No.

021

ADOPCION

Ciudadano
Juez de Menores de la
Su Despacho

Nosotros ______ y ______ de ______ y ______ años de edad,

respectivamente, casados, comerciante el primero y de oficios domésticos la
segunda y vecinos del Municipio _______, de este Distrito _______, ante Ud.
atentamente exponemos: Carecemos de descendencia legítima o legitimada,
no tenemos hijos adoptivos y llenamos los requisitos exigidos por la Ley para
poder adoptar; con tal fin ocurrimos ante Ud., pidiendo declare la adopción
que pretendemos hacer del menor _______ hijo natural de _____.
Declaramos de manera expresa e irrevocable nuestra voluntad de adoptar al
mencionado menor _________ y prometemos cumplir para con él todos los
deberes y obligaciones que nos impone la Ley. Presentamos un justificativo
judicial para comprobar los extremos requeridos para el caso, y la copia
certificada del acta de Nacimiento del menor que pretendemos adoptar, a
quien pedimos, de conformidad con la nueva Ley de Adopción, sea citado por
tener más de 12 años de edad, lo mismo que a su madre natural, a fin de que
presten su consentimiento para este acto.
Lugar y fecha.
Firmas.