R EVISIÓN UN ARTÍCULO

El Triángulo de Evaluación Pediátrica

Un nuevo enfoque para la evaluación rápida de los niños

Ronald A. Dieckmann, MD, MPH, FACEP, FAAP, * Dena Brownstein, MD, Þ

y Marianne Gausche-Hill, MD, FACEP, FAAP þ §

evaluación de la agudeza y para ayudar a predecir los resultados enfermedad o lesión en

Abstracto: La Evaluación Triángulo Pediátrica (PAT) se ha convertido en la piedra angular
para la Educación para el curso Pediátrica Prehospitalaria profesionales, patrocinado por la
Academia Americana de Pediatría. Este concepto de evaluación de emergencia de los niños se
ha enseñado a más de
170.000 profesionales de la salud en todo el mundo. Se ha incorporado en la mayoría de los cursos de
soporte vital americanos estandarizados, incluyendo el curso de Soporte Vital Avanzado Pediátrico,
los niños. La Escala de Yale Observación, la Escala de Coma de Pediatric Glasgow, la
puntuación Pediatric Trauma, la puntuación PRISM (Riesgo Pediatric puntuación
ofMortality), y una multitud de escalas de dolor y sistemas de puntuación respiratorias son
ejemplos de intentos importantes para promover la normalización y un vocabulario común
en la evaluación de gravedad de la enfermedad y el pronóstico en niños. 2 Y 6

curso avanzado de Apoyo Vital Pediátrico, y la enfermería de urgencias pediátricas de golf. El PAT es un
instrumento de observación rápida y sencilla adecuado para la evaluación pediátrica de emergencia,
independientemente de la presentación de la queja o el diagnóstico subyacente. En este artículo se
describe el PAT y su papel en la evaluación pediátrica de emergencia.
La implementación de estas herramientas ha sido variable: falta de validación ha sido
un problema para algunos, mientras que la complejidad del sistema de puntuación y
di fi cultades con la retención y la aplicación precisa del sistema durante los eventos
clínicos críticos han limitado la aplicabilidad de otros. 7 Y 11

Palabras clave: prehospitalarios, evaluación, paramédicos ( Pediatr La Evaluación Triángulo Pediátrica (PAT) fue desarrollado como una herramienta
para estandarizar la evaluación inicial de los lactantes y los niños de todos los niveles de
Emer Care 2010; 26: 312 Y 315)
proveedores de atención médica. 12 Previsto para el uso en segundo evaluación rápida, [ PATuses
las únicas pistas visuales y auditivas, no requiere ningún equipo, y toma segundos para
realizar. Se permite que el médico de emergencia para establecer la severidad de la

mi mergency
niño pequeñoevaluación de un
es a menudo di finiño críticamente
culto, incluso paraenfermo o lesionado
el clínico o
experimentado. Historia,
condición del niño, determinar la urgencia de las intervenciones, reconocer la categoría
general de la fisiopatología, y formalmente articular una impresión general del niño a otros
cuando esté disponible, se suele realizar por el cuidador del niño. El niño puede ser demasiado
miembros del equipo. En este artículo se describe el PAT y su papel en la evaluación
joven, demasiado asustado o demasiado discapacitadas para responder a las preguntas. El
pediátrica de emergencia.
examen físico puede verse comprometida por un niño demasiado angustiado para cooperar
con una práctica en la evaluación, y las herramientas estándar de evaluaciones como la
auscultación y la enfermedad grave palpationmaymiss abdominal o signos injury.Vital V evaluación
thecornerstonesofadult V quizá difíciles de interpretar debido a la variación basada en la edad.
Evaluación de Emergencia Pediátrica
Por último, la mayoría de los médicos fuera de los departamentos pediátricos de emergencia
(EDS) y las unidades de cuidados críticos pediátricos tienen encuentros relativamente poco Para los niños de todas las edades, la evaluación de emergencia incluye 3

frecuentes con niños críticamente enfermos o lesionados, lo que limita las oportunidades para diferentes, pasos secuenciales: (1) la evaluación observacional en general V la PAT, (2) la segundo

