■ ERUPCIONES URTICARIANAS meningococemia crónica y las de la gonococemia pueden ser indistin-
Las personas que padecen la urticaria clásica (“ronchas”) experimentan guibles en cuanto a su aspecto y distribución. En los pacientes con ante-
reacciones de hipersensibilidad que no van acompañadas de fiebre.
Cuando hay fiebre, las erupciones urticarianas suelen deberse a vasculi-
tis urticariana (cap. 326). A diferencia de las lesiones de la urticaria clá-
sica, que duran más de 24 h, estas otras lesiones persisten de tres a cinco
días. Sus causas son: la enfermedad del suero (inducida a menudo por
fármacos como penicilina, sulfamidas, salicilatos o barbitúricos), enfer-
medades del tejido conjuntivo (p. ej., lupus eritematoso sistémico o sín-
drome de Sjögren) e infecciones (p. ej., virus de la hepatitis B, enterovirus
o parásitos). Las neoplasias malignas (en especial linfomas) también
pueden causar fiebre y urticaria crónica (cap. 53).
PARTE 2
■ ERUPCIONES NODULARES
En personas inmunodeprimidas, las lesiones nodulares suelen depender
de una infección diseminada. Los pacientes con candidosis diseminada
(debida con frecuencia a Candida tropicalis) pueden presentar la tríada
de fiebre, mialgias y erupciones nodulares (cap. 203). Las lesiones de
criptococosis diseminada (cap. 202) pueden imitar a las del molusco con-
Manifestaciones principales y cuadro clínico inicial de las enfermedades
tagioso (cap. 183). Cuando los nódulos se necrosan, debe sospecharse
una aspergilosis (cap. 204) o una mucormicosis (cap. 205). El eritema
nudoso se manifiesta por nódulos muy dolorosos en las extremidades
inferiores. Debe pensarse en el síndrome de Sweet (cap. 53) en individuos
con múltiples nódulos y placas, a menudo tan edematosos que adoptan
el aspecto de vesículas o ampollas. Este síndrome puede afectar a perso-
nas sanas o a pacientes con procesos linfoproliferativos.
■ ERUPCIONES PURPÚRICAS
La meningococemia aguda (cap. 143) se manifiesta de manera clásica en
los niños con una erupción petequial, aunque las primeras lesiones pue-
den palidecer con la compresión o parecerse a las de la urticaria. La
RMSF debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de la menin-
gococemia aguda; la infección por echovirus 9 (cap. 191) también puede
imitarla; los pacientes deben ser tratados como si tuvieran una septice-
mia bacteriana, ya que resulta imposible diferenciar con oportunidad
estos padecimientos. Las grandes zonas equimóticas de la púrpura ful-
minante (caps. 143 y 271) reflejan una grave coagulación intravascular
diseminada que puede deberse a causas infecciosas o no infecciosas. Las
lesiones de la meningococemia crónica (cap. 143) pueden adoptar diver-
sos aspectos, entre ellos el petequial. En las piernas pueden aparecer
nódulos purpúricos similares a los del eritema nudoso, aunque sin su
intensa sensibilidad. Las lesiones de la gonococemia diseminada (cap.
144) son pústulas hemorrágicas peculiares, escasas y cuantificables, ubi-
cadas por lo general cerca de las articulaciones. Las lesiones de la
C A P Í TU L O 18
Fiebre de origen desconocido
Jeffrey A. Gelfand
Michael V. Callahan
■ DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN
La fiebre de origen desconocido (FUO, fever of unknown origin) fue defi-
nida por Petersdorf y Beeson en 1961 como: 1) una temperatura supe-
rior a 38.3°C medida en varias ocasiones, 2) con una duración de más de
tres semanas y 3) en la que no se llega a un diagnóstico a pesar de un
estudio de una semana con el enfermo hospitalizado. Si bien esta clasifi-
cación ha persistido por más de 30 años, Durack y Street han propuesto
158 un sistema revisado para la clasificación de la FUO que tiene más en
ERRNVPHGLFRVRUJ
cedentes de un viaje compatible y una erupción petequial hay que
pensar en la fiebre hemorrágica viral (caps. 196 y 197). La púrpura trom-
bocitopénica trombótica (caps. 53, 106 y 115) y el síndrome urémico
hemolítico (caps. 115, 149 y 154) se relacionan muy de cerca y constitu-
yen causas no infecciosas de fiebre y petequias. La vasculitis cutánea de
vaso pequeño (vasculitis leucocitoclástica) se manifiesta como púrpura
palpable y obedece a múltiples causas (cap. 53).
■ ERUPCIONES CON ÚLCERAS O ESCARAS
La presencia de una úlcera o una escara en el contexto de una erupción
más amplia puede ser importante para el diagnóstico. Por ejemplo, la
presencia de una escara puede indicar el diagnóstico de tifus de la male-
za o rickettsiosis exantemática (cap. 174) en el ambiente apropiado. En
otras enfermedades (p. ej., el carbunco; cap. 221) la úlcera o la escara
puede ser la única manifestación cutánea.
LECTURAS ADICIONALES
Cherry JD: Contemporary infectious exanthems. Clin Infect Dis
16:199, 1993
———: Cutaneous manifestations of systemic infections, in Textbook of
Pediatric Infectious Diseases, vol. 1, 4th ed, RD Feigin, JD Cherry (eds).
Philadelphia, Saunders, 1998, pp 713–737
Eichenfield LF et al (eds): Neonatal Dermatology, 2nd ed. Philadelphia,
Saunders, 2008
Levin S, Goodman LJ: An approach to acute fever and rash (AFR) in
the adult. Curr Clin Top Infect Dis 15:19, 1995
Paller AS, Mancini AJ (eds): Hurwitz Clinical Pediatric Dermatology,
3rd ed. Philadelphia, Elsevier Saunders, 2006
Schlossberg D: Fever and rash. Infect Dis Clin North Am 10:101,
1996
Weber DJ et al: The acutely ill patient with fever and rash, in Principles
and Practice of Infectious Diseases, vol 1, 7th ed, GL Mandell et al
(eds). Philadelphia, Elsevier Churchill Livingstone, 2010, pp 791–
807
Wenner HA: Virus diseases associated with cutaneous eruptions. Prog
Med Virol 16:269, 1973
Wolff K, Johnson RAJ: Fitzpatrick’s Color Atlas and Synopsis of
Clinical Dermatology, 6th ed. New York, McGraw-Hill, 2009
——— et al (eds): Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine,
7th ed. New York, McGraw-Hill, 2008
cuenta enfermedades no endémicas y emergentes, mejores tecnologías
de diagnóstico y reacciones adversas a nuevas intervenciones terapéuti-
cas. Esta clasificación actualizada comprende: 1) FUO clásica; 2) FUO
hospitalaria; 3) FUO neutropénica, y 4) FUO que acompaña a la infec-
ción por VIH.
La fiebre de origen desconocido clásica se ajusta bien a la primera defi-
nición de FUO, de la que sólo difiere en el requisito previo de un estudio
de una semana de duración en un hospital. La nueva definición es más
amplia; estipula tres visitas ambulatorias o tres días en el hospital, sin
que se descubra la causa de la fiebre o una semana de estudio ambulato-
rio “inteligente y con penetración corporal”. La FUO hospitalaria es la
aparición de una temperatura de 38.3°C o superior cuantificada en
varias ocasiones en un paciente hospitalizado que está recibiendo aten-
ción “aguda” y que en el momento de su ingreso no presentaba infección
ni estaba incubándola. El requisito mínimo para establecer este diag-
nóstico es un periodo de estudio de tres días, con una incubación de los
cultivos no inferior a dos días. La FUO neutropénica se define como una
temperatura igual o superior a 38.3°C medida en varias ocasiones, en un
paciente cuyo recuento de neutrófilos es inferior a 500/μl o en el que se
prevé un descenso hasta ese nivel en el plazo de uno o dos días. El diag-
nóstico de FUO neutropénica se plantea cuando no se encuentra una
causa específica después de tres días de estudio, incluidos por lo menos
dos días de incubación de los cultivos. La FUO que acompaña a la infec-
ción por el VIH se define como una temperatura de 38.3°C o mayor valo-
rada en varias ocasiones a lo largo de un periodo de más de cuatro
semanas en pacientes ambulatorios o de más de tres días en hospitaliza-
dos con infección por el VIH. El diagnóstico se establece cuando un
estudio apropiado de por lo menos tres días de duración, incluido un
mínimo de dos días de incubación de los cultivos, no revela la causa.
La adopción de estas categorías generales de FUO en las publicacio-
nes médicas podría permitir una recopilación más racional de los datos
relacionados con grupos tan dispares. En el resto del capítulo la exposi-
ción se centrará en la FUO clásica, salvo que se especifique lo contrario.
■ CAUSAS DE FUO CLÁSICA
En el cuadro 18-1 se resumen los datos de diversos estudios extensos de
FUO realizados desde el inicio de la era antibiótica, incluido un estudio
prospectivo de 167 pacientes adultos con FUO en los ocho hospitales
universitarios de los Países Bajos; en este último estudio se utilizó un
protocolo normalizado donde el primer autor revisó a todos los pacien-
tes. En coincidencia con la generalización del uso de los antibióticos se
han desarrollado técnicas diagnósticas cada vez más útiles, tanto con
penetración corporal como sin ella. Los estudios más recientes revelan
no sólo el cambio del modelo de la enfermedad, sino el impacto de las
técnicas diagnósticas, que han hecho posible eliminar el diagnóstico de
FUO en múltiples pacientes que presentan enfermedades específicas. Es
posible que el uso universal de los cultivos microbiológicos y el empleo
generalizado de antibióticos potentes de amplio espectro hayan reduci-
do el número de infecciones que causan FUO. La amplia disponibilidad
de la ecografía, de la tomografía computarizada (CT, computed tomogra-
phy) y de las imágenes por resonancia magnética (MRI, magnetic reso-
nance imaging), la gammagrafía y la tomografía por emisión de
positrones (PET, positron emission tomography) han permitido la detec-
ción de neoplasias ocultas y linfomas en pacientes en quienes antes se
diagnosticaba una FUO. Asimismo, la disponibilidad generalizada de
pruebas inmunológicas muy específicas y sensibles ha reducido el
número de casos no detectados de enfermedad de Still del adulto, lupus
eritematoso sistémico y poliarteritis nudosa.
Infecciones como la tuberculosis extrapulmonar y, en zonas endémi-
cas, la fiebre tifoidea y el paludismo, siguen siendo causas importantes
de FUO diagnosticables. El síndrome de mononucleosis prolongada
causada por el virus de Epstein-Barr, citomegalovirus (CMV) o VIH son
trastornos que en la valoración de la causa de la FUO a veces se confun-
den con respuestas tardías de anticuerpos. Los abscesos intraabdomina-
les (a veces mal circunscritos) y los abscesos renales, retroperitoneales y
paravertebrales siguen siendo difíciles de diagnosticar. La malacopla-
quia renal, que produce placas o nódulos submucosos que afectan las
vías urinarias, puede ser causa de FUO letal si no se trata; se relaciona
CUADRO 18-1 Fiebre de origen desconocido clásica en adultos
Periodo Número
Autores (y año de publicación) de estudio de casos
Petersdorf y Beeson (1961) 1952–1957 100
Larson y Featherstone (1982) 1970–1980 105
Knockaert y Vanneste (1992) 1980–1989 199
de Kleijn et al. (1997, Parte I) 1992–1994 167
Bleeker-Rovers et al. (2007) 2003–2005 73
a Sehan retabulado los datos sin procesar que aportan los investigadores para adaptarlos a las categorías diagnósticas modificadas.
bEnfermedades del tejido conjuntivo.
Fuente: Con autorización de de Kleijn et al., 1997 (Parte I).
ERRNVPHGLFRVRUJ
con infección bacteriana intracelular, se observa en pacientes con defec-
tos de la bacteriólisis intracelular y se trata con fluoroquinolonas o tri-
metoprim-sulfametoxazol. En ocasiones hay afectación de otros
órganos. Se debe pensar en osteomielitis, sobre todo cuando se han
implantado dispositivos protésicos. Si bien es infrecuente la endocardi-
tis infecciosa verdadera con cultivos negativos, es posible confundirse
con endocarditis críptica causada por microorganismos indolentes de
crecimiento lento del grupo HACEK (Haemophilus aphrophilus, Aggre-
gatibacter [antes Actinobacillus] actinomicetemcomitans, Cardiobacte-
rium hominis, Eikenella corrodens y Kingella kingae), especies del género
Bartonella (antes Rochalimaea), especies de Legionella, Coxiella burnetti,
CAPÍTULO 18
Chlamydophila psittaci y hongos. La prostatitis, los abscesos dentales y
la sinusitis, así como la colangitis, siguen siendo causas de fiebre oculta.
Las micosis, en especial la histoplasmosis que afecta al sistema reticu-
loendotelial, puede causar fiebre de origen desconocido, sobre todo fue-
ra de las regiones endémicas donde esas enfermedades se reconocen con
más facilidad. La FUO después de viajes a regiones neotropicales y a la
zona desértica del suroeste de Estados Unidos, aun por periodos muy
breves, debe ser motivo para considerar la posibilidad de paracoccidio-
Fiebre de origen desconocido
domicosis y coccidioidomicosis, respectivamente. La creciente popula-
ridad de los viajes de aventuras realizados por ciudadanos de países
occidentales ha incrementado en éstos la incidencia de FUO debida a
infecciones transmitidas por vectores endémicos, y que de otro modo
serían infrecuentes, sobre todo la fiebre de Chikungunya y el tifus de la
maleza. La FUO con cefalea exige la valoración del líquido cefalorraquí-
deo en busca de Cryptococcus neoformans, Mycobacterium tuberculosis y
tripanosomas adquiridos durante viajes. El paludismo (que puede
deberse a transfusiones, falta de administración de un fármaco profilác-
tico prescrito o infección por una cepa de Plasmodium resistente a fár-
macos) sigue siendo causa de FUO, sobre todo de la variante asincrónica.
Una infección por protozoarios relacionada, la babesiosis, puede causar
FUO y está aumentando su distribución geográfica así como su frecuen-
cia, sobre todo en los ancianos y en los pacientes inmunodeprimidos.
En la mayor parte de las series iniciales, la siguiente causa por orden
de frecuencia tras las infecciones fueron las neoplasias (cuadro 18-1).
En las dos series más recientes se observó un descenso del porcentaje de
casos de FUO originados por neoplasias malignas, el cual fue atribuido
a los adelantos en las técnicas diagnósticas (en particular tomografía de
alta resolución, MRI, PET y ensayos de antígenos tumorales). Esta
observación no disminuye la importancia de incluir las neoplasias den-
tro del diagnóstico diferencial inicial de un paciente febril. Algunos
enfermos de las series referidas tenían enfermedades como arteritis de
la temporal, enfermedad de Still del adulto, fiebre por fármacos y fiebre
simulada. En series recientes, entre 25 y 50% de los casos de FUO que-
daron sin diagnosticar. El término general enfermedades inflamatorias
no infecciosas se usa para aludir a enfermedades vasculíticas o reumáti-
cas generalizadas, como la polimialgia reumática, el lupus y la enferme-
dad de Still del adulto, así como a enfermedades granulomatosas como
la sarcoidosis, la enfermedad de Crohn y la hepatitis granulomatosa.
Enfermedades
inflamatorias Causas Causas no
Infecciones Neoplasias no infecciosas diversas diagnosticadas
(%) (%) (%) (%) (%)
36 19 19a 19a 7
30 31 16a 11a 12
22.5 7 23a 21.5a 25.5
26 12.5 24 8 30
16 7 22b 4 51
159
 Las enfermedades multisistémicas son la causa más frecuente de
FUO en el anciano, y la primera entidad causal de este grupo es la arte-
ritis de células gigantes. En personas mayores de 50 años, dicha enfer-
medad explica 15 a 20% de los casos de FUO. La tuberculosis es la
infección más común que origina FUO en el anciano, y en tal grupo de
edad el cáncer de colon es una causa importante de FUO de tipo neoplá-
sico.
Muchas enfermedades se han agrupado en los diversos estudios bajo
la categoría de “diversas”. En esta lista figuran fiebre por fármacos,
embolia pulmonar, fiebre simulada, los síndromes de fiebre periódica
hereditaria [fiebre mediterránea familiar, síndrome de hiper-IgD, sín-
drome periódico asociado al receptor de factor de necrosis tumoral
PARTE 2
(TNF, tumor necrosis factor) (también conocido como TRAPS [TNF
receptor associated periodic syndrome] o fiebre periódica familiar), urti-
caria familiar por frío y el síndrome de Muckle-Wells], al igual que las
tesaurismosis lisosómicas congénitas, como la enfermedad de Gaucher
y la enfermedad de Fabry.
Se debe tener en cuenta una causa asociada a fármacos en todos los
casos de fiebre prolongada. Cualquier tipo de fiebre puede ser desenca-
Manifestaciones principales y cuadro clínico inicial de las enfermedades
denada por un fármaco. Casi todas las clases de fármacos pueden ser
causa de fiebre, pero los antimicrobianos (sobre todo los lactámicos β),
los fármacos cardiovasculares (p. ej., quinidina), los antineoplásicos y
los compuestos que actúan sobre el sistema nervioso central (p. ej., dife-
nilhidantoína) son causas muy frecuentes. La administración de inhibi-
dores de TNF para el tratamiento de enfermedades inflamatorias ha
originado manifestaciones clínicas atípicas de tuberculosis, histoplas-
mosis, coccidioidomicosis e infección por el virus JC asociadas a FUO.
Es incuestionable que conforme se prolonga la fiebre, disminuye la
posibilidad de que tenga un origen infeccioso, incluso en el caso de
infecciones de causas poco activas como brucelosis, paracoccidioidomi-
cosis o paludismo debido a Plasmodium malariae. En una serie de 347
pacientes remitidos a los National Institutes of Health entre 1961 y 1977,
sólo 6% tuvo una infección (cuadro 18-2). Un porcentaje importante
(9%) tenía fiebres simuladas, es decir, fiebre debida a incrementos falsos
de la temperatura o a enfermedades autoprovocadas. Un número sus-
tancial de estos casos simulados afectaba a mujeres jóvenes con profe-
siones de atención de la salud. Merece la pena señalar que 8% de los
pacientes con fiebre prolongada (algunos de los cuales presentaban
estudios de función hepática completamente normales) padecía hepati-
tis granulomatosa y que 6% tenía la enfermedad de Still del adulto. Tras
un estudio prolongado, en 19% de los casos no se llegó todavía a un
CUADRO 18-2 Causas de FUO que dura >6 meses
Causa(s) Casos, %
No identificada 19
Diversas 13
Simuladas 9
Hepatitis granulomatosa 8 nicas de ingeniería genética plantea la posibilidad de que aparezcan
Neoplasia 7 los Centers for Disease Control, véase cuadro 221-2) que superen la
Enfermedad de Still 6 microorganismos recombinantes nuevos que produzcan respuestas clí-
Infección 6 nicas o de laboratorio que desafíen los métodos diagnósticos actuales.
Vasculopatía de tejido conjuntivo 4 ■ ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS ESPECIALIZADOS
Fiebre mediterránea familiar 3 FUO clásica
Ausencia de fiebrea 27
a No se observó fiebre real en las dos a tres semanas de observación intrahospitalaria.
Incluye a pacientes con ritmo circadiano muy acentuado.
Fuente: Datos de un estudio de 347 pacientes remitidos a los National Institutes of
Health entre 1961 y 1977 con diagnóstico provisional de fiebre de origen desconocido
que duró más de seis meses (datos de R Aduan et al. Prolonged fever of unknown origin.
160 Clin Res 26:558A, 1978).
ERRNVPHGLFRVRUJ
diagnóstico específico. Un total de 27% de pacientes no tuvo fiebre
durante las semanas de observación hospitalaria o tenía un ritmo circa-
diano excesivo de la temperatura, sin escalofríos, aceleración del pulso u
otras anomalías.
