IDENTIFICACION DE PELIGROS

FECHA:_________________________

PELIGROS INTERNOS
IDENTIFICACION DEL INMUEBLE
NOMBRE DEL PROPIETARIO O RESPONSABLE DEL INMUEBLE_____________________________

______________________________________________________________________________

RESPONSABLE DEL PROGRAMA INTERNO DE PROTECCION CIVIL__________________________

NUMERO DE TELEFONO__________________________________

DOMICILIO_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

NO EXTERIOR: ___________________________NO INTERIOR____________________________

ENTRE QUE CALLES______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

COLONIA _____________________________________________________________________

ENTIDAD O MUNICIPIO __________________________________________________________

GIRO O ACTIVIDAD EN EL INMUEBLE _______________________________________________

NUMERO DE NIVELES (INCLUYENDO SOTANOS, ENTRE PISOS Y ANEXOS):___________________

SUPERFICIE TOTAL EN M 2_________________________________________________________

SUPERFICIE CONSTRUIDA EN M 2 ___________________________________________________

ANTIGÜEDAD DEL INMUEBLE ______________________________________________________

POBLACION FIJA ________________________________________________________________

POBLACION FLOTANTE___________________________________________________________
CROQUIS DE LOCALIZACION POR CADA NIVEL DONDE SE SEÑALE LO SIGUIENTE:

DESCRIPCION
SI NO
NORTE GEOGRAFICO DEL
INMUEBLE
RIESGOS INTERNOS
IDENTIFICADOS
ZONAS CONSIDERADAS
COMO ALTO RIESGO
EQUIPOS Y SERVICIOS DE
EMERGENCIA
RUTAS DE EVACUACION Y
SALIDAS DE EMERGENCIA
ZONA DE MENOR RIESGO Y
ZONA DE CONTEO SI SE UBICA
DENTRO DEL PREDIO
SEÑALIZACION Y SIGNIFICADO

NOTA: EN EL RESTO DE LA HOJA SE AGREGAN LOS CAMPOS DE CADA DESCRIPCION PARA

COMPLEMENTAR LA INFORMACION
 GRUPO FENOMENO ESTAS EXPUESTO
geologicos sismos
Erupciones volcanicas
Tsunamis o maremotos
Inestabilidad de suelos:
 Agrietamiento
 Deslizamiento
 Flujo o corriente
 Avalancha o alud
 Derrumbe o hundimiento

Hidrometeorologico
s
Ciclones
Trombas
Tornados
Granizadas
Nevadas
Ondas calidas
Inundaciones
Sequias
Fisico-Quimicos
Envenenamiento
Incendios
Explosiones
Radiaciones
Hidro-Sanitarios
Contaminacion
Desertificacion
Epidemias
Plagas
Lluvia acida
Socio-Organizativos
Conentraciones masivas
Interrumpcion a servicios
Accidentes aereos, terrestres y
fluviales
Terrorismo
Sabotaje
Robo