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cardiopulmonar y cerebral
Apéndice 290
Epílogo 303
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“ En estos tiempos en que todo tiene precio, hay que hacerse el tiempo para hacer cosas
que no tienen precio.” Carlos Cajade, Diciembre de 2001.
Explicar la muerte puede resultar imposible o casi imposible. Pero si le podemos dar un
sentido, si este se apoya en la esperanza que asoma en el momento en que el hombre le da trascen-
dencia a la muerte; la misma, que como hecho social, comienza cuando aquél empieza a enterrar
Prólogo a sus muertos.
La relación entre la vida y la muerte es única, irrepetible, personal e íntima. Aristóteles
decía que “los muertos tienen vida, y que la vida de los muertos está en la memoria de los vivos”.
Podemos coincidir con R.O. Cummins cuando señalaba que... “ pocas veces en la prácti-
ca médica tenemos la posibilidad de salvar una vida de manera tan impactante como cuando reali-
zamos un esfuerzo de reanimación cardiopulmonar.
El paro cardíaco es quizas el momento emocional y dramático más intenso de la vida de
la persona que intenta recuperar el corazón de otra... los acontecimientos ocurren a gran velocidad
y exigen una respuesta inmediata y precisa.
Así, la preocupación por la vida en la emergencia determina la necesidad de un enfoque
sistemático y racional. Las técnicas de resucitación brindan las bases para ofrecer el mejor cuidado
posible en situaciones que generan mucha tensión. El rescatador a menudo altera su capacidad para
actuar, en una proporción inversa a su grado de preparación y experiencia, sorprendiéndolo en una
disciplina que creía dominar.
El entrenamiento en estas técnicas constituye un reto para usted por la alta densidad de
información provista en poco tiempo que involucra una colección de habilidades cognoscitivas y psi-
comotoras aprendidas en simulaciones de la vida real.
El soporte vital avanzado es para toda la gente ..., para el niño sonriente que insiste en
correr con un juguete en la boca ..., para la joven mujer embarazada que no puede respirar por una
complicación de su enfermedad valvular reumática ... para el ataque cardíaco del joven ejecutivo
que olvidó abrazar a su hijo esa mañana, ... para el ataque cerebral de esa abuela inmigrante cuya
familia llena la sala de espera.
Usted, sea quien sea o haga lo que haga, puede ser, en una situación límite, el primer y
primordial eslabón de la cadena de supervivencia que aumente la esperanza de vida de una persona
y recoja el agradecimiento de sus seres queridos.
Es cierto, la mayoría de las veces usted no salvará a nadie; la mayor parte de sus esfuer-
zos fracasarán; otros tantos recuperarán sus corazones pero no las mentes, pero a veces, sólo unas
cuantas veces, podrá salvar vidas.
El contenido de estas recomendaciones es para usted si esta dispuesto a hacer el esfuer-
zo y le dedica tiempo para luego dárselo al prójimo. Sólo necesita su tiempo, sus manos, sus pul-
mones, su cerebro, su buena voluntad y, por supuesto, su corazón.
Hoy vivimos a gran velocidad, con vértigo, con audacia y muchas veces con temor, en un
mundo que no tiene límites, y donde el tiempo de reflexión es casi nulo.
Convivimos con una sociedad que casi todo lo mide. Podríamos creer, por lo tanto, que todo tiene
un valor económico, un “precio”. Y tal vez siguiendo esta línea de pensamiento sería razonable
ponerle un valor a la muerte. Pero quién le pone precio a la vida?, o.....es tan grande su valor que su
precio es inmensurable ? o... es que no tiene precio ?
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En nuestro econométrico sistema como medimos la acción de un bombero que salva la
vida de un niño que ha caído en un profundo pozo, la de un paramédico que acciona un desfibri-
lador automático y “choca” a ese querido personaje que hace un paro cardíaco frente a millones
de personas en televisión, o la de ese policía que fuera de servicio intenta salvar la vida con res-
piración boca a boca, o de esa maestra jardinera que intenta sacarle al pequeño, con una simple
maniobra , una bolita que le atora la vida?
En nuestro mundo de hoy, pisando el tercer milenio y en una sociedad donde a menudo
se menosprecia la vida, hay quienes se reconcilian diariamente con ella, cuidando enfermos, salien-
do a la madrugada a gran velocidad a socorrer un accidentado, a dar una palabra de aliento al mori-
bundo, atendiendo enfermedades infectocontagiosas, de las cuales mucho se dice pero que sólo se
ven a través de una pantalla de televisión... y en el mejor de los casos a través de un vidrio, en
resumen ... hay gente que todavía se “juega” la vida en función del otro y sin pedir nada a cambio.
Es para todos ellos que dedicamos esta recopilación y adaptación de las guías y recomen-
daciones de la American Heart Association, del European Resuscitation Council y del ILCOR (Inter-
national Liaison Council on Resuscitation), basado en la versión del Consejo Internacional de Cien-
cias-Dallas 2000-. Es para nosotros importante decir que esta recopilación y adaptación surge de
grupos con fuertes convicciones de participación, bajo el respeto mutuo y de las autonomías
regionales, en un mundo universalizado (no globalizado). También para todos los amigos del en-
cuentro Resucitación 1996 que se realizó en la Ciudad de Córdoba, por idea y esfuerzo inicial de
Raúl Alasino, en donde fundamos el Consejo Latinoamericano de Resucitacisn (CLAR) y en donde
se comenzó una tarea que tal vez otros continúen, sin intereses económicos o políticos, sólo con
intereses científicos y humanitarios en donde la solidaridad, el bien común, la universalidad de los
conocimientos y el respeto por las autonomías regionales sea la regla. Por eso mis respetos al espíritu
del CLAR... para que vuelva a ser lo que era...Autónomo y Latinoamericano.
Es también para nuestras familias y amigos, que sin egoísmos nos apoyan todo el tiem-
po y nos impulsan a creer que la EDUCACION es la mejor opción que el hombre tiene para elevar
su expectativa y calidad de vida... finalmente para los que día a día, humildemente y en silencio dan
todo lo suyo, en particular a todos los maestros y en especial “al maestro, al mago... el que tuvimos
la suerte de conocer y de compartir, quien con su palabra, su consejo, con su presencia y su ejem-
plo nos muestra el camino... el que no solo enseña sino que ama a sus alumnos”.
Pido a Dios que nos ayude a observar atentamente y con claridad... que no nos
olvidemos nunca de nuestra función y condición de médico, de nuestras raíces, de nuestros
sueños. Pido también que las instituciones que dirijan el rumbo y que nos representan o nos
representarán en el futuro (Consejos Nacionales o Provinciales y otras)... y a sus hombres no
cometan los mismos errores de soberbia, de desapego a nuestra identidad y ceguera ante
nuestra historia, de no respeto a nuestras condiciones y potencialidades... de vender nues-
tras utopías y nuestro porvenir como se ha hecho hasta hoy. (Octubre del 2002)
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C A P I T U L O I
...Les pido que nos detengamos a pensar en la representativo que el término “enlace”.
grandeza a la cual todavía podemos aspirar si El “ILCOR” tendría como misión la de: “ proporcionar un
nos atrevemos a valorar la vida de otra manera. mecanismo de acuerdo general por el cual el conoci-
Nos pido ese coraje que nos sitúa en la ver- miento científico internacional referente a la resucitación
dadera dimensión del hombre. Todos, una y otra y los cuidados cardíacos de emergencia pueden ser iden-
vez, nos doblegamos. Pero hay algo que no falla tificados y revisados“.
y es la convicción de que únicamente los valores El enfoque mas importante se relaciona con las guías de
del espíritu nos pueden salvar de este terremoto tratamiento, aunque el ILCOR dirigirá en su acción a la
que amenaza la condición humana... enseñanza, entrenamiento, organización e implemen-
tación de los cuidados cardíacos en la emergencia.
Ernesto Sabato
(Contemporaneo) La resistencia -2000- La representación en ILCOR es prerrogativa de los conse-
jos constitutivos en lugar de los individuos. En la actuali-
dad, ILCOR (International Laisson on Comittee On Resus-
1- INFORME DEL GRUPO ASESOR DEL ILCOR citation) comprende a representantes de la Asociación
Adaptado del informe del ILCOR de abril de 1997 (Resu- Americana del Corazón (American Heart Asssociation)
scitation 34.99-100) Richard O. Cummins, MD, y Douglas (AHA), el Consejo Europeo de Resucitación -European
A. Chamberlain, MD. Codirectores. Resuscitation Council- (ERC), la Fundación Canadiense
del Corazón-Stroke Heart and Stroke Foundation of
2- RESUMEN DEL RELATO OFICIAL DEL CONGRESO DE LA Canada- (HSFC), el Consejo Australiano de Resucitación
SOCIEDAD ARGENTINA DE PATOLOGIA DE URGENCIAS Y Australian Resuscitation Council- (ARC), el Consejo
EMERGENCIAS (SAPUE) Mar del Plata -2001- Sudafricano de Resucitación -Resuscitation Council of
“NUEVAS GUÍAS INTERNACIONALES DE REANIMACIÓN South Africa- (RCSA), el Consejo Neozelandés de
CARDIOPULMONAR”. Resucitación -New Zealand Resuscitation Council- (NZRC)
y el Consejo Latinoamericano de Resucitación (CLAR)
Relatores: Dr. Raúl Alasino y Dr. Daniel Corsiglia (1997, Brighton, Inglaterra).
Casi siempre al hablar de muerte súbita lo hacemos, al princi- Hay condiciones que influyen en el resultado final, una vez
pio, con un temor casi mítico. La palabra muerte representa presentado el cuadro:
para algunos, tal vez los menos, una parte de sus vidas, mien- a) Lugar y momento en el que ocurre el episodio.
tras que para la mayoría es conceptualmente el final de la b) Capacidad de respuesta de la comunidad (primer
misma. Al mismo tiempo, tal vez por ignorancia, señal de respuesta o circunstante).
negación o simplemente por formar parte de un grupo etáreo c) Capacidad de respuesta del sistema de emergencia local
(los jóvenes) donde la muerte no está dentro de sus planes, y el grado de entrenamiento de su personal (12). Incluye el
pensar en ella no es habitual, condicionando potencialmente prehospitalario y el hospitalario inicial (admisión).
un estado de indefensión al no estructurar mecanismos de d) Concepto de sistema integrado. Un contínuo de todos
prevención. los eslabones de la cadena de sobrevida.
Sin duda que los grandes avances de las Guías 2000 se
pueden resumir en cuatro grandes capítulos: La muerte súbita disminuirá cuando disminuya la inciden-
cia de las enfermedades que le dan origen.
1- ILCOR Tratar de disminuir la incidencia de las enfermedades car-
2- Ataque cerebral (Stroke) dio y cerebro vasculares es un desafío, y es clásico hablar
3- Ataque cardíaco (Sindrome coronario agudo) de la asociación entre los distintos hábitos y compor-
4- Desfibrilación automática externa en la Comunidad (DAE) tamientos como factores que, de alguna manera, partici-
Figura 1 - Muerte súbita. Rev.Médica de La Plata. Vol.35. N°1 (33) - Dr. J.J Fontana; Dr. D.Corsiglia. 2001
Figura 2 Figura 3
Figura 4
La función del aparato respiratorio es oxigenar la sangre y
eliminar el CO2 que proviene del cuerpo. Las células con-
tinuamente necesitan O2 para funcionar. Como resultado
del uso de éste O2 se forma CO2. El O2 constantemente
debe reemplazar al CO2 para que el organismo siga rea-
lizando sus funciones y no muera.
Entonces:
1- Cuáles son los situaciones que nos exponen a mayor
riesgo o a cuáles somos más vulnerables?
2- En que medida con una actitud y aptitud definida y ade-
cuada podemos evitar o disminuir el daño?
3- Cuales son las intervenciones que debemos realizar.
4- Estas intervenciones estan basadas en la evidencia?;
respetan los principios bioéticos de autonomía y bene-
ficencia?
La Magnitud del problema Principales causas de muerte, por sexo (todas las
edades) (Ver Figuras 1 y 2)
La lesión involuntaria (accidentes) continúa siendo la ma-
yor causa de morbimortalidad. Aproximadamente 1 de cada 100 habitantes tendrán le-
Es la quinta causa principal de muerte (92.000 en 1998) siones relacionadas con su trabajo y uno cada 200 será
en los Estados Unidos, superado solamente por las car- hospitalizado. La mortalidad será de 1 cada 30.000 habi-
diopatías, el cáncer, el ataque cerebral y la enfermedad tantes (uno cada hora o cada dos horas).
pulmonar obstructiva crónica. En los Estados Unidos de Norteamérica (1999) las causas
Figura 1 - Fuente: OPS, Las condiciones de salud en las Americas, Edicion 1990
Qué hay que hacer? Se estima que 50.000 admisiones del trauma por año son
1- Remueva la fuente contaminante por inhalación o con- debidas a las lesiones eléctricas.
tacto cutáneo del paciente. Las víctimas de una descarga eléctrica experimentan un
Si el veneno es un gas o vapor, quite a la víctima lo mas amplio espectro de lesiones, que oscilan desde una sen-
rápidamente posible del contacto con el tóxico. Si la piel sación molesta, como un hormigueo desagradable por
de la víctima yo sido expuesta, lávela rápidamente con una corriente de baja intensidad hasta un paro cardíaco y
agua corriente hasta que llegue el SEM. muerte por electrocusión accidental por bajo o alto voltaje.
2- Proteja al rescatador de tóxicos que puedan afectarlo Los factores que determinan la naturaleza y severidad de
negativamente (insecticidas, gases tóxicos). lesión incluyen la magnitud de energía entregada, el
Los rescatadores deben evaluar su seguridad antes de voltaje, la resistencia al flujo de corriente, tipo de corriente
exponerse al tóxico. Es muy importante que el despacho y duración de contacto.
pueda detectar la situación, si esta no es definida clara- La corriente de alta tensión generalmente causa las
mente por el que solicita auxilio, para informar a la lesiones mas severas, sin embargo, la electrocución fatal
dotación que debe trabajar en terreno seguro. Sobre todo puede ocurrir con corrientes de bajo voltaje. La resistencia
si el tóxico puede ingresar a traves de la piel o por la res- cutánea, la cual es el factor más importante en impedir el
piración. flujo de corriente, puede ser reducido sustancialmente por
El despacho No DEBE dejar entrar a los rescatadores. Los la humedad, convirtiendo por lo tanto una corriente
legos o voluntarios no deben entrar en áreas donde haya menor de bajo voltaje en una descarga que compromete
El PCR es la principal causa de muerte, ya sea por fibri- Recordar que durante un desastre (víctimas en masa), la
lación ventricular (FV) o asistolia. La FV, puede ser secun- categorización (triage) en trauma no jerarquiza, como
daria una taquicardia ventricular (TV) o bien puede ser prioritario al PCR, pero en estos casos se debe hacer una
precipitada por la frecuencia repetitiva de la corriente excepción (por el mecanismo de lesión).
alterna domiciliaria. La corriente domiciliaria puede causar
una contracción esquelética tetánica y evitar la liberación Qué hacer durante el paro?
de la víctima de la fuente de corriente, prolongando el - Desconecte la corriente o aleje la fuente de energía de
tiempo de exposición. la víctima.
Por lo tanto las arritmias cardíacas, incluyendo la asistolia - El rescatador debe realizar inmediatamente el ABC.
pueden ocurrir como resultado de la exposición al bajo o - Asegure la permeabilidad de la vía aérea.
alto voltaje. - Comience con las ventilaciones de rescate a menos que
Los flujos de corriente son trascendentes. El transtorácico la electrocución ocurra en un lugar inaccesible como en
puede ser mas fatal que el vertical. una torre, en este caso, baje a la víctima lo mas rápido
posible.
El paro respiratorio puede ocurrir secundario a: - Comience las compresiones torácicas lo mas rápida-
1. Inhibición del centro de la respiración. mente posible en las víctimas con paro cardíaco.
2. Contracción tetánica del diafragma y de la musculatura - Mantenga la protección de columna y la inmovilización
de la pared torácica o parálisis de los músculos de la res- durante la extricación y tratamiento si hay riesgo de trau-
piración con pérdida de la capacidad para respirar. ma de cráneo o cervical.
Si el paro respiratorio persiste, ocurre el paro cardíaco. - Remueva las ropas quemadas, zapatos y cinturones para
No se exponga tocando a la víctima, mientras ésta se man- prevenir mayor lesión térmica.
tenga en contacto con la fuente eléctrica. Apague la fuen- - Provea oxígeno suplementario.
te de poder, ubicando el interruptor mas cercano a la caja - Piense siempre en la posibilidad de contar con un des-
de fusibles. fibrilador. Al pedir ayuda exíjalo.
Si la electrocución es secundaria al alto voltaje, haga cor-
tar la línea (compañía eléctrica y/o departamento de bom- Fulguración
beros), deje que estos actúen pues son ellos quienes están
entrenados para actuar en tales circunstancias. Es una descarga eléctrica masiva, instantánea que contrae
Ante la duda no se exponga, no entre en área ni intente totalmente al corazón produciendo PCR.
quitar alambres u otros materiales con cualquier objeto, Las lesiones por fulguración tienen un 30% de mortalidad,
incluyendo los de madera, hasta que la fuente de poder y el 70% de los sobrevivientes quedan con secuelas impor-
haya sido eliminada por personal profesional. tantes.
Una vez que la fuente de poder esta inactivada evalúe a la Los pacientes que mueren son los que tienen un paro
víctima con el ABCD primario. cardíaco inmediato. Generalmente éstos sufren lesión ce-
rebral difusa. Los que no, tienen una chance excelente de
Deben tomarse las precauciones propias del trauma por- recuperación ya que el paro subsecuente es poco común.
que las lesiones músculo-esqueléticas, fracturas o lesio- Por lo tanto en caso de víctimas en masa alcanzadas simul-
nes de la columna espinal pueden estar presentes. tataneamente por una fulguración, se deben revertir las
Otros síntomas, signos o lesiones que se pueden encontrar prioridades de triage; teniendo prioridad maxima los pa-
son: dolor de cabeza, edema cerebral, fracturas, dolores cientes con paro cardíaco.
Prevención Plaga
Vacuna. ¿Qué es?
Una vacuna contra el carbunco también puede prevenir la El agente que causa la plaga, YERSINIA PESTIS, se encuen-
infección. La vacunación contra el carbunco no se reco- tra en roedores y sus pulgas.
mienda para el público en general y no está disponible.
Los antibióticos son eficaces. Estos pacientes deben ser ¿Cómo se propaga?
rápidamente diagnosticados y tratados. Cerca del 20 por La bacteria de la plaga se podría propagar por aerosol, lo
ciento de los casos no tratados mueren. La mayoría de los que provoca en la forma neumónica con potencial para la
casos de ántrax por inhalación son fatales, debido a que propagación secundaria de casos a través de secreciones
una vez que ocurren los síntomas, es generalmente tarde nasales de los infectados.
para los medicamentos.
Síntomas
Clasificación de casos Aparecen de uno a seis días después de la exposición. Las
primeras señales de enfermedad son fiebre, dolores de ca-
Presunto: Caso que es compatible con la descripción clíni- beza y debilidad, que puede llevar a estado de shock y la
ca y tiene un enlace epidemiológico con casos confirma- muerte entre dos y cuatro días.
dos o presuntos en animales, o con productos de origen
animal contaminados. Tratamiento
Probable: Caso presunto que tiene una reacción positiva a Antibióticos a las 24 horas de los primeros síntomas.
la prueba alérgica cutánea (en personas sin vacunar).
Confirmado: Caso presunto que es confirmado en labora- Viruela
torio. ¿Qué es?
El virus de la viruela fue erradicado del mundo en 1977,
Botulismo con excepción de algunas especies de simios en Africa y
de dosis almacenadas en dos laboratorios de referencia de
¿Qué es? la Organización Mundial para la Salud. Se desconoce si se
La toxina del botulismo -la sustancia letal más poderosa conserva en otros laboratorios en violación de la política
conocida por el hombre- es producida por la bacteria de la OMS. La viruela tiene dos formas: viruela menor o la
CLOSTRIDIUM BOTULINUM. más letal viruela mayor.
Antídoto
El tratamiento inmediato es la descontaminación sacando
la ropa y rociando los ojos y la piel con agua. Los hospitales
en muchas comunidades están almacenando los antídotos.
Gas cloro
¿Qué es?
Es un gas entre amarillento y verdoso con un olor pene-
Los grandes avances científicos de las Guías 2000 pueden grasas y el resultado es una obstrucción gradual o brusco
resumirse en cuatro grandes capítulos: de la luz arterial ya sea que exista o no ruptura de la placa
de ateroma.
1- ILCOR. Cuando el flujo sanguíneo se ve muy disminuido y/o cuan-
2- Ataque cardíaco (Sindrome coronario agudo). do se genera una trombosis aguda por ruptura de la placa
3- Ataque cerebral (Stroke). de ateroma, la arteria se ocluye (accidente de placa) y
4- Desfibrilación automática externa en la Comunidad compromete el flujo, causando una detención en la circu-
(DAE). lación y por lo tanto una injuria en el músculo cardíaco
debido al desbalance entre el O2 demandado y el aporta-
1- ILCOR do, pudiendo provocar esto angina de pecho, infarto
Sin duda que el ILCOR, como paradigma de tra- agudo de miocardio (IAM) y/o arritmias ventriculares
bajo mancomunado cuyo resultado apunta al bien común graves, llevando a la Taquicardia ventricular (TV), fibri-
se fundamenta en la medicina basada en la evidencia, al lación ventricular (FV) y por consiguiente al paro cardiores-
concepto de no dañar y a evitar errores tipo II (falsos ne- piratorio (P.C.R.), el que se manifiesta clínicamente como
gativos). Es tal vez, desde el punto de vista filosófico, el Muerte Súbita (M.S.).
capítulo más importante, es la piedra fundamental. La ateroesclerosis es un proceso generalizado que incluye
Los otros grandes capítulos se pueden resumir en la jerar- arterias en diferentes áreas del cuerpo , provocando múlti-
quización de la educación en la comunidad, para transfor- ples enfermedades: en el corazón, en el cerebro, en los
marla en el primer efector muerte súbita, a través del miembros inferiores con dolor en las piernas al caminar o
manejo adecuado del ataque cerebral y cardíaco opti- calambre durante el ejercicio.
mizando la cadena de sobrevida mediante el RECO- Ocasionalmente, algunas personas, en especial los diabéti-
NOCIMIENTO, la LLAMADA y la ATENCIÓN INICIAL PRE- cos (la diabetes es considerada hoy una enfermedad vas-
COZ. En este punto, reafirmar y concretar la incorpo cular), pueden llegar a tener severas lesiones arteriales sin
ración de la “D” o desfibrilación externa automática al manifestaciones clínicas (isquemia silente).
ABC primario (cuarto gran capítulo) es, tal vez, una de las
pautas más significativas. La “D”, desfibrilación automáti-
ca/semiautomática, es una “cuña” o nexo entre el sopor-
te vital básico (SVB) y avanzado (SVA).
El SVB, entonces, hoy, en este tercer milenio, se nutre de
dispositivos que van un poco más allá de “nuestras
manos, pulmones y buena voluntad”.
La compresión en estos casos debe enseñarse de tal ma- Cuando ocurre un paro respiratorio, el corazón y los pul-
nera que sea simple llevarla a cabo. Se le dice al rescata- mones continúan oxigenando el cerebro por algunos mi-
dor que coloque el talón de su mano más alejada de la nutos.
cabeza en la zona media del esternón -entre las tetillas- , Comúnmente las víctimas tienen pulso; el paro respirato-
el talón de la otra mano encima y que los brazos estén rec- rio puede ser la consecuencia de un sinnúmero de causas,
tos y perpendiculares al tórax. incluyendo asfixia por inmersión, ACV, cuerpos extraños,
inhalación de humo, epiglotitis, sobredosis de drogas,
2° Eslabón: Reanimación Cardiopulmonar Bási- electrocución, sofocación, infarto agudo del miocardio,
ca (RCPb) Soporte Vital Básico (SVB) etc. El establecer una vía aérea permeable y efectuar las
ventilaciones de rescate, puede salvar a muchos pacientes
La RCP es el conjunto de maniobras que intentan man- que no perdieron el pulso. En resumen, la asistencia tem-
tener la circulación y oxigenación cerebral y coronaria, prana a las víctimas en quienes su respiración se detuvo o
preferentemente en un paciente con parada cardíaca, res- que su vía aérea está obstruida puede prevenir del paro
piratoria o muerte súbita. cardíaco.
Es importante definir que en algunos países la ausencia de
conciencia, de pulso y respiración no se define como El SVB es la fase inicial de los cuidados y tiene como obje-
muerte clínica, sino como parada cardíaca. La parada tivo:
cardíaca lleva como concepto la reversibilidad del cuadro Prevenir el paro respiratorio y/o cardíaco mediante:
ante el manejo adecuado en tiempo y forma. - rápido reconocimiento;
En la parada cardíaca la circulación cesa y los órganos - rápida intervención mediante las maniobras de RCP: ven-
vitales se encuentran desprovistos de oxígeno. tilación y compresión cardíaca externa hasta lograr un
Se realizan esfuerzos ventilatorios inefectivos (gasping) los tratamiento médico efectivo mediante el SVA. Comprende
cuales no deben ser confundidos con las respiraciones los dos primeros eslabones de la cadena de sobrevida.
espontaneas.
