Parte 2 Estrategia Global para El Manejo Del Asma y La Prevención

15/2/2021 55 Recuadro 3-5B.
Manejo personalizado para niños de 6 a 11 años para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro
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Recuadro 3-5B. Manejo personalizado para niños de 6 a 11 años para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro
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ICS: corticosteroide inhalado; LABA: agonista beta 2 de acción prolongada; LTRA: antagonista del receptor de leucotrienos; OCS: corticosteroides orales; SABA: agonista beta 2 de acción corta
Para obtener recomendaciones sobre el tratamiento inicial del asma en niños de 6 a 11 años, consulte el Cuadro 3-4C (pág. 52 ) y el Cuadro 3-4D (pág. 53 ).
3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro 55
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Recuadro 3-6. Dosis diarias bajas, medias y altas de corticosteroides inhalados
Esta no es una tabla de equivalencia , sino que sugiere dosis diarias totales para las dosis 'baja', 'media' y 'alta' de CSI
opciones para adultos / adolescentes, p.54 y niños de 6 a 11 años, p.55, según los estudios disponibles y la información del producto.
Los datos sobre potencia comparativa no están fácilmente disponibles y, por lo tanto, esta tabla NO implica equivalencia de potencia.
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15/2/2021 55 Recuadro 3-5B. Manejo personalizado para niños de 6 a 11 años para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro
Las dosis pueden ser específicas de cada país según la disponibilidad local, el etiquetado reglamentario y las pautas clínicas.
Los ICS en dosis bajas proporcionan la mayor parte del beneficio clínico del ICS para la mayoría de los pacientes con asma. Sin embargo, la capacidad de respuesta del ICS
varía entre los pacientes, por lo que algunos pacientes pueden necesitar ICS en dosis media si su asma no está controlada a pesar de una buena
adherencia y técnica correcta con dosis bajas de CSI (con o sin LABA). ICS en dosis altas (en combinación con LABA
o por separado) es necesario para muy pocos pacientes, y su uso a largo plazo se asocia con un mayor riesgo de
efectos secundarios sistémicos, que deben sopesarse con los beneficios potenciales.
Adultos y adolescentes (12 años en adelante)
Dosis diaria total de ICS (mcg): consulte las notas anteriores

Corticosteroide inhalado
Bajo Medio Alto
Dipropionato de beclometasona (pMDI, partícula estándar, HFA) 200-500 > 500-1000 > 1000
Dipropionato de beclometasona (pMDI, partícula extrafina *, HFA) 100-200 > 200–400 > 400
Budesonida (DPI) 200–400 > 400–800 > 800
Ciclesonida (pMDI, partícula extrafina *, HFA) 80-160 > 160–320 > 320
Furoato de fluticasona (DPI) 100 200
Propionato de fluticasona (DPI) 100–250 > 250–500 > 500
Propionato de fluticasona (pMDI, partícula estándar, HFA) 100–250 > 250–500 > 500
Furoato de mometasona (DPI) 200 400
Furoato de mometasona (pMDI, partícula estándar, HFA) 200-400 > 400
Niños de 6 a 11 años: véanse las notas anteriores (para niños de 5 años o menos, consulte el recuadro 6-6, p. 153 )
Dipropionato de beclometasona (pMDI, partícula estándar, HFA) 100-200 > 200–400 > 400
Dipropionato de beclometasona (pMDI, partícula extrafina *, HFA) 50-100 > 100-200 > 200
Budesonida (DPI) 100-200 > 200–400 > 400

Budesonida (nebules) 250–500 > 500–1000 > 1000
Ciclesonida (pMDI, partícula extrafina *, HFA) 80 > 80-160 > 160
Furoato de fluticasona (DPI) MATERIAL CON DERECHO DE AUTOR: 50NO COPIAR NI DISTRIBUIR
n/A
Propionato de fluticasona (DPI) 50-100 > 100-200 > 200
Propionato de fluticasona (pMDI, partícula estándar, HFA) 50-100 > 100-200 > 200
Furoato de mometasona (pMDI, partícula estándar, HFA) 100 200
DPI: inhalador de polvo seco; HFA: propulsor de hidrofluoroalcano; ICS: corticosteroide inhalado; na no aplicable; pMDI: inhalador de dosis medida presurizado
(formulaciones sin clorofluorocarbonos); El ICS de pMDI debe usarse preferiblemente con un espaciador. * Ver información del producto.
La mayor parte del beneficio clínico de los CSI se observa en dosis bajas, y rara vez se observa una clara evidencia de las relaciones dosis-respuesta.
disponible dentro de los rangos de dosis evaluados con fines reglamentarios. Las dosis 'altas' son arbitrarias, pero para la mayoría de los ICS son
aquellos que, con un uso prolongado, se asocian con un mayor riesgo de efectos secundarios sistémicos.
Para los nuevos preparados, incluidos los ICS genéricos, la información del fabricante debe revisarse cuidadosamente; productos
que contienen la misma molécula puede no ser clínicamente equivalente. Para una discusión más detallada, ver Raissy et al. 109
56 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro
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Elección de medicación, dispositivo y dosis
En la práctica clínica, la elección de la medicación, el dispositivo y la dosis debe basarse para cada paciente individual en
evaluación del control de síntomas, factores de riesgo, preferencia del paciente y problemas prácticos (costo, capacidad para usar el dispositivo y
adherencia) (Recuadro 3-3, p.45). Es importante controlar la respuesta al tratamiento y cualquier efecto secundario, y ajustar la
dosis en consecuencia (cuadro 3-5, p.54). Una vez que se ha mantenido un buen control de los síntomas durante 3 meses, la dosis de ICS debe
ajustarse cuidadosamente a la dosis mínima que mantendrá un buen control de los síntomas y minimizará el riesgo de exacerbación, mientras
reducir el potencial de efectos secundarios (cuadro 3-7). Pacientes que están siendo considerados para una dosis diaria alta de CSI (excepto
por períodos breves) deben ser remitidos para evaluación y asesoramiento de expertos, cuando sea posible (Capítulo 3E, p.94). Hay
Actualmente, la evidencia de buena calidad es insuficiente para apoyar el uso de aerosoles de ICS de partículas extrafinas sobre otros. 176 Más detalles
sobre medicamentos para el asma se proporciona en el Capítulo 5 del Apéndice (adultos y adolescentes: Parte 5A; niños de 6 a 11 años:
Parte 5B).
A continuación, se ofrecen más detalles sobre la evidencia de cada uno de los tratamientos que se muestran en los cuadros 3-5A y 3-5B. Los médicos deben comprobar
criterios locales de elegibilidad y pagador antes de recetar. Como se muestra en estas figuras, GINA recomienda que todos los adultos y
Los adolescentes deben recibir un controlador que contenga ICS, incorporado como parte del asma personalizado del paciente.
administración. El medicamento que contiene ICS debe tomarse todos los días o, en el asma leve, una alternativa es tomar
ICS-formoterol en dosis bajas según sea necesario para el alivio de los síntomas. El recuadro 3-6 (p. 56) enumera las dosis bajas, medias y altas sugeridas para
varias formulaciones de ICS diferentes.
PASOS PARA EL TRATAMIENTO DEL ASMA
PASO 1: Controlador preferido: combinación de dosis bajas de ICS-formoterol según sea necesario (adultos y adolescentes)
Controlador del Paso 1 preferido para adultos y adolescentes: combinación de dosis bajas de ICS-formoterol tomada según sea necesario para
alivio de los síntomas y, si es necesario, antes del ejercicio
Las recomendaciones del Paso 1 de GINA son para:

• Tratamiento inicial del asma en pacientes con síntomas menos de dos veces al mes y sin factores de riesgo de exacerbación, un
grupo que rara vez se estudia
• Tratamiento escalonado para pacientes cuyo asma está bien controlada con el tratamiento del Paso 2
El uso de ICS-formoterol en dosis bajas según sea necesario para el alivio de los síntomas en el Paso 1 para adultos y adolescentes (Nivel de evidencia B) es
respaldado por evidencia indirecta de un gran estudio doble ciego que compara este régimen con el tratamiento solo con SABA y
con ICS en dosis bajas regulares más SABA según sea necesario en pacientes con asma leve elegibles para la terapia del Paso 2 (ver más abajo). 177
Estos resultados ahora están respaldados por dos ensayos controlados aleatorios de etiqueta abierta, que representan la forma en que
los pacientes con asma leve usarían ICS-formoterol según sea necesario en la vida real. 173,174 Estos estudios incluyeron pacientes con
Utilice SABA entre dos veces al mes y dos veces al día.
Las consideraciones más importantes para GINA al recomendar ICS-formoterol en dosis bajas según sea necesario en el Paso 1 fueron:
• La evidencia de que los pacientes con pocos síntomas de asma de intervalo aún pueden tener exacerbaciones graves o fatales. 178
GINA recomienda evaluar los factores de riesgo de exacerbaciones, así como el control de los síntomas (cuadro 2-2)
• La reducción de dos tercios en la tasa de exacerbaciones graves en el estudio del Paso 2 de budesonida en dosis bajas según sea necesario.
formoterol en comparación con la terapia con SABA solo, y el hecho de que esto se logró con <20% del ICS promedio
dosis en comparación con ICS diario. 177 Una reducción del 60% en las exacerbaciones graves en comparación con SABA solo también fue
visto en un ensayo controlado aleatorio de etiqueta abierta. 173
• La evidencia de que en pacientes con síntomas poco frecuentes, la adherencia a los CSI diarios prescritos es muy deficiente, 179
exponerlos a los riesgos del tratamiento solo con SABA
• La prioridad de evitar mensajes contradictorios en la educación sobre el asma. Previamente, al inicio del tratamiento del asma,
A los pacientes se les proporcionó solo SABA para aliviar los síntomas, pero más tarde, a pesar de que este tratamiento fue efectivo
la perspectiva del paciente, luego se les dijo que necesitaban tomar un controlador diario incluso cuando no tenían
síntomas, con el fin de reducir su uso de SABA. Recomendar que se proporcione a todos los pacientes un
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controlador desde el inicio de la terapia (incluida, en el asma leve, la opción de ICS-formoterol según sea necesario) permite
mensajes coherentes sobre la necesidad de aliviar los síntomas y reducir el riesgo, y pueden evitar el establecimiento
dependencia del paciente en SABA como su principal tratamiento del asma.
El uso máximo recomendado de budesonida-formoterol según sea necesario en un solo día corresponde a un total de
72 mcg de formoterol. Sin embargo, en ensayos controlados aleatorios en asma leve, rara vez se observó un uso tan elevado, con
uso promedio alrededor de 3 a 4 dosis por semana. 173,177,180
Hasta ahora, toda la evidencia de ICS-formoterol según sea necesario en el asma leve es con dosis bajas de budesonida-formoterol, pero
También puede ser adecuado beclometasona-formoterol. Ambos medicamentos están bien establecidos para su uso según sea necesario
dentro de la terapia de mantenimiento y de alivio en los Pasos 3-5, 181 de GINA y no se observaron nuevas señales de seguridad en cuatro estudios con
budesonida-formoterol según sea necesario en el asma leve. 173,174,180,182
No se han realizado estudios de ICS-formoterol según sea necesario en niños de 6 a 11 años. Sin embargo, las preocupaciones sobre
El tratamiento con SABA solo también es relevante para los niños y debe tenerse en cuenta al iniciar el tratamiento del Paso 1 (ver otros
opciones del controlador para niños a continuación).
Para el uso antes del ejercicio en pacientes con asma leve, un estudio de 6 semanas mostró que el uso de budesonida en dosis bajas
formoterol para el alivio de los síntomas y antes del ejercicio redujo la broncoconstricción inducida por el ejercicio en un grado similar al
ICS en dosis bajas diarias regulares con SABA para el alivio de los síntomas y antes del ejercicio. 183 Se necesitan más estudios, pero este estudio
sugiere que los pacientes con asma leve a quienes se les prescriba ICS-formoterol según sea necesario para prevenir exacerbaciones y
los síntomas de control pueden usar el mismo medicamento antes del ejercicio, si es necesario, y no es necesario que se le recete un SABA
para uso previo al ejercicio (evidencia B).
Otras opciones de controlador del Paso 1 para adultos y adolescentes
Se toman dosis bajas de CSI cada vez que se toma SABA (evidencia B) : En el Paso 1, la evidencia para esta estrategia es indirecta, de
estudios con inhaladores de CSI y SABA separados o combinados en pacientes elegibles para el tratamiento del Paso 2 (ver a continuación). 184-187
Al hacer esta recomendación, las consideraciones más importantes fueron reducir el riesgo de exacerbaciones graves y
la dificultad de lograr una buena adherencia a los CSI prescritos regularmente en pacientes con síntomas poco frecuentes. El as-
El uso necesario de ICS siempre que se tome SABA puede ser una opción en países donde el ICS-formoterol no está disponible o
asequible.
La GINA ha sugerido desde 2014 la administración de CSI en dosis bajas diarias para su consideración en el Paso 1, para pacientes con
síntomas menos de dos veces al mes, para reducir el riesgo de exacerbaciones. Esto se basó en evidencia indirecta de
estudios en pacientes elegibles para el tratamiento del Paso 2 160,182,188 (Evidencia B). Sin embargo, los pacientes con síntomas menos de dos veces al día
mes es extremadamente improbable que tomen ICS regularmente incluso si se los recetan, lo que los deja expuestos a los riesgos de solo SABA
tratamiento, por lo que por razones de viabilidad, este régimen ya no se recomienda para uso general en estos pacientes.
Opciones de controlador del paso 1 para niños de 6 a 11 años

Las posibles opciones de controlador para este grupo de edad incluyen tomar ICS siempre que se tome SABA, según evidencia indirecta
de los estudios del Paso 2 con inhaladores separados. Uno de estos mostró sustancialmente menos exacerbaciones en comparación con
El tratamiento con SABA solo, 185 y otro mostraron resultados similares a los del tratamiento ajustado por el médico, pero con un promedio más bajo
Dosis de ICS 187 (Evidencia B). Los ICS regulares con SABA según sea necesario también son una opción posible para este grupo de edad (evidencia B),
pero debe tenerse en cuenta la probabilidad de una mala adherencia en los niños con síntomas poco frecuentes.
No recomendado
GINA ya no recomienda el tratamiento del asma solo con SABA en adultos o adolescentes . Aunque SABA inhalados
son muy eficaces para el alivio rápido de los síntomas del asma, 189 pacientes cuyo asma se trata solo con SABA
(en comparación con ICS) están en riesgo de muerte relacionada con el asma (Evidencia A) 190 y atención médica urgente relacionada con el asma
(Evidencia A), 191 incluso si tienen un buen control de los síntomas. 192 Un estudio a largo plazo de SABA regular en pacientes con recién
El asma diagnosticada mostró peores resultados y una función pulmonar más baja que en los pacientes que fueron tratados con dosis bajas diarias
dosis de ICS desde el principio. 193
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En los adultos, los agentes anticolinérgicos inhalados como el ipratropio son alternativas potenciales al SABA para el alivio rutinario del asma.
síntomas; sin embargo, estos agentes tienen un inicio de acción más lento que el SABA inhalado. SABA oral y teofilina tienen
un mayor riesgo de efectos secundarios. No se han realizado estudios de seguridad a largo plazo para evaluar el riesgo de
exacerbaciones con estos medicamentos de alivio en pacientes que no toman también CSI.
El LABA de inicio rápido, formoterol, es tan eficaz como SABA como medicamento de alivio en adultos y niños, 194 y
reduce el riesgo de exacerbaciones graves en un 15-45% en comparación con SABA según sea necesario, 195-197 , pero el uso de
LABA frecuente sin CSI se desaconseja enérgicamente debido al riesgo de exacerbaciones 116,198 (Evidencia A).
PASO 2: Opciones de controlador preferidas: ICS de dosis baja diaria más SABA según sea necesario (adultos, adolescentes y
niños), O dosis bajas de ICS-formoterol según sea necesario (adultos y adolescentes)
Controlador preferido del Paso 2 (adultos, adolescentes y niños): ICS de dosis baja diaria regular más SABA según sea necesario
Existe una gran cantidad de evidencia de ECA y estudios observacionales que muestran que los riesgos de exacerbaciones graves,
las hospitalizaciones y la mortalidad se reducen sustancialmente con ICS regulares en dosis bajas; síntomas y ejercicio inducido
la broncoconstricción también se reducen 182,188,190,199,200 (Evidencia A). Las exacerbaciones graves se reducen a la mitad con dosis bajas de CSI
incluso en pacientes con síntomas de 0 a 1 día a la semana. 160
Para esta recomendación, la consideración más importante fue reducir el riesgo de exacerbaciones graves. Cuando
prescribiendo CSI a diario para pacientes con asma leve, los médicos deben ser conscientes de la probabilidad de una mala adherencia,
exponer a los pacientes al tratamiento solo con SABA.
Controlador preferido del Paso 2 (adultos y adolescentes): dosis bajas de ICS-formoterol, tomado según sea necesario para aliviar
síntomas y, si es necesario, antes del ejercicio
La evidencia de esta opción de control hasta la fecha es con dosis bajas de budesonida-formoterol. Un gran estudio doble ciego en leves
asma encontró una reducción del 64% en las exacerbaciones graves en comparación con el tratamiento con SABA solo, 177 con un hallazgo similar en
un estudio abierto en pacientes con asma leve que previamente tomaban SABA solo. 173 (Prueba A). Dos grandes doble ciego
Los estudios en asma leve mostraron que budesonida-formoterol según necesidad no fue inferior para las exacerbaciones graves en comparación
con ICS regular. 177,180 En dos ensayos controlados aleatorios abiertos, que representan la forma en que los pacientes con
el asma usaría ICS-formoterol según sea necesario en la vida real, budesonida-formoterol según sea necesario fue superior al mantenimiento
ICS en la reducción del riesgo de exacerbaciones graves 173,174 (Evidencia A). En los cuatro estudios, el ICS-formoterol según sea necesario
La estrategia se asoció con una dosis media de CSI sustancialmente más baja que con una dosis baja de CSI de mantenimiento.
Al hacer esta recomendación, las consideraciones más importantes para la GINA fueron prevenir las exacerbaciones graves y
para evitar la necesidad de ICS diario en pacientes con asma leve, que en la práctica clínica a menudo no cumplen con

ICS recetados. Las pequeñas diferencias en comparación con los CSI regulares en el FEV 1 (~ 30-50 ml), el control de los síntomas (diferencia en
ACQ-5 de ~ 0,15 frente a una diferencia mínima clínicamente importante de 0,5) y días sin síntomas (diferencia media de 10,6 días por
año) 177.180 se consideraron menos importantes. El FeNO se midió en dos estudios; se redujo significativamente con
tanto budesonida-formoterol según necesidad como CSI de mantenimiento, y no hubo diferencias significativas en el efecto del tratamiento
con budesonida-formoterol según sea necesario por eosinófilos basales o FeNO basal. 173,174
Según la información del producto, la dosis máxima recomendada de ICS-formoterol en un solo día es un total de 48 mcg.
formoterol para beclometasona-formoterol y 72 mcg de formoterol para budesonida-formoterol. Sin embargo, en el aleatorizado
ensayos controlados en asma leve, raras veces se observó un uso tan elevado, y el uso promedio de ICS-formoterol según necesidad fue
alrededor de 3-4 dosis por semana. 173,174,177,180
En pacientes con asma leve, un estudio mostró que budesonida-formoterol tomado según sea necesario y antes del ejercicio
Beneficio similar en la reducción de la broncoconstricción inducida por el ejercicio que los CSI diarios con SABA según sea necesario y antes del ejercicio. 183
Se necesitan más estudios, pero esto sugiere que los pacientes con asma leve a los que se les prescribe ICS-formoterol según sea necesario
Para prevenir exacerbaciones y controlar los síntomas, puede usar el mismo medicamento antes del ejercicio, si es necesario, y no
necesita que se le recete un SABA para uso previo al ejercicio (Evidencia B).
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Si no se dispone de ICS-formoterol según sea necesario, otra opción es tomar ICS en dosis bajas siempre que se tome SABA.
La evidencia proviene de estudios con inhaladores de CSI y SABA separados o combinados, 184-186,201 que no muestran diferencias en
exacerbaciones en comparación con CSI diarios.
Los antagonistas del receptor de leucotrienos (LTRA) son menos efectivos que los ICS, 202 particularmente para las exacerbaciones (Evidencia A). Ellos
puede ser apropiado para el tratamiento de control inicial para algunos pacientes que no pueden o no quieren usar ICS; para pacientes
que experimentan efectos secundarios intolerables de los ICS; o para pacientes con rinitis alérgica concomitante 203,204 (Evidencia B).
Antes de prescribir montelukast, los profesionales de la salud deben considerar sus beneficios y riesgos, y los pacientes deben ser
asesorado sobre el riesgo de eventos neuropsiquiátricos. La Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) requirió recientemente
Se proporcionará una advertencia en un recuadro sobre el riesgo de efectos adversos graves para la salud mental con montelukast. 205
Para pacientes adultos o adolescentes que no hayan usado previamente tratamiento de control, combinación diaria regular de dosis baja de ICS-LABA
ya que el tratamiento de control de mantenimiento inicial reduce los síntomas y mejora la función pulmonar en comparación con dosis bajas
ICS solo. 206 Sin embargo, es más caro y no reduce más el riesgo de exacerbaciones en comparación con los ICS
solo 206 (Prueba A).
Para pacientes con asma alérgica puramente estacional, por ejemplo, con polen de abedul, sin síntomas de asma de intervalo, regular diariamente
Los ICS o ICS-formoterol según sea necesario deben iniciarse inmediatamente después de que comiencen los síntomas y continuarse durante cuatro semanas.
después de que termine la temporada de polen relevante (Evidencia D).
Opciones de controlador del paso 2 para niños de 6 a 11 años
La opción de control preferida para los niños en el Paso 2 es ICS de dosis baja regular (ver Recuadro 3-6, p.56 para los rangos de dosis de ICS en
niños).
Otras opciones de control para niños son LTRA diario, que en general es menos eficaz que ICS, 202 o tomar ICS en dosis bajas
siempre que se tome SABA, según los resultados de dos estudios con inhaladores separados de CSI y SABA en pacientes de edad
entre 5 años y 17 o 18 años. 185,187 Entrevistas con padres indicaron que aquellos cuyos hijos fueron aleatorizados
a ICS + SABA según las necesidades sintieron más en control del asma de su hijo que aquellos cuyos hijos fueron asignados al azar a
ajuste basado en el médico. 187 La advertencia de la FDA sobre el montelukast (arriba) también se aplica a su uso en niños. 205
No recomendado para uso de rutina.
La teofilina de liberación sostenida tiene una eficacia débil en el asma 207-209 (Evidencia B) y los efectos secundarios son comunes, y
puede ser potencialmente mortal en dosis más altas. 210 Las cromonas (nedocromil sódico y cromoglicato sódico) tienen un efecto favorable
perfil de seguridad pero baja eficacia 211-213 (Evidencia A), y sus inhaladores requieren un pesado lavado diario para evitar el bloqueo.
PASO 3: Opciones de controlador preferidas: mantenimiento de dosis baja de ICS-LABA más SABA según sea necesario, O dosis baja
Terapia de alivio y mantenimiento con ICS-formoterol (adultos y adolescentes); dosis media de ICS más según sea necesario
SABA O combinación de dosis bajas de ICS-LABA más SABA según sea necesario (niños de 6 a 11 años)
Antes de considerar un paso adelante, verifique problemas comunes como una técnica incorrecta del inhalador, mala adherencia y
exposiciones ambientales y confirman que los síntomas se deben al asma (Cuadro 2-4, p.40).
Opciones de controlador de paso 3 preferidas para adultos y adolescentes
Para adultos y adolescentes, hay dos opciones del Paso 3 'preferidas':
• combinación de dosis bajas de ICS-LABA como tratamiento de mantenimiento con SABA según sea necesario como alivio, y
• dosis bajas de ICS-formoterol como tratamiento de mantenimiento y de alivio.
Para los pacientes que reciben tratamiento de mantenimiento con CSI con SABA según sea necesario, agregar LABA en un inhalador combinado
proporciona mejoras adicionales en los síntomas y la función pulmonar con un riesgo reducido de exacerbaciones en comparación con
la misma dosis de CSI, 214,215 (Evidencia A) pero solo hay una pequeña reducción en el uso de calmantes. 216.217 Aprobado actualmente
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Los inhaladores combinados ICS-LABA para el tratamiento de mantenimiento del asma del Paso 3 incluyen dosis bajas de fluticasona
propionato-formoterol, furoato de fluticasona-vilanterol, propionato de fluticasona-salmeterol, beclometasona-formoterol,
budesonida-formoterol y mometasona-formoterol (ver Cuadro 3-6, p. 56). Efectividad del furoato de fluticasona-vilanterol
sobre la atención habitual se demostró para el control de los síntomas del asma en un gran estudio del mundo real, pero no hubo diferencia
en riesgo de exacerbaciones. 69,218
El régimen de mantenimiento y alivio de ICS-formoterol se puede prescribir con dosis bajas de beclometasona-formoterol o
budesonida-formoterol. En pacientes adultos y adolescentes con ≥1 exacerbación en el año anterior, el ICS-formoterol
El régimen de mantenimiento y alivio reduce significativamente las exacerbaciones y proporciona niveles similares de control del asma en
dosis relativamente bajas de ICS, en comparación con una dosis fija de ICS-LABA como tratamiento de mantenimiento o una dosis más alta de ICS,
ambos con SABA 219-224 según sea necesario (Evidencia A). La dosis baja de ICS-formoterol es el calmante preferido para los pacientes a los que se prescribe
el régimen de tratamiento de mantenimiento y de alivio. No debe utilizarse como analgésico en pacientes que toman una combinación
Medicamentos ICS-LABA con un LABA diferente. Para los pacientes a los que se les prescribió tratamiento de mantenimiento y alivio con ICS-formoterol,
la dosis máxima recomendada de formoterol en un solo día, según la información del producto, es de 48 mcg (para
beclometasona-formoterol) o 72 mcg (para budesonida-formoterol).
Para pacientes adultos con rinitis alérgica y sensibilizados a los ácaros del polvo doméstico, con asma subóptimamente controlada a pesar de la baja
a dosis altas de CSI, considere agregar inmunoterapia sublingual con alérgenos (ITSL), siempre que el FEV 1 sea> 70% del pronóstico. 225,226
(ver p. 68).
Otra opción para adultos y adolescentes es aumentar el CSI a una dosis media de 130 (ver Cuadro 3-6, p.56), pero a nivel de grupo
esto es menos efectivo que agregar un LABA 227,228 (Evidencia A). Otras opciones menos eficaces son ICS en dosis bajas más
LTRA 229 (Evidencia A) o teofilina 230 de liberación sostenida en dosis bajas (Evidencia B). Consulte la nota anterior sobre la FDA
advertencia para montelukast. 205
Paso 3: opciones de controlador para niños de 6 a 11 años
En los niños, después de comprobar la técnica y el cumplimiento del inhalador y tratar los factores de riesgo modificables, las opciones preferidas en
un nivel de población es aumentar el ICS a una dosis media (ver Cuadro 3-6, p.56), 231 (Evidencia A) o cambiar a una combinación
dosis bajas de ICS-LABA (evidencia A). 232 En un gran estudio de niños de 4 a 11 años con antecedentes de una exacerbación en el
año anterior, la combinación de ICS-LABA no fue inferior a la misma dosis de ICS solo para las exacerbaciones graves, sin
diferencia en el control de síntomas o el uso de analgésicos. 233 En niños, un único estudio de terapia de mantenimiento y de alivio con baja
La dosis de budesonida-formoterol mostró una gran reducción de las exacerbaciones en comparación con la misma dosis de budesonida-
formoterol con analgésico SABA, o comparado con dosis más altas de CSI. 234
PASO 4: Controlador preferido: dosis bajas de ICS-formoterol como terapia de mantenimiento y de alivio (adultos y
adolescentes), O mantenimiento de dosis media de ICS-LABA más SABA según sea necesario (adultos, adolescentes y
niños)
Aunque a nivel de grupo el mayor beneficio de los CSI se obtiene a dosis bajas, la respuesta individual a los CSI varía y algunos
pacientes cuyo asma no está controlada con dosis bajas de ICS-LABA a pesar de una buena adherencia y una técnica de inhalación correcta
puede beneficiarse de aumentar la dosis de mantenimiento a media. Ya no se recomiendan dosis altas de ICS en el Paso 4.
Opciones de controlador de paso 4 preferidas para adultos y adolescentes
La selección del tratamiento del Paso 4 depende de la selección previa en el Paso 3. Antes de intensificar, verifique los
problemas tales como técnica incorrecta del inhalador, mala adherencia y exposiciones ambientales, y confirme que el
los síntomas se deben al asma (cuadro 2-4, p. 40).
Para pacientes adultos y adolescentes con ≥1 exacerbaciones en el año anterior, la combinación de dosis bajas de ICS-formoterol como
El tratamiento de mantenimiento y de alivio es más eficaz para reducir las exacerbaciones que la misma dosis de mantenimiento.
ICS-LABA o dosis más altas de ICS 223 (Evidencia A). Este régimen se puede prescribir con dosis bajas de budesonida-formoterol.
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o beclometasona-formoterol como en el Paso 3; la dosis de mantenimiento puede aumentarse a media si es necesario. Residencia en
información del producto, la dosis total máxima recomendada de formoterol en un solo día es de 48 mcg (para beclometasona-
formoterol) o 72 mcg (para budesonida-formoterol).
Alternativamente, para pacientes que toman ICS-LABA de mantenimiento a dosis bajas con SABA según sea necesario, cuyo asma no se
adecuadamente controlado, el tratamiento puede aumentarse a una dosis media de ICS-LABA 158 (Evidencia B); combinación ICS-LABA
Los medicamentos son como para el Paso 3.
Otras opciones de control del Paso 4 para adultos y adolescentes
El tiotropio (antagonista muscarínico de acción prolongada) por inhalador de niebla puede usarse como terapia complementaria en pacientes de 6 años.
y mas viejo; mejora modestamente la función pulmonar 235,236 (Evidencia A) y reduce modestamente las exacerbaciones. 235-237 En el paso 4,
no hay pruebas suficientes para apoyar la combinación de ICS + tiotropio sobre la combinación de ICS-LABA. 237
Para pacientes adultos con rinitis alérgica y sensibilización a los ácaros del polvo doméstico, con asma subóptimamente controlada a pesar de
ICS en dosis bajas-altas, considere agregar inmunoterapia sublingual con alérgenos (ITSL), siempre que el FEV 1 sea> 70% del pronóstico. 225,226
(ver p. 68).
Para la budesonida de dosis media o alta, la eficacia se puede mejorar con la dosificación cuatro veces al día 238,239 (Evidencia B), pero
la adherencia puede ser un problema. Para otros CSI, es apropiada la dosificación dos veces al día (Nivel de evidencia D). Otras opciones para adultos o
adolescentes que pueden agregarse a una dosis media o alta de CSI, pero que son menos eficaces que agregar LABA, incluyen
LTRA 240-244 (evidencia A), o teofilina 208 de liberación sostenida en dosis bajas (evidencia B). Consulte la nota anterior sobre la FDA
advertencia para montelukast. 205
Opciones preferidas del Paso 4 para niños de 6 a 11 años
Para los niños cuyo asma no se controla adecuadamente con dosis bajas de ICS-LABA de mantenimiento con SABA según sea necesario,
el tratamiento puede aumentarse a dosis media de ICS-LABA 233 (Evidencia B).
Si el asma no está bien controlada con dosis medias de CSI (ver Cuadro 3-6B, p. 56), la recomendación es derivar al niño a
asesoramiento y asesoramiento de expertos.
Otras opciones del Paso 4 para niños de 6 a 11 años
Otras opciones de control incluyen aumentar a dosis pediátricas altas de ICS-LABA (cuadro 3-6B, p.56), pero los efectos adversos deben
ser considerado. El tiotropio (antagonista muscarínico de acción prolongada) por inhalador de niebla puede usarse como terapia complementaria en niños
mayores de 6 años; mejora modestamente la función pulmonar y reduce las exacerbaciones 235 (Evidencia A). Si no se probó
antes, se podía agregar LTRA (consulte la nota anterior sobre la advertencia de la FDA). 205 No se recomienda el uso de teofilina adicional
en niños debido a la falta de datos de eficacia y seguridad.

PASO 5: Opción preferida: Referir para evaluación fenotípica y consideración de tratamiento adicional (adultos,
adolescentes y niños)
Pacientes de cualquier edad con síntomas persistentes o exacerbaciones a pesar de la correcta técnica de inhalación y buena adherencia
con el tratamiento del Paso 4 y en quien se hayan considerado otras opciones de control , debe ser derivado a un especialista con
experiencia en la investigación y el tratamiento del asma grave 138 (Evidencia D).
En el asma grave, como en el asma leve a moderada, es posible que 245 participantes en ensayos controlados aleatorios no sean representativos
de los pacientes atendidos en la práctica clínica. Por ejemplo, un estudio de registro encontró que más del 80% de los pacientes con asma grave
habría sido excluido de estudios recientes que evalúan la terapia biológica. 246
Página 9
La Guía de bolsillo de GINA y el árbol de decisiones sobre diagnóstico y manejo del asma grave y difícil de tratar en
los pacientes adolescentes y adultos se incluyen en el capítulo 3E (p. 94). Opciones de tratamiento que se pueden considerar después
La optimización de la terapia existente puede incluir lo siguiente ( siempre verifique la elegibilidad local y los criterios del pagador):
• Combinación de dosis alta de ICS-LABA : esto puede considerarse en adultos y adolescentes, pero el aumento de ICS
La dosis generalmente proporciona poco beneficio adicional 122,130,228 (evidencia A), y existe un mayor riesgo de efectos secundarios,
incluida la supresión suprarrenal. 247 Se recomienda una dosis alta solo a modo de prueba durante 3 a 6 meses cuando es buena
El control del asma no se puede lograr con dosis medias de CSI más LABA y / o un tercer controlador (p. ej., LTRA o
teofilina de liberación sostenida 208,243 Evidencia B).
• Adición de tiotropio (antagonista muscarínico de acción prolongada) en pacientes ≥6 años cuyo asma no está bien.
controlado con ICS-LABA. La adición de tiotropio (principalmente 5 μg una vez al día con un inhalador de niebla) mejora moderadamente el pulmón
función (evidencia A) y aumenta modestamente el tiempo hasta la exacerbación severa que requiere corticosteroides orales
(Evidencia B). Se esperan 236,237 resultados con otras preparaciones de LAMA. 236
• Azitromicina adicional (tres veces por semana) para pacientes adultos con asma sintomática persistente a pesar de
dosis moderadas-altas de ICS y LABA redujeron las exacerbaciones del asma en eosinófilos 248 y no eosinofílicos
asma 248,249 (evidencia B) y una mejor calidad de vida relacionada con el asma 248,249 (evidencia B). La diarrea fue más
común. 248 Dado que los macrólidos como la azitromicina pueden causar ototoxicidad y arritmia cardíaca, los pacientes con asma
con discapacidad auditiva 248 o prolongación anormal del intervalo QT corregido 248,249 fueron excluidos del
estudios. Antes de considerar el tratamiento complementario con azitromicina en pacientes adultos con asma no controlada o grave,
Se debe verificar el ECG para QTc prolongado, el esputo se debe verificar para detectar micobacterias atípicas y el riesgo de
Se debe tener en cuenta el aumento de la resistencia a los antimicrobianos en el paciente y en la población. Tratamiento
Se sugiere durante al menos 6 meses, ya que a los 3 meses no se observó un beneficio claro. No hay evidencia clara sobre
cuánto tiempo debe continuarse el tratamiento.
• Tratamiento complementario con antiinmunoglobulina E (anti-IgE) (omalizumab): para pacientes ≥6 años con moderada o
asma alérgica grave que no se controla con el tratamiento de los Pasos 4-5 250,251 (Evidencia A).
• Tratamiento complementario con antiinterleucina-5 / 5R (mepolizumab subcutáneo para pacientes ≥6 años; intravenoso
reslizumab para edades ≥18 años) o tratamiento anti-receptor de interleucina 5 (benralizumab subcutáneo para edades ≥12
años), con asma eosinofílica grave que no se controla con el tratamiento del Paso 4-5 (Evidencia A). 252-256 Eficacia
Los datos de mepolizumab en niños de 6 a 11 años se limitan a un estudio muy pequeño, abierto, no controlado. 257
• Tratamiento complementario con anti-interleucina-4R α (dupilumab subcutáneo) para pacientes ≥12 años con tipo grave
2 asma, o que requieren tratamiento con OCS de mantenimiento (Evidencia A). 258-260 }
• Tratamiento guiado por esputo : para adultos con síntomas persistentes y / o exacerbaciones a pesar de dosis altas de CSI o
ICS-LABA, el tratamiento se puede ajustar según la eosinofilia (> 3%) en el esputo inducido. En el asma grave, este
La estrategia conduce a la reducción de las exacerbaciones y / o dosis más bajas de ICS 161 (Evidencia A).
• Tratamiento complementario con termoplastia bronquial : se puede considerar para algunos pacientes adultos con
asma 138,261 (Evidencia B). La evidencia es limitada y en pacientes seleccionados (vea la página 69). Los efectos a largo plazo
en comparación con los pacientes de control, incluida la función pulmonar, no se conocen.
• Corticosteroides orales en dosis bajas adicionales (≤7,5 mg / día de equivalente de prednisona): pueden ser eficaces para algunos adultos
con asma grave 138 (evidencia D), pero a menudo se asocian con efectos secundarios sustanciales 262,263 (evidencia A).
Solo deben considerarse para adultos con un control deficiente de los síntomas y / o exacerbaciones frecuentes a pesar de una buena
técnica del inhalador y adherencia al tratamiento del Paso 4, y después de la exclusión de otros factores contribuyentes y otros
tratamientos complementarios, incluidos los biológicos, cuando estén disponibles y sean asequibles. Se debe asesorar a los pacientes sobre
posibles efectos secundarios. 263 Deben ser evaluados y monitoreados por riesgo de osteoporosis inducida por corticosteroides,
y aquellos que se espera que reciban tratamiento durante ≥3 meses deben recibir asesoramiento sobre estilo de vida y
prescripción de tratamiento para la prevención de la osteoporosis (cuando proceda). 264
Página 10
REVISAR LA RESPUESTA Y AJUSTAR EL TRATAMIENTO
¿Con qué frecuencia se debe revisar el asma?
Los pacientes con asma deben ser revisados periódicamente para controlar el control de sus síntomas, los factores de riesgo y la aparición de
exacerbaciones, así como para documentar la respuesta a cualquier cambio de tratamiento. Para la mayoría de los medicamentos de control,
la mejoría comienza a los pocos días de iniciar el tratamiento, pero el beneficio completo puede ser evidente solo después de 3-4 meses. 265 En
enfermedad grave y crónicamente subtratada, puede llevar más tiempo. 266
Se debe alentar a todos los proveedores de atención médica a evaluar el control del asma, la adherencia y la técnica de inhalación en cada
visita, no solo cuando el paciente se presenta debido a su asma. 267 La frecuencia de las visitas depende del paciente
nivel inicial de control, su respuesta al tratamiento y su nivel de participación en la autogestión. Idealmente, los pacientes
debe ser visto 1 a 3 meses después de comenzar el tratamiento y cada 3 a 12 meses a partir de entonces. Después de una exacerbación, una revisión.
debe programarse una visita dentro de una semana 268 (Evidencia D).
Intensificar el tratamiento del asma
El asma es una afección variable y pueden ser necesarios ajustes periódicos del tratamiento por parte del médico y / o del paciente. 269
• Incremento sostenido (durante al menos 2 a 3 meses) : aunque a nivel de grupo, el mayor beneficio de ICS se obtiene a
dosis, la capacidad de respuesta individual de ICS varía, y algunos pacientes cuyo asma no está controlada con dosis bajas de ICS-
LABA a pesar de una buena adherencia y una técnica correcta puede beneficiarse de aumentar la dosis de mantenimiento a
medio. Se puede recomendar un aumento en el tratamiento (Cuadro 3-5, p31) si se confirma que los síntomas se deben a
asma; la técnica y la adherencia del inhalador son satisfactorias; y factores de riesgo modificables como fumar se han
abordado (Box 3-8, p38). Cualquier incremento debe considerarse como un ensayo terapéutico y la respuesta debe revisarse después
2-3 meses. Si no hay respuesta, el tratamiento debe reducirse al nivel anterior y un tratamiento alternativo
opciones o derivación consideradas.
• Incremento a corto plazo (de 1 a 2 semanas) : un aumento ocasional a corto plazo de la dosis de mantenimiento de ICS durante 1 a 2 semanas
puede ser necesario; por ejemplo, durante infecciones virales o exposición estacional a alérgenos. Esto puede ser iniciado por el
paciente de acuerdo con su plan de acción para el asma escrito (Cuadro 4-2, p61), o por el proveedor de atención médica.
• Ajuste día a día : para pacientes a los que se les prescribe una combinación de budesonida-formoterol o beclometasona-formoterol
como tratamiento de mantenimiento y de alivio, el paciente ajusta el número de dosis de ICS-formoterol según sea necesario
día a día según sus síntomas, mientras se continúa con la dosis de mantenimiento.
Reducir el tratamiento cuando el asma está bien controlada
Una vez que se haya logrado un buen control del asma y se haya mantenido durante 3 meses y la función pulmonar haya alcanzado una meseta,
el tratamiento a menudo se puede reducir con éxito, sin perder el control del asma. Los objetivos de dimitir son:
• Encontrar el tratamiento mínimo efectivo del paciente, es decir, mantener un buen control de los síntomas y las exacerbaciones,
y minimizar los costos del tratamiento y la posibilidad de efectos secundarios
• Animar al paciente a continuar con el tratamiento de control. Los pacientes a menudo experimentan con tratamientos intermitentes.
preocupación por los riesgos o costos del tratamiento diario, 270 pero esto los deja expuestos a los riesgos de
Tratamiento solo con SABA. Para los pacientes cuyo asma está bien controlada con dosis bajas de ICS de mantenimiento con
SABA según sea necesario, una alternativa es suspender el mantenimiento de ICS y cambiar a ICS-formoterol según sea necesario. 177,180
Página 11
Antes de bajar
El enfoque para retirarse diferirá de un paciente a otro dependiendo de su tratamiento actual, factores de riesgo y
preferencias. Hay pocos datos experimentales sobre el momento óptimo, la secuencia y la magnitud de las reducciones del tratamiento en
asma.
Los factores asociados con un mayor riesgo de exacerbación después de la reducción incluyen antecedentes de exacerbaciones y / o
visita al servicio de urgencias por asma en los 12 meses anteriores, 271.272 y un FEV 1 basal bajo . 272 Otros predictores de
pérdida de control durante la reducción de la dosis incluyen hipersensibilidad de las vías respiratorias y eosinofilia en el esputo, 273 pero estas pruebas
no están fácilmente disponibles en atención primaria.
Cualquier reducción del tratamiento del asma debe considerarse como un ensayo terapéutico, con la respuesta evaluada en términos de
tanto el control de los síntomas como la frecuencia de las exacerbaciones. Antes de suspender el tratamiento, el paciente debe recibir
un plan de acción para el asma por escrito e instrucciones sobre cómo y cuándo reanudar su tratamiento anterior si sus síntomas
empeorar.
Cómo reducir el tratamiento
Las decisiones sobre la reducción del tratamiento deben tomarse a nivel de paciente individual. En un estudio de pacientes con
asma controlada en dosis media de ICS-LABA, reducir la dosis de ICS y eliminar el LABA tuvo efectos similares en un
resultado compuesto de fracaso del tratamiento. Sin embargo, suspender LABA se asoció con una función pulmonar más baja y más
hospitalizaciones; y la disminución de la dosis de ICS fue inferior a mantener una dosis estable de ICS-LABA. 274 Si el tratamiento es
disminuyó demasiado o demasiado rápido, el riesgo de exacerbación puede aumentar incluso si los síntomas permanecen razonablemente controlados 275
(Evidencia B). El cese completo de CSI se asocia con un riesgo significativo de exacerbaciones 276 (Evidencia A).
Las estrategias de reducción para los diferentes tratamientos de controlador se resumen en el Cuadro 3-7, p.66; estos se basan en la corriente
evidencia, pero se necesita más investigación. Solo se ha realizado una pequeña cantidad de estudios progresivos en niños.
3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro sesenta y cinco
Pagina 12
Recuadro 3-7. Opciones para reducir el tratamiento una vez que el asma esté bien controlada
Principios generales para suspender el tratamiento del asma
• Considere renunciar cuando los síntomas del asma estén bien controlados y la función pulmonar se haya mantenido estable durante
3 o más meses (Evidencia D). Si el paciente tiene factores de riesgo de exacerbaciones (cuadro 2-2, p.35), por ejemplo, un
antecedentes de exacerbaciones en el último año, 271 o limitación persistente del flujo de aire, no renuncie sin cerrar
supervisión.
• Elija un momento adecuado (sin infección respiratoria, paciente que no viaja, no está embarazada).
• Aborde cada paso como una prueba terapéutica. Involucrar al paciente en el proceso; documentar su estado de asma
(control de síntomas, función pulmonar y factores de riesgo, cuadro 2-2, p.35); proporcionar instrucciones claras; proporcionar un escrito
plan de acción para el asma (Recuadro 4-2, p.117) y asegurarse de que el paciente tenga suficiente medicación para reanudar su
dosis si es necesario; monitorear síntomas y / o PEF; y programar una visita de seguimiento (Evidencia D).
• Reducir las dosis de CSI en un 25-50% a intervalos de 3 meses es factible y seguro para la mayoría de los pacientes 277 ( Nivel de evidencia A).
Actual Medicación actual