reforzar las habilidades cognitivas y psicomotoras tanto. 1 primarios [manos a la evaluación fisiológica con el ABCDE, y (3) la segundo secundario
evaluación anatómica [. Las evaluaciones primarias y secundarias pediátricos (a veces
llamado el segundo inicial [y segundo [evaluaciones adicionales) tienen definida
componentes bien de que reflejan las herramientas utilizadas en la práctica adulto. Estos
toma de decisiones clínicas es más difícil, y el error más común es cuando un
2 pasos no se describirán adicionalmente. Implícito en una evaluación de emergencia de
médico se enfrenta a una nueva y poco común situación, tales como la evaluación y
un paciente de cualquier edad es el mandato para tratar los problemas que amenazan la
gestión de un niño críticamente enfermo o lesionado. informationmust Complex ser
vida en el momento en que se identifican en la secuencia, antes de pasar al siguiente
integrado cognitivamente para generar un diagnóstico diferencial, evaluar la
paso en el algoritmo.
probabilidad, y determinar las prioridades de diagnóstico y tratamiento, todo en un
marco de tiempo comprimido. Al igual que en cualquier emergencia médica, un
enfoque algorítmico a la evaluación y manejo inicial mejora la fiabilidad.
Estandarización de la evaluación proporciona un marco para las expectativas
Evaluación pediátrica Triángulo
comunes y mejora de las comunicaciones entre los miembros del equipo de salud y
Evaluación de la emergencia de los pacientes de todas las edades se inicia con
mitiga el riesgo de que la información importante se puede perder o mal interpretado
una evaluación observacional general. En los niños, esto requiere un enfoque apropiado
en situaciones highstress.
para el desarrollo que hace hincapié en lo visual y auditiva segundo primero mirar [ al niño a
decidir rápidamente:
segundo enfermo o no enfermo? [ La PAT (Fig. 1) es una herramienta para la evaluación
Un número de escalas fi pediátrico-específicos y sistemas de puntuación se
rápida, inicial de cualquier niño para identificar inestabilidad fisiológica e instituir un
han avanzado para promover un enfoque objetivo de la
tratamiento crítico. Uso de la PAT en el punto de primer contacto con el paciente ayuda a
establecer un nivel de gravedad, determinar urgencia para el tratamiento, e identificar el
De la Universidad * de California, San Francisco, CA; † Universidad de Washington, División tipo general de problema fisiológico. aplicaciones en serie de la PAT proporcionan una
de Medicina de Emergencia, Hospital Infantil de Seattle, Seattle, WA; ‡ David Geffen de
forma de realizar un seguimiento de la respuesta al tratamiento y determinar el momento
Medicina en UCLA, Los Angeles; y §Department de Medicina de Emergencia, Harbor-UCLA
Medical Center, Torrance, CA. de las intervenciones posteriores. El PAT promueve la comunicación constante entre los
profesionales médicos sobre el estado y las metas de la terapia fisiológica del niño.
Reimpresiones: Marianne Gausche-Hill, MD, FACEP, FAAP, Harbor-UCLA
Medical Center, 1000 W Carson, Torrance, CA 90502 (e-mail:
mgausche@emedharbor.edu). los derechos de autor * 2010 por Lippincott
Williams & Wilkins ISSN: 0.749 a 5.161 Los 3 componentes de la PAT son apariencia (Tabla 1), el trabajo de la
respiración (Tabla 2), y la circulación a la piel (Tabla 3).

312 www.pec-online.com Pediatric Emergency Care y Volumen 26, Número 4, Abril 2010

Copyright © 2010 Lippincott Williams & Wilkins. Se prohibe la reproducción no autorizada de este artículo.
Pediatric Emergency Care y Volumen 26, Número 4, Abril 2010 Evaluación pediátrica Triángulo

TABLA 2. Características del trabajo de la respiración

Característica Características anormales

sonidos anormales de las vías respiratorias Ronquidos, las voces apagadas o ronca,
estridor, gruñidos, jadeos
posición anormal posición de olfateo, tripoding,
preferencia por postura sentada
retracciones Supraclavicular, intercostales, o
retracciones subesternal, meneo de
cabeza (lactantes)

Resplandeciente Ensanchamiento de las fosas nasales en la inspiración

Adaptado de la Academia Americana de Pediatría. 15

la categoría de evaluación y unidades de salvamento de gestión, incluyendo el suministro de

