AUTORIZACION DATOS PERSONALES

NOMBRE AFILIADO COTIZANTE:

No. DOCUMENTO: DE:
FECHA DE NACIMIENTO: DE: NI 901.197.436

DECLARO que, autorizo a PROAVANCE EMPRESARIAL y sus razones sociales aliadas para la recolección y tratamiento de mis datos
personales y de mi Grupo familiar, conforme a la política de datos personales disponible aquí, entiendo que los datos serán objeto de
recolección, almacenamiento, uso, circulación, supresión, transferencia, transmisión, cesión y todo el tratamiento, con la finalidad de obtener
información sobre los servicios y objeto social de PROAVANCE de comercializar servicios integrales orientados a la seguridad social.
Declaro que se me ha informado que como Titular de la información tengo derecho a:

1. Conocer, actualizar y rectificar mis datos personales .

2. Solicitar prueba de la autorización otorgada para su tratamiento
3. Ser informado sobre el uso que se ha dado a los mismos de acuerdo con el objeto social de PROAVANCE.
4. Presentar quejas ante la Superintendencia de Industria y Comercio por infracción a la ley
5. Revocar la autorización y/o solicitar la supresión de mis datos en los casos en que sea procedente y acceder en forma gratuita a los mismos.

DECLARO que, Mi estado de salud es normal, no padezco enfermedades graves, cronicas, congénitas, afecciones o adicciones que incidan
sobre mi estado de salud. Declaro que, No he sido sometido a tratamientos o intervenciones quirúrgicas relacionadas en la anterior declaración
de salud en razón de las mencionadas anteriormente. Declaro que la condicón de salud consignada en este documento es veraz. En
consecuencia cualquier omisión o falsedad que se comprobare al respecto será considerada como causal de anulación de todo proceso de
registro, afiliación ó traslado a las entidades de seguridad social y ACEPTO las consecuencias juridicas que se deriven de dicha omisión.

FIRMA

No DOCUMENTO HUELLA

(AGRADECEMOS DILIGENCIAR EN CASO DE SER SOLICITADO POR EL COTIZANTE)

AUTORIZACION TRASLADO DE EPS REGIMEN CONTRIBUTIVO

NOMBRE AFILIADO COTIZANTE: NI 901.197.436

No. DOCUMENTO: DE:
FECHA DE NACIMIENTO: DE:

AUTORIZO a PROAVANCE EMPRESARIAL y sus razones sociales aliadas para realizar el tramite de radicación de traslado de todo mi grupo
familiar a la Eps que elegí libremente, __________________________________ , sabiendo que PROAVANCE solo facilita el tramite de
radicación y que la respuesta debo consultarla directamente en la EPS a partir de 60 dias de su solicitud sabiendo que debo informar y enviar
documentos del grupo familliar completo, estar a paz y salvo, no retirarme de la seguridad social, no tener tratamientos medicos e intervenciones
quirurgicas pendientes y tener tiempo de permanencia minima de 12 meses en la EPS actual. Entiendo que durante el proceso de radicación de
traslado estaré afiliado con mi grupo familiar en mi Eps actual quien garantiza la prestación de los servicios integrales de salud a los que
tenemos derecho.

FIRMA

HUELLA
No DOCUMENTO