Curso de Medicina

en Atención Primaria

Módulo 07
Atención familiar
y comunitaria
 NOTA

La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la experiencia
clínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia.
Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza,
en un esfuerzo por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados
en el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos
o se produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada
en la preparación o la publicación de esta obra garantizan que la información contenida en la misma sea
exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados
derivados del empleo de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha
información con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo
que acompaña a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que la información
contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada
o en las contraindicaciones para la administración. Esta recomendación resulta de particular importancia
en relación con fármacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores también deben consultar
a su propio laboratorio para conocer los valores normales.

No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento informático, la transmisión de ningún
otro formato o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro y otros medios, sin el
permiso previo de los titulares del copyright.

© CTO EDITORIAL, S.L., 2020

C/ Albarracín, 34; 28037 - Madrid

Tfno: 91 782 43 30 Fax: 91 782 43 43
E-mail: ctoeditorial@ctomedicina.com
Página web: www.grupocto.es

ISBN de la Obra completa: 978-84-18099-18-2

 Curso de Medicina
en Atención Primaria

Módulo 07
 1. Atención al adulto
1.1.
1.2.
ÍNDICE ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

Introducción ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 1
Tipos de prevención ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 1
1

1.3. Nivel de evidencia científica ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 1

1.4. Programa de actividades preventivas y promoción de la salud ������������������������������������������������������������������������������ 2
1.5. Recomendaciones sobre el estilo de vida ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 2
1.6. Prevención de las enfermedades cardiovasculares ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 5
1.7. Prevención del cáncer ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 8
1.8. Prevención de las enfermedades transmisibles ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 15
ÍNDICE
Módulo 07

4
Módulo 07 Atención familiar y comunitaria

1.1. Introducción
1. Atención al adulto
El término adultos se refiere a las personas cuyas edades oscilan entre los 15 y los 64 años. La adultez
es una etapa de la vida caracterizada, desde el punto de vista de la salud, por ser una época de baja
mortalidad y morbilidad, en donde los seres humanos normalmente alcanzan su madurez personal,
así como su realización familiar y profesional.

Se trata, normalmente, de individuos en pleno uso de sus capacidades mentales y con plena capaci-
dad reconocida legalmente de decidir y de ejercer sus derechos individuales, entre los que se encuen-
tra el derecho, no escrito pero real, a elegir estilos de vida poco o nada saludables.

1.2. Tipos de prevención

Índice
La prevención es cualquier medida que permita reducir la probabilidad de aparición de una afección 1.1. Introducción
o enfermedad, o bien aminorar o interrumpir su progresión. Puede ser primaria, dirigida a individuos
sanos buscando fomentar hábitos de vida saludables que prevengan el inicio de un trastorno o enferme- 1.2. Tipos de prevención
dad (ejemplos de estas intervenciones serían todas las englobadas bajo la educación sanitaria a grupos
1.3. Nivel de evidencia científica
poblacionales, las políticas encaminadas a desincentivar la adquisición de hábitos o estilos de vida poco
saludables y las vacunaciones). La prevención secundaria trata de identificar y tratar a personas asinto- 1.4. Programa de actividades
máticas que ya han desarrollado la enfermedad, pero en las que no existe clínica aparente. Un ejemplo preventivas y promoción
sería la detección del cáncer de mama mediante mamografía. Por prevención terciaria se entienden las de la salud
intervenciones destinadas a evitar la progresión o la recurrencia de una enfermedad que ya ha aparecido.
1.5. Recomendaciones
sobre el estilo de vida
1.3. Nivel de evidencia científica 1.6. Prevención
de las enfermedades
Para administrar los consejos de prevención existen las siguientes escalas de calidad de evidencia cardiovasculares
científica, que no siempre se corresponden con la fuerza de la recomendación. La calidad de la evi- 1.7. Prevención del cáncer
dencia se basa en tres criterios: la magnitud del problema considerado como potencialmente preve-
nible, las características de la intervención y la efectividad de la práctica en reducir la morbimortalidad. 1.8. Prevención
A. Gradación de la calidad de la evidencia científica: de las enfermedades
I. Evidencia obtenida de al menos un ensayo clínico aleatorizado controlado. transmisibles
II-1. Evidencia obtenida de ensayos clínicos con grupo control sin distribución aleatoria.
II-2. Evidencia obtenida de estudios analíticos de cohortes o de casos y controles, preferente- Bibliografía
mente realizados en más de un equipo de investigación.
II-3. Evidencia obtenida por múltiples series temporales, con o sin intervención.
III. Opiniones de expertos basadas en la experiencia clínica, estudios descriptivos o informes
de comités de expertos.

B. Clasificación de las recomendaciones según la fuerza de la evidencia:

A. Existe una buena evidencia que sostiene que la actividad preventiva sea específicamente
incluida en un examen periódico de salud.
B. Existe suficiente evidencia que sostiene que la actividad preventiva sea específicamente
incluida en un examen periódico de salud.

1
Curso de Medicina en Atención Primaria
C. Existe una pobre evidencia para la inclusión o exclusión de
una actividad preventiva en un examen periódico de salud,
pero se puede recomendar en situaciones especiales.
D. Existe suficiente evidencia para que una prueba quede ex-
cluida de un examen periódico de salud.
E. Existe buena evidencia para que una prueba quede exclui-
da de un examen periódico de salud.
1.4. Programa de actividades
preventivas y promoción
de la salud
Los pioneros en este tipo de aportaciones fueron el Canadian Task
Force (CTF) y el US Preventive Service Task Force (USPSTF). Posterior-
mente, se sumó a esta línea la Organización Mundial de la Salud
(OMS).
En España, se constituye en 1988 el Programa de Actividades Preven-
tivas y Promoción de la Salud (PAPPS), en el seno de la Sociedad Espa-
ñola de Medicina de Familia y Comunitaria (SemFYC).
A continuación, se expondrán sus principales recomendaciones en
relación con los estilos de vida, las enfermedades cardiovasculares, el
cáncer y las enfermedades infecciosas.
1.5. Recomendaciones
sobre el estilo de vida
Múltiples estudios demuestran que determinados cambios en el esti-
lo de vida son eficaces para mejorar la salud de las personas y dismi-
nuir la carga de enfermedad.
La mayoría de las recomendaciones internacionales proponen que
las intervenciones de consejo y asesoramiento se basen en el mo-
delo de las 5 “aes” de la US Preventive Services Task Force (USPSTF)
(Tabla 1.1).
Se recomienda evaluar los diferentes riesgos para la salud presen-
tes en el individuo en un momento determinado, su disposición a
cambiar una conducta, el apoyo social y el acceso a recursos de su
comunidad. A partir de esta valoración, el profesional sanitario (mé-
dico y de enfermería) puede y debe intervenir intentando aumentar
la motivación y la autoeficacia de la persona. Se debe realizar un
asesoramiento personalizado priorizando la conducta a cambiar
según el riesgo, pero también según la disposición al cambio de
la persona. Se trata de establecer metas factibles a corto y medio
plazo en una toma de decisiones compartida. Es importante repetir
la intervención en los sucesivos contactos, pero evitar sobrecargar
al paciente y al personal sanitario repartiendo los consejos en las
diferentes visitas.
2
Se han de asegurar visitas de seguimiento regulares con feedback so-
bre el cambio de conducta por lo menos durante el primer año, con
planes por si recae (qué hará si…), búsqueda del apoyo social nece-
sario y ayuda para establecer nuevas rutinas diarias acordes con la
nueva conducta saludable.
Modelo de las 5 “aes” para las intervenciones de
Tabla 1.1 asesoramiento. Fuente: US Preventive Services
Task Force (USPSTF)
Assess‑averiguar Preguntar sobre los factores y las conductas
de riesgo, así como acerca de los aspectos
que afectan a la elección o al cambio
de conducta
Advise‑aconsejar Ofrecer consejos claros, específicos
y personalizados, e incluir información
sobre los riesgos/beneficios personales
Agree‑acordar Pactar colaborativamente los objetivos
y los métodos más apropiados, basados
en los intereses y en la capacidad
para el cambio de la persona
Assist‑ayudar Usar técnicas de modificación de la conducta
(autoayuda o asesoramiento) para ayudar a la
persona a conseguir los objetivos pactados
adquiriendo las habilidades, la confianza
y el apoyo social/ambiental que favorecen
el cambio, junto con los tratamientos
farmacológicos cuando sean adecuados
Arrange‑asegurar Fijar (asegurar) visitas de seguimiento (en el
centro o telefónicas) para ayudar/apoyar
y ajustar el plan terapéutico como se necesite,
incluida la derivación a unidades especializadas
cuando sea necesario
Consumo de tabaco
El consumo de tabaco es una causa conocida de cáncer, enfer-
medad cardiovascular (ECV), complicaciones en el embarazo y en-
fermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), entre más de 25
problemas de salud que se derivan de su consumo, siendo éste la
primera causa de enfermedad, invalidez y muerte evitable.
Fumar es, al mismo tiempo, una adicción física y psicológica, una
conducta aprendida y una dependencia social. Por tanto, dejar de
fumar supone superar la adicción a la nicotina (mediante sopor-
te psicológico y fármacos cuando se necesiten), desaprender una
conducta (mediante estrategias conductuales) y modificar la in-
fluencia del entorno.
Se estima que un 70% de la población acude a la consulta de Aten-
ción Primaria al menos una vez al año, y que las personas que fu-
man lo hacen con una frecuencia mayor que las que no fuman.
Este hecho ofrece una importante oportunidad para promover los
beneficios de dejar de fumar y proporcionar ayuda eficaz. Los ar-
gumentos principales que justifican el papel de la AP en el abor-
daje del tabaquismo son su accesibilidad, su función de puerta de
entrada al Sistema Sanitario y la continuidad en la atención a las
personas que fuman.

