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XI
ANESTESIA EN ENFERMEDADES
OSTEOARTICULARES: ARTRITIS
REUMATOIDE. ESPONDILITIS
ANQUILOSANTE

C. Baeza Gil
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario “La Paz”. Madrid.

1. IMPLICACIONES ANESTÉSICAS DE LA ARTRITIS REUMATOIDE

A) Concepto. Epidemiología
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad multisistémica, crónica, inflamatoria, de etio-
logía desconocida, caracterizada fundamentalmente por una poliartropatía simétrica y de
predominio periférico, junto a una amplia gama de manifestaciones sistémicas. Cursa con exa-
cerbaciones y remisiones y su pronóstico evolutivo es muy variable. La prevalencia de la AR es
aproximadamente del 1% de la población, con mayor predominio en mujeres. El comienzo típi-
co ocurre entre los 30 y los 50 años.
El factor reumatoide, está presente en el 90% de pacientes con AR, aunque no es específi-
co. El signo clave de la enfermedad es el potencial de la infamación sinovial para producir des-
trucción del cartílago, erosiones óseas y ulteriores deformidades articulares(1,2,3,4).

B) Genética-inmunología. Etiología. Factor reumatoide


Existe una predisposición genética relacionada con el alelo del complejo de histocompati-
bilidad de clase II, el HLA DR4, localizado en el brazo corto de sexto cromosoma, expresado en
el 70% de pacientes con AR (sólo el 28% en población normal(3)). Existen otros genes adiciona-
les en el complejo HLA D que también trasmiten la susceptibilidad frente a la AR. Además exis-
ten factores ambientales en la etiología de la AR, como el clima o el urbanismo, que poseen un
gran impacto en la incidencia y gravedad de la AR en grupos de base genética similar.

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Existe también cierta predisposición genética al desarrollo de reacciones tóxicas inducidas


por los medicamentos usados en el tratamiento de la AR.
El papel central de los linfocitos T helper (CD4+) en la génesis de la inflamación reumatoi-
dea ha sido confirmado como consecuencia de la infección con virus de la inmunodeficiencia
adquirida humana, la pérdida de funcionalismo de las células T CD4+ en enfermos con SIDA
conduce a una remisión clínica de la inflamación reumatoidea crónica(3).
Etiología: se ha sugerido que la AR es una manifestación de la respuesta del huésped con
susceptibilidad genética a un agente infeccioso. La observación de que la artritis de Lyme es
causada por una bacteria, estimuló la búsqueda de causas infecciosas de la AR. Existen múlti-
ples agentes infecciosos propuestos como implicados en el origen de la AR, aunque no existen
pruebas concluyentes(3,4).
Factor reumatoideo: la AR esta frecuentemente asociada a la presencia de inmunoglobuli-
nas séricas con capacidad de unión a través de la porción Fc de la inmunoglobulina G. El fac-
tor reumatoideo clásico es una inmunoglobulina M cuya presencia se asocia a un aumento de
frecuencia de vasculitis y nódulos reumatoideos, así como una afectación más severa de las arti-
culaciones metatarsofalángicas y metacarpofalángica de primer y segundo dedo. Se sabe hoy
que el factor reumatoideo puede ser expresado como cualquier otro tipo de inmunoglobuli-
na(3,4).

C) Valoración preoperatoria
Su objetivo es evaluar la extensión del proceso con objeto de minimizar el riesgo anestési-
co-quirúrgico. Se destacan sobre todo tres aspectos:
I. Consecuencias articulares de la AR.
II. Grado de afectación extrarticular o sistémica.
III. Efectos adversos de drogas concomitantes.

I) IMPLICACIONES ANESTÉSICAS DE LA AFECTACIÓN ARTICULAR


La AR está caracterizada por una sinovitis destructiva que afecta principalmente a peque-
ñas articulaciones de manos y pies, tobillos, muñecas, codos, hombros, articulación temporo-
mandibular y columna cervical. El tejido sinovial afecto de AR muestra variaciones entre dife-
rentes pacientes y en diferentes lugares del mismo paciente.
En los primeros dos meses ocurre una lesión del endotelio vascular con fenómenos trom-
bóticos, congestión o edema y pequeños aumentos del número de células sinoviales con infil-
tración de neutrófilos en la sinovial. La fase crónica se caracteriza por infiltración de linfocitos
sobre todo T helper en regiones perivasculares sinoviales, también ocurren agregados nodula-
res de linfoblastos y células plasmáticas. La proliferación celular y la hipertrofia conducen a la
formación de pannus, que erosionan los cartílagos articulares, y eventualmente también ocu-
rren anquilosis de las articulaciones, fibrosis y calcificaciones(3).
Junto a los cambios articulares puede desarrollarse una inflamación de las partes blandas
periarticulares, produciéndose una articulación dolorosa al movimiento. La limitación al movi-

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miento y la fijación de la articulación en flexión para evitar estiramientos de la cápsula y per-


mitir el máximo grado de volumen articular, contribuyen a producir deformidades fijas con
contracturas musculares y tendinosas, así como subluxaciones. Cuando la inflamación es per-
sistente aparecen deformidades características, sobre todo en manos y pies(4).
Estos cambios articulares tienen implicaciones anestésicas, sobre todo en tres aspectos(3):
1º La presencia de deformidades y rigideces en flexión pueden comprometer la obtención de
una posición adecuada durante la cirugía. La canulación venosa de vías periféricas de miem-
bros superiores y de vías centrales puede estar muy dificultada. La colocación para acceso
a técnicas locorregionales puede verse dificultada.
2º Partes inhabituales del cuerpo pueden en estos pacientes sufrir apoyos o sobrepesos duran-
te la anestesia y la cirugía, lo que puede requerir colocaciones, acolchamientos y protec-
ciones adecuadas.
3º La afectación reumatoidea de cabeza y cuello predispone a dificultades en el manejo de las
vías aéreas durante la anestesia. Es esencial la valoración preoperatoria de:
3a. Extensión y grado de afectación de la columna cervical.
3b. Articulación temporomandibular.
3c. Articulación cricoaritenoidea.

a. Columna cervical
Estudios radiológicos en pacientes con AR sugieren que más del 80% tienen afectación de
la columna cervical. Más del 30% pueden tener inestabilidad de la columna, sugerida clínica-
mente como: dolor referido a segmentos espinales (la articulación atlantoaxial a regiones cer-
vical superior y suboccipital; C3 y C4 a los lados del cuello y clavícula; C5 y C6 a región del-
toidea); cambios visuales o vestibulares, que sugieren insuficiencia de arteria vertebral; tras-
tornos motores o sensitivos como consecuencia de una mielopatía; rara vez se comprime la cade-
na simpática cervical, lo que conduciría a enrojecimiento facial ipsilateral y midriasis pupilar(3).
La afectación de la columna cervical es frecuente, tanto en la AR de comienzo juvenil, como
en la del adulto. El hallazgo patológico encontrado es la formación de pannus con destrucción
subsecuente del cartílago y hueso subcondral así como la producción de laxitud ligamentosa
e inestabilidad.
La radiología cervical es obligada antes de la anestesia, en cualquier caso, puesto que la ines-
tabilidad puede ser asintomática. El más frecuente hallazgo radiológico en la proyección lateral
cervical es la subluxación atlanto axial (SAA), ocurre en el 25% da los casos aproximadamente.
La subluxación puede ocurrir en los cuatro planos: anteroposterior, vertical, lateral, rotacional.
La SAA anteroposterior es la más frecuente, aproximadamente un 80% de las SAA, ocurre
más en mujeres, en pacientes con enfermedad de larga duración y con nódulos subcutáneos,
pacientes seropositivos y suele asociarse a la terapia esteroidea(5).
Radiológicamente se diagnostica cuando aumenta la distancia entre la parte posterior del
cuerpo del atlas y la cara anterior de la apófisis odontoides “distancia atlas odontoides”(DAO).
en la proyección cervical lateral con el cuello flexionado, siendo esta distancia, en los casos de
SAA, mayor de 4 mm en los menores de 44 años, o de 3 mm en pacientes mayores.

