Diferentes métodos para la inducción del trabajo de parto ambulatorio

Therese Dowswell, Anthony J Kelly, Stefania Livio, Jane E Norman, Zarko Alfirevic

Cómo citar la revisión:

Dowswell T, Kelly A, Livio S, Norman J, Alfirevic Z.
Diferentes métodos para la inducción del trabajo de parto ambulatorio
(Revision Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews
2010 Issue 8. Art. No.: CD007701. DOI: 10.1002/14651858.CD007701

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 Diferentes métodos para la inducción del trabajo de parto ambulatorio
Resumen
Antecedentes
La inducción del trabajo de parto tiene diversas indicaciones y
se utilizan varios fármacos, métodos mecánicos y otros méto-
dos. Para las mujeres en riesgo bajo, algunos métodos de in-
ducción del trabajo de parto pueden utilizarse de forma apro-
piada en ámbitos ambulatorios.
Objetivos
Examinar las intervenciones farmacológicas y mecánicas para
inducir el trabajo de parto en el ámbito ambulatorio en cuan-
to a la factibilidad, la efectividad, la satisfacción materna, los
costes de asistencia sanitaria y, cuando se dispone de informa-
ción, la seguridad. La revisión complementa revisiones exis-
tentes sobre la inducción del trabajo de parto que examinaron
la efectividad y la seguridad.
Estrategia de búsqueda
Se hicieron búsquedas en el Registro Especializado de Ensa-
yos Controlados del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto
(Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (diciembre 2009)
y en listas de referencias de estudios recuperados.
Criterios de selección
Se incluyeron ensayos controlados con asignación aleatoria
que examinaban la maduración cervical o la inducción del tra-
bajo de parto en ámbitos ambulatorios con agentes farmaco-
lógicos o métodos mecánicos.
Obtención y análisis de los datos
Dos autores extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de ses-
go de los artículos elegibles de forma independiente. Se che-
quearon todos los datos después del ingreso en el programa
review manager.
Resultados principales
Se incluyeron 28 estudios con 2 616 mujeres que examinaban
diferentes métodos de inducción del trabajo de parto donde las
mujeres recibieron tratamiento domiciliario o se les dio el alta
domiciliaria luego del tratamiento inicial y la monitorización
en el hospital.
Los estudios examinaron la PGE vaginal e intracervical2,
el misoprostol vaginal y oral, el mononitrato de isosorbide, la
mifepristona, los estrógenos y la acupuntura. En términos ge-
nerales, los resultados demuestran que la inducción ambulato-
ria del trabajo de parto es factible y que los eventos adversos
importantes son poco frecuentes. No hubo pruebas sólidas de
que los agentes usados para inducir el trabajo de parto ambu-
latorio tuvieran un impacto (positivo o negativo) en la salud
materna o neonatal. Hubo algunas pruebas de que, en com-
paración con placebo o ningún tratamiento, los agentes de in-
ducción redujeron la necesidad de intervenciones adicionales
para inducir el trabajo de parto y acortaron el intervalo desde
la intervención hasta el parto. No fue posible agrupar los re-
sultados en relación con el progreso en el trabajo de parto, ya
que los estudios tendieron a medir una gama muy amplia de
resultados.
No hubo ninguna evidencia de que los agentes de inducción
aumentaran las intervenciones en el trabajo de parto, como el
parto quirúrgico. Sólo dos estudios proporcionaron informa-
ción sobre los criterios de las mujeres acerca del proceso de
inducción, y en general hubo muy poca información sobre los
Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.
Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
costes para los proveedores de servicio de salud de los dife-
rentes métodos de inducción del trabajo de parto ambulatorio.
Conclusiones de los autores
La inducción del trabajo de parto ambulatoria parece factible.
No existen pruebas suficientes para conocer qué métodos de
inducción son los preferidos por las mujeres, o cuáles inter-
venciones son las más efectivas y seguras en el ámbito ambu-
latorio.
Resumen en términos sencillos
Inducción del trabajo de parto ambulatorio en
mujeres embarazadas a término
Las mujeres pueden sentirse más cómodas esperando que el
trabajo de parto comience en su casa, y la atención ambulatoria
puede ser menos costosa para los profesionales de los servicios
sanitarios. La inducción del trabajo de parto (donde el trabajo
de parto comienza de forma artificial) se realiza por una di-
versas razones, que incluyen que haya transcurrido la fecha de
parto establecida o razones individuales como la diabetes. Se
ha utilizado un rango de fármacos diferentes (incluida la pros-
taglandina E vaginal y cervical2, el misoprostol oral y vaginal
y el mononitrato de isosorbide) y otros métodos (incluida la
acupuntura) para inducir el trabajo de parto. La inducción del
trabajo de parto se ha realizado en el hospital, aunque algunos
métodos pueden utilizarse de forma apropiada en el ámbito
ambulatorio. Las mujeres pueden ser capaces de administrar
el tratamiento ellas mismas en su casa, o ser dadas de alta des-
pués del tratamiento en el hospital. Esta revisión examinó la
factibilidad, la efectividad, la satisfacción materna, los costes
de asistencia sanitaria y, cuando se dispuso de información, la
seguridad de la inducción del trabajo de parto ambulatorio.