Eficacia de la intervención
La USPSTF recomienda preguntar por el consumo de tabaco a to-
dos los adultos y proporcionar intervenciones para el abandono
del tabaco a los fumadores (recomendación grado A) (Tabla 1.2).
En el caso de mujeres embarazadas, se recomienda preguntar y pro-
porcionar intervenciones con mayor intensidad y adaptadas a su si-
tuación. La USPSTF también recomienda que desde AP se intervenga
para prevenir el consumo de tabaco en niños y adolescentes en edad
escolar, mediante la educación y las intervenciones breves (recomen-
dación grado B).
Se recomienda intervenir sobre el consumo de tabaco mediante
la estrategia de las 5 “aes”, que consiste en preguntar al paciente si
fuma, aconsejar el abandono del tabaco, valorar la disponibilidad
para hacer un intento de dejar de fumar, ayudar a cada persona
fumadora en el intento de abandono y, por último, fijar visitas de
seguimiento.
Recomendaciones PAPPS 2018 sobre consumo
Tabla 1.2
de tabaco
• Se recomienda preguntar en cada visita por el consumo
de tabaco a las personas mayores de 10 años y registrar
el consumo en la historia clínica (recomendación grado A
de la USPSTF). La periodicidad mínima de esta detección
debe ser de una vez cada 2 años. No es necesario reinterrogar a las
personas mayores de 25 años en las que se tenga constancia en la
historia clínica de que nunca han fumado
• Todas las personas que fuman deben recibir un consejo claro
y personalizado para el abandono del tabaco, debe ofrecérseles
ayuda para dejar de fumar y se debe fijar un seguimiento mínimo
durante las primeras semanas después de dejar de fumar
(recomendación grado A de la USPSTF)
Consumo de alcohol
El consumo de riesgo y el consumo perjudicial de alcohol es una
de las primeras causas prevenibles de morbilidad y mortalidad.
El alcohol es el tercer factor de riesgo más importante de muerte
prematura y enfermedad, después del tabaquismo y la hiperten-
sión arterial (HTA), y por delante de la hipercolesterolemia y el
sobrepeso. A parte de ser una droga de abuso y dependencia,
y además de los 60 o más diferentes tipos de enfermedad que
puede causar, el alcohol es responsable de notables perjuicios
sociales, mentales y emocionales, incluyendo criminalidad y
todo tipo de violencia, que conllevan enormes costes para la so-
ciedad.
La efectividad y la relación coste‑efectividad de las intervenciones
breves han sido probadas por numerosos estudios.
Criterio de definición de consumo de riesgo
• Habitual. Se habla de bebedor de riesgo cuando el consu-
mo de alcohol se sitúa en 28 unidades (U) por semana (4/día)
para los varones y 17 U (2,5/día) por semana para las mujeres.
1. Atención al adulto
También se considera de riesgo cualquier grado de consu-
ATENCIÓN FAMILIAR Y COMUNITARIA
mo en caso de antecedentes familiares de dependencia al
alcohol.
• Intensivo (binge drinking). Se considera cuando hay un con-
sumo ≥ 6 U (varones) o 4 U (mujeres) en una sesión de con-
sumo.
Recomendación de la USPTF
Las intervenciones en AP en individuos de 20 a 75 años son útiles para
reducir el consumo de alcohol en 3‑9 U/semana (30‑90 g) y este efec-
to dura de 6 a 12 meses. La evidencia es aplicable a adultos y mujeres
embarazadas (B). La evidencia para la intervención en adolescentes
es insuficiente (C).
Recomendaciones PAPPS en cribado de alcohol
El cribado debe hacerse como mínimo cada 2 años en toda persona
de más de 14 años, sin límite superior de edad. Las poblaciones tribu-
Módulo 07
tarias de la intervención son: adultos (B), mujeres embarazadas (B) y
adolescentes (C).
Actividad física
En la actualidad, se dispone de evidencia científica suficiente que
demuestra que el ejercicio físico es necesario para mantener una
buena calidad y cantidad de vida. Los estudios reflejan que previe-
ne la mortalidad prematura por cualquier causa, disminuye el ries-
go de ECV, desciende las cifras de presión arterial, reduce el riesgo
de padecer cáncer de colon o mama, disminuye la incidencia de
diabetes mellitus tipo 2, el síndrome metabólico y la ganancia de
peso.
A nivel del sistema osteomuscular, aumenta la densidad ósea de
columna, cadera y muñeca y previene la pérdida de masa ósea en
mujeres premenopáusicas y postmenopáusicas. Los ejercicios de
fuerza mejoran el equilibrio, la independencia funcional y dismi-
nuyen el riesgo de caídas, con lo que contribuyen al descenso de
morbimortalidad prematura. Su práctica regular reduce los sín-
tomas de ansiedad y depresión, y en el paciente geriátrico dis-
minuye el riesgo de discapacidad física y dependencia funcional,
desciende el deterioro cognitivo y el riesgo de enfermedad de
Alzheimer.
Tener una vida activa practicando ejercicio físico de forma regular es
una forma eficaz de prevenir múltiples patologías, aumentar la auto-
estima, evitar el consumo de sustancias tóxicas, mejorar las relacio-
nes interpersonales y, en conjunto, aumentar la cantidad y calidad de
vida. Se benefician el individuo, la población y el Sistema Sanitario, al
tratarse de una forma muy eficiente de mejorar la salud. Igualmente,
el beneficio es mayor a mayor volumen o intensidad de ejercicio físico
y se produce de igual forma en personas que inician esta actividad
en edad avanzada. En la Tabla 1.3 y Tabla 1.4 se detallan las Reco-
mendaciones 2018 de la PAPPS con respecto a la práctica de ejercicio
físico.
3
Curso de Medicina en Atención Primaria
Recomendaciones y grado de evidencia respecto
a la práctica de ejercicio físico realizados por el
Tabla 1.3
Grupo de Educación para la Salud. Fuente: PAPPS
2018
Grado
Recomendación clínica
de evidencia
Los médicos deben utilizar la actividad física A
y el ejercicio físico como un fármaco universal,
con pocos efectos secundarios y bajo coste
Incorporar el consejo y prescripción de la actividad B
física en las consulta de AP motivando y reforzando al
paciente en cada visita, aunque éste no sea el motivo
de consulta
El ejercicio aeróbico moderado, al menos A Eficacia de la intervención
30 min/5 días a la semana, o intenso, con un
mínimo de 20 min/3 días a la semana, mejora
la forma física, reduce el riesgo de padecer
enfermedades crónicas, previene el sobrepeso
y disminuye la mortalidad prematura por cualquier
causa
Realizar ejercicio físico de forma regular ayuda A
a mantener la independencia funcional
de las personas mayores y la calidad de vida
en todas las edades
Realizar ejercicio físico de forma regular disminuye A Recomendación clínica
el riesgo de padecer enfermedades no transmisibles
y facilita el control de muchas de las que han
aparecido
Recomendaciones para la práctica de la actividad
Tabla 1.4
física. Fuente: PAPPS
• Preguntar al paciente que acude al centro de salud sobre sus
hábitos en actividad física. Esto se puede realizar mediante
preguntas directas y sencillas o mediante cuestionarios
estandarizados. En el caso de que realice algún tipo de actividad
física se debe valorar el tipo de actividad física o deporte que
realiza y con qué frecuencia, duración e intensidad lo hace. El
cuestionario IPAQ reducido puede resultar muy útil en AP
• Incorporar el consejo y prescripción de la actividad física en la
consulta de AP, motivando y reforzando al paciente en cada visita,
aunque éste no sea el motivo de consulta
• Recomendar un mínimo de 60 min diarios de actividad física
moderada para niños y jóvenes, y un mínimo de 30 min de
actividad física moderada para adultos y ancianos, al menos 5 días
por semana
Alimentación
La prevalencia de obesidad y sobrepeso en el mundo no cesa de au-
mentar.
Existe amplia evidencia de la correlación entre determinados esti-
los de vida saludables y la disminución de la morbimortalidad de
las principales enfermedades crónicas. Se estima que el 80% de
las enfermedades cardiovasculares, el 90% de las diabetes mellitus
tipo 2 y el 30% de los cánceres se podrían prevenir siguiendo una
dieta saludable, un adecuado nivel de actividad física y el abando-
no del tabaco.
4
De los diez factores de riesgo identificados por la Organización Mun-
dial de la Salud como claves para el desarrollo de las enfermedades
crónicas, cinco están estrechamente relacionados con la alimenta-
ción y el ejercicio físico.
Conocer qué componentes de la dieta desempeñan un papel im-
portante en la prevención de enfermedades permitirá desarrollar ac-
ciones de educación nutricional encaminadas a modificar el patrón
alimentario de la población hacia dietas más equilibradas, saludables
y cardioprotectoras, de modo que éstas sean efectivas, eficaces y efi-
cientes.
El USPSTF, en su Informe sobre Asesoramiento para Promover una Ali-
mentación Saludable, concluye que no hay evidencia suficiente para
hacer una recomendación a favor o en contra del asesoramiento sis-
temático para promover una alimentación saludable en personas sa-
nas asintomáticas atendidas en AP (Tabla 1.5).
Recomendaciones para promover una
Tabla 1.5
alimentación saludable en AP. Fuente: USPSTF
Grado
de evidencia
En población general adulta sin diagnóstico C
conocido de HTA, diabetes mellitus, dislipidemias
o ECV, a pesar de que la correlación entre dieta
saludable, actividad física y la incidencia de ECV
es fuerte, la evidencia que indica los beneficios
para iniciar el consejo en AP es pequeña. Los
clínicos deben buscar el consejo selectivo para los
pacientes susceptibles más que para la población
general
Se recomienda el asesoramiento dietético intensivo en personas adul-
tas con dislipidemia u otros factores de riesgo cardiovascular, o enfer-
medades crónicas relacionadas con la alimentación. En la prevención
de la ECV, este asesoramiento produce cambios pequeños pero esta-
dísticamente significativos en la adiposidad, presión arterial y coleste-
rol, y medios o importantes en los autorregistros de dieta y actividad
física. Sin embargo, hay una evidencia limitada en el mantenimiento de
estos comportamientos o de sus efectos físicos más allá del año.
Hay evidencia moderada de que una intervención breve, con inten-
sidad de baja a media, puede producir cambios de pequeños a mo-
derados en la ingesta promedio de componentes centrales de una
alimentación saludable (especialmente grasa saturada, frutas y ver-
duras). Sin embargo, los estudios tienen defectos metodológicos que
hacen que el USPSTF piense que los resultados no son concluyentes.
Aunque no haya evidencia de la efectividad del consejo, sí que pa-
recen claros los beneficios de una alimentación variada, rica en fru-
tas y verduras, potenciando la utilización primordial como fuente
de grasas del aceite de oliva, el consumo moderado de pescado,
pollo, leche y productos lácteos, y un bajo consumo de carne y
productos cárnicos (Tabla 1.6).