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Esta SAA anteroposterior ocurre como resultado del debilitamiento o interrupción del liga-
mento transverso seguido del desplazamiento anterior de la vértebra C1 sobre C2(3,5).
Los síntomas más frecuentes suelen ser: dolor, rigidez en el cuello, a veces “chasquido” del
cuello en flexión y ocasionalmente se perciben movimientos anteriores de cabeza sobre cuello.
A pesar de ser posible, la compresión medular entre la odontoides subluxada y el arco poste-
rior del atlas, la lesión neurológica no es frecuente, por ser el canal medular ancho a este nivel.
Sin embargo algunos autores, siguiendo series altas de AR encuentran que en pacientes con
SAA la incidencia de compresión medular llegaba al 10%, esta compresión ocurría exclusiva-
mente en seropositivos, cuando la distancia atlas-odontoides es superior a 8 mm y si hay una
subluxación vertical concomitante(5).
La subluxación vertical de la odontoides a través del foramen magno y dentro de la fosa
posterior puede ocurrir entre el 4 y el 35% de pacientes con AR, y generalmente ocurre junto a
una SAA anterior, produciendo así una seria disminución del canal medular, de modo que a un
10 de un 50% de estos pacientes puede desarrollar una compresión medular. La subluxación
vertical es más frecuente en ancianos con una severa enfermedad y de larga evolución.
La subluxación posterior es menos frecuente, ocurre aproximadamente en el 6,7% de los
casos y generalmente, sólo si la odontoides está erosionada o malformada congénitamente.
En la subluxación posterior es típica la compresión medular.
Subluxaciones rotacionales ocurren en el caso de destrucción de masas laterales de C1 y
C2.
Erosiones de la odontoides ocurren en 20-40% de pacientes con AR, una sinovitis crónica
de la articulación anterior y posterior del proceso odontoides es la responsable. Su resultado
funcional es pequeño, se comporta igual que una hipoplasia o aplasia congénita.
Subluxaciones subaxiales ocurren entre el 7 y el 29% de pacientes con AR y son caracte-
rísticas de pacientes con enfermedades severas y de larga duración. Se reconocen radiológica-
mente por existir una pérdida de alineamiento mayor de 2 mm entre los márgenes posteriores
de dos cuerpos vertebrales. El canal medular es más estrecho y la compresión neurológica es
más probable que a nivel atlanto-axial. La asociación de subluxación atlanto-axial y subaxial
aumenta la incidencia de complicaciones neurológicas.
Se ha descrito la posible presencia de una desviación laríngea adquirida en pacientes con
artritis poliarticular erosiva de la columna cervical, se trata de una desviación de la laringe en
tres planos: caudalmente, desviado a la izquierda, rotado a la derecha y angulado hacia delan-
te. El hallazgo radiológico más frecuente es una deformidad escoliótica de la tráquea y laringe,
secundaria al acortamiento del cuello por una subluxación vertical(6).
Algunos pacientes AR con afectación cervical encuentran alivio sintomático en el uso de
collarines cervicales, aunque ni los collarines duros, ni los blandos tienen efecto para inhibir
la subluxación de la odontoides en flexión y no proporcionan ninguna influencia estabiliza-
dora sobre el cuello reumático inestable durante los movimientos cervicales(5).
Otros cambios radiológicos que pueden observarse en la AR son: osteoporosis, estrecha-
miento de espacios discales, erosiones de cuerpos vertebrales o fusiones articulares o anorma-
lidades de las curvas cervicales.

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Así pues, pacientes con AR propuestos para cirugía que no afecte a columna cervical debe
ser evaluada la implicación reumática del cuello. Son pacientes de “alto riesgo” aquéllos con
síntomas en cuello; enfermos de larga duración; enfermedad erosiva; nódulos subcutáneos y
en particular pacientes ancianos.
La radiología lateral de columna cervical debe ser obtenida en posición neutra y en flexión
y extensión. La subluxación anterior y vertical debe ser sospechada y el espacio medular debe
ser medido, así como la distancia atlanto axial. En la columna cervical inferior deben buscarse
posibles subluxaciones subaxiales, así como estrechamientos de espacios discales. La combi-
nación de subluxación anterior con una subluxación vertical o una subaxial, coloca al paciente
en situación de alto riesgo de presentar lesión neurológica.
La radiología cervical anteroposterior debe realizarse para buscar la desviación laríngea
en pacientes con afectación importante del cuello(5). La tomografía axial computarizada o
resonancia también se usan para confirmar la presencia de afectación cervical en la AR.

b. Articulación temporomandibular
Su afectación está frecuentemente asociada a la presencia de fijación cervical y se presenta
como una artritis uni o bilateral produciendo limitación de la apertura de la boca. Se pueden
formar adherencias fibrosas entre las superficies articulares conduciendo a anquilosis. Son más
frecuentemente afectadas en la artritis juvenil. Se ha comunicado un aumento de incidencia
de obstrucción de vías aéreas altas en decúbito supino en pacientes con artritis temporoman-
dibular(3).

c. Alteraciones cricoaritenoideas
La afectación laríngea puede ser vista en más del 75% de pacientes con AR. Los síntomas
rara vez son importantes, pero la fijación bilateral de las articulaciones cricoaritenoideas puede
presentarse como una sensación de distensión en la garganta, disfagia, disnea de esfuerzo, ron-
quera y raramente con estridor y obstrucción de vías aéreas altas.
La laringoscopia puede revelar una disminución de movimientos cricoaritenoideos, adduc-
ción fija de las cuerdas o estenosis glóticas. Estos hallazgos sugieren la necesidad de vigilan-
cia postoperatoria para detectar signos de obstrucción de vías aéreas postintubación o consi-
derar técnicas regionales alternativas o incluso traqueostomía preanestésica(3,7).

II) AFECTACIÓN EXTRAARTICULAR O SISTÉMICA


Generalmente aparece en el paciente con títulos elevados de autoanticuerpos frente al com-
ponente Fc de la inmunoglobulina Ig G (factor reumatoide).
Nódulos reumatoides: aparecen en el 20-30% de las AR, generalmente, periarticulares en
las superficies extensoras o sujetas a presión, sus localizaciones más frecuentes son la bolsa ole-
craneana, parte proximal del cúbito, tendón de Aquiles y occipucio.
Síntomas generales frecuentes son: debilidad clínica y atonía muscular, más evidente en
músculos proximales a las articulaciones afectadas(4).

