RIESGO QUIRURGICO

Nombres y Apellidos:…………………………………………………………………………………………………………………

Fecha de Nacimiento:………………………….. DNI:………………………. Edad:………………Sexo:…………………

ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA: HTA( ) DBT( ) DISLIPIDEMIA( ) TABAQUISMO( ) STRESS ( )

IMA( ) MARCAPASO( ) STENT( ) CBGT( ) VALVULOPATIAS( ) REMPLAZO VALVULAR( )

ALERGIA A MEDICAMENTOS:…………………………………………………………………………………………………….

OTROS:………………………………………………………………………………………………………………………………………

MEDICACIÓN QUE RECIBE:…………………………………………………………………………………………………………

Síntomas al momento del examen: Palpitaciones ( ) Precordialgia ( ) Sincope ( ) Ortopnea ( )

Cefalea ( ) Disnea ( ) Cianosis ( ) Otros:…………………………………………………………………………………..

Examen Físico: Presión arterial ……/…… mmHg. Frec. Cardiaca:…. Lat/min Saturación:………

Examen Cardiovascular:……………………………………………………………………………………………………………

Examen Pulmones:…………………………………………………………………………………………………………………..

Abdomen:………………………………………………………………………………………………………………………………..

Pulsos y Miembros Inferiores:………………………………………………………………………………………………….

INFORME ELECTROCARDIOGRAMA:
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Corresponde a un Riesgo Quirúrgico: