SISTEMA GENERAL DE RIESGOS LABORALES

FORMULARIO DE AFILIACIÓN DE EMPRESAS / EMPLEADORES

SEGUROS DE RIESGOS LABORALES SURAMERICANA S.A

NIT: 800.256.161-9

03/11/2017 - 08:32:13

Este formato será el documento que soportará el trámite de su afiliación a la ARL SURA, mientras se realizan los procesos internos correspondientes.
Conserve la copia que le pertenece.

Datos del empleador

Nombre o razón social Documento de identificación

JOSE HERNANDEZ LOPEZ CC - 1000458957
Nombre comercial
MODA Y ESTILO SIN LÍMITES
Nombre del representante legal Documento de identificación
JOSE HERNANDEZ CC - 1000458957
Actividad principal de la empresa según legislación vigente
EMPRESAS DEDICADAS AL COMERCIO AL POR MENOR DE PRODUCTOS DE MODA, EN ESTABLECIMIENTOS
ESPECIALIZADOS, INCLUYE SOLAMENTE EMPRESAS DEDICADAS AL COMERCIO AL POR MENOR DE PRODUCTOS QUE
COMERCIALIZAMOS
Código según legislación Clase de riesgo Tasa de cotización
vigente
4523903 4 4.35
Domicilio y dirección de la sede principal
Ciudad Departamento Teléfono
Calle 8a No 6a -50 Bogotá BOGOTA 5758453
Dirección electronica (e-mail corporativo)
modasltda@modas.com

Clase de afiliación

¿Se traslada de otra ARL? Nombre de la ARL anterior Fecha de la carta de desafiliación a la ARL anterior
No NINGUNA ARL
Inicio de cobertura:Si la empresa es nueva y se cumple con todos los requisitos legales, será al día siguiente de haber recibido la documentación en ARL
Sura, en caso de haber programado un ingreso a futuro, la documentación deberá recibirse máximo hasta un día antes de la fecha programada.

2017-11-15

Si la empresa viene de traslado y se cumple con los requisitos de afiliación, el inicio de cobertura será a partir de

Centros de trabajo

Se entiende como toda edificación o área a cielo abierto en la que laboran los trabajadores, destinada a una actividad económica en una empresa
determinada.

Nombre Dirección Ciudad Teléfono Código Código Clase de Porcentaje

Centro actividad riesgo cotización
de Trabajo económica

principal Calle 80 Bogotá 5758453 1 5233 1 0.522%

Bogotá No° 6ª-50

*Para todos los efectos de afiliación y cobertura del Sistema General de Riesgos Laborales, el domicilio de ARL SURA es la ciudad de Medellín y la dirección es la Calle 49No. 63 - 55 Torre
SURAMERICANA
*Son afiliados y están cubiertos por el Sistema General de Riesgos Laborales los trabajadores dependientes del empleador que se relacionan en el ANEXO de este formulario de afiliación y
los que posteriormente se incorporen mediante formularios de “Novedades – Ingreso y retiro de Trabajadores” o a través de los servicios transaccionales en www.arlsura.com.
*Con este formulario se perfecciona la afiliación al Sistema General de Riegos Laborales, regido en todos sus aspectos por lo dispuesto en la ley 100 de 1993 y en el decreto 1295 de 1994.
*Las declaraciones contenidas en los anexos corresponden a la fecha de presentación del formulario de afiliación del cual hacen parte integral y podrán ser modificadas en cualquier tiempo
mediante formularios de novedades, las cuales se entenderán incorporadas con su sola presentación.
Datos de empleados