Cabe destacar la importancia de focalizar las recomendaciones dieté-
ticas no sólo hacia el individuo, sino hacia su familia, ya que es dentro
del seno familiar donde se establecen los hábitos alimentarios que
perdurarán en el futuro.
Recomendaciones PAPPS 2018 para una
Tabla 1.6
alimentación saludable
• No hay evidencia suficiente para hacer una recomendación a favor o en
contra del asesoramiento sistemático para promover una alimentación
saludable en personas sanas asintomáticas atendidas en AP
• Aunque no haya evidencia de la efectividad del consejo, sí que parecen
claros los beneficios de una alimentación variada, rica en frutas y
verduras, potenciando las características de la dieta mediterránea
• Se recomienda el asesoramiento dietético intensivo en personas
adultas con dislipidemia u otros factores de riesgo cardiovascular
o enfermedades crónicas relacionadas con la alimentación
1.6. Prevención
de las enfermedades
cardiovasculares
El conocimiento de los principales factores de riesgo modificables de
las enfermedades cardiovasculares permite definir estrategias pobla-
cionales e individuales de prevención cardiovascular.
Los factores de riesgo cardiovascular más importantes son: el consu-
mo de tabaco, la hipertensión arterial, la dislipidemia, la diabetes, la
obesidad y el sedentarismo.
La epidemiología cardiovascular se caracteriza por tener una etiología
multifactorial, en la que los factores de riesgo cardiovascular se po-
tencian entre sí y, además, se presentan frecuentemente asociados.
Hipertensión arterial
La toma de la presión arterial (PA) en clínica con varias determinacio-
nes realizadas a lo largo de varias semanas es la prueba recomendada
para el diagnóstico de HTA. Este método está relacionado con el RCV
y, además, es la prueba utilizada en la mayoría de los ensayos clínicos
de tratamiento con fármacos antihipertensivos.
Las otras pruebas diagnósticas que se utilizan actualmente son la auto-
medida de la PA en domicilio (AMPA) o la monitorización ambulatoria
de la PA (MAPA). Estas pruebas tienen una mejor correlación con el RCV
o con la afectación de órganos diana, que la PA tomada en consulta.
Además, la MAPA tiene la ventaja de proporcionar un mayor número
de mediciones e incluir valores nocturnos y ha mostrado proporcio-
nar un diagnóstico más exacto y coste‑efectivo de HTA, comparada
con la PA tomada en la clínica o automedida.
Esto hace que tanto la MAPA como la AMPA sean particularmente úti-
les en determinadas situaciones clínicas: para confirmar el diagnóstico
1. Atención al adulto
de HTA, identificar el tipo de hipertensión (bata blanca, hipertensión
ATENCIÓN FAMILIAR Y COMUNITARIA
enmascarada), detectar episodios hipotensivos y maximizar la predic-
ción del riesgo.
Valores para el diagnóstico
Las cifras de PA utilizadas para el diagnóstico de hipertensión son
de 140/90 mmHg para la consulta, 135/85 mmHg para la AMPA o la
MAPA diurna y 130/80 mmHg para la MAPA de 24 h y 120/70 mmHg
con cifras nocturnas de la MAPA.
Las recientes guías del ACC/AHA en EEUU han propuesto definir la
HTA como cifras de PA > 130/80 mmHg, basándose en varios estudios
que ponen de manifiesto el exceso de riesgo cardiovascular en nive-
les no estrictamente hipertensivos (p. ej., 130-90/80-90 mmHg). Otras
sociedades siguen manteniendo las cifras de 140/90 mmHg.
Tratamiento farmacológico
Módulo 07
El tratamiento farmacológico de la HTA es eficaz, principalmente,
para reducir la enfermedad cerebrovascular, la cardiopatía isquémica,
la mortalidad cardiovascular y la mortalidad total.
Existe práctica unanimidad en recomendar unas cifras de PA < 140/90
mmHg como objetivo terapéutico en la población general, incluyen-
do a pacientes con diabetes, enfermedad renal crónica (ERC) o enfer-
medad cardiovascular previa.
Prácticamente todas las guías de práctica clínica establecen cinco
grupos terapéuticos como de primera elección: diuréticos, tiazídicos,
inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA), an-
tagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II), antagonistas
del calcio, excepto las recomendaciones europeas y canadienses que
siguen recomendando los bloqueadores beta en menores de 65 años
o con HTA diastólica, respectivamente.
En pacientes diabéticos, recientemente se han publicado dos metaa-
nálisis que demuestran la superioridad de los IECA frente a los ARA II.
En la Tabla 1.7 se detallan los tipos de recomendaciones en HTA de
la PAPPS 2018.
Dislipidemia
El incremento del CT sérico está relacionado con la mortalidad
por cardiopatía isquémica, sin encontrarse asociación con la
mortalidad por ictus, mientras que el incremento del c-HDL lo
reduce.
Prueba recomendada para el cribado
La prueba recomendada para el cribado de la dislipidemia es la de-
terminación del CT, debido a su relación con la mortalidad cardio-
vascular, y acompañado del c-HDL, ya que permite calcular mejor
el RCV.
5
Curso de Medicina en Atención Primaria
Valores para el diagnóstico
Aunque las cifras de colesterol se interpretan en función de la estra-
tificación del RCV, se suele considerar como hipercolesterolemia una
cifra de CT ≥ 200 mg/dl, mientras que el c-HDL con efecto protector
sería a partir de los 50 mg/dl y actuaría como factor de riesgo por de-
bajo de los 45 mg/dl. Es a partir de estos valores cuando aumenta o
disminuye el RCV en estudios longitudinales como el de Framingham.
Recomendaciones en hipertensión arterial. Fuente:
Tabla 1.7
PAPPS 2018
Recomendaciones con mayor evidencia:
• La prueba recomendada para el diagnóstico de la HTA es la PA
tomada en la consulta
• Debe confirmarse el diagnóstico de HTA mediante MAPA
• La pérdida de peso, practicar ejercicio físico aeróbico y reducir el
consumo de alcohol o la sal de la dieta consiguen un descenso
moderado de las cifras de PA
• Los diuréticos, los bloqueadores beta, los antagonistas del calcio,
los IECA o los ARA II se recomiendan como primer escalón
terapéutico
• La asociación de los grupos anteriores, sobre todo en una
sola píldora, disminuye la PA de forma más acentuada y la
morbimortalidad cardiovascular
• La asociación IECA-ARA II (o con inhibidores de renina) y la de
bloqueadores beta con antagonistas el calcio no-dihidropiridínicos
está contraindicada
• Los IECA y ARA II son los fármacos de elección en el diabético con
o sin nefropatía
• El objetivo de control de la PA en la población general es < 140/90
mmHg (o < 150 mmHg de PAS si > 80 años sin fragilidad)
• El objetivo control de la PA en población de riesgo alto es < 130/80 mmHg
• Los objetivos y los criterios para introducir los fármacos
antihipertensivos dependen de la PA y de la estratificación del
riesgo cardiovascular
Recomendaciones con menos evidencias o útiles en determinadas
circunstancias:
• Debe confirmarse el diagnóstico de HTA mediante AMPA
• Periodicidad del cribado cada 3-5 años
• Periodicidad anual en mayores de 40 años o si hay factores de
riesgo para el desarrollo de la HTA (como obesidad, raza negra,
PA 130/85-90 mmH)
Tratamiento farmacológico
Reducción del riesgo de enfermedad
cardiovascular
Existe una relación lineal entre los miligramos de colesterol unidos a
lipoproteínas de baja densidad (c-LDL), reducidos con estatinas y el
RCV, cuantificándose que descensos de 1 mmol/l (39 mg/dl) de c-LDL
determinan una reducción de los episodios cardiovasculares mayores
(infarto de miocardio e ictus mortal o no, y recibir un tratamiento de
revascularización) de un 21%.
La utilización de estatinas a dosis altas frente a dosis estándar consi-
gue una reducción mayor y significativa de los episodios cardiovascu-
lares mayores.
Además de los episodios cardiovasculares mayores, las estatinas re-
ducen también la mortalidad total, la cardiovascular, la coronaria y los
6
ictus isquémicos, pero no existen resultados en la prevención de los
ictus hemorrágicos.
La extensa población en la que las estatinas han demostrado su efi-
cacia hace que prioritariamente se recomiende el tratamiento en los
grupos con mayor RCV: ECV, diabéticos, de riesgo alto mediante ta-
blas de riesgo o pacientes con un c-LDL elevado.
Mejor fármaco para reducir
la enfermedad cardiovascular
Entre los diferentes fármacos hipolipemiantes, las estatinas son de los
que mayor evidencia se dispone en la reducción de la ECV y los que
deben utilizarse para el tratamiento de la dislipidemia. Otros fármacos
hipolipemiantes son las resinas y la ezetimiba, que reducen funda-
mentalmente el c-LDL; la niacina, que aumenta el c-HDL; y los fibra-
tos, que reducen los triglicéridos (TG). El papel de estos fármacos en
el tratamiento de la dislipidemia se limita a cuando existe intolerancia
a la estatina o se asocian a ésta (Tabla 1.8).
Recomendaciones en dislipidemia según PAPPS
Tabla 1.8
2018
Recomendaciones con mayor evidencia:
• La prueba de cribado recomendada es el CT y el c-HDL
• Las estatinas a dosis que consiguen reducciones moderadas del
c-LDL constituyen el tratamiento básico de la dislipidemia
• Las estatinas a dosis que consiguen reducciones intensas del c-LDL
consiguen beneficios adicionales y estarían indicadas, sobre todo,
en pacientes con cardiopatía isquémica
• Prioritariamente se recomienda el tratamiento con estatinas en los
grupos de población con mayor RCV: ECV, diabéticos, de riesgo alto
mediante tablas de riesgo o pacientes con un c-LDL elevado
• Como recomendación dietética, se aconseja modificar la
composición de la grasa de la dieta, reduciendo la grasa saturada
y sustituyéndola por la insaturada
Recomendaciones con menos evidencias o útiles en determinadas
circunstancias:
• Los otros fármacos hipolipemiantes: fibratos, resinas y ezetimiba
están indicados cuando hay intolerancia a la estatina
• La periodicidad mínima de la determinación del CT y el c-HDL
en población sana es cada 4 años
• El establecimiento de objetivos terapéuticos en función del riesgo
del paciente puede tener un interés en la práctica clínica
No existe evidencia suficiente para su recomendación:
• No hay suficientes evidencias para recomendar la asociación de
una estatina con un fibrato o niacina
Diabetes tipo 2
La diabetes supone un incremento del RCV de aproximadamente
dos veces con respecto al no diabético. Además, también está aso-
ciada con una importante mortalidad prematura causada por algu-
nos cánceres, enfermedades infecciosas, causas externas, suicidios
y trastornos degenerativos, independientemente de los principales
factores de riesgo.
La glucemia basal alterada y la intolerancia a la glucosa se asocian con
modestos incrementos del riesgo de ECV.

Prueba recomendada para el cribado
y valores para el diagnóstico
La prediabetes (glucemia basal alterada o intolerancia a la glucosa)
y la diabetes se diagnostican mediante la medición de la glucemia
basal en ayunas, la medición a las 2 h tras sobrecarga oral de glucosa
o mediante la medición de la HbA1c (Tabla 1.9).
La HbA1c comparada con la glucemia basal proporciona pequeñas me-
joras en la predicción del RCV en pacientes no diagnosticados de dia-
betes. Sin embargo, en los pacientes diabéticos, la HbA1c presenta una
asociación más fuerte con el riesgo de microangiopatía (retinopatía y ne-
fropatía) y enfermedades cardiovasculares que la media de las glucemias.
Por tanto, es una prueba tan útil como la glucemia basal para el diag-
nóstico, resultando más adecuada para el control del diabético.
Medidas de educación sanitaria
o intervenciones no farmacológicas
Las intervenciones en estilo de vida (basadas en alcanzar y mantener
un 7% de pérdida de peso y en realizar 150 min o más por semana de
actividad física moderada‑intensa) y la metformina producen pérdida
de peso y previenen o retrasan la incidencia de la diabetes. La edu-
cación individual en pacientes con diabetes tipo 2 también reduce la
HbA1c, pero no existen evidencias de reducción de la ECV.
Tratamiento farmacológico
Las evidencias en reducción de la ECV han hecho que se considere
como fármaco de primera elección a la metformina.
El segundo nivel de tratamiento asociado a la metformina no ha sido
posible seleccionarlo usando criterios de beneficio sobre la morbi-
lidad y mortalidad cardiovasculares, y se ha elegido en función de
las características propias de cada fármaco: eficacia para reducir la
HbA1c, coste, potenciales efectos adversos, efecto en el peso, comor-
bilidades, riesgo de hipoglucemia o preferencias de los pacientes.
La mejor estrategia de tratamiento de la diabetes para la prevención
cardiovascular y de la microangiopatía es, además del control glucémi-
co adecuado, una intervención multifactorial que incluya el tratamien-
to de la HTA, la dislipidemia, promover la actividad física, las recomen-
daciones dietéticas y el abandono del tabaquismo (Tabla 1.10).
Tabla 1.9 Diabetes tipo 2. Criterios diagnósticos
GB (mg/dl) SOG‑2 h (mg/dl)
Prediabetes 100‑125 140‑199
Diabetes ≥ 126 ≥ 200
GB: glucemia basal en ayunas; HbA1c: hemoglobina glucosilada; nc: no considerado;
SOG‑2 h: medición a las 2 h tras sobrecarga oral de glucosa
1. Atención al adulto
Tabla 1.10
Diferentes recomendaciones en diabetes tipo 2.
ATENCIÓN FAMILIAR Y COMUNITARIA
Fuente: PAPPS 2018
Recomendaciones con mayor evidencia:
• La prueba de cribado recomendada es la glucemia basal
• La HbA1c es mejor para monitorizar el control de la glucemia en el
diabético
• Un control adecuado de la diabetes debería estar entre 7‑8% de
HbA1c
• Un control intensivo de la diabetes (HbA1c < 7%) puede estar
justificado en pacientes con retinopatía o microalbuminuria
• La metformina es el fármaco que se debería utilizar en la primera
línea de tratamiento de la diabetes
• La mejor estrategia de tratamiento es una intervención
multifactorial de la diabetes
Recomendaciones con menos evidencias o útiles en determinadas
circunstancias:
• La periodicidad mínima de la determinación de la glucemia en
población sana es cada 4 años
No existe evidencia suficiente para su recomendación:
• La segunda línea de tratamiento no tiene suficientes evidencias
Módulo 07
para la elección del fármaco asociado a la metformina
No recomendado:
• No está recomendado el control intensivo indiscriminado
de la diabetes
Riesgo cardiovascular
La estimación del riesgo cardiovascular se ha convertido en la piedra
angular de las guías de práctica clínica de prevención cardiovascular,
siendo una herramienta importante en la decisión del tratamiento de
la hipertensión arterial y, sobre todo, de la dislipidemia. Se ha pasa-
do del abordaje unifactorial, al abordaje multifactorial, considerando
el riesgo coronario o el riesgo cardiovascular global para la toma de
decisiones.
El riesgo cardiovascular establece la probabilidad de sufrir un episo-
dio cardiovascular en un determinado periodo de tiempo, general-
mente en 5 o 10 años.
Como episodio cardiovascular se entiende la cardiopatía isquémica,
la enfermedad cerebrovascular o la arteriopatía periférica.
El cálculo del riesgo cardiovascular permite evaluar el riesgo car-
diovascular del paciente y valorar, de una manera más eficiente, la
introducción de tratamiento farmacológico en la prevención pri-
maria.
Glucemia al azar +
HbA1c (%)
síntomas
nc 5,7‑6,4
≥ 200 ≥ 6,5
7
Curso de Medicina en Atención Primaria
Cuando el paciente ya ha padecido un evento cardiovascular (pre-
vención secundaria), el cálculo del riesgo cardiovascular carece de
sentido por tratarse de pacientes de alto o muy alto riesgo, y la indi-
cación del tratamiento farmacológico se rige, en estos casos, por los
niveles de los factores de riesgo.
Los métodos para calcular el riesgo cardiovascular son múltiples y se ba-
san en el seguimiento de diversas poblaciones. El más recomendado es
la tabla de predicción de riesgo coronario del estudio de Framingham.
1.7. Prevención del cáncer
El cáncer representa uno de los mayores problemas para la salud pú-
blica y la ciencia en general. La mayoría de los cánceres son más fre-
cuentes a medida que aumenta la edad de las personas.
La tendencia hacia el aumento de la incidencia y la disminución de
la mortalidad, observada en algunos cánceres, conlleva una mayor
prevalencia de cáncer entre la población.
Panamá presenta una doble carga de enfermedad: en una vertiente
se encuentran las enfermedades transmisibles y en la otra, las enfer-
medades crónicas degenerativas, dentro de las cuales se encuentran
los tumores malignos, que desde la década de 1980 se ubican entre
las principales causas de muerte, destacándose el de cuello del útero,
mama, próstata, estómago y pulmón.
Localizaciones más frecuentes
de los tumores malignos por sexo
y grupo de edad en Panamá, año 2017
Según el Registro Nacional del Cáncer en Panamá (RNCP) de
2017, la localización más frecuente de cáncer en los hombres es
el tumor de próstata (43,3%) y en las mujeres, el tumor de mama
(20,1%).
La tasa de cáncer aumenta con la edad y, en general, las tasas son
superiores en las mujeres en comparación con los hombres, excepto
al inicio de la vida (10-19 años) cuando la evidencia es similar.
En la edad infantil (0-19 años), los tumores malignos no son muy
frecuentes y representan el 1,4% de todos los tumores. Son más
frecuentes las leucemias y los tumores del sistema nervioso cen-
tral, tanto en niños como en niñas, presentándose también a esta
edad temprana los tumores de piel en ambos sexos, afectando
más al sexo femenino (12,5%), en comparación con el sexo mas-
culino (3%).
En los adolescentes y adultos jóvenes (15-29 años), los tumores
de cuello del útero, del sistema hematopoyético y retículo endo-
telial (entre ellos, las leucemias), ovario, tiroides y piel son los más
frecuentes en la población femenina. En los hombres, los más fre-
8
cuentes son los tumores del sistema hematopoyético y retículo
endotelial (entre ellos, las leucemias), encéfalo, testículo y hueso.
Cabe señalar que el tumor de piel constituye la quinta posición en
ambos sexos.
El cáncer de cuello del útero ocupa la primera posición (35%), segui-
do por el cáncer de mama en las mujeres de entre 30 y 44 años, y el
cáncer de piel, con un 13%, ocupa el primer lugar en los hombres de
esta edad. En este grupo de edad, los tumores representan el 11% de
todos los tumores.
A partir de los 45 años, el número de tumores aumenta de manera
importante, de modo que entre los 45 y 59 años se ha registrado el
21% de los tumores diagnosticados por primera vez en el año de es-
tudio. El cáncer de próstata y el de mama lideran las primeras posicio-
nes en este grupo de edad.
En el siguiente grupo de edad de entre 60 y 74 años, las neoplasias
malignas representan el 35% de todos los tumores malignos. Los tu-
mores más frecuentes siguen siendo los tumores de próstata en los
hombres y de mama en las mujeres.
Para el grupo de 75 y más años de edad, prevalecen los tumores de
piel en las mujeres y en los hombres, el cáncer de próstata.
Incidencia de los tumores malignos
por localización y sexo en Panamá,
año 2017
De los tumores asociados a la categoría de las enfermedades del la-
bio, cavidad oral y faringe, destacan los tumores de amígdala.
En cuanto a los tumores del aparato digestivo, el tumor maligno de
colon y recto ocupa el primer lugar, en la categoría del aparato res-
piratorio prevalece el cáncer de pulmón, y también destacan como
relevantes las categorías de tumores del sistema hematopoyético y
retículo endotelial. Asimismo, el tumor de piel se presenta también
como una de las localizaciones más frecuentes.
Dentro de las categorías analizadas, el cáncer de mama, de cuello
del útero y de próstata se consolidan como las más frecuentes en
el país. La mama y la próstata son las localizaciones que represen-
tan un mayor porcentaje de casos en las mujeres (21%) y en los
hombres (43,3%), respectivamente. Si se unen las localizaciones
del aparato reproductor masculino y femenino, junto con las del
aparato digestivo, éstas representan el 47,9% de todos los tumores
malignos.
Cabe destacar que el tumor de la glándula tiroides aporta un mayor
número de casos en las mujeres.
La distribución de las tasas de incidencia de cáncer por provincia y co-
marca es muy variable, registrándose las tasas más elevadas de cáncer
de Panamá en las provincias de Los Santos, Chiriquí.
 1. Atención al adulto