■ CONSIDERACIONES GENERALES
Más de 200 trastornos pueden tenerse en cuenta en el diagnósti-
co diferencial de la FUO clásica de los adultos; en el cuadro 18-3
se enumeran los más frecuentes. Esta lista corresponde sobre
todo a países occidentales como Estados Unidos. En los estudios diag-
nósticos de la FUO debe considerarse el país de origen del paciente, los
viajes recientes y a regiones distantes (incluido el servicio militar previo
en guerras en el extranjero), exposiciones ambientales infrecuentes rela-
cionadas con viajes o pasatiempos (p. ej., excursión en cavernas, cacería
y safaris) y mascotas. El número creciente de residentes temporales que
regresan después de visitar lugares exóticos destaca la necesidad de cono-
cer los antecedentes detallados de viajes y las actividades realizadas en
ellos en el contexto de una fiebre no diagnosticada, lo mismo que las
características demográficas cambiantes de los propios viajeros. Por
ejemplo, un número cada vez mayor de viajeros tiene inmunodepresión,
están sometidos a intervenciones modificadoras de enfermedad como la
inhibición del TNF-α o se ha reconstituido su inmunidad en fecha
reciente. Los inmigrantes con fiebre de origen indeterminado, como los
ciudadanos naturalizados que abandonaron sus países de origen hace
varias décadas, se deben entrevistar en forma exhaustiva para indagar
exposiciones en la infancia, en especial la inmunización con vacunas de
microorganismos vivos no normalizados o no identificados. En los indi-
viduos nacidos en el extranjero, así como en veteranos de guerras en el
extranjero, las infecciones leves pueden encubrirse durante décadas des-
pués por neoplasias malignas nuevas o trastornos inmunodepresores. En
el diagnóstico diferencial de la FUO también se deben tener en cuenta los
cambios en los diversos vectores artrópodos o la posibilidad de que los
vectores permisivos locales se hayan infectado con microorganismos
patógenos que antes no eran endémicos. La valoración de la FUO en
circunstancias médicas de bajos recursos exige confiar más en los antece-
dentes y la exploración clínica. Es posible que sea necesario entrevistar a
pacientes, familiares y contactos cercanos en el trabajo. Si no se pueden
llevar a cabo estudios de laboratorio y de imágenes especializados, se
puede facilitar el diagnóstico si se aumenta al máximo la calidad y la
precisión de los métodos disponibles en la localidad (p. ej., cultivos de
sangre hemolizada y centrifugada de cultivos y examen microscópico
por un técnico experimentado). Las enfermedades infecciosas emergen-
tes pueden comprender FUO que se presenta en un inicio en grupos de
casos en regiones distantes; se puede obtener más información si se esta-
blece contacto con los epidemiólogos de la localidad.
La posibilidad de actividades de terrorismo internacional y nacional
que implican la liberación intencional de microorganismos infecciosos,
muchos de los cuales producen enfermedades que se manifiestan por
fiebre prolongada, subraya la necesidad de una investigación muy deta-
llada de los antecedentes ambientales, laborales y profesionales, con la
notificación oportuna de los casos con causas sospechosas a las autori-
dades de salud pública (cap. 221). Además, la difusión global de las téc-
microorganismos habituales (incluidos los de las categorías A, B y C de
inmunidad adquirida con vacunas, o bien, que se puedan desarrollar
En la figura 18-1 se ofrece un diagrama de flujo dividido en pasos que
ilustra los estudios diagnósticos y el manejo terapéutico de la FUO. En
este diagrama, se hace referencia a “pistas diagnósticas posibles”, según lo
describieron Kleijn et al.; estos signos pueden ser hallazgos muy impor-
tantes en los antecedentes (p. ej., viajes), signos localizadores o síntomas
clave. Determinadas maniobras diagnósticas específicas se vuelven deci-
sivas para tratar las fiebres prolongadas. Si se sospecha fiebre simulada, se
debe supervisar la toma de la temperatura y obtenerse las temperaturas
 CUADRO 18-3 Causas de fiebre de origen desconocido (FUO) en adultos estadounidenses
Infecciones Hipertermia habitual
Infecciones piógenas circunscritas Infecciones por micoplasmas (Intensificación anormal del ritmo circadiano)
Apendicitis Infecciones por Chlamydia (clamidiosis) Vasculopatías del tejido conjuntivo/hipersensi-
Benigna, linforreticulosis Linfogranuloma venéreo bilidad
Colangitis Psitacosis Arteritis de células gigantes o polimialgia
Colecistitis TWAR, infeccion por (C. pneumoniae) reumática
Dental, absceso Infecciones por virus Behçet, enfermedad de
Diverticulitis o absceso Citomegalovirus, infección por Eritema multiforme

CAPÍTULO 18
Hepático, absceso Colorado, fiebre por garrapata de Eritema nudoso
Mesentérica, linfadenitis Coxsackie, virus del grupo B, infección Granulomatosis con polivasculitis (de Wegener)
Osteomielitis Dengue Hipersensibilidad, neumonitis por
Pancreático, absceso Epstein-Barr, virus, infección por Hipersensibilidad, vasculitis por
Pélvica, enfermedad inflamatoria Fiebre de chikungunya Poliarteritis nudosa
Perirrenal o intrarrenal, absceso Hepatitis A, B, C, D y E Recidivante, policondritis
Prostático, absceso Infección por Picornavirus Reumática, fiebre
Renal, malacoplaquia Linfocítica, coriomeningitis Reumatoide, artritis
Sinusitis Parvovirus B19, infección Schnitzler, síndrome de

Fiebre de origen desconocido

Subfrénico, absceso Virus de la inmunodeficiencia humana, infección Sistémico (generalizado), lupus eritematoso
Supurada, tromboflebitis por Still, enfermedad de, del adulto
Transcavitario epiploideo, absceso Virus del herpes humano 6, infección por Takayasu, aortitis de
Tuboovárico, absceso Micosis Tejido conjuntivo, enfermedad mixta del
Infecciones intravasculares Aspergilosis Weber-Christian, enfermedad de
Bacteriana, aortitis Blastomicosis Enfermedades granulomatosas
Bacteriana, endocarditis Candidosis Crohn, enfermedad de
Catéter vascular, infección de Coccidioidomicosis Granulomatosa, hepatitis
Infecciones bacterianas generalizadas Criptococosis Línea media, granuloma de la
Bartonelosis Esporotricosis Sarcoidosis
Brucelosis Histoplasmosis Trastornos diversos
Campylobacter, infección por Mucormicosis Aorta, disección de la
Gonococemia Paracoccidioidomicosis Gota
Legionarios, enfermedad de los Pneumocystis, infección por Hematomas
Leptospirosis Parasitosis Hemoglobinopatías
Linforreticulosis benigna o angiomatosis bacilar Amibiosis Hísticos, infarto o necrosis
(B. henselae) Babesiosis Laennec, cirrosis de
Listeriosis Chagas, enfermedad de Medicamentoso, fiebre de origen
Lyme, enfermedad de Estrongiloidiosis Miocardio, síndrome posinfarto del
Melioidosis Leishmaniosis PFPA, síndrome: fiebre periódica, adenitis,
Meningococemia Paludismo faringitis, aftas
Rata, fiebre por mordedura de Toxocariosis Recurrentes, embolias pulmonares
Recurrente, fiebre Toxoplasmosis Tiroiditis subaguda (de De Quervain)
Salmonelosis Triquinelosis Enfermedades hereditarias y metabólicas
Sífilis Infecciones supuestas por agente no identificado Cíclica, neutropenia
Tularemia Kawasaki, enfermedad de (síndrome de ganglios Fabry, enfermedad de
Tifoidea, fiebre linfáticos mucocutáneos) Familiar, criourticaria
Vibriosis Kikuchi, linfadenitis necrosante de Familiar, fiebre mediterránea
Yersinia, infección por Hiperinmunoglobulinemia D y fiebre periódica
Neoplasias
Infecciones por micobacterias Hipertrigliceridemia de tipo V
Malignas
M. avium o M. intracellulare, infecciones por Hipoacusia, urticaria y amiloidosis
Colon, cáncer de
Otras infecciones por micobacterias atípicas Muckle-Wells, síndrome de
Hepatoma
Tuberculosis Síndrome periódico asociado al receptor del factor
Hodgkin, linfoma de
Otras infecciones bacterianas de necrosis tumoral (fiebre periódica familiar)
Inmunoblásticas, linfoma de linfocitos T
Actinomicosis Suprarrenal, insuficiencia
Leucemia
Angiomatosis bacilar Trastornos de la termorregulación
Linfomatoide, granulomatosis
Nocardiosis Central
Maligna, histiocitosis
Whipple, enfermedad de Encefálico, tumor
No Hodgkin, linfoma
Rickettsiosis Encefalitis
Páncreas, cáncer de
Anaplasmosis Hipotalámica, disfunción
Renales, carcinoma de células
Erliquiosis Vascular cerebral, accidente
Sarcoma
Fiebre Q Periféricas
Vesícula, carcinoma de
Montañas Rocosas, fiebre exantemática Feocromocitoma
de las Benignas
Auricular, mixoma Hipertiroidismo
Rickettsiosis pustulosa
Castleman, enfermedad de Fiebres simuladas
Tifus murino FUO “afebril” (<38.3°C)
Tifus de la maleza Renal, angiomiolipoma

Fuente: Modificado de RK Root, RG Petersdorf, en JD Wilson et al (eds): Harrison’s Principles of Internal Medicine, 12th ed. New York, McGraw-Hill, 1991.

161

ERRNVPHGLFRVRUJ

Fiebre mayor de 38°C por tres semanas; una semana de
“investigación inteligente y con penetración corporal”
Exploración física Repetir anamnesis
Estudios de laboratorio
CBC, Diff, frotis, ESR, CRP, análisis general de orina, pruebas de función
hepática, enzimas de músculos, VDRL, VIH, CMV, EBV, ANA, RF,
SPEP, PPD, pruebas cutáneas de control, creatinina, electrólitos, Ca, Fe,
transferrina, TIBC, vitamina B12; separar y guardar muestras
de suero de fase aguda/convalecencia
Cultivos: de sangre, orina, esputo y líquidos, según convenga
Pistas diagnósticas posiblesa Sin pistas diagnósticas posiblesa
PARTE 2
torio lo más pronto posible y se conserva para el examen futuro de títulos
de anticuerpo que se incrementan.
El término de aglutininas febriles es un término vago que, en la mayor
parte de los laboratorios, designa estudios serológicos para salmonelo-
sis, brucelosis y enfermedades por rickettsias. Estos estudios pocas veces
son útiles y tienen baja sensibilidad y una especificidad variable. Se
deben cultivar en el laboratorio múltiples muestras de sangre (no menos
de tres y pocas veces más de seis, incluidas muestras para cultivo de
anaerobios), con y sin aumento de CO2, durante dos o tres semanas para
garantizar un periodo suficiente de crecimiento de cualesquiera de los
microorganismos del grupo HACEK (cap. 146). Es decisivo informar al
laboratorio sobre la intención de valorar microorganismos inusuales. Se

deben utilizar medios especializados si un antecedente de exposición o

Exploración específica
− +
Manifestaciones principales y cuadro clínico inicial de las enfermedades
CT de tórax, abdomen y pelvis con medio
de contraste IV u oral; colonoscopia
− +
viaje indica causas infrecuentes de endocarditis, tales como Histoplas-
ma, Chlamydophila, Mycoplasma, Bartonella, Coxiella o Tropheryma
whipplei. Los medios para hemocultivo se deben complementar con
l-cisteína o piridoxal para facilitar el aislamiento de estreptococos de
variante nutricional. Las técnicas de hemocultivo con lisis y centrifuga-
ción se deben utilizar cuando se sospeche tratamiento antimicrobiano

Gammagrafías con 67Ga, PMN
con 111In y con PET de FDG
− +
Muestra de biopsia con
aguja;b pruebas con
penetración corporalc
Ausencia de diagnóstico
Diagnóstico
Tratamiento específico
Tratamiento empíricod Espera vigilante
Tratamiento Colchicina; NSAID
antifímico y
antimicrobiano
Esteroides
Figura 18-1 Manera de abordar al paciente con FUO clásica.a Las “pistas
diagnósticas posibles”, según los describen Kleijn et al. (1997, Part II), pueden ser
hallazgos importantes en los antecedentes, signos localizadores o síntomas clave.
b Biopsia hepática con aguja, así como cualquier otro tejido señalado por las “pistas
diagnósticas posibles”. c Las pruebas con penetración corporal podrían implicar
laparoscopia. d El tratamiento empírico es un último recurso, dado el pronóstico
favorable de la mayoría de los pacientes con FUO que persiste sin un diagnóstico.
Abreviaturas: ANA, anticuerpo antinuclear; CBC, biometría hemática completa; CMV,
citomegalovirus, CRP, proteína C reactiva; CT, tomografía computarizada; Diff, diag-
nóstico diferencial; EBV, virus de Epstein-Barr, ESR, velocidad de eritrosedimenta-
ción; FDG, fluorodesoxiglucosa F-18; NSAID, antiinflamatorios no esteroideos; PET,
tomografía por emisión de positrones; PMN, leucocitos polimorfonucleares; PPD,
derivado proteínico purificado; RF, factor reumatoideo; SPEP, electroforesis de proteí-
nas séricas; TB, tuberculosis; TIBC, capacidad total de unión a hierro; VDRL, prueba
Venereal Disease Research Laboratory.
urinaria y corporal en forma simultánea. Se deben examinar los frotis de
gota gruesa en busca de Plasmodium; los frotis de gota delgada, prepara-
dos con la técnica apropiada y tinciones de calidad y sometidos a examen
microscópico por un experto, deben usarse para determinar la especie de
Plasmodium e identificar Babesia, Trypanosoma, Leishmania, Leptospira,
Rickettsia y Borrelia. La tinción especializada de células mononucleares y
granulocitos puede ayudar a identificar bacterias intracelulares, amasti-
gotos protozoarios y cuerpos de inclusión de erliquiosis y anaplasmosis.
