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Biblioteca: Psiquiatría
1. H. A. Rosenfeld: Estados psicótícos
2. Goldberg, Benjamín-Cxeed./Psiquiatría en la práctica
médica
VOLUMEN 1
H ER BER T A. RO SEN FELD
ESTADOS
PSICOTICOS
<0
EDICIONES HORME S. A. E.
Distribución exclusiva
ED ITO RIA L PAIDOS
BUENOS AIRES
Título del original inglés:
P sy c h o tic S t a t e s
Editado por:
'•>. ’ a ì ;f r e d o : l )i t i s ì ì e i m q
33 edición 1988
I. S. B. N. : 950-618-051-2
,© .
ED ICIO N ES HÓRME S. A. E.
IMPRESO EN LA ARGENTINA
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I N D I C E
Prefacio 7
Introducción li
Bibliografía 283
PREFACIO
J. D. S.
AGRADECIMIENTOS
H .R .
ANALISIS D E UN CUADRO ESQUIZOFRENICO
CON DESPERSONALIZACION1
(1947)
LA DESPERSONALJZACION
E S TADOS R S I C Ó T I C O S 25
ron haber sido muy poderosos. Dehe haber luchado con ellos
sin mayor éxito en momentos en que su madre quedó nueva
mente embarazada. En forma temprana se había establecido
un vínculo positivo con su padre, pero el nacimiento de Juanito
le causó una aguda desilusión, y actuó, junto con la pérdida de
su primera niñera, como un gravísimo trauma en contra de un
yo ya debilitado, amenazando toda su organización. En conse
cuencia, las situaciones del nacimiento de Juanito y su separa
ción de la madre fueron negadas. La madre fue idealizada y
de modo simultáneo controlada con omnipotencia. Parte de su
sadismo se proyectó sobre su padre, en la forma típica, con
virtiéndose éste por lo tanto en un violento demonio persecu
torio. Pero la regresión a k relación temprana con el pecho, la
cual causó una movilización de los procesos esquizoides, absor
bió el remanente de su agresión. Más adelante mostraré en
detalle este método de absorción de la agresión.s
Ahora se notaba el progreso en el hecho de que venía regu
larmente y por lo general a tiempo, pero a pesar de la compren
sión intelectual de los impulsos agresivos que albergaba dentro
de sí, aún no lograba experimentarlos como sentimientos cons
cientes. Sin embargo, observamos que siempre que tenía ocasión
de sentir envidia o frustración aparecían algunos de los síntomas
de despersonalización o de desintegración yoica que describí
antes. Aparentemente los impulsos destructivos, en lugar de ser
registrados como agresión, por su yo, y de ser dirigidos hacia
afuera contra ún objeto externo, se volcaban contra sus propios
impulsos libidinales, provocando la carencia de deseo y de
afectos, así como también contra su yo, produciendo diversos
grados de clivaje y por ende desórdenes en el funcionamiento
de su yo, Los puntos culminantes del estado esquizoparanoide
duraron días, en los cuales su yo cesaba de funcionar en rela
ción con el analista. Por lo tanto no podía venir a las sesiones,
RESUM EN
ESTADOS PSICOTICOS 43
fases tempranas del desarrollo infa
ntil. Ella piensa que los
primeros tres, cuatro o cinco meses
de vida del niño son domi
nados por las ansiedades paranoid
es, y denomina por lo tanto a
esta fase de máximo sadismo “pos
ición paranoide”; Es a esta
posición paranoide a la qué" regr
esa el paranoico. Es también
Klein (1932) quien demostró que
la homosexualidad se desa
rrolla con frecuencia como defensa
contra las ansiedades para
noides, lo que explicaría la frecuenc
ia de la combinación de
paranoia y homosexualidad.
Al margen de Klein sólo hallé tres
autores, fundamental
mente Maeder (1910), Pfeiffer (192
0) y Róheim (1922), que
supusieran algún tipo de actitud para
noide primaria en el niño.
Maeder describió una tendencia para
noide primitiva relacionada
con el animismo, el cual es no sólo
característico de la paranoia
sino que"puedé observarse en los
niños. “Esta tendencia pro
bablemente biológica se revivifica
en la paranoia”, aunque
encuentra “difícil afirmar si este
tipo de persecución existe en
forma aislada”. En su opinión se halla
siempre combinada con la
proyección de tendencias homosexuale
s latentes.-
Revisando Psicología de las Masas
y Análisis del Yo de
Freud, Róheim (1922) se refiere a
un artículo inédito de Pfeiffer
(1920), donde este último expresa
que la raíz filogenètica de la
paranoia se remonta a la horda
primitiva. Róheim piensa que
Freud demuestra la exactitud de
la teoría de Pfeiffer, y sugiere
que la fórmula de Freud debiera cont
inuarse más allá:
. . . “Yo lo amo” significaría en
realidad: “Yo amo al padre”,
pero ésta sería una formación reac
tiva contra el estado original:
“Yo odio al padre”. En consecuencia
, “la homosexualidad en la
estructura de la paranoia sólo sería
un factor secundario”.
El mismo Freud, en 1922 y 1923, insin
úa la importancia del
conflicto ambivalente en la paranoia
y pone énfasis en que la
homosexualidad puede ocultar el tem
or al padre (sin referirse — al
temor al padre como de carácter part
icularmente paranoide).
Mi propia experiencia con paciente
s paranoides coincide
estrechamente con el punto de vista
de Klein respecto del punto
embargo, Freud nunca adaró cuál
era la duración de las fases autoerótic
narcisista. En determinado mom a --y
ento dice que el narcisismo y el
erotismo se superponen con frecuencia auto- j-
.
44 HERBERT A. ROSENFEI.D
Caso A
Estoy tratando un paciente homosex
ual manifiesto que
sufre de un cierto tipo de paranoia a
la que muchos psiquiatras
denominan parafrenia.13
El paciente es un artista cuya homosex
ualidad se tomó ma
nifiesta hace 16 años, cuando éste tenía
25. Aun cuando su
homosexualidad todavía era latente, en
ocasiones se sentía per
seguido y pensaba que la gente se refer
ía a él como un homo
sexual. Es interesante destacar el hecho
de que se haya decidido a
poner en práctica sus fantasías homosex
uales, las que existieron
durante largo tiempo, después de habe
rse hecho claro para él
que los homosexuales eran en realidad
perseguidos por la lev
inglesa -u n hecho que hasta ese mom
ento, de un modo u otro,
había logrado negarse a sí mismo. Dura
nte un período man
tuvo relaciones promiscuas con hombres
y estaba totalmente
obsesionado por el problema homosex
ual, pero en apariencia
no se sentía perseguido;.
Fue probablemente doce meses más
tarde que se puso
ansioso, v sospechaba que era seguido por
policías de civil quienes
trataban de dirigirse a él y arrestarlo tras
haber respondido a sus
propuestas homosexuales. Estas sospe
chas paranoides nunca lo
abandonaron, pero variaron en intensidad
.
En la mayoría de sus relaciones homosex
uales desempeñaba el
papel activo, pero era pasivo con un
amigo más viejo que lo
sostenía financieramente y con quien
ha vivido desde los 26
años. Aun después de esa época prose
guía con las relaciones
homosexuales promiscuas, pero la inten
sidad de sus impulsos
homosexuales eran variables.
Cinco años más tarde, en 1939, tuvo una
aventura amorosa
homosexual que fue interrumpida por
la guerra. Esta le pro
dujo una gran conmoción y, puesto que
sostenía puntos de vista
se desarrolló después que la relación homo
sexual, que había sido sexual-
mente satisfactoria, concluyera.
13 La parafrenia es una esquizofrenia paran
oide no deteriorante con
alucinaciones auditivas.
46 HERBERT A. ROSENFELD
Caso B
Freud discutió la figura materna que muerde y que castra en los homo
sexuales masculinos. En todos los casos a los que hago referencia en este
articulo observé la presencia de una figura máterna persecutoria. Sin
embargo, he seleccionado fundamentalmente material relacionado con la
figura persecutoria del padre (pene).
52 HERBERT A. ROSENFELD
Caso C
RESUM EN
CONFUSION D E PULSIONES
CONFUSION D E PARTES D E L YO
nicos son oscurecidas por aquellas que resultan de una tentativa de cura
ción o reconstrucción” .
ESTADOS l’ S I C Ó T I C O S 71
zofrénico agudo se
las formas en que un estado confusional esqui
análi sis de estos dos
manifieste en el análisis. Durante y luego del
les en que oía voces
sueños, retrocedieron los estados confusiona
y mejoró su contacto general con la realidad.^
que las sensaciones del tracto oral a que hace referencia se rela
cionan con fantasías de consumir objetos.
Melanie Klein4 ha contribuido mucho a nuestra compren
sión de los tempranos orígenes del superyó. Descubrió que,
proyectando sus impulsos libidinales y agresivos sobre un objeto
externo que al comienzo es el pecho de su madre,, el niño crea
imágenes de un buen y mal pecho. Estos dos aspectos del pecho
son introyectados y contribuyen ambos a formar el yo y el su
peryó. Asimismo ha descripto dos tempranas etapas del desa
rrollo correspondientes a las dos predominantes ansiedades tem
pranas del niño; la “posición esquizoparanoide”, que se extiende
durante los primeros tres a cuatro meses de vida, y la “posición
depresiva”, que la sigue y se extiende durante la mayor parte
de los restantes meses del primer año. Si, durante la fase pa-
ranoide, aumenta la agresión y por lo tanto las ansiedades para-
noides por causas internas y externas, predominan las fantasías
de objetos persecutorios y perturban la capacidad de mantener
en el interior objetos buenos de los cuales depende el desarrollo
normal del yo y del superyó.
Ella ha subrayado que “si el temor persecutorio y, corres
pondientemente, los mecanismos esquizoides, son demasiado
fuertes, el yo no es capaz de elaborar la posición depresiva.