Documento Nombre Centro de trabajo Ciudad Porcentaje

de
cotización

1000458957 JOSE HERNANDEZ PRINCIPAL BOGOTA BOGOTA 0.522%

Datos del usuario que manejará la clave de los Servicios Transaccionales

PERFIL DE LA CLAVE SOLICITADA: GERENTE ADMINISTRATIVO

Documento Nombre Correo electrónico registrado

C52616885 OLGA CECILIA MIRANDA LOPEZ olcemilo27@hotmail.com

Condiciones generales

Bajo la gravedad de juramento declaro que toda la información suministrada, o que llegue a suministrar, respecto a la empresa de la cual soy Representante Legal, así como las
personas afiliadas es verídica. Además, comprendí los deberes y derechos del empleador frente al Sistema de Seguridad Social en Riesgos Laborales consignados al respaldo de
este formulario. En forma expresa autorizo a la administradora ARL SURA S.A, EPS SURA S.A., en adelante “Las compañías”, para que la clave de servicios transaccionales sea
enviada a la dirección de correo electrónico registrado en esta solicitud. De igual forma, declaro y acepto que es responsabilidad de la empresa por mi representada la utilización
que la persona autorizada realice de la clave asignada. Así mismo, me comprometo a informar o notificar oportunamente a “Las compañías” los cambios de personal que
impliquen la necesidad de cancelar la clave otorgada. Exonero a “Las compañías” por el mal uso que pueda hacerse de la clave que se asigna, la cual es de carácter personal,
confidencial, indelegable e intransferible.

Firma y Sello del Empleador o Representante

Firma del Representante Legal ARL SURA
Legal
JOSE HERNANDEZ CC:

ESTE FORMULARIO SÓLO SE ENTIENDE RECIBIDO SI CONTIENE EL SELLO DE ARL SURA

RESPONSABILIDAD DEL REPRESENTANTE LEGAL
Esta afiliación será efectiva sólo si cumple con todos los requisitos descritos a continuación, de lo contrario no se perfeccionará la afiiación en
ARL SURA de conformidad con las normas vigentes. Para verificar el estado de la afiliación, deberá ingresar a nuestro sitio web
www.arlsura.com / Gestión administrativa/Afiliación de empresas, 24 horas hábiles posteriores a la entrega de la información.
SI NO SE CUMPLEN LOS REQUISITOS LA DOCUMENTACIÓN SERÁ DESTRUIDA.
ASPECTOS GENERALES DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN RIESGOS LABORALES - DEBERES Y DERECHOS
La s egur idad soc iat es un s ervici a pfibtic a obti gatono. Et
Sistema de Segu ridad Soc iat es ta con formado entre otros ,
par et Sis terna de Ri esgo s Laborates , et cu at sha podra ser
admin istrado par et In stitut a de Seg uro s Soci ales, par
Entid ades Ase gurad oras de Vida que obteng an aut onzaciIn
de la Superint end enc ia Fin anc iera p ara la exp to tae ion det
ramo de se guros de riesg as taborates y p or s ocied ades sin
amrna de tuc ro c ons ti tuidas c omo en ti dades asegurad
oras con et exctu siyo objeto de aI orgar a sus s ocios la cab
ertura par enfe rmedad taborat y acc iden te de trabajo.
Es te f ormutar io de aCiti aciân es et doc umen to con et cu at
se inc orpora at empteador y a c ad a un a de s us trabajad
ores
dependien tes en parties tar, at Si st ema G enerat de Ries gas
Labo rates. La alitiaci én se entie nde ele ctuad a at dia
siguiente de aquet e n que et lormu tario ha sida re cibida
pa r la entid ad admini str ador a r espectiva.
Para efec tos de su aCiti aciân at Si st ema Gen eral de Riesg
as
L ab a raie s, et ingres a de nuey as trab aja d ores
deb e r eport arse a la en tidad A dminis trad ora de Ries gas
Lab orates ARL a mas tardar et dia habit siguient e at cuat se p
roduce la vincu taciân labor at, median te et formu tario de n
owed ades Ingres a y Retiro de I rabaj adores a a través de
tos servicios
trans ac c ion ate s e n www.a rt su ra. co m. L a e n tida d
administ radar a de ries gas taborates no p odra rec haz ar la
afitiac ion de ningfin empteador ni de s us trabajad ores
dependien tes.
Como e fee to de la afitiaciân, la En tidad Admini stradora de
R iesg as Lab orates ARL qu eda ob tigad a:
J . En favor de tos trabaj adores dependien tes det emp leador
debid amente afitiados , at recon ocimient a y pago de tas
p rest aciones as is ten ci ales y ec onErnie as pr evi st as
en la n ormatividad vig ente, p or ocurrenc ia de acc iden
tes de trab ajo y enf ermedad taborat debidamen te catilie
ad as homo tates.
En favor det emptead or y durant e et tiempo de vigencia de la
afitiac ion, a p restar tos s ervicios de promociân y p reyen ciân
tendien tes a mejorar tas condic ion es de s egur idad y satu d
en et trab ajo de s us trabajador es, con forme con to p revista
en la narmatividad vigen te.
3. A admin is trar tos recurs as proven ientes de tas co ti zaci ones
efec tu adas p or et e mp ieador, conf orme la normatividad
y gqg tq
Los d emas d eberes y obtigaci ones que en su condiciân de
En tidad Adminis tradora de Riesgos Laborates ie sean
exig ibtes con forme c on tas dis pos iciones de la ley J 00 de
1993, et decr eto 1. 295 de 199a, la ley 1562 de 201.2 y s us
narmas reglament arias , asi homo par tas di spas ie ione s qu
e tas modi fiquen a sustituyan.
iy. Con la aCiti aciân, et emp leador trastad a a la A dminist radora
de Ri esgos Lab orates tos ries gas par ac cid ente de I rabajo
y en fermedad taborat de s us tr abajador es dep endient es y
ie cor responds:
1. Pagar mens uatmen te tas cotiz acion es den tro de tos J 0
primeros dias co mun es det mes siguien te a aquet objeto de
la cotiz aciân.
Las cotiz aciones se determinaran de acu erdo con la ac
tividad e c a n â mic a d e la e mpr e s a, eI in di c e de ie s
i a ne s incapac it ant es y et cumptimient a de tos Sist emas
de Gestiân de la Seguridad y Satud en et trab ajo y podran ser
modificadas anu atmen te de ac uerdo con la van aciân de
dich as Mac tores. EL N0 PAG0 D E LAS COTIZAC 10 N ES
AL SISTE N1A GENE RAL
D E RI ESG 0 S LA B 0 RA L ES ACAR REAR A PARA E L
E NI PLEAD OR LAS SANCIO NES D E LEY.
En cas a de mar a en et p ago de tas cotiz acion es, la E ntidad
Adm inis trad ora de R ie sg as Lab or ate s adet an tara tas
acciones de cobra con tra eI empteador. Para tat e f ec ta, la
liquid aciân medi ant e la cu at la A dminis trad ora de Ries gas
Lab orates determine et valor adeu dado pr est ara NI ERITO
EJE CUTIV 0.
2. Proc urar et cuid ado in tegrat de la satu d de sus trab ajadores y
ejec utar y con trotar et cump timien to de tos Si stemas de
Gestiân de la Segurid ad y Satu d en et trabaj a y procurar su
finan ciamient o.
3. In formar a la Admini stradora de Ri esgos Laborates AR L tas
n ovedad es de sus trab ajadores , en c uan to a si tu aci ones
taborates , safar io, trastados , vine utac ion y re tiro.
Notifi car a la Administradar a de R iesg as Labar ales A R L
tos acc iden tes de trabajo y tas en fer medades taborates
dentro de tos dos 12] dias habi tes siguientes a la ocurren
cia det acci den te a at di agms tico de la en fermed ad.
5. In formar sabre es ta aliliaciân a s us trabaj adores y a tas
En ti dades Promo toras de Satud a tas qu e es tén a f itiad as.
La af itiac ion at Sist ema Gen eral de Ries gas Labor ales det
empteado r y de s us trabaj adores dependien tes a través de la
En tidad Admini stradora de Riesgo s Lab orates ARL, te ndra
vigencia desde et dia siguient e at det recib ido de es te
formu tario y hasta:
1. Cu and a medians e et f ormutar io de Novedades Ingreso y
Retiro de Trab ajadores a a través de tos s eryicios tran sac
cion ales en www.artsura.com., se comuniqu e a la Administ
radar a de Ries gas labor ales la des vine utac ion de un trab
ajador.
2. Cu and a, transc urrido at men as un añ a de vigencia de la
a fitiac if n, eI e mpie ad a r de c id a tra s lad arse a a t ra
Administ radar a de Ries gas Laborates AR L, debera d ar avis
a medi ant e comunicaciân es crita a la En tidad A dminist
radora de Rie sgos Labor ales a la qu e se enc uen tra af itiad
a, con p or to men as 30 dias comun es de ant etaciân a la des
vincu taciân.
yi. La dec tar aciân d et emp leador sabre la ac tividad econErnie a
de
sus c entros de trabaj a, segIn la tabta de ac timid ades
econErnie as c ontenida en et d ecreto J 607 de 2002, indie ara
la etas ificaciIn de la empre sa p ara e f ec tas de tiquidac ion
de tas cotizaciones. Est a ctasificaciân puede ser verificada
y modif iead a par la Admini stradora de Ries gas Laborates
AR L, siguienda et p rowed imien to señalado en tos ar ticut as
29 y 31 det decreta J 295 de J 99a
Señores
ARL SURA S.A.
Medellín

Referencia: Movilidad

Respetados Señores

Me permito certificar que la empresa que represento nunca ha estado afiliada al Sistema General de Riesgos Laborales, ni
ha cotizado con anterioridad a dicho sistema.

