Reporte de Incidente (Anexo 03)

Fecha:_________
Área Laboratorio N° del RI 01
Hora:__________
MAQUINA/EQUIPO/INSTALACIÓN/INSTRUMENTO Parte afectada de la máquina y/o instalación

NÚMERO INVENTARIO
Reservado al Laboratorio/ Áreas Administrativas/Usuario

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE

LA FALTA TIENE INCIDENCIA AMBIENTAL NOMBRE Y FIRMA DEL QUE REPORTA EL

SÍ INCIDENTE
NO __________________________________________
DESCRIBIR: __________________________________________
___________________________ Firma del jefe o responsable de área
____________________________________

Causa del incidente Repuestos y Materiales

Antigüedad
Reservado a Mantenimiento

Tipo de Reparación efectuada

Recomendación para evitar repetición del incidente

Inicio de Responsable de la
reparación______________________________ reparación___________________________
Término de reparación y reinicio de Jefe de
labor____________ Área_________________________________________