Esto a su turno obliga al yo a regresar a la posición esquizopara
noide y refuerza los primitivos temores persecutorios y los fenó
menos esquizoides”.5 En tales casos los objetos internos, inclu
yendo el superyó, sólo serán ligeramente modificados por el pos
terior desarrollo, y mantendrán así muchas de las características
de la temprana posición esquizoparanoide, esto es, los objetos
son disociados en buenos y malos. Existe una interrelación entre
buenos y malos objetos en que, si los objetos malos son extre
madamente malos y persecutorios, como formación reactiva los
objetos buenos serán extremadamente buenos y altamente ideali
zados. Tanto los objetos idealizados como los persecutorios con-
Diagnóstico
Tratamiento
La primera vez que vi al paciente, estaba apartado de todo
ñato social, tenía alucinaciones y estaba casi mudo, y algunas
Técnica
E L PROGRESO D E L TRATAMIENTO
yo.1* Este es, por supuesto, un proceso muy grave; pero si so
mos capaces de analizar estos mecanismos en la situación trans
ferencia!, es posible superar analíticamente los resultados desas
trosos del proceso de disociación.
El paciente mismo dio la clave de la situación transferencia!
y demostró que había proyectado su yo dañado, que contenía
al mundo destruido, no sólo dentro de todos los otros pacientes,
sino dentro de mí, cambiándome de esta forma. Pero en lugar
de sentirse aliviado con esta proyección se puso más ansioso,
porque sentía temor por lo que yo entonces volvía a poner en
su interior, con lo cual sus procesos introyectivos quedaron seve
ramente dañados. Por lo tanto era de esperar un serio deterioro
en su estado, y en realidad su cuadro clínico durante los si
guientes diez días se hizo muy precario. Comenzó a sospechar
más y más de los alimentos, y finalmente rehusó comer o tomar
nada. Se puso violento y pareció tener alucinaciones visuales y
gustativas. En la transferencia sospechaba de mí, pero sin vio
lencia, y a pesar del hecho de que estaba prácticamente mudo
nunca perdimos el contacto por completo. A veces decía “sí” o
“no” a las interpretaciones. En éstas hice amplio uso del mate
rial previo y lo relacioné con sus gestos y conducta presentes.
Me parecía que el punto principal había sido su incapacidad
para tratar con su culpa y ansiedad. Después de proyectar su
yo malo y dañado en mí, se veía continuamente afuera en todas
partes. Al mismo tiempo, todo lo que llevaba a sú interior le
parecía malo, dañado y venenoso (como heces), de modo que
no había manera de comer nada. Sabemos que la proyección
lleva nuevamente a la re-introyección, de manera que él sentía
como si tuviera dentro suyo todos los objetos malos y destruidos
que había proyectado en el mundo exterior: e indicaba por me
dio de la tos, eructos, y movimientos de su boca y dedos que
estaba muy preocupado por este problema. L a primera mejoría
evidente tuvo lugar luego de diez días, cuando el enfermero
había dejado un jugo de naranja sobre la mesa que el paciente
miraba con mucha sospecha. Recurrí al material anterior y le
mostré que la presente situación difícil había surgido a través
El superyó “servicial”
Envidia primaria
Durante la siguiente sesión (c) el paciente estuvo preocu
pado con la envidia y la forma de librarse de ella. En la sesión
posterior a ésta (d ) se sentó silenciosamente en una silla, mi
rando con ansiedad el exterior e interior de su mano. Le pre
gunté: “;qué teme?” Replicó: “tengo miedo de todo”. L e dije
entonces que temía al mundo externo e interno, y a sí mismo.
Contestó “volvamos”, lo que entendí que significaba su deseo
de entender la temprana situación infantil en la transferencia.
Extendió sus manos hacia mí sobre la mesa, y señalé que estaba
tratando de dirigir sus sentimientos hacia mí. Entonces y como
ensayando tocó la mesa, retiró sus manos y las puso en sus
bolsillos, y se recostó nuevamente en la silla. L e dije que temía
su contacto conmigo, que representaba el mundo exterior, y que,
por miedo, se había retirado del mundo exterior. Escuchó aten
tamente lo que dije y nuevamente sacó las manos de los bolsillos.
Dijo entonces: “el mundo es redondo”, y continuó clara y deli
beradamente: “lo odio porque me hace sentir quemado por den
tro”. Y luego anadió, como para aclarar esto aun más: “ama
ESTADOS PSieÓTÍCOS 111
que estos períodos racionales nunca duraron más que unas pocas
horas.
En la siguiente sesión (i) comenzó apartando su mirada
de mi y guardando silencio; pero parecía interesado y menos
confuso, de manera que decidí repasar con él las últimas sesio
nes, mostrándole con detalle de qué modo repetía experiencias
y fantasías de su temprana relación con su madre y sus pechos.
Vinculé su silencio con su cólera y sus celos del pecho. Hablé
de la redondez que al principio representaba el mundo para
él, y de sus dificultades para alimentarse al pecho por causa
de su cólera y sus sensaciones de que el pecho en su interior
se había transformado en heces, y lo estaba amenazando; que,
como habíamos visto la última vez, quería liberarse de este
perseguidor interno, pero que no podía soportar la pérdida de
este pecho interno aun cuando se hubiera transformado en heces,
y que estaba preocupado en reincorporarlo puesto que deseaba
tener un objeto que pudiera amar. Dije que había rehusado
tener nada que ver conmigo por su miedo a atacarme como
objeto externo representante del pecho, y que estaba tan colérico
y celoso porque yo estaba separado de él y no le pertenecía,
no era su propio yo. Después de esta interpretación se sostuvo
la cabeza con las manos. Le interpreté que quería tenerme a
mí y tener una buena relación conmigo dentro y fuera suyo.
Asintió, pero muy pronto retiró sus manos a sus bolsillos, lo que
parecía indicar aquí el retiro de la catexia libidinal del exterior.
Le interpreté que los sentimientos agresivos se habían reac
tivado en él contra mí como objeto externo representante del
pecho, y que tenía miedo de su boca agresiva y mordiente.
Esa era la razón por la que se había alejado de mí. Al principio
dijo: “no puedo hacer nada”. Luego se levantó y se dirigió
lentamente hacia la caja negra y miró intensamente en su inte
rior. Extrajo entonces un hueso de mandíbula, de maxilar infe
rior. Le pregunté si sabía qué clase de hueso era ése. No con
testó, pero se volvió hacia mí y puso el hueso en la posición de
su maxilar inferior para mostrarme que sabía. Después puso el
hueso en la caja y repitió la conducta de la sesión (g ), sólo
que esta vez mostró claramente que estaba atemorizado de mí,
y se alejó con toda rapidez. Interpreté que tenía miedo de
que yo lo atacara y mordiera, porque pensaba que yo me había
ESTADOS PSICÓTICOS 117
CONCLUSION
lo era difícil salir de nuevo. Le dije que para él era muy impor
tante que yo comprendiera cuánto de sí mismo había colocado
en mí y que ésta era una de las razones por las que temía ser
abandonado, porque temía perderme no sólo a mí sino a sí
mismo. Asintió enérgicamente y me miró de nuevo diciendo en
tono de confidencia: “Lm hombre huesudo come mucho” e hizo
movimientos masticatorios. Le dije que me estaba previniendo
acerca de su voracidad y mostrábame que en su deseo amoroso
de entrar en mí, me devoraba. Pronunció entonces gran can
tidad de palabras, refiriéndose a su patria y habló de colores.
Aparecía claramente que necesitaba recalcar su abandono y que
los distintos colores representaban distintos aspectos de su
persona; hecho éste que ya habíamos entendido anteriormente.
Preguntó entonces: “¿Cómo se relaciona el color rosado con
todo esto?” Puesto que el color rosado había llegado a ser la
palabra clave de deseos orales del pene, lo que había sido ana
lizado y discutido repetidamente, resultaba claro que los im
pulsos de entrar dentro de mí estimulaban sus deseos orales
homosexuales. Se levantó del asiento y, encontrando una jarra
llena de agua, bebió de ella; se reclinó luego haciendo movi
mientos de succión y masticación. Mientras hacía esto, parecía
totalmente retraído. Interpreté que al beber fantaseaba que lo
hacía de mi pene y que lo masticaba. Sugerí que sus deseos de
penetrar dentro de mí estimulaban sus deseos de mi pene. En
su estado de retraimiento estaba confundido conmigo no sólo
porque sentía que estaba dentro de mí sino también que me
estaba devorando, a mí y a mi pene, al mismo tiempo. Nueva
mente se volvió más atento; parecía escuchar con cuidado y
asintió varias veces.
En esta sesión el paciente ilustraba con más claridad la
relación de objeto que había empezado a comprender en la
segunda sesión. Mostraba ahora que los deseos orales eran los
que predominaban en sus impulsos a entrar dentro de un objeto;
lo que el paciente llamaba “ir hasta el final del camino”. Esto
lo condujo a un estado de confusión que el propio paciente
pudo describir. Cuando el estado de confusión y el estado de
disociación eran más severos, el paciente se volvía incapaz de
hablar, y otras funciones del yo, como la coordinación de movi
mientos, presentaban serios trastornos.
136 HESBEBT A. BOSENFELD
RESUM EN
visitarla en su hogar.
de meterse dentro de mí. Al final tuve que
ntó por qué la estaba
Dijo que no deseaba venir a verme y pregu
qué jugab a con ella. Pero al
manteniendo bajo mi campera y por
mano dentr o del bolsillo
decir esto, en forma juguetona puso su
tido la situación y
de mi campera, mostrándome que había inver
era y jugaba conmigo.
que era ella quien se ponia bajo mi camp
sión no sólo deseaba
Resultó ser que por medio de tal inver
o de mí, sino que,
negar su propio deseo de introducirse dentr
ienci as parec ían estar
tras la .intrusión, todas sus exper
y pertu rbada por
invertidas, lo que la hacía sentirse encerrada
mí.
