INDICE

2011
GUÍA LABORATORIO
SERVICIO DE HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA
GUIA DEL LABORATORIO
DEL SERVICIO DE HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA
CERTIFICACIÓN 09 / 09
SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD
PRÁCTICA TRANSFUSIONAL
FECHA: 20 JUNIO 2010
ACREDITACIÓN 536 / LE1776

VER ALCANCE EN ANEXO II
FECHA: 04 MARZO 2011
Autores:
Javier Pérez Zenni
Rafael Ríos Tamayo
Almudena García Ruiz
Manuel Jurado Chacón
Edición 01/11 Página 2 de 76

INDICE
1. INTRODUCCIÓN ............................................................................................. 5
2. PROPÓSITO Y ALCANCE .................................................................................. 6
3. POLÍTICA DE CALIDAD .................................................................................... 6
4. ORGANIGRAMA DEL LSHH ............................................................................. 7
5. GENERALIDADES PARA LA TOMA DE MUESTRAS DEL LSHH ............................ 8
5.1. Conceptos ......................................................................................................... 8
5.2. Extracción de sangre venosa............................................................................ 8
5.2.1. Normas básicas para la extracción de sangre para el LSHH...................... 9
5.2.2. Tubos de extracción ................................................................................ 10
5.2.2.1. Tubo con activador del coágulo:........................................................... 11
5.2.2.2. Tubo con EDTA: .................................................................................... 11
5.2.2.3. Tubo para PDF: ..................................................................................... 11
5.2.2.4. Tubo con citrato: .................................................................................. 12
5.2.3. Extracción de sangre en situaciones especiales ...................................... 14
5.3. Sangre capilar ................................................................................................. 14
6. PETICIONES DEL LSHH .................................................................................. 16
6.1. Petición electrónica ........................................................................................ 17
6.2. Petición normal............................................................................................... 18
6.3. Petición urgente ............................................................................................. 18
6.4. Petición de transfusión ................................................................................... 19
6.5. Hoja de consulta para control de anticoagulación ......................................... 19
7. IDENTFICACIÓN DE MUESTRAS Y PETICIONES .............................................. 20
7.1. Códigos de barras ........................................................................................... 20
7.2. Muestras para transfusión (Pruebas compatibilidad) ..................................... 22
8. GUÍA PARA LAS EXTRACCIONES SANGUÍNEAS DEL LSHH .............................. 22
9. RECEPCIÓN Y CONTROL DE MUESTRAS Y PETICIONES EN EL LSHH ................ 25
10. INCIDENCIAS PREANALÍTICAS ....................................................................... 25
10.1 Incidencias que impiden el procesamiento de muestras y peticiones 26
10.1.1. Muestra y Petición con datos no Coincidentes .................................... 26
10.1.2. Petición sin identificar con código de barras ........................................ 26
10.1.3. Muestra con Volumen Incorrecto........................................................ 26
10.1.4. Muestra Coagulada ............................................................................. 26
10.1.5. Muestra Hemolizada ........................................................................... 26
10.1.6. Muestra Lipémica ................................................................................ 27
10.1.7. Muestra en Tubo Incorrecto ................................................................ 27
10.1.8. Muestra Mal Identificada o Sin Identificar .......................................... 27
10.1.9. Muestra con Problema en Código de Barras ....................................... 27
10.1.10. Muestra de Citrato No Recibida ......................................................... 27
10.1.11. Muestra con EDTA No Recibida .......................................................... 27

10.1.12. Muestra para PDF no recibida ............................................................ 27

10.1.13. Muestra de Suero no Recibida ........................................................... 27
10.1.14. Petición ilegible .................................................................................. 27
10.1.15. Petición sin solicitud de estudio ......................................................... 28
10.1.16. Petición sin origen y/o destino ........................................................... 28
10.2. Incidencias que originan una observación en el informe de resultados ...... 28
10.2.1. Muestra Insuficiente ........................................................................... 28
10.2.2. Formato petición incorrecto ................................................................ 28
10.2.3. Petición sin HC/NUHSA ........................................................................ 28
10.2.4. Petición sin médico peticionario ......................................................... 28
10.3. Incidencias que originan la devolución de muestras y/o petición ............ 29
10.3.1. Muestra (para transfusión) sin nombre e H. C. Completos ................. 29
10.3.2. Muestra (para transfusión) sin identificar persona que realiza
extracción .......................................................................................................... 29
10.4. Otras incidencias ........................................................................................ 29
10.4.1. Muestra estropeada en LSHH .............................................................. 29
10.4.2. Muestra mal transportada................................................................... 29
11. TIEMPOS DE RESPUESTA ESTIMADOS........................................................... 30
12. BIBLIOGRAFÍA .............................................................................................. 31
ANEXO I
CONSIDERACIONES PREANALÍTICAS
POR DETERMINACIÓN DE LA CARTERA DE SERVICIOS. ........................................... 32
ANEXO II
ALCANCE DE LA ACREDITACIÓN
Norma UNE-EN ISO 15189:2007 ............................................................................. 69
ANEXO III
CERTIFICADO ACREDITACIÓN
TRANSFUSION SANGUÍNEA CAT ............................................................................. 74

1. INTRODUCCIÓN
El objetivo del laboratorio clínico es la obtención de información

sobre el estado de salud de una persona. Esta información puede utilizarse
para establecer un diagnóstico, evaluar la evolución y/o pronóstico de una
enfermedad, valorar la efectividad de un tratamiento, realizar un cribado en
una población, etc... Para ello, a partir de muestras biológicas, se realizan
pruebas en las que se miden una serie de magnitudes de índole diferente:
bioquímicas, hematológicas, inmunológicas, microbiológicas, parasitológicas,
toxicológicas, etc.
El tiempo que transcurre entre la realización de una petición por un
clínico y el análisis de la muestra, es lo que conocemos como fase
preanalítica y es donde, en la actualidad, se producen entre el 75 y el 80% de
los errores que ocurren en todo el proceso analítico, debido a los avances
tecnológicos e informáticos que se han producido en las fases analítica y
postanalítica.
Más del 50% de los errores se producen en la fase

Procesos
Años 70 analítica por problemas de imprecisión e
manuales
inexactitud
Reducción de errores en fase analítica y aumento

Años 80 Automatización
en la preanalítica (60%) y en la postanalítica (25%)
Errores en fase analítica: 6 - 8 %, en postanalítica

Años 90 Informatización
13 % y en preanalítica > 75 %
Es responsabilidad del laboratorio garantizar la calidad de sus resultados,

controlando todos los procedimientos desde que el médico solicita el análisis
hasta que éste recibe el informe final, incluyendo pues, la fase preanalítica
(Decreto 112/88 de autorización de laboratorios de la Junta de Andalucía,
anexo III, apartado a: “... la fase preanalítica deberá quedar garantizada por
el responsable de la actividad sanitaria del laboratorio...”)

