Copia de la Fórmula generada por Mipres.

com Fecha de impresión: 2021-03-08 12:53:43

Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

FÓRMULA MÉDICA 2021-03-08 12:38:07

Nro. Prescripción
20210308177026527582

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
VALLE DEL CAUCA CALI 760010395701

Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:

805027337 RED DE SALUD DEL ORIENTE E.S.E

Dirección: Teléfono:
CALLE 72U CRA 28E 4377777 Ext 7178

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC 14442558 SOLARTE BARONA DIEGO LEON

Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:

14442558 E639 DEFICIENCIA NUTRICIONAL, NO CONTRIBUTIVO HOSPITALARIO - INTERNACIÓN
ESPECIFICADA

PRODUCTOS NUTRICIONALES
Tipo de Producto de Dosis Vía Frecuencia Indicaciones Duración Recomendacione Cantidades
Prestación soporte Administración Administración Especiales Tratamiento s Farmacéuticas
Nutricional/ Nro / Letras /
Forma Unidad
Farmacéutica
SUCESIVA INMUNO 131 GRAMO(S) - SONDA 24 HORA(S) ADMINISTRAR 7 DÍA(S) ADMINISTRAR 7/SIETE /SOBRE
MODULADORAS G EN BOLO EN BOLOS DE 32
- ARGININA, G DE FÓRMULA
GLUTAMINA, Ω3 EN 100 CC CADA
ÁCIDOS 2 HORAS.
GRASOS,
NUCLEÓTIDOS Y
ANTIOXIDANTES.
-INMUNEX PLUS
POLVO 131 G /
SOBRE

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC 1130633161 LEIDY TATIANA ANDRADE ECHEVERRI

Registro Profesional:
1130633161

Especialidad:
NUTRICIONISTA

Firma
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

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