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Vasculitis reumatoidea, puede afectar a cualquier órgano o sistema. Se observa en pacien-


tes con AR severa y muy deformante y titulo elevado de factor reumatoide.
La afectación neurovascular puede debutar como una neuropatía sensitiva distal leve o como
una mononeuritis múltiple que indica una afectación vascular más extensa y es de peor pro-
nostico. La vasculitis cutánea da pequeñas máculas subungueales, pudiendo presentarse tam-
bién como gangrena o ulceraciones cutáneas como resultado de claudicaciones o infartos de las
zonas irrigadas por los vasos implicados. Se han observado casos de infarto agudo de miocar-
dio secundario a vasculitis reumatoidea y también afectación vasculítica en pulmones, intesti-
no, hígado, bazo, páncreas, ganglios y testículos(3,4).
Sistema cardiovascular: la prevalencia de alteraciones cardiovasculares asociadas a la AR
se ha estimado en el 35%.
La afectación pericárdica es la más frecuente. La pericarditis es asintomática en más del 45%
de los casos, más raramente puede acabar en pericarditis constrictiva o taponamiento.
La afectación miocárdica consiste en miocaditis difusa intersticial o enfermedad granulo-
matosa miocárdica que rara vez da clínica significativa. Nódulos granulomatosos pueden
producir, sin embargo, alteraciones de las vías de conducción o manifestarse como bloqueos.
Entre las lesiones endocárdicas valvulares, las más frecuentemente afectadas son: la válvu-
la mitral, seguida de la tricúspide y pulmonar(2,3,4).
Sistema respiratorio: la afectación respiratoria de la AR es más frecuente en hombre, sien-
do, sobre todo: pleuritis, fibrosis intersticial, nódulos pleuropulmonares, neumonitis, arteritis.
La afectación pleural ocurre entre el 3 y el 12,5% de los pacientes. Este derrame pleural gene-
ralmente es pequeño y sólo ocasionalmente bilateral o sintomático.
Aparte de la columna cervical, el esqueleto axial rara vez se afecta en la AR, la rigidez de
la caja torácica por implicación de las articulaciones costocondrales puede contribuir a dismi-
nuir los volúmenes pulmonares y la eficacia ventilatoria. Una fibrosis pulmonar intersticial,
junto con lo anterior, conduce a un disminución de la capacidad vital forzada y del volumen
espirado forzado en el primer segundo acabando en una “enfermedad pulmonar restrictiva”.
Dificultades en la transferencia de gases e hipoxia en reposo o en ejercicio, son frecuentes secue-
las de la lesión pulmonar progresiva.
Una obstrucción de vías aéreas ha sido encontrada en pacientes con AR secundaria a artri-
tis cricoaritenoidea o a nódulos laríngeos, encontrándose un flujo medio espirado medio máxi-
mo disminuido. Rara vez una bronquiolitis obliterante puede contribuir a un agravamiento de
la obstrucción.
Otra manifestación pulmonar de la AR incluyen “nódulos pleuropulmonares“ (similares
histológicamente a los nódulos reumatoideos subcutáneos) que se pueden cavitar, o romper,
dando lugar a infecciones secundarias; neumotórax, fístulas traqueobronquiales, enfermedad
fibrobullosa lobar superior, hipertensión pulmonar secundaria a enfermedad pulmonar inters-
ticial o a vasculitis pulmonar(2,3,4).
Los pulmones también pueden sufrir efectos colaterales debidos a la terapia por drogas.
Sistema hematopoyético: la mayoría de los pacientes con AR tienen una anemia hipocro-
ma o normocroma microcítica, que se correlaciona con el aumento de la velocidad de sedi-

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mentación y con la actividad de la enfermedad. La hemoglobina rara vez baja de 10 g/dl, a


menos que halla pérdida concomitante de sangre. Es consecuencia de una eritropoyesis inefi-
caz con limitación de la captación de hierro por los eritroblastos.
El aumento del número de plaquetas y neutrófilos puede estar asociado a AR no compli-
cada, pero la terapia farmacológica puede producir depresión de las líneas celulares.
Una neutropenia como consecuencia del síndrome de Felty puede estar asociada a anemia
y trombocitopenia.
Sistemas hepático y renal: una insuficiencia renal subclínica es frecuente en AR seroposi-
tivas con proteinuria, defectos de concentración de orina y disminución de la tasa de filtra-
ción glomerular. Los hallazgos histológicos más frecuentes en biopsia son nefritis intersticial y
amiloidosis.
El fallo renal significativo es más frecuente como consecuencia de los efectos tóxicos de algu-
nas drogas como oro, penicilamina, AINE. También pueden producirse efectos renales como
consecuencia de vasculitis renal o más raramente asociada a una nefropatía inmune.
Una hepatopatía clínica se encuentra en el 11% de las AR, siendo las biopsias frecuentemente
normales, aunque a veces muestran cambios grasos no específicos o infiltración moderada del
tracto portal por linfocitos.
La toxicidad hepática por drogas como los AINE puede reflejarse como aumento de la fos-
fatasa alcalina.
La hepatomegalia puede asociarse a esplenomegalia en el síndrome de Felty.
La concentración de proteínas séricas puede ser anormal, con nivel aumentado de globuli-
nas y disminuido de albúmina. La destrucción tisular aguda puede estar asociada a un aumen-
to de fibrinógeno, alfa 2 globulinas y gamma globulinas. Los niveles de alfa 1 y glicoproteínas
están altos en la AR.
Ojo y oído: rara vez la afectación de la cadena de huesecillos puede conducir a sordera. La
afectación ocular en la AR ocurre en menos del 1% y generalmente en AR de larga evolución
y con nódulos, suele tratarse de epiescleritis o escleritis.
La presencia del síndrome de Sjögren o queratoconjuntivitis seca que ocurre en el 15-20%
de casos obliga a proporcionar protección intraoperatoria de los ojos.
Síndrome de Felty: es una AR crónica con esplenomegalia, neutropenia y en ocasiones ane-
mia y trombopenia. Es más frecuente en AR de larga evolución y frecuentemente con títulos ele-
vados de factor reumatoide, nódulos subcutáneos y otras manifestaciones sistémicas. A menu-
do presentan inmunocomplejos circulantes y signos de consumo de complemento. Presentan
un aumento de incidencia de infecciones habitualmente relacionado con la neutropenia así como
con una alteración de la función de los leucocitos polimorfonucleares(4).
Osteoporosis secundaria a AR: es frecuente, agravada por los corticoides y la inmoviliza-
ción. Se asocia a un moderado aumento de riesgo de fractura.

Criterios diagnósticos. Diagnóstico diferencial


El diagnostico se sugiere por un cuadro de poliartritis inflamatoria, simétrica, bilateral, con
afectación de articulaciones predominantemente pequeñas en miembros superiores o inferio-

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res respetando el esqueleto axial, salvo las cervicales. Los nódulos subcutáneos son una carac-
terística diagnóstica útil, así como la presencia de factor reumatoide, líquido de derrame sino-
vial inflamatorio con aumento de polimorfonucleares y radiología de desmineralización y ero-
sión ósea yuxtaarticular.
Criterios diagnósticos de AR. American College of Rheumatology (1987). Se precisan cua-
tro de los siete criterios siguientes:
1. Rigidez matutina. 2. Artritis de tres o más áreas articulares. 3. Artritis de las articulaciones de la
mano. 4. Artritis simétrica. 5. Nódulos reumatoideos. 6. Factor reumatoide sérico 7. Alteraciones radio-
lógicas típicas de AR en mano y muñecas.
El diagnóstico diferencial con la espondilitis anquilosante (EA) se muestra en la tabla I, modi-
ficado de Stoelting:

Tabla I Stoelting RK. (1993).

AR EA
Historia familiar Rara Frecuente
Sexo Mujer (30-50 años) Varón (20-30 años)
Artic. implicadas Poliartropatía simétrica Oligoartropatía asimétrica
Afect. vertebral Cervical Total
Afect. sacroilíaca No Sí
Afect. cardíaca Derrame pericárdico Cardiomegalia
Regurgitación aórtica Regurgitación aórtica
Alt. conducción card. Alt. conducción.
Fibrosis valvular
Arteritis art. coronarias
Afect. pulmonar Derrame pleural Fibrosis pulmonar
Fibrosis pulmonar
Ojos Queratoconjuntivitis seca Conjuntivitis. Uveítis.
Factor reumatoide Positivo Negativo
HLA-B27 Negativo Positivo
HLA DR4 Positivo Negativo

III) IMPLICACIONES ANESTÉSICAS DE LOS EFECTOS COLATERALES DE LAS


DROGAS UTILIZADAS EN EL TRATAMIENTO
Las drogas utilizadas en la AR tienen dos finalidades:
1. Aliviar los síntomas. (Esteroides y drogas antiinflamatorias no esteroideas “AINE“
2. Modificar el curso de la enfermedad en sí misma. (Antipalúdicos, sales de oro, sulfasalazi-
na, penicilamina, azatioprina, metotrexato, y ciclosporina A)(3,4).
AINE. Sus efectos colaterales más frecuentes son: gastritis, úlcera y disfunción renal, que
ocurren como consecuencia de una inhibición regional de ciclooxigenasa. Son pacientes de alto
riesgo de presentar hemorragias digestivas altas aquéllos que recibieron también corticoides,
ancianos, mujeres y pacientes con historia de dolor abdominal., estos pacientes pueden bene-
ficiarse de una protección gástrica peroperatoria.