FIGURA 1. El triángulo de evaluación pediátrica (PAT).
oxígeno, el apoyo de la ventilación, el establecimiento de un acceso intravenoso y la
reanimación de fluidos, la administración de fármacos de emergencia, y el inicio de las
En conjunto, estas características de los pacientes proporcionan una imagen inicial
compresiones torácicas (Tabla 5).
de estado cardiopulmonar del niño y la función cerebral y el metabolismo. Cada
componente de la PAT se evalúa por separado, utilizando específicos c prede fi
Aplicación de la PAT
hallazgos física, visual, auditiva o NED (Tablas 1 Y 3). Si el médico detecta un
¿Cómo podría esta herramienta se use en el ámbito de la atención de emergencia o aguda?
hallazgo anormal, el componente correspondiente es, por definición, anormal. El
PAT no está destinado a generar un diagnóstico específico V más bien, que está
diseñado para identificar el tipo y la gravedad del problema fisiológico y para priorizar Caso 1
tratamiento inicial.
Un niño de 3 años de edad, es llevado al servicio de urgencias con
síntomas de dificultad para respirar. El PAT revela un niño de alerta e interactivo
La combinación de los componentes 3 PAT forma una impresión general. La
que llora vigorosamente cuando su madre le pone sobre la mesa de examen y
impresión general es la evaluación global del médico del estado fisiológico del niño.
resiste activamente el examen. Él tiene subcostales y retracciones intercostales y
Esta impresión general en su forma más simple primera forma fi distingue severidad:
estridor cuando se agita, y su piel es de color rosa. Sobre la base de la apariencia
estable frente inestable o segundo enfermo [frente segundo no enfermo.[ En segundo
normal PAT y la circulación de la piel y anormal del trabajo respiratorio, él está en
lugar, la PAT ayuda a identificar el tipo primario de anomalía subyacente fisiológica
la dificultad respiratoria. La gravedad y la urgencia de la intervención son sólo
(respiratoria, la perfusión, metabólicas, o el sistema nervioso central [SNC]).
moderada, la gestión de manera inmediata incluye permitir que el niño
refinamientos más Re en la impresión general se basan en la evaluación tándem del
permanezca en una posición de comodidad y continuar el proceso de evaluación
PAT de la gravedad y la fisiopatología. Estos pueden dividirse en 6 grandes
(ABCDE) y los signos vitales. Basado en su categoría de evaluación, más terapia
categorías de evaluación: dificultad respiratoria o insuficiencia respiratoria,
también debe iniciarse sin demora: oxígeno suplementario para la baja saturación
compensada o descompensada de choque (hipotensor), disfunción del SNC /
de oxígeno arterial, corticosteroides para reducir la inflamación,
disfunción metabólica e insuficiencia cardiopulmonar. La relación de los componentes
PAT a estas categorías fisiológicos se describen en la Tabla 4. Por lo tanto, la PAT
define la urgencia de tratamiento a base de

caso 2
La enfermera le llama a la sala de examen ED de una niña de 4 meses de
TABLA 1. Características de Apariencia: El '' cosquillas '' (TICLS) edad. El niño es floja y no responde y ha jadeante esfuerzo respiratorio y piel pálida.
mnemotécnicos La aparición PAT anormal, el trabajo anormal de la respiración y la circulación
anormal a la piel con fi rm que este bebé está en insuficiencia respiratoria o
Característica Características normales cardiopulmonar. La gravedad y la urgencia de la intervención es alto. Antes de
emprender la evaluación o la colocación de monitores electrónicos adicionales, que
Tono Mueve Resiste espontáneamente
la posición de la cabeza de inmediato, abra la vía respiratoria, y comenzar la
examen se sienta o se (edad apropiada)
ventilación asistida con oxígeno al 100% a través de un dispositivo de
bolsa-mascarilla. Uno se siente el pulso y
interactividad Aparece alerta y acoplado con
cuidador clínico o interactúa con las personas, el medio

ambiente alcanza para los juguetes, objetos (por ejemplo,

linterna de bolsillo)
TABLA 3. Características de circulación a la piel
Consolability Deja de llorar con la tenencia y
reconfortante por cuidador tiene respuesta Característica Características anormales

diferencial a cuidador Palidez La piel blanca o pálida o mucosa

frente al examinador coloración membrana
Look / mirada Hace contacto visual con el médico pistas de moteado decoloración de la piel debido a la irregular
forma visual diversos grados de vasoconstricción
Habla / grito llanto fuerte tiene usos del habla apropiada Cianosis coloración azulada de la piel y
para su edad membranas mucosas