Opciones para dimitir Evidencia
paso y dosis
Paso 5 dosis alta de ICS-LABA plus • Continuar con dosis altas de ICS-LABA y reducir la dosis de OCS D
corticosteroides orales (OCS) B
• Utilice un enfoque guiado por esputo para reducir los OCS
D
• Tratamiento de OCS en días alternos
D
• Reemplazar OCS con ICS de dosis alta
Dosis altas de ICS-LABA plus • Consulte para obtener asesoramiento de expertos D

otros agentes complementarios
Paso 4 Dosis moderada a alta de ICS- • Continuar la combinación de ICS-LABA con una reducción del 50% en el componente de ICS, por B
Tratamiento de mantenimiento LABA usando formulaciones disponibles
A
• Suspender los LABA puede provocar deterioro 278
Dosis media de ICS-formoterol * • Reduzca el uso de ICS-formoterol * de mantenimiento a dosis bajas y continúe según sea necesario D
como mantenimiento y relevista dosis bajas de calmante de ICS-formoterol *
Dosis alta de ICS más un segundo • Reducir la dosis de ICS en un 50% y continuar con el segundo controlador 277 B
controlador
Paso 3 dosis bajas de ICS-LABA • Reducir ICS-LABA a una vez al día D

mantenimiento A
• Suspender los LABA puede provocar deterioro 278
ICS-formoterol * en dosis bajas como • Reduzca la dosis de mantenimiento de ICS-formoterol * a una vez al día y continúe C
mantenimiento y relevista MATERIAL
dosisCON DERECHO
bajas de ICS-formoterol * segúnDE AUTOR: NO COPIAR NI DISTRIBUIR
sea necesario
ICS de dosis media o alta • Reducir la dosis de ICS en un 50% 277 A
• Agregar LTRA † puede permitir reducir la dosis de ICS 279 B
Paso 2 ICS de dosis baja • Dosificación una vez al día (budesonida, ciclesonida, mometasona) 280,281 A
• Cambiar a dosis bajas de ICS-formoterol 174,177,180 según sea necesario A

B
• Cambiar a tomar ICS siempre que se tome SABA 184,185,187
ICS o LTRA en dosis bajas • Cambie a formoterol ICS en dosis bajas según sea necesario 173,174,177,180 A
A
• No se recomienda el cese completo de ICS en adultos y adolescentes ya que
el riesgo de exacerbaciones aumenta con el tratamiento solo con SABA 276
BDP: dipropionato de beclometasona; ICS: corticosteroides inhalados; LABA: agonista beta 2 de acción prolongada; LTRA: antagonista del receptor de leucotrienos; OCS: oral
corticosteroides. * El tratamiento de mantenimiento y alivio con ICS-formoterol se puede prescribir con dosis bajas de budesonida-formoterol o BDP-formoterol. †Nota
Advertencia de la FDA sobre los efectos neuropsiquiátricos con montelukast. 205
Página 13
TRATANDO OTROS FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES
Algunos pacientes continúan experimentando exacerbaciones incluso con las dosis máximas del tratamiento actual. Tener incluso uno
la exacerbación aumenta el riesgo de que un paciente tenga otro en los próximos 12 meses. 103 Hay cada vez más
interés de la investigación en identificar pacientes en riesgo (Recuadro 2-2B, p.35) y en investigar nuevas estrategias para reducir aún más
riesgo de exacerbación.
En la práctica clínica, el riesgo de exacerbación se puede reducir optimizando los medicamentos para el asma e identificando y
tratar los factores de riesgo modificables (cuadro 3-8). No todos los factores de riesgo requieren o responden a un aumento en el tratamiento de controlador.
Recuadro 3-8. Tratar los factores de riesgo modificables para reducir las exacerbaciones
Factor de riesgo Estrategia de tratamiento Evidencia
Cualquier paciente con riesgo ≥1 • Asegúrese de que al paciente se le recete un controlador que contenga ICS A
factor de exacerbaciones • Asegúrese de que el paciente tenga un plan de acción por escrito apropiado para su conocimiento de la salud A
(incluido un síntoma deficiente A
• Revisar al paciente con más frecuencia que los pacientes de bajo riesgo
control) A
• Compruebe la técnica del inhalador y la adherencia con frecuencia D
• Identificar los factores de riesgo modificables (cuadro 2-2, p.35)
≥1 exacerbación grave • Considerar regímenes de control alternativos para reducir el riesgo de exacerbación. A
El año pasado p. ej., régimen de alivio y mantenimiento con ICS-formoterol
A
• Considere la posibilidad de intensificar el tratamiento si no hay factores de riesgo modificables
C
• Identificar cualquier desencadenante evitable de exacerbaciones.
Exposición al tabaco • Fomentar el abandono del hábito de fumar por parte del paciente / familia; proporcionar asesoramiento y recursos A
fumar • Considere una dosis más alta de ICS si el asma no está bien controlada B
FEV 1 bajo , especialmente • Considere la posibilidad de probar el tratamiento de 3 meses con dosis altas de CSI y / o OCS de 2 semanas B
si <60% previsto • Excluir otras enfermedades pulmonares, por ejemplo, EPOC D
D
• Remitirlo para recibir asesoramiento de un experto si no mejora
Obesidad • Estrategias para la reducción de peso B
• Distinguir los síntomas del asma de los síntomas debidos al desacondicionamiento, D
restricción mecánica y / o apnea del sueño
Psicológico mayor • Organizar una evaluación de salud mental D

problemas • Ayude al paciente a distinguir entre los síntomas de ansiedad y asma; proveer D
consejos sobre el manejo de los ataques de pánico
Mayor socioeconómico • Identificar el régimen basado en ICS más rentable D

problemas MATERIAL CON DERECHO DE AUTOR: NO COPIAR NI DISTRIBUIR
Alergia alimentaria confirmada • Evitación adecuada de alimentos; epinefrina inyectable A
Exposición a alérgenos si • Considere la posibilidad de probar estrategias simples de evitación; considerar el costo C
sensibilizado • Considere la posibilidad de intensificar el tratamiento de controlador D
B
• Considere agregar SLIT en pacientes adultos sintomáticos sensibles a HDM con
rinitis alérgica a pesar de los CSI, siempre que el FEV 1 sea> 70% del pronóstico
Eosinofilia de esputo • Aumentar la dosis de ICS independientemente del nivel de control de los síntomas A*
(centros limitados)
FEV 1 : volumen espiratorio forzado en 1 segundo; HDM: ácaro del polvo doméstico; ICS: corticosteroides inhalados; OCS: corticosteroides orales; SLIT: sublingual
inmunoterapia.
* Basado en evidencia de estudios relativamente pequeños en poblaciones seleccionadas. Consulte también el recuadro 3-9 y la página 70 para obtener más información sobre los medicamentos no farmacológicos.
intervenciones.
El potencial de efectos secundarios locales y / o sistémicos de los medicamentos se puede minimizar asegurando un inhalador correcto
técnica (Recuadro 3-12, p.80), recordando a los pacientes que deben enjuagarse y escupir después de usar ICS y, después de un buen control del asma
Página 14
se ha mantenido durante 3 meses, encontrando la dosis mínima efectiva de cada paciente (la dosis más baja que mantendrá
buen control de los síntomas y minimizar las exacerbaciones, cuadro 3-7, p.66).
OTRAS TERAPIAS
Inmunoterapia con alérgenos
La inmunoterapia con alérgenos específicos puede ser una opción de tratamiento donde la alergia juega un papel destacado, incluido el asma con
rinoconjuntivitis alérgica. 282,283 Actualmente existen dos enfoques: inmunoterapia subcutánea (SCIT) y
inmunoterapia sublingual (SLIT). En el pasado, pocos estudios sobre el asma han comparado la inmunoterapia con
terapia farmacológica, o utilizaron resultados estandarizados como las exacerbaciones, y la mayoría de los estudios se han realizado
pacientes con asma leve. Los alérgenos más comúnmente incluidos en los estudios de inmunoterapia con alérgenos han sido
ácaros del polvo y polen de hierba. No hay pruebas suficientes sobre la seguridad y eficacia de la inmunoterapia con alérgenos en
pacientes sensibilizados al moho. 284
Inmunoterapia subcutánea (SCIT)
La SCIT implica la identificación y el uso de alérgenos clínicamente relevantes y la administración de extractos en forma progresiva.
dosis más altas para inducir la desensibilización y / o tolerancia. Los médicos europeos tienden a favorecer un solo alérgeno
inmunoterapia, mientras que los médicos norteamericanos suelen recetar múltiples alérgenos para el tratamiento. 285 En personas
con el asma y la sensibilización alérgica, la SCIT se asocia con una reducción en las puntuaciones de los síntomas y la medicación
requisitos, y una mejora de la hiperreactividad de las vías respiratorias específicas y no específicas de alérgenos. 285
Para SCIT, análisis de datos de seguridad combinados de ensayos clínicos y vigilancia poscomercialización en personas alérgicas a los ácaros del polvo doméstico.
La enfermedad respiratoria sugiere que la incidencia de reacciones adversas a los medicamentos es aproximadamente del 0,5%. 286 estudios hasta la fecha sugieren
que los efectos adversos graves de SCIT son poco frecuentes, pero pueden incluir reacciones anafilácticas potencialmente mortales.
Consejo
• En comparación con las opciones farmacológicas y de evitación, los beneficios potenciales de la SCIT deben sopesarse contra el riesgo de
efectos adversos y las molestias y el costo del curso prolongado de la terapia, incluida la media hora mínima
esperar después de cada inyección (Evidencia D).
Inmunoterapia sublingual (SLIT)
Se identificaron efectos modestos en una revisión sistemática de ITSL para el asma en adultos y niños, 283,287,288 , pero hubo
preocupación por el diseño de muchos de los estudios. 289 Hay pocos estudios que comparen la ITSL con la terapia farmacológica.
para el asma. 290 Un ensayo reciente de SLIT para ácaros del polvo doméstico (HDM) en pacientes con asma y rinitis alérgica a HDM
demostraron una modesta reducción de CSI con dosis altas de SLIT. 226 En otro estudio en pacientes con asma y HDM
rinitis alérgica, la ITSL añadida a dosis bajas o medias de CSI mostró un mayor tiempo hasta la exacerbación durante la reducción de CSI en
asma subóptimamente controlada. 225 MATERIAL CON DERECHO DE AUTOR: NO COPIAR NI DISTRIBUIR
Los efectos secundarios 291-293 de SLIT para alérgenos inhalantes se limitan predominantemente a síntomas orales y gastrointestinales. 283
Consejo
• Para pacientes adultos con rinitis alérgica y sensibilizados a los ácaros del polvo doméstico, con síntomas de asma persistentes a pesar de
Terapia de dosis baja-media que contenga CSI, considere agregar SLIT, siempre que el FEV 1 sea> 70% del pronóstico (evidencia B)
• Al igual que con cualquier tratamiento, los beneficios potenciales de la ITSL para pacientes individuales deben sopesarse con el riesgo de efectos adversos.
efectos y el costo para el paciente y el sistema de salud.
Vacunas
La influenza causa una morbilidad y mortalidad significativas en la población general y contribuye a algunos casos de asma aguda.
exacerbaciones. El riesgo de infección por influenza en sí mismo puede reducirse mediante la vacunación anual. Una revisión sistemática de
Los ensayos controlados aleatorios controlados con placebo de vacunación contra la influenza no mostraron una reducción en el asma.
exacerbaciones, 294 pero no se han realizado tales estudios desde 2001. Sin embargo, una revisión sistemática reciente y meta-
El análisis que incluyó estudios observacionales con una amplia gama de diseños de estudio sugirió que la vacunación contra la influenza
Página 15
redujo el riesgo de exacerbaciones del asma, aunque en la mayoría de los estudios no se pudo excluir el sesgo. 295 . No hay
evidencia de un aumento de las exacerbaciones del asma después de la vacunación contra la influenza en comparación con el placebo. 295 Evidencia limitada
existe con respecto a la seguridad y eficacia de la vacunación intranasal viva atenuada en niños; la mayor parte de la evidencia
que existe está restringido a niños de 3 años en adelante.
Las personas con asma, en particular los niños y los ancianos, tienen un mayor riesgo de enfermedad neumocócica, 296 pero existe
pruebas insuficientes para recomendar la vacunación antineumocócica de rutina en personas con asma. 297
Consejo
• Aconsejar a los pacientes con asma moderada a grave que se vacunen contra la influenza todos los años, o al menos cuando
Se recomienda la vacunación de la población en general (Evidencia C).
• No hay evidencia suficiente para recomendar la vacunación antineumocócica de rutina en personas con asma (evidencia D).
Termoplastia bronquial
La termoplastia bronquial es una opción de tratamiento potencial en el Paso 5 en algunos países para pacientes adultos cuyo asma
permanece sin control a pesar de los regímenes terapéuticos optimizados y la derivación a un centro especializado en asma (Evidencia B).
La termoplastia bronquial implica el tratamiento de las vías respiratorias durante tres broncoscopias separadas con un
pulso de radiofrecuencia. 115 El tratamiento está asociado con un gran efecto placebo. 115 En pacientes que toman dosis altas de ICS-
LABA, la termoplastia bronquial se asoció con un aumento de las exacerbaciones del asma durante el tratamiento de 3 meses
período, y una disminución posterior de las exacerbaciones, pero ningún efecto beneficioso sobre la función pulmonar o los síntomas del asma
en comparación con los pacientes controlados de forma simulada. 115 El seguimiento extendido de algunos pacientes tratados informó una reducción sostenida
en las exacerbaciones en comparación con el pretratamiento. 298 Sin embargo, el seguimiento a más largo plazo de cohortes más grandes comparando
Se necesita eficacia y seguridad, incluida la función pulmonar, tanto en pacientes activos como en pacientes tratados de forma simulada.
Consejo
• Para pacientes adultos cuyo asma permanece sin control a pesar de la optimización del tratamiento del asma y la derivación a un
centro especializado en asma grave, la termoplastia bronquial es una opción de tratamiento potencial en el Paso 5 en algunos países
(Evidencia B).
• Se debe tener precaución al seleccionar pacientes para este procedimiento. El número de estudios es pequeño, las personas con
enfermedad de los senos nasales, infecciones frecuentes del tórax o FEV 1 <60% previsto se excluyeron de la prueba pivotal controlada por simulación
estudio, y los pacientes no habían optimizado su tratamiento del asma antes de que se realizara la termoplastia bronquial.
• La termoplastia bronquial debe realizarse en adultos con asma grave solo en el contexto de una
Un registro sistemático aprobado por la Junta de Revisión Institucional o un estudio clínico, de modo que la evidencia adicional sobre
Se puede acumular la efectividad y seguridad del procedimiento. 138
Vitamina D

Varios estudios transversales han demostrado que los niveles séricos bajos de vitamina D están relacionados con una función pulmonar deteriorada,
mayor frecuencia de exacerbaciones y reducción de la respuesta a los corticosteroides. 299 La suplementación con vitamina D puede reducir la tasa
de la exacerbación del asma que requiere tratamiento con corticosteroides sistémicos en pacientes con asma con valores iniciales de 25 (OH) D de
menos de 25 nmol / L. 300 En un metanálisis, en algunos estudios se observó un beneficio para el empeoramiento del asma, pero hasta la fecha,
no hay evidencia de buena calidad de que la suplementación con vitamina D produzca una mejora en el control del asma o una reducción en
exacerbaciones. 301-303 Se necesitan más estudios.
Página 16
ESTRATEGIAS NO FARMACOLÓGICAS
Además de los tratamientos farmacológicos, se pueden considerar otras estrategias cuando sea relevante, para ayudar a mejorar
control de síntomas y / o reducción de riesgos futuros. El nivel de asesoramiento y evidencia se resume en el Cuadro 3-9, con un breve texto
en las páginas siguientes.
Recuadro 3-9. Intervenciones no farmacológicas - resumen
Intervención Consejo / recomendación (continúa en la página siguiente) Evidencia
Cese de • En cada visita, anime encarecidamente a las personas con asma que fuman a que dejen de hacerlo. Proporcionar acceso a A
fumar y HTA programas de asesoramiento y para dejar de fumar (si están disponibles)
exposición
• Aconsejar a los padres / cuidadores de niños con asma que no fumen y que no permitan fumar en las habitaciones o A
autos que usan sus hijos
• Aliente encarecidamente a las personas con asma a evitar la exposición al humo ambiental. B
• Evaluar a los fumadores / exfumadores en busca de EPOC o características superpuestas del asma y la EPOC (asma– D
Superposición de EPOC, ACO, Capítulo 5, p.129), ya que pueden ser necesarias estrategias de tratamiento adicionales
Actividad física • Anime a las personas con asma a que realicen actividad física con regularidad por sus beneficios generales para la salud. A
• Brindar consejos sobre la prevención de la broncoconstricción inducida por el ejercicio con ICS regulares A
• Brindar asesoramiento sobre la prevención de la broncoconstricción progresiva inducida por el ejercicio con
o calentamiento antes del ejercicio A
o SABA antes del ejercicio A
o dosis bajas de ICS-formoterol antes del ejercicio B
• La actividad física regular mejora la aptitud cardiopulmonar, pero no confiere ningún otro beneficio específico a B
función pulmonar o síntomas de asma, a excepción de la natación en personas jóvenes con asma
• Hay poca evidencia para recomendar una forma de actividad física sobre otra. D
Evitación de • Pregunte a todos los pacientes con asma de inicio en la edad adulta sobre su historial laboral y otras exposiciones A
ocupacional • En el manejo del asma ocupacional, identificar y eliminar los sensibilizadores ocupacionales tan pronto como A
exposiciones
posible, y eliminar a los pacientes sensibilizados de cualquier exposición adicional a estos agentes
• Los pacientes con asma ocupacional presunta o confirmada deben ser remitidos a un experto. A
evaluación y asesoramiento, si está disponible
Evitación de • Pregunte siempre sobre el asma antes de recetar AINE y recomiende a los pacientes que dejen de usarlos si A
medicamentos que el asma empeora
puede hacer MATERIAL CON DERECHO DE AUTOR: NO COPIAR NI DISTRIBUIR
• Pregunte siempre a las personas con asma sobre los medicamentos concomitantes. D
peor asma
• La aspirina y los AINE (medicamentos antiinflamatorios no esteroides) generalmente no están contraindicados A
a menos que haya antecedentes de reacciones previas a estos agentes (consulte la página 92)
• Decidir sobre la prescripción de betabloqueantes orales u oftálmicos según el caso. Iniciado D

tratamiento bajo estrecha supervisión médica por un especialista
• Si los betabloqueantes cardioselectivos están indicados para eventos coronarios agudos, el asma no es un factor absoluto. D
contraindicación, pero se deben considerar los riesgos / beneficios relativos
Dieta saludable • Anime a los pacientes con asma a consumir una dieta rica en frutas y verduras para su A
beneficios de la salud
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Recuadro 3-9 (continuación) Intervenciones no farmacológicas - Resumen
Intervención Asesoramiento / recomendación Evidencia

Evitación de • No se recomienda evitar los alérgenos como estrategia general en el asma. A
alérgenos de interior
• Para pacientes sensibilizados, existe evidencia limitada de beneficio clínico para el asma en la mayoría A
Circunstancias con evitación de alérgenos en interiores de estrategia única
• La remediación de la humedad o el moho en los hogares reduce los síntomas del asma y el uso de medicamentos en A
adultos
• Para pacientes sensibilizados a los ácaros del polvo doméstico y / o mascotas, hay evidencia limitada de beneficio clínico. B
para el asma con estrategias de evitación (solo en niños)
• Las estrategias de evitación de alérgenos suelen ser complicadas y costosas, y no existen D

métodos para identificar a los que probablemente se beneficiarán
Reducción de peso • Incluir la reducción de peso en el plan de tratamiento para pacientes obesos con asma
B
• Para adultos obesos con asma, un programa de reducción de peso más ejercicios aeróbicos y de fuerza dos veces por semana
B
Los ejercicios son más efectivos para el control de los síntomas que la reducción de peso sola.
Respiración • Los ejercicios de respiración pueden ser un complemento útil de la farmacoterapia del asma para los síntomas y A
ejercicios calidad de vida, pero no mejoran la función pulmonar ni reducen el riesgo de exacerbación
Evitación de • Anime a las personas con asma a utilizar fuentes de calefacción y cocina no contaminantes, y de fuentes B
aire interior de contaminantes para ventilar al aire libre cuando sea posible
contaminación
Evitación de • Para pacientes sensibilizados, cuando los recuentos de polen y moho son más altos, cerrar ventanas y puertas, D
alérgenos al aire libre permanecer en el interior y el uso de aire acondicionado puede reducir la exposición a alérgenos externos
Tratando con • Anime a los pacientes a identificar objetivos y estrategias para lidiar con el estrés emocional si D
estrés emocional peor asma
• No hay pruebas suficientes para respaldar una estrategia de reducción del estrés sobre otra, pero la relajación B
las estrategias y los ejercicios de respiración pueden ser útiles
• Organizar una evaluación de salud mental para pacientes con síntomas de ansiedad o depresión. D
Evitación de • Durante condiciones ambientales desfavorables (clima muy frío o alta contaminación del aire) puede ser D
aire exterior Es útil permanecer en el interior en un ambiente con clima controlado y evitar el esfuerzo físico extenuante al aire libre.
contaminantes / clima actividad; y para evitar ambientes contaminados durante infecciones virales, si es posible
condiciones
Evitación de MATERIAL CON DERECHO DE AUTOR: NO COPIAR NI DISTRIBUIR

• No se debe recomendar evitar los alimentos a menos que haya una alergia o sensibilidad química a los alimentos.
D
alimentos y comida Se ha demostrado claramente, generalmente mediante desafíos orales cuidadosamente supervisados.
quimicos
• Para la alergia alimentaria confirmada, evitar los alérgenos alimentarios puede reducir las exacerbaciones del asma D
• Si se confirma la sensibilidad química de los alimentos, generalmente no es necesario evitarlo por completo, y D
la sensibilidad a menudo disminuye cuando mejora el control del asma
AINE: fármacos antiinflamatorios no esteroideos; SABA: agonista beta 2 de acción corta .

Las intervenciones con evidencia de más alto nivel se muestran primero.
Página 18
Dejar de fumar y evitar el humo del tabaco ambiental
El tabaquismo tiene múltiples efectos deletéreos en personas con asma establecida, además de sus otros conocidos
efectos tales como mayor riesgo de cáncer de pulmón, EPOC y enfermedad cardiovascular; y, con exposición durante el embarazo,
mayor riesgo de asma e infecciones de las vías respiratorias inferiores en los niños.
En personas con asma (niños y adultos), la exposición al humo pasivo aumenta el riesgo de hospitalización y pobreza.
control del asma. El tabaquismo activo se asocia con un mayor riesgo de mal control del asma, ingresos hospitalarios y, en
algunos estudios, muerte por asma; aumenta la tasa de deterioro de la función pulmonar y puede provocar EPOC; y reduce
la eficacia de los corticosteroides inhalados y orales. 304 Después de dejar de fumar, la función pulmonar mejora y las vías respiratorias
la inflamación disminuye. 305 La reducción de la exposición pasiva al humo mejora el control del asma y reduce
admisiones en adultos y niños. 306
Consejo
• En cada visita, anime encarecidamente a las personas con asma que fuman a que dejen de hacerlo. Se les debe proporcionar acceso a
asesoramiento y, si está disponible, a programas para dejar de fumar (Evidencia A).
• Aliente encarecidamente a las personas con asma a que eviten la exposición al humo ambiental (Evidencia B).
• Aconsejar a los padres / cuidadores de niños con asma que no fumen y que no permitan fumar en habitaciones o automóviles que
los niños usan (Evidencia A).
• Evaluar a los pacientes con antecedentes de tabaquismo> 10 paquetes-año para la EPOC o la superposición de asma-EPOC, como tratamiento adicional
pueden ser necesarias estrategias (ver Capítulo 5, p.129).
Actividad física
Para las personas con asma, como en la población general, la actividad física moderada regular tiene importantes beneficios para la salud
incluido un riesgo cardiovascular reducido y una mejor calidad de vida. En general, la actividad física no tiene ningún beneficio en los pulmones.
función o síntomas de asma, 307 pero la mejora de la aptitud cardiopulmonar puede reducir el riesgo de disnea no relacionada con
la limitación del flujo de aire se atribuye erróneamente al asma. En un estudio de pacientes no obesos con asma, alta intensidad
el entrenamiento a intervalos junto con una dieta con alto contenido de proteínas y bajo índice glucémico mejoraron el control de los síntomas del asma,
aunque no se observó ningún beneficio sobre la función pulmonar. 308 En los jóvenes con asma, el entrenamiento de natación es bien tolerado y
conduce a una mayor función pulmonar y aptitud cardiopulmonar; 309 sin embargo, existen algunas preocupaciones sobre la exposición a
cloro y tricloramina con piscinas cubiertas. 19
El ejercicio es una causa importante de síntomas de asma para muchos pacientes con asma, pero el BIE generalmente se puede reducir con
mantenimiento ICS. 19 Los síntomas importantes relacionados con el ejercicio pueden tratarse con un calentamiento antes del ejercicio, 19 y / o
tomando SABA 19 o dosis bajas de ICS-formoterol 183 antes o durante el ejercicio.
Consejo

• Anime a las personas con asma a que realicen actividad física con regularidad debido a sus beneficios generales para la salud (Evidencia
A). Sin embargo, la actividad física regular no confiere un beneficio específico sobre la función pulmonar o los síntomas del asma per se , con
la excepción de la natación en los jóvenes con asma (Evidencia B). No hay evidencia suficiente para recomendar
una forma de actividad física sobre otra (Evidencia D).
• Brindar a los pacientes consejos sobre la prevención y el manejo de la broncoconstricción inducida por el ejercicio, incluyendo
con tratamiento diario con CSI (evidencia A) más SABA según sea necesario y antes del ejercicio (evidencia A), o con dosis bajas
ICS-formoterol según sea necesario y antes del ejercicio (Evidencia B), con calentamiento antes del ejercicio si es necesario (Evidencia A).
Evitación de exposiciones ocupacionales
Las exposiciones ocupacionales a alérgenos o sensibilizadores representan una proporción sustancial de la incidencia de aparición en la edad adulta.
asma. 310 Una vez que un paciente se ha sensibilizado a un alérgeno ocupacional, el nivel de exposición necesario para inducir
los síntomas pueden ser extremadamente bajos y las exacerbaciones resultantes se vuelven cada vez más graves. Intentos de reducir
La exposición ocupacional ha tenido éxito, especialmente en entornos industriales. 38 . Minimización rentable del látex
La sensibilización se puede lograr utilizando guantes sin polvo bajos en alérgenos en lugar de guantes de látex empolvados. 38
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Consejo
• Pregunte a todos los pacientes con asma de inicio en la edad adulta sobre su historial laboral y otras exposiciones (Evidencia A).
• En el manejo del asma ocupacional, identificar y eliminar los sensibilizadores ocupacionales tan pronto como sea posible, y
alejar a los pacientes sensibilizados de cualquier exposición adicional a estos agentes (Evidencia A).
• Los pacientes con asma ocupacional presunta o confirmada deben ser remitidos para evaluación y asesoramiento de expertos, si
disponible, debido a las implicaciones económicas y legales del diagnóstico (Evidencia A)
Evitación de medicamentos que pueden empeorar el asma
La aspirina y otros AINE pueden causar exacerbaciones graves. 311 Fármacos betabloqueantes, incluido el oftálmico tópico
preparados, pueden causar broncoespasmo 312 y han sido implicados en algunas muertes por asma. Sin embargo, los betabloqueantes
tienen un beneficio comprobado en el manejo de enfermedades cardiovasculares. Las personas con asma que han tenido una
evento coronario y recibieron betabloqueantes dentro de las 24 horas posteriores al ingreso hospitalario tienen índices más bajos
tasas de mortalidad hospitalaria que aquellos que no recibieron betabloqueantes. 313
Consejo
• Pregunte siempre a las personas con asma sobre los medicamentos concomitantes, incluidas las gotas para los ojos (Evidencia A).
• Pregunte siempre sobre el asma y las reacciones previas antes de recetar AINE y recomiende a los pacientes que dejen de usarlos.
medicamentos si el asma empeora.
• La aspirina y los AINE generalmente no están contraindicados en el asma a menos que haya antecedentes de reacciones previas a
estos agentes (Evidencia A). (Ver ' Enfermedad respiratoria agravada por la aspirina' , p. 92)
• Para las personas con asma que pueden beneficiarse del tratamiento con betabloqueantes orales u oftálmicos, la decisión de prescribir
estos medicamentos deben hacerse caso por caso, y el tratamiento solo debe iniciarse bajo estrecha
supervisión médica por un especialista (Evidencia D).
• El asma no debe considerarse una contraindicación absoluta para el uso de betabloqueantes cardioselectivos cuando se
indicado para eventos coronarios agudos, pero se deben considerar los riesgos y beneficios relativos (Evidencia D). los
El médico que prescribe y el paciente deben ser conscientes de los riesgos y beneficios del tratamiento. 314
Evitación de alérgenos en interiores
Porque muchos pacientes con asma reaccionan a múltiples factores que son omnipresentes en el medio ambiente, evitando estos factores.
por completo suele ser poco práctico y muy oneroso para el paciente. Medicamentos para mantener un buen control del asma
tienen un papel importante porque los pacientes a menudo se ven menos afectados por factores ambientales cuando su asma está bien.
revisado.
Existe evidencia contradictoria sobre si las medidas para reducir la exposición a alérgenos en interiores son efectivas para reducir
síntomas de asma. 315,316 La mayoría de las intervenciones individuales no han logrado una reducción suficiente de la carga de alérgenos

para conducir a una mejoría clínica. 315,317,318 Es probable que ninguna intervención individual logre beneficios suficientes para ser
efectivo (Recuadro 3-10, p.74). Un estudio de cebo insecticida en hogares erradicó las cucarachas durante un año y condujo a una
disminución significativa de los síntomas, mejora de la función pulmonar y menor uso de la atención médica para los niños con
asma moderada a grave. 319
Ácaros domésticos : estos ácaros viven y prosperan en muchos lugares de la casa, por lo que son difíciles de reducir y
imposible de erradicar. Una revisión sistemática de intervenciones de componentes múltiples para reducir los alérgenos, incluido el polvo doméstico
ácaro no mostró ningún beneficio para el asma en adultos y un pequeño beneficio para los niños. 320 Un estudio que utilizó una rigurosa aplicación
El enfoque integrado para el control de los ácaros del polvo condujo a una disminución significativa de los síntomas, el uso de medicamentos y una mejora en
función pulmonar para niños con sensibilización a los ácaros del polvo y asma. 321 Sin embargo, este enfoque es complicado y
caro y generalmente no se recomienda. Un estudio en niños sensibilizados a ácaros reclutados después del servicio de urgencias
La presentación mostró una disminución en las visitas al departamento de emergencias, pero no los corticosteroides orales, con el uso de ácaros.
revestimiento impermeable del colchón, almohada y edredón. 322
Mascotas con pelo : evitar por completo los alérgenos de las mascotas es imposible para los pacientes sensibilizados, ya que estos alérgenos son omnipresentes
323 fuera del hogar en escuelas, 324 transporte público e incluso edificios sin gatos, probablemente transferidos en la ropa. 324
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Aunque se recomienda la retirada de estos animales de la casa de un paciente sensibilizado, 325 pueden pasar muchos meses antes de que
los niveles de alérgenos disminuyen, 326 y la eficacia clínica de esta y otras intervenciones sigue sin demostrarse. 327
Plagas de roedores : los pacientes sintomáticos sospechosos de exposición doméstica a plagas de roedores deben ser evaluados con punción cutánea.
pruebas o IgE específica, ya que la exposición puede no ser evidente a menos que haya una infestación evidente. 328 Evidencia de alto nivel para
falta la eficacia de la eliminación de roedores, ya que la mayoría de las intervenciones integradas de control de plagas también eliminan otras
fuentes de alérgenos; 328 un estudio no controlado simulado mostró una mejora clínica comparable con la reducción de plagas
educación y manejo integrado de plagas. 329
Recuadro 3-10. Efectividad de las medidas de evitación de alérgenos en interiores
Evidencia de efecto Evidencia de clínica

La medida
sobre los niveles de alérgenos beneficio
ácaros del polvo doméstico
Cubra la ropa de cama con fundas impermeables Algunos (A) Adultos - ninguno (A)
Niños - algunos (A)
Lave la ropa de cama en ciclo caliente (55–60 ° C) Algunos c) Ninguno (D)
Reemplazar alfombras con pisos duros Algunos (B) Ninguno (D)
Acaricidas y / o ácido tánico Débil (C) Ninguno (D)
Minimiza los objetos que acumulan polvo Ninguno (D) Ninguno (D)
Aspiradoras con filtro HEPA integral y doble Débil (C) Ninguno (D)
bolsas de espesor
Quitar, lavar con agua caliente o congelar los juguetes blandos Ninguno (D) Ninguno
Mascotas
Saque el gato / perro de la casa Débil (C) Ninguno (D)
Mantenga a la mascota lejos de las áreas de estar / dormitorios principales Débil (C) Ninguno (D)
Limpiadores de aire con filtro HEPA Algunos (B) Ninguno (A)
Lavar mascota Débil (C) Ninguno (D)
Reemplazar alfombras con pisos duros Ninguno (D) Ninguno (D)
Aspiradoras con filtro HEPA integral y doble Ninguno (D) Ninguno (D)
bolsas de espesor
Cucarachas
MATERIAL CON DERECHO DE AUTOR:
Cebo más exterminio profesional de cucarachas Mínimo (D) NO COPIAR NI(D)
Ninguno DISTRIBUIR
Cebos colocados en hogares Algunos (B) Algunos (B)
Roedores
Estrategias integradas de manejo de plagas Algunos (B) Algunos (B)

Hongos
Remediación de la humedad o el moho en los hogares. A A
Filtros de aire, aire acondicionado Algunos (B) Ninguno (D)
Esta tabla está adaptada de Custovic et al 330
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Cucarachas : las medidas para evitar las cucarachas solo son parcialmente efectivas para eliminar los alérgenos residuales 331 y
falta evidencia de beneficio clínico.
Hongos : la exposición a hongos se ha asociado con exacerbaciones del asma. La cantidad de esporas de hongos puede ser mejor
se reduce quitando o limpiando objetos cargados de moho. 332 Se pueden usar acondicionadores de aire y deshumidificadores para reducir
humedad a menos del 50% y para filtrar grandes esporas de hongos. Sin embargo, el aire acondicionado y el sellado de ventanas también
se ha asociado con aumentos en los alérgenos de hongos y ácaros del polvo doméstico. 333
Consejo
• No se recomienda evitar los alérgenos como estrategia general para las personas con asma (Evidencia A).
• Para los pacientes sensibilizados, aunque parece lógico intentar evitar la exposición a alérgenos en el hogar, existe
alguna evidencia de beneficio clínico con estrategias de evitación única (evidencia A) y solo evidencia limitada de beneficio
con estrategias de evitación de componentes múltiples (en niños) (Evidencia B).
• Aunque las estrategias de evitación de alérgenos pueden ser beneficiosas para algunos pacientes sensibilizados (evidencia B), a menudo son
complicado y costoso, y no existen métodos validados para identificar a quienes probablemente se beneficiarán
(Evidencia D).
Dieta saludable
En la población general, una dieta rica en frutas y verduras frescas tiene muchos beneficios para la salud, incluida la prevención de
muchas enfermedades crónicas y formas de cáncer. Muchos estudios epidemiológicos informan que una dieta rica en frutas y verduras es
asociado con un menor riesgo de asma y deterioro de la función pulmonar. Existe alguna evidencia de que el aumento de la fruta y
La ingesta de verduras conduce a una mejora en el control del asma y a una reducción del riesgo de exacerbaciones. 334
Consejo
• Animar a los pacientes con asma a consumir una dieta rica en frutas y verduras por sus beneficios generales para la salud.
(Evidencia A).
Reducción de peso para pacientes obesos
El asma puede ser más difícil de controlar en pacientes obesos, 335-337 el riesgo de exacerbaciones es mayor 87,88 y la respuesta a
El ICS puede reducirse. 338 Existe evidencia limitada sobre el efecto de la pérdida de peso en el control del asma. Los estudios tienen
abarcó desde la restricción dietética hasta intervenciones multifactoriales con entrenamiento físico y terapia cognitivo-conductual, pero
en general, las poblaciones han sido pequeñas y las intervenciones y los resultados han sido heterogéneos. 339 En algunos estudios,
La pérdida de peso ha mejorado el control del asma, la función pulmonar y el estado de salud, y ha reducido las necesidades de medicación en personas obesas.
pacientes con asma. 340,341 Los resultados más sorprendentes se han observado después de la cirugía bariátrica, 342,343 pero incluso del 5 al 10%
La pérdida de peso con dieta, con o sin ejercicio, puede mejorar el control del asma y la calidad de vida. 344
Consejo
• Incluir la reducción de peso en el plan de tratamiento para pacientes obesos con asma (Evidencia B). Mayor ejercicio solo
parece ser insuficiente (Evidencia B).
Ejercicios de respiración
Una revisión sistemática de estudios de ejercicios de respiración y / o relajación en adultos con asma y / o disfuncionales.
la respiración, incluido el método Buteyko y el método Papworth, informó mejoras en los síntomas, la calidad de vida
y / o medidas psicológicas, pero no en los resultados fisiológicos o el riesgo de exacerbaciones. 345 Una subsecuente gran
Un estudio pragmático de entrenamiento respiratorio en pacientes de 16 a 70 años con deterioro de la calidad de vida relacionada con el asma mostró
mejoras significativas pero pequeñas en la calidad de vida, pero ninguna diferencia en el control de los síntomas del asma o el riesgo de
exacerbaciones. Los resultados con tres sesiones de fisioterapia cara a cara y entrenamiento basado en DVD fueron similares. 346
Los ejercicios de respiración utilizados en algunos de estos estudios están disponibles en www.breathestudy.co.uk 346 y
www.woolcock.org.au/moreinfo. 347
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Para que los estudios de estrategias no farmacológicas como los ejercicios respiratorios se consideren de alta calidad,
los grupos deben estar adecuadamente emparejados para el nivel de contacto con los profesionales de la salud y para la educación sobre el asma. Un estudio
de dos ejercicios de respiración fisiológicamente contrastantes, que se emparejaron para el contacto con profesionales de la salud y
instrucciones sobre el uso del inhalador de rescate, mostraron mejoras similares en el uso de analgésicos y la dosis de ICS después de la reducción de la dosis en
ambos grupos. 347 Esto sugiere que la mejora percibida con los ejercicios respiratorios puede deberse en gran medida a factores como
como relajación, reducción voluntaria del uso de medicación de rescate o participación del paciente en su cuidado. El costo de
algunos programas pueden ser una limitación potencial.
Consejo
• Los ejercicios de respiración pueden considerarse un complemento de las estrategias convencionales de manejo del asma para
síntomas y calidad de vida, pero no mejoran la función pulmonar ni reducen el riesgo de exacerbación (evidencia A).
Evitación de la contaminación del aire interior
Además del tabaquismo pasivo y activo, hay otros contaminantes importantes del aire en interiores que se sabe que afectan las vías respiratorias.
salud incluyen óxido nítrico, óxidos de nitrógeno, monóxido de carbono, dióxido de carbono, dióxido de azufre, formaldehído y
biológicos (endotoxina). 348,349 Las fuentes incluyen dispositivos para cocinar y calentar, particularmente si no tienen chimenea externa
(ventilado). Instalación de calefacción no contaminante y más eficaz (bomba de calor, quemador de pellets de madera, gas de combustión) en las viviendas de
los niños con asma no mejoran significativamente la función pulmonar, pero reducen significativamente los síntomas del asma, días libres
visitas a la escuela, la utilización de la atención médica y al farmacéutico. 350
Consejo
• Alentar a las personas con asma a utilizar fuentes de calefacción y cocina no contaminantes, y que las fuentes de contaminantes sean
ventilado al aire libre cuando sea posible (Evidencia B).
Estrategias para lidiar con el estrés emocional
El estrés emocional puede conducir a exacerbaciones del asma en niños 351 y adultos. Hiperventilación asociada con la risa.
el llanto, la ira o el miedo pueden causar un estrechamiento de las vías respiratorias. 352,353 Los ataques de pánico tienen un efecto similar. 354,355 Sin embargo, es
Es importante señalar que el asma no es principalmente un trastorno psicosomático. Durante tiempos estresantes, la adherencia a la medicación
también puede disminuir.
Consejo
• Anime a los pacientes a identificar metas y estrategias para lidiar con el estrés emocional si empeora su asma
(Evidencia D).
• No hay evidencia suficiente para apoyar una estrategia sobre otra, pero estrategias de relajación y ejercicios de respiración
puede ser útil para reducir los síntomas del asma (evidencia B).
• Organizar una evaluación de salud mental para pacientes con síntomas de ansiedad o depresión (Evidencia D).
Evitación de alérgenos al aire libre
Para los pacientes sensibilizados a alérgenos externos como el polen y el moho, estos son imposibles de evitar por completo.
Consejo
• Para pacientes sensibilizados, cerrar ventanas y puertas, permanecer adentro cuando los recuentos de polen y moho son más altos, y
el uso de aire acondicionado puede reducir la exposición (evidencia D).
• Es difícil evaluar el impacto de proporcionar información en los medios sobre los niveles de alérgenos en exteriores.
Evitación de la contaminación del aire exterior
El metanálisis de estudios epidemiológicos mostró una asociación significativa entre contaminantes del aire como el ozono,
óxidos de nitrógeno, aerosoles ácidos y material particulado y síntomas o exacerbaciones del asma, incluida la emergencia
visitas al departamento y hospitalizaciones. 94 Ciertas condiciones climáticas y atmosféricas como tormentas eléctricas 356357 mayo
desencadenar exacerbaciones del asma mediante una variedad de mecanismos, incluidos el polvo y la contaminación, al aumentar el nivel de
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alérgenos respirables y que provocan cambios de temperatura y / o humedad. Reducción de contaminantes del aire exterior generalmente
requiere cambios en las políticas nacionales o locales. Por ejemplo, las restricciones de tráfico a corto plazo impuestas en Beijing durante el
Los Juegos Olímpicos redujeron la contaminación y se asociaron con una caída significativa en las visitas de pacientes ambulatorios por asma. 358
Consejo
• En general, cuando el asma está bien controlado, no es necesario que los pacientes modifiquen su estilo de vida para evitar situaciones desfavorables.
condiciones exteriores (contaminantes del aire, clima).
• Puede ser útil durante condiciones ambientales desfavorables (clima muy frío, baja humedad o alta contaminación del aire)
evitar la actividad física extenuante al aire libre y permanecer adentro en un ambiente con clima controlado; y para evitar
ambientes contaminados durante infecciones virales (evidencia D)
Evitación de alimentos y productos químicos alimentarios
La alergia alimentaria como factor agravante del asma es poco común y se presenta principalmente en niños pequeños. Alimentos confirmados
la alergia es un factor de riesgo de mortalidad relacionada con el asma. 90
Los productos químicos alimentarios, ya sean de origen natural o agregados durante el procesamiento, también pueden desencadenar síntomas de asma, especialmente
cuando el asma no está bien controlada. Sulfitos (conservantes comunes de alimentos y medicamentos que se encuentran en alimentos
patatas, camarones, frutos secos, cerveza y vino) a menudo se han visto implicados en la causa de exacerbaciones graves del asma. 359
Sin embargo, la probabilidad de una reacción depende de la naturaleza del alimento, el nivel y la forma del sulfito residual, la
sensibilidad del paciente y el mecanismo de la reacción inducida por sulfito. 359 Hay poca evidencia que respalde cualquier
papel general de otras sustancias dietéticas, incluido el benzoato, el tinte amarillo, la tartrazina y el glutamato monosódico en
empeoramiento del asma.
Consejo
• Pregunte a las personas con asma sobre los síntomas asociados con algún alimento específico (Evidencia D).
• No se debe recomendar evitar los alimentos a menos que se haya identificado claramente una alergia o sensibilidad química a los alimentos.
demostrado (Evidencia D), generalmente mediante desafíos orales cuidadosamente supervisados. 90
• Si se confirma la alergia alimentaria, evitar los alérgenos alimentarios puede reducir las exacerbaciones del asma (Evidencia D).
• Si se confirma la sensibilidad química de los alimentos, generalmente no es necesario evitarlo por completo, y la sensibilidad a menudo
disminuye cuando mejora el control general del asma (Evidencia D).
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INDICACIONES DE REFERENCIA PARA ASESORAMIENTO EXPERTO
Si bien la mayoría de las personas con asma generalmente se pueden tratar en atención primaria, algunas situaciones clínicas justifican
derivación para asesoramiento de expertos con respecto al diagnóstico y / o el tratamiento (cuadro 3-10). Esta lista se basa en el consenso y
Las indicaciones para la derivación pueden variar, ya que existe una variación sustancial entre los sistemas de salud en la prestación de la mayoría
de la atención del asma: por proveedores de atención primaria de salud en algunos países y por especialistas en otros.
Recuadro 3-11. Indicaciones para considerar la derivación a asesoramiento de expertos, cuando esté disponible
Dificultad para confirmar el diagnóstico de asma.
• El paciente tiene síntomas de infección crónica o características que sugieren una causa cardíaca u otra causa no pulmonar
(Recuadro 1-3, p.26) (se recomienda derivación inmediata)
• El diagnóstico no está claro incluso después de un ensayo de terapia con CSI o corticosteroides sistémicos
• Pacientes con características tanto de asma como de EPOC, si hay dudas sobre las prioridades de tratamiento.
Sospecha de asma ocupacional
• Remitir para pruebas de confirmación e identificación de agente sensibilizante o irritante, consejos específicos sobre la eliminación
exposición y tratamiento farmacológico. Consulte las pautas específicas (p. Ej., European Respiratory Society, 38 American
Thoracic Society 39 ) para obtener más detalles.
Asma persistente o gravemente incontrolada o exacerbaciones frecuentes
• Los síntomas del paciente permanecen incontrolados, o el paciente tiene exacerbaciones continuas o función pulmonar baja a pesar de ser correcto
técnica del inhalador y buena adherencia al tratamiento del Paso 4 (dosis media de ICS-LABA, Cuadro 3-5, p.54). Antes
derivación, según el contexto clínico, identificar y tratar los factores de riesgo modificables (cuadro 2-2, p.35; cuadro 3-8, p.67)
y comorbilidades (p.85)
• El paciente utiliza con frecuencia la atención médica relacionada con el asma (p. Ej., Múltiples visitas al servicio de urgencias o visitas de atención primaria urgente)
• Consulte la Sección 3E (pág. 94) sobre el asma grave y difícil de tratar, incluido un árbol de decisiones
Cualquier factor de riesgo de muerte relacionada con el asma (ver Cuadro 4-1, p.113)
• Ataque de asma casi fatal (ingreso a la UCI o ventilación mecánica para el asma) en cualquier momento en el pasado
• Anafilaxia o alergia alimentaria confirmada en un paciente con asma
Evidencia o riesgo de efectos secundarios significativos del tratamiento
• Pacientes con efectos secundarios significativos del tratamiento

• Necesidad de un uso prolongado de corticosteroides orales
• Cursos frecuentes de corticosteroides orales (por ejemplo, dos o más cursos al año)
Síntomas que sugieren complicaciones o subtipos de asma
• p. Ej., Enfermedad respiratoria agravada por el ácido acetilsalicílico (p. 92); aspergilosis broncopulmonar alérgica
Razones adicionales para la derivación en niños de 6 a 11 años
• Dudas sobre el diagnóstico de asma, por ejemplo, los síntomas respiratorios no responden bien al tratamiento en un niño que
nació prematuramente
• Los síntomas o las exacerbaciones siguen sin controlarse a pesar de la dosis media de CSI (cuadro 3-6B, p.56) con el inhalador correcto
técnica y buena adherencia
• Sospecha de efectos secundarios del tratamiento (por ejemplo, retraso del crecimiento)
• Asma y alergia alimentaria confirmada
• Salvaguardar preocupaciones
ED: servicio de urgencias; ICS: corticosteroides inhalados; Unidad de cuidados intensivos. Para las indicaciones de derivación en niños de 0 a 5 años, consulte la página 145.
Página 25
PARTE C.EDUCACIÓN GUIADA PARA EL AUTO GESTIÓN DEL ASMA Y ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES
VISIÓN GENERAL
Con una enfermedad crónica como el asma, es importante que los pacientes reciban educación y habilidades para
manejar eficazmente su asma. Esto se logra de manera más efectiva a través de una asociación entre el paciente y su
proveedores de servicios de salud. Los componentes esenciales para esto incluyen:
• Entrenamiento de habilidades para usar dispositivos inhaladores de manera efectiva
• Fomentar la adherencia a medicamentos, citas y otros consejos, dentro de un manejo acordado
estrategia
• Información sobre el asma
• Capacitación en autocuidado guiado, con autocontrol de síntomas o flujo máximo; una acción escrita contra el asma
planifique mostrar cómo reconocer y responder al empeoramiento del asma; y revisión periódica por parte de un proveedor de atención médica
o trabajador de la salud capacitado.
En el desarrollo, personalización y evaluación de intervenciones de autogestión para diferentes culturas, factores socioculturales
deberia ser tomado en un cuenta. 360
ENTRENAMIENTO DE HABILIDADES PARA EL USO EFECTIVO DE DISPOSITIVOS INHALADORES
La administración de medicamentos respiratorios por inhalación logra una alta concentración en las vías respiratorias, un inicio más rápido de
acción y menos efectos adversos sistémicos que la administración sistémica. Sin embargo, usar un inhalador es una habilidad que debe
aprendido y mantenido para que la medicación se administre de manera eficaz.
Una técnica deficiente del inhalador conduce a un control deficiente del asma, un mayor riesgo de exacerbaciones y un aumento de los efectos adversos. 86
La mayoría de los pacientes (hasta un 70-80%) no pueden usar su inhalador correctamente. Desafortunadamente, muchos proveedores de atención médica
incapaz de demostrar correctamente cómo usar los inhaladores que prescriben. 361 La mayoría de las personas con una técnica incorrecta
sin saber que tienen un problema. No existe un inhalador "perfecto": los pacientes pueden tener problemas para usar cualquier dispositivo inhalador.
Las estrategias para asegurar el uso eficaz de los dispositivos inhaladores se resumen en el Cuadro 3-12, p.80. 362
Estos principios se aplican a todos los tipos de dispositivos inhaladores. Para pacientes a los que se prescriben inhaladores de dosis medidas presurizadas
(pMDI), el uso de un espaciador mejora el parto y (para ICS) reduce el potencial de efectos secundarios locales como disfonía
y candidiasis oral. 363 Con los ICS, el riesgo de candidiasis también se puede reducir enjuagando y escupiendo después de su uso.
Verificar y corregir la técnica del inhalador mediante una lista de verificación estandarizada toma solo 2 a 3 minutos y conduce a una mejora
control del asma en adultos 364,365 y niños mayores 362 (Evidencia A). Una demostración física es fundamental para mejorar
técnica del inhalador. 366 Esto es más fácil si el proveedor de atención médica tiene inhaladores de placebo y un espaciador. Después del entrenamiento, inhalador
La técnica disminuye con el tiempo, por lo que la verificación y el reentrenamiento deben repetirse con regularidad. Esto es particularmente importante para
pacientes con mal control de los síntomas o antecedentes de exacerbaciones. Adjuntar un pictograma 367 o una lista de la técnica del inhalador
pasos 368 al inhalador aumenta sustancialmente la proporción de pacientes con la técnica correcta a los 3 meses. Farmacéuticos,
Las enfermeras y los trabajadores sanitarios no profesionales capacitados pueden proporcionar una formación muy eficaz en el uso de inhaladores. 362,369-371
Algunos dispositivos inhaladores y técnicas para su uso se ilustran en el sitio web de GINA (www.ginasthma.org) y el
Sitio web de ADMIT (www.inhalers4u.org).
Página 26
Recuadro 3-12. Estrategias para garantizar el uso eficaz de dispositivos inhaladores
ESCOGER
• Elija el inhalador más apropiado para el paciente antes de prescribir. Considere las opciones de medicación
(Cuadro 3-5, p.54), los dispositivos disponibles, las habilidades del paciente y el costo.
• Si hay diferentes opciones disponibles, anime al paciente a participar en la elección.
• Para pMDI, el uso de un espaciador mejora la administración y (con ICS) reduce el potencial de efectos secundarios
• Asegúrese de que no haya barreras físicas, por ejemplo, artritis, que limiten el uso del inhalador
• Evite el uso de múltiples tipos de inhaladores diferentes cuando sea posible, para evitar confusiones.
CONTROLAR
• Verifique la técnica del inhalador en cada oportunidad
• Pídale al paciente que le muestre cómo usa su inhalador (no solo pregunte si sabe cómo usarlo)
• Identifique cualquier error utilizando una lista de verificación específica del dispositivo
CORRECTO
• Muestre al paciente cómo usar el dispositivo correctamente con una demostración física, por ejemplo, usando un inhalador de placebo
• Revise la técnica nuevamente, prestando atención a los pasos problemáticos. Es posible que deba repetir este proceso de 2 a 3 veces. 364
• Solo considere un dispositivo alternativo si el paciente no puede usar el inhalador correctamente después de varias repeticiones de entrenamiento.
• Vuelva a revisar la técnica del inhalador con frecuencia. Después del entrenamiento inicial, los errores suelen repetirse en un plazo de 4 a 6 semanas. 372
CONFIRMAR
• Los médicos deben poder demostrar la técnica correcta para cada uno de los inhaladores que prescriben
• Los farmacéuticos y las enfermeras pueden brindar capacitación en habilidades de inhalación altamente efectiva 369,370
ADHESIÓN DE MEDICAMENTOS Y OTROS CONSEJOS
Identificar una mala adherencia
La mala adherencia se define como el incumplimiento del tratamiento acordado por el paciente y el personal sanitario.
proveedor. Existe una creciente conciencia de la importancia de la mala adherencia en las enfermedades crónicas y del potencial de
Desarrollar intervenciones para mejorar la adherencia. 373 Aproximadamente el 50% de los adultos y niños en terapia a largo plazo para
el asma no toma los medicamentos como se le indica al menos parte del tiempo. 140
En la práctica clínica, la mala adherencia puede identificarse mediante una pregunta empática que reconoce la probabilidad de
adherencia incompleta y fomenta una discusión abierta. Consulte el Cuadro 3-13, p.81 para ver ejemplos.
Verificar la fecha de la última prescripción o la fecha en el inhalador puede ayudar a identificar una mala adherencia. En algunos
sistemas de salud, los farmacéuticos pueden ayudar a identificar a los pacientes con escasa adherencia mediante el seguimiento de los registros de dispensación. En
estudios clínicos, la adherencia deficiente puede identificarse mediante cuestionarios breves de comportamiento de adherencia o mediante la dispensación
registros; recuento de dosis o píldoras; monitorización electrónica de inhaladores; 374 y ensayo de fármacos como prednisolona. 375
Factores que contribuyen a una mala adherencia
Es importante conocer las creencias e inquietudes de los pacientes sobre el asma y los medicamentos para el asma para comprender las
razones detrás de su comportamiento de toma de medicamentos. Los factores farmacológicos y no farmacológicos específicos implicados en una mala adherencia son
enumerados en el recuadro 3-13, p.81. Incluyen factores tanto intencionales como no intencionales. Cuestiones como la etnia, 376 salud
alfabetización, 377,378 y aritmética 150 a menudo se pasan por alto. Las preocupaciones de los pacientes sobre los efectos secundarios pueden ser reales o
percibido. 270,379
Página 27
Intervenciones que mejoran la adherencia al asma
Se han estudiado de forma exhaustiva pocas intervenciones de adherencia en el asma. Algunos ejemplos de éxito
las intervenciones son:
• La toma de decisiones compartida para la elección de la medicación / dosis mejoró la adherencia y los resultados del asma. 141,144
• Recordatorios de inhaladores, ya sea de forma proactiva o para dosis olvidadas, mejor adherencia y reducción de exacerbaciones y
uso de corticosteroides orales. 380-382
• En un entorno difícil del centro de la ciudad, las visitas domiciliarias para un programa integral de asma por parte de una enfermera de asma llevaron a
mejor adherencia y reducción de ciclos de prednisona durante los siguientes meses. 383
• Proporcionar información sobre el cumplimiento a los médicos no mejoró el uso de CSI entre pacientes con asma a menos que
los médicos optaron por ver los detalles del uso de medicamentos de sus pacientes. 384
• En una organización de mantenimiento de la salud, un programa de reconocimiento de voz automatizado con mensajes que se activan cuando
los reabastecimientos vencidos o vencidos llevaron a una mejor adherencia a los CSI en relación con la atención habitual, pero no hubo diferencias en
visitas de atención. 385
• En un estudio, se observó directamente la administración de medicamentos de control en la escuela, combinada con telemedicina.
supervisión, se asoció con más días sin síntomas y menos visitas urgentes que la atención habitual. 386
Mejorar la adherencia a los medicamentos de control no necesariamente se traduce en mejores resultados clínicos. 387 Más
Se necesitan estudios de estrategias de adherencia que sean factibles de implementar en atención primaria.
Recuadro 3-13. Mala adherencia a la medicación en el asma
Factores que contribuyen a una mala adherencia Cómo identificar la mala adherencia en la práctica clínica
Factores de medicación / régimen Haz una pregunta empática

• Dificultades para usar un dispositivo inhalador (por ejemplo, artritis) • Reconocer la probabilidad de una adherencia incompleta y
• Régimen oneroso (por ejemplo, varias veces por Fomente una discusión abierta y sin prejuicios.
día) Ejemplos son:
• Múltiples inhaladores diferentes o ' Muchos pacientes no usan su inhalador según lo prescrito.
En las últimas 4 semanas, ¿cuántos días a la semana ha
Pobre adherencia involuntaria
estado tomándolo - en absoluto, 1, 2, 3 o más días al
• Malentendido sobre las instrucciones ¿semana? « 388
• Olvido o ' ¿Le resulta más fácil recordar su inhalador en el
• Ausencia de una rutina diaria mañana o tarde? '
• Costo Verifique el uso de medicamentos
Pobre adherencia intencional • Verifique la fecha de la última prescripción del controlador
• Percepción de que el tratamiento no es necesario • Compruebe la fecha y el contador de dosis del inhalador.
MATERIAL CON DERECHO
• Negación o enojo por el asma o su tratamiento
DE AUTOR: NO COPIAR NI DISTRIBUIR
• En algunos sistemas de salud, prescribir y dispensar
• Expectativas inapropiadas La frecuencia puede ser monitoreada electrónicamente por médicos.
• Preocupaciones sobre los efectos secundarios (reales o percibidos) y / o farmacéuticos
• Insatisfacción con los proveedores de atención médica • Consulte los artículos de revisión para obtener más detalles. 140,389
• Estigmatización
• Problemas culturales o religiosos
• Costo
Ejemplos de intervenciones de adherencia exitosas
• Toma de decisiones compartida para la elección de medicamentos / dosis 141,144

• Recordatorios de inhaladores, ya sea de forma proactiva o para dosis olvidadas 380-382
• Recetar ICS en dosis bajas una vez al día frente a dos veces al día 390
• Visitas domiciliarias para un programa integral de asma por una enfermera de asma 383
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INFORMACIÓN SOBRE EL ASMA
Si bien la educación es relevante para los pacientes con asma de todas las edades, la información y el entrenamiento de habilidades que requiere cada persona
puede variar, al igual que su capacidad o voluntad para asumir responsabilidades. Todas las personas requerirán cierta información básica y
habilidades, pero la mayor parte de la educación debe ser personalizada y provista en una serie de pasos.
Para los niños pequeños, el enfoque de la educación sobre el asma estará en el padre / cuidador, pero a los niños pequeños se les puede enseñar de forma sencilla
habilidades para el manejo del asma. Los adolescentes pueden tener dificultades únicas con respecto a la adherencia y al grupo de apoyo de pares.
la educación puede ayudar además de la educación proporcionada por el proveedor de atención médica. 391 Se trata de intervenciones complejas,
y ha habido pocos estudios. Los problemas regionales y la etapa de desarrollo del adolescente pueden afectar los resultados
de tales programas. 392
Las características y componentes clave de un programa de educación sobre el asma se proporcionan en el Cuadro 3-14. Solo información
mejora el conocimiento pero no mejora los resultados del asma. 393 También puede ser necesario apoyo social y psicológico
para mantener un cambio de comportamiento positivo, y se requieren habilidades para la administración efectiva de medicamentos. En la consulta inicial,
la información verbal debe complementarse con información escrita o en imágenes sobre el asma y su tratamiento. los
El sitio web de GINA (www.ginasthma.org) contiene materiales educativos para el paciente, así como enlaces a varios sitios web sobre el asma.
Se debe alentar a los pacientes y sus familias a que anoten cualquier pregunta que surja al leer este
información o como resultado de la consulta, y se le debe dar tiempo para abordarlos durante la próxima consulta.
Una variedad de proveedores de atención médica, incluidos los farmacéuticos, pueden brindar educación y capacitación sobre el asma de manera efectiva.
y enfermeras 369,370,396 (Evidencia A). Los trabajadores de la salud no profesionales capacitados (también conocidos como trabajadores de salud comunitarios) pueden brindar
áreas discretas de la atención respiratoria como la educación para el autocontrol del asma. En un estudio, esto se asoció con
aumento de días sin síntomas y reducción de la utilización de la atención médica en comparación con la atención habitual, 397 en otro estudio, con
mejor adherencia, técnica de inhalación, control de síntomas y calidad de vida y reducción de visitas al servicio de urgencias
en comparación con la atención habitual, 371 y en un tercer estudio, resultados comparables a los logrados por las enfermeras de práctica basadas en
atención primaria 398 (Evidencia B). Estos hallazgos sugieren la necesidad de estudios adicionales para evaluar la aplicabilidad en otros
entornos y poblaciones.
Recuadro 3-14. Información sobre el asma
Objetivo : Proporcionar a la persona con asma, su familia y otros cuidadores la información y la formación adecuadas para
su asma en asociación con sus proveedores de atención médica
Acercarse Contenido
• Centrarse en el desarrollo de la asociación. • Diagnóstico de asma
MATERIAL CON DERECHO

• Acepte que este es un proceso continuo. DE AUTOR:
• Justificación del tratamiento yNO COPIAR
diferencias entre NI DISTRIBUIR
'relevistas' y 'controladores'
• Compartir información.
• Posibles efectos secundarios de los medicamentos
• Adaptar el enfoque al nivel de salud del paciente
alfabetización (Recuadro 3-1, p. 43). • Prevención de síntomas y brotes
• Discuta completamente las expectativas, los miedos y las preocupaciones. • Cómo reconocer el empeoramiento del asma y qué acciones
tomar; cómo y cuándo buscar atención médica
• Desarrollar metas compartidas.
• Manejo de comorbilidades
Página 29
FORMACIÓN EN AUTOGESTIÓN GUIADA DEL ASMA
La autogestión guiada puede implicar diversos grados de independencia, que van desde la autogestión dirigida por el paciente
del manejo al autocuidado dirigido por el médico. Con el autocuidado dirigido por el paciente, los pacientes realizan cambios en
de acuerdo con un plan de acción previo por escrito sin necesidad de comunicarse primero con su proveedor de atención médica. Con el doctor
autocuidado dirigido, los pacientes todavía tienen un plan de acción escrito, pero derivan la mayoría de las decisiones de tratamiento importantes a sus
médico en el momento de una consulta planificada o no planificada.
Los componentes esenciales de una educación guiada para el autocontrol del asma eficaz son: 142
• Autocontrol de síntomas y / o flujo máximo

• Un plan de acción para el asma escrito para mostrar cómo reconocer y responder al empeoramiento del asma; y
• Revisión periódica del control, el tratamiento y las habilidades del asma por parte de un proveedor de atención médica.
La educación para el autocuidado que incluye estos componentes reduce drásticamente la morbilidad del asma en ambos
adultos 142,371,399 (evidencia A) y niños 143,399 (evidencia A). Los beneficios incluyen la reducción de un tercio a dos tercios en
hospitalizaciones relacionadas con el asma, visitas al departamento de emergencias y visitas no programadas al médico o a la clínica,
días laborales / escolares y despertar nocturno. 142 Se ha estimado que la implementación de una autogestión
programa en 20 pacientes previene una hospitalización, y la finalización exitosa de dicho programa por 8 pacientes
evita una visita al departamento de emergencias. 142,400 Intervenciones menos intensivas que involucran educación en autocuidado pero
no un plan de acción escrito son menos efectivos, 401 y información por sí sola no es efectiva. 393 Una meta-revisión sistemática de 270
Los ECA sobre el autocuidado con apoyo para el asma confirmaron que reduce el uso de atención médica no programado, mejora
control del asma, es aplicable a una amplia gama de grupos objetivo y entornos clínicos, y no aumenta la atención médica
costos (Evidencia A). 399
Autocontrol de síntomas y / o flujo máximo
Se debe capacitar a los pacientes para que lleven un registro de sus síntomas (con o sin un diario), y noten y actúen si
necesario cuando los síntomas comienzan a empeorar. La monitorización del flujo espiratorio máximo (PEF) a veces puede ser útil:
• Seguimiento a corto plazo
o Después de una exacerbación, para monitorear la recuperación
o Después de un cambio de tratamiento, para ayudar a evaluar si el paciente ha respondido
o Si los síntomas parecen excesivos (como evidencia objetiva del grado de deterioro de la función pulmonar)
o Para ayudar en la identificación de desencadenantes ocupacionales o domésticos para empeorar el control del asma
• Seguimiento a largo plazo
o Para la detección precoz de exacerbaciones, principalmente en pacientes con mala percepción de la limitación del flujo aéreo 126
o Para pacientes con antecedentes de exacerbaciones repentinas graves
o Para pacientes con asma grave o difícil de controlar
Para los pacientes que llevan a cabo una monitorización del PEF, el uso de un gráfico PEF comprimido lateralmente (que muestra 2 meses en un paisaje
página de formato) permite una identificación más precisa del empeoramiento del asma que otras tablas. 137 Uno de estos gráficos está disponible
para descargar desde www.woolcock.org.au/moreinfo/. Existe un interés creciente en la monitorización por Internet o por teléfono de
asma. Según los estudios existentes, es probable que el principal beneficio sea para el asma más grave 402 (Evidencia B).
Planes de acción para el asma escritos
Los planes de acción para el asma personales por escrito muestran a los pacientes cómo realizar cambios a corto plazo en su tratamiento en respuesta a
cambios en sus síntomas y / o PEF. También describen cómo y cuándo acceder a la atención médica. 403,404
Los beneficios de la educación para el autocuidado de la morbilidad por asma son mayores en los adultos cuando los planes de acción incluyen
un paso adelante en ICS y la adición de OCS, y para los planes basados en PEF, cuando se basan en la mejor marca personal en lugar de
que el porcentaje previsto de PEF 404 (Evidencia A).
La eficacia de la educación para el autocuidado es similar independientemente de si los pacientes autoajustan sus medicamentos
según un plan individual escrito o si los ajustes de medicación los realiza un médico 401 (Evidencia A).
Página 30
Por lo tanto, los pacientes que no pueden llevar a cabo un autocuidado guiado aún pueden beneficiarse de un programa estructurado.
de revisión médica periódica.
Se pueden incluir ejemplos de plantillas de planes de acción para el asma escritos, incluso para pacientes adultos y pediátricos con bajo nivel de alfabetización
que se encuentran en varios sitios web (por ejemplo, Asthma UK, www.asthma.org.uk; Asthma Society of Canada, www.asthma.ca; Family
Physician Airways Group de Canadá, www.fpagc.com; Consejo Nacional del Asma de Australia, www.nationalasthma.org.au)
y en publicaciones de investigación. 405,406 Los proveedores de atención médica deben familiarizarse con los planes de acción que son relevantes para
su sistema de salud local, opciones de tratamiento y contexto cultural y de alfabetización. Detalles del tratamiento específico
Los ajustes que se pueden recomendar para los planes de acción escritos para el asma se describen en el siguiente capítulo (Cuadro 4-2,
p.117).
Revisión periódica por parte de un proveedor de atención médica o un trabajador de la salud capacitado.
El tercer componente de la educación eficaz para el autocontrol del asma es la revisión periódica por parte de un proveedor de atención médica o
trabajador sanitario capacitado. Las consultas de seguimiento deben realizarse a intervalos regulares. La revisión regular debe incluir
el seguimiento:
• Pregunte al paciente si tiene alguna pregunta o inquietud.
Discutir problemas y proporcionar mensajes educativos adicionales según sea necesario; si está disponible, refiera al paciente a
alguien capacitado en educación sobre el asma.
• Evalúe el control del asma.

Revise el nivel de control de los síntomas y los factores de riesgo del paciente (cuadro 2-2, p. 35).
Pregunte sobre los brotes para identificar los factores contribuyentes y si la respuesta del paciente fue apropiada (p. Ej.
¿Se utilizó un plan de acción?).
Revise los síntomas del paciente o el diario del PEF, si lo lleva.
Evaluar comorbilidades.
• Evaluar los problemas del tratamiento.

Observe cómo el paciente usa su inhalador y corrija y vuelva a verificar la técnica si es necesario (Recuadro 3-12 p.80).
Evalúe la adherencia a la medicación y pregunte sobre las barreras para la adherencia (Cuadro 3-13, p.81).
Pregunte sobre la adherencia a otras intervenciones (por ejemplo, dejar de fumar).
Revise el plan de acción para el asma y actualícelo si el nivel de control o tratamiento del asma ha cambiado. 407
Se ha demostrado que un mensaje de una sola página para los médicos mejora la prestación de atención preventiva a los niños con asma
durante las visitas al consultorio. 408 Es poco probable que el seguimiento mediante teleasistencia beneficie en el asma leve, pero puede serlo en aquellos
con enfermedad grave con riesgo de ingreso hospitalario. 402
Programas escolares para niños

Una revisión sistemática encontró que los estudios escolares (la mayoría realizados en los EE. UU. Y Canadá) que incluían
las habilidades de manejo para niños de 5 a 18 años pueden estar asociadas con una disminución del 30% en el departamento de emergencias
visitas, y una disminución significativa de las hospitalizaciones y de los días de actividad reducida. 409
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PARTE D. MANEJO DEL ASMA CON COMORBIDEZ Y EN POBLACIONES ESPECÍFICAS
PUNTOS CLAVE
• Identificar y manejar comorbilidades como rinosinusitis, obesidad y enfermedad por reflujo gastroesofágico.
Las comorbilidades pueden contribuir a los síntomas respiratorios y al deterioro de la calidad de vida, y algunas contribuyen a una mala
control del asma.
• Para pacientes con disnea o sibilancias al hacer ejercicio:

o Distinguir entre la broncoconstricción inducida por el ejercicio (BIE) y los síntomas que resultan de la obesidad o
falta de aptitud, o son el resultado de condiciones alternativas como la obstrucción laríngea inducible.
o Brindar asesoramiento sobre prevención y manejo del BEI.
• Todos los adolescentes y adultos con asma deben recibir medicación de control que contenga ICS para reducir su riesgo de
exacerbaciones severas. Debe tomarse todos los días o, como alternativa en el asma leve, con ICS según sea necesario.
formoterol para aliviar los síntomas.
• Derivar a los pacientes con asma grave o difícil de tratar a un especialista o servicio de asma grave, después de abordar
Problemas comunes como diagnóstico incorrecto, técnica de inhalación incorrecta, exposiciones ambientales continuas y
mala adherencia (ver Sección 3E, p.94).
GESTIÓN DE COMORBIDIDADES
Varias comorbilidades están comúnmente presentes en pacientes con asma, particularmente aquellos con dificultad para tratar o severa
asma. 88 Se recomienda el manejo activo de las comorbilidades porque pueden contribuir a la carga de síntomas,
perjudican la calidad de vida y dan lugar a interacciones medicamentosas. Algunas comorbilidades también contribuyen a un control deficiente del asma. 410
Obesidad
Características clínicas
El sobrepeso o la obesidad es un factor de riesgo de asma y sibilancias en la niñez, especialmente en las niñas. 411 El asma es más
difícil de controlar en pacientes obesos. 335-338 Esto puede deberse a un tipo diferente de inflamación de las vías respiratorias, contribuyente
comorbilidades como apnea obstructiva del sueño y enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), factores mecánicos o
otros factores aún no definidos. Además, la falta de aptitud y la reducción del volumen pulmonar debido a la grasa abdominal pueden
contribuir a la disnea.
Diagnóstico

Documente el índice de masa corporal (IMC) de todos los pacientes con asma. Debido a otros contribuyentes potenciales a la disnea y
sibilancias en pacientes obesos, es importante confirmar el diagnóstico de asma con la medición objetiva de la variable
limitación del flujo de aire (cuadro 1-2, p.23). El asma es más común en pacientes obesos que en pacientes no obesos, 50 pero tanto en exceso como en
El diagnóstico de asma ocurre en la obesidad. 31,51
administración
Al igual que para otros pacientes con asma, los CSI son el pilar del tratamiento en pacientes obesos (Evidencia B), aunque su
la respuesta puede verse reducida. 338 La reducción de peso debe incluirse en el plan de tratamiento para pacientes obesos con asma
(Evidencia B). El aumento de ejercicio por sí solo parece ser insuficiente (Evidencia B). 344 La pérdida de peso puede mejorar el asma
control, función pulmonar, estado de salud y reduce las necesidades de medicación en pacientes obesos, 340,341 pero los estudios han
en general ha sido pequeña, la calidad de algunos estudios es deficiente y las intervenciones y los resultados han sido variables. 339 El más
Se han observado resultados sorprendentes después de la cirugía bariátrica, 342,343,412 pero incluso una pérdida de peso del 5-10% puede conducir a una mejoría
control del asma y calidad de vida. 344 Para pacientes con apnea obstructiva del sueño comórbida, un estudio mostró una significativa
reducción de las exacerbaciones moderadas con 6 meses de terapia con presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP). 413
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Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)
La ERGE puede causar síntomas como acidez de estómago y dolor epigástrico o en el pecho, y también es una causa común de tos seca.
Los síntomas y / o el diagnóstico de ERGE son más comunes en personas con asma que en la población general, 410 pero
esto puede deberse en parte a que la tos se atribuye al asma; Además, algunos medicamentos para el asma como beta 2 -
los agonistas y la teofilina provocan la relajación del esfínter esofágico inferior. El reflujo gastroesofágico asintomático es
no es una causa probable de asma mal controlada. 410
Diagnóstico
En pacientes con asma confirmada, la ERGE debe considerarse como una posible causa de tos seca; sin embargo, hay
no tiene valor en el cribado de pacientes con asma no controlada para ERGE (Evidencia A). Para pacientes con asma y
síntomas sugestivos de reflujo, un ensayo empírico de medicación antirreflujo, como un inhibidor de la bomba de protones o la motilidad
agente, se puede considerar, como en la población general. Si los síntomas no se resuelven, investigaciones específicas como
Se puede considerar la monitorización del pH durante 24 horas o la endoscopia.
administración
Una revisión de los inhibidores de la bomba de protones en pacientes con asma confirmada, la mayoría de los cuales tenían un diagnóstico de ERGE, mostró
un beneficio significativo pero pequeño para el PEF matutino, pero ningún beneficio significativo para otros resultados del asma. 414 En un estudio de
pacientes adultos con asma sintomática pero sin síntomas de ERGE, tratamiento con bomba de protones de dosis alta
los inhibidores no redujeron los síntomas ni las exacerbaciones del asma. 415 En general, los beneficios de los inhibidores de la bomba de protones en el asma
parece estar limitado a pacientes con reflujo sintomático y síntomas respiratorios nocturnos. 416 Otro tratamiento
las opciones incluyen agentes de motilidad, cambios en el estilo de vida y funduplicatura. En resumen, el reflujo sintomático debe tratarse,
pero los pacientes con asma mal controlada no deben ser tratados con terapia antirreflujo a menos que también tengan
reflujo sintomático (evidencia A). Hay pocos datos disponibles para niños con síntomas de asma y síntomas de
ERGE. 417,418
Ansiedad y depresión
Los trastornos psiquiátricos, en particular los trastornos depresivos y de ansiedad, son más frecuentes entre las personas con asma. 419
La comorbilidad psiquiátrica también se asocia con un peor control de los síntomas del asma y adherencia a la medicación, y peor
calidad de vida relacionada con el asma. 420 Los síntomas de ansiedad y depresión se han asociado con un aumento de los síntomas relacionados con el asma.
exacerbaciones y visitas de emergencia. 421 Los ataques de pánico pueden confundirse con asma.
Diagnóstico

Aunque hay varias herramientas disponibles para el cribado de sintomatología ansiosa y depresiva en atención primaria, la
la mayoría no se han validado en poblaciones con asma. Dificultades para distinguir la ansiedad o la depresión del asma.
por tanto, los síntomas pueden conducir a un diagnóstico erróneo. Es importante estar alerta ante una posible depresión y / o ansiedad en las personas.
con asma, particularmente cuando hay antecedentes de estas condiciones. Cuando sea apropiado, los pacientes deben ser
derivado a psiquiatras o evaluado con una herramienta de diagnóstico psiquiátrico específica de la enfermedad para identificar posibles casos de
depresión y / o ansiedad.
administración
Ha habido pocos ensayos de tratamiento farmacológico y no farmacológico de buena calidad para la ansiedad o la depresión.
en pacientes con asma, y los resultados son inconsistentes. Una revisión Cochrane de 15 ensayos controlados aleatorios de
Las intervenciones psicológicas para adultos con asma incluyeron terapia cognitivo-conductual, psicoeducación, relajación y
biorretroalimentación. 422 Los resultados para la ansiedad fueron contradictorios y ninguno de los estudios encontró diferencias significativas en el tratamiento para
depresión. Se ha descrito que los tratamientos farmacológicos y la terapia cognitivo-conductual 423 tienen cierto potencial en
pacientes con asma; sin embargo, la evidencia actual es limitada, con un pequeño número de estudios y metodologías
deficiencias.
Página 33
Alergia alimentaria y anafilaxia.
En raras ocasiones, la alergia alimentaria es un desencadenante de los síntomas del asma (<2% de las personas con asma). En pacientes con alimentos confirmados
reacciones alérgicas inducidas (anafilaxia), el asma coexistente es un fuerte factor de riesgo de reacciones más graves e incluso fatales
reacciones. La anafilaxia inducida por alimentos a menudo se presenta como un asma potencialmente mortal. 90 Un análisis de 63 relacionados con la anafilaxia
muertes en los Estados Unidos señalaron que casi todas tenían antecedentes de asma; maní y nueces de árbol eran los alimentos
más comúnmente responsable. 424 Un estudio del Reino Unido de 48 muertes relacionadas con la anafilaxia encontró que la mayoría fueron tratadas regularmente por
asma, y que en la mayoría de ellos, el asma estaba mal controlada. 425
Diagnóstico
En pacientes con alergia alimentaria confirmada, es importante evaluar el asma. Los niños con alergia a los alimentos tienen cuatro
mayor probabilidad de padecer asma en comparación con los niños sin alergia alimentaria. 426 Derivar pacientes con sospecha de alimentos
alergia o intolerancia para una evaluación especializada en alergias. Esto puede incluir pruebas de alergia apropiadas, como pinchazos en la piel.
pruebas y / o análisis de sangre para IgE específica. En ocasiones, pueden ser necesarios desafíos alimentarios cuidadosamente supervisados.
administración
Los pacientes que tienen una alergia alimentaria confirmada que los pone en riesgo de anafilaxia deben tener un autoinyector de epinefrina
disponible en todo momento y recibir formación sobre cómo utilizarlo. Ellos y su familia deben recibir educación sobre la alimentación adecuada.
estrategias de evitación, y en las notas médicas, deben marcarse como de alto riesgo. Es especialmente importante
asegurarse de que su asma esté bien controlada, que tengan un plan de acción escrito, que comprendan la diferencia entre el asma
y anafilaxia, y se revisan periódicamente.
Rinitis, sinusitis y pólipos nasales
La evidencia apoya claramente un vínculo entre las enfermedades de las vías respiratorias superiores e inferiores. 427 La mayoría de los pacientes con asma, ya sea
alérgicos o no alérgicos, tienen rinitis concurrente y del 10 al 40% de los pacientes con rinitis alérgica tienen asma. 428 Dependiendo
en caso de sensibilización y exposición, la rinitis alérgica puede ser estacional (p. ej., polen de ambrosía o pasto), perenne (p. ej.
alérgenos) o intermitentes (por ejemplo, mascotas peludas). 427
La rinitis se define como irritación e inflamación de las membranas mucosas de la nariz. La rinitis alérgica puede ser
acompañado de síntomas oculares (conjuntivitis). La rinosinusitis se define como inflamación de la nariz y las vías paranasales.
senos paranasales caracterizados por más de dos síntomas que incluyen bloqueo / obstrucción nasal y / o secreción nasal
(goteo nasal anterior / posterior). 429 Otros síntomas pueden incluir dolor / presión facial y / o reducción o pérdida del olfato.
La sinusitis rara vez ocurre en ausencia de rinitis.

