-cu el envase de la medicación para identificarla
más fácilmente en eí armario de las medicinas). Las señales co­
mo marcas o cintas de color en límites espaciales (casete, apo-
yapiés de ia silla de ruedas) reducen las demandas.espaciales y
facilitan la orientación y la alineación de las piezas entre sí.
C1 m iteri il i_íi ritu d u u L peí ¡bu e con m v ot í icilid id i
hay e Diciu-, _ntt imej_ ' n. mi un marcidor un lujar de un
lapr p ira proporcionar mi,oru naa-te Ll papel con linea- en
rehe' e facilita O U C lo'' CJclenrej con dlí leultade e p lellle
numen» m el p’raLhunu de 1 f- IineVs Jurante h eaentura
Los e-.cunulos ' tsnaleb -como Íl-' iitieuloa aolre un _ cante o
las oractoneb en un i p i ¡m-d*. ^míiimñu) di^pu- tu
manera ormnizadu con i»rinde> >> ¡ iciub _ncre lo-s elemcnü -¡un
balea d- perelbíl L1 ■> f ->l! K lOilt on cantes d¡ lo-> nhjet n
lañe era un irmam o un _ijon í'imehpn h e_ic¡dumbr.-
porcionan señales contextúales para el recunocinuenco.
Se debe inscruir a otras personas del círculo del paciente
para que disminuyan las distracciones visuales en la habitación
o en el curso de una tarea limitando ios diseños y patrones, y
usando colores que contrasten. Los patronea, los diseños y la.-
decoraciones hacen más difícil seleccionar y reconocer carac­
terísticas sobresalientes de un objeto. Por ejemplo, el Sr. D vio
un sujetapapeles con ei dibujo de un corazón decorativo de un
color rosa brillante. Miró el objeto y pensó que era algo pecu­
liar. No lo reconoció como un sujetapapeles. Cuando el cera-
peuca ocultó el dibujo, inmediatamente reconoció el objeto. El
dibujo de color brillante había capeado su acención visual e hi­
zo difícil que identificara las características distincas. Aunque
la intervención se basó en reconocer las caracceríscicas clíni­
cas de los objetos, se evitó el uso de patrones y diseños sobre
las prendas para aumentar la capacidad para vestirse.
También se debe entrenar a otras personas del círculo del
paciente para que introduzcan solo una pequeña cantidad de
información visual a la vez. Por ejemplo, durante el aseo se
puede instruir a quien está a cargo de los cuidados para que no
coloque más que dos objetos a la vez sobre el lavabo o la en-
cimera. Cuando el paciente termina con los dos primeros ob­
jetos necesarios para la tarea, la persona puede introducir los
ut objet >b siguientes.
Planificación motora
Entrenamiento en habilidades específicas
d_ un > Las intervenciones para superar los déficit en la planifica­
ción motora pueden destacar el aspecto de la producción o el as­
pecto conceptual de la planificación motora (Roy, 1985). Las
) rri tecniei iue abordan la orientación de un objeto o una extre­
midad en el espacio o 1a oportunidad, la secuencia y ia organi­
zación de los elementos motores se dirigen a mejorar el aspecto
de producción de la planificación motora. Por ejemplo, si un pa­
trón de movimiento se realiza de una manera dificultosa o tor­
pe con fijación o movimientos innecesarios, el profesional pue­
de proporcionar contacto físico para limitar ios movimiencos
inapropiados o extraños mientras emplea simultáneamente mé­
todos de guía para facilitar un patrón motor suave. Se puede uti­
lizar ia asistencia manual apoyando la mano sobre la del pacien­
te o tocando con suavidad para guiar un patrón de movimiento
a lo largo de una trayectoria especifica o para dirigir ia manipu­
lación de los objetos (Qkkema, 1993). Por medio de una prác­
tica repetida en diferentes tareas, como alcanzar un objeto de un
estante o lavarse la cara, el paciente comienza a aprender los mo­
vimientos que se consideran correctos y el practicante gradual­
mente suspende la asistencia. Para altamos individuos, el tacto
------- -----------------------
624 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional

CUADRO 30-13. GRADOS DE LA ACTIVIDAD PARA LA La intervención que aborda ei aspecto conceptual de la pla­
PLANIFICACIÓN MOTORA» nificación motora se dedica a facilitar el conocimiento del mo­
do en que se usa un objeto o se realiza un gesto. Las técnicas
--- -Compl ¡ de rehabilitación comprenden practicar la capacidad para usar
los gestos, los objetos o las pantominas según una secuencia de
Tareas automáticas muy Tareas no familiares tratamiento jerárquico y se han descrito en la bibliografía (Cu-
aprendidas belli, Trentini y Montagna, 1991; Helm-Estabrooks, 1982; Pil­
Objetos cotidianos Objetos menores familiares grim y Humphreys, 1994; Smania, Girardi, Domenicali, Lora
Gestos únicos Gestos que comprenden y Aglioti, 2000).
múltiples elementos de
movimiento
Gestos significativos Gestos sin significado Entrenamiento en estrategias .
Gestos transitivos (cepillarse Gestos intransitivos (saludar)b
los dientes)ü Se puede instruir a las personas para que empleen señales
Uno a dos pasos Pasos múltiples verbales, visuales o táctiles para mejorar el movimiento.'Por
imitación Movimiento ante la orden ejemplo, se les puede enseñar una estrategia de práctica men­
Objeto u objetivo pequeño Objeto u objetivo mayor tal. Antes de desempeñar una actividad, el paciente imagina
Movimientos corporales Movimientos más pequeños que la realiza de manera lenta, precisa y coordinada. Al solici­
totales separados ; tarle que organice un cuadro o una secuencia de acciones de
^nvirnipnM hgris a\ ruornn Movimiento alejado del niernn
Bilateral Unilateral ca mental. Además, se puede requertr que suponga cómo se
Movimientos proximales Movimientos distales imagina un objeto en su mano antes de asirlo. Por ejemplo, que
requeridos imagine la orientación del objeto, la forma en que deben co­
Simétricos Asimétricos locar los dedos, etc. También se pueden visualizar los patrones
Acciones, movimientos No repetitivos inadecuados del movimiento^ como sostener un objeto de for­
repetitivos ma incorrecta, destacando que practique mentalmente cómo
En contexto Fuera de contexto rectificar el movimiento.
Ambiente estable, predecible Ambiente del movimiento Además de la práctica mental visual, se puede enseñar al
y estacionario cambiante, imprevisible
paciente a ensayar verbalmente una secuencia de acciones ade­
Circuito cerrado Circuito abierto
lantándose a los pasos en voz alta y después en voz baja para
Postura rija (estacionaria) Postura dinámica (en
movimiento) después hacerlo mentalmente. Se pueden usar estrategias de
autoseguimiento para enseñarle a controlar la contracción si­
•Adaptado de Toglia (1993b). multánea innecesaria, las acciones incompletas o la dificultad
“los gestos transitivos implican el uso pretendido del objeto; no asi los gestos
para cambiar la dirección de los movimientos.
intransitivos.
Otra estrategia es instruir al paciente a asociar el'patrón de
movimiento con una rima, un ritmo, un tono musical, una ima­
leve sobre los componentes discales de la extremidad puede ser gen visual o una palabra. Al principio el tono o ritmo musical
más eficaz para guiar los patrones motores, mientras que para puede proceder del exterior; después, y gradualmente, el pa­
otros puede ser más eficaz el concacto más firme y la presión fuer­ ciente debe imaginar el ritmo o el tono musical internamente
te. No obstante, se debe tener en mente que las aferencias pro- mientras realiza la actividad.
pioceptivas profundas y el contacto tienen un efecto inhibitorio
en las personas normales, mientras que el tacto leve tiende a
ejercer un efecto más facilitador (Farber, 1993). Adaptación de ía tarea o del ambiente
Las tareas familiares que se desempeñan en contexto son
La atención de las características clave de una actividad
más fáciles para las personas con trastornos de la planificación
puede facilitar la acción y la planificación motora. Las técni­
motora, porque el contexto proporciona señales que facilitan
cas que realzan dichas características son las siguientes:
la acción deseada. Las intervenciones pueden graduarse intro­
duciendo paulatinamente actividades y ambientes que tienen • Cinta de color en la manija de un cajón, un cubierto o el
menos estabilidad-y encadenamiento, como caminar entre obs­ grifo para facilitar la presión correcta.
táculos en un supermercado lleno de gente. El cuadro 30-13 • Liso de un balón de colores fluorescentes para que sea más
proporciona pautas para graduar y manipular los parámetros de fácil de asirlo o impulsarlo.
las tareas en el tratamiento. Al graduar, las tareas de planifica­
’ • Uso de un clavo de color para facilitar el golpe con un
ción motora se sugiere modificar solo uno o dos parámetros a
martillo.
la vez mientras se mantienen constantes los demás. Sin embar­
go, el contexto eñ el que se realiza la tarea debe variar amplia­ La atención a una señal incorrecta o a las indicaciones me­
mente. Los individuos que usan mucha fijación adicional, con­ nos importantes puede llevar a una respuesta motora inapro­
tracción simultánea o movimientos proximales pueden piada y puede interferir con las acciones: Por tanto, se deben
beneficiarse con la biorretroalimentación o la retroalimenta­ evitar los patrones o diseños sobre utensilios, prendas de ves­
ción sensitiva para limitar los movimientos extraños e inhibir tir u otros elementos. Además, se debe reducir o eliminar el
los patrones de fijación innecesarios. uso de herramientas (Poole, 2000).
 CAPÍTULO 30: Intervenciones para mejorar las habilidades y capacidades personales ■ 625
Otras adaptaciones consisten en el entrenamiento del que
presta cuidados para modificar las instrucciones de modo que
la actividad se divida en una orden a la vez (Lamm-Warburg,
1988). Las órdenes completas simples (como “Levántese”) pue­
den colocar la actividad en un nivel automático y reforjar efi­
cazmente la planificación motora (Zokan, 1996).
Se debe seleccionar coa precaución un equipo de adapta­
ción en el paciente apráxico. Por ejemplo, algunas adaptacio­
nes (como un gancho para abrochar botones, un abrelatas pa­
ra una mano, un alcanzador, un aparato para atar cordones con
una mano y una silla de ruedas que se maneje con una mano)
pueden ser difíciles de utilizar para los pacientes con apraxia y
pueden imponer demandas mayores en las capacidades de pla­
nificación motora. Otras adaptaciones (como pantalones con
cintura elástica, botones elásticos, cierres de hebillas y cintas,
guantes para lavar, calzador para deslizar el pie y cordones elás­
ticos) pueden simplificar la tarea o el patrón motor necesario
para manipular o sostener objetos, reducir el número de pasos
v facilitarla función en el individuo con aoraxia.
Memoria
Entrenamiento en habilidades especificas
Se han usado los ejercicios y las tareas de memoria para
mesa u ordenador en un intento por mejorar la memoria. Aun­
que se ha demostrado que la memoria aumenta con las tareas
de entrenamiento específicas, no existe ninguna prueba de que
la práctica repetitiva de listas de palabras u objetos se pueda
aplicar a otro material (Cicerone y col., 2000).
Los déficit de la memoria pueden estar estrechamente rela­
cionados con otros déficit cognitivos, sobre todo con la atención.
Algunos investigadores han sugerido que un enfoque indirecto
que aborde otras habilidades cognitivas, como atención u orga­
nización, en lugar de la memoria propiamente dicha, puede ser
más eficaz. Aunque la intervención no se centra directamente en
la memoria, se supone que ésta se incrementará como resultado
de la mejoría en otras habilidades cognitivas (Toglia, 1993). Por
ejemplo, Sohlberg y Mateer (1989a) comunicaron mejoría en la
función de la memoria después de un programa atencional de re­
habilitación. Además de los enfoques de rehabilitación, se han
usado con éxito el entrenamiento en habilidades funcionales y el
aprendizaje sin errores para enseñar a los individuos con trastor­
nos mnésicos graves a completar tareas de rutina pero complejas.
Entrenamiento en estrategias
Otro método de uso frecuente para abordar los problemas
de memoria es el entrenamiento en estrategias internas. Las es­
trategias de la memoria pueden estar dirigidas fundamental­
mente a codificar operaciones (incorporar información) o a la
fase de recuperación de la memoria (dejar salir la información).
Las estrategias de codificación son las siguientes: .
• Unir o agrupar elementos similares.
« El método de la narración o de conectar una serie de he­
chos o acontecimientos en un relato.
• Ensayo o repetición de la información en silencio.
» Poesías o recordar un hecho cambiándolo por una poesía.
• Imaginación visual.
Entre las estrategias de recuperación están las siguientes:
» Búsqueda alfabética o avanzar por el alfabeto letra por le­
tra intentando encontrar la primera letra de un elemento
olvidado.
° Retroceder sobre los propios pasos para encontrar un obje­
to que falta o recordar un acontecimiento.
• Pensar en información asociada para.señalar el recuerdo de
un hecho o un acontecimiento nuevo.
El entrenamiento en estrategias internas es más apropiado
en personas con déficit leve de memoria o aquellas que tienen
ocras áreas de cognición intactas (Tate, 1997). El paciente de­
be practicar usando una o dos estrategias de memoria intactas
en una variedad de tareas diferentes, como recordar un núme-
l'g telefónico, lus titulares o sucesos Je las noticias, elementos
que es necesario comprar en un supermercado, historias o ins­
trucciones para una actividad (Harrell y col, 1992).í Durante
la práctica en diferentes tareas de memoria, se puede usar una
vnritvHrí 'le réor.tcns de autosequimieínto (’Tn?Iia, I993V
Estrategias y auxiliares externos de la memoria
Los auxiliares externos como agendas, casetes y ordenado­
res almacenan información que la persona puede tener dificul­
tad para recordar. Otros auxiliares, como dispositivos electró­
nicos o señales de alarmas, sirven para recordarle a una persona
que realice una acción. Lo auxiliares externos para la memo­
ria comprenden:
8 Cronómetros.
• Casetes.
• Dispositivos con alarmas preprogramadas o mensajes de
alarma.
• Dispositivos electrónicos como buscas, teléfonos móviles y
ordenadores de bolsillo.
° Ordenadores.
® Organizadores de pastillas.
° Listas.
° Planificadores diarios.
° Agendas.
Algunos estudios de casos han documentado la eficacia de
los auxiliares externos (Kim, Burke, Dovvds y George, 1999;
Wade y Troy, 2001; Wilson, Emslie, Quirk y Evans, 2001). Una
revisión de la bibliografía llegó a la conclusión de que hay evi­
dencia de nivel 1 que demuestra que el entrenamiento com­
pensado de la memoria en pacientes con deterioros leves redu­
ce los fallos cotidianos de la memoria. La intervención es más
eficaz cuando el paciente está motivado, comprometido en
identificar el problema de memoria y es bastante independien­
te en la función diaria (Cicerone y col., 2000).
Recientemente, en un ensayo controlado y aleatorizado se
demostró el éxito de un sistema de indicación con beeper o
buscas para reducir significativamente los deterioros cotidianos
de la memoria (Wilson y col, 2001). Además, la evidencia ob­
tenida a partir de estudios de casos apoya el uso de agendas y
otros auxiliares externos en pacientes con deterioros modera­
dos y graves de la memoria (Cicerone y col-, 2000; Kerns y
Thomson, 1998; Kím y col., 1999; Wade y Troy, 2001). Sin
embargo, el uso efectivo de un auxiliar externo para memoria
 626 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional

CUADRO 30-14. OBSTÁCULOS PARA EL USO DE UNA AGUDA AYUDA-MEMORIA Y TÉCNICAS PARA SUPERARLOS*

Obstáculo .Técnicas .

Menor reconocimiento de problemas de
memoria
» Usar una agenda anotador que parezca normal
* Escribir la explicación para la agenda y colocarla dentro de la tapa
* Grabar en una cinta de video o de casete la conversación que destaque la importancia
de la agenda
* Destacar la información olvidada durante la nueva lectura
• Usar las técnicas de predicción y estimación

Iniciar el traslado de una agenda • La agenda se guarda siempre en el mismo

ayuda-memoria • Las indicaciones en la habitación, en la puerta, etc., dicen "toma la agenda"
■ La agenda tiene un color distinto (amarillo, anaranjado)
1 Refuerzo positivo, elogio o puntos por llevar la agenda

Dificultad para iniciar la escritura y la 1 Alarmas de mensajes preprogramadas

lectura de una agenda
■ Signos rijos ("Leer la agenda")
Refuerzo positivo; sistema de puntuación
Usar durante la terapia, no después
Esquema horario diario constante para escribir y leer de nuevo el libro
•Registrar inmediatamente después de un acontecimiento o una sesión, alargar

Dificultad para encontrar el lugar Sistema para descartar la información anticuada o inútil
correcto para escribir en la agenda Revisión diaria de las secciones de la agenda
Comenzar solo con una o dos secciones codificadas por colores
Usar una marca pegada para señalar la página y la fecha para escribir

Diñcultad para incluir la información Toma estructurada de notas; cada página contiene un resumen; reducir gradualmente
relevante la estructura
Practicar la solicitud de .que otros aclaren o resuman las conversaciones para ayudar
con el ingreso al diario
Aumentar la eficacia y la eficiencia de la toma de notas; practicar resúmenes;
identificar él punto principal de artículos y conversaciones
Colocar una marca de control próxima a las "buenas" entradas
Practicar la reducción de las notas a señales clave para la recuperación; palabras
aisladas o frases cortas

^Adaptado de Toglia (1996).

puede requerir un entrenamiento largo. El paciente, debe prac­
ticar el inicio y el uso del auxiliar en situaciones diferentes.
Puede ser necesario graduar el uso de auxiliares externos
durante la intervención. En las etapas iniciales, el paciente usa
e! auxiliar solo cuandu su empleo lo inicia otra persona. Gra­
dualmente, el individuo puede entrenarse para que comience
a utilizarlo por sí mbino. El número de veces que inicia v irans-
porra el auxiliar externo puede ser registrado o señalado en grá­
fico, o se le pueden utorsar puntos para fomentar una reiroa-
limentación positiva concreta y aumentar la motivación. Ln
estrategia de memuiia extern:* más usada es la agenda jyuda-
niemoriu. La agenda se debe diseñar teniendo en cuenta las ne­
cesidades y ei estilo de vida del paciente. Las que siguen son
muestras de secciones en una agenda ayuda-memoria:
° Hechos personales.
° Nombres de personas que deben recordarse.
* Calendario y programa.
° Cosas para hacer (diariamente, en la semana siguiente).
° Registro diario de hechos importantes.
° Resumen de lecturas (artículos, periódico).
° Esquema de las medicaciones.
° Direcciones de lugares a los que se va con frecuencia.
Inicialmente, ía agenda debe comenzar con una o dos sec­
ciones y debe aumentar gradualmente => el individuo puede ma­
nejarla. El cuadro 30-14 enumera algunos de los obstáculus fre­
cuentes que deben abordarse durante eí entrenamiento con la
agenda ayuda-memoria.
El entrenamiento con la agenda debe tener lugar dentro
del contexto de distintas actividades cotidianas. Las sesiones
de teiapia deben incluir el juego de roles y la práctica del uso
de ía agenda. Por ejemplo, se puede solicitar al paciente que:
° Resuma conversaciones simuladas o reales.
* Tome mensajes telefónicos.
° Escuche y resuma las noticias o una entrevista en la radio
o la televisión.
° Resuma un articulo.
• Resuma los pasos clave de una receta nueva, un juego o
una actividad.
 CAPÍTULO 30: intervenciones para mejorar las habilidades y capacidades personales
moria. Se han descrito en la bibliografía protocolos de entre­
namiento específicos para agendas ayuda-memoria {Donaghy y
Williams, Í998; Sohlberg y Mateer, 1989b).
Adaptaciones de la tarea o del ambiente
Las careas y los ambientes pueden reorganizarse de modo
que impongan menos requerimientos sobre la memoria:
° Tarjetas de señales o signos en lugares clave (p. ej., signo so­
bre ia puerca para leerlo anees de salir: "Tome las llaves y...”)
• Marcación de cajones o armarios para disminuir la nece­
sidad de recordar ía localización de los elementos.
° Provisión de instrucciones paso a paso para reducir las de­
mandas a ía memoria.
0 Provisión de listas de control para poder mantener la hi-
lación de las tareas.
Se puede entrenar a otras personas del entorno del pacien-
re para que usen métodos ciu^ numenr^n In probabilidad de nn--
ei pacience recuerde ei material, como solicitarle que repita cual­
quier instrucción o la información importante en sus propias
palabras; estimularlo a formular preguntas v presencar maceria!
en grupos pequeños, agrupaciones o categorías (Wilson, 1995).
Funciones ejecutivas: funciones cognitivas
de nivel superior
Entrenamiento en habilidades específicas
Las funciones ejecutivas se abordan mejor con careas no es­
tructuradas que requieren que el paciente inicie y planifique
las metas, controle el tiempo, realice elecciones y establezca
prioridades. Juegos comerciales como Mastermind, Sequence y
Othello pueden modificarse y regularse para abordar las habi­
lidades de planificación, la flexibilidad cognitiva y la resolu­
ción de problemas. Las careas habituales de rehabilitación in­
cluyen ía utilización de hojas de trabajo y redes lógicas y
rompecabezas (como la Torre de Londres y la Torre de Hanoi).
Entrenamiento en estrategias
Se ha comunicado que la mediación verbal es una estrate­
gia eficaz para mejorar los déficit de funciones ejecutivas y au­
torregulación (Van Cramon, Matches-Von Cramon y Mai, 1991).
Por ejemplo, Cicerone y Wood (1987) comunicaron el uso con
éxito de un procedimiento de autoinstrucciones en un pacien­
te con deterioro de la capacidad de planificación y escaso au­
tocontrol secundario a una lesión cerebral. La intervención con­
sistió en requerirle que verbalizara un plan de acción antes y
durante la ejecución Je una carea. Gradualmente se le instruyó
para que susurrara en lugar de hablar en voz alta y finalmente
para que hablara mentalmente. Se observó una generalización
a situaciones de la vida real después de un período prolongado
que incluyó el entrenamiento en autoseguimienco.
£1 entrenamiento en estrategias de resolución de problemas
comprende enseñarle al pacience a fragmentar las accividades
complejas en pasos más pequeños y más manejables. Las estra­
tegias cambien pueden dirigirse a ayudarlo a mantenerse cen­
trado en los objetivos y un las intenciones (Levine y col., 2000).
Una revisión de la bibliografía realizada por Cicerone y col.
(2000) llegó a ia conclusión de que existe evidencia de nivel
2 que apoya el uso de entrenamiento formal en resolución de
problemas con aplicación a las accividades cotidianas. Los au­
tores recomendaron ese entrenamiento como una guía para la
práctica en pacientes con accidente cerebrovascular o lesión
cerebral traumática durante la rehabilitación posaguda (Cice­
rone y col., 2000). El objetivo de la intervención es reempla­
zar un enfoque impulsivo y desorganizado por un enfoque sis­
temático y controlado para planificar actividades, mantener las
intenciones de los objetivos y resolver problemas. Los pasos del
proceso de resolución de problemas se refuerzan con el uso de
técnicas de autocuestionarios. Por ejemplo, se pueden usar tar­
jetas de indicaciones de autocuestionarios con los siguientes ci­
pos ae preguntas durante las tareas de resolución de problemas:
° ¿Qué ne l ir h ic r
° ¿Necean na mr jn lición?
3 /Qué i continuación'
• ¿He identüicadu ¡.oda la información clave?
0 ¿Comerend d p ibkma?
• ¿Me estoy desviando por prestar atención a detalles superíluos?
° ¿Cuáles son todas las soluciones posibles? ¿Elegí ia mejor?
Estas estrategias para la resolución de problemas pueden
practicarse en situaciones de resolución de problemas cotidia­
nos simulados o reales. El cuadro 30-15 proporciona una des­
cripción de las características de las tareas simples y complejas
de resolución de problemas,
Se usan normalmente listas amplias de control o sistemas
para guiar las tareas que ayudan al individuo a iniciar, planifi­
car y llevar a cabo sistemáticamente una actividad. Las listas
de control pueden ser específicas de una actividad particular
(p. ej., hita de control para preparar una ensalada) o pueden
estar diseñadas para que tengan aplicación en distintas activi­
dades similares (p. ej., lista de control para la preparación de
alimentos o para actividades culinarias).
La intervención debe incorporar la práctica en la identifi­
cación de situaciones o actividades en las que puede ser útil el
uso de una lista de control. Se puede dar al individuo la opor­
tunidad de practicar la misma actividad con el empleo de una
lista de control o sin ésta para incrementar la conciencia. En
un principio, el objetivo puede ser que el paciente siga una lis­
ta de control establecida por el cerapeuca u ocra persona signi­
ficativa de su entorno. Se le pueden dar, asimismo, listas de
connoi con pasos omitidos y pedirle que las revise para iden­
tificar los componentes que no ha realizado. Por último, se le
puede 5ohciLar que prepare una lista de control por sí mismo.
Burke, Zencius, W'esolovvskis y Doubleday (1991) describieron
cuatro casos con disfuncion ejecutiva en los que se usaron lis­
tas de control para mejorar ia capacidad para llevar a cabo las
tareas vocacionales de rutina.
La iniciativa decreciente, una de las características distin­
tiva de la disfunción ejecutiva, puede interferir significativa­
mente con la capacidad para usar y aplicar una estrategia apren­
dida. Por ejemplo, una persona con déficit en las funciones
ejecutivas puede usar una estrategia eficazmente cuando reci­
be señales, pero es posible que no ia utilice de manera espon-
628 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional

CUADRO 30-15. GRADOS DE ACTIVIDAD PARA LA RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS-

iPa'ámetro de
«la actividad* ..^Complejo - mayor coj
WMHBi
Identificar el EL problema inmediato Requiere ia selección de Impone mayor demanda Énfasis sobre el reconoci­
problema es claro y fácilmente información para de­ para la iniciación, la miento de problemas o la
perceptible (el fras­ terminar dónde está exploración, la atención selección de objetivos; re­
co de champú está el problema real del ambiente y la conocer que falta la entra­
vacío; la tostadora capacidad para predecir da de una factura en una
no está enchufada) por adelantado y actividad de la chequera
establecer objetivos

Definir con Se presenta toda la in­ Requiere la búsqueda de Mayores demandas sobre las Énfasis sobre la discrimina­
precisión eL formación necesaria; información adicional estrategias de atención ción entre la información
problema se presenta una pe­ necesaria para resol­ selectiva, elección de relevante y la irrelevante
queña cantidad de ver el problema; se prioridades, atención si­ (identificar la información
información relevan­ incluye gran cantidad multánea a los detalles, y relevante en una propa­
te para el problema de información tanto tener en mente la totali­ ganda de un viaje o "En­
.‘relevante como irrele­ dad de la situación; re­ cuentre los-dos restauran­
vant-} quiere el orocesamiento tes menns costosos oue
de múltiple información y sirven comida a domicilia
las estrategias para se­ en el área")
guir el rastro de gran nú­
mero de factores

Explorar Elecciones y soluciones Muchas posibilidades Requiere capacidad para ge­ Generación de ideas y alter-
estrategias limitadas; el proble­ diferentes nerar, planificar, evaluar - nativas ("¿Cuántas combi­
posibles ma puede abordarse y rechazar diferentes hi­ naciones diferentes de
solo de una o dos pótesis y formular solu­ monedas pueden formar'
formas; se puede re­ ciones alternativas; ma­ $65?" "Usted va a visitar
solver con ensayo y yores demandas sobre un amigo en otra ciudad
error flexibilidad y pensamien­ durante 2 semanas. Haga
to abstracto una lista de todo lo que
debe hacer antes de par­
tir.". "Ahora va a estar le­
jos durante 3 meses. ¿Có­
mo modificaría su lista?")

Actuar Uno a tres pasos; se­ Múltiples pasos; segui­ Mayores demandas sobre Establezca una meta tempo­
guimiento temporal' miento interno del autorregulación y autose­ ral y solicite a la persona
externo tiempo guimiento de los compor­ que controle el tiempo
tamientos y el tiempo durante una actividad

Observar los La solución incorrecta La solución incorrecta Requiere mayores estrate­ Haga que rellene un formula­
efectos es fácilmente per­ no es fácilmente per­ gias de automonitoreo rio de autoevaluación es­
ceptible e impide el ceptible; requiere tructurada o una lista de
éxito . comparar activamente control; reduzca gradual­
la solución con el mente la estructura del
problema original formulario de evaluación

'Adaptado de Toglia (1996).

Adaptaciones de la tarea o del ambiente

canea por un fallo para iniciar su uso. Se pueden emplear in­
dicaciones externas de alarma para estimularle a comenzar una
tarea o aplicar una estrategia particular dentro de una activi­
dad (Evans, Emslie y Wilson, 1998). Una señal de alarma pro­
gramada que se apague cada 10 o 15 minutos puede indicarle
que use una lisca de control o que autoevalúe su trabajo antes
de continuar. Los mensajes de alarma preprogramados (en un
reloj o un organizador electrónico) pueden señalarle que rea­
lice un recado, que haga una importante llamada telefónica,
que tome la medicación o que acuda a una cita.
Las adaptaciones que disminuyen las demandas sobre las
funciones ejecutivas y las habilidades de resolución de proble­
mas son el entrenamiento de otra persona significativa para
preorganizar una actividad o los materiales de la actividad. Por
ejemplo, todos los elementos necesarios para el aseo personal
pueden organizarse antes del mismo según la secuencia en la
que se han de usar. Como alternativa, se pu’ede introducir un
paso de ia tarea cada vez. Estas adaptaciones limitan la nece­
sidad de la planificación y la organización (Mateer, 1999).
 CAPÍTULO 30: Intervenciones para mejorar ias habilidades y capacidades personales 629
Las personas que tienen dificultades con la iniciación, la
organización y ia toma de decisiones requieren estructura. Se
deben evitar las preguntas de final abierto como: “¿Qué de­
sea comer?". Estos pacientes presentan impedimentos para
responder a preguntas de final abierto. Las preguntas deben
proporcionar, dentro de lo posible, un número limitado de
elecciones.
Una rutina diaria predecible y estructurada aumenta la ca­
pacidad del individuo para iniciar tareas y debe establecerla
y controlarla una persona importante del entorno del pacien­
te. Se ha comunicado que tienen éxito las instrucciones en
cintas de casete que indican cómo iniciar una actividad y rea­
lizar cada paso a la vez en su secuencia correcta. Schwartz
(1995) describió el uso de un casete con un mensaje perso­
nalizado y un cronómetro automático para estimular a la per­
sona con disfuncion ejecutiva a comenzar su rutina matinal.
La cinta incluía preguntas que producían respuestas verbales
como, “Cuando vea las tres S (shower, shave y shampoo [du-
¡ . -I- _______i' ....................-
saje, se colocaron señalen escritas en ia puerta del dormito­
rio que representaban al individuo yendo hacia el baño.
Después de 3 meses completaba de dos a tres de las cinco ac­
tividades matinales diariamente. Finalmente, se suspendió el
mensaje grabado y pudo progresar eficazmente hasta una lis­
ta de control.
I CONCLUSIÓN
Los diferentes enfoques de intervención analizados en esta
sección se dirigirán finalmente a mejorar el compromiso y la
participación en ocupaciones. Algunos de los enfoques buscan
hacerlo destacando el cambio en las demandas de la actividad
y el contexto, mientras otros procuran cambiar el comporta­
miento o las habilidades del individuo. La medida en la que se
Habilidades de proceso
ROBIN T. UNDERWOOD
Definición de las habilidades
Definición de las habilidades de proceso
Dominios de las habilidades de proceso
Energía
Conocimiento
Organización temporal •
Organización del espacio y los objetos
Adaptación
Intervenciones para mejorar las habilidades de proceso
requiere aprendizaje y conciencia para el éxito difiere entre los
enfoques y ías necesidades que deben considerarse en el dise­
ño de la intervención. En la práctica clínica se recomienda una
combinación de técnicas que se dirigen a cambiar la persona,
la actividad y el contexto. Sin embargo, a veces puede ser apro­
piado destacar un aspecto más que otro. Las decisiones sobre
qué tratar y cómo tratarlo constituyen procesos de razonamien­
to clínico complejo que dependen de la conceptualización que
tiene el profesional de la función y la disfunción cognitivas y
del nivel de conciencia del paciente, su potencial para el apren­
dizaje y las características emotivas y psicológicas y el contex­
to del desempeño.
La intervención en los pacientes con deterioros cogniti-
vo-perceptivos se ha alejado del uso de ejercicios de rehabi­
litación para mesa y ordenador. Han surgido enroques más
nuevos, como el enfoque cuadrafónico (Abreu, 1998, 1999)
y el enfoque multicontexto (Toglia, 1991a, 1998) i}ue esti­
mulan al profesional a integrar la información relativa a la
s| mm- 1,-k l-ic nrnprijineí Hinrins v el estilo
de vida de la persona en un programa de tratamiento diseña­
do individualmente. El enfoque en la identificación y el tra­
tamiento de las habilidades cognitivo-perceptivas separadas
ha disminuido en favor de una perspectiva de procesamiento
de la información.
Se dispone de documentación que apoya la eficacia del en­
trenamiento en estrategias (Cicerone y col., 2000; Fasotti y
col., 2000; Landa-Gonzalez, 2001; Niemeier y col., 2001; Trex-
ler y col, 1994). El rol de la conciencia y del entrenamiento
metacognitivo se ha destacado cada vez más dentro de la re­
habilitación cognitiva desde la década de 1990 (Barco y col-,
1991; Katz y Hacrman-Maicr, 1998; Prigatano, 1999; Tham y
col., 2001). Por último, existe un reconocimiento de que los
diferentes enfoques de intervención no son mutuamente ex-
cluyentes y que pueden integrarse y usarse de manera simultá­
nea para fomentar la participación en ocupaciones.
Etapa 1: plan de intervención
Etapa 2: implementación de la intervención
Etapa 3: revisión de la intervención
Conclusión
foEFIHICION DE LAS HABILIDADES
Para desempeñar con éxito las ocupaciones diarias, el indi­
viduo debe realizar ciertas acciones. Los elementos observables
de escás acciones, que tienen propósitos funcionales implícitos,
se denominan habilidades. Fisher y col. describieron tanto las
habilidades motoras como de proceso, a las que identificaron
 630 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional
RECUADRO 30-1. CONCEPTOS CLAVE EN DOMINIOS-DÉ .HABILIDADES DE PROCESO Y OTRAS HABILIDADES"
Energía se refiere a ia energía mental sostenida y apropiadamente
asignada.
Marcha: mantiene un ritmo o un tempo de desempeño durante toda
una tarea.
Atiende: mantiene la atención concentrada en la tarea.
Conocimiento es la capacidad de buscar y usar el conocimiento.
Elige: selecciona herramientas y materiales apropiados.
Usa: emplea herramientas y materiales según sus propósitos
pretendidos.
Maneja: apoya, estabiliza y sostiene herramientas y materiales de
una forma apropiada.
Tiene en cuenta: usa el desemoeño de la tarea dirigido a los
objetivos que se centra en completar la tarea pretendida.
Indaga: busca información hablaría o escrita apropiada formulando
preguntas o leyendo instrucciones.
Organización temporal se refiere al comienzo, al ordenamiento lógico,
a la continuación v al cumplimiento de los pasos y de las secuencias
He are
vacilación.
Continua: realiza una secuencia de acciones de un paso sin una
interrupción innecesaria y como una progresión suave sin
interrupciones.
Secuencia: realiza pasos en un orden eficaz o lógico para eí uso
eficiente de tiempo y energía.
Termina: finaliza o completa acciones o pasos únicos sin
perseverarían, persistencia inapropiada o cese prematuro.
Organización del espacio y los objetos se refiere a las habilidades
para organizar el espacio y los objetos.
‘Reimpreso con autonzaaan d«¿ fisher y kietnumor (I99sj.
a través de una revisión de h bibliografía de procesamiento de
la información, integración sensorial y control motor (Fisher y
Kielhofner, 1995). El trabajo de Fisher (1999) finalmente lle­
vó al desarrollo Je la Evaluación de las Fiabilidades Motoras y
de Proceso (Assessment of Motor and Process Skills [AMPS])
Las habilidades motoras y sus componentes subyacentes se ana­
lizan en otras secciones de este libro. Las habilidades de pro­
ceso constituyen el unrixjuc de esra sección. Las siguientes de-
üniciones y descripciones de las habilidades de proceso se basan
en el trabajo de Fisher. Kielhofner y col. (Fisher y Kielhorner,
19°5; Fisher, L¡u, Velozo v Pan, 1992; NygarJ, Bemspang, Fis-
her y WmdhUl, 1994, Pan v Fisher, 1994; Pul:, Fishei v Ve-
lozo, 1994)-
\ DEFINICIÓN DE LAS HABILIDADES
I DE PROCESO
Las habilidades de proceso son las que los seres humanos
usan para manejar y modificar las acciones al completar las ocu­
paciones diarias. Las habilidades de proceso son acciones ob­
servables relacionadas con las capacidades de atención, con­
ceptúale.-', uryanLaciunales y adaptativas subyacentes de la
persona (Fishery Kielhofner, ¡905). Esrán relacionadas con las
Busca/localiza: busca y ubica herramientas y materiales a través del
proceso de una búsqueda lógica.
Recoge: reúne las herramientas y los materiales necesarios o mal
colocados.
Organiza: posiciona lógicamente o dispone espacialrnente
herramientas y materiales de una forma ordenada y en espacios de
trabajo apropiados.
Restablece: devuelve y coloca herramientas y materiales y restablece
los espacios de trabajo inmediatos a su estado original.
Navega: modifica el movimiento del brazo, el cuerpo o la silla de
ruedas para evitar o maniobrar alrededor de los obstáculos existentes
que se encuentran en al recorrido del movimiento del brazo, el
cuerpo o la silla de ruedas a través del espacio.
Adaptación se relaciona con la capacidad para anticipar, corregir y
beneficiarse can el aprendizaje de las consecuencias o los errores
que surgen en el curso de ¡a acción.
Nata/responde: responde apropiadamente a señales ambientales y
oercenirivns no verbales que proporcionan r»rrnalimenr.ación en
Acomoda: modifica la acción o la localización de los objetos dentro
del espacio laboral en curso de anticipación o en respuesta a las
circunstancias o problemas que podrían surgir en el curso de la
acción o para evitar resultados indeseables.
Ajusta: cambia las condiciones ambientales en anticipación o en
respuesta a circunstancias y problemas que surgen en el curso de la
acción o para evitar resultados indeseables.
Se beneficia: anticipa y previene la recurrencia o la persistencia de
circunstancias indeseables o problemas.
habilidades cognitivas, pero no son las mismas. Las habilida­
des de proceso son acciones observables que se llevan a cabo
de una forma definitiva, lo que conduce al logro de una forma
ocupacional. Las habilidades cognitivas son procesos subyacen­
tes e inobservabas, como memoria, atención y resolución de
problemas, que varían según las habilidades de proceso y las ca­
reas realizadas. Cuando un profesional de terapia ocupacional
e'.tJ trabajando con un paciente para mejorar Lis habilidades
de proceso, el interés se cencía en el hacer teal o en el desem­
peño y no en el grado de capacidad subyacente. Erasten cinco
dominios de habilidades de proceso y cada dominio tiene va­
nas habilidades dentro de éste (recuadro 30-1).
• DOMINIOS DE LAS HABILIDADES
*J DE PROCESO
Energía
Ei dominio de la energía se incluye canto en las áreas de
desempeño de las habilidades mocoias como de las habilidades
de proceso; sin embargo, dentro dei área de las habilidades de
pioceso, se define como las habilidades de energía mental sos­
tenida v apropiadamente asignada. Marchar > atender son las
 CAPÍTULO 30: Intervenciones para mejorar ias habilidades y capacidades personales 6 3 1
habilidades dentro de este dominio. La velocidad de marcha se
observa cuando la persona mantiene un ritmo o un tiempo de
desempeño durante la totalidad de la tarea. La habilidad de
atender se muestra cuando el individuo mantiene la atención
en la carea. Por ejemplo, cuando realiza un presupuesto, la per­
sona no se distrae de la tarea por otros estímulos y no se con­
centra demasiado en ciertas partes del presupuesto mientras ig­
nora a las otras.
Conocimiento
Las habilidades dentro de! dominio dei conocimiento se re­
lacionan con la capacidad para buscar y usar el conocimiento
que llevará a un desempeño de las tareas dirigido a los objeti­
vos. Una persona debe conocer o poder conceptualizar la ta­
rea y determinar los objetos y acciones necesarios que condu­
cirán a un desempeño efectivo. Las diferentes habilidades bajo
este dominio son elegir, usar, manejar, atender e indagar. La
l i1 ih 3 J d l!l i e J " n i l 1 i i 1 h h r -i
er aiu n un pcionempli.il ñérrima- u lu ñau
ríales set?un los prooositos pretendidos. Manejar sc reiicre a L
habilidad cuando las herramientas y los materiales se apoyan,
se estabilizan y se sostienen de manera apropiada. Atender es
la habilidad del desempeño de ías tareas dirigido a las metas
que se centra en completar la tarea que se lleva a cabo. La ha­
bilidad de indagar es cuando se busca la información oral o es­
crita adecuada formulando preguntas o leyendo instrucciones.
Organización temporal
Las habilidades en el dominio de ía organización temporal
se relacionan con el inicio, el ordenamiento lógico, la conti­
nuidad y el cumplimiento de los pasos y las secuencias de ac­
ciones de una tarea. La habilidad de proceso de iniciar se rela­
ciono con el comienzo del desempeño de una acción o un paso
sin vacilación ni demoras. La habilidad de continuarse obser­
va cuando la secuencia de acciones de un paso se eíectúa sin
una interrupción innecesaria y como una progresión uniforme
y no fragmentada. La secuencia es la habilidad por la que loa
pasos de una tarea se realizan en un orden eficaz o lógico para
el uso enciente de tiempo y energía. La habilidad ele terminar
se demuestra cuando ías acciones o los pasos se completan sin
perseveración, persistencia inapropiada o cese prematuro.
Organización del espacio y los objetos
El dominio de organización del espacio y los objetos com­
prende habilidades para el desempeño de las ocupaciones den­
tro de un mundo físico. Esto incluye encontrar y organizar los
materiales y las herramientas necesarios, franquear los obstácu­
los físicos con el cuerpo y concluir una ocupación colocando
las herramientas y los materiales. La habilidad de buscar y lo­
calizar se relaciona con la capacidad de buscar y localizar he­
rramientas y materiales a cravés de un proceso lógico. Recoger
es la habilidad de juntar ías herramiencas necesarias o mal co­
locadas para el desempeño de las careas. La habilidad de orga­
nizar se relaciona con el posicionamienco lógico o la disposi­
ción espacial de las herramiencas y materiales de una forma or­
denada y entre los espacios de trabajo apropiados. Restablecer
es la habilidad de devolver/colocar las herramiencas y los ma­
teriales, y rescituir el espacio de trabajo a la condición amte-
rior al desempeño de ía tarea. La habilidad de navegación es
la modificación de los patrones de movimienco del cuerpo o de
la silla de ruedas para evitar o maniobrar alrededor de los obs­
táculos a medida que se cruza el espacio durante el desempeño
de la tarea.
Adaptación
El dominio de adaptación de las habilidades de proceso se
relaciona con la capacidad para prever, corregir y beneficiar­
se con el aprendizaje de las consecuencias o errores que sur­
gen en el curso de la acción. La habilidad de proceso de ad­
vertir y responder se define como la respuesta apropiada a ias
señales ambientales y perceptivas no verbales que proporcio-
n -> i r tro ihim nr ic i< n ni ln i i n r m l i piocr mn de H n-
iocalización de íos objetos dentro de un espacio de trabajo co­
mí. mtieipiei n e en reiuiie ■> 1 e rcun c’ncn o pioblem s
que podrían surgir durante la acción y para evitar resulcados
indeseables. La habilidad de adaptarse se observa cuando se mo­
difican las condiciones ambientales en anticipación o en res­
puesta a circunstancias o problemas que pueden surgir duran­
te la acción y para evitar resultados indeseables. Por último, la
habilidad de beneficiarse se relaciona con ia anticipación y ía
prevención de ia recurrencia o la continuación de circunstan­
cias o problemas no deseados.
? INTERVENCIONES PARA MEJORAR
i] LAS HABILIDADES DE PROCESO
La intervención se basa en los intereses del individuo, jun­
io con los hallazgos de la evaluación de! terapeuta, y compren­
de la planificación, la implementación y la revisión. Los apar­
cados siguientes describen las etapas y las estrategias ucilizadas
durance cada una de ellas. Remitimos al leccor ai Estudio de
caso 30-4, que ofrece información de fondo sobre la Sra. Tho­
mas. Determine ías habilidades de proceso que muestra la Sra.
Thomas y aquellas que tiene dificultades para desempeñar. Lúe-
t»«. pierde sobre qué métodos son apropiados para cada ecapa
de su intervención.
Etapa 1: plan de intervención
Análisis de lo actividad
Un análisis de la actividad anees de que el individuo de­
sempeñe la ocupación es esencial cuando se crabaja en la me­
joría de las habilidades de proceso. Para que eí profesional de
cerapia ocupacional determine si escá desempeñando eficaz-
mence esas habilidades, eí cerapeuca debe conocer codos los as-
peccos de la ocupación ¡ véase cap. ló). En el caso de la Sra.
Thomas, la cerapeuta ocupacional visita la residencia asistida
para analizar la tarea de tomar alimencos de la mesa de bufrec.
 632 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional
La Sra. Thomas tiene 80 años y ha vivido sola en su
casa durante los últimos 20 años, desde que su esposo
falleciera. Sus hijos advierten que ha tenido una difi­
cultad cada vez mayor para realizar las tareas domésti­
cas en los últimos 6 meses. También están preocupa­
dos por el aislamiento social de la Sra. Thomas y algu­
nos episodios periódicos de confusión. Cuando la han
llevado' a reuniones donde había muchas personas,
observaron que la Sra. Thomas tenía dificultad para
"caminar entre la gente y para prestar atención.
'Sugieren a su madre que considere ingresar en una
residencia asistida, y la Sra. Thomas ha estado de
acuerdo con este plan.
Miiciiiütúá ucl pcijuíiau Uü ici i e j i üci tci evcn.Uüil d
la Sra. Thomas para el ingreso, pero están preocupados
porque ha de realizar las tareas requeridas de forma
independiente. Por ejemplo, la Sra. Thomas tiene que
sen/irse la comida de una mesa de buffet y tiene que
ser independiente en la participación social en el
comedor y durante las salidas a la comunidad. Antes de
tomar la decisión en relación con Su ingreso, se solici­
ta una evaluación de terapia ocupacional para determi­
nar si la Sra. Thomas puede desempeñar estas tareas.
. La terapeuta ocupacional la observa en dos ocasio­
nes diferentes mientras se está sirviendo de una mesa
del buffet en la residencia. Se instruyó a la Sra.
Thomas para que se pusiera en la fila y se sirviera la
comida. Las siguientes son las observaciones que hizo
la terapeuta del desempeño de la Sra. Thomas:
SESIÓN 1: EN EL ÁREA DEL COMEDOR.
La Sra. Thomas pareció vacilar para comenzar a reco­
ger un plato y los cubiertos, y necesitó un estímulo
por parte de la terapeuta para comenzar la tarea. '
Advierte el ruido y la actividad durance la comida y le aclaran
las expectativas de desempeño que el personal de la residencia
tiene de sus pacientes.
Contexto
Cuando se intenta facilitar la mejorías en las habilidades
de proceso, son extremadamente importantes las consideracio­
nes de los contextos culturales, físicos, sociales, temporales y
espirituales. La investigación de Lave (1988) del aprendizaje
en la vida cotidiana subraya que las acciones representan una
interacción compleja de la persona que actúa y el ambiente en
el que se desempeña. En esta sección se resaltan las considera­
ciones del contexto físico porque se relacionan con decisiones
sobre la localización del desempeño de la ocupación. El desem­
Eligió de forma independiente su comida y usó-correc-m
tamente las cucharas para servirse de los recipientes-.-
Demostró dificultad para recoger el alimento cuando el
recipiente estaba lejos de ella. Abandonó el intento de.
colocar algunos alimentos en su plato después de-
tener dificultades un par de veces. Se distraía con fre­
cuencia, sobre todo cuando.otras personas se despla--
zaban a su alrededor. Parecía tardar algunos minutos:,'”
en recordar lo que había estado haciendo, y luego
intentaba con la comida nuevamente. Se le recordó'-
varias veces que continuara en la fila del buffet. Leyó' ■
los letreros de los elementos para la ensalada-antes de".
' decidir cuál se pondría. Llenó demasiado-su plato y.
¡jtínÚUiCdiiiciiLtí ucjü Cdci áünicMUOS SOÜfS les filebcJ O tíll
ei suelo. No parecía advertirlo. Una- vez que'su'plato
estuvo totalmente lleno con los elementos.-de-la ensa--1-^
lada, declaró que también'quería comeralgo' de‘carne'^;
y que no sabía dónde ponerla. Necesitó-indicaciones-^:-^
verbales para colocar el plato con ensalada en -la-imesa*»
y luego recoger otro plato para la carne. ' •'
SESIÓN 2: EN EL ÁREA DEL COMEDOR -
La Sra. Thomas realizó la tarea de una forma muy
similar a la primera vez. Cometió el mismo error de
llenar totalmente el plato de ensalada y desear luego
un plato con carne. Nuevamente, se dirigió a la tera­
peuta para qué le dijera que debía hacer. ; '
PREGUNTAS Y EJERCICIOS
1. ¿Qué habilidades de procesamiento parecen, estar
intactas?
2. ¿Qué habilidades de procesamiento constituyen un
problema para la Sra. Thomas?
peño del individuo en las habilidades de proceso puede ser di­
ferente en distintos contextos físicos o ambientes.
En un estudio diseñada específicamente para observar las
habilidades de proceso, los investigadores observaron una dife­
rencia Importante entre las habilidades de proceso de los adul­
tos ancianos que desempeñaban actividades instrumentales de
la vida diaria en sus propios hogares y la de aquellos que se en­
contraban en ambientes clínicos (Park y.col., 1994). Estos ha­
llazgos apoyan la hipótesis de que las habilidades de proceso es­
tán muy influidas por el ambiente más que por las capacidades
de las habilidades motoras. La implicación es que, en lo posi-.
ble, el profesional de terapia ocupacional'debe hacer que la per­
sona se desempeñe en su ambiente natural. En el caso de la
Sra. Thomas, se trata del comedor de la residencia asistida du­
rante la comida.
 CAPÍTULO 30: Intervenciones para mejorar Las habilidades y capacidades personales 633
La localización de la incervención también influye en el gra­
do en el que el individuo puede demoscrar las habilidades exis-
cences y puede aprender habilidades nuevas. Además, la capaci­
dad para generalizar escás habilidades y desarrollar soluciones que
puedan aplicarse en distintas sicuaciones con frecuencia requie­
re que la incervención se practique en discincos concexcos. Cuan­
do se aplican habilidades o estrategias recién aprendidas a múl­
tiples sicuaciones o ambientes, la investigación sugiere que exisce
mayor facilitación de la cransferencia del aprendizaje (Decter-
man y Sternberg, 1994; véase también cap. 21). Por tanto, si la
cransferencia y la generalización de las habilidades de proceso
son los objetivos de la incervención, la facilitación del desem­
peño de las habilidades del proceso objetivo dentro de múltiples
tareas y en múltiples ambientes debe formar parte de la incer­
vención. En la situación de la Sra. Thomas, la facilitación de las
habilidades de proceso cambién puede realizarse en su casa, en
un restaurante o en otro ambiente de vida social.
Cuando planifica la estracegia de incervención para la faci­
litación del desempeño en habilidades de proceso, el terapeuta
debe decidir si usará los enfoques de restablecimiento o adap­
tación o una combinación de ambos. El enfoque del restableci­
miento se basa en restablecer o remediar los deterioros en opo­
sición clara a la adaptación, que consiste en cambiar la tarea o
el ambiente (Moyers, 1999; véase también cap. 27).
Las decisiones relacionadas con los enfoques de la inter­
vención están impulsadas por múltiples factores, como los mar­
cos de referencia, cuestiones diagnósticas (diagnóstico y pro­
nóstico), el lugar de la asistencia (hospital o vivienda o
ambiente comunitario) y limitaciones pragmáticas (opciones
de pago, tiempo limitado de intervención y ambience de la in­
cervención) (Moyers, 1999). Ocro hecho importante a tener
en cuenta cuando se planifica la intervención es si se usará la
ocupación como medio o como fin. La ocupación se usa como
medio cuando actúa a modo de agente de cambio terapéutico
para corregir los déficit en las habilidades de proceso. Es un fin
cuando el profesional organiza la tarea significativa para com­
pletarla coa éxito (Trombly, 1995). Un ejemplo de esto es tra­
bajar con la Sra. Thomas para aumentar su independencia en
el comedor. Mientras ella practica la ocupación, también me­
jora su capacidad para atender, caminar, etc. Si se desea la trans­
ferencia y la generalización del aprendizaje, entonces tiene sen­
tido usar la ocupación como medio y como fin.'
Etapa 2: implementación de la intervención
Restablecimiento
Si el enfoque es la rehabilitación o la recuperación de las
habilidades, el terapeuta ocupacional planea métodos para fa­
cilitar el desarrollo de las habilidades de proceso y el desempe­
ño relacionado de la ocupación. Dentro de esta estracegia de
incervención, el profesional puede incencar modificar primero
los procesos biológicos, psicológicos o neurológicos para facili­
tar un desempeño mejorado (Moyers, 1999). Por ejemplo, la
estimulación sensitiva procedente del grupo de ejercicios del
centro proporciona a la Sra. Thomas estimulación visual, au­
ditiva, propioceptiva, vestibular y cinestésica. Se espera que
con esta estimulación mejore el estado de alerta de modo que
pueda caminar mejor y atender durante la tarea.
Las estrategias de restablecimiento también consiste en ense­
ñar las habilidades al individuo. Esta estrategia es apropiada cuan­
do se trabaja en la mejoría de las habilidades de proceso, porque
el enfoque se asienta en los comportamientos cambiados y, por
tanto, en las acciones reconocibles. Los profesionales de terapia
ocupacional usan las teorías del aprendizaje conduccual, de com­
portamiento cognitivo y de procesamiento de la información.
Los cerapeucas ocupacionales cienen un rol imporcance en
cuanto suministran a los paciences la oporcunidad de aprender
habilidades de proceso. Algunos pueden tener dificultad para
desempeñar habilidades de proceso relacionadas con ciertas
ocupaciones porque han tenido pocas oportunidades o ninguna
de desempeñarlas. Esto parece que puede aplicarse en el caso de
la Sra. Thomas debido a su mayor aislamiento social. Según la
Clasificación Internacional de la Función (Organización Mun­
dial de la Salud, 2001), es un ejemplo de una restricción en la
Cuando usan como intervención un entrenamiento en habi­
lidades, puede ser necesario que los profesionales de terapia ocu­
pacional aguarden mientras sus clientes se esfuerzan en el desem­
peño de cierta habilidad o mientras se toman un tiempo para
imaginar cómo desempeñarla. En estos casos es imperativo que
ios profesionales no intenten asistir a los paciences prematura-
rnence. Durance escás sesiones, los cerapeucas a menudo adoptan
el rol de un encrenador durance el desempeño de las habilidades
de proceso. Para facilicar el aprendizaje, observan el desempeño
y decerminan cuándo dar indicaciones, estímulos o demostracio­
nes para mejorar el desempeño de las habilidades. Durante todo
el desempeño, los profesionales suministran a los paciences un re­
fuerzo positivo y retroalimencación sobre sus habilidades.
Compensación
Un enfoque de adaptación comprende adaptar los objetos
de las tareas, cambiar los métodos de las tareas, modificar el
ambiente o el entrenamiento de la familia o de la persona que
ejerce los cuidados (Moyers, 1999). EL profesional de terapia
ocupacional puede esperar para introducir las técnicas de com­
pensación hasta que se hayan agotado las de rehabilitación/res­
tablecimiento. Sin embargo, se pueden practicar inmediata­
mente las técnicas compensadoras si el practicante piensa que
existe pocas posibilidades de rehabilitación/restablecimiento o
si hay un tiempo limitado para que el pacience se desempeñe
de manera independiente. En el caso de la Sra. Thomas, se usa
una combinación de estrategias de intervención dado el poten­
cial para mejorar las habilidades y el ciempo limicado antes de
que enere en la residencia asistida.
£tapa 3: revisión de la intervención
Durante todo el entrenamiento en el desempeño de las ha-
bilidadess, los profesionales de cerapia ocupacional están eva­
luando continuamente ía capacidad del individuo para desem­
peñar las habilidades de proceso. Los cerapeucas registran los
éxitos de las personas y cuántas señales, estímulos, enseñanza
y aliento se tuvo que dar durante el desempeño de las habili­
dades. Además, reflejan la cantidad de adaptaciones de la ta­
rea o el ambiente empleado durante la construcción de las ha­
 634 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional

bilidades. Los profesionales realizan estos análisis para decidir

si el paciente está progresando y para analizar qué estrategias
¡CONCLUSIÓN
de intervención- facilitaron la mejoría en las habilidades. So-
ore la base de estos factores, deciden qué estrategias usarán du­
Se deben considerar muchos factores cuando se planifican
rante las sesiones ulteriores de intervención. Si está indicado
e impíementan las intervenciones para facilitar ía mejoría del
continuar con ía mejoría en el desempeño, puede resolver ía
individuo en las habilidades de proceso. El profesional de te­
graduación de 1a tarea durante ía sesión siguiente, para que
rapia ocupacional debe planificar intervenciones que sean sig­
constituya más un desafío de las habilidades de la persona. Tam­
nificativas para el paciente y que favorezcan ía generalización
bién puede determinar que está indicada una estrategia de com­
deí aprendizaje. Se pueden usar tanto estrategias de restableci­
pensación y puede intercalarla con las estrategias de rehabili­
miento como de adaptación para fomentar una mejoría en eí
tación. Cualquier cambio en las estrategias de intervención se
desempeño de las habilidades de proceso e independencia en
analizara con el paciente durante las sesiones futuras.
las ocupaciones deseadas.

BlI

-i r h. tamienio 0.01 dolor

frecuencia es subtratodo. Las razones para ello son la baja prio­
ridad de! alivio del dolor en el sistema de asistencia de ¡a salud,
JOYCE M. ENGEL
ia falta de conocimiento de las intervenciones para eí doíor en­
tre los pacientes y los profesionales de ía salud y el temor a ia
adicción a los opiáceos (American Academy of Pain Medicine
Definición de dolor
y American Pam Society [AAPM], 1997; Brownlee y Schrof,
Evaluación deí dolor en terapia ocupacional
Conductual
1997). El dolor no aliviado tiene muchas consecuencias nega­
tiva.,, incluso una declinación en el desempeño ocupacional del
Cultural, familiar y espiritual
individuo, y puede comprometer la competencia de roles
Rol del profesional de terapia ocupacional en el
tratamiento del dolor
Comunicación del dolor
Actividad física
j DEFINICIÓN DE DOLOR
Entrenamiento en relajación
El dolor ha sido demudo habitualrnente como un hecho psi­
Biorretroahmentación
Restructuración cognitiva
cológico que comprende un patron complejo de estimulación
Distracción
emocional % psicológica. Por definición, “el dolor es una expe-
Apoyo social uoncia sensitiva emocional desagradable asociada con daño
Conclusión oiganico leal o potencial o descrita en términos de ese daño"
(international Association for the Studty of Pain, Subcomité
ad^ hoc para eljzurriculo de terapia ocupacional/fisioterapia
[1ASP], I979j. Ejta dehmcion dotacú la naturaleza multidi-
1 prohLnu di i dolor cromo» lu- lit-jnndu ptuputciunu
mensional, a-i 0,110 1., stibjemidad mtiinseca del doloi. Se sa­
-L-/ m^pechad u «. jynu yiande*- n-cur.o- ccunimn.^
be que v ntable- indi idiialc, como el humoi, las experiencias
radi.nca, icnuíes indican que SO mili,me- de estadounidenses
pie-, las de doloi -, la cultura, afectan a la percepción del dolor
e.'ipei mientan dolor cromco la mavou'.i esta muv disca.paci-
(Turk y ivlelzack. 1992). Debemos destacar que la incapacidad
tadj a causa de este, a veces de modo permanente (American
paia comunic use no niegi de ninguna manera la posibilidad de­
Acadeuiy ot fam Medicine |AAPA), 2001, Biovnlee v Sch-
que un individuo esté experimentando dolor y que se encuen­
rof, 1 Q°7) Apio;:imadamente el 45‘l de rod,,, lu» estadouni-
tre necesitado de una infei<-cnclon apiopi ida para aliviarlo
d. ibi;- pincuian asilencia paia dolor peisistenle en ¿Km me­
Aunque las definiciones ue dolor vanan, 1a mayoría de los
mento de „u Vida IAAR.1, :C0I I El ,mracto económico del
autoies .ooneueida en que debe distinguirse el dolor agudo y el
dolor crónico al irmante El dol >i de , sn.ilda, la, cefalea-, mi-
-dolor cronico. La diferenciación entre dolor agudo y crónico
giañosas y la artritis pioducen solas costes médico, que ,e ele-
es esencial para usar las estiategias de evaluación y de intot-
v.in a_4CCOO millones de dólaies anuales; el dolor es la ciusa
vención apropiadas. El dolor asociado con daño de los tejidos,
del 259o de todos los día» de baja por enfermedad solicitados
irritación, inflamación o un proceso patológico relativamente
poi año El coste total anual (gasro, médico, directos, mgiesos
breve (horas, días, semanas), cualquiera que sea la intensidad,
peididoj, pioductivalad perdida, pagos de mdemniz iciones y
se denomina dolor agudo (p. ej., dolor posoperatono). Eí do­
nonurji tua LgaloJ de todos los síndromes de dolor crónico
lo, agudo tiene un propósito biologico o adaptado para dm..,r
como mínimo de 10C0C0 m.llone., de dólares Ademas, ño es
la atención a la le,ion, la irritación o la enfermedad y para Se­
1 .i,ihí,_ .srimar los r,„tLs del ,iifumicnr,,
ñalar la necesldld de inmovilización y piotección de un arel
 CAPITULO 30: Intervenciones para mejorar tas habilidades y capacidades personales
lesionada, como una fractura. Afortunadamente, el dolor agu­
do suele responder a la medicación y al tratamiento de ia cau­
sa subyacente (Hawthorn y Redmond, 1998).
Sin embargo, el dolor que persiste durante periodos pro­
longados (meses o años), que acompaña a una enfermedad
(p. ej., dolor por artritis) o se asocia con una lesión que no se
ha resuelto dentro del marco temporal (p. ej., dolor dorsal ba­
jo) se denomina doíor crónico (Turk y Milzack, 1992). Este
dolor no tiene ningún propósito biológico. El dolor crónico
normalmente produce cambios importantes en ia personali­
dad, el estilo de vida y ei desempeño ocupacional {Hawthorn
y Redmond, 1998).
^S¡3S3E2SKS;iiV-,'-
EVALUACIÓN DEL DOLOR EN TERAPIA
OCUPACIONAL
El dolor es t i : n "nm t : 1 i i i tli le la
ocupacional cuandn el d lor ¡n cm re e n el mirni > d de
empeño en las ocupaciones de la persona. Los profesionales
de terapia ocupaciona! dedican la evaluación a los factores psi-
cosociaíes y ambientales que contribuyen a la percepción del
doíor y a los efectos dei dolor sobre el desempeño ocupacional.
Una evaluación correcta requiere el uso de instrumentos váli­
dos y fiables para determinar la interferencia del dolor antes de
la intervención y después de ésta. Se han usado varios méto­
dos para evaluar el dolor crónico.
Conductual
La evaluación conductual se emplea para identificar com­
portamientos que deben modificarse y para identificar varia-
oles ambientales que desencadenan comportamientos doloro­
sos específicos (Fordyce, i9?ó).
Manifiesto
Los comportamientos manifiestos, o los comportamientos
de dolor observables, son desencadenados comúnmente en la
evaluación. Estos comportamientos de dolor comprenden la res­
tricción del movimiento, la tensión, la actitud, la claudicación,
la iricción y la expresión facial, todos los cuales sugieren males­
tar (Keefe y Block, 1982). La Lista de Control de Comporta­
mientos Dolorosos es un ejemplo de una escala de evaluación
estandarizada válida, fiable y fácil de usar para documentar com­
portamientos manifiestede dolor (Turk, Wack v Kerns, 1985).
El análisis de ios comportamientos manifiestos del individuo an­
tes, durante y después de la intervención puede proporcionar
información útil sobre el papel de los factores ambientales y
aprendidos en la percepción del dolor y las respuestas a la in­
tervención de ese individuo. Sin embargo, Merskey (1992) ad­
vierte a los médicos que no proporcionen tratamiento para re­
ducir los comportamientos manifiestos contra el dolor en lugar
de intentar aliviar el dolor. La evaluación dirigida únicamente
a los comportamientos observables de dolor puede conducir a
la conclusión imprecisa de que eí comportamiento de dolor su­
giere simulación, falta de motivación o hipocondría-
Cubierto
También se evalúan los comportamientos encubiertos o las
au toe valuaciones de dolor, ya que se considera que el dolor es
una experiencia particular. La entrevista clínica se orienta a la
identificación de! inicio del dolor, su localización, intensidad
frecuencia y duración, y a los factores que lo exacerban y lo
alivian, a las intervenciones pasadas y actuales contra al dolor,
al ánimo, al desempeño ocupacional y a los objetivos del pa­
ciente. La autocomunicación se considera el patrón de oro pa­
ra ia evaluación de! doíor. Se puede usar ia Escala Descriptiva
de Intensidad del Doíor (Descriptive Pain Intensity Scale), la
Escala Numérica de Intensidad del Dolor de 0-10 (0-10 Nu­
meric Pain Intensity Scale) o la Escala Analógica Visual (Vi-
dolor. Todas estas escalas son fáciles de aplicar y pueden adap­
tarse a! vocabulario del paciente (Jensen y Karoly, 1992).
El desempeño ocupacional es el foco primario del profesio­
nal de itiJiJ.i ueupaeiun; 1 1 !j íl í completar dia-
11 1 - :e evaluación y
medida de re-ulndov ^FolliJ -\h«_n L er Wolston, 1984)’.
L'eapues de un entrenami mpi Ion ad i redirá entradas ho­
rarias del tiempo que permanece sentado, de pie, acostado y otras
actividades productivas, que pueden ser corroboradas por perso­
nal entrenado. El Inventario Breve de Dolor es un instrumento
válido y fiable que también se puede utilizar para medir cuánto
dolor interfiere con el desempeño ocupacional y el estado de ani­
mo (Cleelanci, 1991). Los pacientes clasifican en una escala or­
dinal de 0 (no interfiere) a 10 (interfiere completamente) el gra­
do de dolor que interfiere con la actividad general, el humor, la
deambulación, el trabajo, la actividad social, las relaciones con
los otros y el sueño. Esta información puede ser útil para cola­
borar con el paciente en las nielas del desempeño ocupacional.
Cultural, familiar y espiritual
Las influencias culturales, familiares y espirituales son otros
íactores importantes por considerar en la evaluación y la inter­
vención, sobre todo cuando la causa del doíor es poco clara
(Chapman y Turner, 1990; MacRae y Riley, 1990). Cada cul­
tura, familia y rel.gión tiene su propio sistema de valores y ac­
titudes sobre el dolor (Niemeyer, 1990). Según la cultura, el
individuo puede ser recompensado, ignorado o castigado por
transmitir comportamientos dolorosos.
¡ ROL DEL PROFESIONAL DE TERAPIA
j OCUPACIONAL EN EL TRATAMIENTO
f] DEL DOLOR
Las metas de la intervención relacionadas con la salud y las
ocupaciones necesitan relaciones ínterdisciplinarias cooperati­
vas y son enriquecidas por ellas. Como miembro del equipo in-
terdisciplinario, los médicos, !os psicólogos, los fisioterapeutas
y los profesionales de terapia ocupacional trabajan junto con
el paciente para reducir el malestar y la discapacidad asociada,
fomentar un desempeño ocupacional óptimo y permitir rela­
ciones interpersi »n.des significativas (IA5P, 1994).
636 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional
Comunicación del dolor
El entrenamiento en discriminación se dirige a aumentar
el control de Los estímulos de modo que el paciente analice el
dolor coa ías personas apropiadas (como los prestadores de asis­
tencia de la salud) en momentos y lugares adecuados. Quienes
interaccúan con el paciente que experimenta un dolor no ma­
ligno crónico son instruidas para que eviten prestar atención y
simpatía por las expresiones verbales o no verbales de dolor y
que alaben los logros y los esfuerces del paciente para afrontar­
lo. El profesional de terapia ocupacional también puede usar el
entrenamiento en habilidades sociales (que expresa sentimien­
tos), durante ei cual se enseña al individuo y se le refuerza pa­
ra aue utilice comportamientos que no giren alrededor de la
experiencia del dolor en contextos sociales. La participación
de la pareja o de otra persona importante en el tratamiento del
estrés o el enojo, la resolución de ia disfunción, sexual y el es­
¡:u cocal (, roruyce, i t u r k , ivicíciiciiOuuiu ,
tablecimiento de objetivos pueden formar parce de! tratamLen-
Actividad física
Aumentar el nivel de actividad del pacience es lá piedra
fundamental de la mayoría de los programas para tratar el do­
lor crónico y es un área importante de intervención de la ce­
rapia ocupacional. La intervención comprende reforzar positi­
vamente los intentos de participación del individuo. Cuando
el individuo muestra comportamientos de dolor, el personal .que
le crata deja de prestar atención. Se realizan aumentos gradua­
les de la actividad, y el paciente trabaja hasta su colerancia (au­
mento gradual en las demandas de las careas) por oposición al
dolor antes de un descanso programado. Se evica el descanso
en el momenco del inicio o del aumento del dolor porque pue­
de reforzar los comportamientos del dolor (Fordyce, 1976). Se
programan diariamente accividades de movilidad progresiva
grupal o individual, fortalecimiento y resistencia para ayudar
al pacience a lograr un escado funcional máximo. Se pueden
aplicar modalidades (calor o frío) con el fin de prepararlo pa­
ra el ejercicio.
El uso correcto de la poscura, la mecánica corporal, la con­
servación de la energía y las técnicas de protección articular
también se descacan como medio para reducir el dolor (Caru­
so y Chan, 1986; Giles y Alien, 1986). Se puede prescribir un
equipo adapcativo y férulas para aumentar el desempeño inde­
pendiente en las accividades de la vida diaria (Tyson y Strong,
1990).
Entrenamiento en relajación
Existe evidencia conscacada de la eficacia del entrenamien-
co en relajación para reducir el dolor crónico (Nacional Insti-
tutes of Health, 1995). El entrenamiento en relajación puede
consistir en enseñarle al paciente a contraer y relajar sistemá­
ticamente los principales grupos de músculos esqueléticos (re­
lajación muscular progresiva), a repetir en silencio frases sobre
el estado psicofisiológico ideal (entrenamiento autogénico) o a
usar imágenes con propósito para lograr un objetivo deseado
(imágenes guiadas). Los beneficios pocenciales de estos enfo­
ques son reducción de la ansiedad, distracción del dolor, alivio
de la tensión de los músculos esqueléticos, reducción de la fa­
tiga, mejora del sueño, aumento de otras medidas de alivio del
dolor y un sentido de control del dolor (Turner y Chapman,
1982). La investigación sugiere que el ensayo de relajación pue­
de ser útil en la reducción de la frecuencia, la intensidad o la
duración del dolor percibido y en el logro de las metas ocupa-,
cionales (Engel y Rapoff, 1990; Strong, Cramond y Mass, 1989).
Biorretroalimentadón
La biorretroalimentadón es un procedimiento terapéutico
por el cual el profesional de terapia ocupacional controla, con
ayuda de un aparato, las funciones corporales de las que el in­
dividuo no es consciente. El cerapeuca transmite luego esca in­
formación a la persona, habicualmence a través de una moda­
lidad auditiva como un cono que sube o baja, de acuerdo con
la actividad de la función corporal por controlar. La combina­
ción de esta retroalimentación con estímulos verbales para al-
r.era¡ la icauniUiiLiuaLiun t-u Li wj., uw
minuir el tono) habicualmence lleva a que el pacience aprenda
á alcerar la función corporal objecivo (p. ej., a disminuir la ac-
cividad muscular en el área controlada por el electromiógrafo
(EMG). El encrenamienco en relajación asistida por biorrecroa-
limencación es un cracamienco frecuente en paciences con tras­
tornos dolorosos crónicos y se ha demostrado constantemente
en ensayos controlados que reduce la cefalea y el dolor dorsal
(Blanchard, Kim, Hermann y Steffek, 1993; Nevvton-John,
Spence y Schotce, 1995).
Restructuración cognitiva
Muchos escudios han demostrado que las cogniciones rela­
cionadas con el dolor (el significado del dolor, las expectativas
relativas al control del dolor), las ideas y las estrategias de con­
frontación se asocian con la intensidad del dolor, el funciona­
miento físico, el estado psicológico y la discapacidad. Las in­
cervenciones cognicivas se dirigen a identificar y modificar las
cogniciones maladaptacivas de los individuos y sus ideas en re­
lación con el dolor y la discapacidad. Las cogniciones pueden
modificarse directamente mediante técnicas de reestructura­
ción cognitiva (p. ej., desviación de la atención) o indirecta­
mente recurriendo a la modificación de pensamientos, senti­
mientos e ideas maladaptativas. En distintas poblaciones para
las que el dolor crónico es la discapacidad primaria, las inter­
venciones conductuales cognicivas han sido eficaces para me­
jorar el funcionamiento físico y psicosocial (Jensen, Romano,
Turner, Good y Wald, 1999).
Distracción
La mayor conciencia del dolor puede ser el resulcado de la
falca de ocupaciones de esparcimiento. Por tanto, es ventajoso
que los pacientes que experimentan dolor aprendan cómo dis­
traerse más eficazmente cuando están expuestos a estímulos no­
civos (procedimiencos médicos o de rehabilicación dolocosos)
y durance los períodos de actividad mínima. Los pacientes no
pueden prestar atención al dolor cuando se concentran en al-
oo distinto del dolor (participación en una ocupación) o en su
interior (reminiscencias), pero no directamente en el dolor. Se
 CAPÍTULO 30: Intervenciones para mejorar Las habilidades y capacidades personales

ha demostrado que La participación en actividades coa propó­ municaron que los pacientes cuyos cónyuges prestaban apoyo
emocional tenían niveles más altos de desempeño físico.
sito mejora La tolerancia aL dolor (Heck, 1988; McCormack,
1988). Un balance de las ocupaciones es útil para mantener la
atención lejos del dolor (Heck, 1988).
Fconclusión
Apoyo social Los profesionales de terapia ocupacional tienen un rol cen­
tral en la prestación de actividades terapéuticas que permiten
La importancia del apoyo social para facilitar el cambio
al paciente con dolor desarrollar las habilidades y Las toleran­
conduccual no puede exagerarse. Los grupos de apoyo pueden
cias necesarias para el desempeño ocupacional. Dada la natu­
ayudar a los pacientes que sufren dolor a reconocer que otros
raleza compleja del dolor, la curación no es sencilla. En con­
han soportado circunstancias similares, pueden proporcionar
secuencia, la intervención no puede residir únicamente en la
un lugar neutro para expresar sus sentimientos y proporcionar
reducción de la experiencia del dolor. En condiciones ideales,
oportunidades para el aprendizaje de estrategias para afrontar
se concentra en mejorar los niveles funcionales y las estrace-
el dolor. Los grupos de apoyo pueden facilitar la transición des­
ajas de afrontamiento, al tiempo que tiene en cuenca los siste­
de terminar el tratamiento hasta el autotratamiento y el man­
tenimiento del cambio conduccual. Patríele y D Hon (1996) co­ mas de ideas y de valores dei individuo.

Tratamiento del estrés RESPUESTA FISIOLÓGICA AL ESTRES

GORDON MUIR GILES La respuesta general de adaptación

Respuesta fisiológica al estrés
La respuesta general de adaptación
El sistema irimunológico y el estrés
Respuestas psicológicas al estrés
Interacción de la persona y los factores estresantes
Tipos de agentes estresantes
Factores mediadores
Estrés y terapia ocupacional
Técnicas de tratamiento del estrés
Pautas generales para la elección de la técnica
Conclusión
Selye (197S) describió la reacción del organismo al estrés
como respuesta general de adaptación. Esta respuesta se pro­
duce en tres etapas: la reacción de alarma, la etapa de adapta­
ción o de resistencia y la etapa de agotamiento. No todos los
pacientes experimentan las tres etapas. La etapa de agotamien­
to se alcanza solo cuando la persona queda detenida en la eta­
pa de alarma o atraviesa con mucha frecuencia las etapas de
alarma y de adaptación.
Reacción de alarma
La reacción de alarma es la respuesta que prepara al orga­
__________________ nismo para enfrentar un estímulo o una amenaza (Cannon,
1939). Durante esta etapa, la corteza cerebral estimula al siste­
ma activador ascendente para incrementar el estado general de
alerta. La corteza también activa al sistema nervioso autónomo
y los órganos endocrinos a través del hipotálamo. La rama sim­

E
l estrés es el conjunto de cambios físicos y psicológicos
pática del sistema nervioso autónomo aumenta la frecuencia
que tienen lugar en respuesta a. un estímulo adveraos es
cardíaca y la presión arterial, la transpiración, el tono muscular
el resultado de la interacción entre la persona y el ambiente.
y el metabolismo celular. Los vasos sanguíneos que se encuen­
Los recursos de las personas (p. ej., factores de personalidad,
tran inmediatamente por debajo de la piel se contraen y la di­
apoyo social), su conocimiento de las situaciones y su capaci­
gestión se hace más lenta. El sistema endocrino libera hormo­
dad para manejar esas situaciones influyen en sus reacciones
nas de las glándulas suprarrenales y tiroides que aumentan el
al estrés y en los efectos que éste puede tener sobre su salud.
aporte de glucosa y aceleran el metabolismo celular. Además,
Esta sección describe los efectos fisiológicos y psicológicos
él hipotálamo desencadena la liberación de betaendorfinas des­
del estrés, los factores estresantes frecuentes, los faccores que
de la glándula hipófisis, que son proteínas opiáceas endógenas
median el efecto del estrés sobre ei individuo y las técnicas
que elevan el estado de ánimo y disminuyen la percepción del
para tratar el estrés.
 638 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional
dolor. También se vinculan con la supresión del siscema inmu­
ne (Shavit, Temían, Martín, Lewis, Liebeskind y Gale, 1985).
La combinación.de la respuesta del sistema nervioso y el siste­
ma endocrino conduce a la reacción de estrés neuroendocrina.
Etapa de adaptación o resistencia
En la etapa de adaptación o resistencia, el organismo vuel­
ve a su estado preexcitado y se recupera de los esfuerzos fisio­
lógicos que ha llevado a cabo durante el estado de alarma. Los
individuos propensos al estrés o hiperestresados, que interpre­
tan aun los acontecimientos normales como estresantes nega­
tivos, con frecuencia son incapaces de-alcanzar esta etapa y de­
sarrollan una reacción de alarma prolongada hasta que el
organismo entra en la fase de agotamiento. Las personas que
pueden pasar con éxito hasta la etapa de adaptación también
pueden alcanzar ía etapa de agotamiento si experimentan de­
masiadas circunstancias estresantes.
Etapa de agotamiento
La etapa de agotamiento es una reacción a las demandas
metabólicas elevadas constantes de la etapa de alarma. Duran­
te la etapa de agotamiento desaparece la capacidad neurofisio-
lógica para responder eficazmente a los agentes estresantes.
Estrés crónico
Las demandas Fisiológicas del estrés crónico han sido liga­
das a hipertensión arterial, paro cardíaco, alcoholismo, dolor y
muchos ot! os médicos (Mandle, Jacobs, Arcari y Do­
mar, 1996) El i ,tr-i crónico puede disminuir el funcionamien­
to inmunologico, aumentar la vulnerabilidad a ía enfermedad
y comprometí r h n uperación.
El sistema inmunologico y el estrés
La¿ resoue ca ínmunolugk.ah rninnn pane de la re pue.ta
de f i f id- a L> míeecion o 11 le n >n e tmphean la deo' iieion
de lus recur os del i 'an¡ mo de la aetn idades nórmale* paia
superar la enieimedad. Los comooitamtentos asociados con la
respuesta de tase a¡»uda consisten en una disminución en la ac-
ti' idad global (p ej , exploración, interacción social c ingesta
de alimento v de agua) v un aumento del sueño. Los compor­
tamientos asociados con el estrés (lucha o huida) son los opues­
tos de los asociados con la respuesta mmunológtca de tase agu­
da. Durante la lucha o huida es una adaptación movilizar ía
energía paia el combate o eí escape v reducir las respuestas m-
munológicjs El otado cronieo hiretaleiti del estrés se asocia
cun una aetividad reducida en el sistema mmunologico, lo que
hctCe que potencialmente el individuo corra un nesgo mayor de
infecciun iKiecolt-Giasser, Fisher, Ogrocki, Stout, Speicher y
Glasser, 1987) y otra enrermedad (Hiwzy y col, 1990).
íl RESPUESTAS PSICOLÓGICAS AL ESTRÉS
Interacción de ía persona y tos factores estresantes
El entres surge de un desequilibrio entre los requerimientos
del ambiente y la evaluación que hace la persona de su capa­
cidad para afrontar esas demandas. Las diferencias individua­
les en motivación y cognición conducen a reacciones muy di­
ferentes a los agentes estresantes potenciales. Por ejemplo, de­
sarrollar relaciones con los compañeros en un nuevo trabajo
podría ser estimulante para una persona y angustioso para otra.
El reconocimiento de que un factor puede tener un significa­
do distinto para diferentes personas ha llevado al reconoci­
miento de que en algunos casos existen resultados positivos del
estrés (Park, Cohen y Murch, 1996). La exposición a agentes
estresantes crónicos puede tener como consecuencia el creci­
miento psicológico y una reevaluación positiva de las metas y
los acontecimientos de la vida (Folkman y Moskowit-, 2000).
Tipos de agentes estresantes
Cualquier agente o circunstancia capaz de desencadenar una
reacción de estrés se denomina estresante (Selye, 1978). Cono­
cer las fuentes del estrés puede ayudar a predecir y controlar eí
grado de estrés que siente una persona. Se puede enseñar a los
individuos i ^oi-uniln los marcadores físicos v psicológicos de
estrés y a us señales para impíernenrar las técnicas de
reducción del estrés. Analizaremos a continuación categorías de
agentes estresantes -como estresantes físicos o ambientales, he­
chos vitales importantes, tensiones crónicas y problemas- y fac­
tores mediadores, es decir, factores que modifican ei efecto del
estresante sobre la persona (factores de la personalidad, com­
portamientos, ocupación, apoyo social y socioculturales).
Estresantes físicos o ambientales
Los estresantes tísicos o ambientales son el ruido, eí haci­
namiento, la escasa iluminación, la ventilación insuficiente y
los contaminantes ambientales. El ruido excesivo o continuo
(> 90dB) puede aumentar la presión arterial y producir pérdi­
da auditiva (Raloff, 1982a, 1982b). Ei hacinamiento aumenta
la irritabilidad y la agresión (p. ej., ira del camino). La escasa
iluminación y la ventilación pueden producir irritación ocular,
cefaleas, náuseas y somnolencia en los trabajadores (Raloff,
1981a, 1981b). La exposición diaria factores estresantes am­
bientales impide una demanda basal de afrontamiento sobre el
sistema ner\ loso de una persona, lo que reduce la capiculad de
roer a disponible paia cnírentai otras íounas de estrés
Acontecimientos vitales importantes
Los acontecimientos vitales importantes pueden dividirse en
acontecimientos extremos o no normativos, como los desastres
naturales o creados por el hombre (p. ej., incendios, inundacio­
nes, tomados, tenemotos, guerras) y lus cambios virales m.nnrej
noinuti us (p ej , matrimonio, enfermedad, duelo) Las reaccio­
no a los acontecimientos virales miportanres pueden -er aguebs
n crónicas, o ambas Si una persona está expuesta a un aconteci­
miento que implica una amenaza grave (p. ej., muerte real o ame­
naza de muerte o lesión grave para esa persona o un ser querido)
puede experimentar eí síndrome de estrés poscraumático. Los sín­
tomas asociados con el traumatismo extremo son: reexperimen­
tación persistente del acontecimiento, evitación de los estímulos
asociados con el hecho,'embotamiento de la reactividad o hipe-
ralerta persistente (American Psychiatric Association, 2000). El
tratamiento de los pacientes con síndrome de estrés postraumá-
 CAPÍTULO 30: Intervenciones para mejorar las habilidades y capacidades personales
tico es un área especializada de la práccica y se encuentra más allá
del alcance de esca sección. Sin embargo, muchas de las técnicas
usadas en el cracamienco del estrés son apropiadas para su uso en
un programa'integrado en el síndrome de estrés poscraumácico.
Los cambios vitales mayores que alteran roles y relaciones so­
ciales (p. ej., matrimonio, divorcio, cambio de trabajo, enferme­
dad grave, muerte de un ser querido) pueden aumentar la. suscep­
tibilidad al escrés, sobre todo cuando se suceden varios de escos
cambios en un período breve. Los cambios virales mayores múl­
tiples dentro del año se relacionan con un riesgo más elevado de
lesión o enfermedad (Holmes y Rahe, 1967; Ralle, 1979). Aun­
que tanto los acontecimientos vitales positivos como negativos
parecen tener erectos, existe evidencia de que no es el cambio
por sí mismo, sino la calidad de! cambio lo que resulta potencial-
mente nocivo para las personas; específicnmenre, son los aconte­
cimientos no deseados, no programados, no normativos y aque­
llos en los que e! individuo no tiene control los más perjudiciales
(Folkman y Moskowitz, 2000; Somerfieíd y McCrae, 20C0).
Un aspecto de ia tensión crónica que ha recibido conside­
rable atención es e! efecto del empleo sobre la salud. Las ocu­
paciones de alto estrés se han definido como aquellas con al­
tas demandas psicológicas y una libertad limitada para tornar
decisiones (Karasek, 1979). La tensión psicológica, un mayor
riesgo cardiovascular y una disminución de ía salud general se
han vinculado con ocupaciones de alto estrés (Karasek, Theo-
rell, Schwartz, Schall, Pieper y Michela, 1988; Siegrist, Peter,
Junge, Cremer y Seidel, 1990).
Los miembros de ía atención de ía salud parecen correr ries­
go de padecerla debido a jornadas prolongadas y a los cambios
frecuentes de turnos que conllevan interrupciones en los ciclos
sueño-vigüia iCzeisier, Moore-Ede y Coleman, 1982). Estas
irregularidades de esquema se han relacionado con un número
elevado de errores en el trabajo relacionados con eí estrés
(Huiíts, 1980). La carga para los cuidadores también se ha aso­
ciado con estrés (Mitchell, 2000; Steffen, 2000).
Problemas
Los cambies, menores o los ayiavamientos diarios pueden ac­
tuar como estresantes. Esíus problemas pueden tener efectos acu­
mulativos que se magnifican durante ios períodos de cambio vi­
tal importante. Los cambios vitales importantes, además de su
repercusión inmediata, pueden crear un electo de problemas me­
nores continuos. Por ejemplo, proporcionar asistencia a un ser
querido que está deteriorado puede ser estresante en sí mismo,
pero también puede interferir con eí trabajo laboral y producir
problemas económicos que actúan como estresantes secundarios.
Factores mediadores
Los lactores mediadores parecen agravar o disminuir el efec­
to de los acontecimientos o las circunstancias vitales estresan­
tes y proporcionan caminos para ía intervención dirigida a re­
ducir el efecto del estrés sobre ía salud.
Factores de la personalidad
El tipo de personalidad se ha asociado con diferentes res­
puestas a! escrés. La reactividad cardiovascular ai estrés es ma­
yor encie ios personas con patrón de comportamiento cipo A.
(Friedman, 1969}- El patrón de comportamiento tipo A es un
factor de riesgo para el desarrollo de coronariopatía {Mathews
Í9S8; Rosenman, Brand, Jenkins, Friedman y Wurm, 1975)’
Enere ios pacientes con enfermedad coronaria, el patrón de
comportamiento tipo A es un factor de riesgo de muerte súbi­
ta por causa cardíaca (Case, Helier, Case y Moss, 1985; She-
kelie, Gale y Norusis, 1985; Shekeile y col., 1985). Se ha de­
mostrado que el asesoramiento dirigido específicamente a los
componentes del patrón de comportamiento tipo A disminu­
ye ¡a hostilidad, la urgencia temporal, eí enojo, la impaciencia
y la depresión, e incrementa el apoyo social (Mendes de León,
Powell y Kaplan, 1991; Nunes, Frank y Komfeld, 1987).
Otros tactores de ía personalidad influyen en la respuesta
sideran ei cambio como una amenaza, se sienten indefensas pa­
ra controlar su ambiente y tienen un sentido de alienación de
sus vidas. Los factores de la personalidad asociados con ¡as es­
casas respueit5 il v-.ú^ ii ^ lera, cinismo, locus externo de
Naughton y col., i995).
Los rasgos de per-, naiidud que parecen asociarse con la elas­
ticidad (resistencia a! estrés) comprenden e! pensamiento cons­
tructivo (Epstein y Meier, 1989), el vigor (Hills y Norvell,
1991), el optimismo disposicional (Seller y Carver, 1987), la
esperanza (Zinder y coi., 1991), el afecto positivo (Folkman y
Moskowitz, 2000), la autosuficiencia, el dominio o locus inter­
no de control y posiblemente la escrupulosidad (Friedman y
coi., 1995). Muchos de estos rasgos tienden a ser característi­
cas de una respuesta escabie (Somerfieíd y McCrae, 2C00).
Comportamientos
Los comportamientos con consecuencias potenciales para
la salud -como alcoholismo, tabaquismo y abuso de drogas-
pueden considerarse como parte del intento de un individuo
por tratar eí estrés (Bradstock y col., 1988; Gortleib y Oreen,
19S4), pero también pueden exacerbar problemas relacionados
con el estrés e inhibir la adopción de estrategias más eficaces
para su tratamiento. Los ¡actores psicológicos como ía autoefi­
cacia (Grembowski y coi., 1993) y el afecto positivo (Griffin,
Friend, Eiteí y Lobel, 1993) se asocian con niveles elevados de
comportamientos de salud positivos. Eí apoyo social y ¡a exis­
tencia de una red social se asocian con menos comportamien­
tos de salud negativos (Gottieib y Green, 1984).
Apoyo social
hi grado en el que una persona está conectada con otra pue­
de influir en ia salud de una forma más fundamental que redu­
ciendo las prácticas negativas de salud. Existe una-relación en­
tre apoyo social y salud y mortalidad (Hibbard y Pope, 1992;
Vogt, Mullooly, Ernst, Pope y Hollis, 1992). Berkman y Syme
(1979) observaron que las personas que carecían de apoyo so­
cial tenían una probabilidad mayor de morir que aquellas que
lo tenían, y se observó que ía asociación enere conexiones so­
ciales y menor mortalidad eran independientes del estado so­
cioeconómico, las prácticas de salud, ía obesidad, la actividad •
física o el uso cíe servicios preventivos de salud. El apoyo so­
cial tiene muchas dimensiones, que incluyen la emocional, la
asistencia material y ía información y derivación.
640 UNIDAD.OCHO: Intervención en terapia ocupacional
Ocupaciones
El rol potencial de las ocupaciones significativas para mediar
el estrés ha recibido poca atención en la bibliografía sobre el es­
trés y su confrontación. Las ocupaciones familiares y de rucina (p.
ej-, jardinería, pesca) a las que se le eliminan acontecimientos es­
tresantes pueden facilitar los mecanismos de defensa maduros y
ayudar a los individuos a autotranquilizarse. La terapia ocupado-
nal contribuye a mantener ía salud y el bienestar de los ancianos
que viven en la comunidad y la participación en una ocupación
significativa se asocia con una mayor longevidad (Clark y col,
1998; Glass, Mendes de León, Marottoli y Berknran, 1999).
Factores socioculturales
Los factores socioculturales más importantes (p. ej., haci­
namiento) pueden complicar otros cipos de estresantes. Los ba­
jos ingresos fuerzan a las personas a vivir en un vecindario po­
co wniro, lo que les impone un estrés crónico. El desempleo
es un factor de riesgo de mortalidad aun cuando se tengan en
cuenta los factores socioeconómicos (Moser, Fox y Jones,
1984). Es interesante señalar que eí riesgo se extiende a las mu­
jeres de los hombres desempleados, quienes muestran también
un riesgo elevado de mortalidad. Se ha observado que la mor­
talidad es particularmente alta por neoplasias malignas, acci­
dentes, envenenamientos y violencia.(Moser y col, 1984).
Tipos de afrontamiento
El afrontamiento (modalidad de enfrentar las dificultades)
parece ser altamente contextual, de acuerdo con el tipo de es­
tresante, las condiciones ambientales y el escado de la persona
bajo estrés. Lazarus (1993) sugirió que el tipo de afrontamien­
to empleado depende de la evaluación de que se pueda hacer
algo o no para cambiar la situación. Lazarus describió dos tipos
básicos de respuestas de afrontamiento: el afrontamiento cen­
trado en los problemas y el afrontamiento centrado-en la emo­
ción. Si la persona cree que se puede hacer algo, predomina el
afrontamiento centrado en los problemas. Es probable que in-
teractúe activamente con el ambiente e intente ganar domi­
nio y cambiar la situación para que se vuelva menos estresan­
te. Si las personas creen que no se puede hacer nada para
cambiar la situación, es probable que usen un afrontamiento
centrado en la emoción, que involucra cambios en la forma en
que se trata el estrés o cambios en la forma en que se compren­
de el acontecimiento y se le integra en las vidas.
Los mecanismos de defensa inconscientes desempeñan ro­
les importantes para ayudar a los individuos a tratar el estrés.
El rol de la defensa psicológica es evitar experiencias emocio­
nales no deseadas y mantener niveles suficientes de funcio­
namiento de la personalidad (Cramer, 2000). La negación se­
rá eficaz como técnica de afrontamiento de emergencia, pero
será perjudicial a largo plazo si interfiere con los comporta­
mientos de adaptación.
I ESTRÉS Y TERAPIA OCUPACIONAL
Los individuos que reciben terapia ocupacional son parti­
cularmente propensos al estrés. La enfermedad y la discapaci­
dad constituyen modificaciones vitales importantes, pueden
producir alteraciones en los roles sociales y generar un conjun­
to de cambios en las actividades diarias. El aprendizaje de la
cultura del hospital puede ser extremadamente estresante para
algunas personas (Spencer, Young, Rintala y Bates,' 1995). Los
cambios en el aspecto o en el comportamiento pueden volver
a un individuo constantemente temeroso del rechazo.
En el otro lado de la relación terapéutica, los profesionales
tienen que tratar factores estresantes relacionados con el tra­
bajo que pueden conducir al agotamiento, la fatiga crónica y
la irritabilidad. Las presiones temporales son intensas en mu­
chos ambientes, y las demandas para la intervención directa,
la documentación, la comunicación entre los departamentos y
dentro de ellos, y el entrenamiento del personal pueden ser
Constances y simultáneas.
Técnicas de tratamiento del estrés
C- , I |1 1 I- I1-
ayudan a aliviar el estres cromco y sus consecuencia.-,. Estaa téc­
nicas son comportamientos aprendidos que interrumpen las
reacciones de estrés del sistema nervioso. Es fundamental para
muchas de las técnicas la respuesta de relajación, descrita co­
mo el opuesto fisiológico de la respuesta de lucha o huida (Ben­
son, 1975)- La respuesta de relajación se caracteriza por una
disminución del pulso, la presión arterial y el metabolismo. Los
terapeutas emplean distintas técnicas para prevenir el estrés ex­
cesivo a través de cambios en el comportamiento y el estilo de
vida, y para fomentar la relajación. A continuación se realiza
una breve descripción de algunas técnicas y recomendaciones
para enseñarlas. Existen estudios que describen estas técnicas
con más detalle (Benson, 1975; Jacobsen, 1938; Kabat-Zinn,
1990; McCormack, 1993; Pelletier, 1977).
Entrenamiento en habilidades de afrontamiento
El entrenamiento en habilidades de afrontamiento es un
enfoque mulcimodal para ayudar a los individuos que tienen
problemas que se relacionan con el estrés. Comprende tanto
técnicas cognitivas como conductuales y suelen producirse en
un formato grupal. Un programa de entrenamiento normal en
habilidades de afrontamiento podría incluir el tratamiento de
la activación fisiológica (entrenamiento en relajación), entre­
namiento en tratamiento del tiempo (para ayudar al individuo
a desarrollar un esquema diario que cuente tanto con activida­
des de tiempo laboral como recreativas), la reestructuración
cognitiva (en la que los individuos identifican distorsiones cog­
nitivas asociadas con acontecimientos estresantes; véase la Sec­
ción 5) y el entrenamiento en habilidades sociales o positivi­
dad. En el entrenamiento en habilidades de afrontamiento se
estimula a las personas a trabajar sobre acontecimientos estre­
santes específicos y reconocer cómo pueden realizar un cambio
en sus vidas (Meichenbaum y .Cameron, 1983).
Ejercicio aeróbico
El ejercicio aeróbico comprende las contracciones rítmicas y
repetitivas de los músculos más importantes de las piernas y bra­
zos. Los ejemplos son caminar, correr, montar en bicicleta y na­
dar (Cooper, 1977). Se ha demostrado que el ejercicio aeróbico
 CAPÍTULO 30: Intervenciones para mejorar las habilidades y capacidades personales . ' 641
es eficaz para aliviar el dolor y los trastornos relacionados con el
escrés (Wigers, Stiles y Vogel, 1996). Cualquiera que planifique
iniciar un programa de ejercicios aeróbicos debe realizarse un
examen físico completo con un médico; codos los programas de
ejercicios deben progresar gradualmence hacia una mayor difi­
cultad. Existen pautas específicas para desarrollar programas in­
dividualizados de ejercicios aeróbicos (American College of
Sports Medicine, 1991). Algunas ocras formas de ejercicios, co­
mo el yoga y el tai-chi, comparten aspectos con la meditación y
pueden facilitar la respuesta de relajación (Mandel y col., 1996).
Habilidades de comunicación
Tanto los trastornos psiquiátricos como médicos pueden
exacerbarse debido a una comunicación estresante con los otros
(Ehlers, Osen,Wenninger y Gieler, 1994). La práctica de ha­
bilidades de comunicación eficaces, como aclarar expectativas,
definir honestamente las necesidades y proporcionar una re­
número de mal entendidos estresantes. Los programas de en­
trenamiento en habilidades sociales y entrenamiento en posi­
tividad son partes importantes del tratamiento del estrés en
ciertas poblaciones de pacientes (p. ej., con dolor crónico).
Risa
El poder curativo del humor ha sido reconocido por los pro­
fesionales de acención de la salud (Vergeer y MacRae, 1993).
Algunos autores han sugerido que la risa puede estimular la li­
beración de endorfinas y ayudan de este modo a aliviar el do­
lor y el escrés (Cousins, 1979). Es importance que los profesio­
nales recuerden que la terapia no tiene que ser solemne para
que resulte eficaz.
Tratamiento del tiempo
Las técnicas de tratamiento del tiempo consisten en pro­
gramar y organizar de forma realista el tiempo, escablecer prio­
ridades para el cumplimiento de las tareas, efectuar listas, es­
tablecer límites y aceptar que no se puede hacer todo a la vez.
Un esquema apropiado debe incluir tanto actividades de tiem­
po laboral como recreativo.
Verbalizadón
Conversar con los amigos y conocidos sobre los factores es­
tresantes puede ayudar a reducir el escrés. Los amigos pueden
ofrecer diferentes perspectivas, nuevas sugerencias y apoyo, que
son muy útiles para ayudar a una persona que se encuentre en
una sicuación problemática (Rippere, 1977).
Participación en una ocupación significativa
El desarrollo de una rutina equilibrada de ocupaciones que
comprenda tanto actividades laborales como actividades socia­
les y de ocio diversas que tengan significado para el individuo
es importante en el tratamiento del estrés. La participación en
una ocupación significativa más que en la actividad en sí mis­
ma parece ser importante para mantener la salud y la calidad
de vida (Clark y col., 1998). Muchos individuos tienen difi­
cultad para incluir actividades de ocio agradables en su rutina
diaria y no advierten que todas sus actividades son debo en lu­
gar de quiero. La participación en ocupaciones significativas se
asocia con un mejor estado de salud (Glass y col., 1999).
Respiración profunda
La respiración profunda (diafragmática) comprende inha­
lar y exhalar lentamente para reducir la tensión en los hom­
bros, el tronco y el abdomen. El proceso comienza concentrán­
dose en la respiración normal en un lugar tranquilo y cómodo.
A esto le sigue un período de inhalación profunda y exhala­
ción lenta. Durante la inspiración los músculos abdominales
deben estar relajados. Durante la espiración los músculos ab­
dominales han de estar contraídos. A menudo es útil apoyar
un brazo ligeramente sobre el abdomen durante este proceso.
La respiración profunda es relativamente fácil de aprender,
tio be ha demostrado que la respiración abdominal profunda
reduce la reactividad fisiológica (Forbes y Pekala, 1993).
Entrenamiento ontogénico
El entrenamiento autogénico emplea la autosugestión o la
autohipnosis y las imágenes mentales para lograr relajación. La
autosugestión habitualmente comprende imaginar sensaciones
de pesadez o calor para lograr la relajación muscular y la vaso-
dilatación. Imaginarse en ambientes en los que uno se siente a
gusto, cómodo y relajado puede facilitar esta autosugestión. El
aprendizaje de este proceso requiere una práctica considerable
y no se recomienda en las personas excitadas o que presentan
una psicosis activa (Courtney y Escobedo, 1990). Algunos en­
sayos controlados sugieren que el entrenamiento autogénico es
un tratamiento auxiliar eficaz para los trastornos relacionados
con el estrés (Ehlers, Stangier y Giles, 1995).
Ejercicios de relajación progresiva
Los ejercicios de relajación progresiva consisten censar y re­
lajar sistemáticamente todos los grupos musculares, cada gru­
po por separado, desde la cabeza hasta los pies. Esta técnica en­
seña la diferencia enere censión muscular y relajación muscular
al exagerar el concraste 'entre los dos estados del cono. La se­
cuencia del aprendizaje de esta técnica es: 1) tensión y relaja­
ción sistemáticas de los grupos musculares ante las señales ver­
bales 2) relajación sistemática de los grupos musculares anee
las señales verbales y 3) relajación de los grupos musculares por
autosugestión. Los ejercicios progresivos de relajación requie­
ren disciplina y práctica, y puede llevar meses aprenderlos con
corrección (Jacobsen, 1938).
No se recomienda la relajación progresiva en los pacientes
con lesiones de la neurona motora superior y espasticidad. Da­
do que estos ejercicios involucran contracciones musculares
isométricas, no son aconsejables en quienes padecen hiperten­
sión o tienen una cardiopatía (Courtney y Escobedo, 1990;
Smith y Lukens, 1983). La relajación progresiva parece ser efi­
caz para regular el estado de ánimo (Thayer, Newman V Mc­
Clain, 1994) y se ha demostrado que aumenta la temperatura
 642 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional

de ia pie! y disminuye la frecuencia del pulso, lo que sugiere viscas de motivaciones (Miller y Rollnick, 1991) y el desarro-
que puede reducir la reactividad física (Forbes y Pekaia, 1993). lio de intenciones de implementación (Gollwitzer, Í999).