las consecutivas
Cuando la paciente comprendió a través de
lsos de inmiscuirse y su
interpretaciones la relación entre sus impu
exper imentar una
reverso, su negativismo disminuyó y pudo
ente dentr o de mí.4
relación positiva sin forzarse tan completam
siguió una notable
Al análisis de esta situación transferencial
de publicación de
mejoría clínica, la que continuó hasta la fecha
ia la interrupción del
este artículo. Afrontó en forma satisfactor
de veran o en agosto de 1953,
análisis durante las vacaciones
os medios luego
pudiendo asistir a mi consultorio por sus propi
de las vacaciones.
nte tiende a
En el estado esquizofrénico agudo el pacie
o de los objetos que
poner su s d f de una manera tan total dentr
rba la mayo ría de las
queda poco self fuera del objeto. Ello pertu
la comp rensi ón de
funciones yoicas, incluyendo el habla y
tar relac iones con
palabras. Inhibe la capacidad de experimen
los proce sos de intro -
objetos externos e interfiere también con
yección.
esquizofrénicos de
En anteriores artículos describí los impulsos
tos posit ivos y negativos, y las
meterse en el analista con sentimien
al, como típico de la relación
defensas contra esta relación objet
pacie ntes esqui zofrénicos.
transferencial en la mayoría de los
con los proc esos de
Esta temprana relación objetal se relaciona
por Mela nie Klein
disociación del yo y ha sido llamada
“identificación proyectiva”.
RESUM EN Y CO NCLUSIONES
E L MANEJO D E L ADICTO
PSICOPATOLOGIA D E LA ADICCIO N
A LAS DROGAS
formaban parte de
Llegué a la conclusión de que las crisis
reacc ione s terapéuticas
una reacción terapéutica negativa. Las
man íaco- depresivos, y
negativas son comunes en los pacientes
miento de adicciones a
son tanto o más frecuentes durante el trata
ión de la reacción
las drogas. Joan Riviere describió la relac
tras que Melanie Klein
terapéutica negativa con la manía, mien
de esta reacc ión relacionándola con
ayudó a nuestra comprensión
un traba jo analítico exitoso.
la envidia, la cual es movilizada por
el análi sis de las crisis
Ambos factores pudieron observarse en
ión maníaca pareció
de la paciente. Por una parte, la reacc
ganado mucho con el
producida por sus sentimientos, de haber
far sobre mí. Por la
análisis, pero queriendo sacánnelo para triun
tos de culpa y
otra, se encontró abrumada por sentimien
insig ht más profundo logrado por
depresión como resultado de un
huyó de éste mediante una
el trabajo analítico y por lo tanto
que el progreso del
reacción maníaca. Pero también estuvo claro
parte altamente
análisis redujo su tendencia a escindir una
que surgía a la superficie
envidiosa y negativa de su personalidad
su personalidad y causaba
durante las crisis, abrumaba el resto de
una gran cantidad de
un peligroso acting out. Tras consumir
destructiva de su
alcohol o de drogas estimulantes, la parte
lé y la parte posi- . tiva no
personalidad se fortalecía como ya seña
ción una vez iniciada la
tenía oportunidad de controlar la situa
crisis.
, seis meses después
Antes de las primeras vacaciones navideñas
se sintió tan bien que se
de iniciado el tratamiento, la paciente
casa de su amiga. Durante
animó a trasladarse de la clínica hasta la
sa ansiedad y depresión,
el feriado de Navidad sufrió de una inten
drogas de las prescriptas.
pudiendo arreglárselas sin ingerir más
culpable por haber gastado
Después de Navidad se sintió muy
prendió que el exceso de
mucho dinero en regalos y para sí. Com
er poco dinero, querer darse
gastos era no sólo la negación de pose
bién implicó el deseo de
ínfulas y ser popular, sino que tam
s sus expensas. Cada vez se
robarle a la madre, quien pagaba toda
de su excitación sexual
fue dando más cuenta que una gran parte
de barbitúricos, de la que
se vinculaba con la ingestión nocturna
render que el exceso de
comenzó a sentirse culpable y a comp
gastos yide drogas tenía el
166 HERBERT A. ROSENFELD
RESUM EN
E L SUPERYO Y E L ID E A L D E L Y O 1
(1962)
Tras seis u ocho semanas del sueño del conejo tuve que
cambiar algunas de las sesiones de la paciente. Al comienzo,
su enojo por esto fue analizado como un desengaño del analista
como figura paterna, pero siguió considerando el cambio como
una persecución cruel y como indicio de que no podía depositar
su confianza en el analista. Se hizo evidente la reactivación de
experiencias infantiles tempranas. La paciente fue destetada
cuando tenía aproximadamente diez meses de edad, y luego con
trajo una tos convulsa grave. Durante ese tiempo rechazó a su
madre y su padre la alimentó, con lo que pareció salvarle la
vida. Ella revivió en forma dramática gran parte de esta situa
ción temprana en la transferencia, acusando al analista, como
figura materna, de dejarla morir de hambre. Pareció que el
cambio .de horario significó que el analista-madre le estaba qui
tando la comida, pero las mismas sesiones parecieron alteradas
en sustancia. Se tornaron malas, venenosas y persecutorias.