La rinosinusitis se define como aguda cuando los síntomas duran <12 semanas con resolución completa y crónica cuando
los síntomas ocurren la mayoría de los días durante al menos 12 semanas sin una resolución completa. La rinosinusitis crónica es una
condición inflamatoria de los senos paranasales que abarca dos entidades clínicamente distintas: rinosinusitis crónica
sin poliposis nasal y rinosinusitis crónica con poliposis nasal. 430 La heterogeneidad de la rinosinusitis crónica
puede explicar la amplia variación en las tasas de prevalencia en la población general que van desde el 1 al 10% sin pólipos y el 4%
con pólipos. La rinosinusitis crónica se asocia con un asma más grave, especialmente en pacientes con pólipos nasales. 431
Diagnóstico
La rinitis se puede clasificar como alérgica o no alérgica dependiendo de si se demuestra sensibilización alérgica.
La variación de los síntomas según la temporada o con la exposición ambiental (por ejemplo, mascotas con pelo) sugiere rinitis alérgica.
Debe organizarse un examen de las vías respiratorias superiores para los pacientes con asma grave.
administración
Las guías basadas en evidencia (rinitis alérgica en el asma, ARIA) 432 recomiendan corticosteroides intranasales para el tratamiento de
rinitis alérgica. En un estudio de casos y controles, el tratamiento de la rinitis con corticosteroides intranasales se asoció con una menor necesidad
Página 34
para la hospitalización relacionada con el asma y las visitas al servicio de urgencias, 433 pero un metanálisis encontró una mejora en
resultados de asma solo en pacientes que no reciben también CSI. 434 Sin embargo, pocos estudios controlados con placebo han
evaluó sistemáticamente el efecto del tratamiento y manejo adecuados de la rinosinusitis crónica en el control del asma. A
ensayo reciente controlado con placebo de mometasona nasal en adultos y niños con rinosinusitis crónica y enfermedad
el asma controlada no mostró ningún beneficio para los resultados del asma, lo que sugiere que, si bien la rinosinusitis crónica puede contribuir
a los síntomas respiratorios, por ejemplo, tos crónica, su tratamiento en pacientes con asma debe estar dirigido a los síntomas de
rinosinusitis en lugar de mejorar el control del asma. 435
MANEJO DEL ASMA EN POBLACIONES O ENTORNOS ESPECÍFICOS
Esta sección incluye breves consejos sobre el manejo del asma en poblaciones o entornos específicos en los que
Es posible que sea necesario modificar el enfoque del tratamiento. Consultar también el Diagnóstico de síntomas respiratorios en poblaciones especiales
sección del Capítulo 1 (p.28).
Configuraciones con recursos limitados
Las comunidades con recursos limitados se encuentran no solo en países de ingresos bajos y medios, sino también en países ricos.
En estos entornos, en general, se puede seguir la estrategia GINA para el manejo del asma a nivel individual (Recuadro 3-
3), ya que ofrece opciones para procedimientos de diagnóstico de bajo costo e intervenciones terapéuticas que han demostrado ser
eficaz y reducir los costos entre los desatendidos. 436,437 Al abordar el control del asma a nivel de población (Cuadro 3-3),
Es fundamental priorizar el enfoque más rentable para el tratamiento del asma en la atención primaria de salud, que incluye la
uso de ICS y SABA; 438 estos están listados como medicamentos esenciales por la Organización Mundial de la Salud (OMS).
La budesonida-formoterol también figura como medicamento esencial en la OMS, pero en la actualidad el acceso es limitado. Para
diagnóstico de asma y seguimiento de la respuesta al tratamiento, la OMS también enumera los medidores de PEF como herramientas esenciales en el
Paquete de Intervenciones Esenciales en Enfermedades No Transmisibles, 53 con pulsioxímetros también recomendado cuando
lo permitan los recursos, para la evaluación de la gravedad del asma aguda. Es posible desarrollar la capacidad de la atención primaria de salud
equipos, incluidas enfermeras y otros profesionales de la salud, para el desarrollo de un enfoque integrado de los
enfermedades y síntomas comunes, incluido el asma. 439
Adolescentes
El cuidado de los adolescentes con asma debe tener en cuenta los rápidos cambios físicos, emocionales, cognitivos y sociales que
ocurren durante la adolescencia. El control del asma puede mejorar o empeorar, aunque se observa más remisión del asma
comúnmente en hombres que en mujeres. 440 Las conductas exploratorias y de riesgo, como fumar, ocurren con mayor frecuencia en
adolescentes con enfermedades crónicas que en adolescentes sanos.
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La OMS ha publicado los principios generales para el tratamiento de las enfermedades crónicas en los adolescentes. 441 Adolescentes y sus
Se debe alentar a los padres / cuidadores en la transición hacia el autocontrol del asma por parte del adolescente. Esto puede
implican la transición de un centro de atención médica pediátrica a uno para adultos. Durante las consultas, el adolescente debe ser visto
por separado del padre / cuidador para que los temas sensibles como el tabaquismo, la adherencia y la salud mental puedan ser
discutido en privado, y se acordó la confidencialidad. Las estrategias de información y autogestión deben adaptarse a la
etapa de desarrollo psicosocial del paciente y deseo de autonomía; los adolescentes a menudo se centran en el corto plazo
en lugar de resultados a largo plazo. Se debe utilizar un enfoque empático para identificar creencias y comportamientos que pueden
barreras para un tratamiento óptimo; Por ejemplo, los adolescentes pueden estar preocupados por el impacto del tratamiento en su
capacidades físicas o sexuales. Los regímenes de medicación deben adaptarse a las necesidades y el estilo de vida del adolescente, y
revisiones organizadas regularmente para que el régimen de medicación se pueda ajustar a las necesidades cambiantes. Información sobre locales
Se deben proporcionar recursos y servicios de apoyo adaptados a los jóvenes, cuando estén disponibles.
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Broncoconstricción inducida por ejercicio (EIB)
La actividad física es un estímulo importante para los síntomas del asma en muchos pacientes, con síntomas y
la broncoconstricción suele empeorar después de la interrupción del ejercicio. Sin embargo, dificultad para respirar o sibilancias durante
El ejercicio también puede relacionarse con la obesidad o la falta de aptitud física, o con condiciones comórbidas o alternativas como la inducible.
obstrucción laríngea. 19,36
administración
El tratamiento de control regular con ICS reduce significativamente el BIE 19 (Evidencia A). El entrenamiento y el calentamiento suficiente reducen
la incidencia y severidad de EIB 19 (Evidencia A). Tomar SABA, LABA o cromonas antes del ejercicio previene el BEI
(Evidencia A), pero la tolerancia a los efectos protectores de los SABA y los LABA contra el BEI se desarrolla con regularidad (más de
una vez al día) (Evidencia A). 19 Sin embargo, en un estudio de 6 semanas en pacientes con asma leve, dosis bajas de budesonida
El formoterol, tomado según sea necesario para el alivio de los síntomas y antes del ejercicio, no fue inferior para reducir el BIE a niveles regulares.
ICS diario con SABA según sea necesario. 183 Se necesitan más estudios, pero esto sugiere que los pacientes con asma leve que son
ICS-formoterol recetado según sea necesario para prevenir exacerbaciones y controlar los síntomas puede usar el mismo medicamento
antes del ejercicio, si es necesario, y no es necesario que se le recete un SABA para uso previo al ejercicio (Evidencia B).
El BIE avanzado a menudo indica un asma mal controlada y un tratamiento de control intensivo (después de controlar el inhalador
técnica y adherencia) generalmente resulta en la reducción de los síntomas relacionados con el ejercicio.
Atletas
Los atletas, particularmente los que compiten a un alto nivel, tienen una mayor prevalencia de diversas afecciones respiratorias.
en comparación con los no deportistas. Experimentan una mayor prevalencia de asma, EIB, rinitis alérgica o no alérgica, crónica
tos, obstrucción laríngea inducible e infecciones respiratorias recurrentes. La hiperreactividad de las vías respiratorias es común en
atletas de élite, a menudo sin síntomas reportados. El asma en los atletas de élite se caracteriza comúnmente por una menor correlación
entre los síntomas y la función pulmonar; mayores volúmenes pulmonares y flujos espiratorios; vía aérea menos eosinofílica
inflamación; más dificultad para controlar los síntomas; y alguna mejora en la disfunción de las vías respiratorias después del cese de
capacitación.
administración
Medidas preventivas para evitar una alta exposición a contaminantes del aire, alérgenos (si están sensibilizados) y niveles de cloro en las piscinas.
particularmente durante los períodos de entrenamiento, debe discutirse con el atleta. Deben evitar entrenar en frío extremo o
contaminación (evidencia C) y los efectos de cualquier ensayo terapéutico de medicamentos para el asma deben documentarse. Adecuado

se recomienda la terapia antiinflamatoria, especialmente ICS; La minimización del uso de agonistas beta 2 ayudará a evitar la
desarrollo de tolerancia. 19 Se puede encontrar información sobre el tratamiento del asma inducida por el ejercicio en atletas en
Informe del grupo de trabajo preparado por la European Respiratory Society, la European Academy of Allergy and Clinical
Inmunología y GA (2) LEN 442 y el sitio web de la Agencia Mundial Antidopaje (www.wada-ama.org).
El embarazo
El control del asma a menudo cambia durante el embarazo; en aproximadamente un tercio de las mujeres los síntomas del asma empeoran, en
un tercio mejoran, y en el tercio restante permanecen sin cambios. 443 Las exacerbaciones son frecuentes en
embarazo, particularmente en el segundo trimestre. 91 Las exacerbaciones y el mal control del asma durante el embarazo pueden deberse
a cambios mecánicos u hormonales, o al cese o reducción de medicamentos para el asma debido a preocupaciones de la madre
y / o el proveedor de atención médica. Las mujeres embarazadas parecen ser particularmente susceptibles a los efectos de las infecciones respiratorias virales.
infecciones, 444 incluida la influenza. Las exacerbaciones y el control deficiente de los síntomas se asocian con peores resultados para ambos
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el bebé (parto prematuro, bajo peso al nacer, aumento de la mortalidad perinatal) y la madre (preeclampsia). 91 Si el asma
está bien controlado durante el embarazo, existe poco o ningún aumento del riesgo de complicaciones maternas o fetales adversas. 42
administración
Aunque existe una preocupación general sobre el uso de medicamentos durante el embarazo, las ventajas de tratar activamente
el asma en el embarazo supera con creces cualquier riesgo potencial de los medicamentos habituales de control y alivio 42
(Evidencia A). Por este motivo, está justificado el uso de medicamentos para lograr un buen control de los síntomas y prevenir las exacerbaciones.
incluso cuando su seguridad durante el embarazo no ha sido probada de manera inequívoca. Uso de ICS, agonistas beta 2 , montelukast o
la teofilina no se asocia con una mayor incidencia de anomalías fetales. 445
Es importante destacar que los CSI reducen el riesgo de exacerbaciones del asma durante el embarazo 42,446,447 (Evidencia A), y el cese de
Los CSI durante el embarazo son un factor de riesgo significativo de exacerbaciones 91 (evidencia A). Un estudio con datos administrativos
informó que el asma materna no controlada aumentaba el riesgo de asma de aparición temprana en la descendencia. 448 Un estudio
informó que se asoció un algoritmo de tratamiento en mujeres embarazadas no fumadoras basado en FeNO y ACQ mensuales
con significativamente menos exacerbaciones y mejores resultados fetales que un algoritmo basado solo en ACQ. 449 Sin embargo, el
El algoritmo de solo ACQ no reflejó las recomendaciones clínicas actuales, ya que los LABA se introdujeron solo después de
dosis aumentadas a medias y se puede suspender el uso de CSI; El 58% de las mujeres en el grupo de solo ACQ estaban siendo tratadas sin
ICS al final del embarazo. En un estudio de seguimiento después de 4-6 años, la prevalencia de asma fue más del 50% menor tanto en
hijos de mujeres en el grupo FeNO y en hijos de mujeres que recibieron CSI en el grupo ACQ, en comparación con mujeres
en el grupo clínico que no recibió CSI. 450 Uso de CSI al comienzo del embarazo (antes de la aleatorización en las semanas 12-20)
también pareció proteger el asma del niño. 450
En general, dada la evidencia en el embarazo y la infancia de los resultados adversos de las exacerbaciones durante el embarazo 42
(Evidencia A), incluso debido a la falta de CSI o mala adherencia, 91 y evidencia de seguridad de las dosis habituales de CSI y
LABA 445 (Evidencia A), se debe dar baja prioridad a la reducción del tratamiento (sin importar cómo se haya guiado) hasta después
parto (Evidencia D), y los ICS no deben suspenderse en preparación para el embarazo o durante el embarazo
(Evidencia C).
A pesar de la falta de pruebas de los efectos adversos del tratamiento del asma durante el embarazo, muchas mujeres y médicos siguen
preocupado. 451 Se debe advertir a las pacientes embarazadas con asma que el asma mal controlada y las exacerbaciones,
representan un riesgo mucho mayor para su bebé que los tratamientos actuales para el asma. Recursos educativos sobre el asma
el manejo durante el embarazo puede brindar tranquilidad adicional. 452 Durante el embarazo, control mensual del asma
es recomendado. 452 Es factible que esto se logre mediante la colaboración farmacéutico-clínico, con llamadas mensuales
seguimiento del control de los síntomas del asma. 453 Un estudio observacional encontró que las mujeres embarazadas cuyo asma estaba bien
controlados sin tratamiento de control y que no tienen antecedentes de exacerbaciones previas tenían un riesgo bajo de
exacerbaciones durante el embarazo. 454 Sin embargo, aún deben ser monitoreados de cerca.
Las infecciones respiratorias deben controlarse y tratarse adecuadamente durante el embarazo. 444 Durante el asma aguda
exacerbaciones, las mujeres embarazadas pueden tener menos probabilidades de recibir un tratamiento adecuado que las pacientes no embarazadas. 91 Para evitar
hipoxia fetal, es importante tratar agresivamente las exacerbaciones agudas durante el embarazo con SABA, oxígeno y
administración de corticosteroides sistémicos.
Durante el trabajo de parto y el parto, se deben tomar los medicamentos de control habituales, con un alivio si es necesario. Exacerbaciones agudas
durante el trabajo de parto y el parto son poco frecuentes, pero la hiperventilación durante el trabajo de parto puede inducir broncoconstricción, y
debe gestionarse con SABA. Se puede observar hipoglucemia neonatal, especialmente en bebés prematuros, cuando se administran altas dosis de
Se han administrado beta-agonistas en las últimas 48 horas antes del parto. Si se han administrado dosis altas de SABA durante
trabajo de parto y parto, se deben controlar los niveles de glucosa en sangre en el bebé (especialmente si es prematuro) durante las primeras 24 horas. 455
Una revisión reciente de las pautas para el asma para el tratamiento del asma durante el embarazo destacó la necesidad de una mayor
claridad en las recomendaciones actuales y la necesidad de más ECA entre pacientes embarazadas con asma. 456
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Mujeres - asma perimenstrual (asma catamenial)
En aproximadamente el 20% de las mujeres, el asma empeora en la fase premenstrual. Estas mujeres tienden a ser mayores, tienen más
asma grave, un índice de masa corporal más alto, una duración más prolongada del asma y una mayor probabilidad de exacerbación de la aspirina
enfermedad respiratoria. Tienen más a menudo dismenorrea, síndrome premenstrual, ciclos menstruales más cortos y más
sangrado menstrual. El papel de los niveles hormonales y la inflamación sistémica sigue sin estar claro. 457
administración
Además de las estrategias habituales para el manejo del asma, anticonceptivos orales y / o receptor de leucotrienos
los antagonistas pueden ser útiles 457 (Evidencia D). Se necesita más investigación.
Asma ocupacional
En el ámbito laboral, la rinitis a menudo precede al desarrollo del asma (consulte la página 28 sobre el diagnóstico de
asma ocupacional). Una vez que un paciente se ha sensibilizado a un alérgeno ocupacional, el nivel de exposición
necesario para inducir los síntomas puede ser extremadamente bajo; exacerbaciones resultantes se vuelven cada vez más graves, y con
Puede resultar una exposición continua, síntomas persistentes y limitación irreversible del flujo de aire. 38
administración
La información detallada está disponible en las guías basadas en evidencia sobre el manejo del asma ocupacional. 38 Todos los pacientes
con asma de inicio en la edad adulta, se les debe preguntar sobre su historial laboral y otras exposiciones (Evidencia A). El temprano
identificación y eliminación de sensibilizadores ocupacionales y eliminación de pacientes sensibilizados de cualquier otro
la exposición son aspectos importantes del manejo del asma ocupacional (Evidencia A). Intentos de reducir
La exposición ocupacional ha tenido éxito, especialmente en entornos industriales. 38 Minimización rentable del látex
La sensibilización se puede lograr utilizando guantes sin polvo bajos en alérgenos en lugar de guantes de látex empolvados. 38 Pacientes
con asma ocupacional sospechada o confirmada deben ser remitidos para evaluación y asesoramiento de expertos, si esto es
disponible, debido a las implicaciones económicas y legales del diagnóstico (Evidencia A)
Los ancianos
La función pulmonar generalmente disminuye con la duración más prolongada del asma y el aumento de la edad, debido a la rigidez de la pared torácica.
reducción de la función de los músculos respiratorios, pérdida del retroceso elástico y remodelación de la pared de las vías respiratorias. Es posible que los pacientes mayores no informen
síntomas de asma, y puede atribuir la disnea al envejecimiento normal o comorbilidades como enfermedades cardiovasculares
y obesidad. 458-460 La artritis comórbida puede contribuir a la reducción de la capacidad de ejercicio y la falta de aptitud física, y hacer que el inhalador
el uso del dispositivo es difícil. Los costos del asma pueden ser más altos entre los pacientes mayores, debido a las mayores tasas de hospitalización y
costos de medicación. 459
administración
Las decisiones sobre el manejo del asma en personas mayores con asma deben tener en cuenta tanto los objetivos habituales de
control de síntomas y minimización de riesgos y el impacto de comorbilidades, tratamientos concurrentes y falta de autogestión
habilidades de gestión. 458,459 Los datos sobre la eficacia de los medicamentos para el asma en los ancianos son limitados porque estos pacientes
a menudo excluido de los principales ensayos clínicos. Los efectos secundarios de los agonistas beta 2 , como la cardiotoxicidad y los corticosteroides,
efectos como hematomas en la piel, osteoporosis y cataratas, son más comunes en los ancianos que en los adultos más jóvenes. 458
También se reduce el aclaramiento de teofilina. 458 Se debe preguntar a los pacientes de edad avanzada sobre todos los demás medicamentos que están
tomar, incluidas las gotas para los ojos, y se deben considerar las posibles interacciones medicamentosas. Factores como artritis, músculos
Se debe considerar la debilidad, la visión deficiente y el flujo inspiratorio al elegir dispositivos inhaladores para personas mayores.
pacientes, 459,461 y la técnica del inhalador debe ser revisada en cada visita. Los pacientes mayores pueden tener dificultades con complejos
Los regímenes de medicación y la prescripción de múltiples dispositivos inhaladores deben evitarse si es posible. Las versiones en letra grande pueden
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ser necesario para información escrita como planes de acción para el asma. Los pacientes con deterioro cognitivo pueden requerir un cuidador para
ayúdelos a usar sus medicamentos para el asma. Para el diagnóstico y tratamiento inicial de pacientes con superposición de asma-EPOC,
consulte el Capítulo 5, p.129.
Cirugía y asma
No hay evidencia de un mayor riesgo perioperatorio para la población general con asma. 462 Sin embargo, hay una
mayor riesgo para pacientes con EPOC, 462 y esto también puede aplicarse a pacientes con asma con FEV 1 reducido . La incidencia
de broncoespasmo perioperatorio severo en personas con asma es bajo, pero puede ser potencialmente mortal. 463
administración
Para la cirugía electiva, se debe prestar una atención meticulosa antes de la operación para lograr un buen control del asma, como se detalla
en otras partes de este capítulo, especialmente para pacientes con asma más grave, síntomas no controlados, exacerbación
antecedentes o limitación persistente del flujo de aire 463 ( Nivel de evidencia B). Para los pacientes que requieren cirugía de emergencia, los riesgos de continuar
sin lograr antes un buen control del asma, se debe sopesar la necesidad de una cirugía inmediata. Pacientes que toman
dosis altas de CSI a largo plazo o que hayan recibido OCS durante más de 2 semanas durante los 6 meses anteriores deben recibir
hidrocortisona perioperatoriamente ya que tienen riesgo de crisis suprarrenal en el contexto de la cirugía 464 (Evidencia B). Más
Los problemas intraoperatorios inmediatos relacionados con el manejo del asma se revisan en detalle en otra parte. 463 Para todos los pacientes,
Es importante mantener una terapia de control regular durante todo el período perioperatorio.
Enfermedad respiratoria agravada por la aspirina
El cuadro clínico y la evolución de la enfermedad respiratoria agravada por la aspirina (EREA, anteriormente llamada inducida por aspirina).
asma) están bien establecidos. 311 Comienza con congestión nasal y anosmia y progresa a rinosinusitis crónica
con pólipos nasales que vuelven a crecer rápidamente después de la cirugía. El asma y la hipersensibilidad a la aspirina y a los antiinflamatorios no esteroideos.
Posteriormente se desarrollan fármacos inflamatorios (AINE). Después de la ingestión de aspirina o AINE, un ataque de asma agudo
se desarrolla en minutos a 1-2 horas. Suele acompañarse de rinorrea, obstrucción nasal, irritación conjuntival,
y enrojecimiento escarlata de la cabeza y el cuello, y a veces puede progresar a broncoespasmo severo, shock, pérdida de
conciencia y paro respiratorio. 465,466 La EREA tiene más probabilidades de estar asociada con una función pulmonar baja y una
asma, 467,468 y con una mayor necesidad de atención de emergencia. 468 La prevalencia de EREA es del 7% en el asma general de adultos
poblaciones y el 15% en asma grave. 468,469
Diagnóstico
Un historial de exacerbación después de la ingestión de aspirina u otros AINE es muy sugestivo de EREA. Desafío con aspirina
(oral, bronquial o nasal) es el estándar de oro para el diagnóstico 470,471 ya que no existen pruebas in vitro confiables , pero la aspirina oral
Las pruebas de provocación solo deben realizarse en un centro especializado con capacidad de reanimación cardiopulmonar porque
del alto riesgo de reacciones graves. 470,471 Las provocaciones bronquiales (por inhalación) y nasales con lisina aspirina son más seguras que
provocaciones orales y se pueden realizar de forma segura en centros de alergia. 471,472
administración
Los pacientes con EREA deben evitar la aspirina o los productos que contienen AINE y otros medicamentos que inhiben
ciclooxigenasa-1 (COX-1), pero esto no previene la progresión de la enfermedad. Cuando esté indicado un AINE para otros
condiciones médicas, un inhibidor de COX-2 (por ejemplo, celocoxib o etoricoxib), o paracetamol (acetaminofén), puede ser
considerado 473,474 con la supervisión y observación apropiadas del proveedor de atención médica durante al menos 2 horas después
administración 475 (Evidencia B). Los CSI son el pilar del tratamiento del asma en la EREA, pero a veces se requieren CSO;
LTRA también puede ser útil 466,475 (Evidencia B), pero tenga en cuenta la advertencia reciente de la FDA sobre los efectos adversos con
montelukast. 205 . Una opción adicional es la desensibilización, que puede realizarse bajo atención especializada en una clínica o
hospital. 476 La desensibilización a la aspirina seguida de un tratamiento diario con aspirina puede mejorar significativamente los síntomas generales y
Página 39
calidad de vida, disminuir la formación de pólipos nasales e infecciones de los senos nasales, reducir la necesidad de OCS y cirugía de los senos nasales, y
mejorar las puntuaciones nasales y de asma. 471,477
Aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA)
La aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) es una enfermedad pulmonar compleja caracterizada por episodios repetidos de
sibilancias, opacidades pulmonares fugaces y desarrollo de bronquiectasias, a veces con malestar, pérdida de peso y
hemoptisis. Algunos pacientes expectoran tapones de esputo de color marrón. ABPA se encuentra con mayor frecuencia en el asma o quística
fibrosis, debido a una respuesta de hipersensibilidad a Aspergillus fumigatus , un moho común en interiores y exteriores.
Diagnóstico
El diagnóstico de ABPA se basa en criterios compuestos que incluyen una reacción de hipersensibilidad inmediata a A. fumigatus, total
IgE sérica, IgG específica a A. fumigatus, características radiológicas y eosinófilos en sangre. 478 Sensibilización a alérgenos fúngicos,
sin el cuadro completo de ABPA, a menudo se encuentra en el asma, particularmente en el asma grave, donde a veces se le llama
'asma grave con sensibilización a hongos'.
administración
La terapia actual de primera línea es con corticosteroides orales (p. Ej., Ciclo de reducción gradual de 4 meses), con itraconazol reservado para aquellos
con exacerbaciones o que requieran OCS a largo plazo. 478,479 Un estudio de etiqueta abierta que comparó itraconazol y OCS encontró que
los pacientes tratados con itraconazol tuvieron una tasa de respuesta ligeramente menor a las 6 semanas, pero tasas de respuesta a largo plazo similares,
con sustancialmente menos efectos secundarios que con OCS. 480 Un estudio aleatorizado doble ciego controlado con placebo en pacientes
con asma grave y ABPA encontraron significativamente menos exacerbaciones con omalizumab (anti-IgE) que con placebo. 481 En
Se recomienda a los pacientes ABPA con bronquiectasias, fisioterapia regular y drenaje diario.
El asma grave y difícil de tratar se tratan en la siguiente sección, Capítulo 3, Parte E.
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PARTE E. ASMA GRAVE Y DIFÍCIL DE TRATAR EN ADULTOS Y ADOLESCENTES
PUNTOS CLAVE
¿Qué es el asma grave y difícil de tratar?
• El asma difícil de tratar es el asma que no se controla a pesar del tratamiento GINA Paso 4 o 5 o que requiere tal
tratamiento para mantener un buen control de los síntomas y reducir las exacerbaciones. No significa un "paciente difícil".
• El asma grave es el asma que no se controla a pesar del cumplimiento de la terapia máxima optimizada del Paso 4 o del Paso 5
y tratamiento de factores contribuyentes, o que empeora cuando se disminuye el tratamiento con dosis altas. Aproximadamente 3–
El 10% de las personas con asma tienen asma grave.
• El asma grave supone una gran carga física, mental, emocional, social y económica para los pacientes.
¿Cómo deben evaluarse estos pacientes?
• Evaluar a todos los pacientes con asma difícil de tratar para confirmar el diagnóstico de asma y para identificar y manejar
factores que pueden contribuir a los síntomas, la mala calidad de vida o las exacerbaciones.
• Remitirlo para recibir asesoramiento de un experto en cualquier etapa o si el asma no mejora en respuesta a la optimización del tratamiento.
• Para pacientes con síntomas persistentes y / o exacerbaciones a pesar de dosis altas de CSI, la clínica o inflamatoria
Se debe evaluar el fenotipo, ya que esto puede orientar la selección del tratamiento complementario.
Manejo del asma grave
• Los tratamientos complementarios para el asma grave incluyen tiotropio, LTRA y macrólidos de dosis baja, y agentes biológicos para
asma alérgica grave o de tipo 2 grave. El mantenimiento OCS debe evitarse si hay otras opciones disponibles,
debido a sus graves efectos secundarios.
• Evalúe la respuesta a cualquier tratamiento complementario, detenga los tratamientos ineficaces y considere otras opciones.
• Utilizar la atención de un equipo multidisciplinario especializado para el asma grave, si está disponible.
• Para los pacientes con asma grave, continuar optimizando la atención al paciente en colaboración con el médico de atención primaria,
y teniendo en cuenta las necesidades sociales y emocionales del paciente.
• Invite a los pacientes con asma grave a inscribirse en un registro o ensayo clínico, si está disponible y es relevante, para ayudar a completar la evidencia
brechas.
Aunque la mayoría de los pacientes pueden lograr el objetivo de un asma bien controlado, el asma de algunos pacientes no mejorará
controlado incluso con una terapia óptima. El material que sigue es de la Guía de bolsillo de GINA para profesionales de la salud
sobre diagnóstico y tratamiento del asma grave y difícil de tratar en pacientes adolescentes y adultos v2.0, publicado
en abril de 2019. Se puede descargar una copia de la Guía de bolsillo del sitio web de GINA (www.ginasthma.org).
Otros recursos sobre el asma grave incluyen un juego de herramientas en línea publicado por el Centro Australiano de Excelencia en
Asma grave (https: //toolkit.severeasthma.org.au).
DEFINICIONES: ASMA NO CONTROLADA, DIFÍCIL DE TRATAR Y SEVERA
La comprensión de las definiciones de asma grave y difícil de tratar comienza con el concepto de asma no controlada.
El asma no controlada incluye uno o ambos de los siguientes:
• Control deficiente de los síntomas (síntomas frecuentes o uso de analgésicos, actividad limitada por el asma, vigilia nocturna debido a
asma)
• exacerbaciones frecuentes (≥2 / año) que requieren OCS, o exacerbaciones graves (≥1 / año) que requieren hospitalización
El asma de difícil tratamiento 138 es el asma que no está controlada a pesar del tratamiento GINA Paso 4 o 5 (p. Ej., Dosis media o alta
corticosteroides inhalados (ICS) con un segundo controlador; mantenimiento OCS), o que requiera dicho tratamiento para mantener
Buen control de los síntomas y reducir el riesgo de exacerbaciones. No significa un "paciente difícil". En muchos casos, el asma
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puede parecer difícil de tratar debido a factores modificables como la técnica incorrecta del inhalador, la mala adherencia,
tabaquismo o comorbilidades, o porque el diagnóstico es incorrecto.
El asma grave 138 es un subconjunto del asma difícil de tratar (cuadro 3-15). Significa asma incontrolada a pesar de
adherencia con la terapia optimizada máxima y el tratamiento de los factores contribuyentes, o que empeora cuando se administran dosis altas
el tratamiento se reduce. 138 En la actualidad, por lo tanto, "asma grave" es una etiqueta retrospectiva. A veces se denomina 'grave
asma refractaria ' 138 ya que se define por ser relativamente refractaria a la terapia inhalada de dosis alta. Sin embargo, con el
advenimiento de las terapias biológicas, la palabra "refractaria" ya no es apropiada.
El asma no se clasifica como grave si mejora notablemente cuando factores contribuyentes como la técnica del inhalador y
se abordan la adherencia. 138
PREVALENCIA: ¿CUÁNTAS PERSONAS TIENEN ASMA GRAVE?
Un estudio en los Países Bajos estimó que alrededor del 3,7% de los pacientes con asma tienen asma grave, según el número de
pacientes a los que se les prescribió el tratamiento del Paso 4 o 5, que tenían un control deficiente de los síntomas (mediante el Cuestionario de
buena adherencia y técnica de inhalación (cuadro 3-15). 482
Recuadro 3-15. ¿Qué proporción de adultos tiene asma grave o difícil de tratar?
IMPORTANCIA: EL IMPACTO DEL ASMA GRAVE
La perspectiva del paciente
Los pacientes con asma grave experimentan una gran carga de síntomas, exacerbaciones y efectos secundarios de los medicamentos.
La dificultad para respirar, las sibilancias, la opresión en el pecho y la tos frecuentes interfieren con la vida, el sueño y la actividad física del día a día.
actividad, y los pacientes a menudo tienen exacerbaciones aterradoras o impredecibles (también llamadas ataques o brotes graves).
Los efectos secundarios de los medicamentos son particularmente comunes y problemáticos con los OCS, 263 que en el pasado fueron un pilar de
tratamiento para el asma grave. Los efectos adversos de los OCS a largo plazo incluyen obesidad, diabetes, osteoporosis, cataratas
diabetes, hipertensión y supresión suprarrenal; Los efectos secundarios psicológicos como la depresión y la ansiedad son
particularmente preocupante para los pacientes. 483 Incluso el uso a corto plazo de OCS se asocia con trastornos del sueño y un aumento
riesgo de infección, fractura y tromboembolismo. 484 Las estrategias para minimizar la necesidad de OCS son, por tanto, una alta prioridad.
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El asma grave a menudo interfiere con la vida familiar, social y laboral, limita las opciones de carrera y vacaciones, y
afecta la salud emocional y mental. Los pacientes con asma grave a menudo se sienten solos e incomprendidos, ya que su
La experiencia es muy diferente a la de la mayoría de las personas con asma. 483
Adolescentes con asma grave
La adolescencia es una época de gran desarrollo psicológico y fisiológico que puede repercutir en el asma.
administración. Es vital asegurarse de que el joven comprenda bien su condición y tratamiento y
conocimientos adecuados para permitir la autogestión con apoyo. El proceso de transición de la atención pediátrica a la de adultos
debe ayudar a apoyar al joven a obtener una mayor autonomía y responsabilidad por su propia salud y bienestar.
Utilización y costos de la atención médica
El asma grave tiene costos de atención médica muy altos debido a los medicamentos, las visitas al médico, las hospitalizaciones y los costos de
Efectos secundarios de OCS. En un estudio del Reino Unido, los costos de atención médica por paciente fueron más altos que para la diabetes tipo 2, accidente cerebrovascular o EPOC. 485
En un estudio canadiense, se estimó que el asma grave no controlada representa más del 60% de los costos del asma. 486
Los pacientes con asma grave y sus familias también soportan una carga financiera significativa, no solo por la atención médica y
medicamentos, sino también por la pérdida de ingresos y elecciones profesionales.
EVALUACIÓN Y MANEJO DEL ASMA GRAVE Y DIFÍCIL DE TRATAR
El árbol de decisiones clínicas que comienza en la página 97, proporciona información breve sobre lo que se debe considerar en cada fase.
de diagnóstico y manejo del asma grave y difícil de tratar. El árbol de decisiones se divide en tres áreas generales:
• Las secciones 1 a 4 (verde) son para uso en atención primaria y / o atención especializada.
• Las secciones 5-7 (azul) son principalmente relevantes para los especialistas en respiración.
• La Sección 8 (marrón) trata sobre el mantenimiento de la atención colaborativa continua entre el paciente, el médico de cabecera, el especialista y otros
profesionales de la salud.
El desarrollo de la Guía de bolsillo y el árbol de decisiones incluyó una amplia colaboración con expertos en
diseño para mejorar la utilidad de estos recursos para los usuarios finales. Esto incluyó la traducción de los diagramas de flujo de alto nivel existentes.
e información basada en texto a un formato visual más detallado, y aplicando arquitectura de información y diagramas
principios.
Más información sigue el árbol de decisiones.
Página 43
Recuadro 3-16A. Árbol de decisiones: investigue y administre a pacientes adultos y adolescentes con asma difícil de tratar
Página 44
Recuadro 3-16B. Árbol de decisiones: evaluar y tratar los fenotipos de asma grave
Página 45
Recuadro 3-16C. Árbol de decisiones: considere tratamientos complementarios biológicos específicos de tipo 2
Página 46
Recuadro 3-16D. Árbol de decisiones: supervise y gestione el tratamiento del asma grave
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INVESTIGAR Y MANEJAR A PACIENTES ADULTOS Y ADOLESCENTES CON ASMA DIFÍCIL DE TRATAR
1. CONFIRMA EL DIAGNÓSTICO (ASMA O DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES)
Las etapas 1-5 se pueden realizar en atención primaria o especializada. El asma de difícil tratamiento se define si el paciente presenta
síntomas y / o exacerbaciones a pesar de la prescripción del tratamiento GINA Step 4-5 (p. ej., dosis media o alta de CSI con
otro controlador como LABA o corticosteroides orales de mantenimiento (OCS)). No significa un "paciente difícil".
Considere la derivación a un especialista o una clínica de asma grave en cualquier etapa, especialmente si:
• Existe dificultad para confirmar el diagnóstico de asma
• El paciente tiene un uso frecuente de atención médica urgente
• El paciente necesita OCS frecuentes o de mantenimiento
• Se sospecha asma ocupacional
• Alergia alimentaria o anafilaxia, ya que aumenta el riesgo de muerte.
• Los síntomas sugieren una causa infecciosa o cardíaca
• Los síntomas sugieren complicaciones como bronquiectasias
• Presencia de múltiples comorbilidades
¿Los síntomas se deben al asma?
Realice una historia clínica y un examen físico cuidadosos para identificar si los síntomas son típicos del asma o son más
probablemente debido a un diagnóstico alternativo o comorbilidad. Investigar de acuerdo con la sospecha clínica.
• Disnea: EPOC, obesidad, enfermedades cardíacas, desacondicionamiento
• Tos: obstrucción laríngea inducible (también llamada disfunción de las cuerdas vocales, DCV), síndrome de tos de las vías respiratorias superiores
(también llamado goteo posnasal), enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), bronquiectasia, inhibidores de la ECA
• Sibilancias: obesidad, EPOC, traqueobroncomalacia, DCV
¿Cómo se puede confirmar el diagnóstico de asma?
La confirmación del diagnóstico es importante, porque en el 12-50% de las personas que se supone que tienen asma grave, el asma es
no se encontró que sea el diagnóstico correcto. 487 Realizar una espirometría, antes y después del broncodilatador, para evaluar la línea de base del pulmón.
funcionar y buscar evidencia objetiva de limitación variable del flujo de aire espiratorio. Si la prueba de reversibilidad inicial es negativa
(<200 ml o <12% de aumento en el FEV1), considere repetir cuando sea sintomático. Verifique la curva de flujo-volumen total para evaluar
obstrucción de las vías respiratorias superiores. Si la espirometría es normal o no está disponible, proporcione al paciente un diario de flujo máximo para
evaluar la variabilidad; considerar las pruebas de provocación bronquial si el paciente puede retener los broncodilatadores (acción corta
agonista beta2 (SABA) durante al menos 6 horas, LABA hasta 2 días dependiendo de la duración de la acción) 488 . Estrategias para
La confirmación del diagnóstico de asma en pacientes que ya reciben tratamiento de control se muestran en el Cuadro 1-4 (p. 27).
La limitación del flujo de aire puede ser persistente en pacientes con asma de larga duración debido a la remodelación de las paredes de las vías respiratorias o
desarrollo pulmonar limitado en la infancia. Es importante documentar la función pulmonar cuando se diagnostica por primera vez el asma.
hecho. Se debe obtener el consejo de un especialista si el historial sugiere asma pero no se puede confirmar el diagnóstico.
por espirometría.
2. BUSQUE FACTORES QUE CONTRIBUYAN A LOS SÍNTOMAS Y EXACERBACIONES
Considere sistemáticamente los factores que pueden estar contribuyendo a síntomas incontrolados o exacerbaciones, o mala calidad de
vida, y eso puede ser tratado. Los factores modificables más importantes incluyen:
• Técnica incorrecta del inhalador (visto en hasta el 80% de los pacientes): pídale al paciente que le muestre cómo usa su
inhalador; comparar con una lista de verificación o un video
• subóptima adherencia (hasta un 75% los pacientes con asma): preguntar acerca empáticamente frecuencia de uso (por ejemplo, " Muchos
los pacientes no usan su inhalador según lo prescrito. En las últimas 4 semanas, ¿cuántos días a la semana ha estado tomando
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¿No en absoluto, 1 día a la semana, 2, 3 o más? 'o,' ¿Le resulta más fácil recordar su inhalador por la mañana o
¿la noche? '(ver Cuadro 3-13, p.81). Pregunte sobre las barreras al uso de medicamentos, incluido el costo, y las inquietudes sobre
necesidad o efectos secundarios. Verifique las fechas de los inhaladores y vea los datos de dispensación, si están disponibles.
• Comorbilidades : revisar la historia y el examen para detectar comorbilidades que puedan contribuir a los síntomas respiratorios,
exacerbaciones o mala calidad de vida. Estos incluyen ansiedad y depresión, obesidad, pérdida de condición física,
rinosinusitis, obstrucción laríngea inducible (a menudo denominada DCV), ERGE, EPOC, sueño obstructivo
apnea, bronquiectasia, enfermedad cardíaca y cifosis por osteoporosis. Investigar según clínica
sospecha.
• Factores de riesgo modificables y desencadenantes : identifique los factores que aumentan el riesgo de exacerbaciones, por ejemplo, tabaquismo,
exposición ambiental al tabaco, otras exposiciones ambientales en el hogar o el trabajo, incluidos alérgenos (si
sensibilizados), contaminación del aire interior y exterior, mohos y productos químicos nocivos, y medicamentos como beta-
bloqueadores o medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE). Para alérgenos, verifique la sensibilización con un pinchazo en la piel.
pruebas o IgE específica.
• Uso regular o excesivo de SABA : esto provoca una regulación negativa de los receptores beta y una reducción de la respuesta, 489
conduciendo a su vez a un mayor uso. El uso excesivo también puede ser habitual. Dispensación de ≥3 recipientes SABA por año
(promedio de 1.5 inhalaciones por día o más) se asocia con un mayor riesgo de visita al departamento de emergencias o
hospitalización independientemente de la gravedad, 490 y la dispensación de ≥12 botes por año (uno al mes) aumenta la
riesgo de muerte. 84 Los riesgos son mayores con SABA nebulizado.
• Ansiedad, depresión y problemas sociales y económicos : estos son muy comunes en el asma, particularmente en
asma difícil 483 y contribuyen a los síntomas, deterioro de la calidad de vida y mala adherencia.
• Efectos secundarios de los medicamentos : efectos sistémicos, en particular con OCS frecuentes o continuos, o dosis altas a largo plazo
Los ICS pueden contribuir a una mala calidad de vida y aumentar la probabilidad de una mala adherencia. Efectos secundarios locales de
Puede ocurrir disfonía o aftas con dosis altas o corticosteroides inhalados potentes, especialmente si la técnica del inhalador es deficiente. Considerar
interacciones medicamentosas, incluido el riesgo de supresión suprarrenal con el uso de inhibidores de P450 como itraconazol.
3. REVISAR Y OPTIMIZAR LA GESTIÓN
Revisar y optimizar el tratamiento para el asma y las comorbilidades y factores de riesgo identificados en la Sección 2. Para obtener más información
detalles, consulte el Capítulo 3D, p.85.
• Brindar educación para el autocontrol del asma y confirmar que el paciente tiene (y sabe cómo usar) un
plan de acción para el asma personalizado por escrito o electrónico. Consulte a un educador sobre el asma si está disponible.
• Optimice los medicamentos de control inhalados: confirme que el inhalador sea adecuado para el paciente; comprobar y corregir
técnica del inhalador con una demostración física y un método de enseñanza, verifique la técnica del inhalador nuevamente en cada
visitar. 491 Abordar la adherencia subóptima, tanto intencionada como no intencionada. 387 Para pacientes con antecedentes de
exacerbaciones, cambie a un régimen de alivio y mantenimiento con ICS-formoterol si está disponible, para reducir el riesgo de
exacerbaciones. 181
• Tratar las comorbilidades y los factores de riesgo modificables identificados en la Sección 2 del árbol de decisiones, donde hay
evidencia para beneficio; sin embargo, no hay evidencia que apoye el tratamiento de rutina de la ERGE asintomática (ver
pág. 86). Evite los medicamentos que empeoran el asma (betabloqueantes, incluidas gotas para los ojos, aspirina y otros AINE
en pacientes con enfermedad respiratoria agravada por el ácido acetilsalicílico, p. 92). Referir para manejo de problemas de salud mental
si es relevante.
• Considere una terapia complementaria no farmacológica, por ejemplo, dejar de fumar, ejercicio físico, dieta saludable, peso
pérdida, estrategias de eliminación de moco, vacunación contra la influenza, ejercicios de respiración, evitación de alérgenos, si es posible, para
pacientes sensibilizados y expuestos. Para obtener más información, consulte el recuadro 3-9, p.70.
• Considere la posibilidad de probar la medicación no biológica añadida a dosis media / alta de CSI, por ejemplo, LABA, tiotropio, leucotrienos
modificador si aún no lo ha intentado
• Considere la posibilidad de probar ICS en dosis altas, si no se usa actualmente.
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4. REVISE LA RESPUESTA DESPUÉS DE 3 A 6 MESES
Programe una visita de revisión para evaluar la respuesta a las intervenciones anteriores. El momento de la visita de revisión depende de la clínica
urgencia y qué cambios se han realizado en el tratamiento.
Al evaluar la respuesta al tratamiento, revise específicamente:
• Control de síntomas (frecuencia de síntomas, uso de analgésicos SABA, despertar nocturno debido al asma, limitación de la actividad)
• Exacerbaciones desde la visita anterior y cómo se manejaron
• Efectos secundarios de los medicamentos
• Técnica de inhalación y adherencia
• Función pulmonar
• Satisfacción e inquietudes del paciente
¿Sigue sin controlarse el asma a pesar de la terapia optimizada?
SÍ : si el asma aún no está controlada, se ha confirmado el diagnóstico de asma grave. Si aún no lo ha hecho, consulte el
paciente a un especialista o clínica de asma grave si es posible.
NO : si el asma ahora está bien controlada, considere suspender el tratamiento. Comience disminuyendo / cesando OCS primero (si se usa),
luego elimine otra terapia complementaria, luego disminuya la dosis de ICS (no suspenda el ICS). Consulte el Recuadro 3-7 (p.66) para saber cómo gradualmente
reducir la intensidad del tratamiento.
¿Se descontrola el asma cuando se interrumpe el tratamiento?
SÍ : si los síntomas del asma se vuelven incontrolados o se produce una exacerbación cuando se reduce el tratamiento con dosis altas,
se ha confirmado el diagnóstico de asma grave. Restablezca la dosis anterior del paciente para recuperar un buen control del asma,
y, si es posible, consulte a un especialista o una clínica de asma grave, si aún no lo ha hecho.
NO : si los síntomas y las exacerbaciones permanecen bien controlados a pesar de que se ha retirado el tratamiento, el paciente no
tiene asma grave. Continuar optimizando la gestión.
EVALUAR Y TRATAR LOS FENOTIPOS DE ASMA GRAVE
5. EVALUAR EL FENOTIPO DE ASMA SEVERO Y OTROS CONTRIBUYENTES
La evaluación y el tratamiento adicionales deben ser realizados por un especialista, preferiblemente en una clínica multidisciplinaria de asma grave si
disponible. El equipo puede incluir un educador certificado en asma y profesionales de la salud de campos como el habla.
patología, otorrinolaringología, trabajo social y salud mental.
La evaluación incluye: MATERIAL CON DERECHO DE AUTOR: NO COPIAR NI DISTRIBUIR

