HISTORIA CLÍNICA PSIQUIATRICA Y EXAMEN MENTAL

HISTORIA CLÍNICA

1. IDENTIFICACIÓN

- FECHA DE NACIMIENTO: 12 de enero de 1982

- EDAD: 38 AÑOS

- ESTADO CIVIL: CASADO

- SEXO: MASCULINO

- ESCOLARIDAD: SECUNDARIA

- PROFESION: EMPLEADO DE OFICIOS VARIOS

- RELIGION: CATÓLICA

- FECHA: 24/08/20

- ELABORADA POR: NADIN EDUARDO MARIN BARROS

2. MOTIVO DE CONSULTA: “el desespero que presentaba, sentía que tenía un horizonte, además
no podía dormir”

3. ENFERMEDAD ACTUAL: hace más o menos año y medio presento problemas de dinero debido a
que en accidentes previos quedo incapacitado para trabajar, desde ese momento cuando estaba
en momentos de soledad sentía ansiedad y desesperación, llegando al caso de pensar en el
suicidio. Empiezo a sentirse deprimido e inútil, a medida que pasaba el tiempo sentía mayor
desesperación y ganas de suicidarse. Todo esto era motivado porque el accidente que presento lo
dejo incapacitado por una fractura que tuvo en una vértebra torácica (T12) y porque el primero lo
afectó psicológicamente Primera mente recibió un tratamiento sertralina, quetiapina,
acetaminofén con acídicos, clonazepam. sintió que aun así no mejoraban los síntomas y le
cambiaron la sertralina por venlafaxina y sintió mejoría.

4.HISTORIA FAMILIAR

Se siente irritado con todos y su relación se a deteriorado por este motivo. Además, algunas veces
puede comunicarse con ellos, pero en otros momentos no quiere ni verlos, aunque si estos no le
hablan se siente aún más solo. Se siente un poco abandonados por sus hermanos cuando no lo
llaman

5. HISTORIA PERSONAL

En la infancia manifiesta que un momento fue buena, pero tiene un recuerdo traumático por la
separación de los padres a la edad de 6 años.

Empezó la escuela a una edad de entre 3-4 años de edad, dice que no era muy bueno pero que
siempre pasó sus años con satisfacción. Era una persona amiguera, pero era muy agresivo desde
esta etapa y no permitía que alguien que no fueran de su familia lo regañara, mirase mal o tratara
de ejercer algún poder sobre él. Solo llego su formación académica hasta graduarse de bachiller.

en lo que es la etapa de la adolescencia siente que no fue apoyado de la forma que quiso por
ejemplo cunado quiso avanzar en el futbol y eso lo coloca triste al momento de recordarlo pues no
cumplió.

En la adultez tuvo buena adaptación con amistades y buenas relaciones con sus jefes. Vive con su
pareja desde muy joven pues alrededor de los 20 años su novia quedo embarazada, debido a lo
que padece la relación se a afectado pues siempre esta irritables, la mayoría de veces que su
esposa quiere tener relaciones este no accede.

6. ANTECEDENTES

- PATOLOGICOS: HIPERTENSIÓN ARTERIAL

- QUIRÚRGICOS: reparación de los huesos propios de la nariz

- TOXICOS: nunca ha consumido drogas, consumió alcohol con cierta frecuencia antes de su
primer accidente laboral. Fuma desde la adolescencia.

- TRAUMATICOS: accidente automovilístico con fractura del tabique nasal, del seno frontal y de la
órbita izquierda a los 22 años. Tuvo dos accidentes laborales uno en el 2015 donde debido a una
maquina sufrió una fractura a nivel de la T12; el segundo ocurrió en el 2018 sufrió una caída en
una cuneta al lado de la carretera en un trabajo extramural.

- ALERGICOS: tramadol y dipirona

- FARMACOLÓGICOS: verapamilo de 80mg cada 12 y atorvastatina de 20 mg, oxaprocina de

600mg cada 12, dinsanidina más ibuprofeno de dos miligramos y 400 mg una vía oral por la noche,
quetiapina 200 mg vía oral, carbonato de litio 300 mg vía oral, clonazepam 4 mg cada doce horas.

