CODIGO:

Clínica Nuestra Señora de Fátima S.A. VERSION:

HISTORIA CLINICA OBSTETRICA DE INGRESO A URGENCIAS Y/O VIGENCIA:
HOSPITALIZACION PAGINA: 1/4
No. Historia Clínica 1085297451 Fecha de Registro 26 febrero 2021 15:06 15:28 Registro 5

Datos de Identificación
F Nacimiento: 15/mar./1991
Paciente: MUÑOZ CASTRO ANDREA ESTEFANIA Edad: 29 Años \ 11 Meses \ 13 Días
Estado Civil: Soltero Sexo: Femenino
Dirección: MZ C CASA 10 BARRIO QUILLOCTOCTO Teléfono: 3175741613
Procedencia: PASTO Nariño Nivel/Estrato: SUBSIDIADO NIVEL I
Ocupación: AMA DE CASA Tipo Paciente: Subsidiado
Entidad: EMSSANAR Tipo Afiliado: Ninguno
Plan: REGIMEN SUBSIDIADO - SOCIEDAD SIMPLIFICADA POR ACCIO Ingreso: 384702 Cama: 219A
Fecha Ingreso: 26/02/2021 2:49:56 p. m.

TIPO DE CONSULTA Urgencias

Motivo de Consulta NO TENGO DOLORES AUN

Enfermedad Actual PACIENTE DE 29 AÑOS,G2P1 ( PARTO VAGINAL HACE 8 AÑOS ) - AHORA CON GESTACION DE 40 SEMANAS POR
ECO TEMPRANO ( ECO DEL 25 DE AGOSTO CON 13,4 SEMANAS ) - CONSULTA PORQUE AUN NO TIENE
ACTIVIDAD UTERINA- REFIERE BUENA MOVILIDAD FETAL - NIEGA PREMONITORIOS DE HIPERTENSION -
NIEGA PERDIDAS VAGINALES- TAMPOCO TIENE SINTOMAS RESPIRATORIOS SUGESTIVOS DE COVID- HA
HECHO 7 CONTROLES PRENATALES- ESTUVO EN URGENCIAS DE NUESTRA INSTITUCION EL 24 DE FEBRERO -
SELE HIZO ECOGRAFIA OBSTETRICA LA CUAL FUÉ NORMAL ( ILA 11,1 ) -PESO 3391 GRAMOS( PERCENTIL 34 )
- ADEMAS POR EPIGASTRALGIA( QUE YA NO TIENE) LE ORDENARON PERFIL TOXEMICO LA CUAL FUE NORMAL
- SE ATIENDE CON PROTOCOLO INSTITUCIONAL POR PANDEMIA - PRUEBAS RAPIDAS VIH,SIFILIS Y HEPATITIS
B
REVISION POR SISTEMAS
Neurológico No Refiere
O.R.L. No Refiere
Cardiopulmonar No Refiere
Digestivo No Refiere
Genitourinario No Refiere
Osteomuscular No Refiere
Piel y Faneras No Refiere
Antecedentes Obstetricos:
Gestaciones: 2 Partos: 1 Cesareas: 0 Abortos: 0 F_ult_parto: 31/08/2012
12:00:00 a. m.

Antecedentes

24/02/2021 Médicos NO REFIERE

24/02/2021 Transfusionales NO REFIERE
24/02/2021 Alérgicos NO REFIERE ALEGIAS A MEDICAMENTOS O SUSTANCIAS
24/02/2021 Transfusionales HEMOCLASIFICACION O+
EXAMEN FISICO
Peso 94,0 Kg Talla 1,57 Mts I.M.C. 38,14 T.A. 110 / 80 F.C. 78 Min F.R. 15 Min T° 36,0 °C

Exámen Mental ALERTA,ORIENTADA EN LAS TRES ESFERAS

Cabeza y Cuello Normal
Otorrinolaringológico Normal
Cardiopulmonar Normal
Abdomen UTERO GRAVIDO - AU 34 CMS- DORSO IZQUIERDO - FETOCARDIA 135 POR MINUTO- CEFALICO - SIN
ACTIVIDAD UTERINA
Altura Uterina 34 cm Fetocardia 135,00 Min
Presentación Fetal Cefálico
Actividad Uterina Contracciones en 10 Minutos: 0,0000
Movimientos Fetales ACTIVAS
Fecha Actual : domingo, 28 febrero 2021
Formato en Versión de Prueba, 19-01-16
LICENCIADO A: [CLINICA NUESTRA SEÑORA DE FATIMA] NIT [891200032-7]
 CODIGO:
Clínica Nuestra Señora de Fátima S.A. VERSION:
HISTORIA CLINICA OBSTETRICA DE INGRESO A URGENCIAS Y/O VIGENCIA:
HOSPITALIZACION PAGINA: 2/4
No. Historia Clínica 1085297451 Fecha de Registro 26 febrero 2021 15:06 15:28 Registro 5

Genitourinario TV: CUELLO LARGO,BLANDO,CERRADO - NO SECRECIONES VAGINALES

Dilatación cm Borramiento % Estación
Estado de Membranas Integras
Columna Vertebral Normal
Osteoarticular Normal
Neurológico Normal
Piel y Faneras Normal

Diagnóstico
Z358 SUPERVISION DE OTROS EMBARAZOS DE ALTO RIESGO
1. G2P1
2. GESTACION DE 40 SEMANAS POR ECO TEMPRANO
3. FETO VIVO EN CEFALICA
4. SIN ACTIVIDAD UTERINA
Plan de Manejo
1. MONITOREO FETAL
2. ECO PERFIL BIOFISICO

37105 - MONITORIA FETAL ANTE PARTO SESION

31115 - ECO PERFIL BIOFISICO

Profesional GERMAN FERNANDO ROSAS VALENCIA Tarjeta Profesional 587

Especialidad MEDICINA DE URGENCIAS Y DOMICILIARIA

Fecha Actual : domingo, 28 febrero 2021

Formato en Versión de Prueba, 19-01-16
LICENCIADO A: [CLINICA NUESTRA SEÑORA DE FATIMA] NIT [891200032-7]
 CODIGO: FO-O-IN-00-61
Clínica Nuestra Señora de Fátima S.A. VERSION: 1.0
VIGENCIA: 13/01/2015
EVOLUCION POR ESPECIALISTA
PAGINA: 3/4
No. Historia Clínica 1085297451 Fecha de Registro 28 febrero 2021 09:55 Registro 7

Datos de Identificación

Paciente: MUÑOZ CASTRO ANDREA ESTEFANIA Edad: 29 Años - 11 Meses - 16 Días

Estado Civil: Soltero Sexo: Femenino
Dirección: MZ C CASA 10 BARRIO QUILLOCTOCTO Teléfono: 3175741613
Procedencia: PASTO Nariño Nivel/Estrato: SUBSIDIADO NIVEL I
Entidad: EMSSANAR Tipo Paciente: Subsidiado
Plan: REGIMEN SUBSIDIADO - SOCIEDAD SIMPLIFICADA POR ACCIO Tipo Afiliado: Ninguno
Fecha de Ingreso: 26/02/2021 2:49:56 p. m. Ingreso: 384702 Cama: 219A

Evolución
TA 100 / 70 FC 78 FR 17 T° 26,0 °C LCF

PACIENTE DE 29 AÑOS DE EDAD,

MOTIVO DE CONSULTA: DOLRO TIPO CONTRACION
Enfermedad actual: CURSA 2 EMBARAZO 40 SEMANS DE 2021) CONSULTO POR DOLRO TIPO CONTRACION, PERCIBE LOS
MOVIMEITOS DEL FETO
PERCIEB LOS MOVIMEITOS DEL FETO
GRUPO 0 POSITIVO
FUM 22 DE MYAO DE 2020
FPP 28 /2/2021
NIEGA EXPULSION DE SANGRE O LÍQUIDO POR VAGINA
PERCIBE LOS MOVIMIENTOS DEL FETO
NIEGA EXPULSION LIQUIDO POR VAGINA
NIEGA PREMONITORIOS
SE HACE CONSULTA CON ELEMENTOS DE PROTECCION

ANTECEDENTES
PATOLOGICOS: NO
QUIRURGICOS:NO
ALERGICOS: NO
FAMILIARES: NIEGA
GO: MENARCA 13 AÑOS CICLOS MENSTRUALES REGULARES,
PLANIFICACION NO

EXAMEN FISICO
OJOS: NORMAL
CARDIOPULMONAR: NORMAL
ABDOMEN: UTERO GRAVIDAODEU 36 FCF145
GU NORMAL CUELLO POSTERIOR DILTACIODNE 3 CM ESTACION -1 MEBRANS INTEGRAS
EXTREMIDADES: NO HAY EDEMAS
SNC: NORMAL

MONITOREO FETAL CATEGORIA I SIN ACTIVIDAD UTERINA , FCF BASAL DE 140 X MINUTO . MOVIMIENTOS DEL FETO POSITIVOS
MAYOR A 10 , ACELERACIONES NORMALES
PERFILBIOFISCO 8/8 ILA 8,2

ANLSISIS,PACIENTE CON EMBARZO ATERMINO DE 40 SEMANS, MONITOREO FETLA CATEGORIA I ACTIVDFAI IIREGUALAR
DDILTACION DE 3 CM ESTACION -E MEBRA IENTGARS
SEIDNCIA HOSPITALZIAR PARA VIGILANCIA DE TRBAJO DE PARTO

Diagnóstico
O479 FALSO TRABAJO DE PARTO SIN OTRA ESPECIFICACION

Fecha Actual : domingo, 28 febrero 2021

Nombre reporte : HCRPHistoBase
Formato Aprobado por Comité de Calidad, Acta No 57, 13-01-15
LICENCIADO A: [CLINICA NUESTRA SEÑORA DE FATIMA] NIT [891200032-7]
 Profesional SONIA ANDREA OLIVA MARTINEZ Tarjeta Profesional 521987
Especialidad GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

Fecha Actual : domingo, 28 febrero 2021

Nombre reporte : HCRPHistoBase
Formato Aprobado por Comité de Calidad, Acta No 57, 13-01-15
LICENCIADO A: [CLINICA NUESTRA SEÑORA DE FATIMA] NIT [891200032-7]