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Encuesta Gabys
Encuesta Gabys
CONSENTIMIENTO INFORMADO
INFORMACION DE SALUD
SI NO COMENTARIOS
Presenta los siguientes casos?
Cardíacas (Insuficiencia cardíaca, angina de pecho, arritmas,
hipertensión) x
Problemas de obesidad, dislipidemias, diabetes, desnutrición,
insuficiencia renal x
Respiratorias (Neumopatias cronicas, asma, Enfermedad pulmonar
obstructiva cronica EPOC, fibrosis quistica) x
Enfermedad hepática aguda o cronica sintomatica, anemia de
celulas falciformes x
Autoinmunes (Cancer, lupus, VIH, artritis) x
Aplica para niños y niñas:
Presenta discapacidad intelectual, trastorno de conducta, trastornos
del espectro autista, discapacidad visual y sordoceguera y otras
condiciones que comprometen sus habilidades de autocuidado y de
seguimiento de instrucción. x
FAMILIAR
USTED COMENTARIOS
Indique si usted o un familiar con el que convive ha presentado los (Parentezco)
siguientes sintomas en los ultimos 15 dias?:
Fiebre
Pérdida de olfato y/o gusto
Dolor de garganta
Tos
Dificultad para respirar o sensación ahogo
Fatiga física o falta de fuerzas
Malestar general
Dolor en el cuerpo (dolor articular)