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La aspirina es el más importante tratamiento en fase inicial, niveles terapéuticos óptimos de


12-25 mg/dl pueden encontrarse con 3-5 g/día, su uso está limitado por los importantes efec-
tos secundarios. Otros AINE probablemente no son tan eficaces, pero presentan menor sangrado
gastrointestinal.
Corticoides. Son probablemente eficaces en producir alivio sintomático por su potente efec-
to antiinflamatorio. El efecto Cushingoide y la acción sobre el eje hipotálamo-hipofiso-suprarre-
nal son bien conocidos; así como otros efectos secundarios, como la peor cicatrización, aumento
de incidencia a infecciones, sangrado gastrointestinal, osteoporosis, miopatía; sin embargo, exis-
te controversia sobre cual sería la dosis óptima de suplementación de hidrocortisona pre y per-
operatoria. La respuesta normal a la cirugía puede ser simulada por 100 mg. de hidrocortisona i.v.
en la inducción de una cirugía menor, y seguidos de 100 mg i.m. cada 6 horas durante 3 días en
los casos de cirugía mayor. Sin embargo, se han sugerido otras posibles dosificaciones(9).
Los corticoides intraarticulares alivian bien dolor e inflamación, pero existe riesgo de infec-
ción, y las inyecciones repetidas pueden producir destrucción del cartílago y osteonecrosis.
Antipalúdicos. La cloroquina modifica el curso del proceso, sus efectos secundarios son
reversibles tras suspender el fármaco, con excepción de una retinopatía resultante del depósi-
to de 4-aminoquinolonas en el ojo, relacionados más con niveles plasmáticos altos que con toxi-
cidad acumulada. Ocasionalmente podría producir una cardiopatía o neuromiopatía.
Sales de oro. Sus efectos adversos ocurren en más del 40%, pero sólo el 11% precisa inte-
rrumpir el tratamiento. Proteinuria y síndrome nefrótico por nefropatía glomerular membra-
nosa puede presentarse en el 5% de los pacientes como resultado de la excreción renal exclusi-
va de la preparación parenteral. La eliminación de las sales de oro orales vía intestinal, condu-
ce a un aumento de la frecuencia de efectos colaterales gastrointestinales.
Trombocitopenia inmune puede ocurrir en el 1% de los pacientes, mientras que agranulo-
citosis y aplasia medular son raras. Otros posibles efectos son: hepatitis, neumonitis y la pre-
paración de tiomalato sódico puede asociarse a reacciones nitrito-like de hipotensión y mare-
os, náuseas y vómitos.
Sulfasalazina. Su efecto secundario más frecuente es intolerancia gastrointestinal, pero tam-
bién puede ocurrir toxicidad hematológica incluyendo: neutropenia, leucopenia, trombocito-
penia, macrocitosis y anemia aplástica. También puede encontrarse una neumonitis eosinofilia
o una alveolitis fibrosante.
Penicilamina. Su toxicidad es similar a la de las sales de oro: proteinuria en el 4% de pacien-
tes, leucopenia, eosinofilia y trombocitopenia en el 3%, lupus eritematoso drogodependiente
en el 1% y otras reacciones autoinmunes más raras, como síndromes miastenia-like.
Azatiopina y ciclofosfamidas. Sus efectos secundarios más frecuentes son gastrointestina-
les, como náuseas y anorexia y más raro vómitos y pancreatitis.
En las primeras semanas de tratamiento puede ocurrir una hepatitis colostática. También
puede ocurrir leucopenia, trombocitopenia y anemia.
En pacientes trasplantados, aumenta el riesgo de neoplasias y cánceres de piel.
Pacientes con AR tienen mayor riesgo de desarrollar linfoma no Hodgkin y el aumento de
incidencia adicional por el uso de la azatiopina es pequeño.

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Metotrexato. Bloquea la reducción de dihidrofolato a tetrahdrofolato por la enzima dihi-


drofolato reductasa, inhibiendo de ese modo la síntesis de purinas. Se ha postulado que estos
efectos pueden ser agravados por el uso de óxido nitroso, que por sus efectos sobre la actividad
metionín-sintetasa, puede inhibir la conversión de tetrahidrofolato desde metil tetrahidrofola-
to(10).
El metotrexato se une a proteínas plasmáticas en un 50-60% y se excreta por riñón por fil-
tración glomerular y secreción tubular. La administración concomitante de salicilatos puede
desplazar al metotrexato de las proteínas y competir por la excreción tubular renal aumentan-
do así el riesgo de toxicidad. La disminución del aclaramiento ha sido también asociada con
la administración concomitante de indometacina, diclofenaco y ketoprofeno.
El metotrexato altera el metabolismo hepático de los dicumarínicos aumentando su efec-
to.
Experiencias adversas con dosis bajas orales y parenterales semanales de metotrexato se han
descrito con frecuencia. Los más frecuentes efectos secundarios son gastrointestinales. La
toxicidad medular puede ocurrir y es generalmente consecuencia de insuficiencia renal con-
comitante, depleción de ácido fólico o uso de cotrimoxazol. La toxicidad pulmonar es más fre-
cuente en AR que en otras afecciones que reciban metotrexato, con una incidencia aproxima-
da del 5% y consiste en una hipoxemia progresiva asociada a infiltrados intersticiales y alveo-
lares y varios grados de bronquiolitis y fibrosis.
La toxicidad hepática puede ocurrir, pero es rara y, generalmente, sin efectos clínicos.
Ciclosporina. Su empleo proporcionó una mejora variable con rango de dosis de 1 a 10
mg/kg/día. El único hallazgo consistente con su uso fue un deterioro significativo de la fun-
ción renal lo que probablemente limita su uso.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PREOPERATORIAS


Sus hallazgos dependen de la naturaleza y grado del órgano afectado, así como de los
efectos colaterales de las drogas. En general, es posible hallar: una anemia (mayor si existe hemo-
rragia digestiva alta o discrasias sanguíneas por drogas), normocítica y normocrómica que refle-
ja una alteración de la eritropoyesis con gran acúmulo de hierro en la médula ósea. En general,
la anemia y la trombocitosis se correlacionan con la actividad del proceso. Son posibles: una
leucocitosis leve; una leucopenia asociada a síndrome de Felty; y a veces una eosinofilia aso-
ciada a afectación sistémica grave. La velocidad de sedimentación aumenta en la AR activa.
Electrolitos, urea, creatinina y enzimas hepáticas, evidenciarían la afectación reumatoidea renal
o hepática y la toxicidad por drogas.
Otros hallazgos de laboratorio no específicos son: factor reumatoide cuya titulación eleva-
da se asocia a afectación más grave y progresiva, con manifestaciones extraarticulares. Se puede
observar un número elevado de células T circulantes.
Electrocardiograma. Ecocardiograma: valorar la posibilidad de arritmias, alteraciones de la
conducción, isquemia, hipertrofia secundaria a enfermedades valvulares o pericarditis.
Radiología torácica: descartar derrames pleurales, fibrosis pulmonar, cifoescoliosis, tamaño

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Anestesia en enfermedades osteoarticulares: Artritis reumatoide. Espondilitis anquilosante

cardíaco, desviaciones laríngeas. Radiología cervical lateral y anteroposterior, buscando defor-


midades en flexión, columna cervical inestable, subluxación vertebral atlantoaxial o subaxial,
en plano horizontal y vertical, distancia atlas-odontoides.
Se valorará, además, la realización de: pruebas de función respiratoria y gasometría si hay
evidencia de afectación torácica de pared o parénquima, o trastornos restrictivos o toxicidad
por drogas. Laringoscopia indirecta si existen indicios de afectación cricoaritenoidea. Escáner
cervical para confirmación de subluxaciones cervicales.