“Podemos tener los resultados analíticos más fiables,

el mejor sistema de información, la última tecnología y
el mejor tiempo de respuesta, pero todo esto de qué
sirve, si le damos el resultado al paciente equivocado”
2. PROPÓSITO Y ALCANCE
El propósito de esta guía es proporcionar información práctica y útil

a los profesionales del HUVN y de nuestra área sanitaria de influencia sobre
los procedimientos realizados en el Laboratorio del Servicio de Hematología
y Hemoterapia (LSHH), proporcionar información y establecer las normas
para la obtención de muestras para nuestro laboratorio y establecer unos
criterios claros y concisos para la aceptación de muestras y peticiones para
su estudio.
Su objetivo es mejorar la calidad de los estudios hematológicos y
mejorar la satisfacción de nuestros clientes tanto internos como externos.
3. POLÍTICA DE CALIDAD
El sistema de calidad del LSHH se desarrolla de acuerdo a:

a) Norma UNE-EN ISO 15189:2007 “Laboratorios clínicos. Requisitos
particulares relativos a la calidad y la competencia” para asegurar que los
ensayos realizados cumplen con los requisitos especificados para ello (en el
anexo II se puede consultar el alcance de dicha acreditación en vigor desde
Marzo de 2011)
b) Estándares de Acreditación en Transfusión Sanguínea del CAT, para
asegurar la eficacia en el proceso de transfusión. (En el anexo III se puede
consultar el alcance y validez de la acreditación en transfusión sanguínea).
Esta acreditación se alcanzó en Octubre de 2005, habiéndose renovado en
Junio de 2010.

4. ORGANIGRAMA DEL LSHH
El laboratorio del Servicio de Hematología y Hemoterapia (LSHH) se

sitúa en la planta baja del edificio médico-quirúrgico, del Hospital Virgen de
las Nieves. Este laboratorio da respuesta a los edificios del ámbito Caleta, al
Hospital San Juan de Dios y a toda el área sanitaria de influencia del HUVN.
También hay un laboratorio en el edificio de Rehabilitación y Traumatología
para dar respuesta a los servicios de dicho edificio, que funciona como
Servicio de Transfusión.
El LSHH se divide en cinco áreas:

1. Hematología Biológica: funciona como laboratorio de rutina con
horario de lunes a viernes de 8 a 15 horas.
2. Hemostasia y Coagulación: funciona como laboratorio mixto de
rutina y urgencias, funciona las 24 horas del día durante siete días a
la semana.
3. Servicio de Transfusión: funciona como laboratorio mixto de rutina
y urgencias, funciona las 24 horas del día durante siete días a la
semana.
4. Citogenética: funciona como laboratorio de rutina con horario de
lunes a viernes de 8 a 15 horas.
5. Control tratamiento de anticoagulación (TAO): funciona como una
consulta en horario de 8 a 15 horas de lunes a viernes, y en horario
de 15 a 20 horas los lunes y jueves, en ella se hace la determinación
del INR para el control de este tratamiento.
Interno Externo Corporativo

DIRECTORIO TELEFONICO
Jefe de Servicio 120614 958020614 757963

Jefe de Sección 120655 958020655 692298
Supervisor 120315 958020315 692297
Secretaría 120013 958020013
Consulta TAO 120602 958020602
H. Biológica/Citogenética 120552 958020552
Coagulación Especial 120553 958020553
Hemostasia y Coagulación 120551 958020551
Servicio Transfusión HG 120550 958020550
Servicio Transfusión HRT 121655 958021655 694493

5. GENERALIDADES PARA LA TOMA DE MUESTRAS DEL LSHH
5.1. Conceptos
La toma de muestras es el acto en el que se obtiene, una parte de
tejido, líquido, secreción o excremento de una persona, para su estudio en
un laboratorio; cuando dicha obtención se efectúa con un método invasivo
se denomina extracción.
Es importante también diferenciar entre espécimen y muestra;
espécimen es la parte del sistema biológico que obtenemos para su estudio,
muestra es la parte del espécimen que debidamente tratada se utiliza para el
estudio, en algunos casos espécimen y muestra coinciden, en otros no.
Ejemplo: para un hemograma el espécimen es sangre total y la muestra
también, para una coagulación el espécimen es también sangre total y la
muestra plasma (obtenido tras la centrifugación de la sangre total). El
término espécimen está en desuso por lo que siempre en esta guía
hablaremos de muestra, para referirnos a ambos.
Las muestras que se requieren para los estudios hematológicos son:
sangre (venosa y capilar), médula ósea y L.C.R.
5.2. Extracción de sangre venosa

La sangre venosa es la muestra hematológica por excelencia, por la
riqueza de datos que aporta y su relativa facilidad para obtenerla. No es
propósito de esta guía describir el procedimiento de venopunción, pero sí
hacer una serie de recomendaciones sobre esta técnica y establecer unas
normas básicas que sirvan de orientación al profesional que realice el
procedimiento.
El LSHH, por dos motivos determinantes, recomienda realizar las

extracciones sanguíneas SIEMPRE CON SISTEMA DE VACÍO:
 aporta medidas de seguridad para el profesional con el fin

de evitar la exposición accidental por inoculación.
 evita dos de los errores preanalíticos más frecuentes, la
hemólisis de las células y el incorrecto llenado del tubo
(error crítico para las muestras de los estudios de
coagulación).

5.2.1. Normas básicas para la extracción de sangre para el LSHH
 Identificar SIEMPRE al paciente antes de realizar la extracción. En

el caso de extraer muestras para una transfusión sanguínea esta
identificación se hará de forma inequívoca (BOE - RD 1088 2005,
Art: 17).
 Identificar petición y muestras con el mismo código de barras,
extremar las precauciones en este paso porque un error aquí es,
normalmente indetectable en la fase analítica, y si se detecta,
conlleva la anulación de toda la serie analítica. En el caso de
muestras para transfusión o pruebas de compatibilidad, remitirse
al punto 6.3 de esta guía.
 Colocar el compresor (o torniquete) entre 7 y 10 cm por encima
del lugar elegido para la venopunción, soltarlo inmediatamente
después de canalizar la vena. NUNCA DEBE ESTAR COLOCADO
MÁS DE DOS MINUTOS pues altera el equilibrio entre el líquido y
los elementos formes de la sangre (aumento 10% el valor del
hematocrito, del 15% de la coagulación...)
 Realizar una punción lo menos traumática posible, sobre todo si
incluye estudio de coagulación, cuanto más limpia sea la punción
menos factores titulares se liberarán.
 Evitar las causas de hemólisis de la muestra:
 El uso jeringa y aguja para la extracción multiplica el riesgo
de hemolizar las muestras: tirar con excesiva fuerza del
émbolo de la jeringa, usar llave de tres vías, forzar el paso

de sangre por la aguja o llenar el tubo sin dejar deslizar la

sangre por la pared interna del mismo
 Extraer sangre de un hematoma
 Agitar los tubos de extracción con fuerza en lugar de
invertirlos suavemente, para mezclar la muestra con el
aditivo (anticoagulante o activador).
 Si se usa jeringa y aguja para realizar la extracción, hay que
recordar:
 No destapar NUNCA los tubos, al volver cerrarlos puede
producirse un exceso de presión dentro y hacer que salte el
tapón durante el transporte.
 Respetar el volumen de llenado de cada tubo, y en especial
el de coagulación.
 Llenar los tubos dejando resbalar la sangre por la cara
interna de los mismos, no dejarla caer directamente al
fondo, ni forzar el paso de la sangre por la aguja.
 Respetar el orden de extracción de los tubos: este variará en
función del sistema utilizado para realizar la extracción.
(Ver el siguiente cuadro)
Sistema con vacío Jeringa y aguja
1. Tubo de coagulación 1. Tubo de coagulación
2. Tubo de bioquímica 2. Tubo de hemograma
3. Tubo de hemograma 3. Tubo de bioquímica
4. Tubo de PDF 4. Tubo de PDF

(Recomendación H3 - H5 de la NNCCLS)
5.2.2. Tubos de extracción

Existen diferentes tubos de recogida de sangre para su análisis,
dependiendo del tipo de éste y de las determinaciones a realizar se emplean
tubos con distintos aditivos; para diferenciarlos a simple vista se emplea un
código de colores regulado por la norma ISO 6710.

5.2.2.1. Tubo con activador del coágulo:

Se usa para el estudio de determinaciones en suero, este
tipo de tubo no lleva ningún anticoagulante, por el contrario su
pared interna está recubierta con una sustancia activadora del
coágulo que facilita y acelera el proceso de retracción del coágulo;
en el fondo del tubo hay un gel separador que al centrifugar se
interpone entre el suero y el coágulo separándolos definitivamente
e impidiendo su homogeneización posterior. Su volumen de llenado
es de 5 o 7 ml.
Este tubo se utiliza preferentemente en el área de
Hematología biológica para el estudio de anemias, aunque también
se utiliza para algunas específicas del Banco de Sangre.
TAPÓN COLOR MARRÓN
5.2.2.2. Tubo con EDTA:

Se utiliza para el estudio cuantitativo y cualitativo de las
células sanguíneas, tanto para su recuento y estudio de su
morfología (hemograma), como para el estudio
inmunohematológico (grupos sanguíneos, pruebas de
compatibilidad etc...). El EDTA K3 es sal tripotásica del ácido
etilendiamintetraacético, un anticoagulante con un efecto quelante
sobre el calcio.
TAPÓN COLOR MALVA
5.2.2.3. Tubo para PDF:

Se utiliza únicamente para el estudio de los productos de
degradación de la fibrina (PDF). Contiene un inhibidor de tripsina de
soja y veneno de Bothrops atrox para la recogida de 2 ml de sangre,
estos aditivos provocan la formación de un coágulo de forma rápida,
incluso en presencia de heparina. Es habitual la presencia de
hemólisis en el suero que no afecta al ensayo. Esta determinación
pertenece al área de coagulación y hemostasia.

TAPON COLOR AZUL MARINO
5.2.2.4. Tubo con citrato:

El citrato sódico es el anticoagulante para realizar los
estudios de coagulación. Su acción anticoagulante se basa en la
precipitación de los iones de calcio; se usa en forma acuosa de
citrato trisódico 0.106M (C6H5O7Na3-2H2O) tamponado para
estabilizar el pH del plasma.
Una vez centrifugado el tubo obtenemos plasma que es la
muestra usada para las determinaciones de coagulación. (El plasma
se diferencia del suero -ambos obtenidos tras la centrifugación de la
sangre- en su riqueza en factores de coagulación).
TAPÓN COLOR CELESTE
La característica primordial de este tubo es que el volumen

de anticoagulante que contiene está preparado para un volumen
determinado de sangre. La relación volumen de citrato sódico /
plasma tiene que ser 1:9, una parte de citrato por nueve de plasma.
Cuando no se llena el tubo correctamente se modifica esta
proporción y esto aumenta el valor del tiempo de tromboplastina
parcial (PTT) y del tiempo de protrombina (PT), especialmente sí la
relación aumenta a 1:7. También cuando el valor del hematocrito
supera el 55% se alteran los valores del PT y del PTT debido a que se
reduce el volumen de plasma en el espécimen aumentando la
relación citrato-plasma; este citrato “extra” en el plasma, forma
complejos con el calcio agregado durante la medición de estas
determinaciones elevando ambos tiempos.
En el cuadro de la página siguiente dispone de una guía –
patrón donde comprobar si el llenado del tubo está dentro del rango
permitido.