- TRANFUSIONALES Y HEMOCLASIFICACION: factor A RH +

- HOSPITALIZACIONES: ninguna

- FAMILIARES: diabetes e hipertensión por parte de la madre

7. PERSONALIDAD

- HUMOR HABITUAL: dice que la gran mayoría del tiempo esta mal humorado y no quiere
relacionarse con las personas

- SU REACCION ANTE FRUSTACIONES: “me desespero y llego a sentirme inútil, a veces llego a
pensar en suicidarme”

- RASGOS FÓBICOS: CLAUSTROFOBIA, OSCURIDAD.

- HOBBIES: POR AHORA ATENDER LOS PAJAROS PÓRQUE POR LOS PROBLEMAS DE SALUD NO
PUEDE TOMAR NI TAMPCO JUGAR FUTBOL.
(HABLAR SOBRE LA DISPOSICON SENTIMENTAL PREDOMINANTE Y LA NATRALEZA DEL HUMOR
HABITUAL)

- ACTIVIDADES SOCIALES

- HUMOR: La mayoría del tiempo se encuentra mal geniado.

- CARÁCTER: Su carácter es fuerte llegando a ser agresivo algunas veces

- NORMAS ACEPTADAS

- VIDA IMAGINATIVA: llega a creer en cosas espirituales como apariciones, mal de ojo.

- HABITOS: siempre debe hacer su oración antes de comenzar a realizar una actividad ante su
imagen del señor de los milagros.

Desde que perdió su trabajo y empeoró su salud su estado de animo y ganas por hacer las cosas
han decaído, ahora es mucho más agresivo que cuando no tenia el padecimiento e incluso se
aparta de su familia y se trona irritado ante ellos. A veces tiene cambios de ánimo muy repentinos

8. EXAMEN NEUROLÍOGICO

- FUNCIONES CORTICALES: Paciente orientado en lugar tiempo y espacio

- PARES CRANEALES: alteraciones en el segundo par, con disminución de la agudeza visual de

forma más marcada en el ojo izquierdo, disminución del campo visual (no se realizo fondo de ojo
porque no hubo un buen lugar para este). Alteración de cuarto par en el ojo derecho. Alteración
sensitiva del quinto par en sus tres ramas ubicada en la hemicara izquierda. Alteración del octavo
par done se presenta una disminución de la audición en el lado izquierdo. Alteración del par
craneal onceavo donde hay disminución de la fuerza para girar el cuello a la derecha y para
levantar el hombro izquierdo

- SISTEMA MOTOR: La fuerza en su extremidad superior izquierda, en su muñeca antebrazo y

dedos tiene un puntaje de 3 (puede mantenerse contra gravedad). En su extremidad inferior la
fuerza es solo de 1.

- SENSIBILIDAD: Esta disminuida en todo su hemisferio izquierdo. Siente poco estímulos

superficiales y profundo en abdomen y extremidad superiores. En su extremidad inferir solo
percibe dolor y vibración en el tercio superior de su muslo.

- REFLEJOS: Reflejos miocutáneos disminuidos sobre todo en el hemisferio izquierdo

- COORDINACIÓN: problemas para realizar la prueba dedo nariz por sus problemas de visón y no
fue capaz de realizar prueba pie talón con su pierna izquierda.

- ESTÁTICA: Sin alteraciones

- MARCHA: dificultad para levantarse y presento parecía en la pierna izquierda, cojea con la misma
pierna.

10. EXAMEN FÍSICO

REVISÓN POR SISTEMA

-SINTOMAS GENERALES: presenta astenia. Niega sensaciones del cambio de temperatura, perdida
de peso y escalofrío.

- PIEL Y ANEXO: niega prurito, dolor y lesiones; sin alteraciones en sus uñas.

- CABEZA, CARA Y CUELLO: Presenta limitaciones en el movimiento del cuello, niega presencia de
dolor, masas y nódulos, prurito, edema.

- OJOS: Presenta problemas en la agudeza, dolor e irritación y fotofobia. niega alteraciones en la

percepción de los colores, diplopía, segura.

- OIDO: presenta disminución de la audición, niega dolor, prurito, otorrea, tinitus.

- OLFATO: Niega perdida del olfato, dolor, rinorrea, epistaxis, fantosmía, cacosmia.

- BOCA Y FARINGE: Niega disfagia, resequedad, dolor, aftas bucales, odinofagia, disminución del
gusto.

