revisión
publicado: 19 Enero 2,018 doi:
Editado por:
Po-Yin Xiang,
Universidad de Alberta, Canadá
Revisado por:
Gianluca Lista,
Ospedale dei Bambini
Vittore Buzzi, Italia Gunnar
Naulaers, Universidad Católica
de Lovaina, Bélgica
Christoph Bührer,
Charité Universitätsmedizin
Berlín, Alemania
* Correspondencia:
Yogen Singh
yogen.singh@nhs.net
sección de la especialidad:
Este artículo fue sometido a
Neonatología, una sección de la revista
Frontiers in Pediatrics
Recibido: 26 de noviembre 2017
Aceptado: 05 de enero de 2018
Publicado: 19 de enero 2018
Citación:
Singh Y, Katheria AC y Vora F (2018)
avances en el diagnóstico y
Gestión de inestabilidad hemodinámica
en el choque neonatal.
Frente. Pediatr. 6: 2.
doi: 10.3389 / fped.2018.00002
Frontiers in Pediatrics | www.frontiersin.org
10.3389 / fped.2018.00002
Los avances en el diagnóstico y manejo
de la inestabilidad hemodinámica en
choque neonatal
Yogen Singh 1,2 *, Anup C. Katheria 3,4 y Farha Vora 4
1 Departamento de Cardiología Pediátrica y Medicina Neonatal, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Cambridge, Reino Unido, 2
Universidad de Cambridge Escuela de Medicina Clínica, Cambridge, Reino Unido,
3 Departamento de Neonatología, hospital Sharp abedul María para las mujeres y los recién nacidos, San Diego, CA, Estados Unidos,
4 Departamento de Neonatología, Loma Linda University School of Medicine, Loma Linda, CA, Estados Unidos
Choque en los recién nacidos es de origen etiopatológicas únicas que requieren una evaluación cuidadosa
para dirigir intervenciones específicas. El diagnóstico precoz es clave para el éxito de la gestión. A
diferencia de los adultos y pacientes pediátricos, el choque en los recién nacidos a menudo se reconoce
en la fase compensada por la presencia de hipotensión, que puede ser demasiado tarde. Los métodos de
rutina de evaluación utilizados en la población adulta y pediátrica son a menudo invasiva y menos factible.
Nuestro objetivo es analizar la fisiopatología en estado de shock en los recién nacidos, incluidos los
cambios transitorios en el nacimiento y características únicas que contribuyen a los problemas en la
identificación temprana. Especial énfasis se ha puesto en la cabecera centrado ecocardiografía /
ultrasonido enfocado cardíaco, que puede ser utilizado como una herramienta adicional para principios,
neonatólogo impulsada, la evaluación continua y la gestión.
Palabras clave: shock neonatal, ecocardiografía funcional, el gasto cardíaco, la perfusión tisular, hemodinámica
FONDO
La clave para el manejo del choque en el período neonatal es la identificación temprana y la determinación de la etiología de proporcionar la
atención adecuada. American College of Critical Care Medicine (ACCM) publi- cado las directrices clínicas y parámetros de práctica para
promover “mejores prácticas” y para mejorar los resultados del paciente en shock séptico pediátrico y neonatal en 2002, con una actualización
posterior en 2007 ( 1 ). Además de hacer hincapié en el reconocimiento temprano e instituir orientado a objetivos, las intervenciones sensibles al
tiempo, estas directrices también apoyan el uso de los parámetros hemodinámicos, la saturación de oxígeno venosa central, y en concreto el
índice cardíaco, en la administración continua de una descarga en la unidad de cuidados intensivos neonatales (NICU) .
A pesar de la amplia difusión de tales directrices, manejo del shock neonatal sigue dependiendo de los métodos
tradicionales de monitorización y gestión. Nuestro objetivo es analizar la fisiopatología único asociado con el choque en los
recién nacidos, con un enfoque en el muy bajo peso al nacer (MBPN), además de discutir nuevas modalidades para la
monitorización hemodinámica, y el papel de la ecocardiografía funcional de cabecera en la gestión de neonatal choque.
DEFINICIÓN DE DESCARGA
El shock es un estado fisiopatológico caracterizado por un desequilibrio entre el suministro de oxígeno y la demanda de oxígeno en los
tejidos que conducen a la hipoxia tisular. La fase compensada inicial se caracteriza por mecanismos compensatorios neuroendocrinos con
aumento de la extracción de oxígeno del tejido, dando lugar a
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Singh et al. La gestión de la inestabilidad hemodinámica en el choque neonatal

mantenimiento de la presión arterial (PA) en el intervalo normal. El flujo sanguíneo y el
suministro de oxígeno a los órganos vitales se mantienen a expensas de los órganos no
vitales. La fase compensado puede tener signos adicionales, tales como taquicardia,
capilar prolongado tiempo de llenado (CRT) y la disminución de la producción de orina.
En los adultos, estas características se observan con frecuencia a principios de shock
compensado. Sin embargo, estas características pueden pasarse por alto en los recién
nacidos, en los que la mayoría de choque se reconoce en la fase descompensada. Esto
es en parte debido a la falta de datos sobre los rangos normales de BP que asegure una
adecuada perfusión de órganos en el bebé prematuro. La fase no compensada de
choque se caracteriza por una disminución en la perfusión de órganos vitales vital y no,
que puede ser evidente por el desarrollo de acidosis láctica. Esto a la larga va a llevar a
una alteración celular con daños irreversibles,
mayor relación de superficie a volumen, inmaduro lum retículo sarcoplásmico y la
dependencia de las reservas de calcio extracelulares rinden más miocardio neonatal
incapaz de adaptarse adecuadamente a los cambios en el nacimiento. Esto puede ser
complicado aún más por factores que conducen a la hipoxia fetal y depresión perinatal que
conducen a la acidosis metabólica y mala función miocárdica ( 5 ). Esto es distinto a la
disfunción miocárdica más allá del período de transición en el miocardio inmaduro puede
tener un papel menos importante que desempeñar. PDA hemodinámicamente significativa
(HSDPA) es una causa común de hipotensión en los recién nacidos bajo peso al nacer. La
presencia de un HSPDA con la disminución resultante en la diastólica también puede
afectar teóricamente la perfusión del miocardio, que tiene lugar principalmente durante la
diástole. Sin embargo, los estudios muestran ningún cambio significativo en la contractilidad
con un HSPDA ( 6 , 7 ). Por el contrario, puede haber un aumento inicial en la salida
ventricular izquierda secundaria a un aumento de la precarga del ventrículo izquierdo en la
presencia de cortocircuito de izquierda a derecha. El fallo de tales mecanismos
compensatorios en el lactante puede, sin embargo, en última instancia conducir a la
hipoperfusión sistémicos. Después de la ligación, los cambios agudos en la longitud de fibra