5.2.3. Extracción de sangre en situaciones especiales

 Evítese la extracción de sangre del brazo donde el paciente tenga
colocada una vía de perfusión, la muestra obtenida estará diluida.
Si no hubiera otra opción (vías en ambos brazos por ejemplo), y
siempre que sea posible, cierre la perfusión y espere al menos dos
minutos para realizar la extracción.
 La extracción de sangre de un catéter debe asegurar que ni la
solución perfundida ni el uso de heparina van a interferir en el
resultado del análisis. Siempre debe desecharse un volumen de al
menos dos o tres veces el de la luz del catéter, si la extracción es
para un estudio de coagulación no debe usarse este método si no
es en el momento de la implantación de la vía. Se recomienda
utilizar un adaptador de vacío para el llenado de los tubos.
 La obtención de sangre arterial para realizar estudios
hematológicos no está aconsejada. En cualquier caso tenga en
cuenta que las jeringas de extracción arterial están heparinizadas,
por lo que no pueden usarse para la extracción de un estudio de
coagulación.
 No obstante, en la práctica diaria se dan situaciones en las que no
es posible usar otra opción que las descritas en los puntos
anteriores, en estos casos debe informarse al Laboratorio de las
características de la extracción y de la imposibilidad de realizarla
de otra forma.
5.3. Sangre capilar

La mal denominada sangre capilar es la obtenida mediante punción
cutánea. En realidad es una mezcla de sangre procedente de arteriolas,
vénulas y capilares con líquidos intersticiales e intracelulares; su composición
depende fundamentalmente de la cantidad de flujo sanguíneo en la zona de
punción y de la profundidad de penetración de la lanceta.

En el LSHH este tipo de muestra se usa para dos determinaciones, el

tiempo de sangría de Ivy y el control de tratamiento anticoagulante (TAO) en
consulta externa.
En adultos la zona de punción ideal es el lateral de los dedos de la

mano para el control de TAO y el antebrazo para el Ivy, en RN se usa también
la superficie plantar externa o interna del talón (sin superar los 2,4 mm de
profundidad).
Aspectos que deben considerarse en una punción cutánea:
 Una vez desinfectada la zona de punción debe dejarse secar el

antiséptico usado para que no interfiera en el análisis posterior de
la muestra y para que haya un mejor flujo de las gotas.
 Desechar la primera gota que fluye; está contaminada de factores
y líquidos tisulares.
 Si las gotas no fluyen libremente aplicar una ligera presión sobre la
zona, no se debe exprimir ni forzar el flujo, esto puede hemolizar
la muestra o incrementar la proporción de fluidos intersticiales en
ella.
 El precalentamiento de la zona de punción puede favorecer su
vascularización.
 Utilizar siempre lancetas para realizar esta técnica. El uso de
agujas hipodérmicas o I.V. está totalmente desaconsejado. (Una de
las primeras causas de pinchazos accidentales)

6. PETICIONES DEL LSHH
Cualquier petición realizada al LSHH debe contener un mínimo de

información (legible) que permita una identificación inequívoca del paciente,
de su ubicación, del destino del informe de resultados (si no es el mismo de
su ubicación), de la persona responsable de la petición y de las
determinaciones requeridas.
DATOS MÍNIMOS DE UNA PETICIÓN
Identificación única del paciente: con nom bre y apellidos legibles y un

núm ero de identificación único: el NUHSA (núm ero único de historia de salud
de Andalucía)o la historia clínica del hospital.
Identificación del facultativo responsable de la petición
Localización del paciente (origen de la petición): servicio, habitación y cam a,

consulta, centro de salud... y destino del inform e de resultados si fuese
distinto al origen.
Sospecha diagnóstica o m otivo que origina la petición
Estudio o determ inaciones solicitados
Además una petición debe contener información sobre la situación

clínica del paciente o sobre aquellos aspectos preanalíticos que la enfermera
que realice la extracción pueda considerar de relevancia para la fase
analítica.
El personal del LSHH comprueba antes de procesar cada petición la
información contenida en la misma y la concordancia entre ésta y la de la/s
muestra/s, cualquier incidencia observada es registrada según el
Procedimiento General de Recepción de Muestras del LSHH, procediendo al
rechazo, devolución de dicha petición o a la introducción de un comentario
en el informe de resultados. (Ver punto 8 de esta Guía)

En las peticiones de Grupo Sanguíneo y Coombs indirecto es

obligatorio cumplimentar el NUHSA con objeto de garantizar la trazabilidad
de los resultados interniveles, si no está cumplimentado no se realizarán las
determinaciones.
A continuación se detalla el petitorio del LSHH especificando las

características de cada petición y la información adicional específica para
cada una de ellas.
6.1. Petición electrónica
Se realiza con el programa de

Peticiones a Laboratorio,
aplicación que se encarga de
realizar peticiones de analíticas
a los diferentes laboratorios
con los que trabaja el hospital:
Laboratorio General, Urgencias,
Hematología, etc.
Las peticiones hechas con este
sistema tienen las siguientes
ventajas:
 Captura los datos
demográficos del host del
hospital
 Permiten realizar las
peticiones a múltiples pacientes
(todos los enfermos encamados
o de la agenda de una consulta
 Está adaptado a las
necesidades de cada servicio
 Se dispone en cualquier momento de todos los resultados de un

paciente
 Mejora la trazabilidad preanalítica pues permite saber la hora de la
extracción (Confirmación de la extracción)
 Recepción inmediata de los resultados tras su validación

6.2. Petición normal
En esta petición se realizan todas las solicitudes con carácter

rutinario a las secciones de Hematología Biológica, Hemostasia y coagulación
y Banco de Sangre. No es válida para la petición de transfusión o de pruebas
cruzadas. La cumplimentación de datos es manuscrita o bien con etiqueta
preimpresa.
LABORATORIO DEL SERVICIO