Todo tejido que se retire durante una intervención quirúrgica relaciona-
da previa se debe analizar de nuevo; se deben solicitar los frotis y, si es
necesario, se volverán a examinar los bloques de parafina del material
anatomopatológico fijado además de efectuar otros estudios especiales.
Es preciso revalorar las radiografías pertinentes; puede ser insuficiente
162 revisar los informes radiológicos anteriores. Se aparta suero en el labora-
previo o una infección por hongos o micobacterias atípicas. Se debe
señalar que los cultivos sucesivos positivos para microorganismos múl-
tiples pueden reflejar autoinoculación de sustancias contaminadas. Los
cultivos de líquido sinusal y secreciones pulmonares en múltiples linajes
celulares permisivos pueden ayudar a identificar nuevos virus respirato-
rios que intervienen en la FUO. Están indicados los urocultivos para
aislar micobacterias, hongos y CMV. En el contexto de fiebres recidivan-
tes con meningitis linfocítica (meningitis de Mollaret), se puede valorar
el líquido cefalorraquídeo para determinar herpesvirus, con el empleo
de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR, polymerase chain reac-
tion) para amplificar y detectar ácido nucleico viral (cap. 179). Se ha
creado una micromatriz multigénica (microarray) de oligonucleótidos
en la que se utiliza la amplificación con PCR y que contiene sondas para
todas las especies de virus reconocidas que albergan vertebrados y hasta
135 géneros de bacterias, 73 géneros de hongos y 63 géneros de parási-
tos, pero aún no se ha autorizado para uso clínico. La validación clínica
continua de tales micromatrices multigénicas reducirá más las tasas de
FUO no diagnosticada que tienen una causa infecciosa.
En todo estudio de la FUO, un parámetro que debe considerarse es la
velocidad de eritrosedimentación (ESR, erythrocyte sedimentation rate).
Un incremento sorprendente de la ESR con anemia de enfermedades
crónicas suele observarse en casos de arteritis de células gigantes y poli-
mialgia reumática, causas frecuentes de FUO en pacientes mayores de
50 años. Debe sospecharse la enfermedad de Still si existe una elevación
de la ESR, leucocitosis y anemia; esta enfermedad a menudo se acompa-
ña de artralgias, poliserositis (pleuritis, pericarditis), adenopatías, esple-
nomegalia y exantema. La cifra de proteína C reactiva puede ser una
referencia útil al compararla con la velocidad de eritrosedimentación y
es un indicador más sensible y específico de una respuesta metabólica
inflamatoria “de fase aguda”. Es importante medir los títulos de anti-
cuerpos antinuclear, anticitoplásmico de neutrófilos, factor reumatoide
y crioglobulinas séricas para descartar otras vasculopatías del tejido
conjuntivo y vasculitis. Un incremento de la cifra sérica de enzima con-
vertidora de angiotensina señala la posibilidad de sarcoidosis. Con raras
excepciones, la prueba cutánea con derivado proteínico purificado de
potencia intermedia (PPD, purified protein derivative) se utilizará para
la identificación inicial de tuberculosis en sujetos con FUO clásica.
También conviene efectuar pruebas simultáneas de control, como sería
la titulación del antígeno de parotiditis en prueba cutánea. Se debe tener
presente que tanto la prueba cutánea de la tuberculina (TST, tuberculin
skin test) con PPD como las pruebas de control pueden dar resultados
negativos falsos en pacientes con tuberculosis miliar, sarcoidosis, enfer-
medad de Hodgkin, desnutrición o sida. La Food and Drug Administra-
tion de Estados Unidos ha autorizado dos análisis de liberación de
interferón γ para el diagnóstico de tuberculosis. Estas pruebas [la Quan-
tiFERON-TB Gold In Tube (QFT-GIT) y el análisis T-SPOT TB] miden
la producción de interferón γ por los linfocitos T cuando entran en con-
tacto con antígenos de M. tuberculosis. En comparaciones directas, la
sensibilidad de la prueba QFT-GIT fue similar en términos estadísticos
a la de TST para detectar infección en personas con tuberculosis confir-
mada con cultivo y no tratada. La prueba QFT-GIT es más específica,
está menos sujeta a la influencia de infecciones previas por micobacte-

ERRNVPHGLFRVRUJ
rias no tuberculosas y no se altera por la vacunación previa con el bacilo
de Calmette-Guérin (BCG); las TST sufren alteraciones variables por
estos factores. El repetir la prueba QFT-GIT no refuerza la respuesta in
vitro, en tanto que la inyección de PPD para la TST puede reforzar las
respuestas subsiguientes a las TST, sobre todo en personas que se han
infectado con micobacterias no tuberculosas o vacunado con BCG. Los
resultados negativos en la prueba QFT-GIT, al igual que en la TST, no
descartan de manera definitiva un diagnóstico de tuberculosis.
Los procedimientos sin penetración corporal deben incluir un estu-
dio de la porción superior del tubo digestivo con medio de contraste y
tránsito intestinal, así como colonoscopia para valorar el íleon terminal
y el ciego y determinar si hay signos de linfoma o de enfermedad de
Crohn asintomática. La colonoscopia está indicada de manera especial
en los ancianos. Se deben repetir las radiografías torácicas cuando sur-
jan nuevos síntomas. Se provoca el esputo con un nebulizador ultrasó-
nico para cultivos, estudio citológico y pruebas diagnósticas moleculares.
Si hay signos o síntomas pulmonares, se considerará la broncoscopia
con lavado broncoalveolar para cultivos, PCR y estudio citológico. La
tomografía computarizada espiral de alta resolución del tórax y el abdo-
men se debe realizar con medio de contraste IV y oral. No obstante, si se
sospecha una lesión raquídea o pararraquídea, se prefiere la resonancia
magnética. Esta última puede ser mejor que la CT para demostrar abs-
cesos intraabdominales y disección aórtica, pero se desconoce la utili-
dad comparativa de la MRI y de la CT en el diagnóstico de la FUO. En
la actualidad, se debe utilizar la CT abdominal a menos que haya indi-
caciones específicas para la resonancia magnética. La arteriografía pue-
de ser útil cuando se sospecha vasculitis necrosante sistémica. Pueden
visualizarse aneurismas saculares, muy a menudo en los vasos renales o
hepáticos, y pueden permitir el diagnóstico de arteritis cuando es difícil
la biopsia. La ecografía del abdomen ayuda a estudiar el árbol hepatobi-
liar, los riñones, el bazo y la pelvis. La ecocardiografía sirve para valorar
endocarditis bacteriana, pericarditis, endocarditis trombótica no bacte-
riana y mixomas auriculares. Para estas lesiones se prefiere la ecocardio-
grafía transesofágica.
Los procedimientos de gammagrafía con radionúclidos en los que se
utilizan leucocitos marcados con coloide de sulfuro de tecnecio (Tc)
99m, citrato de galio (Ga) 67 o indio (In) 111, permiten identificar o
localizar procesos inflamatorios como la aortitis o un absceso. En un
estudio, la gammagrafía con galio aportó información diagnóstica útil
en cerca del 33% de los casos, y se sugirió que en realidad habría que
utilizar dicho procedimiento antes de otros estudios de imagen cuando
no hubiere sospecha de alguna anomalía en un órgano específico. Es
posible que el método PET, que brinda con más rapidez los resultados
(horas en comparación con días), resulte ser más sensible y específico
que la gammagrafía con 67Ga en FUO. Se emprenderá gammagrafía
ósea con 99mTc en busca de osteomielitis o metástasis en hueso; cabe
recurrir a la gammagrafía con 67Ga para identificar sarcoidosis (cap.
329) o el ataque de Pneumocystis (cap. 207) en los pulmones o la enfer-
medad de Crohn (cap. 295) en el abdomen. También se puede usar en la
localización de los abscesos leucocitos marcados con 111In. Estas técni-
cas gammagráficas producen a menudo resultados falsos, tanto positi-
vos como negativos. El método PET con fluorodesoxiglucosa F18
(FDG) al parecer es mejor que otras formas de estudios de imagen con
radionúclidos. Los FDG utilizados en PET se acumulan en tumores y en
sitios de inflamación y se ha demostrado que se acumula con gran fiabi-
lidad en sitios de vasculitis. Por lo comentado, si se dispone de PET de
FDG habrá que preferirla al gammagrama con 67Ga en el diagnóstico de
fiebre de origen desconocido.
Hay que pensar en la obtención de fragmentos de hígado y médula
ósea para biopsia, en la investigación de FUO, si los estudios menciona-
dos no aportan datos útiles y la fiebre persiste. Se ha hecho el diagnóstico
de hepatitis granulomatosa por medio de biopsia de hígado, aun cuando
las enzimas hepáticas sean normales y ninguna otra pista diagnóstica
sugiera la posibilidad de hepatopatía. Es importante cultivar todas las
muestras para biopsia en busca de bacterias, micobacterias y hongos. En
forma similar, en caso de no haber datos orientadores o pistas que deno-
ten la participación de la médula ósea, la toma de material medular para
biopsia (no la simple aspiración) para estudios histopatológicos y cultivo
ha permitido confirmar diagnósticos más adelante en la investigación.
En la medida de lo posible, hay que conservar un fragmento del bloque
hístico para hacer en lo futuro cortes o tinciones. Las técnicas de PCR
ERRNVPHGLFRVRUJ
permiten identificar y clasificar DNA micobacteriano en tejidos fijados e
incluidos en parafina, en algunos centros de investigación. Por tanto, en
algunos casos se puede hacer un diagnóstico retrospectivo por medio de
estudios de tejidos fijados tiempo atrás (estudios histopatológicos). En la
persona mayor de 50 años (y a veces más joven) que muestra síntomas y
datos de laboratorio apropiados, el muestreo a ciegas de un fragmento de
biopsia en una o ambas arterias temporales puede confirmar el diagnós-
tico de arteritis. El dolor a la palpación o la disminución de las pulsacio-
nes, en caso de percibirse, orientarán la selección de un sitio para la
obtención del material. La biopsia de ganglios linfáticos puede resultar
útil si hay linfadenomegalia, pero los ganglios de la ingle suelen ser pal-
CAPÍTULO 18
pables y pocas veces generan datos útiles en el diagnóstico.
Cuando todos los demás estudios han sido negativos, a veces se ha
recurrido a la laparotomía exploradora, aunque en la actualidad ha sido
sustituida por las modernas técnicas de imagen y de biopsia dirigida. Se
puede utilizar el lavado peritoneal como un procedimiento con penetra-
ción corporal mínima para los estudios de citología peritoneal. La biop-
sia laparoscópica puede proporcionar muestras ganglionares o hepáticas
con una orientación más apropiada y menor morbilidad por la penetra-
Fiebre de origen desconocido
ción corporal.
FUO hospitalaria
(Véase también cap. 131.) Las consideraciones más importantes para el
diagnóstico de la FUO hospitalaria son la predisposición subyacente del
paciente y las posibles complicaciones de la hospitalización. Debe
comenzarse por realizar una exploración física y un estudio analítico
específico para descartar la presencia de abscesos, hematomas o cuerpos
extraños infectados en el campo quirúrgico o de intervención original.
Más del 50% de los pacientes con FUO hospitalaria presenta infección,
debiéndose sospechar de catéteres intravasculares, las prótesis y las fle-
bitis sépticas. En este marco, la conducta apropiada es centrarse en
zonas en las que pueda haber infecciones ocultas, como en los senos
paranasales de pacientes intubados o en abscesos prostáticos en varones
con sondas vesicales. La colitis por Clostridium difficile puede acompa-
ñarse de fiebre y leucocitosis antes de la aparición de diarrea. En cerca
del 25% de los pacientes con FUO hospitalaria la causa de la fiebre no es
infecciosa. Entre las causas no infecciosas se encuentran la colecistitis
alitiásica, la tromboflebitis de las venas profundas y la embolia pulmo-
nar. Algunas de las múltiples causas posibles que deben considerarse
son fiebre por fármacos; reacciones postransfusionales; abstinencia de
alcohol, fármacos o drogas; insuficiencia suprarrenal; tiroiditis; pan-
creatitis; gota y seudogota. Al igual que en la FUO clásica, resulta
imprescindible la realización constante de exploraciones físicas meticu-
losas, aunada a la aplicación de técnicas diagnósticas específicas. Deben
realizarse múltiples cultivos de sangre, material de heridas y líquidos.
Las pruebas diagnósticas deben repetirse con gran frecuencia, mientras
se mantiene un umbral bajo para la realización de los procedimientos
(CT, ecografía, gammagrafía con leucocitos marcados con 111In, estu-
dios venosos sin penetración corporal). Aun así, pueden quedar sin
diagnóstico 20% de los casos de FUO hospitalaria. Al igual que las
medidas diagnósticas, las maniobras terapéuticas deben ser inmediatas
y decisivas, ya que muchos pacientes tienen enfermedades muy graves.
Se deben cambiar los catéteres intravenosos (y obtenerse cultivo de los
mismos), suspenderse los fármacos durante 72 h y comenzar el trata-
miento empírico cuando la bacteriemia, la fungemia o la cantidad de
virus persistentemente alta representen una amenaza. En muchas uni-
dades hospitalarias, la antibioticoterapia empírica para FUO hospitala-
ria incluye ahora vancomicina con actividad contra Staphylococcus
aureus resistente a la meticilina, así como la protección de amplio espec-
tro contra gramnegativos mediante piperacilina/tazobactam, ticarcili-
na/clavulanato, imipenem o meropenem. La Infectious Disease Society of
America (IDSA) y el American College of Critical Care Medicine han
publicado lineamientos prácticos que contemplan muchos de estos
aspectos y se pueden consultar en la página de Internet de la IDSA
(www.journals.uchicago.edu/IDSA/guidelines).