Meditación
La meditación consiste en centrar la atención en una pa­
labra, frase o sensación (p. ej., respiración, frecuencia cardía­
ca) de una manera repetitiva y rítmica para lograr la relajación.
Benson (1975) sugirió que este proceso mental bloquea la res­
puesta al estrés del sistema nervioso simpático al activar el hi-
potálamo anterior, que controla el sistema nervioso parasimpá-
tico. Estas técnicas requieren una práctica considerable y puede
llevar muchos meses aprenderlas.
Pautas generales para la elección de La técnica
Autoevatuación
|^C0NCLUSIÓN
Aunque no todos necesitan un entrenamiento formal en eí
tratamiento del estrés, es importante recordar que la mayoría
de los pacientes que se observan en terapia ocupacional están
en situaciones estresantes en virtud de una enfermedad o una
discapacidad. Los programas eficaces de tratamiento del estrés
pueden formar parte de las sesiones de terapia individual o gru­
pal y son particularmente útiles en aquellos que sufren enfer­
medades relacionadas con el estrés o que tienen altos niveles
de estrés que impiden gravemente su progreso funcional. Se ne­
cesitan más investigaciones que examinen el proceso diario de
adaptación al estrés (Somerfield y McCrae, 2000).

La nutoevaíuación guiada de los estresantes individuales y

programa apropiado para el tratamiento del estrés. La guía pue­

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considerarse al sugerir técnicas para tratar el estrés en los pa­
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uno mismo es cuánto tiempo lleva dominarlas para reducir eí .merican Occupational Therapy Association [AOTA] (m press).
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Por otra parte, las técnicas de respiración profunda son relati­ Zoccolorn. P (1995). Effectiveness of neglect rehabilitation in a ran-
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lo general, se pueden enseñar rápidamente. Neuropsychology, 17, 383-389.

Es probable que el ejercicio sea la estrategia de reducción Arai, T., Obi, H., Sasaki, H., Nobuto, H., ck Tanaka, K. (1997).

del estrés más sencilla y más eficaz considerada aisladamente, Hemispatial sunglasses: Effect on unilateral spatial neglect. Archives of
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 MODIFICACION
CONTEXTUAL
Y TECNOLOGÍA
SECCION I: Posición sedente y movilidad en la silla de ruedas manual
SECCION II: Tecnología de asistencia en terapia ocupacional
SECCIÓN III: Colocación de férulas y ortesis

Regulación de reclinación s inclinación

Tipos de sillas de ruedas manuales
Sistemas dependientes
Posición sedente Sistemas autoimpulsados
Prevención de las lesiones por estrés repetitivo
y movilidad en la silla Prestación de servicios relacionados con las sillas de ruedas
Interdisciplinano y centrado en la persona
Problemas ambientales
de ruedas manual Documentación
Seg uirniento
MARY ELLEN BUNING Conclusión
MARK R. SCHMELER

Introducción a la movilidad y el posirionamiento en silla de r5-- -.u - •

ruedas ,1 INTRODUCCIÓN A LA MOVILIDAD

¿Una silla de ruedas manual o motorizada?
EL pacienta
Principios básicos de la biomecánica de la posición sedente
EquiLibrio y estabilidad
Diferentes posturas para distintas actividades
Una falacia común de la posición sedente
Evaluación de la posición sedente
Objetivos de La posición.sedente y el posidonamiento
Sistemas de asiento
Tratamiento de los tejidos blandos
Almohadones y soportes pelvianos
Soporte dorsal
Soportes cefáLicos y otras opciones
! Y EL POSICION AMIENTO EN SILLA
i DE RUEDAS
La silla de ruedas se ha considerado durance mucho ciem­
po como un símbolo de enfermedad y pérdida. Por esca razón,
muchas personas evitan utilizarla aún cuando la deambulación
en posición erecta ya no es segura ni eficiente. Si bien la deam­
bulación es innegablemente útil, existen muchos ejemplos en
la actualidad de personas que emplean la silla de ruedas para
lucrar calificación ocupacional y rea huir contribuciones a sus
comunidades. Han aprendido a sustituir la deambulación por
la silla de ruedas.

652
652 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional
Los profesionales de terapia ocupacional tienen un interés
natural en los dispositivos de asistencia, sobre todo en los que
apoyan el desempeño ocupacional en los distintos dominios de
la vida. Los terapeutas también proporcionan empatia y cono­
cimiento del proceso de la adaptación y la readquisicion de una
autoimagen positiva frente a la di^capacidad. Este conocimien­
to, combinado con el conocimiento adquirido bobre las sillas
de ruedas y las opciones de posicionamiento y de movilidad,
hace que los profesionales de terapia ocupacional aean los más
indicados para ayudar a los pacientes a .movilizarse y cambiar
los estereotipos negativos. Cuando los pacientes reciben sillas
de ruedas cómodas y bien adaptadas, apropiadas para sus am­
bientes, son capaces de superar la limitación del deterioro de
la deambulación y retomar las actividades vitales que valoran.
Como fundamento para el desarrollo de ese conocimiento y esa
habilidad, esta sección considera [as sillas de ruedas manuales
y los asientos para tratar la postura, la presión y la comodidad.
Demos un vistazo rápido a la elección entre la movilidad ma­
nual o motorizada. La práctica anterior era partidaria de la pro­
pulsión manual cuando la persona tenia la capacidad para ha­
cerla. La propulsión en silla de ruedas se consideraba un ejercicio
o, para los niños, un regimen de entrenamiento. En la actuali­
dad, esta práctica tiene detractores porque quienes las utilizan
durante un tiempo prolongado desarrollan Sesiones por tensión
repetitiva y desgarros del manguito rotador, que no solo termi­
nan sus días de propulsión en una silla de ruedas manual, sino
que también les limitan para los traslados y levantar y alcanzar
objetos (Boninger, Baldwin, Cooper, Koontz y Chan, 2000). Los
. niños que quedan atrás en los esfuerzos de propulsión manual
son lentos para iniciar interacciones o satisfacer su curiosidad
(Butler, 1986b). En ía sección III se dan más detalles sobre los
pacientes que se benefician con la movilidad motorizada.
El paciente
Algunos diagnósticos se asocian con ei uso de una silla de
ruedas: amputación, esclerosis lateral amiotrófica (ELA), paráli­
sis cerebral, distrofia muscular, esclerosis múltiple (EM), polio­
mielitis, artritis reumatoidea, espina bíficla, lesión de la médula
espinal, accidente cerebrovascular y lesión cerebral traumática.
Aunque los pacientes con diagnósticos como lesión medular re­
quieren el uso de una silla de ruedas, aquellos que tienen otros
diagnósticos pueden necesitar una silla de ruedas solo en esta­
dios posteriores o en ciertos contextos. Por ejemplo, una silla de
ruedas puede ser útil para recorrer largas distancias o cuando es
importante la eficiencia y el deseo de concentrarse en la ocupa­
ción más que en ía deambulación.
La evaluación de la necesidad de una silla de ruedas comien-'
za con una entrevista-del paciente o de un'miembro de su fami­
lia respecto de sus intereses y ocupaciones, sus necesidades de mo­
vilidad y los contextos. Puede continuar el examen con el felpudo
(descrito más adelante). La información obtenida guía el desa­
rrollo de las metas de la intervención y la elección del tipo de si­
lla de ruedas y los soportes posturales externos o los. almohado­
nes para reducir la presión. Estos objétivos también orientan la
interacción con el proveedor certificado en tecnología de reha­
bilitación. Este profesional es un experto en los productos actua­
les y es capaz de sugerir componentes y características. El provee­
dor certificado en tecnología de rehabilitación puede disponer
una silla para usarla como ensayo con el objetivo de asegurar la
satisfacción, la comodidad y la adaptación precisa. Este provee­
dor y el profesional de terapia ocupacional trabajan junto con el
paciente para sugerir opciones y proporcionar una silla de ruedas,
que permita la vuelta al desempeño ocupacional.
PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA BIOMECÁNICA
J DE LA POSICIÓN SEDENTE
El cuerpo humano no está bien adaptado para mantener la
posición sedente durante periodos largos en distintas tareas. No
obstante, para las personas que usan sillas de ruedas, sentarse
es la única opcion. Para comprender mejor este problema, se
observará el cuerpo sentado desde una perspectiva biomecáni­
ca La base de apoyo la pelvis, que es esencialmente una pirá­
mide* invc-rnda. cuutc ctn =c ui.^puiu; utui ume luuus \ las
vértebras) coronada por una gran estera [h cabeza). En la par­
te inferior de ia pelvis se encuentran los puntos de apoyo, es
decir, las tuberosidades isquiáticas, el cóccix y las articulacio­
nes de la cadera. La presión prolongada y continua sobre estos
puntos puede producir úlceras o hacer que la cabeza del fémur
se desplace fuera del acetábulo y provoque la inclinación de la
pelvis. El rol del terapeuta ocupacional es reconocer este pro­
blema, y desarrollar e implementar estrategias para la posición
sedente y el posicionamiento que se adapten a las necesidades
funcionales y fisiológicas del paciente.
Equilibrio y estabilidad
El cuerpo humano mantiene el equilibrio y la estructura a
través del tejido conectivo, el sistema nervioso y las contrac­
ciones musculares coordinadas. En un micronivel, el cuerpo en
posición de sentado contrae simultáneamente y de forma con­
tinua grupos de músculos para mantener el equilibrio y la fun­
ción. En un macronivel, el individuo desplaza automáticamen­
te la posición del cuerpo de manera periódica para aliviar la
presión, reequilibrarse y estabilizarse, ganar comodidad y obte­
ner una función mejor.
El cuerpo humano usa algunos comportamientos básicos pa­
ra conseguir estabilidad, comodidad o función:
• Desplazar la pelvis en una inclinación posterior y llevar
el tronco hacia atrás en un apoyo posterior.
° Desplazar la pelvis en una posición anterior, inclinando
el tronco hacia adelante y descansando los brazos sobre
una superficie, como una mesa o una tabla.
• Inclinar la pelvis hacia un lado y el tronco lateralmen­
te en una superficie.
Otros comportamientos consisten en cruzar los brazos para
lograr estabilidad adicional del tronco y cruzar las piernas pa­
ra fijar y estabilizar la pelvis.
La capacidad de ajustar la posición y mantener el equilibrio
y la estabilidad es limitada en ías personas que tienen diagnósti­
cos como los mencionados antes. Por ejemplo, se puede obtener
estabilidad externa inclinando la pelvis y relajando los músculos
del tronco (es decir, echándose hacia adelante), lo que requiere
 CAPÍTULO 31: Modificación contextual y tecnología de asistencia 653

menos trabajo. Sin embargo, con el tiempo esta postura condu­
ce al colapso de la columna y al desarrollo de deformidades espi­
nales como cifosis, escoliosis y sus combinaciones. Estas deformi­
dades pueden ser dolorosas y debilitantes, y son capaces de
comprometer la capacidad de los órganos vitales. Los estabiliza­
dores externos, como los soportes para el asiento y para la espal­
da, ofrecen a los pacientes con escaso control muscular del tron­
co un medio para compensar su incapacidad para mantener
activamente una posición de sentado funcional. Estos estabiliza­
dores se denominan sistemas adaptables de asiento.
Diferentes posturas para distintas actividades
Las diferentes tareas requieren distintas posturas y, por tanto,
diversos soportes posturales. Consideremos estos dos ejemplos:
° Una persona se sienta en el lugar de trabajo y teclea en un or­
denador: el cuerpo está relativamente erguido con el tron­
co estabilizado para permitir la función distal de las manos.
ción de ia pelvis y luego de la contracción simultanea de
los músculos del tronco o un soporte dorsal bien diseñado.
Los brazos también pueden descansar sobre un soporte pa­
ra muñeca que proporciona mayor apoyo a la parte anterior
del tronco. El cuerpo trabaja para mantener esta postura y
prestar atención a la tarea inmediata. Durante esta postura
activa, el cuerpo descansa cambiando de posición.
° Una persona se sienta para ver una película en el cine: para es­
ca actividad de ocio, la pelvis se inclina hacia atrás y el tron­
co se hunde en el respaldo. Los brazos están sobre los apo-
yabrazos y las piernas podrían cruzarse. Esca postura requiere
menos trabajo y, por tanto, puede mantenerse durante pe­
ríodos largos, hasca que la presión y la incomodidad llevan
a cambiar de posición.
El requerimiento para el practicante es identificar las inter­
venciones en la posición sedente que se adapeen a distintas ne­
cesidades pastúrales. Se idencificarán más adelante algunas de
estas intervenciones.
hacia adelante o apoyar los brazos sobre la mesa y manténgala
tanto como pueda. Luego considere a la persona que está forza­
da por el diseño de un sistema de asiento prescrito a sentarse
continuamente de esta forma. Esta conciencia ayuda al terapeu­
ta a reconocer los comportamientos posturales que usan las per­
sonas para ponerse cómodas, reducir la presión o encontrar una
nueva posición funcional. Es importance comprender que no
existe una postura ideal y que se deben considerar distintas va­
riables dinámicas cuando se recomiendan sistemas de asientos.
Evaluación de la posición sedente
Antes de diseñar un sistema de asiento, el profesional debe
llevar a cabo una evaluación motora física minuciosa. Esto com­
prende la evaluación de los traslados, el equilibrio en posición
sedente, la simetría laceral y el rango de movimiento. También
es importante evaluar factores que afectarán a la posición se­
dente: tono, espasticidad, reñejos primitivos y conciencia cog-
nirivnnercenrivn. R1 rnn«n He movimienrn d'3 cndT”? hs
rodillas es especialmente importante cuando se considera qué
ángulos asiento-respaldo y qué posiciones de los reposapiés se
tolerarán. Un sistema de asiento debe adaptarse a estas varia­
bles y limitaciones. Consideremos los ejemplos que siguen:
° Una persona con 75° de flexión bilateral de las caderas no
estará cómoda ni se sentará bien en una silla de ruedas con
un ángulo asiento-respaldo de 90°.
° Una persona con músculos isquiosarales tensos y una exten­
sión limitada de la rodilla no estará cómoda ni se sentará
bien en una silla de ruedas con reposapiés que requieren co­
mo mínimo 70° de extensión de las rodillas.
• Una persona con un equilibrio insuficiente del tronco no
estará cómoda ni se sentará bien en un respaldo completa­
mente erecto.
Los pacientes sentados en estos tipos de asiento presentarán
una inclinación posterior de la pelvis, se desplazarán hacia ade­
lante en su asiento y tendrán menos capacidad para impulsarse o
usar sus manos para accividades funcionales.

Una falacia común de la posición sedente Objetivos de la posición sedente y el posicionamiento

Muchos terapeutas creen erróneamente que un individuo
con una buena poscura sedente en la silla de ruedas permanece
con el tronco vertical, las caderas y las rodillas en 90ude fle­
xión, y una posición neutra de los tobillos. Esta postura no es
tolerada por muchos o no durante demasiado ciempo. Coloqúe­
se usted en esta posición mientras lee este texto sin inclinarse
Los objetivos de la posición sedente se dan en dos niveles: uno
relacionado con consideraciones médicas y fisiológicas, y el otro
con consideraciones funcionales y del estilo de vida. Es importan­
te otorgarle prioridad a los objetivos del individuo, porque éstos
pueden contraponerse. El cuadro 31-1 enumera las consideracio­
nes frecuentes al establecer objetivos para la posición sedence.

CUADRO 31-1- CONSIDERACIONES PARA LOS OBJETIVOS DEL TIPO DE ASIENTO

' Médicas', j , . i funcionales.'','.-" - ,Persoijales^'der,estílo"de-vída_ '

«» Reducir la posibilidad para ° Aumentar la tolerancia a las actividades » Facilitar la comunicación en la

deformidades ° Aumentar al máximo la independencia comunidad y la sociedad
- Mantener la capacidad de los órganos funcional • Facilitar el cumplimiento de los
vitales • Aumentar el control motor distal objetivos y los'roles vitales
° Reducir la tensión sobre los tejidos ° Aumentar la atención ° Facilitar la capacidad para movilizarse
blandos ° Aumentar la comunicación • Facilitar la productividad personal
° Reducir el dolor y aumentar al máximo ° Compatible con otros requerimientos en
la comodidad el ambiente
654 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional
1 SISTEMAS DE ASIENTO
Los objetivos de incervención como ios enumerados en el
cuadro 31-i guian al cerapeuca ocupacional a seleccionar los
componentes de los sistemas de asienco. El asiento hecho a me­
dida cubre las necesidades médicas, funcionales y ocupaciona­
les específicas de la persona.
Tratamiento de los tejidos blandos
Muchas personas que usan sillas de-ruedas manuales perma­
necen en ellas durance largos períodos de ciempo y deben ser
conscientes de la posibilidad de que se produzca una lesión en
los tejidos blandos. Puesto que el coste del tratamiento de una
úlcera por decúbito es sustancial y no incluye el ciempo perdi­
do hasta la curación, reviste importancia prevenirla en lugar de
tratarla (Allman, Goode, Burst, Bartolucci y Thomas, 1999).
T d uli o 1-m.rc i ¡u líos que tienen debilub 1 o un
i ei u inpui.- '■ - '-mnuu i i ira.
del v_n tonot-.i I l u i JJb úlceras por decúbito. Algunas
n evuin e uoniL W pie itn prolongada y excesiva. de las
áreas óseas en dirección de la gravedad, lo cuai impide la fun­
ción celular y daña el tejido blando. Además, la fricción o el
cizaliarniento generado por las fuer-as excemas, así como la pro­
ducción de calor y humedad, contribuyen ai daño. Los factores
intrínsecos comprenden ia incapacidad para moverse, la encasa
nutrición y la pérdida de elasticidad dei tejido blando con el
envejecimiento. La pérdida de sensibilidad es un factor clave,
ya que la incomodidad suele ser Ía desencadenante dei despla­
zamiento y la movilización. Dado que las causas de las úlceras
por decúbito varían, la elección del almohadón se basa en las
caracteriotica^ d-_ e.te y los ractores de riesgo de cada perruna
También vale ia pena destacar que el ajuste de la adía de
ruedas contribuye ai tratamiento del tejido blando. Los repo-
sapies v ios reposabrazos correctamente ajustados y ia modifi­
¿Cómo sabemos si las intervenciones nuevas son mejores?
Loj métodos de tratamiento cambian con el tiempo en todas Jas
área* de asistencia de la salud.'Loa terapeutis admiten que la. -
ovoiuujon de los métodos de u it inueniu lleva a nue\a_
intervenciones-y a dispositivos-.der-asistenciaíque aon-.mas ehcaces,. -
encientes y seguros que los ufados ¡interiormente. ¿Pero cómo lo-
sabemos? ¿De qué modo cambian los sistema, terapéutico-*? Mis.
importante aun: ¿como sabemos que ios métodos (o dtsposmvo=)•.
nuevos o revisados son más efectivos, eficientes v seguros? _ •
En condiciones ideales, las nuevas actividades terapéuticas se
"basan, al menos en parte,, en -los hallazgos <de [a. investigación de,:'.
comparaciones sistemáticas. El cambio (nuevo tratamiento o -<
dispositivo) es progteso solo, si puede demostrarse que produce .
mejores resultados, lía investigación es uno _de los recursos _que
usan los practicantes pan haeer la distinción entre cambo }
progreso verdadero. Shechtman, Hanson', Barrett ty Dunn (2001) _ ii
íle\aion a cabo uno de estos estudios en'el que compararon seis
almohadones-para sillas-deiruedasi en, cuanto a eficacia de alivio-de •
-ia presión veomodidad en una muestra:.de adultosque asaban--, --. -
cación del ángulo dei asiento pueden reducir las presiones so­
bre ias tuberosidades ísquiácicas.
Almohadones y soportes pelvianos
Para algunos paciences ia protección de los tejidos blandos
puede ser un objetivo importante, pero para ocros la cuestión es
el control postural, la alineación o la estabilidad. Los almoha­
dones logran este objetivo al proporcionar apoyo externo para
la musculatura débil o ai resistir ias fuerzas de la espascicidad o
el cono fluctuante. Los sistemas moldeados pueden adaptarse a
deformidades esqueléticas fijas, mientras que los líquidos visco­
sos proporcionan la estabilización pelviana necesaria para soste­
ner la función del tronco y las extremidades superiores. Se pue­
den utilizar almohadones con una ligera inclinación posterior
oara reducir el deslizamiento o disminuir el tono extensor. Los
cinturones mantienen posicionada la pelvis, cuando es necesa­
rio para la estabilidad y ei desempeño.
Compatibilidad entre las propiedades de los materiales
y los tipos de almohadones y las necesidades
del paciente
Los almohadones se eligen sobre la base de sus caracterís­
ticas, que se relacionan con las propiedades de ios materiales.
Estas propiedades son:
« Densidad: el cociente entre la masa o ia cantidad del ma­
terial y el área cúbica del almohadón (p. ej., un almo­
hadón con celdillas tiene poca densidad).
° Rigidez la fuerza d’w la resiotenct.i i b complexión (p ej ,
ia gomaespuma en forma de huevera tiene poca rigidez
y no resiste el peso corporal).
° Garactcnscicas térmicas: la capacidad del material para
aislar o conducir (p. ej., los almohadones de gomaespu­
ma densa mantienen el calor corporal).
silla? de ruedas. Los seis almohadones estaban hechos con diversos.,
materiales y tenían distintos precios. Algunos eran modelos
nuevo>, mientras que otros habían estado disponible., para lo»
proteoionales de rehabilitación durante mucho * años. Los
investigadores determinaron sistemáticamente la capacidad.deseada;-!.-.---,--
almohadón para aliviar la presión y recogieron información . ( , t-
' respecto de la comodidad que percibieron los pacientes contada “
almohadón. Hubo diferencias en" cuanto a la reducción de presión
de acuerdo con'el índice de.masa corporal del paciente. Un tipo de; -
■ almohadón fue constantemente clasificado como ei más cómodo._’ "
Los estudios comparativos como el de Shechtman y cói.-(200t)>—’
proporcionan a terapeutas y pacientes, información esencia] para.,. J. '
determinar-si los.cambios en’el tratamiento representan mejoras ’
¡ ' genuinas en’el desempeño de las personas.( , _• . 1 r “j 'n
, -.i —, j:rs
¡ Sin-ehtman O , Uin-on C S , Girr.cc D ’ Dunn (2001) Comuirihí*
xvhceLhur cushions tor ctteLtiveneas ot pressure ediet Ote t[iaUonal r, }‘Vf <
Thi.rat~ Jmtmal o]~ Rcs^arch, 21 29-3S ( —
 CAPÍTULO 31: Modificación contextual y tecnología de asistencia 655
a Almohadón contorneado a medida.
® Fricción: la capacidad para mantener la posición y para
cambiar de posición si fuera necesario (p. ej., los almo­
hadones con cubiertas lisas facilitan el deslizamiento en
los traslados laterales).
Se fabrican almohadones que tienen estas cualidades me­
diante el uso de gomaespuma de poco espesor y con contornos,
vejigas llenas de aíre, combinaciones de aire y gomaespuma, lí­
quidos viscosos y sistemas de presión alternante (íig. 31-1). Es­
tos almohadones varían en cuanto a la eficacia de la distribu­
ción de la presión, la provisión de estabilidad postura!, la
capacidad para aislar o conducir el calor y la habilidad de su
desempeño en el tiempo. El especialista en asientos (con fre­
cuencia el terapeuta ocupacional) busca el conocimiento de lob
productos actuales y sus propiedades. Por ejemplo, es impor­
tante encontrar un almohadón con un buen flujo de aire y una
distribución adecuada de la presión para una persona inmóvil
que transpira mucho. Como alternativa, en un paciente pro­
penso a las úlceras por decúbito, el profesional debe escocer al­
mohadones con una distribución óptima de las tuerzas pico. Si
no se pueden encontrar todas las características necesarias en
un almohadón, es necesario hacer concesiones. La evidencia
experimental indica que los almohadones para reducir la p¡e-
sión correctamente adaptados (comparados con los almohado­
nes de gomaespuma de bajo costo) disminuyen la incidencia
de úlceras por decúbito (Brienza, Karg, Ge.ye&, Kelsey y Trefíer,
2001; Conina, Herschler, Deachsel, Peel y Pearson, 1994).
Cartografía de la presión
La tecnología cartográfica de presión estima la presión de la
interfase. Se coloca un felpudo con sensores de presión entre el
pacience y la superficie del asieiuo. Eí felpudo se conecta a un
ordenador y presenta datos de formas grárica y numérica. Co­
FIG. 31-1. Las propiedades de
[os almohadones se armonizan
con los objetivos y las
necesidades de tipo de asiento
del paciente, porque muchos
factores contribuyen 2 los
problemas de presión y postura.
Los almohadones deben estar
cubiertos con un material lavable
de superncie lisa. A. Almohadón
inflado con aire. B. Almohadón
con líquido viscoso. C. Almohadón
de gomaespuma contorneada. D.
mo parte de una evaluación clínica experimentada puede pre­
decir el riesgo potencial de las úlceras por decúbito (Bnenza y
col., 20Qi; Conine y col., 1994). Esta tecnología contribuye a
que los terapeutas decidan qué almohadón proporciona la me­
jor distribución de presión para un paciente en particular. Tam­
bién es importante recordar que los dispositivos cartográficos de
presión no miden las fuerzas de cizallamienco, el calor, la hu­
medad, ia estabilidad postura! o el mantenimiento del almoha­
dón, por lo que Se deben considerar estos factores.
Soporte dorsal
Un soporte dorsal debe sustentar las incurvaciones de la co­
lumna y permitir el movimiento. La columna vertebral estabili­
za el tronco, sostiene la cabeza y es la base para la {unción de las
extremidades superiores. El soporte dorsal habitual en una silla
de ruedas con marco plegable es la tapicería en cabestrillo, no
solo porque proporciona un buen apoyo dorsal sino también por­
que es posible doblarla. Al igual que los almohadones, los respal­
dos de las sillas de ruedas se eligen sobre la base de las mecas de
la persona. Por ejemplo, un paciente activo con una lesión me­
dular lumbar puede preferir un respaldo bajo en una silla de rue­
das manual para permitir la movilidad completa de los brazos y
la rotación y la inclinación de la parte superior de la columna.
Esto implica reducir la estabilidad: poder inclinarse y alcanzar co­
sas modifica el centro de gravedad y puede causar vuelcos.
Para los pacientes con debilidad muscular en el tronco, la
estabilidad de un respaldo alto y contorneado con un buen apo­
yo lateral es necesaria para mantener el movimiento de cabe­
za y el cuello. Algunas personas pueden necesitar solo el sopor­
te contorneado blando de un respaldo en cabestrillo de tensión
ajustable, pero aquellos que presentan una cifoscoliosis impor­
tante pueden requerir un respaldo contorneado a medida que
656 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional
le pérmica sentarse en una poscura erguida. Los pacientes que
cienen este nivel de debilidad o de deformidad muy probable­
mente usen ese asiento en una silla de ruedas motorizada, co­
mo se describe en la sección II.
Nuevamente, el proveedor certificado de tecnología de reha­
bilitación se convierte en un buen socio para el terapeuta ocupa-
cional que tiene ideas claras para ei asiento. La variedad de pro­
ductos es grande y se encuentra constantemente en expansión.
Algunos sistemas de respaldo son modulares y ajustables y los sis­
temas contorneados a medida requieren habilidades de alto nivel
para darles forma y terminarlos. Los nuevos productos combinan
características como un respaldo alto para lograr estabilidad con
escotaduras a nivel escapular para permitir el movimiento de los
brazos. La introducción de componentes de asientos modulares y
dinámicos permite una mejor individualización de los productos
disponibles. Esto puede ser útil para un paciente con variaciones
del tono muscular, necesidades posturales cambiantes o ambos.
Los pacientes que tienen una debilidad importante y tras­
tornos del concrol motor pueden requerir el apoyo externo pa-
ra la cabeza, brazos y piernas. Esca necesidad puede surgir por
una lesión medular alta, una esclerosis lateral amiotrófica o una
esclerosis múltiple avanzada. Otros pueden necesitar estas op­
ciones porque cienen un tono alto o fluctuance causado por pa­
rálisis cerebral o craumacisnio craneoencefálico. El manteni-
mienco de las partes del cuerpo en buena alineación concribuye
a la seguridad y al tratamiento de la presión.
Regulación de reclinación e inclinación
La tecnología de regulación de la reclinación y la inclinación
logra reducir la compresión, mejora la postura y la comodidad, y
ayuda con las actividades de cuidados personales. La reclinación
cambia el ángulo asiento-respaldo. En la silla de ruedas manual,
este es habitualmence un sistema controlado por el asistente. Co­
mo la reclinación del respaldo del asiento crea cizaüamiento, los
terapeucas deben tomar precauciones para que se instalen meca­
nismos anticizallamiento y que las pesonas que prestan asiscencia
estén pendientes de los cuidados de la piel. La reclinación ayuda
a estirar los flexores de las caderas y permite a los pacientes aten­
der a los catéteres y llevar a cabo su limpieza. La indiraridn en el
espacio mantiene constantes los ángulos de las caderas y las rodi­
llas mientras se inclina la persona hacia atrás. Cuando está incli­
nado (hasta 80°), la gravedad ejerce tracción sobre la cadera, el
tronco y los hombros y ayuda al reposicionamiento. Como suce­
de con la reclinación, la inclinación en el espacio reduce mucho
la presión sobre las tuberosidades isquiáticas al desplazarla tran­
sitoriamente al torso. Ambos sistemas requieren apoyo cefálico
para proteger la cabeza. La investigación «scoaiienda el uso de
estos sistemas (Sprigle y Sposato, 1997). '
[Tupos de sillas de ruedas manuales
En general, codas las sillas de ruedas tienen asiencos, res­
paldos, reposapies y ruedas. Ocras características, como mani­
llas para empujar, frenos para las ruedas y grandes ruedas era-
seras con aros de propulsión, dependen del propósico de la silla.
Las sillas de ruedas manuales se clasifican de varias formas. Los
Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) asignan a
las sillas de ruedas manuales uno de nueve códigos, sobre la ba­
se de sus características (Health Care Finance Administration
y United HealthCare, 1998). Aquí empleamos este código de
CMS para clasificar los sistemas de las sillas de ruedas en la ex­
posición siguiente.
Sistemas dependientes
Las sillas de ruedas manuales dependientes no están diseña­
das para que las controle el ocupante. Un sistema dependiente
solo es apropiado para situaciones en las cuales quien lo usan
no tiene las capacidades cognitivas, perceptivas o físicas para
operar cualquier tipo de sistema de movilidad manual o moto­
rizado. También podrían ser convenientes como sistemas de re­
fuerzo o en ambientes en donde el uso de una sdla primaria au­
topropulsada o motorizada no es factible. Por tanto, se deben
te una silla de ruedas que ofrezca el máximo nivel de movilidad
'independiente. Damos a concinuación ejemplos de sistemas de­
pendientes, junto’con sus indicaciones y conCraindicaciones.
Cochecitos adaptables
•Los cochecitos adaptables son apropiados para los niños pe­
queños que no pueden impulsar otro tipo de silla de ruedas ma­
nual u operar una silla de ruedas motorizada. Son livianos y ra­
zonablemente fáciles de plegar o desarmar para transportarlos
en un vehículo. También hay sistemas de asiento adaptables, y
algunos modelos permiten trasladar el sistema de asiento fue­
ra de la base del cochecito para utilizarlo como asiento en un
automóvil o en una silla alta.
Sillas de ruedas de transporte
. Las sillas de ruedas de transporte son plegables y general­
mente están equipadas con un asiento y un respaldo en forma
de cabestrillo, soporces en posiciones fijas para brazos y pies, y
ruedas craseras y delanteras pequeñas. Pesan menos que ocras
sillas y se pliegan fácilmente para cransportarlas en un vehícu­
lo. EÍ asiento en cabestrillo no proporciona apoyo y el pacien­
te solo debe sentarse en éste durante períodos breves. Si las si­
llas de ruedas se usan durante intervalos prolongados surge una
mala postura y se producen oteas complicaciones (analizadas
anees). Además, no están diseñadas para la autopropulsión. No
obstante, .al igual que los cochecitos, son ideales como dispo-
sicivos .de respaldo para la población adulta.
Sitias de ruedas de peso estándar
Las sillas de ruedas de peso estándar (codificadas K0001 y
K0002) se asemejan a las sillas de ruedas de transporte, excepto
que tienen ruedas traseras grandes, lo cual indica que son apro­
piadas para la autopropulsión. Su diseñp con marco de plega-
miento fue introducido en la década de 1930 y no ha cambian­
do significativamente desde entonces. Se aplica el concepco de
ía silla de tijera con tapizado del tipo cabestrillo. Lamentable­
mente, la tapicería se da de sí con el tiempo y provoca una pos-

CAPITULO 31: Modificación contextual y tecnología de asistencia 657
cura inadecuada. Por otra parce, son pesadas, no son ajuscables y
es difícil aucopropulsarlas, de manera que su única vencaja es la
posibilidad de plegarlas.
Cuando estas sillas se disponen con una altura más baja
hasca el suelo, se denominan hernisiílas de ruedas. Teóricamen­
te, esto permite a un pacience hemipléjico impulsarse con una
mano y una pierna; sin embargo, el peso de la silla y el obstá­
culo para ajustarlas las convierten en una mala elección para
la autopropulsión.
Las sillas de ruedas estándares, a veces denominadas sillas de
depósico, tienen un número limitado de tamaños, lo que impli­
ca el concepto de un tamaño adaptado a todos. Podrían ser apro­
piadas para el uso a corto plazo en un paciente con el pie frac­
turado y para distancias largas impulsada por un asistente en un
aeropuerto o un supermercado. No deben utilizarse de manera
definitiva, sobre todo en las residencias de cuidados a largo pla­
zo en donde con frecuencia se proporcionan a los residentes.
bistemas autonnpui.¿auos
Un objetivo importante cuando se prescriben sillas de rue­
das manuales es reducir el grado de tensión aplicada en las ex­
tremidades superiores. Hay cada vez más evidencias de la im­
portancia de este objetivo (presentada más adelante). Se
analizan a continuación los tipos de sistemas autoimpulsados,
así como sus indicaciones y contraindicaciones.
Sillos de ruedas livianas estándares
Las sillas de ruedas livianas estándares (codificada K0003)
son idénticas a las sillas de ruedas manuales estándares, excep­
to que el peso de la estructura es de menos de 16 kg. No hay
posibilidad de ajustarlas y la utilidad es limitada.
Sillas de ruedas livianas de alta fuerza
Las estructuras de las sillas livianas de alta fuerza (código
KG004) pesan menos de 15 kg y tienen una capacidad de ajus­
te limitada. Vienen en tamaños más variados que las sillas es­
tándar y escán bien diseñadas para aceptar los componentes es­
pecializados de asiento. La altura asienco-suelo puede reducirse
para permitir la propulsión con el pie si está indicado.
Sillas de ruedas manuales ultralivianas
Las sillas manuales ultralivianas (código K0005) son prefe-;
ribles a las sillas de ruedas mencionadas antes porque tienen
mejores características de uso. Son más fáciles de propulsar, ya
que están construidas con materiales más livianos y más fuer­
tes (p. ej., titanio) y estructuras que pesan menos de 13,5 kg.
La característica más importante que ofrecen es la capacidad
para ajustar la posición anterior/posterior con el eje trasero.
Sillas de ruedas de estructura rígida
Las sillas de ruedas de estructura rígida son similares a los sis­
temas ultralivianos y a menudo se clasifican igual que éscos. Una
silla de ruedas de estructura rígida no se pliega, aunque puede
hacerse más compacta liberando las ruedas grandes y plegando
el respaldo del asiento hacia adelante. Una estruccura rígida au­
-;;vv v-.-';-\-^;:v.-;v.';;-;'.;i; C %... ¿IV-’-v;.''-
menta, además, la eficiencia de la propulsión, ya que la energía
disipada en la flexión de una estructura cruzada se traslada a la
propulsión. Son sillas significativamente más livianas (algunas
pesan menos de 11,2 kg) y más fuertes que las estándar, especial­
mente cuando están construidas con materiales como eí titanio.
Sillas de ruedas recreativas
Existen múltiples sillas de ruedas de cipo recreativo diseña­
das especialmente que permiten parcicipar en accividades de
ocio. Se han diseñado sillas de ruedas para cenis, baloncesto,
rugby, carrera y hockey sobre hielo. Existen también bicicletas
manuales para uso recreativo y pueden beneficiar a las perso­
nas propensas a lesiones por estrés repetitivo (fig. 31-2).
Prevención de las lesiones por estrés repetitivo
La ajustabilidad de la silla de ruedas ofrece dos cosas y am-
bns son importantes oara prevenir las lesiones por estrés rene-
cílívc. eje trasero puede ¿cr alineado directamente por de­
bajo del hocnbro, lo que permite el equilibrio de los músculos
para participar en el esfuerzo y mejorar el acceso al aro de pro­
pulsión durante codo el impulso. Segundo, aumenta la veloci­
dad y la eficiencia de los impulsos sobre el aro propulsor. El re­
sultado es menor cantidad de impulsos por distancia recorrida,
y menos repeticiones indica una probabilidad más baja de le­
siones por esfuerzo repetitivo. Una desventaja del desplaza­
miento del eje hacia adelante es la disminución de la estabili­
dad, que hace más fácil caerse hacia atrás. Se aconseja instalar
dispositivos traseros anticaídas y entrenar al paciente en las ha­
bilidades de propulsión de ía silla de ruedas. En condiciones
ideales, este tipo de silla de ruedas se debe considerar para quie­
nes la usen a largo plazo. Son más livianas, más fáciles de pro­
pulsar y ajuscables para adaptarse a necesidades diversas.
Está bien documentado en la bibliografía que la incidencia
de síndrome del túnel carpiano es de 49 a 73% en los que uti­
lizan sillas de ruedas manuales (Boninger y coi., 2000; Bonin-
ger, Cooper, Baldwin, Shimada y Koontz, 1999). Este síndrome
supone un serio problema para quienes dependen de sus miem­
bros superiores no solo para ía propulsión, sino también para el
transporte y otras actividades de la vida diaria. El'síndrome del
túnel carpiano crónico puede llevar, además, a la necesidad de
intervenciones médicas y quirúrgicas costosas y a la pérdida de
productividad. También puede hacer necesario el transporte mo­
torizado y, por tanto, de introducir cambios importantes en el
estilo de vida (Buning, Angelo y Shmeler, 2001).
Es cada vez mayor el cuerpo de evidencia científica que se in­
clina por las sillas de ruedas manuales ultralivianas. Un estudio
de ‘investigación de Boninger y col. (2000) observó que la posi­
ción del eje trasero de la silla de niedas en relación con la posi­
ción del hombro se relacionó con lesiones del nervio mediano.
Llegó, además, a la conclusión de que proporcionar sillas de rue­
das con una posición ajustable del eje trasero, así como la adap­
tación correcta del pacience a la silla de ruedas, mejoraban la bio­
mecánica de la propulsión y ayudaban a. reducir las lesiones. En
este momento, las sillas de ruedas ultralivianas constituyen el úni­
co tipo de sillas de ruedas manuales equipadas con un eje trase­
ro ajustable, aunque pueden aparecer pronto nuevas opciones.
Las sillas de ruedas ultralivianas también se asocian con una
mayor comodidad en el transporte. En una comparación entre
658 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional
FIG. 31-2. Muchos beneficios se asocian con el uso de una sitio de ruedas ultraliviana rígida (A) comparada con
una silla de ruedas estándar (B).
sillas de rueda-* ultrlímanos y estándares usadas en un cursillo
para conducirlas, los conductores comunicaron una diferencia po­
sitiva importante en la comodidad percibida (DiGiovine, Coo­
per, Boniger, Lawrence, VanSickle y Rentschler, 2000). Además,
cuando se evaluaron tanto sillas de ruedas estándares como
ultralivianas simulando un uso normal, ias sillas ultralivia-
nas resultaron ser más duraderas (Cooper, Boninger y Rentsch-
ier, 1999; Cooper, Gonzalez, Lawrence, P.entschler, Boninger y
VanSickle, 1997). Empleando datos de costes y durabilidad,
Cooper observó que las sillas de ruedas ultralivianas tenían una
media de 673 ciclos/dólar en comparación con las sillas de rue­
das estándares, cuya media era solo de 78 ciclos/dólar.
í PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS
| RELACIONADOS CON LAS SILLAS
Ü DE RUEDAS
Como en otros aspectos de ía terapia ocupacional, existen
consideraciones particulares asociadas con el proceso de pres­
tación de servicios.
Interdisciplinario y centrado en la persona
Una práctica eficaz de la terapia ocupacional en posición
sedente y movilidad en sillas de ruedas manuales requiere un
esfuerzo de un equipo interdisciplinario. Como las solucio­
nes pretendidas están impulsadas por las necesidades y los
objetivos de los pacientes, ¿seos ocupan una posición clave.
El equipo trabaja en el rol de consultor para sugerir solucio­
nes y opciones. Un proveedor certificado de tecnología de
rehabilitación o un ingeniero en rehabilitación contribuye
con información sobre productos y tecnologías rápidamente
cambiantes. Esta información técnica es utilizada para eva­
luar opciones y tomar decisiones con todos los datos dispo­
nibles*
Problemas ambientales
La Ley de Americanos con Discapacidades (Americans
with Disabilities Act [ADA]) de 1990 hizo mucho por incre­
mentar el ticcwsu de las sillas de ruedas a los edificios públi­
cos. el transporte y las instituciones comunitarias. No obstan­
te, la vivienda de una persona puede estar todavía muy lejos
de ser accesible. El profesional de terapia ocupacional, cuan­
do se trata de alguien que va a usar por primera vez una silla
de ruedas, debe averiguar respecto del acceso interior y exte­
rior de los ambientes domésticos y diarios. Puede ser necesa­
ria una consulta o una derivación para efectuar modificacio­
nes en este sentido.
El transporte es esencial en la vida estadounidense. El trans­
porte público proporciona medios de movilización para muchas
personas. Otros emplean vehículos particulares, como conduc­
tores o pasajeros. Puesto que los vehículos particulares marchan
a alta velocidad, los pacientes necesitan información sobre có­
mo procurarse seguridad a sí mismos y a su silla de ruedas. Los
cinturones de cuatro puntos proporcionan una seguridad de ba­
jo coste y a prueba de choques tanto eii vehículos de transpor­
te particular como público.
 CAPÍTULO 31: Modificación contextual y tecnología de asistencia 659