Se incluyeron 28 estudios controlados con 2 616 mujeres
asignadas al azar para la inducción o que recibían placebo o
ningún tratamiento. En todos los estudios las mujeres recibie-
ron tratamiento en su casa o fueron dadas de alta después del
tratamiento inicial y la monitorización inicial en el hospital.
Hubo algunas pruebas de que los agentes de inducción usados
en el ámbito ambulatorio redujeron la necesidad de adminis-
trar fármacos adicionales, como la oxitocina para inducir el
trabajo de parto, y acortaron el tiempo desde el comienzo del
tratamiento hasta el nacimiento del recién nacido. Los agentes
de inducción usados de esta manera no parecieron aumentar
la probabilidad de necesitar una cesárea u otras intervencio-
nes durante el trabajo de parto. Sólo dos estudios proporcio-
naron información sobre los criterios de las mujeres acerca del
proceso de inducción. En general hubo muy poca información
sobre los costes de los diferentes métodos para los servicios
sanitarios. La inducción del trabajo de parto ambulatorio pa-
rece factible y segura. No se conoce cuáles son los métodos
preferidos por las mujeres, o qué intervenciones son las más
efectivas y seguras en el ámbito ambulatorio.
Antecedentes
Introducción
El número de mujeres sometidas a la inducción del trabajo de
parto ha aumentado drásticamente durante las dos últimas dé-
cadas. Actualmente las tasas en los EE.UU. y el Reino Uni-
do exceden el 20% de todos los partos (Glantz 2003; Kirby
2004; NHS 2007). Hay una variación enorme en las tasas de
inducción informadas y las razones de esta variabilidad no es-
tán claras. En algunas unidades de los EE.UU., hasta la mi-
tad de todos los partos se realizan después de la inducción del
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 Diferentes métodos para la inducción del trabajo de parto ambulatorio
trabajo de parto (Rayburn 2002). No existen pruebas convin-
centes de que el aumento de las inducciones se haya asociado
con mejorías en las medidas de resultado maternas, fetales o
neonatales, y las mujeres sometidas a la inducción tienden a
estar menos satisfechas con su experiencia del parto (Shetty
2005). En este contexto, y con una presión creciente sobre los
recursos de la asistencia sanitaria, es particularmente impor-
tante considerar los interrogantes acerca de cómo proporcio-
nar una inducción segura del trabajo de parto, en ámbitos y
formas que sean aceptables para las mujeres y de la manera
más económica posible.
Existe disponibilidad de varios fármacos y métodos mecá-
nicos de maduración cervical y de inducción del trabajo de
parto, y los mismos han sido el foco de una serie de revisiones
Cochrane previas que comparten protocolos genéricos (Hof-
meyr 2000; Kelly 2001). En estas revisiones, se han examina-
do la seguridad y la efectividad de los diferentes métodos y
agentes, aunque se le prestó menos atención al ámbito en el
que tiene lugar la maduración cervical y la inducción del tra-
bajo de parto. En esta revisión se reúnen algunos de los estu-
dios incluidos en revisiones anteriores, y el foco se centra es-
pecíficamente en los estudios donde la inducción del trabajo
de parto se ha realizado en ámbitos ambulatorios. Para la ma-
yoría de los métodos de inducción, es probable que el núme-
ro de ensayos realizados en el ámbito ambulatorio sea peque-
ño, y aquí, la finalidad de la revisión es principalmente des-
criptiva, y examina temas como la factibilidad, la utilización
de servicios sanitarios y los criterios de las mujeres acerca de
su atención. Para algunas intervenciones, puede haber datos
suficientes para considerar los interrogantes sobre la efectivi-
dad y la seguridad. De este modo la revisión complementará
las revisiones existentes en lugar de duplicar sencillamente los
hallazgos.
Una revisión relacionada incluye ensayos en los cuales se
compararon los mismos métodos de maduración o de induc-
ción en el ámbito ambulatorio y hospitalario (Kelly 2009b).
Maduración cervical e inducción del trabajo de
parto en ámbitos ambulatorios
La inducción del trabajo de parto tiene diversas indicaciones
y se utilizan varios fármacos, métodos mecánicos y otros mé-
todos. La indicación principal para la inducción del trabajo de
parto es el embarazo prolongado, y hay pruebas de una revi-
sión Cochrane relacionada (Gülmezoglu 2006) de que para los
embarazos que continúan más allá de las 41 semanas, la induc-
ción del trabajo de parto puede reducir la mortalidad perinatal.
Otras inducciones se realizan sobre una base individual. La
mayoría de las inducciones del trabajo de parto se realizan en
ámbitos hospitalarios. Los procedimientos ambulatorios pue-
den no ser seguros para las mujeres con factores de riesgo im-
portantes, y algunos métodos sólo pueden ser factibles y se-
guros en el hospital, o en ámbitos donde existe disponibilidad
de personal y establecimientos especializados. Por ejemplo,
es probable que la inducción ambulatoria sea apropiada pa-
ra las mujeres con enfermedades o complicaciones graves del
embarazo en curso (Sawai 1995). Algunas mujeres pueden no
ser aptas para la atención domiciliaria sencillamente porque
viven a una distancia inadmisible de los establecimientos de
atención de emergencia.