• Evaluación del fenotipo inflamatorio del paciente: ¿Tipo 2 o no tipo 2?
• Evaluación más detallada de comorbilidades y diagnósticos diferenciales
• Necesidad de apoyo social / psicológico 483
• Invitar al paciente a inscribirse en un registro (si está disponible) o ensayo clínico (si corresponde)
¿Qué es la inflamación tipo 2?
La inflamación tipo 2 se encuentra en aproximadamente el 50% de las personas con asma grave. Se caracteriza por citocinas como la interleucina.
(IL) -4, IL-5 e IL-13, que a menudo son producidos por el sistema inmunológico adaptativo al reconocer los alérgenos. También puede
ser activado por virus, bacterias e irritantes que estimulan el sistema inmunológico innato a través de la producción de IL-33, IL-25 y
linfopoyetina del estroma tímico (TSLP) por células epiteliales. La inflamación tipo 2 se caracteriza a menudo por eosinofilia o
aumento de FeNO y puede ir acompañado de atopia, mientras que la inflamación no tipo 2 a menudo se caracteriza por
aumento de neutrófilos. 492 En muchos pacientes con asma, la inflamación tipo 2 mejora rápidamente cuando se toman ICS
regular y correctamente; esto se clasifica como asma leve o moderada. En el asma grave, la inflamación de tipo 2 puede ser
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relativamente refractario a dosis altas de CSI. Puede responder a los OCS pero sus graves efectos adversos 263 significan que la alternativa
deben buscarse tratamientos.
¿Podría el paciente tener una inflamación de tipo 2 refractaria o subyacente?
Se debe considerar la posibilidad de inflamación refractaria de tipo 2 si se encuentra alguno de los siguientes casos mientras el paciente
está tomando dosis altas de CSO u OCS a diario:
• Eosinófilos en sangre ≥150 / μl y / o
• FeNO ≥20 ppb y / o
• Eosinófilos de esputo ≥2% y / o
• El asma se debe clínicamente a los alérgenos
Los pacientes que requieren OCS de mantenimiento también pueden tener una inflamación de tipo 2 subyacente. Sin embargo, los biomarcadores de tipo 2
La inflamación (eosinófilos en sangre, eosinófilos en esputo y FeNO) a menudo es suprimida por OCS. Si es posible, por lo tanto,
Estas pruebas deben realizarse antes de comenzar a usar OCS (un ciclo corto o tratamiento de mantenimiento), o en el mínimo
posible dosis de OCS.
Los criterios anteriores se sugieren para la evaluación inicial; los de eosinófilos en sangre y FeNO se basan en los valores más bajos
niveles asociados con la respuesta a algunos biológicos. No son los criterios de elegibilidad para biológicos de tipo 2
terapia, que puede diferir; consulte la sección 6b y los criterios locales. Considere repetir eosinófilos en sangre y FeNO hasta 3
veces (por ejemplo, cuando el asma empeora, antes de administrar OCS), antes de asumir que el asma no es del tipo 2.
¿Por qué se evalúa el fenotipo inflamatorio con dosis altas de CSI?
• La mayor parte de la evidencia de los ECA sobre los biológicos dirigidos tipo 2 se encuentra en estos pacientes.
• Actualmente, el alto costo de las terapias biológicas generalmente impide su uso clínico generalizado en pacientes cuyas
Los síntomas o exacerbaciones y los biomarcadores de tipo 2 responden a los CSI cuando se toman correctamente.
• Los problemas de tratamiento con CSI modificables, como la mala adherencia y la técnica de inhalación incorrecta, son causas comunes
de inflamación incontrolada de tipo 2.
¿Qué otras pruebas pueden considerarse a nivel de especialista?
Las investigaciones adicionales pueden ser apropiadas para identificar comorbilidades menos comunes y diagnósticos diferenciales.
contribuyendo a síntomas y / o exacerbaciones. Las pruebas deben basarse en la sospecha clínica y pueden incluir:
• Análisis de sangre: CBC, PCR, IgG, IgA, IgM, IgE, precipitinas fúngicas, incluido Aspergillus
• Prueba de alergia para alérgenos clínicamente relevantes: prueba de punción cutánea o IgE específica, si aún no se ha realizado
• Otras investigaciones pulmonares: DLCO; CXR o CT de tórax de alta resolución

• Otras pruebas dirigidas, por ejemplo, ANCA, TC de senos paranasales, BNP, ecocardiograma
• Pruebas de infecciones parasitarias. Considere esto si se considera la terapia biológica dirigida tipo 2; esto es porque
La infección parasitaria puede ser la causa de la eosinofilia sanguínea y porque el tratamiento dirigido de tipo 2 en un
el paciente con una infección parasitaria no tratada podría potencialmente conducir a una enfermedad diseminada
Considere la necesidad de apoyo social / psicológico
Derivar a los pacientes a los servicios de apoyo, cuando estén disponibles, para ayudarlos a lidiar con la carga emocional, social y financiera de
asma y su tratamiento, incluso durante y después de exacerbaciones graves. 483 Considere la necesidad de una intervención psicológica o
derivación psiquiátrica, incluso para pacientes con ansiedad y / o depresión.
Involucrar la atención de un equipo multidisciplinario (si está disponible)
La evaluación y el tratamiento multidisciplinarios de pacientes con asma grave aumentan la identificación de comorbilidades,
y mejora los resultados. 493
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Invitar al paciente a inscribirse en un registro (si está disponible) o ensayo clínico (si corresponde)
La recopilación sistemática de datos ayudará a comprender los mecanismos y la carga del asma grave. Hay una necesidad
para ensayos clínicos pragmáticos en asma grave, incluidos estudios que comparen dos o más tratamientos activos. Participantes en
Los ensayos controlados aleatorios diseñados con fines reglamentarios pueden no ser necesariamente representativos de los pacientes atendidos en
Práctica clinica. Por ejemplo, un estudio de registro encontró que más del 80% de los pacientes con asma grave habrían sido
excluido de estudios recientes que evalúan la terapia biológica. 246
6A. SI NO HAY EVIDENCIA DE INFLAMACIÓN TIPO 2
Si el paciente no presenta signos de inflamación persistente de tipo 2 (sección 5):
• Revise los conceptos básicos de los factores que pueden estar contribuyendo a los síntomas o exacerbaciones: diagnóstico diferencial,
técnica del inhalador, adherencia, comorbilidades, efectos secundarios de la medicación (Sección 2).
• Recomendar evitar exposiciones relevantes (humo de tabaco, contaminación, alérgenos si están sensibilizados y hay
evidencia de beneficio por abstinencia, irritantes, infecciones). Pregunte acerca de las exposiciones en casa y en el trabajo.
• Considere investigaciones de diagnóstico adicionales (si están disponibles y aún no se han hecho): inducción de esputo para confirmar
fenotipo inflamatorio, TC de tórax de alta resolución, broncoscopia para excluir comorbilidades inusuales o alternativas
diagnósticos tales como traqueobroncomalacia o estenosis subglótica; laringoscopia funcional para inducible
obstrucción laríngea.
• Considere una prueba de tratamiento complementario no biológico si aún no lo ha probado, por ejemplo, tiotropio, modificador de leucotrienos,
dosis de macrólido, 248,249 pero se considera la posibilidad de resistencia a los antibióticos. Considere la posibilidad de agregar OCS de dosis baja, pero
Implementar estrategias como el tratamiento en días alternos para minimizar los efectos secundarios. Detenga el complemento ineficaz
terapias.
• Considere la termoplastia bronquial, con inscripción en el registro. Sin embargo, la evidencia de eficacia y a largo plazo
la seguridad es limitada. 115,298
Actualmente, no hay opciones biológicas disponibles para el asma grave no tipo 2.
6a Opciones no biológicas si hay evidencia de inflamación tipo 2
Para los pacientes con biomarcadores de tipo 2 elevados a pesar de las dosis altas de CSI (ver sección 5), considere primero las opciones no biológicas,
dado el alto costo actual de la terapia biológica:
• Evaluar la adherencia objetivamente mediante el seguimiento de los registros de prescripción o dispensación, los niveles de prednisona en sangre, 494
o monitorización electrónica del inhalador. 374 En un estudio, la supresión de FeNO alto después de 5 días de observación directa
la terapia fue un indicador de una mala adherencia en el pasado. 495
• Considere los fenotipos clínicos de Tipo 2 para los que se dispone de un tratamiento complementario específico (consulte el Capítulo 3D, p.85).
Por ejemplo, para la enfermedad respiratoria agravada por la aspirina (EREA), considere un modificador de leucotrienos adicional y
posiblemente desensibilización a la aspirina (p. 92). Para la aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA), considere un complemento
OCS ± agente antifúngico (p.93). Para la rinosinusitis crónica y / o la poliposis nasal, considere la posibilidad de
corticosteroides; Es posible que se necesite asesoramiento quirúrgico (pág. 87). Para pacientes con dermatitis atópica, esteroides tópicos o
La terapia no esteroidea puede ser útil.
• Considere aumentar la dosis de ICS durante 3-6 meses y vuelva a revisar.
6B CONSIDERAR TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS ADICIONALES TIPO 2
Si está disponible y es asequible , considere un producto biológico de tipo 2 adicional para pacientes con exacerbaciones o
control de síntomas a pesar de tomar al menos dosis altas de ICS-LABA, y que tengan biomarcadores alérgicos o eosinofílicos o necesiten
mantenimiento OCS. Cuando sea relevante, realice una prueba de infección parasitaria y trate si está presente, antes de comenzar el Tipo 2 dirigido
tratamiento (ver sección 5).
Siempre verifique los criterios locales de elegibilidad y financiamiento.
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Considere si comenzar primero con anti-IgE, anti-IL5 / 5R o anti-IL4R. Al elegir entre las terapias disponibles,
considera lo siguiente:
• ¿El paciente satisface los criterios de elegibilidad del pagador local?
• Predictores de la respuesta del asma (ver más abajo)
• Costo
• Frecuencia de dosificación
• Vía de administración (IV o SC; posibilidad de autoadministración)
• Preferencia del paciente
Los criterios de elegibilidad del pagador local para la terapia biológica pueden variar sustancialmente. Para cualquier terapia biológica, asegúrese de que el
instrucciones del fabricante y / o del regulador para el almacenamiento, la administración y la duración del monitoreo posterior
se siguen la administración. Asesorar al paciente sobre qué hacer si experimenta algún efecto adverso.
incluyendo reacciones de hipersensibilidad.
Existe una necesidad urgente de realizar comparaciones directas de diferentes productos biológicos en pacientes elegibles para más de
uno biológico.
Anti-IgE adicional para el asma alérgica grave
Aprobado actualmente : omalizumab para edades ≥6 años, administrado mediante inyección subcutánea cada 2-4 semanas, con dosis basada en el peso
e IgE sérica. La autoadministración puede ser una opción.
Mecanismo : se une a la parte Fc de la IgE libre, evitando la unión de la IgE a los receptores FcƐR1, reduciendo la IgE libre y disminuyendo
regular la expresión del receptor.
Los criterios de elegibilidad varían entre pagadores, pero generalmente incluyen:
• Sensibilización a alérgenos inhalados en pruebas cutáneas o IgE específica, y
• IgE sérica total y peso corporal dentro del rango de dosificación local, y
• Más de un número específico de exacerbaciones en el último año
Beneficios : ECA en asma grave: disminución del 34% en las exacerbaciones graves, 496 pero sin diferencias significativas en los síntomas
o calidad de vida. 250 En estudios abiertos en pacientes con asma alérgica grave y ≥1 exacerbación grave en los últimos 12
meses, hubo una reducción del 50-65% en la tasa de exacerbaciones, 497,498 una mejora significativa en la calidad de vida, 497 y 40-
Reducción del 50% de la dosis de OCS. 497,498
Posibles predictores de una buena respuesta del asma al omalizumab:
• El nivel de IgE basal no predice la probabilidad de respuesta 497

• En ECA: se observó una mayor disminución de las exacerbaciones (cf. placebo) si eosinófilos en sangre ≥260 / μl 499,500 o
FeNO ≥20 ppb, 499 pero en un estudio observacional grande, las exacerbaciones se redujeron con niveles bajos o altos de sangre
eosinófilos 498,501
• Asma de inicio en la niñez
• Historia clínica que sugiera síntomas provocados por alérgenos
Efectos adversos : reacciones en el lugar de la inyección; anafilaxia en ~ 0,2% de los pacientes 250
Prueba inicial sugerida : al menos 4 meses
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Complemento anti-IL5 o anti-IL5R para el asma eosinofílica grave
Aprobado actualmente : Para edades ≥12 años: mepolizumab (anti-IL5), 100 mg por inyección subcutánea cada 4 semanas y
benralizumab (anti-receptor α de IL5), 30 mg por inyección subcutánea cada 4 semanas para 3 dosis y luego cada 8 semanas. Para edades ≥18
años: reslizumab (anti-IL5), 3 mg / kg por infusión intravenosa cada 4 semanas. Para edades ≥6 años, mepolizumab (anti-IL5), 40 mg por
Inyección subcutánea cada 4 semanas.
Mecanismo : mepolizumab y reslizumab se unen a la IL-5 circulante; benralizumab se une a la subunidad alfa del receptor de IL-5
que conduce a la apoptosis (muerte celular) de los eosinófilos.
Criterios de elegibilidad : varían según el producto y entre los pagadores, pero generalmente incluyen:
• Más de un número específico de exacerbaciones graves en el último año, y
• Eosinófilos en sangre por encima del nivel especificado (por ejemplo, ≥300 / μl). En algunos casos, existe un punto de corte de eosinófilos diferente para
pacientes que toman OCS.
Resultados : ECA en pacientes con asma grave con exacerbaciones en el último año, con diferentes criterios de eosinófilos: anti-IL5
y anti-IL5R condujeron a una reducción de ~ 55% en las exacerbaciones graves y mejoraron la calidad de vida, la función pulmonar y los síntomas
control. 256 Todos los eosinófilos sanguíneos reducidos; casi por completo con benralizumab. 256 En pacientes que toman OCS, mediana de OCS
la dosis se pudo reducir en ~ 50% con mepolizumab o benralizumab en comparación con placebo. Mepolizumab puede
mejorar la poliposis nasal. 502 Los datos de eficacia de mepolizumab en niños se limitan a una pequeña muestra abierta no controlada.
estudio de etiqueta. 257
Posibles predictores de una buena respuesta al asma:
• Eosinófilos en sangre más altos (fuertemente predictivos) 503
• Mayor número de exacerbaciones graves en el año anterior (fuertemente predictivo) 503
• Asma de inicio en la edad adulta 504
• Poliposis nasal 505
• Mantenimiento OCS en la línea de base 505
Efectos adversos : reacciones en el lugar de la inyección; la anafilaxia es rara; eventos adversos generalmente similares entre activos y
grupos de placebo
Anti-IL4R complementario para el asma eosinofílica / tipo 2 grave o para pacientes que requieren tratamiento con OCS de mantenimiento
Aprobado actualmente : Para edades ≥12 años: dupilumab (anti-receptor α de IL4), 200 mg o 300 mg por inyección SC cada 2
semanas para el asma grave eosinofílica / tipo 2; 300 mg por inyección subcutánea cada 2 semanas para el asma grave dependiente de OCS
o si hay dermatitis atópica moderada / grave concomitante. La autoadministración puede ser una opción.
Mecanismo : se une al receptor alfa de interleucina-4 (IL-4), bloqueando la señalización de IL-4 e IL-13
Criterios de elegibilidad : estos varían entre pagadores, pero generalmente incluyen:
• Más de un número específico de exacerbaciones graves en el último año, y
• Biomarcadores de tipo 2 por encima de un nivel especificado (por ejemplo, eosinófilos en sangre ≥300 / μl o FeNO ≥25 ppb); O
• Requisito de mantenimiento OCS
Dupilumab también está indicado para el tratamiento de la dermatitis atópica moderada-grave 506 y puede mejorar la poliposis nasal. 507
Resultados : ECA en pacientes con asma grave no controlada (ACQ-5 ≥ 1,5) con al menos una exacerbación en el último año:
anti-IL4R condujo a una reducción de ~ 50% en las exacerbaciones graves y mejoró significativamente la calidad de vida, el control de los síntomas y
función pulmonar. 258,260 En pacientes con asma grave dependiente de OCS, sin requisitos mínimos de eosinófilos en sangre
recuento o FeNO, el tratamiento con anti-IL4R redujo la dosis media de OCS en un 50% frente a placebo. 508
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Posibles predictores de una buena respuesta al asma :
• Eosinófilos en sangre más altos (fuertemente predictivos) 258
• FeNO 258 más alto
Efectos adversos : reacciones en el lugar de la inyección; eosinofilia sanguínea transitoria
Revisar la respuesta a un ensayo inicial de terapia dirigida complementaria de tipo 2
• En la actualidad, no existen criterios bien definidos para una buena respuesta, pero considere las exacerbaciones, el control de los síntomas,
función pulmonar, efectos secundarios, intensidad del tratamiento (incluida la dosis de OCS) y satisfacción del paciente
• Si la respuesta no es clara, considere extender la prueba a 6 a 12 meses.
• Si no hay respuesta, detenga la terapia biológica y considere cambiar a un ensayo de un tipo 2 dirigido diferente
terapia, si está disponible y el paciente es elegible; 498,509 respuesta de revisión como arriba
MANEJAR Y MONITOREAR EL TRATAMIENTO DEL ASMA GRAVE
7. REVISAR LA RESPUESTA Y LAS IMPLICACIONES PARA EL TRATAMIENTO
Revise la respuesta del paciente a la terapia biológica adicional después de 3 ‫צ‬ 4 meses y cada 3 a 6 meses para la atención continua.
incluso:
• Asma: control de síntomas, por ejemplo, prueba de control del asma, cuestionario de control del asma; frecuencia y gravedad de
exacerbaciones (p. ej., si se necesitaban OCS), función pulmonar
• Comorbilidades de tipo 2, por ejemplo, poliposis nasal, dermatitis atópica
• Medicamentos: intensidad del tratamiento, incluida la dosis de OCS, efectos secundarios, asequibilidad
• Satisfacción del paciente
Si el paciente ha tenido una buena respuesta a la terapia dirigida tipo 2:
Vuelva a evaluar la necesidad de cada medicamento para el asma cada 3 a 6 meses, pero no interrumpa por completo la terapia inhalada. Base
el orden de reducción o cese de los tratamientos complementarios sobre el beneficio observado cuando se iniciaron, riesgo del paciente
factores, efectos secundarios de la medicación, costo y satisfacción del paciente.
Para los tratamientos orales , considere primero disminuir o suspender gradualmente los OCS, debido a sus importantes efectos adversos.
La reducción gradual puede estar respaldada por el monitoreo basado en Internet del control de síntomas y FeNO. 510 Monitorear a los pacientes por riesgo de
Supresión suprarrenal, y asesorar al paciente y al médico de cabecera sobre la necesidad de dosis adicionales de corticosteroides durante la lesión.
enfermedad o cirugía hasta 6 meses después del cese de los OCS a largo plazo. Continuar evaluando la presencia de osteoporosis,
y revisar la necesidad de estrategias preventivas que incluyan bifosfonatos. 264
Para los tratamientos inhalados , considere reducir la dosis de ICS después de 3 a 6 meses, pero no suspenda por completo la terapia inhalada.
El consejo de consenso actual es continuar con al menos dosis medias de CSI. Se debe recordar a los pacientes la importancia de
continuando con su controlador inhalado.
Para los tratamientos biológicos , el consejo de consenso actual es que, generalmente, para un paciente con una buena respuesta, un ensayo de
la retirada del biológico no debe considerarse hasta después de al menos 12 meses de tratamiento, y solo si el asma
permanece bien controlado con la terapia de dosis media de ICS y (para el asma alérgica) no hay más exposición a un
desencadenante alérgico previo bien documentado. Hay pocos estudios de cese de la terapia biológica, 511,512 en estos estudios,
el control de los síntomas empeoró y / o las exacerbaciones reaparecieron para muchos (pero no todos) pacientes después de la interrupción del tratamiento biológico.
Si el paciente NO ha tenido una buena respuesta a ninguna terapia dirigida de tipo 2:
Revise los conceptos básicos para conocer los factores que contribuyen a los síntomas, las exacerbaciones y la mala calidad de vida (consulte la Sección 2):
diagnóstico, técnica del inhalador, adherencia, factores de riesgo modificables y desencadenantes, incluido el tabaquismo y otros factores ambientales
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exposiciones en el hogar o el trabajo, comorbilidades que incluyen obesidad, efectos secundarios de medicamentos o interacciones farmacológicas,
problemas económicos y de salud mental.
Considere investigaciones adicionales (si aún no se han hecho): TC de tórax de alta resolución; esputo inducido para confirmar
fenotipo inflamatorio, considerar la derivación si está disponible, incluso para el diagnóstico de condiciones alternativas.
Reevalúe las opciones de tratamiento (si aún no lo ha hecho), como la adición de macrólidos en dosis bajas, 248 pero considere la posibilidad de
Resistencia antibiótica; considerar la adición de OCS de mantenimiento de dosis bajas, pero implementar estrategias como días alternos
terapia y bifosfonatos complementarios 264 para minimizar los efectos secundarios y alertar al paciente sobre la necesidad de
terapia con corticosteroides durante una enfermedad o cirugía. Considere la termoplastia bronquial (+ registro).
Detenga las terapias complementarias ineficaces, pero no detenga por completo los ICS
8. CONTINÚE OPTIMIZANDO COLABORATIVAMENTE LA ATENCIÓN AL PACIENTE
El tratamiento continuo de un paciente con asma grave implica una colaboración entre el paciente, el médico de cabecera,
especialistas y otros profesionales de la salud, para optimizar los resultados clínicos y la satisfacción del paciente.
Continúe revisando al paciente cada 3 a 6 meses, lo que incluye:
• Medidas clínicas del asma (control de síntomas; exacerbaciones; función pulmonar)
• Comorbilidades
• Los factores de riesgo del paciente para las exacerbaciones.
• Tratamientos (verifique la técnica y el cumplimiento del inhalador; revise la necesidad de tratamientos adicionales; evalúe los efectos secundarios
incluso de OCS; optimizar el manejo de la comorbilidad y las estrategias no farmacológicas)
• Las necesidades sociales y emocionales del paciente.
La frecuencia y la ubicación óptimas de la revisión (médico de cabecera o especialista) dependerán del control del asma del paciente, los factores de riesgo
y comorbilidades, y su confianza en la autogestión, y puede depender de los requisitos del pagador local y
disponibilidad de médicos especialistas.
Comuníquese regularmente sobre:
• Resultado de las visitas de revisión (como arriba)
• Preocupaciones del paciente
• Plan de acción para el empeoramiento del asma u otros riesgos
• Cambios en los medicamentos (asma y no asma); efectos secundarios potenciales
• Indicaciones y datos de contacto para revisión acelerada
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Página 57 SECCIÓN 1. ADULTOS, ADOLESCENTES Y

NIÑOS DE 6 AÑOS Y MÁS
Capítulo 4.
Administración de
empeoramiento del asma
y exacerbaciones
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PUNTOS CLAVE
Terminología
• Las exacerbaciones representan un empeoramiento agudo o subagudo de los síntomas y la función pulmonar de los síntomas habituales del paciente.
estado, o en algunos casos, un paciente puede presentarse por primera vez durante una exacerbación.
• Los términos "episodios", "ataques" y "asma aguda grave" también se utilizan con frecuencia, pero tienen significados variables.
Es preferible utilizar el término "brote" en las conversaciones con la mayoría de los pacientes.
• Los pacientes que tienen un mayor riesgo de muerte relacionada con el asma deben ser identificados y marcados como más frecuentes.
revisión.
• Todos los pacientes deben recibir un plan de acción para el asma por escrito apropiado para su nivel de control del asma y
conocimientos de salud, para que sepan cómo reconocer y responder al empeoramiento del asma.
• En el plan de acción, indique cuándo y cómo cambiar los medicamentos de control y de alivio, usar corticosteroides orales y
acceder a atención médica si los síntomas no responden al tratamiento.
• Aconsejar a los pacientes que tienen antecedentes de deterioro rápido que acudan a un centro de cuidados intensivos o consulten a su médico.
inmediatamente su asma comienza a empeorar.
• Base el plan de acción en cambios en los síntomas o (solo en adultos) flujo espiratorio máximo.
Manejo de las exacerbaciones en un centro de atención primaria o aguda
• Evaluar la gravedad de la exacerbación según el grado de disnea, frecuencia respiratoria, frecuencia del pulso, saturación de oxígeno y pulmón.
función, mientras se inicia el agonista beta 2 de acción corta (SABA) y la oxigenoterapia.
• Organizar el traslado inmediato a un centro de cuidados intensivos si hay signos de exacerbación grave, oa cuidados intensivos si
el paciente está somnoliento, confundido o tiene el pecho silencioso. Durante la transferencia, administre SABA inhalado y bromuro de ipratropio,
oxígeno controlado y corticosteroides sistémicos.
• Inicie el tratamiento con la administración repetida de SABA (en la mayoría de los pacientes, mediante un inhalador de dosis medida presurizado y
espaciador), introducción temprana de corticosteroides orales y oxígeno de flujo controlado si está disponible. Revisar la respuesta de
síntomas, saturación de oxígeno y función pulmonar después de 1 hora. Administre bromuro de ipratropio solo en casos graves
exacerbaciones. Considere el sulfato de magnesio intravenoso para pacientes con exacerbaciones graves que no responden a
tratamiento inicial.
• No solicite una radiografía de tórax de forma rutinaria y no recete antibióticos de forma rutinaria para las exacerbaciones del asma.
• Decidir sobre la hospitalización en función del estado clínico del paciente, la función pulmonar, la respuesta al tratamiento, reciente y
antecedentes de exacerbaciones y capacidad de manejo en casa.
Gestión de altas
• Organice el tratamiento continuo antes de que el paciente se vaya a casa. Esto debe incluir el inicio de corticosteroides inhalados (ICS) -
que contenga el tratamiento controlador o aumente la dosis del tratamiento controlador existente durante 2 a 4 semanas, y reduzca
medicación de alivio al uso según sea necesario.
• Organice un seguimiento temprano después de cualquier exacerbación, independientemente de dónde se trató.

o Revise el control de los síntomas del paciente y los factores de riesgo para ver si hay más exacerbaciones.
o Para la mayoría de los pacientes, prescriba una terapia de control regular para reducir el riesgo de más exacerbaciones. Continuar
aumento de las dosis de control durante 2 a 4 semanas.
• Compruebe la técnica y la adherencia del inhalador.
Para el manejo de las exacerbaciones del asma en niños de 5 años o menos, consulte el Capítulo 6, p.155.
112 4. Tratamiento del empeoramiento del asma y las exacerbaciones.
Página 59
VISIÓN GENERAL
Definición de exacerbaciones del asma
Las exacerbaciones del asma son episodios caracterizados por un aumento progresivo de los síntomas de dificultad para respirar,
tos, sibilancias u opresión en el pecho y disminución progresiva de la función pulmonar, es decir, representan un cambio de la
estado habitual del paciente que sea suficiente para requerir un cambio de tratamiento. 17 Pueden ocurrir exacerbaciones en pacientes con un
diagnóstico existente de asma o, en ocasiones, como primera presentación de asma.
¿Qué desencadena las exacerbaciones del asma?
Las exacerbaciones suelen ocurrir en respuesta a la exposición a un agente externo (p. Ej., Infección viral del tracto respiratorio superior,
polen o contaminación) y / o mala adherencia a la medicación de control; sin embargo, un subconjunto de pacientes presenta más
de forma aguda y sin exposición a factores de riesgo conocidos. 513,514 Pueden ocurrir exacerbaciones graves en pacientes con síntomas leves o
síntomas de asma controlados. 11188 Caja 2-2B (p.35) enumera los factores que aumentan el riesgo de exacerbaciones de un paciente,
independientemente de su nivel de control de síntomas.
Los desencadenantes de exacerbación comunes incluyen:

• Infecciones respiratorias virales 515
• Exposición a alérgenos, por ejemplo, polen de pasto, 516 polvo de soja, 517 esporas de hongos
• Alergia alimentaria 90
• Contaminación del aire exterior 95,513
• Cambios estacionales y / o regreso a la escuela en otoño (otoño) 518
• Mala adherencia a ICS 519
• Las epidemias de exacerbaciones graves del asma pueden ocurrir repentinamente, ejerciendo una gran presión sobre el sistema de salud local.
respuestas. Se han informado epidemias de este tipo en asociación con tormentas eléctricas primaverales y
polen de pasto o esporas de hongos, 520 y con exposición ambiental al polvo de soja. 517
Identificación de pacientes en riesgo de muerte relacionada con el asma
Además de los factores que se sabe que aumentan el riesgo de exacerbaciones del asma (cuadro 2-2, p.35), algunas características son específicamente
asociado con un aumento en el riesgo de muerte relacionada con el asma (Cuadro 4-1). La presencia de uno o más de estos riesgos.
Los factores deben ser rápidamente identificables en las notas clínicas, y se debe alentar a estos pacientes a buscar urgentemente
atención médica al inicio del curso de una exacerbación.
Recuadro 4-1. Factores que aumentan el riesgo de muerte relacionada con el asma
• Antecedentes de asma casi fatal que requirió intubación y ventilación mecánica 521
• Hospitalización 521 o visita de atención de emergencia por asma en el último año
• Actualmente usa o ha dejado de usar corticosteroides orales (un marcador de la gravedad del evento) 521
• Actualmente no usa corticosteroides inhalados 85,521
• Uso excesivo de SABA, especialmente el uso de más de un bote de salbutamol (o equivalente) mensualmente 102,522
• Antecedentes de enfermedad psiquiátrica o problemas psicosociales, 96
• Cumplimiento deficiente con los medicamentos para el asma y / o cumplimiento deficiente (o falta) de un plan de acción para el asma escrito 96
• Alergia alimentaria en un paciente con asma 425,523
4. Tratamiento del empeoramiento del asma y las exacerbaciones. 113
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Terminología sobre exacerbaciones
El término académico ' exacerbación ' se usa comúnmente en la literatura científica y clínica, aunque los estudios realizados en hospitales
más a menudo se refieren a " asma aguda grave ". Sin embargo, el término `` exacerbación '' no es adecuado para su uso en la práctica clínica, ya que
A muchos pacientes les resulta difícil pronunciar y recordar. 524,525 El término ' brote ' es más simple y transmite el sentido
que el asma está presente incluso cuando los síntomas están ausentes. El término ' ataque ' es utilizado por muchos pacientes y servicios de salud.
proveedores, pero con significados muy diversos, y es posible que no se perciba que incluye un empeoramiento gradual. 524,525 En
En la literatura pediátrica, el término "episodio" se usa comúnmente, pero se desconoce la comprensión de este término por parte de los padres / cuidadores.
DIAGNÓSTICO DE EXACERBACIONES
Las exacerbaciones representan un cambio en los síntomas y la función pulmonar del estado habitual del paciente. 17 La disminución de
El flujo de aire espiratorio se puede cuantificar mediante mediciones de la función pulmonar, como el flujo espiratorio máximo (PEF) o el
volumen espiratorio en 1 segundo (FEV 1 ), 526 en comparación con la función pulmonar previa del paciente o los valores predichos. En el
En el contexto agudo, estas mediciones son indicadores más fiables de la gravedad de la exacerbación que los síntomas. los
Sin embargo, la frecuencia de los síntomas puede ser una medida más sensible de la aparición de una exacerbación que el PEF. 527
Una minoría de pacientes percibe mal la limitación del flujo de aire y puede experimentar una disminución significativa de la función pulmonar sin una
cambio en los síntomas. 126,127,135 Esto afecta especialmente a pacientes con antecedentes de asma casi fatal y también parece ser
más común en los hombres.
Las exacerbaciones graves son potencialmente mortales y su tratamiento requiere una evaluación cuidadosa y
supervisión. Se debe recomendar a los pacientes con exacerbaciones graves que consulten a su proveedor de atención médica de inmediato o,
dependiendo de la organización de los servicios de salud locales, proceder al establecimiento más cercano que proporcione acceso de emergencia
para pacientes con asma aguda.
AUTO-MANEJO DE EXACERBACIONES CON UN PLAN DE ACCIÓN ESCRITO PARA EL ASMA
Todos los pacientes con asma deben recibir educación guiada para el autocuidado, como se describe en el Capítulo 3 (p. 79).
incluyendo el seguimiento de los síntomas y / o la función pulmonar, un plan de acción para el asma escrito y una revisión periódica por parte de un médico
profesional. 399 (Para niños de 5 años o menos, consulte el Capítulo 6, p.139) Un modelo de plantilla de plan de acción para el asma escrito
se incluye en la caja de herramientas de GINA, disponible en el sitio web de GINA en www.ginasthma.org/gina-implementation-guide/.
Opciones de tratamiento para planes de acción para el asma escritos
Un plan de acción para el asma por escrito ayuda a los pacientes a reconocer y responder adecuadamente al empeoramiento del asma. Debería
incluir instrucciones específicas para el paciente sobre cambios en los medicamentos de control y de alivio, cómo usar
corticosteroides (OCS) si es necesario (cuadro 4-2) y cuándo y cómo acceder a la atención médica.

Los criterios para iniciar un aumento en la medicación de control variarán de un paciente a otro. Para pacientes que toman
tratamiento que contenga ICS solo de mantenimiento, esto generalmente debe aumentarse cuando hay un
cambio del nivel habitual de control del asma del paciente, por ejemplo, si los síntomas del asma están interfiriendo con
actividades, o el PEF se ha reducido en> 20% durante más de 2 días. 404
Medicación de alivio inhalado
Para los pacientes con asma leve a los que se les prescribe una combinación de dosis bajas de ICS-formoterol según sea necesario (ver Cuadro 3-5A, p.54),
Aumentar las dosis necesarias de ICS-formoterol cuando el asma empeora reduce el riesgo de exacerbaciones graves.
que requieren OCS en dos tercios en comparación con el tratamiento con SABA solo, 177 y no es inferior para la progresión a grave
exacerbación en comparación con ICS diarios más SABA según sea necesario. 177,180 Según la información del producto, el máximo
La dosis recomendada de ICS-formoterol en un solo día es un total de 48 mcg de formoterol para beclometasona-formoterol, y
72 mcg de formoterol para budesonida-formoterol.
Para los pacientes a los que se les prescribió un broncodilatador inhalado agonista beta 2 de acción corta (SABA) como su alivio, se repitió SABA
la dosificación proporciona un alivio temporal hasta que pase la causa del empeoramiento de los síntomas o se incremente el tratamiento de control
ha tenido tiempo de surtir efecto. Sin embargo, el uso de analgésicos SABA es menos eficaz para prevenir la progresión a
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exacerbación que requiere OCS que el uso de dosis bajas de ICS-calmante de formoterol, ya sea con 181 o sin 177,180 al día
controlador de mantenimiento (consulte el Capítulo 3).
La necesidad de dosis repetidas de SABA durante más de 1 a 2 días indica la necesidad de revisar, y posiblemente aumentar,
tratamiento de controlador si esto aún no se ha hecho. Esto es particularmente importante si ha habido una falta de respuesta.
a un mayor uso de la terapia con agonistas beta 2 .
Combinación de ICS en dosis bajas (budesonida o beclometasona) con régimen de mantenimiento y alivio de formoterol
La combinación de LABA de inicio rápido (formoterol) y dosis bajas de CSI (budesonida o beclometasona) en un solo inhalador
dado que tanto el medicamento de control como el de alivio son eficaces para mejorar el control de los síntomas del asma, 159 y reducen
exacerbaciones que requieren OCS y hospitalizaciones 181,219-222 en comparación con la misma o mayor dosis de controlador con as-
necesitó un analgésico SABA (Evidencia A). La dosis total máxima recomendada de formoterol en 24 horas con este régimen
es de 72 mcg. El beneficio de este régimen para prevenir las exacerbaciones parece deberse a una intervención muy temprana.
etapa de empeoramiento del asma. 528,529 Este régimen también fue eficaz para reducir las exacerbaciones en niños de 4 a 11 años
años, 234 (evidencia B), pero no está aprobado para este grupo de edad en muchos países. Este enfoque no debe ser
intentado con otras terapias de control de combinación de ICS-LABA con un LABA de inicio más lento, o que carecen de evidencia de
eficacia y seguridad con un régimen de mantenimiento y alivio.
Otros regímenes de controlador de mantenimiento ICS e ICS-LABA
En una revisión sistemática de estudios de autocuidado, se incluyeron planes de acción en los que la dosis de CSI se duplicó al menos.
asociado con mejores resultados en el asma y reducción de la utilización de la atención médica 404 (Evidencia A). En controlado con placebo
ensayos, duplicar temporalmente la dosis de CSI no fue eficaz 530 (Evidencia A); sin embargo, el retraso antes de aumentar el
La dosis de CSI (media de 5-7 días 531,532 ) puede haber contribuido. Algunos estudios en adultos 533 y niños pequeños 534 han informado
que dosis más altas de ICS podrían ayudar a prevenir que el asma empeore y se convierta en una exacerbación grave. En un aleatorizado
ensayo controlado en atención primaria con pacientes ≥ 16 años, los que cuadriplicaron su dosis de CSI (a un promedio de
2000 mcg / día equivalente de BDP) después de que su PEF disminuyó fue significativamente menos probable que requirieran OCS. 535 En una etiqueta abierta
ensayo controlado aleatorio de atención primaria de pacientes adultos y adolescentes que utilizan CSI con o sin LABA, temprano
cuadriplicar la dosis de ICS (a un promedio equivalente a 3200 mcg / día de BDP) se asoció con una reducción modesta en
prescripción de OCS. 536 Sin embargo, un estudio doble ciego controlado con placebo en niños de 5 a 11 años con alta adherencia a
dosis bajas de CSI no encontraron diferencias en la tasa de exacerbaciones graves que requirieron CSO si se quintuplicó el CSI de mantenimiento
(hasta 1600 mcg de equivalente de DPB) versus terapia continua de mantenimiento con dosis bajas. 537 Dada la forma de la dosis de ICS-
curva de respuesta, el efecto de aumentar los ICS de mantenimiento cuando el asma empeora puede ser mayor cuando
la adherencia es menor. En pacientes adultos con deterioro agudo, dosis altas de CSI durante 7 a 14 días (500 a 1600 mcg de BDP-HFA
equivalente) tuvo un beneficio equivalente a un curso corto de OCS 533 (Evidencia A).
Para los adultos que toman una combinación de ICS-LABA como medicamento controlador de mantenimiento, la dosis de ICS puede aumentarse en
agregando un inhalador de ICS separado 533,536 (Evidencia D). Se necesita más investigación para estandarizar esta estrategia.
Antagonistas del receptor de leucotrienos
Para los pacientes que utilizan un antagonista del receptor de leucotrienos (ARLT) como controlador, no existen estudios específicos sobre cómo
controlar el empeoramiento del asma. Se debe utilizar el juicio del médico (Evidencia D).
Corticosteroides orales
Para la mayoría de los pacientes, el plan de acción para el asma por escrito debe proporcionar instrucciones sobre cuándo y cómo comenzar la OCS.
Por lo general, se utiliza un ciclo corto de OCS (p. Ej., 40 a 50 mg / día, por lo general durante 5 a 7 días, 533 Nivel de evidencia B) para pacientes que:
• No responde a un aumento de los medicamentos de control y de alivio durante 2 a 3 días
• Se deterioran rápidamente o tienen un PEF o FEV 1 <60% de su mejor valor personal o predicho
• Tiene antecedentes de exacerbaciones repentinas graves.
Para niños de 6 a 11 años, la dosis recomendada de OCS es de 1 a 2 mg / kg / día hasta un máximo de 40 mg / día (evidencia B),
generalmente durante 3 a 5 días. Se debe advertir a los pacientes sobre los efectos secundarios frecuentes, como alteración del sueño, aumento
apetito, reflujo y cambios de humor. 538 Los pacientes deben comunicarse con su médico si comienzan a tomar OCS (evidencia D).
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Revisando la respuesta
Los pacientes deben consultar a su médico de inmediato o acudir a una unidad de cuidados intensivos si su asma continúa deteriorándose.
a pesar de seguir su plan de acción para el asma escrito, o si su asma empeora repentinamente.
Seguimiento después de una exacerbación autogestionada
Después de una exacerbación autogestionada, los pacientes deben consultar a su médico de atención primaria para una revisión semi-urgente.
(por ejemplo, dentro de 1 a 2 semanas, idealmente antes de suspender los corticosteroides orales si se prescriben), para evaluar el control de los síntomas y
factores de riesgo adicionales de exacerbaciones (cuadro 2-2, p. 35), y para identificar la posible causa de la exacerbación.
Esta visita brinda la oportunidad de recibir educación adicional sobre el asma por parte de un educador capacitado sobre el asma o de atención médica no especializada.
trabajador.
El plan de acción para el asma escrito debe revisarse para ver si satisface las necesidades del paciente. Tratamiento de controlador de mantenimiento
por lo general, se puede reanudar en los niveles previos 2 a 4 semanas después de la exacerbación (evidencia D), a menos que la historia sugiera
que la exacerbación se produjo en un contexto de asma mal controlada a largo plazo. En esta situación, el inhalador proporcionado
Se han comprobado la técnica y la adherencia, se indica un paso adelante en el tratamiento (Cuadro 3-5, p.54).
Los pacientes adultos y adolescentes con más de 1 a 2 exacerbaciones por año a pesar de la terapia de los pasos 4-5 deben ser remitidos
un centro especializado para la evaluación (consulte el árbol de decisiones en el Capítulo 3E, p. 94).
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Recuadro 4-2. Autocontrol del empeoramiento del asma en adultos y adolescentes con un plan de acción para el asma escrito
Evidencia
Medicamento Cambio a corto plazo (1 a 2 semanas) para empeoramiento del asma
nivel
Aumentar el calmante habitual :
ICS-formoterol en dosis bajas † Aumentar la frecuencia de ICS-formoterol según sea necesario † A
Agonista beta 2 de acción corta Aumentar la frecuencia de uso de SABA A

(SABA) Para pMDI, agregue espaciador A
Aumentar el controlador habitual :

Mantenimiento y relevista Continúe el mantenimiento con ICS-formoterol y aumente el alivio A
ICS-formoterol † ICS: formoterol según sea necesario †
Mantenimiento ICS En adultos y adolescentes, cuadriplicar la dosis de CI. En niños con B

con SABA como relevista alta adherencia, aumento de 5 veces en la dosis de CSI no es efectivo
Mantenimiento ICS-formoterol ICS-formoterol de mantenimiento cuádruple † B

con SABA como relevista †
Mantenimiento ICS más otros Pasar a una formulación de dosis más alta de ICS más otros LABA B
LABA con SABA como En adultos, considere agregar un inhalador de ICS por separado para cuadriplicar ICS D
relevista dosis

Agregue corticosteroides orales (OCS) y comuníquese con el médico; revisar antes de cesar
OCS (prednisona o Añadir OCS para exacerbaciones graves (p. Ej., PEF o FEV 1 <60% A
prednisolona) mejor valor personal o previsto), o el paciente no responde al tratamiento
más de 48 horas. Una vez iniciado, es preferible la dosificación matutina.
Adultos : prednisolona 40-50 mg / día, generalmente durante 5-7 días. Niños D

6 a 11 años : 1 a 2 mg / kg / día (máximo 40 mg) generalmente durante 3 a 5
dias.
No es necesario reducirlo si se prescriben OCS durante <2 semanas B
BDP: dipropionato de beclometasona; FEV 1 : volumen espiratorio forzado en 1 segundo; ICS: corticosteroide inhalado;
PEF: flujo espiratorio máximo; SABA: agonista beta 2 de acción corta . Las opciones en cada sección se enumeran en orden de evidencia.
* o dosis equivalente de prednisona.