Documentación Ei profesional debe comunicarles a estos pacienets que prevé lla­

marlos en ó meses pura ver cómo se desenvuelven
Ei proceso de registrar ias necesidades y los objetivos de las
personas, y los datos obtenidos en la evaluación de prueba, pro­
porcionan la información necesaria para que loa pagadores vean
la relación enere el estado físico del paciente y ia solicitud. Luí I CONCLUSION
profesionales deben presumir que el pagador no conoce nada
sobre su servicio y tiene todos los incentivos para denegarlo. Esta sección analiza la entrevista, el establecimiento de me­
Describa y justifique cada parte, remitiéndose a la evaluación tas, el examen, ¡a evaluación de prueba, el trabajo con un pro­
clínica como fundamento. Es más probable que los pagadoies

i
sas
financien ia silla de ruedas o el asiento solicitado cuando el te­
rapeuta documente concisamente un procedo metodtco de tu­
rna de decisiones. En Estados Unidos, ia documentación esta
11 tan relacionada con el reembolso que los profesionales no dis-
,'in ,r - i b •r_d bu r mclu^o no iep,mn re’I«c^r ilu’C"
nes. ¡Malgastaran su tiempo!
Seguimiento
veedor certificado de tecnología de rehabilitación, la creación
de oportunidades para el uso de ensayo, la evaluación en la vi­
vienda y el transporte, asi como la documentación para apo-
var el reembolso. Los terapeutas que trabajan en los servicios
1< posición sedente \ mu' 11 id id ~n mILi' de ruedas manuales
i r< ». i t m ¡n ’ .'d5 n r Fr *r-rihnu-
> il'jjd adoptad? piod'jce LL-oulc .doi inmediato, e intangible1,
¡ue permiten a las pcbniib tener arce.o i la comunidad y re­
cuperar la independencia en ios ambientes ocupacionales.
F-m -eccjon nr< iP( iiuiun i Miln una hre' e introducción ■> la

terapeuta ocupacional para asegurarse el ajuste optimu y resolvci
cualquier problema causado por un cambio en el estado. Esta es
una etapa en la que una buena relación con el proveedor certi­
ficado de tecnología de rehabilitación evidencia su valor duran­
te la resolución de problemas. El seguimiento del paciente le per­
mite il terapeufi o 'nocer su evaluación Es especialmente
Li - fturjMon 'L" n<" t _*n tr ih ij u e tr-cnam .:.are e»>n un
experto o buscar una educación continua v oportunidades de
ipiv.ndi_aje aut duigidco L'cben iprender ma1'sobre la evalua­
ción y la compatibilidad entre las características de los produc­
to < la-' necesidades del paciente, el aumento de la aprobación
de rondos y ia provisión de entrenamiento v seguimiento. En

i
¡si
importante cuando se trata a personas con trastornos progresivos. ii.. a[ éndicei i " L e i'ii.ncfnn¡n otro- n cuso'-

c
la ma* una Jj la , Li h'jj. te fauJuL. Li,
Tecnología de asistencia 3tn ejrnai»o, a ton dLxiapaL.iUdc:, la
.nolí/'jiu le. hdi.j L. . .huí ¡y ’ Litnwh luü0>
en terapia ocupacional A medida que ia •= «ciedad ha puado la en tecnologic..-.,
t iinbien le ha LeUn I1 teiusua i>cunai_ionai Hi-toncameíive,
BEYERLA K. BAIN
la tciapia ■>cup >cum d ha -nado eqmnn uiaprai i\< < para ayudar
a Is i'- mdr. iduos a a"u-entai ti' capacidades funcionales ._n au
11 'euid.id' e'-cs 1 u kbd, cuíaji v oeiu L-uia los adelanten en
Fundamento terapéutico
la tecnología licuaron nuevos dispositivos de- asistencia que
Evaluación de las personas, las tareas, los dispositivos y los
l ueden dumeiuai la*- cap iCidadc.. UtncionaLs ' orrecei inde­
ambientes
pendencia a los individuos de todas las edades en distintos m-
Interruptores, interfaces de control y dispositivos de
• ^ie> funcionales Lo^ disp< >au’. o- recnulugico , como las sillas
entrada
de ruedas motorizadas \ lo. au\iliares electrónicas para la vi­
Comunicación aumentativa y comunicación alternativa
da diaria — anu1 eunocidu" cnirm sistemas de control ambien­
Movilidad motorizada
tal-, -on usado' por per-una' c n deterioro-. tísicos y sensoria-
Auxiliares electrónicos para la vida diaria
L p.na ieali;ar actnad ideo de ia vida diana que no eran
Teléfonos
p<'jiblei décadas atns, los -'rdenadoies especialmente adapta­
Sistemas de seguimiento
dos v los sistemas de comunicación aumentativa y de comuni­
Ordenadores
cación alternativa hacen posible ahora que los niños grave­
Evaluación
mente discapacitados que no hablan participen en las aulas;
Intervención
que los aduitni con deterioro-, de las funcione-, de las manos
Modificación
'.can <_unu iludo- giadualnunre en riahajoi iemuneiados x, que
Conclusión
lo? pacientes enn discapacidades risicas, 'ensópales o pstenso-
Agradecimientos
cnles di-fiuten de la ucfi' tdadeo de ocio en la cumunidad
660 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional

La Ley de Asiscencia Relacionada con la Tecnología para In­

dividuos con Discapacidades (Technology Related Assistance for
Individuals with Disabilities [TRAIDA], 1988, enmendada en
1994) define un dispositivo tecnológico de asistencia como
“cualquier elemento, pie;:a de equipo o sistema de productos, sea
adquirido en el comercio o fabricado, modificado o hecho a me­
dida, que se usa para aumentar, mantener o mejorar las capaci­
dades funcionales de los individuos con discapacidades . Esta de­
finición amplia abarca a los dispositivos de baja tecnología que
pueden adquirirse tanto en tiendas de electrónica como en es­
pecializados, como un auxiliar simple para una lámpara estándar
que permite a una persona encender una lámpara con el contac­
to de la mano en lugar de.lidiar con un pequeño interruptor di­
fícil de encontrar. La definición también comprende dispositi­
vos complejos de alta tecnología, como una silla de ruedas
computarizada motorizada que permite a una persona controlar
1a silla, encender y apagar las luces y los electrodomésticos, usar
I ! ir i^r'mns He comunicación aumentativa v de
comunicaciónalternativa y un ordenador a Leaves de un sisceiiui
integrado. Los dispositivos tecnológicos de asistencia que trata­
mos aquí son interruptores, silla de ruedas motorizadas, scooters
FIG. 31-3. Modelo de consumidor, tarea, ambiente y dispositivo.
motorizados, vehículos adaptados, auxiliares de la comunicación
verbal, sistemas de comunicación aumentativa y de comunica­
ción alternativa y auxiliares electrónicos para la vida diaria. dispositivos evolucionan rápidamente y algunos son muy cos­
El profesional de terapia ocupacional preparado puede usar tosos; muchos se adquieren solo una vez y con frecuencia se
escos dispositivos avanzados para realzar, mantener y mejorar las subutilizan o desechan (Batavia y Hammer, 1990; Phillips, 1992;
capacidades funcionales de muchas personas. Los servicios de Phillips y Zhao, 1993). Los terapeutas ocupacionales deben eva­
tecnología de asistencia también son exigidos por la TRAIDA luar cuidadosamente lo apropiado de cada dispositivo nuevo a
e incluyen “cualquier servicio que ayude directamente a una la luz de las necesidades particulares del paciente.
persona discapacitada en la selección, adquisición o uso de los Como la adquisición de un dispositivo tecnológico de asis­
servicios de tecnología de asistencia". El terapeuta competen­ tencia comienza con la persona, se debe interrogar a cada una
te debe ser capaz de: sobre las tareas que desea hacer y los objecivos que ha de cum­
° Evaluar a la persona, las tareas, las necesidades y los ob­ plir. Por su parte, esto requiere que el paciente sea evaluado y
jetivos de ésta, el dispositivo tecnológico y los ambien­ entrenado desde una perspectiva logística, con aportes de un
tes en los que se usará el dispositivo. equipo interdisciplinario. Se debe considerar canco el ambien­
• En colaboración con ocros miembros del equipo Ínter- te inmediato como futuro para que la persona ejecute las ta­
disciplinario, ayudar al individuo a elegir los dispositi­ reas pretendidas y logre sus objetivos. Dada la rapidez de los
vos más eficaces y efectivos en relación con el coste pa­ cambios tecnológicos, los profesionales de terapia ocupacional
ra cubrir sus necesidades y capacidades. deben conocer los concepcos y principios cerapéucicos relacio­
• Entrenar al individuo y a quien lo asiste en el uso y el nados con la cecnología que forman parce del cuerpo de cono­
mantenimiento del dispositivo. cimiento de la profesión, porque éscos permanecen Constances.
• Documentar-las capacidades y necesidades del paciente,
los dispositivos seleccionados y todos los ambientes en
los cuales se usará el dispositivo. i FUNDAMENTO TERAPÉUTICO
° Evaluar periódicamente al individuo, las tareas, todos los
dispositivos y los ambientes. En el área de la práccica de cecnología de asiscencia de te-
• Contribuir al desarrollo, la investigación y las pruebas rapia ocupacional, el fundamenco cerapéucico se basa princi­
de campo de .nuevos dispositivos, i palmente en los siguientes marcos de referencia: biomecánico,
• Servir como consultores para otros profesionales y per­ específicamente la simplificación del crabajo y el principio de
sonal a cargo de los cuidados. conservación de la energía, de adquisición, esto es, las teorías
Para más detalles sobre este tema, véase Hammel (1995). de aprendizaje y maduración, y de rehabilicación, para las adap­
La tecnología de asiscencia puede considerarse como un sis­ taciones de los dispositivos y las modificaciones ambiencales
tema de cuatro componences integrados e incerdependiences: (véase la unidad 6).
la persona, las careas y objecivos que ésca necesita cumplir, los Los principios biomecánicos de simplificación del crabajo y
disposicivos y el ambience (fig. 3i-3). conservación de energía son la base para prescribir sillas de rue­
Cada componence ha de ser evaluado en el contexto de los das motorizadas en los pacientes afectados por lesiones de la mé­
ocros, seleccionado sobre la base del modo en que se conecta dula espinal con el fin de reducir la energía física necesaria pa­
con los demás y aplicado según cómo interaccúa con éscos. Los ra el movimiento en silla de ruedas y‘ aumentar la energía
 CAPÍTULO 31: Modificación contextual y tecnología de asistencia 661
disponible para las actividades de la vida diaria y las accividades
laborales, lúdicas y de ocio. Los auxiliares electrónicos para la
vida diaria y los ordenadores se usan para concrolar luces y elec­
trodomésticos, simplificar el crabajo y conservar energía en las
personas con baja tolerancia física, como los pacientes con es­
clerosis múltiple, distrofia muscular, esclerosis lateral amíotrófi-
ca, artricis, cardíopatía o quemaduras. En el futuro, a medida que
los robots se vuelvan más accesibles económicamente, se podrán
usar para ahorrar la energía tanto del paciente como de quien lo
cuida en ia vivienda y el lugar de trabajo.
El marco de referencia de la adquisición escá relacionado con
el aprendizaje de las “habilidades específicas necesarias para una
interacción efectiva en el ambience” (Mosey, 1986, pág. 433). Por
ejemplo, las personas con déficit de los miembros inferiores pue­
den interaccuar con éxito en sus ambientes aprendiendo a usar
sillas de ruedas motorizadas y carritos adapeados para resolver los
problemas de movilidad. Los niños con discapacidades múltiples
v través pueden aprender a parcicipar en actividades v juegos usan-
En el capiculo 21 se describen las teorías del aprendizaje que
son importantes para el proceso de cerapia ocupacional. Cuando
enseña a un paciente a usar un dispositivo tecnológico de asis­
tencia, el terapeuta puede aplicar una teoría del aprendizaje o una
combinación. Por ejemplo, se prescribe un auxiliar de comunica­
ción aumentativa para una persona que tiene un deterioro cog-
nitivo grave y no habla. Esta persona podría presionar al azar las
teclas en el auxiliar. Si presiona cierta ceda y oye que el auxiliar
de comunicación dice la palabra comida y después presiona la te­
cla nuevamente y la respuesta se repite, la persona ha aprendido
a través del condicionamiento que presionar una tecla designa­
da da una respuesta definitiva. Como alternativa, otra persona
con habilidades cognitivas intaccas puede aprender a utilizar me­
jor los dispositivos cecnológicos de asistencia a cravés de oportu-
nidades para explorar a su uso en la casa, el colegio o el crabajo.
El marco de referencia de la rehabilicación incluye el em­
pleo de equipo adaptativo y la modificación del ambiente pa­
ra ayudar a las personas a compensar los deterioros o déficit fí­
sicos y sensitivos. Los dispositivos tecnológicos de asistencia
constituyen una nueva dimensión de equipo adaptativo. Me­
diante ei uso de dispositivos, como scoocers y auxiliares elec­
trónicos para la vida diaria, muchos ambiences necesican me­
nos adaptaciones. Los adelantos cecnológicos y ergonómicos en
los diseños de las herramiencas y los ambiences laborales, así
como los desarrollos emergences en el diseño universal, tam­
bién han mejorado las modificaciones ambientales.
La cecnología es congruence con el principio de que "la re­
habilitación debe ser dinámica y mantenerse al lado de los ade­
lantos científicos y de los cambios en la sociedad" (Hopltins y
Smith, 1983, pág. 135). Sobre la base de las premisas de la re­
habilitación, un programa de intervenciones de terapia ocupa-
cional en un paciente con una cuadriplejía C4, por ejemplo,
sería enseñarle a usar un auxiliar electrónico para la vida dia­
ria que compense'la falta de habilidades de manipulación, una
silla de ruedas motorizada para estimular la movilidad indepen­
diente y un ordenador personal para favorecer posibles activi­
dades educacionales, de ocio y vocacionales que le permitan
parcicipar en ia comunidad. Además, el proceso de incerven-
ción puede incluir adaptaciones tecnológicas de los ambiences
doméscico, escolar y laboral para ayudarle al paciente a vivir
una vida con mayor propósito y más satisfactoria.
Los desempeños ocupacionales de las actividades de la vi­
da diaria, las actividades instrumentales de la vida diaria, tra­
bajo/colegio, juego, ocio y participación social pueden mejorar
por medio del uso de la tecnología de asiscencia. Las sillas de
ruedas mocorizadas, los ordenadores, los auxiliares eleccrónicos
para la vida diaria y los sistemas de comunicación aumentati­
va y de comunicación alternativa pueden aumentar la función
de una persona en cada área. Sin embargo, sus capacidades mo­
toras, sensitivas, cognitivas, psicológicas y sociales deben eva­
luarse cuidadosamente antes de seleccionar o aplicar cualquier
dispositivo tecnológico. Por ejemplo, los dispositivos cecnoló­
gicos de asistencia deben activarse, lo que requiere algún tipo
de función motora (como presionar un interruptor, cerrar un
ojo o dar una orden); estos dispositivos tienen alguna forma de
recroalimentación, generalmente visual o auditiva, que requie­
re integración sensorial, y además requieren cierto srado de ca­
pacidad cognitiva. como la secuenciacton del aprendizaje para
concrolar un auxiliar electrónico para la vida diana o un orde-
equipo si se pretende que cualquier dispositivo sea ehcaz.
El incerés fundamental del cerapeuca ocupacional es asegurar
la capacidad del individuo durance toda la-vida para desempeñar
con satisfacción aquellas careas y roles esenciales para la vida pro-
ducciva y para dominar el yo y el ambience. Se pueclé usar cecno­
logía de por vida; por ejemplo, los laccances en peligro o los niños
gravemente discapacitados pueden operar juguetes que les permi­
ten interaccuar y aprender del ambiente, y los ancianos pueden
usar scooters y auxiliares electrónicos para la vida diaria para au­
mentar su independencia en el desempeño seguro de las tareas.
Sin embargo, la tecnología no debe considerarse la única so­
lución. La tecnología, en cambio, proporciona una extensión de
las capacidades de las personas tratadas por un terapeuta refle­
xivo que ha evaluado cuidadosamente cada componente, los dis­
tintos dispositivos tecnológicos de asistencia y los ambientes en
los que se usarán.
1 EVALUACIÓN DE LAS PERSONAS,
I LAS TAREAS, LOS DISPOSITIVOS
I Y LOS AMBIENTES
Una responsabilidad primaria del terapeuta ocupacional es
completar una evaluación holística del paciente. Se estudiarán
así las necesidades, las careas y los objetivos de éste, los distin­
tos dispositivos cecnológicos de asistencia y los posibles ambien­
tes en los que se utilizarán. Se deben practicar los principios bá­
sicos de la evaluación en el proceso continuo, con especial
atención a las características de los dispositivos. Es necesaria
una evaluación estructurada en vista de:
• La proliferación de dispositivos disponibles.
° El número creciente de personas que son derivadas a te­
rapia ocupacional para su asiscencia.
• La variedad de precios de los diferentes dispositivos.
a El mayor nivel de participación, en la vida comunitaria
de las personas con discapacidades a medida que se eli­
minan más barreras arquitectónicas y sociales.
Los terapeutas deben evaluar ststemácicamence la necesi­
dad funcional de cada pacience para cada dispositivo y codos
tos ambientes posibles en los que utilizará el dispositivo.
 662 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional
Una evaluación válida de la tecnología de asistencia debe ser
un esfuerzo cooperativo de equipo que incluye la información da­
da por el paciente, el médico, el terapeuta ocupacional, el fisio-
terapeuta, el fonoaudiólogo, el trabajador social, el educador, ei
proveedor de tecnología de rehabilitación y la persona a cargo de
los cuidados. El terapeuta ocupacional contribuye con habilida­
des profesionales valiosas y únicas al equipo de evaluación, como
el análisis de los factores que afectan al desempeño de las perso­
nas y de las habilidades requeridas para usar con éxito un dispo­
sitivo tecnológico de asistencia, al igual que la capacidad para
ayudarlas con el posicionamiento para un desempeño máximo.
La mayoría de los dispositivos se activan con interruptores;
por tanto, es mejor que un terapeuca determine los sitios óptimos
de control (las partes anatómicas del cuerpo empleadas para ac­
tivar los interruptores) al evaluar las capacidades motoras de una
persona. Por ejemplo, un paciente que tiene una alteración de!
control motor de las extremidades superiores e inferiores puede
usar la cabeza, el cuello o la respiración para activar los interrup­
tores eme impulsan la silla c e-
proíundidad, así como la capacidad coemtiva de la persona. Un
profesional experimentado debe conocer las implicaciones psico­
lógicas que el equipo adaptativo tiene para una persona y puede
detenninar el mejor momento para introducir los dispositivos tec­
nológicos de asistencia en el programa de intervención.
En los pacientes con trastornos graves que necesitan siste­
mas de tecnología comolejos, el terapeuta ocupacional primario
consulta con un terapeuta especializado en la tecnología de asis­
tencia. El o reúne los datos relativos a los an­
tecedentes l s nccebiu idcs dei paciente, evalúa sus capacida­
des y repasa esta información con un especialista de tecnología
de terapia ocupacional. El especialista ha de tener el conoci­
miento de distintos dispositivos y experiencia con ellos antes de
recomendar el dispositivo tecnológico de asistencia apropiado,
debe seguir evaluando tanto al paciente como al sistema de tec­
nología de asistencia duiame el proceso de entrenamiento, \c
enseñará las aplicaciones y el mantenimiento del dispositivo tec­
nológico de asistencia y coordinará la integración de todo el equi­
po tecnologico y estándar que necesitará. En los ambientes en
los que se utilizan dispositivos tecnológicos de asistencia comer­
ciales, un asistente de terapia ocupacional, junto con un espe­
cialista, puede proseguir con la aplicación del dispositivo y co­
municar cuándo es necesaria una reevaluación de 1a persona o
del dispositivo o cuándo se requiere ei mantenimiento.
Se ha desarrollado un instrumento de evaluación estructura­
do que ha sido probado en la especialidad con vanas poblacio­
nes, como adultos y niños con discapacidades físicas graves, tras­
tornos jun.'icivos y dsscapacidades del desarrollo (Bain, 1997). En
este apartado se piesenian las áreas fundamentales que deben con­
siderarse en el enfoque de resolución de problemas en la evalua­
ción de los pacientes para los dispositivos tecnológicos de asis­
tencia por e! terapeuca del nivel de ingreso, junto con pautas
específicas para interruptores, sillas de ruedas de motor, sistemas
de comunicación aumentativa y de comunicación alternativa, au­
xiliares electrónicos para la vida diaria y ordenadores adaptados.
Cada parce del sistema de cecnología debe ser evaluada pa­
ra asegurar que so selecciona el dispositivo más apropiado y que
la persona lo usa eficazmente. Las cuatro áreas principales de
evaluación de los pacientes para los dispositivos tecnológicos
de asistencia son la recolección de dacos de sus antecedentes y
sus necesidades; la evaluación de las capacidades, que incluye
el posicionamiento; la planificación con el paciente, las perso­
nas que lo asisten y los miembros del equipo de rehabilitación,
y la selección de dispositivos tecnológicos de asistencia apro­
piados que mejorarán las capacidades funcionales de aquél a lo
largo del día y en distintos ambientes. Como sucede con todas
las evaluaciones para cualquier equipo auxiliar o adaptativo, es
esencial un enfoque de resolución de problemas. Las siguien­
tes pautas han demostrado ser eficaces (cuadro 31-2):
° ¿Cuáles son las necesidades y los objetivos de la persona?
° ¿Cuáles son las capacidades de la persona?
o Qué dispositivos tecnológicos de asistencia serían apropia­
dos sobre la base de las necesidades, los objetivos y las ca­
pacidades de la persona, considerando:
° Las características de entrada, procesamiento, salida y
presentación.
« La disponibilidad comercial de un dispositivo tecnoló­
gico de asistencia o !:i adanra’niiidad de un dispositivo
comercial.
0 Seguridad y fiabilidad.
® Practicidad.
° Acceso económico.
° ¿Dónde se usará el dispositivo tecnológico de asistencia? (con­
sidérense todos los ambientes presentes y futuros posibles).
® ¿Dónde puede comprarse el dispositivo tecnológico de asis­
tencia y dónde debe ser adaptado?
° ¿Quién entrenará a la persona para usar el dispositivo tec­
nológico de asistencia y cuántas sesiones de entrenamiento
se necesitarán?
° ¿Quién documentará la evaluación y dónde?
« ¿Cuándo se debe evaluar nuevamente a la persona, el dispo­
sitivo tecnológico de asistencia y el ambiente y por quién?
Los terapeutas deben recordar que, sobre la base de la evalua­
ción del paciente, el dispositivo tecnológico de asistencia y los
ambientes en los que se empleará, el paciente debe probar distin­
tos dispositivos. La mayoría de los proveedores de tecnología de
rehabilitación y los fabricantes de dispositivos tecnológicos de
asistencia prestan equipamiento a los terapeutas para que las per­
sonas los utilicen en calidad de prueba, bstas pautas pueden ser
modificadas para cubrir las regulaciones de la intervención y las
calificaciones d e los miembros del equipo d e tecnología de reha­
bilitación. Muchos centros no tienen todos los miembros del equi­
po deseado, y a menudo el terapeuta ocupacional será responsa­
ble de la coordinación de la evaluación del equipo.
Como señalamos antes, los dispositivos tecnológicos suelen
prescribirse una sola vez, algunos son caros y con frecuencia se
descartan pronto o se utilizan poco. Por tanto, una evaluación
precisa y estructurada de cada parte del sistema vale eí tiempo
y el esfuerzo del profesional, que a menudo requiere dos sesio­
nes o más. Además, el juicio clínico del cerapeuca y de los
miembros del equipo de rehabilitación debe prevalecer sobre
el arce de vender de los proveedores o fabricantes, que pueden
intentar influir en la elección de los dispositivos.
El mejor dispositivo tecnológico de asistencia es aquel que fa­
cilita con más propiedad las capacidades funcionales del pacien­
te. Puede ser un sistema integrado, caro y de alta tecnología o
puede ser una única pieza de equipamiento de baja tecnología y
 CAPITULO 31: Modificación contextual y tecnología de asistencia

CUADRO 31-2. PASOS PARA SOLUCIONAR LOS PROBLEMAS DE EVALUACIÓN DE LOS DISPOSITIVOS TECNOLÓGICOS
DE ASISTENCIA

1. Tarea Identificar las tareas que el con- Revisión de registros

sumiaor aeoe cumplir con ei
dispositivo tecnológico de
asistencia
Comunicación Entrevistas de pacientes, personal de asistencia y familiares
Movilidad
Controles ambientales
Adaptación de ordenadores
Interfase con interruptores

2. Consumidor o usuario Identificar las capacidades del Observación

usuario en posiciones de Evaluación formal:
decúbito, sedente y de pie Motora
Prueba manual muscular, reflejos, rango de movimiento
Coordinación
Resistencia
Sensorial
Psicosociaí

Social
Entrevista
Observación

Dispositivo Sobre la base de 1 y 2, Características:

tecnológico de identificar los dispositivos Entrada, procesamiento, salida, demostración
asistencia posibles Disponibilidad comercial
Seguridad y fiabilidad
Practicidad
Accesibilidad económica

‘t. Ambiente Presente y futuro: Entrevista

Cama o silla Observación
Vivienda Visitas en el sitio
Colegio o trabajo
Comunidad

Todos Período de prueba Probar varios dispositivos en distintos ambientes

6. Dispositivo tecnoló­ Selección Ordenar, adaptar o fabricar

gico de asistencia

7. Consumidor o usuario Aplicación Entrenamiento en uso y mantenimiento

S. Todos Documentación Registro en todos los archivos del departamento e institucionales

9. Todos RevaLuación Revaluación periódica del paciente, el dispositivo tecnológico

de asistencia, el ambiente y las tareas

económicamente accesible. En cualquier caso, la decisión debe
basarse sobre ei conocimiento clínico de la totalidad del equipo,
que abarca a la persona y a quien le brinda atención. Para más
detalle* véase Hammel (1995), y para b¿ evaluaciones de los cen­
tros de agudos y de rehabilitación, véase la AOTA. Technology Spe­
cial ¡merest Sección Newsletters de mano y junio de 1995.
En ia actualidad, no existe una única evaluación interdisci-
plmaria diseñada especialmente para la tecnología de asisten­
cia. Hay evaluaciones individuales para sillas de ruedas de mo­
tor, sistemas de aumento de ia comunicación y de comunicación
alternativa (Fishman, 1987), auxiliares electrónicos para la vi­
da diaria (Bain, DiSalvi, Gold, Kollodge y Schein, 1993) y or­
denadores (Anson, 1997; Fraser, McGregor, Arango y Kangas,
1995; Lee y Thomas, 1990). OT Fací, un instrumento de eva­
luación de software desarrollado por Smith (1990, comunica­
ción personal, 1994), tiene dos secciones que son relevantes pa­
ra la tecnología de asistencia: el uso de un comportamiento de
puntuación libre del ambiente y el uso de un comportamiento
ajustado al ambiente. Otras evaluaciones de tecnología de asis­
tencia que deben consultarse son las de Cook y Hussey (1995),
Galvin y Scherer (199Ó), Lee y Thomas (1990), y Williams,
Stemach, Woife y Smnger (1993).
¡ INTERRUPTORES, INTERFACES
II DE CONTROL Y DISPOSITIVOS DE ENTRADA
Cada sistema de tecnología de asistencia tiene cuatro par­
ces: la entrada, conocida como interruptor o imcrjaz de control,
664 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional
que activa el dispositivo, el circuito o unidad de procesamien­
to del dispositivo, la salida, que es el resultado de una opera­
ción satisfactoria, y la presentación que es la retroalimentación
visual, auditiva o táctil que informa al operador de que el sis­
tema fue activado. Cuando una persona enciende una luz pre­
sionando o girando un interruptor (entrada), la corriente eléc­
trica establece ei circuito y el encendido de la lus es la salida
y cambien la demostración visual.
Los interruptores permiten a las personas discapacitadas in­
teractuar con sus ambientes, aumentar las actividades funcio­
nales y ampliar sus capacidades. Eí propósito de los interrupto­
res es controlar los dispositivos, razón por la que en la
bibliografía de tecnología generalmente se denominan interfaz
de control. Con frecuencia se ha dicho que el dispositivo tec­
nológico más avanzado o el juguete más simple, se usa poco o
es inútil si la persona no puede utilizarlo con eficiencia;' tam­
bién puede ser experiencia frustrante para el paciente, para
quien lo tiene a su cuidado y para el terapeuta. Por tanto, el
terapeuta debe estar se.miro de que la persona puede activar fá­
cil y eiicientemcnte o i interruptor o inrerhz ae control.
Como la selección de los interruptores y el sistema de mon­
taje de los dispositivos tecnológicos de asistencia suelen ser res­
ponsabilidad del terapeuta ocupacional, éste debe evaluar prime­
ro varios sitios de control para determinar el movimiento más
preciso, fiable y eficiente que puede hacer la persona (Wright y
Nomura, 1990). Después, el terapeuta determina el sistema co­
rrecto de montaje para el interruptor, que depende tanto de dón­
de se usará como de los dispositivos con los cuales interacciona-
rá. Por ejemplo, un auxiliar electrónico para la vida diaria o un
auxiliar de comunicación aumentativo y alternativo debe ser
controlado cuando el paciente está en la cama y cuando se en­
cuentra en una silla de ruedas. La tendencia a la tecnología in­
tegrada justifica el uso de un interruptor para controlar muchos
dispositivos tecnológicos de asistencia de diferentes modos.
El especialista en tecnología debe seleccionar varios sitios
posibles de control donde la persona muestra un movimiento
con propósito, al revisar la evaluación de las capacidades físi­
cas, entrevistar al paciente y observar su'movimiento espontá­
neo en distintos ambientes. Se puede usar casi cualquier parte
del cuerpo como sitio de control óptimo; en pacientes con un
déficit grave, puede ser la cabeza, los ojos, la lengua, el men­
tón, la respiración o la voz, así como la pierna o el pie.
Existe en el mercado una amplia variedad de interruptores e
interfaces de control y algunos pueden ser fabricados fácilmente
por eí terapeuta, otras personas! miembros de lá familia o perso­
nal a cargo de los cuidados. Los interruptores más utilizados son
los siguientes (Webster, Cook, Tompkin y Vanderheiden, 1985):
* ÍTUejrupcores mecánicos: palancas, almohadones, pedales,
osciladores e interruptores neumáticos (p. ej., interrup­
tores para sorber y soplar).
• Inceirujjcores 'electromagnéticos: interruptores infrarrojos
de haces luminosos, detectores de diodos emisores de luz
e indicadores ópticos.
• incerrwptores eleciromiográficos: los usados para controlar
las prótesis mioeléctricas.
* Interruptores sónicos: interruptores por ultrasonido y vo-..
cales que convierten los niveles de sonido en el cierre
del interruptor.
Las personas con diferentes tipos de discapacidades necesi­
tan interruptores de diversas clases. Un paciente afectado por ■
una lesión de la médula espinal con limitación del movimien­
to y de la fuerza muscular necesita un interruptor sensitivo (sor­
ber y soplar), mientras que una persona con escaso control mo­
tor grueso puede necesitar un interruptor de presión fuerte
provisto de hendiduras para restringir la selección accidental.
Los interruptores únicos, dobles y múltiples se usan para ope­
rar auxiliares técnicos: para un juguete simple con encendido y
apagado, se puede usar un solo interruptor de almohadilla; para
un auxiliar electrónico de la vida diaria que requiere explora­
ción y luego selección, puede ser necesario un intemiptor neu­
mático doble; para una silla de ruedas motorizada que se mueve
en muchas direcciones, puede requerirse una palanca múltiple.
Los interruptores operan en el modo momentáneo o de cierre.
Un interruptor momentáneo solo activa el dispositivo mientras
se aplique presión o contacto, por ejemplo, la bocina de un au­
tomóvil, una cama eléctrica o el interruptor de una silla de rue­
das motorizada. Un interruptor de cierre requiere un movimien­
to para encender el dispositivo, que se mantiene encendido hasta
que el interruptor se desactiva cuando la llave se desplaza a la
po.iicion de vipivyuüo; p<jr ejemplo, un interruptor >-¡e Lu: en tet pa­
red o el interruptor de encendido de un ordenador. Un modo
momentáneo de interruptor puede modificarse a un modo de cie­
rre con una interfaz poco costosa que se puede conseguir en la
mayoría de las tiendas. Casi todas las sillas de ruedas y los scoo­
ters usan interruptores que permiten una aceleración gradual sua­
ve, que se conocen como interruptores proporcionales.
Los interruptores actúan como interfaz entre la persona y el
dispositivo; activan o inactivan el dispositivo, y también lo con­
trolan por selección directa, exploración o algunas técnicas de
codificación. La selección directa es la técnica más utilizada y
eficiente. Puede requerir más control motor que exploración, lo
que exige más habilidades cognitivas y de control visual. Los
dos tipos de exploraciones son la lineal y la de hileras y colum­
nas. En la exploración lineal, cada elemento se señala secuen-
cialmente; en la exploración de hileras y columnas, se seleccio­
na la primera hilera o columna, seguida por la exploración lineal
de cada elemento en la hilera o columna seleccionada. La últi­
ma técnica reduce tiempo y esfuerzo. La codificación se puede
usar tanto con técnicas de selección directa como de explora­
ción y habitualmente exige selecciones múltiples, como el có­
digo Morse. La codificación es una técnica de selección abre­
viada o acelerada. Cuando recomienda un interruptor o un
interfaz de control, el terapeuta debe considerar qué técnica de
selección usará en cada dispositivo para integrar el sistema tec­
nológico de asistencia total. Por ejemplo, muchos auxiliares
electrónicos de la vida diaria y auxiliares de comunicación au­
mentativas y alternativas necesitan técnicas de exploración, pe­
ro algunas sillas de ruedas motorizadas no las necesitan; por tan­
to, siempre que sea posible, todos los dispositivos deben ser
integrados para utilizar los mismos interruptores o interfaces de
control con una técnica de selección compatible.
■Por ejemplo, una persona que usa un tablero de comunica­
ción con dibujos y quiere transmitir su deseo de beber un va­
so de agua puede'indicarlo señalando directamente el dibujo
apropiado en el tablero. Sin embargo, si está usando un dispo­
sitivo de comunicaciónmás complejo que tiene ocho letras del
alfabeto por hilera, la persona puede señalar primero la terce­
ra hilera, donde aparece la letra A, y después cada letra en esa
hilera hasta que selecciona la letra A. La velocidad es un fac­
tor importante y se debe tener en cuenta cuando se elige el au­
 CAPÍTULO 31: Modificación contextual y tecnología de asistencia 665

xiliar técnico apropiado. Cuando quien envía el mensaje pue­

de reducir el ciempo y el esfuerzo que lleva hacer una selec­
ción, la comunicación se vuelve más eficaz. Un ejemplo de la
velocidad aumentada de comunicación de alca cecnolbgía po­
dría ser un auxiliar de comunicación computarizado programa­
do de modo que cuando una persona que no habla señala dos
o eres iconos, la voz computarizada dice: “Quiero beber un va­
so de agua, por favor”. Este auxiliar de comunicación cieñe ca­
pacidad de selección de codificación por interruptores, donde
se pueden codificar uno o más símbolos, letras o palabras para
poder transmitir una frase compleca u oración.
' La mayoría de los interruptores necesita alguna forma de
montaje para que permanezcan al alcance y permitan una ope­
ración eficaz. Algunos interruptores pueden mantenerse en el
kiípr sobre una mesa, los aooyabrazos de las sillas de ruedas o
las barandillas de una cama usando Velero con el dorso adhe­
sivo o pinzas, un brazo de montaje articulado único o múltiple
y una pinza de montaje. Exiscen brazos de montaje tubulares
rígido- de acero inoxidables o brazos flexibles. Los incorrupto-
■jí'l p-üca'-Ll iiHM.Üuot úíic-ülíücui.1: wí-l
RECUADRO 31-1 PAUTAS PARA CAMBIARLO. CONTROLAR
LA SELECCION DE INTERFACES” ' j
« Analice con ai paciente u otras personas significativas sus
pensamientos, opiniones y deseos.
• Establezca la posición óptima para el paciente, examinando todas
las otras funciones, sobre todo las actividades de la vida diaria.
• Determine para qué dispositivos tecnológicos de asistencia el
paciente necesita el interruptor o interfaz (juguete, silla de
ruedas, auxiliares electrónicos para la vida diaria, auxiliar de
comunicación aumentativo y alternativo, ordenadores u otros).
• Evalúe las capacidades ñsicas del paciente, considerando los
componentes sensitivomotor, cognitivo y psicosocial (control
voluntario, acción, rango de movimiento, resistencia, velocidad de
respuesta, visión, reflejos).
« Anote todas las precauciones (convulsiones, respiración,
resistencia/fatiga, campos visuales). i
• Evalúe a la persona en dos o tres lugares posibles de i_onuo>.
mediante observación, examen formal, entrevistas y r
avaluación inicial i. si ct paci-inre :;y úJinumwi