En condiciones ideales, los agentes o métodos usados pa-
ra la maduración cervical domiciliaria lograría cambios en el
cuello uterino similares a los cambios fisiológicos normales
que promueven el inicio “espontáneo” del trabajo de parto,
aunque sin causar contracciones uterinas (Sawai 1995). La
mayoría de los métodos para la maduración cervical o la in-
ducción del trabajo de parto tienen algunos efectos secunda-
Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.
Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
rios indeseables, incluida, en ocasiones, la actividad uterina
excesiva. Las consecuencias de la actividad uterina excesi-
va como resultado de la hiperestimulación uterina iatrogénica
pueden ser potencialmente mortales para la madre y el feto.
A veces los fármacos para inducir el trabajo de parto só-
lo pueden ser administrados mediante infusión intravenosa o
inyecciones repetidas, o mediante el uso de procedimientos
específicos que no pueden llevarse a cabo fácilmente en un
ámbito ambulatorio. Los fármacos que pueden administrarse
por vía oral, o los procedimientos que son sencillos de reali-
zar y que requieren sólo una monitorización limitada, pueden
ser utilizados más fácilmente en los ámbitos ambulatorios. Al
menos teóricamente, la inducción ambulatoria puede ofrecer
varias ventajas a las mujeres, al personal médico y a los profe-
sionales de los servicios sanitarios. La inducción ambulatoria
puede ser la opción más conveniente y preferida por las muje-
res; puede reducir la ocupación de camas hospitalarias y, por
lo tanto, se asocia con costes inferiores de asistencia sanitaria.
Algunos artículos han planteado indicaciones para la ma-
duración cervical o la inducción ambulatorias como el emba-
razo prolongado en mujeres saludables y donde no ha habido
ningún signo de sufrimiento fetal. Se han descrito varios pro-
tocolos de inducción ambulatoria en los estudios observacio-
nales que indican que dichas inducciones son factibles, segu-
ras y aceptables para las mujeres (Elliott 1992; McGill 2007;
Neale 2002).
Por qué es importante realizar esta revisión
Para algunos métodos y para grupos seleccionados de mujeres,
la inducción del trabajo de parto ya se está llevando a cabo en
el ámbito ambulatorio. Actualmente se han completado varios
ensayos controlados con asignación aleatoria que examinan la
maduración cervical y la inducción del trabajo de parto en el
ámbito ambulatorio. Esta revisión reúne las pruebas de dichos
ensayos para proporcionar un resumen de la factibilidad de la
inducción ambulatoria. También se planificó proporcionar in-
formación sobre los costes relativos de los diferentes métodos
y su aceptabilidad para las mujeres cuando hubiese disponibi-
lidad de datos suficientes. Cuando fue posible, se agruparon
los datos de los ensayos que examinaban los mismos métodos
para considerar cuestiones de seguridad. En el contexto de es-
ta revisión, el tema de la seguridad es de gran importancia. Al
mismo tiempo, es improbable que la seguridad se considera-
ra de forma adecuada en los estudios de cohortes asignadas
al azar. Es probable que la mortalidad y la morbilidad mater-
na y neonatal graves sean eventos muy poco frecuentes en la
población de bajo riesgo incluida en los estudios sobre la in-
ducción ambulatoria. Es muy probable que la información so-
bre los eventos adversos y la seguridad relativa de los méto-
dos ambulatorios surja cuando haya varios estudios amplios y
cuando se hayan comparado los mismos métodos directamen-
te en diferentes ámbitos. Lleva tiempo acumular información
sobre los eventos adversos poco frecuentes, pero al registrar
sistemáticamente la información sobre los eventos adversos
en todos los estudios incluidos en la revisión, se puede escla-
recer este interrogante.
En esta revisión no se incluyeron estudios donde se compa-
rara el mismo método de maduración cervical o de inducción
del trabajo de parto en ámbitos ambulatorios versus ámbitos
hospitalarios: esta comparación se consideró en una revisión
Cochrane relacionada (Kelly 2009b).
Objetivos
Examinar las intervenciones farmacológicas y mecánicas para
inducir el trabajo de parto en el ámbito ambulatorio en cuan-
to a la factibilidad, la efectividad, la satisfacción materna, los
3
 Diferentes métodos para la inducción del trabajo de parto ambulatorio
costes de asistencia sanitaria y, cuando se dispone de informa-
ción, la seguridad. La revisión complementa revisiones exis-
tentes sobre la inducción del trabajo de parto que examinaron
la efectividad y la seguridad.
Métodos
Criterios para la inclusión de los estudios para esta
revisión
Tipos de estudios
Todos los ensayos con asignación aleatoria publicados y no
publicados que compararan métodos diferentes de maduración
cervical o inducción del trabajo de parto realizados en ámbi-
tos ambulatorios. Todos los ensayos incluían la asignación al
azar a la intervención y a los grupos de control. No se incluye-
ron ensayos con asignación cuasialeatoria. Se incluyeron es-
tudios en forma de resúmenes e informes breves, siempre que
la información proporcionada fuese suficiente para permitir la
evaluación de la elegibilidad y del riesgo de sesgo; cuando di-
cha información no fue proporcionada, se intentó establecer
contacto con los revisores. Se planificó incluir ensayos con
asignación al azar por grupos cuando fuesen elegibles. No se
incluyeron estudios cruzados ya que se consideró que no eran
apropiados para este tema.