D) PLANTEAMIENTO ANESTÉSICO
La elección de la técnica anestésica dependerá, fundamentalmente, de los hallazgos preo-
peratorios y del tipo de cirugía propuesta.

1. Bloqueo anestésico local o locorregional: si la intervención es susceptible de ser realizada


bajo esta técnica, se debe valorar el grado de dificultad técnica. La anestesia locorregional
presenta algunas ventajas en estos pacientes: evita la necesidad de manipulación de las vías
aéreas e intubación, salvo complicaciones. Evita los cambios endocrinometabólicos asocia-
dos a la anestesia general. Permite, mediante la utilización de catéteres una eficaz analgesia
postoperatoria evitando la necesidad de analgesia parenteral con narcóticos.
Como inconvenientes de las técnicas regionales encontramos: la anquilosis articular y la for-
mación de osteófitos dificulta o imposibilita la realización de bloqueos espinales o epidu-
rales, siendo, en general, más fácil la realización de la anestesia espinal.
Valorar la posible contraindicación de las técnicas regionales en presencia de trombocito-
penia o anticoagulación concurrente.
La limitación de movimientos puede excluir el uso de alguna de estas técnicas, por no ser
posible lograr la colocación adecuada, como el acceso axilar al plexo braquial si hay afecta-
ción importante de hombro; o el acceso interescaleno si hay implicación cervical importante.
Ulteriores dificultades pueden aparecer como resultado de efectos secundarios de fárma-
cos, como la obesidad inducida por corticoides crónicos, que puede enmascarar referencias
cutáneas, o la fragilidad cutánea que puede conducir a magulladuras excesivas.
Para cirugías largas y complejas, aunque la anestesia puede ser prolongada por el uso de
catéteres, se pueden requerir posturas excesivamente incómodas mucho tiempo, precisan-
do sedaciones excesivas(3)

2. Técnicas de anestesia general. como ventajas incluyen: el permitir un mejor control sobre
los mecanismos fisiológicos cardiovasculares y respiratorios, pueden facilitar posiciones
inhabituales y evitan la teórica limitación temporal de las anestesias regionales.
Sin embargo, se precisa un hábil manejo, no siempre fácil, de la vía aérea superior.
Dadas las características de cuello inestable presentes en muchas AR fundamentalmente: la
deformidad en flexión del cuello que impide su estiramiento, con mayor probabilidad de
obstrucción de vías aéreas al quedar el paciente inconsciente; la subluxación atlantoaxial con

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C. Baeza Gil

el riesgo de compresión medular o de oclusión de la arteria vertebral por la odontoides. Es


conveniente fijar cabeza y cuello antes de la inducción, en la posición más confortable para
el paciente con un rodete o molde adaptado a la cabeza, o con bolsas de arena para limitar
al mínimo cualquier movimiento cervical.
Debe considerarse el método más adecuado de manejo de la vía aérea teniendo en cuenta
los requerimientos de la intervención propuesta, pensando en disminuir la cantidad de mani-
pulaciones cervicales requeridas, el uso de cánulas de Guedel o de tubos nasofaríngeos,
puede facilitar el uso de la mascarilla anestésica.
La mascarilla laríngea de Brain es útil para mantener la vía aérea libre durante cierto tiem-
po si se considera inadecuada la intubación traqueal. Aunque por otra parte, la columna cer-
vical anormal o con extensión imposible es una dificultad importante para la colocación
de la mascarilla laríngea, siendo recomendable en estos casos una extrema prudencia. La
desviación laríngea a la izquierda, rotada a ala derecha y angulada hacia delante, que puede
presentarse aunque con incidencia baja en la enfermedad cervical reumatoidea, puede difi-
cultar los métodos convencionales de colocación de la mascarilla laríngea(11).
En cuanto a los métodos propuestos de reconocimiento de dificultad de acceso a la vía
aérea,(12,13) además de la clasificación de D’arcy de los problemas de vías aéreas en la poliar-
tritis crónica juvenil, o la valoración de movilidad de cuello y mandíbula con la prueba de
Sharp y Purser, los métodos generales más empleados son la clasificación de Mallampati(15)
o el sistema de puntuación de Willson(16). En cualquier caso, se deber insistir en un plan sis-
temático de reconocimiento de dificultad de vía aérea como los propuestos por McIntyre, o
el de Bennumof quien tras la observación de tres aspectos: tamaño relativo lengua-faringe,
extensión de la articulación atlantooccipital, espacios mandibular, y asumiendo la no pre-
sencia de otros problemas patológicos, describe el siguiente plan(17,18): 1. Valorar historia de
dificultades previas en vías aéreas. 2. Pedir al paciente que abra la boca y saque la lengua,
valorar (y medir si hay dudas) la abertura mandibular y la anatomía faríngea (úvula, pila-
res de paladar...). 3. Valorar la longitud submentoniana (mandíbula-hioides) en extensión
medirlo y si es menor de 6 cm implica una mayor dificultad de laringoscopia. 4. Valorar la
capacidad de realizar flexoextensión de la cabeza en visión lateral. 5. Valorar la permeabili-
dad de fosas nasales. 6. Descartar enfermedades sistémicas, como fallo respiratorio o enfer-
medad coronaria. 7. Excepcionalmente realizar una laringoscopia directa. (Tablas II, III y IV).
Los métodos de intubación propuestos para columnas cervicales inestables incluyen(5,12,13,17,19):
a) En paciente despierto: nasotraqueal a ciegas; oro/nasotraqueal fibroóptico; catéter retró-
grado; cricotirotomía; inespecíficos. b) En paciente anestesiado, pero no relajado: naso tra-
queal a ciegas; oro/nasotraqueal fibroóptico. c) En paciente anestesiado y con rápida secuen-
cia de relajantes musculares: orotraqueal; laringoscopia.
La intubación en paciente despierto es un método prudente y efectivo para asegurar la vía
aérea. La intubación nasotraqueal a ciegas es difícil de hacer sin ayudarse de flexoextensión
del cuello, lo que aquí se trata de evitar, así como de la presión anterior cricoidea sobre cue-
llo para estabilizar la laringe que en estos pacientes contribuiría a la subluxación; además,
tiene una alta incidencia de fallos y de intubación traumática sangrante y, además, se trata

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Anestesia en enfermedades osteoarticulares: Artritis reumatoide. Espondilitis anquilosante

Tabla II Métodos de reconocimiento de manejo difícil de la vía aérea.