La RCP temprana es el mejor tratamiento del PCR por FV
El paro cardíaco puede ser consecuencia de fenómenos de hasta la llegada de los DEAs y del soporte vital avanzado
índole eléctrica: fibrilación ventricular, taquicardia ventri- (SVA), previniendo el deterioro del ritmo de FV a asistolia,
cular, asistolia o disociación electromecánica. aumentando las chances de desfibrilación, preservando la
La muerte clínica es muerte y definida como tal es irre- función cardiocerebral y mejorando la sobrevida.
versible, aunque puede y debe ser reanimada cuando los El SVB para mayores de 8 años consta de varios pasos a
tiempos de detección lo permiten solo bajo el criterio de seguir, los cuales deben efectuarse en orden (RCPb).
mantenimiento del donante (donación a corazón parado). Ante una víctima que se encuentra caída en el piso se
debe iniciar el A-B-C-D primario como sigue:
Boca a boca
Las máscaras deben ser transparentes y con válvula unidi- Los valores de concentración de oxígeno con suplemento
reccional para que la exalación de la víctima no llega al del mismo, los volúmenes requeridos, etc, son similares a
recatador. Algunas permiten también proveer un aporte los ya vistos.
suplementario de oxígeno. El rescatador toma la máscara Deben tener válvulas de seguridad con una presión de
con sus dos manos, haciendo un movimiento de sub- entre 15 a 22 cm. de agua, para no permitir que el mane-
luxación y generando un mecanismo de sellado perfecto. jo de altas presiones se transmitan a la vía aérea, por el
riesgo de regurgitación.
Es muy útil cuando son dos rescatadores o cuando el paro
es solo respiratorio. No es útil si el rescatador esta en la Las bolsas pueden absorber hasta 30 l/min de oxígeno
cabecera de la víctima con un PCR, en cuyo caso debe co- suplementario.
locarse en una posición lateral y cambiar la subluxación
por inclinación de la cabeza y elevación de la barbilla para Presión en el cartílago cricoides
poder así inercalar las compresiones torácicas.
Esta técnica consiste en aplicar una presión sobre el
cartílago cricoides contra los cuerpos vertebrales, para pre-
venir la regurgitación gástrica al colapsar el esófago. Esta
compresión del cricoides es efectiva para prevenir la regur-
gitación ya que aumenta la presión intraesofágica por arri-
ba de 100 cm de H2O. Esta técnica debe ser utilizada úni-
camente por personal entrenado y en víctimas inconcien-
tes. El procedimiento es simple pero requiere habitual-
mente de un asistente.
Recomendación Clase II a.
Por qué? La palpación del pulso tiene un alto valor predic-
tivo positivo (93%), pero un bajo valor predictivo negativo
(43%).
Por lo tanto no hallarlo no da seguridad que exista paro
circulatorio. La palpación del pulso como expresión de
paro circulatorio solo es determinada fehacientemente por
el 15% del personal con poco o ningún entrenamiento,
llegando a veces a tardar 24 segundos para decidirse. La
especificidad (capacidad para no encontra pulso en vícti-
mas de PCR fue del 90%, con lo cual había 10 víctimas
cada 100 que podían no beneficiarse con a RCP o DEAs
dado que habían sido diagnosticados como CON pulso.
La sensibilidad o capacidad para identificar a víctimas que
tenían pulso y no tenían PCR fue muy baja (55%).
Puede ocurrir que la víctima tenga un mal intercambio de Debe considerarse siempre la posibilidad, durante las
aire inicialmente, o luego de tener uno bueno, ir empeo- maniobras, que se puede lesionar alguna de las vísceras
rando; señalado esto por una tos débil, inefectiva, con una intrabdominales o torácicas. Para minimizar esta posibili-
inspiración ruidosa, una dificultad respiratoria en aumen- dad, las manos del rescatador nunca deben colocarse
to, y posiblemente hasta cianosis. Una subobstrucción con sobre el apéndice xifoides o los márgenes de la caja torá-
un mal intercambio de aire debe ser tratada como una cica. La localización debe ser en la línea media inmediata-
obstrucción completa. mente por arriba del ombligo. También las compresiones
Con una obstrucción completa la víctima es incapaz de abdominales pueden originar regurgitación.
hablar, respirar o toser y muy comunmente se sujeta el
cuello con las manos.
Siempre el rescatador debe ir por delante de la víctima, Manejo de la OCE por la comunidad
preguntarle ¿estás atragantado? y ante la respuesta afir-
mativa tranquilizarle diciendo que uno va a ayudarlo. El Se aconseja que frente a una OCE los rescatadores de
rescatador debe colocarse detrás de la víctima, rodear la comunidad realicen RCP básica sin ninguna modifi-
con sus brazos la cintura, y proceder como sigue: cación, debido a que la maniobra de Heimlich es difícil de
explicar y de realizar.
2- En un episodio sincopal, expectado, y con sospecha de 3.- Los golpes en la espalda son una alternativa, tal vez
cuerpo extraño, el rescatador debe avisar al SEM de acuer- mas útil en niños.
do a la secuencia recomendada.
4.- Bajo ninguna circunstancia los estudiantes deben prac-
3- Abrir la vía aérea y dar dos ventilaiciones de rescate. Si ticar unos a otros las compresiones subdiafragmáticas.
el torax no se expande intente nuevamente abrir la vía de
aire, si el aire no ingresa, comience con el algoritmo de 5.- El uso de elementos para poder sacar los cuerpos
OCE. extraños o la cricotirotomía debe limitarse a personas
debidamente entrenadas en su uso. Dos pinzas se utilizan
4- Colóquese a horcajadas y comience con Heimlich en con este fin: la de Kelly y la de Magill y deben usarse bajo
paciente inconciente. Aplique 5 compresiones abdomi- visión directa del cuerpo que se desea extraer.
nales y ...
Resumen
5- Abra la boca de la víctima y efectue un barrido digital.
Esta maniobra únicamente debe ser usada en las víctimas Soporte Vital Básico en la Obstrucción Aguda de la Vía
inconscientes, jamás en una víctima con convulsiones. Con Aérea (OAVA) u Obstrucción completa por cuerpo extraño
la víctima boca arriba, el rescatador debe abrir la boca de (OCCE) e inconciencia:
la víctima enganchando, con el pulgar de una mano, la - La compresión abdominal es mas difícil de enseñar.
lengua y el maxilar inferior y tirando de ambas; mediante - La compresión torácica es efectiva y mas fácil de enseñar.
esta maniobra se separa la lengua de la parte posterior y - En legos seguir la secuencia de SVB convencional.
del cuerpo extraño que puede estar alojado en este lugar.
Esto puede aliviar parcialmente la obstrucción. El rescata- Recomendación Clase IIa
dor inserta su dedo índice de la otra mano en la boca, pro-
fundizando por el interior de la mejilla hacia la garganta y 1. Secuencia de SVB en vía aérea obstruída en Adultos
la base de la lengua. Luego con el dedo índice en forma inconscientes.
de gancho se efectúa un barrido tratando de traer consi- Recomendación previa: Secuencia de BLS: apertura de la
go el cuerpo extraño. Se debe tener cuidado de no empu- vía aérea, respiraciones de rescate, compresiones subdia-
jar el objeto mas profundamente en la vía aérea. fragmáticas o torácicas seguidas de extracción digital de
cuerpo extraño y repetición de la maniobra.
6- Proceda a realizar ventilaciones de rescate y repetir el
paso 3 a 5 (secuencia de maniobra de Heimlich, barrido Nueva evidencia: Se sugiere no enseñar compresión
digital y nuevamente ventilar las veces que sean nece- abdominal a la población general (legos) dado que la com-
sarias). presión subdiafragmática es difícil de enseñar.
La compresión torácica sola, es efectiva y más fácil de
Recomendaciones generales enseñar. A los rescatadores avanzados se aconseja enseñar
las dos compresiones (torácicas y abdominales). Recomen-
1.- Las maniobras de Heimlich son las técnicas recomen- dación Clase II b.
dadas para la liberación de la vía aérea en el adulto. Puede
ser necesario repetir varias veces (mas de 5). Evalúe si la
Desfibrilación externa
DESFIBRILACION
Desfibrilación temprana y desfibrilación automática
Asistolia
Los desfibriladores externos automáticos son equipos Análisis automático de los ritmos cardíacos
capaces de:
1- Determinar la presencia de FV. A diferencia de otros aparatos y elementos en la medicina
2- Chequea el contacto de los electrodos. de emergencia, los DEAs han sido extensamente proba-
3- Analiza el ritmo cardiaco. dos, in vitro contra registros de ritmos cardíacos y clíni-
4- Si determina la presencia de FV carga la energía requeri- camente en numerosos estudios de campo. Los errores
da. notados con los DEAs en los trabajos de campo tienen que
5- Descarga la energía o da la indicación de descargar. ver con errores aislados de omisión donde los aparatos fa-
6- NO DESCARGA SI NO ESTÁ INDICADO. llaron en reconocer ciertas variedades de FV o TV, o donde
los operadores fallaron en seguir los procedimientos ope-
Tipos de desfibriladores externos automáticos rativos recomendados, como el evitar tocar al paciente.
(DEAs) Los DEAs evaluados son altamente sofisticados, basados
en microprocesadores que analizan múltiples hallazgos de
El término genérico desfibriladores externos automáticos la señal ECG de superficie, incluyendo frecuencia, ampli-
se refiere a los desfibriladores externos que incorporan un tud, y alguna integración de frecuencia y amplitud como
sistema de análisis del ritmo. Algunos aparatos son con la morfología de la onda. Una variedad de filtros analizan
siderados "automáticos" mientras que otros son semiau- las señales semejantes a los QRS, transmisión de radio o
tomáticos. Todos los DEAs son conectados al paciente por interferencia de 60 ciclos, como la pérdida de electrodos y
dos parches adhesivos y cables conectores. Estos parches el pobre contacto de los electrodos. Algunas transmisiones
adhesivos tienen dos funciones -registrar el ritmo y liberar intermitentes de radio pueden producir artefactos en el
una descarga eléctrica. (Ver Figura 4) ECG si el transmisor (receptor) es usado dentro de los dos
metros del paciente durante el análisis del ritmo. Algunos
Un desfibrilador totalmente automático requiere sólo que aparatos están programados para detectar movimientos
el operador coloque los parches y prenda el aparato. Si la espontáneos del paciente u otros movimientos.
FV está presente el aparato carga sus capacitores y efectúa
el disparo. Los DEAs toman múltiples "miradas" del ritmo del
Los desfibriladores semiautomáticos requieren pasos paciente, cada mirada toma varios segundos. Si varios de
operacionales adicionales, incluyendo la necesidad de pul- estos análisis confirman la presencia de un ritmo por el
sar el botón de descarga para efectuar el choque, sólo cual la descarga está indicada y las otras revisiones son
cuando el aparato identifica la FV y "avisa" al operador consistentes con un estado de no perfusión cardíaca, el
Pasos operacionales
Hasta que la voz del equipo no autorice a tocar a la víc- La mayoría de los adultos que pueden ser salvados de un
tima, no se lo debe hacer porque es el momento en que paro cardíaco son individuos en fibrilación ventricular o
el DEA se encuentra leyendo el ritmo post descarga. taquicardia ventricular sin pulso. La desfibrilación eléctrica
proporciona la terapia aislada mas importante para el
5- Luego de los tres primeros choques. tratamiento de estos pacientes. La ciencia de la resucita-
- Si la descarga no revirtió en ritmo no desfibrilable se ción, por lo tanto, pone gran énfasis sobre la desfibrilación
debe realizar R.C.P.b por un minuto que coincide con la temprana. La mayor probabilidad de sobrevida resulta
voz del equipo que luego de dicho tiempo indica no tocar cuando el intervalo entre el inicio de la FV y la desfibri-
al paciente para analizar el ritmo. lación es lo mas corto posible. Para alcanzar la desfibrila-
Dicho algoritmo lo hace por tres veces, de igual modo las ción lo mas temprana posible, ILCOR apoya el concepto
pausas pueden ser programables. Es de hacer notar que que, en muchos ambientes (settings), debe autorizarse y
luego de tres ciclos completos con RCP intercalado, el estimularse la desfibrilación por individuos no médicos.
tiempo transcurrido hace muy dificultosa la sobrevida.
ILCOR recomienda que el personal de resucitación sea au-
torizado, entrenado, equipado e instruido a operar un des-
fibrilador si sus profesionales requieren que respondan en
ayuda de personas en paro cardíaco. Esta recomendación
incluye todo el personal de primera respuesta a emergen-
cias, en el ambiente extra e intahospitalario, ya sean médi-
cos, enfermeras o personal no médico de las ambulancias.
Terapéutica farmacológica
Dr. Javier Ruiz Weisser / Dr. Héctor Canale / Dr. Daniel Corsiglia
La epinefrina tiene una buena biodisponibilidad luego de El efecto inotrópico positivo y vasopresor de la NE ha sido
una adecuada administración endotraqueal. A pesar de usado en el tratamiento del shock refractario. Sin embar
que la dosis óptima de epinefrina para la administración go, el incremento de la resistencia vascular inducida por
endotraqueal es desconocida, una dosis por lo menos 2 a la NE puede contrarrestar su efecto inotrópico.
2,5 veces la dosis IV periférica puede ser necesaria. La NE aumenta la presión sanguínea por elevación de la
Durante el paro cardíaco y la bradicardia sintomática con resistencia vascular sistémica y puede no mejorar y si dis-
hipotensión severa, la epinefrina puede ser administrada minuir el gasto cardíaco. Dado que la NE incrementa la
en infusión continua. demanda cardíaca de oxígeno puede exacerbar la isque-
mia miocárdica, especialmente si la vasoconstricción coro-
La epinefrina puede ser también usada como agente pre- naria es inducida por la estimulación de los receptores
sor y cronotrópico (para aumentar la presión arterial y la α coronarios.
frecuencia cardíaca ) en pacientes que no están en paro La NE debe ser utilizado como agente de último recurso en
cardíaco (shock séptico, bradicardia sintomática). los tratamientos médicos en pacientes con enfermedad
arterial coronaria.
Las medidas directas de la performance hemodinámica, La dobutamina a dosis alta puede causar taquicardia, arrit-
incluyendo el gasto cardiaco se utilizan para evaluar la mias, fluctuación de la presión sanguínea. Puede provocar
respuesta clínica a la dobutamina. isquemia miocárdica, inducida por la taquicardia. Otros
Dopamina y dobutamina han sido utilizados juntas. La efectos colaterales incluyen dolor de cabeza, náuseas,
combinación de dosis moduladas de ambas drogas (7,5 temblores e hipokalemia.
µg /kg./m) mantiene la presión arterial con una menor pre-
sión de oclusión de la arteria pulmonar, generando menor Agentes que actúan sobre el sistema parasim-
congestión pulmonar. pático.
Una terapia combinada de dopamina y dobutamina pro-
duce mejoras hemodinámicas significativas pero no modi- ATROPINA
fica la sobrevida en pacientes con shock cardiogénico.
Mecanismo de acción
Aunque los agentes inotrópicos y vasoactivos no alteren la
mortalidad en los pacientes con shock severo, pueden ser El sulfato de atropina es una droga parasimpaticolítica que
usados para mejorar la perfusión de órganos vitales; mien aumenta tanto la automaticidad del nodo sinusal como la
Si evaluamos el cuadro siguiente en referencia al trata- La lidocaina disminuye el automatismo al reducir la pen-
miento de la Fibrilación auricular o el aleteo auricular, diente de fase 4 de la despolarización. Además reduce la
veremos que la amiodarona es uno de los antiarrítmicos pendiente de fase 0 del potencial de acción.
que no esta en Clase III en ninguna de las tres condicones La lidocaina puede terminar con las arritmias ventriculares
(FE baja, normal o con WPW). por reentrada afectando la velocidad de conducción en las
vías de reentrada. Esto impide la aparición de frentes de
>FE <FE WPW onda desde zonas de miocardio isquémico. La lidocaina ha
Clase I Clase IIb Clase IIb demostrado también reducir las diferencias en la duración
Beta-bloqueantes Amiodarona Amiodarona del potencial de acción entre la zona isquémica y normal y
Bloq. cálcicos Digoxina Propafenona prolongar la conducción y refractariedad en el tejido is-
Diltiazem Sotalol quémico .
Clase IIa Clase III
Amiodarona Adenosina La lidocaína presenta una paradoja pues al mismo tiempo
Propafenona Beta bloqueantes que eleva el umbral de fibrilación (menor posibilidad del
Bloq. Cálcicos miocardio para fibrilarse), se eleva el umbral de desfibrila-
Digoxina ción (requiere mas energía para desfibrilar), y a altas dosis
disminuye el umbral de FV (mayor posibilidad de fibrilarse).
La dosis que se utiliza, por supuesto por vía parenteral, Los estudios clínicos han fallado en probar un importante
oscila entre 3 a 5 mg/kg de peso (aproximadamente 450 efecto antifibrilatorio para la lidocaina en la FV prehospi-
mg IV en infusión rápida.Por esta vía puede tener efectos talaria refractaria al choque eléctrico .
de bloqueo beta y bloqueo de los canales de calcio.
La lidocaina usualmente no afecta la contractilidad mio-
El efecto secundario más frecuente es la hipotensión cárdica, presión arterial, arritmogénesis auricular o la con-
arterial, ocurre aproximadamente en 20 a 30% de los ducción intraventricular y puede facilitar la conducción AV.
casos y frecuentemente no está relacionado con la dosis. Sin embargo en algunos pacientes puede deprimir la
Si el paciente respondiera a la dosis en bolo o en infusión conducción miocárdica y/o la contractibilidad en pacientes
rápida se sugiere seguir con un goteo de aproximadamen- que reciben conjuntamente terapia antiarritmica y en
te 1 gr. en 24 hs.Mayores dosis no han demostrado ser aquellos con síndrome del seno enfermo o disfunción
más eficaces. ventricular izquierda.
La RCP estandar genera solo un 25 - 30 % del gasto car- El bicarbonato de sodio (CO3HNa) es, clínicamente, el
diaco normal dando por resultado la limitacion en la per- agente buffer mas ampliamente utilizado. El CO3HNa se
fusion tisular y del aporte de oxigeno a los tejidos. A nivel disocia en iones de sodio y bicarbonato. En presencia de
tisular, la acumulacion de CO2 refleja el balance entre la iones de hidrogeno, estos son convertidos en ácido car-
Por su incompatibilidad química, la amrinona no debe ser La interacción de la vasopresina con los receptores V1
diluida directamente en soluciones que contengan dex- durante RCP causan vasoconstricción periférica de la piel,
trosa. Pero si puede administrase en una vía de acceso músculos esqueléticos, intestino, con mucho menor cons-
venosa, con soluciones IV que contengan dextrosa. Para tricción de los lechos coronario y renal, y vasodilatación de
continuar la infusión IV, la inyección de amrinona debe ser la vasculatura cerebral.
diluída en una concentración final de 1 a 3 mg./ml. en No produce vasodilatación del músculo esquelético ni
solución fisiológica. incremento del consumo de oxígeno durante RCP ya que
Debe ser administrada por medio de una bomba de infu- carece de actividad adrenérgica.
sión.
Indicaciones
Precauciones
La vasopresina en un bolo EV de 40 Unidades) en FV/TV
La amrinona puede inducir o empeorar la isquemia mio- sin pulso, refractaria es una Recomendaciones Clase II b.
cardíaca. Es Clase Indeterminada en el PCR con ritmo No FV/TV.
El monitoreo hemodinámico es esencial ya que pueden En paros reanimados se encuentran niveles elevados de
ocurrir cambios en la presión sanguínea o la frecuencia vasopresina. En modelos animales mejoran la perfusión
cardíaca. cerebral y orgánica.
Para minimizar los efectos colaterales de la amrinona se Mejoran el FSC (Flujo sanguíneo cerebral) durante RCP.
debe usar la dosis más baja que produzca el efecto hemo- En el shock, 40 U vía E.V., mejoran la evolución.
dinámico deseado. Nuevas evidencias demuestran que puede ser beneficioso.
La amrinona puede causar trombocitopenia en un prome-
dio de 2 a 3% de los pacientes. Este efecto adverso se Vasopresina Epinefrina
observa dentro de las 48 a 72 horas después de iniciada la 80% 50% en paro
terapia. La caída de las plaquetas es raramente asociada 60% 20% sobrevida
con un sangrado significativo y usualmente resuelto cuan- 40% 15% alta
do la droga se suspende.
Puede ser útil para el soporte hemodinámico en el shock
La reducción de las plaquetas es dependiente de la dosis y séptico y la sepsis.
probablemente debido a un decrecimiento en el tiempo Las dosis repetidas de vasopresina fueron mas efectivas
de sobrevida de las plaquetas, inducido por el amrinona. que la epínefrina en mantener la presión de perfusión
Otros efectos colaterales son trastornos gastrointestinales, coronaria por encima del umbral crítico que se correlacio-
mialgias, fiebre, disfunción hepática e irratibilidad ventri- na con una resucitación exitosa.
cular.
Combinando vasopresina y epinefrina versus vasopresina Los digitálicos ayudan al control de la respuesta ventricu-
sola observaron un flujo miocárdico ventricular compara- lar en la fibrilación auricular o al aleteo auricular y puede
ble pero con una disminución significativa de la perfusión convertir la taquicardia paroxística supraventricular en un
cerebral. ritmo sinusal normal.
Precaución: edema cerebral o hemorragias post reanima- En pacientes con disfunción ventricular izquierda, los GD
ción. pueden transformar el aleteo auricular en fibrilación auri-
Recomendación: Clase Indeterminada en ritmos No FV/TV cular.
Clase II b en FV/TV refractaria. Si el paciente está hemodinámicamente estable y no re-
2 da dosis es Clase Indeterminada. quiere una cardioversión eléctrica emergente, la digoxina
puede ser usada para los disturbios en el ritmo supraven-
GLUCOSIDOS DIGITALICOS tricular. Los efectos inotrópicos de la digoxina son menos
potentes que la de los inotropicos parenterales, y pueden
Mecanismo de acción causar una toxicidad significativa e interacción de drogas
adversas en pacientes críticamente enfermos. (amiodaro-
Los glucósidos digitálicos (GD) han sido usados durante na).
mucho tiempo para tratar los trastornos cardiacos. Es Recomendación Clase II b en la FA/AA < 48 hs. con
Por estos días, en la práctica clínica se usa casi con exclusi- Función Cardíaca alterada y en la TPSV.
vidad la digoxina para incrementar la contractilidad mio- Es clase III en la FA/AA con Wolf-Parkinson-White
cárdica y controlar la respuesta ventricular a la fibrilación y
el aleteo auricular. Dosis
El efecto inotrópico positivo de los digitálicos se debe a la
inhibición de ATPasa de la membrana (bomba sodio-pota- Las GD pueden ser administradas oralmente o por IV.
sio). La digoxina administrada por vía IV evita el problema de la
Este efecto altera el flujo de calcio e incrementa la con- absorción gastrointestinal y produce un comienzo de
centración de este ion en el retículo sarcoplásmico, por lo acción más rápida y tiene mayor efecto que la administra-
cual por incrementa la contractibilidad. ción oral.
Los efectos inotrópicos de los digitalicos no dependen de Siguiendo la administración IV los efectos cronotrópicos y
la liberación catecolaminas y no les afecta los bloqueantes dromotrópicos negativos de la digoxina se observan den-
β adrenérgicos receptores. tro de los 5 a 30 minutos siendo efectivos en una hora y
Provocan la vasoconstricción en las capas vasculares coro- media a tres horas.
narias y meséntricas. Los efectos inotrópicos de la digoxina se retrasan ligera-
Ejercen efectos directos e indirectos sobre los nodos sino- mente a su respuesta electrofisiológica. Si no se trata de
auriculares y atrioventriculares (AV). Deprimen la conduc- una emergencia, el tratamiento puede iniciarse por vía
ción a través del modo AV en forma directa e indirecta oral.
(aumento del tono vagal) pero aumentan la conducción La dosis de mantenimiento se ve afectada por la masa cor-
auricular. La dosis correcta depende de la ruta de adminis- poral y la función renal.
tración y del efecto deseado. Con frecuencia son requeri-
das dosis mayores para controlar la respuesta ventricular Precauciones
de la fibrilación auricular más que de sostén inotrópico.