Tipos de participantes
Mujeres embarazadas con un feto viable, con condiciones pa-
ra la maduración cervical o la inducción del trabajo de parto, a
término o cerca del término (más de 35 semanas), en un con-
texto ambulatorio.
Tipos de intervenciones
Se incluyeron estudios que examinaban la maduración cervi-
cal o la inducción del trabajo de parto ambulatorias con agen-
tes farmacológicos o métodos mecánicos. Se incluyeron estu-
dios donde se comparan métodos diferentes de inducción del
trabajo de parto en el ámbito ambulatorio; donde un método
se compara con placebo; donde un método se compara con el
manejo expectante; o donde se comparan dosis diferentes del
mismo fármaco. El "ámbito ambulatorio" fue definido por los
revisores, e incluye cualquier intervención para la maduración
cervical o la inducción del trabajo de parto (con la excepción
del desgarro de bolsas) que se pueda realizar en el domicilio o
en un contexto de asistencia sanitaria extrahospitalario. Tam-
bién incluye un programa de atención proporcionado inicial-
mente en el hospital (monitorización fetal, administración de
fármacos) después del cual a la paciente se le permite volver
a su domicilio hasta la realización de un examen posterior o
hasta su ingreso para el trabajo de parto. No se incluyeron in-
tervenciones donde las mujeres permanecen en el hospital du-
rante todo el proceso (aunque estén en ámbitos de "atención
de día”, o en otras partes del hospital, pero no hayan ingresado
formalmente al hospital), ya que el objetivo de la revisión es
examinar los resultados cuando las mujeres no tienen acceso
inmediato a los establecimientos de atención de emergencia.
Tipos de medida de resultado
Dos autores de revisiones sobre la inducción del trabajo de
parto (Justus Hofmeyr y Zarko Alfirevic) preespecificaron las
medidas de resultado clínicamente relevantes para los ensayos
sobre métodos de maduración cervical o inducción del traba-
jo de parto (Hofmeyr 2000). La mayoría de estas medidas de
resultado (relevantes para los ámbitos hospitalarios y ambula-
torios) han sido utilizadas en esta revisión.
Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.
Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
Además, se intentó utilizar medidas de resultado relevantes
para cuantificar cualquier beneficio del coste-efectividad de la
maduración cervical ambulatoria.
Medidas de resultado principales
• Fracaso en el logro del parto vaginal en un plazo de 24
horas.
• Necesidad de agentes de inducción adicionales.
• Duración de la estancia hospitalaria.
• Uso de los servicios de urgencia.
• Madre no satisfecha.
• Cuidador no satisfecho.
• Morbilidad neonatal grave o muerte perinatal (el resul-
tado compuesto incluye, por ejemplo, crisis convulsivas,
asfixia al nacer definida por los revisores, encefalopatía
neonatal, discapacidad en la infancia).
• Morbilidad materna grave o muerte (el resultado com-
puesto incluye, por ejemplo, rotura uterina, ingreso en la
unidad de cuidados intensivos, septicemia).
Medidas de resultado secundarias
Resultados relacionados con medidas de efectividad, compli-
caciones y satisfacción.
Medidas de efectividad
• Parto vaginal no logrado en el plazo de 48 y 72 horas.
• Intervalo desde la asignación al azar hasta el parto.
• Estimulación con oxitocina
• Necesidad de alivio del dolor (epidural, opiáceos).
Complicaciones
• Hiperestimulación uterina con cambios en la frecuencia
cardíaca fetal (FCF);
• Hiperestimulación uterina (sin cambios en la FCF)
• Parto vaginal instrumental.
• Cesárea.
• Puntuación de Apgar menor a siete a los cinco minutos.
• Ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales
• Muerte perinatal.
• Hemorragia posparto (según la definieron los autores del
ensayo)
• Complicaciones maternas graves (consideradas como re-
sultados independientes, p.ej. ingreso en la unidad de cui-
dados intensivos, septicemia, rotura uterina).
• Complicaciones neonatales graves (consideradas como
resultados independientes).
A falta de una evaluación económica formal, se planificó
calcular la posible reducción de los costes y el impacto de las
intervenciones utilizadas dentro del ámbito ambulatorio. Di-
chos cálculos podían incluir el uso de algunas medidas de efec-
tividad y complicaciones en combinación con los cálculos de
la provisión de asistencia sanitaria. No hubo datos suficientes
informados en los ensayos para permitir la realización de este
análisis.
También se incluyeron algunos resultados adicionales que
pueden servir como medidas "sustitutas" del progreso hacia el
trabajo de parto o el parto.
• Los indicadores del “progreso” en el trabajo de parto
fueron: la rotura prematura de membranas, el diagnóstico
de trabajo de parto activo/espontáneo, autoderivación al
hospital, puntuaciones de Bishop en puntos temporales
predeterminados después de la asignación al azar.