Mortalidad por tumores malignos los de cuello del útero con el 10% y los del colon, recto y ano con el

ATENCIÓN FAMILIAR Y COMUNITARIA

en Panamá, año 2017
Durante el año 2017, se registraron 3.061 defunciones por tumores
malignos en la República de Panamá, de las cuales el 52% correspon-
dieron a hombres y un 48% a mujeres. Las tasas específicas de las
defunciones se incrementan a medida que aumenta la edad, tanto en
hombres como en mujeres, y desde los 35 a los 59 años la población
femenina presenta unas tasas más altas. A partir del grupo de edad
de 60-64 años, las tasas son mayores en hombres que en mujeres en
todos los grupos de edad, diferencia que además se va ampliando,
hasta llegar a ser el doble en el grupo de edad de 80 o más años.
Entre los hombres, los tumores malignos de próstata suponen el 21%
de la mortalidad por cáncer. Le siguen en frecuencia los tumores ma-
lignos de bronquios y pulmón con el 10% y de estómago con el 12%;
los tres grupos representan el 43% de la mortalidad por cáncer en
los hombres. En las mujeres, los tumores malignos que presentan la
9%, representando en conjunto el 35% de la mortalidad por cáncer
en mujeres. Considerando ambos sexos, casi una de cada 10 defun-
ciones por cáncer se debe al cáncer de estómago, de bronquios y
de pulmón. La mayoría de los tumores producen más mortalidad en
los hombres que en las mujeres. Por el contrario, sólo los tumores de
mama, vesícula biliar y páncreas producen más muertes en mujeres
que en hombres.
Prevención primaria del cáncer
El cáncer es una enfermedad multifactorial debida al efecto combi-
nado de factores genéticos y ambientales. La mayoría de los factores
de riesgo de cáncer relacionados con los estilos de vida y el ambiente
pueden evitarse: tabaco, alcohol, dieta, exposición solar, radiaciones
ionizantes, carcinógenos ocupacionales, contaminación atmosférica,
agentes infecciosos (virus de la hepatitis B y C, virus del papiloma hu-
mano [VPH], virus de la inmunodeficiencia humana [VIH] y Helicobac-
ter pylori, entre otros), diversos aspectos de la vida sexual y reproduc-

Módulo 07
mortalidad más elevada son los de mama con el 16%, seguidos de tiva y el nivel socioeconómico (Tabla 1.11).

Tabla 1.11 Factores de riesgo para los diferentes tipos de cáncer. Fuente: PAPPS 2018
Tipo de cáncer Factores de riesgo
Mama Edad avanzada. Obesidad en mujeres postmenopáusicas (conversión de estrógenos del tejido adiposo, hiperinsulinemia).
Valores elevados de estrógenos endógenos. Factores reproductivos: menarquia precoz, menopausia tardía, tener el primer
hijo a edad avanzada (> 30 años), nuliparidad, no lactancia materna. Uso prolongado de la terapia de reemplazo hormonal
(combinación de estrógeno y progesterona). Antecedentes personales de cáncer de mama u otras enfermedades mamarias
no cancerosas. Densidad del tejido mamario. Antecedentes personales y familiares de cáncer de mama (madre, hermana, hija).
Mutaciones en los genes BRCA1, BRCA2, p53. Radioterapia previa de la mama. Alcoholismo. Sedentarismo

Cérvix Infección por VPH. Tabaquismo. Ser portadora del VIH u otra afección que disminuya la respuesta inmunológica (enfermedades
autoinmunes, trasplante de órganos). Infección por Chlamydia u otras enfermedades de transmisión sexual. Tratamiento previo
de HSIL o CCU. Obesidad. Anticonceptivos orales durante más de 5 años. Múltiples embarazos a término y edad temprana
del primer embarazo. Tabaco. Número elevado de parejas sexuales (tanto de la mujer como de sus parejas). Edad temprana
de inicio de la actividad sexual. Nivel socioeconómico bajo. Ausencia de cribado o cribado inadecuado
Endometrio Edad avanzada. Uso prolongado de la terapia de reemplazo hormonal (estrógenos sin oposición con progestágenos).
Menopausia tardía. Obesidad. Diabetes mellitus. Síndrome metabólico. Nuliparidad. Síndrome del ovario poliquístico
(anovulación crónica). Hiperplasia endometrial. Antecedentes de cáncer de mama y tratamiento con tamoxifeno. Síndrome
de Lynch (cáncer colorrectal hereditario, no poliposis)
Ovario Edad > 50 años. Factores hormonales y reproductivos: menarquia precoz, menopausia tardía, nuliparidad, infertilidad,
endometriosis, síndrome del ovario poliquístico, no lactancia, dispositivo intrauterino. Historia familiar de cáncer de ovario.
Mutaciones en los genes BRCA1, BRCA2. Síndrome de Lynch. Tabaco (tipo mucinoso)
Colorrectal Edad avanzada > 50 años. Historia familiar (síndromes hereditarios como el CCR hereditario sin poliposis, poliposis
adenomatosa familiar, poliposis asociada al gen MYH o CCR familiar y otras agregaciones familiares no tipificadas).
Antecedentes personales de CCR o adenomas avanzados. Enfermedad inflamatoria intestinal (pancolitis ulcerosa de 8‑10 años
de evolución, colitis izquierda de 15‑20 años de evolución o enfermedad de Crohn con colitis). Hábitos dietéticos (consumo de
carne roja y carne procesada, dieta pobre en frutas y verduras, dieta rica en carne procesada y verduras), obesidad y estilos de
vida (tabaco, alcohol, sedentarismo)
Próstata Edad avanzada > 50 años. Raza negra (africanos y caribeños: mayor incidencia, edad de presentación temprana y curso clínico
más agresivo). Factores genéticos (mutaciones en los genes BRCA1, BRCA2). Antecedentes familiares de cáncer de próstata.
Tabaquismo . Radioterapia (tratamientos linfoma Hodgkin y cáncer de mama). Exposición ambiental tóxica (gas radón
o asbesto, tabaquismo pasivo). Dieta rica en grasas animales (carne roja y lácteos). Suplementos de betacaroteno. Fibrosis
pulmonar. Infección VIH. Antecedentes familiares de cáncer de pulmón
Pulmón Tabaquismo. Radioterapia (tratamientos de linfoma Hodgkin y cáncer de mama). Exposición ambiental tóxica (gas radón o asbesto,
tabaquismo pasivo). Exposición laboral al Cr, Be, Cd, Ni, hicrocarburos aromáticos policíclicos. Suplementos de betacaroteno. Fibrosis
pulmonar, sarcoidosis, esclerodermia, TBC, EPOC, infección VIH. Antecedentes familiares de cáncer de pulmón
Piel Piel clara, ojos claros, cabello rubio o pelirrojo. Antecedentes familiares o personales de cáncer de piel. Exposición al sol debido
al trabajo o por actividades recreativas. Fuentes artificiales de radiación UV. Antecedentes de quemaduras solares durante
la infancia. Piel que fácilmente se quema, enrojece o le salen pecas, o que bajo el sol se siente dolorida. Nevus displásico.
Tratamientos inmunosupresores
CCR: cáncer colorrectal; UV: rayos ultravioleta; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; VPH: virus del papiloma humano

9
Curso de Medicina en Atención Primaria

Prevención secundaria del cáncer
El objetivo del cribado es detectar el cáncer antes de que se mani-
fieste clínicamente, con la finalidad de poder ofrecer un tratamien-
to precoz. El cribado debería aportar beneficios a las personas en
términos de reducción de la mortalidad y aumento de la calidad
de vida. La tasa de falsos positivos debería ser muy baja para pre-
venir pruebas adicionales innecesarias. Dado que la mayoría de las
personas están sanas, se deberían minimizar los posibles riesgos de
los cribados y, además, su coste no debería ser una carga para los
sistemas de salud.
Las instituciones de Salud Pública organizan y coordinan intervenciones
de cribado dirigidas a la población general (de riesgo medio). En este
contexto, los profesionales de AP pueden ayudar a mejorar la cobertura
de los programas, difundiendo la información y promoviendo la partici-
pación y adherencia de los pacientes candidatos a estos programas. Si
un paciente solicita una prueba de cribado en la consulta de AP, el profe-
sional valorará la evidencia de la recomendación existente, la existencia
o no de un programa organizado en su comunidad, el riesgo individual
y/o familiar del paciente y las posibilidades de garantizar la calidad de
las pruebas de cribado y de confirmación diagnóstica. Además, deberá
informar al paciente sobre los riesgos y beneficios de dichas pruebas.