1. Clasificación de Mallampati
Clase 1. Pilares de paladar, paladar blando y úvula visibles
Clase 2. Se ven iguales estructuras, en parte enmascaradas por la base de la lengua
Clase 3. Sólo paladar blando puede ser visualizado
Clase 4. Paladar blando tampoco puede ser visualizado

Tabla III Sistema de puntuación de Wilson

Factor de riesgo Nivel


Peso 0. menor de 90
1. de 90 a 110
2. mayor de 110
Mov. de cabeza y cuello 0. mayor de 90°
1. aprox 90°
2. menor de 90°
Mov. mandíbula 0. Hueco entre incisivos (IG) mayor de 5 cm o subluxación
incisivos sup. sobre los inf. (SI) mayor de 1
1. IG menor de 5 cm o SI igual a 1
2. IG menor de 5 cm o SI menor de 0
Mandíbula hundida 0. normal
1. moderada
2. severa
Dientes prominentes 0. normal
1. moderado
2. severo
Puntuación total: mayor o igual a 2 - conduce a un 75% de vía aérea difícil.

de una técnica en la que cuesta habituarse con destreza(5). Es útil ayudarse de un capnó-
grafo para localizar la tráquea(13).
La laringoscopia directa tras anestesia general con relajante muscular es controvertida, aun-
que ha sido propugnado por algunos autores(20). El papel de la relajación muscular sobre el
cuello reumático no ha sido bien estudiado.
Algunos autores defienden el uso de la intubación orotraqueal tras rápida secuencia de
inducción de anestesia en pacientes con cuello inestable, utilizando, además, presión cri-
coidea para estabilizar la laringe y estabilización lineal manual. No encontraron un aumen-
to de lesión o nuevas lesiones neurológicas, como resultado de la intubación(20).
La técnica con catéter retrógrado permite intubar en relativo breve tiempo y con escaso san-
grado, aunque tiene riesgo de dañar estructura. También puede ser usado como guía para
la intubación fibroóptica(21).

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Tabla IV Valoración de la movilidad de cuello y mandíbula.

1. Prueba de Sharp y Purser: proporciona una estimación clínica de la inestabilidad cervical. Con el paciente
de pie relajado y con el cuello flexionado. Con un dedo sobre la espinosa del axis se presiona la frente hacia
atrás con la otra mano. Normalmente el movimiento es mínimo, si hay SAA la cabeza se desplaza hacia atrás
al producirse la reducción.

2. Radiología cervical en flexión y extensión.

Criterios de D’Arcy de problemas de vías aéreas en la poliartritis crónica juvenil:


Características clínicas Calidad de la vía aérea Intubación convencional
1. Buena movilidad de cuello y mandíbula Buena Buena
2. Columna cervical rígida. Satisfactorio Muy difícil
Mov. mandibular bueno
3. Cuello rígido y mov. mandibular restringido Puede obstruirse en algún momento Imposible
4. Cuello rígido y mandíbula anquilosada Obstrucción con sedación Imposible

Las técnicas quirúrgicas: cricotirotomía o traqueotomía. Sus complicaciones son: tiempo de


realización prolongado, colocación incorrecta de la vía aérea, posible fallo en la seguridad
con tasa de mortalidad alta. Existen variedad de instrumentos diseñados para cricotiroto-
mía, fundamentalmente son de dos tipos: los que permiten salida del gas exhalado y los
de luz pequeña y que requieren laringe libre para exhalación y succión(12).
La intubación bajo fibrobroncoscopia fue utilizada por primera vez por Murphy en l967(22).
Esta técnica ha cambiado el manejo del cuello reumático presumiblemente difícil de intu-
bar. Permite buena visualización laríngea, fácil y sin movimientos del cuello. Su inconve-
niente es la falta de entrenamiento adecuado. Así pues, la intubación con fibrobroncoscopia
en paciente despierto tras anestesia tópica y sedación si precisa, parecer tratarse del méto-
do optimo en pacientes con columna cervical inestable(17,23,24,25,26).
Las ventajas de este método incluyen:
- El paciente despierto puede ser examinado antes de la inducción anestésica y tras la intu-
bación, para asegurar que no han aparecido nuevos déficit neurológicos como resulta-
do de la intubación.
- No se requieren movimientos cervicales durante la intubación.
- Permite la confirmación inmediata de la correcta colocación del tubo.
- Alta tasa de éxitos.
- Baja tasa de complicaciones.
- Buena aceptación por los pacientes.
Sin embargo, no hay evidencia en la literatura que sugiera diferencias en cuanto a aparición
de complicaciones neurológica entre fibrobroncoscopia y otros métodos de intubación
Como complicaciones de la fibrobroncoscopia se incluyen:
- La hipoxemia leve, salvo si existe hipoxia basal previa, no suele acompañarse de hiper-
capnia y expresa alteraciones de ventilación-perfusión por sedación o maniobras con el
broncoscopio.

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Anestesia en enfermedades osteoarticulares: Artritis reumatoide. Espondilitis anquilosante

- Laringoespasmo, sobre todo si anestesia escasa.


- Arritmias por estímulos en vías aéreas a lo que se puede sumar la hipoxia.
- Alteraciones hemodinámicas por variaciones de frecuencia o tensión reflejas que pue-
den conducir a isquemia miocárdica o insuficiencia cardíaca, similares a la intubación
estándar y más duraderas(27).

3. Farmacología anestésica en AR: es preciso tener en cuenta que la disposición de los fár-
macos anestésicos puede estar alterada en el paciente reumatoideo, como resultado de cam-
bios en la concentración de proteínas plasmáticas o de disfunción renal asociada.
La disminución de la albúmina sérica, el aumento de alfa 1 ácido glicoproteína pueden con-
ducir a una fracción libre aumentada de ciertas drogas, el balance del efecto resultante depen-
de de la extensión original de la unión a proteínas y de qué cantidad de molécula de droga
esté ligada. Ej. diazepam está normalmente muy ligado a albúmina, sus efectos pueden aumen-
tar mucho en presencia de hipoalbuminemia. Drogas sólo moderadamente unidas a proteínas
como los relajantes pueden sólo aumentar su fracción libre en pequeña proporción. Fármacos
con alta afinidad por alfa 1 ácido glicoproteínas, como verapamil, metoclopramida, propa-
nolol, pueden disminuir su fracción libre y como consecuencia reducir su acción terapéutica(3).
En el caso de los anestésicos locales, esto puede ser una ventaja. Bupivacaína y lidocaína tie-
nen alta afinidad por unirse al alfa 1 ácido glicoproteína al igual que antes la fracción libre
es reducida del 8,7% en pacientes normales al 2,9% en AR. Esto puede prolongar aclara-
miento de la bupivacaína, pero esta unión al alfa 1 ácido glicoproteína adicional disminuye
el riesgo de toxicidad sistémica(28).
Hay pocos datos que evalúen las implicaciones farmacocinéticas de la AR, pero es recono-
cido que, tanto la dosificación, como la tasa de administración de las drogas debe ser cui-
dadosamente titulada para evitar efectos tóxicos.

E) PLANTEAMIENTO DE CUIDADOS POSTOPERATORIOS


Los objetivos son: proporcionar analgesia eficaz minimizando el riesgo de insuficiencia ven-
tilatoria y el grado de inmovilización. Los pacientes con AR parecen tener más sensibilidad a
drogas con una mayor propensión a depresión de la función respiratoria(29). La analgesia opioi-
de si se considera necesaria, es preciso titularla con cuidado. El uso de sistemas PCA puede ser
difícil en pacientes con AR con afectación de la mano. La asociación de apnea de sueño obs-
tructiva, con alteración de la articulación temporomandibular, hipoplasia mandibular, puede
hacer al paciente más susceptible a los efectos aditivos de los opioides.
El bloqueo regional continuo si es posible, puede ser el más lógico medio de manejo de dolor
postoperatorio.
Una insuficiencia respiratoria puede ser precipitada por una variado número de causas aña-
didas sobre una función limite preexistente. A una alteración restrictiva predispone: hiper-
ventilación, atelectasia, infección pulmonar, hipoxemia, particularmente cuando el diafragma
es inmovilizado por dolor, obesidad o vendajes.

