Historia Clínica

Nicolás Castro Cristancho

902171454

Nombre: Fernando
Apellido: Bolivar
Edad: 25
Fecha de nacimiento: 11 / 09 / 1994
Lugar de nacimiento: Arabia saudita
Raza: Afrodescendiente
Religión: Yihadismo
Ocupación: Soldado
Estado civil: Soltero
Escolaridad: Primaria básica
Domicilio: Cl 72 #23-14
Contacto de emergencia: 3456234152
Fecha de ingreso: 25 / 04 / 2019
Fecha historia clínica: 29 / 04 / 2019

Motivo de consulta: Certificado de condiciones psíquicas.

Enfermedad actual: Paciente, de sexo masculino con 18 años de edad, relata tener una
enfermedad cardiovascular detectada hace unas semanas, sin medicamento recetado hasta
el momento. Cuando se le pregunta sobre los sintomas que padece comenta que desde hace
unos días ha venido experimentado el sentimiento de tristeza continuo, relata que
constantemente desde hace unas semanas por las noches ve a un señor árabe que lo
amenaza y lo asusta, también dice escuchar voces antes de dormir al cerrar los ojos.

Antecedente personales: El paciente menciona que hasta el momento no se le ha

diagnosticado con alguna enfermedad mental, no se la ha practicado ninguna cirugía, relata
tener una alergia al maní y al acetaminofén. Al día de hoy no consume ningún
medicamento. Relata ser consumidor activo de marihuana y cocaína, es fumador de
cigarrillo y dice ingerir alcohol unicamente en reuniones sociales.

Antecedentes familiares: El padre del paciente cometio suicidio hece 10 años teniendo
como motivo sus creencias religiosas. La madre sufre de esquizofrenia desde pequeña y
continuamente está bajo los efectos del medicamento. Tiene 3 hermanos, dos mayores y
uno menor que él, que presentan adicción al consumo de alucinógenos.

Historia personal: Dos años después del fallecimiento de su padre el joven decide
enlistarse en la milicia con la finalidad de poder ayudar a su hermano con el sustento del
hogar, después de verse inmerso en la guerra el sujeto es trasladado a Sur América debido a
una serie de problemas que fue desarrollando el paciente en el campo de batalla, el paciente
es ubicado específicamente en Colombia, lugar donde desempeña la labor de instructor
militar, en el transcurso en el que el paciente se involucra más en su trabajo este desarrolla
una adicción a ciertos alucinógenos en especial a la cocaína y a la marihuana, luego de que
un superior del sujeto descubriera dicha adicción lo denuncia con sus superiores lo cual
ocasiona que el paciente pierda su empleo. Tras meses de estar pasando por una serie de
problemas psicológicos llega a un punto en el que por fin toma la decisión de buscar ayuda
profesional debido a que está pasando por situaciones que no lo dejan vivir tranquilamente.

Historia familiar: El paciente es el tercero de cuatro hijos, cuenta que creció en una
familia de escasos recursos, debido a que el único que llevaba el sustento al hogar era su
padre aparte de esto tenía que conseguir las medicinas que fueran pertinentes para el
tratamiento de esquizofrenia de su madre. Los dos hermanos mayores del paciente se vieron
envueltos en una adicción de alucinógenos como la cocaína. El joven comenta que uno de
los hermanos del paciente se encuentra recluido en prisión debido a una serie de problemas
legales.

Examen físico: El paciente entrega una revisión médica de hace unos meses en la que se le
informo de su enfermedad cardio-vascular.

Examen mental: Paciente hombre con mala presentación personal, no tan limpio y con
ropa rota y descosida. Con un porte inadecuado a las situaciones que lo circundan, con
actitudes de desconfianza, alerta, aparentemente hiper prosexico. Con un estado de
conciencia que se puede identificar como aparentemente normal, parece orientado tanto
temporal como espacialmente. Parece tener una alteración en la senso-percepción de tipo
alucinación y pseudo alucinación. Parece tener un flujo del lenguaje de corrido, con
coherencia, sin interrupción ni alteraciones.

Diagnostico: A partir de lo presentado anteriormente se puede llegar a la conclusion de que

el paciente sufre de alteraciones en la senso-percepcion, esto debido a que se presentan
aluciones de forma frecuente lo cual afecta al juicio de la realidad en la que se encuentra.

Plan terapéutico: Con el objetivo de tratar el mal que sufre el paciente se le presenta la
opcion de asistir a varias sesiones de terapias, donde se espera llegar a un punto donde el
paciente deje de presentar dichas alteraciones exponiendole como es en verdad la realidad
que en ese momento percibe de otra manera, esto se piensa lograr a traves de exposiciones
continuas de cómo un civil vive su vida cotidiana sin la necesidad de estar regido a las
obligaciones familiares, loborales y religiosas, dejando a un lado el estrés que estas
situaciones causan en el paciente y ofreciendo opciones laborales diferentes al servicio
militar esperando que se logre dejar dicha atadura en el pasado y avance en su vida
personal.