Adaptado de la Academia Americana de Pediatría. 15 Adaptado de la Academia Americana de Pediatría. 15

* 2010 Lippincott Williams & Wilkins www.pec-online.com 313

Copyright © 2010 Lippincott Williams & Wilkins. Se prohibe la reproducción no autorizada de este artículo.
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TABLA 4. Relación de los componentes de PAT a Categorías fisiológicos

Dificultad Respiratorio compensado Descompensada La disfunción del SNC / cardiopulmonar

Componente Estable respiratoria Fracaso Choque (Hipotensor) Choque metabólico Fracaso

Apariencia Normal Normal Anormal Normal Anormal Anormal Anormal

El trabajo respiratorio normal anormal Anormal Normal Normal / Anormal Normal Anormal
La circulación en la piel normal Normal / Anormal Anormal Anormal Normal Anormal

evaluar la necesidad de compresiones en el pecho, mientras se establece el acceso vascular para
fluido y la administración del fármaco.
El PAT proporciona un manos libres, la evaluación a través de-la-sala que se
puede completar en menos de 30 segundos. El PAT fi ca la codi segundo instinto[ de un
médico con experiencia y precede a las manos a la ABCDE familiares para todos los
proveedores de emergencia. Permite el calendario prudente de tratamiento y la rápida
Atric programa educativo para los proveedores de atención prehospitalaria. Este
programa educativo, titulado Educación pediátrico para prehospitalarios profesionales ( PEPP),
culminó de más de 10 años de trabajo de muchos expertos en el campo de la
medicina pediátrica de emergencia y los servicios médicos de emergencia. La AAP
estableció un Comité Directivo PEPP en 1998, que fue compuesto por miembros de
las organizaciones nacionales que se ocupan de la atención de emergencia de los

iniciación de la terapia de salvamento sin demora cuando esté indicado.
Historia de la PAT y aprobación por consenso nacional V El
2005 Servicios de Emergencia Médica para la Infancia (EMSC)
Conferencia de Consenso
En 2000, la Academia Americana de Pediatría (AAP) y Jones and Bartlett
Publishers publicó la primera fi pedi- nacional
niños y los servicios médicos de emergencia. El plan de estudios que surgió de este
proceso de colaboración promovió el uso de una nueva herramienta de evaluación
rápida, el PAT. 12 Y 14
En 2005, los Servicios Médicos de Emergencia para la Infancia (EMSC) grupo
de trabajo se reunió para revisar de fi niciones y métodos de evaluación para los
programas de soporte vital pediátrico a nivel nacional y cursos. Los representantes de
la AAP, Colegio Americano de Médicos de Emergencia, la Asociación Americana del
Corazón,

TABLA 5. Prioridades de la gestión de Impresión General (PAT)

Impresión general Prioridades de la gestión

Estable La terapia específica basada en posibles etiologías

Dificultad respiratoria Posición cómoda de oxígeno suplementario / aspiración según

sea necesario

terapia específica basada en posibles etiologías (por ejemplo, albuterol, difenhidramina, epinefrina) Laboratorio y evaluación
radiográfica tal como se indica
Insuficiencia respiratoria Coloque la cabeza y abrir la vía aérea proporcionar el 100% de

oxígeno Iniciado ventilación bolsa-mascarilla según sea

necesario Iniciar extracción de cuerpo extraño como sea

necesario avanzado para vía aérea según sea necesario

Laboratorio y evaluación radiográfica tal como se indica

Shock (compensada) Proporcionar el oxígeno necesario

obtener acceso vascular Comience la

reanimación con líquidos

terapia específica basada en posibles etiologías (por ejemplo, antibióticos, evaluación quirúrgica para
trauma, antiarrítmicos)
Laboratorio y leftevaluation radiográfica tal como se indica
Shock (descompensada / hipotensor) Proporcionar oxígeno obtener acceso

vascular Comience la reanimación con

líquidos

terapia específica basada en posibles etiologías (por ejemplo, antibióticos, vasopresores, productos de la sangre,
evaluación quirúrgica para trauma, antiarrítmicos, cardioversión) de laboratorio y
evaluación radiográfica tal como se indica
CNS / disfunción metabólica Coloque la oximetría de pulso y proporcionar el oxígeno necesario obtener la

glucosa rápida Considere otras etiologías

Laboratorio y evaluación radiográfica tal como se indica

insuficiencia cardiopulmonar / paro Coloque la cabeza y abrir la vía aérea Iniciar la ventilación con

bolsa-mascarilla con oxígeno al 100% iniciar las compresiones cardíacas,

según sea necesario

terapia específica basada en posibles etiologías (por ejemplo, la desfibrilación, la epinefrina, amiodarona) Laboratorio y

evaluación radiográfica tal como se indica

314 www.pec-online.com * 2010 Lippincott Williams & Wilkins

Copyright © 2010 Lippincott Williams & Wilkins. Se prohibe la reproducción no autorizada de este artículo.
Pediatric Emergency Care y Volumen 26, Número 4, Abril 2010
Las enfermeras de emergencia, la Asociación Nacional de Técnicos de emergencias médicas,
Centro Médico Nacional Infantil y el Centro de Nueva York para la medicina pediátrica de
emergencia se reunieron para adoptar consenso de fi niciones y enfoques para la atención de
emergencia pediátrica.
El grupo de trabajo se encargó de normalizar la terminología, evaluación y
algoritmos de tratamiento para la práctica clínica en urgencias de pediatría, trauma y
cuidados críticos para todos los grupos de proveedores, en todos los ámbitos de
atención. El grupo llegó a la conclusión de que un algoritmo estándar para la evaluación
de emergencia pediátrica debe comenzar con el PAT. La herramienta se incorporó
posteriormente a cursos de soporte vital, incluyendo el soporte vital avanzado
pediátrico, enfermería de urgencias pediátricas de golf, Apoyo Vital Avanzado
Pediátrico, PEPP, de Promoción de la Infancia y la Educación Especial prehospitalaria y
educativo para los instructores en Prehospital Pediatría. 15 Y 24 Desde su creación, el PAT
se ha enseñado a cientos de miles de proveedores de servicios médicos en los Estados
Unidos e internacionalmente.
Validación de PAT
El PAT es todavía empírico. Aunque la premisa de principios bien establecidos en la
atención de emergencia pediátrica, el paradigma aún no ha sido validado. Antes de
continuar con la extensión de la PAT a las facultades de medicina, escuelas de enfermería y
otros entornos de formación, un estudio de validación es imprescindible. Los componentes
de cada brazo del triángulo deben ser evaluados para determinar la variabilidad entre
observadores y en la sensibilidad y especificidad de la ciudad de la PAT en la conducción
de la evaluación general y las decisiones de gestión iniciales. Varios estudios están en
marcha en Los Ángeles, California, para evaluar el PAT en el servicio de urgencias y
prehospitalaria.
CONCLUSIONES
El PAT es ahora una herramienta ampliamente aceptado en los cursos de soporte vital
pediátrico en los Estados Unidos para iniciar la evaluación de emergencia de los lactantes y
los niños. Dispone de 3 componentes V
apariencia, el trabajo de la respiración y la circulación de la piel V
derivado de la literatura cientí fi ca y la opinión de expertos. La fi PAT codi ca el experto segundo
sensación de la tripa[ de un médico experimentado. Se tiene la intención de iniciar la
secuencia de evaluación, no reemplazar el ABCDE. El PAT es el primer paso para responder
a 3 preguntas críticas: (1) ¿Qué tan severa es la enfermedad o lesión del niño? (2) ¿Cuál es
la anormalidad fisiológica más probable? (3) ¿Cuál es la urgencia para el tratamiento? El PAT
también proporciona una lengua vernácula común para los médicos de emergencia e impulsa
los esfuerzos iniciales de reanimación y estabilización. Aunque todavía no científica validada
camente, que está experimentando un examen riguroso por varios investigadores que pueden
promover su adopción en otro tipo de formación y los centros educativos.
EXPRESIONES DE GRATITUD
Los autores agradecen la AAP y Jones and Bartlett Publishers por su
apoyo en el curso PEPP y para fomentar el desarrollo y la difusión del concepto
de PAT.
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