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Es preciso prever la necesidad de soporte ventilatorio postoperatorio si está presente una


enfermedad pulmonar restrictiva severa preoperatoria. Una obstrucción laríngea postintuba-
ción puede ocurrir en pacientes con artritis cricoaritenoidea.
La inmunosupresión puede hacer al paciente más susceptible a infecciones.
La fijación esquelética puede confinar al paciente a la cama, haciendo más difícil la fisiote-
rapia torácica. Ejercicios pasivos para reducir el empeoramiento o el desarrollo de contracturas
debe ser utilizado precozmente.
La medicación reumatoidea debe ser administrada parenteralmente si es necesario para evi-
tar una exacerbación de la inmovilidad articular.
La cobertura corticoidea si se considera adecuada debe ser continuada y evaluar los méto-
dos de profilaxis de úlceras de estrés o erosiones en pacientes considerados de riesgo.
La función renal debe ser cuidadosamente monitorizada postoperatoriamente en vista de la
posibilidad de insuficiencia preexistente, sobre todo empeorado por la nefrotoxicidad por dro-
gas o una hipovolemia no corregida que diminuya el flujo sanguíneo renal(3).

2. IMPLICACIONES ANESTÉSICAS DE LA ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

A) CONCEPTO-DEFINICIÓN. EPIDEMIOLOGÍA
La espondilitis anquilopoyética (EA) es una enfermedad inflamatoria, sistémica, deformante
y progresiva, de etiología desconocida y comienzo insidioso, que afecta principalmente al esque-
leto axial, pudiendo afectarse también otras articulaciones y estructuras extraarticulares.
Es el prototipo de un un grupo de afecciones “las espondiloartropatias“ que tienen algunas
características comunes como: su frecuente asociación al antígeno leucocítico humano HLA B27,
su clínica característica con afectación predominante de la articulación sacroilíaca, así como una
artropatía inflamatoria periférica y ausencia de nódulos reumatoideos y factor reumatoide.
Es característico de la EA la infiltración inflamatoria de ligamentos y cápsulas articulares por
un tejido de granulación que progresa a fibrosis, calcificación y eventualmente anquilosis. La anqui-
losis completa de la columna cervical en posición de flexión característica es el resultado final.
Ocurre predominantemente en varones y suele iniciarse entre los 20 y 30 años, su comien-
zo suele ser insidioso. Su evolución es variable.
La EA presenta una estrecha correlación con el HLA B27, se da en todo el mundo, guardando
relación con la prevalencia geográfica del antígeno. Existen otros factores genéticos y ambien-
tales que intervienen en la patogenia de la enfermedad(1,30,31).
La sacroíleitis consiste en un tejido de granulación subcondral, primero se erosiona el iliaco
y luego el sacro. Los bordes escleróticos son sustituidos por fibrocartílago y luego se osifican.
En columna se da un tejido de granulación inflamatorio en el anillo fibroso en su unión con el
borde de hueso vertebral, las fibras anulares externas se erosionan, se osifican y dan sindes-
mófitos. La progresión ascendente da la “columna en bambú”.
En cuanto a la patogenia, presenta características de tipo inmunitario. No se conoce ningún
agente exógeno especifico, aunque las bacterias entéricas podrían desempeñar algún papel(30).

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Anestesia en enfermedades osteoarticulares: Artritis reumatoide. Espondilitis anquilosante

B) VALORACIÓN PREOPERATORIA
Afectación osteoarticular:
La enfermedad suele iniciarse con dolor insidioso lumbar con rigidez matutina que mejo-
ra con la actividad, el dolor se va haciendo persistente, bilateral y con exacerbaciones. Se puede
acompañar de hipersensibilidad ósea en uniones costoesternales, apófisis espinosas, crestas ilí-
acas, trocanteres. Las artritis de caderas, hombros y articulaciones periféricas son más raras y
asimétricas. El dolor y rigidez en cuello suele ser tardíos. Además, se suele evidenciar una pér-
dida de movilidad de la columna con limitación de la flexión anterior, lateral y de la extensión
lumbar, así como limitación de la extensión torácica, hipersensibilidad ósea y espasmos en mús-
culos paraespinosos.
El proceso inflamatorio suele iniciarse en las articulaciones sacroilíacas y se extiende pro-
ximalmente a columna vertebral y articulaciones costovertebrales. Una limitación de la expan-
sión torácica de menos de 2,5 cm es criterio clínico. Los ligamentos interespinosos se osifican
y forman puentes óseos entre las vértebras lumbares. La afectación cervical varía entre un lige-
ro grado de limitación de movimiento de cuello hasta una anquilosis completa(30).
Los pacientes con enfermedad avanzada tienen un mayor riesgo de sufrir fracturas verte-
brales. Agresiones leves, especialmente de tipo de extensión, pueden conducir a fracturas ver-
tebrales a través de los espacios discales osificados, seccionando la columna. Todo potencial
movimiento sobre la columna fusionada se concentra ahora en el sitio de fractura. Hemorragias
epidurales masivas son frecuentes y contribuyen a una alta incidencia de déficit neurológicos
y mortalidad. Estos pacientes deben ser estabilizados en flexión, pues la inmovilización neutra,
probablemente, aumente los síntomas y la lesión neurológica(32). La columna cervical flexiona-
da inmóvil con su predisposición a las fracturas ante traumas en extensión leves, y que fre-
cuentemente se asocia a limitación de la apertura de la boca por afectación de la articulación
temporomandibular supone una gran dificultad para la intubación. En la valoración de los
pacientes con EA la atención debe ser centrada en el grado de movilidad cervical residual.
Pacientes con inicial o enfermedad no progresiva pueden conservar movilidad significativa. Es
importante tener en cuenta que cuando la movilidad desciende, el riesgo de lesión aumenta(5).
La afectación de la articulación temporomandidular limita la apertura de la boca en apro-
ximadamente un 10% de los pacientes, pero en enfermedad de larga evolución llega hasta un
30-40%. Puede progresar a veces hasta anquilosis completa.
Rara vez se da una artritis cricoaritenoidea con disnea, ronquera y fijación de las cuerdas
vocales(30,31).

Afectación extraarticular o sistémica(30,31)


Son frecuentes los síntomas generales, como fiebre, fatiga, pérdida de peso, velocidad de
sedimentación elevada y anemia hipocroma.
Una uveítis y/o conjuntivitis se presenta en el 35% de los pacientes y en el 85% de los pacien-
tes varones con EA se da en algún momento una prostatitis.
Complicaciones cardiovasculares aparecen en el 3,5% de los pacientes con clínica de 15 años,
llegando al 10% en aquéllos con 30 años de evolución. La cicatrización de la adventicia y pro-

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liferación fibrosa de la íntima de la aorta y válvulas dan una aortitis e insuficiencia aórtica, oca-
sionalmente se da una valvulopatía mitral. La afectación de las fibras de Purkinje puede dar
lugar a defectos de conducción. A veces se da bloqueo cardíaco completo, y sin embargo, sín-
tomas esqueléticos mínimos.
La complicación pulmonar más frecuente es la fibrosis del lóbulo superior simulando a veces
una tuberculosis. La gravedad de la lesión pulmonar se acentúa por la limitación de la expan-
sión torácica por afectación de articulaciones vertebrales torácicas o costovertebrales, que pue-
den disminuir la compliancia torácica y asociarse a una capacidad vital disminuida.
Los efectos neurológicos descritos más importantes son: compresión de la medula espinal
sobre todo en columna cervical por fracturas vertebrales, síndrome de la cola de caballo, epi-
lepsia focal, insuficiencia vertebrobasilar y lesiones de nervios periféricos. Además del riesgo
elevado de que traumas leves den fracturas cervicales.
Una amiloidosis ocurre raramente.

