NUEVA CONSULTA DE OPTOMETRIA

INFORMACION DEL PACIENTE

FECHA: 02 MARZO 2020

NOMBRE EDAD SEXO IDENTIFICACION FECHA DE

NACIMIENTO

Luisa Fernanda 25 Femenino 1.088.343.767 15/09/1994

Yépez González

OCUPACION DIRECCION REGIMEN ENTIDAD DE CELULAR

SALUD

Ingeniera Civil Manzana L Subsidiado Salud Total 3113162423

casa 23
Ópalo,
Dosquebradas

FECHA ÚLTIMO CONTROL VISUAL: 2018

ANAMNESIS
MOTIVO DE CONSULTA

CONTROL
 VISION BORROSA
DE LEJOS

VISION BORROSA ARDOR
DE CERCA

FATIGA VISUAL
 FOTOFOBIA

CEFALEA
 BLEFARITIS

SECRECION PRURITO

DESVIACION
OCULAR
DOLOR OCULAR

OTRO: Paciente refiere que se le perdieron las gafas hace 5 meses.

ANTECEDENTES PERSONALES

HIPERTENSION ARTRITIS RETINOPATIA

ARTERIAL

DIABETES PTERIGIO
 ESTRABISMO

TIROIDES
 GLAUCOMA REFRACTIVO

TRIGLICERIDOS CATARATA SINDROMES

OBERVACIONES: Paciente refiere Rinitis sin tratamiento

ANTECEDENTES FAMILIARES

HIPERTENSION
ARTERIAL

DIABETES

TIROIDES

TRIGLICERIDOS

ARTRITIS

GLAUCOMA

DEFECTO
REFRACTIVO

OTRO
ANTECEDENTES QUIRURGICOS
No refiere

MEDICAMENTOS EN USO
Levotiroxina 100 mcg

AGUDEZA VISUAL SC

RX EN USO NIEGA

OJO DOMINANTE: OD

AV AV PH
LEJOS CERCA

OD 20/60 OD 0.7 M OD 20/30

OI 20/80 OI 0.7 M OI 20/30

AO 20/60 AO 0.7 M

EXAMENES
BIOMICROSCOPIA
OD
Cornea clara, cámara anterior
formada, cristalino transparente,
pterigio grado II, hiperemia bulbar,
hiperemia tarsal, papilas grado II
OFTALMOSCOPIA
OD
Retina aplicada, papila con bordes
definidos, emergencia de vasos
normal, brillo foveal presente, exc
0,4, reflejo de bruckner presente

OI
Cornea clara, cámara anterior
formada, cristalino transparente,
pterigio grado II, hiperemia bulbar,
hiperemia tarsal, papilas grado II
OI
Retina aplicada, papila con bordes
definidos, emergencia de vasos
normal, brillo foveal presente, exc
0,4, reflejo de bruckner presente

TONOMETRIA
OD 12 mmHG

OI 12 mmHG

EXAMEN MOTOR

Reflejos Pupilares
O.D Fotomotor Presente Consensual Presente Acomodativo Presente
O.I Fotomotor Presente Consensual Presente Acomodativo Presente

COVER TEST
VISION LEJANA ORTHO

VISION PROXIMA ORTHO

PPC Luz 8 CM
HIRSCHBERG CENTRADO
ANGULO KAPPA
OD POSITIVO
OI CERO

DUCCIONES Y VERSIONES
NORMALES

ESTEREOPSIS
60 segundos de arco

EXAMEN ACOMODATIVO

MONOCULAR +2.00/-2.00 7cpm

BINOCULAR +2.00/-2.00 6cpm

QUERATOMETRIA

OD 44.50/46.00*180

OI 42.50/45.50*90

RETINOSCOPIA
ESTATICA

ESFERA CILINDRO EJE AV AV

LEJOS CERCA
OD
+050 -225 180 20/20 0.5 M
OI
+075 -325 90 20/20 0.5 M
SUBJETIVO

ESFERA CILINDRO EJE AV AV

LEJOS CERCA
OD
N -225 180 20/20 0.5 M

OI
N -275 90 20/20 0.5 M

PRESCRIPCION FINAL

ESFERA CILINDRO EJE AV AV

LEJOS CERCA
OD
N -225 180 20/20 0.5 M
OI
N -275 90 20/20 0.5 M

DIAGNOSTICO
REFRACTIVO: Astigmatismo en ambos ojos
PATOLOGICO: Conjuntivitis Alérgica en ambos ojos con un componente de
ojo seco evaporativo.
Fondo de ojo normal
Funciones motoras normales
Estereopsis normal.
RECOMENDACIONES:
Se recomienda corrección óptica de uso permanente para realizar todas las
actividades laborales y académicas, evitar el frote brusco en los ojos y visitar a
un médico general de confianza para tratar la alergia sistémica y la rinitis.
Material: Alto índice
Antirreflejo: Blue protec drive safe
Filtro: Fotocromático
Medicamentos:
Olopatadina 0,2% aplicar 1 gota cada 12 horas en ambos ojos
Hialuronato de sodio 0,4% aplicar 1 gota cada 6 horas en ambos ojos
Realizar compresas de agua fría (hielo) e higiene visual.

CONTROL: 6 meses
REMISION: Ninguna

Luisa F Yépez Melissa Yu Acevedo

cc 1.088.343.767 Reg. 1.088.326.660
PACIENTE OPTOMETRA