cuello de la persona, sobre cualquier músculo del tórax o en la de observar todos los movimientos voluntarios que se.m
bóveda palatina. Un ingeniero en rehabilitación puede ayudar ñables y eficientes).
al terapeuta si se necesita un sistema de montaje a medida. - Entreviste a la persona que lo tiene a su cuidado.
Los distintos sistemas de interfaz disponibles y la variedad • Evalúe las características operativas del interruptor (activación,
de precios justifican que el terapeuta controle los catálogos de requerimientos de fuerza, distancia que debe recorrer, tamaña de
varios proveedores, evalúe cuidadosamente las capacidades del la superficie de control, duración, retroalimentación, tipo de
conexión, modo momentáneo o prolongado).
paciente y todos ios ambientes en donde se usará el interrup­
tor e integre el interruptor y el sistema de montaje con otras • Analice la técnica de selección requerida por el dispositivo
tecnológico de asistencia (selección directa, exploración o
actividades de la vida diaria y el equipo hospitalario que el pa­
codificación).
ciente puede requerir. Una consideración primaria cuando se
• Determine dónde se usarán los interruptores (en la cama, en una
selecciona un interfaz de control siempre debe ser la posición
silla de ruedas, en el lugar de trabajo u otro sitio).
del paciente cuando está acostado o sentado para no producir
» Pruebe el interruptor en un montaje temporal. Si no tiene éxito,
reflejos o una mala postura. Si se utiliza un sistema complejo,
pruebe otro interruptor o cambie de montaje; si tiene éxito,
eí terapeuta ocupacional debe hacer un diagrama o un dibujo
instale el interruptor de forma permanente y anote la posición por
del sistema de modo que todas las personas dedicadas al cuida­ -escrito (gráfico) de modo que todas las personas que están al
do monten correctamente el incerrupcor. cuidado sepan cómo montarlo.
En resumen, debe descacarse que: - Revalue periódicamente.
» La selección de un interruptor o un interfaz de control
es fundamental para la operación de todos los dispositi­
vos tecnológicos de asistencia.
« El terapeuta ocupacional es el principal responsable de se­
leccionar el interruptor y el sistema de montaje, pero es
Fornicación aumentativa
esencial la colaboración con otros miembros del equipo.
** Un interruptor o un sistema de interfaz de control exi­ 1 Y COMUNICACIÓN ALTERNATIVA
ge menos movimiento físico, pero capacidades cogniti­
vas más altas para integrar todos los dispositivos tecno­ Las áreas básicas de la comunicación son ta verbal, la de
conversación, la escrita y la gesticular. Históricamente, el te­
lógicos de asistencia de la persona.
rapeuta ocupacional y el profesor examinaron, evaluaron y en­
El siguiente estudio de un caso ilustra la importancia de una
trenaron a los niños en el área de la comunicación escrita. Ac­
evaluación correcta. Susan tiene 4 años y presenta un déficit
tualmente existe una utilización cada vez extendida de la
visual. Puede aprender el abecedario y escuchar historias pre­
informática como auxiliar de la escritura y el dibujo para to­
sionando un interruptor grande conectado a una grabadora. El
dos los estudiantes y para aquellos con discapacidades. Este
especialista en tecnología de asistencia ocupacional ha evalua­
apartado destaca principalmente la comunicación verbal y el
do las necesidades de Susan, ha intentado distintos interrupto­
rol vital del cerapeuca ocupacional en colaboración con el fo-
res y ha enseñado a su asistente de terapia ocupacional certifi­
noaudiólogo, que generalmente es el coordinador tecnológico
cado y a las personas que la cuidan cómo insertar el interruptor
de los auxiliares de comunicación aumentativa y alternativa.
en la grabadora. Una grabadora es el primer interruptor que Su­
Los auxiliares de la comunicación los define la American
san aprenderá a usar; a medida que madure, podrá abordar el
Speech-Language-Hearing Association (ASHA, i991) como los
empleo de interruptores para controlar su ordenador activado
“objetos físicos o dispositivos usados para transmitir o recibir
por la voz o un auxiliar electrónico para la vida diaria.
 666 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional
mensajes (p. ej., un libro de comunicación, un cablero, una car-
cilla, un dispositivo mecánico o eléctrico o un ordenador)” (pág.
10). Los sistemas de comunicación aumentativa y aicemaciva
“intentan compensar (transitoria o permanentemente) el dete­
rioro y el patrón de discapacidad de ios pacientes con trastornos
graves de ia comunicación expresiva” (ASHA, 1989, pág. 107).
El término comunicación aumentativa (complementaria) se
define como alguna manera de comunicarse que no precisa el
habla. Si alguien tiene una discapacidad física grave, esta co­
municación puede darse por medio de gestos, expresiones fa­
ciales, lenguaje corporal o signos, o utilizando paneles de figu­
ras, letras y palabras, comúnmente conocidos como tableros de
comunicación. Cuando las personas con deterioros físicos ca­
recen de la capacidad motora para transmitir un mensaje, se
necesita un sistema ele comunicación aumentativa y alternati­
va. Cuando se recurre a un auxiliar de la comunicación, debe
considerarse la velocidad con la que el que lo usa puede loca­
lizar y seleccionar una tecla, el número de selecciones necesa­
ria;; antes de que el auxiliar ofrezca una salida y la calidad de
cM.a. ízí s¡Me;n:.¡ de comunicación no electron ico nuis uctuzai.io
requiere que quien lo emplea o el compañero de comunicación
indique las selecciones para transmitir mensajes. La indicación
puede realizarse con la mano, con un dispositivo cefálico, con
un señalador de haz luminoso o con los ojos.
Un sistema electrónico de comunicación aumentativa y al­
ternativa emplea una forma de tecnología electrónica como
procesamiento Li entrada puede ser ia suave presión de un in­
terruptor, un interruptor doble oscilante, una palanca de man­
do, un interruptor de-oaroadeo ocular o cualquier otro interfaz
de control >|ul -jea montado de manera adecuada y fácilmente
accesible. La salid i puede 3er el deletreo, una abreviatura, di­
bujos, la codiHcacton de palabras, frases y oraciones mediante
un lenguaje sintetizado, una demostración visual, una copia im­
presa o una combinación de estas rormas.
Una evaluación de la comunicación debe comenzar iden­
tificando todas las tareas, las necesidades y los objetivos de la
persona y los patrones de comunicación. Las capacidades cog­
nitivas, motoras y de audición que deben evaluarse según los
elementos de comunicación son emisor-receptor-retroalimen-
tación. Además, es necesario considerar ei lenguaje y las habi­
lidades educacionales del paciente. Se debe analizar el ambien­
te en el que se usará ei sistema de comunicación aumentativo
y alternative para realizar un montaje correcto, sea en la cama
o en una silla de ruedas.
Las característica-; clave de cualquier sistema de comunica­
ción son (Church y Glennen, 1992; Fishman, 1937; Flippo, íri­
ge y Barcus, 1995; Ivíann y Lane, 1995):
° La velocidad o el nnnn en ei que el mensaje puede nans-
mitirse.
° La posibilidad de transportar el dispositivo.
° Su acceso en varias posiciones.
® La dependencia de fuentes de poder manuales o electrónicas.
° La calidad de la salida.
° La duración.
° La independencia de quien ha de usarlo.
* La flexibilidad del vocabulario iprogramabie o fijo).
Se requiere la cooperación del equipo para entregar los ser­
vicios de comunicación aumentativa adecuados a una persona.
En la entrega de ios servicios de comunicación electrónica, las
cuatro contribuciones sustanciales del terapeuta ocupacional
son ¡as siguientes (Angelo y Smith, 19S9; Church y Glennen,
1992; Fishman, 1987):
° La evaluación holística de las personas, incluidos los fac­
tores físicos (p. ej., ei tipo de asiento y la postura, el ran­
go de movimiento, la coordinación y los reflejos), cog-
nitivos y perceptivos.
° La evaluación y recomendación del incerfaz de control
y la técnica de selección más eficaces.
° El entrenamiento del paciente para lograr el acceso al
dispositivo.
En genera!, ei lonoaudiólogo evalúa las necesidades de co­
municación del paciente, examina su capacidad de lenguaje,
colabora en la selección de un auxiliar v entrena a la persona
su ti ¡i-' i_i |un u puJlü er un m n u t ¡t h i 1
firmar ias ordenes del equipo, un tribiji hi ni *| c pue le
.asesorar a la persona y su lamilla, un ingeniero en rehabilita­
ción, que puede modificar el interfaz de control y ei sistema de
montaje, el proveedor de cecnología de rehabilitación, que di­
seña y produce el auxiliar electrónico, y el profesor en educa­
ción especial, que es responsable del desarrollo del lenguaje y
de la impiementación del auxiliar y el ambiente escolar.
Para ser eficaz, este equipo de protesionales debe trabajar es­
trechamente con el paciente que no habla y con sus compañeros
de comunicación. Como con todos los dispositivos tecnológicos
de asistencia, el enroque óptimo de los sistemas de comunicación
aumentativa v alternativa consiste en lo siguiente:
® El auxiliar satisface las necesidades de la persona.
o Se evalúa cuidadosamente a la persona, a ios distintos
auxiliares y a todos los ambiences en los que se usarán.
® La elección es el resultado de la colaboracion entre la
persona y los miembros del equipo de tecnología de re­
habilitación.
° Un auxiliar no eléctrico, estándar, también estará dispo­
nible para el paciente.
® El sistema de comunicación aumentativa y alternativa
puede ser integrado con Lodo-: los demás dispositive,; cec­
nológicos de asistencia.
■= El auxiliar no interferirá con las actividades de la vida
diana.
El teiapeuia ocupacional especializado en tecnología necesi­
ta ú-nuccr lu; distintos auxiliares de comunicación aumentati­
vos y alternativos, de.rJe los más sencillos y pequeños que fun­
cionan con hatería y que pueden usarse junto a la cama por
paciente* privados del habla (p. ej., con diagnósticos de distro­
fia muscular, esclerosis lateral amiotrófica, accidente cerebrovas­
cular y laringectomía), hasta sistemas complejos y programabies
montados en sillas de ruedas que se integran con ordenadores y
auxiliares electrónicos para la vida diaria. Con el propósito de
obtener información adicional, los fonoaudiólogos, los provee­
dores de tecnología de rehabilitación y los fabricante* se encuen-
 CAPÍTULO 31: Modificación contextual y tecnología de asistencia 667
ASHA (1995), la revista de la Internacional Society for Aug­
mentative and Alternative Communication (ISAAC), que in­
cluye los debates de su conferencia bienal, y Borden, Lubich y
Vanderheidwen (1996). Asimismo, se puede consultar Internet
y la World Wide Web para obtener información actualizada de
proveedores y organizaciones profesionales.
El terapeuta ocupacional debe saber qué equipo es aprove­
chable y cuál es el interfaz de control más apropiado. El fonoau-
diólogo es responsable de evaluar las capacidades de comunica­
ción dei lenguaje y un abordaje del equipo interdisciplinario
debe facilitarle al paciente el uso eficaz de los dispositivos de
comunicación aumentativa y alternativa. El estudio de un caso
ilustra estos puntos.
james es un niño de 11 años que no habla, con movimien­
tos atecoides pronunciados de los cuatro miembros, que tam­
bién necesita una silla de ruedas motorizada. Antes de adquirir
cualquier equipo auxiliar, eí terapeuta ocupacional especializa­
do en tecnología de asistencia y eí terapeuta primario de james
In e dmn \ fin de determinar * I huir mis aon piad") f ir i ^
el terapeuta ocupacional, el especialista en tipos de asiento, el
nsioterapeuta y un ingeniero en rehabilitación para drenar un
sistema que le permita a james controlar su diapositiva de co­
municación aumentativa y alternativa a través de la silla de rue­
das motorizada usando su cabeza como sitio de control. El in­
geniero en rehabilitación diseña un montaje seguro para el
dispositivo de comunicación aumentativa y alternativa que pue­
de retirarse fácilmente cuando james necesita asistencia en las
actividades de la vida diaria.
I MOVILIDAD MOTORIZADA
La movilidad motorizada es el dispositivo tecnológico de asis­
tencia que permite a los pacientes con deterioros físicos mover­
se en eí ambiente doméstico y en ia comunidad. Existen distin­
tos auxiliares de movilidad motorizada; los más usados son los
scooters de tres ruedas con batería, los vehículos adaptados, las
sillas de ruedas motorizadas y los vehículos de granja adaptados.
La movilidad motorizada es un sistema que comienza con la pos­
tura correcta de ía persona en una silla de ruedas motorizada o
un scooter apropiado que sea manejable en ambientes accesibles
y se pueda transportar en un automóvil, una camioneta, un tren,
un avión v un autobús. Cada parte del sistema depende de la
otra para una óptima movilidad funcional. Las características más
convenientes para un dispositivo de movilidad motorizada son:
la seguridad, la comodidad, la fiabilidad, que sea portátil para
transportarlo con facilidad, la sencillez de su mantenimiento, su
poca dificultad para utilizarlo tanto el paciente como por quie­
nes lo cuidan y la compatibilidad con otros dispositivos tecno­
lógicos de asistencia (auxiliares de comunicación aumentativos
y alternativos, ventiladores, auxiliares electrónicos para la vida
diaria) (Axelson yChesney, 1995; Ramsey, 1999; Warren, 1990).
El terapeuta ocupacional es un miembro valioso del equipo
de tecnología de rehabilitación que selecciona la movilidad mo­
torizada y después entrena a los pacientes que la requieren. Las
personas habitualmente derivadas son aquellas con lesiones de
ia médula espinal en el nivel cervical (C4 y superiores), quie­
nes presentan debilidad muscular avanzada por enfermedades
como esclerosis lateral amiotrófica, esclerosis múltiple y distro­
fia muscular y las que tienen escasa coordinación en todas ías
extremidades, como los pacientes con parálisis cerebral. Los in­
dividuos de todas las edades que necesitan recorrer largas dis­
tancias y se cansan fácilmente suelen necesitar una silla de rue­
das motorizada o un scooter. Además, como se explicó antes,
otros individuos pueden beneficiarse de ía movilidad motoriza­
da al evitar lesiones por movimiento repetitivo. No obstante,
también necesitan una silla de medas estándar como soporte
cuando la silla motorizada se está recargando o en reparación y
para aquellos momentos en que no se la puede transportar.
Desde 1980, un número creciente de niños pequeños ha si­
do derivado para movilidad motorizada, pero siempre con dos pro­
blemas principales: la seguridad para el paciente y para otras per­
sonas, v los efectos adversos potenciales sobre eí desarrollo físico
del niño. La escasa investigación que existe sobre la movilidad
motorizada en niños pequeños con discapacidades indica que se
produce una mejora del desarrollo social, cognitivo y.de la comu­
na a in i n! les nr r r i na uní nn\ ilit''1 i rmt r' idi
^n II l T ! i í¡ minie ir cfcCLc p ici ci
les positivos de la movilidad motorizada temprana, como una
mejora de la autoimagen, ia actitud para acoraar nuevas tareas
y la participación en programas educacionales. Los especialistas
están de acuedo en que es. fundamental una evaluación amplia
del posicionamiento correcto de cada niño, su desarrollo cog­
nitivo y perceptivo, y todos los ambientes posibles en los que
se usará la silla (Bames, 1991; Furamaso, 1997; Jaffe, 1987; Ka~
ñas, Í993; Treíler y col., 1986; Warren, 1990).
Los miembros del equipo de tecnología de rehabilitación
responsables de la determinación del sistema de sillas de rue­
das motorizadas óptima son los terapeutas ocupacionales, los
fisioterapeutas, los ingenieros en rehabilitación, los proveedo­
res de tecnología de rehabilitación, los miembros de la familia
o los encargados de la asistencia, así como los profesionales de
servicios sociales. El terapeuta ocupacional tiene un rol impor­
tante en 1a evaluación balística de la persona, colabora en la
selección de un sistema de silla de ruedas motorizada, verifica
la prescripción de la silla con eí paciente, entrena a éste y a
los encargados de su atención y procede al seguimiento perió­
dico, especialmente a medida que los niños crecen y cambian
las condiciones físicas üe los auultos. El terapeuta primario y
el terapeuta ocupacional especializado en tecnología pueden
colaborar en la evaluación holística del posicionamiento del
paciente, la capacidad física para acceder a la interfaz de con­
trol, ía capacidad cognitiva para seguir instrucciones y usar eí
juicio, las habilidades perceptivas (sobre todo relaciones espa­
cíale.-! y percepción figura-fondo) y la motivación. Se analizan
aquí las ¿illas de ruedas motorizadas; la sección i proporciona
información respecto de las sillas de ruedas manuales.
El diseñn de un sistema de movilidad total requiere que eí
terapeuta ocupacional tenga un conocimiento exhaustivo del
tipo de asiento o consulte con un terapeuta ocupacional o un
ñsioterapeuta especializado. Estos profesionales trabajan con el
paciente y quienes ejercen su cuidado para determinar la me­
jor posición del -asiento antes de seleccionar cualquier disposi­
tivo de movilidad. Además de evaluar al paciente y al ambien­
te, el terapeuta ocupacional especializado en tecnología debe
analizar cuidadosamente las numerosas sillas de ruedas motori­
 668 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional
zadas que se encuentran disponibles actualmente en el merca­
do. Algunas tienen motores adicionales que permiten a quien
las usa inclinarse en el espacio, otras hacen posible que se re­
cline por compleco, unas pocas le permiten ponerse de pie y
algunas sillas de ruedas escándar pueden convertirse en sillas
de ruedas motorizadas añadiendo un mocor en el respaldo.
La base de pocencia es la primera parce de la silla que se se­
lecciona, considerando especialmente los tipos de bacerfas (ha­
bitualmente gel), los frenos de seguridad y cualquier equipo mo­
torizado adicional (p. ej., reclinadores motorizados, ventiladores,
plataformas para estimular el nervio frénico). La salida del con­
trolador escá conectada al disposicivo externo del pacience (p.
ej., auxiliar de comunicación aumencativo y alcemacivo, auxi­
liares eleccrónicos para la vida diaria). Con un incerrupcor, aquél
transfiere la salida del controlador desde lus motores al sistema
de comunicación aumentativa y alcemaciva o a los auxiliares
electrónicos para la vida diaria, lo que permite un; 3n
direcca (Cook y Hussey, 1995).
El especialista en cecnolosín debe evnlunr r^mh •!'*
control óptimo del paciente porque la movilidad r: :n
particular requiere un concrol preciso, fiable y eficiente. Ade­
más, el especialista en tecnología habicualmence es responsable
de evaluar y recomendar el método de control con interrupto­
res y el sistema de montaje. El método de silla de ruedas moco-
rizada que más se utiliza es la palanca proporcional concrolada
manualmente. La paíanca proporcional-permite una graduación
en velocidad y la aceleración suave. En los paciences con un mo­
vimiento limitado, se puede ajustar una palanca con una carac-
ceríscica de empuje corto que requiere alrededor del 50% menos
de movimienco que la regulación del disposicivo proporcional es­
tándar. En los paciences que tienen movimientos incoordinados,
en sacudidas breves, la palanca proporcional puede ajustarse con
una característica de bloqueo del temblor. Ocros métodos de con­
trol son los siguientes (Ramsey, 1999):
• Interrupcores-neumáticos (controles accionados al aspirar
y soplar, para los paciences con movimientos-funciona­
les limitados en las extremidades superiores).
• Incerrupcores únicos múdáples (moneados sobre bases o
apoyacabezas para movimientos on-off, adelante-acrás y
derecha-izquierda).
• Mícroiruerrupcoras que pueden ser programados para in­
tegrarlos con auxiliares eleccrónicos para la vida diaria
y sistemas de comunicación aumentativa y alternativa,
y para controlar la velocidad.
Otra responsabilidad del especialista en cecnología es cola­
borar en la realización detallada de las especificacionesde la
silla de ruedas con los demás miembros del equipo. La mayo­
ría de los vendedores de sillas de ruedas tienen prococolos pa­
ra ello; sin embargo, se recomienda que cada centro clínico
cuente con su propio formulario, que debe ser completado por
el coordinador del centro y el vendedor, quien en condiciones
ideales es un especialista en cecnología de rehabilicación cer­
tificado. Es imperativo que el equipo de tecnología de rehabi­
litación trabaje con un vendedor fiable, que prestará los servi­
cios de reparación una vez que la silla se venda. Después que
ésta se entrega, el terapeuca debe controlar cuidadosamente ca­
da parte según lo señalado en las especificaciones anees de co­
menzar con el entrenamiento del paciente.
Las sillas de ruedas motorizadas se entregan 4-6 meses des­
pués de haber sido pedidas. Los pacientes deben ser entrenados
en su uso con anterioridad. El entrenamienco se iniciará en un
espacio amplio haciendo que el pacience avance y se decenga, re-
croceda y pare, gire hacia la derecha y la izquierda y describa cír­
culos. Después debe adquirir práctica en cruzar un recorrido de
obscáculos. Las sesiones de encrenamienco pueden variar según la
edad, la capacidad cogniciva y la función física del pacience.
Las personas que reciben sillas de ruedas equipadas con sis­
temas de comunicación aumencaciva y alternativa, auxiliares
electrónicos para la vida diaria, interfaces con ordenador y ven­
tiladores deben ser entrenadas para' manejar el sistema de con­
trol integrado por codos los miembros del equipo. Como se se­
ñaló antes, un sistema de control integrado usa un dispositivo
de entrada único (interruptor) para operar con otros dispositi­
vos tecnológicos de asistencia. Por ejemplo, una palanca en
una silla de ruedas puede programarse a cravés del controlador
para que active un dispositivo de comunicación aumentativo
' y alternativo, un ordenador, un reclinador motorizado y auxi-
uaro ctccüu!uv_ü.5 para La vicia diaria, r'.demas cié enseñar al
pacience a utilizar los controles, el terapeuta debe hacerle prac­
ticar en varios ambiences, como superficies suaves y rugosas,
interiores y exteriores, subidas y bajadas, y en espacios peque­
ños y grandes (muchas sillas de ruedas motorizadas tienen un
radio de giro de 75 cm) y en diferences condiciones climácicas.
Con la promulgación de la ADA (1990), hubo un incremen­
to .en ías adaptaciones públicas, el transporte público y las opor-
tunidades de empleo para las personas con discapacidades. El te­
rapeuta ocupacional primario o el asistente de terapia ocupacional
está calificado para evaluar las barreras arquitectónicas en la vi­
vienda, el colegio, el trabajo y la comunidad. Por ejemplo, con­
sideremos un granjero que no tiene ninguna función en sus ex­
tremidades inferiores. Usa una silla de ruedas estándar para
movilizarse por su casa sin obstáculos y en superficies lisas. Pero
cuando sale a trabajar, la superficie puede ser de arena, grava, lo­
do o tierra suelta, y las condiciones climáticas varían. Tendrá en­
tonces que trasladarse de una silla de ruedas estándar a un ca­
mión o un craccor controlado manualmente o a un vehículo todo
terreno (Freeman, Brushingham y Field, 1992).
Tomemos el caso de un niño con un funcionamiento limi­
tado de todas las extremidades que debe trasladarse hasta el co­
legio en un autobús que no puede dar cabida a una silla de rue­
das motorizada. Este niño puede necesitar una silla estándar
con sujeción para el autobús, pero para mantenerse al mismo
nivel que los demás niños en el colegio y en el recreo necesi­
tará una silla motorizada. La Rehabilicación Engineering and
Assistive Technology Society of North America (RESNA) de­
sarrolló pautas para el transporte de personas con discapacida-
des, y Snell (1999) proporcionó normas para el transporte se­
guro dé personas en sillas de ruedas.
Ocro medio de movilidad motorizada es el scooter. Un scoo­
ter-exige que quien lo utiliza tenga buen equilibrio en posición
¡dente, una adecuada coordinación ojo-mano, una percepción
ipacial y figura-fondo conveniente y sentido común (Bain,
1997; Warren, 1990). Los scooters pueden usarlo personas que
enen una energía limitada junto con andadores, bastones o si--
lias de ruedas comunes en la casa o el trabajo o cuando se mue­
ven por el barrio. Algunos scooters pueden transportarse me­
diante implementos adosados a automóviles y algunos pueden
desarmarse para facilitar el transporte.
 CAPÍTULO 31: Modificación contextual y tecnología de asistencia 669
Los automóviles y las camionetas adaptados son otra fuen­
te de movilidad motorizada para las personas con una función
limitada tanto de las extremidades inferiores como superiores,
los que carecen de miembros inferiores o los que solo tienen
un brazo o una pierna, o una restricción del movimiento arti­
cular. El terapeuta ocupacional y el especialista en conducción
deben hacer una evaluación minuciosa antes de que el pacien­
te se entrene y obtenga el permiso de conducir (véase cap. 24,
sección 11). El terapeuta de nivel de enerada debe conocer las
distintas adaptaciones de los vehículos, como un volante pro­
porcional y controles manuales, sistemas de frenos y sistemas
de soporte de seguridad, cajas de control auxiliares y elevado­
res hidráulicos. Las camionetas con elevadores constituyen el
medio ideal de transporte para las sillas de ruedas motorizadas
con baterías que pesan entre 11,2 y 22,5 leg y puede transpor­
tar personas que pesan hasta 112 kg. Los elevadores pueden
conservar la energía y el tiempo necesarios para que la perso­
na se traslade a un automovtl y empuje o desarme la silla de
El Americans National Standards Institute (ASNÍ) y el co­
mité del RESNA desarrollaron estándares para sillas de ruedas
y sillas de ruedas motorizadas. Estos estándares proporcionan a
quien las usa y al profesional información sobre cómo medir la
duración y el desempeño de los productos. El National Reha­
bilitation Hospital también ha desarrollado criterios para eva­
RECUADRO 3r-2f CLASIFICACIÓN DÉ LAS UNIDADES DE CONTROL AMBIENTAL
CLASIFICACIÓN DE LAS UNIDADES DE CONTROL
AMBIENTAL
Nivel I
« Dispositivos que no están en el mercado
• Dispositivos que no requieren un interruptor adaptado
« Dispositivos que usan selección directa y pueden utilizarse con
adaptaciones, como varillas bucales, clavijas para escribir a
máquina, férulas de mano, etc.
- Dispositivos que ofrecen principalmente controles de cierre, pero
controles momentáneos muy limitados
• Dispositivos que permiten el control de las funciones de
encendido/apagado de aparatos y luces (que también incluye el
incremento y la disminución del brillo), teléfonos, dispositivos
automáticos múltiples o pequeñas unidades que controlarán más
de un aparato
• Dispositivos que pueden usar controles remotos mediante infrarrojo
y radiofrecuencia
Nivel II
• Dispositivos realizados por fabricantes de equipos centrales
• Dispositivos que son controlados por un interruptor adaptado
- Dispositivos que usan selección directa o exploración.
» Dispositivos que ofrecen fundamentalmente controles de cierre
• Dispositivos que permiten el control de las funciones de
encendido/apagado de aparatos, luces (que incluyen incremento y
disminución del brillo) televisión, VCR, etc., y el acceso adaptado
para las funciones del teléfono
• Dispositivos que pueden utilizar el control remoto mediante
transmisiones de infrarrojo, radiofrecuencia y ultrasonido
luar las sillas de ruedas motorizadas. Para obtener información
adicional sobre movilidad motorizada, veáse Tefler y col.
(1986) y Digman (1996), Jaffe (1987), Kreutz (1998), Nead
(1997) y Warren (1990).
AUXILIARES ELECTRÓNICOS
PARA LA VIDA DIARIA
Los terapeutas ocupacionales desempeñan un papel central
ayudando a las personas a identificar, evaluar y utilizar auxilia­
res electrónicos para la vida diaria. Un auxiliar electrónico pa­
ra la vida diaria se define como:
un medio para manipular e interaccuar con el ambiente
mediante el acceso alternativo a uno o más dispositivos
eléctricos por medio de interruptores, activación con la voz,
concrol remoto, ordenador y otras adaptaciones tecnológicas.
aumentar al máximo la capacidad funcional y la independencia
en los ambientes del hogar, del colegio, del crabajo y del ocio”
(Bain, DiSalvi, Cold, Kollodge y Schein, 1991, pág. 55).
Desde finales de la década de 1980 se ha producido una ex­
plosión tecnológica en el mercado en cuanto a controles remo-
Nivel III
« Dispositivos realizados por fabricantes de equipos centrales
• Dispositivos que son controlados por un interruptor adaptado
• Dispositivos que usan exploración, con excepción de la activación
por medio de la voz
• Dispositivos que ofrecen controles de cierre y momentáneo
• Un sistema permite el control de todas las funciones de múltiples
dispositivos, como el teléfono y la cama
• Dispositivos que pueden usar control remoto a través de
transmisiones de infrarrojo, radiofrecuencia y ultrasonido
Nivel /!/
• Dispositivos realizados por fabricantes de equipos centrales
« Dispositivos que son controlados por un interruptor adaptado
• Dispositivos que usan exploración
» Dispositivos que ofrecen controles de cierre y momentáneos
• Un sistema permite el control de todas las funciones de múltiples
dispositivos, como el teléfono y el control y la cama
■ Dispositivos que incorporan la integración con otros dispositivos
eléctricos, como los auxiliares de comunicación aumentativos y
alternativos, sillas de ruedas electrónicas y ordenadores que usan
el mismo interruptor para el acceso a todas las funciones
Nivel V
• Futuro desarrollo de tecnología de integración dentro de la
comunidad
©Bain, DiSalvi, Gold, Kollodge, Schein, AOTA Annual Conference,'
Cincinnati, Io de junio de 1991.
670 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional
tos adecuados para televisión, luces, teléfonos, llamadas de emer­
gencia, cierre y apertura de puertas, reguladores de la cemperacu-
ra y otros dispositivos para ia casa y el lugar de trabajo. Algunos
son sistemas simples que controlan dos o tres dispositivos y otros
son más complejos y controlan más de 200 dispositivos; algunos
pueden integrarse con sistemas de comunicación aumentativa y
alternativa, sillas de ruedas motorizadas, ordenadores y teléfonos.
Una persona con escasas habilidades de manipulación pue­
de utilizar los auxiliares electrónicos para la vida diaria con in­
terruptores; las personas con bajo rendimiento físico, pueden
completar las tareas con mayor velocidad y menos energía; en
los pacientes con complicaciones cardíacas y pulmonares que
necesitan un seguimiento constante, un auxiliar electrónico pa­
ra la vida diaria puede ser un dispositivo seguro; y para quien
ejerce cuidados, un auxiliar electrónico para la vida diaria aho­
rra tiempo y energía incrementando la autonomía, la autocon-
fianza y la independencia del paciente. Los auxiliares electró­
nicos para la vida diaria pueden usarlos personas de todas las
1 ! *_ '¡scintos niveles de Algunos requieren
eidadi. ^ c jLución de problem dación, memoria y
rm ni >n l nceptos. La mayo t i uxiliares electróni­
cos tiene recroalimentación auditiva, visual o táctil y, por tan­
to, pueden usarlos pacientes con deterioro sensitivo o motor.
Cada auxiliar electrónico para la vida diaria consiste en cua­
tro partes de dispositivos tecnológicos de asistencia: entrada (bo­
CIRCUITO
-.cíiva el sistema ai Recibe y transmite
enviar ¡a señal
Botón, teda, Infrarrojos (IR), balarías
intarruptor, voz Módulos de ultrasonido
Módulos da radiofrecuencia (RF)
Módulos con cablas de la rad
domiciliaria
cones, interruptores, comandos del ordenador o la voz), proce­
samiento o transmisión (baterías, corriente eléctrica doméstica,
corriente doméstica más módulo, ondas de radio, ultrasonido o
infrarrojo), salida (control encendido/apagado) y recroalimen-
cación (señales auditivas, visuales o vibratorias) (fig. 31-4)-
La evaluación de un paciente para el empleo de un auxiliar
electrónico comienza con un examen de sus necesidades y ca­
pacidades funcionales; después deben considerarse codos los am­
bientes donde se usará el auxiliar, sobre todo para determinar si
se necesita un sistema portátil. La evaluación del auxiliar elec­
trónico para la vida diaria debe incluir el método de acceso del
usuario, requerimientos de retroalimentación, integración con
otro equipo, ampliación para uso futuro, flexibilidad (p. ej., pro­
medio de ajuste y método de búsqueda), instalación y coste (fig.
31-5; Bain, 1996; Brtin y col-, 1991; Cook y Hussey, 1995).
Existen varios niveles de auxiliares electrónicos para la vida
diaria (recuadro 31-2). La selección de uno de estos auxiliares co­
mienza con íos dispositivos disponibles que pueden adquirirse ra-
oilimnr n n n u i n d i I l J l ü mn -vkums i n c a l e r in')
1 i m lu c n di [u<_ n L-J^n idiot i c ^ n Intoh nil de1
tamaño de una muneda o redes raLnc^daj du tn^o de pL-isticO.
Cuando ía persona nene habilidades limitadas de manipulación,
se pueden usar para el acceso varillas bucales, manguitos univer­
sales o férulas (nivel 1). Si una persona necesita un interruptor,
se recomiendan auxiliares electrónicos para ía vida diaria de ni-
SALIDA RETROALIMENTACION
Recibe Recibe y envía
Los aparatos o las lucas Señales auditivas o
se enciendan/apagan visuales vuelven al usuario
 CAPÍTULO 31: Modificación contextual y tecnología de asistencia 671

Auxiliares electrónicos para la vida diaria: evaluación

Diagnóstico
Fecha de inicio
Razón para la derivación-------------------- —---- ---------
Manipulación
Áreas de principales problemas funcionales: Comunicación -
Motor ------------ Otrc -------

Localización Retroalimentacic n Trr nsmi lón

Dispositivos
Colegio Lugar úe Otros Auditiva Visual Táctil CA IR RF Ultrasonido
por Cama Silla de
trabajo o voz
controlar ruedas

I',rn 13ro par,’

Mamadas de

Teléfono

. . .

TelovisíÓN
Cámara dc¡ vícioo

Eüifjreo

Radio

Radio casete

Ventilador

Tí-mpsraturs

Ordenador

Deslizador ao paginad
Dispositivo c;o

Dispositivo do cierro

OTROS

Métodos ríe acceso: Selección direct¡ =[ ^ | Selección indirecta 1............. 1 Exploración [ "Zl Cudiíicaaon |--------------- D y°z 1----- -J
Montaje
interruptor/es________________________ _

□
comunicación ¡----------- ¡ Ij
Integración: Silla ao ruadas aumentativo j__________ | 01ro-5 I________ I

Comentarios

Evaluador ______________________ __ —.-------------- —------ ——-------------------------- -

Revisado Bain. 2001. ¡ornado de Sam. Disalvi. Gold, Kollodge, Scnum. AOTA Instituto 6¡Mi
i

FIG. 31-5. Formularlo de evaluación de tos auxiliares electrónicos para la vida diaria. AC. comente alterna; IR, infrarrojo; Rr, radiofrecuencia.
672 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional
vel 2, 3 y 4. Los proveedores de tecnología de rehabilitación asis­
tida especial venden auxiliares electrónicos para la vida diaria ac­
tivados por interruptores. La transmisión puede proceder de co­
rriente alterna (corriente doméstica), infrarrojo, ultrasonido, voz
o radiofrecuencia. La mayoría usa transmisiones de infrarrojos o
de ultrasonido; algunos pueden accionar teléfonos, y otros pue­
den cambiar los canales de televisión, accionar una cámara de ví­
deo y activar dispositivos dentro y fuera de un edificio.
Debemos señalar que las ondas ultrasónicas no se transmi­
ten a través de las paredes, las ondas de radio se transmiten a
una distancia mayor y la corriente alterna doméstica tiene una
mayor distancia de transmisión. Las señales infrarrojas se trans­
miten en línea directa de la visión; sin embargo, un dispositivo
infrarrojo puede guiar a.otros dispositivos infrarrojos. Por ejem­
plo, existen dispositivos tecnológicos de asistencia infrarrojos
que pueden manipular un receptor infrarrojo de concrol remo­
to de televisión para aceptar señales. Además, algunos disposi­
tivos tecnológicos de asistencia pueden enviar señales a un re­
ceptor infrarrojo ¡me convierte dichn señal en corriente nlremn
para accionar otros dispositivos, iaiabiéu existen dispositivos
que pueden extender la longitud de las señales infrarrojas de
una habitación a otra. Para una comparación de diferentes sis­
temas de transmisión, véase Bain (1996, 1997) y Lange (1996).
La planificación es un paso fundamental en el proceso de elec­
ción de los auxiliares electrónicos para la vida diaria actuales y
futuros. Como ilustración, consideremos que una persona con una
lesión medular C4 necesitará un auxiliar electrónico de nivel 3
cuando se encuentra en la cama para llamar a una enfermera,
cambiar íos canales de televisión y efectuar llamadas telefónicas.
El que sea portátil es importante cuando el paciente está en una
silla de ruedas en su casa, en el colegio, en el trabajo o en la co­
munidad. Se puede usar un sistema compacto para controlar las
luces y los dispositivos eléctricos (p. ej., casete, sistema de archi­
vos rotativo, ordenador, abridor de cartas, plegador de cartas).
Por lo general los auxiliares electrónicos para la vida diaria
no suelen estar cubiertos por los sistemas de asistencia de la sa­
lud y, cuando lo están, solo se pueden adquirir una véz. Por tan­
to, el terapeuta debe considerar todos los ambientes presentes y
futuros en los cuales será necesario el auxiliar y cuánto apoyo pro­
porcionarán las personas encargadas de los cuidados. Actualmen­
te existen algunos sistemas en el nivel 2, 3 o 4 que pueden cum­
plir todas las tareas mencionadas antes. Por tanto, a veces puede
ser necesario adquirir un dispositivo de nivel 3 o 4 para el hos­
pital, la vivienda o ambos, y un auxiliar electrónico para la vida
diaria de nivel 21 para la escuela, el lugar de trabajo o ambos.
En el futuro, a medida que los robots sean más económi­
cos, pueden convertirse en el auxiliar electrónico de elección
para la vida diaria. En la actualidad existe un brazo robótico
que está montado en una silla de ruedas motorizada y puede
recoger una pastilla del suelo y ponerla en la boca de una per­
sona, o sacar un vaso del aparador, llenarlo de agua y darle de
beber al paciente.. También existen diseños de ordenadores de
escritorio y robots móviles con controladores computarizados
(Bain, 1996; Cook y Hussey, 1995).
Una vez evaluado el sistema de auxiliares electrónicos pa­
ra la vida diaria y completada la selección, el paso inmediato
es ayudar al paciente y a quienes lo asisten a aprender cómo
usar el dispositivo. En general, esttí forma parte del rol del te­
rapeuta ocupacional. Es importante que tanto la persona como
el personal a su cuidado sepan cómo ensamblar el sistema, co­
nozcan todas sus capacidades, tengan conocimientos para el
mantenimiento de rutina y estén al tanto de dónde se pueden
hacer las reparaciones. Cuando una persona está hospitalizada
es aconsejable que el terapeuta coloque dibujos o fotografías de
todas las conexiones cerca de la cama y que proporcione en­
trenamiento en el servicio ai personal. Antes de dejar el hos­
pital o el centro de rehabilitación, el paciente, quien lo cuida
o ambos deben mostrar al terapeuta cómo armar, accionar y
mantener el sistema. La mayoría de los proveedores de tecno­
logía de asistencia tienen catálogos que ilustran sobre la apli­
cación de los auxiliares electrónicos para la vida diaria y algu­
nos hasta proporcionan vídeos al usuario.
Como el coste de los auxiliares electrónicos para la vida dia­
ria rara vez es reembolsado por las compañías de seguro y de re­
habilitación vocacional, otra responsabilidad del cerapeuta es
actuar, junto con el trabajador social y el paciente/familia, pa­
ra reunir los fondos que permitan disponer del sistema de auxi­
liar electrónico que satisfaga mejor las necesidades del pacien­
te. A veces puede significar comenzar con la compra ñor parre
de la familia o ios amigos de una unidad que sea económica­
mente accesible (50-100 dólares) y después comprar un sistema
más amplio cuando se tengan ios fondos necesarios. Otro plan
es adquirir software que permita al usuario controlar el sistema
de auxiliares electrónicos para la vida diaria a través de un or­
denador o de un dispositivo de comunicación aumentativa y al­
ternativa, que con frecuencia están subvencionados por cole­
gios o agentes de rehabilitación vocacional.
Cuando se solicitan fondos para el auxiliar electrónico, los
miembros del equipo de tecnología de rehabilitación deben in­
cluir en sus cálculos las horas y el coste de la asistencia que pue­
den ahorrarse cuando el paciente pueda ser independiente. Has­
ta el momento, no existen datos experimentales suficientes para
convalidar el verdadero ahorro (Mann y Lane, 1995; Petra, 1996).
El terapeuta ocupacional puede dedicar gran parte de su tiempo
buscando tiendas especializadas en electrónica, revistas relacio­
nadas o ir a talleres para hallar auxiliares electrónicos no dispo­
nibles en el mercado habitual y económicamente accesibles.
- Otros factores importantes que se han de considerar cuan­
do se prescribe un auxiliar electrónico para la vida diaria son
las características de seguridad, su duración y la fiabilidad del
fabricante. Es frustrante para la persona, los que le asisten y el
terapeuta cuando la unidad necesita reparaciones constantes o
cuando el fabricante no es de fiar.
Teléfonos
Los teléfonos significan seguridad y también conveniencia
y ocio para las personas con discapacidades. Se han introduci­
do numerosos adelantos en la tecnología telefónica que han be­
neficiado a los pacientes con deficiencias auditivas, del habla,
visuales y motoras. Para las .personas con deficiencias visuales
existen teléfonos con números de mayor tamaño y números ad­
hesivos grandes que pueden adaptarse a cualquier teléfono. Ade­
más, las facturas telefónicas se pueden imprimir en sistema Brai­
lle. Otro auxiliar útil para los pacientes con trastornos visuales
y con deterioros motores es marcar el número de la operadora
(0), quien luego asistirá marcando el número completo.
Las personas que necesitan asistencia para marcar el 0 pue­
den recurrir a un dispositivo que se fija sobre los botones y que
solo requiere movimientos gruesos para'presionar el botón co­
 CAPÍTULO 31: Modificación contextual y tecnología de asistencia 673
rrecto. Ocra ayuda técnica para los paciences con déficic moco-
res son los celéfonos que pueden concrolarse mediance interrup-
cores o incerfaces con un auxiliar eteccrónico para ia vida dia­
ria, los celéfonos móviles, livianos y que se colocan en la cabeza,
los celéfonos con uniones a cuacro bocones de emergencia, al­
macenamiento de memoria, baterías recargables, conferencias y
capacidad de repetir ia llamada. Para personas con una calidad
de voz débil hay celéfonos que la amplifican, y para aquellas con
poco volumen de voz existen laringes artificiales electrónicas.
En el caso de las personas con deficiencias auditivas o con
sordera se han realizado grandes adelantos en la tecnología pa­
ra incrementar la capacidad del teléfono, como el fax y el e-mail.
Las personas con deficiencias auditivas pueden adosar pequeños
amplificadores para cualquier microceiéfono o pueden adquirir
un celéfono manual con una amplificación ajuscable en el inte­
rior. Las personas sordas o con deficiencias en el habla pueden
llamar de persona a persona a otro individuo sordo o a cualquie­
ra, en cualquier momento del día y cualquier día del año, me­
diante el uso de un dispositivo de celecomunicaciones para sor­
dos y el ó is tema de la compañía de celétonos con mero ajes de
relevos (consulte su guía de teléfonos local para mayores deta­
lles). La sección IV del ADA asegura que los servicios de rele­
vos para las comunicaciones entre estados se enconcrarán dispo­
nibles para las personas con deficiencias auditivas y del habla.
Sistemas de seguimiento
Los sistemas de respuestas personales son dispositivos cecno-
lógicos usados o llevados por personas que desean vivir solas o
que escán solas, como ancianos débiles, discapacicados físicos o
niños lo suficiencemence mayores como para cuidar de sí mis­
mos después del colegio, pero que necesican ayuda si exisce una
emergencia. Escos disposicivos pueden accivarse por discincos in-
cerrupcores; en personas con deficiencias graves, generalmente
se utilizan interruptores accionados al aspirar y soplar, de presión
ligera o de parpadeo. El interruptor envía una señal a un centro
de concrol, que pone al pacience en concacto con un familiar,
un amigo, un vecino o un servicio de emergencia. La mayoría
de los usuarios con problemas cardíacos se conecta direccamen-
ce a los centros de control del hospital. Estos dispositivos pue­
den ser rentables al reducir 1a permanencia en residencias u hos­
pitales miencras garancizan la seguridad de la independencia para
el usuario y la comodidad para los familiares que no pueden ofre­
cer cu ¡dados constantes (Joe, 1990). Ocro medio para controlar
a niños pequeños es un monicor de bajo coste (ixienos de 50 dó­
lares), que es lo suficientemente sensible como para escuchar la
respiración en cualquier lugar de la casa.
El terapeuta debe conocer la colerancia de la persona al equi­
po y las implicaciones psicológicas de depender de los auxiliares.
Deben realizarse todos los esfuerzos para prescribir solo los auxi­
liares eleccrónicos para la vida diaria que mejoren las capacidades
funcionales de las personas y mejoren o mancengan su indepen­
dencia. Muchas veces, la solución más eficiente para el terapeu­
ta es la de sugerir cambios arquiceccónicos en el ambiente.
Para obtener más información sobre auxiliares electrónicos
de la vida diaria, consulte los numerosos recursos de especialida­
des: American Occupational Therapy Association (AOTA,
1996), Kreutz (1998), Church y Glennen (1992) para obtener
dibujos excelentes y una descripción clara de los auxiliares elec­
crónicos de la vida diaria, Mann y Lane (1995) para consultar di­
bujos y una lista, Lange (1996) para una variedad amplia de se­
lección, y Cook y Hussey (1995) para cartillas, dibujos y el uso
de robots.
ORDENADORES
Los ordenadores personales se han convertido en parte ince-
gral de las vidas de todas las personas. Para muchas personas con
discapacidades, han acrecentado sus capacidades funcionales, au­
mentado su independencia y mejorado su calidad de vida. Co­
mo ejemplo, los niños con parálisis cerebral pueden aprender a
contar o a jugar usando un ordenador con recroalimencación au-
diciva, un escudiance de secundaria con una discapacidad del
aprendizaje puede usar un ordenador para realizar correctamen­
te careas escritas y praccicar problemas de matemáticas, un adul­
to joven con una lesión medular de nivel alto puedejobtener un
empleo remunerado utilizando un ordenador para hacer diseños
nrn' nr^rrónicos. una mndr? inven con esclerosis múltiple puede
conservar oi¡ energía haciendo la compra por los servicios on-li­
ne de los supermercados y una abuela con una arcricis grave pue­
de enviar carcas por e-mail a su nieto que está en la universidad.
Por canco, podemos decir que los ordenadores se han vuelto par­
ce tmporcance de las vidas de las personas en codas las áreas del
desempeño. Para el profesional de terapia ocupacional los orde­
nadores se han convertido en instrumentos útiles.
Evaluación
Los terapeutas deben conocer algunos instrumentos de eva­
luación importantes que les permitan examinar las capacidades
de una persona para usar eficazmente un ordenador personal. La
guía de acceso no estandarizada de Anson (1997) a la selección
de un ordenador utiliza un método de árbol de decisiones para
orientar al terapeuta a cravés del proceso de evaluación de las per­
sonas con limitaciones físicas o sensitivas. La Evaluación de las
Caracceríscicas Físicas (Physical Characteristics Assessment
(PCAj) es una lisca de concrol estandarizada para el acceso al or­
denador de paciences con parálisis cerebral. La PCA ha sido es­
tudiada estadísticamente en cuanto a la validez y la fiabilidad in-
terevaluador, y se comunicó que es un instrumento adecuado en
manos de profesionales y educadores (Fraser, McGregor y col-,
1995; Fraser, Bryen y Morano, 1995). Lee y Thomas (1990) pro­
porcionaron otro manual de evaluación amplio, que contiene una
revisión sistemática para la selección ele sistemas de acceso para
controlar la cecnología compucarizada, como ordenadores perso­
nales, movilidad motorizada y auxiliares de comunicación aumen-
cativa y alternaciva. Se puede emplear como guía para profesio­
nales y no profesionales, y es un recurso útil para el aprendizaje.
Struck y Corfman (1994) describieron un modelo para evaluar a
los escolares usando un enfoque de resolución de problemas. Las
necesidades y los objecivos del escudiance son el centro de la eva­
luación, que cambién comprende los requerimientos curriculares,
las características del dispositivo tecnológico de asistencia y los
problemas ambientales (Struck, 1995; Scruck y Corfman, 1994).
El primer paso en el proceso de evaluación es determinar
qué careas, necesidades y objetivos desea alcanzar la persona
con un ordenador. Anees de evaluar la necesidad de un orde­
nador, el cerapeuca primario debe completar una evaluación
holística de las capacidades físicas, cognitivas, psicológicas y
 674 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional

sensitivomocoras. La evaluación de las capacidades físicas de­
be comenzar con el posicionamiento. Se prestará una acención
especial a que el pacience permanezca estable en el asiento, con
los hombros por delance del tronco, los brazos y las manos vi­
sibles, la cabeza libre para girar y los pies de plano sobre el sue­
lo o apoyados. Se deben observar los reflejos durante el uso del
ordenador y deben evitarse siempre que sea posible. Eí rango
de movimiento, el tono muscular, la fuerza, la resistencia y la
coordinación gruesa y fina deben formar parce de ia evaluación
física. Si el paciente necesita usar un incerruptor, el terapeuta
primario y el terapeuta especializado en cecnología deben co­
laborar para seleccionar ios discintos sitios de control posibles.
Es importante evaluar las capacidades cognicivas, como causa
y efecto, capacidad de atención, aptitud para seguir instruccio­
nes, ¿ecuenciación, resolución Je problemas y memoria. Las ca­
pacidades psicológicas necesarias para el empleo de un ordena­
dor son motivación, buena disposición del comportamiento, un
alto nivel de habilidades de afrontamiento y ausencia de fbbia
■i ¡n* nrrlep.ndnres. Un nren cnicinl eme debe evaluarse cuida-
Javamente son las capacidades sensidvomotoras, que incluyen
agudeza visual, relaciones figura-fondo, inatención derecha o
izquierda, percepción de profundidad y relaciones espaciales,
iambién es necesario evaluar para el uso de un ordenador las
capacidades táctiles y auditivas, así como los déficit.
Una vez que se han valorado las capacidades de la perso­
na, el paso siguiente es considerar todos los ambientes en los
que se utilizará el ordenador (silla de ruedas, escritorio, casa,
colegio, lugar de trabajo o comunidad). Obsérvese que se pue­
den usar diversos ambientes. Por ejemplo, un estudiante usa en
el colegio un ordenador en el pupitre, pero, en la casa, el sitio
donde se halla el ordenador familiar impide una ubicación ade­
cuada del estudiante. Eí cerapeuca sugiere varias modificacio­
nes, como el uso de una guía telefónica gruesa para apoyar los
pies del niño. Otros factores ambientales que se deben desta­
car son el nivel de ruido y la intensidad de ía luz.
Uña evaluación amplia de las características del ordenador
debe ser comrLnd por el terapeuta-ocupacional especializado
en tecnolopi en laboración con un anah a i sistemas
denador) piede hu-cr e a través del teclado, el ratón, un table­
ro sobre ía pantalla, interruptores o ía voz. Eí circuito se cons­
tituye con la unidad procesadora central (central processing
unir ÍCPUj), activada con potencia procedente de la corriente
eí monitor, el disco duro, el disco duro en Braille o la voz sin­
tetizada. Los métodos de recroalimentación posibles son visua­
les, auditivos, táctiles o una combinación de ellos. Los periféri­
cos son tanto los dispositivos de entrada (p. ej., tableros) como

CUADRO 31-3. SUGERENCIAS PARA LAS MODIFICACIONES DE LOS ORDENADORES"

'Área problema — 'Posibles, soluciones0

Visual
Agudeza Etiquetas grandes y de colores llamativos en las teclas
Figura/fondo Agrandamiento del tamaño y tipo de fuente
Sensibilidad a la luz Monitor grande, amplificado, antirresplandor
Inatención unilateral Teclado de Dvorak derecho o izquierdo; teclado en Braille
Legalmente ciego Software controlado por la voz; software de lectura de pantalla (texto a palabra)

Cognitiva (úsese clave

"Ayuda ")

Capacidad de atención Predicción de palabras

Memoria de corto plazo Hoja escrita de instrucciones paso a paso
Seguimiento de instruccione Graduado de un paso a multiples pasos
Secuenciacion Expansión de abreviaturas; macros; software es cialrn-jn:e disemdo; palabra sintetizada

Motora

Alcance limitado
Coordinación limitada de ía
mano
Movimientos excesivos de la
mano (buen control cerebral;
Con una mano
Palillo para la boca; dispositivo para cabeza o mentón; puño universal, érula; señalador de luz
infrarroja; sistema de ultrasonido; minitecLado; teclado en pantalla; ntana aL tacto; bolilla de
exploración
Protector de teclas; guante con un dedo expuesto; teclado expandido; teclado alternativo;
interruptores (cabeza, codo, hombro, rodilla, pie, sorber y soplar con interfaz de acceso al
ordenador; bolilla de exploración; almohadilla numérica para direcciones del ratón; software
controlado por la voz
Control de interruptores con ía cabeza (infrarrojo, láser o ultrasonido); software para la voz (se
requieren patrones de palabra constante); colocar las manos debajo de bandeja/mesa; repetir o
retardar el teclado
Pestillo de teclas para golpes simultáneos; teclado de Dvorak derecho o izquierdo; teclas en eí
ratón con Windows
 CAPÍTULO 31: Modificación contextual y tecnología de asistencia 675
de salida (p. ej., monitores e impresoras) (Anson, 1997; Fraser,
McGregor y col, 1995; Koilodge, 1997; Lee y Thomas, 1990),
Orro componente del hardware de un ordenador es el módem
(modulador/desmodulador), dispositivo que le permite inter­
cambiar información con or.ro aparato por medio de las líneas
telefónicas. Los módem hacen posible el acceso a Internet y el
envío de tax.
Intervención
Un programa computarizado terapéutico cuidadosamente
planificado con objetivos definitivos debe basarse en buenos
principios de la práctica de la terapia ocupacional. Algunos
ejemplos son actividades que pueden ser graduadas, comenzan­
do con una tarea simple corno un proyecto de tarjeta de feli­
citaciones usando un programa de software de dibujo para un
adulto con habilidades computarinndas limitadas. Las activida­
des en el or< -opiadas a la edad. Un pro­
grama de ore ............ -__ un niño de 2 años es colo-
participación aun.... U pi ii_- de palabras mejora ias ca­
pacidades funcionales de las perdonas con un control motor li­
mitado que no pueden > .ano de manera legible o en
los pacientes con discapacidades del aprendizaje.
Una persona que tiene un trastorno visual puede aprender
a usar un programa de software activado por la voz como par­
te de su programa prevocacional. Es de resaltar que se requie­
ren patrones constantes del habla para usar con éxito un soft­
ware activado por la voz, y la persona debe contar con la
capacidad cognitiva para aprender el sistema. Además, el am­
biente de entrenamiento debe ser conducente a oír la voz sin­
tetizada y io suficientemente silencioso como para que no ha­
ya interferencias con las órdenes vocales.
Un programa de ordenador para usar en un colegio debe
abordar los objetivos según estén establecidos en el programa
de educación individualizado (p. ej., escribir o matematicas).
Para un adulto joven, un programa de ordenador podría rela­
cionarse con la exploración laboral; para una persona anciana,
el programa podría tener objetivos de administración del ho­
gar o de ocio. Éstos son solo algunos ejemplos de cuál es la uti­
lidad de los ordenadores en un programa terapéutico.
Modificación
Se puede modificar cada parte del sistema de tecnología de
asistencia (cuadro 31-3). Como sucede con todos los dispositi­
vos tecnológicos de asistencia, se comenzará con dispositivos sim­
ples, disponibles comercialmente usando el acceso a la selección
directa. Luego, se adaptará el dispositivo o se cambiará el am­
biente, como cubrir las teclas con letras grandes o inclinar el te­
clado (baja tecnología). Si la persona necesita una selección de
interruptores, algunos ordenadores requieren un interfaz de in­
terruptor, y algunos aceptarán un interruptor conectado al ter­
minal en serie del ordenador (alta tecnología). Cuando una per­
sona no puede llegar a todas las teclas de un tablero estándar, se
podría usar una simple varilla bucal (baja tecnología) o se pue­
de adaptar un míniteclado (alta tecnología) para poner al alcan­
ce las teclas más usadas. Una combinación de baja y alta tecno­
logía podría incluir el uso de una manopla universal para tener
acceso a un teclado en pantalla al tacto.
Para resumir, el ordenador, como todos los demás dispositi­
vos tecnológicos de asistencia, es un recurso terapéutico que pue­
de aumentar la independencia funcional de los pacientes cuan­
do se usa en un programa planificado con metas y objetivos
definidos. El terapeuta ocupacional puede colaborar con otros
miembros del equipo en la evaluación de! paciente, analizando
las tareas y seleccionando los dispositivos más apropiados. Los
profesionales pueden ser responsables del entrenamiento del pa­
ciente, tarea que también pueden llevar a cabo otras personas,
como el educador, el empresario o los miembros de la familia.
i CONCLUSIÓN
1d> t m i l 3 de la década de 1980 los terapeutas ocupa-
n¡nnli r 1 i n '^id 1 ' ! pacientes de todas las edades y
tn ndcj Tiihl' ul unción. Eí propósito de esta sección
es estimul ir a 1 > pr tt i i 1 i a buscar información;adicional,
i'müm:!' lo a talie-
oti >u:::>u.u
La ÍX nene alsunos recursos para apoyar a íos terapeu­
tas, como la Sección de Intereses Especiales en Tecnología, y
cursillos regulares de educación continua. Otro grupo profesio­
nal interdisciplinario informativo es RESNA, que también tie­
ne publicaciones, conferencias y oportunidades de educación
continua. Véase el Apéndice F para éstos y otros recursos.
Como sucede con cualquier área de especialidad, la tecno­
logía de asistencia se basa en el cuerpo de conocimiento de la
terapia ocupacional profesional. Se aconseja primero aprender
sobre el uso de interruptores e interfaces de control v luego pro­
gresar hasta un área relevante para la práctica, corno juguetes,
sillas de ruedas, auxiliares electrónicos de la vida diaria u or­
denadores. Al principio puede parecer imposible mantenerse al
día con los rápidos adelantos en la tecnología, pero es benefi­
cioso la formación de redes con terapeutas ocupacionales, otros
profesionales y usuarios.
La tecnología de asistencia es uno de los muchos instrumen­
tos de ln profesión de terapia ocupacional. Se deben realizar in­
tentos por evitar la aplicación inapropiada de alta tecnología
cuando no es necesario y usarla solo cuando es beneficiosa pa­
ra el paciente. La tecnología de asistencia puede hacer posible
el desempeño de diversas actividades para muchas personas
cuando tiene como base buenos fundamentos terapéuticos, una
evaluación continua de todas las partes del sistema y un equi­
po interdisciplinario (que abarca a la persona y a los encarga­
dos de su asistencia) para tomar decisiones sobre la selección de
los dispositivos tecnológicos de asistencia con un enfoque so­
bre las necesidades y las metas de cada paciente.
I AGRADECIMIENTOS
Agradezco las contribuciones profesionales de Margy Di-
Salvi-Wolf, judy Gold, Barbara Kollodge y Ronnie Schein, la
edición y la revisión de Dawn Lager, los gráficos de Rani Ban-
da.ru y el aporte de los académicos y estudiantes que me ayu­
daron en la New York University y en la Mathcny School and
Hospital en New jersey.
 676 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional
Colocación de férulas
y ortesis
SUSAN EMERSON Y ALICE SHAFER
Consideraciones clave
Consideraciones anatómicas y biomecánicas
Cicatrización de heridas
Derivación y prescripción de férulas
Tipos de férulas
Férulas de inmovilización
Fabricación de una férula estática termoplástica
Elección del material de la férula
Fabricación de la férula
Férulas prefabricadas
Fabricación de férulas o uso de férulas prefabricadas
Adaptación a medida de una férula prefabricadas
Instrucciones para el uso y los cuidados de una férula
Documentación
Conclusión
E
n muchos ambientes, los terapeutas ocupacionales deben
evaluar, fabricar y modificar las férulas. El término férula
o dispositivo ortésico se usa generalmente para describir un
dispositivo externo aplicado a un parce del cuerpo que escá con­
cebido para inmovilizar o restringir el sitio lesionado', alinear
o corregir la deformidad o mejorar la función (Anderson, An­
derson y Gianze, 1998; O’Toole, 1997). Los términos fénda y
disposicivo ortésico pueden usarse indiscintamence en la prácti­
ca, pero, desde el punto de vísta técnico, una férula es un dis­
positivo transitorio que forma parte de un programa de inter­
vención para facilitar la recuperación de una lesión o aumentar
la función. Una ortesis suele ser un dispositivo permanente des­
tinado a sustituir o reemplazar la pérdida de función muscular.
En general, los dispositivos orcésicos los fabrica un ortesisca o
asesorados por ésce y se ucilizan materiales de alcas cemperacu-
ras o mecal. En general, las férulas asociadas con la práccica de
la cerapia ocupacional se preparan con materiales cermoplásti-
cos de baja temperatura, gomaespumas de alta cemperacura y
discincos cipos de celas. Una férula puede ser necesaria por di­
versas razones, pero enere las más frecuentes se hallan:
° Dar apoyo al tejido cicatricial y al hueso durante el pro­
ceso de cicacrización.
a Concrolar el dolor.
• Aumencar o restringir las acciones musculares.
° Suscicuir la pérdida de movimienco activo.
• Aumentar el rango de movimienco.
El terapeuca ocupacional es responsable de determinar las
opciones de férulas eficaces y evaluar el ajuste y el uso de la fé­
rula. El terapeuta o el asistente de cerapia ocupacional pueden
fabricar férulas.
Cuando se ha decerminado la necesidad de una férula, los
cerapeucas pueden fabricarla o adapear una preformada. Las fé­
rulas pueden ser necesarias para los paciences con:
° Afecciones del siscema nervioso cencral (SNC), como
accidence cerebrovascular, lesión medular y coma.
° Lesiones periféricas traumáticas, como fracturas, lacera­
ciones tendinosas y lesiones por aplastamienco.
® Después de procedimientos quirúrgicos, como reempla­
zo articular.
9 Lesiones por estrés, como síndrome del túnel carpiano y
Aunque los terapeutas ocupacionales pueden fabricar féru­
las para cualquier parte del cuerpo, en esce capiculo se consi­
derarán las férulas para la mano, ya que son una parce frecuen­
te de la intervención de los profesionales que tratan a pacientes
con discapacidades físicas.
1 CONSIDERACIONES CLAVE
La naturaleza de la lesión o el nivel de cooperación del pa­
cience puede limitar o impedir la observación de la función co­
mo método de determinar el cipo apropiado de férula. En al­
gunas sicuaciones, el cerapeuca que proporciona una férula de
mano puede cener que depender de la información de-deriva­
ción y de diagnóscico más que de la observación del desempe­
ño de careas funcionales para guiar las incervenciones de colo­
cación de férulas. Por ejemplo, un diagnóscico de una lesión
cendinosa aguda puede requerir la construcción de una férula
compleja a medida diseñada para contener el sicio de la repa­
ración quirúrgica, el prococolo de incervención posoperacorio
v el nivel de reparación del cendón. En el recuadro 31-3 se nre-
RECUADRO 3,1-3, PREGUNTAS QUE AYUDAN.EN LA -
*. ELECCIÓN Y EL DISEÑO DE UNA E
^ v T FÉRULA Ui-
• ¿Que aspectos anatómicos y biomecánicos de la mano son
importantes para este diagnostico?
« ¿Qué pérdida funcional se «¡enoi# pof el diagnóstica específico?
¿Cómo afecta al tipo de férula necesaria?
« ¿Qué teorías de la intervención apoyan el uso de una férula para
este diagnóstico?
• ¿Cuál es eí propósito de ía férula?
• ¿Cuál es la duración esperada del uso?
• ¿la persona puede aplicar y usar correctamente el dispositivo?
• ¿Es más apropiada una férula fabricada a medida o prefabricada y
adaptada a medida? ¿Cuál es más eficaz en relación con el coste?
• ¿Cuál es el nivel de habilidades necesario para construir la férula?
¿Existe una superficie suficiente si fuera necesaria?
 CAPÍTULO 31: Modificación contextual y tecnología de asistencia 677

RECUADRO 31-4 CONSIDERACIONES ANATÓMICAS'"

i BIOMECÁNICAS BÁSICAS 1 <-

" Preservar los arcos palmares.