DE HEMATOLOGIA Y HEMOTERAPIA PETICION LABORATORIO SERVICIO DE
NORMAL PETICION
HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LAS NIEVES HEMATOLOGIA Y HEMOTERAPIA URGENTE
GRANADA HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGE N DE LAS NIEVES. GRANADA
Nº Hª CLINICA
Nº Hª CLINICA
1er APELLIDO
1er APELLIDO
DEMOGRÁFICOS
2º APELLIDO
2º APELLIDO
NOMBRE Espacio para
código de barras NOMBRE Espacio para
MUJER S.S./NUHSA
código de barras
HOMBRE FECHA NACIMIENTO . . MUJER S.S./NUHSA
ESCRIBIR CON LETRA DE IMPRENTA, CLARA. ES OBLIGATORIO Nº DE HISTORIA O NUHSA
HOMBRE FECHA NACIMIENTO . .
SI DISPONE, PEGAR ET IQUETA IDENTIFICATIVA DE DATOS DEMOGRÁFICOS
ORIENTACION DIAGNOSTICA / TRATAMIENTO:
SERVICIO: MEDICO PETICIONARIO: (Código) ORIENTACION DIA GNOSTICA / TRATAMIENTO:
SERVICIO: MEDICO PETICIONARIO: HOS PITAL / CENTRO: HAB. / CAMA / CONSULTA:

ORIGEN
HOSPITAL / CENTRO: HAB. / CAMA / CONSULTA :
LABORATORIO DE HEMATOLOGÍA - URGENCIAS

HEMOSTASIA Y COAGULACIÓN BANCO DE SANGRE EST. URGENTE COAGULACIÓN
SOLO PACIENTES
EST. B ASICO DE COAGULACION A B ESTUDIO DE HIPERCOAGULABILIDAD A B D GRUP O SANGUÍNEO / Rh A HEMATOLOGÍA
DIME RO D
SOSPECHA C.I.D. B ESTUDIO DE HIPOCOAGULAB ILIDAD A B D
COOMB S INDIRECTO (E AI) A
PT HEMATIME TRÍA A
TP B DIMERO D B FACTOR V B COOMB S DIRECTO A
PTTA
TTPA B P.D.F. C FACTOR VIII B IDENTIFICACIÓN Ac. A
FIBRINOGENO
FIBRINOGENO B AT III B CRIOGLOBULINAS A
P.D.F.
ESTUDIO DE ANEMIAS A D
HEMATOLOGÍA BIOLÓGICA
METABO LISMO Fe D
Petición Urgente
SOLO PACIENTES
HEMATOLOGÍA
ESTUDIO Hb A2 A ACIDO FÓLICO D
PSEUDOTROMBOPENIA A B VITA MINA B12 D HEMA TIMETRÍA A

INDUCIDA POR EDTA
HAPTOG LOBINA D
PETICION NO VALIDA PARA TRANSFUSION
FECHA Y HORA EXTRACCIÓN FECHA Y HORA RECEPCIÓN LSHH

A TUBO EDTA(T. MALVA) C TUBO PDF (T. AZUL M.)
PREANALÍTICA
B TUBO CITRATO (T. CELESTE) D TUBO GELOSAS/S (T. MARRÓN)

EN CADA DETERMINACIÓN SE ESPECIFICA EL TUBO
(O TUBOS) NECESITADOS
FIRMA DE QUIEN EXTRAE FIRMA DE QUIEN RECIBE LSHH
Petición normal
6.3. Petición urgente
Para las peticiones de carácter urgente al LSHH de las secciones de

Coagulación y Servicio de Transusión. No es válida para la petición de
transfusión o de pruebas cruzadas. La cumplimentación de datos es
manuscrita o bien con etiqueta preimpresa.

6.4. Petición de transfusión
La petición de transfusión no solo

incluye las determinaciones
analíticas necesarias sino también un
acto clínico. Su cumplimentación
correcta es determinante para
mantener en todo momento la
seguridad transfusional (Real
Decreto 1088/2005)
6.5. Hoja de consulta para control de anticoagulación

Laboratorio del Servicio de Hematología y Hemoterapia
ANEXO 2 Hospital Universitario Virgen de las Nieves
NOMBRE Y APELLIDOS
Nº HISTORIA CLINICA NUSSA
DIAGNOSTICO
SERVICIO
MEDICO
HABITACION
Espacio para
código de
barras
La hoja de consulta para control de TAO
FECHA DE NACIMIENTO
Nº FICHA TAO (si se conoce)

CENTRO
PESO
es específica para controlar a un paciente
Consignar sí algunas de estas circunstancias clínicas concurren en el paciente:
□ HTA descontrolada □ Hepatopatía □ Nutrición parenteral

anticoagulado que se ha encamado, o
□ Trombopenia □ Embarazo □ Otros:……………………………….
Si ya tomaba un anticoagulante previo, indicar tipo y dosis:

para remitirlo a la consulta de
□ Aldocumar 1 mg
□ Sintrom 1 mg
□ Aldocumar 3 mg
□ Sintrom 4 mg
□ Aldocumar 5 mg
□ Otros:………………………………..
anticoagulación.
□ Warfarina □ HBPM(especificar)……………………………………………………………….
Dosis en la última semana:

A parte de la información mínima de una
Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo
petición es obligatorio cumplimentar los

□ Inicio de anticoagulación oral
Señale la opción que desee:
siguientes datos para dar de alta al
□ Control y seguimiento de anticoagulación oral
□ Inicio de anticoagulación con Heparina Sódica al 5% en perfusión continua (PC)

paciente en la base de datos:
□ Paso de anticoagulación oral a Heparina de bajo peso molecular
□ Paso de Heparina Sódica al 5% en PC a anticoagulación oral
□ Paso de Heparina de bajo peso molecular a anticoagulación oral
□ Otras situaciones: Indicar en el cuadro adjunto
En caso de INICIO acompañe esta hoja de un tubo de citrato y uno de EDTA

ANEXO 2 PO-LSHH-APE

 Si se conoce, número de Ficha TAO (en su hoja de dosificación)