† ICS-formoterol según sea necesario para el alivio de los síntomas del asma leve, o como parte del régimen de mantenimiento y alivio con
dosis de budesonida o beclometasona con formoterol. Según la información del producto, la dosis máxima recomendada de ICS-
formoterol en un solo día es un total de 48 mcg de formoterol para beclometasona-formoterol y 72 mcg de formoterol para budesonida-
formoterol.
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TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES DE ASMA EN ATENCIÓN PRIMARIA
Evaluación de la gravedad de la exacerbación
Se deben realizar una breve historia clínica y un examen físico relevante al mismo tiempo que se inicia rápidamente
terapia y hallazgos documentados en las notas. Si el paciente muestra signos de una exacerbación grave o potencialmente mortal,
El tratamiento con SABA, oxígeno controlado y corticosteroides sistémicos debe iniciarse mientras se organiza el tratamiento del paciente.
traslado urgente a un centro de cuidados intensivos donde el seguimiento y la experiencia estén más disponibles. Exacerbaciones más leves
Por lo general, se puede tratar en un entorno de atención primaria, según los recursos y la experiencia.
Historia
La historia debe incluir:

• Momento de aparición y causa (si se conoce) de la exacerbación actual
• Gravedad de los síntomas del asma, incluido cualquier ejercicio limitante o perturbación del sueño
• Cualquier síntoma de anafilaxia
• Cualquier factor de riesgo de muerte relacionada con el asma (cuadro 4-1, p.113)
• Todos los medicamentos de control y de alivio actuales, incluidas las dosis y los dispositivos recetados, el patrón de cumplimiento, cualquier
cambios recientes de dosis y respuesta a la terapia actual.
Examen físico
El examen físico debe evaluar:
• Signos de la gravedad de la exacerbación (cuadro 4-3, p.119) y signos vitales (p. Ej., Nivel de conciencia, temperatura, pulso
frecuencia respiratoria, presión arterial, capacidad para completar frases, uso de músculos accesorios, sibilancias).
• Factores de complicación (por ejemplo, anafilaxia, neumonía, neumotórax)
• Signos de condiciones alternativas que podrían explicar la disnea aguda (por ejemplo, insuficiencia cardíaca, laringe inducible
obstrucción, cuerpo extraño inhalado o embolia pulmonar).
Medidas objetivas
• Pulsioximetría. Los niveles de saturación <90% en niños o adultos indican la necesidad de una terapia agresiva.
• PEF en pacientes mayores de 5 años (Cuadro 4-3, p.119)
Tratamiento de las exacerbaciones en atención primaria
Las principales terapias iniciales incluyen la administración repetida de broncodilatadores inhalados de acción corta, la introducción temprana de
corticosteroides sistémicos y suplementos de oxígeno de flujo controlado. 526 El objetivo es aliviar rápidamente la obstrucción del flujo de aire
e hipoxemia, abordan la fisiopatología inflamatoria subyacente y previenen las recaídas.
Inhalados de acción corta beta 2 agonistasMATERIAL CON DERECHO DE AUTOR: NO COPIAR NI DISTRIBUIR
Para las exacerbaciones leves a moderadas, la administración repetida de SABA inhalado (hasta 4-10 inhalaciones cada 20 minutos para el
primera hora) es una forma eficaz y eficiente de lograr una rápida reversión de la limitación del flujo de aire 539 (Evidencia A). Después de la primera
hora, la dosis de SABA requerida varía de 4 a 10 inhalaciones cada 3 a 4 horas hasta 6 a 10 inhalaciones cada 1 a 2 horas, o más
a menudo. No es necesario un SABA adicional si hay una buena respuesta al tratamiento inicial (p. Ej., PEF> 60-80% del previsto o
mejor marca personal durante 3-4 horas).
La administración de SABA a través de un pMDI y un espaciador o un DPI conduce a una mejora similar en la función pulmonar que la administración a través de
nebulizador 539,540 (Evidencia A); sin embargo, los pacientes con asma aguda grave no se incluyeron en estos estudios. Lo mas
La vía de administración rentable es pMDI y espaciador, 541 siempre que el paciente pueda utilizar este dispositivo. Debido a la carga estática,
algunos espaciadores requieren un prelavado con detergente antes de su uso. Se deben seguir los consejos del fabricante.
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Recuadro 4-3. Manejo de las exacerbaciones del asma en atención primaria (adultos, adolescentes, niños de 6 a 11 años)
O 2 : oxígeno; PEF: flujo espiratorio máximo; SABA: agonista beta 2 de acción corta (las dosis son para el salbutamol).
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Terapia de oxígeno controlado (si está disponible)
La terapia de oxígeno debe titularse frente a la oximetría de pulso (si está disponible) para mantener la saturación de oxígeno en 93–95% (94–
98% para niños de 6 a 11 años). En pacientes con asma hospitalizados, la oxigenoterapia controlada o titulada se asocia con
menor mortalidad y mejores resultados que la oxigenoterapia de alta concentración (100%) 542-545 (Evidencia A). El oxígeno debe
no se debe retener si no se dispone de oximetría, pero se debe vigilar al paciente para detectar deterioro, somnolencia o fatiga
debido al riesgo de hipercapnia e insuficiencia respiratoria. 542-545 Si se administra oxígeno suplementario, oxígeno
la saturación no debe mantenerse por encima del 96% en adultos. 546
Corticosteroides sistémicos
Los OCS deben administrarse con prontitud, especialmente si el paciente se está deteriorando o ya había aumentado su dosis de alivio y
medicamentos de control antes de la presentación (Evidencia B). La dosis recomendada para adultos es de 1 mg de prednisolona / kg / día.
o equivalente hasta un máximo de 50 mg / día, y de 1 a 2 mg / kg / día para niños de 6 a 11 años hasta un máximo de 40
mg / día). Los OCS generalmente deben continuarse durante 5-7 días en adultos 547,548 y 3-5 días en niños 549 ( Nivel de evidencia B). Pacientes
debe ser advertido sobre los efectos secundarios comunes, que incluyen trastornos del sueño, aumento del apetito, reflujo y estado de ánimo
cambios. 538
Medicamento controlador
A los pacientes a los que ya se les haya recetado medicación de control se les debe aconsejar sobre cómo aumentar la dosis
2-4 semanas, como se resume en el Cuadro 4-2 (p.117). Los pacientes que actualmente no toman medicación de control deben comenzar
en tratamiento regular que contenga CSI, ya que ya no se recomienda el tratamiento del asma solo con SABA. Una exacerbación
que requiere atención médica indica que el paciente tiene un mayor riesgo de exacerbaciones futuras (cuadro 2-2, p. 35).
Antibióticos (no recomendados)
La evidencia no respalda el uso rutinario de antibióticos en el tratamiento de las exacerbaciones agudas del asma a menos que haya
fuerte evidencia de infección pulmonar (por ejemplo, fiebre y esputo purulento o evidencia radiográfica de neumonía). 550
Durante el tratamiento, se debe controlar de cerca a los pacientes y ajustar el tratamiento de acuerdo con su respuesta. Pacientes que
presentan signos de una exacerbación grave o potencialmente mortal (cuadro 4-3, p.119), que no responden al tratamiento, o que
continúe deteriorándose debe ser trasladado inmediatamente a un centro de cuidados intensivos. Pacientes con poca o lenta respuesta a
El tratamiento con SABA debe controlarse de cerca.
Para muchos pacientes, la función pulmonar se puede controlar después de que se inicia la terapia con SABA. Debe continuar el tratamiento adicional
hasta que el PEF o el FEV 1 alcance una meseta o (idealmente) vuelva al mejor nivel previo del paciente. Entonces se puede tomar una decisión
si enviar al paciente a casa o transferirlo a un centro de cuidados intensivos.

Hacer un seguimiento
Los medicamentos de alta deben incluir medicamentos de alivio según sea necesario, un ciclo corto de OCS y un controlador regular
tratamiento. No se recomienda el tratamiento solo con SABA. La técnica del inhalador y la adherencia deben revisarse antes
descarga. Se debe recomendar a los pacientes que usen su inhalador de alivio solo cuando lo necesiten, en lugar de hacerlo de forma rutinaria. Un seguimiento
La cita debe concertarse para aproximadamente 2 a 7 días después, según el contexto clínico y social.
En la visita de revisión, el proveedor de atención médica debe evaluar si el brote se ha resuelto y si los OCS pueden ser
cesado. Deben evaluar el nivel de control de los síntomas y los factores de riesgo del paciente; explorar la causa potencial de la
exacerbación; y revise el plan de acción para el asma escrito (o proporcione uno si el paciente aún no tiene uno).
El tratamiento de controlador de mantenimiento generalmente puede retroceder a los niveles previos a la exacerbación 2 a 4 semanas después de la
exacerbación, a menos que la exacerbación haya estado precedida por síntomas que sugieran un asma crónicamente mal controlada. En
En esta situación, siempre que se haya comprobado la técnica del inhalador y la adherencia, se requiere un paso adelante en el tratamiento (Recuadro 3-5, p.54).
indicado.
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TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES DE ASMA EN EL DEPARTAMENTO DE EMERGENCIAS
Las exacerbaciones graves del asma son emergencias médicas potencialmente mortales, que se tratan de manera más segura en un caso agudo.
entorno de atención, por ejemplo, servicio de urgencias (cuadro 4-4). El manejo del asma en la unidad de cuidados intensivos va más allá del
alcance de este informe y los lectores pueden consultar una revisión completa. 551
Evaluación
Historia
Se deben realizar una breve historia clínica y un examen físico al mismo tiempo que se inicia rápidamente el tratamiento. Incluir:
• Hora de inicio y causa (si se conoce) de la exacerbación actual

• Gravedad de los síntomas del asma, incluido cualquier ejercicio limitante o perturbación del sueño
• Cualquier síntoma de anafilaxia
• Factores de riesgo de muerte relacionada con el asma (cuadro 4-1, p.113)
• Todos los medicamentos de control y de alivio actuales, incluidas las dosis y los dispositivos recetados, el patrón de cumplimiento, cualquier
cambios recientes de dosis y respuesta a la terapia actual.
Examen físico
El examen físico debe evaluar:
• Signos de la gravedad de la exacerbación (cuadro 4-4), incluidos los signos vitales (por ejemplo, nivel de conciencia, temperatura, pulso
frecuencia respiratoria, presión arterial, capacidad para completar oraciones, uso de músculos accesorios)
• Factores de complicación (por ejemplo, anafilaxia, neumonía, atelectasia, neumotórax o neumomediastino)
• Signos de condiciones alternativas que podrían explicar la disnea aguda (por ejemplo, insuficiencia cardíaca, laringe inducible
obstrucción, cuerpo extraño inhalado o embolia pulmonar).
Evaluaciones objetivas
También se necesitan evaluaciones objetivas ya que el examen físico por sí solo puede no indicar la gravedad de la
exacerbación. 552,553 Sin embargo, los pacientes, y no sus valores de laboratorio, deben ser el foco del tratamiento.
• Medición de la función pulmonar : se recomienda encarecidamente. Si es posible, y sin retrasar indebidamente el tratamiento,
Se debe registrar el PEF o FEV 1 antes de iniciar el tratamiento, aunque la espirometría puede no ser posible en niños.
con asma aguda. La función pulmonar debe controlarse a una hora y a intervalos hasta que se obtenga una respuesta clara a
se ha producido el tratamiento o se ha alcanzado una meseta.
• Saturación de oxígeno : debe controlarse de cerca, preferiblemente mediante pulsioximetría. Esto es especialmente útil en
niños si no pueden realizar PEF. En los niños, la saturación de oxígeno es normalmente> 95% y la saturación <92%
es un predictor de la necesidad de hospitalización 554 (Evidencia C). Los niveles de saturación <90% en niños o adultos indican la
necesidad de una terapia agresiva. Sujeto a la urgencia clínica, se debe evaluar la saturación antes de administrar oxígeno.
comenzó, o 5 minutos después de que se eliminó el oxígeno o cuando la saturación se estabilice.
• Las mediciones de gases en sangre arterial no se requieren de forma rutinaria : 555 Deben considerarse para pacientes con PEF o
FEV 1 <50% previsto, 556 o para aquellos que no responden al tratamiento inicial o se están deteriorando. Hecho suplementario
El oxígeno controlado debe continuarse mientras se obtienen los gases en sangre. Durante una exacerbación del asma, la PaCO2 es
a menudo por debajo de lo normal (<40 mmHg). La fatiga y la somnolencia sugieren que la pCO 2 puede estar aumentando y las vías respiratorias
puede ser necesaria una intervención. PaO 2 <60 mmHg (8 kPa) y PaCO 2 normal o aumentada (especialmente> 45 mmHg, 6
kPa) indican insuficiencia respiratoria.
• La radiografía de tórax (CXR) no se recomienda de forma rutinaria: en adultos, la CXR debe considerarse si una complicación o
Se sospecha un proceso cardiopulmonar alternativo (especialmente en pacientes mayores), o para pacientes que no son
responder al tratamiento en el que un neumotórax puede ser difícil de diagnosticar clínicamente. 557 Del mismo modo, en los niños,
No se recomienda la radiografía de tórax de rutina a menos que haya signos físicos sugestivos de neumotórax, parénquima
enfermedad o un cuerpo extraño inhalado. Las características asociadas con hallazgos positivos de CXR en niños incluyen fiebre, no
antecedentes familiares de asma y hallazgos de exploración pulmonar localizados. 558
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Tratamiento en entornos de cuidados intensivos como el departamento de emergencias
Los siguientes tratamientos generalmente se administran al mismo tiempo para lograr una mejoría rápida. 559
Oxígeno
Para lograr una saturación de oxígeno arterial de 93 a 95% (94 a 98% para niños de 6 a 11 años), el oxígeno debe administrarse por
cánulas nasales o mascarilla. En las exacerbaciones graves, la oxigenoterapia controlada de bajo flujo mediante pulsioximetría para mantener
La saturación al 93-95% se asocia con mejores resultados fisiológicos que con una alta concentración (100%) de oxígeno.
terapia 542-544 (Evidencia B). Sin embargo, la oxigenoterapia no debe suspenderse si la oximetría de pulso no está disponible (evidencia
D). Una vez que el paciente se haya estabilizado, considere retirarle el oxígeno mediante oximetría para guiar la necesidad de
terapia de oxigeno.
Inhalados de acción corta beta 2 agonistas
La terapia con SABA inhalados debe administrarse con frecuencia a los pacientes que presentan asma aguda. El más costoso
La administración eficaz y eficiente se realiza mediante pMDI con un espaciador 539,541 (Evidencia A). La evidencia es menos sólida en casos severos y casi
asma fatal. Revisiones sistemáticas de SABA intermitente versus continuo en el asma aguda, que en su mayoría usaban nebulización.
SABA, proporciona resultados contradictorios. El uso de nebulizadores puede diseminar aerosoles y contribuir potencialmente a la diseminación de
infecciones virales respiratorias. 560
La evidencia actual no respalda el uso rutinario de agonistas beta 2 intravenosos en pacientes con asma grave
exacerbaciones 561 (Evidencia A).
Epinefrina (para la anafilaxia)
La epinefrina intramuscular (adrenalina) está indicada además de la terapia estándar para el asma aguda asociada con
anafilaxia y angioedema. No está indicado de forma rutinaria para otras exacerbaciones del asma.
Corticosteroides sistémicos
Los corticosteroides sistémicos aceleran la resolución de las exacerbaciones y previenen las recaídas, y en entornos de atención aguda deben
utilizado en todas las exacerbaciones menos las más leves en adultos, adolescentes y niños de 6 a 11 años. 562-564 (Prueba A). Dónde
posible, se deben administrar corticosteroides sistémicos al paciente en la primera hora después de la presentación. 563,565 Uso de
Los corticosteroides sistémicos son particularmente importantes en el servicio de urgencias si:
• El tratamiento inicial con SABA no logra una mejora duradera de los síntomas
• La exacerbación se desarrolló mientras el paciente tomaba OCS
• El paciente tiene antecedentes de exacerbaciones previas que requieren OCS
Vía de administración : la administración oral es tan eficaz como la intravenosa. Se prefiere la vía oral porque es más rápida, menos
invasivo y menos costoso. 566,567 Para los niños, se prefiere una formulación líquida a las tabletas. Los OCS requieren al menos 4 horas
para producir una mejoría clínica. Se pueden administrar corticosteroides intravenosos cuando los pacientes están demasiado disneicos para
tragar; si el paciente está vomitando; o cuando los pacientes requieran ventilación o intubación no invasiva. En pacientes dados de alta
del servicio de urgencias, un corticosteroide intramuscular puede ser una alternativa a un curso de OCS para
prevenir la recaída, 568 especialmente si existen preocupaciones sobre la adherencia a la terapia oral. 569 Sin embargo, la evidencia actual
no demuestra un beneficio de los corticosteroides intramusculares sobre los orales. 564
Posología : dosis diarias de OCS equivalentes a 50 mg de prednisolona como dosis única matutina, o 200 mg de hidrocortisona en
dosis divididas, se utilizan normalmente para adultos. Para los niños, una dosis de OCS de 1 a 2 mg / kg hasta un máximo de 40 mg / día es
sugirió. 570
Duración : Se ha encontrado que los cursos de 5 y 7 días para adultos son tan efectivos como los cursos de 10 y 14 días.
respectivamente 547,548 (Evidencia B), y un curso de 3-5 días en niños generalmente se considera suficiente para la mayoría. Un pequeño
varios estudios examinaron dexametasona oral 0,6 mg / kg, administrada una vez al día durante 1-2 días en niños y adultos; la
La tasa de recaída fue similar a la de la prednisolona durante 3-5 días, con un menor riesgo de vómitos, pero existen preocupaciones
sobre los efectos secundarios metabólicos si la dexametasona se continúa más allá de 2 días. 571-573 Si hay una falla de
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Recuadro 4-4. Manejo de las exacerbaciones del asma en un centro de cuidados intensivos, por ejemplo, en el departamento de emergencias
ICS: corticosteroides inhalados; Unidad de cuidados intensivos; IV: intravenoso; O 2 : oxígeno; PEF: flujo espiratorio máximo; FEV 1 : volumen espiratorio forzado en 1 segundo
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resolución o recaída de los síntomas, se debe considerar el cambio a prednisolona. Evidencia de estudios en
que todos los pacientes estaban tomando corticosteroides inhalados de mantenimiento después del alta sugiere que no hay beneficio en disminuir la dosis de
OCS, ya sea a corto plazo 574 o durante varias semanas 575 (Evidencia B).
Corticosteroides inhalados
Dentro del servicio de urgencias : dosis altas de CSI administradas durante la primera hora después de la presentación reducen la necesidad de
hospitalización en pacientes que no reciben corticosteroides sistémicos 565 (Evidencia A). Cuando se administra además de sistémico
corticosteroides, la evidencia es contradictoria 565 (Evidencia B). En general, los ICS se toleran bien; sin embargo, el costo es significativo
factor, y el agente, dosis y duración del tratamiento con CSI en el manejo del asma en la emergencia
departamento sigue sin estar claro.
Al alta domiciliaria : se debe prescribir a los pacientes un tratamiento continuo que contenga CSI desde la aparición de un
la exacerbación severa es un factor de riesgo para futuras exacerbaciones (evidencia B) (cuadro 2-2, p.35), y que contienen CSI
los medicamentos reducen significativamente el riesgo de muerte u hospitalización relacionada con el asma 190 (Evidencia A). Tratamiento solo con SABA
del asma ya no se recomienda. Para resultados a corto plazo como recaídas que requieran ingreso, síntomas y
calidad de vida, una revisión sistemática no encontró diferencias significativas cuando se agregaron CSI a los corticosteroides sistémicos
después del alta. 576 Sin embargo, hubo algunas pruebas de que los CSI posteriores al alta eran tan efectivos como los
corticosteroides para las exacerbaciones más leves, pero los límites de confianza fueron amplios. 576 (Prueba B). El costo puede ser significativo
factor para los pacientes en el uso de ICS en dosis altas, y se requieren más estudios para establecer su función. 576
Otros tratamientos
Bromuro de ipratropio
Para adultos y niños con exacerbaciones moderadas-graves, el tratamiento en el servicio de urgencias con SABA
e ipratropio, un anticolinérgico de acción corta, se asoció con menos hospitalizaciones y una mayor mejoría en
PEF y FEV 1 en comparación con SABA solo. 577-579 Para los niños hospitalizados por asma aguda, no se observaron beneficios de
añadir ipratropio a SABA, incluida la no reducción de la duración de la estancia. 580
Aminofilina y teofilina
La aminofilina y teofilina intravenosas no deben utilizarse en el tratamiento de las exacerbaciones del asma, en vista de
su escaso perfil de eficacia y seguridad, y la mayor eficacia y seguridad relativa del SABA. 581 El uso de
La aminofilina intravenosa se asocia con efectos secundarios graves y potencialmente fatales, especialmente en pacientes que ya
tratado con teofilina de liberación sostenida. En adultos con exacerbaciones graves del asma, el tratamiento adicional con
la aminofilina no mejora los resultados en comparación con SABA solo. 581
Magnesio

No se recomienda el sulfato de magnesio intravenoso para uso rutinario en las exacerbaciones del asma; sin embargo cuando
administrado como una única infusión de 2 g durante 20 minutos, reduce los ingresos hospitalarios en algunos pacientes, incluidos los adultos
con FEV 1 <25-30% previsto en la presentación; adultos y niños que no responden al tratamiento inicial y tienen
hipoxemia persistente; y los niños cuyo FEV 1 no alcanza el 60% previsto después de 1 hora de atención 582-584 (Evidencia A).
Los ensayos controlados aleatorios que excluyeron a pacientes con asma más grave no mostraron ningún beneficio con la adición de
magnesio intravenoso o nebulizado en comparación con placebo en la atención habitual de las exacerbaciones del asma en adultos y
adolescentes 585-587 o niños. 586,588 (Prueba B).
Terapia de oxígeno con helio
Una revisión sistemática de estudios que comparan helio-oxígeno con aire-oxígeno sugiere que esta intervención no tiene ningún papel
en la atención de rutina (Evidencia B), pero puede considerarse para pacientes que no responden a la terapia estándar; sin embargo,
Se deben considerar la disponibilidad, el costo y las cuestiones técnicas. 589
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Hay pruebas limitadas para apoyar el papel de los ARLT orales o intravenosos en el asma aguda. Pequeños estudios tienen
demostraron una mejora en la función pulmonar 590,591 pero el papel clínico y la seguridad de estos agentes requieren más estudios.
Combinaciones ICS-LABA
El papel de estos medicamentos en el departamento de emergencias o en el hospital no está claro. Un estudio mostró que las dosis altas
budesonida-formoterol en pacientes en el servicio de urgencias, todos los cuales recibieron prednisolona, tuvieron una eficacia similar
y perfil de seguridad de SABA, 592 pero se necesitan más estudios. Otro estudio examinó la adición de salmeterol a OCS para
pacientes hospitalizados, pero no tenía el poder estadístico adecuado para respaldar una recomendación. 593
Antibióticos (no recomendados)
La evidencia no respalda el uso rutinario de antibióticos en el tratamiento de las exacerbaciones agudas del asma a menos que haya
fuerte evidencia de infección pulmonar (por ejemplo, fiebre o esputo purulento o evidencia radiográfica de neumonía). 550
Sedantes
La sedación debe evitarse estrictamente durante las exacerbaciones del asma debido al efecto depresor respiratorio de
fármacos ansiolíticos e hipnóticos. Se ha observado una asociación entre el uso de estos fármacos y las muertes evitables por asma.
informó. 594,595
Ventilación no invasiva (VNI)
La evidencia sobre el papel de la VNI en el asma es débil. Una revisión sistemática identificó cinco estudios que incluían 206
participantes con asma aguda grave tratados con VNI o placebo. 596 Dos estudios no encontraron diferencias en la necesidad de
intubación endotraqueal, pero un estudio identificó menos ingresos en el grupo de VNI. No se informaron muertes en ninguno
estudio. Dado el pequeño tamaño de los estudios, no se ofrece ninguna recomendación. Si se prueba la VNI, se debe controlar al paciente
de cerca (Evidencia D). No debe intentarse en pacientes agitados, y los pacientes no deben ser sedados para
recibir NVI (Evidencia D).
El estado clínico y la saturación de oxígeno deben reevaluarse con frecuencia, con el tratamiento adicional titulado de acuerdo con la
respuesta del paciente (cuadro 4-4, p.123). La función pulmonar debe medirse después de una hora, es decir, después de las tres primeras
tratamientos con broncodilatadores y pacientes que se deterioran a pesar del tratamiento intensivo con broncodilatadores y corticosteroides
debe ser reevaluado para su traslado a la unidad de cuidados intensivos.
Criterios de hospitalización versus alta del servicio de urgencias
A partir de análisis retrospectivos, el estado clínico (incluida la capacidad para permanecer acostado) y la función pulmonar 1 hora después del inicio
del tratamiento son predictores más fiables de la necesidad de hospitalización que el estado del paciente a su llegada. 597,598
Los criterios espirométricos propuestos para ser considerados para el alta del departamento de emergencias incluyen: 599
• Si el FEV 1 o PEF previo al tratamiento es <25% del pronóstico o mejor valor personal, o el FEV 1 o PEF posterior al tratamiento es <40%
mejor pronosticado o personal, se recomienda la hospitalización.
• Si la función pulmonar posterior al tratamiento está prevista en un 40-60%, el alta puede ser posible después de considerar el riesgo del paciente.
factores (Recuadro 4-1, p.113) y disponibilidad de atención de seguimiento.
• Si la función pulmonar posterior al tratamiento es> 60% de lo previsto o es el mejor personal, se recomienda el alta después de considerar
factores de riesgo y disponibilidad de atención de seguimiento.
Otros factores asociados con una mayor probabilidad de necesidad de admisión incluyen: 600-602
• Sexo femenino, edad avanzada y raza no blanca

• Uso de más de ocho inhalaciones de agonistas beta 2 en las 24 horas anteriores
• Gravedad de la exacerbación (por ejemplo, necesidad de reanimación o intervención médica rápida a la llegada, frecuencia respiratoria
> 22 respiraciones / minuto, saturación de oxígeno <95%, PEF final <50% previsto)
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• Antecedentes de exacerbaciones graves (por ejemplo, intubaciones, ingresos por asma)

• Visitas previas no programadas al consultorio y al departamento de emergencias que requieran el uso de OCS
En general, los médicos deben tener en cuenta estos factores de riesgo al tomar decisiones sobre la admisión / alta para
pacientes con asma manejados en el entorno de cuidados agudos. También deben considerarse las circunstancias sociales del paciente.
Planificación del alta
Antes del alta del departamento de emergencias o del hospital al hogar, se deben hacer arreglos para un seguimiento
cita dentro de 2 a 7 días, y estrategias para mejorar el manejo del asma, incluidos medicamentos, habilidades de inhalación y
plan de acción para el asma escrito, debe abordarse (Cuadro 4-5). 268
Seguimiento después de la presentación en el departamento de emergencias u hospitalización por asma
Después del alta, el proveedor de atención médica debe revisar al paciente con regularidad durante las semanas siguientes hasta que
se logra un buen control de los síntomas y se alcanza o supera la mejor función pulmonar personal. Incentivos como gratis
Los recordatorios telefónicos y de transporte mejoran el seguimiento de la atención primaria, pero no han mostrado ningún efecto sobre los resultados a largo plazo. 268
Los pacientes dados de alta después de una presentación en el departamento de emergencias u hospitalización por asma deben ser
dirigido a un programa de educación sobre el asma, si hay uno disponible. Los pacientes que fueron hospitalizados pueden ser particularmente
receptivo a información y consejos sobre su enfermedad. Los proveedores de atención médica deben aprovechar la oportunidad para revisar:
• La comprensión del paciente de la causa de la exacerbación del asma.

• Factores de riesgo modificables de exacerbaciones (incluido, cuando sea relevante, tabaquismo) (cuadro 3-8, p.67)
• La comprensión del paciente de los propósitos y usos correctos de los medicamentos.
• Las acciones que el paciente debe tomar para responder al empeoramiento de los síntomas o al flujo máximo.
Después de la presentación en el departamento de emergencias, programas de intervención integral que incluyen un controlador óptimo
manejo, técnica del inhalador y elementos de educación para el autocuidado (autocontrol, plan de acción escrito y
revisión regular 142 ) son rentables y han mostrado una mejora significativa en los resultados del asma 268 (Evidencia B).
Se debe considerar la derivación para el asesoramiento de un experto para los pacientes que han sido hospitalizados por asma o que han
acudir a un centro de atención aguda a pesar de tener un proveedor de atención primaria. No hay estudios recientes disponibles, pero anteriores
Los estudios sugieren que el seguimiento por parte de un especialista se asocia con menos visitas posteriores al servicio de urgencias o
hospitalizaciones y mejor control del asma. 268
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Recuadro 4-5. Manejo del alta después de la atención hospitalaria o del departamento de emergencias por asma
Medicamentos
Corticosteroides inhalados (ICS)
Inicie ICS antes del alta, si no se recetó previamente (Recuadro 3-4, AD, p.50 - p.53). Pacientes prescritos actualmente
Por lo general, los medicamentos que contienen CSI deben tener un tratamiento intensificado durante 2 a 4 semanas (Cuadro 4-2, p.117) y
Se debe recordar la importancia de la adherencia al uso diario.
Corticosteroides orales (OCS)
Para reducir el riesgo de recaída, prescriba al menos un ciclo de SOC de 5-7 días para adultos (prednisolona o equivalente 40-50
mg / día) 576 y 3-5 días para niños (1-2 mg / kg / día hasta un máximo de 40 mg / día) 603 (Evidencia A). Revisar el progreso
antes de dejar de OCS. Si el OCS es dexametasona, el tratamiento es solo por un total de 1-2 días, 571 pero si no hay
resolución o recaída de los síntomas, se debe considerar el cambio a prednisolona. Para los pacientes
considerados en riesgo de mala adherencia, los corticosteroides intramusculares pueden considerarse 564 (Evidencia B).
Medicación de alivio
Transferir a los pacientes al uso de medicamentos de alivio según sea necesario en lugar de regular , según los síntomas y
mejora objetiva. Si se usó bromuro de ipratropio en el departamento de emergencias o en el hospital, puede ser rápidamente
descontinuado, ya que es poco probable que proporcione un beneficio continuo.
Factores de riesgo que contribuyeron a la exacerbación.
Identificar los factores que pueden haber contribuido a la exacerbación e implementar estrategias para reducir el riesgo modificable.
factores (Recuadro 3-8, p.67). Una exacerbación lo suficientemente grave como para requerir hospitalización puede seguir a irritante o alérgeno
exposición, tratamiento inadecuado a largo plazo, problemas con la adherencia y / o falta de un plan de acción para el asma escrito, como
así como factores inevitables como las infecciones respiratorias virales.
Habilidades de autocuidado y plan de acción para el asma escrito
• Repase la técnica del inhalador (cuadro 3-12, p.80).

• Revise la técnica con el medidor PEF si se usa.
• Proporcionar un plan de acción para el asma por escrito (Recuadro 4-2, p.117) o revisar el plan existente del paciente, ya sea al momento del alta o
lo antes posible después. Pacientes dados de alta del servicio de urgencias con plan de acción y PEF
El medidor tiene mejores resultados que los pacientes dados de alta sin estos recursos. 604
• Evaluar la respuesta del paciente a la exacerbación. Si fue inadecuado, revise el plan de acción y proporcione por escrito
orientación para ayudar si el asma empeora nuevamente. 604.605
• Revise el uso del tratamiento de control por parte del paciente antes y durante la exacerbación. ¿Se incrementó rápidamente y
¿Por cuanto? ¿Se agregaron OCS y si no, por qué no? Considere proporcionar un curso corto de OCS para estar disponible
exacerbaciones posteriores.
Cita de seguimiento
Se debe programar una cita de seguimiento dentro de los 2 a 7 días posteriores al alta con el proveedor de atención médica habitual del paciente, para
Asegúrese de que el tratamiento continúe, que los síntomas del asma estén bien controlados y que la función pulmonar del paciente
alcanza su mejor nivel personal (si se conoce).
ICS: corticosteroides inhalados; OCS: corticosteroides orales; PEF: flujo espiratorio máximo
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Capítulo 5.
Diagnóstico e inicial
tratamiento de adultos con
características del asma, EPOC
o ambos
('superposición asma-EPOC')
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PUNTOS CLAVE
El asma y la EPOC son condiciones heterogéneas y superpuestas
• 'Asma' y 'EPOC' son etiquetas generales para afecciones heterogéneas caracterizadas por vías respiratorias y / o pulmones crónicos
enfermedad. El asma y la EPOC incluyen cada uno varios fenotipos clínicos diferentes y es probable que tengan varios
diferentes mecanismos subyacentes, algunos de los cuales pueden ser comunes tanto al asma como a la EPOC.
• Los síntomas del asma y la EPOC pueden ser similares y los criterios de diagnóstico se superponen.
¿Por qué siguen siendo importantes las etiquetas "asma" y "EPOC"?
• Existen diferencias extremadamente importantes en las recomendaciones de tratamiento basadas en evidencia para el asma y la EPOC,
con tratamiento con broncodilatadores de acción prolongada solos (es decir, sin corticosteroides inhalados (ICS)) recomendado como
tratamiento inicial en la EPOC pero contraindicado en el asma debido al riesgo de exacerbaciones graves y muerte.
• Estos riesgos también se observan en pacientes que tienen diagnósticos de asma y EPOC, por lo que es importante
identificar a los pacientes adultos que, por seguridad, no deben ser tratados con broncodilatadores de acción prolongada solos.
• En la EPOC, no se deben usar dosis altas de CSI debido al riesgo de neumonía.
Muchos pacientes tienen características tanto de asma como de EPOC
• Puede ser difícil distinguir el asma de la EPOC, especialmente en fumadores y adultos mayores, y algunos pacientes pueden
tienen características tanto del asma como de la EPOC.
• Los términos 'superposición de asma-EPOC' (ACO) o 'asma + EPOC' son descriptores simples para pacientes que tienen características
tanto del asma como de la EPOC.
• Estos términos no se refieren a una sola entidad patológica. Incluyen pacientes con varios fenotipos clínicos que son
probablemente causado por una variedad de diferentes mecanismos subyacentes.
• Se necesita más investigación para definir mejor estos fenotipos y mecanismos, pero mientras tanto, la seguridad de
el tratamiento farmacológico es de alta prioridad.
Diagnóstico
• El diagnóstico en pacientes con síntomas respiratorios crónicos implica un enfoque escalonado, reconociendo primero que el
es probable que el paciente tenga una enfermedad crónica de las vías respiratorias, luego la categorización sindrómica como asma característica,
EPOC característica, con características de ambos o que tienen otras afecciones como bronquiectasias.
• La espirometría es esencial para confirmar la limitación persistente del flujo de aire, pero se puede detectar una obstrucción variable del flujo de aire.
con mediciones seriadas de flujo máximo y / o mediciones antes y después del broncodilatador.
Tratamiento inicial por seguridad y eficacia clínica

