FORMULARIO DE MATRICULA NUEVA

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CEIBAS
LAS
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Proceso: GESTiÓN COMERCIAL y ATENCION AL USUARIO I Vigente desde:2019/02/28 ICódigo: CA-FR-U04 Versión: 08

La presente solicitud tiene validez única de tres (3) meses

Medidor No

,
Nombre del Propietario o Razón Social Identificación
"
~ C.C.oNit de
~
Dirección del Predio
~
.... Calle ,carrera (úrnero (pto ,PiSO ,Barrio ,Complemento
S¿
...¡
e
~ Teléfono ,celUlar Correo Electrónico
~
R:
Dirección Alterna para Correspondencia
~
e
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Calle ,Carrera Número Apto (iSO Barrio .
;:::¡
Teléfono Alterno Celular Alterno Correo Electrónico Alterno Tipo de Servicio (Uso)
~ ,
t5.... Residencial O
:::¡:;¡ Comercial O
Servicios Solicitados Industrial O
e3 ¡ Oficial O
~ Acueducto I Alcantarillado I I Mixto O
;;¿
QS
No. de Pisos No. deAptos Especial
Otro
Cuál:
8
Documentos Anexos: j No. De folios: CJ
Formulario Diligenciado
,
SÍ CYÍ NOO Certificado de Recibo de Redes
Hidráulicas (Aplica para Constructoras y/o
SÍ O NOO

Urbanizadoras)
~
Certificado de Calibración (Original con Vigencia NO SÍ ~ NOO Documento que Acredite Propiedad, Posesión o Tenencia del Inmueble
~ Mayor a 1 Año y el rango debe ser Mayor a R 160) . (Aplica únicamente para sectores en proceso de legalización):
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'Cédula d~ciud;iani~'dcls~licitant~;R~p:l:~g~I'---'-~srTJJ""-¡::¡oD" __':"Otr~;:--'--~"'--""'--'-'--;-----'--srD---Ño-D-----"
~ (Fotocopia)
~ Cuál:
¡:: Certificado de Estratificación ((Copia Vigencia NO Mayor SÍ rsiJ NOO Número:
"'=: a 90 Días) (Citando es independización se reemplaza por un recibo
Q:;
"'=:
de servicio público»

Certificado de Libertad y Tradición (Vigencia NO Mayor SÍ

riJo NOO
Fecha:

Paz y Salvo Impuesto Predial (Original, solo SÍ~NoD

~
e
~
~
a 90 Días)

Autorización Para Consulta Reporte

Procesamiento de Datos en las Centrales de Riesgo
y SÍ
¿ NOO
aplica para los predios .de uso Industrial o Comercial)

En caso de independización debe estar al día en la cuenta vigente

~
~
.... Certificado de Disponibilidad Inmediata del servicio SÍ O NOO Para Solicitudes Realizadas Por Personas J,U~
::; (STO) Aplica para Constructoras. Certificado de Cámara y Comercio. SI NO O
~
"'=: Vigencia No mayor a 90 días.
~
~ Paz y Salvo Municipal de Industriay SÍ ~oD
~ Comercio (Original)

~
OBSERVACIONES

Acepto lapresente solicitud y me comprometoa conocer y cumplir No. Radicado

el Con/rato de Condiciones Uniformes

Fecha de Recibido

Día Mes Año

Eirm'' v Nombre del Solicitante Firma y Nombre del Funcionanc que recibe
 .
,

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"
Autorización Para Reporte Personas Jurídicas ~"",o/
CEIBAS
I-AS
. IH"'C''''j¡S;o.$
ct~l~~v~tii!>1>,"

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Proceso: GESTIÓN COMERCIAL y ATENCiÓN AL USUARIO I Vigente desde: 23/06/2017 Código: CA-FR-U07 I Versión: 01

,
1. 0'_

YOi~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~, mayor de edad, identfficado

cap la cédula de ciudadanía No. Expedida en
En calidad de Representante legal
I De identificada con
NIT.~~~~~~~~~~~~~~, Se anexa certificado de Existencia y Representación Jeg~1
expedido por la cámara de comercio de Fecha Expedición _

¡- ;Q~i~roque la información que he suministrado respecto a la Empresa que Represento es verídica 'y
L doy mi consentimiento expreso e irrevocable a LAS CEIBAS EMPRESAS PUBLICAS DE NEIVA E.S.'P

o ~.quien represente sus derechos para:

Yo, 'cado
~;\I",Consultar, en cualquier tiempo, y en cualquier central de información de riesgo legalmente autorizada, toda },~
'''''': ¡información relevante para conocer mi desempeño como deudor, para valorar el riesgo futuro de la prestaci~n
...._..d.el servicio. ; ,'¡j<jli
i3l-0_Beportar a cualquier central de información de riesgo legalmente autorizada, datos sobre el cumplimléritñ
!',¡Tf~portuno como sobre el incumplimiento, si lo hubiere, de las obligaciones derivadas de los servicios prest~l~p$
I i2:;,;r.)~pr Las Ceibas Empresas Públicas de Neiva, de tal forma que estas presenten una información veraz,
, pertinente, completa actualizada y exacta de mi desempeño como deudor. '
:.. C- Ser incluido en caso de incumplimiento en los Pagos en el Boletín de Deudores Morosos emitido por las
, ¡(j:Q~0eibasEmpresas Publicas de Neiva el cual es remitido a la Contaduría General de La Nación. . l.;j Iv'

Q,fí ~I:~'senteautorización otorgada por el usuario y/o suscriptor de los servicios de Acueducto y
AXI~,antarillado para el tratamiento de información de datos y Reportes será responsabilidad de-Las
e:ej~:~s Empresas públicas de Neiva, de conformidad con el Marco Normativo Colombiano Constl!~9;~~ñ
~.olí.t:i,ca
en los artículos 15, 20, la Ley 1581 de 2012, reglamentada parcialmente por el Decreto 1-:37-7
~'4Q13. 'í.':1"/;[\;'')

P'a¡~~:
los efectos correspondientes se firma en Neiva el día de del
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de ciudadanía: _~~~~~~~~~~~~_
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rfi~¡\.g1rección
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I ~~\¿l~~:o~reo
Electrónico: ~
. o;, ;~.
Autorización Para Consulta, Procesamiento Datos, Reporte En Las Centrales De Riesgo Y Boletín De Deudores Morosos Personas
Jurídicas

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