FUO neutropénica
(Véase también cap. 86.) Los pacientes neutropénicos son susceptibles
a padecer infecciones bacterianas y micóticas focales, infecciones bacte-
riémicas, infecciones que tienen que ver con los catéteres (como la 163
 tromboflebitis séptica) e infecciones perineales. Las infecciones por
Candida y Aspergillus son frecuentes. Las infecciones por el virus del
herpes simple o CMV a veces son causa de FUO en este grupo. Si bien la
duración de la enfermedad puede ser breve en estos casos, las conse-
cuencias de la infección no tratada pueden ser muy graves; 50 a 60% de
los pacientes neutropénicos febriles está infectado y 20% tiene bacterie-
mia. La IDSA ha publicado lineamientos prácticos extensos que abarcan
a estos pacientes neutropénicos muy graves (www.journals.uchicago.
edu/IDSA/guidelines). En estos enfermos, problemas como mucositis
grave, profilaxis con quinolonas, colonización con S. aureus resistente a
meticilina, infección evidente relacionada con el catéter o hipotensión,
determinan el empleo de vancomicina más ceftazidima, cefepima o un
PARTE 2
carbapenémico con o sin un aminoglucósido para ofrecer protección
empírica contra la septicemia bacteriana.
FUO que acompaña al VIH
La infección por VIH por sí sola puede ser una causa de fiebre. La causa
infecciosa varía con la magnitud de la inmunodepresión y la región geo-
gráfica. La infección debida a Mycobacterium avium o M. intracellulare,
Manifestaciones principales y cuadro clínico inicial de las enfermedades
tuberculosis, toxoplasmosis, infección por CMV, infección por Pneumo-
cystis, salmonelosis, criptococosis, histoplasmosis, estrongiloidosis, lin-
fomas no Hodgkin y (de especial importancia) los fármacos son causas
posibles de FUO. La infección por micobacterias puede diagnosticarse
mediante hemocultivos y biopsias hepática, de médula ósea y ganglio-
nares. Debe realizarse tomografía computarizada de tórax para identifi-
car posibles adenopatías mediastínicas. Los estudios serológicos pueden
detectar el antígeno criptococócico, y la gammagrafía con 67Ga puede
ayudar a identificar la infección pulmonar por Pneumocystis. La FUO
tiene origen infeccioso en >80% de los pacientes infectados por VIH,
pero en tales enfermos también debe considerarse la posibilidad de fie-
bre por fármacos y linfoma. El tratamiento de la FUO vinculada al VIH
depende de múltiples factores y se comenta en el capítulo 189.
TRATAMIENTO Fiebre de origen desconocido
En esta sección se dedica espacio exclusivo a la FUO clásica. Otros
modificadores de dicha fiebre, como la neutropenia, la infección por
VIH o la estancia hospitalaria, modifican en gran medida la ecua-
ción de riesgo y dictan el tratamiento con base en la probabilidad de
causas diversas de la fiebre y también en los riesgos y beneficios
calculados de una estrategia empírica guiada. También intervienen
factores como la edad y el estado físico del paciente; en comparación
con el adulto joven y fuerte, es probable que en el anciano débil
convenga emprender antes un lapso de prueba de tratamiento
empírico.
Los aspectos más importantes en la FUO clásica son la observa-
ción y la exploración ininterrumpidas, y evitar el tratamiento empí-
rico a ciegas. La antibioticoterapia (incluso la antifímica) puede
disminuir irrevocablemente la posibilidad de identificar en cultivos
bacterias o micobacterias de cultivo difícil y definir la causa última.
Sin embargo, la inestabilidad de los signos vitales o la neutropenia
constituyen indicaciones para emprender tratamiento empírico
con, por ejemplo, una fluoroquinolona y además piperacilina (véase
“FUO hospitalaria” antes en este capítulo), o con el régimen men-
cionado. Cirrosis, asplenia, tratamiento biológico modificador de
enfermedad, uso intercurrente de inmunodepresores o viajes a luga-
res exóticos o exposiciones ambientales (p. ej., interiores de cuevas)
pueden inclinar la balanza hacia la antibioticoterapia empírica en
una etapa más temprana. Si la TST es positiva o si hay hepatitis
granulomatosa u otras enfermedades granulomatosas con anergia
(y parece improbable el sarcoide), entonces se debe llevar a cabo una
prueba terapéutica para la tuberculosis y el tratamiento por lo regu-
lar se continúa hasta seis semanas. Si la fiebre no responde durante
este periodo, se piensa en otro diagnóstico.
164
ERRNVPHGLFRVRUJ
La respuesta de la fiebre reumática y de la enfermedad de Still al
ácido acetilsalicílico y a los antiinflamatorios no esteroideos
(NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory drugs) puede ser impre-
sionante. Los efectos de los glucocorticoides en la arteritis temporal,
la polimialgia reumática y la hepatitis granulomatosa son igualmen-
te sorprendentes. La colchicina es muy eficaz para prevenir los ata-
ques de fiebre mediterránea familiar, pero es poco activa cuando el
ataque ya ha comenzado. El riesgo de que los glucocorticoides o los
NSAID enmascaren la fiebre, con la consecuente diseminación de la
infección, obliga a evitar su uso mientras no se haya descartado con
seguridad el componente infeccioso y que se considere probable una
enfermedad inflamatoria debilitante o peligrosa.
Cuando tras una observación prolongada (más de seis meses) no
logra identificarse la causa de la FUO, el pronóstico suele ser bueno,
a pesar de lo molesta que pueda ser la fiebre para el paciente. En estas
circunstancias, los síntomas debilitantes se tratan con NSAID y se
dejan los glucocorticoides como último recurso. El inicio de un tra-
tamiento empírico no marca el final del estudio diagnóstico, sino
que obliga al médico a volver a efectuar procedimientos meticulosos
de exploración y valoración. Paciencia, compasión, ecuanimidad,
vigilancia y flexibilidad intelectual son atributos indispensables para
que el médico se enfrente con éxito a la fiebre de origen desconocido.
agradecimientos
El doctor Sheldon M. Wolff, hoy finado, fue uno de los autores de una
versión previa de este capítulo. A su memoria está dedicada la versión
presente. Agradecemos cumplidamente las contribuciones importantes del
Dr. Charles A. Dinarello al capítulo presente en las ediciones anteriores.
LECTURAS ADICIONALES
Bleeker-Rovers CP et al: A prospective multicenter study on fever of
unknown origin: The yield of a structured diagnostic protocol.
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——— et al: Fever of unknown origin. Semin Nucl Med 39:81, 2009
De Kleijn EM et al: Fever of unknown origin (FUO): I. A prospective
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1997
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America. Clin Infect Dis 48:149, 2009
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fever of unknown origin. Arch Intern Med 169:2018, 2009
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Zenone T: Fever of unknown origin in adults: Evaluation of 144 cases
in a non-university hospital. Scand J Infect Dis 38:632, 2006