 Peso (fundamental para calcular la dosis de Heparina de bajo peso
molecular)
 Tipo y dosis actual de anticoagulante que toma
 Motivo por el que está anticoagulado
 Motivo por el que está encamado
La no cumplimentación de alguno de estos campos originará la devolución

de la hoja de consulta a la unidad peticionaria
7. IDENTFICACIÓN DE MUESTRAS Y PETICIONES
En el LSHH se usan varios sistemas diferentes de identificación de

muestras, dependiendo del tipo de petición:
7.1. Códigos de barras

Este sistema es el usado para las peticiones y muestras que
requieren extracción sanguínea (excepto las de transfusión). Cada etiqueta
consta de 8 pegatinas con código y 18 sólo con número; de las 8 con código,
2 son para las peticiones y las 6 restantes para las muestras (cada una tiene
la leyenda del tubo al que corresponde), las etiquetas pequeñas sirven para
identificar las copias de las peticiones, otras muestras, alícuotas, etc. Se
diferencian de las etiquetas del resto de laboratorios por tener impresa en la
numeración una BANDA AZUL.
Es fundamental extremar la atención en la correcta identificación de
petición y muestras; por ello la identificación de ambas se realizará a la vez
en el momento de la extracción, un error en este paso es indetectable
posteriormente. Nunca se manipularán los códigos, en el caso de que el
Laboratorio tenga la más mínima duda sobre la identificación de la muestra,
o se descubra la manipulación de un código se rechazará esa muestra y todas
las que se sospeche puedan estar implicadas.

El código de barras se colocará sobre la etiqueta del tubo,

verticalmente, de forma que permita ver el contenido de los mismos.
Etiquetas específicas Laboratorio Hematología

7.2. Muestras para transfusión (Pruebas compatibilidad)

Las muestras para pruebas de compatibilidad (transfusiones) tienen
un tratamiento especial, pues la información que deben contener está
legislada por el Real Decreto 1088/2005, siendo por lo tanto de obligado
cumplimiento. En la muestra debe identificarse de manera inequívoca al
receptor, con nombre y apellidos completos, número de NUHSA o historia
clínica y fecha de la extracción, además el profesional que realiza la
extracción debe identificarse de forma legible en el recuadro específico de
la petición de transfusión. La muestra que no reúna estos requisitos quedará
invalidada.
8. GUÍA PARA LAS EXTRACCIONES SANGUÍNEAS DEL LSHH
En su servicio dispone de una guía que le facilitara realizar una

extracción sanguínea para el LSHH, hay dos versiones de la guía, una
adaptada para Atención Primaria (página 24) y otra para hospitalización
(página 23), con un catálogo de pruebas mayor.



9. RECEPCIÓN Y CONTROL DE MUESTRAS Y PETICIONES EN EL LSHH
A lo largo de la guía se ha intentado exponer la importancia de la

calidad de las muestras en la obtención de unos resultados lo más fieles
posibles a la situación clínica del paciente.
En el LSHH existe un área de recepción de muestras y peticiones de
rutina (ubicada a la entrada del laboratorio); la recepción de las peticiones y
muestras con carácter urgente se hace en la sección específica. Cada petición
y muestra es evaluada antes de su procesamiento en base a los siguientes
parámetros:
 Comprobación de la identificación de la petición y las muestras y de

la concordancia entre ellas.
 Comprobación de los datos de la petición
 Comprobación de la idoneidad de la muestra:
 Volumen
 Aspecto
 Tipo
 Identificación (otra vez)
 Comprobación de las condiciones de transporte y conservación de
las muestras.
Cualquier anomalía detectada será registrada e informada como

incidencia preanalítica.
10. INCIDENCIAS PREANALÍTICAS
Las incidencias preanalíticas en el LSHH se clasifican en:
 las que impiden el procesamiento de la petición y muestra

 las que originan una anotación u observación en el informe de
resultados
 las que originan la devolución de la petición y/o muestras al servicio
peticionario.

En general, sólo se devolverán las peticiones procedentes de

procedimientos invasivos (punciones de M.O. y L.C.R.), peticiones de
transfusión y partes interconsulta para anticoagulación (previo registro en el
SIL); la petición y la muestra se acompañarán siempre del Registro de
Devoluciones de Peticiones y Muestras del LSHH. El resto de peticiones y
muestras, cuando se haya detectado en ellas una incidencia preanalítica, se
registrarán en el SIL con el código correspondiente a la incidencia detectada,
enviándose al destino el informe de la incidencia. Cuando la incidencia ocurra
en una muestra recogida en un procedimiento invasivo se intentará corregir
telefónicamente con el servicio peticionario.
10.1 Incidencias que impiden el procesamiento de muestras y peticiones
10.1.1. Muestra y Petición con datos no Coincidentes

Impide siempre el procesamiento de dicha petición, en el caso de
ser una petición de transfusión, de anticoagulación oral, o una muestra
invasiva procede su devolución.
10.1.2. Petición sin identificar con código de barras

Impide siempre el procesamiento de dicha petición, en el caso de
ser una muestra invasiva procede su devolución.
10.1.3. Muestra con Volumen Incorrecto

Impide el procesamiento de las muestras extraídas en tubo de
citrato (tapón celeste). (Ver punto 5.2.2.4. de esta Guía).
10.1.4. Muestra Coagulada

citrato (tapón celeste) y en tubo con EDTA (tapón malva).
10.1.5. Muestra Hemolizada

citrato (plasma) y en tubo de Bioquímica (suero).