Así mismo, certifico que la empresa tiene pleno conocimiento que en caso de haber estado afiliada al Sistema de Riesgos
Laborales a través de una ARL, así sea con cero trabajadores afiliados a dicha entidad, deberá iniciar el trámite de traslado
establecido en el Decreto 1772 de 1994 y la Circular Unificada del Ministerio del Trabajo de 2004, de lo contrario, la afiliación
a ARL SURA no sería efectiva, situación que no nos aplica en el presente caso.

Certifico además, que la entidad no es una Agrupadora, Asociación de trabajadores independientes o una Intermediaria
Laboral, por lo que no requiero contar con las debidas autorizaciones de la entidad competente, de conformidad con lo
estipulado en el Código Sustantivo de Trabajo y el Decreto 3615 de 2005 y demás normas vigentes, lo cual puede ser
verificado por la ARL en cualquier momento y reportado al Ministerio del Trabajo y/o Ministerio de Salud y Protección Social.

Autorizo a SEGUROS DE RIESGOS LABORALES SURAMERICANA S.A o a quien represente sus derechos y ostente en el
futuro la calidad de Contratante o acreedor, en forma permanente e irrevocable, para que informe, reporte, procese o
divulgue a la Central de Información de la Asociación Bancaria y/o demás entidades autorizadas para manejar bases de
datos, todo lo referente al comportamiento de mi representada como proveedor, o cliente de la compañía en general.

La presente autorización incluye la facultad para consultar ante las mismas entidades, el endeudamiento y la información
comercial disponible sobre el cumplimiento o no, de los compromisos adquiridos por mi representada con otras personas
naturales o jurídicas. Con base en lo establecido en las circulares 023 y 033 de 2.004, de la Superintendencia Bancaria.

La información reportada permanecerá en la base de datos durante el tiempo que determinen las autoridades competentes.

Firma y Sello del Empleador o Representante Legal

SEBASTIAN PUENTES GARRIDO CC - 1143120117
SEBASTIAN PUENTES GARRIDO CC - 1143120117
 INSCRIPCIÓN DE CUENTAS PARA TRANSFERENCIAS
ELECTRÓNICAS

Cuenta inscrita en la compañía

Entiendo que este es un servicio a través del cual consignan directamente a mi cuenta bancaria los pagos que debe(n) hacerme la(s) compañía(s),
dando mayor seguridad y ofreciendo mayor comodidad. A continuación relaciono mis datos:

Datos del empleador

Nombre o razón social Documento de identificación

Moda y estilo sin limites Ltda. NIT: 853.614.290-2
Ciudad de correspondencia
Departamento de correspondencia Teléfono Fax
BOGOTA CUNDINAMARCA 5758453
Dirección
CALLE 8ª No 6ª-50
Correo electrónico
modasltda@modas.com
Número de cuenta Tipo de cuenta Entidad dónde tiene la cuenta Sucursal
01542382 Corriente Banco de Bogotá Bogotá

Estoy enterado que en pago de: fondos de ahorros e inversiones, el títular de la cuenta debe ser único inversionista para
poder estar exento del gravamen a movimientos financieros (cuatro por mil).

NOTA: Si usted es proveedor este formato sólo aplica para cambios y actualizaciones de la cuenta previamente
registrada,para inscribir por primera vez su cuenta debe registrase previamente como proveedor con el Formato Único de
Registro de Proveedores (FURP) para hacer efectivo el registro solicitado.

Cordialmente,

ANAPOIMA
Firma del Representante Legal Ciudad Fecha
SEBASTIAN PUENTES GARRIDO
CC - 1143120117
SEBASTIAN PUENTES GARRIDO
CC - 1143120117