Bloque Inervenciéncognitvo-conductualen 5 mtg: acadon entoperon “eke dees cc cnn code par staat 04/03/2015 LA EXPOSICION ENVIVOY LAS BENZODIAZEPINAS EN ELTRATAMIENTO DE LA AGORAFOBIA RESULTADOS A LARGO PLAZO + Analizar la eficacia terapéutica diferenctal centre las benzodiazepins y la terapia cognitivo-conductual para tratar las respuestas de evitacién presentes en la agorafobia. ~ Eficacia de los tratamlentos combinados psicofarmacol6gicos, sobre todo con antidepresivos. + Demora en la aparicién de la mejora, + Presencia de efectos secundarios. + Elevada tasa de abandonos (superior al 10%), + Interés >Benzodiapezinas: reciente aparicién y no presenta efectos secundarios. lil ¢ txado | g Wl =lelh 8) 38/8] 3 Wpeysye] g& REL E| # e TD a | 8) sen |i cal alerealo | sen [a] 6 é a, a [7] % 2) s | 5 aleve] 7 | aa [1 é wot |e] a CRITERIOS DE SELEZEION| > Cumplir os criterios de agorafobia sin historia de trastorno de panico (DSM-I-R). “ Cumplimentar el Inventario de Agorafobia, obteniendo en, al menos, 5 respuestas motoras una puntuacién de 3 0 ‘més puntos. + Contar con una edad entre los 16 y 65 afios. ‘Tener el trastorno agorafébico, al menos, un afio de antigiedad. “No tener ningtn tipo de incompatibilidad fisica para tomar psicoférmacos, + Estar dispuesto a dejar cualquier terapia psicoldglea o medicacién psicotrépica previa desde el menos una semana (o dos semanas04/03/2015 CRITERIOS DE SELEGEION| + No haber recibido un tratamiento de exposicion en vivo sistematizado previamente. + Estar disponible durante todo el periodo de estudio y dispuesto a ajustarse a las visitas semanales durante el programa previsto. + No padecer un trastorno mental comérbido ‘enfermedad organica grave, y + Firmar una Hoja de Consentimiento de participacién en el estudio tras haber sido ‘ampliamente informado. MEDIDAS DE EVAL + INVENTARIO DE AGORAFOBIA (Echeburtia yeols, 1990) + ESCALA DE INADAPTACION (Echeburia y cols, 1992) + CUESTIONARIO DE MIEDOS (FO-Marks y Mathews, 1979) + CONDUCTAS-OBIETIVO (Echeburda y cols, 1990) + INVENTARIO DE DEPRESION (BDI-Beck) Contacte tive Li '* A diferencia del resto de los pacientes, tenia a a Conoclmento del tipo de férmaco que se ba ro iotubs rectal ei salaorna seh oat ee oid hace Pe + Opinaba que tomaria o bien placebo o bien Sacre marc te cxaraere conan are zs aca eanicem vacate [?- [Ir de vacaciones. Viajst 5/8 '* Sabla que tendria que exponerse y ya lo me ern |" habiatecno no cetorms stems, sino fs petlsporal paste y nocents pee ee Pore sumer es ie Setter tn tnade deren mo fiosaaracs 7 Someta detainee es et nr ASPECTOS P\ * Posela un nivel (en general) muy elevado de motivacién, con ganas de curarse, pero con unas expectativas bajas, como consecuencia de las experiencias anteriores, * Presentaba un nivel de confianza elevado fen el asesoramiento del profesional que laatendia + Muy cooperativa HISTORIA DE LA Pf + Lapaciente es una mujer de 36 afos. + Casaca por segunda vez hace 5 6 6 afos. Su primer matrimonio (alos 22 afios) fue anulado tras un afo de estar casados. + Refere que durante bastante tiempo “lo pasé mal” aungue o supers y no considera que ese problema influyera en su siuacién actual + Tiene un hermano mayor también Por este motive: » eta caller actividad, stain 0 area que tenga ‘que sola (ends, pasar, hacer Ia compra, lear a rio al cleglo conduc © montarenautobs) a tmayria de elas ain yendo acompafada ‘A ive psicotsiolgico, presenta los siguientes sintomas-taqulard y opesin trices (ambas de aciacién cardia), sudorain yexcalorce (ntomae de actvacién gener y dieulad para resparfrespraclén agtada, sensacion de abog, Sentisedesorientada confsay eansancextremo (sncomascaracterisics de cri de pic). «Arve cognitvo, presenta con mayor frecuancla ‘temoresrlcionad con dls corporis ("me voy marca, "voy a perder el contol" Vaya se ncapae Ge volver a ata por mi mise) HISTORIA DE LA PAC HISTORIA DE LA Py + La paciente se considera una persona sana, sin enfermedades fisieas ni ccomplicaciones orginicas serias (salvo una operacién de apéndice alos diez afios). + Ya.en la infancia se mostraba como una nifa muy nerviosa, En fechas sefialadas (como por ejemplo, la noche de Reyes 0 ante los eximenes) su madre le daba algiin ansioitco, ‘+ Como antecedentes familiares, seialar que ro existe ninguna enfermedad fisica ni trastorne psiquiderico, salvo la madre, que les una persona muy nerviosa, + Lamadre siempre ha tomado pasilas (incluso actuaimente).Tuvo una temporada en que “iba buscando los portoles (para refugirse) por sie pasaba alg, Nunco deja de sali ala calle, pues opina que ‘sl a fo calle sienta bien a todo el mundo + Se considera una persona abierta,alegre, comunicatva,con un Cireulo de amigos no muy amplio, pero a une prec. Le usa apse y HISTORIA DE LA P¢04/03/2015 Datos de interés Evaluacin *Se considera bastante metas, muy - ‘observediors y exigenta consigo ti '* La evaluacién inicial se efectud en dos marae bisa Tes habitos de] | (EY * snes impieza(p.e}: cuando estin torando. 