• Usar los surcos de la mano como reparos anatómicos para el
diseño y el moldeado de la férula.
« Mantener la posición antideformidad.
■ Posicionar correctamente y ajustar las bandas de modo que
permitan el flujo sanguíneo y el retorno venoso.
■ Contornear correctamente las férulas.
• Evitar o reducir la presión sobre las prominencias óseas.
• Permitir el movimiento sin férula cuando sea posible.

sentan preguntas de orientación que pueden ayudar a los tera­

peutas a que se facilite la férula óptima para aumentar al má­
ximo el resultado funcional.

Consideraciones anatómicas y biomecánicas

Es necesario un conocimienco de la anatomía básica de la

mano para el diseño y la colocación de una férula eficaz. La
aplicación correcta de los principios biomecánicos básicos en
el diseño de la férula protege a la mano de la lesión causada
por una férula mal diseñada o adaptada (recuadro 31-4).

Identificar los surcos y preservar los arcos de la mano
Los surcos de la mano reflejan la movilidad articular, la fun­
ción muscular y los patrones de prensión normales, y son mar­
cas anatómicas importantes en el diseño de las férulas. Identi­
fican la posición relativa de las articulaciones óseas subyacentes
y siempre deben considerarse cuando el terapeuta diseña y fa­
brica o adapta una férula a medida.
Existen tres surcos palmares: dos horizontales y uno vertical
(fig. 31-6). El surco palmar discal, que cruza diagonalmente la
palma y es uno de los dos surcos horizontales, identifica la lo­
calización de las articulaciones metacarpofalángicas. Las férulas
destinadas a permitir el movimiento de las articulaciones me­
tacarpofalángicas deben adaptarse por debajo de este surco pa­
ra asegurar que el movimiento de esas articulaciones no tenga
obstáculos. El otro surco horizontal es el surco palmar proximal,
usado a menudo para identificar la localización.óptima del bor­
de radial distal de las férulas que estabilizan la muñeca.
El surco palmar vercical es el r, que puede seguir­
se proximalmente desde el surco palmar proximal hacia den­
tro y alrededor del montículo tenar hasta la palma mediopro-
ximal. Los terapeutas que diseñan férulas para permitir el
movimiento de ja articulación carpometacarpiana del pulgar
deben utilizar este surco como guía para permitir el libre mo­
vimiento tenar.
Los surcos distal y proximal de la muñeca, localizados en el
lado palmar de la mano, identifican el extremo de la articula­
ción radiocarpiana y el borde proximal de los huesos del car­
po. Cualquier férula que permita el movimiento de la muñeca
debe salvar por completo los surcos de la muñeca.
Los surcos palmares de los dedos se dirigen en sentido dis­
tal, medial y proximal para reflejar su localización anatómica,
FIG. 31-6. Surcos palmares. 1. Surcos digitales: distal, medio y
proximal; 2, surco palmar distal; 3, surco palmar proximal; 4, surco
tenar; 5, surcos distales de la muñeca. (Adaptado de Trombley y
Fadonski, 2001.)
y representan las articulaciones interfalángica distal, interfa-
lángica proximal y metacarpofalángica, respectivamente. Cual­
quier férula diseñada para apoyar una de estas articulaciones
debe incluir los huesos proximales y distales a esos surcos. Por
el contrario, una férula ideada para permitir el movimiento en
una de estas articulaciones debe permitir que el surco y la ar­
ticulación correspondiente estén libres (Coppard, 2001a; Fess
y Phillips, 1987).
Los huesos y las articulaciones de la mano y la muñeca es­
tán dispuestos para formar tres arcos que hacen posible un fuer­
ce asimiento funcional; deben ser preservados cuando se apli­
can férulas en la mano (fig. 31-7) (Coppard, 2001a). Si la mano
se coloca en una férula que no ha sido contorneada para coin­
cidir con estos arcos, la función futura puede verse gravemen­
te comprometida.
El arco transverso proximal está formado por la hilera dis­
cal de huesos del carpo y actúa como el punto de pivote esta­
ble entre la muñeca, el antebrazo y los dedos (Coppard, 2001a).
El arco transverso discal, que identifica la posición de las ca­
bezas de los metacarpianos, es móvil y fundamental para el asi­
miento y la función de la mano. Cuando se flexiona y extien­
den los dedos de la mano se pone' de manifiesto el arco
transverso distal. Obsérvese que el cuarto y quinto metacarpia­
nos tienen la mayor movilidad. La posibilidad de cerrar el pu­
ño por completo depende de la movilidad del arco palmar trans­
verso (Coppard, 2001a; Fess y Phillips, 1987).
 678 UNIDAD'OCHO: Intervención en terapia ocupacional
FIG. 31-7. Los arcos de la mano. 1, arco longitudinal; 2, arco
transverso distal; 3, arco transverso proximal. (Adaptado de Trombley v
Fadonski, 2001.)
Se puede considerar que el arco longitudinal, que conecta
lu dos arco, inn ' >_r < s tiene ua i unidad central estable v dos
nnidadc mowle^ idv.ict.ncci. Li unidad ..entral de c¿te arce.
son los aieiacarpianos secundo v tercero relativamente rígidos.
Los mu culo it.nirt.1 mué' en el rrietacarpi mo di 1 pulgir los
niel ic irpiam >s euirrc quinto alrededor de ii unidad cemnl
rmidi La pm i. n ngid i dr* este arco c3 h b u>e -atable contra
í i que -.e i| i un 11_ iTii.ncx t- b" uni L le1' móvilo , us
di les curre ruíiüu ncv.-» lo manipulan j t mnn con segundad
Cualquier rérula para ia mano que incorpore cjtu^ -reos debe
preservarlos para ruóte >ci la función futura (Coppard. 2001a)
Posiciones antideformidades
En el ca¿w de un traumatismo de ta mano y el edema consi­
guiente, la mano sin apoyo habnualmente adopta una posición
de flexión de la muñeca, extension metacarpofalángica, flexión
interfalángica y aducción del pulgar. Si se la deja en esta postu­
ra, el tejido conectivo, sobre todo los ligamentos, pueden acor­
tarse y volverse fibróticos, lo que limita el movimiento y la fun­
ción (Fess y Kiel, 1998; Schukz-johnson, 1996; Brand, 1985).
Una consideración cuidadosa de la posición articular durante los
periodos de inmovilización previene estas consecuencias.
Las férulas que abarcan a la totalidad de la mano deben in­
corporar una posición que coloque a la muñeca entre neutra y
FIG. 31-8. Posición antideformidad o segura empleada para proteger
ias articulaciones y preservar la función mientras la mano permanece en
la rerula. (Adaptado as irammey y Fadonsla. ¿üül.j
ligera extensión, las articulaciones mi’t-'carDor'tanypcas en 70o-
sión y el pulgar en abducción: posieh >' mibien conocida co­
mo posición segura o anádefomiidad (tic. 31-8) (Coppard, 2001b;
Strickland, 1987). Las diferencias en las posiciones recomen­
dadas para las articulaciones metacarpofalángicas e interfalán-
gicas reflejan sus configuraciones anatómicas particulares La
[unción se obtiene mas fácilmente cuando se reanuda el movi­
miento a partir de la posición antiderormidad.
Bandos de posicion para permitir eí finjo sanguíneo
y eí retorno venoso
Las bandas deben aplicarse cuidadosamente para evitar la
constricción del flujo sanguíneo y el retorno venoso. El líqui­
do micrscici.il e\> reabsorbido *_n d sistema vascular a cía ves de
los vasos linfáticos localizados en la cara dorsal de la mano
Cuando Lia bandas de la reiula están demasiado ajustados o ina­
decuadamente colocadas, o la mano queda en una postura de-
cln e por debajo del ni\ el del eoiazón, la cuculación esta com-
pionietida Si ei paciente no puede connotar el estado de su
hi i~o y de la mano, se d_be mstruu a tas pei_onas encaiuada^
.le ->u cuidado a que e\ammen el biazo regularmente pira de­
tectar td»*ncu d~ -dnru cntt-- I t-> K-nd"- u h s dede-
Contornear las férulas y reducir la presión
sobre las prominencias óseas
Las rerulas deben estai cuidadosamente contorneadas alre­
dedor de las estructuras óseas para poporcionar un apoyo co­
rrecto y para evitar una distribución desigual de la presión so­
bre tao prominencias óseas. El material redondeado y no plano
tiene mejor fuerza y dispersa más uniformemente la presión
(Fess y Phillips, 1987). Por otra parce, las férulas que están de­
masiado altas o ajustadas a cualquiera de los lados de la muñe­
ca pueden presionar sobre las apófisis estiloides radial o cubi­
tal. Las férulas que incluyen o aproximan el escafoides en la
base del pulgar, la cabeza del metacarpiano del dedo índice o
las caras laterales de las articulaciones de los dedos también de­
ben contornearse cuidadosamente para evitar la presión en es­
tos lugares.
 CAPÍTULO 31: Modificación contextual y tecnología de asistencia 679
Permitir el movimiento apropiado
El movimienco de la mano impide la acrofia muscular, la ad­
herencia y el acortamiento de los cejidos blandos, así como la de­
formidad de las extremidades (Malick, 1974)- Siempre quesea po­
sible, al paciente debe estimulársele para que retire ía férula y
realice eí rango de movimiento activo o pasivo de los cejidos afec­
tados. Cuando se limita innecesariamente el uso, puede producir­
se ía dependencia de la férula y el consiguiente descondiciona-
miento. Por supuesto, esto depende de protocolos de intervención
diagnósticos específicos y requiere la instrucción deí pacience.
Cicatrización de heridas
Ei conocimiento deí proceso biológico de cicatrización de
férula v .su uso durante ía continuidad de la intervención cera-
[uier r.ip-' de ainm i mo en eí [ejido inicia una
iirorgani id""1 sredecibíe que es esencial para la
S i n r p I
! i r nro es el n_ ule d 1 una utemi-ieion r ii_tí
f i una e: plieie n íeníhd i de ía i ise-s de cicatri­
zación de las heridas, véase Hardy (1989) y Smith (1995).
El enrojecimiento, eí calor y ei edema caracterizan la fase
inflamatoria de cicatrización de las heridas, que normalmente
dura 4-5 días desde eí momento de la lesión. Durante esta fa­
se, eí tejido de cicatrización es frágil y por lo general requiere
inmovilización como protección. La posición correcta de las
partes afectadas es específica del tejido y del protocolo y fun­
damental para ei resultado funcional final. A ía fase inflama­
toria le sigue inmediatamente !a fase fíbropiástíca o de recons­
trucción, que suele durar 5-21 días. La fertilización durante esta
fase consiste por lo común en un equilibrio entre las sesiones
de movimiento {imitado y prote ’ido, _1 u o razonable de fu
rulas que preservan los tejidus en picee^o dt ele urizicton / íes
guardan contra eí desarrollo de la deformidad. La tase de re-
mudeíadn determina ía configura .i .nrm’ld H cicatriz El u^u
prudente de férulas que aplican uní fuu.za ua' % pmlonmda
para mantener el tejido en su rango nnal disponible puede ayu­
dar a mejurar el rungo de movimiento y la función.
DERIVACION Y PRESCRIPCION
j DE FÉRULAS
Los profesionales que derivan pacientes para la colocación
de férulas tienen grados variables de conocimientos sobre las
opciones de las férulas y ías implicaciones funcionales. En con­
diciones ideales, la derivación comprende el diagnóstico, las
partes corporales que se deben incluir en ía férula y ías instruc­
ciones sobre el propósito de la férula. En ocasiones, la deriva­
ción para una férula específica, en opinión del terapeuta, no
refleja la solución óptima para el problema del pacience. En es­
ta sicuación, eí terapeuta debe tener una reunión con el médi­
co que efectúa la derivación para aclarar la solicitud, describir
las opciones y llegar a ía mejor solución.
Por ejemplo, una paciente con diagnóstico de tendinitis de
ía muñeca fue derivada para una rérula "cock^up" termoplasrica a
medida para la muñeca que debe usar para realizar su trabajo de
operadora de entrada de datos en ordenadores. Si bien está indi­
cada una férula para la muñeca en los pacientes con este diag­
nóstico, sería difícil utilizar una férula termopíástica cuando se
acciona un teclado de ordenador. En esta situación, el cerapeuta
habló ai médico que efectuó la derivación y sugirió una férula de
tela blanda con un refuerzo interno para sostener la muñeca.
En ocasiones, se solicita al terapeuca la fabricación de una
férula que se encuentra más allá de sus habilidades y experien­
cia. En la mayoría de las situaciones la mejor solución es co­
municar a quien efectuó ía derivación que el dispositivo soli­
citado no puede fabricarse, que ei paciente debe ser derivado
a un terapeuta más experimentado o se lo debe citar nueva­
mente cuando sea posible realizar una supervisión para poder
completar apropiadamente ia prescripción.
en cías grupos: üc movilización y ae inmovilización. Una icru-
1 lu mnn lit "cion pued li^un ir u para aoovar eí tejido de
cicatrización, impedir ei movimiento o prevenir el desarrollo
de deformidades. Las férulas de movilización suelen ser más
complicadas y están diseñadas para avudar en caso de un mo­
vimiento activo ausente o débil o para ejercer una fuerza so­
bre las articulaciones v el tejido que ctenen rango de movimien­
to y función limitados. Ambos tipos de férula son apropiados
para personas con deficiencias en la mano como consecuencia
de lesiones o enfurmud de del ¿eterna n< n ios. central, con
lesiones traumática" m ' urej remeneas v con microlraumatii-
mos repetidos scL,un el e tadio de eie< tuzación du las hendía
Férulas de inmovilización
El tipo rnas común de ferula de inmovilización es la féru­
la estanca Las rerulas _“>tmca-> gunenimente -on í_ruLv- im­
ples que Mielen sel r_mo' inie^ v por lefin'eion no tienen nin­
guna paite móvil El don de íerula estancas e apropiado
durante la fase inflamatoria de una herida en cieatnzaciun pa­
ra suslener las estructuras lesionadas a medida que el tejido co­
mienza a repararse. Para ias personas con trastornos del siste­
ma nervioso central, una iérula estática mantiene el rango de
movimiento suficiente como para permitir los cuidados higié­
nicos e impedir el desarrollo de deformidades al sostener la ma­
no hasta que ia recuperación liega al máximo. Los tipos más
frecuentes de férulas estáticas son las ferulas ‘ cock-up’ de la mu­
ñeca, la férula en espica para el pulgar y la férula de reposo de
la mano. La figura 31-9 muestra estas férulas y menciona diag­
nósticos frecuentes para los que podrían ser apropiadas.
Otro tipo de férula de inmovilización con un propósito di­
ferente es la férula estática seriada que se usa cuando ha ocu­
rrido un acortamiento adaptativo. Ei acortamiento adaptativo
sucede cuando el tejido se remodela hasta una longitud más
corta porque la articulación es inmovilizada en una posición
en la que el tejido circundante escá laxo y privado de la ten­
sión que se produce con el movimiento normal (Schultz-john-
son, 1996). Esto se da con un posicionamiento prolongado re­
sultante de un diagnóstico neurológico como un traumatismo
craneal o después de la inmovilización por un traumatismo im-
680 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional

- Férula "cockrup”para la-munc

Síndrome deí túnel carpiano;.;
. .Paralisis dei-nervio,-radial
Tenosinovihs/tendimíis -■ 'k;;^
• Fracturas de muñeca . .-
Artritis reumatoide
-Artrosis
:-Disírofia simpática refleja . . --
-Esguince de muñeca-.-..-...:-;..

Férula de reposo
Artritis reumatoide * • - - s FIG. 31-9. Férulas estáticas
•Lesiones •íraumaticas:_apíastamiento¡,; comunes y trastornos
contusion ' _J diagnósticos asociados.
¿•Quemaduras (Fotograbas cortesía de la
f^nrlino^ris ' '"'"•r!--r!
. Accidente cerebrovascular Srmth-Nephew. Germantown, VVI.)
Lesion de la medula espinal. . . ' r
--Enfermedad o.lesión-deLsistema.,-^
nervioso central ' “

a® Posoperacionde /Dupuytrgn^.vi^j£-p
Infecciones • ' ' -■'> ' ,

•'•Esp íca^p árá,éí-p ülgar^

Tendinitis de Dequervain "

Artritis degenerativa/artntis de. la.aríi.cu-
iación basilar
Artritis reumatoidea *
Esquince del pulgar 1 - ¡ ** :

.^Lesiones-del nervio rrjediano ( „ ,

jfBIIBMi

portante como una quemadura o una lesión por aplastamien­

to. Si tiene lugar un acortamiento adaptativo, se puede mejo­
rar o restablecer la movilidad y el rango de movimiento de la
articulación mediante el uso de férulas seriadas.
Las férulas seriadas actúan sobre la base del principio de
que las células pueden ser realineadas, lo que permite mayor
flexibilidad cuando el tejido se mantiene en extensión máxi­
ma (BelUKrocoski, 1995). Una férula estática seriada se puede
fabricar con materiales termoplásticos o yeso de París (fig. 31-
10). La férula se remodela con frecuencia y de manera gradual
o se aplica para sostener el tejido al final del rango de movi­
miento disponible hasta que se obtiene el rango de movimien­
to máximo o hasta que se produzca una meseta en el progreso.
La férula estática seriada se considera apropiada pata la tensión
musculotendinosa, para adherencias asociadas con fracturas y
lesiones tendinosas y para situaciones que han llevado a con­
tractivas articulares moderadas a graves (Tnbuzi, 1995).

Férulas de movilización

Hay dos tipos de férulas de movilización: férulas dinámicas FIG. 31-10. La colocación progresiva de yesos se emplea para
y férulas progresivas estáticas. Ambos tipos actúan sobie el te- incrementar el rango de movimiento de articulaciones y tejidos blandos.
 CAPÍTULO 31: Modificación contextual y tecnología de asistencia 681
FIG. 31-11. Férula dinámica que podría usarse para mejorar la flexión
de las articulaciones interfalángicas proximales y distales.
i i i i , i i i , _ ,rI,
componente ajustanle niaua a una oa^o de Ferula e.->tatica. La .se­
lección y el diseño de la férula deben ser cuidadosamente com­
patibles con el estado de cicatrización tisular. Una férula dinámi­
ca generalmente consiste en una base de férula con bandas, un
soporte alargado que alinea correctamente la fuerza aplicada con
las estructuras afectadas, presillas o hebillas para los dedos que co­
nectan la fuerza con el dedo o la articulación y un empalme de
fuerza como una banda de goma (fig. 31-11). Las férulas dinámi­
cas se solicitan normalmente después de procedimientos quirúr­
gicos como reparaciones de tendones o prótesis articulares. Tam­
bién se usan para mejorar la prensión y la función, así como para
aumentar la función de los músculos débiles. Por ejemplo, una
férula para tenodesis de ía muñeca puede ser apropiada para me­
jorar la función de la mano en un paciente cuaclripléjico.
Las férulas progresivas estáticas son similares a las dinámi­
cas, pero la aplicación de la fuerza es constante y no dinámica
(fig. 31-12). La articulación se coloca en su rango extremo y se
mantiene en esa posición durante un período prolongado para
estimular el crecimiento y ei alargamiento tisulares. La férula in-
FIG. 31-12. Férula progresiva estatica diseñada para mejorar el rango
de movimiento de la articulación metacarpofalangica del pulgar.
(Cortesía de K. Schultz-Johnson, UE Tech, MERIT™, A trademark of UE
íech, Edv/ards, Colorado.)
corpora un componente que permite ligeros aumentos en la ten­
sión controlados por la persona. Se ajusta una cinta de gancho
y presillas o tomillos disponibles en el mercado fijados a la féru­
la para aumentar la tensión sobre las presillas de los dedos, lo
que conlleva un aumento gradual en la aplicación de la fuerza.
Estas férulas son más útiles cuando se percibe una resistencia im­
portante en el rango final de la articulación (Colditz, 1995).
Para un terapeuta ocupacional que trabaja en un ambien­
te de especialidad en donde es frecuente el uso de férulas di­
námicas y progresivas estáticas, resulta esencial el entrenamien­
to avanzado en diseño, fabricación, aplicación y modificación
de férulas de movilización que escapa a la finalidad de este ca­
pítulo. Asistir a cursillos de educación continua y trabajar ba­
jo la estrecha supervisión de un terapeuta experimentado son
los mejores métodos para desarrollar las habilidades necesarias
por determinar y fabricar férulas de movilización adecuadas.
s i — — — ~ •
F A P Q T f & r T O N D € U N & ffRlU A P S T A T T f A
] TERMOPLÁSTICA
La fabricación de cualquier férula es. un proceso de múlti­
ples pasos que requiere práctica para que sea eficiente. Fabri­
car muchas férulas para la mano de un colega o para la propia
no dominante (usando un enfoque de una mano) es la forma
más eficaz de desarrollar habilidades de fabricación.
Elección del material de la férula
Se dispone actualmente de muchos materiales termoplásti-
cos de baja temperatura y alta calidad; todos tienen caracterís­
ticas en común, como la particularidad de volverse blandos y
plegables cuando se calientan en agua según las instrucciones
del fabricante. Las férulas hechas de termoplástico de baja tem­
peratura conservan su forma cuando se las enfría, pero la pier­
den si se las deja dentro del coche aún caliente o cerca de fuen­
tes de calor, como encima de radiadores.
El conocimiento de las propiedades de los distintos tipos de
materiales para férulas de baja temperatura asegura un produc­
to terminado de calidad (Breger-Lee y Buford, 1992). Los ma­
teriales termoplásticos de baja temperatura generalmente pue­
den clasificarse en dos grandes categorías (Breger-Lee y Buford,
1992): aquellos con una base de plástico (p. ej., Polyform) y
los que tienen una base de goma o similar a la goma (p. ej.,
Orthoplast y Ezeform). Dentro de estos grupos, hay diferencias
importantes en el modo en que deben manipularse los mate­
riales para obtener un buen resultado.
Los materiales con base de plástico se colocan y conforman
fácilmente cuando son plegables. Como tienden a darse de sí
en mayor medida que los materiales con base de goma, se pro­
duce una aplicación óptima cuando el material puede exten­
derse sobre la extremidad afectada. Cuando se usa un material
con base de plástico, el paciente debe colocarse de modo tal
que el efecto de la gravedad pueda ayudar durante el proceso
ele la fabricación. No se deben usar envolturas para mantener
el material en el lugar porque conducen a marcaciones poco
estéticas. Cuando se fabrica una férula que necesita detalles
anatómicos, como coincidir con la forma del arco palmar, un
material con base de plástico es una buena elección.
 682 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional
Los materiales con base de goma son muy apropiados para
las férulas grandes, porque es más fácil controlarlos y son me­
nos propensos al estiramiento excesivo. Estos materiales son me­
jores que los que tienen una base de plástico si el paciente no
puede posicionar la extremidad de una forma que permita en­
volverla. Se puede utilizar una envoltura elástica para mante­
ner en su sitio los materiales con base de goma durante el pro­
ceso de formación sin que se produzcan marcas antiestéticas en
la férula. Por otra parte, los detalles anatómicos no serán tan
evidentes porque los materiales de goma son menos maleables
que los materiales con base de plástico (Coppard y Lynn, 2001).
Ningún material termopíástico debe calentarse excesiva­
mente. Son útiles las instrucciones del fabricante para un ca­
lentamiento correcto, pero si no se encuentran disponibles, la
mayoría de los materiales con base de plástico estará lista para
su uso después de 30-45 segundos de exposición al agua a una
temperatura de 49-S5°C (Breger-Lee y Buford, 1992). Siempre
es mejor calentar de menos que calentar en demasía los mace-
11 ! ' i i ! <. t ! i on li|
tiraran y -;era üincü conrroiaríos st sr calientan ucüíuüüüu ucm-
t_j Ll uiLru mu unto o ce nod lu mat ri L mbicn p i uc
reducir la duración y aumentar la [ nbthdid L que. 11 ¡erula c
rompa en los puntos de tensión. Los materiales con base de go­
ma tienden a retener el calor más tiempo que los materiales con
base de plástico v pueden producir una quemadura superficial si
son aplicados cuando están todavía calientes. El uso’de una ba­
rrera térmica, como una media, y el calentamiento correcto del
material ayudan a proteger al paciente. Debe destacarse tam­
bién que es difícil molde ir tanto los materiales con base de go­
ma como de plástico si no están lo suficientemente calientes.
La práctica es eí mejor método para determinar el tratamiento
óptimo de los mat-nale rermoplásticos.
Fabricación de La férula
El proceso para fabricar cualquier férula estática, progresi­
va estática o dinámtca comienza haciendo un modelo de me­
dida y termina con ía aplicación de bandas en el producto ter­
minada. La información sobre los diseños de patrones epecíhco^
y los métodos de construcción se expone en muchas obras
(Coppard y Lohman, 2001; McKee y Morgan, 1998), y en los
cursos de educación continua.
Ü FÉRULAS PREFABRICADAS *
Desde mediados de l;¡ década de IPSO existe en el merca­
do una amplia variedad de férulas para la mano estáticas y di­
námicas prelurmadas y precortadas. En la actualidad en mu­
chos casos es posible reemplazar una rérula fabricada a medida
por una fabricada en serie bien diseñada, si la férula prefabri­
cada se elige por los motivos adecuados y se adapta correcta­
mente al paciente.
La selección y la adaptación a medida de férulas prefabri­
cadas con frecuencia es responsabilidad del terapeuta ocupa­
cional. Es importante conocer las características de los produc­
tos y la función de la férula dentro deí contexto total de
rehabilitación y de tratamiento de! paciente. Este conucimien-
RECUADR0 31-5 FACTORES DECISIVOS PARA LA £
_■ -ELECCIÓN ENÍRE FÉRULAS PREFABRICADAS.
'- Y FÉRULAS FABRICADAS A MEDIDA
8 ¿ E l terapeuta tiene las habilidades necesarias para fabricar una
férula s medida?
• ¿La anatomía del paciente permite usar una férula prefabricada o
es obligatoria una férula fabricada a medida?
• ¿El diagnóstico perjnite el uso de una férula prefabricada o es
obligatoria una férula fabricada a medida?
" ¿Hay tiempo suficiente para fabricar una férula a medida?
- ¿Se puede lograr un ajuste apropiado con la adaptación a
medida?
° ¿Se puede adaptar la férula en las zonas donde la adaptación es
necesaria?
• ¿Las articulaciones no afectadas se pueden mover libremente en
todo el rango de movimiento?
° ¿Las articulaciones afectadas están sostenidas adecuadamente?
° ¿Las bandas son suficientes para cerrar la férula?
° ;Los bordes de la férula se juntan adecuadamente? :H=v un
° ¿La férula tiene la longitud correcta?
■ Férula "cock-up" para la muñeca:
“ ¿El ángulo del borde distal coincide con el ángulo del arco
metacarpiano transverso?
° ¿Se puede ajustar correctamente el ángulo del refuerzo dorsal o
volar de la muñeca para que haga contacto y la estabilice?
° ¿El pulgar se puede mover libremente?
• ¿Hay presión sobre la apófisis estiloides del radio?
° ¿Qué férula aceptará más fácilmente el paciente?
• ¿El paciente usará la férula a tiempo completo, a tiempo parcial.
' en casa, en el trabajo, para jugar?
° ¿Qué férula será más apropiada para la duración esperada de uso?
to, combinado con el de las necesidades de desempeño ocupa­
cional del paciente, permite al terapeuta compatibilizar eficaz­
mente un problema particular con un producto adecuado. Una
vez seleccionada, la férula se adapta a medida o es preformada.
Luego, eí terapeuta ofrece instrucciones sobre actividades rele­
vantes, ejercicios y esquemas para eí uso de la férula.
Fabricación de férulas o uso de férulas prefabricadas
La decisión de usar una férula prefabricada u otra adaptada
a medida es el resultado de distintos factores, que se resumen
en el recuadro 31-5. Eí terapeuta debe evaluar las necesidades
específicas del trastorno, los protocolos de intervención acep­
tados y las preocupaciones del desempeño ocupacional. Sobre
ía base del conocimiento de estos problemas, eí terapeuta de­
termina ía configuración de la férula indicada y después decide
si existe una férula prefabricada para satisfacer esas necesidades.
Adaptación a medida de una férula prefabricada
El adagio “un tamaño único no le va bien a nadie” podría
aplicarse a las férulas prefabricadas que se preparan para una
persona sin adaptarlas a medida. Los métodos habituales para
adaptar estas férulas se indican en la figura 31-13.
 CAPITULO 31: Modificación contextual y tecnología de asistencia 683

-:.-munecav(,te(aicon-retuerzo
metalico volar) - >
v¿^‘-
Refuerzo plegado para adaptara la Diagnóstico:' síndrome deitúnel- •'
muñeca carpiano
-Instruir al pacienté.para-.que;a¡uste- Propósito: uso por ia.noche
• ias.bandas distales.desilce.la. .Fundamento: adaptar ia férula ai v.
-mano.¿n la férüia y'iüego asegure contorno de--la muñeca;: sostener en-;
ja-'banaa.de;la?muñeca para , posición-neutra de muñeca / ' V-.
mejorar ol ajusto

;:i7.'Eeruia;‘?cock::up”ápara-ia_:mUr,-i':.
&r-?ñeca-:/neopreno .cari'!refuerzo=;:: FIG. 31-13. Métodos comunes
termoplastico dorsai) “ - - . ^Recortareis '.Diagnósíicoí/tendsínavitisí'de-muñecá:.;.
-xonncio para .ef pulgarcon; el :f¡n; ae para la adaptación a medida de
-Propósito:, usar en- el lugarde trabajo-^,
aumentara! máximo.si rango ce dei ordenador,para; intentar mantener:' férulas preformadas. (Fotografías
movimiento de iais articulaciones nr ia posición neutra cíe la. muñeca : -
• afectadas reposo de la muñeca, cortesía de
Fundamento:, ajustar iá féruia.para
•Calentariaíerula; e n h a m o . d e : - ~ . '■-perrñiúrel.movirnianío’librs y . • /.... AliMed, Dedham, MA; fotografía
. convección- y remodelar ai refuerzoestabilizar .¡a muñeca, mientras se . de la férula espica larga para al
, dorsal trabaja . ¡f.-’l- pulgar cortesía de la División de
~\EspTcaVláñpr, para-'pulga r:;;

■ Calentar ei;áre_a;jnterdigi!a¡ para

Diagnósticortenosinovitis de .-
. evildr la abrasipn Cuandol'se usa ■ ' Deqüen/ain.'
-.
■ -
Volver a calentar y remodelar la . .impedir. el_ rango de ' • >' •
..Propósito:
: férula para ^eiorár ei contornü y ei . movimiento completo del pulgar. •
ajuste .. Fundamento: ajustar para .eliminarla,
presión sobre ia apófisis ¿stiloicies dei
radio/primer compartimiento dorsal ’•

Remodelar la férula para, reducir z Diagnostico: ACV con recuoeración-ei

ánguio-y asentar correctamente la . tono -
muñeca en la férula - Prooosito: proteger ia posición de ia
Aj'ustar ei ángulo, del pulgar para función, disminuir e! tono ~ ......
aumentar su extensión -. - Fundamento: sostener la muñeca y. el .
pulgar

ticas lahiicada- a meJiJa ae lavan um a^ua tria y un cepillo Je

I INSTRUCCIONES PARA EL USO
. Y LOS CUIDADOS DE UNA FÉRULA
Lub paciente'- deben ict tn¿u uidos en el uso y Ua cuidado'
adecuada» le Li- fci'iLi' L.to m-truccu>nes deben mcliiu «-l pi« .-
pi'i'jiro v Ins ¡icnuhcti ' de ¡a férula, Lo piecaucíone-' Je '•eí'uri-
Jad ■, i,i ivimi; eeihei> Je u-o. r^e debe instruir .ti pacien­
te ¡' ,i {men lo i.-i-te en íu cuidado que cuntióle la man-
afectada ¡un.i Jct'_et.u edema o ennijecmuento, porque la abta-
biun o una pi-_sión ¡u-ü'iLn.nente di-tnbuida pojria lie'.ai a
una le.'ü'-n Jv. 1< i tejiJ,»' _¡ rucia apioptaJo, se debe re'.'¡.ai L
íp.ctienci.i Je 1 ¡ ¡emoción Je 11 temía y del pioyiama Je ejei-
cictos domésticos.
Es tuipuitante peJule al paciente o a la perdona a eaiyo Je
su atención que repita las instrucciones y demuestre la aplica­
ción correcta Je la férula. Las instrucciones escritas, que inclu­
yen el nombre de la férula y normas específicas, son un recor-
Jan.no útil oí la pei.-una o quien lo atiende tuvieinn JuJai má;
adelante (recuadro .5 1-ó).
Se de! en { i 'po.^ionai met rdo- convenientco p.na hmpiai
', cuidu la léiulj, \a que con el luo ie ensucian y pueden de¿-
peOii un oloi de-.i^iailahle La ma\om Je las rérulai teimopla>-
dientes blanda y limpiadores domésticos comunes, como pasta
dentífrica. La persona puede utilizar una media de algodón o de
poliéster bajo la féiula para reJucir la tian^puacion y niujurar
l.i comoJiJaJ y el curnplimientu. Algunos tipos de medi.s -aon
lavables, otios oe Litan despué-j Je une» o du.- di o de uso.
La ferula uáada por el residente de un ambiente institucio­
nal, como una residencia o un cenro de rehabilitación, debe
marcarse con el nombre y el número de habitación del pacten-
te v, posiblemente, derecha/izquierda y arnba/abajo. Eato se
puede realizar con tinta indeleble o se puede indicar sobre un
ruco Je cinta adhesiva que se reina en el momento del alia.
Cuando parece que la perdona puede tener diíiculnd para re-
cnrJnr la posición correcta de la férula o la localización de las
bandas o cuanJu hay varias personas tesponsables de colocar
la férula, una fotograiía de ésta avuda a asegurar el posiciona-
miento y el uso correctos. Puede ser apropiado solicitarle a la
peisona dedicada a la atención que demuestte cómo colocarle
la férula y reararla. Si el paciente no habla, como sucede con
un lactante o con un afásico, se debe aconsejar a quien reali­
za los cuidados que retire ía férula y controle el estado de la
piel cada 30 minutos como mínimo durante el primer día y re­
gularmente en adelante.
684 UNIDAD OCHO: Intervención en terapia ocupacional
-RECUADRO.31-6 MUESTRA DE-PLANILLA CON‘_ |
- INSTRUCCIONESÍARA FÉRULAS - - '
A solicitud de su prestador de asistencia de la salud, se le na
proporcionado de una férula _____________________________ ■ .
INSTRUCCIONES GENERALES
* No traccione demasiado las bandas o puede disminuir la
circulación de la mano. Si observa tumefacción entre las bandas o
en los dedos, afloje ligeramente las bandas y eleve el brazo por
encima del nivel del corazón durante________________ minutos.
• No coloque la férula cerca de una fuente de calor ni la deje en ei
auto o al sol, porque puede derretirse y deformarse
° Observe cualquier mancha rojiza sobre la piel y tome nota de
cualquier lugar que le duela presumiblemente por el ajuste de la
férula. Si tiene problemas con su férula, comuniquelo y la
ajustaremos.
rrcoi <cm a nc i icn
. Tiempo completo; no retirar la férula
Por la noche
. Oía/noche: retirar la férula para comer, bañarse,
dormir, cuando hace ejercicio (marque lo correcto)
__________________ Realice los ejercicios agregados . . veces por día.
PRECAUCIONES ESPECÍFICAS
CUIDADOS DE SU F ÉRULA
. Lave con agua fria y limpiadores domésticos
comunes. Enjuagué y seque bien antes de volver a colocar.
____________________Una media se puede lavar a mano y secar al aire
____________________la media debe tirarse después de uso
____________________Otros
Terapeuta: _____________________Número de teléfono: ______________________
I DOCUMENTACION
Como ocurre con todos los servicios dados a los paciences,
el terapeuta debe documentar cuidadosamente el proceso y el
resultado de la ferulización. Los datos que deben registrarse son
los siguientes:
° Información básica del pacience, como nombre, edad, se­
xo y dominancia manual.
• Confirmación de la información de derivación que demues­
tre el conocimiento del diagnostico, el propósito de la fé­
rula y e! cipo de férula solicitada y que se proporciona.
• Datos relevantes de la evaluación que afectaron a la elec­
ción del diseño y a los materiales de la férula.
• Modificaciones de la férula y el fundamento para éstas
(apropiado por las notas de seguimiento).
• Normas de uso.
° Instrucciones dadas y a quién se dio.
° Pormenores sobre ei propósito de la férula, los métodos
de uso, los cuidados y el cumplimtenco.
La documentación cuidadosa del proceso de leruhzacion au­
menta la comunicación con otros prestadores de asistencia de
la salud, facilita el reembolso de terceros, ayuda a seguir la eh-
¿Qiíé liebe decir un~profesipr¿ál
pacientes sobre sus1colegas T v v ~{ " ' ■ ‘
''■■':^acífié-ésrü.nli"teeapeutai'ocupacionaLxon?,uii;i;íexptírieñciarde
12 años cta practic-í Tiene cectrihcaclun'corno terapeutt delh
^^o^ábeiiqü'e'3Sc-waia'tabntaun.v.nue.vD?Gentro;;chnicbáde3la-is5r5'^
mino erTel fren ¡En el presente’, el cancro ^cuenta ion
nin^n':ecrapeuta‘'de .mnno^eercitiGadoen^smper.sonal'.-.'Uno-'.de:--.:'-
lo ^de Jadue le-rntormo^que su stgu o ,ya no cubre el
paciente
tratamiento que t-hti íe brinda Siñ emb irgo, el _eguio cubara ej
tratamiento en ti nuevó'Veñtro' chmcó_pTca. tctripia'cielja maño-'"
•-,Bl;'pá!cterit^de:-nJaclcití^ip\de.''3u-;opinion-'Sobca:eL-nüevo:Lüeñtcbí:-4r’!
clínico v la capicidad dt„ su personal - r^. ^ u
PREGUNTAS Y EJERCICIOS/^ '
'1- ’¿E-i lenáT' y -éticamente apropiado- compartif las7o'piniücie'.sT. "Tt.
- ner.-iüiuucá aubru uLro.s.pixilc.sioaaic.i culí uu .paciente; tiu. , k:
•-. .•caso :afirmativo>:.ibajo>-'que.-ctrcunstanctast,-;..A--iii;<,;i;fef^%;si^y'v!
•:2':~-~/,Qüe''metod'os'debe.usar:iun:t:erapeiita.para-.detücminan:ai-.ünJ.-.v
íctelii .ta'cipníayañjm.
•’%cqmp¿[encVa'j[n^^
cacia del tratamiento y protege al terapeuta en la improbable
situación de una demanda.
El terapeuta ocupacional que interviene en la fabricación y
en la provisión de férulas' puede elegir entre una amplia varie­
dad de cipos de férulas, como férulas estáticas, progresivas está-
cicas y dinámicas fabricadas a medida y disponibles en el merca­
do. Una férula puede usarse de muchas formas, con el objetivo
final de recuperar la función y mejorar el desempeño ocupacio­
nal. El terapeuta debe incegrar el propósito funcional de la féru­
la con aspectos como cicacrización de heridas, protocolos rela­
cionados con el diagnóstico, adhesión y aceptación del pacience,
así como el efecco de la férula sobre el desempeño funcional.
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MAUREEN E. NEiSTADT Y BARBARA A. BOYT SCHELL
En e! capitulo 4, el lector conoció a Mary Feldhau*-We­
ber y a su terapeuta ocupacionai, Anna Deane Scoct. La in­
tervención de Anna Deane rue extremadamente eficaz para
ayudar a Mary a volverse más independiente en sus activida­
des diarias valoradas. Mary dijo: “En el año en que trabajé
con ella pude advertir pequeños cambios en mi vida y, a me­
dida que ganaba un control mayor sobre los detalles de mi vi­
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ANALISIS DE- CASOS: UNIDAD VIII
da nuevamente, volvió a surgir la persona que yo había sido".
Veamos por qué este programa de intervención fue tan eficaz
a la luz de lo que hemos leído en esta unidad.
Ante todo, Anna Deane dirigió la intervención hacia las
metas ocupacionales que Mary consideraba importantes. Mary
expresó: ‘'Anna Deane creía que su rol no era decirme qué
hacer, sino trabajar conmigo para habilitarme. Me pregunta­
 CAPÍTULO 31: Modificación contextual y tecnología de asistencia
ba constantemente lo que era importante para mí. ¿Qué pen­
saba de algo? ¿Qué deseaba hacer? Y ella me ESCUCHABA”.
Este es un buen ejemplo de cómo es una práctica centrada
en la persona. También muestra la importancia que tuvo el
uso terapéutico del yo por parte de Anna Deane para esta­
blecer una alianza con Mary.
Anna Deane decidió trabajar directamente sobre las ac­
tividades de desempeño ocupacional que Mary identificó co­
mo prioridades. Aunque Mary tenía problemas cognitivos im­
portantes, Anna Deane no íe ofreció' asistencia en
rehabilitación para sus deterioros. Y no lo hizo, en primer lu­
gar, porque Mary estaba experimentando problemas graves de
memoria y era poco probable que pudiera transferir el apren­
dizaje de las habilidades de rehabilitación a las actividades de
ia vida real. En segundo lugar, ías -careas de rehabilitación -co­
mo retener listas de' palabras para mejorar la memoria- hu­
biera recordado a Mary su sentido de pérdida. Y en tercer tér­
mino, y lo más importante, Mary ya estaba en su casa y con
frecuencia se enconrraha m^-qur’ ii'htdn a -'u< problema' de
desempeño. Centrar je di¡ec¡.unenie „:n Lu- .-.cr i\ iJaJco ie de­
sempeño ocupacional de Mary fue la forma más rápida de me­
jorar su seguridad. Anna Deane estaba preocupada por la se­
guridad de Mary con:
° Cuidados personales, especialmente en el cuarto de
baño.
* Actividades culinarias.
° Administración de la medicación.
° Uso del teléfono.
® Regulación de ios controles de temperatura de
la casa.
° Actividades comunitarias, como compras en el
supermercado.
Para las actividades más peligrosas, Anna Deane adaptó
la tarea y los ambientes. Por ejemplo, Mary informa: “Yo te­
nía miedo a caerme en la ducha cuando sufría una crisis, de
modo que conseguimos una silla y colocamos una barra de
metal en la pared y alfombras de goma dentro de la bañera y
fuera de ésta. También temía quemarme con los quemadores
de mi cocina de gas si me sentía confundida, de modo que
compramos un gran plato eléctrico para que pudiera calentar
algo sin temor de que el ruego quemara mi cuerpo o mi ro­
pa”. En ambos ejemplos se modificó el ambiente para com­
pensar los deterioros de Mary y aumentar su seguridad.
Otras veces, Anna Deane enseñó a Mary una estrategia
de careas particulares, como abrir la puerta delantera de su
casa.
Anna Deane me vio tratar de entrar en casa y dijo que ella
entendía cuál era el problema. Me dijo que cuando yo no
pudiera entrar con una llave que probara con la otra. No se
me había oairrido probar con la otra. Yo me hubiera
quedado interminablemente delante de la puerta probando
con la llave incorrecta, intentándolo una y otra vez; pero
con esta nueva estratega, me liberó para entrar en mi
propia caía, y cada vez que abría la puerta sola era una
gran victoria. Y comencé a sentir esperanza.
En este caso, Mary aprendió un nuevo enfoque para la ta­
rea de abrir su puerta de entrada. A veces, para tareas extre­
madamente difíciles, como ir de compras, la estrategia con­
sistía en que alguien lo hiciera por ella. Al trabajar con Mary,
Anna Deane observó y analizó las demandas de las activida­
des ocupacionales de Mary. En el ejemplo de la puerta delan­
tera, Mary dice, “Anna Deane me observó tratar de entrar en
mi casa". Anna Deane pudo elaborar la hipótesis de cuál era
ia diñcultad de Mary con esta tarea al observar cómo ¡a ha­
cía. Según el relato de Mary, ella “se hubiera quedado inter­
minablemente delante de la puerta probando con la ¡lave in-
< iree a intent nd< it i ai )tr c El compon tmiem
veración. Anna Deane observó este comportamiento y suui-
i una l t i Tin uptr rl Me hjc i mdi ir
pudiera entrar con una llave que probara con ia otra". Esta
estrategia funcionó; por tanto, no fue necesario intentar mo­
dificar el sistema de ia puerta de la casa de Mary.
Al estudiar los resultados de las pruebas neuropsicológi-
cas y controlar cuidadosamente cuáles son ías estrategias eme
funcionan y cuáles no, Anna Deane discernió el tipo de in­
dicaciones que Mary debía aprender. Ivlary nos cuenta: “An­
na Deane y yo descubrimos que aunque me era imposible se­
guir o comprender instrucciones directas, si yo podía ver a
alguien hacer una tarea, escuchar las instrucciones, incluso
colocar mis mano¿ sobre las cosas al mismo tiempo, después
de algunos intentos podría nacerlo nuevamente”. Una vez
que Anna Deane supo que esta combinación de demostra­
ción con explicación verbal y práctica de mano sobre mano
funcionaba para Mary, pudo usarla con todas las actividades
que Mary deseaba dominar. Durante todo el proceso de in­
tervención, Mary y Anna Deane trabajaron juntas para des­
cubrir las íuerzas de Mary y trabajar sobre ellas. El entreteji­
do de intervención y evaluación es característico de la terapia
ocupacional.
La habilitación y la cuidadosa experimentación de ensa­
ya y error de este proceso de intervención son componentes
fundamentales de todas las intervenciones eficaces. La evi­
dencia científica puede ayudar a los individuos y a los tera­
peutas a elegir opciones que probablemente sean eficaces.
Sin embargo, ios terapeutas deben comprender que la inter­
vención no es una serie de éxitos sin fin, sino una serie de
éxitos y fracasos que, en conjunto, llevan a la persona hacia
sus objetivos.
 Consideraciones diagnósticas
en lactantes, niños y adolescentes

Objetivos del aprendizaje

Después de completar esta unidad, el lector será capaz de.

o Describir la población atendida por los profesionales de terapia ocupacional que

trabajan con lactantes, niños y adolescentes.