Fisiopatología de la SHOCK de miocitos debido al cambio de la precarga del ventrículo izquierdo también pueden afectar
a la contractilidad del miocardio antes de miocardio se adapta a la nueva condición de
neonatal
carga. Por último, cualquier condición que conduce a la asfixia y / o perfusión inadecuada a

disfunción miocárdica, vasorregulación periférica anormal y la hipovolemia que conduce la cardium mio- puede comprometer aún más la función. Ejemplos en la NICU pueden incluir

a la entrega disminuida de oxígeno y nutrición entos a los tejidos a menudo son las condiciones estructurales del corazón, arritmias, o cardiomiopatías.

fuentes primarias de choque neonatal. Esto es a menudo complicada por insuficiencia

suprarrenal relativa a menudo visto en el recién nacido prematuro. Las causas y tipos de
choque neonatal se describen en Tabla 1.

El miocardio neonatal tiene un menor número de elementos contráctiles En comparación

con los niños mayores y adultos ( 2 ). En particular, el miocardio inmaduro tiene un estado El tono del músculo liso vascular y su regulación complejo juegan un papel clave en

contráctil superior basal y tiene una mayor sensibilidad a los cambios en la poscarga ( 3 ). Esto la patogénesis del choque neonatal. Un balance de las fuerzas de vasodilatadores y

es especialmente importante en el contexto de la eliminación de placenta que es bajo estado vasoconstrictores regula el tono. Estos factores pueden implicar autocrina, endocrino,

de resistencia vascular y la transición al estado de la resistencia vascular más alta en el paracrino, y factores neuronales. factores comúnmente descritos incluyen vasopresina,

nacimiento. Esto se evidencia por el bajo vena cava superior (SVC) de flujo visto en una gran óxido nítrico, eicosanoides, las catecolaminas, y la endotelina ( 8 - 12 ). Un efecto clave

proporción de los lactantes en los primeros 6-12 h de vida ( 4 ). Otras características tales puede implicar alteración en la concentración de calcio citosólico. El papel de los canales

como mayor contenido de agua,
Tabla 1 | Mostrando mecanismos de shock neonatal conduce a una pobre perfusión tisular.
de K dependientes de trifosfato de adenosina en el tono del músculo liso vascular se ha
estudiado recientemente ( 13 ). La inmadurez del sistema nervioso autónomo de infantil
también afecta a la función circulatoria y el tono vascular ( 14 , 15 ). Al contrario que en la
población pediátrica o adulto, hipovolemia no es una etiología muy comúnmente
encontrado de choque en los primeros días de vida. Las causas de hipovolemia en los
recién nacidos incluirían historia de en el útero la pérdida de sangre, como con

Mecanismo de Tipos de shock Causas de shock desprendimiento materna, la hemorragia feto-materna o fetoplacentaria o circular de
mala perfusión neonatal cordón apretado. Postnatalmente, pérdida aguda de sangre puede estar asociada con
tisular ción perfora- intestino tras la enterocolitis necrotizante, hemorragia sub-galea o
hemorragia intracraneal. Además de esto, hipovolemia relativa se puede ver con fuga
Las anormalidades shock distributivo Sepsis, lesión endotelial, y
dentro de los lechos vasodilatadores capilar y shock vasodilatador en la sepsis grave.
vasculares

Los defectos de la La cardiopatía congénita shock cardiogénico, insuficiencia cardíaca,

bomba arritmia, cardiomiopatía, y postoperatorio de la
cirugía / post-permeabilidad de la ligadura ductus
arterioso
Fisiopatología de choque en los recién nacidos es único ya que se asocia con la
volumen de sangre La pérdida de sangre hipovolémico choque de infantes o la placenta transición fisiológica de la circulación fetal a la circulación neonatal al nacer.
inadecuada alrededor del nacimiento de los bebés
resistencia suprasistémica vascular pulmonar (PVR) en el período prenatal puede
restricción de flujo shock obstructivo taponamiento cardíaco, neumotórax, permanecer elevada, especialmente en la presencia de hipoxia en curso y acidosis
alta resistencia restringir el flujo sanguíneo
de sepsis, lo que lleva a la hipertensión pulmonar persistente del recién nacido
vascular pulmonar, tal como en la hipertensión
(PPHN). Los éste contribuye al fallo del ventrículo derecho, y como tal pueden
pulmonar persistente del recién nacido
hipertensión, pulmonar necesitar terapias dirigidas a disminuir las presiones del corazón derecho. Además
de PPHN, shock recién nacido puede estar asociada con el cierre de conducto
Capacidad inadecuada de Disociativa La metahemoglobinemia choque y severa
liberación de oxígeno anemia arterioso en un ductal dependiente

