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Ficha Sintomatológica (21feb2021) Rev2
Ficha Sintomatológica (21feb2021) Rev2
FICHA SINTOMATOLÓGICA
DATOS GENERALES
1. EMPRESA *
Opción 2
Lima
Quitaracsa
Ilo2
Yuncan
Chilca
Intipampa
Sistema de Potencia
Ilo1
3. RUC *
20333363900
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20/2/2021 FICHA SINTOMATOLÓGICA
5. PUESTO DE TRABAJO *
INGENIERO DE MANTENIMIENTO
6. DNI *
9568271
7. FECHA DE NACIMIENTO *
16/7/1970
8. EDAD *
50
9. CELULAR *
985055864
10. DIRECCION *
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20/2/2021 FICHA SINTOMATOLÓGICA
21/2/2021
PARTE 1: SINTOMATOLOGÍA
AGRADECERÍAMOS RESPONDA A LAS SIGUIENTES PREGUNTAS
12. Marcar Si en los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los siguientes
síntomas *
SÍ NO
Fiebre (>38ºC)
Disnea (Dificultad
respiratoria, o sensación de
falta de aire)
Dolor de garganta
Malestar General
Tos seca
Estornudos
Expectoración de flema
amarilla o verdosa
Pérdida de olfato
Dolor abdominal
Nauseas
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Diarrea
Desorientación o confusión
Escriba su respuesta
Escriba su respuesta
PARTE 2: EXPOSICIÓN
SÍ
NO
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20/2/2021 FICHA SINTOMATOLÓGICA
Escriba su respuesta
20. Indicar si en los últimos 14 días tuvo contacto cercano con alguna persona con
sintomatología respiratoria (tos, dificultad para respirar, estornudos, fiebre).
Marque según corresponda
Entorno familiar
Entorno laboral
Entorno de salud
Durante viaje
Otras
21. Indique si en los últimos 14 días tuvo contacto cercano con alguna persona con
diagnóstico confirmado o sospechoso de coronavirus. Marque según
corresponda
Entorno familiar
Entorno laboral
Entorno de salud
No tuve contacto
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Otras
No
Sí
Escriba su respuesta
Escriba su respuesta
Sí
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Otras
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