• Para el asma : los corticosteroides inhalados (CSI) son esenciales, ya sea solos o en combinación con un
broncodilatador (LABA), para reducir el riesgo de exacerbaciones graves y muerte. No tratar con LABA y / o LAMA
solo sin ICS.
• Para los pacientes con características de asma y EPOC , trátelos como asma. La terapia que contiene ICS es importante para
reducir el riesgo de exacerbaciones graves y muerte. No administre LABA y / o LAMA solos sin ICS.
• Para la EPOC : trate de acuerdo con las recomendaciones actuales de GOLD 2020, es decir, tratamiento inicial con LAMA y / o LABA,
con SABA según sea necesario; añadir CSO para pacientes con hospitalizaciones, ≥2 exacerbaciones / año que requieran CSO o sangre
eosinófilos ≥300 / µl.
• Todos los pacientes deben recibir educación estructurada, especialmente centrada en la técnica del inhalador y la adherencia.
además de ser evaluado y recibir el tratamiento adecuado para otros problemas clínicos, incluido el asesoramiento sobre
dejar de fumar, vacunas, actividad física y manejo de comorbilidades.
• Se recomienda la derivación a un especialista para investigaciones adicionales, ya que los pacientes con asma + EPOC a menudo tienen peor
resultados que aquellos con asma o EPOC solos.
130 5. Superposición de diagnóstico y tratamiento inicial del asma, la EPOC y el asma-EPOC
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OBJETIVOS
Los objetivos de esta sección del informe GINA son:
o Ayudar a los médicos de atención primaria a identificar el asma típica y la EPOC típica y a reconocer cuándo los pacientes tienen
características de ambos. Esto es particularmente relevante en pacientes mayores (40 años o más).
o Asesorar sobre un tratamiento inicial seguro y eficaz.
o Proporcionar orientación sobre las indicaciones de derivación para la evaluación de un especialista.
ANTECEDENTES PARA EL DIAGNÓSTICO DE ASMA Y / O EPOC EN PACIENTES ADULTOS
¿Por qué siguen siendo importantes las etiquetas "asma" y "EPOC"?
El asma y la EPOC son enfermedades heterogéneas caracterizadas por la obstrucción de las vías respiratorias. Cada una de estas etiquetas de 'paraguas'
incluye varios patrones diferentes de características clínicas (fenotipos) que pueden superponerse. Cada uno también puede incluir diferentes
patrones inflamatorios y diferentes mecanismos subyacentes, algunos de los cuales pueden ser comunes tanto al asma como a
EPOC. 606
Los fenotipos de asma y EPOC más fácilmente reconocibles, como el asma alérgica en niños / adultos jóvenes y
El enfisema en los fumadores mayores se distingue claramente. Estudios regulatorios de farmacoterapia en asma y EPOC
se limitan en gran medida a pacientes con asma o EPOC muy claramente definidos. Sin embargo, en la comunidad, las características de
el asma y la EPOC pueden superponerse, especialmente en los adultos mayores.
Existen diferencias extremadamente importantes en las recomendaciones de tratamiento para el asma y la EPOC . En particular,
Se recomienda el tratamiento con broncodilatadores de acción prolongada solos (es decir, sin ICS) para el tratamiento inicial en la EPOC 47 pero es
contraindicado en el asma debido al riesgo de exacerbaciones graves y muerte. 116,198,607,608 Varios estudios también han
demostró que los pacientes con diagnósticos de asma y EPOC tienen un mayor riesgo de hospitalización o muerte si son
tratados con LABA en comparación con ICS-LABA. 609-611
Desafíos en el diagnóstico clínico del asma y la EPOC
Aunque el asma se caracteriza por una limitación variable del flujo de aire espiratorio, al menos inicialmente (cuadro 1-2, p. 23), y la EPOC es
caracterizado por una limitación persistente del flujo aéreo, 47 las definiciones de asma y EPOC no son mutuamente excluyentes (Cuadro 5-1,
p.132). Esto significa que las características clínicas también son importantes para realizar un diagnóstico.
En niños y adultos jóvenes con síntomas respiratorios crónicos o recurrentes, el diagnóstico diferencial es diferente al
que en los adultos mayores. Una vez que las enfermedades infecciosas y las afecciones no pulmonares (por ejemplo, cardiopatía congénita, inducible
obstrucción laríngea), la enfermedad crónica de las vías respiratorias más probable en niños y adultos jóvenes es
asma.
Sin embargo, en adultos con antecedentes de asma de larga data, 612.613 limitación del flujo aéreo persistente puede ser encontrado 614-618
Distinguirlos de los pacientes con EPOC es problemático, especialmente si son fumadores o tienen otros factores de riesgo de
EPOC. 619-622 Por otro lado, los pacientes con EPOC pueden mostrar evidencia de obstrucción reversible del flujo de aire cuando se
Se administra un broncodilatador de acción, una característica más fuertemente asociada con el asma. En los registros médicos, estos pacientes
a menudo se les asignan ambos diagnósticos. 49,623
De acuerdo con el uso común del término "superposición" en otros contextos, por ejemplo, para la asociación entre la EPOC y el sueño
trastornos y en los síndromes superpuestos de la enfermedad vascular del colágeno, el término descriptivo 'superposición asma-EPOC'
usado. Otro descriptor común es "asma + EPOC". Sin embargo, hasta la fecha no existen acuerdos más específicos
términos o características definitorias para pacientes con esta combinación de diagnósticos.
La "superposición de asma-EPOC" es un descriptor para los pacientes que se ven a menudo en la práctica clínica, que comprenden un grupo heterogéneo.
No significa una sola entidad patológica.
5. Superposición de diagnóstico y tratamiento inicial del asma, la EPOC y el asma-EPOC 131
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Prevalencia y morbilidad de la superposición de asma-EPOC
En estudios epidemiológicos, las tasas de prevalencia notificadas para la superposición de asma-EPOC han oscilado entre el 9% y el 55% de
aquellos con cualquiera de los diagnósticos, con variación por género y edad; 617,624-626 la amplia gama refleja los diferentes criterios que
han sido utilizados por diferentes investigadores. Se han notificado casos de asma y EPOC concomitantes diagnosticados por un médico en
entre el 15 y el 32% de los pacientes con uno u otro diagnóstico. 623,627,628
Existe un amplio acuerdo en que los pacientes con características de asma y EPOC experimentan exacerbaciones frecuentes, 49,615
tienen mala calidad de vida, 49,624 una disminución más rápida de la función pulmonar, mayor mortalidad, 615,623 y un mayor uso de la atención médica
recursos 49.629 en comparación con pacientes con asma o EPOC solos.
Recuadro 5-1. Definiciones actuales de asma y EPOC, y descripción clínica de la superposición de asma-EPOC
Asma
El asma es una enfermedad heterogénea, generalmente caracterizada por una inflamación crónica de las vías respiratorias. Está definido por la historia de
síntomas respiratorios como sibilancias, dificultad para respirar, opresión en el pecho y tos que varían con el tiempo y en
intensidad, junto con limitación variable del flujo de aire espiratorio. [GINA 2020]
EPOC
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad común, prevenible y tratable que se caracteriza por
síntomas respiratorios persistentes y limitación del flujo de aire que se debe a anomalías de las vías respiratorias y / o alveolares generalmente causadas
por una exposición significativa a partículas o gases nocivos e influenciada por factores del huésped, incluidos los pulmones anormales
desarrollo. [ORO 2020] 47
Superposición asma-EPOC, también llamada asma + EPOC
'Asma-EPOC solapamiento' y 'asma + EPOC' son términos utilizados para describir colectivamente a los pacientes que tienen
limitación del flujo de aire junto con características clínicas que son compatibles tanto con el asma como con la EPOC.
Esta no es una definición de una sola entidad de enfermedad, sino un término descriptivo para uso clínico que incluye varios
fenotipos clínicos que reflejan diferentes mecanismos subyacentes.
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE PACIENTES CON SÍNTOMAS RESPIRATORIOS CRÓNICOS
# 1: Historia y evaluación clínica para establecer lo siguiente:

• La naturaleza y el patrón de los síntomas respiratorios (variables y / o persistentes)
• Historial de diagnóstico de asma; infancia y / o actual
• Historial de exposición: tabaquismo y / u otras exposiciones a factores de riesgo de EPOC
Las características que son más útiles para identificar y distinguir el asma de la EPOC, y las características que deben
incitar a un paciente a ser tratado como asma para reducir el riesgo de exacerbaciones graves y muerte, se muestran en el Cuadro 5-2.
Precaución: considere diagnósticos alternativos : otras enfermedades de las vías respiratorias, como bronquiectasias y bronquitis crónica, y
otras formas de enfermedad pulmonar, como la enfermedad pulmonar intersticial, pueden presentarse con algunas de las características anteriores. El enfoque
diagnóstico proporcionado aquí no reemplaza la necesidad de una evaluación completa de los pacientes que presentan
síntomas, para excluir primero los diagnósticos no respiratorios como la insuficiencia cardíaca. 9 El examen físico puede proporcionar
información de apoyo.
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Recuadro 5-2. Aproximación al tratamiento inicial en pacientes con asma y / o EPOC
ORO: Iniciativa mundial para la enfermedad pulmonar obstructiva; ICS: corticosteroide inhalado; LABA: agonista β 2 de acción prolongada; LAMA: antagonista muscarínico de acción prolongada
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# 2: La espirometría es esencial para confirmar lo siguiente:
• La presencia de limitación persistente del flujo de aire espiratorio
• Limitación variable del flujo de aire espiratorio
La espirometría se realiza preferiblemente en la evaluación inicial. En casos de urgencia clínica puede retrasarse hasta un
visita posterior, pero la confirmación del diagnóstico puede ser más difícil una vez que los pacientes comienzan con la terapia que contiene ICS
(ver Cuadro 1-3, p. 26). La confirmación temprana (o exclusión) de la presencia de una limitación persistente del flujo de aire espiratorio puede evitar
ensayos innecesarios de terapia o retrasos en el inicio de otras investigaciones. La espirometría puede confirmar tanto el flujo de aire persistente
limitación y reversibilidad (recuadro 5-2, p.133, recuadro 5-3, p.134).
Medición del flujo espiratorio máximo (PEF), si se realiza repetidamente en el mismo medidor durante un período de 1 a 2 semanas,
puede ayudar a confirmar la limitación reversible del flujo de aire y el diagnóstico de asma al demostrar una variabilidad excesiva (Cuadro
1-2, pág.23). Sin embargo, el PEF no es tan confiable como la espirometría, y un PEF normal no descarta ni asma ni EPOC.
Recuadro 5-3. Medidas espirométricas en asma y EPOC
Variable espirométrica Asma EPOC Asma + EPOC
FEV 1 / FVC normal Compatible con asma No compatible con EPOC No compatible
pre o post BD
Post-BD reducido Indica limitación del flujo de aire Requerido para el diagnóstico de Requerido para el diagnóstico de
FEV 1 / FVC (<límite inferior de pero puede mejorar EPOC asma + EPOC
normal o <0,7 (ORO)) espontáneamente o en
tratamiento
FEV 1 post-BD ≥ 80% Compatible con diagnóstico de Compatible con leve Compatible con leve
predicho asma (buen asma limitación persistente del flujo de aire si limitación persistente del flujo de aire
control o intervalo entre post-BD FEV 1 / FVC es si post-BD FEV 1 / FVC es
síntomas) reducido reducido
FEV 1 post-BD <80% Compatible con diagnóstico de Un indicador de la gravedad de En cuanto a la EPOC y el asma
predicho asma. Factor de riesgo para limitación del flujo de aire y riesgo de
exacerbaciones del asma eventos futuros (por ejemplo, mortalidad
y exacerbaciones de la EPOC)
Aumento post-BD en FEV 1 Habitual en algún momento del curso Común y más probable Común y más probable
> 12% y 200 mL de de asma, pero puede no ser cuando el FEV 1 es bajo cuando el FEV 1 es bajo
línea de base (flujo de aire reversible presente cuando está bien controlado
limitación). MATERIAL CON DERECHO DE AUTOR: NO COPIAR NI DISTRIBUIR
o en terapia de control
Aumento post-BD en FEV 1 Alta probabilidad de asma Inusual en la EPOC Compatible con
> 12% y 400 mL de asma + EPOC
línea de base (marcado
reversibilidad)
BD: broncodilatador; FEV 1 : volumen espiratorio forzado en 1 segundo; FVC: capacidad vital forzada; ORO: Iniciativa global para la enfermedad pulmonar obstructiva.
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# 3: Selección del tratamiento inicial (Ver Cuadro 5-2, p. 133 )
Para el asma
Inicie el tratamiento como se describe en el Capítulo 3 (Recuadro 3-4, AD, p.50 - p.53). La farmacoterapia se basa en ICS para
reducir el riesgo de exacerbaciones graves y muerte y mejorar el control de los síntomas, con tratamiento adicional según sea necesario,
por ejemplo, LABA adicional y / o LAMA. Se puede usar ICS-formoterol en dosis bajas según sea necesario como analgésico, solo en casos leves.
asma o además de ICS-formoterol de mantenimiento en pacientes con asma moderada-grave prescrito mantenimiento
y terapia de alivio (ver Cuadro 3-5A, p.54). La terapia inhalada debe optimizarse para minimizar la necesidad de administración oral.
corticosteroides (OCS).
Para la EPOC
Comenzar el tratamiento como en el informe de estrategia GOLD actual. 47 La farmacoterapia comienza con el tratamiento sintomático
con broncodilatadores de acción prolongada (LABA y / o LAMA). Se pueden agregar ICS según GOLD para pacientes con
hospitalizaciones, ≥2 exacerbaciones / año que requieren OCS, o eosinófilos en sangre ≥300 / µL, pero no se usa solo como
monoterapia sin LABA y / o LAMA. La terapia inhalada debe optimizarse para reducir la necesidad de OCS. En pacientes
con características de EPOC, se deben evitar las dosis altas de CSI debido al riesgo de neumonía. 630,631
Para pacientes con características de asma y EPOC
Inicie el tratamiento como para el asma (Cuadro 3-4, AD, p.50 - p.53) hasta que se hayan realizado más investigaciones.
Los ICS juegan un papel fundamental en la prevención de la morbilidad e incluso la muerte en pacientes con síntomas de asma no controlados, para quienes
Incluso los síntomas aparentemente 'leves' (en comparación con los de la EPOC moderada o grave) podrían indicar un riesgo significativo de
Ataque potencialmente mortal. 632 Para pacientes con asma + EPOC, los CSI deben usarse inicialmente en una dosis baja o media (ver
Recuadro 3-6, p.56), según el nivel de síntomas y el riesgo de efectos adversos, incluida la neumonía.
Los pacientes con características o diagnóstico de asma y EPOC generalmente también requerirán un tratamiento adicional con LABA
y / o LAMA para proporcionar un control adecuado de los síntomas.
Los pacientes con alguna característica de asma no deben ser tratados con LABA y / o LAMA solos, sin ICS . Un gran
Un estudio de casos y controles en pacientes comunitarios con EPOC recién diagnosticada encontró que aquellos que también tenían un diagnóstico de
el asma tenía un riesgo menor de hospitalizaciones por EPOC y muerte si se trataba con una combinación de ICS-LABA que con LABA
solo. 609 En otro gran estudio de cohorte poblacional longitudinal retrospectivo de pacientes ≥ 66 años, los registrados
porque tener asma con EPOC tuvo menor morbilidad y hospitalizaciones si recibieron tratamiento con CSI; un beneficio similar
se observó en aquellos con EPOC más asma concurrente. 611
Todos los pacientes con limitación crónica del flujo aéreo
Brindar asesoramiento, como se describe en los informes GINA y GOLD, sobre:

• Tratamiento de factores de riesgo modificables, incluido el asesoramiento sobre dejar de fumar
• Tratamiento de comorbilidades
• Estrategias no farmacológicas que incluyen actividad física y, para la EPOC o la superposición de asma-EPOC, pulmonar
rehabilitación y vacunaciones
• Estrategias adecuadas de autogestión
• Seguimiento regular
En la mayoría de los pacientes, el manejo inicial del asma y la EPOC se puede realizar de manera satisfactoria en atención primaria
nivel. Sin embargo, tanto los informes de estrategia GINA como GOLD recomiendan la derivación para procedimientos de diagnóstico adicionales en
puntos relevantes en el manejo del paciente (ver más abajo). Esto puede ser particularmente importante para pacientes con características de ambos
asma y EPOC, dado que esto se asocia con peores resultados y una mayor utilización de la atención médica.
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# 4: Remisión para investigaciones especializadas (si es necesario)
Se recomienda la derivación para recibir asesoramiento de expertos y una evaluación de diagnóstico adicional en los siguientes contextos:
• Pacientes con síntomas persistentes y / o exacerbaciones a pesar del tratamiento.

• Incertidumbre diagnóstica, especialmente si existe un diagnóstico alternativo (p. Ej., Bronquiectasias, cicatrices postuberculosas,
bronquiolitis, fibrosis pulmonar, hipertensión pulmonar, enfermedades cardiovasculares y otras causas de enfermedades respiratorias
síntomas) necesita ser investigado.
• Pacientes con sospecha de asma o EPOC en los que se presenten síntomas o signos atípicos o adicionales (p. Ej., Hemoptisis,
pérdida significativa de peso, sudores nocturnos, fiebre, signos de bronquiectasias u otra enfermedad pulmonar estructural) sugieren una
diagnóstico pulmonar adicional. Esto debería dar lugar a una derivación temprana, sin esperar a un ensayo de tratamiento para
asma o EPOC.
• Cuando se sospecha una enfermedad crónica de las vías respiratorias, pero las características sindrómicas del asma y la EPOC son pocas.
• Pacientes con comorbilidades que puedan interferir con la evaluación y manejo de su enfermedad de las vías respiratorias.
• La remisión también puede ser apropiada para problemas que surjan durante el manejo continuo del asma, EPOC o asma.
Superposición de la EPOC, como se describe en los informes de estrategia GINA y GOLD.
El recuadro 5-4 (p.136) resume las investigaciones especializadas que a veces se utilizan para distinguir el asma de la EPOC.
Recuadro 5-4. Investigaciones especializadas que a veces se utilizan para distinguir el asma y la EPOC
Asma EPOC
Pruebas de función pulmonar
DLCO Normal (o ligeramente elevado). A menudo reducido.
Gasometría arterial Normal entre exacerbaciones Puede ser crónicamente anormal entre
exacerbaciones en formas más graves de EPOC
Hiperreactividad de las vías respiratorias No es útil por sí solo para distinguir el asma de la EPOC, pero niveles más altos
(AHR) de AHR favorecen el asma
Imágenes
Tomografía computarizada de alta resoluciónNormalmente es normal, pero atrapa aire y Áreas de baja atenuación que denotan atrapamiento de aire
aumento del espesor de la pared bronquial o se puede cuantificar el cambio enfisematoso;
puede ser observado. engrosamiento de la pared bronquial y características de pulmón
puede observarse hipertensión.
Biomarcadores inflamatorios MATERIAL CON DERECHO DE AUTOR: NO COPIAR NI DISTRIBUIR

Una prueba positiva de atopia Aumenta la probabilidad de alergia Se ajusta a la prevalencia de antecedentes; no gobierna
(IgE específica y / o punción cutánea asma; no es esencial para el diagnóstico fuera de la EPOC
prueba para aeroalergenos) de asma
FeNO Un alto nivel (> 50 ppb) en no Suele ser normal.

los fumadores se asocia moderadamente Baja en fumadores actuales.
con vía aérea eosinofílica
inflamación
Eosinofilia sanguínea Apoya el diagnóstico de eosinófilos Puede estar presente en la EPOC incluso durante
inflamación de las vías respiratorias exacerbaciones
Célula inflamatoria del esputo El papel en el diagnóstico diferencial no está establecido en poblaciones grandes.
análisis
DLCO: capacidad de difusión de los pulmones para el monóxido de carbono; FeNO: concentración fraccionada de óxido nítrico exhalado; IgE: inmunoglobulina E
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INVESTIGACIÓN FUTURA
Existe una necesidad urgente de realizar más investigaciones sobre este tema, con el fin de orientar un mejor reconocimiento y seguridad y eficacia.
tratamiento. Los pacientes que no tienen características 'clásicas' de asma o EPOC, o que tienen características de ambos, tienen
En general, se excluyó de los ensayos controlados aleatorios de la mayoría de las intervenciones terapéuticas para la enfermedad de las vías respiratorias
de muchos estudios mecanicistas.
La investigación futura debe incluir el estudio de las características clínicas y fisiológicas, biomarcadores, resultados y
mecanismos, entre amplias poblaciones de pacientes con síntomas respiratorios o con limitación crónica del flujo de aire. En el
Mientras tanto, el presente capítulo proporciona consejos provisionales sobre el diagnóstico y el tratamiento inicial, para la perspectiva de
médicos, en particular los de atención primaria y especialidades no pulmonares. Se necesita más investigación para informar
definiciones basadas en la evidencia y una clasificación más detallada de los pacientes que presentan características superpuestas de asma
y EPOC, y fomentar el desarrollo de intervenciones específicas para uso clínico.
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SECCIÓN 2. NIÑOS DE 5 AÑOS Y
MÁS JOVEN
Capítulo 6.
Diagnóstico y
manejo del asma
en ninos
5 años o menos
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PARTE A. DIAGNÓSTICO
PUNTOS CLAVE
• Las sibilancias recurrentes ocurren en una gran proporción de niños de 5 años o menos, típicamente con síntomas superiores virales.
Infecciones del tracto respiratorio. Es difícil decidir cuándo es la presentación inicial del asma.
• Clasificaciones previas de fenotipos de sibilancias (sibilancias episódicas y sibilancias de múltiples desencadenantes; o transitorias
sibilancias, sibilancias persistentes y sibilancias de inicio tardío) no parecen identificar fenotipos estables, y su clínica
la utilidad es incierta. Sin embargo, las investigaciones emergentes sugieren que los fenotipos clínicamente más relevantes serán
es posible la terapia descrita y dirigida por el fenotipo.
• Un diagnóstico de asma en niños pequeños con antecedentes de sibilancias es más probable si tienen:
o Sibilancia o tos que ocurre con el ejercicio, riendo o llorando, o en ausencia de un aparente
infección respiratoria
o Antecedentes de otra enfermedad alérgica (eccema o rinitis alérgica), sensibilización a alérgenos o asma en primer grado.
parientes
o Mejoría clínica durante 2-3 meses de tratamiento controlador y empeoramiento después de la interrupción.
ASMA Y SILENCIOSO EN NIÑOS PEQUEÑOS
El asma es la enfermedad crónica más común de la infancia y la principal causa de morbilidad infantil por enfermedades crónicas.
enfermedad según lo medido por ausencias escolares, visitas al departamento de emergencias y hospitalizaciones. 633 El asma a menudo comienza en
NIñez temprana; hasta en la mitad de las personas con asma, los síntomas comienzan durante la infancia. 634 El inicio del asma es
antes en los machos que en las hembras. 635-637
Aún no se ha demostrado que ninguna intervención prevenga el desarrollo del asma o modifique su curso natural a largo plazo. Atopia
está presente en la mayoría de los niños con asma mayores de 3 años y sensibilización a alérgenos específicos (y
particularmente múltiples sensibilizaciones en la vida temprana) es uno de los factores de riesgo más importantes para el desarrollo del asma. 638
Sibilancias inducidas por virus
Las sibilancias recurrentes se producen en una gran proporción de niños de 5 años o menos. Normalmente se asocia con la parte superior
Infecciones del tracto respiratorio (URTI), que ocurren en este grupo de edad alrededor de 6 a 8 veces al año. 639 Algunas infecciones virales
(virus respiratorio sincitial y rinovirus) se asocian con sibilancias recurrentes durante la infancia. Sibilancia en esto
El grupo de edad es una afección muy heterogénea y no todas las sibilancias indican asma. Una gran proporción de sibilancias
Los episodios en niños pequeños son inducidos por virus independientemente de que el niño tenga asma o no. Por lo tanto, decidir cuándo tiene sibilancias
con una infección respiratoria es verdaderamente un evento aislado o representa una presentación clínica recurrente del asma infantil
puede ser difícil. 637,640
Fenotipos de sibilancias
En el pasado, se propusieron dos clasificaciones principales de sibilancias (llamadas 'fenotipos de sibilancias'):
• Clasificación basada en síntomas : 641 se basó en si el niño solo tenía sibilancias episódicas (sibilancias durante
períodos de tiempo discretos, a menudo en asociación con URTI, con síntomas ausentes entre episodios) o desencadenantes múltiples
sibilancias ( sibilancias episódicas con síntomas que también ocurren entre estos episodios, por ejemplo, durante el sueño o con
desencadenantes como actividad, reír o llorar).
• Clasificación basada en tendencias temporales : este sistema se basó inicialmente en el análisis retrospectivo de datos de una cohorte
estudio. 637 Incluyó sibilancias transitorias (los síntomas comenzaron y terminaron antes de los 3 años); sibilancias persistentes
(los síntomas comenzaron antes de los 3 años y continuaron después de los 6 años), y sibilancias de inicio tardío
(los síntomas comenzaron después de los 3 años). Estos patrones generales se han confirmado en estudios posteriores.
utilizando enfoques estadísticos no supervisados. 642,643
140 6. Diagnóstico y tratamiento del asma en niños de 5 años o menos
Página 87
Sin embargo, la asignación prospectiva de niños individuales a estos fenotipos ha sido un desafío en la práctica clínica de la 'vida real'.
situaciones, y la utilidad clínica de estos y otros sistemas de clasificación y predicción del asma siguen siendo un tema
de investigación activa.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO DEL ASMA
Puede ser un desafío hacer un diagnóstico confiable de asma en niños de 5 años o menos, porque episodios
Los síntomas respiratorios como sibilancias y tos también son comunes en niños sin asma, particularmente en los 0–
2 años, 644,645 y no es posible evaluar de forma rutinaria la limitación del flujo de aire o la respuesta broncodilatadora en esta edad
grupo. Un enfoque basado en la probabilidad, basado en el patrón de síntomas durante y entre
infecciones, 646 pueden ser útiles para conversar con los padres / cuidadores (Recuadros 6-1 y 2). Esto permite que se tomen decisiones individuales
sobre la conveniencia de realizar una prueba de tratamiento controlador. Es importante tomar decisiones para cada niño individualmente, para evitar
ya sea sobre o subtratamiento.
Recuadro 6-1. Probabilidad de diagnóstico de asma en niños de 5 años o menos

Síntomas sugestivos de asma en niños de 5 años o menos
Como se muestra en el Cuadro 6-1 y 2 / 2A, un diagnóstico de asma en niños de 5 años o menos a menudo puede basarse en:
• Patrones de síntomas (episodios recurrentes de sibilancias, tos, dificultad para respirar (que se manifiesta típicamente por actividad
limitación), y síntomas nocturnos o despertares)
• Presencia de factores de riesgo para el desarrollo de asma, como antecedentes familiares de atopia, sensibilización alérgica, alergia.
o asma, o antecedentes personales de alergia alimentaria o dermatitis atópica
• Respuesta terapéutica al tratamiento controlador.
• Exclusión de diagnósticos alternativos.
El cuadro 6-1 es una figura esquemática que muestra la probabilidad estimada de un diagnóstico de asma 647,648 en niños de 5 años o más.
más jóvenes que tienen tos inducida por virus, sibilancias o respiración pesada, según el patrón de síntomas. Muchos jóvenes
los niños tienen sibilancias con infecciones virales y decidir cuándo se debe administrar un tratamiento de control a un niño puede ser difícil. los
frecuencia y gravedad de los episodios de sibilancias y el patrón temporal de los síntomas (solo con resfriados virales o también en
6. Diagnóstico y tratamiento del asma en niños de 5 años o menos 141
Página 88
respuesta a otros factores desencadenantes) debe tenerse en cuenta. Cualquier tratamiento de control debe considerarse como un ensayo de tratamiento,
con seguimiento programado después de 2 a 3 meses para revisar la respuesta. La revisión también es importante ya que el patrón de
los síntomas tienden a cambiar con el tiempo en una gran proporción de niños.
Por lo tanto, un diagnóstico de asma en niños pequeños se basa principalmente en patrones de síntomas recurrentes combinados con una
Evaluación clínica cuidadosa de los antecedentes familiares y los hallazgos físicos con una cuidadosa consideración del diagnóstico diferencial.
posibilidades. Un historial familiar positivo de trastornos alérgicos o la presencia de atopia o sensibilización alérgica proporcionan
apoyo predictivo adicional, ya que la sensibilización alérgica temprana aumenta la probabilidad de que se desarrolle un niño con sibilancias
asma persistente. 638
Recuadro 6-2. Características que sugieren un diagnóstico de asma en niños de 5 años o menos
Característica Características que sugieren asma
Tos Tos no productiva recurrente o persistente que puede empeorar por la noche o
acompañado de sibilancias y dificultad para respirar
Tos que se presenta con el ejercicio, la risa, el llanto o la exposición al tabaco.
humo, particularmente en ausencia de una aparente infección respiratoria
Sibilancias Sibilancias recurrentes, incluso durante el sueño o con factores desencadenantes como la actividad,
reír, llorar o exponerse al humo del tabaco o la contaminación del aire
Respiración difícil o pesada o Ocurriendo con el ejercicio, la risa o el llanto

dificultad para respirar
Actividad reducida No correr, jugar o reír con la misma intensidad que otros niños; neumáticos
antes durante los paseos (quiere que lo carguen)
Historia pasada o familiar Otra enfermedad alérgica (dermatitis atópica o rinitis alérgica, alergia alimentaria).
Asma en parientes de primer grado
Ensayo terapéutico con dosis bajas inhaladas Mejoría clínica durante 2 a 3 meses de tratamiento controlador y empeoramiento
corticosteroide (ICS) (cuadro 6-5, p. 152), cuando se detiene el tratamiento
y SABA según sea necesario
SABA: agonista beta 2 de acción corta
Recuadro 6-2A. Preguntas que se pueden utilizar para obtener características que sugieran asma.
• ¿Su hijo tiene sibilancias? Las sibilancias son un sonido agudo que proviene del pecho y no de la garganta.
El uso de un cuestionario en video, 649 o pedirle a un padre que grabe un episodio en un teléfono inteligente, si está disponible, puede ayudar a
confirmar la presencia de sibilancias y diferenciar las anomalías de las vías respiratorias superiores.
• ¿Se despierta su hijo por la noche debido a tos, sibilancias o 'dificultad para respirar', 'respiración pesada' o
'falta de aliento?
• ¿Su hijo tiene que dejar de correr o jugar con menos intensidad debido a tos, sibilancias o "dificultad para respirar"?
¿'respiración pesada' o 'dificultad para respirar'?
• ¿Su hijo tose, tiene silbidos al respirar o tiene "dificultad para respirar", "respiración pesada" o "falta de aire" cuando se ríe?
llorando, jugando con animales o cuando se expone a olores fuertes o humo?
• ¿Su hijo alguna vez ha tenido eccema o le han diagnosticado alergia a los alimentos?
• ¿Alguien de su familia ha tenido asma, fiebre del heno, alergia a los alimentos, eccema o cualquier otra enfermedad respiratoria?
¿problemas?
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Jadear
Las sibilancias son el síntoma más común y específico asociado con el asma en niños de 5 años o menos. Sibilancias
Ocurre en varios patrones diferentes, pero una sibilancia que se produce de forma recurrente, durante el sueño, o con desencadenantes como la actividad,
reír o llorar es compatible con un diagnóstico de asma. La confirmación del médico es importante, como los padres pueden describir
cualquier respiración ruidosa como "sibilancias". 650 Algunas culturas no tienen una palabra para sibilancias.
Las sibilancias se pueden interpretar de manera diferente según:
• Quién lo observa (por ejemplo, padre / cuidador versus el proveedor de atención médica)
• El contexto ambiental (por ejemplo, países de ingresos altos versus áreas con una alta prevalencia de parásitos que
involucrar el pulmón)
• El contexto cultural (por ejemplo, la importancia relativa de ciertos síntomas puede diferir entre culturas, al igual que el
diagnóstico y tratamiento de enfermedades del tracto respiratorio en general).
Tos
La tos debida al asma generalmente no es productiva, recurrente y / o persistente, y suele ir acompañada de sibilancias.
episodios y dificultades respiratorias. La rinitis alérgica puede asociarse con tos en ausencia de asma. Un nocturno
tos (cuando el niño está dormido) o tos que ocurre con el ejercicio, riendo o llorando, en ausencia de un aparente
infección respiratoria, apoya un diagnóstico de asma. El resfriado común y otras enfermedades respiratorias también son
asociado con la tos. La tos prolongada en la infancia y la tos sin síntomas de resfriado se asocian con
asma diagnosticada por un médico informado por los padres, independientemente de las sibilancias del bebé. Las características de la tos en la infancia pueden ser
marcadores tempranos de susceptibilidad al asma, particularmente entre niños con asma materna. 651
Falta de aliento
Los padres también pueden utilizar términos como "dificultad para respirar", "respiración pesada" o "falta de aire" . Falta de aliento que
ocurre durante el ejercicio y es recurrente aumenta la probabilidad de diagnóstico de asma. En bebés y niños pequeños,
llorar y reír son equivalentes al ejercicio en los niños mayores.
Actividad y comportamiento social
La actividad física es un desencadenante importante de los síntomas del asma en los niños pequeños. Niños pequeños con mal control
El asma a menudo se abstiene de jugar o hacer ejercicio vigoroso para evitar los síntomas, pero muchos padres no son conscientes de ello.
cambios en el estilo de vida de sus hijos. Participar en el juego es importante para el desarrollo físico y social normal de un niño.
Por esta razón, la revisión cuidadosa de las actividades diarias del niño, incluida su voluntad de caminar y jugar, es importante cuando
evaluar un posible diagnóstico de asma en un niño pequeño. Los padres pueden informar irritabilidad, cansancio y cambios de humor en
su hijo como el principal problema cuando el asma no está bien controlada.
PRUEBAS PARA AYUDAR EN EL DIAGNÓSTICO

Si bien no hay pruebas que diagnostiquen el asma de manera específica y definitiva con certeza, en niños de 5 años o menos, lo siguiente
son complementos útiles.
Ensayo terapéutico
Un ensayo de tratamiento durante al menos 2 a 3 meses con agonista beta 2 de acción corta (SABA) según sea necesario y dosis bajas regulares
Los corticosteroides inhalados (CSI) pueden proporcionar alguna orientación sobre el diagnóstico de asma (Evidencia D). La respuesta debe
evaluarse mediante el control de los síntomas (diurnos y nocturnos) y la frecuencia de episodios de sibilancias y exacerbaciones.
La notable mejoría clínica durante el tratamiento y el deterioro cuando se interrumpe el tratamiento respaldan el diagnóstico de
asma. Debido a la naturaleza variable del asma en los niños pequeños, es posible que sea necesario repetir un ensayo terapéutico para
estar seguro del diagnóstico.
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Pruebas de sensibilización alérgica
La sensibilización a los alérgenos se puede evaluar mediante pruebas cutáneas o inmunoglobulina E específica para alérgenos.
la sensibilización está presente en la mayoría de los niños con asma una vez que tienen más de 3 años; sin embargo, la ausencia de
la sensibilización a los aeroalergenos comunes no descarta el diagnóstico de asma. La sensibilización alérgica es la mejor
predictor del desarrollo de asma persistente. 652
Radiografía de pecho
Rara vez se indican radiografías; sin embargo, si hay dudas sobre el diagnóstico de asma en una sibilancia o tos
niño, una radiografía simple de tórax puede ayudar a descartar anomalías estructurales (p. ej., enfisema lobular congénito, anillo vascular)
Infecciones crónicas como tuberculosis, cuerpo extraño inhalado u otros diagnósticos. Otras investigaciones por imágenes pueden
ser apropiado, dependiendo de la condición que se esté considerando.
Prueba de función pulmonar
Debido a la incapacidad de la mayoría de los niños de 5 años o menos para realizar maniobras espiratorias reproducibles, la función pulmonar
Las pruebas, las pruebas de provocación bronquial y otras pruebas fisiológicas no tienen un papel importante en el diagnóstico del asma.
En esta edad. Sin embargo, a los 5 años de edad, muchos niños son capaces de realizar una espirometría reproducible si los instruye
un técnico experimentado y con incentivos visuales.
Óxido nítrico exhalado
La medición de la concentración fraccional de óxido nítrico exhalado (FeNO) no está ampliamente disponible para la mayoría de los niños en este
grupo de edad y actualmente sigue siendo principalmente una herramienta de investigación. FeNO se puede medir en niños pequeños con respiración de marea,
y se han publicado valores de referencia normales para niños de 1 a 5 años. 653 En niños en edad preescolar con recurrente
tos y sibilancias, un FeNO elevado registrado 4 semanas a partir de cualquier asma diagnosticada por un médico que predijo URTI en
edad escolar, 654 y aumentaron las probabilidades de sibilancias, asma y uso de CSI en la edad escolar, independientemente de la historia clínica
y presencia de IgE específica. 655
Perfiles de riesgo
Varias herramientas de perfil de riesgo para identificar a los niños con sibilancias de 5 años o menos que tienen un alto riesgo de desarrollar
Se han evaluado los síntomas persistentes del asma para su uso en la práctica clínica. 643 El índice predictivo del asma (API),
basado en el Tucson Children's Respiratory Study, está diseñado para su uso en niños con cuatro o más episodios de sibilancias
en un año. 656. Un estudio mostró que los niños con un API positivo tienen de 4 a 10 veces más probabilidades de desarrollar
asma entre las edades de 6 a 13 años que aquellos con un API negativo, y el 95% de los niños con un API negativo
permaneció libre de asma. 656 Un API modificado que agrega sensibilización a un inhalante como criterio principal y a un alimento como
criterio menor y eliminar la rinitis alérgica como criterio menor 657 ha sido validado en una cohorte separada como predictivo
para el desarrollo de asma persistente. 658 Se necesita más investigación para evaluar la aplicabilidad y validez de la API en
otros contextos, y desarrollar herramientas de predicción que puedan utilizarse en una gama más amplia de entornos. La API incluye
sensibilización a aeroalergenos medida por punción cutánea o análisis de sangre y nivel de eosinófilos en sangre; estas pruebas pueden no
estar disponible en todos los entornos de atención. Además, el uso del API en regiones donde la eosinofilia se observa comúnmente debido a
No se han evaluado las infecciones por helmintos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Un diagnóstico definitivo de asma en este grupo de jóvenes es un desafío, pero tiene importantes consecuencias clínicas. Es
particularmente importante en este grupo de edad considerar y excluir causas alternativas que pueden conducir a síntomas de sibilancias,
tos y disnea antes de confirmar un diagnóstico de asma (cuadro 6-3). 644
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Indicaciones clave para la derivación de un niño de 5 años o menos para investigaciones de diagnóstico adicionales o tratamientos
decisiones
Cualquiera de las siguientes características sugiere un diagnóstico alternativo e indica la necesidad de realizar más investigaciones:
• Fracaso para prosperar

• Síntomas de aparición neonatal o muy temprana (especialmente si están asociados con retraso del crecimiento)
• Vómitos asociados con síntomas respiratorios
• Sibilancias continuas
• No responder a los medicamentos para el asma (ICS inhalados, esteroides orales o SABA)
• Sin asociación de síntomas con desencadenantes típicos, como URTI viral
• Signos pulmonares o cardiovasculares focales, o dedos en palillo de tambor
• Hipoxemia fuera del contexto de una enfermedad viral.
Recuadro 6-3. Diagnósticos diferenciales comunes de asma en niños de 5 años o menos
Condición Características típicas
Respiratorio viral recurrente Principalmente tos, congestión nasal que moquea durante <10 días; sin síntomas entre infecciones
infecciones del tracto
Reflujo gastroesofágico Tos al alimentar; infecciones de pecho recurrentes; vomita fácilmente, especialmente después de grandes
alimenta; mala respuesta a los medicamentos para el asma
Aspiración de cuerpo extraño Episodio de tos y / o estridor abruptos y severos al comer o jugar; pecho recurrente
infecciones y tos; signos pulmonares focales
Bacteriana persistente Tos húmeda persistente; mala respuesta a los medicamentos para el asma
bronquitis
Traqueomalacia Respiración ruidosa al llorar o comer, o durante infecciones de las vías respiratorias superiores (inspiración ruidosa
si es extratorácica o espiración si es intratorácica); tos fuerte inspiratorio o espiratorio
retracción; los síntomas suelen estar presentes desde el nacimiento; mala respuesta a los medicamentos para el asma
Tuberculosis Tos y respiraciones ruidosas persistentes; fiebre que no responde a los antibióticos normales;
ganglios linfáticos agrandados; mala respuesta a broncodilatadores o corticosteroides inhalados;
contacto con alguien que tiene tuberculosis
Cardiopatía congénita Soplo cardíaco; cianosis al comer; fracaso para prosperar; taquicardia; taquipnea o
hepatomegalia; mala respuesta a los medicamentos para el asma
Fibrosis quística Tos que comienza poco después del nacimiento; infecciones de pecho recurrentes; fracaso para prosperar
(malabsorción); heces blandas grasosas voluminosas
Discinesia ciliar primaria Tos e infecciones respiratorias recurrentes; dificultad respiratoria neonatal, infecciones crónicas del oído
y secreción nasal persistente desde el nacimiento; mala respuesta a los medicamentos para el asma; situs
inversus ocurre en aproximadamente el 50% de los niños con esta condición
Anillo vascular Respiración persistentemente ruidosa; mala respuesta a los medicamentos para el asma
Broncopulmonar Bebé nacido prematuramente; muy bajo peso al nacer; necesitaba ventilación mecánica prolongada
displasia u oxígeno suplementario; dificultad para respirar presente desde el nacimiento
Inmunodeficiencia Fiebre e infecciones recurrentes (incluidas las no respiratorias); fracaso para prosperar
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PARTE B. EVALUACIÓN Y GESTIÓN
PUNTOS CLAVE
• Los objetivos del manejo del asma en los niños pequeños son similares a los de los pacientes mayores:
o Para lograr un buen control de los síntomas y mantener niveles normales de actividad.
o Para minimizar el riesgo de ataques de asma, deterioro del desarrollo pulmonar y efectos secundarios de los medicamentos.
• Los episodios de sibilancias en niños pequeños deben tratarse inicialmente con agonistas beta2 de acción corta inhalados, independientemente
de si se ha realizado el diagnóstico de asma.
• Se debe realizar una prueba de terapia de control si el patrón de síntomas sugiere asma, los diagnósticos alternativos han
excluidos y los síntomas respiratorios no están controlados y / o los episodios de sibilancias son frecuentes o graves.
• Se debe revisar la respuesta al tratamiento antes de decidir si continuarlo. Si la respuesta está ausente o
incompleto, reconsidere diagnósticos alternativos.
• La elección del dispositivo inhalador debe basarse en la edad y la capacidad del niño. El dispositivo preferido es un
inhalador de dosis medida presurizado y espaciador, con mascarilla para <3 años y boquilla para la mayoría de los niños de 3 a 5 años.
Se debe cambiar a los niños de una mascarilla a una boquilla tan pronto como puedan demostrar buenas
técnica.
• Revise con frecuencia la necesidad de tratamiento para el asma, ya que los síntomas similares al asma remiten en muchos niños pequeños.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DEL ASMA
Al igual que con otros grupos de edad, los objetivos del manejo del asma en los niños pequeños son:
• Para lograr un buen control de los síntomas y mantener niveles normales de actividad.
• Minimizar el riesgo futuro; que es para reducir el riesgo de brotes, mantener la función pulmonar y el desarrollo pulmonar como
lo más cerca posible de lo normal y minimizar los efectos secundarios de los medicamentos.
Mantener niveles normales de actividad es particularmente importante en los niños pequeños porque participar en el juego es importante para
su normal desarrollo social y físico. También es importante obtener los objetivos del padre / cuidador, ya que estos pueden
difieren de los objetivos médicos convencionales.
Los objetivos del manejo del asma se logran a través de una asociación entre el padre / cuidador y el personal de salud.
equipo profesional, con un ciclo de:
• Evaluar (diagnóstico, control de síntomas, factores de riesgo, técnica del inhalador, adherencia, preferencia de los padres)
• Ajustar el tratamiento (medicamentos, estrategias no farmacológicas y tratamiento de factores de riesgo modificables)
• Revisar la respuesta, incluida la eficacia de la medicación y los efectos secundarios. Esto se lleva a cabo en combinación con:
Educación de los padres / cuidadores y del niño (según la edad del niño)
• Entrenamiento de habilidades para el uso efectivo de dispositivos inhaladores y fomento de una buena adherencia
• Seguimiento de los síntomas por parte de los padres / cuidadores
• Un plan de acción para el asma personalizado por escrito.
EVALUACIÓN DEL ASMA
¿Qué significa "control del asma"?
Control del asma significa la medida en que se controlan las manifestaciones del asma, con o sin tratamiento. 17,59 Es
tiene dos componentes (Recuadro 6-4, p.147): el estado de asma del niño durante las cuatro semanas anteriores (control actual de los síntomas),
y cómo el asma puede afectarlos en el futuro (riesgo futuro). En los niños pequeños, como en los pacientes mayores, tanto el control de los síntomas
y se debe monitorear el riesgo futuro (Evidencia D). La justificación de esto se describe en la página 37.
Página 93
Evaluación del control de los síntomas del asma
Definir un control satisfactorio de los síntomas en niños de 5 años o menos depende de la información derivada de la familia.
miembros y cuidadores, que pueden desconocer la frecuencia con la que el niño ha experimentado síntomas de asma o que su
Los síntomas respiratorios representan asma incontrolada. Se han aplicado pocas medidas objetivas para evaluar el control de los síntomas.
validado para niños <4 años. La prueba de control del asma infantil se puede utilizar en niños de 4 a 11 años. 75 El
Test for Respiratory and Asthma Control in Kids (TRACK) es un cuestionario validado para que el cuidador lo complete para
niños en edad preescolar con síntomas compatibles con el asma; Incluye tanto el control de los síntomas como los cursos de
corticosteroides sistémicos en el año anterior. 79
El cuadro 6-4 muestra un esquema de trabajo para evaluar el control del asma en niños ≤ 5 años, basado en la opinión actual de expertos. Eso
incorpora evaluación de síntomas; el nivel de actividad del niño y su necesidad de tratamiento de rescate o de rescate; y
evaluación de factores de riesgo de resultados adversos (evidencia D).
Recuadro 6-4. Evaluación GINA del control del asma en niños de 5 años o menos
A. Control de síntomas Nivel de control de los síntomas del asma
Bien Parcialmente
En las últimas 4 semanas, el niño ha tenido: Sin control
revisado revisado
Síntomas de asma durante el día durante más de unos minutos, Sí □ No □
¿mas de una vez a la semana?
¿Alguna limitación de actividad debido al asma? (Corre / juega menos Si □ No □
Ninguno 1-2 3-4
que otros niños, se cansa fácilmente al caminar / jugar?)
de estos de estos de estos
¿Necesita medicación de alivio * más de una vez a la semana? Si □ No □
¿Alguna noche despierta o tos por la noche debido al asma? Si □ No □
B. Riesgo futuro de malos resultados en el asma
Factores de riesgo de exacerbaciones del asma en los próximos meses
• Síntomas de asma no controlados