2] catfshace colocar al mario fa mano 3 S| __sebalo dela taza para no manchar s 1] «na primera se real a historia al 2) GI dinica.con a que se diagnosticé de WE | Excesivamente aprensva y preocupada por| | QJ “agorafobia sin historia de trastorno de Z| txyifor Encore tienen tg pen fo E] panco” | Se observé a presencia de sintomas ; O | “sepresios secundarios a a agorafobia: + En la segunda, se procedié a . 5 | fatgaerisera, et, que fueron curplimentar un material de evaluacién By] desiparedends, nis especica, 7 Evaluacioni Escala de inadaptacion THENFO MRE sult mero game cert dan cel cam de i pes cn i nda no | itpeltrseles nf ena a eee aeeeeeeny % Thasae | sian ca ‘A causa de mis problemas actuales,mé funcionamiento en el Oo 2 a “! S_ a Moss vt sen. [mete] too [ne | Hao [ree ox erase oreo Gy [Tet acidn be rane vib Para brea eta) "res [a Faas] |S [Aedes eh 9 9 Evaluacion: Conductas-objetive ESCALA DE EVITACION Tnlgga cong frecuonch evn cada wna dhs condos ‘obj (ead ari) acan del miedo o de senralont dergrdibes, ong pus ela imero comesponlee despues de ea conduct, ove tee eee ae tae moras ie ia ee com Conducta ‘Conduca Conducta Conducts Conds “ou (ango 0-25), PROCEDIMIENTO: EVAL + De modo paralelo ala evaluacién ordinaria, se llevo a cabo una evaluacién Independiente antes del tratamiento, tras Ia sesién cuarta, después del tratamiento yen los cuatro controles de seguimiento (I, 3,6y 12 meses). + La evaluacién independiente en medio de la terapia (poco habitual en estudios clinicos) respondié al deseo de una valoracion fiable de la evolucién intratratamiento. Cuestionarios y escalas antes del tratamiento | —inetraentos Puntaeion) Inventario de Agorafobia (1A) \Echebura y Coral, 1992) (ange: 0-168) Inventario de Depresion (BD) (Conde y Franch, 1884) (Range: 0-2) _ Escala de inadaptacién (EI) Subescala de inadaptacién Global (Echeburia y Coral, 1992) | ange: 0-6) 5 etecla rmuchisino) (Cuestionarios y escalas antes del tratamiento: Conductas - objetivo Grado de | Frecuencia dol ifieutad |" evitacion @-19 | ©-8 Fr Conducir sola por Ta 10 3 ciudad maxima | _ siempre 2, Hacer la compra sola] 10 5 3. Lever al nifio aif © a colegio | }s. Quedarse sola en] & 3 5. ra misa sola we | TOTAL] a7 a] Preguntas de interés clinico Finalmente, se le formularon una serie de cuestiones de interés clinico « sexpectativas ante el tratamiento: ada y S=muchisimo): 2-3 ‘nivel de compromiso con el tratamiento: 4 grado de motivacion: 3 ‘grado de incapacitacién del problema: 8 (O=no existe y 8=muy Ineapacitante) HIPOTESIS EXPL ‘= Terminada la fase de evaluacién, se procedié a Ia explicacién detallada sobre el problema, sobre la adquisicion del mismo y sobre los factores que actualmente lo estaban rmanteniendo. + En este sentido, siguiendo el modelo desarrollado por Mathews y coles (1981),nos fencontramos con que en los itimos tiempo, antes de darse la primera criss, fue una etapa dde mayor “estrés” (nacimiento de! nifio,e! parto, el cansancio, el exceso de trabajo, etc) que hacfa que fisicamente estuviera mis agotada,04/03/2015 + Este estado de estrés mantenido, unido @ un nivel de ansiedad y nerviosismo, ccontribuyeron a la aparicién de un nivel general elevado.Asi,a partir de un suceso (estimulo activador), en su caso, leer un articulo en el periédico, unide al nivel de ansiedad general aumentado, provocerfan la + Junto a esto, esté el patrén habitual de respuesta de la paciente de las situaciones dde miedo, con una conducta de evitacién. HIPOTESIS EXPI activacién de las respuestas psicofsiolégicas. + Por lo que se refiere al mantenimiento,la Conducta de evitacin influye en el mancenimiento del problema, quedando reforzada negativamente esta conducta mediante la no exposicién a las siuaciones que teme y reforzada positivamente, mediante la atencién prestada por el marido y los familiares, y la ausencia al trabajo. HIPOTESIS EXPI +A Expoatdn Partidpacl6n seta, continua y gradual + Frecuenci 6 dasfsemana. * Duracin:2 hora lc + B.Coterapeuta compat al paciente en Is tarens * Relortar tras realzacién deat ares ‘Alenara seguir ntentindolo Servr de modelo «© Deterinar el tempo que perranece junto a pcente ern et COMPOSICFEAT BE + C Condacar aN © Oak echo ode guncr isnd Bo reson 2 Se a tment i TF] «Davee n ar rane Sone ri cont Sanne + Earuales de ayuda * Acampora sobre mado de pty Strep ‘inane coh aniny cones + G Farmaco: tres dose daras (cada ocho hors de ‘prac Diario de las tareas de exposicion | Tampere Tea A [eet E tedieacicn (ea anseasa ms + La medicacién utlizada fue Alprazolam (una Benzodiazepina) en tres dosis diarias a horas