GRUPO FORTEC, S.A. DE C.V.

PLANTA PÉREZ

FORMATO DE ENTREGA DE EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL

Nombre de la empresa. Grupo FORTEC S.A. de C.V.

Nombre completo del trabajador

quien recibe los EPP.
Nombre completo de quien Eduardo Michelle Rosales Escamilla
entrega el EPP.
Puesto de trabajo.
 Se me ha informado el Uso correcto de los Equipos de Protección Personal asignados a mi puesto de
trabajo.

 Estoy informado de los riesgos contra los que me protegen estos equipos, de las actividades u
ocasiones en que debo utilizarlos, de la forma de usarlos correctamente y de sus limitaciones.

 Me comprometo a utilizarlos y cuidarlos con forme a las instrucciones recibidas y a la normatividad

legal vigente así como a informar al área correspondiente de cualquier defecto, anomalía o daño
apreciado en el equipo, que pueda afectar su eficacia a la cual está destinado.

Equipo de Protección Personal

Pantalón de mezclilla
Camisa manga larga de mezclilla
Zapatos dieléctricos
Faja Lumbar con tercer cinturón Faja tipo pesista
Casco: Clase C Clase E Clase G
Lentes protectores de ojos
Respirador: Full Face Half-Face Filtros
Guantes Tipo: Nitrilo Poliuretano o pvc Soldador Dieléctrico
Tapones auditivos Conchas Auditivas
Equipos especifico describir:

FECHA ENTREGA FIRMA SHMA FIRMA DEL TRABAJADOR

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Queda de respaldo el presente formato y a la vez exhibirse a quien lo solicite.

Ubicación: Av. Adolfo López Mateos Barrio Pérez de Galeana Apaxco Estado de México