La toxicidad digitalica es más común cuando sus niveles La toxicidad por digital es un problema común e importan-
sericos son elevados. Sin embargo, la toxicidad puede pre- te, ocurre con una incidencia que varia entre el 7 al 20 %.
sentarse con niveles sericos bajos y puede no presentarse Virtualmente todas las arritmias fueron descriptas como
a pesar de existir niveles elevados; esto ocurre porque es la secundarias a la toxicidad digital. Los más frecuentes son
cantidad de glicósidos digitales en el miocardio y no el axtrasistoles auriculares y ventriculares, bigeminismo ven-
nivel de circulación sanguínea, el que determina la toxici- tricular y TV.
dad. Los ritmos de la unión aceleradas, taquicardia de la unión
La toxicidad es más frecuente en pacientes con hipokale- La actividad de los canales lentos en el músculo liso vascu-
mia, hipomagnesemia o hipercalcemina. lar y el miocardio puede ser inhibida por los bloqueadores
Cuando se sospecha una toxicidad digitalica, se debe sus de los canales de calcio.
pender la droga y se debe medir su concentración en el El verapamilo ejerce potentes efectos cronotopicos e ino-
suero. tropicos negativos directos. El diltiazem produce potentes
Los niveles sanguíneos normales no excluyen la toxicidad, efectos cronotopicos negativos directos con solo leves
los pacientes con una concentración de suero por encima acciones inotropicas negativas.
de 2.5 ng/ml. tienen tendencia a grandes riesgos de toxi-
cidad digitalica. El verapamilo es altamente efectivo tanto para el trata-
Es importante la corrección de la coexistente hipokalemia. miento en agudo como para el tratamiento preventivo de
El nivel del potasio debe ser incrementado hasta que sea las taquicardias supraventriculares, (Clase I). El Diltiazem
normal, a menos que un bloqueo cardiaco se presente. ha sido estudiado menos exahustivamente para el trata-
Es necesario tener precaución en los pacientes con bloque miento y la prevención de las taquicardias supraventricu-
cardiaco, ya que pueden empeorar con la administración lares, pero podría ser tan efectivo como el Verapamilo. El
de potasio. Diltiazem EV es altamente efectivo para controlar la res-
Para tratar un bloqueo AV de alto grado, se puede requerir puesta ventricular en pacientes con fibrilación auricular,
un marcapasos temporario. (Clase I).
Recomendaciones Clase I en taquicardia paroxística La experiencia clínica con el diltazem EV es más limitada,
supraventricular (TPSV) y en la Fibrilación auricular (FA)/ sin embargo, tal como es verapamilo, parece ser efectivo
Aleteo auricular (AA) con buen ventrículo. en la terminación y prevención de la TPSV. El Diltazem EV
El diltiazem es Clase IIb en FA/AA < 48 hs. y Función está indicado para el control de la frecuencia ventricular en
Cardíaca alterada Recomendación Clase III en FA/AA con pacientes con flutter o fibrilación auricular. En esta situa-
Wolf Parkinson White (WPW). ción un régimen de dosis de carga seguida por una infu-
El verapamilo era la droga de primera elección en el trata- sión de mantenimiento controla efectivamente la frecuen-
miento de pacientes con TPSV, hasta que la adenosina cia ventricular en el 90% de los pacientes. El diltiazem
estuvo disponible para su uso clínico. ofrece la ventaja de producir menor depresión miocárdica
El verapamilo termina con las TPSV, por efectos directos que el verapamilo en pacientes con disfusión ventricular
sobre el nodo AV. La forma mas común de TPSV es debido izquierda.
a una reentrada sostenida dentro del nodo AV. La otra
forma más frecuente utiliza al nodo AV para al menos una Dosificación
de sus ramas del circuito de reentrada. Cuando es utiliza
da con las indicaciones correctas, el verapamilo termina Dosis única de verapamilo: Como dosis única se adminis-
con más del 90% de los episodios de TPSV en adultos y tran 2,5 a 5,0 mg. EV en bolo en 1 -2 minutos. El pico de
niños. También es útil para retardar la respuesta ventricu- los efectos terapéuticos ocurre dentro de los 3 a 5 minu-
lar en el flutter auricular y la fibrilación auricular. tos de la inyección en bolo.
Dosis repetidas: Si la respuesta inicial es inadecuada, la
El verapamilo y el diltiazem tienen mínimos efectos direc- dosis a repetir es de 5 a 10 mg., 15 a 30 minutos después
tos sobre las vías accesorias en los pacientes con sindrome de la primera dosis. Alternativamente, una inyección en
de Wolff - Parkinson - White. Sin embargo, debido a la bolo de 5 mgr. puede ser dado cada 15 minutos hasta
conducción AV reducida, el periodo refractario de la vía conseguir la respuesta deseada o hasta llegar a una dosis
accesoria durante la conducción autograda, puede ser de 30 mgr.
acortado indirectamente por estos agentes debido a la - Pacientes ancianos:
conducción oculta retrograda reducida dentro de la vía. En pacientes mayores o ancianos la dosis EV debería ser
Estos agentes pueden también acortar el periodo refracta- administrada en, por los menos, 3 minutos.
rio de la vía accesoria indirectamente como resultado del - Entre los 8 y 15 años de edad:
aumento del tono adrenergico inducido por la vasodilata- Para pacientes entre 8 y 15 años de edad, 0.,1 - 0,3
ción periférica. De este modo, la respuesta ventricular a la mgr/kgr. de peso corporal (rango de la dosis única total: 2
fibrilación auricular en pacientes con Sindrome de W-P-W, a 5 mgr.) se administra como un bolo EV en 1 minuto. La
puede ser acelerada en respuesta al derapamilo y dosis a repetir es de 0,1 a 0,2 mg/kg. (rango de la dosis
Indicaciones Precauciones
El nitroprusiato de sodio es el tratamiento parenteral elegi- La hipotensión inducida por nitroprusiato puede precipitar
do para emergencias hipertensivas cuando es necesaria isquemia miocardica, infarto o ACV. Puede ocurrir hipoxe-
una inmediata reducción de la resistencia periférica, ya mia y deterioro de la relación ventilación - perfusión. Los
que‚éste reduce rápidamente la presión sanguínea, es pacientes de mucha edad o los pacientes con contracción
fácilmente titulada, es generalmente bien tolerado y su de volumen pueden ser más sensibles a la droga y deben
acción puede ser rápidamente revertida, si fuera necesa- ser tratados con dosis más bajas. Hay controversias acerca
rio, interrumpiendo la infusión. El nitroprusiato es tam- de la posibilidad de que el nitroprusiato puede reducir el
bién muy útil en el tratamiento de pacientes con insufi- flujo sanguíneo coronario y exacerbar la isquemia a pesar
ciencia ventricular izquierda aguda. Una terapia combina de la baja carga de trabajo miocardíaco.
da con dopamina y nitroprusiato, frecuentemente es más
efectiva que el uso de uno de los agentes solo. Los efec- En presencia de insuficiencia cardíaca congestiva, la nitro-
tos sobre la hemodinamia de esta combinación son simi- glicerina endovenosa tiene un perfil hemodinámico similar
lares a los de la dobutamina y posiblemente menos cos- pero mejora la isquemia y en pacientes con enfermedades
toso. Ya que el nitroprusiato tiene la potencia de inducir arterial coronaria se la prefiere.
isquemia miocardíaca, la nitroglicerina intravenosa con o El nitroprusiato es metabolizado a tiocianato por el híga-
sin dobutamina es preferida si los diuréticos no controlan do. Esta intoxicación no es común, a menos que se sumi-
adecuadamente los pacientes con edema pulmonar y nistren grandes dosis de nitroprusiato (mayores a 3 µgr./Kg.
enfermedad arterial coronaria. por minuto) o se use una infusión prolongada (mayor a 2
o 3 días) o el paciente tenga insuficiencia renal.
Dosis Los signos de toxicidad son: tinnitus, visión borrosa, cam-
bios en el estado mental, nauseas, dolor abdominal, hiper-
La infusión continua de nitroprusiato es preparada adicio- reflexia.
nando 50 a 100 mg. de nitroprusiato (después de recons-
tituir el polvo seco en 2 a 3 ml. dextrosa en agua) a 250 NITROGLICERINA (NTG)
mg. de dextrosa en agua o cloruro de sodio al 0.9%. La
solución debe ser envuelta rápidamente en una hoja de Mecanismo de acción
aluminio u otro material opaco para protegerla del dete-
rioro sobre su exposición a la luz. La solución reciente- La nitroglicerina relaja el músculo vascular liso, actuando
mente preparada puede tener un muy débil matiz ama- sobre los receptores específicos vasculares y causando la
rronado sin cambiar la potencia de la droga. En solución formación de disulfitos. La acción de los nitratos difiere
acuosa reacciona con varias sustancias para formar pro- principalmente en su comienzo, duración de acción, po-
El Algoritmo Universal puede considerarse "El arribar debe encargarse de completar la evaluación pri-
CORE de la resucitación" o "el corazón del cora- maria buscando una FV en el monitor mediante las pale-
zón", es decir, es el centro del esquema de acción. tas del desfibrilador.
La cadena de sobrevida podrá modificarse en algunos
Es importante clasificar las distintas maniobras de RCPa eslabones de acuerdo a la causa del paro (trauma, cardio-
de acuerdo a la evidencia científica que estas tengan. génico, drogas), al escenario y al grado o nivel de entrena-
La evidencia científica y el ILCOR en el 2000 apoyan ple- miento del grupo de rescate.
namente la simplificación de los algoritmos y de tres
intervenciones que son efectivas en RCP: La letra "D" del A-B-C-D primario -desfibrilación precoz-
(D) es la primer maniobra que, eventualmente y si está
- RCP básica (Clase I) indicado, deberá efectuar el equipo de soporte vital avan-
- Desfibrilación (Clase I) zado al asistir a un paro cardiorespiratorio en el siguiente
- Oxigenación y ventilación mediante la intubación traqueal orden:
(Clase I).
1. Colocar las paletas en el espacio subclavicular derecho
El Soporte Vital de Avanzada es el conjunto de maniobras y el 5º espacio intercostal linea medioclavicular izquierda.
que se efectúan para tratar la causa que originó el paro 2. Efectuar el diagnóstico de la arritmia y si se trata de una
cardiorespiratorio mediante el uso de distintos elemen- fibrilación ventricular/taquicardia ventricular sin pulso des-
tos, maniobras y drogas. fibrilar hasta tres veces seguidas si la arritmia no revierte.
Es importante que comencemos a pensar que "la terapéu- 3. No deben separarse las paletas del pecho de la víctima.
tica", en este tema excede a las drogas pues podemos
incluir terapéuticas físicas, mecánicas y eléctricas, entre Evaluación primaria
otras, recorriendo un amplio espectro, desde los mas sim- Primer "A-B-C-D"
ple a lo mas complejo. A- Apertura de la vía aérea.
B- Ventilación: ventilaciones con presión positiva.
La RCPa consiste en distintas secuencias que pueden C- Circulación: compresiones torácicas.
resumirse en el A-B-C-D secundario (algoritmo horizon- D- Desfibrilación: automática o semiautomática.
tal), que a diferencia del A-B-C-D primario (algoritmo ver-
tical) no siguen un orden de acción taxativo, sino que En este punto, el equipo se mueve a la evaluación secun-
las maniobras que realizan los rescatadores pueden y daria.
deben ser simultáneas.
Se considera apropiado que el número de rescatadores ABCD Secundario
para efectuar RCPa sea de tres a cinco personas, siendo Segundo "A-B-C-D"
muy importante el papel del líder del grupo porque él es A- Vía aérea. Intubación endotraqueal.
responsable de distribuir las funciones y tomar las deci- B- Ventilación. Oxigenación.
siones. C- Circulación. Vías IV. Determinar ritmo. Drogas apro-
La primera persona en descubrir un paro cardíaco en piadas.
una sala general de un hospital debe iniciar la evaluación D- Diagnóstico diferencial. Buscar y tratar causas reversi-
primaria, solicitando ayuda y un desfibrilador, al mismo bles.
tiempo que efectúa el primer A-B-C. El primer asistente en El exámen primario y secundario no solo deben aplicarse
Figura 3
Desventajas:
- Necesidad de dos rescatadores.
Su uso debe ser efectuado por dos rescatadores, uno - Necesidad de utilización de volumenes muy bajos.
mantiene la vía aérea abierta y la máscara fija en la cara y
otro efectúa las maniobras de ventilación -mediante la Complicaciones de la ventilación bolsa-válvula-máscara
compresión de la bolsa (IIa). Para optimizar su fun- - Inadecuado volumen final que lleva a la hipoventilación
cionamiento un rescatador se coloca detrás de la cabeza, - Distensión gástrica.
de no existir lesión cervical, efectuando una extensión li-
gera para mantener la vía aérea abierta y sujetando la Volúmenes de ventilación y tiempo inspiratorio
máscara o el elemento accesorio de ventilación; un segun (Ventilación boca-máscara o bolsa-máscara) sin IET
do rescatador efectúa el bolseo y si hubiera un tercero, (Clase IIa):
este ejercería una compresión sobre el cartílago cricoides. 1- Sin suplemento de oxígeno: Volumen Corriente de 10
Pueden ser utilizadas con máscara, tubo endotraqueal u ml/kg (700 a 1000 ml) durante 2 segundos.
otros elementos de manejo de la vía aérea. En los adultos 2- Con suplemento de oxígeno : Volumen Corriente de 6
esta bolsa puede proveer un menor volumen que el libe- a 7 ml/kg (400 a 600 ml) durante 1 a 2 segundos.
rado mediante boca a boca, o boca máscara.
4. Vías oro y nasofaríngea
Una adecuada bolsa debe tener:
1- Una bolsa autoinflable fácilmente lavable y esterilizable. Deben ser usados cuando no se intube al paciente y por
2- Una válvula adosada que permita el ingreso mínimo de personal entrenado en su uso. La vía aérea oral (cánula de
15 l/min de flujo de O2. Mayo) debe usarse únicamente en pacientes incon-
3- Uniones de 15 mm / 22 mm para adaptar tubo ET. scientes ya que pueden promover el vómito o el larin-
4- Sistema para liberar altas concentraciones de oxígeno, goespasmo debido a la activación del reflejo nauseoso.
mediante un reservorio o por la base de la bolsa. La colocación de estos elementos requiere mucho cuidado
5- Válvula unidireccional que debe funcionar en forma ya que la inserción incorrecta puede desplazar a la lengua
óptima bajo cualquier medio ambiente y con temperaturas hacia la hipofaringe y determinar una obstrucción de la vía
extremas. (Ver Figura 5). aérea. La cánula ingresa mirando al rescatador y luego se
6- Válvula de seguridad. gira hacia la posición definitiva.
Estas cánulas están disponibles para niños y adultos en dis-
Ventajas de la ventilación bolsa - válvula - máscara tintas medidas.
- Provee inmediata ventilación y oxigenación La vía nasofaríngea puede ser usada para adultos. Es par-
ticularmente útil en pacientes con trismus, que impide la
colocación de una vía oral. Como todo el equipo adjunto,
es necesario un entrenamiento, práctica y sucesivos reen-
trenamientos.
Confirmación de la correcta posición del tubo (Clase IIa): Existen en el mercado diversos equipos preparados para la
- Visualización directa del tubo entre las cuerdas vocales. realización de punción cricotiroidea de urgencia de forma
- Examen físico, incluyendo 5 puntos de auscultación. simple y rápida.
- Observación de la expansión torácica. Habitualmente se utilizan agujas o dispositivos de grueso
- Observación de la condensación del vapor de agua en el calibre (14 G) con poco bisel, cortos y con cierta curvatura
tubo. o elementos especialmente diseñados. (Ver Figura 10)
- Control de oximetría de pulso. Con una técnica de punción similar, se consigue introducir
- Uilización de capnografía, capnometría o indicador a través de la membrana cricotiroidea un tubo de hasta
cualitativo de CO2 espirada: Clase IIa en pacientes sin 6 mm de diámetro interno, bien por la técnica Seldinger,
paro cardíaco y Clase IIb si hay paro cardíaco. bien como un angiocatéter (según el modelo), permitien-
- Rx de tórax frente do un acceso provisional a la vía aérea que es suficiente
para ventilar al paciente hasta que se instaure un sistema
Fijación adecuada del tubo con mordillos (Clase Ilb). Evitar definitivo de control de la vía aérea.
Figura 11
Los respiradores ciclados a presión son obsoletos Clase III Los equipos portátiles o instalados deben estar disponibles
y no deben utilizarse. Actualmente muchos de los ele- en una situación de emergencia. Las unidades portátiles
mentos disparados en forma manual (ciclados por tiempo) deben proveer un vacío y un flujo adecuado para la
y movidos por oxígeno liberan instantáneamente altos aspiración faríngea. Es necesario un tubo de gran calibre
flujos de O2 al apretar un botón de control. Pueden ser que no se colapse y cánulas semirígidas transparentes de
usados con una máscara, un tubo endotraqueal, o un aspiración. Los catéteres deben ser de grosores variables
tubo de traqueostomía. Con altos flujos debe tenerse para permitir la aspiración de los tubos ET o de traqueoto-
cuidado cuando estos elementos se usan mediante una mía.
máscara por la posible introducción de aire en el estóma- La intubación debe durar como máximo 30 minutos por
go. En los pacientes intubados el flujo demasiado alto vez y reoxigenar entre maniobra y maniobra.
puede llevar a alteraciones ventilatorias por mala distribu-
ción del gas y shunt intrapulmonar.
B- VENTILACION
Estos equipos deben ser capaces de:
1. Flujo constante de 100% de O2 con menos de 40 l/min. La ventilación debe efectuarse en todo momento. La vícti-
2. Una presión de liberación de la válvula inspiratoria que ma jamás debe estar más de 20 segundos sin ser ventila-
abra aproximadamente a los 60 cms de H2O y vuelque el da. Luego de intubado la ventilación debe apoyarse con
resto al aire atmosférico o cese el flujo.La válvula puede ser oxígeno al 100%. (FiO2): 1)
seteada a 80 cm de H2O cuando se usa por reanimadores
en avanzada. (Ver Algoritmo de Evaluación)
3. Una alarma sonora que indique cuando se requiera
Que pensar antes de usar una droga Una tercera alternativa es el uso de una guía de alambre
· El por qué (indicaciones-acciones). (técnica de Seldinger), esta técnica se está convirtiendo en
· El cuándo (momento). el procedimiento de elección ya que es muy fácil de usar.
· La indicación (conocimiento). La guía de alambre es muy fina y está construída con un
· El uso apropiado (práctica). material que minimiza el daño de las estructuras profun-
· Cómo usarla (dosis, vías y tipos de administración). das que puede lograrse con las agujas F14 usadas común
· Qué cuidado debe tenerse (precaución). mente. La guía de alambre debe ser varios centímetros
más larga que el cateter. La punta de la guía deber ser fle-
En la RCP las rápidas asociaciones mentales entre " ritmo- xible, una punta en "J" facilita el pasaje a través de vasos
droga y dosis" son útiles y a veces salvan vidas. Siempre tortuosos con menor posibilidad de lesionar los tejidos.
se debe tener conocimiento del mecanismo de acción,
indicaciones y contraindicaciones, dosificaciones y precau- Técnicas intravenosas
ciones.
La canulación endovenosa (EV) es una manera de ingresar
Objetivos generales directamente a la circulación venosa, ya sea periférica o
Figura 14
Ventajas:
- La interrupción de RCP es innecesaria para la canulación
femoral.
- Debido a su calibre no se colapsa.
- Una vez canulado puede pasarse un catéter largo para
que transponga el diafragma hacia la circulación central.
Desventajas:
- La localización depende de la presencia de pulso; en
ausencia de éste la canulación es dificultosa. La vena es
difícil de localizar.
- El retorno venoso debajo del diafragma está disminuído
durante el RCP, y la llegada a la circulación central está
muy retardada; por esta razón es necesario el uso de
catéteres largos que ingresen en la cavidad torácica para
Figura 16 su uso en RCP.
Los pasos para efectuar una yugular interna y subclavia son: 9 - Inserte el catéter a través de la aguja, nunca lo retire
1 - Seleccionar el catéter a utilizar. con la aguja puesta, por el riesgo de ruptura.
2 - Determinar la profundidad de la colocación del catéter 10 - Fije el catéter a la piel con un punto de sutura, una a
midiendo desde el punto planeado de inserción a los si- la terminal del tubo de perfusión, aplique yodo con povi-
guientes marcadores superficiales de la pared torácica. dona al sitio de punción y cubra el catéter.
· Unión externoclavicular - venas subclavia.
· Area mediomanubrial. Vena braquiocefálica. Indicaciones de vías centrales
· Unión manubrioesternal - vena cava superior.
· Aurícula derecha a 5 cm. debajo de la unión manubrio- - Acceso a la circulación central.
esternal. - Acceso de emergencia a la circulación venosa.
La punta del catéter debe estar colocada en la vena cava
superior, no en la aurícula derecha por el riesgo de arrit- Principios generales de vías centrales
mias y perforación miocárdica. - Aguja de 6 cm. de largo.
- Catéter F16 de 15 a 20 cm.
3 - Coloque al paciente en posición de Trendelenburg, por - Marcas superficiales de profundidad.
lo menos 15º para reducir la posibilidad de embolia aérea.
Rote la cabeza del paciente al lado contrario del sitio de Principios generales
punción. No es de ayuda colocar un relieve entre los hom-
bros ya que hace las clavículas más prominentes disminu- En una emergencia, donde la velocidad es esencial (espe-
yendo el espacio entre clavícula y primera costilla, hacien- cialmente fuera del hospital), la técnica aséptica puede ser
do menos accesible el ingreso a la vena subclavia. imposible. Luego que el paciente se haya estabilizado, la
cánula debe ser removida y reemplazada en condiciones
4 - Limpie el área del sitio de punción con yodo-povidona, estériles.
El riesgo de ciertas complicaciones son comunes a todas Uno de los mensajes del ILCOR ha sido:
las técnicas EV. Complicaciones locales: incluyen forma Recomendaciones generales
ción de hematoma, celulitis, trombosis y flebitis. Compli-
caciones sistémicas: sepsis, TEP, embolia aérea, embolia de - Tratar al paciente, no al monitor.
fragmentos del catéter. - Los algoritmos de PCR presuponen una discusión que no
existe: que el paciente está en PCR y que la RCP debe
Recuerde: efectuarse siempre.
· Las venas antecubitales son la meta inicial del acceso EV. - Aplicar diferentes intervenciones cuando existen las indi-
· La solución de dextrosa al 5% no está recomendada caciones apropiadas.
como vehículo EV. Las soluciones salinas ayudan a expan- - Las recomendaciones pueden cambiar por el contexto:
dir el volumen intravascular. (operador, escenario o paciente).
· Efectuar un lavado con 20 a 30 ml de SF y elevar el brazo - Los algoritmos presentan la clasificación en Clase I, Clase
luego de cada administración. IIa, IIb, III y Clase ideterminada.
- El RCPb continúa siendo el tratamiento de mayor impor-
Administración de drogas a través del tubo endotra- tancia antes que la intubación ET, las vías IV, el uso de
queal drogas, etc.
- Algunos medicamentos (adrenalina, atropina, lidocaína)
Las drogas que pueden administrarse a través del tubo pueden ser administrados por vía endotraqueal 2 a 2.5
endotraqueal son: (A-L-E) atropina, lidocaína, epinefrina. veces mas que la dosis EV.
- Con pocas excepciones las drogas deben administrarse
La técnica de administración endotraqueal es: en bolo.
- Introducir un catéter largo a través del tubo ET. - Luego de cada administración EV se debe "lavar" la vía
- Detener RCP. con 20 a 30 ml de SF y elevar inmediatamente la extre-
- Inyectar 2 a 2.5 veces la dosis EV. midad lo cual ayuda a la llegada de las drogas a la circu-
- Lavar con 10 ml SF. lación central.
- Efectuar una hiperventilación enérgica. - Por último y nuevamente: “trate al paciente y no al mo-
nitor”.
Algoritmo universal (resumen)
Algoritmos
1. Debe responderse la pregunta esencial: ¿Que causó el
paro? Son un instrumento educativo y un método ilustrativo
2. El propósito es diferenciar las causas reversibles para para sumarizar información. Sirven como un resumen
efectuar una terapia específica. para tener presente en la memoria y por naturaleza sim-
3. Examine el ritmo ¿Es una arritmia plausible de desfibri- plifican.
lación? ¿Que pudo causar ese ritmo? Algunos pacientes pueden requerir tratamiento no pre-
4. La única posibilidad de la reanimación exitosa es la sente en éstos; lo cual debe ser previsto por el criterio del
búsqueda y el hallazgo y tratamiento de causas reversi- médico. No reemplazan al entendimiento clínico, son un
bles. Seguir el mismo procedimiento en el período pre- libro de recetas del que se puede sacar provecho para la
paro y en toda emergencia cardíaca. atención del paciente y no suplen “al cocinero que piensa”.
5. Colocar los electrodos al monitor.
6. Identificar ritmo y frecuencia. Algoritmo unioversal para los cuidados cardíacos de
7. Medir TA. emergencia (ILCOR)
8. Efectuar medicación apropiada.
- Diagnosticar inconsciencia.
El apoyo circulatorio se efectúa mediante el uso de drogas - Si está inconsciente activar el SEM.
que pueden variar según los distintos algoritmos. La epine- - Solicitar desfibrilador.