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lesión cardíaca congénita, como tal infusión que requiere prostaglandina para abrir y
mantener la permeabilidad del conducto arterioso (PDA).
Además, hay un montón de pruebas que indican bajos niveles de cortisol en término
enfermos, prematuros tardíos, y los recién nacidos prematuros ( dieciséis - 19 ). Tanto la insuficiencia
suprarrenal y la disminución de la capacidad de respuesta vascular a las catecolaminas puede
contribuir a la resistencia a los golpes vasopresor ( 20 ). se han encontrado esteroides de dosis
bajas para mejorar el estado cardiovascular en lactantes con resistencia a los golpes vasopresor,
más apo- portar el papel de insuficiencia adrenal relativa ( 21 - 23 ).
Evaluación de gasto cardíaco (CO) y la perfusión
tisular
Adecuación del sistémica y periférico del flujo sanguíneo y por lo tanto el suministro de
oxígeno a los tejidos se puede medir mediante el control de BP, CO, y la resistencia / o
sistémica vascular (SVR).
medidas todavía invasivos directas de la función cardiovascular, tales como la
medición de CO vía termodilución o pulso inducida salida contorno cardíaco, la presión
de cuña pulmonar, o la presión venosa central que proporciona una evaluación
precisa en adultos o niños mayores puede ser poco práctico en el bebé prematuro.
Además de la dificultad asociada con la colocación intracardíaca shunt en los bebés
VLBW, la dilución de tinte y métodos de termodilución puede no ser exacta debido a
la presencia de intracardíaca y shunts ductales.
Se sabe que BP = CO  ×  RVS. Tanto BP y CO pueden ser ured medi-. SVR es un
valor derivado de la ecuación anterior. CO = frecuencia cardíaca (HR)  ×   el volumen
sistólico (SV). SV depende de la precarga, la contractilidad miocárdica, y las condiciones
de la poscarga. La relación entre HR, llenado cardíaco, y CO se ha demostrado en Figura
1.
La medición de la contractilidad miocárdica usando carga Dependiendo medidas ent tales
como el acortamiento fraccional (FS) puede verse afectada por la derecha característica
predominio ventricular de la circulación fetal. evaluación apropiada de la actividad de
miocardio requiere medi- ción de medidas independientes de carga tales como relación entre
la velocidad de acortamiento circunferencial de fibra y el ventrículo izquierdo índices de estrés
de pared (LV) ( 24 ).
La figura 1 | Relación entre la frecuencia cardíaca (HR), llenado cardíaco y el gasto cardíaco (CO). taquicardia
excesivas pueden disminuir CO por la disminución de la precarga y, por tanto, el volumen sistólico. También
puede afectar a la función cardíaca de disminución de la perfusión coronaria en diástole acortado.
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La gestión de la inestabilidad hemodinámica en el choque neonatal
monitorización de la presión de la sangre, preferiblemente medido invasiva puede
ofrecer evaluación continua en tiempo real de la CO ( 25 ). Sin embargo, la falta de
definición de consenso de la hipotensión en el recién nacido sigue siendo un obstáculo
importante para el uso de BP como una medida adecuada para tal evaluación ( 26 ). BP
puede ser afectada por factores demográficos tales como el peso al nacer, edad
gestacional y la edad postnatal; y factores clínicos coexistentes tales como ante mortem
esteroides natales, PDA, el nivel de asistencia respiratoria, o la hipotermia terapéutica. BP
se ve afectada directamente por SVR, que a su vez está regulada por múltiples factores,
entre ellos fármacos, sepsis, la temperatura y los cambios hormonales. Por lo tanto, puede
que no sea la mejor medida de la perfusión tisular. Además, la presencia de la derivación
intra-atrial y ductal puede no permitir el supuesto de que la salida ventricular es una medida
exacta del flujo de sangre sistémico ( 27 , 28 ). BP valor medio inferior a la edad gestacional
en semanas a menudo se considera adecuada en los primeros días de vida ( 29 - 31 ), Pero
esto es más bien simplista desde umbrales pueden variar entre diferentes pacientes, y en
diferentes puntos de tiempo en el mismo paciente. Por lo tanto, se debe prestar atención a
las medidas adicionales de perfusión.
Podría decirse que el flujo es un mejor indicador de la perfusión de la BP que impulsa el flujo a
los órganos. Sin embargo, las medidas de flujo, tales como LV y el ventrículo derecho de salida (RV)
pueden no ser exactamente depictive del flujo sanguíneo del órgano en los bebés VLBW debido a la
presencia de shunts anteriormente mencionados en el período de transición. flujo SVC puede ser
utilizado como un indicador válido de flujo sanguíneo cerebral (CBF) ( 32 - 34 ). De hecho, bajo flujo
SVC se ha demostrado estar fuertemente asociado con la consiguiente hemorragia intraventricular o
de trastornos del neurodesarrollo ( 33 - 35 ). Sin embargo, estudios recientes han demostrado la falta
de sensibilidad del flujo de la VCS en la predicción de la HIV ( 36 ). Existen preocupaciones con
respecto a intraobservador significativa y la variabilidad entre observadores en el flujo de la VCS
evalua- ción y por lo tanto su capacidad de repetición. Esto hace que sea difícil de utilizar en la
práctica clínica, aunque la tendencia puede ser útil. flujo SVC adecuada se utiliza como uno de los
puntos finales terapéuticos por las directrices ACCM ( 1 ).
La relación entre la PA media y el flujo sanguíneo sistémico es compleja en un bebé
VLBW, especialmente en los primeros días de vida. La autorregulación se asegura una
adecuada perfusión de los órganos vitales en los estados de hipoperfusión. Sin embargo, la
autorregulación cerebral puede faltar en el muy bajo peso al nacer o transitoriamente durante el
período de enfermedad. 30 mm Hg se ha propuesto como el punto de corte para la PA media
por debajo del cual la perfusión cerebral puede no ser adecuada; sin embargo, esta relación
puede no ser hallazgos diferentes dados completamente exacto de diversos estudios ( 37 - 39 ).
Otras medidas clínicas indirectos de la función cardiovascular incluyen CRT, la
producción de orina, HR, y la presencia de acidosis láctica. Una combinación de este tipo
de medidas en lugar de las evaluaciones individuales pueden ofrecer una mayor
especificidad para la detección de estados de flujo bajo ( 40 ). La presión venosa central se
aproxima a la presión de la aurícula derecha y puede dar información valiosa con respecto
a las condiciones de precarga y evaluar la respuesta al volumen en pacientes críticamente
enfermos. números normales se han descrito para los bebés a término y pretérmino, con
especial énfasis en el patrón de tendencia. Sin embargo, la viabilidad en los recién nacidos
sigue siendo cuestionable debido a la naturaleza invasiva del procedimiento ( 41 - 43 ). Mixed
saturación de oxígeno venoso (SVO 2) se considera como el equilibrio entre la demanda de
oxígeno y la entrega y se ha utilizado como un factor determinante para la hipoxia tisular.
Es uno de los objetivos clave
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Singh et al.
(Además de los factores determinantes para la precarga y la contractilidad) para la gestión