• Una o más exacerbaciones graves (asistencia al servicio de urgencias, hospitalización o curso de OCS) en el año anterior
• El comienzo de la temporada habitual de "brotes" del niño (especialmente si es otoño / otoño)
• Exposiciones: humo de tabaco; contaminación del aire interior o exterior; alérgenos de interior (p. ej., ácaros del polvo doméstico, cucarachas,
mascotas, moho), especialmente en combinación con una infección viral 659
• Problemas psicológicos o socioeconómicos importantes para el niño o la familia
• Mala adherencia a la medicación de control o técnica de inhalación incorrecta
• Contaminación exterior (NO2 y partículas) 95
Factores de riesgo de limitación persistente del flujo de aire
• Asma grave con varias hospitalizaciones

• Historia de bronquiolitis
Factores de riesgo de los efectos secundarios de los medicamentos
• Sistémico: Cursos frecuentes de OCS, ICS en dosis altas y / o potentes

• Local: CSI potentes o en dosis moderadas / altas; técnica de inhalador incorrecta; no proteger la piel o los ojos al usar ICS
por nebulizador o espaciador con mascarilla
ICS: corticosteroides inhalados; OCS: corticosteroides orales; * Excluye el analgésico tomado antes del ejercicio.
Antes de intensificar el tratamiento, asegúrese de que los síntomas del niño se deben al asma y de que tiene una buena técnica de inhalación y un buen cumplimiento de los
tratamiento existente.
Página 94
Evaluación del riesgo futuro de resultados adversos
La relación entre el control de los síntomas y el riesgo futuro de resultados adversos, como las exacerbaciones (cuadro 6-4, p.147),
no se ha estudiado suficientemente en niños pequeños. Aunque pueden ocurrir exacerbaciones en niños después de meses de
aparentemente buen control de los síntomas, el riesgo es mayor si el control actual de los síntomas es deficiente. Niños en edad preescolar con alto riesgo de
asma (basado en API modificado) que fueron tratados con dosis bajas diarias de ICS experimentaron menos días con asma
síntomas y un riesgo reducido de exacerbaciones que los que recibieron placebo. 660
También debe evitarse el riesgo futuro de daño debido a dosis excesivas de corticosteroides inhalados o sistémicos. Esto puede ser
minimizado asegurando que el tratamiento prescrito es apropiado y reducido a la dosis más baja que mantiene
control satisfactorio de los síntomas y minimiza las exacerbaciones. La altura del niño debe medirse y registrarse al menos
anualmente, ya que la velocidad de crecimiento puede ser menor en los primeros 1-2 años de tratamiento con CSI, 113 y el asma mal controlada puede afectar
crecimiento. 112 Se debe utilizar la dosis mínima eficaz de CSI para mantener un buen control del asma. Si disminuyó el crecimiento
velocidad, se deben considerar otros factores, incluido el asma mal controlada, el uso frecuente de
corticosteroides y mala nutrición, y se debe considerar la derivación.
Si el ICS se administra a través de una mascarilla o nebulizador, se debe limpiar la piel de la nariz y alrededor de la boca.
poco después de la inhalación para evitar efectos secundarios locales como erupción por esteroides (enrojecimiento y atrofia).
MEDICAMENTOS PARA EL CONTROL DE LOS SÍNTOMAS Y LA REDUCCIÓN DEL RIESGO
Elegir medicamentos para niños de 5 años o menos
Se puede lograr un buen control del asma en la inmensa mayoría de los niños pequeños con un tratamiento farmacológico.
estrategia de intervención. 661 Esto debe desarrollarse en colaboración entre la familia / cuidador y el proveedor de atención médica.
Al igual que con los niños mayores y los adultos, los medicamentos comprenden solo un componente del manejo del asma en los niños pequeños;
Otros componentes clave incluyen educación, capacitación en habilidades para dispositivos inhaladores y adherencia, no farmacológicos
estrategias que incluyen control ambiental cuando sea apropiado, monitoreo regular y revisión clínica (ver secciones posteriores en
Este capítulo).
Al recomendar un tratamiento para un niño pequeño, se aplican tanto las preguntas generales como las individuales (Recuadro 3-3, p.45).
• ¿Cuál es la opción de medicación "preferida" en cada paso del tratamiento para controlar los síntomas del asma y minimizar los
¿riesgo? Estas decisiones se basan en datos de eficacia, efectividad y seguridad de ensayos clínicos y en
datos de observación. Estudios recientes sugieren que la consideración de factores como la sensibilización alérgica y / o
El recuento sanguíneo periférico puede ayudar a identificar mejor qué niños tienen más probabilidades de tener una respuesta a corto plazo a
ICS. 662 Sin embargo, se necesitan más estudios para evaluar la aplicabilidad de estos hallazgos en una gama más amplia de
entornos, particularmente en áreas donde la eosinofilia sanguínea puede reflejar una infección por helmintos en lugar de asma o atopia.
• ¿En qué se diferencia este niño en particular del niño "promedio" con asma, en términos de:
o Respuesta al tratamiento anterior
o Preferencia de los padres (metas, creencias e inquietudes sobre los medicamentos)
o ¿Problemas prácticos (costo, técnica del inhalador y adherencia)?
Las siguientes recomendaciones de tratamiento para niños de 5 años o menos se basan en la evidencia disponible
y en opinión de expertos. Aunque la evidencia se está expandiendo, todavía es bastante limitada ya que la mayoría de los ensayos clínicos en este grupo de edad
no han caracterizado a los participantes con respecto a su patrón de síntomas, y diferentes estudios han utilizado diferentes
resultados y diferentes definiciones de exacerbaciones.
Se recomienda un enfoque de tratamiento escalonado (Recuadro 6-5, p. 152), basado en patrones de síntomas, riesgo de exacerbaciones y
efectos secundarios y respuesta al tratamiento inicial. Generalmente, el tratamiento incluye el uso diario a largo plazo del controlador.
medicamentos para mantener el asma bien controlado y medicamentos para aliviar los síntomas según sea necesario. La elección de
El dispositivo inhalador también es una consideración importante (Recuadro 6-7, p. 154).
Página 95
¿A qué niños se les debe recetar un tratamiento controlador regular?
Las sibilancias intermitentes o episódicas de cualquier gravedad pueden representar un episodio aislado de sibilancias inducidas por virus, un episodio
de asma estacional o inducida por alérgenos, o asma incontrolada no reconocida. El tratamiento inicial de las sibilancias es
idéntico para todos estos: un SABA cada 4 a 6 horas según sea necesario hasta que los síntomas desaparezcan, generalmente en 1 a 7 días.
El tratamiento adicional de los episodios agudos de sibilancias se describe a continuación (ver Exacerbaciones agudas del asma en
niños de 5 años o menos , p.155). Sin embargo, la incertidumbre rodea la adición de otras drogas en estos niños,
especialmente cuando la naturaleza del episodio no está clara. En general, se aplican los siguientes principios.
• Si la historia y el patrón de síntomas sugieren un diagnóstico de asma (Cuadro 6-2, p.142; Cuadro 6-2A, p.142) y
los síntomas respiratorios no están controlados (Cuadro 6-4, p.147) y / o los episodios de sibilancias son frecuentes (por ejemplo, tres o más
episodios en una temporada), se debe iniciar un tratamiento controlador regular (Paso 2, Recuadro 6-5, p.152) y la respuesta
evaluado (Evidencia D). El tratamiento controlador regular también puede estar indicado en un niño con menos frecuentes, pero más
episodios severos de sibilancias inducidas por virus (evidencia D).
• Si el diagnóstico de asma está en duda y es necesario repetir la terapia con SABA inhalados o los ciclos de antibióticos.
con frecuencia, por ejemplo, más de cada 6 a 8 semanas, se debe considerar una prueba de tratamiento de control regular para confirmar
si los síntomas se deben al asma (evidencia D). También se debe considerar la derivación para la opinión de un especialista
En este punto.
Es importante discutir la decisión de prescribir un tratamiento de control y la elección del tratamiento con el niño.
padres o cuidadores. Deben ser conscientes tanto de los beneficios y riesgos relativos de los tratamientos como de la importancia de
mantener niveles normales de actividad para el desarrollo físico y social normal de su hijo. Aunque los efectos de los ICS en
la velocidad de crecimiento se observa en niños prepúberes en los primeros 1-2 años de tratamiento, esto no es progresivo ni acumulativo,
y el único estudio que examinó los resultados a largo plazo mostró una diferencia de solo el 0,7% en la altura adulta. 113,663 Mal
el asma controlada en sí afecta negativamente a la estatura adulta. 112 Para obtener más detalles, consulte el Capítulo 5B del Apéndice.
Pasos del tratamiento para controlar los síntomas del asma y minimizar el riesgo futuro para los niños de 5 años o menos
El tratamiento del asma en los niños pequeños sigue un enfoque gradual (cuadro 6-5), con la medicación ajustada hacia arriba o hacia abajo para
lograr un buen control de los síntomas y minimizar el riesgo futuro de exacerbaciones y efectos secundarios de la medicación. La necesidad de
El tratamiento controlador debe reevaluarse periódicamente. Más detalles sobre los medicamentos para el asma para niños de 0 a 5 años
proporcionado en el Capítulo 5 del Apéndice, Parte C.
Antes de considerar un aumento del tratamiento de controlador
Si el control de los síntomas es deficiente y / o las exacerbaciones persisten a pesar de 3 meses de terapia de control adecuada, verifique la
siguiente antes de que se considere cualquier paso adelante en el tratamiento .
• Confirme que los síntomas se deben al asma y no a una afección concomitante o alternativa (cuadro 6-3, p.105).
Derivar a un experto para una evaluación si el diagnóstico está en duda.
• Verifique y corrija la técnica del inhalador.
• Confirmar buena adherencia a la dosis prescrita.
• Considere probar una de las otras opciones de tratamiento para ese paso, ya que muchos niños pueden responder a una de las
opciones.
• Infórmese sobre factores de riesgo como la exposición a alérgenos o humo de tabaco (Cuadro 6-4, p.147).
Página 96
PASOS PARA EL TRATAMIENTO DEL ASMA PARA NIÑOS DE 5 AÑOS O MENOS
PASO 1: Agonista beta2 de acción corta inhalado según sea necesario (SABA)
Opción preferida: agonista beta 2 de acción corta inhalado según sea necesario (SABA)
Todos los niños que experimentan episodios de sibilancias deben recibir SABA inhalados para aliviar los síntomas (Evidencia
D), aunque no es eficaz en todos los niños. Consulte el Cuadro 6-7 (p. 154) para ver la elección del dispositivo inhalador. Uso de SABA para el alivio
de síntomas en promedio más de dos veces por semana durante un período de un mes indica la necesidad de una prueba de controlador
medicamento.
Otras opciones
No se recomienda la terapia con broncodilatadores orales debido a su inicio de acción más lento y a una mayor tasa de efectos secundarios.
en comparación con SABA inhalado (evidencia D).
Para niños con sibilancias intermitentes inducidas por virus y sin síntomas de intervalo, en particular aquellos con atopia subyacente
(mAPI positivo) en quienes la medicación SABA inhalada no es suficiente, se pueden administrar ICS en dosis altas intermitentes
considerado 534664665 (ver Gestión de empeoramiento del asma y exacerbaciones , p.155), pero debido al riesgo de lado-
efectos, esto solo debe considerarse si el médico está seguro de que el tratamiento se utilizará de manera adecuada.
PASO 2: Tratamiento de controlador inicial más SABA según sea necesario
Opción preferida: ICS de dosis baja diaria regular más SABA según sea necesario
Se recomiendan dosis bajas de CSI (recuadro 6-6, p.153) como tratamiento inicial preferido para controlar el asma en
niños de 5 años o menos (Evidencia A). 660,666-668 Este tratamiento inicial debe administrarse durante al menos 3 meses para
establecer su eficacia para lograr un buen control del asma.
Otras opciones
En niños pequeños con asma persistente, el tratamiento regular con un antagonista de los receptores de leucotrienos (LTRA) moderadamente
reduce los síntomas y la necesidad de corticosteroides orales en comparación con placebo. 669 Sin embargo, para los niños pequeños con
sibilancias inducidas por virus recurrentes, una revisión reciente concluyó que ni los ARLT regulares ni intermitentes reducen los OCS-
requiriendo exacerbaciones (Evidencia A). 670 Una revisión sistemática adicional encontró que en preescolares con asma o recurrente
sibilancias, los CSI diarios fueron más efectivos para mejorar el control de los síntomas y reducir las exacerbaciones que la LRTA regular
monoterapia. 671 Se debe asesorar a los padres sobre el riesgo del impacto en el sueño y el comportamiento con montelukast y
los profesionales de la salud deben considerar los beneficios y riesgos de los efectos secundarios antes de prescribir; la FDA ha requerido una
advertencia en un recuadro sobre estos problemas. 205
Para niños en edad preescolar con sibilancias inducidas por virus frecuentes y síntomas de asma a intervalos, según sea necesario (prn) 672 o
Se puede considerar el uso de CSI 673 episódico , pero primero se debe realizar un ensayo de CSI en dosis bajas diarias regulares. El efecto sobre
El riesgo de exacerbación parece similar para las dosis bajas diarias regulares y las dosis altas episódicas de CSI. 668 Véase también Casa inicial
tratamiento de las exacerbaciones del asma , p. 156.
Si no se logra un buen control del asma con una terapia determinada, se recomiendan los ensayos de las terapias alternativas del Paso 2
antes de pasar al Paso 3.
PASO 3: Tratamiento de controlador adicional, más SABA según sea necesario y considere la derivación a un especialista
Si 3 meses de terapia inicial con una dosis baja de CSI no logra controlar los síntomas, o si continúan ocurriendo exacerbaciones, verifique
lo siguiente antes de que se considere cualquier paso adelante en el tratamiento .
• Confirme que los síntomas se deben al asma y no a una afección concomitante o alternativa (cuadro 6-3,
p.145).
Página 97
• Verifique y corrija la técnica del inhalador. Considere sistemas de administración alternativos si está indicado.
• Confirmar buena adherencia a la dosis prescrita.
• Infórmese sobre factores de riesgo como la exposición a alérgenos o humo de tabaco (Cuadro 6-4, p.147).
Opción preferida: ICS de dosis media (el doble de la dosis diaria 'baja')
Duplicar la dosis baja inicial de CSI puede ser la mejor opción (Evidencia C). Evalúe la respuesta después de 3 meses.
El niño debe ser derivado para una evaluación de un experto si el control de los síntomas sigue siendo deficiente y / o persisten los brotes, o si
Se observan o sospechan efectos del tratamiento.
Otras opciones
Se puede considerar la adición de un ARLT a dosis bajas de CSI, según los datos de niños mayores (Evidencia D). El relativo
El costo de las diferentes opciones de tratamiento en algunos países puede ser relevante para las opciones de control para los niños. Ver nota arriba
acerca de la advertencia de la FDA para montelukast. 205
No recomendado
No hay datos suficientes sobre la eficacia y seguridad de ICS-LABA en niños <4 años para recomendar su uso. A
El estudio controlado con placebo a corto plazo (8 semanas) no mostró ninguna diferencia significativa en los síntomas entre la combinación
propionato de fluticasona-salmeterol frente a propionato de fluticasona solo; no se observaron señales de seguridad adicionales en el grupo
recibiendo LABA. 674
PASO 4: Continuar el tratamiento de controlador y derivar para una evaluación experta
Opción preferida: derivar al niño para recibir asesoramiento de un experto y una mayor investigación (evidencia D).
Si duplicar la dosis inicial de CSI no logra y mantiene un buen control del asma, reevalúe cuidadosamente la técnica del inhalador.
y adherencia a la medicación, ya que son problemas comunes en este grupo de edad. Además, reevaluar y abordar el control
de factores ambientales cuando sea relevante y reconsiderar el diagnóstico de asma.
Otras opciones
No se ha establecido el mejor tratamiento para esta población. Si se ha confirmado el diagnóstico de asma, las opciones
a considerar, con el asesoramiento de un especialista, son:
• Aumente aún más la dosis de ICS durante algunas semanas hasta que mejore el control del asma del niño (Evidencia D).
Controle los efectos secundarios.
• Agregue LTRA (datos basados en estudios en niños mayores, evidencia D). Los beneficios y riesgos de los efectos secundarios deben ser
considerado, como se describió anteriormente. 205

• Agregar beta agonista de acción prolongada (LABA) en combinación con ICS; datos basados en estudios en niños ≥4 años de edad
• Agregar una dosis baja de corticosteroide oral (solo durante unas pocas semanas) hasta que mejore el control del asma (Evidencia D); monitor
para efectos secundarios.
• Agregue ICS en dosis altas intermitentes al inicio de las enfermedades respiratorias al ICS diario regular si las exacerbaciones son las
problema principal (Evidencia D).
La necesidad de un tratamiento de control adicional debe reevaluarse en cada visita y mantenerse durante un período tan breve como sea necesario.
posible, teniendo en cuenta los posibles riesgos y beneficios. Deben reconsiderarse los objetivos del tratamiento y su viabilidad.
y discutido con la familia / cuidador del niño.
Página 98
Recuadro 6-5. Manejo personalizado del asma en niños de 5 años o menos
ICS: corticosteroides inhalados; LTRA: antagonista del receptor de leucotrienos; SABA: agonista beta2 de acción corta
Página 99
Recuadro 6-6. Dosis diarias bajas de corticosteroides inhalados para niños de 5 años o menos
Esta no es una tabla de equivalencia , sino sugerencias para dosis diarias totales 'bajas' para el tratamiento con CSI
recomendaciones para niños de 5 años o menos en el Cuadro 6.5 (p.152), basadas en estudios disponibles y productos
información. Los datos sobre la potencia comparativa no están fácilmente disponibles, particularmente para los niños, y esta tabla NO
implican equivalencia de potencia. Las dosis enumeradas aquí son las dosis más bajas aprobadas para las cuales la seguridad y la eficacia
se han estudiado adecuadamente en este grupo de edad.
Los ICS en dosis bajas proporcionan la mayor parte del beneficio clínico para la mayoría de los niños con asma. Las dosis más altas están asociadas con
mayor riesgo de efectos secundarios locales y sistémicos, que deben sopesarse con los posibles beneficios.
Dosis diaria total baja (mcg)
Corticosteroide inhalado
(grupo de edad con datos adecuados de seguridad y eficacia)
BDP (pMDI, partículas estándar, HFA) 100 (mayores de 5 años)
BDP (pMDI, partículas extrafinas, HFA) 50 (mayores de 5 años)
Budesonida nebulizada 500 (mayores de 1 año)
Propionato de fluticasona (pMDI, partícula estándar, HFA) 50 (mayores de 4 años)
Furoato de fluticasona (DPI) No suficientemente estudiado en niños de 5 años o menos)
Furoato de mometasona (pMDI, partícula estándar, HFA) 100 (mayores de 5 años)
Ciclesonida (pMDI, partícula extrafina, HFA) No suficientemente estudiado en niños de 5 años o menos
BDP: dipropionato de beclometasona; DPI: inhalador de polvo seco; HFA: propulsor de hidrofluoroalcano; ICS: corticosteroide inhalado; pMDI: medido presurizado
inhalador de dosis (formulaciones sin clorofluorocarbono); en niños, pMDI siempre debe usarse con un espaciador
REVISAR LA RESPUESTA Y AJUSTAR EL TRATAMIENTO
La evaluación en cada visita debe incluir el control de los síntomas del asma y los factores de riesgo (cuadro 6-4, p.147) y los efectos secundarios.
La altura del niño debe medirse todos los años o con más frecuencia. Los síntomas similares al asma remiten en una proporción sustancial
de niños de 5 años o menos, 675-677 , por lo que se debe evaluar regularmente la necesidad de un tratamiento controlador continuo (p. ej.
cada 3 a 6 meses) (Evidencia D). Si la terapia se reduce o se suspende, programe una visita de seguimiento 3 a 6 semanas después
para comprobar si los síntomas han reaparecido, ya que es posible que sea necesario intensificar o restablecer la terapia (Evidencia D).
Pueden observarse marcadas variaciones estacionales en los síntomas y exacerbaciones en este grupo de edad. Para niños con estacional
síntomas cuyo tratamiento de control diario a largo plazo deba interrumpirse (por ejemplo, 4 semanas después de que finalice la temporada),
Los padres / cuidadores deben recibir un plan de acción para el asma por escrito que detalle los signos específicos del empeoramiento del asma,
medicamentos que deben iniciarse para tratarlo, y cuándo y cómo comunicarse con la atención médica.
ELECCIÓN DEL DISPOSITIVO INHALADOR

La terapia inhalada constituye la piedra angular del tratamiento del asma en niños de 5 años o menos. Un presurizado
El inhalador de dosis medidas (pMDI) con un espaciador con válvula (con o sin mascarilla, según la edad del niño) es el
sistema de entrega preferido 678 (Recuadro 6-7, p.154) (Evidencia A). Esta recomendación se basa en estudios con beta 2 -
agonistas. El dispositivo espaciador debe tener una eficacia documentada en niños pequeños. La dosis administrada puede variar
considerablemente entre espaciadores, así que considere esto si cambia de un espaciador a otro.
La única técnica de inhalación posible en niños pequeños es la respiración de marea. El número óptimo de respiraciones necesarias para
vaciar el espaciador depende del volumen corriente del niño y del espacio muerto y el volumen del espaciador. Generalmente, 5-10
las respiraciones serán suficientes por actuación. La forma en que se usa un espaciador puede afectar notablemente la cantidad de fármaco administrado:
• El tamaño del espaciador puede afectar la cantidad de fármaco disponible para inhalación de forma compleja según el fármaco
prescrito y el pMDI utilizado. Los niños pequeños pueden usar espaciadores de todos los tamaños, pero teóricamente un volumen menor
El espaciador (<350 ml) es ventajoso en niños muy pequeños.
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• Debe administrarse una sola pulsación de pMDI a la vez, agitando el inhalador en el medio. Múltiples actuaciones en
el espaciador antes de la inhalación puede reducir notablemente la cantidad de fármaco inhalado.
• El retraso entre la activación del pMDI en el espaciador y la inhalación puede reducir la cantidad de fármaco disponible. Esta
varía entre espaciadores, pero para maximizar la administración del fármaco, la inhalación debe comenzar lo antes posible después de la activación.
Si un proveedor de atención médica o un cuidador le administra el medicamento al niño, debe activar el pMDI solo cuando
el niño está listo y el espaciador está en la boca del niño.
• Si se usa una mascarilla, debe ajustarse firmemente alrededor de la boca y la nariz del niño para evitar la pérdida de fármaco.
• Asegúrese de que la válvula se mueva mientras el niño respira a través del espaciador.
• Es posible que se acumule carga estática en algunos espaciadores de plástico, lo que atrae las partículas del fármaco y reduce la liberación pulmonar. Esta
La carga se puede reducir lavando el espaciador con detergente (sin enjuagar) y dejándolo secar al aire, pero puede
se vuelven a acumular con el tiempo. Los espaciadores hechos de materiales o metales antiestáticos están menos sujetos a este problema. Si un
El paciente o el proveedor de atención médica lleva un espaciador de plástico nuevo para uso de emergencia, debe lavarse regularmente con
detergente (por ejemplo, mensual) para reducir la carga estática.
• Los nebulizadores, los únicos sistemas alternativos viables de administración en niños, están reservados para la minoría de niños que
no se puede enseñar el uso efectivo de un dispositivo espaciador. Si se usa un nebulizador para administrar ICS, debe usarse con
una boquilla para evitar que el medicamento llegue a los ojos.
Recuadro 6-7. Elegir un dispositivo inhalador para niños menores de 5 años
Edad Dispositivo preferido Dispositivo alternativo
0-3 años Inhalador de dosis medida presurizado plus Nebulizador con mascarilla
espaciador dedicado con mascarilla
4 a 5 años Inhalador de dosis medida presurizado más Inhalador de dosis medida presurizado más espaciador dedicado
espaciador dedicado con boquilla con mascarilla o nebulizador con boquilla o mascarilla
EDUCACIÓN SOBRE EL AUTO GESTIÓN DEL ASMA PARA LOS CUIDADORES DE NIÑOS PEQUEÑOS
Se debe proporcionar educación para el autocontrol del asma a los familiares y cuidadores de niños con sibilancias de 5 años y más.
más joven cuando se sospecha que las sibilancias son causadas por el asma. Un programa educativo debe contener:
• Una explicación básica sobre el asma y los factores que lo influyen

• Capacitación sobre la técnica de inhalación correcta
• Información sobre la importancia de la adherencia del niño al régimen de medicación prescrito
• Un plan de acción para el asma por escrito.
Para un programa educativo exitoso sobre el asma es fundamental una asociación entre el paciente / cuidador y los proveedores de atención médica,
con un alto nivel de acuerdo sobre los objetivos del tratamiento para el niño y un seguimiento intensivo (Evidencia D). 18
Se deben proporcionar planes de acción para el asma para las familias / cuidadores de todos los niños con asma, incluidos los de 5 años.
y más jóvenes (Evidencia D). Planes de acción, desarrollados a través de la colaboración entre un educador sobre asma, el
proveedor y la familia, han demostrado ser valiosos en los niños mayores, 679 aunque no se han
estudiado en niños de 5 años o menos. Un plan de acción para el asma por escrito incluye:
• Una descripción de cómo los padres o cuidadores pueden reconocer cuando el control de los síntomas se está deteriorando
• Los medicamentos a administrar
• Cuándo y cómo obtener atención médica, incluidos los números de teléfono de los servicios disponibles para emergencias (p. Ej.
consultorios médicos, departamentos de emergencia y hospitales, servicios de ambulancia y farmacias de emergencia). Detalles
de los tratamientos que pueden iniciarse en el hogar se proporcionan en la siguiente sección, Parte C: Manejo del empeoramiento
asma y exacerbaciones en niños de 5 años o menos , p.155.
Página 101
PARTE C. TRATAMIENTO DEL ASMA QUE EMPIEZA Y EXACERBACIONES EN LOS NIÑOS 5

AÑOS Y MENORES
PUNTOS CLAVE
Síntomas de exacerbación en niños pequeños.
• Los primeros síntomas de las exacerbaciones en los niños pequeños pueden incluir un aumento de los síntomas; aumento de la tos,
Especialmente de noche; letargo o tolerancia reducida al ejercicio; actividades diarias deterioradas, incluida la alimentación; y un pobre
respuesta a la medicación de alivio.
Manejo en el hogar en un plan de acción para el asma escrito
• Dar un plan de acción para el asma escrito a los padres / cuidadores de niños pequeños con asma para que puedan reconocer un
ataque severo inminente, inicie el tratamiento e identifique cuándo se requiere tratamiento hospitalario urgente.
• El tratamiento inicial en el hogar es con agonista beta 2 de acción corta inhalado (SABA), con revisión después de 1 hora o antes.
• Los padres / cuidadores deben buscar atención médica urgente si el niño está muy angustiado, letárgico, no responde a las
tratamiento broncodilatador, o está empeorando, especialmente en niños menores de 1 año.
• Se debe buscar atención médica el mismo día si se necesita SABA inhalado con más frecuencia que cada 3 horas o por
más de 24 horas.
• No hay evidencia convincente que respalde los corticosteroides orales iniciados por los padres.
Manejo de las exacerbaciones en el centro de atención primaria o aguda
• Evaluar la gravedad de la exacerbación al iniciar el tratamiento con SABA (2 a 6 inhalaciones cada 20 minutos durante la primera hora)
y oxígeno (para mantener la saturación del 94 al 98%).
• Recomendar el traslado inmediato al hospital si no hay respuesta al SABA inhalado dentro de 1 a 2 horas; si el niño es
no puede hablar ni beber, tiene una frecuencia respiratoria> 40 / minuto o tiene cianosis, si faltan recursos en el hogar, o
si la saturación de oxígeno es <92% en el aire ambiente.
• Considere 1 a 2 mg / kg / día de prednisona / prednisolona por vía oral durante un máximo de 5 días para los niños que asisten a una emergencia
Departamento o ingresado en el hospital, hasta un máximo de 20 mg / día durante 0 a 2 años y 30 mg / día durante 3 a 5 años; o
dexametasona 0,6 mg / kg / día durante 2 días. Si falla la resolución o recaída de los síntomas con
dexametasona, se debe considerar el cambio a prednisolona.
Organizar un seguimiento temprano después de una exacerbación
• Los niños que han experimentado una exacerbación del asma corren el riesgo de sufrir más exacerbaciones. Organizar seguimiento
dentro de 1 semana de una exacerbación para planificar el manejo continuo del asma.

DIAGNÓSTICO DE EXACERBACIONES
Un brote o exacerbación del asma en niños de 5 años o menos se define como un deterioro agudo o subagudo en
control de síntomas que sea suficiente para causar angustia o riesgo para la salud, y requiera una visita a un proveedor de atención médica o
requiere tratamiento con corticosteroides sistémicos. En la literatura pediátrica, el término 'episodio' se usa comúnmente, pero
Se desconoce la comprensión de este término por parte de los padres / cuidadores.
Los primeros síntomas de una exacerbación pueden incluir cualquiera de los siguientes:
• Inicio de síntomas de infección del tracto respiratorio

• Un aumento agudo o subagudo de las sibilancias y la falta de aire
• Un aumento de la tos, especialmente cuando el niño está dormido.
• Letargo o tolerancia reducida al ejercicio
• Deterioro de las actividades diarias, incluida la alimentación.
• Una mala respuesta a la medicación de alivio.
Página 102
En un estudio de niños de 2 a 5 años, la combinación de aumento de la tos durante el día, sibilancias durante el día y dificultad para respirar durante la noche
El uso de agonistas beta 2 fue un fuerte predictor a nivel de grupo de una exacerbación inminente (1 día después). Esta combinación
predijo alrededor del 70% de las exacerbaciones, con una tasa baja de falsos positivos del 14%. En contraste, ningún síntoma individual fue
predictivo de una inminente exacerbación del asma. 680
Los síntomas de las vías respiratorias superiores con frecuencia preceden al inicio de una exacerbación del asma, lo que indica el importante papel de
URTI viral en la precipitación de exacerbaciones en muchos, aunque no en todos, los niños con asma. En un ensayo controlado aleatorio
de acetaminofeno versus ibuprofeno, administrado para el dolor o la fiebre en niños con asma leve persistente, no hubo
evidencia de una diferencia en el riesgo subsiguiente de exacerbaciones o control deficiente de los síntomas. 662
TRATAMIENTO INICIAL EN EL HOGAR DE LAS EXACERBACIONES DE ASMA
El manejo inicial incluye un plan de acción para permitir que los familiares y cuidadores del niño reconozcan el empeoramiento
asma e iniciar el tratamiento, reconocer cuándo es grave, identificar cuándo es necesario un tratamiento hospitalario urgente, y
proporcionar recomendaciones para el seguimiento (evidencia D). El plan de acción debe incluir información específica sobre
medicamentos y dosis y cuándo y cómo acceder a la atención médica.
Necesidad de atención médica urgente
Los padres / cuidadores deben saber que se debe buscar atención médica inmediata si:
• El niño está muy angustiado

• Los síntomas del niño no se alivian rápidamente con broncodilatadores inhalados.
• El período de alivio después de las dosis de SABA se acorta progresivamente
• Un niño menor de 1 año requiere SABA inhalado repetidamente durante varias horas.
Tratamiento inicial a domicilio
SABA inhalado a través de una máscara o espaciador y revisión de la respuesta
El padre / cuidador debe iniciar el tratamiento con dos inhalaciones de SABA inhalado (200 mcg de salbutamol o equivalente), administradas una
soplo a la vez a través de un dispositivo espaciador con o sin mascarilla (Evidencia D). Esto puede repetirse dos veces más en
Intervalos de 20 minutos, si es necesario. El niño debe ser observado por la familia / cuidador y, si mejora, debe mantenerse en un lugar tranquilo.
y una atmósfera reconfortante durante una hora o más. Se debe buscar atención médica urgentemente si alguna de las características enumeradas
aplicar arriba; o el mismo día si se requieren más de 6 inhalaciones de SABA para el alivio de los síntomas dentro de las primeras 2
horas, o si el niño no se ha recuperado después de 24 horas.
Corticosteroides iniciados por familiares / cuidadores
Aunque se practica en algunas partes del mundo, la evidencia para apoyar el inicio del corticosteroide oral (OCS)
El tratamiento por parte de la familia / cuidadores en el manejo domiciliario de las exacerbaciones del asma en los niños es débil. 681-685 preventivo
Los CSI nebulizados en dosis altas episódicos pueden reducir las exacerbaciones en niños con sibilancias provocadas por virus intermitentes. 668
Sin embargo, debido al alto potencial de efectos secundarios, especialmente si el tratamiento se continúa inapropiadamente o se
administrados con frecuencia, las dosis altas de CSI administradas por la familia deben considerarse solo cuando el proveedor de atención médica
confiado en que los medicamentos se usarán de manera adecuada y que el niño será monitoreado de cerca para detectar efectos secundarios (vea la página 159.
Tratamiento de urgencia y farmacoterapia inicial).
En niños de 2 a 5 años con sibilancias virales intermitentes, un estudio encontró que un ciclo corto de un ARLT oral (para 7 a 5
20 días, comenzados al inicio de una URTI o el primer signo de síntomas de asma) síntomas reducidos, atención médica
utilización y tiempo libre del cuidador. 686 Por el contrario, otro estudio no encontró ningún efecto significativo con LTRA frente a placebo
en días sin episodios (resultado primario), uso de OCS, utilización de la atención médica, calidad de vida u hospitalización en niños con
o sin un índice predictivo de asma (API) positivo. Sin embargo, la limitación de la actividad y una puntuación de problemas de síntomas fueron
mejoró significativamente, particularmente en niños con un API positivo. 687 Se debe aconsejar a los padres sobre el riesgo de
impacto en el sueño y el comportamiento con montelukast. 205
Página 103
Recuadro 6-8. Manejo de atención primaria del asma aguda o sibilancias en niños de 5 años o menos
Página 104
ATENCIÓN PRIMARIA O TRATAMIENTO HOSPITALARIO DE EXACERBACIONES DE ASMA AGUDA
Evaluación de la gravedad de la exacerbación
Realice una breve anamnesis y exploración al mismo tiempo que se inicia la terapia (cuadro 6-8, cuadro 6-9). La presencia de
Cualquiera de las características de una exacerbación grave enumeradas en el cuadro 6-9 es una indicación de la necesidad de tratamiento urgente y
traslado inmediato al hospital (Evidencia D). Saturación de oxígeno por oximetría de pulso <92% en la presentación (antes
tratamiento con oxígeno o broncodilatadores) se asocia con una alta morbilidad y probablemente la necesidad de hospitalización; saturación de
92-95% también se asocia con un mayor riesgo. 554 La agitación, la somnolencia y la confusión son características de la hipoxemia cerebral.
Un tórax silencioso a la auscultación indica una ventilación mínima, insuficiente para producir un silbido.
Varios sistemas de puntuación clínica como PRAM (Medida de evaluación respiratoria preescolar) y PASS (Pediátrico
Asthma Severity Score) se han desarrollado para evaluar la gravedad de las exacerbaciones agudas del asma en niños. 688
Recuadro 6-9. Evaluación inicial de las exacerbaciones agudas del asma en niños de 5 años o menos
Síntomas Templado Severo *
Conciencia alterada No Agitado, confundido o somnoliento
Oximetría en presentación (SaO 2 ) ** > 95% <92%
Habla † Oraciones Palabras
La frecuencia del pulso <100 latidos / minuto > 180 latidos / minuto (0 a 3 años)
> 150 latidos / minuto (4-5 años)
La frecuencia respiratoria ≤ 40 / minuto > 40 / minuto
Cianosis central Ausente Es probable que esté presente
Intensidad de sibilancias Variable El pecho puede estar tranquilo
* Cualquiera de estas características indica una exacerbación grave del asma. ** Oximetría antes del tratamiento con oxígeno o broncodilatador.
† Debe tenerse en cuenta la capacidad de desarrollo normal del niño.
Indicaciones de traslado inmediato al hospital.
Niños con características de una exacerbación grave que no se resuelven en 1 a 2 horas a pesar de la administración repetida de inhalación
El SABA debe ser remitido al hospital para observación y tratamiento adicional (Evidencia D). Otras indicaciones son respiratorias
arresto o arresto inminente; falta de supervisión en el hogar o en el consultorio del médico; y recurrencia de los signos de un severo
exacerbación dentro de las 48 horas (especialmente si ya se ha administrado tratamiento con OCS). Además, los primeros
Se debe buscar atención para los niños con antecedentes de exacerbaciones graves que ponen en peligro la vida, y aquellos menores de 2
años de edad a medida que aumenta el riesgo de deshidratación y fatiga respiratoria (Cuadro 6-10, p.159).
Tratamiento de emergencia y farmacoterapia inicial.
Oxígeno
Tratar la hipoxemia de manera urgente con oxígeno mediante mascarilla facial para lograr y mantener la saturación de oxígeno percutánea del 94 al 98%
(Evidencia A). Para evitar la hipoxemia durante los cambios de tratamiento, se debe tratar a los niños con angustia aguda
inmediatamente con oxígeno y SABA (2,5 mg de salbutamol o equivalente diluido en 3 ml de solución salina normal estéril)
administrado por un nebulizador impulsado por oxígeno (si está disponible). Este tratamiento no debe retrasarse y puede administrarse antes
se completa la evaluación completa. Puede ocurrir hipoxemia transitoria debido a un desajuste de ventilación / perfusión durante
tratamiento con SABA.

Parte 2 Estrategia Global para El Manejo Del Asma y La Prevención

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Parte 2 Estrategia Global para El Manejo Del Asma y La Prevención

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15/2/2021 55 Recuadro 3-5B.

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3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro 55

Recuadro 3-6. Dosis diarias bajas, medias y altas de corticosteroides inhalados

Adultos y adolescentes (12 años en adelante)

Dosis diaria total de ICS (mcg): consulte las notas anteriores

Budesonida (DPI) 200–400 > 400–800 > 800

Furoato de fluticasona (DPI) 100 200

Propionato de fluticasona (DPI) 100–250 > 250–500 > 500

Furoato de mometasona (DPI) 200 400

Furoato de mometasona (pMDI, partícula estándar, HFA) 200-400 > 400

Budesonida (DPI) 100-200 > 200–400 > 400

Ciclesonida (pMDI, partícula extrafina *, HFA) 80 > 80-160 > 160

Propionato de fluticasona (DPI) 50-100 > 100-200 > 200

Furoato de mometasona (pMDI, partícula estándar, HFA) 100 200

56 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro

Elección de medicación, dispositivo y dosis

PASOS PARA EL TRATAMIENTO DEL ASMA

Las recomendaciones del Paso 1 de GINA son para:

3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro 57

Otras opciones de controlador del Paso 1 para adultos y adolescentes

Opciones de controlador del paso 1 para niños de 6 a 11 años

58 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro

MATERIAL CON DERECHO DE AUTOR: NO COPIAR NI DISTRIBUIR

3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro 59

Otras opciones de controlador del Paso 2 para adultos y adolescentes

Opciones de controlador del paso 2 para niños de 6 a 11 años

No recomendado para uso de rutina.

Opciones de controlador de paso 3 preferidas para adultos y adolescentes

Para adultos y adolescentes, hay dos opciones del Paso 3 'preferidas':

• dosis bajas de ICS-formoterol como tratamiento de mantenimiento y de alivio.

60 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro

Otras opciones de controlador del Paso 3 para adultos y adolescentes

Paso 3: opciones de controlador para niños de 6 a 11 años

Opciones de controlador de paso 4 preferidas para adultos y adolescentes

3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro 61

Otras opciones de control del Paso 4 para adultos y adolescentes

Opciones preferidas del Paso 4 para niños de 6 a 11 años

Otras opciones del Paso 4 para niños de 6 a 11 años

MATERIAL CON DERECHO DE AUTOR: NO COPIAR NI DISTRIBUIR

62 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro

3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro 63

REVISAR LA RESPUESTA Y AJUSTAR EL TRATAMIENTO

¿Con qué frecuencia se debe revisar el asma?

Intensificar el tratamiento del asma

Reducir el tratamiento cuando el asma está bien controlada

64 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro

Cómo reducir el tratamiento

MATERIAL CON DERECHO DE AUTOR: NO COPIAR NI DISTRIBUIR

Principios generales para suspender el tratamiento del asma

Actual Medicación actual

Dosis altas de ICS-LABA plus • Consulte para obtener asesoramiento de expertos D

Paso 3 dosis bajas de ICS-LABA • Reducir ICS-LABA a una vez al día D

ICS de dosis media o alta • Reducir la dosis de ICS en un 50% 277 A

• Agregar LTRA † puede permitir reducir la dosis de ICS 279 B

• Cambiar a dosis bajas de ICS-formoterol 174,177,180 según sea necesario A

66 3. Tratamiento para controlar los síntomas y minimizar el riesgo futuro

TRATANDO OTROS FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES

Factor de riesgo Estrategia de tratamiento Evidencia

restricción mecánica y / o apnea del sueño

Psicológico mayor • Organizar una evaluación de salud mental D

consejos sobre el manejo de los ataques de pánico