N° Integrantes

ANEXO N° 1: FICHA FAMILIAR

I.DATOS GENERALES FAMILIA:
Adultos
Niñas y Niños Adolescentes Jóvenes Adultos TOTAL
GERESA MR de Salud mayores

de la familia
RED E.E.S.S.

II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III.VISITA DE SALUD FAMILIAR

Resultado de la Próxima
Provincia: Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: Fecha Responsable de la visita
visita visita
Localidad: Medio de transporte de mayor uso:
Distrito: Tiempo de residencia en el domicilio actual:
Sector: Residencias anteriores:
Área de residencia: Disponibilidad para prox.visitas:
Teléfono o celular: Correo electrónico:
Dirección de la Vivienda:
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LOS(S) INFORMANTE(S):

(d) CONDICION DE LA
IV. CARACTERÍSTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia / Raza: Idioma predominante de la familia: Religión:

(c) GRADO DE INSTRUCIÓN

EDAD Y SEXO
SEGURO DE SALUD

(a) PARENTESCO

(b) ESTADO CIVIL

ESSALUD/ FFAA / PNP

OCUPACIÓN
D.N.I./ Carnet de FECHA

Sin seguro
N° NOMBRE(S) APELLIDO(S) OCUPACIÓN

Privado
extranjería NACIMIENTO

SIS
M F

1
2
3
4
5
6
7
8
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG),
Hermana/o (HM), Yerno (Y), Nuera (N). (b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), Otros (O). (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción
(SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACION:
Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO) Jubilada/o (J), Estudiante (E).
 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR
CICLO VITAL FAMILIAR ECOMAPA FAMILIOGRAMA ( estructural y de relaciones familiares )
Familia en formación   FICHA(S) DE ELABORACIÓN      
PROG. SOCIALES AMIGOS TRABAJO
Familia en expansión        
Con nacimiento del primer hija/o        
IGLESIA
Con hija/o en edad pre-escolar   FAMILIA REALIZADO POR    
Con hija/o en edad escolar        
Con hija/o adolescente   FACEBOOK SALUD ESCUELA      
Con hija/o en edad adulta.        
Familia en dispersión   TIPO DE Nuclear   Monoparental      
Familia en contracción   FAMILIA Extendida   Reconstituída      
      Ampliada   Equivalente familiar        
VI. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA
ETAPA NIÑO (0-11 años) ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 años) ETAPA JOVEN (18 a 29 años) ETAPA ADULTO (30 a 59 años) ETAPA ADULTO MAYOR ( > 60 años)
RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N° RIESGOS Colocar N°
Niña/o nacido prematuro   Sin evaluación nutricional.   Sin evaluación nutricional.   Sin evaluación nutricional.   Sin evaluación nutricional.  
Sin evaluación de riesgo Joven con vacunas Adulto con vacunas
 
Recién nacida/o (<28 días )   cardiovascular.   incompletas incompletas   Sin evaluación mental.  
Sin identificación de factores Sin identificación de factores
Sin identificación de problemas Sin evaluación del desarrollo Sin evaluación del desarrollo
de riesgo de enfermedades no de riesgo de enfermedades no
visuales y auditivos psicosocial. psicosocial.
      trasmisibles.   trasmisibles.  
Sin identificación de factores Sin identificación de factores Sin identificación de factores
Recién nacida/o sin documento Sin evaluación de la agudeza
de riesgo de enfermedades no de riesgo de enfermedades de riesgo de enfermedades
nacional de identidad visual y auditiva.
    trasmisibles.   trasmisibles.   trasmisibles.  
Mujer sexualmente activa sin
Niña/o con vacunas
Sin identificación de factores Sin identificación de factores papanicolau anual ( hasta los
incompletas Sin evaluación del desarrollo
    de riesgo de enfermedades de riesgo de enfermedades 65 años)  
sexual. 
Niña/o < 6 meses sin lactancia trasmisibles.  ocupacionales. 
Sin evaluación funcional
materna exclusiva      
Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad Sin evaluación de la cavidad
bucal   bucal.   bucal.   bucal.   bucal.  
Sin sesiones de estimulación Sin identificación de problemas Mujer sexualmente activa sin
Sin evaluación física postural Déficit visual y/o auditivo.
temprana     renales   papanicolau anual    
Niña/o sin exámenes parásitos, Adolescentes con vacunas Sin evaluación de riesgo cardio Adulto con conducta sexual de Adulto mayor con vacunas
RPR,Hb,GyF, TSH   incompletas   vascular   riesgo   incompletas  
Niña ≤ de 36 meses sin
Participación en pandillasde Mujer sexualmente activa sin mujer ≥ 45, hombre ≥ 35 Mujer sin Mamografía bianual
suplemento de
delincuencia papanicolau anual sin examen de colesterol (hasta los 69 años.
multimicronutrientes y hierro          
Mujer/hombre en edad Mujer/hombre en edad
Niña/o son control de Problemas de conducta y/o Mujer/hombre sin examen de
reproductiva sin planificación reproductiva sin planificación
crecimiento y desarrollo alimentación colesterol.
    familiar.   familiar.    
Deserción escolar / bajo Deserción escolar / bajo Participación en pandillasde Mamografía bianual a partir de Mujer/hombre sin prueba.
 
