FORMATO VISITA DOMICILIARIA

FECHA EMPRESA CARGO

Familias Saludables

DATOS DE IDENTIFICACIÓN PERSONAL

Nombre: Cedula:
Lugar de expedición cédula: Fecha de expedición cédula:

Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento:

Edad: Tipo de sangre:

Estado civil: Dirección:

Ciudad: Teléfono de residencia:

Celular: Correo Electrónico:

Licencia de conducción: Fecha expedición:

Libreta militar: Clase/distrito:

Observaciones:

DOMICILIO ACTUAL Y ANTERIORES

Dirección Ciudad Teléfono Tipo de Tiempo de Pertenencia

vivienda permanencia
 COMPOSICIÓN FAMILIAR

Parentesco Nombre Edad Nivel Estado Ocupación Institución/

escolaridad civil Empresa

ASPECTOS DE LA VIVIENDA

Casa: Apartamento: Finca: Propia:

Familiar: Arriendo: Urbana: Rural:
Concreto: Prefabricado: Niveles: Parqueadero:

Cuarto útil: Garaje: Local comercial: Habitación

arrendada:
# Personas que habitan la vivienda:
Observaciones:

ESTADO DE LA VIVIENDA

Áreas 70 metros Posee/# Estado Ordenado

cuadrados
Sala
Comedor
Cocina
Baño
Alcobas
Patio

SERVICIOS BÁSICOS DE LA VIVIENDA

Agua: Electricidad: Gas red: Gas pipeta:

Alcantarillado: Internet: Teléfono: Tv:

 EXPERIENCIA LABORAL

Empresa Cargo Tiempo laborado Motivo retiro

SITUACIÓN DE SALUD

¿Se encuentra afiliado(a) a alguna EPS o al ¿Tiene alguna enfermedad o lesión

SISBÉN/ Cuál? R/ actualmente? R/

¿Ha sido hospitalizado alguna vez? ¿Consume algún medicamento

R/ permanentemente? R/

¿Ha tenido cirugías? R/ ¿Ha tenido problemas psiquiátricos y/o

psicológicos? R/

¿Consume bebidas alcohólicas? ¿Ha consumido sustancias psicoactivas?

R/ R/

¿Práctica alguna actividad física o deportiva? R/ ¿Con qué frecuencia?

R/
¿Cuántas horas duerme habitualmente? ¿Cuándo fue la última vez que visito al
médico? R/

SITUACIÓN ECONÓMICA

¿Cuál es el valor del patrimonio del ¿Ingresos mensuales del candidato(a)/por

candidato(a)/por concepto de? concepto de?

¿Egresos mensuales del candidato(a) ¿# De personas que dependen económicamente

/por concepto de? del candidato(a)/por concepto de?
R/ R/
¿Ingresos mensuales familiares/por ¿Egresos mensuales familiares/por concepto de?
concepto de? R/
R/
¿Tiene cuenta de ahorros/entidad? ¿Tiene cuenta corriente/entidad?
R/ R/

¿Tiene tarjeta crédito/entidad? ¿Tiene títulos valores o acciones/entidad?

R/ R/

¿Tiene propiedades? ¿Tiene vehículo/clase/marca/modelo/placa?

R/ R/

¿Valor total deudas del candidato(a)/por ¿A quién le adeuda?

concepto de? R/
R/
¿Tiene embargos/ motivos? ¿Se encuentra o ha sido reportado a centrales de
R/ riesgo/ motivos?
R/
Observaciones:

ASPECTOS GENERALES DEL CANDIDATO(A)

Comportamiento social y familiar del candidato(a):

Descripción del comportamiento del candidato(a) referida por los familiares:

Actitud durante la visita domiciliaria:

Descripción del vecindario:

Concepto final
 REGISTRO FOTOGRÁFICO

Foto de la fachada Foto de la cocina

Foto de la habitación Foto familiar

Informe elaborado por: