AREA: Seguridad y Salud en el Trabajo

DOCUMENTO: Protocolo de ingreso del Personal externo ante COVID-19-

Mantenimiento
CODIGO: SST-CORP-PT006.01 Versión: 01

Anexo 01

DECLARACIÓN JURADA DE ACTUACIÓN ANTE COVID-19

Lima, 01 de Marzo del 2021. Señores

TIENDAS POR DEPARTAMENTO RIPLEY S.A

Presente. -

Yo, Nicolás Loloy López identificado con DNI 08241675 siendo representante Legal de DISEC SRL con
RUC 20111328804, tomo conocimiento de los estándares de seguridad y salud en el trabajo de Tiendas
por Departamento Ripley S.A y, declaro que los colaboradores presentados a continuación no forman
parte del Grupo de Riesgo frente al COVID – 19 de acuerdo con la RM N° 283-2020-MINSA y sus
actualizaciones posteriores.

NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR N° DNI/ CE EDAD

AYRAS HOSES, WALTER JHONNATAN 46273128 31
años
BLAS TAFUR, EDUARDO ANTONIO 47060043 29
años
BOCANEGRA CORALES, WILFREDO DEYSER 73642166 26
años
BRUNO PEREZ,FELIPE DESIDERIO 43189206 35
años
BOULANGGER INGUNZA, ANGEL ALEXANDER 46113407 31
años
CABRERA SIFUENTES, YASSER BRAYAN 47900832 29
años
CALERO CHUCO, ANTONY 76244686 26
años
CARHUATANTA CERNA, YOHNNY DICKS 42082259 38
años
CHAVEZ LOLOY, JOEL 40058136 42
años
CHERRES APONTE, BALTAZAR 09916288 54
años
CHIRA BALTAZAR, FELIX 10617193 44
años
DIAZ FERNANDEZ, JAVIER CLODOMIRO 43585844 34
años
FUERTES CRUZ, GIANCARLOS 47397198 29
años
FUERTES SAAVEDRA, VICTOR MANUEL 08151769 47
años
GAVIDIA PEREZ, EVELYN SABINA 72157275 22
años
 AREA: Seguridad y Salud en el Trabajo
DOCUMENTO: Protocolo de ingreso del Personal externo ante COVID-19-
Mantenimiento
CODIGO: SST-CORP-PT006.01 Versión: 01
GONZALES VILLANUEVA, BENJAMIN 48508270 25
años
GRANDA MORENO, GUMERCINDO 08146777 48
años
GUARDAMINO PAUCAR, JORGE 09467676 53
años
GUTIERREZ SOCUALAYA, MANUEL 42493059 36
años
GUZMAN OTEO, WILFOR JONNY 70414149 29
años
HERNANDEZ PISCONTE, JULIO 41133140 39
años
HUAMAN QUISPE, CARLOS 9359436 52
años
INCIO PUICAN, LUIS FERNANDO 72663655 24
años
INFANTE VARGAS, PAUL BRAN 46807306 29
años
LEIVA VALLADARES, ROBERTO FEDERICO 44207130 34
años
LOPEZ QUIJANO JOSE LUIS 08159807 48
años
MAURERA YANCEL, NESTOR FELIPE 15851966 37
años
MENDOZA OSORIO, RAFAEL 07070475 56
años
MENDOZA RODRIGUEZ, CLAUDIO 41893317 38
años
MINAYA TAFUR, EDGARD 44923710 32
años
MURGA QUISPE, CELSO REINERIO 45432044 32
años
NAMUCHE SERNAQUE, HUGO 02894388 42
años
PAJUELO JIMENEZ, NEVER 43950939 34
años
PALOMARES PAUCAR, HERBERT 09739591 49
años
PAREDES GRANDA, PAULO CESAR 73028743 20
años
PAREDES VARGAS, SEGUNDO ALCIDES 08132808 51
años
PEREZ VILCHEZ, ANDRES 41892070 39
años
QUIPO QUISPE, LUDGARDO 10412572 50
años
QUISPE RODRIGUEZ, GULVER SANTIAGO 77417363 26
años
RELUZ DE LA CRUZ, KENYI ALEXANDER 70037946 21
 AREA: Seguridad y Salud en el Trabajo
DOCUMENTO: Protocolo de ingreso del Personal externo ante COVID-19-
Mantenimiento
CODIGO: SST-CORP-PT006.01 Versión: 01
años
RIOS VILLANUEVA, RAUL ARISTIDES 09738158 50
años
SALTACHIN OTEO, ANDERSON MAGNO 72117154 23
años
SOCUALAYA COSME, RONALD 46611806 41
años
SOUZA MOZOMBITE, ORIZON 70256787 27
años
TAFUR CACERES, MAXIMILIANO 104736 52 años
83
TALLEDO LUPERDI, ANDY WILLIAMS 422790 37 años
58
TREJO PASACHE, PAMELA 724190 24 años
73
URCUHUARANGA MATAMOROS, LENIN 713744 23 años
01
VEGA ADAN, JUAN 732148 24 años
52
VEGA GALINDO, ITALO MARK 750836 25 años
38
VILLANUEVA RUBIO, DANIEL 485478 25 años
12

Asimismo, doy fe de haber tomado conocimiento del Protocolo de ingreso de personal externo ante
COVID- 19 de Tiendas por Departamento Ripley S.A cuyo código es SST -PT006. Me comprometo a
cumplir con las disposiciones establecidas en dicho documento.

Nos comprometemos a cumplir con todas las disposiciones establecidas por el Gobierno en relación a la
contención de la propagación del COVID-19, asimismo brindaré información oportuna del estado de
salud de nuestros colaboradores destacados a sus instalaciones dando aviso inmediato si tenemos un
colaborador en estado sospecho o confirmado. En el caso de que uno de nuestros colaboradores haya
dado positivo a COVID-19, nos comprometemos a asumir el costo del servicio de desinfección profunda
de las instalaciones de Tiendas por Departamento Ripley S.A donde nuestro trabajador destacado ha
laborado.

Confirmo la exactitud y la veracidad de las declaraciones antes expresadas, que nada he ocultado u
omitido y me doy por enterado que dichas declaraciones constituyen los elementos indispensables para
prevenir la propagación del COVID - 19 por parte de Tiendas Por Departamento Ripley S.A. y que una
declaración falsa de mi parte implica no volver a ingresar a las instalaciones de la empresa y/o nulidad
del contrato.

PROPIETARIO/REPRESENTANTE LEGAL