COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO “RUIZ Y PÁEZ”

CIUDAD BOLÍVAR - EDO. BOLÍVAR

DEPARTAMENTO DE MEDICINA – UNIDAD DE REUMATOLOGÍA

Paciente: Martín García.

F/L nacimiento: 10/03/1955, Catuaro, Edo. Sucre.
Edad: 59 años.
Dirección: Barrio la Lucha, Cd. Bolívar. Tlf: 0426-6945953.
Ocupación: jardinero.
Fecha de Ingreso: 06/02/2015 H.C.: 24- 90 - 37.

Inicio E/A: Diciembre 2014.

Motivo de consulta: poliartritis de pequeñas, medianas y grandes articulaciones,

edema de Ms Is, lesiones purpúricas, tos y hemoptisis.

E/A: se trata de paciente masculino de 59 años de edad, natural de Catuaro, Edo.

Sucre y procedente de la localidad, hipertenso, quien refiere inicio de E/A en
Diciembre 2014 cuando de manera aguda presenta poliartritis de pequeñas, medianas
y grandes articulaciones (MTCF, MTTF, tobillos, rodillas, hombros), sin rigidez
matinal, rash generalizado, no pruriginoso de 3 días de duración, y edema en
miembros inferiores y manos, el cual progresa hasta ocasionar limitación para la
deambulación, motivo por el cual es llevado a la emergencia de Ambulatorio de su
localidad donde evalúan e indican tratamiento ambulatorio que no precisa, no
presentando mejoría, por lo que acude al día siguiente nuevamente a centro de salud
(Dr. Héctor Noel Joubert) donde también es evaluado y se sugiere el diagnóstico de
Infección por Chik-V e indican tratamiento que tampoco precisa. A finales de Enero
2015 comienza a presentar tos mucosa con aspecto sanguinolento, con una frecuencia
2-3 V/D, que progresa hasta ser totalmente hemoptoica, luego se agrega al cuadro
clínico lesiones purpúricas, no pruriginosas ni dolorosas en ambas piernas y dorso de
pies, que progresan a pequeñas ulceras, para luego después de 10 días de aparición
de dicha sintomatología (Febrero 2015) acude a este centro y es ingresado por el
servicio de medicina interna, es valorado por médico especialista en dermatología
quien realiza biopsia de piel, la cual reporta vasculitis leucocitoclástica.

Durante su estancia intrahospitalaria se solicitan diversos estudios imagenológicos

(TAC de tórax, TAC de abdomen y pelvis), así como valoración por Reumatología,
Neumología (para descartar enfermedad granulomatosa), Nefrología (por ascenso de
niveles de creatinina desde el momento de su ingreso con deterioro de la TFG).

Se realiza estudio imagenológico TAC de tórax (20/02/15) que concluye: Neumonía

multifocal. Múltiples focos neumónicos en bloque de consolidación con broncograma
aéreo en el lóbulo superior derecho y bloques neumónicos con broncograma aéreo en
lóbulos inferiores (tanto derecho como izquierdo) que indican neumonía multifocal.
No hay atelectasia ni derrame pleural. No hay TU pulmonar mediastinal ni torácico.
Escoliosis dorsal convexa a la izquierda, no identifico tumor ni metástasis ósea.

Así mismo TAC de abdomen y pelvis (20/02/15) que concluye: Hernia hiatal por
deslizamiento sin tumor gástrico esofágico. Paciente con antecedente de neumonía en
la TAC de tórax, no se demostró signos de lesión inflamatoria ni tumoral en el
abdomen ni en la pelvis.

Se cumple valoración por Gastroenterología quien evalúa estudio tomográfico de

abdomen y pelvis observando: Hepatomegalia importante, sin lesiones sugestivas de
neoplasia en su interior, aunque si adenopatías perihepátcas/esplenomegalia, así como
imagen de estómago con lesiones llamativas en su interior sugestivas de malignidad,
por lo cual sugiere realizar estudio endoscópico gástrico para descartar proceso
neoplásico. Dicho estudio endoscópico se realiza y reporta: 1) Esofagitis grado A. 2)
Gastropatía atrófica y erosiva en cuerpo alto.
Así mismo es valorado por Neumología evaluando estudio tomográfico de tórax
concluyendo que en el contexto de este paciente desde el punto de vista clínico,
epidemiológico ni imagenológico, no existen bases para orientar cuadro hacia
patología granulomatosa. Es totalmente de etiología vasculítica por lo cual indican
ATB, antitusígeno, una vez descartada granulomatosa iniciar quinolona y solicita
valoración por Reumatología para discutir uso de esteroides cuando considere
necesario. Se plantea realización de fibrobroncoscopia para toma de muestra.

Reumatología cumple valoración atendiendo ha llamado y en vista de cuadro de

lesiones por vasculitis leucocitoclástica, así como por el cuadro de hemoptisis y
cuadro radiológico (TAC) compatible con lesiones de vasculitis de pulmón, “en la
cual estuvo de acuerdo Neumología”. Se sugiere iniciar bolos de Metilprednisolona
(1 gr/día/3 días), para luego pasar a vía oral con prednisona 50 mg/día con posterior
escala de descenso, con diagnóstico de vasculitis sistémica. Se insiste valoración por
Nefrología para descartar afectación renal.

También es evaluado por Nefrología en vista de ascenso de valores de creatinina

desde su ingreso con deterioro de TFG, así como examen de orina con sedimento
urinario proliferativo y concluye: 1) ERC G3 secundaria a nefrolitiasis
descompensada en IRA por vasculitis. 2) vasculitis de pequeños vasos en estudio. 3)
Hiperuricemia. 4) Anemia multifactorial. Se solicita PR3-ANCA (siendo negativo).
Se sugiere realización de ECO renal que reporta AMBOS RIÑONES
ECOGRAFICAMENTE NORMALES.

Se solicitan estudios tomográfico controles de tórax, abdomen y pelvis (24/02/15):

Tórax: Infiltrado bronqueolo alveolar difuso perihiliar bilateral con predominio

derecho a descartar bronconeumonía vs otra etiología. Aortoesclerosis. Espondilosis
dorsal.
Abdomen y pelvis: escoliosis de columna lumbar de convexidad hacia la derecha.
Espondiloartrosis lumbar. Deformidad aplastamiento parcial de cuerpo vertebral L2
en probable relación con fractura antigua del mismo. Arterosclerosis aorto iliaca
bilateral. Hiperplasia prostática. Signos de prostatitis crónica.

En vista de antecedente en estudio tomográfico de hiperplasia prostática se solicita

valoración por urología, así como realización de antígenos prostáticos especifico que
dio dentro de la normalidad (0,63 ng/ml) y libre también dentro de la normalidad
(0,18 ng/ml), le realizan tacto prostático que da dentro de la normalidad y refieren
que no hay evidencia de crecimiento prostático significativo.

Es reevaluado nuevamente por Nefrología quien refiere que el paciente puede estar
cursando con Síndrome Pulmón-Riñón y plantean la realización de biopsia renal para
diagnóstico definitivo y toma de conducta.

Así mismo es reevaluado por Reumatología posterior al cumplimiento de los bolos

de Metilprednisolona, evidenciándose franca mejoría de las placas purpúricas en
miembros superiores como inferiores, a excepción de zona anterior y lateral de codo
izquierdo, donde predominan lesiones tipo costras extensas (con lesiones localizadas
a ese nivel posterior a uso de Voltaren Spray y expectoración escasa, de color
asalmonado, refiere no haber encontrado prednisona en ningún centro farmacéutico
por lo que se decide indicar Deflazacort 60 mg/día, se plantea uso de inmunosupresor
(Ciclofosfamida VEV).

Actualmente se encuentra hospitalizado en el HURYP a cargo del servicio de

Medicina Interna, sala de Hombres, Hab. 3, Cama 3B.
Antecedentes Personales:
 Refiere eruptivas de la infancia (varicela, sarampión) no complicadas.
 Rinitis crónica.
 Asma Bronquial desde la infancia, tratada de forma ambulatoria, sin
complicaciones, última crisis no precisa.
 Paludismo por P. vivax en una oportunidad, hace tres años, tratado
ambulatoriamente sin complicación.
 Fiebre Amarilla a los 16 años, sin complicación.
 Erisipela en el año 1979, siendo ingresado en el centro de salud Dr. Héctor
Noel J. durante 15 días.
 . Hipertensión Arterial Sistémica diagnosticada hace 4 años, con tratamiento
irregular con Valsartan/hidroclorotiazida (Diovan HCT®) 80 / 12,5 mg vía
oral diarios.

 Infección por Chik-V en Diciembre 2014.

 Litotomía hace 2 años, sin complicaciones por litiasis renal derecha.

 Antecedentes traumáticos: traumatismo en columna lumbar en el año 1991,
con fractura de cuerpo vertebral L2, por caída de mata de coco a una altura
aproximada de 4 mts, que ameritó hospitalización durante 8 días en el centro
de salud Dr. Héctor Noel J. Traumatismo en muñeca derecha hace 20 años
con colocación de material de síntesis y férula, hospitalizado durante dos días
en el mencionado centro de salud.
 Niega Diabetes Mellitus, niega Asma Bronquial, niega alergia medicamentosa
y/o alimentaria.

Antecedentes Familiares:
 Madre de 88 años de edad, con HTA controlada y secuelas de EVC con
pérdida de la visión bilateralmente.
 Padre fallecido a los 95 años por politraumatismo en accidente de tránsito.
  Hermanos: 9 de los cueles 5 varones y 4 hembras, 1 varón fallecido (no
precisa causa), restos vivos y APS.
 Hijos. 03 hembras, vivas y APS.

Niega antecedentes de enfermedades reumáticas en la familia.

Hábitos Psicobiológicos:(Datos aportados por familiar)

 Cafeícos, desde la infancia, tipo negro o con leche, 3 tazas al día, hasta la
actualidad.

 Alcohólicos desde los 15 años ocasional, tipo ron y cerveza hasta la

embriaguez, abandonado hace aprox. 4 años por afectación renal y conversión
a religión cristiana.

 Tabáquicos desde los 15 años menos de media cajetilla diaria, abandonado

hace más de 15 años por voluntad propia.

 D.I: niega.

 Sueño: no reparador por insomnio de mantenimiento desde hace dos años.

 Grado de instrucción 1er. grado

 Ocupación: Agricultor.

Examen funcional:

 Pérdida de peso no cuantificada y debilidad generalizada, niega sudoración

nocturna.

 Dolor en tarso derecho desde infección por Chik-V.

 Artralgias y Mialgias descrito en E. A.

 Ritmo evacuatorio diario o cada 2 días.

  Refiere dolor abdominal a predominio de flanco derecho de leve a moderado,
difuso en los últimos 3 días. Niega Náuseas, vómitos y evacuaciones líquidas.

 Niega disuria, orinas espumosas, disminución del chorro miccional y tenesmo

vesical.

Examen físico:

Se evalúa paciente masculino quien luce en condiciones clínicas estables, afebril,

eupneico, hidratado, TA 120/80 mmhg FR 16 rpm FC 80 lpm . Peso: 69,00 kg,
Talla: 1,58 cm, IMC: 27,63 (sobrepeso)

Piel: de tez morena, turgor y elasticidad conservados, Lesiones purpùricas en

resolución, redondeadas, bordes regulares, circunscriptas, no dolorosas, de
aproximadamente 2mm de diámetro, a nivel de cara interna de tercio distal de ambos
muslos, y 1/3 proximal de extremidades, lesión tipo costra en miembros inferiores.

Cabeza: lesiones hipocrómicas en cuero cabelludo, alopecia areata en región

occipital.

Boca: mucosa oral húmeda, edéntula parcial en arcada superior e inferior, caries
dentales múltiples.

Cardiopulmonar: Ruidos Cardíacos Rítmicos, R1 y R2 disminuidos, sin soplo, ni

galope. Tórax simétrico, normoexpansible, M/V presente, sin agregados.

Abdomen: plano, blando deprimible, no doloroso a la palpación, ruidos hidroaéreos

audibles, sin visceromegalias palpables

Extremidades inferiores: edema grado I/IV.

Pies: onicolisis con atrofia de lecho ungueal de ambos Hallux y de 5 dedo

bilateralmente.

Neurológico: Paciente orientado tanto auto como alopsiquicamente, sin signos

meníngeos ni de focalización.

Osteoarticular (lo positivo):

Tobillos: aumento de volumen y dolor a la palpación en maléolos externos e internos
bilateralmente, movimientos conservados.

Pies: se observa Hallux valgus derecho.

Raquis: se observa ligera escoliosis con convexidad hacia la izquierda, no dolor a la

palpación, movimientos conservados.

Paraclínicos:

FERROCINETICA: (7/02/15):

HIERRO TOTAL: 56.4 UG/DL,

TRANSFERÍNA (TIBC): 405,0

CAP. DE FIJACION NO SATURDA: 348,6 %

SATURACION: 13,9

Anemia Crónica Multifactorial.

FROTIS DE SANFRE PERIFERICA (Fecha: 07-02-2015)

• Moderada hipocromía, anisocitosis y ligera policromatofilia en serie roja.

Reticulocitos 0,6%.

FROTIS DE SANFRE PERIFERICA (Fecha: 05-03-2015)

• Leucocitosis + Neutrofilia Absoluta,

• Hipergranularidad Citoplasmatàtica en Neutròfilos de Carácter Reactivo.