0 Resumir las leyes esenciales de Estados Unidos que guian la práctica de la terapia

ocupacional con lactantes, niños y adolescentes.

n Definir diagnósticos frecuentes de los lactantes, niños y adolescentes que reciben

terapia ocupacional y el efecto de estos trastornos sobre el desempeño ocupacional.

□ Disfundón neurológica (parálisis cerebral, trastornos del aprendizaje y la

atención, discapacidades del desarrollo y trastornos profundos del desarrollo,

lesión de la médula espinal y lesión cerebral traumática)

: a Disfunción cardiopulmonar (asma, fibrosis quística y displasia broncopulmonar)

\ O HIV y SIDA
j" * □ Disfunción psicosocial (trastorno de hiperactividad con déficit de la atención)

>\. n Trastornos de conducta, trastornos del humor, trastornos profundos del

-■ ' ■•'TgfS&'Tv '.s. • desarrollo

' ■ Q Abuso y abandono infantil

. - D Definir y explicar las estrategias de evaluación e intervención en lactantes, niños

' fe' y adolescentes que reciben intervención de terapia ocupacional.

•í
-V - i

Tf os servicios de terapia ocupacional para lactantes, niños y adolescentesjibarcan la

,;■V , JL totalidad del espectro de la asistencia, desde el enfoque clínico para mnos con SIDA,
-\T< "! fibrosis quística y otros trastornos, hasta los servicios de base comunitaria en co W®
■ ■■ ■■ hogares e instituciones de ocio. La legislación ha estimulado la expansion de los semc.os
lactantes niños y adolescentes de modo que incluyan programas de mteivencion
temprana, igualdad de oportunidades y admisión de todos los niños y adolescentes en los
L colegios públicos; así como modificación de los ambientes para facilitar el desempeño y
y*
"i " 689
690 UNIDAD NUEVE: Consideraciones diagnósticas en Lactantes, niños y adolescentes

trabajo con sistemas, administradores y legisladores para fomentar el cambio. La influencia de

las familias en el desarrollo se reconoce por el énfasis en la asistencia centrada en la familia en
la prestación de servicios. Una asistencia centrada en la familia abarca ía satisfacción de los
intereses familiares, construir sobre las fuerzas de la familia, respetar la diversidad y los
antecedentes culturales de ía familia, compartir información, fomentar la sociedad y la
colaboración, y estimular el apoyo social.
La unidad 9 se basa en unidades anteriores del libro que proporcionan información sobre
personas que necesitan la terapia ocupacional, los profesionales de terapia ocupacional, las ba­
ses conceptuales para ía práctica y los principios de la evaluación y ía intervención en terapia
ocupacional. Esta unidad comienza con la descripción de un grupo diverso de lactantes, niños y
adolescentes, que pueden beneficiarse con ía intervención de terapia ocupaóional. Se presenta
la historia de Patrice, un varón de 9 años que sufrió un traumatismo craneal cerrado. Los capí­
tulos 33 a 37 están dedicados a trastornos específicos y las estrategia de alu luon u interven­
ción empleadas comúnmente por los cerapeutas que trabajan con lactantes, nino* y adolescen­
tes. La unidad se cierra con un análisis del estado Je Patrice y del p
desarrollado por el equipo educacional interdisciplinario en su coleg ume
las intervenciones utilizadas a menudo por los terapeutas ocupacionales que tratan a lactantes,
niños y adolescentes. (Observación: las palabras en negrita están deümüaa en el Glo^aiio.)
 INTRODUCCION A LA
POBLACIÓN DE LACTANTES,
NIÑOS Y ADOLESCENTES
Fomento de la participación social
Legislación federal de Estados Unidos referida a lactantes,
-niños y adolescentes
Servidos centrados en la familia
Práctica basada en la evidencia
ConcLusión
» Sashsa nació ó semanas anees y pasó los 2 primeros me­
ses de su vida en una unidad de cuidados intensivos neo­
natales conectada a monitores.
9 Lucille es una niña de 3 años a ia que le gusta molestar
a su hermano menor y tallar calabazas con su padre. Usa
una silla de ruedas para trasladarse porque tiene una pa­
rálisis cerebral caracterizada por cuadriplejía espástica.
a Simon, de solo 4 años de edad, vive en una comunidad
rural con su tía y dos hermanas mayores, pasa mucho
tiempo Viendo televisión y jugando con videojuegos. No
• participa en: actividades físicas porque-tiene .un. exceso
de Deso desmesurado y otros niños se burlan de él; co­
rre el riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular prer;
matura.- _ .............. ;
3 Isaac, de 8 años, quiere ser un jugador profesional-.de-
hockey de mayor y es más feliz cuando entrena, en.la
OLGA BALOUEFF y ELLEN S. COHN
oista de hielo. La escuela es muy dura para el porque
presenta un trastorno por déficit de atención con hiper-
actividad y encuentra difícil evitar dejar escapar todas
sus ideas y respuestas creativas a las preguntas de la pro­
fesora.
® Joseph vive con su madre, su abuela materna, su tía, su
tío y dos primos en un alojamiento precario en una ciu­
dad importante. Le diagnosticaron-SIDA hace 4 años y
no quiere que los niños del colegio lo sepan por temor
al rechazo- Con frecuencia visita a ia enfermera duran'
te el descanso del mediodía.
« Nicole cursa quinto grado-en. la Moon HUÍ Elementary
School. Un auxiliar tiempo completo pasa ei día con
Nicole en el.colegio, porque tiene espina bífida y no
ouede atender por sí misma sus necesidades higiénicas.
Piensa ir el próximo año a 1a escuela media y expresó
el deseo de hacerlo sin un auxiliar,
a Adrienne, Jenny:y Jessica son alumnas de séptimo gra­
do-en la--Clarke Middle School. Ellas se cuelgan las
mochilas sobre un hombro y habitualmente llevan car­
petas de 25 cm, libros de texto de ciencias, materna-
ticas, historia y gramática, que en conjunto pesan unos
13 kg. ‘■
• Chris, Don y Bob asisten a la'escuela media local, tie­
nen pocos amigos y con frecuencia se sientan solos du­
rante el almuerzo en el colegio. Los tres chicos viven
691
 692 UNIDAD NUEVE: Consideraciones diagnósticas en lactantes, niños y adolescentes
con uno de sus padres y sus historias incluyen maltrato
cuando eran niños y abuso de drogas; ahora están vi­
viendo en la indigencia.
® Michael, un varón de 19 años, recibió servicios de edu­
cación especial durante toda su estancia en un colegio
público. Su educación se basó en principios académicos
básicos, algo de entrenamiento en actividades de vida
independiente y preparación vocacional que incluyó ins­
trucciones de base comunitaria. Michael tiene un retar­
do mental moderado y espera trabajar en un restauran­
te local después de graduarse en secundaria.
Estos grupos diversos de lactantes, niños y adolescentes tie­
nen algo en común: todps pueden beneficiarse de los servicios
de terapia ocupacional. El objetivo predominante de la terapia
ocupacional es facilitar el bienestar global y la calidad.'de vida
al apoyar la capacidad de las personas para participar en ocupa­
ciones importantes y significativas (American Occupational
Theraov Association |AOTA|, en orensn). Se brindan ~ervtcio?
a las personas desde su nacimiento hasta los 21 años Je edad en
una variedad de ambientes, desde hospitales y centros clínicos,
hasta sistemas escolares y dependencias comunitarias\(p. ej., pro­
gramas infantiles tempranos, programas posescolarcs, albergues
para personas sin hogar y ambientes domésticos). En estos am­
bientes, los servicios pueden consistir en la intervención direc­
ta centrada en cambiar los procesos biológicos, fisiológicos, psi­
cológicos o neurológicos del lactante, el niño y el adolescente.
La intervención también puede estar dirigida a enseñar nuevas
habilidades, hábitos o comportamientos para permitir la parti­
cipación en contextos relevantes. La enseñanza o la consulta
con quienes cuidan al niño u otros adultos que están con este
niño diariamente es un componente esencial de la intervención
en este grupo de edad. A veces, la intervención se centra en la
compensación, la adaptación o el cambio de contexto, y el te­
rapeuta puede sugerir la adaptación de los requerimientos de las
tareas, usando equipo adaptado o tecnología de asistencia
(Hanft y Pilington, 2000).
La prevención de la discapacidad, la educación y el fo­
mento de la salud diseñadas para ayudar a las personas a pre­
venir la aparición de condiciones poco saludables, enferme­
dades o lesiones son esenciales para este grupo de edad en
desarrollo (American Occupational Therapy Association
[AOTA], 2001). Por ejemplo, para prevenir las lesiones dor­
sales en las niñas de la escuela media que transportan las pe­
sadas mochilas que mencionamos antes, los profesionales de
terapia ocupacional pueden instruirlas sobre las formas apro­
piadas de cargar y usar una mochila. Pueden ayudar a Simon,
el varón de 4 años que es obeso, a participar en actividades
físicamente exigentes para fortalecer su capacidad cardiovas­
cular y reducir su peso. Muchos de estos servicios se realizan-
mediante la consulta con las personas, familias, prestadores
de servicios, profesares, otros profesionales de la salud, orga­
nizaciones, comunidades y creadores de políticas- guberna­
mentales (Moyers, 1999).
Desde la década de 19SQ, los servicios de terapia ocupa­
cional para lactantes, niños y adolescentes han crecido en ta­
maño y complejidad. Más de un tercio de los practicantes de
terapia ocupacional de Estados Unidos trabaja cón este gru­
po de edad, y de ellos, más del 50% practica en los colegios
(AOTA, 2001; Rainville, Cermak y Murray, 1996).'En este
capítulo se consideran en cuatro temas comunes a todas las
áreas de intervención de terapia ocupacional con lactantes,
niños y adolescentes:
« Fomentar la participación en las actividades y ocupacio­
nes deseadas.
» Conocer la legislación de Estados Unidos relacionada
con los servicios para este grupo de edad.
« Realizar una intervención centrada en la familia que
honre el sistema familiar dinámico.
* Proporcionar una intervención basada en la evidencia
que "integre la experiencia clínica individual con la me­
jor evidencia clínica externa disponible a partir de una
investigación sistemática” (Sackett, Richardson, Rosen­
berg y Haynes, 1997, pág. 2).
H rnMTMTA nrr i i\ nn n-rT r—rn a r-Tr\m
A medida que el conocimiento que tienen los terapeutas
de la discapacidad se ha desplazado desde un modelo médi­
co basado en la enfermedad, la limitación física y los sínto­
mas hasta un modelo social centrado en el acceso y la par­
ticipación en la actividad, se ha reconocido cada vez más que
la participación en las actividades diarias es fundamental pa­
ra el óptimo desarrollo de los niños. Al convenir que la dis­
capacidad es un proceso social, la Organización Mundial de
la Salud (2001) definió la participación para las personas de
todas las edades como “la naturaleza y el grado de compro­
miso de una persona en situaciones vitales”. Coster (1998)
ofreció una perspectiva de la participación social específica
de los niños: “La medida en la que un niño es capaz de ins­
trumentar la participación en ocupaciones en un contexto
dado que sea positiva (que para un niño en desarrollo a me­
nudo incluiría el progreso del crecimiento), personalmente
satisfactoria y aceptable para los adultos de la sociedad que
son responsables de los niños" (pág. 341). Law y Dunn (1993)
expusieron una perspectiva contextual de la participación so­
cial al proponer que el ambiente físico, las actitudes de la so­
ciedad y las políticas pueden facilitar o actuar como barreras
para la participación social. La participación social permite
a los niños crecer y desarrollarse, comprender las expectati­
vas de la sociedad y ganar las habilidades necesarias para su
desempeño en su casa, el colegio y la comunidad. Los lac­
tantes, niños y adolescentes con discapacidades corren el pe­
ligro de una menor participación en las actividades diarias y,
a medida que crecen, tienen un riesgo más elevado de una
menor participación en .las ocupaciones del adulto (Brown y
Gordon, 1987).
En el modelo social de la discapacidad, es probable que la
naturaleza y el grado de participación varíen en función del
proceso interactivo entre el ambiente, la ocupación y los fac­
tores personales, como (aunque no limitadas a éstas) la natu­
raleza y la gravedad de la discapacidad individual. Por tanto,
las intervenciones de terapia ocupacional se basan en determi­
nar si los límites en la participación social se relacionan con
los factores personales, [as demandas de la ocupación o los fac­
tores del ambiente.
CAPÍTULO 32: Introducción a la población de lactantes, niños y adolescentes 693
¡ LEGISLACIÓN FEDERAL DE ESTADOS
I UNIDOS REFERIDA-A LACTANTES, NIÑOS
I Y ADOLESCENTES
En Estados Unidos, la legislación federal ha influido mu­
cho en la prestación de asistencia de la salud, la educación
y los servicios sociales para niños y adolescentes. La prime­
ra de estas leyes, la Ley Sheppard-Towner (un plan para la
"protección pública de madres y lactantes”) fue redactada en
1921 (Meisels y Shonkoff, 2000). Desde entonces, se han
promulgado numerosas políticas legislativas para apoyar la
prestación y la entrega de servicios amplios a los niños y a
sus familias.
En 1975, la Ley de Educación para el Minusválido (Educa­
tion of the Handicapped Act [EHA], LP 94-142) revolucionó
el sistema educacional al declarar que ningún niño (de 5-21
educación pública. La ErlA exigió que la educación ruera in­
dividualizada y se realizara a través de un programa de educa­
ción individualizado en el ambiente menos restrictivo (Me-
Hard, 2000). La evaluación y la intervención multidisciplinarias
para apoyar el nivel de desempeño ocupacional de los niños
abrió nuevas oportunidades para que los profesionales de tera­
pia ocupacional trabajaran en el sistema escolar, apoyando la
inclusión de los estudiantes con discapacidades en el currícu-
lo general (Mellard, 2000).
La Parte B de las Enmiendas de la Ley de Educación para
Minusválidos de 1986 (LP 99-457) extendió los servicios edu­
cacionales a los niños de 3 a 5 años. La Parte H de la ley de
1986 proporcionó incentivos económicos a los estados para de­
sarrollar y suministrar servicios de intervención temprana cen­
trados en la familia a niños que tenían desviaciones del desa­
rrollo o corrían el riesgo de sufrirlas. Para asegurar el rol central
de los padres en la planificación y la administración del pro­
grama de servicios de su hijo, la ley exige el desarrollo de un
plan de servicios centrado en la familia, denominado plan de
servicios familiares individualizados (Mellard, 2000). Desde
la promulgación de estas dos leyes primigenias, se han sancio­
nado nuevas leyes y sus enmiendas ulteriores. La más reciente,
la Enmienda de 1997 de la Ley de Educación para Individuos
con Discapacidades (Individuals with Disabilities Education
Act [IDEA]) (LP 105-17), proporciona un concepto de conti­
nuidad de los servicios para lactantes, niños y jóvenes con dis­
capacidades: en la Parte B se dictan normas para los servicios
educacionales de niños de 3-21 años, y la Parte C impone nor­
mas para la intervención temprana de lactantes y niños meno­
res de 3 años (Maruyama, Chandler, Clark, West, Lawlor y
Jackson, 1999). La enmienda de la IDEA especifica además que
todos los estudiantes de educación especial de 14 años de edad
y mayores deben contar con planes de transición .individuali­
zados que incluyan objetivos específicos para facilitar su éxito
cuando sean adultos. El enfoque de los servicios de transición
centrado en ayudar a los estudiantes con discapacidades a aid-.
quirir las habilidades esenciales necesarias para tener uná vida-
significativa y productiva cuando sean adultos es compatible .,
con el enfoque de terapia ocupacional para fomentar la. parti­
cipación social y el bienestar global.
; ;ba intervención es un derecho o un
| ■privilegio1 -. , ,
Lopc.s-.vivi-i^a.urii
í María, ritme una Ui*ru ,¡-» «nivc i_nn compromiso'Lii.idripléjíe.i- ,
padres desean qim cecum • curat) 1a ocupacional,. fisioterapia-V -- •
s£i;tcrápia-.del.hab! i-.-m
alVCOmumca'que.'2'M'- im [m-n- i i h ¡ [.’i i.i iiriíM.u.iiu
.íntcrvencían Cemnnina en el- hci£¡ar- Lo mq’or quu ¿1 distrito- \
'éScbíár' puecie-ofreccr ;es'unávterapia’ftíhV¿n/^
inO 'vilómtirrrs de Li li.,i Je los Lopi*s. ”
^PREGUNTAS Y EJERCICIOS . .
'i.. ¿Lo’-, n.idrii*' tis-ntiii el dec:chu a ejpecaru rcrl.iai.ir jito-. - - :
:-~-~ SPrv¡CÍh‘;? • -
.2~XEL colegio dene alguna abUyaciun o etica,de- -._ .
fe7á^'pr.Qporpiotiar;escoV;5eryicib^7;Vf¿s>^y%;{^¿-¿^^^gí&^]^^^^-'g<!
,iiÍ33.%Éxiste.n;aCras\apciones_vpós¿bies^
^3^ígue:pqdríán:.: funcionar;^
,tfratamferUapara ,Nfóaá‘es.'.üñ?,deteCl^
Los profesionales de terapia ocupacional que trabajan con
niños deben estar al tanto y mantenerse informados sobre las
leyes que regulan sus servicios en los colegios, y los programas
de intervención temprana (Muhlenhaupt, Miller, Sanders y
Swinch, 1998). En el cuadro 32-1 se presenta un resumen de
la legislación de Estados Unidos desde 1975 .por los derechos
civiles y la educación de los niños con discapácidades y sus as­
pectos clave. El cuadro 32-2 compara las Partes B y C de la
IDEA y aborda varios problemas relacionados con la presta­
ción de servicios.
¡"servicios CENTRADOS EN LA FAMILIA
Las familias constituyen el contexto social primario en el
que los niños viven y reciben cuidados y enseñanzas; por tan­
to, proporcionan la inñuencia central en la vida de los niños.
Los servicios para los niños con discapacidades y la naturale­
za de la relación padre-profesional han cambiado drásticamen­
te desde finales de la década de 1970. La intervención con ni­
ños con problemas crónicos de salud y discapacidades del
desarrollo solía estar centrada en el paciente, y los médicos y
los terapeutas establecían las metas para el niño. En este mo­
delo, los padres normalmente eran observadores y tenían que
seguir las recomendaciones del tratamiento (Rosenbaum, King,
Law y Evans, 1998). La implementación de las enmiendas de
la EHA y la IDEA apoya la idea de .que los padres constitu­
yen los generadores primarios de decisiones relativas a la asis-
• tencia de sus hijos, lo que da origen a los servicios centrados
en la familia. s
“En el corazón de un enfoque centrado en la familia está
el reconocimiento del carácter central de la familia -no solo
 694 UNIDAD NUEVE: Consideraciones diagnósticas en lactantes, niños y adolescentes

CUADRO 32-1. LEGISLACIÓN FEDERAL DE ESTADOS UNIDOS DESDE 1975 RELATIVA A LOS SERVICIOS DE TERAPIA
OCUPACIONAL PARA NIÑOS»

'Ano .de.pro-: .¡Número de .............................-■..............

m u Igáa ón,:r. tey-^p ú b lí ca- ^g|í|g||p|ii| 'Aspectos clave _ _ _ _ 1

1975 LP 94-142 EHA Educación adecuada libre en el ambiente menos restrictivo para todos los
niños con "minusvalías", de 5-21 años de edad
Terapia ocupacional como servicio relacionado para apoyar la educación'
especial
Programa de educación individualizado establecido
Centrada en el niño y educacional
1978 LP 95-602 Enmiendas a la ley de Las personas con discapacidades del desarrollo tienen el derecho a un
Discapacidad del tratamiento adecuado, servicios y habilitación en el ambiente menos
Desarrollo de 197S restrictivo para aumentar al máximo su potencial.
1986 LP 99-457 Enmiendas 3 la EHA Parte B: programas para preescolares {3-5 años) con minusvalías; terapia
ocupacional como servicio relacionado con la educación especial
Parte H: sistemas estatales de intervención temprana para lactantes y
niños pequeños (0-3 años) con riesgo de discapacidades o con éstas
Plan establecido de servicios familiares individualizados
de servicios en un ambiente natural
OI -a .a.rnui
:upacional incluida en los servicios directos y primarios
1990 LP 101*392 Ley Educacional de uportumuad educacional vocacional completa para jóvenes con
Tecnología Vocacional y discapacidades
Aplicada Carl D. Perkins

1990 LP 101-476 IDEA Reautorización de Enmiendas de la EHA para la Parte H

Parte B: se reautorizan permanentemente los servicios educacionales para
niños de 3-21 años con discapacidades identificadas
Se agregó etautismo y la lesión cerebral traumática a la definición de
niños con discapacidades,
Cambio de términos de minusválidos a individuos con discapacidades
Servicios de transición y de tecnología de asistencia para ser incluidos en
el programa de educación individualizado
1990 LP 101-336 Ley de Americanos con Dis­ Obliga a que todas las facetas del sector publico y privado sean
capacidades (Americans accesibles a las personas con discapacidades
with Disability Act [ADA])
1991 LP 102-119 Enmiendas a la IDEA Reautoriza la intervención temprana
Exige el Consejo Integrador Interagencia (ICC) para cada estado, que
establece un sistema amplio (16 componentes) de servicios de
intervención temprana
1992 LP 102-569 Enmiendas a la Ley de Planificación de la transición en La graduación de la escuela secundaria,
Rehabilitación incluidas la coordinación de Los servicios de tecnología de asistencia y
el sistema de rehabilitación
1994 LP 103-227 Objetivos 2000: Ley de Sello de la reforma educativa y base de toda la Futura legislación de
América Educar educación
Ocho metas educacionales diseñadas para ayudar a todos los estudiantes
a alcanzar estándares académicos y ocupacionaLes
1994 LP 103-252 Ley de Reautorización de Enmiendas a Head Start
1994 de Head Start Crea Early Head Start, que proporciona servicios para Lactantes y niños
pequeños procedentes de familias de bajos ingresos, incluyendo niños
pequeños con discapacidades
1994 LP 103-239 Ley de Oportunidades de Sistemas de transición escuela-trabajo estatales para preparar a los
Escuela-Trabajo de 1994 estudiantes a desempeñarse en la fuerza laboral
1997 LP 105-17 Enmiendas a la IDEA de Reestructura IDEA en cuatro partes
1997 Parte B: además de Las 10 categorías de discapacidad, los estados tienen
opción al servicio de niños de 3-9 años con retardo del desarrollo
Parte C (ex Parte H): reafirma el ambiente natural para Los servicios de
intervención temprana y la planificación de la transición
 CAPITULO 32: Introducción a la población de Lactantes, niños y adolescentes 695
CUADRO 32-2. COMPARACIÓN DE LAS PARTES B Y C DE IDEA 1997u
Característica Parte^Cr--semrios"de^intervendón-.temprana-:-'
Edad NacirmentQ-3 años
Aplicación Niños < 3 años que experimentan recardos del desa­
rrollo en una o más de estas áreas: cognitiva, fí­
sica, comunicación, social o adaptativa emocional
o mo, trastorno emocional grave, lesión encefálica trau­
Tener un diagnóstico de un trastorno físico o médi­
co con alta probabilidad de que conduzca a un
retardo del desarrollo
y especial y servicios relacionados
A discreción del estado; puede incluir a niños que
están en riesgo de experimentar retardos sustan­
ciales del desarrollo si no se les proporcionan ser­
vicios de intervención temprana
Documento de Plan de servicios familiares individualizados
servicio Destaca un enfoque centrado en la familia
Encuadre Evaluación v plan de c mi ir dividuali-
yendo ji I abiLs y restivos calenaano
Servicios Servicios ae intervención temprana destinados a au­
mentar la capacidad de la familia para satisfacer
las necesidades de su hijo y favorecer el desarro­
llo del niño
La terapia ocupacional es uno de los servicios pri­
marios
Servicios de Comenzando 6 meses antes de los 3 años, el proce­
transición so de transición se trata en el plan de sen/icios
familiares individualizados
Ambiente Ambientes naturales habituales de los niños de esa
edad en los que participan niños sin discapacidades
Participación Central para todas las facetas deL plan de seo/icios fa­
de los padres miliares individualizados incluyendo La evaluación
; df» I De A í 1997), i y col. (1999). Mallard (2000), Muhlenhaupt y cal. (1990).
de la madre— en ia vida deí niño” (Turnbull. Turbivilie y Turn­
bull, 2000, pág. 638). L’n enfoque centrado en la familia cam­
bien reconuce que las relaciones entre sus miembros y ía co­
munidad tienen un efecto sobre el funcionamiento familiar y
el desarrollo del niño (Rosenbaum y col., 1998; Schuks-Krohn,
1997; Turnbull v col.. 2000). El objetivo de la intervención
centrada en la ía imita es mejorar el bienestar de ella como un
todo (Rosenbaum y col., 1993; Turnbull y col., 2000). La pre­
sentación de servicios en la intervención centrada en la fami­
lia se basa en la elección de la familia, o la oportunidad para
que la familia decida el nivel de participación que desean en
la toma de decisiones para su hijo (Rosenbaum y col., 199S;
Turnbull y col., 2000). Ei otro principio guía para la prestación
de los servicios es la adopción de una perspectiva de los valo­
res de ia familia, con el centro en las capacidades y recursos fa­
miliares (Case-Smith, 1998; Turbull y col., 2000).
Parte B: servidos de educación
3-21 anos
Niños con una discapacidad en cualquiera de 10 catego­
rías: retardo mental, deficiencias auditivas, deficiencias
de la palabra o el lenguaje, deficiencias visuales, autis-
mática, trastornos ortopédicos, otras deficiencias de
salud y discapacidades especificas del aprendizaje, y
quienes debido a estas deficiencias necesitan educación
A discreción del estado, puede incluir los niños de 3-9
años que experimentan retarda del desarrollo, según lo
definido por el estado y el órgano local de educación
Programa de educación individualizado
Destaca el enfoque educacional
La e s de educación individualizado
Educación especial y educación general con servicios rela­
cionados, auxiliares y soportes
La terapia ocupacional es uno de los servicios relaciona­
dos
Comenzando a los 14 años, y a los 16 se añade al pro­
grama de educación individualizado, la declaración de
servicios de transición, incluyendo responsabilidades
interagencia
Ambiente menos restrictivo con niños sin discapacidades
La separación del ambiente de educación regular solo
ocurre cuando la naturaleza o La gravedad de la disca­
pacidad es tal que no puede Lograrse satisfactoriamente
la participación en la educación regular con el uso de
auxiliares suplementarios y servicios
Establecimiento de metas cooperativas para el programa
de educación individualizado
Viscardis (1998), la madre de un niño con necesidades es­
peciales, proporcionó la siguiente definición de un enfoque
centrado en ía familia: ’
Comienza con los valores, necesidades y esperanzas del niño y
la familia, y conduce a un plan de servicios que responde a las
necesidades de la Lotalklad de la familia. Compreride educación,
apoyo, servicios directos y enfoques de autnayuda. El rol del
prestador de servicios es apoyar, estimular y mejorar la
competencia de los padres en su papel de cuidadores (pág. 44).
El desafío para todos los profesionales de asistencia de la
salud es conocer no solo los principios de la asistencia centra­
da en La familia, sino también cómo desarrollar un espíritu de
colaboración con ésta. Las relaciones padres-profesionales me­
joran mucho cuando los profesionales respetan ía diversidad fa­
miliar y los antecedentes culturales, se comunican claramente,
 ~--■ -.

CAPÍTULO 32: Introducción a la población de lactantes, niños y adolescentes 697

UNIDAD. NUEVE: Consideraciones diagnósticas en lactantes, niños y adolescentes
696

vez que. sus padres abandonaban la habitación. Era En la clase, al mediodía, Patnce con.freeuenewsapagw»!
aún totalmente dependiente de la asistencia para las rece aislado, apático y distraído, sobre-todo cuandoataaeiaj
actividades de cuidados personales, y su pierna y su atmosfera del aula es ruidosa y los raños.
S^gs*“~—- brazo izquierdos estaban enyesados. Podía sentarse en Tiene dificultad con la aritmética y la ortografía, ya’ *
una silla solo durante 20 minutos y estaba recibiendo menudo olvida una letra o el lugar de un número..,
fenitoína para las convulsiones. Cuando su profesor lo corrige, reacciona muchas veces.
diatamente. Se le diagnosticó un traumatismo craneal
■ Hoy, un mes después del comienzo de las clases, Su­ Patrice pasó dos meses y medio en un hospital de con un estallido emocional. Una vez arrojó sus papeles; vi­
cerrado, fracturas múltiples y contusiones. Se notificó r
san, una terapeuta ocupacional registrada, y Mary, una rehabilitación. Un equipo multidisciplinario de médi­ al piso y acusó a la Sra. Fowler de criticarlo injusta-
a su familia el accidente. Cuando los padres llegaron á: y
asistente de terapia ocupacional certificada, se reúnen cos trabajó con él para ayudarlo a recuperar la función mente. El Sr. y la Sra. Douce señalan que su hijo tiene';.. ..
la sala de urgencias, fueron informados'd’el estado de .
con el director de educación especial, el profesor de y volver a su casa y al colegio. Por último, a finales rabietas similares en casa, sobre todo si le dan ins-;-.T~ .!■
su hijo por eL médico y fueron asistidos-por una enfer- : ;
recursos del aula, el fisiotarapeuta, el fonoaudiólogo, de agosto, Patrice regresó a su casa, su familia y sus trucciones verbales en relación-con varias tareas.- Esto----H"
mera y un trabajador sociaL Los padres vieron.a Patrice,
-él'psicólogo, escolar y el Sr. y la Sra. Douce, los padres amigos llenos de alegría. Había tenido una excelente molesta a toda- la familia-porqué-esperan que el1 niñp-r-"::>';r
inconsciente, pálido y conectado. a_ las unidades de
■de' un estudiante de tercer grado llamado Patrice. Co­ recuperación, pero sus terapeutas advirtieron a los pa­ se comporte bien y sea; cortés-con.ellos y. confSus-:pro~-J!-
apoyo vital'mientras-era. trasladado'ai quirófano.
mo equipo, analizarán el programa de educación indi­ dres que todavía subsistían algunos problemas que fesores ./ 1
Patrice sobrevivió a la operación de. aliviar, la presión^
vidualizado de Patrice. . .. afectarían a su desempeño en las actividades de la vi­ Por último, la esentura de- Patnce,.>que-.siempre:.ha««m;s::
intracraneana, pero su pronóstico siguió,siendo reserva---
Patrice, de 9 años, es el segundo hijo de una familia da diaria, educacionales y túdicas. Sin embargo; con el bía sido bien organizada y claramente formada, es i •
do durante los 5 días siguientes. Yacía en-coma,- mos-.- v
dé tres hijos. Tiene una hermana de 11 años, Marie, y tiempo y con et apoyo de su familia y del equipo esco­ ahora descuidada. A menudo, olvidar hacen ;su!:tarea.\para i&.
trando al inicio solo una respuesta generalizada a lo^-es­
un hermano de 7 años, Justin. Patrice y su familia lar, se esperaba que se pusiera bien. el día siguiente. En este-punto, et-Sr.':y-la;-Sra-. Douce:,
_ r - -I- | I m’.’lpr ^'nrnrlanfoc Hn MmH = tímulos sensitivos v al dolor, y movimientos faciales’en
respuesta al tacto leve y los sonidos intensos. Los iu -
3 años. Dejaron Haití como refugiados políticos, y lle­ se de tercer grado de la Sra. Fovvler con varios de sus jo en el colegio y en casa..Sus otrosLdos. hijos.están.
primeros días fueron los más estresantes para los padres .
garon a Boston, en- donde conocían a algunas perso­ antiguos compañeros. Esta profesora conocía bien a la resentidos por la larga interrupción en la .rutina {arpi­
de Patrice. Sus sentimientos variaron 'desdé el shock ini-, ...
nas, incluidos el hermano del padre y su familia. familia Douce porque la hermana de Patrice, Marie, ha­ lla. Tampoco comprenden- por qúé.suJiecrnano; h-a?catifctr;.j:
rial al miedo, a la esperanza, la culpa y-a la confusión. - ,-
Los niños se han integrado bien en la comunidad y bía estado en su clase cuando la familia llegó por pri­ biado tanto, aunque lo ven bien- y;'es:.capaz;^ de hablari-iy:-^;
cuando vieron a su hijo conectado a un respirador y Despues de conversar con la. Sra.. Fowler.,; esta-olara;;pa=F,-„;
en el colegio, pero ha sido mucho más difícil para los mera vez al colegio. Es una profesora cálida y bien or­
otras unidades de apoyo vital. La madre de Patrice recor- .
padres que tuvieron que aprender inglés, encontrar nue­ ganizada que mantiene un contacto regular con los ra el Sr. y la Sra. Douce que su-hijo "necesita-ayuda-pars-s;
daba: "Todo lo que podía hacer al-principio era Uorar".^ . su comportamiento en casa y para mantenerse al.diet- -*'
vos recursos y apoyo, y asegurarse el empleo. Ambos padres de sus alumnos y que valora los servicios del
■ La familia recibió un apoyo muy grande de los ami­ con el trabajo escolar. " 1 '
padres trabajan, la Sra. Douce como auxiliar de enfer­ equipo educacional especial. La clase está en el primer (
gos, su iglesia, la organización dejpadres^profesores Para prestar una asistencia de calidad, en.p&iafea^'faA
mería en el turno tarde en una residencia y el Sr. Douce piso, con acceso directo al recreo.
del colegio de sus hijos, y del personal pediátrico del. los profesionales de terapia ocupacional- deben-recot--v«s¡
en el Haitian Resources Center. Los padres de Patrice lo Desde et punto de vista físico, Patrice camina por sí
hospital. A través de la organización de padres-profe­ nocer las cuestiones que afectan a cada familia,.y de-;.;.,-.
describen como apuesto, vivaz y vigoroso, con interés mismo, con una ligera cojera del lado izquierdo. Su
sores, se llevaban las comidas a la familia. Los otros ben familiarizarse con las leyes federales-que moduv;-,-.:--;1
en los deportes, particularmente en el baloncesto. Es equilibrio es bastante bueno, a menos que esté cansado
dos niños permanecían en casa de amigos después del tan la prestación de servicios de salud:'y-4a:-educa.T;;-iH5s.-¡i;-
un buen estudiante, aprende con rapidez, disfruta de la o que corra. Debido a su escasa energía y a la dificultad
colegio hasta que los padres regresaban, a casa tras vi ción. Las interacciones padres-profesionalesí£am:fcn»?'ft\¡i
lectura y de los proyectos de arte y sobresale en las ha­ para anticipar la posición de la petota o de los jugado­
sitar a Patrice en el hospital. Los miembros de la igle­ damentales para la calidad de las íntervenciones^ífeí;:,-<•
bilidades de ortografía y aritmética. Pero esto era antes res en el campo, la participación en las actividades re­
sia ofrecían sus plegarias y visitaban el hospital. prestadas a los niños. La histona'de;Patnc_e:/reElé]a|lfes’.
de un accidente que cambió la vida de la familia. creativas con sus compañeros sigue siendo limitada. Es­
La enfermera primaria de Patrice, el médico, su tera­ complejidad de los problemas-que rodean-.a fos.ni.nos -;-u.
En una tarde soleada a comienzos de mayo después to es frustrante para él. Se viste solo y se hace cargo
peuta ocupacional y el fisioterapeuta estimulaban a que necesitan una intervención de terapia ocupacio--
de las clases, Patrice'tomó su bicicleta, pero-sin su de sus necesidades en el cuarto de baño y de su aseo,
los padres para que hablaran con él sobre su vida,- so­ nal y sus familias. La evaluación y la intervencion.de i,:-i
casco y se dirigió a la casa de su amigo Bruce. Ambos pero es algo lento. La palabra de Patrice es algo dificul­
bre quién era, lo que le gustaba hacer, a tocarlo, a terapia ocupacional de Patnce en este-ambiente es---..;,;--
fueron en bicicleta hasta el patio de juegos Local para tosa a veces. Parece tropezar con las palabras, olvidar­
acariciarlo y besarlo. Se informó a tos padres que una . colar son el enfoque del Análisis de Casos.al final,.de.
jugar al baloncesto con sus amigos. Los chicos pasa­ las, y tartamudea cuando está cansado. Una vez esto
persona que está en coma percibe los sonidos familia- _ la unidad 9. -■
ban un buen rato, pero súbitamente, en medio del hizo reír a sus compañeros de clase y él se molestó.
res y las voces. El personal estimulo al Sri y la Sra. 7 "
juego, los participantes comenzaron a disputar por tas
Douce para que grabaran la voz de ta hermana, del
reglas del juego y por el hecho de que Patrice había
hermano y de tos compañeros de clase de Patrice y... ^,
sido empujado por otro chico y forzado a dejar caer la
que se las pasaran en diferentes horas del día. EL equi-, escuchan y apoyan a las farmlias, y creen y confían en los pa­ » La relación de ese estado con la calidad de vida potencial.
pelota. En el curso de la discusión, Pátrice se enojó,
arrojó la pelota hacia los arbustos, montó en su bici­
po médico incorporó activamente a la familia en la;..;, ,.
dres (Case-Smith, 1998; Rosenbaum y col., 1998). Las familias • La naturaleza y la calidad de las evaluaciones recomen­
asistencia de su hijo y les brindó apoyo emocional. dadas.
cleta y pedaleó furiosamente hacia su casa. En una in­ que reconocen un alto grado de satisfacción con los servicios
Después de 12 días, Patrice salió del-coma y fue, •» La naturaleza de la calidad y los probables resultados de
tersección de caminos, ignoró una señal de tráfico y recibidos indican que sus elecciones y decisiones son respeta­
desconectado del respirador; 3 semanas después del - las intervenciones relevantes.
no vio un automóvil que venía en su dirección. El con­
(
das y que íos servicios se planifican teniendo siempre presence
accidente, finalmente se encontraba estable desde el
ductor intentó evitara Patrice. Lamentablemente, era las necesidades de programación de las familias” (Viscardis,
punto de vista médico. Se programó una reunión-de ta-. Una vez informadas, las personas pueden decidir si partici­
demasiado tarde, y Patrice fue atropellado por el auto­ 1998, pág. 49).
familia con su equipo pediátrico para analizar su pro-'- parán o no en 1a evaluación y la intervención de terapia ocu^
móvil y arrojado de su bicicleta. Permaneció incons­
’ greso y planificar el alta- hacia un- centro de rehabilita--; pacional. Los profesionales son responsables de suministrar in­
ciente en el suelo, mientras el conductor del automó­
ción-pediátrico. En ese momento, el níño-tema-proble--
vil y los observadores esperaban ansiosamente ta lle­ formación a las personas sobre ía base de una revisión cuidadosa
gada de la ambulancia y de la policía.
mas de lenguaje, como una respuesta-lenta, una pata--'--’ 1 PRÁCTICA BASADA EN LA EVIDENCIA de las evidencias disponibles (Cermak y Vergara, 2001; Tickle-
bra poco clara y dificultad para encontrarlos términos ■>
Los técnicos médicos de emergencia llegaron a los Degnen. 2000). La práctica basada eri la evidencia comprende
correctos. También tenía problemas de comportamien^ ■ Para establecer una relación cooperativa y respetuosa con
pocos minutos del accidente y atendieron a Patrice in­ una búsqueda y un análisis sistemático de la bibliografía cien­
to, ejemplificados por ser emodonatmente lábil, ansíom los pacientes y con aquellos que actúan en su nombre, los te­
mediatamente en el lugar y en ta ambulancia. Fue tífica para incorporar la mejor evidencia en el razonamiento
transportado a un centro local de traumatología pediá­
so", agresivo e irritable. Patrice era poco consciente.;de,;, rapeutas tienen que informar a las personas involucradas sobre:
cífnico y ía toma de decisiones para los pacientes. Los terapeu­
sus dificultades. Él quería irse a casa y lloraba cada.
trica. Al llegar al hospital, el equipo lo atendió inme­ tas con frecuencia buscan bases de dacos para encontrar estu-
° La naturaleza del estado ocupacional .de la persona.