• "Fracaso de la inducción" (según lo definido por los in-
vestigadores, aunque excluyendo el uso de estimulación
con oxitocina en las mujeres en trabajo de parto ya esta-
blecido).
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 Diferentes métodos para la inducción del trabajo de parto ambulatorio
• Tiempo hasta el parto incluido el intervalo desde la
asignación al azar hasta el parto; intervalo hasta el ingre-
so junto con la duración del trabajo de parto.
Definiciones detalladas para las medidas de resultado
• La morbilidad y la mortalidad perinatal y materna son
resultados compuestos. Ésta no es una solución ideal
porque, evidentemente, algunos componentes son menos
graves que otros. Es posible que una intervención cause
más muertes, pero menos morbilidad grave. Sin embar-
go, lo anterior es poco probable en el contexto de la in-
ducción del trabajo de parto a término. Todos estos even-
tos son poco frecuentes, y será más fácil detectar un cam-
bio moderado en su incidencia cuando se presenten resul-
tados compuestos. La incidencia de los componentes in-
dividuales se exploran como resultados secundarios (ver
más arriba).
• La "rotura uterina" incluye todas las roturas clínica-
mente significativas de úteros con o sin cicatrices. Se ex-
cluyen las dehiscencias insignificantes de cicatrices que
se encuentran incidentalmente en el momento de la ciru-
gía.
• La terminología de hiperestimulación uterina es pro-
blemática (Curtis 1987). En las revisiones, el término "hi-
perestimulación uterina" se define como taquisistolia ute-
rina (más de cinco contracciones en diez minutos durante
por lo menos 20 minutos) e hipersistolia/hipertonía uteri-
nas (una contracción que dura al menos dos minutos).
• La "hiperestimulación uterina con cambios en la FCF"
se define habitualmente como el síndrome de hiperesti-
mulación uterina (taquisistolia o hipersistolia con cam-
bios en la FCF como desaceleraciones persistentes, taqui-
cardia o disminución de la variabilidad a corto plazo). Sin
embargo, debido a la variabilidad de los informes, existe
la posibilidad de sesgo subjetivo al interpretar estos resul-
tados. Tampoco está siempre claro en los ensayos si estos
resultados se informan de forma mutuamente excluyente.
Lo que es más importante, la monitorización continua es
poco probable en un contexto ambulatorio. Por lo tanto,
hay un alto riesgo de informe sesgado de hiperestimula-
ción uterina (con o sin cambios de la FCF). Es posible que
el sesgo favorezca al contexto ambulatorio (es decir, la
falta de reconocimiento de formas leves de hiperestimula-
ción sin monitorización continua). Por otra parte, los mé-
dicos a favor de la inducción hospitalaria pueden, a fal-
ta de una monitorización continua, denominar cualquier
descripción materna de contracciones uterinas dolorosas
y frecuentes como hiperestimulación. Por lo tanto, a falta
de cegamiento, la hiperestimulación y otras medidas de
resultado "blandas" deben ser interpretadas con mucho
cuidado.
Aunque se buscaron todas las medidas de resultado men-
cionadas anteriormente, sólo se documentaron los que tenían
datos en las tablas de análisis. Los resultados se incluyeron en
el análisis si se tomaron medidas razonables para disminuir el
sesgo del observador y si los datos estaban disponibles según
la asignación original al tratamiento.
Resultados y Discusión
Resumen de los resultados principales
Los estudios incluidos en la revisión examinaron diez tipos
diferentes de intervenciones en ámbitos ambulatorios. En tér-
minos generales, los resultados demuestran que la inducción
del trabajo de parto ambulatorio es factible y que los eventos
adversos importantes son poco frecuentes (Tabla 1; Tabla 2;
Tabla 3). Sin embargo, los datos sobre la seguridad deben ser
Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.
Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
considerados con mucho cuidado. Primero, muy pocos estu-
dios proporcionaron información sobre la muerte o la morbi-
lidad grave materna y neonatal. Puede no ser seguro suponer
que no hubo resultados adversos porque no fueron informa-
dos. Además, aun cuando se informaron medidas de resultado
como la mortalidad perinatal, las complicaciones maternas o
la morbilidad neonatal grave, el hallazgo de que no hubo dife-
rencias evidentes entre los grupos no fue sorprendente ya que
ninguno de estos estudios tuvo el poder estadístico para detec-
tar diferencias en cuanto a dichos resultados poco frecuentes
en poblaciones en riesgo relativamente bajo.
Hubo algunas pruebas de que, en comparación con placebo
o ningún tratamiento, los agentes de inducción redujeron la
necesidad de una intervención adicional para inducir el trabajo
de parto y acortaron el intervalo desde la intervención hasta el
parto. Sin embargo, no fue posible agrupar los resultados rela-
cionados con el progreso en el trabajo de parto, ya que los es-
tudios tendieron a medir una gama muy amplia de resultados.
No hubo ninguna evidencia de que los agentes de inducción
aumentaran las intervenciones en el trabajo de parto, como el
parto quirúrgico. Solamente dos estudios (Bollapragada 2006;
Bullarbo 2007) recopilaron información sobre los criterios de
las mujeres acerca del proceso de inducción, y en general hu-
bo muy poca información sobre los costos para los servicios
sanitarios de los diferentes métodos de inducción del trabajo
de parto ambulatorio.