A la luz de las investigaciones recientes, es probable que Durante la pasada década han sido investigadas distintas
una compresión cardíaca directa no pueda ser excluída en técnicas para mejorar la perfusión durante la RCP. La com-
el hombre, sobre todo en pacientes con cardiomegalia y presión abdominal intermitente (CAI) incluye la compre-
diámetro torácico anteroposterior pequeño, o en el niño sión del abdomen durante la fase de relajación de la com-
de corta edad, que además presenta gran elasticidad de la presión torácica. Distintos estudios clínicos han mostrado
caja torácica. Sin embargo, la mayoría de las observa- un aumento de la sobrevida cuando se usó compresión
ciones sugieren que el flujo sanguíneo durante la RCP es abdominal intermitente y RCP en forma simultánea; com-
el resultado de la manipulación de la presión intratorácica. parada con la RCP estándar de la reanimación intrahospi-
La salida de sangre de la caja torácica se realiza de forma talaria pero no así en la extrahospitalaria.
anterógrada, gracias a mecanismos valvulares anatómicos
y fisiológicos (mecanismo de bomba torácica). En algunos animales y en un porcentaje no conocido de
humanos en PCR, el flujo sanguíneo durante el masaje es
Durante la RCP convencional hay tres factores: fuerza, el resultado de un incremento de la presión torácica más
duración y frecuencia que pueden influir tanto en el flujo que de la compresión cardíaca. Un número de técnicas ha
sanguíneo cerebral y miocárdico generados, y de diferente sido descrito como de mayor ventaja por el aumento de la
forma según se genere el flujo por el mecanismo de presión de la bomba torácica durante RCP. Estos incluyen:
bomba cardíaca o torácica. Si el flujo es resultado del métodos simultáneos de ventilación, compresión torácica
mecanismo de la bomba cardíaca, la perfusión de órganos y abdominal. Estudios de laboratorio han demostrado la
vitales aumentarán con el incremento de la fuerza y de la mejoría de las mediciones hemodinámicas con el uso de
frecuencia, pero no de la duración de la compresión. Por estas técnicas. Sin embargo a pesar del entusiasmo inicial
el contrario, las manipulaciones con un aumento de la algunos investigadores han fallado en demostrar mejorías
fuerza y duración de la compresión, con relación compre- en la resucitación comparadas con RCP estándar.
sión/relajación del 50 % (1:1), optimizan la perfusión a
órganos vitales si el flujo se debiera al mecanismo de La RCP a altas frecuencias es otra técnica alternativa; ésta
bomba torácica. En tal caso, el aumento de la frecuencia toma ventaja de la compresión de las estructuras vascu-
de compresión, mediante el mantenimiento constante de lares durante el masaje. Frecuencias de 120 por minuto
la fuerza y el porcentaje de tiempo de compresión de cada mostraron una mejoría en la perfusión y en la sobrevida de
ciclo, no aumentaría el flujo sanguíneo. animales. Sin embargo son necesarios mayores estudios
clínicos para determinar la eficacia de esta técnica en
Dado que la tendencia natural del reanimador, al com- humanos.
primir el esternón a una frecuencia de 100 compresiones
por minuto, es a mantener el mismo tiempo de compre- Técnicas alternativas de soporte circulatorio.
sión y de descompresión, se consigue así el tiempo de Ayuda mecánica para RCP
compresión relativo óptimo en torno al 50 % (compre-
sión/descompresión 1:1). Dado que el flujo sanguíneo que se consigue con el
masaje cardíaco externo convencional es precario para
Fase 7- Proceso de crítica: Es una vía para expresar aflic- 9- No olvide el deseo de sus pacientes y/o sus familias y el
ciones, es una oportunidad para educar y al combatir la hablar con ellos de los intentos o maniobras inútiles, inde-
depresión producida por un incidente crítico, se transfor- seadas o innecesarias con anticipación, cuando sus pa-
ma en un procedimiento de retroalimentación positiva. cientes están estables desde el punto de vista médico.
2- El ABCD primario debe ser altamente priorizado. En Los desafíos de la reanimación hacen que se tomen deci-
este punto su meta es la de "cazar" la FV. siones rápidas, bajo presión y en situaciones dramáticas.
La naturaleza humana puede llevar a los rescatadores a
3- La siguiente alta prioridad es el ABCD secundario. En enfocarse en aspectos específicamente limitados como:
este nivel "nunca olvide el punto 2". colocar una vía EV, intubar, identificar el ritmo, recordar la
medicación "correcta".
4- ¡Conozca su desfibrilador! Es su responsabilidad como
Referencias
Desfibrilación
Terapéutica eléctrica en el soporte vital avanza- cerebral, aunque la RCP básica sola, no convierte la FV en
do. Desfibrilación, cardioversión y marcapasos ritmo normal.
en la emergencia. La velocidad con la cual la desfibrilación es efectuada es el
mayor determinante en el éxito de los esfuerzos reanima-
La desfibrilación torios. La proporción de pacientes con FV disminuye con
cada minuto que pasa, y muchos de estos pacientes ter-
La desfibrilación es el uso terapéutico de la corriente eléc- minan en asistolia donde la reanimación exitosa es
trica liberada en grandes cantidades por períodos breves extremadamente infrecuente.
de tiempo. Los restantes pacientes sin FV tienen poca probabilidad de
La descarga eléctrica despolariza temporariamente al mio- sobrevida con las técnicas corrientes de reanimación.
cardio, terminando una fibrilación ventricular (FV) u otras Las cifras de sobrevida del paro cardíaco pueden ser bas-
arritmias y logrando la recuperación de la actividad eléctri- tante elevadas si el evento ha sido espectado. Por ejem-
ca normal. plo cuando pacientes en programas de rehabilitación
No hay duda que la desfibrilación precoz es el tratamien- cardíaca supervisada efectúan un paro cardíaco especta-
to de elección en el gran porcentaje de PCR secundario a do, la desfibrilación usualmente se efectúa en minutos. El
muerte súbita. La taquicardia ventricular (TV) fué el ritmo porcentaje de éxito supera el 80%.
inicial en más del 85% de personas con muerte súbita no Las cifras de sobrevida para pacientes en paro cardiaco,
traumática extrahospitalaria, progresando posteriormente son diferentes si analizamos el lugar y el personal actuan-
a FV. te. En comunidades donde se añadieron programas de
El ILCOR define estos procedimientos como Clase I o II desfibrilación temprana prehospitalaria, los resultados
dependiendo del escenario y del operador. fueron sorprendentes: la sobrevida subió del 7 a un 26%
- Desfibrilación precóz en la FV < 3´en el Intra Hospitalario (condado King) y del 3 al 19% (localidad rural de Iowa).
(Clase I). La desfibrilación exitosa depende además del estado
- DEAs con onda bifásica (<200 J) < 5´ PH (Clase IIa). metabólico del miocardio: la mayor duración de la FV lleva
a un deterioro miocárdico mayor. Consecuentemente las
Algunos principios deben tenerse en cuenta:
- El ritmo inicial más frecuente en el paro cardiaco es la FV.
- El único tratamiento efectivo en la FV es la desfibrilación
eléctrica.
- La probabilidad de una desfibrilación exitosa disminuye
rápidamente en el tiempo.
- La FV se convierte en asistolia en pocos minutos.
- Hay mayor posibilidad de sobrevida en el tratamiento de
la FV que en la asistolia.
Desfibrilación VIII-1
descargas son menos exitosas para convertir una FV a un con una arritmia cardiaca. La técnica de administración de
ritmo espontáneo. Si la FV es de corta duración como en la descarga eléctrica usualmente es referida como desfi-
los pacientes en una unidad coronaria o con paro presen- brilación y es usada para terminar una FV, o bien como,
ciado, la FV generalmente responde a la descarga. cardioversión cuando es administrada para otras arritmias
La American Heart Asociation (AHA) sostiene que todas las -típicamente fibrilación auricular, flutter auricular o TV.
ambulancias que puedan transportar a pacientes cardíacos
o críticos debieran tener un desfibrilador manual o auto- Una desfibrilación por corriente directa consiste en una
mático y el personal de emergencias debidamente entre- transformación variable que realiza el operador para selec-
nado en su uso. Recomienda también que estos principios cionar un potencial de voltaje variable, un convertidor de
deben ser aplicados a la reanimaciones intrahospitalarias corriente alterna (CA) a corriente contínua (CC) que
donde los desfibriladores automáticos no son usados ac- incluye un capacitor que almacena energía, una llave de
tualmente. carga, que permite el ingreso de la carga al capacitor, y un
sistema de descarga completa del circuito desde el capa-
Principios de desfibrilación precoz citor a los electrodos.
Los desfibriladores manuales tienen un sistema de onda
El principio de la desfibrilación precoz es que todo el per- monofásica sinusoidal y amortiguada. Los más modernos
sonal de básico debe ser entrenado en la operación de (desfibriladores automáticos o semiautomáticos externos)
equipos automáticos o semiautomáticos; deben ser ade- tienen ondas bifásicas truncadas que permiten entregar
cuadamente equipados y deben tener la posibilidad de menor energía al miocardio con lo cual el efecto de aton-
poder utilizarlos (entrenamiento y legislación adecuada) tamiento o de isquemia inducida es menor.
en su actividad profesional en cualquier escenario, funda- Los desfibriladores implantables automáticos usan ondas
mentalmente el prehospitalario. trapezoidales similares a los automáticos. Esta onda bidi-
El personal básico incluye a los respondedores primarios reccional o múltiple se ha mostrado efectiva tambien en la
del personal de emergencia, tanto intra como extrahospi- desfibrilación interna (electrodos aplicados directamente
talarios (técnicos en emergencia médica, bomberos, vo- sobre el corazón)
luntarios en emergencia, médicos, enfermeras y paramédi- Los desfibriladores externos automáticos liberan descargas
cos) y a componentes entrenados de la comunidad. eléctricas a través de paletas adhesivas externas y cables;
La desfibrilación precoz ha sido el standard de la atención tienen sistemas internos de detección con un microproce-
de los pacientes con paro cardiaco intra y extrahospitala- sador que analizan el ritmo o las características de la FV /
rios. VT y permiten leer la impedancia torácica para así ajustar
La desfibrilación temprana debiera ser concebida en: la cantidad de energía liberada.
a) lugares geográficamente aislados del hospital, donde la
respuesta. del grupo de emergencia no es inmediata Energía, corriente y voltaje
(mayor a un minuto).
b) en lugares geográficamente aislados y/o donde exista En una descarga desfibrilatoria pasa un gran flujo de elec-
mayor posibilidad de tener eventos cardíacos como en trones a través del corazón por un corto periodo de tiem-
áreas de gran concentración de personas (más de 10.000), po. El flujo de electrones es llamado corriente, el cual se
aeropuertos, empresas de electricidad, centros de desin- mide en amperes.
toxicación de drogas y alcohol, o cuando se necesiten La presión de empuje del flujo de electrones es denomina-
tratamientos con sedación, anestesia o tratamientos eléc- do potencial eléctrico, y el potencial es medido en voltios.
tricos. Siempre existe una resistencia al flujo de los electrones, el
En los años 2000 los DEAs probablemente serán parte del cual es denominado impedancia, y se mide en ohms.
entrenamiento básico. En resumen, el flujo de electrones con cierta presión sobre
cierto período de tiempo (usualmente milisegundos) a
¿Qué es un desfibrilador? través de una sustancia que genera resistencia.
Una serie de fórmulas definen esta relación. El potencial
Un desfibrilador es un elemento que administra una eléctrico (medido en volts) multiplicado por la corriente
descarga eléctrica controlada a los pacientes para terminar (medido en amperes) es igual al poder (medido en watts).
VIII-2 Desfibrilación
Un watt es el poder producido por un ampere de corriente culación espontánea.
con una presión de un voltio. Este poder sostenido en el
tiempo (segundos) determina la energía total (joules). Para reducir la impedancia, el operador debe presionar
firmemente las paletas y usar un gel o una crema con con-
· Fórmula 1: Poder (watts) = potencial (volts) tenido salino, ej. gel para ecografía o cualquier otro ele-
x corriente (amperes) mento entre las paletas y el tórax. El uso de las paletas sin
un material de acoplamiento entre los electrodos y el tórax
· Fórmula 2: Energía (joules) = poder (watts) lleva a una elevada impedancia transtorácica. Aunque la
x duración (segundos) fase de la respiración influencia la impedancia, muchos de
los pacientes en paro están al final de la espiración, espe-
· Fórmula 3: Energía (joules) = potencial (volts) cialmente aquellos en los cuales se mantiene un fuerte
x corriente (amperes) x duración (segundos) contacto de las paletas al tórax, y esto da una impedancia
baja. Es importante usar un material apropiado de con-
Aunque el operador seleccione la descarga de energía (en ducción entre las paletas y el tórax para maximizar el flujo
joules), es el flujo de corriente (en amperes) que desfibrila. de corriente. El uso de pastas inapropiadas pueden causar
Con una cantidad constante de energía almacenada en el quemaduras y son de alto riesgo en medio ambientes
capacitor, la corriente liberada depende de la impedancia enriquecidos con oxígeno.
(resistencia) presente entre los electrodos del desfibrilador.
La resistencia (impedancia) corta el flujo de electrones Tamaño de los electrodos
(amperes):
El tamaño de los electrodos, influye en el manejo de la
Fórmula 4: corriente (amperes) impedancia. Un tamaño demasiado grande puede llevar a
= potencial (volts) /impedancia (ohms). un contacto inadecuado con el tórax y una gran porción
de la corriente atraviesa vías extracardíacas y evita el cora-
zón.
Impedancia transtorácica Para adultos el rango del tamaño de las paletas es de 8.5
a 12 cms de diámetro, y son los más efectivos.
La desfibrilación es realizada por el pasaje de una sufi- Los niños y lactantes requieren electrodos más pequeños.
ciente cantidad de corriente eléctrica (amperes) a través el Sin embargo la elevada impedancia en los niños se en-
corazón por breves periodos de tiempo. El flujo de corrien- cuentra cuando se utiliza paletas demasiado pequeñas. Así
te es determinado por la energía elegida (joules) y la im- las paletas grandes de los adultos pueden ser utilizadas en
pedancia transtorácica (ohms), o resistencia al flujo de la situación de emergencia en el tórax del niño. Esta transi-
corriente. Varios factores determinan la impedancia trans- ción ocurre aproximadamente con 10 kg. (el promedio de
torácica. Esto incluye energía seleccionada, tamaño de los peso de un niño de un año). Estudios recientes han de-
electrodos, material de acople electrodo-piel, número de mostrado baja impedancia y mejoría del flujo de corriente
intervalo de tiempo de las descargas previas, fase de ven- con la paleta mayor de desfibrilación que puede usarse en
tilación, distancia entre los electrodos (tamaño del tórax), el tórax pediátrico. Por lo tanto los niños mayores de un
y la presión de contacto electrodo-tórax. Laimpedancia año deben ser desfibrilados con las paletas de los adultos
transtorácica es elevada, una descarga de baja energía a menos que el niño sea inusualmente pequeño.
puede fallar en el pasaje de la corriente a través del
corazón para desfibrilar el corazón. No debe esperarse un Posición de los electrodos
"salto" súbito del paciente en cada desfibrilación. Los fa-
llos en la desfibrilación son informados algunas veces por La colocación de los electrodos para la desfibrilación y la
error, ya que el operador no observó la contracción mus- cardioversión es importante. Los electrodos deben ser co-
cular del paciente. La respuesta de los músculos esqueléti- locados en una posición que maximice el flujo de corriente
cos puede estar afectada por la sedación, anestesia, sobre- por el miocardio. La colocación recomendada es anterior
dosis por drogas, la masa muscular del paciente y la condi- (ápex esternal). El electrodo anterior debe ser colocado a
ción general, la temperatura corporal, y el intervalo sin cir- la derecha de la porción superior del esternón debajo de la
Desfibrilación VIII-3
clavícula y el electrodo de la punta a la izquierda de la línea luego de descargas repetidas. Un mayor y predecible incre-
del pezón con el centro de la paleta en la línea axilar mento en la corriente puede ocurrir si la energía de
media. descarga es aumentada, y favorece dando el nivel de
Una alternativa aceptable es colocar una paleta sobre el energía de la segunda mayor a la primer descarga. Para
precordio anterior izquierdo y otra posterior, detrás del reconciliar estas posiciones, los rangos de energía de 200
corazón, en localización infraescapular izquierda. a 300 son aceptables para la segunda descarga.
Si se utilizan las paletas manuales estas deben ser apli-
cadas de manera firme a la pared torácica. Si las primeras dos descargas fallan en la desfibrilación,
De otra forma, el flujo de corriente puede saltear al cora- una tercer descarga de 360 J debe ser administrada
zón o efectuar un arco en el aire entre los electrodos cau- inmediatamente. Si la FV es inicialmente terminada por el
sando riesgo en los espectadores o al operador. choque pero recurre durante la secuencia del paro, las
Las paletas autoadhesivas para el monitor/desfibrilador descargas deben ser reiniciadas al nivel de energía previo
son tan efectivas como las paletas metálicas, probable- con el que se desfibriló. Las descargas de energía deben
mente mas seguras y mas convenientes y pueden ser ser aumentadas sólo si la descarga falla en terminar la FV.
usadas en cualquier de las localizaciones comentadas. El encargado de realizar la desfibrilación debe avisar al
resto del grupo, en voz alta antes de cada choque: "voy a
Cuando se realiza la cardioversión o la desfibrilación en disparar en tres. Uno estoy libre". El operador se asegura
pacientes con marcapasos permanentes, debe cuidarse de que no está en contacto con el paciente, "dos, están
no colocar las paletas cerca del generador del marcapasos, libres" observando al personal que efectúa ventilación y
aunque la desfibrilación directa rara vez causará un mal masaje que no tenga contacto con el paciente. "tres están
funcionamiento temporario o permanente del marcapa- todos libres", efectúa un recorrido visual asegurándose
sos. La caja del generador del marcapasos puede absorber que nadie toque a la víctima o algún elemento en contac-
mucha de la corriente de la desfibrilación de manera direc- to con ella y efectúa el disparo. Si las tres descargas rápi-
ta desde las paletas o parches y reducir las chances de das fallan en la desfibrilación, debe continuarse con RCP,
éxito. A los pacientes con marcapasos permanente acompañado de un vía EV, la administración de epinefrina,
quienes fueron desfibrilados o cardiovertidos deben exa- la ventilación establecida o continuada y las descargas
minarse el generador y los umbrales de sensado y la inte- repetidas. Interponer RCP entre las descargas primera
gridad de la programación luego de efectuada una desfi- segunda y tercera provee menos beneficio que las descar-
brilación. Sin embargo nunca debe dejar de desfibrilarse a gas rápidas.
un paciente con marcapasos cuando está indicado.
Desfibrilación pediátrica
Requerimientos de energía para la desfibrilación
y la cardioversión en adultos Una masa crítica ventricular es necesaria para mantener
una FV. La FV no es muy común en niños y es rara en lac-
Si la energía y la corriente son bajas, la descarga puede no tantes. El paro cardíaco del grupo pediátrico es más bien
terminar con la arritmia: si la corriente y la energía son secundario al paro respiratorio. Cuando un niño o lactante
muy altas puede haber daño morfológico y funcional. es encontrado sin pulso, la primera parte de la terapia
La recomendación para el primer nivel de energía en arrit- debe ser efectuada adecuando la ventilación y la oxige-
mias letales es de 200 J. nación y dando compresiones torácicas externas. La bradi-
El nivel apropiado de energía para la segunda descarga cardia es secundaria al paro respiratorio y responde más
puede ser de 200 a 300 J. La impedancia transtorácica dis- fácilmente con estas maniobras. Si la FV está presente, una
minuye con las descargas repetidas. Por lo tanto, elevados dosis de energía relacionada con el peso de 2 J/kg es
flujos de corriente pueden ocurrir con descargas subse- recomendada. Si la desfibrilación no es exitosa la dosis de
cuentes, siempre con el mismo nivel de energía. Estos energía debe ser doblada y las descargas repetidas.
argumentos pesan a favor de repetir la segunda descarga Aunque el hueso es un pobre conductor, la colocación de
con el mismo nivel que la primera si la primer descarga las paletas/parches debe hacerse lejos de las estructuras
fallo en revertir la FV. De otra forma sólo pequeñas reduc- óseas mayores como la columna y las clavículas. Debe
ciones en la impedancia transtorácica ocurren en humanos haber menos de 2,5 a 5 cms de distancia entre las pale-
VIII-4 Desfibrilación
tas o parches. Es posible desfibrilar recién nacidos utilizan- la recuperación de los marcapasos en el corazón y eliminar
do la técnica anteroposterior para la colocación de los totalmente la posibilidad de recuperación.
parches/paletas.
Procedimientos de desfibrilación
Desfibrilación basada en corriente
Una vez que la decisión sea desfibrilar, deben seguirse los
La desfibrilación basada en la corriente es una alternativa siguientes pasos:
prometedora. El operador selecciona la corriente eléctrica 1. Ponga al paciente en un medio ambiente seguro,
(amperes) en lugar de energía (joules). asegúrese de que no haya charcos de agua o superficies
Esto evita el problema de selección de baja energía en la de metal debajo de la víctima o de alguno de los rescata-
faz de alta impedancia (resultando en bajo flujo de co- dores.
rriente y fallo en la desfibrilación), o alta selección de 2. Aplique materiales conductivos apropiados para las
energía en la faz de baja impedancia (resultando en un paletas, electrodos o parches de monitoreo y desfibrila-
excesivo flujo de corriente (daño miocárdico). ción.
Los equipos bifásicos, con ondas truncadas o trapezoidales 3. Prenda el desfibrilador.
permiten la medición instantánea de la impedancia 4. Seleccione el nivel de energía en 200 J esta es recomen-
transtorácica antes de liberar una descarga para desfibri- dada para la descarga inicial en la FV.
lar. La corriente óptima para la desfibrilación esta entre 30 5. Cargue el capacitor.
y 40 Amp. En los DEAs lo que le llega al miocardio desde 6. Asegure la localización apropiada de los electrodos en
el exterior son 150 J. Un operador elige la corriente desea- el tórax: la posición paraesternal alta derecha y el ápex es
da, la impedancia transtorácica puede ser instantánea- estándar. Si se utiliza paletas manuales, aplique con pre-
mente medida, y un desfibrilador "inteligente" puede li- sión firme sobre ellas. No incline las paletas pues estas
berar la corriente exacta que el operador seleccionó. En pueden deslizarse. Asegúrese que no haya material con-
pacientes con impedancia promedio transtorácica la ductor entre las paletas, o la corriente seguirá esta vía de
energía estándar recomendada de 200 J puede generar menor resistencia a través de la pared costal "salteando"
una descarga apropiada de 30 A de corriente. En pa- al corazón. Remover cualquier medicación con parches
cientes con alta impedancia, una descarga de 200 J puede transdérmicos.
generar una corriente inadecuada. Por lo tanto es para 7. Asegúrese que ninguna persona esté en contacto direc-
estos pacientes que un sistema basado en la corriente ta como indirectamente. Si se está ventilando vía bolsa-
puede ser beneficioso. máscara o tiene un tubo endotraqueal puesto, el rescata-
Los requerimientos de corriente para la TV varían de acuer- dor momentáneamente debe desconectar la bolsa del
do a la forma de la arritmia. La TV monomorfa puede con- tubo endotraqueal si el tubo está bien asegurado.
vertirse con corrientes bajas como 18 A, mientras que las 8. Disparar la descarga eléctrica por la compresión de
polimórficas pueden recibir descargas iniciales hasta de ambos botones simultáneamente.
30 A similares a la FV.
SITUACIONES ESPECIALES
Asistolia Desfibrilación de pacientes con cardio desfibri-
ladores automáticos implantables (CDI)
No hay evidencia que la desfibrilación a ciegas de la asis-
tolia sea beneficiosa. En algunos sujetos una fibrilación Cuando se atienda a estos pacientes que experimentaron
gruesa puede observarse en algunas derivaciones mientras un paro cardiaco el rescatador debe tener en cuenta lo
pequeñas ondulaciones pueden estar presentes en otras. siguiente:
Esto puede imitar la asistolia en algunas derivaciones. Por 1- Si los CDI descargan mientras el rescatador está tocan-
lo tanto debe observarse mas de una derivación antes de do a la víctima, puede recibir la descarga, pero esta no es
concluir que el paciente no debe recibir una desfibrilación peligrosa.
por asistolia. La asistolia no debe ser rutinariamente des- 2- Los CDI están protegidos contra daño por desfibrilación
fibrilada por la idea de "Ud. no puede empeorar la asisto- transtorácica, sin embargo luego de una descarga necesi-
lia" Las descargas empíricas de la asistolia pueden inhibir tan una evaluación.
Desfibrilación VIII-5
3- Si FV o TV se presentan a pesar el CDI, una descarga fácilmente, debe considerarse como una técnica opcional
externa debe ser efectuada inmediatamente ya que puede (Clase IIb) en un paro espectado donde el paciente se
ser posible que el CDI falle en su intento desfibrilatorio. encuentra sin pulso y no hay disponibilidad inmediata de
Luego de una serie inicial de descargas, puede quedar un desfibrilador. El golpe precordial nunca debe retardar la
operativo sólo si luego de un periodo de ritmo no fibrila- desfibrilación. Es una técnica que únicamente debe ser
torio se resetea la unidad. usada por los profesionales de la salud y no por los res-
4- Las unidades CDI pueden usar electrodos que cubren catadores básicos.
una porción de la superficie epicárdica, y esto puede
reducir la corriente transcardíaca de las descargas trans- Desfibrilación a "ciegas"
torácicas. Así si las descargas transtorácicas arriba de 360
J desfibrilan a un paciente con CDI, la posición de los elec- La desfibrilación en ausencia de un ritmo ECG raramente
trodos torácicos debe ser inmediatamente cambiada y es necesario por la posibilidad del monitoreo por las mis-
repetir las descargas transtorácicas. mas paletas de los desfibriladores modernos.
5- Las distintas posiciones de los electrodos pueden incre-
mentar el flujo de corriente transtorácico y facilitar la des- Cardioversión sincronizada
fibrilación.