- CARDIOPULMONAR: Presenta dolor y palpitaciones, niega hemoptisis, dificultad respiratoria,

cianosis, tos y expectoraciones.

- GENITOURINARIO: disuria, polaquiuria, tenesmo, prostatitis, uretritis, polaquiuria.

- LOCOMOTOR Y EXTREMIDADES: Presenta dificultad en la marcha y poca fuerza en su hemisferio

izquierdo, niega mialgias y artralgias.

- NEUROPSIQUIATRICO: Presenta alucinaciones visuales, alteraciones del sueño, niega sincope e

ilusiones

- ENDOCRINO: Presenta aumento de peso, niega alteraciones en la temperatura, sudoración,

palpitaciones, polifagia, poliuria, resequedad y caída de cabello.

EXAMEN FÍSICO

- PA: 130/60 mmHg - FR: 16 respiraciones minuto – FC: 85 latidos por minuto

- PULSO: 85 pulsaciones por minuto - PESO: 107 kg - TALLA: 1.73 metros

- IMC: 35 Kg/m2

- ESTADO GENERAL: Paciente orientados en las 3 esferas, con una edad aparente correspondiente
a la cronológica, alerta y receptivo, con una facie abotagada, en buen estado nutricional,
vestimenta adecuada, sin olores desagradables.

- CRANEO, CABEZA, CARA Y CUELLO: Cráneo normocéfalo, simétrico, sin dolor a la palpación sin
lesiones. El cabello esta bien implantado sin zonas de alopecia. Cara simétrica sin lesiones primaria
o secundarias y color aparente al del resto del cuerpo, sin dolor a la palpación, sin alteraciones en
los movimientos faciales, pulsos presentes simétricos y de buena intensidad. Cuello simétrico,
cilíndrico, sin lesiones primarias o secundarias en la piel, sin ingurgitación yugular, sin presencia de
masas o adenopatías, sin dolor a la palpación, tráquea central, móvil sin dolor, sonido traqueal
normal a la auscultación.

- OJOS: A la inspección cejas abundantes con buena implantación, con parpados simétrico, pero de
un color oscuro, sin presencia de ptosis. Las pestañas no presentan alteraciones y están
implantadas en una sola fila. A la palpación hay dolor en la zona inferior del ojo izquierdo y
resequedad. No se realiza fondo de ojo porque no había condiciones adecuadas

- NARIZ Y OLFATO: nariz fileña, simétrica, centrada, con una ligera desviación. Sin rinorrea,
rinorragia, epistaxis o anosmia.

- OIDOS: pabellón auricular normo configurado, bien implantado y sin lesiones o cambios en la
coloración. La persona no permitió hacer examen otoscópico.

- BOCA: Labios simétricos y un poco secos y quebrados, sin desviación de comisuras. Mucosa oral
seca y rosada, encías sin inflamación, lengua de tamaño normal, sin desviaciones y
normocoloreadad; dentadura completa, úvula centrada simétrica y sin desviaciones

- TORAX: Simétricos, no se observan retracciones, ni tirajes, no hay circulación colateral, no

evidencia de lesiones primarias o secundarias en piel, sin presencia de masa ni deformidades
óseas a la inspección, se observa PMI a nivel del 5° espacio intercostal en línea media clavicular, no
se aprecia pectum excavatum y carinatum, a la palpación no hay masas ni prominencias óseas, no
hay adenopatías ni dolor a la palpación, sin crepitaciones óseas o alteraciones en las vibraciones
bucales,, sin frémitos en el área cardiaca y se choque apexiano en 5° espacio intercostal con línea
media. A la percusión resonancia pulmonar normal sin timpanismo ni matidez, pero hay matidez
en el área cardiaca, sin dolor a la percusión de la espalda alta. A la auscultación se encuentra voz
sin alteraciones, ruidos cardiacos rítmicos, bien timbrados, sin presencia de soplos audibles en los
focos auscultatorios ni en axila, choque apexiano existente en 5° espacio intercostal con línea
media clavicular. Las mamas no presentan alteraciones en el color, están simétricas, sin masas
palpables ni dolor, areola y peso sin alteraciones.

