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Esta encuesta hace parte de la estructura del Sistema de Gestion en Seguridad y Salud en el Trabajo y el contenido de la misma es información clasificada.

Nombre
Cargo
Fecha

Encierre en un circulo:

1. EDAD 2. ESTADO CIVIL 3. GÉNERO

a. Menor de 18 años a. Soltero (a) a. Masculino
b. 18 - 27 años b. Casado (a)/union libre b. Femenino
c. 28 - 37 años c. Separado (a)/Divorciado
d. 38 - 47 años d. Viudo (a)
e. 48 años o mas

4. NÚMERO DE PERSONAS A CARGO 5. NIVEL DE ESCOLARIDAD 6. TENENCIA DE VIVIENDA

a. Ninguna a. Primaria a. Propia
b. 1 - 3 personas b. Secundaria b. Arrendada
c. 4 - 6 personas c. Técnico / Tecnólogo c. Familiar
d. Más de 6 personas d. Universitario d. Compartida con otra(s) familia(s)
e. Especialista / Maestría

7. TIPO DE CONTRATACIÓN 8. PROMEDIO DE INGRESOS (S.M.L.) 9. AREA DE TRABAJO

a. Carrera Administrativa a. Mínimo Legal (S.M.L.) ¿A qué área de trabajo pertenece?
b. Provisionalidad b. Entre 1 a 3 S.M.L. a. Área de dirección
c. Libre nombramiento y remoción c. Entre 4 a 5 S.M.L. b. Área de administración
d. Contrato de Prestación de Servicios d. Entre 5 y 6 S.M.L. c. Área de ventas
e. Honorarios/servicios profesionales e. Mas de 7 S.M.L. d. Área de producción
f. Otro. _________________ e. Área de contabilidad y finanzas

10. USO DEL TIEMPO LIBRE 11. ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA 12. ANTIGÜEDAD EN EL CARGO ACTUAL
a. Otro trabajo a. Menos de 1 año a. Menos de 1 año
b. Labores domèsticas b. De 1 a 5 años b. De 1 a 5 años
c. Recreacion y deporte c. De 5 a 10 años c. De 5 a 10 años
d. Estudio d. De 10 a 15 años d. De 10 a 15 años
e. Ninguno e. Más de 15 años e. Más de 15 años

13. HA PARTICIPADO EN ACTIVIDADES DE SALUD 14. LE HAN DIAGNOSTICADO ALGUNA ENFERMEDAD

REALIZADAS POR LA EMPRESA
a. Vacunación a. Si
b. Salud oral b. No
c. Exámenes de laboratorio/otros CÚAL: ____________________________
d. Exámenes periódicos
e. Spa (Relajación)
f. Capacitaciones en Salud Ocupacional
g. Ninguna

15. FUMA 16. CONSUME BEBIDAS ALCOHOLICAS 17. PRACTICA ALGUN DEPORTE
a. Si a. No a. No Diario
b. No b. SI Semanal b. SI Semanal
Promedio diario __________________ Mensual Quincenal
Quincenal Mensual
Ocasional Ocasional

18-CONSENTIMIENTO INFORMADO
a. No
b. SI
Ley 1581 de 2012: de protección de datos personales, es una ley que complementa la regulación vigente
para la protección del derecho fundamental que tienen todas las personas naturales a autorizar la
información personal que es almacenada en bases de datos o archivos, así como su posterior
actualización y rectificación.
 HISTOGRAMA PERFIL SOCIODEMOGRAFICO

DISTRIBUCION POR SEXO CANTIDAD %

HOMBRE 83%
MUJER 18%
TOTAL 100%

EDAD TOTAL %
Menor 18 años 0%
18-27 años 41% D
28-37 años 42%
38- 47 años 17%
48 años o mas 0 0%
TOTAL 12 100%
 NIEL DE ESCOLARIDAD TOTAL %
PRIMARIA 59%
SECUNDARIA 33%
TECNICO 0%
UNIVERSITARIO 8%
ESPECIALISTA 0 0%

PRIMARIA SEC

ANTIGÜEDAD TOTAL %
Menos de 1 año 34%
De 1 a 5 años 58% DISTR
De 5 a 10 años 0%
De 10 a 15 Años 0%
Mas de 15 años 8%
total 12 100%

ESTADO CIVIL TOTAL %

SOLTERO 41%
CASADO 17%
SEPARADO 0%
UNION LIBRE 41%
VIUDO 0 0%

VIVIENDA TOTAL %
PROPIA 17%
ARRENDADA 25%
TE
FAMILIAR 58%
TOTAL 12 100%

PERSONAS A CARGO CANTIDAD %

Ninguna 25%
1- 3 personas 42%
4-6 personas 33% CANTID
 CANTID
mas de 6 0
TOTAL 12 100%

PAGO SEGURIDAD
SOCIAL CANTIDAD %
SI 100%
NO 0 0

CARGO CANTIDAD %
75%
17%
8%
 Código:

RFIL SOCIODEMOGRAFICO Última

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DISTRIBUCION POR SEXO

HOMBRE
MUJER

DISTRIBUCION POR EDAD

Menor 18 años
18-27 años
28-37 años
38- 47 años
48 años o mas
 NIVEL DE ESCOLARIDAD

PRIMARIA SECUNDARIA TECNICO UNIVERSITARIO ESPECIALISTA

DISTRIBUCION POR ANTIGÜEDAD

100%
 ESTADO CIVIL

SOLTERO
CASADO
SEPARADO
UNION LIBRE
VIUDO

TENENCIA DE VIVIENDA

PROPIA
ARRENDADA
FAMILIAR

CANTIDAD DE PERSONAS A CARGO

Ninguna
CANTIDAD DE PERSONAS A CARGO

Ninguna
1- 3 personas
4-6 personas
mas de 6

SEGURIDAD SOCIAL

SI
NO

OCUPACION / CARGO
 DESCRIPCIÓN SOCIODEMOGRÁFICA DE LOS EMPLEADOS

FECHA DE
CEDULA DE
N° NOMBRES APELLIDOS GÉNERO NACIMIENTO EDAD
CIUDADANIA
(dd/mm/aaaa)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
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OS EMPLEADOS Modificación
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LUGAR DE OTRAS
NACIONALID ESTADO NÚMERO DE ESCOLARIDA
NACIMIENTO RAZA PERSONAS A
AD CIVIL HIJOS D
(Municipio) CARGO
 ANTIGÜEDAD
FECHA DE
LUGAR DE CONDICION
DIRECCIÓN TIPO DE TIPO DE INGRESO A
RESIDENCIA SOCIOECON CARGO
RESIDENCIA VIVIENDA CONTRATO LA EMPRESA
(Municipio) OMICA
(dd/mm/aaaa)
 ÁREA /
CENTRO DE SECCION / TURNO DE HORAS
SALARIO ARL EPS
TRABAJO LUGAR DE TRABAJO LABARADAS
TRABAJO
AFP