La sincronización de la energía liberada reduce la posibili-
Desfibrilación de pacientes con hipotermia dad que la misma descarga pueda provocar una FV, lo cual
puede ocurrir cuando el disparo cae en la porción refrac-
La hipotermia incrementa el tiempo de tolerancia del paro taria relativa de la actividad cardiaca eléctrica. Así, la sin-
cardíaco y reduce el flujo sanguíneo durante la reani- cronización es recomendada para las taquicardias
mación, probablemente debido a una reducción del supraventriculares (TPSV, FA, y flutter auricular). Hoy la car-
metabolismo y a la inhibición del efecto deletéreo de la dioversión es Clase I para el manejo de la TV estable,
hipoxia como las reacciones de radicales libres, la excito- aunque hay que tener en cuenta que para algunos
toxicidad y los cambios en la permeabilidad de membrana. pacientes con TV la sincronización puede ser dificultosa y
El corazón hipotérmico puede tener reducida la respuesta engañosa por la forma de la arritmia. En estos casos el
a la estimulación de marcapasos, la desfibrilación y las dro- equipo no sensa el QRS y el disparo no se produce.
gas cardioactivas pueden acumularse a niveles tóxicos. Puede ser difícil proveer descargas sincronizadas a
Si la temperatura central es <30°C, efectúe 3 descargas pacientes con TV rápidas, irregulares y amplias. Si existe un
como máximo para la FV/TV hasta que la temperatura cen- retardo con las descargas sincronizadas debe efectuarse
tral se incremente, dar las drogas endovenosas con un una descarga no sincronizada. Cualquier descarga puede
intervalo mayor al estándar. causar FV, posteriormente una segunda descarga no sin-
Los electrodos de aguja son preferidos para efectuar el cronizada se disparará inmediatamente para terminar con
monitoreo. la FV.
El paciente con TV sin pulso e inconsciente debe recibir
Golpe precordial inmediatamente una desfibrilación. La cardioversión de la
taquicardias supraventriculares y ventriculares, incluyendo
La TV puede ser convertida a ritmo sinusal por un golpe fibrilación auricular y flutter auricular, requiere menos
precordial. La eficacia de esta maniobra es variable, entre energía. La energía inicial recomendada es de 100 J con
el 11% al 25% de los casos de TV. . incrementos de la energía si falla la descarga inicial.
La FV responde al golpe precordial sólo en un pequeño El algoritmo de cardioversión eléctrica dice que 50 J debe
número de casos. Mas aún, un golpe precordial puede ser ser usada para el flutter auricular y 200 J para la TV
deletéreo convirtiendo la TV en ritmos más malignos, polimórfica.
como la TV rápida, FV, asistolia y disociación electro- La energía para la cardioversión requerida para terminar
mecánica. Por lo tanto nunca debiera usarse en el paciente una TV depende de las características morfológicas y la
con TV sin pulso a menos que un desfibrilador o un mar- frecuencia de la arritmia. Las TV monomórficas responden
capasos no sean conseguidos inmediatamente. bien a las descargas de la cardioversión comenzando con
Aunque un simple golpe puede ser descargado rápida y 100 J. Las TV polimórficas, una arritmia más rápida y des-
VIII-6 Desfibrilación
organizada, es prácticamente similar a la FV. El primer nivel 7- Coloque las paleta o los electrodos autoadhesivos. No
de energía debe ser de 200 J incrementando el nivel si se olvide de aplicar materiales conductivos apropiados.
falló la primer descarga. 8- Avise a su equipo que el desfibrilador está cargando:
"todos afuera".
Pasos para la cardioversión 9- Si la descarga no se produce verifique todo. Si no
encuentra nada anormal piense en la posibilidad de utilizar
1- Ponga al paciente en un medio ambiente seguro. Con- el sistema asincrónico.
sidere sedación: (diazepam, midazolam, barbitúricos, etc). 10- Aplique una fuerza de 50 Kg. Apoyando todo el peso
Se puede asociar analgesia con fentanilo, morfina o de su cuerpo sobre las paletas.
meperidina.
2- Prenda el equipo (monofásico o bifásico). Marcapasos (MCP) en la emergencia
3- Monitoree al paciente. Identifique el ritmo.
4- Coloque el equipo en "sincronizado". Puede ser que Todos los marcapasos liberan un estímulo eléctrico a través
necesite resincronizar nuevamente luego de cada inter- de unos electrodos al corazón, causando una despolari-
vención. zación eléctrica y la subsecuente contracción cardíaca.
5- Verifique que las ondas R son sensadas. De ser nece- Estos sistemas son nombrados de acuerdo a la localización
sario incremente la ganancia o cambie de lugar los elec- de los electrodos y a la vía por el cual el estímulo eléctrico
trodos. es conducido al corazón. Por ejemplo un sistema trans-
6- Seleccione el nivel de energia. En las TPSV y taq. De la cutáneo libera impulsos al corazón a través de la piel usan-
unión puede comenzar con 50J do electrodos cutáneos. En cambio un marcapasos trans-
venoso utiliza electrodos que pasan a lo largo de las venas
centrales a las cámaras derechas del corazón. Cada sis-
tema marcapasos requiere un sistema generador de pulso;
este generador puede encontrarse fuera del cuerpo del
paciente (marcapasos externo), o estar implantado quirúr-
gicamente dentro del cuerpo (marcapasos interno o per-
manete).
Indicaciones de marcapasos
Desfibrilación VIII-7
drogas continúa siendo el tratamiento de preferencia para No hay riesgo de injuria eléctrica para el personal que
los pacientes estables. atiende la emergencia; cada impulso libera menos que
1/1.000 de la corriente liberada en una desfibrilación. Las
Contraindicaciones compresiones torácicas durante RCP pueden efectuarse
directamente mientras se efectúa el MCP sin sentir una
La hipotermia severa es un de las pocas contraindicaciones descarga eléctrica.
relativas al marcapaseo de los pacientes con bradicardia. Todos los MCP transcutáneos tienen un principio básico.
La bradicardia puede ser fisiológica en estos pacientes pro- Puede fijarse la operación en una frecuencia fija (no a
ducto del metabolismo disminuido asociado con la demanda) o a demanda; puede elegirse la frecuencia en
hipotermia; aún más importante es tener en cuenta que un rango de 30 a 180 por minuto; la salida de la corriente
los ventrículos tienen una tendencia a la fibrilación y existe es ajustable de 0 a 200 mA. Si un monitor forma parte de
una resistencia a la desfibrilación cuando la temperatura la unidad, debe requerirse un adaptador que separe
central cae. ambas funciones La espiga del MCP puede ser interpreta-
Estaría relativamente contraindicado en los pacientes con da como un "pequeño QRS". Las duraciones de los pulsos
paro cardíaco de más de 20 minutos por las comprobadas varían de 20 a 40 milisegundos y no son ajustables por el
tasas de mala reanimación en estos pacientes. En los niños operador.
las bradicardias en general son resultados de la hipoxia o La técnica del MCP transcutáneo:
hipoventilación, y responden de manera óptima, a una a- Los dos electrodos deben colocarse en situación antero-
decuada intervención en la vía aérea con o sin tratamien- posterior; el electrodo anterior a la izquierda del esternón
to de drogas. y el posterior directamente detrás y enfrentado con el
anterior. Los electrodos autoadhesivos de 8 cm. tienen una
Marcapaso transcutáneo amplia área de contacto. En caso de demasiado bello debe
afeitarse la zona para asegurar mayor contacto.
El corazón es estimulado por electrodos externos aplicados Para iniciar el MCP aplicar los electrodos y activar el ge-
sobre la piel que conducen un impulso eléctrico; este nerador (usualmente a una frecuencia de 80 por minuto).
impulso es conducido a través de la pared torácica intacta En el caso de paro es razonable comenzar la estimulación
para activar el miocardio. con el máximo de corriente e ir disminuyendo hasta lograr
El MCP transcutáneo es el método de elección inicial por captura con un mínimo alcanzado. La captura eléctrica se
su facil implementación, por la velocidad con la que puede caracteriza por un complejo QRS ancho y una onda T
ser instituida y por que es una técnica no invasiva. amplia. El fallo de captura puede ser relacionado con la
Actualmente se cuenta con desfibriladores con función de colocación de los electrodos, el tamaño del paciente y el
MCP transcutáneos; sumado a los parches adhesivos que habito corporal; los pacientes enfisematosos con tórax en
actúan como electrodos y paletas mantiene las "manos tonel tienen aumentada el aire intratorácico con una
afuera" durante la desfibrilación, marcapaseo y monitoreo pobre conductancia de la electricidad. Un taponamiento
ECG. pericárdico o una cirugía reciente de tórax pueden dis-
Recientes refinamientos en el tamaño de los electrodos, y minuir la captura.
las características del pulso, llevaron a reintroducir esta Los pacientes conscientes o que recuperan la conciencia
técnica en la práctica clínica. El incremento de la duración durante el marcapaseo pueden experimentar dolor por la
del pulso de 2 a 20 milisegundos disminuía la corriente de contracción muscular. La analgesia o sedación con benzo-
salida requerida para la captura cardíaca. Duraciones ma- diazepinas pueden mejorar la tolerancia a estos estímulos.
yores el impulso pueden inducir a la producción de FV. La En oportunidades se falla en reconocer una FV por lo
mayor superficie de los electrodos (8 cms de diámetro) dis- que,obviamente el MCP no captura. El dolor cutáneo y la
minuye la densidad de corriente a la piel reduciendo el estimulación muscular puede ser una complicación, en
dolor y las quemaduras. La corriente promedio requerida caso de suceder debe efectuarse analgesia o sedación.
para la captura eléctrica es de 50 a 100 miliamperes (mA).
Algunos pacientes pueden tolerar, sin embargo puede ser Indicaciones del MCP transcutáneo.
necesaria la analgesia y la sedación IV con corrientes ma-
yores de 50 mA. Está indicado para el tratamiento de bradiarritmias con
VIII-8 Desfibrilación
compromiso hemodinámico que no responden a la bradiarritmias con escape de ritmos ventriculares malignos
atropina, o cuando la atropina no está disponible en forma que no responden a la terapéutica común. Algunos
inmediata. pacientes pueden desarrollar complejos anchos de escape
Debe utilizarse por cortos intervalos de tiempo como un que pueden precipitar una TV o una FV; el incremento del
puente hasta la colocación de un MCP transvenoso o ritmo cardiaco con el MCP puede eliminar los ritmos de
hasta que cese la causa de la bradiarritmia (ejemplo hi- escape cuando los antiarritmicos comunes fallan en
perkalemia, sobredosis de drogas). suprimir el ritmo de escape.
En el paciente conciente con bradicardia y estabilidad La situación de emergencia se requiere en pacientes con
hemodinámica, el MCP transcutáneo debe utilizarse y bradicardias hemodinámicamente descompensadas. El
dejarse en espera (Stand By) por la posibilidad de que término "hemodinámicamente inestable" define: hipoten-
pueda ocurrir en deterioro hemodinámico. Esto puede ser sión, (PAS menor de 80 mm Hg), cambios en el estado
muy útil en bloqueos BAV de segundo y tercer grado en el mental, isquemia miocárdica o edema agudo de pulmón.
contexto de una isquemia o un infarto. En caso de discon- Muchos pacientes no toleran el retardo del arribo a un
for del paciente debe indicarse la sedación con diazepan y centro para la colocación de un marcapasos transvenoso.
morfina. La atropina puede aumentar la FC, pero también aumen-
El marcapasos colocado en alerta (stand-by) se requiere ta el consumo de O2 cardiaco y por lo tanto la isquemia
para personas que están clínicamente estables pero con miocárdica, por lo que debe usarse con cuidado en
gran riesgo de descompensación en un futuro cercano. pacientes con IAM.
Esta técnica ya sea transcutánea o transvenosa debe estar
disponible en los lugares de atención de emergencias. Si EL MCP puede usarse también para terminar las taquicar-
un marcapasos transcutáneo se encuentra colocado en dias auriculares o ventriculares. Esta técnica se denomina
alerta, debe efectuarse una prueba para determinar la de "sobreestimulación", se efectúa una descarga por va-
captura y la tolerancia. rios segundos a una frecuencia mayor a la taquicardia,
luego se detiene el estímulo del MCP logrando que
MCP transvenoso retorne el ritmo intrínseco. Esta técnica es un tratamiento
prometedor para la TPSV y la TV, sin embargo aún se pre-
El MCP temporario es de mucha ayuda en aquellos pa- fiere la terapéutica farmacológica para los pacientes esta-
cientes cuyo problema primario es la formación del impul- bles y la cardioversión para los inestables.
so o los trastornos de la conducción en presencia de fun-
ción miocárdica preservada. Esto incluye un paciente con Marcapasos de emergencia
bradicardia severa y pulso palpable con bloqueo de alto
riesgo estable. Bradicardias con compromiso hemodinámico
En el paro cardíaco con asistolia o DEM el MCP usual- (TAS menor de 80 mm Hg, cambios en el estado mental,
mente es inefectivo. Estos ritmos indican que ya a pasado isquemia coronaria, EAP)
un lapso de tiempo importante desde el comienzo de la Bradicardias con ritmo de escape malignos
hipoperfusión y que la respuesta miocárdica a la estimu- Sin respuesta a la terapia con drogas
lación es limitada. Sobrestimulación de taquicardias refractarias
El marcapaso tranvenoso consiste en la estimulación mio- Supraventriculares o TV (sólo en situaciones especiales
cárdica del ventrículo derecho por un electrodo introduci- con cardioversión y drogas fracasadas)
do a través de una vena central. Debe ser utilizado en Marcapasos en alerta bradicardias estables
lugares donde sea posible el uso de radioscopia si fracasó (TA mayor de 80 mm Hg, sin evidencia de compromiso
la colocación guiada por ECG. La colocación de la punta hemodinámico a la terapia inicial).
en el ápex del ventrículo derecho es la clave para el mar- MCP profiláctico en el IAM
capaseo. Disfunción del nódulo sinusal sintomático.
Bloqueo AV de 2º grado Mobitz II.
En las emergencias cardíacas el MCP transcutáneo debe Bloqueo AV completo.
utilizarse temporariamente hasta estabilizar al paciente o Aparición de: BCRI, BCRD, bloqueo alternante de rama o
lograr la inserción de un MCP transvenoso, por ejemplo en bifascicular.
Desfibrilación VIII-9
C A P I T U L O I X
Arritmias cardíacas
Monitoreo cardíaco y reconocimiento cas producidas por el corazón. El cuerpo humano actúa
como un conductor eléctrico gigante.
El monitoreo ECG debe ser establecido en forma inmedia- A través de electrodos conectados en dos puntos del cuer-
ta en todos los pacientes que tuvieron un colapso súbito o po se puede registrar un electrocardiograma, o monitore-
síntomas que hagan sospechar un síndrome coronario ar el ritmo cardíaco. El registro de la actividad eléctrica está
agudo. Puede ser realizado a través de electrodos conven- dada por una serie de ondas que han sido arbitrariamente
cionales y/o por las paletas del desfibrilador lo cual evita denominadas en orden alfabético. La onda P, el complejo
retardos. QRS, la onda T y onda U. (Ver Figura 1).
En presencia de infarto agudo de miocardio (IAM) o Las ondas o deflexiones están separadas por intervalos
isquemia severa, la susceptibilidad a las alteraciones eléc- que ocurren regularmente.
tricas por despolarización asincrónica, es mayor durante La despolarización de la aurícula produce la onda P; la del
las primeras horas. Es importante que el monitoreo car- ventrículo, el complejo QRS La onda T es expresión de la
diaco sea iniciado lo mas pronto posible durante este pe- repolarización ventricular. El significado de la onda U es
ríodo crítico. incierta, pero puede ser debido a la repolarización del sis-
tema Purkinje.
El monitoreo y el reconocimiento del ritmo debe interpre- El intervalo PR se extiende desde el comienzo de la onda P
tarse dentro del contexto del examen total del paciente. al comienzo del complejo QRS.
Los errores de juicio pueden ocurrir si las decisiones están No debe exceder los 0.20´´(en el papel gráfico del electro-
basadas en el monitoreo cardiaco sin la evaluación de la cardiograma cada pequeño cuadrado representa 0.04
ventilación, pulso, TA y nivel de conciencia. segundos). El complejo QRS representa la despolarización
Los que efectúan RCPa deben tener un adecuado entre- eléctrica de los ventrículos. El límite superior de la duración
namiento y evaluación para establecer la capacidad de normal del QRS es menor a 0.12´´. Un QRS ancho, mayor
detección y tratamiento de las arritmias. Una vez comple- a 0.12´´ puede ser expresión de un ritmo que proviene del
tado el entrenamiento deben ser reexaminados periódica- ventrículo.
mente a través de protocolos preparados a tal efecto. La clave de la interpretación de las arritmias es el análisis
Descripción
La asistolia ventricular representa la total ausencia de
actividad eléctrica. La despolarización no ocurre y no hay
contracción ventricular. Esto puede ocurrir como un even-
to primario en el paro cardíaco o seguir a la FV o la activi-
dad eléctrica sin pulso.
Figura 4 - Fibrilación ventricular gruesa. La amplitud
au-mentada de las ondas, varían de tamaño, forma y La asistolia ventricular puede también ocurrir en pacientes
ritmo, representando actividad elétrica ventricular con un bloqueo cardíaco completo, en quienes no hay
caótica.
marcapasos de escape.
La FV puede enmascararse como una asistolia (pseudo-
Tratamiento asistolia). Siempre se deben cambiar las paletas hacia
El tratamiento inicial es siempre la desfibrilación. derivaciones perpendiculares para asegurarse que la asis-
Clase I -Desfibrilación precóz < 3´en el IntraHospitalario tolia no es una FV oculta.
Clase IIa-DEAs con onda bifásica (<200 J) < 5´ en el Pre- Muchas veces distinguir entre una FV muy fina y una asis-
Hospitalario tolia sin ningún latido de escape puede ser muy dificil. En
Clase IIb caso de duda, debe ser tratada como FV.
Amiodarona en FV/TV sin pulso Sin embargo, hay que tener en cuente que la desfibri-
Vasopresina (bolo E.V. 40 Unidades) en FV/TV sin pulso lación en la asistolia es potencialmente peligrosa.
refractaria.
Bretilio en FV/TV sin pulso refractaria
Procainamida en FV/TV sin pulso recurrente
Clase Indeterminada
Vasopresina como 2ª dosis.
Adrenalina en dosis convencionales: (1mg c/ 3 a 5´)
Figura 6a - Fibrilación ventricular fina. La amplitud de
Lidocaína en FV/TV s/p y TV estable c/ DVI. la actividad eléctrica es mucho más reducida. Ausencia
completa de complejos QRS.
Criterios electrocardiográficos
- No hay complejos QRS normal.
- Frecuencia: La frecuencia FV es muy rápida y usualmente
muy desorganizada para poder contraerse.
- Ritmo: El ritmo es irregular. La onda eléctrica varia en
forma y tamaño. No hay complejo QRS, segmento ST,
onda P y onda T posible de individualizar. Figura 6b - Ausencia completa de complejos QRS. Línea
plana de asistolia.
Amiodarona Clase II a
Sotalol Clase II a
Figura 7a - Taquicardia ventricular.
Procainamida Clase II b
Bretilio Clase II b
Lidocaína Clase II b
- Amiodarona
La amiodarona se utiliza en dosis de 3 a 5 mg/kg en bolo
o infusión rápida.De ser efectiva se deja un goteo de 1gr
en 24 hs.
- Lidocaina 1 a 1.5 mgs./kg. EV
Figura 7b -Taquicardia ventricular. El ritmo es regular
con frecuencia de 158 latidos por minuto. El QRS es 0.5 a 0.75 mg./kg.EV
ancho. No se observan elemen tos de despolarización Requiere una dosis inicial de 1 a 1.5 mg/kg. Puede ser
auricular.
necesario una segunda dosis de 0.5 a 0.75 mg/kg, 5 a 10
minutos después. La dosis total de carga es de 3 mg/kg. Si
revierte la arritmia debe continuarse con un goteo de 2 a
4 mg/min.
Tratamiento
Persigue los siguientes objetivos:
1- Restaurar el ritmo sinusal.
2- Reducir la respuesta ventricular y/o prevenir recurren-
cias.
3- Prevenir las embolias sistemicas.
Figura 12 a - Fibrilación auricular de bajo pasaje. Siempre se debera evaluar el estado hemodinamico del
paciente antes de decidir la terapeutica a utilizar.
Si hay descompensacion hemodinamica = cardioversión
electrica. En la fibrilacion auricular aguda (menos de 24 hs.
de aparicion) comenzar con 100 j, en caso de reversion a
ritmo sinusal, tratamiento farmacologico. (antiarritmicos y
anticoagulacón oral por 2 a 4 semanas).
Figura 12 b - Fibrilación auricular con respuesta ven- En la fibrilacion auricular cronica: heparina IV y cardiover-
tricular controlada. sión, potencial riesgo emboligeno.
La hipotensión inducida por FA se observa usualmente en
pacientes con infarto agudo de miocardio o anormalida-
des en el llenado ventricular. ej. estenosis hipertrófica sub-
aórtica idiopática o estenosis mitral. Estos pacientes deben
ser inmediatamente cardiovertidos. la mayoría de los
pacientes con FA tratada, tienen una frecuencia ventricu-
lar de 120 a 200 latidos por minuto.
Figura 13a - Fibrilación auricular preexcitada.
Si se presenta una cardiopatia isquémica aguda, se re-
comienda la cardioversión.
Descripción
El aleteo auricular tipo I se caracteriza por una frecuencia
de 240 a 339 por minuto y responde a la sobreestimu-
lación auricular. En cambio, el aleteo tipo II tiene una fre-
Figura 16- Aleteo auricular con conducción variable y
cuencia de 340 a 430 por minuto y no responde a la respuesta lenta.
sobreestimulacion.
Se ha postulado que podria deberse a la descarga
automática rapida de un foco aislado ubicado en las
aurículas aunque resulta mas probable que el mecanismo
sea reentrante, al menos en el tipo I. Probablemente el ale-
teo tipo II pueda deberse a un mecanismo de reentrada
del tipo "leading circle".
Figura 17- Aleteo Auricular a 300 latidos por minuto
Otra forma de clasificacion es:
con conducción variable. Un complejo QRS está señala-
1-Aleteo tipico donde el impulso circula alrededor del ani- do con una flecha.
llo tricuspideo y de la auricula derecha en sentido antiho-
rario.
2-Aleteo atípico que obedece a la exitación reentrante
alrededor de barreras estructurales ubicadas en cualquiera
de las dos auriculas (venas pulmonares, crista terminalis,
etc).
Es raro observar aleteo auricular en ausencia de cardiopa- Figura 18- Aleteo Auricular a 300 latidos por minuto
tia orgánica, lo que es lágico si se considera que es nece- con conducción 2:1 y una respuesta ventricular de 150.
saria una zona de conduccion lenta dentro de las auricu- Dos ondas de aleteo están señalados con las flechas.
El esquema terapéutico sugerente es el de la FA en pa- Si el paciente tiene un QRS normal y no tiene pulso, esta-
cientes con fracción de eyección normal o baja y con Wolf mos frente a una actividad eléctrica sin pulso (AESP) y
Parkinson Withe. debe ser tratada inmediatamente.
Si el paciente está hipotenso, tiene dolor isquémico o insu- La AESP es la presencia de algún tipo de actividad eléctri-
ficiencia cardíaca congestiva, el tratamiento es cardiover- ca distinta de la FV o TV, sin pulso (o no hay actividad
sión sincronizada. Si el paciente está sólo ligeramente sin- mecánica o esta es tan escasa-TAM menor a 30 mm Hg.-
tomático, lo primero en probar debe ser una terapia far- que el pulso no puede ser detectado por palpación de
macológica. Sin embargo, muchos expertos recomiendan cualquier arteria.
que la cardioversión debiera ser siempre la terapia inicial.
Descripción
Tratamiento
Este es un sindrome clínico distinto caracterizado por epi-
Clase I
sodios repetidos (esto es paroxistica) de taquicardia, con
Maniobras Vagales
un comienzo abrupto del mismo y una duración desde
Adenosina
unos pocos segundos a muchas horas. Estos episodios ter-
Verapamilo - Diltiazem
minan generalmente en forma abrupta, y con frecuencia
ß bloqueantes
pueden terminar por maniobras vagales. Estos paroxismos
Clase II a
pueden repetirse durante varios años.
Amiodarona, Sotalol, Flecainida, Propafenona
La TPSV se debe a un mecanismo de reentrada, el nodo AV
Clase II b
se encuentra mayormente implicado o el nodo AV y un
Digital
tracto extra nodo AV. Con poca frecuencia el nodo sinoau-
ricular esta comprometido. Los complejos QRS son angos-
Secuencia de tratamiento:
tos a menos que preexista o se presente un bloqueo de las
- Maniobras Vagales
ramas dependiente de la frecuencia, o a menos que una
- Adenosina 6 mg.
que una conducción anterógrada a los ventrículos ocurra
- Adenosina 12 mg.
por una vía extra AV nogal, como el Haz de Kent en el sin-
- Adenosina 12 a 18 mg.
drome de Wolf - Parkinson White. La despolarización
- Verapamilo 1.5 a 5 mgs.(Si el complejo es angosto y la
auricular es retrógrada dando como resultado ondas P
presión sanguínea normal).
invertidas en ll, lll y FV. Las ondas P pueden ocurrir justo
- Verapamilo 5 a 10 mgs.
antes, durante o después de los complejos QRS, Pudiendo
no siendo observadas si ocurren durante los complejos
La distinción entre taquicardia sinusal, TV, taquicardia su-
QRS.
praventricular y TPSV puede ser difícil, pero es importante.
Los episodios de taquicardia paroxistica son generalmente
Primero, si el paciente se encuentra sintomático preparar
bien tolerados en los jóvenes, en ausencia de otras formas
cardioversión. Segundo, si aparecen complejos anchos en
coexistentes de enfermedades cardíacas. En los ancianos y
la taquicardia, tratar el ritmo como una TV. Estas dos
en aquellos con otras enfermedades cardíacas (especial-
reglas, si son recordadas y efectuadas ayudan al tratamien-
mente ateroesclerosis coronaria o estenosis de la válvula
to de las taquiarritmias mas difíciles.
Tratamiento inicial
Intervenciones clave para prevenir el paro en las Recordando que en un electrocardiograma normal, cada
taquiarritmias complejo QRS es precedido por una onda P y el tiempo
entre estas es menor que 0.20 segundos. Los bloqueos
- Es mandatorio el seguimiento de cerca los signos vitales. cardíacos son ritmos causados por una conducción altera-
- En caso de taquicardias un ECG puede efectuar la dife- da a través del nodo AV. Como la conducción en el nodo
renciación de taquicardia con QRS angostos (( 0.12 seg.) y AV es lenta, el intervalo entre la onda P y el complejo QRS
taquicardias de complejos anchos (( 0.12 seg.).En este se alarga. Si la lentitud en el nodo llega a ser pronunciada,
caso siempre pensar en TV. algunas ondas P pueden ser bloqueadas en el nodo AV. En
- Las taquicardias a complejos angostos son usualmente el peor de los casos ninguna onda P puede pasar a través
supraventriculares y menos comúnmente FA del nodo AV para exitar los ventrículos.
- Si es una TPSV con conducción aberrante no implica
mucho riesgo si es tratada como ventricular, pero lo con- El bloqueo cardíaco se divide en tres grados:
trario puede acarrear consecuencias severas.
- La taquicardia sinusal (FC ( 100 x') es una respuesta al 1- Bloqueo cardíaco de primer grado que se caracteriza
estrés. En caso de IAM puede ser un signo de insuficiencia por intervalos PR más largos de 0.20 segundos, y todas las
cardiaca, hipovolemia y riesgo incrementado de arritmias ondas P son seguidas por complejos QRS.
malignas. 2- Bloqueo cardíaco de segundo grado que se caracteriza
- Debe tratarse apropiadamente el dolor y la ansiedad. Si porque algunas ondas P son bloqueadas en el nodo AV.
se combinan con hipertensión (estado hiperdinámico), Esto resulta en que algunas ondas P ocurren sin ser se-
puede ser de utilidad el tratamiento temprano con (blo- guidas por los complejos QRS.
queantes. 3- Bloqueo cardíaco de tercer grado que esta caracteriza-
- TPSV: (hipotensión, dolor torácico, insuficiencia cardíaca, do por una completa disociación entre las ondas P y los
FC ( 200 x', inconsciencia): CARDIOVERSION SINCRONIZA- complejos QRS.
DA (100, 200-300, 360 J)
- Sin signos adversos: Usar maniobras vagales; la adenosi- Entonces...
na es la droga de elección, puede sugerirse otras estrate- - Cuál es la relación entre las ondas P y los complejos QRS?
gia antiarritmicas. - Este ritmo produce síntomas o genera signos de gra-
- TV Sin pulso seguir las guías para FV vedad?
- TV con pulso, dar oxígeno y colocar una vía venosa.
- Con signos adversos: (hipotensión dolor de pecho, insu- BLOQUEOS AURICULO VENTRICULARES
ficiencia cardíaca, FC (150 x': Cardioversión sincronizada
(100, 200-300, 360 J). El BAV es definido como un retardo o interrupción en la
Si se conoce que existe hipokalemia, dar K+ y Mg+. Lido- conducción entre las aurículas y los ventrículos.
caina EV.
En casos refractarios procainamida, bretilio, amiodarona, Puede ser debida a: lesiones en las vías de conducción (ej.
flecainida o sobreestimulación con MCP calcio, fibrosis, necrosis), aumento en el periodo refrac-
- Sin signos adversos: Considerar terapia antiarrítmica ade- tario en una porción de la vía de conducción (como lo que
cuada. ocurre cuando se administra digital), o por acortamiento
- Taquiarritmias inducidas por cocaína. Clase II b Alfa blo- de la longitud del ciclo supraventricular, frecuencias auri-
quentes en intoxicación con cocaína, si no se controló con culares rápidas, con alargamiento del periodo refractario
nitratos y benzodiacepinas. normal (como en el aleteo auricular, en el cual el bloqueo
Clase III Beta bloqueantes. 2:1 a nivel del nódulo ocurre porque el periodo refractario
normal del nodo AV no puede conducir a 300 por minuto
El manejo de las taquiarritmias se puede resumir en pero si lo puede hacerlo a 150 por minuto)
el algoritmo de pag 174.
Descripción
Este tipo de bloqueo significa falta total de conducción
Figura 24 a- Bloqueo aurículo ventricular de segundo
grado tipo II (Mobitz). entre aurículas y ventrículos. La frecuencia auricular es casi
siempre igual o mayor que la ventricular. Puede localizarse
en el nódulo, el has de His o las ramas. Esta distinción,
como en el bloqueo de 2º grado, no es meramente aca-
démica puesto que su patogenia, tratamiento y pronósti-
co varían considerablemente con el nivel del bloqueo.
Figura 24 b- Bloqueo aurículo ventricular de segundo Cuando el bloqueo AV de tercer grado se ubica en el
grado tipo II (Mobitz). nódulo AV, un marcapaso que escape a nivel de la unión
indicará la despolarización ventricular, marcapaso habi-
Bloqueo de AV de alto tualmente estable que se descarga entre 40 y 60 veces por
minuto. Puesto que se halla ubicado por encima de la
Tiene las mismas características que el anterior, aunque se bifurcación del Has de His, la secuencia de la despola-
caracteriza por la ausencia de dos o mas ondas P conse- rización ventricular es normal, lo que origina un QRS nor-
cutivas. Por lo tanto los bloqueos pueden ser mas signi- mal. (Ver Figura 26).
ficativos (3:1, 4:1 o más, pudiendo en ocasiones, si no se
ve bien la P conducida, ser difícil de diferenciar de un blo- Este tipo de bloqueo puede producirse por aumento del
queo AV completo. (Ver Figura 25 a y 25 b). tono parasimpático, por efectos farmacológicos (por ejem-
plo digital, propranolol) o por lesiones del nódulo AV. Otra
causa posible de bloqueo a nivel del nódulo AV es el infar-
to agudo de miocardio de cara inferior, generalmente
transitorio y de pronostico favorable.
Si se está consciente acerca del uso de la atropina en blo- Intervenciones clave para prevenir el paro.
queos de alto rango, se debe tener en cuenta que el MCP Resumen. (Ver algoritmo de bradiarritmias)
transcutáneo es siempre apropiado; si la condición clínica
es inestable, en la bradicardia severa, el marcapasos trans- - Si se perdió el conocimiento por pulso lento, debe usarse
cutáneo debe ser implementado inmediatamente. el soporte básico vital como primera medida supliendo la
Deben tomarse otras precauciones en el tratamiento de las circulación. Ocasionalmente la percusión torácica puede
bradicardias sintomáticas: la lidocaína puede ser letal si la estimular los latidos y producir un volumen minuto satis-
bradicardia es un ritmo de escape ventricular y se lo trata factorio, especialmente si la contractilidad cardiaca no está
sospechando ESV o TV lenta. críticamente comprometida. El marcapasos transvenoso
También el MCP transcutáneo puede producir dolor o debe ser colocado lo mas rápidamente posible. El marca-
puede fallar en el mecanismo de producción de contrac- pasos externo es útil como maniobra temporaria pero es
ciones miocárdicas. En este caso debe administrarse anal- necesario asegurar la captura y que esta se mantenga. Si
gésicos y/o sedantes EV para ayudar al paciente a sopor- no puede efectuarse un marcapaseo ni ninguna ayuda
tarlo. Algunas veces el "síntoma" no es producido por la mecánica debe darse atropina por vía intravenosa, aunque
bradicardia: la hipotensión asociada a bradicardia puede esto puede tener un éxito improbable. El uso de catecola-
ser debida a disfunción miocárdica o hipovolemia más que minas cronotrópicas no debe ser retardado, pero debe
a problemas en el sistema de conducción. prestarse atención al riesgo de arritmias ventriculares que
incrementen el consumo de oxígeno del miocardio.
Los pacientes que se encuentran en un "pre-paro" ameri-
tan múltiples intervenciones en una secuencia rápida: - Si la asistolia es un riesgo definitivo en el paciente con-
MCP transcutáneo, atropina EV y preparación de la in- sciente, se debe establecer una vía endovenosa y estable-
fusión de epinefrina, en forma simultánea. cer un MCP transvenoso lo mas rápidamente posible. Use
Si el paciente tiene problemas leves debido a la bradicar- MCP externo (luego de sedación si es necesario) si la
dia, está indicada la atropina a 0.5 a 1.0 mg EV pudiendo condición del paciente es lo suficientemente crítica para
Bradicardias malignas
Hay tres formas clínicas predominantes en el síndrome La mayoría de los casos de muerte súbita por FV, aparecen
coronario agudo: la ingina inestable, el infarto No Q y el en el contexto de procesos isquémicos agudos. La inci-
IAM transmural. Clínicamente se observa el paso de una a dencia de FV primaria es máxima en momentos muy pre-
otra en infinidad de circunstancias, como manifestaciones coces de la isquemia aguda y es por el contrario rara, des-
diversas de un mismo fenómeno. Tambien predispone al pués de las 4 horas de evolución.
tipo de infarto la presencia de colaterales, el tiempo y El 28% de todos los infartos causan la muerte en la pri-
grado de la oclusión. mera hora de evolución y el 40% en las primera 4 horas.
El 60% de la mortalidad tiene lugar fuera del hospital y
Patogénesis: El infarto agudo de miocardio -IAM- es la sólo el 10% de estos casos llegan a ser vistos con vida por
necrosis miocárdica de origen isquémico, casi siempre con- un médico.
secuencia de la oclusión trombótica coronaria. En la ma-
yoría de los IAM agudos se desarrolla la ruptura repentina Intervenciones clave para prevenir el paro
de una placa de ateroma de contenido lipídico muchas de
las cuales no son hemodinámicamente significativas. Se - Monitoreo ECG y desfibrilador en alerta en todos los pa-
encuentra un componente inflamatorio en el endotelio cientes con sospecha de sindrome coronario agudo (SCA).
que predispone a la ruptura en el 25% de los casos. La - Tratamiento apropiado de arritmias potencialmente ries-
velocidad y turbulencia de la sangre y la anatomía coro- gosas (bradiarritmias y/o taquiarritmias).
naria son factores contribuyentes. - Tratar las condiciones que puedan favorecer la aparición
La superficie de la placa rota estimula la formación de un de arritmias: Dolor y ansiedad, hipoxia, FC elevada, hiper-
trombo en el sitio de la ruptura con lo cual se estrecha aún termia, etc.
más la arteria y frecuentemente se completa la obstruc- - No efectuar profilaxis antiarrítmica de rutina.
ción. - Considerar el uso de β bloqueantes EV, aspirina, nitratos
Posteriormente se produce la adhesión, agregación y acti- y O2.
vación plaquetaria. A punto de partida del fibrinógeno se - Identificar a los pacientes para terapia de reperfusión
produce una importante activación del sistema de coagu- precoz.
lación y generación de trombina. - Evitar todas las intervenciones que puedan retardar la
El trombo formado, rico en plaquetas, produce entonces terapia de reperfusión.
Diagnóstico clínico: Evaluación del dolor torácico La presencia de estos tres componentes varía durante la
evolución. (Ver Figura 1).
Las características mas habitulaes del dolor en el IAM son:
- Localización más frecuente retroesternal y después, en De manera muy precoz se produce solo elevación de la
orden decreciente, epigástrica, mandibular o cervical. onda T; en seguida aparece la elevación del segmento ST.
El dolor es de instauración progresiva. Por último tiene lugar la aparición de ondas Q, a lo largo
- Su intensidad no es máxima desde el principio. de los primero días tien lugar un descenso del ST, y el
- Habitualmente es percibido como de importante intensi- aplanamiento primero, y posterior inversión, de la onda T.
dad pero puede presentarse con cualquier grado. (Ver Figura 2, 3 y 4).
- La irradiación mas frecuente y característica es por la cara
interna del brazo y antebrazo izquierdos.
- No se influye por cambios posturales ni movimientos res-
piratorios.
- Su calidad suele definirse como sensación de peso, cons-
tricción, angustia o quemazón.
Criterios iniciales del ECG para IAM agudo. precordiales derechas. Busque elevación del segmento ST
precordiales contiguas
- Más que 1 a 2 mm de elevación del ST en dos derivacio-
nes de los miembros (frontal) - medir el ST a 0.04"des-
pués del punto J utilizando el segmento PR como la línea
isoeléctrica.
Criterios de infarto de miocardio evolucionado: donde
estaba el supradesnivel ST empieza a negativizarse la onda
T y aparece la onda Q. (Ver Figura 5).
Criterios ECG para la localización del infarto: Figura 6 - Infarto reciente de miocardio, en involución.
Dado que puede haber infartos de miocardio que en su Criterios pre hospitalarios en el SCA
comienzo no presenten manifestaciones típicas en el ECG,
sin presencia de onda Q (infarto NO Q), o que correspon- Reconocimiento y llamado rápido (comunidad)
dan a una angina inestable toma relevancia en los prime- Tratamiento inicial de los Síndromes Coronarios Agudos
ros momentos la interpretación del dolor. El 5 al 20% de (SCA): MONA:
los pacientes que ingresan a la urgencia hospitalaria lo Evaluación de la reperfusión prehospitalaria (fibrinolisis) y
hacen por dolor torácico. Debe evitarse el alta a pacientes traslado.
con isquemia de alto riesgo (5 a 10 % del total) y las inter-
naciones innecesarias (promedio 5 días) a pacientes sin Criterios Intrahospitalarios en el SCA:
riesgo o con muy bajo riesgo (alto costo).
Ingreso rápido al hospital adecuado, evaluación y trata-
La estratificación del riesgo se inicia con la clínica (dolor) miento inicial.
y el ECG y posteriormente con las enzimas (Troponina T) y Diagnóstico y estratificación del riesgo.
eventualmente con las pruebas funcionales. Evaluación de reperfusión: fibrinolisis, angioplastia prima-
Esto se instrumenta actualmente con las Unidades de ria o cirugía.
A la clínica y el ECG se agregan los marcadores biológicos. 2- Estratificación de riesgo por valoración del tipo de angi-
El dolor típico, la presencia de signos neurovegetativos, na, ECG y la troponina T. Probabilidad de muerte, IAM,
diabéticos, ancianos, signos de insuficiencia cardíaca, arrit- angina refractaria y arritmias ventriculares en los tres me-
mias, síncope, mas de 65 años, antecedentes y Bayes po- ses siguientes al SCA:
sitivo aumenta la probabilidad de isquemia miocárdica.
El ECG + es muy importante si se asocia con el dolor, así Bajo riesgo (3%)
como la elevación o descenso mantenido del ST. El ECG Angina previa, progresiva sin pérdida de la capacidad fun-
normal no excluye el diagnóstico de isquemia miocárdica cional (I-II) y sin cambios en el ECG.
aunque sugiere bajo riesgo. Angina de reciente comienzo de 2 a 8 semanas de evolu-
La mioglobina es el marcador más precoz, muy sensible y ción, G I o II que aumentó o varió poco en intensidad, fre-
poco específico. Su negatividad durante las primeras 6 a 8 cuencia o duración.
horas descarta generalmente la presencia de necrosis. ECG normal o sin cambios del ST-T.
La troponina T se comienza a elevar entre la 3 a 6 hs. Es Troponina "T" negativa.
muy específica y tiene valor pronóstico. Si es negativa de-
be repetirse a las 8-12 hs. del inicio de los síntomas, dura Moderado riesgo: (20 a 30 %)
más de 7 días. Angina previa y progresiva, o de reciente comienzo, GIII
La CK-MB se eleva entre las 4-6 hs. Es menos sensible pero c/ cambios "ST-T" u onda Q previa. G IV, de reposo.
específica. Angina nocturna c/cambios del ST-T y/o Bayes+.
Los paciente dudosos se observarán en la UDT hasta su Angina de reposo o prolongada con cambios en en ECG
definición. en las 24-48 hs previas.
Angina de reposo con infradesnivel ST <1 mm.
3º Fase: Evaluación final en la UDT. Onda Q o infra ST en ECG basal.
Onda T negativa y profunda en varias derivaciones.
El 70% de los pacientes ingresados en la unidad de dolor Antecedentes de IAM o revascularización miocárdica.
completan su período de observación entre las 6 a 24 hs. Mas de 65 años . Diabetes.
Si tienen marcadores negativos y ECG normal pueden Troponina "T" positiva> 0.01ng/ml y < 0.1 ng/ml.
tener un SCA en el 3% de los casos, por eso hay que com-
pletar con una prueba funcional provocadora de isquemia. Alto riesgo (40 a 50 %)
Con prueba positiva son ingresados. Con prueba negativa Angor prolongado de mas de 20' (cambios ST igual o >de
(bajo riesgo)serán seguidos por consultorio externo. 1mm).
¿Cuándo ? ¿Cuándo?
- Las indicaciones son: - Lo más pronto posible.
Dolor continuo. -Terapia estandar para todos los pacientes con nuevo dolor
Edema agudo de pulmón. sugestivo de IAM.
Situaciones especiales
Emergencias médico-quirúrgicas
Dr. Ricardo Quinteros / Dr. Javier Ruiz Weisser / Dr. Daniel Corsiglia
Hipoglucemia. Cetoacidosis diabética. Coma Ante esta sospecha, la primera medida a tomar es la de-
hiperosmolar. terminación de la glucemia capilar. Si encontramos cifras
menores de 50 mg/dl, confirmamos el diagnóstico.
La diabetes mellitus es la alteración metabólica mas 1. Síntomas adrenérgicos como palpitaciones, taquicardia,
común en la población. ansiedad, irritabilidad, sudoración, palidez, temblor y
Su prevalencia general es de un 2 %, pero en mayores de hambre son frecuentes. Pueden no existir estos síntomas
65 años llega a ser de un 16 %. en pacientes con betabloqueantes o con neuropatía
Se estima que la diabetes oculta tiene una prevalencia autónoma.
igual a la que se diagnostica. 2. Los síntomas centrales por neuroglucopenia mas fre-
Diabetes Mellitus Tipo 1: su prevalencia no llega al 1%. cuentes son: cefalea, bradipsiquia, bradilalia, astenia, irri-
Suele iniciarse a los 8-12 años. no tiene predominio en tabilidad, descenso variable del nivel de conciencia o psi-
sexos. cosis .
De difícil control metabólico. Tendencia a la cetosis y pér-
dida importante de peso, requieren Insulina. Exploración física:
Diabetes Mellitus Tipo II: en el 90% de estos diabéticos , - Alteración de nivel de conciencia; foco neurológico o cri-
hay ausencia de cetosis, aunque puede ocurrir en situa- sis convulsivas.
ciones de estrés. De inicio insidioso, esta mas relacionada - Taquicardia con hipoperfusión (vasoconstricción) con piel
en el 70% de los casos con antecedentes familiares y pálida y fría.
obesidad. Suele presentarse después de los 40 años, sien-
do mas frecuente en mujeres. No necesitan insulina aun- Realizar tira reactiva u otro dosaje de Glucemia, urea, cre-
que pueden requerirla. atinina, sodio, potasio, amilasa, osmolaridad y CPK.
Es un error clasificar como Diabetes Mellitus tipo I a todo Hemograma completo y tiempos de coagulación; Orina
paciente tratado con Insulina, muchos pacientes tipo II , completa. Sedimento, Na. y creatinina (U/P)
pueden llegar a requerir Insulina y no por ello han de ser ECG y RX de tórax.
reclasificados como tipo I.
Cuando se produce el paro deben seguirse los proce- Los principios básicos del ABC a través de una rápida
dimientos estandar, asociando si fuera posible un rescata- restauración de la circulación y oxigenación deben apli-
dor que comprima el cartílago cricoides y otro que carse como en cualquier otra causa de paro. La siguiente
desplace el abdomen a la izquierda. Si no hubiera otro prioridad es revertir el tóxico, si esto es posible, previnien-
rescatador, el que masajea, lo hace desde la derecha, for- do una mayor absorción de este agente. El conocimiento
mando una "cuña humana", rotando el dorso de la vícti- de la probable toxina o el reconocimiento de los signos
ma sobre las rodillas del rescatador o bien, si hay otro clínicos que se encuentran en cada tóxico en particular
rescatador, éste se coloca del lado derecho y el que pueden ser la clave de una reanimación exitosa.
masajea del lado izquierdo. También se puede colocar una
almohada bajo el flanco derecho y la cadera para obtener Algunas intoxicaciones pueden ser involuntarias (acciden-
el mismo efecto. tales) y otras voluntarias (envenenamiento provocado por
terceros o intento de suicidio)
Hay que ser generosos en el volumen y en los vasopresores Pueden ser causados por los sólidos, líquidos, gases y
dado que la embarazada es una hipovolémica relativa. vapores.
Si existe viabilidad fetal potencial debe indicarse la cesárea Los gases y vapores se inhalan; los sólidos y líquidos se
perimortem inmediata cuando los intentos iniciales de ingieren o se absorben a través de la piel.
RCP, de desplazamiento a la izquierda del útero gravido, Es importante entender la naturaleza de los compuestos
restitución de volumen y aplicación de algoritmos han fra- químicos en el ambiente, para poder utilizar equipos de
Figura 1
Figura 2
laxia usualmente es utilizada para las reacciones de hiper- tando la incidencia de anafilaxia.
sensibilidad mediadas por la IgE. La falta de manifestaciones clínicas diagnósticas y una
Las reacciones anafilactoideas son similares pero no de- amplia variedad de presentaciones puede causar dificul-
penden de hipersensibilidad. Sus manifestaciones y mane- tades en el diagnóstico. Varios pacientes con reacciones
jo son similares y la distinción no es importante en el tra- vasovagales o ataques de pánico pueden recibir errónea-
tamiento de la crisis aguda. mente epinefrina mientras que pacientes con anafilaxia
Pueden presentar edema de glotis, espasmo bronquial, genuina no siempre reciben la medicación apropiada.
hipotensión arterial y PCR. No existen algoritmos para el tratamiento estándar de este
Pueden presentarse clínicamente con angioedema, bron- cuadro; ya que los mecanismos que originan, el curso va-
coespasmo e hipotensión. Algunos pacientes pueden riable, los órganos comprometidos y la severidad puede
morir de asma irreversible o edema sin tener otras mani- oscilar de leve a fatal. No hay estudios randomizados.
festaciones generalizadas.
Otros síntomas incluyen urticaria, rinitis, conjuntivitis, do- - Colocar a la víctima en una posición confortable y trans-
lor abdominal, vómitos, diarrea y una sensación de muerte portar al hospital. Administrar oxígeno a alto flujo 10 - 15
inminente. El paciente puede aparecer rubicundo o pálido. l/min.
El colapso cardiovascular es la manifestación más común y - Dar epinefrina SC a todos los pacientes con signos clíni-
está causada por la vasodilatación y la pérdida plasmática. cos de shock, edema en vías aéreas o dificultad respirato-
Cualquier disfunción cardiaca es debida primariamente a ria. La dosis puede repetirse cada 5 - 10 minutos en ausen-
la hipotensión, a una enfermedad subyacente o a la epine- cia de mejoría clínica. El uso de epinefrina debe ser reser-
frina cuando esta fue administrada. vado para personal médico calificado con conocimiento de
Picaduras de insectos, drogas, medios de contraste y algu- los riesgos e indicaciones.
nas comidas son las causas más comunes. La alergia a las - Administrar antihistamínicos endovenosos.
nueces y los maníes han sido reconocidos como particu- - Proveer salbutamol o epinefrina por inhalación si la
larmente peligrosos. Los beta bloqueantes pueden pro- obstrucción de las vías aéreas es el mayor hallazgo.
ducir una respuesta paradójica a la epinefrina incremen- - Dar soluciones cristaloides si hay hipotensión severa y no
Situaciones especiales
Soporte vital en el paciente con trauma.
