FORMATO Código: F-OS-14

Versión: 01
PERMISO DE TRABAJO PARA EXCAVACIONES
Pagina: 01

A. INFORMACION GENERAL

OBRA:___________________________________________ FRENTE/AREA: _____________________________________________

FECHA:_____________ (HORA) De:_______ am/pm Hasta:_______ am / pm EXTENSIÓN: Hora:________ am / pm

EJECUTANTE: Sub-Contratista

DESCRIPCION DEL TRABAJO: CANTIDAD DE TRABAJADORES: _________

B. REQUERIMIENTOS DE PROTECCION PERSONAL Y/O COLECTIVA

PROTECCIÓN PROTECCIÓN ROPA DE

CASCO LENTES
AUDITIVA RESPIRATORIA TRABAJO

BOTAS GUANTES ARNÉS SEÑALIZACIÓN CHALECO

REFLECTIVO

OTROS: _________________________

C. LISTA VERIFICACIÓN EXCAVACIÓN

SI NO NA
1 ¿Se cuenta con el Análisis de trabajo seguro correctamente llenado y firmado?
2 ¿Se ha consultado los planos del área?
3 ¿Se han identificado todas las Tuberías/ Cables/ Ductos de excavación (interferencias)?
4 ¿Se ha verificado el estado de equipos y herramientas a usar?
5 ¿Se contará con ingreso y salida seguro al área de excavación (escaleras, rapas o escalinatas?
6 ¿Se contará con señalización adecuada a lo largo de toda la excavación para vehículos y peatones?
7 ¿El personal cuenta con el curso de excavaciones?
8 ¿La excavación estará a menos de 3 metros de tuberías ó cables?
9 ¿Se requiere de desacople de equipos?
10 ¿Se requiere aislamiento eléctrico?
11 ¿Es posible que se acumule combustible ó vapores dentro de la excavación?
12 ¿Se requiere apuntalamiento?
13 ¿Afectará la excavación algún camino de acceso? Indique
14 ¿El equipo contra incendio está en buen estado y es suficiente?
15 ¿La retroexcavadora a utilizar es la adecuada?
Si la respuesta a alguna de las preguntas 1 a 6 es NO, se rechaza esta autorización.
Si la respuesta a alguna de las preguntas 7 a 12 es SI, se deberá detallar en la Sección D las correspondientes precauciones de Seguridad
D. PRECAUCIONES DE SEGURIDAD

AUTORIZACION DEL TRABAJO

Nombre y Firma del Responsable de Nombre y Firma del Responsable que Nombre y Firma del Responsable que
EJECUTAR el Trabajo SUPERVISA el Trabajo AUTORIZA el trabajo

He verificado el lugar de trabajo y estoy satisfecho con las condiciones de Seguridad. Por lo tanto autorizo realizar la excavación.

CANCELACIÓN. Cuando se diligencia esta sección la Autorización NO puede ser revalidada

Certifico que la excavación amparada por esta autorización a quedado en condiciones de seguridad.

NOTA

FIRMA EJECUTOR: FIRMA SUPERVISOR DE TRABAJOS EN CAMPO:

Distribución: Original: Lugar de Trabajo, Al ser cancelado: Archivo.

¡ATENCIÓN! ANTE CUALQUIER SEÑAL DE EMERGENCIA O AVISO DE ALARMA, ESTE PERMISO PIERDE VALIDEZ