Emergieron ciertos rasgos superyoícos relacionados con esta si
tuación. Poco después del cambio de horario me enfermé y
tuve que dejar de verla durante más de una semana, lo que
provocó gran ansiedad en la paciente. Mucho más tarde me
. expresó su terror al sentir- que sus ataques me habían enfermado.
Esta situación le recordó el sueño del conejo, porque se sintió
reprochada y amenazada por mi enfermedad, lo cual incrementó
a mi regreso sus ataques contra mí. Parecía incapaz de sentir
o expresar cariño. Por el contrario, me fustigó sin piedad, des
tacando que yo era bastante inútil y acusándome de intentar
asesinarla. A juzgar por esto aquí parece no caber duda de
que la madre que la destetó era idéntica al conejo del sueño:
es decir, una madre atacada y dañada y que, por lo tanto, se
tornó en figura superyoica persecutoria acusadora y asesina.
CONCLUSIONES
TOLOGIA Y
OBSERV ACIONES SO E SE LA PSICOPA
D E LA
E L TRATAM IENTO PSÏC QAN ÂLÏÏICO
ESQ U IZO FRE N IA 1
(1963)
la esquizofrenia se
Mi interés por el abordaje psicológico de
Por esa época tuve la
remonta a más de veinticinco años.
ero de pacientes es
oportunidad de entrevistar a un gran núm
y observé que algunos de
quizofrénicos en el hospital de Maudsley
os como causa de su
ellos consideraban, los problemas psicológic
ónica de 16 años me
enfermedad. Una joven, esquizofrénica catat
de descubrir la realidad
refirió que se había enfermado después
pens ar sobre los detalles de su
sexual de. la vida: le era intolerable
e, y ésa era la razón por
nacimiento desde el interior de la madr
ella
la cual no quería tener nada que ver con
otra perso na. Inclu so se resist ía a leer por temor a
o con cualquier
mismo sentido. Según
tener que soportar representaciones en el
de su retraimiento
parece, esta experiencia había sido la causa
vinculados con éste.
del mundo exterior y de sus intereses
efect o de incrementar mí duda
Mis observaciones tuvieron el
lecie ntes en ese momento,
con respecto a las enseñanzas preva
debe ría ser considerada
las cuales sugerían que la esquizofrenia
festa ciones eran
como un problema endógeno y que sus mani
ior. Posteriormente
ajenas a las influencias del mundo exter
terapia con
tuve la oportunidad de intentar alguna psico
Me sorprendí por el
esquizofrénicos en distintos hospitales.
ente relacionados.
años y la castración están para ella estrecham
o pariente. Es la
Arnaldo no es ninguna persona conocida
extremo rica y om
imagen fantaseada.de una figura paterna en
perse cutor ia. Además del
nipotente, vivida generalmente como
la proye cción agresiva
problema persecutorio de la castración,
el anali sta desem
de situaciones y de partes malas del yo sobre
la paciente proyectaba
peña un papel importante. Cada vez que
plo, su enfermedad
sobre mí partes malas de sí misma, por ejem
ad, se incremen
u otras partes desagradables de su personalid
cción de la parte
taba su temor de que yo hablara. La proye
impo rtant e en el
loca o mala del paciente configura una parte
esquizofre nia aguda
análisis de la mayoría de los pacientes con
de una transferencia
o crónica. A menudo viene acompañada
paciente a la reta
negativa aguda provocada por el temor del
e por proye cción.
liación como consecuencia del ataqu
nte en relación
La razón de la proyección no está simpleme
librar se de su enfer medad, sino
con el deseo de la paciente de
repre senta nte del adulto
además con la envidia del analista como
infan til omnipo
superior y normal. Es la expresión del deseo
tente de invertir la posición niño-padres.
a al principio
Durante la sesión siguiente, la paciente estab
edor de la habitación.
con una excitación maníaca y bailaba alred
inó mí mano, vio mi
Expresó su deseo de casarse conmigo, exam
odiab a a mí y a mi esposa.
anillo, se enfureció y gritó que me
ndo que era un doctor
Luego se volvió nuevamente maníaca dicie
ación maníaca había
en medicina y un hombre. En su excit
potente. Sin embargo
invertido la situación de un modo omni
to se percató de su
el estado maníaco no duró mucho. Pron
ada por la furia e
dependencia respecto de mí, se sintió abrum
ación . Al mismo tiempo
intentó destruir los muebles de la habit
Luego habló nueva
gritaba que quería romper matrimonios.
como de un familiar y
mente de mí como si yo fuera Arnaldo, o
que ella quería
habló de casamiento. Cuando le interpreté
diatamente me replicó
casarse conmigo en tanto que padre inme
Habló de mí y de mi
que yo era “obsceno” y pareció asqueada.
s” y luego exclamó de
esposa diciendo “quiero matarlos a ambo
el primer día de su
nuevo “salí, salí de aquí” tal como en
análisis en el estado agudo.