dirigida meta en la sepsis grave y shock séptico ( 44 ). Tanto los valores por debajo de lo
normal y supranormal se han asociado con malos resultados ( 45 , 46 ). Los valores normales
de la saturación de oxígeno venoso central (ScvO 2) en neonatos prematuros También se han
descrito los lactantes, pero el uso extendido está limitada por la naturaleza invasiva del
procedimiento junto con el efecto de la persistencia de shunts fetales en el período neonatal
( 47 ). ScvO 2 es otro punto final terapéutico como se sugiere por las directrices ACCM.
Arterial venosa (AV) diferencia de oxígeno es la diferencia entre el contenido de
oxígeno de la sangre arterial y venosa. Los números normales serían menos de 5 ml /
100 ml de sangre o 25%. En estados de salida bajos, aumenta de extracción de AV, la
disminución de la saturación venosa mixta, y por lo tanto el aumento de la diferencia. En
shock distributivo, no hay disminución de la extracción de oxígeno, dando lugar a la
saturación venosa mixta más alto y por lo tanto una diferencia estrechado. Esta medida
ofrece una excelente estimación de la entrega de oxígeno del tejido, sin embargo,
limitada de nuevo por la invasividad del procedimiento.
cardiometry eléctrica (Aesculon; Cardiotronic; La Jolla, CA, EE.UU.) permite la
evaluación de CO mediante la medición de los cambios en la bioimpedancia eléctrica
torácica causada por el ciclo cardiaco. Es no invasiva, fácil de aplicar, ofrece una
evaluación continua y recientemente ha sido validada contra los métodos invasivos de
urements CO medi- en los recién nacidos hemodinámicamente estables. Sin embargo, se
necesitan más datos para la validación de los recién nacidos con compromiso
hemodinámico antes de su aplicación clínica generalizada ( 48 , 49 ). Además, los bebés
más enfermos sobre soporte de ventilador significativa (es decir, la oscilación de alta
frecuencia) pueden tener correlación pobre En comparación con las OP ecocardiografía
derivado ( 50 ).
espectroscopia de infrarrojo cercano (NIRS) se ha evaluado como una herramienta
para evaluar la oxigenación cerebral y periférica y la extracción de oxígeno. La ventaja de
esta modalidad es la disponibilidad de medición continuas con. Entre otras medidas, NIRS
puede proporcionar valores para la oxigenación cerebral (RSCO 2) y la extracción de
oxígeno del tejido fraccional cerebral. Los valores de referencia con respecto a otras
modalidades han sido publicados, pero mayor aplicabilidad clínica recae en seguimiento
de las tendencias en lugar de números absolutos ( 51 - 53 ). Sigue habiendo escasez de
datos en los neonatos prematuros e incluso en recién nacidos a término existen
preocupaciones con respecto a que la intervención debe basarse basa principalmente en
la RSCO 2.
Por otra parte, los valores de NIRS siguen siendo bastante no específica y por lo tanto poco
fiable para los órganos abdominales. Se está evaluando la importancia de estudiar NIRS del
riñón, y puede ser utilizado como un reflejo de la perfusión en el futuro. En la práctica, con
los datos disponibles NIRS puede ser útil para la monitorización de la oxigenación cerebral
en recién nacidos a término pero necesitamos datos más convincentes para su uso en bebés
pre-término y para la perfusión intestinal antes de que pueda ser incorporado en las guías de
práctica clínica. perfusión cerebral medida por NIRS puede dar una buena idea acerca de la
idoneidad de la perfusión cerebral. Un ensayo multicéntrico reciente realizada en la
comparación de cegado frente cegados NIRS sí demostró una reducción en la hiperoxia e
hipoxia cerebral, con una tendencia hacia una menor mortalidad en el grupo sin mezclar
NIRS ( 54 ).
El uso de la tecnología de luz visible (VLS, T-Stat; Spectros, Portola Valley, CA,
EE.UU.) se ha descrito para el Assessment continua de la saturación de oxígeno
capilar en diversos órganos ( 55 , 56 ).
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La gestión de la inestabilidad hemodinámica en el choque neonatal
A diferencia de la oximetría de pulso, las mediciones de VLS no se ven afectados por las
condiciones de isquemia local, la falta de flujo pulsátil, vasoconstricción, o la hipotermia.
Se necesitan más datos en los recién nacidos con compromiso hemodinámico para
validar la correlación entre los cambios en la RVS y los hallazgos hemoximetry con
T-Stat.
La señal pletismográfica del oxímetro de pulso se puede utilizar para calcular la razón de los
componentes pulsátiles y no pulsátiles, descritos como perfusión Index. Esto ha sido recientemente
estudiado y se encontró que ser razonablemente predictivo de estados de flujo bajo, incluyendo el
conducto arterioso permeable ( 57 - 59 ). Los valores de referencia todavía tienen que ser establecido
en el recién nacido prematuro en los que PI se ve afectada significativamente por la circulación de
transición, teniendo hasta 72 h para los valores para estabilizar ( 59 ). Por lo tanto, lo que limita la
utilidad de la PI en recién nacidos prematuros durante la vida temprana.
RM cardíaca funcional se ha evaluado recientemente como una herramienta viable
adicional para evaluar la hemodinámica cardíaca, especialmente PDA. En este momento
se considerará como una herramienta de investigación perspicaz a la espera de más
estudios ( 60 , 61 ). Papel de la ecocardiografía de noche, especialmente la ecografía
Doppler se discute más en una de las siguientes secciones. Todos los parámetros
utilizados para la evaluación de un choque neonatal se resumen en Tabla 2.
Gestión de los golpes neonatales esenciales
aspectos clínicos en el tratamiento del shock
Clave para la gestión es la detección temprana y la identificación de la fisiopatología
subyacente del shock. Los resultados anteriores incluyen palidez, falta de apetito,
taquicardia, taquipnea, y la inestabilidad de la temperatura. Como se señaló anteriormente,
la hipotensión es un hallazgo tardío en estado de shock neonatal. Además, otras
características finales pueden incluir pulsos periféricos débiles, bajo ScvO 2, signos de
disminución de la perfusión periférica tales como acidosis, elevado de lactato. A pesar de ser
un hallazgo tarde, la hipotensión es el determinante más comúnmente utilizada de perfusión
disminuida en NICU dada la facilidad de monitoreo. El médico debe mantener un ojo en los
otros signos de síntomas discutidos anteriormente antes de que el “umbral isquémico” se
alcanza para un bajo BP. Los otros parámetros clínicos utilizados tradicionalmente como la
evaluación clínica, HR, CRT, la producción de orina, y el lactato en suero también son
marcadores indirectos de proxy del bienestar cardiovascular. cama temprano
ecocardiografía, descrito por algunos como se centró centrado
Tabla 2 | Lista de los parámetros utilizados para la evaluación de un choque neonatal.
parámetros convencionales (usados ​comúnmente en la práctica Tiempo de llenado capilar Presencia de la presión
estándar) arterial de la frecuencia cardíaca La producción de
orina de la acidosis láctica central presión venosa
saturación venosa mixta Arterio diferencia de
oxígeno venoso
Nuevos parámetros (que ahora se utilizan en la práctica clínica) ecocardiografía funcional
espectroscopia de infrarrojo cercano
parámetros novedosas herramientas de investigación (en este momento, espectroscopia de luz visible
no se utilizan en la práctica clínica) cardiometry eléctrica índice de
perfusión cardiaca funcional MRI
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ultrasonido cardíaco, puede ayudar en la identificación temprana de la fisiopatología
subyacente y la orientación terapéutica específica. El objetivo de la ecocardiografía enfocada
no es para descartar defectos congénitos del corazón, pero para obtener información fisiológica
que puede ayudar en la entrega de la intervención específica de tiempo orientado a objetivos.
Las intervenciones deben basarse después de considerar cuidadosamente la fisiopatología
subyacente ( Figura 2). Además de las modalidades discutidas anteriormente, fun- cional y la
ecocardiografía NIRS puede dar el neonatólogo una habilidad única para evaluar las medidas
fiables de la perfusión de los órganos y monitorear los cambios después de la intervención.
Esto se discute más en la sección siguiente.
Las directrices ACCM han establecido objetivos y puntos finales terapéuticos para el
tratamiento del shock, tanto en la sala de partos y, posteriormente, en la NICU. Los
puntos finales terapéuticos en la primera hora de la reanimación incluyen CRT  ≤  2 s,
impulsos centrales y periféricos normales e iguales, extremidades cálidos, la producción
de orina
> 1 ml / kg / h, estado mental normal, BP normal para la edad, la glucosa normal, y las
concentraciones de calcio ( 62 ).
Junto con la consideración de las intervenciones para aumentar la PA, aten- ción se debe
prestar a las condiciones que contribuyen a la hipoperfusión. Estos pueden incluir pero no
limitado a la permeabilidad del ductus arterioso, sepsis, la presión excesiva media de vía
aérea, neumotórax, y la insuficiencia suprarrenal. Estos deben ser abordados en
consecuencia. Las intervenciones comunes utilizados en NICU para mejorar BP incluyen el uso
de fármacos inotrópicos / vasopresores, reposición de volumen, y la administración de
esteroides.
No hay una clara correlación entre el volumen de sangre y BP en neonato ( 63 ).
Hipovolemia rara vez es la causa principal de la tensión hipo en el bebé VLBW en los
primeros días de vida, a menos que exista una clara historia de la pérdida de sangre
perinatal. De hecho, los estudios han demostrado que la dopamina es más efectiva en la
corrección de la hipotensión en comparación con la reanimación con líquidos en el periodo
postnatal inmediato ( 64 ). Además, la administración excesiva de líquidos puede estar
asociada con resultados adversos tales como PDA, enfermedad pulmonar crónica y la
mortalidad ( sesenta y cinco ). apoyo volumen puede aumentar la precarga y, por tanto, CO.
Por lo tanto, en ausencia de hipovolemia, apoyo volumen de 10-20 ml / kg durante 30-60
min puede ser razonable. ecocardiografía funcional puede ser de ayuda para determinar el
estado del volumen y siguiendo los cambios con la intervención.
La figura 2 | Objetivo orientado gestión orientada y papel de la ecocardiografía en
la institución de intervención específica.
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La gestión de la inestabilidad hemodinámica en el choque neonatal
vasoregulación anormal es el principal contribuyente al choque neonatal.
Vasopresores inotrópicos, inotropos, y lusitropes se han utilizado ampliamente en el
tratamiento del shock neonatal, sorpren- vez más sin datos robustos que dirigen dicha
gestión. La dopamina y la epinefrina son vasopresores-inotrópicos y como tal,
aumentan tanto SVR y la contractilidad miocárdica. La dobutamina es un tropo ino- con
una acción vasodilatadora periférica variable. La milrinona es también un “inodilatador”
que disminuye la resistencia vascular periférica, pero con inotropismo variable en los
recién nacidos debido a su edad Dependiendo efectos hemodinámicos Ent ( 66 ). Su uso
ha sido descrita con hipertensión pulmonar coexistente ( 67 , 68 ). Fenilefrina y la
vasopresina son dos vasopresores puros y pueden ser de beneficio en shock
vasodilatador resistentes a las catecolaminas. La vasopresina ha sido recientemente
discutido haber añadido beneficio en el tratamiento de la hipotensión asociada con
hipertensión pulmonar persistente dada la acción vasodilatadora pulmonar mediada vía V1
recep- tores, pero se necesitan más datos antes de hacer recomendaciones pueden
destinarse a un uso más amplio ( 69 ).
Comúnmente utilizado inotrópicos y vasopresores utilizados en estado de
shock neonatal se resumen en Tabla 3. Es prudente para entender su lugar de
acción y los efectos hemodinámicos mientras que la gestión de cuidados
intensivos pediátricos con inestabilidad hemodinámica. La información fisiológica
adquirida por la cabecera diography echocar- funcional puede ayudar a hacer una
elección lógica de medicamentos, dependiendo de la fisiología subyacente y los
efectos hemodinámicos deseados. Por ejemplo, los pacientes con shock pueden
justificar el uso de la terapia vasopresor mientras que los pacientes con deterioro
de la función cardiaca pueden necesitar terapia más inotrópico. Recientemente,
ha habido un gran interés en el estudio de los efectos de la pentoxifilina en
estado de shock neonatal, y algunos estudios han demostrado un efecto positivo
de la inestabilidad hemodinámica, disminución de la estancia hospitalaria y
mortalidad, especialmente en los lactantes con septicemia gram negativa. Sin
embargo, en la actualidad, 70 ). Más allá de la primera hora de la estabilización,
las directrices actualizadas ACCM hacen hincapié en el uso de la terapia dirigida
meta con puntos adicionales finales terapéuticos, algunos que implica el uso de la
ecocardiografía funcional. Pocos de los objetivos mencionados incluyen la
saturación de oxígeno venosa central de> 70%, índice cardíaco entre
3,3 y 6,0 l / min / m 2, flujo SVC> 40 ml / kg / min, y descartando la insuficiencia ventricular
derecha suprasistémica presiones lados y a la derecha en la ecocardiografía ( 1 ).
Gol tempranero terapia dirigida (EGDT) ha sido bien estudiado en población adulta. A
partir de un estudio de centro único (2001), Ríos et al. informó que EGDT ofrece ventajas
significativas con respecto a los resultados en pacientes con sepsis grave y shock séptico ( 44
). A raíz de este estudio muchos centros adoptaron EGDT. Sin embargo, los ensayos
recientes (muticenter ensayo proceso, el juicio prometen, y surgen de prueba) de América
del Norte, Reino Unido, Australia y no pudieron demostrar tales beneficios en comparación
con los protocolos de reanimación locales ( 71 - 73 ). De hecho, se informó de un aumento del
uso de los recursos con- cabo ninguna mejora en los resultados de los pacientes adultos
con shock séptico ( 71 - 73 ). En un meta-análisis a nivel de paciente, res PRISM investiga-
informaron que EGDT no dio lugar a mejores resultados que la atención habitual y se
asoció con mayores costos de hospitalización en una amplia gama de características de los
pacientes y del hospital ( 74 ).
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Singh et al. La gestión de la inestabilidad hemodinámica en el choque neonatal

Tabla 3 | Comúnmente utilizado inotrópicos y fármacos vasopresores en estado de shock neonatal.

Nombre del medicamento Dosis Sitio de acción efectos hemodinámicos

La dopamina 1-4  μ g / kg / min receptores dopaminérgicos (1 y 2) la dilatación renal y mesentérica

4-10  μ g / kg / min α receptores efectos inotrópicos

11-20  μ g / kg / min β receptores Vasopresores, aumentar la RVS y aumentar PVR

dobutamina 5-20  μ g / kg / min β 1 y β 2 receptores, algún efecto sobre α receptores efectos inotrópicos; disminuir SVR; aumentar el gasto
cardíaco

La epinefrina (adrenalina) 0,02-0,3  μ g / kg / min α 1 receptores efectos inotrópicos; disminuir la RVS

0,3-1  μ g / kg / min β 1 y β 2 receptores efectos vasopresores; aumentar la RVS

La norepinefrina 0,1-1  μ g / kg / min α 1 y α 2 receptores efectos vasopresores; aumentar la RVS

(noradrenalina)

hidrocortisona 1-2,5 mg / kg; 4-6 por hora Aumentar la sensibilidad a las catecolaminas Incierta-mejorar la sensibilidad a las catecolaminas

La vasopresina 0,018 a 0,12 U / kg / h Vasopresina 1 receptores Aumentar SVR; ningún efecto inotrópico

milrinona 50-75  μ g / kg / min en bolo seguida de Inhibidor de la fosfodiesterasa y III produce Inodilatador efectos; efectos lusitrópicos; aumentar la
0,25-0,75  μ g / kg / min efectos en β 1 y β 2 receptores contractilidad; y disminuir la RVS

levosimendan 6-24  μ g / kg / min en bolo seguida de acción múltiple, incluido el efecto inhibidor de la Inodilatador efectos; aumentar la contractilidad sin aumentar la demanda de

0.1-0.4  μ g / kg / min fosfodiesterasa en dosis más altas oxígeno del miocardio

SVR, la resistencia vascular sistémica; PVR, la resistencia vascular pulmonar.

Tabla 4 | De noche se centró ecocardiografía / ultrasonido cardíaco centrado (enfoque) en estado de shock neonatal.

ultrasonido cardíaco rápido (Focus) / ecocardiografía enfocada en estado de shock

Tipo de evaluación evaluación ecocardiográfica vista ecocardiográfico (s)

Evaluación cualitativa de la función cardiaca llenado cardíaco por “calcular visualmente” ( Figura 3) Apical de 4 cámara (A4C) y paraesternal
y llenado eje largo (PLAX)

Evaluación de la vena cava inferior para colapsibilidad para evaluar la hipovolemia ( Figura 4) subcostal

La evaluación visual de la sobrecarga de volumen ( Figura 3) A4C y vistas PLAX

evaluación de la función cardiaca en la visualización A4C y vistas PLAX

El taponamiento cardíaco o derrame pericárdico ( Figura 5) Subcostales vista, A4C y vistas PLAX

Evaluación cualitativa de la hipertensión • Hipertrofia y / o dilatación del ventrículo derecho A4C y PLAX vistas paraesternal eje corto
pulmonar • El aplanamiento del tabique interventricular ( La Figura 6) (PSAX) Alta dejó PSAX vista “ductal”
• Cortocircuito de derecha a izquierda o bidireccional a través de conducto arterioso persistente subcostal
• cortocircuito bidireccional a través de un foramen oval

evaluación cuantitativa “rápida” de la • Evaluación de la presión sistólica de la arteria pulmonar (PAP) mediante la evaluación de regurgitación de la válvula tricúspide ( La vista A4C o vista PSAX PSAX
hipertensión pulmonar Figura 7) modificado
• ventrículo derecho a la proporción de ventrículo izquierdo (VI)

• índice de excentricidad Ver PSAX

evaluación cuantitativa “rápida” de la función • LV acortamiento fracción (FS%) Ver PLAX

cardíaca • Tricúspide anular excursión plano sistólica vista A4C

En contraste con los adultos, EGDT no ha sido bien estudiado en los recién
nacidos y los niños. Las directrices ACCM (2007) recomiendan especialmente su uso
en estado de shock neonatal; sin embargo, no es de uso generalizado en EGDT
manejo del shock neonatal. Esto es debido en parte al hecho de que las cuentas de
shock séptico por sólo un pequeño porcentaje de choque en la NICU y en parte debido
a la falta de medidas no invasivas para la monitorización hemodinámica. Hay evidencia
limitada sobre el uso de la oxigenación venosa central, índice cardiaco, monitoreo CO
no invasiva, y la evaluación de la presión de enclavamiento en los recién nacidos, y
algunos de los parámetros están siendo evaluados en los estudios de investigación.
Sin embargo, en esta etapa, tienen papel limitado en la práctica clínica. modalidades
de evaluación modernos como la ecocardiografía funcional y NIRS ofrecen ods met no
invasivos de evaluación hemodinámica.
en particular, puede ser un gran activo para el neonatólogo en la estabilización inicial y
posterior seguimiento en la unidad de cuidados intensivos. Varias medidas
ecocardiográficas se discuten adicionalmente en la siguiente sección.
Papel de la ecocardiografía en estado de
shock
ecocardiografía funcional se refiere a punto de cabecera de la ecocardiografía cuidado
que puede proporcionar en tiempo real hemodinámica infor- mación mediante la
evaluación de la función cardíaca, condiciones de carga (precarga y la poscarga) y CO ( Tabla
4). Es no invasiva, portátil y puede dar análisis en tiempo real de información fisiológica,
que

Frontiers in Pediatrics | www.frontiersin.org 6 De enero de 2018 | Volumen 6 | Artículo 2

Singh et al. La gestión de la inestabilidad hemodinámica en el choque neonatal

Figura 3 | Evaluación de llenado cardíaco en la inspección visual “a ojo”. Imágenes ( A, B) mostrar corazón bajo-llenó en apical 4 cámara (A4C) y vistas paraesternal eje largo (plax). (imágenes DISCOS COMPACTOS) volumen muestran la

sobrecarga de la aurícula izquierda (LA) y el ventrículo izquierdo (VI) en A4C y PLAX vistas.

Figura 4 | variación fisiológica en la vena cava inferior diámetro (IVC). colapsibilidad normal de ( UNA) IVC durante la inspiración ( re min) y ( SEGUNDO) expansión durante la espiración ( re max). En hipovolemia, IVC puede colapsarse
mientras que en la hipervolemia hay un mínimo o ningún collapsibility.

Figura 5 | El derrame pericárdico en ( UNA) subcostal y ( SEGUNDO) apicales 4 vistas de cámara. En gran derrame pericárdico y taponamiento cardíaco, puede haber colapso de cardiaca cámaras de primera colapso visto de

aurícula derecha seguido de ventrículo derecho.

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Singh et al. La gestión de la inestabilidad hemodinámica en el choque neonatal

La figura 6 | septo interventricular (IVS) y el ventrículo izquierdo (LV) forma en la hipertensión pulmonar en la inspección visual. imagen ( UNA) muestra formas de BT y IVS circulares normales. imagen ( SEGUNDO) muestra la dilatación

del ventrículo derecho y la hipertrofia de ventrículo derecho, aplanamiento de IVS y “D” LV forma en la hipertensión pulmonar.

Figura 7 | La evaluación cuantitativa de la presión sistólica de la arteria pulmonar (PAP) midiendo tricúspide velocidad de regurgitación de la válvula [regurgitación tricúspide (TR) jet]. PAP = aurícula derecha (RA) de presión +

gradiente de presión entre la AR y RV (estimado por TR jet). ( UNA) jet TR en A4C. ( SEGUNDO) TR Doppler.

junto con la evaluación clínica, puede ayudar en la orientación de Tar terapia específica
geted. Diversas directrices se han publicado para estandarizar el uso de la
ecocardiografía funcional en la NICU ( 75 - 78 ). Su uso es especialmente vital en la unidad
de cuidados intensivos, donde los estudios han demostrado que el manejo clínico puede
cambiar en 30-60% de los casos en respuesta a la ecocardiografía ( 79 - 81 ). De hecho, la
declaración de consenso de expertos ha hecho hincapié en la importancia de la
ecocardiografía en el tratamiento del shock ( 1 , 82 ).
paso en la gestión es la identificación de fisiopatología subyacente y la
categorización de choque como distributiva, hipovolémico, obstructiva,
cardiogénico, o disociativo ( Tabla 4).
A continuación se presenta una breve descripción de la evaluación ecocardiográfica
de precarga / llenado cardíaco y la función cardiaca y la evaluación de la hipertensión
pulmonar. La evaluación detallada de la función cardiaca y la evaluación de la
hemodinámica en la ecocardiografía ha sido publicado en Frontiers in Pediatrics ( 83 ) Que
es capaz dispo- vía acceso abierto.

Evaluación de la etiología de choque y excluyendo las

enfermedades del corazón y PDA
Un estudio ecocardiográfico integral inicial puede ayudar en descartar una lesión cardíaca
congénita, particularmente atresia pulmonar y coartación de la aorta. Además de descartar
las enfermedades del corazón, esto también debe incluir la evaluación de la PDA con sus
efectos sobre la hemodinámica cardíaca. El tamaño del conducto (> 1,5 mm en el punto de
máxima constricción se considera significativa), la dirección de la derivación, de la aurícula
izquierda a la proporción de la raíz aórtica (LA: relación Ao, más de 1,4 es significativa), la
arteria pulmonar izquierda (velocidad diastólica,
> 0,2 m / s se considera significativa), y el patrón de flujo diastólico en la aorta
descendente poste ductal se puede utilizar para determinar la significación
Evaluación ecocardiográfica de la precarga y la
respuesta de fluidos
evaluación de la precarga del corazón es crucial en la gestión, pero puede verse afectada por
varios factores, como el cambio de pulmón El cumplimiento y la presencia de la ventilación
mecánica. Dicha evaluación se puede hacer mediante el examen de la LV, la vena cava
inferior (VCI), y el lado derecho del corazón. Evaluación cualitativa incluye “calcular
visualmente” el corazón en apical de cuatro cámara ( Figura 3) mientras que la evaluación
cuantitativa implica la medición de volúmenes del ventrículo izquierdo y el índice lapsibility
COL- de la VCI ( Figura 4).
método biplano de Simpson se puede utilizar para evaluar el área de fin de diástole del

hemodinámica de un PDA. A raíz de esto, el siguiente ventrículo izquierdo y el volumen. Los recién nacidos pueden tener

Frontiers in Pediatrics | www.frontiersin.org 8 De enero de 2018 | Volumen 6 | Artículo 2