fijas de 0,5 mg. Se administr6 al paciente el frmaco a lo largo de siete sesiones (con una’ duracin de seis semanas), secuenciadas del mismo modo que las correspondientes al tratamiento psicol6gicos. + El comienzo del tratamiento no tuvo lugar hhasta que todos los pacientes llevaban, al ‘menos, una semana (0 dos, en caso de IMAQS) sin consumir ningin tipo de psicofarmace.04/03/2015 =a prevendion dal sindrome de abstinenda se hizo procediendo a la retirada gradual del firmaco a partir de la sexta semana, reduciendo 0,5 mg/dia los cuatro primeros das de la séptima semana, y 0,5 mg/dia los tres dias restantes, ‘El tratamiento estaba plenamente condluido al final dela sépelma semana. * A los participantes del grupo de Exposicién enVivo + Placebo, el placebo se administré fen capsulas aparentemente idénticas y con las mismas pautas de dosificacion que el Alprazolam, 77 | DIARIO DE SESIONES exposicién Faesibn Aplanteamiento del tratamiento 2 seouir {oterapeut,reaistos, conducts cbt, manus b)Determinar las conductasobetvo. ‘}Presenar el materak manuals gles. ‘Proper lastreas para azar on casa, ‘Peesin ‘ayReusar ol materi DWratar seb as fostadessuridas durante la précica ‘}Comentar sob a lectra ce os manus <)Roalzar una prctca de exposicién en vio con la pacient} Yel coterapouta con lareas simiares alas prdctcas durante] lasemana,Reforzar 2 ambos. Prepafr as taoas para oalizar dures la some Feesiin ‘a)Revisr el materi bata sbre las dicultades sugidas durante la préctica, )Resaltar el manejo do rotuerzas y_autcinstucicnes ostvas, tanto al paciente camo al eoterepeuta {}Exploar al concept do goneralizacion’ (ncorporacin de conducts altematvas,treas esponéneas). ofProparar ls tara para realizar durante la semana ‘eosin 2)Revisrel materia b)Tatar sabe as cicutades urldas dante a pcs. )Preparar os wala’ dura la semana, ‘Stsesion ‘)Revisar ol material DyTatar sobre ls dfcultedos supas durante la précis ‘Real una trea de exposiion en vo en la ale (an ‘acompafare), DP reparar stares para realizar durante la semana, seat ‘)Revisr ol mate Drala sobre las ceutados supa durante rd expla et concepio. de “provencién de recald’ (@oservacin Ge las propias reacciones fis dPreperar is taveas para realizar Curent a ‘esen s)Revisar ol materia. b)Realzarun Balance global de las trea. ‘Realzr una vlorson del programa {Recordar a lectra de os mar + Antes de comenzar el tratamiento, se le cexplicé que se iba a aplicar diferentes tratamientos, psicol6gico farmacolégico, y {que la asignacién se harfa entre todos los participantes al azar + Se le entregé informacién sobre Ia ‘modalidad a fa que habia sido asignada y sobre el contenido y caracteristicas del estudio, PROCEDI Estimadoa .... TTenemos el gusto de comunicarle que ya estamos en disposici6n de iniciar su tratamiento tras la seleccién de los pacientes que han acudido donde nosotros con deseos de participar en este estudio. Después de la selecci6n, hemos procedido a formar los grupos que vamos a realizar en el estudio sobre el tratamiento de la agorafobia,y hemos de informarle que aVd.se le ha asignado al grupo de: EXPOSICION + FARMACO 2. PROCED}04/03/2015 Le explicamos a continuacién, de una forma muy breve, como se va a llevar a cabo su tratamiento y estamos a su disposicién por s1 le surge cualquier duda o difcultad. ON" de sesiones:7 (ademés dela eraluacién inal 1 la posterior) Las dos primeras sesiones tendrn ‘gar durante fa primera semana de tratamiento; el resto tendré una periodcidad semanal ur PROCED} i6n de las sesiones: de 30 45 minutos. En cada sesién se revisarin los reistrosy las tareas rmareadas por e terapeuta se resolverin las dudas y Lugar de sestones! segun Tos casos on 5 sdomielio on un lugar fo mas préximo a | Précticas en casa: las tareas de exposilén tlenen que relizarse ses das a fa semana, dos horas al cia en total, segin las instrucciones del terapeuta En estas tareasseréaydado por ol coterapeuta con arreglo a as indeaclones que el ‘erapeuta le vaya & dat. Deben rellenarse los ‘egstros daramente con las taresereskzadas « Lecturas: debers leer el manual de sucoayuda ‘que se le entregue y comentaré las dus con el ‘erapeuta, Del mismo modo, le entregars otro manual expicatvo, de utlidad af persona (coterapeuta) que le aude en sus prctieas, o Medieacién: 3 pastlla dais del frmaco,segin las Instrucelones del médleo ERASING DE ROTOR DEL THoima ahah Rano noe pe | TERAPEUTA PARA TOMAR EL FARMACO puede sentir capaz de llevar a cabo actividades que, ee as | Sbierive 8 ‘0 La ausencia de ofectos secundarios desagradables, de cee funnel es potencar is efectos tage pre ole inespecticos que acomparan a fa adrrinistracion de. S| sormal SUmaopireclewmeicccncne | (6: tree plese eo stp i | sedaame presses onde cc pnb rad ce fede pa eae sor JZ | Ei terapeuta no debe orientar “explicitamente” al Pasties xe Beer At epee rte B | Sepuaetecraseee eas, Elser ete frmacoezpectico para el problema IQ] Sehrotlera a respuesc ecerapeat be er frecnmcatcnesestarmcee keaoas | (| memes mute sequoia ers, sie pracibalmadee ara im pote Se ee rte andes ae Pensa Sonic acilteee ran a co cota de + A arnca del retest paine tala ‘siguientes fases: 3-1 conocimiento del farmaco que iba a | Fase: Seleceién: entrevista + euestlonarios. usllzarse, as{ como también sabfa que otra =] Fae Rediestn portent. do oe SeaR RAT Teirgeae eae | tincn scent nmi okcinanwcane | [5S] ews mares mucta ere talpupo te vntmerto iq tele sgaia B | eebiiernsicendnc 5 | extratepas aternavas que ereportaba (eae IE | _ ese tratamiento para conseguir moti | Z| prune sree anc ans IV Fase: Seguimiento durante los doce meses = como método de autocontrol, Uespulsconcuo lemons Ceegimeno | | | + Foer abr qela mejor akan i consistiré en la cumplimentacién de cuestionarios, 3 ser por su propio esfuerzo, pero que para eso Araaaream ese dnporconniostcauda, | [| eleauecomprebar por elimina que se le proponiaea PROCEDIMIENTO: MOTIA 04/03/2015 * Poder realizar de forma gradual y sistematizada, exposiciones 2 estimulos que hasta entonces habia evitado y que le gustaria poder realizar + Usiizar los manuales como punto de apoyo. xy método de distracci6n en los casos que fuera necesario,y su lectura a modo de recordatorio, * Contar con la ayuda de otra persona en todo momento, += Anotar en los reglstros todas las dudas, reflexiones o cualquier aspecto que le preocupara,y poder comentarios en la proxima seston, Ki PROCEDIMIENTO: MOT 4 Un hecho que le hacta mucha ilusion y que se utilizd como forma de motivacién, fue el poder comprar los regalos de los nfios para Reyes, ya que no habia podido hacerlo hasta este momento. + Finalmente, al terminar la sesién, se le pidid que, por favor, en la préxima cita acudiera acompatiada de la coterapeuta, que en su caso fue la chica que cuidaba de los nifios, una estudiante de magisterio, ‘con quien tenia buena relacién y quien colaboré con gran disposicién durante todo el tratamiento, * El programa terapéutico se lev a cao en siete sesiones repartidas en seis semanas. En la primera, sin embargo, se realzaron dos sesiones, con un intervalo de 3 6 4 dias, con al fin de comprobar si el tratamiento se estaba llevando a cabo de forma adecuada. + La duracién total de la terapia fue de 6 semanas. tiempo total de contacto del ‘erapeuta con el paciente, excluidas las evaluaciones fue de 4 horas a4 horas y media, + En a primera sesién se explicé la composicién del programa de tratamiento. + Para la exposicién se eligld empezar por las dos conductas-objetivo de menor nivel de dificultad, Un ejemplo de fa tarea a realizar fue: + 1 conducta:llevar al nfo al colegio. + salir com la coterapeuta en direccién al colegio. El dime tramo, se adelanca ella con ‘lnc hasta la puerta del eoleplo.Vuelve hasta la coterapeuta, + Repetir la tarea en los cuatro trayectos al colegio. “Tratamiento: Prifie + 2 conducta: quedarse sola en casa, ella permanace sentada en elslén, Sle fa coterapeuta aa puerta de casa durante dos + Repetic eutro veces al da (Adem, ses capar de controlarse, i aumentande los rms nis tempo), + Alterminar la sesin se le entregé las pastilasy se preparé el Diario de Registro semanal, correspondiente a la primera semana, sobre las tareas incersesiones, Diario de la medicacién Fae fie [eae [rae [am [ae04/03/2015 + La segunda sesi6n se realizé a los ‘cuatro dias. 8)Al revisar los registros, se observé que habia realizado todas las tareas prescricas e incluso habia afadido mas ejercicios que los que se habian sefialado. ») Sin embargo, los comentarios acerca de las dficultades fueron: + La zona donde vivian era bastance solitarla, ‘on pocos lugares donde pedir ayuda.A este comentarlo se le hizo ver que la coterapeuta Impedria que la pasar algo. TaamienoSef GG + Se reafirmé en que ls pastilasno le ban a hacer efecto, aregurando que no podria seguir realizando tareas de mayor dficultad. Se le pidié que,a pesar de todo, siulera tomindolas y esperara aque hicieran su efecto. Sin embargo, cuando se le dljo que lo ‘que habia ezcrito en los reietros no Fespondi al temor o dude que ell rmanifstaba,afadié"creia que las tareas oran ‘muy elementals y que por eso no le habian ‘estado con difcutad (separare de ls coterapeuta a tan poca distancia)" Pero esto cera lerto,ya que hasta ese momento no habla sido capan de hacerlo, A continuacién,y como forma de _} comprobar todo lo que se habla expresado fen la sesién, se le planteé salir ala calle y >| hacer una tarea. As, se eligid entrar en un centro comercial (en el mes de noviembre diciembre, sobre las cinco de la tarde). ‘Los ejercicios practicados fueron: «= Pasear la