Pareció haber satisfacción general con la inducción en el
ámbito ambulatorio, aunque el ensayo Bollapragada 2006 in-
dicó que las mujeres que recibían mononitrato de isosorbide
estuvieron menos satisfechas que los controles. Este hallazgo
puede haberse asociado con el número relativamente alto de
mujeres del grupo de intervención que padeció efectos secun-
darios desagradables (en particular cefaleas) durante el perío-
do de tratamiento.
Exhaustividad y aplicabilidad de la evidencia
Es debatible qué pruebas constituirían la evidencia definitiva
sobre la efectividad y la seguridad de los diversos protocolos
de inducción en el entorno ambulatorio (domicilio). Los te-
mas que probablemente sean importantes para las mujeres y
los profesionales sanitarios no se consideraron de manera ade-
cuada en los ensayos incluidos, ni en una revisión Cochrane
relacionada que comparó las inducciones domiciliarias y hos-
pitalarias (Kelly 2009b).
Seguridad
Los eventos adversos en la población de mujeres embarazadas
con probabilidad de ser elegible para la inducción ambulato-
ria son poco frecuentes (Tabla 1; Tabla 2). No hay consenso
sobre cuál sería el riesgo inadmisible de una inducción am-
bulatoria; los criterios pueden variar entre los diferentes siste-
mas de asistencia sanitaria y entre las mujeres, los médicos y
los comisionados de la asistencia sanitaria en el mismo siste-
ma. Si se supone que un evento adverso grave adicional (p.ej.
muerte/morbilidad grave perinatal) por cada 500 inducciones
ambulatorias se considera inadmisible de forma independien-
te de la reducción de los costes, se necesitaría un ensayo con
asignación aleatoria muy amplio o un metanálisis que incluya
miles de mujeres para poder excluir la posibilidad de un exce-
so de riesgo. La financiación de un ensayo de este tamaño (o
metanálisis) diseñado para excluir tal exceso de riesgo (ensa-
yo de equivalencia) es poco probable, de forma independiente
del método usado.
A falta de datos de seguridad adecuados a partir de los en-
sayos con asignación aleatoria, la única solución pragmática
es depender de los datos de observación de los grupos gran-
5
 Diferentes métodos para la inducción del trabajo de parto ambulatorio
des con resultados indirectos relativamente consistentes co-
mo la cesárea de urgencia para el presunto sufrimiento fetal
o la transferencia de urgencia al hospital. Un artículo recien-
te de Canadá (Salvador 2009) informa sobre 567 inducciones
ambulatorias sin complicaciones graves, aunque no se aclara
completamente qué se incluye en este resultado compuesto.
Otras medidas de resultado indirectas como la hiperestimu-
lación uterina o las anomalías de la frecuencia cardíaca fetal
(que se informaron en algunos estudios [p.ej. Ramsey 2005])
pueden ser difíciles de interpretar a menos que haya definicio-
nes claras de lo que significan dichos resultados. Se aconseja
el uso de resultados comunes con definiciones acordadas apli-
cables a todos los contextos de la asistencia sanitaria; ver Im-
plicaciones para la investigación.
Experiencia de las mujeres y del personal
La inducción ambulatoria puede ser más conveniente para las
mujeres, pueden sentirse más cómodas en su domicilio y pre-
ferir estar allí en lugar de en el hospital. Por otro lado, las mu-
jeres pueden sentir preocupación acerca del proceso de induc-
ción (especialmente si viven a alguna distancia del estableci-
miento de urgencia) y el agente de inducción puede causar
efectos secundarios angustiantes, de manera que algunas mu-
jeres pueden preferir la seguridad ofrecida por la atención hos-
pitalaria. Existe información muy limitada sobre lo que prefe-
rirían las mujeres, y no hay pruebas sobre si alguna mujer se
vio forzada a planificar la transferencia rápida al hospital.
Las medidas de resultado como el tiempo promedio hasta
el “ingreso para el trabajo de parto” pueden ser difíciles de
comprender cuando no hay ninguna definición clara de lo que
significa. El tiempo puede ser determinado en parte por las
decisiones de las mujeres acerca de cuándo asistir al hospital,
que puede depender de un rango amplio de factores fisiológi-
cos, psicológicos, sociales y prácticos. Por ejemplo, una mu-
jer que padece efectos secundarios desagradables y vive ale-
jada de los establecimientos de urgencia puede requerir el in-
greso temprano; bajo estas circunstancias el resultado no sir-
ve como un buen representante del progreso en el trabajo de
parto. Los criterios para el ingreso al hospital en los ensayos
a menudo no se especificaron e incluyeron el trabajo de parto
activo (definido de varias maneras), la rotura de membranas
y un rango de otras indicaciones. Además, un intervalo corto
hasta el ingreso no es necesariamente algo bueno; un intervalo
muy corto significa que no merece la pena enviar a la mujer
a su casa, un intervalo largo puede no ser perjudicial siempre
que las mujeres estén razonablemente cómodas y no haya ne-
cesidad urgente de realizar el parto. Un intervalo corto hasta
el ingreso tampoco tiene sentido si es opacado por un trabajo
de parto prolongado y doloroso. Por lo tanto la información
sobre estos dos resultados por separado puede no ser útil.
Las medidas del cambio cervical (puntuación de Bishop)
también pueden ser problemáticas, por ejemplo, los aumentos
medios de las puntuaciones de Bishop sobre el ingreso al hos-
pital, o las puntuaciones de Bishop que alcanzan un cierto ni-
vel en puntos temporales determinados, no son fáciles de in-
terpretar. Dichos resultados pueden no expresar una idea clara
de cuándo ocurrirá el parto, si la dilatación cervical más rápida
es predictiva de un trabajo de parto más rápido, o si es más o
menos probable que el parto sea normal.
Coste
Los profesionales del servicio de salud también pueden supo-
ner que el traslado de la atención a la comunidad o a los ám-
bitos ambulatorios puede reducir los costes totales de la aten-
ción; no se hallaron pruebas para apoyar esta presuposición.
A falta de una evaluación económica formal, la información
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descriptiva sobre la duración total de la estancia hospitalaria
para las madres y los recién nacidos que reciben intervencio-
nes activas o de placebo puede haber sido útil para comprender
el impacto de los procedimientos ambulatorios sobre la utili-
zación de servicios sanitarios. En general, no se proporcionó
tal información. En cambio, los estudios tendieron a centrar-
se en medidas sustitutas para el progreso del trabajo de parto,
aunque se aconseja precaución en cuanto a la forma en la que
se recopiló e interpretó dicha información.
Es posible que los diferentes agentes de inducción funcio-
nen de modo muy distinto en los diferentes estadios de la di-
latación cervical o en las diferentes edades gestacionales. La
mayoría de los estudios incluidos en esta revisión selecciona-
ron a mujeres que necesitaban inducción debido a un "emba-
razo prolongado". En diferentes estudios “prolongado” se de-
finió de otro modo, y puede haber sido cualquier edad gesta-
cional entre aproximadamente 39 a 44 semanas; en algunos
estudios se seleccionó a mujeres con embarazos desde las 37
semanas. El estado cervical al momento de la inclusión tam-
bién varió considerablemente y las puntuaciones de Bishop al
momento de la inclusión fueron de cualquier valor menor que
nueve. Uno de los estudios incluidos reclutó a mujeres con
diabetes; hay pruebas insuficientes para saber si la inducción
ambulatoria es segura y aceptable para las mujeres en grupos
de alto riesgo.
Aunque existen excepciones, en general no se consideró la
información sobre los costes para las mujeres en los ensayos
incluidos en esta revisión. A falta de dichos datos debe supo-
nerse que a las mujeres no se les solicitaron sus criterios sobre
la atención, o acerca de los costes o la incomodidad asociada
con la atención hospitalaria o ambulatoria. Los comisionados
de los servicios de asistencia sanitaria reconocen cada vez más
la importancia potencial de dichas medidas de resultado (me-
didas de resultado relacionadas con el paciente).
Calidad de la evidencia
La mayoría de los estudios incluidos en la revisión fueron eva-
luados como de riesgo relativamente bajo de sesgo; la mayoría
de los ensayos fueron controlados con placebo y tuvieron mé-
todos adecuados de asignación al azar y niveles bajos de deser-
ciones. En siete ensayos, en que las intervenciones se compa-
raron con ninguna intervención o con atención habitual, no hu-
bo cegamiento. La ausencia de cegamiento puede ser un pro-
blema particular en estos estudios ya que muchas de las medi-
das de resultado informadas pueden haber dependido del jui-
cio clínico del personal (p.ej. necesidad del ingreso al hospital,
prescripción de fármacos adicionales para inducir o aumentar
el trabajo de parto y otras intervenciones para el trabajo de
parto). En otras palabras, las decisiones clínicas pueden haber
sido afectadas por el conocimiento de la asignación al trata-
miento.
Sesgos potenciales en el proceso de revisión
Se reconoce que hubo una posibilidad de introducir sesgo en
cada etapa del proceso de revisión. Se intentó disminuir el ses-
go de varias maneras; dos revisores evaluaron la elegibilidad
para las inclusión, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de
sesgo. Cada uno trabajó de forma independiente. No obstante,
el proceso de evaluar el riego de sesgo, por ejemplo, no es una
ciencia exacta e incluye muchos juicios personales. Aún más,
se sabe que el proceso de examinar los estudios de investiga-
ción se ve afectado por creencias y actitudes previas. Es difícil
controlar este tipo de sesgo.
Aunque se intentó ser lo más inclusivo posible en la estra-
tegia de búsqueda, la bibliografía identificada se redactó pre-
dominantemente en inglés y se publicó en revistas norteame-
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 Diferentes métodos para la inducción del trabajo de parto ambulatorio
ricanas y europeas. No se intentó evaluar formalmente el ses-
go de notificación; las limitaciones de tiempo hicieron que la
evaluación del riesgo de sesgo dependiera en gran parte de la
información disponible en los informes del ensayo publicado,
por lo que a menudo el sesgo de notificación no fue evidente.