rendimiento escolar   rendimiento escolar   delincuencia   los 50 años. Saangre oculta en heces.  
Recién nacido de parto Adolescente con conducta Joven con conducta sexual de Hombre > 50 sin evaluación Hombre sin evaluación de
 
domiciliario   sexual de riesgo   riesgo   de próstata. próstata.  
OBSERVACIONES                  
 DISCAPACIDAD GESTANTE Colocar N° FAMILIA
Sin plan de parto RIESGOS SI NO RIESGOS SI NO
En sus actividades diarias tiene
Vacunas incompletas ¿Ud. y su pareja han recibido información sobre cómo ¿Las costumbres, relaciones, normas pueden
limitaciones de forma permanente para... Colocar N°
Sin psicoprofilaxis educar a sus hijos/as? modificarse ante determinadas situaciones?
Moverse o caminar, para usar brazos o Sin vigilancia nutricional ¿Su hijo/a le hace preguntas o pide ayuda cuando lo ¿Se acostumbra en la familia que los varones
piernas Sin / Incompleto CPN necesita? ayuden en las labores de la casa?
Entender o aprender Sin evaluación de la cavidad bucal En los últimos 12 meses ¿Ud. o algún miembro de su ¿Alguna vez a Ud. o algún miembro de su familia le
Ver, aun usando anteojos Sin administración de suplemento familia comió menos o dejo de comer porque no había han hecho sentir como quien no encaja por causa de su
Oír, aun usando audífonos (hierro, ácido fólico) suficiente dinero para la comida? vestido, lengua, etnicidad o cultura?
Hablar, o comunicarse, aun usando el PUERPERA Colocar N° ¿Ud. y su pareja han recibido consejería de ¿En su familia se promueve la disciplina y el
lenguaje de señas u otros Sangrado vaginal abundante suplementación con multimicronutrientes y hierro? cumplimiento de las tareas asignadas?
Relacionarse con los demás x Sangrado vaginal con mal olor ¿Su hijo/a tiene metas, objetivos claros y sabe cómo
sus pensamientos, sentimientos o Fiebre, escalofríos lograrlos? ¿Su familia cuenta con espacios en la vivienda que
conductas garanticen la privacidad y la intimidad en las expresiones
¿Cuál es el origen de esta(s) Molestias para orinar Los intereses y necesidades de cada miembro son
Colocar N° sexuales?
limitación(es)? Dolor y calor en mamas respetados por la familia
Enfermedad laboral OTROS RIESGOS Colocar N° En su familia, ¿Se promueve la transmisión de ¿En su familia se resuelven los conflictos con
Genético / congénito / de nacimiento Riesgo de exposición solar experiencias y conocimientos en forma clara y directa? participación de sus miembros?
Enfermedad crónica Riesgos en el trabajo En su familia ¿Se hace difícil demostrar cariño los uno a los ¿Algún miembro de su familia ha sido víctima de violencia
Accidente laboral Riesgo de consumo de tabaco otros? (física, psicológica, de género)?
Accidente de tránsito Tos y flema más de 14 días ¿En su familia se promueve la unión entre sus miembros? ¿Algún miembro de su familia ha intentado suicidarse?
Violencia familiar o política Riesgo de sedentarismo Ante situaciones difíciles su familia busca ayuda en otras ¿En su familia, el padre o la madre hablan
Accidente común en el o fuera del hogar Alergia a medicamentos: personas o instituciones. libremente de la sexualidad con los hijos(as)?
OBSERVACIONES:
VII. CARACTERÍSITICAS DE LA FAMILIA Y LA VIVIENDA
MATERIAL Marcar con MATERIAL DE Marcar Marca ELIMINACIÓN Marcar DISPOSICIÓN Marcar SERVICIOS EN Marcar
INGRESO FAMILIAR MATERIAL DE TECHO
DEL PISO X LAS con X con X DE con X DE BASURA con X EL con X
Madera Madera,PAREDES
estera Calamina AireEXCRETAS
libre Carro recolector DOMICILIO
Teléfono
S/. (mensual) Parquet Adobe o tapia Madera, tejas Acequia, canal ¿Frecuencia? Internet
Losetas Cemento/ladrillo Noble Red pública (*) A campo abierto Cable
AGUA DE Marcar Cemento/ladrillo Quincha (caña con Al río
Eternit o fibra de cemento Letrina Electricidad
CONSUM con X Tierra barro), piedra con Se entierra, quema
AguaO con Otros barro
Otros Paja, hojas Pozo séptico En un pozo Agua, desagüe
tratamiento Caña o esteras con barro Otros Otros Otros
(*) COMBUSTIBL
Agua sin Marcar con CONSERVACIÓN Marcar VIVIENDA CON SI
E PARA Marcar
tratamiento X DE ALIMENTOS con X INFRAESTRUCTURA DESCRIBIR: VIII. RIESGO DEL ENTORNO
COCINAR NO con X
(*) EN RIESGO
ABASTECIMIE Marcar Leña A temperatura ambiente PRESENCIA DE SI Lluvias, inundaciones
NT O DE con X Carbón Refrigeradora VECTORES EN LA DESCRIBIR Basural junto a la vivienda.
AGUA NO
Red Bosta En recipiente sin tapa VIVIENDA Inservibles junto a la vivienda.
pública Gas, electricidad En recipiente con tapa TENENCIA DE ANIMALES Humos o vapores de productos
dentro de Nº DE PERS Marcar con DISPONIBILIDAD Marcar Marcar con químicos de fábricas, industrias o
la vivienda TIPO DE ANIMAL VACUNAS minería.de derrumbes, huaycos
Red pública X X DE TRANSPORTE con X X Riesgo
fuera de la DeHABITACIÓ
1a3 PROPIO
Automóvil Mascota: perro, gato SI NO Pandillaje, delincuencia.
vivienda (*) miembros Bicicleta De importancia económica: cabras, carneros, Alcoholismo, drogadicción.
SI NO
Pozo, cisterna De 4 miembros Motocicleta cerdos, vaca, aves de corral Sin alumbrado público.
Rio, acequia a mas Otro Convive con los animales dentro de la vivienda SI NO Pistas no asfaltadas.
Familia cuenta con mochila de emergencia SI NO Su vivienda ¿cuenta con espacios destinados al almacenamiento, conservación, manipulación y consumo de SI NO
Familia cuenta con botiquín de emergencia SI NO alimentos?
Su cocina ¿cuenta con sistema de eliminación del humo de cocina o ventilación? SI NO Vectores (mosquitos, zancudo roedores,
etc).
 PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) – INTERVENCIONES
EJE DE
I.- SALUD INDIVIDUAL (comprende los paquetes de atención integral por etapas de vida)
INTERVENCIÓN

RIESGO/PROBLEMA IDENTIFICADO ACUERDOS RESPONSABLE VISITA DE SALUD FAMILIAR OBSERVACIONES

NOMBRES Y APELLIDOS
DE LA EJECUCIÓN
EDAD PROBLEMA ../…../.. ../…../.. ../…../ ../…../…

EJE DE II.- FUNCIONES DE LA FAMILIA (comprende las funciones básicas: cuidado, afecto, expresión de la sexualidad, socialización estatus social, y las funciones según sus relaciones internas:
INTERVENCIÓN comunicación, cohesión, permeabilidad, rol, adaptabilidad y armonía)

EJE DE III.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS (comprende las características de la vivienda, eliminación de excretas, tenencia de animales, aguas estancadas, vectores, pandillaje
INTERVENCIÓN y otros alrededor de la vivienda)