Laboratorio-radiología
No hay prueba específica. El gen HLA-B27 está presente en el 90% de pacientes con EA.
La mayoría de casos con enfermedad activa presentan elevación de la velocidad de sedimen-
tación y de la proteína C. Puede existir una anemia normocítica y normocrómica leve, y en los
casos graves elevación de la fosfatasa alcalina. Es frecuente el aumento de inmunoglobulina A.
Los casos con restricción de la movilidad de la pared torácica pueden mostrar en las prue-
bas de función respiratoria una disminución de la capacidad vital con aumento de la capacidad
residual funcional, aunque las mediciones de flujo suelen ser normales y la función ventilato-
ria se mantiene adecuadamente.
La radiología muestra una sacroileítis con erosiones, esclerosis, fibrosis y anquilosis que sue-
len ser simétricas. En columna lumbar se da una verticalización con pérdida de la lordosis y
una esclerosis reactiva de los cuerpos vertebrales. La osificación progresiva de las capas super-
ficiales del anillo fibroso y del disco provoca sindesmofitos marginales y puentes óseos.

Diagnóstico. Criterios diagnósticos. Diagnóstico diferencial


Para el diagnostico se utilizan los criterios modificados de Nueva York 1984:
1. Historia de dolor e inflamación en dorso de tronco. 2. Limitación de movimiento de columna
lumbar en plano sagital y frontal. 3. Limitación de expansión torácica. 4. Sacroileítis radiológica
Un paciente, en general menor de 40 años, con dolor de espalda caracterizado por rigidez
matutina que mejora con la actividad, más evidencia radiológica de sacroileítis, tiene EA. Esta
enfermedad es frecuentemente confundida con dolor de espalda debido a degeneración dis-
cal lumbar. El examen de la columna puede demostrar los espasmos musculares esqueléticos,
perdida de la lordosis y descenso de la movilidad que afecta a toda la columna(30).

Tratamiento
El tratamiento de la EA se basa, sobre todo en ejercicios destinados a mantener la movilidad
articular y una postura funcional, junto a drogas antiinflamatorias para alivio sintomático.

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Anestesia en enfermedades osteoarticulares: Artritis reumatoide. Espondilitis anquilosante

Indometacina (en preparados de liberación lenta 75 mg una o dos veces al día) y fenilbutazo-
na (200-400 mg/día) son los fármacos más frecuentemente usados. La depresión medular es un
potencial efecto adverso de estas drogas, sobre todo la anemia aplásica y agranulocitosis de la
fenilbutazona que ha hecho restringir su uso a casos rebeldes. La sulfasalazina (2-3 g/día) tam-
bién puede ser útil(30).
La cirugía más frecuente en la EA es la artroplastia total de cadera. Un pequeño número
de pacientes puede requerir corrección quirúrgica de las deformidades en flexión extrema de
la columna con intervenciones de osteoclasias vertebrales cervicales posteriores, que requieren
un manejo anestésico específico al presentar un doble problema: el control difícil de la vía aérea
(generalmente logrado con fibrobroncoscopia en paciente sedado), junto a la necesidad de moni-
torización de la función neurológica mediante potenciales evocados o interrogando al pacien-
te despierto(33,34).
El pronóstico de la enfermedad es bueno con detección precoz y tratamiento.

Pruebas complementarias
En la analítica preoperatoria habitual sólo es posible encontrar la anemia leve o la discreta
elevación de la fosfatasa. Se buscarán indicios de depresión medular debida a drogas.
En el ECG se podrían encontrar posible defectos de conducción, o indicios de valvulopatía
aórtica.
En la radiología torácica se buscará patrón restrictivo. Realizándose, en su caso, pruebas de
función respiratoria y/o gases.
Se incluirá radiología de columna cervical en flexoextensión para valorar su movilidad e
igualmente de columna dorsolumbar para valorar las posibilidades de realización de una anes-
tesia regional

C) MANEJO ANESTÉSICO
Implicaciones anestésicas generales
Se tendrá en cuenta, sobre todo:
a) Grado de afectación de vías aéreas superiores; b) presencia de patrón restrictivo pulmo-
nar; c) grado de afectación cardíaca.
La afectación cervical, de movimientos limitados y en flexión dificultan las maniobras de
intubación.
Deben evitarse los movimientos forzados de cuello, sobre todo asociados a relajación mus-
cular por dos peligros: el riesgo elevado de fracturas y la posibilidad de insuficiencia vertebro-
basilar. Es imprescindible la valoración de los movimientos del cuello preoperatoriamente, inclu-
yendo un estudio radiológico sistemático de columna cervical, lateral y en extensión máxima.
Una vez previstas las dificultades de intubación, las opciones más seguras, como se vio ante-
riormente, pasan por: la intubación con el paciente despierto, moderadamente sedado, con
ayuda de anestesia local instilada en mucosas bucofaríngeas más la infiltración de nervios larín-
geos superiores y transtraqueal si es posible, utilizando laringoscopio directo si es posible intro-

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ducirlo en la boca; siendo otras opciones posibles la intubación a ciegas nasal u oral, la intu-
bación retrógrada(35). El método de elección es la intubación con fibrobroncoscopio en pacien-
te despierto, sedado y bajo anestesia local de mucosas(34).
Las alteraciones de la articulación temporomandibular aumenta aún más las dificultades de
intubación.
Durante el procedimiento anestesicoquirúrgico debe utilizarse un apoyo cervical, sobre todo
si se detectaron síntomas de insuficiencia vertebrobasilar.
La insuficiencia respiratoria y la limitación de la expansión de la pared torácica aumentan
la tasa de complicaciones pulmonares y la necesidad de ventilación pulmonar artificial posto-
peratoria.
Es posible la presencia de valvulopatías, sobre todo aórticas y defectos de conducción aso-
ciados. Es imprescindible la valoración clínica y del ECG. así como un ecocardiograma, si es
preciso, valorando adecuadamente la situación de riesgo cardiovascular.
Debido al uso de AINE, hay una elevada incidencia de hemorragia digestiva alta, siendo
preceptiva la protección gástrica.
El masaje cardíaco externo en presencia de pared torácica rígida puede ser ineficaz.

Anestesia regional
Es técnicamente difícil, tanto la anestesia espinal, como la epidural o caudal, debido a la
movilidad articular limitada, así como al cierre de los espacios interespinosos. Para algunos
autores, la probabilidad de dificultades a la intubación podrían contraindicar la realización de
una anestesia epidural.
Las dificultades técnicas pueden aumentar también el riesgo de complicaciones. Se ha des-
crito un caso de hematoma medular tras una anestesia epidural, así como otro caso con pre-
sencia de convulsiones tras una inyección intraósea accidental de 20 ml. de bupivacaína al
realizar un bloqueo caudal.
Los descensos súbitos o excesivos de la resistencia vascular sistémica son mal tolerados en
pacientes con regurgitación aórtica.

D) ADECUACIÓN DE CUIDADOS POSTOPERATORIOS


Tras cirugía mayor es aconsejable siempre cursar el postoperatorio en una unidad de vigi-
lancia intensiva, prever la necesidad de un corto período de ventilación postoperatoria.

CONCLUSIÓN
Los pacientes con artropatías inflamatorias tienen el riesgo de padecer lesión medular cuan-
do la vía aérea es colocada para la intubación. Sin embargo, en el cuello de la AR potencialmente
hipermóvil con inestabilidad atlantoaxial y deformidad en flexión o en el cuello inmóvil de la
EA, donde movimientos inapropiados pueden conducir a fracturas, la intubación debe ser rea-
lizada con un mínimo de movimientos cervicales. Se tendrá en cuenta, asimismo, la posible afec-

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Anestesia en enfermedades osteoarticulares: Artritis reumatoide. Espondilitis anquilosante

tación extraarticular o sistémica y los efectos colaterales de las drogas usadas en el tratamien-
to. Se realizará una correcta planificación de la técnica anestésica y del postoperatorio, depen-
diendo del tipo de cirugía programada.

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