DIRECCION DE PROGRAMAS TRANSVERSALES

PROGRAMA - EDUCACION SALUDABLE -

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Nombre de la escuela REPÚBLICA DE MÉXICO FECHA DE MEDICION 02 2021
Clave escolar Municipio Localidad
28DPR1880 D VICTORIA CIUDAD VICTORIA
CURP ROMS110715HTSBDDA9 Nombre del niño SAID SANTIAGO ROBLEDO MEDINA

Fecha de nacimiento 15-JUL-2011 Sexo MASCULINO Grado 4° Grupo B

INSTRUCCIONES : Escribe la Talla , Peso y Servicio Médico … RELLENA o MARCA con una ( -X- )
La opción que muestre la ALTERNATIVA de tu elección …

I.- MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

Talla cm. Peso Kg. Servicio Médico

TIPO DE ROPA HORA DE MEDICION PROGRAMA “DESAYUNA BIEN”

X Ropa ligera sin zapatos X Entre 10 am y 12 pm No

Ropa pesada sin zapatos Después de las 12 pm X Sí

II.- PREGUNTAS E N C U E S T A

1- ¿Desayunaste hoy … antes de empezar las clases? 5- ¿A qué hora te duermes?

No Sí Antes de las 8 de la noche

2- ¿Cuándo asistías a la escuela … llevabas dinero Entre las 8 y las 10 de la noche

para comer?
Después de las 10 de la noche
No Sí
6- EN LA ULTIMA SEMANA … ¿Qué comiste? …
3- ¿Hoy comiste, verduras y frutas en el desayuno?
¿Galletas … Pan de dulce? No Sí
Verduras  No Sí
¿Dulces … Chocolates? No Sí
Frutas  No Sí
¿Papas … Chicharrones? No Sí
4- FUERA DEL HORARIO DE CLASES … ¿Pasas al día
Mas de una hora frente a … la / el …? ¿Refrescos … Jugos de fruta? No Sí
Televisión No Sí ¿Tacos, sopes y quesadillas? No Sí
Computadora – Laptop No Sí ¿Pizzas … hamburguesas? No Sí
Celular – Tableta No Sí 7- EN EL ÚLTIMO MES … ¿Has faltado a clases por
estar enfermo?
Videojuegos No Sí
No Sí
Haciendo tarea No Sí

NOMBRE COMPLETO DEL PADRE , MADRE O TUTOR _____________________________________________

Por medio del presente otorgo consentimiento para que mi hijo ( a ) le sean tomados los registros de peso y talla en la
Institución educativa en la que se encuentra inscrito ( a ) ENTERADO ( A )

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Firma