(trial E Manaal Mader cp sn aden et Evaluacion Neuropsicolo: (ENI-2) ae Cuestionario para padres Esmeralda Matute / Ménica Rosselli / Alfredo Ardila / Feggy Ostrosky FOTO was Fecha de consulta Sexo Fecha de nacimionto Edad Direccién Calle Namero oP, Sector Colonia Ciudad Estado Pais Niimeros telefénicos Particular En el trabajo del padre Celular del padre: En el trabajo de la madre Celular de la madre Otro Correo electrénico Padre Madre Publica (_) __Privada(_)—_Bilinge(_)__—Monolingule (_) Direccién Calle Namero cP. Sector Colonia Ciudad Estado Pais Teléfono Nombre de la maestra Grado escolar Grupo Lateralidad (__) Diestra __(_) Zurda_(_) Mixta Médico tratante Teléfono ‘Cuestionario para padres — ENI-2. "Nota: Este cvaderilo est impress en verse, NO LO ACEPTE sno cumple ese requis. lbsElio vive con (ambos padres ()sumadee (su padre () padres adopeivos (alin pariente (padre y madrastra ()madrey padrastra (ots Estado civil de los padres (_)casados () separados () divorciados () viudo, (union bre Nombre Edad Miximo grado escolar. Ocupacién Nombre Edad Miximo grado escolar. ‘Ocupacion, Registrar todos los embarazos en orden cronolégico incluyendo al nfo consultante y los abortos. i nb {Cuil es el principal problema del nifo? ENI-2 — Evaluacin Neuropsicolégica Infancil eo{Cuindo noté por primera vez este problema? Desea conocer: Caracterizaci6n del problema, ‘Origen del problema Manejo escolar Manejo fai Terapia de apoyo Otros <<< {Quién fo deriva a consulta, {Ha recbido su hijo atencién por este problema? No, si (Cuando! Con quién? {QUE tipo de atencién? {Por cunto tempo? {Ha observado prevalencia de la siguientes comportamientos? , Diticutad para hablar Dificutad para comprender Dificultad para aprender a leer® Dificultad para aprender a escribie® Dificultad en las matemiticas* Dificultad para poner atencién Bajo rendimiento escolar Es muy activo Dificultad para controlar su comportamiento en a escuela Pelea con frecuencia con sus hermanos u otros nis Hace berrinches Moja a cama por las noches | Defeca en su ropa interior Ha presentado convlsiones “Torpeza en sus movimientos Desobediencia excesiva ‘Comportamiento poco comin en nifios de su edad ‘Comportamiento poco comin en nifios de su sexo ‘Su desarrollo es mis lento que el de otros nifios de su edad ‘Otros = No aplia para preescolares geet ‘Cuestionario para padres — ENI-2 Nota: Est cuadernillo esti impresé en verde. NO LOACEPTE sino cumple es requis cfs «= ula‘489000 098051