Aunque la mayoría de los cánceres son de origen esporádico (las mu-
taciones de los genes se adquieren en algún momento en la vida de
la persona), aproximadamente un 10‑15% se considera hereditario.
Una historia clínica familiar detallada permite identificar a los indivi-
duos con predisposición hereditaria al cáncer. Estos grupos de po-
blación se podrían beneficiar de estrategias de vigilancia específica,
comenzando el cribado a una edad más temprana de la habitual, y de
consejo y análisis genéticos en unidades especializadas.
Signos y síntomas de cáncer
Los signos de alarma de la aparición de un cáncer pueden ser gene-
rales (pérdida de peso inexplicable, fiebre, astenia, anorexia, cambio
del color de la piel) o estar relacionados con su localización o disemi-
nación (Tabla 1.12). El médico de AP ha de valorar si estos signos
y síntomas presentan una alta probabilidad de cáncer. La agregación
de signos y síntomas, sobre todo en personas de mayor edad, aumen-
ta el valor predictivo positivo.
Atención Primaria y control del cáncer
Cáncer de mama
El cáncer de mama es el cáncer más frecuente en las mujeres y su
incidencia aumenta a partir de los 50 años. Desde el punto de vista
de la prevención primaria, hay algunos comportamientos y estilos de
vida que podrían disminuir el riesgo de padecer cáncer de mama,
como la lactancia materna prolongada, mantener una actividad física
regular, evitar el sobrepeso y la obesidad, evitar el consumo excesivo
de alcohol y evitar el uso de la terapia de sustitución hormonal.
La detección precoz sigue siendo la piedra angular del control del
cáncer de mama.
No obstante, el cribado del cáncer de mama es un tema controvertido.
En general, la comunidad científica está de acuerdo en que la mamo-
grafía de cribado reduce la mortalidad por cáncer de mama, y conlleva
un riesgo de sobrediagnóstico y de sobretratamiento. Muchos expertos
creen que los beneficios, en términos de reducción de la mortalidad por
cáncer de mama, superan los daños (sobrediagnóstico y el correspon-
diente sobretratamiento), mientras que otros piensan todo lo contrario.

La AP es el nivel asistencial mejor ubicado para recomendar interven- Por otro lado, se desconoce en qué medida la disminución de la mor-
ciones de prevención y detección precoz del cáncer. talidad por cáncer de mama observada desde la década de 1990 es

Tabla 1.12 Signos y síntomas de sospecha de cáncer. Fuente: PAPPS 2018

Tipo de cáncer Factores de riesgo
Mama Bultos o tumores con o sin dolor, cambios y/o secreción por el pezón, dolor mamario, cambio en el tamaño o forma de la
mama y alteraciones cutáneas (edema, eritema, celulitis…), adenopatía axilar unilateral
Cérvix Sangrado o secreción vaginal espontánea o postcoital, dolor o presión en la zona pélvica
Endometrio Sangrado o secreción vaginal no relacionados con la menstruación, dificultad o dolor al orinar, hematuria, dolor durante la
relación sexual, dolor en el área de la pelvis
Ovario Persistencia (> 3 semanas) o recurrencia (> 12 veces al mes), sobre todo en mujeres ≥ 50 años, de: distensión abdominal
persistente, saciedad precoz, pérdida de apetito, dolor pélvico o abdominal, urgencia o frecuencia urinaria después de excluir
otras causas. Características del síndrome del intestino irritable en mujeres ≥ 50 años de edad, ya que rara vez este síndrome se
presenta por primera vez a esta edad. Pérdida de peso, fatiga inexplicada, masas abdominopélvicas, ascitis
Colorrectal Anemia, SOH +, rectorragia, síntomas abdominales de más de 3 meses de duración (estreñimiento crónico, diarrea, dolor
abdominal, pesadez), masa abdominal o rectal palpable, oclusión intestinal
Melanoma Una herida que no cicatriza. Regla del ABCD (define las cuatro características fundamentales del melanoma):
A. Asimetría
B. Bordes irregulares
C. Heterogeneidad o color no uniforme
D. Diámetro para indicar lesiones de un cierto tamaño, generalmente con un diámetro > 7 mm con crecimiento rápido
Pulmón Tos persistente o que empeora, dolor de pecho, dificultad para respirar, disnea, disfonía, sibilancias, hemoptisis, astenia,
pérdida de peso sin causa conocida, neumonía de lenta resolución o de repetición, acropaquias, trombocitosis, adenopatías
supraclaviculares o cervicales, estridor laríngeo

10

consecuencia de las mejoras del tratamiento del cáncer de mama o
se deriva del propio cribado.
El cáncer de mama es una enfermedad biológicamente compleja y
con diferentes formas de evolución. Las actuales estrategias de criba-
do dirigidas a la población de riesgo medio (50‑69 años) no discrimi-
nan entre las mujeres con muy bajo riesgo de cáncer de mama y/o
con lesiones que pueden evolucionar lentamente o las mujeres con
mayor riesgo y cánceres más agresivos; por tanto, no benefician por
igual a todas las mujeres. Dado que el balance beneficio‑riesgo difiere
según el riesgo basal (edad y factores de riesgo), la mamografía de
cribado debería individualizarse.
Las mujeres con una predisposición genética conocida para el cáncer
de mama (BRCA1 o BRCA2) deben recibir consejo sobre las diversas
opciones preventivas: iniciar un cribado más temprano, mastectomía
profiláctica, salpingooforectomía profiláctica, quimioterapia con ta-
moxifeno o raloxifeno.
La USPSTF (US Preventive Services Task Force) y la CTF (Canadian Task
Force) han reducido la insistencia en las recomendaciones para este
cribado. El PAPPS adoptó recomendaciones más restrictivas en 2012.
Por el contrario, la American Medical Association, el American College
of Obstetricians and Gynecologists, el American College of Radiology, la
American Cancer Society y el National Cancer Institute recomiendan
que las mujeres de 40 años en adelante se hagan una mamografía de
cribado anual (Tabla 1.13).
Diferentes recomendaciones ante el cáncer
Tabla 1.13
de mama. Fuente: PAPPS 2018
US Preventive Services Task Force (USPSTF) (enero 2016)
• Recomendación a favor de la mamografía de cribado cada 2 años
para las mujeres de 50-74 años (B)
• La decisión de iniciar un cribado regular con mamografía cada
2 años antes de los 50 años debe ser individualizada, teniendo
en cuenta las características de las pacientes, incluyendo sus
preferencias en cuanto a los beneficios y riesgos (C)
• La evidencia para evaluar los beneficios y riesgos de la mamografía
en mujeres mayores de 75 años es insuficiente (I)
• La evidencia actual es insuficiente para evaluar los beneficios
y riesgos de la autoexploración mamaria como método de cribado
inicial (I)
PAPPS 2018
• La mamografía de cribado no debería recomendarse a las mujeres de
40 a 49 años, de riesgo medio (evidencia moderada, recomendación
en contra débil)
• La mamografía de cribado debería recomendarse a las mujeres de
50 a 69 años, de riesgo medio, cada 2 años (evidencia moderada,
recomendación a favor débil)
• La mamografía de cribado debería recomendarse a las mujeres
de 70 a 74 años, de riesgo medio, cada 2 años (evidencia baja,
recomendación a favor débil)
• Los profesionales de AP deben identificar a mujeres con riesgo
elevado de cáncer de mama (antecedentes personales y/o familiares)
o mujer con antecedentes familiares de cáncer hereditario asociado
a mutaciones BRCA, y derivarlas a centros especializados o a las
unidades de consejo genético, o para la realización del test genético,
asesoramiento y vigilancia específica
1. Atención al adulto
Cáncer de cérvix
ATENCIÓN FAMILIAR Y COMUNITARIA
La principal causa de cáncer de cérvix es la infección persistente por
el virus del papiloma humano (VPH).
Aproximadamente el 80% de la población femenina está expuesta al
VPH en algún momento de su vida, pero la infección suele ser transito-
ria, desapareciendo a los 12‑24 meses. El VPH persiste en una pequeña
proporción de mujeres y desarrolla lesiones precancerosas del cuello
uterino que pueden progresar a cáncer. La respuesta inmunológica a
la infección del VPH desempeña un papel crucial en esta progresión
(genotipos y variantes virales, carga viral, inmunosupresión por coin-
fección por VPH).
Los VPH 16 y 18 son los que contribuyen en mayor medida a la apa-
rición de los cánceres cervicales invasivos positivos a VPH. Conocer la
distribución de los genotipos del VPH en el cáncer cervical invasivo
es fundamental para guiar la introducción y evaluar el impacto de las
vacunas profilácticas contra el VPH.
Módulo 07
El uso de dispositivos intrauterinos, la circuncisión y el uso sistemático
de preservativos son factores protectores frente al VPH. Las estrate-
gias de prevención primaria del cáncer de cérvix incluyen evitar los
factores de riesgo, potenciar las medidas de protección y administrar
la vacuna contra el VPH. A pesar de la introducción de la vacuna frente
al VPH, el cribado sigue siendo de gran importancia, pues las mujeres
adultas no se han vacunado, la cobertura es incompleta, la vacuna no
confiere una protección frente a todos los tipos oncogénicos de VPH
y los posibles beneficios se conseguirán cuando las niñas actualmen-
te vacunadas alcancen la edad adulta.
La larga fase preclínica de la infección por VPH desde la transforma-
ción del epitelio cervical hasta su invasión (10‑15 años) permite la
identificación y el tratamiento de lesiones.
La citología cervical está avalada por los resultados en la reducción de
la mortalidad de los estudios observacionales realizados. La mayoría
de las mujeres con diagnóstico de cáncer de cérvix no se había reali-
zado una citología en los 5‑10 años previos. La citología es una prue-
ba de cribado sencilla, que permite determinar la presencia de células
anormales en el cuello del útero. Su sensibilidad para la detección de
lesiones de alto grado es del 47‑62% y la especificidad, del 90%.
Entre los riesgos de este cribado cabe considerar el sangrado, dolor
e infección al realizar la citología, los tratamientos innecesarios de
lesiones que regresan, la conificación, que supone un mayor riesgo
de partos prematuros y de nacimientos con bajo peso, la rotura pre-
matura de membranas y la mortalidad perinatal, que se asocian a la
extirpación electroquirúrgica de la lesión.
El papel de la detección del VPH en el cribado de cáncer de cérvix ha
sido revisado recientemente por la Red de Programas de Cribado del
Cáncer. Las conclusiones indican la necesidad de utilizar un test valida-
do para la detección del ADN‑VPH oncogénico (VPH‑AR), como prueba
primaria de cribado. El VPH‑AR es un test más sensible que la citología
11
Curso de Medicina en Atención Primaria
convencional, pero menos específico, sobre todo cuando se aplica a las
mujeres más jóvenes, lo que genera, si no se utiliza de forma adecuada,
un aumento de derivación innecesaria a colposcopia y, consecuente-
mente, sobrediagnóstico y sobretratamiento de lesiones destinadas a
regresar de forma espontánea.
Para mejorar su especificidad es necesario, por una parte, limitar su
utilización para el cribado de mujeres de 35 o más años y, por otra,
realizar un cribado con citología a todas las mujeres de 35 o más
años con test VPH‑AR positivo, antes de su derivación a colposcopia.
Asimismo, para asegurar la calidad del proceso, un punto clave es la
utilización exclusiva de los tests VPH‑AR validados, respecto a su sen-
sibilidad y especificidad para la detección de lesiones de alto grado.
La utilización de este esquema permite aumentar el intervalo entre
cribados en las mujeres VPH‑AR negativas que deberán someterse a
un nuevo test VPH‑AR en un plazo no inferior a 5 años. Esta revisión
también concluye que no hay evidencia de que el doble test (test
VPH‑AR + citología) como cribado primario sea más protector que
el test VPH‑AR como única prueba. Por el contrario, hay evidencia
de que el doble test causa un aumento sustancial en la derivación a
colposcopia, con la consecuente disminución de su valor predictivo
positivo, por lo que esta estrategia de cribado no es recomendable
(Tabla 1.14).
Cáncer de endometrio
El 80% de los cánceres de endometrio son del tipo adenocarcinoma
endometroide y son poco agresivos. La mayoría de los casos de cán-
cer endometrial ocurre entre los 60 y los 70 años de edad.
Los estrógenos estimulan la proliferación glandular del endometrio.
La mayoría de los factores de riesgo del cáncer de endometrio están
relacionados con el equilibrio entre estrógenos (endógenos o exóge-
nos) y progestágenos.
Con frecuencia, el cáncer de endometrio se desarrolla a partir de una
hiperplasia endometrial atípica. La hiperplasia endometrial puede
causar sangrado vaginal irregular o intenso. Todo tipo de sangrado
después de la menopausia es anormal. El sangrado vaginal en las mu-
jeres postmenopáusicas es el signo más común del cáncer de endo-
metrio. Si el cáncer de endometrio se diagnostica en estadios tem-
pranos, el tratamiento es eficaz en la mayoría de los casos. En mujeres
asintomáticas, ninguna prueba de cribado (citología, ecografía, biop-
sia) ha demostrado tener impacto sobre la reducción de la mortalidad
por cáncer de endometrio. No obstante, el 85% de los cánceres de
endometrio se diagnostica de manera precoz gracias a la presencia
de sangrado vaginal anómalo, en un porcentaje muy elevado de ca-
sos. Por esta razón, la mejor estrategia de detección precoz del cáncer
de endometrio es ofrecer consejo a las mujeres postmenopáusicas
para que consulten ante cualquier sangrado vaginal, especialmente
si tienen factores de riesgo (Tabla 1.15).
Las mujeres con síndrome de Lynch (CCR hereditario sin poliposis)
tienen un alto riesgo de desarrollar cáncer de endometrio y deben
someterse a cribados específicos.
12
Recomendaciones ante el cáncer de cérvix.
Fuente: Red de Programas de Cribado del Cáncer,
Tabla 1.14
abril 2014; US Preventive Services Task Force
(USPSTF), agosto 2018; PAPPS, 2018
Red de Programas de Cribado del Cáncer, Recomendaciones
en cáncer de cuello de útero, PAPPS 2018
1. Menores de 25 años: no se recomienda cribado
2. Cribado con citología a intervalos de 3 años en mujeres de 25
a 30/ 35 años asintomáticas (evidencia alta, recomendación fuerte
a favor)
En mujeres asintomáticas de 30/35 a 65 años se recomienda
prueba del VPH cada 5 años (evidencia moderada, recomendación
fuerte a favor) o citología de cribado cada 3 años
(nivel de evidencia moderada, recomendación débil a favor)
- Si el test VPH-AR es negativo, se repetirá el test cada 5 años
- Si el test VPH-AR es positivo, se realizará un cribado mediante
citología:
ʯ Si la citología de ambos es positiva, se derivará a
colposcopia
ʯ Si la citología es normal, se realizará un nuevo test VPH-AR
en el plazo de 1 año
- Si el test VPH-AR es negativo, la mujer volverá a entrar al
circuito de cribado habitual con un nuevo test VPH-AR cada
5 años
3. El cribado finalizará a 65 años siempre que exista un cribado previo
adecuado y negativo (10 años) y no haya antecedentes de CIN
o CCU (20 años) (nivel de evidencia moderada, recomendación
fuerte a favor)
4. No se realizará cribado a mujeres que no hayan tenido relaciones
sexuales ni a las sometidas a histerectomía con extirpación
de cuello uterino (nivel de evidencia moderada, recomendación
fuerte a favor)
US Preventive Services Task Force (USPSTF) (agosto 2018)
• Citología de cribado (test Papanicolaou) cada 3 años en las mujeres
de entre 21 y 65 años. En las mujeres de 30 a 65 años se recomienda
cribado cada 3 años con citología cervical sólo, cada 5 años con test
para la detección de HPH de alto riesgo o cada 5 años con test de
VPH de alto riesgo y citolgia (cotest) (A)
• Recomendación en contra del cribado en las mujeres menores
de 21 años de edad (D)
• No se recomienda el cribado en las mujeres mayores de 65 años
si los cribados previos son negativos y no existe un riesgo elevado
de cáncer de cérvix (D)
• No se recomienda el cribado en las mujeres que han tenido
una histerectomía con extirpación del cuello uterino y que no tienen
un historial de una lesión precancerosa de alto grado (CIN grados 2, 3)
o un cáncer de cérvix (D)
Recomendaciones para el cáncer de endometrio.
Tabla 1.15
Fuente: PAPPS 2018
• No se debe realizar cribado de cáncer de endometrio en mujeres
asintomáticas (evidencia moderada, recomendación en contra
fuerte)
• Los profesionales de AP deben ofrecer consejo apropiado a
mujeres postmenopáusicas y mujeres con riesgo elevado
de cáncer de endometrio, para que consulten ante cualquier
sangrado vaginal (evidencia moderada, recomendación
a favor fuerte)
Cáncer de ovario
El cáncer de ovario es poco frecuente, pero es la segunda causa de
muerte por cáncer ginecológico. Más del 70% de los casos se diag-

nostican en estadios avanzados, debido a que la sintomatología ini-
cial es inexistente o muy inespecífica.
Las sociedades científicas se posicionan en contra del cribado de cán-
cer de ovario en mujeres asintomáticas, excepto si son portadoras de
las mutaciones BRCA1/BRCA2 o presentan síndrome de Lynch.
Actualmente, la mejor estrategia de detección precoz del cáncer de
ovario en mujeres de riesgo medio es la identificación correcta y tem-
prana de signos y síntomas precoces del cáncer de ovario.
Las pacientes con antecedentes personales de cáncer de mama o
con sospecha de pertenecer a familias con cánceres de ovario he-
reditarios deben ser derivadas a unidades de consejo genético para
asesoramiento y cribado específico.
En la Tabla 1.16 se exponen las recomendaciones de cáncer de ova-
rio de la USPSTF y la PAPPS.
Recomendaciones para el cáncer de ovario. Fuente:
Tabla 1.16
USPSTF (febrero 2018) y PAPPS (2018)
US Preventive Services Task Force (USPSTF) (febrero 2018)
Recomendación en contra del cribado de cáncer de ovario
en mujeres asintomáticas (D)
PAPPS 2018
• En mujeres asintomáticas y sin riesgo elevado de cáncer de ovario,
no se debe recomendar el cribado de cáncer de ovario (evidencia
moderada, recomendación fuerte en contra)
• Las mujeres con antecedentes familiares de cáncer hereditario
asociado a mutaciones BRCA deben ser derivadas a una unidad
de consejo genético para realización del test genético,
asesoramiento y vigilancia específica
Cáncer colorrectal
El cáncer colorrectal tiene una gran incidencia en los países desarro-
llados y una elevada mortalidad. En el desarrollo de cáncer de colon
pueden estar involucrados tanto factores genéticos como factores
ambientales. La lesión precursora del CCR es el pólipo adenomato-
so, cuya transformación maligna ocurre en un 5%, tras 10‑15 años de
evolución.
La historia familiar de CCR (individuos con síndromes hereditarios
y/o de base genética –síndrome de Lynch, poliposis adenomatosa
familiar–, cáncer familiar no hereditario) condiciona un riesgo de CCR
superior al de la población general asintomática de más de 50 años
(riesgo medio). Las personas con antecedentes personales de ade-
nomas avanzados, CCR previo y enfermedad inflamatoria intestinal
también tienen mayor riesgo de desarrollar un CCR.
Para el cribado del CCR en personas de riesgo intermedio se han
evaluado diversas pruebas, entre ellas la sangre oculta en heces
con el método guayaco (SOHg), la sangre oculta en heces con el
método inmunológico (SOHi), la sigmoidoscopia flexible y la co-
lonoscopia.
1. Atención al adulto
La SOHi presenta ventajas sobre el método guayaco, incluyendo me-
ATENCIÓN FAMILIAR Y COMUNITARIA
jor sensibilidad y especificidad, y, en consecuencia, menos falsos ne-
gativos positivos que requieran ser investigados.
También mejora el cumplimiento, ya que se evitan los inconvenientes
de la restricción dietética y farmacológica y sólo precisa de la recogida
de una muestra. Además, la lectura del test es automatizada y en el
marco de un programa poblacional se puede seleccionar el punto de
corte que ofrezca el mejor balance entre sensibilidad y especificidad
según la disponibilidad de colonoscopias.
El debate en el cribado del CCR con SOH se centra en conseguir
la efectividad de los programas poblacionales. Esto significa con-
seguir una participación de al menos el 65% de la población in-
vitada, porcentaje que está lejos del alcanzado en los programas
habituales.
Por otra parte, la detección de adenomas de bajo riesgo sugiere
la existencia de un sobrediagnóstico, que expone a las personas
Módulo 07
cribadas a tratamientos y seguimientos innecesarios, con poten-
ciales efectos adversos. Asimismo, el beneficio de la polipectomía
de los adenomas detectados por colonoscopia ofrece evidencias
indirectas de una mayor eficacia de la endoscopia como prueba
de cribado.
Una colonoscopia de cribado negativa protege durante más de
15 años, hasta 5 años tras la resección de adenoma colorrectal y hasta
3 años si el adenoma es de alto riesgo.
Las evidencias del cribado del CCR con colonoscopia virtual mediante to-
mografía computarizada y el análisis del ADN fecal son insuficientes. La
colonoscopia virtual tiene una capacidad diagnóstica similar a la colonos-
copia óptica para CCR y pólipos ≥ 10 mm, pero se desconoce su efecto
sobre la incidencia y mortalidad del CCR, así como el impacto clínico de
los hallazgos extracolónicos y la exposición acumulada a radiación.
Los estudios de análisis económico muestran que el cribado del CCR
es coste‑efectivo, independientemente de la prueba seleccionada, y
que la edad óptima de finalización del cribado estaría en torno a los
75 años. La estrategia de cribado más coste‑efectiva es la prueba de
la SOHi anual o bienal frente a no realizar cribado, con un coste por
años de vida ajustado por calidad sensiblemente inferior al de otros
cribados implantados.
El cribado oportunista no debería realizarse si no se garantiza la eva-
luación del riesgo individual, la accesibilidad y la calidad de la prueba
de cribado seleccionada, el acceso al cribado con la periodicidad es-
tablecida en los individuos con resultado negativo (SOHg o SOHi bie-
nal, sigmoidoscopia cada 5 años o colonoscopia cada 10 años), con
una demora preestablecida razonable, la calidad de la colonoscopia
para los casos positivos y el compromiso de vigilancia endoscópica
tras la polipectomía en los individuos con pólipos serrados proxima-
les a recto‑sigma o adenomas avanzados. En caso contrario, el criba-
do puede exponer a las personas a un mayor riesgo que beneficio
(Tabla 1.17).
13
Curso de Medicina en Atención Primaria
Recomendaciones de prevención del cáncer
Tabla 1.17 colorrectal. Fuente: USPSTF, junio 2016
y PAPPS 2018
US Preventive Services Task Force (USPSTF) (junio 2016)
• Se recomienda iniciar el cribado de CCR a los 50 años y continuarlo
hasta los 75 años. Los riesgos y beneficios de los diferentes
métodos de cribado varían (A)
• Recomendación de cribado de CCR en pacientes entre 76
y 85 años debe individualizarse teniendo en cuenta el estado
de salud y la historia de cribado previa
- Adultos que nunca han sido sometidos al cribado de CCR
probablemente se beneficien más
- El cribado será más apropiado entre los adultos que presentan
un estado de salud suficiente como para someterse a un
tratamiento de CCR si es detectado y en los que no presentan
comorbilidades que limiten de manera significativa la
expectativa de vida (C)
PAPPS 2018
• La sangre oculta en heces (SOH) con el test inmunológico debe
recomendarse como prueba de cribado del CCR a las personas de 50
a 74 años, con periodicidad bienal (evidencia alta, recomendación
a favor fuerte) o sigmoidoscopia cada 10 años si está disponible
(evidencia moderada, recomendación fuerte a favor)
• No se recomienda la colonoscopia como prueba de cribado de
CCR (evidencia baja, recomendación débil en contra)
• Los profesionales de AP, en coordinación con Atención
Especializada, deben garantizar la adecuación y el cumplimiento
de las recomendaciones de las colonoscopias de seguimiento de
los pólipos (evidencia moderada, recomendación a favor fuerte)
• Los profesionales de AP deben identificar a los pacientes con
riesgo elevado de CCR (sospecha de CCR hereditario y familiar)
y derivarlos a las unidades especializadas (evidencia baja,
recomendación a favor fuerte)
Cáncer de próstata
Actualmente, el cáncer de próstata es el cáncer con mayor incidencia
en los varones y, aunque es un problema de salud frecuente, rara vez
es lo suficientemente agresivo para causar la muerte. Su frecuencia
aumenta con la edad, especialmente a partir de los 50 años.
Los factores relacionados con la dieta, valores hormonales, obesidad
y sedentarismo se asocian al cáncer de próstata, aunque su efecto
parece más limitado.
La mayoría de los cánceres de próstata evolucionan lentamente y los
síntomas se presentan en las etapas avanzadas de la enfermedad. La
determinación de los valores de PSA (antígeno prostático específico),
un marcador específico de la próstata, ayuda a establecer la sospecha
de cáncer de próstata. No obstante, otras patologías como la hipertro-
fia benigna o la prostatitis también pueden presentar valores de PSA
elevados. El solapamiento entre patologías es considerable, sobre todo
cuando los valores de PSA se sitúan en el rango de 4 a 10 ng/ml. Los
valores < 4 ng/ml no garantizan la ausencia de cáncer de próstata.
Desde la década de 1990, el PSA se ha utilizado como prueba de cri-
bado del cáncer de próstata en varones que no presentan ninguna
sintomatología. Sin embargo, a día de hoy, la relación beneficio‑ries-
go de este cribado, como concluyen las diversas revisiones sistemáti-
cas disponibles, no está claramente establecida.
14
La conclusión es que no hay evidencia de que los resultados de
los cánceres diagnosticados a partir del cribado sean mejores que los de
cánceres diagnosticados a partir de los síntomas clínicos. Y, por el con-
trario, sí considera que los riesgos asociados a la detección precoz y al
tratamiento son importantes. Entre estos, destacan los riesgos asocia-
dos a la biopsia diagnóstica (hemorragias, infecciones graves, retención
de orina, dolor), al tratamiento quirúrgico y a la radiación (disfunción
eréctil, incontinencia urinaria y muerte perioperatoria) y los efectos
psicológicos asociados a un resultado falsamente positivo. Todos es-
tos riesgos son importantes teniendo en cuenta que muchos varones
diagnosticados a través del cribado nunca hubieran desarrollado sínto-
mas o complicaciones relacionadas con el cáncer de próstata.
La CTF no recomienda el cribado de cáncer de próstata. La USPSTF mo-
difica las recomendaciones de 2012 en contra del cribado (recomenda-
ción D) y propone unas recomendaciones informadas e individualiza-
das (recomendación D).
Los médicos deben tener en cuenta la evidencia disponible y no deben
ofrecer una prueba de cribado con PSA, a menos que el individuo que
está siendo evaluado entienda el verdadero significado del PSA y tome
una decisión personal de acuerdo a sus preferencias (Tabla 1.18).
Recomendaciones para el cáncer de próstata.
Tabla 1.18
Fuente: USPSTF, mayo 2018 y PAPPS 2018
US Preventive Services Task Force (USPSTF) (mayo 2018)
• Recomendación en contra del cribado con PSA en pacientes
de 70 o más años (D)
• En varones de 55 a 69 años la decisión de la determinación
periódica del PSA como cribado del cáncer de próstata debe ser
individualizada
PAPPS 2018
• La determinación del PSA no debe recomendarse como prueba de
cribado del cáncer de próstata en población asintomática, menores
de 55 años y mayores de 69 años de riesgo medio (evidencia baja,
recomendación fuerte en contra)
• La determinación del PSA no debería recomendarse como prueba
de cribado del cáncer de próstata en población asintomática,
entre 55 y 69 años, de riesgo medio (evidencia moderada,
recomendación débil en contra)
• No se ofrecerá la realización de PSA a la población asintomática de
forma activa. Si la persona lo solicita como prueba de cribado, será
necesario informar sobre el balance entre los riesgos y beneficios
Cáncer de pulmón
El tabaco es el principal factor de riesgo de cáncer de pulmón. El conse-
jo claro y personalizado para dejar de fumar y evitar el inicio del hábito
tabáquico entre los jóvenes es la estrategia más efectiva para reducir la
incidencia y mortalidad por cáncer de pulmón (prevención primaria).
Las recomendaciones de la USPSTF apoyando el cribado con tomo-
grafía computarizada de bajas dosis de radiación (TCBD) han rea-
bierto el debate. La USPSTF asigna un grado de recomendación B, lo
que significa que hay certeza moderada de que el cribado anual con
TCBD tiene un beneficio neto moderado en personas asintomáticas
con alto riesgo de padecer un cáncer de pulmón, basado en la edad,

la exposición acumulada total al humo de tabaco y los años de aban-
dono del hábito de fumar.
A pesar de los resultados favorables en cuanto a la disminución de la
mortalidad, los potenciales daños del cribado del cáncer de pulmón
con TCBD en términos de sobrediagnóstico y sobretratamiento son
considerables. El implementar en un futuro estas recomendaciones
requiere un debate científico y ético acerca de sus efectos secunda-
rios, así como un análisis de la factibilidad y la accesibilidad a las prue-
bas y la relación coste‑efectividad de este cribado (Tabla 1.19).
Recomendaciones para el cáncer de pulmón.
Tabla 1.19
Fuente: USPSTF, diciembre 2013 y PAPPS 2018
US Preventive Services Task Force (USPSTF) (diciembre 2013)
• Se recomienda el cribado anual del cáncer de pulmón con TCBD en
adultos de 55 a 80 años que presentan una historia de ser fumador
de más de 30 paquetes/año, ser fumador en la actualidad o haber
abandonado el hábito tabáquico en los últimos 15 años (B)
• El cribado debe ser discontinuado una vez que la persona ha
abandonado el hábito tabáquico durante más de 15 años, desarrolla
problemas de salud que limita sustancialmente la esperanza de vida
o no presenta la capacidad o voluntad de someterse a un tratamiento
quirúrgico de pulmón (B)
PAPPS 2018
• Los profesionales de AP deben realizar consejo claro y
personalizado para dejar de fumar a todas las personas fumadoras
(evidencia alta, recomendación fuerte a favor)
• La radiografía de tórax o la citología de esputo no deben
recomendarse como pruebas de cribado del cáncer de pulmón
(evidencia moderada, recomendación fuerte en contra)
• La TCBD no debería recomendarse como prueba de cribado del cáncer
de pulmón (evidencia moderada, recomendación débil en contra)
Cáncer de piel
El cáncer de piel engloba a un conjunto de enfermedades neoplásicas
que tienen diagnóstico, tratamiento y pronóstico muy diferente. El mela-
noma es el tumor de piel más agresivo, supone un 4% de todos los cán-
ceres de piel, pero es la causa del 80% de las muertes por cáncer cutáneo.
Los tumores de piel que son melanomas (carcinoma espinocelular y ba-
socelular) son diez veces más frecuentes y de relativa baja malignidad.
En las últimas décadas, se ha observado en todo el mundo un aumento
de la incidencia de los cánceres de piel vinculados a la exposición solar,
incluido el melanoma. Un porcentaje elevado de melanomas se diagnos-
tica antes de los 55 años. Los factores de riesgo del melanoma son gené-
ticos, familiares y ambientales. La radiación solar (rayos ultravioleta) es el
factor etiopatogénico más importante. Los factores familiares y genéticos
incluyen el fototipo de piel (la calidad de la respuesta a la acción de los
rayos del sol es peor en el fototipo claro), el número de nevus melanocí-
ticos, la presencia de nevus atípicos y la historia familiar de cáncer de piel.
La mayoría de los melanomas se localizan en la piel y rara vez se desa-
rrollan en mucosas (boca, iris, retina y órganos internos).
Los criterios ABCD ayudan a identificar una lesión como sospechosa
de malignidad (A: asimetría; B: bordes irregulares; C: heterogeneidad
1. Atención al adulto
o igualdad de colores; D: diámetro para indicar lesiones de un cierto
ATENCIÓN FAMILIAR Y COMUNITARIA
tamaño, generalmente con un diámetro > 6 mm ). El cribado sistemá-
tico del cáncer de piel en la población general mediante examen de
la piel de todo el cuerpo realizado por un médico de AP o el autoexa-
men de la piel no ha demostrado ningún beneficio en términos de
reducción de la mortalidad.
La mayoría de sociedades científicas orientan las recomendaciones
de cribado fundamentalmente a individuos con riesgo elevado (au-
toexamen de piel y evaluación por parte de un profesional, por lo
menos una vez al año) (Tabla 1.20).
Recomendaciones para el cáncer de piel. Fuente:
Tabla 1.20 USPSTF, consejo (mayo 2012) y cribado (julio
2016) y PAPSS 2018
US Preventive Services Task Force (USPSTF)
Consejo (mayo de 2012) y cribado (julio de 2016)
La evidencia actual es insuficiente para evaluar el balance riesgo-
beneficio de la evaluación visual de la piel por un profesional como
cribado del cáncer de piel en adultos
Módulo 07
PAPPS 2018
• No se recomienda el cribado sistemático del cáncer de piel en la
población de riesgo medio (evidencia moderada, recomendación
fuerte en contra)
• En individuos con factores de riesgo elevado se recomienda el
examen de la piel dirigido a la identificación de lesiones sugestivas
de cáncer (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor)
• Se recomienda proporcionar consejo para evitar la eposición
excesiva a la radiación solar y recomendar el uso de protectores
solares (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor)
1.8. Prevención de las
enfermedades transmisibles
En la Tabla 1.21 y Tabla 1.22 se detallan las actividades recomendadas
para la prevención de ETS y las indicaciones de cribado según la PAPPS.
Actividades recomendadas para la prevención
Tabla 1.21 de enfermedades de transmisión sexual (ETS).
Fuente: PAPPS 2014
• Recomendación
- Educación sanitaria y consejo intensivo sobre prevención de ITS
y el uso del preservativo (grado de recomendación B)
• Población diana
- Adolescentes y adultos sexualmente activos, priorizando a
los que tienen múltiples contactos sexuales o padecen o han
padecido durante el año anterior una ITS
- No hay suficiente evidencia para recomendar el consejo
intensivo a adolescentes y adultos no sexualmente activos y a
adultos de bajo riesgo
• Contenido
- El preservativo, tanto el masculino como el femenino, es
eficaz para prevenir el contagio del sida y otras ITS, así como
embarazos no deseados
- Apoyo escrito de los consejos prácticos. Debería incluir
información sobre lubrificantes
• Periodicidad
- Cada 2 años
15
Curso de Medicina en Atención Primaria

Tabla 1.22 Indicaciones del cribado de enfermedades de transmisión sexual (ITS). Fuente: PAPPS 2014
Infección Población diana Prueba diagnóstica
VIH (grado de • Mujeres embarazadas o que desean tener un hijo Test ELISA más test de confirmación.
recomendación A) • Cribado rutinario a todo adulto entre 18 y 65 años Repetir a los 3‑6 meses en grupos de riesgo
si es negativo o persisten condiciones
• Cribado a menores de 18 y mayores de 65 años que
de riesgo
pertenezcan a grupos de riesgo:
- Personas con signos o síntomas indicativos de infección
por VIH o enfermedad característica de sida
- Personas que han compartido material para inyectarse
drogas: jeringuillas, agujas, cucharas, filtros, etc.
- Personas afectadas de otras ITS
- Contactos sexuales de infectados por el VIH
- Personas con múltiples contactos sexuales y sus parejas
- Personas que han tenido relaciones sexuales sin protección
en países con alta prevalencia de infección
Gonococo (grado • Mujeres: Gram y cultivo
de recomendación A) - Todas las mujeres sexualmente activas y embarazadas
que pertenezcan a grupo de riesgo para ITS
- Personas que comercian con el sexo
- Contactos sexuales de pacientes con ITS
- Antecedentes de infecciones repetidas

• Varones:
- No hay evidencia para recomendar el cribado
Chlamydia (grado • Mujeres: Cultivo, PCR o inmunofluorescencia,
de recomendación A) - Sexualmente activas < 24 años¹ secreción uretral o endocervical²
- Pareja nueva o múltiples parejas en el último año¹
- Historia previa de ITS
- Sin contracepción de barrera¹
- Síntomas sugestivos de infección: secreción purulenta o
sangrado intermenstrual
- Ectopia, eritema o friabilidad cervical

• Varones:
- No hay evidencia para recomendar el cribado
Hepatitis B (grado Embarazadas Determinación AgHBs
de recomendación A)
Hepatitis C (fuerte • Recomendado a grupos de riesgo o historia previa de riesgo Determinación de Ac‑VHC
recomendación, calidad • Personas que comercian con el sexo Confirmación de positividad con RNA‑VHC
de evidencia moderada)
• Contacto sexual con personas VHC+ o usuarios de drogas
• Receptores de hemoderivados antes de 1992
• Usuarios de drogas vía parenteral y nasal
• Presos
• Pacientes VIH+
• Antecedentes de cirugía, intervenciones dentales y piercing o
tatuajes en centros con control de infecciones no estandarizado
Treponema pallidum • Embarazadas VDRL‑RPR
(grado de recomendación A) • Personas que comercian con el sexo
• Personas con múltiples contactos sexuales
• Personas con otras ITS (incluyendo VIH)
• Contactos sexuales de infectados
Herpes simple (grado No está indicado el cribado
de recomendación D)
AgHBs: antígeno de superficie de la hepatitis B; PCR: reacción en cadena de la polimerasa; VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia
humana
¹ Indicaciones en EEUU
² Detección de anticuerpos monoclonales específicos por inmunofluorescencia