Singh et al.
ventrículo derecho fisiológica (RV) dominio, pero en general, las dimensiones del
ventrículo derecho son más pequeños que los de la LV. A aurícula derecha dilatada (RA)
puede indicar la sobrecarga de volumen del lado derecho del corazón y en presencia de
inclinarse de septo auricular intra hacia la aurícula izquierda puede indicar elevada presión
de la aurícula derecha y la hipertensión, por lo tanto pulmonar. Por el contrario, la tríada
de un “beso” pequeña cavidad LV, RV tamaño, y un RA normal o pequeño está
fuertemente asociada con hipovolemia.
evaluaciones cuantitativas de serie se pueden utilizar para monitorear “la respuesta
de fluidos”, que puede ayudar aún más en la gestión. A varia- ción de> 15% en flujo de
salida ventricular tiempo velocidad tracto izquierda inte- gral (VTI) durante la inspiración y
la espiración se ha informado que tienen un alto valor predictivo con una sensibilidad y
especificidad superior al 90% ( 84 , 85 ). Del mismo modo, el índice de collapsibility IVC>
55%, calculado por medición de la máxima ( re max) y el mínimo ( re min) diámetro IVC de la
vista subcostal también predice la respuesta de fluidos ( 86 ). índice de distensibilidad IVC
superior a 18% también puede ser predictivo de la respuesta de fluidos ( 86 ).
Evaluación ecocardiográfica de la función del
ventrículo izquierdo
Las medidas cualitativas incluyen “calcular visualmente” de la contractilidad de los cuatro vista
cámara apical, PLAX, paraesternal eje corto (PSAX), o vista subcostal ( Figura 3). Esto puede
ser propenso a la variabilidad intra- e interobservador. Normales dimensiones del VI en los
bebés a término y pretérmino se han establecido ( 87 ). Las evaluaciones cuantitativas de la
función ventricular incluyen FS, fracción de eyección (EF), patrón Doppler de llenado del VI
(ondas E y A en la válvula mitral), y de formación de imágenes Doppler de tejidos. FS y EF se
pueden obtener utilizando el modo M en PLAX o vistas PSAX o utilizando el método de
Simpson en apical de cuatro cámaras y apical dos vistas de cámara. FS pueden ser
afectados por anomalías en el movimiento regional de la pared. mediciones de EF pueden ser
afectados por la ventilación mecánica, taquicardia relativo y la forma LV no elíptico en la UCI
neonatal. FS normales en los recién nacidos y los niños es entre el 26 y el 46% ( 88 , 89 ). FE
normal es> 55%, 41-55% es la reducción leve, 31-40% es modera- comieron reducción, y se
considera un 30% de reducción marcada ( 79 , 90 ). Las medidas anteriores pueden ser
afectados por las condiciones de carga. evaluación piado Appro- de la actividad del miocardio
requiere la medición de las medidas independientes de carga tales como relación entre la
velocidad de acortamiento circunferencial de fibra y los índices de estrés de la pared del VI ( 24
). Las nuevas modalidades más precisos aún menos factible en este momento incluyen
speckle tracking, la velocidad de deformación, y las imágenes en 3-D.
Evaluación ecocardiográfica de la función ventricular
derecha e hipertensión pulmonar
hipertensión pulmonar persistente del recién nacido es una condición común en la
NICU. Una evaluación detallada de la función del VD está fuera del alcance de este
artículo de revisión y los lectores pueden consultar las guías para la evaluación de la
función del VD en los recién nacidos que han sido publicados en American Journal of
Ecocardiografía ( 91 ). Evaluación de la presión arterial pulmonar en presencia de
regurgitación tricúspide chorro (TR) ( La Figura 7), evaluación de ductal o shunt auricular
con la dirección del flujo, la evaluación de septum tricular intervención y la forma LV ( La
Figura 6), tricúspide excursión sistólica plano anular, y pulmonar tiempo de aceleración
de la arteria son
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La gestión de la inestabilidad hemodinámica en el choque neonatal
algunas de las medidas utilizadas para evaluar la función del VD. Del mismo modo, el índice
de RV rendimiento miocárdico (MPI) se puede utilizar para evaluar la función de RV, y su papel
en la evaluación de la hipertensión pulmonar es fundamental en ausencia de TR. En recién
nacidos prematuros con RVP elevada persistente han informado que tienen altos valores de
MPI. Sin embargo, el uso de MPI como único marcador de la función global de RV actualmente
no se recomiende con la Sociedad Americana de Ecocardiografía, y que debe ser usado en
conjunción con otros parámetros ( 92 , 93 ).
Evaluación ecocardiográfica de la
perfusión sistémica
Esto se puede evaluar a través de la estimación de LV y salidas RV (RVO) y
las medidas del flujo sanguíneo sistémico. RVO y salida LV (LVO) se pueden
medir fácilmente utilizando VTI proximal a la pulmo- nary válvula y la válvula
AV, respectivamente. El LVO es una estimación del flujo sanguíneo
sistémico, y RVO es una estimación del retorno venoso sistémico en la
ausencia de cortocircuitos cardíacos. Sin embargo, tanto LV y RVO pueden
verse afectadas por la presencia de shunts fetales. A pesar de las
limitaciones, tales como significativa variabilidad intra observador, efecto de
shunts y errores con alto ángulo de insonación, las medidas de salida
biventricular son comúnmente utilizados debido a la fiabilidad con
ecocardiografista experimentado. Estos valores se pueden mostraron una
tendencia a seguir el impacto de las intervenciones en tiempo real. 4 , 32 , 34 , 36
).
Predicción ecocardiográfica de la hipovolemia y la
respuesta de fluidos
Uno de los desafíos con el uso de diámetros de vasos en los recién nacidos es la
estandarización del tamaño de la base sobre el bebé. Una relación entre buques representa
esto. Como una evaluación de la precarga al corazón, la vena cava inferior es un marcador útil
para mantener el equilibrio adecuado de líquidos. Junto con la aorta descendente en sección
transversal, la relación de IVC / Ao es un ajustado el tamaño del marcador edad útil / para la
evaluación de un estado de bajo volumen. Chen et al. demostrado que un IVC: relación Ao 0,8
se asoció con la deshidratación (86% de sensibilidad) en pacientes pediátricos con
gastroenteritis. Además el trabajo que hay que hacer en la población de recién nacidos
prematuros, pero la relación IVC / Ao puede tener promesa como una medida objetiva del estado
de los líquidos ( 94 ).
Conclusión
Choque en el período neonatal se asocia con estados fisiopatológica únicos que necesitan
una evaluación y un enfoque individualizado para la gestión. El reconocimiento temprano
de los golpes y su fisiopatología subyacente es fundamental en la institución de
intervención específica de los primeros objetivos, lo que puede mejorar los resultados en
pacientes con shock neonatal. Un lado de la cama centrado echocardiog- funcional grafía
puede proporcionar información anatómica y fisiológica vital para dicha gestión. El uso
extendido está limitado debido a su falta de disponibilidad, programas de formación
estructurados para neonatólogos y los datos sobre los resultados clínicos. Esta modalidad
debe estar más lejos
9 De enero de 2018 | Volumen 6 | Artículo 2
Singh et al.
explorado para generar datos para puntos finales terapéuticos que se pueden usar para
estandarizar y protocolizar el tratamiento del shock neonatal. Recomendamos que la
ecocardiografía enfocada en estado de shock neonatal debe ser considerado como una
extensión del examen clínico y otros parámetros clínicos utilizados tradicionalmente.
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La gestión de la inestabilidad hemodinámica en el choque neonatal
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YS y FV revisaron la literatura y preparó el manuscrito. YS proporciona
imágenes y tablas para el artículo. AK editado el artículo y ayudó en la
finalización del manuscrito.
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Declaracion de conflicto de interes: Los autores declaran que la investigación se llevó a cabo en
ausencia de cualquier relación comercial o financiera que puedan interpretarse como un posible conflicto
de intereses.
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