194 KERBEBT A. ROSEN.t'ELD
PSÍCOPATOLOGIÁ D E L NARCISISMO: EN FO Q UE
C LIN IC O 1
(1964)
usted. ¿Por qué admitir algo malo que pudiera echar a perder
la buena imagen que tengo de mí mismo y que siento también
que debo admirar?”.
L a preservación rígida de la imagen ideal de sí bloquea
cualquier progreso en el análisis del paciente narcisista, porque
siente como riesgoso cualquier insight y contacto con la realidad
psíquica. La imagen ideal de sí mismo del paciente narcisista
debe verse como una estructura altamente patológica, basada
en la omnipotencia y la negación de la realidad. Sólo muy
lentamente el paciente fue capaz de admitir que la defensa del
ideal de sí mismo significa la eliminación de todas mis interpre
taciones que ponían en riesgo la imagen perfecta de sí. Co
menzó a notar que constantemente perdía contacto con las cosas
que habían sido discutidas durante las sesiones. Esto le era
doloroso, pero el dolor fue otra vez rápidamente eliminado, a
pesar de que significaba la expulsión de la buena experiencia
con el analista que lo había llevado al insight doloroso. Esta
actitud es muy característica del paciente narcisista, y no sola
mente el dolor, sino el insight, es expelido una y otra vez. Por
ejemplo, cuando la necesidad de mi paciente de ser más depen
diente se le hizo más evidente, primero proyectó la dependencia
eri su mujer y actuó con ella, creando una situación en la que
ella estaba deprimida y necesitada. Entonces él le explicó la
razones por las que estaba deprimida y se enojó cuando ella no
comprendió inmediatamente sus interpretaciones y se comportó
de manera adecuada.
Sin embargo, poco a poco comprendió que esta expulsión
de su dependencia, y así del insight, creaba constantemente más
dificultades y frustraciones en su vida.
Descubrimos que cuando confesaba cualquier comprensión
real acerca de sí mismo y trataba de no proyectar sus senti
mientos, se volvía ansioso y deprimido. En este momento se
confundió y se oyó a sí mismo decir “esto es peligroso”, en res
puesta a lo cual otra vez expelió ansiedad, depresión e insight.
Le mostré entonces que lo que estaba en peh'gro en tal situación
no era su self sano y bueno, sino su sel/ malo y omnipotente.
Esto le golpeó muy violentamente y dijo sentirse como si ma
nejara su auto y llegara a una luz roja. Era, por supuesto, una
señal de peligro que le obligaba a detenerse, pero sintió que
210 HERBERT A. ROSENTELO
acelerar, atravesar la
lo que en realidad quería era principalmente
esar el peligro de ser
luz roja sin parar, en Orias palabras, atrav
y volver atrás a su
confrontado con la salud y la realidad,
posición omnipotente idealizada.
paciente narcísista,
El resultado clínico del análisis de un
reconocer su relación
depende del grado en que es capaz de
e nutricia. Esto implica
con el analista representando a la madr
que he descrito y así el
sobreponerse a algunos de los problemas
ración, y la elaboración
reconocimiento de la separación y frust
depresiva., Tenemos
de lo que M. Klein ha llamado posición
que algunos pacientes
que tomar en consideración también
personalidad dirigida al
narcisistas a menudo tienen parte de su
la mejoría tiene que ser
objeto, menos narcisista y más normal, y
ració n de la parte narcisista de su
medida en términos de la integ
personalidad con esta parte sana.
nte del paciente
Para lograr mejorar el narcisismo omnipote
debe n ser puestos al des
todos los aspectos en relación con él
tico e integ rarse con la
cubierto en detalle durante el proceso analí
inter esada .
parte del paciente más normal sensible e
Es esta parte del análisis la que parec e ser tan intolerable,
do se niega la parte
lina y otra vez aparece la disociación cuan
intento de integración
normal o la omnipotente. A menudo el
os al self narcisista
fracasa porque los mecanismos relacionad
del self normal, en un
omnipotente rápidamente toman control
iento del dolor. Sin
intento de desviar o expeler el reconocim
en sus esfuerzos contra la
embargo, hay pacientes que tienen éxito
anzas, como analistas,
omnipotencia narcisista y esto nos da esper
iones en los problemas clínicos
para continuar nuestras investigac
y teóricos del narcisismo.