pocientelcoterapeuta y terapeuta por a plane baa, préximo a la slid del edifice + Permanecer ol coterapeutay a terapeuta en dos exeremas, una en cada punto,y la paciente ir de un lugar al otro caminande. ei) Tratamiento: Segty ™ Permnanecr ol coterapeutay el terapeutajontos y lapaciente pasea por la planta alrededor de los stands, + Permanecer el coterapeuta en la plana balay subir ‘ala primera e terapeuta. La paciente subis a continuieibn por las esealras mecinieas sola. Tras nos minutos volé a bajar Finalmente a paclente subi y bajo de una planta a otra ella soe + Permanecer el coterapeuta y terapeuta en la planta ba. La paciente subs y bald, aumentando sradalmence el dempo de estar sols + Sarl coterapetay el terapeuta del centro ‘comercial. Ella se quedé dentro, subiendo y bajando. Cada cierto tiempo (aproximadamente 4-6 mins), sala yvalva 3 entrar aumentando gradualmente 7 Eliiempa lnverdido fue de aprowimadarnenta 50 inns, Durante toda la exposicién, ee refora6 y animé constankemente, de mismo modo que a oterapeuta, a quién se instruyo en como actual adecuadamente ) Como estrategias de afrontamiento y ‘motivacién se utilizaron las autoinstucciones postivas, por ejemplo... lo estoy haciendo bien’,"esto no es tan dificil como yo esperaba’| "aunque siento miedo, sé que no va a pasarme rnada’,"he de controlarme’,"la lectura de los rmanuales (reglas para hacer frente al pinico)”, respiraciones, técnicas de dstracién, pe}, hablar con la coterapeuta, jugar con la nia, etc. “Tratamiento: Se; 6) La sesién terminé con la preparacién de las tareas de la préxima semana, Se mantuvieron la dos conductas trabajadas en los cuatro primeros dias, aumentando el tiempo de estar sola y la distancia entre la coterapeuta y ella. Por ejemplo: #1 conducta llevar al nifo al colegio: « quedarse la coterapeuta en la acera de enfrento © ta manzana anterior, y la pacienteavanzar hasta le puerta de colegio. Tras dejar al nifo, uedarse al menos 4 8 5 minutos sin mirar ala coverapeut, deci de espaldss,esd “Tratamiento: Seat “= conducta: quedarse sola en casa: * permanecer I paiente azomada ala ventana de ‘asa ylacoterapeuta bajar al alle, colocdndose fn un gar donde se pueda ver desde Ia ventana Esperar unos 4.6 § minutos + Se incorporé en esta sesién una tercera ‘conducta-objetivo, ‘+3 conducta: hacer la compra sola * entrar ambien una tienda con poca gente, Pee juntas. + Permanecer a coterapeuta en un punt y a paciencepasear por fa lend, + Sallea Ta puerta de entrada y esperar al viéndose aba. * Alejrse de fa puerta de entrada, iéndose ambas. 04/03/2015 ‘semana y el tubo con ls pasts correspondientes a tuna semana, aconsojndole que sigulra estritamente Tas pautas que se habianacordado, 2 pesar de que no conflara en ne pastila. J+ Este aspecto era importante acarar, ya que se le hizo ver que no era imprescindble tomar pasilas, pero ‘que deba hacerlo por el compromise adquirido, slunque era mds slgnenvo que ella aprendiora 2 controarse + También se le recordé que en este momento del tratamiento podia contar con la total presencia del coterapeuta pero que podian modifi este ‘componente del tratamiento siempre cuando a paclente se sinciera capaz de realizar la exposielon de forma mis independiente, [Al comenzar la sesién se le pidié que sefialara e luna escala de tipo Likert (0=mucho peor a [7=mucho mejor) "Cémo se sentla desde fa ttima sesi6n” y respondié “Bastante mejor” 2) Alrevigr e materiale observ que se habian realizado todas las tress, incluso mas de las preseritas hasta habla practcado el fin de semana cor ‘el marido otras tareas ferences, En este punto, se ‘aproveché para explcar el concepto de "generalzacién", es decir, de poner en préctica lo sprendido en una siuaclén conereta a otra de ‘aracteristcas similares, por ejemplo, de un centro comercial a otro como el Corte Inglés, de un supermereado @ una libre Tratamiento feet] [AT pregunvarle sobre ls eficaleades encontrado] Jnancnia que las pastas no le hacian efecto, pues ella Jrcguasintlendo miedo, No se presté atencién a est, sin embargo, se le preguneé que c&mo se sentiay qué lacia para hacer renee ala skuacién Ella respondié qu }) respiraba profundament, i) se decia furoinstucciones"esto es normal,no me voy a rtira sequiré adelante”, et, il) se dstrala recordando las clas para hacer frente al pnico,o W) hablaba con la eoterapeura, cogia ala iia en brazos, ee J.) Se sprovechs, cuando comentaba estas cosas, para Feforzarie por Ia utlizacién de las estrategas de Jrontamiento,inventando hacer ver que con todo esto, Jia contribula a quitar el miedo y hacer frente ala fnsieda, mientras que, por otro lado, el farmaco le noha Jd) Para terminar, se prepararon las tareas de la Jprdxima semana, Se mantuvieron las tres onductas: = Uear a lio a oko + Quedare sla en ass + Isola compra aumentando ol dompo ya tana do estes. |-Ademés, se le entregaron los regstrosy las past ‘Tratamiento: JEn a pregunta de cémo se encontraba desde la tima sesion, seRalé “Bastante mejor”. 