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)DLAN"
crcpto | 1 | 3 lecfualización
Espado resado paE la DIAN
de ofieio
Fonrulario del Rq¡isho Único Tributado
Hoia Pdncipal
iiliiii'irlrl
reh&l'@,kÉy&rd¡¡ffi
[ilir
4, Número de formulario 77881

i. Núm* de ldentiñ€cién Tributaría (NlT): DV 12. DiErción mional . - '

14. Buzm electrór&o
8I2 8 a s r al- 1
tmpuslosécúcuta I 17
IOENTIFICACION
24. Tipo de ffitribuyente: Tipo de d@mento: ldentifieoió .. ---121.
Frill-- -
25. 126. Númem de Fecha exoed¡ckln:

lels-t?Td-rrr rnl"
I
)ersona natural o suces¡ón ¡líquida l-tll xdula de ciqdadanía

-ugar de exped¡ción 28. País: 29. Departamento 3C Ciuriad/lviun¡cipio:

roLoMB¡A l-fl-6l, Nortedesantander fpf ..l-ft- Lo6 pat¡o§ Fl-ol 5
31. Pflrer apell¡do | 32. Segundo apellido I 33. Prirer nomore 34. O&os nombres
CABALLERO
lnr-vnno i
L 35. R¿ón sG¡al:
lr-ur'ra

36 Nómbre cmrdel'

38. Pais; _l an Departamento: luo ciudadifiruircipio;

-{u,
..
AV4 25 37 BRR LA CORDIALIDAD
Ctr@ electfón¡6: llo.cooigopostat '|az.t"i*t"ro,,
tl-r-llli xlTTffi
42. . l4er"r.r"*2,
alvaro3 1 0773@gmail-com
Il-t_n-t
Acriu¡d¡iaf ec.onémica OsJF{tón
¡..;-- --l
f**6l- Tl--f-,
52. Número

I :r
.i9- Frcl-u :nrci:.aütviq:d: stabléc¡mbntG
Eü@ffi"r¡"d"dfl
T46rcódiq.I luo 51. Códiso
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l¿,¡,s,ollz o o slo r] 1?1 [ , ,' ,,: l' i sLT1f3l TTT1
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L

2 3 4 5 E 1 a I to
55.Fffi 56. Tipo SBisió 1 2 3
54. Códiqo:

tl n tr
57. Modo
l2 ,6 l7
tlf
11 13 t4 15 't8 19 20
58. CPC
TTl

se.Arexc: a, f| to E 60. No.deFolios: 61- Fecha: 2 0 1 910 812 3

La ¡nfomción sumidstrada a través del forrulario ofE¡al de insipción, actual¡aciin, suspensión
y ffi@lación del Registro Ún¡@ Tributario (RUT), debeÉi sr epcta y ve@; en @$ de snstabr
Fima autoriuda:
inexactitud 6n algurc de 16 datG sum¡nistÉdos s adelaniaráf, lc prmdimientos admi¡ishativos
sñc¡onatorios o de suspensión, según el €so.
Párágmfo del artielo 1.6.1.2.20 del Dffielo 1625 de 2016
Firma del sol¡c¡tante: e84. Nombre ACTUACIÓN DE OF|CIO AUTOMÁTrcA

985. Cargo:

Fecha generác¡ón documento PDF: 29{9-2019 02:08:25PM