Se incluyeron muy pocos estudios en cada comparación de la
revisión como para permitir la exploración del posible sesgo
de publicación.
Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o
revisiones
Varias revisiones Cochrane relacionadas examinaron los mis-
mos métodos de inducción del trabajo de parto considerados
en esta revisión, a saber: PGE2 vaginal (Kelly 2009), PGE2
intracervical (Boulvain 2008), misoprostol vaginal (Hofmeyr
2003), misoprostol oral (Alfirevic 2006), mifepristona (Ha-
pangama 2009), estrógenos (Thomas 2001) y acupuntura
(Smith 2004), y actualmente se está preparando una revisión
sobre el mononitrato de isosorbide (MNI) y otros donantes de
óxido nítrico (Kelly 2008). En comparación con estas otras re-
visiones (que incluyeron inducciones tanto en el hospital [hos-
pitalarias] como en el domicilio [ambulatorias]), la revisión
actual contiene relativamente pocos estudios y por lo tanto, no
tiene el poder estadístico suficiente para demostrar diferencias
entre los grupos. Esto se aplica especialmente a los resultados
relativamente poco frecuentes, como la rotura uterina, aunque
también es válido para las complicaciones más frecuentes co-
mo la hiperestimulación uterina.
Las pruebas de las revisiones Cochrane relacionadas coin-
ciden en su mayoría con los hallazgos de esta revisión. Los
hallazgos de estas revisiones indican que en comparación con
placebo, la PGE2 (vaginal e intracervical) y el misoprostol va-
ginal y oral son agentes efectivos para la inducción ya que el
parto vaginal en un plazo de 24 horas fue más probable para las
mujeres que recibieron dichos agentes. Existen menos pruebas
con respecto a la efectividad de la mifepristona, los estróge-
nos, los donantes de óxido nítrico (incluido el MNI) y la acu-
puntura. Los hallazgos con respecto a la seguridad indican que
algunos métodos de inducción (PGE2 y misoprostol vaginal)
pueden asociarse con un mayor riesgo de hiperestimulación
uterina. Sin embargo, a pesar del número relativamente gran-
de de estudios incluidos en algunas de estas revisiones, inclu-
so los resultados agrupados de los estudios no aportan prue-
bas sólidas con respecto a la morbilidad grave y a la muerte
materna y neonatal; según se ha tratado más arriba, con resul-
tados tan poco frecuentes se necesitan ensayos muy grandes
para excluir el exceso de riesgo, o el riesgo debe imputarse al
examinar los resultados indirectos. Ninguna de estas revisio-
nes consideraron específicamente el tema de la inducción am-
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bulatoria y se debe tener cuidado acerca de la suposición de
que los métodos que parecen seguros en el hospital lograrán
los mismos niveles de seguridad (y en realidad de efectividad)
en el ámbito ambulatorio. Según se ha indicado en esta revi-
sión, las revisiones relacionadas también ilustran que se pres-
tó muy poca atención a los criterios de las pacientes o a los
costos de la atención.
La mayoría de las revisiones Cochrane relacionadas exami-
naron la efectividad de los agentes de inducción en compara-
ción con placebo. Relativamente pocos estudios examinaron
métodos diferentes de inducción de forma directa. Al compa-
rar diferentes agentes (p.ej. MNI con PGE2 vaginal [Osman
2006]) algunos agentes pueden tener ventajas sobre otros, y
el perfil de seguridad de los diferentes agentes (y dosis) pue-
de diferir. Este hecho puede significar que son más o menos
apropiados para el uso ambulatorio.
Una revisión Cochrane reciente comparó el mismo méto-
do de inducción en ámbitos domiciliarios y hospitalarios de
forma directa, aunque esta revisión contenía sólo tres ensayos
y no pudo esclarecer mucho las cuestiones de la efectividad,
la seguridad o los costes relativos asociados con la inducción
ambulatoria (Kelly 2009b).
Conclusiones de los autores
Implicaciones para la práctica
La inducción del trabajo de parto ambulatoria parece factible.
No existen pruebas suficientes para saber qué métodos son los
más seguros o efectivos en el ámbito ambulatorio.
Implicaciones para la investigación
Para la mayoría de los métodos de inducción no ha habido
ninguna comparación directa entre el tratamiento ambulatorio
versus hospitalario; no es posible considerar el interrogante
de la seguridad relativa de los ámbitos a menos que se realice
dicha investigación. Como parte de dicho trabajo, es impor-
tante preguntar a las mujeres qué tipo de tratamiento preferi-
rían. Deben considerarse de forma más cuidadosa los resulta-
dos que intentan medir el progreso en el trabajo de parto y de
forma más consistente lo que se mide en los ensayos.
Sería útil tener información de ensayos sobre el uso de los
servicios de emergencia. Los datos sobre la utilización de los
servicios sanitarios de urgencia de la comunidad y los servi-
cios de ambulancia quizá permitan que los profesionales sa-
nitarios decidan cuáles son los mejores agentes de inducción,
establezcan los criterios de selección de las mujeres para la in-
ducción ambulatoria y permitirían que las mujeres elijan op-
ciones más fundamentadas acerca de su atención.
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