10.1.6. Muestra Lipémica

citrato (plasma) y en tubo de Bioquímica (suero).
10.1.7. Muestra en Tubo Incorrecto

Impide el procesamiento de cualquier muestra, en el caso de ser
una petición de transfusión u hoja de consulta de anticoagulación oral
procede su devolución.
10.1.8. Muestra Mal Identificada o Sin Identificar

Impide el procesamiento de cualquier muestra. En el caso de ser
una muestra para petición de transfusión aplicar los puntos 10.3.1. y 10.3.2.
de esta Guía.
10.1.9. Muestra con Problema en Código de Barras

Impide el procesamiento de cualquier muestra.
10.1.10. Muestra de Citrato No Recibida

Impide el procesamiento de este tipo de muestras, en el caso de ser
una hoja de consulta de anticoagulación oral procede su devolución.
10.1.11. Muestra con EDTA No Recibida

Impide el procesamiento de este tipo de muestras, en el caso de ser
una petición de transfusión procede su devolución.
10.1.12. Muestra para PDF no recibida

Impide el procesamiento de este tipo de muestras.
10.1.13. Muestra de Suero no Recibida

Impide el procesamiento de este tipo de muestras.
10.1.14. Petición ilegible

Impide el procesamiento de la petición siempre que no se pueda
discernir sin atisbo de duda la identificación del paciente. En el caso de ser
una petición de transfusión, de anticoagulación oral, o una muestra invasiva

procede su devolución. En el LSHH se procederá a la lectura de la petición

por al menos dos personas, siempre que sea posible.
10.1.15. Petición sin solicitud de estudio

Impide el procesamiento de la petición. En el caso de ser una
petición de transfusión, de anticoagulación oral, o una muestra invasiva
procede la devolución de dicha petición.
10.1.16. Petición sin origen y/o destino

Impide el procesamiento de la petición. En el caso de ser una
petición de transfusión, de anticoagulación oral, o una muestra invasiva
procede la devolución de dicha petición.
10.2. Incidencias que originan una observación en el informe de resultados
10.2.1. Muestra Insuficiente

Impide el procesamiento de algunas de las determinaciones
solicitadas al agotarse la muestra.
10.2.2. Formato petición incorrecto

Se especifica cuando no se haya usado el formato oficial del LSHH
para ese tipo de petición. (Ver punto 7 de esta guía)
10.2.3. Petición sin HC/NUHSA

Se realiza esta observación cuando no se especifique en la petición
el número de identificación inequívoca del paciente.
10.2.4. Petición sin médico peticionario

Cuando no haya constancia clara del médico responsable de la
petición, en el caso de ser una petición de transfusión procede su
devolución.

10.3. Incidencias que originan la devolución de muestras y/o petición

A parte de las incidencias que en los casos de petición de
transfusión, hoja de consulta de anticoagulación o muestras invasivas se han
especificado en los apartados anteriores, se señalan dos incidencias
específicas:
10.3.1. Muestra (para transfusión) sin nombre e H. C. Completos

Se devolverán petición y muestra a la unidad peticionaria con el
Registro de Devoluciones cumplimentado.
10.3.2. Muestra (para transfusión) sin identificar persona que realiza

extracción
Se devolverán petición y muestra a la unidad peticionaria con el
Registro de Devoluciones cumplimentado.
10.4. Otras incidencias
10.4.1. Muestra estropeada en LSHH

Cuando en el propio LSHH se rompe un tubo de extracción, se
derrama o se invalida accidentalmente. En peticiones solicitadas vía urgente
se comunicará telefónicamente al servicio peticionario.
10.4.2. Muestra mal transportada

Cuando se detecte alguna incidencia producida por un transporte
incorrecto o deficiente al LSHH.

11. TIEMPOS DE RESPUESTA ESTIMADOS

12. BIBLIOGRAFÍA
 Jou, Josep Mª y colaboradores. Manual de obtención, transporte y

conservación de muestras biológicas en Hematología y
Hemoterapia. Asociación Española de Hematología y Hemoterapia.
2003.
 Rodak, F. Bernadette. Hematología: fundamentos y aplicaciones

clínicas. 2ª Edición. Buenos Aires: Médica Panamericana, 2004.
 Manual de Calidad Preanalítica. Servicio Andaluz de Salud. 2001.
 Proceso Soporte: Laboratorios Clínicos. Consejería de Salud. 2003.
 Procedimiento General de Recepción de muestras del LSHH

ANEXO I
CONSIDERACIONES PREANALÍTICAS
POR DETERMINACIÓN DE LA CARTERA DE SERVICIOS.

ANEXO II
ALCANCE DE LA ACREDITACIÓN
Norma UNE-EN ISO 15189:2007

Acreditación nº536/LE1776
Anexo Técnico Rev.1
Fecha 04/03/11
Hoja 1 de 3
ALCANCE DE ACREDITACIÓN
HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LAS NIEVES

LABORATORIO SERVICIO DE HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA
Dirección: Avda. Fuerzas Armadas, 2; 18014 Granada
Está acreditado por la ENTIDAD NACIONAL DE ACREDITACIÓN, conforme a los criterios recogidos en la
Norma UNE-EN ISO 15189: 2007 (CGA-ENAC-LCL), para la realización de los siguientes análisis:
PARTE A: HEMATOLOGÍA BIOLÓGICA
ESPÉCIMEN / ANÁLISIS
PROCEDIMIENTO
MUESTRA (Método)
Sangre total EDTA/ Pruebas citoquímicas: Procedimiento interno

Médula ósea EDTA PNT/01=PNT-LSHH-CITOQ
Fosfatasa ácida
Mieloperoxidasa
Acido periódico de Schiff (PAS)
Hierro (PERLS)
Alfa naftil acetato esterasa
(Manual. Tinción de estructuras celulares tras reacción
química)
Sangre total EDTA Prueba citoquímica:

Fosfatasa alcalina leucocitaria
(Manual. Tinción de estructuras celulares tras reacción
química)
Hemograma, recuento diferencial leucocitario (cinco Procedimiento interno

poblaciones) PNT/04=PNT-LSHH-HEMA
Recuento de reticulocitos
Reticulocitos (%)
Dispersión lumínica
Basolobularidad
Peroxidasa Procedimiento interno
PNT/18=PNT-LSHH-EMSP
Examen morfológico de extensión de sangre periférica
(Tinción panóptica -Microscopia óptica)
El presente anexo técnico está sujeto a posibles modificaciones. La vigencia de la acreditación puede confirmarse en la web de ENAC (http:
www.enac.es)

Fecha 04/03/11
Hoja 2 de 3
ESPÉCIMEN / ANÁLISIS
PROCEDIMIENTO
MUESTRA (Método)
Médula ósea EDTA Examen morfológico y recuento celular Procedimiento interno

PNT/02=PNT-LSHH-EMMO
(Tinción panóptica -Microscopia óptica)
PARTE B: HEMOSTASIA
ESPÉCIMEN / ANÁLISIS PROCEDIMIENTO

MUESTRA (Método)
Coagulación básica
Plasma citratado Tiempo de protrombina Procedimiento interno

Tiempo de tromboplastina parcial activada PNT/17=PNT-LSHH-BCS XP
Fibrinógeno Clauss
(Coagulométrico automatizado)
Actividad de protrombina – INR

Fibrinógeno derivado
(Parámetros calculados)
Tiempo de sangría
Sangre capilar Tiempo de IVY Procedimiento interno

PNT/03=PNT-LSHH-TS
(Rango de medida de tiempo)

Fecha 04/03/11
Hoja 3 de 3
PARTE C: INMUNOHEMATOLOGIA
ESPÉCIMEN /
ANÁLISIS PROCEDIMIENTO
MUESTRA
(Método)
Hemaglutinación
Sangre total Grupo sanguíneo ABO (hemático y sérico) y Rh Procedimientos internos

EDTA Técnicas inmunohematológicas manuales y automatizadas PNT/9=PNT-LSHH-ABO/Rh/FEN
PNT/10=PNT-LSHH-TIHA
Test de Coombs Directo Procedimientos internos

Técnicas inmunohematológicas manuales y automatizadas PNT/16=PNT-LSHH-EIH-MM
Fenotipo eritrocitario Procedimientos internos

PNT/9=PNT-LSHH-ABO/Rh/FEN
C, c, E, e, K
Técnicas inmunohematológicas manuales y automatizadas
Fenotipo Eritrocitario Ampliado: Procedimientos internos

PNT/13=PNT-LSHH-FEA
Fya, Fya, Jka, Jkb,M, N, S, s, P1, k, Lea, Leb
Técnicas inmunohematológicas manuales, en tubo
Escrutinio e identificación de Anticuerpos Irregulares Procedimientos internos

PNT/8=PNT-LSHH-EAI
Titulación de anticuerpos. Procedimientos internos

PNT/15=PNT-LSHH-TIAC
Pruebas cruzadas Procedimientos internos

PNT/14=PNT-LSHH-PC
Suero Crioaglutininas y crioglobulinas Procedimiento interno

PNT/12=PNT-LSHH-CRIOS
Técnicas inmunohematológicas manuales

ANEXO III
CERTIFICADO ACREDITACIÓN
TRANSFUSION SANGUÍNEA CAT


Guía de Laboratorio
Servicio de Hematología y Hemoterapia
Edición: Noviembre 2001

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2011

ACREDITACIÓN 536 / LE1776

Edición 01/11 Página 2 de 76

Edición 01/11 Página 3 de 76

10.1.12. Muestra para PDF no recibida ............................................................ 27

Edición 01/11 Página 4 de 76

El objetivo del laboratorio clínico es la obtención de información

Más del 50% de los errores se producen en la fase

Reducción de errores en fase analítica y aumento

Errores en fase analítica: 6 - 8 %, en postanalítica

Es responsabilidad del laboratorio garantizar la calidad de sus resultados,

Edición 01/11 Página 5 de 76

“Podemos tener los resultados analíticos más fiables,

El propósito de esta guía es proporcionar información práctica y útil

El sistema de calidad del LSHH se desarrolla de acuerdo a:

Edición 01/11 Página 6 de 76

4. ORGANIGRAMA DEL LSHH

El laboratorio del Servicio de Hematología y Hemoterapia (LSHH) se

El LSHH se divide en cinco áreas:

Interno Externo Corporativo

Jefe de Servicio 120614 958020614 757963

Edición 01/11 Página 7 de 76

5. GENERALIDADES PARA LA TOMA DE MUESTRAS DEL LSHH

5.2. Extracción de sangre venosa

El LSHH, por dos motivos determinantes, recomienda realizar las

 aporta medidas de seguridad para el profesional con el fin

Edición 01/11 Página 8 de 76

5.2.1. Normas básicas para la extracción de sangre para el LSHH

 Identificar SIEMPRE al paciente antes de realizar la extracción. En

Edición 01/11 Página 9 de 76

de sangre por la aguja o llenar el tubo sin dejar deslizar la

Sistema con vacío Jeringa y aguja

1. Tubo de coagulación 1. Tubo de coagulación

2. Tubo de bioquímica 2. Tubo de hemograma

3. Tubo de hemograma 3. Tubo de bioquímica

4. Tubo de PDF 4. Tubo de PDF

5.2.2. Tubos de extracción

Edición 01/11 Página 10 de 76

5.2.2.1. Tubo con activador del coágulo:

TAPÓN COLOR MARRÓN

5.2.2.2. Tubo con EDTA:

TAPÓN COLOR MALVA

5.2.2.3. Tubo para PDF:

Edición 01/11 Página 11 de 76

TAPON COLOR AZUL MARINO

5.2.2.4. Tubo con citrato:

TAPÓN COLOR CELESTE

La característica primordial de este tubo es que el volumen

Edición 01/11 Página 12 de 76

Edición 01/11 Página 13 de 76

5.2.3. Extracción de sangre en situaciones especiales

5.3. Sangre capilar

Edición 01/11 Página 14 de 76

En el LSHH este tipo de muestra se usa para dos determinaciones, el

En adultos la zona de punción ideal es el lateral de los dedos de la

Aspectos que deben considerarse en una punción cutánea:

 Una vez desinfectada la zona de punción debe dejarse secar el

Edición 01/11 Página 15 de 76

6. PETICIONES DEL LSHH

Cualquier petición realizada al LSHH debe contener un mínimo de

DATOS MÍNIMOS DE UNA PETICIÓN

Identificación única del paciente: con nom bre y apellidos legibles y un

Identificación del facultativo responsable de la petición

Localización del paciente (origen de la petición): servicio, habitación y cam a,