Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo

NIVEL 7: FORMATOS N°: FT-SST-082

SG-SST

Fecha: 19 de febrero de 2021

FORMATO ENTREGA DOTACIÓN BRIGADISTAS Versión: 001
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DATOS DEL BRIGADISTA

NOMBRE MARIA FERNANDA ORTIZ BELTRAN CEDULA 1096233445

DEPENDENCIA ADMINISTRATIVA CARGO HSEQ

ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL ENTREGADOS

ITEM EPP ENTREGADOS: CANTIDAD OBSERVACIONES

1 TAPABOCAS POLIPROPILENO (MASCARA QUE CUBRE 1

NARIZ Y BOCA)
2 BOTAS CON PUNTERA DE SEGURIDAD 1
CHALECO MULTIBOLSILLOS TIPO BRIGADISTAS CON
3 REFLECTIVOS 1

4 SILBATO METÁLICO 1

5 1
BOTIQUIN DE PRIMEROS AUXILIOS PARA BRIGADISTAS
6 CASCO CERTIFICADO 1

7 LINTERNA 1

8 PALETA PARE-SIGA 1

10

11

12

13

DATOS DEL RESPONSABLE DE LA ENTREGA DE LOS ELEMENTOS

NOMBRE ANA LUCIA MANCIPE CABEZAS CEDULA No. 27,014,919

DEPENDENCIA GERENTE FIRMA

COMPROMISO

Me comprometo a: 1.-Utilizar adecuadamente los elementos de proteccion personal recibidos y mantenerlos en buen estado, dando cumplimiento a las
normas de Seguridad y Salud en el Trabajo que contribuyen a mi bienestar fisico, psicológico y social. 2.-A realizar la respectiva devolución en buen estado,
salvo por deterioro natural de los elementos y equipos entregados al momento de traslado, o retiro definitivo de la entidad.

FIRMA DE QUIEN RECIBE EL ELEMENTO Y LEE EL COMPROMISO:

CEDULA No: FECHA

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