16

Enfermedad de Chagas
Las medidas de prevención contenidas en la Guía para el abordaje
integral de la enfermedad de Chagas en la República de Panamá son
las siguientes:
• Conocer el vector (chinche) aprendiendo a identificarlo y dife-
renciarlo de otros insectos.
• Educar: modo de transmisión y métodos de prevención.
• Mantener la higiene en la vivienda y sus alrededores.
• Asegurar la eliminación de rendijas y rincones que posibiliten el
refugio del vector.
• Sellar techos y paredes de la vivienda.
• Colocar mallas o telas metálicas en ventanas y puertas.
• Uso de mosquiteros.
• Mantener a los animales en sus corrales y lejos de la vivienda.
• La limpieza periódica que incluya los depósitos, baúles, muebles,
gallineros y cualquier otro lugar que pueda resultar propicio a la
supervivencia del vector.
• Denunciar a la autoridad sanitaria correspondiente la existencia
del chinche.
• Facilitar la tarea a los rociadores, colaborando con ellos en todo
lo necesario.
• Informar a los vecinos acerca de la necesidad de la higiene y la
protección indicadas.
• Consultar de inmediato al médico en caso de picadura de chinche.
• Recordar que, al principio de la enfermedad, prácticamente no
existen síntomas y que sólo al cabo de varios años aparecen las
complicaciones cardíacas y de otros órganos. Esto puede hacer
creer erróneamente que es innecesario tomar precauciones en
un primer periodo, cuando por el contrario un buen control mé-
dico evitará la aparición de complicaciones.
• Si el médico diagnostica la enfermedad de Chagas, seguir fiel-
mente todas sus indicaciones.
• Ante cualquier duda, consultar al médico y hacerlo cuantas ve-
ces se estime conveniente. Él podrá asesorarle y controlar perió-
dicamente su estado de salud.
• Evitar la presencia de “palmas reales” cercanas a la vivienda
(< 100 m).
Malaria
Las medidas integrales de prevención y control del vector presentes
en el Manual de Normas y Procedimientos para Malaria de la Repúbli-
ca de Panamá son las siguientes:
• Prevención primaria (antes de que ocurra la enfermedad): edu-
car sobre la prevención de la malaria, promover acciones y re-
comendaciones para que la población se proteja de la picadu-
ra del mosquito. En el caso de enfermedades transmitidas por
vectores, se orientará a la comunidad sobre las medidas básicas
de saneamiento antipalúdico factibles de ser realizadas por ellos
mismos, tales como la eliminación de criaderos, eliminación de
vegetación alrededor de la vivienda que puede servir de refugio
natural del vector, protección de la vivienda, uso de repelente,
uso de mosquiteros, etc. En la comunidad se promoverá la pre-
vención de enfermedades evitables a través de la educación y la
1. Atención al adulto
protección personal y colectiva. Se debe orientar a la comuni-
ATENCIÓN FAMILIAR Y COMUNITARIA
dad para que conozca los mecanismos de transmisión de la ma-
laria e identifique los riesgos de que existe o puede establecerse
la transmisión en sus comunidades.
• Prevención secundaria: se enseña a la persona a actuar cuando
presenta los síntomas de una enfermedad. En el caso de que
tenga fiebre, debe acudir de inmediato al centro de salud para
que le hagan un examen de gota gruesa y diagnostiquen si ha
contraído malaria.
• Prevención terciaria: si su diagnóstico es positivo y tiene malaria
por P. falciparum, orientar al paciente de cómo debe tomar el tra-
tamiento y hacer seguimiento de la evolución en su domicilio.
• Rociar de forma residual y en el domicilio las localidades con
transmisión malárica en los últimos 2 años, según indicaciones
técnicas.
• Nebulizar espacialmente con el equipo manual pesado en las
áreas con transmisión de malaria.
• Aplicar larvicidas en criaderos identificados con formas inmadu-
ras de Anopheles.
Módulo 07
• Canalizar, drenar, etc., conjuntamente con la comunidad, los
criaderos Anopheles (control físico).
• Reordenamiento ambiental conjuntamente con la comunidad y
otras entidades gubernamentales y no gubernamentales.
• Realizar estudios entomológicos según indicaciones icónicas,
con énfasis en áreas de alto riesgo.
• Responsabilidad por nivel administrativo:
- Nivel local: ejecutar acciones de vigilancia, promoción,
prevención, control vectorial y de atención de la malaria.
Captar casos sospechosos de malaria (búsqueda activa
y pasiva). Tomar muestras de sangre (gota gruesa). Brin-
dar tratamiento oportuno y seguimiento adecuado a
cada caso. Realizar investigación epidemiológica de caso
confirmado y dar tratamiento quimioprofiláctico a las
personas que hayan estado en contacto con el paciente.
Evaluar el tratamiento. Realizar análisis de la información y
divulgar la situación de su área geográfica.
- Nivel regional: planificar, programar, supervisar, capacitar y
coordinar las actividades del Programa de Malaria y Control
de Vectores que se ejercen en los niveles locales y de dis-
trito. Mantener informados a los niveles correspondientes.
Analizar y divulgar la información de la región.
- Nivel central: planificar, normalizar, supervisar, evaluar, ase-
sorar, capacitar y coordinar las actividades del Programa
de Control de Vectores y Malaria de las Áreas de Salud, de
acuerdo a las Políticas de Salud. Analizar la información a
nivel nacional y divulgar a todos los niveles. Mantener in-
formado al nivel político decisorio e internacional.
• Acciones inmediatas a nivel local: un caso o varios importados
a una localidad donde la investigación determina que tienen
2-5 días de estar durmiendo en esta localidad, no justifica un
muestreo hemático ni el tratamiento masivo de inmediato, ya
que apenas se estaría realizando el ciclo esporogónico de la ma-
laria y los primeros casos infectados localmente aparecerían un
mes después de haberse infectado con los portadores llegados
17
Curso de Medicina en Atención Primaria
a la comunidad; en este caso, lo que procedería de inmediato
sería la aplicación de un rociado de emergencia residual y espa-
cial, siempre y cuando se compruebe que la localidad es recep-
tiva en ese momento.
Dengue
Las recomendaciones de prevención del dengue promovidas por el
MINSA (Ministerio de Salud) de Panamá son las siguientes:
• Eliminar los criaderos.
• Limpiar las canaletas con regularidad para favorecer el drenaje
del agua y tapar los tanques de agua.
• En el interior de las viviendas, cambiar asiduamente el agua de
floreros y recipientes donde beben las mascotas, eliminando los
recipientes donde se pueda estancar el agua (botellas, latas, va-
sos…).
• Vaciar y cepillar los tanques de agua (plásticos o metálicos). An-
tes de llenarlos con agua, cepillarlos nuevamente para retirar
posibles huevos de mosquitos.
• Colocar mosquiteros en puertas y ventanas.
• Uso de ropa que cubra extremidades (brazos y piernas).
• Evitar la automedicación.
• Acudir al médico si existen síntomas de la enfermedad.
BIBLIOGRAFÍA
 Amor Dorado JC, Costa Ribas C. Síndrome de la boca ardiente. 2014.
Disponible en: http://www.fisterra.com/guias-clinicas/
 Bascones A, Muñoz M, Bascones J. Infecciones orales y endo-
carditis infecciosa. Med Clin (Barc) 2011; doi: 10.1016/j.med-
cli.2011.03.029.
 Belmonte F, Macedo C, Day P, Saconato H, Fernandes Moça Tre-
visani V. Intervenciones para el tratamiento del traumatismo de
dientes delanteros permanentes: dientes luxados (flojos). Cochra-
ne Database of Systematic Reviews 2013; 4, Art. No.: CD006203, DOI:
10.1002/14651858.CD006203.
 Boisramé-Gastrin S, Legens M, Roche Y. Patología de las glándulas sali-
vales: litiasis y tumores. Disponible en: http://es.idoctus.com/
 Castiñeira Pérez C, López López S, Torres Fernández M. Halitosis.2012.
Disponible en: http://www.fisterra.com/guias-clinicas/
 Dahiya P, Kamal R, Kumar M, Niti, Gupta R, Chaudhary K. Burning
mouth syndrome and menopause. Int J Prev Med 2013; 4 (1): 15-20.
PubMed.
 Fedorowicz Z, Aljufairi H, Nasser M, Outhouse TL, Pedrazzi V. Enjua-
gues bucales para el tratamiento de la halitosis. La Biblioteca Cochra-
ne Plus 2008; 4. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://
www.update-software.com (traducida de The Cochrane Library 2008;
3. Chichester, UK, John Wiley & Sons, Ltd.).
 Femiano F, Gombos F, Scully C. Burning Mouth Syndrome: Open trial
of psychotherapy alone, medication with alpha-lipoic acid (thioctic
acid), and combination therapy. Med Oral 2004; 9 (1): 8-13. PubMed.
 Fernández J, Rosanes R. Halitosis: diagnóstico y tratamiento en Aten-
ción Primaria. Medifam 2002; 12: 46-57.
18
 Freitas de Souza R, de Freitas Oliveira Paranhos H, Lovato da Silva
CH, Abu-Naba’a L, Fedorowicz Z, Gurgan CA. Intervenciones para la
limpieza de la dentadura postiza en adultos (Revision Cochrane tra-
ducida). Biblioteca Cochrane Plus 2009; 4. Oxford, Update Software
Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com (traducida de
The Cochrane Library 2009; 4, Art no. CD007395. Chichester, UK, John
Wiley & Sons, Ltd.).
 Glenny A, Oliver R, Roberts G, Hooper L, Worthington H. Antibióticos
para la profilaxis de la endocarditis bacteriana en odontología. Co-
chrane Database of Systematic Reviews 2013; 10, Art. No.: CD003813,
DOI: 10.1002/14651858.CD003813.
 Goldstein BG, Goldstein AO. Oral lesions. Disponible en: http://www.
uptodate.com
 Guía de Actuación en Atención Primaria, Vol. I, 4.ª ed. SemFYC, 2011.
 Lindhe J, Lang N, Karring T. Periodontología clínica e implantología
odontológica, 5.ª ed. Buenos Aires, Médica Panamericana, 2009.
 Luther F, Layton S, McDonald F. Tratamiento ortodóncico de los
trastornos de la articulación temporomandibular (ATM). Cochra-
ne Database of Systematic Reviews 2010; 7, Art. No.: CD006541, DOI:
10.1002/14651858.CD006541.
 Malagon Baquero M, Malagon-Londoño G. Urgencias odontológicas,
4.ª ed. Bogotá, Editorial Médica Internacional, 2013.
 Mann N, Lafreniere D. Evaluation and treatment of taste and smell di-
sorders. Uptodate 2008, 2009. Disponible en: http://www.uptodate.com.
 Martín Zurro A. Atención Primaria. Problemas de salud en la consulta de
Medicina de Familia, 7.ª ed, 2014.
 Outhouse TL, Al-Alawi R, Fedorowicz Z, Keenan JV. Raspado de la
lengua para el tratamiento de la halitosis. La Biblioteca Cochrane Plus
2008; 4. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.up-
date-software.com (traducida de The Cochrane Library 2008; 3. Chi-
chester, UK, John Wiley & Sons, Ltd.).
 Prieto Y, Prieto A, Bascones A. Cáncer oral. Med Clin 2006; 127: 258-264.
 Programa de actividades preventivas: actualización PAPPS 2014. SemFYC.
 Rigon M, Pereira L, Bortoluzzi M, Loguercio A, Ramos A, Cardoso J.
Artroscopia para los trastornos temporomandibulares. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2011; 5, Art. No.: CD006385, DOI:
10.1002/14651858.CD006385
 Rioboo M, Bascones A. Aftas de la mucosa oral. Av Odontoestomatol
2011; 27 (2): 63-74.
 Rosenberg M. Bad breath [internet]. En: UpToDate 2012, version 19.3.
[acceso 26/01/2012]. Walthman MA (ed). Disponible en: http://www.
uptodate.com
 Scully Cbe C, Porter S. Halitosis. Clin Evid (Online) 2008; pii: 1305. PubMed.
 Sánchez Barrueco A, Teba Luque JM, García Fernández A, Soler
Lluch E. Patología de las glándulas salivales. 2012. Disponible en:
http://www.fisterra.com/guias-clinicas/
 Silvestre FJ, Plaza A. Odontología en pacientes especiales. PUV edi-
ción, 2007.
 Simpson T, Needleman I, Wild S, Moles D, Mills E. Tratamiento de la
enfermedad periodontal para el control de la glicemia en pacientes
con diabetes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010; 5, Art.
No.: CD004714,DOI: 10.1002/14651858.CD004714.
 Shi Z, Guo C, Awad M. Hialuronato para los trastornos de la articulación
temporomandibular. La Biblioteca Cochrane Plus 2008; 4, Oxford, Up-
date Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com
 1. Atención al adulto

(traducida de The Cochrane Library 2008; 3, Chichester, UK, John Wiley  Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria, Vol. II, 2.ª ed. SemFYC, 2012.

ATENCIÓN FAMILIAR Y COMUNITARIA

& Sons, Ltd.) CD002970.  Vaillant L, Bernez A. Aftas y aftosis. Disponible en: http://es.idoctus.com
 Suzuki N, Yoneda M, Naito T, Iwamoto T, Masuo Y, Yamada K, et al.  Web docente de dermatología del Servicio de Dermatología del
Detection of Helicobacter pylori DNA in the saliva of patients complai- Hospital Universitari Arnao de Vilanova. Universitat de Lleida. http://
ning of halitosis. J Med Microbiol 2008; 57 (Pt 12): 1553-1559. PubMed. www.dermatoweb.net

Módulo 07

19