Manejo práctico en la atención prehospitalaria
Dr. Pablo Binaghi
Desde la década del 70 a esta parte, el manejo del pacien- total en relación al tiempo de evolución de la víctima. El
te poli-traumatizado se ha convertido en una especialidad primer pico se observa prácticamente de manera instan-
de enfoque multidisciplinario y de alta complejidad. tánea o dentro de los primeros minutos de producidas las
En estos tiempos la muerte por trauma está ocupando el lesiones, y que por la gravedad de éstas, la muerte de las
primer lugar como causa de muerte entre 1 y 40 años de víctimas se produce antes de que puedan recibir atención
vida, y el tercer lugar en el resto de los grupos de edades. médica. Las causas más frecuentes son la exanguinación
Es imperativo hacer notar la importancia del tema habida por lesiones vasculares mayores, lesiones medulares altas,
cuenta que la mayor morbimortalidad se encuentra en la y traumas cerebrales extensos, entre otras.
edad de mayor producción de una persona, lo que lleva a El segundo pico se produce aproximadamente en el inter-
un alto costo económico tanto en su tratamiento como valo que va desde los primeros quince minutos hasta las
por su impacto en la economía de la sociedad. dos horas, por lo cual al promedio de los primeros sesen-
Es por ello que los esfuerzos deberían ir dirigidos no sola- ta minutos se denominó "la hora de oro" ("the golden
mente hacia el ámbito de la salud, sino a combatir tam- hour"). Este grupo de víctimas tiene lesiones graves, que
bién desde la prevención y la educación como parte de la potencialmente pueden salvar su vida si cuentan con una
organización de dicha sociedad. atención adecuada en tiempo y forma en todas las instan-
cias del rescate y tratamiento: la demora, la impericia o la
A pesar de los grandes avances en la técnica y en los improvisación, lejos de ayudar, pueden acelerar la evolu-
conocimientos científicos, las últimas estadísticas han mar- ción fatal. La atención de este grupo en cuanto a rescate,
cado un aumento de pacientes con lesiones secundarias y atención en terreno, extricación y traslado es el objetivo
deficiencias neurológicas graves producto de un mal del entrenamiento en el manejo inicial del paciente poli-
manejo inicial y traslado del mismo. traumatizado grave.
Por ello está en nuestro espíritu hacer hincapié en aquel- El tercer pico de mortalidad es mucho más alejado, con un
las técnicas básicas de manejo prehospitalario para una promedio de siete a diez días. Este grupo fallece por com-
rápida evaluación en terreno y traslado inmediato a un plicaciones secundarias, algunas de las cuales tienen que
centro especializado. ver con la mala calidad del tratamiento efectuado durante
la fase anterior.
Evaluación y manejo del politraumatizado
La "hora de oro"(Ver Figura 1) a su vez se divide en cuatro
Actualmente es universalmente reconocido que el trauma períodos de quince minutos: quince minutos para llegar
es en este momento la mayor causa de muerte en nuestro hasta el lugar a efectuar la extricación, la atención en te-
país y en el mundo. rreno y el empaquetamiento; quince minutos para el tras-
Comparando las estadísticas desde distintos puntos de lado del paciente adecuado al lugar adecuado; quince mi-
vista: relación vehículos / habitantes / accidentes; relación nutos para la evaluación y estabilización inicial en la sala
accidentes / mortalidad, etc., la Argentina aparece enca- de emergencias, shock room o sala de trauma y los quince
bezando estos indicadores con cifras de morbilidad y mor- minutos restantes para su ingreso a quirófano y su tra-
talidad que se incrementan de manera logarítmica año tamiento definitivo.
tras año. La idea de celeridad no significa de manera alguna la
Hace algunos años se elaboró lo que posteriormente fue de improvisación. En medicina de emergencia se debe
popularizado como la curva trimodal de muerte en el trau- tener en claro que los distintos pasos a seguir y las con-
ma mostrándose en tres picos el porcentaje de mortalidad ductas a tomar son el producto de un aprendizaje siste-
2. Respuesta
Figura 4 - Equipo para inmovilizar el tronco. Los tres errores de inmovilización más comunes son:
- Inmovilización inadecuada: El dispositivo podría moverse
to en la presión intraabdominal.
significativamente hacia arriba y abajo en relación el tron-
co o la cabeza aún podría moverse excesivamente.
Inmovilización de extremidades
- Inmovilización con la cabeza en hiperextensión: La causa
más común es falta de relleno adecuado bajo la cabeza.
La rotación externa de las extremidades inferiores podría
- Reajustar las correas del tronco después de fijar las de la
producir movimiento de la pelvis y de la parte inferior de
cabeza: Causa movimiento del dispositivo en el tronco, lo
la columna. Deben atarse los pies entre sí, para evitar esta
que resulta en movimiento de la cabeza y columna cervi-
posibilidad.
cal.
Inmovilice las piernas con dos o más correas: una proximal
a las rodillas cerca de la parte media del muslo y otra dis-
Pacientes estables
tal a las rodillas.
Como los tobillos son considerablemente más angostos
El método rápido para inmovilizar pacientes inestables re-
que la tabla, la correa inferior colocada en las piernas evi-
cién descrito proporciona adecuada protección espinal. Sin
tará el movimiento de las piernas hacia delante, pero no
embargo, si el paciente se encuentra estable, la inmoviliza-
evitará el movimiento lateral de las mismas, de un extremo
ción mecánica del tronco, cuello y cabeza antes de bajar la
a otro de la tabla. Si la tabla es angulada o rotada, las pier-
tabla, proporciona inmovilización más apropiada y es más
nas caerán hacia el borde que esté más abajo. Este mo-
segura, dejando menos posibilidad de movimiento. Si el
vimiento podría angular la pelvis. La angulación de la pel-
tiempo no apremia, éste es el método de elección y debe-
vis podría producir movimiento de la columna.
ría ser usado. Los factores determinantes deberían ser la
Una manera efectiva de afirmar las piernas en su lugar es
estabilidad del paciente y de la escena, y no la preferencia
rodearlas muchas veces con la correa antes de fijarlas a la
individual.
tabla. Las piernas también pueden mantenerse en el cen-
tro de la tabla colocando rollos de frazada entre cada pier-
El método de extricación rápida sólo debe usarse en las si-
na y el borde de la tabla antes de fijar las correas.
guientes situaciones:
- Cuando la escena es insegura y existe peligro para el res-
Por seguridad, los brazos deberían ser asegurados a la
catador o para el paciente, siendo necesario el traslado
tabla o al tronco antes de mover al paciente. Una manera
rápido a un lugar seguro.
de hacerlo es colocar los brazos del paciente a los lados de
- Cuando la condición del paciente es tan inestable que
la tabla con las palmas de las manos contra el cuerpo, ase-
requiere inmediata intervención que sólo pueda ser reali-
gurados con una correa sobre los antebrazos y el tronco.
zada en posición supina y/o fuera del vehículo, o cuando
Esta correa debe estar ajustada pero no tan apretada que
su condición requiera transporte al hospital sin demora.
comprometa la circulación de las manos.
- Cuando el paciente bloquea el acceso del rescatador a MANEJO DE VIA AEREA Y VENTILACION
pacientes mas seriamente lesionados dentro del vehículo.
Factores de ayuda Mantener una vía aérea permeable y una buena oxige-
nación es fundamental en un paciente que está sufriendo
Su relato o la H.C. que efectúe de lo sucedido puede ser una situación crítica.
de gran ayuda para el tratamiento de posibles lesiones. Hay diferentes elementos que se pueden usar para apoyar
Observe el tipo del accidente, si éste se debió a choque, la ventilación del paciente, dependiendo de su estado de
vuelco, el lugar del impacto, la deformidad del vehículo (la conciencia y de que pueda respirar espontáneamente o
misma energía del impacto en el vehículo fue absorbida no.
por los cuerpos que se encontraban en el interior con la
diferencia que éstos son elásticos, sin embargo el daño Paciente consciente que respira espontáneamente:
potencial puede ser importante), el lugar donde se encon- - Cánula nasal. Con un flujo de 1- 6 litros se alcanza una
traba la víctima; en un choque frontal en el conductor sin FiO2 no mayor al 30 - 35%.
cinturón de seguridad buscar lesiones en tórax, abdomen, - Máscara simple (sin bolsa reservorio) y flujo de 8 - 10
región frontal o facial, en ambas caderas y en las rodillas. litros una FiO2 entre 40 a 60%.
En el acompañante buscar lesiones cefálicas en caderas y - Máscara con bolsa reservorio. Flujo de 8-10 una FiO2
miembros inferiores, anotar el número de víctimas y la pre- entre 60-70%.
sencia de víctimas fatales. - Máscara con bolsa reservorio y válvula que impide la rein-
halación. Flujo de 8-10 una FiO2 superior a 85%.
Víctimas en masa
Paciente con deterioro de la conciencia y/o trastor-
Se denomina de esta manera a la situación donde la canti- nos ventilatorios:
dad de víctimas supera a la de los rescatadores. Por lo tan- - Máscara - válvula - bolsa. Sin entrada adicional de oxí-
to debe tratarse y evacuarse prioritariamente la víctima geno, debe adaptarse la máscara en forma segura y ade-
que tenga mayores posibilidades de sobrevida, que no sig- cuada sobre la cara del paciente, manteniendo la vía aérea
nifica necesariamente la más grave. Existen muchas esca- permeable, evitando fuga de aire y apoyándolo con la
las o escores para la clasificación de las víctimas (triage), las bolsa.
más conocidas son el CRAMPS, el escor de trauma, el Score - Máscara - válvula - bolsa (M-V-B) con entrada adicional
abreviado de trauma, el Score de severidad de injurias de oxígeno. y con flujos de 8 a 10 litros una FiO2 no mayor
(ISS), etc. Sin embargo ante la ausencia de cualquiera de del 50%; con flujo entre 10 y 15 lts. una FiO2 entre 90 y
éstas, la clasificación debe efectuarse con un criterio neta- 100%. Este sistema con o sin entrada adicional de O2 se
mente clínico de gravedad, teniendo en cuenta el A-B-C. usa en pacientes estuporosos, con mala mecánica ventila-
Existen cuatro puntos básicos para el manejo del paciente El manejo de estos pacientes, como todos aquellos con
con trauma de tórax: trauma de tórax, se les debe asegurar una adecuada ven-
- Restaurar ventilación adecuada. tilación con FlO2 por lo menos del 85%.
- Utilizar altas concentraciones de O2. La vía de acceso dependerá del estado ventilatorio del
- Tratar de inmediato el neumotórax hipertensivo. paciente pudiendo manejarse con dispositivo máscara /
- Iniciar transporte lo más rápidamente posible. válvula / bolsa o intubación endotraqueal.
Situaciones especiales
Accidente cerebrovascular agudo (ACV)
y cuidados post resucitación.
Dr. Javier Ruiz Weisser / Dr. Idelmar Seillant / Dr. Daniel Corsiglia
La hemorragia lobar es con mayor frecuencia parietal y Hazinki desarrolló una cadena de supervivencia para el
occipital. Puede estar precedida por déficits neurológicos ataque cerebral: Las siete "D"
transitorios. A menudo se presenta con síntomas idénticos 1. Detección precóz del inicio de los signos y síntomas del
a los de un ACV. Muchas hemorragias lobares se asocian ACV.
a angiopatia amiloide en el anciano, la cual se asocia a 2. Despacho rápido a través de la activación y la rápida
complicaciones hemorrágicas de la trombólisis en el IAM. respuesta del sistema de emeregcnias.
Pueden ser causadas también por malformaciones vascu- 3. Delivery (transporte) de la víctima al hospital que lo re-
lares. cibe en tanto que se proporciona valoración y cuidados
La evacuación del coágulo puede salvar la vida del pa- prehospitalarios y notificación preingreso.
ciente que se deteriora por la compresión de estructuras 4. Door: recepción rápida en el departamento de urgen-
vitales intracraneales por un síndrome de herniación con cias.
PIC peligrosamente elevada. 5. Datos: valoración en el departamento de urgencias, in-
cluyendo tomografía computarizada.
Hemorragia por trombosis del seno venoso 6. Decisión de tratar.
7. Drogas.
La trombosis de los senos venosos mayores del cerebro
generalmente se presenta con cefalea, aumento de la PIC Esta es similar a las 4 “D” definidas por el National Heart
y hemorragia intracerebral. Las hemorragias son el resulta- Attack Alert Program, para el ataque cardíaco o SCA:
do del aumento de la presión venosa en el tejido con la 1. Door (puerta): ingreso del paciente en el departamento
consecuente rotura venosa. Las convulsiones son frecuen- de urgencias.
tes durante el inicio. 2. Data (datos): se refiere a la interpretación del dolo y del
La trombosis del seno venoso se observa a menudo en ECG de 12 derivaciones.
mujeres durante el período postpartum, en pacientes con 3. Decisión de tratar: se refiere al tratamiento potencial
un estado de hipercoagulabilidad (especialmente los de- 4. Drugs (drogas): uso de trombolíticos.
bidos a adenocarcinoma) y en individuos que sufren des-
hidratación grave.
1ª "D" Detección: reconocimiento precoz de signos / sín-
Cadena de sobrevida en el ataque cerbral tomas de ACV por paciente o allegado.
El ACV requiere un reconocimiento rápido del inicio de los El tratamiento precoz del ACV depende de la víctima, los
signos y síntomas e intervenciones prehospitalarias, pre- familiares y otros espectadores que detectan el evento.
notificación al hospital que recibe al paciente y un rápido Solo el 8% reciben instrucción respecto a los signos y sin
diagnóstico y atención definitiva, incluyendo los trom- embargo, casi la mitad habían tenido un AIT previo.
bolíticos que serán administados en el hospital de referen- A diferencia del ataque al corazón, en el que el dolor
cia. puede ser el síntoma prominente, la presentación del ACV
Los trombolíticos, deben iniciarse en las primeras 3 horas puede ser sutil, asociándose únicamente a parálisis facial
tras el inicio de los síntomas. Muchas víctimas de acci- leve o dificultad para hablar. Ciertamente, se pueden ob-
dentes cerebrovasculares niegan la presencia de síntomas servar signos más espectaculares, incluyendo pérdida de la
de accidente cerebrovascular y la mayoría retrasan el acce- conciencia. Los signos y síntomas leves pueden pasar
so a la atención médica varias horas después del inicio de desapercibidos o ser negados por el paciente o el especta-
2ª "D" Despacho: activación inmediata del SEM e instruc- Reconocimiento de signos / síntomas por equipo de emer-
ciones del despacho a las víctimas y/o circunstantes. gencia y prioridad de traslado equivalente a IAM o trauma
grave.
Reconocimiento de signos / síntomas por radiooperadores Comunicación con centro de derivación y manejo en tras-
para priorizar llamada. La prioridad de despacho de una lado (tratamiento prehospitalario).
dotación es equivalente al IAM o trauma grave. Las metas del tratamiento prehospitalario de los pacientes
con sospecha de ACV incluyen la rápida identificación, el
Diagnóstico exacto dado por los ROP en el despacho mé- apoyo de las funciones vitales, el transporte rápido de la
dico en el ACV o AIT: víctima al hospital que lo recibe y la notificación preingre-
Verdaderos Positivos 37 % so al hospital.
Falsos Positivos 9%
Falsos Negativos 35 % El personal de emergencia debe estar entrenado para
Verdaderos Negativos 19 % reconocer y tratar el cuadro. Los equipos médicos tradi-
cionales de urgencias han tenido un mínimo entrenamien-
Frequency and Accuracy of Prehospital Diagnosis of Acute Stroke Rash- to en los accidentes cerebrovasculares y los libros de texto
mi Kothari, MD; William Barsan, MD; Thomas Brott, MD; Joseph Brod- tradicionales ofrecen una cobertura limitada del tema. En
erick, MD; Stephen Ashbrock, NREMTP (Stroke. 1995;26:937-941.) el manejo de la emergencia no se concedía hasta hace
poco una alta prioridad a los pacientes con ACV, tendien-
do a asignarle una menor prioridad que al trauma a que al
Se debe instruir a las víctimas del ACV y/o a sus familiares infarto de miocardio. Esta priorización ha tenido como
en la forma de activar el SEM tan pronto como detecten resultado principal el limitado tratamiento disponible para
signos o síntomas. Actualmente sólo la mitad utilizan el los pacientes con accidentes cerebrovasculares hasta los
SEM a pesar de que este sistema proporciona el método últimos años. Actualmente, con la llegada de sistemas
más seguro y eficiente para transportar al paciente al hos- organizados para el tratamiento del ACV y las diversas
pital. opciones de atención se deben utilizar protocolos para
El contacto con un médico ocasional e incluso el médico guiar las acciones del personal sanitario prehospitalario.
de cabecera tiende a retrasar la llegada al departamento En la mayoría de los sistemas prehospitalarios los pacientes
de urgencias. No se recomienda. el transporte por los con ACV son tratados con un protocolo genérico de
familiares pues también retrasa la llegada al departamen- "alteración del estado mental". De esta forma se identifi-
to de urgencias e impide la notificación preingreso al de- can correctamente alrededor del 72% de los casos. Dado
partamento de urgencias. que los extensos exámenes neurológicos utilizados por el
personal del hospital no son prácticos en el ambiente pre-
El personal del SEM tiene un papel crucial en el tratamien- hospitalario, porque pueden retrasar el transporte rápido
to oportuno de las víctimas potenciales de ACV. Son los del paciente al departamento de urgencias, se utilizan pro-
responsables de la sospecha cuando reciben una llamada tocolos sencillos.
solicitando ayuda, y deben priorizar adecuadamente la lla-
mada para asegurar una rápida respuesta. En este sentido se han implementado para la comunidad,
El contacto con el SEM no sólo permite que atienda el per- primeros respondedores y sistemas prehospitalarios proto-
sonal más entrenado, sino que también pone a la víctima colos simples y repetibles de detección como la escala de
o a los familiares en contacto con alguien que puede pro- evaluación prehospitalaria de Stroke o Escala de Cinci-
porcionar información de urgencia. Se puede instruir a los nnati.
Los estudios diagnósticos ordenados en el servicio de ur- En la TAC también pueden observarse las complicaciones
gencias tienen el objeto de diferenciar el infarto de la he- intracraneales del ACV como hidrocefalia, edema o efecto
morragia cerebral y determinar la causa más probable del de masa con desplazamiento de las estructuras cerebrales
ACV. normales.
La Tomografía Axial Computada TAC es el estándar en Aproximadamente el 5% de los pacientes con hemorragia
este tipo de situaciones. Es el estudio diagnóstico más subaracnoidea tienen TAC normal. Esto ocurre habitual-
importante y el objetivo es tenerla en los primeros 25 mi- mente en la hemorragia subaracnoidea pequeña. Los
nutos e interpretarla en los primeros 45 minutos de la lle- pacientes están conscientes y sin déficit neurológico focal
gada al departamento de emergencias. (grado 1 de hunt y hess).
Si no se dispone de la TAC se debe estabilizar al paciente
y trasladarlo a un hospital apropiado. No se deben admi- RNM ó Resonancia Nuclear Magnética
nistrar anticoagulantes y agentes trombolíticos hasta que
la TAC haya descartado una hemorragia cerebral. La RNM es probablemente mas sensible, pero menos
Para evitar confusión entre la sangre y el medio de con- específica que la TAC y no distingue fácilmente entre
traste, se practica sin contraste. edema, isquemia o degeneración celular del infarto pri-
mario o hemorragia, a menos que se utilicen técnicas de
Independientemente del tamaño o localización del ACV, la perfusión-difusión. Si hay defectos de difusión podría
TAC a menudo es normal en las primeras horas del infar- interpretarse que los fibrinolíticos estarían contraindica-
to cerebral. Además, la TAC puede no identificar peque- dos. (Ver Figura 7)
ños infartos o lesiones isquémicas en el cerebelo o en el
tronco cerebral. Sin embargo, los infartos más grandes La punción lumbar está indicada en un paciente con sos-
pueden causar cambios precoces y posiblemente sutiles en pecha clínica de hemorragia subaracnoidea y TAC negati-
la TAC, como borrado de la unión de la sustancia blanca, va.
3. Tiamina: administrar tiamina (100 mg) empíricamente a Tratamiento de la presión arterial en el ACV isquémico
todos los pacientes caquécticos, desnutridos o alcohólicos
crónicos con sospecha de ACV. El tratamiento antihipertensivo en el ACV isquémico se
reserva para los que tienen PA marcadamente elevada a
4.Oxígeno .....oximetría de pulso. Suplementos si está indi- menos que se esté considerando la terapia trombolítica o
cado. que se encuentren presentes indicaciones médicas especí-
ficas como: 1) infarto agudo de miocardio, 2) disección
5. Actaminofeno .....si está febril. aórtica, 3) encefalopatía hipertensiva verdadera, o 4) insu-
ficiencia ventricular izquierda grave.
6. SNG y S.vesical ..... por riesgo de aspiración y/o incre-
mento de la PIC. Se sugiere no administrar tratamiento oral o parenteral, a
menos que la PA (PAS) sistólica sea mayor de 220 mmHg
Registrar el volumen de líquidos infundidos y la diuresis. o la PA diastólica (PAD) sea mayor de 120 mmHg, o la PA
La mayoría de los pacientes con ACV no requieren un media (PAM) sea mayor de 130 mmHg.
catéter vesical permanente. evitarlo si es posible. De haber Si se utilizan fármacos parenterales, se prefiere el labetalol
retención de aguda es importante colocarlo pues por refle- o esmolol como betabloqueantes o el enalapril por su fácil
jo puede incrementarse la PIC. titulación y por su efecto limitado sobre los vasos sanguí-
No dar a los pacientes alimento o bebida. La parálisis bul- neos cerebrales.
bar, la disminución del estado de consciencia y el vómito
pueden aumentar el riesgo de aspiración o de obstrucción No se recomienda nifedipina sublingual, porque puede
de la vía aérea. producir una caída precipitada de la presión arterial.
La fiebre es potencialmente perjudicial para el cerebro Si se considera la terapia trombolítica, está indicado un
isquémico. Se debe alentar el uso precoz de antipiréticos control estricto de la PA para reducir la posibilidad de he-
mientras se identifica la causa de la fiebre. morragia después de administrar el trombolítico.
Tratamiento de la presión arterial (PA) durante el ACV No se recomienda la terapia trombolítica en los pacientes
que tienen una PAS mayor de 185 mmHg o una PAD de
El tratamiento de la presión arterial después de un ACV 110 mmHg durante el tratamiento. Se pueden utilizar
agudo es controvertido. Las recomendaciones actuales se medidas sencillas para tratar de disminuir la presión arte-
basan en el tipo de ACV (hemorrágico o isquémico). rial por debajo de este nivel. Se incluye el uso de nitroglice-
En el isquémico también el tratamiento se modificará si el rina IV porque puede titularse y retirarse fácilmente, o una
paciente es candidato para terapia trombolítica o no. o dos dosis de labetalol IV de 10 a 20 mg. Si se requieren
La mayoría de los pacientes con ACV isquémico o hemo- medidas más agresivas para reducir la PA por debajo de
rrágico tienen hipertensión. Pero pocos requieren tra- 185/110 mmHg, no se recomienda el uso del activador
tamiento de urgencia. La PA elevada después del ACV no tisular del plasminógeno (TPA). Una vez que se han inicia-
constituye una emergencia hipertensiva a menos que do los trombolíticos la PA debe monitorizarse estrecha-
exista patología concomitante (IAM, disección aórtica,ges- mente y tratar agresivamente la hipertensión arterial (HTA).
La preocupación por una nueva hemorragia y/o su exten- El fenobarbital normalmente se administra en una dosis
sión han llevado a que se inicie el tratamiento antihiper- inicial en adultos de 1.000 mg o 20 mg/kg, seguido por 30
tensivo en niveles más bajos de PA que en el ACV isquémi- a 60 mg cada 6 a 8 horas. el fenobarbital puede potenciar
co. los efectos depresores respiratorios del diazepam, y puede
Aunque hay cierta controversia, la práctica más frecuente ser necesaria la intubación. Para las convulsiones intrata-
en la hemorragia cerebral es el tratamiento con fármacos bles que no responden a la fenitoína y al fenobarbital, se
antihipertensivos parenterales si la hipertensión es signi- puede considerar el midazolam y el pentobarbital.
ficativa: > 180 mmHg de PAS o si la PA es superior a los Los pacientes con convulsiones repetidas o refractarias
valores estimados antes del ACV. pueden requerir monitorización intensiva, ventilación me-
cánica y monitorización electroencefalográfica para titular
El uso de nitroprusito de sodio (NPS) se deja para la la terapia anticonvulsivante y valorar la respuesta terapéu-
hipertensión muy grave. El nitroprusiato (0,5 a 10 ug/kg tica.
por minuto) tiene la ventaja de su efecto inmediato y corta
duración de acción, pero causa vasodilatación cerebral, lo 7ª "D" Drogas - Farmacología en el ACV: Terapia trombo-
cual puede agravar el cuadro por incremento de la PIC. litica en el ACV isquémico.
Para elevaciones menos graves, se prefiere el labetalol
porque no causa vasodilatación cerebral. Las recomendaciones del ILCOR 2000
lndependientemente del fármaco que se utilice, se re- Clase I
quiere monitorización contínua de la presión arterial, con - Activador tisular del plasminógeno (rtPA) administrado
el objetivo de disminuir la presión sistólica a menos de 220 dentro de las 3 hs. de inicio de síntomas de Stroke.
mmhg o la presión arterial media a menos de 130 mmhg. Clase II a
- Tratamiento con heparina a menores dosis (60 U/kg bolo
Tratamiento de las convulsiones + 12 U/kg/hora), luego de la administración de rtPA.