11
PSICOPATOLOGIA D E LA HIPOCONDRIA
(1964)
E L PAPEL D E LA INTROYECCIO N Y D
E LA PROYECCION
LA AUTOOBSERVACION EN LA HIPOCONDRIA
Estudio de un caso
A continuación examinaré los detalles del análisis de un
paciente que padecía de una hipocondría grave. El paciente
tenía 21 años cuando inició su análisis conmigo. Se quejaba de
sentir una gran opresión sobre su pecho, lo que le daba la sen
sación de que podía desintegrarse. También le preocupaban
varias sensaciones hipocondríacas en sus brazos, piernas, cabeza,
corazón y estómago. Creía estar sufriendo de una enfermedad
del corazón y del estómago. Siempre había sido levemente
hipocondríaco, pero desarrolló una hipocondría grave tras un
sueño sexual diurno sin masturbación manual que lo dejó con
cierta irritación en el pene. Pensó que estaba peligrosamente
afectado de una enfermedad sexual indefinida y que se encon
traba en muy malas condiciones físicas, pero hallaba aun más
intolerable el hecho de que su familia se preocupara por su
estado. El análisis reveló, más adelante, que no podía tolerar la
mirada cariñosa de sus padres, porque él estaba convencido de
222 ílEHUElVr A. BOSEN'FELO
Historia vital
sueño por el escape del ladrón. Como ahora sabía más sobre su
sadismo y su locura, el paciente pareció temer que de ahí en más
estaría siempre con el miedo de que ambos lo avasallaran.
Puesto que sus ansiedades hipocondríacas se incrementaron
considerablemente durante los tres años siguientes, era claro que
al bandido que representaba a su sadismo se había refugiado
dentro del cuerpo del paciente. L a representación del self sá
dico por medio de un mulato sugiere que los impulsos omnipo
tentes y sádicos del paciente son derivados de los impulsos
anales. La fuente oral más profunda de su self omnipotente y
sádico sólo se reveló muy posteriormente en su análisis.
Los tres años que sucedieron al sueño del mulato, que
casi coincidieron con los de casamiento del paciente, pueden
considerarse como su segundo período de análisis. En forma
considerable, se incrementaron sus síntomas hipocondríacos, en
particular la opresión del pecho,, así como diversas sensaciones
en la cabeza, corazón y otras partes del cuerpo. Por momentos
perdía casi todo interés por el mundo exterior, preocupándose
en forma obsesiva por su enfermedad. Al principio, el casamien
to pareció resultar más exitoso de lo que él mismo esperaba,
pero unos meses más tarde su madre enfermó gravemente de
cáncer a la laringe y falleció. Antes de su muerte, el paciente
recuperó algo de su cariño y afecto por ella e hizo todo lo posi
ble para ayudarla. Sin embargo, cuando murió, se sintió inten
samente responsable de haberla matado y sus sentimientos de
culpa se prolongaron por varios meses. Pareció estar preocu
pado por su muerte v daba la impresión de estar constantemente
identificado con ella. Tenía fantasías de su madre en soledad,
sexualmente frustrada, callada y aburrida en su tumba. En esos
momentos aparecieron muchos síntomas hipocondríacos pero
no eran de importancia. A medida que pasaban los meses se
sentía peor, sin obtener satisfacción ni de su esposa ni del tra
bajo. El estado de constante insatisfacción y aburrimiento in
crementó la ansiedad hipocondríaca en su pecho y su temor a
desintegrarse. También sentía en su cabeza cierta tensión y
presión. Paulatinamente, a lo largo del análisis, vinculó su sen
sación física en la cabeza con una sensación mental que des
cribió como “preocupación por su cabeza”. Se sentía acosado
por esta preocupación y a veces explicaba que parecía perse
guirlo dondequiera que fuese. Quería quitá
rsela de encima por
que no sabía qué hacer con ella, y a veces
le resultaba casi into
lerable, pero al mismo tiempo tenía temo
r de perderla, porque a
menudo había pensado que quitándosela
ya no podría ni amar ni
querer. Esta preocupación representaba
a su madre, quien se
preocupaba y se angustiaba por él, pero
a quien también sentía
dañada y por consiguiente acusadora
y exigente. El deseaba
que se le curara la tensión en la cabeza,
lo cual implicaba que
deseaba que se le restituyera la madre pero
nunca podía decidir
si la preocupación era en sí misma buena
o mala, porque tampoco
podía decidir si la madre dañada era realm
ente una madre buena o
una madre persecutoriamente vengativa
, y este estado de
confusión le impedía definirse respecto
de su preocupación.
En este mismo capítulo hemos visto las
dificultades en la
elaboración de los estados confusionales
—la confusión entre
las ansiedades persecutorias y depresivas
en el aparato psíqu ico-
como factor importante en la producció
n de ansiedades hipo
condríacas. Durante este período de análi
sis se hizo cada vez
más clara la relación entre el estado confu
sional y la ansiedad
obsesiva del paciente. Constantemente
cavilaba sobre lo que
seria importante, se preocupaba por habe
r sido negligente o por
haber cometido un error. No cabía duda
de que nunca estaba
seguro de poder reconocer y estimar nada
que fuera realmente
importante, porque todo hecho important
e era inmediatamente
desvalorizado y por lo tanto descuidado.
Esta incapacidad para
diferenciar los objetos buenos y malos, a
causa de la desvalori
zación envidiosa del objeto bueno, constituye
un aspecto impor
tante del estado confusional. Las dudas
obsesivas, que se pro
longaron en una autoobservación obses
iva del propio cuerpo,
fueron intentos infructuosos de manejar la
confusión.
CONCLUSIONES
RESUM EN
CONCLUSION