2) Al revear el material de los rgistros, se observ +e rayecto desde casa al colegio de io lo hacian por parade, la paciente de la mano del nfo y la Joterapeuta por detrs,con la sila de ania, una istanca tal, que la pacienteoyera el chirido de las reds del sila de a i Eso le daa seguridad se quodaba sola en casa, la coterapeuta en a cal Jeon fa ira, en el parque frente ala vensana por un foeriod de una hora 0 més, manifeseando que se podia uedar por més tempo, ya que no se encontrata ral [Cada cuarto de hora aproximadamente, sala ala tora ‘comentaban cémo se encontrab, 123 ‘Tratamiento: Ci 04/03/2015 + Salian todas as mafanas de compras de Navided, actividad que no hacia desde hacia aos, snténdose ‘encantads, comprando regalo, uguetes et, Jb) Al preguntar sobre las dficultades, dijo que estaba ‘corivencida de que lo que tomaba era placebo, dear ‘que ni sala mal nile hacia ingin efecto, No te le prestéatencin alegando que no se sabia que es lo «que estaba tomando,y se cambié de tema.Se le dio que lo importance realmente era todo fo que habia melorado y lo animada que se le velapor el progreso| 650 ra lo realmente importante. Eso implicaba mayo contra Tratamiento: CPC {Se tering a sesién preparando ls arene de a préxima semana. Aunque se mantuveron fs Satan cos las mafanae de compras de Navidad, actividad que no hacia desde hacia alos, sineiéndose feneantada,comprando regalo, juguetes et, [3)Al pregunta sabre las dificulades, dijo que estaba convencida de que lo que tomaba era plesbo, azar ‘que ni sabia malo le hacia ning efecto, No se le presto atenclén alegando que no se sabia que eso ‘que estaba tomando,y se cambié de tema.Se le do que lo imporcante reaimente era todo lo que haba ‘ejorado y lo animada que se le vei poral progres {eso era lo realmente importante. Eso implicaba mayor contra “Tratamiento: > Las tareas que se marearon fueron «ra juntas en un ges pequaicon poca geen yuna tors en que no hubra mis Poe hast el primer banca, farmanecer senadns ono minuto 0! Sema necesio Fast qos sina ragutlAconimacin. que sala de clay des a cterapeut, + Soe plelé quo intent, al menos, dos veces dy gue permanesera el dmpo neesrio hasta sense wang J+ Cuando se le sugiéIncorporar la dltima conduct, conducta sola por la cludad, coments que tenia una ‘ran difcutad para coger el coche acomparada del ‘marido y por donde ellos vivian, pero que esto no lo pda hacer a daro,ya que el mado trabajaba y Lalizaba el coche, pudlendo tnieamente practear el fin de semana, Sin embargo, estaba dispuesa a hacee Tratamiento: Car La area que se acordé fuer ‘lea un lugar apartado, con poea circulacién, ‘Coger ela e coche con el marido al lad. ‘+Coger eae coche y bajar el marido del coche, dando woelas préximas 26. Coger ella el coche y alearse en distancia del rrariéo, ‘Volver hasta cata conducendo ella, No se le rmareaba tiempo, pero sel suiciente hasta que la ansiedad dsminayera, Para corminase le entrogan las patil los reghstros. i : En esta sesién,al preguntarle como se sentia desde la iltima sesién, manifestando “Bastante peor”. 2) Al revisar el materiale observ que habla realzado todas las tareas,y que el rivel de ansiedad tera algo inferior ala eemana anterior, que habla permanecido més tempo sola, y que habia utlizado bas estracogias adecundas ) Cuando se le pregunté sobre las cfcutades, manifest a) que habia sentido ansiedad,b) que haba tenldo miedo, c) que no lo estaba haciendo bie.04/03/2015 Traaniona O¥ festa aribucién que hizo fue importante, se le levolvié de la siguiente manera ].Lo estaba hacendo correctamente,y que no lo tara blen sl se hublese escapado 0 evtado, bra lgico que sitiera miedo,ya que hablamos eelecionado dos tareat nuevas que ela habia Jefalado con un nivel de ansiedid maximo, una de ela (estar onl ilsis) siempre le habia producido Jriedo, [Lo correcto no era‘no sentir ansiedae sino que era lo contrario,"tena que sentir ansedad y aprender h conwolarl, es deck, no se produciria mejora ance igo que no le creaba malestar Por lo tanto, “debia Jertransleda y controlar” Jc) continuacién,y para que pudiera poner a Jprueba lo que habfan comentado, se salié ala alle a realizar tareas de exposicién, pero esta ez ella sola Las tareas que se hicieron fueron: Jnr sola aun centro comerchl y pasear por todas las pianess. Entrar en una iglesia y permanecer al menos dlez coger juntas el autobts, sn saber ninguna a donde |conduciay stuarse ambas separadas (da y welt). ‘Tratamiento: Para terminar, prepararon las tareas de a siguiente semana sin seFalar con precisién el riimero de veces,y él tiempo de dedicacibn, ya {que estaba practicamente todo el dia fuera de casa con la coterapeuta, por decision e interés suyeo. Se le entregaron los registro y ls pastas, se sefalé que debia estar proparada para una posible“caida’,aciéndole ver que una “caida” rho era una 'ecaida” y se le animé a que practicara otras actividades que hasta ese ‘momento habla evitado (por ejemplo, ir al cine] sali a cenar con algunos amigos i de excursin al fin de Semana, et ‘Tratamiento: SS cia AA preguntarle cémo se sentia,afadié “Mucho mejor”. 