Clase II b
Las convulsiones recurrentes son una complicación que - Fibrinolisis intraarterial dentro de las 3 a 6 hs. de inicia-
pueden poner en peligro la vida o agravar el cuadro. Se dos los síntomas de Stroke con oclusión de la arteria cere-
deben controlar adecuadamente y parte de los cuidados bral media.
de consiste en la administración de oxígeno suplementa- Clase Indeterminada
rio, protección de la vía aérea, de lesiones esqueléticas o - Activador tisular del plasminógeno (rtPA) administrado
de tejidos blandos y mantenimiento de la normotermia. entre las 3 y 6 hs. desde el inicio de los síntomas de Stroke.
- Prourokinasa para el tratamiento del Stroke en primeras
Las benzodiazepinas son los fármacos de primera línea 3 a 6 hs.
para tratar las convulsiones. El diazepam intravenoso (5
mg en 2 minutos hasta un máximo de 10 mg) o lorazepam El uso de agentes trombolíticos intrarteriales e intrave-
(1 a 4 mg en 2 a 10 minutos) generalmente controlan las nosos como el TPA, estreptoquinasa y uroquinasa ha sido
convulsiones, pero pueden producir depresión respiratoria. valorado en los pacientes con ACV en varios estudios clíni-
El lorazepam, tiene una vida media más corta. Si bien cos. Recientemente la Food and Drug Administration
estos fármacos pueden repetirse, deben ser seguidos de (FDA) aprobó el uso de TPA intravenoso en pacientes
anticonvulsivantes de acción más prolongada como la fe- seleccionados con ACV isquémico (estudio NINDS).
nitoína y el fenobarbital. La fenitoína intravenosa general- En 1996 la FDA aprueba el uso del rTPA para el tratamien-
mente se administra en una dosis inicial de 18 mg/kg a to del ACV isquémico.
una velocidad que no exceda de 50 mg/min para evitar - AHA Medical / Scientific Statement. "Guidelines for
efectos depresores cardíacos. seguida de una dosis de Thrombolitic Therapy for Acute Stroke"
mantenimiento de 100 mg cada 8 horas. En situaciones - American Academy of Neurology"Practice Advisory:
menos urgentes se puede utilizar una velocidad de in- Thrombolitic Therapy for Acute Ischemic Stroke -"
Resumiendo
Situaciones especiales
RCP en pediatría
Los niños que requieren intervenciones de soporte básico En estos casos primero RCP y luego LLAME.
vital (SBV) y soporte vital avanzado (SVA) constituyen del 5 Secuencia de acción basada en la etiología.
al 10% de todas las salidas de ambulancias y aproximada- Recomendación previa:
mente un cuarto de las visitas de emergencia en los EE.UU. Un rescatador y víctima < 8 años: evaluar y RCP por 1 mi-
Los principios, equipos y drogas usados en SBV y SVA son nuto.
similares a los usados en adultos. Sin embargo, el cuidado Un rescatador y víctima > 8 años: Con o sin DEAs, activo
del niño severamente enfermo o injuriado requiere un al SEM y luego RCP.
conocimiento específico de la anatomía, fisiología y psi- Recomendación:
cología pediátricas más una experta práctica en este Secuencia basada en la fisiología
campo. - Paro observado (no importa la edad): Llame primero
- Paro no observado en Adultos: Llame primero
Intervenciones clave para prevenir el paro - Paro no observado en Pediatría: Llame rápido
- Adulto > 34 años: Llame primero
En los lactantes y niños, la dificultad y la insuficiencia res- - Adulto < 34 años: Llame rápido
piratoria son la etiología más común del paro cardiaco, - Situaciones Especiales:
mucho más que una arritmia súbita o una fibrilación ven- Ahogo/casi ahogo, Trauma, Drogas: Llame rápido.
tricular. Como resultado la hipoxia, la hipercapnia y la Pediátrico con cardiopatía: Llame primero.
isquemia global usualmente preceden al paro cardíaco. La
perfusión crítica de los órganos es dependiente de las fre- El ABC del RCP y activación del SEM
cuencias cardíaca y respiratoria mucho mas altas que las
del adulto. Por lo tanto la atención adicional debe enfo- El paro cardíaco súbito en pediatría se consideraba infre-
carse en el reconocimiento temprano e intervención de la cuente aunque las nuevas evidencias plantean que la fi-
insuficiencia respiratoria y el shock y menos énfasis en una brilación ventricular (FV) no es rara en pediatría, y tiene
rápida desfibrilación como en las víctimas adultas. buen pronóstico.
La forma más frecuente del paro en los niños es la insufi-
Principales modificaciones de las guias ILCOR 2000 ciencia respiratoria o circulatoria resultante de una amplia
en RCP básica (BLS o SVB o SBV) variedad de enfermedades o lesiones médicas que llevan a
una insuficiencia cardiopulmonar con progresiva hipoxe-
1. Llame rápido vs. llame primero mia y acidosis y culmina con el paro cardíaco.
Recomendación previa:
Un Rescatador con una Víctima < 8 años: evaluar, RCP La sobrevida intacta es poco común, referida al 10% en
antes de activar al SEM algunas series, y muchos de los reanimados persisten con
Un Rescatador con una Víctima inconsciente > 8 años secuelas neurológicas. Sin embargo la sobrevida es del
Activar el SEM antes de RCP 50% luego de una reanimación precoz en caso de paro
respiratorio. La reanimación básica y de avanzada a mejo-
Recomendación: Llame primero para todos excepto: KIDS rado la sobrevida de las víctimas en paro de asfixia por
K: Pediatría (Víctimas < 8 años) inmersión.
I : Injuria El paro cardiorespiratorio pediátrico ocurre mas comun-
D: Drogas mente por debajo del año y en la pubertad. El lactante
S: Sumersión tiene como causa mas común el Sindrome de muerte súbi-
Comenzar el ABC
A- Vía aérea
Una vez realizada la evaluación inicial rápida se debe
mantener la vía aérea permeable, realizando la apertura
de la vía aérea:
1- Si el niño está consciente y con dificultad respiratoria,
debe tener prioridad el traslado a un centro de emergen- Figura 1
Figura 2
B- Ventilación
Figura 10
Recordar que:
La desobstrucción manual a ciegas para remover el cuer-
po extraño NO está indicada por el peligro de introducirlo
más profundamente en la vía aérea.
Ante una obstrucción parcial las maniobras de desobstruc-
ción están CONTRAINDICADAS, ya que podríamos ocasio-
nar una obstrucción total. Ante una obstrucción parcial
debemos trasladar de inmediato al niño manteniendo
abierta la vía aérea y administrarle oxígeno. Asegurar que
el niño siga tosiendo espontáneamente y observar los es-
Figura 12
fuerzos ventilatorios.
El objetivo de las maniobras de desobstrucción es repro-
ducir un mecanismo similar a la tos, produciendo un au- c) Ventilar boca a boca. Si falla, reposicionar la cabeza e
mento brusco de la presión intratorácica para liberar la vía intentar nueva ventilación.
aérea de la obstrucción. Las maniobras a realizar se des- d) Si no ventila, golpee 5 veces en la espalda y 5 compre-
criben a continuación, según la edad del niño y su estado siones torácicas. Si no se desobstruye, repita la serie desde
de consciencia. el punto 6.
Pasado el primer minuto, si está solo, pida ayuda y con-
Niño menor de 1 año consciente: tinúe las maniobras.
1- Colocar al niño boca abajo sobre su antebrazo soste-
niendo con su mano la mandíbula. Apoye su antebrazo Niño mayor de 1 año consciente. Maniobra de Heimlich:
sobre su muslo. La cabeza del niño debe quedar más baja 1- Párese detrás de la víctima y abrácela pasando sus bra-
que el tronco. zos detrás de las axilas. Coloque una mano dentro de la
2- Realice 5 golpes enérgicos en la espalda del niño (zona otra y ambas en el abdomen, sobre el ombligo, lejos del
interescapular) con el talón de su mano libre (Ver Figura 11). apéndice xifoides. Presione varias veces con su puño sobre
3- Coloque su mano libre sobre la nuca del niño, de forma el abdomen enérgica y rápidamente (no sobre el xifoides
tal que el cuerpo quede entre sus brazos. Rótelo boca arri- ni las costillas (Ver Figuras 13 y 14).
ba con cuidado, manteniendo siempre la boca más abajo 2- Si no se desobstruye y sigue consciente, continuar la
que el tronco. maniobra. Pasado el primer minuto, si está solo pida ayu-
4- Realice 5 compresiones torácicas como el masaje car- da y continúe con la maniobra.
díaco, apoyando dos dedos (medio y anular) en la mitad 3- Si no se desobstruye y está inconsciente, proceda de
inferior del esternón (Ver Figura 12). esta forma :
5-Si la vía aérea no se desobstruye y el niño sigue cons- a) Acuéste a la víctima boca arriba.
ciente, repita los pasos 1 a 4. b) Abra la boca, traccionando la mandíbula y la lengua.
6- Si no se desobstruye pero está inconsciente debe: c) Sólo si ve el cuerpo extraño intente retirarlo.
a) Abrir la boca del niño traccionando la mandíbula y la d) Ventilación boca a boca, si no ventila reposicione la
lengua (abrir vía aérea). cabeza e intente otra vez. Si no ventila, vuelva a repetir el
b) Extraer el cuerpo extraño sólo si lo visualiza. punto 3.
Figura 17
4- Sobre la mano apoyada, se coloca la otra mano y se
entrelazan los dedos evitando tocar el tórax.
5- Los codos deben estar extendidos, los hombros directa-
mente por encima de las manos y los brazos derechos.
Realizar una fuerza lineal hacia abajo con el talón de am-
bas manos superpuestas para evitar que el tronco de la
víctima ruede, se pierda la fuerza aplicada y las compre-
siones sean menos efectivas. Mantener el contacto entre
su mano y el esternón.
Dado la variedad de tamaños y formas de mano, una alter-
Figura 18
nativa aceptable consiste en apretar la muñeca de una
mano con la otra, la que localizó la porción inferior del
tener la vía aérea permeable.
esternón. Esta técnica ayuda a los rescatadores con artritis
3- En un recién nacido o lactante cuando no existe una
de mano. (Ver Figura 20).
superficie rígida para apoyarlo es útil el masaje cardíaco
abrazando el tórax y comprimiendo con ambos pulgares
Recordar que:
en la misma zona descripta anteriormente. La superficie
1- Hay que descomprimir totalmente el tórax antes de ini-
de apoyo también puede ser el antebrazo y brazo del
ciar cada ventilación (teoría de la bomba cardíaca). Sólo si
rescatador (Ver Figuras 16, 17 y 18).
el paciente está intubado se puede realizar ventilación-
compresión con igual relación y frecuencia (teoría de la
Niño (1 a 8 años):
bomba torácica)
1- Se colocan los dedos índice y medio en la unión de las
2- Debe reevalorarse cada 20 ciclos el retorno de la venti-
últimas costillas (xifoides).
lación y/o pulso hasta recibir ayuda.
2- Se coloca el talón de la misma mano dos dedos por arri-
3- No parar la RCPb mas de 5 segundos para constatar
ba del xifoides (tercio inferior).
ritmo propio.
3- La otra mano mantiene permeable la vía aérea (Ver Figu-
4- Despues de un minuto (20 ciclos) y si esta solo, debe ac-
ra 19).
tivar el SEM o pedir ayuda.
5- Si después de un minuto constata pulso, continuar con
Adulto (mayor de 8 años):
ventilación de rescate una cada 3 segundos hasta recibir
1- Una mano del rescatador ubica el borde inferior del
ayuda.
Algunas recomendaciones Dallas 2000 en SBV: 2- La lengua es relativamente mayor, lo cual puede oca-
- Dos dedos vs. dos pulgares. sionar obstrucción de la vía aérea por desplazamiento
Un solo rescatador 2 o 3 dedos. hacia orofaringe. Además puede ser difícil controlarla con
Dos o más rescatadores: ambos pulgares. el laringoscopio en la intubación. También es mayor el
Recomendación Clase IIb. tamaño de adenoides y amígdalas.
- Chequeo del pulso. 3- La epiglotis es corta y angulada dificultando su control
En reanimadores no entrenados no palpar pulso. Masaje durante la intubación. Recién a partir de los 6 meses toma
en ausencia de respiración. una posición más erguida.
Recomendación Clase IIb 4- La laringe, más anterior y cefálica, forma un ángulo más
Aspiración por meconio sólo si el RN está con depresión cerrado con la lengua. Por ello, en pediatría es mejor uti-
respiratoria. lizar el laringoscopio de rama recta.
Recomendación Clase I 5- La arquitectura cartilaginosa y muscular subdesarrollada
hace a los niños más susceptibles al laringoespasmo y a las
Secuencia de RCP de avanzada compresiones extrínsecas.
6- La incoordinación de los músculos de la vía aérea alta
Consideraciones sobre la vía aérea del niño: en lactantes ocasiona apneas obstructivas y el incremento
Conocer las particularidades anatómicas y fisiológicas de de las secreciones mucosas favorece la presencia de atelec-
la vía aérea del niño pueden ser determinantes para su tasias.
manejo adecuado en la emergencia. 7- La inserción más inferior de la porción anterior de las
1- El tamaño de la vía aérea es menor. Esto determina que cuerdas vocales puede ocasionar un stop durante la intu-
pequeñas disminuciones del diámetro por moco o edema bación.
ocasiona un aumento importante de la resistencia al flujo 8- En los menores de 10 años la porción más estrecha de
de aire con incremento del trabajo respiratorio. Ej. si la luz la vía aérea es el cartílago cricoides. Forma un anillo com-
traqueal de un lactante tiene 4 mm de diámetro y presen- pleto con una luz de 4,5 mm De esta forma funciona
ta 1 mm. de edema, la luz disminuirá un 50 % y la resis- como un manguito "fisiológico"(no deben utilizarse tubos
tencia aumenta 16 veces (1600 %). La ley de Pouiselle es- con manguito en esta edad). En los mayores de 10 años el
tablece que la resistencia al flujo de aire está en relación sector más estrecho es la glotis.
con la cuarta potencia del radio del tubo por el cual se 9- El tamaño proporcionalmente mayor de la cabeza con
mueve. En un adulto con una luz de 10 mm si tiene el mis- respecto al tronco (25 %) junto con una columna cervical
mo edema ,la luz disminuirá a 8 mm (20 %) y la resisten- más móvil ocasiona una severa obstrucción con la flexión.
cia aumentará 2 veces (200 %). 10-La nariz y la boca producen más del 50 % de la resis-
Vía femoral
Es una vía de utilidad en la emergencia.
Modelo para comunicación de datos en el paro la aparición de malos entendidos en las conferencias.
cardíaco Paro cardíaco: Es el cese de la actividad mecánica cardía-
ca. Es un diagnóstico clínico confirmado por la ausencia de
Representantes del ERC y la AHA se reunieron dos veces pulso detectable, inconsciencia y apnea (o respiración agó-
en 1990 para establecer términos y definiciones uniformes nica, entrecortada).
en la resucitación extrahospitalaria. El primer encuentro se
celebró en la histórica abadía de Utstein, cerca de Sta- RCP: Es un término muy amplio que significa el acto de
vanger en Noruega; el segundo se celebró en Surrey, In- intentar lograr la restauración de circulación espontánea.
glaterra. La RCP es un acto: puede ser efectiva o no. Puede ser bási-
ca o avanzada. Actualmente estas divisiones son mas am-
La resucitación se ha convertido en una importante rama plias dado que la RCP básica puede tener niveles diferen-
interdisciplinaria de la Medicina, requiriendo abundantes tes (enseñanza convencional, incorporación de desfibri-
técnicas y atrayendo a un sinfín de especialidades y orga- lación semiautomática, RCP para despachadores o normas
nizaciones. Cada una de estas organizaciones reivindica de prearribo, entrenamiento masivo etc.)
un interés legítimo en el estudio y práctica de la
resucitación. Se intentará desarrollar una terminología uni- RCP Básica: Es el intento de restaurar circulación eficaz
forme y un un modelo uniforme para presentación de usando compresiones torácicas externas e insuflación de
datos. Los distintos sistemas no pueden ser comparados, los pulmones con aire espirado. Los reanimadores pueden
porque los datos rara vez son compatibles. facilitar la ventilación a través de dispositivos para la vía
Las nuevas recomendaciones están intentando impulsar aérea y protectores faciales apropiados para su uso por
un intercambio más efectivo de información y mejorar la inexpertos. Esta definición excluye la bolsa con válvula-
revisión internacional. mascarilla, técnicas invasivas de mantenimiento de vía aé-
rea, como la intubación, y cualquier otro dispositivo para
El estilo Utstein es el título preferido de los participantes. la vía aérea que sobrepase la faringe.
Comprende un glosario de términos acordados y un mod- Entre la RCP del testigo, profano y del ciudadano como
elo para la comunicación de datos en los intentos de términos sinónimos se eligió consensuadamente el de RCP
resucitación en el paro cardíaco extrahospitalario. del testigo. Esto es, la RCP Básica es realizada por alguien
El modelo detalla una lista de sucesos que deberían ser que no pertenece a un sistema de respuesta organizado.
incluidos en los informes, definiciones de tiempos pun-
tuales e intervalos de tiempo relacionados con la resuci- Soporte básico vital: Este término, especialmente en
tación cardíaca, y recomendaciones para el desafío de los EE.UU., tiene un significado que supera al de RCP Básica.
sistemas médicos de resucitación de emergencia. Incluye un programa educacional completo que propor-
ciona información sobre el acceso al sistema de emergen-
La nomenclatura del paro cardíaco presenta un problema cia y reconocimiento del paro cardíaco, así como la RCP
semántico clásico. El mismo término tiene diferentes sig- Básica. Estos programas pueden contemplar el entre-
nificados en distintas naciones. namiento en desfibrilación automática.
El problema estaba dado por términos que debían ser
expresiones de lo mismo representando por lo tanto defi- RCP Avanzada, soporte vital cardíaco avanzado, So-
niciones consensuadas. Los términos incluidos en el glo- porte Vital Avanzado: Estos términos se refieren al
sario internacional fueron elegidos porque daban lugar a hecho de intentar la restauración de circulación espon-
Sistema Integrado de Emergencias: Se refiere a todos El modelo Utstein para comunicación de resultados de
los aspectos de la emergencia incluye la RCP del testigo o intentos de resucitación debiera capacitar a todas las per-
comunidad (primer efector de MS), activación répida del sonas y en todos los países para tener datos en un for-
SEM, departamentos de emergencia, Uco, UCI o UTI, pre- mato que permitiese las comparaciones y revisiones
vención y rehabilitación, SVB y SVA, desfibrilación por la nacionales e internacionales.
comunidad, etc. Hasta ahora, la disparidad en las definiciones y la falta de
uniformidad en las variables clínicas, habían conducido a
Cadena de sobrevida: Es una forma de explicar la inter- dificultades y a malos entendidos que impedían el progre-
dependencia de la respuesta integrada ante el paro cardía- so.
co u otro tipo de emergencia. Tiene cuatro eslabones prin- Por esta razón se introdujo el concepto de dato esencial y
cipales que son: acceso rápido, RCP temprana, rápida des- dato óptimo. La intención es animar a que se obtengan lo
fibrilación y rápido SVA. La ruptura de un eslabón pre- que consideramos la mínima información para propor-
supone la ruptura de la cadena. cionar datos esenciales en la evaluación de los esquemas
Etiología cardíaca (presumible): El tratamiento del paro de resucitación extrahospitalaria.
debido a una probable enfermedad cardíaca representa el Estos requisitos han sido colocados en un grupo de datos
principal desafío de la mayoría de los sistemas de emer- óptimos. Algunos estudios, inevitablemente, estarán entre
gencias extrahospitalarias. No es fácil, para los reanima- estos extremos; todos los datos pueden ser evaluados,
dores, determinar con exactitud la causa específica del siempre que estén basados en definiciones acordadas y
paro. estén dentro de los modelos que se han propuesto. De
Para los propósitos del modelo de comunicación de datos forma similar, incluso informes con menos datos de los
del estilo Utstein, los reanimadores deberían clasificar los esenciales pueden contribuir, de manera muy útil, si se
El informe condensado, recomienda que los datos referi- Paros cardíacos confirmados aptos para resucitación:
dos al tratamiento de víctimas con paro cardíaco extra- Incluye a todos los pacientes inconscientes, sin respiración
hospitalario sean once. y sin pulso, por los que es llamado el personal de emer-
La línea superior representa el total de víctimas en las que gencia. El personal de emergencia debe confirmar el paro.
el personal de emergencia intentó la resucitación. El de- Se deben anotar el número de paros en los que se intenta
nominador, evalúa el índice de éxito de la resucitación, en la resucitación por reanimadores inexpertos (bien con
número de pacientes vivos al año. intentos de ventilación, compresiones torácicas o ambos),
El grupo de paro de etiología cardíaca confirmado son pero en los que el personal de emergencias detectó pulso
separados de los de causa no cardíacas pues forman un a su llegada. Este subgrupo adicional permite una eva-
grupo heterogéneo, que introduciría demasiadas variables luación de reanimaciones por los reanimadores inexpertos,
confusas que variarían de un proyecto a otro. Muchos pero puede incluir falsos positivos de paro cardíaco y paro
consideran que la mejor prueba de la eficacia de un sis- respiratorio. Los informes debieran tabular este grupo de
tema es el resultado obtenido en el tratamiento del paro forma separada y no en el grupo total de paros cardíacos
cardíaco por fibrilación ventricular presenciada. confirmados.
El modelo estilo Utstein para la recogida completa de
datos en el paro cardíaco exige insertar un número en Resucitaciones intentadas por personal de emergen-
cada nivel. Estos números permitieron a los investigadores cias: Este grupo incluye a todas las personas en las que
calcular múltiples índices, porque una cifra en cada nivel algún sistema de emergencias intentó la resucitación más
proporciona dos valores: el numerador para el nivel supe- allá de la RCP Básica. Un intento de resucitación significa
rior, y el denominador para el nivel inferior. El modelo al menos algún esfuerzo en RCP Básica. Esta definición im-
comienza con la población atendida por el sistema de plica que esta sección del modelo contendrá algunas vícti-
emergencias y muestra cuántos puntos de salida tienen mas,en las cuales los esfuerzos de reanimación fueron aban-
lugar antes y después de llegar al recuadro de etiología donados cuando se conoció que no estaban indicados.
cardíaca, que representa el denominador para determinar
los resultados de éxito en la anterior. Etiología cardíaca: El personal de emergencias debiera
La tabla estilo Utstein consta de once grupos (el conden- determinar la presencia y duración de cualquier antece-
sado) y 22 en total, cada uno identificado por un sólo dente o síntoma de isquemia. Los sucesos eléctricos pri-
número.Los de la columna central suministran la informa- marios que son de origen cardíaco, por ejemplo, la llama-
ción clave. La mayoría de los demás datos pueden ser cal- da muerte súbita cardíaca, pueden ser desconocidos y re-
culados a partir de éstos. El uso de este modelo, por un sis- presentan un problema de clasificación. Los conferencian-
tema de emergencias, permitirá comparaciones inmedia- tes aceptaron que esta categoría era, en parte, de exclu-
tas con todos los demás sistemas que hayan utilizado este sión de otras causas conocidas, y aceptaron que esta clasi-
modelo y hayan publicado sus resultados. ficación, inevitablemente, podía ser imprecisa.
Población atendida: Este punto de partida permite el cál- Paros presenciados: El enfoque recomendado por el
culo de la incidencia del paro cardíaco basado en la modelo Utstein es el de los paros que son presenciados.
población, así como el índice de supervivencia. La po- Estos son los paros en los que un testigo o personal de
Figura 4
El tiempo de reconocimiento se refiere al momento en el sigue varias rutas, pasando de un coordinador a otro, el
que un paro no presenciado se descubre. primer contacto determina la hora de recepción de la lla-
mada.
Hora de recepción de la llamada
Los modernos centros de coordinación de emergencias Hora de parada del vehículo
recogen este dato de forma automática. Si la llamada Es el momento en el cual el vehículo que ha respondido a
Destino tras el alta Todos los intentos de reanimación poseen una estructura,
Si el paciente es dado de alta, los investigadores deben un curso de tiempo y una rica variedad de estados inter-
anotar el lugar de destino: domicilio (o residencia anterior medios. Esto incluye la preparación de los rescatadores, la
al paro, rehabilitación asistida, rehabilitación asistida entrada al escenario , el esfuerzo reanimatorio, el mante-
amplia, enfermera en domicilio), u otros. nimiento del paciente, la notificación familiar, la transfe-
Vivos al año (si o no): rencia y la crítica. Cada intento de reanimación cardiopul-
Si continúan vivos, hay que anotar la OPC y CPC al año. El monar produce efectos psicológicos en los rescatadores y
personal puede obtener estos datos mediante entrevistas esto es independiente del lugar en el cual ocurra.
telefónicas con miembros de la familia. Si el paciente Para mucha gente el último latido de su corazón debe ser
muere en el primer año, se debe anotar la fecha de la el último latido . Ellos simplemente han llegado al final de
muerte y la duración de la supervivencia. su vida, y los esfuerzos por mantenerlos con vida pudieran
Los datos suplementarios incluirían la mejor CPC alcanza- no ser apropiados,tal vez inútiles,o quizá eviten que la
da antes de la muerte. muerte sea una muerte digna. Un buen SOPORTE VITAL
AVANZADO no existe en el vacío. Requiere reconocer
Consideraciones finales cuando comenzar y cuándo terminar con los esfuerzos.
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