DIRECCION GENERAL DE INGRESOS

DIRECCION DE RECUDACION Y POLITICA FISCAL

FORMATO PARA LA DECLARACION DE PAGO DE :
IMPUESTO SOBRE LOTERIAS, RIFAS, SORTEOS, CONCURSOS, APUESTAS Y JUEGOS PERMITIDOS

PERIODO QUE DECLARA

DEL AL
DIA MES AÑO DIA MES AÑO

I.- TIPO DE DECLARACION

DE PAGO PROVISIONAL MENSUAL UNICA

NORMAL COMPLEMENTARIA

II.- DATOS DEL CONTRIBUYENTE

PERMANENTE ACCIDENTAL
REGISTRO FEDERAL DE CONTRIBUYENTES CLAVE UNICA DE REGISTRO DE POBLACION

NOMBRE, DENOMINACION O RAZON SOCIAL TELEFONO CORREO ELECTRONICO

DOMICILIO FISCAL (NOMBRE DE LA CALLE) NUMERO O LETRA EXTERIOR E INTERIOR COLONIA CODIGO POSTAL

ESTADO MUNICIPIO

III.- DESCRIPCION Y DATOS DEL EVENTO

DESCRIPCION

ESTADO MUNICIPIO FECHA DEL EVENTO

IV.- DETERMINACION DEL IMPUESTO POR EL PERIODO QUE SE DECLARA

BASE TASA % IMPUESTO
IMPUESTO POR LOS INGRESOS OBTENIDOS Artículo 18 fracción I de la Ley de Hacienda
para el Estado de San Luis Potosí) 5%

IMPUESTO RETENIDO POR LOS PREMIOS ENTREGADOS (Artículo 18 fracción I de la

Ley de Hacienda para el Estado de San Luis Potosí) 6%
IMPUESTO POR PARTICIPAR EN JUEGOS CON APUESTAS (Artículo 19 SEXTIES de la
Ley de Hacienda para el Estado de San Luis Potosí) 10%

IMPUESTO TOTAL DEL PERIODO QUE DECLARA COMPENSACION

ACTUALIZACION IMPUESTO PAGADO EN LA DECLARACION QUE
RECARGOS RECTIFICA

TOTAL A PAGAR SALDO A FAVOR

SALDO A CARGO
ESTIMULO FISCAL
PARTE ACTUALIZADA
LOS DATOS ASENTADOS EN LA PRESENTE DECLARACION SE PROPORCIONAN BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD
RECARGO
DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
CANTIDAD A PAGAR
NOMBRE

REGISTRO FEDERAL DE CONTRIBUYENTES

FIRMA DEL CONTRIBUYENTE O REPRESENTANTE LEGAL