BISSí
 698 UNIDAD NUEVE: Consideraciones diagnósticas en lactantes, niños y adolescentes
dios de investigación importances para un trastorno o interven­
ción particular. El Apéndice F aporca una lista de algunas pá­
ginas Web con revisiones específicas de evidencia relacionada
con niños discapacitados.
I CONCLUSIÓN
Para brindar asiscencia de calidad a lactantes, niños y ado­
lescentes, los profesionales de terapia ocupacional deben reco­
nocer los incereses particulares de la persona para participar en
algunos contextos en sus vidas diarias. Los terapeutas deben es­
cuchar cuidadosamente para comprender y diseñar interven­
ciones que abordan las necesidades de ia totalidad del sistema
familiar. Para proporcionar servicios dentro de los ambientes
organizados, los terapeutas A'---- r-"';,iari=arse con las políti­
cas de salud que influyen en la-prestación de servicios de salud
y educación. Además, los prort^ioneficaces usan tanto la
nible para propotuiun n - lo1-- pacientes y a quienes actúan en
su nombre información para tomar decisiones sobre si deben
solicitar una intervención de terapia ocupacional El estudio
de casos 32-1, que relata la historia de Patrice, refleja la com­
plejidad de las preocupaciones que rodean a los niños y sus fa­
milias que buscan una intervención de terapia ocupacional. El
Análisis de casos al final de la unidad IX explora además la in­
tervención de Patrice.
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 DISFUHC1GH
NEUROLOGIC A
EN LOS NIÑOS
SUSAN COOK MERRILL v SHELLEY E. MULLIGAN

Lesión de la médula espinal en pediatría

Factores individuales que influyen en el desempeño
Lesión cerebral en pediatría
ocupacional de los niños con disfunción
Conclusión
neurológica
Funciones sensitivomotoras
Habilidades motoras gruesas, ñnas y orales
Procesos cognítivos
| a disfunción neurológica en ios niños abarca codos los tras-
Habilidades de comunicación y de interacción
jU cornos que afectan, al neurodesarrollo infantil. Estos tras­
Evaluación e intervención de los niños con disfunción
tornos pueden adquirirse antes del nacimiento, in útero íp.ej.,
neurológica
exposición a fármacos, anomalías congénitas o accidente cere­
Evaluación
brovascular), en el momento del nacimiento (p. ej., parálisis
intervención
cerebral resultante de trauma del nacimiento o prematures) o
Resumen
después del nacimiento (p. ej., lesión cerebral o medular trau­
Parálisis cerebral mática) . Los trastornos neurológicos también pueden ser la con­
Intervención médica secuencia de alteraciones genéticas. Este capítulo está centra­
Consideraciones específicas en terapia ocupacional do en las consideraciones específicas para niños con trastornos
Discapacidades del aprendizaje y trastorno por déficit de neurológicos observados habitualmente por ios profesionales de
atención con hiperactividad terapia ocupacional, como la parálisis cerebral, las diicapacida-
Trastornos generalizados del desarrollo, incluido des del aprendizaje y del desarrollo y los trastornos profundos
el autismo del desarrollo. Muchos de los principios teóricos y de interven­
Discapacidades del desarrollo ción relacionados con la terapia ocupacional para adultos con
Síndrome de Down lesión de ía médula espinal y lesión cerebral traumática se apli­
Síndrome del cromosoma X frágil can también a los niños (véase cap. 39). Otros trastornos neu­
Exposición al alcohol y las drogas rológicos que los terapeutas ocupacionales tratan con menor
5índrome alcohólico fetal frecuencia también se analizan brevemente.
Exposición a la cocaína El neurodesarrollo afecta a la capacidad de los niños para
Defectos del tubo neural y espina bifida participar en casi todas las ocupaciones infantiles, que son ge­
Trastornos adquiridos neralmente las de autocuidadcs o de automantenimiento, jue-
699
 700 UNIDAD NUEVE: Consideraciones diagnósticas en lactantes, niños y adolescentes
go, aprendizaje, 'interacciones con familiares y con compañe­
ros; y para los niños mayores, ocupaciones de vida comunita­
ria y vocacionales. Los niños con discapacidades del neurode­
sarrollo se sitúan en un contexto ecocultural con numerosos
adultos que estimulan su crecimiento. Por tanto, la evaluación
y la intervención se llevan a cabo en colaboración con los pa­
dres, los educadores y otro personal de asistencia de la salud.
Los profesionales de terapia ocupacional prestan servicias a ni­
ños con trastornos neurológicos en distintos ambientes (p. ej.,
unidades de cuidados intensivos hospitalarias, unidades de re­
habilitación, ambientes comunitarios de intervención tempra­
na, hogares, colegios, instituciones psiquiátricas) y las caracte­
rísticas de estos ambientes deben tenerse en cuenta en el
proceso de evaluación ¿ intervención.
I FACTORES INDIVIDUALES QUE INFLUYEN
i fm n, DESEMPAÑO oruPACTOM
3 DE LOS NIÑOS CON DISFUNCIGN
1 NEUROLÓGICA
El análisis del desempeño ocupacional de los niños con tras­
tornos neurológicos requiere el conocimiento de la función del
sistema nervioso central (SNC), el procesamiento sensorial y
la adaptación, el desarrollo del control motor y una aprecia­
ción de la complejidad del desarrollo neurológico en los niños.
El desarrollo es un proceso en el que la maduración neurológi­
ca (que incluye motivación, conciencia e integridad autonómi­
ca) interactúa con las condiciones ambientales externas (Gil-
foyle, Grady y Moore, 1990). Estas interacciones entre los
sistemas neurológicos y el ambiente crean circuitos de retroali-
mentación que modifican a ambos. Por tanto, el desarrollo pro­
sigue sobre la base de las experiencias previas, la programación
genética y las influencias ambientales. El movimiento (con fre­
cuencia interrumpido en los niños con trastornos neurológicos)
permite a los niños interactuar con el ambiente y proporciona
recroalimentación al SNC, lo que promueve patrones de movi­
miento más maduros y proporciona el fundamento para el de­
sarrollo cognitivo y social (Alexander, Boehme y Cupps, 1993).
Los niños con trastornos neurológicos pueden experimen­
tar distintos déficit en las áreas sensitivomotora, neuromuscu-
loesquelécica, cognitiva, perceptiva y psicosocial. Estos déficit
a menudo afectan .a la capacidad de desarrollar o de adquirir
¡as habilidades necesarias para la participación con éxito en
ocupaciones infantiles significativas.
Funciones sensitivomotoras
Los niños con trastornos neurológicos pueden experimentar
déficit sensoriales específicos, como pérdida visual o deterioro
auditivo. Se estima que alrededor del 50% de los niños con pa­
rálisis cerebral y eí 25% de los niños con retardo mental cienen
deterioros visuales (Pellegrino, 1997; Shapiro y Batshaw, 1993).
Otros niños con trastornos neurológicos pueden experimentar
dificultad generalizada para el procesamiento de ía información
sensitiva, sin una pérdida sensitiva específica. La capacidad ge­
neral para procesar las sensaciones de una forma organizada pue­
de considerarse como una habilidad perceptiva, que afecta a la
capacidad de los niños para generar respuestas de adaptación a
las experiencias sensitivas ambientales.
La percepción comprende el reconocimiento y ía interpre­
tación de la información sensitiva proveniente del ambiente
(Barham y Mailloux, 2001). Por ejemplo, un niño puede hipe-
ractuante las aferencias sensoriales auditivas o táctiles respon­
diendo de manera agresiva o aparcándose de los estímulos. Se
postula la hipótesis de que este comportamiento, a veces de­
nominado defensa sensitiva, es una hiperreacción del SNC an­
te aferencias sensitivas. Otros niños pueden no ser capaces de
discriminar bien los tipos de información sensorial cáctií, vi­
sual o' auditiva, lo que puede conducir a distintas dificultades
funcionales o académicas.
Procesos visuales
El deterioro visual es el resultado de trastornos con cuaí-
■quier componente del sistema visual, como los ojos, los mús-
cttiu.-. 'jcuúiíc;-., ci uciviu upaLo y arcas Ge ¡a cortesa cerebral
que procesan la información visual (Gersh, 1991). El daño del
nervio ópcico, las pérdidas del campo visual y las cacaracas son
frecuentes en los lactantes prematuros con retinopatta. Estos
lactantes pueden ser parcial o.totalmente ciegos como resulta­
do de ía lesión de las vías visuales o de la corteza cerebral. Los
niños con disfunción biológica pueden tener alteraciones de la
agudeza visual y del enfoque, deí control oculomotor o de la
percepción visual, y estos déficit ejercen una notable influen­
cia sobre todas las áreas de ocupación.
Existen nuevas técnicas diagnósticas para el examen de ía
visión de los lactantes y niños pequeños, así como de los niños
que no hablan. Es importante que ios terapeutas ocupacionales
indaguen sobre las pruebas visuales que han sido realizadas por
optometristas u oftalmólogos y que evalúen los déficit.visuales.
La coordinación de los movimientos oculares, denominada
capacidad ocuíomotora, se relaciona con la función neuromus­
cular de la totalidad del cuerpo, en especial del sistema vesti­
bular. Por tanto, los niños con disfunción neuromuscular, ano­
malías del tono muscular y escasa coordinación pueden
experimentar dificultades con el control oculomotor. Las ha­
bilidades oculomotoras son esenciales para las actividades es­
colares, como lectura, escritura y uso del ordenador.
La percepción visual consiste en discriminación visual, me­
moria visual, relaciones espaciales, reconocimiento de formas,
memoria visual secuencia!, discriminación de figura y fondo y
visión global. Los niños con discapacidades del aprendizaje, le­
sión cerebral traumática, parálisis cerebral y defectos del tubo
neural con hidrocefalia con frecuencia tienen déficit visuoper-
ceptivos que habituaímente son tratados por los profesionales
de terapia ocupacional (véase cap. 30, Sección 5).
Procesos auditivos
Los problemas auditivos leves a profundos pueden produ­
cir deterioros neurosensoriales o de conducción. La pérdida
neurosensorial es el resultado del daño del oído interno, el ner­
vio auditivo o ambos. Puede ser hereditaria, congénita o ad­
quirida tardíamente en la infancia a caüsa ele una meningitis,
una fiebre alta o ingesta de determinados medicamentos. La
pérdida conductiva es el resultado de malformaciones anató­

micas o infecciones frecuentes del oído medio. El líquido persis­
tente en el oído medio puede producir pérdida auditiva transito­
ria, que llega a ser un problema importante durante el desarrollo
temprano de la palabra y el lenguaje (Gersh, 1991).
A pesar de la audición normal, algunos niños con trastor­
nos del neurodesarrolio, como trastornos del aprendizaje o au-
tismo, pueden cener problemas del procesamiento auditivo que
afectan a su capacidad para seguir órdenes complejas y apren­
der a partir de instrucciones verbales. Estos niños también pue­
den ser demasiado sensibles a los sonidos, de modo que los rui­
dos intensos se perciben como atemorizantes o dolorosos, o
pueden distraese con ruidos ambientales sutiles. Estos trastor­
nos del procesamienco auditivo afectan a la capacidad para de­
sempeñar las careas cocidianas y, en particular, pueden influir
negativamente para parcicipar en las actividades escolares y en
las grupales. La consulta con fonoaudiólogos para comprender
los problemas específicos del procesamiento auditivo de los ni­
ños ayuda a los profesionales de terapia ocupacional a desarro-
llar estrategias üe ■jompensacuH'. eiioo-;; o auapracH.tues
mejorar la capacidad de los niños de interactuar con los demás
y desempeñar actividades significativas.
Procesos táctiles
Los niños con deterioros neurotógicos pueden experimen­
tar problemas con el procesamiento táctil, tanto a nivel del
sistema discriminacivo (p. ej., déficit en estereognosia y loca­
lización de tacto) como del sistema protector (p. ej., defensa
táctil) (Brasic-Royeen y Lane, 1991). Los receptores táctiles
que se encuentran en coda la piel se accivan por el tacto y res­
ponden al dolor, la presión y la temperatura. Se cree que la dis­
criminación táctil está asociada con el desarrollo del esquema
corporal y las capacidades de planificación motora, y que con­
tribuye al desarrollo de la habilidad motora fina (Case-Smich,
1995). Los niños con defensa táctil con frecuencia eluden las
actividades recargadas con estímulos táctiles, como las tareas
de aseo, la manipulación de materiales artísticos y el uso de
ciertas celas, y pueden evitar el contacto con otras personas o
sentirse estresados cuando están con ellas. Otros niños pueden
buscar los estímulos tácciles y parecen responder poco a esce ti­
po de aferencia sensitiva (Dunn, 1999).
Procesos vestibulopropioceptivos
El sistema vestibular.consiste en recepcores neurales que se
localizan en el conducto semicircular, el utrículo y el sáculo dél
oído interno. Esce siscema es estimulado por el movimienco dé
la cabeza y está influido por la gravedad. El funcionamiento ves­
tibular desempeña un papel importante en la conciencia de la
posición y el movimiento corporal en el espacio y el control
postural. Los componentes del concrol postural son el tono mus­
cular, el equilibrio y la escabilización de los ojos en el espacio
durance los movimiencos cefálicos (Fisher, 1991). Estas áreas es­
tán afeccadas comúnmente en los niños con un deterioro neu-
rológico, como lesión cerebral craumácica y parálisis cerebral.
Por canco, la evaluación del procesamiento vestibular debe in­
cluir el examen de los faccores de concrol poscural como el en­
derezamiento, el equilibrio y las reacciones protectoras, el cono
muscular y las habilidades de equilibrio.
CAPÍTULO 33: Disfundón neurológica en los niños 701
El procesamiento propioceptivo se refiere al funcionamien­
to de recepcores especializados que se localizan en los músculos
y las articulaciones, y son escimulados por el movimiento acci-
vo. La propiocepción ofrece a los individuos información sobre
la orientación espacial de su cuerpo, la velocidad y la oportu­
nidad de sus movimiencos, la cantidad de fuerza muscular que
se ejerce, y con qué velocidad y cuánto se escira un músculo
(Fisher, 1991; Macthews, 1988). La propiocepción desempeña
un papel significativo en el desarrollo de la conciencia corpo­
ral, la planificación motora y la precisión de los movimiencos
motores. Como es difícil separar el sistema vestibular del sisce­
ma propiocepcivo durance el desempeño motor, la evaluación
de cerapia ocupacional de escos sistemas con frecuencia se rea­
liza en forma simultánea. La capacidad para modular las aferen­
cias sensicivas provenientes de los sistemas vestibular y propio-
ceptivo también es un factor importance en la capaqidad de los
niños de mantener niveles optimos para el aprendizaje y el de­
sempeño (Fisher, 1991). Por canco, rcvisce importancia evaluar
para v ¡c r.SCilí i Ulj» ti UllUUl >
Habilidades motoras
Los reflejos que dominan el movimiento y el comportamien­
to del lactante caracterizan en gran parte el desarrollo sensici-
vomotor en los primeros meses de la vida. El comporcamienco
reflejo cumple una función importante para la supervivencia del
lactante y escá controlado fundamentalmente por áreas primi­
tivas clel SNC como la médula espinal y el cronco encefálico
(ívíathiowetz y Haugen, 1995). Como ejemplo, el reflejo de bús­
queda del lactante le permite localizar el alimenco. A medida
que el laccance se desarrolla, desaparecen gradualmente los re­
flejos primitivos, en su mayor parte en el curso del primer año
de vida; y muchos son incorporados en acciones más complejas
voluntarias. De tal manera, el reflejo de prensión {la presión en
la palma de la mano hace que el lactante oprima con sus dedos
el objeto causante del estímulo) predomina hasca los 3-4 meses
de edad, cuando el laccance se vuelve capaz de abrir la mano y
alcanzar voluntariamente los objetos deseados.
Es importante examinar el comportamiento reflejo en lac­
tantes y niños con sospecha de deterioro neurológico, porque
los comportamientos reflejos son una ventana al SNC de los
niños. Los datos que describen estos reflejos y cuándo tienden
a surgir y a desaparecer proporcionan al terapeuta signos suges­
tivos de la maduración del neurodesarrolio (Gilfoyle y col.,
1990). El examen del comportamiento reflejo también es im­
portance, porque influyen mucho en la capacidad de los niños
para desempeñar habilidades mocoras funcionales. Por ejem­
plo, si persiste el reflejo de prensión, el niño tendrá dificultad
para desarrollar habilidades manuales. Las asimetrías en el de­
sempeño de los reflejos cambién pueden indicar pacología. La
concinuación de estos reflejos es frecuence en los niños con
trascornos neurológicos y puede interferir con su capacidad pa­
ra desarrollar el control postural y habilidades mocoras finas y
gruesas funcionales (Campbell y Wilhelm, 1985).
Las reacciones aucomáticas o poscurales, como las reaccio­
nes de enderezamiento y proceccoras y de equilibrio, se desa­
rrollan a medida que los niños comienzan a adquirir control
postural para el movimienco, y con frecuencia están deteriora­
das en los paciences con disfunción neurológica. Se ha comu-
 702 UNIDAD NUEVE: Consideraciones diagnósticas en lactantes, ninos y adolescentes

nicado que el desarrollo de estas reacciones ocurre primero en

decúbito ventral;, luego en decúbitc dorsal, sentado y en el ga­
teo sobre manos y rodillas, y finalmente en la posición de pie
(Bartlett, 1997; Chandler, Andrews y Swanson, 1980). Sirven
como mecanismos para mantener el equilibrio durante el mo­
vimiento activo y pasivo. Como sucede con los reflejos primi­
tivos, las reacciones automáticas proporcionan información so­
bre la calidad del movimiento, la capacidad de los niños para
adquirir habilidades motoras cada vez más complejas y la ma­
duración del neurodesarrollo.
El desarrollo del control postural para el movimiento re­
quiere la capacidad de moverse contra la gravedad y estabili­
dad-en las articulaciones proximales (p. ej., cintura pelviana y
escapuíar) y está afectada considerablemente por el tono mus­
cular. La hipertonía o cono muscular exagerado conduce a mo­
vimientos lentos y rígidos y a veces a un rango de movimien­
to limitado como consecuencia de la tensión excesiva de los wm
músculos. La hipotonía o tono muscular disminuido se carac-
r.'T-¡~r; rv'.r falm He rensión <*n los músculos cunndn
se mueve i _ el cuerpo e hipcrextensibilidad. La hipo-
tonía interfiere con el equilibrio enere estabilidad y movilidad
para casi todos los movimientos, especialmente el control mo­
iiifsÉÉÉi
mmBm
tor antigravitacional. Muchos niños con disfunción neurológi- Éfli Mi
ca tienen una combinación de déficit de tono muscular y con­

111
trol postural, que puede presentarse en diferentes partes del

ni
cuerpo. La capacidad para desarrollar, ejecutar e integrar refle­
jos, las reacciones automaticas y el control postural proporcio­
nan un fundamento para el desarrollo de las habilidades mo­
toras finas y grue a i Campbell y Wilhelm, 1985).

Habilidades motoras gruesas, finas y orales

La capacidad para aprender a desempeñar las habilidades
motoras depende de algunos factores subyacentes, entre ellos
las funciones neuromusculares y del movimiento, como fuerza
muscular, concrol postural y equilibrio, tono muscular, rango
de movimiento, agilidad, coordinación motora y planificación
motora. La conciencia y el procesamiento sensoriales —sobre
todo de los sistemas táctil, propioceptivo y visual— también
contribuyen al desempeño de las habilidades motoras. Las fun­
ciones cogmtivas, como la atención y la capacidad de resolu­
ción de problema.-), pueden ser factores contribuyentes, así co­
mo los componentes psicológico-, los intereses y loa valores.
Los tactores ambientales, como la taita de experiencia de de­
terminadas actividades motoras, también pueden afectar al ni­
vel de competencia del niño para desempeñar ciertas tareas
motoras. La adquisición de las habilidades motoras gruesas es
importante en el desarrollo de un medio funcional para la mo­
vilidad y el juego, que es la ocupación primaria de los niños.
La capacidad de los niños para moverse cun precisión en todo
su ambiente y manipular los materiales les ofrece muchas opor­
tunidades de participar en el juego y aprender de éste. Por tan­
to, es importante proporcionar adaptaciones a los niños con
deficiencias motoras para que puedan jugar con éxito (Morri­
son y Metzger, 2001).
La capacidad para aprender y desempeñar habilidades mo­
toras finas también depende de algunos factores personales, por
ejemplo, alcance, prensión, liberación, destreza, manipulación,
uso de ambas manos y habilidades visuomotoras (fig. 33-1). El
Mamut
FIG. 33-1. Una actividad culinaria requiere habilidades de motriridad
final y secuenciación. (Cortesía de P. Masciareüi-Patel, Wakefield, MA.)
movimiento hábil depende del fundamento de los patrones mo­
tores básicos adquiridos en los primeros meses de vida. Existen
algunos patrones secuenciales motores típicos que contribuyen
a la capacidad de adquirir habilidades motoias finas cada vez
más complejas. En general, la función de Ls mano progresa de
patrones gruesos a finos, de proximales a distales, de cubitales
a radiales y de más asimétricos a más simétricos (Gilfyle y col.,
1990). Sin embargo, la capacidad para desempeñar una activi­
dad motora fina específica está supeditada a otros factores co­
mo las demandas de la tarea, el uso de estrategias compensa­
doras y la motivación. La autoaiimentación, el manejo de las
cremalleras de las prendas de vestir y el uso de elementos ha­
bituales del aula (pegamento, tijeras) son ejemplos de habili­
dades motoras finas funcionales que deben dominar los niños
en edad escolar (Coster, Deeney, Haltwanger y Haiey, 1998).
La integración visuomotora es la capacidad de los ojos y las
manos para funcionar juntos en patrones fluidos y eficientes. Los
movimientos oculares controlados preceden a los movimientos
controlados de las manos. Ai mismo tiempo, los movimientos
coordinados de las manos influyen en la visión, cuando ambos
sistemas intercambian la información necesaria para adaptarse a
las demandas ambientales o las tareas, como usar las tijeras o ju-

IPÜHI
'fc
FIG. 33-2. Una orgullosa hermana mayor ayuda a su hermano con [as
gar con una pelota (Erhardt, 1994). La coordinación de las ma­
nos y de los ojos depende también del control cefálico, que per­
mite a los ojos controlar el movimiento de las monos.
El desarrollo de las habilidades motoras finas necesarias para
la alimentación y el lenguaje expresivo también puede conside­
rarse una habilidad motora fina, ya que estos movimientos son
muy intrincados (fig. 33-2). Los factores de control postural, co­
mo la persistencia de los patrones reflejos primitivos, el tono mus­
cular anormal, la debilidad muscular y la incoordinación, y la hi­
persensibilidad oral pueden tener todos un impacto importante
sobre el control motor oral, de un niño (Logemann, 1983).
Procesos cognitivos
Gran parte de los niños con trastornos neurológicos tiene
déficit cognitivos relacionados con los procesos mentales de
pensamiento, comprensión y uso de los sentidos para reunir in­
formación y entender el mundo que les rodea (Rogers, Gor­
don, Schanzenbacher y Case-Smith, 2001). Con frecuencia, es
difícil evaluar las habilidades cognitivas de los niños con dis­
función neuromotora severa, sobre todo cuando no hablan, no
pueden controlar los movimientos de sus manos para respon­
der o ambas cosas. Sin embargo, es importante comprender có­
mo las capacidades cognitivas influyen en la capacidad de ios
niños para desempeñar habilidades funcionales e interactuar
con otras personas y con los objetos de sus ambientes. Algu­
nos aspectos de la cognición tratados por los profesionales de
terapia ocupacional incluyen niveles de reactividad o concien­
cia (sobre todo en los niños con lesión cerebral traumática),
orientación, memoria, secuenciación, resolución de problemas,
pensamiento abstracto y juicio. .............. •
Por ejemplo, el nivel de reactividad y la capacidad1 para'
atender de un niño deben tomarse en cuenta cuando se-iñter-
pretan los resultados de los procedimientos de evaluación." Eá-r
capacidad de los niños para generalizar, es decir;, lo quease apli--
ca de una situación a la siguiente, es una consideración impor­
tante para planificar la intervención. Se pueden usar indica­
CAPÍTULO 33: Disfundón neurológica'en Los niños . 703
ciones entre ellas visuales, cablas de programación^-’como-una
estrategia compensadora para los niños con Jeíiut de memo
ría para ayudarlos a organizar su esquema diario de actividades
en la escuela. Aunque otros profesionales, como los psiculbgoa,
llevan a cabo evaluaciones amplias de la cognición, lo" Dror>_
síonales de terapia ocupacional deben sph-r de mod'o la
cognición influye en el desempeño ocuppuonil
Habilidades de comunicación y de interacción
El desarrollo del lenguaje se considera en gran parte una
habilidad cogn-.nva; sin embargo, el lenguaje expresivo requie­
re planificación motora, secuenciación y coordinación de mo­
vimientos motores orales intrincados. Los lactantes se comu­
nican principalmente por medio del llanto y las expresiones
¡aciales; entre los ó y los 12 meses desarrollan el uso de gestos,
como señalar hacia los objetos deseados y decir adiós. Luego el
desarrollo del lenguaje prosigue rápidamente: el niño prome-
i i di_ 3 iñ utwIl iOCO *C0r p^hbr^ (Miller l°Sn r¡
¡i ls i^£ u *- i L 11 «rr 1^ ^ ~ i_nt U ue los ni-
io an tr i tor iu iit_ui >L _icu ri ^ i_ni_UL.ntn_n un medio
de comunicación, y los profesionales de terapia ocupacional'
con frecuencia trabajan con íonoaudiólogos para prescribir dis­
positivos de comunicación .aumentativa con este propósito.
Los niños con trastornos neurológicos suelen experimentar
dificultades psicosccíales y otros problemas emocionales y con-
ductuales como parte de su afección (p. ej., aticismo), o las difi­
cultades psicosocioemocionales pueden coexistir con trastornos
físicos o del aprendizaje. Los lactantes y niños pequeños con tras­
tornos neurológicos pueden presentar problemas relacionados
con la capacidad de hacer frente a las dificultades y con eí com­
portamiento autorregulatorio, el afecto y el nivel de interés y
participación en la inceracción social, el desarrollo de una unión
saludable con los padres y las personas que los cuidan, y la au-
toexpresión y el comienzo del desarrollo del autoconcepto. Las
discapacidades en estas áreas pueden influir en la capacidad pa­
ra jugar, establecer rutinas para comer y dormir, aprender nue­
vas habilidades y entablar relaciones saludables con quienes lo
cuidan y sus compañeros (Greenspan y Weider, 1998).
En ios niños en edad preescolar y escolar con disfundón neu-
rolóqica son importantes las observaciones naturalistas del com­
portamiento y las entrevistas con los niños y las familias para co­
nocer ios efectos del funcionamiento psicosocioemocional sobre
la capacidad para triunfar en Lis ocupaciones valoradas. Esa in­
formación debe evaluar los gustos y aversiones de los niños, el
comportamiento en situaciones estructuradas y no estructuradas
(capacidad de atención, capacidad de concentración, agresivi­
dad, autocontrol, preferencias de juego), las respuestas a las so­
licitudes y desafíos directos, los estilos de interacción con com­
pañeros, miembros de la familia y autoridades, así como las
habilidades de afrontamiento. También se debe observar el esta­
do mental, los procesos del pensamiento y el afecto. Los com­
portamientos problemáticas específicos, como comportamientos
autoabusivos o agresivos, son frecuentes en los niños con dete­
rioros graves. Cuando existen problemas de comportamiento, los
terapeutas deben considerar los factores -ambientales y persona­
jes específicos subyacentes al comportamiento y las consecuen­
cias para ese comportamiento cuando se diseñan intervenciones.
------------------------------------ ----------
704 UNIDAD NUEVE: Consideraciones diagnósticas en lactantes, niños y adolescentes.
La adolescencia es un período, en el cual ios que tienen dis-
capacidades neurológicas y-,los.que no las cieñen luchan por de­
finir su identidad. La independencia y la aceptación de los com­
pañeros se'vuelven, cada-, vez,más importances. Mientras los
adolescences sin; trastornos .neurológicas comienzan a desarro­
llar una mayor-,independencia, los adolescences con.limitacio­
nes de la movÍüdad;pueden correr un riesgo más elevado de ais­
lamiento social (Brown y Gordon, 1987). La adolescencia cardía
es un período importance para la intervención cuando pueden
considerarse los planes para ia vida después de los esudios de se-
cundaria-y. una nueva situación vital. A medida que se.desarro­
llan, planes'de cransición, es necesario considerar los sentimien-
cos'i’dei.valoc personal y el. nivel percibido de competencia,, la
capacidad para relacionarse con los-ocros y las habilidades de
afrontamiento. Ocros faccores que se deben cener en cuenca son
el apoyo familiar y las relaciones con los compañeros, las redes
de apoyo comunicario, la capacidad para enconcrar y usar recur­
sos y la participación en ocupaciones valoradas.
1 EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN
1 DE LOS NIÑOS CON DISFUNCIÓN
I NEUROLÓGICA
Evaluación
Como sucede con codas las personas, el proceso de evalua­
ción comienza desarrollando un perfil ocupacional: el cónoci-
mienco del niño y su familia, las actividades diarias que son im­
portances para sí mismo y sus valores e incereses. El objecivo
de la evaluación es conocer las fuerzas y los problemas de los
niños en relación con los contextos y las ocupaciones en los
que parcicipan. Los miembros de la familia, sobre codo los pa­
dres y ocros profesionales, como los profesores, son parce inte­
gral del proceso de evaluación. Los perfiles ocupacionales en
los niños cambien deben incluir los gustos y ias aversiones, su
cemperamento, las relaciones imporcantes con compañeros y
familiares, la información sobre las actividades escolares y la
historia del aprendizaje, así como de las actividades extraesco-
lares. Una vez identificado el perfil ocupacional, el paso si­
guiente es llevar a cabo un análisis minucioso del desempeña
ocupacional que considere la.interacción dinámica entre las
habilidades, patrones, contextos del desempeño, demandas de
la actividad y factores personales.
La información de la evaluación puede reunirse a partir de
exámenes estandarizados formales y con entrevistas, listas de
control, observaciones formales e informales del desempeño, y
las interacciones de los niños con.las.personas y los objetos
(Huber y King-Thómas, 1987). La información obtenida de la
historia médica y las entrevistas con los-niños; y los padres in­
cluye cualquier enfermedad importante, diagnóstico y hospita­
lización,, ia información relevante de la historia del nacimienr
to, la historia sensorial, y cuándo se alcanzaron las principales
etapas del desarrollo (deambulación, primeras palabras). Para
evaluar las áreas de la ocupación y los.faccores personales, co-.
mo el nivel de participación en actividades de autocuidados y
el comportamiento en la clase, se usan comúnmente listas de
control y entrevistas. Algunas de las evaluaciones estandariza-'
das que miden las habilidades del desempeño de los niños-con
deterioro neurológico son las siguientes: • -
• In.vencario.de Evaluación.Pediátrica de. la.Discapacidad
(Pediatric.. Evaluation of-Disability^ Inventory-.-.[PEDI];
Haley, Coster,Ludlow, Haltiwanger. y Andrellosr L992)..
• Perfil de Aprendizaje Temprano de Hawaii (HawabEárly
Leammg.Erofile; Furuno, O’Reilly, Osaka,..Inatsuka-,.All-.
many.Zeisloft,..1984). ........ . .
° Evaluación de la Función Escolar (School Function As-
. sessment [SFA]; Coster y col., 1998)-....
• Escalas de Comportamiento Adapcadvo de -Vineland
(Vineland Adaptacive Behavior Scales; Sparrow¡:-Ba{la y
Cicchettipl984)* •• r- • - •:/
Se pueden usar procedimientos más especializados para eva­
luar habilidades específicas, como alimentarse y deglutir, sen­
tarse y adoptar determinadas posturas y requerir la asistencia
• de tecnología y escribir a mano. También es importante con-
! ..... 1.. . -I...... - -J- • 1 , ! , . ----- ..1...i....
textos en los que se realizan, ya que ias adaptaciones en el pro­
pio contexto o en la actividad pueden constituir.una estrategia
de intervención útil para incrementar el desempeño. Se pue­
den utilizar evaluaciones como la Observación del Hogar y'la
Medición del Ambiente (Home Observación and Measurement
of the Environment [HOME]) para medir los contextos del de­
sempeño (Caldwell y Bradley, 1979; véase también cap. 26).
Después de la evaluación de las habilidades de desempeño
de .los niños y los contextos, los terapeutas ocupacionales ela­
boran hipótesis para explicar por qué experimentan problemas
en el desempeño ocupacional. Se evalúan con más atención los
factores personales que presumiblemente afectan al desempeño.
El procesamiento sensorial puede evaluarse a través de la
observación de las ocupaciones, prestando especial atención a
las oportunidades sensoriales que ofrecen los objetos y las ac­
tividades y a las respuestas de los niños a la aferencia sensorial.
Se pueden llevar a cabo observaciones clínicas formales, como
examinar el seguimiento ocular o controlar si un lactante res­
ponde a la estimulación auditiva girando hacia la dirección de
un ruido. Son ejemplos de evaluaciones estandarizadas dispo­
nibles para medir el procesamiento sensorial:
° Perfil sensorial (Sensory Profile; .Dunn, 1999).
° Pruebas de Integración Sensorial y Praxia (Sensory In­
tegration and Praxis Tests [SIPT]; Ayres, 1989).
° Evaluación del Desarrollo de la Visión de Erhardt (Er-
hardt Development Vision Assessment; Erhardt, 1990).
Pruebas de percepción visual no motoras utilizadas con fre­
cuencia: '
• ‘Prueba de Habilidad de Percepción Visual (Gardner,
1995b)
. ° Prueba de Habilidad de Percepción Visual No Motora
(Colarusso y Hammül, 1995)
Para evaluar las capacidades neuromotoras con relación, a
los reflejos, las reacciones automáticas y otros factores del con­
trol poscural, muchos terapeutas emplean distintos exámenes
estructurados y no estructurados de tono muscular, patrones.re­
flejos y desarrollo mocor global (Cook,. 192-1; Nichols, 2000).
Los exámenes neuromocores estandarizados para esce propósi­
to son los siguientes:

° Examen del Movimienco para Lactantes (Movement As­
sessment for Infants [MAI]); (Chandler y coL, 1980).
° Escalas Motoras para el Lactante de Alberta (Alberta
Infant. Motor Scales [AIMS]); (Piper y Darrah, 1994).
* Evaluación Motora de Lactantes y Niños (Toddler and
Infant Motor Evaluation [TIME]; Miller y Roid, 1994)-
« Escalas del Desarrollo Motor de Peabody -2 (Peabody
Development Mjotor Scales-2; Folio y Fewellr 2000).
* Prueba de la Eficiencia Motora de Bruininks-Oseretsky
(Bruminks-Oseretsky Test oí Motor Proficiency; Brui-
ninks, 1978). '*
* Escalas del Desarrollo del Lactante de Bayley '(Bayley
Scales of Infant Development; Bayley, 1993). • = ■-
0 Evaluación para Preescolares de Miller (Miller Assess­
ment for Preschoolers; Miller, L9SS).
Aunque los psicólogos comúnmente evalúan la cognición,
los profesionales de terapia ocupacional consideran el modo en
que las capacidades cognitivas, como la memoria y la atenuón,
nes- Los terapeutas ocupacionales controlan los niveles de con­
ciencia en los niños con lesión cerebral traumática y otros cuyo
nivel de reactividad o su capacidad para atender y concentrarse
puede fluctuar. Con frecuencia se usan para este fin la Escala de
Coma de Glasgow (Glastow Coma Sale; Teasdaíe y Jennett,
1974) y su versión para ei lactante/niño pequeño (Gharai y Ha­
riri, 1992). Estas herramientas con referencia de criterios.utili­
zan úha escala de evaluación conductual para medir las respues­
tas motora, verbal y de apertura ocular.
Las habilidades de interacción social de ios niños con dis­
función neurológica pueden ser evaluadas empleando observa­
ciones informales y formales durante actividades individuales
y grupales estructuradas o no estructuradas, y mediante evalua­
ciones estandarizadas. Los ejemplos de instrumentos de evalua­
ción que miden el funcionamiento social y emocional y el com­
portamiento son los siguientes:
° Sistema de Evaluación de las Habilidades Sociales (So­
cial skills Rating System; Gresham y Elliot, 1990).
* Sistema de Evaluación dei Comportamiento para Niños
(Behavior Assessment System for Children [BASC];
Reynolds y Kamphaus, 1992).
* Inventario de Afrontamiento Temprano (Early Coping
inventory; Zeitlin, Williamson y Szczepanski, 1998).
Aunque las evaluaciones estandarizadas incrementan la fia­
bilidad del juicio del evaluador, pocas están diseñadas para niños
con discapacidades moderadas a graves. Las pruebas estandariza­
das pueden ser difíciles parados niños que no hablan o quertie-
nen deterioros motores importantes, trastornos del comporta­
miento o ambos. Por tanto, la atenta observación de los niños
que desempeñan ocupaciones en los contextos naturales propor­
ciona información valiosa. La fase final de la evaluación com­
prende la síntesis o la integración de toda la información recogi­
da con la de otros miembros del equipo, así como la consideración
de los objetivos y las prioridades de los niños y su familia.
Intervención r
t
Una intervención eficaz en niños con trastomos-.neurqló%.
gicos se basa en una síntesis de la información recogida-.enda-.
evaluación y de otros miembros del equipo. Los niños.deben.
CAPÍTULO 33: Disfuncion neurológica en Los niños 705
evaluarse dentro del contexto social de sus-familias,-.-.sus. arar
bientes educacionales y sus comunidades. Se Íes-.debe.;conside¿r
rar como individuos únicos y orientados a las .metas'-quer.iñftu*-!:-
yen en el mundo, son influidos por éste y están intrínsecamente:
motivados a buscar la estimulación y la mceraccióa-y^a-.apcen:-:-':
der. En relación con ei desempeño ocupacional, los terapeutas^:
tienen en cuenta el ambiente de la práctica, los roles yTas’hó:
bilidades de otros miembros del personal tratante, elraccesó¿a::
espacio, materiales y equipo para la terapia, y la evidencia ex?
perimental que apoya la intervención considerada.
El juego, la ocupación primaria de los niños, también es la
actividad terapéutica más frecuente empleada con ellos. Bundy
(1991) afirmó: “Si el juego es ei vehículo por el que los, indi­
viduos se convierten en dueños de sus ambientes, entonces el
jue,fo debe ser uno de los recursos terapéuticos más poderosos"
(pág. 61). Para que ias actividades se consideren juego, deben
ser intrínsecamente motivadoras. han de estar controladas inter­
namente por el niño y deben estar libres de la realidad objetiva
(’Bunclv. 1990- Fl uie<»n debe <er divertido, espontáneo, intere­
sante y e:-a_,u c ^ i il 1 c Según Takata (1974), el
juego es un conjunto de comportamientos caracterizados por un
proceso dinámico que involucra una actitud y una acción parti­
culares. Por medio dei juego los lactantes y ios niños pequeños
aprenden y practican nuevas habilidades, perfeccionan acras, ex­
perimentan con roles sociales, perciben emociones y desarrollan
amistades. Los niños se encuentran intrínsecamente motivados
para jugar. Tienen una inclinación natural a explorar los am­
bientes, imitar y crear situaciones lúdicas, lo que proporciona
oportunidades para la experimentación y ia repetición de la ex­
periencia (véanse cap. 24, sec. V, y cap. 29, sec. III).
Otros enfoques teóricos de la terapia ocupacional emplea­
dos comúnmente en niños con disfunción neurológica son el
dei desarrollo (neurodesarrolio e integración sensorial),.de re­
habilitación (enfoques biomecánico y compensatorio), de
aprendizaje y de comportamiento ocupacional. Los terapeutas
pueden emplear cualquier combinación de estos enfoques cuan­
do intervienen con un niño en particular.
Resumen
La evaluación y ia intervención de terapia ocupacional de ios
niños con trastornos neurológicos son complejas, lo mismo que
la naturaleza de los trastornos y los problemas multifacéticos que
presentan muchos de estos niños. Los practicantes pueden basar­
se en su conocimiento deldesarrollo neurológico y en múltiples
enfoques teóricos para realizar servicios eficaces a los niños y a sus
familias; también deben trabajar en colaboración con otras per­
sonas. Es importante considerar las fuerzas y los desafíos de los ni­
ños en el contexto de sus ambientes y en relación con los roles y
las actividades más. importances para ellos. Los intereses y las prio­
ridades de ios niños y sus familias deben ser la fuerza impulsora
para determinar las técnicas de evaluación e intervención.
^LISIS CEREBRAL
La parálisis cerebral se refiere a un grupo de trastornos del
movimiento causados por un daño cerebral que se produce an­
tes, durante o pj3CQ.después del nacimiento; estos trastornos no
se deben a alteraciones de los nervios y los músculos (Natio-
 UNIDAD NUEVE: Consideraciones diagnósticas en lactantes, niños y adolescentes

motoras finas, problemas del equilibrio y la deambulación c

nal Insucuce of Neurological Disorders and Stroke [NINDS],
movimientos corporales incontrolables. La parálisis cerebral se
2001). Aunque los trastornos posturales y.del movimiento son
clasifica habitualmente según el tipo y la gravedad del compro­
las señas de identidad de la parálisis cerebral, normalmente co­
miso motor. El desarrollo y la calidad de los patrones de movi­
existen siempre con otros trastornos secundarios. Los déficit vi­
suales o auditivos, las convulsiones, el deterioro cognitivo, las miento están afectados por la localización del daño cerebral c
discapacidades del aprendizaje y los problemas motores y con- las lesiones (Miller y Clark, 1998).
Los niños con parálisis cerebral corren riesgo de desarrolla!
ductuales orales añaden otras complicaciones a las vidas de los
contracturas y deformidades con el paso del tiempo. Estas de­
niños con parálisis cerebral (Pelligrino, 1997).
formidades son el resultado de las anomalías en el movimien­
La parálisis cerebral puede ser el resultado de muchas afec­
to y el tono muscular, combinadas con las influencias del cre­
ciones. Las anomalías genéticas pueden producir una disyunción
cimiento corporal v la gravedad. Los adultos con parálisú
del cerebro durante el desarrollo embrionario. La infección in­
cerebral con frecuencia observan que el proceso normal del en­
trauterina, como ía rubéola, el citomegalovirus y la toxoplasmo­
vejecírment cina más dificultades con el desempeño )
sis, pueden dañar el sistema nervioso fetal. La incompatibilidad
un desgaste e las articulaciones, lo que lleva a la aoa-
de antígeno sanguíneo Rhesus, por la que el cuerpo de la madre
rición de pr artríticos (Granee, Balnghi y jaeger. 1997).
produce anticuerpos que destruyen las células sanguíneas ael lu­
El déric iguaje y otras deficiencias cognitivas nor-
to, puede generar demasiado pigmento biliar en la sangre (icte-
malmente con n. el desarrollo en el 50-75% de los niños
nci ) L ict ic m ir t aa provoca un daño encefálico irre­
versible L* ano"ia. como resultado de complicaciones durante con p mli.i cerebral (NINDS, 2001). Aproximadamente
.. : i . ... ..................i jvnr -i! 'encéfalo feral de lo -s tiene una alterac ión de la palabra v
n_ e > _,e e t le inmo Ui nominado encefalopatía hi-
existe una dificultad para producir una palabra comprensible,
poxicoisquémica. Los trastornos de la coagulación en. la madre
como consecuencia del trastorno de los movimientos de la len-
o el lactante pueden producir un accidente cerebrovascular en
el feto o-el recién nacido. Un lactante sano puede desarrollar ’ gua, de los labios y respiratorios (Pelligrino, 1997).
síntomas de parálisis cerebral después de una lesión cerebral, trau­ Los problemas en la alimentación también se asocian cor
mática. El factor común en todos estos trastornos es la interrup­ capacidades motoras orales anormales. Los pacientes tienen ha­
ción de los procesos del desarrollo del encélalo que conduce a bitualmente trastornos de la sensibilidad bucal, que se expre
daño cerebral (NINDS, 2001; Pelligrino, 1997). san con hipersensibilidad o hiposensibilidad alrededor de la bo­
La presentación pelviana, el trabajo de parco y el parto com­ ca y dentro de ésta. El lactante con parálisis cerebral puede nt
plicados, el bajo peso al nacer, la prematures, una puntuación desarrollar nunca la calidad de succión, deglución y mastica
de Apgar baja, los nacimientos múltiples, las complicaciones ción que.asegura una ingesta nutricional adecuada. Muchas ve
del embarazo tardío (hemorragia, proteinuria) y las convulsio­ ces deben usarse suplementos dietéticos y técnicas específica;
nen n_ macales incrementan la posibilidad de parálisis cerebral de alimentación. En los niños con parálisis cerebral es frecuen
cíe nrjl lemas n-Jiologicos a largo plazo (NINDS, 2001). te diagnosticar el síndrome de deteiioio del crecimiento, dad.
Lo* síntomas son muy variados (cuadro 33-1). La parálisis la combinación de malnutricion v daño de loa centros cerebra
ce’-ebr^l puede manifestarse por dificultad con las haoilidades les que controlan el crecimiento y el desarrollo (NINDS, 2001)
Además de los trastornos sensitivomocores orales, estos ni
ños pueden experimentar trastornos en otros sistemas sensiti
vos. Caoi el 25% tiene una pérdida de la audición que requie
CUADRO 33-1. CLASIFICACIÓN DE LA PARALISIS
re auxiliare^ audiu\ua La percepción audima cambien pued*
CEREBRAL
estar dificultada. Los déficit visuales pueden incluir deteriori
lono muscular y de la agudeza, limitaciones en seguimiento, movimiento y coor
LocaLfzación
Mrnpyirnf éntb dinación y estrabismo. También son frecuentes las limitado
lipo en él SNC .
nes visuoperceprivas. Hasta en el 50% de los casos se demues
Corteza £1 grado de compromiso del to­ tran déficit visuales (Pelligrino, 1997).
Espásrica
(hipertónica) motora no y de las extremidades es Los niños con parálisis cerebral corren el riesgo de crastdr
variable; solo pequeña, limi- nos psicosociale-s y conductuales, y pueden experimentar aísla
tada-y de rango intermedio miento de sus compañeros por las diferencias motoras, cogni
Atetoíds Ganglios El tono fluctúa de bajo a alto, tivas v sensitivas. El apoyo emocional, la socialización y'e
(discinética) basales de un niño a otro, y diaria­ tratamiento conductual suelen ser importantes para estos ni
mente; movimientos en sa­
ños y para quienes están a cargo de su cuidado (NINDS, 2Q01)
cudidas rápidos, aleatorios o
movimientos reptantes y len­
tos; dificultad con la fija­
Intervención médica -
ción; usa la asimetría para,
estabilizarse . El tratamiento médico de los problemas de tono que experi
Atáxica Cerebelo Tono bajo a normal; dificultad menean los niños con parálisis cerebral se basa en la administra
con el movimiento voluntario cíón de medicaciones para la espasticidad, la rigidez y la coreoace
para el equilibrio y el control tosis, aunque no son universalmente efectivas (Pranzacelli,-4-996)
del tronco, la cabeza v las
Fármacos como el diazepam (relajante), el baclofen (Inhibidordc
- extremidades
SNC) y el dantroleno (bloqueante de los canales del calcio), pue
 CAPÍTULO 33: Disfunción neurológica en los niños 707

den reducir la espasticidad y la rigidez en algunos niños durance

períodos breves (Pelligrino. 1997). Los efectos colaterales de algu­
nos de estos fármacos (somnolencia, náuseas, cefalea, hipotensión)
pueden superar a íos beneficios; por tanto, ei tratamiento médico
de ios problemas del tono requiere un seguimiento cuidadoso.
Se usan bloqueos de nervios y puntos motores para tratar la
espasticidad en grupos musculares específicos (Koman, Mooney
y Smith, 1996). Los bloqueos nerviosos conllevan el riesgo de
dañar las fibras sensitivas que acompañan a las fibras motoras.
Los bloqueos de puntos motores interrumpen la inervación sin
dañar las fibras sensitivas. La inhibición de la espasticidad usan­
do estas técnicas puede durar varios meses, y es posible repetir
ei procedimiento cuando ei efecto desaparece. A menudo se
usan estas técnicas de bloqueo para permitir que ios niños par­
ticipen más plenamente en la terapia y posponer la cimgía or­
topédica (NINDS, 2001).
La intervención quinírsica de los niños con oardlisis cere­
bral es de aos tipos: neurocirugia v cirucia ortopédica. El proce­
dimiento neuroauimrstco mas aceotaao es la nzotorma dorsal ae-
- .. ....................................... 1 .. .1 ; . l . . ......................... U;..................... .

h. pen íbLdub lll ü ti at n xí u f» u- a t jue

inervan ios músculos. Otro procedimiento neuroquirúrgico es la FIG. 33-3. Estar sentado sobro una pelota terapéutica requiere
implantación de una bomba para liberar medicación contra la equilibrio y estabilidad.
espasticidad directamente en el líquido cefalorraquídeo e inhi­
bir de tal modo la conductividad de los nervios motores. Se des­
conocen los efectos a largo plazo de este tratamiento. Dado que cías que aumentan el desarrollo de los patrones de movimien­
la bomba se coloca en el abdomen o en la columna lumbar, exis­ tos normales (Bobath, 1980; véase también el cap. 20, sección
ten riesgos de fallo mecánico y problemas clínicos secundarios II). Aplicando los enfoques de aprendizaje mocor y adquisición
(Miller y Clark, 1998; Pelligrino', 1997). de habilidades, los profesionales de terapia ocupacional apro­
El propósito de las operaciones ortopédicas es corregir o vechan las actividades de las rutinas diarias para crear oportu­
prevenir las deformidades articulares. Las deformidades comun­ nidades de aprendizaje, que ->ean -jigmricari' ^ tanto para los ñi­
mente se producen por acortamiento o contractura de uno o ños como para quienes ios asisten.
más grupos de músculos alrededor de una articulación. La ci­ Los iciipeuus emplc m el enfoque de la rehabilitación para
rugía incrementa el rango de movimiento articular de tres for­ ¡ ■revenir defumududeo v contractuias. La colocación de rérula¿ )
mas; por alargamiento de un tendón, por liberación (corte) de otra¿ tecnicao ortopédicas junto con el posicionamiento durante
un músculo o un tendon o por desplazamiento del punto en el
que el tendón se inserta en el hueso. Ninguno de estos proce­
dimientos modifica el problema primario del tono muscular, de
modo que muchas veces es necesario realizar nuevas operacio­
nes. Los niños cori parálisis cerebral con frecuencia tienen lu­
xaciones de cadera y escoliosis, que también pueden requerir
una intervención quirúrgica.

Consideraciones específicas en terapia ocupacional

La terapia ocupacional para los niños con parálisis cerebral

habitualmente comienza pocos meses después de realizar el
diagnóstico, normalmente en íos primeros meses de vida. Las
evaluaciones de terapia ocupacional constituyen .un proceso
progresivo y fluido que usa ios marcos de referencia del neuro­
desarrolio y la ocupación. Los resultados de las evaluaciones
iniciales incLuyen.períiles profundos de las ocupaciones que son
significativas para los niños y quienes están a cargo de los cui­
dados primarios (Stewart, 2001). r . .■ •••>•

Intervención

El enfoque primario de intervención que usan los-terapeu?

tas ocupacionales es el tratamiento del neurodesarrollo^-figs. FIG. 33-4. Una terapeuta sostiene a un niño mientras su madre lo
33-3 y 33-4), diseñado para proporcionar a los niños-experien- entretiene con pompas de jabón.
 708 UNIDAD NUEVE: Consideraciones diagnósticas en lactantes, niños y adolescentes
la- actividad son vitales para mantener el rango de movimiento.
Es esencial aplicar los principios del posicionamiento.en las ac­
tividades mientras:se sostiene al niño de. una manera que. limite
la uiñuenctade las fuerzas patológicas: sobre el cuerpo. Los truem-
bros del equipo, , incluidos los qüe.realizan cuidados,-, desarrollan
programas. de posicionamiento para, asegurar-que las^técmcas-, re­
comendadas también sean compatibles-con las rutinasrylos; es­
quemas domésticos y escolares establecidos (Dudgeon* 2G0l).w .
‘ Los'profesionales de terapia;.ocupacianal.también:adaptah
el ambiente para mejorar el desempeño. Un' recurso sencillo: .y
de fácil-aplicación puede ayudara-los-pacientes a-compensardas
limitaciones en el movimientor-el equilibrio, ,la cognición-y la
comunicación. Por ejemplo, untableroenla-sdla'de ruedas’pue­
de permitir que el niña complete- las actividades de clase.-- -
Desde 1a década de 1980,' la alta, tecnología-se ha yuelto. ca­
da vez más importante en la-vida diaria de la.mayoria-.de las
personas (Anson, 1997). Desde interruptores simples hasta.la
robótica compleja, la alta tecnología proporciona oportunida-
con parálisis cerebral. Estas tecnologías permiten que los niños
con un control motor limitado tengan oportunidades excelen­
tes de realizar lo que de otro modo tal vez no fuera posible
(Swinth y Case-Smith,.1993).
Autocuidados
Los terapeutas ocupacionales contribuyen a que los padres
conozcan los patrones de movimiento atípico y desarrollan ha­
bilidades de m
las patas para lograr estabilidad en la bañera o la ducha pue­
den ser útiles en los niños con parálisis cerebral discinética o
atáxica. Los materiales de baja tecnología y prácticos con su­
gerencias para el baño de los niños deben ser individualizados
y su uso se explicará a quienes íes asisten por los profesionales
de terapia ocupacional. Por ejemplo, los niños que tienen un
escaso control de la mano son capaces de lavarse utilizando un
guante de baño en lugar de una esponja.
Muchos niños con parálisis cerebral presentan incontinen­
cia y ésta se mantiene durante toda la vida. Otros pueden par­
ticipar en un programa con horarios fijos para defecar y orinar
o ser entrenados de forma independiente. Los profesionales de
terapia ocupacional crean programas de independencia para de­
fecar y orinar, como establecer horarios y recomendar equipos.
Los asientos y sillas adaptados que proporcionan control mo­
tor y comodidad pueden facilitar este procesa.
Las actividades de vestirse proporcionan una oportunidad
perfecta oara el aprendizaje motor v la adquisición de habth-
sarrollo -como sostener la pelvis para fomentar la capacidad de
elevar el brazo para colocarlo en una manga o de agacharse pa­
ra ponerse las medias- son particularmente útiles para el acto
de vestirse. Los profesionales de terapia ocupacional también
hacen recomendaciones para prendas adaptadas que facilitan
el vestir, como cordones elásticos, pantalones con cinturilla
elástica y sudaderas.
Juego .