• Anisocitosis Discreta

• No se observaron Cèlulas Blasticas

• Reticulocitos: 0,8% ( vn : 0,5- 2,0)

 Exeman de Orina:

fechas 07/02/15 03/03/15 04/03/15 05/03/15

aspecto turbio turbio turbio turbio
color amarillo Amarillo amarillo amarillo
reacción acida acida acida acida
PH 5 5 5 5
densidad 1020 1020 1020 2015
leucocitos 6-8 xC 0-2 14-16 12-14
Bacterias escasas Escasas moderadas escasas
hematíes 8-10 xC 2-4 30-35 30-35
Hb trazas negativo negativo 3+
nitritos negativos negativo negativo negativo
proteínas 1+ negativo trazas 1+

MORFOLOGIA GLOBULO ROJO (Fecha: 05-03-2015):

80% Eumorfico 20% Dismorfico

INDICE PROTEINA/ CREATININA (Fecha: 05-03-2015): 1,25

Proteínas: 48,3 mg/dl Creatinina: 38,4 mg/dl

EXAMEN DE HECES:

Fechas 12/02/15 23/02/15

color marrón marrón
aspecto heterogéneo heterogéneo
moco ausente ausente
consistencia blanda pastosa
sangre ausente ausente
Sangre oculta Trazas Negativa
Huevos, larvas, quistes, No No
protozoarios, helmintos

EXAMEN RESULTADO

Hemocultivo Sin Crecimiento Bacteriano

Urocultivo Sin Crecimiento Bacteriano

BK Seriado Esputo NO SE OBSERVARON BAAR

Cultivo de Esputo SIN CRECIMIENTO BACTERIANO

Serología para Hongos PENDIENTE RESULTADO

HIV NEGATIVO

VDRL NO REACTIVO

HEPATITIS A-B-C NEGATIVO

P. Chagas NEGATIVO

ESTUDIOS INMUNOLOGICOS: 18-02-2015

ANTICUERPOS ANTI- NEUROFILO (ANCA):

(ANTICUERPOS ANTI MPO): 3,1 UI/L VN: < 9 Negativo > 9 Positivo

ANTICUERPOS ANTI-PROTEINASA 3 (PR3) 1.5 UI/mL

(Método ELISA) VN: < 3,5 Negativo > 3,5 Positivo

• C3 COMPLEMENTO: 155 mg/dl (VN: 79,0-180)

• C4 COMPLEMENTO: 33.2 mg/dl (VN: 79,0-180)

MARCADORES TUMORALES: 08-02-2015

ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO: 0,63 ng/dl ( VN: 0- 4,0 )

ANTIGENO PROSTATICO FRACCION LIBRE: 0.18 ng/dl (VN: 0-4) Negativo.

ALFAFETOPROTEINA (AFP): 1.3 ng/dl (VN: 0,5-3,5).

ANTIGENO CARCINOEMBRIONARIO (ACE): 1.9 ng/dl (VN: 0 -6,2)

BIOPSIA DE PIEL: (08 /02 /15)

CONCLUSION: VASCULITIS LEUCOCITOCLASTICA (INFILTRADO

INFLAMATORIO NEUTROFILICO PERIVASCULAR CON AFECCION A
LA PARED DE LOS PEQUEÑOS VASOS SANGUINEOS).

RX PA DE TORAX : ( 20 - 02 - 2015): Estudio radiológico de mediana

calidad técnica centrado, no se evidencian lesiones de partes blandas, ni
óseas. Foco de consolidación en 1/3 medio e inferior de campo pulmonar derecho
y en 1/3 superior e inferior de campo pulmonar izquierdo. Silueta cardiaca
normal, ICT< 50%. Ángulos Costodiafragmàticos.

TAC de Tórax (20-02- 2015): Múltiple focos consolidado, organizado,

confluentes, con broncograma aéreo en su interior en el lóbulo superior, medio
e inferior derecho y superior e inferior izquierdo, imágenes compatibles con
neumonía multi focal, no hay atelectasia, ni derrame pleural. No hay tumor
pulmonar, mediastínico, ni torácico.

TAC de Tórax (24/02/15): INFILTRADO BRONQUIOALVEOLAR DIFUSO

PERIHILIAR BILATERAL CON PREDOMINIO DERECHO.
AORTOESCLEROSIS. NO HAY TUMOR PULMONAR, MEDIASTINAL NI
TORACICO. ESPONDILOSIS DORSAL.

TAC de abdomen (20-02-2015): Hernia hiatal por deslizamiento sin tumor

gastro-esofagico. Sin signos de lesión inflamatoria ni tumoral en el abdomen ni
en la pelvis (Dr. Mario Casado Casalta).

Tac de abdomen (24/02/15): ESCOLIOSIS COLUMNA LUMBAR.

ESPONDILOARTROSIS LUMBAR. DEFORMIDAD Y APLASTAMIENTO
PARCIAL DE CUERPO VERTEBRAL L2 ASOCIADO A FX. ANTIGUA.
AORTOESCLEROSIS. NO IMÁGENES DE TU ABDOMINAL, NI PELVICO.

ENDOSCOPIA DIGESTIVA SUPERIOR: (23 - 02 – 2015): CONCLUSION:

- ESOFAGITIS GRADO A. GASTROPATIA ATROFICA Y EROSIVA.