ATENCIÓN INTEGRADA AL LACTANTE MENOR DE DOS MESES

INSTITUCIÓN: ___HOSPITAL METROPOLITANO BARRANQUILLA FECHA: DÍA __14______ MES ___08_____ AÑO 2020_ HORA________
MUNICIPIO: BARRANQUILLA
NOMBRE: _____NICOLAS___________________________________________________ Nº HISTORIA CLÍNICA: _____________________________
SEXO: FEM. ____ MASC. __X_ FECHA NACIMIENTO _______________ EDAD __30__días CONSULTA: EXT. ___ URG:___
INICIAL__X__CONTROL____
NOMBRE ACOMPAÑANTE: ____________________________________________ _______ PARENTESCO: ___________________________
DIRECCIÓN: _________________________________________________________ TELÉFONOS: _______________ND_________
MOTIVO DE CONSULTA y ENFERMEDAD ACTUAL:
_MOTIVO DE CONSULTA: TIENE DIARREA
ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE MASCULINO DE 1 MES DE EDAD QUIEN ES TRAIDO A CONSULTA POR SU
MADRE, LA CUAL REFIERE QUE HACE 8 DIAS EL NIÑO VIENE PRESENTANDO DIARREA, LA CUAL
CONSIDERABA NORMAL DEBIDO A LA LECHE QUES SE LE ESTABA DANDO, PERO HACEN
APROXIMADAMENTE 12H LA DIARREA SE PRESENTO CON CARACTERISTICAS MUCO-SANGUINOLENTAS
ANTECEDENTE DE EMBARAZO PARTO DE IMPORTANCIA:
BAJO PESO AL NACER
PESO AL NACER: _2,5______Kg. TALLA AL NACER: _________cm EDAD GESTACIONAL: _________Semanas. HEMOCLASIFICACIÓN:
_______________
PESO: actual ____3,2_______Kg. TALLA: __________cm PC: __________cm FC: __150_______ /min FR: ____55______ /min
T°:___37,5_______ºc
EVALUAR Y CLASIFICAR AL LACTANTE MENOR DE 2 MESES DE EDAD
VERIFICAR SI TIENE UNA ENFERMEDAD MUY GRAVE O INFECCIÓN LOCAL
▪ ¿Puede beber o tomar el pecho? -Se mueve solo al estímulo -Letárgico -¨ Se ve o luce mal¨ ENFERMEDAD
SI___ NO_X__ - Irritable -Palidez -Cianosis GRAVE
▪ ¿Ha tenido vómito? SI___ NO_X__ -Ictericia precoz o importante por clínica o bilirrubinas
▪ ¿Vomita todo?____No____________ -FR ≥ 60 o < 30 por min - FC >180 o < 100 por minuto INFECCIÓN
▪ ¿Tiene dificultad para respirar? -Apneas -Aleteo nasal -Quejido -Estridor LOCAL
SI___ NO_X__ Explique: ______________ -Sibilancia -Tiraje subcostal grave -Supuración de oído
___________________________________ -Secreción purulenta conjuntival -Edema palpebral NO TIENE
▪ ¿Ha tenido fiebre? SI___NO__X_ -Pústulas o vesículas en piel: -Muchas o extensas ENFERMEDAD
▪ ¿Ha tenido hipotermia? SI___ NO___ -Pocas y localizadas GRAVE NI
▪ ¿Ha tenido convulsiones? SI___ NO_X__ -Secreción purulenta ombligo -Eritema periumbilcal
INFECCIÓN
▪ ¿Cuántos pañales ha orinado en las -Placas blanquecinas en la boca
¿Últimas 24 horas? __________________ -Equimosis -Petequias -Hemorragia
LOCAL
-Distensión abdominal -Llenado capilar >3 seg.
-Fontanela abombada
¿TIENE EL NIÑO DIARREA? Si__ X____ No______ DESHIDRATACIÓ
▪ ¿Desde cuándo? ____8______ días Estado general: Letárgico o comatoso N
▪ ¿Hay sangre en las heces? SI_X_ NO__ Intranquilo o irritable NO
Ojos hundidos DESHIDRATACIÓ
Pliegue cutáneo: Inmediato Lento N
D. PROLONGADA
DIARREA CON
SANGRE
VERIFICAR EL CRECIMIENTO Y LAS PRÁCTICAS DE ALIMENTACIÓN:
PROBLEMA
▪ ¿Tiene alguna dificultad para alimentarse? *PESO/EDAD __-2_ND________DE
SEVERO
SI_X__ NO___ ¿Cuál? NO LE SALE LECHE A LA MADRE PESO/TALLA _____ND____
▪ ¿Ha dejado de comer? SI____ NO__ND__ *Si es <7 días: Pérdida peso __________%
DE
▪ ¿Desde cuándo? _______________________días *Tendencia peso: Ascendente ALIMENTACIÓN
▪ ¿Se alimenta con leche materna? SI___NO_X___ Descendente Horizontal PESO MUY BAJO
▪ ¿La ofrece en forma exclusiva? SI____ NO__X__ *EVALUAR EL AGARRE:
▪ ¿Cuántas veces en 24 horas? ________________ Tiene la boca bien abierta PROBLEMAS DE
▪ ¿Recibe otra leche, otro alimento o bebida? Toca el seno con el mentón ALIMENTACIÓN
SI __X__ NO ____ Labio inferior volteado hacia afuera PESO BAJO O
▪ ¿Cuáles y con qué frecuencia? ______________ Se ve más areola por encima del labio
RIESGO
__LECHE DE FORMULA___________________ *EVALUAR POSICIÓN:
▪ ¿Cómo prepara la otra leche?_______ND____ Cabeza y cuerpo del niño derechos ADECUADAS
_____________________________________________ Dirección al pecho/nariz frente pezón PRÁCTICAS DE
▪ ¿Qué utiliza para alimentarlo?______ND________ Hijo frente madre: barriga con barriga ALIMENTACIÓN
▪ ¿Utiliza chupo? SI____ NO____ Madre sostiene todo el cuerpo Y PESO
*EVALUAR SUCCIÓN: lenta y profunda con pausas
ADECUADO
VERIFICAR SI EXISTE PROBLEMA EN EL DESARROLLO PROBABLE
▪ ¿Son parientes los padres? SI___ NO__X_ -PC: _____cm PC/E: __________DE
RETRASO EN EL
▪ ¿Hay un familiar con problema mental o -El menor de 1 mes realiza:
¿Físico? SI___ NO___ *Reflejo de Moro *Reflejo Cócleo-palpebral DESARROLLO
▪ ¿Quién cuida al niño?__LA MADRE_________ *Reflejo de succión *Brazos y piernas flexionadas DESARROLLO
▪ ¿Cómo ve el desarrollo del niño?________ *Manos cerradas NORMAL CON
▪ Antecedente importante en embarazo, -De 1 a 2 meses de edad: FACTORES DE
Parto o neonatal: ___________ND_____________ *Vocaliza *Movimiento de piernas alternado RIESG0
ESCRIBIR LAS RECOMENDACIONES
Y ORIENTACIONES DADAS SOBRE:
1. CUANDO VOLVER DE INMEDIATO
AL SERVICIO (Signos de Alarma):
_____________________________________

COMPLETAR EL EXAMEN FÍSICO Y EVALUAR OTROS DIAGNÓSTICO

PROBLEMAS 1.ENFERMEDAD MUY
TIENE UNA FC DE 150 POR MINUTO Y FR DE 55 POR MINUTO, NO GRAVE
PRESENTA QUEJIDOS, NI TIRAJES, NI ESTRIDOR, NO HAY SECRECIÓN 2.DIARREA CON
POR OMBLIGO, NI LESIONES EN PIEL, TAMPOCO EQUIMOSIS NI DESHIDRATACION
PETEQUIAS. 3.DIARREA PROLONGA
ABDOMEN BLANDO SIN DISTENSIÓN NI DOLOR A LA PALPACIÓN. NO 4.DIARREA CON SANGRE
HAY FISURAS EN ANO

ESCRIBIR LAS RECOMENDACIONES

Y ORIENTACIONES DADAS SOBRE: DIAGNÓSTICO CÓDIGO
__________________________________________________________
1. CUANDO VOLVER DE INMEDIATO
AL SERVICIO (Signos de Alarma): __________
_____________________SI____________________________________________________________________
SI OBERSAVA QUE EL NIÑO ANDA_______________________
__________
INQUIETO SI VE QUE ESTA SOMNOLIENTO
SI EL NIÑO NO QUIERE COMER O SI ___________________________________________________________
EL NIÑO SIGUE TENIENDO DIARREA O
__________
VOMITOS
___________________________________________________________
2. CUANDO VOLVER A CONSULTA DE
CONTROL: TRATAR
RECIEN NACIDO: ___2 días__________________
MADRE: _____________________________
1) HOSPITALIZAR EN PEDIATRIA
2) CONTINUAR LACTANCIA MATERNA
3. CUANDO VOLVER A CONSULTA DE 3) LACTATO DE RINGER 320 ML PASAR 96 ML A RAZON DE 1.6
NIÑO SANO : ________________________ GOTAS POR MINUTO DURANTE LA PRIMERA HORA.
CONTINUAR CON 224 ML A RAZON DE 45 ML POR HORA
4. REFERIDO A CONSULTA DE: DURANTE 5 HORAS
_____Pediatría________________________________
_____________________________________ 4) MONITORIZAR CADA HORA PARA OBSERVAR EVOLUCION
DEL PACIENTE PARA SABER SI ESTA RESPONDIENDO DE
5. MEDIDAS PREVENTIVAS ESPECIFICAS:
El 1º mes, Despertar si en 3 horas no
MANERA POSITIVA AL TRATAMIENTO O NO
ha comido 5) VITAMINA A 50.000 U ORAL DOSIS UNICA ANTES DE LOS 6
Leche materna exclusiva MESES
Sacar gases y acostar boca arriba
Revisión por médico a los 3 días del alta 6) VITAMINA K 1 MG INTRAMUSCULAR
7) SULFATO ZINC SOL. ORAL 5MG/ DIA POR 14 DIAS
Programa de Crecimiento y Desarrollo
Programa de Vacunación 8) GENTAMICINA IV 12,8 MG C/24 HORAS
___________________________________ 9) AMPICILINA 80 MG C/8HORAS
______________________________________
______________________________________ 10) INCLUIR EN EL PROGRAMA DE CRECIMIENTO Y
______________________________________ DESARROLLO
11) PROGRAMA DE INMUNIZACION
6. RECOMENDACIONES DE BUEN TRATO: 12) REALIZAR LABORATORIOS:
_________Nada de maltrato_____________________________
HEMOGRAMA
_________Establezca reglas claras_____________________________
COPROLÓGICO
____Si cometen faltas, se corrigen de ___________________________
UROANÁLISIS
_________manera positiva____________________________
13) CONTROLAR SIGNOS VITALES (AVISAR SI HAY CAMBIOS)
14) TERMOREGULACION
7. OTRAS RECOMENDACIONES:
______________________________________
EDUCACIÓN A LA MADRE
______________________________________
______________________________________
______________________________________

ATENDIDO POR:_____________________________________________________________ __________________________________________________________________

NOMBRE Y CÓDIGO DAVID ISAAC BONNETT VILLALBA FIRMA Y SELLO