- ABDOMEN: Simétrico, plano, sin evidencia de lesiones primarias o secundarias en piel, sin
circulación colateral, protuberancias o hernias, ni eversión de la cicatriz umbilical. A la auscultación
ruidos intestinales y peristalsis sin alteraciones, no hay barbarismos, ni soplos. Ala palpación
superficial no hay dolor, ni masas, ni adenopatías, ni protuberancias, ni hernias; a la palpación
profunda no hay dolor, ni masas, ni visceromegalias, ni signos de irritación peritoneal. A la
percusión hay timpanismo en el epigastrio, matidez en área hepática y esplénica, puño percusión
negativa.

- GENITOURINARIO: genitales externos normoconfigurados, adecuados a la edad cronológica del

paciente, vello púbico de apariencia androide, de coloración similar al resto del cuerpo, sin
lesiones primarias o secundarias en piel, a la palpación no hay masas, ni adenopatías, ni dolor, ni
hernias, sin salida de secreciones ni sangrado por genitales.

- EXTREMIDADES: simétricas, sin deformidades ósea visibles o palpables, sin edema, sin presencia
de circulación colateral, sin lesiones en piel en de las extremidades, no hay dilatación venosa o
varicosas. A la palpación no hay adenopatías , per hay limitaciones del movimiento en la
extremidad inferior izquierda
11. EXAMEN MENTAL

EXAMEN MENTAL

- PORTE Y ACTITUD: lo escribo cuando se vaya

- ATENCIÓN:

 PASIVA: nunca se distrajo y no mostraba signos de estar ensimismado o pensando en otra

cosa que pudiese distraerlo
 ACTIVA: sin alteraciones

- ORIENTACIÓN

totalmente consciente del lugar día, lugar y hora. Además, sabía lo que estaba realizando

- MEMORIA

 EVOCACIÓN: problemas para recordar cosas que acaba de realizar. Manifiesta que a veces
esta hablando y puede bloquearse y olvidar lo que estaba haciendo sobre todo por las noches
 FIJACIÓN: recuerda sucesos previos con claridad

- SUEÑO

Tiene problemas para poder quedarse dormido y debe prender el televisor para poder dormirse,
luego de dos horas recuerda casi que a diaria y luego solo logra dormir dos horas más a veces no
recuerda haberse quedado dormido ni tampoco sabe lo que pasa a su alrededor. Presenta
pesadillas donde hay una esfera pequeña que crece de tamaño y lo va a aplastar, despierta
gritando, también sueña que le disparan, cuando tiene las pesadillas no pueden despertarlo
porque se torna agresivo y lo llevan a ideas suicidas

- CONCIENCIA

Alerta y con buena recepción a la hora de escuchar y comunicarse

- SENSOROPECEPCION:

 CUANTITAVAS: disminución de la agudeza visual, de los estímulos auditivos, disminución del

sentido del tacto.
 CUALITATIVAS: en la casa que vivía anteriormente sentía una presencia extraña y escucha que
lo llamaban, cuentan que la dueña de la casa murió en ese lugar y siempre aparece.

- PENSAMIENTO

Al tener problemas económicos y de salud esto lo ha llevado a que se sienta triste y lo lleve a
comportamientos agresivos y suicidad

- AFECTO: en su casa sus hijos y esposa tratan de dárselo, aunque este la mayoría de veces lo
rechacé. Se percibe como si le faltara un poco más de atención por parte de sus hermanos
menores. Dice que en los momentos de máxima tristeza y cuando se siente sin respaldo o llega a
estar solo tiende a llorar y esto relata que puede pasarle unas 2 veces al mes, mas que todo en lo
que deberían ser sus quincenas de trabajo
- LENGUAJE: buena expresión, escribe con dificultad debido a la disminución de la agudeza visual y
entiende bien las señas que se le puedan hacer. no presentó ninguna alteración al momento de
realizar las pruebas, pero manifiesta que algunas veces le ha sucedido que al momento de estar
tomando nota de algo puede escribir cosas que no tiene sentido y al momento de leer no sabe o
es consiente de haber escrito esto.

- CONDUCTA MOTORA: Realiza sus actividades sin excusas, su comportamiento es instintivo y

algunas veces dependiendo de como este su estado de ánimo pierde interés por realizar
actividades diarias

- INTELIGENCIA, JUICIO Y RACIOCINIO: su inteligencia es acorde a los estudios que realizo y su

juicio y raciocinio están sin alteraciones