2) Al revisar el material se observé que haba escrito ‘diez u once holas(nocmalmente tala cuatro cinco). Lo mis llamtivo fue el abo cognitive que se habia producido desde la dtima sesién el nivel de ansiedad ten ningin eato fue superior aS. Pricticamente, las stuaiones cotclanas (isleamente las tabajada) las hacia todas soa Enka redaceldn se observé cémo se sentia mis nimada, ms segura y en login momento hizo sion alas pass Toman | 'b) Las Unieasdicutades se daban cuando tenia que estar on ls iglesias. ya que la gente entraba aver los racimlentos, segula notando que as ges le impresionaban, que no lo gustaba entrar, poro que se controlaba bien. La otradiicultad era que no posta pracicar e! conde por el centro todos los ds, ya que el ‘marido legaba tarde a casa y ya era la hora de canary atender alos nifios, por lo que slo practicaba ol fn de semana, “Tratamientor © Sele dja que Get oral lina semana de tratamiento, por lo que se le aconselaba se tesforzara al miximo con las tress abaladas,y que puslera en prictica otras diferentes para poder ‘comentar la dficuleades que se dleran, 4) Se explics el concepto de"prevencién de recaida", de la importancla de observar sus props reacciones, queen cuanto detecara cualquier sineoma,aplicara ls estraegls aprendidas y que habianfuneionado. 6) Al preparar las tareas,no se marcaron pautas fs, ‘ne que intentara generalize al méxime y que intentara sobre todo las de mayor dfeulta. See entregaron los regstrosy las pasts.04/03/2015 ‘Ala pregunta de como se sentia, respondio “Mucho mejor”. En esta sesign se hizo: 4 7 Un Tlamaevento a Tos manvales Sele sofa Ta convenienca de leerios a modo de recordatoro, cuando estviera tranquil, y como estratega de afrontamlento en momentos de difcultad aificulad, 7 + nap en pris” como lle de to B | -Un balance global de as areas. B | « se marcaron objetivos a medi plazo 3 | sunawlercin del Proparaatcuemanensque | | |" Sucre awa couse dopa des 4 | etmba ence mucterqe apron y o| it [covet mcr ca A + Levar por la tarde al nfs al colegio cuando B | “srs taratvo te queen i ina sesone fl eee | so retetamert pos psn porte que . itera ee goer et Cond a coe al ral wae acratae tues por de we momenta fs ae mee como me et alr fn poret ean + Se le dieron las pautas para reducir la i meena “er ante rivers ds spri doss SL os eres d iines esprit de : B | “ne $ 5 B | rocavo ia se suspend toda la medecin 8 = 5 i & sma a S| asia primer seguimiento, un mes més tarde, y se By le permitié lamar si tuviera alguna « :——— Respuestas conductuales RESULTADOS: PRE - SE‘ Escala de evitacién global (0-165)04/03/2015 RESULTADOS: PRE - SEGUIP ‘Conductas-objetivo: Grado de dificultad (0-10) ‘onductas-objetivor Frecuencia de evitacién (0-5 RESULTADOS: PRE - SEGUI] RESULTADOS: PRE - SEG Respuestas cognitivas Anivel cognitivo los items que mas le preocupaban a lo largo de todo el estudio. fueron: + Miedo a provocar una escena delante de los demis (es decir,a hacer el ridicule) + temor a marearse,a desmayarse y + yaperder el control (éste con mayor frecuencia). RESULTADOS: PRE -SEGU RESULTADOS: PRE - SE Bp Miedos principales (FQ) RESULTADOS: PRE - SEGUIEN LA PA 04/03/2015 MEJORIA + En primer lugar los porcentajes de mejoria linica son los siguientes: + En cuanto al problema de a agorafobia: + Se observa un 58% de melocia al terminar el ‘watamiento,respecto al momento inci + Si bien sigue aumentando la mejoria con el paso del tiempo un 50% mis, es decir a fplicacién del programa da tratamiento produ una mejora clinica de la agarafobia en _eneral del 8%, MEJORIA EN LA PAZ + En cuanto alas conducts objetivo © conductas mas espectias Sa obra un 54% de mejor al earmiacl testament en ol grado do festa deca bret de exposcon prod un bane del ‘or aunque hay que sear queen bs eareat it pretend hay anadfrenea cho mis Hamada en [mirc dl grado de aad capac ae ‘onducar menos raced Condor so lea i + La mej sands sigue aumentando con a pas del tempo Pr lotta, apscén de trataminta, compuset por pare conduc ‘meta aexpostlon y copia con os mamas y ‘useys de aronanienta prodyo un beatio de 6 en cei al ie! de dulad y de ets, MEJORIA EN LA P El rival de depresin disminuyé con el ‘dempo,hasta que préeticamente desapareci. nivel de sfecacino interferencia en su vids cotidiana pasé de “Meta mchisin” vide “Asfecar"ex ada” 9 mange doe i Enel mismo sentido, en cuanto a la valoracibn dal nivel de gravedad que alla percibia desu fobia. pass de “Considerar que ea "baste neapactant’ “Algemene espa MEJORIA EN LA (a Fay que resaltar el cambio atribucional que se produjo a lo largo del tiempo. Si bien al comienzo de las sesiones ella consideraba que debian ser las pastillas las que hacian que ella alcanzara la mejoria, poco a poco se fue haciendo consciente que era ella y no las pastillas quien podia, de modo activo, contribuir a su propia mejoria, Esto le hizo olvidar o perder interés por la medicacidn y esforzarse por aprender a controlar sus sintomas y sus pensamientos. ‘oLos resultados obtenidos por esta paciente, quien realmente habla estado ‘tomando placebo, fueron similares a los obtenidos por el resto de los integrantes de MEJORIA EN LOS DISTIN] Evolucion intratramiento ‘on la evolucién en el transcurso del ‘tratamiento, todos los grupos mejoran en la primera parte del mismo (4 sesién), sin que se aprecien diferencias signiicativas entre los grupos, Sin embargo, mientras el grupo de EV +A sigue mejorando en la segunda parte del ‘tratamiento, e! grupo de A pis alcanzada en la primera parte, sin llegar a ser la pérdida signficativa de la mejoria itratratamiento Evolucion04/03/2015 (S ome so 2] ci — ee ea ee 2 BT ee 3 : = E . 2 8 2 mses ioeiore ~ Grapo|Modaiind |W ]feora [Mannion Reais terapéutica * }o aumanto de ee Ia mejoria g]. a a epee, say 7 a]. ke | | css || oS ka sham} em ig ae | was 3 =a [3 boa irlaemm | acen [1 ca | = coe SB [ae fr room ry) oe & iS 2 io 5 plas cifas obtenidas por Ta modalidad Ge tratamiento psicolégico + férmaco inactivo resultaron sorprendentes, con un 100% de ‘mejoria al terminar el tratamiento y un 0% de recaidas, es decir, ningin participante de este {grupo recayé hasta al ilkimo seguimiento que se llevé a cabo al af. El otro grupo combinado ,l de Alprazolam, ‘vo también un 100% de mejoria, con un rival de beneficio superior y mas répido que ‘en el de placebo, En cambio, al suspender la medicacién, se produjo una recaida mayor, en tun 33% tras la aparicién de! sindrome de abstinencia o sintomas de ansiedad de rebote. *Enta ferencs o nferioridad de la Nnoexpanin + ‘Alprazolam en relacién con la Autooxposicién + Placebo se explca por el fenémeno de la “disociakén farmacol6gica, es deck, por la iterferenca que produce el efecto de los ansoliices en el aprendizae En otras palabra, los ansioliticos allan © camuflan los sintomasy ese facta fa expasicién, pero una ven suspendia la medieacln, aparecen los sintemas el paciente tome exponerse. En eambla,con el placebo, el paciente “eres” que recibe un tratamiento ‘expectico para reduel los sincomas:sin embargo, sprende a controlarse creyend que las pails le redlcen fs ansiedd. Eso hace que al rear la macicaciés, lo aprendido durante el vatamlenco se manteng.y adem, no aparezcan los sincomas de04/03/2015 7B] Pa ities pes de os renadosobreidar or Q| participances de la modaliéad de Autooxposicin + Placebo,es decir ‘el creer que tom alge para curarse {contro extern} empleo dela Autoexposicin es I cstratega conduetual(y copnita) que mas ventas =| spores al estudio. Asi ls ventaas de esta eéeiea 90n is siguientes: * Produce una tsa de rechsuosy abandons minimo (respeco a las modaldades de medion). «No precisa I ajuda yo interven de roe proferonle. + Es un tratamiento bien tolerado por los pacientes, + Prviuce una pronta mejoria Produce un nivel bao de realas, Permice un autocontoly manejo aelvoluneario eo sinvomas. por lo que se Cosidera ed matodo mis deciado para var agorafoba IEJORI ‘0 Todos los tratamientos producen mejoria Sin embargo, el tratamiento combinado de férmaco activo (EV +A) resulta més eficaz para la reduccin del nivel de evitacién a Corto plazo, aunque se da una recafda tras el tratamiento, VEST ‘9 Resultados similares se obtienen con el tratamiento combinado de firmaco inactivo.Si bien el grupo de EV + P no ‘CONCLUSIONES DE| ‘CONCLUSIONES DE| ‘obtiene unos resultados terapéuticos similares (on fa medida de evitacién) al grupo de EV + A a corto plazo, con el paso del tiempo no sélo manciene los beneficios adquiridos, sino que los aumenta. Es deci, se dda una interaceién positiva entre la exposicién en vivo y el placebo, explicable por el peso que ejerce el componente Cognitivo en la ansiedad, y en particular en fa agorafobia. El tratamiento con Alprazolam,a corto plazo, produce unos resultados inferiores a los tratamientos combinados,y esta tendencia tiende a mantenerse con ligeras fluctuaciones con el paso del tiempo. Finalmente, con la exposicién en vivo, en cambio, se observa una mejoria terapéutica en todas las medidas (obi, evitacién e inadaptacién global) y ‘iende a mantenerse constante con el paso del tiempo.