CONSENTIMIENTO INFORMADO

Estudiante de psicología____________________________________________

Mayor de edad, con domicilio en__________________________ Y_______

DP_____________ Con NIF______________ padre del menor _____________________

Y DÑA._______________________________ mayor de edad, con domicilio en

__________________ C/_______ DP _______________ con NIF___________ madre del/ la
menor Manifiestan que consienten en la participación en la entrevista psicológica de su hijo/
hija.

__________________________________De______ años llevados acabó por estudiante de

psicología educativa _________________________________

Que hemos sido informado de que la información aportaba al psicólogo/psicóloga durante el

proceso terapéutico está sujeta a secretó profesional y que por lo tanto no pude ser divulgado
a terceras personas sin nuestro consentimiento expreso.

Firma del padre Firma de la madre Firma del menor

Nombre Nombre Nombre

Firma de la terapeuta

____________________________________